Chirurginiai požiūriai į plaučius. Greitas priėjimas prie plaučių

RADIKALIOS PLAUČIŲ OPERACIJOS

Radikalios plaučių operacijos atliekamos daugiausia dėl piktybinių navikų, bronchektazių ir plaučių tuberkuliozės.

Plaučių operacijos yra viena iš sudėtingiausių chirurginių intervencijų, dėl kurių gydytojas turi turėti aukšto lygio bendrąjį chirurginį pasirengimą, gerą operacinės organizavimą ir didelį atidumą visuose operacijos etapuose, ypač gydant plaučių šaknies elementus. Nustatant chirurginės intervencijos apimtį, reikia stengtis išsaugoti kuo daugiau sveiko plaučių audinio ir apsiriboti pažeistos plaučių srities pašalinimu. Tuo pačiu metu proceso plitimo plaučiuose ribas nustatyti klinikiniais, radiologiniais ir kitais tyrimo metodais ne visada įmanoma, todėl „ekonomiškos“ operacijos (plaučių skilties dalies segmento pašalinimas) turi ribotas indikacijas, ypač gydant plaučių navikus. Pavienėms tuberkuliozės ertmėms plačiai taikomos segmentinės plaučių rezekcijos.

Norint atlikti plaučių operaciją, be bendrųjų chirurginių instrumentų, reikia languotų spaustukų plaučiui sugriebti, ilgų lenktų spaustukų su ir be dantų: ilgų lenktų žirklių; disektatoriai ir Fedorovo spaustukai, skirti plaučių kraujagyslėms izoliuoti ir ligatūroms atlikti; Vinogradovo lazdos; ilgi adatų laikikliai; bronchų laikikliai; zondas plaučių šaknies elementams izoliuoti; kabliukas-mentė tarpuplaučio pagrobimui; bronchus sutraukiantis vaistas; Krūtinės žaizdų įtraukikliai; kabliukai šonkaulių sujungimui ir vakuuminis aparatas skreplių išsiurbimui iš bronchų.

Anestezija. Plaučių operacijos dažniausiai atliekamos taikant intratrachėjinę anesteziją, naudojant antipsichozines medžiagas, relaksantus ir kontroliuojamą kvėpavimą. Tuo pačiu metu labiausiai slopinamas skausmas ir neurorefleksinės reakcijos, užtikrinama pakankama plaučių ventiliacija.

Nepaisant geros inhaliacinės anestezijos, itin svarbu 0,5% novokaino tirpalu papildomai infiltruoti refleksogenines zonas plaučių šaknų ir aortos lanko srityje, taip pat blokuoti tarpšonkaulinius nervus tiek operacijos pradžioje, tiek operacijos metu. pabaigos, siekiant pašalinti pooperacinį skausmą. Chirurginės intervencijos į plaučius taip pat gali būti atliekamos taikant vietinę infiltracinę anesteziją.

Atliekant radikalias plaučių operacijas, krūtinės ertmę galima atidaryti įpjūviu priekiniu arba posterolateraliniu. Kiekvienas iš jų turi savų privalumų ir trūkumų. Pagrindinis reikalavimas pasirenkant chirurginį metodą yra galimybė per jį atlikti pagrindinius operacijos etapus: plaučio ar jo skilties pašalinimą, didelių plaučių kraujagyslių ir bronchų gydymą. Taip pat, be techninių patogumų atliekant operaciją, būtina atsižvelgti ir į paciento padėtį ant operacinio stalo, kurią šiuo atveju pageidautina suteikti. Tai svarbu, pavyzdžiui, pūlingų plaučių ligų operacijų metu, kai patologinėse plaučių ir bronchų ertmėse susikaupia daug pūlių. Tokiais atvejais paciento padėtis sveikoje pusėje yra nepageidautina, nes izoliuojant plaučius nuo sąaugų, pūliai gali tekėti į sveiką plautį. Dėl šios priežasties, esant pūlingoms ligoms (bronchektazėms, daugybiniams pūliniams), tikslingiau naudoti posterolaterinį pjūvį, kurio metu pacientas paguldomas ant pilvo.

Padėtis gulint (su priekiniu šonu) minimaliai riboja sveikų plaučių kvėpavimo judesių apimtį ir širdies veiklą, o esant šone tarpuplaučio organai pasislenka, o sveikos krūtinės pusės poslinkis staigus. ribotas.

Posterolateralinis chirurginis metodas yra labiau trauminis nei priekinis.

matic, nes jis yra susijęs su nugaros raumenų susikirtimu. Tuo pačiu metu posterolateralinis metodas turi ir privalumų: jis leidžia lengviau priartėti prie plaučių šaknies. Dėl šios priežasties posterolateralinis metodas ypač rekomenduojamas šalinant apatines plaučių skilteles, taip pat rezekuojant segmentus, esančius užpakalinėse plaučių dalyse.

Anterolaterinis požiūris. Pacientas paguldomas ant sveiko šono arba ant nugaros. Odos pjūvis prasideda trečiojo šonkaulio lygyje, šiek tiek į išorę nuo parasterninės linijos. Iš čia pjūvis daromas iki spenelio lygio, aplink jį iš apačios, o pjūvio linija tęsiasi išilgai viršutinio 4-ojo šonkaulio krašto iki vidurinės arba užpakalinės pažasties linijos. Moterims pjūvis praeina po pieno liauka, 2 cm atstumu nuo apatinės raukšlės. Pieno liauka įtraukta į viršų. Išpjovus odą, fasciją ir didįjį krūtinės raumenį užpakalinėje žaizdos dalyje, pjaunamas priekinis dantytasis raumuo. Išsikišęs plataus nugaros raumens kraštas pjūvio gale kabliu ištraukiamas į išorę; jei labai svarbu išplėsti prieigą, jie naudojasi daliniu šio raumens susikirtimu. Po to trečioje ar ketvirtoje tarpšonkaulinėje erdvėje išpjaustomi minkštieji audiniai ir atidaroma pleuros ertmė. Tarpšonkaulinės erdvės pasirinkimas pleuros ertmei atidaryti priklauso nuo būsimos chirurginės intervencijos pobūdžio. Norint pašalinti viršutinę skiltį, pjūvis daromas išilgai trečiojo tarpšonkaulinio tarpo, o norint pašalinti visą plautį arba jo apatinę skiltį, pleura įpjaunama išilgai ketvirtos ar penktos tarpšonkaulinės erdvės. Pirmiausia skalpeliu nedideliu atstumu nupjaunama pleura, o vėliau šis pjūvis praplatinamas žirklėmis. Viduriniame žaizdos kampe venkite pažeisti vidinį pieno kraujagyslę, nes tai gali sukelti gausų kraujavimą. Jei tampa itin svarbu išplėsti prieigą, per 2-3 cm nuo krūtinkaulio perkertama IV arba V šonkaulių kremzlė arba per visą žaizdos ilgį rezekuojamas vienas šonkaulis.

