Sinusinio mazgo disfunkcija (sergančio sinuso sindromas)
Sinusinis mazgas (SN) paprastai automatiškai gamina elektrinius impulsus „vidiniu dažniu“. Jo nustatymo būdas ir skaičiavimo formulė aprašyti skyriuje „Specialus pacientų, sergančių širdies aritmija, tyrimas“. Autonominė nervų sistema moduliuoja šį dažnį taip, kad parasimpatinis poveikis (acetilcholinas) jį sumažina, o simpatinis poveikis (norepinefrinas) padidina. Šių poveikių balansas nuolat kinta priklausomai nuo paros laiko, kūno padėties, fizinio ir emocinio streso lygio, aplinkos temperatūros, refleksines reakcijas sukeliančių veiksnių ir kt. Todėl sinuso ritmo dažnis labai skiriasi visą dieną, mažėja ramybės metu, ypač miegant, ir didėja dienos metu dienų būdraujant. Šiuo atveju kartu su normosistolija gali būti stebima ir sinusinė tachikardija (širdies susitraukimų dažnis daugiau nei 100 imp/min.), ir sinusinė bradikardija (širdies susitraukimų dažnis mažesnis nei 50 imp/min.). Apibūdinti šias sąlygas normos ir patologijos (disfunkcijos) požiūriu sinusinis mazgas) svarbu ne tik nustatyti leistinas bradikardijos sunkumo ribas, bet ir įvertinti sinusinio ritmo dažnio padidėjimo adekvatumą, reaguojant į daromus krūvius.Fiziologinė sinusinė bradikardija gali būti stebima dienos metu ramybėje ir naktį, kaip vyraujantis širdies ritmas. Manoma, kad maksimalus ritmo dažnio sumažėjimas dieną ramybės būsenoje nustatomas pagal 40 imp/min reikšmę, naktį - 35 imp/min ir nepriklauso nuo lyties ir amžiaus. Taip pat leidžiamos sinusinės pauzės, kurių trukmė iki 2000 ms ir nėra retas reiškinys sveikiems asmenims. Tačiau jų trukmė paprastai negali viršyti 3000 ms. Dažnai sportininkams aukštos kvalifikacijos, taip pat asmenims, dirbantiems sunkų fizinį darbą, jauniems vyrams bradikardija registruojama rečiau nei nurodyta, galbūt kartu su kitomis sinusinio mazgo disfunkcijos apraiškomis. Šias būkles galima priskirti prie normalių tik tais atvejais, kai jos yra besimptomės ir tinkamai sustiprėja sinusinis ritmas, reaguojant į fizinį aktyvumą.
Įvertinus sinusinio ritmo dažnio padidėjimo adekvatumą reaguojant į pratimus, dažnai kyla sunkumų klinikinėje praktikoje. Taip yra dėl to, kad trūksta universalių metodinių metodų, kaip nustatyti chronotropinę nekompetenciją, ir sutartų jos diagnozavimo kriterijų. Labiausiai paplitęs yra vadinamasis chronotropinis indeksas, kuris apskaičiuojamas pagal fizinio aktyvumo testo rezultatus pagal maksimalaus ribojamo fizinio aktyvumo toleravimo protokolą. Chronotropinis indeksas yra didžiausio širdies susitraukimų dažnio didžiausio krūvio metu ir ramybės būsenos širdies susitraukimų dažnio (chronotropinio atsako) ir skirtumo tarp pagal amžių nuspėjamo maksimalaus širdies susitraukimų dažnio, apskaičiuoto pagal formulę (220 – amžius) (imppm), santykis (%) ir širdies ritmas ramybės būsenoje (chronotropinis rezervas). Manoma, kad normalioji chronotropinio indekso vertė yra ≥80%. Taip pat siūlomos rafinuotos formulės, pritaikytos lyčiai, širdies ir kraujagyslių ligoms (ŠKL) bei beta adrenoblokatorių vartojimui, tačiau diskusijos dėl jų klinikinio vartojimo tikslingumo tęsiasi.
Įprasta sinusinio mazgo funkcija atliekama dėl spontaniškos jo širdies stimuliatoriaus N-ląstelių depoliarizacijos (automatizmas) ir trumpalaikių T-ląstelių atsirandančių impulsų laidumo į prieširdžių miokardą per sinoatrialinę (SA) zoną (sinoatrialinis laidumas). . Bet kurio iš šių komponentų sutrikimai sukelia sinusinio mazgo disfunkciją (SND). Jie yra pagrįsti daugybe priežasčių, iš kurių kai kurios, vidinės, sukelia struktūrinius mazgo ir perinodalinės zonos audinių pažeidimus (dažnai tęsiasi iki prieširdžių miokardo) arba yra sumažinami iki pirminio jonų kanalų disfunkcijos. Kitos išorinės priežastys yra dėl vaistų poveikio, autonominio poveikio ar kitų išorinių veiksnių įtakos, dėl kurių sutrinka SG funkcija, nesant jo organinės žalos. Santykinį tokio skirstymo susitarimą lemia tai, kad išoriniai veiksniai visada yra esant vidinėms priežastims, kurios sustiprina sinusinio mazgo disfunkcijos apraiškas.
Svarbiausia vidinė DSU priežastis – sinusinio mazgo audinio pakeitimas pluoštiniu ir riebaliniu audiniu, o degeneracinis procesas dažniausiai tęsiasi iki perinodalinės zonos, prieširdžių miokardo ir atrioventrikulinio mazgo. Tai lemia lydinčius sutrikimus, kurie yra neatsiejamai susiję su DSU. Degeneracinius SU pokyčius gali sukelti miokardo išemija, įskaitant miokardo infarktą, infiltracinį (sarkoidozė, amiloidozė, hemochromatozė, navikai) ir infekciniai procesai(difterija, Chagas liga, Laimo liga), kolagenozės (reumatas, sisteminė raudonoji vilkligė, reumatoidinis artritas, sklerodermija) ir kitos uždegimo formos (miokarditas, perikarditas). Be to, yra pagrindo manyti, kad dėl įvairaus pobūdžio sinusinio mazgo arterijos pažeidimo gali sutrikti sinusinio mazgo veikla. Tačiau daugeliu atvejų yra idiopatinė degeneracinė fibrozė, neatsiejamai susijusi su senėjimu. Jauniems žmonėms dažna SU pažeidimo priežastis yra trauma po operacijos apsigimimųširdyse. Taip pat aprašytos šeiminės sinusinio mazgo disfunkcijos formos, kai nėra organinių širdies pažeidimų, o sinuso patologija, vadinama izoliuota, yra susijusi su genų, atsakingų už natrio kanalus ir širdies stimuliatoriaus srovės kanalus (If) sinusuose, mutacijomis. ląstelės.
Prie numerio išorinių priežasčių Visų pirma, vaistų (beta adrenoblokatorių, kalcio srovės blokatorių, širdies glikozidų, antiaritminiai vaistai I, III ir V klasės, antihipertenziniai vaistai ir kt.). Ypatingą vietą užima autonominės įtakos sąlygoti sindromai, tokie kaip neurokardinė sinkopė, padidėjęs miego arterijos sinuso jautrumas, kosulio, šlapinimosi, tuštinimosi ir vėmimo sukeltos refleksinės įtakos. DSU sukelia elektrolitų pusiausvyros sutrikimas (hipo- ir hiperkalemija), hipotirozė, retai hipertiroidizmas, hipotermija, padidėjęs intrakranijinis spaudimas, hipoksija (miego apnėja). Dėl idiopatinių DSU formų galimas mechanizmas padeda padidinti makšties tonusą arba prieširdžių cholinesterazės trūkumą, taip pat antikūnų prieš M2-cholinerginius receptorius, kurie turi stimuliuojančią veiklą, gamybą.
DSU paplitimo negalima tinkamai įvertinti dėl nesugebėjimo skaičiuoti besimptomių atvejų ir sunkumų atskirti fiziologinę ir patologinę bradikardiją populiacijos tyrimuose. DSU aptikimo dažnis didėja su amžiumi, tačiau vyresnių nei 50 metų grupėje – tik 5/3000 (0,17%). Simptominių DSU atvejų dažnis apskaičiuojamas pagal dirbtinių širdies stimuliatorių implantacijų (API) skaičių, tačiau šie skaičiai labai skiriasi skirtingos salys, kuri siejama ne tik su demografinėmis savybėmis ir ligos paplitimu, bet ir su materialiniu saugumu bei implantacijos indikacijų charakteristikomis. Tačiau DSU sudaro apie pusę visų širdies stimuliatorių implantacijų, o jų dažnis pasiskirsto pagal amžių bimodalinis, o didžiausias intervalas yra 20–30 ir 60–70 metų.
Ryžiai. 1. Sinusinio mazgo disfunkcijos elektrokardiografinės apraiškos, susijusios su sutrikusia automatine funkcija. A – sinusinė bradikardija. B – sinusinis mazgas sustoja. B – ilga sinusinė pauzė. D – sinusinio mazgo sustojimas po tachikardijos su pabėgimo ritmu nuo AV jungties. D - sinusinio mazgo sustojimas po tachikardijos su impulsų slydimu iš AV jungties ir prieširdžių virpėjimo atkryčio.SG funkcijos sutrikimai turi įvairių elektrokardiografinių apraiškų. Dažniausia forma yra sinusinė bradikardija (SB). Retam prieširdžių ritmui būdingas prieširdžių sužadinimas iš sinuso srities (žr. skyrių „Specialus širdies aritmija sergančių pacientų tyrimas“) ir esant aritmijai. R-R intervalai sklandžiai keisti nuo ciklo iki ciklo (1A pav.). SB pagrindas yra valdymo sistemos automatinio valdymo funkcijos sumažėjimas.
Ryškesni sinusinės sistemos automatizmo pažeidimai sukelia sinusinės sistemos sustojimą, pasireiškiantį įvairios trukmės sinusine pauze. Būdingas šios pauzės bruožas yra tai, kad ji niekada nėra ankstesnio sinuso ciklo trukmės kartotinė, net ir atsižvelgiant į aritmijos toleranciją. Yra akivaizdžių sunkumų kvalifikuojant tokias pauzes kaip SS sustojimus. Šiuo atžvilgiu nėra visuotinai priimtų kiekybinių kriterijų, o problemos sprendimas labai priklauso nuo sunkumo laipsnio. sinusinė aritmija ir vidutinis ankstesnio ritmo dažnis. Nepriklausomai nuo aritmijos dažnio ir sunkumo, pauzė, trunkanti daugiau nei du kartus ilgiau nei ankstesnis sinusinis ciklas, neabejotinai rodo sinuso ciklo sustojimą (1B pav.). Jei pauzė yra trumpesnė už šią reikšmę, tada norint pranešti, kad valdymo sistema sustojo, reikia, kad, remiantis didžiausiu normaliu 40 impulsų/min dažniu, ji būtų ilgesnė nei 2 s, o tai prilygsta ankstesnės vertės viršijimui. ciklą 25% ar daugiau. Tačiau tokios pauzės gali neturėti klinikinės reikšmės, todėl SU stabdymo kriterijus siūlomas ilgesnės nei 3 s pauzės trukmės, o tai atmeta jos fiziologinį pobūdį.
Kitoks sunkumas iškyla diagnozuojant kintamosios srovės sustojimą per labai ilgas pauzes, kai nėra visiško pasitikėjimo, kad pagrindas yra tik kintamosios srovės automatiškumo slopinimo mechanizmas, kai tuo pačiu metu nėra blokuojamas SA laidumas (1B pav.). . Čia sunku taikyti daugkartiškumo kriterijų, pirma, dėl dviprasmiško pamatinio ciklo pasirinkimo (1B pav.), antra, dėl jo nebuvimo, kai išsivysto pauzė po tachikardijos ir, trečia, , dėl pabėgimo impulsų ir ritmų trukdžių (1D pav., E). Nors manoma, kad pauzių po tachikardijos pagrindas yra SA automatiškumo slopinimas dažnais prieširdžių impulsais (overdrive slopinimas), tačiau neatmetama SA laidumo sutrikimų dalyvavimas. Todėl, žymėdami užsitęsusias asistoles, jie nori vengti terminų, nurodančių reiškinio mechanizmą, dažnai vartoja terminą sinusinė pauzė.
Kita sinusinių pauzių priežastis yra SA laidumo sutrikimas. SA laidumo laiko pailgėjimas (pirmojo laipsnio SA blokada) neturi elektrokardiografinių apraiškų ir gali būti nustatomas tik tiesiogiai registruojant SA potencialą arba netiesioginiai metodai naudojant prieširdžių elektrinę stimuliaciją. Esant antrojo laipsnio SA blokadai, I tipo Mobitz (su Wenckebacho periodiškumu), laipsniškai ilgėja nuoseklių sinusinių impulsų laikas SA zonoje, kol išsivysto visiška kito impulso blokada. EKG tai pasireiškia cikliškais P-P intervalų pokyčiais su jų laipsnišku trumpėjimu, o po to daroma pauzė, kurios trukmė visada yra mažesnė nei dvigubai didesnė už P-P intervalą (2A pav.). Esant antrojo laipsnio SA blokavimui Mobitz II tipo, sinusinių impulsų blokavimas vyksta be ankstesnio SA laidumo laiko pailgėjimo, o EKG tai pasireiškia pauzėmis, kurių trukmė yra beveik tiksliai (atsižvelgiant į aritmijos toleranciją) ankstesnio P-P intervalo trukmės kartotinis (2B pav.). Toliau slopinant SA laidumą, impulsų laidumo dažnis periodiškais periodais mažėja, kol išsivysto antrojo laipsnio SA blokada 2:1 (2B pav.). Kai jis stabilus, EKG vaizdas nesiskiria nuo sinusinės bradikardijos (2D pav.). Be to, blokuota prieširdžių ekstrasistolija bigeminijos pavidalu, neturinti ryšio su DSU, imituoja ir sinusinę bradikardiją, ir antrojo laipsnio SA blokadą 2:1 (2D pav.). T bangos iškraipymai, rodantys galimą priešlaikinio prieširdžių sužadinimo buvimą, ne visada gali būti teisingai interpretuojami, nes įpjova T bangoje gali būti natūralus repoliarizacijos sutrikimų pasireiškimas reto ritmo fone. Diferencinės diagnostikos problema sprendžiama ilgalaikiu EKG registravimu su trumpalaikių procesų fiksavimu. Esant užblokuotai prieširdžių ekstrasistolijai, gali prireikti stemplės elektrokardiografijos.
