Peritonito diagnozė bendrąja prasme reiškia bet kokią pilvaplėvės uždegimo formą ir sunkumą. Uždegiminės-destrukcinės pilvo organų ligos yra dažniausia priežastis (iki 80 proc.). įvairių formų peritonitas, kuris, išskyrus retas išimtis, yra vietinių, organų infekcinių ir uždegiminių procesų komplikacija pilvo stemplėje, skrandyje, dvylikapirštėje žarnoje, tulžies takų, įvairios plonosios ir storosios žarnos dalys, apendiksas, kepenys, kasa, taip pat moterų dubens organuose. Tuo pačiu metu skrandžio ir dvylikapirštės žarnos perforacijų dalis sudaro apie 30%, destrukcinis apendicitas - 22%, storosios žarnos pažeidimai - 21%, plonosios žarnos pažeidimai - 13%. Specialios grupės sudaro pacientai, turintys žaizdų ir uždarų pilvo organų sužalojimų pasekmes, taip pat pooperacines komplikacijas - anastomozinį nepakankamumą ir jatrogeninį tuščiavidurių organų pažeidimą.

Nepaisant visų mokslo ir technologijų pažangos laimėjimų, peritonito problema išlieka aktuali. Tai liudija N.K.Šurkalino (2000) apibendrinti duomenys, pagal kuriuos vidutiniai mirtingumo rodikliai laikomi 20-30 lygyje. %, o sunkiausiomis formomis, pavyzdžiui, pooperaciniu peritonitu, jos siekia 40-50 %.

Pagrindinė priežastis vykstančios diskusijos apie peritonitą – pradinės koncepcijos specifiškumo stoka, leidžianti savavališkai išplėsti klinikinės problemos ribas. Iš čia yra galimybė derinti stebėjimus su mirtinomis ir gyvybei nepavojingomis peritonito formomis analizės grupėje.

Štai kodėl kiekvieną kartą pradedame diskusiją apie peritonito problemą, išsiaiškindami pozicijas dėl jo klinikinės klasifikacijos, turėdami omenyje tris išeities taškus.

Pirma, bet koks klasifikavimas yra sąlyginis ir todėl negali visiškai pašalinti tam tikrų prieštaringų nesutarimų. Antra, klinikinė klasifikacija turėtų būti trumpa, lengvai naudojama ir orientuota į labai specifinės praktinės problemos sprendimą: diferencijuotą diagnostikos ir gydymo taktiką. Trečias, Nors ir ne ideali, bet sutarta ir visuotinai priimta, klasifikacija visada turi privalumų prieš kitus, galbūt patrauklesni pagal bendrą patologinę reikšmę, bet nėra plačiai pripažinti klasifikavimo variantai.

Kas sukelia peritonitą:

Etiologinis veiksnys dažnai atsispindi sporadiniuose pavadinimuose: apendikulinis, perforuotas, žaizdinis, šautinis, vėžys ir kitos peritonito formos, minimos ar nuolat įtrauktos į medicinos literatūrą, nesusijusios su vieninga peritonito sistemizacija. Daugelis šių pavadinimų yra prieštaringi ir negali būti laikomi visuotinai priimtais. Vieną iš racionalių vieningo peritonito sisteminimo etiologiniu principu variantų mūsų šalyje pasiūlė V. S. Saveljevas ir bendraautoriai (2000). Jis pagrįstas trijų etiologinių kategorijų nustatymu pirminis, antrinis ir tretinis peritonitas.

Kaip pirminis peritonitas (sudaro 1-5%), siūloma nustatyti ligos formas, kuriose procesas vystosi nepažeidžiant tuščiavidurių organų vientisumo, o peritonitas yra spontaninio hematogeninio mikroorganizmų perkėlimo į pilvaplėvės dangtelį arba pilvaplėvės transudacijos pasekmė. specifinė monoinfekcija iš kitų organų. Skiriami šie pirminio peritonito tipai: - spontaninis vaikų peritonitas; spontaninis suaugusiųjų peritonitas; tuberkuliozinis peritonitas.

Patogenai, kaip taisyklė, pateikiami monoinfekcijos forma, dažniausiai minima Strept. pneumoniae, tačiau yra literatūros duomenų apie kitų mikroorganizmų vyravimą, o tai rodo palyginamos pacientų populiacijos nevienalytiškumą. Moterų, kurios yra seksualiai aktyvios, pagrindiniai patogenai yra Neisseriae gonorėja Ir Chlamidija trachomatis. Pacientams, kuriems atliekama peritoninė dializė, peritonito išsivystymas yra susijęs su užsikrėtimu gramteigiamais mikroorganizmais arba (3-4%). Pseudomonas aeruginosa.

"Spontaninis" peritonitas vaikams pasireiškia naujagimio laikotarpiu arba 4-5 metų amžiaus. IN pastarasis atvejis predisponuojantis veiksnys

prieinamumas gali pasitarnauti sisteminės ligos(raudonoji vilkligė) arba nefrozinis sindromas.

Spontaninis peritonitas suaugusiesiems dažnai atsiranda po ascito, kurį sukelia kepenų cirozė, drenažo, taip pat taikant ilgalaikę peritoninę dializę. Į šią formą siūloma įtraukti peritonitą, kuris moterims išsivysto dėl bakterijų perkėlimo į pilvo ertmę iš makšties per kiaušintakius.

Tuberkuliozinis peritonitas yra hematogeninės pilvaplėvės infekcijos su specifiniais žarnyno pažeidimais, taip pat tuberkuliozinio salpingito ir tuberkuliozinio nefrito pasekmė.

Antrinis peritonitas - labiausiai paplitusi kategorija, jungianti keletą peritonito tipų:

Sukeltas pilvo organų perforacijos ir sunaikinimo;

Pooperacinis;

Potrauminis: dėl uždaros (bukos) traumos arba dėl prasiskverbiančių pilvo žaizdų.