Užpakalinė – šoninė prieiga. Pacientas paguldomas ant sveiko šono arba pilvo. Minkštųjų audinių pjūvis prasideda IV krūtinės ląstos slankstelio spygliuočių lygyje išilgai paravertebralinės linijos ir tęsiasi iki kaukolės kampo. Aplenkę kaukolės kampą iš apačios, tęskite pjūvį išilgai šeštojo šonkaulio iki priekinės pažasties linijos. Išilgai pjūvio iki šonkaulių išpjaustomi visi audiniai: apatinės trapecinių ir rombinių didžiųjų raumenų skaidulos, horizontaliojoje pjūvio dalyje – platusis nugaros raumuo ir iš dalies dantytasis raumuo. VI arba VII šonkaulis rezekuojamas.

Atsižvelgiant į patologinio proceso lokalizacijos priklausomybę ir chirurginės intervencijos pobūdį, pleuros ertmė su posterolateraliniais metodais atidaroma skirtingais lygmenimis: pavyzdžiui, pneumonektomijai dažnai pasirenkamas VI šonkaulis, kai pašalinama viršutinė skiltis. - III arba IV šonkaulis, o apatinė skiltis - VII šonkaulis. Pleuros ertmė atidaroma palei pašalinto šonkaulio guolį. Jei itin svarbu išplėsti prieigą, šalia jų stuburo galo perbraukiami papildomi 1-2 šonkauliai.

Atrankos problemos operatyvinė prieiga, mūsų nuomone, nėra itin svarbūs, nors jie ir lemia plaučių šaknies operacijos etapų seką. Čia norėčiau pabrėžti, kad taikant šoninį chirurginį metodą, bronchų kelmo gydymas UKL ar UKB aparatais yra kupinas galimybe nepastebimai plyšti jo centrinė dalis staigiu broncho lenkimu. Pastebėjome panašų atvejį. Pagrindinis ir lemiamas veiksnys, mūsų nuomone, yra pagrindinio broncho atsiskyrimo gylis, kuris turėtų būti atskirtas iki trachėjos krašto.

Tokiu atveju jie turi būti surišti ir sukryžiuoti visų neurovaskulinių jungčių. Visiškai izoliavus ir visiškai amputavus pagrindinį dalyką, visos diskusijos apie jo aprūpinimą krauju ir kelmo sienelės trofizmą praranda bet kokią prasmę.

Specialiame literatūra Daugelį metų nuodugniai diskutuojama apie įvairių tipų siūlų, taip pat ir aparatinių, naudojamų pagrindinio broncho (trachėjos krašto!) kelmui susiūti, privalumus. Bronchų ar trachėjos krašte daugiausia naudojome tris iš esmės skirtingus siūlų tipus: UKL-60 (UKL-40) aparatais, UKB-25 (UKB-16) aparatais ir rankines siūles per broncho krašto sluoksnius. bronchas (trachėja) pagal Sweet.

Maždaug 24% operacijų mechaninė siūlė buvo papildyta atskiromis siūlėmis pagal Sweet. Negalėjome pastebėti jokių reikšmingų bronchopleurinės fistulės formavimosi dažnio skirtumų naudojant UKL, UKV ir Sweet prietaisus.

Šiuo metu, mūsų nuomone nuomonę, kontraindikacijos dėl UKL-60 aparato pritaikymo visai plaučių šaknims turėtų būti peržiūrėtos nauju lygiu. Tai lemia ne tiek chirurginė technika, kiek plaučių chirurgo taktika sunkių ir traumuojančių operacijų metu. Šiuo atveju, mobilizavus plaučius ir sunaikinus plaučių raištį, UKL aparatas taikomas kaip pirmoji stadija prie plaučių šaknies.

Pasiuvus vartų audinius plaučių, nupjaunant ir pašalinus iš ertmės pažeisto plaučių pleuros, sudaromos optimalios sąlygos ne tik ertmės revizijai ir hemostazei, bet ir nedelsiant įgyvendinti antrąjį operacijos etapą: dalinį tantalo kabės siūlės sunaikinimą. ir atskira pagrindinio broncho izoliacija ir reamputacija. Tuo tikslu tarp pagrindinio broncho kelmo kamieno ir pagrindinės operuojamos pusės plaučių arterijos kamieno už UKL kabių linijos sukuriamas nedidelis tunelis. Toliau, valdant pirštu, ant broncho krašto už kabių uždedami 2–3 siūlių laikikliai ir galingas spaustukas per kabių liniją iki plaučių arterijos krašto.

Žirklės perpjauna liniją savaržėlės ir atlaisvinkite broncho kraštus. Vėliau, reamputavus pagrindinio broncho kelmą išilgai trachėjos krašto, atrauminiais siūlais susiuvamas arba įpjautas plaučių arterijos kraštas, arba UKL siūlei uždedamas neutralus raištis, arba visas, dabar minkštas ir lankstus, UKL siūlas imamas ant atramos siūlų ir, traukiant UKL siūlą į išorę, UKL aparatas antrą kartą uždedamas ant plaučių šaknies kraujagyslių bloko centre prie pirmosios siūlės, kurią galima nupjauti.

Taikymas tokių technikos Rekomenduojame atliekant pneumonektomiją ar pleuropulmonektomiją pacientams, kurių plaučiai po mobilizacijos nesulūžta (dažna asbesto pneumonija su plaučių parenchimos „apvaisymu“, pavieniai kazeozinės pneumonijos atvejai), esant sunkia pleuros empiema, įskaitant po dalinių plaučių rezekcijos. ir ypač operacijų dėl gausaus kraujavimo iš plaučių metu, kai pagrindinė chirurgo užduotis yra greitai izoliuoti kraujavimo šaltinį iš priešingo plaučių bronchų medžio (aspiracijos prevencija).

| El. paštas |
| Antspaudas

Operatyvūs priartėjimai prie galūnių nervų.

Artėja prie brachialinio rezginio.

Priekinės projekcijos požiūris į nervus.

Priekinės projekcijos metodas – tiesinis pjūvis daromas nuo sternocleidomastoidinio raumens užpakalinio krašto vidurio žemyn per raktikaulio vidurį, tada išilgai sternodeltoidinio griovelio ir kirtus poraktinės-pažasties sritį, tęsiant išilgai priekinės pažasties linijos iki šeštas tarpšonkaulinis tarpas. Prieiga tinka plačiam rezginio pirminio ir antrinio kamieno, žasto periferinių nervų pradinių dalių eksponavimui, o tai itin reikalinga žasto rezginio preganglioniniams pažeidimams izoliuoti tarpšonkaulinius nervus, naudojamus kaip neurotizatorius. Plati prieiga labai palengvina priėjimą prie tarpšonkaulinių nervų ir leidžia juos izoliuoti per pakankamą ilgį tiesioginei anastomozei su pradinėmis rankos periferinių nervų dalimis.

Posterolateralinis požiūris į nervus.

