Ačiū

Antifosfolipidinis sindromas (APS), arba antifosfolipidinių antikūnų sindromas (SAFA), yra klinikinis ir laboratorinis sindromas, kurio pagrindiniai pasireiškimai yra kraujo krešulių susidarymas (trombozė) venose ir arterijose. įvairių organų ir audiniai, taip pat nėštumo patologija. Specifinės klinikinės antifosfolipidinio sindromo apraiškos priklauso nuo to, kurio organo kraujagyslės yra užsikimšusios kraujo krešuliais. Trombozės pažeistame organe gali išsivystyti infarktai, insultai, audinių nekrozė, gangrena ir kt. Deja, šiandien nėra vieningų antifosfolipidinio sindromo profilaktikos ir gydymo standartų, nes nėra aiškaus supratimo apie ligos priežastis, nėra laboratorinių ir klinikinių požymių, leidžiančių spręsti apie atkryčio riziką. su dideliu patikimumo laipsniu. Štai kodėl dabartinis antifosfolipidinio sindromo gydymas yra skirtas kraujo krešėjimo sistemos aktyvumui mažinti, siekiant sumažinti pakartotinės organų ir audinių trombozės riziką. Šis gydymas pagrįstas antikoaguliantų (heparino, varfarino) ir antitrombocitinių medžiagų (aspirino ir kt.) vartojimu, kurie padeda išvengti pasikartojančios įvairių organų ir audinių trombozės ligos fone. Antikoaguliantai ir antitrombocitai paprastai vartojami visą gyvenimą, nes tokia terapija tik apsaugo nuo trombozės, bet negydo ligos, todėl leidžia pailginti gyvenimą ir išlaikyti priimtiną jo kokybę.

Antifosfolipidinis sindromas - kas tai?

Antifosfolipidinis sindromas (APS) taip pat vadinamas Milžino sindromas arba antikardiolipino antikūnų sindromas. Ši liga pirmą kartą buvo nustatyta ir aprašyta 1986 m. pacientams, sergantiems sistemine raudonąja vilklige. Šiuo metu antifosfolipidinis sindromas klasifikuojamas kaip trombofilijos– ligų grupė, kuriai būdingas padidėjęs kraujo krešulių susidarymas.

Antifosfolipidinis sindromas yra neuždegiminė autoimuninė liga su unikaliu klinikinių ir laboratorinių požymių rinkiniu, kuris pagrįstas antikūnų prieš tam tikrų tipų fosfolipidus, kurie yra trombocitų ir ląstelių membranų struktūriniai komponentai, susidarymu. kraujagyslės ir nervų ląstelės. Tokie antikūnai vadinami antifosfolipidiniais antikūnais ir juos gamina pats organizmas Imuninė sistema, kuris sumaišo savo organizmo struktūras su svetimomis ir siekia jas sunaikinti. Būtent dėl ​​to, kad antifosfolipidinio sindromo patogenezė grindžiama imuninės sistemos antikūnų gamyba prieš paties organizmo ląstelių struktūras, ši liga priklauso autoimuninių ligų grupei.

Imuninė sistema gali gaminti antikūnus prieš įvairius fosfolipidus, tokius kaip fosfatidiletanolaminas (PE), fosfatidilcholinas (PC), fosfatidilserinas (PS), fosfatidilinozitolis (PI), kardiolipinas (difosfatidilglicerolis), fosfatidilglicerolis, glicerolis-2-1, betaprotein. trombocitų membranos, nervų sistemos ląstelės ir kraujagyslės. Antifosfolipidiniai antikūnai „atpažįsta“ fosfolipidus, prieš kuriuos jie buvo pagaminti, ir prie jų prisijungia, sudarydami didelius kompleksus ant ląstelių membranų, kurie aktyvuoja kraujo krešėjimo sistemą. Antikūnai, prisirišę prie ląstelių membranų, veikia kaip tam tikras dirgiklis krešėjimo sistemai, nes imituoja kraujagyslių sienelės ar trombocitų paviršiaus sutrikimus, dėl kurių suaktyvėja kraujo ar trombocitų krešėjimo procesas, nes organizmas siekia pašalinti defektą. inde, jį „sutvarkyti“. Dėl tokio krešėjimo sistemos arba trombocitų aktyvavimo įvairių organų ir sistemų kraujagyslėse susidaro daug kraujo krešulių. Tolesnės antifosfolipidinio sindromo klinikinės apraiškos priklauso nuo to, kurio organo kraujagyslės yra užsikimšusios kraujo krešuliais.

Antifosfolipidiniai antikūnai sergant antifosfolipidiniu sindromu yra laboratorinis ligos požymis ir atitinkamai nustatomi laboratoriniai metodai kraujo serume. Vieni antikūnai nustatomi kokybiškai (tai yra nustato tik faktą, ar jų yra kraujyje, ar ne), kiti – kiekybiškai (nulemia jų koncentraciją kraujyje).

Antifosfolipidiniai antikūnai, kurie nustatomi atliekant laboratorinius kraujo serumo tyrimus, yra šie:

• Lupus antikoaguliantas.Šis laboratorinis rodiklis yra kiekybinis, tai yra, nustatoma vilkligės antikoagulianto koncentracija kraujyje. Paprastai sveikų žmonių kraujyje gali būti 0,8 - 1,2 c.u koncentracijos vilkligės antikoaguliantų. Rodiklį padidinus virš 2,0 c.u. yra antifosfolipidinio sindromo požymis. Pats vilkligės antikoaguliantas nėra atskira medžiaga, o yra IgG ir IgM klasių antifosfolipidinių antikūnų prieš įvairius kraujagyslių ląstelių fosfolipidus derinys.
• Antikūnai prieš kardiolipiną (IgA, IgM, IgG). Šis indikatorius yra kiekybinis. Sergant antifosfolipidiniu sindromu, antikūnų prieš kardiolipiną kiekis kraujo serume yra didesnis nei 12 V/ml, o normaliai sveiko žmogaus organizme šių antikūnų gali būti mažesnė nei 12 V/ml.
• Antikūnai prieš beta-2-glikoproteiną (IgA, IgM, IgG).Šis rodiklis yra kiekybinis. Sergant antifosfolipidiniu sindromu, antikūnų prieš beta-2-glikoproteiną kiekis padidėja daugiau nei 10 V/ml, o normaliai sveiko žmogaus organizme šių antikūnų gali būti mažesnė nei 10 V/ml.
• Antikūnai prieš įvairius fosfolipidus(kardiolipinas, cholesterolis, fosfatidilcholinas). Šis rodiklis yra kokybinis ir nustatomas naudojant Wassermano reakciją. Jei Wasserman reakcija duoda teigiamą rezultatą nesant sifilio, tai yra diagnostinis antifosfolipidinio sindromo požymis.

Išvardyti antifosfolipidiniai antikūnai pažeidžia kraujagyslių sienelės ląstelių membranas, dėl ko suaktyvėja krešėjimo sistema, susidaro daug kraujo krešulių, kurių pagalba organizmas bando „lopyti“ kraujagysles. defektai. Toliau dėl didelis kiekis susidaro kraujo krešuliai, atsiranda trombozė, tai yra, užsikemša kraujagyslių spindis, dėl ko kraujas negali laisvai cirkuliuoti per juos. Dėl trombozės atsiranda deguonies ir maistinių medžiagų negaunančių ląstelių badavimas, dėl kurio miršta bet kurio organo ar audinio ląstelinės struktūros. Būtent organų ląstelių ar audinių mirtis sukelia būdingus klinikinius antifosfolipidinio sindromo pasireiškimus, kurie gali skirtis priklausomai nuo to, kuris organas buvo sunaikintas dėl jo kraujagyslių trombozės.

Tačiau, nepaisant daugybės klinikinių antifosfolipidinio sindromo požymių, gydytojai nustato pagrindinius ligos simptomus, kurie visada yra bet kuriam asmeniui, kenčiančiam nuo šios patologijos. Pagrindiniai antifosfolipidinio sindromo simptomai yra venų arba arterijų trombozė, nėštumo patologija(persileidimas, pasikartojantys persileidimai, placentos atsiskyrimas, intrauterinė vaisiaus mirtis ir kt.) ir trombocitopenija (mažas trombocitų kiekis kraujyje). Visos kitos antifosfolipidinio sindromo apraiškos derinamos į vietinius sindromus (neurologinius, hematologinius, odos, širdies ir kraujagyslių ir kt.), priklausomai nuo pažeisto organo.

Dažniausiai pasitaikančios ligos yra giliųjų kojų venų trombozė, plaučių embolija, insultas (smegenų kraujagyslių trombozė) ir miokardo infarktas (širdies raumens kraujagyslių trombozė). Galūnių venų trombozė pasireiškia skausmu, patinimu, odos paraudimu, opomis odoje, taip pat gangrena užsikimšusių kraujagyslių srityje. Tromboembolija plaučių arterija, širdies priepuolis ir insultas yra gyvybei pavojingos būklės, kurios pasireiškia staigus pablogėjimas sąlyga.

Be to, bet kuriose venose ir arterijose gali išsivystyti trombozė, dėl kurios žmonėms, kenčiantiems nuo antifosfolipidinio sindromo, dažnai pažeidžiama oda (trofinės opos, bėrimai panašūs į bėrimus, taip pat mėlynai violetinė netolygi odos spalva). ir sutrinka smegenų kraujotaka (blogėja atmintis, atsiranda galvos skausmai, išsivysto demencija). Jei moteris, kenčianti nuo antifosfolipidinio sindromo, pastoja, 90% atvejų ji nutrūksta dėl placentos kraujagyslių trombozės. Su antifosfolipidiniu sindromu stebimos šios nėštumo komplikacijos: savaiminis abortas, intrauterinė vaisiaus mirtis, priešlaikinis placentos atsiskyrimas, priešlaikinis gimdymas, HELLP sindromas, preeklampsija ir eklampsija.

Yra du pagrindiniai antifosfolipidinio sindromo tipai – pirminis ir antrinis. Antrinis antifosfolipidinis sindromas visada išsivysto kai kurių kitų autoimuninių (pavyzdžiui, sisteminės raudonosios vilkligės, sklerodermijos), reumatinių (reumatoidinio artrito ir kt.), onkologinių ( piktybiniai navikai bet kokios lokalizacijos) ar infekcinės ligos (AIDS, sifilio, hepatito C ir kt.), arba po jo pavartojimo vaistai (geriamieji kontraceptikai, psichotropiniai vaistai, izoniazidas ir kt.). Pirminis antifosfolipidinis sindromas išsivysto nesant kitų ligų, o tikslios jo priežastys šiuo metu nežinomos. Tačiau daroma prielaida, kad pirminio antifosfolipidinio sindromo išsivystymui turi įtakos paveldimas polinkis, sunkios lėtinės ilgalaikės infekcijos (AIDS, hepatitas ir kt.) ir tam tikrų vaistų (fenitoino, hidralazino ir kt.) vartojimas.

Atitinkamai, antrinio antifosfolipidinio sindromo priežastis yra esama žmogaus liga, kuri išprovokavo antifosfolipidinių antikūnų koncentracijos kraujyje padidėjimą ir vėliau vystantis patologijai. Ir pirminio antifosfolipidinio sindromo priežastys nežinomos.

