Apibrėžimas. Liga, kurios pagrindinis simptomas yra raudonųjų kraujo kūnelių skaičiaus sumažėjimas mažiau nei 4,0x10 12 / l ir hemoglobino kiekis mažesnis nei 120 g / l, kai spalvos indeksas yra mažesnis nei 0,8 ir lygis serumo geležis mažiau nei 13 µmol/l.

Statistika. Viena iš labiausiai paplitusių žmonių ligų. Serga iki 25 % visų gyventojų, 40 % vaisingo amžiaus moterų, 33 % abiejų lyčių žmonių, vyresnių nei 60 metų.

Etiologija.

Lėtinis kraujo netekimas, viršijantis re
Generacinės organizmo galimybės:

Menoragija (tęstinės menstruacijos
6-7 dienos, gausu; arba su krešuliais -
bet kokia trukmė);

Hemorojaus kraujavimas;

Kraujavimas iš virškinimo trakto su
eroziniai ir opiniai pažeidimai.

Lėtinės ligos virškinimo trakto
takų, ypač sumažinus sek
skrandžio retortinė funkcija, dėl kurios atsiranda
su maistu gaunamos geležies pasisavinimo sutrikimas.

Prasta mityba (badas, anoreksija
ir kt.)

Hiper- ir hipotirozės būklės.

Nėštumas, žindymo laikotarpis, ankstyva vaikystė
rast.

Ilgalaikis nekontroliuojamas kai kurių
vaistai, ypač nesteroidiniai
vaistai nuo uždegimo (ibupro
plaukų džiovintuvas, diklofenakas ir kt.), analginas, biseptolis.

Klinika, diagnostika. Moterims ši liga dažnai pasireiškia su chlorozės sindromu. Skundai dėl alpimo būsenos, nedidelis karščiavimas, liežuvio skausmas, skonio ir kvapo iškrypimas; neatsispiriamas

nuo sienų noras valgyti kreidą, kalkes, molį, žemę, baltumą, mėgstu sunkius pikantiškus aromatus. Trapūs nagai ir plaukai. Nagai yra lygūs, minkšti ir sluoksniuoti liesti. Plaukai sausi, išsišakoję, blankūs. Vyrams liga visada pasireiškia be chlorozės sindromo. Blyški oda, kartais su žalsvu atspalviu. Širdies garsai yra prislopinti, švelnus sistolinis ūžesys visose vietose. Tachikardija, hipotenzija. Nervų sistema- astenodepresinio, astenoneurozinio, astenohipochondrinio sindromo požymiai. Laboratoriniai rodikliai: sumažėjęs eritrocitų skaičius, hemoglobinas, spalvos indeksas, geležies kiekis serume, padidėjęs ESR, anizocitozė, eritrocitų poikilocitozė.

Klasifikacija. Nurodytas sunkumo laipsnis, etiologinis veiksnys, ligos fazė (paūmėjimas, remisija).

Anemijos sunkumas:

Šviesa (eritrocitai 3,0-3,5x10 |2 /l, Hb 100 g/l
ir aukštesnis);

Vidutinis (eritrocitai 2,0-3,0x10 |2 /l,
Hb 80-100 g/l);

Sunkus (eritrocitai 1,0-2,0x10"7l, Hb 55-
80 g/l);

Itin sunkus, grėsmingas vystymasis
aneminė koma (raudonieji kraujo kūneliai<1,0х10 12 /л, НЬ
<55 г/л).

Paūmėjimo kriterijai: eritrocitų ir Hb skaičiaus sumažėjimas moterims žemiau 4,0x10" 2 /l ir 120 g/l, vyrams - atitinkamai žemiau 4,5x10 12 /l ir 130 g/l.

Remisijos kriterijus: eritrocitų ir Hb skaičiaus grįžimas į normalias vertes. Bet koks raudonųjų kraujo kūnelių skaičiaus padidėjimas, kuris nepasiekia normos, turėtų būti laikomas ne remisija, o pagerėjimu.

Ambulatorinė hematologija

Diagnozės formulavimas.

dėl menoragijos, vidutinio sunkumo,
trintis.

Lėtinė geležies stokos anemija
Shanky genezė dėl menoragijos ir dujų
trogeninis, sunkus, paūmėjimas.

Psichologinė, socialinio statuso forma
yra reguliuojami pagal bendruosius principus.

Diferencinė diagnostika

Norėdami išskirti hemoblastozė turėtų būti ube
gydyti nesant hemoraginių ir opinių
kroziniai sindromai, laboratoriniai – nesant
paciento leukogramoje būdingi pokyčiai
leukemija.

Atmesti onkologinę patologiją
atliekama pirmojo lygio atranka: stambiu planu
Vaya fluorografija (FCF), skrandžio fluoroskopija
ne žarnyno trakto arba fibrogastroduodenoskopija
(FGDS), ginekologo apžiūra moterims yra privaloma.
Jei istorija neatskleidžia šaltinio, ne
virškinamojo trakto ligų požymiai
kad pacientas yra vyresnio amžiaus, tada papildomai už
piktybinių navikų pašalinimas
Atliekama krūtinės ląstos organų rentgenograma, ir-
rigoskopija, sigmoidoskopija, ultragarsas
pilvo organų stebėjimas (ultragarsas).

Vitamino B12 ir folio rūgšties stokos anemija
hiperchrominis, sumažėja retikulopito skaičius,
Geležies kiekis serume yra normalus, dažnai būna didelis kiekis
kepenų identifikavimas krūtinkaulio taškinėje megalo-
blastinė hematopoezė.

At hemolizinė anemija: gelta
oda, padidėjusi blužnis ir kepenys,
laboratorinė - normochrominė anemija, staigus padidėjimas
retikulocitų skaičiaus sumažėjimas, serumas
Lez normalus arba padidėjęs, valgau ir hiperbilirubiną
dėl netiesioginio bilirubino, hemosiderino šlapime,
kaulų čiulpų taškelyje yra ryški hiperplazija
eritroidinis gemalas.

At hipoplastinė anemija kraujavimai
chelic ir (ar) pūlingas-nekrozinis sindromas, rez
šiek tiek sumažėjo visų kraujo parametrų (eritrocitų,
leukocitai, trombocitai), taškiniu visų
hematopoezės mikrobai.

Sideroachrestinė anemija pagal kliniką
ir bendro kraujo tyrimo duomenys nesiskiria
yra dėl geležies trūkumo, bet želė kiekis
už nugaros V tokių pacientų kraujo serumas yra didelis (50-
90 µmol/l). Gydymas geležies preparatais
sukelia organų hemosiderozę, nepalengvindamas simptomų
ligų apimtis.

Paciento valdymas

Gydymo tikslas: pasveikimas (visiška klinikinė ir hematologinė remisija 5 metus). Užduotys:

Normalių verčių atkūrimas
raudonojo kraujo ir serumo geležies;

Normalaus lygio palaikymas
tinkamu lygiu.

Gydymo organizavimas. Dauguma pacientų gydomi ambulatoriškai, išskyrus sunkios ar etiologiškai neaiškios geležies stokos anemijos atvejus. Tokiais atvejais pacientai hospitalizuojami, remiantis greičiausiai anemijos pobūdžio principu, į ginekologijos, gastroenterologijos ar kitus skyrius.

Gydymo stebėjimas. Pirmo ligos nustatymo ar paūmėjimo laikotarpiu kraujas tikrinamas kartą per 10-14 dienų, o medicininių tyrimų dažnumas turi būti toks pat. Negalima tikėtis, kad po 3–5 dienų padidės raudonųjų kraujo kūnelių ir hemoglobino kiekis.

Dalinės remisijos laikotarpiu, kai pacientas yra darbingas, tačiau nepasiekta hematologinė norma, kas mėnesį atliekamas kraujo stebėjimas ir medicininė apžiūra. Visiškos remisijos laikotarpiu, kai raudonojo kraujo sudėtis normali, pirmuosius metus stebima kas ketvirtį, vėliau – kartą per 6 mėnesius. Atsigavimu laikomas paūmėjimų nebuvimas 5 metus. Hematologo konsultacija paūmėjimo metu – kartą per 2 mėnesius, vėliau kartą per 4-6 mėnesius.

Planuojama terapija

Informacija pacientui ir jo artimiesiems:

Šio paciento anemijos išsivystymo priežastis.

Pagrindinis ligos išgydymas.

Gydymo vaistais trukmė (pradinė
geležies terapijos kursas - 2-3 mėnesiai, visas kursas - iki
1 metai).

Galimybė susitvardyti (raudonos normos)
kraujo ir serumo geležies).

Paaiškinimas dėl žalos šios kategorijos pas
nekvalifikuotų gydymo pacientų, vegetarų
protėviai, pasninkas, savigydos „receptai“.

Patarimai pacientui ir jo šeimai:

Pradėkite gydymą geležies preparatais nuo
ligos nustatymo momentas, išskyrus
Mes valgome pačioje pradinėje stadijoje, kai raudonieji kraujo kūneliai
>3,5x10 |2 /l, o Hb >P0 g/l. Tokiais atvejais galite
naudoti dietą ir vaistažoles kaip atskiras priemones
telny metodu, bet jo atveju jis neveiksmingas
sti per 1 mėn. būtina įtikinti pacientą būtinybe
vaistų terapijos poreikis.

Lėtinė geležies stokos anemija

Jei įmanoma, pašalinkite etiologinius
veiksniai: naudokite hemostazinius augalinius vaistus
esant menoragijai; gydyti lėtines
virškinamojo trakto, inkstų ligos;
įtikinti pacientą (tku) operacijos būtinybe
kuris gydo hemorojus ar gimdos miomas su
nuolatinis kraujavimas.

Organizuokite terapinę mitybą daugiausia
mėsos produktų ir natūralių šaltinių vartojimas
vitaminų (juodųjų serbentų, citrinų,
piha). Moterims su gausiomis mėnesinėmis - grana
tu ir riešutai.

Pašalinkite lėtines buitines ir profesines
yra ir, jei įmanoma, vaistinių
toksiškumas gydymo laikotarpiu (benzinas, dažikliai,
nesteroidiniai vaistai nuo uždegimo,
biseptolis).

Vaistų terapija

Geležies preparatai turi būti skiriami pakankamomis dozėmis ir ilgą laiką. Dėl mažo efektyvumo ir sunkaus šalutinio poveikio Ne reikia skirti: sumažintą geležies kiekį, alavijo sirupą su geležimi, hemostimuliną, feramidą. Maisto papildai, kurių sudėtyje yra geležies, terapiniais tikslais yra netinkami, nes juose yra ne daugiau kaip 18 mg geležies, reikalaujama ne mažiau kaip 250 mg per parą. Jų naudojimas galimas tik visiškos remisijos laikotarpiu, kad būtų išvengta atkryčių.

Tardiferonas(hipotardiferonas nėščioms moterims). Paskyrė 1-2 tabletes. per dieną, griežtai po valgio. Sudėtyje yra mukoproteazės, kuri apsaugo skrandžio gleivinę ir pasižymi dideliu biologiniu prieinamumu. Hipotardiferone yra folio rūgšties, reikalingos nėščioms moterims.

Sorbiferis. Paskyrė 1 tabletę. 2 kartus per dieną, po valgio. Gerai toleruojamas, turi askorbo rūgšties, kuri palengvina vaisto įsisavinimą.

Aktiferinas. Priklausomai nuo anemijos sunkumo, skiriama nuo 1 iki 3 kapsulių per dieną. Vaikams yra formų: sirupas ir lašeliai. Vaistas yra labai veiksmingas, tačiau galimas individualus netoleravimas.

Ferroplex. Išrašė 2 tabletes. 4 kartus per dieną. Palyginti su aukščiau aprašytomis retard formomis, jis yra neveiksmingas, tačiau gerai toleruojamas ir beveik neturi šalutinio poveikio. Galimas vartojimas nėščių moterų anemijai gydyti.

NB! Įspėkite pacientą apie išmatų spalvos pasikeitimą į juodą ir kad visi be išimties geležies preparatai vartojami griežtai po valgio, neatsižvelgiant į gamintojo nurodymus.

Parenterinis geležies (vaisto Ferrumlek) vartojimas apsiriboja dviem atvejais:

Visiškas geriamųjų vaistų netoleravimas
žiurkės;

Reikia greitai ir trumpai stabilizuotis
zirate raudonojo kraujo skaičius, pavyzdžiui, su
pasiruošimas skubiai operacijai. Galbūt iššūkiai
sukelti anafilaksines reakcijas, hiperkoaguliaciją
lacija. Išrašo ambulatoriškai
tik į raumenis, injekcijos (kurių sudėtyje yra
spaudžiant vieną ampulę) atliekami kas antrą dieną,
kursas 10-15 injekcijų.

Pagalbiniai vaistai

Geležies pasisavinimui gerinti ir eritropoezei skatinti - multivitaminų preparatai su mikroelementų priedu: complivit 1 tabletė. per dieną, valgio metu.

Baltymų apykaitai koreguoti – kalio orotatas, 1 lentelė. (0,5 g) 3 kartus per dieną 20 dienų. B grupės vitaminų skyrimas injekcijų pavidalu nėra pagrįstas.

Fitoterapija.Erškėtuogių nuoviras. Uogas susmulkinkite ir užpilkite verdančiu vandeniu 1 stikline verdančio vandens 1 valg. l. uogų, palikite 20-30 min. Gerti per dieną.

Antianeminė kolekcija. Dilgeles, virveles, serbentų lapus, braškių lapus sumaišyti po lygiai, užpilti šaltu vandeniu (1 stiklinė vandens 1 valgomajam šaukštui mišinio) 2-3 val., tada uždėti ant ugnies, pavirti 5-7 min., atvėsinti, perkošti. Gerti per dieną.

Apytikslis nėščių moterų geležies stokos anemijos gydymo režimas:

Hipotardiferonas 1 tabletė. ryte ir vakare
po valgio; užtruks 1 kapsulę. Orotate 2 kartus per dieną
kalio 1 lentelė. (0,5 g) 3 kartus per dieną
20 dienų; fitoterapija; dietos terapija.

Apytikslis senyvo amžiaus žmonių geležies stokos anemijos gydymo režimas:

Sorbifer 1 tabletė. ryte ir vakare po
maistas; undevit po 1 tabletę 2 kartus per dieną, kalio orotatas
po 1 lentelę (0,5 g) 3 kartus per dieną 20 dienų;
vaistažolių gydymas, dieta.

Reabilitacinė terapija

Dalinės remisijos laikotarpiu, kai pacientas yra darbingas, kasdien reikia vartoti vaistus, kol hemoglobino kiekis normalizuojasi. Kai hemoglobino kiekis pasiekia 120 g/l, vienas iš geležies preparatų skiriamas 7 dienas po menstruacijų arba 7 dienas kiekvieną mėnesį, iki metų.

Visiškos remisijos laikotarpiu, kai hemoglobino kiekis normalus be gydymo, pavasarį ir rudenį atliekami vieno mėnesio trukmės feroplekso ar tardiferono kursai nuo atkryčio.

Ambulatorinė hematologija

Reabilitacinės terapijos veiksmingumo kriterijai: išlaikant normalų raudonojo kraujo ir serumo geležies kiekį trejus metus per vieno mėnesio trukmės gydymo nuo atkryčio kursus pavasarį ir rudenį.

Medicininė apžiūra

Laikinojo neįgalumo ekspertizė
tee. Darbo nuostolių terminus nustato gyd
(klinika, raudonųjų kraujo kūnelių ir hemoglobino kiekis) ir su
pagrindinis veiksnys – paciento darbo pobūdis.
Sunkaus fizinio ir pavojingo darbo metu
pramonės šakose buvo atkurtas vyrų darbingumas
atsiranda, kai hemoglobino kiekis yra 130 g/l, moterims -
120 g/l. Leidžiamas lengvas fizinis darbas
psichikos darbuotojų hemoglobino kiekis 10 g/l
taip - 20 g/l mažesnis nei nurodyta.

Medicininė ir socialinė ekspertizė. MSEC
siunčiami pacientai, kuriems atlikta sunki, sunki korekcija
kontroliuojama anemijos. Diagnostinėje formulėje
anemija pakeičia simptomą ar komplikaciją
pagrindinė liga.

Karinė medicininė apžiūra. Dėl anemijos
(pagal 11 straipsnį), greitai arba lėtai progresuoja

esant reikšmingiems kraujo sudėties pokyčiams ir periodiniams paūmėjimams, šauktiniai laikomi netinkamais karo tarnybai, sergantys mažakraujyste, kartu su vidutinio sunkumo kraujodaros sistemos disfunkcija ir retais paūmėjimais – riboto darbingumo.

Išankstinė ir periodinė medicininė apžiūra. Atsižvelgiant į medicinines kontraindikacijas (be bendrųjų medicininių kontraindikacijų), asmenims, sergantiems anemija, neturėtų būti leidžiama dirbti kontaktuojant su švinu (1.25.1), aromatiniais angliavandeniliais (1.33), naftalenu, naftoliais (1.34), organiniais chloro pesticidais (2.2). .1), organinių fluoro pesticidų (2.2.2), karbamo rūgšties darinių (2.2.4), chlorbenzenkarboksirūgšties darinių (2.2.6), chlorfenoksiacto rūgšties darinių (2.2.7), chlorfenoksisviesto rūgšties darinių (2.2.8), halogeninto karboksilo rūgšties. rūgščių anilidai (2.2.9), karbamidas ir guanidino dariniai (2.2.10), polistirenai (2.4.7), priešnavikiniai vaistai (2.7.2), jonizuojanti spinduliuotė (5.1).

Vitamino B12 ir folio rūgšties stokos anemija (kodas D 51.9)

Apibrėžimas. Anemija, susijusi su sutrikusia DNR ir RNR sinteze, kurią sukelia vitamino B]2 arba folio rūgšties trūkumas ir pasireiškianti megaloblastine hematopoeze, hiperchromija ir eritrocitų makrocitoze. Kombinuotas vitamino B 12 ir folio rūgšties trūkumas yra retas, tačiau formos su atskiru abiejų veiksnių trūkumu kliniškai ir laboratoriškai neatskiriamos, todėl vertinamos kartu.

Statistika. Rusijoje sergamumas šia liga (20-60 atvejų 100 000 gyventojų) labai skiriasi priklausomai nuo regiono: dažniau serga šiauriečiai, rečiau serga vidurinės zonos gyventojai, Tolimųjų Rytų gyventojai. yra paveikti labai retai. Nuo 45-55 metų amžiaus, vyresnio amžiaus grupėse sergamumas laipsniškai didėja. Reikšmingų patologinio įsitraukimo skirtumų dėl lyties skirtumų nenustatyta.

Etiologija ir patogenezė. Megaloblastinės anemijos laikomos genetinio defekto, sukeliančio imunologinį sutrikimą, pasireiškiantį autoantikūnų prieš skrandžio epitelio ląsteles gamyba, pasekmė. Tai sukelia degeneracinius virškinamojo trakto gleivinės pažeidimus dėl nepakankamo vitamino B 12 ir (arba) folio rūgšties įsisavinimo. Vitamino B2 trūkumas sukelia sunkų nugaros smegenų pažeidimą (funikulinę mielozę).

