Pagrindinė kvėpavimo sistemos funkcija yra aprūpinti audinius deguonimi ir pašalinti anglies dioksidą.

Iš šio straipsnio sužinosite, kaip vystosi vaiko kvėpavimo sistema, taip pat kokios yra vaikų kvėpavimo sistemos savybės.

Vaikų kvėpavimo sistema

Vaiko kvėpavimo sistemos vystymasis

Kvėpavimo organus sudaro kvėpavimo takai (kvėpavimo takai) ir pati kvėpavimo dalis (plaučiai). Kvėpavimo takai skirstomi į viršutinius (nuo nosies angos iki balso stygų) ir apatinius (gerklų, trachėjos, bronchų). Gimus vaikui, jo morfologinė struktūra dar netobula, o tai taip pat siejama su kvėpavimo funkcinėmis savybėmis. Intensyvus kvėpavimo organų augimas ir diferenciacija tęsiasi pirmaisiais gyvenimo mėnesiais ir metais. Kvėpavimo sistemos organų formavimasis baigiasi vidutiniškai iki 7 metų amžiaus, o vėliau tik jų dydis didėja.

Struktūra kvėpavimo takai naujagimis:

Visi vaiko kvėpavimo takai yra žymiai mažesni ir siauresnėmis angomis nei suaugusiojo. Pirmųjų gyvenimo metų vaikų morfologinės struktūros ypatybės yra šios:

Plona, ​​jautri, lengvai pažeidžiama sausa gleivinė su nepakankamai išsivysčiusiomis liaukomis, sumažėjusia sekrecinio imunoglobulino A (SIgA) gamyba ir paviršinio aktyvumo medžiagų trūkumu;

Turtinga poodinio sluoksnio vaskuliarizacija, kurią daugiausia sudaro laisvas pluoštas ir kuriame yra nedaug elastingų ir jungiamojo audinio elementų;

Apatinių kvėpavimo takų kremzlinio karkaso minkštumas ir lankstumas, elastingo audinio nebuvimas juose ir plaučiuose.

Tai sumažina gleivinės barjerinę funkciją, palengvina infekcijos sukėlėjo prasiskverbimą į kraują, taip pat sudaro prielaidas susiaurėti kvėpavimo takams dėl greitai atsirandančio lanksčių kvėpavimo vamzdelių (užkrūčio liaukos) patinimo ar suspaudimo. , nenormaliai išsidėsčiusios kraujagyslės, padidėję tracheobronchiniai limfmazgiai).

Naujagimio viršutiniai kvėpavimo takai

Nosies ir nosiaryklės erdvė

Vaikams ankstyvas amžius nosies ir nosiaryklės erdvė maža, trumpa, suplokštėjusi dėl nepakankamo veido skeleto išsivystymo. Lukštai stori, nosies takai siauri, apatinis susiformuoja tik 4 m. Net nežymi hiperemija ir gleivinės paburkimas slogos metu užkemša nosies ertmę, sukelia dusulį, apsunkina žindymą. Kaverninis audinys išsivysto iki 8–9 metų, todėl mažų vaikų kraujavimas iš nosies yra retas ir jį sukelia patologinės būklės. Brendimo metu jie stebimi dažniau.

Papildomos nosies ertmės

Gimus vaikui susiformuoja tik viršutiniai (žandikaulio) sinusai; Priekinė ir etmoidinė dalis yra atviros gleivinės iškyšos, kurios ertmių pavidalu įgauna tik po 2 metų; pagrindinio sinuso nėra. Visos nosies ertmės visiškai išsivysto iki 12-15 metų, tačiau sinusitas gali išsivystyti ir vaikams pirmaisiais dvejais gyvenimo metais.

Nasolakrimalinis latakas

Jis trumpas, jo vožtuvai neišsivystę, išėjimo anga yra arti vokų kampučio, o tai palengvina infekcijos plitimą iš nosies į junginės maišelį.

Naujagimio gerklė

Mažiems vaikams ryklė yra gana plati, tonzilių gimus jie aiškiai matomi, bet neišsikiša dėl gerai išsivysčiusių lankų. Jų kriptos ir kraujagyslės yra prastai išsivysčiusios, o tai iš dalies paaiškina retas pirmųjų gyvenimo metų gerklės ligas. Iki pirmųjų metų pabaigos tonzilių limfoidinis audinys, įskaitant nosiaryklę (adenoidus), dažnai hiperplazija, ypač vaikams, sergantiems diateze. Jų barjerinė funkcija šiame amžiuje yra žema, pvz limfmazgiai. Peraugęs limfoidinis audinys yra apgyvendintas virusų ir mikrobų, susidaro infekcijos židiniai - adenoiditas ir lėtinis tonzilitas. Kartu pažymima dažni gerklės skausmai, ARVI, dažnai sutrinka nosies kvėpavimas, pakinta veido skeletas, formuojasi „adenoidinis veidas“.

Naujagimio epiglotas

Glaudžiai susijęs su liežuvio šaknimi. Naujagimiams jis yra palyginti trumpas ir platus. Neteisinga jo kremzlės padėtis ir minkštumas gali sukelti įėjimo į gerklą susiaurėjimą ir triukšmingą (stridorinį) kvėpavimą.

Apatiniai naujagimio kvėpavimo takai

Naujagimio gerklos

Šis naujagimio kvėpavimo sistemos organas yra aukščiau nei suaugusiųjų, su amžiumi žemėja ir yra labai judrus. Jo padėtis nėra pastovi net ir tam pačiam pacientui. Jis yra piltuvo formos su ryškiu susiaurėjimu subglotinės erdvės srityje, kurią riboja standi kriokoidinė kremzlė. Naujagimio gerklų skersmuo šioje vietoje yra tik 4 mm ir didėja lėtai (6-7 mm 5-7 metų, 1 cm iki 14 metų), jos išsiplėtimas neįmanomas. Siauras spindis, nervinių receptorių gausa subglotinėje erdvėje ir lengvai atsirandantis poodinio sluoksnio patinimas gali sukelti sunkių kvėpavimo sutrikimų net ir esant nedideliems kvėpavimo takų infekcijos pasireiškimams (krypo sindromas).

Mažiems vaikams skydliaukės kremzlės sudaro buką, suapvalintą kampą, kuris berniukams po 3 metų tampa aštresnis. Nuo 10 metų formuojasi būdingos vyriškos gerklos. Tikrosios vaikų balso stygos yra trumpesnės nei suaugusiųjų, o tai paaiškina vaiko balso aukštį ir tembrą.

Naujagimio trachėja

Vaikams pirmaisiais gyvenimo mėnesiais gerklos dažnai būna piltuvo formos, vyresniame amžiuje vyrauja cilindrinės ir kūginės formos. Jo viršutinis galas naujagimiams yra daug aukščiau nei suaugusiems (atitinkamai IV ir VI kaklo slankstelių lygyje) ir palaipsniui nusileidžia, kaip ir trachėjos bifurkacijos lygis (nuo III). krūtinės slankstelio naujagimiui iki V-VI 12-14 metų). Trachėjos karkasą sudaro 14-16 kremzlinių pusžiedžių, kuriuos užpakalyje jungia pluoštinė membrana (suaugusiesiems vietoj elastingos galinės plokštės). Membranoje yra daug raumenų skaidulų, kurias susitraukus ar atsipalaidavus, pasikeičia organo spindis. Vaiko trachėja yra labai judri, o tai kartu su kintančiu kremzlės spindžiu ir minkštumu kartais sukelia plyšį primenantį kolapsą iškvėpimo metu (kolapsą) ir yra iškvėpimo dusulio ar šiurkštaus knarkimo kvėpavimo (įgimto stridoro) priežastis. . Stridoro simptomai paprastai išnyksta iki 2 metų, kai kremzlė tampa tankesnė.

Bronchų medis

Iki gimimo susidaro bronchų medis. Vaikui augant šakų skaičius ir jų pasiskirstymas plaučių audinyje nekinta. Pirmaisiais gyvenimo metais ir brendimo metu bronchų dydis sparčiai didėja. Jie taip pat yra paremti kremzliniais pusžiedžiais ankstyvoje vaikystėje, kurie neturi užsidarančios elastinės plokštelės ir yra sujungti pluoštine membrana, kurioje yra raumenų skaidulų. Bronchų kremzlės yra labai elastingos, minkštos, elastingos ir lengvai pasislenkančios. Dešinysis pagrindinis bronchas dažniausiai yra beveik tiesioginis trachėjos tęsinys, todėl būtent jame dažniausiai randama svetimkūnių. Bronchai, kaip ir trachėja, yra iškloti daugiaeiliu cilindriniu epiteliu, kurio blakstienas aparatas susidaro gimus vaikui. Bronchų gleivinės hiperemija ir patinimas, jos uždegiminis patinimas žymiai susiaurina bronchų spindį, iki visiško jų obstrukcijos. Padidėjus poodinio sluoksnio ir gleivinės storiui 1 mm, bendras naujagimio bronchų spindžio plotas sumažėja 75% (suaugusio žmogaus - 19%). Aktyvus bronchų judrumas yra nepakankamas dėl prasto raumenų išsivystymo ir blakstienoto epitelio.

Nepilna klajoklio nervo mielinizacija ir nepakankamas kvėpavimo raumenų išsivystymas prisideda prie kosulio impulso silpnumo. mažas vaikas; Užkrėstos gleivės, besikaupiančios bronchų medyje, užkemša mažųjų bronchų spindžius, skatina atelektazę ir plaučių audinio infekciją. Kaip matyti iš aukščiau, pagrindinis mažo vaiko bronchų medžio funkcinis požymis yra nepakankamas drenažo ir valymo funkcijos atlikimas.

Naujagimio plaučiai

Vaikų, kaip ir suaugusiųjų, plaučiai turi segmentinę struktūrą. Segmentai yra atskirti vienas nuo kito siaurais grioveliais ir sluoksniais jungiamasis audinys(skiltinis plautis). Pagrindinis struktūrinis vienetas yra acini, bet jo galiniai bronchioliai baigiasi ne alveolių sankaupa, kaip suaugusio žmogaus, o maišeliu (sacculus). Iš pastarųjų „nėrinių“ kraštų palaipsniui formuojasi naujos alveolės, kurių naujagimiui yra 3 kartus mažiau nei suaugusiojo. Kiekvienos alveolės skersmuo didėja (naujagimiui – 0,05 mm, 4-5 metų – 0,12 mm, 15 metų – 0,17 mm). Tuo pačiu metu padidėja plaučių gyvybinė talpa. Tarpinis audinys vaiko plaučiai biri, daug kraujagyslių, skaidulų, turi labai mažai jungiamojo audinio ir elastinių skaidulų. Atsižvelgiant į tai, pirmųjų gyvenimo metų vaiko plaučiai yra pilnesni ir mažiau orūs nei suaugusiojo. Nepakankamas plaučių elastingumo karkaso išsivystymas prisideda prie emfizemos ir plaučių audinio atelektazės atsiradimo. Ypač dažnai atelektazė pasireiškia užpakalinėse plaučių srityse, kur dėl priverstinės mažo vaiko horizontalios padėties (daugiausia ant nugaros) nuolat stebima hipoventiliacija ir kraujo stagnacija. Polinkį į atelektazę sustiprina paviršinio aktyvumo medžiagos trūkumas – plėvelė, reguliuojanti alveolių paviršiaus įtempimą ir kurią gamina alveolių makrofagai. Būtent šis trūkumas sukelia nepakankamą neišnešiotų naujagimių plaučių išsiplėtimą po gimimo (fiziologinė atelektazė).

Pleuros ertmė

Vaikui jis lengvai išplečiamas dėl silpno parietalinių sluoksnių prisitvirtinimo. Visceralinė pleura, ypač naujagimių, yra gana stora, laisva, susilanksčiusi, turi gaurelių ir ataugų, ryškiausiai išryškėjusių sinusuose ir tarpskilveliuose. Šiose srityse yra sąlygos greičiau atsirasti infekciniams židiniams.

Plaučių šaknis

Jį sudaro dideli bronchai, kraujagyslės ir limfmazgiai (tracheobronchialiniai, bifurkaciniai, bronchopulmoniniai ir aplink stambius kraujagysles). Jų struktūra ir funkcija panaši į periferinių limfmazgių. Jie lengvai reaguoja į infekcijos įvedimą, sukurdami tiek nespecifinio, tiek specifinio (tuberkuliozinio) bronchoadenito vaizdą. Plaučių šaknis yra neatsiejama tarpuplaučio dalis. Pastarasis pasižymi lengvu pasislinkimu ir dažnai yra uždegiminių židinių vystymosi vieta, iš kur infekcinis procesas plinta į bronchus ir plaučius. Tarpuplautyje taip pat yra užkrūčio liauka(užkrūčio liauka), kuri gimimo metu yra didelė ir paprastai palaipsniui mažėja per pirmuosius dvejus gyvenimo metus. Padidėjusi užkrūčio liauka gali sukelti trachėjos ir didelių kraujagyslių suspaudimą, sutrikdyti kvėpavimą ir kraujotaką.

Diafragma

Dėl krūtinės ląstos ypatumų mažo vaiko kvėpavimo mechanizme didelį vaidmenį atlieka diafragma, užtikrinanti įkvėpimo gylį, jos susitraukimų silpnumas iš dalies paaiškina itin paviršutinišką naujagimio kvėpavimą. Bet kokie procesai, stabdantys diafragmos judėjimą (dujų burbulo susidarymas skrandyje, vidurių pūtimas, žarnyno parezė, intoksikacijos parenchiminių organų padidėjimas ir kt.) mažina plaučių ventiliaciją (ribojamasis kvėpavimo nepakankamumas).

Vaikų kvėpavimo sistemos fiziologinės savybės

Pagrindinis funkcinis fiziologinės savybės Naujagimio kvėpavimo sistema yra:

• paviršutiniškas kvėpavimas;
• fiziologinis dusulys (tachipnėja);
• dažnai nereguliarus kvėpavimo ritmas;
• dujų mainų procesų intensyvumas;
• lengvas kvėpavimo nepakankamumas.

Vaiko kvėpavimo gylis, absoliutus ir santykinis vieno kvėpavimo veiksmo tūris yra žymiai mažesnis nei suaugusiojo. Su amžiumi šie skaičiai palaipsniui didėja. Rėkiant kvėpavimo tūris padidėja 2-5 kartus. Absoliuti minutės kvėpavimo tūrio vertė yra mažesnė nei suaugusio žmogaus, o santykinė vertė (1 kg kūno svorio) yra daug didesnė.

Kuo jaunesnis vaikas, tuo didesnis kvėpavimo dažnis, tai kompensuoja mažą kiekvieno kvėpavimo veiksmo tūrį ir aprūpina vaiko organizmą deguonimi. Ritmo nestabilumas ir trumpos (3-5 min.) kvėpavimo pauzės (apnėja) naujagimiams ir neišnešiotiems naujagimiams yra susiję su nepilna kvėpavimo centro diferenciacija ir jo hipoksija. Deguonies įkvėpimas paprastai pašalina kvėpavimo aritmijašiuose vaikuose.

