Salvatore Mangione, M.D.

...Susuku ketvirtį popieriaus lapo į savotišką cilindrą ir vieną galą priklijavau prie širdies srities, o kitą – prie ausies ir labai nustebau bei apsidžiaugiau, kad taip galiu klausytis Širdies veiklos požymiai yra daug aiškiau ir ryškesni, nei tiesiogiai uždėjus ausį į norimą vietą. Nuo to momento aiškiai įsivaizdavau, kad ši aplinkybė gali pasitarnauti kuriant priemones, kurios leistų išsiaiškinti ne tik širdies garsų, bet ir visų kitų intratorakalinių organų judesių skleidžiamų garsų prigimtį.

René Laennec: Traktatas apie krūtinės ligas.

Filadelfija, Jamesas Websteris, 1823 m.

Šuolio ritmas yra diastolinio pobūdžio ir atsiranda dėl pradinės staigios įtempimo skilvelio sienelėje dėl kraujo tekėjimo į ertmę. Šuolis yra ryškesnis, jei sienelė nėra ištiesiama, o tempimo pažeidimas gali priklausyti nuo sklerozinio širdies sienelės sustorėjimo (hipertrofijos) arba sumažėjusio raumenų tonuso.

P. Potinas: Note sur les dedoublement normaux des bruits du coeur. (Pastaba dėl normalių širdies garsų padvigubinimo) Bull. Atm. Soc. Med. Hop. Paris 3: 138, 1866.

TRADICINIŲ ATSTOVYMŲ APŽVALGA

Širdies auskultacijos mokymui, kaip propedeutikos pagrindui, skiriama viena iš pagrindinių gydytojo rengimo vietų. Tiesą sakant, teisingas auskultacinių duomenų interpretavimas vis tiek gali padėti atpažinti daugelį svarbių širdies ligų; Tai ypač pasakytina apie širdies garsų ir priedų garsų interpretaciją – sritį, kuri medikus žavi nuo pat stetoskopo išradimo. Į kasdienį medicinos žodyną pateko daugybė terminų, tokių kaip šuolis, tonas, paspaudimas. Savo mokomajame tekste mes paminėjome beveik visus šiuos reiškinius su keliomis išimtimis. Tie auskultaciniai reiškiniai, apie kuriuos nekalbame, į planą nebuvo įtraukti ne todėl, kad jie turi mažai informacijos, o todėl, kad jie girdimi tik sergant labai retomis ligomis.

NORMALUS ŠIRDIES GARSAS

Pirmasis širdies garsas

1. Kur geriausiai girdimas pirmasis širdies garsas?

Viršūnėje (mitralinis komponentas) ir virš epigastriumo arba xifoidinio proceso pagrindu (tricuspidinis komponentas). Šiose vietose I tonas (klausomas fonendoskopu) girdimas garsiau nei II tonas.

2. Kaip atsiranda pirmasis tonas?

Pirmasis tonas susidaro dėl dviejų pagrindinių procesų:

1. Uždarymas atrioventrikuliniai vožtuvai.
2. Atidarymas pusmėnulio vožtuvai, kurie patys susideda iš dviejų atskirų tonų:
   1. tonas, kurį sukelia pusmėnulio vožtuvų atsidarymas ir
   2. tonas, atsirandantis dėl kraujo išstūmimo į didelius kraujagysles.

Ant užrašo. Atrioventrikuliniai vožtuvai (tiek mitraliniai, tiek triburiai) užsidaro gana garsiai, o pusmėnulio vožtuvai paprastai būna tylūs.

3. Kokios pirmojo tono ypatybės yra kliniškai reikšmingos ir todėl turėtų būti pripažintos?

Svarbiausia savybė yra intensyvumo (taigi ir jo variacijos). Antra pagal svarbą savybė yra skilimas (ir jo variacijos).

4. Kokią reikšmę turi didesnis garsumas antrojo tono viršuje, palyginti su pirmojo tono garsumu?

Ši išvada rodo dvi galimybes:

1. II tonas iš tikrųjų yra garsesnis nei I (dažniausiai dėl plaučių ar sisteminės hipertenzijos) arba
2. Antrasis tonas yra normalus, bet pirmasis tonas skamba tyliau.

5. Kokie hemodinaminiai veiksniai lemia pirmojo tono garsumą?

Kai krūtinės forma ir krūtinės sienelės storis išlieka nepakitusios, pirmojo tono garsumą įtakoja trys pagrindiniai veiksniai. Visi trys yra susiję su pirmojo tono mitraliniu ir trišakiu komponentu.

1. Atrioventrikulinio (AV) vožtuvo lapelių storis.Kuo storesnės durys, tuo garsesnis. Principas intuityviai aiškus: jei, pavyzdžiui, daužysite dvi storas knygas kietais viršeliais viena į kitą, išgirsite stipresnį garsą nei trenkę dviem plonais minkštais viršeliais. Tačiau jei atrioventrikulinių vožtuvų lapeliai tampa per stori ir standūs, tono garsumas, priešingai, sumažėja. Pavyzdžiui, pastorintos ir sutankintos varčios mitralinis vožtuvas ligos pradžioje jie skleidžia stiprų garsą, bet kai vožtuvai tampa standūs ir neaktyvūs, pirmojo tono garsas susilpnėja, kol visiškai išnyksta.
2. Atstumas tarp mitralinio vožtuvo lapelių skilvelio sistolės pradžioje.Kuo arčiau vienos kitos durys, tuo tylesnis tonas; Kuo daugiau langinės atidarytos, tuo garsesnis tonas. Šiam mechanizmui įtakos turi dar du veiksniai:
   • PR intervalo trukmė.Trumpas P-R intervalas sukelia skilvelių susitraukimą, kol vožtuvo lapeliai vis dar plačiai atidaryti. Dėl to, kad vožtuvo sklendės turi nuvažiuoti didesnį atstumą, kad uždarytų vožtuvą, jie sukuria garsesnį I toną. Priešinga situacija susiklosto esant pirmojo laipsnio atrioventrikulinei blokadai, kai ilgas P-R intervalas leidžia lapeliams priartėti vienas prie kito prieš prasidedant skilvelių sistolei. Dėl šios priežasties pacientams, sergantiems reumatu ir pirmojo laipsnio atrioventrikuline blokada, dažnai būna duslus pirmasis garsas. Prieš užsitrenkdamos durys nuvažiuoja trumpesnį atstumą. Tai savo ruožtu sukuria tylesnį pirmąjį toną. Laipsniškai didėjant P-R intervalui, kuris stebimas su Wenckebacho reiškiniu, pirmasis tonas palaipsniui silpnėja (žr. toliau).
   • Atrioventrikulinio slėgio gradientas.Dėl didelio slėgio gradiento tarp prieširdžio ir skilvelio (pavyzdžiui, pacientams, sergantiems mitraline stenoze), atrioventrikulinio vožtuvo lapeliai yra plačiai atidaryti, kol slėgis skilvelyje pakyla pakankamai aukštai, kad jie užsidarytų. Kadangi vožtuvai turi nukeliauti ilgą atstumą, tokiu atveju generuojamas garsus I tonas. Taigi, kuo ilgiau kairysis skilvelis turi susitraukti prieš mitralinio vožtuvo uždarymą, tuo stipresnis bus pirmasis garsas. Šis mechanizmas dažniausiai veikia esant mitralinei stenozei, kai iš dalies lemia pirmojo tono garsumo lygį (kartu su atrioventrikulinio vožtuvo lapelių sustorėjimu)
3. Slėgio padidėjimo kairiajame skilvelyje greitis.Kuo greitesnis pakilimas, tuo stipresnis pirmasis tonas. Taigi esant hiperkinetiniam sindromui būdingas garsus tonas (nėščiosioms, sergant tirotoksikoze, karščiavimu, arterioveninėmis fistulėmis, atviru arteriniu lataku, aortos nepakankamumu). Priešingai, tylus (prislopintas) pirmasis garsas dažnai girdimas esant staziniam širdies nepakankamumui, kai susilpnėjęs miokardas gali užtikrinti tik lėtą intraventrikulinio slėgio padidėjimą.

6. Kokie veiksniai turi įtakos intraventrikulinio slėgio didėjimo greičiui?

Kontraktilumas ir visi jį lemiantys kintamieji yra svarbiausi veiksniai, turintys įtakos slėgio kilimo skilveliuose greičiui. Taigi, padidėjus kontraktilumui (tiek egzogeninėms, tiek endogeninėms inotropinėms medžiagoms), padidėja pirmojo garso mitralinio komponento intensyvumas. Priešingai, sumažėjęs kontraktilumas, kaip, pavyzdžiui, esant staziniam širdies nepakankamumui, sumažina mitralinio komponento intensyvumą. tonuoju.

7. Kokie patologiniai procesai sąlygoja pirmojo tono intensyvumo pasikeitimą?

Širdies blokados. Kintantis pirmasis tonas būdingas (1) antrojo laipsnio atrioventrikulinei blokadai (I tipo Mobitz, dar vadinamam Wenckebacho fenomenu) ir (2) trečiojo laipsnio atrioventrikulinei blokada (visiška blokada).

Wenckebacho fenomenassusijęs su laipsnišku pirmojo tono susilpnėjimu, o antrojo tono intensyvumas išlieka nepakitęs. Šis reiškinys išsivysto dėl laipsniško P-R intervalo ilgėjimo iki pirmojo iškritimo širdies ritmas. Toks laipsniškas pirmojo tono susilpnėjimas yra toks būdingas šiai situacijai, kad Wenckebachas sugebėjo apibūdinti savo reiškinį dar gerokai prieš EKG išradimą.

Trečiojo laipsnio atrioventrikulinės blokados atveju prieširdžiai ir skilveliai susitraukia nepriklausomai vienas nuo kito. Taigi, kai skilvelio susitraukimas nustato vožtuvus plačiai atidarytus, pasigirsta stiprus pirmasis garsas. Priešingai, kai vožtuvai yra iš dalies uždaryti, pirmasis tonas nuslopsta. Šis kintamas pirmojo tono intensyvumas (kartu su bradikardija, pasireiškiančiu jungties ar skilvelio pabėgimo ritmu) yra toks netvarkingas ir chaotiškas, kad visiškos atrioventrikulinės blokados diagnozė gali būti nustatyta remiantis vien auskultacija.

Ant užrašo. Antrojo laipsnio atrioventrikulinė blokada yra susijusi su laipsnišku pirmojo tono susilpnėjimu, o su trečiojo laipsnio atrioventrikulinės blokados pokyčiais intensyvumo I tonai yra visiškai netvarkingi ir chaotiški.

I garsumo tonas

PADIDĖJO	KINTAMASIS	SUMAŽINTAS
Trumpas P-R intervalas (< 160 мс)	Prieširdžių virpėjimas	P-R intervalo pailgėjimas (> 200 ms)
Padidėjęs kontraktilumas (hiperkinetinė būsena)	Atrioventrikulinė blokada (Wenckebacho fenomenas arba trečiojo laipsnio blokada)	Sumažėjęs kontraktilumas (kairiojo skilvelio disfunkcija) Kairiojo pluošto šakos blokas
Mitralinio (arba trišakio) vožtuvo lapelių sustorėjimas	Skilvelinė tachikardija (išsivysčiusi dėl atrioventrikulinės disociacijos)	Vieno ar abiejų atrioventrikulinių vožtuvų lapelių kalcifikacija. Priešlaikinis mitralinio vožtuvo uždarymas (ūminė aortos regurgitacija)
Padidėjęs atrioventrikulinio slėgio gradientas (atrioventrikulinės angos stenozė)	Kintamasis pulsas	Mitralinis (arba trišakis) regurgitacija

8. Kas yra Mobitzas ir Wenckebachas?

Karelis F. Venkebachas(1864-1940) – olandų gydytojas. 1914–1929 m. dėstė Vienos universitete. Kuklus vyras, aistringas vaizduojamajam menui ir Anglijos kaimui. Wenckebacho vardas siejamas ne tik su garsiuoju jo aprašytu reiškiniu. Jis buvo vienas pirmųjų, atradusių teigiamą chinino poveikį prieširdžių virpėjimui. Waldemar Mobitz yra vokiečių kardiologas. Gimė XIX amžiaus pabaigoje. Jo vardas siejamas su įvairiomis aritmijomis ir antrojo laipsnio atrioventrikuline blokada, kurią jis apibūdino XX amžiaus pradžioje.

9. Koks yra pirmojo tono garsumas sergant prieširdžių virpėjimu?

Pirmojo garso garsumas yra įvairus, nes skilvelių ritmas yra nereguliarus, o jų susitraukimas gali prasidėti plačiai atidarius, iš dalies uždarius arba tarpinėje padėtyje esant atrioventrikuliniams vožtuvams.

10. Kaip galima atskirti virpėjimą pagal kintamą pirmojo tono garsumą?

prieširdžiai nuo visiškos atrioventrikulinės blokados?

Esant prieširdžių virpėjimui, ritmas yra nereguliarus ir chaotiškas, o esant trečiojo laipsnio atrioventrikulinei blokadai – reguliarus (bradikardija). Širdies stimuliatorius yra atrioventrikuliniame mazge arba skilvelių laidumo sistemoje.

11. Apibūdinkite pirmąjį garsą esant mitralinei stenozei.

Paprastai, esant mitralinei stenozei, pirmasis garsas yra stiprus dėl šių priežasčių.

1. Didelis slėgio gradientas tarp prieširdžio ir skilvelio,kuris yra mitralinio vožtuvo stenozės pasekmė, skilvelio susitraukimo pradžioje išlaiko savo lapelius dideliu atstumu vienas nuo kito.
2. Atrioventrikulinio vožtuvo lapeliai yra sustorėję,Dėl to jie tampa tankesni ir sukuria stipresnį garsą, kai jie užsidaro, o vėliau vibruoja sistolės pradžioje. Vėlesnėse ligos stadijose,.Tačiau vožtuvo lapeliai tampa standūs ir neaktyvūs. Esant tokiai situacijai, pirmasis tonas tampa prislopintas ir laikui bėgant išnyksta.

12. Su kokiomis dar ligomis galima išgirsti stiprų pirmąjį garsą?

Be mitralinės stenozės ir hiperkinetinio sindromo, garsus pirmasis garsas paprastai randamas su:

1. skilvelių hipertrofija;
2. sistolinis mitralinio vožtuvo prolapsas su regurgitacija;
3. trumpas intervalas Р-R(pavyzdžiui, su Wolff-Parkinson-White ir Ganong-Levine sindromais);
4. kairiojo prieširdžio miksoma.

13. Kokiomis ligomis sergant galima išgirsti susilpnėjusį pirmąjį garsą?

Be atrioventrikulinio vožtuvo kalcifikacijos su mitraline stenoze, galima išgirsti susilpnėjusį pirmąjį garsą: (1) pailgėjus P-R intervalui;(2) kairiojo skilvelio susitraukimo sutrikimai (kaip ir pacientams, sergantiems staziniu širdies nepakankamumu, sunkiu mitraliniu ar aortos vožtuvas arba miokardo infarktas) arba (3) kairiojo pluošto šakos blokada, kai kairiojo skilvelio susitraukimas yra atidėtas ir M 1 seka po T 1 (M 1 yra mitralinis komponentas, T 1 yra pirmojo garso trišakis komponentas).

14. Kuris iš atrioventrikulinių vožtuvų užsidaro pirmas?

Mitralinis vožtuvas, po kurio - triburis vožtuvas. Kadangi mitralinio vožtuvo lapelių uždarymas sukuria stipresnį garsą, pirmasis komponentasI tono formavime dominuoja I tonas (žymimas M 1).

15. Kuris pusmėnulio vožtuvas atsidaro pirmas?

Pirmiausia pusmėnulio vožtuvas plaučių arterija, tada aortos vožtuvas. Kraujo garsas, išstumtas į aortą, yra stipresnis nei kraujo, išstumto į plaučių arteriją, tačiau vis tiek nėra pakankamai stiprus, kad būtų girdimas auskultuojant sveiko žmogaus širdį.

16. Nurodykite įvairių vožtuvų atidarymo ir uždarymo seką pirmojo tono metu.

1. Mitralinio vožtuvo uždarymas (M1).
2. Triburio vožtuvo (T1) uždarymas.
3. Plaučių vožtuvo atidarymas.
4. Atviras ty aortos vožtuvas.

Pirmieji du įvykiai tikrai prisideda prie pirmojo tono formavimo. Paskutiniai du gali tapti svarbūs (ir girdimi) esant patologinėms būsenoms, pavyzdžiui, pacientams, kuriems pasireiškia išstūmimo paspaudimai (tonai).

17. Kokią reikšmę turi nežymus pirmojo tono skilimas?

Šis skilimas dažniausiai atspindi pirmojo tono mitralinio (M 1) ir trišakio (T 1) komponentų atsiskyrimą. Tokie garso simptomai nėra patologiniai ir geriausiai girdimi ties kairiojo krūtinkaulio krašto ir epigastrinio regiono riba (kur triburio komponentas yra garsesnis, todėl lengviau atskirti nuo mitralinio komponento).

18. Ar galima klausytis pirmojo tono trišakio komponento (T 1 ) širdies viršūnėje?

Nr. Jis girdimas tik apatiniame kairiajame krūtinkaulio krašte. Tačiau Ti gali būti girdimas viršūnėje pacientams, kuriems (1) yra sustorėję triburio vožtuvo lapeliai (ankstyvosiose triburio stenozės stadijose) arba (2) padidėjęs dešiniojo skilvelio slėgis, pvz., sergant plautine hipertenzija arba prieširdžių pertvaros defektu. .

19. Kokią reikšmę turi pirmojo garso skilimas širdies apačioje?

Tai nenurodo iki garsinio M 1 ir T 1 atsiskyrimo ir ankstyvo išstūmimo tono iš plaučių arba aortos (žr. toliau).

20. Kokią reikšmę turi pirmojo tono bifurkacija?

Paprastai šis ženklas rodo uždelstą triburio vožtuvo uždarymą, dažniausiai dėl dešiniojo pluošto šakos blokados. Jo pluošto šakos blokada taip pat gali sukelti antrojo tono skilimą (žr. toliau).

21. Kokie dar procesai gali sukelti akivaizdų pirmojo tono skilimą?

Akivaizdus pirmojo garso skilimas (arba išsišakojimas) paprastai girdimas, kai prieš pirmąjį garsą iškart pasigirsta ketvirtasis garsas arba kai po jo greitai pasigirsta ankstyvas sistolinio išstūmimo spragtelėjimas. Visada reikia turėti omenyje šią diferencinei diagnostikai labai svarbią galimybę.

22. Kaip atskirti tikrąjį pirmojo tono skilimą nuo tariamo skilimo?

Tikras pirmojo tono skilimas dažniausiai girdimas apatinėje krūtinkaulio dalyje ties kairiuoju jo kraštu. IV garsas, sklindantis iš kairiojo prieširdžio, priešingai, girdimas tik viršūnėje, o ankstyvas sistolinis išstūmimo spragtelėjimas dažniausiai yra stipresnis širdies apačioje. Norint atskirti IV toną nuo ankstyvo sistolinio spragtelėjimo, reikia atsiminti, kad IV garsas yra žemo dažnio, tylus, yra prieš tikrąjį I toną ir girdimas viršūnėje. Priešingai, ankstyvas sistolinis paspaudimas yra aukšto dažnio, garsus ir seka po to tikras pirmasis tonas ir girdimas širdies apačioje.

Galiausiai žemo dažnio IV tonas geriausiai girdimas stetoskopu (lengvai prispaudžiant prie krūtinės sienelės); priešingai, aukšto dažnio ankstyvas sistolinis spragtelėjimas geriausiai girdimas naudojant fonendoskopo membraną arba tvirtai prispaudžiant stetoskopą prie odos (šis spaudimas stetoskopą paverčia fonendoskopo membrana).

Antrasis širdies garsas

23. Kur geriausiai girdimas antrasis garsas?

Širdies apačioje, tiksliau, antroje ar trečioje tarpšonkaulinėje erdvėje paliko iš krūtinkaulio (plaučių komponentas) ir antroje ar trečioje tarpšonkaulinėje erdvėje Dešinėje iš krūtinkaulio (aortos komponento). Kadangi II tonas yra vidutinio arba aukšto dažnio garso charakteristikos, jis geriau girdimas per fonendoskopo membraną.

24. Kaip atsiranda antrasis tonas?

Antrasis tonas atsiranda daugiausia dėl aortos (Az) ir plaučių arterijos (P 2) vožtuvų užsidarymo (tiksliau, dėl staigaus kraujotakos sulėtėjimo, kai užsidaro pusmėnulio vožtuvai).

25. Kuris iš dviejų pusmėnulio vožtuvų užsidaro pirmas?

Aortos vožtuvas. Slėgis paprastai būna didesnis didelis ratas kraujotaka nei mažoje.

26. Kiek svarbus antrasis tonas diagnozei?

Labai svarbus. Manoma, kad kruopštus klinikinis antrojo tono įvertinimas prilygsta elektrokardiografiniam tyrimui ir rentgenografijai, kaip įprastiniam širdies ligų nustatymo metodui. Lidem ( Leatham ) antrąjį toną pavadino „pagrindiniu tonu auskultuojant širdį“.

27. Kokios antrojo tono charakteristikos yra svarbiausios klinikiniu požiūriu ir į kurias todėl reikėtų atkreipti didžiausią dėmesį?

Tono garsumas ir jo skilimas. Skaldymas (ir jo variantai) yra informatyviausi. Vertinant I toną, atvirkščiai, svarbiausia yra tono garsumas.

28. Kas garsiau – aortos (A 2) arba plaučių (P 2 ) II tono komponentai?

O 2 visada garsiau klausantis per visą širdies sritį. P 2 auskultacijai pakanka tūrio tik vienoje srityje – keli centimetrai į kairę nuo viršutinės krūtinkaulio ribos. Ši vieta vadinamaplaučių arterijos klausymosi sritis(antras arba trečias tarpšonkaulinis tarpas iš karto į kairę nuo krūtinkaulio). Taigi, jei P2 girdimas kažkur kitur (pavyzdžiui, viršūnėje arba antroje tarpšonkaulinėje erdvėje į dešinę nuo krūtinkaulio), greičiausiai jis bus garsesnis nei įprastai.

Ant užrašo. Kadangi plaučių arterijos klausymosi sritis yra vienintelė vieta, kur girdimas antrojo garso plaučių komponentas, antrojo garso skilimas geriausiai girdimas šioje srityje.

