Trauminis smegenų sužalojimas yra kaukolės, smegenų ir membranų pažeidimas. Uždaras galvos smegenų pažeidimas išskiriamas, kai nėra galvos smegenų infekcijos rizikos; ir atviras, kai galimas mikrobų prasiskverbimas ir didelė infekcijos plitimo rizika galvos smegenų membranose (meningitas) ir smegenų audinyje (encefalitas, pūliniai pūliniai).

Kas yra uždaras trauminis smegenų pažeidimas?

Uždaroji kaukolės trauma – tai visi kaukolės ir smegenų sužalojimai, kai nepažeidžiama galvos oda, o lūžus smegenys nepažeidžiamos kaulu. Tai yra, intrakranijinė ertmė turi likti uždaryta.

Dėl mechaninių sužalojimų smegenų audinys suspaudžiamas, juda jo sluoksniai, sparčiai didėja intrakranijinis spaudimas. Poslinkis dažnai pažeidžiamas smegenų audinys ir kraujagyslės, dėl kurių pakinta smegenų biocheminė sudėtis ir pablogėja aprūpinimas krauju.

Įvairūs pokyčiai vyksta ląstelių, audinių ir organų lygmenyje. Visa tai neigiamai veikia svarbių organizmo sistemų veiklą.

Pablogėja smegenų kraujotaka, pakinta smegenų skysčio cirkuliacija, plonėja barjeras tarp kraujotakos ir nervų sistemų, dėl to kaupiasi skysčiai. Dėl minėtų pokyčių pastebimas smegenų patinimas, dėl kurio vėl padidėja intrakranijinis slėgis.

Smegenų struktūrų suspaudimas ir poslinkis gali sukelti smegenų kamieno pažeidimą, dėl kurio labai pablogėja smegenų kraujotaka ir sumažėja jų aktyvi veikla.

klasifikacija

Uždaras kaukolės pažeidimas pagal sunkumą skirstomas į lengvą, vidutinio sunkumo ir sunkų:

1. Lengvas laipsnis (smegenų sumušimas, lengvas sumušimas). Smegenų audinys tiesioginės traumos yra mažai arba visai nėra, o 25% patiria kaukolės lūžį. Širdies veikla ir kvėpavimas yra normalūs. Neurologiniai simptomai yra lengvi ir išnyksta po 15-20 dienų.
2. At vidutinis galimi sunkumo laipsniai, padidėjęs kraujospūdis ir padažnėjęs širdies susitraukimų dažnis, taip pat neatmetama psichikos sutrikimų. Atsiranda židininės traumos simptomai (galūnių silpnumas, vyzdžio reflekso pokyčiai). Dažnai stebimi kaukolės kaulų lūžiai, hematomos ir vietiniai pažeidimai. Tinkamai gydant, patologinių pokyčių vystymasis sustoja.
3. At sunkus Dėl to pažeidžiamos didelės smegenų sritys, pacientai ilgą laiką (kelias dienas) būna be sąmonės arba patenka į komą. Tomografija rodo rimtų hematomų ir kaukolės lūžių buvimą. Dažnai atliekama neatidėliotina operacija, skirta pašalinti hematomas.

Pagal klinikinius variantus išskiriami šie tipai: smegenų sukrėtimas, mėlynė, suspaudimas, difuzinis pažeidimas:

• Suplakti– atsiranda atsitrenkus į buku platų daiktą, oda dažnai lieka nepažeista. Būdingas vėmimas, galvos svaigimas, trumpalaikis sąmonės netekimas, amnezija.
• Traumos smegenys (kontūzija) – pažeidžiama kokia nors smegenų dalis, galimi nedideli kraujavimai, kartais pastebimas audinių plyšimas. Pacientas praranda sąmonę, o atkūrus sąmonę pastebimi neurologiniai pokyčiai. Galimi kalbos sutrikimai, traukuliai, koma.
• Suspaudimas smegenys - stebima edemos vystymuisi, kaulo spaudimui į kaukolę, kraujo išsiliejimui. Atsiranda galvos skausmas, pykinimas ir širdies nepakankamumas.
• Difuzinisžala yra pati sunkiausia būklė, koma iki mėnesio, iš jos išgydęs pacientas dažnai negali atsigauti visą likusį gyvenimą, nes atsirado didelių galvos smegenų pusrutulių veiklos nukrypimų (vegetacinė būsena).

Priežastys

Pagrindiniai veiksniai, provokuojantys uždarą trauminį smegenų pažeidimą:

• Nelaimingi atsitikimai kelyje (aukomis gali tapti pėstieji ir vairuotojai).
• Įvairūs patenka iš aukštai.
• Mušimas.
• Sportas ir buitis traumų.
• Gamyba traumų.

Šiais laikais jauni žmonės dažniau patiria nusikalstamus sužalojimus, kurie buvo padaryti girti ar apsvaigę nuo narkotikų.

Vyresni žmonės dažniausiai kenčia nukritę iš savo ūgio.

Ankstyvą rudenį ir žiemą daugėja avarijų aukų.

Simptomai

Po traumos požymiai gali atsirasti iš karto arba po kurio laiko, viskas priklauso nuo pačios traumos ir jos sunkumo:

• Netektis sąmonė– atsiranda iškart po traumos. Laikas, praleistas be sąmonės, gali trukti kelias valandas, daugiau sunkios situacijos tai vyksta kelias dienas. Šiuo metu pacientas nereaguoja į išorinius dirgiklius ir nejaučia skausmo.
• Skausmas galva – prasideda iškart po sąmonės atkūrimo.
• Pykinimas o vėmimas nesuteikia palengvėjimo jausmo.
• Galvos svaigimas.
• Paraudimas veido ir kaklo.
• Padidėjęs prakaitavimas
• Hematoma– dažniausiai atsiranda lūžus kaukolės kauliniam karkasui. Dažnai galite stebėti ausį ir šalia akių.
• Išeiti likeris skystis per ausis ar nosį (rodo, kad kaulo gabalėlis pažeistas smegenų gleivinės vientisumo).
• Plėtra konvulsinis galūnių sindromas, dažnai be sąmonės, liežuvio įkandimas ir nevalingas šlapinimasis.
• Amnezija– žmogus neprisimena įvykių, įvykusių iki traumos (kartais pasitaiko atvejų, kai žmogus pamiršta įvykius, įvykusius po traumos).

Jei smegenų kraujagyslės yra pažeistos, galimas kraujavimas membranose. Ši situacija pasireiškia šiais simptomais:

• Staiga atsirandanti skausmas galvos.
• Fotofobija- akių skausmas ryškioje šviesoje.
• Vemti ir pykinimas, dėl kurio nesijaučiate geriau.
• Netektis sąmonė.
• Pakaušinės dalies raumenys įsitempęs, kuriai būdinga atmesta galva.

Jei tam tikra smegenų dalis yra pažeista (židininis pažeidimas), simptomai priklausys nuo jos vietos.

Priekinės skilties:

• Pažeidimas kalbos(neaiški ir nesuprantama kalba).
• Pažeidimas eisena(žmogus gali nukristi ant nugaros).
• Silpnumas rankose ir kojose (kenčia dešinė arba kairė galūnės).

Laikinoji skiltis:

• Sutrikimas kalbos(žmogus nustoja suprasti kitų žmonių kalbą, nors ir gerai girdi).
• Kai kurios dalys vizualiai trūksta laukų (iškrenta).
• Konvulsinis traukuliai.

Parietalinė skiltis – vienpusis kūno jautrumo praradimas (nejaučiamas prisilietimas, skausmas, staigūs temperatūros pokyčiai), pažeidžiama kairė arba dešinė pusė.

Pakaušio skiltis – dalinis arba visiškas regėjimo praradimas (kartais regėjimo lauko netekimas).

Smegenėlės:

• Sutrikimas koordinacija judesiai (kūno judesiai šiurkštūs, šluojantys).
• Nekietumas eisena(„girta eisena“, galimi kritimai).
• Nistagmas akis.
• Tonas raumenisžymiai sumažėjo.

Jei nervai pažeisti, gali atsirasti žvairumas, veido asimetrija (lūpų kreivumas, skirtingos akių formos), klausos sutrikimas.

Priklausomai nuo klinikinių variantų, simptomai gali skirtis:

1. Suplakti smegenys - sąmonės netekimas, pykinimas ir vėmimas, amnezija. Neuralginių anomalijų nepastebėta.
2. Traumos smegenys – simptomai, panašūs į smegenų sukrėtimą. Mėlynė gali būti aptikta smūgio vietoje ir smūgio pusėje (priešingoje). Sąmonės netekimas trunka nuo dviejų iki trijų minučių iki valandos.

Esant nedidelei mėlynei, pacientas skundžiasi galvos skausmu, pykinimu, vėmimu, o pažiūrėjus į šoną pradeda skaudėti. trūkčioti akis, vienoje kūno pusėje raumenų tonusas didesnis nei priešingoje. Tiriant smegenų skystį kartais pastebimas kraujo priemaiša.

Esant vidutinio sunkumo sužalojimui, sąmonės netekimas gali trukti iki kelių valandų. Pastebima amnezija, vėmimas ir galvos skausmas. Sutrinka kvėpavimas, širdies veikla, kraujospūdis, galimas psichikos sutrikimas. Vyzdžiai gali būti įvairaus dydžio, kalba nesuprantama, bendras silpnumas. Reikšmingas kraujo susimaišymas smegenų skystyje. Dažnai nustatomi skliauto ir kaukolės pagrindo lūžiai.

Sunkiais atvejais sąmonės netekimas trunka keletą dienų. Sutrinka kvėpavimas, širdies ritmas, kraujospūdis ir kūno temperatūra. Kartais ištinka traukuliai ir paralyžius. Dažniausiai pasitaikantys struktūriniai kaukolės lūžiai su kraujavimu yra:

1. Kai smegenys suspaudžiamos, tai stebima hematoma. Lengvesniu atveju pacientas turi visišką apatiją ir mieguistumą. Sunkiose situacijose - patenka į komą. Didelę hematomą dažnai lydi tentorinė išvarža, kuri suspaudžia smegenų kamieną, todėl pažeidžiamas regos nervas ir kryžminis kojų bei rankų paralyžius.
2. Lūžis Kaukolę visada lydi smegenų sumušimai, kraujas iš kaukolės prasiskverbia į nosiaryklę, akies membraną, vidurinę ausį, kartais pažeidžiamas ausies būgnelio vientisumas.
3. Pasirinkimas kraujo per nosį ir ausis gali rodyti vietinį sužalojimą ir „akinių simptomą“, kartais nuteka smegenų skystis, ypač pakreipus galvą į priekį.
4. Lūžis smilkininis kaulas gali sukelti klausos ir veido nervų paralyžių, o kartais tai pasireiškia po kurio laiko.

Kartais alkoholikai ir pagyvenę žmonės patiria lėtinę hematomą, dažniausiai sužalojimas nėra sunkus ir pacientas jį pamiršta.

Diagnostika

Kaukolės pažeidimo diagnozė pradedama nuo ligos istorijos, kuri pagrįsta visapusišku paciento ir jo nusiskundimų (galvos skausmu, galvos svaigimu, bendra negalavimu ir kt.) ištyrimu. Toliau atliekama diagnostika, siekiant nustatyti neurologinę būklę, analizuoti kvėpavimą ir širdies veiklą.

Įtarus apsinuodijimą alkoholiu, atliekami tyrimai, siekiant patvirtinti jo buvimą kraujyje, šlapime ir smegenų skystyje (skystyje, kuriame plauna smegenis). Tačiau visa tai nesuteikia išsamaus vaizdo įvertinimo, todėl skiriami šie diagnostikos metodai:

• Vykdant rentgenas smegenys, o nesąmoningos būklės pacientams taip pat turi būti atlikta kaklo stuburo rentgenograma.
• Atliekant kompiuterio ir magnetinis rezonansas tomografija, kuri laikoma tikslesniu rodikliu.
• Bendrojo ir intrakranijinio matavimas spaudimas.
• Punkcija smegenų skystis – pagal indikacijas.
• Angiografija– smegenų kraujagyslių tyrimas įvedant kontrastines medžiagas.

Teigiamą prognozę nukentėjusiajam gali užtikrinti tik laiku ir teisinga diagnozė bei tinkamai parinktas gydymas. Šis derinys gali blokuoti komplikacijų vystymąsi ir pašalinti pasekmes.

Gydymas

Uždarosios kaukolės traumos gydymas priklauso nuo patirto sužalojimo tipo.

Smegenų sukrėtimo atveju nukentėjusysis turi būti paguldytas ant horizontalaus paviršiaus šiek tiek pakelta galva. Jei esate be sąmonės, atsigulkite ant dešinio šono, kairė ranka ir koja turi būti sulenkti – taip bus lengviau kvėpuoti. Pasukite veidą į žemę, kad liežuvis nepriliptų, vėmimas ir kraujas nepatektų į kvėpavimo takus.

Toliau pacientas turi būti paguldytas gydytis stacionariai, jei židininių pakitimų nenustačius ir ligoniui jaučiasi normaliai, leidžiama neatlikti. vaistų terapija, o pacientas perkeliamas gydytis ambulatoriškai. Terapija siekiama stabilizuoti smegenų veiklą ir pašalinti simptomus, šiuo tikslu skiriami analgetikai ir raminamieji vaistai (dažniausiai tabletėmis).

Jei sąmonės sutrikimas yra mažesnis nei aštuoni Glazgo skalės balai, reikalinga dirbtinė ventiliacija.

Norint normalizuoti intrakranijinį spaudimą, skiriama hiperventiliacija, taip pat vaistai iš barbitūratų grupės ir manitolio. Siekiant išvengti komplikacijų, taikoma antibakterinė terapija. Konvulsiniams priepuoliams pašalinti - prieštraukuliniai vaistai (Valproatas, Levetiracetamas).

Chirurginė intervencija naudojama 30 cm³ ar didesnio tūrio epidurinei (tarp kaukolės ir membranos) hematomai, taip pat subdurinei (tarp smegenų membranų) hematomai, kurios storis viršija 10 mm.

Pasekmės ir komplikacijos

Smegenų traumų pasekmės skirstomos į ūmias ir ilgalaikes. Ūmus poveikis pasireiškia iš karto, o ilgalaikis poveikis atsiranda praėjus tam tikram laikui po jo panaudojimo. Labai svarbu nedelsiant imtis reikiamų priemonių, kad pacientas pasveiktų, nes gydymo pradžios atidėjimas gali kelti grėsmę žmogaus mirtimi.

Į patį rimtų pasekmių sukelti sunkius laipsnius, būtent komą ir vegetacinę būseną.

Žmogus ilgą laiką yra be sąmonės, pastebimi įvairių organų, ypač smegenų, veiklos sutrikimai. Išsivysčius hematomai, svarbiausia ją laiku nustatyti ir pradėti gydymą, tada pacientas greitai susiprotės, ištikus komai, hematomą diagnozuoti tampa sunku, dėl to gali atsirasti išvarža – išsikišimas. smegenys.

Koma yra pasekmė; yra trys jos tipai:

1. Paviršutiniškas koma – pacientas jaučia ir reaguoja į skausmą.
2. Giliai koma – būdingas kai kurių refleksų praradimas, vyzdžiai išsiplėtę, stebimi kvėpavimo ir širdies ir kraujagyslių sistemų veiklos sutrikimai.
3. Transcendentinis koma - paciento organų veiklą palaiko dirbtinės ventiliacijos prietaisai ir širdies stimuliatorius.

Ilgalaikės komplikacijos yra šios:

• Pažeidimas vizualiai funkcijas.
• Pažeidimas variklis aparatai.
• Netektis jautrumas galūnes.
• Grįžtamieji ir negrįžtami sutrikimai psichikos veikla.
• Dažnas skausmas galvos srityje.

Reikia nepamiršti, kad dėl to uždaryta galvos trauma gali būti tokia rimta, kad baigsis žmogaus mirtimi. Kaip palanki prognozė, priklauso nuo kelių veiksnių: paciento amžiaus, sužalojimo tipo ir sunkumo, kartais liekamieji apraiškos persekioja žmogų visą likusį gyvenimą.

Penzos valstijos universitetas

medicinos mokykla

technikos ir elektrotechnikos katedra

kursas "Ekstremalioji ir karinė medicina"

Trauminis smegenų pažeidimas

Penza 2003 m

Sudarė: medicinos mokslų kandidatas, docentas Melnikovas V.L., str. mokytojas Matrosovas M.G.

Trauminis smegenų sužalojimas yra vienas dažniausių traumų ir sudaro >40% viso skaičiaus, mirtingumas nuo sunkių kaukolės ir galvos smegenų traumų siekia 70-80%. Trauminio smegenų pažeidimo mechanizmas gali būti tiesioginis arba netiesioginis. Netiesioginio mechanizmo pavyzdys būtų trauminis smegenų sužalojimas, atsirandantis kritus iš aukščio ant kojų ar dubens. Nusileidus ir sustabdžius skeleto judėjimą, kaukolė dėl inercijos tarsi užsistumia ant stuburo ir gali lūžti kaukolės pamatas. Jei taip neatsitiks, kaukolė sustoja, o smegenys, toliau judėdamos, atsitrenkia į pagrindą ir stovinčius kaulus.

Trauminio smegenų pažeidimo klasifikacija1 lentelė.

Uždaryta	Atviras
1. Smegenų sukrėtimas	I. Minkšto pažeidimas galvos audinys nėra smegenų pažeidimo požymių
2. Smegenų sumušimas (1, 2, 3 laipsnis)	2. Galvos minkštųjų audinių pažeidimai su sutrikusia smegenų veikla (smegenų sumušimas, mėlynė, suspaudimas).
3. Smegenų suspaudimas dėl jų sumušimo.	3. Galvos minkštųjų audinių, kaukolės skliauto kaulų ir smegenų pažeidimai (mėlynė, suspaudimas) – prasiskverbiantis ir neprasiskverbiantis.
4.Smegenų suspaudimas be lydinčio sumušimo.	4.Kaukolės pagrindo lūžis (mėlynė ir suspaudimas).
5. Kaukolės skliauto ir smegenų kaulų pažeidimai (mėlynė, suspaudimas).	5.Šautos žaizdos.

Sindromai: Hipertenzija – padidėjęs smegenų skysčio spaudimas. Hipotenzija – sumažėja smegenų skysčio spaudimas. Normotenzinis – likvoro spaudimas nekinta.

Trauminio smegenų pažeidimo diagnozė: Yra keturios pagrindinės klinikinių simptomų grupės: smegenų, vietinis, meninginis ir smegenų kamienas.

Bendrieji smegenų simptomai. Jų formavimasis pagrįstas funkciniais (grįžtamaisiais) smegenų medžiagos pokyčiais. Po traumos atsirandantys požymiai palaipsniui regresuoja ir galiausiai išnyksta be pėdsakų. Jie apima:

1. Sąmonės netekimas. Jis vystosi pagal stiebo tipą ir pasižymi trimis pasireiškimo formomis: a) apsvaiginimas – išreiškiamas trumpalaikiu orientacijos sutrikimu, po kurio seka lengvas mieguistumas. Ypatingas dėmesys turėtų būti skiriamas šiai sąmonės sutrikimo formai, nes aukos lieka ant kojų ir stuporo būklės nelaiko sąmonės praradimu; b) stuporas - sunkesnis sąmonės sutrikimo laipsnis, kai reakcija į grubius dirgiklius (skausmą, garsų verksmą) koordinuotų gynybinių judesių forma, atsivėrus akys, išlieka; c) koma – išsekimas visiškai prarandant supančio pasaulio suvokimą, gilėjant, būdinga adinamija, atonija, arefleksija, gyvybinių funkcijų slopinimas.

2. Atminties praradimas (amnezija). Jis gali būti: retrogradinis, kai pacientai neprisimena įvykių prieš pat traumą; anterogradas - atminties praradimas dėl įvykių, įvykusių po traumos; anterogradas – kombinuota atminties praradimo forma dėl įvykių prieš ir po traumos.

Galvos skausmas. Gali būti tiek difuzinis, tiek vietinis skausmas, galvos sprogimas ar spaudimas.

Galvos svaigimas. Nestabilumas Rombergo pozoje.

Pykinimas Vėmimas. Priklausomai nuo sužalojimo tipo ir pobūdžio, pykinimas gali būti trumpalaikis su vienu ar du vėmimu ir ilgalaikis su dažnai pasikartojančiu vėmimu, net nenumaldomas.

Teigiamas Manno-Gurevičiaus ženklas. Gydytojas paprašo paciento akimis, nesukant galvos, sekti kokį nors daiktą rankoje ir atlieka kelis (3-5) objekto svyruojančius judesius priekinėje plokštumoje. Jei pablogėjo paciento savijauta, sustiprėjo smegenų ir autonominės apraiškos, atsirado tachikardija, simptomas laikomas teigiamu.

7. Autonominiai simptomai. Silpnumas, triukšmas ar spengimas ausyse, odos blyškumas ar hiperemija, padidėjusi drėgmė ar sausumas, pulso labilumas ir kitos vegetatyvinės apraiškos.

Vietinis(jie taip pat yra pagrindiniai) simptomai. Jų atsiradimo priežastis yra organinis tam tikros smegenų dalies pažeidimas ir funkcijos praradimas jos inervacijos zonoje. Kliniškai apibrėžti vietiniai požymiai yra ne kas kita, kaip parezė, paralyžius, jautrumo sutrikimai ir jutimo organų disfunkcija. Pvz.: motorinė arba sensorinė afazija, anisokarija, nasolaabialinės raukšlės lygumas, liežuvio nukrypimas, galūnių monoparezė, hemiparezė ir kt.

Meninginiai (meninginiai) simptomai. Jie atsiranda dėl smegenų dangalų sudirginimo tiesiogiai dėl traumų (mėlynių, plyšimų), kaulų fragmentų spaudimo, svetimkūnių, hematomų (kietajame sluoksnyje yra baroreceptorių), kraujo, infekcijos ir kitų sudedamųjų dalių. Išorinio paciento tyrimo metu galima nustatyti tipiškus sunkius meninginius simptomus. Jis užima priverstinę padėtį, guli ant šono, atlošta galva, sulenkti keliai ir keliai. klubo sąnariai kojos („paleidimo“ poza). Kiti būdingi simptomai yra fotofobija. Nukentėjusysis bando nusisukti nuo šviesos šaltinio arba užsidengia veidą antklode. Padidėja jaudrumas, o ekstremali reakcija į atšiaurius dirgiklius gali būti traukulių priepuolis.

Pacientai skundžiasi stipriais galvos skausmais, kurie stiprėja judant galvą. Skausmo lokalizacija yra priekinė ir pakaušio sritis, apšvitinant kaklą ar akių obuolius. Dažnai skauda akies obuolius. Kai sudirginami smegenų dangalai, pastebimas pykinimas ir vėmimas, pastarieji kartojasi ir sekina.

Patognomoniniai meninginiai požymiai yra kaklo rigidiškumas ir teigiami Kernigo ir Brudzinskio požymiai. Būdingas kūno temperatūros padidėjimas iki 39-40°C, ypač jei atsiranda infekcija.

Stiebo simptomai. Savo geneze jie niekuo nesiskiria nuo vietinių, tačiau pažeidimai paliečia tik smegenų kamieną ir jo struktūras, reguliuojančias gyvybines funkcijas. Smegenų kamieno sužalojimas gali būti pirminis arba atsirasti dėl smegenų išnirimo ir smegenų kamieno suspaudimo į smegenėlių tentoriumo angą arba pakaušio-gimdos kaklelio kietąjį infundibulumą.

Stiebo simptomai skirstomi į neviršutinius, apatinius ir išnirimus.

Viršutinis stiebas(mezoencefalinis sindromas) būdingas sąmonės sutrikimas, pasireiškiantis stuporu arba stuporu. Lengvi kvėpavimo sutrikimai - tachipnėja ir „tvarkingas kvėpavimas“, kai įkvėpimo ir iškvėpimo trukmė tampa vienoda. Širdies ir kraujagyslių sistemos sutrikimai yra padidėjęs širdies susitraukimų dažnis iki 120 per minutę. ir skatinimas kraujo spaudimas iki 200/100 mm Hg.

Viršutinės smegenų kamieno simptomai apima daugybę akių motorinių sutrikimų. Tai yra „plaukiojančio žvilgsnio“, vertikalios ir horizontalios plokštumų nukrypimo, konvergencijos, žvilgsnio parezės ir kt.

Raumenų tonusas aukštas, refleksai pagyvėję arba padidėję, atsiranda dvišaliai patologiniai refleksai iš pėdų (Babinsky, Gordon, Oppenheim). Rijimas nesutrikęs. Kūno temperatūra yra aukšta.

Nižnestvolova(bulbariniam) sindromui būdinga sunkesnė būklė. Nėra sąmonės – koma. Kvėpavimo sutrikimas pasiekia ekstremalų laipsnį, atsiranda patologinių kvėpavimo formų. Pulsas silpnas ir dažnas. Kraujospūdis nukrenta iki 70/40 mmHg. ir žemiau. Vyzdžiai platūs, reakcija į šviesą subtili. Rijimas labai sutrikęs. Sumažėja termoreguliacija.

Dislokacijos sindromas- tai greitas perėjimas nuo viršutinio smegenų kamieno prie apatinės smegenų kamieno sindromo dėl smegenų pažeidimo.

Gali atsirasti trauminis smegenų pažeidimas su padidėjusiu, normaliu ar žemas kraujo spaudimas smegenų skystis, priklausomai nuo to, kokie yra hiper-, normo- ir hipotenziniai sindromai. Sindromo diagnozė gali būti atliekama remiantis klinikinėmis apraiškomis ir naudojant pagalbinius metodus.

Hipertenzijos sindromas pasitaiko 65% aukų, patyrusių galvos smegenų traumą. Tai dažniau pasitaiko vyresnio amžiaus žmonėms. Tai atsiranda su sprogstančiu galvos skausmu, aukštu kraujospūdžiu ir bradikardija. Pastebimas teigiamas „pakeltos galvos“ (pagalvės) simptomas – pacientai imasi priverstinės padėties pakėlę galvos galą, nes pakelta padėtis sumažina galvos skausmą.

Trauminis smegenų sužalojimas su hipotenzijos sindromu pasitaiko 25% aukų. Smegenų skysčio spaudimo sumažėjimas dažniau stebimas jauniems žmonėms, pasireiškiantis spaudžiamuoju galvos skausmu, esant normaliam ar žemam kraujospūdžiui, tachikardija. Vegetatyviniai požymiai yra ryškūs, dažniausiai pasireiškiantys blyškumu ir prakaitavimu. Pastebimas padidėjęs nuovargis, letargija ir protinis išsekimas. Teigiamas „nuleistos galvos“ simptomas yra tas, kad pacientui suteikiant Trandelenburgo padėtį, sumažėja galvos skausmas.

At juosmens punkcija gulint paciento padėtyje smegenų skystis išteka lašais 60 kartų per minutę, o manometru matuojamas slėgis yra 120-180 mm vandens stulpelio. Šie skaičiai laikomi norma. Padidėjęs lašų dažnis ir smegenų skysčio slėgis laikomas hipertenzija, o sumažėjimas – hipotenzija.

Juosmeninė punkcija turi būti atliekama visiems pacientams, sergantiems smegenų sukrėtimu ir sunkesniu TBI.

Papildomi tyrimo metodai

Kraniografija- labiausiai paplitęs metodas. Tiriant pacientus, patyrusius galvos smegenų traumą, reikalingos dvi panoraminės kraniogramos: tiesios ir šoninės. .

Kraniogramų schemos apžvalginėse projekcijose su paaiškinimais pateiktos fig. 1.

Ryžiai. 1. Kraniogramų schema tiesioginėje (A) ir šoninėje (B) projekcijoje:

(A) 1. Piramidė. 2. Pagrindinio kaulo mažesnis sparnas. 3. Mastoidinis procesas. 4. Atlanto pakaušis

Bendras. 5. Atlantoaksialinis sąnarys. 6. Priekinis sinusas. 7. Sagitalinis siūlas. 8. Lambdoidinis siūlas. 9. Koroninis siūlas. 10. Žandikaulio sinusas.

(B) 1. Piramidė. 2. Pagrindinis kaulas. 3. Turkiškas balnas. 4. Pagrindinio kaulo didžiųjų sparnų priekinė dalis. 5. Priekinis sinusas. 6. Koroninis siūlas. 7. Lambdoidinis siūlas. 8, 9. Smegenų arterijos priekinės ir užpakalinės šakos, 10. Vidiniai ir išoriniai klausos takai. 11. Ausies kremzlės šešėlis. 12. Nosies kaulai. 13. Skruostikauliai. 14. Žandikaulio sinusas

Echoencefalografija- tai smegenų vidurinės linijos struktūrų (epifizės, trečiojo skilvelio, tarppusrutinio plyšio ir kt.) padėties registravimas priimant iš jų atspindėtą ultragarso signalą (M-echo). Metodas pagrįstas ultragarso gebėjimu sklisti įvairiose terpėse ir atspindėti struktūrinių darinių, turinčių nehomogeninį akustinį pasipriešinimą, ribose. Ultragarso banga, atsispindėjusi nuo objekto, užfiksuojama echoencefalografo ekrane smailės, esančios išilgai vidurinės linijos, pavidalu. Vykstant tūriniams procesams kaukolės ertmėje (hematomos, higromos, trauminės cistos, abscesai, navikai), smegenų vidurinės linijos struktūros pasislenka sveikojo pusrutulio link. Tai atskleidžiama echoencefalogramoje kaip M-echo poslinkis nuo vidurio linijos 3 mm ar daugiau. Esant ryškiems tūriniams procesams, pavyzdžiui, esant epi- ir subduralinėms hematomoms, M-echo poslinkis gali siekti 8-15 mm (2 pav.).

Ryžiai.2

Įprasta echograma (A). Vidurinės linijos struktūrų poslinkis ir M-echo su intrakranijine hematoma (B)

Miego arterijų angiografija.Šis tyrimo metodas pagrįstas medžiagų, kurios turi savybę sugerti rentgeno spindulius, įvedimu į miego arteriją, o tai užtikrina kraujagyslių matomumą rentgeno nuotraukoje esant skirtingoms smegenų kraujotakos fazėms. Pagal kraujagyslių užpildymo ir išsidėstymo pokyčius sprendžiama apie kraujotakos sutrikimo smegenyse laipsnį ir jo priežastis.

KT skenavimas- rentgeno tyrimo metodas naudojant kompiuterį, leidžiantis gauti smegenų struktūrų ir kaukolės kaulų vaizdus tiek visos formos, tiek 3–13 mm storio pjūviais. Metodas leidžia pamatyti kaukolės kaulų, smegenų struktūrų pokyčius ir pažeidimus, nustatyti intracerebrinius ir intrakranijinius kraujavimus ir daug daugiau.

Pacientai, patyrę galvos smegenų traumą, turi būti gydomi oftalmologiniai ir otorineurologiniai apžiūra.

Juosmens punkcija atliekama siekiant išsiaiškinti smegenų skysčio slėgį, nustatyti jo sudėtį ir smegenų skysčio takų praeinamumą.

Manipuliacija atliekama pacientui gulint ant šono, ant kieto stalo sulenktomis kojomis link skrandžio. Nugara kiek įmanoma sulenkta. Punkcijos vieta yra tarpas tarp III ir IV juosmens slankstelių. Odą gydykite jodo tinktūra, po to alkoholiu, kol išnyks jodo pėdsakai, kurių patekimas į juosmens kanalą yra itin nepageidautinas. Dūrimo vieta anestezuojama 1% novokaino tirpalu, kurio kiekis yra 5-10 ml. Punkcija atliekama specialia adata su įtvaru, nukreipiant jos eigą griežtai sagitaliai ir kampu į priekinę plokštumą. Kampas atitinka spygliuočių ataugų polinkį. Adatos dūžio pojūtis paprastai atitinka adatos buvimą subarachnoidinėje erdvėje. Ištraukus iš mandrino adatos, ima tekėti smegenų skystis. Manometru matuojamas slėgis, o po to tyrimui paimama 2 ml smegenų skysčio. Esant aukštam kraujospūdžiui, smegenų skystis turi būti lėtai išleidžiamas lašinant, kol smegenų skysčio slėgis normalizuojasi.

Paprastai cerebrospinalinis skystis yra skaidrus. Suaugusio žmogaus subarachnoidinėje erdvėje ir skilveliuose yra 100-150 ml smegenų skysčio, kuris visiškai atsinaujina iki 6 kartų per dieną. Jį absorbuoja ir daugiausia gamina skilvelių gyslainės rezginiai.

Laboratorinis tyrimas: bespalvis skaidrus skystis, citozė 1 μl - 2-3; pH - 7,35-7,80; baltymai - 0,15-0,33 g/l; gliukozė - 0,5-0,8 g/l.

INDIVIDO KLINIKA IR DIAGNOSTIKA

NOZOLOGINĖS CRANIO SMEGENŲ FORMOSTRAUMOS

Smegenų sukrėtimas

Smegenų sukrėtimo priežastis – tiesioginio ar netiesioginio poveikio mechaninis sužalojimas, po kurio išsivysto bendrieji smegenų simptomai. Galvos skausmo pobūdis ir padėtis lovoje priklauso nuo smegenų skysčio slėgio, o klinikinių apraiškų sunkumas – nuo ​​traumos sunkumo.

Gali atsirasti nistagmas, nežymi veido asimetrija dėl nasolaabialinės raukšlės glotnumo ir burnos kampučio nukritimo, liežuvio nukrypimo. Šie ir kiti vietiniai „mikrosimptomai“ dažniausiai pasireiškia per 1–2 dienas. Ilgesnis šių požymių išlikimas rodo, kad yra smegenų sumušimas.

Papildomi tyrimo metodai praktiškai nesuteikia informacijos, kuri patikimai patvirtintų diagnozę. Išimtis – juosmeninė punkcija, pagal kurią galima nustatyti smegenų skysčio slėgio pokyčius.