Dėl turtingos plaučių vaskuliarizacijos, kraujotakos greičio ir didelio difuzijos pajėgumo vaikų dujų mainai vyksta intensyviau nei suaugusiems. Tuo pačiu ir funkcija išorinis kvėpavimas mažam vaikui labai greitai sutrinka dėl nepakankamų plaučių ekskursų ir alveolių tiesinimo.

Plaučių alveolių ar intersticio epitelio patinimas, net nedidelio plaučių audinio ploto pašalinimas iš kvėpavimo takų (atelektazė, užpakalinių plaučių sričių spūstis, židininė pneumonija, ribojančius pokyčius) mažina plaučių ventiliaciją, sukelia hipoksemiją ir anglies dvideginio kaupimąsi kraujyje, t.y., išsivysto kvėpavimo nepakankamumas, taip pat kvėpavimo acidozė. Audinių kvėpavimas vaikui vyksta esant didesnėms energijos sąnaudoms nei suaugusiems ir lengvai sutrinka susidarius metabolinei acidozei dėl ankstyvai vaikystei būdingo fermentų sistemų nestabilumo.

Vaikų kvėpavimo sistemos tyrimai

Naujagimio kvėpavimo sistemos tyrimo metodai

Vertinant kvėpavimo organų būklę, naudojami apklausos (dažniausiai mamos) ir objektyvūs metodai: apžiūra ir kvėpavimo judesių skaičiavimas, palpacija, perkusija, auskultacija, taip pat laboratoriniai ir instrumentiniai tyrimai.

Klausinėjimas. Mamos klausiama, kaip praėjo perinatalinis laikotarpis ir gimdymas, kuo vaikas sirgo, įskaitant prieš pat esamą ligą, kokie simptomai buvo pastebėti ligos pradžioje. Ypatingą dėmesį atkreipkite į išskyras iš nosies ir pasunkėjusį kvėpavimą, kosulio pobūdį (periodinis, paroksizminis, lojimas ir kt.) ir kvėpavimą (užkimimas, švilpimas, girdimas per atstumą ir kt.), taip pat kontaktus su pacientais, turinčiais kvėpavimo takų. ar kita ūminė ar lėtinė infekcija.

Apžiūra. Veido, kaklo, krūtinės ir galūnių apžiūra suteikia daugiau informacijos, kuo jaunesnis vaikas. Atkreipkite dėmesį į tokias vaikų kvėpavimo sistemos ypatybes kaip riksmas, balsas ir kosulys. Tyrimas pirmiausia padeda nustatyti hipoksemijos ir kvėpavimo nepakankamumo požymius – cianozę ir dusulį.

Cianozė gali būti išreikštas tam tikrose srityse (nasolabialinis trikampis, pirštai) ir būti plačiai paplitęs. Esant pažengusiems mikrocirkuliacijos sutrikimams, ant odos pastebimas šiurkštus cianotiškas (marmurinis) raštas. Cianozė gali atsirasti verkiant, vystytis, maitinant arba būna nuolatinė.

Paviršinio kapiliarų tinklo išsiplėtimas VII kaklo slankstelio srityje (Franko simptomas) gali rodyti tracheobronchinių limfmazgių padidėjimą. Ryškūs kraujagyslės ant krūtinės odos kartais yra papildomas plaučių arterijos sistemos hipertenzijos simptomas.

Dusulys dažnai lydi pagalbinių raumenų dalyvavimas ir suderinamų krūtinės sričių atitraukimas.

Įkvėpimo dusulys su sunkiu, skambiu, kartais švokščiančiu įkvėpimu stebimas kartu su krupo sindromu ir bet kokia viršutinių kvėpavimo takų obstrukcija.

Iškvėpimo dusulys su pasunkėjusiu ir ilgėjančiu iškvėpimu būdingas obstrukciniam bronchitui, bronchinei astmai, bronchiolitui, virusinei respiracinei sincitinei infekcijai, reikšmingam tracheobronchinių limfmazgių padidėjimui.

Mišrus dusulys stebimas sergant plaučių uždegimu, pleuritu, kraujotakos sutrikimais, ribojančiu kvėpavimo nepakankamumu (stipriu vidurių pūtimu, ascitu). Esant sunkiam rachitui, stebimas mišraus pobūdžio pūlingas dusulys.

Vaiko balsas leidžia spręsti apie viršutinių kvėpavimo takų būklę. Užkimęs, žemas balsas arba visiška afonija būdinga laringitui ir krupo sindromui. Šiurkštus, žemas balsas būdingas hipotirozei. Balsas įgauna nosies, nosies toną, kai lėtinė sloga, adenoidai, veluminio gomurio parezė (dėl gimdymo traumos, poliomielito, difterijos), ryklės navikai ir pūliniai, įgimtos viršutinio žandikaulio ydos.

Sveiko gimusio kūdikio verksmas yra garsus, skambus, skatina plaučių audinio tiesinimą ir atelektazės išnykimą. Neišnešiotas ir nusilpęs kūdikis silpnai verkia. Verksmas po maitinimo, prieš tuštinimąsi, šlapinimosi metu reikalauja atitinkamai pašalinti hipolaktiją, išangės įtrūkimus, fimozę, vulvitą ir uretritą. Periodiškas garsus verksmas dažnai stebimas sergant vidurinės ausies uždegimu, meningitu, pilvo skausmu, monotonišku neišraiškingu „smegenų“ verksmu – su organiniai pažeidimai CNS.

Kosulys. Tai labai vertingas diagnostinis ženklas. Norėdami dirbtinai sukelti kosulį, galite paspausti trachėjos kremzlę, liežuvio šaknį arba dirginti ryklę. Lojimas, šiurkštus kosulys, kuris palaipsniui praranda garsumą, būdingas krupo sindromui. Su kokliušu stebimas paroksizminis, užsitęsęs kosulys, susidedantis iš nuoseklių kosulio šokų, kartu su garsiu, sunkiu įkvėpimu (pakartojimu) ir baigiant vėmimu. Bitoninis kosulys būdingas padidėjusiems tracheobronchiniams ir išsišakojusiems intrathoraciniams limfmazgiams. Trumpas skausmingas kosulys su dejuojančiu iškvėpimu dažnai pasireiškia sergant pleuropneumonija; sausas, skausmingas - su faringitu, tracheitu, pleuritu; šlapias – sergant bronchitu, bronchiolitu. Reikia atsiminti, kad nosiaryklės gleivinės patinimas, padidėję adenoidai, per didelis gleivių susidarymas gali sukelti nuolatinį kosulį, ypač keičiant padėtį, nepažeidžiant apatinių kvėpavimo takų.

Kvėpavimas. Kvėpavimo judesių skaičius turėtų būti skaičiuojamas tyrimo pradžioje ramybės (arba miego) metu, nes vaikas lengvai patiria tachipnėją bet kokioje įtakoje, įskaitant emocinę. Bradipnėja vaikams pasireiškia retai (su meningitu ir kitais smegenų pažeidimais, uremija). Esant stipriam apsinuodijimui, kartais stebimas varomo gyvūno kvėpavimas – dažnas ir gilus. Kvėpavimo skaičiavimas atliekamas per minutę, geriau miegantiems vaikams ir kvėpavimo garsais, per fonendoskopą, atneštą prie nosies. Vyresniems vaikams skaičiuojama ranka vienu metu dedama ant krūtinės ir skrandžio (ant šonkaulių lanko), nes vaikams būdingas pilvinis arba mišrus kvėpavimas. Naujagimio kvėpavimo dažnis yra 40 - 60 per minutę, vienerių metų - 30 - 35, 5 - 6 metų - 20 - 25, 10 metų - 18 - 20, suaugusiųjų - 15 - 16 per minutę.

Palpacija. Palpuojant nustatomos krūtinės ląstos deformacijos (įgimtos, susijusios su rachitu ar kitais kaulų formavimosi sutrikimais). Be to, odos raukšlės storis nustatomas simetriškai abiejose krūtinės pusėse ir tarpšonkaulinių tarpų išsipūtimas ar atsitraukimas, vienos krūtinės pusės atsilikimas kvėpuojant. Eksudaciniam pleuritui būdingas audinių pabrinkimas, storesnė raukšlė vienoje pusėje, tarpšonkaulinių tarpų išsipūtimas. Tarpšonkaulinių tarpų atsitraukimas gali būti stebimas esant atelektazei ir sukibimo procesams pleuros ir perikardo ertmėje.

Perkusija. Vaikams mušamieji turi keletą savybių:

Vaiko kūno padėtis turi užtikrinti maksimalią abiejų krūtinės pusių simetriją. Todėl nugara mušama vaikui stovint ar sėdint sukryžiuotomis ar ištiestomis kojomis, šoniniai krūtinės ląstos paviršiai – stovimoje ar sėdimoje padėtyje, rankas nuleidus pakaušyje arba ištiesus į priekį, o krūtinę – gulint. ;

Perkusija turi būti tyli – pirštas ant piršto arba tiesioginis, nes vaiko krūtinė rezonuoja daug labiau nei suaugusiojo;

Pesimetro pirštas yra statmenai šonkaulių atžvilgiu, o tai sudaro sąlygas tolygesniam mušamojo tono formavimui.

Pirmųjų gyvenimo metų sveiko vaiko perkusijos tonas paprastai yra aukštas, skaidrus, šiek tiek dėžutės atspalvis. Rėkiant jis gali keistis – iki ryškaus timpanito maksimaliai įkvėpus ir sutrumpėti iškvėpimo metu.

Bet koks stabilus perkusijos tono pobūdžio pokytis turėtų įspėti gydytoją. Sergant bronchitu, bronchiolitu, astminiu sindromu ir astma, dažnai sergant bronchopneumonija su nedideliais plaučių audinio suspaudimo židiniais ir vietine emfizema, gali atsirasti dėžutės arba aukšto tono būgnelio garsas. Sergant pneumonija, ypač užsitęsusia ir lėtine, galimas „margas“ garsas – kintamos tono trumpėjimo ir mušamųjų timpaninio garso zonos. Reikšmingas vietinis ar visiškas tonuso sutrumpėjimas rodo masinę (lobarinę, segmentinę) pneumoniją ar pleuritą. Tracheobronchinių limfmazgių padidėjimas nustatomas tiesioginiu smūgiu išilgai stuburo slankstelių ataugų, pradedant nuo apatinių krūtinės ląstos sričių. Garso sutrumpėjimas žemiau IV krūtinės slankstelio rodo galimą bronchoadenitą (Koranyi simptomas).

Plaučių ribos nustatomos tomis pačiomis linijomis kaip ir suaugusiems, vidutiniškai 1 cm aukščiau dėl aukštesnės diafragmos padėties (vaikams ankstyvame amžiuje ir iki mokyklinio amžiaus). Plaučių krašto paslankumas nustatomas, kai vaikas laisvai kvėpuoja.

Auskultacija. Technikos ypatybės:

Perkusijos metu griežtai simetriška abiejų krūtinės pusių padėtis yra panaši;

Specialaus vaikiško stetoskopo naudojimas - su ilgais vamzdeliais ir mažu skersmeniu, nes membrana gali iškraipyti garsą.

Įprasti girdimi kvėpavimo garsai priklauso nuo amžiaus: sveikam vaikui iki vienerių metų kvėpavimas susilpnėja dėl paviršutiniškumo; 2 - 7 metų amžiaus girdimas vaikiškas (vaikų) kvėpavimas, ryškesnis, santykinai garsesnis ir ilgesnis iškvėpimas iš įkvėpimo. Mokyklinio amžiaus vaikų ir paauglių kvėpavimas yra toks pat kaip ir suaugusiųjų – vezikulinis (įkvėpimo ir iškvėpimo trukmės santykis 3:1). Kai vaikas verkia, auskultacija yra ne mažiau vertinga nei ramybės būsenoje. Rėkiant padidėja įkvėpimo gylis ir aiškiai pasireiškia bronchofonija, sustiprėjanti plaučių audinio susitraukimo vietose ir įvairus švokštimas.

Patologiniai kvėpavimo garsai apima:

Bronchinis kvėpavimas (įkvėpimo ir iškvėpimo trukmės santykis 1:1) su infiltracija į plaučių audinį ir skysčiu ar oru spaudžiamą plaučių plotą; užsitęsęs iškvėpimas rodo bronchų spazmą;

Susilpnėjęs pūslinis kvėpavimas vyresniems nei vienerių metų vaikams, sergantiems pleuritu, tuberkuliozine plaučių audinio infiltracija, skausmingu įkvėpimu (su šonkaulių lūžiu, miozitu, apendicitu, peritonitu), sunkia bronchų obstrukcija, svetimkūniu;

Amforinis kvėpavimas girdimas per pūslinę (su destruktyviąja pneumonija) ir kitas plaučių ertmes.

Švokštimas girdimas įvairių patologinių procesų metu bronchuose ir plaučiuose, dažniausiai įkvėpimo gilumoje. Sausas laidžiojo pobūdžio švokštimas (šiurkštus, skambus, švilpimas) girdimas laringito, faringito, tracheito, astminio bronchito, svetimkūnio, bronchinės astmos priepuolio metu. Pastaruoju atveju jie gali būti girdimi per atstumą. Drėgni karkalai – stambūs ir vidutiniai burbuliukai – rodo bronchų pažeidimą: maži, skambūs susidaro bronchiolėse, krepitantai – alveolėse. Diagnostinę reikšmę turi švokštimo auskultacijos paplitimas ir stabilumas: ilgesnį laiką lokaliai aptiktas mažas ir krepituojantis švokštimas dažniau rodo pneumoninį židinį. Bronchitui ar bronchiolitui labiau būdingi difuziniai, protarpiniai, kintamo kalibro drėgni karkalai.

Bronchoadenitui būdingas Despinos simptomas - aiškus šnabždesio auskultavimas virš spygliuočių ataugų VII kaklo - V krūtinės slankstelių srityje. Pleuros trinties triukšmas aptinkamas sergant pleuritu, vaikams būdingas jo nestabilumas ir trumpalaikis pobūdis.

Burnos ryklės yra paskutinė vieta, kurią reikia ištirti vaikui. Paciento galvą ir rankas saugiai fiksuoja mama arba slaugytoja, pirmiausia mentele apžiūrima skruostų, dantenų, dantų, liežuvio, kietojo ir minkštojo gomurio gleivinė. Tada mentele prispauskite liežuvio šaknį ir apžiūrėkite gomurines tonziles, lankus ir galinę ryklės sienelę. Mažiems vaikams dažnai galima ištirti antgerklio uždegimą.

Laboratorinis ir instrumentinis vaikų kvėpavimo sistemos tyrimas

Didžiausią diagnostinę reikšmę turi šie tyrimai:

• rentgeno spinduliai;
• bronchų;
• dujų sudėties, kraujo pH, rūgščių ir bazių balanso nustatymas;
• išorinio kvėpavimo funkcijos tyrimas;
• bronchų sekrecijos analizė.