Kalbant apie pateiktą rubriką, būtina pateikti keletą pastabų. Pirma, peritonitas, kurį sukelia tuščiavidurių organų perforacija ir uždegiminiai-destrukciniai pokyčiai sujungti į vieną antraštę, gali turėti tam tikrų kokybinių skirtumų. Taigi ūminių ar lėtinių skrandžio ir dvylikapirštės žarnos opų perforacija dažniausiai įvyksta pilvaplėvės ertmėje, kuri iki šiol nebuvo įtraukta į uždegiminį procesą. Tai lemia skirtumą tarp šios formos perforuoto peritonito ir, tarkime, peritonito, kurį sukelia destruktyvus apendicitas, flegmoninis-gangreninis cholecistitas, taip pat plonosios ir storosios žarnos divertikulitas, kai perforacija įvyksta dėl uždegiminio-destrukcinio proceso, iš pradžių kartu su perifokaliniu pilvaplėvės uždegimu . Tačiau pirmuoju ir antruoju atveju pilvaplėvės uždegiminės reakcijos paplitimas ir sunkumas gali turėti reikšmingų individualių skirtumų, todėl sunku juos aiškiai atskirti. Todėl abi veisles laikyti viena antrašte atrodo iš esmės priimtina.

Antra, pooperacinis peritonitas gana sąmoningai vertinamas atskirai nuo potrauminio peritonito, nors operacija taip pat yra trauma. Faktas yra tas, kad pacientui daroma chirurginė trauma specialios sąlygos: neigiamų audinių pažeidimo pasekmių laipsnis žymiai sumažinamas tobulinant chirurginę techniką ir prietaisus, ir neigiama reakcija kūno pažeidimas slopinamas daugiakomponentiniu anestetikų valdymu.

Trečias komentaras susijęs su potrauminis peritonitas. Būtina pasirinkti šią formą. Tai atspindi esminius skirtumus tarp peritonito, kaip pilvo traumos komplikacijos, ir peritonito, kurį sukelia paeiliui besivystančios uždegiminės ir destrukcinės vidaus organų ligos. Skirtumai pirmiausia susiję su pacientų imunine būkle. Pirmuoju atveju (sužalojimo atveju) tuščiavidurių organų vientisumo pažeidimas įvyksta staiga, santykinės sveikatos ir aktyvaus gyvenimo fone. Tuo pačiu metu, kai kalbama apie sunkų kombinuotą sužalojimą, tipiškas bendros organizmo reakcijos komponentas tampa

laikinas (4-5 dienų) nespecifinių uždegimo ir imunogenezės mechanizmų slopinimas. Fiziologinė tokių transformacijų prasmė – apriboti antrinę nekrobiozę pažeistuose audiniuose, kurie vienu ar kitu laipsniu praranda individualų specifiškumą ir dėl to įgyja antigeninių savybių.

Priešingai, esant uždegiminėms-destrukcinėms pilvo organų ligoms, pradinė pilvaplėvės uždegiminė reakcija yra imunogenezės sužadinimo mechanizmas. Vystantis vietiniam procesui stimuliuojama citokinų kaskada, o pūlingo-destrukcinio židinio ribojančių barjerų proveržis į laisvą pilvo ertmę gali sukelti hipererginę išplitusio peritonito formą su atitinkamomis imunologinėmis ir klinikinėmis pasekmėmis.

Potrauminio peritonito skirstymas į sukeltus uždaros (bukos) pilvo traumos ir sukeltus žaizdų, prasiskverbiančių į pilvo ertmę, yra gana pagrįstas, nes šios formos turi reikšmingų diagnostikos metodų skirtumų. Tačiau vargu ar būtų tikslinga detalizuoti potrauminio peritonito klasifikaciją, pavyzdžiui, dėl prasiskverbiančių žaizdų (durtinių žaizdų, šautinių) priežasčių. Visų pirma tai susiję su kai kurių karo chirurgų vartojamu pavadinimu „šautinis peritonitas“. Manoma, kad pagrindinė priežastis, dėl kurios nustatomas šautinis peritonitas, yra žymiai didesnis sunkumas šautinės žaizdos, kuris atitinkamai lemia eigos sunkumą ir dažnumą pooperacinės komplikacijos neatsižvelgiant į kitus veiksnius. Dėl to šautinio peritonito nustatymas akivaizdžiai pateisina didesnį (lyginant su kitais sužalojimais) pooperacinį mirtingumą. Tuo tarpu duomenys, gauti ištyrus didžiausią iš pastaraisiais dešimtmečiais turimuose leidiniuose cituotų statistinių masyvų, susijusių su vietinių karinių konfliktų patirties apibendrinimu ir atspindinčių 2687 sužeistų į pilvą koviniais šūviais stebėjimų patirtį. ir minų sprogdinimo sužalojimai per karą Afganistane 1979–1989 m. nepatvirtina išvados apie šautinio peritonito išskirtinumą. Šautinio peritonito, kaip ir kitų formų, sunkumą ir prognozę pirmiausia lemia pilvo ertmės infekcijos šaltinis (ty tuščiavidurių organų pažeidimas) ir priklauso nuo šio šaltinio egzistavimo trukmės (ty dėl chirurginės intervencijos laiko). Vidutinis mirtingumas tarp sužeistųjų skrandyje per visus karo Afganistane metus buvo 31,4 %, tačiau tais atvejais, kai su skverbiančiomis pilvo žaizdomis, nesant tuščiavidurių organų pažeidimo buvo nustatyta peritonito diagnozė (o tokių sužeistųjų buvo daugiau nei 100), mirtingumas siekė tik 1,1 proc. Šis rodiklis palyginamas tik su reaktyvia peritonito faze, nepriklausomai nuo etiologijos.