Nepaisant žinių trūkumo apie tikslios priežastys antifosfolipidinis sindromas, gydytojai ir mokslininkai nustatė daugybę veiksnių, kurie gali būti siejami su polinkiu į APS vystymąsi. Tai yra sąlyginai, šie predisponuojantys veiksniai gali būti laikomi antifosfolipidinio sindromo priežastimis.

Šiuo metu antifosfolipidų sindromą skatinantys veiksniai yra šie:

• genetinis polinkis;
• Bakterinės ar virusinės infekcijos (stafilokokinės ir streptokokinės infekcijos, tuberkuliozė, AIDS, citomegalovirusinė infekcija, Epstein-Barr virusai, hepatitai B ir C, infekcinė mononukleozė ir kt.);
• Autoimuninės ligos (sisteminė raudonoji vilkligė, sisteminė sklerodermija, mazginis periarteritas, autoimuninė trombocitopeninė purpura ir kt.);
• Reumatinės ligos (reumatoidinis artritas ir kt.);
• onkologinės ligos (bet kokios vietos piktybiniai navikai);
• Kai kurios centrinės nervų sistemos ligos;
• Ilgalaikis tam tikrų vaistų (geriamųjų kontraceptikų, psichotropinių vaistų, interferonų, hidralazino, izoniazido) vartojimas.

Antifosfolipidinis sindromas – požymiai (simptomai, klinika)

Pažvelkime į katastrofiško APS ir kitų ligos formų požymius atskirai. Šis požiūris atrodo racionalus, nes pagal klinikines apraiškas Skirtingos rūšys antifosfolipidinis sindromas yra vienodi, o skiriasi tik katastrofiškas APS.

Jei trombozė pažeidžia mažus kraujagysles, tai šiek tiek sutrikdo organo, kuriame yra užsikimšusios venos ir arterijos, funkcionavimą. Pavyzdžiui, užsikimšus smulkioms miokardo kraujagyslėms, atskiros nedidelės širdies raumens sritys praranda galimybę susitraukti, o tai sukelia jų distrofiją, tačiau neišprovokuoja infarkto ar kitų sunkių pažeidimų. Bet jei trombozė įsiveržia į pagrindinių vainikinių kraujagyslių kamienų spindį, įvyks širdies priepuolis.

Su mažų kraujagyslių tromboze simptomai atsiranda lėtai, tačiau paveikto organo disfunkcijos laipsnis nuolat progresuoja. Šiuo atveju simptomai paprastai yra panašūs į kai kuriuos lėtinės ligos, pavyzdžiui, kepenų cirozė, Alzheimerio liga ir kt. Tai yra įprastų antifosfolipidinio sindromo tipų eiga. Tačiau esant didelių kraujagyslių trombozei, atsiranda staigus organo veikimo sutrikimas, kuris sukelia katastrofišką antifosfolipidinio sindromo eigą su daugybiniu organų nepakankamumu, išplitusio intravaskulinio krešėjimo sindromu ir kitomis rimtomis gyvybei pavojingomis sąlygomis.

Kadangi trombozė gali paveikti bet kurio organo ir audinio kraujagysles, šiuo metu aprašyti antifosfolipidinio sindromo pasireiškimai centrinėje nervų sistemoje. širdies ir kraujagyslių sistemos, kepenys, inkstai, virškinimo trakto, oda ir kt. Placentos kraujagyslių trombozė nėštumo metu išprovokuoja akušerinę patologiją (persileidimus, priešlaikinį gimdymą, placentos atsiskyrimą ir kt.). Panagrinėkime įvairių organų antifosfolipidinio sindromo simptomus.

Visų pirma, jūs turite tai žinoti APS trombozė gali būti veninė ir arterinė. Sergant venų tromboze, kraujo krešuliai yra lokalizuoti atitinkamai venose, o su arterijų tromboze – arterijose. Būdingas antifosfolipidinio sindromo požymis yra pasikartojanti trombozė. Tai yra, jei gydymas nebus atliekamas, įvairių organų trombozės epizodai kartosis vėl ir vėl, kol atsiras kurio nors organo gedimas, nesuderinamas su gyvybe. APS taip pat turi dar vieną požymį – jei pirmoji trombozė buvo veninė, tai visi tolesni trombozės epizodai taip pat, kaip taisyklė, yra veniniai. Atitinkamai, jei pirmoji trombozė buvo arterinė, visos vėlesnės taip pat apims arterijas.

Dažniausiai sergant APS išsivysto įvairių organų venų trombozė. Šiuo atveju kraujo krešuliai dažniausiai lokalizuojasi giliosiose venose apatinės galūnės, o kiek rečiau – inkstų ir kepenų venose. Giliųjų kojų venų trombozė pasireiškia skausmu, patinimu, paraudimu, gangrena ar opomis ant pažeistos galūnės. Kraujo krešuliai iš apatinių galūnių venų gali atitrūkti nuo kraujagyslių sienelių ir su kraujotaka pasiekti plaučių arteriją, sukeldami gyvybei pavojingas komplikacijas – plaučių emboliją, plautinę hipertenziją, kraujavimus plaučiuose. Esant apatinės ar viršutinės tuščiosios venos trombozei, išsivysto atitinkamos venos sindromas. Antinksčių venų trombozė sukelia kraujavimą ir antinksčių audinio nekrozę ir vėlesnį nepakankamumą.

Inkstų ir kepenų venų trombozė sukelia nefrozinio sindromo ir Budd-Chiari sindromo vystymąsi. Nefrozinis sindromas pasireiškia baltymų buvimu šlapime, edema ir sutrikusia lipidų bei baltymų apykaita. Budd-Chiari sindromas pasireiškia naikinančiu kepenų venų flebitu ir tromboflebitu, taip pat ryškiu kepenų ir blužnies dydžio padidėjimu, ascitu, laikui bėgant didėjančiu kepenų ląstelių nepakankamumu ir kartais hipokalemija (maža kalio koncentracija kraujyje) ir hipocholesterolemija (mažas cholesterolio kiekis kraujyje).

Sergant APS, trombozė pažeidžia ne tik venas, bet ir arterijas. Be to, arterijų trombozė išsivysto maždaug du kartus dažniau nei venų trombozė. Tokios arterijų trombozės yra sunkesnės, palyginti su veninėmis, nes pasireiškia smegenų ar širdies infarktais arba hipoksija, taip pat periferinės kraujotakos (odos, galūnių kraujotakos) sutrikimais. Dažniausia yra intracerebrinių arterijų trombozė, dėl kurios ištinka insultai, infarktai, hipoksija ir kiti centrinės nervų sistemos pažeidimai. Galūnių arterijų trombozė sukelia gangreną, aseptinę galvos nekrozę šlaunikaulis. Didžiųjų arterijų – pilvo aortos, kylančiosios aortos ir kt. – trombozė vystosi palyginti retai.

Nervų sistemos pažeidimas yra vienas iš sunkiausių antifosfolipidinio sindromo pasireiškimų. Sukelia smegenų arterijų trombozė. Pasireiškia trumpalaikiais išeminiais priepuoliais, išeminiais insultais, išemine encefalopatija, traukuliais, migrena, chorėja, skersiniu mielitu, sensorineuraliniu klausos praradimu ir daugybe kitų neurologinių ar psichikos simptomų. Kartais smegenų trombozės neurologiniai simptomai sergant APS yra panašūs klinikinis vaizdas išsėtinė sklerozė. Kai kuriais atvejais smegenų trombozė sukelia laikiną aklumą arba neuropatiją regos nervas.

Laikini smegenų išemijos priepuoliai pasireiškia regėjimo praradimu, parestezija (spyglių pojūtis, tirpimas), motoriniu silpnumu, galvos svaigimu ir bendra amnezija. Dažnai praeinantys smegenų išemijos priepuoliai ištinka prieš insultą, atsirandantys prieš kelias savaites ar mėnesius iki jo. Dėl dažnų išemijos priepuolių išsivysto demencija, pablogėja atmintis, pablogėja dėmesys ir kiti psichikos sutrikimai, panašūs į Alzheimerio ligą ar toksinį smegenų pažeidimą.

Pasikartojantys mikroinsultai sergant APS dažnai pasireiškia be aiškių ir pastebimų simptomų, o po kurio laiko gali pasireikšti traukuliais ir demencijos išsivystymu.

Galvos skausmas taip pat yra vienas dažniausių antifosfolipidinio sindromo pasireiškimų, kai trombozė lokalizuota intracerebrinėse arterijose. Tačiau galvos skausmas gali būti skirtingas charakteris– nuo ​​migrenos iki nuolatinės.

Be to, centrinės nervų sistemos pažeidimo variantas sergant APS yra Sneddono sindromas, pasireiškiantis arterinės hipertenzijos, livedo reticularis (melsvai violetinės spalvos tinklelio ant odos) ir smegenų kraujagyslių trombozės deriniu.

Širdies pažeidimas esant antifosfolipidiniam sindromui pasireiškia įvairiomis nozologijomis, įskaitant infarktą, vožtuvų ligą, lėtinę išeminę kardiomiopatiją, intrakardinę trombozę, aukštą kraujospūdį ir plautinę hipertenziją. Retais atvejais APS trombozė sukelia pasireiškimus, panašius į miksomą (širdies naviką). Miokardo infarktas išsivysto maždaug 5% pacientų, sergančių antifosfolipidiniu sindromu, ir, kaip taisyklė, vyrams iki 50 metų. Dažniausiai, sergant APS, atsiranda širdies vožtuvų pažeidimai, kurių sunkumas svyruoja nuo minimalių sutrikimų (vožtuvų lapelių sustorėjimas, dalies kraujo nutekėjimas atgal) iki defektų (stenozės, širdies vožtuvų nepakankamumo).

Nepaisant to, kad širdies ir kraujagyslių sistemos pažeidimas sergant APS vystosi dažnai, jis retai sukelia širdies nepakankamumą ir sunkias pasekmes, dėl kurių reikia operacijos.

Inkstų kraujagyslių trombozė sukelia įvairius šio organo veiklos sutrikimus. Taigi, dažniausias APS simptomas yra proteinurija (baltymas šlapime), kuris nėra lydimas jokių kitų simptomų. Be to, sergant APS, gali išsivystyti inkstų nepakankamumas su arterine hipertenzija. Bet kokius inkstų funkcijos sutrikimus sergant APS sukelia glomerulų kraujagyslių mikrotrombozė, sukelianti glomerulosklerozę (inkstų audinio pakeitimą randu). Inkstų glomerulų kraujagyslių mikrotrombozė vadinama "inkstų trombozine mikroangiopatija".

Kepenų kraujagyslių trombozė sergant APS sukelia Budd-Chiari sindromą, kepenų infarktą, ascitą (skysčio išsiliejimą į pilvo ertmę), padidėjusį AST ir ALT aktyvumą kraujyje, taip pat kepenų dydžio padidėjimą dėl jų hiperplazijos ir vartų. hipertenzija ( aukštas kraujo spaudimas kepenų vartų venų sistemoje).

Su APS maždaug 20 proc. specifinis odos pažeidimas dėl smulkių kraujagyslių trombozės ir periferinės kraujotakos sutrikimų. Ant odos atsiranda Livedo reticularis (mėlynai violetinės spalvos kraujagyslių tinklas, lokalizuotas ant kojų, pėdų, rankų, šlaunų ir aiškiai matomas atvėsus), atsiranda opų, rankų ir kojų pirštų gangrena, daugybiniai kraujavimai nagų lova, kuri išvaizda man primena "spygliuką". Be to, kartais ant odos atsiranda bėrimas smailių kraujavimų pavidalu, kurie savo išvaizda primena vaskulitą.

