Sinus düyününün disfunksiyası (sinus düyününün zəifliyi)

Sinus nodu (SN) normal olaraq avtomatik olaraq "daxili tezlik" ilə elektrik impulsları yaradır. Onun təyini üsulu və hesablama düsturu "Ürək aritmiyaları olan xəstələrin xüsusi müayinəsi" bölməsində təsvir edilmişdir. Avtonom sinir sistemi bu tezliyi modulyasiya edir ki, parasempatik təsirlər (asetilxolin) onu azaldır və simpatik təsirlər (norepinefrin) artırır. Bu təsirlərin tarazlığı günün vaxtından, bədənin mövqeyindən, fiziki və emosional stressin səviyyəsindən, ətraf mühitin temperaturundan, refleks reaksiyalarını tetikleyen amillərdən və s. asılı olaraq daim dəyişir. Buna görə də, gün ərzində sinus ritminin tezliyi geniş şəkildə dəyişir, istirahətdə, xüsusən də yuxu zamanı azalır və yuxu zamanı artır. gündüz oyaq qaldığı günlər. Eyni zamanda, normosistol ilə yanaşı həm sinus taxikardiyası (ürək dərəcəsi 100 imp/dəq-dən çox), həm də sinus bradikardiyası (ürək dərəcəsi 50 imp/dəqdən az) müşahidə edilə bilər. Bu şərtləri norma və patologiya baxımından xarakterizə etmək (disfunksiyalar sinus nodu) yalnız bradikardiyanın şiddətinin icazə verilən hədlərini müəyyən etmək deyil, həm də yüklərə cavab olaraq sinus ritminin tezliyinin artmasının adekvatlığını qiymətləndirmək vacibdir.
Fizioloji sinus bradikardiyası gündüz istirahətdə və gecə üstünlük təşkil edən ürək ritmi kimi müşahidə edilə bilər. Güman edilir ki, istirahətdə gün ərzində ritm tezliyinin maksimum azalması 40 imp/dəq, gecə - 35 imp/dəq dəyəri ilə müəyyən edilir və cinsdən və yaşdan asılı deyildir. Onlar həmçinin sağlam fərdlərdə qeyri-adi olmayan müddəti 2000 ms-ə qədər olan sinus pauzalarının inkişafına imkan verir. Lakin onların müddəti normal olaraq 3000 ms-dən çox ola bilməz. Tez-tez idmançılarda yüksək ixtisaslı, eləcə də ağır fiziki əməklə məşğul olan insanlarda, gənc kişilərdə bradikardiya, ehtimal ki, sinus düyünlərinin disfunksiyasının digər təzahürləri ilə birlikdə göstəriləndən aşağı tezlikdə qeyd olunur. Bu şərtlər yalnız asemptomatik olduqda və məşqə cavab olaraq sinus sürətində adekvat artım olduqda normal kimi təsnif edilə bilər.
Məşqə cavab olaraq sinus sürətinin artmasının adekvatlığının qiymətləndirilməsi tez-tez klinik praktikada çətinliklərə səbəb olur. Bu, xronotrop çatışmazlığının müəyyənləşdirilməsinə universal metodoloji yanaşmaların və onun diaqnozu üçün razılaşdırılmış meyarların olmaması ilə bağlıdır. Ən geniş yayılmış xronotropik indeks adlanır, bu, simptomlarla məhdud fiziki fəaliyyət üçün maksimum dözümlülük protokoluna uyğun olaraq fiziki fəaliyyətlə bir testin nəticələrindən hesablanır. Xronotrop indeks maksimum məşq zamanı pik ürək dərəcəsi ilə istirahət zamanı ürək dərəcəsi (xronotrop reaksiya) arasındakı fərqin (220 - yaş) (im/dəq) düsturla hesablanmış yaşa görə proqnozlaşdırılan maksimum ürək dərəcəsi arasındakı fərqə nisbətidir (%) ) və istirahət zamanı ürək dərəcəsi (xronotrop ehtiyat ). Xronotrop indeksin normal dəyərinin ≥80% olduğu güman edilir. Təkmilləşdirilmiş düsturlar da təklif olunur, cinsiyyətə, ürək-damar xəstəliklərinin (CHD) mövcudluğuna və beta-blokerlərin istifadəsinə uyğunlaşdırılır, lakin onların klinik istifadəsinin məqsədəuyğunluğu haqqında müzakirələr davam edir.
