Kaip išvengti stipraus kraujavimo po gimdymo

Kai kuriais atvejais galima išvengti stipraus kraujavimo pogimdyminiu laikotarpiu. Norėdami tai padaryti, turite laikytis šių paprastų taisyklių:

• Eik į tualetą bent kartą per 3 valandas. Tai turi būti daroma keletą dienų iš eilės. Jokiu būdu neturėtumėte ignoruoti noro šlapintis. Faktas yra tas, kad perpildyta šlapimo pūslė daro stiprų spaudimą gimdai ir dėl to ji pradeda blogai susitraukti, o tai galiausiai sukelia kraujavimą.
• Padėkite kūdikį prie krūties kuo dažniau. Idealiu atveju tai turėtų būti padaryta pirmuoju kūdikio prašymu. Žindymo metu sintetinamas hormonas oksitocinas, kuris skatina gimdos susitraukimus. Todėl, kai kūdikis žįsta, kraujas teka greičiau, atsiranda problemų. stiprus skausmas apatinė pilvo dalis, kuri jaučia skausmą susitraukimų metu.
• Laikykitės asmeninės higienos taisyklių. Dėl to galima išvengti dubens uždegimo išsivystymo.
• Atsigulkite tik ant pilvo. Net miegodami stenkitės užimti šią poziciją. Faktas yra tas, kad tokioje padėtyje iš gimdos išeina krešuliai, ji taip pat susitraukia.
• Kartkartėmis patepkite skrandį šaltu vandeniu. Tai turėtų būti padaryta pirmą dieną po natūralaus gimdymo. Ledas pagreitins gimdos susitraukimą ir sustiprins kraujagysles.

Nors kraujavimas po gimdymo yra natūralus procesas, jis gali sukelti didelį kraujo netekimą. Kiekviena gimdanti moteris turėtų tai atsiminti ir atidžiai stebėti savo sveikatą, ypač pirmosiomis dienomis po kūdikio gimimo.

Kraujavimas po gimdymo – patologija, kurios neturėtų nepastebėti pagimdžiusi moteris ir jos gydytojai. Yra apytikslės kraujo netekimo pogimdyminiu laikotarpiu normos, kurias būtina stebėti išrašant iš ligoninės. gimdymo namuose, jei būtina.

Paprastai moteris tiesiogiai gimdydama netenka 250 gramų kraujo. Tai galima palyginti su trimis sunkiais laikotarpiais. Kraujavimas tęsiasi ir pogimdyminiu laikotarpiu. 2-3 dienas moteris dar gali pakeisti vidutiniškai 1 higieninį įklotą per valandą. Tada išskyros turėtų būti mažesnės. Pernelyg gausus kraujavimas iš gimdos po gimdymo gali būti donoro kraujo infuzijos priežastimi. Laimei, toks poreikis iškyla nedažnai.

Kasdien gimda vis labiau susitraukia, grįžta į nenėščią dydį, o išskyros pamažu virsta dėmėtomis. Ir jie gali išlikti tokie reti iki 6-8 savaičių. Būtent tokį laikotarpį paprastai trunka moters kraujavimas po gimdymo.

Blogai, kai iškrovos intensyvumas smarkiai padidėja. Tai gali įvykti praėjus 10-15 dienų po išrašymo iš ligoninės. Tai yra priežastis skubiai apsilankyti pas ginekologą. Žinoma, grįžti į gimdymo namus nebebus galima, tačiau diagnostika gali būti atliekama ambulatorinis nustatymas. Jei praėjus savaitei po gimdymo prasideda stiprus kraujavimas, gydytojas pirmiausia turi atlikti pacientės ginekologinę apžiūrą, apčiuopti gimdą, kad nustatytų jos apytikslį dydį, konsistenciją, išsiaiškintų, ar neskausminga, ar neuždarytas gimdos kaklelis. . Būtinai pasikalbėkite su pacientu; čia svarbus dalykas yra padidėjusi kūno temperatūra. Jei tokia moteris nerimauja, tuomet reikia tiksliai pasidomėti, kaip ji matuoja temperatūrą, kurioje vietoje. IN pažastis matavimai gali būti neinformatyvūs, nes šiame etape nustatoma laktacija ir nedidelė laktostazė, stagnacija Motinos pienas pieno latakuose, gali vietiškai padidėti temperatūra. Teisingiau būtų matuoti temperatūrą, pavyzdžiui, alkūnėje.
O jei pakyla temperatūra, atsiranda kraujavimas ar skausmas, nesusijęs su krūtimi, dažniausiai tai yra indikacija hospitalizuoti ginekologinėje ligoninėje. Ultragarso metu gydytojas taip pat apžiūri gimdą. Pagrindinis tikslas – nustatyti kraujavimo priežastis po gimdymo, ar gimdoje lieka placentos dalelių, ar nesusiformavo placentos polipas. Nepaisant to, kad po placentos gimimo ji visada patikrinama, ar jos vientisumas ir, jei reikia, apžiūrima gimda („išvaloma“), tokių atvejų pasitaiko dažnai. Ši diagnozė ypač dažnai pasitvirtina, kai praėjus mėnesiui po gimimo prasideda stiprus kraujavimas.

Jei pagal echoskopijos rezultatus viskas daugmaž tvarkoje, moteriai atliekami kraujo ir šlapimo tyrimai. Tai daroma siekiant nustatyti, ar yra uždegiminis procesas. Ir jei taip, tada skiriami antibiotikai. Kiek įmanoma švelniau, kad nereikėtų nustoti žindyti.

Dažnai ilga kraujavimo po gimdymo trukmė paaiškinama gimdos subinvoliucija ir silpnu jos susitraukimu. Gydytojai tokią gimdą vadina „tinginiu“. Pagrindinis gydymas šiuo atveju yra oksitocino skyrimas gimdos susitraukimams provokuoti ir hemostaziniai vaistai. Pavyzdžiui, „Vikasola“. Jei reikia, kartu su tuo skiriamas antibiotikas.

