Subarachnoidinis kraujavimas yra staigus kraujavimas į subarachnoidinę erdvę. Dažniausia spontaniško kraujavimo priežastis yra aneurizmos plyšimas. Subarachnoidiniam kraujavimui būdingas staigus, ūmus galvos skausmas, dažniausiai su sąmonės netekimu ar sutrikimu. Dažnai pastebimas antrinis kraujagyslių spazmas (sukeliantis židininę smegenų išemiją), meningizmas ir hidrocefalija (sukeliantys nuolatinį galvos skausmą ir letargiją). Diagnozė nustatoma remiantis KT skenavimo rezultatais ir CSF analize. Medicininė pagalba – neurochirurginė intervencija ir simptominis gydymas- teikiama specializuotuose centruose.

Subarachnoidinis kraujavimas atsiranda dėl kraujo išsiskyrimo iš plyšusios aneurizmos į tarpą tarp arachnoido ir pia mater. Dauguma bendra priežastis subarachnoidinis kraujavimas yra trauminis smegenų pažeidimas, tačiau trauminis subarachnoidinis kraujavimas laikomas savarankiška nozologija. Spontaninį (pirminį) subarachnoidinį kraujavimą maždaug 85% atvejų sukelia intrakranijinių aneurizmų plyšimas, dažniausiai įgimtas maišelis arba klasterinis. Kraujavimas gali sustoti spontaniškai. Aneurizmos plyšimas gali atsirasti bet kuriame amžiuje, tačiau dažniausiai įvyksta nuo 40 iki 65 metų amžiaus. Retesnės priežastys yra mikozinės aneurizmos, arterioveninės malformacijos ir ligos su hemoraginiu sindromu.

Į subarachnoidinę erdvę patekęs kraujas sukelia smegenų dangalų dirginimą, aseptinį meningitą, padidėjusį intrakranijinį spaudimą kelioms dienoms ar savaitėms. Antrinis kraujagyslių spazmas gali sukelti židininę smegenų išemiją; maždaug 25 % pacientų pasireiškia TIA simptomai arba išeminis insultas. Ryškiausia smegenų edema ir kraujagyslių spazmo rizika su vėlesniu infarkto zonų susidarymu (smegenų patinimu) stebima nuo 72 valandų iki 10 dienų po kraujavimo. Dažnai išsivysto antrinė ūminė hidrocefalija. Kartais aneurizma vėl plyšta ir kraujavimas kartojasi, dažniausiai pirmąją ligos savaitę.

ICD-10 kodai:

I60.0-I60.9. Subarachnoidinis kraujavimas.

Pagal insulto registrus skirtingos salys, subarachnoidinio kraujavimo dažnis yra 14-20 atvejų 100 000 gyventojų per metus. Subarachnoidinio kraujavimo dalis tarp kitų insulto tipų neviršija 5%. Subarachnoidinis kraujavimas gali atsirasti bet kuriame amžiuje, tačiau dažniausiai jis pasireiškia nuo 40 iki 60 metų.

TLK-10 kodas

I69.0 Subarachnoidinio kraujavimo pasekmės

I69.00 Subarachnoidinio kraujavimo su hipertenzija pasekmės

I60 Subarachnoidinis kraujavimas

Kas sukelia subarachnoidinį kraujavimą?

Subarachnoidinio kraujavimo priežastys yra įvairios, tačiau dažniausiai tai yra galvos smegenų kraujagyslių aneurizmų plyšimo pasekmė, kuri sudaro 70–80% visų subarachnoidinių kraujavimų. Toliau išvardytos ligos, kuriomis gali išsivystyti subarachnoidinis kraujavimas.

• Pirminis kraujagyslių ligos CNS:
  • smegenų kraujagyslių arterijų aneurizmos;
  • centrinės nervų sistemos kraujagyslių apsigimimai (arterioveninės malformacijos, kavernomos, arterioveninės fistulės);
  • anomalijos kraujagyslių sistema smegenys (Nishimoto liga, išardančios smegenų kraujagyslių aneurizmas).
• Antrinė centrinės nervų sistemos kraujagyslių patologija:
  • arterinė hipertenzija;
  • vaskulitas;
  • kraujo ligos;
  • kraujo krešėjimo sistemos sutrikimai vartojant antikoaguliantus, antitrombocitus, kontraceptikus ir kitus vaistus.

Kai neįmanoma nustatyti subarachnoidinio kraujavimo etiologinio faktoriaus, vartojama sąvoka „neaiškios kilmės subarachnoidinis kraujavimas“. Tokių kraujavimų dalis sudaro apie 15 proc.

Subarachnoidinio kraujavimo simptomai

Ūmus intensyvus galvos skausmas pasiekia piką per kelias sekundes. Aneurizmos plyšimo metu arba iškart po jo dažnai būna trumpalaikis sąmonės netekimas; kartais tai atsitinka po kelių valandų. Pacientai elgiasi labai neramiai, tai įmanoma traukuliai. Kartais prie nuotraukos pridedami židinio pažeidimai neurologiniai simptomai, kuris gali tapti negrįžtamas per kelias minutes ar valandas. Pirmosiomis ligos valandomis, nesant ryškios smegenėlių tonzilių edemos ir išvaržos sindromo, gimdos kaklelio raumenų standumas nėra ryškus. Tačiau pirmąją parą, vystantis cheminiam meningitui ir stiprėjant smegenų dangalų dirginimui, atsiranda vidutinio sunkumo ar sunkūs meningizmo simptomai, vėmimas, dvišaliai patologiniai padų refleksai, pulso dažnio ir kvėpavimo pokyčiai. Galima laikyti 5-10 dienų pakilusi temperatūra, užsitęsęs galvos skausmas ir sumišimas. Antrinė hidrocefalija gali sukelti galvos skausmą, sumišimą ir motorikos sutrikimą, kuris išlieka kelias savaites. Pasikartojantis kraujavimas gali pabloginti esamus simptomus ir pridėti naujų.

Subarachnoidinis kraujavimas vystosi ūmiai, be pirmtakų, jam būdingas staigus intensyvus difuzinis „smūgio“ tipo galvos skausmas, „karšto skysčio plitimas galvoje“, pykinimas, vėmimas. Trumpas sąmonės netekimas ir greitas vystymasis meninginis sindromas, kai nėra židininių neurologinių sutrikimų. Ilgalaikis sąmonės netekimas rodo sunkų kraujavimą, dažniausiai su kraujo proveržiu į skilvelių sistemą, o greitas židininių simptomų atsiradimas rodo subarachnoidinį-parenchiminį kraujavimą.

Meninginiai simptomai ir meninginis sindromas yra pagrindinis diferencinės diagnostikos požymis subarachnoidiniam kraujavimui. Priklausomai nuo subarachnoidinio kraujavimo masyvumo, jie gali būti išreikšti įvairaus laipsnio ir trunka nuo kelių dienų iki 3-4 savaičių.

Kartu su neurologinių simptomų vystymusi, subarachnoidinį kraujavimą gali lydėti įvairūs viscerovegetaciniai sutrikimai.

Dažniausiai kraujospūdžio padidėjimas fiksuojamas kraujavimo metu. Padidėjęs kraujospūdis – reakcija į stresinė situacija, kuris tuo pat metu turi kompensacinį pobūdį, nes užtikrina smegenų perfuzijos slėgio palaikymą intrakranijinės hipertenzijos, atsirandančios subarachnoidinio kraujavimo metu, sąlygomis. Aukštas arterinis spaudimas kraujavimo metu, ypač pacientams, sergantiems arterine hipertenzija, gali klaidingai interpretuoti ūminę būklę kaip hipertenzinę krizę.

Esant sunkiam subarachnoidiniam kraujavimui, gali atsirasti širdies ir kvėpavimo sutrikimų.

Ūminėje subarachnoidinio kraujavimo stadijoje dažnai pastebimas kūno temperatūros padidėjimas iki febrilo lygio, taip pat leukocitozė. Šie simptomai gali būti klaidingai interpretuojami kaip infekcinės ligos požymiai.

Paciento būklės sunkumas subarachnoidinio kraujavimo metu ir tolesnė ligos eiga visų pirma priklauso nuo kraujavimo masiškumo ir jo etiologijos. Sunkiausiai subarachnoidinės kraujosruvos atsiranda, kai plyšta smegenų aneurizma.

Subarachnoidinio kraujavimo klasifikacija

Subarachnoidiniai kraujavimai klasifikuojami pagal etiologinis veiksnys ir pagal paplitimą. Pastarasis galimas tik remiantis KT ar MRT duomenimis. Šiuo atveju atsižvelgiama ir į kraujavimo masyvumą, ir į jo derinį su kitais intrakranijinio kraujavimo komponentais – parenchiminiu ir skilveliu. Atsižvelgiant į šį veiksnį, išskiriamas izoliuotas subarachnoidinis kraujavimas, subarachnoidinis-parenchiminis, subarachnoidinis-skilvelinis ir subarachnoidinis-parenchiminis-skilvelinis kraujavimas. Pasaulinėje praktikoje plačiai paplito M. Fisher (1980) pasiūlyta subarachnoidinių kraujavimų klasifikacija. Jis apibūdina subarachnoidinio kraujavimo paplitimą pagal KT rezultatus

Kraujavimo klasifikacija pagal M. Fisher (1980)

Subarachnoidinio kraujavimo diagnozė

Klinikinė subarachnoidinio kraujavimo diagnozė turi būti patvirtinta instrumentinės studijos. Patikimiausias ir prieinamiausias subarachnoidinio kraujavimo diagnozavimo metodas iki šiol išlieka juosmens punkcija. Smegenų skystis, esant subarachnoidiniam kraujavimui, yra intensyviai nudažytas krauju. Kraujo priemaiša smegenų skystyje, palaipsniui mažėjanti, išlieka 1-2 savaites nuo ligos pradžios. Vėliau smegenų skystis įgauna ksantochrominę spalvą.

Nesąmoningiems pacientams juosmeninė punkcija turi būti atliekama labai atsargiai, nes kyla smegenų išnirimo pavojus.

Diagnozė nustatoma remiantis būdingi simptomai ir tai patvirtina rezultatai Kompiuterizuota tomografija atlikti kuo greičiau, kol žala taps negrįžtama. Nekontrastinės KT jautrumas nustatant subarachnoidinį kraujavimą viršija 90 proc. Klaidingai neigiami rezultatai galimi tik esant nedideliam kraujo kiekiui. Jei KT tyrimo rezultatas yra neigiamas arba jo neįmanoma atlikti pacientui, kuriam klinikinė diagnozė – subarachnoidinis kraujavimas, atliekama juosmeninė punkcija. Tačiau, jei įtariamas padidėjęs intrakranijinis spaudimas, juosmens punkcija draudžiama, nes staigus CSF slėgio sumažėjimas gali neutralizuoti tamponuojantį trombo poveikį plyšusiai aneurizmai ir sukelti kraujavimą.