Instrumentinių ir laboratorinių tyrimų pediatrinėje praktikoje ypatybės yra šios:

Techniniai bronchologinio tyrimo sunkumai, susiję su nedideliu kvėpavimo takų dydžiu;

Bendrosios anestezijos naudojimas, ypač mažiems vaikams, atliekant bronchoskopiją ir bronchografiją;

Privalomas specialistų – vaikų ligų gydytojo, vaikų bronchopulmonologo, anesteziologo – dalyvavimas bronchologinėje apžiūroje;

Vaikų iki 5 - 6 metų amžiaus dažniausiai pasitaikančio išorinio kvėpavimo funkcijos spirografinio nustatymo ir pneumografijos bei bendrosios pletizmografijos taikymas šioje pacientų grupėje negalėjimas;

Sunkumai atliekant naujagimių ir vaikų iki 3 metų dujų analitinius tyrimus dėl greito kvėpavimo ir neigiamo požiūrio į taikomus metodus.

Kvėpavimo organai yra glaudžiai susiję su kraujotakos sistema. Jie praturtina kraują deguonimi, būtinu oksidaciniams procesams, vykstantiems visuose audiniuose.

Audinių kvėpavimas, tai yra deguonies naudojimas tiesiogiai iš kraujo, vyksta prenataliniu laikotarpiu, kartu su vaisiaus vystymusi, o išorinis kvėpavimas, tai yra dujų mainai plaučiuose, prasideda naujagimiui po pjovimo. virkštelė.

Koks yra kvėpavimo mechanizmas?

Su kiekvienu įkvėpimu krūtinė plečiasi. Oro slėgis jame mažėja ir pagal fizikos dėsnius išorinis oras patenka į plaučius, užpildydamas čia susidariusią išretėjusią erdvę. Kai iškvepiate, krūtinė susitraukia ir oras iš plaučių veržiasi lauk. Krūtinės ląsta pajuda dėl tarpšonkaulinių raumenų ir diafragmos (pilvo barjero) darbo.

Kvėpavimo veiksmą kontroliuoja kvėpavimo centras. Jis yra pailgosiose smegenyse. Anglies dioksidas, besikaupiantis kraujyje, dirgina kvėpavimo centrą. Įkvėpimą pakeičia refleksinis (nesąmoningas) iškvėpimas. Tačiau aukštesnis skyrius – smegenų žievė – taip pat dalyvauja reguliuojant kvėpavimą; valios pastangomis galite trumpam laikui sulaikykite kvėpavimą arba kvėpuokite dažniau, giliau.

Vaiko vadinamieji kvėpavimo takai, t.y., nosies ertmės, gerklos, bronchai, yra gana siauri. Gleivinė yra švelni. Jis turi tankų mažyčių kraujagyslių (kapiliarų) tinklą, lengvai užsidega ir išsipučia; tai veda prie kvėpavimo per nosį išjungimo.

Tuo tarpu nosies kvėpavimas yra labai svarbus. Jis šildo, drėkina ir valo (tai padeda išsaugoti dantų emalį) į plaučius patenkantį orą, dirgina nervų galūnes, turinčias įtakos bronchų ir plaučių pūslelių tempimui.

Padidėjęs metabolizmas ir dėl to padidėjęs deguonies poreikis bei aktyvi motorinė veikla padidina plaučių gyvybinę talpą (oro kiekį, kurį galima iškvėpti po maksimalaus įkvėpimo).

Trejų metų vaikui gyvybinė plaučių talpa yra arti 500 kubinių cm; iki 7 metų padvigubėja, iki 10 – trigubai, o iki 13 – keturis kartus.

Dėl to, kad vaikų kvėpavimo takuose oro tūris mažesnis nei suaugusiųjų, o oksidacinių procesų poreikis didelis, vaikas turi dažniau kvėpuoti.

Kvėpavimo judesių skaičius per minutę naujagimiui yra 45-40, vienerių metų - 30, šešiamečių - 20, dešimties metų - 18. Fiziškai treniruotiems žmonėms kvėpavimo dažnis ramybės būsenoje yra mažesnis. Taip yra dėl to, kad jie kvėpuoja giliau. ir deguonies panaudojimo lygis didesnis.

Kvėpavimo takų higiena ir lavinimas

Būtina rimtai atkreipti dėmesį į vaikų kvėpavimo higieną, ypač grūdinti ir pratinti juos kvėpuoti per nosį.

Tracheopulmoninė sistema pradeda formuotis 3-4 embriono vystymosi savaitę. Jau 5-6 embriono vystymosi savaitę atsiranda antros eilės šakos ir iš anksto nulemtas trijų dešiniojo plaučio skilčių ir dviejų kairiojo plaučių skilčių susidarymas. Per šį laikotarpį susidaro plaučių arterijos kamienas, kuris išilgai pirminių bronchų išauga į plaučius.

Embrione 6-8 vystymosi savaitę susidaro pagrindiniai plaučių arteriniai ir veniniai kolektoriai. Per 3 mėnesius išauga bronchų medis, atsiranda segmentiniai ir posegmentiniai bronchai.

11-12 vystymosi savaitę jau yra plaučių audinio sričių. Jie kartu su segmentiniais bronchais, arterijomis ir venomis sudaro embrioninius plaučių segmentus.

Nuo 4 iki 6 mėnesių stebimas greitas plaučių kraujagyslių sistemos augimas.

Vaisiaus 7 mėnesių plaučių audinys įgauna porėtos kanalo struktūros bruožus, būsimos oro erdvės užpildomos skysčiu, kurį išskiria bronchus dengiančios ląstelės.

8-9 intrauterinio laikotarpio mėnesius toliau vystosi plaučių funkciniai vienetai.

Gimus vaikeliui reikia nedelsiant funkcionuoti plaučiams, šiuo laikotarpiu, prasidėjus kvėpavimui, pastebimi reikšmingi pokyčiai kvėpavimo takuose, ypač kvėpavimo takuose. Kvėpavimo paviršiaus formavimasis atskirose plaučių dalyse vyksta netolygiai. Plaučių kvėpavimo aparato valdymui didelę reikšmę turi plaučių paviršių dengiančios paviršinio aktyvumo medžiagos plėvelės būklė ir pasirengimas. Paviršinio aktyvumo medžiagos sistemos paviršiaus įtempimo pažeidimas sukelia rimtų mažų vaikų ligas.

Pirmaisiais gyvenimo mėnesiais vaikas kaip vaisiui išlaiko kvėpavimo takų ilgio ir pločio santykį, kai trachėja ir bronchai yra trumpesni ir platesni nei suaugusiųjų, o mažieji bronchai siauresni.

Naujagimio plaučius dengianti pleura storesnė, laisvesnė, yra gaurelių ir ataugų, ypač tarpskilveliuose. Šiose vietose atsiranda patologinių židinių. Prieš vaiko gimimą plaučiai paruošiami atlikti kvėpavimo funkciją, tačiau atskiri komponentai yra vystymosi stadijoje, sparčiai formuojasi ir bręsta alveolės, rekonstruojamas mažas raumenų arterijų spindis ir barjeras. funkcija panaikinama.

Po trijų mėnesių amžiaus išskiriamas II periodas.

1. intensyvaus plaučių skilčių augimo laikotarpis (nuo 3 mėnesių iki 3 metų).
2. galutinė visos bronchopulmoninės sistemos diferenciacija (nuo 3 iki 7 metų).

1–2 gyvenimo metais vyksta intensyvus trachėjos ir bronchų augimas, kuris vėlesniais metais sulėtėja, intensyviai auga mažieji bronchai, didėja ir bronchų šakojimosi kampai. Alveolių skersmuo didėja, o plaučių kvėpavimo paviršius padvigubėja su amžiumi. Vaikams iki 8 mėnesių alveolių skersmuo yra 0,06 mm, 2 metų - 0,12 mm, 6 metų - 0,2 mm, 12 metų - 0,25 mm.

Pirmaisiais gyvenimo metais vyksta plaučių audinio elementų ir kraujagyslių augimas ir diferenciacija. Atskirų segmentų akcijų apimčių santykis išlyginamas. Jau 6-7 metų amžiaus plaučiai yra visiškai susiformavęs organas ir niekuo nesiskiria nuo suaugusiųjų plaučių.

Vaiko kvėpavimo takų ypatumai

Kvėpavimo takai skirstomi į viršutinius, apimančius nosį, paranalinius sinusus, ryklę, Eustachijaus vamzdelius ir apatinius, apimančius gerklas, trachėją, bronchus.

Pagrindinė kvėpavimo funkcija – pravesti orą į plaučius, išvalyti juos nuo dulkių dalelių, apsaugoti plaučius nuo žalingo bakterijų, virusų, pašalinių dalelių poveikio. Be to, kvėpavimo takai sušildo ir drėkina įkvepiamą orą.

Plaučius vaizduoja maži maišeliai, kuriuose yra oro. Jie jungiasi vienas su kitu. Pagrindinė plaučių funkcija yra absorbuoti atmosferos oras deguonies ir dujų, pirmiausia rūgščių anglių, išmetimo į atmosferą.

Kvėpavimo mechanizmas. Įkvėpus susitraukia diafragma ir krūtinės raumenys. Iškvėpimas vyresniame amžiuje vyksta pasyviai, veikiant elastinei plaučių traukai. Sergant bronchų obstrukcija, emfizema, taip pat naujagimiams, vyksta aktyvus įkvėpimas.

Paprastai kvėpavimas nustatomas tokiu dažniu, kuriuo kvėpuojama dėl minimalių kvėpavimo raumenų energijos sąnaudų. Naujagimiams kvėpavimo dažnis yra 30-40, suaugusiųjų - 16-20 per minutę.

Pagrindinis deguonies nešiklis yra hemoglobinas. Plaučių kapiliaruose deguonis jungiasi su hemoglobinu, sudarydamas oksihemoglobiną. Naujagimiams vyrauja vaisiaus hemoglobinas. Pirmąją gyvenimo dieną jo organizme yra apie 70%, 2-osios savaitės pabaigoje - 50%. Vaisiaus hemoglobinas turi savybę lengvai surišti deguonį ir sunkiai jį išleisti į audinius. Tai padeda vaikui esant deguonies badui.

Anglies dioksido transportavimas vyksta ištirpusio pavidalo; kraujo prisotinimas deguonimi turi įtakos anglies dioksido kiekiui.

Kvėpavimo funkcija yra glaudžiai susijusi su plaučių kraujotaka. Tai sudėtingas procesas.

Kvėpavimo metu pastebima autoreguliacija. Kai įkvėpimo metu plaučiai išsitempia, slopinamas įkvėpimo centras, o iškvėpimo metu skatinamas iškvėpimas. Gilus kvėpavimas arba priverstinis plaučių pripūtimas sukelia refleksinį bronchų išsiplėtimą ir padidina kvėpavimo raumenų tonusą. Kai plaučiai griūva ir suspaudžiami, bronchai susiaurėja.

Pailgosiose smegenyse yra kvėpavimo centras, iš kurio komandos siunčiamos kvėpavimo raumenims. Įkvepiant bronchai pailgėja, o iškvepiant sutrumpėja ir susiaurėja.

Ryšys tarp kvėpavimo ir kraujotakos funkcijų atsiranda nuo to momento, kai naujagimio pirmojo įkvėpimo metu išsiplečia plaučiai, kai plečiasi ir alveolės, ir kraujagyslės.

Sergant vaikų kvėpavimo takų ligomis, gali sutrikti kvėpavimo funkcija ir atsirasti kvėpavimo nepakankamumas.

Vaiko nosies sandaros ypatumai

Mažiems vaikams nosies takai trumpi, nosis suplota dėl nepakankamai išsivysčiusio veido skeleto. Nosies takai siauresni, kriauklės sustorėjusios. Nosies takai galutinai susiformuoja tik sulaukus 4 metų. Nosies ertmė yra palyginti maža. Gleivinė labai laisva, gerai aprūpinta kraujagyslės. Dėl uždegiminio proceso išsivysto edema ir dėl to sumažėja nosies kanalų spindis. Gleivės dažnai sustingsta nosies kanaluose. Jis gali išdžiūti, susidaryti pluta.

Užsivėrus nosies takams gali atsirasti dusulys, šiuo laikotarpiu vaikas negali žįsti krūties, ima nerimauti, apleidžia krūtį, išlieka alkanas. Vaikai dėl pasunkėjusio kvėpavimo per nosį pradeda kvėpuoti per burną, sutrinka įeinančio oro atšilimas, padidėja polinkis peršalti.

Jei sutrinka nosies kvėpavimas, trūksta kvapų diskriminacijos. Dėl to sutrinka apetitas, taip pat sutrinka išorinės aplinkos supratimas. Kvėpavimas per nosį yra fiziologinis, kvėpavimas per burną – nosies ligos požymis.

Papildomos nosies ertmės. Paranasalinės ertmės arba sinusai, kaip jie vadinami, yra ribotos erdvės, užpildytos oru. Žandikaulio (žandikaulių) sinusai susidaro iki 7 metų amžiaus. Etmoidinis - iki 12 metų amžiaus, priekinė dalis visiškai susiformuoja iki 19 metų.

Nosies ašarų latako ypatybės. Nosies ašarų latakas yra trumpesnis nei suaugusiųjų, jo vožtuvai nėra pakankamai išvystyti, o išėjimo anga yra arti vokų kampo. Dėl šių savybių infekcija iš nosies greitai plinta į junginės maišelį.

Ryklės ypatybėskūdikis

Mažų vaikų ryklė gana plati, menkai išsivysčiusios gomurinės tonzilės, tai paaiškina retus gerklės skausmo atvejus pirmaisiais gyvenimo metais. Tonzilės pilnai išsivysto iki 4-5 metų amžiaus. Iki pirmųjų gyvenimo metų pabaigos migdolų audinių hiperplazija. Tačiau jo barjerinė funkcija šiame amžiuje yra labai menka. Peraugęs migdolų audinys gali būti jautrus infekcijai, todėl atsiranda tokių ligų kaip tonzilitas ir adenoiditas.

Eustachijaus vamzdeliai atsiveria į nosiaryklę ir jungiasi prie vidurinės ausies. Jei infekcija iš nosiaryklės patenka į vidurinę ausį, atsiranda vidurinės ausies uždegimas.

Gerklų ypatybėskūdikis

Vaikų gerklos yra piltuvo formos ir yra ryklės tęsinys. Vaikams jis yra aukščiau nei suaugusiems ir susiaurėja kriokoidinės kremzlės srityje, kur yra subglotinė erdvė. Glottis susidaro iš balso stygų. Jie yra žemi ir ploni, tai yra atsakinga už aukštą, skambų vaiko balsą. Naujagimio gerklų skersmuo subglotinio tarpo srityje yra 4 mm, 5-7 metų - 6-7 mm, 14 metų - 1 cm. Vaikų gerklų ypatybės: jos siauras spindis, daug nervinių receptorių, lengvai atsirandantis poodinio sluoksnio paburkimas, galintis sukelti rimtų kvėpavimo sutrikimų.

Vyresniems nei 3 metų berniukams skydliaukės kremzlės suformuoja aštresnį kampą, nuo 10 metų formuojasi tipiškos vyriškos gerklos.