Posterolateralinė prieiga – leidžia priartėti naudojant mikrochirurginius metodus, kurie užtikrina kraujo tiekimo į pažeistus rezginius kamienus išsaugojimą. Paprastai išsaugoma išorinė jungo vena; kai kuriais atvejais naudojamas pažasties ir peties arterijų pažeistų vietų autovenoplastikai.

Poraktikaulio srityje didieji ir smulkieji krūtinės raumenys susikerta per skaidulas, taip išsaugomi priekiniai krūtinkaulio nervai, kurie prasiskverbia į mažąjį krūtinės raumenį nuo jo užpakalinio paviršiaus. Esant daliniam viršutinio tipo paralyžiui, šie nervai gali būti naudojami neurotizacijai.

Išskyrus nuo rando konglomerato pirminius, antrinius kamienus, pradines žasto periferinių nervų ir pažasties arterijos dalis, įvertinus intraoperacinės elektrinės stimuliacijos struktūrų topografinius ryšius, nustatomos žasto rezginio struktūros.

Operatyvūs priėjimai prie viršutinės galūnės nervinių kamienų.

Radialinio nervo ekspozicija pažastyje.

Išskirti radialinį nervą šioje srityje labai sunku dėl jo gilios vietos po neurovaskuliniu pluoštu. Pacientas guli ant nugaros, ranka dedama ant šoninio stalo. Odos pjūvis prasideda nuo giliausio pažasties taško link trigalvio raumens šoninės kojos viršutinio peties trečdalio lygyje. Neurovaskulinio apvalkalo fascija įpjaunama, o alkūnkaulio nervas, žasto arterija ir vidurinis nervas įtraukiami buku kabliu. Po to aptinkamas radialinis nervas. Priklausomai nuo jo pažeidimo pobūdžio, atliekama neuromos neurolizė arba ekscizija.

Viduriniame peties trečdalyje esantis radialinis nervas.

Padėkite pacientą ant pilvo, pagrobkite ranką ir padėkite ant šoninio stalo. Taip pat galite paguldyti pacientą ant sveikos pusės. 10-12 cm ilgio odos pjūvis prasideda nuo deltinio raumens užpakalinio krašto vidurio ir tęsiasi link bicepso brachii raumens išorinio krašto. Išpjaustoma tinkama fascija, tarpas tarp ilgosios ir šoninės tricepso raumens galvų išpjaustomas ir išpjaustomas skalpeliu. Plačiai išskleidę raumenų galvas kabliukais, jie artėja prie žastikaulio, kur randa stipininį nervą. Šioje vietoje jį galima sugnybti (esant žastikaulio lūžiams) ir sujungti su kaliuku. Šiuo atveju, norint atskleisti nervą, žastikaulis trepanuojamas ir, atsižvelgiant į pažeidimo pobūdį, atliekama neurolizė arba nervo susiuvimas. Intervencija baigiama imobilizuojant alkūnės sąnarį gipso įtvaru.

Radialinio nervo ekspozicija alkūnkaulio srityje.

10-12 cm ilgio odos pjūvis prasideda nuo šoninio dvigalvio žasto raumens krašto perėjimo į sausgyslę ir tęsiasi dilbiais palei vidinį brachioradialinio raumens kraštą. Fascija išpjaustoma ir kabliu į šoną traukiamas brachioradialis raumuo, medialiai – supinatorinė sausgyslė. Iš po bicepso raumens šoninio krašto atsirandantis radialinis nervas alkūnkaulio srityje yra padalintas į paviršines ir gilias šakas. Izoliuojant pagrindinį nervo kamieną alkūnkaulio srityje nuo sąaugų, reikia turėti omenyje, kad gali būti pažeista jo paviršinė šaka. Šios komplikacijos išvengiama kruopščiai pasiruošus. Nustatomi centriniai ir periferiniai radialinio nervo galai ir atliekama reikiama chirurginė intervencija. Uždenkite susiuvimo vietą raumenimis ir sluoksniais susiūkite chirurginę žaizdą. Ranka imobilizuojama alkūnės sąnaryje naudojant gipso įtvarą.

Vidurinio nervo ekspozicija.

Pacientas guli ant nugaros, ranka dedama ant šoninio stalo. Vidurinis nervas ant peties turi tą pačią projekcijos liniją kaip ir peties arterija. Todėl chirurginiai priėjimai prie vidurinio nervo yra beveik panašūs į brachialinės arterijos, kai naudojami neprojekciniai pjūviai.

Vidurinio nervo ekspozicija viršutiniame peties trečdalyje.

Topografinės ir anatominės sąlygos izoliuoti nervą nuo sąaugų šiame lygyje sukelia didelių techninių sunkumų. Čia šakėje, kurią sudaro dvi žasto rezginio kojos (šoninis ir vidurinis), iš kurios susidaro vidurinis nervas, praeina pažasties arterija. Todėl veikiant nervui kyla pavojus pažeisti šią arteriją. Kartais pastebima kombinuota žala. Tokiais atvejais gali prireikti tuo pačiu metu operuoti pažastinę arteriją ir vidurinį nervą.

Vidurinio nervo ekspozicija viduriniame peties trečdalyje.

Išilgai dvigalvio žasto raumens medialinio krašto daromas 8-10 cm ilgio odos pjūvis. Išpjaustoma peties fascija ir bicepso raumens priekinė sienelė, kuri yra priekinė neurovaskulinio apvalkalo sienelė. Kadangi žasto arterija ir vidurinis nervas yra arti, būtina kruopščiai atskirti randinį audinį, kuris dažnai apima ir kraujagysles, ir nervą. Priklausomai nuo pažeidimo pobūdžio, atliekama neurolizė, nervo susiuvimas arba autotransplantacija. Galūnės imobilizuojamos naudojant gipso įtvarą.

Vidurinio nervo ekspozicija viršutiniame dilbio trečdalyje.

Paciento padėtis yra ant nugaros, paciento ranka dedama ant šoninio stalo. 8–10 cm ilgio odos pjūvis prasideda nuo alkūnkaulio duobės vidurio ir nuleidžiamas dilbiais išilgai projekcijos linijos. Žaizdos kraštai tempiami kabliukais, o dilbio fascija skalpeliu perpjaunama tarp flexor carpi radialis ir pronator teres. Naudodami uždarus anatominius pincetus, jie įsiskverbia į tarpraumeninę erdvę ir ieško nervo, einančio tarp pronator teres galvų. Viršutinėje pjūvio dalyje (alkaulio duobėje) reikia turėti omenyje paviršinę nervo vietą, prieš ją eina alkūnkaulio arterija.

Vidurinio nervo ekspozicija apatiniame dilbio ir plaštakos trečdalyje.

Padėkite pacientą ant nugaros. Paciento ranka dedama ant šoninio stalo. Išilgai dilbio vidurio linijos daromas 6-8 cm ilgio odos pjūvis, atitinkantis riešo lenkimo radialis medialinį kraštą. Išardoma dilbio fascija ir kabliukais iš šoninės pusės atskiriama riešo lenkiamojo riešo sausgyslė, o iš medialinės pusės – ilgojo ir paviršinio pirštų lenkiamojo sąnario sausgyslė: tarp jų, nedideliame gylyje, kamieno kamienas. randamas vidurinis nervas. Jei reikia atskleisti vidurinio nervo kamieną jo perėjimo į plaštaką srityje, pjūvis pailginamas išilgai vidurinio nervo projekcijos.