Kitas dažnas antifosfolipidinio sindromo pasireiškimas yra akušerinė patologija, kuri pasireiškia 80 % nėščių moterų, kenčiančių nuo APS. Paprastai APS sukelia nėštumo praradimą (persileidimą, užšaldytą nėštumą, priešlaikinį gimdymą), intrauterinį augimo sulėtėjimą, taip pat gestozę, preeklampsiją ir eklampsiją.

Palyginti retos APS apraiškos plaučių komplikacijos, pavyzdžiui, trombozės plaučių hipertenzija(padidėjęs kraujospūdis plaučiuose), kraujavimas iš plaučių ir kapiliaras. Plaučių venų ir arterijų trombozė gali sukelti „šoką“ plaučius – gyvybiškai svarbią būklę, dėl kurios reikia nedelsiant įsikišti.

Taip pat retai su APS išsivysto kraujavimas iš virškinimo trakto, blužnies infarktas, žarnyno mezenterinių kraujagyslių trombozė ir aseptinė šlaunikaulio galvos nekrozė.

Sergant APS, beveik visada būna trombocitopenija (trombocitų skaičius kraujyje mažesnis nei įprastai), kai trombocitų skaičius svyruoja nuo 70 iki 100 G/l. Šiai trombocitopenijai gydyti nereikia. Maždaug 10 % APS atvejų išsivysto Kumbso teigiama hemolizinė anemija arba Evanso sindromas (hemolizinės anemijos ir trombocitopenijos derinys).

Katastrofinio antifosfolipidinio sindromo simptomai

Katastrofinis antifosfolipidinis sindromas – tai ligos rūšis, kai dėl pasikartojančių dažnų masinės trombozės epizodų greitai, mirtinai padaugėja įvairių organų veiklos sutrikimų. Tokiu atveju per kelias dienas ar savaites išsivysto kvėpavimo distreso sindromas, smegenų ir širdies kraujotakos sutrikimai, stuporas, dezorientacija laike ir erdvėje, inkstų, širdies, hipofizės ar antinksčių nepakankamumas, kurie, negydomi, baigiasi mirtimi 60 m. % atvejų. Paprastai katastrofiškas antifosfolipidinis sindromas išsivysto reaguojant į infekciją ar operaciją.

Antifosfolipidinis sindromas vyrams, moterims ir vaikams

Antifosfolipidinis sindromas gali išsivystyti tiek vaikams, tiek suaugusiems. Vaikams ši liga pasireiškia rečiau nei suaugusiems, tačiau yra sunkesnė. Moterims antifosfolipidinis sindromas pasireiškia 5 kartus dažniau nei vyrams. Vyrų, moterų ir vaikų ligos klinikinės apraiškos ir gydymo principai yra vienodi.

Antifosfolipidinis sindromas ir nėštumas

Kas sukelia APS nėštumo metu?

Antifosfolipidinis sindromas neigiamai veikia nėštumo ir gimdymo eigą, nes sukelia placentos kraujagyslių trombozę. Dėl placentos kraujagyslių trombozės atsiranda įvairių akušerinių komplikacijų, tokių kaip intrauterinė vaisiaus mirtis, vaisiaus placentos nepakankamumas, sulėtėjęs vaisiaus vystymasis ir kt. Be to, APS nėštumo metu, be akušerinių komplikacijų, gali išprovokuoti trombozę kituose organuose – tai yra pasireikšti tais pačiais simptomais, kurie būdingi šios ligos ir ne nėštumo laikotarpiu. Kitų organų trombozė taip pat neigiamai veikia nėštumo eigą, nes sutrinka jų veikla.

Dabar įrodyta, kad antifosfolipidinis sindromas gali sukelti šias akušerines komplikacijas:

• Neaiškios kilmės nevaisingumas;
• IVF nesėkmės;
• Persileidimai ankstyvuoju ir vėlyvuoju nėštumo laikotarpiu;
• Užšaldytas nėštumas;
• Intrauterinė vaisiaus mirtis;
• Priešlaikinis gimdymas;
• Negyvagimio;
• vaisiaus apsigimimai;
• vaisiaus augimo sulėtėjimas;
• Preeklampsija;
• Eklampsija ir preeklampsija;
• Priešlaikinis placentos atsiskyrimas;
• Trombozė ir tromboembolija.

Nėštumo komplikacijos, atsirandančios moters antifosfolipidinio sindromo fone, užregistruojamos maždaug 80% atvejų, jei APS negydoma. Dažniausiai APS sukelia nėštumo praradimą dėl praleisto aborto, persileidimo ar priešlaikinio gimdymo. Be to, nėštumo praradimo rizika koreliuoja su antikardiolipino antikūnų kiekiu moters kraujyje. Tai yra, kuo didesnė antikardiolipino antikūnų koncentracija, tuo didesnė nėštumo praradimo rizika.

Po nėštumo gydytojas pasirenka vieną iš rekomenduojamų taktikų, remiantis antifosfolipidinių antikūnų koncentracija kraujyje ir trombozės ar nėštumo komplikacijų buvimu praeityje. Apskritai moterų, sergančių APS, nėštumo valdymo auksinis standartas yra vartoti mažos molekulinės masės heparinai(Clexane, Fraxiparine, Fragmin), taip pat Aspirinas mažomis dozėmis. Gliukokortikoidų hormonų (deksametazono, metipredo) šiuo metu nerekomenduojama vartoti nėštumo metu sergant APS, nes jie turi nedidelį gydomąjį poveikį, tačiau žymiai padidina komplikacijų riziką tiek moteriai, tiek vaisiui. Vienintelės situacijos, kai pateisinamas gliukokortikoidų hormonų vartojimas, yra kita autoimuninė liga (pvz., sisteminė raudonoji vilkligė), kurios aktyvumas turi būti nuolat slopinamas.

• Antifosfolipidinis sindromas, kurio metu moters kraujyje yra padidėjęs antifosfolipidinių antikūnų ir vilkligės antikoaguliantų kiekis, tačiau anksčiau nebuvo trombozės ar ankstyvo nėštumo praradimo epizodų (pavyzdžiui, persileidimų, praleistų nėštumų iki 10–12 savaičių). Tokiu atveju viso nėštumo metu (iki gimdymo) rekomenduojama vartoti tik 75 mg Aspirino per parą.
• Antifosfolipidinis sindromas, kai moters kraujyje yra padidėjęs antifosfolipidinių antikūnų ir vilkligės antikoagulianto kiekis, anksčiau nebuvo trombozių, tačiau buvo ankstyvo nėštumo netekimo epizodų (persileidimai iki 10-12 savaičių). Tokiu atveju viso nėštumo metu iki gimdymo rekomenduojama vartoti Aspirin 75 mg per parą arba Aspirin 75 mg per parą + mažos molekulinės masės heparino preparatų (Clexane, Fraxiparin, Fragmin) derinį. Clexane švirkščiamas po oda po 5000–7000 TV kas 12 valandų, o Fraxiparine ir Fragmin – 0,4 mg vieną kartą per parą.
• Antifosfolipidinis sindromas, kai moters kraujyje yra padidėjęs antifosfolipidinių antikūnų ir vilkligės antikoagulianto kiekis; praeityje nebuvo trombozių, tačiau buvo ankstyvo nėštumo praradimo (persileidimų iki 10–12 savaičių) arba vaisiaus gimdos ertmės epizodų. mirtis arba priešlaikinis gimdymas dėl gestozės ar placentos nepakankamumo. Tokiu atveju viso nėštumo metu, iki gimdymo, reikia vartoti mažas Aspirino dozes (75 mg per parą) + mažos molekulinės masės heparino preparatus (Clexane, Fraxiparine, Fragmin). Pirmąjį trimestrą (iki 12 savaitės imtinai) po oda švirkščiama 5 000–7 000 TV kas 12 valandų, o Fraxiparine ir Fragmin – 7 500–10 000 TV kas 12 valandų, o vėliau – 10 000 TV kas 8 ir 12 valandų. trečiasis trimestras.
• Antifosfolipidinis sindromas, kurio metu moters kraujyje yra padidėjęs antifosfolipidinių antikūnų ir vilkligės antikoagulianto kiekis, bet kuriuo praeityje jai buvo trombozė ir nėštumo praradimo epizodai. Tokiu atveju visą nėštumo laikotarpį iki gimdymo reikia vartoti mažas Aspirino dozes (75 mg per parą) + mažos molekulinės masės heparino preparatus (Clexane, Fraxiparin, Fragmin). Clexane švirkščiamas po oda po 5000–7000 TV kas 12 valandų, o Fraxiparine ir Fragmin – po 7500–10000 TV kas 8–12 valandų.

Nėštumo valdymą vykdo gydytojas, kuris stebi vaisiaus būklę, gimdos placentos kraujotaką ir pačią moterį. Jei reikia, gydytojas koreguoja vaistų dozes, atsižvelgdamas į kraujo krešėjimo rodiklių reikšmę. Ši terapija yra privaloma moterims, sergančioms APS nėštumo metu. Tačiau, be šių vaistų, gydytojas gali papildomai skirti ir kitų, šiuo metu kiekvienai konkrečiai moteriai būtinų vaistų (pvz., geležies preparatų, Curantil ir kt.).

Taigi visoms moterims, sergančioms APS, nėštumo metu vartojančioms heparinus ir Aspiriną, kiekvieno mėnesio pradžioje, iki gimdymo, rekomenduojama profilaktiškai į veną leisti imunoglobulino po 0,4 g 1 kg kūno svorio penkias dienas. Imunoglobulinas apsaugo nuo lėtinių infekcijų aktyvavimo ir naujų infekcijų atsiradimo. Taip pat moterims, vartojančioms hepariną, nėštumo metu rekomenduojama vartoti kalcio ir vitamino D papildus, kad būtų išvengta osteoporozės išsivystymo.

Aspirino vartojimas nutraukiamas 37 nėštumo savaitę, o heparinai skiriami iki reguliaraus gimdymo pradžios, jei gimdymas yra makšties. Jei planuojamas cezario pjūvis, aspirinas atšaukiamas likus 10 dienų, o heparinai - vieną dieną iki operacijos datos. Jei prieš gimdymą buvo vartojami heparinai, tai tokioms moterims epidūrinės nejautros daryti negalima.

Po gimdymo nėštumo metu atliktas gydymas tęsiamas dar 1-1,5 mėnesio. Be to, jie vėl vartoja aspiriną ​​ir heparinus praėjus 6–12 valandų po gimimo. Papildomai po gimdymo imamasi trombozės profilaktikos priemonių, dėl kurių rekomenduojama kuo anksčiau keltis iš lovos ir aktyviai judėti, taip pat tvarstyti kojas elastiniais tvarsčiais ar mūvėti kompresines kojines.

Po 6 savaičių heparino ir aspirino vartojimo po gimdymo tolesnis gydymas antifosfolipidinį sindromą atlieka gydytojas reumatologas, kurio kompetencija yra šios ligos nustatymas ir gydymas. Praėjus 6 savaitėms po gimimo, gydytojas reumatologas nutraukia heparinų ir aspirino vartojimą, paskiria gydymą, jau būtiną tolesniam gyvenimui.

Kai kuriuose Rusijos regionuose Wobenzym nėščiosioms, sergančioms APS, yra plačiai paplitusi.