Ypač sunku diagnozuoti ir gydyti tretinis peritonitas. Šis terminas reiškia pilvaplėvės uždegimą, kartais vadinamą „nuolatiniu“ arba „pasikartojančiu“ peritonitu. Paprastai jis išsivysto pooperaciniu laikotarpiu pacientams (ar sužeistiesiems, nukentėjusiems), išgyvenusiems ekstremalias, kritines situacijas, kuriems yra ryškus priešinfekcinės gynybos mechanizmų slopinimas. Tokio peritonito eigai būdingas neryškus klinikinis vaizdas, galimas daugelio organų funkcijos sutrikimas ir atsparios endotoksikozės pasireiškimas. Pagrindiniais tretinio peritonito išsivystymo rizikos veiksniais laikomi šie:

paciento mitybos sutrikimai (išsekimas),

Albumino koncentracijos plazmoje sumažėjimas,

Probleminių patogenų, dažniausiai atsparių

dauguma vartojamų antibiotikų

Besivystantis organų nepakankamumas.

Galima sakyti, kad pagrindinis skirtumas tarp antrinio peritonito ir tretinio yra tas, kad klinikinį antrinio peritonito vaizdą lemia apsauginė organizmo reakcija, vietiniai pilvaplėvės dangos veiksniai į infekciją ir besivystantis destrukcinis procesas vienoje iš peritonito dalių. pilvo ertmę. Nors tretinis peritonitas, pasak daugumos autorių, yra laikomas paciento organizmo gynybos nesugebėjimu suformuoti adekvačios reakcijos(tiek sistemos, tiek vietos lygmeniu) įjungta vystosi infekcinis procesas V pilvo ertmė.

Tretinio peritonito patogenezė yra visiškai patenkinama priešuždegiminio ir priešuždegiminio aktyvumo sąveikos hipotezės požiūriu. Ši hipotezė, kurią 1997 m. pasiūlė R.Bone, reiškia pirminį atsaką į infekcinio proceso vystymąsi sisteminės uždegiminės reakcijos forma. Reakcijos sunkumo laipsnį lemia tiek infekcinio agento stiprumas (kiekis, patogeno tipas, jo patogeniškumas ir virulentiškumas), tiek organizmo atsako pobūdis, kurį lemia pasirodančių priešuždegiminių citokinų kiekis. dėl infekcinio dirgiklio. Praėjus tam tikram laikotarpiui, priešuždegiminės reakcijos sunkumas pradeda mažėti, o priešuždegiminė reakcija, priešingai, didėja. Nuolatinis (arba trumpalaikis) patogenų (ypač mažai virulentiškų) išsilaikymas kraujyje lemia priešuždegiminės sistemos veiklos išeikvojimą ir dėl to neįmanoma suformuoti visaverčio uždegiminio atsako.

Operacijos metu ne visada galima nustatyti tretinio peritonito šaltinį. Pats pavadinimas „tretinis peritonitas“ atsirado dėl to, kad jo etiologijoje sergantiesiems ir sužeistiesiems mikroflora, išgyvenusi ir pirminį antibiotikų terapijos ciklą (paprastai empirinį, nukreiptą į galimą mikrobinio užteršimo struktūrą). ir antrinis (orientuotas – remiantis antibakterinių kultūrų ir jautrumo antibiotikams duomenimis). Šią „tretinę mikroflorą“ paprastai atstovauja daugybei atsparių koagulazei neigiamų stafilokokų, enterobakterijų, pseudomonų ar grybų padermės. Candida spp., kuri būdinga hospitalinei infekcijai.

Patogenezė (kas atsitinka?) Peritonito metu:

Pristatant peritonito patogenezę, galima sąlygiškai pabrėžti keturis aspektus, kurie yra glaudžiai tarpusavyje susiję:

Patologinio proceso ribojimo pilvaplėvės ertmėje mechanizmai; imunogenezė sergant peritonitu;

Visceralinių funkcijų sutrikimų patogenezė; endotoksikozė su peritonitu.

Kartu jie tarnauja kaip vieno trigerio mechanizmo išraiška - uždegiminė reakcija, universali visiems gyviems daiktams į žalingą poveikį (mechaninį, cheminį, terminį), įskaitant patogeninės mikrobiotos poveikį.

Žmogaus kūno atžvilgiu uždegimas susideda iš kraujagyslių lovos būklės pasikeitimo, jungiamasis audinys ir kraujo. Teigiama jo reikšmė – „svetimo“, organinio ar neorganinio žalojančio agento pašalinimas ir pažeisto audinio morfofunkcinės būklės atkūrimas. Įprasta išskirti kelis tarpusavyje susijusius uždegiminio atsako procesus:

. kraujagyslių reakcija- trumpalaikis prieškapiliarinių sfinkterių spazmas su vėlesniu paralyžiuojančiu regioninės mikrovaskulinės lovos išsiplėtimu;

. eksudacija - skystos kraujo dalies išsiskyrimas iš kraujagyslių dugno dėl mikrovaskulinio pralaidumo pokyčių;

. infiltracija ir ląstelių proliferacija dėl susidariusių elementų emigracijos iš kraujo į aplinkinius audinius;

. fagocitozė- pašalinių kenksmingų medžiagų surinkimas ir sunaikinimas aktyviais suformuotais elementais;

. regeneracija ir remontas pažeistos konstrukcijos.

Visus šiuos procesus nuosekliai reguliuoja sudėtinga biologinių veiksnių sistema – uždegiminiai mediatoriai. Priklausomai nuo žalingo agento poveikio stiprumo ir trukmės, taip pat nuo organizmo reaktyvumo, uždegimas įgauna daugiau ar mažiau ryškių patologinio proceso požymių. Sergant peritonitu, uždegiminio atsako metu realizuojami patogenetiniai antiinfekcinės gynybos mechanizmai.