Trachėjos ypatybėskūdikis

Trachėja yra gerklų tęsinys. Jis platus ir trumpas, trachėjos rėmas susideda iš 14-16 kremzlinių žiedų, kuriuos suaugusiems jungia pluoštinė membrana, o ne elastinga galinė plokštelė. Daugelio raumenų skaidulų buvimas membranoje prisideda prie jos spindžio pokyčių.

Anatomiškai naujagimio trachėja yra IV kaklo slankstelio lygyje, o suaugusiojo - VI-VII kaklo slankstelio lygyje. Vaikams jis palaipsniui nusileidžia, kaip ir jo bifurkacija, kuri naujagimiui yra trečiojo krūtinės ląstos slankstelio lygyje, 12 metų vaikams - V-VI krūtinės slankstelio lygyje.

Vykdoma fiziologinis kvėpavimas pakinta trachėjos spindis. Kosint jis sumažėja 1/3 skersinių ir išilginių matmenų. Trachėjos gleivinėje gausu liaukų, išskiriančių sekretą, kuris trachėjos paviršių dengia 5 mikronų storio sluoksniu.

Blakstienos epitelis skatina gleivių judėjimą 10-15 mm/min greičiu iš vidaus į išorę.

Vaikų trachėjos ypatybės prisideda prie jos uždegimo - tracheito, kurį lydi šiurkštus, žemo tembro kosulys, primenantis kosulį „kaip statinėje“.

Vaiko bronchų medžio ypatybės

Vaikų bronchai susidaro gimus. Jų gleivinė gausiai aprūpinta kraujagyslėmis, padengta gleivių sluoksniu, kuris juda 0,25-1 cm/min greičiu. Vaikų bronchų ypatybė yra ta, kad silpnai išvystytos elastinės ir raumenų skaidulos.

Bronchų medis šakojasi į 21 eilės bronchus. Su amžiumi šakų skaičius ir jų pasiskirstymas išlieka pastovus. Pirmaisiais gyvenimo metais ir brendimo metu bronchų dydis sparčiai kinta. Jie yra pagrįsti kremzliniais pusžiedžiais pradžioje vaikystė. Bronchų kremzlė yra labai elastinga, lanksti, minkšta ir lengvai pasislenka. Dešinysis bronchas yra platesnis nei kairysis ir yra trachėjos tąsa, todėl jame dažniau randama svetimkūnių.

Gimus vaikui bronchuose susidaro stulpinis epitelis su blakstiena aparatu. Esant bronchų hiperemijai ir jų patinimui, jų spindis smarkiai sumažėja (iki visiško uždarymo).

Nepakankamas kvėpavimo raumenų išsivystymas prisideda prie mažo vaiko silpno kosulio impulso, dėl kurio maži bronchai gali užsikimšti gleivėmis, o tai, savo ruožtu, sukelia plaučių audinio infekciją ir bronchų valymo drenažo funkcijos sutrikimą. .

Su amžiumi, bronchams augant, atsiranda platūs bronchų spindžiai, bronchų liaukos gamina mažiau klampių sekretų. ūminės ligos bronchopulmoninė sistema, palyginti su jaunesniais vaikais.

Plaučių ypatybėsvaikams

Vaikų, kaip ir suaugusiųjų, plaučiai skirstomi į skiltis, o skiltys – į segmentus. Plaučiai yra skiltelės struktūros, segmentai plaučiuose yra atskirti vienas nuo kito siaurais grioveliais ir jungiamojo audinio pertvaromis. Pagrindinis struktūrinis vienetas yra alveolės. Jų skaičius naujagimyje yra 3 kartus mažesnis nei suaugusiojo. Alveolės pradeda vystytis nuo 4-6 savaičių amžiaus, jų formavimasis vyksta iki 8 metų. Po 8 metų vaikų plaučiai padidėja dėl linijinio dydžio, o kartu padidėja ir kvėpavimo takų paviršius.

Galima išskirti šiuos plaučių vystymosi laikotarpius:

1) nuo gimimo iki 2 metų, kai vyksta intensyvus alveolių augimas;

2) nuo 2 iki 5 metų, kai intensyviai vystosi elastingas audinys, susidaro bronchai su peribronchiniais plaučių audinio intarpais;

3) nuo 5 iki 7 metų galutinai susiformuoja funkciniai plaučių gebėjimai;

4) nuo 7 iki 12 metų, kai dėl plaučių audinio brendimo toliau didėja plaučių masė.

Anatomiškai dešinysis plautis susideda iš trijų skilčių (viršutinės, vidurinės ir apatinės). Iki 2 metų atskirų skilčių dydžiai atitinka vienas kitą, kaip ir suaugusio žmogaus.

Be skilties padalijimo, plaučiuose išskiriamas segmentinis padalijimas: dešiniajame plautyje yra 10 segmentų, kairiajame - 9.

Pagrindinė plaučių funkcija yra kvėpavimas. Manoma, kad per plaučius kasdien praeina 10 000 litrų oro. Iš įkvepiamo oro absorbuojamas deguonis užtikrina daugelio organų ir sistemų funkcionavimą; plaučiai dalyvauja visų tipų metabolizme.

Plaučių kvėpavimo funkcija atliekama naudojant biologiškai aktyvią medžiagą – paviršinio aktyvumo medžiagą, kuri taip pat turi baktericidinį poveikį, neleidžia skysčiams patekti į plaučių alveoles.

Plaučiai pašalina išmetamąsias dujas iš organizmo.

Vaikų plaučių ypatybė yra alveolių nesubrendimas, jie turi mažą tūrį. Tai kompensuoja padažnėjęs kvėpavimas: kuo jaunesnis vaikas, tuo paviršutiniškesnis jo kvėpavimas. Naujagimio kvėpavimo dažnis – 60, paauglio – jau 16-18 kvėpavimo judesių per minutę. Plaučiai vystosi iki 20 metų.

Labiausiai įvairios ligos gali sutrikdyti gyvybiškai svarbią vaikų kvėpavimo funkciją. Dėl aeracijos, drenažo funkcijos ir sekreto pašalinimo iš plaučių ypatybių uždegiminis procesas dažnai lokalizuojasi apatinėje skiltyje. Tai atsitinka kūdikiams gulint dėl ​​nepakankamos drenažo funkcijos. Paravisceralinė pneumonija dažniausiai pasireiškia antrajame viršutinės skilties segmente, taip pat apatinės skilties baziniame-užpakaliniame segmente. Dažnai gali būti pažeista dešiniojo plaučio vidurinė skiltis.

Didžiausią diagnostinę reikšmę turi šie tyrimai: rentgeno, bronchologiniai, kraujo dujų sudėties, kraujo pH nustatymas, išorinio kvėpavimo funkcijos tyrimas, bronchų sekreto tyrimas, kompiuterinė tomografija.

Pagal kvėpavimo dažnį ir jo santykį su pulsu sprendžiama, ar yra ar nėra kvėpavimo nepakankamumo (žr. 14 lentelę).

Kvėpavimo sistemos formavimasis vaikui prasideda 3-4 gimdos egzistavimo savaites. Iki 6-osios embriono vystymosi savaitės vaikui išsivysto antros eilės kvėpavimo organų šakos. Tuo pačiu metu prasideda plaučių formavimasis. Iki 12-osios intrauterinio laikotarpio savaitės vaisiui atsiranda plaučių audinio sritys. Anatominės ir fiziologinės ypatybės – vaikų kvėpavimo organų AFO keičiasi kūdikiui augant. Teisingas vystymasis yra labai svarbus nervų sistema, kuris dalyvauja kvėpavimo procese.

Viršutiniai kvėpavimo takai

Naujagimiams kaukolės kaulai nėra pakankamai išsivystę, dėl to nosies takai ir visa nosiaryklė yra maži ir siauri. Nosiaryklės gleivinė yra gležna ir nusėta kraujagyslėmis. Jis yra labiau pažeidžiamas nei suaugęs žmogus. Nosies priedų dažniausiai nėra, jie pradeda vystytis tik 3-4 metus.

Kūdikiui augant, didėja ir nosiaryklės dydis. Iki 8 metų kūdikio nosies kanalas išsivysto žemiau. Vaikams paranaliniai sinusai yra kitaip nei suaugusiems, todėl infekcija gali greitai išplisti į kaukolės ertmę.

Vaikams pastebimas stiprus limfoidinio audinio proliferacija nosiaryklėje. Jis pasiekia piką iki 4 metų, o nuo 14 metų pradeda keisti vystymąsi. Tonzilės yra tam tikri filtrai, apsaugantys organizmą nuo mikrobų įsiskverbimo. Bet jei vaikas dažnai serga ilgą laiką, pats limfoidinis audinys tampa infekcijos šaltiniu.

Vaikai dažnai serga kvėpavimo takų ligomis, kurios atsiranda dėl kvėpavimo organų sandaros ir nepakankamo imuninės sistemos išsivystymo.

Gerklos

Mažiems vaikams gerklos yra siauros ir piltuvo formos. Tik vėliau jis tampa cilindro formos. Kremzlės minkštos, balsas susiaurėjęs, pačios balso stygos trumpos. Iki 12 metų berniukų balso stygos tampa ilgesnės nei mergaičių. Tai lemia berniukų balso tembro pokyčius.

Trachėja

Vaikams trachėjos struktūra taip pat skiriasi. Pirmaisiais gyvenimo metais jis yra siauras ir piltuvo formos. Iki 15 metų viršutinė dalis trachėja siekia 4 kaklo slankstelį. Iki to laiko trachėjos ilgis padvigubėja, yra 7 cm.Vaikams ji yra labai minkšta, todėl esant nosiaryklės uždegimui, ji dažnai suspaudžiama, o tai pasireiškia stenoze.

Bronchai

Dešinysis bronchas yra tarsi trachėjos tęsinys, o kairysis paslenka į šoną. Štai kodėl netyčia į nosiaryklę patekę svetimkūniai dažnai patenka į dešinįjį bronchą.

Vaikai yra jautrūs bronchitui. Bet koks peršalimas gali sukelti bronchų uždegimą, stiprų kosulį, aukštos temperatūros ir pažeidimas bendra būklė kūdikis.

Plaučiai

Vaikų plaučiai senstant keičiasi. Didėja šių kvėpavimo organų masė ir dydis, taip pat atsiranda diferenciacija jų struktūroje. Vaikų plaučiuose elastingo audinio yra mažai, tačiau tarpinis audinys yra gerai išvystytas ir turi didelis skaičius kraujagysles ir kapiliarus.

Plaučių audinys yra pilnakraujis ir jame yra mažiau oro nei suaugusiųjų. Iki 7 metų acini formavimasis baigiasi, o iki 12 metų susiformavusio audinio augimas tiesiog tęsiasi. Iki 15 metų alveolės padidėja 3 kartus.

Taip pat su amžiumi didėja vaikų plaučių audinio masė, jame atsiranda daugiau elastingų elementų. Palyginti su naujagimių periodu, iki 7 metų kvėpavimo organo masė padidėja maždaug 8 kartus.

Plaučių kapiliarais pratekančio kraujo kiekis yra didesnis nei suaugusiųjų, todėl pagerėja dujų mainai plaučių audinyje.

Šonkaulių narvas

Vaikų krūtinės formavimasis atsiranda jiems augant ir baigiasi tik arčiau 18 metų. Atsižvelgiant į vaiko amžių, krūtinės apimtis didėja.

Kūdikiams krūtinkaulis yra cilindro formos, o suaugusiųjų krūtinė yra ovalo formos. Vaikų šonkauliai išsidėstę ypatingai, dėl jų struktūros vaikas gali neskausmingai pereiti nuo diafragminio kvėpavimo prie krūtinės kvėpavimo.

Vaiko kvėpavimo ypatumai

Vaikams padažnėja kvėpavimo dažnis, tuo tarpu kvėpavimo judesiai tuo dažniau nei mažesnis vaikas. Nuo 8 metų berniukai kvėpuoja dažniau nei mergaitės, tačiau nuo paauglystės mergaitės pradeda kvėpuoti dažniau ir tokia padėtis tęsiasi visą laikotarpį.

Norint įvertinti vaikų plaučių būklę, būtina atsižvelgti į šiuos parametrus:

• Bendras kvėpavimo judesių tūris.
• Įkvepiamo oro tūris per minutę.
• Gyvybinis kvėpavimo organų pajėgumas.

Vaikų kvėpavimo gylis didėja jiems augant. Santykinis vaikų kvėpavimo tūris yra du kartus didesnis nei suaugusiųjų. Gyvybinis pajėgumas padidėja po fizinio aktyvumo ar sportinių pratimų. Kuo didesnis fizinis aktyvumas, tuo labiau pastebimas kvėpavimo modelio pokytis.

IN rami būsena Vaikas išnaudoja tik dalį gyvybinės plaučių talpos.

Didėjant krūtinės skersmeniui, gyvybinė talpa didėja. Oro kiekis, kurį plaučiai gali išvėdinti per minutę, vadinamas kvėpavimo riba. Ši vertė taip pat didėja vaikui augant.

Dujų mainai yra labai svarbūs vertinant plaučių funkciją. Moksleivių iškvepiamame ore anglies dvideginio kiekis yra 3,7%, o suaugusiųjų – 4,1%.

Vaikų kvėpavimo sistemos tyrimo metodai

Norėdami įvertinti vaiko kvėpavimo organų būklę, gydytojas renka anamnezę. Atidžiai išstudijuojamas mažojo paciento medicininis įrašas ir išaiškinami skundai. Toliau gydytojas apžiūri pacientą, stetoskopu išklauso apatinius kvėpavimo takus ir baksnoja juos pirštais, atkreipdamas dėmesį į skleidžiamo garso tipą. Tada tyrimas atliekamas pagal šį algoritmą:

• Mamos klausiama, kaip vyko nėštumas, ar nebuvo gimdymo komplikacijų. Be to, svarbu, kuo kūdikis sirgo prieš pat kvėpavimo takų problemų atsiradimą.
• Jie apžiūri kūdikį, atkreipdami dėmesį į kvėpavimo pobūdį, kosulio tipą ir išskyrų iš nosies buvimą. Pažiūrėk į spalvą oda, jų cianozė rodo deguonies trūkumą. Svarbus simptomas yra dusulys, jo atsiradimas rodo daugybę patologijų.
• Gydytojas klausia tėvų, ar vaikas miego metu patiria trumpalaikes kvėpavimo pauzes. Jei ši būklė yra tipiška, tai gali reikšti neurologinio pobūdžio problemas.
• Įtarus plaučių uždegimą ar kitas plaučių patologijas, diagnozei patikslinti skiriami rentgeno spinduliai. Rentgeno spinduliai gali būti atliekami net mažiems vaikams, jei yra šios procedūros indikacijų. Siekiant sumažinti radiacijos apšvitos lygį, vaikus rekomenduojama apžiūrėti naudojant skaitmeninius prietaisus.
• Tyrimas naudojant bronchoskopą. Jis atliekamas esant bronchitui ir įtarus svetimkūnį, patekusį į bronchus. Bronchoskopu pašalinamas svetimkūnis iš kvėpavimo organų.
• Įtarus vėžį, atliekama kompiuterinė tomografija. Šis metodas, nors ir brangus, yra pats tiksliausias.