Tinkamai gydant, paciento būklė pagerėja iki pirmos savaitės pabaigos, o visiška klinikinių požymių regresija pasireiškia po 2-4 savaičių. Stabiliausi yra galvos skausmas ir Mann-Gurevich simptomas, kurių testu reikėtų nustatyti lovos poilsio laiką. Kai jis išnyksta (tampa neigiamas), pacientams leidžiama atsisėsti lovoje, tada atsikelti ir vaikščioti.

Smegenų sumušimas

Smegenų kontūzija atsiranda dėl tiesioginių ir netiesioginių poveikio mechanizmų. Netiesioginio sužalojimo mechanizmo pavyzdys yra priešpriešinis smūgis, kai „sutrikdytos“ smegenų medžiagos banga, kurią sudaro 80 % vandens, pasiekia priešingą kaukolės sienelę ir atsitrenkia į jos viršutines dalis arba ją sunaikina stipriai ištemptos kaukolės sritys. kietoji medžiaga.

Smegenų sumušimas yra organinis pažeidimas. Dėl sužalojimo atsiranda smegenų audinio traiškymo ir nekrozės sritys, sunkūs kraujagyslių sutrikimai su hemoraginio minkštėjimo reiškiniais. Aplink smegenų sumušimo sritį yra stipraus molekulinio sukrėtimo zona. Vėlesni patomorfologiniai pokyčiai išreiškiami encefalomalacija ir dalies smegenyse, jos rezorbcija. Jei per šį laikotarpį atsiranda infekcija, susidaro smegenų abscesas. Esant aseptinei eigai, smegenų audinio defektą pakeičia neuroglijos randas arba susidaro smegenų cistos.

Klinikinis smegenų sumušimo vaizdas yra toks, kad iš karto po traumos aukos patiria bendrus ir vietinius simptomus, o esant sunkioms formoms, pridedami meninginiai ir smegenų kamieno simptomai.

Yra trys smegenų sumušimo laipsniai.

/ laipsnis (lengva mėlynė). Sąmonės netekimas nuo kelių minučių iki 1 valandos. Atkūrus sąmonę, nustatomi ryškūs bendrieji galvos smegenų simptomai ir vietiniai, daugiausia mikrožidininiai požymiai. Pastarieji laikomi 12-14 dienų. Gyvybinių funkcijų pažeidimai nenustatyti.

I laipsnio smegenų sumušimą gali lydėti vidutinio sunkumo subarachnoidinis kraujavimas ir skliauto bei kaukolės pagrindo kaulų lūžiai, kurie nustatomi kraniogramose.

// laipsnis (vidutinis). Sąmonės išjungimas po traumos pasiekia 4-6 valandas. Komos laikotarpiu, o kartais ir pirmosiomis sąmonės atgavimo dienomis, nustatomi vidutinio sunkumo gyvybinių funkcijų sutrikimai (viršutiniai smegenų kamieno požymiai), pasireiškiantys bradikardija, tachipnėja, padidėjęs kraujospūdis, nistagmas ir kt. Paprastai šie reiškiniai yra laikini.

Grįžus sąmonei, pastebima amnezija, stiprus galvos skausmas ir pasikartojantis vėmimas. Ankstyvuoju laikotarpiu po komos gali būti stebimi psichikos sutrikimai.

Apžiūrint pacientą, nustatomi ryškūs lokalūs simptomai, kurie trunka nuo 3-5 savaičių iki 6 mėnesių.

Be išvardintų požymių, esant antrojo laipsnio galvos smegenų sumušimui, visada nustatomi ryškūs meninginiai simptomai, randami skliauto ir kaukolės pagrindo lūžiai, visais atvejais reikšmingas subarachnoidinis kraujavimas.

Papildomi tyrimo metodai: atliekant juosmeninę punkciją, nustatomas padidėjęs smegenų skysčio spaudimas ir reikšminga kraujo priemaiša jame. Kraniogramose matomi kaukolės kaulų lūžiai. Echoencefalografija suteikia M-echo poslinkį ne daugiau kaip 3-5 mm.

Nesveikaslaipsnį. Sąmonės netekimas po traumos užsitęsia – nuo ​​kelių valandų iki kelių savaičių. Būklė itin sunki. Išryškėja sunkūs gyvybinių funkcijų sutrikimai: širdies ritmo pokyčiai (bradikardija ar tachikardija), arterinė hipertenzija, kvėpavimo dažnio ir ritmo sutrikimai, hipertermija. Pirminiai smegenų kamieno simptomai yra aiškiai išreikšti: plaukiojantys akių obuolių judesiai, žvilgsnio parezė, tonizuojantis nistagmas, dvišalė midriazė arba miozė, sutrikęs rijimas. Jei pacientas yra apsvaigęs arba vidutinio sunkumo komos būsenoje, galima nustatyti vietinius simptomus, pasireiškiančius parezės ar paralyžiaus forma, su sutrikusiu raumenų tonusu ir refleksais. Meninginiai simptomai yra sustingęs kaklas, teigiami Kernigo ir Brudzinskio požymiai.

III laipsnio smegenų sumušimą dažniausiai lydi skliauto ir kaukolės pagrindo lūžiai bei didžiulis subarachnoidinis kraujavimas.

Elektroencefalografija - esant smegenų sumušimui ir gniuždymui, sunaikinimo zonoje atsiranda didelės amplitudės delta bangos. Esant dideliems išgaubtiems pažeidimams, randamos elektrinės tylos zonos, atitinkančios labiausiai paveiktą sritį.

SMEGENŲ KOMPRESIJA

Smegenų suspaudimo priežastys gali būti: intrakranijinės hematomos, kaulų fragmentai, svetimkūniai, higromos, pneumocefalija, hidrocefalija, subarachnoidinis kraujavimas, smegenų edema ir patinimas. Pirmosios keturios iš šių priežasčių sukelia vietinį smegenų suspaudimą ir yra tikrosios pagrindinės intrakranijinių katastrofų, turinčių gana tipišką eigą ir dažną tragišką baigtį, priežastys. Likusios nozologinės formos atsiranda dėl išvardytų ar kitų sunkių kaukolės ir smegenų sužalojimų, arba kaip natūralus tolesnis vietinio smegenų suspaudimo etapas. Jie sukelia bendrą smegenų tūrio padidėjimą ir, patologijos progresavimo metu, gali sukelti smegenų išnirimą ir suspaudimą didžiojoje angoje.

Smegenų suspaudimas kaulų fragmentais ir svetimkūniais

Smegenys suspaudžiamos kaulų fragmentais, kai lūžta kaukolės skliautas, kai fragmentai iškrenta giliau nei vidinė kaulo plokštelė. Depresiniai kalvariumo lūžiai dažniausiai būna dviejų tipų. Pirmasis – kai dėl mechaninio veikimo fragmentai pasislenka kampu, kurio viršūnė „žiūri“ į kaukolės ertmę, o fragmentų periferiniai galai išlaiko ryšį su motininiu kaulu. Tokie lūžiai vadinami atspaudiniais lūžiais. Antrasis lūžio tipas (depresija) įvyksta, kai sužalojimas padaromas didele jėga, o žalojantis agentas turi mažą sąlyčio plotą. Pavyzdžiui, smūgis plaktuku, žalvariniais pirštais ar panašiu objektu. Dėl sužalojimo atsiranda fenestruotas lūžis, sužaloto objekto dydis ir forma. Kaulinė plokštelė, uždengusi susidariusį „langą“, patenka į kaukolės ertmę ir veda prie smegenų suspaudimo (3 pav.).

Svetimkūniai į kaukolės ertmę patenka daugiausia dėl šautinių (kulkų, skeveldrų) žaizdų. Tačiau skvarbūs kaukolės sužalojimai galimi ir su šaltu plienu ar buitiniais daiktais, kurių dalys, nulūžusios, lieka kaukolės ertmėje.

Ryžiai. 3. Depresiniai kalvariumo lūžiai: A - atspaudas; B – prislėgtas.

Preliminarūs duomenys leidžia diagnozuoti smegenų sumušimą (įvairaus sunkumo), kuris iš tikrųjų lydi depresinius lūžius ir kaukolės svetimkūnius suspaudus smegenis. Galutinė diagnozė nustatoma atlikus kraniografiją, kompiuterinę tomografiją, echoencefalografiją, kurios pagalba nustatomi depresiniai kaukolės lūžiai ar svetimkūniai joje, su klinikiniais duomenimis ir rezultatais. papildomi metodai Sudedamosios dalies, sukeliančios spaudimą smegenų audiniui, vietos topografijos tyrimai turi atitikti.

Smegenų suspaudimas intrakranijinėmis hematomomis

Intrakranijinės hematomos atsiranda 2–9% visų trauminių smegenų sužalojimų. Yra epidurinės, subdurinės, subarachnoidinės, intracerebrinės, intraventrikulinės hematomos (4 pav.).

4 pav. Intrakranijinės hematomos: 1 - epidurinės; 2 - subdurinis; 3 - intracerebrinis; 4 - intraventrikulinė

Įvairių hematomų klinikinės apraiškos nėra vienodos, tačiau jų eigoje galima atsekti daugybę modelių, leidžiančių intrakranijines hematomas laikyti vienoje grupėje. Schematiškai tai atrodo taip: galvos trauma su sąmonės praradimu (dažnai trumpam). Grįžus sąmonei nustatomi bendri smegenų simptomai, kurių pagrindu galima diagnozuoti „smegenų sukrėtimą“. Optimaliu atveju pacientas guldomas į ligoninę ir paskiriamas tinkamas gydymas: poilsis, raminamieji vaistai ir kt. Kai kuriais atvejais aukos gali nesikreipti pagalbos, nes trumpas lovos poilsis, kaip taisyklė, palengvina bendruosius smegenų simptomus. Vidutinio stiprumo galvos skausmai ir amnezija išlieka. Paciento būklė žymiai pagerėja. Taigi intrakranijinės kraujagyslės plyšimas traumos metu dėl klinikinių smegenų suspaudimo požymių trūkumo lieka nepastebėtas. Didėjant suspaudimui, atsiranda meninginiai, o vėliau ir vietiniai simptomai (anizokarija, mono- ar hemiparezė ir kt.). Atsiranda žievės tipo sąmonės sutrikimas. Atsiranda psichomotorinis ir kalbos sujaudinimas, kuris vėliau virsta sąmonės prislėgimu (stuporu), dažnai su traukulių priepuoliais ir vėlesniu smegenų koma. Smegenų suspaudimo rezultatas, jei jis negydomas, paprastai yra mirtis. Taigi intrakranijinei hematomai būdinga trijų fazių eiga: sužalojimas su sąmonės netekimu - būklės pagerėjimas ("ryškus intervalas") - būklės pablogėjimas su tragiška baigtimi.

Šviesos intervalas reiškia laiką nuo sąmonės sugrįžimo po pirminio sužalojimo iki smegenų suspaudimo požymių atsiradimo. Šviesos intervalo trukmė gali būti nuo kelių valandų iki kelių dienų, savaičių ir net mėnesių. Atsižvelgiant į tai, hematomos skirstomos į ūmias (šviesus laikotarpis iki 3 dienų), poūmias (nuo 4 iki 21 dienos) ir lėtines (daugiau nei tris savaites).

Kas lemia šviesos intervalo trukmę?

Dabar įrodyta, kad hematomos daugiausia susidaro per pirmas tris valandas, o jų tūris, gerokai viršijantis 30-50 ml, ne visada nutraukia šviesos intervalą. Priežastis ta, kad smegenys nėra „įspaustos“ į kaukolę, o tarp jų ir membranų turi tam tikrus tarpus su tam tikru intrakranijiniu spaudimu. Ankstyvoje stadijoje susidariusi hematoma nesukelia ryškaus smegenų suspaudimo, nes ji, kaip ir bet kuris gyvas organas, tam tikru mastu paaukoja savo tūrį, kompensuodama savo funkcinę būklę. Laipsniški kraujagyslių sutrikimai, hipoksija, didėjanti edema, o vėliau smegenų patinimas padidina jo tūrį ir smarkiai padidina slėgį hematomos ir smegenų sąlyčio srityje. Atsiranda centrinės nervų sistemos kompensacinių gebėjimų gedimas, kuris išreiškiamas šviesos intervalo pabaigoje. Tolesnis smegenų tūrio padidėjimas lemia vidurinės linijos struktūrų poslinkį, o vėliau smegenų kamieno išnirimą į smegenėlių tentoriumo angas ir pakaušio-gimdos kaklelio kietąjį infundibulumą.

Aiškaus intervalo trukmės padidėjimas ūminėje stadijoje gali būti dėl skystos kraujo dalies absorbcijos iš hematomos ir sumažėjusio jo tūrio. Įsivaizduojamos gerovės trukmę palengvina ir dehidratacija, atliekama ligoninėje pacientams, kuriems diagnozuotas smegenų sukrėtimas ar smegenų sumušimas, dėl kurio neišsivysto ryškus smegenų audinio patinimas.

Esant poūmioms ir lėtinėms hematomoms, dėl skysčių antplūdžio galima padidinti jų tūrį (16-90 dienomis). Išsiliejusio kraujo irimas bei didelės molekulinės masės baltymų kiekio padidėjimas didina onkotinį spaudimą hematomoje. Tai sukelia smegenų skysčio difuziją, kol susidaro osmosinė pusiausvyra tarp skysto hematomos turinio ir smegenų skysčio.

Gali būti, kad šviesų intervalą gali nutraukti pasikartojantys kraujavimai epi- arba subduralinėje erdvėje, kai kraujo krešulys nutrūksta nuo pažeistos kraujagyslės. Tai gali įvykti staigiai pasikeitus arteriniam ir intrakranijiniam spaudimui – čiaudint, kosint, įsitempus ir pan.

Taigi aiškaus intervalo trukmė priklauso nuo daugelio veiksnių, o ne tik nuo kraujavimo laiko ir intensyvumo.

Epidurinės hematomos

Epidurinė hematoma - Tai yra ribotas kraujo kaupimasis tarp kaukolės kaulų ir smegenų kietojo audinio. Supratekaliniai kraujavimai atsiranda dėl tiesioginio sužalojimo mechanizmo, kai yra veikiamas trauminio agento, turinčio nedidelį įvairaus intensyvumo jėgos taikymo plotą, ir sudaro 0,6–5% visų trauminių smegenų sužalojimų.

Epidurinės hematomos formavimosi šaltinis dažniausiai yra vidurinės meninginės arterijos šakų pažeidimas, to paties pavadinimo vena arba lūžusio kaulo kempinė medžiaga. Tai paaiškina faktą, kad epidurinės hematomos 73-75% atvejų yra laiko srityje. Kietoji medžiaga yra tvirtai greta kaukolės kaulų ir yra susiliejusi su jais išilgai siūlių linijų, todėl epidurinių hematomų plotas yra ribotas ir dažniausiai yra 6-8 cm skersmens.

Supratetinės hematomos dažniausiai būna pusrutulio formos, kurių aukštis centrinėje dalyje iki 4 cm. Į epidurinę erdvę pilamas kraujo kiekis dažnai būna 80-120 ml, nors vietinis kraujo susikaupimas yra 30 -50 ml sukelia smegenų suspaudimą.

Ūminės epidurinės hematomos klinikiniam vaizdui būdinga daugiausia klasikinė eiga.

Istorija atskleidžia galvos traumą, kurią lydi sąmonės netekimas. Sugrįžus sąmonei, pacientui nustatomi tik bendri smegenų simptomai.

Tolesnėje klinikinėje epidurinės hematomos eigoje galima išskirti 4 stadijas: šviesos intervalą, sužadinimo, slopinimo ir smegenų komos stadiją.

Šviesos periodas trumpas, nuo kelių valandų iki 1,5-2 dienų, daugeliu atvejų neviršija 24 valandų. Šis etapas prasideda sąmonės sugrįžimu ir jam būdingas jau aprašytų smegenų simptomų buvimas. Per pirmąsias valandas po traumos smegenų simptomų sunkumas išnyksta. Ramybės būsenoje išnyksta galvos svaigimas ir vėmimas, sumažėja pykinimas ir galvos skausmas. Nukentėjusysis yra adekvatus, orientuotas laike ir erdvėje, kritiškai vertina savo būklę.

Kitame etape pacientui atsiranda nesąmoningas nerimas. Jis per daug aktyvus, stengiasi pakeisti galūnių padėtį, atsisėsti, atsistoti, išeiti iš kambario. Veidas hiperemiškas, akyse yra nuošalumas ar baimė. Pacientai negali pakęsti ryškios šviesos ar triukšmo. Tokį jaudulį sukelia sustiprėję galvos skausmai, kurie būna skausmingi ir sprogstamojo pobūdžio. Nukentėjusysis rankomis užsidengia galvą, užima priverstinę padėtį, maldauja arba reikalauja skubios pagalbos, sutinka ir reikalauja chirurginio gydymo.

Atsiranda nuolatinis pykinimas, pasikartojantis vėmimas, bauginantis galvos svaigimas – viskas išplaukia prieš akis. Lėtėja pulsas, pasireiškia vidutinė bradikardija (51-59 k./min.), padidėja kraujospūdis (nuo 140/80 iki 180/100 mm Hg). Kvėpavimas tampa vidutiniškai greitesnis (21-30 įkvėpimų per minutę). Šioje stadijoje gali pasireikšti židininiai mikrosimptomai: lengva anisokarija – nežymus vyzdžio išsiplėtimas hematomos šone, nasolaabialinės raukšlės lygumas, vidutinis liežuvio nukrypimas. Perkusija į kaukolę gali atskleisti padidėjusio skausmo vietas (dažniausiai virš hematomos), į kurias pacientas reaguoja skausminga grimasa.

Slopinimo stadijoje paciento elgesys iš esmės pasikeičia. Jis nebepyksta ir nieko neprašo. Atsiranda antrinis sąmonės sutrikimas, prasidedantis stuporu ir progresuojantis į stuporą. Auka yra abejinga aplinkai, jo žvilgsnis beprasmiškai nukreiptas į tolį. Padidėja bradikardija (41-50 dūžių/min.) ir tachipnėja (31-40 įkvėpimų per minutę). Atsiranda kraujospūdžio asimetrija. Ant rankos, esančios priešais pažeidimą, kraujospūdis bus 15-20 mmHg. didesnis nei ant rankos hematomos šone. Židinio simptomai didėja. Tarp jų pagrindinį diagnostinį vaidmenį atlieka: vyzdžio išsiplėtimas hematomos pusėje, nasolaabialinės raukšlės lygumas, nenormalios šypsenos, liežuvio nukrypimas, spazminė hemiparezė su vyraujančiu rankos pažeidimu priešingoje pusėje. kūnas. Meninginiai požymiai nustatomi kaip standus kaklas ir teigiami Kernigo ir Brudzinskio požymiai.

Paskutinis negydytos epidurinės hematomos etapas yra smegenų komos stadija. Tai sukelia smegenų poslinkis ir suspaudimas. Jai būdingi išnirimo požymiai: bradikardijos perėjimas į tachikardiją (120 k./min. ir daugiau), tachipnėja į patologinius kvėpavimo tipus, pradeda nuolat mažėti kraujospūdis, pasiekia kritinius skaičius (žemiau 60 mm Hg), rijimo sutrikimai, plūduriuojančio žvilgsnio, stambios anizokarijos ir meninginių simptomų, raumenų tonuso ir refleksų išilgai kūno ašies disociacijos simptomas. Paskutinėje fazėje atsiranda dvišalė midriazė, kai vyzdys nereaguoja į šviesą, atsiranda arefleksija, raumenų atonija ir mirtis.

Anksti diagnozavus ir laiku pradėjus tinkamą gydymą, galimas palankus epidurinės hematomos rezultatas. Išskyrus klinikiniai požymiai Diagnostinę vertę turi kraniografija, kompiuterinė tomografija, echoencefalografija ir miego arterijos angiografija, kurių pagalba galima nustatyti kaukolės skliauto kaulų lūžius, dažniausiai smilkininio kaulo žvynus, padidėjęs plokštumos arba abipus išgaubtos formos tankis šalia kaukolės, M-echo vidurio poslinkis 6-15 mm ir intracerebrinių kraujagyslių struktūrų poslinkis.

Oftalmologinis tyrimas atskleidžia akių dugną.

Subdurinės hematomos

Subduralinė hematoma yra ribotas kraujo kaupimasis tarp kietojo smegenų ir arachnoidinių membranų. Šių kraujavimų dažnis svyruoja nuo 1 iki 13% visų trauminių smegenų sužalojimų. Subduralinės hematomos dažniausiai atsiranda dėl netiesioginio sužalojimo mechanizmo, pvz., priešpriešinio smūgio toje pusėje, kuri yra priešinga jėgos taikymui. Sąlyčio su traumuojančiu agentu plotas yra didelis, todėl šioje vietoje įvyksta didelis sunaikinimas: kaukolės lūžiai, smegenų sumušimai, subarachnoidiniai kraujavimai.

Subdurinių hematomų susidarymo šaltinis dažniausiai yra pereinamųjų venų pažeidimas tarp smegenų paviršiaus ir sagitalinių sinusų dėl smegenų ar kaulų fragmentų pasislinkimo. Kita priežastis yra subtilių pialinių kraujagyslių plyšimas staigaus galvos sukimosi metu ir pusrutulių poslinkį aplink vertikalią arba horizontalią ašį. Tie patys indai pažeidžiami smegenų sumušimų metu.

Subdurinės hematomos gali siekti 250-300 ml, bet dažniau jų tūris yra 80-150 ml. 60% atvejų hematomos susidaro virš išgaubto smegenų paviršiaus 1–1,5 cm storio apsiausto pavidalu, dengiančios 1–2 skiltis nuo 4x6 iki 13x15 cm.

Klasikinės versijos subduralinių hematomų klinikinės apraiškos yra artimos epidurinių kraujavimų eigai, tačiau tuo pat metu jos turi daug skiriamųjų bruožų ir požymių, leidžiančių diferencijuoti šių nosologinių sužalojimo formų diagnozę ūminiu laikotarpiu. (2 lentelė).

Taigi, yra nemažai požymių, leidžiančių atskirti klinikinį epidurinį vaizdą nuo subdurinės hematomos.

Subduralinė higroma

Subduralinė higroma - Tai lokalizuotas smegenų skysčio susikaupimas erdvėje po kietuoju kietuoju sluoksniu, susidaręs dėl traumos.

Subdurinės higromos yra daug rečiau paplitusios nei hematomos panašioje situacijoje. Higromos patogenezės klausimas nebuvo visiškai išspręstas. Riboto smegenų skysčio kaupimosi po kietine danga priežastimi laikomi sužalojimai. arachnoidinis pagal vožtuvo tipą, leidžiantį smegenų skysčiui judėti tik viena kryptimi – nuo ​​subarachnoido iki subdurinės erdvės. Higromos taip pat gali atsirasti dėl pakitimų kietosios žarnos kraujagyslėse, sudarant sąlygas kraujo plazmai nutekėti į subduralinę erdvę arba dėl sunkaus smegenų pažeidimo, kai atsiranda ryšys tarp intratekalinių erdvių ir šoninių skilvelių.

Subdurinių higromų klinikinės apraiškos yra nevienalytės, nes jos gali pasireikšti tiek atskirai, tiek kartu su daugeliu nosologinių trauminio smegenų pažeidimo formų, dažniausiai lydinčių sunkią smegenų sumušimą.

Jei higroma atsiranda atskirai, tada jos klinikinis vaizdas labai panašus į subdurinės hematomos vaizdą, ypač trijų fazių eigoje. Paprastai po traumos su trumpalaikiu sąmonės netekimu atsiranda aiškus intervalas, paprastai trunkantis 1-3 dienas ir su būdingais smegenų simptomais. Tada sustiprėja galvos skausmas, atsiranda ir didėja stuporas, pasireiškia meninginiai ir lokalūs simptomai, pasireiškiantys veido nervo pareze, mono- arba hemipareze, jutimo sutrikimais.

Tačiau klasikinėje intrakranijinės hematomos klinikoje galite pastebėti kai kuriuos subdurinei higromai būdingus požymius arba dažniausiai su ja aptinkamus požymius. Tai ilgas aiškus laikotarpis (1-10 dienų) – higromos dažnai būna poūmios eigos. Galvos skausmai yra paroksizminiai, spinduliuojantys į akių obuolius ir gimdos kaklelio-pakaušio sritį. Būdinga fotofobija ir vietinis skausmas perkusuojant kaukolę. Bendra būklė pacientų pablogėja lėtai, kaip ir smegenų suspaudimo požymiai, kurie didėja santykinai švelniau ir palaipsniui. Dažnai pastebimi psichikos sutrikimai, tokie kaip frontalinis sindromas (sumažėja kritika savo būklei, euforija, dezorientacija, apatiniai-abuliniai simptomai), atsiranda proboscis ir griebimo refleksai. Dažnai išsivysto psichomotorinis sujaudinimas.

Spazinio tipo galūnių parezė su hipertoniškumu ir atgaivarefleksai. Gana dažnai pacientams, sergantiems higromomis, traukuliai prasideda nuo veido raumenų arba priešingos pusės. Subdurinėms higromoms būdingas laipsniškas, banguotas antrinių sąmonės sutrikimų gilėjimas. Taigi ankstyvosiose stadijose po traukulių priepuolio atkuriama sąmonė ir galima užmegzti kontaktą su pacientu.

Ūminėms higromoms būdingas anisokarijos nebuvimas, o jei jos yra, tada, skirtingai nei hematomos, išsaugoma vyzdžio reakcija į šviesą.

Intracerebrinės hematomos

Intracerebrinė hematoma - Tai potrauminis kraujavimas į smegenų medžiagą, kai susidaro ertmė, užpildyta krauju. Intracerebrinių hemoragijų dažnis yra maždaug 5–7% visų intrakranijinių hematomų. Mėgstamiausia lokalizacija yra frontotemporalinė skiltis. Intracerebrinių hematomų dydis yra palyginti nedidelis ir yra 1-3 cm skersmens, bet gali siekti 7-8 cm Išsiliejusio kraujo tūris dažniausiai svyruoja 30-50 ml ribose, kartais randamos masyvesnės hematomos - 120 - 150 ml.

Smegenų kraujavimo šaltinis yra pažeistos smegenų medžiagos kraujagyslės dėl jos sumušimo ar kitokio trauminio smegenų pažeidimo.

Klinikinis izoliuotų intracerebrinių kraujavimų vaizdas yra trijų fazių ir turi ūminę, poūminę ir lėtinę eigos stadijas. Pastarosios priklauso nuo hematomos tūrio ir smegenų reakcijos į sužalojimą, išreikštą edema ir patinimu.

Ūminėje hematomos eigoje pusėje pacientų pastebimas aiškus tarpas, likusiuose jo nėra arba jis yra ištrintas. Po pirminio sąmonės netekimo, kuris gali trukti nuo kelių minučių iki kelių dienų, prasideda įsivaizduojamos gerovės laikotarpis, kuris nuo meninginių hematomų skiriasi trumpa trukme (ne ilgiau kaip 6 val.), buvimas, be bendros smegenų, meninginiai ir stambūs židinio simptomai hemiparezės ir plegijos forma. Reikia pabrėžti, kad pacientams, sergantiems intracerebrinėmis hematomomis, parezė ir paralyžius visada vystosi priešingai, o vyzdys išsiplečia 50% nukentėjusiųjų hematomos pusėje, o likusiems - priešingoje pusėje. Šviesos intervalas, kaip taisyklė, baigiasi staigiu patekimu į komą. Vegetatyviniai-stiebo simptomai anksti pasireiškia kvėpavimo nepakankamumu, širdies ir kraujagyslių

veikla. Dažnai išsivysto hormetonijos sindromas, kuriam būdinga stipri tonizuojanti galūnių ir liemens raumenų įtampa, vyraujant tiesiamaisiais raumenimis. Kartais yra epilepsijos priepuoliai. Visi simptomai linkę stiprėti.

Kompiuterinė tomografija, echoEG, angiografija ir pneumoencefalografija gali palengvinti diagnozę, kurios pagalba galima atitinkamai nustatyti pakitusio tankio sritį smegenų medžiagoje, M-echo poslinkį, kraujagyslių ir medianos poslinkį. smegenų struktūros.

Intraventrikulinės hematomos

Intraventrikulinės hematomos - Tai potrauminiai kraujavimai šoninių, III ir IV smegenų skilvelių ertmėse. Šio tipo kraujavimas atsiranda tik esant sunkiam smegenų sumušimui ir praktiškai niekada neatsiranda atskirai.

Intraventrikulinės hematomos sudaro 1,5–4% visų intracerebrinių kraujavimų. Juos sukelia skilvelių gyslainės rezginių plyšimas dėl hidrodinaminio šoko traumos metu. Dažniausiai pažeidžiamas vienas iš šoninių skilvelių. Į jį gali sutekėti 40-60 ir net 100 ml kraujo.

Klinikinis intraventrikulinės hematomos vaizdas priklauso nuo kraujavimo į skilvelį greičio ir kartu esančio smegenų sumušimo sunkumo. Kraujospūdis ant skilvelio sienelių ir jose esančių refleksogeninių zonų dirginimas ne tik apsunkina sužalojimo sunkumą, bet ir suteikia klinikiniam vaizdui šiek tiek originalumo. Yra sąmonės sutrikimas stuporo ar komos pavidalu. Pažodžiui po traumos atsiranda ir sparčiai didėja vegetatyvinių stiebų sutrikimai. Progresuojančios intrakranijinės hipertenzijos fone, kartu su arterine hipertenzija, atsiranda hipertermija, pasiekianti 38–41 ° C. Nukentėjusiojo veidas ir kaklas yra hiperemiški su hiperhidrozės simptomais.

Intraventrikulinėms hematomoms būdingas stiprus motorinis sujaudinimas su hormetonija. Tiesiamųjų raumenų spazmus gali išprovokuoti išoriniai dirgikliai, netgi neurologinio tyrimo metodai. Kartais jie derinami su epilepsijos priepuoliais.

Neurologiniai simptomai su intraventrikulinėmis hematomomis dažniausiai yra dvišaliai.

Kvėpavimo sutrikimas gana anksti pasireiškia tachipnėja (30-70 įkvėpimų per minutę), kuri nuolat progresuoja ir pasiekia patologines formas (Cheyne-Stokes, Biota). Vėliau atsiranda smegenų dislokacijos požymių (bradikardijos perėjimas prie tachikardijos, pasiekiantis 160 ar daugiau dūžių per minutę su dvišale midriaze, patologinių refleksų atsiradimas iš pėdų).

Pacientams, sergantiems intraventrikulinėmis hematomomis, motoriniai toniniai reiškiniai dažnai aptinkami automatizuotų gestų, stereotipinių rankų judesių ("kasymasis", "glostymas", "antklodės traukimas") forma, taip pat burnos ir rankinė subkortikinio tipo hiperkinezė. (čiulpimo ir trankymo lūpų judesiai, galūnių drebulys), kurie pasireiškia nuo pradinio periodo ir gali išlikti iki agoninės būsenos.

Juosmeninė punkcija atskleidžia didelį kraujo kiekį smegenų skystyje.

Subarachnoidinis kraujavimas.

Subarachnoidinis kraujavimas - Tai potrauminis kraujo susikaupimas subarachnoidinėje erdvėje, nesukeliantis vietinio smegenų suspaudimo. Šis intrakranijinis kraujavimas neatsiranda atskirai, bet yra trauminių smegenų sužalojimų, daugiausia smegenų sumušimo, palydovas. Subarachnoidiniai kraujavimai atsiranda 15-42% visų trauminių galvos smegenų traumų, o sunkiomis formomis - 79%. Dar didesnius skaičius pateikia teismo medicinos gydytojai, subarachnoidinius kraujavimus pastebėję 84–92 proc., o kai kurie – ir 100 proc. visų galvos smegenų traumų.

Subarachnoidinių kraujavimų šaltinis yra plyšę membranų kraujagyslės, ribojančios subarachnoidinį tarpą, arba dėl sužalojimo padidėjęs kraujagyslių pralaidumas. Išsiliejęs kraujas pasklinda dideliais plotais (nuo 50 iki 300 cm 2 ir daugiau), įgaudamas sluoksninį pobūdį. Vėliau didžioji dalis kraujo absorbuojama į subduralinę erdvę, o toliau į kietosios žarnos kraujagysles, o likę raudonieji kraujo kūneliai suyra. Nustatyta, kad kraujas ir jo toksiški skilimo produktai (bilirubinas, serotoninas) dirgina smegenų dangalus ir sukelia smegenų kraujotakos, gėrimo dinamikos sutrikimus, staigius intrakranijinio slėgio svyravimus, sutrikus smegenų funkcijoms.

Subarachnoidinių kraujavimų patognomiškumas yra tas, kad sąmonės netekimas po pirminio sužalojimo pakeičiamas stuporu, dezorientacija ir dažnai psichomotoriniu susijaudinimu. Sąmonės atkūrimą lydi retro- ir anterogradinė amnezija, asteninio tipo atminties sutrikimas ir Korsakovo trauminis amnestinis sindromas.

Aukoms, sergančioms subarachnoidiniu kraujavimu, pirmosios dienos pabaigoje meninginis sindromas išsivysto kaip atsakas į membranų sudirginimą krauju. Jam būdingas stiprus galvos skausmas pakaušio ir priekinėje srityje, akių obuolių ir kaklo skausmas, fotofobija, pykinimas ir pasikartojantis vėmimas, kaklo standumas ir teigiamas Kernig sindromas. Sindromas didėja, pasiekdamas piką 7–8 dienomis, o vėliau mažėja ir išnyksta 14–18 dienomis.