Ryžiai. 39. Sinusinio mazgo disfunkcijos, susijusios su sinoatrialinio laidumo sutrikimu, elektrokardiografinės apraiškos. A – SA antrojo laipsnio I tipo blokas, kurio periodiškumas 9:8. B – II tipo SA antrojo laipsnio blokas. B – antrojo laipsnio SA blokas, I tipas su periodais 2:1 ir 3:2. D - SA antrojo laipsnio blokada, I tipas su stabiliu periodiškumo vystymusi 2:1. D – blokuotos prieširdžių ekstrasistolės epizodo išsivystymas bigeminijos forma, imituojant sinusinio mazgo disfunkcijos apraiškas.
Pažengusios antrojo laipsnio SA blokados išsivystymas pasireiškia užsitęsusiomis sinusinėmis pauzėmis, kurių trukmė yra kartotinė ankstesnio prieširdžių ciklo. Tačiau išlieka tos pačios ilgos pauzės mechanizmo diagnozavimo problemos, kurios aprašytos valdymo sistemos sustabdymui. Vienas iš provokuojančių veiksnių, sukeliančių pažengusios antrojo laipsnio SA blokadą, yra kritinis sinusinių impulsų padidėjimas, susijęs su fiziniu ar kitokiu stresu. Kuriame staigus nuosmukisširdies susitraukimų dažnis nuo metabolinių poreikių nulemto dažnio, kaip taisyklė, pasireiškia klinikiniais simptomais.
Ryžiai. 3. Trečiojo laipsnio sinoatrialinė blokada su pabėgimo iš prieširdžių ritmais. Pastaba: B fragmento žvaigždutės rodo sinusinius impulsus.
Ypatingas SA laidumo sutrikimo laipsnis, trečiojo laipsnio SA blokada, pasireiškia sinusinių impulsų nebuvimu prieširdžių elektrinio aktyvumo metu pabėgimo prieširdžių ritmų (3 pav.) arba ritmo iš AV jungties forma. . Tokiu atveju retai galima stebėti atskirus impulsus iš SG (3B pav.). Ši būklė, kurią sunku atskirti nuo širdies sustojimo, neturėtų būti siejama su visišku prieširdžių elektrinio aktyvumo nebuvimu, vadinamu prieširdžių sustojimu. Ši būklė yra susijusi su prieširdžių miokardo elektriniu nesužadinimu su galimai išsaugotu sinuso mechanizmu (hiperkalemija).
SU disfunkciją dažnai lydi daugybė papildomų apraiškų. Visų pirma, tai pabėgimo impulsai ir ritmai, sklindantys iš prieširdžių ar AV jungties. Jie atsiranda per pakankamai ilgas sinusines pauzes, o klinikinių DSU simptomų išsivystymas labai priklauso nuo jų šaltinių aktyvumo. Kaip ir SU, antros eilės širdies stimuliatoriai yra veikiami autonominės ir humoralinės įtakos, taip pat pernelyg didelio greičio slopinimo. Kadangi DSU dėl vidinių priežasčių būdingas degeneracinio proceso plitimas į prieširdžių miokardą, tai sukuria pagrindą prieširdžių aritmijų, pirmiausia prieširdžių virpėjimo, vystymuisi. Aritmijos nutraukimo metu susidaro palankios sąlygos užsitęsusiai asistolijai išsivystyti, nes kintamosios srovės ir antros eilės širdies stimuliatorių automatizmas yra prislėgtos būsenos. Tai dažniausiai sukelia klinikinius simptomus, o panašią būklę tachikardijos-bradikardijos sindromo forma pirmą kartą aprašė D. Short 1954 m. Dėl plačiai paplitusio prieširdžių pažeidimo ir svarbaus vaidmens parasimpatinės įtakos DSU atrioventrikulinio laidumo sutrikimai yra dažna gretutinė būklė.
SG disfunkcija ir neatsiejamai susijusios klinikinės apraiškos bei juos lydinčios aritmijos sudaro klinikinį ir elektrokardiografinį simptomų kompleksą. Pirmą kartą B.Lawn, žiūri įvairios apraiškos Po elektrinės prieširdžių virpėjimo kardioversijos su būdingu mažu skilvelių dažniu DSU vartojo terminą „sergančio sinuso sindromas“, išverstą į rusų kalbą ir pagrįstą sergančio sinuso sindromu (SSNS). Vėliau šis terminas buvo vartojamas tiek DSU, tiek lydinčių aritmijų, įskaitant tachikardijos-bradikardijos sindromą, ir gretutinių atrioventrikulinio laidumo sutrikimų derinimui. Vėliau buvo pridėtas chronotropinis nenuoseklumas. Nuolatinė terminologijos raida lėmė tai, kad šiuo metu pageidaujamas šio sindromo terminas yra sinusinio mazgo disfunkcija, o terminą SSSU siūloma vartoti DSU su klinikiniais simptomais atvejais. Šis sindromas apima:
- nuolatinė, dažnai ryški sinusinė bradikardija;
- sinusinio mazgo sustojimas ir sinoatrialinė blokada;
- nuolatinis prieširdžių virpėjimas ir plazdėjimas su mažu skilvelių dažniu, kai nėra vaistų mažinimo terapijos;
- chronotropinis nenuoseklumas.
Diagnozuojant DSU svarbiausias uždavinys – patvirtinti ryšį tarp klinikinių simptomų ir bradikardijos, t.y. klinikinės-elektrokardiografinės koreliacijos nustatymas. Štai kodėl svarbiausi elementai paciento tyrimai apima išsamią paciento nusiskundimų analizę, išsamiai aprašytą skyriuje „Diferencinė alpimo diagnostika“ ir elektrokardiografinį tyrimą. Kadangi standartinė EKG yra retais atvejais gali būti registruojamas atsiradus simptomams, kurie yra laikini, pagrindinį vaidmenį atlieka ilgalaikiai EKG stebėjimo metodai. Tai apima EKG Holterio stebėjimą, įvykių registratorių su kilpine atmintimi naudojimą, nuotolinį (namų) EKG stebėjimą ir EKG registratorių implantavimą. Jų vartojimo indikacijas rasite skyriuje „Specialus pacientų, sergančių širdies aritmija, tyrimas“. Taikant šiuos metodus gauti rezultatai tiesiogiai nurodo gydymo kryptis. Vien Holterio stebėjimas iki 7 dienų leidžia nustatyti klinikinę-elektrokardiografinę koreliaciją ne mažiau kaip 48% atvejų. Tačiau kai kuriais atvejais ši diagnostikos strategija suteikia per vėlų rezultatą, o tai gali būti nepriimtina dėl klinikinių simptomų sunkumo. Tokiais atvejais naudojami provokuojantys testai, kuriems, deja, būdingas gana didelis klaidingai teigiamų ir klaidingai neigiamų rezultatų dažnis.
Tokie metodai (žr. skyrių „Specialus širdies aritmija sergančių pacientų ištyrimas“) fizinio krūvio testai suteikia neįkainojamą pagalbą diagnozuojant chronotropinę nekompetenciją ir identifikuojant DSU, susijusį natūraliomis sąlygomis su fiziniu aktyvumu. Karotidinio sinuso masažas ir pasyvus ortostatinis testas vaidina svarbų vaidmenį provokuojant neurorefleksinius tyrimus. Norint įvertinti išorinių ir vidinių DSU (SSSU) priežasčių vaidmenį, svarbūs farmakologiniai tyrimai. Prieširdžių elektrinės stimuliacijos DSU diagnozei naudojimas yra ribotas, o tai susiję su mažu teigiamos klinikinės-elektrokardiografinės koreliacijos aptikimo dažniu, o invazinio EPS indikacija yra būtinybė neįtraukti kitų aritminių sinkopės priežasčių.
Pacientų, sergančių DSU, gydymas apima šias sritis: bradikardijos su klinikinėmis apraiškomis pašalinimą, gretutinių širdies aritmijų pašalinimą ir tromboembolinių komplikacijų prevenciją ir, žinoma, pagrindinės ligos gydymą. Asimptominiai pacientai, sergantys DSU, kai nėra organinės ligosširdies liga ir ją lydinčios aritmijos gydymo nereikia. Kartu tokie pacientai turėtų vengti vaistų, kurie gali būti skiriami dėl priežasčių, nesusijusių su širdies ir kraujagyslių patologija ir kurie slopina skydliaukės veiklą (ličio ir kitų psichotropinių vaistų, cimetidino, adenozino ir kt.). Esant organinėms širdies ir kraujagyslių ligoms situaciją apsunkina būtinybė skirti tokių vaistų (beta adrenoblokatorių, kalcio kanalų blokatorių, širdies glikozidų). Ypatingų problemų gali kilti skiriant antiaritminius vaistus, skirtus gretutinės aritmijos, pirmiausia prieširdžių virpėjimo, gydymui. Jei tuo pačiu metu neįmanoma pasiekti norimo rezultato pasirenkant vaistus, kurie mažiau veikia siūlų sistemos funkciją, arba sumažinant vaistų dozę, tada viduriavimas pasunkėja, kai atsiranda jo klinikiniai simptomai reikės implantuoti IVR. Pacientams, turintiems klinikinių DSU simptomų, IVR implantavimo klausimą reikia apsvarstyti pirmiausia.
Nuolatinė elektrinė širdies stimuliacija pašalina klinikines DSU apraiškas, bet neturi įtakos bendram mirtingumui. Pasirodo, vienkamerinis prieširdžių stimuliatorius (AAIR) arba dviejų kamerų stimuliavimas (DDDR) turi pranašumų, palyginti su vienkameriniu skilvelio stimuliavimu (VVIR): padidėja fizinio krūvio tolerancija, sumažėja širdies stimuliatoriaus sindromo dažnis ir, svarbiausia, dažnis. prieširdžių virpėjimo ir tromboembolinių reiškinių mažėja.komplikacijos. Be to, buvo nustatyti dviejų kamerų stimuliacijos pranašumai, palyginti su vienos kameros prieširdžių stimuliacija, kuriuos lemia mažesnis prieširdžių virpėjimo paroksizmų išsivystymo dažnis ir mažesnis stimuliatorių reimplantacijos dažnis, kurių reikia prieširdžių stimuliacijai dėl atrioventrikulinio laidumo sutrikimų vystymasis. Taip pat buvo įrodyta, kad ilgalaikė dešiniojo skilvelio stimuliacija dėl sužadinimo dissinchronijos sutrikdo kairiojo skilvelio susitraukimo funkciją, o norint sumažinti skilvelių sužadinimų skaičių dviejų kamerų stimuliacijos metu, naudojami algoritmai, kurie suteikia pranašumą. į savo impulsus, nukreiptus į skilvelius. Taigi, dviejų kamerų stimuliavimas su dažnio pritaikymu ir AV delsos valdymu (DDDR + AVM) šiuo metu yra pripažintas kaip pirmo pasirinkimo stimuliavimo metodas. Šio gydymo metodo indikacijos pateiktos lentelėje. 1.Tačiau reikia atsižvelgti į tai, kad atsiradus DSU dėl trumpalaikių, akivaizdžiai grįžtamų priežasčių, širdies stimuliatoriaus implantavimo klausimą reikia atidėti, o gydymu siekiama ištaisyti priežastis (vaistų perdozavimą). , elektrolitų sutrikimai, pasekmės užkrečiamos ligos, skydliaukės disfunkcija ir kt.). Atropinas, teofilinas ir laikina elektrinė širdies stimuliacija gali būti naudojami kaip DSU pašalinimo priemonė. Nuolatinis prieširdžių virpėjimas su mažu skilvelių dažniu turėtų būti laikomas natūraliu DSU savaiminiu išgydymu, todėl reikia susilaikyti nuo sinusinio ritmo atkūrimo.
Antitrombozinis gydymas turi būti atliekamas visais gretutinių prieširdžių tachiaritmijų atvejais, visiškai laikantis antitrombozinio prieširdžių virpėjimo gydymo rekomendacijų (žr. atitinkamą gairių skyrių).Atsižvelgiant į modernus gydymas DSU prognozę lemia pagrindinė liga, amžius, širdies nepakankamumo ir tromboembolinių komplikacijų buvimas, kurių dažniui gali turėti įtakos tinkamas antitrombozinis gydymas ir adekvatus stimuliavimo režimo pasirinkimas.
1 lentelė. Indikacijos nuolatinei širdies stimuliacijai esant sinusinio mazgo disfunkcijai
Trimetazidinas (Preductal MB) yra miokardo citoprotektorius, kuris optimizuoja kardiomiocitų energijos apykaitą miokardo išemijos sąlygomis, slopindamas riebalų rūgščių beta oksidaciją. Suteikia antiangininį ir antiišeminį poveikį. Gali būti naudojamas kaip papildoma priemonė ir kartu su kitais antiangininiais vaistais.