Klinika. Paprastai kenčia vyresni žmonės. Bendras silpnumas, odos spalvos pasikeitimas (blyškumas su gelta atspalviu), liežuvio skausmas ir padidėjęs skonio jautrumas iki diskomforto, pėdų ir delnų tirpimas. Istorija rodo lėtinį gastritą, kolitą ir kitas virškinamojo trakto ligas. Tyrimo metu pacientai yra „labiau gelta nei blyški“, o liežuvyje yra ryškiai raudonos sritys. Pilvo apčiuopa gali atskleisti skausmą epigastriniame regione, hipochondrijoje, išilgai žarnyno, esant lėtinėms virškinamojo trakto ligoms. Kraujo tyrimas: hiperchrominė makrocitinė anemija, dažniausiai reikšminga. Spalvų indeksas gali padidėti iki 1,3. Dėl neutrofilų sumažėja retikulocitų, leukocitų irgi. Kartais stebiu

24. Denisovas

pastebima reikšminga trombocitozė be kraujavimo. Vidutinė hiperbilirubinemija (iki 28-47 µmol/l) dėl netiesioginio bilirubino. Geležies kiekis kraujo serume yra normalus arba šiek tiek padidėjęs. Sterialinė taškinė – megaloblastinė hematopoezė.

Diagnozės formulavimas. Vitaminas B2 - vidutinio sunkumo anemija.

Diferencinė diagnostika

Visų pirma, būtina jį pašalinti
ekologinė liga. Šiuo tikslu jie atlieka
pirmojo lygio patikra: CCF, fluoroskopija
skrandis arba FGDS, moterims - ginekologo apžiūra,
vyresniems nei 50 metų asmenims - irrigoskopija ir ultragarsinis tyrimas
nauja pilvo ertmė.

Kaip pasireiškia hiperchrominės anemijos sindromas?
taip sergant ūmine eritromieloze. Norėdami išskirti
sergant šia liga, būtina įsitikinti, kad nėra hepatito
morraginis ir pūlingas-nekrozinis sindromas
mov, taip pat, kadangi sergant šia hemoblastoze
smarvės ląstelės atsiranda periferiniame kraujyje
ne iš karto, pacientui turi būti atlikta krūtinkaulio operacija
punkcija.

At geležies stokos anemija Skirtingai nei
vitamino B 12 - trūkumas - blyški oda su pilka
žalsvas atspalvis, chlorozės sindromo buvimas (in
moterys). Laboratorija: spalvos indeksas 0,8 ir
mažesnis, padidėja retikulocitų skaičius, anizo-
eritrocitų citozė ir poikilocitozė krūtinkaulio srityje
taškinė - vidutinio sunkumo eritroidinio audinio hiperplazija
išdygti.

At hemolizinė anemija Skirtingai nei
vitamino B 12 - trūkumas - sunki gelta
oda, reikšminga hepato- ir splenomegalija. Labo
Ratory: normochrominė anemija, smarkiai padidėjęs kraujo kiekis
retikulocitų skaičius, leukocitų skaičius didesnis
bet, hiperbilirubinemija daugiau nei 50 µmol/l dėl
netiesioginis bilirubinas, šlapime - hemosiderinas, sterilus
onalinė taškinė – ryškus hiperplazinis eritritas
roido daigai.

Hipoplastinė anemija iš vitamino B12 -
trūkumas būdingas bendros būklės sunkumui
niya, hemoraginių ar pūlingų ne-

Ambulatorinė hematologija

Krozinis sindromas, kepenų padidėjimo nebuvimas. Laboratorinis tyrimas: normochrominė anemija, visi kraujo parametrai smarkiai sumažėję, nėra hiperbilirubinemijos, krūtinkaulio punkcijoje yra visų kraujodaros mikrobų slopinimas.

Paciento valdymas

Gydymo tikslas: pasiekti ir palaikyti stabilią klinikinę ir hematologinę remisiją. Užduotys:

Hematopoezės perkėlimas iš megaloblastinių
eiti į normoblastinį;

Normoblastų palaikymas visą gyvenimą
kokio tipo hematopoezė yra nuolatinė injekcija
vitamino B12 ir (arba) folio rūgšties trūkumas
daug.

Gydymo organizavimas. Megaloblastinė anemija gydoma ambulatoriškai. Tačiau tais atvejais, kai dėl gyvybės gelbėjimo prireikia transfuzinės terapijos, būtina hospitalizuoti gydymo ar hematologijos skyriuje. Gydytojo hematologo konsultacija patartina pirmą kartą nustačius ligą, įvykus remisijai, o vėliau – kartą per metus.

Planuojama terapija

Informacijapacientui Ir jo šeimos:

Trumpa informacija apie ligos esmę.

Iš esmės įmanoma sukurti tvarų
kaukti klinikinė ir hematologinė remisija su adek
palaikomoji medvilnės terapija.

Būtina kartą per metus atlikti kraujo tyrimą
3 mėn., vitamino B skyrimas 12 mėn
stabilios remisijos laikotarpis.

. Patarimai pacientui ir jo šeimai:

Mityba pilna baltymų ir vitaminų
mu kompozicija.

Jei reikia, turite atlikti kursinį darbą
lėtinių skrandžio ligų gydymas
bet-žarnyno traktas.

Vaistų terapija

Pirmojo ligos aptikimo ir paūmėjimo laikotarpiu reikalingas namų režimas. Dieta tokia pati, kaip ir sergant geležies stokos anemija. Vitaminas B 12 500 mcg į raumenis kasdien 7-10 dienų, vėliau dar 7-10 injekcijų kas antrą dieną. Pagerėjimas pasireiškia po pirmos ar antros injekcijos. 3-7 dienomis - retikulocitų krizė. Remisija sukeliama greitai ir yra stabili. Folio rūgštis skiriama 5-15 mg per parą. Dalinės remisijos laikotarpiu, kai pacientas yra darbingas, bet dar nepasiekta hematologinė norma, būtina įvesti

vitaminas B 12 500 mcg į raumenis kartą per savaitę, 3 mėn. Visiškos remisijos laikotarpiu - visą gyvenimą skiriama 500 mcg vitamino B 12 kartą per mėnesį.

Apytikslis nėščių moterų gydymo planas:

200 mcg kartą per 10 dienų;

Folio rūgštis 15 mg per parą nuo 1 iki 30 dienos
nuo gydymo vitaminu B 12 pradžios;

Hipotardiferonas 1 tabletė. per dieną nuo 30 dienos
per 1-2 mėnesius.

Geležies papildai būtini, nes Nėščioms moterims anemija dažniausiai būna mišrios kilmės.

Apytikslis pagyvenusių žmonių gydymo planas:

Vitaminas B 12 500 mcg į raumenis per dieną
švelniai 10 dienų, po to kas antrą dieną 10 injekcijų, tada
500 mcg kartą per savaitę, 2-3 mėnesius, vėliau kartą per 2 savaites.
- 2 mėnesius, vėliau 1 kartą per mėnesį. gyvenimui;

Folio rūgštis 10 mg/d.;

Multivitaminų preparatas (undevit) 1 tabletė.
2 kartus per dieną nuo 30 dienos nuo gydymo vitaminais pradžios
12 m., 1-2 mėn., su pertraukomis 2-3 mėn.

Fitoterapija- žr. skyrių „Geležies stokos anemija“.

Reabilitacinė terapija

Visiškos remisijos laikotarpiu kartą per mėnesį skiriama 500 mcg vitamino B12. Jei reikia (jei yra megalinės regioninės kraujodaros požymių), vitaminas B 12 skiriamas pavasarį ir rudenį po 200 mcg kartą per 10 dienų. 12 ir folio stokos anemija klinikinės ir hematologinės remisijos laikotarpiu nėra sanatorinio gydymo kontraindikacija ir neapriboja fizinių procedūrų.

Kriterijaiefektyvumą reabilitacija jokios terapijos:

Normoblastinės hematopoezės išsaugojimas
(normalus raudonųjų kraujo kūnelių skaičius, Hb, spalva
kauksmo rodiklis ne didesnis kaip 1,1; aguonų trūkumas
citozė), jei yra, aš tik palaikau
kopūstų sriubos terapija.

Neurologinių sutrikimų nebuvimas: nuo
skonio sukimasis, pėdų ir delnų tirpimas,
parestezija ir kt.

Medicininė apžiūra

Pacientas laikinai yra neįgalus, kol visiškai išnyks megaloblastinės hematopoezės požymiai ir sunormalūs raudonųjų kraujo rodikliai.

Medicininė ir socialinė apžiūra, karinė medicininė apžiūra, preliminari ir periodinė medicininė apžiūra – žiūrėkite skyrių „Lėtinė geležies stokos anemija“.

Hemolizinė anemija (kodai D 58.9, D 59)

Apibrėžimas. Aneminių būklių grupė, kai raudonųjų kraujo kūnelių naikinimo procesas vyrauja prieš jų dauginimosi procesą. Sergant hemolizine anemija, raudonieji kraujo kūneliai gyvena mažiau nei 100 dienų.

Statistika. Patologinis sergamumas mažas – 0,6-2,8 atvejo 100 000 gyventojų. Įgimta hemolizinė anemija dažniau pasitaiko Dagestane, įgyta – dideliuose centruose su išvystyta chemijos pramone.

Etiologija, patogenezė. Tarp priežastinis pabrėžti veiksniai:

Intraeritrocitinės (eritrocitopatijos,
fermentopatija, hemoglobinopatija).

Papildomi eritrocitai:

Infekcinis;

Cheminis (medicininis, profesionalus
naminiai ir buitiniai apsinuodijimai);

Fiziniai (nudegimai, dantų protezų buvimas)
žarnyno vožtuvai);

Imunologiniai (auto- ir heteroimuniniai-
naujos formos);

Nežinoma (hemolizė esant patologijai,
kepenų ir inkstų patologijos).

Patogenezėje pagrindinį vaidmenį atlieka periferinis eritrocitų sunaikinimas, skilimo produktų atsiradimas kraujotakos sistemoje ir dėl to, remiantis periferinio kraujo analize, kaulų čiulpų regeneracinė reakcija ir jos žymenys.

Klinika, diagnostika. Hemolizinis sindromas susideda iš trijų simptomų: anemijos, geltos ir splenomegalijos. Diagnozė dažnai būna sunki, daugeliui pacientų daugelį metų diagnozuojamas lėtinis hepatitas ar cirozė, o anemija laikoma šių ligų pasekmė. Į

Visais geltos atvejais, kai padidėja blužnis, būtina nuodugniai ištirti pacientus, neatsižvelgiant į hemoglobino kiekį, nes anemija gali būti lengva. Laboratoriniai rodikliai: anemija, dažnai normochrominė, daugkartinis retikulocitų skaičiaus padidėjimas, sunki hiperbilirubinemija dėl netiesioginio bilirubino, hemosiderino šlapime, ryški eritroidinės linijos hiperplazija krūtinkaulio taškinėje dalyje.

Klasifikacija. Yra dvi didelės hemolizinės anemijos grupės: įgimta ir įgyta. Įgimtos formos dažnai būna šeiminės ir paveldimos, paveldimos autosominiu dominuojančiu ir autosominiu recesyviniu būdu.

TLK-10 KODAS
C50 Piktybinė krūties liga.
C50.0 Spenelis ir areola.
C50.1 Centrinė pieno liaukos dalis.
C50.2 Viršutinis vidinis kvadrantas.
C50.3 Apatinis vidinis kvadrantas.
C50.4 Viršutinis išorinis kvadrantas.
C50.5 Apatinis išorinis kvadrantas.
C50.6 Pažasties sritis.
C50.8 Paplitęs daugiau nei vienoje iš pirmiau minėtų zonų.
C50.9 Lokalizacija nenurodyta.
D05.0 Lobulinė karcinoma in situ.
D05.1 Intraduktalinė karcinoma in situ.

EPIDEMIOLOGIJA

Krūties vėžys yra labiausiai paplitęs moterų vėžys. Sergamumas krūties vėžiu nuolat didėja ir kasmet visame pasaulyje diagnozuojama mažiausiai 1 mln. Jungtinėse Valstijose viena iš aštuonių moterų per savo gyvenimą susirgs krūties vėžiu. Prognozuojamas susirgimų skaičiaus padidėjimas iki 2010 metų – 1,5 mln.Sergamumas krūties vėžiu Europos Sąjungos šalyse – 95–105, o mirtingumas – 30–40 atvejų 100 tūkstančių moterų per metus. Bendroje moterų sergamumo struktūroje pieno liaukų navikai sudaro 30 proc.

2002 m. Rusijoje buvo diagnozuoti 45 857 krūties vėžiu sergantys pacientai, o tai sudaro 19,3% visų moterų piktybinių navikų atvejų. Didžiausias sergamumo rodiklis buvo užfiksuotas Maskvoje – 49,4 ir Sankt Peterburge – 48,6 atvejo 100 tūkstančių moterų. 2002 metais Rusijoje nuo krūties vėžio mirė 22,1 tūkst. Mirtingumas nuo krūties vėžio 2002 m. buvo 16,7 proc. Tai trečia pagrindinė moterų mirties priežastis po kraujotakos sistemos ligų ir nelaimingų atsitikimų.
atvejų.

KRŪTIS VĖŽIO PREVENCIJA

Krūties vėžio prevencija nebuvo sukurta. Apsauginis gimdymo poveikis yra žinomas – rizika susirgti krūties vėžiu yra 2-3 kartus didesnė moterims, kurios pirmą kartą pagimdė vyresnės nei 30 metų, palyginti su moterimis, kurios pagimdė iki 20 metų. Kai kuriais atvejais dėl genetiškai įrodyto paveldimo krūties vėžio atliekama dvišalė mastektomija ir ooforektomija, todėl BRCA I ir II mutacijų nešiotojams krūties vėžio rizika sumažėja 89,5–95%.

ATRANKA

Atranka yra pirmasis kvalifikacinis praktiškai sveikų gyventojų profilaktinio patikrinimo etapas, siekiant nustatyti latentine liga sergančius asmenis. Pagrindiniai patikros metodai – mamografija, gydytojo atliekama krūtų apžiūra, savikontrolė. Apie 90% krūties navikų moterys nustatomos pačios.

Be to, bent pusėje jų procesas iš pradžių neveikia. Mamografija yra pagrindinis krūties vėžio patikros metodas vyresnėms nei 40 metų moterims, nes metodo specifiškumas yra ne mažesnis kaip 95%. Atranka ypač svarbi Rusijoje, kur iki 40% pirminio krūties vėžio pacientų diagnozuojamos III–IV ligos stadijos. Išsivysčiusiose šalyse mamografinė patikra mirštamumą nuo krūties vėžio sumažina 20 proc. Mamografijos dažnis po 40 metų yra kartą per 2 metus, po 50 - kartą per metus.

KLASIFIKACIJA

Histologinės krūties vėžio formos:

• neinfiltruojantys navikai:
  ♦intraduktalinis vėžys;
  ♦lobulinis vėžys;
• infiltracinis vėžys:
  ♦infiltracinis latakų vėžys;
  ♦infiltracinis lobulinis vėžys;
• retos histologinės formos:
  ♦glebus;
  ♦meduliarinis;
  ♦papiliarinis;
  ♦vamzdinis;
  ♦adenocistinė;
  ♦sekretorė;
  ♦apokrininis;
  ♦vėžys su metaplazija;
  ♦ kiti.
• Pageto vėžys (spenelis).

Apie 85–90% invazinių karcinomų atsiranda iš latakų epitelio.

Tarptautinė klinikinė klasifikacija TNM (2002)

Pirminis navikas:

• Tis – vėžys in situ;
• T1 - naviko dydis iki 2,0 cm;
• T1mic – naviko dydis iki 0,1 cm.
• T1a - naviko dydis iki 0,5 cm;
• T1b - naviko dydis iki 1,0 cm;
• T1c - naviko dydis nuo 1,0 iki 2,0 cm;
• T2 - naviko dydis nuo 2,0 iki 5,0 cm;
• T3 - naviko dydis didesnis nei 5,0 cm;
• T4 – naviko išplitimas į krūtinės sienelę, odą;
• T4a - navikas išplitęs į krūtinės sienelę;
• T4b - odos edema, išopėjimas, satelitai odoje;
• T4c - 4a, 4b ženklai;
• T4d yra „uždegiminė“ karcinoma.

Regioninių limfmazgių pažeidimai:

• Nx – nėra pakankamai duomenų regioninių limfmazgių būklei įvertinti.
• N0 – nėra limfmazgių pažeidimo požymių.
• N1 – pasislinkę pažasties limfmazgiai pažeistoje pusėje.
• N2a – vienas prie kito pritvirtinti pažasties limfmazgiai.
• N2b – kliniškai aptinkamos metastazės parasterniniuose limfmazgiuose, nesant klinikinių požymių
  aptinkamos metastazės pažasties limfmazgiuose.
• N3a – metastazės poraktiniuose limfmazgiuose su metastazėmis arba be metastazių į pažasties limfmazgius.
• N3b - metastazės parasterniniuose limfmazgiuose, kai yra metastazių pažasties limfmazgiuose
  mazgai.
• N3c – metastazės į supraclavicular limfmazgius pažeistoje pusėje su metastazėmis arba be metastazių į pažasties ar parasterninius limfmazgius.

Tolimos metastazės:

• M0 – kliniškai neaptinkamų tolimų metastazių;
• M1 – kliniškai aptinkamos tolimos metastazės.

• 0 etapas: TisN0M0;
• I etapas: T1N0M0;
• IIA etapas: T1–2N0M0;
• IIB etapas: T2N1M0, T3N0M0;
• IIIA etapas: T0–2N2M0, T3N1–2M0;
• IIIB etapas: T4N0–2M0;
• IIIC etapas: T1–4N3M0;
• IV etapas: M1 buvimas.

KRŪTIES VĖŽIO ETIOLOGIJOS (PRIEŽASTYS).

Ligos etiologija nežinoma, specifinis etiologinis veiksnys nenustatytas. Pažymimas gyvenimo būdo ypatybių ir aplinkos veiksnių vaidmuo krūties vėžio vystymuisi. Tačiau žinomais rizikos veiksniais galima paaiškinti tik 30–50% krūties vėžio atvejų.

Pagal krūties vėžio išsivystymo rizikos laipsnį išskiriamos šios grupės:

• maža rizika (rizika 1–2 kartus didesnė nei populiacijoje):
  ♦SGK vartojimas ankstyvame amžiuje, ypač prieš pirmąjį gimdymą;
  ♦HRT padidina krūties vėžio riziką 35 %;
  ♦ dieta, kurioje gausu riebalų, ypač sočiųjų riebalų, nes tokiu atveju laisvojo estrodiolio kiekis kraujo plazmoje yra didesnis;
  ♦pirmojo nėštumo nutraukimas;
• vidutinė rizika (rizika 2–3 kartus didesnė nei populiacijoje):
  ♦ankstyva menerche;
  ♦ vėlyvoji menopauzė;
  ♦pirmas gimdymas po 30 metų;
  ♦nevaisingumas;
  ♦buvo kiaušidžių, endometriumo ar storosios žarnos vėžys;
  ♦alkoholinių gėrimų vartojimas;
  ♦padidėja krūties vėžio rizika, kai kūno masės indeksas yra didesnis nei 30 kg/m2;
  ♦ proliferacinės pieno liaukų ligos;
  ♦nutukimas pomenopauzėje;
• didelė rizika (rizika yra 4 ar daugiau kartų didesnė nei populiacijoje):
  ♦amžius virš 50 metų;
  ♦ apsunkinta I laipsnio giminaičių krūties vėžio išsivystymo šeimos istorija;
  ♦krūties vėžys pagal ligos istoriją;
  ♦jonizuojančiosios spinduliuotės poveikis pagal ligos istoriją;
  ♦proliferacinės pieno liaukų ligos su epitelio atipija;
  ♦ BRCA1, BRCA2 genų mutacijos.