Sinus düyününün normal fəaliyyəti onun kardiostimulyator N-hüceyrələrinin kortəbii depolarizasiyası (avtomatizm) və yaranan impulsların keçici T-hüceyrələri tərəfindən sino-atrial (SA) zonası (sino-atrial) vasitəsilə atrial miokardın aparılması hesabına həyata keçirilir. -atrial keçiricilik). Bu komponentlərdən hər hansı birinin pozulması sinus node disfunksiyasına (SNS) gətirib çıxarır. Onlar çoxsaylı səbəblərə əsaslanır, bəziləri daxili, node və perinodal zonanın toxumasının struktur zədələnməsinə gətirib çıxarır (tez-tez atrial miokardda uzanır) və ya ion kanallarının əsas disfunksiyasına qədər azalır. Digər, xarici səbəblər, dərmanların təsiri, avtonom təsirlər və ya üzvi zədələnmədən SU-nun disfunksiyasına səbəb olan digər xarici amillərin təsiri ilə bağlıdır. Belə bölgünün nisbi şərtliliyi onunla müəyyən edilir ki xarici amillər sinus node disfunksiyası təzahürlərini artıraraq, daxili səbəblərin mövcudluğunda həmişə mövcuddur.
DSU-nun ən mühüm daxili səbəbi sinus düyünü toxumasının lifli və piy toxuması ilə əvəzlənməsidir və degenerativ proses adətən perinodal zonaya, qulaqcıq miokardına və atrioventrikulyar düyünə qədər uzanır. Bu, DSS ilə ayrılmaz şəkildə əlaqəli olan komorbidləri müəyyən edir. SU-da degenerativ dəyişikliklər miokard infarktı, infiltrativ (sarkoidoz, amiloidoz, hemokromatoz, şişlər) daxil olmaqla, miokard işemiyası səbəb ola bilər. yoluxucu proseslər(difteriya, Çaqas xəstəliyi, Lyme xəstəliyi), kollagenoz (revmatizm, sistemik qırmızı qızartı, revmatoid artrit, skleroderma) və digər iltihab formaları (miokardit, perikardit). Bundan əlavə, müxtəlif xarakterli sinus düyününün arteriyasının zədələnməsinin sinus düyününün disfunksiyasına da səbəb ola biləcəyinə inanmaq üçün əsaslar var. Ancaq əksər hallarda, qocalma ilə ayrılmaz şəkildə əlaqəli olan idiopatik degenerativ fibroz var. Gənclərdə SU lezyonlarının ümumi səbəbi əməliyyatdan sonra travmadır anadangəlmə qüsurlarürəklər. Sinus node disfunksiyasının ailə formaları da təsvir edilmişdir, burada ürəyin heç bir üzvi lezyonları yoxdur və təcrid olunmuş kimi təyin olunan SU patologiyası natrium kanalları və kardiostimulyator cərəyan kanalları (Əgər) üçün cavabdeh olan genlərdə mutasiyalarla əlaqələndirilir. SU hüceyrələri.
Nömrəyə xarici səbəblər, ilk növbədə, dərmanların təsiri (beta-blokerlər, kalsium cərəyanlarının blokerləri, ürək qlikozidləri, antiaritmik dərmanlar sinif I, III və V, antihipertenziv dərmanlar və s.). Neyrokardial senkop, karotid sinusun həssaslığı, öskürək, sidik ifrazı, defekasiya və qusma nəticəsində yaranan refleks təsirlər kimi avtonom təsirlərin vasitəçiliyi ilə əlaqəli sindromlar xüsusi yer tutur. Elektrolit balansının pozulması (hipo- və hiperkalemiya), hipotiroidizm, nadir hallarda hipertiroidizm, hipotermiya, kəllədaxili təzyiqin artması, hipoksiya (yuxu apnesi) DSU-ya səbəb olur. DSU-nun idiopatik formalarında mümkün mexanizm vagusun tonunun artması və ya atrial xolinesterazın çatışmazlığı, həmçinin stimullaşdırıcı fəaliyyət göstərən M2-xolinergik reseptorlara qarşı antikorların istehsalıdır.
