Gimdos gerybinių navikų operacijos užima reikšmingą vietą praktinėje ginekologo veikloje. Daugelis intervencijų į gimdą gali būti atliekamos laparoskopiškai, o tai neabejotinai pranašesnė prieš atvirą operaciją.

Gimdos fibroma- viena iš labiausiai paplitusių gerybinių gimdos ligų, registruojama 20-25% moterų reprodukcinis amžius.

Terminija apie gerybiniai navikai gimda yra kitokia. Auglyje gali vyrauti lygiųjų raumenų skaidulos (fibromos), jungiamasis audinys(fibroma), kuri gali turėti abu komponentus (fibromioma). Prieš histologinis tyrimas dažniau vartojamas terminas „fibromos“, kurį vartosime ir ateityje.

Gimdos miomas gali lydėti gausios menstruacijos (menoragija), aciklinės kruvinos išskyros(metroragija), išreikšta skausmo sindromas susijęs su sutrikusiu mazgo aprūpinimu krauju ir su reikšmingu naviko skersmens padidėjimu – sutrikusia kaimyninių organų funkcija.
Miomatiniai mazgai, deformuojantys gimdos ertmę, gali sukelti nevaisingumą arba persileidimą. Tačiau besimptomė eiga arba nedideli simptomai galimi net ir esant didelėms fibroidoms.

Atrodo, kad gimdos fibromų augimas yra susijęs su estrogeno poveikiu audiniams. Pastebėtas gimdos miomų sumažėjimas vartojant antiestrogeninius vaistus arba gonadotropiną atpalaiduojančio hormono (GnRH) agonistus, todėl jie dažnai skiriami prieš chirurginį gydymą.

Operacijos indikacijų, jos apimties (amputacijos, histerektomijos ar miomektomijos) ir chirurginės prieigos klausimas sprendžiamas individualiai. Tai priklauso nuo moters amžiaus, jos noro išsaugoti vaisingumą ir mėnesinių funkciją, miomatozinių mazgų dydžio ir vietos, klinikinės apraiškos ir komplikacijos (menometroragija, nevaisingumas ir kt.). GnRH analogų naudojimas siekiant sumažinti mazgų dydį ir galimybę juos pašalinti endoskopiniai metodai(laparoskopiškai ir histeroskopiškai) gerokai pakeitė šios problemos sprendimo būdus pastaraisiais metais.

klasifikacija

Myomatoziniai mazgai gali būti išilgai priekinės, užpakalinės ir šoninės sienos, gimdos dugno, kūno ir sąsmaukos srityje. Patogiausia laparoskopiniu būdu pašalinti mazgus, esančius dugno ir priekinės sienelės srityje, miomektomija sunkiausia, kai mazgai yra lokalizuoti palei užpakalinę sienelę ir sąsmaukos srityje.

Kalbant apie gimdos raumenų sluoksnį, išskiriami šie fibromų tipai:
1. Mioma ant kojos.
2. Subserozinė-intersticinė mioma.
3. Intersticinė fibroma.
4. Pogleivinė mioma.
5. Intraligmentinė fibroma.

Be išvardytų, yra įvairių myomatozinių mazgų lokalizavimo galimybių.

Konservatyvi miomektomija

Konservatyvi miomektomija – tai organus tausojanti operacija, atliekama vaisingo amžiaus moterims. Operacijos tikslas – pašalinti miomatinius mazgus, išsaugant reprodukcines ir menstruacines funkcijas. Pastaraisiais metais pastebima tendencija didinti organus tausojančių operacijų dėl gimdos miomų, taikant chirurginę endoskopiją, dalis.

Chirurginio metodo pasirinkimas. Šiuo metu konservatyvią miomektomiją gali atlikti du operatyvinė prieiga: laparoskopija ir laparotomija. Miomektomijos rezultatai priklauso nuo tinkamo paciento atrankos ir priešoperacinio gydymo GnRH agonistais.

Chirurgas, kuris teikia pirmenybę laparoskopiniam metodui, turi aiškiai suprasti problemas, kurios gali kilti operacijos metu:
1. Kraujavimas.
2. Kaimyninių organų sužalojimas.
3. Sunkumai išgaunant didelio dydžio makropreparatus.
4. Gimdos defektų sluoksnio atkūrimo poreikis po miomatozinių mazgų enukleacijos ir kt.

Laparoskopinė miomektomija dėl daugybinių miomų, didelio mazgų dydžio, jų intersticinės ar intraligamentinės lokalizacijos laikoma labai sudėtinga operacija, dažnai lydima komplikacijų.

Indikacijos

1. Pedicled ir subserous mazgai.
2. Persileidimas ir nevaisingumas. Bent vienas myomatozinis mazgas, kurio skersmuo didesnis nei 4 cm, neįskaitant kitų persileidimo ir nevaisingumo priežasčių.
3. Meno- ir metroragija, sukelianti anemiją. Pagrindinė priežastis – ertmės deformacija ir sutrikęs gimdos susitraukiamumas.
4. Greitas augimas ir didelis miomatinių mazgų dydis (daugiau nei 10 cm).
5. Dubens skausmo sindromas, atsirandantis dėl kraujotakos sutrikimų miomatiniuose mazguose.
6. Kaimyninių organų disfunkcija ( Šlapimo pūslė, žarnos) dėl jų mechaninio suspaudimo naviko.
7. Gimdos miomų derinys su kitomis operacinio gydymo reikalaujančiomis ligomis.

Absoliučios kontraindikacijos

1. Bendrosios kontraindikacijos laparoskopijai – ligos, kuriomis planinė operacija gali kelti pavojų paciento gyvybei (ŠKL ir Kvėpavimo sistema dekompensacijos stadijoje, hemofilija, sunki hemoraginė diatezė, ūminė ir lėtinė kepenų nepakankamumas, cukriniu diabetu ir kt.).
2. Įtarimas dėl piktybinės lytinių organų ligos.
3. Miomatozinio mazgo dydis po hormoninio paruošimo daugiau nei 10 cm.