Paveldimo krūties vėžio genetinės diagnozės nustatymo kriterijai yra vieno ar kelių 1-2 laipsnio giminaičių, sergančių krūties vėžiu, buvimas šeimoje, ankstyvas ligos pasireiškimo amžius, dvišalis pieno liaukų pažeidimas, pirminis krūties vėžio dažnis. probando (ir (ar) jo giminaičių) navikai), specifinės navikų asociacijos. Iki šiol buvo nustatyti mažiausiai 4 genai, atsakingi už jautrumą krūties vėžiui (p53, BRCA1, BRCA2, PTEN). Tarp jų yra p53 ir PTEN
yra atsakingi už konkretaus individo ir šeimos polinkio į Li-Fraumeni ir Cowden sindromus išsivystymą. Tyrimai parodė, kad BRCA1 ir BRCA2 (su krūties vėžiu susijusios) mutacijos sukelia 40–70 % paveldimo krūties vėžio atvejų. Tuo pačiu metu nustatyta, kad šių genų mutacijų nešiotojams pirminio krūties vėžio rizika siekia 80 proc., o antrosios krūties vėžiu – 50–60 proc. (bendroje populiacijoje 2 ir 4,8). atitinkamai %). Didžiausias sergamumas krūties vėžiu BRCA1 nešiotojams atitinka 35–39 metų amžių, BRCA2 nešiotojams – 43–54 metų amžių.

BRCA2 mutacijų nešiotojų prognozė yra palankesnė nei BRCA1 mutacijų nešiotojų ir sporadinio krūties vėžio.

BRCA1 ir BRCA2 mutacijų nešiotojams ankstyvas gimdymas neturi apsauginio poveikio. Pagimdžiusioms ir turinčioms šių genų mutacijas krūties vėžys ženkliai didesnė (1,71 karto) iki 40 metų amžiaus nei negimdžiusioms. Kiekvienas paskesnis nėštumas padidina šią tikimybę.

Reikėtų persvarstyti šių genų mutacijų nešiotojų gydymo taktiką. Tokių pacientų atveju turėtumėte:

• rekomenduoti profilaktinę mastektomiją;
• atsisakyti organų išsaugojimo operacijų;
• rekomenduoti profilaktiškai pašalinti kitą krūtį;
• išplėsti chemoterapijos indikacijas;
• rekomenduoti profilaktinę ooforektomiją (dėl BRCA1 mutacijų).

Šiuo metu bendrą informaciją apie krūties vėžį pateikia B. Fisher postulatai:

• naviko sklaida yra chaotiška (nėra privalomos naviko ląstelių sklaidos tvarkos);
• naviko ląstelės embolizacijos būdu patenka į regioninius limfmazgius ir šis barjeras nėra veiksmingas;
• naviko ląstelių plitimas kraujotaka yra būtinas naviko plitimui;
• operuojamas krūties vėžys yra sisteminė liga;
• Chirurginės galimybės neturėtų reikšmingos įtakos išgyvenimui;
• 75% pacientų, kuriems pažeisti regioniniai limfmazgiai, ir 25% pacientų, kurių limfmazgiai nepažeisti, po 10 metų miršta nuo tolimų metastazių;
• Papildomų, sisteminių krūties vėžio gydymo intervencijų poreikis yra akivaizdus.

Šiandien, renkantis krūties vėžio gydymo taktiką, atsižvelgiama į šiuos biologinės prognozės veiksnius:

• naviko mazgo dydis;
• metastazių buvimas regioniniuose limfmazgiuose;
• piktybiškumo laipsnis pagal histologinį tyrimą;
• naviko receptorių būklė (ER, PR): ER ir (arba) PR buvimas naviko ląstelėse gali būti laikomas biocheminiu didelio diferenciacijos laipsnio požymiu. Individualus krūties vėžio ląstelių jautrumas hormonų terapijai, taigi ir pastarosios efektyvumas, labai priklauso nuo ER ir PR raiškos ląstelės membranoje. ER ir PR kiekis skirtingose ​​amžiaus grupėse (prieš ir po menopauzės) yra skirtingas: 45% pacientų prieš menopauzę ir 63% pacientų po menopauzės naviko ląstelėse yra ER ir PR. Visų žinomų hormonų terapijos metodų vaidmuo galiausiai susijęs su estrogenų poveikio naviko ląstelėms mažinimu, o tai nuo hormonų priklausomo krūties vėžio atveju sulėtėja naviko augimas;
• dezoksiribonukleino rūgšties (DNR) sintezės aktyvumo rodikliai – aneuploidinių navikų DNR kiekis; ląstelių dalis ląstelių ciklo S fazėje; per didelė Ki67 ekspresija, ploidija, timidino kinazės aktyvumas ir kt.: Ki67 yra naviko žymuo, apibūdinantis naviko proliferacinį aktyvumą. Šis branduolinis Ag išreiškiamas visose ląstelės ciklo fazėse (G1, S, G2, M), išskyrus G0, todėl jis yra ląstelių populiacijos augimo žymeklis;
• augimo faktorių arba reguliatorių receptoriai (epiderminio augimo faktoriaus receptoriai – EGFR; HER2/neu): HER2/neu yra transmembraninis glikoproteinas (cerbB2/neu geno produktas), kuris yra tirozino kinazės receptorius. Šio receptoriaus stimuliavimas sukelia transkripcijos mechanizmų paleidimą, kuris pagreitina ląstelių dauginimąsi ir augimą. Naudojant eksperimentinius modelius, buvo įrodyta, kad Her2/neu gali nustatyti naviko atsparumą chemoterapijai ir endokrininei terapijai. VEGF yra kraujagyslių endotelio augimo faktorius, skatinantis endotelio ląstelių proliferaciją ir migraciją, tuo pačiu slopinantis jų apoptozę (naviko progresavimas ir metastazės laikomi nuo angiogenezės priklausančiais procesais). Timidino fosforilazė savo struktūra ir funkcija identiška iš trombocitų gautam endotelio augimo faktoriui (PDECGF) ir yra fermentas, katalizuojantis atvirkštinį timidino defosforilinimą į timiną ir 2deoksiribozės 1 fosfatą. Per didelė timidino fosforilazės ekspresija pagreitina naviko augimą ir taip pat suteikia ląstelėms atsparumo hipopsijos sukeltai apoptozei;
• onkogenai BRCA1, BRCA2.
  Vykdomi naujų biologinių veiksnių tyrimai: Bcl2, p53, PTEN, CDH1, MS H2, ML H1, ALCAM/CD166.
  Bcl2 baltymų šeima yra gana nevienalytė. Kai kurie jo atstovai (Bcl2, BclXI) slopina apoptozę (ląstelių mirtį), slopina citochromo C ir apoptozę sukeliančio faktoriaus išsiskyrimą iš mitochondrijų (reguliuojama dalyvaujant p53), o kiti (Bax, Bad), priešingai, yra laikomi apoptozės aktyvatoriais. p53 yra branduolinis baltymas, kuris, pažeidus DNR, suaktyvina apoptozės mechanizmą, kuris neleidžia daugintis ląstelių su pakitusiu genetiniu aparatu. Normalus p53 greitai suyra, o jo buvimas branduolyje praktiškai yra
  neapibrėžiamas. Mutanto p53 atsiradimas blokuoja apoptozę, kuri lemia ląstelės atsparumą chemoterapijai ir spindulinei terapijai.

PATOGENEZĖ

Neoplazmų vystymosi etapai nėra visiškai suprantami. Kancerogenezės procesas apima pradžios, skatinimo ir progresavimo etapus. Kancerogenezės procesą inicijuoja proto-onkogenų mutacija, kurie virsta onkogenais ir skatina ląstelių augimą (padidėja mutageninių augimo faktorių gamyba arba veikia ląstelės paviršiaus receptorius – pavyzdžiui, HER2/neu).

Pažeidus ląsteles, estrogenai stimuliuoja pažeistos ląstelės replikaciją prieš pataisydami žalą. Estrogenų buvimas yra privalomas krūties vėžio vystymosi veiksnys, užtikrinantis skatinimo stadiją. Tolimųjų metastazių atsiranda dar gerokai prieš klinikinį naviko proceso pasireiškimą – per pirmuosius 20 padvigubėjimų, naviko angiogenezės pradžioje.

KLINIKINĖ PAVEIKSLĖ / Krūties vėžio simptomai

Klinikinis vaizdas yra gana įvairus ir priklauso nuo proceso masto: nuo visiško jo nebuvimo (su neapčiuopiamais navikais) iki klasikinio krūties vėžio vaizdo (žr. Fizinė apžiūra).

KRŪTIS VĖŽIO DIAGNOSTIKA

ANAMNEZĖ

Renkant anamnezę, būtina atkreipti dėmesį į pirmųjų ligos simptomų pasireiškimo laiką, naviko proceso vystymosi seką (naviko augimo dinamiką, odos, spenelių ir areolės pokyčius, išvaizdą). padidėję limfmazgiai pažastyje, išskyros iš spenelio); ar buvo atliktos pieno liaukų operacijos ar jų sužalojimai; ar per pastaruosius 6–8 mėnesius buvo gydomos plaučių, skeleto sistemos, kepenų ligos (tipinė tolimųjų metastazių lokalizacija sergant krūties vėžiu).

FIZINIS TYRIMAS

Krūties vėžio diagnostikoje svarbų vaidmenį atlieka apžiūra ir palpacija (30-3 pav.). Reikia atkreipti dėmesį į nenormalią pieno liaukų formą (deformaciją), spenelio ir areolės būklę (atsitraukimas, išopėjimas), odos būklę (hiperemija, edema, intraderminių metastazių buvimas). Dažniausiai pastebimi odos simptomai yra „citrinos žievelės“ simptomas (papiliarinės dermos limfinė edema), „platformos“ simptomas (odos standumas virš naviko) ir „virkštelės“ simptomas (odos atitraukimas dėl infiltracijos Kuperio raiščiai).

Ryžiai. 30-3. Infiltracinės-opinės krūties vėžio formos klinikinis vaizdas.

Palpacija (rekomenduojama atlikti pirmoje menstruacinio ciklo fazėje) leidžia ne tik nustatyti krūties vėžio diagnozę, bet ir nustatyti pirminio naviko dydį bei regioninių limfmazgių būklę, kas leidžia susidaryti vaizdą. nuo ligos stadijos.

Vėlesnėse ligos stadijose, kai pastebima krūties audinio infiltracija ir odos pabrinkimas, krūties odos dygimas naviku, tyrimas laikomas kone patikimiausiu diagnostikos metodu. Kai navikas yra lokalizuotas pereinamosios raukšlės srityje, sutankinimas dažnai nepasiekiamas rentgeno tyrimui, tokiais atvejais apžiūra ir palpacija atlieka svarbų vaidmenį diagnozuojant šią ligą. Vaisingo amžiaus moterų pacientų apžiūra ir pieno liaukų palpacija geriausiai atliekama pirmoje mėnesinių ciklo fazėje (5–10 dienų).

Tačiau apžiūra ir palpacija akivaizdžiai nėra veiksmingi diagnozuojant neapčiuopiamus (mažiau nei 1,0 cm skersmens) navikus, taip pat nevisiškai suteikia informacijos apie regioninių limfmazgių būklę.

LABORATORINIAI TYRIMAI

Dinaminiam stebėjimui patartina naudoti naviko žymenų CA 153 (angliavandenių antigeno), karcinoembrioninio Ag, audinių polipeptido Ag – onkofetalinio polipeptido ir kai kurių kitų tyrimą. Šio metodo naudojimas yra patariamojo pobūdžio.

INSTRUMENTINIAI TYRIMAI

Pagrindinis diagnostikos metodas, kurio reikšmė didėja didėjant pacientų amžiui, yra mamografija (30-4 pav.). Mamografijos jautrumas siekia iki 95%. Mammogramos metu galima tiksliau įvertinti naviko mazgo, o kai kuriais atvejais ir pažasties limfmazgių dydį, nustatyti neapčiuopiamus piktybinius krūties navikus.

Ryžiai. 30-4. Krūties vėžys su metastazėmis į pažasties limfmazgius.

Intraduktiniams pieno liaukos navikams duktografija laikoma nepakeičiamu jų diagnostikos metodu, kurio pagalba galima įvertinti ne tik naviko dydį latake, bet ir kokiu atstumu jis yra nuo spenelio. . Pneumocistografija leidžia vizualizuoti vidinę ertmės formavimosi struktūrą.

Ultragarsas laikomas ne mažiau informatyviu krūties ligų diagnostikos metodu, kuris nekonkuruoja su mamografija (30-5 pav.). Šis metodas leidžia tiksliau nustatyti pirminio naviko dydį, kontūrus, struktūrą, intensyvaus kraujo tiekimo į naviką buvimą ir, svarbiausia, regioninių limfmazgių būklę, o tai kartu su aukščiau pateiktais duomenimis leidžia. Norėdami nustatyti tikslesnę diagnozę.

Ryžiai. 30-5. Vėžys cistoje.

Magnetinio rezonanso tomografija ir rentgeno KT diagnozuojant krūties vėžį naudojami daug rečiau dėl brangių tyrimų ir mažesnio specifiškumo bei tikslumo.

Paskutinis krūties vėžio diagnozavimo etapas yra morfologinis metodas. Prieš pradedant gydymą, būtinas morfologinis diagnozės patvirtinimas. Paprastai atliekama naviko punkcinė aspiracinė biopsija, po kurios tiriami morfologiniai ir biologiniai ląstelių parametrai. Citologinės diagnostikos metodo jautrumas siekia 98%.

Naudojant visus diagnostikos metodus iš 215 000 krūties vėžio atvejų Jungtinėse Valstijose, 50 000 buvo diagnozuotas vėžys in situ.

Atsižvelgiant į sisteminį naviko proceso pobūdį, privaloma atlikti išsamų pacientų tyrimą, įskaitant plaučių, kepenų, kaulų sistemos ir kt.

DIFERENCINĖ DIAGNOSTIKA

Krūties vėžio mazginės formos pirmiausia turi būti skiriamos nuo mazginės mastopatijos, Pageto vėžys – nuo ​​spenelių adenomos, edeminės-infiltracinės krūties vėžio formos – nuo ​​mastito, erysipelų.

INDIKACIJOS KONSULTACIJAI SU KITAIS SPECIALISTAIS

Planuojant gydymo būdus, patartina juos aptarti specialistų konsiliacijoje, kurią sudaro chirurgas, chemoterapeutas ir spindulinis terapeutas. Pirminės pacientės apžiūros metu būtina ginekologo konsultacija (išskirti krūties vėžio metastazes kiaušidėse, kompleksinio gydymo metu atlikti ooforektomiją).

DIAGNOZĖS FORMULIAVIMO PAVYZDYS

Formuluojant diagnozę, būtina atsižvelgti į pažeidimo pusę, pieno liaukos kvadrantą, naviko proceso augimo formą (mazginis, difuzinis), naviko mazgo dydį, naviko būklę. aplinkinius audinius ir odą, regioninių limfmazgių būklę ir kliniškai aptinkamų tolimų metastazių buvimą. Pavyzdys: T2N1M0 (IIB klasė)
- naviko mazgas iki 5,0 cm skersmens, pažasties srityje yra pavienių metastazių (ne daugiau kaip 3),
nėra tolimų metastazių.

KRŪTIES VĖŽIO GYDYMAS

GYDYMO TIKSLAI

Kompleksinis krūties vėžio gydymas apima įvairių gydymo metodų derinį: lokoregioninį gydymą – chirurginę ir spindulinę terapiją, sisteminį gydymą – chemoterapiją ir hormonų terapiją, leidžiančią pacientei išgyti arba kai kuriais atvejais pasiekti stabilią ir ilgalaikę remisiją. iš NCI

Pieno liaukos mazgelis arba bet kuris iš pirmiau minėtų simptomų, kurie neatmeta krūties vėžio, yra absoliuti hospitalizavimo indikacija.

GYDYMAS NE MEDŽIAGOS

Radiacinė terapija retai naudojama kaip savarankiškas gydymo metodas. Paprastai spindulinė terapija yra kompleksinio krūties vėžio gydymo pagalbinio ar neoadjuvantinio gydymo etapas. Kaip adjuvantinis gydymas, spindulinė terapija taikoma po įvairių konservatyvios chirurgijos variantų derinant ar be vaistų terapijos arba po radikalios mastektomijos su nepalankiais prognozės veiksniais. Radiacinės terapijos kursas parasterninei sričiai reikalingas, jei navikas yra lokalizuotas viduje. Regioninių limfodrenažo zonų švitinimas atliekamas esant ryškioms limfmazgių metastazėms (pažeidus 4 ar daugiau limfmazgių). Spindulinės terapijos pradžios laikas gali būti skirtingas: iš karto po operacijos, po kurios skiriama vaistų terapija; vienu metu ir po gydymo vaistais, bet ne vėliau kaip per 6 mėnesius po operacijos.

Konservatyvus krūties vėžio gydymas grindžiamas spinduline terapija ir gali būti papildytas hormonų ir (ar) chemoterapija. Konservatyvus krūties vėžio gydymas negali būti laikomas alternatyva kompleksiniam gydymui, įskaitant chirurginį gydymą, nes 5 ir 10 metų bendras išgyvenamumas be atkryčių yra reikšmingas.
didesnis, kai taikomas kompleksinis gydymas. Tačiau vyresnio amžiaus žmonėms ir su sunkia gretutine patologija, kai chirurginės intervencijos rizika gali būti nepagrįstai didelė, toks požiūris į gydymą yra priimtinas.

Šiuolaikiniai gydymo metodai turi būti visapusiški, atsižvelgiant į patologinio proceso pobūdį ir pasiskirstymą. Visi gydymo metodai papildo vienas kitą. Gydymo metodų pasirinkimas visada turi būti individualus ir atsižvelgti ne tik į proceso mastą ir naviko biologines ypatybes, bet ir į pacientų amžių bei gretutinę patologiją.

GYDYMAS NARKISTIKAIS

Chemoterapija, kaip sisteminio krūties vėžio gydymo galimybė, yra laikoma neatsiejama daugelio gydymo programų dalimi. Chemoterapiją lemia ne tik ligos stadija, bet ir nepalankūs prognozės veiksniai:

• metastazės limfmazgiuose;
• navikas didesnis nei 2,0 cm skersmens;
• jaunas paciento amžius (jaunesnis nei 35 metai);
• II-IV laipsnio piktybinis navikas;
• naviko receptorių negatyvumas;
• per didelė HER2/neu ekspresija.

Chemoterapijos pasirinkimas labai platus. Pacientams, kuriems yra didelė progresavimo rizika, patartina taikyti šiuos chemoterapijos režimus: CMF (ciklofosfamidas, metotreksatas, 5fluorouracilas ©), AC (Adriamicinas ©, ciklofosfamidas ©), FAC (5fluorouracil ©, Adriamycin ©, cyclophosphamide ©) antraciklinų derinys su taksanais (AT). Tokiais atvejais chemoterapijos atlikimas žymiai padidina pacientų išgyvenamumą. Įrodyta, kad operuojamo krūties vėžio chemoterapija prieš operaciją nepagerina gydymo rezultatų, palyginti su adjuvantine chemoterapija. Tačiau priešoperacinė chemoterapija leidžia sumažinti pirminio naviko mazgo dydį ir atlikti organus tausojančią operaciją, taip pat ir lokaliai pažengusios ligos atveju.