Po gimdymo kraujavimo trukmė yra normali iki 8 savaičių, tačiau vidutiniškai išskyros stebimos per pirmąsias 5-6. Bet kartais po šių kruvinų išskyrų vėl pasirodo. Ar tikrai tai gali būti ankstyvos menstruacijos, kai moteris žindo pagal poreikį? Taip, dažnai atsitinka, kad kraujavimas atsiranda praėjus 2 mėnesiams po gimdymo. Tokiu atveju moteris turėtų atidžiau pažvelgti į išskyras, jų kvapą ir gausumą. Paprastai per menstruacijas moteris netenka apie 50 gramų kraujo. Kai gausu – iki 80-100 gramų. Bet jei moteris yra priversta keisti įklotus kas dvi valandas, tai yra pagrindinis kriterijus, kaip atskirti menstruacijas nuo kraujavimo po gimdymo ir apie bakterinė infekcija Nemalonus išskyrų kvapas gali rodyti. Be to, didelių krešulių buvimas laikomas blogu simptomu; tai taip pat rodo didelį kraujo netekimą ir reikalauja konsultacijos su gydytoju.

13.04.2019 11:55:00 Greitas svorio metimas: geriausi patarimai ir metodai Žinoma, norint numesti svorio sveikai reikia kantrybės ir disciplinos, ir griežtos dietos neduoda ilgalaikių rezultatų. Tačiau kartais nelieka laiko ilgai programai. Norėdami numesti svorio kuo greičiau, bet be alkio, turite laikytis mūsų straipsnyje pateiktų patarimų ir metodų!

13.04.2019 11:43:00 TOP 10 produktų nuo celiulito Visiškas celiulito nebuvimas išlieka daugelio moterų svajone. Bet tai nereiškia, kad turėtume pasiduoti. Šie 10 maisto produktų stangrina ir stiprina jungiamąjį audinį – valgykite juos kuo dažniau!

11.04.2019 20:55:00 Šie 7 maisto produktai tukina Maistas, kurį valgome, labai veikia mūsų svorį. Sportas ir fizinė veikla taip pat svarbus, bet antraeilis. Todėl renkantis produktus reikia būti atsargiems. Kurie iš jų mus storina? Sužinokite mūsų straipsnyje!

Tai atsitinka nedidele dalimi atvejų ir dažniausiai įvyksta gimdymo metu arba per 24 valandas po jo. Rečiau kraujavimas gali pasireikšti praėjus kelioms (iki 6) savaitėms po gimimo.

Gausus kraujavimas po gimdymo gali turėti įvairių priežasčių.

Dažniausiai tai yra vienas iš šių:

Gimdos atonija. Po gimimo gimda turi susitraukti, kad sustabdytų kraujavimą placentos vietoje. Dėl šios priežasties po gimdymo periodiškai masažuosite pilvą, kad paskatintumėte gimdą susitraukti. Esant atonijai, gimdos raumenys susitraukia silpnai. Šios būklės tikimybė šiek tiek padidėja, jei gimdą smarkiai ištempė didelis kūdikis ar dvyniai, jei jau buvote daugiavaisis nėštumas arba jei gimdymas buvo labai ilgas. Siekiant sumažinti atonijos tikimybę, gimus kūdikiui gali būti skiriamas vaistas oksitocinas. Atonijai gydyti taip pat naudojami kiti vaistai.

Išlaikyta placenta. Jei placenta pati neišnyksta per 30 minučių po kūdikio gimimo, gali prasidėti gausus kraujavimas. Net jei placenta išeina pati, gydytojas turi atidžiai patikrinti jos vientisumą. Jei lieka gabalas, gali prasidėti kraujavimas.

Pertraukos. Jei gimdymo metu plyšo makštis ar gimdos kaklelis, tai gali sukelti kraujavimą. Plyšimų priežastis gali būti didelis vaikas, žnyplių ar vakuumo naudojimas greita reklama vaikas per gimdymo kanalą arba kraujavimas iš epiziotomijos.

Nenormalus tvirtinimas. Labai retais atvejais placenta prie gimdos sienelės prisitvirtina giliau nei būtina. Dėl to po gimimo jos išsiskyrimas yra sunkus. Tai gali sukelti sunkų kraujavimą.

Gimdos inversija. Tokiu atveju, gimus kūdikiui, gimda apsiverčia iš vidaus ir atsiskiria placenta. Tai labiau tikėtina, jei buvo nenormalus placentos išsidėstymas.

Gimdos plyšimas. Retai gimda plyšta nėštumo ar gimdymo metu. Jei taip nutinka, moteris netenka kraujo ir pablogėja kūdikio aprūpinimas deguonimi.

Kraujavimo rizika yra didesnė, jei tai jau įvyko ankstesnio gimdymo metu. Rizika taip pat didesnė, jei turite placentos priešgrybelę, kai placenta yra žemai gimdoje ir visiškai arba iš dalies blokuoja gimdos kaklelio angą.

Be kraujo netekimo, rimto kraujavimo po gimdymo požymiai yra blyški oda, šaltkrėtis, galvos svaigimas ar alpimas, drėgnos rankos, pykinimas ar vėmimas ir greitas širdies plakimas. Jei yra kraujavimas, reikia nedelsiant imtis veiksmų.

Kasdien per gimdymą miršta apie 1600 moterų. Iš šio skaičiaus apie 500 mirčių yra dėl kraujavimo. Dauguma atvejų yra susiję su atoniniu kraujavimu pogimdyminiu laikotarpiu (PPP), iš kurių maždaug 99 % besivystančios šalys. Mirtys siejamos su trimis vėlavimais: sprendimo kreiptis medicininės pagalbos delsimu, transportavimo į ligoninę vėlavimu ir priežiūros vėlavimu. Medicininė priežiūra. Ši problema labai opi besivystančiose šalyse, tačiau su ja susiduria ir išsivysčiusių šalių gydytojai. JK motinų mirtingumo ataskaitoje teigiama, kad mirtys dėl CAT dažnai yra susijusios su gydymu, kuris buvo suteiktas „per vėlai, per mažai“. Kraujavimas yra penktoje arba šeštoje eilutėje tarp dažniausių svarbių priežasčių gimdyvių mirtingumas išsivysčiusiose šalyse.

Pirminis kraujavimas po gimdymo

Dėl diagnozės subjektyvumo šios patologijos dažnis svyruoja nuo 2 iki 10 proc. Apskritai galima pastebėti tokią tendenciją: medicinos personalas nuvertina kraujo netekimą, o pacientai – pervertina. Pavyzdžiui, jei gydytojas apskaičiavo, kad kraujo netekimas yra „didesnis nei 500 ml“, tada tikrasis kraujo netekimas paprastai yra apie 1000 ml. Be to, reikia atsiminti, kad BCC koreliuoja su paciento svoriu. Atitinkamai, plonas, anemiškas pacientas netoleruos net nedidelio kraujo netekimo.