29. Kaip galite atskirti du II tono komponentus?

Norėdami tai padaryti, atminkite, kad viršūnėje girdimas tik A2. Iš tiesų, nesant plautinės hipertenzijos, P2 yra per silpnas, kad būtų nuneštas į viršūnę. Taigi, norint atskirti A 2 nuo P 2, reikia palaipsniui perkelti fonendoskopo galvutę nuo širdies pagrindo į viršūnę ir tuo pačiu atkreipti dėmesį, kuris komponentas tampa silpnesnis. Jei tai pirmasis komponentas, tada plaučių komponentas P 2 yra prieš A 2 . Jei, priešingai, antrasis komponentas išnyksta, tai aortos komponentas A 2 yra prieš P 2 . Šis metodas gali būti naudingas norint atskirti dešiniojo pluošto šakos bloką (kuriame A2 yra prieš P2) nuo kairiojo pluošto šakos bloko (kai P2 yra prieš A2).

30. Kokią reikšmę turi antrojo tono skilimas viršūnėje?

Antrojo tono skilimo viršūnėje nesigirdi, jei pacientas neserga plautine hipertenzija (paprastai P2 girdimas tik plaučių arterijos srityje). Taigi, antrojo garso suskaidymas viršūnėje rodo, kad yra plaučių hipertenzija, kol neįrodyta kitaip.

31. Kokias ligas sukelia garsus P 2 ar A 2?

Padidėjęs slėgis plaučių ar sisteminėje kraujotakoje padidina atitinkamai P 2 arba A 2 tūrį. Padidėjęs slėgis pasireiškia: (1) plautine hipertenzija; (2) sisteminė hipertenzija ir (3) aortos koarktacija. Esant dideliam širdies išstumiamumui, dėl kurio dažnai skamba garsus pirmasis tonas, taip pat gali būti garsus antrasis tonas. Hiperdinaminės būklės pavyzdžiai: (1) prieširdžių pertvaros defektai; (2) skilvelių pertvaros defektai; (3) tirotoksikozė; (4) aortos nepakankamumas.

32. Kas yra II būgnų (būgno) tonas?

Tai garsus ir skambantis II tonas, kuriame gausu obertonų. „Tympanum“ graikų kalba reiškia būgnas. Šis terminas pabrėžia ypatingą tono charakterį, kuris įgauna būgnų (būgno ar metalo) atspalvį. Tympanic II garsas dažniausiai rodo aortos šaknies išsiplėtimą. Pacientams, kuriems yra aortos nepakankamumo ūžesys, II būgninis tonas rodo Marfano sindromą, sifilį arba kylančiosios aortos aneurizmą (Harvey požymis).

33. Kokiomis sąlygomis P 2 tampa garsesnis už A 2?

Plaučių hipertenzijai (kai P 2 tikrai garsiau nei A 2) ir su aortos burnos stenoze, kai aortos vožtuvų mobilumas yra ribotas (A 2 tampa tylesnis nei R 2 ).

34. Kokie dar auskultaciniai reiškiniai girdimi virš plotoširdis su plaučių hipertenzija?

Be garsaus ir apčiuopiamo P2 garso per plaučių arterijos sritį, plaučių hipertenzija gali būti susijusi su dešiniuoju IV garsu, plaučių išstūmimo garsu ir triburio regurgitacijos ūžesiais.

35. Kokios patologinės būklės sąlygoja A 2 arba P 2 susilpnėjimą?

Mažas širdies tūris arba mažas plaučių ar plaučių sistolinis spaudimas. Silpninimas A 2 arba P 2 gali būti stebimas esant sumažėjusiam aortos vožtuvo ar plaučių vožtuvo judrumui dėl šių vožtuvų kalcifikacijos ar sklerozės. Pavyzdžiui, su aortos ar plaučių arterijos stenoze, A 2 arba P susilpnėjimu arba išnykimu. 2 rodo sunkią stenozę ir ribotą pusmėnulio vožtuvo lapelių mobilumą.

36. Ką rodo garsesnis garsas II tono viršuje nei I tonas?

Apie plautinę ar sisteminę hipertenziją. Kitais atvejais II tonas viršūnėje visada yra silpnesnis nei I tonas.

Ant užrašo. Paprastai P2 viršuje negirdėti. Taigi, nebent būtų įrodyta priešingai, klausantis antrojo tono fiziologinio skilimo viršūnėje (kurią sukuria dabar girdimas R 2 ) reikėtų įtarti plautinę hipertenziją.

37. Ką reiškia antrojo garso susilpnėjimas prie širdies pagrindo, palyginti su pirmuoju garsu?

Tai priklauso nuo to, kuri širdies pagrindo dalis yra auskultuota ir kuri iš antrojo garso komponentų yra susilpnėjusi. Jei antrasis tonas yra silpnesnis nei pirmasis aortos tonas, A2 susilpnėja, dažniausiai dėl aortos vožtuvo kalcifikacijos, pavyzdžiui, pacientams, sergantiems aortos stenoze. Jei, atvirkščiai, antrasis tonas yra silpnesnis už pirmąjį toną plaučių arterijos srityje, tada P susilpnėja 2 kas atsitinka su plaučių stenoze.

38. Koks yra antrojo tono fiziologinis skilimas?

Fiziologiniu antrojo garso skilimu vadinamas normalaus intervalo tarp aortos vožtuvo užsidarymo ir plaučių vožtuvo užsidarymo pailgėjimas, girdimas įkvėpimo metu (žr. 11.1 pav.). Tai dažniauįvyksta nelaisvėdėl dviejų įkvėpimo metu vykstančių reiškinių.

1. Padidėjęs venų grįžimas į dešinįjį skilvelį (dėl padidėjusio neigiamo intratorakalinio slėgio) atitolina plaučių vožtuvo užsidarymą.
2. Sumažėjęs venų grįžimas į kairįjį skilvelį (dėl kraujo susikaupimo plaučiuose) pagreitina aortos vožtuvo užsidarymą.

Ant užrašo. Intervalas tarp A 2 ir P 2 įkvėpus jis padidėja tiek, kad jį galima lengvai aptikti ausimi. Daugumai žmonių dviejų atskirų tonų suvokimo slenkstis yra mažiausiai 30-40 ms. Iškvepiant įvyksta priešingai: nors aortos vožtuvas vis dar užsidaro prieš plaučių vožtuvo uždarymą, intervalas tarp šių dviejų komponentų sumažėja tiek, kad ausiai jis nebepastebimas.

Ryžiai. 11.1. Antrojo tono skilimas

39. Kaip dažnas fiziologinis antrojo tono skilimas?

Ištyrus 196 sveikus žmones gulimoje padėtyje, antrojo garso skilimą įkvėpimo metu girdėjo tik 52,1 proc. Fiziologinis skilimas kur kas dažniau pasitaiko jauniems žmonėms (60 proc. nuo 21 iki 30 metų ir 34,6 proc. vyresniems nei 50 metų). Iš tiesų, po 50 metų absoliučios daugumos tiriamųjų antrasis tonas tiek įkvėpus, tiek iškvepiant suvokiamas kaip nesuskaidytas (61,6 %, palyginti su 36,7 % visų amžiaus grupių gyventojų).

Ant užrašo. Senyviems pacientams nesuskaidytas II tonas nerodo A2 uždelsimo, todėl tai nėra aortos stenozės ar kairiosios ryšulio šakos blokados požymis.

40. Kokią įtaką antrojo tono skilimui turi paciento padėtis?

Labai didelis. Gulint sustiprėja veninis grįžimas, pailgėja dešiniojo skilvelio sistolė, taigi padidėja fiziologinis antrojo garso skilimas. Priešingai, sėdint ar stovint sumažėja venų grįžimas, sutrumpėja dešiniojo skilvelio sistolė ir mažėja fiziologinis skilimas. Šis skirtumas ypač svarbus analizuojant iškvėpimo skilimą. Iš tiesų, Adolpho ir Fowlerio atliktame tyrime 22 sveikiems asmenims gulimoje padėtyje (11 % tirtųjų) buvo nustatytas antrojo tono iškvėpimas. Tačiau perėjus į vertikalią padėtį, 21 iš 22 iškvėpimo skilimas išnyko. Todėl prieš diagnozuojant iškvėpimo plyšįII tonas (tai yra svarbus ženklas priežastinė patologija), turėtumėte įsitikinti, kad iškvėpimas suskilęs ne tik gulint, bet ir vertikali padėtis kūnas (sėdint arba stovint).

Ant užrašo. To pasekmė yra ta, kad jei pacientui sėdimoje ar stovimoje padėtyje iškvėpiamas antrasis tonas, reikia įtarti patologiją, kol neįrodyta priešingai.

Ryžiai. 11.2. Klausantis antrojo garso iškvėpimo skilimo. Antrojo tono iškvėpimas, girdimas gulint, dažniausiai yra patologinis. Kartais pacientui atsisėdus dingsta antrojo garso iškvėpimo skilimas, o iškvėpus antrasis garsas neskaidomas. Tai normali reakcija. Kiekvienu antrojo tono skilimo atveju iškvėpimo metu pacientą reikia atidžiai apžiūrėti sėdint ir stovint. (Atkurta gavus leidimą: Abrams J.: Prim. Cardiol., 1982)

41. Kokią reikšmę turi antrojo tono iškvėpimo skilimas?

Jei iškvėpimo antrojo tono skilimas išlieka vertikalioje kūno padėtyje, tai gali būti viena iš trijų patologinių būklių: (1) antrojo tono skilimas; (2) fiksuotas antrojo tono skilimas arba (3) paradoksalus antrojo tono skilimas. Antrojo tono skilimas, kuris gali būti normalus jauniems žmonėms, visada rodo patologiją vyresniems nei penkiasdešimties metų žmonėms, o fiksuotas ir paradoksalus skilimas, nepriklausomai nuo amžiaus, visada rodo širdies ir kraujagyslių patologiją.

42. Kokia yra antrojo tono skilimo diagnostinė vertė?

Fiziologinis antrojo tono skilimas (ta prasme, kad tonas išlieka suskilęs visose kvėpavimo ciklo fazėse, nors įkvėpimo metu šis skilimas sustiprėja) atsiranda, kai (1) uždelstas plaučių vožtuvo uždarymas (pavėluotas P 2), (2) priešlaikinis aortos vožtuvo vožtuvo uždarymas (priešlaikinis A 2) arba (3) abiejų derinys.

43. Kokiomis ligomis sergant atsiranda antrojo tono išsišakojimas dėl pavėluoto plaučių vožtuvo užsidarymo?

Klasikinė priežastis yra visiškas dešiniojo pluošto blokas (RBBB). RBBB sukelia ir dešiniojo skilvelio depoliarizaciją, ir plaučių vožtuvo užsidarymą; dėl to antrojo tono fiziologinis skilimas padidėja tiek, kad jis tampa girdimas ne tik įkvėpus, bet ir iškvepiant. Sumažėjusios plaučių arterijos elastinės savybės (kaip, pavyzdžiui, esant idiopatiniam plaučių arterijos išsiplėtimui) arba didesnis atsparumas kraujo išmetimui iš dešiniojo skilvelio taip pat gali sulėtinti plaučių vožtuvo uždarymą. Didesnis atsparumas gali būti stebimas sergant: (1) pirmine plautine hipertenzija; (2) cor pulmonale su dešiniojo skilvelio nepakankamumu; (3) prieširdžių pertvaros defektas; (4) masinė plaučių embolija. Plaučių embolijos atveju girdimas antrojo garso skilimas (su garsiu plaučių komponentu) turi diagnostinę ir prognostinę reikšmę, paprastai rodantis ūminio plaučių uždegimo išsivystymą.

44. Kokiomis sąlygomis sukeliamas antrojo tono skilimas? priešlaikinis uždarymas aortos vožtuvas?

Dažniausios būklės yra tos, kurias sukelia greitas kraujo išsiskyrimas iš kairiojo skilvelio (pavyzdžiui, esant skilvelio pertvaros defektui arba esant sunkiam mitralinio nepakankamumui). Priešlaikinis uždarymas taip pat gali pasireikšti pacientams, sergantiems sunkiu staziniu širdies nepakankamumu, dažniausiai dėl sumažėjusio kairiojo skilvelio insulto tūrio. Ir galiausiai su širdies tamponada gali atsirasti dvišakis II tonas. Tokiomis sąlygomis širdis tiesiogine prasme patenka į vandens maišelį. Esant šiai patologijai, erdvė, skirta abiejų skilvelių išsiplėtimui, yra ribota ir fiksuota. Kadangi standus dešinysis skilvelis įkvėpimo metu prisipildo santykinai daugiau, tarpskilvelinė pertvara išsikiša į kairę į kairiojo skilvelio ertmę. Dėl to kairiojo skilvelio tūrio sumažėjimas įkvėpimo metu tampa tikrai dramatiškas. Sumažėjus kairiojo skilvelio smūgio tūriui tokiomis sąlygomis, anksti užsidaro aortos vožtuvas ir antrojo garso išsišakojimas įkvėpimo metu. Iškvėpimo metu atsitinka priešingai.

45. Kokia yra antrojo tono fiksuoto skilimo diagnostinė vertė?

Su fiksuotu antrojo tono padalijimu (kuris pagal apibrėžimą turi būti tiek vertikaliai, tiek su horizontali padėtis pacientas) jis išlieka girdimas ir nuolat dalijasi per visą kvėpavimo ciklą. Nors šis reiškinys gali pasireikšti pacientams, sergantiems sunkiu širdies nepakankamumu, fiksuotas antrojo garso skilimas dažniausiai pasireiškia pacientams, turintiems pertvaros defektą (dažniausiai tarpprieširdinį, nors kartais ir tarpskilvelinį, ypač kartu su plautine hipertenzija). Pertvarų defektai ir dėl to atsirandantis šunto balansas keičia dešiniojo ir kairiojo skilvelių insulto tūrį, susijusį su kvėpavimu. Taigi fiksuotas antrojo tono skilimas yra pertvaros defektų pasekmė.

Retesniais atvejais fiksuotas antrojo tono skilimas girdimas pacientams, kuriems yra didesnis atsparumas kraujo išstūmimui iš dešiniojo skilvelio, pavyzdžiui, su pirmine plautine hipertenzija, plaučių stenoze ar masine plaučių embolija. Tokie pacientai negali susidoroti su padidėjusiu venų grįžimu įkvėpimo metu. Dešiniojo skilvelio smūgio apimtis juose nepadidėja, todėl antrojo garso bifurkacija išlieka fiksuota visose kvėpavimo ciklo fazėse.

Ryžiai. 11.3. Įkvėpimo metu padidėja kraujo tekėjimas į dešinįjį prieširdį(vertikalios vientisos rodyklės) sumažina kraujotaką per prieširdžių pertvaros defektą (ASD) ir taip padidina kraujotaką per mitralinį vožtuvą. LV – kairysis skilvelis. RV – dešinysis skilvelis. (Atkurta gavus leidimą: Constant JBedside Cardiology. Boston, Little, Brown, 1976)

46. ​​Kokie yra fiksuoto antrojo tono skilimo diferencinės diagnostikos kriterijai?

Atliekant diferencinę diagnozę, naudojamas vėlyvas sistolinis spragtelėjimas (kuris yra prieš antrąjį garsą) ir ankstyvas diastolinis papildomas garsas (po antrojo garso). Dažniausi papildomi ankstyvosios diastolės garso reiškiniai yra trečias garsas ir atidarymo spragtelėjimas esant mitralinei (arba trišakiai) stenozei (kaip atskirti atidarymo spragtelėjimą nuo antrojo ar trečiojo tono išsišakojimo, žr. toliau). Taip pat turėtų būti įtraukti du kiti, nors ir retesni, ankstyvosios diastolės garso reiškiniai diferencinė diagnostika: (1) pleuroperikardo tonusas ir (2) atidarymo tonas su prieširdžių miksoma (naviko purslų, žr. toliau).

47. Kokią reikšmę turi paradoksalus antrojo tono skilimas?

Manoma, kad kol neįrodyta priešingai, paradoksalus antrojo tono skilimas rodo patologiją. Paradoksalus (arba iškrypęs) skilimasAntrasis tonas atsiranda tik iškvėpus, o įkvėpus antrasis tonas lieka nesuskaidytas. Šis paradoksalus elgesys (priešingai nei fiziologinis skilimas) atsiranda dėl antrojo garso aortos komponento vėlavimo. Dėl šio vėlavimo A 2 nėra prieš P 2 , bet seka juo, tai yra, plaučių vožtuvas užsidaro anksčiau nei aortos vožtuvas. Tačiau kvėpavimo įtaka abiejų vožtuvų veikimui išlieka nepakitusi. Pavyzdžiui, įkvėpimo metu padidėja veninis grįžimas į dešinįjį skilvelį (dėl padidėjusio neigiamo intratorakalinio slėgio), sumažėja venų grįžimas į kairįjį skilvelį (dėl kraujo susikaupimo plaučiuose). Šis reiškinys atitolina plaučių vožtuvo užsidarymą ir pagreitina aortos vožtuvo užsidarymą. Dėl iškreipto ryšio tarp dviejų vožtuvų uždarymo abu komponentai yra taip suartinami, kad įkvėpus jie suvokiami kaip vienas nesuskaidytas tonas. Iškvėpus atsiranda priešingas reiškinys, kuris paaiškina iškvėpimą (paradoksų) antrojo tono skilimą.

48. Kokios ligos sukelia paradoksalų antrojo tono skilimą?

Ligos, dėl kurių uždelstas aortos vožtuvo uždarymas. Dažniausias reiškinys yra kairiojo skilvelio depoliarizacijos uždelsimas, kaip ir visiško kairiojo pluošto šakos blokada (LBBB). Iškreiptas antrojo tono skilimas gali pasireikšti 84% pacientų, sergančių PLBBB. Dar du mechanizmai gali atitolinti aortos vožtuvo užsidarymą, sukeldami paradoksalų antrojo garso skilimą:

1. padidėjęs atsparumas kraujo išmetimui iš kairiojo skilvelio (pavyzdžiui, sergant sistemine hipertenzija, aortos stenozė ir aortos koarktacija) arba
2. kairiojo skilvelio funkcijos nepakankamumas, pasireiškiantis ūmine išemija (širdies priepuoliu ir (arba) krūtinės angina) ir įvairiomis kardiomiopatijomis.

Retesniais atvejais paradoksalų antrojo garso skilimą gali sukelti per anksti užsidaręs plaučių vožtuvas, dažniausiai dėl sumažėjusio dešiniojo skilvelio prisipildymo, pvz., esant triburio regurgitacijai ar dešiniojo prieširdžio miksomai.

49. Ar paradoksalus antrojo garso skilimas yra miokardo išemijos požymis?

Taip. Nors paradoksalus antrojo tono skilimas pasitaiko retai, jis nustatomas esant stabiliai koronarinei širdies ligai, tačiau dažniau nustatomas esant ūmiai koronarinės kraujotakos dekompensacijai, pavyzdžiui, po fizinio krūvio ar krūtinės anginos priepuolio metu. 15% atvejų paradoksalus antrojo tono skilimas pacientams pasireiškia per pirmąsias tris dienas po ūminis širdies priepuolis miokardo. Ir galiausiai, paradoksalus antrojo tono skilimas girdimas vyresnio amžiaus pacientams, sergantiems arterine hipertenzija ir kartu. koronarinė ligaširdis su širdies nepakankamumo požymiais.

50. Kokią reikšmę turi izoliuotas antrojo tono skilimas?

Terminas „atskiras antrojo tono skilimas“ reiškia vieną antrąjį toną arba tokį nedidelį dviejų jo komponentų skilimą, kurio ausis neaptinka. Vienas II tonas gali atsirasti dėl vienos iš toliau nurodytų priežasčių.

1. Senėjimas. Antrojo tono skilimas su amžiumi girdimas vis blogiau ir visiškai išnyksta senatvėje. Vyresniems nei 60 metų žmonėms antrojo tono skilimas negirdimas pusei atvejų.
2. Iškreiptas arba paradoksalus skilimas.Skilimas įvyksta ne įkvėpus, o iškvepiant (žr. aukščiau).
3. Plaučių hipertenzija.Dėl padidėjusio pasipriešinimo dešiniojo skilvelio ištuštėjimui jis nepajėgia susidoroti su padidėjusiu venų grįžimu įkvėpimo metu. Dėl to dešiniojo skilvelio sistolės įkvėpimas neprailgėja, o įkvėpimo metu netrūksta antrojo garso.
4. Emfizema. Padidėjęs orumas ir per didelis pilvo pūtimasplaučiai susilpnėja P 2 įkvėpdamas darydamas A 2 vienintelis garsinis komponentas. Kadangi šis reiškinys iškvepiant yra ne toks ryškus, pacientai dažnai laikomi paradoksaliais antrojo tono skilimu, o iš tikrųjų jie turi pseudoparadoksinį skilimą, kuris išryškėja tik iškvėpus.
5. Pusmėnulio vožtuvų ligos.Dėl pusiau mėnulio vožtuvų standumo ir sumažėjusio mobilumo išnyksta arba A 2, arba P 2, o tai paverčia II garsą neskaidomu.

PAPILDOMI TONAI

51. Kas yra papildomos širdies garsai?

Tonai, atsirandantys be įprastų (ty I ir II tonų). Jie gali atsirasti tiek sistolės, tiek diastolės metu. Atsižvelgiant į jų vietą širdies ciklo metu, pagalbiniai garsai skirstomi į sistolinius (kurie paprastai vadinami ankstyvaisiais, vidutiniais arba vėlyvaisiais sistoliniais paspaudimais) ir diastolinius (kurie vadinami iššokimais arba paspaudimais).

Ant užrašo. Visi papildomi širdies garsai turėtų būti laikomi patologiniais, kol neįrodyta kitaip.

Papildomi tonai

	SISTOLINIS		DIASTOLINIS
Pasirodymo laikas	vardas	Pasirodymo laikas	vardas
Ankstyva sistolė	Išstūmimo tonas (ant aortos arba plaučių arterijos) Dirbtinis aortos vožtuvo tonas	Protodiastolė	Atidarymo paspaudimas (mitralinis arba trišakis) Ankstyvas III tonas Perikardo tonas Naviko spragtelėjimas
Vidurio ir pabaigos sistolė	Spustelėkite (mitralinis arba trišakis)	Mezodiastolė Vėlyvoji diastolė	III tonas Sumavimo tonas (III + IV) IV tonas Dirbtinis širdies stimuliatoriaus tonas

52. Ar III ir IV tonai turėtų būti laikomi papildomais?

III ir IV viršūnės turėtų būti laikomos normaliais širdies garsais, o ne papildomais. Tačiau jie dažnai rodo patologiją (IV tonas beveik visada, III - daugeliu atvejų). Taigi savo klinikine reikšme jie yra panašesni į priedinius tonus, todėl yra aptariami šiame skyriuje.

Paskaita Nr.10.

Širdies auskultacija. Širdies garsai yra normalūs ir patologiniai.

Širdies darbo sukeliamų garso reiškinių klausymas (auskultacija) dažniausiai atliekamas naudojant stetofonendoskopą. Šis metodas turi didelį pranašumą prieš tiesioginį klausymąsi, nes leidžia aiškiai lokalizuoti įvairius garsus ir dėl to nustatyti formavimosi vietą.