Literatūroje aptariamas miomatinio mazgo dydžio klausimas, leidžiantis atlikti konservatyvią miomektomiją taikant laparoskopinį metodą. Daugelio vietinių ir užsienio autorių teigimu, miomatinio mazgo dydis neturėtų viršyti 8–10 cm, nes esant didesniam miomatinių mazgų dydžiui po enukleacijos, kyla sunkumų juos pašalinant. pilvo ertmė. Praktikoje pradėjus naudoti elektromechaninius morceliatorius, tapo galimas pašalinimas miomatiniai mazgai, kurių dydis iki 15-17 cm.

4. Keli tarpląsteliniai mazgai, kurių pašalinimas neleis išsaugoti reprodukcinės funkcijos.
Kai kurių chirurgų teigimu, laparoskopinė miomektomija gali būti atliekama pacientams, kurių mazgų skaičius ne didesnis kaip 4. Esant didesniam mazgų skaičiui, būtina laparotomija.
5. Esant daugybei gimdos miomų, dėl didelio atkryčių dažnio (50% ir daugiau) būtina bendrai įvertinti konservatyvios operacijos galimybę, o pavieniai miomų mazgai kartojasi tik 10-20% atvejų.
6. Taip pat reikia atsižvelgti į tai, kad kontraindikacijų reliatyvumas dažnai priklauso nuo chirurgo kvalifikacijos.

Santykinės kontraindikacijos, anot kai kurių chirurgų, yra II-III laipsnio nutukimas ir ryškūs sąaugos po ankstesnių pilvo operacijų.

Priešoperacinis hormoninis preparatas su GnRH agonistais

Priešoperacinis gydymas GnRH agonistais (zoladeksu, dekapeptiliu, lukrinu) dažnai atliekamas siekiant sumažinti miomų dydį ir sumažinti kraujo tiekimą į gimdą. Šiuo tikslu kas 4 savaites skiriamos 2–6 vaisto injekcijos. Pagrįstas didelis kiekis klinikiniai tyrimai GnRH agonistai parodė, kad daugumos miomatozinių mazgų tūris sumažėjo 40–55%.

Pagrįstas savo patirtį Naudodami priešoperacinį hormoninį preparatą, pastebėjome, kad po antrosios vaisto injekcijos miomatinių mazgų dydis sumažėjo 35-40%, palyginti su pradiniais (pagal ultragarso rezultatus). Šie duomenys leidžia prieš tai rekomenduoti hormonų paruošimui naudoti 2 GnRH agonistų injekcijas konservatyvi miomektomija.

Klinikinis GnRH analogų poveikis

1. Myomatozinių mazgų ir gimdos dydžio sumažėjimas.
2. Reikšmingas intraoperacinio kraujo netekimo sumažėjimas.
3. Mazgų enukleacijos palengvinimas dėl aiškesnės ribos tarp miometriumo ir mazgo kapsulės.
4. Raudonųjų kraujo rodiklių pagerėjimas pacientams, sergantiems menoragija dėl menstruacijų nutraukimo hormoninio pasiruošimo metu.

Tačiau gerai žinomi ir GnRH agonistų trūkumai: karščio bangos, prakaitavimas, dirglumas, mazgų lokalizacijos pokyčiai ir didelė gydymo kaina.

Hormoninis priešoperacinis pasirengimas indikuotinas, kai miominio mazgo dydis didesnis nei 4-5 cm.Subserozinei miomatinio mazgo lokalizacijai ant pedikulio pasirengimas prieš operaciją nėra vykdomi.
Laparoskopinės miomektomijos technika labai priklauso nuo dydžio, vietos ir vieno ar kelių mazgų buvimo.

Konservatyvi miomektomija atliekama keturiais etapais:
1. Miomatozinių mazgų nupjovimas ir lupimasis.
2. Miometriumo defektų atstatymas.
3. Miomatozinių mazgų pašalinimas.
4. Hemostazė ir pilvo ertmės sanitarija.

Miomatinio mazgo nupjovimas ir lupimasis

Sergant poserozinėmis gimdos miomomis, mazgas fiksuojamas standžiu spaustuku, naviko kotelis nupjaunamas po jo preliminaraus krešėjimo. Šiems tikslams galima naudoti mono- arba bipolinį koaguliaciją.

Miomektomija:
1 - poserozinis miomatozinis mazgas; 2 — mazgo sugriebimas dantytu spaustuku ir nupjovimas Rediko kabliu; 3 - mazgo sluoksnio koaguliacija sferiniu elektrodu; 4 - vaisto pašalinimas

Subserozinei-intersticinei myomatozinio mazgo lokalizacijai daromas apskritas pjūvis. Atstumas nuo pjūvio krašto iki nepakitusio miometriumo nustatomas individualiai, jis priklauso nuo mazgo dydžio ir gimdos defekto, kuris atsiranda po miomatinio mazgo enukleacijos.

Subserozinio-intersticinio miomatinio mazgo enukleacija. Tvirtinimui naudokite dantytą spaustuką arba kamščiatraukį.

Intersticiniams miomatiniams mazgams pjūvis gimdoje daromas virš pagrindinio mazgo gimdos sienelės didžiausios deformacijos vietos. Išilginė pjūvio kryptis pasirenkama, kai mazgas yra arti sagitalinės gimdos ašies. Kai yra intersticiniai mazgaišalia gimdos, priedų ir šlapimo pūslės raiščių aparato pirmenybė teikiama skersiniams arba įstrižiems miometriumo pjūviams.