Ivabradinas (Coraxan) yra selektyvus ir specifinis sinoatrialinės jungties If kanalų inhibitorius, turintis antiišeminį ir antiangininį poveikį dėl sumažėjusio širdies susitraukimų dažnio. Naudojamas širdies ritmui stebėti pacientams, sergantiems sinuso ritmas jeigu beta adrenoblokatoriai ir kiti antiangininiai vaistai yra neįmanomi arba neveiksmingi.
Raktiniai žodžiai: trimetazidinas, modifikuoto atpalaidavimo (MR), antiangininis, antiišeminis poveikis, If kanalai, koraksanas.
MEDŽIAGOS VEIKSMŲ ANTIANGININIAI VAISTAI (TRIMETAZIDINAS)
Pastaraisiais metais buvo didelis susidomėjimas metaboliniu metodu stabilios krūtinės anginos gydymui. Metabolinį poveikį turinčių antiangininių ir anti-išeminių vaistų vartojimas leidžia išvengti neigiamų pasekmių skiriant ar didinant hemodinaminio poveikio antiangininius vaistus (nitrovazodilatatorius, beta adrenerginių receptorių blokatorius, lėtus kalcio kanalų blokatorius).
Trimetazidino veikimo mechanizmas
Antiangininį, antiišeminį ir apsauginį trimetazidino poveikį lemia (tarpininkauja) optimizuojant kardiomiocitų energijos apykaitą miokardo išemijos sąlygomis.
Miokardas gauna energiją adenozino trifosfato (ATP) molekulių pavidalu, kurios sintezuojamos tiesiogiai kardiomiocituose oksiduojant energijos substratus mitochondrijose. ATP suvartojimą kardiomiocituose dinamiškai subalansuoja jo sintezė; Be ATP atsargų dauginimosi kardiomiocituose, jų užtenka vos keliems širdies dūžiams. Pagrindiniai kardiomiocitų energetiniai substratai yra ilgos grandinės riebalų rūgštys (FA), gliukozė ir laktatas (2/3 ATP sintetinami iš FA, 1/3 iš gliukozės ir laktato). Kardiomiocituose gliukozė vyksta fermentinėse glikolitinėse reakcijose, kai susidaro ATP molekulės, kurios palaiko jonų gradientą (joninį stabilumą) ir ląstelės membranos vientisumą išemijos metu, arba susidaro piruvatas, kurio metabolizmui reikia mažiau deguonies suvartojimo. nei FA.
Padidėjusi riebalų rūgščių oksidacija, slopinanti piruvato oksidaciją kardiomiocitų mitochondrijose, lemia jų gebėjimo sumažėjimą.
Jūsų miokardą, kad jis atsispirtų išeminiam ląstelių pažeidimui. FA ir jų metabolitų kaupimasis kardiomiocituose hipoksijos metu turi citotoksinį poveikį ląstelių membranoms. Per didelis FA kiekis atjungia oksidacinį fosforilinimą mitochondrijose, dar labiau sumažindamas ATP sintezę, sutrikdydamas ląstelių susitraukimą ir sukeldamas negrįžtamus struktūrinius pokyčius.
Dalinis metabolizmo pakeitimas nuo miokardo, kaip riebalų rūgščių energetinio substrato, naudojimo gliukoze apsaugo kardiomiocitus nuo išeminių pažeidimų ir pagerina širdies darbą. Vaistai, kurie gali apriboti riebalų rūgščių naudojimą gliukozės oksidacijos labui, vadinami citoprotekciniais anti-išeminiais antiangininiais vaistais, turinčiais metabolinį veikimo mechanizmą.
Trimetazidinas yra dalinis riebalų rūgščių beta oksidacijos inhibitorius, selektyviai mažinantis DC 3-ketoacilo CoA tiolazės, riebalų rūgščių beta oksidacijos fermento, aktyvumą.
Trimetazidino poveikis
Vartojant trimetazidiną, žymiai sumažėja krūtinės anginos priepuolių dažnis, pailgėja fizinio krūvio laikas ir fizinio krūvio laikas iki segmentinės depresijos pradžios. ST, didžiausio krūvio trukmė tiek monoterapija, tiek kartu su kitais antiangininiais vaistais.
Pacientų, sergančių vainikinių arterijų liga, koronarinio rezervo padidėjimas stebimas po 15-os reguliaraus vaisto vartojimo dienos.
Propranololio, kaip hemodinaminio antiangininio vaisto, vartojimas kartu su trimetazidinu buvo veiksmingesnis nei propranololio vartojimas su izosorbido dinitratu, dviem hemodinaminiais antiangininiais vaistais, vertinant krūtinės anginos priepuolių skaičių ir testo nepalankiausiomis sąlygomis toleravimą.
Papildomas antiangininis trimetazidino poveikis išlieka ilgą laiką reguliariai vartojant, užtikrina gerą toleravimą ir pagerina gyvenimo kokybę.
Pateikiami duomenys apie žiemojančio miokardo funkcijos atkūrimą, kuris gali būti naudojamas pacientams, kuriems netaikoma angioplastika, arba chirurginio išeminės širdies ligos gydymo nebuvimą.
Pacientams, sergantiems ŠN, trimetazidino vartojimas pagerino lokalų miokardo susitraukimą, padidino kairiojo skilvelio išstūmimo frakciją tiek ramybėje, tiek didžiausio farmakologinio krūvio metu, sumažėjo krūtinės anginos ir ŠN funkcinė klasė, 6 minučių ėjimo atstumo padidėjimas.
Trimetazidinas turi 2 dozavimo formas: įprasto atpalaidavimo formą ir modifikuoto (lėto) atpalaidavimo formą (preductal MB). Preductal MB turi farmakokinetinių ir klinikinių pranašumų, palyginti su įprastine trimetazidino dozavimo forma, suteikiant papildomą antiangininį ir antiišeminį poveikį visą dieną, o išemiją kontroliuoti ankstyvomis ryto valandomis.
Trimetazidino modifikuoto atpalaidavimo formos - preductal MB farmakokinetiniai parametrai
Preductal MB modifikuoto atpalaidavimo trimetazidino dozavimo forma leidžia išlaikyti gydomąją koncentraciją veiklioji medžiaga 11 valandų, esant 75% maksimalios vertės, o tai leidžia vartoti vaistą 2 kartus per dieną, kad visą dieną būtų palaikoma stabilesnė trimetazidino koncentracija, palyginti su įprasta veikliosios medžiagos atpalaidavimo forma. Preductal MB vaisto formos hidrofilinė matrica, susilietus su virškinamojo trakto skysčiu po patinimo, virsta geliu, suformuojančiu tam tikrą barjerą, kuris kontroliuoja trimetazidino išsiskyrimą ir užtikrina vaisto veikimo vienodumą bei trukmę. . Vaisto biologinis prieinamumas nepriklauso nuo valgio. Stabili veikliosios medžiagos koncentracija pasiekiama praėjus 2-3 dienoms nuo reguliaraus vaisto vartojimo pradžios.
Vaisto pasiskirstymo tūris yra 4,8 l/kg, o tai rodo gerą trimetazidino difuziją audiniuose. Prisijungimas prie serumo baltymų yra mažas, o tai užtikrina kombinuoto gydymo su kitų klasių farmakologiniais preparatais saugumą. Vaistų sąveika trimetazidinas nebuvo aprašytas.
Trimetazidinas daugiausia išsiskiria per inkstus nepakitęs. Pusinės eliminacijos laikas yra 7 valandos, vyresniems nei 65 metų pacientams pailgėja iki 12 valandų. Trimetazidino inkstų klirensas tiesiogiai koreliuoja su kreatinino klirensu.
Kepenų klirensas mažėja su amžiumi. Vaistas nerekomenduojamas pacientams, sergantiems inkstų nepakankamumu, kai kreatinino klirensas mažesnis nei 15 ml/min, taip pat pacientams, kuriems yra sunkus kepenų funkcijos sutrikimas.
Šiuo metu nebuvo pranešta apie narkotikų perdozavimo atvejus.
Teratogeninis poveikis eksperimentiniais tyrimais nenustatytas.
Trimetazidinas neturi įtakos gebėjimui vairuoti automobilį ar atlikti darbą, kuriam reikalingas didelis psichomotorinių reakcijų greitis.
Trimetazidino vartojimo indikacijos
Preductal MB yra labiausiai ištirtas vaistas, turintis įrodytą antiangininį ir antiišeminį poveikį.
Šiuo metu tai yra vienintelis miokardo citoprotektorius, kurį rekomenduoja Rusijos, Europos ir Amerikos kardiologų draugijų ekspertai krūtinės anginos gydymui. Remiantis Rusijos rekomendacijomis, vaistas gali būti skiriamas bet kuriame stabilios krūtinės anginos gydymo etape, siekiant sustiprinti antiangininį beta blokatorių, kalcio antagonistų ir nitratų veiksmingumą visiems pacientams, sergantiems stabilia krūtinės angina.
Jei neįmanoma paskirti antiangininių vaistų, turinčių hemodinaminį poveikį (beta adrenoblokatoriai, kalcio antagonistai ir nitratai), trimetazidinas gali būti skiriamas krūtinės anginos gydymui kartu su ivabradinu ir tais atvejais, kai neįmanoma skirti antiangininių vaistų. kitos klasės – kaip monoterapinis vaistas.
Labiausiai pagrįstos CF preductal vartojimo situacijos gydant pacientus, sergančius stabilia krūtinės angina:
Nepakankamas tradicinių antiangininių vaistų veiksmingumas;
Prastas tradicinių antiangininių vaistų toleravimas arba jų vartojimo kontraindikacijų buvimas;
Diabetas;
Lėtinis širdies nepakankamumas.
Diabetas - svarbus veiksnys miokardo infarkto rizika ir staigi mirtis pacientams, sergantiems išemine širdies liga ir nesergantiems. Sergant cukriniu diabetu, medžiagų apykaita raumenyse ir širdyje pasislenka riebalų rūgščių panaudojimo link, ribojamas gliukozės panaudojimas, dėl to mažėja raumenų audinio susitraukimo efektyvumas ir atsparumas išemijai. Riebalų rūgščių oksidacijos ribojimas ir gliukozės panaudojimo stimuliavimas vartojant trimetazidiną atkuria pusiausvyrą tarp glikolizės ir gliukozės oksidacijos, padidina ATP susidarymą esant ribotam deguonies suvartojimui diabetu sergantiems pacientams.
Timetazidino šalutinis poveikis ir kontraindikacijos
Retai - galimi pykinimas, vėmimas, alerginės reakcijos.
Nėštumo metu vaistas yra kontraindikuotinas, nes nėra klinikinių duomenų apie jo vartojimo saugumą.
Ar trimetazidino patenka į motinos pieną, nežinoma, todėl žindymo laikotarpiu vaisto vartoti nerekomenduojama.
SPECIALUS IF KANALŲ INHIBITORIUS SINO-BANDYMO JUNGINIO (IVABRADINO)
Ivabradinas (Coraxan) yra selektyvus ir specifinis sinoatrialinės jungties If kanalų inhibitorius, turintis antiišeminį ir antiangininį poveikį dėl sumažėjusio širdies susitraukimų dažnio.
Padidėjęs širdies susitraukimų dažnis žymiai padidina miokardo deguonies poreikį ir padidina miokardo kraujotaką pacientams, sergantiems vainikinių arterijų liga. Dideli epidemiologiniai tyrimai patvirtina didelio širdies susitraukimų dažnio ramybės būsenoje, kaip stiprios bendro ir širdies ir kraujagyslių ligų grupės mirtingumo prognozės, vaidmenį. sveikų žmonių, pacientams, sergantiems arterine hipertenzija, pacientams, sergantiems metaboliniu sindromu, vyresnio amžiaus žmonėms ir pacientams, sergantiems koronarine širdies liga. Beta adrenoblokatorių vartojimas pacientams, patyrusiems miokardo infarktą, atskleidė neabejotiną širdies susitraukimų dažnio mažinimo naudą mažinant šios grupės mirtingumą.
Kardiomiocitų elektrofiziologinės savybės
Širdies ritmas lemia:
Miokardo deguonies suvartojimas ir miokardo išemijos slenkstis;
Diastolinio užpildymo laikas vainikinių arterijų ir vainikinio kraujo tekėjimo laikas;
Padidėja simpatinė katecholaminų įtaka, didėja skilvelių virpėjimo slenkstis, dėl kurio gali padidėti sergamumas ir mirtingumas nuo širdies ir kraujagyslių ligų;
Proatherogeninis poveikis.
Aukštas širdies susitraukimų dažnis kaip veiksnys žemas lygis fizinis išsivystymas arba prastas bendra būklė sveikatą lydi didesnis koronarinis, kardiovaskulinis mirštamumas, o staigi mirtis siejama su padidėjusiu mirštamumu sergant išemine širdies liga, patvirtintu miokardo infarktu, vyresnio amžiaus pacientams.
Kardiomiocitų susitraukimo mechanizme arba specialių sinusinio mazgo širdies stimuliatorių ląstelių generavimo impulsus lemiamas veiksnys yra potencialo pokytis tarp vidinio ir išorinio ląstelės membranos paviršių - trumpalaikė veikimo potencialo ląstelių membranų depoliarizacija. .