Subarachnoidinio kraujavimo atveju CSF teka esant padidintam slėgiui ir yra didelis skaičius eritrocitų arba turi ksantochrominę spalvą. Raudonieji kraujo kūneliai gali patekti į CSF net po traumos juosmens punkcija, tai liudija laipsniškas spalvos intensyvumo mažėjimas kiekviename paskesniame mėgintuvėlyje su smegenų skysčiu, gautu per vieną juosmeninę punkciją. Praėjus šešioms ar daugiau valandų po kraujavimo, raudonieji kraujo kūneliai sunaikinami, todėl smegenų skystis įgauna ksantochrominę spalvą, o mikroskopinis tyrimas CSF centrifugoje atskleidžia nelygius raudonuosius kraujo kūnelius. Jei rezultatai abejotini, juosmeninę punkciją reikia pakartoti po 8–12 valandų, remiantis prielaida, kad įvyko kraujavimas. Jei patvirtinama subarachnoidinė hemoragija, reikia nedelsiant atlikti smegenų angiografiją, kad būtų įvertintos visos 4 pagrindinės smegenų arterijų kraujagyslės, nes galimos daugybinės aneurizmos.

Dėl subarachnoidinio kraujavimo gali atsirasti EKG pakitimų (ST segmento pakilimas arba depresija), imituojantis miokardo infarktą, kurį palengvina paciento alpimo būsena. Kitos neurogeninių EKG pokyčių galimybės gali būti intervalų pailginimas QRS arba QT ir simetriška smailių arba gilių dantukų inversija T.

Vienai iš subarachnoidinio kraujavimo komplikacijų – vazospazmui diagnozuoti naudojama transkranijinė doplerografija. Šis tyrimas leidžia nustatyti vazospazmą smegenų pagrindo kraujagyslėse, nustatyti jo paplitimą ir sunkumą.

Subarachnoidinio kraujavimo gydymas

Subarachnoidinį kraujavimą reikia gydyti specializuotas centras. Pacientui skiriamas griežtas lovos režimas, simptominis sujaudinimo ir galvos skausmo gydymas. Aukštas kraujospūdis sustabdomas, jei vidutinė vertė viršija 130 mm Hg; Norint palaikyti euvolemiją, per burną arba į veną skiriamas pakankamas skysčių kiekis. Nikardipinas titruojamas kaip ir išeminio insulto atveju. Siekiant išvengti bet kokių fizinių pastangų ir įtampų, užkertamas kelias vidurių užkietėjimui. Kontraindikuotinas pastabanuomonę antikoaguliantai Ir antitrombocitinės medžiagoskonteineris narkotikų.

Siekiant išvengti kraujagyslių spazmo ir išvengti išeminio pažeidimo, nimodipinas skiriamas gerti po 60 mg 6 kartus per dieną 21 dieną, išlaikant norimą kraujospūdį. Klinikiniai ūminės hidrocefalijos požymiai yra skilvelio drenažo indikacija.

Aneurizmos obliteracija sumažina pakartotinio kraujavimo riziką, todėl, jei yra galimybė patekti į aneurizmą, rekomenduojama atlikti chirurginę intervenciją. Pageidautinas metodas yra aneurizmos kirpimas, tačiau buvo naudojami ir kiti metodai, pavyzdžiui, pacientams, sergantiems ūmine hidrocefalija arba hematomomis, kurias galima nusausinti. Jei pacientas yra sąmoningas, dauguma neurochirurgų operaciją renkasi pirmąją dieną, kad sumažintų pakartotinio kraujavimo, pooperacinio vazospazmo, smegenų infarkto ir kitų antrinių komplikacijų riziką. Jei praleidžiama pirmoji diena, tada operacija atliekama po 10 dienų arba vėliau, o tai sumažina chirurginę riziką, tačiau padidina pakartotinio kraujavimo riziką, kuri atsiranda dažniau, o tai galiausiai padidina bendrą mirtingumą. Kaip alternatyvi intervencija naudojama angiografinė intravaskulinė aneurizmos embolizacija su spirale, ypač kai aneurizma lokalizuota priekinės smegenų arterijos teritorijoje arba užpakalinėje kraujagyslių teritorijoje.

Pirminė pacientų, kuriems yra klinikinis subarachnoidinio kraujavimo vaizdas, hospitalizacija atliekama skubiai neurologinėje ligoninėje. Jei simptomai interpretuojami neteisingai arba klinikinis subarachnoidinio kraujavimo vaizdas yra neryškus arba netipiškas, pacientai kartais klaidingai hospitalizuojami į terapinius, infekcinius, neurotraumatologijos, toksikologijos ir psichiatrijos skyrius.

Ligoninėje būtina atlikti smegenų KT (MRT), kad būtų galima patikrinti subarachnoidinį kraujavimą ir nustatyti anatominę kraujavimo formą, o jei įmanoma, atlikti vienkartinį neinvazinį smegenų kraujagyslių sistemos tyrimą ( KT, MRT angiografija). Jei KT (MRT) nėra kraujavimo požymių arba jei šie metodai nepasiekiami, reikia atlikti juosmeninę punkciją.

Instrumentiniu būdu patvirtinus subarachnoidinio kraujavimo diagnozę, būtina skubi neurochirurgo konsultacija, siekiant išspręsti šias problemas:

• būtinybė atlikti angiografinį tyrimą siekiant išsiaiškinti kraujavimo šaltinį;
• indikacijos perkelti į neurochirurginę ligoninę.

Subarachnoidinio kraujavimo gydymo taktika

Subarachnoidiniu kraujavimu sergančių pacientų gydymo taktika priklauso nuo angiografinio tyrimo rezultatų.

Nustačius smegenų aneurizmas (dažniausia ir pavojingiausia subarachnoidinio kraujavimo priežastis) ar kitą kraujagyslių patologiją, kuriai reikalinga neurochirurginė intervencija, sprendimas dėl operacijos laiko ir metodų priimamas individualiai, atsižvelgiant į patologijos tipą, bendrą paciento būklę, amžių. , esamo neurologinio deficito sunkumas, kraujavimo paplitimas, kraujavimą lydinčio vazospazmo sunkumas, ligoninės specialistų įranga ir patirtis.

Jei nėra indikacijų operacijai, vaistų terapija. Pagrindiniai uždaviniai – stabilizuoti paciento būklę, palaikyti homeostazę, užkirsti kelią subarachnoidinio kraujavimo pasikartojimui, užkirsti kelią ir gydyti kraujagyslių spazmus bei smegenų išemiją, specifinė hemoragiją sukėlusios ligos terapija.

Terapijos apimtis priklauso nuo paciento būklės sunkumo.

• Apsauginis režimas.
• Lovos galvūgalio pakėlimas 30°.
• Nuskausminimas ir sedacija stimuliacijos ir visų manipuliacijų metu.
• Normotermijos palaikymas.
• Skrandžio zondo įdėjimas pacientams, esantiems stuporo ar komos būsenoje dėl galimo aspiracijos grėsmės.
• Šlapimo kateterio įrengimas stuporo ar komos būsenos pacientams.
• Prieštraukulinių vaistų skyrimas esant epilepsijos priepuoliui kraujavimo metu.

Kvėpavimo ir dujų mainų normalizavimas

Pacientams, neturintiems sąmonės sutrikimo, intubacija ir pagalbinė ventiliacija atliekama esant klinikiniams kvėpavimo nepakankamumo požymiams: cianozei, tachipnėjai daugiau nei 40 k./min., kai pa O 2 yra mažesnė nei 70 mm Hg. Pacientai, kurių sąmonė sutrikusi (stuporas, koma), turi būti intubuojami ir perkeliami į mechaninę ventiliaciją dėl hipoksijos ir aspiracijos pavojaus. Rekomenduojamas sistolinio kraujospūdžio lygis yra 120-150 mm Hg. Arterinei hipertenzijai gydyti vartojami geriamieji ir intraveniniai antihipertenziniai vaistai. Jei atsiranda arterinė hipotenzija, būtina palaikyti normovoleminę ar vidutinio sunkumo hipervoleminę būklę (centrinis veninis slėgis 6-12 cm H2O), tai pasiekiama infuzuojant koloidinius ir kristaloidinius tirpalus.

Smegenų edemos gydymas

Esant didėjančios smegenų edemos klinikiniams ir KT požymiams, gresiantiems dislokacijos sindromo išsivystymui, kartu su aukščiau išvardintomis priemonėmis rekomenduojama vartoti osmodiuretikus (15 % manitolio) kartu su saluretikais (furosemidu). Gydymas turi būti atliekamas kontroliuojant kraujo elektrolitų sudėtį (mažiausiai 2 kartus per dieną). Smegenų edemos gydymas, ypač sunkiai sergantiems pacientams, turėtų būti atliekamas intrakranijinio slėgio kontrolės sąlygomis, naudojant skilvelių arba subdurinius jutiklius.

, , , , , , [

SU Ubarachnoidinis kraujavimas(SAK) yra klinikinis sindromas, kuriam būdingas tam tikras nosologinis savarankiškumas ir kurį sukelia įvairūs etiologiniai veiksniai. Spontaniškas SAH laikomas kraujavimu netraumuojantis pobūdis (spontaniškas SAH yra hemoraginio insulto tipas).

Etiologija. Dažniausias (80 - 85%) yra SAH, kuris išsivysto dėl smegenų aneurizmos plyšimo į subarachnoidinį tarpą patekus kraujui. Aneurizmos dažniausiai atsiranda ten, kur šakojasi arterijos, dažniausiai smegenų apačioje.

SAH rizikos veiksniai (kurie nėra labai specifiniai): hipertenzija, ypač esant dideliems kasdieniams kraujospūdžio svyravimams (BP), geriamųjų kontraceptikų vartojimas, rūkymas, kokaino vartojimas, alkoholizmas, nėštumas ir gimdymas (šio rizikos veiksnio modifikavimas reikalauja didžiausios atsakomybės ). Tarp artimų giminaičių, sergančių SAH, aneurizmos nustatomos dažniau.

Dažniausios spontaniškos priežastys neaneurizminė SAH: nedideli intraduralinių arterijų plyšimai, mikozinės mikroaneurizmos, imunodeficito arteritas arba arteritas dėl piktnaudžiavimo vaistais. Atkryčių dažnis yra 1% per metus.

Diagnostika. SAH reikia įtarti esant būdingiems klinikiniams požymiams ir patvirtinti kompiuterine tomografija (KT). Jei KT negalima arba KT neatskleidžia SAH, būtina juosmeninė punkcija (LP). LP taip pat skiriamas esant įtariamiems smegenų dangalų uždegiminiams pažeidimams (su SAH temperatūra gali pakilti iki subfebrilo lygio).