Trečiojo gimdymo etapo fiziologija

Prieš aptariant pirminės KP priežastis ir gydymo taktiką, būtina atsižvelgti į trečiojo gimdymo etapo fiziologiją. Tai trumpiausias gimdymo laikotarpis, kuris vis dėlto slepiasi didelis pavojus gimdančiai moteriai.

Nėštumo metu miocitai labai ištempiami; atitinkamai gimda gali sutalpinti didėjantį tūrį. Po vaisiaus gimimo gimda toliau traukiasi, o tai lemia ryškų ilgųjų skaidulų sutrumpėjimą. Šis procesas užtikrinamas atitraukimu - unikalus turtas, kuri nereikalauja energijos sąnaudų ir būdinga tik miometriumui.

Placentos atsiskyrimas atsiranda dėl miometriumo skaidulų susitraukimo ir atitraukimo, todėl placentos paviršius žymiai sumažėja. Jis atsiskiria nuo gimdos sienelės kaip Pašto ženklas atskirtas nuo baliono paviršiaus, iš kurio buvo išleistas oras. Po to, kai placenta dėl gimdos susitraukimų atsiskiria nuo prisitvirtinimo vietos, ji migruoja į apatinį gimdos segmentą, o po to per gimdos kaklelį į makštį.

Klinikiniai placentos atsiskyrimo požymiai

Trys klinikiniai požymiai atitinka placentos atsiskyrimą.

1. Atskyrus placentą ir perkėlus ją į apatinį gimdos segmentą, galima palpuojant nustatyti gimdos formos pokytį – jos kūnas siaurėja ir pailgėja (prieš placentos atsiskyrimą yra platus ir suplotas). Gimdos dugno formos pokyčius gana sunku kliniškai nustatyti, išskyrus labai lieknas pacientes. Tačiau dėl susitraukimų gimda tampa kietesnė ir lengvai pasislenka.
2. Kruvinos išskyros lydi placentos atsiskyrimą nuo gimdos sienelės. Šis ženklas turi mažesnę klinikinę reikšmę, nes kraujavimas gali atsirasti ir dalinai atsiskyrus placentai. Paslėptas kraujavimas galimas, kai kraujas kaupiasi tarp membranų ir todėl nėra vizualizuojamas.
3. Atskyrus placentą ir perkėlus į apatinį gimdos segmentą bei gimdos kaklelį matoma virkštelės dalis padidėja 8-15 cm.Tai patikimiausias placentos atsiskyrimo požymis.

Hemostazės mechanizmas placentos vietoje yra vienas iš anatominių ir fiziologinių gamtos stebuklų. Miometriumo skaidulos persitvarko ir susikerta viena su kita, sudarydamos gardelę, per kurią praeina indai, maitinantys placentos guolį. Susitraukus gimdos sienelei ši struktūra užtikrina patikimą kraujagyslių suspaudimą. Ši miometro architektūra kartais vadinama gyva ligatūra arba fiziologinėmis gimdos siūlėmis.

Trečiojo gimdymo etapo valdymo taktika

Po vaisiaus gimimo virkštelė užspaudžiama ir perpjaunama, o prireikus paimamas virkštelės kraujas. Labai švelniai patraukite virkštelę link savęs, kad įsitikintumėte, jog makštyje nėra kilpų. Tada introito lygyje ant virkštelės uždedamas spaustukas, todėl lengviau įsivaizduoti jos pailgėjimą atsiskyrus placentai. Viena ranka apčiuopiamas gimdos dugnas, siekiant nustatyti placentos atsiskyrimui būdingus pokyčius arba nustatyti atoninę, išsiplėtusią krauju gimdą. Draudžiama daryti bet kokius masažuojančius judesius ranka, esančia ant gimdos dugno, nes tai prisideda prie dalinio priešlaikinio placentos atsiskyrimo, padidėjusio kraujo netekimo, susitraukimo žiedo susidarymo ir placentos dalių susilaikymo. Atsiradus placentos atsiskyrimo požymiams, ji atpalaiduojama švelniai traukiant už virkštelės. Antroji ranka perkeliama žemiau, tiesiai virš gaktos simfizės, ir pakaitomis judina gimdą aukštyn ir žemyn, o kita ranka nuolat traukia virkštelę. Būtina, kad tarp dviejų rankų būtų pakankamai atstumo, kad būtų išvengta gimdos inversijos.

Yra dvi trečiojo gimdymo etapo valdymo taktikos.

1. Laukiamas gydymas apima laukimą, kol placenta atsiskirs. Paprastai tai įvyksta per 10-20 minučių. Tokią taktiką renkasi tie, kurie pirmenybę teikia minimaliam įsikišimui į gimdymo procesą. Kai kurie ekspertai rekomenduoja maitinti krūtimi iš karto po gimimo, kad paskatintų fiziologinį oksitocino išsiskyrimą. Deja, ši taktika nesumažina CAT tikimybės, lyginant su aktyviais vaistais.
2. Aktyvioji taktika apima oksitocino vaistų skyrimą antrojo gimdymo etapo pabaigoje arba trečiojo gimdymo etapo pradžioje, siekiant pagreitinti gimdos susitraukimus ir palengvinti placentos atsiskyrimą. Per pastaruosius 50 metų buvo įdiegta aktyvi darbo valdymo taktika. Per šį laikotarpį buvo įrodyta, kad aktyvi taktika, palyginti su laukiamu valdymu, pasižymi 50-70% mažesniu kraujo netekimu, receptų dažnumu. terapines dozes oksitocinas, CAT dažnis ir kraujo produktų perpylimo poreikis. Duomenys įrodymais pagrįsta medicina ir sukaupta patirtis prisidėjo prie to, kad tokia taktika dabar tapo priežiūros standartu. Budrus laukimas vykdomas tik skubiai pacientei pageidaujant ir gavus jos raštišką informuotą sutikimą.

Vaistas aktyviam trečiojo gimdymo etapo valdymui dažniausiai pasirenkamas tarp nebrangių injekcinių vaistų, oksitocino ir ergometrino arba jų derinio (sintometrino). Tarp šių vaistų oksitocinas yra pigiausias, be to, jis turi mažiausią šalutinio poveikio procentą, ypač nesukelia placentos dalių susilaikymo. Tačiau tai yra trumpai veikiantis vaistas (15-30 minučių). Ergometrinas - veiksmingas vaistas, kurio veikimo trukmė ilgesnė (60-120 min.), tačiau jam būdingesnis šalutinis poveikis (žr. toliau), tarp jų ir nežymiai padidėjusį sulaikytų placentos dalių dažnį.