Atlikus nervo operaciją, siūlai dedami į dilbio fasciją. Dilbis ir plaštaka imobilizuojami gipso įtvaru.

Alkūnkaulio nervo ekspozicija.

Prieiga prie nervo išilgai viršutinio ir vidurinio peties trečdalio yra panaši į vidurinį nervą. Tokiu atveju neturėtumėte pažeisti radialinio nervo alkūnkaulio šakos iki vidurinės tricepso raumens galvos, esančios nedideliu atstumu po alkūnkaulio nervu.

Alkūnkaulio nervo atskleidimas apatiniame peties trečdalyje.

Nuo vidurinio bicepso griovelio vidurio link vidinio peties epikondilo daromas 8-10 cm ilgio odos pjūvis. Peties fascija yra įpjauta išilgai trigalvio raumens vidinės galvos krašto. Po to bukais kabliukais jo kraštas atitraukiamas atgal, o vidurinė dvigalvio žasto raumens galva patraukiama į priekį. Alkūnkaulio nervas randamas trigalvio raumens vidinės galvos medialiniame paviršiuje.

Alkūnkaulio nervo perkėlimas į kubitalinę duobę.

Esant dideliems nervinio kamieno defektams apatiniame peties trečdalyje, kur neįmanoma tiesiogiai palyginti nervinių segmentų, jie imasi centrinio ir periferinio segmentų perkėlimo į alkūnkaulio duobės sritį. Norėdami tai padaryti, pailginkite vertikalią pjūvio dalį ir tęskite ant dilbio, 6–7 cm žemiau alkūnkaulio duobės ir pradėkite izoliuoti nervo segmentus. Pirmiausia proksimalinis segmentas išskiriamas iš sąaugų kartu su centrine neuroma, tada išpjaustoma vidinė tarpraumeninė pertvara ir šis segmentas perkeliamas į vidurinio raumens guolį. Izoliuota nervo dalis su neuroma apvyniojama šiltu izotoniniu tirpalu sudrėkintu marlės audeklu, o periferinis alkūnkaulio nervo segmentas yra viršutiniame dilbio trečdalyje. Pasirinktas periferinis segmentas susiuvamas storu siūlu per neuromą ir įtraukiamas į alkūnkaulio duobę per tunelį, padarytą žnyplėmis po dilbio lenkiamųjų raumenų grupe. Tokiu atveju būtina kruopščiai izoliuoti periferinį nervo segmentą, kad nebūtų pažeistos motorinės šakos, besitęsiančios čia iki lenkiamųjų raumenų. Kad ši procedūra būtų atlikta neskausmingai, po dilbio lenkiamaisiais raumenimis įšvirkščiamas nemažas kiekis novokaino tirpalo. Centrinė neuroma pašalinama, randas išpjaunamas, nerviniai segmentai susiuvami naudojant tarpfaskulinį siūlą arba autotransplantaciją. Alkūnės sąnarys imobilizuojamas gipso įtvaru.

Alkūnkaulio nervo atskleidimas ant rankos.

Odos pjūvis prasideda 4 cm aukščiau ir 0,5 cm į šoną nuo pūslinio kaulo ir nunešamas žemyn ant rankos lanko pavidalu išilgai jos krašto. Kryžminamas sustorėjęs gimtosios fascijos gabalas, kuris atrodo kaip raištis. Žaizdos kraštai ištraukiami kabliukais, po kurių tampa matoma gilioji alkūnkaulio nervo šaka, einanti kartu su alkūnkaulio arterija į penktojo piršto iškilimo raumenų storį.

Priklausomai nuo izoliuoto nervinio kamieno būklės, atliekama neurolizės operacija arba uždedamas nervinis siūlas.

Operatyviniai priėjimai prie apatinės galūnės nervinių kamienų.

Sėdmeninio nervo ekspozicija sėdmenų srityje.

Sėdmeninio nervo projekcijos linija eina nuo atstumo tarp sėdmenų gumbų ir didžiojo trochanterio vidurio. Padėkite pacientą ant sveikos pusės. Lankinis odos pjūvis (išgaubtas iš priekio) prasideda nuo klubinės dalies ir tęsiasi prieš didįjį trochanterį per sėdmenų raukšlę iki šlaunies. Sėdmenų fascija įpjaunama viršutiniame ir apatiniame didžiojo sėdmens raumens krašte ir po šiuo raumeniu įkišamas pirštas. Saugant zondu ar pirštu, raumuo perkertamas šalia aponeurozinio ruožo. Toliau išpjaustomas gilusis sėdmenų fascijos sluoksnis, po to didelis raumenų ir odos atvartas ištraukiamas į viršų ir mediališkai. Tarpraumeninis audinys atskiriamas tamponu, o sėdmeninis nervas randamas apatiniame didžiojo sėdmens raumens krašte. Tada jie pradeda atlaisvinti nervą nuo sąaugų išilgai žaizdos ir atlieka neurolizės operaciją arba pašalina neuromą, o po to uždedami epineuriniai siūlai (5-6). Po to susiuvami didžiojo sėdmens raumens kraštai ir fascija. Siūlės ant odos. Galūnių imobilizavimas.

Sėdmeninio nervo ekspozicija viduriniame šlaunies trečdalyje.

Padėkite pacientą ant nugaros. Išilgai projekcijos linijos daromas 10-12 cm ilgio odos pjūvis: perpjaunama fascija, tarp raumenų įsmeigiamas bukas instrumentas. Naudojant kabliukus, ilgoji dvigalvio žasto raumens galva atitraukiama į išorę, o pusžiedžiai ir pusiau membraniniai raumenys – į vidų. Paskleidus audinį tarp šių raumenų, randamas sėdmeninis nervas. Reikia atsiminti, kad ilgoji dvigalvio šlaunies raumens galva kerta nervą įstrižai iš vidaus į išorę. Jei tarp nervo ir raumens yra sąaugų, randai yra atskiriami, traukiant dvigalvį raumuo aukštyn ir į šoną arba žemyn ir mediališkai. Esant dideliems nervo defektams, susidariusiems po neuromos ekscizijos (6-8 cm), norint palyginti centrinį ir periferinį nervo segmentus bei užsiūti, reikia sulenkti galūnę kelio sąnaryje arba griebtis autotransplantacijos. . Sluoksnis po sluoksnio žaizdos susiuvimas. Galūnės imobilizavimas gipsu.

Blauzdikaulio nervo ekspozicija viršutiniame kojos trečdalyje.