Sergant kai kuriomis ligomis (sistemine raudonąja vilklige [70 proc. atvejų], sistemine sklerodermija, reumatoidiniu artritu, piktybiniais navikais, lėtinėmis infekcijomis ir kt.) gaminasi antikūnai, galintys atakuoti fosfolipidus – ląstelių membranų komponentus. Prisitvirtindami prie kraujagyslių sienelių, trombocitų ir tiesiogiai dalyvaudami kraujo krešėjimo reakcijose, tokie antikūnai prieš fosfolipidus sukelia trombozės vystymąsi.

Be to, kai kurie mokslininkai mano, kad galimas tiesioginis „toksinis“ šios grupės antikūnų poveikis kūno audiniams. Šiuo atveju pasireiškiantis simptomų kompleksas vadinamas antifosfolipidinis sindromas (APS), o 1994 metais tarptautiniame simpoziume apie antikūnus prieš fosfolipidus buvo pasiūlyta vadinti APS Hugheso sindromas(Hughesas) – pavadintas anglų reumatologo vardu, kuris pirmą kartą jį aprašė ir įnešė didžiausią indėlį į šios problemos tyrimą.

Antikūnų prieš fosfolipidus yra labai įvairių: antikūnai prieš kardiolipiną, vilkligės antikoaguliantai, nuo b2-glikoproteino-1 kofaktoriaus priklausomi antikūnai, antikūnai prieš kraujo krešėjimo faktorius, antikūnai prieš medžiagas, priešingai, trukdantys šiam procesui, ir daugelis kitų. , daugelis kitų. Praktikoje dažniausiai dažniausiai nustatomi pirmieji du – antikūnai prieš kardiolipiną, vilkligės antikoaguliantą.

Kaip tai pasireiškia?

Klinikinis antifosfolipidinio sindromo vaizdas gali būti labai įvairus ir priklausys nuo:

• paveiktų kraujagyslių dydis (maži, vidutiniai, dideli);
• kraujagyslės užsikimšimo greitis (lėtai užsidaro jos spindis joje išaugusiu trombu arba greitas užsidaro atsiskyręs trombas, „migravęs“ į šią kraujagyslę iš kitos);
• jų funkcinė paskirtis (arterijos ar venos);
• vietos (smegenys, plaučiai, širdis, oda, inkstai, kepenys).

Jei trombuojasi maži kraujagyslės, tai sukelia santykinai lengvą organo disfunkciją. Taigi, užsikimšus smulkioms širdies vainikinių arterijų šakoms, sutrinka atskirų širdies raumens dalių gebėjimas susitraukti, o uždaromas pagrindinio kamieno spindis. vainikinė arterija sukels miokardo infarkto vystymąsi.

Sergant tromboze, simptomai dažnai atsiranda nepastebimai, palaipsniui, organo disfunkcija didėja palaipsniui, imituojant kokią nors lėtinę ligą (kepenų cirozę, Alzheimerio ligą). Kraujagyslės užsikimšimas atsiskyrusiu trombu, priešingai, sukels „katastrofinius organo funkcijų sutrikimus“. Taigi, plaučių embolija pasireiškia uždusimo priepuoliais, skausmu krūtinė, kosulys, daugeliu atvejų tai baigiasi mirtimi.

Antifosfolipidinis sindromas gali būti labiausiai panašus įvairių ligų, tačiau kai kurie simptomai nusipelno ypatingo dėmesio.

Gana dažnai, sergant antifosfolipidiniu sindromu, pasireiškia livedo reticularis (raištingas plonas kraujagyslių tinklas odos paviršiuje, kuris geriau matomas šaltyje), lėtinės kojų opos, sunkiai gydomos, periferinė gangrena (odos mirtis). ar net atskiri rankų ar kojų pirštai) atsiranda.

Vyrams, dažniau nei moterims, antifosfolipidinio sindromo pasireiškimas gali būti miokardo infarktas.

Moterims tai dažniau būna galvos smegenų kraujotakos sutrikimai (insultas, ypač iki 40 metų, į migreną panašūs galvos skausmai).

Pažeidus kepenų kraujagysles, gali padidėti jos dydis, atsirasti ascitas (skysčių kaupimasis pilvo ertmėje), padidėti kepenų fermentų (aspartato ir alanino aminotransferazių) koncentracija kraujyje.Jei pažeidžiamos inkstų kraujagyslės, arterinė hipertenzija(šiuo atžvilgiu ypatingas dėmesys reikalingas žmonėms, kurių spaudimas, ypač žemesnis, aukštas, dažnai keičiasi per dieną).

Placentos arterijų trombozė gali sukelti intrauterinę vaisiaus mirtį arba priešlaikinį gimdymą. Būtent su antifosfolipidiniu sindromu moterys, sergančios sistemine raudonąja vilklige, negali „išgelbėti“ nėštumo, kuris dažnai baigiasi persileidimu.

Kaip įtarti?

Antifosfolipidinio sindromo buvimą galima įtarti šiais atvejais:

• Jeigu žmogus serga sistemine raudonąja vilklige (antifosfolipidinio sindromo dažnis sergant šia liga itin didelis).
• Jei jaunesniam nei 40 metų asmeniui atsiranda kokių nors kraujagyslių trombozės požymių.
• Jei trombuojasi kraujagyslės, kurioms tai nėra labai būdinga, pavyzdžiui, kraujagyslės, tiekiančios kraują į žarnyną. Jų užsikimšimas sukelia „pilvo rupūžę“. Šis spalvingas šios ligos pavadinimas atsirado pagal analogiją su krūtinės angina - „krūtinės angina“. „Gastroenterinei rupūžiui“ būdingas spaudžiantis, spaudžiantis pilvo skausmas, atsirandantis po sunkaus valgio. Kuo daugiau žmogus valgo, tuo daugiau reikia kraujo Virškinimo traktas virškinti maistą. Jei kraujagyslių spindį susiaurėja trombas, tada į pilvo organus nepatenka pakankamai kraujo, trūksta deguonies, kaupiasi medžiagų apykaitos produktai – atsiranda skausmas.
• Jei trombocitų kiekis kraujyje yra sumažėjęs ir nėra hematologinės ligos.
• Jei moteris patyrė 2 ar daugiau persileidimų ir ginekologai negali tiksliai nustatyti jų priežasties.
• Jei miokardo infarktas ištinka jaunesniam nei 40 metų asmeniui.

Gydymas

Visų pirma, antifosfolipidinis sindromas gydomas tik prižiūrint reumatologui.

Jei antifosfolipidinis sindromas išsivystė autoimuninės ligos (pavyzdžiui, sisteminės raudonosios vilkligės) fone, šią ligą reikia gydyti, stengiantis sumažinti jos aktyvumą. Jei tai pavyks pasiekti, kraujo serume sumažės antikūnų prieš fosfolipidus kiekis. Kuo mažesnis jų kiekis kraujyje, tuo mažesnė trombozės tikimybė. Todėl labai svarbu, kad pacientas gautų gydytojo paskirtą bazinę terapiją (gliukokortikoidus, citostatikus).

Jei antikūnų titras (kiekis, koncentracija) yra labai didelis, gali kilti plazmaferezės (kraujo valymo) klausimas.

Galbūt gydytojas paskirs kokių nors vaistų, kurie tiesiogiai veikdami kraujo krešėjimo sistemą sumažins trombozės tikimybę. Jų naudojimas reikalauja griežtų nurodymų: nauda turi gerokai viršyti šalutiniai poveikiai. Kontraindikacijos vartoti šiuos vaistus yra nėštumas (gali sutrikdyti vaisiaus nervų sistemos vystymąsi) ir pepsinės opos virškinimo trakto. Turėtumėte pasverti privalumus ir trūkumus, jei pacientas turi kepenų ar inkstų pažeidimą.

Antimalariniai vaistai (pavyzdžiui, hidroksichlorokvinas) derina priešuždegiminį poveikį ir gebėjimą slopinti trombocitų agregaciją, o tai taip pat padeda išvengti trombozės.

Moterys, sergančios antifosfolipidiniu sindromu, turėtų atidėti nėštumą, kol laboratoriniai rodikliai normalizuosis. Jei sindromas išsivysto po pastojimo, turėtumėte apsvarstyti galimybę skirti imunoglobulino arba mažų heparino dozių.

Prognozė labai priklausys nuo pradėto gydymo savalaikiškumo ir paciento drausmės.

Aptariama būklė yra viena iš galimų priežasčių moterų nevaisingumas. Tačiau tie, kurie išgirsta gydytojo diagnozę „antifosfolipidinis sindromas“, neturėtų nusiminti: su kvalifikuota medicinos pagalba šios ligos sergančios moterys taip pat tampa laimingomis mamomis.

Esant antifosfolipidiniam sindromui (APS) moterims, kurioms kartojasi persileidimas, vaisiaus gimda miršta ar sulėtėja jo vystymasis kraujyje, nustatomi nėščios moters organizmo gaminami antikūnai prieš savo fosfolipidus – specialios cheminės struktūros, iš kurių sienelės ir kitos dalys. yra pastatyta ląstelių. Dėl šių antikūnų (AFA) formuojantis placentos kraujagyslėms susidaro kraujo krešuliai, dėl kurių gali sulėtėti intrauterinis augimas arba vaisiaus mirtis ir išsivystyti nėštumo komplikacijos. Taip pat moterų, sergančių APS, kraujyje aptinkamas vilkligės antikoaguliantas (medžiaga, aptinkama kraujyje sisteminės raudonosios vilkligės 1 metu).

1 Sisteminė raudonoji vilkligė – tai liga, kuri vystosi genetiškai nulemto imunoreguliacinių procesų netobulumo pagrindu, todėl formuojasi imuninio komplekso uždegimas, dėl kurio pažeidžiami daugelis organų ir sistemų.

APS komplikacijos yra persileidimas ir priešlaikinis gimdymas, gestozė (nėštumo komplikacijos, pasireiškiančios padidėjusiu kraujo spaudimas, baltymų atsiradimas šlapime, edema), vaisiaus-placentos nepakankamumas (esant tokiai būklei vaisiui trūksta deguonies).

Sergant APS, komplikacijų dažnis nėštumo ir gimdymo metu siekia 80 proc. Antifosfolipidiniai antikūnai prieš įvairius reprodukcinės sistemos elementus randami 3% kliniškai sveikų moterų, persileidusių moterų – 7-14%, o istorijoje du ar daugiau savaiminių abortų – kas trečiam pacientui.

APS apraiškos

At pirminis APS Nustatomi tik specifiniai kraujo pokyčiai.

At antrinis APS nėštumo komplikacijos arba nevaisingumas stebimas pacientams, sergantiems autoimuninėmis ligomis, tokiomis kaip sisteminė raudonoji vilkligė, autoimuninis tiroiditas(skydliaukės uždegimas), reumatas ir kt.

Pirminės ir antrinės APS klinikinės apraiškos yra panašios: pasikartojantis persileidimas, nesivystantis nėštumas 1 ir 2 trimestrais, intrauterinė vaisiaus mirtis, priešlaikinis gimdymas, sunkios gestozės formos, vaisiaus placentos nepakankamumas, sunkios komplikacijos laikotarpis po gimdymo, trombocitopenija (sumažėjęs trombocitų skaičius). Visais atvejais vaisiaus kiaušinėlio mirties pranašas yra lėtinės DIC sindromo formos išsivystymas.

