Chirurginė intervencija, atliekama ne vėliau kaip per 10-12 valandų nuo sužalojimo momento, gali išgelbėti žmogų, turintį skverbiasi pilvo žaizdą ir vidaus organų pažeidimus. Jei pacientui laiku nesuteikiama visavertė chirurginė pagalba, mirtis tampa beveik neišvengiama. Šautinei pilvo žaizdai svarbu greitai ir teisingai įvertinti žaizdos pobūdį ir suteikti pirmąją pagalbą.

Neprasiskverbiančių žaizdų simptomai

Kai kuriais atvejais šautinės neprasiskverbiančios pilvo žaizdos be ekstraperitoninio organų pažeidimo priskiriamos prie lengvų sužalojimų. Lengviausias – su kulkos ar sviedinio ar jų skeveldrų trajektorija gale, statmenai pilvo paviršiui. Tokiu atveju svetimkūnis gali įstrigti pilvo sienoje nepažeidžiant pilvaplėvės. Esant įstrižoms pilvo sienelės žaizdoms, kurias gali sukelti kriauklės ar jų skeveldros, gali būti sunkių plonosios ar storosios žarnos sumušimų, vėliau jų sienelės pjūvio nekrozė ir perforacinis peritonitas. Esant šautinėms pilvo sienelės žaizdoms, galima pastebėti šoko simptomus ir skverbtinės pilvo žaizdos simptomus. Todėl bet kokia žaizda turėtų būti laikoma potencialiai prasiskverbiančia. Sužeistas su neprasiskverbiančiomis žaizdomis reikia skubiai evakuoti į gydymo įstaigą, kad būtų nustatytas tikrasis sužalojimo pobūdis.

Prasiskverbiančių žaizdų simptomai

Daugeliu atvejų prasiskverbiančios pilvo žaizdos lydi pilvo organų (kepenų, blužnies, skrandžio, žarnyno, žarnų, žarnų, šlapimo pūslės, stuburo ir nugaros smegenų žaizdų) sužalojimų.

Pilvo skvarbių šautinių žaizdų kliniką ir simptomus lemia trijų patologinių procesų derinys: šokas, kraujavimas ir perforacija arba ertmės ar vamzdinio organo (žarnos, skrandžio, šlapimo pūslės) sienelės vientisumo pažeidimas. dėl ko užsimezga ryšys tarp organo ertmės ir jo aplinkos. Pirmosiomis valandomis po traumos dominuoja kraujo netekimo ir šoko klinika. Po 5-6 valandų nuo sužalojimo momento išsivysto peritonitas.

Prasiskverbiančių pilvo žaizdų simptomai: vidaus organų iškritimas iš žaizdos arba skysčių, atitinkančių pilvo organų turinį, nutekėjimas iš žaizdos kanalo. Tokiais atvejais skvarbios pilvo žaizdos diagnozė nustatoma pirmos apžiūros metu.

Pirmoji pagalba

Norint atlikti teisingus pirmosios pagalbos sužalojus pilvą veiksmus, būtina teisingai įvertinti sužalojimo sunkumą ir pobūdį. . Šautinės ar skeveldros žaizdos, prasiskverbiančios į kūną, padaro pastarajam žalą, kuri turi tam tikrų skirtumų nuo kitų kūno sužalojimų: žaizdos dažniausiai yra gilios, dažnai užterštos audinių skeveldromis, lukštais, kaulų skeveldromis, o žalojantis daiktas dažnai lieka kūno viduje. . Į šias šautinės žaizdos ypatybes reikia atsižvelgti teikiant pirmąją pagalbą nukentėjusiajam. Sužalojimo sunkumas turėtų būti įvertintas pagal įleidimo angos vietą ir tipą, nukentėjusiojo elgesį ir kitus požymius.

Pažeidus pilvo organus, nukentėjusysis pasodinamas pusiau sėdimoje padėtyje. Žaizdų infekcijos profilaktika: dezinfekuokite žaizdos kraštus, užtepkite sterilia servetėle. Su dideliu kraujo netekimu - antišoko terapija.

Esant menkiausiam įtarimui dėl žaizdos prasiskverbimo, būtina:

• Suleisti morfijaus.
• Uždarykite žaizdą sausu aseptiniu tvarsčiu.
• Sužeistiesiems visiškai neduokite gėrimo ir maisto.
• Siekiant užtikrinti kuo greitesnį ir sklandesnį transportavimą.

Netekus vidurių:

• Uždenkite visą pilvo sieną, imobilizuodami (ypač kai iš žaizdos iškrenta žarnyno kilpos, omentum) plačiu aseptiniu tvarsčiu, suvilgytu furacilino arba vazelino aliejaus tirpalu. Neįmanoma įdėti nukritusių organų į pilvo ertmę.
• Aplink nukritusius organus uždėkite marlės tvarsčių ritinį. Ant volelių uždėkite aseptinį tvarstį, stengdamiesi nespausti nukritusių organų. Tvarstykite tvarstį prie skrandžio.
• Šaltai užtepkite tvarstį.
• Įveskite analgetikus, širdį veikiančias medžiagas, stabligės toksoidą ir morfino hidrochloridą.
• Jei reikia, sužeistąjį apvyniokite šilta antklode.
• Pasirūpinkite švelniu sužeistųjų transportavimu ant neštuvų.
• Iškvieskite greitąją pagalbą, užtikrindami, kad nukentėjusysis būtų pristatytas gulimoje padėtyje sulenktais keliais, po kuriais reikia padėti volelį iš antklodės.

Svarbu! Draudžiama gerti ar maitinti sužeistuosius. Norint numalšinti troškulio jausmą, reikia sudrėkinti lūpas.

Gydymas

Dažniausios komplikacijos pooperaciniu laikotarpiu sužeistiesiems pilve yra peritonitas ir pneumonija. Pagrindiniai peritonito požymiai yra pilvo skausmas, liežuvio džiūvimas, troškulys, smailūs veido bruožai, tachikardija, krūtinės kvėpavimas, priekinės pilvo sienelės raumenų įtampa, išplitęs ir stiprus skausmas palpuojant pilvą, teigiami pilvaplėvės dirginimo simptomai. ir žarnyno peristaltikos triukšmo nebuvimas.

Gydymas apima kartotines peritonito operacijas ir vėlesnį konservatyvų gydymą, pilvo opų atidarymą, žarnyno fistulių chirurginį gydymą ir kitas rekonstrukcines virškinamojo trakto operacijas.

Esant kombinuotam radiacijos sužalojimui, chirurginis šautinių pilvo žaizdų gydymas prasideda kvalifikuotos medicinos pagalbos stadijoje ir būtinai derinamas su spindulinės ligos gydymu. Operacijos turi būti vienalaikės ir radikalios, nes, plintant spindulinei ligai, labai padidėja infekcinių komplikacijų rizika. Pooperaciniu laikotarpiu nurodoma masinė antibiotikų terapija, kraujo perpylimas ir plazmos pakaitalai, vitaminų įvedimas ir kt. Esant kombinuotoms kovinėms pilvo traumoms, hospitalizavimo terminai turėtų būti pratęsti.

Šautinių pilvo žaizdų prognozė nepalanki.

Straipsnio turinys

Šautinių žaizdų pilvo srityje dažnis bendroje žaizdų struktūroje Didžiojo Tėvynės karo metu svyravo nuo 1,9 iki 5%. Šiuolaikiniuose lokaliuose konfliktuose pilvo žaizdų skaičius išaugo iki 10% (M. Ganzoni, 1975), o pagal D. Renault (1984) sužeistųjų skaičius pilve viršija 20%.

Pilvo žaizdų klasifikacija

Priklausomai nuo ginklo tipo, žaizdos skirstomos į kulkas, skeveldras ir daromos šaltuoju plienu. Pirmajame pasauliniame kare pilvo skeveldros žaizdos siekė 60%, šautinės - 39%, žaizdos, padarytos šaltuoju ginklu - 1%.
Antrojo pasaulinio karo metais pilvo skeveldros žaizdos buvo 60,8%, šautinės - 39,2%. Per karines operacijas Alžyre (A. Delvoix, 1959) 90% sužeistųjų buvo pastebėta nulis žaizdų, 10% - skeveldros.
Atsižvelgiant į pilvo ertmės audinių ir organų pažeidimo pobūdį, žaizdos skirstomos į:
I. Neprasiskverbiančios žaizdos:
a) su pilvo sienelės audinių pažeidimu,
b) su ekstraperitoniniu kasos, žarnyno, inkstų, šlapimtakio, šlapimo pūslės pažeidimu.
II. Prasiskverbiančios pilvo ertmės žaizdos:
a) nepažeidžiant pilvo organų,
b) su tuščiavidurių organų pažeidimais,
c) su parenchiminių organų pažeidimu,
d) esant tuščiavidurių ir parenchiminių organų pažeidimams,
e) krūtinės, pilvo ir krūtinės ląstos,
e) kartu su inkstų, šlapimtakio, šlapimo pūslės pažeidimu,
g) kartu su stuburo ir nugaros smegenų pažeidimu.
Neprasiskverbiančios pilvo žaizdos be ekstraperitoninių organų (kasos ir kt.) pažeidimų iš esmės priskiriami nesunkiems sužalojimams. Jų pobūdis priklauso nuo sužeidžiamo sviedinio dydžio ir formos, taip pat nuo jo skrydžio greičio ir krypties. Kai skrydžio trajektorija yra statmena pilvo paviršiui, kulkos ar skeveldros gale gali įstrigti pilvo sienoje nepažeidžiant pilvaplėvės. Įstrižas ir tangentines pilvo sienos žaizdas gali sukelti didelę kinetinę energiją turintys sviediniai. Šiuo atveju, nepaisant kulkos ar fragmento ekstraperitoninio praėjimo, gali būti sunkių plonosios ar storosios žarnos sumušimų, vėliau jų sienelės dalies nekrozė ir perforacinis peritonitas.
Apskritai, esant šautinėms žaizdoms tik pilvo sienoje, klinikinis vaizdas yra švelnesnis, tačiau gali būti stebimi šoko simptomai ir skverbtinės pilvo žaizdos simptomai. MPP, taip pat OMedB ar ligoninės priėmimo ir rūšiavimo skyriaus sąlygomis izoliuoto pilvo sienos pažeidimo diagnozavimo patikimumas sumažėja, todėl bet koks sužalojimas turėtų būti vertinamas kaip galimai prasiskverbiantis. Terapinė taktika MPP sumažinama iki skubios sužeistųjų evakuacijos į OMedB, operacinėje apžiūrima žaizda, siekiant nustatyti tikrąją jos prigimtį.
Per Didįjį Tėvynės karą skverbtinės pilvo žaizdos buvo 3 kartus dažnesnės nei neprasiskverbiančios. Pasak amerikiečių autorių, Vietname skverbiasi pilvo žaizdos 98,2% atvejų. Sužalojimai, kai kulka ar skeveldros nepažeidžia vidaus organo, pasitaiko itin retai. Didžiojo Tėvynės karo metu 83,8% sužeistųjų operavo pilvo ertmę, tuo pačiu metu buvo rasta vieno ar kelių tuščiavidurių organų pažeidimai. Tarp parenchiminių organų 80% atvejų buvo pažeistos kepenys, 20% - blužnis.
Šiuolaikiniuose 60-80-ųjų lokaliuose konfliktuose su skverbiasi pilvo žaizdomis, tuščiavidurių organų pažeidimai buvo pastebėti 61,5%, parenchiminiai organai - 11,2%, tuščiavidurių ir parenchiminių organų sužalojimai - apie 27,3% (T. A. Michopoulos, 1986). Tuo pačiu metu, 49,4% skverbtinių pilvo žaizdų, įvadas buvo ne ant pilvo sienos, o kitose kūno vietose.
Didžiojo Tėvynės karo metu šokas buvo pastebėtas daugiau nei 70% sužeistųjų skrandyje. Operacijos metu 80% sužeistųjų pilvo srityje rasta nuo 500 iki 1000 ml kraujo.

Pilvo traumų klinika

Pilvo skvarbių šautinių žaizdų kliniką ir simptomus lemia trijų patologinių procesų derinys: šokas, kraujavimas ir tuščiavidurio organo (žarnos, skrandžio, šlapimo pūslės) perforacija. Pirmosiomis valandomis dominuoja kraujo netekimo ir šoko klinika. Po 5-6 valandų nuo sužalojimo momento išsivysto peritonitas. Maždaug 12,7% sužeistųjų turi absoliučius skverbiasi pilvo žaizdos simptomus: vidaus organų iškritimą iš žaizdos (omentum, žarnyno kilpos) arba iš žaizdos kanalo nuteka skysčiai, atitinkantys pilvo organų turinį (tulžis, žarnyno turinys). ). Tokiais atvejais skvarbios pilvo žaizdos diagnozė nustatoma pirmos apžiūros metu. Nesant šių simptomų, MPP tiksliai diagnozuoti skverbiasinčias žaizdas pilvo srityje sunku dėl sunkios sužeistųjų būklės dėl pavėluoto išvežimo iš mūšio lauko, nepalankių oro sąlygų (karšta ar šalta žiemą), nes taip pat transportavimo trukmę ir traumą.
Įvairių organų traumų klinikinės eigos ypatumai

Parenchiminių organų pažeidimai

Parenchiminių organų pažeidimams būdingas gausus vidinis kraujavimas ir kraujo kaupimasis pilvo ertmėje. Su skverbiančiomis pilvo žaizdomis diagnozuoti padeda įėjimo ir išleidimo angos lokalizacija. Psichiškai juos sujungus, galima apytiksliai įsivaizduoti, kuris organas ar organai buvo paveikti. Esant akloms kepenų ar blužnies žaizdoms, įėjimas paprastai lokalizuotas atitinkamoje hipochondrijoje arba, dažniau, apatinių šonkaulių srityje. Simptomo sunkumas (įskaitant kraujo netekimą) priklauso nuo sužaloto sviedinio padarytos žalos dydžio. Esant šautinėms pilvo žaizdoms iš parenchiminių organų, dažniausiai pažeidžiamos kepenys. Tokiu atveju išsivysto šokas, be kraujo į pilvo ertmę pilama tulžis, dėl kurios išsivysto itin pavojingas tulžies peritonitas. Kliniškai blužnies pažeidimai pasireiškia intraabdominalinio kraujavimo ir trauminio šoko simptomais.
Kasos traumos pasitaiko retai – nuo ​​1,5 iki 3 proc. Kartu su kasa dažnai pažeidžiamos šalia esančios didelės arterijos ir venos: celiakija, viršutinė mezenterinė arterija ir kt. Dėl kraujagyslių trombozės ir pažeistos kasos fermentų liaukos yra didelis pavojus išsivystyti kasos nekrozei. Taigi kasos traumų klinikoje skirtingais laikotarpiais vyrauja arba kraujo netekimo ir šoko, arba ūminės kasos nekrozės ir peritonito simptomai.

Tuščiavidurių organų pažeidimai

Skrandžio, plonosios ir storosios žarnos žaizdas lydi vienos ar kelių (su daugybinėmis žaizdomis) įvairaus dydžio ir formos skylių susidarymas šių organų sienelėje. Kraujas ir virškinimo trakto turinys patenka į pilvo ertmę ir susimaišo. Kraujo netekimas, trauminis šokas, didelis žarnyno turinio nutekėjimas slopina plastines pilvaplėvės savybes – generalizuotas peritonitas atsiranda anksčiau nei spėja išsivystyti pažeistos žarnyno vietos atribojimas (kapsuliavimas). Revizuojant storąją žarną reikia turėti omenyje, kad žarnos įvadas gali būti pilvaplėve padengtame paviršiuje, o išėjimas – pilvaplėvės neuždengtose vietose, t.y., retroperitoniškai. Dėl nepastebėtų išėjimo skylių storojoje žarnoje retroperitoniniame audinyje atsiranda išmatų flegmona.
Taigi, esant sužeistiesiems šautinėms tuščiavidurių organų žaizdoms, pirmosiomis valandomis dominuoja trauminio šoko simptomai, o po 4-5 valandų vyrauja peritonito klinika: pilvo skausmas, vėmimas, padažnėjęs pulsas, raumenų įtampa. pilvo sienos, pilvo skausmas palpuojant, dujų susilaikymas, vidurių pūtimas, peristaltikos nutrūkimas, Shchetkin-Blumberg simptomas ir kt.

Inkstų ir šlapimtakių pažeidimai

Inkstų ir šlapimtakių pažeidimai dažnai derinami su kitų pilvo organų pažeidimais, todėl jie būna ypač sunkūs. Perirenaliniame ir retroperitoniniame audinyje greitai kaupiasi kraujas, sumaišytas su šlapimu, susidaro hematomos ir padidėja užpakalinės šoninės pilvo dalys. Hematomų infiltraciją šlapime lydi paranefrito ir urosepsio išsivystymas. Inkstų pažeidimo atveju hematurija yra nuolatinė.
Kliniškai pirmąją parą šlapimtakių pažeidimai niekaip nepasireiškia, vėliau atsiranda šlapimo infiltracijos ir infekcijos simptomai.
Šokas, kraujavimas ir peritonitas yra ne tik ankstyvojo šautinių pilvo žaizdų periodo klinika, bet ir vaidina svarbų vaidmenį šių sunkių karo laikų žaizdų baigtyje.

Medicininė priežiūra dėl šautinių pilvo žaizdų

Pirmoji pagalba

Pirmoji pagalba mūšio lauke (pažeidimo vietoje): greita sužeistųjų paieška, pilvo žaizdos užtepimas dideliu (ypač kai iš žaizdos iškrenta žarnyno kilpos, omentum) platus aseptinis tvarstis. Kiekvienas kovotojas turi žinoti, kad iš žaizdos iškritusių vidų nustatyti neįmanoma. Sužeistajam duodama nuskausminamųjų vaistų. Kombinuotų sužalojimų (žaizdos) atveju suteikiama atitinkama medicininė pagalba. Pavyzdžiui, esant kombinuotam pilvo sužalojimui ir galūnės pažeidimui, atliekama jo transportinė imobilizacija ir pan. Evakuacija iš mūšio lauko – neštuvais, esant dideliam kraujo netekimui – nuleidus galvos galą.

Pirmoji pagalba

Pirmoji pagalba (MPB) yra šiek tiek platesnė nei pirmosios pagalbos priemonės. Užfiksuokite anksčiau uždėtą tvarstį. Ant LSB uždedamas tvarstis turi būti platus – uždengti visą pilvo sieną, imobilizuojantis. Įveskite analgetikus, širdies vaistus, sušildykite ir švelniai nuneškite į MPP ant neštuvų.

Pirmoji pagalba

Pirmoji medicinos pagalba (MPP). Pagrindinės neatidėliotinos priemonės yra skirtos kuo greičiau užtikrinti sužeistųjų evakuaciją į kitą evakuacijos etapą. Medicininio rūšiavimo metu sužeisti skrandyje yra suskirstyti į 3 grupes:
I grupė- sužeistas vidutinio sunkumo. Pataisykite tvarsčius arba uždėkite naujus, įveskite antibiotikus, stabligės toksoidą ir morfino hidrochloridą. Iškritę vidus nesustingsta. Steriliu pincetu atsargiai padėkite sterilius marlės pagalvėles tarp žarnyno kilpų ir odos ir ant viršaus uždėkite dideliais sausais marlės kompresais, kad pakeliui neatšaltų žarnyno kilpos. Kompresai tvirtinami plačiu tvarsčiu. Šaltu oru sužeistieji apklojami antklodėmis, uždengiami kaitinimo trinkelėmis; aušinimas sustiprina šoką. Šie sužeistieji pirmiausia evakuojami greitosios pagalbos transportu (geriausia oru), gulint sulenktais keliais, po kuriais reikia padėti volelį iš šiaudais prikimštos antklodės, palto ar pagalvės užvalkalo.
II grupė- Sunkios būklės sužeistas. Ruošiantis evakuacijai atliekamos antišokinės priemonės: pararenalinės ar vagosimpatinės blokados, intraveninis poligliucino ir skausmą malšinančių vaistų vartojimas, kvėpavimo ir širdies analeptikai ir kt.. Būklei pagerėjus, jie skubiai evakuojami greitosios pagalbos automobiliu į kvalifikuotos chirurginės pagalbos stadiją. WFP darbuotojai turėtų žinoti, kad esant pilvo žaizdoms, negalima nei gerti, nei valgyti.
III grupė- sužeistasis lieka MCP galutinės būklės priežiūrai ir simptominiam gydymui.