Poilsio sąlygomis kardiomiocitai yra poliarizacijos būsenoje, turint pastovų elektrinio potencialo skirtumą tarp vidinio ir išorinio ląstelės membranos paviršių – ramybės transmembraninio potencialo. Ramybės transmembraninis potencialas, maždaug -90 mV, yra palaikomas, kaip ir veikimo potencialas, joninėmis citoplazminėmis Na-K jonų siurblio srovėmis per ląstelių membranas ir tarpląstelines jungtis.
Ląstelių depoliarizacija įvyksta, kai į ląstelę patenka teigiamo krūvio jonai, tęsiasi tol, kol subalansuojamas elektrocheminis gradientas ir nustatomas veikimo potencialas, judantis laidumo takais ir miokardo ląstelių lygyje stimuliuojantis raumenų susitraukimą.
Kardiomiocitų elektrofiziologinėje būsenoje išskiriamos greitos depoliarizacijos, greitos repoliarizacijos, plokščiakalnio, lėtos repoliarizacijos, susijusios su veikimo potencialu, ir ramybės potencialo fazės (17.1 pav.). Specializuotose širdies ląstelėse, turinčiose širdies stimuliatoriaus savybių, lėtoji fazė
repoliarizacija pereina į spontaninės diastolinės (stimuliatoriaus) depoliarizacijos fazę, kuri priartina membranos potencialą iki slenkstinės įtampos, dėl to prasideda veikimo potencialas (17.2 pav.). Spontaninė diastolinė depoliarizacija atsiranda dėl Na-K jonų siurblio veikimo, kai teigiamai įkrautų jonų srautas į ląstelę lemia diastolinį depoliarizacijos pokytį.
Coraxan veikimo mechanizmas
Ivabaradinas (koraksanas)- naujos vaistų klasės atstovas, selektyviai ir specifiškai slopinantis sinoatrialinės jungties If kanalus, kurių antiišeminis ir antiangininis rezultatas atsiranda dėl širdies susitraukimų dažnį mažinančio poveikio.
Kai membranos potencialas palaikomas -35 mV lygyje, t.y., esant uždariems If kanalams, Coraxan neprisijungia prie sinusinio mazgo ląstelių. Gebėjimas slopinti f kanalus atsiranda esant neigiamesniam transmembraniniam potencialui, kai kanalas yra atviroje būsenoje. Tokiu atveju Coraxan gali pasiekti surišimo vietą, esančią f kanalo porų viduje, slopinti If srovę ir veiksmingai sumažinti širdies susitraukimų dažnį.
Ryžiai. 17.1. Kardiomiocitų elektrofiziologija. 0 – greitos depoliarizacijos fazė, 1 – greitos repoliarizacijos fazė, 2 – plokščiakalnio fazė, 3 – lėtos repoliarizacijos fazė, 4 – ramybės potencialo fazė
Ryžiai. 17.2. Sinusinio mazgo ląstelių veikimo potencialas
Specifinė Coraxan jungimosi savybė atidaryti f kanalus apibrėžė „priklausomos terapinės naudos“ sąvoką:
Koraksano surišimo lygis priklauso nuo f kanalo atidarymo lygio ir širdies susitraukimų dažnio;
Coraxan veiksmingumas didėja didėjant širdies susitraukimų dažniui.
Coraxan sumažina If srovių amplitudę priklausomai nuo koncentracijos.
Veikdamas sinusinio mazgo lygyje, selektyviai slopindamas jonines If atvirų If kanalų sroves, Coraxan sumažina spontaninės diastolinės depoliarizacijos greitį nekeisdamas maksimalaus diastolinio potencialo, padidindamas laiko intervalą tarp veikimo potencialų ir sumažindamas širdies susitraukimų dažnį priklausomai nuo laipsnio. pagal jo sunkumą ir proporcingai veikliųjų medžiagų koncentracijai.
Kai Coraxan koncentracija buvo 100 kartų didesnė už gydomąją (10 μ/mol), šiek tiek sumažėjo L tipo kalcio kanalų aktyvumas, todėl kalcio jonų srovė reikšmingai nenuslopinta. Šie duomenys rodo, kad Coraxan neturi neigiamo inotropinio poveikio susitraukimams.
Tačiau pacientams, kuriems yra sistolinė miokardo disfunkcija, Coraxan vartojimas reikalauja papildomo klinikinio patvirtinimo.
Coraxan poveikis T tipo kalcio kanalams formuojant sinusinio mazgo veikimo potencialą nenustatytas.
Coraxan poveikis veikimo potencialo repoliarizacijos fazės I-kalio srovei buvo pastebėtas tik tada, kai terapinė koncentracija buvo viršyta daugiau nei 30 kartų.
Anti-išeminis ir hemodinaminis Coraxan poveikis
Anti-išeminis ir antiangininis Coraxan (5 mg, 7,5 mg arba 10 mg 2 kartus per dieną) poveikis kontroliuojant krūtinės anginos priepuolius ir mažinant miokardo išemiją pacientams, sergantiems stabilia krūtinės angina, yra panašus į antiangininį ir antiišeminį poveikį. atenololio ir amlodipino (atitinkamai 100 mg ir 10 mg per parą). Širdies susitraukimų dažnis ir dvigubas produktas (HR x BP) ramybės būsenoje ir didžiausio fizinio krūvio metu, kaip miokardo deguonies suvartojimo rodiklis, buvo žymiai mažesni Coraxan vartojusių pacientų grupėje, palyginti su grupe, kuri vartojo amlodipiną.
Nepageidaujamo šalutinio poveikio dažnis buvo panašus, o Coraxan buvo gerai toleruojamas.
Antiangininis Coraxan poveikis išlaikomas ilgai vartojant, nesukuriant farmakologinės tolerancijos. Nutraukus vaisto vartojimą, abstinencijos sindromas nepasireiškė.
Vaisto nauda ypač akivaizdi, kai būtina kontroliuoti širdies ritmą pacientams, kuriems yra kontraindikacijų vartoti beta adrenoblokatorius.
Coraxan hemodinaminis poveikis nustatomas padidinus laiko intervalą tarp dviejų sinusinio mazgo veikimo potencialų, sumažinant širdies susitraukimų dažnį be sisteminio hemodinaminio poveikio, priklausomai nuo dozės sumažinant deguonies suvartojimą miokarde, pagerinant regioninį miokardo susitraukimą. sumažėjusios koronarinės kraujotakos srityje. Gydymo Coraxan metu vidutinis arterinis spaudimas nekinta, susitraukimas nesumažėja
miokardo gebėjimas, išlaikomas izochorinis kairiojo skilvelio miokardo atsipalaidavimo greitis (o tai svarbu palaikyti kairiojo skilvelio tūrį esant širdies nepakankamumui). Esant kairiojo skilvelio disfunkcijai su nepakankama audinių perfuzija ir poreikiu naudoti teigiamus inotropinius vaistus, šie vaistai gali padidinti tachikardijos ir hipotenzijos sunkumą (dobutaminą) arba, stimuliuodami beta-1 adrenerginius receptorius, padidinti norepinefrino išsiskyrimą. (dopaminas), kuris padidins miokardo išemiją. Esant tokiai situacijai, ivabradino vartojimas vaidins svarbų vaidmenį ribojant širdies susitraukimų dažnį, nesumažinant teigiamo inotropinio poveikio, pagerinant miokardo kraujotaką ir stabilizuojant pacientų, sergančių širdies nepakankamumu ar kardiogeniniu šoku, hemodinamiką. Ivabradino nauda taip pat atskleidžiama gydant pacientus, sergančius laikysenos ortostatiniu sindromu, sinusinio mazgo pakartotinio įėjimo tachikardija, per dideliu sinusinė tachikardija kai negalima skirti beta adrenerginių receptorių blokatorių ar lėtųjų kalcio kanalų blokatorių – neigiamo inotropinio ir/ar hipotenzinio poveikio vaistų, galinčių sustiprinti ligos simptomus.
Coraxan poveikis QT intervalui. QT intervalo pailgėjimas vaistams, turintiems neigiamą chronotropinį poveikį, yra susijęs su didesne mirtingumo rizika tiek pacientams, sergantiems širdies ligomis, tiek visai populiacijai. QT intervalo pailgėjimas yra potencialiai mirtinos skilvelinės tachikardijos (torsade de pointes) atsiradimo veiksnys dėl skilvelių repoliarizacijos proceso pokyčių. Ivabradino poveikio pakoreguotam (su širdies susitraukimų dažniu susijusiam) QT intervalui (QTc) tyrimo duomenys patvirtino, kad gydymo ivabradinu metu QTc intervalas nepasikeitė.
Pacientams, sergantiems stabilia krūtinės angina ir normaliais elektrofiziologiniais parametrais, vartojant ivabradiną, reikšmingo impulsų laidumo per širdies prieširdžius ar skilvelius sulėtėjimo nenustatyta. Šie rezultatai rodo ivabradino gebėjimą išsaugoti prieširdžių refrakterinį periodą, atrioventrikulinio laidumo laiką ir repoliarizacijos periodo trukmę.
Coraxan vartojimas kartu su vaistais, kurie ilgina QT intervalą: chinidinu, dizopiramidu, beprediliu, sotaloliu, ibutilidu, amiodaronu, pimazidu, ziprazidu, sertindolu, meflokvinu, halofantrinu, pentamidinu, cisapridu, eritromicinu.
Vartojant kartu su vaistais, kurie ilgina QT intervalą, gali sulėtėti širdies susitraukimų dažnis, todėl reikia sustiprinti širdies kontrolę.
Coraxan farmakokinetinės savybės
Išgėrus, vaistas greitai absorbuojamas. Didžiausia koncentracija plazmoje pasiekiama po 1-1,5 valandos, nepriklausomai nuo vaisto dozės. Vaistų kinetikos pokyčiai po valgio nėra kliniškai reikšmingi. Išgerto vaisto biologinis prieinamumas siekia 40%, nepriklausomai nuo vaisto dozės.
Vidutinis vaisto pasiskirstymo tūris pacientų organizme yra 1,4 l/kg. Prie plazmos baltymų prisijungia apie 70%.
Vidutinė koncentracija plazmoje, kai pasiekiama pusiausvyrinė apykaita, yra 10 mg/ml. Pusiausvyrinė vaisto koncentracija pasiekiama per 24 valandas.
Vaistas aktyviai metabolizuojamas, nustatyti 22 metabolitai.
Pagrindinis metabolizmas vyksta kepenyse, dalyvaujant citochromui CYP3A4; kartu vartojant stiprius CYP3A4 inhibitorius, padidėja didžiausia vaisto koncentracija ir pusinės eliminacijos laikas, o širdies susitraukimų dažnio sumažėjimo sunkumas. Kepenų metabolizmo induktorių vartojimas gali sumažinti plotą po vaisto farmakokinetine kreive, nepažeidžiant elektrokardiografinių parametrų.
Reguliariai vartojant Coraxan pusinės eliminacijos laikas yra apie 2 val.. Jis vienodai pašalinamas metabolitų pavidalu per kepenis ir inkstus. Mažiau nei 10 % išgertos dozės šlapime randama nepakitusios.
Šalutiniai poveikiai
Regėjimo sutrikimas
Dažniausias šalutinis poveikis vartojant Coraxan yra regos suvokimo pokyčiai (fotopsija), vidutiniškai ryškūs, savaime išnyksta gydymo metu.
Fotopsija kaip praeinantys ryškumo pokyčiai ribotoje regėjimo lauko srityje; jie atsirado dėl staigių apšvietimo intensyvumo pokyčių, žiūrint į blizgančius objektus ryškioje šviesoje, ir pasireiškė 14,5% pacientų. Tik 1% pacientų fotopsijos atsiradimas buvo priežastis atsisakyti gydymo arba pakeisti įprastą dienos režimą.
Fotopsijos mechanizmas yra tinklainės ląstelių f kanalų slopinimas.
Dažnas šalutinis poveikis yra neryškus matymas. Šalutinis regėjimo poveikis gali apriboti vaisto vartojimą gydomiems pacientams įvairių tipų transporto priemones arba dirbant gamybos linijose.
Iš širdies ir kraujagyslių sistemos: dažni - bradikardija, pirmojo laipsnio AV blokada, skilvelių ekstrasistolija; retai - širdies plakimas, supraventrikulinė ekstrasistolija.
Iš virškinimo trakto: retai - pykinimas, vidurių užkietėjimas, viduriavimas.
Bendrieji sutrikimai: dažni - galvos skausmas, galvos svaigimas, retai - dusulys, raumenų mėšlungis.
Laboratoriniai pokyčiai: reti - hiperurikemija, eozinofilija, padidėjęs kreatinino kiekis plazmoje.