Stebėjimai rodo, kad be gydymo vaisiaus mirtis įvyksta 90-95% moterų, sergančių AFA.

Tarp pacientų, kuriems persileidimas kartojasi, APS nustatomas 27-42 proc. Šios būklės dažnis tarp visų gyventojų yra 5%.

Pasiruošimas nėštumui

Ypač svarbu pasirengti nėštumui moterims, kurioms yra buvę neišsivysčiusių nėštumų, spontaniškų abortų (7-9 savaičių), ankstyvos ir vėlyvosios toksikozės, choriono atsiskyrimo (placentos). Tokiais atvejais atliekamas lytinių organų infekcijų tyrimas (naudojant fermentinis imunologinis tyrimas- ELISA, polimerazė grandininė reakcija- PGR), hemostazės tyrimas - kraujo krešėjimo sistemos rodikliai (hemostasiograma), neįtraukia vilkligės antikoagulianto (LA), LFA, įvertina imuninę sistemą naudojant specialius testus.

Taigi, pasiruošimas nėštumui apima šiuos veiksmus:

• Sutuoktinių reprodukcinės sistemos būklės įvertinimas. Pataisymas endokrininiai sutrikimai( hormonų terapija).
• Poros tyrimas siekiant nustatyti infekcijos sukėlėją naudojant PGR(patogeno DNR aptikimas) ir serodiagnostika (antikūnų prieš tam tikrą patogeną aptikimas), atspindinčios proceso aktyvumo laipsnį. Nustatytų infekcijų gydymas chemoterapiniais ir fermentiniais vaistais (VOBENZYM, FLOGENZYM), imunoglobulinais (IMMUNOVENIN).
• Imuninės sistemos būklės tyrimas, jos korekcija vaistų pagalba (RIDOSTIN, VIFERON, KIPFE-RON); limfocitoterapija (moteriai suleidžiama vyro limfocitų); mikrocirkuliacinės hemostazės sistemos kontrolė ir korekcija KURANTIL, FRAXIPARIN, INFUCOL).
• Autoimuninių procesų nustatymas ir įtaka jiems (tam naudojami gliukokortikoidai ir alternatyvūs vaistai: fermentai, interferono induktoriai).
• Abiejų sutuoktinių energijos apykaitos korekcija: metabolinė terapija deguonies trūkumui audiniuose mažinti – audinių hipoksija (INOSIE-F, LIMONTAR, CORILIP, medžiagų apykaitos kompleksai).
• Psichokorekcija – nerimo, baimės, dirglumo pašalinimas; vartojami antidepresantai, MAGNE-B6 (šis vaistas gerina medžiagų apykaitos procesus, taip pat ir smegenyse). Įvairių psichoterapijos metodų taikymas.
• Jei sutuoktiniams, planuojantiems nėštumą, yra įvairių organų ligų, būtina pasikonsultuoti su specialistu, vėliau įvertinant sergančio organo pažeidimo laipsnį, organizmo adaptacines galimybes ir vaisiaus vystymosi prognozę, išskyrus genetines. anomalijos.

Dažniausiai, esant APS, nustatoma lėtinė virusinė ar bakterinė infekcija. Todėl pirmasis pasiruošimo nėštumui etapas yra antibakterinė, antivirusinė ir imunokorekcinė terapija. Lygiagrečiai skiriami ir kiti vaistai.

Nėščiųjų, sergančių APS, hemostatinės sistemos (krešėjimo sistemos) rodikliai labai skiriasi nuo moterų, sergančių APS, rodiklių. fiziologinis kursas nėštumas. Jau 1 trimestre išsivysto trombocitų hiperfunkcija, dažnai atspari terapijai. 2 trimestrą ši patologija gali pablogėti ir sukelti hiperkoaguliacijos padidėjimą (padidėjusį kraujo krešėjimą) ir intravaskulinio trombų susidarymo suaktyvėjimą. Kraujyje atsiranda besivystančio DIC sindromo požymių. Šie rodikliai nustatomi atliekant kraujo tyrimą – koagulogramą. 3 trimestrą hiperkoaguliacijos reiškinių sustiprėja, o išlaikyti juos artimose normalioms ribose įmanoma tik su aktyvus gydymas kontroliuojant kraujo krešėjimo parametrus. Panašūs tyrimai su šiais pacientais atliekami ir gimdymo metu bei pogimdyminiu laikotarpiu.

Antrasis pasiruošimo etapas prasideda pakartotiniu tyrimu po gydymo. Tai apima hemostazės kontrolę, vilkligės antikoaguliantą (LA), LPA. Kai naudojami hemostazės pokyčiai, naudojami antitrombocitai - vaistai, neleidžiantys susidaryti kraujo krešuliams (ASPIRIN, CURANTIL, TRENTAL, REOPOLIGLUKIN, INFUKOL), antikoaguliantai (HEPARIN, FRAXIPARIN, FRAGMIN).

Įvykus planuotam nėštumui (po ištyrimo ir gydymo), atliekamas dinaminis vaisiaus-placentos komplekso formavimosi stebėjimas, vaisiaus placentos nepakankamumo profilaktika ir placentos funkcijos korekcija jam pasikeitus (ACTOVEGIN, INSTENON).

Nėštumo valdymo taktika

Nuo 1 trimestro, dauguma svarbus laikotarpis vaisiaus vystymuisi autoimuninės patologijos sąlygomis hemostazė stebima kas 2-3 savaites. Nuo ankstyvųjų stadijų, planinės pastojimo cikle, skiriamas gydymas hormonais – gliukokortikoidais, kurie turi antialerginį, priešuždegiminį, antišokinį poveikį. Gliukokortikoidų (METIPRED, DEXAMETHASON, PREDNISOONE ir kt.) derinys su antitrombocitiniais preparatais ir antikoaguliantais atima APA aktyvumą ir pašalina jį iš organizmo. Dėl to sumažėja hiperkoaguliacija ir normalizuojasi kraujo krešėjimas.

Visi sergantieji APS serga lėtine virusine infekcija (herpes simplex virusas, papilomos virusas, citomegalovirusas, Coxsackie virusas ir kt.). Dėl nėštumo ypatumų gliukokortikoidų vartojimas net ir minimaliomis dozėmis gali suaktyvinti šią infekciją. Todėl nėštumo metu rekomenduojama atlikti 3 profilaktinės terapijos kursus, kuriuos sudaro 25 ml (1,25 g) IMMUNOGLOBULIN arba 50 ml (2,5 g) OCTAGAM kas antrą dieną suleidimas į veną, iš viso trys dozės; kartu skiriamos žvakutės su VIFERON. Mažos imunoglobulino dozės neslopina imunoglobulinų gamybos, bet skatina organizmo apsaugą. Pakartotinis imunoglobulino įvedimas atliekamas po 2-3 mėnesių ir prieš gimdymą. Norint išvengti paūmėjimo, būtina skirti imunoglobulino virusinė infekcija, slopinti autoantikūnų gamybą. Tuo pačiu apsauga (pasyvus imunitetas) nuo lėtinė infekcija ir autoantikūnai, cirkuliuojantys kraujyje, ir netiesiogiai, apsaugantys nuo jų vaisius.

Skiriant imunoglobuliną, gali kilti komplikacijų alerginės reakcijos, galvos skausmas, kartais pasireiškia į peršalimą panašūs simptomai (sloga ir kt.). Norint išvengti šių komplikacijų, būtina pasitikrinti imuninę, interferono būklę, nustatant IgG, IgM ir IgA klasių imunoglobulinus kraujyje (IgM ir IgA antikūnai gaminami pirmą kartą infekcijos sukėlėjui patekus į organizmą ir paūmėjimo metu. infekcinis procesas, IgG lieka organizme po infekcijos). Kai IgA lygis mažas, imunoglobulino skyrimas yra pavojingas dėl galimų alerginių reakcijų. Siekiant išvengti tokių komplikacijų, moteriai skiriama antihistamininiai vaistai, po to skiria daug skysčių, arbatos, sulčių, o esant į peršalimą panašiems simptomams – karščiavimą mažinančių vaistų. Šių vaistų negalima vartoti tuščiu skrandžiu – pacientas turi valgyti prieš pat procedūrą.

IN pastaraisiais metais Pasirodė tyrimai, kuriuose infuzinė terapija hidroksietilinto krakmolo (HES) tirpalais, dėl kurios pagerėja kraujo mikrocirkuliacija kraujagyslėse, yra pripažinta viena iš perspektyvių APS gydymo sričių. Klinikiniai antrosios kartos hidroksietilkrakmolo (INFUKOL-HES) tirpalų tyrimai daugelyje Rusijos Federacijos klinikų parodė jų veiksmingumą ir saugumą.

Yra žinoma, kad nėščioms moterims, sergančioms APS, placentos kraujagyslių trombozė ir išemija (atsiranda vietų, kuriose nėra kraujotakos) prasideda ankstyvosiose nėštumo stadijose, todėl placentos nepakankamumo gydymas ir profilaktika vykdoma nuo 1 nėštumo trimestro. hemostazės kontrolė. Nuo 6-8 nėštumo savaitės, atsižvelgiant į gydymą gliukokortikoidais (CURANTIL, THEONICOL, ASPIRIN, HEPARIN, FRAXIPARIN), laipsniškai skiriami antitrombocitiniai vaistai ir antikoaguliantai. Jeigu yra hemostazės pakitimų (trombocitų hiperfunkcija ir kt.) ir atsparumas trombocitų agregaciją slopinantiems vaistams, kartu su šia terapija skiriamas INFUCOLA kursas kas antrą dieną į veną.

Nėščioms moterims, sergančioms APS, gresia fetoplacentos nepakankamumas. Jiems reikia atidžiai stebėti placentos kraujotakos būklę, vaisiaus ir placentos kraujotaką, o tai įmanoma naudojant Doplerio ultragarsą. Šis tyrimas atliekamas 2 ir 3 nėštumo trimestrais, pradedant nuo 16 savaičių, 4-6 savaičių intervalais. Tai leidžia laiku diagnozuoti placentos vystymosi ypatumus, jos būklę, sutrikusią kraujotaką joje, taip pat įvertinti terapijos efektyvumą, o tai svarbu nustatant vaisiaus mitybos nepakankamumą ir placentos nepakankamumą.

Siekiant išvengti vaisiaus patologijos, moterims, sergančioms APS, nuo ankstyvo nėštumo skiriama terapija, gerinanti medžiagų apykaitą. Šis kompleksas (kuris negali būti pakeistas reguliariai vartojant multivitaminus nėščioms moterims) apima vaistus ir vitaminus, kurie normalizuoja redokso ir medžiagų apykaitos procesus organizmo ląstelių lygyje. Nėštumo metu tokio gydymo kursą rekomenduojama vartoti 3-4 kartus, trunkantį 14 dienų (2 režimai po 7 dienas). Vartojant šiuos vaistus, multivitaminų vartojimas nutraukiamas, o tarp kursų rekomenduojama toliau vartoti multivitaminus.

Siekiant išvengti placentos nepakankamumo moterims, sergančioms APS, taip pat rekomenduojama II nėštumo trimestras, Su 16-18 savaičių ACTOVEGIN geriamas tablečių pavidalu arba į veną. Atsiradus vaisiaus-placentos nepakankamumo požymiams, skiriami tokie vaistai kaip TROXEVAZIN, ESSENTIALE, LIMONTAR, COGITUM. Įtarus vaisiaus vystymosi vėlavimą (hipotrofiją), atliekamas specialaus gydymo kursas (IPFESOL ir kiti vaistai).