Ergometrino ar oksitocino veikimo trukmės paprastai pakanka nurodytam laikotarpiui. Pacientams, kuriems yra didelė atoninės CAT rizika (pvz., daugiavaisis nėštumas), rekomenduojama profilaktika yra ilgalaikis oksitocino arba, kai kuriais atvejais, prostaglandinų skyrimas į veną.

Oksitocino vaistai

Turėtumėte žinoti savybes ir galimą šalutinį poveikį turimų vaistų oksitocino serijos, kurių kiekviena turi specifinių indikacijų naudoti įvairiose klinikinėse situacijose.

Oksitocinas

Oksitocinas yra pigiausias ir saugiausias gimdą mažinantis vaistas. Jis veikia gana greitai, sukeldamas stiprius ir ritmiškus gimdos susitraukimus per 15-30 minučių. Oksitocinas daugiausia veikia viršutinį gimdos segmentą, taip pat turi trumpalaikį atpalaiduojantį poveikį kraujagyslių lygiiesiems raumenims, o tai gali sukelti nedidelę hipotenziją dėl bendro periferinio pasipriešinimo sumažėjimo.

Ergometrinas

Ergometrinas yra pirmasis gimdą mažinantis vaistas, skirtas vartoti į raumenis, vartojamas daugiau nei 70 metų. Jis sukelia užsitęsusius susitraukimus (60-120 min.), veikdamas viršutinį ir apatinį gimdos segmentus. Ergometrinas veikia visus lygiuosius raumenis, paveikdamas kraujagyslių dugną. Periferinis kraujagyslių susiaurėjimas, kuris paprastai neturi klinikinės reikšmės, gali sukelti reikšmingą kraujospūdžio padidėjimą pacientams, sergantiems hipertenzija ir preeklampsija. Tokiems pacientams ergometrinas draudžiamas. Tuo pačiu metu vaistas sukelia spazmus vainikinių arterijų, kuris retais atvejais sukelia miokardo infarktą pacientams, turintiems predisponuojančių veiksnių. Su endomerinu susijusio vazospazmo gydymas susideda iš nitroglicerino skyrimo.

Dėl poveikio trukmės ergometrinas gali sukelti atsiskyrusios placentos pasmaugimą apatiniame gimdos segmente. Skiriant ergometriną, kartais papildomai prireikia rankiniu būdu pašalinti placentą (1: 200 gimdymų).

Pykinimas ir (arba) vėmimas stebimas 20-25% pacientų. Ergometrinas skiriamas į raumenis. Atsižvelgiant į ryškų vazopresoriaus poveikį, vaisto nerekomenduojama leisti į veną (išskyrus skubius atvejus, kai galima lėtai suleisti 0,2 mg boliusą). Pradinės dozės negalima didinti iki 0,5 mg, nes tuo pačiu metu šalutinis poveikis yra labai ryškus, ir nesitikima, kad gimdą sukeliantis poveikis padidės.

Sintometrinas

Sintometrinas yra kombinuotas vaistas, kurio vienoje ampulėje yra 5 vienetai oksitocino ir 0,5 mg ergometrino. At injekcija į raumenis Oksitocinas pradeda veikti po 2-3 min., ergometrinas – po 4-5 min. Šalutiniai poveikiai Sintometrinas yra abiejų į jo sudėtį įtrauktų medžiagų šalutinio poveikio derinys. Nedidelis kraujagysles plečiantis oksitocino poveikis šiek tiek sumažina ergometrino vazokonstrikciją. Šis derinys apjungia trumpai veikiančio oksitocino ir ilgalaikio gimdą tonizuojančio ergometrino poveikio privalumus. Taigi, vaistas leidžia atlikti uterotoninį gydymą per 2 valandas po gimimo, nereikia į veną leisti palaikomosios oksitocino dozės.

15-metil PGF 2α

15-metil PGF 2α arba karboprostas yra metilintas PGF 2α darinys.

Tai yra brangiausias gimdą mažinantis vaistas parenterinis vartojimas. Jo neabejotinas pranašumas yra ryškus gimdos toninis poveikis, mažiau veikiantis lygiuosius raumenis ir tokių nepageidaujamų reakcijų kaip pykinimas, vėmimas, viduriavimas, kraujagyslių spazmas ir bronchų spazmas. Šiuo atžvilgiu metilintas darinys buvo pradėtas naudoti dažniau nei pradinė medžiaga. Kiti šalutiniai poveikiai, paprastai neturintys klinikinės reikšmės, yra šaltkrėtis, karščiavimas ir karščio bangos. Veiksmo trukmė yra iki 6 valandų, o atsižvelgiant į vaisto kainą ir jo šalutinį poveikį, jis nerekomenduojamas įprastinei CPT profilaktikai. Tačiau jei reikalingas ilgalaikis gimdos tonuso gydymas, vaistas gali būti naudojamas gana plačiai.

Vaisto dozė - 0,25 mg, vartojimo būdas - į raumenis į miometriumą arba į veną 0,25 mg medžiagos 500 ml druskos tirpalas. Dauguma greitas poveikis pasiekiamas naudojant intramiometrinį vartojimo būdą. 15-metil PGF 2α gali būti skiriamas pacientams, sergantiems hipertenziniais sutrikimais ir astma, nors jie santykinės kontraindikacijos. Šis vaistas - gera priemonė antroji eilutė, skiriama, kai oksitocino ar ergometrino poveikis yra nepakankamas tais atvejais, kai reikalingas ilgalaikis gimdos tonuso poveikis.