Tipiškiausias klinikinis SAH požymis yra stiprus galvos skausmas, kuris staiga atsiranda arba išsivysto per kelias sekundes ir minutes (pacientas tai dažnai apibūdina kaip „staigų smūgį į galvą“). Po kelių sekundžių maždaug pusė pacientų praranda sąmonę, kuri daugeliu atvejų atsigauna savaime. Klinikinis vaizdas gali būti panašus į sinkopę arba epilepsijos priepuolis. Kartu reikia nepamiršti, kad sergant SAH dažnai išsivysto epilepsijos priepuoliai, nemažai pacientų patiria neurogeninius širdies ritmo sutrikimus. Židinio neurologiniai trūkumai dažnai būna lengvi arba vidutinio sunkumo ir gali atspindėti aneurizmos vietą. Pavyzdys būtų pralaimėjimas okulomotorinis nervas su užpakalinės jungiamosios arterijos aneurizmos plyšimu, priešingos hemiparezės išsivystymu su vidurinės smegenų arterijos aneurizmos plyšimu, abulija su priekinės jungiamosios arterijos aneurizmomis. Kaklo sustingimas yra dažnas ir gali pasireikšti praėjus kelioms valandoms po SAH.

Diferencinė diagnozė dėl staigaus galvos skausmo yra smegenų venų trombozė, migrena, meningoencefalitas, intracerebrinis kraujavimas, ūminė hipertenzinė encefalopatija, sinusitas.

SAH sunkumui įvertinti buvo pasiūlyta Hunt ir Hess skalė (W. Hunt, R. Hess, 1968):

laipsnį*	apibūdinimas
0	neplyšusi aneurizma
Ι	besimptomis aneurizmos plyšimas – vidutinio sunkumo galvos skausmas, lengvas kaklo sustingimas
ΙΙ	jokio neurologinio deficito, išskyrus galvinio nervo paralyžių, vidutinio sunkumo ar stiprų galvos skausmą, kaklo sustingimą
ΙΙΙ	mieguistumas, sumišimas ir (arba) židininis neurologinis nepakankamumas
ΙV	stuporas, vidutinio sunkumo ar sunkus neurologinis deficitas
V	gili koma, kankinantis pacientas

(*) - esant reikšmingai sisteminei patologijai ar stipriam kraujagyslių spazmui, gradacija padidėja vienu.

1988 m. Pasaulinė neurologų chirurgų federacija pasiūlė naują SAH klasifikaciją: Pasaulio neurologų chirurgų federacijos (WFNS) SAH klasifikavimo skalė:

laipsnį	taškų skaičių Glazgo skalėje	neurologinis deficitas*
0	15	nėra (neplyšusi aneurizma)
1	15	nėra
2	13 - 14	nėra
3	13 -14	pateikti
4	7 - 12	prieinamumo kintamasis
5	3 - 6	prieinamumo kintamasis

(*) - vertinamas didelis neurologinis deficitas - afazija, hemiparezė, hemiplegija; kaukolės nervų paralyžius nelaikomas neurologiniu deficitu.

SAH sunkumas, pagrįstas KT pokyčiais, vertinamas naudojant Fišerio skalę:

Kraujas, esantis subarachnoidinėje erdvėje, KT gali būti neaptiktas po 24 valandų, o po 5 dienų – 50% atvejų. Daugiau vėlyvos datos LP ir MRT naudojami SAH aptikti. Jei KT aptinkama okliuzinė hidrocefalija ar hematoma laikinas regionas būtina neurochirurgo konsultacija ir Skubus atvėjis chirurgija . Be hemotamponados sukeltos okliuzinės hidrocefalijos, 1-osios savaitės pabaigoje, 2-osios savaitės pradžioje gali išsivystyti aresorbcinė hidrocefalija.

Nustačius SAH diagnozę ir įtariant jo aneurizminį pobūdį, būtina smegenų angiografija, o nustačius aneurizmą – hospitalizacija į neurochirurgijos skyrių. Jei pacientui staiga stipriai skauda galvą, o KT ir LP, atlikti per 2 savaites nuo ligos pradžios, yra visiškai normalūs, tuomet smegenų angiografija neindikuotina. Aneurizmoms diagnozuoti taip pat galima naudoti KT, MR angiografiją ir skaitmeninę atimties angiografiją bei kombinuotą šių metodų taikymą. Esant pilnai aneurizmos spindžio trombozei, angiografijos duomenys gali būti neigiami, o pakartotinis tyrimas, atliktas praėjus 2 savaitėms po trombo rekanalizacijos, gali jį nustatyti.

Yra galimybė neneurizminis perimesencefalinis kraujavimas. Šiuo atveju išsiliejęs kraujas apsiriboja cisternomis aplink vidurines smegenis, kraujavimo centras yra tiesiai prieš vidurines smegenis, o kai kuriais atvejais kraujo buvimo pėdsakai aptinkami tik priešais tiltą. Šis variantas sudaro 10% visų SAH ir 2/3 SAH su normaliomis angiogramomis ir yra gerybinis prognozės požiūriu.

Sergantiems SAH rekomenduojama ištirti akies dugną, nustatyti natrio kiekį kraujyje, įvertinti cirkuliuojančio kraujo tūrį (CBV). Ištyrus akių dugną, nustatomas disko patinimas regos nervas; kraujavimas viduje stiklakūnis(Tersono sindromas); subhialoidinis arba preretinalinis kraujavimas (labai specifinis, bet nejautrus SAH požymis). Natrio nustatymas kraujo serume leidžia nustatyti hiponatremiją, kuri atsiranda kartu su hipernatriurija, kai sumažėja kraujo tūris. Kitas sindromas, sukeliantis vandens ir elektrolitų pusiausvyros sutrikimą, yra nepakankamos antidiurezinio hormono sekrecijos sindromas.

Gydymas. Sunkios būklės (sąmonės prislėgimo) sergantys SAH pacientai turi būti paguldyti į intensyviosios terapijos skyrius, kur atliekama trachėjos intubacija ir dirbtinė ventiliacija koma ir kvėpavimo nepakankamumu sergančių pacientų plaučiai, elektrolitų sutrikimų korekcija. Visais SAH valdymo atvejais būtina anksti suteikti tinkamą intraveninę prieigą. Skysčiai turi būti skiriami kontroliuojant kasdienę diurezę, plazmos osmoliškumą ir natrio kiekį plazmoje. Pagrindas turėtų būti subalansuoti druskos tirpalai. Būtinas pakankamas deguonies tiekimas. Būtina kontroliuoti kraujospūdį – vengti hipo- ir hipertenzijos.

Visiems pacientams, sergantiems SAH, patariama kreiptis į neurochirurgą. Nesunkiomis sąlygomis (I-III laipsniai pagal WFNS skalę) aneurizmos nukirpimas nurodomas per pirmąsias 48–72 valandas po jos plyšimo. Sunkesniems pacientams (III – IV laipsnis pagal WFNS skalę, didelė chirurginė rizika, esant siauro kaklo aneurizmoms) gali būti taikoma endovazalinė intervencija. Jei neįmanoma atlikti skubios operacijos, chirurginis gydymas atliekamas " šaltasis laikotarpis“ – ne anksčiau kaip po 2 sav.

Pagrindinės aneurizmos plyšimo operacijos indikacijos yra :
1 . pasikartojančio kraujavimo iš aneurizmos rizika (per 2 savaites dažnis 26 proc., mirtingumas 76 proc.);
2 . išeminių komplikacijų prevencija (64%, mirtina - 14%);
3 . intracerebrinės hematomos buvimas su smegenų suspaudimu ir išnirimu (mirštamumas be operacijos 95%).

(! ) Aneurizmų pašalinimo kirpimu radikalumas yra 98%, endovasalinės intervencijos atveju - 80%. Pooperacinis mirtingumas svyruoja nuo 2-3 iki 20%, priklausomai nuo būklės sunkumo.

Norint nustatyti vazospazmą, galima atlikti transkranijinį Doplerio ultragarsą. Kraujagyslių spazmas sergant SAH gali būti refleksas aneurizmos plyšimo metu ir nesukelti galvos smegenų infarkto, taip pat antrinis, iki 1 savaitės pabaigos dėl biologiškai aktyvių medžiagų poveikio kraujagyslės sienelei (pradedant 3-4 dieną, maksimumą pasiekia 7-12 dieną). Kraujagyslių spazmo laipsnio nustatymas ir įvertinimas gali būti atliekamas pagal duomenis nustatant didžiausią sistolinės kraujotakos greitį. ultragarsinis tyrimas.

didžiausio sistolinio kraujo tėkmės greičio slenkstinė vertė	cm/s
palei vidurinę smegenų arteriją (MCA)	120
palei priekinę smegenų arteriją (ACA)	130
palei užpakalinę smegenų arteriją (PCA)	110
palei pagrindinę arteriją	75 - 110

Vidutinis kraujagyslių spazmas nustatomas, kai kraujo tėkmės greitis išilgai MCA yra didesnis nei 140 cm/s, bet iki 200 cm/s, o neurologiniai simptomai gali būti grįžtami. Sunkus kraujagyslių spazmas nustatomas, kai kraujo tėkmės greitis didesnis nei 200 cm/s ir kartu KT aptinkama išemija. Tiksliau, vazospazmo būsena nustatoma pagal Lindegard indeksą – didžiausio sistolinio greičio santykį MCA ir homolateralinėje vidinėje miego arterijoje. Vazospazmui bazilinėje arterijoje būdingas didžiausio sistolinio greičio ir greičio ekstrakranijinėje slankstelinės arterijos dalyje santykis, didesnis nei 2.

Galioja „trys“. G» terapija (sukelta hipervolemija, hemodiliucija, hipertenzija), siekiant sumažinti vazospazmą, kuris padidina smegenų kraujotaką ir apsaugo nuo išeminio smegenų pažeidimo. Pastebėta, kad būtent hipervoleminis hemodiliucija aiškiai sumažina vazospazmo sunkumą, priešingai nei izovoleminis hemodiliucija, kuri neigiamai veikia smegenų kraujotaką. Siūloma palaikyti SBP 160 ± 20 mmHg. Art. (SKS iki 200 mm Hg pacientams, kuriems yra nupjauta aneurizma) ir pasiekiama hipervolemija bei hemodiliuzija į veną leidžiant 5% žmogaus albumino arba hidroksietilo krakmolo. Optimalus centrinės venos slėgis yra 10 - 12 mm Hg, hematokritas - 33 - 35%.

(! ) Siekiant išvengti vazospazmo, visiems pacientams, sergantiems SAH, rekomenduojama 3 savaites kas 4 valandas vartoti 60 mg nimodipino a (Nimotop) į veną arba per burną (A įrodymų lygis).