Dėl pasikartojančios trišakio nervo šakos (1-osios šakos) sudirginimo krauju atsiranda tentorium cerebellum sindromas, pasireiškiantis fotofobija, suleidžiamomis junginės kraujagyslėmis, ašarojimu ir greitu mirksėjimu. Sumažėjus šviežio kraujo patekimui į smegenų skystį, sindromas išnyksta ir visiškai išnyksta per 6-7 dienas.

Kraujo ir smegenų detrito skilimo produktai slopina motorinio analizatoriaus žievės sekciją. Dėl šios priežasties nuo 2-3 dienų susilpnėja sausgyslių ir periosto refleksai (ypač kelio), kurie visiškai išnyksta per 5-6 dienas. Iki 8-9, kartais 12-14 dienų, o dar vėliau refleksai atsistato ir normalizuojasi.

7-14 dienų po traumos kūno temperatūros padidėjimas išlieka 1,5-2 laipsniais virš normos.

Patikimas subarachnoidinio kraujavimo požymis yra kraujo buvimas cerebrospinaliniame skystyje.

KAUKOLĖS LŪŽIAI

Kaukolės kaulų lūžiai sudaro iki 10% visų skeleto kaulų lūžių ir yra priskiriami prie sunkių sužalojimų, nes jie neįsivaizduojami nepažeidžiant pagrindinių struktūrų – smegenų membranų ir medžiagos. 18-20% visų sunkių trauminių galvos smegenų traumų lydi kaukolės lūžiai. Yra veido ir galvos kaukolės lūžiai, tarp galvos smegenų sužalojimų išskiriami skliauto ir pagrindo lūžiai.

Kaukolės pagrindo lūžiai

Kaukolės pagrindo lūžiai dažniausiai atsiranda dėl netiesioginio sužalojimo mechanizmo, kai nukritus iš aukščio ant galvos, dubens, apatinių galūnių dėl smūgio per stuburą, taip pat kaip skliauto lūžių tęsinys. viena, tada lūžio linija gali praeiti per vieną iš pagrindo kaukolės duobių: priekinę, vidurinę arba užpakalinę, o tai vėliau lems klinikinį sužalojimo vaizdą. Pastarasis turi būdingos apraiškos taip pat dėl ​​to, kad kaukolės pagrindo lūžį lydi kietosios žarnos plyšimas, kuris glaudžiai susilieja su ja ir dažnai sudaro ryšį tarp kaukolės ertmės ir išorinės aplinkos. Taigi kaukolės pagrindo lūžio vaizdas susideda iš klinikinių gretutinių smegenų sužalojimų (įvairaus sunkumo sumušimo) apraiškų ir simptomų, kurie yra patognonominiai dėl priekinės, vidurinės ar užpakalinės kaukolės duobės vientisumo pažeidimo.

Pirmuoju atveju atsiranda kraujavimas paraorbitaliniame audinyje ("akinių" simptomas) ir smegenų skysčio, sumaišyto su krauju, nutekėjimas iš nosies takų. Pažymėtina, kad esant trauminiams smegenų pažeidimams, galimos daugybinės galvos minkštųjų audinių sumušimai, susidarius daugybei skirtingų dydžių ir lokalizacijų mėlynių bei kraujavimo iš nosies, ausies kanalų ir kt. Būtina mokėti atskirti mėlynes ir kraujavimą dėl tiesioginio sužalojimo mechanizmo nuo „akinių“ ir liquorėjos simptomų.

Trauminiai „akiniai“ atsiranda praėjus 12-24 valandoms ar daugiau po traumos, dažnai simetriški. Mėlynės spalva yra vienalytė ir neviršija orbitos. Palpacija neskausminga. Nėra mechaninio poveikio žymių – žaizdų, įbrėžimų, akių traumų. Kaukolės pagrindo lūžį gali lydėti egzoftalmos (kraujavimas į retrobulbarinį audinį) ir poodinė emfizema, kai pažeidžiamos oro ertmės.

Esant tiesioginei traumai, iškart po smūgio atsiranda mėlynių. Jie nėra simetriški ir dažnai tęsiasi už orbitos ir yra skausmingi palpuojant. Yra tiesioginio mechaninio poveikio požymių: odos įbrėžimai, žaizdos, kraujosruvos skleroje, nelygios spalvos mėlynės ir kt.

Kraujas, sumaišytas su smegenų skysčiu ant balto medvilninio audinio, sukuria dviejų skirtingų spalvų žiedų dėmę. Centre spalva intensyvesnė dėl susidariusių kraujo elementų, tačiau periferijoje yra sterilios spalvos, susidariusios dėl skystos dalies pertekliaus.

Esant vidurinės kaukolės duobės lūžiui, būdingi požymiai turėtų būti laikomi mėlynėmis užpakalinėje ryklės sienelėje ir liquorėja iš ausies kanalų.

Užpakalinės kaukolės duobės lūžį lydi sunkūs bulbariniai sutrikimai (smegenų kamieno pažeidimas) ir kraujosruvos į mastoidinės srities poodinį audinį. Pažymėtina, kad visos mėlynės dėl kaukolės pagrindo lūžio, taip pat „akinių“ simptomas atsiranda ne anksčiau kaip po 12–24 valandų nuo sužalojimo momento. Klinika pirmauja diagnozuojant kaukolės pagrindo lūžius, nes pirminės rentgenogramos standartinėmis sąlygomis gali nustatyti kaulų pažeidimą tik 8-9% aukų. Taip yra dėl sudėtingumo anatominė struktūra kaukolės dugną sudarantys kaulai ir ne mažiau sudėtinga lūžio linijos eiga, parenkant skylutes silpniausiose kaukolės pagrindo vietose. Norint patikimai diagnozuoti, reikalingi specialūs metodai, kurie ne visada gali būti naudojami dėl paciento būklės sunkumo.

Kaukolės skliauto lūžiai

Kaukolės skliauto lūžiai atsiranda dėl tiesioginio sužalojimo mechanizmo, kai jėgos taikymo taškas ir sužalojimo vieta sutampa. Taip pat galima netiesioginis mechanizmas kai yra kaukolės suspaudimas, kuris turi sferinė forma, lūžis atsiranda jėgos linijų susikirtimo taške su ekstremalia apkrova, o ne slėgio zonoje.

Kalvariumo lūžiai skirstomi į linijinius (įtrūkimus), depresinius (įspūdis ir įdubimas) ir smulkintus.

Klinikinė uždarų kalvarijų lūžių, kurie sudaro apie 2/3 visų lūžių, diagnozė yra itin sunki. Subperiostealinės ir poodinės hematomos bei stiprus skausmas apsunkina palpaciją, kuri jau turėtų būti itin švelni, kad būtų išvengta

susmulkinto lūžio poslinkis ir apatinių darinių sužalojimas. Galimo lūžio idėją gali sufleruoti mechaninio sužalojimo sunkumo istorija ir ašinės apkrovos simptomas – galvos suspaudimas sagitalinėje ir priekinėje plokštumose. Tokiu atveju skausmas spinduliuoja į lūžio vietą. Diagnozei patikslinti būtina atlikti kraniografiją standartiniais nustatymais, bet ir pagal teismo medicinos duomenis Medicininių skrodimų metu apie 20% lūžių lieka neatpažinti.

Didžiausias diagnozavimo sunkumas kyla dėl linijinių lūžių, kurie dažnai painiojami su kraujagyslių modeliu. Pastarasis nuo linijinio lūžio skiriasi tuo, kad yra į medį panašios formos su platesniu pagrindu ir plona viršūne. Be to, nuo kamieno tęsiasi susuktos šakos, kurios savo ruožtu turi tokias pačias šakas, tik plonesnes.

Ryžiai. 5. Kalvarijų lūžio rentgeno požymiai:

A - normalus kraujagyslių modelis; B - nušvitimo ir zigzago simptomas;

B - linijos padvigubėjimo simptomas ("ledo dribsnių" simptomas)

Linijiniai lūžiai turi keletą skiriamųjų bruožų:

1. Skaidrumo požymis (linijinis kliringas) - yra susijęs su kaulo lūžiu ir dažnai skiriasi, bet kartais tai gali būti dėl kraujagyslių modelio arba kaukolės siūlių kontūro.

Bifurkacijos simptomas - Plyšių eigoje kai kuriose vietose linija išsišakoja, o paskui vėl pavienija. Bifurkacija įvyksta su pertrūkiais, kai į lūžio liniją kampu einantis spindulys gali atskirai atspindėti išorinės ir vidinės skliauto plokščių kraštus. Sukuriama iliuzija, kad išilgai lūžio linijos išgraužtos kaulo salelės, todėl šis ženklas vadinamas „ledo dribsnio“ simptomu. Bifurkacijos simptomas visiškai patvirtina lūžio diagnozę.

Zigzago simptomas(žaibas) – išreiškiamas zigzagine nušvitimo linija. Nurodo patikimus lūžio požymius, kurie turi absoliučią diagnostinę reikšmę (5 pav.).

Kartais kartu su įtrūkimais išsiskiria siūlės.

Pacientų, patyrusių galvos smegenų traumą, gydymas

Pacientų, patyrusių galvos smegenų traumą, gydymas – tai kompleksinis ir platus medicininių priemonių spektras, kurių pasirinkimas kiekvienu konkrečiu atveju priklauso nuo traumos tipo, sunkumo ir progresavimo, gydymo pradžios stadijos, amžiaus, gretutinių ligų ir. daug daugiau.

Pagalba nukentėjusiems, patyrusiems galvos smegenų traumą, gali būti suskirstyta į tris laikotarpius: pagalba priešstacionarinėje stadijoje, gydymas stacionare (ligoninės stadija) ir „tolesnis gydymas“ poliklinikoje (ambulatorinė stadija) arba prižiūrint gydytojui. šeimos gydytoja.

Pagalbos teikimas ikihospitalinėje stadijoje yra toks:

Padėkite pacientą horizontalioje padėtyje. Sukurkite ramybę turimomis priemonėmis: pagalve, užvalkalais, drabužiais.

Patikrinkite ir, jei reikia, išvalykite kvėpavimo takus nuo vėmimo, liežuvio atitraukimo ir kt.

Sustabdykite išorinį kraujavimą pirštais arba spaudžiamuoju tvarsčiu spausdami žaizdos kraštus.

Šalta iki galvos.

Suteikti deguonies įkvėpimo.

Pagal indikacijas vartojami: analeptikai (kordiaminas, citonas, lobelinas), širdies glikozidai (strofantinas K, korglikonas).

Skubiai vežti pacientą (būtinai gulint) į gydymo įstaigą.

Visi pacientai, patyrę galvos smegenų traumą, turi būti hospitalizuoti! Gydymas ligoninėje gali būti konservatyvus arba chirurginis. Daug dažniau taikomi bekraujiški gydymo metodai, o chirurginės intervencijos atliekamos pagal griežtas indikacijas.

Konservatyviai gydomi pacientai, kuriems yra smegenų sukrėtimas, smegenų sumušimas, uždari kalvarijų lūžiai, kaukolės pagrindo lūžiai, subarachnoidiniai kraujavimai.

Visiems pacientams, nepriklausomai nuo sužalojimo tipo, skiriami:

Griežtas lovos režimas. Jo trukmė priklauso nuo sužalojimo sunkumo. Taigi, esant I laipsnio smegenų sukrėtimui, griežtas lovos režimas trunka 5-7 dienas, II laipsnio - 7-10 dienų. Esant I laipsnio smegenų sumušimui - 10-14 dienų, II laipsnio - 2-3 savaites ir III laipsnio - mažiausiai 3-4 savaites. Norint nustatyti griežto lovos režimo nutraukimą, be nurodytų laikotarpių, naudojamas Mann-Gurevich simptomas. Jei jis neigiamas, pacientas gali atsisėsti lovoje, o po adaptacijos atsistoti ir vaikščioti prižiūrimas personalo.

Šalta iki galvos. Kad nesušaltumėte, naudokite į rankšluostį suvyniotus ledo paketus. Galvai vėsinti buvo siūlomi įvairaus dizaino šalmai (su nuolatos cirkuliuojančio šalto vandens sistema, su termoelementų sistema ir kt.). Deja, mūsų pramonė negamina šių būtinų prietaisų pacientams gydyti. Galvos hipotermijos poveikis priklauso nuo sužalojimo sunkumo. Esant lengviems sužalojimams (smegenų sukrėtimas ir pirmojo laipsnio smegenų sumušimas) jo poveikis ribojamas iki 2-3 valandų, o sunkių sužalojimų atveju ekspozicija trunka 7-8 valandas ir ilgiau, iki 1-2 dienų. Tačiau reikia atsiminti, kad ilgai vartojant šaltą, kas 2-3 valandas darykite 1 valandos pertrauką.

Vartojant peršalimą, siekiama normalizuoti kraujagyslių sutrikimus, sumažinti smegenų skysčio gamybą, išvengti smegenų edemos, sumažinti deguonies poreikį smegenų audiniuose, sumažinti galvos skausmą.

3. Raminamieji vaistai(natrio bromidas, bromokamforas, korvalolis) ir kt. trankviliantai(Elenium, Seduxen, Tazepam).

4. Migdomieji(fenobarbitalis, barbamilas, natrio etaminas). Griežtas lovos režimas, raminamųjų, raminamųjų ir migdomieji- Tai priemonių rinkinį, kuria siekiama sukurti poilsį pažeistam organui, t.y. smegenys. Vaistai susilpnina išorinius dirgiklius, pailgina fiziologinį miegą, o tai teigiamai veikia centrinės nervų sistemos funkcijas.

5. Antihistamininiai vaistai(difenhidraminas, fenkarolis, diazolinas).

Dėl kraujagyslių sutrikimų ir smegenų hipoksijos, intrakranijinių kraujavimų destrukcijos ir rezorbcijos bei sunaikintos smegenų medžiagos irimo susidaro į histaminą panašių medžiagų (serotonino ir kt.) masė, todėl antihistamininių vaistų skyrimas yra privalomas. .

Tolesnis gydymo receptų pasirinkimas priklauso nuo paciento smegenų skysčio slėgio aukščio. Esant padidėjusiam likvoro slėgiui (hipertenzijos sindromui), gydymas turi būti toks: padėtis lovoje pagal Fowler – pakelta galva, dieta Nr.7 su ribotu druskos ir skysčių kiekiu.

Siekiant sumažinti smegenų edemą, naudojama dehidratacija. Koncentruoti hipertoniniai tirpalai leidžiami į veną, siekiant padidinti osmosinį slėgį kraujagyslių dugne ir sukelti skysčių nutekėjimą iš smegenų intersticinių erdvių. Osmoterapijai naudokite 40% gliukozės tirpalą, 40% natrio chlorido tirpalą, 25% magnio sulfato tirpalą, 15% manitolio tirpalą -1-1,5 1 kg kūno svorio. Paskutiniai du vaistai turi ryškių diuretikų savybių. Iš diuretikų furosemidas (Lasix) dažniausiai naudojamas audinių dehidratacijai. Valomos klizmos padeda pašalinti skysčius iš organizmo.

Iškrovos juosmeninės punkcijos tiesiogiai sumažina smegenų skysčio spaudimą, kai po juosmeninės punkcijos lėtai išsiskiria 8-12 ml smegenų skysčio.

Sergant hipotenziniu sindromu, skiriama: dieta Nr.15, padėtis lovoje pagal Trandelenburgą – pakelta kojos galu. Mažos druskos koncentracijos tirpalai (izotoninis Ringer-Locke, 5% gliukozės tirpalas) leidžiami į veną. Gerai gydomasis poveikis Suteikiamos poodinės kofeino-natrio benzonato 1 ml 10% tirpalo injekcijos ir vagosimpatinės novokaino blokados.

Kai kuriais atvejais tampa būtina skirti tam tikras vaistų ir vaistų grupes. Taigi, esant atviroms traumoms, kai yra infekcinių komplikacijų atsiradimo grėsmė, naudojami antiseptikai, antibiotikai ir sulfonamidai.

Pažeidus gyvybines funkcijas, skiriami analeptiniai vaistai, stimuliuojantys kvėpavimo centrą ir kraujagyslių tonusą (kordiaminas, lobelino hidrochloridas, citonas), kraujospūdžiui normalizuoti visoje kraujagyslių lovoje naudojamos adrenomimetinės medžiagos (adrenalino hidrochloridas, norepinefrino hidrotartratas, mezatonas). Širdies raumens silpnumas gydomas širdies glikozidais (strofantinu K, korglikonu).

Trauminis smegenų sužalojimas dažnai yra politraumos, kurią lydi šokas ir kraujo netekimas, dalis. Antišoko terapijos komplekse perpilami kraują ir plazmą pakeičiantys tirpalai (reopoligliucinas, želatinolis, acesolis), skiriami analgetikai (morfino hidrochloridas, promedolis, analginas), hormonai (hidrokortizonas) ir kiti vaistai.

Chirurginis gydymas pacientų, patyrusių ūmų galvos smegenų traumą, neišvengiama esant atviroms traumoms ir esant smegenų suspaudimo požymiams. Esant atviroms traumoms, atliekamas pirminis chirurginis gydymas. Žaizda uždaroma sterilia medžiaga. Plaukai aplink jį nuskusti. Oda nuplaunama muiluotu vandeniu, nušluostoma servetėlėmis ir du kartus apdorojama 5% jodo tinktūros tirpalu. Vietinė infiltracinė anestezija atliekama 0,25% novokaino tirpalu, pridedant antibiotikų. Po anestezijos žaizda kruopščiai nuplaunama antiseptiniu tirpalu (furacilinu, vandenilio peroksidu, rivanoliu) ir apžiūrima. Jei tik sugadintas minkšti audiniai, tada išpjaunamas negyvybingas audinys. Suspaustas žaizdas su sutraiškytais kraštais geriau iškirpti iki 0,3-0,5 cm pločio iki kaulo. Kraujavimas sustabdomas, žaizda susiuvama.

Jei apžiūrint žaizdą aptinkamas lūžis, būtina pincetu atsargiai pašalinti visus smulkius atsilaisvinusius fragmentus ir ištirti kietąją kietąją medžiagą. Jei nėra pažeidimų, normalios spalvos ar išsaugotos pulsacijos, apvalkalas neatidaromas. Kaulinės žaizdos kraštai rezekuojami replėmis iki 0,5 cm pločio.Atliekama hemostazė ir ant žaizdos uždedami siūlai.

Jei pažeista kieta medžiaga, t.y. Jei yra prasiskverbianti kaukolės žaizda, pirminis chirurginis gydymas atliekamas taip, kaip aprašyta aukščiau, tačiau ekonomiškai nupjaunant apvalkalo kraštus. Siekiant geriau apžiūrėti subduralinę erdvę, kietosios žarnos žaizda išplečiama. Atsipalaidavę kaulų fragmentai, smegenų detritas ir kraujas išplaunami vandenilio peroksidu ir šiltu izotoniniu natrio chlorido tirpalu. Sustabdžius kraujavimą, esant galimybei, užsiuvama kietoji kieta medžiaga, sluoksniai po sluoksnio uždedami ant minkštųjų kaukolės audinių.

Smegenų suspaudimas, nepaisant jį sukėlusių priežasčių, turi būti pašalintas iš karto po diagnozės nustatymo.

Esant depresiniams uždariems kalvariumo lūžiams, minkštajame audinyje padaromas pjūvis iki kaulo, tikintis, kad lūžio vieta bus atskleista. Šalia įdedama frezavimo anga, per kurią levatoriumi bandoma pakelti įspaustą fragmentą. Jei fragmentus pavyko pakelti, o tai atsitinka labai retai, o jie nejuda, tada operaciją galima baigti, prieš tai įsitikinus, kad nėra indikacijų išplėstinei operacijai. Jei fragmentų negalima pakelti, tada nuspausta kaulo dalis pašalinama iš šerdies angos šono. Tolesnė intervencijos eiga tokia pati kaip ir pirminio chirurginio gydymo metu, tačiau be kietosios žarnos ekscizijos.

Jei smegenis suspaudžia hematomos ar higromos, galima atlikti rezekciją arba osteoplastinę operaciją. Pirmasis operacijos variantas – įtariamos hematomos projekcijoje įdedama paieškos šerdelės anga. Jei nustatoma hematoma, skylė išplečiama laipsniškai rezekuojant kaulą iki norimo dydžio (6x6, 7x7 cm). Per sukurtą langą atliekama intervencija į smegenis ir membranas. Operacija baigiama susiuvus minkštąjį audinį, paliekant didelį kaukolės kaulų defektą. Ši operacija sukuria gerą smegenų dekompresiją, ypač kai smegenų suspaudimas derinamas su stipriu sumušimu. Tačiau rezekcijos trepanacija turi ir neigiamų pusių. Po to būtina atlikti kitą intervenciją kaukolės defektui uždaryti sintetine medžiaga (steraktila) arba autologiniu kaulu, paimtu iš šonkaulio. Jei tai nebus padaryta, išsivystys post-trepanacijos sindromas. Dėl fizinio streso (įtempimo, kosėjimo, čiaudėjimo ir kt.) atsiradę intrakranijinio slėgio pokyčiai lemia dažnus smegenų medžiagos judesius į kaukolės defekto „langą“. Smegenų trauma dėl šerdies skylės kraštų sukelia fibrozinio proceso vystymąsi šioje srityje. Tarp smegenų ir membranų, kaulų ir kaukolės odos susidaro sąaugos, kurios sukelia vietinį skausmą ir galvos skausmą, o vėliau – epilepsijos priepuolius. Osteoplastinė trepanacija nepalieka kaukolės defektų, dėl kurių reikėtų vėlesnės plastinės operacijos. Pusiau ovalus pjūvis daromas nuo pagrindo žemyn minkštuose audiniuose iki kaulo. Išilgai pjūvio linijos, neatskiriant minkštųjų audinių atvarto, išgręžiamos penkios frezavimo skylės - dvi atvarto apačioje ir trys išilgai lanko.Naudojant kreiptuvą, Gigli pjūklas praleidžiamas per dvi frezavimo angas ir pjaunamas kaulo tiltelis. išjungti.Visos skylės palaipsniui sujungiamos į vieną, o kaulinis minkštasis audinys atvartas ant maitinimo kotelio pasukamas žemyn.Tolimesnė operacijos eiga priklauso nuo traumos tipo.Pabaigus intervenciją į kaukolės ertmę , uždedamas kaulo atvartas ir sluoksniais susiuvamas minkštasis audinys.

Testinė užduotis savarankiškam darbui šia tema"Trauminis smegenų sužalojimas"

Trauminio smegenų pažeidimo mechanizmai.

Trauminio smegenų pažeidimo klasifikacija.

Įvardykite bendruosius smegenų simptomus.

Įvardykite vietinius simptomus.

Pavadinkite meninginius simptomus.

Įvardykite stiebo simptomus.

Kas yra hiper-, hipo- ir normotenzinis sindromas ir kaip jį apibrėžti?

Kaip diagnozuojamas smegenų sukrėtimas?

Kuo remiantis nustatoma „smegenų sumušimo“ diagnozė?

Sužalojimo sunkumo laipsnis, klinikiniai sunkumo laipsnio skirtumai.

Smegenų suspaudimo priežastys.

Smegenų suspaudimo kaulų fragmentais ir svetimkūniais klinika, atskiriant nuo smegenų sumušimo.

Smegenų suspaudimo intracerebrinėmis ir intraventrikulinėmis hematomomis klinika.

Smegenų suspaudimo epi- ir subdurinėmis hematomomis klinika, atskiriant nuo smegenų sumušimo.

Kas yra subdurinė higroma?

Skirtumas tarp smegenų sukrėtimo, sumušimo ir suspaudimo dėl epi- ir subdurinių hematomų klinikos.

Subarachnoidinio kraujavimo klinika.

Kaukolės pagrindo lūžis, diagnozė.

Trauminiai akiniai ir liquorėja, jų diagnostika. Priekinės, vidurinės ir užpakalinės kaukolės duobės pažeidimo požymiai.

Kaukolės skliauto lūžiai, diagnostika, taktika.

Pirmoji pagalba trauminiams smegenų pažeidimams.

Konservatyvus ūminio trauminio smegenų pažeidimo gydymas, patogenetinis pagrindas.

Konservatyvus smegenų pažeidimo gydymas sveikimo laikotarpiu.

Trauminio smegenų pažeidimo (TBI) chirurginis gydymas: punkcija, trefinacija, trepanacija.

Įvairių rūšių trepanacijų technikos, reikalingi instrumentai.

Kas yra potrepanacinis sindromas, jo gydymas.

TBI rezultatai ir ilgalaikės pasekmės.

Trauminio smegenų sužalojimo simptomai dažnai atsiranda iškart po traumos, tačiau gali atsirasti ir laikui bėgant.

• Sąmonės netekimas: išsivysto iškart po sužalojimo. Priklausomai nuo sužalojimo sunkumo, jis gali trukti nuo kelių minučių iki kelių valandų (ar net dienų). Tokiu atveju nukentėjusysis neatsako į klausimus (arba atsako lėtai ir pavėluotai), gali nereaguoti į skambučius ar skausmą.
• Galvos skausmas: atsiranda po to, kai žmogus atgauna sąmonę.
• Pykinimas ir vėmimas, kuris neatneša palengvėjimo (dažniausiai vienkartinis, atgavus sąmonę).
• Galvos svaigimas.
• Veido paraudimas.
• Prakaitavimas.
• Matomi galvos kaulų ir minkštųjų audinių pažeidimai: kaulų fragmentai, kraujavimas, odos defektai.
• Hematoma (kraujavimas) į minkštuosius audinius: susidaro dėl kaukolės kaulų lūžių. Jis gali būti už ausies, taip pat aplink akis („akinių“ arba „meškėno akių“ simptomas).
• Smegenų skysčio nutekėjimas iš nosies ar ausų (cerebrospinalinio skysčio rinorėja). Alkoholis yra smegenų skystis, suteikiantis smegenų mitybą ir medžiagų apykaitą. Paprastai jis yra į plyšį panašioje ertmėje tarp kaukolės ir smegenų kaulų. Lūžus kaukolės pamatui, susidaro kaukolės kaulų defektai, plyšta prie kaulų esanti kietoji medžiaga, susidaro sąlygos smegenų skysčiui nutekėti į nosies ertmę arba į išorinį klausos kanalą.
• Konvulsiniai traukuliai: nevalingi rankų ir kojų raumenų susitraukimai, kartais su sąmonės netekimu, liežuvio įkandimu ir šlapinimu.
• Atminties praradimas (amnezija): išsivysto po sužalojimo, paprastai apimanti amneziją prieš traumą (retrogradinė amnezija), nors galima ir anterogradinė amnezija (atminties praradimas apie įvykius, įvykusius netrukus po traumos).
• Esant trauminiam paviršinių smegenų kraujagyslių pažeidimui, gali išsivystyti trauminis subarachnoidinis kraujavimas (kraujo patekimas į tarpą tarp smegenų membranų) ir atsirasti šie simptomai:
  • staigus ir stiprus galvos skausmas;
  • fotofobija (skausmingi pojūčiai akyse žiūrint į bet kokį šviesos šaltinį arba būnant apšviestame kambaryje);
  • pykinimas ir vėmimas, kuris nepalengvina;
  • sąmonės netekimas;
  • kaklo pakaušio raumenų įtempimas pakreipus galvą atgal.

Be to, gali išsivystyti vadinamieji židininiai simptomai (susiję su tam tikros smegenų srities pažeidimu).

• Priekinės skilties pažeidimas gali sukelti šiuos simptomus:
  • kalbos sutrikimai: paciento kalba neaiški (kaip „košė burnoje“). Tai vadinama motorine afazija;
  • netvirta eisena: dažnai pacientas vaikščiodamas linkęs kristi ant nugaros;
  • galūnių silpnumas (pavyzdžiui, pagal pustipą – kairėje rankoje ir kairėje kojoje, dešinėje rankoje ir dešinėje kojoje).

• Laikinosios skilties pažeidimas gali sukelti šiuos simptomus:
  • kalbos sutrikimai: pacientas nesupranta jam skirtos kalbos, nors ją girdi (gimtoji kalba jam skamba kaip svetima kalba). Tai vadinama sensorine afazija;
  • regėjimo laukų praradimas (regėjimo nebuvimas bet kurioje regos lauko dalyje);
  • traukuliai, atsirandantys galūnėse arba visame kūne.

• Pažeidus parietalinę skiltį, gali sumažėti vienos kūno pusės jautrumas (žmogus nejaučia prisilietimų, nejaučia temperatūros ir skausmo skausmingos stimuliacijos metu).

• Dėl pakaušio skilties pažeidimo gali pablogėti regėjimas – apakti arba ribotas regos laukas vienoje ar abiejose akyse.

• Smegenėlių pažeidimas gali sukelti šiuos simptomus:
  • sutrikusi judesių koordinacija (judesiai šluojantys, neaiškūs);
  • netvirta eisena: pacientas vaikščiodamas nukrypsta į šoną, gali būti net kritimų;
  • didelio masto horizontalus nistagmas (į švytuoklę panašūs akių judesiai, „akys lėksta“ iš vienos pusės į kitą);
  • sumažėjęs raumenų tonusas (raumenų hipotonija).

• Taip pat galimi simptomai, rodantys kaukolės nervų pažeidimą:
  • žvairumas;
  • veido asimetrija („šypsantis pakrypusi burna, įvairaus dydžio voko plyšiai, nasolaabialinės raukšlės lygumas);
  • klausos praradimas.

Formos

• Atsižvelgiant į galvos odos pažeidimą, išskiriamos šios trauminio smegenų sužalojimo formos:
  • atviras trauminis smegenų pažeidimas - galvos odos pažeidimas;
  • uždara kaukolės smegenų trauma – galvos oda nepažeista (pažeidimas yra pačiose smegenyse).

• Atsižvelgiant į dura mater pažeidimą (atskiriant kaukolės kaulus nuo pačios smegenų medžiagos), išskiriamos šios trauminio smegenų sužalojimo formos:
  • prasiskverbiantis trauminis smegenų sužalojimas - kietosios žarnos pažeidimas;
  • neprasiskverbiantis trauminis galvos smegenų pažeidimas – kietosios žarnos pažeidimo nėra.

• Išskiriami šie trauminio smegenų pažeidimo tipai:
  • izoliuotas - tik galvos pažeidimas;
  • kombinuotas – be galvos, pažeidžiamos ir kitos kūno dalys (pavyzdžiui, krūtinė, dubuo).

• Atsižvelgiant į kaukolės ir jos turinio pažeidimo sunkumą, išskiriamos šios trauminės smegenų traumos formos:
  • smegenų sukrėtimas yra labiausiai lengva forma trauminis smegenų pažeidimas. Kartu su trumpalaikiu sąmonės netekimu (kelioms sekundėms ar minutėms), silpnumui ir autonominiams sutrikimams (greitas širdies plakimas, prakaitavimas) be židininių simptomų (tai yra, susijusių su tam tikros smegenų srities pažeidimu);
  • lengvas smegenų sumušimas - sąmonės netekimas kelioms minutėms ar valandoms, yra lengvi židininiai simptomai (galūnių silpnumas, nistagmas (švytuokliniai akių judesiai, „akys lėksta“ iš vienos pusės į kitą)).
  • vidutinio sunkumo smegenų sumušimas – sąmonės netekimas kelioms valandoms, yra ryškūs židininiai simptomai (galūnių silpnumas, neaiški kalba, veido asimetrija), galimas intratekalinis kraujavimas (subarachnoidinis kraujavimas);
  • sunkus smegenų sumušimas – sąmonės nebuvimas kelias dienas ar net savaites, kuriam būdingas sutrikęs raumenų tonusas (staigus rankų ir kojų tiesiamųjų raumenų padidėjimas), žvairumas, ilgalaikis kūno temperatūros padidėjimas, plūduriuojantys akių judesiai, traukulių priepuoliai ( rankų ir kojų raumenų susitraukimai, kartais su liežuvio įkandimu);
  • difuzinis aksonų pažeidimas yra sunkaus smegenų pažeidimo pasekmė. Žmogus yra komos būsenoje (nėra reakcijos į skambutį, skausmo stimuliacija), yra kvėpavimo sutrikimų ( nereguliarus ritmas kvėpavimas, kvėpavimo sustojimas), arterinio (kraujo) slėgio palaikymas (staigus jo sumažėjimas), taip pat būdinga laikysena (staigus rankų ir kojų tiesiamųjų raumenų tonuso padidėjimas), žvairumas, ilgalaikis kūno temperatūros padidėjimas. , plaukiojantys akių judesiai;
  • smegenų suspaudimas - būdingas vadinamasis „skaidrus intervalas“ po traumos.
    • Be to, atkūrus sąmonę, žmogus jaučiasi daugiau ar mažiau patenkintas, nors šiuo metu padidėja intrakranijinės hematomos (kraujo kaupimosi) tūris.
    • Būklė smarkiai pablogėja, kai pakankamai spaudžia smegenis, sukelia židininius simptomus: galūnių silpnumą, veido asimetriją, išsiplėtusį vyzdį hematomos šone, traukulius.

• Yra trauminio smegenų pažeidimo laikotarpių klasifikacija:
  • ūminis laikotarpis: 2-10 savaičių;
  • tarpinis laikotarpis: 2-6 mėnesiai;
  • ilgalaikis laikotarpis: iki 2 metų nuo traumos momento.

Priežastys

• Kaukolės trauma:
  • eismo įvykiai;
  • smūgiai į galvą nusikalstamais tikslais (muštynės, mušimai);
  • kritimas iš aukščio;
  • kaukolės sužalojimai šūviais;
  • nešautinis skverbiamasis sužalojimas (melee ginklai).

Diagnostika

• Skundų ir ligos istorijos analizė:
  • koks galvos traumos pobūdis: automobilio avarija, smūgis į galvą, kritimas, šautinė žaizda;
  • Kiek laiko truko sąmonės netekimas?