Uždegiminio proceso apibrėžimas ir plitimas pilvo ertmėje. Išplėstinė „gynybos linija“, kurioje vyksta pradinis uždegiminio proceso etapas pilvaplėvėje, yra „vietinio imuniteto“ veiksnių veikimo sfera. Tai dar nėra specifinis organizmo atsakas į infekcinio židinio susidarymą jame, orientuotą į infekcinio sukėlėjo pateikimą ir sudarantį tikrąją imuniteto sampratos esmę. Tai veikiau nuolatinės parengties audinių apsauginių faktorių, atliekančių vietinės reikšmės „tvarkos sergėtojų“ funkciją, įgyvendinimas.

Sąvoką „vietinis imunitetas“ daugiau nei prieš pusę amžiaus įvedė žymus Rusijos imunologas V.M. Dažnai. Nuo tada lokalaus imuniteto, kuris reiškė imunitetą atskirų organų infekcijai, mechanizmų supratimas smarkiai pasikeitė.

„Vietinio imuniteto“ veiksniai pirmiausia apima sąlygiškai specifinius A klasės antikūnai, yra visų vidinių audinių paviršinių liaukų sekrecijoje ir gali veikti kaip pradiniai fagocitozės opsoninai eksudacinėje-infiltracinėje uždegimo fazėje. Kitas vietinis veiksnys yra inhibitorių baltymai(lizocimas ir kiti), taip pat išskiriami paviršinių audinių ir slopinantys patogeninį bakterijų ir virusų aktyvumą. Centrinė vieta tarp vietinių apsauginių veiksnių priklauso makrofagai. Jie pasižymi dideliu polinkiu į fagocitozę, nereikalaujant, kad tam būtų opsoninų, Ir Lizosomų fagocituotų dalelių apdorojimo metu jos gamina pirminę informaciją, kuri sukelia bendrą uždegiminę reakciją ir specifinę imunogenezę. Vietinių apsauginių faktorių sąrašą užbaigia ribojančio granuliavimo veleno susidarymas, fibrininės nuosėdos ir sukibimai, neleidžiantys infekcijai plisti. Tačiau jie gali būti vadinami vietiniais su tam tikru susitarimo laipsniu, nes jie yra būtina makroorganizmo įgyvendinimo ir suvokimo sąlyga. pirminė informacija, kuris sukelia priešuždegiminių mediatorių kaskadą ir apima sisteminio imuninio atsako ląstelių mechanizmus.

Tačiau kalbant apie parietalinę ir visceralinė pilvaplėvėšie veiksniai Pradinis etapas peritonito vystymasis turi ypatingą nepriklausomą vaidmenį dėl receptorių lauko ir mikrovaskulinės lovos platumo ir didelio reaktyvumo. Tai pirmiausia turi įtakos ryšiui tarp uždegiminio proceso ribojimo ir plitimo pilvo ertmėje procesų. Jau seniai pastebėta, kad vienkartinis infekcinio agento patekimas į pilvaplėvės ertmę, kaip taisyklė, nesukelia peritonito išsivystymo: reikalingas ilgai veikiantis šaltinis - nepataisytas tuščiavidurio organo pažeidimas arba sunaikinimo šaltinis. . Šią poziciją įtikinamai patvirtina eksperimentiniai duomenys: peritonito metodas, pagrįstas standartinės mikrobų suspensijos dozės įvedimu į gyvūno pilvo ertmę, nepažeidžiant tuščiavidurio organo ar nesukuriant naikinimo židinio. daugeliu atvejų toleruojamas ir tik kai kuriais iš jų po kelių valandų sukelia infekcinį-toksinį šoką su mirtinomis pasekmėmis. Abiem atvejais nėra būdingų peritonito požymių. Galima daryti prielaidą, kad gyvūnams mirtinas rezultatas šiuo atveju yra dėl žaibinio pilvo sepsio individualaus hiperreaktyvumo fone. Priešingai, tuščiavidurio organo (aklosios žarnos) pažeidimas arba sunaikinimo židinio sukūrimas (sumažėjusio aklosios žarnos proceso perrišimas) leidžia atkurti visą peritonito programą atliekant eksperimentą su šunimis.

Tiksliniai tyrimai parodė, kad pacientams, sergantiems ribotu peritonitu, yra reikšmingas šarminės fosfatazės lizosomų fermentų padidėjimas polimorfonukleariniai leukocitai (6-7 kartai) ir kolagenazės kraujo serumas derinamas su pakankamai aukštas lygis laisvo hidroksiprolino. Pastarasis yra subrendusio netirpaus kolageno metabolinis pirmtakas ir niekada nesusidaro kolageno skaidymo metu. Vadinasi, laisvo hidroksiprolino kiekis atspindi kolageno sintezės aktyvumą, kuris sudaro pagrindą fibrino nuosėdoms paversti aktyviu klijus ribojančiu procesu (I.A. Eryukhin, V.Ya. Bely ir V.K. Wagner, 1989). Tikriausiai įgyvendinant ribojančių Kiti mechanizmai taip pat dalyvauja procesuose pilvaplėvės ertmėje. Tačiau apskritai gana akivaizdu, kad tokių ribojančių procesų aktyvumas yra individualių makroorganizmo reakcijos į infekcinį-destrukcinį procesą pilvaplėvės ertmėje ypatybių pasekmė.

Šiuo atžvilgiu N. I. pateikti duomenys tampa suprantami. Pirogovas savo „Bendrosios karinės lauko chirurgijos principuose“ (1865 m.), kad iki 5% sužeistųjų pilvo srityje su tuščiavidurių organų pažeidimais išgyvena su žarnyno fistulių susidarymu arba be jo. Reikėtų prisiminti, kad kalbame apie tuos laikus, kai laparotomija skverbiasi į pilvo žaizdas dar nebuvo taikoma, o buvo naudojamas tik žaizdos pjūvis „geresniam pūlių ir maisto košės nutekėjimui“.