Kvalifikuota medicinos pagalba

Kvalifikuota medicinos pagalba (OMedB). OMedB, kur teikiama kvalifikuota chirurginė pagalba, pagal indikacijas operuojami visi sužeistieji pilve. Svarbiausias vaidmuo tenka medicininiam rūšiavimui. Operacijos indikacijas turėtų lemti ne laikas nuo sužalojimo momento, o bendra sužeisto būklė ir klinikinis vaizdas.
Principas: kuo trumpesnis laikotarpis prieš operaciją sužeistajam su skvarbiąja pilvo žaizda, tuo didesnė palankios sėkmės tikimybė, neatmeta ir kito principo teisingumo: kuo sunkesnė sužeistojo būklė, tuo didesnė paties chirurginio sužalojimo pavojus. Šie prieštaravimai išsprendžiami atliekant kruopštų medicininį sužeistųjų skrandyje rūšiavimą, kurio metu išskirti šias grupes:
I grupė- Sužeistas su besitęsiančiais masinio intraabdominalinio ar intrapleurinio kraujavimo simptomais (su krūtinės ir pilvo ertmės žaizdomis) nedelsiant siunčiamas į operacinę.
II grupė- sužeistieji be aiškių vidinio kraujavimo požymių, bet esant II-III laipsnio šoko būsenai, siunčiami į antišoko palapinę, kur 1-2 valandoms atliekama antišoko terapija. Gydant šoką tarp laikinai nedarbingų išskiriamos dvi aukų kategorijos: a) sužeistieji, kuriems pavyko pasiekti stabilų svarbiausių gyvybinių funkcijų atstatymą, kraujospūdžiui pakilus iki 10,7-12 kPa (80-90). mm Hg). Šie sužeistieji siunčiami į operacinę; b) sužeisti be aiškių vidinio kraujavimo požymių, reikalaujančių skubaus chirurginio gydymo, kuriems nepavyko atkurti sutrikusių organizmo funkcijų, o kraujospūdis nesiekia 9,3 kPa (70 mm Hg). Jie pripažįstami neveiksniais ir siunčiami konservatyviam gydymui į OMedB ligoninės skyrių.
III grupė- pavėluotai gimdyti sužeistieji, kurių būklė patenkinama, o peritonitas linkęs riboti - siunčiami į ligoninę stebėjimui ir konservatyviam gydymui.
IV grupė- sužeisti mirtinos būklės, jie siunčiami į ligoninės skyrių konservatyviam gydymui.
V grupė- sužeistas neprasiskverbiančiomis pilvo žaizdomis (be vidaus organų pažeidimo). Taktika, susijusi su šia sužeistųjų kategorija, labai priklauso nuo medicininės ir taktinės aplinkos, kurioje veikia OMedB. Kaip pažymėta, bet koks pilvo sienos pažeidimas MPP ir OMedB turėtų būti laikomas potencialiai prasiskverbiamu. Todėl iš esmės OMedB, jei leidžia sąlygos (nedidelis sužeistųjų srautas), kiekvienas sužeistasis operacinėje turėtų atlikti pilvo sienos žaizdos auditą, kad būtų galima vizualiai patikrinti žaizdos pobūdį ( prasiskverbiantis arba neprasiskverbiantis). Esant prasiskverbiamoms žaizdoms, chirurgas, baigęs pirminį chirurginį pilvo sienos žaizdos gydymą, turi atlikti vidurinę laparotomiją ir nuodugniai peržiūrėti pilvo organus.
Esant nepalankiai medicininei ir taktinei situacijai, po medicininės pagalbos indikacijų (antibiotikų, nuskausminamųjų), sužeistuosius reikia skubiai evakuoti į VPG.
Skvarbių šautinių pilvo žaizdų chirurginio gydymo principai

Chirurgija

Šautinių pilvo žaizdų chirurginis gydymas grindžiamas šiomis tvirtai nustatytomis nuostatomis:
1) chirurginė intervencija, atliekama ne vėliau kaip per 8-12 valandų nuo sužalojimo momento, gali išgelbėti sužeistąjį su skvarbiąja pilvo žaizda ir vidaus organų pažeidimais;
2) chirurginio gydymo rezultatai bus geresni, tuo trumpesnis šis laikotarpis, tarkime, 1-1,5 valandos, t.y. iki peritonito išsivystymo, kuris yra įmanomas, kai sužeistieji evakuojami iš mūšio lauko ar iš MPP oro transportu ( sraigtasparnis) transportas;
3) nepatartina sužeistojo, kuriam vyksta intraabdominalinis kraujavimas, laikyti ant MPP transfuzinei terapijai, todėl gaivinimas, įskaitant transfuzijos terapiją, transportuojant sužeistąjį oro ar antžeminiu transportu yra labai pageidautinas ir būtinas;
4) gydymo įstaigose, kuriose teikiama chirurginė pagalba sužeistiesiems su skverbiančiomis pilvo ertmės žaizdomis (OMedB, SVPKhG), turėtų būti pakankamai aukštos kvalifikacijos chirurgų, turinčių pilvo chirurgijos patirties;
5) pilvo ertmės skverbtinių žaizdų operacijos turi būti atliekamos su tobula anestezija ir tinkama transfuzijos terapija. Pageidautina endotrachėjinė anestezija, naudojant raumenų relaksantus ir novokaino tirpalą, blokuojant refleksogenines zonas operacijos metu;
6) laparotominis pjūvis turi suteikti prieigą prie visų pilvo ertmės dalių, operacijų technika turi būti paprasta atlikti ir patikima galutiniam rezultatui;
7) pilvo organų operacijos turėtų būti trumpos. Norėdami tai padaryti, chirurgas turi greitai ir gerai naršyti pilvo ertmėje ir gerai išmanyti pilvo organų operacijos techniką;
8) po operacijos sužeistasis skrandyje tampa negabenamas 7-8 dienas; 9) turi būti suteiktas poilsis, priežiūra, intensyvi priežiūra, kai sužeistam skrandyje buvo atlikta laparotomija.
Kalbant apie techninę pusę, operacijos su skverbiančiomis pilvo žaizdomis turi tam tikrų savybių. Visų pirma, chirurgo veiksmai turėtų būti nukreipti į kraujavimo šaltinio suradimą. Dažniausiai jį lydi kepenų, blužnies, žarnų, plonųjų ir storųjų žarnų, rečiau – kasos pažeidimai (sužeidimai). Jei ieškant pažeisto kraujagyslės randama pažeista žarnyno kilpa, ją reikia apvynioti drėgnu skudurėliu, susiūti storu siūlu per žarnyną, ištraukti kilpą iš žaizdos į pilvo sieną ir tęsti peržiūra. Kraujavimo šaltinis pirmiausia gali būti parenchiminiai organai (kepenys ir blužnis). Kraujavimo sustabdymo būdas priklauso nuo pažeidimo pobūdžio. Esant įtrūkimams ir siauriems kepenų žaizdų kanalams, gali būti atliekamas plastikinis pažeistos vietos uždarymas su omentumo sruogeliu ant kojos. Pincetu į žaizdą ar plyšį, kaip tamponą, įkišama omento sruogelė, o plonais ketguto ar šilko siūlais omentas tvirtinamas prie kepenų žaizdos kraštų. Taip pat būna su nedidelėmis blužnies ir inkstų žaizdomis. Esant didesniems sužalojimams, plyšus kepenims, reikia surišti atskiras stambias kraujagysles ir tulžies latakus, pašalinti negyvybingus plotus, storu ketgutu užsidėti U formos siūlus, į kepenis įdėti omentumą ant kojos. žaizda prieš juos surišant. Nuplėšus inksto stulpą, žaizdą reikia ekonomiškai iškirpti ir susiūti ketguto siūlais, kaip plastikinę medžiagą naudojant ant kojos esančią omentumo sruogą. Esant dideliam inkstų ir blužnies sunaikinimui, būtina pašalinti organą.
Kitas kraujavimo šaltinis yra mezenterijos, skrandžio, omentumo kraujagyslės ir tt Jie surišami pagal bendrąsias taisykles. Bet kokiu atveju reikia atkreipti dėmesį į retroperitoninio audinio būklę. Kartais retroperitoninė hematoma išteka į pilvo ertmę per parietalinės pilvaplėvės defektą. Į pilvo ertmę pilamas kraujas turi būti atsargiai pašalintas, nes likę krešuliai gali būti pūlingos infekcijos vystymosi pagrindas.
Nutraukus kraujavimą, chirurgas turi pereiti prie virškinamojo trakto revizijos, kad išsiaiškintų visą šautinės žaizdos sviedinio padarytą žalą ir priimtų galutinį sprendimą dėl operacijos pobūdžio. Apžiūra pradedama nuo pirmos aptiktos pažeistos žarnos kilpos, iš kurios jos kyla į skrandį, o po to – į tiesiąją žarną. Apžiūrėtą žarnyno kilpą reikia panardinti į pilvo ertmę, tada apžiūrai išimama kita kilpa.
Išsamiai ištyręs virškinamąjį traktą, chirurgas nusprendžia dėl chirurginės intervencijos pobūdžio: susiuvamas smulkias skylutes skrandyje ar žarnyne, atliekama pažeistos vietos rezekcija ir žarnyno vamzdelio praeinamumo atstatymas, pažeistos plonosios žarnos rezekcija. ir anastomozės įvedimas nuo galo iki galo arba iš šono į šoną “, o pažeidžiant storąją žarną, jos galus ištraukti į išorę, pritvirtinant prie priekinės pilvo sienelės kaip dvivamzdė nenatūrali išangė. Jei tai nepavyksta, tada prie priekinės pilvo sienelės privedamas tik proksimalinio storosios žarnos segmento galas, o distalinio segmento galas susiuvamas trijų eilių šilko siūlu. Nurodytais atvejais (tiesiosios žarnos žaizdos) jie griebiasi nenatūralios išangės įvedimo į sigmoidinę gaubtinę žarną.
Kiekvienas iš metodų turi savo indikacijas. Esant nedidelėms ir retai esančioms skylutėms žarnyne, jos susiuvamos tik ekonomiškai iškirpus įleidimo ir išleidimo angų kraštus. Rezekcija atliekama esant didelėms žaizdos angoms ir visiškiems jos plyšimams, atskyrus žarnyną nuo žarnos ir pažeidžiant pagrindines mezenterijos kraujagysles bei esant kelioms glaudžiai išdėstytoms žarnos angoms. Žarnyno rezekcija – trauminė operacija, todėl atliekama pagal griežtas indikacijas. Siekiant kovoti su didėjančia intoksikacija, žarnyno pareze ir peritonitu, atliekama žarnyno dekompresija (transnazalinė per apendikostomiją, cekostomija - plonoji žarna; transnazalinė ir transanalinė (nenatūrali išangė) - plonoji ir storoji žarna). Tuo pačiu metu, pasak Petrovo, pilvo ertmė yra plačiai nusausinta. Išmatų fistulės pašalinimas atliekamas SVPCHG. Pilvo ertmės drenavimo klausimas sprendžiamas individualiai.
Po laparotomijos priekinės pilvo sienelės žaizda kruopščiai susiuvama sluoksniais, nes pooperaciniu laikotarpiu sužeista pilvo dalis dažnai turi pilvo žaizdos divergenciją ir žarnyno pažeidimą. Norint išvengti poodinio audinio ir priekinės pilvo sienos flegmonos supūliavimo, odos žaizda, kaip taisyklė, nėra susiuvama.
Dažniausios komplikacijos pooperaciniu laikotarpiu sužeistiesiems pilve yra peritonitas ir plaučių uždegimas, todėl jų profilaktikai ir gydymui teikiama pirmenybė.

Specializuota medicininė priežiūra

Specializuota medicininė priežiūra GBF teikiama specializuotose ligoninėse tiems, kurie sužeisti krūtinėje, pilve ir dubenyje. Čia atliekamas pilnas klinikinis ir radiologinis sužeistųjų ištyrimas bei gydymas, paprastai jie jau buvo operuoti dėl šautinių pilvo žaizdų ankstesniame medicininės evakuacijos etape. Gydymas apima kartotines peritonito operacijas ir vėlesnį konservatyvų gydymą, pilvo pūlinių atidarymą, žarnyno fistulių chirurginį gydymą ir kitas rekonstrukcines virškinamojo trakto operacijas.
Mūsų laikais šautinių pilvo žaizdų prognozė išlieka sunki. N. Mondor (1939) teigimu, pooperacinis mirštamumas tarp sužeistų skrandyje siekia 58 proc. Per įvykius prie Chasano ežero operuotųjų mirtingumas siekė 55% (M. N. Akhutin, 1942). Didžiojo Tėvynės karo metu mirtingumas po pilvo operacijos buvo 60%. Šiuolaikiniuose lokaliniuose karuose krūtinės pilvo žaizdos duoda 50% mirtingumo, pavienės pilvo žaizdos – 29% (K. M. Lisitsyn, 1984).
Esant kombinuotam radiacijos sužalojimui, chirurginis šautinių pilvo žaizdų gydymas prasideda kvalifikuotos medicinos pagalbos stadijoje ir būtinai derinamas su spindulinės ligos gydymu. Operacijos turi būti vienalaikės ir radikalios, nes, plintant spindulinei ligai, labai padidėja infekcinių komplikacijų rizika. Pooperaciniu laikotarpiu skiriama masinė antibiotikų terapija, kraujo perpylimas ir plazmos pakaitalai, vitaminų įvedimas ir kt.. Esant kombinuotoms kovinėms pilvo traumoms, reikia pratęsti hospitalizacijos laikotarpį.

Pranešimas „Pilvo traumos ir sužalojimai“, pristatytas ROC valdybos plenume Sankt Peterburge vykusios tarptautinės mokslinės praktinės konferencijos „Endovideochirurgija daugiadisciplininėje ligoninėje“ rėmuose.

Šiuolaikinių megapolių sąlygomis padidėjo pilvo žaizdų ir sužalojimų sunkumas, o tai paaiškinama pagerėjusia ikistacionine priežiūra ir žymiai sutrumpėjusiu aukų pristatymo į ligoninę laiku. Plačiai panaudojus įrengtas reanimacijos mašinas ir sraigtasparnius medicininei evakuacijai, itin sunkios aukos, kurios anksčiau buvo mirusios, buvo pradėtos gabenti į specializuotus traumų centrus. Atitinkamai išaugo ir chirurginių intervencijų sudėtingumas, dėl kurio pastaraisiais metais atsirado poreikis diegti programuojamo daugiapakopio chirurginio gydymo (MCL) arba „pažeidimų kontrolės chirurgijos“ taktiką. Gydant pilvo ertmės žaizdas ir traumas pradėtos taikyti kitos naujos technologijos (endovideochirurgija, fiziniai hemostazės metodai), kurios gerokai pakeitė chirurgijos taktiką ir pagerino šios sunkios patologijos gydymo rezultatus.

ŽAIZDŲ IR PILVO SUŽALOJIMŲ KLASIFIKACIJA

Pilvo traumų klasifikacija grindžiama bendraisiais chirurginių traumų klasifikavimo principais.

išsiskirti šautinių sužalojimų(kulkos, skeveldros, minų sprogimo žaizdos ir sužalojimai) ir nešautiniai pilvo sužalojimai- nešautinės žaizdos (durtinės, durtinės, pjautinės, plyšusios-sumuštos) ir mechaniniai sužalojimai.

Gali būti pilvo traumos skvarbus(pažeidus pilvaplėvės parietalinį lakštą) ir neprasiskverbiantis.

Prasiskverbiančios pilvo žaizdos yra liestinės, aklas ir per. Esant neprasiskverbiamoms pilvo žaizdoms, 10% atvejų buvo pastebėti pilvo organų ir neorganinių darinių pažeidimai dėl sužeisto sviedinio šoninio smūgio energijos.

Autorius pažeistų organų tipas pilvo traumos ir mechaniniai sužalojimai gali būti be pilvo organų pažeidimo, su tuščiavidurių (skrandžio) ir parenchiminių organų (kepenų) pažeidimais, su stambiųjų kraujagyslių pažeidimais ir jų deriniu.

Galimas pilvo pažeidimas gyvybei pavojingų pasekmių (tęstinis kraujavimas iš intraabdominalinio, vidaus organų įvykiai, besitęsiantis intersticinis retroperitoninis kraujavimas). Pavėluotai pristačius aukas, patyrusias pilvo traumą į gydymo įstaigą (daugiau nei 12 valandų), išsivysto sunkios infekcinės komplikacijos - peritonitas, intraabdominaliniai abscesai, pilvo sienelės ir retroperitoninės erdvės flegmona.

ŠAUVINIŲ KŪNO ŽAIZDŲ DIAGNOSTIKA

Pilvo pažeidimo skvarbumo diagnozė nesudėtinga, kai yra absoliučių skvarbaus pažeidimo požymių: pilvo organų iškritimas iš žaizdos (eventracija), žarnyno turinio, šlapimo ar tulžies nutekėjimas.

Likusiems sužeistiesiems į pilvą diagnozė nustatoma remiantis santykiniais simptomais – nuolatiniu intraabdominaliniu kraujavimu, kuris pastebimas 60 % sužeistųjų, ir vietiniais požymiais. Prasiskverbiančios pilvo žaizdos diagnozę lengviau nustatyti esant prasiskverbiamoms (dažniausiai kulkinėms) žaizdoms, kai palyginus įvadą ir išėjimą susidaro žaizdos kanalo eigos idėja. Sunkumai kyla dėl skvarbaus pobūdžio daugybinių žaizdų diagnozės, kai sunku arba neįmanoma nustatyti žaizdos kanalo kryptį pagal įleidimo ir išleidimo angų lokalizaciją. Reikėtų nepamiršti, kad dažnai (iki 40% ir daugiau) pilvo ertmėje yra skvarbiųjų žaizdų, kurių įėjimo žaizda yra ne ant pilvo sienos, o apatinėje krūtinės dalyje, sėdmenų srityje ir viršutiniame pilvo trečdalyje. šlaunis.

Skvarbių šautinių žaizdų diagnostikai būtina atlikti pilvo rentgenograma priekinėje ir šoninėje projekcijose.

pilvas (FAST - Focused Assesment with Sonography in Trauma) leidžia nustatyti laisvo skysčio buvimą pilvo ertmėje (jo kiekis didesnis nei 100-200 ml). Neigiamas ultragarso rezultatas, kai nėra klinikinių pilvo ertmės pažeidimo požymių ir stabilios hemodinamikos, yra pagrindas atsisakyti tolesnės diagnostikos (jei reikia, ultragarsas atliekamas dar kartą). Visais kitais atvejais neigiamas ultragarso rezultatas neatmeta pilvo traumos

Jei įtarimas dėl prasiskverbiančio sužalojimo išlieka, naudokite instrumentiniai pilvo ertmės žaizdų diagnozavimo metodai : spaustuko žaizdos tyrimas, progresuojantis žaizdos išsiplėtimas, diagnostinis pilvaplėvės plovimas, videolaparoskopija ir diagnostinė .

Žaizdos apžiūra spaustuku yra paprasčiausias metodas ir, tinkamai naudojamas, gali žymiai sutrumpinti sužeistojo tyrimo trukmę.

Gnybtų žaizdos tyrimo technika : operacinėje, apdirbus chirurginį lauką, į žaizdą atsargiai įkišamas lenktas spaustukas (Billroth tipo) ir atleidžiamas nuo rankos. Jei instrumentas be pastangų, veikiamas savo masės, patenka į pilvo ertmę, daroma išvada apie žaizdos skvarbumą. Jei rezultatas yra priešingas, tolesni žaizdos kanalo tyrimai nutraukiami dėl papildomos žalos atsiradimo rizikos. Šiuo atveju vadinamasis laipsniška plėtra(t.y. revizijos) pilvo sienos žaizdos. Taikant vietinę nejautrą, žaizda išpjaustoma sluoksniais, atsekama žaizdos kanalo eiga ir nustatoma, ar pažeista parietalinė pilvaplėvė, ar ne.

Laparocentezėšautinių pilvo žaizdų skvarbumui nustatyti atliekama palyginti retai (5 proc. sužeistųjų pilve).

Laparocentezės naudojimo indikacijos:

• - daugybiniai pilvo sienos sužalojimai;
• - žaizdos lokalizavimas juosmens srityje arba šalia šonkaulių lanko, kai techniškai sunku atlikti laipsnišką žaizdos išplėtimą;
• - esant sunkumams laipsniškai plečiant žaizdą, nes žaizdos kanalo eiga dėl pirminių ir antrinių nukrypimų gali būti sudėtinga ir vingiuota;
• - su neprasiskverbiančiomis šautinėmis pilvo žaizdomis, kai įtariamas pilvo organų pažeidimas pagal „šoninio smūgio“ tipą (pastebėta 10 proc. sužeistųjų su neprasiskverbiančiomis šautinėmis pilvo žaizdomis).

Laparocentezės technika pagal V.E. Zakurdajevas.