Misoprostolis

PGE 1 analogas misoprostolis yra pigus gimdą mažinantis vaistas ir vienintelis šios serijos vaistas, kurį galima skirti ne parenteriniu būdu. Tokiais atvejais misoprostolis skiriamas „netinkamai“, t.y. indikacijoms, kurios nėra nurodytos oficialiose registracijos formose, bet naudojamos akušerių ir ginekologų CPT gydyti daugelyje šalių. Vaistas turi ilgą galiojimo laiką ir yra stabilus plačiame temperatūrų diapazone, todėl jis skiriasi nuo oksitocino ir ergometrino, kurie turi būti laikomi tamsoje, 0-8 °C temperatūroje. Priklausomai nuo klinikinės situacijos, misoprostolis gali būti vartojamas per burną, po liežuviu, į makštį arba į tiesiąją žarną. Šalutinis poveikis yra šaltkrėtis, lengvas karščiavimas ir viduriavimas (jis vystosi palaipsniui). Tyrimai parodė, kad misoprostolis yra veiksmingesnis už placebą užkertant kelią CAT, tačiau yra mažiau efektyvus nei parenteriniu būdu vartojami gimdos tonusą mažinantys vaistai. Nepaisant to, dėl anksčiau paminėtų savybių misoprostolis yra ypač patogus vaistas, naudojamas besivystančiose šalyse, atsižvelgiant į ribotą akušerijos paslaugų prieinamumą. Profilaktiškai vaistas skiriamas 400-600 mcg per burną arba po liežuviu, kraujavimo atveju - 800-1000 mcg rektaliniu būdu. Veiksmo trukmė apie 2 valandas.

Karbetocinas

Paprastai jis skiriamas 100 mcg į raumenis arba į veną. Šalutinis poveikis panašus į oksitocino: karščio bangos ir lengva hipotenzija. Svarbiausia vaisto savybė – ilgalaikis gimdos tonuso poveikis, panašus į oksitocino poveikį, nereikalaujant ilgalaikės infuzijos į veną. Vaistas yra brangesnis už oksitociną, bet pigesnis nei 15-metil PGF 2α.

Pirminio kraujavimo priežastys pogimdyminiu laikotarpiu

Gimdos atonija

Atonijos priežastys yra bet koks procesas ar reiškinys, kuris pablogina gimdos gebėjimą susitraukti ir trauktis ir pasireiškia daugeliu (80-85%) CP atvejų. Atonija taip pat gali išsivystyti pacientams, kuriems nėra predisponuojančių veiksnių. Daugybė klinikinių situacijų prisideda prie susitraukimo ir atitraukimo sutrikimo:

• didelis paritetas;
• užsitęsęs pirmasis ar antrasis gimdymo etapas, ypač esant chorioamnionitui. "Išsekusi" užkrėsta gimda yra jautri atonijai ir dažnai nereaguoja į gimdos tonizuojančių vaistų skyrimą;
• greitas gimdymas. Šita situacija yra klinikinė priešingybė ankstesniajam, tačiau jam taip pat būdingas CAT dažnio padidėjimas;
• per didelis gimdos išsiplėtimas: daugiavaisis nėštumas, makrosomija, polihidramnionas;
• placentos dalių sulaikymas;
• kraujo krešulių buvimas gimdos ertmėje. Gimus placentai, reikia masažuoti gimdos dugną, esant atonijos požymiams, per 2-3 valandas suleisti oksitocino. Priešingu atveju net nedidelis kraujavimas iš placentos vietos prisideda prie kraujo krešulių kaupimosi gimdos ertmėje. Šis procesas gali sutrikdyti susitraukimą ir atitraukimą, o tai savo ruožtu pradeda patologinį ratą;
• tokolitinių preparatų, tokių kaip nitroglicerinas arba terbutalinas, naudojimas, gilioji anestezija, ypač fluorintų angliavandenilių;
• gimdos anatominės ypatybės, įskaitant apsigimimus ir gimdos fibromą;
• placenta previa: placentos implantacija apatinio gimdos segmento srityje, kurios gebėjimas susitraukti ir atitraukti yra sumažėjęs;
• neteisinga trečiojo gimdymo etapo valdymo taktika, ypač priešlaikinis masažas: gimdos dugnas ir virkštelės traukimas, dėl ko nesavalaikis dalinai atsiskiria placenta ir padidėja kraujo netekimas.

Gimimo takų pažeidimai

Tai antra pagal dažnumą priežastis, pasitaikanti 10-15% atvejų.

Kliniškai išsiskiria:

• tarpvietės, makšties ir gimdos kaklelio plyšimai;
• epiziotomija;
• gimdos plyšimai;
• vulvovaginalinio ir plačiojo gimdos raiščio hematomos.

Kitos priežastys

Kitos pirminio CPP priežastys yra gimdos inversija ir hemostatinės sistemos sutrikimai.

Pirminio kraujavimo prevencija po gimdymo

Visi pacientai, kuriems yra pirminės CPT išsivystymo rizikos veiksnių, turi būti pristatyti į ligoninę, aprūpintą atitinkamomis anesteziologinėmis, akušerinėmis ir transfuziologinėmis paslaugomis, ir būti prižiūrimi. medicinos personalas. Būtina tinkamai valdyti trečiąjį gimdymo etapą:

• oksitociną sušvirkšti gimus priekiniam peties raumeniui arba kuo greičiau;
• neįtraukti nereikalingų manipuliacijų su gimda ir (arba) virkštelės traukimu, kol pasirodys aiškūs placentos atsiskyrimo požymiai;
• įvertinti placentos vientisumą po gimimo;
• atlikti kruopštų gimdos masažą, kad iš gimdos ertmės būtų pašalinti visi krešuliai;
• palaikyti gimdos tonusą skiriant oksitociną 2 valandas, o esant didelei CAT išsivystymo rizikai – ilgesnį laiką;
• Nuolat stebėkite gimdančią moterį 2-3 valandas po gimimo, įskaitant šlapimo pūslės ištuštinimą.

Pirminio kraujavimo valdymo taktika po gimdymo

Šis skyrius skirtas gydymo taktikai gimdos atonijos atvejais. Gimdos atonijos gydymo pagrindas yra greitas fiziologinės hemostazės normalizavimas, būtent susitraukimas ir atitraukimas. Ruošiant ir vartojant vaistą, būtina kruopščiai masažuoti gimdą.