• Neurologinis tyrimas:
  • sąmonės lygis - paciento reakcijos į skambutį įvertinimas, skausmo stimuliavimas (nesant reakcijos į skambutį);
  • vyzdžių dydžio ir simetrijos įvertinimas: ypač reikia atkreipti dėmesį į vyzdžių asimetriją, kai vienoje pusėje nereaguojama į šviesą (tai gali reikšti, kad vienoje pusėje yra smegenų suspaudimas dėl hematomos);
  • smegenų dangalų dirginimo simptomų buvimas (galvos skausmas, fotofobija (skausmingi pojūčiai akyse žiūrint į bet kokį šviesos šaltinį arba būnant apšviestoje patalpoje), kaklo pakaušio raumenų įtempimas atmetus galvą atgal);
  • neurologinių židininių simptomų buvimas (susijęs su tam tikros galvos srities pažeidimu): galūnių silpnumas, veido asimetrija, neaiški kalba, traukulių priepuoliai (rankų ir kojų raumenų susitraukimai, kartais su liežuvio įkandimu) .

• Galvos kompiuterinė tomografija (kompiuterinė tomografija) ir MRT (magnetinio rezonanso tomografija): leidžia ištirti smegenų struktūrą sluoksniu po sluoksnio, aptikti smegenų audinio pažeidimo požymius, kraujo buvimą smegenyse (hematoma - kraujo kaupimasis). ) arba jo membranose (subarachnoidinis kraujavimas).

• Echoencefaloskopija: metodas leidžia įvertinti smegenų poslinkį, palyginti su kaukolės kaulais, veikiant intrakranijinio kraujavimo spaudimui.

• Juosmeninė punkcija: specialia adata punkcija atliekama nugaros smegenų subarachnoidinėje erdvėje juosmens lygyje (per nugaros odą) ir 1-2 ml smegenų skysčio (skysčio, kuris užtikrina mitybą ir medžiagų apykaitą smegenys ir nugaros smegenys). Kadangi nugaros smegenų subarachnoidinė erdvė tiesiogiai bendrauja su smegenų subarachnoidine erdve, esant kraujavimui tarp smegenų membranų, smegenų skystyje galima aptikti kraujo ar jo likučių.
• Galima ir neurochirurgo konsultacija.

Trauminio smegenų pažeidimo gydymas

• Hospitalizacija neurologiniame ar neurochirurginiame skyriuje.
• Gyvybės palaikymas: dirbtinė ventiliacija, deguonies tiekimas, arterinio (kraujospūdžio) palaikymas.
• Dehidratacijos terapija (skysčių pašalinimas iš organizmo): būtina smegenų edemai (jos audinių patinimui) išsivystyti.
• Hiperventiliacija, kai padidėja intrakranijinis slėgis: sumažinus anglies dioksido kiekį kraujyje, sumažėja intrakranijinis spaudimas.
• Raumenis atpalaiduojantys vaistai (raumenis atpalaiduojantys vaistai) ir prieštraukuliniai vaistai nuo traukulių.
• Karščiavimą mažinantys vaistai, aušinimo antklodės – staigiam temperatūros padidėjimui.
• Tinkama mityba, jei reikia, per zondą (vamzdelį, įkištą į skrandį per nosį ar burną).
• Chirurgija:
  • sunaikintų smegenų audinių ar kraujo kolekcijų pašalinimas;
  • žaizdų gydymas, minkštųjų audinių susiuvimas.

Komplikacijos ir pasekmės

• Potrauminės ligos: ilgalaikis padidėjęs nuovargis, atminties pablogėjimas po galvos smegenų traumos.
• Potrauminė epilepsija: periodiniai konvulsiniai priepuoliai (nevalingi rankų ir kojų raumenų susitraukimai, kartais su sąmonės netekimu, liežuvio įkandimu ir šlapinimu).
• Vegetatyvinė būklė: išsivysto esant sunkiam trauminiam smegenų pažeidimui.
  • Tai yra smegenų žievės žūties (arba ekstremalaus jos funkcijos pažeidimo) pasekmė, kai žmogus atidaro akis, bet nėra sąmonės.
  • Šios būklės prognozė yra nepalanki.
• Mirties pavojus.

Trauminio smegenų pažeidimo prevencija

Saugos taisyklių laikymasis gamyboje (dėvėti šalmus) ir vairuojant automobilį (sisegti saugos diržą, laikytis kelių eismo taisyklių).

Trauminiai galvos smegenų sužalojimai užima pirmąją vietą tarp visų traumų (40 proc.) ir dažniausiai pasitaiko 15–45 metų žmonėms. Vyrų mirtingumas yra 3 kartus didesnis nei moterų. Didžiuosiuose miestuose kasmet septyni iš tūkstančio žmonių patiria trauminius smegenų sužalojimus, o 10% miršta dar nepatekę į ligoninę. Esant lengvam sužalojimui, neįgalūs lieka 10 proc., vidutinio sunkumo – 60 proc., sunkių – 100 proc.

Trauminių smegenų sužalojimų priežastys ir tipai

Smegenų, jų membranų, kaukolės kaulų, veido ir galvos minkštųjų audinių traumų kompleksas yra trauminis smegenų pažeidimas (TBI).

Dažniausiai galvos smegenų traumas patiria eismo įvykių dalyviai: vairuotojai, viešojo transporto keleiviai, transporto priemonių partrenkti pėstieji. Antroje vietoje pagal atsiradimo dažnumą yra buitinės traumos: atsitiktiniai kritimai, smūgiai. Toliau seka traumos darbe ir sporte.

Vasarą traumų dažniausiai patiria jaunuoliai – tai vadinamieji kriminaliniai sužalojimai. Vyresnio amžiaus žmonės labiau linkę gauti TBI žiemą, o pagrindinė priežastis yra kritimas iš aukščio.

Statistika
Rusijos gyventojai TBI dažniausiai patiria būdami neblaivūs (70% atvejų) ir dėl muštynių (60%).

Vienas pirmųjų trauminius smegenų pažeidimus klasifikavo XVIII amžiaus prancūzų chirurgas ir anatomas Jeanas-Louis Petit. Šiandien yra keletas traumų klasifikacijų.

• pagal sunkumą: šviesos(smegenų sukrėtimas, nedidelė mėlynė), vidutinis(rimtas sužalojimas) sunkus(sunkus smegenų sumušimas, ūmus smegenų suspaudimas). Sunkumui nustatyti naudojama Glazgo komos skalė. Nukentėjusiojo būklė vertinama nuo 3 iki 15 balų priklausomai nuo sumišimo lygio, gebėjimo atmerkti akis, kalbos ir motorinių reakcijų;
• tipas: atviras(galvoje yra žaizdų) ir uždaryta(nepažeidžiama galvos oda);
• pagal žalos tipą: izoliuotas(pažeidimas paveikia tik kaukolę), sujungti(pažeista kaukolė ir kiti organai bei sistemos), sujungti(sužalojimas buvo ne tik mechaninis, organizmą veikė ir radiacija, cheminė energija ir kt.);
• pagal žalos pobūdį:
• purtyti(nežymus sužalojimas su grįžtamomis pasekmėmis, būdingas trumpalaikiu sąmonės netekimu – iki 15 min., daugumai nukentėjusiųjų nereikia hospitalizuoti, po apžiūros gydytojas gali paskirti KT ar MRT);
• sužalojimas(smegenų audinio pažeidimas atsiranda dėl smegenų poveikio kaukolės sienelei, dažnai kartu su kraujavimu);
• difuzinis aksoninis smegenų pažeidimas(aksonai - procesai yra pažeisti nervų ląstelės, veda impulsus, kenčia smegenų kamienas, pastebimi mikroskopiniai kraujavimai smegenų korpuse; tokia žala dažniausiai įvyksta avarijos metu – staigaus stabdymo ar įsibėgėjimo momentu);
• suspaudimas(kaukolės ertmėje susidaro hematomos, sumažėja intrakranijinis tarpas, stebimos suspaudimo vietos; reikalinga skubi chirurginė intervencija, norint išgelbėti žmogaus gyvybę).

Svarbu žinoti
Smegenų pažeidimas dažniausiai įvyksta smūgio vietoje, tačiau dažnai pažeidimai atsiranda priešingoje kaukolės pusėje – smūgio zonoje.

Klasifikacija grindžiama diagnostikos principu, jo pagrindu suformuluojama išsami diagnozė, pagal kurią paskiriamas gydymas.

TBI simptomai

Trauminių smegenų sužalojimų apraiškos priklauso nuo sužalojimo pobūdžio.

Diagnozė « smegenų sukrėtimas» diagnozuojama remiantis anamneze. Paprastai nukentėjusysis praneša, kad buvo smūgiuotas į galvą, kurį lydėjo trumpalaikis sąmonės netekimas ir vienkartinis vėmimas. Smegenų sukrėtimo sunkumas nustatomas pagal sąmonės netekimo trukmę – nuo ​​1 minutės iki 20 minučių. Apžiūros metu pacientas yra aiškus ir gali skųstis galvos skausmu. Paprastai nenustatoma jokių kitų anomalijų, išskyrus blyškią odą. Retais atvejais auka negali prisiminti įvykių, buvusių prieš sužalojimą. Jei nebuvo sąmonės praradimo, diagnozė laikoma abejotina. Per dvi savaites po smegenų sukrėtimo gali pasireikšti silpnumas, padidėjęs nuovargis, prakaitavimas, dirglumas, miego sutrikimai. Jei šie simptomai neišnyksta ilgą laiką, verta persvarstyti diagnozę.

At lengvas smegenų sumušimas Ir nukentėjusysis valandai gali netekti sąmonės, o vėliau skųstis galvos skausmu, pykinimu ir vėmimu. Pastebimas akių trūkčiojimas žiūrint į šoną ir refleksų asimetrija. Rentgeno nuotrauka gali parodyti kaukolės skliauto kaulų lūžį ir kraujo likimą smegenų skystyje.

Žodynas
Alkoholis - skystis skaidri spalva, kuri supa galvą ir nugaros smegenys taip pat atlieka apsaugines funkcijas.

Vidutinis smegenų sumušimas sunkumą lydi sąmonės netekimas kelioms valandoms, pacientas neatsimena įvykių iki traumos, pačios traumos ir to, kas įvyko po jos, skundžiasi galvos skausmu ir pasikartojančiu vėmimu. Gali būti stebimi: kraujospūdžio ir pulso sutrikimai, karščiavimas, šaltkrėtis, raumenų ir sąnarių skausmas, traukuliai, regos sutrikimai, netolygus vyzdžio dydis, kalbos sutrikimai. Instrumentiniai tyrimai rodo skliauto ar kaukolės pagrindo lūžius, subarachnoidinį kraujavimą.

At sunkus smegenų sumušimas nukentėjusysis gali netekti sąmonės 1–2 savaites. Tuo pačiu metu nustatomi šiurkštūs gyvybinių funkcijų sutrikimai (pulso dažnis, slėgio lygis, kvėpavimo dažnis ir ritmas, temperatūra). Nekoordinuoti akių obuolių judesiai, pakitęs raumenų tonusas, sutrikęs rijimo procesas, silpnumas rankose ir kojose gali pasiekti traukulius ar paralyžių. Paprastai ši būklė yra kaukolės skliauto ir pagrindo lūžių bei intrakranijinio kraujavimo pasekmė.

Svarbu!
Jeigu Jūs ar Jūsų artimieji įtaria, kad patyrėte galvos smegenų traumą, per kelias valandas turite apsilankyti pas traumatologą ir neurologą bei atlikti reikiamas diagnostikos procedūras. Net jei atrodo, kad jaučiatės gerai. Juk kai kurie simptomai (smegenų edema, hematoma) gali pasireikšti po paros ar net daugiau.

At difuzinis aksoninis smegenų pažeidimas ištinka užsitęsusi vidutinio sunkumo ar gili koma. Jo trukmė svyruoja nuo 3 iki 13 dienų. Daugumai nukentėjusiųjų sutrikęs kvėpavimo ritmas, skirtingos horizontalios vyzdžių padėties, nevalingi vyzdžių judesiai, rankos su pakabintomis rankomis sulenktos per alkūnes.

At smegenų suspaudimas Galima stebėti dvi klinikines nuotraukas. Pirmuoju atveju yra „lengvas laikotarpis“, kurio metu auka atgauna sąmonę, o po to lėtai patenka į stuporo būseną, kuri paprastai yra panaši į stuporą ir tirpimą. Kitu atveju pacientą iš karto ištinka koma. Kiekvienai būklei būdingi nekontroliuojami akių judesiai, žvairumas ir kryžminių galūnių paralyžius.

Ilgas terminas galvos suspaudimas lydi minkštųjų audinių patinimas, pasiekiantis daugiausia 2–3 dienas po jo išsiskyrimo. Auka patiria psichoemocinį stresą, kartais – isterijos ar amnezijos būseną. Pabrinkę akių vokai, pablogėjęs regėjimas arba aklumas, asimetrinis veido patinimas, jautrumo stoka kaklo ir pakaušyje. Kompiuterinė tomografija rodo patinimą, hematomas, kaukolės lūžius, smegenų sumušimo vietas ir sumušimus.

TBI pasekmės ir komplikacijos

Daugelis patyrę galvos smegenų traumą tampa neįgalūs dėl psichikos sutrikimų, judesių, kalbos, atminties, potrauminės epilepsijos ir kitų priežasčių.

Net lengvas TBI poveikis pažinimo funkcijos- nukentėjusysis patiria sumišimą ir susilpnėja protiniai gebėjimai. Sunkesni sužalojimai gali sukelti amneziją, regėjimo, klausos, kalbos ir rijimo įgūdžių sutrikimą. Sunkiais atvejais kalba tampa neaiški arba net visiškai prarandama.

Skeleto ir raumenų sistemos motorinių įgūdžių ir funkcijų sutrikimai pasireiškia galūnių pareze arba paralyžiumi, kūno jautrumo praradimu ir koordinacijos stoka. Sunkių ir vidutinio sunkumo sužalojimų atvejais yra nesugebėjimas uždaryti gerklų, ko pasekoje maistas kaupiasi ryklėje ir patenka į kvėpavimo takus.

Kai kurie išgyvenę TBI kenčia nuo skausmo sindromo- ūminis ar lėtinis. Ūminis skausmo sindromas išlieka mėnesį po sužalojimo ir kartu su galvos svaigimu, pykinimu ir vėmimu. Lėtinis galvos skausmas lydi žmogų visą gyvenimą po TBI gavimo. Skausmas gali būti aštrus arba nuobodus, pulsuojantis ar spaudžiantis, lokalizuotas arba spinduliuojantis, pavyzdžiui, į akis. Skausmo priepuoliai gali trukti nuo kelių valandų iki kelių dienų, sustiprėja emocinio ar fizinio streso metu.

Pacientai sunkiai išgyvena kūno funkcijų pablogėjimą ir praradimą, dalinį ar visišką darbingumo praradimą, todėl kenčia nuo apatijos, dirglumo ir depresijos.

TBI gydymas

Asmeniui, patyrusiam galvos smegenų traumą, reikia medicininės pagalbos. Prieš atvykstant greitosios pagalbos automobiliui, ligonį reikia paguldyti ant nugaros arba ant šono (jei jis be sąmonės), žaizdas uždėti tvarsčiu. Jei žaizda atvira, uždenkite žaizdos kraštus tvarsčiais ir tada uždėkite tvarstį.

Greitosios medicinos pagalbos komanda nuveža nukentėjusįjį į traumų skyrių arba intensyviosios terapijos skyrių. Ten pacientas apžiūrimas, prireikus daromas kaukolės, kaklo, krūtinės ir juosmens stuburo, krūtinės, dubens ir galūnių rentgeno nuotraukos, krūtinės ląstos ir pilvo ertmės echoskopija, imamas kraujas ir šlapimas analizei. . Jis taip pat gali būti paskirtas atliekant EKG. Nesant kontraindikacijų (šoko būsenos), atliekama smegenų kompiuterinė tomografija. Tada pacientą apžiūri traumatologas, chirurgas ir neurochirurgas bei nustato diagnozę.

Neurologas apžiūri pacientą kas 4 valandas ir įvertina jo būklę pagal Glazgo skalę. Jei paciento sąmonė sutrikusi, nurodoma trachėjos intubacija. Pacientui skiriamas stuporo ar komos būsenos dirbtinė ventiliacija plaučiai. Pacientams, sergantiems hematomomis ir smegenų edema, reguliariai matuojamas intrakranijinis spaudimas.

Nukentėjusiesiems skiriami antiseptikai, antibakterinis gydymas. Jei reikia, antikonvulsantai, analgetikai, magnezija, gliukokortikoidai, raminamieji.

Pacientams, sergantiems hematoma, reikia operacijos. Atidėjus operaciją per pirmąsias keturias valandas, mirties rizika padidėja iki 90%.

Įvairaus sunkumo TBI pasveikimo prognozė

Smegenų sukrėtimo atveju prognozė yra palanki, jei nukentėjusysis laikysis gydančio gydytojo rekomendacijų. Visiškas darbingumo atstatymas stebimas 90% pacientų, sergančių lengvu TBI. 10 % kognityvinės funkcijos išlieka sutrikusios ir staigūs nuotaikos pokyčiai. Tačiau šie simptomai paprastai išnyksta per 6–12 mėnesių.

Vidutinių ir sunkių TBI formų prognozė pagrįsta taškų skaičiumi Glazgo skalėje. Balų padidėjimas rodo teigiamą dinamiką ir palankią traumos baigtį.

Aukoms, sergančioms vidutinio sunkumo TBI, taip pat galima pasiekti visišką kūno funkcijų atkūrimą. Tačiau dažnai išlieka galvos skausmai, hidrocefalija, vegetacinė-kraujagyslių disfunkcija, koordinacijos sutrikimai ir kiti neurologiniai sutrikimai.

Esant sunkiam TBI, mirties rizika padidėja iki 30–40%. Tarp išgyvenusiųjų yra beveik šimtaprocentinė negalia. Jo priežastys – sunkūs psichikos ir kalbos sutrikimai, epilepsija, meningitas, encefalitas, smegenų abscesai ir kt.

Grąžinant pacientą į aktyvų gyvenimą didelę reikšmę turi reabilitacijos priemonių kompleksas, jam suteiktas pasibaigus ūminei fazei.

Reabilitacijos po trauminio smegenų pažeidimo kryptys

Pasaulio statistika rodo, kad 1 doleris, investuotas į reabilitaciją šiandien, leis sutaupyti 17 dolerių aukos gyvybei užtikrinti rytoj. Reabilitaciją po TBI atlieka neurologas, reabilitacijos specialistas, kineziterapeutas, ergoterapeutas, masažuotojas, psichologas, neuropsichologas, logopedas ir kiti specialistai. Jų veikla, kaip taisyklė, yra skirta grąžinti pacientą į socialiai aktyvų gyvenimą. Paciento kūno atkūrimo darbus daugiausia lemia sužalojimo sunkumas. Taigi sunkios traumos atveju gydytojų pastangos nukreiptos į kvėpavimo ir rijimo funkcijų atkūrimą, dubens organų veiklos gerinimą. Specialistai taip pat stengiasi atkurti aukštesnes psichines funkcijas (suvokimą, vaizduotę, atmintį, mąstymą, kalbą), kurios galbūt buvo prarastos.

Fizinė terapija:

• Bobath terapija apima paciento judesių stimuliavimą keičiant jo kūno padėtis: tempiami trumpi raumenys, stiprinami silpni raumenys. Judėjimo apribojimus turintys žmonės turi galimybę išmokti naujų judesių ir patobulinti jau išmoktus judesius.
• Vojta terapija padeda sujungti smegenų veiklą ir refleksinius judesius. Kineziterapeutas stimuliuoja įvairias paciento kūno vietas, taip skatindamas jį atlikti tam tikrus judesius.
• Mulligan terapija padeda sumažinti raumenų įtampą ir neskausmingus judesius.
• Montavimas "Exart" - pakabos sistemos, kurių pagalba galite numalšinti skausmą ir grąžinti atrofuotus raumenis į darbą.
• Pratimų užsiėmimai. Užsiėmimai rodomi kardio treniruokliuose, treniruokliuose su biofeedback, taip pat stabilizavimo platformoje – judesių koordinacijai lavinti.

Ergoterapija- reabilitacijos kryptis, padedanti žmogui prisitaikyti prie aplinkos sąlygų. Ergoterapeutas moko pacientą rūpintis savimi kasdieniame gyvenime, taip pagerindamas jo gyvenimo kokybę, leisdamas grįžti ne tik į socialinį gyvenimą, bet net į darbą.

Kinezio teipavimas- specialiųjų lipnios juostos ant pažeistų raumenų ir sąnarių. Kineziterapija padeda sumažinti skausmą ir patinimą, neribojant judesių.

Psichoterapija- neatskiriama aukštos kokybės atkūrimo po TBI sudedamoji dalis. Psichoterapeutas atlieka neuropsichologinę korekciją, padeda susidoroti su apatija ir dirglumu, būdingas pacientams potrauminiu laikotarpiu.

Fizioterapija:

• Vaistų elektroforezė sujungia vaistų patekimą į aukos kūną su nuolatinės srovės įtaka. Metodas leidžia normalizuoti nervų sistemos būklę, pagerinti audinių aprūpinimą krauju ir palengvinti uždegimą.
• Lazerio terapija veiksmingai kovoja su skausmu, audinių patinimu, turi priešuždegiminį ir atkuriamąjį poveikį.
• Akupunktūra gali padėti sumažinti skausmą. Šis metodas yra įtrauktas į parezės gydymo terapinių priemonių kompleksą ir turi bendrą psichostimuliuojantį poveikį.

Vaistų terapija yra skirtas smegenų hipoksijos prevencijai, medžiagų apykaitos procesų gerinimui, aktyvios protinės veiklos atkūrimui ir žmogaus emocinio fono normalizavimui.

Po vidutinio sunkumo ir sunkių galvos smegenų traumų nukentėjusiems asmenims sunku grįžti į įprastą gyvenimo būdą ar susitaikyti su priverstiniais pokyčiais. Siekiant sumažinti rimtų komplikacijų atsiradimo riziką po TBI, būtina laikytis paprastos taisyklės: neatsisakykite hospitalizacijos, net jei atrodo, kad jūsų sveikata yra gera, ir nepamirškite įvairių reabilitacijos rūšių, kurios, taikant integruotą požiūrį, gali duoti reikšmingų rezultatų.

Į kurį reabilitacijos centrą galiu eiti po TBI?

„Deja, nėra vienos reabilitacijos programos po galvos smegenų traumos, kuri leistų pacientui grįžti į ankstesnę būklę su 100% garantija“,– sako reabilitacijos centro specialistė. - Svarbiausia atsiminti: su TBI daug kas priklauso nuo to, kaip greitai pradedamos reabilitacijos priemonės. Pavyzdžiui, „Trys seserys“ aukas priima iš karto po hospitalizacijos, teikiame pagalbą net pacientams, turintiems stomas, pragulas, dirbame su mažiausiais pacientais. Pacientus priimame 24 valandas per parą, septynias dienas per savaitę ir ne tik iš Maskvos, bet ir iš regionų. Reabilitacijos seansams skiriame 6 valandas per dieną ir nuolat stebime sveikimo dinamiką. Mūsų centre dirba neurologai, kardiologai, neurourologai, kineziterapeutai, ergoterapeutai, neuropsichologai, psichologai, logopedai – visi jie yra reabilitacijos ekspertai. Mūsų užduotis – pagerinti ne tik fizinę aukos būklę, bet ir psichologinę. Padedame žmogui įgyti pasitikėjimo, kad net ir patyręs sunkią traumą jis gali būti aktyvus ir laimingas.

Licencija vykdyti medicininę veiklą LO-50-01-009095 2017 m. spalio 12 d. išduota Maskvos srities sveikatos apsaugos ministerijos

Redakcinė nuomonė

Jei yra įtarimas dėl TBI, jokiu būdu nebandykite aukos pasodinti ar kelti. Jūs negalite palikti jo be priežiūros ir atsisakyti medicininės pagalbos.

Teismo medicininis žalos sveikatai sunkumo įvertinimas patyrus galvos smegenų traumą: metodinės rekomendacijos / B.V. Gaidaras, A.N. Belykhas, A.Yu.Emeljanovas, V.D. Isakovas, P.A. Kovalenko, V.V. Kolkutinas, M.M. Odinakas, V.E. Parfenovas, I.A. Tolmačiovas, Yu.E. Loginovas. - M.: GVKG im. N.N. Burdenko, 2007 m.

Metodinės rekomendacijos „Teismo medicininis žalos sveikatai sunkumo įvertinimas patyrus galvos smegenų traumą“ skirtos Rusijos Federacijos gynybos ministerijos teismo medicinos ekspertams. Šio darbo tikslas – būtinybė pateikti vieningą požiūrį į teismo medicinos ekspertizę dėl galvos smegenų traumos, ypač nustatant sukeltos žalos sveikatai sunkumą. lengvos formos, nes Būtent tokių ekspertizių metu praktikoje pastebima daugiausiai ekspertinių klaidų.

Autoriai:
B.V. Gaidaras, S.M. vardu pavadintos Karo medicinos akademijos vadovas. Kirovas, Rusijos medicinos mokslų akademijos tikrasis narys (akademikas), profesorius, medicinos tarnybos generolas leitenantas;
A.N. Belykh, profesorius;
A.Ju.Emeljanovas, profesorius, medicinos tarnybos pulkininkas;
V.D. Isakovas, profesorius;
P.A.Kovalenko, dr. medus. mokslai, docentas;
V.V. Kolkutinas, Rusijos gynybos ministerijos vyriausiasis teismo medicinos ekspertas, profesorius, medicinos tarnybos pulkininkas;
MM. Odinakovas, RF Gynybos ministerijos vyriausiasis neurologas, Rusijos medicinos mokslų akademijos narys korespondentas, profesorius, medicinos tarnybos pulkininkas;
V.E. Parfenovas, Rusijos gynybos ministerijos vyriausiasis neurochirurgas, profesorius, medicinos tarnybos pulkininkas;
I.A.Tolmačiovas, dr.med. mokslai, docentas, medicinos tarnybos pulkininkas;
Yu.E. Loginovas, Rusijos gynybos ministerijos vyriausiasis teismo psichiatrijos ekspertas, medicinos tarnybos pulkininkas.

Teismo medicinos vertinimas dėl trauminių galvos smegenų traumų padarytos žalos sveikatai

bibliografinis aprašymas:
Teismo medicininis žalos sveikatai po trauminių smegenų sužalojimų sunkumo įvertinimas / Gaidar B.V., Belykh A.N., Emelyanov A.Yu., Isakov V.D., Kovalenko P.A., Kolkutin V.V., Odinak M.M., Parfenov V.E., Tolmachev I.A., Loginov Yu – 2007 m.

html kodas:
/ Gaidar B.V., Belykh A.N., Emelyanov A.Yu., Isakov V.D., Kovalenko P.A., Kolkutin V.V., Odinak M.M., Parfenov V.E., Tolmachev I.A., Loginov Yu.E. – 2007 m.

įterpti forumo kodą:
Teismo medicininis žalos sveikatai po trauminių smegenų sužalojimų sunkumo įvertinimas / Gaidar B.V., Belykh A.N., Emelyanov A.Yu., Isakov V.D., Kovalenko P.A., Kolkutin V.V., Odinak M.M., Parfenov V.E., Tolmachev I.A., Loginov Yu – 2007 m.

wiki:
/ Gaidar B.V., Belykh A.N., Emelyanov A.Yu., Isakov V.D., Kovalenko P.A., Kolkutin V.V., Odinak M.M., Parfenov V.E., Tolmachev I.A., Loginov Yu.E. – 2007 m.

RUSIJOS FEDERACIJOS GYNYBOS MINISTERIJA

PAGRINDINĖ KARINĖ MEDICINOS DIREKTORATAS

TEISMO MEDICININIS ŽALOS SVEIKATAI, SUŽALOJANT KAUNĖLĖS SMEGENŲ SUŽALOJIMUS, SURTINIMAS

GVKG im. N.N. Burdenko

BENDROSIOS TRANO SMEGENŲ ŽALOJIMO CHARAKTERISTIKOS

Yra trys pagrindinės trauminio smegenų pažeidimo (TBI) formos:

• 1) smegenų sukrėtimas (CMC);
• 2) smegenų sumušimas (CBM):
  • a) lengvas laipsnis;
  • b) vidutinio sunkumo;
  • c) sunkus;
• 3) smegenų suspaudimas.

Trauminis galvos smegenų pažeidimas laikomas uždaru, kai išsaugomas odos vientisumas, o atviru, kai yra žaizda, t.y. visų odos sluoksnių pažeidimas smegenų kaukolės srityje, nes tik oda yra natūralus barjeras, skiriantis išorinę aplinką nuo vidinės kūno aplinkos.

Kai kieta medžiaga yra nepažeista, TBI laikoma neprasiskverbiančia, o pažeista – prasiskverbiančia. Taigi kaukolės pagrindo lūžiai, kai kieta medžiaga veikia kaip antkaulis ir yra pažeista net tiesinio lūžio srityje, turėtų būti laikomi prasiskverbiančiomis traumomis. Absoliutūs klinikiniai prasiskverbimo sužalojimo kriterijai yra nazo- arba otoliquorhea (cerebrospinalinio skysčio nutekėjimas iš nosies ar ausies).

Esant atviram, o juo labiau skvarbiam TBI, kyla realus pirminės ar antrinės intrakranijinio turinio infekcijos pavojus.

Išsamiau vieninga TBI klasifikacija pateikta šio darbo 1 priede.

Sąmonės būsenos gradacijos trauminio smegenų pažeidimo metu

Išskiriamos šios TBI sutrikusios sąmonės būklės gradacijos: aiškus, vidutinio sunkumo stuporas, gilus stuporas, stuporas, vidutinio sunkumo koma, gili koma, galutinė koma.

Aiški sąmonė- visų psichinių procesų išsaugojimas, ypač gebėjimas teisingai suvokti ir suvokti situaciją, taip pat imtis sau ir kitiems naudingų veiksmų, visiškai suvokiant galimas pasekmes.

Aiškiai sąmonei būdingas budrumas, visiška orientacija ir adekvati reakcija rn. Aukos plačiai bendrauja žodžiu, teisingai vykdo visus nurodymus ir prasmingai atsako į klausimus. Išsaugomas aktyvus dėmesys, greita ir kryptinga reakcija į bet kokį dirgiklį, visų tipų orientacija (savyje, vietoje, laike, aplinkiniuose, situacijoje ir kt.). Galima amnezija.

Stulbink- sąmonės sutrikimas, išlaikant ribotą žodinį kontaktą, padidėjus išorinių dirgiklių suvokimo slenksčiui ir sumažėjus savo veiklai.

Vidutinis apsvaigimas būdingos nežymios orientacijos laike klaidos, šiek tiek lėtas žodinių komandų (instrukcijų) supratimas ir vykdymas, vidutinis mieguistumas. Vidutinio apsvaiginimo pacientų gebėjimas aktyviai atkreipti dėmesį sumažėja. Kalbinis kontaktas palaikomas, tačiau norint gauti atsakymus kartais gali tekti pakartoti klausimus. Pacientai žodines komandas atlieka teisingai, bet šiek tiek lėtai, ypač sudėtingas; akys atsidaro spontaniškai arba iškart, kai kreipiamasi. Motorinė reakcija į skausmą yra aktyvi ir tikslinga. Padidėjęs išsekimas, vangumas, šiek tiek pablogėjusi veido išraiška, mieguistumas. Išsaugoma orientacija į save. Orientacija laike, vietoje, aplinkoje ir veiduose gali būti netiksli. Išsaugoma dubens organų funkcijos kontrolė.

Dėl gilus apsvaigimas Pasižymi dezorientacija laike, vietoje ir aplinkiniuose asmenimis, giliu mieguistumu ir tik paprastų komandų vykdymu. Vyrauja miego būsena; galimas kaitaliojimas su motoriniu sužadinimu. Kalbos kontaktas yra sunkus dėl staigaus psichinių procesų sulėtėjimo. Atsakymai yra vienaskiemeniai, pavyzdžiui, „taip – ​​ne“. Pacientas gali pateikti savo vardą, pavardę ir kitus duomenis, dažnai su perseveracija (kartojant veiksmus ar mintis); lėtai reaguoja į komandas, o po pakartotinių prašymų atlieka paprastas užduotis (atmerkia akis, rodo liežuvį, pakelia ranką ir pan.). Norint tęsti ryšį, reikia kartoti skambučius ir garsiai skambinti, kartais kartu su skausmingais dirgikliais. Išreiškiama koordinuota gynybinė reakcija į skausmą. Galima išlaikyti orientaciją į save. Susilpnėja dubens organų funkcijos kontrolė.

Soporas- gilus sąmonės slopinimas, išsaugant koordinuotas gynybines reakcijas ir atveriant akis skausmui ir kitiems dirginantiems veiksniams. Pacientas yra mieguistas, nuolat guli užmerktos akys, nevykdo žodinių komandų. Stuporui būdingas nejudrumas arba automatizuoti stereotipiniai judesiai. Taikant skausmingus dirgiklius, atsiranda koordinuoti apsauginiai galūnių judesiai, sukimasis į kitą pusę (skausmo lokalizavimas), skausmingos veido grimasos, kuriomis siekiama jas pašalinti, pacientas gali dejuoti. Trumpalaikė išeitis iš patologinio mieguistumo galima atveriant akis skausmui ar aštriam garsui. Nevykdo žodinių komandų. Be stipraus dirginimo pacientas nejuda arba atlieka automatizuotus stereotipinius judesius. Išsaugomi vyzdžių, ragenos, rijimo ir gilieji refleksai. Sutrinka sfinkterio kontrolė. Viename iš parametrų išsaugomos arba vidutiniškai pakinta gyvybinės funkcijos.

koma- sąmonės išjungimas išnykus visiems požymiams protinė veikla. Yra vidutinio sunkumo koma (I), gili koma (II) ir ekstremali koma (PI).