Paciento klausymas turi būti atliekamas šiltoje patalpoje ir šiltu instrumentu. Dirbdamas šaltoje patalpoje ar šaltu įrankiu pacientas patiria raumenų drebulys. Tokiu atveju kyla daug šalutinių garsų, kurie gerokai apsunkina auskultinio vaizdo vertinimą. Pacientas klausomas ramiai kvėpuojant. Tačiau daugeliu atvejų, kai gydytojas nustato silpnus garso reiškinius, jis prašo paciento sulaikyti kvėpavimą maksimalaus iškvėpimo fazėje. Kartu mažėja aplink širdį esančių oro turinčių plaučių tūris, išnyksta plaučiuose kylantys kvėpavimo triukšmai, lengviau suvokiamas plakančios širdies garsinis vaizdas.

Kokioje kūno padėtyje reikia klausytis paciento? Viskas priklauso nuo auskultinio vaizdo ir paciento būklės. Paprastai auskultacija atliekama vertikalioje paciento kūno padėtyje (stovint, sėdint) arba gulint ant nugaros. Tačiau daugelis garso reiškinių, pavyzdžiui, perikardo trinties triukšmas, geriau girdimi, kai pacientas yra pakreiptas į priekį arba yra kairėje pusėje, kai širdis tvirčiau priglunda prie priekinės krūtinės ląstos sienelės. Jei reikia, auskultacija atliekama giliai kvėpuojant įtempiant (Valsalvos manevras). Daugeliu atvejų širdies auskultacija kartojama po fizinio streso. Norėdami tai padaryti, paciento prašoma atsisėsti arba atsigulti, padaryti 10–15 pritūpimų ir pan.

Kartu su garso reiškinių, atsirandančių širdies darbo metu, klausymu, dabar plačiai taikoma fonokardiografijos technika. Fonokardiografija – tai grafinis garso reiškinių, vykstančių širdies darbo metu, fiksavimas popierinėje juostoje, suvokiamas jautriu mikrofonu. Garso reiškiniai vaizduojami įvairių amplitudių ir dažnių virpesių pavidalu. Vienu metu su garso reiškinių registravimu elektrokardiograma įrašoma į vieną standartinį laidą, dažniausiai į antrą. Tai būtina norint nustatyti, kurioje širdies veiklos fazėje atsiranda įrašytas garsas. Šiuo metu fonokardiografija apima garsų įrašymą 3–5 skirtingais garsais dažnių diapazonus. Tai leidžia dokumentuoti ne tik patį konkretaus garso buvimo faktą, bet ir jo dažnį, formą, amplitudę (garsumą). Atsižvelgiant į neabejotiną diagnostinę technikos vertę, reikia atsižvelgti į tai, kad ausimi suvokiamas garso vaizdas kartais būna informatyvesnis nei grafiškai užfiksuotas. Kai kuriais atvejais, atliekant fonokardiografiją, garso energija paskirstoma 3–5 įrašytais kanalais ir yra užšifruojama kaip fonas, o ausys nustatomas aiškus, diagnostiškai reikšmingas garso vaizdas. Todėl fonokardiografija neabejotinai turėtų būti laikoma vertingu, tačiau papildomu tyrimo metodu.

Klausantis širdies, išskiriami tonai ir triukšmai. Remiantis moksline terminologija, tie garso reiškiniai, kurie paprastai vadinami tonais, neverti šio pavadinimo, nes juos, kaip ir širdies ūžesius, sukelia nereguliarūs, periodiniai garso virpesiai (intervalai tarp kiekvieno tono virpesių nėra vienodi). Šia prasme net daugelis širdies ūžesių (vadinamieji muzikiniai ūžesiai) yra daug artimesni tikriems tonams.

Paprastai fiziologiškai virš širdies girdimi 2 tonai. Iš jų 1-asis laike atitinka skilvelių sistolės pradžią – uždarytų vožtuvų periodą. Jis vadinamas sistoliniu tonu. Antrasis laike atitinka pačią širdies diastolės pradžią ir vadinamas diastoliniu.

Pirmojo tono kilmė kompleksas. 1 širdies garso formavimasis prasideda pačioje širdies sistolės pradžioje. Kaip žinoma, jis prasideda prieširdžių sistole, kuri išstumia likusį kraują į širdies skilvelius. Šis komponentas yra 1 tonas, prieširdžių, tylus, mažos amplitudės fonokardiogramoje, trumpalaikis. Jei mūsų ausis galėtų atskirai suvokti garsus labai arti vienas kito, klausytume atskiro silpno prieširdžių tono ir stipresnio tono, susidarančio skilvelių sistolės fazėje. Tačiau fiziologinėmis sąlygomis 1-ojo tono prieširdžių komponentą suvokiame kartu su skilveliu. Esant patologinėms būsenoms, kai prieširdžių ir skilvelių sistolę laike skiria daugiau nei įprastai, 1-ojo garso prieširdžių ir skilvelių komponentų klausomės atskirai.

Asinchroninio širdies susitraukimo fazėje vyksta skilvelių sužadinimo procesas, kuriame slėgis vis dar artimas „0“, skilvelių susitraukimo procesas apima visas miokardo skaidulas ir slėgis jose pradeda sparčiai didėti. Šiuo metu ilgalaikis skilvelių arba 1 tono raumenų komponentas. Širdies skilveliai šiuo širdies sistolės momentu yra 2 visiškai uždari maišeliai, kurių sienelės įsitempė aplink juose esantį kraują ir dėl to pradėjo vibruoti. Visos sienų dalys vibruoja ir visos suteikia toną. Iš to aišku, kad visiškas širdies skilvelių uždarymas iš visų pusių yra pagrindinė pirmojo garso susidarymo sąlyga.

Pagrindinis 1-ojo tono garsumo komponentas atsiranda tuo metu, kai užsidaro du ir trišakis širdies vožtuvai. Šie vožtuvai užsidarė, bet pusmėnulio vožtuvai dar neatsidarė. Tos sienų dalies, kuri labiausiai gali svyruoti, tonas, būtent plonų elastingų lapų vožtuvų tonas, vožtuvas 1 komponento tonas dominuos garsumu. Esant dideliam lankstinukų vožtuvų nepakankamumui, atitinkamo skilvelio garsas visiškai išnyks per ausį.

Pirmasis garsas sklinda ne tik iš skilvelių ir sklendės vožtuvų, bet ir atsiranda dėl staigaus aortos ir plaučių arterijos sienelių įtempimo ir vibracijos, kai į juos patenka jų skilvelių kraujas. Šis 1 tono komponentas vadinamas kraujagyslių. Kadangi tai įvyksta jau skilvelių ištuštinimo pradžios fazėje, pirmasis tonas apima ir kraujo išstūmimo iš skilvelių pradžios laikotarpį.

Taigi, 1 širdies garsas susideda iš 4 komponentų - prieširdžių, raumenų, vožtuvų ir kraujagyslių.

Kraujo išstūmimo iš širdies skilvelių laikotarpis susideda iš dviejų fazių – greito ir lėto kraujo išstūmimo. Lėtos išstūmimo fazės pabaigoje skilvelių miokardas pradeda atsipalaiduoti ir prasideda diastolė. Sumažėja kraujospūdis širdies skilveliuose, o kraujas iš aortos ir plaučių arterijos veržiasi atgal į širdies skilvelius. Ji uždaro pusmėnulio vožtuvus ir pasirodo antrasis arba diastolinis širdies garsas. Pirmąjį toną nuo antrojo skiria trumpa pauzė vidutinė trukmė apie 0,2 sekundės. Antrasis tonas turi du komponentus arba du komponentus. Pagrindinis tūris yra vožtuvas komponentas, susidarantis dėl pusmėnulio vožtuvų lapelių virpesių. Užtrenkus pusmėnulio vožtuvus, kraujas veržiasi į sisteminės ir plaučių kraujotakos arterijas. Slėgis aortoje ir plaučių kamiene palaipsniui mažėja. Visus slėgio kritimus ir kraujo judėjimą aortoje ir plaučių arterijoje lydi jų sienelių virpesiai, sudarydami antrą, mažiau garsų, 2 tonų komponentą - kraujagyslių komponentas.

Laikas nuo skilvelių atsipalaidavimo pradžios iki pusmėnulio vožtuvų užsidarymo vadinamas protodiastolinis laikotarpis lygus 0,04 sekundės. Šiuo metu kraujospūdis skilveliuose sumažėja iki nulio. Lankstinukai šiuo metu vis dar yra uždaryti, skilveliuose likusio kraujo tūris ir miokardo skaidulų ilgis dar nepasikeitė. Šis laikotarpis vadinamas izometrinio atsipalaidavimo laikotarpis lygus 0,08 sekundės. Jo pabaigoje pradeda plėstis širdies skilvelių ertmės, slėgis jose tampa neigiamas, mažesnis nei prieširdžiuose. Atsidaro lapelių vožtuvai ir kraujas iš prieširdžių pradeda tekėti į širdies skilvelius. Prasideda skilvelių užpildymo krauju laikotarpis, trunkantis 0,25 sekundės. Šis laikotarpis yra padalintas į 2 fazes: greitas (0,08 sekundės) ir lėtas (0,17 sekundės) skilvelių užpildymas krauju.

Prasidėjus greitam kraujo tekėjimui į skilvelius, dėl įeinančio kraujo poveikio jų sienelėms, a. trečias širdies garsas. Jis yra nuobodus, geriausiai girdimas virš širdies viršūnės, kai pacientas yra kairėje šoninėje padėtyje ir seka diastolės pradžioje maždaug 0,18 sekundės po antrojo garso.

Pasibaigus lėto skilvelių prisipildymo krauju fazei, vadinamuoju presistoliniu periodu, trunkančiu 0,1 sekundės, prasideda prieširdžių sistolė. Širdies sienelių virpesiai, kuriuos sukelia prieširdžių sistolė ir papildomas kraujo srautas į skilvelius, išstumtas iš prieširdžių, sukelia atsiradimą. ketvirtasis širdies garsas. Paprastai žemos amplitudės ir žemo dažnio 4-asis tonas niekada negirdimas, tačiau jį galima aptikti FCG pacientams, sergantiems bradikardija. Su patologija jis tampa aukštas, didelės amplitudės ir, esant tachikardijai, sudaro šuolio ritmą.

Įprastos širdies auskultacijos metu aiškiai girdimi tik 1 ir 2 širdies garsai. 3 ir 4 tonai paprastai negirdimi. Taip yra dėl to, kad į sveika širdis kraujas, patenkantis į skilvelius diastolės pradžioje, nesukelia pakankamai garsių garso reiškinių, o 4 tonas iš tikrųjų yra pradinis 1 tono komponentas ir yra suvokiamas neatsiejamai nuo 1 tono. 3-iojo tono atsiradimas gali būti susijęs ir su patologiniais širdies raumens pokyčiais, ir be pačios širdies patologijos. Fiziologinis 3 tonas dažniau girdimas vaikams ir paaugliams. Vyresniems nei 30 metų žmonėms 3-as tonas dažniausiai negirdimas dėl sumažėjusio širdies elastingumo. Atsiranda tais atvejais, kai sumažėja širdies raumens tonusas, pavyzdžiui, sergant miokarditu, o į skilvelius patekęs kraujas sukelia tonusą ir elastingumą praradusio skilvelio miokardo vibraciją. Tačiau tais atvejais, kai širdies raumens uždegimas nepažeidžia, o tiesiog sumažėja jo tonusas, pavyzdžiui, fiziškai labai treniruotam žmogui – aukšto sportinio lygio slidininkui ar futbolininkui, kuris yra visiško fizinio poilsio būsenoje. , taip pat jauniems žmonėms, pacientams, turintiems autonominio tonuso sutrikimų, kraujas, patenkantis į atsipalaidavusius širdies skilvelius, gali atsirasti fiziologinis 3 tonai. Fiziologinis 3 tonas geriausiai girdimas tiesiai per ausį, nenaudojant fonendoskopo.

4-ojo širdies garso atsiradimas yra aiškiai susijęs su patologiniais miokardo pokyčiais - su miokarditu, laidumo sutrikimais miokarde.

Vietos, kur galima klausytis širdies garsų. Nepaisant to, kad širdies garsai skamba ribotoje erdvėje, dėl savo stiprumo jie girdimi per visą širdies paviršių ir net už jos ribų. Tačiau kiekvienam tonui ant krūtinės sienelės yra vietos, kur jie geriau girdimi, o kitose širdies srities vietose kylantys garsai trukdo mažiausiai.

Galima daryti prielaidą, kad geriausios širdies garsų klausymosi vietos atitinka jų kilmės taškus. Tačiau ši prielaida galioja tik plaučių arterijos tonusui. Tiesą sakant, geriausi širdies vožtuvų klausymosi taškai nesutampa su jų projekcijos į krūtinės sienelę taškais. Be garsų atsiradimo vietos artumo, didelį vaidmenį atlieka ir garsų pasiskirstymas išilgai kraujotakos bei kontakto su krūtinės sienele tos širdies dalies, kurioje formuojasi garsai, sandarumas. Kadangi širdyje yra 4 vožtuvų angos, taip pat yra 4 vietos klausytis širdies garsų ir vožtuvo aparate kylančių garsų.

Mitralinis vožtuvas projektuojamas į 3-osios kairiosios šonkaulių kremzlės prisitvirtinimo prie krūtinkaulio sritį, tačiau dėl santykinai storo plaučių audinio sluoksnio, kuriam būdingas prastas garso laidumas, ir dėl pusmėnulio vožtuvų artumo nepalanku klausytis mitralinis vožtuvas, kuris sudaro 1-ąjį toną, šioje vietoje. Pirmasis širdies garsas geriausiai girdisi širdies viršūnėje. Tai paaiškinama tuo, kad širdies viršūnės srityje fonendoskopą dedame ant tos krūtinės dalies, už kurios yra kairiojo skilvelio suformuota širdies viršūnė. Kairiojo skilvelio sistolinė įtampa yra didesnė nei dešiniojo skilvelio. Mitralinio vožtuvo akordai taip pat pritvirtinti prie širdies viršūnės esančioje srityje. Todėl 1 tonas geriau girdimas srityje, esančioje šalia kairiojo skilvelio viršūnės krūtinės.

Išsiplėtus dešiniajam skilveliui ir kairiajam skilveliui pasislinkus į užpakalį, 1 garsas pradeda geriau girdėti per dešinįjį širdies skilvelį. Triburis vožtuvas, skleidžiantis pirmąjį garsą, yra už krūtinkaulio ties linija, jungiančia tvirtinimo vietą su 3-osios šonkaulių kremzlės krūtinkauliu kairėje ir 5-ąja kremzle dešinėje. Tačiau geriau girdėti šiek tiek žemiau atrioventrikulinio trišakio vožtuvo projekcijos vietos į krūtinės sienelę, apatiniame krūtinkaulio korpuso gale, nes šioje vietoje dešinysis skilvelis yra tiesiai greta krūtinės sienelės. Jei paciento apatinė krūtinkaulio dalis yra šiek tiek įspausta, fonendoskopą tvirtai uždėkite ant krūtinėšiuo metu nepavyksta. Tokiu atveju fonendoskopą turėtumėte šiek tiek pastumti į dešinę tame pačiame lygyje, kol jis tvirtai priglus prie krūtinės.

Antrasis širdies garsas geriausiai girdisi širdies apačioje. Kadangi antrasis garsas daugiausia yra vožtuvinis, jis turi 2 geriausios auskultacijos taškus – plaučių arterijos vožtuvų auskultacijos taške ir aortos vožtuvų auskultacijos taške.

Plaučių arterijos vožtuvo, sudarančio 2-ąjį širdies garsą, garso reiškiniai geriausiai girdimi virš tos krūtinės ląstos vietos, kuri yra arčiausiai plaučių arterijos žiočių, būtent antroje tarpšonkaulinėje erdvėje į kairę nuo krūtinkaulio. Čia pradinę plaučių arterijos dalį nuo krūtinės sienelės skiria tik plonas plaučių kraštas.

Aortos vožtuvai yra giliau už juos, yra šiek tiek į vidų ir žemiau plaučių arterijos vožtuvų, taip pat juos dengia krūtinkaulis. Tonas, atsirandantis užsidarius aortos vožtuvams, perduodamas išilgai kraujo stulpelio ir aortos sienelių. 2-oje tarpšonkaulinėje erdvėje aorta yra arčiausiai krūtinės sienelės. Norint įvertinti 2-ojo tono aortos komponentą, fonendoskopą reikia įdėti į antrą tarpšonkaulinį tarpą, esantį dešinėje nuo krūtinkaulio.

Atliekant širdies auskultaciją, laikomasi tam tikros klausymosi tvarkos. Yra 2 širdies auskultacijos taisyklės (įsakymai) - „aštuonios“ taisyklė ir „apskritimo“ taisyklė.

„Aštuonių taisyklė“ apima širdies vožtuvų klausymą mažėjančia tvarka pagal jų pažeidimo dažnį esant reumatiniams pažeidimams. Širdies vožtuvai klausomi pagal „aštuonių taisyklę“ tokia seka:

1 balas – širdies viršūnė (mitralinio vožtuvo ir kairiosios atrioventrikulinės angos klausymosi taškas),

2-as taškas – 2-asis tarpšonkaulinis tarpas dešiniajame krūtinkaulio krašte (aortos vožtuvo ir aortos žiočių klausymosi taškas),

3 taškas – 2-asis tarpšonkaulinis tarpas kairiajame krūtinkaulio krašte (taškas, kuriame klausomasi plaučių vožtuvo ir jo žiočių),

4 taškas – xifoidinio proceso pagrindas (trišakio vožtuvo ir dešiniosios atrioventrikulinės angos klausymosi taškas).

5-asis Botkin-Erb taškas -3-asis tarpšonkaulinis tarpas kairiajame krūtinkaulio krašte (papildomas aortos vožtuvo klausymosi taškas, atitinkantis jo projekciją).

Auskultuodami pagal "apskritimo" taisyklę, pirmiausia klausykite "vidinių" širdies vožtuvų (mitralinio ir trišakio), o tada - "išorinių" širdies vožtuvų (aortos ir plaučių arterijos), tada klausykite 5-ojo Botkin-Erb taško. . Širdies vožtuvai klausomi pagal „apskritimo“ taisyklę tokia seka:

1 taškas – širdies viršūnė,

2 taškas – xiphoid proceso pagrindas,

3 taškas – 2-asis tarpšonkaulinis tarpas dešiniajame krūtinkaulio krašte,

4-asis taškas – 2-asis tarpšonkaulinis tarpas kairiajame krūtinkaulio krašte,

5-asis Botkin-Erb taškas – 3-ias tarpšonkaulinis tarpas kairiajame krūtinkaulio krašte.

Klausytis širdies garsų, nustatyti ritmo teisingumą, pagrindinių tonų skaičių, jų tembrą, garso vientisumą, 1 ir 2 tonų garsumo santykį. Kai nustato papildomi tonai atkreipkite dėmesį į jų klausos ypatumus: ryšį su širdies ciklo fazėmis, tūrį ir tembrą. Norėdami nustatyti širdies melodiją, turėtumėte mintyse ją atkurti naudodami skiemeninį fonaciją.

Skirtumas tarp 1 ir 2 širdies garsų. 1 tonas yra ilgesnis ir šiek tiek žemesnis nei 2 tonas. Vietose, kur auskultuojami lankstiniai vožtuvai, jis dažniausiai būna stipresnis nei 2 tonai. 2-asis tonas, priešingai, yra šiek tiek trumpesnis, aukštesnis ir stipresnis nei 1-asis tonas tose vietose, kur girdimi pusmėnulio vožtuvai. Širdies apačioje širdies garsai geriausiai išreiškiami skiemenimis Bu" = tu" p,

ir ant skilvelių Boo" = kvailas.

Reikėtų pažymėti, kad kai kuriems visiškai sveikiems žmonėms 2-asis tonas yra stipresnis nei 1-asis ir lankstinukų vožtuvų auskultacijos vietose. Kartais, esant greitai ir ypač nereguliariai, neritmiškai širdies veiklai, pirmą garsą gali būti sunku atskirti nuo antrojo.

Širdies garsų stiprumo pasikeitimas.

Širdies garsai gali keistis stiprumu, charakteriu, išsišakoti, atsirasti papildomų tonų, susiformuoti saviti širdies ritmai. Širdies garsų pokyčiai gali priklausyti nuo šių pagrindinių veiksnių: 1. Pokyčiai susitraukimo funkcija skilveliai, 2. Vožtuvų fizikinių savybių pokyčiai, 3. Kraujospūdžio lygio pokyčiai aortoje ir plaučių arterijoje, 4. Nuo atskirų komponentų atsiradimo ne vienu metu, 5. Nuo išorinių veiksnių – pokyčiai garsui laidžios terpės savybės – plaučių ir krūtinės sienelės, greta širdies organų būklės.

Sumažėję širdies garsai. Širdies garsų stiprumas susilpnėja visų pirma sveikiems žmonėms su stora krūtinės sienele, stipriai išsivysčiusiais raumenimis ir ypač per dideliu poodinio riebalinio audinio išsivystymu, pacientams, sergantiems edema, poodine emfizema širdies srityje. Plaučių emfizemos išsivystymas yra dar svarbesnis silpninant širdies garsų garsumą, nes emfizeminis plaučių audinys turi mažą garso laidumą. Esant stipriai plaučių emfizemai, širdies garsai tampa vos girdimi. Pacientams, sergantiems hidrotoraksu, pneumotoraksu ir hidroperikardu, taip pat smarkiai sumažėja širdies garsų garsumas.

Širdies garsų susilpnėjimas gali būti siejamas ne tik su išorinėmis širdies priežastimis, bet ir su širdies patologija. Širdies garsai susilpnėja, kai dėl miokardo silpnumo sumažėja širdies skilvelių susitraukimų greitis ir stiprumas. Tai gali pasireikšti esant sunkiam užkrečiamos ligos, pasireiškiantys esant didelei miokardo intoksikacijai, sergant miokarditu, pacientams, kuriems yra hipertrofija ir širdies skilvelių išsiplėtimas. Kadangi garsiausias bet kurio širdies garso komponentas yra vožtuvo komponentas, sutrikus vieno ar kito širdies vožtuvo užsidarymui, vožtuvo veikimo metu susidaręs tonusas smarkiai susilpnėja, kol visiškai išnyksta. Pacientams, sergantiems mitralinio ar trišakio vožtuvo nepakankamumu, 1 tonas smarkiai susilpnėja. Pacientams, kuriems yra aortos ar plaučių arterijos vožtuvų nepakankamumas, pastebimas 2-ojo tono susilpnėjimas. 2-ojo širdies garso susilpnėjimas stebimas pacientams, kurių kraujospūdis sumažėja sisteminėje ar plaučių kraujotakoje, kai pusmėnulio vožtuvai užsidaro silpniau nei įprastai.