Šiame straipsnyje aprašyta nėščiųjų, sergančių APS, gydymo taktika buvo išbandyta praktiškai ir parodė didelį efektyvumą: 90–95% moterų nėštumas baigiasi laiku ir saugiai, jei pacientai laikosi visų būtinus tyrimus ir susitikimų.

Moterų, sergančių APS, naujagimiai tiriami tik esant komplikuotai ankstyvojo naujagimio laikotarpio eigai (gimdymo namuose). Šiuo atveju atliekamas imuninės būklės tyrimas, taip pat hormoninis vaiko būklės įvertinimas.

Studijuoju informaciją apie testus, kuriuos ruošiuosi laikyti. Suma nemaža. Perskaitęs šį straipsnį nusprendžiau kol kas nesiimti AFS. Kol kas perduodu tik hemostazę. Įdomus straipsnis.

1. Antifosfolipidinio sindromo (APS) apibrėžimas

APS yra klinikinis ir laboratorinis sindromas, kuriam būdinga arterijų ar venų trombozė / tromboembolija ir (arba) pasikartojantis vaisiaus praradimas. Šią būklę sukelia antikūnai prieš tam tikrus plazmos baltymus, kurie daugeliu atvejų yra susiję su fosfolipidais.

Įprasta atskirti pirminį ir antrinį APS. Apie pirminį APS galime kalbėti, jei ši būklė išsivysto nesant kitų ligų. Kalbant apie antrinį APS, jis vystosi sisteminės raudonosios vilkligės ir kt autoimuninės ligos, taip pat esant daugeliui infekcinių ligų arba vartojant tam tikrus vaistus.

2. Kas yra antifosfolipidiniai antikūnai (APA)?

Šiuo metu APA nustatyti naudojami trys pagrindiniai testų tipai:
vilkligės antikoaguliantas (LA, sinonimai LA, vilkligės antikoaguliantas);
antikūnai prieš kardiolipiną (ACL, sinonimai antikardiolipinas, aCL, IgG aCL, IgM aCL);
taip pat antikūnai prieš beta-2-glikoproteiną-1 (anti-ß2-GPI).

Taigi terminas vilkligės antikoaguliantas reiškia antikūnus prieš plazmos baltymus, kurie tiesiogiai dalyvauja kraujo krešėjimo procesuose. Tokių antikūnų buvimas neleidžia susidaryti tam tikriems kompleksams atliekant in vitro krešėjimo tyrimus, o tai savo ruožtu padidina krešėjimo laiką. IN tokiu atvejuŠie tyrimai apima aktyvuoto dalinio tromboplastino laiko (aPTT), Raselo viper nuodų testą (dRVVT), kaolino laiką ir, daug rečiau, protrombino laiką. VA gali būti aptiktas atliekant krešėjimo testus trimis etapais:
Paciento kraujo analizė, kuri rodo krešėjimo laiko padidėjimą.

Normalios plazmos pridėjimas santykiu 1:1 prie paciento plazmos negali normalizuoti krešėjimo laiko. Šiuo atveju galime kalbėti apie tai, kad pacientui nėra krešėjimo faktorių trūkumo, nes kitaip krešėjimo laikas normalizuojasi.

Krešėjimo laikas normalizuojamas pridedant fosfolipidų į paciento plazmą.

Ypač reikėtų pažymėti, kad visų rūšių VA atrankos testai jokiu būdu nesuteikia objektyvios informacijos apie jo buvimą paciento kraujo plazmoje, todėl yra naudojami tik mėginiams atrinkti aukščiau aprašytam trijų etapų tyrimui.

Dabar pakalbėkime keletą žodžių apie antikardiolipininius antikūnus, kurie yra antikūnai prieš plazmos baltymus, susijusius su fosfolipidais (kaip tas pats kardiolipinas). Galima aptikti skirtingų klasių antikūnus – IgG, IgA, IgM, o tokių antikūnų kiekis nurodomas „fosfolipidų vienetais“ – GPL IgG, MPL IgM, kaip nurodyta tarptautiniame etaloniniame standarte. Jei pamatinio lygio perviršis nustatomas 2 ar daugiau kartų, galime kalbėti apie teigiamą analizės rezultatą. Daugeliu atvejų lygis virš 40 GPL arba MPL vienetų laikomas teigiamu. Dabar yra įrodymų apie ryšį tarp aukštus lygius IgG klasės antikūnų ir trombozės, tačiau dėl izoliuoto IgM ir IgA antikūnų aptikimo reikšmės (t. y. kai nėra IgG antikūnų), vis dar lieka neaišku.

Ir galiausiai, kalbant apie antikūnus prieš beta-2-glikoproteiną-1, jie, skirtingai nei antikardiolipino antikūnai, yra nukreipti į baltymą, nesusijusį su fosfolipidais. Šio tipo analizė turi mažesnį standartizacijos laipsnį nei anksčiau aptarti VA arba ACL testai.

3. Kas yra antikūnai prieš fosfatidilseriną (fosfatidilcholinas, fosfatidilinozitolis, aneksinas V) ir ar galima kalbėti apie APA, jei jie aptinkami?

Atliekant daugybę šioje srityje atliktų tyrimų, pacientams, sergantiems APS, buvo aptikta įvairių antikūnų, įskaitant antikūnus prieš fosfatidilseriną, fosfatidilinozitolį, aneksiną V. Šiuo metu mokslininkai nėra pasirengę apibūdinti izoliuotų (t. y. be kitų APS) klinikinės reikšmės. nurodytų antikūnų. Jei AFA yra neigiamas, pirmiau minėti antikūnai taip pat nėra tiriami. Tačiau jei pacientas turi „klasikinį“ APA, tai keičia bendrą vaizdą ir kitų antifosfolipidinių antikūnų aptikimas šiuo atveju turi tam tikrą prognostinę reikšmę.
Vaistai + 10 savaičių + 20 savaičių + 30 savaičių + 36 savaitės
INR + 0,97 ± 0,08 + 0,91 ± 0,06 + 0,88 ± 0,07 + 0,87 ± 0,07
PTT (sekundės) + 27,0 ± 2,7 + 26,9 ± 2,7 + 27,1 ± 2,9 + 27,5 ± 2,8
Fibrinogenas (g/l) + 4,13 ± 0,69 + 4,64 ± 0,84 + 5,39 ± 1,07 + 5,57 ± 1,13
Antitrombinas III (%) + 101,5 ± 12,7 + 101,4 ± 10,3 + 104,2 ± 12,5 + 102,8 ± 13,5
Antitrombinas III (U/ml) + + 1,02 ± 0,1 + 1,07 ± 0,14 + 1,07 ± 0,11
Baltymas C (%) + 99,4 ± 21,3 + 107,5 ± 24,9 + 99,3 ± 26,0 + 94,9 ± 25,5
Baltymas C (U/ml) + + 0,92 ± 0,13 + 1,06 ± 0,17 + 0,94 ± 0,2
Baltymų S (%) + 64,1 ± 15,8 + 62,1 ± 14,2 + 54,0 ± 13,3 + 51,7 ± 17,9
Bendras baltymų S kiekis (V/ml) ​​+ + 0,83 ± 0,11 + 0,73 ± 0,11 + 0,77 ± 0,10
Be baltymo S (U/ml) + + 0,26 ± 0,07 + 0,17 ± 0,04 + 0,14 ± 0,04
Baltymas Z (µg/ml) + + 2,01 ± 0,76 + 1,47 ± 0,45 + 1,55 ± 0,48
PTC (%) + + 120 ± 27 + 140 ± 27 + 130 ± 27
PAI-1 (vnt./ml) + 10,3 ± 4,7 + 11,3 ± 5,0 + 20,5 ± 7,3 + 22,4 ± 7,5
PAI-2 (mg/l) + + 31 ± 14 + 20,5 ± 7,3 + 22,4 ± 7,5
RFMK (nmol/l) + + 9,2 ± 8,6 + 11,8 ± 7,7 + 13,4 ± 5,2
D-dimeras (µg/l) + + 91 ± 24 + 128 ± 49 + 198 ± 59

4. Ką rodo antikūnų prieš kardiolipiną (beta-2-glikoproteiną-1, BA) nustatymas vieno tyrimo metu?

Vienkartinio AFA aptikimo atveju skubiai reikia patvirtinimo bent kas 8 savaites, o kai kuriais atvejais - 12 savaičių intervalą. Jei bent dviejose iš eilės analizėse, atliekamose bent 8 (12) savaičių intervalu, APA aptinkama kiekiais, viršijančiais pamatinį lygį bent 2 kartus, tai yra patikimas jų buvimo rodiklis.

5. Ar APA randama sveikiems žmonėms?

Daugelio tyrimų rezultatai parodė, kad APA gali atsirasti sveikiems žmonėms. Pavyzdžiui, viename tyrime VA buvo aptikta 8 % sveikų donorų mėginių, o ACL – 1 % mėginių. Taip pat reikėtų pažymėti, kad APA dažniau serga moterys nei vyrai.

Be to, APA gali būti aptikta sveikoms nėščioms moterims, kurių nėštumas yra nekomplikuotas (normalus), ir tai įvyksta nuo 0 iki 11% (daugeliu atvejų maždaug 2% atvejų). Tuo pačiu metu didelės ankstesnių tyrimų apžvalgos, kurioje bendras dalyvių skaičius buvo 14 000 žmonių, rezultatai rodo, kad sveikoms nėščiosioms APA buvo nustatyta 5% atvejų.

6. Ryšys tarp APA buvimo ir nepalankių nėštumo baigčių

Šiuolaikinė medicina žino šias nepageidaujamas nėštumo pasekmes pacientams, kuriems nustatyta APA:
vaisiaus netekimas po 10 nėštumo savaitės (ir to priežastys dar nepaaiškintos);
ankstyva sunki preeklampsija ir eklampsija;
intrauterinis augimo sulėtėjimas.

Be to, kai kurie mokslininkai neatmeta ryšio tarp AFA ir pasikartojančių (daugiau nei 3 kartus) persileidimų ankstyvose stadijose, tačiau čia nėra aiškios nuomonės, o šiuos duomenis ginčija kiti specialistai. Galime drąsiai teigti, kad tarp AFA buvimo ir nevaisingumo nėra jokio ryšio. Be to, metaanalizės rezultatai parodė, kad anksčiau išsakyta hipotezė apie galimą APA įtaką apvaisinimo in vitro (IVF) procedūros nesėkmei taip pat yra nepagrįsta.

7. APS pavojus pačiai nėščiajai

Kaip žinia, pats nėštumas ir gimdymas jau yra veiksnys, didinantis trombozės išsivystymo riziką. Kalbant apie APS, tai lemia papildomą šios rizikos padidėjimą, ši rizika yra labai kintama ir priklauso nuo daugybės įvairių papildomų veiksnių.

8. Ar nėštumo metu APA tyrimas yra privalomas?

Ne, nebūtina atlikti visų nėščių moterų patikros dėl AFA. Daugelio tyrimų rezultatai rodo, kad APA neturi įtakos pirmojo nėštumo rezultatams. Be to, APA buvimas nepadidina neigiamo rezultato rizikos po vieno užšaldyto nėštumo, todėl tokio tyrimo atlikti po vieno užšaldyto nėštumo nereikia.