Vaikams jaunesnio amžiaus Bronchoskopija atliekama taikant bendrąją nejautrą. Tai pašalina kvėpavimo takų pažeidimus tyrimo metu.

Anatominės ir fiziologinės vaikų kvėpavimo sistemos savybės skiriasi nuo suaugusiųjų kvėpavimo sistemos. Kvėpavimo organai vaikų jie toliau auga maždaug iki 18 metų. Didėja jų dydis, gyvybinė galia ir svoris.

Su amžiumi susiję kvėpavimo sistemos pokyčiai: struktūrinis ir funkcinis vystymasis.

Kvėpavimo takai ir alveolės

Plaučiai formuojasi nuo 4 iki 8 nėštumo savaičių. Šiuo metu plaučių primordijos skirstomos į pagrindinius bronchus, 6 savaitę jau yra visi subsegmentiniai bronchai, o 16 savaitę bronchų medžio struktūra panaši į suaugusiųjų. Pasibaigus kvėpavimo takų vystymuisi, galinės bronchų dalys atsinaujina ir dalijasi, kad susidarytų dideli maišeliai arba alveoliniai pirmtakai, kurie gali palaikyti dujų mainus. Tikros alveolės susidaro prieš pat gimimą ir po jo; Postnatalinio augimo metu alveolės yra plonos ir pertvaros.

Naujagimiai turi apie 24 milijonus alveolių; iki 8 metų jų skaičius išauga iki 300 mln.. Po to tolesnis plaučių augimas pirmiausia yra padidėjęs alveolių dydis.

Naujagimių plaučių audinys yra mažiau elastingas nei suaugusiųjų, elastino yra tik alveolių kanale. Iki 18 metų elastinas plinta į alveoles ir jo kiekis tampa maksimalus. Tada per ateinančius 50 metų jis lėtai mažės. Plaučių atitiktis yra neatsiejamai susijusi su elastino kiekiu, todėl atitikties pikas stebimas brendimo metu. Mažiems vaikams ir labai seniems žmonėms jis sumažėja. Potvynių tūrio svyravimai vyksta maždaug iki 5 metų amžiaus.

Kraujo tiekimas į plaučius

14 nėštumo savaitę pagrindinės arterijos plaučiuose jau yra. Iki 20 savaičių šakojimosi modelis yra panašus į suaugusiųjų, taip pat yra papildomų kraujagyslių. Vaisiaus gyvenimo metu papildomos arterijos vystosi kartu su kvėpavimo takais ir maišeliais. Bronchų arterijos atsiranda tarp 9 ir 12 nėštumo savaičių. Arterijos sienelė išsivysto kaip plona elastinga plokštelė 12 nėštumo savaitę, o raumenų ląstelės yra jau 14 nėštumo savaitę. Iki 19 savaitės elastingas audinys pasiekia septintą arterijų šakojimosi eilę, ir Raumuo tęsiasi distaliau. Vaisiaus raumeninis arterijų sluoksnis baigiasi arčiau nei vaikų ir suaugusiųjų. Arterijų raumeninis sluoksnis yra storesnis nei suaugusiųjų panašaus dydžio arterijų. Plaučių arterijos smarkiai susiaurėja iki antrosios nėštumo pusės. Avinėlio vaisiaus plaučių kraujotaka sudaro tik 3,5% viso skilvelio tūrio antrąjį trimestrą ir tik 7% iki gimimo. Iškart po gimimo plaučių kraujotaka padidėja iki beveik suaugusiojo lygio. Plaučių vystymasis venų sistema yra veidrodinis arterijų vystymosi atspindys.

Plaučių arterijos vystosi po gimimo, arterijų formavimasis lydi kvėpavimo takų šakojimąsi iki 19 mėnesių, o kolateralinės arterijos vystosi iki 8 metų. Didėjant alveolių dydžiui, acini išsišakojimas tampa platesnis ir sudėtingesnis. Arterijos struktūroje taip pat vyksta pokyčiai, pavyzdžiui, padidėja esamų arterijų dydis, pirmaisiais gyvenimo metais arterijų raumenų sluoksnio storis sumažėja iki suaugusiojo lygio.

Biocheminis vystymasis

24 nėštumo savaitę kuboidinio alveolių epitelio tūris padidėja ir I tipo pneumocitai tampa alveolių pamušalu ir atraminėmis ląstelėmis. Šiuo metu taip pat vystosi didelės II tipo ląstelės, gaminančios ir kaupiančios paviršinio aktyvumo medžiagą. Žmonėms paviršinio aktyvumo medžiaga atsiranda 23-24 nėštumo savaitę, o jos koncentracija padidėja per paskutines 10 intrauterinio gyvenimo savaičių. Paviršinio aktyvumo medžiaga į alveoles išsiskiria maždaug 36 nėštumo savaitę, todėl normaliai negimdinis gyvenimas.

Kvėpavimo perėjimas: iš placentos į plaučių

Maždaug 24 nėštumo savaitę plaučiai gali keistis dujomis už gimdos ribų. Tačiau iš karto po gimimo turi įvykti nemažai svarbių kraujotakos ir mechaninių pakitimų, kad būtų užtikrintas tinkamas dujų mainas plaučiuose.

Vėdinimas pradeda atitikti perfuziją pirmosiomis gyvenimo valandomis. Iš pradžių intrapulmoninis manevravimas atsiranda iš dešinės į kairę per atelektines plaučių sritis, taip pat iš kairės į dešinę per arterinis latakas ir šiek tiek iš dešinės į kairę pro ovalų langą. RaO 2 per 50-70 mm Hg. Art., kuris tris kartus viršija suaugusiųjų normą, nurodo šuntą iš dešinės į kairę.

Perėjimas nuo vaisiaus prie naujagimio kvėpavimo ir kraujotakos yra dinamiškas. Po gimdymo plaučių kraujagyslės išlieka susiaurėjusios, kai susiduriama su acidoze, peršalimu ar hipoksija. Kai plaučių arterija susiaurėja, deguonies pašalinto kraujo manevravimas iš dešinės į kairę per atvirą ovalinę angą ir arterinį lataką padidėja, todėl sumažėja plaučių kraujotaka. Tokio aktyvaus plaučių kraujagyslių susiaurėjimo buvimas vadinamas nuolatine naujagimio plautine hipertenzija arba nuolatine vaisiaus kraujotaka. Taip pat pasireiškia pacientams, sergantiems įgimta diafragmos išvarža, mekonio aspiracija ir sepsiu.

Vaikų kvėpavimo biomechanika

Norėdami vėdinti plaučius, kvėpavimo raumenys turi įveikti statinio elastingumo ir dinaminio pasipriešinimo jėgas. Šių priešingų jėgų pokyčiai postnatalinio vystymosi metu turi įtakos plaučių talpai, kvėpavimo modeliams ir darbui.

Plaučių atitiktis priklausomai nuo amžiaus

Plaučių atitikimas kinta su amžiumi dėl pakitusių alveolių struktūros, elastino ir paviršinio aktyvumo medžiagų kiekio. Gimimo metu prisitaikymas yra mažas, nes alveolių pirmtakai turi storas sieneles ir sumažintą elastino kiekį. Paviršinio aktyvumo medžiagos trūkumas (pvz., sergant hialininės membranos liga) dar labiau sumažina plaučių atitikimą. Dėl tolesnio alveolių ir elastino vystymosi pirmaisiais gyvenimo metais pagerėja plaučių suderinamumas.

Krūtinės sienelė

Kūdikių krūtinės sienelė yra labai lanksti, nes jų šonkauliai yra atviri kremzlės audinio. Dėl į dėžutę panašios kūdikio krūtinės konfigūracijos jos elastinė trauka yra mažesnė nei dorsoventrališkai suplotos suaugusio žmogaus krūtinės. Suaugusieji turi didelę dalį lėtai trūkčiojančių, nuovargiui atsparių skaidulų, kurioms būdingas didelis aerobinio metabolizmo lygis tiek diafragmoje, tiek tarpšonkauliniuose raumenyse. Suaugusiesiems 65% šių skaidulų yra tarpšonkauliniuose raumenyse ir 60% diafragmoje, o naujagimiams tarpšonkauliniuose raumenyse yra tik 19–46%, o diafragmoje – tik 10–25%. Todėl vaikai yra labiau linkę į raumenų nuovargį ir sumažėjusį krūtinės ląstos stabilumą. Išsiplečiančios krūtinės ląstos sienelės ir prastai išsiplėtusių plaučių rezultatas – alveolių kolapsas ir sumažėjęs potvynio tūris ramybėje (funkcinis liekamasis pajėgumas). Nepaisant šio polinkio į plaučius, vaikas išlaiko didelį dinaminį funkcinį liekamąjį pajėgumą dėl greito kvėpavimo, gerklų atsivėrimo ir krūtinės sienelės stabilizavimo, padidėjus tarpšonkaulinių raumenų tonusui iškvėpimo metu.

Viršutiniai kvėpavimo takai

Yra keletas anatominių skirtumų tarp vaikų ir suaugusiųjų viršutinių kvėpavimo takų, kurie turi įtakos gebėjimui išlaikyti praeinamumą. Vaikų gerklų padėtis yra labiau priekinė ir galva, todėl „uostymo padėtis“ idealiai tinka kaukės ventiliacijai ir trachėjos intubacijai. Per didelis kaklo ištempimas iš tikrųjų gali sukelti kvėpavimo takų obstrukciją. Siaura dalis Suaugusio žmogaus kvėpavimo takai yra balso stygų sritis. Iki 5 metų amžiaus siauriausia vaiko kvėpavimo takų dalis yra kriokoidinės kremzlės sritis, nes gerklos yra labiau kaukolės nugaroje nei priekyje, todėl kriokoidinė kremzlė yra elipsės, o ne apskritimo formos. Iki 5 metų gerklų užpakalinė dalis nusileidžia iki suaugusiojo lygio. Endotrachėjinis vamzdelis, kuris lengvai praeina per mažo vaiko balso stygas, gali sukelti išeminį distalinės gerklų pažeidimą. Krikoidinis susiaurėjimas ir labai lanksti trachėjos kremzlė užtikrina tinkamą sandarumą aplink neužsegtą endotrachėjinį vamzdelį. Jaunesniems nei 5 metų vaikams endotrachėjinio vamzdelio paprastai nereikia, tačiau kai kurie gydytojai reguliariai naudoja tokius vamzdelius šios amžiaus grupės pacientams.

Iškvėpimo kvėpavimo takų uždarymas

Plaučių elastinės savybės glaudžiai koreliuoja su iškvėpimo kvėpavimo takų uždarymu. Iškvėpimo kvėpavimo takų uždarymas (arba plaučių uždarymo tūris) yra plaučių tūris, kuriam esant užsidaro galiniai kvėpavimo takai ir įstringa dujos (už uždarų kvėpavimo takų). Didelis plaučių uždarymas padidina negyvos erdvės ventiliaciją, todėl atsiranda atelektazės ir manevravimo iš dešinės į kairę. Elastingi audiniai padeda išlaikyti atvirus kvėpavimo takus, todėl kuo elastingesnė stroma smulkiuosiuose kvėpavimo takuose, tuo mažesnis plaučių tūris, kad uždarytų mažus, kremzlinius kvėpavimo takus. Plaučių uždarymo tūris vėlai yra mažas paauglystė ir yra gana didelis vyresnio amžiaus žmonėms ir vaikams. Didesnio plaučių užsikimšimo ir antrinės atelektazės sukeltas komplikacijas vaikai įveikia padažnėję kvėpavimą, nuolatinį aktyvumą, verkimą. Kvėpavimo takų uždarymas tampa rimta neaktyvių, raminamųjų ir anestezuotų kūdikių problema.

Pasipriešinimo jėgos

Naujagimiams kvėpavimo takai yra maži, didelio pasipriešinimo arba mažo laidumo. Mažųjų kvėpavimo takų skersmuo reikšmingai nepadidėja iki maždaug 5 metų amžiaus, o tai reiškia, kad mažiems vaikams yra padidėjęs kvėpavimo takų pasipriešinimas ramybės būsenoje ir jie yra ypač pažeidžiami ligų, sukeliančių tolesnį kvėpavimo takų susiaurėjimą (lygių raumenų spazmas, kvėpavimo takų patinimas/uždegimas). ). Įprastas didelis kvėpavimo takų pasipriešinimas naujagimiams ir mažiems vaikams padeda išlaikyti funkcinį liekamąjį pajėgumą.

Kvėpavimo reguliavimas

Naujagimiai turi unikalų kvėpavimo reguliavimą. Iš pradžių hipoksija trumpam padidina ventiliaciją. Po šio padidėjimo nuolat mažėja ventiliacija. Neišnešiotų kūdikių reakcija yra ryškesnė. Visiškai gimusiems naujagimiams jis išnyksta po kelių savaičių. Periodinis kvėpavimas taip pat būdingas kūdikiams, ypač neišnešiotiems naujagimiams, o tai greičiausiai dėl nepakankamo smegenų kvėpavimo centrų išsivystymo.

Deguonies pernešimas: deguonies pridėjimas ir išleidimas

Vaisiaus hemoglobino kiekis yra mažesnis 2,3-DPG, o hemoglobino pusiausvyros deguonimi slėgis svyruoja nuo 18 mmHg. Art., kuris yra žymiai mažesnis nei suaugusiųjų (27 mm Hg. Art.). Šis mažas vaisiaus pusiau prisotinimo slėgis leidžia gerai prisotinti hemoglobino deguonimi esant žemai placentos deguonies įtampai, tačiau apsunkina deguonies išsiskyrimą audiniuose. Nuo 3 iki 6 mėnesių po gimimo vaisiaus hemoglobinas pakeičiamas suaugusio žmogaus hemoglobinu. Padidėjusi vaisiaus hemoglobino koncentracija ir padidėjęs deguonies kiekis yra naudingi vaisiui, nes leidžia 20 ml deguonies, esančio 100 ml kraujo, tiekti į smegenis ir širdį. Šis deguonies kiekis yra panašus į suaugusiųjų, kvėpuojančių kambario orą, kiekį. Naujagimių deguonies poreikis gimimo metu svyruoja nuo 6 iki 8 ml/kg/min. Pirmaisiais gyvenimo metais sumažėja iki 5-6 ml/kg/min. Sumažėjęs ventiliacijos ir perfuzijos santykis, sumažėjęs vaisiaus hemoglobino deguonies slėgis ir progresuojančios naujagimių anemijos požymiai gali sukelti sunkumų tiekiant pakankamai deguonies pirmaisiais gyvenimo mėnesiais. Kūdikiai per pirmuosius 4–5 gyvenimo mėnesius kompensuoja maždaug 250 ml/kg/min.