Visų širdies garsų stiprinimas stebimas: 1) plona krūtinės sienelė, 2) kai širdis yra greta krūtinės ląstos didesniu nei įprasta plotu, pavyzdžiui, susitraukus plaučiams, 3) sergant mažakraujyste, kai dėl sumažėjusio kraujo kiekio. klampumas, širdies garsai tampa plazdantys, aštrūs, 4) tais atvejais, kai padidėja miokardo susitraukimo greitis ir jėga, pavyzdžiui, fizinio krūvio metu, sergant tirotoksikoze, esant neuropsichiniam susijaudinimui. Jei skilveliai nepakankamai užpildyti krauju, pavyzdžiui, susiaurėjus (stenozei) mitralinei angai, atsidarius trišakiam vožtuvui arba esant nepaprastam širdies susitraukimui (su ekstrasistolija), silpnai užpildytų skilvelių susitraukimai. širdis su krauju atsiranda greičiau nei įprastai. Todėl tokiems pacientams taip pat smarkiai padidėja 1 tonas.

Įgyti 2 tonus, arba kaip dažniau sakoma, 2 tonų kirtis virš aortos ir plaučių arterijos yra dažnas ir turi didelę diagnostinę reikšmę. Vaikams ir jaunesniems nei 20 metų žmonėms antrasis garsas per plaučių arteriją paprastai yra stipresnis nei per aortą. Vyresnio amžiaus žmonėms 2-asis tonas virš aortos tampa garsesnis nei virš plaučių arterijos. Padidėjus kraujospūdžiui, pastebimas 2-ojo tono, esančio virš aortos, stiprėjimas, jo akcentas. Kai aortos vožtuvo lapeliai sukietėja, o ypač kai pati aorta yra sklerozinė, 2 tonas įgauna didelį stiprumą ir įgauna metalinį atspalvį. Panašiai 2-ojo tono akcentas atsiras plaučių arterijoje pacientams, sergantiems bet kokios kilmės plautine hipertenzija - su širdies ydomis, ūmine ar lėtine plaučių patologija, pradedant nuo lobarinės pneumonijos iki plaučių emfizemos.

Suskaidyti tonai. Suskaidyti tonai – tai reiškinys, kai vienas iš dviejų širdies garsų suskaidomas į dvi dalis, kurias mūsų ausis lengvai suvokia kaip atskirus garsus. Jei šis tarpas yra labai mažas ir ausis nesuvokiamas kaip atskiri garsai, tada jie kalba apie tonų skilimą. Galimi visi perėjimai tarp tono skilimo ir jo skilimo, todėl nėra aiškaus skirtumo tarp jų.

Padalinti 2 tonus. Vienalaikis pusmėnulio vožtuvų uždarymas yra skirtingos kairiojo ir dešiniojo skilvelių sistolės trukmės rezultatas. Kuo greičiau sistolė baigiasi, kuo mažiau kraujo skilvelis turi pernešti į aortą ar plaučių arteriją, tuo lengviau jas užpildyti ir tuo mažesnis kraujospūdis juose.

Virš širdies pagrindo sveikam žmogui įkvėpimo pabaigoje ir iškvėpimo pradžioje gali atsirasti 2 tonų išsišakojimas kaip fiziologinis reiškinys. Kaip patologinis reiškinys, bifurkacija dažnai stebima esant mitralinio vožtuvo defektams, o ypač dažnai su stenoze mitralinė anga. Šis 2-ojo tono išsišakojimas geriausiai girdimas 3-ioje tarpšonkaulinėje erdvėje kairėje prie krūtinkaulio. Sergant mitralinio vožtuvo stenoze, kairysis skilvelis prastai prisipildo krauju diastolės fazės metu ir į aortą išstumiama mažiau kraujo nei įprastai. Todėl kairiojo širdies skilvelio sistolė laikui bėgant mažėja, palyginti su įprasta verte. Tuo pačiu metu šie pacientai turi didelę plautinę hipertenziją, o tai reiškia, kad dešiniojo skilvelio sistolė trunka ilgiau nei įprastai. Dėl šių hemodinamikos pokyčių ne vienu metu užsidaro aortos ir plaučių kamieno vožtuvai, girdimi kaip 2 tonų bifurkacija. Taigi 2 tonų išsišakojimą aortoje ir plaučių arterijoje sukelia šios sąlygos: 1) slėgio padidėjimas vienoje kraujagyslėje ir normalus slėgis kitoje, 2) žemas slėgis vienoje iš kraujagyslių ir normalus slėgis. kitas, 3) aukštas spaudimas viename kraujagysle ir mažas kitame, 4) padidėjęs kraujo pripildymas viename iš skilvelių, 5) sumažėjęs vieno iš skilvelių pripildymas krauju, 6) padidėjęs vieno iš skilvelių prisipildymas ir sumažėjęs kito širdies skilvelio užpildymas. .

Padalinti 1 toną. Jis girdimas, kai po normalaus tono visada seka silpnas nenormalus tonas. Šis reiškinys gali pasireikšti 10% sveikų žmonių auskultacijos metu gulimoje padėtyje. Kaip patologinis reiškinys, 1-ojo tono skilimas atsiranda esant aortos sklerozei ir padidėjus kraujospūdžiui sisteminėje kraujotakoje.

Mitralinio vožtuvo atidarymo tonas. Pacientams, sergantiems mitraline stenoze, esant normaliam širdies ritmui (be prieširdžių virpėjimo), pastebimas širdies garsų skaičiaus padidėjimas, primenantis 2 širdies garsą, nes trečiasis papildomas garsas greitai seka po 2-ojo normalaus širdies garso. Šis reiškinys geriausiai girdimas virš širdies viršūnės. Sveikiems žmonėms greito širdies skilvelių prisipildymo krauju fazės metu mitralinio vožtuvo lapeliai krauju tyliai nustumiami į šonus. Pacientams, sergantiems mitralinio vožtuvo stenoze, diastolės fazės pradžioje, kai skilveliai pradeda sparčiai prisipildyti krauju, sutrumpėję ir sklerotiniai mitralinio vožtuvo lapeliai sudaro piltuvo formos diafragmą. Jie negali laisvai atsidaryti ir judėti link skilvelio sienelių, staigiai įsitempia esant kraujo spaudimui ir sukuria mitralinio vožtuvo atsidarymo garsą. Tokiu atveju susiformuoja savotiškas trinaris širdies ritmas, vadinamas putpelių ritmas. Pirmasis šio trijų dalių ritmo komponentas yra pirmasis tonas. Po jo įprastu laiko intervalu pasigirsta antras tonas. Beveik iš karto po antrojo tono, po trumpo intervalo pasigirsta gimdos vožtuvo atsidarymo garsas. Atsiranda ritmas, kurį galima perduoti garsais Ta-tara, primenanti, senų gydytojų vaizdine išraiška, putpelių šauksmą „laikas eiti miegoti“. Putpelių ritmas girdimas esant normo- arba bradikardijai. Tik nesant tachikardijos galima pagal ausį atskirti intervalų skirtumą tarp pirmojo – antrojo ir antrojo – trečiojo susidariusio trijų dalių ritmo komponentų.

Šuolio ritmas. Pirmojo tono skilimas kartais būna labai aštrus. Nuo pagrindinio tono atskirta dalis yra atskirta nuo jo tam tikru aiškiai juntamu intervalu ir girdima kaip atskiras nepriklausomas tonas. Šis reiškinys jau vadinamas ne suskaldytu tonu, o šuolio ritmu, primenančiu šuoliuojančio žirgo kanopų traškėjimą. Šis savotiškas trijų dalių ritmas atsiranda tachikardijos fone. Intervalai tarp pirmojo - antrojo ir antrojo - trečiojo tonų ausys suvokiami kaip vienodi, intervalas tarp trečiojo ir sekančio pirmojo kitos triados garso yra šiek tiek didesnis. Atsirandantis ritmas gali būti perduodamas tokiais garsais kaip ta-ra-ra, ta-ra-ra, ta-ra-ra.Šuolio ritmą geriausia nustatyti aukščiau širdies viršūnės ir 3–4 tarpšonkauliniuose tarpuose į kairę nuo krūtinkaulio. Jis geriau girdimas tiesiai su ausimi nei su fonendoskopu. Šuolio ritmas sustiprėja po lengvų fizinių pastangų, kai pacientas juda iš vertikalios padėties į horizontalią, taip pat įkvėpimo pabaigoje – iškvėpimo pradžioje lėtai ir giliai kvėpuojančiam žmogui.

Papildomas trečiasis tonas šuolio ritmo metu dažniausiai skamba blankiai ir trumpai. Jis gali būti išdėstytas pagrindinių tonų atžvilgiu taip.

Per ilgą pauzę arčiau pirmojo tono galima išgirsti papildomą toną. Jis susidaro atskiriant pirmojo garso prieširdžių ir skilvelių komponentus. Jis vadinamas presistoliniu galopo ritmu.

Viduryje ilgos širdies pauzės pasigirsta papildomas tonas, t.y. vidurio diastolės. Jis siejamas su 3-iojo širdies garso atsiradimu ir vadinamas diastoliniu galopo ritmu. Fonokardiografija leido atskirti protodiastolinį (diastolės pradžioje) ir mezodiastolinį (diastolės vidurio) šuolio ritmus. Protodiastolinį šuolio ritmą sukelia sunkus skilvelio miokardo pažeidimas, dažniausiai dėl anksčiau hipertrofuoto kairiojo skilvelio nepakankamumo. Papildomo tono atsiradimą diastolėje sukelia greitas kairiojo skilvelio suglebusio raumens ištiesinimas, kai jis užpildomas krauju. Šis šuolio ritmo variantas gali pasireikšti esant normaliai ir net bradikardijai.

Iš karto po pirmojo tono galima išgirsti papildomą toną. Jį sukelia skirtingas kairiojo ir dešiniojo širdies skilvelių sužadinimas ir susitraukimas vienu metu dėl laidumo sutrikimų palei Jo pluošto šakas arba išilgai jų šakų. Jis vadinamas sistoliniu galopo ritmu.

Jei esant didelei tachikardijai yra 3 ir 4 širdies garsai, trumpas intervalas tarp jų gali lemti tai, kad fonokardiogramoje užfiksuotas keturių narių širdies ritmas ausimi suvokiamas kaip trijų narių ritmas ir sumuojamas mezodiatolinis ritmas. atsiranda šuolio ritmas (3 ir 4 garsų suma).

IN pastaraisiais metais Fonokardiografija prarado savo svarbą kaip širdies tyrimo metodas. Jį pakeitė ir gerokai papildė EchoCG. Tačiau apmokyti studentus, o ir nemažai gydytojų, įvertinti širdies veiklos metu girdimus garsus, būtina

• išmanyti širdies veiklos fazinę analizę,
• suprasti tonų ir triukšmų kilmę ir
• PCG ir polikardiografijos supratimas.

Deja, gydytojai dažnai pasikliauja echokardiografijos specialisto išvada, perkeldami atsakomybę už diagnozę jam.

1. ŠIRDIES GARSAS

Širdies darbo metu atsiranda garsai, vadinami tonais. Skirtingai nuo muzikinių tonų, šie garsai susideda iš skirtingų dažnių ir amplitudių virpesių sumos, t.y. fiziniu požiūriu jie yra triukšmas. Vienintelis skirtumas tarp širdies garsų ir ūžesių, kurie taip pat gali atsirasti širdies veiklos metu, yra garso trumpumas.

Širdies ciklo metu gali atsirasti nuo dviejų iki keturių širdies garsų. Pirmasis garsas yra sistolinis, antrasis, trečias ir ketvirtas yra diastolinis. Pirmas ir antras tonai visada yra. Trečiasis gali būti girdimas sveikiems žmonėms ir esant įvairioms patologinėms būklėms. Girdimas ketvirtasis tonas, išskyrus retas išimtis, yra patologinis. Tonai susidaro dėl širdies struktūrų, pradinių aortos segmentų ir plaučių kamieno virpesių. Fonokardiografija leido nustatyti atskirus pirmojo ir antrojo širdies garsų komponentus. Ne visi jie girdimi tiesiai pro ausį ar per stetoskopą (fonendoskopą). Pirmojo tono garsiniai komponentai susidaro uždarius atrioventrikulinius vožtuvus, o antrojo - uždarius aortos ir plaučių kamieno pusmėnulio vožtuvus.

Kardioheminės sistemos. Tonai susidaro ne tik dėl vožtuvų sklendių vibracijos, kaip buvo manoma anksčiau. Struktūrų kompleksams, kurių vibracijos sukelia tonų atsiradimą, apibūdinti R. Rushmeris pasiūlė terminą kardioheminės sistemos (1,2 pav.).

Pirmasis tonas atsiranda dėl trumpalaikės, bet gana galingos skilvelių kardioheminės sistemos (miokardo ir atrioventrikulinių vožtuvų) vibracijos. Antrasis tonas susidaro dėl dviejų kardioheminių sistemų, susidedančių iš 1) aortos vožtuvo ir aortos šaknies bei 2) plaučių vožtuvo su pradiniu segmentu, vibracijų. Kardioheminė sistema, kurios svyravimai sudaro trečiąjį ir ketvirtąjį širdies garsą, susideda iš prieširdžių ir skilvelių su atvirais atrioventrikuliniais vožtuvais. Visose kardioheminėse sistemose taip pat yra šiose struktūrose esantis kraujas.

1.1. Tonų kilmė.

Pirmas tonas atsiranda pačioje skilvelių sistolės pradžioje. Jį sudaro keturi komponentai (1 pav.).

Pirmas komponentas yra labai silpni svyravimai, kuriuos sukelia asinchroninis skilvelių raumenų susitraukimas prieš užsidarius atrioventrikuliniams vožtuvams. Šiuo metu kraujas juda link prieširdžių, todėl vožtuvai sandariai užsidaro, šiek tiek ištempia juos ir lenkiasi prieširdžių link.

Antrasis komponentas. Užsidarius atrioventrikuliniams vožtuvams, susidaro uždara kardioheminė sistema, susidedanti iš skilvelio miokardo ir atrioventrikulinių vožtuvų. Dėl vožtuvo lapelių elastingumo, šiek tiek išsikišusių link prieširdžių, įvyksta atatranka į skilvelius, dėl ko uždaroje sistemoje atsiranda vožtuvo lapelių, miokardo ir kraujo vibracijos. Šios vibracijos yra gana intensyvios, todėl antrasis pirmojo tono komponentas yra aiškiai girdimas.

Ryžiai. 1. Širdies garsų susidarymo mechanizmas pagal R. Rushmerį. aš, II, III- širdies garsai. 1-4 – pirmojo tono komponentai. Šis paveikslas į Vidaus ligų propedeutikos vadovėlius patalpintas su iškreiptais paaiškinimais.

Trečias komponentas. Užsidarius mitraliniam vožtuvui, skilvelio raumens izometrinė įtampa sparčiai didina intraventrikulinį spaudimą, kuris pradeda viršyti slėgį aortoje. Kraujas, besiveržiantis link aortos, atidaro vožtuvą, tačiau susiduria su dideliu kraujo stulpelio inerciniu pasipriešinimu aortoje ir ištempia proksimalinę jos dalį. Tai sukelia atšokimo efektą ir pasikartojančius kardioheminės sistemos (kairiojo skilvelio, mitralinio vožtuvo, aortos šaknies, kraujo) svyravimus. Trečiasis komponentas turi panašias savybes kaip ir antrasis. Intervalas tarp antrojo ir trečiojo komponentų yra mažas, ir jie dažnai susilieja į vieną virpesių seriją.

Pirmojo tono raumenų ir vožtuvų komponentų izoliacija yra nepraktiška, nes girdimas antrasis ir trečiasis pirmojo tono komponentai susidaro vienu metu vibruojant tiek širdies raumeniui, tiek atrioventrikuliniams vožtuvams.

Ketvirtasis komponentas sukeltas aortos sienelės virpesių kraujo išstūmimo iš kairiojo skilvelio pradžioje. Tai labai silpnos, negirdimos vibracijos.

Taigi pirmasis tonas susideda iš keturių nuoseklių komponentų. Girdimi tik antrasis ir trečiasis, kurie dažniausiai susilieja į vieną garsą.

Anot A. Luizados, tik 0,1 pirmojo tono galios suteikia vožtuvo aparato vibracijos, 0,9 – miokardas ir kraujas. Dešiniojo skilvelio vaidmuo formuojant normalų pirmąjį garsą yra mažas, nes jo miokardo masė ir galia yra palyginti maži. Tačiau pirmasis dešiniojo skilvelio garsas egzistuoja ir gali būti girdimas tam tikromis sąlygomis.

Antras tonas.

Pirminį antrojo tono komponentą sudaro keli žemo dažnio virpesiai, kuriuos sukelia kraujotakos slopinimas sistolės pabaigoje ir jo atvirkštinis tekėjimas aortoje ir plaučių kamiene pačioje skilvelio diastolės pradžioje prieš uždarant pusmėnulio vožtuvai. Šis negirdimas komponentas neturi klinikinės reikšmės ir nebus toliau minimas. Pagrindiniai antrojo tono komponentai yra aortos (II A) ir plaučių (II P).

Antrojo tono aortos komponentas. Kai kairysis skilvelis pradeda atsipalaiduoti, jo slėgis smarkiai sumažėja. Aortos šaknyje esantis kraujas veržiasi link skilvelio. Šį judėjimą nutraukia greitas pusmėnulio vožtuvo uždarymas. Judančio kraujo inercija ištempia vožtuvus ir pradinį aortos segmentą, o atatrankos jėga sukuria galingą vožtuvo, pradinės aortos dalies sienelių ir joje esančio kraujo vibraciją.

Antrojo tono plaučių komponentas. Jis susidaro plaučių kamiene panašiai kaip aortoje. Komponentai II A ir II P susilieja į vieną garsą arba girdimi atskirai – antrojo tono skilimas (žr. 6 pav.).

Trečias tonas.

Atsipalaidavus skilveliams, sumažėja slėgis juose. Kai jis tampa žemesnis už intraatrialinį vožtuvą, atsidaro atrioventrikuliniai vožtuvai ir kraujas patenka į skilvelius. Prasidėjęs kraujo tekėjimas į skilvelius staiga sustoja – greitojo prisipildymo fazė pereina į lėto skilvelio prisipildymo fazę, kuri sutampa su grįžimu į kairiojo skilvelio slėgio kreivės bazinę liniją. Staigus kraujo tėkmės greičio pokytis su atsipalaidavusiomis skilvelių sienelėmis suteikia keletą silpnų žemo dažnio svyravimų - trečiąjį toną. Kardioheminė sistema (prieširdžiai, skilveliai – jų sienelės ir kraujas ertmėse) negali duoti galingų svyravimų, kadangi šiuo metu ir prieširdžiai, ir skilveliai yra atsipalaidavę, todėl norint klausytis trečiojo kairiojo skilvelio garso, reikia susidoroti su įvairiomis sąlygomis. yra svarbūs (žr. 1.5).

Ketvirtas tonas (2 pav.).

Pasibaigus skilvelių diastolei, prieširdžiai susitraukia ir pradeda naują širdies veiklos ciklą. Skilvelių sienelės maksimaliai ištempiamos į jas patenkančiam kraujui, kurį lydi nežymus intraventrikulinio slėgio padidėjimas. Ištemptų skilvelių atatrankos efektas sukelia nedidelį kardioheminės sistemos (prieširdžių ir skilvelių su juose uždaru krauju) svyravimą. Mažą svyravimų intensyvumą lemia tai, kad įtempti prieširdžiai yra mažos galios, o galingi skilveliai atsipalaidavę. Ketvirtasis tonas atsiranda 0,09-0,12 s nuo bangos pradžios R ant EKG. Sveikiems žmonėms jis beveik negirdimas ir paprastai nematomas FCG.

Ryžiai. 2. Kairėje – ketvirtojo širdies garso susidarymo mechanizmas; dešinėje – retas sveiko žmogaus IV tono gero registravimo atvejis (I.A. Kassirsky ir G.I. Kassirsky pastebėjimas);

Taigi širdies darbo metu galimas keturių tonų susidarymas.

Dvi iš jų turi garsius, lengvai girdimus komponentus. Fig. 4 ir 5 parodyta, kokias širdies veiklos fazes atitinka širdies garsai ir jų komponentai.

1.2. Mechanizmas mitralinio vožtuvo uždarymas.

Mitralinio vožtuvo lapelių artėjimas prasideda prieširdžių sistolės metu dėl slėgio kritimo tarp jų, kurį sukelia greitas kraujo tekėjimas. Staigus prieširdžių sistolės nutraukimas ir nuolatinis kraujo tekėjimas lemia dar didesnį slėgio kritimą tarp lapelių, dėl ko vožtuvas beveik visiškai užsidaro, o tai taip pat palengvina skilvelyje susidarantys sūkuriai, spaudžiantys lapelius iš išorės. (3 pav.). Taigi iki skilvelio sistolės pradžios mitralinė anga yra beveik visiškai uždaryta, todėl asinchroninis skilvelių susitraukimas nesukelia regurgitacijos, bet greitai „užsandarina“ atrioventrikulinę angą, sudarydamas sąlygas galingiems kardioheminės sistemos virpesiams (antroji ir trečiieji pirmojo garso komponentai).

Ryžiai. 3. Mitralinio vožtuvo uždarymo mechanizmas pagal R. Rushmer (rašoma tekste).

1.3. Širdies veiklos fazės (4, 5 pav.).

Širdies ciklas skirstomas į sistolę ir diastolę pagal skilvelių susitraukimą ir atsipalaidavimą. Šiuo atveju prieširdžių sistolė atsiranda pačioje skilvelio diastolės (presistolės) pabaigoje.

Skilvelinė sistolė susideda iš keturių fazių. Sistolės pradžioje atrioventrikuliniai vožtuvai yra atviri, o aortos ir plaučių kamieno pusmėnulio vožtuvai yra uždaryti. Skilvelių izometrinio susitraukimo fazė prasideda, kai visi keturi vožtuvai užsidaro, tačiau jai pasibaigus atsidaro pusmėnulio vožtuvai, nors kraujo į aortą ir plaučių kamieną vis dar nėra (trečias pirmojo garso komponentas, žr. . 1). Kraujo išstūmimas vyksta dviem fazėmis – greita ir lėta.

Ryžiai. 4. Širdies veiklos fazės. 1 – Q-I tonas = asinchroninio susitraukimo fazė, 2 – izometrinio susitraukimo fazė, 3 – išstūmimo fazė, 4 – protodiastolinis intervalas, 5 – izometrinio atsipalaidavimo fazė, 6 – greito prisipildymo fazė, 7 – lėto prisipildymo fazė, 8 – protodiastolė, 9 – mezodiastolė . 10 – presistolė, OMK – mitralinio vožtuvo atidarymas.