Vidutinė koma (1)- „nepabudimas“, akių neatsivėrimas, nekoordinuoti gynybiniai judesiai be skausmingų dirgiklių lokalizacijos, galūnių atitraukimas, akių neatveria skausmui. Kartais atsiranda spontaniškas motorinis neramumas. Reakcijų į išorinį dirginimą nėra. Paprastai išsaugomi vyzdžių ir ragenos refleksai. Pilvo refleksai yra prislėgti; sausgyslė – kintama, dažnai pakilusi. Atsiranda burnos automatizmo refleksai ir patologiniai pėdos refleksai. Labai sunku nuryti. Apsauginiai viršutinių kvėpavimo takų refleksai yra santykinai išsaugoti. Sutrinka sfinkterio kontrolė. Kvėpavimas ir širdies ir kraujagyslių veikla yra gana stabilūs, be grėsmingų nukrypimų.

Gili koma (II)- „Nepabudimas“, apsauginių judesių trūkumas reaguojant į skausmą. Į išorinius dirginimus nereaguojama, tik stiprus skausmas gali sukelti patologinius tiesiamuosius, rečiau – lenkimo judesius galūnėse. Raumenų tonuso pokyčiai būna įvairūs: nuo generalizuotos hormetopijos iki difuzinės hipotenzijos (su meninginių simptomų disociacija išilgai kūno ašies – pakaušio raumenų standumo išnykimas su likusiu Kernigo simptomu). Odos, sausgyslių, ragenos ir vyzdžių refleksų slopinimas, nebuvimas arba mozaikinis pobūdis (nesant fiksuotos midriazės), vyraujant jų slopinimui. Sunkūs spontaninio kvėpavimo ir širdies ir kraujagyslių veiklos sutrikimai.

Koma terialinė, transcendentinė (III)- raumenų atonija, arefleksija, dvišalė fiksuota midriazė, akių obuolių nejudrumas. Terminalinei komai būdinga difuzinė raumenų atonija, totalinė arefleksija, kritiniai gyvybinių funkcijų sutrikimai – sunkūs kvėpavimo ritmo ir dažnio sutrikimai arba apnėja, sunki tachikardija, kraujospūdis mažesnis nei 60 mm Hg. Art.

Sąmonės būklės vertinimui objektyvizuoti naudojama Glazgo skalė, pagal kurią balais nustatomos trijų klinikinių požymių gradacijos: akies atmerkimas, motorinis aktyvumas ir žodinės reakcijos (2 ir 3 priedai).

Trauminio smegenų pažeidimo sutrikimai ir komplikacijos

Visi TBI sutrikimai skirstomi į autonominius, smegenų ir židininius neurologinius sutrikimus, tarp kurių išskiriami smegenų kamieno, puskarnio ir kraniobasaliniai požymiai.

Stiebo savybės:

• Anomalijų nėra: vyzdžiai prilygsta aktyviajai reakcijai į šviesą, išsaugomi ragenos refleksai;
• vidutinio sunkumo sutrikimas: ragenos refleksai sumažėja nuo vieno iki vieno
• abi pusės, lengva anizokorija, kloninis spontaniškas nistagmas;
• ryškūs sutrikimai: vienašalis vyzdžių išsiplėtimas, klononinis nistagmas, susilpnėjusi vyzdžių reakcija į šviesą iš vienos ar abiejų pusių, vidutinio sunkumo į viršų nukreipto žvilgsnio parezė, dvišalis patologinis.
• požymiai, meninginių simptomų disociacija, raumenų tonusas ir sausgyslių refleksai išilgai kūno ašies;
• stambūs sutrikimai: šiurkšti anisokorija, šiurkšti žvilgsnio į viršų parezė, tonizuojantis daugybinis spontaniškas nistagmas arba plūduriuojantis žvilgsnis, didelis akių obuolių nukrypimas išilgai horizontalios arba vertikalios ašies, ryškūs dvišaliai patologiniai požymiai, šiurkšti disociacija.
• meninginiai simptomai, raumenų tonusas ir refleksai išilgai kūno ašies;
• kritiniai sutrikimai: dvišalė midriazė su vyzdžio reakcijos į šviesą stoka, arefleksija, raumenų atonija.

Pusrutulio ir kraniobaziniai požymiai:

• Anomalijų nėra: sausgyslių refleksai yra normalūs iš abiejų pusių, išsaugoma kaukolės inervacija ir galūnių jėga;
• vidutinio sunkumo sutrikimai: vienpusiai patologiniai požymiai, vidutinio sunkumo mono- arba heJVrnnapez, vidutinio sunkumo kalbos sutrikimai, vidutinio sunkumo galvinių nervų disfunkcija;
• sunkūs sutrikimai: sunki mono- arba hemiparezė, sunki kaukolės nervų parezė, sunkūs kalbos sutrikimai, kloninių ar klonotoninių galūnių traukulių paroksizmai;
• sunkūs sutrikimai: sunki mono- arba hemiparezė, galūnių paralyžius, galvinių nervų paralyžius, sunkūs kalbos sutrikimai, dažnai pasikartojantys kloniniai galūnių traukuliai;
• kritiniai sutrikimai: sunki triparezė, triplegija, sunki tetraparezė, tetraplegija, dvišalis veido paralyžius, visiška afazija, nuolatiniai traukuliai.

TBI komplikacijos.

Visos TBI komplikacijos yra suskirstytos į dvi dideles grupes: kaukolės ir ekstrakranijines. Išsami TBI komplikacijų klasifikacija pateikta 4 priede.

Dislokacijos sindromas esant trauminiam smegenų pažeidimui

Klinikinių simptomų kompleksas ir morfologiniai pokyčiai, atsirandantys, kai smegenų pusrutuliai ar smegenėlės pasislenka į natūralius intrakranijinius plyšius, su antrine smegenų kamieno pažeidimu, vadinami dislokacijos sindromu. Dažniausiai, sergant TBI, dislokacijos sindromas išsivysto aukoms, turinčioms intrakranijines hematomas, masinius sumušimo pažeidimus, didėjančią smegenų edemą ir ūminę hidrocefaliją.

Yra du pagrindiniai dislokacijų tipai:

• paprasti poslinkiai, kai tam tikros smegenų srities deformacija vyksta nesudarant suspausto griovelio;
• išvaržos, kompleksiniai smegenų sričių pažeidimai, atsirandantys tik tose vietose, kur yra lokalizuoti tankūs, sunkiai įveikiami anatominiai dariniai (smegenėlių tentorium įpjova, falx cerebri, pakaušio-kaklo kietoji infundibulum).

Fazinis dislokacijos sindromo eigos pobūdis susideda iš tokių nuoseklių procesų kaip išsikišimas, poslinkis, pleištavimas ir suspaudimas.

Klinikinis dislokacijos sindromo vaizdas atsiranda dėl antrinio smegenų kamieno pažeidimo įvairiuose lygiuose požymių, atsižvelgiant į bendruosius smegenų ir židininius pusrutulio ar smegenėlių simptomus.

Diferencinė dislokacijos tipo diagnozė yra sunki. Esant sunkiam TBI, dislokacijos sindromas gali išsivystyti taip greitai, kad mirtis įvyksta per pirmąsias valandas po traumos. Tačiau esant poūmiam intrakranijinių hematomų eigai, dislokacijos sindromas gali išsivystyti praėjus 7-12 dienų po traumos.

SPECIALIŲ TRANO SMEGENŲ ŽALOJIMO FORMŲ CHARAKTERISTIKA

Smegenų sukrėtimas

Smegenų sukrėtimas formaliai yra švelniausia TBI forma. Tuo pačiu metu ši trauma yra sunkiausia objektyviai diagnozuoti ir turi didelę reikšmę teismo medicinos ekspertizei atlikti.

Buka trauma sukelia SHM. Mažo dydžio ir svorio objektai, veikiantys su didele kinetine energija, dažniausiai sukelia kitokio pobūdžio kaukolės ir smegenų pažeidimus: kaulų lūžius, intratekalinius kraujavimus, smegenų substancijos sumušimus ir kt. Naudojant SHM, vyksta fazinių patofiziologinių procesų grandinė. , tarp kurių pagrindinis vaidmuo tenka refleksinėms, vazomotorinėms reakcijoms ir liquorodinamikos sutrikimams. Kartu su mechaniniais ir vazomotoriniais veiksniais FMS patogenezei svarbus ir intrakranijinio slėgio padidėjimas, ir antriniai liquorodinamikos sutrikimai (smegenų skysčio hipersekrecija, venų stagnacija ir kt.).

Vadinasi, SHM yra funkcinių, grįžtamų smegenų pokyčių, pasireiškiančių bendrais smegenų ir astenovegetaciniais sindromais, suma. Patomorfologinis tyrimas neatskleidžia makroskopinių pakitimų.

Esant lengvam TBI, patologiniai organizmo pokyčiai gali ir neišnykti, o tik laikinai kompensuoti. Ši kompensacija palaipsniui senka, o nukentėjusiajam pradeda daugėti patologinių reiškinių, o tai teismo medicinos ekspertai klaidingai interpretuoja kaip patologiją, nesusijusią su sužalojimu, todėl: reikia atsiminti, kad įsivaizduojamas lengvo TBI klinikinių apraiškų nereikšmingumas. ūminis laikotarpis kai kuriais atvejais neatitinka potrauminių pokyčių sunkumo.
Pokyčiai SHM metu gali būti nustatomi tarpląsteliniame lygmenyje: perinuklearinė tigrolizė, gliocitų patinimas, chromatolizės elementai, neuronų hiperchromija ir jų branduolių ekscentrinė padėtis, sinapsinių membranų pažeidimai, neurofibrilių patinimas, neurofilamentų dezorganizacija ir aksoninė plazmema. . Elektroniniai mikroskopiniai tyrimai parodė, kad kartais net 1-4 mėnesius po SGM nustatomi patologiniai pakitimai smegenų diencefalinėje ir mezenencefalinėje srityse (5 priedas). Taigi, pokyčiai smegenyse per MLOŽ gali būti nuolatiniai ir būti substratas formuojantis klinikiniai sindromai cerebrovisceralinė patologija.

SHM būdingas trumpalaikis sąmonės sutrikimas (iki sąmonės netekimo nuo kelių sekundžių iki 5-8 minučių), galvos skausmas, spengimas ausyse, pykinimas, vėmimas, sunku susikaupti, retro-, kon- ir anterogradinė amnezija. Sąmonės lygis SHM metu gali atitikti skaidrumą arba apsvaigimą, Glazgo skalėje jis yra 15 arba 13-14 balų (žr. 2 ir 3 priedus). Sąmonės netekimas nėra privalomas (8-12 proc. jis nenurodytas). Dėl didelių intrakranijinių rezervų erdvių vaikai ir pagyvenę žmonės retai praranda sąmonę net esant sunkiam TBI.

Sąmonės netekimo ir vėmimo nustatymo klausimai yra labai sudėtingi. Šie požymiai vertinami kaip pagrįsti TBI simptomai, kai juos pastebi sveikatos priežiūros specialistas arba liudininkai ir jie tinkamai dokumentuojami medicininiuose įrašuose.

Nereikėtų konstatuoti trumpalaikio sąmonės netekimo nukentėjusiesiems, kurie teigia, kad sužalojimo momentu „iš akių iškrito kibirkštys“ arba trumpam prieš akis atsirado šydas; Svarbesnis kitas požymis – trauminė amnezija.

Subjektyvių ir objektyvių simptomų rinkinys, svarbus FMS diagnozei įvertinti:

1. Subjektyvūs simptomai: skundai dėl sąmonės netekimo ar sutrikimo, galvos skausmas, galvos svaigimas, spengimas ausyse, fotofobija, bendras silpnumas, nuovargis, dirglumas, miego sutrikimas, veido paraudimas, prakaitavimas, vestibulinė hiperestezija ir kiti vegetatyviniai reiškiniai, skausmas judant akis, pojūtis akių obuolių išsiskyrimas bandant skaityti, pykinimas, vėmimas. Sąmonės netekimas ir vėmimas, užfiksuotas medicininiuose dokumentuose, gali būti vertinamas kaip objektyvus požymis.
2. Bendra ligonių būklė: žymiai pagerėja 1, rečiau 2 savaitę po traumos.
3. Objektyvūs centrinės nervų sistemos pažeidimo simptomai:
   sąmonės sutrikimas (letargija, mieguistumas, vangumas, stuporas), anisokorija, nedidelio masto nistagmas, sumažėjusios fotoreakcijų, konvergencijos sutrikimas, Sedano simptomas, Mann-Gurevich simptomas, liežuvio nukrypimas, Marinescu-Radovici simptomas, labili, švelni odos ir sausgyslių asimetrija refleksai, susilpnėję pilvo refleksai, ataksija (nepatvarumas Rombergo padėtyje, intencija koordinacinių tyrimų metu), vokų ir pirštų tremoras, lengvi membranos simptomai, kurie išnyksta per pirmąsias 3-7 dienas. Patologiniai pėdos ir plaštakos požymiai su SGM pastebimi gana retai.
4. Objektyvūs vegetacinės nervų sistemos pažeidimo simptomai: odos blyškumas ar hiperemija, plaštakų ir pėdų hiperhidrozė, nedidelis karščiavimas, arterinė hipertenzija (rečiau – hipotenzija), tachikardija, rečiau bradikardija.
5. SHM būdingi pokyčiai, nustatyti kitais tyrimo metodais ūminiu laikotarpiu:
   • elektroencefalografija (dažniausiai difuziniai bioelektrinio aktyvumo pokyčiai);
   • dugno pakitimai (venų išsiplėtimas, užgulimas);
   • neurosonografija (vidutinio sunkumo smegenų hiperemija).

SHM, kaip ir visi TBI, pasižymi faziniu kursu. Klinikinėje FMS eigoje yra trys laikotarpiai:

1. Ūmus- sąmonės sutrikimo laikotarpis. Šiuo laikotarpiu pastebimi bendri smegenų simptomai (sąmonės sutrikimas, vėmimas, bradikardija) ir autonominiai sutrikimai.

Smegenų sukrėtimas iš esmės yra autonominis šokas. Alkoholio banga pažeidžia aukštesnius autonominius centrus. Pastebimi kapiliarų žaidimo simptomai dėl vazopresoriaus centro dirginimo, kraujospūdžio nestabilumo ir pulso labilumo (6 priedas); ankstyva hipertermija; padidėjęs prakaitavimas; kartais „žąsų kojos“.

2. Ūminis laikotarpis: iki 3-5 dienų po traumos, retai iki 7 dienų. Nukentėjusysis atgavo sąmonę ir su juo produktyviai bendrauja.

Sindromai:

• - bendras smegenų sindromas - galvos skausmas, vėmimas (dažnai vienkartinis), bradikardija, bet dažniau tachikardija, galvos svaigimas, triukšmas, spengimas ausyse. Apžiūrint nukentėjusįjį galima pastebėti veido blyškumą ar hiperemiją, adinamiją. Kvėpavimas normalus, rečiau bradipnėja;
• - vegetatyvinis sindromas - „kapiliarų žaidimo“, padidėjusio prakaitavimo, kraujospūdžio, pulso labilumo, nedidelio karščiavimo simptomas. Pulsas yra greitas arba linkęs į vidutinio sunkumo bradikardiją; stebimas teigiamas ortoklinostatinis Schelong testas (pulso dažnis padidėja daugiau nei 12 k./min. judant iš horizontalios į vertikalią padėtį). Kraujospūdis gali keistis tiek aukštyn, tiek vidutinės hipotenzijos link; būdinga kraujospūdžio asimetrija. Vyresnio amžiaus žmonėms kraujospūdis gali padidėti (daugiausia hipertenzija sergantiems pacientams) arba sumažėti (daugiausia hipotenzija sergantiems pacientams). Užfiksuojamas nuolatinis raudonas difuzinis dermografizmas, vakare galimas nedidelis karščiavimas. Hiperglikemija (galima trauminė diabetas). Sumažėja chloridų ir kalcio kiekis kraujyje;
• - astenija - bendras silpnumas, letargija, negalavimas, dirglumas, nemiga, apetito stoka.

Neurologinėje būklėje: teigiamas Gurevich-Mann simptomas (galvos skausmas atsiranda arba sustiprėja judinant akių obuolius), fotofobija, sumažėjusi vyzdžių reakcija į šviesą. Dažnai pastebimas horizontalus, dažnai nedidelio masto nistagmas ir akių obuolių susiliejimo silpnumas (Sedano simptomas). Atgimsta giluminiai ir sumažėja paviršiniai refleksai (pirmomis dienomis) arba jų asimetrija: galūnių refleksai vidutiniškai susilpnėja arba pagyvėja, pilvo refleksai, kaip taisyklė, slopinami, galima greitai praeinanti anizorefleksija. Rombergo pozicijoje pacientai svyruoja, koordinacijos tyrimai atliekami neapibrėžtai. Gali būti nedidelis liežuvio ir galūnių drebulys.

3. Klinikinis atsigavimo laikotarpis, kaip taisyklė, atsiranda po 5-7 dienų, kai regresuoja pagrindinės BMS klinikinės apraiškos. Tačiau dar 2–3 savaites aukos pastebi darbingumo sumažėjimą, greitą nuovargį ir susilpnėjusią koncentraciją. Fiziniai darbuotojai negali būti iš karto išleidžiami į darbą, nes atstačius ūminio periodo klinikinį vaizdą gali sutrikti kompensacija.

Oftalmoskopija neatskleidė jokios patologijos akies dugne. Papildomi laboratoriniai ir instrumentiniai patologinių anomalijų tyrimo metodai nėra registruojami.

Nesant M-echo poslinkio ir klinikinių smegenų suspaudimo požymių, patartina atlikti juosmeninę punkciją. Skiriamos šios juosmeninės punkcijos indikacijos: diagnostinė (likvoro spalvos ir skaidrumo nustatymas, smegenų skysčio slėgio matavimas, laboratorinis smegenų skysčio sudėties nustatymas - bendra ir dažna citozė su diferencijuotais pokyčiais) ir terapinė (laikina. smegenų skysčio slėgio sumažėjimas, tam tikro smegenų skysčio kiekio evakuacija meningito metu, po galvos smegenų operacijų, vaistų įvedimas į subarachnoidinį tarpą). Alkoholio slėgio sumažėjimas arba padidėjimas diagnozuojamas iki 15-35% atvejų (7 priedas). Paprastai likerio slėgis normalizuojasi per 5-7 dienas.

Jei laikomasi lovos ar pusiau lovos režimo, pirmieji išnyksta bendrieji galvos smegenų simptomai: pykinimas, galvos skausmas, galvos svaigimas ir kt. (po 4-7 dienų). Objektyvūs simptomai paprastai trunka ne ilgiau kaip 7 dienas. Autonominiai sutrikimai gali trukti keletą
ilgiau (iki 11 iš esmės daugiau). Esant apsinuodijimui alkoholiu (sužalojimo metu), klinikinis vaizdas ilgesnis ir kartais normalizuojasi tik 3 savaitę. GMS sunkesnė forma pasireiškia žmonėms, sergantiems lėtiniu alkoholizmu.

Regresuojant neurologiniams sutrikimams ir gerėjant aukos savijautai, išryškėja astenovegetacinio sindromo apraiškos: psichoemocinių reakcijų nestabilumas; miego sutrikimas; rankų ir pėdų hiperhidrozė. Šie simptomai paprastai praeina per 2-4 savaites, nors kai kuriais atvejais astenovegetacinis sindromas išlieka ilgiau. Elektroencefalograma, kaip taisyklė, nesikeičia. Gali būti stebimi dirginimo pokyčiai – netolygi amplitudė ir sumažėjęs a-ritmo dažnis, padidėjęs P ir A aktyvumas. Tokie pokyčiai gali išlikti iki 1,5 mėnesio nuo traumos momento. Atliekant echoencefalografiją, galima pastebėti aido pulsacijų amplitudės padidėjimą (nesant M-echo poslinkio), o tai, esant lengvo TBI apraiškų kompleksui, taip pat gali patvirtinti smegenų traumą.

SHM ypatybės senatvėje ir senatvėje. Anatominės ir fiziologinės senyvo amžiaus ir senyvų žmonių ypatybės palieka pėdsaką pasireiškimui ir klinikinė eiga SGM. Su amžiumi (dėl smegenų masės sumažėjimo 20-30%, vandens kiekio sumažėjimo, smegenų tankio padidėjimo, audinių hidrofiliškumo sumažėjimo, kraujagyslių sienelių pralaidumo, smegenų kraujagyslių hiporeaktyvumo) smegenų gebėjimo mažėja edema ir patinimas, sumažėja smegenų kraujotakos reaktyvumas. Sergant SHM, šios grupės aukoms pirminis sąmonės netekimas pastebimas daug rečiau nei jauniems žmonėms. Dažnai yra ryškus dezorientacija vietoje ir laike, ypač kartu su smegenų kraujagyslių ateroskleroze ir hipertenzija. Sąmonės atkūrimas ir asteninių reiškinių regresija vyksta lėčiau nei jaunų ir vidutinio amžiaus žmonių. Galvos svaigimas yra dažnas, dažniausiai sisteminis. Gali būti aptikti lengvi židininiai simptomai, kurie yra nuolatiniai, o tai apsunkina BMS diagnozę vyresnio amžiaus žmonėms. Reikėtų atsižvelgti į tai, kad daugeliui nukentėjusiųjų židininiai simptomai yra anksčiau sirgusių ligų ar jų paūmėjimo pasekmė (praeinantis galvos smegenų kraujotakos sutrikimas, liekamieji reiškiniai). ūminiai sutrikimai smegenų kraujotaka praeityje, smegenų kraujagyslių ligos, smegenų aterosklerozė, lėtiniai galvos smegenų kraujotakos sutrikimai, hipertenzija ir kt.). Autonominė patologija (prakaitavimas, pulso labilumas ir kt.) dažniausiai yra mažiau ryški nei jaunų ir vidutinio amžiaus žmonių. Dėl MLOŽ gali paūmėti galvos smegenų ir širdies ir kraujagyslių patologija, dėl ko pailgėja pacientų buvimo gydymo įstaigoje trukmė, tačiau šios būklės neturi tiesioginio priežasties-pasekmės ryšio su MLOŽ ir nėra ekspertų vertinamos.

SHM ypatumai vaikams ir paaugliams. Anatominės ir fiziologinės augančio organizmo ypatybės (didelis smegenų audinio pažeidžiamumas, padidėjęs vaiko smegenų jautrumas hipoksijai, polinkis į edemą dėl padidėjusio kraujagyslių pralaidumo, vandens ir elektrolitų pusiausvyros labilumas bei kiti biocheminiai procesai). didelis funkcinis smegenų audinio prisitaikymas prie morfologinių defektų) lemia vaikų SHM eigos pobūdį. Tai išreiškiama polinkiu į difuzines smegenų reakcijas: galvos skausmą, vėmimą, pykinimą ir kt.). Vaikų simpatinės nervų sistemos tonuso vyravimas kliniškai pasireiškia polinkiu į hipertermiją, sutrikusią periferinę kraujotaką, padažnėjusį širdies susitraukimų dažnį ir kvėpavimą, kurie taip pat turi savo ypatybių, priklausomai nuo vaiko amžiaus (žr. 6 priedą). .

Apsinuodijimas alkoholiu SGM metuįveda originalumą į klinikinę eigą, apsunkina savalaikę diagnozę ir dėl to tinkamą gydymą, o tai pablogina prognozę. Etanolis, veikiantis tas pačias patogenetinės grandinės grandis kaip ir BGM, gali sustiprinti ir sustiprinti traumų sukeltus sutrikimus. Toksinis poveikis (8 priedas) veikia ne tik žievę, kraujagysles, membranas, smegenų tinklinio darinio ląsteles, bet ir kvėpavimo, šalinimo, širdies ir kraujagyslių sistemas. Alkoholis turi dviejų fazių poveikį regioninei smegenų kraujotakai ir smegenų kraujagyslių reaktyvumui: esant lengvam apsinuodijimui (nuo 0,5 iki 1,5 %o) per pirmąsias 3-40 minučių šiek tiek padidėja smegenų kraujotaka ir labai sumažėja. joje pašalinimo fazėje ir vėliau .

Apsinuodijimo alkoholiu atveju FMS būdingas ryškesnis ir ilgesnis sąmonės sutrikimas, priklausomai nuo apsinuodijimo laipsnio. Sąmonė gali būti prislėgta iki stuporo su stipriu psichomotoriniu susijaudinimu, stuporu ir net koma. Esant BGM apsvaigimo nuo alkoholio fone, dvigubai dažnesnė retro- ir kongradinė (sąmonės netekimo metu) amnezija, rečiau - galvos skausmas, atsirandantis po alkoholio pašalinimo (po 6-18 valandų). tuo pačiu metu skundžiamasi galvos svaigimu, silpnumu, padidėjusiu nuovargiu: ryškūs autonominiai, vestibuliariniai sutrikimai, konvergencijos sutrikimai, skausmas ekstremalaus akies obuolių pagrobimo metu, nustatomas horizontalus nistagmas. Šie sutrikimai yra ryškesni ir patvaresni nei blaiviems pacientams, sergantiems BMS. Reikia pažymėti, kad dažnai nėra aiškios koreliacijos tarp apsinuodijimo alkoholiu laipsnio ir neurologinių simptomų sunkumo.

Taigi, atliekant teismo medicinos ekspertizę dėl SGM padarytos žalos sveikatai laipsnio, pagrindinis kriterijus yra sveikatos sutrikdymo trukmė. Dar vienas žalos sveikatai sunkumo vertinimo kriterijus (Rusijos Federacijos baudžiamojo kodekso 111 str.) gali būti psichikos sutrikimo, kurį nukentėjusiajai diagnozavo gydytojas psichiatras, išsivystymas (9 priedas).

FMS diagnozė nustatoma remiantis medicininių duomenų kompleksu, įskaitant traumų istoriją, ligas, skundus, objektyvius klinikinius simptomus, instrumentinių ir laboratorinių tyrimų duomenis. Be to, reikia atsižvelgti į ankstesnę patologiją ir sužalojimo dinamiką. Dažnai SHM diagnozę reikia skirti nuo lengvo UHM (10-13 priedai). Norint pagrįsti FMS diagnozę, būtina turėti objektyvių simptomų rinkinį, pažymėtą medicininiuose dokumentuose. Nesant tokių duomenų medicininiuose dokumentuose, FMS diagnozė laikytina nepagrįsta ir tolesnis tokios diagnozės ekspertinis vertinimas neatliekamas.

Smegenų sumušimas

Su smegenų sumušimu yra sudėtingas funkcinių ir morfologinių pokyčių derinys. Skirtingai nuo SGM, UGM metu būtinai aptinkamos įvairaus laipsnio smegenų medžiagos pažeidimo sritys. Audinių pokyčiai smūgio zonoje daugeliu atvejų viršija smegenų medžiagos pažeidimo stiprumą smūgio vietoje. Stebimi židininiai simptomai, subarachnoidinis kraujavimas arba kaulo lūžis kaukolės srityje. Šių simptomų buvimas tiek bendrai, tiek individualiai laikomas nepaneigiamais UGM požymiais, kurių sunkumas priklauso nuo klinikinių apraiškų sunkumo ir trukmės. Atsižvelgiant į kurso fazes, išskiriami trys kurso periodai: ūmiausias periodas (trunkantis nuo kelių valandų iki savaičių ir mėnesių), ūminis laikotarpis ir klinikinio atsigavimo laikotarpis.

Klinikiniame smegenų sumušimo vaizde dominuoja šie sindromai:

• smegenų sindromas (sunkiau išreikštas);
• vegetacinis sindromas (hipertermija iki +39-40°C, hiperhidrozė ir kiti simptomai yra ryškesni ir trunka ilgiau);
• asteninis sindromas;
• židininis sindromas (pastovūs židininiai simptomai, atsirandantys iškart po sužalojimo). Židininių simptomų pobūdį lemia sumušimo pažeidimo (-ų) lokalizacija. Simptomų sunkumas priklauso nuo žalos masyvumo ir masto;
• meninginis sindromas (dėl smegenų dangalų sudirginimo krauju ir jo skilimo produktais).

Su smegenų sumušimu nėra „ryškaus tarpo“. Priklausomai nuo organinio smegenų audinio pažeidimo sunkumo ir masto, UGM skirstomas į tris laipsnius.

Lengvas smegenų sumušimas. Jai būdingi vidutinio sunkumo bendri smegenų ir nedideli židininiai simptomai (be gyvybinių funkcijų sutrikimo požymių).

Patomorfologija: galimi kaukolės kaulų lūžiai ir subarachnoidinis kraujavimas, vietinės smegenų medžiagos edemos sritys, konkretūs diapediniai kraujavimai, apsiriboję mažų pialinių kraujagyslių plyšimu.

Bendros smegenų apraiškos išlieka ilgiau nei sergant SHM (žr. 10 priedą). Pirmosiomis dienomis jie neišnyksta. Sąmonės netenkama traumos metu ir trunka nuo kelių minučių iki dešimčių minučių (rečiau iki 1-2 valandų). Kartais kartojasi vėmimas. Bendra nukentėjusiojo būklė pirmąją dieną yra patenkinama arba vidutinė.

Gali pasireikšti lengvo piramidės nepakankamumo simptomai, pasireiškiantys anizorefleksija, greitai praeinančia )vfOHO- arba hemipareze. Galimas ir trumpalaikis atskirų kaukolės nervų disfunkcija. Židininiai neurologiniai simptomai trunka nuo 2 iki 10-12 dienų. Literogradinė ir retrogradinė amnezija gali išlikti iki vienos savaitės. Daugeliu atvejų 9-10 dienos pabaigoje psichikos sutrikimai regresuos, atsistatys kritika, atmintis, atsistatys visų tipų orientacija.

Subjektyvūs ženklai. Skundai panašūs kaip ir sergant SHM: galvos skausmas, triukšmas galvoje, pykinimas, padidėjęs jautrumas šviesai ir garsui, dirglumas.

Objektyvūs ženklai. Pirmosiomis dienomis po traumos atsiranda organinio nervų sistemos pažeidimo simptomai: konvergencijos sutrikimas, ekstremalių akies obuolių pagrobimų ribojimas, kloninis nistagmas, lengva (praeinanti) anizokorija, nosies-labybinių raukšlių asimetrija, liežuvio nukrypimai, akių asimetrija. gilūs refleksai, meninginiai simptomai, hiperhidrozė, odos blyškumas, tachikardija (retai bradikardija), kraujospūdžio asimetrija ir jo lygio pokyčiai, nedidelis karščiavimas. Neurologiniai simptomai dažniausiai būna lengvi, regresuoja daugiausia 2-3 savaitę po traumos. Židininiai simptomai turi aiškią tendenciją regresuoti jau pirmąją potrauminio laikotarpio dieną. Bendrieji smegenų simptomai išlieka šiek tiek ilgiau, bet laikui bėgant taip pat regresuoja. Smegenų kamieno pažeidimo simptomų nėra; piramidės nepakankamumo požymiai. Išreiškiamas asteninis vaizdas: silpnumas, nuovargis, fizinis ir protinis išsekimas.

Kraujyje - padidėjęs eritrocitų nusėdimo greitis (ESR) ir leukocitozė. Smegenų skysčio laboratorinių tyrimų rezultatai normalūs, rečiau - šiek tiek padidėjęs baltymų kiekis ir ankstyvas kraujo susimaišymas. Smegenų skysčio slėgis mažas arba didelis (žr. 7 priedą).

Po 3-4 dienų bendra būklė yra patenkinama, tačiau gali pasireikšti kai kurie subjektyvūs ir objektyvūs požymiai. Kai kuriems pacientams angiopatija ir nedidelis tinklainės venų išsiplėtimas stebimas 3-5 dienomis. Iki 9-10 dienų pastebimas reikšmingas simptomų sumažėjimas ir bendros būklės pagerėjimas. Be to, kai kurie neurologiniai mikrosimptomai išlieka horizontalaus nistagmoido, nasolabialinių raukšlių asimetrijos, anizorefleksijos ir meninginių simptomų pavidalu. Smegenų bioelektrinio aktyvumo pokyčiai turi tas pačias charakteristikas kaip ir BMS, tačiau registruojami dažniau.

Kartais aptinkami židinio pokyčiai (sužalojimo židinio srityje) kaip a-svyravimų sumažėjimas ir sulėtėjimas kartu su aštriomis bangomis. Su šoniniais (šoniniais) nestipriais smegenų sumušimais, kartu su perifokaline edema, kartais galite aptikti nedidelį vidurinių struktūrų nuokrypį (pagal echoencefalografiją) daugiau nei 2-4 mm. Didžiausias poslinkis paprastai registruojamas 2–4 dienomis, palaipsniui regresuojantis per 1–2 savaites. Esant lengvam UGM, kompiuterinės tomografijos tyrimas gali neatskleisti akivaizdžių smegenų audinio pokyčių, tačiau kai kuriais atvejais galima nustatyti sumažėjusio smegenų audinio tankio sritį (+8-+28 vandens vienetai). Smegenų edema su tokio laipsnio UGM gali būti lokali, lobarinė, pusrutulinė, difuzinė arba pasireikšti kaip liknoirinių erdvių susiaurėjimas. Šie pokyčiai pastebimi jau pirmosiomis valandomis po traumos, dažniausiai maksimumą pasiekia 3 dieną ir išnyksta po 2 savaičių, nepalikdami jokių pastebimų pėdsakų. Iki 3-osios savaitės pabaigos objektyvūs neurologiniai simptomai paprastai išnyksta ir būklė normalizuojasi. Be to, kai kurie neurologiniai mikrosimptomai gali išlikti horizontalaus nistagmo, nasolabialinių raukšlių asimetrijos ir anizorefleksijos pavidalu. Paprastai iki 20 dienos neurologinis vaizdas gali būti visiškai normalizuotas.