Esant intraligamentinei miomatinio mazgo vietai, serozinio gimdos dangtelio pjūvis atliekamas jo didžiausio išsikišimo vietoje. Esant tokiai fibromų lokalizacijai, prieš darant pjūvį Ypatingas dėmesys reikia atkreipti dėmesį į šlapimtakių ir netipiškai išsidėsčiusių gimdos kraujagyslių ryšulių nustatymą. Intraligamentinės fibromos pjūvių kryptis dažniausiai yra skersinė arba įstriža.

Tiek šalinant gilius intramuralinius mazgus, tiek šalinant intraramentines miomas, taikomas „svogūno lukšto“ principas. Metodo esmė ta, kad fibroidinę pseudokapsulę vaizduoja miometriumas, o ne pluoštinis audinys. Enukleacijai iš eilės daromi 1-2 mm pjūviai mazge, esančiame netoli seromumeninių sluoksnių ir pseudokapsulės skilimo vietos, įsivaizduojant pseudokapsulės sluoksnius svogūnų sluoksnių pavidalu.

Šis metodas pašalina galimybę atidaryti gimdos ertmę, kai mazgai yra intramurališkai. Esant intraligamentinei mazgo vietai, šis metodas leidžia išvengti gimdos kraujagyslių ir kitų gretimų struktūrų pažeidimų. Metodas itin naudingas sergant gimdos kaklelio mioma, kai įvyksta gimdos kraujagyslių ir šlapimtakio poslinkis į šoną.

Pjūviai gimdoje gali būti daromi monopoliu koaguliatoriumi arba žirklėmis po išankstinės bipolinės koaguliacijos. Pjūvis daromas miomatinio mazgo kapsulės paviršiuje, lengvai atpažįstamas iš baltos perlamutrinės spalvos. Mazgai nulupami nuosekliai traukiant įvairiomis kryptimis, naudojant du spaustukus, tuo pačiu metu koaguliuojant visas kraujavimo vietas.

Atliekant konservatyvią miomektomiją naudojant laparoskopinę prieigą, būtina naudoti standžius dantytus spaustukus, kad mazgas būtų patikimai pritvirtintas jo enukleacijos metu. Miomatinio mazgo lova nuplaunama druskos tirpalas ir sukelti hemostazę visose smarkiai kraujuojančiose miometriumo srityse. Šiems tikslams pirmenybė teikiama bipoliniam krešėjimui.

Miometriumo defektų atkūrimas

Jei po miomektomijos atsiranda miometro defektas, kurio gylis didesnis nei 0,5 cm, jį reikia atkurti naudojant endoskopinius siūlus. Kaip siuvimo medžiaga Ant lenktos 30-35 mm skersmens adatos pageidautina naudoti Vicryl 0 arba 2.0. Naudojant didelio skersmens lenktas adatas, susiuvamos žaizdos ant gimdos užfiksuoja jos dugną, o tai neleidžia susidaryti miometro hematomoms ir skatina visaverčio rando susidarymą.

Gimdos defekto susiuvimo etapai pašalinus miomas

Jei miometro defekto gylis yra mažesnis nei 1 cm, reikia atkurti vienos eilės (raumeniniu-seroziniu) siūlu. Dviejų eilių (raumeninis-raumeninis,raumeninis-serozinis) siūlai dedami kai gimdos defekto gylis didesnis nei 1cm.Atstumas tarp siūlų apie 1cm.Tokiu atveju galima juos naudoti Skirtingos rūšys siūlai (atskiri, Z formos, Donnati siūlai) ir jų rišimo būdai laparoskopijos metu. Racionaliausiu defektų susiuvimo metodu po miomektomijos laikomas atskirų pertraukiamų siūlų naudojimas su ekstrakorporiniu surišimu ir suveržimu stūmikliu.

Makropreparato pašalinimas iš pilvo ertmės

Egzistuoti Skirtingi keliai miomatozinių mazgų pašalinimas iš pilvo ertmės.
(1) Per priekinę pilvo sieną, išplėtus vieną iš šoninių kontraktūrų.
(2) Per priekinę pilvo sieną naudojant morceliatorių.
(3) Per pjūvį užpakalinė arka makštis (užpakalinė kolpotomija).

A. Ištraukimas per priekinę pilvo sieną. Po miomatinio mazgo enukleacijos atliekama minilaparotomija, jos ilgis priklauso nuo šalinamo makropreparato skersmens. Vizualiai kontroliuojant, į pilvo ertmę įkišamos Musot arba Kocher žnyplės, suimamas ir pašalinamas miomatinis mazgas. Priekinė pilvo siena atkuriama sluoksnis po sluoksnio, kontroliuojant laparoskopu, kad būtų išvengta išvaržų ar įvykių.

b. Ištraukimas per priekinę pilvo sieną naudojant morceliatorių. Pastaraisiais metais miomatiniams mazgams evakuoti iš pilvo ertmės naudojami mechaniniai ir elektromechaniniai morceliatoriai (Wolf, Karl Storz, Wisap ir kt.), leidžiantys pašalinti makroskopinius egzempliorius juos pjaunant. Šių prietaisų skersmuo yra 12-20 mm. Jų naudojimas pašalina papildomo priekinio pjūvio poreikį pilvo siena. Be to, atrodo, kad jų naudojimas šiek tiek padidina naudojimo trukmę chirurginė intervencija. Šių dizainų trūkumai yra jų didelė kaina.

V. Ištraukimas per pjūvį užpakaliniame makšties skliaute. Jei nėra morceliatoriaus, galima atlikti užpakalinę kolpotomiją, kad būtų pašalinti miomatiniai mazgai iš pilvo ertmės. Užpakalinė kolpotomija gali būti atliekama naudojant specialius makšties ištraukiklius. Šiuo atveju makšties ištraukimo rutulys dedamas į užpakalinę makšties fornix, išsikišęs jį į pilvo ertmę.