Intraveninį gydymą nimodipinu reikia pradėti ne vėliau kaip praėjus 4 dienoms po kraujavimo ir tęsti visą didžiausios vazospazmo išsivystymo rizikos laikotarpį, t.y. iki 10 - 14 dienų po SAH. Per ateinančias 7 dienas rekomenduojama gerti 60 mg nimodipino tabletę 6 kartus per dieną kas 4 valandas. profilaktinis naudojimas nimodipinas po 60 mg tabletėmis 6 kartus per dieną 21 dieną. Jei 2 dienas geriamas nimodipino vartojimas yra neveiksmingas, siūloma pereiti prie vaisto vartojimo į veną. Progresuojantis spazmas su neurologinio deficito atsiradimu ir padidėjimu reikalauja, be į veną nimodipino "trijų G" terapija.

Dažniausiai aptariamas nepageidaujamas reiškinys vartojant nimodipiną yra kraujospūdžio sumažėjimo galimybė, o tai negali būti rimtas jo vartojimo apribojimas. Pirma, kai sistolinis kraujospūdis sumažėja daugiau nei 20 mm Hg. Art. nuo pradinio, vartojant nimodipiną, nesant vazospazmo ar stabilaus subkritinio vazospazmo, galima sumažinti vaisto dozę. Antra, papildomas naudojimas„trijų G“ terapija leidžia palaikyti optimalų kraujospūdį.

Pacientams, sergantiems SAH, rekomenduojama užtikrinti pilną lovos poilsis prieš operaciją dėl aneurizmos, o jei jos nėra, bent jau 7 dienų, toliau etapais plečiant režimą. Jei SAH etiologija neaiški ir (arba) jos atlikti neįmanoma chirurginis gydymas metu pateisinama laikytis lovos režimo 30 dienų. Būtina apsaugoti pacientus nuo streso ir įtampos.

Sergant SAH, rekomenduojama anksti skirti skausmą malšinančių vaistų skausmo sindromas. Patartina naudoti analgetikus, kurie neveikia ciklooksigenazės-1. Paracetamolio vartojimas yra gana efektyvus. Šiuo metu perfalganas parduodamas į veną.

Kontraindikuotinas epsilono aminokaprono rūgšties vartojimas dėl padidėjusios kraujo krešulių rizikos. Nerekomenduojama naudoti hemostatinių medžiagų, kad būtų išvengta pasikartojančių kraujavimų dėl aneurizmos plyšimo. Traneksamo rūgšties veiksmingumas priešoperacinis laikotarpis buvo įrodyta viename atsitiktinių imčių perspektyviniame tyrime.

Papildoma informacija:

simpoziumas „Subarachnoidinis kraujavimas (klinika, etiologija, diagnostika, gydymas)“ Simonyan V.A., Lutsky I.S., Grishchenko A.B., Donecko nacionalinis medicinos universitetas juos. M. Gorkis (

Subarachnoidinis kraujavimas yra intrakranijinio kraujavimo rūšis, kai kraujas plinta į galvos ir nugaros smegenų subarachnoidinę erdvę. Yra subarachnoidinis kraujavimas TBI ir viduje ūminis sutrikimas hemoraginio tipo smegenų kraujotaka. Kalbant apie pastarąjį, vartojami terminai „spontaninis subarachnoidinis kraujavimas“ ir „netrauminis subarachnoidinis kraujavimas“.

ICD-I0 kodai: 160,0-160,9. Subarachnoidinis kraujavimas.

EPIDEMIOLOGIJA

Įvairių šalių insultų registrų duomenimis, subarachnoidinio kraujavimo dažnis yra 14-20 atvejų 100 000 gyventojų per metus. Subarachnoidinio kraujavimo dalis tarp kitų insulto tipų neviršija 5%.

Subarachnoidinis kraujavimas gali atsirasti bet kuriame amžiuje, tačiau dažniausiai jis pasireiškia nuo 40 iki 60 metų.

ETIOLOGIJA

Subarachnoidinio kraujavimo priežastys yra įvairios, tačiau dažniausiai tai yra galvos smegenų kraujagyslių aneurizmų plyšimo pasekmė, kuri sudaro 70–80% visų subarachnoidinių kraujavimų. Toliau išvardytos ligos, kuriomis gali išsivystyti subarachnoidinis kraujavimas.

Pirminės centrinės nervų sistemos kraujagyslių ligos:
- smegenų kraujagyslių arterijų aneurizmos;
- centrinės nervų sistemos kraujagyslių apsigimimai (arterioveninės malformacijos, kavernomos, arterioveninės fistulės);
- smegenų kraujagyslių sistemos anomalijos (Nishimoto liga, skilimo smegenų kraujagyslių aneurizma).
Antrinė centrinės nervų sistemos kraujagyslių patologija:
- arterinė hipertenzija;
- vaskulitas;
- kraujo ligos;
- kraujo krešėjimo sistemos pažeidimas vartojant antikoaguliantus, antitrombocitus, kontraceptikus ir kitus vaistus.

Kai neįmanoma nustatyti subarachnoidinio kraujavimo etiologinio faktoriaus, vartojama sąvoka „neaiškios kilmės subarachnoidinis kraujavimas“. Tokių kraujavimų dalis sudaro apie 15 proc.

KLASIFIKACIJA

Subarachnoidiniai kraujavimai klasifikuojami pagal etiologinį veiksnį ir paplitimą. Pastarasis galimas tik remiantis KT ar MRT duomenimis. Šiuo atveju atsižvelgiama ir į kraujavimo masyvumą, ir į jo derinį su kitais intrakranijinio kraujavimo komponentais – parenchiminiu ir skilveliu. Atsižvelgiant į šį veiksnį, išskiriamas izoliuotas subarachnoidinis kraujavimas, subarachnoidinis-parenchiminis, subarachnoidinis-skilvelinis ir subarachnoidinis-parenchiminis-skilvelinis kraujavimas. (30-6 pav.).

Ryžiai. 30-6. Tipiškas subarachnoidinis kraujavimas. Simetriškas kraujo pasiskirstymas matomas bazinėse cisternose, tarppusrutiniuose plyšiuose ir išgaubtose subarachnoidinėse erdvėse (KT).

Pasaulinėje praktikoje plačiai paplito M. Fisher (1980) pasiūlyta subarachnoidinių kraujavimų klasifikacija. Jis apibūdina subarachnoidinio kraujavimo paplitimą pagal KT rezultatus (30-1 lentelė)

30-1 lentelė. Kraujavimo klasifikacija pagal M. Fisher (1980)

KLINIKINĖ PAVEIKSLĖ

Subarachnoidinis kraujavimas vystosi ūmiai, be jokių pirmtakų, jam būdingas staigus intensyvus difuzinis „smūgio“ tipo galvos skausmas, „karšto skysčio plitimas galvoje“. pykinimas Vėmimas. Būdingas trumpalaikis sąmonės netekimas ir greitas meninginio sindromo vystymasis nesant židininių neurologinių sutrikimų.

Ilgalaikis sąmonės netekimas rodo sunkų kraujavimą, dažniausiai su kraujo proveržiu į skilvelių sistemą, o greitas židininių simptomų atsiradimas rodo subarachnoidinį-parenchiminį kraujavimą.

Meninginiai simptomai yra pagrindinis diferencinės diagnostikos subarachnoidinio kraujavimo požymis. Priklausomai nuo subarachnoidinio kraujavimo masyvumo, jie gali būti išreikšti įvairaus laipsnio ir išlikti nuo kelių dienų iki 3-4 savaičių.

Kartu su neurologinių simptomų vystymusi, subarachnoidinį kraujavimą gali lydėti įvairūs viscerovegetaciniai sutrikimai. Dažniausiai kraujospūdžio padidėjimas fiksuojamas kraujavimo metu. Padidėjęs kraujospūdis yra reakcija į stresinę situaciją. tuo pat metu turintis kompensacinį pobūdį, nes užtikrina smegenų perfuzijos slėgio palaikymą intrakranijinės hipertenzijos, atsirandančios subarachnoidinio kraujavimo metu, sąlygomis. Aukštas kraujospūdis kraujavimo metu, ypač pacientams, sergantiems arterine hipertenzija, gali sukelti klaidingą ūminės būklės interpretaciją kaip hipertenzinę krizę.

Esant sunkiam subarachnoidiniam kraujavimui, gali atsirasti širdies ir kvėpavimo sutrikimų.

Ūminėje subarachnoidinio kraujavimo stadijoje dažnai pastebimas kūno temperatūros padidėjimas iki febrilo lygio, taip pat leukocitozė.

Šie simptomai gali būti klaidingai interpretuojami kaip infekcinės ligos požymiai.

Paciento būklės sunkumas subarachnoidinio kraujavimo metu ir tolesnė ligos eiga visų pirma priklauso nuo kraujavimo masiškumo ir jo etiologijos. Sunkiausiai subarachnoidinės kraujosruvos atsiranda plyšus smegenų aneurizmams (žr. skyrių „Smegenų aneurizmų chirurginis gydymas“).

DIAGNOSTIKA

Klinikinė subarachnoidinio kraujavimo diagnozė turi būti patvirtinta instrumentiniais tyrimais. Patikimiausias ir prieinamiausias subarachnoidinio kraujavimo diagnozavimo metodas iki šiol išlieka juosmens punkcija. Smegenų skystis, esant subarachnoidiniam kraujavimui, yra intensyviai nudažytas krauju. Kraujo priemaiša smegenų skystyje, palaipsniui mažėjanti. išlieka 1-2 savaites nuo ligos pradžios. Vėliau smegenų skystis įgauna ksantochrominę spalvą.

Nesąmoningiems pacientams juosmeninė punkcija turi būti atliekama labai atsargiai, nes kyla smegenų išnirimo pavojus.

Pastaraisiais metais KT tapo pasirinktu metodu diagnozuojant subarachnoidinį kraujavimą. KT ne tik aptinka ir įvertina kraujo paplitimą subarachnoidinėje erdvėje, bet ir leidžia gauti informacijos apie skilvelių ir parenchiminių smegenų kraujavimo, edemos ir išnirimo komponentų buvimą, smegenų skysčio sistemos būklę. Be šių duomenų neįmanoma tinkamai gydyti pacientą su subarachnoidiniu kraujavimu dabartiniame neurochirurgijos vystymosi etape. Kai kuriais atvejais net ir atliekant įprastą kompiuterinę tomografiją galima nustatyti ar pasiūlyti kraujavimo priežastį. Šiuolaikiniai kompiuteriniai tomografai leidžia atlikti ir kokybišką galvos smegenų kraujagyslių sistemos tyrimą (KT angiografiją), suteikiantį daugiau nei 90% tikslumą diagnozuojant kraujavimo šaltinį.