Indikacijos ir kontraindikacijos
Coraxan privalumai esant gretutinėms sąlygoms
Stabili krūtinės angina + astma/LOPL
Stabili krūtinės angina + seksualinė disfunkcija
Stabili krūtinės angina + periferinė aterosklerozė
Stabili krūtinės angina + silpnumo simptomai
Stabili krūtinės angina + depresija
Stabili krūtinės angina + miego sutrikimai
Stabili krūtinės angina + jokio beta blokatoriaus poveikio
Stabili krūtinės angina + vidutinio sunkumo A-V sutrikimai vykdant
Stabili krūtinės angina + diabetas su dideliais glikemijos svyravimais
Stabili krūtinės angina + normalus kraujospūdis Įspėjimai dėl Coraxan skyrimo
Sinusinė aritmija A-V blokas II laipsnis
Derinys su kitais vaistais, mažinančiais širdies ritmą
Arterinė hipotenzija
Ūminis insulto laikotarpis CHF II stadija pagal NYHA
Vidutinis kepenų nepakankamumas
Sunkus inkstų nepakankamumas
Tinklainės pigmentinė degeneracija
Kontraindikacijos
Padidėjęs jautrumas ivabradinui arba bet kuriai pagalbinei vaisto medžiagai
Širdies susitraukimų dažnis ramybės būsenoje mažesnis nei 60 dūžių per minutę (prieš gydymą)
S-A blokada
A-V blokada III laipsnis
Dirbtinio širdies stimuliatoriaus buvimas
Ūminis miokardo infarktas
Kardiogeninis šokas
Nestabili krūtinės angina
Sunki arterinė hipotenzija (BP mažesnis nei 90/50 mm Hg)
CHF III-IV stadija pagal NYHA
Sunkus kepenų nepakankamumas (daugiau nei 9 balai pagal Child-Pug klasifikaciją)
Vartojimas kartu su stipriais citochromo P 4503A4 inhibitoriais ( priešgrybeliniai agentai azolo grupės - ketakonazolas, intrakonazolas; makrolidai - klaritromicinas, eritromicinas geriamam vartojimui, josamicinas, telitromicinas; ŽIV proteazės inhibitoriai – nelfinaviras, ritonaviras; nefozadonas)
Nėštumas, žindymas.
Europos vaistų registracijos agentūra Coraxan įregistravo 2005 m. liepos mėn., o Rusijos farmakologinis komitetas 2005 m. lapkričio mėn. simptominis gydymas stabili krūtinės angina pacientams, kuriems yra sinusinis ritmas ir kurie yra kontraindikuotini arba netoleruoja beta adrenoblokatorių.
Catad_tema Širdies ritmo ir laidumo sutrikimai - straipsniai
Pulsą tausojanti farmakoterapija sinusiniam ritmui gydyti
Publikuota žurnale, Daktaras, 2010 Nr.11 V. Oleynikovas, medicinos mokslų daktaras, profesorius, A. Kuliucinas, medicinos mokslų kandidatas M. Lukjanova,Penzos valstijos universiteto medicinos institutas
Širdies susitraukimų dažnis yra nepriklausomas bendro ir širdies ir kraujagyslių sistemos mirtingumo rizikos veiksnys. Apžvalgoje nagrinėjamas palankus prognozę modifikuojantis selektyvaus sinusinio ritmo lėtėjimo poveikis naudojant šiuolaikinį farmakologinių grupių arsenalą.
Raktiniai žodžiai: širdies susitraukimų dažnis, farmakologinė korekcija, β adrenoblokatoriai, kalcio antagonistai, ivabradinas.
Širdies ritmą mažinanti farmakoterapija esant sinusiniam ritmui
profesorius V. Oleinikovas, medicinos mokslų daktaras; A. Kuliucinas, medicinos mokslų kandidatas; M. Lukjanova
Penzos valstijos universiteto medicinos institutas
Širdies susitraukimų dažnis yra nepriklausomas bendro ir širdies ir kraujagyslių sistemos mirtingumo rizikos veiksnys. Apžvalgoje nagrinėjamas palankus prognozę modifikuojantis selektyvaus sinusinio ritmo mažinimo poveikis, taikant esamą farmakologinių grupių arsenalą.
Pagrindiniai žodžiai: širdies susitraukimų dažnis, farmakologinė korekcija, β adrenoblokatoriai, kalcio antagonistai, ivabradinas.
Pastaraisiais dešimtmečiais buvo plačiai diskutuojama apie simpatinės nervų sistemos (SNS) vaidmenį širdies ir kraujagyslių ligų patogenezėje, ypač arterinė hipertenzija(AH), koronarinė širdies liga (CHD), lėtinio širdies nepakankamumo sindromas (CHF), metabolinis sindromas (MS). Labiausiai prieinamas hipersimpatikonijos pasireiškimas fizinei diagnozei yra padidėjęs širdies susitraukimų dažnis (HR). Per pastaruosius 20 metų paskelbti daugiau nei 20 epidemiologinių tyrimų, kuriuose dalyvavo daugiau nei 280 tūkst. žmonių, rezultatai, įvertinę klinikinę širdies susitraukimų dažnio reikšmę sinusiniam ritmui.
Neigiama prognozė, susijusi su padažnėjusiu širdies susitraukimų dažniu, taikoma skirtingoms pacientų kategorijoms. Taigi, perspektyvus hipertenzija sergančių pacientų stebėjimas parodė, kad kiekvienas širdies susitraukimų dažnio padidėjimas ramybės būsenoje 10 kartų per minutę yra susijęs su bendro mirtingumo ir širdies ir kraujagyslių sistemos mirtingumo padidėjimu atitinkamai 20 ir 14%. Nemažai mokslininkų atkreipia dėmesį į ryšį tarp širdies susitraukimų dažnio ramybės būsenoje ir pacientų, sergančių hipertenzija, IS ir vyresnio amžiaus žmonių, mirtingumo. C. Pepine ir kt. Tarptautiniame INVEST tyrime buvo analizuojami 22 192 pacientų, sergančių hipertenzija ir stabilia vainikinių arterijų liga, duomenys, kurie buvo atsitiktinės atrankos būdu suskirstyti į verapamilio SR ir atenololį. Pradinis širdies susitraukimų dažnio padidėjimas ramybės būsenoje buvo susijęs su padidėjusia nepageidaujamų pasekmių rizika (mirtis dėl visų priežasčių, nemirtinas miokardo infarktas – MI, nemirtinas insultas) per 2,7 stebėjimo metų; pacientams, kurių širdies ritmas ramybės būsenoje daugiau nei 100 per minutę, rizika buvo 2 kartus didesnė nei esant mažesniam širdies susitraukimų dažniui.
Širdies susitraukimų dažnis statistiškai reikšmingai koreliuoja su aterosklerozės sunkumu ir progresavimu, tai patvirtino A. Perski ir kt. atliekant koronarinę angiografiją vyrams, jauname amžiuje patyrusiems miokardo infarktą. Neseniai atliktas tyrimas parodė, kad dažnas širdies susitraukimų dažnis buvo susijęs su padidėjusia vainikinių arterijų aterotrombozės rizika. IN individualūs darbai buvo įrodyta, kad padažnėjęs širdies ritmas ramybės būsenoje yra susijęs su padidėjusiu arterijų standumu, sumažėjusiu kraujagyslių išsiplėtimu ir dideliu pulso bangos greičiu. Galiausiai, didelis širdies susitraukimų dažnis gali rodyti autonominės nervų sistemos disbalansą, nes tai yra simpatinės hiperaktyvumo žymuo.
Nustatyta, kad padažnėjusį širdies susitraukimų dažnį lydi ne tik pacientų, bet ir visos populiacijos sergamumas ir mirtingumas nuo širdies ir kraujagyslių ligų. Framinghamo tyrimo duomenimis, padažnėjęs širdies susitraukimų dažnis ramybės būsenoje yra susijęs su mirtingumo dėl visų priežasčių (koronarinės, staigios, galvos smegenų kraujagyslių) padidėjimu, nepaisant kitų rizikos veiksnių. Remiantis turimos informacijos analize, dauguma mokslininkų mano, kad biuro širdies susitraukimų dažnio padidėjimas yra nepriklausomas širdies ir kraujagyslių ligų ir mirties rizikos veiksnys.
Atsižvelgiant į tai, kas išdėstyta pirmiau, 2007 m. Europos kardiologų draugijoje (ESC) buvo sukurta širdies ritmo darbo grupė. Paskelbtas darbo grupės sutarimas dėl širdies ir kraujagyslių ligų ramybės būsenoje. Širdies susitraukimų dažnio, kaip rizikos veiksnio, vaidmens įrodymų bazės analizė leido padaryti tokią išvadą: tyrimai Pastaraisiais metais rodo nuolatinį rizikos padidėjimą, kai širdies susitraukimų dažnis didesnis nei 60 dūžių per minutę. Taip pat 2007 m. buvo paskelbtos ESC gairės „Širdies ir kraujagyslių ligų prevencija klinikinėje praktikoje“, kuriose pirmą kartą širdies ritmas ramybės būsenoje pripažintas nepriklausomu rizikos veiksniu tiek bendram, tiek mirtingumui dėl širdies ir kraujagyslių sistemos.
2008 m. baigtas tyrimas BEAUTIFUL buvo pirmasis, kuriame buvo analizuojamas ryšys tarp širdies susitraukimų dažnio ir prognozės pacientų grupėje (ištirti 5438), kurie kartu su standartine terapija vartojo placebą; analizė parodė, kad širdies susitraukimų dažnis >70 per minutę nustato asmenis, kuriems yra didesnė širdies ir kraujagyslių sutrikimų rizika.
Hipotezę apie širdies susitraukimų dažnio, kaip keičiamo rizikos veiksnio, vaidmenį įtikinamai patvirtina farmakologinei širdies susitraukimų dažnio korekcijai skirti tyrimai, kurie rodo tiesioginį ryšį tarp širdies susitraukimų dažnio sumažėjimo ir pacientų mirštamumo gydant β adrenoblokatoriais (BB). kurie sirgo MI arba serga CHF.
Sisteminga metaanalizė, tirianti ilgalaikį gydymo beta adrenoblokatoriais poveikį, įtikinamai parodė, kad širdies susitraukimų dažnio sumažėjimas 10,7 dūžių per minutę buvo susijęs su 17,4 % širdies ir kraujagyslių sistemos mirtingumo sumažėjimu pacientams po MI ir 18 %. nemirtinas MI. Kartu su kairiojo skilvelio sienelės įtempimu ir kontraktilumu, širdies susitraukimų dažnis yra vienas iš pagrindinių miokardo deguonies suvartojimo veiksnių.
Pacientams, sergantiems stabilia vainikinių arterijų liga, širdies susitraukimų dažnis natūraliai pasireiškia anksčiau nei miokardo išemija fizinio krūvio metu. Krūtinės anginos dažnis vaikščiojant pacientams, gydomiems nuo vainikinių arterijų ligos, priklauso nuo vidutinio širdies susitraukimų dažnio: pacientams, kurių sinusinio ritmo dažnis >80 per minutę, krūtinės anginos priepuoliai pasireiškia 2 kartus dažniau nei pacientams, kurių širdies susitraukimų dažnis yra 60 per minutę. minutė. Miokardo išemijos išsivystymo tikimybė yra proporcinga pradiniam širdies susitraukimų dažnio padidėjimo lygiui, amplitudei ir trukmei.
Klinikinių tyrimų duomenys rodo, kad sergant lėtine išemine širdies liga, sumažėjęs širdies susitraukimų dažnis ne tik padeda geriau kontroliuoti simptomus, bet ir pagerina šios kategorijos pacientų išgyvenamumą.
Širdies susitraukimų dažnio mažinimo poveikis hipertenzijai nėra toks aiškus. Taigi, Kolumbijos universitete (JAV) atlikta sisteminė apžvalga ir metaanalizė parodė, kad (priešingai nei pacientams, sergantiems MI ir ŠN), širdies susitraukimų dažnio sumažėjimas naudojant beta adrenoblokatorių hipertenzija sergantiems pacientams. kartu padidėja neigiamų širdies ir kraujagyslių sistemos pasekmių ir bendro mirtingumo rizika. Kaip galimas paaiškinimas, atsižvelgiama į išeinančių ir atspindėtų impulsų bangų sinchronizacijos sutrikimą, kai pastaroji grįžta į sistolę (o ne į diastolę), taip padidindama centrinį aortos spaudimą ir kairiojo skilvelio apkrovą.
Informacija apie širdies susitraukimų dažnio svarbą klinikinėje praktikoje atsispindi sinusinio ritmo dažnio kontrolės principuose ir tikslinėse ribose mažinant biuro pulsą sergant tam tikromis ligomis ir ŠN sindromu, pateiktuose Europos ir nacionalinėse rekomendacijose. Kaip bebūtų keista, kiti šiuo metu turimi kliniškai pritaikyti instrumentiniai pulsą mažinančios terapijos stebėjimo metodai dar nebuvo svarstomi.
Tikslinės širdies ritmo mažinimo ribos
Efektyvios pulsą mažinančių farmakologinių preparatų dozės, net ir esant vienodui veikimo mechanizmui, skirtingiems pacientams gali labai skirtis, todėl klinikinėje praktikoje būtina vartoti ne fiksuotas vaistų dozes, o tokias, kurios sukelia ryškų širdies susitraukimų dažnį mažinantį poveikį. . R. Gorlinas dar 1976 metais rašė, kad norint sumažinti ritmo dažnį, „... visais atvejais reikia ieškoti veiksmingos β blokatorių dozės, o tikrasis būdas tam yra stebėti mažinimo laipsnį. širdies susitraukimų dažnis ramybėje“.
Istoriškai didžiausias mokslo ir klinikinės praktikos pasiekimas buvo širdies susitraukimų dažnio nustatymas fizinio ir emocinio poilsio sąlygomis – vadinamasis biuro pulsas. Tai paaiškinama šio rodiklio tyrimo paprastumu ir gana didele prognostine reikšme. Pirmą kartą epidemiologinius duomenis apie ramybės pulso poveikį gyvenimo trukmei bandyta susisteminti 1945 m. Tuo metu 99 širdies susitraukimų dažnis per minutę buvo laikomas atskaitos tašku, kurį viršijus kyla širdies ir kraujagyslių komplikacijų rizika. Požiūrio į širdies susitraukimų dažnio slenkstį raida šiai problemai skirtuose tyrimuose matoma iš lentelėje pateiktų duomenų.