Taikant laparoskopinį metodą, naudojant monopolinį elektrodą, tarp gimdos-kryžmens raiščių padaromas skersinis pjūvis užpakalinėje fornix dalyje. Tada į pilvo ertmę išilgai trokaro įkišamas dantytas 10 mm spaustukas, juo paimamas miomatinis mazgas ir pašalinamas iš pilvo ertmės.
Makšties ištraukiklis dėl sferinio išsiplėtimo gale leidžia išsaugoti PP pilvo ertmėje atidarius užpakalinę makšties forniksą. Jei mazgo dydis yra didesnis nei 6-7 cm, prieš pašalinant jis pirmiausia perpjaunamas į dvi dalis.

Miomatozinių mazgų pašalinimas iš pilvo ertmės taikant užpakalinę kolpotomiją nepailgina operacijos trukmės, mažiau traumuoja, apsaugo nuo pooperacinių išvaržų atsiradimo ir turi geresnį kosmetinį poveikį.

Hemostazė ir pilvo ertmės sanitarija

Operacijos pabaigoje pašalinami visi kraujo krešuliai ir atliekama kruopšti hemostazė visose kraujavimo vietose. Tinkama hemostazė ir pilvo ertmės sanitarinė priežiūra padeda išvengti sąaugų atsiradimo ateityje.

Pooperacinis laikotarpis

Laparoskopinė miomektomija, būdama mažiau traumuojanti, lemia palankesnę pooperacinio laikotarpio eigą. Narkotiniai analgetikai paprastai naudojami tik pirmą dieną po operacijos. Antibakteriniai vaistai paskirta pagal indikacijas. Buvimo ligoninėje trukmė svyruoja nuo 3 iki 7 dienų, o pilnas darbingumo atstatymas įvyksta po 2-4 savaičių. Šalinant miomatinius mazgus per pjūvį užpakaliniame makšties skliaute, pacientams patariama 4-6 savaites susilaikyti nuo seksualinės veiklos.

Kontracepcija po operacijos

Kontracepcijos trukmė po laparoskopinės miomektomijos priklauso nuo miometro defektų gylio. Esant subserozinei mazgų lokalizacijai, kai nereikėjo siūti gimdos sienelės, kontracepcijos trukmė – 1 mėn. Atstatant miometriumo defektus vienaeiliais seromuomeniniais siūlais, po laparoskopinės miomektomijos rekomenduojama apsisaugoti nuo nėštumo 3 mėnesius, o sluoksnį po sluoksnio susiuvus gimdos sienelę dviem eilėmis siūlų – 6 mėnesius. Kontracepcijos metodo pasirinkimas po miomektomijos priklauso nuo gretutinių ginekologinių ir somatinių ligų.

Komplikacijos

Yra dvi komplikacijų grupės: atsirandančios bet kokios laparoskopijos metu ir būdingos miomektomijai.

Dažnos laparoskopijos komplikacijos yra didžiųjų kraujagyslių ir pilvo organų pažeidimai įvedant trokarus, anestezijos komplikacijos, kvėpavimo sutrikimai, TE ir kt.

Taip pat, atliekant laparoskopinę miomektomiją, galimi intra- ir pooperaciniai kraujavimai iš gimdos ar miomatinio mazgo lovos, gimdos sienelės hematomos su nepakankamu sluoksniu po sluoksnio susiuvimo defektų ir infekcinės komplikacijos. Šlapimtakių, šlapimo pūslės ir žarnų pažeidimai dažniau pasireiškia esant žemai ar intersticinei miomatinių mazgų vietai. Per ją pašalinus makropreparatus, gali atsirasti priekinės pilvo sienelės išvaržos.

Tarp labiausiai paplitusių moterų lytinių organų ligų yra. IN ginekologijos skyriai sergančiųjų šia patologija skaičius svyruoja nuo 10 iki 27 proc. Pusei jų taikomas chirurginis gydymas, nes tai išlieka daugiausia efektyvus būdas fibroidų gydymas. KAM chirurginiai metodai apima konservatyvią miomektomiją ir histerektomiją.

Pastarasis – radikalus metodas, dėl kurio, deja, (įvairių šaltinių duomenimis) tenka nuo 61 iki 95% visų dėl miomų operuotų moterų. Jo prasmė yra pašalinti naviką, atliekant supravaginalinę amputaciją, tai yra, pašalinant gimdos korpusą, arba pašalinant (kūną ir gimdos kaklelį) su priedais arba be jų.

Kas yra miomektomija

Histerektomija yra radikalus metodas, dėl kurios vaisingo amžiaus moterys atima galimybę susilaukti vaikų, dažnai sukelia arba pasunkina esamus pagumburio-hipofizės-kiaušidžių sistemos sutrikimus, sukeliančius psichoemocinius ir autonominius sutrikimus, kartais sunkius ir sunkiai koreguojamus.

Miomektomija, kuri yra konservatyvi-plastinė operacija, susideda iš enukleacijos arba tik miomų pašalinimo, išsaugant organą ir kiek įmanoma daugiau visiškas pasveikimas jo anatominė struktūra. Ji daugiausia atliekama reprodukcinio amžiaus moterims, siekiant išlaikyti arba atkurti menstruacinę funkciją ir gebėjimą pagimdyti vaikus. Atsigavimas reprodukcinė funkcija, įvairių autorių duomenimis, labai skiriasi ir svyruoja nuo 5 iki 69 proc. Visgi manoma, kad maždaug kas 2-3 moteris gali tikėtis nėštumo po miomektomijos.

Tuo pačiu mažą šių operacijų dalį (8-20 proc.) lemia techninis jų atlikimo sudėtingumas, pakankamos chirurgo patirties poreikis, didelė miomų pasikartojimo tikimybė, didesnė uždegiminių ir. Pagrindinės pasekmės galimos komplikacijos- adhezinės ligos vystymasis ir (pilvaplėvės forma).

Kurią ciklo dieną atliekama miomektomija?