Atliekant subarachnoidinio kraujavimo KT diagnostiką, būtina atsižvelgti į tai, kad metodo informacijos turinys tiesiogiai priklauso nuo kompiuterinės tomografijos atlikimo laiko (laikas, praėjęs po kraujavimo), kuris atsiranda dėl pakitusių rentgeno spindulių nepralaidumo savybių. praliejo kraują. Jau po savaitės po subarachnoidinio kraujavimo kraujas subarachnoidinėje erdvėje matomas tik pusėje atvejų. Atsižvelgiant į tai, esant neigiamiems KT duomenims, pacientams, kuriems yra klinikinis subarachnoidinio kraujavimo vaizdas, reikalinga diagnostinė juosmens punkcija.

Subarachnoidinio kraujavimo diagnozė naudojant MRT nėra tiksli dėl greitų signalo intensyvumo pokyčių, atsirandančių dėl hemoglobino molekulių transformacijos pralietame kraujyje. Tačiau nesant KT, MRT gali būti sėkmingai naudojamas ne tik diagnozuojant subarachnoidinį kraujavimą, bet ir nustatant kraujavimo šaltinį (MRT angiografija). Vazospazmui, vienai iš subarachnoidinio kraujavimo komplikacijų, diagnozuoti naudojamas TCD. Šis tyrimas leidžia nustatyti vazospazmą smegenų pagrindo kraujagyslėse, nustatyti jo paplitimą ir sunkumą.

ELGESIO PRINCIPAI

Pirminė pacientų, kuriems yra klinikinis subarachnoidinio kraujavimo vaizdas, hospitalizacija atliekama skubiai neurologinėje ligoninėje. Jei simptomai interpretuojami neteisingai arba klinikinis subarachnoidinio kraujavimo vaizdas yra neryškus arba netipiškas, pacientai kartais klaidingai hospitalizuojami į terapinius, infekcinius, neurotraumatologijos, toksikologijos ir psichiatrijos skyrius.

Ligoninėje būtina atlikti smegenų KT (MRT), kad būtų galima patikrinti subarachnoidinį kraujavimą ir nustatyti anatominę kraujavimo formą, o jei įmanoma, atlikti vienkartinį neinvazinį smegenų kraujagyslių sistemos tyrimą ( KT, MRT angiografija). Jei KT (MRT) nėra kraujavimo požymių arba jei šie metodai nepasiekiami, reikia atlikti juosmeninę punkciją.

Instrumentiniu būdu patvirtinus subarachnoidinio kraujavimo diagnozę, būtina skubi neurochirurgo konsultacija, siekiant išspręsti šias problemas:

Angiografinio tyrimo poreikis išsiaiškinti kraujavimo šaltinį;

Indikacijos perkelti į neurochirurginę ligoninę.

Gydymo taktika

Subarachnoidiniu kraujavimu sergančių pacientų gydymo taktika priklauso nuo angiografinio tyrimo rezultatų.

Nustačius smegenų aneurizmas (dažniausia ir pavojingiausia subarachnoidinio kraujavimo priežastis) ar kitą kraujagyslių patologiją, kuriai reikalinga neurochirurginė intervencija, sprendimas dėl operacijos laiko ir metodų priimamas individualiai, atsižvelgiant į patologijos tipą, bendrą paciento būklę, amžių. , esamo neurologinio deficito sunkumas, kraujavimo paplitimas, kraujavimą lydinčio vazospazmo sunkumas, ligoninės specialistų įranga ir patirtis.

Jei operacijos indikacijų nėra, atliekama vaistų terapija. Pagrindiniai uždaviniai – stabilizuoti paciento būklę, palaikyti homeostazę, užkirsti kelią subarachnoidinio kraujavimo pasikartojimui, užkirsti kelią ir gydyti kraujagyslių spazmus bei smegenų išemiją, specifinė hemoragiją sukėlusios ligos terapija.

Terapijos apimtis priklauso nuo paciento būklės sunkumo.

Apsauginis režimas.
Lovos galvūgalio pakėlimas 30 0.
Nuskausminimas ir sedacija susijaudinimo ir visų manipuliacijų metu.
Normotermijos palaikymas.
Skrandžio zondo įdėjimas pacientams, esantiems stuporo ar komos būsenoje dėl galimo aspiracijos grėsmės.
Šlapimo kateterio įrengimas stuporo ar komos būsenos pacientams.
Prieštraukulinių vaistų skyrimas esant epilepsijos priepuoliui kraujavimo metu.

Kvėpavimo ir dujų mainų normalizavimas. Stabilios hemodinamikos normalizavimas ir palaikymas. Pacientams, neturintiems sąmonės sutrikimo, intubacija ir pagalbinė ventiliacija atliekama esant klinikiniams kvėpavimo nepakankamumo požymiams: cianozei, tachipnėjai daugiau nei 40 k./min., kai P a O 2 yra mažesnė nei 70 mm Hg. Pacientai, kurių sąmonė sutrikusi (stuporas, koma), turi būti intubuojami ir perkeliami į mechaninę ventiliaciją dėl hipoksijos ir aspiracijos pavojaus.

Jei atsiranda arterinė hipotenzija, būtina palaikyti normovoleminę ar vidutinio sunkumo hipervoleminę būklę (centrinis veninis slėgis 6-12 cm H2O), tai pasiekiama infuzuojant koloidinius ir kristaloidinius tirpalus.

Smegenų edemos gydymas. Esant didėjančios smegenų edemos klinikiniams ir KT požymiams, gresiantiems dislokacijos sindromo išsivystymui, kartu su aukščiau išvardintomis priemonėmis rekomenduojama vartoti osmodiuretikus (15 % manitolio) kartu su saluretikais (furosemidu). Gydymas turi būti atliekamas kontroliuojant kraujo elektrolitų sudėtį (mažiausiai 2 kartus per dieną). Smegenų edemos gydymas, ypač sunkiai sergantiems pacientams, turėtų būti atliekamas kontroliuojant intrakranijinį spaudimą naudojant skilvelių arba subdurinius jutiklius.

Smegenų kraujagyslių spazmų ir smegenų išemijos profilaktika ir gydymas.Šiuo metu nėra įrodytų vazospazmo gydymo būdų. Norint to išvengti, rekomenduojama vartoti kalcio kanalų blokatorius (nimodipiną) tablečių pavidalu, po 60 mg kas 4 valandas per burną. Gydymas turi prasidėti prieš atsirandant instrumentiniams ar klinikiniams vazospazmo požymiams, nes vaistas yra neveiksmingas, jei spazmas jau išsivystė. Gydant vazospazmą ir jo pasekmes, labai svarbu palaikyti tinkamą smegenų audinio perfuziją. Tai galima pasiekti naudojant vadinamosios 3H terapijos metodą (arterinė hipertenzija, hipervolemija, hemodiliucija) arba jo elementus. Išsivysčius segmentiniam simptominiam spazmui, teigiamą poveikį galima pasiekti naudojant balioninę angioplastiką kartu su papaverino įvedimu į arteriją.

Antioksidantų ir neuroprotektorių vartojimo indikacijos išeminių subarachnoidinio kraujavimo komplikacijų prevencijai ir gydymui yra prieštaringos, nes šių grupių vaistų klinikinis poveikis neįrodytas.

Prognozė

Ligos prognozė pacientams, sergantiems subarachnoidiniu kraujavimu, priklauso nuo daugelio veiksnių. Reikšmingiausias iš jų yra kraujavimo etiologija.

Subarachnoidinis kraujavimas iš arterinės aneurizmos yra susijęs su dideliu mirtingumu ir pasikartojančiu kraujavimu. Neatlikus chirurginio aneurizmų gydymo, per pirmuosius metus nuo ligos pradžios miršta iki 60 proc. Laiku pradėjus chirurginį aneurizmos gydymą, mirties rizika sumažėja tris kartus. Esant kitos etiologijos subarachnoidiniam kraujavimui, prognozė dažniausiai yra palanki.

Subarachnoidinis kraujavimas (SAH) yra smegenų kraujavimas tarp arachnoidinio ir pia mater, dėl kurio susidaro subarachnoidinė hematoma. SAH yra gyvybei pavojinga būklė, kuri puse atvejų baigiasi mirtimi. Netgi savalaikė diagnozė ir laiku pradėtas gydymas negarantuoja visiškas pasveikimas pacientas, kuris gali baigtis nuolatine negalia.

Subarachnoidinis kraujavimas

SAC yra hemoraginio insulto potipis, kuris klasifikuojamas į atskirą grupę pagal hematomos vietą.
Smegenų hematoma subarachnoidinėje erdvėje padidina joje esančio skysčio kiekį, todėl padidėja intrakranijinis slėgis.

Kraujo buvimas subarachnoidinėje erdvėje sukelia pia mater dirginimą ir aseptinio meningito išsivystymą. Reaktyvus refleksinis smegenų kraujagyslių spazmas sukelia nepakankamą kraujotaką ir išeminio insulto vystymąsi.

Subarachnoidinių kraujavimų dažnis tarp visų ūminių smegenų kraujavimų yra 10%. Iki 80% subarachnoidinio kraujavimo atsiranda 40–65 metų žmonėms.

Subarachnoidinio kraujavimo klasifikacija

SAH klasifikuojamas pagal tris veiksnius:

1. pagal etiologiją;
2. pagal paciento būklės sunkumą (Hunto ir Heso skalė);
3. pagal hematomos tūrį ir mastą bei vizualizacijos laipsnį KT (Fišerio skalė);

Pagal etiologinį veiksnį hemoraginis insultas su kraujavimu į subarachnoidinę erdvę skirstomas į 2 tipus:

1. potrauminis (dėl mechaninio kraujagyslių tinklo pažeidimo dėl traumos atsiranda subdurinė smegenų hematoma);
2. spontaniškas (dažniausiai dėl aneurizmos plyšimo).

Pagal lokalizaciją jie skiriasi izoliuotas Ir kombinuotas kraujavimas.

Esant kombinuotam SAH, patekus į subarachnoidinį tarpą, kraujas pasklinda likvoro kanalais ir patenka į kitas smegenų sritis. Skirstoma į 3 tipus:

• subarachnoidinis-skilvelinis;
• subarachnoidinis-parenchiminis;
• subarachnoidinis-parenchiminis-skilvelinis.