Taikant vietinę nejautrą vidurinėje pilvo linijoje, 2–3 cm žemiau bambos, odoje ir poodiniame audinyje padaromas iki 1,5–2 cm ilgio pjūvis, kad būtų išvengta klaidingai teigiamo rezultato, kraujuojančios kraujagyslės uždedamos spaustukais. . Viršutiniame žaizdos kampe vienadantiu kabliu užfiksuojama baltos pilvo linijos aponeurozė ir patraukiama priekinė pilvo siena. Po to, 45–60 ° kampu, atsargiai sukamaisiais troakaro judesiais praduriama pilvo siena (tokiu atveju rodomasis pirštas stumiamas į priekį iki galo, kad troakaras neįsiskverbtų per giliai). Nuėmus stiletą, į pilvo ertmę įkišamas skaidrus polivinilchlorido vamzdelis su skylutėmis gale. Kraujo paėmimas pro zondą arba, kur kas rečiau, tuščiavidurių organų turinys (žarnyno turinys, tulžis ar šlapimas) patvirtina skvarbios pilvo žaizdos diagnozę ir yra indikacija laparotomijai. Jei per kateterį nieko neišsiskiria, tai nuosekliai su trokaro rankove atliekama į dešinę ir kairę hipochondriją, į abi klubines sritis ir dubens ertmę. Į šias vietas įšvirkščiama 10–20 ml 0,9% natrio chlorido tirpalo, po to tirpalas įsiurbiamas švirkštu.

Kontraindikacija atlikti laparocentezę yra randas ant priekinės pilvo sienelės po anksčiau atliktos laparotomijos. Tokiais atvejais naudojamas alternatyvus diagnostikos metodas mikrolaparotomija(patekimas į pilvo ertmę vamzdeliui įvesti per 4–6 cm ilgio pjūvį, padarytą toliau nuo pooperacinio rando, dažniausiai išilgai pusmėnulio linijos arba klubo srityje).

Jei laparocentezės ar mikrolaparotomijos rezultatas abejotinas (kraujo pėdsakai ant mėgintuvėlio, rausvo skysčio aspiracija po fiziologinio tirpalo), diagnostinis pilvaplėvės plovimas. Į mažąjį dubenį įvestas vamzdelis laikinai pritvirtinamas prie odos ir per jį į pilvo ertmę įleidžiamas standartinis kiekis (800 ml) 0,9 % natrio chlorido tirpalo. Po to vamzdelis pratęsiamas per adapterį kitu ilgu permatomu vamzdeliu, o laisvasis jo galas nuleidžiamas į indą, kad būtų surinktas ištekantis skystis ir dinaminis stebėjimas. Pilvo ertmės diagnostinio plovimo rezultatams objektyvizuoti atliekamas mikroskopinis ištekančio skysčio tyrimas: eritrocitų kiekis jame, didesnis nei 10000x1012/l, yra laparotomijos indikacija.

Jei kitais būdais neįmanoma pašalinti pilvo žaizdos prasiskverbimo, atlikite laparoskopija o esant nestabiliai sužeistojo būklei arba nesant galimybės ją įgyvendinti - laparotomija.

Indikacija skirta diagnostinė laparoskopija kai sužalotas pilvas, neįmanoma atmesti jo prasiskverbimo pobūdžio. Kontraindikacijos jo įgyvendinimui nustatomos remiantis WHC-EC indekso skaičiavimu (priedo 1, 2 lentelės). Turint 6 ir daugiau balų, dėl padidėjusios pagrindinių gyvybę palaikančių sistemų komplikacijų rizikos laparoskopijos metu atliekama „tradicinė“. Tais atvejais, kai WHC-EC indekso reikšmės yra mažesnės nei 6 balai, atliekama laparoskopija. Kai šio indekso reikšmės yra 6 balai, laparoskopiją patartina atlikti naudojant laparolift (laparoskopija be dujų) arba „tradicinę“ laparotomiją.

Pilvo ertmės laparoskopinės peržiūros ypatybė esant pilvo traumoms yra nuodugnus parietalinės pilvaplėvės tyrimas pilvo sienelės žaizdos lokalizacijos srityje, o tai daugeliu atvejų leidžia atmesti arba patvirtinti skverbimosi pobūdį. sužalojimą. Jei tai pasitvirtina, būtina atlikti pilvo organų peržiūrą, įvertinus pažeidimą ir nusprendus atlikti gydomąją laparoskopiją arba pereiti prie tradicinės laparotomijos (konversijos). Nesant žalos, diagnostinė laparoskopija su prasiskverbiančiomis žaizdomis būtinai baigiasi kontrolinės sistemos įrengimu dubens ertmėje.

Tik tuo atveju, jei šiais metodais neįmanoma atmesti pilvo žaizdos prasiskverbimo pobūdžio, leidžiama atlikti diagnostinė (žvalgomoji) laparotomija.

CIRURGIJOS TAKTIKA, KURIOJE PERKEISTI Į PILVO ŽAIZDĄ

BENDRIEJI PILVO SUŽALOJIMŲ CHIRURGIJO GYDYMO PRINCIPAI

Pagrindinis įsiskverbiančių pilvo žaizdų gydymo metodas yra chirurginės intervencijos įgyvendinimas - laparotomija. Kalbant apie šautines pilvo žaizdas, vadinama chirurgija pirminis chirurginis pilvo žaizdos gydymas , o laparotomija yra operatyvus metodas, leidžiantis nuosekliai atlikti chirurgines intervencijas į pažeistus organus ir audinius (palei žaizdos kanalą).

Pasirengimas prieš operaciją priklauso nuo bendros sužeistojo būklės ir sužalojimo pobūdžio. Priešoperacinės infuzinės terapijos trukmė neturi viršyti 1,5–2 valandų, o esant nuolatiniam vidiniam kraujavimui, kartu su skubiomis indikacijomis turėtų būti atliekamas intensyvus antišoko gydymas.

Laparotomija atliekama taikant endotrachėjinę nejautrą su raumenų relaksantais. Standartinė ir patogiausia yra vidurinės medianos laparotomija, nes. leidžia ne tik atlikti pilną pilvo organų ir retroperitoninės erdvės peržiūrą, bet ir atlikti pagrindinius chirurginės intervencijos etapus. Jei reikia, pjūvis gali būti pratęstas proksimaline arba distaline kryptimis arba papildytas skersiniu būdu.

Pagrindinis chirurginės intervencijos principas esant pilvo žaizdai su pilvo ertmės organų ir retroperitoninės erdvės pažeidimu yra kuo greičiau sustabdyti kraujavimą. Dažniausi kraujavimo šaltiniai yra pažeistos kepenys, mezenterinės ir kitos kraujagyslės, inkstai, kasa. Jei pilvo ertmėje aptinkamas didelis kraujo kiekis, jis elektriniu siurbimu pašalinamas į sterilų indą, sustabdomas kraujavimas, o nustačius visus intraabdominalinius pažeidimus ir įvertinus sužeistojo būklės sunkumą priimamas sprendimas dėl chirurginės intervencijos masto.

Chirurginis žaizdų gydymas parenchiminiai organai apima svetimkūnių, detrito, kraujo krešulių pašalinimą ir nekrozinių audinių pašalinimą. Kraujavimui sustabdyti ir parenchiminių organų žaizdoms susiūti naudojamos veriamos adatos su siūlais iš absorbuojamos medžiagos (polisorbo, vikrilo, ketguto). Šūvio defektų kraštai tuščiaviduriai organai(skrandis, žarnynas, šlapimo pūslė) ekonomiškai išpjaunami iki 0,5 cm aplink žaizdą. Tuščiavidurio organo sienelės gyvybingumo požymis yra ryškus kraujavimas iš žaizdos kraštų. Nesilaikant šios taisyklės, dažnai atsiranda siūlių gedimų. Visos tuščiavidurių organų sienelių hematomos turi būti privalomai peržiūrimos, kad būtų išvengta žalos, prasiskverbiančios į spindį. Tuščiavidurių organų susiuvimas ir anastomozių formavimas atliekamas naudojant dviejų eilių siūlus: 1 eilė per visus sluoksnius užtepama sugeriančiu siūlu, antroji - pilkai serozinės siūlės, pagamintos iš neįsigeriančios medžiagos (proleno, polipropileno, nailono). , lavsanas).

Privalomas chirurginės intervencijos elementas esant pilvo organų sužalojimams yra pilvo ertmės plovimas pakankamas tirpalų kiekis (ne mažiau 6–8 l).

Skverbtinės pilvo žaizdos operacija baigiama privalomais pilvo ertmės vamzdeliais per atskirus pilvo sienos pjūvius (punkcijas). Vienas iš drenų visada įrengiamas dubens srityje, likusieji atvedami į traumų vietas.

Tamponų įdėjimo indikacijosį pilvo ertmę su pilvo traumomis yra labai ribota:

• - hemostazės patikimumo netikrumas (atliekama sandari tamponada);
• - nepilnas organo pašalinimas arba nesugebėjimas pašalinti peritonito šaltinio (tamponai paliekami siekiant atskirti infekcinį procesą nuo laisvos pilvo ertmės).

Kai kuriais atvejais pilvo ertmėje likę drenai ne tik padeda kontroliuoti išskyrų iš pilvo ertmės kiekį ir pobūdį, bet ir atlieka pooperacinis plovimas pilvo ertmė. Jos įgyvendinimas nurodomas tais atvejais, kai atliekant sanitarinę operaciją nepavyko visiškai išplauti kraujo, tulžies ar žarnyno turinio iš pilvo ertmės arba kai operacija buvo atlikta peritonito fone. Pastaruoju atveju į plovimo skysčio sudėtį įeina antiseptikai, heparinas, antifermentiniai vaistai. Skalavimas atliekamas dalimis (dažniausiai 4-6 kartus per dieną) su pakankamu kiekiu skysčio (1000-1200 ml).

Chirurginės žaizdos susiuvimas priekinė pilvo siena po laparotomijos atliekama sluoksniais, įrengiant (jei reikia) drenažą poodiniame audinyje. Jei laparotomija atliekama esant peritonitui, stipriai žarnyno parezei, taip pat jei numatoma pakartotinė pilvo ertmės sanitarija (įskaitant MCL ar pažeidimo kontrolės taktiką), pilvaplėvė ir aponeurozė nesiuvama, uždedami tik odos siūlai.

DIDŽIŲJŲ PILVO KRAUJO KRAUJŲ PAŽEIDIMAI

Pilvo stambiosios kraujagyslės pažeidžiamos 7–11,0% sužeistųjų skvarbiomis šautinėmis žaizdomis į pilvą. Tuo pačiu metu daugeliu atvejų (90,3 proc.) vienu metu pažeidžiami pilvo organai, o 75,0 proc. sužeistųjų pilve turi ir kombinuotų skirtingos lokalizacijos žaizdų.

Daugumos šios kategorijos sužeistųjų (79,8 proc.) būklė yra sunki arba itin sunki, tai lemia tiek sužalojimų anatominis sunkumas, tiek ūmus kraujo netekimas. Tik 14,0 % šių sužeistųjų jis neviršija 1 litro, 41,0 % svyruoja nuo 1 iki 2 litrų ir 45,0 % sužeistųjų viršija 2–2,5 litro.

Esant nuolatiniam kraujavimui iš pilvo ir nestabiliai hemodinamikai, sužeistasis laikinai – iki 20–30 min. aortos suspaudimas subdiafragminėje srityje (su pirštais, tupferiu ar kraujagyslių spaustuku), kad būtų išvengta negrįžtamo kraujo netekimo (Degiannis E., 1997). Šis manevras atliekamas priartėjus per apatinį pilvo ertmę, mobilizavus kairiąją kepenų skiltį (pagrobimu į viršų ir į šoną) ir atitraukus skrandį žemyn. Stemplė ir paraezofaginis audinys įtraukiami pirštais, todėl galima apčiuopti aortą.

Daugeliu atvejų tokio aortos užspaudimo pakanka, kad būtų galima rasti kraujavimo šaltinį ir jį pašalinti uždedant apkabą, susiuvus ar sandariai tamponadą (kepenų, blužnies ar kasos pažeidimas, mezenterinių kraujagyslių pažeidimas).

Specializuotuose daugiadisciplininiuose laikinosios hemostazės iš stambių pilvo kraujagyslių centruose gali būti efektyviai naudojamas laikino endovaskulinio okliuzijos metodas su įvairios konstrukcijos balioniniais zondais.

Sustabdykite kraujavimą iš didžiųjų pilvo kraujagyslių(pilvo aorta ir apatinė tuščioji vena, klubinės kraujagyslės, vartų vena) reikia naudoti specialius metodus.

Dėl peržiūros pilvo aorta ir jos šakos atliko vidaus organų sukimasis į dešinę: perkertamas blužnies-inksto raištis, tada išpjaustoma parietalinė pilvaplėvė (nuo storosios žarnos blužnies lenkimo palei nusileidžiančios ir sigmoidinės storosios žarnos išorinį kraštą). Šie dariniai bukai išsisluoksniuoja medialine kryptimi virš kairiojo inksto.

Esant tokiai retroperitoninei prieigai, tampa prieinama visa pilvo aorta ir pagrindinės jos šakos (celiakijos kamienas, viršutinė mezenterinė arterija, kairioji inksto arterija, klubinės arterijos).

Jei aorta yra pažeista žemiau infrarenalinės dalies, galima pasiekti proksimalinę kraujavimo kontrolę. transperitoninė prieiga po plonosios žarnos pagrobimo į dešinę, skersinę dvitaškį aukštyn ir nusileidžiančią storąją žarną į kairę. Pilvaplėvė išpjaustoma išilgai tiesiai virš aortos, dvylikapirštė žarna mobilizuojama aukštyn. Viršutinė prieigos riba yra kairioji inkstų vena, kuri kerta aortą priekyje.

Prieiga prie infrarenalinė apatinė tuščioji vena atliekami po vidaus organų sukimasis į kairę: išpjaustant parietalinę pilvaplėvę palei išorinį aklosios žarnos kraštą ir kylančiąją gaubtinę žarną. Tada aklas, kylantis ir mobilizuotas storosios žarnos kepenų lenkimas nušveičiamas ir įtraukiamas medialiai virš dešiniojo inksto.

Jei reikia, atranka suprarenalinė apatinė tuščioji vena dvylikapirštė žarna taip pat mobilizuojama pagal Kocher su vidiniu dvylikapirštės žarnos ir kasos galvos sukimu arba gali prireikti medianinės sternotomijos ir diafragmos pjūvio.

Žala apatinės tuščiosios venos suprarenalinis ir retrohepatinis padalinimas, taip pat kepenų venos nurodo sunkiausias situacijas, kurių mirtingumas yra 69,2 %, ir diagnozuojamas nuolatinis kraujavimas iš užpakalinių kepenų dalių, nepaisant kepenų dvylikapirštės žarnos raiščio suspaudimo, t.y. kepenų arterija ir vartų vena.

Šiuo atveju, norint įgyvendinti MHL taktiką arba „pažeidimų kontrolę“, nurodomas kraujavimo stabdymas sandariu žaizdos tamponadu. Jei tamponada neveiksminga, atliekamas atriokavalinis šuntavimas, kuris yra vienintelis laikino hemostazės būdas pašalinti proksimalinės apatinės tuščiosios venos ir kepenų venų pažeidimus.

Veiksmingas ir saugus laikinosios hemostazės metodas, kai pažeista viršinksčių apatinė pudendalinė vena. endovaskulinis okliuzija su dviejų balionų zondu su kraujotakos išsaugojimu, įvedama per didžiąją šlaunies veną.

Klubiniai kraujagyslės tiriami iš tiesioginės prieigos virš hematomos, proksimaliai kontroliuojant hemostazę, atitraukiant plonąją žarną į dešinę ir išpjaustant pilvaplėvę virš aortos bifurkacijos.

Atidengus kraujagysles ir laikinai sustabdžius kraujavimą (visur užveržimas, sandari tamponada, žnyplių ir kraujagyslių apkabų uždėjimas) atliekama kraujagyslių susiuvimas (šoninis arba apskritas), o esant dideliam defektui – plastika su autovena arba atliekamas sintetinis protezavimas. Nesant galimybės atkurti stambios kraujagyslės vientisumo, atliekamas laikinas jos protezavimas arba perrišimas.

Sunkioje chirurginėje situacijoje (sužeisto asmens galutinės būklės išsivystymas, dideli techniniai sunkumai), taip pat įgyvendinant MHL taktiką ar „žalos kontrolę“ apsirengimas yra priimtinas viršutinė mezenterinė arterija žemiau pirmosios plonosios žarnos šakos pradžios, apatinė tuščioji vena infrarenalinėje srityje (žemiau inkstų venų santakos į ją), taip pat vienas iš trijų pagrindinių vartų venos intakų (viršutinė arba apatinės mezenterinės, blužnies venos). Kepenų arterijos ar didelių mezenterinių kraujagyslių perrišimo atveju gali prireikti planinės relaparotomijos (pageidautina vaizdo laparoskopijos) kaip „antros išvaizdos operacijos“, kad būtų galima kontroliuoti išeminių pilvo organų sričių būklę. Jei neįmanoma atkurti pilvo aortos, bendrosios ar išorinės klubinės arterijos, vartų venos, būtinas laikinas kraujagyslių protezavimas.

Apatinės tuščiosios venos perrišimas viršinksčių srityje virš inkstų venų santakos (taip pat ir aortos perrišimas) nesuderinamas su gyvybe. Vienos iš kepenų venų perrišimas, kaip taisyklė, nesukelia neigiamų pasekmių.

Remiantis mūsų patirtimi gydant 206 sužeistus, kuriems buvo pažeistos 275 didžiosios pilvo kraujagyslės mirtingumas siekė 58,7 proc., įsk. daugiau nei pusė sužeistųjų (59,0 proc.) mirė nuo kraujo netekimo operacijos metu ir per 1 parą. po jos. Chirurginės intervencijos į kraujagysles pobūdis buvo toks: 45,8% sužeistųjų buvo atlikta kraujagyslių perrišimas arba sandarus žaizdos tamponavimas; kraujagyslių praeinamumas buvo atkurtas 28,8% atvejų (šoninis siūlas - 11,5%, apskritas siūlas - 10,1%, kraujagyslių plastika - 7,2%). Vienas iš perspektyvūs laikinos intraoperacinės hemostazės metodai yra endovazalinis baliono okliuzija .

Dėl itin sunkios sužeistųjų būklės ir besitęsiančio gausaus intraoperacinio kraujavimo ketvirtadalyje intervencijų atvejų (25,4 proc.) operacija apsiribojo bandymais laikinai sustabdyti kraujavimą, ant stalo prasidėjus mirčiai. 92,0% sužeistųjų, išgyvenusių po operacijos, išsivystė sunkios komplikacijos, t. 18% atvejų, kai prireikė relaparotomijos.

KEPENŲ PAŽEIDIMAI

22,4% sužeistųjų pažeidžiamos kepenys su skvarbomis šautinėmis žaizdomis į pilvą.

Kepenų žaizdos chirurginio gydymo apimtis priklauso nuo jos pažeidimo laipsnio. Vienas iš būdų, kaip žymiai sumažinti kraujavimo iš kepenų žaizdos intensyvumą, yra laikinas (iki 20 minučių) hepatodvylikapirštės žarnos raiščio suspaudimas turnike arba kraujagyslių spaustuku.

Kritinėse situacijose, kai yra didelis kepenų pažeidimas hemostazės tikslais, naudojamas laikinas kepenų suspaudimas, sandari tamponada arba hepatopeksija (1,7%) - kepenų susiuvimas prie diafragmos (jei kraujavimo šaltinis yra daugybiniai diafragmos paviršiaus plyšimai). .

Esant paviršinėms nedidelės apimties žaizdoms be kraujavimo požymių, kepenų siūlas neatliekamas (13,8 proc.). Mažos kraujuojančios kepenų žaizdos susiuvamos U formos siūlais iš absorbuojamos medžiagos (84,5%), žaizdą užtamponuojant kojos didžiojo omentumo sruogeliu.

Esant dideliam organo pažeidimui, atliekama netipinė kepenų rezekcija (9,5%). Tokiu atveju reikalinga išorinė tulžies takų dekompresija (cholecistostomija arba choledochostomija).

Dėl smulkios žalos tulžies pūslė po chirurginio žaizdos gydymo defektas susiuvamas ir atliekama cholecistostomija. Esant dideliam pažeidimui, nurodoma cholecistektomija, o kartu su kepenų pažeidimu būtinas choledochus nutekėjimas per cistinio latako kelmą.

Pažeidimo atveju ekstrahepatiniai tulžies takai chirurginę taktiką lemia sužalojimo mastas ir kitų pilvo organų pažeidimai. Esant kraštinei hepaticocholedochus žaizdai, pakanka atlikti išorinį latako drenavimą per žaizdą. Visiškai nutrūkus bendrojo tulžies latako veiklai, ypač pažeidžiant kitus pilvo organus ir sunkios gretutinės traumos atveju, pagal MHL taktiką taikoma galutinė hepatikostomija („pažeidimų kontrolė“). Esant pavieniui sužalojimui ir stabiliai sužeisto hepaticocholedochu būklei su visišku pertraukimu, pageidautina atkurti tulžies patekimą į žarnyną taikant biliodigesyvinę anastomozę su plonosios žarnos kilpa, išjungta pagal Roux dėl panardinamojo drenažo.