Ši TBI forma paprastai vertinama pagal sveikatos sutrikimo trukmę. Retais atvejais UHM su ryškiais židininiais simptomais ir kraujo buvimu smegenų skystyje gali sukelti ilgalaikes sveikatos problemas (daugiau nei 20-30 dienų) ir sukelti nuolatinę negalią. Kitas žalos sveikatai sunkumo vertinimo kriterijus gali būti nukentėjusiojo psichikos sutrikimo diagnozė (Rusijos Federacijos baudžiamojo kodekso 111 straipsnis).

Vidutinis smegenų sumušimas.

Patomorfologija: priekyje stebimi skliauto ir kaukolės pagrindo kaulų lūžiai, taip pat subarachnoidinis kraujavimas. Būdingi nedideli hemoragijos ir hemoraginės nekrozės židiniai subkortikinėje ir žievės zonose (vagos, žievelės ir jungtys su pia mater), patenkančios baltosios medžiagos srityse.

Vidutinio sunkumo UGM kliniškai pasireiškia ryškesniais ir nuolatiniais bendraisiais smegenų ir židininiais pusžidininiais simptomais (palyginti su lengvu UGM), o kai kuriems pacientams – greitai praeinančiais smegenų kamieno sutrikimais. Nukentėjusieji patiria ilgalaikį sąmonės sutrikimą: sąmonės netekimas išsivysto iškart po traumos ir trunka nuo kelių dešimčių minučių iki kelių valandų; sąmonės depresija stuporo, stuporo ar komos pavidalu 6-48 val.. Išėjus iš sąmonės būsenos, pastebimas ilgas mieguistumas, dezorientacija, psichomotorinis susijaudinimas ir iliuziniai suvokimai. Sąmonės atkūrimo laikotarpiu pasireiškia visų tipų amnestiniai sutrikimai, įskaitant kon-, retro- ir (arba) anterogradinę amneziją. Bendra nukentėjusiojo būklė paprastai klasifikuojama kaip vidutinė arba sunki. Bendra neurologinių sutrikimų dinamikos ypatybė yra jų laipsniška regresija per 2-21 dieną.

Subjektyvūs ženklai. Skundai dėl pasikartojančio vėmimo, pykinimo, kuris tęsėsi ilgą laiką. Nukentėjusiuosius kamuoja būdingi ilgalaikiai ir stiprūs galvos skausmai, galvos svaigimas, spengimas ausyse, sunkumas galvoje, neryškus matymas ir kt. Dažniausias simptomas – psichomotorinis susijaudinimas pirmąsias 24 valandas. Gali pasireikšti elgesio reakcijų pokyčiai, kartais kliedesinės būsenos. Per 1-2 savaites. Gali sumažėti kritika, dezorientacija laike ir erdvėje, lyties sutrikimai. Psichikos sutrikimo pobūdį lemia sužalojimo pusė ir intrahemisferinė pažeidimo vieta.

Objektyvūs ženklai. Židinio pusrutulio simptomai nėra sunkūs ir paprastai išnyksta per 3 savaites. Dažnai aukos turi meninginių simptomų kompleksą. Daugeliu atvejų pastebimas pasikartojantis vėmimas. Nuo pirmųjų dienų po traumos nustatomi įvairaus sunkumo meninginiai simptomai (Kernig, Brudzinsky ir kt.), smegenų kamieno sutrikimai, pasireiškiantys nistagmu, meninginių simptomų disociacija, padidėjusiu raumenų tonusu ir sausgyslių refleksais išilgai kūno. ašis, dvišaliai patologiniai požymiai ir kt. Vietiniai, židininiai simptomai (nustatomi pagal UGM lokalizaciją), galūnių parezė, kalbos sutrikimai, odos jautrumas tt gali būti prarasta dubens organų funkcijos kontrolė. Be to, anizokorija, vangi vyzdžių reakcija į šviesą, konvergencijos silpnumas, abducensinių nervų nepakankamumas, spontaniškas nistagmas, susilpnėję ragenos refleksai, centrinė parezė veido ir hipoglosaliniai nervai, raumenų tonuso asimetrija, sumažėjusi galūnių jėga, anizorefleksija (dažnai kartu su diencefaliniais ar meencefaliniais sindromais, patologiniais refleksais). Kai kurioms aukoms yra židinio dirginimo (būdingas dirginimo jausmas) Jacksono tipo priepuoliai, be vėlesnių priepuolių. Židinio simptomai palaipsniui (per 3-5 savaites) išnyksta, tačiau gali išlikti ilgą laiką. Kraniografija beveik 2/3 nukentėjusiųjų nustato kaukolės skliauto lūžius, o pusei jų – skliauto ir kaukolės pagrindo lūžių derinį. Atliekant vienmatę echoencefaloskopiją, vidurinės linijos struktūrų poslinkis neviršija 2: mm. Be neurologinių simptomų, pastebima tachipnėja (nesutrikdant kvėpavimo ritmo ir tracheobronchinio medžio praeinamumo), širdies veiklos sutrikimai (bradikardija ar tachikardija), kraujospūdžio nestabilumas su polinkiu į hipotenziją, ritmo ir kvėpavimo dažnio sutrikimas. . Galimi hipertermija ir reikšmingi vegetatyviniai-kraujagyslių sutrikimai, nedidelis kūno temperatūros padidėjimas; iš periferinio kraujo - leukocitozė, rečiau leukopenija, pagreitėjęs ESR. Apžiūrint dugną, nustatomi (ne anksčiau kaip 3-6 dienos po traumos) regos nervų stazinių papilių formos pakitimai (vizualizuojamas nežymus neryškumas ir neaiškios diskų ribos), gali būti aptiktas tinklainės venų vingiavimas ir išsiplėtimas. . Juosmeninės punkcijos metu stebima hipo- arba hipertenzija ir kraujas smegenų skystyje (žr. 7 priedą).

Per 3-4 dienas. po traumos padaugėja smegenų reiškinių, pacientų būklė šiuo laikotarpiu dažniausiai būna vidutinio sunkumo.

Po 2 savaičių būklė pagerėja, sumažėja smegenų ir meninginių simptomų. Autonominiai sutrikimai išlieka ryškūs. Subjektyvūs ir objektyvūs ženklai be reikšmingų pokyčių.

Iki 4 savaitės. Subjektyvūs simptomai yra vidutinio sunkumo galvos skausmas, galvos svaigimas, spengimas ausyse, dvigubas regėjimas, astenija ir vegetatyvinis-kraujagyslių nestabilumas. Židinio simptomai yra akių motorikos sutrikimai, horizontalus nistagmas, VII ir XII porų galvinių nervų parezė, dažnai su patologiniais požymiais, galūnių parezė, jautrumo, judesių koordinacijos, aukštesnių žievės funkcijų sutrikimai (afazija, apraksija ir kt.).

Ši TBI forma vertinama pagal sveikatos sutrikdymo trukmės (virš 21 dienos) kriterijų. Be to, tai gali sukelti nuolatinę negalią. Kitas žalos sveikatai sunkumo vertinimo kriterijus gali būti nukentėjusiajam diagnozuotas psichikos sutrikimas.

Sunkus smegenų sumušimas

Sunkaus UGM patomorfologinis vaizdas grindžiamas dideliais pavieniais ar mažais daugybiniais smegenų medžiagos sunaikinimo židiniais ir nekroze su hemoraginiu impregnavimu, detrito susidarymu (kuris pažeidus membranas patenka į subarachnoidinę erdvę), daugybiniais kraujavimais. (skystas kraujas ir krešuliai) ir išeminės nekrozės zonos. Daugeliu atvejų sumušimo-traiškymo židiniai derinami su įvairaus tūrio epiduriniais ir subduriniais kraujavimais. Prarandama griovelių ir vingių konfigūracija, nutrūksta ryšys su minkštomis membranomis. Galimi kraujavimai į skilvelių sistemą ir smegenų kamieno struktūras. Priklausomai nuo UGM židinių lokalizacijos pusrutuliuose, jie skirstomi į išgaubtus, polius-bazinius ir difuzinius. Išgaubti kontūzijos pažeidimai, kaip taisyklė, atsiranda trauminio agento panaudojimo vietoje ir dažniausiai derinami su kaukolės skliauto kaulų smulkintų depresinių lūžių sritimis.

UGM poliaus baziniai pažeidimai dažniausiai atsiranda dėl antišoko mechanizmo ir yra lokalizuoti priekinės ir smilkininės skilčių polių ir bazinėse dalyse. Difuziniams UGM židiniams būdingi keli maži nekrozės ir kraujavimo židiniai, daugiausia smūginės bangos sklidimo kelyje. Klinikinis UGM vaizdas priklauso nuo sumušimo židinio vietos ir dydžio, smegenų edemos sunkumo, smegenų dislokacijos buvimo ir kamieninių struktūrų įtraukimo į patologinį procesą laipsnio; Be to, smegenų kamieno pažeidimo priežastys gali būti įvairios – nuo ​​pirminio jo pažeidimo iki kraujotakos sutrikimų ir kitų antrinių pakitimų. Dažniausiai sumušimo pažeidimai atsiranda smilkininėje ir priekinėje skiltyje.

Sunkiam smegenų sumušimui būdinga sunki arba ypač sunki būklė iškart po traumos, ilgas laikotarpis (nuo kelių valandų iki kelių dienų ir savaičių) sąmonės sutrikimas iki komos, gyvybinių funkcijų sutrikimas klinikinių apraiškų fone. pirminio smegenų kamieno pažeidimo (neatsižvelgiant į pažeidimo vietą), kuris lemia aukos būklės sunkumą. Dažnai vyrauja viršutinės, vidurinės ar apatinės kamieno dalies pažeidimas, sutrinka gyvybinės funkcijos. Akių obuolių plūduriuojantys judesiai, žvilgsnio, vokų parezė, spontaniškas, tonizuojantis dauginis nistagmas, rijimo sutrikimai, dvišalis vyzdžių išsiplėtimas ar susiaurėjimas (midriazė arba miozė), jų formos pokyčiai, vyzdžių reakcijos į šviesą nebuvimas, ragenos ir. pastebimi bulbariniai refleksai, divergencija (divergencija). akių regėjimo ašys) išilgai vertikalios arba horizontalios ašies, kintantis raumenų tonusas iki mažėjančio rigidiškumo, refleksų slopinimas (arba dirginimas, sužadinimas) iš sausgyslių, iš odos, iš gleivinės, dvišaliai patologiniai refleksai, susilpnėję arba nebuvę sausgyslių refleksai (požymiai), pilvo refleksų nebuvimas, paralyžius, afazija, meninginiai simptomai.

Tarp židininių pusrutulio simptomų vyrauja galūnių parezė iki plegijos. Dažnai pastebimi subkortikiniai sutrikimai: raumenų tonusas, burnos automatizmo refleksai ir kt. Kartais pastebimi generalizuoti arba židininiai traukulių priepuoliai. Atvirkštinis bendrųjų smegenų, o ypač židininių, simptomų vystymasis vyksta lėtai: dažnai išlieka grubūs liekamieji reiškiniai psichinėje ir motorinėje sferose.

Po sąmonės atsiradimo pacientai ilgą laiką išlieka dezorientuoti, apsvaigę, patologinis mieguistumas, kurį periodiškai pakeičia motorinis ir kalbos susijaudinimas. Yra sunkių psichikos sutrikimų (užsitęsusios sumišimo būsenos įvairaus pobūdžio , ypač lydimas jaudulio). Visoms aukoms diagnozuojami amnestiniai sutrikimai: retro- ir/ar anterogradinė amnezija (trunka kelias savaites ar mėnesius). Pastebimas ryškus neurovegetacinis sindromas, sutrinka kvėpavimas, širdies ir kraujagyslių veikla, termoreguliacija ir medžiagų apykaita. Yra bradikardija arba tachikardija, dažnai su aritmija, arterine hipertenzija, kvėpavimo sutrikimu ir jo ritmo dažniu (tachipnėja ar bradipnėja), galimas viršutinių kvėpavimo takų laidumo sutrikimas, hipertermija. Smegenų skystyje yra kraujo (žr. 7 priedą). Iš periferinio kraujo pusės - neutrofilinė leukocitozė su poslinkiu į kairę ir padidėjusiu ESR. Elektroencefalografinis tyrimas atskleidžia a-ritmo reguliarumo sutrikimus, jo derinį su δ- ir θ aktyvumu „kamieno blyksnių“ pavidalu. Reoencefalogramos su sunkiu UGM paprastai atskleidžia smegenų kraujagyslių atoniją. Echoencefaloskopija gali atskleisti reikšmingo nuolatinio smegenų vidurinės linijos struktūrų poslinkio ir papildomų impulsų požymių. Angiogramose UGM sritis atrodo kaip avaskulinė zona, nuo kurios nuspaustos gretimų kraujagyslių šakos. Kompiuterinė tomografija atskleidžia židininius smegenų pažeidimus heterogeninio tankio padidėjimo zonos pavidalu. Taikant vietinę tomodensitometriją, jose nustatoma padidėjusio (nuo +54 iki +76 vandens vienetų) ir mažo tankio (nuo +16 iki +28 vandens vienetų) sričių kaita, atitinkanti mėlynių zonos (smegenų tūrio) morfostruktūrą. detritas žymiai viršija praliejamo kraujo kiekį). Iki 30-40 dienų. po traumos sumušimo vietoje atsiranda atrofija ir (arba) cistinės ertmės. Esant difuziniam aksonų pažeidimui, kompiuterine tomografija gali aptikti daug ribotų kraujavimų abiejų pusrutulių centroidiniame centre, smegenų kamieno ir periventrikulinėse struktūrose bei smegenų korpuse, esant difuziniam smegenų tūrio padidėjimui dėl patinimo ar generalizuotos edemos. Paprastai sunkų UHM lydi skliauto ir kaukolės pagrindo kaulų lūžiai, taip pat didžiuliai subarachnoidiniai kraujavimai. Esant palankiam rezultatui, tiek bendri smegenų, tiek židininiai simptomai išlieka ilgą laiką, dažnai sukeliantys negalią ateityje. UGM su suspaudimu (intrakranijinė hematoma, edema ir patinimas) yra sunkus TBI pasireiškimas. Ši TBI forma vertinama pagal pavojaus gyvybei kriterijų ir beveik visada sukelia nuolatinį darbingumo netekimą. Kitas žalos sveikatai sunkumo vertinimo kriterijus gali būti nukentėjusiojo psichikos sutrikimo išsivystymas.

Intrakranijinės hematomos

Priklausomai nuo lokalizacijos, intrakranijinės hematomos skirstomos į epidurinę, subdurinę, intracerebrinę ir intraventrikulinę. Klinikinėje praktikoje dažniausiai pasitaiko subdurinės hematomos. Toliau mažėjančia tvarka yra epidurinė, intracerebrinė ir intraventrikulinė. Dažnai pasitaiko įvairių tipų hematomų derinio tiek iš abiejų pusių, tiek iš vienos pusės, vadinamųjų grindų po grindų hematomų. Dažniausiai yra epi- ir subdurinių hematomų derinys. Daugeliui aukų intrakranijines hematomas lydi įvairaus sunkumo UGM. Tačiau hematoma gali susidaryti ir be UGM, ypač vyresnio amžiaus ir senyviems žmonėms dėl padidėjusio kraujagyslių sienelės trapumo. Didžioji dauguma intrakranijinių hematomų susidaro per pirmąsias minutes ir valandas po sužalojimo. Klinikinių smegenų suspaudimo požymių pasireiškimo ir dislokacijos sindromo išsivystymo laikas priklauso nuo daugelio veiksnių, tarp kurių svarbiausi yra šie: UGM sunkumas, kraujavimo šaltiniai, sudarantys hematomą, smegenų tūris ir lokalizacija. hematoma, atsarginės smegenų kompensacinės galimybės, intrakranijinių erdvių būklė ir dydis, aukos amžius. Priklausomai nuo smegenų suspaudimo klinikinių simptomų pasireiškimo laiko, intrakranijinės hematomos skirstomos į ūmines (pasireiškiančias per pirmąsias 3 dienas po sužalojimo), poūmias (simptomai atsiranda per 3 dienas iki 3 savaičių) ir lėtines (nustatyti suspaudimo smegenų požymiai). praėjus daugiau nei 3 savaitėms po traumos).

Pagal praliejamo kraujo tūrį hematomos skirstomos į mažus (iki 50 ml), vidutinius (50-100 ml) ir didelius (daugiau nei 100 ml) tūrius.

Koreliacijos tarp hematomos tūrio ir dislokacijos sindromo išsivystymo laiko nėra. Didelio tūrio hematomos ilgą laiką gali neturėti jokių reikšmingų klinikinių apraiškų. Tuo pačiu metu mažo dydžio hematomos smegenų edemos fone gali greitai debiutuoti su gyvybinių funkcijų sutrikimu. Sužalojimo biomechanika lemia epidurinių ir intracerebrinių hematomų, besivystančių smūgio, subdurinių ir intracerebrinių hematomų dominavimą smūgio srityje. Hematomų susidarymas užpakalinėje kaukolės duobėje pasižymi tuo, kad jos atsiranda dėl tiesioginio sužalojimo mechanizmo, t.y. streiko zonoje. Iš karto po sužalojimo gali nebūti būdingų klinikinių hematomos apraiškų. Didėjant hematomos tūriui, smegenų hipoksijai ir edemai bei išsekus jos kompensacinėms galimybėms, išsivysto suspaudimo sindromas – „smegenų suspaudimo sindromas“ (žr. poskyrį „Smegenų suspaudimas“). Epidurinių hematomų susidarymo šaltiniai dažniausiai yra pažeisti meninginių kraujagyslių kamienai ir šakos (dažniausiai A. sheningea shedia), diploitiniai kraujagyslės, kietieji sinusai, pachioninės granulės. Iš arterinių šaltinių susidariusios hematomos kliniškai pasireiškia daug greičiau ir yra didesnės apimties lyginant su veninėmis. Didelis kietosios žarnos susiliejimo stiprumas kaukolės siūlių srityje, ypač kaukolės apačioje, lemia dažniausiai pasitaikančią epidurinių hematomų lokalizaciją temporalinėje, parietalinėje ir parieto-pakaušio srityse, kurias riboja siūlai. Dėl šių anatominių ypatybių susidaro lęšio formos abipus išgaubtos formos epidurinės hematomos, dažnai išilgai išgaubto paviršiaus.

Subduralinėms hematomoms morfologiškai būdingas kraujo kaupimasis po kietąja danga. Susidarę dėl priešingo poveikio mechanizmo, jie dažnai siejami su UGM poliaus baziniais židiniais. Subduralinės erdvės anatomija lemia didesnį šių hematomų plotą ir tūrį, palyginti su epidurinėmis. Pagrindiniai subdurinių hematomų susidarymo šaltiniai yra pažeistos žievės kraujagyslės UGM srityje, parazitinės venos ir spragos, veniniai sinusai.

Manoma, kad tipinės klinikinės smegenų suspaudimo sindromo apraiškos gali būti išreikštos tik tada, kai hematomos tūris yra ne mažesnis kaip 75 ml. Tačiau tokie nepalankūs veiksniai kaip kartu esantis UHM, egzogeninė intoksikacija, pasikartojantis TBI, kurie prisideda prie smegenų tūrio padidėjimo, gali sukelti sunkių židininių pusrutulio simptomų ir dislokacijos sindromo atsiradimą su hematomomis, kurių tūris yra apie 30–40 ml. Užpakalinės kaukolės duobės subdurinės hematomos, kurių tūris yra 30–50 ml, laikomos didelėmis, nes jos sukelia ankstyvą skysčio takų blokavimą šiame lygyje ir ašinį smegenėlių išnirimą į pakaušio-gimdos kaklelio kietąjį piltuvą. Smegenų kompensacinių galimybių būklė lemia poūmį klinikinių simptomų vystymąsi 10-12% atvejų ir 3-4% atvejų - lėtinė eiga subdurinės hematomos.

Intracerebrinės hematomos, daugiausia išsidėsčiusios subkortikinių mazgų srityje, yra kraujo susikaupimas baltojoje medžiagoje.

smegenų pusrutuliai ir smegenėlės. Jų tūris svyruoja nuo 10-20 iki 100 ml. Šių hematomų susidarymo šaltiniai yra pažeisti intracerebriniai indai.

Yra trys intracerebrinės hematomos formos:

• hematomos, susijusios su išgaubtais kontūzijos pažeidimais, susidedančios iš krešulių ir skysto kraujo. Paprastai jie yra lygių sienelių, atskirti ir turi nereikšminga suma smegenų detritas;
• hematomos be aiškių kontūrų, atstovaujančios sankaupą įvairūs kiekiai kraujo krešuliai tarp suminkštėjusios baltosios medžiagos. Tokios hematomos užima didelius smegenų pusrutulių skilčių tūrius ir prasiskverbia į šoninius skilvelius;
• hematomos, atsirandančios dėl atskirų kraujagyslių plyšimo pagal smegenų audinio atstūmimo principą. Jie dažnai būna centriniai, lygiomis sienelėmis ir aiškiais kontūrais. Tokios hematomos, atsirandančios maždaug 2% atvejų, dažnai pasiekia skilvelių sieneles, prasiskverbia į jas ir sukelia tamponadą.

Intraventrikuliniai kraujavimai dažniausiai derinami su intrakranijinėmis hematomomis ir sumuštiniais pažeidimais. Patogenetiškai galima išskirti pirminius ir antrinius intraventrikulinius kraujavimus.

Pirminiai kraujavimai skilvelių sistemoje atsiranda dėl smegenų skysčio bangos kavitacijos poveikio skilvelių sienelėms ir gyslainės rezginiams; antriniai kraujavimai dažniau susidaro dėl kraujo proveržio iš intracerebrinių hematomų ir išplitimo. trauminė sumušimo židinio nekrozė į skilvelio sienelę.

Priklausomai nuo kraujavimo laipsnio, išskiriami trys intraventrikulinio kraujavimo tipai:

• difuzinis intraventrikulinis kraujavimas (skilvelių sistemoje esančio smegenų skysčio kraujo dažymas);
• dalinė hematocefalija (dalis skilvelio arba vienas iš skilvelių užpildytas kraujo krešuliais, smegenų skystyje yra kraujo priemaišos);
• skilvelių tamponada arba visiška hematocefalija (visa skilvelių sistema prisipildo kraujo krešulių).

Dėl dirginančio kraujo poveikio refleksogeninėms ir autonominėms struktūroms skilvelių sienelėse sutrinka smegenų kamieno diencefalinė ir mezencefalinė dalis. Kliniškai tai pasireiškia giliu sąmonės prislėgimu, tachipnėja, arterine hipertenzija, hipertermija, hiperhidroze, hormetonija, akių motorikos sutrikimais ir sunkiu meninginiu sindromu. Objektyviai patikrinti intraventrikulinius kraujavimus galima skilvelių punkcija, kompiuterine tomografija ir magnetinio rezonanso tomografija. Vienmatė echoencefaloskopija leidžia užfiksuoti skilvelio aido komplekso išsiplėtimą, o kartais ir vidurinės linijos struktūrų poslinkį 2–4 mm.

Subduralinių hematomų ypatybės apsinuodijus alkoholiu. Alkoholio vartojimas, o ypač lėtinis alkoholizmas, prisideda prie kraujavimo smegenų medžiagoje ir membranose tiek ūminiu, tiek ilgalaikiu TBI laikotarpiu. Alkoholis sutrikdo neuroreguliacinius mechanizmus ir daro toksinį poveikį kraujagyslių endoteliui, didindamas jų pralaidumą, todėl pacientams, kurie yra apsvaigę nuo alkoholio, subdurinės hematomos gali atsirasti ir esant santykinai lengvam TBI. Apsinuodijimas alkoholiu sukelia smegenų kraujagyslių hiperemiją, venų užsikimšimą ir padidėjusį intrakranijinį spaudimą, todėl apsinuodijus alkoholiu smulkias subdurines hematomas pirmiausia lydi stiprus smegenų suspaudimo sindromas. Toksinis alkoholio poveikis, priklausomai nuo jo koncentracijos organizme, gali pasireikšti bendrais smegenų simptomais ir simptomais židininis pažeidimas nervų sistema, žymiai apsunkinanti TBI eigą, pagilinant ar iškreipiant jo apraiškas.

Pacientams, kurie ilgą laiką vartojo alkoholį, ūminės subdurinės hematomos gali išsivystyti net po lengvo TBI (dažnai jos būna daugybinės). Yra žinoma, kad tokie pacientai turi tendenciją formuotis dvišalėms subdurinėms hematomoms.

Ūminių subduralinių hematomų klinikinė eiga pacientams, paguldytam neblaiviam, pasižymi įvairiais simptomais. Sąmonės sutrikimas yra dažniausias ūminių subdurinių hematomų simptomas. Atsižvelgiant į pacientų sąmonės būklę po traumos, galima išskirti tris ūminių subdurinių hematomų klinikinio pasireiškimo variantus.

• Pirmasis variantas - klasikinė subdurinių hematomų eiga su „šviesiu tarpu“ yra reta (apie 12%). Atsiranda esant nedideliam apsvaigimui. Po detoksikacinės terapijos gali prasidėti „šviesos laikotarpis“.
• Antrasis variantas pasižymi tuo, kad apsinuodijimo alkoholiu simptomus palaipsniui ir nepastebimai pakeičia smegenų suspaudimo simptomai. Sąmonės sutrikimas iš pradžių siejamas su toksinis poveikis alkoholio, o vėliau – didėjant smegenų suspaudimui (23 proc.).
• Trečiasis variantas pasižymi tuo, kad sąmonė netenkama iš karto po traumos. Atsiranda ir didėja bendri smegenų ir židininiai neurologiniai smegenų suspaudimo simptomai, anksti atsiranda gyvybinių sutrikimų. Šis hematomų klinikinės eigos variantas yra dažnas (65%).

Dažnai labai sunku įvertinti, ar simptomus sukelia subduralinė hematoma, ar apsinuodijimas alkoholiu, todėl pacientai, sergantys ūmiomis subduralinėmis hematomomis, iš pradžių dažnai patenka į skubios pagalbos skyrių, psichiatrijos, toksikologijos skyrius, medicinos išblaivinimo centrą.

Smegenų suspaudimas

Smegenų suspaudimas gali atsirasti dėl kaulų fragmentų ir atplaišų poveikio, intrakranijinių ir intracerebrinių hematomų, subdurinės higromos, pneumocefalijos, smegenų audinio edemos-patinimo.

Skirtumas tarp kaukolės ir smegenų tūrio yra 40-50 ml, t.y. 8-15%, todėl klinikinė smegenų dislokacijos apraiška bus stebima intrakranijiniam turiniui pasiekus rezervinės erdvės vertę. Smegenų hematomų tūrio chirurginė reikšmė suaugusiems yra apie 20-25 ml, intracerebrinėms hematomoms - apie 12-20 ml, o vaikams - atitinkamai 10-15 ml ir iki 5 ml. Tokios hematomos, net ir esant minimaliam kiekiui, sukelia greitą ir negrįžtamą diencefalinio kamieno sutrikimų vystymąsi.

Vietą užimantis darinys kaukolės ertmėje (hematoma) ne tiek suspaudžia smegenis, kiek atstumia, atstumia ir išstumia.

Dislokacijos procesų vystymąsi lydi smegenų edema, tuo tarpu didėja jos masė, didėja medžiagų apykaitos sutrikimai, progresuoja hipoksija, dar labiau padidėja smegenų tūris. Patologiniai procesai, kurie vienas kitą sustiprina tarsi užburtas ratas, sukelia atskirų smegenų dalių išnirimą ir išvaržą, o vėliau pažeidžia smegenų kamieną ir miršta aukos.

Patomorfologija susideda iš tūrinio skysčio ar krešėjusio kraujo kaupimosi, vietinio ir bendro smegenų medžiagos suspaudimo su vidurinių struktūrų poslinkiu, smegenų skysčio talpyklų deformacijos ir suspaudimo, kamieno išnirimo ir pažeidimo.

Intrakranijinio spaudimo didėjimo greitis priklauso nuo ūminio intrakranijinio erdvę užimančio darinio susidarymo greičio ir galvos smegenų edemos padidėjimo. Didėjant perifokalinei edemai, pasunkėja smegenų skysčio nutekėjimas iš skilvelių sistemos į stuburo erdvę. Atsiranda ūminė hidrocefalija. Tai palengvina intratekalinių erdvių suspaudimas, per kurias vyksta smegenų skysčio rezorbcija per pachionines granules.

Didėjant smegenų poslinkiui į natūralias intrakranijines angas, sutrinka ir smegenų skysčio nutekėjimo takai. Štai kodėl pirmosiomis okliuzijos valandomis smegenų skilveliai smarkiai išsiplečia dėl alkoholinės hipertenzijos.

Iš įvairių smegenų išnirimo variantų esant trauminiams intrakranijiniams kraujavimams, smilkininės skilties poslinkis į smegenėlių tentoriumo angas, smegenėlių poslinkis į smegenėlių tentoriumo angas ir į pakaušio-gimdos kaklelio kietąjį infundibulumą bei stuburo poslinkį į šoną. smegenys, veikiamos didesnio falciforminio proceso, yra ypač svarbios.

Smegenų korvmizacijos simptomų kompleksų vystymasis priklauso nuo daugelio veiksnių. Svarbiausi iš jų yra šie: hematomos lokalizacija, hematomos tūris, pradinė smegenų būklė, smegenų ir smegenų kamieno sutrikimų sunkumas, intoksikacijos buvimas, gretutinės ekstrakranijinės traumos ir ligos.

Kompresijai būdingas gyvybei pavojingas simptomų padidėjimas praėjus tam tikram laikotarpiui po traumos (šviesos intervalas) arba iškart po jos:

• bendras smegenis (atsiranda ir gilėja sąmonė, padidėja galvos skausmas, kartojasi vėmimas, psichomotorinis susijaudinimas ir kt.);
• židininis (išvaizda arba gilėjimas: mono- arba hemiparezė, vienpusė midriazė, židininiai epilepsijos priepuoliai, jutimo sutrikimai, anizokorija ir kontralateralinė hemiparezė ir kt.);
• stiebas (bradikardijos atsiradimas ar pagilėjimas, padidėjęs kraujospūdis, žvilgsnio į viršų apribojimas, tonizuojantis spontaniškas nistagmas, dvišaliai patologiniai refleksai ir kt.).

Iš visų informatyviausių UGM ir jo trauminio suspaudimo simptomų patikimiausi yra anizokorija, galūnių parezė ir „šviesos erdvė“, kuri gali būti išplėsta, ištrinta arba visai nebūti (priklausomai nuo fono: UGM arba UGM). įvairaus laipsnio).

AUKŲ BŪKLĖS SUNKUMAS (VIENINIAI KRITERIJAI)

Klinikinėje praktikoje išskiriamas ir TBI sunkumas, ir aukos būklės sunkumas (SSS). TSP sąvoka, nors daugeliu atžvilgių kilusi iš sužalojimo sunkumo sąvokos, vis dėlto yra daug dinamiškesnė nei pastaroji. Kiekvienoje klinikinėje TBI formoje, priklausomai nuo jos eigos laikotarpio ir krypties, gali būti stebimos įvairaus sunkumo sąlygos.

Aukos būklės sunkumas atspindi sužalojimo sunkumą šiuo metu. Jis gali atitikti arba neatitikti smegenų pažeidimo morfologinio substrato. Kartu objektyvus TSP įvertinimas patekus į ligoninę yra pirmas ir svarbiausias konkrečios klinikinės TBI formos diagnozavimo etapas, kuris daro didelę įtaką teisingam aukų skirstymui, gydymo taktikai ir prognozei. TSP vertinimo vaidmuo tolimesnio aukos stebėjimo metu yra panašus. TSP vertinimas apima mažiausiai trijų komponentų tyrimą:

• sąmonės būsena (žr. 2 priedą);
• gyvybinių funkcijų būklė;
• židininių neurologinių funkcijų būklė.

Skiriamos penkios TBI sergančių pacientų būklės gradacijos: patenkinama, vidutinė, sunki, itin sunki, galutinė.

Patenkinama būklė. Kriterijai: 1) aiški sąmonė; 2) gyvybinių funkcijų pažeidimų nebuvimas; 3) antrinių (dislokacijos) neurologinių simptomų nebuvimas; pirminių pusrutulio ir kaukolės bazinių simptomų nebuvimas arba lengvas sunkumas (pavyzdžiui, motoriniai sutrikimai nepasiekia parezės laipsnio). Kvalifikuojant būklę kaip patenkinamą, kartu su objektyviais rodikliais galima atsižvelgti ir į nukentėjusiojo skundus. Nėra pavojaus gyvybei (su tinkamu gydymu); pasveikimo prognozė paprastai yra gera.

Vidutinė būklė. Kriterijai: 1) sąmonės būsena: aiškus arba vidutinis stuporas; 2) nesutrinka gyvybinės funkcijos, galima tik bradikardija; 3) židininiai simptomai: gali būti išreikštos tam tikros pusžandikaulių ir kraniobazalinės sistemos, dažnai veikiančios selektyviai (galūnių monoplegija arba hemiparezė, atskirų galvinių nervų nepakankamumas, susilpnėjęs regėjimas viena akimi, sensorinė ar motorinė afazija ir kt.). Gali būti stebimi vieno smegenų kamieno simptomai (spontaniškas nistagmas ir kt.).

Norint nustatyti vidutinio sunkumo būklę, pakanka bent vieno iš parametrų nurodytų pažeidimų. Pavyzdžiui, nustatyti vidutinio sunkumo apsvaiginimą, kai nėra ryškių židininių simptomų, pakanka nustatyti paciento būklę kaip vidutiniškai sunkią; kartu su objektyviais, leidžiama atsižvelgti į subjektyvių simptomų (pirmiausia galvos skausmo) sunkumą. Grėsmė gyvybei (su adekvačiu gydymu) yra nereikšminga, darbingumo atkūrimo prognozė dažnai yra palanki.