Pasak Hunto ir Hessomo:

• 1 balas – besimptomis, lengvas galvos skausmas, nedidelis kaklo raumenų sustingimas. Išgyvenamumas – 70%.
• 2 balai – vidutinio ar didelio intensyvumo galvos skausmas, kaklo raumenų sustingimas. Vieninteliai neurologiniai simptomai yra kaukolės nervo paralyžius. Išgyvenamumas – 60 proc.
• 3 balai – sąmonės pasikeitimas, stuporo būsena, nedideli neurologiniai pasireiškimai. Išgyvenamumas – 50 proc.
• 4 balai - stuporo būsena, vidutinio sunkumo ar sunki hemiparezė, decerebrinis rigidiškumas ( padidėjęs tonas tiesiamųjų raumenų), autonominiai sutrikimai. Išgyvenamumas – 20 proc.
• 5 balai – gilus, agonija. Išgyvenamumas – 10 proc.

Pagal Fisherio klasifikaciją:

• 1 balas – be kraujo.
• 2 balai – hematomos storis mažesnis nei 1 mm, kraujo krešulių nėra.
• 3 balai – SAH storis didesnis nei 1 mm arba kraujyje yra krešulių.
• 4 balai – kraujavimas į parenchimą ir skilvelius.

Ogilvy ir Carterio pasiūlyta generalizuota SAH sunkumo klasifikavimo skalė, skirta prognozuoti insulto baigtį, atsižvelgia į penkių veiksnių buvimą arba nebuvimą:

• Amžius virš 50 metų.
• 4-5 balai Hunto ir Hesso skalėje.
• 3-4 balai Fisher skalėje.
• Aneurizmos buvimas >10 mm.
• Smegenų užpakalinės kraujotakos (vertebrobazilinės) kraujotakos sistemos aneurizma, kurios dydis >25 mm.

Subarachnoidinio kraujavimo priežastys

Dažniausia SAH priežastis (iki 85 proc. atvejų) yra smegenų aneurizmos plyšimas. Smegenų aneurizma gali atsirasti dėl šių įgimtų ligų:

• Ehlers-Danlos sindromas (kolageno sintezės sutrikimas);
• fakomatozė (sutrikusi egzoderminių ląstelių diferenciacija embriono laikotarpiu);
• Marfano sindromas (jungiamojo audinio formavimosi sutrikimas);
• smegenų Williso arterinio rato anomalijos;
• aortos koarktacija (šviesos susiaurėjimas);
• įgimta hemoraginė telangiektazija (dauginės angiomos dėl apatinio kraujagyslių endotelio);
• policistinė inkstų liga.
• arterioveninės malformacijos (atsitiktinai susipynusių patologinių kraujagyslių raizginiai).

Trauminis SAH atsiranda dėl trauminio smegenų sužalojimo su kaukolės kaulų lūžiu ir kraujagyslių pažeidimu, mėlynėmis ar smegenų suspaudimu.

Subarachnoidinis insultas gali atsirasti dėl ekstrakranijinių stuburo ar miego arterijos dalių išpjaustymo.

Retai SAH gali sukelti:

• širdies miksoma (navikas);
• smegenų auglys;
• vaskulitas;
• amiloidozė su kraujagyslių patologija(angiopatija);
• pjautuvinių ląstelių anemija;
• kraujavimo sutrikimai (koagulopatija), gydymas antikoaguliantais.

SAH rizikos veiksniai:

• arterinė hipertenzija;
• hipercholesterolemija, aterosklerozė;
• alkoholizmas;
• rūkymas.

Kai kuriais atvejais (iki 20 proc.) neįmanoma nustatyti tiesioginės subarachnoidinio insulto priežasties. Tokie kraujavimai vadinami kriptogeniniu arba gerybiniu neaneurizminės ir perimesencefalinės kilmės SAH.

Subarachnoidinio kraujavimo simptomai

10-15% atvejų, kai yra aneurizma, pacientai patiria pirmuosius ligos požymius:

• galvos skausmas;
• galvos svaigimas;
• pykinimas;
• trumpalaikiai (praeinantys) židininiai simptomai (okulomotoriniai sutrikimai, atminties praradimas, parezė).

Šis laikotarpis vadinamas prehemoraginis, gali trukti nuo 24 valandų iki 2 savaičių. Didelė aneurizma sukelia į naviką panašius simptomus su progresuojančiais smegenų ir židininiais simptomais.

Prasidėjęs aneurizminis kraujavimas pasireiškia staigiu intensyviu galvos skausmu ir sąmonės sutrikimu.

Kraujavimas dėl arterijų disekacijos pasireiškia galvos skausmu ir sąmonės sutrikimu, vystosi dviem etapais:

1. Trumpalaikis sąmonės netekimas.
2. Vėlesnis sumaištis psichomotorinis sujaudinimas, išlieka 5-10 dienų.

Sunkų kraujavimą, kai kraujas patenka į smegenų skilvelius, rodo ilgalaikis sąmonės netekimas, kai išsivysto koma.

Tipiški SAH (patognomoninių simptomų komplekso) požymiai yra šie:

• vėmimas;
• kaklo raumenų standumas (stingulys);
• padidėjęs jautrumas (hiperestezija), fotofobija;
• Kernigo ir Brudzinskio meninginiai simptomai.

Židininių simptomų (paralyžius, neryškus matymas) atsiradimas pirmąją dieną rodo kombinuotą parenchiminį-subarachnoidinį kraujavimą. Šių simptomų atsiradimas vėliau gali rodyti antrinį išeminį insultą.

SAH būdingas temperatūros padidėjimas, autonominiai sutrikimai(hipertenzija, bradikardija). Sunkiais atvejais insultą lydi kvėpavimo sutrikimas ir epilepsijos priepuoliai.

Temperatūra gali pakilti ne iš karto, o po 3-5 dienų. Šiuo atveju tai sukels organizmo reakcija į skilimo produktus kraujo krešulys. Leukocitų kiekis kraujyje didėja. Raudonųjų kraujo kūnelių filtravimo per smegenų arachnoidinę membraną procesus lydi tarpląstelinių erdvių išsiplėtimas ir arachnoidinių ląstelių reakcija. Sluoksniai arachnoidinis atsilaisvinti ir deformuotis.

Netipinės SAH formos

Trečdaliui pacientų stebimas netipinis SAH vystymasis, užmaskuotas kaip kitos ligos:

1. Migrena forma. Staigus galvos skausmas be sąmonės sutrikimo ar praradimo. Paciento būklė pablogėja, 3-7 dienomis pasireiškia ryškūs meninginiai simptomai.
2. Klaidinga hipertenzija forma. Insultas užsimaskuoja kaip hipertenzinė krizė, nes jį lydi aukštas kraujospūdis. Kraujavimo požymis yra stiprus galvos skausmas, nebūdingas hipertenzijai.
3. Klaidingas uždegimas forma panaši į meningitą (galvos skausmas, karščiavimas, meninginiai simptomai).
4. Klaidinga psichozė forma. Jis stebimas su kraujavimu priekinių smegenų skilčių srityje. Simptomuose vyrauja psichosimptominiai sutrikimai: kliedesys, psichomotorinis sujaudinimas, dezorientacija.

SAH komplikacijos

Smegenų kraujagyslių vazospazmas- dauguma pavojinga komplikacija SAH, dėl kurio pablogėja kraujotaka, išsivysto išeminis insultas ir atsiranda negrįžtamų neurologinių simptomų.

Kraujagyslių vazospazmas visada pasireiškia hemoraginio insulto metu, tačiau, remiantis įvairiais šaltiniais, klinikinę reikšmę jis įgyja 20-60 proc.

Smegenų kraujagyslių spazmas išsivysto 3-5 dienomis, maksimumą pasiekia 2-osios ligos savaitės pabaigoje. Smegenų vazospazmo sunkumas tiesiogiai priklauso nuo kraujavimo apimties.

Subarachnoidinis kraujavimas gali komplikuotis kraujo patekimu iš subarachnoidinės erdvės į skilvelius ir smegenų parenchimą.

Kas penktas SAH atvejis yra sudėtingas hidrocefalija(susidarę kraujo krešuliai blokuoja smegenų skysčio nutekėjimą). Hidrocefalija gali sukelti smegenų patinimą, padidėjusį intrakranijinį spaudimą ir jo struktūrų poslinkį.

Gali išsivystyti kitos somatinės komplikacijos:

• dehidratacija, elektrolitų pusiausvyros sutrikimas, hiponatremija;
• plaučių edema;
• stazinė pneumonija;
• bradikardija, tachikardija;
• miokardinis infarktas;
• esant ūminiam širdies nepakankamumui - jo perėjimas į dekompensacijos stadiją;
• plaučių embolija;
• cistitas;
• pielonefritas;
• stresinės kilmės skrandžio opa;
• kraujavimas iš virškinimo trakto.

Sergantiems SAH vėliau atsiranda dėmesio, atminties, nuovargio, dirglumo ir kitų psichoemocinių sutrikimų.

Subarachnoidinio kraujavimo diagnozė

Jei yra tipiškas klinikinis vaizdas, neurologas iš karto įtars SAH. Norėdami patvirtinti diagnozę, nustatykite kraujavimo mastą ir jo vietą, kompiuterinė tomograma(KT) smegenys. Šis tyrimo metodas taikomas esant visiems įtarimams dėl subarachnoidinio insulto. Pacientams, sergantiems netipinės formos ligos apraiškos KT gali tiksliai nustatyti hidrocefaliją, išeminius židinius, kraują skilveliuose ir smegenų edemą.

Jei kompiuterinė tomografija aptinka kraujo subarachnoidinėje erdvėje, Smegenų kraujagyslių kontrastinis tyrimas (MRT angiografija), kuri leidžia nustatyti kraujavimo šaltinį. Sunkios būklės pacientai tiriami stabilizavus.

Jei galima būdingi simptomai KT neaptinka kraujo subarachnoidinėje erdvėje arba KT nėra, atlikti juosmens punkcija aptikti kraują smegenų skystyje.

Dėl smegenų skysčio ksantochromijos (spalvos) jis skiriamas angiografija. Jei dėl juosmeninės punkcijos kraujo smegenų skystyje neaptinkama, gydytojas ieško kitų simptomų priežasčių (meningitas, feochromocitoma, migrenos priepuoliai, okliuzinė hidrocefalija).

Dėl ankstyva diagnostika naudojami kraujagyslių spazmai ir smegenų ląstelių išeminio pažeidimo prevencija dvipusis nuskaitymas laivai , kuris apjungia standartinį ultragarsą ir Doplerio skenavimą, kad ištirtų kraujo tėkmės greitį kraujagyslėse.

Gydymo metodai

Subarachnoidinis kraujavimas smegenyse gydomas šiais principais:

• stabilizuoti paciento būklę;
• užkirsti kelią SAH atkryčiams;
• normalizuoti homeostazę;
• atlikti profilaktinę smegenų kraujagyslių spazmų ir išemijos išsivystymo terapiją.

Gydymas vaistais

Konservatyvus gydymas apima pagrindinį ir specifinį gydymą.

Bazinė terapija skirtas normalizuoti širdies ir kvėpavimo veiklą bei palengvinti simptomus. Padidėjus hidrocefalijai, skiriami diuretikai (glicerolis, manitolis).