Tokių vaistų kaip trastuzumabas ir bevacizumabas vartojimas kartu su chemoterapija žymiai padidina gydymo efektyvumą.

Hormonų terapija kaip savarankiškas gydymo metodas taikomas rečiau, nors vyresnio amžiaus žmonėms, turintiems receptorių teigiamų navikų, galima pasiekti ilgalaikę remisiją. Hormonų terapija yra labai veiksminga kombinuotai ir kompleksiškai gydant bet kokios amžiaus grupės pacientus, sergančius navikais, turinčiais steroidinių hormonų receptorių. Krūties vėžiui gydyti skiriami 2 hormonų terapijos tipai:

• hormonų terapija, kurios metu naudojami vaistai, konkuruojantys su estrogenais dėl auglio ląstelės kontrolės;
• hormonų terapija, skirta sumažinti estrogenų gamybą.

Pagal veikimo mechanizmą antiestrogeniniai vaistai priklauso pirmajai vaistų grupei. Taikant sisteminį adjuvantinį krūties vėžio gydymą antiestrogeniniais vaistais, tamoksifenas laikomas pasirinktu vaistu. Tamoksifenas konkuruoja su estrogenais dėl receptorių ląstelėse, taip pat sumažina ląstelių skaičių S fazėje ir padidina jų skaičių
G1 fazė. Antroji vaistų grupė apima aromatazės inhibitorius, kurių pagrindinis veikimo mechanizmas yra endogeninių estrogenų kiekio sumažėjimas dėl tiesioginio fermentų, atsakingų už estrogenų sintezę, slopinimo. Anastrozolas ir letrozolas laikomi specifiškiausiais šios grupės vaistais. Šie vaistai slopina konversiją
androstendionas į estroną ir testosteronas į estradiolį. Antiestrogeniniai vaistai ir aromatazės inhibitoriai yra panašaus veiksmingumo ir gali būti skiriami kaip pirmos eilės hormonų terapija krūties vėžiui gydyti.

CHIRURGIJOS

Krūties vėžio atveju galimos šios chirurginės galimybės:

• radikali mastektomija (standartinė intervencija) išsaugant krūtinės raumenis ir galimą vėlesnę pirminę mammoplastiką;
• areoles tausojanti mastektomija su galima vėlesne pirmine mammoplastika;
• organų išsaugojimo operacijos, po kurių taikoma spindulinė terapija;
• naviko pašalinimas kartu su spinduliniu ir vaistų terapija (dėl intraduktalinės karcinomos in situ (DCIS). Tokiu atveju būtina ištirti sarginį limfmazgią (SLN)).

Galimas intraoperacinis naviko lovos švitinimas 20 Gy doze.

Per pastaruosius dešimtmečius praktikoje įtikinamai įrodyta, kad chirurginės intervencijos apimties padidėjimas nepadidina pacientų išgyvenamumo.

Radikali mastektomija išsaugant krūtinės raumenis atliekama pacientams, sergantiems lokaliai išplitusiomis krūties vėžio formomis (po gydymo prieš operaciją) arba esant centrinei naviko vietai ankstyvose ligos stadijose. Išsaugant krūtinės raumenis, vienu bloku pašalinamas pažastinis, tarpraumeninis, poraktinis ir poodinis audinys. Mažas chirurginės intervencijos invaziškumas sumažina komplikacijų, tokių kaip limfostazė, venų nepakankamumas, neuralgija, spinduliuojantis pooperacinis skausmas šioje srityje, riziką.
chirurginė intervencija ir kt. Vienalaikis mammoplastika pacientams, kuriems atliekama radikali mastektomija išsaugant krūtinės raumenis, žymiai sumažina psichologines traumas. I–IIA stadijose, kai kuriais atvejais ir III stadijoje (po neoadjuvantinio gydymo: chemoterapijos, spindulinės terapijos, jų derinio) gali būti atliekamos organus tausojančios operacijos, kurios natūraliai veikia moters psichologinę būklę ir gyvenimo kokybę (2 pav.). 30-6).

Ryžiai. 30-6. Kosmetinis poveikis po organų išsaugojimo operacijos.

Senyvų pacientų naviko pašalinimas, po kurio atliekama spindulinė ir hormonų terapija, sumažina operacijos riziką ir neturi reikšmingos įtakos bendram išgyvenamumui be atkryčių.

Daugelyje klinikų krūties vėžio rekonstrukcinė plastinė chirurgija laikoma kompleksinio gydymo etapu, kuriuo siekiama išlyginti moters psichoemocinį ir socialinį diskomfortą. Pagal jų įgyvendinimo laiką jie išskiriami:

• pirminė mammoplastika;
• uždelsta mammoplastika.

Yra 2 pagrindiniai būdai atkurti pieno liaukos formą ir tūrį:

• endoprotezavimas;
• rekonstrukcinė chirurgija naudojant autogeninį audinį.

Pacientams, sergantiems lokaliai išplitusiais neoperuojamais navikais ar metastazavusiu procesu dėl gyvybinių indikacijų (kraujavimas ar naviko irimas), atliekamos paliatyvios chirurginės intervencijos. Juos įgyvendinant būtina stengtis laikytis šių principų:

• paliatyvioji operacija pacientui, neturinčiam tolimų metastazių arba turinčiam likusias gydymo perspektyvas, jei įmanoma, turėtų būti atliekama pagal radikalios chirurgijos taisykles;
• gali būti, kad po adjuvantinio gydymo pacientas, turintis lokaliai išplitusį neoperuojamą naviką, bus radikaliai išgydytas, o pacientui, kuriam metastazavęs procesas, bus skirti papildomi gyvenimo metai.

APTEIKTI NEGALOS TRUKMĖ

Jie priklauso nuo terapinio poveikio apimties: chirurginės intervencijos apimties, polichemoterapijos, spindulinės terapijos kursų schemos ir skaičiaus. Minimalus buvimo ligoninėje laikas chirurginiam gydymui yra 18–21 diena. Kiti gydymo metodai yra priimtini ambulatoriškai. Sprendimą dėl nedarbingumo nustatymo priima gydantis gydytojas, atsižvelgdamas į paciento gydymo toleravimą. Vidutiniškai neįgalumas yra 4–6 mėnesiai.

SEKTI

Baigus gydymą, pirmuosius 2 metus pacientai turi būti išsamiai tikrinami kas 6 mėnesius, o vėliau – kasmet.

INFORMACIJA PACIENTUI

Pacientai turi būti informuojami apie ligos pobūdį, paplitimą ir prognozę, gydymo perspektyvas ir stebėjimo laiką bei dažnumą.

PROGNOZĖ

Nepaisant pasiektos pažangos gydant krūties vėžį, geriausių rezultatų galima pasiekti ankstyvose ligos stadijose (5 metų išgyvenamumas I stadijoje siekia 95%). Šiuo atžvilgiu šios ligos nustatymas ankstyvosiose stadijose laikomas svarbiausiu palankiu prognozės veiksniu.

BIBLIOGRAFIJA
Davydovas M.I., Akselas E.M. Piktybinės ligos Rusijoje ir NVS šalyse. - M., 2004 m.
Garin A.M. Vaistų terapijos indėlis didinant bendrą vėžiu sergančių pacientų išgyvenamumą: IX Rusijos onkologų kongreso medžiaga. - M., 2005 m.
Letyaginas V.P. Ankstyvuoju krūties vėžiu sergančių pacientų gydymo strategija (Remiantis Europos onkologijos mokyklos medžiaga, Maskva, 2005) // Mammologija. - 2006. - Nr.1. - P. 86–87.
Mouridsen H., PerezCarrion R., Becquart D. ir kt. Letrozolas (Femara) prieš tamoksifeną: preliminarūs pirmosios eilės klinikinio tyrimo, kuriame dalyvavo moterys po menopauzės, sergančios lokaliai išplitusiu arba metastazavusiu krūties vėžiu, duomenys // Eur. J. Vėžys. - 2000. - T. 36.
Venturini M., Del Mastro L., Aitini E. ir kt. Djsedense adjuvantinė chemoterapija ankstyviems krūties vėžiu sergantiems pacientams: atsitiktinių imčių tyrimo rezultatai // J. Natl Cancer Inst. - 2005. - T. 97. - R. 1712–1714.
Veronesi U. Krūties vėžio gydymo metodų keitimas – pirminė ankstyvojo krūties vėžio terapija. IX tarptautinė konferencija. – 2005 m.

Pagrindinė alerginės dilgėlinės odos sutrikimų priežastis yra masinė audinių bazofilų (stiebo ląstelių) degranuliacija. Šių ląstelių granulėse yra histamino, heparino, leukotrienų ir daugybės kitų biologiškai aktyvių junginių, galinčių reikšmingai pakeisti medžiagų apykaitos procesus audiniuose. Iš esmės jie plečia kraujagysles, padidina jų sienelių pralaidumą, sukelia audinių skysčio kaupimąsi, stimuliuoja skausmo receptorius odoje, dėl ko atsiranda niežulys. Daugeliu atvejų tokios alerginės dilgėlinės reakcijos yra vietinio pobūdžio ir paveikia tik tam tikrą odos plotą arba, rečiau, visą kūno paviršių. Tačiau kartais toks masinis aktyvių junginių išsiskyrimas gali sukelti bendras reakcijas, tokias kaip anafilaksinis šokas ir Kvinkės edema.
Priežastys, sukeliančios stiebo ląstelių degranuliaciją, skiriasi įvairiose alerginės dilgėlinės formose. Dažniausiai tai yra reaginis padidėjusio jautrumo tipas (1 tipo alergija), kurį sukelia E tipo imunoglobulinai.Alergenai šiai alerginės dilgėlinės rūšiai yra maisto komponentai, žiedadulkės, buitinės dulkės, kai kurie vaistai ir kiti veiksniai. Tokiu atveju odos apraiškos yra tik vienas iš maisto ar kitos alergijos simptomų. Kai kuriais atvejais tokius odos sutrikimus gali sukelti ir 2 tipo alergija – dažniausiai taip nutinka perpylus kraują. Kai kurių vaistų vartojimas į veną, kai išsivysto imunokomplekso netoleravimo reakcija, taip pat gali sukelti alerginę dilgėlinę.
Pastebėta, kad kai kurios infekcinės ligos, endokrininiai sutrikimai, psichoemociniai sutrikimai padidina tikimybę susirgti alergine dilgėline. Tai ypač pasakytina apie idiopatines ar lėtines patologijos formas. Odos sutrikimų vystymosi patogenezė šiuo atveju mažai ištirta, daroma prielaida, kad yra tiek imuniniai, tiek neimuniniai odos audinių bazofilų aktyvacijos mechanizmai. Todėl, esant nepatikslintos etiologijos alerginei dilgėlinei, atliekamas pilnas paciento organizmo tyrimas, siekiant nustatyti paslėptas ir lėtines ligas bei sutrikimus.
Sergant pseudoalergine dilgėline, patogenezė iš esmės panaši – masiškai suaktyvėja odos audinio bazofilai, išsiskiriantys biologiškai aktyviems junginiams. Tačiau šio proceso priežastys ir mechanizmai yra kiek kitokie – tai gali būti įgimtas ar įgytas putliųjų ląstelių membranų nestabilumas, nenormalus jų atsakas į įvairius fizinius ar humoralinius veiksnius. Be to, kai kuriais pseudoalerginės dilgėlinės atvejais pacientas padidina odos audinių jautrumą histaminui ir kitiems bazofilų granulių komponentams. Todėl net ir nedidelis šių medžiagų išsiskyrimas gali sukelti klinikinį dilgėlinės vaizdą.

RCHR (Kazachstano Respublikos sveikatos apsaugos ministerijos respublikinis sveikatos plėtros centras)
Versija: Archyvas – Kazachstano Respublikos sveikatos apsaugos ministerijos klinikiniai protokolai – 2007 (Įsakymas Nr. 764)

Pieno liauka, nepatikslinta dalis (C50.9)

Bendra informacija

Trumpas aprašymas

Dažniausias moterų navikas, klasifikuojamas kaip klasikinis su hormonais susijęs vėžys; vystosi organe, kuris yra kūno reprodukcinės sistemos dalis. Šie navikai atsiranda iš pieno liaukos latakų arba skilčių epitelio audinio – kiaušidžių gaminamų hormonų (estrogenų ir progestinų) „taikinio“.

Kazachstano Respublikoje kasmet vidutiniškai diagnozuojama apie 3000 krūties vėžiu sergančių pacientų, iš kurių daugiau nei 1380 moterų miršta. Visų pirma, 2005 m. buvo užregistruoti 2954 krūties vėžio atvejai, kurie sudarė 19,5 (Almatoje – 32,3) 100 000 gyventojų. 1 metų mirtingumas yra 10,8%, o 5 metų išgyvenamumas - 49,3%.

Protokolo kodas: H-S-008 "Piktybiniai krūties navikai. Krūties vėžys"

Profilis: chirurginis

Etapas: ligoninė
TLK-10 kodas (-ai):C50 Piktybinis krūties navikas

klasifikacija

Histologinė krūties navikų klasifikacija

Šiuo metu įprasta naudoti Tarptautinės kovos su vėžiu sąjungos (2002 m., 6-asis leidimas) histologinę klasifikaciją.

A	Neinvazinis vėžys (in situ):
	Intraduktinė (intrakanalikulinė) karcinoma in situ
	Lobulinė (lobulinė) karcinoma in situ
IN	Invazinis vėžys (infiltruojanti karcinoma):
	Ductal
	Lobulinis
	Gleivinė (gleivinė)
	Smegenų (medulinis)
	Vamzdinis
	Apokrininė
	Kitos formos (papilinė, suragėjusi, jaunatvinė, verpstės ląstelė, pseudosarkominė ir kt.)
SU	Specialios (anatominės ir klinikinės) formos:
	Pageto vėžys
	Uždegiminis vėžys

Dažniausiai pacientai suserga invaziniu latakų vėžiu (50-70 proc.), vėliau – skilties vėžiu (20 proc.). Latakų vėžiui būdingas dažnesnis plitimas pieno latakais, o skilties vėžiui – pirminis daugialypiškumas ir dvišališkumas.

TARPTAUTINĖ KLASIFIKACIJA TNM

Šiuo metu naudojama navikų klasifikacija pagal Tarptautinės kovos su vėžiu sąjungos (2002) TNM sistemą. Vėžio stadija nustatoma pirminės paciento apžiūros metu, o vėliau išaiškinta po operacijos (pTNM).

Klasifikacija taikoma tik karcinomoms ir taikoma tiek vyrų, tiek moterų krūtims.

Tuo atveju, kai vienoje pieno liaukoje yra pirminių daugybinių sinchroninių navikų, auglys su didžiausias

T kategorija. Sinchroniniai dvišaliai krūties navikai turėtų būti klasifikuojami atskirai, kad atvejus būtų galima atskirti pagal histologinį tipą.

T, N ir M kategorijoms įvertinti turėtų būti naudojami šie metodai:

Anatominės sritys:

1. Spenelis (C 50,0).

2. Centrinė dalis (C 50.1).

3. Viršutinis vidinis kvadrantas (C 50.2).

4. Apatinis vidinis kvadrantas (C 50.3).

5. Viršutinis išorinis kvadrantas (C 50.4).

6. Apatinis išorinis kvadrantas (C 50.5).

7. Pažastinė uodega (C 50.6).

Regioniniai limfmazgiai:

1. Pažastiniai (ipsilateraliniai), tarpkrūtinės mazgai (Rotter) ir limfmazgiai palei pažastinę veną ir jos šakas, kuriuos galima suskirstyti į šiuos lygius:

I lygis (apatinė pažasties duobės dalis): limfmazgiai, esantys šone nuo šoninės krūtinės mažojo raumens ribos;

II lygis (vidurinė pažasties duobės dalis): limfmazgiai, esantys tarp vidurinio ir šoninio krūtinės raumens bei tarpkrūtinės limfmazgių (Rotter);

III lygis (pažasties duobės viršūninė dalis): viršūniniai limfmazgiai ir mazgai, esantys medialinėje mažojo krūtinės raumens ribos, išskyrus tuos, kurie apibrėžiami kaip poraktinis.

Pastaba. Intramaminiai limfmazgiai koduojami kaip pažasties limfmazgiai.

2. Subklaviniai (ipsilateraliniai) limfmazgiai.

3. Intramamariniai (ipsilateraliniai) limfmazgiai: limfmazgiai tarpšonkaulinėse srityse išilgai krūtinkaulio krašto endotorakalinėje fascijoje.

4. Supraclavicular (ipsilateraliniai) limfmazgiai.

Metastazės į bet kuriuos kitus limfmazgius apibrėžiamos kaip tolimos metastazės (M1), įskaitant gimdos kaklelio ar priešingus intramamminius limfmazgius.

TNM simboliai reiškia: T – pirminis navikas.

Tx	Pirminiam navikui įvertinti duomenų nepakanka.
T0	Pieno liaukos auglys neaptinkamas.
Тis	Preinvazinė karcinoma (karcinoma in situ) Tis (DCIS) – latakų karcinoma in situ Tis (LCIS) – lobulinė karcinoma in situ Тis (Paget) – Pageto liga (spenelis) be naviko Pastaba: Paget'o liga, kai yra navikas, klasifikuojama į pagal naviko dydį.
T1	Didžiausias navikas yra ne didesnis kaip 2 cm
Т1 mic	Mikroinvazija iki 0,1 cm didžiausio matmens Pastaba: mikroinvazija yra vėžio ląstelių plitimas už jos ribų bazinės membranos ribos, kurių pažeidimai mažesni nei 0,1 cm Jei yra keli mikroinvazijos židiniai, didžiausias klasifikuojamas pagalpažeidimo dydis (neįmanoma apibendrinti mikrofokusų dydžių) Prieinamumas papildomai reikėtų atkreipti dėmesį į daugybinius mikroinvazijos židinius
T1a	Navikas didesnis nei 0,1 cm, bet ne didesnis kaip 0,5 cm didžiausias
Т1b	Didesnis nei 0,5 cm, bet ne didesnis kaip 1 cm didžiausias navikas
T1s	Didesnis nei 1 cm, bet ne didesnis kaip 2 cm didžiausias navikas
T2	Didesnis nei 2 cm, bet ne didesnis kaip 5 cm didžiausias navikas
T3	Didžiausias auglys didesnis nei 5 cm
T4	Bet kokio dydžio navikas, tiesiogiai besitęsiantis prie krūtinės sienelės arba oda Pastaba: krūtinės sienelę sudaro šonkauliai, tarpšonkauliniai raumenys ir priekiniaiseratus raumuo, bet ne krūtinės raumuo
T4a	Paskleisti prie krūtinės sienelės
Т4b	krūties odos patinimas (įskaitant „citrinos žievelę“) arba išopėjimas,arba palydovai krūties odoje
Т4c	4a ir 4b kartu išvardyti ženklai
Т4d	Uždegiminė krūties vėžio forma

Pastaba: Uždegiminei krūties karcinomai būdingas difuzinis rudas odos sukietėjimas su erysipeloidiniu kraštu, dažniausiai be apatinės masės. Jei odos biopsija nerodo jokio pažeidimo ir nėra lokalizuoto, aptinkamo pirminio vėžio, T kategorija yra pTx, skirta patohistologinei uždegiminės karcinomos stadijai (T4d) nustatyti.
Įdubusi oda, spenelių atitraukimas ar kiti odos pokyčiai, išskyrus tuos, kurie nustatyti T4b ir T4d, gali būti vertinami kaip T1, T2 arba T3, nedarant įtakos klasifikacijai.

N – regioniniai limfmazgiai.