Vaiko kvėpavimo nepakankamumas

Kvėpavimo nepakankamumas – tai plaučių nesugebėjimas tinkamai prisotinti kraują deguonimi ir pašalinti anglies dioksidą iš arterinio plaučių kraujo. Yra daug kvėpavimo nepakankamumo priežasčių, įskaitant mažą deguonies koncentraciją aplinkoje, plaučių parenchimines ir kraujagyslių ligas.

Išsami kvėpavimo sutrikimo sunkumo ir dažnumo istorija padeda diferencinė diagnostika ir pasirinkti teisingas požiūrisį gydymą. Turi būti konkretūs duomenys, įskaitant:

priešlaikinio gimdymo istorija;

kvėpavimo aparatų naudojimas;

atlikti dirbtinę plaučių ventiliaciją;

ekstrapulmoninių organų patologija;

šeimos kvėpavimo takų ligų istorija.

Išsami informacija apie šėrimą ir atnaujinta augimo diagrama gali suteikti vertingos informacijos, nes augimo sutrikimas gali padidinti deguonies poreikį. Paprastai 1-2% viso suvartojamo deguonies sunaudojama kvėpavimui. Esant kvėpavimo takų patologijai, kvėpavimui gali būti panaudota iki 50 % viso deguonies suvartojimo. Kvėpavimo nepakankamumu sergantys kūdikiai ir vaikai dažnai patiria tarpšonkaulinius ir virššonkaulinius atsitraukimus (padidėjusio kvėpavimo ir deguonies suvartojimo požymiai). Daugumai kūdikių ir vaikų yra tachipnėja, kuri taip pat padeda išlaikyti funkcinį liekamąjį pajėgumą, nes sumažina iškvėpimo laiką. Greitas ir paviršutiniškas kvėpavimas reikalauja mažiau energijos nei gilus kvėpavimas. Kūdikiams, sergantiems kvėpavimo nepakankamumu, dažnai būna lūpų, odos ir gleivinių cianozė. Tačiau dažnai sunku atpažinti odos spalvos pokyčius, jei PO 2 yra ne mažesnis kaip 70 mmHg. Art. Reikia atkreipti dėmesį į krūtinės ląstos simetriją kvėpuojant. Netolygus krūtinės ląstos dalyvavimas kvėpuojant gali rodyti pneumotoraksą arba bronchų obstrukciją. Maža krūtinės apimtis palengvina kvėpavimo garsų perdavimą iš vienos pusės į kitą. Kvėpavimo garsai gali išlikti normalūs net esant pneumotoraksui. Kūdikiams ir mažiems vaikams pilvo pūtimas gali žymiai apsunkinti kvėpavimą.

Radiologinis nosiaryklės, kaklo ir krūtinės tyrimas gali suteikti reikšmingos informacijos apie kvėpavimo sutrikimo priežastį ir sunkumą. Fluoroskopija gali būti naudojama kvėpavimo takų ir diafragmos judesiams įvertinti nepririštam vaikui. Tačiau atliekant tokius tyrimus vaiką turi lydėti žmogus, galintis užtikrinti mechaninę ventiliaciją, jei jis gali palikti intensyviosios terapijos skyrių.

Plaučių funkcijos tyrimas padeda įvertinti kvėpavimo funkcija, tačiau dėl nesuderinamumo šiuos tyrimus sunku atlikti vaikams iki 5 metų be sedacijos, o tai gali būti pavojinga neintubuotam vaikui, sergančiam kvėpavimo nepakankamumu. Daugeliui plaučių funkcijos tyrimų reikia naudoti formą atitinkančią kaukę, kuri savaime gali sukelti problemų. Kai trachėja intubuota, galima nesunkiai išmatuoti plaučių tūrį, iškvėpimo srautą, įkvėpimo atitiktį ir įkvėpimo jėgą; Tiesą sakant, dauguma mechaninių ventiliatorių dabar turi monitorius, kurie leidžia reguliariai matuoti šiuos parametrus.

Dujų mainų efektyvumui nustatyti naudojama arterinio kraujo dujų analizė. PaO 2 matavimai leidžia nustatyti alveolių-arterijų deguonies gradientą ir kraujo manevrą per plaučius iš dešinės į kairę.

Kitas plaučių funkcijos rodiklis yra CO 2 pašalinimas iš arterinio kraujo. Sutrikęs CO 2 pašalinimas iš plaučių arterinio kraujo rodo netolygų kraujo tėkmės pasiskirstymą plaučiuose ir ypač rodo padidėjusį negyvą erdvę.

Virkštelės arterijos kateterizacija yra įprasta naujagimiams, o dirbantys su šiais kūdikiais gali gauti arterinio kraujo ir nuolat matuoti arterinį kraujospūdį. Šiuos kateterius gana lengva įdiegti ir prižiūrėti. Idealiu atveju kateterio antgalis turėtų būti ties arba šiek tiek aukščiau aortos bifurkacijos ir žemiau inkstų arterijų lygio. Kai vaiko būklė stabilizuojasi, reikia įrengti periferinį kateterį ir išimti kateterį iš bambos arterijos. Visi intraarteriniai kateteriai gali sukelti tromboembolinę ligą. Norint išvengti smegenų ar širdies embolijos, naudojant arterijų kateterius reikia būti atsargiems. Teisingai įdiegus ir priežiūra Sunkios arterijų komplikacijos yra retos. Nors arterijos, kateterizuotos ilgą laiką, gali užsikimšti, jos turi galimybę per trumpą laiką atsinaujinti.

Sukurti minimaliai invaziniai dujų mainų stebėjimo metodai. Transkutaniniai elektrodai tiksliai išmatuoja deguonies ir anglies dioksido kiekį kūdikiams ir mažiems vaikams, tačiau praranda tikslumą, kai jie yra perfuzuoti. Elektrodai šiek tiek sušyla, todėl sunku atlikti patikrinimą vietoje. Šiuos monitorius geriausia naudoti vyresniems vaikams ir suaugusiems. Pulso oksimetrai dažniausiai naudojami sunkiai sergančių kūdikių ir vaikų priežiūrai, nes jie yra tikslūs, jiems reikia nedaug laiko sušilti ir naudoti mažai įgūdžių. Jutiklis lengvai uždengia visą mažo vaiko ranką ar pėdą. CO2 stebėjimas pasibaigus potvyniui leidžia nuolat matuoti anglies dioksido pašalinimą. Tačiau ši technologija turi ribotas naudojimas mažiems vaikams dėl padidėjusios negyvosios erdvės ir sunkaus svorio mėginių ėmimo įtaisas endotrachėjinio vamzdelio gale, kuris gali sulenkti endotrachėjinį vamzdelį ir atsitiktinai ekstubuoti.

Kvėpavimo nepakankamumo priežastys

Kvėpavimo nepakankamumo priežastys tam tikru mastu priklauso nuo paciento amžiaus. Kvėpavimo nepakankamumas naujagimiams dažnai atsiranda dėl įgimtų plaučių ir plaučių kraujagyslių anomalijų ir nesubrendimo.

Įgimtos anomalijos gali būti:

kvėpavimo takų apsigimimai;

disgenezė;

plaučių ar kitų organų disfunkcija;

plaučių kraujagyslių anomalijos.

Nesubrendimo apraiškos gali būti:

priešlaikinio gimdymo apnėja;

hialininės membranos liga;

nenormali sintezė;

paviršinio aktyvumo medžiagos sekrecija.

Perinataliniu laikotarpiu naujagimiai yra jautrūs infekcijoms ir stresui. Nuolatinė plautinė hipertenzija gali komplikuoti naujagimių plaučių ir ekstrapulmoninę patologiją. Nepriklausomai nuo priežasties, kvėpavimo nepakankamumas gali būti klasifikuojamas kaip hipoventiliacijos sindromas pacientams, kurių plaučiai yra normalūs, kurių vidinė alveolių ir tarpžarnyno patologija bei obstrukcinės kvėpavimo takų ligos.

Hipoventiliacijos sindromai vaikams su normaliais plaučiais

Hipoventiliacijos priežastys yra nervų ir raumenų ligos, centrinė hipoventiliacija ir struktūriniai/anatominiai plaučių išsiplėtimo sutrikimai (viršutinių kvėpavimo takų obstrukcija, didžiulis pilvo pūtimas). Šioms ligoms būdingas nepakankamas plaučių išsiplėtimas, antrinė atelektazė, intrapulmoninis šuntavimas iš dešinės į kairę ir sisteminė hipoksija. Atelektazė ir antrinis FRC susitraukimas padidina kvėpavimo raumenų darbą. Tai susideda iš NPV padidinimo sumažinus DO. Kvėpavimo modelis galiausiai padidina atelektazės ir šuntavimo dažnį. Dėl to vaikams, kurių plaučiai iš esmės normalūs ir kurių hipoventiliacijos sindromas, pasireiškia tachipnėja, sumažėjęs kvėpavimo tūris, padidėja kvėpavimo raumenų funkcija ir atsiranda cianozė. Krūtinės ląstos rentgenogramos atskleidžia mažus plaučių tūrius ir miliarinę ar skiltinę atelektazę. Patologiniai procesai greitai pašalinami naudojant teigiamo slėgio ventiliaciją ir teigiamą galutinį iškvėpimo slėgį (PEEP).

Pirminė plaučių alveolių ar intersticinė patologija

Vidinės plaučių ligos, apimančios alveoles ar plaučių tarpuplaučius, mažina plaučių elastingumą ir kvėpavimo takų spindį, dėl to atsiranda atelektazės ir padažnėja kvėpavimas. Plaučių elastingumas sumažėja dėl alveolių paburkimo ar uždegimo, intersticio fibrozės. Kuo „kietesni“ plaučiai, tuo didesnis neigiamas intrapleurinis slėgis, reikalingas orui praeiti, todėl padidėja kvėpavimo darbas ir pneumotorakso rizika.

Obstrukcinė kvėpavimo takų liga

Kvėpavimo takų obstrukcija gali būti išorinė arba vidinė. Vidinė smulkiųjų kvėpavimo takų obstrukcija dažniausiai atsiranda sergant bronchiolitu, bronchopneumonija, bronchų astma ir bronchopulmoninė displazija (BPD). Kvėpavimo takų obstrukcija sumažina kvėpavimo takų praeinamumą, padidina kvėpavimo takų pasipriešinimą ir padidina kvėpavimo darbą. Dalinė obstrukcija neleidžia iškvėpti daugiau nei įkvėpti ir sukelia dujų spąstus arba židinio emfizemą. Visiškas kvėpavimo takų užsikimšimas sukelia atelektazę ir kraujo manevrą iš dešinės į kairę plaučiuose. Pacientams, sergantiems smulkių kvėpavimo takų liga, paprastai būna visiška ir dalinė obstrukcija, dėmėtas kolapsas ir plaučių hiperinfliacija. Sugriuvusios vietos sukelia intrapulmoninį kraujo manevrą iš dešinės į kairę, o perpūstos vietos padidina negyvos vietos kiekį. Jei plaučiai perpūsti, sumažėja jų atitiktis ir padidėja kvėpavimo darbas. Klinikinis ir radiologinis vaizdas skiriasi dėl įvairaus laipsnio kolapso ir plaučių hiperektenzijos.

Taigi visos kvėpavimo nepakankamumo priežastys turi panašią patofiziologiją: atelektazę ir sumažėjusį funkcinį liekamąjį pajėgumą, su intrapulmoniniu kraujo manevru iš dešinės į kairę arba per didelę alveolių išsiplėtimą, kai padidėja negyvoji erdvė ir sumažėja CO 2 pašalinimas (arba abu). Padidėjęs kvėpavimas, susijęs su visų formų kvėpavimo takų patologija, gali sukelti nuovargį ir kvėpavimo modelį, kuris dar labiau apsunkina pradinį procesą. Jei sustiprėjęs kvėpavimas nėra laiku aptiktas ir negydomas, mažiems vaikams tai gali sukelti apnėją, hipoksiją ir širdies sustojimą.

Kvėpavimo nepakankamumo gydymas

Kvėpavimo nepakankamumo gydymas apima:

kvėpavimo takų praeinamumo užtikrinimas;

deguonies koncentracijos padidėjimas įkvėpimo metu;

kvėpavimo takų obstrukcijos pašalinimas;

infekcijų gydymas;

skysčių perkrovos korekcija;

visų ekstrapulmoninių anomalijų korekcija;

dirbtinės ventiliacijos paskirtis.

Kai kuriais atvejais gali būti efektyvus naudojimas egzogeninė paviršinio aktyvumo medžiaga, aukšto dažnio ventiliacija, mechaninės ventiliacijos strategijos su plaučių apsauga, įkvepiamu NO, pakreipta padėtimi, drėkinama ventiliacija ir ekstrakorporinės membranos deguonimi (ECMO).

Kūdikiams ir mažiems vaikams dažnai reikia padėti išlaikyti atvirus kvėpavimo takus. Norint išvengti aspiracijos ar gastroezofaginio refliukso ir sumažinti pilvo pūtimo pasekmes, būtinos specifinės manipuliacijos, pavyzdžiui, pusiau vertikalios padėties sukūrimas. Kaip taisyklė, dera laikyti galvą vidurio linija ir sumažinti pernelyg didelį lenkimą.

Įkvepiamo deguonies koncentraciją galima padidinti naudojant formą atitinkančią kaukę. Nosies kaniulės dažnai yra naudingos, tačiau kai kuriems vaikams gali sukelti susijaudinimą ir gali paneigti didelių FiO verčių naudą. Kryptinis deguonies srautas, veido kaukės ir deguonies palapinės yra mažiau agresyvios ir paprastai vaikams geriau toleruojamos.

Viršutinių kvėpavimo takų obstrukcija gali būti pašalinta uždedant gerklų kaukę kvėpavimo takus, endotrachėjinį vamzdelį, burnos ir ryklės ar nosiaryklės kvėpavimo takus arba tracheostomiją. Dažnai inhaliuojamas raceminis epinefrinas ir į veną leidžiami steroidai mažina subglotinį patinimą, antibiotikai – infekcinį patinimą, o beta receptorių agonistai ir inhaliuojami anticholinerginiai vaistai atpalaiduoja bronchų lygiuosius raumenis. Pacientai, sergantys pneumonija, turi būti ištirti dėl bakterinių, virusinių ar grybelinių patogenų ir gydyti tinkamais antibiotikais. Plaučių edema gydoma ribojant skysčių suvartojimą ir skiriant diuretikus bei kardiotoninius ar vazoaktyvius vaistus. Gera enterinė ar parenterinė mityba, skysčių ir elektrolitų pusiausvyra bei tinkama širdies ir kraujagyslių bei inkstų funkcija yra kvėpavimo palaikymo dalis. Dirbtinė ventiliacija yra pagrindinis kvėpavimo nepakankamumo gydymo būdas. Štai keletas ekstrapulmoninių mechaninės ventiliacijos indikacijų:

Gaivinimas dėl kraujagyslių nepakankamumo.