DSU-nun yayılması asemptomatik halları hesablamaq mümkün olmadığı və əhali tədqiqatlarında fizioloji və patoloji bradikardiyanın diferensiallaşdırılmasının çətinliyi səbəbindən adekvat qiymətləndirilə bilməz. DSU-nun aşkarlanma tezliyi yaşla artır, lakin 50 yaşdan yuxarı qrupda bu, yalnız 5/3000 (0,17%) təşkil edir. DSU-nun simptomatik hallarının tezliyi süni kardiostimulyatorların (IVR) implantasiyalarının sayı ilə qiymətləndirilir, lakin bu rəqəmlər çox fərqlidir. müxtəlif ölkələr, bu, yalnız demoqrafik xüsusiyyətlər və xəstəliyin yayılması ilə deyil, həm də maddi təhlükəsizlik və implantasiya üçün göstərişlərin xüsusiyyətləri ilə əlaqələndirilir. Bununla belə, DSU bütün kardiostimulyator implantasiyalarının təxminən yarısını təşkil edir və onların yaşa görə paylanması tezliyi 20-30 və 60-70 yaş aralığında zirvələri olan bimodaldır.
düyü. 1. Avtomatizm funksiyasının pozulması ilə əlaqəli sinus node disfunksiyasının elektrokardioqrafik təzahürləri. A - sinus bradikardiyası. B - sinus düyünü dayandırır. B - uzun sinus fasiləsi. D - AV qovşağından qaçış ritmi ilə sinus düyününün taxikardiyadan sonrakı tutulması. E - AV qovşağından qaçış impulsları və atrial fibrilasiyanın təkrarlanması ilə sinus düyününün taxikardiyadan sonrakı dayanması.SU funksiyasının pozulması müxtəlif elektrokardioqrafik təzahürlərə malikdir. Ən çox görülən forma sinus bradikardiyasıdır (SB). Bu vəziyyətdə nadir bir atrial ritm SU bölgəsindən atriyaların həyəcanlanması ilə xarakterizə olunur ("Ürək aritmiyası olan xəstələrin xüsusi müayinəsi" bölməsinə baxın) və aritmiya olduqda. R-R intervalları dövrdən dövrəyə rəvan dəyişin (şək. 1A). SB SS-nin avtomatizm funksiyasının azalmasına əsaslanır.
SU-nun avtomatizminin daha aydın pozulması, müxtəlif müddətlərdə sinus fasiləsi ilə özünü göstərən SU-nun dayandırılmasına səbəb olur. Bu fasilənin xarakterik xüsusiyyəti odur ki, aritmiya nəzərə alınmaqla belə, heç vaxt əvvəlki sinus dövrünün müddətini dəfələrlə artırmır. SS dayanacaqları kimi fasilələrin müəyyənləşdirilməsində aşkar çətinliklər var. Bununla bağlı ümumi qəbul edilmiş kəmiyyət meyarları yoxdur və məsələnin həlli əsasən şiddət dərəcəsindən asılıdır. sinus aritmiyası və əvvəlki ritmin orta tezliyi. Aritmiyanın tezliyindən və şiddətindən asılı olmayaraq, əvvəlki sinus dövrünə nisbətən iki dəfədən çox davam edən fasilə mütləq SU dayanmasını göstərir (Şəkil 1B). Fasilə bu dəyərdən qısa olarsa, SS-nin dayanmasını müəyyən etmək üçün 40 imp/dəq limitli normal tezliyə əsaslanaraq, onun əvvəlki dövrü aşmağa bərabər olan 2 saniyədən çox olması tələb olunur. 25% və ya daha çox. Bununla belə, bu cür fasilələrin klinik əhəmiyyəti olmaya bilər və sonra SU-nun dayandırılması meyarının 3 saniyədən çox olması təklif olunur, bu da onun fizioloji təbiətini istisna edir.