Tai nėra esminė reikšmė. Paprastai operacija skiriama nuo 6 – 8 – 18 ciklo dienos. Laikas yra svarbesnis chirurginė intervencija nėštumo metu. Atsižvelgiama į optimalų nėštumo laikotarpį (ne į dydį miomatozinė gimda) 14-19 savaičių, kai placenta pradeda pilnai funkcionuoti, o progesterono kiekis moters periferiniame kraujyje padvigubėja. Pastarosios dėka padidėja vidinės gimdos os obturatorinė (apsauginė) funkcija ir žymiai sumažėja reguliarių gimdos susitraukimų, kuriuos sukelia operacijos, tikimybė.

Operacijos ypatybės

Dauguma svarbius aspektus taikant konservatyvią miomektomiją, kurios užduotis yra suformuoti visavertį aukštos kokybės randą ant gimdos ir kiek įmanoma užkirsti kelią sąaugų susidarymui, pasirenkama pjūvio vieta gimdoje, atidaroma mazgo kapsulė ir teisinga jo enukleacija, atsargiai stabdant kraujavimą (geriausia kraujagysles suspaudžiant audiniu) nenaudojant diatermokoaguliacijos.

Atsivėrus gimdos ertmei, siūlai dedami 3 eilėmis, daugiausia su vikrilo siūlais, kurie beveik nesukelia audinių reakcijos ir ilgai ištirpsta. Jei gimdos ertmė nebuvo atidaryta, lova, kuri turi būti uždaryta, kad neliktų „negyvos“ vietos, uždaroma dviejų eilių siūlu. Be to, tarp siūlių išlaikomas tam tikras atstumas, kad nesutriktų kraujotaka audiniuose.

Kapsulės pjūvis, jei įmanoma, daromas viršutiniame fibromos poliuje. Tai leidžia išvengti didelių kraujagyslių pažeidimų ir, jei yra keli miomatiniai mazgai, pašalinti likusius. Jie nulupami taip, kad būtų lygesnis lovos paviršius. Dalyvaujant didelės fibromos esantis tarp gimdos raiščių, sąsmauka arba gimdos kaklelyje, kai kuriais atvejais, siekiant sumažinti audinių traumą ir kruopščiai sustabdyti kraujavimą iš smulkiųjų kraujagyslių, išpjaustomas apvalus gimdos raištis.

Siekiant sumažinti sukibimo laipsnį, operacijos pabaigoje dubens ertmė kruopščiai nusausinama, o po to į ją įleidžiami antiadheziniai tirpalai.

Miomektomijos principas nėštumo ir gimdymo metu

Principas veikimo technologija nėščioms moterims tai yra tokia pati, tačiau ji turi savo ypatybes. Taip yra dėl vaisiaus buvimo, gimdos dydžio, plataus gimdos kraujagyslių tinklo ir aukštas laipsnis didelio kraujo netekimo pavojus. Todėl užduotis yra užtikrinti minimalų kraujo netekimą, vaisiaus traumą ir pūlingas-septines komplikacijas.

Prieiga daroma per vidurinės linijos pjūvį apatinėje pilvo sienelėje, po kurio gimda ir vaisius pašalinami į žaizdą ir laikomi chirurgo padėjėjo. Tai gali žymiai sumažinti kraujo netekimo laipsnį. Skirtingai nuo ankstesnės technikos, kai pageidautina pašalinti visus prieinamus mazgus, įskaitant ir mažus, operacija nėštumo metu sumažinama iki pašalinamos tik dominuojančios (didelės) fibromos, kurios neleidžia tai padaryti. tolimesnis vystymas. Tokio reikalavimo nepaisymas yra susijęs su didele padidėjusio kraujo netekimo rizika, kraujotakos pablogėjimu miometriume ir vaisiaus netekimo grėsme.

Privaloma racionalus pasirinkimas pilvo sienos pjūvio vieta ir ilgio nustatymas, siekiant užtikrinti tolesnį cezario pjūvis: gimdymas po miomektomijos , to paties nėštumo metu yra natūraliai kontraindikuotinas. Tai gresia gimdos plyšimu ir motinos bei vaiko mirtimi.

• pašalintų navikų tūris ir skaičius;
• jų intersticinis komponentas (vietos dydis myometriume);
• rando lokalizacija organo sienelių atžvilgiu: jei ant užpakalinės sienelės, nurodomas tik cezario pjūvis;
• akušerijos istorija - nevaisingumo trukmė, moters amžius pirmojo gimdymo metu, persileidimas ir kt.
• gimdos rando plonėjimo laipsnis, kuris nustatomas ultragarsu.

Chirurginės technikos metodai

Histeroskopinė miomektomija

Kai fibromos yra gimdos kaklelyje arba gimdos kūne, kurios ertmė yra mažesnė nei 12 cm, po gleivine () arba ant pedikulio, optimali technika yra histeroskopinė miomektomija, kurios metu lankstus optinis instrumentas ( histeroskopas) įvedamas per makštį į gimdą. Navikas pašalinamas specialiais manipuliatoriais.

Operacija šiuo metodu skirta esant mažesniam nei 5 cm skersmens miomoms, kurių daugiau nei pusė yra poodinėje, operuojama vienu metu. Jei jis daugiausia yra gimdos raumeninėje gleivinėje – dviem etapais.

Laparotomija ir laparoskopiniai metodai

Kitais atvejais atliekama laparotomija (darant pjūvį priekinėje pilvo sienoje) arba laparoskopinė miomektomija naudojant endoskopinį prietaisą. Vieno iš šių metodų pasirinkimo klausimas yra labiausiai prieštaringas. Laparoskopinio metodo pranašumai yra tai, kad nereikia pjūvio pilvo sienoje, mažesnis kraujo netekimas ir trumpas reabilitacijos laikotarpis. Kaupiant patirtį tapo aišku, kad šie pranašumai daugiausia pasireiškia miomų pašalinimu, o tai „klasikiniu“ požiūriu nebuvo griežta indikacija operacijai.