Uterotoniniai vaistai

Reikia atsiminti, kad oksitocino skyrimas neigiamai veikia jo receptorius. Taigi, jei gimdymo aktyvinimas oksitocinu buvo atliktas pirmoje ar antroje gimdymo stadijoje, jo receptoriai bus mažiau jautrūs. At fiziologinis gimdymas oksitocino išsiskyrimas trečiuoju periodu nepadidėja, tačiau padidėja endogeninių prostaglandinų koncentracija. Miometriume yra skirtingi kiekvieno gimdą mažinančio vaisto receptoriai, todėl jei vienas neveiksmingas, turėtumėte nedelsdami pereiti prie kito. Rekomenduojama laikytis šios gimdos kaklelio skyrimo sekos:

• į veną 5 vienetai oksitocino, po to 40 vienetų į 500 ml kristaloidų, vartojimo greitis turi būti pakankamas, kad būtų užtikrintas geras susitraukimas;
• jei neveiksmingas - ergometrinas 0,2 mg į veną (būtina iš anksto nustatyti, ar nėra kontraindikacijų);
• Oksitocinas ir ergometrinas gali būti pakartotinai skiriami tomis pačiomis dozėmis. Jei oksitocinas ir ergometrinas yra neveiksmingi, jie nedelsiant pradeda vartoti prostaglandinus;
• Į raumenis galima suleisti 0,25 mg 15-metilo P1T2a, tačiau tinkamiausias vartojimo būdas yra į miometriumą. Jei reikia, galima skirti iki 4 dozių. Alternatyvus variantas yra į veną suleidžiama 0,25 mg 500 ml kristaloidų;
• esant kraujavimui, burnos ir makšties mizoprostolio vartojimo būdai netinka, pastarasis dėl to, kad preparatą tiesiog nuplauna kraujo išskyros. Pageidautinas vartojimo būdas yra tiesioji žarna, dozė - 1000 mcg. Kadangi vaistas yra nebrangus ir paprastas naudoti, daugelis specialistų jį skiria iš karto, jei nėra oksitocino poveikio;
• Hipovolemija turi būti gydoma į veną koloidai, kristaloidai, kraujo produktai.

Jei neveiksmingas gydymas vaistais Naudojami įvairūs chirurginiai metodai, įskaitant gimdos tamponadą, kompresinius siūlus ant gimdos, dubens kraujagyslių perrišimą ir embolizaciją bei histerektomiją.

Ruošdamiesi bet kuriai chirurginei intervencijai, galite atlikti bimanualinį gimdos suspaudimą arba masažuoti gimdą ant kumščio. Ranka, įkišta į priekinę makšties forniksą, suspaudžiama į kumštį, antrąja ranka gimdos dugnas perkeliamas į pirmąją ranką. Dėl įkištos į makštį rankos gimda šiek tiek pakyla, kraujagyslės šiek tiek suspaudžiamos, sumažėja kraujavimas. Rankomis reikėtų atlikti sukamuosius judesius, kurie gali paskatinti gimdos susitraukimus.

Sunkiais atvejais, laukiant pasiruošimo operacijai, galima taikyti išorinį aortos suspaudimą. Abiem rankomis gimdos dugnas perkeliamas į viršų, tada viena ranka uždedama ant apatinio gimdos segmento srities, o kita prispaudžiama gimdos dugnas prie aortos. Jei gimda yra atoninė, tai procedūros efektyvumas mažas, nes Aorta spaudžiama laisvu daiktu. Alternatyvus metodas apima aortos spaudimą kumščiu, kuris dedamas virš bambos.

Antrinis kraujavimas po gimdymo

Antrinė CAT apibrėžiama kaip nenormalus kraujo išsiskyrimas iš lytinių takų, atsirandantis nuo 24 valandų iki 6 savaičių. po gimdymo. Šis tipas kraujavimas pasireiškia rečiau nei pirminis – maždaug 1 % gimdymų. Dažniausiai antriniai kontroliniai taškai atsiranda per 3 savaites. po gimdymo.

Priežastys

1. Sulaikytos placentos dalys atsiranda maždaug 30% atvejų.
2. Endo(mio)metritas dažnai lydi sulaikytas placentos dalis. Pacientai paprastai turėjo pirminio CPT.
3. Nepaprastai retos priežastys Tačiau reikia atmesti trofoblastines ligas, lėtinę gimdos inversiją, netikros aneurizmos susidarymą arba arterioveninį apsigimimą gimdos rando vietoje po cezario pjūvio.

Vadovauti taktika

Jei apžiūros metu kraujavimas jau buvo sustojęs, palpuojant gimda neskausminga, jos dydis atitinka tam tikro pogimdyminio laikotarpio normą, o sepsio simptomų nėra, rekomenduojamas laukiamas gydymas. Siekiant išvengti placentos dalių susilaikymo, atliekamas ultragarsas.

Jei kraujavimas yra gausus, yra sepsio ar gimdos subinvoliucijos požymių, reikia įtarti antrinės intrauterinės infekcijos išsivystymą dėl užsilikusių placentos dalių. Tokiems pacientams atliekamas gimdos tyrimas taikant anesteziją. Ultragarsas gali patikslinti klinikinį vaizdą, tačiau jis ne visada tikslus, todėl šioje situacijoje

Visų pirma, reikia vadovautis klinikinis vaizdas. IN panašių atvejų būtina atlikti infuzinę terapiją su kristaloidais, nustatyti individualų kraujo suderinamumą, taip pat paskirti antibiotikus Platus pasirinkimas, sutampa gramteigiama, gramneigiama ir anaerobinė flora. Kai kuriais atvejais kraujavimas būna toks masinis, kad būtina skirti kraujo preparatų.

Reikia pagal vietinė anestezija ištirti minkštąjį gimdymo kanalą, ar nėra plyšimų ar hematomų. Paprastai gimdos kaklelio kanalas leidžia praeiti vienu pirštu. Pirštai įkišti į gimdos ertmę ir atidžiai apžiūrimos jos sienelės. Kartais galima apčiuopti placentos audinio plotą, kuris pašalinamas suspaustomis žnyplėmis, po to atliekamas kruopštus vakuuminis aspiracija arba kiuretažas.

Pašalintas audinys siunčiamas histologiniam tyrimui, kad būtų pašalinta trofoblastinė liga; jei yra sepsio simptomų, mėginiai gali būti naudojami mikrobiologiniai tyrimai ir jautrumo antibiotikams nustatymas.

Gimda po gimdymo yra labai minkšta, todėl ji dažniau perforuoja. Atlikdami kuretažą, turite būti ypač atsargūs, jei buvo atliktas gimdymas cezario pjūvis. Nereikėtų grandyti įtariamo gimdos rando vietos. Gimdos kiuretas gali sukelti masinį kraujavimą, nes... Pašalinami susidarę kraujo krešuliai ir organizuotos placentos audinių sritys, kai kurios iš jų, kaip taisyklė, turi patologinę placentos invaziją. Uterotoniniai vaistai nuo tokio kraujavimo dažniausiai yra neveiksmingi. Reikėtų apsvarstyti galimybę tai padaryti chirurginis gydymas, pvz., gimdos tamponada, didelė kraujagyslių embolizacija ar histerektomija.