Pacientas guli ant pilvo, kelias šiek tiek sulenktas. Vidutinis odos pjūvis išilgai kojos galo, besitęsiantis iki papėdės duobės. Neurovaskulinį ryšulį dengianti fascija poplitealinėje duobėje išpjaustoma, atskiriamos gastrocnemius raumens galvutės, pradedant nuo šlaunikaulio kondylių lygio. Pjaunant fasciją nuo pažeidimo apsaugomi stambūs indai ir kojos medialinis odos nervas. Poplitealinėje duobėje blauzdikaulio nervas atpalaiduojamas iš audinio arba nuo sąaugų ir paimamas ant laikiklių. Pirštu įsiskverbę į gastrocnemius raumens galvas, skalpeliu arba žirklėmis atskirkite jas, griežtai laikydamiesi vidurinės linijos, siekdami blauzdos vidurį. Ištempiant gastrocnemius raumenį kabliukais, aiškiai matomos blauzdikaulio nervo šakos, prasiskverbiančios į kiekvieną šio raumens galvutę. Randamas pado raumens sausgyslinis lankas, po kuriuo praeina blauzdikaulio nervas. Išilgai jo ryšulių išpjaunamas sausgyslės lankas ir pado raumuo. Manipuliuojant nervu reikia atsiminti, kad jis yra arti poplitealinės venos ir arterijos.

Bendrojo peronealinio nervo ekspozicija viršutiniame kojos trečdalyje.

Peronealinis nervas, išnyrantis iš papėdės duobės ant priekinio šoninio kojos paviršiaus, lenkia aplink šlaunikaulio kaklą ir dalijasi į gilias ir paviršines šakas. Šioje srityje dažniausiai pažeidžiami peronealinis nervas. Pacientas yra sveikoje pusėje, koja šiek tiek sulenkta kelio sąnaryje. 8-10 cm ilgio odos pjūvis prasideda nuo apatinės dvigalvio šlaunies raumens lengvai apčiuopiamos sausgyslės dalies ir tęsiasi žemyn, ant šoninio kojos paviršiaus, iš užpakalio lenkdamas aplink šlaunikaulio galvą. Fascija kruopščiai išpjaustoma už ir po galva, o nervas randamas tiesiai virš jos ant šeivikaulio kaklo, distaliai – toje vietoje, kur nervas dalijasi į gilias ir paviršines šakas.

Giliojo peronealinio nervo ekspozicija.

8–10 cm ilgio odos pjūvis daromas žemyn nuo atstumo tarp blauzdikaulio gumbų ir šeivikaulio galvutės vidurio, t. y. išilgai priekinės blauzdikaulio arterijos projekcijos linijos. Prieš nupjaunant tinkamą kojos fasciją, jie bando ant jos rasti balkšvą juostelę, nurodančią tarpraumeninį tarpą tarp blauzdikaulio priekinio raumens ir ilgojo pirštų tiesiančiojo raumens. Išilgai šios linijos nupjaunama tinkama kojos fascija, taip pat dalis raumens ir į tarpą tarp šių darinių įkišamas bukas instrumentas. Nervas yra ant tarpkaulinio raiščio kartu su priekinėmis blauzdikaulio kraujagyslėmis.

Reikalavimai chirurginei prieigai – intervencinio objekto anatominis prieinamumas ir techninės galimybės atlikti visus operacijos etapus.

Visi požiūriai į krūtinės ertmės organus yra suskirstyti į dvi grupes: ekstrapleurinį ir transpleurinį. Atliekant ekstrapleurinius metodus, tarpuplaučio anatominių darinių eksponavimas vyksta be pleuros ertmių slėgio mažinimo. Šių metodų atlikimo galimybę lemia priekinės ir užpakalinės pleuros ribos padėtis ir ryšys.

Taikant transpleurinius metodus, atidaroma viena ar dvi (vadinamaisiais transbipleuriniais metodais) pleuros ertmės. Transpleuriniai metodai gali būti naudojami atliekant tarpuplaučio organų ir plaučių operacijas.

Norint atlikti išilginę sternotomiją, odos pjūvis daromas išilgai vidurinės linijos virš krūtinkaulio, pradedant 2–3 cm virš krūtinkaulio ir baigiant 3–4 cm žemiau xiphoid proceso. Tada krūtinkaulio periostas išpjaunamas ir 2–3 mm paslinkamas į šonus nuo pjūvio linijos naudojant raspatory. Apatinėje žaizdos dalyje per kelis centimetrus išpjaunama pilvo linija ir bukai (pirštu, tamponu) suformuojamas tunelis tarp užpakalinio krūtinkaulio paviršiaus ir diafragmos krūtinkaulio dalies. Apsaugant apatinius audinius Buyalskio menteliu (ar kitu būdu), atliekama išilginė sternotomija. Kraštai plačiai išskleidžiami naudojant sraigtinį įtraukiklį, stengiantis nepažeisti tarpuplaučio pleuros. Baigus operaciją, krūtinkaulio kraštai lyginami ir tvirtinami specialiomis kabėmis arba tvirtomis siūlėmis.

Anterolaterinis pjūvis penktojo ar ketvirto tarpšonkaulinio tarpo lygyje. Tai viena iš dažniausiai naudojamų „standartinių“ prieigų. Pjūvis prasideda nuo parasterninės linijos ir, tęsdamasis tarpšonkauliniu tarpu, pasiekia užpakalinę pažasties liniją. Išpjaustius paviršinius krūtinės ląstos sluoksnius, kabliukais ištraukiami žaizdos kraštai ir atidengiami tarpšonkauliniai raumenys bei atitinkami šonkauliai, po to pradedama skrosti tarpšonkaulinius raumenis ir pleuros.

Šoniniu būdu krūtinės ertmė atidaroma išilgai 5–6 šonkaulių nuo paravertebralinės iki vidurinės raktikaulio linijos.

Atlikti posterolateralinį metodą. minkštųjų audinių pjūvis prasideda III–V krūtinės slankstelio spygliuočių ataugos lygyje ir tęsiasi išilgai paravertebralinės linijos iki kaukolės kampo lygio (VII–VIII šonkauliai). Suapvalinus kaukolės kampą iš apačios, išilgai šeštojo šonkaulio iki priekinės pažasties linijos padaromas pjūvis. Visi audiniai paeiliui išpjaustomi iki šonkaulių. Pleuros ertmė atidaroma išilgai tarpšonkaulinio tarpo arba per pašalinto šonkaulio guolį. Norėdami išplėsti chirurginę prieigą, jie dažnai imasi dviejų gretimų šonkaulių kaklų rezekcijos.

Skersinė sternotomija naudojama, kai reikia plačiai apšviesti ne tik organus, bet ir tarpuplaučio kraujagysles bei aplinkines sritis. Pjūvis daromas išilgai ketvirtojo tarpšonkaulinio tarpo nuo pažasties vidurio linijos vienoje pusėje, per krūtinkaulį, iki vidurinės pažasties linijos priešingoje pusėje.