Dažniausiai kepenų pažeidimo komplikacijos- antrinis kraujavimas, intraabdominaliniai abscesai (1–9%), tulžies fistulės (3–10%), kepenų cistos, hemobilija ir tulžies peritonitas.

Chirurginio kepenų pažeidimo gydymo klaidos: greitos laikinos hemostazės neatlikimas esant gausiam kraujavimui iš kepenų žaizdos suspaudus aplink žaizdą esantį kepenų audinį (ir hepatoduodenalinį raištį); bando sustabdyti kraujavimą iš žaizdos kanalo gylio, susiuvant įleidimo (ir išleidimo) angas.

Kepenų žaizdų mirtingumas siekia 12%.

BLŪŽS PAŽEIDIMAI

Blužnies sužalojimai atsiranda 6,5% sužeistųjų su skvarbomis šautinėmis žaizdomis į pilvą. Blužnies pažeidimas šautinėse žaizdose, kaip taisyklė, yra indikacija (97,0%). Išpjaustant blužnį ir uždedant spaustuką prie blužnies kotelio, būtina išvengti kasos uodegos pažeidimo.

Retais atvejais, kai yra paviršinis kapsulės pažeidimas ar blužnies raiščių atsiskyrimas, ji gali būti susiuvama (U formos siūlais, su omento sruogeliu ant stiebo) arba taikant fizinius hemostazės metodus (3,0%). .

Dažniausiai blužnies traumų komplikacijos- antrinis kraujavimas ir kairiojo subdiafragminio tarpo abscesai (5%). Vyresniems nei 20 metų sužeistiesiems splenektomija nėra lydima sunkaus imunodeficito.

Blužnies žaizdų chirurginio gydymo klaidos: šiurkštus blužnies išsiskyrimas su aplinkinių audinių pažeidimu – ypač pavojinga kasos uodegos ir skrandžio dugno pažeidimas; neracionalūs bandymai išsaugoti pažeistą blužnį.

Blužnies žaizdų mirtingumas siekia 10%.

KASOS PAŽEIDIMAS.

Kasos pažeidimai įvyksta 5,7% sužeistųjų su skvarbomis šautinėmis pilvo žaizdomis ir, kaip taisyklė, yra kartu su aplinkinių kasos dvylikapirštės žarnos zonos organų pažeidimais.

Esant paviršinėms nekraujuojančioms (dažniausiai skeveldroms) liaukos žaizdoms, susiūti nereikia (71,3%). Kraujavimas iš smulkių kasos žaizdelių stabdomas diatermokoaguliacija arba susiuvimu (22,8 proc.). Tokiais atvejais pakanka nusausinti užpildo maišo ertmę vamzdeliu, kuris eina palei apatinį liaukos kraštą nuo galvos iki uodegos ir pašalinamas retroperitoniniu būdu po storosios žarnos blužnies lenkimu iki kairiosios šoninės sienelės. pilvas (drenažiniam vamzdeliui pereiti naudojamas nedidelis pjūvis pilvaplėvėje išilgai pereinamosios raukšlės ties storosios žarnos blužnies lenkimu). dukterinė žarna).

Esant visiškiems kasos plyšimams distaliai iki viršutinių mezenterinių kraujagyslių praėjimo, galima atlikti pažeistos kūno dalies ir kasos uodegos rezekciją, dažniausiai kartu su blužniu (5,9%). Tuo pačiu metu tokia operacijos apimtis, ypač kai pažeidžiami kiti pilvo organai, esant kombinuotam sužalojimo pobūdžiui esant didžiuliam kraujo netekimui, dažnai baigiasi mirtimi. Todėl, esant sunkiam liaukos pažeidimui, racionaliau atlikti kraujavimo kraujagyslių susiuvimą (arba sandarų tamponavimą), jei įmanoma, susiuvant distalinį ir proksimalinį pažeisto Wirsung latako galus, tinkamai nusausinant tešlos maišelį. Nepaisant neišvengiamo potrauminio pankreatito, nekrozės ir kasos sričių sekvestracijos, kasos fistulių susidarymo, tokių sužeistųjų gydymo rezultatai yra palankesni.

Esant didelėms kasos galvos žaizdoms, ją galima rezekuoti pankreatojejunostomija, išjungus plonosios žarnos kilpą pagal Roux, tačiau dažniau atliekama mažiau traumuojanti intervencija: susiuvami arba sandariai tamponuojami kraujuojančios liaukos kraujagyslės ir atliekama marsupializacija. gastrokolinio raiščio susiuvimas prie chirurginės žaizdos kraštų.

Kasos sužalojimo operacijų metu (nepriklausomai nuo pažeidimo masto) parapankreatinis audinys turi būti infiltruojamas 0,25% novokaino tirpalu su antifermentiniais vaistais (kontrykal, gordox, trasilol), o intervencija turi būti baigta tepalo drenavimu. maišelis, nosies ir virškinimo trakto intubacija ir iškrovimo cholecistostomija.

Pooperaciniu laikotarpiu būtina vartoti liaukos sekrecijos inhibitorius (sandostatiną arba oktreotidą) ir jo fermentų inhibitorius (kontrykalį), nukreiptus antibiotikus (abaktalį, metronidazolą).

Dažniausiai kasos pažeidimo komplikacijos- kasos fistulių (6%) ir intraabdominalinių abscesų (5%) susidarymas, potrauminis pankreatitas, retroperitoninė flegmona, arozinis kraujavimas, kasos pseudocistų susidarymas.

Kasos traumų chirurginio gydymo klaidos: retroperitoninės hematomos nerevizavimas kasos projekcijoje, kasos nerevizavimas esant tulžies dėmėms po parietaline pilvaplėve; netinkamas kasos pažeidimo srities drenažas; bando atlikti plačią pažeistos liaukos rekonstrukciją esant itin sunkiai sužeistojo būklei; Sandostatino (oktreotido) nenaudojimas pooperaciniu laikotarpiu.

Mirtingumas nuo kasos traumų siekia 24 proc.

SKRANDŽIO PAŽEIDIMAI

Skrandžio sužalojimai atsiranda 13,6% sužeistųjų su skverbiasi šautinėmis pilvo žaizdomis ir, kaip taisyklė, yra kartu su kitų organų pažeidimais. Dėl bet kokių skrandžio sužalojimų būtinai atidaroma ir apžiūrima mažojo omentumo ertmė, kad nebūtų pažeista užpakalinė skrandžio sienelė. Šautines skrandžio žaizdas reikia atsargiai iškirpti, būtinai perriškite kraujuojančias kraujagysles. Skrandžio sienelės defektas susiuvamas dviejų eilių siūlu skersine kryptimi, ypač išeinamojoje dalyje (siekiant išvengti stenozės). Dėl gausaus kraujo tiekimo skrandžio žaizdos gerai gyja. Retais atvejais, esant dideliam organo pažeidimui, atliekama jo netipinė kraštinė rezekcija (1,5%).

Skrandžio žaizdų operacija baigiasi privalomu nazogastrinio vamzdelio įvedimu dekompresijai 3–5 dienas, zondas įkišamas į plonąją žarną ankstyvam enteriniam maitinimui.

Dažniausiai skrandžio traumų komplikacijos- kraujavimas, siūlių nepakankamumas ir intraabdominalinių abscesų susidarymas, peritonitas.

Chirurginio skrandžio žaizdų gydymo klaidos: peržiūrėti užpakalinės skrandžio sienelės pažeidimą; netinkamas skrandžio sienelės žaizdų chirurginis gydymas, dėl kurio sutrinka siūlės; prastos kokybės hemostazė, kartu su kraujavimu iš skrandžio pooperaciniu laikotarpiu; nesugebėjimas nusausinti skrandį zondu.

Mirtingumas nuo skrandžio žaizdų siekia 6 proc.

DVYKKROVĖS ŽALS ŽALOS PAŽEIDIMAI

4,8% sužeistųjų dvylikapirštės žarnos sužalojimai įvyksta skvarbiomis šautinėmis pilvo žaizdomis ir 90% atvejų yra kartu su kitų organų pažeidimais. Ypatingą sunkumą kelia retroperitoninės žarnyno dalies sužalojimų diagnostika (neatpažįstama 6 proc. atvejų). Indikacijos privalomai mobilizacijai ir dvylikapirštės žarnos peržiūrai yra retroperitoninė hematoma žarnyno projekcijoje, tulžies ir dujų buvimas hematomoje arba laisvoje pilvo ertmėje.

Dvylikapirštės žarnos priekinės sienelės žaizdos susiuvamos dviejų eilių siūlu skersine kryptimi (70 % visų dvylikapirštės žarnos žaizdų operacijų). Siekiant pašalinti retroperitoninės dvylikapirštės žarnos dalies pažeidimus, mobilizuojama žarna pagal Kocherį (nusileidžianti ir apatinė horizontali žarnyno dalis) arba perkertamas Treitzo raištis (galinė žarna). Žaizdos anga žarnyne susiuvama dvieiliu siūlu, retroperitoninė erdvė drenuojama vamzdeliu. Siuvant dvylikapirštės žarnos žaizdas, būtinai atliekama jos dekompresija nasogastroduodeniniu zondu (5–6 dienas), zondas įkišamas į plonąją žarną ankstyvam enteriniam maitinimui.

Esant ryškiam žarnyno susiaurėjimui ir deformacijai dėl žaizdos susiuvimo (daugiau nei pusė apskritimo), pasirenkama operacija yra išjungti (divertikuliuoti) dvylikapirštę žarną susiuvant ir peritonizuojant skrandžio išeinamąją dalį. apeiti gastroenteroanastomozę.

Esant dideliam žarnyno pažeidimui distaliai nuo Vater papilės, atliekama tokia intervencija: anastomozė taikoma tarp proksimalinio dvylikapirštės žarnos galo ir plonosios žarnos kilpos, išjungtos pagal Roux, distalinis dvylikapirštės žarnos galas. prislopintas. Siekiant išvengti siūlų gedimo, dvylikapirštė žarna taip pat atjungiama susiuvus skrandžio išeinamąją dalį.

Atsižvelgiant į tai, kad dvylikapirštės žarnos sužalojimai dažnai atsiranda kartu su kasos pažeidimu, šių sužalojimų chirurginė taktika nustatoma atsižvelgiant į abiejų organų pažeidimo ypatybes ir pobūdį. Esant stipriam dvylikapirštės žarnos, kasos galvos ir bendrojo tulžies latako pažeidimui, atliekama kasos ir dvylikapirštės žarnos rezekcija arba (esant itin sunkiai sužeistojo būklei) MHL taktika. 1-osios intervencijos metu atliekama tik hemostazė ir tuščiavidurių organų turinio nutekėjimo į laisvą pilvo ertmę prevencija: dvylikapirštės žarnos sienelės susiuvimas, išorinis tulžies ir kasos latakų drenažas. Stabilizavus sužeistojo būklę, atliekama relaparotomija ir pankreatoduodenalinė rezekcija.

Dažniausiai dvylikapirštės žarnos pažeidimo komplikacijos- kraujavimas iš skrandžio ir dvylikapirštės žarnos, siūlių nepakankamumas su dvylikapirštės žarnos fistulių ir intraabdominalinių abscesų susidarymu, peritonitas.

Dvylikapirštės žarnos žaizdų chirurginio gydymo klaidos: retroperitoninės hematomos nerevizavimas žarnyno projekcijoje, dvylikapirštės žarnos nerevizavimas su tulžies dėmėmis po parietine pilvaplėve; nesugebėjimas nusausinti žarnyno pažeidimo vietos retroperitoninėje erdvėje ir zondo nepaleidimas į plonąją žarną enteriniam maitinimui; neracionali chirurginė taktika esant dideliam žarnyno pažeidimui.

Dvylikapirštės žarnos žaizdų mirtingumas siekia 30%.

Plonosios žarnos pažeidimas

Plonosios žarnos pažeidimai atsiranda 56,4% sužeistųjų su skvarbiomis šautinėmis žaizdomis į pilvą.

Plonosios žarnos žaizdoms gydyti naudojamas žaizdos uždarymas (45,0%) arba žarnyno dalies rezekcija (55,0%). Siūti galima esant vienai ar kelioms žaizdoms, esančioms dideliu atstumu viena nuo kitos, kai jų dydis neviršija žarnyno puslankio. Žarnos žaizda po ekonomiško kraštų iškirpimo susiuvama skersine kryptimi dviejų eilių siūlu.

Plonosios žarnos rezekcija nurodoma, jei jos sienelės defektai yra didesni nei puslankiu; žarnyno sutraiškymas ir mėlynės su sienos gyvybingumo pažeidimu; mezenterijos atsiskyrimas ir plyšimas su sutrikusiu aprūpinimu krauju; kelios žaizdos, esančios ribotoje vietoje. Pirminės anastomozės skyrimas po plonosios žarnos rezekcijos yra priimtinas, jei nėra peritonito, taip pat po didelės tuščiosios žarnos rezekcijos, kai kyla pavojus sužeisto žmogaus gyvybei dėl aukštos plonosios žarnos fistulės susidarymo. yra didesnė nei anastomozės siūlės gedimo rizika. Didelė anastomozės nepakankamumo tikimybė yra blogo aprūpinimo krauju srityje - galinėje klubinėje žarnoje 5–20 cm proksimaliai nuo ileocekalinio kampo. Žarnyno praeinamumo atkūrimo būdas (anastomozė nuo galo iki galo - 42,0% arba į šoną - 55,2%) nustatomas pasirinkimu. Tačiau chirurgams, neturintiems didelės praktinės patirties, pirmenybė teikiama šoninei anastomozei, kuri yra mažesnė tikimybė, kad ją lydės siūlės gedimas.

Esant difuziniam peritonitui toksiškoje arba galutinėje fazėje, anastomozė nėra uždėta, o plonosios žarnos aferentiniai ir išeinamieji galai išvedami į pilvo sieną fistulių pavidalu (2,8%).

Svarbiausias operacijos elementas yra plonosios žarnos intubacija. Jo įgyvendinimo indikacijos yra šios:

• - daugialypis žarnyno žaizdos pobūdis;
• - dideli mezenterijos pažeidimai;
• - ryškūs peritonito reiškiniai su žarnyno pareze.

Pirmenybė teikiama nosies ir virškinimo trakto intubacijai, jei tai neįmanoma, žarnyno zondas atliekamas per gastrostomiją, cekostomiją arba enterostomiją.

Dažniausiai plonosios žarnos traumų komplikacijos- siūlių gedimas, ūminis, žarnyno anastomozės susiaurėjimas su praėjimo pažeidimu, intraabdominalinių abscesų susidarymas, peritonitas.

Klaidos gydant plonosios žarnos žaizdas chirurginiu būdu: žarnyno žaizdų neaptikimas, ypač mezenterinėje srityje; netinkamas žarnyno sienelės šautinių žaizdų chirurginis gydymas jas susiuvant; anastomozės susidarymas galinėje klubinėje žarnoje, dėl kurios sutrinka siūlės; kelių glaudžiai išdėstytų žaizdų su žarnyno deformacija susiuvimas vietoj žarnyno dalies rezekcijos; nesugebėjimas atlikti nosies ir virškinimo trakto intubacijos, kai yra peritonitas; sluoksnis po sluoksnio pilvo sienelės susiuvimas su sunkia žarnyno pareze, kurią lydi pilvo skyriaus sindromas.

Mirtingumas nuo plonosios žarnos žaizdų siekia 14%.

DARBUOTOJI PAŽEIDIMAI

Storosios žarnos sužalojimai įvyksta 52,7% sužeistųjų su skvarbomis šautinėmis žaizdomis į pilvą.

Storosios žarnos žaizdos uždarymas dviejų eilių siūlu (22,0 %) yra priimtinas tik tada, kai ji yra maža (iki 1/3 žarnyno apimties), ankstyva operacija (iki 6 valandų po sužalojimo), be didelio kraujo netekimo, peritonitas, kitų pilvo organų pažeidimas ir sunkus kartu sužalojimas. Nepaisant to, reikia atsižvelgti į tai, kad iki 40% šautinių storosios žarnos žaizdų susiuvimo operacijų lydi siūlės gedimas.

Jei šių būklių nėra, atliekama arba pašalinama kilnojamoji pažeista žarnyno dalis dvivamzdė nenatūralios išangės pavidalu, arba jos rezekcija ir suformuojama vienvamzdė nenatūrali išangė (50,4%).

Pastaruoju atveju žarnyno išskyros galas yra prislopintas pagal Hartmanną arba (su peritonitu) rodomas ant pilvo sienelės storosios žarnos fistulės pavidalu.

Pažeidus intraperitoniškai išsidėsčiusių storosios žarnos dalių laisvąjį kraštą (jei kyla abejonių dėl susiuvimo baigties arba didelis žaizdos defektas – iki pusės žarnyno apimties), galima atlikti ekstraperitonizaciją. žarna su susiūta žaizda (21,7 proc.). Ekstraperitoninė technika susideda iš laikino susiūtos pažeistos gaubtinės žarnos kilpos pašalinimo į pilvo sienelės pjūvį, kuris susiuvamas prie aponeurozės. Odos žaizda laisvai užtamponuojama tepaliniais tvarsčiais. Esant sėkmingam pooperaciniam kursui, po 8–10 dienų žarnyno kilpą galima panardinti į pilvo ertmę arba tiesiog susiūti odos žaizdą. Vystantis žarnyno siūlių nemokumui, susidaro storosios žarnos fistulė.

Esant plačioms dešinės storosios žarnos pusės žaizdoms, atliekama dešinės pusės hemikolektomija (5,9%). Ileotransverse anastomozės įvedimas galimas tik nesant peritonito ir stabilios hemodinamikos; kitose situacijose operacija baigiasi galinės ileostomijos pašalinimu.

Storosios žarnos operacija baigiasi privaloma dekompresija išangės devulsijos (tempimo) būdu arba storosios žarnos zondu, įkištu per tiesiąją žarną, jei pažeidžiama kairioji gaubtinės žarnos pusė, pervedama per siūlių liniją.

Dažniausiai storosios žarnos traumų komplikacijos- siūlių gedimas, intraabdominalinių abscesų susidarymas, peritonitas, retroperitoninė flegmona.

Chirurginio gaubtinės žarnos žaizdų gydymo klaidos: žarnyno žaizdų neaptikimas, ypač mezenterinėje srityje arba retroperitoninėse srityse; netinkamas chirurginis žarnyno sienelės žaizdų gydymas, dėl kurio sugenda siūlė žarnos susiuvimo arba kolostomos „nesėkmės“ atveju; neteisinga chirurginė taktika su bandymu susiūti plačias žarnyno žaizdas arba įvedant storosios žarnos anastomozes šautinių žaizdų atveju.

Storosios žarnos žaizdų mirtingumas siekia 20%.

TIESISIOS ŽALNĖS PAŽEIDIMAI

Tiesiosios žarnos pažeidimai atsiranda 5,2% sužeistųjų su skvarbiomis šautinėmis žaizdomis į pilvą.

mažos žaizdos intraperitoninis skyrius tiesioji žarna susiuvama dvieiliu siūlu (7,1%), tada ant sigmoidinės gaubtinės žarnos uždedama dvivamzdė nenatūrali išangė.

Esant didelėms tiesiosios žarnos žaizdoms, rezekuojama negyvybinga sritis, o priekinis žarnyno galas išvedamas į priekinę pilvo sieną vienavamzdė nenatūralios išangės pavidalu. Išleidimo galas sandariai susiuvamas (Hartmanno operacija).

Kai sužeistas ekstraperitoninė sritis tiesiosios žarnos operacija atliekama dviem etapais. Iš pradžių ant sigmoidinės gaubtinės žarnos uždedama dvivamzdė nenatūrali išangė. Po to pagrobiama tiesiosios žarnos dalis nuplaunama antiseptiniu tirpalu nuo išmatų. Antrame etape tarpvietės prieiga atidaroma išchiorektalinė erdvė. Žaizdos skylutė žarnyno sienelėje esant galimybei susiuvama, sfinkteris atstatomas jį pažeidus. Veiksmingas pararektalinės erdvės drenažas yra privalomas.

Dažniausiai tiesiosios žarnos traumų komplikacijos- siūlių pažeidimas, pilvo ir dubens abscesų susidarymas, peritonitas, retroperitoninė ir dubens flegmona.

Chirurginio tiesiosios žarnos žaizdų gydymo klaidos: neadekvatus žarnyno sienelės žaizdų chirurginis gydymas, dėl kurio susiuvama žarna sugenda siūlė; atsisakymas formuoti nenatūralią išangę; neteisinga chirurginė taktika, kai stengiamasi susiūti plačias žarnyno žaizdas ir gaubtinės bei tiesiosios žarnos anastomozės įvedamos ant neparuoštos žarnos; neefektyvus pararektalinės erdvės drenažas.

Mirtingumas nuo tiesiosios žarnos žaizdų siekia 14 proc.