Sunkaus kraujavimo po gimdymo gydymas

Gydytojai gali imtis įvairių priemonių kraujavimui sustabdyti, įskaitant gimdos masažą. Jums gali būti skiriama IV skysčių ir oksitocino. Oksitocinas yra hormonas, skatinantis gimdos susitraukimus. Kitas gydymas gali apimti vaistus, skatinančius gimdos susitraukimus, chirurginė intervencija ir kraujo perpylimai. Gydymas priklauso nuo problemos priežasties ir sunkumo. Net ir sunkiausiais atvejais gimdos pašalinimas nėra neišvengiamas.

Pagimdžiusi vaiką, moteris jaučia džiaugsmą ir palengvėjimą. Dabar ji gali visiškai jaustis mama. Tačiau gali kilti bėdų, kurios gali užgožti šį laikotarpį. Kalbame apie kraujavimą po gimdymo. Daugeliu atvejų viskas nėra taip baisu, kaip atrodo, nes daugelis netgi supranta šį terminą menkos išskyros kurios veikia normaliai. Tačiau nukrypimai nuo fiziologinių rodiklių gali kelti rimtą pavojų, todėl gimdančios moters reikia skirti daug dėmesio.

Bendra informacija

Pogimdyvinis laikotarpis prasideda nuo to momento, kai placenta su membranomis palieka gimdą ir trunka 6 savaites. Per šį laiką vyksta involiuciniai (atvirkštiniai) pokyčiai reprodukcinėje sistemoje ir organuose, kurie patyrė pakitimų nėštumo metu. Kitaip tariant, moters kūnas palaipsniui grįžta į pradinę būseną.

Iškart po gimimo vidinis paviršius gimda yra beveik ištisinė žaizdos paviršius. Bet dėl ​​sumažinimo raumenų skaidulų jo matmenys yra sumažinti. Gimdos tūris mažėja, vis žemiau grimzta į dubens ertmę ir 10 dieną jau yra už gaktos simfizės. Tai palengvina žindymas, kurio metu gaminasi hormonas oksitocinas.

2–3 savaičių pabaigoje užsidaro ir gimdos kaklelio kanalas. Tačiau gleivinė – endometriumas – reikalauja ilgesnio atsigavimo. Bazinis epitelis auga 10 dienų po gimimo, o visiškas funkcinio sluoksnio susidarymas įvyks tik viso laikotarpio pabaigoje.

Normalūs pokyčiai

Moterims labai svarbu žinoti, kiek ilgai trunka kraujavimas po gimdymo ir koks jis gali būti sunkus. Fiziologinės išskyros, kurios stebimos šiuo laikotarpiu, vadinamos lochia. Pirmąsias 2–3 dienas jų būna gana gausu ir daugiausia susideda iš kraujo su krešuliais. Apskritai, kraujo netekimo tūris po gimdymo ir anksti pogimdyminiai laikotarpiai neturėtų viršyti 0,5% moters kūno svorio. Tai laikoma normalia ir negali turėti neigiamo poveikio organizmui.

Tačiau jau pirmosios savaitės pabaigoje išskyros tampa retesnės, įgauna rusvą atspalvį. Tik veikiant tam tikriems veiksniams, pvz mankštos stresas, lytinis aktas ar persitempimas, pastebimas lochijos padidėjimas. Laikui bėgant jie tampa kruvini arba gelsvi, visiškai išnyksta 6 savaitę. Bet jei kraujavimas užsitęsia, tampa gausus arba atsinaujina po pertraukos, būtinai turėtumėte pasikonsultuoti su gydytoju. O specialistas jau nustatys, kokia priežastis, ir pateiks atitinkamas rekomendacijas.

Fiziologinės išskyros ypač gausios pirmas 3 dienas, vėliau jos mažėja ir tampa mažiau kraujingos.

Patologiniai procesai

Kraujavimas po gimdymo yra rimta akušerinė patologija, kuri yra kupina realus pavojus už moters gyvybę. Tai gali įvykti skirtingais laikotarpiais, kaip matyti iš esamos klasifikacijos:

• Anksti – per pirmas 2 val.
• Vėliau – likusias 6 savaites po gimimo.

Kai moteris netenka daugiau kraujo nei tikėtasi, būtina išsiaiškinti, kas tai sukelia ir kokių priemonių imtis. Bet tai turi būti padaryta per trumpiausią įmanomą laiką.

Priežastys

Kraujavimo atsiradimas po gimdymo yra gana grėsmingas ženklas, rodantis nukrypimus fiziologiniu laikotarpiu arba tam tikrus moters kūno sutrikimus. Šios patologijos priežastys yra šios:

• Placentos ir placentos atskyrimo pažeidimas (tvirtas prisitvirtinimas, atskirų dalelių susilaikymas ar suspaudimas gimdoje).
• Sumažėjęs gimdos susitraukimas (hipo- arba atonija).
• Krešėjimo sistemos sutrikimai (koagulopatija).
• Trauminiai lytinių takų pažeidimai.

Reikia pasakyti, kad dauguma šių būklių turi savų predisponuojančių veiksnių ir provokuojančių aspektų. Į juos reikia atsižvelgti atliekant diagnostinės priemonės. Pavyzdžiui, gimdos hipo- arba atonija dažnai pasireiškia moterims, turinčioms lydinčių reiškinių ir problemų:

• Polihidramnionas, didelis vaisius, daugiavaisis nėštumas (hipertenzija gimdoje).
• Navikiniai procesai (miomos, polipai).
• Vėlyvoji toksikozė.
• Gimdos vystymosi anomalijos (balno formos, dviragis).
• Placentos komplikacijos (atsiradimas, tikrasis priaugimas, atsiskyrimas).
• Neurohormoniniai sutrikimai ir endokrininės patijos.
• Darbo silpnumas.
• Chirurginės intervencijos.
• Neadekvatus vaistų terapija(paskyrus gimdą tonizuojančius, antispazminius vaistus, tokolitikus).