SA keçiriciliyinin eyni vaxtda blokadası olmadıqda yalnız SU-nun avtomatizminin yatırılması mexanizminin əsas olduğuna tam əminlik olmadıqda, çox uzun fasilələr zamanı SU dayanmalarının diaqnozu zamanı fərqli bir növ çətinliklər yaranır (Şəkil 1C). Burada çoxluq kriteriyasından istifadəni tətbiq etmək çətindir, birincisi, istinad dövrünün seçiminin qeyri-müəyyənliyi (şəkil 1C), ikincisi, taxikardiyadan sonrakı fasilənin inkişafı hallarında onun olmaması və üçüncüsü, qaçış impulslarının və ritmlərinin müdaxiləsi səbəbindən (şək. 1D, E). Post-taxikardik fasilələrin tez-tez atrial impulslar (overdrive bastırılması) ilə SU avtomatizminin yatırılmasına əsaslandığına inanılsa da, CA keçiriciliyinin pozulmasının da iştirakı istisna edilmir. Buna görə də, uzun müddətli asistoliya təyin edərkən, tez-tez sinus fasiləsi terminindən istifadə edərək, fenomenin mexanizmini göstərən terminlərdən qaçmağa üstünlük verirlər.
Sinus fasilələrinin başqa bir səbəbi SA keçiriciliyinin pozulmasıdır. SA keçirmə müddətinin uzadılması (1-ci dərəcəli CA blokadası) elektrokardioqrafik təzahürlərə malik deyil və yalnız SU potensialının və ya birbaşa qeyd edilməsi ilə aşkar edilə bilər. dolayı üsullar elektrik atrial stimullaşdırılması istifadə. SA blokadası II dərəcəli Mobitz növü I (Wenckebach dövriliyi ilə) növbəti impulsun tam blokadası inkişaf edənə qədər SA zonasında ardıcıl sinus impulslarının aparılması müddətində mütərəqqi artım var. EKQ-də bu, mütərəqqi qısaltma ilə P-P intervallarında tsiklik dəyişikliklərlə özünü göstərir, ardınca müddəti həmişə P-P intervalından iki dəfə az olan fasilə ilə özünü göstərir (Şəkil 2A). İkinci dərəcəli Mobitz tip II SA blokadasında sinus impulslarının bloklanması SA keçirmə vaxtının qabaqcadan uzadılması olmadan baş verir və EKQ-də bu, müddəti demək olar ki, tam (aritmiya tolerantlığı nəzərə alınmaqla) dəfələrlə olan fasilələrlə özünü göstərir. əvvəlki P-P intervalının müddəti (Şəkil 2B). SA keçiriciliyinin daha da inhibə edilməsi ilə dövri nəşrlərdə nəbz keçirmə tezliyi SA blokadası II dərəcə 2: 1 inkişaf edənə qədər azalır (Şəkil 2C). Sabit mühafizəsi ilə EKQ şəkli sinus bradikardiyasından fərqlənmir (Şəkil 2D). Bundan əlavə, DSU ilə əlaqəli olmayan bigeminia şəklində bloklanmış atrial ekstrasistol həm sinus bradikardiyasını, həm də CA blokunun II dərəcəsini 2: 1 (Şəkil 2E) təqlid edir. Vaxtından əvvəl atrial həyəcanın mümkün mövcudluğunu göstərən T dalğasının təhrifləri həmişə düzgün şərh edilə bilməz, çünki T dalğasında bir çentik nadir bir ritm fonunda repolarizasiya pozğunluqlarının təbii təzahürü ola bilər. Diferensial diaqnostika problemi keçidlərin tutulması ilə uzunmüddətli EKQ qeydi ilə həll edilir. Atrial vaxtından əvvəl döyüntülərin bloklanması halında, özofagus elektrokardioqrafiyası tələb oluna bilər.


düyü. 39. Sinus-atrial keçiriciliyin pozulması ilə əlaqəli sinus node disfunksiyasının elektrokardioqrafik təzahürləri. A - SA bloku II dərəcəli I tipli dövriliyi 9:8. B - SA blok II dərəcə II tip. B - SA blok II dərəcəli I tip 2:1 və 3:2 dövrlərlə. D - SA bloku II dərəcəli I tip dövri nəşrlərin davamlı inkişafı ilə 2:1. E - sinus düyününün disfunksiya təzahürlərini simulyasiya edən bigeminy şəklində bloklanmış atrial ekstrasistol epizodunun inkişafı.