INKSKTŲ IR Šlapltakių PAŽEIDIMAI

Inkstų pažeidimas 11,9% sužeistųjų pasitaiko su skvarbomis šautinėmis žaizdomis į pilvą.

Chirurginė prieiga prie pažeisto inksto yra tik mediana laparotomija . Inkstai atidengiami išpjaustant parietalinę pilvaplėvę pagal Mattox ir atitinkamai pasukus storąją žarną į dešinę arba į kairę.

Paviršinės inkstų žaizdos, neįsiskverbiančios į dubens sistemą, yra susiuvamosįsigerianti siūlų medžiaga (15,9%).

Esant masyvesnėms žaizdoms (prasiskverbiančių į dubens sistemą), ypač jei pažeistas inksto šlaunikaulis, pažeidžiamos inksto kraujagyslės, nefrektomija (77,0%).

PeRePrieš atliekant, būtina įsitikinti, kad yra antras inkstas! Pažeidus inksto stulpą, nesant sunkių kitų organų sužalojimų ir sužeistojo būklė stabili, galima atlikti organus tausojančią operaciją - inksto poliaus rezekcija (7,1%), kurią būtinai papildo nefropielo- arba pielostomija.

Šlapimtakio pažeidimas 1,7% sužeistųjų atsiranda skvarbiomis šautinėmis pilvo žaizdomis, tačiau dažnai diagnozuojamos pavėluotai – jau dėl šlapimo atsiradimo išskyrose išilgai pilvo ertmėje likusio drenažo (atkreipiamas dėmesys į neįprastai didelį kiekį iškrovimo).

Pažeidus šlapimtakį, šoninio susiuvimo(iki 1/3 apskritimo) defektas arba pažeistų kraštų rezekcija ir anastomozė ant šlapimtakio kateterio(stentas). Esant dideliam šlapimtakio pažeidimui, pašalinamas centrinis šlapimtakio galas iki pilvo sienelės, arba jo apskritas siūlas ant šlapimtakio kateterio (stento) su iškraunamąja nefropielo- ar pielostomija arba nefrektomija.

Dažniausiai inkstų ir šlapimtakių traumų komplikacijos- kraujavimas, siūlių nepakankamumas su šlapimo juostelių ir retroperitoninės flegmonos susidarymu, šlapimo fistulės, pielonefritas.

Inkstų ir šlapimtakių traumų chirurginio gydymo klaidos: nesugebėjimas peržiūrėti inksto su hematoma jo srityje; neteisinga inkstų peržiūra per žarnyno mezenteriją arba iš anksto nekontroliuojant kraujavimo iš inkstų kraujagyslių; neefektyvus perirenalinės erdvės drenažas; vėlyva šlapimtakio pažeidimo diagnozė; per didelis mobilizavimas pažeisto šlapimtakio susiuvimo metu, dėl kurio atsiranda jo susiaurėjimas.

Inkstų žaizdų mirtingumas siekia 17%.

UŽDAROS PILVO SUŽALOJIMO DIAGNOZĖS IR CHIRURGINIS GYDYMAS

Uždaros pilvo traumos įvyksta autoįvykiuose, kritimo iš aukščio, liemens suspaudimo sunkiais daiktais, konstrukcijų skeveldrų metu. Atpažinti intraabdominalinius sužalojimus ypač sunku, kai yra uždaro pilvo pažeidimo derinys su kaukolės, krūtinės, stuburo ir dubens pažeidimais. Kartu su sunkiu trauminiu galvos smegenų pažeidimu klasikiniai ūminio pilvo simptomai yra užmaskuojami bendrais smegenų ir židininiais neurologiniais simptomais. Priešingai, klinikinį vaizdą, panašų į pilvo vidaus organų pažeidimo simptomus, gali išprovokuoti šonkaulių lūžiai, retroperitoninė hematoma esant dubens ir stuburo lūžiams.

Uždara pilvo trauma, kartu su pažeidimu parenchiminiai organai, taip pat pilvo kraujagyslės (dažniau su mezenterijos plyšimu), pasireiškia ūmaus kraujo netekimo simptomais: odos ir gleivinių blyškumu, laipsnišku kraujospūdžio mažėjimu, širdies ritmo padažnėjimu ir. kvėpavimo dažnio padidėjimas. Vietiniai simptomai dėl intraabdominalinio kraujavimo (pilvo sienelės raumenų įtempimas, pilvaplėvės simptomai) dažniausiai būna lengvi. Tokiais atvejais svarbiausi klinikiniai požymiai yra perkusijos garso dusulys pilvo šonuose, susilpnėjęs žarnyno peristaltikos triukšmas.

uždara žala tuščiaviduriai organai greitai išsivysto peritonitas, kurio pagrindiniai požymiai yra pilvo srityje, liežuvio džiūvimas, troškulys, smailūs veido bruožai, tachikardija, krūtinės kvėpavimas, priekinės pilvo sienos raumenų įtempimas, plačiai paplitęs ir stiprus skausmas palpuojant. pilvas, teigiami pilvaplėvės dirginimo simptomai, žarnyno triukšmo peristaltikos nebuvimas. Dideli diagnostiniai sunkumai kyla uždarų retroperitoninių gaubtinės ir dvylikapirštės žarnos dalių, kasos plyšimų atvejais.. Klinikinis vaizdas šiuo atveju iš pradžių ištrinamas ir pasireiškia tik po sunkių komplikacijų atsiradimo (retroperitoninė flegmona, peritonitas, dinaminis žarnyno nepraeinamumas).

Uždaryta žala inkstas lydi skausmas atitinkamoje pilvo pusėje ir juosmens srityje, apšvitinant kirkšnies sritį. Nuolatiniai simptomai tokiais atvejais yra makro- ir mikrohematurija, kurios gali ir nebūti, jei kraujagyslės pedikulas atsiskiria nuo inksto arba plyšta šlapimtakis.

Uždarą pilvo traumą gali lydėti subkapsuliniai kepenų ir blužnies plyšimai. Tokiais atvejais kraujavimas į pilvo ertmę gali prasidėti praėjus nemažai laiko (iki 2-3 savaičių ir daugiau) po traumos dėl organo kapsulės plyšimo nuo po ja susidariusios hematomos slėgio (dviejų etapų). kepenų ir blužnies plyšimai).

Visais atvejais turi būti atliktas tyrimas dėl įtariamos pilvo traumos skaitmeninis tiesiosios žarnos tyrimas(yra reiškinys, kai išsikišate ant priekinės tiesiosios žarnos sienelės, jos spindyje yra kraujo), įšlapimo pūslės ateterizacija(nesant savarankiško šlapinimosi) su šlapimo tyrimu dėl raudonųjų kraujo kūnelių kiekio.

Apytikslis ultragarsinis tyrimas pilvas leidžia greitai ir patikimai nustatyti hemoperitoneumą, gali būti kartojamas daug kartų dinaminio stebėjimo metu. Metodo trūkumai – mažas jautrumas pažeidžiant tuščiavidurius organus, nustatytų radinių vertinimo subjektyvumas. Pilvas tiriamas, ar nėra skysčių per dešinįjį hipochondriją (Morrisono erdvę), kairįjį hipochondriją (aplink blužnį) ir mažąjį dubenį. Ultragarsinis tyrimas padeda chirurgui nustatyti laparotomijos indikacijas sužeistam, turinčiam pilvo traumą ir nestabilią hemodinamiką. Neigiamas ultragarso rezultatas, kai nėra klinikinių uždaro pilvo vidaus organų pažeidimo požymių ir stabilios hemodinamikos, yra pagrindas atsisakyti tolesnės diagnostikos (jei reikia, ultragarsas atliekamas dar kartą). Visais kitais atvejais neigiamas ultragarso rezultatas neatmeta pilvo organų pažeidimo, kuriai reikia naudoti kitus tyrimo metodus.

KT skenavimas su pilvo pažeidimais yra keletas apribojimų:

• - neatliekamas hemodinamiškai nestabiliems sužeistiesiems;
• - turi mažą specifiškumą tuščiavidurių organų pažeidimams;
• - norint išsiaiškinti parenchiminių organų pažeidimo pobūdį, reikia naudoti kontrastą;
• - greitas nustatytų išvadų vertinimas yra subjektyvus;
• - sunku pakartotinai naudoti dinaminio stebėjimo metu.

Pilvo organų sužalojimų nebuvimas KT nėra pagrindas 100% atmesti pilvo traumos diagnozę!

O Laparocentezė – pagrindinis uždaros pilvo traumos instrumentinės diagnostikos metodas. Jo įgyvendinimo technika yra tokia pati kaip ir pilvo žaizdoms. Vienintelė ypatybė yra ta, kad esant kombinuotoms pilvo ir dubens traumoms, kai lūžta priekinio puslankio kaulai, 2 cm virš bambos esančiame taške atliekama laparocentezė, kad stiletas neprasiskverbtų per preperitoninę hematomą ir nesusidarytų klaidingai teigiamas rezultatas.

Laparocentezė, atliekama diagnozuojant uždarą pilvo traumą, taip pat gali būti papildyta abejotinais atvejais. diagnostinis pilvo ertmės plovimas, kadangi diagnozuojant vidaus organų pažeidimą esant uždaram pilvo pažeidimui, svarbu ne kraujo buvimas pilvo ertmėje, o jo kiekis. Slenkstinis eritrocitų lygis atliekant diagnostinį pilvaplėvės plovimą yra ne 10 000x10 12, kaip žaizdose, o 100 000x10. 12

Nedidelis kraujo kiekis pilvo ertmėje su uždaru pažeidimu gali būti paaiškintas inerciniais pilvaplėvės plyšimais, retroperitoninės hematomos prakaitavimu dubens lūžių atveju. Intensyvus ištekančio skysčio kraujo dažymas (raudonųjų kraujo kūnelių kiekis plovimo skystyje yra didesnis nei 750 000 x 1012 yra didelio kraujo kiekio susikaupimo pilvo ertmėje požymis ir laikomas pagrindu atlikti laparotomiją). Kai eritrocitų kiekis plovimo skystyje yra nuo 100 000x10 12 iki 750 000x10 12, atliekama diagnostinė ir gydomoji videolaparoskopija.

Chirurginis vidaus organų traumų gydymas su uždara pilvo trauma.

Per pertraukas kepenys, priklausomai nuo parenchimos pažeidimo sunkumo, naudojamas jos susiuvimas arba netipinė rezekcija (geriausia su tamponadu su didesnio omentumo sruogeliu). Dėl didelio kepenų pažeidimo ir didelių kraujagyslių pažeidimo, kaip MHL taktikos dalį, gali tekti naudoti sandarų tamponadą. Su inerciniais raiščių plyšimais su smulkiais plyšimais blužnis reikėtų stengtis užtikrinti hemostazę susiuvant arba (geresne) koaguliacija ir išsaugoti organą. Mezenteriniai plyšimai vidurių gali lydėti stiprus kraujavimas, o esant dideliam žarnyno plyšimui - jos sienelės nekrozė. Tokių mezenterijos plyšimų su uždaru pilvo pažeidimu buvimas rodo didelį trauminį poveikį. Retroperitoninės hematomos, nustatyti laparotomijos metu, yra privaloma peržiūrėti, išskyrus atvejus, kai jie atsiranda dėl dubens kaulų lūžių srities.

ŽAIZDŲ IR PILVO SUŽALOJIMŲ DAUGIAU ETAPIO CHIRURGIJO GYDYMO ("PAŽALOS KONTROLĖS CHIRURGIJA") TAKTIKA

Esant itin sunkioms pilvo žaizdoms ir traumoms, pažeidus stambiąsias kraujagysles ir (ar) esant daugybiniams vidaus organų pažeidimams bei dideliam kraujo netekimui, esant dideliems homeostazės sutrikimams: ryški acidozė(pH mažesnis nei 7,2), hipotermija(kūno temperatūra žemesnė nei 35°C), koagulopatija(RT ilgiau nei 19 s ir/ar RTT daugiau nei 60 s), siekiant išgelbėti sužeistojo gyvybę, imamasi MHL arba „žalos kontrolės“ taktikos, kuri, kalbant apie pilvo traumas, vadinama sumažinta laparotomija su programuota relaparotomija. (SL–PR).

Patikslinti SL-PR taktikos indikacijas esant šautinėms pilvo žaizdoms, VPKh-CT skalė (VPKh – Karo lauko chirurgijos skyrius, KT – Chirurginės taktikos), kuri buvo sukurta remiantis statistine rezultatų analize. 282 sužeistųjų pilvo srityje gydymas leidžia.

ShkalVPH-CT šautinėms pilvo žaizdoms

FaįtapieRs	Znahenire	Ball
SBP priėmimo metu -<70 мм рт.ст.	Ne	0
Galūnės segmento išmušimas, didžiosios galūnės kraujagyslės pažeidimas, krūtinės sužalojimas, reikalaujantis torakotomijos	Ne	0
Intrakavitarinio (krūtinės ir pilvo) kraujo netekimo tūris operacijos pradžioje, ml	1000	0
Plati retroperitoninė arba intrapelvicinė hematoma	Ne	0
Didelio kraujagyslės pilvo ar dubens srityje sužalojimas	Ne	0
Neįveikiamo kraujavimo šaltinio buvimas	Ne	0
Yra trys ar daugiau pažeistų pilvo ir dubens organų arba dviejų, kuriems reikia sudėtingos chirurginės intervencijos	Ne	0
Difuzinio peritonito buvimas toksinėje fazėje	Ne	0
Nestabili hemodinamika operacijos metu, dėl kurios reikia vartoti inotropinius vaistus	Ne	0

Esant 13 ar daugiau skalės indekso vertei, mirties tikimybė yra 92%, todėl nurodoma sutrumpinta laparotomija su programuota relaparotomija.

Taktikos I etapo SL-PR atlikimo metodika su žaizdomis ir pilvo sužalojimais yra taip. Greitas laikina hemostazė perrišant kraujagyslę, laikinu intravaskuliniu protezu arba sandariu žaizdos tamponavimu (priklausomai nuo kraujavimo šaltinio).

Intervencija į pilvo organus turi būti kuo mažesnė ir kuo greitesnė. Pašalinamos tik nevisiškai nuplėštos organų dalys, kurios trukdo veiksmingai hemostazei. Pažeisti tuščiaviduriai organai arba susiuvami vienos eilės (rankiniu arba aparatiniu) siūlu, arba tiesiog surišami marlės juostele, kad turinys toliau nepatektų į pilvaplėvės ertmę.

Laikinas laparotominės žaizdos uždarymas atliekama tik sujungiant odos žaizdos kraštus vienaeiliu siūlu arba uždedant spaustukus (pilvo sienelės sluoksnis po sluoksnio siūlas neatliekamas!). Esant sunkiam žarnyno pareziui, siekiant išvengti pilvo skyriaus sindromo, pilvo ertmę galima atskirti nuo išorinės aplinkos, į laparotominę žaizdą įsiuvus sterilią plėvelę.

SL-PR taktikos taikymas 12 sužeistųjų su itin sunkiomis pilvo žaizdomis Šiaurės Kaukaze leido sumažinti mirtingumą nuo 81,3 iki 50%.

ENDOVIDEOCHIRURGIJA DĖL ŽAIZDŲ IR PILVO SUŽALOJIMŲ

Visos laparoskopijos skirstomos į diagnostinis ir vaistinis. Pilvo traumų diagnostinės laparoskopijos indikacija yra nesugebėjimas atmesti jos prasiskverbimo pobūdžio. Esant uždaroms pilvo traumoms, diagnostinės laparoskopijos atlikimo indikacija yra eritrocitų nustatymas ištekančiame skystyje diagnostinio pilvaplėvės plovimo metu nuo 100 iki 750 tūkst./1 mm3. Kai eritrocitų skaičius yra didesnis nei 750 tūkstančių 1 mm3, nurodoma skubi laparotomija.

Sužeistųjų diagnostinės laparoskopijos chirurginės technikos ypatumai. Laparoskopinės pilvo ertmės peržiūros seką lemia sužalojimo mechanizmas. Esant uždariems pilvo sužalojimams, pirmiausia atmetama žala parenchiminiams organams. Laparoskopinės pilvo ertmės peržiūros su durtinėmis ir skeveldromis pilvo žaizdomis bruožas yra kruopštus parietalinės pilvaplėvės peržiūra, kuri daugeliu atvejų leidžia atmesti žaizdos prasiskverbimą. Su šautinėmis pilvo žaizdomis, net ir neįtraukiant žaizdos prasiskverbimo, būtina nuodugniai peržiūrėti pilvo ertmę, kad būtų išvengta vidaus organų pažeidimo dėl šoninio smūgio. Visais atvejais diagnostinė pilvo ertmės laparoskopija baigiasi drenažo įrengimu į dubens ertmę.

Sužeistųjų gydomosios laparoskopijos chirurginės technikos ypatumai. Pagrindinės operacijų rūšys yra: kraujavimo sustabdymas iš negilių kepenų ir blužnies plyšimų ar žaizdų; splenektomija esant negiliai žaizdai su vidutinio sunkumo kraujavimu ir fizinių hemostazės metodų nesėkme; cholecistektomija dėl ašarų ir tulžies pūslės sužalojimų; mažų tuščiavidurių organų ir diafragmos žaizdelių susiuvimas.

Kepenų žaizdos koaguliacija. Jei nustatomos iki 1 cm gylio kepenų žaizdos su vidutinio sunkumo kraujavimu, taikoma monopolinė elektrokoaguliacija elektrodu su sferiniu antgaliu. Kraujuojant iš žvaigždžių, netaisyklingos formos kepenų žaizdų, taip pat iš kepenų žaizdų, kuriose nėra kapsulės, reikia pasirinkti argono plazmos koaguliacijos metodą, leidžiantį susidaryti patikimą šašą naudojant ne kontaktinis metodas. Operacija baigiasi privalomu subhepatinės erdvės ir dubens ertmės drenažu.

Blužnies žaizdos koaguliacija.Šį metodą galima naudoti esant blužnies sužalojimams, kai žaizda yra blužnies-dieglių raiščio prisitvirtinimo srityje ir neintensyvus kapiliarinis kraujavimas. Veiksmingiausias yra argono plazmos koaguliacijos naudojimas, kuris leidžia nekontaktiniu būdu suformuoti patikimą tankų šašą. Privalomas kairiojo subdiafragminio tarpo ir dubens ertmės drenažas.

Splenektomija. Sužeistojo padėtis dešinėje pusėje pakeltu galvos galu. 10 mm prievadas naudojamas laparoskopui įkišti žemiau bambos. Be to, du 10 mm ir 5 mm prievadai yra įrengti ventiliatoriaus formos po šonkaulių lanku. Pirmiausia mobilizuojamas storosios žarnos blužnies lenkimas ir išpjaustomas blužnies raištis. Tada po bipolinės koaguliacijos gastrospleninis raištis nuosekliai išpjaustomas iki tos vietos, kur jame praeina trumpos skrandžio arterijos, kurios kertamos po išankstinio nukirpimo. Po mobilizacijos blužnies arterija ir vena nukerpamos kuo distaliai. Freninis-blužnies raištis yra bukais padalintas, o blužnis dedamas į plastikinį indą. Žaizda stovinčioje 10 mm prievado srityje išplečiama trijų lapų įtraukikliu iki 20 mm skersmens. Tada, naudojant Luer spaustuką, blužnis dalimis pašalinamas iš pilvo ertmės. Pilvo ertmė dezinfekuojama, kontroliuojama hemostazė, kairioji subdiafragminė erdvė ir dubens ertmė drenuojami storais silikoniniais drenais.

Cholecistektomija.Šios intervencijos technika, esant tulžies pūslės žaizdoms ir plyšimams, yra panaši į tulžies pūslės ligų atveju.

Diafragmos žaizdos susiuvimas. Jei randama diafragmos žaizda, pleuros ertmė nedelsiant nusausinama traumos pusėje. Diafragma susiuvama iš pilvo ertmės šono: 1-asis siūlų laikiklis uždedamas ant tolimesnio žaizdos krašto. Traukiant siūlų laikiklį, žaizda nuosekliai susiuvama Z formos intrakorporiniais siūlais. Subdiafragminė erdvė nusausinama traumos pusėje ir dubens ertmėje.

Skrandžio žaizdos siuvimas. Skrandžio priekinės sienelės žaizda susiuvama dviejų eilių siūlu: 1-oji eilė uždedama Z formos intrakorporiniais siūlais skersine kryptimi per visus skrandžio sluoksnius, 2-oji eilė - pilkai serozine Z- formos siūlai. Uždėtos siūlės sandarumas tikrinamas išleidžiant orą per skrandžio zondą ir užtepus skysčio ant siūlės linijos. Būtinai atlikite užpakalinės skrandžio sienelės auditą. Tam po preliminaraus krešėjimo 5 cm išpjaustomas gastrokolinis raištis, vėduokliniu atitraukikliu pakeliamas skrandis, apžiūrima mažojo omentumo ertmė. Jei užpakalinėje skrandžio sienelėje yra žaizda, ji susiuvama aprašytu būdu. Gastrokolinio raiščio vientisumas atstatomas Z formos intrakorporinėmis siūlėmis. Stori silikoniniai drenai dedami į dešinįjį hipochondriją ir dubens ertmę.