Simptominis gydymas apima:

• prieštraukuliniai vaistai (Lorazepamas, Valproinė rūgštis) nuo traukulių;
• raminamieji vaistai (diazepamas, natrio tiopentalis) nuo psichomotorinio sujaudinimo;
• Nuo dažno vėmimo skiriami metoklopramidas ir domperidonas.

Specifinė terapija skirta sumažinti vazospazmo laipsnį ir pasekmes:

• nimodipino (kalcio antagonisto) vartojimas;
• ZH terapija (hipertenzinė hipervoleminė hemodiliucija), skirta palaikyti hipervolemiją (perteklinį kraujo tūrį), kontroliuojamą hipertenziją ir hemodiliuciją (kraujo praskiedimą plazmos pakaitalu) – tai padeda pagerinti kraujotaką ir mikrocirkuliaciją.

Chirurgija

Sąmonės netekę pacientai intubuojami ir prijungiami prie ventiliatoriaus.

Jei konservatyvi terapija neduoda rezultatų, progresuoja smegenų edema arba kompiuterinė tomografija nustato masinį kraujavimą, atliekama dekompresinė kraniotomija, pašalinamas hemoraginis turinys, įrengiami išoriniai skilvelių drenai.

Nustačius galvos smegenų aneurizmos plyšimą, specifinė chirurgija, kuriuo siekiama pašalinti jį iš kraujotakos.

Pagrindiniai metodai yra šie:

• aneurizmos kaklo kirpimas;
• endovaskulinė okliuzija (balioninio kateterio, užpildančio aneurizmos ertmę, įvedimas).

Esant dekompensuotam vazospazmui, skiriamas stentavimas arba kraujagyslių angioplastika.

Prognozė

Subarachnoidinis kraujavimas 15% atvejų baigiasi staigiu mirtimi prieš suteikiant pirmąją pagalbą.

Mirtingumas pirmą mėnesį po SAH yra 30%.

Jei pacientas patenka į komą, išgyvenamumas neviršija 20%.

Pakartotinis SAH baigiasi mirtimi 70% atvejų.

Pacientai, patyrę kraujavimą subarachnoidinėje srityje, dažnai patiria nuolatinius neurologinius simptomus dėl negrįžtamo neurocitų pažeidimo, dėl kurio atsiranda negalia.

Gydytojai teikia teigiamą prognozę tais atvejais, kai angiografija neatskleidė kraujavimo šaltinio, o mažas kraujagyslės defektas užsidarė savaime.

Reabilitacija po SAH

Atsigavimo laikotarpis po SAH trunka nuo 6 mėnesių iki kelerių metų. Reabilitacinės priemonės skirtos prarastoms neurologinėms funkcijoms atstatyti, sugrįžti į aktyvus gyvenimas ir pasikartojančių kraujavimų prevencija.
Ligos atkryčio prevencija yra tokia:

1. Nuolat gerti paskirtus vaistus ir reguliariai tikrintis pas neurologą.
2. Tinkama mityba, riebaus ir kepto maisto pašalinimas iš dietos.
3. Atsisakyti blogų įpročių (alkoholio, cigarečių).
4. Atsisakymas intensyvaus fizinė veikla, vidutinio sunkumo fizinis aktyvumas ( žygiai, lenktyninis ėjimas, plaukimas).
5. Kraujospūdžio, gliukozės ir cholesterolio kiekio kontrolė.

Jei laiku suteiksite pagalbą nukentėjusiajam Medicininė priežiūra, neigiamas SAH pasekmes galima sumažinti iki minimumo. Tačiau ši liga kartojasi, todėl išrašymas iš ligoninės pacientas turės persvarstyti savo įpročius ir keisti gyvenimo būdą.

Hemoraginiai procesai, tai yra, kraujo nutekėjimas į smegenų dangalus, neurologų ir specializuotų chirurgų praktikoje atsiranda 27-30% bendrų smegenų struktūrų pažeidimų atvejų. Būklė reikalauja skubios medicininės korekcijos, galbūt chirurginiais metodais.

Subarachnoidinis kraujavimas yra ūmus hemoraginis procesas, skysto jungiamojo audinio patekimas į smegenų struktūras kartu su neurocitų ląstelių mirtimi. Gali išsivystyti gyvybei ir sveikatai pavojingos komplikacijos, mirties tikimybė svyruoja nuo 20 iki 70%, priklausomai nuo pažeidimo masto ir kraujavimo vietos.

Simptomai yra netipiški, iš pradžių sunku suprasti, kas atsitiko, tiek pacientui, tiek gydytojui. Reikalinga ekspertizė.

Požymiai apsiriboja intensyviu galvos skausmu ir pradiniais neurologiniais trūkumais. Pilnas klinikinis vaizdas atsiskleidžia praėjus kelioms valandoms po atsiradimo, kai smegenyse prasideda negrįžtami pokyčiai.

Atsigavimas yra įmanomas, tačiau prognozės kiekvienu atveju skiriasi. Būtina skubi hospitalizacija.

Norėdami suprasti patologinio proceso esmę, turite išmokti šiek tiek anatominės informacijos. Smegenys ir aplinkiniai audiniai nėra vienalytė struktūra. Jis susideda iš kelių, santykinai tariant, „sluoksnių“.

Giliausias sluoksnis yra minkštas apvalkalas. Įsikūręs ypač arti smegenų audinių, šios srities kraujavimas greitai sukelia neuronų suspaudimą ir mirtį, atsirandantį rimtų neurologinių sutrikimų.

Subarachnoidinis kraujavimas kelia didžiulį pavojų. Skystis jungiamasis audinys tęsiasi į tarpą tarp dviejų „sluoksnių“.

Susidaro šiurkšti kolekcija arba hematoma. Krešulys stumiasi per vidurinę ir minkštąją membraną, difuziškai, tai yra per visą skersmenį, suspaudžia smegenis ir aplinkines struktūras.

Jei subarachnoidinė erdvė nėra laiku nusausinta ir hematoma nepašalinama, dėl kraujagyslių suspaudimo prasideda smegenų audinio išemija.

Tai yra tiesioginis kelias į antrinę smegenų struktūrų nekrozę. Ląstelių mirties rezultatas yra nuolatinis neurologinis deficitas arba paciento mirtis.

Subarachnoidiniai kraujavimai laikomi insulto forma, tačiau ne visada tai yra vidinės, organinės kilmės. Priežastis būtina suprasti atskirai, kaip diagnozės dalį.

klasifikacija

Tipizavimas atliekamas dėl kelių priežasčių. Šiuo atveju paprastam pacientui svarbus tik etiologinis kriterijus.

Pagal jį procesas yra padalintas į:

• Trauminė forma. Kaip matyti iš aprašymo, jį išprovokuoja mechaninis veiksnys: smūgis buku daiktu, kritimas ir kiti momentai gali sukelti kraujagyslės plyšimą ir kraujavimą.
• Spontaniška (netrauminė) arba organinė veislė. Pasitaiko daug rečiau. Daugiausia sergant sumažėjusiu kraujagyslių elastingumu, smegenų struktūrų navikais ir kitomis ligomis.

Priklausomai nuo sutrikimo formos, atliekamas vienoks ar kitoks gydymas. Sužalojimo atveju papildomų etiotropinių priemonių nereikia, veiksnys atsiranda staiga ir taip pat greitai išnyksta, palikdamas pasekmes, su kuriomis reikia kovoti.

Antroji klasifikacija atkreipia dėmesį į kraujavimo vietą.

Atitinkamai jie išskiria:

• Izoliuota forma. Kraujas randamas subarachnoidinėje erdvėje. Nėra smegenų suspaudimo, simptomai yra minimalūs. Ši veislė nekelia pavojaus sveikatai ir gyvybei.
• Difuzinis arba kombinuotas tipas. Yra dar 3-4 šio patologinio proceso potipiai. Tačiau vardai pacientui nelabai svarbūs. Jie įvardijami priklausomai nuo neigiamo poveikio krypties.

Fisher klasifikacija yra visuotinai priimta. Jis pagrįstas kompiuterinės tomografijos rezultatais ir atkartoja ankstesnį padalijimo metodą. Subarachnoidinis kraujavimas būna trijų formų:

• Pirma klasė. Pažeidimo požymių nėra. Tai yra atskaitos taškas, naudojamas normai apibūdinti.
• Antra klasė. Bendras išsiskyrusio kraujo sluoksnio storis yra 1 mm arba mažesnis. Tai laikoma gana lengva būklės forma, retai sukeliančia smegenų audinių suspaudimą ir dar labiau mirtinų komplikacijų atsiradimą.
• Trečia klasė. Kraujo sluoksnis yra didesnis nei 1 mm, pastebimi sunkūs neurologiniai simptomai. Būtinas skubus gydymas. Pacientas gali mirti dėl gyvybinių funkcijų sutrikimo.
• Ketvirta klasė. Masinis kraujavimas. Smegenų struktūrų suspaudimas. Sunkūs simptomai, sunkus neurologinis deficitas. Reikia operacijos.

Dėmesio:

Patartina pradėti gydymą pirmą valandą po sutrikimo atsiradimo. Tada sėkmės tikimybė mažėja.

Simptomai

Apraiškos priklauso nuo išleisto kraujo kiekio ir hematomos dydžio. Pirmoje vietoje yra bendrieji smegenų komponentai.

• Galvos skausmas. Itin intensyvus, nepakeliamas charakteris. Atsiranda staiga, panašiai kaip smūgis plaktuku į pakaušį. Jį lydi stipraus pilvo pūtimo jausmas kažkur kaukolėje.

Presavimas, šaudymas, nepriklauso nuo pulso. Tokio ryškaus momento priežastis yra subarachnoidinės erdvės ištempimas ir audinių suspaudimas, taip pat kraujagyslės plyšimas. Visos trys šios struktūros yra gausiai inervuotos, o tai sukelia nepakeliamą skausmą.

• Dviguba rega. Neįmanoma sutelkti dėmesio į objektą, regėjimas neryškus. Tai laikinas reiškinys. Tai trunka pirmąsias kelias dešimtis minučių, jei nepažeidžiami regėjimo keliai.
• Galvos svaigimas. Išreikšta, žmogus nesugeba naršyti erdvėje. Užima priverstinę gulėjimo padėtį, kad kaip nors kompensuotų prastą sveikatą.
• Galimas pykinimas ir vėmimas, tačiau gana retai.Šis simptomas nelaikomas ilgalaikiu. Tai trumpalaikis reiškinys.
• Skausmas vienoje akyje. Iš pralaimėjimo pusės. Retai pasitaiko, ne daugiau kaip 3-5% situacijų.
• Galimas regėjimo praradimas. Vadinamasis monokulinis aklumas (vienoje pusėje). Apraiškos taip pat yra gana retos.
• Mėšlungis. Toninis-kloninis. Veikėjas panašus į epilepsijos priepuolį, o tai iš esmės ir yra. Epizodas trunka keletą minučių ir gali pasikartoti, o tai laikoma nepalankiu ženklu. Tai rodo didžiulį smegenų audinio pažeidimą.