Rimta būklė. Kriterijai: 1) sąmonės būsena: gilus stuporas arba stuporas; 2) sutrinka gyvybinės funkcijos, dažniausiai vidutiniškai pagal 1-2 rodiklius; 3) židininiai simptomai: a) smegenų kamienas – vidutiniškai išreikštas (anizokorija, susilpnėjusios vyzdžių reakcijos, žvilgsnio į viršų apribojimas, homolateralinis piramidės nepakankamumas, meninealinių simptomų disociacija išilgai kūno ašies ir kt.); b) pusgalvis ir kraniobasalinis - aiškiai išreikštas tiek dirginimo (epilepsijos priepuolių), tiek patinimo (motorikos sutrikimai gali pasiekti plegijos laipsnį) forma.
Norint nustatyti rimtą paciento būklę, leidžiama turėti bent vieno iš parametrų pažeidimų. Gyvybinių funkcijų sutrikimų nustatymo dviem ar daugiau rodiklių, neatsižvelgiant į sąmonės slopinimo ir židininių simptomų sunkumą, pakanka, kad būklė būtų kvalifikuojama kaip sunki. Grėsmė gyvybei yra didelė ir daugiausia priklauso nuo sunkios būklės trukmės. Darbingumo atkūrimo prognozė kartais būna nepalanki.

Itin sunki būklė. Kriterijai: 1) sąmonės būsena: vidutinio sunkumo arba gili koma; 2) gyvybinės funkcijos: grubūs kelių parametrų pažeidimai vienu metu; 3) židininiai simptomai: a) stiebas - išreikštas grubiai (refleksinė parezė arba plegija, nukreipta į viršų, didelė anisokorija, akių nukrypimas išilgai vertikalios arba horizontalios ašies, tonizuojantis spontaniškas nistagmas, ryškus vyzdžių reakcijos į šviesą susilpnėjimas, dvišaliai patologiniai požymiai, hormetopija ir kt.); b) staigiai išreikšti pusžandikauliai ir kraniobasaliai (iki dvišalės ir daugybinės parezės). Grėsmė gyvybei yra maksimali; labai priklauso nuo itin sunkios būklės trukmės. Darbingumo atkūrimo prognozė dažnai yra nepalanki.

Terminalo būsena. Kriterijai: 1) sąmonės būsena: galutinė koma; 2) gyvybinės funkcijos: kritinis sutrikimas; 3) židininės sistemos: a) stiebas – dvišalė fiksuota midriazė, vyzdžių ir ragenos refleksų nebuvimas; b) puskarninis ir kraniobasalinis – blokuojamas dėl smegenų ir smegenų kamieno sutrikimų.

Prognozė: išgyventi dažniausiai neįmanoma.

Naudojant pateiktą TSP vertinimo skalę diagnostiniams ir ypač prognostiniams sprendimams, reikia atsižvelgti į laiko veiksnį – paciento buvimo tam tikroje būsenoje trukmę. Sunki būklė per 15–60 minučių po sužalojimo taip pat gali būti stebima nukentėjusiems, kuriems yra nedidelis smegenų sumušimas, tačiau tai mažai veikia palankią gyvenimo ir sveikimo prognozę. Jei paciento buvimas sunkios ir ypač sunkios būklės tęsiasi ilgiau nei 6–12 valandų, tai paprastai pašalina daugelio prisidedančių veiksnių, tokių kaip apsinuodijimas alkoholiu, vaidmenį ir rodo sunkų TBI.

Naudojant kombinuotą TBI, reikia atsižvelgti į tai, kad kartu su smegenų komponentu pagrindinės užsitęsusios sunkios ir ypač sunkios būklės priežastys gali būti ekstrakranijiniai veiksniai (trauminis šokas, vidinis kraujavimas, riebalų embolija, intoksikacija ir kt.).

Klasifikuojant žalą sveikatai pagal pavojų gyvybei, turi būti atsižvelgiama į informacinius būklės sunkumo požymius, rodančius grėsmę nukentėjusiojo gyvybei.

EKSPERTINIS ŽALOS SVEIKATAI SURMIO ĮVERTINIMAS

Išanalizavus pirminės ir pakartotinės teismo medicinos ekspertizės išvadas dėl lengvo TŠL, matyti, kad neatitikimas tarp žalos sveikatai sunkumo vertinimų atliekant šiuos tyrimus yra apie 50 proc. Šio neatitikimo priežastys paprastai yra šios:

• gydytojų nepakankamas klinikinių ir laboratorinių duomenų įvertinimas pirminės apžiūros metu (31 proc.);
• nuvertinimas lengvos komplikacijos TBI ekspertas (26 proc.);
• eksperto įtarimo dėl lengvo TBI nebuvimas tyrimo metu (16 proc.);
• neteisingai eksperto nustatyta sveikatos sutrikdymo trukmės priežastis (TBI komplikacijos buvimas) 14 proc.;
• neteisingas eksperto objektyvių TBI požymių įvertinimas medicininėje dokumentacijoje (12 proc.);
• pakartotinis gydytojų klinikinių ir laboratorinių duomenų įvertinimas pirminės apžiūros metu - 12 proc.;
• neteisingas eksperto žalos sveikatai laipsnio kvalifikavimas (5 proc.);
• eksperto klaida nustatant sveikatos sutrikimo trukmės etiologiją (gretutinių ligų įtaką) yra 4% (V.E. Budnik, 2002).

Sprendžiant dėl ​​žalos, padarytos aukos sveikatai, sunkumo, reikia atsižvelgti į ilgalaikes TBI pasekmes, įskaitant SHM.

Teismo medicinos ekspertinis TBI padarytos žalos sveikatai sunkumo vertinimas paprastai turėtų būti komisinis, o kai kuriais atvejais sudėtingas. Ekspertų komisijoje turi būti neurochirurgas (ypač pirmosiomis savaitėmis po traumos) ir neurologas (praėjus ūminiam traumos periodui). Tais atvejais, kai yra akivaizdžių psichopatologinių traumos apraiškų, nukentėjusiojo apžiūra turėtų būti atliekama privalomai dalyvaujant psichiatrui kaip ekspertų komisijai arba atliekant išankstinę teismo psichiatrinę ekspertizę. Ypatingas neuropsichologinių funkcijų pažeidžiamumas TBI yra susijęs su dažniausiai pasitaikančiais priekinių ir laikinųjų smegenų skilčių pažeidimais, taip pat su plačiais pusrutulių baltosios medžiagos pažeidimais (difuzinis aksonų pažeidimas).

Jei nukentėjusiojo apžiūros metu ekspertai įtaria kaukolės, smegenų kaulų pažeidimą ar intrakranijinį kraujavimą, toks nukentėjusysis turi būti hospitalizuotas.

Apžiūros atlikimas be tiesioginio nukentėjusiojo apžiūros, tik naudojant tikrus medicininius dokumentus (ligos istoriją, stacionarinę kortelę, ambulatorinę kortelę ir kt.) yra itin nepageidautina ir leidžiama išimtiniais atvejais, kai nukentėjusiojo tiesiogiai apžiūrėti neįmanoma. ekspertas (-ai), taip pat turint tikrus medicininius dokumentus, kuriuose yra išsamūs duomenys apie sužalojimų pobūdį, klinikinę eigą ir baigtį, įskaitant kitą informaciją, reikalingą konkretiems ekspertams iškeltiems profesiniams klausimams išspręsti.

Medicininių dokumentų duomenų, apibūdinančių klinikinę ir morfologinę traumos struktūrą, jo dinamiką ir žalos sveikatai, įskaitant potrauminius pakitimus, sunkumą, teismo medicinos vertinimas turi būti atliktas kompleksiškai, dalyvaujant atitinkamiems specialistams. Šis įvertinimas turėtų būti pagrįstas objektyviais žalos požymiais, nustatytais remiantis nukentėjusiojo apžiūros rezultatais gydymo įstaiga. Vertinant liekamuosius galvos smegenų pažeidimo padarinius, reikia turėti omenyje, kad panašių simptomų gali būti ir sergant daugeliu kitų ligų (vegetacinė-kraujagyslinė distonija, tirotoksikozė, alkoholizmas, narkomanija ir kt.). Nustatant TBI padarytos žalos sveikatai sunkumą, tarp šios patologijos apraiškų, būtina nustatyti ir atsižvelgti į ankstesnių ligų paūmėjimo ar komplikacijų, atsiradusių dėl individualių organizmo ypatybių ar defektų, pasekmes. medicininės priežiūros teikimas.

Jei reikia nustatyti (riboti) nustatytų kaukolės simptomų genezę (arba įvertinto TBI pasekmes, arba ilgalaikes anksčiau patirto TBI ar centrinės nervų sistemos ligų pasekmes), kartu su visapusišku diferenciniu diagnostikos įvertinimu. Baudžiamosios bylos medžiagos ir nukentėjusiojo ekspertizės rezultatų kompleksines klinikines morfologines TBI apraiškas patartina palyginti su trauminio poveikio vektorografiniais požymiais (jo vieta ir kryptimi) bei trauminio poveikio ergometrinėmis charakteristikomis. su kaukolės apraiškomis, interpretuojama kaip įvertintos TBI apraiškos.

Jeigu šio atskyrimo padaryti neįmanoma (dėl pirminių medicininių tyrimų neišsamumo, pateiktos medžiagos informacinio nepakankamumo ir pan.), tai turėtų būti aiškiai ir aiškiai atspindėta eksperto išvadoje.

Teismo medicinos ekspertizės atlikimo, įvertinant gyvų žmonių smegenų sukrėtimo sukeltos žalos sveikatai sunkumą, metodiką sudaro:

1) išsamus susipažinimas su preliminariais duomenimis (tyrėjo sprendimas, teismo nutartis ir kt.);

2) bylos medžiagos (jei tokia yra), medicininių dokumentų (greitosios medicinos pagalbos iškvietimo kortelės, traumos kortelės, ligos istorijos, ambulatorinės kortelės ir kt.) studijavimas;

3) anamnezės rinkimas iš nukentėjusiojo (jeigu apžiūra atliekama dalyvaujant nukentėjusiajam). Detaliai analizuojama nukentėjusiesiems pateiktų ir medicininiuose dokumentuose užfiksuotų klinikinių simptomų (bendrojo smegenų – galvos skausmo, pykinimo, vėmimo ir kt. forma, židininių, vegetatyvinių, emocinių) pasireiškimo seka ir laikas;

4) teismo medicinos ekspertizė:

• neurologinis tyrimas;
• Rentgeno tyrimas (jei yra įtarimas dėl trauminių kaulų sužalojimų);
• oftalmologinis tyrimas (jei yra skundų ir klinikinių duomenų);
• teismo psichiatrinė ekspertizė (jei yra nusiskundimų ir klinikinių duomenų).

Ekspertizės dokumento tiriamojoje dalyje turi atsispindėti visi požymiai, lemiantys pažeidimo rūšį poveikio vietoje (įbrėžimai, sumušimai, žaizdos ir kt.) ir kitos charakteristikos, reikalingos ekspertizės užduotims spręsti (taip pat ir medicininiuose dokumentuose);

5) atliktų apklausų ir tyrimų analizė;

6) išvadų formulavimas, atsižvelgiant į:

• sužalojimo aplinkybės ir mechanizmas, taip pat daikto, kuriuo buvo padaryti galvos sužalojimai, pobūdis;
• išorinių galvos ir veido traumų lokalizacija, jų pobūdis, skaičius, dydis ir kt.;
• klinikinių simptomų, pateiktų nukentėjusiesiems ir užfiksuotų medicininiuose dokumentuose, seka ir pasireiškimo laikas;
• laboratorinių, rentgeno, kompiuterinės tomografijos ir magnetinio rezonanso, elektroencefalografinių tyrimų ir kt. rezultatai;
• klinikinės apraiškos ir požymių, ankstesnių ligų, sužalojimų ir kitų patologinių organizmo būklių sunkumas TBI metu;
• Tiesioginio potrauminio laikotarpio klinikinės apraiškos (TBI pasekmės asteninio, astenovegetacinio sindromo, potrauminės encefalopatijos konvulsinio sindromo forma, piramidės nepakankamumas, hidrocefalinis ir hipertenzinis sindromas, arachnoiditas ir kt.).
• buvimo stacionare ir ambulatorinio gydymo trukmė (gydymo trukmė);
• gydymo pobūdis, apimtis ir trukmė (stacionare ir ambulatoriškai);
• bendrojo darbingumo netekimo procentas ir jo apribojimo laipsnis;
• visiškas profesinio darbingumo praradimas (100 proc.).

EKSPERTINIO VERTINIMO ALGORITMAI

Rimtos žalos sveikatai požymiai

Žalos sveikatai dėl TBI sunkumo vertinimo algoritme pirmumo kriterijus yra pavojus gyvybei.

TBI ir jų gyvybei pavojingos pasekmės apima šias pagrindines grupes:

• pirmoji grupė: stipraus (tiek su kompresija, tiek be jo) ir vidutinio sunkumo (tik esant smegenų kamieno pažeidimo simptomams, neatsižvelgiant į baigtį) smegenų sumušimas; galvos traumos, prasiskverbiančios į kaukolės ertmę, net ir be smegenų pažeidimo; kaukolės skliauto lūžiai, atviri ir uždari (išskyrus tik veido kaulų lūžius ir izoliuotą tik išorinės kaukolės skliauto plokštelės lūžį); kaukolės pagrindo lūžiai (kaip atvirų lūžių variantas);
• antroji grupė (TBI pasekmės gyvybei pavojingų patologinių būklių ar ligų pavidalu): smegenų koma, sunkus III-IV laipsnio trauminis šokas (izoliuoto TBI retas, galimas kartu su kitų organų ir sistemų pažeidimu), sunkūs smegenų kraujotakos sutrikimai, didžiulis kraujo netekimas, ūminis širdies ar kraujagyslių nepakankamumas, kolapsas, ūminis kvėpavimo takų sutrikimas sunkios, pūlingos-septinės būklės, regioniniai ir organų kraujotakos sutrikimai, sukeliantys smegenų kraujagyslių emboliją (dujų ir riebalų), tromboembolija, smegenų infarktas, gyvybei pavojingų būklių derinys.

TBI pasekmės, kurios nėra pavojingos gyvybei, tačiau sukelia rimtą žalą sveikatai, yra (pagal Rusijos Federacijos baudžiamojo kodekso 111 straipsnį):

• - psichikos sutrikimo išsivystymas, kurio diagnozę, sunkumą ir priežastinį ryšį su atsiradusiu TBI atlieka psichiatrai. Žalos sveikatai, atsiradusios dėl psichikos sutrikimo, sunkumo įvertinimas atliekamas atliekant visapusišką teismo medicinos ekspertizę, dalyvaujant psichiatrui, arba atliekant teismo medicinos ekspertizę, atliekamą po teismo psichiatrinės ekspertizės (imt. atsižvelgti į jo rezultatus). Pageidautina paskutinis variantas. Žalos sveikatai, kurios vienintelis pasireiškimas yra psichikos sutrikimas, sunkumas nustatomas teismo psichiatrijos ekspertizės būdu;
• - nuolatinis bendro darbingumo praradimas bent trečdaliu, kurį sukelia liekamieji sunkaus TBI reiškiniai (su nustatyta baigtimi) ir pasireiškiantys:
• a) anksčiau buvusios psichikos ligos ar sutrikimo sunkumo padidėjimas, pasireiškiantis epilepsijos priepuolių padažnėjimu (mažiausiai 1 kartą per savaitę, tinkamai gydant antiepilepsiniais vaistais metus - 3 priepuoliai per metus ar daugiau), esant epilepsijos priepuoliams (ne rečiau kaip kartą per mėnesį - 75% visam laikui netenkama bendro darbingumo), labai susilpnėja atmintis ir sumažėja intelektas, atsiranda demencijos požymių;
• b) neurologiniai sutrikimai: paralyžius, susilpnėję atpažinimo procesai (agnozija), sutrikę į tikslą nukreipti veiksmai (apraksija), reikšmingas kalbos sutrikimas (afazija), judesių koordinacijos stoka (ataksija), sunkūs vestibuliariniai ir smegenėlių sutrikimai (100 % nuolatinis bendras darbingumas); reikšmingi galūnių judesių amplitudės ir jėgos sutrikimai, reikšmingas judesių koordinacijos sutrikimas, reikšmingas raumenų tonuso sutrikimas;
• c) skliauto ir kaukolės pagrindo kaulų pažeidimo pasekmės, epidurinės ir subdurinės hematomos, subarachnoidiniai kraujavimai, UGM, taip pat trepanadiono defektas, įskaitant vieną, uždarytą plastine chirurgija: organinis dviejų ar daugiau pažeidimas. kaukolės nervai, reikšmingas koordinacijos sutrikimas, ryškus raumenų tonuso ir jėgos padidėjimas1 galūnėse, sumažėjęs intelektas, susilpnėjusi atmintis, epilepsijos priepuoliai (4-12 kartų per metus), trepanadžio defektas, kurio plotas 20 cm2 ar daugiau (60 % nuolatinio bendro darbingumo praradimo); organinis kelių galvinių nervų pažeidimas, vidutinio sunkumo koordinacijos sutrikimas, vidutinio stiprumo galūnių raumenų tonuso ir jėgos padidėjimas, lengvi judesių sutrikimai, reti epilepsijos priepuoliai (2-3 kartus per metus), trepanadžio defektas, kurio plotas . ​10–20 cm 2 (45 % nuolatinio bendro darbingumo praradimo).
• - visiškas profesinio darbingumo praradimas (100%), kurį sukėlė TBI (su nustatyta baigtimi).

Vidutinio pavojaus sveikatai požymiai

Vidutinio sunkumo žala sveikatai nustatoma nesant pavojaus gyvybei požymių, nesant Rusijos Federacijos baudžiamojo kodekso 112 straipsnyje nurodytų pasekmių. Vidutinio sunkumo žalos sveikatai kriterijai apima ilgalaikį sveikatos sutrikimą, kurį sukelia TBI (įskaitant jo pasekmes) ilgiau kaip 21 dieną; reikšmingas nuolatinis (su nustatyta baigtimi) bendrojo darbingumo netekimas, mažesnis nei trečdalis (nuo 10 iki 30 proc. imtinai), kurį sukelia liekamieji TBI reiškiniai, nurodyti „Darbingumo netekimo procentų lentelėje dėl įvairių sužalojimai“ (SSRS finansų ministerijos nurodymų 1974 m. 05 12 d. priedas 110 punktas). Tai turėtų apimti:

• organiniai kelių galvinių nervų pažeidimai, kvapo, skonio, nežymūs koordinacijos sutrikimai, nežymus galūnių raumenų tonuso ir jėgos padidėjimas, vidutinio sunkumo judesių sutrikimai, vidutinio jautrumo sutrikimai, trepanadžio defektas, kurio plotas 4- 10 cm2 (30% nuolatinis bendros negalios praradimas);
• liekamieji TBI reiškiniai, nepilnas kalvarijų kaulų lūžis, UHM, epidurinės hematomos, subarachnoidinės hemoragijos (individualūs židininiai simptomai - voko plyšių nelygybė, liežuvio nukrypimas, nistagmas, trepanadinis glotnumas, nasolaabialinė raukšlė ir kt. defektas, kurio plotas mažesnis nei 4 cm2 - 20% nuolatinis bendro darbingumo praradimas; autonominiai simptomai- akių vokų ir pirštų drebulys, aukšti sausgyslių refleksai, vazomotoriniai sutrikimai ir kt. - 15% nuolatinio bendros negalios praradimo; liekamieji SHM reiškiniai, pasireiškiantys individualiais objektyviais požymiais - nosies-labsumo raukšlės lygumas, voko plyšių nelygybė - 10% nuolatinio bendro darbingumo praradimo).

Nedidelių sveikatos problemų požymiai

Nežymaus sveikatos sutrikdymo, padaryto dėl TBI, kriterijai yra trumpalaikis (ne daugiau kaip 21 diena) sveikatos sutrikdymas ir nežymus (5 proc.) nuolatinis bendrojo darbingumo netekimas.

Vertinant žalos sveikatai sunkumą SHM ir lengvo UHM atvejais, lemiamas kriterijus yra trumpalaikė (iki 21 dienos) sveikatos sutrikdymo (laikino neįgalumo) trukmė. Čia rekomendacijos gydymo įstaigų vadovams ir gydantiems gydytojams gali būti preliminarios gairės.

„Apskaičiuoti laikinojo neįgalumo laikotarpiai dėl dažniausiai pasitaikančių ligų ir traumų“ (1995). Iš šio dokumento matyti, kad bendra apytikslė sveikatos sutrikimo su SHM trukmė yra 20-22 dienos, esant lengvam SHM - 45-60, su vidutinio sunkumo SHM - 80-95, su TBI, pasireiškiančiu intrakranijiniu kraujavimu (subarachnoidiniu, subduriniu ir ekstraduraliniu). ), lengvas - 40-50, vidutinis - 60-70, sunkus - 80-100 dienų.

Kartu būtina atsižvelgti į tai, kad kai kuriais SGM ir UGM atvejais gali būti stebimas ilgalaikis sveikatos sutrikimas, kurį sukelia sutrikusi smegenų skysčio cirkuliacija ir hidrocefalijos išsivystymas, autonominės funkcijos sutrikimas, o kartais ir išsivystymas. arachnoiditas ir encefalopatija (jei diagnozė patvirtinama juosmeninės punkcijos duomenimis, laboratoriniai tyrimai cerebrospinalinis skystis, elektroencefalografija dinamikoje ir kt.).

Ilgalaikės lengvo UHM pasekmės gali būti išreikštos optinio-chiazminio arachnoidito (su kontūzijos židinio lokalizacija pagrindiniame smegenų paviršiuje), konvulsinio sindromo (su išgaubta židinio lokalizacija) ir kt. hospitalizacija, režimo pažeidimas, nepakankamas patogenetinis gydymas, somatinių ligų buvimas ir kt.

Žalos sveikatai sunkumas TBI atvejais nenustatomas, jei:

• nukentėjusiojo diagnozė (pavyzdžiui, BMS) nebuvo patikimai nustatyta (klinikinis vaizdas neaiškus, klinikiniai ir laboratoriniai tyrimai neatlikti iki galo);
• sužalojimo rezultatas neaiškus arba dar nenustatytas;
• tiriamasis atsisako papildomo tyrimo arba neatvyksta į apžiūrą pas specialistą, jeigu tai atima iš eksperto galimybę teisingai įvertinti žalos sveikatai pobūdį, klinikinę eigą ir baigtį;
• Nėra dokumentų, tarp jų ir papildomų tyrimų rezultatų, be kurių negalima spręsti apie žalos sveikatai pobūdį ir sunkumą.

1 PRIEDAS

Vieninga galvos smegenų traumų klasifikacija

Klasifikavimo funkcija	Trauminio smegenų pažeidimo rūšys
Pagal sunkumą	Lengvas (SHM ir lengvas UGM) Vidutinis (vidutinio sunkumo UGM) Sunkus (sunkus UHM ir smegenų suspaudimas)
Pagal infekcijos pobūdį ir pavojų	Uždaroji (be galvos minkštųjų audinių pažeidimo arba yra žaizdų, kurios neprasiskverbia giliau už aponeurozę, kaukolės skliauto lūžiai be gretimų minkštųjų audinių pažeidimo ir aponeurozės) Atviras (sužaizdos, kai yra galvos minkštųjų audinių žaizdos su kaukolės pagrindo pažeidimu ar lūžiu, kartu su kraujavimu, nosies ir (arba) ausies skysčiu) Prasiskverbiantis (su kietosios žarnos pažeidimu)
Pagal trauminio agento poveikio organizmui tipą ir pobūdį	Izoliuotas (be ekstrakranijinio pažeidimo) Kombinuotas (taip pat yra ekstrakranijinių sužalojimų) Kombinuotas (mechaninė trauma + terminis ir kt.)
Pagal atsiradimo mechanizmą	Pirminis Antrinė (trauma po ankstesnio nelaimingo atsitikimo, dėl kurio nukrito, pvz., insultas ar traukuliai)
Pagal atsiradimo laiką:	Pirmą kartą gavo Pakartota (du kartus, tris kartus...)
Pagal žalos tipą: sužalojimai	Židinio Difuzinis Kombinuotas
Pagal biomechaniką	Smūgis, apsaugantis nuo šoko (dažniausiai židinio pažeidimas) Pagreitis-lėtėjimas (dažniausiai difuzinis pažeidimas) Kombinuotas
Klinikinės formos TBI	Švelnus UGM Vidutinio laipsnio UGM Sunkus UGM: ekstrapiramidinė forma; diencefalinė forma; mezencefalobulbarinė forma. Difuzinis aksonų pažeidimas Smegenų suspaudimas: epidurinė hematoma; subdurinė hematoma; intracerebrinė hematoma; grindų po aukšto (kaip kelių derinys) hematoma; depresinis lūžis; pneumoencefalija; smegenų sumušimo židinys. Galvos suspaudimas
Klinikinės TBI fazės	Kompensacija Subkompensacija Vidutinė dekompensacija Gili dekompensacija Terminalas
TBI laikotarpiai	Aštrus Tarpinis Nuotolinis
TBI komplikacijos	Pūlingas-uždegiminis Neurotrofinis Imuninis Jatrogeninis Kita
TBI rezultatai	Geras atsigavimas Vidutinė negalia Didelė negalia Vegetatyvinė būsena Mirtis

2 PRIEDAS

Klinikinis požymis	Reakcijos pobūdis	Rezultatas taškais
Atmerkęs akis	Spontaniškas atsivėrimas Atsakydamas į žodinius nurodymus Reaguojant į skausmingą stimuliaciją Nėra
Fizinė veikla	Tikslas, reaguojant į žodinį nurodymą Tikslingas atsakas į skausmingą stimuliavimą (galūnės atitraukimą) Netikslinis atsakas į skausmingą stimuliaciją (pasitraukimas sulenkiant galūnę) Patologiniai tonizuojantys lenkimo judesiai, reaguojant į skausmingą stimuliaciją Patologiniai tonizuojantys judesiai, reaguojant į skausmingą stimuliaciją Motorinio atsako trūkumas reaguojant į skausmingą stimuliaciją
Žodiniai atsakymai	Orientacijos išsaugojimas: greiti teisingi atsakymai Neaiški kalba Kai kurie nesuprantami žodžiai; netinkama kalbos gamyba Neartikuliuoti garsai Kalbėjimo trūkumas
Bendra suma taškais

Pastaba. Pagal Glazgo skalę sąmonės būsena vertinama balais, atsižvelgiant į trijų klinikinių požymių gradaciją: akies atmerkimą, motorinį aktyvumą ir žodines reakcijas. Taškai sumuojami, sąmonės sutrikimo laipsnis nustatomas pagal 3 priedą.

3 PRIEDAS

Pastaba. Naudojant SHM, sąmonės lygis gali atitikti aiškų arba priblokštas, t.y. 15 arba 13-14 balų.

4 PRIEDAS

Klasifikavimo grupės	Komplikacijų rūšys
Kranialinės komplikacijos
Uždegiminis	Potrauminis meningitas (išsivysto per 1-2 dienas arba 8-9 dienas) - Potrauminis meningoencefalitas - Potrauminis ventrikulitas - Potrauminė empiema - Potrauminis abscesas - Potrauminis flebitas - Potrauminis osteomielitas - Potrauminės komplikacijos dėl minkštųjų galvos audiniai (žaizdų, flegmonų, abscesų išsipūtimas) - Potrauminė granuloma - Potrauminė sinusų ir venų trombozė - Potrauminiai uždelsti galvos smegenų kraujotakos sutrikimai - Potrauminė kaukolės kaulų ir minkštųjų galvos dangalų nekrozė
Ekstrakranijinės komplikacijos
Uždegiminis	Pneumonija (po kelių valandų - serozinis bronchiolitas, bronchitas; 1 metų pabaigoje - aspiracinė bronchopneumonija; 1 savaitės pabaigoje - konfluentinė, lobarinė, totalinė pneumonija) - Endokarditas - Pielonefritas -Hepatitas -Sepsis -Kita
Trofinis	Kacheksija - Pragulos - Edema -Kita
Kitos vidaus organų ir sistemų komplikacijos	Neurogeninė plaučių edema - Suaugusiųjų plaučių dietinis sindromas - Aspiracijos sindromas - Šokas - Riebalų embolija - koagulopatija (diseminuoto intravaskulinio krešėjimo sindromas) - Ūminės stresinės virškinimo trakto opos - Ūminis cukrinis diabetas insipidus - Imunologinės komplikacijos -Kita

5 PRIEDAS

Būdinga tiriama	Pasireiškimo dažnumas,
Pia mater
Sustorėjimas dėl edemos
Atsipalaidavimas su skilimo vietomis (mikro įplyšimai)
Kraujagyslių užsikimšimas
Fibrinas venose
Smulkiai židinio raudonųjų kraujo kūnelių sankaupos membranos storyje
Dideli židininiai kraujavimai membranos storyje
Židinio raudonųjų kraujo kūnelių sankaupos žievės paviršiuje
Žievė, smegenų medžiaga
Kraujagyslių užsikimšimas
Netolygus kraujagyslių užpildymas krauju
Erntrostazė atskiruose kraujagyslėse
Plazmos maišymas iš raudonųjų kraujo kūnelių
Pavieniai diapedetiniai kraujavimai (perivaskuliniai)
Perivaskulinis hemosiderino gumulėlių kaupimasis
Žievės patinimas
Distrofiniai neuronų pokyčiai
Bazofilinių kamuoliukų židinio sankaupos
Smegenų kamienas
Kai kurių laivų spūstys
Perivaskuliniai kraujavimai
Edema medžiaga
Mielino skaidulų patinimas

6 PRIEDAS

Amžius	Norm		SGM
	Širdies ritmas	PRAGARAS	Širdies ritmas	PRAGARAS
Naujagimiai	140	80/40	Padidėjęs dažnis	Skatinimas
1 metai	120	90/50	Padidėjęs dažnis	Skatinimas
5 metai	100	100/50	Padidėjęs dažnis	Skatinimas
10 metų	80	110/65	Padidėjęs dažnis	Skatinimas
14 metų	70	120/80	Padidėjęs dažnis	Skatinimas
Suaugusieji	60-80	110/60 - 140/80	Sumažinti iki 51-59 arba padidinti iki 100	140/80 - 180/100

7 PRIEDAS

Cerebrospinalinio skysčio būklė

Normalus skysčio slėgis yra 100-200 mmH2O. Art. matuojant gulimoje padėtyje. Smegenų skysčio slėgio lygio sumažėjimas žemiau 100 mm vandens. Art. aiškinama kaip alkoholinė hipotenzija, viršijanti 200 mm vandens. Art. - kaip alkoholinė hipertenzija.

Su FGM smegenų skystis skaidrus, bespalvis, be kraujo priemaišų (mikroskopuojant šviežių eritrocitų ar leukocitų nėra), baltymas normalus. Pirmą dieną po traumos daugumai nukentėjusiųjų yra normalus smegenų skysčio spaudimas (ne didesnis kaip 250 ml vandens stulpelio); 25-30% atvejų padidėja, 15-20% sumažėja.

Hipertenziniu alkoholio sindromu dažniau serga fiziškai stiprūs jauni ir vidutinio amžiaus žmonės. Jie turi lengvą psichomotorinį susijaudinimą. Jie dažnai pažeidžia taisykles. Pastebima veido hiperemija, bradikardija ir lengvas ar abejotinas meninginis sindromas.

Hipotenzijos sindromas dažnai išsivysto fiziškai nusilpusiems asmenims, sveikstantiems, lėtiniams ligoniams ir pagyvenusiems žmonėms. Vyrauja asteninis sindromas. Tachikardija, sumažėjęs kraujospūdis. „Pagalvės“ simptomai, nuleistos galvos simptomas, yra patognomoniški. Pacientai miega be pagalvės arba pakiša galvą po pagalve arba nukabina galvą nuo lovos, o tai jiems suteikia palengvėjimą.

Reikėtų prisiminti, kad hipotenzinis ir hipertenzinis sindromai yra labilūs ir gali transformuotis vienas į kitą.

Esant lengvam UGM, smegenų skysčio spaudimas daugeliu atvejų yra padidėjęs, rečiau normalus. Maždaug 20% ​​atvejų stebimas alkoholinės hipotenzijos sindromas. Skystis yra makroskopiškai bespalvis ir skaidrus. Mikroskopu galima aptikti šviežių raudonųjų kraujo kūnelių iki 100 1 µl, leukocitozę ir nedidelį baltymų padidėjimą iki 0,5–0,7 g/l. Maždaug 1/5 nukentėjusiųjų baltymų kiekis smegenų skystyje yra mažesnis nei 0,3 g/l.

Esant vidutinio sunkumo UGM, daugeliu atvejų smegenų skystyje makroskopiškai aptinkamas kraujo mišinys. Teigiamos reakcijos Pandi ir N-Apelta. Smegenų skystyje baltymų kiekis siekia 0,7-1,0 g/l.

Esant sunkiam UGM, daugeliu atvejų padidėja smegenų skysčio slėgis. Cerebrospinalinis skystis yra nudažytas krauju. Smegenų skysčio tyrimas patvirtina reikšmingą baltymų kiekio padidėjimą ir limfocitinės pleocitozės buvimą.

8 PRIEDAS

(Iš vadovo „Etilo alkoholio kiekio kraujyje, šlapime ir iškvepiamame ore koreliacinės priklausomybės tyrimas“)

9 PRIEDAS

DAŽNIAUSIAI TRANAVINIO SMEGENŲ SUŽAIDIMO ŽENKLAI

1. Subjektyvūs požymiai – skundai dėl:

• sąmonės pasikeitimas (visiškas praradimas, dalinis - akių patamsėjimas ir kt.);
• galvos skausmas;
• galvos svaigimas;
• bendras silpnumas;
• nuovargis;
• pykinimas;
• vėmimas (be liudininkų);
• atminties sutrikimas.