Atliekant radikalias plaučių operacijas, krūtinės ertmę galima atidaryti įpjūviu priekiniu arba posterolateraliniu. Kiekvienas iš jų turi savų privalumų ir trūkumų. Pagrindinis reikalavimas pasirenkant chirurginį metodą yra galimybė per jį atlikti pagrindinius operacijos etapus: plaučio ar jo skilties pašalinimą, didelių plaučių kraujagyslių ir bronchų gydymą. Be techninių patogumų atliekant operaciją, reikėtų atsižvelgti ir į paciento padėtį ant operacinio stalo, kurią šiuo atveju pageidautina suteikti. Tai svarbu, pavyzdžiui, pūlingų plaučių ligų operacijų metu, kai patologinėse plaučių ir bronchų ertmėse susikaupia daug pūlių. Tokiais atvejais paciento padėtis ant sveikos pusės yra nepageidautina, nes išlaisvinant plaučius nuo sąaugų, pūliai gali įtekėti į sveiką plautį. Todėl esant pūlingoms ligoms (bronchektazėms, daugybiniams abscesams) labiau patartina daryti posterolateralinį pjūvį, kurio metu ligonis paguldomas ant skrandžio.

Padėtis gulint (su priekiniu šonu) minimaliai riboja sveikų plaučių kvėpavimo judesių apimtį ir širdies veiklą, o esant ant šono, tarpuplaučio organai pasislenka ir sveikos krūtinės pusės judėjimas. smarkiai apribotas.

Posterolateralinis chirurginis metodas yra labiau trauminis, palyginti su priekiniu, nes jis siejamas su nugaros raumenų susikirtimu. Tačiau posterolateralinis metodas turi ir privalumų: juo lengviau priartėti prie plaučių šaknies. Todėl posterolateralinės prieigos naudojimas ypač rekomenduojamas šalinant apatines plaučių skilteles, taip pat atliekant segmentų, esančių užpakalinėse plaučių dalyse, rezekciją.

Anterolaterinis požiūris

Pacientas paguldomas ant sveiko šono arba ant nugaros. Odos pjūvis prasideda lygyje IIIšonkauliai, šiek tiek į išorę nuo parasterninės linijos. Iš čia pjūvis daromas iki spenelio lygio, aplink jį iš apačios, o pjūvio linija tęsiasi palei viršutinį 4-ojo šonkaulio kraštą iki vidurinės arba užpakalinės pažasties linijos. . Moterims pjūvis daromas po pieno liauka, 2 cm atstumu nuo apatinės raukšlės. Pieno liauka įtraukta į viršų. Išpjovus odą, fasciją ir didįjį krūtinės raumenį užpakalinėje žaizdos dalyje, m. serratus anterior. Iškišusi briauna m. Užpakalinėje pjūvio dalyje esantys platūs nugaros raumenys kabliu ištraukiami į išorę; jei reikia, norėdami išplėsti prieigą, jie naudojasi daliniu šio raumens susikirtimu. Po to trečioje ar ketvirtoje tarpšonkaulinėje erdvėje išpjaustomi minkštieji audiniai ir atidaroma pleuros ertmė. Tarpšonkaulinės erdvės pasirinkimas pleuros ertmei atidaryti priklauso nuo būsimos chirurginės intervencijos pobūdžio. Norint pašalinti viršutinę skiltį, pjūvis daromas išilgai trečiojo tarpšonkaulinio tarpo, o norint pašalinti visą plautį arba jo apatinę skiltį, pleura įpjaunama išilgai ketvirtos ar penktos tarpšonkaulinės erdvės. Pirmiausia skalpeliu nedideliu atstumu nupjaunama pleura, o vėliau šis pjūvis praplatinamas žirklėmis. Viduriniame žaizdos kampe reikia vengti vasa thoracica interna pažeidimo, kuris gali sukelti gausų kraujavimą. Jei reikia plėsti prieigą, per 2-3 cm nuo krūtinkaulio perkertama IV arba V šonkaulių kremzlė arba per visą žaizdos ilgį rezekuojamas vienas šonkaulis.

Posterolateralinis požiūris

Pacientas paguldomas ant sveiko šono arba pilvo. Minkštųjų audinių pjūvis prasideda IV krūtinės ląstos slankstelio spygliuočių lygyje išilgai paravertebralinės linijos ir tęsiasi iki kaukolės kampo. Aplenkę kaukolės kampą iš apačios, tęskite pjūvį išilgai VI šonkaulio iki priekinės pažasties linijos . Išilgai pjūvio iki šonkaulių išpjaustomi visi audiniai: apatinės trapecinių ir rombinių didžiųjų raumenų skaidulos, horizontaliojoje pjūvio dalyje – platusis nugaros raumuo ir iš dalies dantytasis raumuo. VI arba VII šonkaulis rezekuojamas.

Priklausomai nuo patologinio proceso lokalizacijos ir chirurginės intervencijos pobūdžio, pleuros ertmė atidaroma skirtingais lygiais, naudojant posterolateralinius metodus: pavyzdžiui, pneumonektomijai dažnai pasirenkamas VI šonkaulis, šalinant viršutinę skiltį, III ar. IV šonkaulis, o apatinė skiltis – VII šonkaulis. Pleuros ertmė atidaroma palei pašalinto šonkaulio guolį. Jei reikia išplėsti prieigą, šalia jų stuburo galo perbraukiami papildomi 1-2 šonkauliai.

Plaučių pašalinimas – pneumonektomija (pneumonektomija)

Indikacijos. Plaučių vėžys, dauginiai abscesai, išplitusi bronchektazė, plaučių tuberkuliozė.

Dešiniojo plaučio pašalinimo technika (pagal Kuprijanovą)

Pleuros ertmė atidaroma naudojant vieną iš būdų. Žaizdos kraštai praskleidžiami plėstuvu, apžiūrima pleuros ertmė ir plaučiai. Jei tarp plaučių ir parietalinės pleuros yra sąaugų, tarp dviejų raiščių jos atskiriamos bukais arba perbraukiamos žirklėmis. Tada, naudojant marlės rutulį Mikulicz spaustuke, sukibimai tarp visceralinės ir tarpuplaučio pleuros atskiriami ir priartinami prie plaučių šaknies. Ranka šiek tiek stumkite plaučius į šoną ir suraskite priekinę tarpuplaučio pleuros raukšlę, kuri pereina iš perikardo į plaučių šaknies kraujagysles. Kruopščiai įpjaukite pleurą žemiau v.azygos skalpeliu nuo šaknies viršutinio krašto iki apatinio ir marlės rutuliukais atstumkite pleuros kraštus, po to išryškėja plaučių šaknies kraujagyslės. Šią manipuliaciją geriausia atlikti po plaučių šaknies priekinio paviršiaus infiltracijos 0,25% novokaino tirpalu.

Dešinės plaučių arterijos identifikavimo orientyras yra v.azygos: arterija yra plaučių šaknyje ventraliai ir šiek tiek žemiau šios venos.