Skilvelinė diastolė yra padalinta į tris dalis:

• protodiastolė, kuri baigiasi atrioventrikulinių vožtuvų atidarymu (paprastai tyliu);
• mezodiastolė – nuo ​​atrioventrikulinių vožtuvų atsidarymo iki prieširdžių sistolės ir
• presistolė - nuo prieširdžių susitraukimo pradžios iki Q arba R bangos (nesant Q bangos) EKG.

Klinikinėje literatūroje tiek sistolė, tiek diastolė ir toliau skirstomos į maždaug lygias dalis, neatsižvelgiant į fiziologines fazes, su kuo sunku sutikti. Jei sistolės atveju tai niekam neprieštarauja ir patogu nurodyti, kur yra patologinis garsas (ankstyva sistolė, mezosistolė, vėlyvoji sistolė), tai diastolijai tai nepriimtina, nes sukelia painiavą: mitralinės stenozės trečiasis tonas ir mezodiastolinis ūžesys neteisingai randamas protodiastole, o ne mezodiastole. Iš čia ir neteisingi pavadinimai: protodiastolinis šuolis (I, II, patologinis III tonas) vietoj mezodiatolinio (žr. 1.5), mitralinės stenozės protodiastolinis ūžesys vietoj mezodiastolio.

Ryžiai. 5. Širdies veiklos fazės, širdies garsai. Fazių trukmė nurodoma esant ≥75/min širdies susitraukimų dažniui. Juodi apskritimai rodo uždarytus vožtuvus, šviesūs – atvirus. Rodyklės rodo vožtuvų atsidarymą arba uždarymą fazės metu (horizontalios rodyklės) arba fazės pasikeitimo metu (vertikalios rodyklės). Dešinėje romėniški skaitmenys žymi tonus, arabiški skaitmenys – pirmojo tono komponentus; IIA ir IIP yra atitinkamai II tono aortos ir plaučių komponentai.

1.4. Įprastų širdies garsų ypatybės.

Pirmasis ir antrasis širdies garsai, net esant patologinėms būsenoms, dažniausiai girdimi visame prieširdžių regione, tačiau jie įvertinami formavimosi vietoje. Pagrindiniai tonų parametrai yra garsumas (intensyvumas), trukmė ir aukštis (dažnio atsakas). Taip pat būtinai atkreipiamas dėmesys į tonų skilimo buvimą ar nebuvimą ir jo ypatumus (pavyzdžiui, plojimus, skambėjimą, metališkumą ir pan.) Šie požymiai vadinami tonų prigimtimi. Gydytojas paprastai lygina pirmąjį ir antrąjį garsus kiekviename auskultacijos taške, tačiau jis turi, o tai yra sunkesnė užduotis, palyginti auskultuojamą toną su tinkama jo charakteristika tam tikrame taške sveikam, tokio pat amžiaus ir kūno svorio žmogui. ir kūno sudėjimą kaip paciento.

Tonų garsumas ir aukštis. Absoliutus tonų garsumas priklauso nuo daugelio priežasčių, įskaitant nesusijusias su pačia širdimi. Tai apima fizinę ir emocinę žmogaus būseną, kūno sudėjimą, krūtinės raumenų ir poodinių riebalų išsivystymo laipsnį, kūno temperatūrą ir kt. Todėl, vertinant tono garsumą, reikia atsižvelgti į daugelį dalykų. Pavyzdžiui, nutukusio žmogaus duslūs tonai yra visiškai natūralus reiškinys, kaip ir padidėję tonai karščiuojant.

Būtina atsižvelgti į tai, kad žmogaus ausis nevienodai suvokia tokio paties intensyvumo, bet skirtingo aukščio garsus. Yra kažkas, kas vadinama „subjektyviu garsumu“. Ausis žymiai mažiau jautri labai žemiems ir labai aukštiems garsams. Geriausiai suvokiami garsai, kurių dažnis yra 1000–2000 hercų diapazone. Širdies garsai yra labai sudėtingi garsai, sudaryti iš daugybės įvairaus dažnio ir intensyvumo vibracijų. Pirmajame tone vyrauja žemo dažnio komponentai, antrajame – aukšto dažnio komponentai. Be to, kai stiprus spaudimas Stetoskopu jis ištempiamas ant odos ir, tapdamas membrana, slopina žemo dažnio komponentus ir sustiprina aukšto dažnio komponentus. Tas pats nutinka ir naudojant įrankį su membrana. Todėl antrasis tonas dažnai suvokiamas kaip garsesnis, nei yra iš tikrųjų. Jei sveikam žmogui FCG įrašant iš širdies viršūnės pirmasis tonas visada turi didesnę amplitudę nei antrasis, tai klausant gali susidaryti įspūdis, kad jų garsumas yra toks pat. Ir vis dėlto, dažniau pirmasis garsas viršūnėje yra stipresnis ir žemesnis nei antrasis, o ant aortos ir plaučių kamieno antrasis garsas yra stipresnis ir aukštesnis nei pirmasis.

Tonų trukmė.Šio parametro negalima įvertinti pagal ausį. Nors pirmasis PCG tonas paprastai yra ilgesnis nei antrasis, jų garsiniai komponentai gali būti tokie patys.

Įprastų širdies garsų suskaidymas. Du garsūs pirmojo tono komponentai dažniausiai susilieja į vieną garsą, tačiau intervalas tarp jų gali pasiekti reikšmingą reikšmę (30-40 ms), kurią ausis jau suvokia kaip du artimus garsus, t.y., kaip pirmojo suskaidymą. tonas. Jis nepriklauso nuo kvėpavimo ir yra nuolat girdimas tiesiai per ausį arba per stetoskopą su mažo skersmens piltuvu (dar geriau per standųjį stetoskopą), jei jis nėra stipriai prispaustas prie paciento kūno. Skilimas girdimas tik širdies viršūnėje.

Laiko intervalas tarp mitralinio ir trišakio vožtuvų užsidarymo paprastai yra mažas, dažniausiai 10-15 milisekundžių, t. y. abiejų skilvelių kardioheminės sistemos svyruoja beveik vienu metu, todėl sveikiems žmonėms nėra pagrindo skilti pirmajam garsui, nes nedidelis dešiniojo skilvelio pirmojo garso atsilikimas nuo kairiojo skilvelio, ypač todėl, kad dešiniojo skilvelio tonuso galia yra nereikšminga, palyginti su kairiojo skilvelio tonu.

Gana dažnai girdimas antrojo tono skilimas plaučių arterijos srityje. Įkvėpimo metu intervalas tarp aortos ir plaučių komponentų didėja, todėl skilimas gerai girdimas įkvėpimo aukštyje arba pačioje iškvėpimo pradžioje du ar tris širdies ciklus. Kartais galima atsekti visą garso dinamiką: neskaidytas antrasis tonas, nežymus skilimas įkvėpus, kai vos juntamas intervalas II A -II P; laipsniškas intervalo didėjimas iki įkvėpimo aukščio ir vėl II A bei II P komponentų konvergencija ir nenutrūkstamas tonas nuo antrojo trečdalio ar vidurio iškvėpimo (žr. 6 pav.).

Antrojo tono skilimas įkvėpimo metu yra dėl to, kad dėl

neigiamas intratorakalinis spaudimas, plonasienis dešinysis skilvelis prisipildo daugiau kraujo, jo sistolė baigiasi vėliau, todėl skilvelio diastolės pradžioje plaučių vožtuvas užsidaro žymiai vėliau nei aortos vožtuvas. Skilimas nėra girdimas labai dažnai ir negiliai kvėpuojant, nes šiuo atveju hemodinamikos pakitimai, lemiantys skilimą, nevyksta.

Šis reiškinys ypač gerai girdimas jauniems žmonėms su plona krūtinės sienele tylaus gilaus kvėpavimo metu. Sveikiems žmonėms klausantis plaučių kamieno, vaikams antrojo tono skilimo dažnis yra apie 100%, pacientams iki 30 metų – 60%, vyresniems nei 50 metų – 35%.

1.5. Tonų pokyčiai.

Tonų garsumo keitimas.

Auskultuojant širdį galima pastebėti abiejų tonų padidėjimą arba sumažėjimą, kuris gali būti dėl garsų laidumo iš širdies į auskultacijos tašką krūtinės sienelėje ypatybių ir dėl tikrojo garsumo pokyčio. tonai.

Garsų laidumo sutrikimas, taigi ir tonų susilpnėjimas stebimas, kai stora krūtinės sienelė (didelė raumenų masė arba storas riebalų sluoksnis, edema) arba kai širdis yra nustumta nuo priekinės krūtinės ląstos sienelės. eksudacinis perikarditas, pleuritas, emfizema). Tonusų sustiprėjimas, atvirkščiai, pasireiškia esant plonai krūtinės sienelei, be to, karščiuojant, po fizinio krūvio, susijaudinus, tirotoksikoze, jei nėra širdies nepakankamumo.

Abiejų tonų susilpnėjimas, susijęs su patologijaširdies, stebimas sumažėjus miokardo susitraukimui, nepaisant priežasties.

Vieno iš tonų apimties pokytis dažniausiai siejamas su širdies ir kraujagyslių patologija. Pirmojo tonuso susilpnėjimas pastebimas, kai mitralinio ir aortos vožtuvų smailės nėra sandariai uždarytos (uždarytų vožtuvų periodo nėra tiek esant mitraliniam, tiek aortos nepakankamumui), kai sulėtėja kairiojo skilvelio susitraukimas (miokardo hipertrofija, miokarditas, širdies nepakankamumas, miokardo infarktas, visiška kairiosios His ryšulio šakos blokada, hipotirozė), taip pat su bradikardija ir pailgėjusiu p-Q.

Yra žinoma, kad pirmojo garso garsumas priklauso nuo mitralinio vožtuvo lapelių divergencijos laipsnio skilvelio sistolės pradžioje. Esant dideliam skirtumui, uždarų vožtuvų laikotarpiu vožtuvai labiau nukrypsta į prieširdžius, pastebimas didesnis atatranka į skilvelius ir stipresnis kardioheminės sistemos svyravimas. Todėl pirmasis tonas tampa silpnesnis, kai didėja p-Q ir didėja trumpinant p-Q.

Pirmojo tono stiprėjimas daugiausia susijęs su padidėjusiu intraventrikulinio slėgio padidėjimu, kuris stebimas sumažėjus jo užpildymui diastolės metu (mitralinė stenozė, ekstrasistolė).

Pagrindinės antrojo garso susilpnėjimo aortoje priežastys yra: pusmėnulio vožtuvo uždarymo sandarumo pažeidimas (aortos vožtuvo nepakankamumas), sumažėjus kraujospūdžiui, taip pat sumažėjus judrumui. vožtuvai (vožtuvų aortos stenozė).

AkcentasIItonai. Jis vertinamas lyginant antrojo tono garsumą antrajame tarpšonkauliniame tarpe krūtinkaulio krašte, atitinkamai dešinėje arba kairėje. Pabrėžiama, kur antrasis tonas yra stipresnis ir gali būti aortoje arba plaučių kamiene. II tono akcentas gali būti fiziologinis arba patologinis.

Fiziologinis akcentas yra susijęs su amžiumi. Jis girdimas vaikų ir paauglių plaučių kamiene. Paprastai tai paaiškinama tuo, kad plaučių kamienas yra arčiau auskultacijos vietos. Aortos akcentas atsiranda sulaukus 25-30 metų ir su amžiumi šiek tiek sustiprėja dėl laipsniško aortos sienelės storėjimo.

Apie patologinį akcentą galime kalbėti dviem atvejais:

1. kai kirtis neatitinka tinkamo auskultacijos taško pagal amžių (pavyzdžiui, jaunuolio garsus II garsas aortoje) arba
2. kai antrojo tono garsumas taške yra didesnis, nors ir atitinka amžių, bet yra per didelis, palyginti su antrojo tono garsu to paties amžiaus ir kūno sudėjimo sveikam žmogui arba antrasis tonas turi ypatingą charakteris (skambantis, metalinis).

Antrojo tono patologinio akcentavimo aortai priežastis yra kraujospūdžio padidėjimas ir (arba) vožtuvo lapelių ir aortos sienelės sutankinimas. Antrojo tono pabrėžimas į plaučių kamieną paprastai stebimas su plaučių arterinė hipertenzija(mitralinė stenozė, cor pulmonale, kairiojo skilvelio nepakankamumas, Aerza liga).

Patologinis širdies garsų skilimas.

Ryškus pirmojo širdies garso skilimas gali būti girdimas dešiniojo pluošto šakos blokados metu, kai sužadinimas į kairįjį skilvelį atliekamas žymiai anksčiau nei į dešinįjį, todėl pirmasis dešiniojo skilvelio garsas pastebimai atsilieka nuo kairiojo skilvelio. Tokiu atveju pirmojo tono skilimas geriau girdimas dešiniojo skilvelio hipertrofijos atvejais, taip pat ir pacientams, sergantiems kardiomiopatija. Šis garso modelis primena sistolinį šuolio ritmą (žr. toliau).

Esant patologiniam II tono skilimui, intervalas II A - II P ³ 0,04 s, kartais siekia 0,1 s. Skaldymas gali būti įprasto tipo, t.y. padidėjimas įkvėpus, fiksuotas (nepriklausomas nuo kvėpavimo) ir paradoksalus, kai II A atsiranda po II P. Paradoksalus skilimas gali būti diagnozuotas tik polikardiogramos pagalba, įskaitant EKG, PCG ir miego arterijos sfigmogramą, kurios pjūvis sutampa su II A.

Trijų dalių (trijų taktų) ritmai.

Ritmai, kuriuose, be pagrindinių I ir II tonų, girdimi papildomi tonai (III ar IV, mitralinio vožtuvo atsidarymo tonas ir kt.), vadinami trijų terminų, arba trijų taktų.

Trijų dalių ritmas su normalus trecias tonusas dažnai girdimas jauniems sveikiems žmonėms, ypač po fizinio krūvio kairiajame šone. Trečiasis tonas turi normalią charakteristiką (tylus ir žemas - nuobodus) ir neturėtų kelti įtarimo dėl patologijos. Trečiasis garsas dažnai girdimas sveikos širdies pacientams, sergantiems anemija.

Šuolio ritmai. Patologinis trečiasis tonusas stebimas, kai sutrinka kairiojo skilvelio miokardo susitraukiamumas (širdies nepakankamumas, miokardo infarktas, miokarditas); su prieširdžių tūrio padidėjimu ir hipertrofija (mitraliniai defektai); esant bet kokiam skilvelių diastolinio tonuso padidėjimui ar jų diastoliniam rigidiškumui (sunki hipertrofija ar stuburo pakitimai miokarde, taip pat sergant pepsine opa).

Trijų dalių ritmas su susilpnėjusiu 1 tonu ir patologiniu 3 tonu vadinamas protodiastoliniu galopo ritmu, nes sergant tachikardija, tai primena šuoliuojančio arklio kanopų plakimą. Tačiau reikia pažymėti, kad trečiasis tonas yra mezodiastole, t.y. mes kalbame apie apie mezodiastolinį šuolio ritmą (žr. 4.5 pav.).

Presistolinį galopo ritmą sukelia IV tono atsiradimas, kai paeiliui girdimi IV, I ir II tonai. Jis stebimas pacientams, kuriems labai sumažėjo skilvelių miokardo susitraukimas (širdies nepakankamumas, miokarditas, miokardo infarktas), arba yra sunki hipertrofija (aortos stenozė, hipertenzija, kardiomiopatija, 7 pav.).

7 pav. Garsus IV tonas pacientui, sergančiam hipertrofine kardiomiopatija. Viršutinė FCG kreivė, žemo dažnio kanale (vidurinė kreivė), IV ir I tonų virpesiai praktiškai susilieja, vidutiniais dažniais jie aiškiai išsiskiria. Auskultacijos metu buvo girdimas presistolinis galop ritmas, IV tonas nustatytas palpuojant.

Sumuojamas šuolis stebimas esant III ir IV tonams, kurie susilieja į vieną papildomą toną.

Sistolinis šuolis pasigirsta, kai po pirmojo garso atsiranda papildomas tonas. Ją gali sukelti a) kraujo srovės smūgis į aortos sienelę pačioje išstūmimo periodo pradžioje (aortos stenozė, žr. 16 pav.; hipertenzija, aterosklerozė) – tai ankstyvas sistolinis spragtelėjimas arba b) prolapsas. mitralinio vožtuvo lapelio į prieširdžio ertmę (vėlyvas sistolinis spragtelėjimas, atsiranda išstūmimo fazės viduryje arba pabaigoje).

Putpelių ritmas. Esant mitralinei stenozei, dažnai girdimas mitralinio vožtuvo atidarymo tonas, panašus į spragtelėjimą. Jis dažnai pasireiškia 0,7-0,11 s nuo antrojo garso pradžios (kuo anksčiau, tuo didesnis slėgis kairiajame prieširdyje). Presistolinis ūžesys, I plojimo garsas, II tonas ir papildomas mitralinio vožtuvo atsidarymo garsas – visa tai primena putpelių giedojimą: „ssssssssssssssssssssssssssssssssssss“.

Perikardo tonusas sergant adheziniu perikarditu, tai paaiškinama staigiu skilvelių užpildymo nutraukimu dėl perikardo sukibimo – šarvų, kurie riboja tolesnį tūrio didėjimą. Tai labai panašu į mitralinio vožtuvo atidarymo spragtelėjimą arba trečiąjį garsą. Diagnozė atliekama remiantis klinikiniais ir instrumentiniais metodais gautų simptomų rinkiniu.

Baigiant pirmąją „Širdies auskultacijos“ dalį, skirtą širdies garsams, reikia pažymėti:

Klausome ir vertiname trumpus garsus – garsus, kurie kyla iš širdies, o ne iš vožtuvų. Tonams įvertinti pakanka trijų auskultacijos taškų.

Diastolė skirstoma į protodiastolę, mezodiastolę ir presistolę, atsižvelgiant į

fiziologinius širdies mechanizmus, o ne dalijant ją į 3 lygias dalis.

Širdies garsai pirmiausia atspindi vibracinius judesius, atsirandančius, kai kraujotaka širdies ir kraujagyslių sistemoje sparčiai pagreitėja arba sulėtėja. Tačiau nėra aiškios nuomonės, kokią dalį šių įvairių anatominių darinių – vožtuvų, raumenų, kraujagyslių ir kitų atraminių struktūrų – vibracijų genezėje dalyvauja.

Tyrimai, naudojant vienu metu registruojant aidą ir fonokardiogramas, parodė, kad pirmasis ir antrasis širdies garsai dažniausiai atsiranda dėl atrioventrikulinių vožtuvų ir aortos bei plaučių vožtuvų uždarymo, taip pat dėl ​​kitų procesų, susijusių su jų uždarymu. Pirmojo širdies garso garsumui įtakos turi kairiojo atrioventrikulinio vožtuvo lapelių padėtis skilvelio sistolės metu; kairiojo skilvelio pulso slėgio padidėjimo greitis; kairiojo atrioventrikulinio vožtuvo struktūrinių pokyčių buvimas ar nebuvimas ir audinių, oro ar skysčio kiekis tarp širdies ir stetoskopo.

Pirmojo tono garsumas padidėja, jei diastolės trukmė sutrumpėja dėl tachikardijos, jei atrioventrikulinė kraujotaka padidėja padidėjus širdies išstumiamumui arba sulėtėja esant kairiojo atrioventrikulinės angos stenozei, jei yra P-R intervalas tarp prieširdžių ir skilvelių susitraukimų. sutrumpintas. Garsus pirmasis garsas esant kairiojo atrioventrikulinės angos stenozei (mitralinė stenozė) atspindi didesnį vožtuvo atitikimą, dėl to padidėja slėgis kairiajame prieširdyje ir jis lieka atviras izovolummetrinio susitraukimo metu.

Pirmojo tono susilpnėjimas gali būti dėl prasto garso laidumo per krūtinės audinį, lėto pulso slėgio padidėjimo kairiajame skilvelyje, pailgėjusio P-R intervalo arba nepilno vožtuvo užsidarymo, kai lapeliai yra mažesni. nei spindis, kaip, pavyzdžiui, esant kairiojo atrioventrikulinio vožtuvo nepakankamumui (mitralinio vožtuvo nepakankamumui). Nuobodus pirmasis garsas taip pat girdimas, kai kairiojo atrioventrikulinio (mitralinio) vožtuvo priekinis lapelis yra nejudrus dėl jo standumo ar kalcifikacijos, net jei vyrauja šio vožtuvo stenozė.

Širdies garsai: samprata, auskultacija, ką sako patologiniai

Visiems žinomas šventas gydytojo veiksmas paciento apžiūros metu, kuris moksliškai vadinamas auskultacija. Gydytojas ant krūtinės uždeda fonendoskopo membraną ir atidžiai klausosi širdies darbo. Apie tai, ką jis girdi ir kokių specialių žinių jis turi, kad suprastų tai, ką girdi, bus aptarta toliau.

Širdies garsai yra garso bangos, kurias sukuria širdies raumuo ir širdies vožtuvai. Juos galima išgirsti, jei stetoskopą ar ausį pritvirtinsite prie priekinės krūtinės sienelės. Norėdami gauti išsamesnės informacijos, gydytojas klausosi garsų specialiuose taškuose prie širdies vožtuvų.

Širdies ciklas

Visos širdies struktūros veikia kartu ir nuosekliai, kad užtikrintų efektyvią kraujotaką. Vieno ciklo trukmė ramybės būsenoje (ty esant 60 dūžių per minutę) yra 0,9 sekundės. Jį sudaro susitraukimo fazė - sistolė ir miokardo atsipalaidavimo fazė - diastolė.

diagrama: širdies ciklas

Kol širdies raumuo atsipalaidavęs, slėgis širdies kamerose yra mažesnis nei kraujagyslių lovoje ir kraujas pasyviai teka į prieširdžius, paskui į skilvelius. Kai pastarieji užpildomi iki ¾ savo tūrio, prieširdžiai susitraukia ir jėga įstumia į juos likusį tūrį. Šis procesas vadinamas prieširdžių sistole. Skysčio slėgis skilveliuose pradeda viršyti slėgį prieširdžiuose, todėl atrioventrikuliniai vožtuvai užsidaro ir atskiriamos ertmės viena nuo kitos.

Kraujas tempiasi raumenų skaidulų skilvelių, į kuriuos jie reaguoja greitu ir galingu susitraukimu – atsiranda skilvelių sistolė. Slėgis juose greitai didėja ir tuo momentu, kai jis pradeda viršyti slėgį kraujagyslių dugne, atsidaro pastarosios aortos ir plaučių kamieno vožtuvai. Kraujas patenka į kraujagysles, skilveliai ištuštėja ir atsipalaiduoja. Aukštas slėgis aortoje ir plaučių kamiene uždaro pusmėnulio vožtuvus, todėl skystis nebeteka atgal į širdį.

Po sistolinės fazės visiškai atsipalaiduoja visos širdies ertmės – diastolė, po kurios prasideda kitas užpildymo etapas ir kartojasi širdies ciklas. Diastolė yra dvigubai ilgesnė nei sistolė, todėl širdies raumuo turi pakankamai laiko pailsėti ir atsigauti.