2. Objektyvūs ženklai

Neurologiniai simptomai:

• sąmonės netekimas (ilgalaikis, trumpalaikis);
• į žodinį kontaktą įeina nenoriai arba neįstoja;
• nereaguoja į skausmingus dirgiklius;
• letargija, silpnumas, nuovargis, fizinis ir protinis išsekimas;
• motorinis susijaudinimas;
• komandos nevykdomos iš karto arba nevykdomos;
• afazija;
• standus kaklas;
• Kernigo požymis (tonizuojanti JVI raumenų įtampa, lenkianti blauzdikaulį);
• Sedano ženklas (akių obuolių susiliejimo silpnumas);
• Dancigo ženklas;
• Štrumpelio simptomas (kojų pirštų išsiplėtimas spaudžiant atitinkamą kelio sąnarį);
• Tinelio simptomas (3 variantai) – ryškus galvos skausmo padidėjimas tiesinant (lenkiant) galvą arba suspaudžiant jungo venas;
• sumažėjusi fotoreakcija;
• abducenso nervo parezė;
• veido jautrumas skausmui;
• siauri, platūs vyzdžiai arba anizokorija;
• reakcijos į šviesą pasikeitimas (įskaitant padidėjusį jautrumą);
• skausmingi akių obuolių judesiai;
• žvilgsnio parezė;
• nistagmas (horizontalus, besisukantis, mažo arba didelio slinkimo);
• konvergencijos sutrikimas;
• akių vokų drebulys;
• vangūs ragenos refleksai arba jų nebuvimas;
• burnos automatizmo refleksas;
• veido asimetrija;
• nasolabialinės raukšlės lygumas;
• klausos sutrikimas (įskaitant padidėjusį jautrumą);
• neatliko žymės atliekant piršto-nosies testą;
• nestabilumas Rombergo pozicijoje;
• sumažėję arba padidėję sausgyslių refleksai iš galūnių;
• sumažėję pilvo refleksai;
• anizorefleksija;
• raumenų hipotenzija;
• kūno jautrumo skausmui pokyčiai;
• ataksija: statinė ir dinaminė;
• patologiniai pėdos požymiai;
• kalbos nukrypimas;
• dugno pakitimai (angiopatija, išsiplėtimas, vingiuotumas, tinklainės venų užsikimšimas; regos nervų papilės, pasireiškiančios nedideliu neryškumu, neaiškios diskų ribos);
• Gurevich-Mann simptomas (padidėjęs galvos skausmas atidarant akis, judinant akių obuolius, fotofobija, spengimas ausyse);
• sumažėję ryklės refleksai;
• Marinescu-Radovici simptomas (protinių raumenų susitraukimas, kai delnas sudirginamas nykščio iškilimo srityje).

Morfologinės apraiškos:

• išorinių pažeidimų buvimas įbrėžimų, mėlynių ir žaizdų pavidalu;
• kraujavimas iš ausų;
• kaukolės lūžių buvimas;
• subarachnoidiniai kraujavimai;
• subduraliniai kraujavimai;
• intracerebriniai kraujavimai;
• kontūzijos pažeidimų buvimas;
• cerebrospinalinio skysčio būklė (bespalvė, rausva arba su krauju.

Autonominės nervų sistemos pažeidimo simptomai:

• odos ir gleivinių blyškumas;
• odos ir gleivinių hiperemija;
• delnų ir pėdų hiperhidrozė;
• dermografizmo pažeidimas;
• žemo laipsnio karščiavimas;
• sumažėjusi kūno temperatūra;
• arterinė hipertenzija arba hipotenzija, jei nėra nosologinės hipertenzijos diagnozės;
• tachikardija arba bradikardija;
• pulso labilumas;
• dispepsija.

Psichikos sutrikimo ar ligos simptomai:

• gebėjimo teisingai suvokti ir suprasti supančią situaciją, taip pat imtis sau ir kitiems naudingų veiksmų sutrikimas;
• psichinių procesų sulėtėjimas;
• greitas protinis išsekimas, psichastenija;
• patologinis mieguistumas arba motorinis ir kalbos sujaudinimas;
• depresija;
• įvairių tipų sumišimo būsenos, ypač kartu su susijaudinimu;
• atkaklumas (pasikartojantis bet kokių veiksmų ar minčių kartojimas);
• kritikos pažeidimas;
• intelekto-mnestikos sutrikimai;
• demencija (įvairaus sunkumo);
• psichoorganinis sindromas;
• epilepsijos priepuoliai (konvulsiniai arba nekonvulsiniai);
• generalizuoti arba židininiai dirginimo (būdingi sudirginimo pojūčiu) Jacksono tipo priepuoliai be vėlesnių praradimų;
• haliucinacijos, kliedesiai;
• psichopatinių asmenybės pokyčių raida;
• ūminės psichozės vystymasis;
• lėtinės psichikos ligos vystymasis.

10 PRIEDAS

DIFERENCIALINIAI DIAGNOSTINIAI SMEGUMO, SMEGENŲ SUVEŽIMO IR KITOS PATOLOGIJOS ŽENKLAI

Informacijos šaltinis	TBI tipas
	GM smegenų sukrėtimas	Lengva mėlynė
Pagrindiniai klinikiniai simptomai	Gali nebūti sąmonės praradimo arba nuo kelių sekundžių iki kelių minučių	Sąmonės netekimas nuo kelių sekundžių iki valandos
	Sąmonės lygis: letargija, mieguistumas, letargija, stuporas (iki paros)	Sąmonės lygis: letargija, stuporas (iki kelių dienų)
	Anterogradinė ir retrogradinė amnezija (20-25% atvejų)	Retrogradinė ir anterogradinė amnezija
	Bendrieji smegenų reiškiniai: pykinimas, vėmimas, galvos skausmas, galvos svaigimas	Bendrieji smegenų reiškiniai: vidutinio sunkumo galvos skausmas, pykinimas, vėmimas (gali kartotis)
	Autonominiai sutrikimai: tachikardija, hipertenzija, hiperhidrozė, blyškumas ir kt.	Vidutiniai vegetatyviniai pokyčiai: tachikardija, arterinė hipertenzija, hiperhidrozė ir kt.
	Židinio simptomai: dažnai neįtikinama, greitai praeinanti anizorefleksija per 1-2 dienas, nistagmas, nasolaabialinių raukšlių lygumas, liežuvio nukrypimas, konvergencijos silpnumas, teigiamas Mann-Gurevich, Sedano ženklas, koordinacijos tyrimų (pirštas į nosį, penkių kelių ir kt.)	Vidutinio sunkumo židininiai simptomai: piramidės nepakankamumas, anizorefleksija, patologiniai pėdos ir plaštakos požymiai, koordinacijos sutrikimai (pirštas-nosis, kulnas-kelias ir kt.)
	Simptomų regresija 1-2 savaites.	Simptomų regresija 2-3 savaites
Klinikinis kraujo tyrimas	Pagreitėjęs ESR, leukocitozė	Pagreitėjęs ESR, leukocitozė
CSF analizė	Skaidrus, normalus smegenų skysčio slėgis (iki 200 mm vandens stulpelio), be eritrocitų nuosėdų. Paprastai smegenų skystis nėra tiriamas	Skaidrus, padidintas skysčio slėgis virš 200 mmH2O. Art., be eritrocitų nuosėdų, baltymų gali padidėti virš 0,33 g/l
Echoencefalograma	Norm	Vidurinės linijos konstrukcijų poslinkis gali siekti iki 3 mm
Elektroencefalograma	Normalus arba vidutinio sunkumo difuzinis bioelektrinio aktyvumo sumažėjimas	Kartais židininiai, difuziniai patologiniai pokyčiai su retomis patologinėmis bangomis (sigma, beta)
Kompiuterinė tomograma	Norm	Gali būti smegenų edemos požymių

11 PRIEDAS

DIFERENCINĖ-DIAGNOSTINĖ SMEGUŽĖJIMO IR SMEGENŲ LAIPSNIŲ APRAŠYMŲ REIKŠMĖ

(pagal E.G. Kolpaščikovą, 1987 m.)

	Klinikiniai požymiai ir jų laipsniai	Diagnostinis ženklo svoris
	Kraujavimas:
	Sąmonės būsena: Vidutinis apsvaigimas Apsvaigimas yra gilus
	Galvos skausmas:
	Kvėpavimo dažnis per minutę:
	Pulso dažnis per minutę:
	Kraujospūdis, mm. rt. Art.: 180/100-219/119 Daugiau nei 220/120
	Ragenos refleksai: Jokių pažeidimų Nuleistas iš vienos pusės Sumažintas iš abiejų pusių Trūksta vienoje pusėje Trūksta iš abiejų pusių
	Mokinių būklė: Jokių pažeidimų Iš vienos pusės šiek tiek paplatinta Iš vienos pusės praplatinta
	Veido nervo pažeidimas: Periferinis Centrinis
	Sausgyslių refleksai: Nėra Sumažintas iš abiejų pusių Jokių pažeidimų Iš vienos pusės pakelta rankoje Vienoje pusėje pakelta kojoje Iš vienos pusės pakelta rankoje ir kojoje Iš abiejų pusių pakeltas
	Pilvo refleksai: Jokių pažeidimų Nuleistas iš vienos pusės Sumažintas iš abiejų pusių Nėra vienoje pusėje Nėra iš abiejų pusių
	Patologiniai refleksai:
	Galūnių parezė:
	Sustingęs kaklas:
	Kernigo ženklas:
	Kalbos sutrikimai:
Diagnostinė suma: D =

Pastaba. Sumuojama pagal formulę: D = X1 + X2 + X18 Gautos sumos įvertinimas: jei buvo diagnozuota diagnostinė suma D 2:: + 7, SHM; jei diagnostinė suma yra D::;; 7, diagnozuotas lengvas UGM.

12 PRIEDAS

KLINIKINIAI INTOKSIKACIJOS ALKOHOLIU IR TRAUMATINĖS SUBDURALĖS HEMATOMOS POŽYMIAI

Simptomai	Apsinuodijimas alkoholiu	Subdurinės hematomos dėl apsinuodijimo alkoholiu	Subdurinės hematomos blaiviems pacientams
Alkoholio kvapas			Nėra
Alkoholio koncentracija kraujyje, cerebrospinaliniame skystyje, šlapime	Dažniausiai aukštas (daugiau nei 2,5 %o)	Iki 2,5%o ir daugiau
	Blyški, šalta, padengta lipniu prakaitu	Šalta, prakaituota, kartais temperatūros asimetrija	Normalus liesti, kartais temperatūros asimetrija
Traumos požymiai	Paprastai nėra
Sąmonė	Jaudulys užleidžia vietą narkotiniam miegui ar komai, polinkiui išvalyti sąmonę	Jaudulys užleidžia vietą užimtumui. Sąmonės remisijos yra retos. Tendencija gilintis, „šviesa tarp“ kaip išimtis	Stulbinantis, stulbinantis. Jaudulys ateina vėliau. Kartais remisijos. Dažnai „šviesa tarp jų“. Polinkis gilinti sąmonės sutrikimą
	Tachikardija, sunkiais atvejais pulsas retas ir silpnas	Tachikardija arba normalus dažnis, kartais bradikardija	Bradikardija arba normalus dažnis
Arterinis spaudimas	Normalus ar kitoks	Normalus. Sergant bradikardija, ji dažniausiai didėja, o vėliau sumažėja.	Normalus. Sergant bradikardija, jis dažniausiai didėja, vėliau sumažėja
Širdies garsai	Susilpnėjęs	Balsuotas arba susilpnintas
	Paprastai iš karto (alkoholio kvapas)	Iš karto ir vėliau (alkoholio kvapas)	Dažniausiai vėliau, be alkoholio kvapo
	Padidėjęs dažnis, retai patologinis. Tendencija normalizuotis	Padidėjęs dažnis, dažnai patologinis. Tendencija pablogėti	Padidėjęs dažnis, kartais patologinis. Tendencija pablogėti
Meninginiai simptomai	Nė vienas	Retai	Paprastai yra
	Tolygiai susiaurėjęs, sunkiais atvejais tolygiai išsiplėtęs. Retai „mokinių žaidimas“. Reakcijos sumažėja	Paprastai nuolatinė anisokorija. Retai „mokinių žaidimas“	Paprastai nuolatinė anisokorija
Ragenos refleksai	Susilpnėjęs arba jo nėra	Susilpnėjęs arba jo nėra	Susilpnėjęs
Akių obuoliai	„Plaukiojantis“, dažnai besiskiriantis žvairumas	Dažnai „plaukiojantis“, rečiau fiksuotas	Fiksuotas, retai plaukiojantis
Raumenų tonusas	Hipotenzija, atonija	Atskirų raumenų grupių hipotonija arba hipertenzija	Atskirų raumenų grupių hipertenzija
	Nėra, labai retai praeina
Patologiniai piramidiniai simptomai	Retai	Dažnai, atkakliai	Dažnai, atkakliai
Periostealiniai ir sausgyslių refleksai	Sumažėjęs arba jo nėra	Sumažėjęs, dažnai asimetrija
Pilvo refleksai	Nė vienas	Nė vienas
Jautrumas skausmui		Sumažėjęs, kartais asimetrija	Dažnai asimetrija
Traukuliai	Retai (dažnai)	Dažnai ir bendrieji, ir židiniai	Kartais bendras ir fokusinis
Dubens organų funkcija	Nevalingas šlapinimasis, kartais tuštinimasis	Nevalingas šlapinimasis	Polinkis atidėti šlapinimąsi
Rentgenologiniai kaukolės pažeidimo požymiai	Nė vienas	Dažnai prieinama	Dažnai prieinama
Echoencefaloskopiniai pokyčiai	M-echo nėra perkeltas	M aidas pasislinko	M aidas pasislinko
Detoksikacinė terapija	Pagerina būklę, išnyksta klinikiniai simptomai	Pagerėjimas laikinas	Jokio pagerėjimo

13 PRIEDAS

PSICHINIAI SUTRIKIMAI ATSIŽVELGIANT Į TRANO SMEGENŲ TRAUMĄ IR TEISMO PSICHIATRIJĄ TYRIMĄ ASMENŲ, PATVIRTŲ TRANO SMEGENŲ TRAUMĄ

Pirmajame uždaros galvos traumos etape pagrindinis sutrikimas yra įvairaus gylio ir trukmės sąmonės netekimas: nuo lengvo stuporo (nubilėjimo) iki visiško sąmonės netekimo komos būsenose. Esant lengvoms TBI formoms, sąmonės netekimas yra trumpalaikis, o pacientai yra mieguisti, mieguisti, mieguisti ir blogai orientuojasi aplinkoje. Esant sunkesniems sužalojimams, visiškai trūksta kontakto su ligoniu, jis slopinamas arba susijaudinęs, kalba nerišli, nesuprantama. Didelę teismo psichiatrinę reikšmę turi būdingi atminties sutrikimai, kurie laikui bėgant gali sutapti su sąmonės netekimo laikotarpiu, taip pat apimti įvykius po traumos (anterogradinė amnezija), prieš jį (retrogradinė aJVrnezija) arba apima abi šias sąvokas (anterogradinė amnezija). amnezija). Atsigavimas po komos vyksta laipsniškai: nuo kvėpavimo funkcijos atkūrimo, motorinių reakcijų (kartais su motoriniu nekoordinuotu neramumu) iki gebėjimo užmegzti veido ir žodinį kontaktą su kitais. Pažymėtina, kad trumpa sąmonės sutrikimo trukmė TBI metu ne visada rodo palankią prognozę.

Antrajai trauminės ligos stadijai arba ūminiam periodui, trunkančiam nuo 3 iki 8 savaičių po sąmonės ir smegenų funkcijų atkūrimo, būdingas savitas asteninis sindromas, pasireiškiantis adinamija, išsekimu, sumažėjusiu protiniu produktyvumu, nuovargio jausmu. klausos ir regos hiperestezija. Ligos eiga šiuo laikotarpiu banguota: pagerėjimą gali pakeisti naujas savijautos pablogėjimas dėl psichinės įtampos ar psichologinės traumos. Pacientai, kaip taisyklė, yra kaprizingi, ašarojantys, užsifiksavę savo fizinėje būklėje, emociškai prislėgti, lengvai formuoja pervertintas ir net kliedesines idėjas. Sąmonės sutrikimo fone gali pasireikšti traukulių priepuoliai arba psichomotorinis susijaudinimas. Tačiau tarp psichozinių sindromų ūminiu traumos periodu dažniausiai stebimas kliedesys - atsigavimo po komos fone, o nepastovius chaotiškus judesius keičia kryptingesni, primenantys griebimą, gaudymą, pirštavimą, kurį lydi. iliuziniai ir haliucinaciniai išgyvenimai su dezorientacija, baimės ar pykčio afektu. Trauminio kliedesio trukmė yra ne ilgesnė kaip 3 dienos ir dažniau būdingas lėtinis alkoholizmas, buvęs prieš traumą. Prieblandos sąmonės sutrikimai, kaip taisyklė, išsivysto praėjus kelioms dienoms po sąmonės išvalymo, esant papildomiems žalingiems poveikiams. Sutrikusios sąmonės ir dezorientacijos aplinkoje fone pastebimas psichomotorinis susijaudinimas, baimė, fragmentiškos suvokimo apgaulės, kurios baigiasi miegu ir skausmingų išgyvenimų išsekimu. Esant sunkiam TBI po komos, gali išsivystyti korsakovealinis sindromas su sunkiais atminties sutrikimais, antero-retrogradine amnezija ir amnestiniu dezorientacija vietoje, laiku ir aplinkoje, esant pasitenkinusios-euforiškos nuotaikos ir nekritiškumo fone, galimos konfabuliacijos ir pseudoreminiscencijos.

Trečiasis etapas, esant palankiai trauminės ligos eigai, gali būti sveikimo laikotarpis, kai minėti sutrikimai vystosi atvirkštine forma.

Ketvirtajame etape liga po metų ar daugiau gali pereiti į ilgalaikių pasekmių laikotarpį, kai stebimas vegetatyvinių-kraujagyslių ir emocinių sutrikimų derinys afektinio jaudrumo, disforinių ir isterinių reakcijų pavidalu, kuris tinka asteniniams, į psichopatus panašiems sindromams. Pacientai skundžiasi miego sutrikimais, karščio netoleravimu, tvankumu, apsvaigimu važiuojant transportu, sumažėjusiu darbingumu, patraukia dėmesį dirglumu ir pažeidžiamumu. Elektroencefalografiniai tyrimai atskleidžia žievės struktūrų silpnumą ir padidėjusį subkortikinių darinių jaudrumą. Psichopatinis sindromas šiuo traumos laikotarpiu pasireiškia sprogstamumu, piktu afektu su polinkiu į agresyvius veiksmus. Nuotaika nestabili, patiria net nedidelį psichologinį stresą. Pacientai yra konfliktiški ir ginčytis.

Pakartotinai sergant TBI ar alkoholizmu, šios apraiškos pastebimai didėja, mąstant pastebimas konkretumas ir inercija. Pervertintos pavydo idėjos, polinkis ginčytis, epileptoidizmas (pedantiškumas, saldumas), ribotas dėmesys, susilpnėjusi atmintis ir kritiškumas. Apibūdinami nesuvaržyti potraukiai: polinkis į girtavimą, valkatavimą, seksualinį ekscesą, kuris didina emocinį susijaudinimą ir polinkį į nusikaltimus. Liūdna, pikta ar nerimastinga nuotaika, pasireiškianti disforija, lydima vegetacinės-kraujagyslinės krizės, kliedesinis aplinkos aiškinimas afektiškai susiaurėjusios sąmonės fone.

Šio laikotarpio psichozės apima:

• afektinis, pasireiškiantis depresijos ir manijos fazių forma su vienpoliu ir bipoliniu eiga; haliucinacijos, turinčios polimorfinę temą ir kartu su intelektualiniu ir estetiniu nepakankamumu;
• haliucinaciniai kliedesiai, dažnai primenantys šizofreniją, nors ir kartu su atminties ir dėmesio susilpnėjimu, emociniu labilumu, sąmonės sutrikimo epizodais ir kliedesinių idėjų specifiškumu.

Šios psichozės apraiškos išsivysto praėjus 10–15 metų po traumos ir gali būti ūminės, trumpalaikės, pasikartojančios arba lėtinės.

Tačiau trauminės ligos laikotarpis iki galo dažniausiai tampa psichoorganiniu sindromu, kuris, turėdamas įvairių klinikinės galimybės, tampa trauminės demencijos pagrindu. Psichoorganinis sindromas pasireiškia kaip moralinių ir etinių savybių sumažėjimas, emocijų ir elgesio adekvatumas, atstumo jausmas bendraujant su kitais, savo būklės kritika, kryptingos veiklos stabilumas. Asmeninių pokyčių, pasiekiančių trauminės demencijos lygį, sunkumui įtakos turi aukštesnių intelektinių funkcijų, pirmiausia mąstymo, sumažėjimas (sunku atpažinti reikšmingus požymius ar reiškinius, nesugebėjimas suvokti perkeliamos patarlių reikšmės, nesugebėjimas suvokti situacijos). kaip visuma), atminties sutrikimas, pasireiškiantis fiksavimo amnezija ir ankstesnių žinių praradimu, išsaugant prisiminimus apie emociškai įkrautus įvykius, taip pat padidėjęs psichinių procesų išsekimas ir lėtumas, motyvacijos ir ramybės stoka.

Iki trečdalio pacientų ilgalaikiu traumos laikotarpiu pasireiškia konvulsinis sindromas, kuriam būdingas polimorfizmas, su dideliais konvulsiniais priepuoliais, vietiniais traukuliais, trumpalaikiais sąmonės sutrikimais, netipiniais priepuoliais, prieblandos būsenos sąmonė ir disforija. Paroksizminės būklės ilgalaikiu laikotarpiu turi mažiau palankią prognozę nei ūminiu traumos periodu, jas lydi agresyvus susijaudinimas, po kurio seka miegas ir amnezija. Neteisėtos veikos visada yra nukreiptos prieš aplinkinių gyvybę ir sveikatą, be tinkamos motyvacijos ir pasižymi žiaurumu, nusikaltimo nuslėpimo priemonių nesiėmimu ir veikos susvetimėjimo jausmu, kuris teismo psichiatrijos praktikoje vertinamas kaip laikinas skausmingas asmens sveikatos sutrikdymas. protinė veikla.

Asmenų, patyrusių galvos smegenų traumą, teismo psichiatrinė ekspertizė

Pradiniu ir ūminiu TBI laikotarpiais tiriamojo būklę ekspertai dažniausiai įvertina retrospektyviai, naudodamiesi turimais medicininiais dokumentais ir baudžiamųjų bylų medžiaga, tačiau atsižvelgiama ir į tiriamojo būklę sužalojimo metu.

Apsvaigimo ar sąmonės sutrikimo diagnozė atmeta subjekto galimybę suvokti tikrąjį savo veiksmų pobūdį ir socialinį pavojingumą bei juos nukreipti, o tais atvejais, kai kyla klausimas dėl nukentėjusiųjų ar liudytojų gebėjimo teisingai suvokti bylos aplinkybes. ir duoti teisingus parodymus apie juos yra sprendžiamas, sąmonės sutrikimo gylis ir trukmė bei JVtnestinių sutrikimų laipsnis, todėl tokių asmenų parodymais dažnai negalima pasinaudoti kaip tinkamais.

Paskutinio sužalojimo buvimas užmaskuoja ankstesnę nukentėjusiojo būklę, todėl atsižvelgiama į įrodymų bazę, galimus medicininius dokumentus, patvirtinančius ankstesnius sužalojimus, bei į įvykio metu tiriamojo aprašytos būklės pobūdį.

Jeigu kaltininkas jo padarytos veikos metu gavo TBI, ekspertizės metu nustatyti asmenybės pokyčiai lemia jo baudžiamąjį procesinį veiksnumą ir būtinybę jam taikyti priemones. medicininio pobūdžio: sunkus psichoorganinis sindromas, pasikartojantis ar lėtinis psichikos sutrikimas ir silpnaprotystė suponuoja kaltinamojo atleidimą nuo baudžiamosios atsakomybės ir nukreipimą priverstiniam gydymui.

Tačiau jų vidutinis sunkumas gali tik visiškai neatimti iš probuojamųjų galimybių suvokti tikrąjį savo veiksmų pobūdį ir socialinį pavojingumą ir nukreipti juos į būtinybę taikyti priverčiamąsias medicinos priemones, derinamas su bausmės vykdymu, arba neatmesti sveiko proto visi.

Nustatant nukentėjusiojo nusikalstamoje situacijoje padarytų kūno sužalojimų sunkumą, visapusiška teismo ir psichiatrinė ekspertizė atsižvelgia į sužalojimo sunkumą, pradinio ir ūmaus periodo trukmę, taip pat į psichikos sutrikimų sunkumą. ilgalaikis laikotarpis, atsižvelgiant į neįgalumo trukmę.

Atliekant teismo psichiatrinę ekspertizę civilinėse bylose atsižvelgiama ir į psichikos sutrikimų ar silpnaprotystės gylį bei sunkumą, todėl asmenų, patyrusių TBI, sandoriai gali būti laikomi negaliojančiais, jeigu pacientas negali suprasti savo veiksmų reikšmės ir jų valdyti, ir jie patys pripažįstami nekompetentingais.

BIBLIOGRAFIJA

1. Belykh A.N. Apie ryšį tarp smegenų sutrenkimo atsiradimo ir smūgių į galvą lokalizacijos // Teismo medicinos ekspertizė: tarpžinybinės tarpregioninės mokslinės ir praktinės konferencijos medžiaga 1997 m. lapkričio 20-21 d. - Sankt Peterburgas, 1997 m. - P. 130 -132.
2. Belykh A.N. Apie ryšį tarp smegenų sumušimų ir neginkluoto asmens smūgių į galvą lokalizacijos: 1992 m. spalio 22 d. mokslinės praktinės konferencijos medžiaga - Volchovas, 1992.- 16-17 p.
3. Bogomolova I.N., Galimovas A.R., Shakaryants Zh.E. Smegenų sukrėtimo morfologiniai pakitimai ir jų kriminalistinė reikšmė // Tyrimo problemos medicinoje - 2005.- .N1.- P. 6-8.
4. Budnik V.E. Teismo medicinos diagnostikos kriterijai ir klaidų priežastys nustatant lengvą galvos smegenų traumą: Darbo santrauka. dis... cand. medus. Sci. - M., 2002 m.
5. Gaidar B.V., Parfenov V.E., Savenkov V.P., Shcherbut (Yu.A. Uždaryti ir atviri kaukolės ir smegenų sužalojimai. - Sankt Peterburgas: VMedA, 1996. - 62 p.
6. Galimovas A.R. Gyvų asmenų lengvo trauminio smegenų sužalojimo teismo medicinos įvertinimas: Autoriaus santrauka. dis... cand. medus. Sci. -M., 2004 m.
7. Žarikovas N.M., Morozovas G.V., Chritininas D.F. Teismo psichiatrija: Vadovėlis universitetams 1 Vadovaujantis Rusijos medicinos mokslų akademijos akademiko G.V. Morozova.M., 1997.-432 p.
8. Zotovas Yu.V., Khilko V.A., Medvedevas Yu.A., Kasumovas R.D., Matsko D.E. ir kt.. Klinikinė ir morfologinė židininių galvos smegenų traumų klasifikacija ir praktinis pritaikymas taktikoje chirurginis gydymas: Metodinės rekomendacijos.- L., 1989 m.
9. Kasumova S.Yu. Neurotraumatologija.- M., 1994.- 136-139 p.
10. Kondakovas E.N., Krivetskis V.V. Trauminis smegenų sužalojimas (vadovas nespecializuotų ligoninių gydytojams) – Sankt Peterburgas, 2002 m.
11. Konovalov A.N., Samotkin B.A., Vasin N.Ya. Vieningos tarpdisciplininės trauminių smegenų traumų klasifikacijos link // Teismo medicinos medicina. ekspertizė.- 1988.-.N1.- P. 3-8.
12. Kolpaščikovas E.G. Skaičiavimo metodo taikymas uždaros kaukolės smegenų pažeidimo sunkumui teismo ekspertizei nustatyti // Forensic Med. ekspertizė. - 1987. -.N3. - 48-49 p.
13. Latyševa V.Ya. ir kt. Trauminis smegenų pažeidimas. Klasifikacija, klinikinis vaizdas, diagnostika ir gydymas. - Minskas, 2005 m.
14. Smegenų sumušimo ir smegenų sumušimo klinikinės diagnozės aiškinimo ir ekspertinio vertinimo metodinės rekomendacijos. -M., 1976 m.
15. Įvairių galvos smegenų traumų formų klinikinės diagnostikos ekspertinio vertinimo ir kūno sužalojimų sunkumo tyrimo metodinės rekomendacijos. - Minskas, 1994.- 14 p.
16. 0dinak M.M., Emelyanovas A.Yu. Trauminių smegenų sužalojimų pasekmių klasifikacija ir klinikinės apraiškos // Military Med. žurnalas - 1998. - .N1. - Su. 46-52.
17. 0dinak M.M., Zagryadsky P.V., Emelyanovas A.Yu. ir kt.Nervų sistemos ligų ir traumų reabilitacija // Sužeistųjų ir ligonių medicininė reabilitacija / Red. prof. Yu.N. Šanina.- Sankt Peterburgas, 1997.-958 p.
18. 0dinak M.M., Kornilovas N.V., Gritsanovas A.I. ir kt.. Sumušimų-judėjimo traumų neuropatologija taikos ir karo metu 1 Red. prof. A.I. Gritsanova.- Sankt Peterburgas: MORSAR AB, 2000.- 432 p.
19. Numatomi laikinojo neįgalumo laikotarpiai dėl dažniausiai pasitaikančių ligų ir traumų: Rekomendacijos Rusijos Federacijos sveikatos apsaugos ministerijos gydymo įstaigų vadovams ir gydantiems gydytojams. -M., 1995. - 70 p.
20. 0 Smegenų sumušimo ir smegenų sumušimo klinikinės diagnozės aiškinimas ir ekspertinis vertinimas: Rekomendacijos.- M., 1975 m.
21. Pašinianas G.A., Džamilevas A.V., Belyaeva E.V. ir kt.. Kai kurie išnirimo sindromo patomorfologijos klausimai esant trauminiam galvos smegenų pažeidimui // Forensic Med. ekspertizė. - 1994.- m 3.-S. 7-10.
22. Pašinyanas G.A., Kasumova S.Yu., Dobrovolsky G.F., Romodanavekiy P.O. Smegenų pažeidimo trauminio smegenų pažeidimo patomorfologija ir ekspertinis įvertinimas. - M.-Iževskas, 1994 m.
23. Praktinė neurochirurgija: vadovas gydytojams / Red. B.V. Gaidaras. - Sankt Peterburgas, 2002. - 647 p.
24. Smirnovas L.I. Patologinė anatomija ir trauminių nervų sistemos ligų patogenezė – M., 1947 m.
25. Tomilin V.V., Shtulman D.R., Levia O.S., Pigolkin E.Yu., Obukhova A.V. Lengvo trauminio smegenų sužalojimo teismo medicinos aspektai: mes // Teismo medicinos. ekspertizė.- 1999.- .N5.- P. 31-34.
26. Karinės neurologijos ir psichiatrijos gairės. -M., 1992 m.
27. Khaesas L.B., Čeprovas A.G. Lengvo galvos smegenų sužalojimo teismo medicinos ekspertizės sunkumai // Teismo medicinos. ekspertizė. - 1998.- .N2.- P. 29-32.
28. Shershen G.A. Galvos ir kaklo traumos.- Minskas, 1999. - 295 p.

• Bendrosios galvos smegenų traumos charakteristikos
• Vieninga galvos smegenų traumų klasifikacija
• Sąmonės būsenos gradacija trauminio smegenų pažeidimo atveju Trauminio smegenų pažeidimo sutrikimai ir komplikacijos Dislokacijos sindromas trauminio smegenų pažeidimo atveju
• Atskirų galvos smegenų traumų formų charakteristikos
• Smegenų sukrėtimas Smegenų sumušimas Intrakranijinė hematoma Smegenų suspaudimas
• Nukentėjusiųjų būklės sunkumas (vieningi kriterijai) Ekspertinis žalos sveikatai sunkumo įvertinimas
• Bendrosios rekomendacijos
• Teismo medicinos ekspertizės atlikimo smegenų sutrenkimo atvejais metodika
• Ekspertinio vertinimo algoritmai

Programos

1. Vieninga galvos smegenų traumų klasifikacija
2. Glazgo skalė, skirta sąmonės slopinimo laipsniui nustatyti
3. Sąmonės būsenos charakteristikų pagal Glazgo skalę atitikimas tradiciniams terminams
4. Trauminio smegenų pažeidimo komplikacijos
5. Morfologiniai smegenų sukrėtimo požymiai ant lavoninės medžiagos
6. Širdies susitraukimų dažnio ir kraujospūdžio rodikliai vaikams ir suaugusiems normaliomis sąlygomis ir smegenų sukrėtimą
7. Cerebrospinalinio skysčio būklė
8. Funkcinis alkoholio koncentracijos kraujyje įvertinimas
9. Dažniausi trauminio smegenų pažeidimo požymiai
10. Smegenų sukrėtimo, lengvo smegenų sumušimo ir kitos patologijos diferencinės diagnostikos požymiai
11. Smegenų sukrėtimo ir lengvo smegenų sumušimo apraiškų diferencinė diagnostinė reikšmė
12. Klinikiniai apsinuodijimo alkoholiu simptomai ir trauminės subdurinės hematomos
13. Psichiniai sutrikimai dėl galvos smegenų traumos ir teismo psichiatrinės ekspertizės asmenims, patyrusiems galvos smegenų traumą

Bibliografija

Panašūs straipsniai