Tais atvejais, kai širdies ir kraujagyslių sistema yra nestabili, labiausiai saugus metodas yra mechaninė ventiliacija. Širdies sustojimo metu kvėpavimo palaikymas yra privalomas, nors iš pradžių gali būti veiksminga kaukė naudojant AMBU maišelį. Pacientai retai miršta dėl endotrachėjinio vamzdelio trūkumo. Paciento mirtis dažniausiai įvyksta dėl deguonies trūkumo, kurį kartais, skubant, pamirštama prijungti prie endotrachėjinio vamzdelio. Dirbtinė ventiliacija taikoma po širdies operacijų (siekiant užtikrinti pakankamą dujų apykaitą), kol kraujotaka stabilizuosis. Mechaninė ventiliacija taip pat sumažina riziką susirgti nepageidaujama širdies ir kraujagyslių sistemos dekompensacija.

Kvėpavimo palaikymas.

Sąmoninga hiperoksija kartais naudojama siekiant padidinti kai kurių naujagimių kraujagysles, išplėsti plaučius ir pradėti kitus gydymo būdus. Mechaninė ventiliacija taip pat naudojama intrakranijiniam slėgiui (ICP) sumažinti, kuris atsiranda dėl nežymios kvėpavimo alkalozės atsiradimo ir sumažėjusio smegenų kraujo tūrio. Po to vidutinis arterinis slėgis turi būti palaikomas iki hiperventiliacijos lygio arba didesnis, kad būtų išvengta tolesnio smegenų išemijos išsivystymo. Mechaninės ventiliacijos gali prireikti ir vaikams, turintiems kvėpavimo nepakankamumo polinkį (ligotą nutukimą, sepsis, netinkamą mitybą ir kifoskoliozę).

Sumažėjęs kvėpavimo darbas.

Kvėpavimo deguonies pajėgumo sumažinimas mechaniškai vėdinamiems pacientams gali pagerinti kai kurių pacientų gebėjimą patirti pagrindines fiziologines reakcijas. Vaikams, sergantiems BPD, gali prireikti ilgalaikės mechaninės ventiliacijos, kad būtų išsaugota kvėpuojant sunaudojama energija ir ši energija būtų naudojama augimui.

Vėdinimo terapija

Kvėpavimas palaikomas naudojant nuolatinį teigiamą kvėpavimo takų slėgį, protarpinę teigiamo slėgio ventiliaciją ir neigiamo slėgio ventiliaciją. Teigiamo slėgio ventiliacija paprastai atliekama per endotrachėjinį vamzdelį arba tracheostomiją. Kai kurių kūdikių ir vaikų vėdinimas gali būti palaikomas nuolatiniu teigiamu kvėpavimo takų slėgiu naudojant kaukę, neinvazinę ventiliaciją arba didelio srauto nosies dantukus. Orotrachėjinę intubaciją atlikti lengviau nei nazotrachėjinę intubaciją, ypač avarinės situacijos. Reikia atidžiai parinkti tinkamo dydžio endotrachėjinį vamzdelį. Yra formulė, pagal kurią galima apskaičiuoti reikiamą vamzdelio dydį vyresniems nei 2 metų vaikams: (amžius+16).

Ši formulė nustato tinkamo dydžio endotrachėjinio vamzdelio vidinį skersmenį. Jei naudojamas tinkamas dydis, taikant teigiamą slėgį (20–30 cmH2O), turėtų būti šiek tiek oro nuotėkio. Naudojant neproporcingai didelį endotrachėjinį vamzdelį (ETT), ypač vaikams, sergantiems uždegiminėmis viršutinių kvėpavimo takų ligomis, tokiomis kaip laringotracheobronchitas, gali atsirasti rimtų gerklų ir subglotinio regiono pažeidimų. Dėl lankstesnės trachėjos kremzlės ir santykinai siauros subglotinės erdvės jaunesniems nei 5 metų vaikams, ETT be manžetės paprastai užtikrina tinkamą sandarumą. Tačiau jei pacientas serga plaučių liga, kuriai reikalinga aukšto slėgio ventiliacija, gali būti tikslinga naudoti manžetus vamzdelius. Mažo skersmens ETT su manžete dažnai naudojamas mažų vaikų intensyviosios terapijos skyriuje, tačiau tokiais atvejais reikia pasirūpinti, kad būtų užtikrintas nedidelis 25–30 cmH2O oro nuotėkis. Art. Paprastai manžetinis vamzdelis užsandarina oro nuotėkį aplink ETT, o manžetės perpūtimas gali sustabdyti venų srautą ir sužaloti kvėpavimo takus. Šiuo metu nėra duomenų apie ilgalaikį ETT vartojimo su manžetais saugumą mažiems vaikams.

Atliekant trachėjos intubaciją, svarbu teisingai nustatyti endotrachėjinio vamzdelio padėtį. Jei jis sumontuotas teisingai, tada krūtinės ląstos judesiai yra simetriški, o kvėpavimo garsai girdimi vienodai iš abiejų pusių, klausantis pažastyse. Elektroninė arba kolorimetrinė CO 2 aptikimo sistema padeda patvirtinti, kad ETT iš tikrųjų yra trachėjoje, o ne stemplėje. Jei dvigubos ETT linijos yra balso stygų lygyje, tai paprastai rodo teisingą ETT padėtį. Kitas būdas tinkamai nustatyti vamzdelį yra nukreipti jį į dešinįjį pagrindinį bronchą ir klausytis kvėpavimo garsų kairiojoje pažastyje (kvėpavimo garsai sumažės). ETT turi būti atšauktas lėtai. Kai kvėpuojant girdimi garsai kairėje pusėje, reikia dar labiau priveržti vamzdelį 1-2 cm, priklausomai nuo vaiko dydžio. Jei kvėpavimo garsai yra vienodi, vamzdelis turi būti pritvirtintas vietoje. Krūtinės ląstos rentgenogramoje ETT galiukas turi būti pusiaukelėje tarp balso stygų ir karinos. Mažiems vaikams atstumas tarp karinos ir balso stygų yra labai mažas. Todėl galima netyčia ETT įdėti į pagrindinį bronchą. ETT juda kvėpavimo takuose, kai galva sulenkiama. Pratęsimas juda link balso stygos. Pasukus galvą į šoną, ETT galiukas gali užsikimšti, jei jis liečiasi su trachėjos sienele, o tai gali sukelti hiperkapniją ir (arba) hipoksemiją.

Paprastai endotrachėjinis vamzdelis naudojamas ilgiau nei 2 savaites prieš tracheostomiją. Tai įmanoma naudojant tinkamą kvėpavimo takų dujų drėkintuvą, patobulintą endotrachėjinį siurbimą, stebėjimą (SaO 2) ir puikią priežiūrą.

Kiekvienas slaugytojas turi būti nuolat pasiruošęs galimybei, kad EET gali užsikimšti išskyros arba netyčia gali įvykti pagrindinio broncho ekstubacija ar intubacija. Naujagimiams endotrachėjiniai vamzdeliai su Merfio akimi dažniausiai būna užkimšti išskyros nei be jos. Merfio akis yra labai arti ETT pabaigos. Kai ETT patenka į pagrindinį bronchą, kūdikis negali veiksmingai kvėpuoti pro akutę. Kadangi ETT yra beveik tokio pat dydžio kaip trachėja, kūdikiui praktiškai neįmanoma kvėpuoti aplink vamzdelį. Taigi, Murphy akių ETT yra pavojingi ir tikriausiai neturėtų būti naudojami mažiems vaikams. Kai vaikams ilgą laiką reikia sukurti dirbtinius kvėpavimo takus mechaninei ventiliacijai, endotrachėjinei sanitarijai ar viršutinių kvėpavimo takų obstrukcijos vietai apeiti, atliekama tracheostomija. Atsitiktinis tracheostomijos vamzdelio pasislinkimas ir jo išsiskyrimas iš kvėpavimo takų gali būti pavojingas gyvybei. Tracheostomijos vamzdelį pašalinti per pirmąsias 72 valandas po įdėjimo gali būti labai sunku ir gali atsirasti klaidingų praėjimų, kurie gali užkirsti kelią ventiliacijai arba sukelti pneumotoraksą.

Nuolatinis teigiamas slėgis kvėpavimo takuose ir teigiamas galutinis iškvėpimo slėgis (PEEP)

Sukurdamas nuolatinį teigiamą slėgį (CPAP) kvėpavimo takuose, vaikas kvėpuoja pats per sistemą, kuri palaiko pastovų PEEP. Naudojant PEEP (arba PEEP), plaučiai yra mechaniškai vėdinami, išlaikant pastovų galutinį iškvėpimo slėgį.

Nuolatinis teigiamas kvėpavimo takų slėgis naudojamas su endotrachėjiniu vamzdeliu, nosies dantukais arba kauke. Kadangi dauguma naujagimių kvėpuoja per nosį, nuolatinis teigiamas kvėpavimo takų slėgis per nosį dažnai yra veiksmingas net ir neišnešiotiems kūdikiams. Jo vartojimo sėkmė priklauso nuo vaiko dydžio, būklės ir nuo to, ar vaikas kvėpavo per burną. Verksmas ir kvėpavimas per burną gali sumažinti nuolatinio teigiamo kvėpavimo takų slėgio veiksmingumą, nes šie veiksmai mažina spaudimą gerklėje. Naudojant nuolatinį teigiamą kvėpavimo takų slėgį per nosies dantukus ar kaukę, gali atsirasti pilvo pūtimas. Tokiu atveju dekompresijai reikia įkišti skrandžio zondą. Vaikų ir suaugusiųjų veido kaukė yra veiksminga trumpą laiką. Ilgai naudojant nuolatinio teigiamo kvėpavimo takų slėgio kaukę, dėl suspaudimo gali atsirasti veido ir (arba) akių nekrozė. Vaikams, turintiems neuždengtą ETT, galima išlaikyti žemą ar vidutinį PEEP lygį, tačiau dėl didelio dujų nuotėkio aplink vamzdelį PEEP lygis tampa nestabilus. Šią problemą galima išspręsti naudojant didesnio skersmens vamzdelį arba manžetinį ETT.

Sunku nustatyti optimalų nuolatinio teigiamo kvėpavimo takų slėgio arba PEEP lygį, tačiau paprastai tai yra žemiausias slėgio lygis, palaikantis normalų PaO 2 per daug nepadidindamas PaCO. Per mažas slėgis neefektyviai padidina PaO 2 , o per didelis slėgis perpučia plaučius ir padidina negyvos erdvės ventiliaciją. Žemas nuolatinis teigiamas kvėpavimo takų slėgis arba PEEP (2–5 cmH2O) rekomenduojamas visiems vaikams, turintiems dirbtinius kvėpavimo takus.

Tikslas yra naudoti žemiausią nuolatinio teigiamo kvėpavimo takų slėgio lygį arba PEEP, kuris tinkamai pagerina deguonies tiekimą ir minimalų poveikį ventiliacijai.

Pirmasis būdas yra naudoti nuolatinį teigiamą kvėpavimo takų slėgį arba PEEP, kuris pagerina deguonies tiekimą ir leidžia sumažinti FiO2 lygį (iki 0,6 ar mažiau).

Antrasis būdas – padidinti galutinį iškvėpimo slėgį, kol padėtis kiek įmanoma pagerės.

Suteris ir kol. pasiūlė, kad geriausias PEEP (arba nuolatinio teigiamo kvėpavimo takų slėgio) lygis yra galutinio iškvėpimo slėgio lygis, būtinas norint maksimaliai padidinti deguonies transportavimą dėl širdies tūrio ir arterinio deguonies kiekio. Tam reikia pakartotinai matuoti širdies tūrį ir naudoti Swan-Ganz termodiliucijos kateterį, kuris retai naudojamas mažiems vaikams. Dauguma gydytojų pasiekia geriausią nuolatinio teigiamo kvėpavimo takų slėgio arba PEEP lygį, naudodami lygius, kurie sukuria pakankamą PaO 2 ir PaCO 2 ir leidžia sumažinti FiO.

Teigiamo slėgio ventiliacija.

Mechaniniai teigiamo slėgio respiratoriai pagal reguliavimo metodą skirstomi į:

su nurodytu tūriu;

esant tam tikram slėgiui;

su tam tikru laiku.

Apskritai, iš anksto nustatyti prietaisus pagal laiką arba slėgį yra patogesnis naudoti kūdikiams ir mažiems vaikams (<10 кг), тогда как респиратор с заданным объемом обычно используются у детей старшего возраста (>10 kg) ir suaugusiems. Laiko ir slėgio kontroliuojami respiratoriai kūdikiams ir mažiems vaikams turi daug privalumų. Dauguma šių pacientų yra intubuojami be manžetės ETT, todėl aplink vamzdelį atsiranda įvairaus laipsnio dujų nuotėkio. Dėl šio nuotėkio ir santykinai didelio kvėpavimo kontūro tūrio suspaudimo, palyginti su kūdikių kvėpavimo tūriu, tūrinė ventiliacija tampa nepatikima. Pagrindinė slėgio arba laiko matavimo prietaisų problema yra ta, kad pristatomas tūris priklauso nuo vaiko krūtinės ir plaučių atitikimo bei kvėpavimo takų pasipriešinimo. Didelis plaučių ir krūtinės sienelės atitikimas gali sukelti per didelį alveolių išsipūtimą ir jų plyšimą. Tačiau sumažėjęs atitikimas gali sukelti hipoventiliaciją ir atelektazę.

Pertraukiamas privalomas vėdinimas leidžia vaikui spontaniškai kvėpuoti iš mažo pasipriešinimo dujų šaltinio, o periodiškai gaudamas potvynio tūrį naudojant mechaninį respiratorių iš anksto nustatytais intervalais. Pertraukiama priverstinė ventiliacija gaminama naudojant nuolatinę grandinę arba vožtuvų sistemas. Ištisinės grandinės yra paprastos ir nereikalauja papildomų paciento pastangų spontaniško kvėpavimo metu. Vožtuvų sistemos gali būti neveiksmingos vaikams, kurių kvėpavimo dažnis yra gana didelis, nes vožtuvo jautrumas ir reakcijos laikas neleidžia ventiliatoriui veikti sinchroniškai su paciento kvėpavimu. Naudojant aukšto slėgio ventiliaciją, kiekvienas spontaniškas įkvėpimas papildomas tam tikro slėgio dujų tiekimu. Pacientas nustato kvėpavimo dažnį ir įkvėpimo laiką, o prietaisas – įkvėpimo slėgį. Slėgio palaikoma ventiliacija padidina potvynio tūrį, gali sumažinti kvėpavimo darbą ir pagerinti paciento komfortą. Šis ventiliacijos būdas dažniausiai naudojamas atpratinti pacientą nuo mechaninės ventiliacijos. Slėgio palaikymo režimas neveiks, jei paciento kvėpavimo stimuliatorius yra nenormalus.

Geresnis šios patologijos supratimas paskatino ventiliacijos režimus, kuriuose naudojamas gana ilgas įkvėpimas, didelis teigiamas galutinis iškvėpimo slėgis ir mažas potvynio tūris. Dėl šių plaučius saugančių ventiliacijos režimų sumažėja minutinė ventiliacija ir padidėja PaCO. Jie taip pat sumažina šlyties jėgas, veikiančias galinius kvėpavimo takus, ir grąžina plaučių sritis iš negyvos vietos į kvėpavimo procesą. Rūgščių ir šarmų būklė gali būti gana normali dėl metabolinės alkalozės, kurią sukelia inkstų bikarbonato susilaikymas ir natrio bikarbonato arba trisbuferio (trisaminometano) vartojimo.