II dərəcəli geniş miqyaslı CA blokadasının inkişafı, müddəti əvvəlki atrial dövrünün çoxluğu olan uzun sinus fasilələri ilə özünü göstərir. Lakin SS-nin dayandırılması üçün təsvir edilən uzun fasilə mexanizminin diaqnozu ilə bağlı eyni problemlər qalır. Qabaqcıl CA blokunun II dərəcəsinin inkişafında təhrikedici amillərdən biri fiziki və ya digər stresslə əlaqəli sinus impulslarının kritik artmasıdır. Harada kəskin eniş metabolik ehtiyaclarla müəyyən edilən sürətdən ürək dərəcəsi, bir qayda olaraq, klinik simptomlarla özünü göstərir.


düyü. 3. Qulaqcıqlardan sürüşmə ritmləri ilə III dərəcəli sino-atrial blokada. Qeyd: B fraqmentindəki ulduzlar sinus impulslarını göstərir.
CA keçiriciliyinin pozulmasının həddindən artıq dərəcəsi, - III dərəcəli CA blokadası, qaçan atrial ritmlər (Şəkil 3) və ya AV-dən bir ritm şəklində qulaqcıqların elektrik fəaliyyəti zamanı sinus impulslarının olmaması ilə özünü göstərir. qovşaq. Bu halda, SU-dan fərdi impulslar nadir hallarda müşahidə edilə bilər (şəkil 3B). SU dayanmasından fərqləndirmək çətin olan bu vəziyyət atrial elektrik fəaliyyətinin tam olmaması ilə müəyyən edilməməlidir, atrial dayanma adlanır. Bu vəziyyət sinus mexanizminin (hiperkalemiya) qorunub saxlanması ehtimalı olan atrial miyokardın elektrik qeyri-hərəkətsizliyi ilə əlaqələndirilir.
SU disfunksiyası tez-tez bir sıra əlavə təzahürlərlə müşayiət olunur. Əvvəla, bunlar atriyadan və ya AV qovşağından gələn qaçış impulsları və ritmləridir. Onlar kifayət qədər uzun sinus fasilələri ilə baş verir və DSU-nun klinik simptomlarının inkişafı əsasən onların mənbələrinin fəaliyyətindən asılıdır. SU kimi, ikinci dərəcəli kardiostimulyatorlar da vegetativ və humoral təsirlərə, həmçinin həddindən artıq yüklənmənin yatırılması fenomeninə məruz qalırlar. Daxili səbəblərdən DSU degenerativ prosesin atrial miokardın yayılması ilə xarakterizə olunduğundan, bu, atrial aritmiyaların, ilk növbədə atrial fibrilasiyanın inkişafı üçün zəmin yaradır. Aritmiyanın dayandırılması anında uzunmüddətli asistoliyanın inkişafı üçün əlverişli şərait yaradılır, çünki SU və ikinci dərəcəli kardiostimulyatorların avtomatizmi depressiv vəziyyətdədir. Bu, bir qayda olaraq, klinik simptomlara gətirib çıxarır və taxikardiya-bradikardiya sindromu şəklində oxşar vəziyyət ilk dəfə 1954-cü ildə D. Short tərəfindən təsvir edilmişdir. Geniş yayılmış atrial lezyon və mühüm rola görə. parasimpatik təsirlər DSU-da atrioventrikulyar keçiriciliyin pozulması ümumi bir komorbid vəziyyətdir.
SU disfunksiyası və ayrılmaz şəkildə əlaqəli klinik təzahürlər və müşayiət olunan aritmiyalar klinik və elektrokardioqrafik simptom kompleksini təşkil edir. İlk dəfə B.Loun müşahidə edir müxtəlif təzahürlər xarakterik aşağı mədəcik dərəcəsi ilə atrial fibrillation elektrik cardioversion sonra DSU, termini xəstə sinus sindromu istifadə rus dilinə tərcümə və xəstə sinus sindromu (SSS) kimi köklü. Daha sonra, bu müddət altında həm DSU-nun təzahürləri, həm də müşayiət olunan aritmiya, o cümlədən taxikardiya-bradikardiya sindromu və müşayiət olunan atrioventrikulyar keçirmə pozğunluqları birləşdirildi. Daha sonra xronotrop uğursuzluq əlavə edildi. Terminologiyanın davam edən təkamülü ona gətirib çıxardı ki, hazırda bu sindrom üçün üstünlük verilən termin sinus düyünlərinin disfunksiyasıdır və SSS termini klinik simptomları olan DSU hallarında istifadə edilməsi təklif olunur. Bu sindrom daxildir:

• davamlı, tez-tez şiddətli, sinus bradikardiyası;
• sinus nodu dayanır və sino-atrial blokada;
• dərman reduksiya terapiyası olmadıqda davamlı atrial fibrilasiya və aşağı mədəcik dərəcəsi ilə çırpınma;
• xronotrop uğursuzluq.