Chirurginės intervencijos laparoskopiniu metodu atliktos 104 sužeistiesiems ir sužeistiesiems. Visais atvejais pilvo organų traumų diagnozavimo algoritmas apėmė laparocentezę su pilvaplėvės plovimu pagal pirminę techniką. Diagnostinių laparoskopijų dalis buvo 52,8%, konversijos rodiklis – 18,6%. Perėjimų prie laparotomijos dažnis skiriasi priklausomai nuo sužalojimo tipo. Taigi su šautinėmis žaizdomis buvo 28,6%, skeveldrų - 16,7%, durtinių - 31,3%, o su uždaromis žaizdomis - 27,3%.

Dėl diagnostinių intervencijų 20% atvejų buvo galima atmesti kulkos ir skeveldros skverbimosi pobūdį (atitinkamai 18,1%) ir durtines bei pjautines žaizdas, taip pat 43,6% atvejų pilvo vidaus organų pažeidimus. su uždara trauma. Dažniausia gydomoji laparoskopija buvo splenektomija – 27,4% (11 dėl uždaros traumos ir 3 dėl skeveldrų žaizdų). Kitais atvejais laparoskopiškai vienodai 5,5 proc. buvo galima koaguliuoti kepenų žaizdas (3,7 proc.), diafragmos ir skrandžio priekinės sienelės susiuvimo žaizdas, atlikti cholecistektomiją (3,7 proc.) su tulžies pūslės plyšimu ir 11,1 proc. su blužnies pažeidimu, siekiant sustabdyti kraujavimą, naudojant argonu sustiprintą plazmos krešėjimą.

Taigi gydant nukentėjusiuosius dažniau buvo taikoma diagnostinė laparoskopija, kuri daugiau nei pusėje atvejų leido išvengti nereikalingų laparotomijų.

POTRAUMINIS PERITONITAS

Žaizdų ir traumų peritonitas – infekcinė komplikacija, kurios patogenezinė esmė – pilvaplėvės uždegimas, išsivystantis dėl pilvo ertmės organų (daugiausia tuščiavidurių) pažeidimo.. Priklausomai nuo infekcinio proceso paplitimas gali būti peritonitas vietinės infekcinės komplikacijos (AI) jei pilvaplėvės uždegimas yra ribotas, arba į apibendrintas AI (pilvo sepsis), jei infekcinis procesas apima visą pilvaplėvę.

Šiuolaikiniai požiūriai į peritonito etiologiją ir patogenezę, klasifikaciją, diagnozę, chirurginį gydymą ir intensyvią terapiją išdėstyti praktiniame vadove „Peritonitas“, kurį redagavo V.S. Saveliev, B.R. Gelfandas ir M.I. Filimonova (M., 2006).

Etiologinė klasifikacija išskiria pirminį, antrinį ir tretinį peritonitą.

Pirminis peritonitas gali apsunkinti tuberkuliozės, kitų retų infekcijų eigą ir nerandama traumų chirurgijoje.

Dažniausias variantas yra antrinis peritonitas, kuris apjungia visas pilvaplėvės uždegimo formas dėl traumų ir traumų ar pilvo organų sunaikinimo arba po planinės chirurginės intervencijos.

Tretinis peritonitas išsivysto pooperaciniu laikotarpiu sužeistiesiems ir sužeistiesiems, kai ryškus antiinfekcinės apsaugos mechanizmų išeikvojimas ir į infekcinį procesą įtraukus mažo patogeniškumo bakterijas arba grybelinę mikrobiotą. Ši nosologinė forma išsiskiria tuo, kad po tinkamai atliktos chirurginės intervencijos dėl antrinio peritonito ir visavertės pradinės antibiotikų terapijos, po 48 valandų nepastebima teigiamos klinikinės dinamikos, o pilvaplėvės uždegimo procesas įgauna vangų, pasikartojantį pobūdį.

Priklausomai nuo peritonito paplitimas yra dvi formos: vietinis ir plačiai paplitęs . Vietinis suskirstytas į atribotas(uždegiminis infiltratas, abscesas) ir neribotas kai procesas lokalizuotas vienoje iš pilvaplėvės kišenių. Esant šiai peritonito formai, operacijos uždavinys yra pašalinti peritonito šaltinį, dezinfekuoti pažeistą vietą ir užkirsti kelią tolesniam proceso plitimui. At plačiai paplitęs (difuzinis) peritonitas(daugiau nei dviejų anatominių pilvo ertmės sričių pažeidimas) reikalauja išsamios sanitarijos, pakartotinai plaunant visą pilvo ertmę.

Klinikinė peritonito eiga priklauso dėl uždegiminio eksudato pobūdžio (serozinis, pūlingas, fibrininis, hemoraginis arba jų deriniai) ir patologinių priemaišų (skrandžio ir plonosios žarnos turinys, išmatos, tulžis, šlapimas) iš tuščiavidurių pilvo organų. Mikrobiologinės eksudato savybės yra esminės: aseptinis, aerobinis, anaerobinis arba mišrus. Patologinio pilvo ertmės turinio pobūdis lemia kokybinius peritonito klinikinės eigos skirtumus ir reikšmingai įtakoja prognozę.

Pažeidus viršutines virškinamojo trakto dalis: skrandį, dvylikapirštę žarną, tuščiąją žarną ir kasą, pirmąsias valandas atsiranda audringas klinikinis vaizdas. aseptinis (cheminis) peritonitas. Agresyvaus turinio pašalinimas iš pilvo ertmės per trumpą laiką sukuria palankias sąlygas patologiniam procesui sustabdyti.

Jis taip pat yra cheminės prigimties. šlapimo peritonitas kuris atsiranda plyšus šlapimo pūslei. Jis vystosi lėtai, su ištrintais klinikiniais simptomais, todėl diagnozuojamas vėlai. Turi panašią klinikinę eigą tulžies ir hemoraginis peritonitas.

Turint mažai informacijos apie neinvazinius tyrimo metodus, diagnostinė laparoskopija, kuris daugeliu atvejų leidžia nustatyti peritonito požymius (drumstelėjęs eksudatas, fibrino perteklius ant visceralinės pilvaplėvės, tulžies, skrandžio ar žarnyno turinio nutekėjimas iš pažeistų organų ir kiti patologiniai pokyčiai) ir nustatyti jo paplitimo laipsnį, o kai kuriais atvejais pašalinti peritonito šaltinį, dezinfekuoti pilvaplėvės ertmę ir tinkamai ją nusausinti ( laparoskopinė pilvo ertmės sanitarija).

Diagnozė išmatų peritonitas dėl gausaus eksudato užteršimo galinės klubinės žarnos ar storosios žarnos turiniu lemia greitą anaerobinio peritonito pradžią, ryškų klinikinį vaizdą, sunkią eigą ir nepalankias baigtis.

Šiuo metu paskirstyti keturios peritonito eigos fazės (su pilvo sepsiu ir be jo):

1) sepsio nebuvimas;

2) sepsis;

3) sunkus sepsis;

4) septinis (infekcinis-toksinis) šokas.

BETbdapiemirnalbmussepsis turi keletą skiriamųjų bruožų, lemiančių gydymo taktiką:

• - daugybės, prastai atskirtų sunaikinimo židinių buvimas, todėl sunku nedelsiant juos dezinfekuoti;
• - ilgalaikis sinchroninių ar metachroninių infekcinių ir uždegiminių židinių buvimas;
• - uždegiminių židinių drenavimo ar dirbtinio atribojimo priemonės tampa potencialios endogeninės ir egzogeninės pakartotinės infekcijos šaltiniais;
• - aseptinių uždegimo formų (sterilaus pankreatogeninio peritonito, žarnyno disbakteriozės) diferencinės diagnostikos sudėtingumas ir infekcinio bei uždegiminio audinių destrukcijos progresavimas, kai vystosi klinikinis pilvo sepsio vaizdas;
• - greitas daugelio organų nepakankamumo ir septinio šoko sindromo vystymasis.

Potrauminio peritonito dažnis.

Remiantis „Medicininės paramos kariams operacijose Šiaurės Kaukaze 1994–1996 m. ir 1999–2002 m. patirtis“, sužeistųjų skrandyje peritonitu susirgo 8,2–9,4 proc. Tuo pačiu metu sunkiai sužeistiems su pavienėmis, daugybinėmis ir kombinuotomis pilvo žaizdomis išplitusio peritonito dažnis buvo 33,5%, pilvo abscesų - 5,7% ir retroperitoninės flegmonos - 4,5%. Pilvo sepsis su daugybiniu organų nepakankamumu buvo mirties priežastis 80,2% sužeistųjų nuo mirčių nuo pilvo traumų skaičiaus.

Chirurgija. Pagrindinis peritonito gydymo metodas, labiausiai įtakojantis baigtį, yra visavertė, kompleksinė chirurginė intervencija, kuria siekiama: 1) pašalinti ar atriboti peritonito šaltinį; 2) pilvo ertmės sanitarija, drenažas, dekompresija; 3) žarnyno nepakankamumo sindromo profilaktikai arba gydymui. Nėra diskusijų apie tiesioginę peritonito dažnio ir sunkumo priklausomybę nuo laiko, praėjusio nuo sužalojimo momento iki operacijos pradžios. Todėl sužeistus skrandį reikia kuo greičiau pristatyti į medicininės priežiūros etapą, kur jiems būtų galima atlikti tokią intervenciją.

Išplitusio peritonito operacijos seka.

1. Prieiga. Racionaliausia prieiga, užtikrinanti maksimalų matomumą ir patogumą atliekant tolesnius operacijos etapus mediana laparotomija. Jei reikia, prieiga gali būti pratęsta viršutinėje dalyje, apeinant xiphoid procesą kairėje, apatinėje dalyje, įpjovus gaktos sąnarį.
2. Patologinio turinio pašalinimas. 1979-1989 m. karo Afganistane duomenimis, 6,8% sužeistųjų kartu su krauju ir reaktyviuoju efuzija rasta skrandžio turinio pilvo ertmėje, 59,8% - žarnyno turinio, 2,8% - šlapime, 5,7% - tulžies ir 1,0% – pūlingo eksudato.
3. Pilvo organų peržiūra atliekami nuosekliai, siekiant nustatyti peritonito šaltinį.
4. Peritonito šaltinio pašalinimas arba ribojimas– svarbiausia ir atsakingiausia chirurginės intervencijos dalis. Visais atvejais operacijos būdo pasirinkimo klausimas sprendžiamas individualiai, atsižvelgiant į tuščiavidurio organo sienelės uždegiminių pokyčių sunkumą, jo aprūpinimo krauju laipsnį ir bendrą sužeistųjų būklę.

H tuščiavidurių organų susiuvimas ir anastomozės yra kontraindikuotinos esant sunkiam peritonitui, abejotinam aprūpinimui krauju, sunkios ar itin sunkios sužeisto būklės atveju. Tokiais atvejais pasirenkama operacija yra obstrukcinė tuščiavidurio organo rezekcija, pašalinant priekinį galą stomos pavidalu arba nuslopinant ir nusausinant priekinę žarnyno dalį (programuotų relaparotomijų taktika). Išimtis yra pažeistos pradinės tuščiosios žarnos dalies susiuvimas ir anastomozė, kurios metu gedimo rizika yra mažesnė nei didelės plonosios žarnos fistulės susidarymo rizika. Sužalojus dešinę gaubtinės žarnos pusę, pirminės anastomozės įvedimo galimybė priklauso nuo sunaikinimo pobūdžio ir žarnyno sienelės aprūpinimo krauju laipsnio. Jei pažeista kairioji gaubtinės žarnos pusė, patikimiausias yra aduktinio žarnyno galo pašalinimas vienavamzdė nenatūralios išangės pavidalu, užkimšant išleidimo galą.

Jei peritonito šaltinio radikaliai pašalinti neįmanoma, pažeistas organas ribojamas marlės tamponais iš laisvos pilvo ertmės, o tamponai išimami per atskirus pjūvius pilvo sienelėje labiausiai nuožulniose vietose.

1. Sanacija pilvo ertmė atliekama dideliais kiekiais šilto fiziologinio tirpalo, kurio pakanka mechaniniam eksudato ir visų patologinių priemaišų pašalinimui.
2. Plonosios žarnos nutekėjimas rodomas esant stipriai ištemptam plonosios žarnos kilpų turiniui, suglebusiam, edemiškam, vangiai peristaltiškam, su tamsiomis žarnyno sienelės dėmėmis (subserozinėmis hemoragijomis).

Plonosios žarnos dekompresija atliekama uždedant nasogastrodvylikapirštės žarnos vamzdelį (50–70 cm distaliau nuo Treitzo raiščio). Pagrindinis tikslas yra ištuštinti ir ilgai nusausinti pradinę tuščiosios žarnos dalį. Privaloma atlikti atskirą zondą į skrandį.

Plonosios žarnos drenažo trukmė nustatoma atsistačius žarnyno motoriką ir gali būti iki 3-4 dienų.

1. Pilvo drenažas. Tradiciškai vieno ar dviejų liumenų minkšti silikoniniai drenai atvedami prie peritonito šaltinio ir į nuožulniausias pilvo ertmės vietas: dubens ertmę, šoninius kanalus.
2. Laparotominės žaizdos uždarymas. Prognozuojant palankią peritonito eigą, atliekamas pilvo sienelės žaizdos sluoksnis po sluoksnio siuvimo. Jei yra žarnyno parezė, kartu su visceraliniu, siekiant dekompresija pilvo ertmėje susiuvama tik oda ir poodinis audinys.

Esant tikėtinai nepalankiai peritonito eigai po vienkartinės chirurginės korekcijos, rekomenduojama programinės relaparotomijos taktika. Šiuo atveju laikinas žaizdos kraštų suartėjimas atliekamas bet kuriuo iš esamų metodų.

Relaparotomija - pakartotinė intervencija į pilvo organus dėl:

• - peritonito progresavimas, kai pirminis šaltinis nėra pašalintas arba atsiranda naujų šaltinių arba tretinis peritonitas;
• - kraujavimas į pilvo ertmę arba virškinimo traktą;
• - žarnyno nepakankamumo sindromo gydymo neveiksmingumas;
• - gretutinės ligos, kuriai reikia skubios chirurginės intervencijos, atsiradimas ar komplikacija
• - komplikacija, atsiradusi dėl chirurginės technikos pažeidimo.

Relaparotomijos atlikimo principai:

• – prieiga – siūlų išėmimas iš laparotominės žaizdos;
• - pakartotinės intervencijos į pilvo organus priežasties pašalinimas (nekrozekvestrektomija, kraujavimo sustabdymas, lipnios obstrukcijos pašalinimas);
• - pilvo ertmės sanitarija dideliais kiekiais (5-10 l) šilto fiziologinio tirpalo;
• – žarnyno dekompresijos atlikimas;
• - pakartotinis pilvo ertmės drenavimas;
• – laparotominės žaizdos uždarymas. Jo metodas priklauso nuo sprendimo dėl tolimesnės sužeistųjų gydymo taktikos: chirurginis debridementas, sluoksninis žaizdos susiuvimas arba tik odos ir poodinio audinio susiuvimas su prognozuojama palankia peritonito eiga arba laikinas žaizdos kraštų sumažinimas. pereinant prie programuojamų relaparotomijų taktikos.

Programuota relaparotomija - pakartotinė etapinė chirurginė intervencija į pilvo organus su tariamu nepalankiu peritonito eiga dėl galimo vienos chirurginės intervencijos neveiksmingumo.

Programinės relaparotomijos taktikos indikacijos:

• - neįmanoma pašalinti ar apriboti peritonito šaltinio viena chirurgine korekcija;
• - sužeistojo būklės sunkumas, neleidžiantis atlikti reikiamos visos pirminės intervencijos apimties;
• - laparotominės žaizdos būklė, kuri neleidžia uždaryti priekinės pilvo sienos defekto;
• - neįmanoma sumažinti laparotominės žaizdos kraštų dėl intraabdominalinės hipertenzijos sindromo išsivystymo rizikos;
• - difuzinis fibrininis-pūlingas arba anaerobinis peritonitas.

PRincuns atliekant programuotas relaparotomijas:

• - etapinis peritonito šaltinio pašalinimas arba ribų nustatymas (nekrozekvestrektomija, uždelstos tuščiavidurių organų operacijos ir kt.);
• - pakartotinis pilvo ertmės valymas šiltu fiziologiniu tirpalu;
• - žarnyno dekompresijos nosies ir virškinimo trakto zondo praeinamumo ir teisingos padėties kontrolė;
• - pilvo ertmės drenažo metodų korekcija;
• - laikinas laparotominės žaizdos kraštų sumažinimas, nustatant jos apdorojimo poreikį, apimtį ir laiką, taip pat galutinio pilvo ertmės uždarymo laiką.

Intensyvi priežiūra dėl plačiai paplitusio peritonito (pilvo sepsio) . Intensyvi terapija yra privaloma pilvo sepsio gydymo programos dalis.

Pagrindinės intensyviosios terapijos kryptys

1. Žarnyno nepakankamumo sindromo profilaktika ir korekcija.
2. Nukreipta (argumentuota) antimikrobinė terapija.
3. Aktyvi ir pasyvi imunoterapija.
4. Mitybos palaikymas (ankstyvas enterinis, visiškas parenterinis ir mišrus maitinimas).
5. Kvėpavimo terapija (IVL, VVL, įskaitant neinvazinę plaučių ventiliaciją, sanitarinę FBS).
6. Tinkamas infuzijos-transfuzijos gydymas.
7. Stresinių virškinamojo trakto opų susidarymo prevencija.
8. Ekstrakorporinė hemokorekcija.
9. Glikemijos lygio kontrolė ir korekcija.
10. Antikoaguliantų terapija.

Ypatinga intensyviosios terapijos sritis yra gydymas žarnyno nepakankamumo sindromas, kuri kliniškai gali pasireikšti žarnyno pareze ir ankstyvu lipniu žarnyno nepraeinamumu.

At žarnyno parezė enteralinis plovimas atliekamas per skrandžio ir žarnyno zondą, vaistais arba fizioterapiniu būdu stimuliuojama žarnyno motorika, dinamiškai stebima pilvo organų būklė naudojant laboratorinę ir ultragarsinę diagnostiką. Gydymo poveikio nebuvimas per 8–12 valandų yra relaparotomijos indikacija.

At ankstyva lipni žarnyno obstrukcija iš gydymo programos pašalinamos priemonės, kuriomis siekiama skatinti žarnyno motoriką. Relaparotomijos indikacija yra gydymo poveikio nebuvimas 8-12 valandų.Privaloma relaparotomijos stadija yra visiška nosies ir žarnyno intubacija. Zondo pašalinimas atliekamas ne anksčiau kaip po 7 dienų.

Žarnyno nepakankamumo sindromo gydymo metodai apima selektyvus virškinamojo trakto dezaktyvavimas skirtas užkirsti kelią oportunistinių žarnyno mikrobiocenozės bakterijų plitimui ir vietiniam sunaikinimui, taip pat toksinų pašalinimui. Jis atliekamas per įtaisytą nazogastrinį arba nazogastrinį vamzdelį, įvedant vaistų derinį:

• - tobramicinas (gentamicinas) - 320 mg per parą arba ciprofloksacinas - 1000 mg per parą;
• - polimiksinas E (kolistinas) arba M - 400 mg per parą;
• - amfotericinas B - 2000 mg per parą;
• - flukonazolas - 150 mg per parą.

Paros dozė padalinta į keturias injekcijas. Atrankinio nukenksminimo trukmė – 7 ar daugiau dienų, priklausomai nuo proceso dinamikos.

Straipsnį parengė ir redagavo: chirurgas

Straipsnio turinys: classList.toggle()">išplėsti

Ginklinės žaizdos taikos metu yra dar įvairesnės nei karo metu. Šautinės žaizdos padaromos tyčia arba neatsargiai elgiantis su kulkosvaidžiu, medžiokliniu šautuvu, dujiniu pistoletu, savaeigiu ginklu. Šiai grupei taip pat priskiriami nešaunamųjų ginklų pažeidimai: pneumatiniai šautuvai, arbaletai, šautuvai ir kt.

Tokių pažeidimų ypatumas yra tas, kad įleidimo angos dažnai būna taškinės, mažo skersmens (2–3 mm), o pati šautinė žaizda dažnai atsiranda pataikius į ertmę.

Be to, pasitaiko keletas taškinių sužalojimų, pavyzdžiui, pataikius nuo šūvio, dėl ko sunku suteikti pagalbą. Šaudant iš artimo nuotolio ar tuščio nuotolio, žala yra platesnė ir gilesnė.