Tarpuplautinė pleura pamažu perkeliama marlės rutuliuku nuo priekinio plaučių arterijos paviršiaus, nuo priekinio, apatinio ir užpakalinio plaučių venų paviršių, aplenkiant plaučių šaknį iš užpakalio. Tada jie pradeda atskirti ir surišti plaučių šaknies arteriją ir venas. Viršutinė plaučių vena atsargiai stumiama žemyn, o viršutinė tuščioji vena perkeliama medialiai. V.azygos kryžminamas tarp dviejų raiščių, tada atidengiamas pagrindinis plaučių arterijos kamienas, po juo dedamas lenktas Fiodorovo spaustukas arba disektorius, kurio galas suimamas ir pirmiausia pervedamas viena, o paskui antra šilkinė ligatūra. , kurios pagalba perrišama plaučių arterija. Pirmiausia perrišama centrinė, o paskui periferinė plaučių arterijos dalis. Toliau kraujagyslė pakeliama lenktu zondu, susiuvama ir sutvarstoma 3-5 mm atstumu nuo proksimalinės raiščio. Siuvinėjimo ligatūrai uždėti naudojamas šilkas Nr.3-4. Po to arterija kertama arčiau distalinio raiščio.

Plaučių arterijos perrišimo tikslingumą pirmajame plaučių šaknies elementų gydymo etape lemia ne tik topografinė-anatominė šios arterijos padėtis (labiausiai priekinėje žaizdoje), bet ir būtinybė sustabdyti kraujo patekimą į plaučius, kad būtų išvengta pavojingo kraujavimo tolesniuose operacijos etapuose. Vietoj pagrindinės plaučių arterijos kamieno kartais reikia perrišti jos viršutinę ir apatinę šakas atskirai.

Tada pradedame išskirti viršutinę plaučių veną. Išskyrus šią veną prie perikardo, jai uždedamas laikinas raištis ir pradedama izoliuoti apatinę plaučių veną, esančią viršutinėje plaučių-freninio raiščio dalyje ir esantį žemiausią bei užpakalinį plaučių šaknies elementą. Viršutinė ir apatinė plaučių venos yra perrišamos ir padalinamos taip pat, kaip ir plaučių arterija. Bronchas atpalaiduojamas kuo arčiau trachėjos bifurkacijos, uždedamas bronchų fiksatorius ir 1-2 cm atstumu nuo jo uždedama galinga Kocher žnyplė. Tarp apkabų perkertamas bronchas ir susiuvamas jo kelmas. Bronchų kelmas susiuvamas dviejų sluoksnių šilko siūlu: pirmiausia 5-6 šilko siūlais per visus sluoksnius susiuvami kelmo kraštai, o virš jų uždedami dar keli peribronchiniai siūlai. Nuimamas bronchų fiksatorius, tikrinamas siūlių sandarumas didinant intratrachėjinį spaudimą naudojant anestezijos aparato kvėpavimo maišelį. Jei bronchų kelmas nėra pakankamai sandarus, oras pateks į žaizdą. Nuėmus bronchų fiksatorių, būtina rasti kelmą a. bronchus ir jį sutvarstyti. Bronchų kelmą rekomenduojama uždengti laisvu pleuros atvartu.

Šiuo metu aparatai UKB-7 ir aparatai UKL-60 naudojami bronchų kelmui ir plaučių šaknies kraujagyslėms susiūti.

Baigę plaučių kraujagyslių ir bronchų susikirtimą, jie pradeda išlaisvinti plaučius nuo likusių nedalytų parietalinių ir diafragminių sąaugų. Po to plaučiai lieka pritvirtinti prie tarpuplaučio pleuros sluoksnio, dengiančio plaučių šaknį iš užpakalio; tarp dviejų raiščių kerta krūtinė. Plaučiai pašalinami. Tarpuplautinės pleuros lakštai susiuvami pertraukiamomis šilko siūlėmis ir taip uždaromi kraujagyslių ir bronchų stuburai (pleurizacija). Susiuvus tarpuplaučio pleurą, į tarpuplautį suleidžiami antibiotikai. Prieš susiuvant krūtinės ląstos žaizdą, aštuntoje ar devintoje tarpšonkaulinėje erdvėje išilgai vidurinės pažasties linijos padaromas pjūvis ir per jį žnyplėmis drenažas į kostofreninį sinusą. Drenažas paliekamas pleuros ertmėje 24-36 val.. Krūtinė uždaroma sluoksniais. Šonkauliai sujungiami naudojant ketguto siūlus, praleidžiamus per tarpšonkaulinius tarpus.

Plaučių skilties pašalinimas - lobektomija (lobektomija)

Šios operacijos tikslas yra pašalinti paveiktą plaučių skiltį anatominėse ribose su skilties kraujagyslių ir broncho susikirtimu. Plaučių skilties pašalinimas yra techniškai sunkesnė operacija nei viso plaučio pašalinimas. Atliekant šią operaciją, reikia tiksliai orientuotis topografiniuose-anatominiuose skilties kraujagyslių ir broncho santykiuose, o tai dažnai būna sunku dėl tarpskilčių plyšių uždarymo.

Indikacijos. Lėtiniai pūliniai procesai (pūliniai, bronchektazės) ir augliai vienoje skiltyje, tuberkuliozės ertmės.

Bet kuri dešiniojo ir kairiojo plaučio skiltis gali būti pašalinta naudojant priekinį arba posterolateralinį metodą, kuris naudojamas visam plaučiui pašalinti. Jei iki operacijos patologinio proceso lokalizacija nėra pakankamai nustatyta, trečiojo šonkaulio kremzlės susikirtimo vieta pridedama prie tarpšonkaulinio pjūvio, kad priartėtų prie plaučių viršūnės, arba V ir VI šonkaulių susikirtimo vieta prieigai. apatinė skiltis. Atidarius pleuros ertmę, įkišamas įtraukiklis ir nustatoma galimybė pašalinti plaučių skiltį. Visceralinės ir parietalinės pleuros sąaugos tarp dviejų raiščių kertamos žirklėmis. Jei plaučių šaknyje yra infiltratas ir sunkiai atsiskiriančios tarpskilties sąaugos, operaciją patartina pradėti izoliuojant pagrindines plaučių šaknies kraujagysles ir po jais dedant laikinus raiščius, o po to atskiriant tarpslankstelinius tarpus. Tai sumažina kraujavimo ir oro embolijos riziką. Siekiant pagerinti orientaciją plaučių skilčių ribose, anestezijos aparato sistemoje padidėja slėgis ir jie pradeda atskirti juos išilgai tarpskilčių plyšių.

Plaučių skilčių pašalinimo technika iš esmės yra ta pati, tačiau tuo pat metu yra keletas skilties kraujagyslių ir bronchų gydymo ypatumų.