NX	Sritinių limfmazgių būklei įvertinti duomenų nepakanka
N0	Nėra metastazavusių regioninių limfmazgių pažeidimų požymių
N1	Metastazės pasislinkusiuose pažasties limfmazgiuose (e) šone pralaimėjimų
N2 N2a N2b	Metastazės į fiksuotą ipsilateralinį pažasties limfmazgį arba kliniškai akivaizdžiais ipsilateraliniame intramaminiame limfmazgiuose Nesant kliniškai akivaizdžių metastazių pažasties limfmazgiuose metastazės pažasties limfmazgiuose, susietuose vienas su kitu arba su kitomis struktūromis Metastazės tik kliniškai akivaizdžiuose intramaminiuose limfmazgiuose, su kliniškai akivaizdžių metastazių nebuvimas pažasties limfmazgiuose
N3	Metastazės į ipsilateralinį poraktinį limfmazgį (-ius) supažastinių limfmazgių pažeidimas arba be jų; arba kliniškai akivaizdžiai Ipsilateralinis intramaminis limfmazgis (-iai), jei yra kliniškai akivaizdžios metastazės pažasties limfmazgiuose; arba metastazių ipsilateralinėje dalyjesupraclavicular limfmazgiai su arba be pažasties ar intramaminių limfmazgių pažeidimo
N3a N3b N3с	Metastazės subklaviniuose limfmazgiuose Metastazės intramaminiuose ir pažastiniuose limfmazgiuose
	Pastaba. „Klinikiškai akivaizdus“ reiškia tuos, kurie buvo nustatyti dėl klinikinis tyrimas arba vaizdavimas (skirtas išskyrus limfoscintigrafiją)

M – tolimos metastazės.

rTNM patohistologinė klasifikacija.

pT – pirminis navikas.

Patohistologinei klasifikacijai reikia ištirti pirminę karcinomą, nesant makroskopinio naviko rezekcijos pakraščiuose. Atvejis gali būti klasifikuojamas kaip pT, jei pakraštyje yra tik mikroskopinis navikas.

Pastaba. Klasifikuojant pT, naviko dydis yra invazinio komponento dydis. Jei yra didelis in situ komponentas (pvz., 4 cm) ir mažas invazinis komponentas (pvz., 0,5 cm), navikas klasifikuojamas kaip pT1a.

рN – regioniniai limfmazgiai.

Norint atlikti histopatologinę klasifikaciją, gali būti atliktas vieno ar daugiau kontrolinių limfmazgių tyrimas. Jei klasifikacija pagrįsta tik kontrolinio mazgo biopsija be paskesnės pažasties mazgo išpjaustymo, jis turėtų būti žymimas (sn) (sarginis mazgas), pavyzdžiui: pN1 (sn).

рN1mi	Mikrometastazės (daugiau nei 0,2 mm, bet ne daugiau kaip 2 mm didžiausio matmens)
РN1	Metastazės 1-3 ipsilateraliniuose pažasties limfmazgiuose (e) ir/ar ipsilateraliniai intramaminiai mazgai su mikroskopinėmis metastazėmisnustatytas kaip kontrolinio limfmazgių išpjaustymo rezultatas, tačiau kliniškai neaiškus
рN1а	Metastazės 1-3 pažasties limfmazgiuose (e), tarp jų bent jauvienas didesnis nei 2 mm didžiausio matmens
рN1b рN1с	Intramaminiai limfmazgiai su mikroskopinėmis metastazėmis, nustatytas kaip kontrolinio limfmazgių išpjaustymo rezultatas, tačiau kliniškai nėra aiškus Metastazės 1-3 pažasties limfmazgiuose ir intramamminiuose limfmazgiuose su mikroskopinėmis metastazėmis, nustatytomis po išpjaustymosarginis limfmazgis, bet kliniškai neryškus
рN2	Metastazės 4-9 ipsilateraliniuose pažasties limfmazgiuose arba viduje kliniškai akivaizdūs ipsilateraliniai intramaminiai limfmazgiai, su
Pastaba. „Klinikiškai tylus“ reiškia, kad jis nėra aptiktas atliekant klinikinį tyrimą ar vaizdą (išskyruslimfoscintigrafija); „kliniškai akivaizdus“ reiškia tuos, kurie nustatomi atliekant klinikinį tyrimą ar vaizdus (išskyrus limfoscintigrafiją) arba makroskopiškai vizualiai.
рN2а	Metastazės 4-9 pažasties limfmazgiuose, įskaitant bent vieną didesnį nei 2 mm
рN2b	Metastazės į kliniškai akivaizdų intramaminį limfmazgį (-ius) su metastazių nebuvimas pažasties limfmazgiuose
рN3	Metastazės 10 ar daugiau ipsilateralinių pažasties limfmazgių; arba viduje ipsilateraliniai subklaviniai limfmazgiai; arba kliniškai akivaizdžiai ipsilateraliniai intramaminiai limfmazgiai, jei yra arba labiau paveikti pažasties limfmazgiai; arba daugiau nei 3 pažasties limfmazgiuose be kliniškai akivaizdžių mikroskopinių metastazės intramaminiuose limfmazgiuose; arba ipsilateraliniame supraclavicular limfmazgiai
рN3а	Metastazės į 10 ar daugiau pažasties limfmazgių (bent vienas iš kurių daugiau kaip 2 mm) arba metastazės poraktiniuose limfmazgiuose
рN3b	Metastazės į kliniškai akivaizdų intramaminį limfmazgį (-ius), jei yrapažeistas (-i) pažasties limfmazgis (-iai); arba metastazių daugiau nei 3 pažasties limfmazgiuose ir intramaminiuose limfmazgiuose su mikroskopinės metastazės, nustatytos kontrolinio skrodimo metu limfmazgis, bet kliniškai neryškus
рN3с	Metastazės į supraclavicular limfmazgius

rM – tolimos metastazės. PM kategorijos atitinka M kategorijas.

G histopatologinė klasifikacija

G1 – didelis diferenciacijos laipsnis.

G2 – vidutinis diferenciacijos laipsnis.

G3 – mažas diferenciacijos laipsnis.

R klasifikacija

Likusio naviko nebuvimas arba buvimas po gydymo apibūdinamas simboliu R. R klasifikacijos apibrėžimai:

RX – liekamojo naviko buvimo nustatyti negalima.

R0 – liekamojo naviko nėra.

R1 – mikroskopinis liekamasis navikas.

R2 – makroskopinis liekamasis navikas.

Grupavimas pagal etapus

0 etapas	TiS	N0	M0
I etapas	T1*	N0	M0
IIA etapas	T0	N1	M0
	T1*	N1	M0
	T2	N0	M0
IIB etapas	T2	N1	M0
	T3	N0	M0
IIIA etapas	T0	N2	M0
	T1*	N2	M0
	T2	N2	M0
	T3	N1, N2	M0
IIIB etapas	T4	N0, N1, N2	M0
IIIC etapas	bet koks T	N3	M0
IV etapas	bet koks T	bet koks N	M1

Pastaba. *T1 apima T1mic (mikroinvazija 0,1 cm arba mažesnė didžiausio matmens).

Tis T1mic T1a T1b T1c T4a T4b T4d

savo vietoje £ 2 cm £0,1 cm > 0,1–0,5 cm > 0,5–1 cm > 1–2 cm > 2–5 cm > 5 cm Krūtinės sienelė/oda Krūtinės sienelė Odos patinimas/išopėjimas, satelitas mazgeliai ant odos T4a ir T4b būdingi požymiai Uždegiminė karcinoma

N1	Kilnojamas pažasties	pN1mi pN1a pN1b pN1c	Mikrometastazės, > 0,2 mm £ 2 mm 1-3 pažasties mazgai Intramaminiai mazgai su mikrometastazėmis, nustatyta pagal kontrolinio mazgo biopsiją, bet kliniškai neaptinkamas 1-3 pažasties mazgai ir intramammary mazgai su mikrometastazėmis aptikti pagal sarginio mazgo biopsija, bet kliniškai neaptinkamas
N2a	Fiksuotas pažasties	pN2a	4-9 Pažasties mazgai
N2b	intramamalinis - kliniškai apibrėžta	pN2b	nustatyta be pažasties mazgų
N3a	Subklavija	рN3a	³ 10 pažastinių mazgų arba poraktinis mazgas (-ai)
N3b	intramamalinis - nye ir pažasties naujas	рN3b	Intramaminiai mazgai, kliniškai identifikuojamas su pažasties mazgu (-iais) arba> 3 pažasties mazgai ir intramammary aptiktų mazgų su mikrometastazėmis su kontrolinio mazgo (sarginio mazgo) biopsija, bet kliniškai neaptinkamas
N3c	Supraclavicular	рN3c	Supraclavicular

Rizikos veiksniai ir grupės

Rizikos veiksnių klasifikacija

1. Organizmo reprodukcinės sistemos funkcionavimą apibūdinantys veiksniai:

Menstruacijų funkcija;

Seksualinė funkcija;

Vaiko gimdymo funkcija;

Laktacijos funkcija;

2. Hiperplastinės ir uždegiminės kiaušidžių ir gimdos ligos.

Endokrininiai-metaboliniai veiksniai sukeltos gretutinių ir ankstesnių ligų:

1. Nutukimas.

2. Hipertenzija.

3. Cukrinis diabetas.

4. Kepenų liga.

5. Aterosklerozė.

6. Skydliaukės ligos.

7. Pieno liaukų dishormoninė hiperplazija.

Genetiniai veiksniai(BRCA-1 arba BRCA-2 genų nešiotojai):

1. Kraujo giminaičių krūties vėžys (paveldimas ir „šeimos“ krūties vėžys).

2. Pieno-kiaušidžių sindromas (krūties vėžys ir kiaušidžių vėžys šeimoje).

Egzogeniniai veiksniai:

1. Jonizuojanti spinduliuotė.

2. Cheminiai kancerogenai, įskaitant rūkymą.

3. Per didelis gyvulinių riebalų vartojimas, kaloringa dieta.

4. Virusai.

5. Hormonų vartojimas.

Diagnostika

Diagnostikos kriterijai

Skundai(nėra krūties vėžiui būdingų patognomoninių simptomų).

Gali būti skundų dėl darinio atsiradimo pieno liaukose, hiperemijos, patinimų, raukšlių, atsitraukimų ar išsikišimų ant jos, areolinio lauko susiaurėjimo ir kt.

Anamnezė: vėžio buvimas artimiems giminaičiams, menstruacijų pradžia, pirmojo nėštumo ir pirmojo gimdymo amžius, OC ar PHT vartojimas, ginekologinės ligos.

Medicininė apžiūra

1. Pieno liaukų tyrimas.
Ištyrę nustatykite:

Simetriška pieno liaukų vieta ir forma;

Spenelių padėties lygis ir jų išvaizda (atsitraukimas, nukrypimas į šoną);

Odos būklė (hiperemija, patinimas, susiraukšlėjimas, atsitraukimai ar išsikišimai ant jos, areolinio lauko susiaurėjimas ir kt.);

Patologinės išskyros iš spenelio (kiekis, spalva, trukmė);

Rankos patinimas paveiktoje pusėje.

2. Pieno liaukų palpacija (vertikalioje ir horizontalioje padėtyje).

3. Regioninių ir kaklo-supraklavikulinių limfmazgių palpacija (dažniausiai atliekama vertikalioje padėtyje).

Laboratoriniai tyrimai

Laboratoriniai tyrimai, kuriuos būtina atlikti pirminio paciento vizito prieš gydymą: pilnas kraujo tyrimas, kraujo grupė, Rh faktorius, bendras šlapimo tyrimas, biocheminis kraujo tyrimas (karbamidas, bilirubinas, gliukozė), RW (Wassermann reakcija), koagulograma, EKG (elektrokardiografija). ).

Instrumentinės studijos

Rentgeno diagnostika yra vienas iš pirmaujančių krūties vėžio nustatymo metodų, ypač jei navikas yra mažas ir neapčiuopiamas. Mamografija skirta visoms krūties vėžiu sergantiems pacientams.

Tyrimo metodai, kuriuos pacientas turi atlikti prieš pradedant gydymą:

1. Punkcinė naviko biopsija su citologiniu tyrimu arba trefino biopsija su ER, PR, Her-2/neu ir kitų genetinių faktorių ekspresijos lygio nustatymu.

2. Pilvo organų ultragarsinis tyrimas.

3. Plaučių rentgeno tyrimas.

4. Osteoscintigrafija (įstaigose, kuriose įrengta radioizotopų laboratorija).

5. Ultragarsinis pieno liaukų, regioninių limfmazgių tyrimas.

Mamografija ir ultragarsas papildo vienas kitą, nes Mamografija gali atskleisti navikus, kurių ultragarsu nenustato, ir atvirkščiai.

Morfologinė diagnozė:

1. Citologinė (punktūrinė) biopsija (smulkios adatos biopsija).

2. Trefino biopsija arba sektorinė pieno liaukos rezekcija.

Indikacijos konsultacijai su specialistais.

Privaloma: ginekologo konsultacija.

Prireikus endokrinologo, neurologo, urologo, radiologo, chemoterapeuto, kitų susijusių specialistų konsultacija pagal indikacijas.

Pagrindinių diagnostikos priemonių sąrašas:

1. Hemoglobino nustatymas.

2. Leukocitų skaičiavimas Goriajevo kameroje.

3. Raudonųjų kraujo kūnelių CPK skaičiavimas.

4. ESR nustatymas.

5. Hematokritas.

6. Leukocitų formulės apskaičiavimas.

7. Bendra šlapimo analizė.

8. Bendro baltymo nustatymas.

9. Citologinis ir histologinis audinių tyrimas.

10. Kapiliarinio kraujo krešėjimo laiko nustatymas.

11. Trombocitų skaičius.

12. Kraujo tyrimas dėl ŽIV.

13. Mikroreakcija.

14. HbsAg, anti-HCV.

15. Baltymų frakcijų nustatymas.

16. Bilirubino nustatymas.

17. 1 koagulograma (protrombino laikas, fibrinogenas, trombino laikas, aPTT, plazmos fibrinolizinis aktyvumas, hematokritas.

18. Likučio azoto nustatymas.

19. Gliukozės nustatymas.

20. ALT apibrėžimas.

21. AST apibrėžimas.

22. Timolio testas.

23. Kraujo grupės ir Rh faktoriaus nustatymas.

24. Pilvo organų ultragarsas.

25. Elektrokardiografija.

26. Krūtinės ląstos rentgenograma dviem projekcijomis.

27. Pieno liaukų ultragarsas.

28. Mamografija.

29. Duktografija.

30. Dubens organų ultragarsas.

31. Magnetinio rezonanso tomografija (MRT) krūtys.

32. Krūtų kompiuterinė tomografija (KT).

Papildomų diagnostikos priemonių sąrašas:

1. Gydytojo kardiologo konsultacija.

Diferencinė diagnostika

	Skundai	Fizinis duomenis	Ultragarsas, mamografija	Morfologiškaie ženklai
RMJ	Galimybė gauti išsilavinimą pieno liaukos, hiperemija, edema, grubumas, atsitraukimai arba ant jo išsikiša, areolinio lauko susiaurėjimas	Apžiūrėjus, buvimas patognominiai požymiai, krūtų asimetrija Palpuojant naviko buvimas krūtyje, padidėjo regioninis limfmazgiai	Prieinamumas išsilavinimas in pieno produktai liauka, kalcifikacijos, padidinti regioninis limfmazgiai	Ląstelių buvimas navikai tepinėliuose. Išvada patologas apie prieinamumas piktybinis navikai
Uždegiminis krūtų ligos	Hiperemija, hipertermija, krūtų skausmas liauka, pūlingos išskyros nuo spenelio	Ištyrus yra hiperemija Irkrūties odos hipertermija Palpuojant skausmo buvimas ruoniai krūtyje, galimas reaktyvus kartais padidintas skausmingas limfmazgiai	Ertmės buvimas su skystis turinys be aiškių ribų	Prieinamumas elementai pūlingos uždegimas, uždegimas leukocitai, neutrofilų makrofagai, fibroblastai viduje potėpių. Histologiškai - absceso vaizdas, pūlinga infiltracija
fibroadenoma, cistadenoma MJ, lokalizuota fibroadenoma toz	Galimybė gauti išsilavinimą pieno liaukos, skausmas	Apžiūrėjus galima krūtų deformacija. Palpuojant sandariklio buvimas viduje MJ	Prieinamumas išsilavinimas nuo aišku kontūrai, su mamografija - "ratlankio" buvimas saugumas"	peri-, intrakanalinis - cular ir sumaišytas fibroadenomos
Cista pieno liauka	Minkšto elastingumo prieinamumas išsilavinimas in pieno liaukos, skausmas, spenelių išskyros	Ištyrus galima deformacija MJ. Palpuojant išsilavinimo prieinamumas minkštas-elastingas nuoseklumas krūtinėje	Prieinamumas ertmės su skysčiu patenkintas aiškūs kontūrai	Sienos buvimas cistos, skystas turinys

Gydymas užsienyje

Gydykites Korėjoje, Izraelyje, Vokietijoje, JAV

Gaukite patarimų dėl medicinos turizmo

Gydymas

Gydymo taktika

Gydymo tikslai: pasiekti radikalų gydymą.

Nemedikamentinis gydymas

Krūties vėžys yra viena iš nedaugelio onkologinių ligų, kurios visų stadijų gydymas yra daugiamatis.

Nepaisant didelės pažangos kuriant naujus krūties vėžio gydymo metodus, chirurgija vis dar išlieka pagrindiniu, o kai kuriais atvejais ir vieninteliu šios ligos (Ca in situ) gydymo metodu.

Vienos ar kitos radikalios operacijos pasirinkimą lemia ne tik navikinio proceso išplitimo laipsnis, bet ir klinikinė forma, naviko lokalizacija, pacientų amžius bei kai kurie kiti bendrą būklę apibūdinantys veiksniai.

Pastaruoju metu vis svarbesnis dėmesys skiriamas gyvenimo kokybės gerinimui, kuris pasiekiamas atliekant organus išsaugojančias pieno liaukos operacijas, taip pat rekonstrukcines operacijas naudojant vietinius audinius.

Organus tausojančios operacijos krūties vėžiui gydyti kartu su dideliu išgyvenamumu užtikrina gerus kosmetinius ir funkcinius rezultatus. Socialinė ir darbinė pacientų reabilitacija po segmentinės pieno liaukos rezekcijos vyksta greičiau nei po mastektomijos.

Indikacijos atlikti organų išsaugojimo operacijas pieno liaukoje:

Vėžio mazginės formos buvimas iki 2,5 cm dydžio;

Naviko augimo daugiacentriškumo ir daugiažidinio nebuvimas (mamogramose, ultragarsu, kliniškai);

Lėti ir vidutiniai augimo tempai, naviko dydžio padvigubėjimas ne greičiau kaip 3 mėnesiai (pagal ligos istoriją);

Palankus krūties ir naviko dydžio santykis, kad būtų pasiektas geras kosmetinis operacijos rezultatas;

Nėra tolimų metastazių;

Pavienių metastazių buvimas pažasties srityje yra priimtinas;

I-III stadijų krūties vėžio rekonstrukcinės operacijos pacientės pageidavimu gali būti atliekamos bet kurioje naviko vietoje.

Moteris turi būti susipažinusi su visų rūšių chirurginėmis intervencijomis.