Trumpos pirmosios pagalbos instrukcijos

Pirmoji pagalba šautinės žaizdos atveju suteikiama skubiai, neatsižvelgiant į tai, kuri kūno dalis pažeista ir kuris smūginis elementas padarė žalą: šovinys, šūvis, kulka, sviedinio skeveldra.

Prieš teikiant pagalbą, būtina teisingai įvertinti nukentėjusiojo būklę, žaizdos sunkumą ir sunkumą, sužalojimo pobūdį, šautinės žaizdos rūšį. Traumos eiga ir baigtis priklausys nuo to, kaip greitai ir teisingai buvo suteikta pagalba.

Pirmoji pagalba šautinės žaizdos atveju apima:

Palaukite medikų komandos, nuolat kalbėdami su žmogumi, jei greitoji atvyks ne anksčiau kaip po pusvalandžio, patys užtikrinkite nukentėjusiojo nuvežimą į ligoninę. Toliau išsamiai apsvarstysime kai kuriuos šautinių žaizdų tipus: rankų ir kojų, krūtinės, galvos, stuburo ir kaklo bei pilvo žaizdas.

Pirmoji pagalba sužeistoms rankoms ir kojoms

Pagrindinis dalykas, į kurį jie atkreipia dėmesį šautinėse galūnių žaizdose, yra kraujavimas.

Pažeidus šlaunikaulio ar peties arteriją žmogus netenka sąmonės per 10-15 sekundžių, mirtis nuo kraujo netekimo įvyksta per 2-3 minutes – todėl būtina skubi pirmoji pagalba.

Svarbu nustatyti kraujavimo tipą: ryškus, raudonas, iš žaizdos trykštantis pulsuojančia srove. kraujas tamsus, bordo spalvos, iš žaizdos teka mažesniu intensyvumu. Kai kraujas iš žaizdos prasiskverbia lašais, panašus į kempinę.

Pirmosios pagalbos priemonės esant šautinėms rankų ir kojų žaizdoms:

• Kraujuojant iš arterijų, virš žaizdos uždėkite suktuką, nurodydami tikslų laiką;
• Esant stipriam kraujavimui iš venos, taip pat galite pasukti po žaizda arba uždėti spaudžiamąjį tvarstį.

Slėgio tvarsčio uždėjimo ypatybės

Esant šautinei galūnių žaizdai, uždedant spaudžiamąjį tvarstį, būtina:

• Vietoj židinio reikia įdėti 4 sluoksnių servetėlę;
• Pritvirtinkite audinį ant galūnės trimis marlės tvarsčiu;
• Naudokite prispaudžiamą pagalvę, uždėkite ją iš viršaus taip, kad uždengtų žaizdos kraštus;
• Pritvirtinkite volelį tvarsčiu, tvarstį reikia uždėti stipriai spaudžiant, kad kraujas sustotų;
• Slėgio pagalvėlė turi būti tankaus sandaraus volelio pavidalo, jei jo nėra, naudokite bet kokias priemones;
• Jei žaizdoje yra svetimkūnis, tvarsčio uždėti neįmanoma, kol jis nebus pašalintas.

Sužalotam asmeniui turi būti suteikta kūno padėtis, kurioje galūnės būtų aukščiau širdies lygio.

Kai kuriose situacijose, kai yra kulkų žaizdos, tamponadas naudojamas kraujui sustabdyti. Šiai manipuliacijai žaizdos anga užkimšta sterilia tvarsliava, naudojant ploną ilgą daiktą.

Antra svarbi bet kokių rankų ar kojų traumų aplinkybė yra lūžių buvimas.. Esant lūžiui, prieš atvykstant gydytojams reikia atmesti bet kokį galūnių judėjimą, nes aštrūs kaulo kraštai dar labiau pažeidžia minkštuosius audinius ir kraujagysles.

Kaip transportuoti auką?

Jei nukentėjusįjį planuojate pristatyti į gydymo įstaigą savarankiškai, būtina atlikti galūnės transportinę imobilizaciją, tam naudojamos bet kokios improvizuotos priemonės.

Padanga uždedama užfiksuojant du gretimus jungtis ir tvirtinama tvarsčiais arba bet kokiu audiniu.

Panašūs straipsniai

Šaudant rankomis ir kojomis, galūnės poilsis suteikiamas ne tik esant lūžiams, bet ir esant dideliam audinių pažeidimui dideliu paviršiumi – tai laikoma antišoko priemone.

Jei sužeistasis patiria didelį kraujo netekimą, susijusį su arteriniu kraujavimu, nukentėjusįjį reikia nedelsiant nuvežti į operacinį skyrių. Esamas šokas ir kraujavimas iš venos yra indikacija sužeistajam pristatyti į reanimaciją.

Šautinės žaizdos krūtinėje

Šūvis į krūtinę reiškia sunkias aplinkybes ir yra lydimas šoko bei komplikacijų. Fragmentai, rikošeto kulkos sukelia šonkaulių, krūtinkaulio, menčių sunaikinimą, pažeidžia plaučius, pleurą.

Kaulų fragmentai giliai įsiskverbia į plaučių audinius, galimas pneumo- ir (arba) hemotoraksas.

Pažeidus krūtinės ląstos viduje esančius organus, kraujo skystis ne visada išteka, kartais ten susikaupia, todėl sunku spręsti apie kraujagyslių pažeidimus šautinėse žaizdose.

Hemotoraksas

Kai kraujas patenka į krūtinės ertmę, atsiranda hemotoraksas, kraujas trikdo kvėpavimą, sutrikdo širdies veiklą, nes krūtinės tūris turi ribą, o kraujas užima visą tūrį.

Pneumotoraksas

Per žaizdą oras prasiskverbia į pleuros ertmę, nuolatinis ryšys su atmosfera sukelia atvirą pneumotoraksą. Kartais žaizdos įvadas užspaudžiamas, tada atviras pneumotoraksas virsta uždaru.

Taip pat yra pneumotoraksas su vožtuvu, kai oras laisvai patenka į krūtinės ertmę, jo sugrįžimą neleidžia vožtuvas, kuris susidarė dėl šautinės žaizdos.

Teikiant pirmąją pagalbą dėl šautinės krūtinės žaizdos, reikia atsižvelgti į asmens būklę ir žaizdos pobūdį:

Jei kulka pataikė į širdį, galite pasirinkti blogiausią variantą. Pagal išorinius aukos požymius – žmogus greitai praranda sąmonę, veidas įgauna žemišką atspalvį – iš karto tampa aišku, kas atsitiko, tačiau mirtis ištinka ne visada.

Greitas nukentėjusiojo pristatymas pas gydytojus, kur jis bus drenuojamas, susiūtas širdies žaizdoje, gali išgelbėti gyvybę.

Pagalba susirgus galvos trauma

Kai žmogus praranda sąmonę dėl šautinės žaizdos galvoje, nebūtina jo kelti iš alpimo, tam negalima gaišti laiko. Visi veiksmai turi būti nukreipti į kraują sustabdyti, tam ant žaizdos reikia uždėti sterilaus tvarsčio gabalėlį, sulankstytą keliais sluoksniais, ir tvirtai apvynioti aplink galvą.

Esant stipriam galvos žaizdos kraujavimui, tvarstis turi būti spaudžiamas, naudojant tankų pagalvėlę, kuri prispaudžia minkštuosius audinius prie kaukolės.

Tuomet reikėtų suteikti žmogui gulimą padėtį kietoje plokštumoje, užtikrinti ramybę ir laukti atvykstant gydytojų.

Šaudant į galvą dažnai sustoja kvėpavimas, sustoja širdis.. Tokiose situacijose nukentėjusiajam būtina atlikti netiesioginį širdies masažą ir dirbtinį kvėpavimą, labai nerekomenduojama pačiam nukentėjusįjį vežti į gydymo įstaigą.

Šautinė žaizda stubure ir kakle

Kai stuburas pažeidžiamas ginklo žaizda, trumpam netenkama sąmonės. Pagalba sergant stuburo žaizdomis – sustabdyti kraują ir suteikti žmogui poilsį. Nepageidautina nukentėjusįjį perkelti, savarankiškai vežti į gydymo įstaigą.

Kaklo kulkų žaizdas dažnai lydi gerklų vientisumo pažeidimas, taip pat gimdos kaklelio arterijų pažeidimas.

Atsiradus žaizdai kakle, reikia nedelsiant sustabdyti kraujavimą., miego arterija spaudžiama pirštais arba uždedamas spaudžiamasis tvarstis naudojant nukentėjusiojo ranką, kuri pakeliama į viršų, po to ranka apvyniojama aplink kaklą.

Kartais vienu metu pažeidžiamas kaklas, gerklos ir stuburas. Pagalba tokiose situacijose yra kraujavimo sustabdymas ir ramybės suteikimas aukai.

Pirmoji pagalba esant žaizdai skrandyje

Šūvis į pilvą apima tris patologijas:

• Kraujavimas;
• Tuščiavidurių organų (skrandžio, šlapimo pūslės, žarnyno) perforacija.

Jei organai iškrito, jų negalima dėti atgal į skrandį, jie išklojami audinių voleliais, tada sutvarstomi. Tvarsčio ypatumas yra tas, kad jis visada turi būti šlapias, todėl jį reikia laistyti.

Siekiant sumažinti skausmą, ant žaizdos tvarsčio uždedamas šaltis. Permirkus tvarstį pradeda sunktis kraujas, tvarstis nenuimamas, o per seną padaromas naujas.

Sužalojus skrandį, aukos negalima gerti ir maitinti, taip pat negalima duoti jam vaistų per burną.

Visi šūviai į pilvą laikomi pirmiausia užkrėstais, turi būti atliekamas šautinės žaizdos antiseptinis gydymas ir pirminis chirurginis gydymas, kuris atliekamas pirmosiomis valandomis po sužalojimo. Ši veikla suteikia geriausią tolesnę prognozę.

Kai pažeidžiamas pilvas, kartais nukenčia ir parenchiminiai organai, pavyzdžiui, kepenys. Auka patiria šoką, be kraujo, į pilvo ertmę teka tulžis, pasireiškia tulžies peritonitas. Taip pat kenčia kasa, inkstai, šlapimtakiai ir žarnos. Dažnai kartu su jais pažeidžiamos šalia esančios didelės arterijos ir venos.

Suteikus pirmąją pagalbą, nukentėjusysis išvežamas į gydymo įstaigą, kur jam suteikiama kvalifikuota ir specializuota medicinos pagalba.

480 rub. | 150 UAH | 7,5 USD ", MOUSEOFF, FGCOLOR, "#FFFFCC", BGCOLOR, "#393939");" onMouseOut="return nd();"> Baigiamasis darbas - 480 rub., siuntimas 10 minučių 24 valandas per parą, septynias dienas per savaitę ir švenčių dienomis

Averkinas Olegas Olegovičius. Šautinių pilvo žaizdų chirurginio gydymo diagnozė ir taktika specializuotos priežiūros stadijoje: disertacija ... medicinos mokslų kandidatas: 14.00.27 / Averkin Olegas Olegovičius; [Saugos vieta: Valstybinė aukštojo profesinio mokymo įstaiga "Maskvos valstybinis medicinos ir stomatologijos universitetas"].- Maskva, 2004.- 148 p.: iliustr.

Įvadas

1 skyrius. Šiuolaikinės idėjos apie šautinių pilvo žaizdų ir jų komplikacijų diagnostiką ir chirurginį gydymą (literatūros apžvalga) 9 psl.

2 skyrius. Bendroji medžiagos charakteristika ir tyrimo metodai 37 psl

3 skyrius Šautinių pilvo žaizdų diagnostika 52 puslapiai

4 skyrius. Šautinių pilvo žaizdų gydymo taktika 76 psl.

5 skyrius Šautinių žaizdų pooperacinių komplikacijų analizė. 111 puslapių

Išvada 125 psl

Literatūra 138 psl

Įvadas į darbą

Šautinės pilvo žaizdos yra vienos sunkiausių

karo ir taikos metu padaryta žala. Jiems būdingas ypatingas

sunkumas, dažnai kartu su kraujavimu, pilvo infekcija

ertmė ir šoko būsenos išsivystymas. Organų traumų derinys

pilvo ertmė su netoliese esančių krūtinės ląstos organų pažeidimu

retroperitoninės erdvės ir dubens ląstelės žymiai pablogina eigą

žaizdos procesas (Alisov P.G., Eryukhin I.A., 1998, Gumanenko E.K., 1999,

Revskoy A.K., Lufing A.A., Voinovsky E.A. 2000).

Šiuolaikinių šaunamųjų ginklų tobulinimas, pokyčiai

sužeidžiančių sviedinių balistinės savybės, padaugėjo vietinių konfliktų

o teroristiniai išpuoliai padidino jų skaičių ir svorį

kovoti su pilvo trauma.

Šūvių, prasiskverbiančių į pilvo žaizdas, dažnis buvo

Antrojo pasaulinio karo laikotarpis - 5,0%, per kautynes ​​Vietname - 18,0%, per

karas Afganistane – 7,1 proc.

Čečėnijoje, pirmoje karinėje kuopoje, šautinių žaizdų dalis

skrandis sudarė 2,3%, antroje karinėje kuopoje - 4,8% (Bryusov P. G.,

Khrupkiy V. I., 1996, Efimenko N. A., Gumanenko E. K., Samokhvalov I. M.,

Trusovas A. A. 2002).

Ši statistika rodo, kad reikia tiksliai diagnozuoti kovinę pilvo traumą, kad būtų galima nustatyti taktiką, apimtį, chirurginę intervenciją, taip pat numatyti galimas komplikacijas. Radiacinės diagnostikos metodai leidžia greitai ir patikimai išspręsti šiuos klausimus (Ermolov A.S., Abakumov M.M., 1996).

Tačiau net ir specializuotos medicinos pagalbos (SMP) stadijoje dažnai atliekama polipozicinė rentgenografija, fistuografija, angiografija, ultragarsas, spiralinė kompiuterinė tomografija.

yra naudojami, izoliuoti vienas nuo kito arba apskritai pasirodo, kad į juos nereikalaujama.

Vieno, aiškaus, visapusiško požiūrio į diagnostiką nebuvimas specializuotos chirurginės pagalbos teikimo stadijoje dažnai lemia netinkamą gydymo taktikos ir komplikacijų pasirinkimą.

Daugelio autorių teigimu, remdamiesi savo pačių pastebėjimais, jie priėjo prie išvados, kad būtina patobulinti šautinių pilvo žaizdų klinikinės ir radiologinės diagnostikos algoritmą. Esami spindulinės diagnostikos metodai bei naujų didelio tikslumo radiologinių metodų atsiradimas prisideda prie gydymo kokybės gerinimo.

Atsižvelgiant į tai, būtina tobulinti pilvo ertmės kovinių traumų kompleksinės radiacinės diagnostikos algoritmą, kuris optimizuos chirurginę taktiką, padidins gydymo efektyvumą ir sumažins mirčių bei pooperacinių komplikacijų skaičių.

Tyrimo tikslas.

Diagnostikos ir chirurginio gydymo taktikos optimizavimas vietinio konflikto sąlygomis specializuotos medicinos pagalbos stadijoje.

Tyrimo tikslai;

Ištirti šautinių pilvo žaizdų chirurginio gydymo apimtį ir rezultatą vietinio konflikto metu.

Sukurti radiodiagnostikos algoritmą šautinės pilvo traumos atveju.

Remiantis diagnostikos ir gydymo rezultatais, parengti ir pagrįsti chirurginės pagalbos teikimo taktiką esant šautiniams pilvo organų sužalojimams.

IV. Optimalų chirurginio gydymo kiekį nustatykite priklausomai nuo pažeisto organo, atsižvelgdami į greitus ir ilgalaikius gydymo rezultatus.

Pagrindinės gynybos nuostatos:

1. Šiuolaikinių instrumentinių tyrimo metodų taikymas
(KT, videolaparoskopija) šautinėms pilvo žaizdoms, remiantis
Siūlomas algoritmas yra labai informatyvi diagnostika
metodika.

2. Vykdant vietinius karo veiksmus, scenos panaudojimas
kvalifikuota medicinos pagalba (KMP) nepatartina. Scena
specializuota medicininė priežiūra turėtų būti kuo didesnė
netoli mūšio lauko. Chirurgija visiems
sužeistas šautinėmis pilvo žaizdomis turėtų būti atliktas stadijoje
specializuota pagalba. Tai leis pasiekti aukštą tikslumą
diagnostinius tyrimus, kad būtų galima atlikti tikslią diagnozę ir laiku
atlikti optimalų operacijos kiekį.

3. Priklauso chirurginio pilvo traumos gydymo sėkmė
nuo informatyvios diagnostikos ir ankstyvos operacijos.

Mokslinė tyrimo naujovė:

Išnagrinėtas pagrindinių radiacinės diagnostikos rūšių informacijos turinys, jautrumas ir specifiškumas. Rezultatai buvo tiriami priklausomai nuo taktikos ir chirurginių intervencijų, su šiuolaikinėmis šautinėmis pilvo žaizdomis įvairiuose evakuacijos etapuose vietinio konflikto metu.

Patobulintas pilvo organų šautinių žaizdų diagnostikos algoritmas specializuotos medicinos pagalbos stadijoje.

Remiantis šiuolaikiniais radiacinės diagnostikos metodais, sukurta optimali chirurginio pilvo traumos gydymo taktika.

Nustatyta, kad sužeistuosius būtų galima skubiai evakuoti į specializuotos medicinos pagalbos stadiją.

Praktinė darbo vertė:

Darbe buvo tiriama kovinė pilvo trauma, gauta vietinėmis sąlygomis

konfliktų, diagnostikos ir chirurginio gydymo etapais

medicininė evakuacija.

Poreikis sumažinti chirurginio gydymo etapus

priežiūra ir priešoperacinė bei pooperacinė diagnostika

pagal patobulintą diagnostikos algoritmą.

Paaiškinta ir papildyta spinduliavimo metodų taikymo seka

diagnozė sužeistajam šautine žaizda pilve.

Priklausomai nuo įvairių pilvo ertmės organų pažeidimo

buvo pasiūlyta optimali chirurginė gydymo taktika.

Tyrimo rezultatų įgyvendinimas:

Darbo rezultatai ir pagrindinės disertacijos nuostatos naudojamos Rusijos Federacijos Vidaus reikalų ministerijos Pagrindinės klinikinės ligoninės, Ministerijos Vidaus kariuomenės Pagrindinės karo klinikinės ligoninės chirurgijos ir diagnostikos skyrių praktikoje. Rusijos Federacijos vidaus reikalų skyrius, pavadinta Pagrindinė karo klinikinė ligoninė. N.N. Burdenko, Miesto klinikinė ligoninė Nr.50 ir Nr.81, taip pat Valstybinės aukštojo mokslo įstaigos „MGMSU“ Chirurginių ligų ir klinikinės angiologijos skyriaus bei Radiacinės diagnostikos ir spindulinės terapijos katedros ugdymo procese Rusijos Federacijos sveikatos apsaugos ministerijos.

Darbo patvirtinimas:

Apie pagrindinius disertacijos darbo rezultatus pranešta mokslinėje konferencijoje, skirtoje Rusijos Federacijos vidaus reikalų ministerijos valstybinio komiteto 60-mečiui (Maskva, 2002), Europos radiologų kongrese (Viena, 2003), Šiaurės Vakarų regiono chirurgų konferencija (Petrozavodskas, 2003).

Šiuolaikinės idėjos apie šautinių pilvo žaizdų ir jų komplikacijų diagnostiką ir chirurginį gydymą (literatūros apžvalga)

Šiuolaikinių vietinių karų sąlygomis šautinių pilvo žaizdų dažnis kovinių nuostolių struktūroje svyruoja nuo 3,5 iki 20%. Maždaug pusė aukų yra mirtinai sužeisti ir miršta nuo kraujavimo mūšio lauke.

Šiuo metu sviedinių balistinės savybės yra gerinamos, todėl traumų sunkumas didėja. Šautinės pilvo ir dubens žaizdos šiuo metu išlieka sunkiausiomis traumomis karo ir taikos metu. Karo veiksmų Afganistano Respublikoje laikotarpiu, per ginkluotą konfliktą Šiaurės Osetijoje, jie sudarė daugumą. Čečėnijos kompanijos metu 1994-1996 m. įvairiais kovinių operacijų laikotarpiais šautinės žaizdos svyravo nuo 6,2 iki 48,1 proc.