DSU-nun (SSSU) təbii gedişi onun gözlənilməzliyi ilə xarakterizə olunur: normal sinus ritminin uzun müddətləri və klinik simptomların uzun müddət remissiyası mümkündür. Bununla belə, DSU (SSSU), ilk növbədə daxili səbəblərdən, əksər xəstələrdə irəliləməyə meyllidir və SB SU və SA blokadalarının dayanması ilə birlikdə orta hesabla 13 (7-29) ildən sonra tam dayanma dərəcəsinə çatır. SA fəaliyyəti. Eyni zamanda, birbaşa DSU (SSSU) ilə əlaqəli ölüm 6-7 illik təqib dövründə 2% -dən çox deyil. Yaş, müşayiət olunan xəstəliklər, xüsusən də koronar arteriya xəstəliyi, ürək çatışmazlığının olması proqnozu müəyyən edən mühüm amillərdir: DSU və xəstələrdə müşahidənin ilk 5 ili ərzində illik ölüm. yanaşı xəstəliklər eyni yaşda DSU olmayan və eyni ürək-damar patologiyası olan xəstələrə nisbətən 4-5% yüksəkdir. Eşzamanlı patologiyası olmayan DSU olan xəstələrin ölüm nisbəti nəzarət qrupundan fərqlənmir. Vaxt keçdikcə atrioventrikulyar keçiricilik pozğunluqları aşkar edilir və irəliləyir, lakin onlar tələffüz edilmir və proqnoza təsir göstərmir. Daha böyük əhəmiyyət kəsb edən atrial fibrilasiya hallarının sayının artmasıdır, ildə 5-17% qiymətləndirilir. Məhz, ilk növbədə, DSU-da (SSV) tromboembolik ağırlaşmaların yüksək tezliyi bütün ölümlərin 30-50% -ni təşkil edir. Eyni zamanda, taxikardiya-bradikardiya sindromu olan xəstələrin proqnozunun DSU-nun digər formaları ilə müqayisədə əhəmiyyətli dərəcədə pis olduğu göstərildi. Bu, belə xəstələrin müalicəsinin istiqamətinin və asimptomatik atrial aritmiyaların diqqətlə müəyyən edilməsinə ehtiyacın vacib göstəricisi kimi xidmət edir.
DSU-nun diaqnozunda ən vacib vəzifə klinik simptomların bradikardiya ilə əlaqəsini təsdiqləməkdir, yəni. klinik və elektrokardioqrafik korrelyasiyanın aşkarlanması. Buna görə də əsas elementlər xəstənin müayinələri xəstənin şikayətlərinin hərtərəfli təhlilinə çevrilir, "Huyğunluğun differensial diaqnostikası" bölməsində ətraflı təsvir edilir və elektrokardioqrafik müayinə. Çünki standart EKQ nadir hallarda keçici xarakter daşıyan simptomların inkişafı zamanı qeydə alına bilər, əsas rolu uzunmüddətli EKQ monitorinqi üsulları oynayır. Bunlara Holter EKQ monitorinqi, dövrə yaddaşı olan hadisələrin qeyd cihazlarından istifadə, uzaqdan (ev) EKQ monitorinqi və EKQ yazıcılarının implantasiyası daxildir. Onların istifadəsi üçün göstərişlər üçün "Ürək aritmiyaları olan xəstələrin xüsusi müayinəsi" bölməsinə baxın. Bu üsullarla əldə edilən nəticələr birbaşa müalicənin istiqamətini istiqamətləndirir. Yalnız Holter monitorinqinin 7 günə qədər istifadəsi ən azı 48% hallarda klinik və elektrokardioqrafik korrelyasiya qurmağa imkan verir. Bununla belə, bəzi hallarda bu diaqnostik strategiya çox gecikmiş nəticə verir ki, bu da klinik simptomların şiddətinə görə qəbuledilməz ola bilər. Bu hallarda, təəssüf ki, yanlış müsbət və yanlış mənfi nəticələrin kifayət qədər yüksək tezliyi ilə xarakterizə olunan təxribat testləri istifadə olunur.