Tonų formavimas

Miokardo skaidulų tempimas ir susitraukimas, vožtuvų atvartų judėjimas ir kraujo srauto garso efektai sukelia garso vibracijas, kurias paima žmogaus ausis. Taigi išskiriami 4 tonai:

1 širdies garsas atsiranda susitraukiant širdies raumeniui. Tai susideda iš:

• Įtemptų miokardo skaidulų virpesiai;
• Atrioventrikulinių vožtuvų žlugimo triukšmas;
• Aortos ir plaučių kamieno sienelių virpesiai, veikiant įeinančio kraujo spaudimui.

Paprastai jis dominuoja širdies viršūnėje, kuri atitinka 4-ojo tarpšonkaulinio tarpo tašką kairėje pusėje. Pirmojo tono klausymasis laiku sutampa su pulso bangos atsiradimu miego arterijoje.

2 širdies tonas pasirodo netrukus po pirmojo. Jį sudaro:

• Aortos vožtuvo lapelių žlugimas:
• Plaučių vožtuvo atvartų žlugimas.

Jis yra mažiau skambus nei pirmasis ir vyrauja 2-oje tarpšonkaulinėje erdvėje dešinėje ir kairėje. Pauzė po antrojo garso yra ilgesnė nei po pirmojo, nes ji atitinka diastolę.

3 Širdies garsas nėra privalomas, paprastai jo gali nebūti. Jis gimsta dėl skilvelių sienelių vibracijos tuo metu, kai jos pasyviai prisipildo krauju. Norint jį aptikti ausimi, reikia pakankamai auskultacijos patirties, ramaus tyrimo kambario ir plonos priekinės sienelės. krūtinės ertmė(pasireiškia vaikams, paaugliams ir asteniškiems suaugusiems).

4 širdies tonusas taip pat neprivalomas, jo nebuvimas nelaikomas patologija. Jis atsiranda prieširdžių sistolės metu, kai skilveliai aktyviai prisipildo krauju. Ketvirtasis tonas geriausiai girdimas vaikams ir lieknam jaunuoliui, kurių krūtinė plona ir prie jos tvirtai priglunda širdis.

širdies auskultacijos taškai

Paprastai širdies garsai yra ritmiški, tai yra, jie atsiranda po vienodo laiko. Pavyzdžiui, kai širdies susitraukimų dažnis yra 60 per minutę, po pirmojo garso iki antrojo pradžios praeina 0,3 sekundės, o po antrojo - 0,6 sekundės iki kito pirmojo. Kiekvienas iš jų yra aiškiai atskiriamas pagal ausį, tai yra, širdies garsai yra aiškūs ir garsūs. Pirmas tonas gana žemas, ilgas, skambus ir prasideda po gana ilgos pauzės. Antrasis tonas yra aukštesnis, trumpesnis ir pasigirsta po trumpo tylos. Trečiasis ir ketvirtasis garsai girdimi po antrojo – širdies ciklo diastolinėje fazėje.

Vaizdo įrašas: Širdies garsai – mokomasis vaizdo įrašas

Tonų pokyčiai

Širdies garsai iš esmės yra garso bangos, todėl jų pokyčiai atsiranda, kai sutrinka garso laidumas, o šiuos garsus skleidžiančios struktūros yra patologinės. Yra dvi pagrindinės priežasčių, kodėl širdies garsai skamba kitaip nei įprasta, grupės:

1. Fiziologiniai – jie susiję su tiriamojo ir jo savybėmis funkcinė būklė. Pavyzdžiui, poodinių riebalų perteklius šalia perikardo ir ant priekinės krūtinės ląstos sienelės nutukusiems žmonėms pablogina garso laidumą, todėl širdies garsai tampa duslūs.
2. Patologiniai – atsiranda, kai pažeidžiamos širdies struktūros ir iš jos besitęsiantys indai. Taigi, susiaurėjus atrioventrikulinei angai ir sutankinus jos vožtuvus, atsiranda pirmasis spragtelėjimo tonas. Kai jos subyra, tankios varčios skleidžia stipresnį garsą nei įprastos, elastingos.

Širdies garsai vadinami dusliais, kai praranda aiškumą ir tampa sunkiai atskiriami. Silpni blankūs tonai visuose auskultacijos taškuose rodo:

tam tikriems sutrikimams būdingi širdies garsų pokyčiai

• Difuzinis miokardo pažeidimas, sumažėjęs jo gebėjimas susitraukti - platus miokardo infarktas, miokarditas, aterosklerozinė kardiosklerozė;
• Efuzinis perikarditas;
• Garso laidumo pablogėjimas dėl priežasčių, nesusijusių su širdimi – emfizema, pneumotoraksas.

Vieno tono susilpnėjimas bet kuriame auskultacijos taške gana tiksliai apibūdina širdies pokyčius:

1. Pirmojo tono prislopimas širdies viršūnėje rodo miokarditą, širdies raumens sklerozę, dalinį atrioventrikulinių vožtuvų destrukciją ar jų nepakankamumą;
2. Antrojo tono slopinimas 2-ajame tarpšonkauliniame ertmėje dešinėje atsiranda esant aortos vožtuvo nepakankamumui arba jo burnos susiaurėjimui (stenozei);
3. Antrojo tono dusulys 2-ajame tarpšonkauliniame ertmėje kairėje rodo plaučių vožtuvo nepakankamumą arba jo burnos stenozę.

Kai kurių ligų atveju širdies garsų pokyčiai yra tokie specifiniai, kad jie gauna atskirą pavadinimą. Taigi mitralinei stenozei būdingas „putpelių ritmas“: pirmasis plojimas pakeičiamas nepakitusiu antruoju tonu, po kurio atsiranda pirmojo aidas - papildomas patologinis tonas. Trijų ar keturių dalių "šuolio ritmas" atsiranda esant dideliam miokardo pažeidimui. Tokiu atveju kraujas greitai ištempia suplonėjusias skilvelio sieneles ir jų vibracijos sukelia papildomą tonusą.

Vaikams ir astenikams padidėja visų širdies garsų dažnis visuose auskultacijos taškuose, nes jų priekinė krūtinės sienelė yra plona, ​​o širdis yra gana arti fonendoskopo membranos. Patologijai būdingas atskirų tonų kiekio padidėjimas tam tikroje vietoje:

• Garsus pirmasis garsas viršūnėje atsiranda susiaurėjus kairiajai atrioventrikulinei angai, mitralinio vožtuvo lapelių sklerozei, tachikardijai;
• Garsus antras garsas 2-oje tarpšonkaulinėje erdvėje kairėje rodo padidėjusį spaudimą plaučių kraujotakoje, dėl ko stipriau griūva plaučių vožtuvo lapeliai;
• Garsus antras garsas 2-oje tarpšonkaulinėje erdvėje kairėje rodo padidėjusį spaudimą aortoje, aterosklerozę ir aortos sienelės sukietėjimą.

Aritminiai tonai rodo širdies laidumo sistemos sutrikimą. Širdies susitraukimai vyksta skirtingais intervalais, nes ne kiekvienas elektrinis signalas praeina per visą miokardo storį. Sunki atrioventrikulinė blokada, kai prieširdžių darbas nėra suderintas su skilvelių darbu, sukelia „pistoleto tono“ atsiradimą. Ją sukelia tuo pačiu metu susitraukus visos širdies kameros.

Dvigubas tonas yra vieno ilgo garso pakeitimas dviem trumpais. Tai siejama su vožtuvų ir miokardo desinchronizacija. Pirmojo tono skilimas atsiranda dėl:

1. Vienalaikis mitralinio ir trišakio vožtuvų uždarymas, esant mitralinei / trišakiai stenozei;
2. Miokardo elektrinio laidumo sutrikimai, dėl kurių prieširdžiai ir skilveliai susitraukia skirtingu laiku.

Antrojo tono bifurkacija yra susijusi su aortos ir plaučių vožtuvų žlugimo laiko neatitikimu, o tai rodo:

• Per didelis slėgis plaučių kraujotakoje;
• Arterinė hipertenzija;
• Kairiojo skilvelio hipertrofija su mitraline stenoze, dėl kurios vėliau baigiasi jo sistolė ir vėlai užsidaro aortos vožtuvas.

Sergant išemine širdies liga, širdies garsų pokyčiai priklauso nuo ligos stadijos ir įvykusių pakitimų miokarde. Ligos pradžioje patologiniai pokyčiai būna nežymūs, o širdies garsai išlieka normalūs interiktaliniu laikotarpiu. Priepuolio metu jie tampa duslūs, netaisyklingi, gali atsirasti „šuolio ritmas“. Ligos progresavimas sukelia nuolatinį miokardo disfunkciją, išsaugant aprašytus pokyčius net ir ne krūtinės anginos priepuolio metu.

Reikėtų prisiminti, kad širdies garsų pobūdžio pasikeitimas ne visada rodo širdies ir kraujagyslių sistemos patologiją. Karščiavimas, tirotoksikozė, difterija ir daugelis kitų priežasčių lemia širdies ritmo pokyčius, papildomų tonų atsiradimą ar jų slopinimą. Todėl gydytojas auskultacijos duomenis interpretuoja viso klinikinio vaizdo kontekste, o tai leidžia tiksliausiai nustatyti besiformuojančios patologijos pobūdį.

Paskaita Nr.10. Širdies auskultacija. Širdies garsai normaliomis ir patologinėmis sąlygomis

Širdies auskultacija. Širdies garsai yra normalūs ir patologiniai.

Paciento klausymas turi būti atliekamas šiltoje patalpoje ir šiltu instrumentu. Dirbant šaltoje patalpoje arba su šaltu įrankiu, pacientas jaučia raumenų drebulį. Tokiu atveju kyla daug šalutinių garsų, kurie gerokai apsunkina auskultinio vaizdo vertinimą. Pacientas klausomas ramiai kvėpuojant. Tačiau daugeliu atvejų, kai gydytojas nustato silpnus garso reiškinius, jis prašo paciento sulaikyti kvėpavimą maksimalaus iškvėpimo fazėje. Kartu mažėja aplink širdį esančių oro turinčių plaučių tūris, išnyksta plaučiuose kylantys kvėpavimo triukšmai, lengviau suvokiamas plakančios širdies garsinis vaizdas.

Kartu su garso reiškinių, atsirandančių širdies darbo metu, klausymu, dabar plačiai taikoma fonokardiografijos technika. Fonokardiografija – tai grafinis garso reiškinių, vykstančių širdies darbo metu, fiksavimas popierinėje juostoje, suvokiamas jautriu mikrofonu. Garso reiškiniai vaizduojami įvairių amplitudių ir dažnių virpesių pavidalu. Vienu metu su garso reiškinių registravimu elektrokardiograma įrašoma į vieną standartinį laidą, dažniausiai į antrą. Tai būtina norint nustatyti, kurioje širdies veiklos fazėje atsiranda įrašytas garsas. Šiuo metu fonokardiografija apima garsų įrašymą įvairiuose garso dažnių diapazonuose. Tai leidžia dokumentuoti ne tik patį konkretaus garso buvimo faktą, bet ir jo dažnį, formą, amplitudę (garsumą). Atsižvelgiant į neabejotiną diagnostinę technikos vertę, reikia atsižvelgti į tai, kad ausimi suvokiamas garso vaizdas kartais būna informatyvesnis nei grafiškai užfiksuotas. Kai kuriais atvejais, atliekant fonokardiografiją, garso energija paskirstoma registruotiems kanalams ir užšifruojama kaip fonas, o ausys nustatomas aiškus, diagnostiškai reikšmingas garso vaizdas. Todėl fonokardiografija neabejotinai turėtų būti laikoma vertingu, tačiau papildomu tyrimo metodu.

Klausantis širdies, išskiriami tonai ir triukšmai. Remiantis moksline terminologija, tie garso reiškiniai, kurie paprastai vadinami tonais, neverti šio pavadinimo, nes juos, kaip ir širdies ūžesius, sukelia nereguliarūs, periodiniai garso virpesiai (intervalai tarp kiekvieno tono virpesių nėra vienodi). Šia prasme net daugelis širdies ūžesių (vadinamieji muzikiniai ūžesiai) yra daug artimesni tikriems tonams.

Paprastai fiziologiškai virš širdies girdimi 2 tonai. Iš jų 1-asis laike atitinka skilvelių sistolės pradžią – uždarytų vožtuvų periodą. Jis vadinamas sistoliniu tonu. Antrasis laike atitinka pačią širdies diastolės pradžią ir vadinamas diastoliniu.

Asinchroninio širdies susitraukimo fazėje vyksta skilvelių sužadinimo procesas, kuriame slėgis vis dar artimas „0“, skilvelių susitraukimo procesas apima visas miokardo skaidulas ir slėgis jose pradeda sparčiai didėti. Šiuo metu ilgalaikis skilvelių arba 1 tono raumenų komponentas. Širdies skilveliai šiuo širdies sistolės momentu yra 2 visiškai uždari maišeliai, kurių sienelės įsitempė aplink juose esantį kraują ir dėl to pradėjo vibruoti. Visos sienų dalys vibruoja ir visos suteikia toną. Iš to aišku, kad visiškas širdies skilvelių uždarymas iš visų pusių yra pagrindinė pirmojo garso susidarymo sąlyga.

Pagrindinis 1-ojo tono garsumo komponentas atsiranda tuo metu, kai užsidaro du ir trišakis širdies vožtuvai. Šie vožtuvai užsidarė, bet pusmėnulio vožtuvai dar neatsidarė. Tos sienų dalies, kuri labiausiai gali svyruoti, tonas, būtent plonų elastingų lapų vožtuvų tonas, vožtuvas 1 komponento tonas dominuos garsumu. Esant dideliam lankstinukų vožtuvų nepakankamumui, atitinkamo skilvelio garsas visiškai išnyks per ausį.

Pirmasis garsas sklinda ne tik iš skilvelių ir sklendės vožtuvų, bet ir atsiranda dėl staigaus aortos ir plaučių arterijos sienelių įtempimo ir vibracijos, kai į juos patenka jų skilvelių kraujas. Šis 1 tono komponentas vadinamas kraujagyslių. Kadangi tai įvyksta jau skilvelių ištuštinimo pradžios fazėje, pirmasis tonas apima ir kraujo išstūmimo iš skilvelių pradžios laikotarpį.

Taigi, 1 širdies garsas susideda iš 4 komponentų - prieširdžių, raumenų, vožtuvų ir kraujagyslių.

Kraujo išstūmimo iš širdies skilvelių laikotarpis susideda iš dviejų fazių – greito ir lėto kraujo išstūmimo. Lėtos išstūmimo fazės pabaigoje skilvelių miokardas pradeda atsipalaiduoti ir prasideda diastolė. Sumažėja kraujospūdis širdies skilveliuose, o kraujas iš aortos ir plaučių arterijos veržiasi atgal į širdies skilvelius. Jis uždaro pusmėnulio vožtuvus ir pasigirsta antrasis arba diastolinis širdies garsas. Pirmąjį toną nuo antrojo skiria trumpa pauzė, kurios vidutinė trukmė yra apie 0,2 sekundės. Antrasis tonas turi du komponentus arba du komponentus. Pagrindinis tūris yra vožtuvas komponentas, susidarantis dėl pusmėnulio vožtuvų lapelių virpesių. Užtrenkus pusmėnulio vožtuvus, kraujas veržiasi į sisteminės ir plaučių kraujotakos arterijas. Slėgis aortoje ir plaučių kamiene palaipsniui mažėja. Visus slėgio kritimus ir kraujo judėjimą aortoje ir plaučių arterijoje lydi jų sienelių virpesiai, sudarydami antrą, mažiau garsų, 2 tonų komponentą - kraujagyslių komponentas.

Laikas nuo skilvelių atsipalaidavimo pradžios iki pusmėnulio vožtuvų užsidarymo vadinamas protodiastolinis laikotarpis lygus 0,04 sekundės. Šiuo metu kraujospūdis skilveliuose sumažėja iki nulio. Lankstinukai šiuo metu vis dar yra uždaryti, skilveliuose likusio kraujo tūris ir miokardo skaidulų ilgis dar nepasikeitė. Šis laikotarpis vadinamas izometrinio atsipalaidavimo laikotarpis lygus 0,08 sekundės. Jo pabaigoje pradeda plėstis širdies skilvelių ertmės, slėgis jose tampa neigiamas, mažesnis nei prieširdžiuose. Atsidaro lapelių vožtuvai ir kraujas iš prieširdžių pradeda tekėti į širdies skilvelius. Prasideda skilvelių užpildymo krauju laikotarpis, trunkantis 0,25 sekundės. Šis laikotarpis yra padalintas į 2 fazes: greitas (0,08 sekundės) ir lėtas (0,17 sekundės) skilvelių užpildymas krauju.

Prasidėjus greitam kraujo tekėjimui į skilvelius, dėl įeinančio kraujo poveikio jų sienelėms pasigirsta trečias širdies garsas. Jis yra nuobodus, geriausiai girdimas virš širdies viršūnės, kai pacientas yra kairėje šoninėje padėtyje ir seka diastolės pradžioje maždaug 0,18 sekundės po antrojo garso.

Pasibaigus lėto skilvelių prisipildymo krauju fazei, vadinamuoju presistoliniu periodu, trunkančiu 0,1 sekundės, prasideda prieširdžių sistolė. Širdies sienelių virpesiai, kuriuos sukelia prieširdžių sistolė ir papildomas kraujo srautas, išstumtas iš prieširdžių į skilvelius, sukelia ketvirtą širdies garsą. Paprastai žemos amplitudės ir žemo dažnio 4-asis tonas niekada negirdimas, tačiau jį galima aptikti FCG pacientams, sergantiems bradikardija. Su patologija jis tampa aukštas, didelės amplitudės ir, esant tachikardijai, sudaro šuolio ritmą.

Įprastos širdies auskultacijos metu aiškiai girdimi tik 1 ir 2 širdies garsai. 3 ir 4 tonai paprastai negirdimi. Taip yra dėl to, kad sveikoje širdyje kraujas, patenkantis į skilvelius diastolės pradžioje, nesukelia pakankamai garsių garso reiškinių, o 4-as tonas iš tikrųjų yra pradinis 1-ojo tono komponentas ir yra suvokiamas neatsiejamai nuo 1-ojo. tonas. 3-iojo tono atsiradimas gali būti susijęs ir su patologiniais širdies raumens pokyčiais, ir be pačios širdies patologijos. Fiziologinis 3 tonas dažniau girdimas vaikams ir paaugliams. Vyresniems nei 30 metų žmonėms 3-as tonas dažniausiai negirdimas dėl sumažėjusio širdies elastingumo. Atsiranda tais atvejais, kai sumažėja širdies raumens tonusas, pavyzdžiui, sergant miokarditu, o į skilvelius patekęs kraujas sukelia tonusą ir elastingumą praradusio skilvelio miokardo vibraciją. Tačiau tais atvejais, kai širdies raumens uždegimas nepažeidžia, o tiesiog sumažėja jo tonusas, pavyzdžiui, fiziškai labai treniruotam žmogui – aukšto sportinio lygio slidininkui ar futbolininkui, kuris yra visiško fizinio poilsio būsenoje. , taip pat jauniems žmonėms, pacientams, turintiems autonominio tonuso sutrikimų, kraujas, patenkantis į atsipalaidavusius širdies skilvelius, gali atsirasti fiziologinis 3 tonai. Fiziologinis 3 tonas geriausiai girdimas tiesiai per ausį, nenaudojant fonendoskopo.

4-ojo širdies garso atsiradimas yra aiškiai susijęs su patologiniais miokardo pokyčiais - su miokarditu, laidumo sutrikimais miokarde.

Galima daryti prielaidą, kad geriausios širdies garsų klausymosi vietos atitinka jų kilmės taškus. Tačiau ši prielaida galioja tik plaučių arterijos tonusui. Tiesą sakant, geriausi širdies vožtuvų klausymosi taškai nesutampa su jų projekcijos į krūtinės sienelę taškais. Be garsų atsiradimo vietos artumo, didelį vaidmenį atlieka ir garsų pasiskirstymas išilgai kraujotakos bei kontakto su krūtinės sienele tos širdies dalies, kurioje formuojasi garsai, sandarumas. Kadangi širdyje yra 4 vožtuvų angos, taip pat yra 4 vietos klausytis širdies garsų ir vožtuvo aparate kylančių garsų.

Mitralinis vožtuvas projektuojamas į 3-osios kairiosios šonkaulių kremzlės prisitvirtinimo prie krūtinkaulio sritį, tačiau dėl santykinai storo plaučių audinio sluoksnio, kuriam būdingas prastas garso laidumas, ir dėl pusmėnulio vožtuvų artumo nepalanku klausytis mitralinis vožtuvas, kuris sudaro 1-ąjį toną, šioje vietoje. Pirmasis širdies garsas geriausiai girdisi širdies viršūnėje. Tai paaiškinama tuo, kad širdies viršūnės srityje fonendoskopą dedame ant tos krūtinės dalies, už kurios yra kairiojo skilvelio suformuota širdies viršūnė. Kairiojo skilvelio sistolinė įtampa yra didesnė nei dešiniojo skilvelio. Mitralinio vožtuvo akordai taip pat pritvirtinti prie širdies viršūnės esančioje srityje. Todėl 1 tonas geriau girdimas srityje, esančioje šalia kairiojo skilvelio viršūnės krūtinės.

Išsiplėtus dešiniajam skilveliui ir kairiajam skilveliui pasislinkus į užpakalį, 1 garsas pradeda geriau girdėti per dešinįjį širdies skilvelį. Triburis vožtuvas, skleidžiantis pirmąjį garsą, yra už krūtinkaulio ties linija, jungiančia tvirtinimo vietą su 3-osios šonkaulių kremzlės krūtinkauliu kairėje ir 5-ąja kremzle dešinėje. Tačiau geriau girdėti šiek tiek žemiau atrioventrikulinio trišakio vožtuvo projekcijos vietos į krūtinės sienelę, apatiniame krūtinkaulio korpuso gale, nes šioje vietoje dešinysis skilvelis yra tiesiai greta krūtinės sienelės. Jei paciento apatinė krūtinkaulio dalis yra šiek tiek prispausta, šioje vietoje neįmanoma tvirtai uždėti fonendoskopo ant krūtinės. Tokiu atveju fonendoskopą turėtumėte šiek tiek pastumti į dešinę tame pačiame lygyje, kol jis tvirtai priglus prie krūtinės.

Plaučių arterijos vožtuvo, sudarančio 2-ąjį širdies garsą, garso reiškiniai geriausiai girdimi virš tos krūtinės ląstos vietos, kuri yra arčiausiai plaučių arterijos žiočių, būtent antroje tarpšonkaulinėje erdvėje į kairę nuo krūtinkaulio. Čia pradinę plaučių arterijos dalį nuo krūtinės sienelės skiria tik plonas plaučių kraštas.