Atskirų pilvo organų pažeidimų su skvarbiomis šautinėmis žaizdomis dažnis yra skirtingas. Dažniausias kepenų pažeidimas (26-38%). Antroje vietoje yra plonosios žarnos pažeidimai (26 proc.), trečioje – skrandžio (19 proc.) ir storosios žarnos (16 proc.) pažeidimai. Storosios žarnos sužalojimas dėl anatominės padėties ypatumų įvyksta 2-3 kartus rečiau nei plonasis, o jo kairioji pusė yra labiausiai pažeidžiama. Esant šautinėms pilvo žaizdoms, skrandis yra mažiau sužalotas nei žarnynas. Šis faktas paaiškinamas glaudžiu skrandžio ryšiu su kaimyniniais parenchiminiais ir tuščiaviduriais organais. Žarnyno mezenterijos pažeidimai sudaro 9%, blužnies - 7%, inkstų ir diafragmos - 5%, kasos ir dvylikapirštės žarnos - 2,5-3,5%. Kitų organų traumos su prasiskverbiančiomis žaizdomis yra dar retesnės. Didelis mirtingumas nuo šautinių pilvo žaizdų (33%) buvo būdingas žaizdoms su apatinės tuščiosios venos ir ekstrahepatinių tulžies latakų pažeidimu.

57% sužeistųjų skrandyje yra pažeisti du ar daugiau organų. Tuščiavidurių pilvo organų pažeidimai derinami su: mezenterijos (26,6 %), kepenų (17,2 %), diafragmos (5,1 %), blužnies (4,8 %), kasos (4,5 %), didelių kraujagyslių (4,5 %), krūtinės 2,6%, dubens kaulai (1,4%), kaukolė (1,3%).

Pilvo žaizdos su krūtinės ląstos žaizdomis derinamos 37,1 proc. atvejų, su galūnėmis – 35,7 proc., su dubens – 20,3 proc. Komplikacijos pooperaciniu laikotarpiu pasireiškia 82,7% sužeistųjų.

Iš visų šautinių žaizdų būtina atskirai išskirti krūtinės ir pilvo žaizdas (TAR). Šios traumos yra 10-12 proc. Svarbiausias ir būdingiausias TAR požymis – traumų gausa ir daugiau nei 1/3 jų turi dviejų, trijų ar daugiau krūtinės ląstos ir pilvo ertmės organų, neskaitant diafragmos. Esant tokio tipo pažeidimams, dažniau pažeidžiamos kepenys (31,0 proc.). Ypač esant dešiniosios pusės pažeidimams, kepenų pažeidimas siekia 95%. Iš kitų pilvo ertmės ir retroperitoninės erdvės organų pažeidžiami: inkstai (10,8%); blužnis (18,1-22,4%), skrandis (19,8%), žarnos (16,6-10,7%), kasa (6,1%)

Teikiant pagalbą sužeistajam skrandyje, svarbų vaidmenį vaidina laikas, praėjęs nuo sužalojimo momento iki chirurginio gydymo pradžios. Šis veiksnys yra vienas iš lemiamų veiksnių pasirenkant chirurginio gydymo taktiką ir apimtį. Šiuo atžvilgiu yra tiesioginis ryšys, kuo didesnis evakuacijos greitis ir kokybiškesnė medicininė pagalba, tuo mažiau mirčių. Literatūriniais duomenimis, per didelio masto karines operacijas dalis sužeistųjų buvo pristatyti į ligoninę tik praėjus 8 valandoms po sužalojimo. Per šį laikotarpį dažnai išsivystė peritonitas ir septinis šokas. Dėl to kai kurie chirurgai šautines pilvo žaizdas, nuo kurių praėjo daugiau nei 6 valandos, laikė šautiniu peritonitu.

Laiko sutrumpinimas nuo sužalojimo momento ir kvalifikuotos pagalbos suteikimo iki stadijos, viena vertus, pagerina daugelio nukentėjusiųjų gydymo rezultatus, kita vertus, padidina mirtingumą. Per Antrąjį pasaulinį karą 16,9% sužeistųjų buvo pristatyti per tris valandas po žaizdos. Pradinėse Afganistano pagalbos sužeistiesiems teikimo stadijose nukentėjusieji į specializuotos pagalbos etapą pateko po 8–12 valandų. Šiuolaikinio vietinio karo sąlygomis, plačiai naudojant aviaciją, sužeistųjų pristatymo laikas į kvalifikuotos ir specializuotos priežiūros stadiją gerokai sutrumpėjo. 1994–1996 metais Šiaurės Kaukaze vykusiuose vietiniuose konfliktuose nukentėjusieji į gydymo įstaigas buvo pristatyti vidutiniškai po 2,5±0,4 val. Užsienio valstybių kariuomenėse galioja medicininės pagalbos teikimo standartai. Pirmoji pagalba suteikiama nuo 30 minučių iki 1 valandos, o kvalifikuota – per 4-5 valandas.

Bendroji medžiagos charakteristika ir tyrimo metodai

Apibūdinant nukentėjusiuosius su šautinėmis pilvo organų žaizdomis, buvo nustatyti šie kvalifikaciniai požymiai: amžius, pristatymo į kvalifikuotos medicinos pagalbos stadiją (KMP) laikas, suteiktos medicininės pagalbos kiekis ikistacionarinėje stadijoje, gydymo pobūdis ir trajektorija. žalojantis sviedinys, pažeistų anatominių sričių skaičius, būklės sunkumas.

Visi sužeistieji – vyrai nuo 18 iki 45 metų. Dažniausiai pilvo vidaus organų pažeidimai pasireiškė 20–29 metų amžiaus grupėje (44,5 proc.). Tarp Vidaus reikalų ministerijos darbuotojų ir Maskvos srities kariškių vyravo šautinės pilvo žaizdos.

Sužeistųjų pristatymo į kvalifikuotos medicinos pagalbos stadiją laikas svyravo nuo 15 minučių iki 8 valandų (2 lentelė).

Daugeliu atvejų nukentėjusieji (46,4 proc.) į kvalifikuotos medicinos pagalbos stadiją pateko praėjus 2 valandoms po sužalojimo. Sužeistieji iš mūšio lauko buvo nugabenti į ligoninės skubios pagalbos skyrių, kur jiems suteikta kvalifikuota medicinos pagalba. 32 žmonės buvo evakuoti kariuomenės greitosios medicinos pagalbos automobiliu, 78 žmonės buvo evakuoti autotransportu. Naudojant aviaciją, sužeistųjų pristatymo į ligoninę laikas sutrumpėjo iki 1 valandos.

Daugeliu atvejų sužeistas sviedinys buvo kulka. Šautinės žaizdos trajektorija pasiskirstė taip: skvarbios žaizdos - 33, aklosios - 24, tangentinės - 2. Šautinės skverbtinės pilvo žaizdos aptiktos 108 sužeistiesiems, dviem - neprasiskverbiančios.

Apklaustame sužeistųjų kontingente vyravo kombinuotos šautinės žaizdos (68,2 proc.). Šautinių pilvo žaizdų ir kitų anatominių sričių sužalojimų derinys buvo įvairus (5 lentelė). Taigi vyravo nukentėjusieji, patyrę trijų ar daugiau anatominių sričių sužalojimus (29,3 proc.). Tarp šios kategorijos sužeistųjų dažniau pasitaikė šie sužalojimai: pilvas + krūtinė + galūnės - šeši sužeisti, pilvas + galva + krūtinė + galūnės - keturi sužeisti, krūtinės pilvo žaizda + galūnės - aštuoni sužeisti.

Šutinėmis prasiskverbiančiomis pilvo žaizdomis dažniau nei kiti organai buvo sužaloti storoji žarna (52,7 proc.), plonoji žarna (39,1 proc.), kepenys (44,7 proc.), blužnis (33,8 proc.).

Sužeistųjų būklės sunkumą daugiausia lėmė kraujo netekimas. Kraujo netekimo tūris patekus į CMP stadiją buvo vertinamas pagal hemodinamikos parametrų pokyčius (šoko indeksą), pagal kraujo koncentracijos rodiklių (hematokrito, hemoglobino) vertinimą ir pagal cirkuliuojančio kraujo tūrį. Tuo pačiu metu buvo ryšys tarp sužalojimo pobūdžio ir kraujo netekimo. Objektyviam sužeistųjų būklės sunkumui įvertinti buvo naudojama VPKh-P (SP) skalė, sukurta Karo medicinos akademijos Karinės lauko chirurgijos katedroje (E.K. Gumanenko ir kt. 1996). Naudojant šią skalę, įvertinama 12 svarbiausių ir lengviausia atpažįstamų požymių. Sunkumo balai buvo skaičiuojami atsižvelgiant į mirties tikimybę ir komplikacijų išsivystymą. VPH-P(SP) skalė skiriasi nuo kitų svarstyklių (CRAMS, TRISS, ARASN P), paprasta naudoti, orientuota į kovinių traumų analizę, klinikinius požymius, kuriems nustatyti nereikia papildomos įrangos, turi aukštą laipsnį patikimumas.

Naudodami VPH-SCHSP skalę gavome tokius duomenis: TLK stadijoje 35 sužeistieji buvo vidutinio sunkumo (nuo 14 iki 21 balo), 57 sužeistieji – sunkios būklės (nuo 21 iki 31 balo). ), itin sunkios būklės, artimiausiu metu gali įvykti įžeidžianti mirtis 18 sužeistųjų (nuo 32 iki 45 balų).

Kritinės būklės sužeistųjų (daugiau nei 45 balai) TLK etape nebuvo, matyt, šie sužeistieji mirė ir nebuvo perkelti į kitą evakuacijos etapą. Specializuotos chirurgijos stadijoje

Šautinių pilvo žaizdų diagnostika

Sužeistieji į kvalifikuotos medicinos pagalbos stadiją (KMP) pristatyti daugeliu atvejų po 1-2 valandų nuo sužalojimo momento (83,7 proc.). Šautinių pilvo žaizdų diagnozė buvo pagrįsta klinikiniu ir instrumentiniu sužeistųjų ištyrimu, kurio tikslas – visų pirma nustatyti tokius sužalojimus, kuriems buvo taikoma skubi chirurginė intervencija. Pirmiausia buvo nustatytas sužalojimo pobūdis (skvarbus ar neprasiskverbiantis) ir sunkumas.

Žaizdos buvimas pilvo sienelėje ne visada leido nustatyti pažeidimo skvarbumą ar neprasiskverbimą, ypač esant didelėms hematomoms, vingiuotiems ar per ilgais žaizdos kanalo praėjimais. Žaizdos atsiradimas šautinėse pilvo žaizdose ne visada leido nustatyti tikrąjį sužalojimo sunkumą ir intraabdominalinių sužalojimų pobūdį. Tačiau pagal žaizdų lokalizaciją ir žaizdos kanalo kryptį (projekciją) (su prasiskverbiančiomis žaizdomis) preliminariai buvo vertinamas vienas ar kitas organas (1 pav.).

Sunkių gretutinių pilvo traumų su galvos, stuburo, krūtinės sužalojimų atvejais iškildavo sunkumų, kai nebuvo „ūmaus pilvo“ simptomų, o kitų anatominių sričių pažeidimus lydėjo ryškesnis skausmo sindromas ir buvo nustatytas. išoriniu tyrimu.

Paprastai skverbtinės pilvo žaizdos diagnozei nustatyti buvo atliekamas žaizdos lokalizacijos tyrimas, buvo vertinami bendrieji ir vietiniai sužeisto žmogaus sužalojimo požymiai ir abu buvo vertinami priklausomai nuo laiko. praėjo nuo sužalojimo momento.

Absoliutūs skverbtinės pilvo žaizdos požymiai buvo 14 (12,7 proc.) sužeistųjų. Tai buvo žaizdos su plačiai išsišakojusiomis pilvo sienelės žaizdomis, didesnio pilvo ir žarnyno kilpų iškritimu į žaizdą arba žarnyno turinio ir tulžies atsiradimu žaizdoje. Esant kombinuotoms šautinėms pilvo žaizdoms, pažeidus šlapimo sistemos organus, buvo pastebėtas šlapimo nutekėjimas iš žaizdos.

Atsižvelgiant į sužalojimo pobūdį, buvo išskiriami šautiniai sužalojimai, kartu su vidinio kraujavimo klinika (54 sužeistieji) arba tuščiavidurio organo pažeidimo nuotrauka (56 sužeistieji).

Kepenų, blužnies, mezenterinių kraujagyslių, inkstų sužalojimai pasireiškė ūmaus kraujo netekimo simptomais: odos ir gleivinių blyškumu, laipsnišku kraujospūdžio mažėjimu, padažnėjusiu pulsu ir kvėpavimu, perkusijos garso duslu nuožulniose pilvo vietose, raumenų įtempimas pilvo sienelėje, susilpnėję arba nejaučiami žarnyno peristaltikos triukšmai. Simptomai, būdingi prasiskverbiančiai pilvo žaizdai, kurią lydėjo vidinis kraujavimas ir šokas, buvo šie: pablogėjusi pulso kokybė, didėjanti hipotenzija, odos ir gleivinių blyškumas, atsako į intensyvią infuzinę-transfuzinę terapiją nebuvimas. Šių požymių atsiradimą lėmė organizme įvykę patologiniai pokyčiai, dėl kurių sutriko kompensavimo mechanizmai. Trims sužeistiesiems simptomai, rodantys kraujavimą į pilvo ertmę, nebuvo išreikšti.

Tuščiavidurių organų pažeidimus lydėjo peritonitui būdingos klinikinės apraiškos: pilvo skausmas, liežuvio džiūvimas, troškulys, smailūs veido bruožai, dažnas pulsas, krūtinės kvėpavimas, išplitęs ir stiprus skausmas, nustatomas apčiuopiant pilvą, pilvo raumenų įtempimas. sienelė, teigiami pilvaplėvės dirginimo simptomai, peristaltinio triukšmo nebuvimas.

22 sužeistiesiems krūtinės ir pilvo ertmės žaizda vyravo klinikinis pilvo organų sužalojimų vaizdas. 20 sužeistųjų buvo su parenchiminių ir tuščiavidurių organų pažeidimo požymiais, 14 iš jų – vidinio kraujavimo požymių. Buvo du sužeisti, kuriems vyravo abiejų ertmių (krūtinės ir pilvo) pažeidimo simptomai. Šiems sužeistiesiems buvo pastebėti kvėpavimo nepakankamumo požymiai, šautinis peritonitas, didžiulis kraujo netekimas ir šokas.

Remiantis klinikinėmis apraiškomis, buvo įvertintas sužeistojo būklės sunkumas ir tolesnio gydymo prognozė. TLK stadijoje 18 (16,3 proc.) žmonių buvo itin sunkios būklės, 57 (51,8 proc.) – sunkios būklės, 35 (31,9 proc.) buvo sužeisti – vidutinio sunkumo.

Esant mažam fizikinių tyrimų metodų informacijos turiniui, laboratoriniai ir instrumentiniai tyrimo metodai įgijo pagrindinį vaidmenį diagnozuojant pilvo traumas. Šie tyrimo metodai leido tiksliau nustatyti diagnozę ir parinkti tinkamą gydymo taktiką.

Esant šautinėms pilvo žaizdoms, kvalifikuotos medicinos pagalbos teikimo stadijoje buvo atlikti paprasti ir informatyvūs laboratoriniai tyrimai, tokie kaip bendra klinikinė kraujo ir šlapimo analizė. Šie tyrimai buvo atliekami nuo pat priėmimo momento ir dinamikoje 2-3 dienas ar dažniau, priklausomai nuo paciento būklės. Atliekant kraujo tyrimus 72 (65,5 %) sužeistiesiems po 6-8 valandų leukocitų skaičius padidėjo virš 9,0x10/9/l, o dūrių poslinkis buvo didesnis nei 5%. Tai rodė nespecifinio uždegiminio proceso, kurį sukėlė šautinis sužalojimas, vystymosi pradžią. Tiriant 54 (49,1 proc.) sužeistuosius, hemoglobino kiekis (mažiau 130 g/l) ir eritrocitų skaičius (mažiau 4,5x10/12/l) buvo mažesnis už normą. Raudonųjų kraujo rodiklių pokyčiai patvirtino besitęsiančio ar besitęsiančio vidinio kraujavimo klinikinį vaizdą.

Bendra klinikinė šlapimo analizė leido nustatyti, ar nėra šlapimo takų pažeidimo. Su šautinėmis šlapimo sistemos organų žaizdomis, aštuoniems iš 11 aukų buvo miko- ir makrohematurijos požymių.

Šautinių pilvo žaizdų gydymo chirurginė taktika

Sužeistųjų rūšiavimas CMP ir GMP stadijose buvo atliktas remiantis: - Apklausos, bendrojo apžiūros ir išorinės apžiūros rezultatais - Susipažinimu su pridedamais medicininiais dokumentais - Diagnostinių tyrimų rezultatais - Medicininių tyrimų seka. priežiūra priklausė nuo sužalojimo sunkumo, pobūdžio, hemodinamikos stabilumo laipsnio. Rūšiuojant sužeistuosius su šautinėmis pilvo žaizdomis, pirmenybė operaciniam gydymui buvo teikiama nukentėjusiesiems su palankia gydymo prognoze.

Atsižvelgiant į klinikinių šautinių pilvo žaizdų apraiškų įvairovę, sužeistieji pasiskirstė taip:

1. Sužeisti su kraujavimo į pilvo ertmę ar į pleuros ertmę požymiais (su krūtinės pilvo žaizdomis) arba su ūmaus didelio kraujo netekimo požymiais - 54 (49,1%) žmonės.

2. Sužeisti pilvo organų sužalojimais, su sunkiais šoko požymiais, bet be besitęsiančio kraujavimo požymių - 3 (2,7 proc.) žmonės.

3. Sužeisti pilvo organų sužalojimais, bet be šoko požymių ir besitęsiančio kraujavimo, su teigiamais pilvaplėvės simptomais - 28 (25,5 proc.) sužeistieji.

4. Sužeistas pilvo ertmės organų sužalojimais, bet be šoko požymių ir besitęsiančio kraujavimo, su neryškiais pilvo organų pažeidimo simptomais 23 (20,9 proc.) sužeisti.

5. Sužeista be skvarbaus sužalojimo požymių - 2 (1,8%) sužeisti.

Kiekvienos grupės sužeistųjų gydymo ir diagnostikos taktika turėjo savo ypatybes dėl chirurginės intervencijos skubumo ir sužeistųjų būklės.

Pirmosios grupės sužeistieji pirmiausia buvo išsiųsti į operacinę. Chirurginė intervencija į juos buvo kartu ir antišoko priemonė, ji buvo atliekama intensyvios infuzijos-transfuzijos terapijos fone. Visiems 54 sužeistiesiems su kraujavimo požymiais I stadijoje buvo atlikta viršutinė mediana laparotomija, kraujavimo šaltinis pašalintas, tolesnis chirurginis gydymas priklausė nuo pažeisto organo.

Antrosios grupės nukentėjusieji (trys asmenys) išsiųsti į Anesteziologijos ir reanimacijos skyrių, kur buvo atliekamos antišokinės priemonės, intensyvi infuzinė-transfuzinė terapija 1,5-2 val. Jų būklei pagerėjus, kraujospūdžiui stabilizavus ir pakilus virš 80 mmHg, jiems buvo atlikta diagnostinė laparoskopija, nustatytas traumos sunkumas, po to – pilvo operacija. Šios kategorijos sužeistieji iš Anesteziologijos ir reanimacijos skyriaus pateko į operacinę 1-oje vietoje.

Sužeistiesiems pilvo srityje be intraabdominalinio kraujavimo požymių ir be sunkių šoko simptomų, tačiau su teigiamais pilvaplėvės simptomais prieš operaciją valandą buvo taikyta infuzinė-transfuzinė terapija, po kurios buvo atlikta operacija. Šiuos sužeistuosius taip pat bandė išsiųsti į operacinę 1-ame posūkyje.

Sužeistas pilvo srityje su neryškiais vidaus organų pažeidimo simptomais, siekiant išsiaiškinti sužalojimo pobūdį, pagal indikacijas atlikta laparocentezė arba diagnostinė laparoskopija. Nustačius pilvo organų pažeidimus, sužeistasis į operacinę siunčiamas 1 arba 2 posūkiu, priklausomai nuo operacinės krūvio.

Žaizdos neprasiskverbimas nustatytas 2 sužeistiesiems. Šiems sužeistiesiems po priešoperacinio pasiruošimo buvo atliktas pirminis chirurginis šautinių pilvo žaizdų gydymas II stadijoje.

Ankstyva operacija buvo pagrindinė palankaus rezultato sąlyga. Tuo pačiu metu 26 (23,6 proc.) sužeistiesiems pilve dėl būklės sunkumo laparotomija buvo rimtas išbandymas ir pareikalavo tinkamo priešoperacinio pasiruošimo. Išimtis buvo 54 (49,1 %) sužeisti dėl besitęsiančio vidinio ir išorinio kraujavimo, kuriems kartu su operacija buvo taikyta infuzija-transfuzija. Trukmė, tūris ir turinys priklausė nuo hemostazės pažeidimo laipsnio, terapijos veiksmingumo ir bendros sužeistųjų būklės. Tačiau mokymų trukmė neviršijo 1,5 valandos. Jei per tą laiką homeostazės rodikliai nepagerėjo, tai buvo laikoma blogu prognostiniu požymiu ir padidėjo chirurginės intervencijos rizika.

Panašūs straipsniai