Širdies ritmo slenkstinės reikšmės reikšmė skirtingų metų tyrimuose
| Studijuoti | Metai | Kritinis širdies ritmo lygis, per minutę | Šaltinis |
| JAV armijos karininkai | 1945 | 99 | Levy R. // JAMA. – 1945 m.; 129:585-588 |
| Izraelio vyriausybės darbuotojai | 1973 | 90 | Medalie J. // J. Chronic Dis. – 1973 m.; 26: 329-349 |
| Chicago Western Electric | 1980 | 89 | Dyer A.//Am. J. Epidemiol- 1980; 112:736-749 |
| Framingemas | 1985 | 87 | Kannel W.//Am. Širdis J. – 1985 m.; 109:876-885 |
| NHANESAS | 1991 | 84 | Gillum R.//Am. Širdis. J. – 1991 m.; 121: 172-177 |
| KASTELĖ | 1999 | 80 | Palatini P. // Arch. Stažuotojas. Med. - 1999 m.; 159:585-592 |
| Po MI | 2005 | 75 | Mausse O. // J. Elektrokardiolis. - 2005 m.; 38: 106-112 |
| Po CABG | 2006 | 70 | Mehta R.//Am. Širdis. J. – 2006 m.; 152:80126 |
| Kraujagyslių chirurgija | 2006 | 65 | Donas Poldermansas // J. Am. Coll. Kardiolis. - 2006 m.; 48:964-969 |
Pastebima akivaizdi sąlyginio kritinio lygio mažėjimo tendencija, kuri palaipsniui lėmė biuro vertę 65 per minutę.
Nepaisant didelio metodų, skirtų tiek diskretiškam, tiek nuolatiniam chronotropinės širdies funkcijos įvertinimui, arsenalo, visų pirma Holterio EKG stebėjimo, iki šiol nebuvo atlikta kontroliuojamų tyrimų, patvirtinančių tikslinius širdies susitraukimų dažnio lygius naudojant informatyvesnius nei biuro rodiklius. Tuo pačiu metu, naudojant prieinamą įrangą, leidžiančią greitai apdoroti bet kokius širdies ritmo dažnio rodiklių masyvus, galima iš esmės pakeisti mūsų idėjas apie leistinas širdies ritmo mažinimo ribas. įvairių ligų. Taigi, pasak H. Copie ir kt. , 24 valandų EKG stebėjimo metu įvertintas širdies susitraukimų dažnis turi net didesnę prognostinę reikšmę nei kairiojo skilvelio išstūmimo frakcijos nustatymas, kuris dažniausiai naudojamas kaip prognostinis indeksas. Epidemiologinių duomenų apie širdies susitraukimų dažnio slenksčio vertes, nustatytas kitais metodais nei ramybės būsenos skaičiavimas, trūkumas verčia skubiai ieškoti naujų metodų, kaip atlikti išsamią sinusinio ritmo dažnio analizę.
Farmakologinės priemonės, skirtos pulsą mažinančios širdies ritmo korekcijai
Yra 3 dažniausiai pasitaikančios vaistų grupės, kurios moduliuoja sinusinio ritmo dažnį dėl poveikio sinoatrialinio mazgo funkcijai: BB, kalcio antagonistai (CA), daugiausia iš nedihidropiridino serijos, ir F kanalo inhibitoriai. sinusinis mazgas.
Yra ir kitų klasių vaistų, kurie širdies ritmą veikia netiesiogiai – per vazomotorinį centrą arba simpatovagalinę sąveiką. Tai gali būti vaistai centrinis veiksmas, širdies glikozidai, acetilcholinesterazės inhibitoriai, psichotropiniai moduliatoriai. Tačiau jų poveikis širdies susitraukimų dažniui yra nespecifinis, dažnai nepasiekia klinikinės reikšmės ir yra sunkiai kontroliuojamas, todėl šių klasių vaistų naudojimas širdies ritmui koreguoti praktiniame darbe yra neracionalus.
β blokatoriai.
Kadangi širdies susitraukimų dažnis yra klinikinis simpatinės veiklos žymuo, logiškiausia jį naudoti vaistai, galinčios užkirsti kelią SNS aktyvacijai arba pašalinti jau pasireiškusios hipersimpatikonijos patofiziologinį poveikį. Pastaruoju mechanizmu grindžiamas BB farmakologinis poveikis, įvestas į klinikinę praktiką daugiau nei prieš 40 metų. Iš pradžių jie buvo naudojami kaip antiaritminiai vaistai ir krūtinės anginai gydyti, vėliau indikacijų spektras buvo gerokai išplėstas. Šiuo metu BB vartojami visų funkcinių klasių stabiliajai krūtinės anginai gydyti, įrodytas šių vaistų veiksmingumas sergant ūminėmis vainikinių arterijų ligos formomis, jie vartojami hipertenzijai, supraventrikulinei ir skilvelinei aritmijai gydyti, pacientų širdies susitraukimų dažniui kontroliuoti. su prieširdžių virpėjimu, jie padidina pacientų, sergančių ŠN, gyvenimo trukmę.
Nesigilindami į veikimo mechanizmo niuansus, pažymime, kad visų BB teigiamo klinikinio poveikio pagrindas yra jų gebėjimas susilpninti fiziologinį ir patofiziologinį norepinefrino ir adrenalino poveikį, kurį tarpininkauja α- ir β-adrenerginiai receptoriai. .
Norepinefrino kiekio kraujyje tyrimai, naudojant aukštąsias eksperimentines technologijas (mikroneurografija, spektrinė analizė), leido nustatyti, kad BB pašalina daugelį toksinių poveikių, būdingų katecholaminams:
Visuotinai priimta klasifikacija BB neegzistuoja. Ilgalaikiam širdies ir kraujagyslių ligų gydymui vartojamus vaistus galima patogiai suskirstyti į šias grupes, atsižvelgiant į vazodilatacinių savybių ir β 1 adrenoselektyvumo buvimą ar nebuvimą:
Šiuo metu BB užima pirmaujančią vietą tarp pulsą mažinančių vaistų dėl daugelio svarbių klinikinių poveikių, patvirtintų įrodymais pagrįstos medicinos požiūriu pacientams, sergantiems įvairiomis širdies ir kraujagyslių patologijomis, kurių vystymasis grindžiamas patologiniu simpatinės dalies hiperaktyvumu. autonominė nervų sistema. Kalbant apie šią vaistų klasę, tikslinis širdies susitraukimų dažnio lygis ramybės būsenoje gydant atskiras nosologines formas yra tiksliausiai apibrėžtas. Manoma, kad tai įrodyta naudingą įtaką BB prognozuoti galima tik tuo atveju, jei jie sukelia aiškią β-adrenerginių receptorių blokadą. Apie pastarųjų buvimą klinikoje galima spręsti pagal širdies susitraukimų dažnio sumažėjimo laipsnį. Įrodyta, kad gydant BD optimalus širdies susitraukimų dažnis yra 55-60 per minutę. Amerikos širdies asociacijos gairėse dėl stabilios krūtinės anginos gydymo pažymima, kad pacientams, sergantiems sunkia krūtinės angina, vartojant beta adrenoblokatorių galima pasiekti širdies susitraukimų dažnį ir.<50 в минуту при условии, что "такая брадикардия не вызывает неприятных ощущений и что при этом не развивается блокада" . Менее конкретны рекомендации по применению ББ при ХСН: "...снижение ЧСС является отражением успешного применения ББ у больных с ХСН. Уменьшение ЧСС минимум на 15% от исходной величины характеризует правильное лечение ББ больных с ХСН" .
Tuo tarpu praktinėje sveikatos priežiūros srityje naudojant BB ne visada įmanoma pasiekti tinkamą širdies ritmo kontrolę. Faktiškai išrašytos dozės dažnai neatitinka rekomenduojamų, o tai siejama su baime atsirasti šalutinių poveikių, nors vartojant itin selektyvų BB jos pasitaiko retai. Be to, BB turi nemažai santykinių ir absoliučių kontraindikacijų, kurios riboja jų naudojimą.
Kalcio antagonistai.
Plačiąja prasme AK yra medžiagos, kurios eliminuoja jonizuoto kalcio poveikį lygiųjų raumenų ląstelėms, paveikdamos šių jonų judėjimą per ląstelės membraną arba jų surišimą/išleidimą iš sarkoplazminio tinklo. AK neturi antagonistinio poveikio kalcio jonams, todėl jiems apibūdinti vartojamas terminas „lėtieji kalcio kanalų blokatoriai“.
Yra 5 pagrindiniai lėtų kalcio kanalų tipai. Kardiologijoje naudojamų AK taikymo taškas yra lėti L tipo kalcio kanalai, lokalizuoti daugiausia sinoatrialiniame mazge, atrioventrikuliniuose traktuose, Purkinje skaidulose ir kraujagyslių lygiųjų raumenų ląstelėse.
AK skiriasi chemine struktūra, farmakokinetika ir farmakologinėmis savybėmis, dėl to skirstomi į 3 pogrupius: fenilalkilaminus (verapamilio pogrupis), benzodiazepinus (diltiazemo pogrupis) ir dihidropiridinus (nifedipino pogrupis).
Klinikiniai ir eksperimentiniai tyrimai parodė tam tikrus skirtingų AA poveikio SNS tonusui skirtumus. Visų pirma, ilgalaikis dihidropiridino AA vartojimas paskatino SNS aktyvavimą, o tai paaiškinama hipotenzija ir refleksiniu širdies susitraukimų dažnio padidėjimu.
Fenilalkilaminai ir benzodiazepinai turi žymiai mažiau ryškų periferinį kraujagysles plečiantį poveikį. Jų poveikiui vyrauja neigiamas poveikis sinusinio mazgo automatizmui, atrioventrikulinio laidumo sulėtėjimas ir neigiamas inotropinis poveikis dėl poveikio miokardo susitraukiamumui. Šios savybės priartina verapamilį ir diltiazemą prie BB. Jie gali būti naudojami selektyviai paveikti širdies susitraukimų dažnį pacientams, kuriems nėra širdies nepakankamumo ar ryškaus miokardo susitraukimo sumažėjimo tais atvejais, kai BB yra kontraindikuotinas, netoleruojamas arba nepakankamai veiksmingi.
T tipo kalcio kanalų blokatorius zatebradinas buvo išbandytas kaip vaistas, galintis atskirai reguliuoti sinusinį ritmą. Tačiau nuodugnūs tyrimai parodė, kad dozėmis, būtinomis širdies susitraukimų dažniui sumažinti, vaistas padidina QT intervalo trukmę EKG, o tai, kaip žinoma, gali išprovokuoti skilvelių tachikardijos, tokios kaip torsades de pointes, vystymąsi.
Ne dihidropiridino kalcio antagonistai sumažina širdies susitraukimų dažnį mažiau (apie 2 kartus) nei BB. Vartojant didžiausią dozę, diltiazemas sinusinį ritmą sumažina 6,9 per minutę, o verapamilis – 7,2, o vartojant atenololį ar metoprololį, širdies susitraukimų dažnis sumažėja 15 per minutę. Atsitiktinių imčių klinikiniame dvigubai aklame tyrime VAMPHYRE buvo lyginamas Isoptin SR 240 mg ir amlodipino veiksmingumas ir poveikis pacientų, sergančių hipertenzija, simpatiniam aktyvumui. Vaistų antihipertenzinis poveikis buvo panašus, tačiau verapamilis SR, skirtingai nei amlodipinas, reikšmingai sumažino SNS aktyvumą.
Neradome tyrimų, apibrėžiančių tikslinius širdies susitraukimų dažnio lygius gydant AK pacientams, sergantiems širdies ir kraujagyslių patologija. Ar įmanoma BB dozavimo principus ekstrapoliuoti nedihidropiridininiams AK, parodys specialiai sukurti klinikiniai tyrimai. Atsižvelgiant į įrodymų bazę, galima teigti, kad AC negali visiškai pakeisti BB pacientams, kuriems padidėjęs širdies susitraukimų dažnis dėl ŠN. Tuo pačiu gydant hipertenzija sergančius pacientus, kurių SNS tonusas aukštas, MS elementai, pulsą mažinantys AK tampa vis rimtesniais BB konkurentais dėl gebėjimo efektyviai kontroliuoti kraujospūdžio lygį ir medžiagų apykaitos neutralumą. Taigi, atliekant antrinę ASCOT-BPLA tyrimo analizę, nebuvo rasta įrodymų, kad pacientams, sergantiems nekomplikuota hipertenzija ir dažnu širdies ritmu, antihipertenzinis gydymas, pagrįstas BB atenololiu, buvo veiksmingesnis nei gydymas AC amlodipinu. Galimas išeinančių ir atsispindėjusių pulso bangų dissinchronija, atsirandanti kontroliuojant BB širdies susitraukimų dažnį ir susijusi su padidėjusia nepageidaujamų širdies ir kraujagyslių sistemos pasekmių rizika bei bendru mirštamumu tarp hipertenzija sergančių pacientų, yra įtikinama priežastis, kodėl klinikinėje praktikoje reikia naudoti vaistus. kurie derina ritmo sulėtėjimą ir rezistencinių kraujagyslių tonuso sumažėjimą, būdingą nedihidropiridininių lėtųjų kalcio kanalų blokatorių pogrupiui.
Sinusinio mazgo F kanalų inhibitoriai.
Pirmiau išvardytos vaistų klasės kartu su galimybe paveikti sinusinio mazgo chronotropinę funkciją turi daug naudingų ir neigiamų poveikių širdžiai, kraujagyslėms ir kitoms kūno sistemoms. Būtent didelio farmakologinių agentų selektyvumo stoka, darant įtaką sinusiniam mazgui, paaiškina neoptimalių dozių ritmą lėtinančių vaistų vartojimą ir dėl to tokį retą adekvačios širdies ritmo kontrolės pasiekimą klinikinėje praktikoje.