Kairiojo plaučio viršutinės skilties pašalinimo technika

Atidarius pleuros ertmę, atidengiama plaučių šaknis. Virš jos išpjaustoma tarpuplaučio pleura ir izoliuojamas pagrindinis plaučių arterijos kamienas, po kuriuo dedamas laikinasis raištis. Pakeldami kraujagyslę ligatūra, naudojant marlinį rutulį, laikomą ilgoje spaustuvėje, jie stumia pleuros ir audinių link plaučių kamieno ir tokiu būdu pasiekia vietą, kur pagrindinė plaučių arterijos kamienas dalijasi į skilteles. Išskirta pirmoji arterijos viršutinė skilties šaka, kuri čia paprastai skirstoma į dvi segmentines arterijas (viršutinės skilties viršūniniam ir priekiniam segmentams). Arterija perrišama ir perpjaunama tarp raiščių.

Tada izoliuojama antroji plaučių arterijos viršutinė skilties šaka (į užpakalinį segmentą). Tam tarpuplaučio plyšyje išpjaustoma pleura ir randama šaka į užpakalinį segmentą, kuri kertama tarp dviejų raištelių, o šiek tiek žemiau šios arterijos randama ir perrišama šaka į liežuvinius segmentus. Baigę gydyti viršutinės skilties arterijas, jos grįžta į plaučių šaknį ir čia perriša viršutinę plaučių veną. Išpjaustius šią kraujagyslę, atskiriamas peribronchinis audinys ir atidengiamas viršutinės skilties bronchas.

Toliau viršutinės skilties bronchas suspaudžiamas bronchų fiksatoriumi, distaliai ant jo uždedamos Kocher žnyplės ir tarp jų kryžminamas bronchas. Bronchų kelmas gydomas taip pat, kaip ir atliekant pneumonektomiją. Plaučių skiltis nupjaunama ir pašalinama. Kertant viršutinį skilties bronchą, reikia atsiminti, kad už jo yra besileidžiantis plaučių arterijos kamienas. Bronchų kelmas kruopščiai susiuvamas tarpuplaučio pleuros sluoksniu.

Šalinant viršutines skilteles dažniausiai naudojami du drenažo vamzdeliai: vienas per nedidelį pjūvį įvedamas į pleuros ertmę aštuntoje tarpšonkaulinėje erdvėje išilgai užpakalinės pažasties linijos, kitas – priekyje išilgai antrojo tarpšonkaulinio tarpo. Jį galima nusausinti vienu ilgu vamzdeliu su daugybe skylučių, praleidžiamu per pjūvį aštuntoje tarpšonkaulinėje erdvėje. Vamzdis iš vidaus pritvirtinamas prie krūtinės ląstos vienu ketguto siūlu. Krūtinės žaizda susiuvama sluoksniais.

Susiuvus krūtinės sienelės žaizdą, norint ištiesinti plaučius, būtina Janet švirkštu arba aspiratoriumi išsiurbti orą iš pleuros ertmės.

Plaučių segmento rezekcija (segmentektomija)

Indikacijos. Tuberkuliozės ertmė, echinokokinės ir bronchogeninės cistos.

Operacijos technika. Atsižvelgiant į planuojamą pašalinti segmentą, parenkama atitinkama prieiga. Taigi iš priekinio šoninio pjūvio patogiau pašalinti viršūninį ir priekinį segmentus, o iš posterolateralinio – užpakalinį ir viršūninį segmentus. Pleuros ertmė atidaroma išilgai vienos iš tarpšonkaulinių ertmių, esančių šalia pažeidimo projekcijos ant krūtinės sienelės. Jei tarp plaučių ir parietalinės pleuros yra sąaugų, plaučiai atsargiai atjungiami mažame plote buku metodu. Tada jie išskleidžia šonkaulius, pirštais prasiskverbia tarp plaučių ir krūtinės ląstos ir toliau skrodžia tarpšonkaulinį tarpą aukštyn ir žemyn, valdydami pirštus, kad nepažeistų plaučių.

Plaučiai iš visų pusių išlaisvinami nuo sąaugų. Jei pleuros sąaugos stiprus, geriau griebtis jas staigiai nupjauti. Tam padeda hidraulinis paruošimas su 0,25% novokaino tirpalu, kuris skatina sąaugų atsiskyrimą (L.K. Bogush).

Išlaisvinę plaučius nuo sąaugų, anestezuokite plaučių šaknies sritį ir pradėkite izoliuoti segmento kraujagyslių-bronchų pluoštą. Šiuo tikslu išpjaustoma pleuros raukšlė, kuri pereina iš plaučių į perikardą. Tokiu atveju nereikėtų tolti nuo plaučių šaknies, nes Lobarinės kraujagyslės ir bronchai skirstomi į segmentinius tiesiai prie plaučių vartų. Išpjauta tarpuplaučio pleuros raukšlė (ties plaučio šaknyje) palaipsniui suimama Billroth hemostatinėmis žnyplėmis ir atskiriama mažais tuferiais, kol iš visų pusių atsiskleidžia plaučių šaknies elementai. Išskiriamos šalinamo segmento kraujagyslės ir bronchas, po to kraujagyslėms ir bronchams uždedami atskiri raiščiai. Izoliuojant ir perrišant plaučių kraujagysles reikia atsiminti, kad venos turi plonas sieneles ir grubus manipuliavimas instrumentais gali sukelti perforaciją su rimtomis komplikacijomis (kraujavimu, oro embolija). Tvarstymo seką nulemia šalinamo segmento elementų topografinis-anatominis ryšys, nes skiriasi skirtingų segmentų kraujagyslių ir bronchų vieta. Perrišus arteriją, veną ir bronchą, pradedamas pažeisto segmento pašalinimas. Segmento išskyrimas jo ribose atliekamas tiesiai nuo segmento šaknies iki periferijos. Atliekama plaučių žaizdos hemostazė, po to anestezijos aparatu pripučiamas plautis, o pašalinto segmento guolis susiuvamas pertrauktomis siūlėmis. Kai kuriais atvejais plaučių audinio defektas padengiamas susiuvant tarpuplaučio pleuros. Krūtinės žaizda susiuvama sluoksniais.

Per papildomą pjūvį palei aštuntą tarpšonkaulinį tarpą į pleuros ertmę įvedamas drenažo vamzdelis ir 24-48 valandoms nustatoma aktyvi aspiracija, užtikrinanti ne tik turinio išsiurbimą, bet ir plaučių išsiplėtimą.

Teoriniai klausimai pamokai:

1. Plaučiai: paviršiai, skiltinė ir segmentinė struktūra.

2. Plaučių ribos, tarpslanksteliniai plyšiai.

3. Krūtinė trachėjos dalis, projekcija, bifurkacija, sintopija.

4. Plaučių vartų ir šaknų samprata.

5. Kraujo tiekimas ir plaučių inervacija.

6. Tarptautinė tarpuplaučio klinikinė klasifikacija.

7. Priekinio tarpuplaučio turinys.

8. Užpakalinio tarpuplaučio turinys.

9. Chirurginės intervencijos į plaučius stadijos (pulmonektomija, lobektomija, segmentektomija).

Praktinė pamokos dalis:

1. Plaučių, pleuros, tarpskilčių įtrūkimų ribų nustatymas.