Radioterapijos technika

Krūtų ir regioninių metastazių sričių (supraklavikulinių, pažastinių) spindulinė terapija atliekama greitintuvo spinduliuote (6 MeV) arba gama terapiniais prietaisais (1,25 MeV), o parasterninei zonai - kaitaliojant fotonų ir elektronų pluoštus. arba tik su elektronų spinduliuote iki 20 MeV priklausomai nuo parasterninių limfmazgių grandinės gylio.

Parasterninės zonos apšvitinimas 60 C o arba tik fotonų pluoštu, kurio energija viršija 4 MeV, sukelia postradiacinį pulmonitą, mediastinitą ir perikarditą. Priešoperacinė spindulinė terapija nėra atliekama daugelyje mokslo centrų visame pasaulyje, išskyrus lokaliai išplitusį krūties vėžį, kuris yra atsparus neoadjuvantinei chemoterapijai ir endokrininei terapijai.

Pooperacinis priekinės krūtinės ląstos sienos švitinimas po mastektomijos arba likusios pieno liaukos švitinimas po radikalios rezekcijos atliekamas 1,25 MeV arba 6 MeV fotonų pluoštu iš tangentinių laukų, nukreiptų taip, kad į 100 proc. izodozės zona.

Tangentiniai laukai. Sienos:

1. Viršutinė - krūtinkaulio sąnario lygis (Louis kampas); jei reikia, viršutinė riba gali būti išdėstyta aukščiau, kad apimtų visą krūtį.

2. Medialinis – išilgai krūtinkaulio vidurio.

3. Apatinė – 2 cm žemiau popieninės (pereinamosios) raukšlės.

4. Šoninis – 2 cm į šoną nuo apčiuopiamo krūties audinio, dažniausiai išilgai vidurinės pažasties linijos.

Pooperaciniu laikotarpiu po mastektomijos tangentinių laukų ribos yra tokios:

1. Viršutinis - Louis kampelis.

2. Medialinė – kūno vidurio linija.

3. Žemutinė – priešingos liaukos popieninės raukšlės lygyje.

4. Šoninė – vidurinė pažasties linija.

Jei pooperacinio rando lokalizacija yra netipinė ir jis yra už numatytų švitinimo laukų ribų, rekomenduojama papildomai apšvitinti rando zoną, aprėpiant audinius ne mažiau kaip 2 cm už jo ribų. Toks švitinimas turėtų būti atliekamas elektronų pluoštu arba naudojant kontaktinę spindulinę terapiją.

Suprasubklavinis laukas.

Supraclavicular ir pažasties limfmazgiai švitinami iš priekinio lauko, o spindulys pakreipiamas 10-150 į to paties pavadinimo pusę, kad būtų išvengta stemplės ir trachėjos apšvitinimo.

Viršutinis lauko kraštas yra krikotiroidinės įdubos viršutinio krašto lygyje.

Medialinė riba yra krūtinkaulio vidurys.

Šoninis kraštas – medialinis žastikaulio galvos kraštas; prireikus apšvitinti visą pažastį, šoninę ribą reikia išplėsti iki žastikaulio galvos šoninio krašto, kuris uždengiamas apsauginiu blokeliu.

Apatinė riba liečiasi su viršutine tangentinio lauko riba antrojo šonkaulio prisitvirtinimo prie krūtinkaulio lygyje (Liudviko kampas).

Gerklos, stemplė ir trachėja visada yra apsaugotos švino bloku.

Užpakalinis pažasties laukas naudojamas, kai reikia apšvitinti visą pažasties zoną.

Medialinė lauko riba yra 1 cm į vidų nuo krūtinės krašto.

Viršutinė riba yra viršutinis raktikaulio kraštas.

Šoninis kraštas – žastikaulio galvos šoninis kraštas.

Apatinė riba yra tame pačiame lygyje kaip apatinė supraclavicular lauko riba.

Parasterninis laukas. Sienos:

Medialinis kraštas yra krūtinkaulio vidurio linija.

Šoninis kraštas yra 4-5 cm į šoną nuo vidurio linijos.

Viršutinis kraštas yra apatinis supraclavicular lauko kraštas.

Apatinis kraštas yra krūtinkaulio xifoidinio proceso pagrindas.

Švitinant kelis gretimus laukus, atstumas tarp šių laukų ribų turėtų būti nustatomas priklausomai nuo pasirinktos spinduliuotės energijos rūšies.

Švitinimo lauko matmenys parenkami individualiai ruošiant spinduliuotę ultragarsu, kompiuterine tomografija, rentgeno simuliatoriumi.

Standartinis pooperacinis švitinimas atliekamas įprastu dozės frakcionavimo režimu (ROD 2 Gy, SOD 40 Gy) pieno liaukoje, krūtinės ląstos sienelėje ir regioninių metastazių srityse. Jei įstaigoje yra elektronų pluoštas, pacientams, kuriems atliekama segmentinė rezekcija, pooperacinio rando plotas (t. y. naviko lova) gali būti papildomai apšvitinamas 12 Gy doze.

Adjuvantinė krūties vėžio terapija

Įvairūs krūties vėžio potipiai tapo aiškiai atpažįstami remiantis genetiniu profiliu ir imunohistocheminiu pasirinktų taikinių demonstravimu (Sorlie, 2001; Regan, 2006). Bendroje gydymo strategijoje, kai tik įmanoma, pabrėžiama tikslinės terapijos svarba, nors gali prireikti papildomos, mažiau „tikslinės“ chemoterapijos.

Paaiškėjo absoliuti savalaikio, tikslaus ir patikimo histopatologinio įvertinimo, įskaitant tikslo nustatymą, svarba. Todėl glaudus gydytojų ir patologų bendradarbiavimas žymiai pagerins ilgalaikio gydymo rezultatus.

Tolesnis terminų paaiškinimas taip pat buvo susijęs su endokrininio jautrumo apibrėžimu. Trys 2005 m. aprašytos jautrumo kategorijos iš esmės nepasikeitė, tačiau buvo konkretesnės 2007 m. gairėse:

1. Navikai yra labai jautrūs endokrininei terapijai (didelė estrogenų receptorių (ER) ir progesterono receptorių (PR) ekspresija daugumoje naviko ląstelių).

2. Endokrininei terapijai nevisiškai (nepakankamai) jautrūs navikai (mažesnė ER ir/ar PR išraiška).

3. Endokrininei terapijai nejautrūs navikai (visiškas ER ir PR nebuvimas).

Endokrininės sistemos jautrumo laipsnis skiriasi kiekybiškai ir yra susijęs su recidyvo rizikos vertinimu, siekiant nuspręsti, ar pakaks vien endokrininės terapijos. Nors neįmanoma apibrėžti absoliučios didelio endokrininės sistemos jautrumo slenksčio, mažos rizikos pacientai (1 lentelė) gali būti laikomi tinkamais vien endokrininei terapijai, o pacientams, kuriems taip pat yra labai jautrių endokrininei sistemai, gali prireikti papildomos chemoterapijos. vidutinio ar didelio atkryčio rizikos veiksnių, taip pat pacientams, kurių naviko endokrininis jautrumas yra nepakankamas.

Peritumoralinė kraujagyslių invazija turi būti plati (ty auglio embolija, pastebėta 2 ar daugiau navikų blokų), kad būtų laikoma padidėjusia rizika;

Kai kurie maži navikai ir histologiniai potipiai gali būti laikomi maža rizika, nepaisant steroidinių hormonų receptorių ekspresijos trūkumo (pvz., medulinė karcinoma, apokrininė karcinoma ir kt.);

HER2 ekspresijos arba amplifikacijos lygis yra ir rizikos veiksniai, ir kartu terapiniai tikslai.

Siūlomas algoritmas (2 lentelė) turėtų padėti artimiausiu metu pasirinkti optimalią terapiją.

Apibrėžiamos trys jautrumo kategorijos:

1. Augliai, kurie yra labai jautrūs endokrininei terapijai. Tai augliai, turintys didelę abiejų steroidinių hormonų receptorių ekspresiją (nustatoma priimtinais imunohistocheminiais metodais).

2. Nepakankamas jautrumas endokrininei terapijai (2005 m. klasifikacijoje įvardijamas kaip neaiškus endokrininis jautrumas). Šiuose navikuose yra tam tikra steroidinių hormonų receptorių ekspresija, bet maža arba vieno iš receptorių raiškos trūkumas: ER arba PR.

3. Endokrininei terapijai nejautrūs navikai. Steroidinių hormonų receptorių ekspresijos nėra. Nors ši grupė aiškiai apibrėžta kaip atspari endokrininei sistemai, ji apima įvairių fenotipų navikus (Sorlie, 2003).

HER2 pozityvumas

Yra dvi HER2 teigiamumo nustatymo technologijos.

Imunohistocheminė technika – dažymas (iki 3+) daugiau nei 30% naviko ląstelių.

Alternatyvus metodas yra nustatyti genų amplifikaciją FISH metodu (fluorescencinė in situ hibridizacija: HER2 geno kopijų ir 17 chromosomos centromerų santykis yra didesnis nei 2,2) arba CISH metodu (chromogeninė in situ hibridizacija) (Wolff, 2007). .
Daugelio klinikinių tyrimų metu jau buvo aiškiai įrodyta, kad akivaizdus imunohistocheminis dažymas (HER2+++) yra susijęs su jautrumu trastuzumabui. Teoriškai silpnesnis dažymas (1+ arba 2+), net ir esant amplifikacijai, turėtų būti susijęs su mažesniu trastuzumabo aktyvumu. Tyrimas 9831 (Perez, 2007) vertina šią hipotezę, tačiau reikia atlikti daugiau didelių specifinių biologinių žymenų ir anti-HER terapijos koreliacijos tyrimų.

2007 m. komisija atliko nedidelius rizikos klasifikacijos pakeitimus (1 lentelė).

Peritumorinė kraujagyslių invazija padidina rizikos kategoriją tik tuo atveju, jei ji yra plati (Colleoni, 2007). Visiškas steroidinių hormonų receptorių nebuvimas ir HER2 amplifikacija arba padidėjusi ekspresija laikomi pakankamais, kad būtų išvengta mažos rizikos, išskyrus retas navikų formas, tokias kaip medulinė ar apokrininė karcinoma, kuriose šių receptorių paprastai nėra.
Kaip ir 2005 m., komisija nepripažino vadinamojo „Qncotype Dx™ molekulinio metodo“, „Mamma Print™ genų ekspresijos profilio“ kaip pakankamai tikslių rizikos kategorijos nustatymo testų. Šiuo metu abu metodai yra išbandomi perspektyviniuose klinikiniuose tyrimuose (Sparano, 2006; Bogaerts, 2006).

SPECIALUS GYDYMO PASIRINKIMAS

Vietinis ir regioninis gydymas

San Gallen konferencijoje pristatytas chirurginis gydymas daugiausia buvo skirtas krūtis tausojančiai chirurgijai, sarginių limfmazgių aptikimo ir pašalinimo technologijoms, siekiant išvengti nereikalingos pažasties disekacijos. Taip pat buvo pateiktas krūtų operacijos, kai yra tolimųjų metastazių, pagrindimas. Tačiau šių chirurginio gydymo aspektų komisija konkrečiai nenagrinėjo.

Buvo aptarti kai kurie spindulinės terapijos klausimai. Sutarta, kad ASCO ir EUSOMA gairės gali būti naudojamos kaip praktinės gairės planuojant pooperacinę radioterapiją (Recht, 2001; Kurtz, 2002).

Šiuolaikiniai spindulinės terapijos standartai apima KT skenavimo treniruoklio naudojimą planuojant spindulinę terapiją (ypač kairėje krūtinės pusėje) ir „minimalaus radiacijos poveikio“ širdžiai metodą (Korreman, 2006).

Ekspertai visiškai sutarė atsisakyti spindulinės terapijos po mastektomijos pacientėms, sergančioms krūties vėžiu be regioninių metastazių (pNO) ir T1-T2 kategorijos navikais. Tuo pačiu metu šiek tiek daugiau nei pusė ekspertų mano, kad spindulinį gydymą patartina atlikti esant 4 ar daugiau pažeistų limfmazgių. 2006 m. gruodžio mėn. San Antonijuje pristatyti Oksfordo EBCTCG grupės duomenys rodo, kad po mastektomijos ir moterims, kurioms yra 1–3 limfmazgiai, tinkamas gydymas spinduliais.

Pacientams, kurių limfmazgiai yra paveikti, į švitinimo tūrį rekomenduojama įtraukti krūtinės ląstos sienelę ir supraclavicular sritį. Ekspertai sutiko, kad apšvitinimas pažasties regione. reikėtų vengti, jei atliekama visiška pažasties disekacija. Dauguma ekspertų nori vengti radiacijos

Gydymas (net ir po organus tausojančių operacijų) senyviems pacientams, planuojantiems endokrininę terapiją. Tik keli komisijos nariai mano, kad vyresnio amžiaus pacientai taip pat turėtų laikytis radioterapijos standartų, jei tai būtina.

Daugeliui kitų spindulinės terapijos „naujovių“ ekspertai nepritarė: vienalaikis (kombinuotas) chemoterapinis gydymas, tik naviko lovos „dalinė“ spindulinė terapija, spindulinės terapijos trukmės sutrumpinimas hipofrakcija. Nepritariama siūlymui atidėti endokrininę terapiją iki spindulinės terapijos pabaigos.

SISTEMINĖ ADJUVANTINĖ TERAPIJA PROGRAMA

Kaip ir 2005 m., pagrindinis sprendimas buvo nustatyti priimtiną tikslinę terapiją. Esant labai jautriems ir nepakankamai jautriems endokrininei terapijai navikams, hormoninio gydymo pasirinkimas priklausys nuo paciento menopauzės būklės. Pacientams, kuriems ką tik buvo taikyta citotoksinė chemoterapija, gali būti sunku nustatyti, ar skirti aromatazės inhibitorių. Ekspertai primygtinai reikalavo, kad prieš vartojant aromatazės inhibitorius ir jo metu būtų būtina patvirtinti būseną po menopauzės.

Renkantis gydymą svarbūs ir kiti organizmą apibūdinantys veiksniai bei gretutinės ligos. Pavyzdžiui, anksčiau buvusi tromboembolija neleidžia vartoti tamoksifeno. Gretutinės širdies patologijos gali turėti įtakos tam tikrų chemoterapinių preparatų (antraciklinų) pasirinkimui arba gydymo trastuzumabu galimybei. Paciento amžius ir gretutinė patologija gali apriboti intensyvesnių chemoterapijos režimų taikymą. Skirtingi laukiamo šalutinio poveikio tipai gali turėti įtakos pacientų pasirinkimui, kai pasirenkama viena gydymo strategija.

Endokrininė terapija pacientams po menopauzės

Gerai įrodytas didelis trečios kartos aromatazės inhibitorių (AI) veiksmingumas labai palengvino tinkamo gydymo pasirinkimą po ketvirtį amžiaus gana sėkmingo tamoksifeno vartojimo (Winer, 2005; Coates, 2007; Coombes, 2007; Goss, 2005; Howell, 2005; Jakesz, 2005). Tačiau dauguma grupės narių mano, kad vien 5 metų tamoksifeno vartojimas kai kuriems pacientams išlieka patikimas pagalbinis gydymas. Tarp PG naudojimo strategijų ekspertų grupė išreiškė aiškią pirmenybę „nuosekliai“ endokrininei terapijai – po 2–3 metų gydymo tamoksifenu pereiti prie AI.

Didelė grupės narių dalis taip pat pritarė pradiniam IA naudojimui. Ir labai nedaug grupės narių palankiai vertino „perspektyvią“ politiką: 5 metus tamoksifeno, po kurio eina dirbtinis intelektas. Pacientams, kurie jau baigė 5 metų gydymą tamoksifenu, grupė palaiko vėlesnį AI naudojimą, tačiau tik pacientams, turintiems regioninių metastazių. Pradinis (iš anksto) AI naudojimas yra tinkamesnis pacientams, kuriems yra didelė atkryčio rizika arba HER 2 teigiamas krūties vėžys. Taip pat patartina iš pradžių naudoti AI pacientams, vartojantiems SSRI antidepresantus.

Grupė aiškiai teikė pirmenybę nuosekliam, o ne vienu metu citotoksinės chemoterapijos ir endokrininės terapijos skyrimui. Bendra optimalios adjuvantinės endokrininės terapijos trukmė gali svyruoti nuo 5 iki 10 metų.

Dauguma ekspertų mano, kad jaunesnėms moterims po menopauzės būtina tikrinti kiaušidžių slopinimą, nors tokių tyrimų laikas ir amžius lieka neaiškūs.

Grupė pritaria būtinybei įvertinti kaulų mineralų tankį prieš skiriant AI ir kalcio bei vitamino D vartojimą ir ypač mankštą, siekiant sumažinti kaulų retėjimo riziką ir su AI vartojimu susijusius simptomus.

Endokrininė terapija pacientams prieš menopauzę

Ekspertų grupė vienbalsiai pripažino adjuvantinės endokrininės terapijos standartą pacientams, sergantiems krūties vėžiu prieš menopauzę arba -
- tamoksifeno skyrimas kartu su kiaušidžių funkcijos slopinimu arba
- gydymas vien tamoksifenu.

Manoma, kad vienas kiaušidžių funkcijos slopinimas yra įmanomas, jei pacientė planuoja būsimą nėštumą, nors negalima visiškai pateisinti atsisakymo tuo pačiu metu gydyti tamoksifenu.

Skydelyje palaikomas gonadotropiną atpalaiduojančio hormono (GHR) analogo naudojimas kaip priemonė kiaušidžių funkcijai slopinti. Didžioji dauguma ekspertų mano, kad chirurginė ooforektomija yra priimtinas metodas. Kiaušidžių „išjungimo“ būdas priklauso nuo ligos tipo ir kitų aplinkybių. Dauguma ekspertų atmetė kiaušidžių švitinimą, kad jas slopintų. Svarbu žinoti, kad kai kuriems pacientams vienas GnH analogas gali visiškai neslopinti kiaušidžių funkcijos (Jimenz-Gordo, 2006).

Nors optimali kiaušidžių funkcijos slopinimo GnRH analogais trukmė lieka neaiški, dauguma ekspertų mano, kad toks gydymas turėtų būti tęsiamas 5 metus, ypač pacientams, sergantiems ER+ krūties vėžiu, kuriems yra didelė pasikartojimo rizika ir (arba) HER2 (+) liga (Mauriac). , 2007).

Vėlgi, nesant pakankamai įrodymų, dauguma ekspertų siūlo atidėti GnRH analogų vartojimą, kol bus baigta chemoterapija.

Manoma, kad aromatazės inhibitorių (AI) naudojimas kaip vienintelis endokrininis gydymas pacientams, sergantiems krūties vėžiu prieš menopauzę, yra nepriimtinas.

AI naudojimas kiaušidžių funkcijos slopinimui šiuo metu bandomas klinikiniuose tyrimuose.

Be klinikinių tyrimų, toks derinys (AI + GnRH analogas) yra leidžiamas, jei yra tamoksifeno vartojimo kontraindikacijų. Pacientai, kuriems diagnozės nustatymo metu buvo priešmenopauzė, bet po menopauzės tapo po chemoterapijos arba adjuvantinės endokrininės terapijos metu, taip pat gali gauti AI, tačiau prieš pradedant gydyti AI ir gydymo metu reikia išsiaiškinti kiaušidžių funkcijos nutraukimą, nes toks gydymas paprastai stimuliuoja endokrininę-kiaušidžių funkciją.

(Barroso, 2006).