Tokia padėtis lėmė farmakologų susidomėjimą naujų specifinio poveikio vaistų, galinčių selektyviai sumažinti širdies susitraukimų dažnį, paieška. Tarp jonų srovių, dalyvaujančių formuojant veikimo potencialą ir reguliuojant spontaninę diastolinę sinusinio mazgo depoliarizaciją, širdies stimuliatoriaus srovė I f yra svarbiausia. Jis yra sumaišytas ir susideda iš natrio jonų srovės, nukreiptos į ląstelę, ir (mažesniu mastu) išorinės kalio jonų srovės. Teigiamo krūvio jonų srautas į ląstelę lemia diastolinį depoliarizacijos pokytį.
Ivabradinas yra mokslinių tyrimų ir ilgalaikių tyrimų, skirtų sukurti selektyvų vaistą, skirtą išskirtinai širdies susitraukimų dažniui sumažinti, rezultatas. Nuo F kanalų ir joninės I f srovės atradimo specializuotose sinusinio mazgo ląstelėse iki ivabradino molekulės, kuri specifiškai slopina I f srovę, sintezės praėjo maždaug 10 metų. Baigus ikiklinikinius ir kontroliuojamus klinikinius tyrimus, patvirtinančius ivabradino veiksmingumą ir saugumą, Europos vaistų agentūra 2005 m. patvirtino ivabradino (Coraxan, Servier Laboratories, Prancūzija) kaip pirmojo patvirtinto naudoti I f srovės inhibitoriaus instrukcijas.
Pagal veikimo mechanizmą jis yra specifinis jonų srovių I f inhibitorius, mažinantis lėtos spontaninės diastolinės depoliarizacijos greitį. Ivabradino farmakodinamikos bruožas yra jo slopinamasis aktyvumas tik atvirų F kanalų atžvilgiu. Specifinių vaistų prisijungimo prie F kanalų savybių analizė atvedė prie „priklausomos terapinės naudos“ koncepcijos, pagal kurią kuo dažniau kanalai atsidaro, tuo didesnis ivabradino prisijungimo lygis. Taigi ivabradino veiksmingumas didėja didėjant širdies susitraukimų dažniui, t.y. būtent tada, kai jo mažinimas yra ypač būtinas.
Palyginti su BB ir AK, ivabradiną galima vadinti iš esmės naujos vaistų klasės atstovu; Esama įrodymų bazė leidžia įvertinti šio vaisto vertę klinikinėje praktikoje. Ivabradinas buvo tiriamas kaip monoterapijai skirtas vaistas ir lyginamas su placebu, BB ir AC, todėl buvo galima geriau suprasti jo pranašumus, saugumą ir naudos ir rizikos santykį. Paciento tolerancijos fiziniam krūviui pagerėjimas dviračio ergometrijos ar kitų tyrimų metu laikomas standartiniu ivabradino antiangininio veiksmingumo įrodymu. Šiuo atveju fizinio krūvio sukeltų krūtinės anginos priepuolių sumažėjimas arba išnykimas turėtų būti patikrintas išemijos sumažėjimu arba išnykimu, o tai patvirtintų, kad krūtinės anginos nėra „užmaskuotos“ tiriamojo vaisto analgeziniu poveikiu.
Pirmasis didelis, atsitiktinių imčių, dvigubai aklas tyrimas, skirtas „grynajam“ širdies ritmo lėtėjimui įvertinti, buvo atliktas pagal pateiktus kontrolės principus; Jame dalyvavo 360 pacientų, sergančių vainikinių arterijų liga iš įvairių Europos kardiologinių centrų, su dokumentuotais vainikinių arterijų stenoziniais pažeidimais ir streso testo sukelta ST segmento depresija. Ivabradinas, vartojamas 20 mg per parą, reikšmingai (palyginti su placebu) padidino laiką iki krūtinės anginos ir ST segmento depresijos pradžios. Ramybės širdies susitraukimų dažnis buvo 15 per minutę mažesnis nei placebo grupėje. Nepaisant reikšmingo širdies susitraukimų dažnio sumažėjimo, ivabradinas sukėlė labai nedidelį kraujospūdžio sumažėjimą.
Dvigubai aklo 4 mėnesių INITIATIVE tyrimo metu 939 pacientai buvo paskirti ivabradinu (10-20 mg per parą) ir atenololiu (50-100 mg per parą). Lyginant antiangininį ir antiišeminį veiksmingumą grupėse, reikšmingų skirtumų nenustatyta, o tai įrodo klinikinį ivabradino efektyvumą. Taip pat buvo įrodyta, kad ivabradino vartojimas pacientams, sergantiems vainikinių arterijų liga, leidžia šį vaistą laikyti vienu saugiausių antiangininių vaistų, turinčių minimalų šalutinį poveikį.
Didelio atsitiktinių imčių dvigubai aklo tyrimo metu (1195 pacientai, sergantys stabilia krūtinės angina), tiriant ivabradiną ir amlodipiną, bendra fizinio krūvio trukmė ir laikas iki krūtinės anginos priepuolio taip pat statistiškai nesiskyrė.
2008 metais buvo paskelbti BEAUTIFUL tyrimo rezultatai, kuriuose dalyvavo beveik 11 tūkstančių pacientų iš 33 šalių. Tyrimas parodė, kad pacientams, sergantiems stabilia vainikinių arterijų liga ir kairiojo skilvelio disfunkcija, kai širdies susitraukimų dažnis >70 per minutę, vartojant ivabradiną, visų koronarinių reiškinių rizika sumažėjo 22%, mirtino ir nemirtino miokardo infarkto rizika 36%. , o revaskuliarizacijos poreikis – 30 proc. Šis tyrimas yra pirmasis, parodantis teigiamą selektyvaus širdies susitraukimų dažnio lėtėjimo koronariniams įvykiams poveikį prognozei, net ir pacientams, kuriems šiuo metu taikomas optimalus gydymas.
Šiuo metu vykdomas tikslinis ivabradino klinikinio poveikio pacientams, sergantiems ŠN (SHIFT tyrimas), taip pat pacientams, sergantiems stabilia vainikinių arterijų liga ir išsaugota kairiojo skilvelio sistolinė funkcija (SIGNIFY tyrimas).
Taigi, yra akivaizdžios geros perspektyvos naudoti selektyvų I f inhibitorių daugeliui pacientų, sergančių multimorbidine patologija, kuri neleidžia gydyti kitais pulsą tausojančiais vaistais, taip pat dažnais atvejais, kai tradicinė bazinė terapija neduoda veiksmingos. širdies ritmo kontrolė. Išskirtinis mokslinis susidomėjimas yra ivabradino (Coraxan) naudojimas kaip priemonė tolesniam širdies susitraukimų dažnio, kaip širdies ir kraujagyslių patologijos progresavimo rizikos veiksnio, klinikinės reikšmės ir širdies susitraukimų dažnio, kaip bendro biologinio gyvenimo trukmės lemiančio veiksnio, vaidmeniui.
Pažymėtina, kad ivabradiną galima vartoti pacientams, kuriems padidėjęs širdies susitraukimų dažnis be organinės širdies ir kraujagyslių patologijos, taip pat esant aritmologijai su idiopatine sinusine tachikardija.
Vis daugiau duomenų, pagrįstų įrodymais pagrįsta medicina, apie nepriklausomą širdies susitraukimų dažnio, kaip keičiamo širdies ir kraujagyslių sistemos rizikos veiksnio, reikšmę. Todėl, tobulinant šio rodiklio farmakologinės ir nemedikamentinės korekcijos priemones, reikės naujų diagnostinių metodų kiekybiniam ritmo dažnio įvertinimui, neapsiribojant archajišku pulso skaičiavimu ramybėje. Jų potencialas slypi gebėjime kliniškai išgauti svarbi informacija apie širdies susitraukimų dažnį besikeičiančių reguliavimo įtakų sąlygomis. Ši informacija leis mums diferencijuoti gydymo taktiką širdies susitraukimų dažniui kontroliuoti skirtingos formosširdies ir kraujagyslių patologija.
Beveik visi kardiologo pacientai vienaip ar kitaip yra patyrę įvairaus pobūdžio aritmijas. Šiuolaikinė farmakologinė pramonė siūlo daugybę antiaritminių vaistų, kurių charakteristikos ir klasifikacija bus aptarta šiame straipsnyje.
Antiaritminiai vaistai skirstomi į keturias pagrindines klases. I klasė dar skirstoma į 3 poklasius. Ši klasifikacija pagrįsta vaistų poveikiu širdies elektrofiziologinėms savybėms, tai yra, jos ląstelių gebėjimui gaminti ir vykdyti elektrinius signalus. Kiekvienos klasės vaistai veikia pagal savo „naudojimo taškus“, todėl jų veiksmingumas esant skirtingoms aritmijomis skiriasi. 
Miokardo ląstelės sienelėje ir širdies laidumo sistemoje yra didelis skaičius jonų kanalai. Per juos vyksta kalio, natrio, chloro ir kitų jonų judėjimas į ląstelę ir iš jos. Įkrautų dalelių judėjimas sudaro veikimo potencialą, tai yra elektrinį signalą. Antiaritminių vaistų veikimas pagrįstas tam tikrų jonų kanalų blokavimu. Dėl to sustoja jonų srautas ir slopinama patologinių impulsų, sukeliančių aritmiją, gamyba.
Antiaritminių vaistų klasifikacija:
- I klasė – greiti natrio kanalų blokatoriai:
1. IA – chinidinas, prokainamidas, dizopiramidas, giluritminis;
2. IB – lidokainas, piromekainas, trimekainas, tokainidas, meksiletinas, difeninas, aprindinas;
3. IC – etacizinas, etmozinas, bonnekoras, propafenonas (ritmonorm), flekainidas, lorkainidas, allapininas, indekainidas.
- II klasė – beta adrenoblokatoriai (propranololis, metoprololis, acebutalolis, nadololis, pindololis, esmololis, alprenololis, trazikoras, kordanas).
- III klasė – kalio kanalų blokatoriai (amiodaronas, bretilio tozilatas, sotalolis).
- IV klasė – lėti kalcio kanalų blokatoriai (verapamilis).
- Kiti antiaritminiai vaistai (natrio adenozino trifosfatas, kalio chloridas, magnio sulfatas, širdies glikozidai).
Greiti natrio kanalų blokatoriai
Šie vaistai blokuoja natrio jonų kanalus ir neleidžia natriui patekti į ląstelę. Dėl to sulėtėja sužadinimo bangos perėjimas per miokardą. Dėl to išnyksta sąlygos greitai cirkuliuoti patologiniams signalams širdyje, sustoja aritmija.
IA klasės vaistai
IA klasės vaistai skiriami esant supraventrikuliniam ir sinusiniam ritmui atstatyti prieširdžių virpėjimo metu () ir užkirsti kelią pasikartojantiems jo priepuoliams. Jie skirti supraventrikulinės ir skilvelinės tachikardijos gydymui ir profilaktikai.
Dažniausiai vartojami šio poklasio vaistai yra chinidinas ir prokainamidas.
Chinidinas
Lidokainas gali sukelti nervų sistemos disfunkciją, pasireiškiančią traukuliais, galvos svaigimu, neryškiu matymu ir kalba bei sąmonės sutrikimais. Vartojant dideles dozes, gali sumažėti širdies susitraukimai, sulėtėti ritmas arba atsirasti aritmija. Tikėtina, kad išsivystys alerginės reakcijos (odos pažeidimai, dilgėlinė, Kvinkės edema, niežulys).
Esant atrioventrikulinei blokadai, lidokaino vartoti draudžiama. Dėl sunkių supraventrikulinių aritmijų jis neskiriamas dėl prieširdžių virpėjimo rizikos.
IC klasės vaistai
Šie vaistai prailgina intrakardinį laidumą, ypač His-Purkinje sistemoje. Šie vaistai turi ryškų aritmogeninį poveikį, todėl šiuo metu jų vartojimas yra ribotas. Iš šios klasės vaistų daugiausia vartojamas ritmonormas (propafenonas).
Šis vaistas vartojamas skilvelių ir supraventrikulinių aritmijų gydymui, įskaitant. Dėl aritmogeninio poveikio pavojaus vaistą reikia vartoti prižiūrint gydytojui.
Be aritmijų, vaistas gali sukelti širdies susitraukimų pablogėjimą ir širdies nepakankamumo progresavimą. Tikėtinas pykinimas, vėmimas ir metalo skonis burnoje. Galimi galvos svaigimas, neryškus matymas, depresija, nemiga ir kraujo tyrimų pokyčiai.
Beta blokatoriai
Padidėjus simpatinės nervų sistemos tonusui (pavyzdžiui, streso, autonominių sutrikimų, hipertenzijos, koronarinės širdies ligos metu) į kraują išsiskiria didelis kiekis katecholaminų, ypač adrenalino. Šios medžiagos stimuliuoja miokardo beta adrenerginius receptorius, todėl atsiranda elektrinis širdies nestabilumas ir aritmija. Pagrindinis beta blokatorių veikimo mechanizmas yra užkirsti kelią per dideliam šių receptorių stimuliavimui. Taigi šie vaistai apsaugo miokardą.
Be to, beta adrenoblokatoriai sumažina laidumo sistemą sudarančių ląstelių automatiškumą ir jaudrumą. Todėl jiems veikiant sulėtėja širdies ritmas.