Priešlaikinio gimdymo atveju dėl sunkaus intrauterinio augimo sulėtėjimo per trumpesnį nei 34 savaičių laikotarpį;

Priešlaikiniam gimdymui dėl sunkios preeklampsijos (eklampsijos) mažiau nei 34 savaites.

Kalbant apie moteris, patyrusias persileidimus ar ankstyvą (mažiau nei 10 savaičių) nėštumą, šiais atvejais duomenys apie AFA tyrimų būtinumą yra šiek tiek prieštaringi. Dauguma ekspertų yra linkę manyti, kad jei ankstyvose nėštumo stadijose yra vienas persileidimas, AFA nereikia tirti. Tačiau esant trims ar daugiau nėštumų iš eilės, kurie mirė ankstyvosiose stadijose, AFA tyrimas tampa patartinas.

Be to, APS tyrimą rekomenduojama atlikti, jei prieš nėštumą yra klinikinių APS požymių, įskaitant šias sąlygas:
nepaaiškinama trombozė ir embolija;
insultai arba trumpalaikiai išemijos priepuoliai;
SLE;
hemolizinė anemija;
nepaaiškinama trombocitopenija;
livedo reticularis;
APS šeimos istorija.

10. Ar galima kalbėti apie APS buvimą, jei nustatomas APA (teigiamas dviejų iš eilės tyrimų rezultatas su mažiausiai 8 savaičių intervalu)?

Šiuo atveju yra aiškus atsakymas – ne. Faktas yra tas, kad konkretaus APS diagnozė gali būti nustatyta tik derinant klinikinius ir laboratorinius požymius.

Klinikiniai APS požymiai yra šie:
trombozė, neabejotinai patvirtinta vaizdiniu ar histologiniu metodu;

Vaisiaus praradimas vėlyvojo nėštumo metu. Šiuo atveju turime omenyje morfologiškai normalaus vaisiaus praradimą ilgiau nei 10 savaičių, nepaaiškintą kitomis priežastimis;

Vienas ar daugiau priešlaikinių gimdymų iki 34 savaičių dėl preeklampsijos, eklampsijos ar placentos nepakankamumo;

Trys ar daugiau iš eilės vaisiaus praradimų vienam anksti nėštumas (mažiau nei 10 savaičių), ir šių netekčių negalima paaiškinti chromosomų anomalijomis, taip pat anatominėmis ar hormoninės priežastys prieinama mamai.

Kalbant apie laboratorinius APS požymius, APS aptikimą įprasta svarstyti atliekant 2 ar daugiau tyrimų iš eilės su ne trumpesniu kaip 8 (12) savaičių intervalu ne anksčiau kaip prieš 5 metus iki klinikinio pasireiškimo:
aukšto ar vidutinio titro (daugiau nei 40 GPL arba MPL vienetų) IgG ir (arba) IgM klasės antikūnai prieš kardiolipiną (standartizuoti ELISA metodu);

Antikūnai prieš beta-2-glikoproteiną-1 (IgG arba IgM klasė, kurios lygis viršija 99 procentilį laboratoriniams metodams);

Lupus antikoaguliantas (trijų pakopų metodas).

Tais atvejais, kai yra laboratorinis kriterijus, nesant klinikinio kriterijaus, diagnozuojama „tikėtina APS“.

11. Pavyzdys: pacientas neturėjo klinikinių APS apraiškų, atsižvelgiant į nustatytą APA. Kiek pagrįstai tokiam ligoniui skirti metipredą (deksametazoną, prednizoloną), siekiant sumažinti antikūnų kiekį?

Šiuo metu medicina neturi gydymo metodų, kurie galėtų sumažinti antikūnų kiekį. Tyrimų rezultatai įrodo, kad gliukokortikoidai, tarp kurių yra prednizolonas, deksametazonas ir kiti panašūs vaistai, neturėtų būti vartojami APS gydyti, nes jie neturi jokios įtakos APS lygiui.

12. Kiek yra pagrįsta skirti plazmaferezę (x seansus), siekiant sumažinti APA lygį?

Nepaisant to, kad plazmaferezė gali mechaniškai pašalinti antikūnus, ji negali užkirsti kelio jiems vėl susintetinti. Šios procedūros veiksmingumas gydant APS nėra įrodytas, be to, ją gali apsunkinti įvairūs nepageidaujami reiškiniai. Tačiau verta prisiminti, kad kai kuriems APS sergantiems pacientams, kuriems yra tokių komplikacijų, kaip trombozinė trombocitopeninė purpura, gali būti paskirta plazmaferezė.

13. Kiek pagrįstas mažos molekulinės masės heparino (Fraxiparine, Clexane) skyrimas 3 savaites kontroliuojant koagulogramą dėl APS?

Iš karto reikia pastebėti, kad heparinai arba mažos molekulinės masės heparinai yra skiriami pagal atitinkamas indikacijas visą nėštumo laikotarpį, o ne „kursuose“. Tokio gydymo metu APA lygis nėra stebimas, t.y. Nereikia kartoti AFA testų patvirtintiems AFA. Kalbant apie koagulogramas, jos atliekamos kartą per trimestrą, dažniau – tik tada, kai nustatomi koagulogramų nukrypimai.

14. Kiek pagrįstas APS varpelių skyrimas?

Iki šiol medicina neturi jokių duomenų apie kontroliuojamą klinikiniai tyrimai kalbėjo apie tikrąjį jo veiksmingumą ir saugumą nėščioms moterims, sergančioms APS. Nepaisant to, kad kai kuriuose tyrimuose buvo nustatytas teigiamas varpelių poveikis, šiuos duomenis reikia patvirtinti tinkamais klinikiniais tyrimais.

15. Kiek pagrįstas intraveninio imunoglobulino (IVIG) skyrimas APS?

Ankstesni tyrimai parodė, kad IVIG nėščioms moterims, sergančioms APS, yra mažiau veiksmingas nei heparinai. Atsižvelgiant į šią aplinkybę, šiuo metu IVIG nerekomenduojama nėščioms moterims, sergančioms APS.

16. Kiek pagrįstas 100 mg aspirino per parą skyrimas APS gydyti ir vėliau stebint koagulogramą?

Atsižvelgiant į tai, kad aspirinas yra antitrombocitinis vaistas ir neturi reikšmingos įtakos koagulogramos parametrams, galime teigti, kad vartojant šį vaistą nereikia stebėti koagulogramos.

Įrodyta, kad nesant gydymo APA lygis nėštumo metu svyruoja savaime. Ir jei atsižvelgsime į tai, kad APA lygio sumažėjimas negali būti laikomas palankiu prognostiniu ženklu, galime daryti išvadą, kad APA stebėjimas nėštumo metu tiesiog neturi prasmės. Taip pat reikia pabrėžti, kad gydymas nėštumo metu yra pastovus ir neturėtų priklausyti nuo AFA lygio.

18. Kiek pagrįstas gydymas aspirinu ir heparinu, kai nustatoma APA?

Bet kokiu atveju konkretus gydymo būdas turėtų būti pasirenkamas tik atsižvelgiant į individualius veiksnius kiekvienu atveju. Tačiau yra ir tokių bendrosios rekomendacijos nėščiųjų, sergančių APS, gydymui:
pacientams, sergantiems APS ir buvusia tromboze, reikia skirti antikoaguliaciją varfarinu, išlaikant INR 2,0–3,0. Tačiau reikia atsiminti, kad varfarinas yra teratogeninis vaistas, galintis sukelti įvairių vaisiaus deformacijų atsiradimą. Atsižvelgiant į tai, prieš planuojant nėštumą, verta rekomenduoti varfariną pakeisti nefrakcionuotu heparinu arba mažos molekulinės masės heparinu, kuris tęsiasi visą nėštumą. Varfarinas vėl pradedamas vartoti po gimdymo;

Pacientams, sergantiems APS ir kuriems anksčiau buvo vėlyvas vaisiaus praradimas, rekomenduojama viso nėštumo metu skirti mažos molekulinės masės heparino ir mažos dozės (75–150 mg) aspirino derinį, o hepariną taip pat skirti 6. 8 savaites po gimimo;

Pacientams, sergantiems APS ir anksčiau sirgusiems preeklampsija (eklampsija), rekomenduojama skirti mažų aspirino dozių, nes tai veiksminga eklampsijos profilaktikos priemonė. Kalbant apie mažos molekulinės masės hepariną, jis turėtų būti skiriamas remiantis kraujotakos placentoje vertinimo rezultatais;

Pacientams, sergantiems APA ir neturintiems klinikinių APS požymių, viso nėštumo metu rekomenduojama vartoti mažą aspirino dozę. Kalbant apie mažos molekulinės masės heparinus, sprendimas dėl jų vartojimo priimamas individualiai ir toliau Šis momentas Nebuvo atlikta tinkamų klinikinių šios problemos tyrimų. Jei nėra papildomų rizikos veiksnių, racionalu apsiriboti tik aspirino skyrimu, tačiau, jei yra papildomų trombozės rizikos veiksnių (pavyzdžiui, rūkymas ar paveldima trombofilija), galima svarstyti ir heparinų vartojimą.

Nėščiųjų krešėjimo parametrų normos

Kaip žinoma, nėščių ir ne nėščių moterų koagulogramos parametrai skiriasi vienas nuo kito. Tai paaiškinama ryškūs pokyčiai Kalbant apie hemostazę nėštumo metu.

Atliktų tyrimų rezultatai rodo, kad normalus nėštumas kartu su fibrinogeno kiekio padidėjimu dvigubai, taip pat 200-1000 procentų padidėjusiu daugelio krešėjimo faktorių, tokių kaip VII, VIII, IX, X ir XII, koncentracija. Be to, nėštumo metu žymiai padidėja tirpių fibrino ir D-dimerų kompleksų kiekis, o kas ketvirtai sveikai nėščiajai tokį padidėjimą galima nustatyti jau pirmąjį trimestrą.

Tuo pačiu metu visi šie pokyčiai atsiranda dėl natūralaus antikoaguliantų aktyvumo sumažėjimo, kurį taip pat gali lydėti tris kartus sumažėjęs baltymo S kiekis.

Jei kalbėsime apie „normų“ nustatymą nėštumo metu, tai šios problemos sprendimą apsunkina ne tik poreikis atlikti specialius klinikinius tyrimus sveikoms nėščiosioms, bet ir labai didelis individualus išvardytų rodiklių kintamumas.

Žemiau esančioje lentelėje pateikiamos kai kurios krešėjimo parametrų normos normalaus nėštumo metu. Tačiau bet kuriuo atveju šie standartai turėtų būti laikomi tik orientaciniais, nes tyrimai jiems nustatyti buvo atlikti su palyginti nedideliu tiriamųjų skaičiumi Veiksniai + 11-15 savaitės + 21-25 savaitės + 31-35 savaitės + 36 - 40 savaičių
VII faktorius +111 (60-206) +150 (80-280) +162 (84-312) +171 (87-336)
X faktorius +103 (62-169) +115 (74-177) +123 (78-194) +127 (72-208)
V faktorius +93 (46-188) + 82 (66-185) +82 (34-195) +85 (39-184)
II faktorius +125 (70-224) +125 (73-214) +115 (74-179) +115 (68-194)

Autoimuninė patologija, pagrįsta antikūnų prieš fosfolipidus, kurie yra pagrindiniai ląstelių membranų lipidiniai komponentai, susidarymu. Antifosfolipidinis sindromas gali pasireikšti venų ir arterijų tromboze, arterine hipertenzija, širdies vožtuvų ydomis, akušerine patologija (pasikartojantis persileidimas, intrauterinė vaisiaus mirtis, preeklampsija), odos pažeidimais, trombocitopenija, hemolizine anemija. Pagrindiniai antifosfolipidinio sindromo diagnostiniai žymenys yra antikūnai prieš kardiolipiną ir vilkligės antikoaguliantą. Antifosfolipidinio sindromo gydymas priklauso nuo trombozės prevencijos, antikoaguliantų ir antitrombocitinių vaistų skyrimo.