CHEMOTERAPIJA

Bene sunkiausias klausimas planuojant šiuolaikinę adjuvantinę terapiją yra pacientų, turinčių didelį arba nepakankamai jautrių endokrininės sistemos navikų, atranka, kuriems, be endokrininės terapijos, reikėtų skirti papildomą chemoterapiją. Požymiai, rodantys abejotiną vien endokrininės terapijos adekvatumą, yra santykinai maža steroidinių hormonų receptorių ekspresija, metastazavęs regioninių limfmazgių įsiskverbimas, didelis arba didelis „proliferacinių“ žymenų lygis, didelis naviko dydis ir plati peritumorinė kraujagyslių invazija. Siūlomoms molekulinėms genetinėms technologijoms (Oncotype DXTM, Mamma printTM), kurios palengvintų gydymo pasirinkimą, ekspertai nepritarė, nes trūksta įtikinamų įrodymų apie jų indėlį planuojant terapinius metodus.

Daugybė chemoterapinių režimų yra laikomi priimtinais, tačiau mažai sutariama dėl konkretaus „mėgstamiausio“. Dauguma ekspertų palaiko antraciklinų vartojimą visiems pacientams, įskaitant tuos, kuriems yra HER teigiami navikai.

Ekspertų grupės nuomone, tikslinga įtraukti DNR žalojančius vaistus pacientams, sergantiems trigubai neigiamais navikais (ER-, PR-, HER2-) (James, 2007). Ciklofosfamido, 5-fluorouracilo ir antraciklinų (CAF, CEF, FEC, FAC) derinius labai palaiko grupė, kaip ir antraciklinų ir ciklofosfamido derinį, po kurio eina paklitakselis arba docetakselis. Nedaug grupės narių palaikė dozių chemoterapiją ir griežtai atmetė didelių dozių chemoterapiją, kuriai reikalinga periferinio kraujo kamieninių ląstelių priežiūra.

Apskritai ekspertų grupė leidžia taikyti „mažiau intensyvią“ chemoterapiją (4 AC režimo kursus arba 6 CMF režimo kursus) pacientams, kuriems yra labai jautrių endokrininei sistemai navikų, tačiau yra didelė atkryčio rizika arba pacientams, kurių endokrininė sistema nepakankama. jautrūs navikai ir HER 2 neigiama liga. Manoma, kad šiai pacientų grupei tinka ir kiti režimai, įskaitant CAF režimą ir docetakselio derinį su AC (TAC režimu).

Dauguma grupės narių mano, kad vyresnio amžiaus pacientams tinkama trumpesnė chemoterapijos trukmė (12–16 savaičių), o ankstyvas tokios terapijos pradžia yra ypač svarbi pacientams, kuriems yra receptorių neigiamų navikų (ER-/PR-). Tačiau vyresnio amžiaus pacientams, kurių gyvenimo trukmė yra pakankama, turėtų būti pasiūlyta standartinė chemoterapija. Nors grupės nariai vertina hematopoetinių veiksnių reikšmę pacientams, sergantiems febrili neutropenija, nedaugelis pritaria jų įprastiniam vartojimui. Buvo pranešta apie padidėjusią ūminės leukemijos riziką vyresnio amžiaus pacientams, gydomiems hematopoetiniais veiksniais (Hershman, 2007).

Tačiau ši informacija nėra gauta iš atsitiktinių imčių tyrimų, o būsimuose tyrimuose tokių komplikacijų nepastebėta.

3 lentelėje apibendrinti aukščiau aptarti gydymo metodai ir koncepcijos.

2007 m. onkologai turėjo du tikslinės terapijos terapinius tikslus: steroidinių hormonų receptorius (ER/PR) ir HER 2. Planuojant gydymą, ligos atkryčio rizika vaidina antraeilį vaidmenį, nors į rizikos mastą reikėtų atsižvelgti. pacientams, sergantiems endokrininei sistemai jautriais navikais, nustatant papildomos chemoterapijos indikacijas (prieš endokrininę terapiją).

Pacientai, sergantys augliais, kurie yra labai jautrūs endokrininei terapijai, ypač nesant kitų nepalankių prognostinių požymių (mažos ir vidutinės atkryčio rizikos, HER2-), gali sėkmingai gauti vien endokrininę terapiją, o tiems, kuriems yra didelė atkryčio rizika, gali prireikti papildomos chemoterapijos. .

Sprendimai dėl papildomos chemoterapijos turėtų būti pagrįsti naviko endokrininio jautrumo laipsnio, rizikos veiksnių ir paciento pageidavimų įvertinimu. Specialistai pabrėžia, kad pagrindžiant gydymo sprendimus nėra absoliučių taisyklių, kurios išlieka paciento ir gydančio gydytojo diskusijų objektu.

Priešoperacinė sisteminė terapija

Kliniškai dažnai tenka susidurti su sudėtingu lokaliai išplitusio krūties vėžio gydymo metodo pasirinkimu. Tokių navikų dalis svyruoja nuo 5% iki 40%. Neoadjuvantinės sisteminės MIBC terapijos skyrimo pagrindas yra toks:

1. Didelė latentinio (mikrometastazinio) išplitimo tikimybė.

2. Galimybė sumažinti chirurginės intervencijos apimtį „švariose“ chirurginėse ribose.

3. Gebėjimas įvertinti klinikinį atsaką į gydymą in vivo.

4. Tikslaus patomorfologinio naviko regresijos laipsnio įvertinimo prieinamumas.

5. Galimybė atlikti specialius biopsinės naviko medžiagos tyrimus prieš pirminį sisteminį gydymą, jo metu ir po jo.

Šio tipo sisteminio gydymo tikslai yra šie:
1. Pasiekti naviko regresiją ir atlikti radikalų vietinį-regioninį gydymą.
2. Atsižvelgiant į itin nepalankią šios grupės pacientų prognozę, taikant sisteminę terapiją ilgalaikių gydymo rezultatų gerinimui.

Neoadjuvantinio sisteminio gydymo schema:

Mamografija, ultragarsas, trefino biopsija su ER, PR, Her 2/neu lygio nustatymu. 4 neoadjuvantinės chemoterapijos kursai – chirurgija – 4 adjuvantinės chemoterapijos kursai. Jei po 4 neoadjuvantinės chemoterapijos kursų poveikio nėra, būtina keisti chemoterapijos režimą.

Atsižvelgdami į tai, kad toks gydymas jau yra įprastas didelių navikų gydymui, dauguma komisijos narių pritarė priešoperacinės sisteminės terapijos (įskaitant chemoterapiją ir (arba) endokrininę terapiją gydant ER+ navikus) taikymą, siekiant pagerinti chirurginį gydymą, įskaitant krūties išsaugantį krūties vėžio gydymą. (Kaufmann, 2006; Semiglazov, 2007) Atsako į neoadjuvantinį gydymą dydžio įvertinimas gali būti (kai kurių komisijos narių nuomone) pagrindas skiriant tokį patį gydymą pagal adjuvantinius režimus. Dauguma grupės narių taip pat pritarė trastuzumabo įtraukimui į priešoperacines gydymo programas pacientams, sergantiems HER 2 teigiamu krūties vėžiu.

1 lentelė. Rizikos kategorijų nustatymas pacientams, sergantiems operacinėmis krūties vėžio formomis. San Galenas, 2007 m.

Rizikos kategorija
Žema rizika	Pažeistų limfmazgių nebuvimas (p NE) ir visi šie ženklai: p T ≤2 cm ir piktybiškumo laipsnį (G 1) ir Plačios peritumorinės kraujagyslių invazijos nebuvimas ir ER ir PR išraiška ir Nėra padidėjusios HER 2/neu ekspresijos ar amplifikacijos Amžius ≥35 metai
Vidutinė rizika	Pažeistų limfmazgių nebuvimas (p NO) ir bent bent vienas iš šių: p T> 2 cm arba Piktybinio naviko laipsnis (G 2-3) arba Išsamios peritumorinės kraujagyslių invazijos buvimas arba Steroidinių hormonų receptorių (ER-/PR) ekspresijos trūkumas. Padidėjusi HER 2/neu ekspresija arba amplifikacija Amžius< 35 лет
	Pavienių regioninių metastazių buvimas (1-3 dalyvauja l/u) ER+ /PR+ išraiška, Nėra padidėjusios HER2/neu ekspresijos ar amplifikacijos
Didelė rizika	Pavienių regioninių metastazių buvimas (1–3 limfmazgiai ir steroidinių hormonų receptorių (ER-PR-) ekspresijos trūkumas) arba Padidėjusi HER 2/neu ekspresija arba amplifikacija
	4 ar daugiau paveiktų limfmazgių buvimas

2 lentelė. Krūties vėžio adjuvantinio gydymo planavimas. San Galenas, 2007 m.

	Labai jautrus endokrininei terapijai	Nepakankamai endokrininės jautrus	Nejautrus endokrininė terapija
JOS (-)	Endokrininė terapija, papildomai chemoterapija, skirta didelės rizikos grupės recidyvas	Endokrininė terapija, papildomai chemoterapija, skirta tarpinis ir didelė atkryčio rizika	Chemoterapija
JOS (+++)	Endokrininė terapija + trastuzumabas+* Chemoterapija**	Endokrininė terapija + Trastuzumabas + Chemoterapija	Trastuzumabas + Chemoterapija

*Trastuzumabas (Herceptin®) nelaikomas standartiniu moterų, turinčių mažesnių nei 1 cm navikų ir neturinčių metastazavusių limfmazgių (pNO), priežiūros standartu, ypač moterims, sergančioms labai endokrininei sistemai jautriais navikais.

**Turimi klinikinių tyrimų duomenys nepatvirtina trastuzumabo rekomendacijos be ankstesnės ar kartu taikytos chemoterapijos.

3 lentelė. Adjuvantinis gydymas, atsižvelgiant į gydymo tikslus ir rizikos kategorijas. San Galenas, 2007 m.

JOS 2 (-)

JOS 2 (+++)

Aukštas endokrininės jaučiasi.

Nebaigtas jausmai. Į endokrininės

Nejautrus Į endokrininės terapija

Aukštas endokrininės jaučiasi

Nebaigtas jausmai. Į endokrininės

Nejautrus Į endokrininės terapija

Žema rizika

ai

ai

ai

ai

Prome- baisu nyki rizika

x →

x →

x → ai

x → ai

x

x

x → e+t

x → e+t

x → e+t

x → e+t

x+t

x+t

x →

x →

X →

X → EE

X → EE

x

x → e+t

x → e+t

x → e+t

x → e+t

x+t

x+t

Didelė rizika

heh

heh

heh

heh

x+t

x+t

x→e

x→e

x→e

x→e

X

X

x → e+t

x → e+t

x → e+t

x → e+t

x+t x+t

x+t x+t

X-chemoterapija

E- Endokrininė terapija

T-trastuzumabas (Herceptinas)

Pagalbinis krūties vėžiu sergančių pacientų gydymas, atsižvelgiant į jautrumą endokrininei terapijai

AI – aromatazės inhibitoriai

CT – chemoterapija

Ten – tamoksifenas

SOF – kiaušidžių funkcijos slopinimas (chirurgija, spindulinė terapija,

Konservatyvus)

AC - antraciklinas + ciklofosfamidas

CEF, FEC - ciklofosfamidas + epirubicinas + 5-fluorouracilas

CAF - antraciklinas + ciklofosfamidas + 5-fluorouracilas

Tah – taksanai

Tegul - letrazolas

EXE - egzemestanas

Ana – anastrazolas

GYDYMAS ĮVAIRIUOSE BC ETAPAIS

0, I etapas

1. Organus tausojantis gydymas.

Po organus tausojančios operacijos, atsižvelgiant į ER, PR, Her-2/neu raiškos lygį, skiriamas vienas iš sisteminio gydymo būdų. Jei sisteminio gydymo nereikia, gali būti paskirta spindulinė terapija. Pieno liaukos švitinimas atliekamas naudojant fotonų spinduliuotę (6 MeV) iš tiesinio greitintuvo arba gama spinduliuotę iš 60Co įrenginio (1,25 MeV) iš dviejų tangentiškai esančių laukų, kuriais siekiama užtikrinti homogeniškiausią liaukos švitinimą. ROD 2 Gy, SOD 60 Gy. Pooperacinė sritis papildomai apšvitinama 12 Gy (po 2 Gy) doze. Pirmenybė teikiama elektroniniam trigeriui.

2. Radikali mastektomija.

Esant visoms aukščiau išvardintoms I ligos stadijos lokalizacijoms, galima atlikti radikalią mastektomiją su liaukos formos atstatymu arba be atkūrimo (paciento pageidavimu).

Sisteminis gydymas apima: chemoterapiją jaunesniems nei 50 metų pacientams, sergantiems invazinėmis formomis, hormonų terapiją tamoksifenu pacientams po menopauzės, turintiems receptorių teigiamų navikų, 5 metus. Jaunesniems nei 50 metų pacientams, kurių menstruacijų funkcija išlieka: dvišalė ooforektomija arba LHRH analogai kas mėnesį 2 metus, vartojant tamoksifeną.

Pacientams, kuriems nustatytas neigiamas ER, PR – PCT (CMF arba CAF), hormonų terapija netaikoma.

Chemoterapijos režimai 0 ir I stadijoms:

CMF Bonadonna režimas

Metotreksatas 40 mg/m*2 IV 1 para.

5FU 600 mg/m*2 IV 1 diena.

Kartokite kas 3 savaites 6 ciklus

Ciklofosfamidas 100 mg/m*2 per burną 1-14 dienų.

5FU 600 mg/m*2 IV 1 ir 8 dienas.

Prednizolonas 40 mg/m*2 per burną 1 ir 14 dienų.

Kartokite kas 4 savaites 6 ciklus.

Doksorubicinas 60 mg/m*2 IV 1 para.

Ciklofosfamidas 600 mg/m*2 IV 1 d.

II etapas

Gydymas yra toks pat kaip ir I stadijos pacientams, sergantiems N0, bet turintiems nepalankių prognostinių požymių (amžius iki 35 metų, neigiami hormoniniai receptoriai, teigiama Her 2-neu būklė) pooperaciniu laikotarpiu, išskyrus visą krūties, kai navikas lokalizuotas vidiniuose kvadrantuose arba centrinėje zonoje, taip pat visoms pacientėms, turinčioms N+ (su metastazavusiais trijų ar mažiau pažasties limfmazgių pažeidimais), papildomai apšvitinama parasterninė ir supraclavicular zonos iš pagrindinio pažeidimo pusės. .

Pooperacinis RT atliekamas klasikiniu dozių frakcionavimo režimu (ROD 2 Gy, SOD 30 Gy), atlikus organus tausojančią operaciją ir sisteminę terapiją. Pooperacinė sritis papildomai apšvitinama 12 Gy (po 2 Gy) doze.

Sergantiesiems N+, kai pažeidžiami keturi ir daugiau pažasties limfmazgių ir/ar navikui įsiskverbus į limfmazgio kapsulę, be likusios pieno liaukos, apšvitinama ir parasterninė, suprasubklaviarinė-pažasties zona pažeistoje pusėje.

VISIEMS II stadijos pacientams turi būti taikoma adjuvantinė sisteminė chemoterapija (CMF, AC, TAC, AC+T, FAC, CAF, FEC, A+ CMF).

Su +ER tamoksifenu 5 metus.

Dėl -ER - chemoterapija.

Pacientams, kuriems teigiamas Her 2-neu - trastuzumabas 8 mg/kg 1 dieną, kas 21 dieną 4 mg/kg

Chemoterapijos režimai:

ciklofosfamidas 100 mg/m*2 per burną 1-14 dienų.

5FU 600 mg/m*2 IV 1 ir 8 dienas.

kartoti kas 28 dienas.

metotreksatas 40 mg/m*2 IV 1 ir 8 d.

5FU 600 mg/m*2 IV 1 ir 8 dienas.

kartoti kas 28 dienas.

kartoti kas 21-28 dienas.

5FU 500 mg/m*2 IV 1 ir 8 dienos.

doksorubicinas 50 mg/m*2 IV nuolatinė infuzija 72 valandas 1-3 dienas.

ciklofosfamidas 500 mg/m*2 IV 1 d.

pakartokite 21, jei atsistato hematologiniai parametrai.

Taxotere 75 mg/m*2 IV 1 diena.

Doksorubicinas 50 mg/m*2 IV 1 para.

Ciklofosfamidas 500 mg/m*2 IV 1 para.

kartoti kas 21 dieną.

Ciklofosfamidas 600 mg/m*2 IV 1 d.

5FU 600 mg/m*2 IV 1 diena.

Pakartokite kas 21-28 dienas.

Doksorubicinas 60 mg/m*2 IV 1 para.

Ciklofosfamidas 600 mg/m*2 IV 1 d.

Kartoti kas 3-4 savaites, priklausomai nuo hematologinių parametrų atsigavimo.

doksorubicinas 60 mg/m*2 IV 1 para.

ciklofosfamidas 600 mg/m*2 IV 1 d. X 4 ciklai.

Tęskite paklitakselio 175 mg/m*2 IV infuziją 3 valandas kartą per 3 savaites 4 ciklus.

Doksorubicinas 60 mg/m*2 IV 1 para.

Ciklofosfamidas 600 mg/m*2 IV 1 diena x 4 ciklai.

Tęskite docetakselio 75 mg/m*2 IV vartojimą kartą per 3 savaites 4 ciklus.

Ciklofosfamidas 75 mg/m*2 per burną 1-14 dienų.

Epirubicinas 60 mg/m*2 IV 1 para.

5FU 500 mg/m*2 IV 1 ir 8 dienos. kas mėnesį 6 ciklai.

Doksorubicinas 75 mg/m*2 IV 1 dieną kas 3 savaites 4 ciklus.

Ciklofosfamidas 600 mg/m*2 IV 1 d.

Metotreksatas 40 mg/m*2 IV 1 ir 8 d.

5FU 600 mg/m*2 IV 1 ir 8 dienas.

Kartokite 8 ciklus kas 3 savaites.

IIA stadijoje bendrieji efektai nustatomi pagal lentelę. 4.

4 lentelė. Metastazių nebuvimas pažasties limfmazgiuose

Menstruacinis statusą	Žema rizika	Vidutinė ir didelė rizika
Hormonams jautrūs navikai
Menstruacijos	Tamoksifenas zoladeksas arba diferelinas	Chemoterapija chemoterapija + tamoksifenas (jei kiaušidžių funkcijos išjungimas)
Postmenopauzė	Tamoksifenas IA	Tamoksifenas arba chemoterapija + tamoksifenas arba AI
Hormonams atsparūs navikai
Menstruacijos		Chemoterapija
Postmenopauzė		Chemoterapija

Pacientams, kuriems teigiamas Her 2-neu - trastuzumabas 8 mg/kg 1 dieną, kas 21 dieną 4 mg/kg 1 metus. Reprodukcinio amžiaus pacientams, kuriems yra ER (-) ir PR (-) būklė kartu su PCT (taksanais arba SMF, išskyrus antraciklinus). Pacientams po menopauzės, kuriems yra ER(+) ir PR(+) būklė kartu su IA, ER(-) ir PR(-) būsena, būtina atlikti gydymą kartu su PCT (taksanais arba SMF, išskyrus antraciklinus).

Moterims prieš menopauzę, turinčioms 8 ar daugiau metastazavusių limfmazgių po 6 chemoterapijos kursų ir besitęsiančių menstruacijų, dvišalės ooforektomijos arba kiaušidžių funkcijos išjungimo, skiriant LHH atpalaiduojančio hormono agonistų (giserelino – 3,6 mg po oda kas 2 8 dienas). 2 metus, triptorelinas po 3,75 mg kas 28 dienas 2 metus), vartojant tamoksifeną po 20 mg per parą 5 metus. Jei po 6 PCT kursų menstruacijų funkcija nutrūksta, 5 metus skiriama 20 mg tamoksifeno per parą.