Laparoskopinis didelių ar giliai esančių mazgų pašalinimas dažnai lydimas kraujavimo, kurį naudojant šią techniką sunku veiksmingai sustabdyti. Be to, kraujavimas iš mažų kraujagyslių stabdomas, audiniai atskiriami ir pan. atliekama naudojant elektrokoaguliaciją, dėl kurios pažeidžiamas sveikas raumenų audinys.

Kokybiškus siūlus uždėti ant pašalinto naviko lovos taip pat sunku dėl techninių sunkumų, kylančių lyginant lovos kraštus, ypač kai jo plotas yra didelis esant intramuraliniam (intramuskuliniam) naviko lokalizavimui. Pastaruoju atveju enukleacijos stadijoje dažnai naudojama diatermokoaguliacija pjūvio režimais. Tai sukelia sunkų aplinkinių sveikų audinių sunaikinimą, apsunkindamas jų gijimą.

Visos šios priežastys, net jei chirurgas laisvai moka laparoskopinę techniką, pasak didelis skaičius autoriai mokslo darbai, gali sukelti tokias pasekmes kaip gimdos rando gedimas ir jo plyšimas nėštumo metu, taip pat intrauteriniai sukibimai, užkertant kelią tolesniam apvaisinimo procesui. Jie mano, kad laparotomijos metodas turi daugiau galimybių ir mažiau neigiamų savybių. Nėštumo metu taikoma tik apatinės vidurinės linijos laparotomijos metodas.

Kaip didesni dydžiai mazgai ar jų skaičius, tuo didesnė komplikacijų tikimybė – miomų pasikartojimas, kraujo netekimas, endometriumo, miometriumo ir kraujagyslių tinklo traumos operacijos metu, uždegiminių ir adhezinių procesų vystymasis dubens ertmėje.

Indikacijos ir kontraindikacijos

Miomektomija, kaip ir bet kuris kitas chirurginis gydymas, atliekama pagal griežtai apibrėžtas indikacijas ir kontraindikacijas, o tai tam tikru mastu leidžia racionaliai pasirinkti gydymo taktiką ir išvengti kai kurių komplikacijų.

Indikacijos miomektomijai, kai nėra nėštumo:

1. Aciklinis kraujavimas arba užsitęsusios ir gausios mėnesinės, sukeliančios anemiją.
2. Nevaisingumas, kurį sukelia (daugiausia) persileidimas esant didesniam nei 4 cm skersmens mazgui ir nesant kitų nevaisingumo priežasčių.
3. Nevaisingumo atveju būtina naudoti stimuliuojančią hormonų terapiją, nes tai skatina staigus augimas miomatiniai mazgai.
4. Reikšmingas miomatinio mazgo dydis (daugiau nei 12 nėštumo savaičių) net ir nesant nusiskundimų. Didelis naviko tūris, augantis link dubens audinio, sutrikdo dubens organų ir apatinių pilvo ertmės dalių anatominį ryšį ir dažnai sutrikdo jų funkciją.
5. Prieinamumas klinikiniai požymiai dubens organų suspaudimas, neatsižvelgiant į naviko dydį. Šie simptomai yra dažnas šlapinimasis, vidutinio sunkumo pilvo pūtimas ir dažnesnis noras tuštintis, skausmas pilvo apačioje, juosmens ir sakralinės zonos kurios yra susijusios su spaudimu nervų rezginiams.
6. Netipinė mazgo ar mazgų vieta – sąsmauka, gimdos kaklelis arba intraraištinė (gimdos raiščiuose).
7. Submukozinių (pogleivinių) mazgų buvimas, kurie ypač dažnai prisideda prie stipraus kraujavimo.
8. Subserous buvimas (pagal išorinis apvalkalas gimda) pedanculated miomatoziniai dariniai, kurių dydis viršija 4-5 cm skersmens. Jų pavojus slypi naviko stiebo sukimo galimybėje.
9. Miomo audinio nekrozė (mirtis).
10. Atsirandantis poodinis miomatinis mazgas.
11. Spartus formavimosi augimas, kurį lemia metinis gimdos dydžio padidėjimas 4 ar daugiau savaičių. Dažniausiai tokį gimdos padidėjimą lemia ne tiek paties naviko augimas, kiek jo pabrinkimas dėl joje besivystančių uždegiminių procesų ir prastos kraujotakos.

Pagrindinės indikacijos nėštumo metu:

1. Miomos kotelio sukimasis.
2. Miomatinio mazgo nekrozė.
3. Dubens ir pilvo organų disfunkcija, susijusi su dideliais ir milžiniškais navikų dydžiais.
4. Staigus fibromos dydžio padidėjimas.

Kontraindikacijos operacijai yra šios:

1. Pūlingo pobūdžio lytinių organų uždegiminiai procesai.
2. Mazgo nekrozė su infekcijos simptomais.
3. Ikivėžinių ligų buvimas arba piktybiniai navikai dubens organai.
4. Prielaida apie galimą miomų transformaciją į piktybinis navikas.
5. Miomų ir difuzinių miomų derinys.

Reabilitacija po miomektomijos

Po operacijos kraujingos išskyros galimos vidutiniškai 1–2 savaites, kartais iki 1 mėnesio. Per pirmąsias 2 dienas jų gali būti gausu, o vėliau jų sumažėja.

Menstruacijos po miomektomijos atkuriamos tokiu pat dažniu, operacijos diena laikoma pirmąja paskutinių menstruacijų diena.

Reabilitacija pradedama stacionare iškart po operacijos ir tęsiama ambulatoriškai. nėščiųjų klinika. Reabilitacijos laikotarpio tikslai yra šie:

1. Įgyvendinimas prevencinės priemonės užkirsti kelią uždegiminiams procesams dubens srityje.
2. Sumažinti riziką susirgti neuroze ir autonominiai sutrikimai, hormoninis disbalansas, somatinės ligos.
3. Prevencija galimas atkrytis miomos.
4. Generatyvinės funkcijos atkūrimas.