Koagulopatinio kraujavimo priežastys gali būti bendrosios ligos hemostatinės sistemos arba hemoraginė diatezė, kuri apima hemofilija, von Willebrand liga, hipofibrinogenemija ir kt. Tačiau daug svarbesnės yra antrinės sąlygos, ypač DIC sindromas (diseminuota intravaskulinė koaguliacija). Jis vystosi įvairiomis sąlygomis:

• Priešlaikinis placentos atsiskyrimas.
• Preeklampsija (sunki preeklampsija, eklampsija).
• Užšaldytas nėštumas.
• Amniono skysčio embolija.
• Didelis kraujo netekimas.
• Didelio kraujo kiekio perpylimas.
• Ekstragenitalinės ligos ( diabetas, širdies ydos, inkstų ir kepenų patologija, onkologija).

Atsižvelgiant į įvairovę tikėtinos priežastys, kiekvienu atveju reikia svarstyti individualiai. Norint suprasti, kokie procesai tapo kraujavimo šaltiniu, būtina atlikti atitinkamą tyrimą. Tačiau išsamią diagnozę gali atlikti tik gydytojas, todėl vienintelis būdas išspręsti problemą yra pasikonsultuoti su specialistu.

Pogimdyminio kraujavimo priežastys gali būti įvairios – susijusios su akušerinėmis komplikacijomis, ginekologine ar ekstrageniline patologija.

Simptomai

Kraujavimas tęsiasi ankstyvosios stadijos, t.y., per pirmąsias 2 valandas po gimimo, gali atsirasti dėl beveik bet kokios anksčiau išvardytos priežasties. Tačiau dažniausiai kalbame apie placentos (po gimdymo) anomalijas, gimdos hipo- ar atoniją. Taip pat gali būti stebimi koagulopatijos požymiai, tačiau tai rečiau. Pirmuoju atveju placenta vėluoja gimdoje – ji neišsiskiria pusvalandį – arba pasirodo su defektu paviršiuje (papildomos skilties buvimo požymiai). Gydytojas patikrina, ar nėra specialių simptomų, rodančių placentos atsiskyrimą:

• Schroeder - gimda siaurėja ir pailgėja, nukrypsta į šoną.
• Alfeldas – išorinio virkštelės krašto pailginimas.
• Küstner-Chukalov - paspaudus virš gaktos, virkštelė neatsitraukia.

Jei jie yra neigiami, placenta vis dar yra pritvirtinta prie gimdos ir reikalingi pagalbiniai metodai jai pašalinti ir atitinkamai sustabdyti kraujavimą. Sergant hipotenzija, gimda iš pradžių gali normaliai susitraukti, o vėliau atsipalaiduoti, todėl simptomai palaipsniui didėja.

Pasitaiko ir priešingų atvejų, kai iš karto prarandamas didžiulis kraujas. Palpuojant gimda yra minkšta liesti, išsiplėtusi – dugnas yra virš bambos linijos. Ji nereaguoja į išorinius dirgiklius: masažą ar uterotonikų skyrimą. Pernelyg didelis kraujavimas padidina bendruosius simptomus:

• Galvos svaigimas.
• Silpnumas.
• Blyškumas.
• Slėgio kritimas.
• Padidėjęs širdies susitraukimų dažnis.

Nekontroliuojamas kraujavimas sukelia hemoraginis šokas ir DIC sindromas. O pastarajam būdingi mikrocirkuliacijos ir išeminiai sutrikimai dėl daugybės smulkių kraujagyslių trombozių. Tačiau vėliau hipokoaguliacija išsivysto dėl krešėjimo sistemos atsargų išeikvojimo. Savo ruožtu tai pasireiškia šiais simptomais:

• Kraujavimas į odą ir gleivines.
• Kraujuoja iš įvairių kūno vietų: gimdos, chirurginių žaizdų, dantų, inkstų, plaučių, virškinamojo trakto.
• Vietinė odos ir gleivinių nekrozė.
• Kelių organų nepakankamumas.
• Anemija ir intravaskulinė hemolizė.
• Euforija, dezorientacija, sutrikusi sąmonė.

Tai labai rimta būklė, kelianti grėsmę pagimdžiusios motinos gyvybei. Sunkūs ir pažengę atvejai, deja, baigiasi nepalankiai. Tačiau taikant ankstyvas skubias priemones prognozė yra daug geresnė.

Kita situacija, kai po gimdymo gali atsirasti kraujo, yra moters lytinių takų plyšimas. Jie pastebimi gana dažnai, ypač esant dideliam vaisiui, po nėštumo, greito gimdymo ir naudojant pagalbines priemones ( akušerinės žnyplės). Kraujavimas gali užsitęsti ir būti pastebimas jau ankstyvuoju periodu. Ašaros dažnai plinta į gretimus audinius: iš makšties į tarpvietę, nuo gimdos kaklelio iki gimdos. Jei šlapimo takai yra pažeisti, kraujas nutekės iš šlaplės (hematurija).

Klinikiniai simptomai su kraujavimas po gimdymo gali labai skirtis, o tai palengvina diagnozę. Bet bendrieji ženklai taip pat egzistuoja.

Papildoma diagnostika

Norėdami tiksliai nustatyti priežastį kruvinos išskyros Gimus kūdikiui, gydytojas paskirs papildomus tyrimus. Priklausomai nuo situacijos, jos vykdomos planiškai arba skubiai. Paprastai būtinos šios diagnostikos procedūros:

• Išplėstas bendra analizė kraujas (raudonieji kraujo kūneliai, trombocitai, hemoglobinas, hematokritas, spalvų indeksas, ESR).
• Koagulograma (fibrinogenas, protrombino indeksas, plazmos krešėjimo ir rekalcifikacijos laikas, fibrinolizinis aktyvumas).
• Gimdos ultragarsas.
• Histeroskopija.
• Kolposkopija.

Būtina kuo anksčiau nustatyti kraujavimo priežastį, kuriai padeda rezultatai papildomų tyrimų. Remdamasis jais, gydytojas paskirs moteriai terapinę korekciją, kad pašalintų patologijos šaltinį ir jos pasekmes. O kokiais metodais tai bus daroma – konservatyviais ar chirurginiais – priklauso nuo kraujavimo sunkumo ir kilmės. Bet bet kuriuo atveju galima tikėtis visiškas pasveikimas sveikata.

Panašūs straipsniai

Konservantas E200 – kas tai per priedas?

Kenksmingų maisto priedų sąrašas su paaiškinimu

Veiksmingas vyrų balanopostito gydymas vaistais

ŽIV ir AIDS simptomai moterims ankstyvoje ir vėlyvoje stadijoje su neseniai atnaujintomis nuotraukomis ir vaizdo įrašais!