Imuniniai veiksniai sergant peritonitu ir pilvo sepsiu. Iš esmės mes kalbame apie universalius imunogenezės mechanizmus, būdingus bet kokiai chirurginės infekcijos formai. Kalbant apie konkrečią nosologinę formą - ūminis peritonitas ir su juo susijęs pilvo sepsis - patartina pasilikti ties kai kuriais imuninių veiksnių pasireiškimo ypatumais. svarbu patologinio proceso dinamikoje, jo baigtyje ir todėl darant didelę įtaką daugiakomponentinių terapinių priemonių organizavimui ir turiniui.

Imuniniai veiksniai įgyja klinikinę išraišką per vietinę uždegiminę reakciją pažeidimo arba infekcinio-uždegiminio sunaikinimo srityje, per sisteminį uždegiminį organizmo atsaką į infekcinio-destrukcinio židinio susidarymą, taip pat per specifinę imunocitogenezės kaskadą. . Nuo pastarųjų labai priklauso organizmo priešinfekcinės gynybos veiksnių efektyvumas.

Kaip žinoma, vietinės uždegiminės reakcijos intensyvumas infekcijos srityje daugiausia priklauso nuo koncentracijos. naviko nekrozės faktorius(TNF) yra makrofagų fagocitinio aktyvumo produktas. TNF skatina išsiskyrimą priešuždegiminiai interleukinai(IL-1, IL-6 IL-8 ir kt.). IL-1 skatina pirmojo tipo (Th-1) T pagalbinių ląstelių susidarymą, kurios užtikrina T limfocitų dauginimąsi, IL-2 sekreciją, taip pat stiprina TNFα gamybą, sukeldamas papildomą makrofagų aktyvavimą. . Be to, TNF skatina kortikoadrenalinės hormoninės kaskados susidarymą, o tai prisideda prie vietinės uždegiminės reakcijos intensyvumo padidėjimo. Taigi, jei infekcijos šaltinis išlieka arba jo pašalinimas yra nepakankamai užbaigtas (kas, kaip nurodyta aukščiau, yra viena iš lemiamų pilvo sepsio atsiradimo sąlygų), jau pradinėje imunogenezės stadijoje gali susidaryti užburtas ratas, prisidedantis prie to, kad tik vietinio uždegimo sustiprėjimui, bet ir uždegimo mediatorių kaupimuisi kraujyje, atitinkamai padidinant sisteminės uždegiminės reakcijos įtampą. Atsiranda savotiškas endogeninis organizmo įsijautrinimas, kuris gali pasireikšti kaip greitas uždegiminio proceso apibendrinimas pilvaplėvėje, kai į laisvą pilvo ertmę prasiskverbia apribotas abscesas. Ši įvykių seka dažnai lydi natūralų vietinių infekcinių-destrukcinių pilvo organų uždegiminių ligų, ypač destruktyvių ūminio apendicito, cholecistito ar pankreatito formų, vystymąsi.

Priešinga situacija gali susidaryti esant sunkiai kombinuotai šokogeninei traumai, kurios vienas iš komponentų yra tuščiavidurių pilvo organų pažeidimas. Tokiu atveju atsiranda keli trauminio audinio sunaikinimo židiniai, kai vienu metu susidaro pirminė ir antrinė nekrozė keliose anatominėse srityse. Negyvi ir mirštantys audiniai įvairiose kūno vietose tampa „svetimi“ kūnui ir sukelia sisteminę uždegiminę reakciją. Organizmas į šią situaciją reaguoja sukurdamas kompensacinį priešuždegiminį sisteminį atsaką (CARS) (R.Bone et.al., 1997), kurio fiziologinė prasmė yra slopinti kritinės būklės autoimuninius audinių pažeidimo mechanizmus. .

Tačiau esant dideliam ir sunkiam pažeidimui, priešuždegiminis atsakas, skatinantis 2 tipo T-pagalbininkų (Th-2) ląstelių gamybą, gali tapti nekontroliuojamas ir sukelti būklę, vadinamą „imunoparalyžiumi“. Tai visų pirma atsispindi vietinės uždegiminės reakcijos į pilvo ertmę sužalojimus nebuvimu: pavyzdžiui, pacientams, kurie mirė antrą dieną po itin sunkaus kombinuoto sužalojimo su tuščiavidurių pilvo organų pažeidimu, nebuvo ryškios. pjūvyje aptinkami pilvaplėvės uždegimo požymiai, nepaisant esamų tuščiavidurių organų pažeidimų ir žarnyno turinio pilvo ertmėje.

Esant įprastoms peritonito ir pilvo sepsio formoms, stebimas sudėtingas imunogenezės sutrikimų derinys, dėl kurio paprastai sutrinka jo pusiausvyra, o tai sukelia nesėkmę.

Enteralinis nepakankamumas sergant peritonitu. Visceralinių sutrikimų, kuriuos sukelia plačiai paplitęs peritonitas, komplekse enteralinis nepakankamumas yra izoliuotas dėl to, kad jis yra vienas iš endotoksemijos paleidimo mechanizmų. Tačiau kiti vidaus organų sutrikimai yra susiję su endotoksemija ir gali būti laikomi jos apraiškomis.

Visų pirma, sutrinka žarnyno motorinė funkcija. Net prieš 15-20 metų motorinė funkcija virškinimo sistema daugiausia buvo aptariama dėl centrinės neurotropinės, slopinančios ar stimuliuojančios įtakos, kuri atliekama atitinkamai simpatinės ir parasimpatinės inervacijos būdu. Iš šių pozicijų buvo aptariami „alkanos“ peristaltikos neurorefleksiniai mechanizmai, į skrandį patenkančio maisto dirginantis poveikis žarnynui, pavojaus ir baimės įtaka žarnyno motorikai. Žvelgiant iš tos pačios perspektyvos, peritonito sukelta žarnyno parezė laikoma simpatinio hipertoniškumo, kurį sukelia autonominės nervų sistemos reakcija į pilvaplėvės uždegimą, pasekmė. Taip pat buvo atsižvelgta į hormoninės būklės ir ypač difuzinės APUD sistemos pokyčius plonoji žarna. Tačiau ši iš pažiūros harmoninga koncepcija buvo pažeista, kai paaiškėjo, kad esant sunkioms išplitusio peritonito formoms, vaistų blokada. simpatinė inervacija nepašalina besivystančios paretinės obstrukcijos. Pastarasis palaipsniui palengvėja tik dėl pasyvios žarnyno kilpų dekompresijos.