Artimiausias pooperacinis laikotarpis būdingas ankstyvas pacientų aktyvavimas, vaistų, padedančių kovoti su anemija, antikoaguliantų ir medžiagų, gerinančių kraujo mikrocirkuliaciją audiniuose, vartojimas. Visa tai plius elastingas suspaudimas apatinės galūnės, aktyvuojant pacientą lovoje iš karto po operacijos, kvėpavimo pratimai ir tt – visa tai prisideda prie endometriumo ir miometriumo atstatymo, pilnaverčio rando susidarymo ir komplikacijų, susijusių su padidėjusiu kraujo krešėjimu (trombozė, tromboembolija), prevencijos. Siekiant užkirsti kelią pūlingų-uždegiminių procesų vystymuisi dubens srityje, antibiotikai naudojami pagal sukurtą schemą.

Dubens sąaugos po miomektomijos, o vėliau pilvo ertmės adhezinės ligos išsivysto ne tik dėl individualių organizmo reaktyvumo savybių, bet daugiausia dėl chirurginės traumos, sutrikusios mikrocirkuliacijos pilvaplėvėje ir dubens organuose, infekcijos prasiskverbimo į pilvo ertmę, aseptikos. arba pūlingas uždegiminis procesas. Todėl profesionaliai ir kruopščiai atlikta operacija, anti-adhezinių priemonių naudojimas ir visos aukščiau nurodytos priemonės gali žymiai sumažinti sąaugų susidarymo tikimybę.

Gydymas po miomektomijos taip pat apima hormonų terapiją keletą mėnesių su Buserelinu, vaistais, kurie yra gonadotropiną atpalaiduojančio hormono agonistai, Mifepristonu ir kitais steroidais.

Štai kaip atrodo siūlės po:
1. laparotominė miomektomija;
2. laparoskopinė miomektomija

Reabilitacijos laikotarpiu moterims, kurioms buvo atlikta operacija nesant nėštumo, 5-7 dienomis rekomenduojama atlikti gimdos rando ultragarsinę diagnostiką po miomektomijos, o po 2 mėnesių ir šešių mėnesių. Moterims, kurioms nėštumo metu buvo atlikta miomektomija - taip pat 5-7 dienomis ir vėliau kiekvieną trimestrą.

Echografinio rando konsistencijos vertinimo kriterijai yra raumenų membranos defektas arba niša gimdos ertmės šone, gimdos sienelės deformacija su serozine membrana ir priešingas atitraukimas ertmės šone. su miometriumo retėjimu, siūlų vizualizavimu ir kt.

Reikėtų prisiminti, kad pasyvus laukimas nustačius miomą ir bandymas išvengti chirurginio gydymo taikant konservatyvų gydymą yra aukšti veiksniai rizika, susijusi su moters reprodukcinės funkcijos įgyvendinimu. Daugeliu atvejų tokia taktika ateinančiais metais (5-10 metų) lemia radikalaus chirurginio gydymo poreikį, tai yra organo praradimą. Moterims, planuojančioms nėštumą, miomektomiją patartina atlikti ne vėliau kaip per 3 metus nuo naviko nustatymo.

Konservatyvi miomektomija didžiausioje ir moderniausioje Maskvos ginekologijos klinikoje prieinama kaina. Skambinti!

Galite gauti konsultaciją per atsiliepimo forma.

Atkreipiame dėmesį, kad visi klinikai pateikiami tyrimai turi būti originalai arba patvirtintos kopijos.

Indikacijos miomektomijai

1. Amžius

Jaunoms moterims dažniausiai nurodomas dalinis miomų pašalinimas. Optimaliai iki 40-45 metų, tačiau kai kuriais atvejais operaciją galima atlikti ir vyresniame amžiuje. Remiantis statistika, apie 20% miomektomijų atliekama jaunesnėms nei 40 metų moterims, o Vidutinis amžius raumenų naviko nustatymas moterims yra 32 metai.

2. Nėra vaikų

Jei moteris neturi vieno vaiko, tada, sprendžiant dėl ​​chirurginio fibroidų gydymo metodo, pirmasis pasirinkimas visada bus miomektomija.

3. Mazgų vietos ir dydžio ypatumai

Pats optimaliausias chirurginis pašalinimas maži žiedkočiai mazgai, esantys išorinėje sienelėje arba gimdos viduje. Tačiau beveik bet kokio tipo mazgams gali būti atlikta raumenų naviko enukleacija (lukštenimas), ypač jei operaciją atlieka patyręs chirurgas.

4. Moters troškimas

Kai kuriais miomų gydymo atvejais moteris nori išsaugoti ne tik organą, bet ir mėnesinių funkciją, net jei ir nėra poreikio gimdyti. Jei yra techninė galimybė ir nėra kontraindikacijų, gydytojas gali patenkinti šį norą.

Komplikacijos po konservatyvios miomektomijos

Pagrindinis dalinio naviko pašalinimo trūkumas – didelė rizika po gydymo atsinaujinti miomoms. Net jei operuojantis gydytojas yra įsitikinęs, kad mazgas bus visiškai pašalintas, nėra garantijos, kad po tam tikro laiko mazgas nebeaugs toje pačioje vietoje ar šalia. Be to, galimos šios gydymo komplikacijos:

• uždegiminis procesas dubens srityje, kurio rizika yra ryškesnė po miomektomijos;
• sąaugų susidarymas tarp gimdos ir priedų, galinčių sukelti lipnią ligą ir vamzdelių pilvaplėvės nevaisingumą;
• rando atsiradimas, kuris vienu ar kitu laipsniu gali turėti įtakos būsimo nėštumo eigai.

Puiki vertė konservatyvus gydymas turi modernią endoskopinę įrangą ligoninėje ir pakankamai patirties su gydytoju atliekant miomektomiją.