Optimalus ventiliacijos modelis pacientams, sergantiems obstrukcine kvėpavimo takų liga, yra didesnis ir trumpesnis įkvėpimas bei ilgesnis iškvėpimas, siekiant pagerinti ventiliaciją, palyginti su normaliais plaučiais, ir pašalinti dujas iš užsikimšusios plaučių dalies. Farmakologinis bronchų išsiplėtimas yra pagrindinis smulkiųjų kvėpavimo takų ligų gydymo būdas. At atlikti mechaninę ventiliaciją Tokiems pacientams dažniausiai atsiranda barotrauma ir alveolių plyšimas.

Dirbtinės ventiliacijos pradžia.

Įkvėpimo ir iškvėpimo santykis yra 1–1,5:1, o ventiliacijos greitis yra gana lėtas (<24 циклов/мин у младенцев и <16 циклов/ мин у детей) являются отправной точкой для многих пациентов. Параметры вентиляции изменяются на основании показателей газов крови, рН и сатурации.

Svarbūs ventiliacijos pakankamumo nustatymo kriterijai yra krūtinės išsiplėtimas, plaučių auskultacija ir alveolių ventiliacijos adekvatumas (nustatomas pagal PaCO 2). Didžiausias slėgis kvėpavimo takuose turi būti matuojamas kuo dažniau ir kuo arčiau ETT.

Turėtumėte pradėti naudoti PEEP nuo 3-4 cm vandens lygio. Art. ir palaipsniui didinkite 2 cm, kol SaO pakaks. Kai kuriems vaikams reikalingas didesnis nei 20 cmH2O slėgis iškvėpimo pabaigoje. Art.

Pradėjus teigiamo slėgio ventiliaciją, gali išsivystyti sisteminė hipotenzija, kuri paprastai gydoma 10-20 ml/kg kristaloidų, koloidų ar kraujo produktų infuzija. Būtina išmatuoti CVP, kai PEEP vertė yra didesnė nei 10 cm vandens. Art. Matuojant intravaskulinį kraujospūdį ir centrinį veninį spaudimą, galima nustatyti žalingą mechaninės ventiliacijos ir teigiamo kvėpavimo takų slėgio poveikį širdies ir kraujagyslių sistemai.

Pagalbinė farmakologinė terapija: analgetikai ir raminamieji vaistai. Kad vaikai būtų sąmoningi ir būtų sinchronizuojami su mechanine ventiliacija, dažnai reikalinga sedacija. Reikalingos sedacijos kiekis priklauso nuo vaiko amžiaus, dydžio, pagrindinės sveikatos būklės ir reikiamos ventiliacinės pagalbos kiekio. Kai kurie kūdikiai yra pakankamai ramūs, kad jiems nereikia sedacijos. Sedacija leidžia pacientams kvėpuoti kartu su respiratoriumi, todėl sumažėja didžiausias slėgis kvėpavimo takuose ir pašalinamas kosulys bei įtempimas, dėl kurio iš plaučių gali nutekėti dujos. Nuolatinė fentanilio infuzija (1-2 mcg/kg/val.) suteikia analgetinį ir raminamąjį poveikį. Tačiau dėl to gali prireikti padidinti fentanilio tūrį, leidžiamą kitomis dienomis, kad būtų išlaikytas toks pat sedacijos lygis. Kiti vaistai, tokie kaip lorazepamas (0,1–0,2 mg/kg IV kas 4–6 val.) arba midazolamas (0,05–0,2 mg/kg/val.), gali būti naudingas priedas prie opioidų. Paprastai šie vaistai turi minimalų poveikį širdies ir kraujagyslių sistemai, kai kraujagyslių tūris yra pakankamas. Tačiau lorazepamo vartojimas neišnešiotiems naujagimiams keletą dienų gali sukelti steroidams jautrią hipotenziją dėl vaistų kaupimosi organizme. Neišnešiotiems naujagimiams lorazepamo pusinės eliminacijos laikas yra apie 72 val.. Vartojant vaistą kas 4-6 val., jis kaupiasi kraujyje ir audiniuose.

Raumenų relaksantai padidina krūtinės ląstos elastingumą, sumažina deguonies suvartojimą ir palengvina dirbtinę ventiliaciją. Juos vartojant, terapija turi būti papildyta vaistais, sukeliančiais amneziją, sedaciją ir nuskausminimą.

Pankuronis ir vekuronis yra dažniausiai PICU naudojami raumenų relaksantai. Standartinė pankuronio dozė yra 0,1 mg/kg į veną kas 1-1,5 valandos arba 40-100 mcg/kg/val. infuzijos būdu. Su pankuroniu susijusi tachikardija yra nepageidaujamas šalutinis poveikis suaugusiesiems, bet paprastai pageidautinas kūdikiams ir vaikams, nes padeda palaikyti normalią širdies galią. Vecuronis (0,08-0,2 mg/kg, po to infuzija 60-150 mcg/kg/val.) sukelia mažiau tachikardijos nei pankuronis; Cisatrakurio vartojimas (0,1-0,2 mg/kg, po to infuzija 60-120 mcg/kg/val.) dažnai yra tinkamas, nes jo pašalinimas nepriklauso nuo inkstų ar kepenų funkcinės būklės. Jei šie vaistai skiriami ilgiau nei vieną dieną, reikia pagalvoti apie būdą, kaip išvengti jų kaupimosi plazmoje ir ilgalaikio paralyžiaus, reguliariai imant jų „laisvas dienas“.

Mechaninės ventiliacijos atšaukimas.

Mechaninės ventiliacijos nutraukimo kriterijai yra menkai apibrėžti. Apskritai, atpratimas nuo ventiliacijos palaikymo pradedamas tada, kai vaiko širdies ir kraujagyslių sistema yra stabili ir budrus bei budrus. Mechaninė ventiliacija neturėtų būti nutraukta, jei yra didelė ūminės širdies dekompensacijos rizika. Prieš nutraukiant gydymą geriausia koreguoti sunkią anemiją, hipoglikemiją ar hiperglikemiją, hipernatremiją, hipochloremiją ar netinkamą mitybą, nes šie vaiko medžiagų apykaitos sutrikimai pablogina vaiko gebėjimą atpratinti nuo mechaninės ventiliacijos. Prieš nusprendžiant nutraukti gydymą, vaikas turi sugebėti sukurti bent -20 cmH2O slėgį (įkvėpimo jėgą). Art. ir maksimaliomis pastangomis (gyvybinis pajėgumas) įkvėpti ne mažiau kaip 10 ml/kg dujų.

Kraujo manevravimas per neventiliuojamas plaučių vietas, sukeliantis hipoksemiją ir audinių hipoksiją, turėtų būti sumažintas gerinant plaučių suderinamumą, nes kitaip gali atsirasti pneumotoraksas ir (arba) pneumomediastinum.

Ventiliatoriaus darbo režimas dažniausiai nesumažinamas tol, kol arterinio kraujo dujų lygis stabilizuosis, įkvepiamo deguonies koncentracija nesiekia 0,6, o PEEP nesiekia 10 cmH2O. Art. o didžiausias slėgis kvėpavimo takuose žemiau 30-35 cm vandens. Art.

Miorelaksantai neturėtų turėti liekamojo poveikio, o sedacijos lygis turi būti minimalus. Neuroraumeninę blokadą galima pašalinti į veną leidžiant neostigminą (0,050,07 mg/kg) ir glikopirolatą (0,01 mg/kg); Priimtina nervų ir raumenų funkcija turi būti patvirtinta naudojant periferinių nervų stimuliatorių. Kai visi šie rodikliai yra tvarkingi, respiratoriaus veikimo režimas palaipsniui mažinamas per kelias valandas ar dienas.

Nutraukimas turi būti tęsiamas tol, kol arterinio kraujo dujų kiekis neviršys priimtinų ribų ir kol stabilizuosis vaiko klinikinė būklė. Padidinus savanorišką ventiliaciją, sustiprėjęs kvėpavimas gali pabloginti vaiko būklę. Pavojaus požymiai yra tachikardija, hipertenzija arba hipotenzija, tachipnėja, padažnėjęs kvėpavimas ir nerimas. Jei pasireiškia šie simptomai, gydymą reikia nutraukti ir sustiprinti kvėpavimo palaikymą. Per visą abstinencijos laikotarpį būtina dažnai vertinti arterinio kraujo dujas ir vaiko klinikinę būklę. Jei vaikas serga likusia plaučių liga ir sumažėjęs plaučių suderinamumas, tolesnis funkcinio liekamojo pajėgumo sumažėjimas ir padidėjusi hipoksemija gali atidėti gydymo nutraukimą. Šių galimų problemų riziką galima sumažinti naudojant vidutinį nuolatinį teigiamą kvėpavimo takų slėgį arba PEEP (5–10 cmH2O) ištraukimo metu. Funkcinė liekamoji talpa yra panaši į naujagimių mechaninę ventiliaciją, kai PEEP yra 2 cmH2O. Art., kaip ir po trachėjos ekstubacijos.

Trachėjos ekstubaciją turėtų atlikti specialistas, nes gali prireikti reintubacijos. Po trachėjos ekstubacijos FiO2 paprastai padidėja 20%. Suaugusiems pacientams patariama kuo dažniau giliai kvėpuoti, kosėti, valyti išskyras iš kvėpavimo takų. Priverstinė spirometrija, ankstyva mobilizacija ir krūtinės ląstos fizinė terapija yra svarbūs sveikimo po kvėpavimo nepakankamumo komponentai.

Prieš ekstubaciją būtina įvertinti trachėjos sekreto kokybę ir tūrį; po ekstubacijos pacientui bus sunku išvalyti didelius kiekius tirštų sekretų. Paprastai trachėjos ekstubaciją geriausia atlikti, kai yra visas medicinos personalas, kuris atidžiai stebi vaiką ir atliekama krūtinės ląstos rentgenograma. Jei mechaninės ventiliacijos nutraukimas ir trachėjos ekstubacija buvo kruopščiai apgalvoti ir atlikti, reintubacija yra gana reta.

Aukšto dažnio ventiliacija.

Aukšto dažnio ventiliacija užtikrina mažesnį potvynio tūrį nei anatominė negyvoji erdvė esant dideliam kvėpavimo dažniui (nuo 150 iki 3000 įkvėpimų/min.). Veiksmingi yra kelių skirtingų tipų ventiliatoriai, pavyzdžiui, aukšto dažnio respiratoriai, aukšto dažnio svyruojantys respiratoriai ir srauto pertraukikliai. Kiekvienas iš jų skiriasi techniniu dizainu ir klinikiniu pritaikymu; juos galima atskirti pagal dujų mainų mechanizmą.

Aukšto dažnio svyruojantis respiratorius dažniausiai naudojamas naujagimiams ir vaikams, sergantiems sunkia plaučių liga ir kvėpavimo nepakankamumu. Jo naudojimas sumažino kūdikių, kuriems reikia ekstrakorporinės membranos deguonies (ECMO), skaičių. Aukšto dažnio svyruojanti ventiliacija taip pat sėkmingai taikoma gydant vaikus, sergančius ūminėmis vienarūšėmis intersticinėmis ir alveolių ligomis. Dėl fizinių įrangos apribojimų ši ventiliacijos forma yra mažiau veiksminga gydant vyresnius vaikus ir suaugusiuosius. Reaktyvinė ventiliacija naudojama kvėpavimo nepakankamumui dėl daugelio priežasčių gydyti, nors pagrindinė jos naudojimo indikacija yra barotraumos ar bronchopleurinės fistulės gydymas.

Egzogeninė paviršinio aktyvumo medžiaga

Gydymas egzogeninėmis paviršinio aktyvumo medžiagomis dabar tapo standartiniu neišnešiotų kūdikių vidinio aktyviųjų paviršiaus medžiagų trūkumo gydymu, padidinus išgyvenamumą, tuo pačiu sumažinant mechaninės ventiliacijos ir ECMO poreikį. Vyresniems vaikams ir suaugusiems egzogeninės paviršiaus aktyviosios medžiagos naudojimas nėra efektyvus, nes ligos priežastys yra skirtingos. Vyresnio amžiaus pacientai dažniau turi problemų dėl paviršiaus aktyviosios medžiagos funkcijos, o ne su paviršinio aktyvumo medžiagos kiekiu.

Ekstrakorporinė membrana deguonimi (ECMO)

ECMO yra vyresnių nei 34 savaičių amžiaus vaikų, sergančių ūminiu kvėpavimo nepakankamumu, kuris nereaguoja į standartinį gydymą, priežiūros standartas. Daugiau nei 24 000 kūdikių, kurių mirtingumas įprastu būdu yra 80–85 %, buvo gydyti ECMO, ir daugiau nei 80 % šių pacientų išgyvena. ECMO dėka išgelbėjama apie 30% vaikų, turinčių širdies (ypač miokardo) pažeidimą. Dauguma ECMO buvo veno-arterijų, kai kraujas paimamas iš veninės sistemos ir grąžinamas į kylančiąją aortą. Venoarterialinė ECMO palaiko kvėpavimo ir širdies funkciją. Venoveninis ECMO yra mažiau efektyvus, tačiau išsaugo plaučių kraujotaką ir išvengia didelių arterijų kateterizavimo. Venoveninis ECMO yra mažiau veiksmingas pacientams, sergantiems miokardo disfunkcija. Tačiau jis sparčiai populiarėja ir naudojamas tiek pat ar dažniau nei veno-arterijų ECMO. Keičiasi ir naujagimių, kuriems yra indikacijos ECMO, populiacija. Egzogeninė paviršinio aktyvumo medžiaga, įkvepiamas NO ir aukšto dažnio svyruojančio respiratoriaus naudojimas žymiai sumažino ekstrakorporinės membranos deguonies poreikį ir padidino jo naudojimą pacientams, sergantiems sepsiu ir daugybiniu organų nepakankamumu. Šiandien kandidatai į ECMO yra sunkesni ligoniai, kuriems paprastai yra sepsis ir daugelio organų nepakankamumas. ECMO vyresniems vaikams ir suaugusiems, sergantiems ARF, toliau tiriamas. Visame pasaulyje buvo įtraukta apie 7000 vaikų ECMO pacientų. Tai buvo pacientai, kuriems, kaip prognozuojama, mirtina baigtis 80 proc. Apie 50% pacientų, sergančių ECMO, išgyveno. Šio dviejų amžiaus grupių rezultatų skirtumo priežastis yra ryškus amžiaus, diagnozės, valdymo ir ECMO kriterijų nevienalytiškumas. Be to, naujagimių ARF priežasčių yra nedaug, ir dauguma jų yra grįžtamos. Vyresni pacientai turi daugiau ARF priežasčių, kurios ne visada yra grįžtamos.

Panašūs straipsniai