Paretikos esmės supratimas žarnyno nepraeinamumas su peritonitu įgijo objektyvų pagrindą po to, kai pasirodė darbai ant autonominio, organo metasimpatinio nervų sistema. Tai apie apie autonominį intramurinį nervų struktūra organai, ypač žarnyno sienelės. Žarnyne ši autonominė intramuralinė metasimpatinė inervacija yra reguliuojama miotropinio mechanizmo, kuris veikia osciliatoriaus režimu ir turi savo ritmo mechanizmą, esantį dvylikapirštėje žarnoje. Jame atsiranda motorinio aktyvumo impulsas, vadinamas „migruojančiu mioelektriniu kompleksu“ (MMC). Skirtingai nuo širdies automatizmo, ne kiekvienas impulsas realizuojamas žarnyne, todėl susidaro sudėtingas ir nestabilus oscilografinis vaizdas.

Įvykių seka progresuojančio peritonito metu gali būti pateikta taip. Iš pradžių, veikiant parietalinės ir ypač visceralinės pilvaplėvės uždegimui, refleksiškai slopinamas gebėjimas pasireikšti „virškinimo“ peristaltika, reguliuojama centrinių neuroendokrininių mechanizmų. Šiuo atveju širdies stimuliatoriaus funkcija išsaugoma, tačiau MMK indukcija yra slopinama. Šiame etape parezė gali būti sustabdyta įtraukiant įvairias blokadas su vietiniai anestetikai- mezenterinės šaknies blokada, sakrospinalinė arba efektyviausia - epidurinė blokada. Tačiau natūraliai vystantis patologiniam procesui, žarnyno kilpų paretinis išsiplėtimas ir jų turinio perpildymas sukelia žarnyno sienelės išemiją ir hipoksinį intramuralinės metasimpatinės nervų sistemos pažeidimą. Jis praranda gebėjimą perduoti impulsus, o tada pačios raumenų ląstelės tampa nebepajėgios jų suvokti dėl didelių ląstelių metabolizmo sutrikimų.

Esant išsivysčiusiai žarnyno parezei, suaktyvinamas kitas mechanizmas - intraertmės mikrobiologinės ekosistemos sutrikimas. Tuo pačiu metu atskiri mikroorganizmai migruoja į viršutinės sekcijos plonojoje žarnoje esant hipoksijai, o mirštantieji ten nuo susikaupusių virškinimo fermentų miršta, išskirdami endotoksinai ir egzotoksinai. Naujausias prisidėti prie žarnyno raumenų susitraukimo sutrikimo, uždarantis užburtą virškinimo sistemos motorikos sutrikimų ratą peritonito metu.

Dėl hipoksijos, kurią sukelia sutrikusi žarnyno motorinė veikla, universali enterinis nepakankamumas, jis tęsiasi iki sekrecinės-rezorbcinės funkcijos, sutrikdydamas šių procesų ryšį. Kasdien su virškinimo išskyromis į nepakitusio žarnyno spindį išsiskiria iki 6-8 litrų skysčio, tačiau jam progresuojant reabsorbuojamas, išmatose lieka tik 200-250 ml. Parezės sąlygomis žarnyno sienelių hipoksija sukelia aktyvios reabsorbcijos sutrikimą. Taigi žarnyno kilpų perpildymas skystu turiniu. Tačiau dėl tos pačios priežasties pažeidžiamas kitas virškinimo žarnyno sienelių funkcija - barjeras, užtikrinantis selektyvų intrakavitinio virškinimo produktų įsiskverbimą per žarnyno sienelę. Toksiški produktai iš žarnyno spindžio prasiskverbia į vidinę aplinką, prisidedant prie endotoksikozės kaskados vystymosi.

Žarnyno sienelių hipoksija taip pat susijusi su difuzinės APUD sistemos sutrikimais, kurie atlieka svarbų vaidmenį palaikant fiziologinę hormoninę organizmo būklę.

Taigi daugiakomponenčiai enterinės funkcijos sutrikimai labai prisideda prie išplitusio peritonito patogenetinių mechanizmų. Jie padidina sunkumą klinikinės apraiškos ir žymiai sumažinti daugumos intensyviosios terapijos metodų veiksmingumą.

Endogeninė intoksikacija sergant peritonitu. Endogeninio apsinuodijimo sąvoka vartojama daugiafaktoriniams funkciniams sutrikimams sunkių patologinių procesų metu apibūdinti toli gražu nėra

visada lydimas specifinės priežasties ir pasekmės santykių aiškinimo. Apskritai endogeninė intoksikacija (arba kitaip - endotoksikozė) esant sąlygoms, susijusioms su chirurginė patologija, yra vienas autokatalizinis procesas, apimantis vietinius uždegiminius-destrukcinius sutrikimus, sisteminių daugelio organų disfunkcijos pasekmes, patologines vidinių (organizmo) biocenozių transformacijas ir palaipsniui didėjančius sisteminius audinių metabolizmo sutrikimus. Išskirtinis bruožas Chirurginių pacientų endotoksikozė yra jos pradinė priklausomybė nuo apsinuodijimo šaltinių, kuriems taikoma chirurginė intervencija, siekiant pašalinti, atriboti ar nusausinti.