Tai yra pagrindinis klinikinis vaizdas. Pagrindiniai subarachnoidinio kraujavimo simptomai smegenyse yra skausmas ir galvos svaigimas.

Kiti galimi požymiai:

• Sąmonės netekimas. Gilus alpimas, žmogų iš jo išvesti sunku, standartiniai metodai nepadeda. Pasitaiko 3-5% atvejų. Galbūt rečiau.
• Kalbos sutrikimai. Pagal artikuliacijoje dalyvaujančių raumenų dalinio ar visiško paralyžiaus tipą.
• Silpnumas pusėje kūno.
• Skausminga reakcija į šviesą ar garsą. Be to, stimulo intensyvumas gali būti minimalus. Slenkstis yra žymiai sumažintas.
• Kaklo raumenų silpnumas dėl hiperkinezės (patologinės įtampos).

Klinikiniai požymiai palaipsniui atsiranda vienas ant kito. Kai kuriais atvejais kompleksas apsiriboja stipriu stipriu galvos skausmu.

Priežastys

Vystymosi veiksniai yra įvairūs. Klasikinė situacija yra trauminis smegenų pažeidimas. Šiuo atveju subarachnoidinė hematoma yra didelė, nes mechaninis poveikis retai būna mažas.

Tarp organinių veiksnių lyderiu laikoma arterinė aneurizma - sienelės pobūdžio kraujagyslių išsikišimas.

Plyšimas sukelia masinį kraujavimą. Be to, patologija savaime nepraeina. Reikalingas gydymas. Galimas recidyvas ir paciento mirtis.

Kiti variantai yra daug rečiau paplitę. Ar jie yra gerybiniai ar piktybiniai navikai smegenys, encefalitas, meningitas, uždegiminės galvos smegenų struktūrų patologijos, arterioveniniai apsigimimai (įvairių tipų kraujagyslių jungtys), buvę kaklo sužalojimai taip pat gali tapti sutrikimo išsivystymo veiksniu.

Taip pat yra retų genetinių autoimuninės patologijos, kurios nėra didelės reikšmės – įskaitant vaskulitą, tačiau jie aprašyti klinikinėje literatūroje. Todėl gydytojai įvertina retų sutrikimų tikimybę, bet pradeda jų ieškoti tik pabaigoje.

Diagnostika

Neurologijos ligoninėje skubiai atliekamas tyrimas. Transportas vyksta nedelsiant; kuo anksčiau pradedamas gydymas, tuo didesnė sėkmingo rezultato tikimybė.

Ilgiems tyrimams nėra laiko. Jei pacientas sąmoningas, jis apklausiamas dėl skundų. Apalpus ar ištikus komai, pasikalbėkite su artimaisiais. Privalomas pagrindinių refleksų įvertinimas.

Iš karto po priėmimo gydytojai ieško galimybės atlikti MRT diagnostiką. Tai yra pagrindas, leidžiantis vizualizuoti audinius, nustatyti kraujavimo vietą, įvertinti hematomos dydį, taip pat nustatyti gydymo taktiką ir greita prieiga jei yra chirurginio gydymo indikacijų.

Patikra atliekama naudojant tomografiją, tai yra pagrindinė veikla. Tačiau net ir tokiu jautriu ir informatyviu būdu ne visada įmanoma nustatyti diagnozę.

Tada jie griebiasi stuburo punkcijos. Tipiškas ženklas Skubus atvėjis- kraujas skystyje. Tada imamasi priemonių paciento padėčiai stabilizuoti.

Kai baigsite, galite pažvelgti į jį išsamiau.

Rodomi šie metodai:

• Refleksinis tyrimas (įprastas neurologinis). Teikia informaciją apie aukštesnės nervinės veiklos saugumą.
• Jei reikia, pakartokite MRT.
• Paciento apklausa, ar jis sąmoningas apie savo dabartinę sveikatos būklę.

Apžiūra atliekama skubiai. Tikėtinas rezultatas priklauso nuo patologinio proceso aptikimo greičio. Paprastai SAH diagnozuojama po įprastų priemonių, MRT viską sustato į savo vietas. Nėra jokių sunkumų nustatant, išskyrus retus klinikinius atvejus.

Gydymas

Gydymas yra chirurginis arba konservatyvus. Specialisto nuožiūra, atsižvelgiant į patologinio proceso pobūdį ir sunkumą.

Vaistų korekcijos režimas yra standartinis, skiriasi tik vaistų pavadinimai ir dozės:

• Antihipertenzinis. Sumažinti kraujospūdį. Beta blokatoriai, kalcio antagonistai, vaistai centrinis veiksmas, AKF inhibitoriai. Į gydymą būtina įtraukti kardiologą, nes netinkamai parinktas derinys gali pakenkti inkstų ir širdies būklei.
• Narkotiniai skausmą malšinantys vaistai, tokie kaip morfijus. Pašalina diskomfortą. Kadangi jie yra labai intensyvūs, improvizuoti vaistai negali padėti.
• Smegenų kraujagyslių. Užtikrinti normalią smegenų kraujotaką. Actoveginas, Piracetamas, Nimodipinas. Skiriamas ilgai, kol pacientas visiškai pasveiks.
• Antikonvulsantai pagal indikacijas. Taip pat vaistai nuo vėmimo.

Chirurginis gydymas skiriamas, jei tam yra pagrindas. Tai didelė hematoma, kuri suspaudžia smegenų audinį arba vieno iš kraujagyslių aneurizmą.

Pirmuoju atveju atvira prieiga pašalinamas susikaupęs kraujas, taip paneigiant žalingą veiksnį. Tai sunki trauminė operacija, tačiau alternatyvų jai nėra.

Antroje situacijoje galimi variantai. Klipai naudojami sienelės išsikišimui ar endovaskuliniam okliuzijai pašalinti. Šie metodai yra šiek tiek paprastesni ir reikalauja mažiau įsikišimo.

Reabilitacija

Gydymas tęsiamas po išrašymo iš ligoninės. Pasibaigus subarachnoidiniam insultui, pacientas patiria daug neigiamų simptomų. Tai trumpalaikės komplikacijos arba neurologiniai trūkumai.

Tarp šių nemalonių reiškinių: reguliarus galvos skausmas, stiprus silpnumas, nemiga, dalinis ar visiškas jautrumo praradimas, regos sutrikimas. Šioms problemoms spręsti pasitelkiami trečiųjų šalių specializuoti specialistai.

Tarp korekcijos metodų reabilitacijos laikotarpiu:

• Nenarkotinių analgetikų vartojimas pagal indikacijas. Pentalginas yra pagrindinis vaistas, kurio pagrindą sudaro natrio metamizolas.
• Gydomoji mankšta motorinei veiklai ir motorinėms funkcijoms normalizuoti.
• Sukurkite aiškų miego ir pabudimo grafiką. Pagal indikacijas trumpalaikis specialių vaistų vartojimas.
• Vaikščiokite 40-50 minučių per dieną, geriausia du kartus: ryte ir vakare. Palaipsniui laikas gali būti padidintas.

Prognozė

Jei nepažeidžiami gyvybiniai centrai, kraujavimo kiekis yra nežymus, rezultatas dažniausiai būna palankus. Veiksniai, kurie pagerina tikėtiną avarijos baigtį, yra šie:

• Jaunas amžius. Iki 40 metų.
• Gana lengva patologinio proceso versija. Pagal aprašytą Fisher klasifikaciją – 2 klasė.
• Ryškaus simptominio komplekso nebuvimas. Išskyrus galvos skausmą, kuris visada yra.
• Lengvas neurologinis deficitas, ypač jei jo nėra. Tai rodo, kad svarbūs smegenų centrai yra normalūs.
• Nėra smegenų struktūrų suspaudimo.

Trauminis subarachnoidinis kraujavimas paprastai yra sunkesnis nei kiti variantai, nes mechaninis veiksnys sukelia platų kraujagyslių sunaikinimą ir masinį kraujavimą.

Klasikiniai provokatoriai – tai autoįvykis, kritimas nuo motociklo, dviračio, didelis ūgis kitose situacijose.

Kalbant apie statistiką, maždaug 40% pacientų miršta ikihospitalinės ir ligoninės stadijose.

Tik ketvirtadalis nukentėjusiųjų gali tikėtis visiško pasveikimo. Per pirmuosius metus miršta 40% ar šiek tiek daugiau pacientų.

Statistika liūdna. Daug kas priklauso nuo gydymo momento.

Galimos pasekmės

Komplikacijų sąrašas yra platus, o reiškiniai ne visada yra akivaizdūs.

• Kognityviniai sutrikimai yra pagrindinė SAH pasekmė. Jie pasireiškia mąstymo produktyvumo ir protinės veiklos greičio sumažėjimu. Ypač nukenčia atmintis, kurios visiškas atsigavimas pasiekiamas retai.
• Emociniai nukrypimai. Netiesioginis sutrikimas, ne visada susijęs su ankstesne patologija. Nerimo sindromas, fobija. Atsižvelgiant į pasikartojančio kraujavimo numatymą. Gydoma psichoterapiniais metodais ir raminamųjų priemonių pagalba.
• Epilepsija. Pažeidus hipokampą, laikinąją arba priekinę smegenų skiltį.
• Hidrocefalija. Smegenų skysčio kiekio padidėjimas dėl drenažo sistemos pablogėjimo.
• Išeminis insultas. Dėl kraujagyslių suspaudimo hematoma. Kaip komplikacija pasireiškia 15-20% klinikinių atvejų.
• Pasikartojantis kraujavimas. Atsitinka pirmosiomis dienomis kaip ankstyvos pasekmės. Labai padidina paciento mirties ar sunkios negalios riziką.

Prevencija neigiamų pasekmių po ekstremalios būklės įtraukiama į terapinių priemonių struktūrą. Problema sprendžiama lygiagrečiai su kitomis.

Subarachnoidinis kraujavimas (SAH) daugeliu atvejų yra mirtina būklė. Reikia skubios hospitalizacijos ir pagalbos. Kuo anksčiau, tuo geriau.

Išgyvenimo tikimybė yra apie 60%, visiško pasveikimo tikimybė yra vidutiniškai 20-25%.

Bendra tendencija – mirtis pirmosiomis dienomis, jei ligonis išgyvena, per pirmuosius šešis ar 12 mėnesių palaipsniui kompensuojamos funkcijos.

Panašūs straipsniai