Pacientams, kuriems nustatytas teigiamas Her 2-neu - trastuzumabas 8 mg/kg 1 dieną, kas 21 dieną 4 mg/kg, 1 metus. Reprodukcinio amžiaus pacientams, kuriems yra ER (-) ir PR (-) būklė kartu su PCT (taksanais arba SMF, išskyrus antraciklinus). Pacientams po menopauzės, kuriems yra ER(+) ir PR(+) būklė kartu su IA, ER(-) ir PR(-) būsena, būtina atlikti gydymą kartu su PCT (taksanais arba SMF, išskyrus antraciklinus).

Chirurgija praėjus 3 savaitėms po RME gydymo pabaigos pagal Madeną, radikali pieno liaukos rezekcija, organus išsauganti ar rekonstrukcinė plastinė chirurgija.

Chirurginis gydymas. Chirurginė procedūra atliekama pagal visuotinai priimtą metodą radikalios mastektomijos srityje (pagal Madden, Patey). Chirurginės intervencijos mastas (mastektomijos galimybė) priklauso nuo naviko proceso apimties. Visais atvejais nurodomas trijų lygių regioninių limfmazgių pašalinimas: pažasties, poraktikaulio, pomentiniai su vėlesniu jų žymėjimu. Navikas turi būti pažymėtas pagal dydį ir vietą pieno liaukos kvadrantuose.

Galima atlikti neatidėliotiną arba uždelstą rekonstrukcinę operaciją (paciento pageidavimu).

Pooperacinė radioterapija. Pooperacinis RT atliekamas klasikiniu dozių frakcionavimo režimu (ROD 2 Gy, SOD iki ekvivalentinės 60 Gy dozės). Švitinimo laukai: supraclavicular, pažastinis, parasterninis, krūtinės siena (prie рТ3, 4). 61. Raudonųjų kraujo kūnelių citologinis ar histologinis diagnozės patikrinimas, bendras kraujo tyrimas (6 rodikliai), bendras šlapimo tyrimas, kraujas chemijai (9 rodikliai), kraujas koagulogramai, elektrokardiografija, fluorografija arba plaučių, pieno liaukų ultragarsinis tyrimas. regioninės zonos, kepenys, dubens organai, mamografija. Duktografija, magnetinio rezonanso tomografija, pieno liaukų kompiuterinė tomografija, hormonų lygių (ER -, ER+, Her-2-neu) nustatymas, apoptozė, CA15-3 esant galimybei ir pagal indikacijas.

Informacija

Šaltiniai ir literatūra

1. Kazachstano Respublikos sveikatos apsaugos ministerijos ligų diagnostikos ir gydymo protokolai (2007 m. gruodžio 28 d. įsakymas Nr. 764)
   1. 1. V.F. Semiglazovas, V.V. Semiglazovas, K. Š. Nurgazievas. Krūties vėžio gydymo standartų pagrindimas., 362 p., Almata, 2007 m. 1. Barroso G, Menqcal g. Felixas H. Roiasas-Ruisas J.C. ir kt. Aromatazės inhibitoriaus letrozolo ir klomifeno citrato, kaip rekombinantinio folikulus stimuliuojančio hormono adjuvantų, veiksmingumo palyginimas kontroliuojant kiaušidžių hiperstimuliaciją: perspektyvus, atsitiktinių imčių, aklas klinikinis tyrimas. //Fertil Steril .- 2006.- Vol 86p.1428-1431 2. Bogaerts J, Cardoso F, Buyse M ir kt. Genų parašo įvertinimas kaip prognostinė priemonė: iššūkiai MINDACT tyrimo projekte.//Nat Clin Pract Oncol .-2006.- Vol .3: p.540-551 3. Clarke CA, Glaser SL. Neseniai sumažėjęs hormonų terapijos naudojimas ir krūties vėžio dažnis: klinikiniai ir populiacijos įrodymai. // J Clin Oncol.-2006.-Tol.24.p 49 4. Coates AS, Keshaviah A, fthurlimann B ir kt. Penkeri metai letrozolo, palyginti su tamoksifenu, kaip pradinė adjuvantinė terapija moterims po menopauzės, sergančioms ankstyvuoju endokrininės sistemos organų vėžiu: tyrimo BIG 1-98 atnaujinimas // J Clin Oncol .-2007 -Vol. 25 p.486-492 5. Colleoni M, Rotrnensz N, Peruzzotti G ir kt. Peritumorinės kraujagyslių invazijos masto prognozinis vaidmuo operuojamo krūties vėžio atveju. Ann Oncol .-2007 (priimta skelbti) 6. Coombes RC, Kilburn LS, Snowdon CF ir kt. Eksemestano ir tamoksifeno išgyvenamumas ir saugumas po 2–3 metų gydymo tamoksifenu (tarpgrupinis egzemestano tyrimas): atsitiktinių imčių kontroliuojamas tyrimas. // Lancet.- 2007.- Vol.349.p.1110-1117 7. Goldhirsch A, Glick JH , Gelber RD et al. Susitikimo akcentai: tarptautinis ekspertų sutarimas dėl pirminio ankstyvo krūties vėžio gydymo.//Ann Oncol.-2005.-Tol.16.p.1569-1583 8. Goldhirsch A; Cda^es AS, Gelber RD et al. Pirmiausia pasirinkite tikslą: geresnis adjuvanto gydymo krūties vėžiu sergantiems pacientams pasirinkimas. // Ann Oncol.-2006.-17, p. 1772-1776 9. Goss PE, Ingle JNJ Martino S ir kt. Atsitiktinis letrozolo tyrimas po tamoksifeno, kaip išplėstinės adjuvantinės terapijos gydant receptorių teigiamą krūties vėžį: atnaujintos išvados iš NCIC CTG MA.17. // JNCI Cancer Spectrum.-2005.- Vol.97.p.1262-1271 10. Howell A, Cuzick J, Baum M ir kt. ATAC (Arimidex, Tamoxifen, Alone arba In Combination) tyrimo rezultatai, baigus 5 metų adjuvantinį krūties vėžio gydymą. // Lancet.- 2005.- Vol 365.p.60-62 11. Jakesz R, Jonat W, Gnant M ir kt. Moterų po menopauzės, sergančių ankstyvuoju endokrininės sistemos sutrikimu jautriu krūties vėžiu, pakeitimas anastrozolu po 2 metų" adjuvanto tamoksifeno: bendri 8-ojo ABCSG ir ARNO 95 tyrimo rezultatai. // Lancet.- 2005.- Vol 366.p.455-462 12. James CR, Ouinn JE, Mullan PB ir kt. BRCA1, potencialus nuspėjamasis biomarkeris gydant krūties vėžį //Onkologas.-2007.-2 tomas, p. 142-150 13. Jimenez-Gordo AM. De Las Heras B. Zamora P. ir kt.: Goserelino kiaušidžių* abliacijos nesėkmė moterims, sergančioms krūties vėžiu prieš menopauzę: dvi atvejų ataskaitos. //Gynecol Oncol .- 2000. - Vol 76 p.126-127 14. Joensuu H, Kellokumpu-Lehtinen PL, Bono P ir kt. Adjuvantas docetakselis arba vinorelbinas su trastuzumabu arba be jo nuo krūties vėžio. // N Engl J Med .- 2006.- Vol 354. p.809-820 15. Kaufmann M, Hortobigyi GN, Goldhirsch A, : et al. Tarptautinės ekspertų grupės rekomendacijos dėl operuojamo krūties vėžio neoadjuvantinio (pirminio) sisteminio gydymo: atnaujinimas // J Clin Oncol .- 2006.-Vol 24p.1940-1949 16. Korreman SS. Pedefsen AN. Aarup LR et"al. Širdies ir plaučių komplikacijų tikimybės sumažinimas po krūties vėžiui pritaikyto kvėpavimo radiotechrapv. Int J Radiot //Oncol Biol Phvs.-2006.- Vol 65.p.1375-1380 17. Kurtz J. EUSOMA Working Group. Radioterapijos gydomasis vaidmuo gydant operuojamą krūties vėžį. //Eur J Cancer.-2002.- Vol 38.p.1961-1974 18. Mauriac L, Keshaviah A. Debled M Mouridsen H et al. Ankstyvo atkryčio lemiantys veiksniai moterims po menopauzės, sergančioms hormonų receptorių teigiamu krūties vėžiu BIG 1-98 tyrime//Ann Oncol.- 2007.- Vol. 14 p.320-327 19. Perez EA. Adjuvantinės chemoterapijos derinimas su biologine terapija. St. Gallen. .- //Breast.-2007 .- Vol.16 (Supppl): p105-111 20. Piccart-Gebhart MJ, Procter M, Leyland-Jones B ir kt. Trastuzumabas po adjuvantinės chemoterapijos sergant HER2 teigiamu krūties vėžiu. // N Engl J Medi -2005.-Vol.353p.1659-1672, 21. Recht A. Edge SB. Splin LJ. Robinson PSet al. Postmastectomy radiotherapy: "Clinical practice directions of, American Society of Clinical Oncology//. J Clin Oncology. – 2001 – T. 19.p. 1539-69 22. Regan MM, Viale G, Mastropasqua MG ir kt. Pakartotinis adjuvanto krūties vėžio tyrimų įvertinimas: hormonų receptorių būklės įvertinimas imunohistocheminiais ir ekstrahavimo tyrimais. //JNCI vėžio spektras.-2006-t. 98 p. 1571-1581 23. Romond EH, Perez EA, Bryant J ir kt. Trastuzumabas ir adjuvantinė chemoterapija operuojamam HER2 teigiamam krūties vėžiui gydyti. // N Engl J Med.-2005.-T. 353 p.1673-1684 24. Semiglazovas V.F., Semiglazovas V.V. Dashyan G.A. ir kt. 2 fazė Randomizuotas pirminės endokrininės terapijos ir chemoterapijos tyrimas pacientams po menopauzės, sergančių estrogenų receptorių teigiamu krūties vėžiu // Vėžys. -2007-110 t.-psl. 244-254 25. Slamon D, BCIRG 006 II tarpinė analizė. San Antonio Breast Cancer Symposium, 2006. http://www.bcirg.org/Internet/BCIRG+at+SABCS+2006/default.htm 26. Sorlie T, Tibshirani R, Parker J ir kt. Pakartotinis krūties naviko potipių stebėjimas nepriklausomuose genų ekspresijos duomenų rinkiniuose. // Proc Natl Acad Sci U S A .- 2003.- Vol.100p.8418-8423 27. Sorlie T., Perou CM, Tibshirani R et al. Krūties karcinomų genų ekspresijos modeliai išskiria navikų poklasius, turinčius klinikinės reikšmės. // Proc Natl Acad Sci U S A .-2001.- Vol. 98 p. 10869-10874 28. Sparano JA. SIUVĖJAS: bandymas, priskiriantis individualias gydymo galimybes. // Clin Breast Cancer. – 2006. – T. 7: p347-350 29. Winer EP, Hudis C, Burstein HJ ir kt. Amerikos klinikinės onkologijos draugijos technologijos įvertinimas dėl aromatazės inhibitorių naudojimo kaip adjuvantinės terapijos moterims po menopauzės, sergančioms hormonų receptorių teigiamu krūties vėžiu: būklės ataskaita, 2004 m. //J Clin Oncol.- 2005.- Vol 23: p.619-629. 30. Wolff AC, Hammond ME, Schwartz JN ir kt. Amerikos klinikinės onkologijos draugija/Amerikos patologų kolegija Žmogaus epidermio augimo faktoriaus receptorių 2 tyrimo rekomendacijos sergant krūties vėžiu // Arch Pathol Lab Med.-2007.- Vol.131p.18.

Informacija

Mukhambetovas S.M., Onkologijos tyrimų centras

Prikabinti failai

Dėmesio!

• Savarankiškai gydydami galite padaryti nepataisomą žalą savo sveikatai.
• MedElement svetainėje ir mobiliosiose aplikacijose „MedElement“, „Lekar Pro“, „Dariger Pro“, „Ligos: terapeuto vadovas“ skelbiama informacija negali ir neturi pakeisti tiesioginės konsultacijos su gydytoju. Būtinai kreipkitės į gydymo įstaigą, jei turite kokių nors jums rūpimų ligų ar simptomų.
• Vaistų pasirinkimas ir jų dozavimas turi būti aptarti su specialistu. Tik gydytojas, atsižvelgdamas į ligą ir paciento kūno būklę, gali paskirti tinkamą vaistą ir jo dozę.
• „MedElement“ svetainė ir mobiliosios aplikacijos „MedElement“, „Lekar Pro“, „Dariger Pro“, „Ligos: terapeuto katalogas“ yra išskirtinai informacijos ir nuorodų ištekliai. Šioje svetainėje paskelbta informacija neturėtų būti naudojama neteisėtai pakeisti gydytojo nurodymus.
• MedElement redaktoriai nėra atsakingi už jokius sužalojimus ar turtinę žalą, atsiradusią dėl šios svetainės naudojimo.

Apibrėžimas. Liga, kurios pagrindinis požymis yra eritrocitų skaičiaus sumažėjimas mažesnis nei 4,0x1012/l ir hemoglobino kiekis mažesnis nei 120 g/l, kai spalvos indeksas mažesnis nei 0,8 ir geležies kiekis serume mažesnis nei 13 µmol/l.

Statistika. Viena iš labiausiai paplitusių žmonių ligų. Serga iki 25 % visų gyventojų, 40 % vaisingo amžiaus moterų, 33 % abiejų lyčių žmonių, vyresnių nei 60 metų.

Etiologija.

Lėtinis kraujo netekimas, viršijantis organizmo regeneracines galimybes:

Menoragija (menstruacijos trunka 6-7 dienas, gausios; arba su krešuliais - bet kokios trukmės);

Hemorojaus kraujavimas;

Kraujavimas iš virškinimo trakto su eroziniais ir opiniais pažeidimais.

Lėtinės virškinimo trakto ligos, ypač su susilpnėjusia skrandžio sekrecine funkcija, dėl kurios sutrinka su maistu gaunamos geležies pasisavinimas.

Prasta mityba (badas, anoreksija ir kt.)

Hiper- ir hipotirozės būklės.

Nėštumas, žindymo laikotarpis, ankstyva vaikystė.

Ilgalaikis nekontroliuojamas tam tikrų vaistų, ypač nesteroidinių vaistų nuo uždegimo (ibuprofeno, diklofenako ir kt.), analgino, biseptolio, vartojimas.

Klinika, diagnostika. Moterims ši liga dažnai pasireiškia su chlorozės sindromu. Skundai dėl alpimo, nedidelio laipsnio karščiavimo, liežuvio skausmo, skonio ir kvapo iškrypimo; neatsispiriamas

Noras valgyti kreidą, kalkes, molį, žemę, baltumą nuo sienų, mėgstu sunkius pikantiškus aromatus. Trapūs nagai ir plaukai. Nagai yra lygūs, minkšti ir sluoksniuoti liesti. Plaukai sausi, išsišakoję, blankūs. Vyrams liga visada pasireiškia be chlorozės sindromo. Blyški oda, kartais su žalsvu atspalviu. Širdies garsai prislopinti, švelnūs sistolinis ūžesys visuose taškuose. Tachikardija, hipotenzija. Nervų sistema – astenodepresinio, astenoneurozinio, astenohipochondrinio sindromo požymiai. Laboratoriniai rodikliai: raudonųjų kraujo kūnelių, hemoglobino kiekio sumažėjimas, spalvų indeksas, geležies kiekis serume, padidėjęs ESR, anizocitozė, eritrocitų poikilocitozė.

Klasifikacija. Nurodomas sunkumo laipsnis, etiologinis veiksnys ir ligos fazė (paūmėjimas, remisija).

Anemijos sunkumas:

Šviesa (eritrocitai 3,0-3,5x10|2/l, Hb 100 g/l ir daugiau);

Vidutinio sunkumo (eritrocitai 2,0-3,0x10|2/l, Hb 80-100 g/l);

Sunkus (eritrocitai 1,0-2,0x10"7l, Hb 55-80 g/l);

Itin sunkus, keliantis grėsmę aneminės komos (raudonųjų kraujo kūnelių
Paūmėjimo kriterijai: eritrocitų ir Hb skaičiaus sumažėjimas moterims atitinkamai žemiau 4,0x1012/l ir 120 g/l, vyrams atitinkamai žemiau 4,5x1012/l ir 130 g/l.

Remisijos kriterijus: raudonųjų kraujo kūnelių ir Hb skaičiaus grįžimas į normalias vertes. Bet koks raudonųjų kraujo kūnelių skaičiaus padidėjimas, kuris nepasiekia normos, turėtų būti laikomas ne remisija, o pagerėjimu.

Diagnozės formulavimas.

Lėtinė geležies stokos anemija dėl menoragijos, vidutinio sunkumo, paūmėjimas.

Lėtinė mišrios kilmės geležies stokos anemija dėl menoragijos ir gastrogeninės, sunkios, paūmėjimo.

Psichologinė ir socialinė padėtis formuluojama pagal bendruosius principus.

Diferencinė diagnostika

Norint atmesti hemoblastozę, reikia patikrinti, ar nėra hemoraginių ir opinių-nekrozinių sindromų, o laboratoriniais tyrimais įsitikinti, kad paciento leukogramoje nėra leukemijai būdingų pokyčių.

Siekiant atmesti onkologinę patologiją, atliekama pirmojo lygio patikra: didelio kadro fluorografija (CCF), virškinamojo trakto fluoroskopija arba fibrogastroduodenoskopija (FGDS), moterims būtinas ginekologo tyrimas. Surinkus anamnezę, nėra virškinamojo trakto ligų požymių, pacientas Jei esate vyresnio amžiaus, tuomet be piktybinio naviko pašalinimo atliekama krūtinės ląstos rentgenograma, irrigoskopija, sigmoidoskopija, pilvo organų ultragarsinis tyrimas.

Vitamino B12 ir folio rūgšties stokos mažakraujystė yra hiperchrominė, sumažėja retikulopitų skaičius, normalus geležies kiekis serume, dažnas kepenų padidėjimas, krūtinkaulio taškinėje dalyje randama megaloblastinė hematopoezė.

Sergant hemolizine anemija: odos gelta, blužnies ir kepenų padidėjimas, laboratoriniai tyrimai - normochrominė anemija, staigus retikulocitų skaičiaus padidėjimas, geležies kiekis serume yra normalus arba padidėjęs, hiperbilirubinemija dėl netiesioginio bilirubino, hemosiderinas šlapime, ryškus eritroidinės linijos hiperplazija taškinėje kaulų čiulpuose.

Sergant hipoplastine anemija, hemoraginiu ir (ar) pūlingu-nekroziniu sindromu, staigus visų kraujo parametrų (eritrocitų, leukocitų, trombocitų) sumažėjimas, visų kraujodaros mikrobų slopinimas.

Sideroachrestinė anemija pagal klinikinį vaizdą ir bendro kraujo tyrimo duomenis niekuo nesiskiria nuo geležies trūkumo, tačiau geležies kiekis tokių ligonių kraujo serume yra didelis (50-90 µmol/l). Gydymas geležies preparatais sukelia organų hemosiderozę, nepalengvindamas ligos simptomų.

Panašūs straipsniai