Išplitusio (išplitusio) peritonito atveju endotoksemijos šaltiniai yra: trauminės ar infekcinės-uždegiminės destrukcijos židiniai pilvo organuose; pilvo ertmės turinys, sąveikaujantis su labai reaktyviu ir labai rezorbciniu pilvaplėvės lauku; žarnyno turinį su jo biocheminiais ir bakteriniais veiksniais.

Priklausomai nuo patologinio proceso fazės, kiekvieno šaltinio dalyvavimo dalis keičiasi. Pradžioje destruktyvūs procesai organuose yra vietinio pobūdžio ir sukelia tik reaktyvius pokyčius pilvaplėvėje ir visame kūne. Šiame etape vien tik chirurginiu būdu pašalinus peritonito šaltinį gana greitai pašalinami endotoksikozės požymiai. Kadangi pilvaplėvė dalyvauja infekcinis procesas situacija labai pasikeičia: visų pirma, padidėja pūlingo efuzijos naikinimo darinių rezorbcija, antra, iš pradžių reaktyvus žarnyno motorikos sutrikimas palaipsniui virsta gilia pareze, kurią lydi žarnyno sienelės išemija. Ir galiausiai, abu šaltiniai - pilvo ertmė su pūlingu turiniu ir paretiškai pakitusios žarnos turinys, vienas kitą papildantys ir stiprinantys, veda prie endotoksikozės kulminacijos, kai ji išsiskiria į sisteminio audinių metabolizmo lygį. Dabar yra pagrindo kalbėti apie tikrąjį daugelio organų nepakankamumą, kuris yra pagrįstas giliais sisteminiais medžiagų apykaitos sutrikimais ląstelių ir audinių lygiu.

Peritonito simptomai:

Peritonito klasifikacija pagal paplitimą

Peritonito padalijimas į vietinis Ir bendras. Tiesa, dar visai neseniai buitiniuose šaltiniuose dažniau buvo vartojamas kitas apibrėžimas – difuzinis peritonitas. Tačiau neįmanoma tiksliai išversti šio apibrėžimo į užsienio kalbos kilo noras ją pakeisti tarptautine koncepcija – plačiai paplitusia. Šiuo atveju vietinis peritonitas skirstomas į atribotas(uždegiminis infiltratas, abscesas) ir neribotas, kai procesas lokalizuotas tik vienoje iš pilvaplėvės kišenių (V.D. Fedorov, 1974; Savchuk, 1979). Ši pozicija taip pat gali būti laikoma sutarta.

Atrodo, kad ši situacija tikrai atspindi esamą situaciją. Taigi sąvokos „bendrasis“ ir „visiškasis“ peritonitas yra labiau patologinės nei klinikinės kategorijos, nes noras užtikrinti, pavyzdžiui, visišką pilvaplėvės įtraukimą į uždegiminį procesą operacijos metu yra susijęs su neišvengiamai nepagrįsta papildoma trauma.

Kalbant apie difuzinio peritonito apibrėžimą, jo apibrėžimai įvairiuose leidiniuose nėra pakankamai konkretūs ir dviprasmiški. Pavyzdžiui, kartais siūloma peritonitą vertinti kaip difuzinį, jei procesas apima nuo dviejų iki penkių anatominių pilvo ertmės sričių, o jei daugiau nei penkias sritis – tai jau difuzinis peritonitas. E.G. Grigoriev ir kt. (1996) siūlo pooperacinio peritonito klasifikavimo schemą, pagal kurią 20–60 % pilvaplėvės įtraukimą į uždegiminį procesą siūloma laikyti difuziniu peritonitu, o daugiau kaip 60 % – difuziniu. O difuzinis, savo ruožtu, skirstomas į ribotą ir neribotą.

Mažai tikėtina, kad operuojančiam chirurgui reikės ir jis galės apskaičiuoti pažeistą pilvaplėvę procentais. Tačiau svarbiausia yra tai, kad tokie paplitimo laipsniai neturi praktinės reikšmės.

pagrindinis tikslas klinikinė klasifikacija- diferencijuota gydymo taktika. Šia prasme esminė vietinio ir difuzinio peritonito svarba visiškai atitinka pagrindinį tikslą. Jei, sergant vietiniu peritonitu, pradedant nuo patekimo ir pašalinant šaltinį, užduotis sumažinama iki tik paveiktos zonos sanitarijos su

Perforacija medicinos kalboje vadinama plonosios ir storosios žarnos perforacija. Liga pavojinga. Tai pasireiškia bet kuriame amžiuje, net ir naujagimiams. Tiesiosios žarnos perforacija turi būti nedelsiant gydoma.

Patologiniai procesai gali baigtis mirtimi, nes pažeidžiamas organo vientisumas.

Liga vystosi fone neigiamą įtaką tam tikri veiksniai. Patologija yra pavojinga ir reikalauja kvalifikuoto specialisto dėmesio.

Kai atsiranda žarnyno perforacija, pažeidžiamas gleivinės vientisumas, o tai gali sukelti įvairių komplikacijų, įskaitant mirtį. Kai tik atsiranda požymių, reikia nedelsiant vykti į ligoninę.

Kurioms žarnyno dalims gresia pavojus?

Ligos klasifikacija grindžiama patologinių procesų lokalizacija. Liga pažeidžia riebalus ir plonoji žarna. Lydimas būdingi bruožai. Perforacija storojoje žarnoje sukelia išmatų peritonitą.

Perforacija sigminė tuščioji žarna(TLK-10 kodai K63 skyriuje) yra pavojingas, nes pažeidus organo sienelę, turinys išeina į pilvo ertmę. Nesant skubios pagalbos žmogus gali mirti.

Plonosios žarnos perforacija atsiranda dėl buka trauma, prasiskverbiančios žaizdos, aštrių daiktų įsiskverbimas į vidų. Tas pats pasakytina apie obstrukciją ir infekcines ligas.