Aortos vožtuvai yra giliau už juos, yra šiek tiek į vidų ir žemiau plaučių arterijos vožtuvų, taip pat juos dengia krūtinkaulis. Tonas, atsirandantis užsidarius aortos vožtuvams, perduodamas išilgai kraujo stulpelio ir aortos sienelių. 2-oje tarpšonkaulinėje erdvėje aorta yra arčiausiai krūtinės sienelės. Norint įvertinti 2-ojo tono aortos komponentą, fonendoskopą reikia įdėti į antrą tarpšonkaulinį tarpą, esantį dešinėje nuo krūtinkaulio.

Atliekant širdies auskultaciją, laikomasi tam tikros klausymosi tvarkos. Yra 2 širdies auskultacijos taisyklės (užsakymai) - „aštuonios“ taisyklė ir „apskritimo“ taisyklė.

„Aštuonių taisyklė“ apima širdies vožtuvų klausymą mažėjančia tvarka pagal jų pažeidimo dažnį esant reumatiniams pažeidimams. Širdies vožtuvai klausomi pagal „aštuonių taisyklę“ tokia seka:

1 balas – širdies viršūnė (mitralinio vožtuvo ir kairiosios atrioventrikulinės angos klausymosi taškas),

2-as taškas – 2-asis tarpšonkaulinis tarpas dešiniajame krūtinkaulio krašte (aortos vožtuvo ir aortos žiočių klausymosi taškas),

3 taškas – 2-asis tarpšonkaulinis tarpas kairiajame krūtinkaulio krašte (taškas, kuriame klausomasi plaučių vožtuvo ir jo žiočių),

4 taškas – xifoidinio proceso pagrindas (trišakio vožtuvo ir dešiniosios atrioventrikulinės angos klausymosi taškas).

5-asis Botkin-Erb taškas -3-asis tarpšonkaulinis tarpas kairiajame krūtinkaulio krašte (papildomas aortos vožtuvo klausymosi taškas, atitinkantis jo projekciją).

Auskultuodami pagal "apskritimo" taisyklę, pirmiausia klausykite "vidinių" širdies vožtuvų (mitralinio ir trišakio), o tada - "išorinių" širdies vožtuvų (aortos ir plaučių arterijos), tada klausykite 5-ojo Botkin-Erb taško. . Širdies vožtuvai klausomi pagal „apskritimo“ taisyklę tokia seka:

1 taškas – širdies viršūnė,

2 taškas – xiphoid proceso pagrindas,

3 taškas – 2-asis tarpšonkaulinis tarpas dešiniajame krūtinkaulio krašte,

4-asis taškas – 2-asis tarpšonkaulinis tarpas kairiajame krūtinkaulio krašte,

5-asis Botkin-Erb taškas – 3-ias tarpšonkaulinis tarpas kairiajame krūtinkaulio krašte.

ir ant skilvelių Bu' = kvailas.

Reikėtų pažymėti, kad kai kuriems visiškai sveikiems žmonėms 2-asis tonas yra stipresnis nei 1-asis ir lankstinukų vožtuvų auskultacijos vietose. Kartais, esant greitai ir ypač nereguliariai, neritmiškai širdies veiklai, pirmą garsą gali būti sunku atskirti nuo antrojo.

Širdies garsai gali keistis stiprumu, charakteriu, išsišakoti, atsirasti papildomų tonų, susiformuoti saviti širdies ritmai. Širdies garsų pokyčiai gali priklausyti nuo šių pagrindinių veiksnių: 1. Skilvelių susitraukimo funkcijos pakitimų, 2. Vožtuvų fizikinių savybių pokyčių, 3. Kraujospūdžio lygio pokyčių aortoje ir plaučių arterijoje. 4. Nuo nevienalaikio atskirų komponentų atsiradimo, 5. Nuo išorinių veiksnių - garsą laidžios terpės savybių pokyčių - plaučių ir krūtinės ląstos sienelės, prie širdies esančių organų būklės.

Širdies garsų susilpnėjimas gali būti siejamas ne tik su išorinėmis širdies priežastimis, bet ir su širdies patologija. Širdies garsai susilpnėja, kai dėl miokardo silpnumo sumažėja širdies skilvelių susitraukimų greitis ir stiprumas. Tai galima pastebėti sergant sunkiomis infekcinėmis ligomis, kurios atsiranda esant dideliam miokardo apsinuodijimui, miokarditu, pacientams, kuriems yra hipertrofija ir širdies skilvelių išsiplėtimas. Kadangi garsiausias bet kurio širdies garso komponentas yra vožtuvo komponentas, sutrikus vieno ar kito širdies vožtuvo užsidarymui, vožtuvo veikimo metu susidaręs tonusas smarkiai susilpnėja, kol visiškai išnyksta. Pacientams, sergantiems mitralinio ar trišakio vožtuvo nepakankamumu, 1 tonas smarkiai susilpnėja. Pacientams, kuriems yra aortos ar plaučių arterijos vožtuvų nepakankamumas, pastebimas 2-ojo tono susilpnėjimas. 2-ojo širdies garso susilpnėjimas stebimas pacientams, kurių kraujospūdis sumažėja sisteminėje ar plaučių kraujotakoje, kai pusmėnulio vožtuvai užsidaro silpniau nei įprastai.

Virš širdies pagrindo sveikam žmogui įkvėpimo pabaigoje ir iškvėpimo pradžioje gali atsirasti 2 tonų išsišakojimas kaip fiziologinis reiškinys. Kaip patologinis reiškinys, bifurkacija dažnai stebima esant mitralinio vožtuvo defektams, o ypač dažnai - mitralinės angos stenozei. Šis 2-ojo tono išsišakojimas geriausiai girdimas 3-ioje tarpšonkaulinėje erdvėje kairėje prie krūtinkaulio. Sergant mitralinio vožtuvo stenoze, kairysis skilvelis prastai prisipildo krauju diastolės fazės metu ir į aortą išstumiama mažiau kraujo nei įprastai. Todėl kairiojo širdies skilvelio sistolė laikui bėgant mažėja, palyginti su įprasta verte. Tuo pačiu metu šie pacientai turi aukštą plaučių hipertenzija, o tai reiškia, kad dešiniojo skilvelio sistolė trunka ilgiau nei įprastai. Dėl šių hemodinamikos pokyčių ne vienu metu užsidaro aortos ir plaučių kamieno vožtuvai, girdimi kaip 2 tonų bifurkacija. Taigi, atsiranda 2 tonų išsišakojimas ant aortos ir plaučių arterijos šias sąlygas: 1) padidėjęs slėgis vienoje kraujagyslėje ir normalus slėgis kitoje, 2) žemas slėgis vienoje kraujagyslėje ir normalus kitoje, 3) aukštas slėgis vienoje kraujagyslėje ir žemas kitame, 4) padidėjęs kraujo pripildymas viename iš skilvelių, 5 ) sumažėjęs vieno iš skilvelių prisipildymas krauju, 6) padidėjęs vieno iš skilvelių prisipildymas ir sumažėjęs kito širdies skilvelio prisipildymas.

Papildomas trečiasis tonas šuolio ritmo metu dažniausiai skamba blankiai ir trumpai. Jis gali būti išdėstytas pagrindinių tonų atžvilgiu taip.

Per ilgą pauzę arčiau pirmojo tono galima išgirsti papildomą toną. Jis susidaro atskiriant pirmojo garso prieširdžių ir skilvelių komponentus. Jis vadinamas presistoliniu galopo ritmu.

Viduryje ilgos širdies pauzės pasigirsta papildomas tonas, t.y. vidurio diastolės. Jis siejamas su 3-iojo širdies garso atsiradimu ir vadinamas diastoliniu galopo ritmu. Fonokardiografija leido atskirti protodiastolinį (diastolės pradžioje) ir mezodiastolinį (diastolės vidurio) šuolio ritmus. Protodiastolinį šuolio ritmą sukelia sunkus skilvelio miokardo pažeidimas, dažniausiai dėl anksčiau hipertrofuoto kairiojo skilvelio nepakankamumo. Papildomo tono atsiradimą diastolėje sukelia greitas kairiojo skilvelio suglebusio raumens ištiesinimas, kai jis užpildomas krauju. Šis šuolio ritmo variantas gali pasireikšti esant normaliai ir net bradikardijai.

Iš karto po pirmojo tono galima išgirsti papildomą toną. Jį sukelia skirtingas kairiojo ir dešiniojo širdies skilvelių sužadinimas ir susitraukimas vienu metu dėl laidumo sutrikimų palei Jo pluošto šakas arba išilgai jų šakų. Jis vadinamas sistoliniu galopo ritmu.

Jei esant didelei tachikardijai yra 3 ir 4 širdies garsai, trumpas intervalas tarp jų gali lemti tai, kad fonokardiogramoje užfiksuotas keturių narių širdies ritmas ausimi suvokiamas kaip trijų narių ritmas ir sumuojamas mezodiatolinis ritmas. atsiranda šuolio ritmas (3 ir 4 garsų suma).

Diagnostiniu požiūriu šuolio ritmas yra labai svarbus širdies silpnumo simptomas. Pagal vaizdinę V.P. Obrazcova „Šuolio ritmas yra širdies pagalbos šauksmas“. Jis pasireiškia pacientams, kuriems yra širdies dekompensacija dėl ilgalaikės arterinės hipertenzijos, širdies raumens sklerozė aterosklerozės fone arba miokardo infarktas. Jis taip pat aptinkamas esant vožtuvų širdies defektams, kartu su širdies raumens pažeidimu, esant sunkioms infekcijoms, turinčioms toksinį miokardo pažeidimą, pavyzdžiui, sergant difterija ir ūminiu miokarditu. Paprastai šuolio ritmo atsiradimas yra labai nepalankus diagnostinis ženklas.

Turite klausimų? Paklauskite jų mūsų „VKontakte“.

Pasidalykite savo patirtimi šiuo klausimu Atšaukti atsakymą

Dėmesio. Mūsų svetainė skirta tik informaciniams tikslams. Norėdami gauti tikslesnės informacijos, nustatyti savo diagnozę ir kaip ją gydyti, kreipkitės į polikliniką dėl susitikimo su gydytoju konsultacijai. Kopijuoti medžiagą svetainėje leidžiama tik su aktyvia nuoroda į šaltinį. Pirmiausia perskaitykite Svetainės naudojimo sutartį.

Jei tekste radote klaidą, pažymėkite ją ir paspauskite Shift + Enter arba spustelėkite čia ir mes pasistengsime greitai ištaisyti klaidą.

Kategorijos

Prenumeruokite mūsų naujienlaiškį

Prisiregistruokite gauti mūsų naujienlaiškį

Dėkojame už jūsų pranešimą. Greitai klaidą ištaisysime.

Širdies garsai

Širdies garsų charakteristikos.

Vožtuvų atsidarymas nėra lydimas ryškių vibracijų, t.y. beveik tyliai, o uždarymą lydi sudėtingas auskultacijos modelis, kuris vertinamas kaip I ir II garsai.

Pirmasis garsas atsiranda, kai užsidaro atrioventrikuliniai vožtuvai (mitralinis ir trišakis). Garsesnis, ilgiau išliekantis. Tai sistolinis garsas, girdimas sistolės pradžioje.

Antrasis tonas susidaro, kai užsidaro aortos ir plaučių arterijos pusmėnulio vožtuvai.

Pirmasis garsas vadinamas sistoliniu ir pagal susidarymo mechanizmą susideda iš 4 komponentų:

pagrindinis komponentas yra vožtuvo komponentas, kurį vaizduoja amplitudės svyravimai, atsirandantys dėl mitralinio ir trišakio vožtuvų smailių judėjimo diastolės pabaigoje ir sistolės pradžioje, o pradinis svyravimas stebimas, kai mitralinio vožtuvo smaigaliai užsidaro, ir galutinis svyravimas, kai triburio vožtuvo kaušeliai užsidaro, todėl išskiriami mitralinis ir triburis komponentai ;

raumenų komponentas - mažos amplitudės svyravimai yra sluoksniuoti ant pagrindinės sudedamosios dalies didelės amplitudės svyravimų (izometrinė skilvelio įtampa, atsiranda maždaug 0,02 sekundės prieš vožtuvo komponentą ir yra sluoksniuota ant jo); taip pat atsiranda dėl asinchroninių skilvelių susitraukimų sistolės metu, t.y. dėl papiliarinių raumenų ir tarpskilvelinės pertvaros susitraukimo, užtikrinančio mitralinio ir trišakio vožtuvų uždarymą;

kraujagyslių komponentas - mažos amplitudės svyravimai, atsirandantys aortos ir plaučių vožtuvų atsidarymo momentu dėl aortos ir plaučių arterijos sienelių vibracijos, veikiant kraujo tekėjimui iš skilvelių į didžiuosius kraujagysles. skilvelių sistolės (išstūmimo periodo) pradžia. Šie svyravimai atsiranda po vožtuvo komponento maždaug po 0,02 sekundės;

prieširdžių komponentas – mažos amplitudės svyravimai, atsirandantys dėl prieširdžių sistolės. Šis komponentas yra prieš pirmojo tono vožtuvo komponentą. Jis nustatomas tik esant mechaninei prieširdžių sistolei, išnyksta esant prieširdžių virpėjimui, mazginiam ir idioventrikuliniam ritmui, AV blokadai (nesant prieširdžių sužadinimo bangos).

Antrasis garsas vadinamas diastoliniu ir atsiranda uždarius aortos ir plaučių arterijos pusmėnulio vožtuvus. Prasideda diastolė ir baigiasi sistolė. Susideda iš 2 komponentų:

vožtuvo komponentas atsiranda dėl aortos ir plaučių arterijos pusmėnulio vožtuvų lapelių judėjimo jų užtrenkimo momentu;

kraujagyslių komponentas yra susijęs su aortos ir plaučių arterijos sienelių vibracija, veikiant kraujotakai, nukreiptai į skilvelius.

Analizuojant širdies garsus, būtina nustatyti jų skaičių ir išsiaiškinti, kuris tonas yra pirmasis. Esant normaliam pulsui, šios problemos sprendimas aiškus: pirmasis garsas pasigirsta po ilgesnės pauzės, t.y. diastolė, II tonas – po trumpos pauzės, t.y. sistolė. Sergant tachikardija, ypač vaikams, kai sistolė lygi diastolei, šis metodas nėra informatyvus ir taikoma tokia technika: auskultacija kartu su pulso palpacija miego arterijoje; tonas, kuris sutampa su pulso banga, yra I.

Paaugliams ir jauniems suaugusiems, kuriems yra plona krūtinės sienelė ir hiperkinetinis hemodinamikos tipas. padidintas greitis ir jėgos padidėjimas, esant fizinei ir psichinei įtampai) atsiranda papildomi III ir IV tonai (fiziologiniai). Jų išvaizda yra susijusi su skilvelių sienelių virpesiais, veikiant kraujui, judančiam iš prieširdžių į skilvelius skilvelio diastolės metu.

III tonas yra protodiastolinis, nes pasirodo diastolės pradžioje iškart po antrojo garso. Tai geriau girdima tiesiogine auskultacija širdies viršūnėje. Tai silpnas, žemas, trumpas garsas. Tai gero skilvelio miokardo vystymosi požymis. Padidėjus skilvelio miokardo tonusui greito skilvelio diastolės užpildymo fazėje, miokardas pradeda svyruoti ir vibruoti. Po antro tono pasigirsta 0,14 -0,20.

IV tonas yra presistolinis, nes pasirodo diastolės pabaigoje, prieš pirmąjį garsą. Labai tylus, trumpas garsas. Jis girdimas asmenims, kurių skilvelių miokardo tonusas yra padidėjęs, ir jį sukelia skilvelio miokardo svyravimai, kai kraujas patenka į juos prieširdžių sistolės metu. Dažniausiai girdimas vertikalioje padėtyje sportininkams ir po emocinio streso. Taip yra dėl to, kad prieširdžiai yra jautrūs simpatiniam poveikiui, todėl, padidėjus simpatinės nervų sistemos tonusui, šiek tiek paankstėja prieširdžių susitraukimai iš skilvelių, taigi ir ketvirtasis 1-ojo garso komponentas. pradeda girdėti atskirai nuo 1 tono ir vadinamas 4 tonu.

Pirmas garsas sistolės pradžioje, tai yra po ilgos pauzės, girdimas garsiau viršūnėje ir trišakiame vožtuve prie xiphoid proceso pagrindo.

Antrasis tonas garsiau girdimas prie pagrindo – antrasis tarpšonkaulinis tarpas dešinėje ir kairėje krūtinkaulio pakraštyje po trumpos pauzės.

Pirmasis tonas ilgesnis, bet žemesnis, trukmė 0,09-0,12 sekundės.

II tonas aukštesnis, trumpas, trukmė 0,05-0,07 sek.

Tonas, kuris sutampa su viršūnės plakimu ir miego arterijos pulsavimu, yra 1 tonas, 2 tonas nesutampa.

Pirmasis tonas nesutampa su pulsu periferinėse arterijose.

Širdies auskultacija atliekama šiais taškais:

širdies viršūnės sritis, kurią lemia viršūnės plakimo vieta. Šiuo metu girdimas garso vibracija, kuri atsiranda veikiant mitraliniam vožtuvui;

II tarpšonkaulinis tarpas, į dešinę nuo krūtinkaulio. Čia girdimas aortos vožtuvas;

II tarpšonkaulinis tarpas, į kairę nuo krūtinkaulio. Čia girdimas plaučių vožtuvas;

xiphoid proceso sritis. Čia girdimas triburis vožtuvas

Botkin-Erbe taškas (zona) (III-IV tarpšonkaulinis tarpas 1-1,5 cm į šoną (į kairę) nuo kairiojo krūtinkaulio krašto. Garso virpesiai, atsirandantys operuojant aortos vožtuvą, rečiau mitralinį ir triburį vožtuvus , girdimi čia.

Auskultacijos metu nustatomi didžiausio širdies garsų garso taškai:

I tonas – širdies viršūnės sritis (I tonas garsesnis nei II)

II tonas – širdies pagrindo sritis.

Lyginamas antrojo tono garsumas kairėje ir dešinėje nuo krūtinkaulio.

Sveikiems vaikams, paaugliams ir asteninio kūno tipo jauniems žmonėms stebimas antrojo tono padidėjimas plaučių arterijoje (tyliau dešinėje nei kairėje). Su amžiumi pastebimas antrojo tono padidėjimas virš aortos (antrasis tarpšonkaulinis tarpas dešinėje).

Auskultacijos metu analizuojamas širdies garsų garsumas, kuris priklauso nuo suminio ekstra- ir intrakardinių veiksnių poveikio.

Ekstrakardiniai veiksniai apima krūtinės ląstos storį ir elastingumą, amžių, kūno padėtį ir plaučių ventiliacijos intensyvumą. Garso virpesiai geriau perduodami per ploną elastingą krūtinės sienelę. Elastingumas nustatomas pagal amžių. Vertikalioje padėtyje širdies tonų garsumas yra didesnis nei horizontalioje padėtyje. Įkvėpimo aukštyje garsumas mažėja, o iškvepiant (taip pat ir fizinio bei emocinio streso metu) padidėja.

Ekstrakardialiniams veiksniams taip pat priskiriami ekstrakardinės kilmės patologiniai procesai, pavyzdžiui, esant užpakalinės tarpuplaučio navikui, esant aukštai diafragmos padėčiai (su ascitu, nėščioms moterims, esant vidutiniam nutukimui), širdis yra labiau „prispausta“ prie širdies. priekinė krūtinės siena, o širdies garsų garsumas didėja.

Širdies garsų garsumui įtakos turi plaučių audinio orumo laipsnis (oro sluoksnio tarp širdies ir krūtinės sienelės dydis): padidėjus plaučių audinio orumui, širdies garsų garsumas mažėja (su emfizema ), sumažėjus plaučių audinio orumui, didėja širdies garsų garsumas (susiraukšlėjus plaučių audiniui, aplinkui širdį).

Sergant ertmės sindromu, širdies garsai gali įgyti metalinių atspalvių (padidėja garsumas), jei ertmė didelė ir jos sienelės įtemptos.

Skysčio kaupimąsi pleuros juostelėje ir perikardo ertmėje lydi širdies garsų garsumo sumažėjimas. Esant oro ertmėms plaučiuose, pneumotoraksui, oro kaupimuisi perikardo ertmėje, padidėjus dujų burbului skrandyje ir esant vidurių pūtimui, padidėja širdies garsų garsumas (dėl garso virpesių rezonanso oro ertmėje). ).

Intrakardiniai veiksniai, lemiantys sveiko žmogaus širdies garsų garsumo pokyčius ir ekstrakardinę patologiją, apima kardiohemodinamikos tipą, kurį lemia:

visos širdies ir kraujagyslių sistemos neurovegetatyvinio reguliavimo pobūdis (Simpatinės ir parasimpatinės ANS dalių tono santykis);

asmens fizinio ir psichinio aktyvumo lygis, ligų, kurios veikia centrinius ir periferinius hemodinamikos ryšius, buvimas ir jos neurovegetacinio reguliavimo pobūdis.

Yra 3 hemodinamikos tipai:

eukinetinis (normokinetinis). ANS simpatinio skyriaus tonas ir ANS parasimpatinės dalies tonas yra subalansuotas;

hiperkinetinis. Vyrauja simpatinio ANS skyriaus tonas. Būdingas skilvelių susitraukimo dažnio, stiprumo ir greičio padidėjimas, kraujo tėkmės greičio padidėjimas, kurį lydi širdies garsų garsumo padidėjimas;

hipokinetinis. Vyrauja parasimpatinės ANS dalies tonas. Sumažėja širdies garsų garsumas, susijęs su skilvelių susitraukimo stiprumo ir greičio sumažėjimu.

ANS tonas keičiasi visą dieną. IN aktyvus laikas dieną ANS simpatinio skyriaus tonusas didėja, o naktį – parasimpatinės.

Širdies patologijos atveju intrakardiniai veiksniai yra šie:

skilvelių susitraukimų greičio ir stiprumo pokyčiai, atitinkamai pasikeitus kraujo tėkmės greičiui;

vožtuvų judėjimo greičio pokytis, priklausantis ne tik nuo susitraukimų greičio ir stiprumo, bet ir nuo vožtuvų elastingumo, judrumo ir vientisumo;

langinių judėjimo atstumas yra atstumas nuo. prieš. Priklauso nuo skilvelių diastolinio tūrio dydžio: kuo jis didesnis, tuo trumpesnis kelionės atstumas ir atvirkščiai;

vožtuvo angos skersmuo, papiliarinių raumenų ir kraujagyslių sienelės būklė.

Pirmojo ir antrojo garsų pokytis stebimas esant aortos defektams, aritmijoms ir AV laidumo sutrikimams.