Pasiruošimas miomektomijai

Be standartinio ištyrimo prieš fibroidų gydymą, būdingą bet kuriai ginekologinei operacijai (tepinėliai grynumo laipsniui nustatyti, bendrieji klinikiniai kraujo ir šlapimo tyrimai, biocheminė analizė veninio kraujo ir koagulograma, kraujo grupės ir sifilio, hepatito ir ŽIV virusų sukėlėjų nustatymas), bus reikalingi šie diagnostiniai tyrimai:

• Ultragarsas dubens organai su tiksliu miomatinių mazgų vietos ir dydžio aprašymu;
• histeroskopija ir aspiracija iš gimdos ertmės, siekiant pašalinti ikivėžinius pokyčius ar onkologinės patologijos buvimą;
• atlikti kolposkopiją (gimdos kaklelio apžiūrą mikroskopu) su privalomu tepinėlio paėmimu onkocitologijai.

Privaloma atlikti EKG, po to konsultuotis su terapeutu, kuris yra būtinas norint pasirinkti veiksmingą skausmo malšinimą.

Operacijų rūšys

Myomatozinius mazgus galima pašalinti įvairiais būdais. Galimi šie veikimo variantai:

1. Miomektomija per pjūvį (pilvo miomektomija)

Techniškai paprasčiausias ir dažniausiai naudojamas fibroidų gydymo metodas, po suprapubinio pjūvio pilvo srityje gydytojas gali lengvai ir greitai pašalinti iš gimdos sienelės sklindančius miominius darinius.

Giliai organo sienelėje esantys mazgai pašalinami laipsniško enukleacijos būdu. Geriausias pasirinkimas moteriai, jei gydytojui pavyko pašalinti mazgą neatidarant gimdos ertmės, nes tokiu atveju komplikacijų rizika yra daug mažesnė.

2. Laparoskopinė miomektomija

Optinių instrumentų naudojimas leidžia aptikti ir pašalinti iš gimdos sienelės augantį mazgą per tris mažas skylutes pilve.

Technikai reikalinga įranga, gydytojo patirtis ir kvalifikacija, todėl ji naudojama ne visur.

3. Miomektomija per makštį (histeroskopinė miomektomija)

Tokio tipo operacija naudojama, kai iš gimdos ertmės išauga miomatinis mazgas. Specialiu optiniu prietaisu (histeroresektoskopu) gydytojas aptiks ir pašalins mazginį darinį. Tokiu atveju komplikacijų rizika yra minimali.

Kai kuriais atvejais, norėdamas pašalinti iš užpakalinės ar šoninės gimdos sienelės augantį mazgą, gydytojas taikys makšties miomektomijos techniką, kai laparoskopinė prieiga prie dubens atliekama per galinę makšties sienelę.

Kontraindikacijos

Tik mazgo pašalinimas išsaugant organą negali būti atliekamas šiais atvejais:

• sunki moters būklė, kurią sukelia didelis kraujo netekimas ir sunkus anemijos laipsnis, kai organo apleidimas gali sukelti mirtiną kraujavimą iš gimdos;
• miomatinio mazgo pasikartojimas po ankstesnės konservatyvios operacijos;
• kraujo tėkmės sutrikimas mazginėje formoje, vystantis dalinei fibroidinio audinio nekrozei;
• ūminio ar lėtinio dubens uždegiminio proceso buvimas, kuris gali sukelti rimtų komplikacijų pooperaciniu laikotarpiu;
• įtarimas dėl piktybinio naviko dubens organuose.

Kiekvienu konkrečiu atveju gydytojas gali individualiai nuspręsti išsaugoti gimdą, net jei yra kontraindikacijų miomų gydymui. Arba gydytojas nuspręs atsisakyti konservatyvios miomektomijos ir atlikti histerektomiją, jei susiklostys situacija, kuri kelia grėsmę moters sveikatai ir gyvybei.

Kaip pacientas jaučiasi operacijos metu?

Pagrindinė visų tipų operacijų, susijusių su įsiskverbimu į pilvo ertmę, taisyklė yra geros anestezijos poreikis. Paprastai naudojami skirtingi metodai bendroji anestezija. Todėl taikant įprastinius ir laparoskopinius miomų gydymo metodus, pacientas bus anestezija ir nieko nejaus.

Pašalindamas mazgą gimdos ertmėje, gydytojas gali naudoti vietinę ar regioninę anesteziją. Šiuo atveju moteris gali turėti diskomfortas pilvo apačioje, tačiau gydymo metu skausmo nebus.

Ryžiai. Mazginio darinio pašalinimas

Po miomektomijos

Po bet kokios chirurginės intervencijos tai būtina atsigavimo laikotarpis, tačiau, kaip taisyklė, po miomektomijos šis laikotarpis yra minimalus. Vėlesnio miomų gydymo poreikis priklauso nuo pradinės būklės (anemijos buvimas, būklė po užsitęsusio kraujavimo, uždegiminių komplikacijų). Jei problemų nėra, tai po įprastos operacijos, kai pilvo srityje padaromas suprapubinis pjūvis, ligoninėje reikia išbūti apie 5 dienas. Po laparoskopinės miomektomijos gydytojas namo išleis po 3-4 dienų, o po histeroskopinės operacijos – po 1 dienos.

Miomektomijos privalumai

Skirtingai nuo histerektomijos, bet kokio tipo miomektomija turi šiuos privalumus:

• organo ir menstruacijų funkcijos išsaugojimas;
• moteris turi galimybę išnešioti ir pagimdyti vaiką.

Atsižvelgdama į gana didelę naujų mazgų susidarymo riziką, gydytoja daugeliu atvejų pataria artimiausiu metu po miomektomijos bandyti pastoti, kad atliktų reprodukcinę funkciją. Tai ypač svarbu moterims, turinčioms

Panašūs straipsniai