Dvylikapirštės žarnos perforacija prisideda prie cheminio peritonito išsivystymo. Pažeidus priekinę organo sienelę, turinys patenka į pilvo ertmę.

Jei patologija pažeidžia užpakalines dvylikapirštės žarnos sieneles, viskas, kas joje buvo, patenka į omentalinę bursą. Tai sukels pūlingų procesų atsiradimą.

Kaip skalauti tiesiąją žarną be klizmos namuose.

Plėtros priežastys

Yra tam tikrų priežasčių, kurios provokuoja žarnyno sienelių perforacijos vystymąsi:

Imunosupresantai ir hormonai gali pažeisti gaubtinės ir plonosios žarnos sieneles.

Simptomai

Pacientai nerimauja dėl ūminio pilvo požymių. Apraiškos rodo greitai besivystanti patologija pilvo srityje. Pacientui reikalinga skubi medicininė pagalba.

Klinikiniai požymiai:

Po tam tikro laiko plonosios žarnos perforacijos simptomai tampa vidutinio sunkumo. Nervų galūnės jau prisitaikė prie besivystančių patologinių procesų. Tačiau tai laikinas palengvėjimas, simptomai progresuoja, o tai pablogina paciento būklę.

Padidėja peritonito išsivystymo rizika. Palaipsniui skausmas grįžta, pažeidžia ne tik tam tikrą žarnyno sritį, bet plinta visoje pilvo ertmėje.

Kartais perforacija priveda prie šalia esančio organo prisipildymo žarnyno turiniu. Jei tai ertmė Šlapimo pūslė, dujos ir visa kita išeis per šlaplę. Panašus klinikinis vaizdas susidaro, kai žarnyno kilpos yra paveiktos patologinių procesų. Mes kalbame apie daugybę sąaugų ir piktybinių navikų.

Diagnostinės priemonės

Tiksliai diagnozei nustatyti pacientas siunčiamas medicininei apžiūrai ir skiriami tyrimai.

Gydytojas atsižvelgia į:

Jei išvardyti diagnostikos metodai nepadeda nustatyti tikslios diagnozės, gydytojas skiria pilvaplėvės plovimą. Procedūra apima punkciją.

Gydytojai paima skystį tyrimams. Būtina nustatyti kraujo buvimą jame, išmatos, patogeniniai mikroorganizmai ir leukocitų.

Gydymo galimybės

Su žarnyno perforacija reikalaujama chirurginė intervencija . Gydytojas remiasi diagnostikos rezultatais, atsižvelgia į susirgimo priežastis, pažeidimo vietą ir kiaurymės susidarymą.

Operacijos metu chirurgas padaro pjūvį pilvo srityje. Jei žala mažas dydis, susiuva.

Sudėtingais peritonito atvejais reikia pašalinti kai kurias pažeisto organo dalis. Be to, nedidelė storosios žarnos dalis išvedama į priekinę pilvo sieną. Tai gali būti laikina arba nuolatinė priemonė.

Pilvo ertmė plaunama infuziniu tirpalu. Įrengiamas specialus drenažas, per kurį išeis negyvi audiniai. Taip žaizda užgis greičiau.

Po to chirurginė intervencija pacientas yra nuolat prižiūrimas gydytojų. Matuojamas jo pulsas, kraujospūdis ir šlapimo kiekis. Turi būti paskirta antibakteriniai vaistai prieš patogeninius mikroorganizmus, atkurti absorbcijos procesą.

Išvada

Kas yra gaubtinės žarnos perforacija? pavojinga liga, todėl jį galima tik pašalinti chirurginiu būdu. Kvalifikuoti gydytojai rekomenduoja nedelsiant vykti į ligoninę, kai atsiranda pirmieji patologinių procesų požymiai.

Ūminis skrandis(chirurginis pilvas) - bet kokia pilvo organų liga, kuriai reikalinga skubi chirurginė intervencija; terminas vartojamas tik atliekant preliminarią diagnozę, kai siunčiama į ligoninę.

Koduoti pagal tarptautinė klasifikacija ligos TLK-10:

• R10,0

Priežastys

Etiologija. Pilvo organų sužalojimai. Pavyzdžiui, pilvo organų uždegiminės ligos ūminis apendicitas, ūminis cholecistitas, ūminis pankreatitas, salpingooforitas, peritonitas. Tuščiavidurių pilvo organų (skrandžio, dvylikapirštės žarnos, tulžies pūslė) . Vidinis kraujavimas. Žarnyno nepraeinamumas. Pilvo organų aprūpinimo krauju sutrikimai (žarnyno infarktas, mezenterinių kraujagyslių trombozė).

Simptomai (požymiai)

Klinikinis vaizdas. Aštrus skausmasįvairiose pilvo vietose. Vėmimas, rečiau – skausmingas žagsulys. Išmatų ir dujų susilaikymas. Laisvos išmatos. Išmatų charakterio pokyčiai. Tachikardija. Sumažėjęs kraujospūdis. Pilvaplėvės dirginimo simptomai (bendras arba vietinis raumenų įtempimas priekinėje dalyje pilvo siena; Shchetkin-Blumberg simptomas ir kt.). Perkusija: sumažėja arba išnyksta kepenų nuobodulys dėl tuščiavidurių organų perforacijos. Perkusijos garso blankumas nuožulniose pilvo ertmės vietose dėl skysčių (kraujo, eksudato) susikaupimo.

Gydymas

Vadovauti taktika. Skubi hospitalizacija į chirurginė ligoninė. Narkotinių ir nenarkotinių analgetikų vartoti draudžiama, migdomieji, antipsichoziniai vaistai, antispazminiai vaistai ir kiti vaistai, kol bus nustatyta galutinė diagnozė. Chirurginis gydymas nustačius galutinę diagnozę.

TLK-10. R10.0 Ūminis pilvas

Panašūs straipsniai