Esant aortos nepakankamumui, sumažėja antrojo tono garsumas širdies apačioje ir pirmojo garso širdies viršūnėje. Antrojo tono garsumo sumažėjimas yra susijęs su vožtuvų aparato amplitudės sumažėjimu, kuris paaiškinamas vožtuvų defektu, jų paviršiaus ploto sumažėjimu, taip pat nepilnu vožtuvų uždarymu šiuo metu. jų trenksmo. Pirmojo tono garsumo sumažėjimas yra susijęs su pirmojo tono vožtuvo svyravimų (svyravimo - amplitudės) sumažėjimu, kuris pastebimas esant ryškiam kairiojo skilvelio išsiplėtimui, esant aortos nepakankamumui (aortos anga plečiasi, išsivysto santykinis mitralinis nepakankamumas). ). Taip pat sumažėja pirmojo tono raumenų komponentas, nes nėra izometrinės įtampos periodo, nes nėra visiško vožtuvo uždarymo laikotarpio.

Sergant aortos stenoze, pirmojo ir antrojo garsų garsumo sumažėjimas visuose auskultacijos taškuose yra susijęs su reikšmingu kraujo tėkmės judėjimo sumažėjimu, o tai, savo ruožtu, yra dėl sumažėjusio susitraukimų greičio (susitraukimo? ) skilvelių, veikiančių prieš susiaurėjusį aortos vožtuvą. Esant prieširdžių virpėjimui ir bradiaritmijai, atsiranda netolygus tonų garsumo pokytis, susijęs su diastolės trukmės pasikeitimu ir skilvelio diastolinio tūrio pasikeitimu. Didėjant diastolės trukmei, didėja kraujo tūris, o tai lydi širdies garsų garsumo sumažėjimas visuose auskultacijos taškuose.

Sergant bradikardija, stebimas diastolinis perkrovimas, todėl būdingas širdies garsų garsumo sumažėjimas visuose klausos taškuose; sergant tachikardija, sumažėja diastolinis tūris ir padidėja garsumas.

Esant vožtuvo aparato patologijai, galimas izoliuotas pirmojo ar antrojo tono garsumo pokytis.

Esant stenozei, AV blokadai, AV aritmijai, padidėja pirmojo tono garsumas.

Esant mitralinei stenozei, pirmasis garsas yra plazdėjimas. Taip yra dėl padidėjusio kairiojo skilvelio diastolinio tūrio, o nuo apkrova tenka kairiajam skilveliui, atsiranda neatitikimas tarp kairiojo skilvelio susitraukimų stiprumo ir kraujo tūrio. Didėja atstumo rida, nes BCC mažėja.

Sumažėjus elastingumui (fibrozė, Ca-nozė), mažėja vožtuvų paslankumas, dėl to sumažėja pirmojo tono garsumas.

Esant pilnai AV blokadai, kuriai būdingas skirtingas prieširdžių ir skilvelių susitraukimo ritmas, gali susidaryti situacija, kai prieširdžiai ir skilveliai susitraukia vienu metu – tokiu atveju padidėja pirmojo tono garsumas širdies viršūnėje. stebimas - Stražesko „patrankos“ tonas.

Atskiras pirmojo tono garsumo susilpnėjimas stebimas esant organiniam ir santykiniam mitralinio ir trišakio nepakankamumui, kuriam būdingi šių vožtuvų lapelių pokyčiai (ankstesnis reumatas, endokarditas) - lapelių deformacija, dėl kurios nevisiškai užsidaro. mitraliniai ir trišakiai vožtuvai. Dėl to pastebimas pirmojo tono vožtuvo komponento virpesių amplitudės sumažėjimas.

Esant mitraliniam nesandarumui, mitralinio vožtuvo virpesiai mažėja, todėl pirmojo garso garsumas širdies viršūnėje mažėja, o esant triburio regurgitacijai - xiphoid proceso pagrindu.

Visiškas mitralinio arba trišakio vožtuvo sunaikinimas lemia, kad pirmasis garsas išnyksta - širdies viršūnėje, antrasis garsas - xiphoid proceso pagrindo srityje.

Atskiras antrojo tono pokytis širdies pagrindo srityje stebimas sveikiems žmonėms, sergantiems ekstrakardine patologija ir širdies ir kraujagyslių sistemos patologija.

Fiziologinis antrojo tono pokytis (padidėjęs garsumas) virš plaučių arterijos stebimas vaikams, paaugliams ir jaunimui, ypač fizinio aktyvumo metu (fiziologinis slėgio padidėjimas ICC).

Vyresnio amžiaus žmonėms padidėjęs antrojo tono garsumas per aortą yra susijęs su slėgio padidėjimu BCC ir ryškiu kraujagyslių sienelių sustorėjimu (ateroskleroze).

Antrojo tono paryškinimas virš plaučių arterijos stebimas esant išorinio kvėpavimo patologijoms, mitralinio stenozės, mitralinio nepakankamumo ir dekompensuotos aortos ligos atveju.

Antrojo tono garsumo susilpnėjimas per plaučių arteriją nustatomas esant trikuspido nepakankamumui.

Širdies garsų garsumo pasikeitimas. Jie gali atsirasti stiprėjant arba susilpnėjus, gali būti vienu metu skirti tiek tonams, tiek atskirti.

Abiejų tonų susilpnėjimas vienu metu. Priežastys:

Per didelis riebalų, pieno liaukų, priekinės krūtinės ląstos raumenų vystymasis

Kairysis efuzinis perikarditas

2. intrakardinis - sumažėjęs skilvelio miokardo susitraukimas - miokardo distrofija, miokarditas, miokardiopatija, kardiosklerozė, perikarditas. Staigus miokardo kontraktilumo sumažėjimas lemia staigų pirmojo garso susilpnėjimą, aortoje ir plaučių arterijoje sumažėja įeinančio kraujo tūris, o tai reiškia, kad susilpnėja antrasis garsas.

Vienu metu didinamas garsumas:

Plona krūtinės sienelė

Plaučių kraštų susiraukšlėjimas

Diafragmos padėties didinimas

Erdvę užimantys dariniai tarpuplautyje

Uždegiminis plaučių kraštų, esančių šalia širdies, infiltracija, nes tankus audinys geriau praleidžia garsą.

Oro ertmių buvimas plaučiuose, esančiose šalia širdies

Padidėjęs simpatinės nervų sistemos tonusas, dėl kurio padidėja miokardo susitraukimų dažnis ir tachikardija – emocinis susijaudinimas, po didelio fizinio krūvio, tirotoksikozė, Pradinis etapas arterinė hipertenzija.

Mitralinė stenozė – plakimas. Kraujo tūris diastolės pabaigoje KS sumažėja, todėl padidėja miokardo susitraukimo greitis, o mitralinio vožtuvo lapeliai sustorėja.

Prieširdžių virpėjimas, tachiforma

Neužbaigtas AV blokas, kai P-osios susitraukimas sutampa su Zh-ov - Strazhesko patrankos tono susitraukimu.

Mitralinio arba trišakio vožtuvo nepakankamumas. Uždarytų vožtuvų nebuvimas lemia staigų vožtuvo ir raumenų komponentų susilpnėjimą

Aortos vožtuvo nepakankamumas – diastolės metu į skilvelius patenka daugiau kraujo – padidėja išankstinis krūvis

Aortos burnos stenozė - pirmasis garsas susilpnėja dėl ryškios KS miokardo hipertrofijos, sumažėjusio miokardo susitraukimo greičio dėl padidėjusio papildomo krūvio

Širdies raumens ligos, kurias lydi miokardo susitraukimo sumažėjimas (miokarditas, distrofija, kardiosklerozė), tačiau jei sumažėja širdies tūris, sumažėja ir antrasis tonusas.

Jei viršuje I tonas yra lygus II tonui arba garsesnis už II toną, I tonas susilpnėja. Pirmasis tonas niekada nėra analizuojamas remiantis širdimi.

II tono garsumo keitimas. Slėgis PA yra mažesnis nei slėgis aortoje, tačiau aortos vožtuvas yra giliau, todėl garsas virš kraujagyslių yra vienodas. Vaikams ir jaunesniems nei 25 metų žmonėms yra funkcinis antrojo tono stiprinimas (pabrėžimas) virš LA. Priežastis – paviršutiniškesnė plaučių vožtuvo vieta ir didesnis aortos elastingumas, mažesnis slėgis joje. Su amžiumi kraujospūdis BCC didėja; PA juda atgal, dingsta 2-o tono akcentas virš LA.

Padidėjusio II tono virš aortos priežastys:

Aortos aterosklerozė, dėl sklerotinio vožtuvų sutankinimo, atsiranda antrasis tonas virš aortos - Bittorf garsas.

Antrojo garso padidėjimo per PA priežastys yra padidėjęs slėgis BCC su mitralinės širdies defektais, lėtinės ligos kvėpavimo organai, pirminė plautinė hipertenzija.

Virš aortos: - aortos vožtuvo nepakankamumas - vožtuvo uždarymo laikotarpio (?) nebuvimas

Aortos stenozė – dėl lėto slėgio padidėjimo aortoje ir jo lygio mažėjimo sumažėja aortos vožtuvo paslankumas.

Ekstrasistolija - dėl sutrumpėjusios diastolės ir nedidelio širdies kraujo išmetimo į aortą

Sunki arterinė hipertenzija

Antrojo PA tono susilpnėjimo priežastys – PA vožtuvų nepakankamumas, PA angos stenozė.

Skaldantys ir skaidantys tonus.

Sveikiems žmonėms širdies dešiniojo ir kairiojo skilvelių darbas yra asinchroniškas; paprastai jis neviršija 0,02 sekundės; ausis šio laiko skirtumo neaptinka; dešiniojo ir kairiojo skilvelių darbą girdime kaip pavienius tonus .

Jei asinchronijos laikas didėja, kiekvienas tonas nėra suvokiamas kaip vienas garsas. FCG jis užfiksuojamas per 0,02–0,04 sekundės. Skilimas yra labiau pastebimas tono padvigubėjimas, asinchronijos laikas yra 0,05 sek. ir dar.

Tonų skilimo ir skilimo priežastys tos pačios, skirtumas yra laike. Funkcinis suskaidytas tonas gali būti išgirstas iškvėpimo pabaigoje, kai padidėja intratorakalinis slėgis ir padidėja kraujo tekėjimas iš ICC kraujagyslių į kairįjį prieširdį, todėl mitralinio vožtuvo prieširdžio paviršiuje padidėja kraujospūdis. Tai sulėtina jo uždarymą, dėl kurio atsiranda plyšio auskultacija.

Patologinis pirmojo tono išsišakojimas atsiranda dėl uždelsto vieno iš skilvelių sužadinimo blokuojant vieną iš His ryšulio šakų, todėl uždelstas vieno iš skilvelių susitraukimas arba skilvelių ekstrasistolė. Sunki miokardo hipertrofija. Vienas iš skilvelių (dažniausiai kairysis – sergant aortos hipertenzija, aortos stenoze) miokardas susijaudina vėliau ir susitraukia lėčiau.

Funkcinė bifurkacija dažniau nei pirmoji, pasireiškianti jauniems žmonėms įkvėpimo pabaigoje arba iškvėpimo pradžioje, fizinio krūvio metu. Priežastis yra ne vienu metu kairiojo ir dešiniojo skilvelių sistolės pabaiga. Plaučių arterijoje dažniau stebima patologinė antrojo tono bifurkacija. Priežastis – padidėjęs spaudimas ICC. Paprastai antrojo tono padidėjimą plaučių arterijoje lydi antrojo tono išsišakojimas plaučių arterijoje.

Sistolės metu tarp I ir II garsų atsiranda papildomų tonų; tai, kaip taisyklė, yra tonas, vadinamas sistoliniu spragtelėjimu, kuris atsiranda, kai mitralinis vožtuvas prolapsas (nukritimas), kurį sukelia mitralinio vožtuvo lapelio prolapsas sistolės metu. kairiojo prieširdžio ertmė – jungiamojo audinio displazijos požymis. Tai dažnai girdima vaikams. Sistolinis paspaudimas gali būti ankstyvas arba vėlyvas.

Diastolės metu sistolės metu atsiranda trečias patologinis garsas, ketvirtas patologinis tonas ir mitralinio vožtuvo atsidarymo garsas. III patologinis tonas atsiranda po 0,12-0,2 sek. nuo antrojo tono pradžios, tai yra diastolės pradžioje. Galima išgirsti bet kuriame amžiuje. Atsiranda greito skilvelių prisipildymo fazėje, jei skilvelio miokardas prarado tonusą, todėl, skilvelio ertmę užpildžius krauju, lengvai ir greitai įsitempia raumuo, vibruoja skilvelio sienelė, pasigirsta garsas. Išgirsta esant sunkiam miokardo pažeidimui ( ūminės infekcijos miokardas, sunkus miokarditas, miokardo distrofija).

Patologinis IV garsas atsiranda prieš I garsą diastolės pabaigoje, esant perpildytiems prieširdžiams ir staigus nuosmukis skilvelių miokardo tonusas. Greitas tonusą praradusių skilvelių sienelių tempimas, kai į juos prieširdžių sistolės fazėje patenka didelis kiekis kraujo, sukelia miokardo virpesius ir atsiranda ketvirtas patologinis tonusas. III ir IV garsai geriau girdimi širdies viršūnėje, kairėje pusėje.

Pirmą kartą šuolio ritmą Obrazcovas apibūdino 1912 m. - „širdies pagalbos šauksmas“. Tai yra staigaus miokardo tonuso ir staigios skilvelio miokardo susitraukimo sumažėjimo požymis. Taip pavadintas, nes primena šuoliuojančio arklio ritmą. Požymiai: tachikardija, 1 ir 2 garsų susilpnėjimas, patologinių 3 ar 4 garsų atsiradimas. Todėl protodiastolinis (trijų dalių ritmas dėl trečiojo tono atsiradimo), presistolinis (trečiasis tonas diastolės pabaigoje dėl ketvirto patologinio tono), mezodiastolinis, sumuojantis (su sunkia tachikardija, trečiasis ir ketvirtasis garsai susilieja, diastolės viduryje girdimas sumuojantis trečiasis tonas) išskiriami.

Mitralinio vožtuvo atidarymo tonas yra mitralinio vožtuvo stenozės požymis, atsiranda 0,07-0,12 sekundės nuo antrojo tono pradžios. Esant mitralinei stenozei, mitralinio vožtuvo lapeliai susilieja, sudarydami tam tikrą piltuvą, per kurį kraujas iš prieširdžių patenka į skilvelius. Kai kraujas teka iš prieširdžių į skilvelius, mitralinio vožtuvo atidarymą lydi stiprus lapelių įtempimas, dėl kurio atsiranda daug garsą skleidžiančių vibracijų. Kartu su stipriu, plojančiu 1 garsu, antrasis PA tonas sudaro „putpelių ritmą“ arba „mitralinės stenozės melodiją“, geriausiai girdimą širdies viršūnėje.

Švytuoklės formos ritmas – gana reta širdies melodija, kai dėl diastolės abi fazės subalansuotos ir melodija primena siūbuojančios laikrodžio švytuoklės garsą. Retesniais atvejais, žymiai sumažėjus miokardo susitraukinėjimui, gali padidėti sistolė, o popsio trukmė tampa lygi diastolei. Tai yra staigaus miokardo susitraukimo sumažėjimo požymis. Širdies ritmas gali būti bet koks. Jei švytuoklinį ritmą lydi tachikardija, tai rodo embriokardiją, tai yra, melodija primena vaisiaus širdies plakimą.

15122 0

Klinikinėje praktikoje nustatomi šie širdies garsų pokyčiai:

• pagrindinių tonų (I ir II) garsumo keitimas;
• patologinis pagrindinių tonų skilimas (bifurkacija);
• papildomų tonų atsiradimas: patologiniai III ir IV tonai, mitralinio vožtuvo atidarymo tonas, papildomas sistolinis garsas (spragtelėjimas), perikardo tonusas ir kt.

Dažniausios pagrindinių širdies garsų silpnėjimo ir garsumo padidėjimo priežastys pateiktos lentelėje. 1.

1 lentelė.

. Pirmojo širdies garso suskaidymas. Pagrindinė pirmojo širdies garso skilimo priežastis yra asinchroninis mitralinio ir trišakio vožtuvų užsidarymas ir vibracijos. Yra patologinis ir fiziologinis skilimas.

• Fiziologinis skilimas. Sveikam žmogui mitralinis ir triburis vožtuvai taip pat gali užsidaryti asinchroniškai, o tai lydi fiziologinis pirmojo garso skilimas.
• Patologinis skilimas. Tokia situacija gali susidaryti, pavyzdžiui, blokuojant dešiniojo pluošto šaką, dėl kurios RV susitraukimas prasideda vėliau nei įprasta ir atitinkamai vėliau užsidaro triburis vožtuvas.

Fiziologinis skilimas nuo patologinio skilimo skiriasi reikšmingu nenuoseklumu: metu giliai įkvėpk padidėjus kraujo tekėjimui į dešines širdies dalis, triburis vožtuvas užsidaro kiek vėliau, dėl to aiškiai matomas pirmojo garso skilimas; iškvėpimo metu sumažėja arba net visai išnyksta. Patologinis pirmojo tono skilimas yra ilgesnis (daugiau nei 0,06 s), paprastai jis girdimas įkvėpus ir iškvepiant.

Antrojo tono išsišakojimas ir skilimas , kaip taisyklė, yra susijęs su kraujo išstūmimo iš RV trukmės pailgėjimu ir (arba) sutrumpėjusiu kraujo išstūmimo KS trukmei, o tai atitinkamai lemia vėlesnį plaučių komponento atsiradimą ir /arba antrojo garso aortos komponento atsiradimas anksčiau. Yra patologinis ir fiziologinis antrojo tono išsišakojimas ir skilimas.

• II tono fiziologinis skilimas ir bifurkacija. Sveikiems jauniems žmonėms gali pasireikšti nenuoseklus fiziologinis antrojo tono skilimas. Atsiranda įkvėpimo pradžioje, kai kraujotaka dešinėje širdies pusėje ir padidėja plaučių kraujotakos kraujagyslių prisipildymas, o tai lydi šiek tiek pailgėjusi kraujo išstūmimo iš kasos trukmė ir vėliau. antrojo tono plaučių komponento išvaizda. Įkvėpimo metu KS užpildymas mažėja, nes dalis kraujo lieka plaučių kraujotakos kraujagyslėse. Tai veda prie antrojo garso aortos komponento atsiradimo šiek tiek anksčiau.
• II tono patologinis skilimas ir bifurkacija. Daugeliu atvejų tai sukelia pailgėjusi kraujo išstūmimo iš kasos trukmė su ryškia hipertrofija ir sumažėjusiu kontraktilumu. Patologinis antrojo tono išsišakojimas ir skilimas, priešingai nei fiziologinis, yra pastovus ir išlieka įkvėpus bei iškvepiant.

Patologinis III širdies garsas atsiranda greito skilvelių prisipildymo fazės pabaigoje praėjus 0,16-0,20 s po antrojo garso. Tai daugiausia sukelia skilvelių tūrio perteklius ir (arba) padidėjęs širdies raumens sustingimas. Dažniausiai tai pasireiškia sistoliniu širdies nepakankamumu. Patologinio III tono atsiradimas tachikardijos fone sukelia proto-diastolinio šuolio ritmo susidarymą, kurį galima išgirsti, pavyzdžiui, pacientams, sergantiems staziniu širdies nepakankamumu, ūminiu MI, miokarditu ir kitomis sunkiomis širdies ligomis. Raumuo. Tokiais atvejais šio klausos reiškinio, rodančio staigų skilvelio miokardo kontraktilumo ir jo diastolinio atsipalaidavimo greičio kritimą, prognozė yra itin didelė („širdies pagalbos šauksmas“).

Kitais atvejais patologinio III tono atsiradimas gali rodyti tik padidėjusį skilvelio miokardo rigidiškumą (pavyzdžiui, pacientams, kuriems yra sunki hipertrofija ar sklerotiniai širdies raumens pokyčiai).

Patologinis IV širdies garsas atsiranda prieširdžių sistolės metu ir auskultacija primena ryškų pirmojo garso išsišakojimą. Tokiais atvejais nustatomas ir trijų dalių širdies ritmas (presistolinis galop ritmas). Jo atsiradimas suaugusiesiems paprastai rodo reikšmingą galutinį diastolinio slėgio padidėjimą širdies skilveliuose, kuris dažnai nustatomas pacientams, sergantiems sunkia miokardo hipertrofija ir sutrikusiu skilvelių diastoliniu užpildymu, pavyzdžiui, diastoliniu. CHF forma. Pirmojo laipsnio AV blokados atsiradimas, kaip taisyklė, padeda geriau aptikti patologinį ketvirtąjį toną.

Sistolinis šuolis - trijų dalių ritmas, atsirandantis, kai skilvelio sistolės metu (tarp pirmojo ir antrojo garso) pasigirsta papildomas trumpas tonas, arba sistolinis spragtelėjimas. Daugeliu atvejų papildomas sistolinis paspaudimas gali atsirasti dėl vienos iš dviejų priežasčių:

Dalies kraujo poveikis sutankintai kylančiosios aortos sienelei pačioje kraujo išstūmimo iš KS laikotarpio pradžioje, pavyzdžiui, pacientams, sergantiems aortos ateroskleroze ar hipertenzija (šiais atvejais, vadinamoji ankstyva fiksuojamas sistolinis spragtelėjimas, auskultacija, primenanti pirmojo garso skilimą;

Mitralinio vožtuvo lapelio prolapsas išstūmimo fazės viduryje arba pabaigoje (mezosistolinis arba vėlyvas sistolinis paspaudimas).

Mitralinio vožtuvo atidarymo tonas (spragtelėjimas). atsiranda tik esant kairiosios AV angos stenozei mitralinio vožtuvo lapelių atidarymo momentu.

Paprastai vožtuvo sklendės atsidaro tyliai. Suliejus lapelius pacientams, sergantiems mitraline stenoze, jų atidarymo momentu pradinė kraujo dalis iš kairiojo prieširdžio, veikiama aukšto slėgio gradiento prieširdžiu ir LV, su didele jėga atsitrenkia į susiliejusius vožtuvo lapelius. , dėl kurio pasirodo trumpas paspaudimas. Geriau klausytis širdies viršūnėje arba į kairę nuo krūtinkaulio IV-V tarpšonkaulinėse erdvėse; jį nuo antrojo garso skiria trumpas intervalas (skilvelių izovoluminio atsipalaidavimo fazė).

Mitralinio vožtuvo angos tonas (klikstelėjimas) kartu su plevėsuojančiu I tonu ir II tonu, paryškintu ant plaučių arterijos, sudaro savotišką mitralinės stenozės melodiją, vadinamą „putpelių ritmu“ ir primenančią tam tikras putpeles (“ miegoti").

A.V. Strutynskis
Skundai, anamnezė, fizinė apžiūra

Panašūs straipsniai