Bendra informacija

Antifosfolipidinis sindromas (APS) yra sutrikimų kompleksas, kurį sukelia autoimuninė reakcija į fosfolipidų struktūras, esančias ant ląstelių membranų. Šią ligą išsamiai aprašė anglų reumatologas Hughesas 1986 m. Duomenų apie tikrąjį antifosfolipidinio sindromo paplitimą nėra; Žinoma, kad nežymūs antikūnų prieš fosfolipidus kiekiai kraujo serume randami 2-4% praktiškai sveikų asmenų, o aukšti titrai – 0,2%. Antifosfolipidinis sindromas 5 kartus dažniau diagnozuojamas jaunoms moterims (20-40 metų), nors šia liga gali sirgti vyrai ir vaikai (taip pat ir naujagimiai). Kaip daugiadisciplinė problema, antifosfolipidinis sindromas (APS) patraukia reumatologijos, akušerijos ir ginekologijos bei kardiologijos specialistų dėmesį.

Priežastys

Pagrindinės antifosfolipidinio sindromo priežastys nežinomos. Tuo tarpu buvo ištirti ir nustatyti veiksniai, skatinantys padidėjusį antikūnų prieš fosfolipidus kiekį. Taigi, laikinas antifosfolipidinių antikūnų padidėjimas stebimas virusinių ir bakterinių infekcijų (hepatito C, ŽIV, infekcinės mononukleozės, maliarija, infekcinio endokardito ir kt.) fone. Didelis antikūnų prieš fosfolipidus titras nustatomas pacientams, sergantiems sistemine raudonąja vilklige, reumatoidinis artritas, Sjogreno liga, mazginis periarteritas, autoimuninė trombocitopeninė purpura.

Antifosfolipidinių antikūnų perprodukcija gali atsirasti, kai piktybiniai navikai, priėmimas vaistai (psichotropiniai vaistai, hormoniniai kontraceptikai ir kt.), antikoaguliantų panaikinimas. Yra informacijos apie genetinį polinkį į padidėjusią antikūnų prieš fosfolipidus sintezę nešiotojams HLA antigenai DR4, DR7, DRw53 ir pacientų, sergančių antifosfolipidiniu sindromu, artimiesiems. Apskritai, imunobiologiniai antifosfolipidinio sindromo vystymosi mechanizmai reikalauja tolesnio tyrimo ir paaiškinimo.

Pagal struktūrą ir imunogeniškumą išskiriami „neutralūs“ (fosfatidilcholinas, fosfatidiletanolaminas) ir „neigiamai įkrauti“ (kardiolipinas, fosfatidilserinas, fosfatidilinozitolis) fosfolipidai. Antifosfolipidinių antikūnų, reaguojančių su fosfolipidais, klasė apima vilkligės antikoaguliantus, antikūnus prieš kardiolipiną, nuo beta2-glikoproteino-1-kofaktoriaus priklausomus antifosfolipidus ir kt. Sąveikaudami su kraujagyslių endotelio membranų fosfolipidais, sutrinka kraujagyslių endotelio ląsteles, kraujotakos sutrikimus, trombocitus. , išreikštas polinkiu į hiperkoaguliaciją.

klasifikacija

Atsižvelgiant į etiopatogenezę ir eigą, išskiriami šie klinikiniai ir laboratoriniai antifosfolipidinio sindromo variantai:

• pirminis– nėra ryšio su jokia pagrindine liga, kuri gali paskatinti antifosfolipidinių antikūnų susidarymą;
• antraeilis- antifosfolipidinis sindromas išsivysto kitos autoimuninės patologijos fone;
• katastrofiškas- ūminė koagulopatija, pasireiškianti daugybinėmis vidaus organų trombozėmis;
• AFL neigiamas antifosfolipidinio sindromo variantas, kai serologiniai ligos žymenys (Abs į kardiolipiną ir vilkligės antikoaguliantas) nenustatomi.

Antifosfolipidinio sindromo simptomai

Pagal modernūs vaizdai Antifosfolipidinis sindromas yra autoimuninė trombozinė vaskulopatija. Sergant APS, pažeidimai gali paveikti įvairaus dydžio ir vietos kraujagysles (kapiliarus, didelius venų ir arterijų kamienus), o tai sukelia itin įvairias klinikines apraiškas, įskaitant venų ir arterijų trombozę, akušerinę patologiją, neurologinius, širdies ir kraujagyslių, odos sutrikimus, trombocitopeniją.

Labiausiai paplitęs ir tipinis ženklas antifosfolipidinis sindromas – tai pasikartojančios venų trombozė: apatinių galūnių paviršinių ir giliųjų venų, kepenų venų, kepenų vartų, tinklainės venų trombozė. Pacientams, sergantiems antifosfolipidiniu sindromu, gali pasikartoti plaučių embolijos, plaučių hipertenzijos, viršutinės tuščiosios venos sindromo, Budd-Chiari sindromo ir antinksčių nepakankamumo epizodai. Venų trombozė su antifosfolipidiniu sindromu jie išsivysto 2 kartus dažniau nei arteriniai. Tarp pastarųjų vyrauja galvos smegenų arterijų trombozė, sukelianti trumpalaikius išemijos priepuolius ir išeminį insultą. Kiti neurologiniai sutrikimai gali būti migrena, hiperkinezė, traukulių sindromas, sensorineurinis klausos praradimas, išeminė optinė neuropatija, skersinis mielitas, demencija ir psichikos sutrikimai.

Sergant antifosfolipidiniu sindromu, širdies ir kraujagyslių sistemos pažeidimai lydi miokardo infarkto, intrakardinės trombozės, išeminės kardiomiopatijos ir arterinės hipertenzijos išsivystymą. Gana dažnai pastebimi širdies vožtuvų pažeidimai – nuo ​​nedidelio regurgitacijos, nustatyto echokardiografija, iki mitralinės, aortos, trišakio stenozės ar nepakankamumo. Reikia diagnozuoti antifosfolipidinį sindromą su širdies apraiškomis diferencinė diagnostika su infekciniu endokarditu, širdies miksoma.

Inkstų apraiškos gali būti ir lengva proteinurija, ir ūminis inkstų nepakankamumas. Virškinimo trakto dalyje antifosfolipidinis sindromas sukelia hepatomegaliją, kraujavimą iš virškinimo trakto, mezenterinių kraujagyslių užsikimšimą, portalinę hipertenziją ir blužnies infarktą. Tipiški odos ir minkštųjų audinių pažeidimai yra reticularis, delnų ir padų eritema, trofinės opos, pirštų gangrena; raumenų ir kaulų sistema – aseptinė kaulų nekrozė (šlaunikaulio galva). Hematologiniai antifosfolipidinio sindromo požymiai yra trombocitopenija, hemolizinė anemija ir hemoraginės komplikacijos.

Moterims APS dažnai nustatomas siejant su akušerine patologija: pasikartojantis savaiminis persileidimas įvairiu laiku, sulėtėjęs intrauterinis augimas, placentos nepakankamumas, gestozė, lėtinė vaisiaus hipoksija, priešlaikinis gimdymas. Valdydamas nėštumą moterims, sergančioms antifosfolipidiniu sindromu, akušeris-ginekologas turi atsižvelgti į visas galimas rizikas.

Diagnostika

Antifosfolipidinis sindromas diagnozuojamas remiantis klinikiniais (kraujagyslių trombozė, komplikuota akušerijos istorija) ir laboratoriniais duomenimis. Pagrindiniai imunologiniai kriterijai apima vidutinių arba aukštų antikūnų prieš IgG/IgM klasės kardiolipiną ir vilkligės antikoaguliantą titrų aptikimą kraujo plazmoje du kartus per šešias savaites. Diagnozė laikoma patikima, kai derinamas bent vienas pagrindinis klinikinis ir laboratorinis kriterijus. Papildomi laboratoriniai antifosfolipidinio sindromo požymiai yra klaidingai teigiami RW, teigiama reakcija Kumbso titro padidėjimas antinuklearinis faktorius, reumatoidinis faktorius, krioglobulinai, antikūnai prieš DNR. CBC, trombocitų, biocheminė analizė kraujas, koagulogramos.

Nėščioms moterims, sergančioms antifosfolipidiniu sindromu, reikia stebėti kraujo krešėjimo parametrus, dinamišką vaisiaus ultragarsą ir

Antifosfolipidinio sindromo gydymas

Pagrindinis antifosfolipidinio sindromo gydymo tikslas yra užkirsti kelią tromboembolinėms komplikacijoms. Režimo akimirkos Tai apima vidutinį fizinį aktyvumą, ilgo nejudrumo laikotarpių vengimą, trauminį sportą ir ilgas keliones oru. Moterims, turinčioms antifosfolipidinį sindromą, negalima skirti geriamųjų kontraceptikų, o prieš planuodama nėštumą visada turėtų pasitarti su akušeriu-ginekologu. Nėščiosioms, kontroliuojant hemostaziogramos parametrus, visą nėštumo laikotarpį patariama vartoti mažas gliukokortikoidų ir antitrombocitinių vaistų dozes, skirti imunoglobulino ir heparino injekcijas.

Antifosfolipidinio sindromo gydymas vaistais gali apimti netiesioginių antikoaguliantų (varfarino), tiesioginių antikoaguliantų (heparino, kalcio nadroparino, natrio enoksaparino), antitrombocitinių vaistų ( acetilsalicilo rūgštis, dipiridamolis, pentoksifilinas). Profilaktinis antikoaguliantų ar antitrombocitų gydymas daugumai pacientų, sergančių antifosfolipidiniu sindromu, atliekamas ilgą laiką, o kartais ir visą gyvenimą. Esant katastrofinei antifosfolipidinio sindromo formai, nurodomas didelių gliukokortikoidų ir antikoaguliantų dozių skyrimas, seansai, šviežios šaldytos plazmos perpylimas ir kt.

Prognozė

Laiku diagnozuoti ir prevencinė terapija leidžia išvengti trombozės išsivystymo ir pasikartojimo, taip pat tikėtis palankaus nėštumo ir gimdymo baigties. Esant antriniam antifosfolipidiniam sindromui, svarbu stebėti pagrindinės patologijos eigą ir užkirsti kelią infekcijoms. Nepalankūs prognostiniai veiksniai yra antifosfolipidinio sindromo derinys su SRV, trombocitopenija, greitas antikūnų titro prieš kardiolipiną padidėjimas ir nuolatinė arterinė hipertenzija. Visi pacientai, kuriems diagnozuotas antifosfolipidinis sindromas, turi būti prižiūrimi reumatologo, periodiškai stebint serologinius ligos žymenis ir hemostaziogramos parametrus.

Panašūs straipsniai