Sulėtindami atrioventrikulinį laidumą, beta blokatoriai sumažina širdies susitraukimų dažnį esant prieširdžių virpėjimui.
Beta adrenoblokatoriai naudojami prieširdžių virpėjimui ir plazdėjimui gydyti, taip pat supraventrikulinės aritmijos palengvinimui ir profilaktikai. Jie taip pat padeda susidoroti su sinusine tachikardija.
Skilvelinės aritmijos mažiau reaguoja į gydymą šiais vaistais, išskyrus atvejus, kurie yra aiškiai susiję su katecholaminų pertekliumi kraujyje.
Ritmo sutrikimams gydyti dažniausiai vartojamas anaprilinas (propranololis) ir metoprololis.
Šių vaistų šalutinis poveikis yra miokardo susitraukimo sumažėjimas, lėtesnis pulsas ir atrioventrikulinės blokados išsivystymas. Šie vaistai gali sukelti periferinės kraujotakos pablogėjimą ir galūnių šaltį.
Propranololio vartojimas sukelia bronchų obstrukcijos pablogėjimą, o tai svarbu pacientams, sergantiems bronchine astma. Metoprololyje ši savybė yra mažiau ryški. Beta blokatoriai gali pabloginti ligą cukrinis diabetas, todėl padidėja gliukozės kiekis kraujyje (ypač propranololio).
Šie vaistai taip pat veikia nervų sistemą. Jie gali sukelti galvos svaigimą, mieguistumą, atminties praradimą ir depresiją. Be to, jie keičia nervų ir raumenų laidumą, sukelia silpnumą, nuovargį ir mažėja raumenų jėga.
Kartais, pavartojus beta adrenoblokatorių, pastebimos odos reakcijos (bėrimas, niežulys, alopecija) ir kraujo pokyčiai (agranulocitozė, trombocitopenija). Kai kuriems vyrams šių vaistų vartojimas sukelia erekcijos sutrikimą.
Žinokite apie beta blokatorių nutraukimo sindromo galimybę. Tai pasireiškia anginos priepuoliais, skilvelių aritmijomis, padidėjusiu kraujospūdžiu, padažnėjusiu širdies susitraukimų dažniu ir sumažėjusiu fizinio krūvio tolerancija. Todėl šių vaistų vartojimą reikia nutraukti lėtai, per dvi savaites.
Beta adrenoblokatoriai yra draudžiami esant ūminiam širdies nepakankamumui (kardiogeniniam šokui), taip pat esant sunkioms lėtinio širdies nepakankamumo formoms. Jų negalima vartoti sergant bronchine astma ir nuo insulino priklausomu cukriniu diabetu.
Sinusinė bradikardija, antrojo laipsnio atrioventrikulinė blokada ir sistolinio kraujospūdžio sumažėjimas žemiau 100 mm Hg taip pat yra kontraindikacijos. Art.
Kalio kanalų blokatoriai
Šie vaistai blokuoja kalio kanalus, sulėtindami elektrinius procesus širdies ląstelėse. Dažniausiai vartojamas šios grupės vaistas yra amiodaronas (kordaronas). Jis ne tik blokuoja kalio kanalus, bet ir veikia adrenerginius ir M-cholinerginius receptorius bei slopina skydliaukės hormono prisijungimą prie atitinkamų receptorių.
Kordaronas lėtai kaupiasi audiniuose ir taip pat lėtai išsiskiria iš jų. Maksimalus efektas pasiekiamas tik po 2–3 savaičių nuo gydymo pradžios. Nutraukus vaisto vartojimą, antiaritminis kordarono poveikis taip pat išlieka mažiausiai 5 dienas.
Cordarone vartojamas supraventrikulinių ir skilvelių aritmijų, prieširdžių virpėjimo ir ritmo sutrikimų, susijusių su Wolff-Parkinson-White sindromu, profilaktikai ir gydymui. Jis naudojamas profilaktikai pavojinga gyvybei skilvelių aritmijos pacientams, patyrusiems ūminį miokardo infarktą. Be to, kordaroną galima vartoti esant nuolatiniam prieširdžių virpėjimui, siekiant sumažinti širdies susitraukimų dažnį.
Ilgai vartojant vaistą, išsivysto intersticinė plaučių fibrozė, padidėja jautrumas šviesai ir pakinta odos spalva (galima violetinė spalva). Skydliaukės funkcija gali pakisti, todėl vartojant šį vaistą reikia stebėti skydliaukės hormonų kiekį. Kartais atsiranda regos sutrikimai, galvos skausmai, miego ir atminties sutrikimai, parestezija, ataksija.
Cordarone gali sukelti sinusinę bradikardiją, sulėtinti intrakardinį laidumą, taip pat pykinimą, vėmimą ir vidurių užkietėjimą. Aritmogeninis poveikis pasireiškia 2–5% pacientų, vartojančių šį vaistą. Cordarone yra embriotoksinis poveikis.
Šis vaistas neskiriamas pradinei bradikardijai, intrakardinio laidumo sutrikimams ar QT intervalo pailgėjimui. Jis neskirtas arterinei hipotenzijai, bronchinei astmai, skydliaukės ligoms ar nėštumui. Kordaroną derinant su širdies glikozidais, pastarųjų dozę reikia sumažinti perpus.
Lėti kalcio kanalų blokatoriai
Šie vaistai blokuoja lėtą kalcio tekėjimą, mažina sinusinio mazgo automatiškumą ir slopina negimdinius židinius prieširdžiuose. Pagrindinis šios grupės atstovas yra verapamilis.
Verapamilis skiriamas supraventrikulinės tachikardijos priepuolių palengvinimui ir profilaktikai, gydymui, taip pat skilvelių susitraukimų dažniui sumažinti virpėjimo ir prieširdžių plazdėjimo metu. Sergant skilvelių aritmijomis, verapamilis neveiksmingas. Šalutinis vaisto poveikis yra sinusinė bradikardija, atrioventrikulinė blokada, arterinė hipotenzija ir kai kuriais atvejais sumažėjęs širdies susitraukimas. 
Verapamilis draudžiamas esant atrioventrikulinei blokadai, sunkiam širdies nepakankamumui ir kardiogeninis šokas. Vaisto negalima vartoti esant Wolff-Parkinson-White sindromui, nes tai padidins skilvelių susitraukimų dažnį.
Kiti antiaritminiai vaistai
Natrio adenozino trifosfatas sulėtina laidumą atrioventrikuliniame mazge, todėl jį galima naudoti supraventrikulinėms tachikardijoms sustabdyti, įskaitant Wolff-Parkinson-White sindromo fone. Sušvirkštus dažnai atsiranda veido paraudimas, dusulys, spaudžiantis skausmas krūtinėje. Kai kuriais atvejais atsiranda pykinimas, metalo skonis burnoje ir galvos svaigimas. Kai kuriems pacientams gali išsivystyti skilvelinė tachikardija. Vaistas yra kontraindikuotinas esant atrioventrikulinei blokadai, taip pat esant prastam šio vaisto toleravimui.
Kalio preparatai padeda sumažinti elektrinių procesų greitį miokarde ir taip pat slopina pakartotinio patekimo mechanizmą. Kalio chloridas vartojamas beveik visų supraventrikulinių ir skilvelių ritmo sutrikimų gydymui ir profilaktikai, ypač esant hipokalemijai miokardo infarkto metu, alkoholinei kardiomiopatijai, apsinuodijus širdies glikozidais. Šalutinis poveikis yra pulso ir atrioventrikulinio laidumo sulėtėjimas, pykinimas ir vėmimas. Vienas iš ankstyvųjų kalio perdozavimo požymių yra parestezija (jautrumo sutrikimai, „smeigtukai“ pirštuose). Kalio papildai yra draudžiami esant inkstų nepakankamumui ir atrioventrikulinei blokada.
Širdies glikozidai gali būti naudojami supraventrikulinei tachikardijai malšinti, 
atkuriant sinusinį ritmą arba sumažinant skilvelių susitraukimų dažnį esant prieširdžių virpėjimui. Šie vaistai yra draudžiami bradikardijai, intrakardilinei blokadai, paroksizminei skilvelinei tachikardijai ir Wolff-Parkinson-White sindromui. Naudojant juos, būtina stebėti, ar neatsiranda apsinuodijimo rusmenėmis požymių. Tai gali pasireikšti kaip pykinimas, vėmimas, pilvo skausmas, miego ir regėjimo sutrikimai, galvos skausmas ir kraujavimas iš nosies.
Šiuolaikiniai tyrimai parodė aiškią koreliaciją tarp širdies susitraukimų dažnio ir bendro mirtingumo – lėtinis širdies susitraukimų dažnio padidėjimas padidina riziką susirgti. širdies ir kraujagyslių ligų ir atvirkščiai, sumažėjęs širdies susitraukimų dažnis, pailgėjus diastolei, pailgėja kraujagyslių perfuzijos laikas, sumažėja miokardo medžiagų apykaitos kaštai, pagerėja miokardo kraujotaka. Atsižvelgdami į šio fakto svarbą, ekspertai toliau tiria širdies ritmo formavimo ir kontrolės mechanizmus.
Palyginti neseniai, praėjusio amžiaus 80-aisiais, sinoatrialinio mazgo ląstelėse buvo aptiktas jonų f kanalas, kuris aktyvuojamas depoliarizacijos metu; vėliau jis buvo vadinamas širdies stimuliatoriumi, nes jo savybes patvirtino tiesioginė koreliacija tarp laipsnio. jo išraiška ir širdies susitraukimų dažnis (bradikardijos išsivystymas jos blokados metu).
Pirmasis vaistas ivabradinas(coraxan), susijusi su f kanalo blokada, buvo sukurta 1999 m.
Ivabradino veikimo mechanizmas yra slopinti sinusinio mazgo I f kanalus, kurie kontroliuoja spontaninę diastolinę depoliarizaciją sinusiniame mazge ir reguliuoja širdies ritmą. Vaistas veikia selektyviai: vartojant 20 mg ivabradino du kartus per parą, širdies susitraukimų dažnis sumažėja 10 dūžių per minutę, dėl to sumažėja širdies veikla ir sumažėja miokardo deguonies poreikis.
Ivabradinas neveikia intrakardinio laidumo, miokardo susitraukimo ir skilvelių repoliarizacijos procesų. Išgėrus, vaistas greitai ir visiškai absorbuojamas iš virškinimo trakto, didžiausia koncentracija kraujyje stebima po 1,5 valandos po geriamojo vartojimo tuščiu skrandžiu. Biologinis prieinamumas – 40%. Valgant vaisto absorbcijos laikas pailgėja 1 val., koncentracija kraujyje padidėja 10% (iki 30%). Ryšys su kraujo baltymais – 70 proc. Ivabradinas metabolizuojamas kepenyse ir žarnyne. Vaisto pusinės eliminacijos laikas yra 2 valandos.Ivabradinas išsiskiria daugiausia metabolitų ir nedideliu kiekiu nepakitusios medžiagos per inkstus ir virškinimo traktą.
Ivabradino vartojimo indikacijos:
- stabilios krūtinės anginos gydymas pacientams, kurių sinusinis ritmas normalus ir kurie netoleruoja beta adrenoblokatorių arba kuriems yra kontraindikacijų vartoti;
- širdies nepakankamumas.
Kontraindikacijos:
- padidėjęs jautrumas vaistui;
- Širdies susitraukimų dažnis ramybės būsenoje yra mažesnis nei 60 dūžių per minutę;
- kardiogeninis šokas;
- ūminis MI;
- sunki arterinė hipotenzija (kraujospūdis mažesnis nei 90/50 mmHg);
- sunkus kepenų nepakankamumas;
- sergančio sinuso sindromas;
- sinoatrialinė blokada, nestabili krūtinės angina, trečiojo laipsnio AV blokada;
- kartu su citochromo P4503A4 inhibitoriais;
- Coraxan draudžiama vartoti nėštumo ir žindymo laikotarpiu;
- nerekomenduojama vartoti jaunesniems nei 18 metų.
- valgio metu ryte ir vakare, 5 mg;
- dozę galima koreguoti po 3-4 savaičių (priklausomai nuo gydomojo poveikio) iki 15 mg;
- jeigu gydymo vaistais metu išsivysto bradikardija (širdies susitraukimų dažnis mažesnis nei 50 k./min.), vaisto dozė mažinama.
Šalutinis poveikis:
- regėjimo suvokimo sutrikimai, susiję su apšvietimo ryškumo pokyčiais (laikinai);
- neryškus matymas;
- bradikardija išsivysto 3,3 % pacientų per pirmuosius 2–3 gydymo mėnesius, 0,5 % pacientų išsivysto sunkus laipsnis, kai širdies susitraukimų dažnis mažesnis nei 40 dūžių per minutę;
- 1-ojo laipsnio AV blokada;
- skilvelių ekstrasistolija;
- Coraxan nėra veiksmingas širdies aritmijų gydymui ir profilaktikai;
- Coraxan nerekomenduojama vartoti esant prieširdžių virpėjimui (prieširdžių virpėjimui), kitoms aritmijų rūšims, kurios yra susijusios su sinusinio mazgo funkcija;
- Coraxan nerekomenduojama vartoti kartu su lėtų kalcio kanalų blokatoriais, lėtinančiais širdies ritmą (verapamiliu, diltiazemu).
DĖMESIO! Informacija pateikta svetainėje Interneto svetainė skirtas tik nuorodai. Svetainės administracija neatsako už galimus Neigiamos pasekmės jei vartojate kokių nors vaistų ar procedūrų be gydytojo recepto!
Panašūs straipsniai