Belə üsullar kimi ("Ürək aritmiyaları olan xəstələrin xüsusi müayinəsi" bölməsinə baxın) məşq testi xronotrop çatışmazlığın diaqnozunda və təbii məşqlə əlaqəli DSU-nun müəyyən edilməsində əvəzsiz köməkçidir. Karotid sinus masajı və passiv ortostatik test neyro-refleks testlərini təhrik etməkdə mühüm rol oynayır. DSU-nun (SSSU) xarici və daxili səbəblərinin rolunu qiymətləndirmək üçün farmakoloji testlər vacibdir. DSU diaqnozu üçün atrial elektrik stimullaşdırılması onun istifadəsi ilə məhdudlaşır, bu müsbət klinik və elektrokardioqrafik korrelyasiya aşkarlanmasının aşağı tezliyi ilə əlaqələndirilir və invaziv EPS üçün göstəriş bayılmanın digər aritmik səbəblərini istisna etmək ehtiyacıdır.
DSU olan xəstələrin müalicəsi aşağıdakı sahələri əhatə edir: klinik təzahürləri ilə bradikardiyanın aradan qaldırılması, müşayiət olunan ürək aritmiyalarının aradan qaldırılması və tromboembolik ağırlaşmaların qarşısının alınması və əlbəttə ki, əsas xəstəliyin müalicəsi. Yoxluğunda DSU olan asemptomatik xəstələr üzvi xəstəliklərürək və əlaqəli aritmiyalar müalicə tələb etmir. Eyni zamanda, belə xəstələr ürək-damar patologiyası ilə əlaqəli olmayan səbəblərə görə təyin edilə bilən və SU-nun funksiyasını maneə törədən dərmanlardan (litium və digər psixotrop dərmanlar, simetidin, adenozin və s.) çəkinməlidirlər. Üzvi ürək-damar xəstəlikləri olduqda vəziyyət bu cür dərmanların (beta-blokerlər, kalsium kanal blokerləri, ürək qlikozidləri) təyin edilməsi zərurəti ilə çətinləşir. Eşzamanlı aritmiyaların, ilk növbədə atrial fibrilasiyanın müalicəsi üçün antiaritmik dərmanların təyin edilməsi ilə əlaqədar xüsusi problemlər yarana bilər. Eyni zamanda SU-nun funksiyasına daha az təsir göstərən dərmanları seçməklə və ya dərmanların dozasını azaltmaqla istənilən nəticəni əldə etmək mümkün deyilsə, onda onun görünüşü ilə DSU-nun ağırlaşması. klinik simptomlar IVR implantasiyası tələb olunur. DSU-nun əvvəlcədən mövcud olan klinik simptomları olan xəstələrdə İVR implantasiyası məsələsi prioritet məsələyə baxılmasını tələb edir.
Ürəyin davamlı elektrik stimullaşdırılması DSU-nun klinik təzahürlərini aradan qaldırır, lakin ümumi ölümə təsir etmir. Görünür ki, tək kameralı atrial pacing (AAIR) və ya iki kameralı pacing (DDDR) tək kameralı mədəcik pacing (VVIR) ilə müqayisədə üstünlüklərə malikdir: artan məşqə dözümlülük, kardiostimulyator sindromunun sürətinin azalması və ən əsası, qulaqcıqların insidansının azalması. fibrilasiya və tromboembolik hadisələr, ağırlaşmalar. Bundan əlavə, iki kameralı kardiostimulyatorun tək kameralı atrial pacing üzərində üstünlükləri müəyyən edilmişdir ki, bunlar atrial fibrilasiya paroksismlərinin daha az tezliyi və atrioventrikulyar kardiostimulyatorun inkişafı səbəbindən atrial pacing zamanı tələb olunan kardiostimulyatorun reimplantasiyasının aşağı tezliyi ilə müəyyən edilir. keçiricilik pozğunluqları. Həm də göstərilmişdir ki, həyəcan disinxroniyası səbəbindən sağ mədəciyin uzun müddətli ritmi sol mədəciyin kontraktil funksiyasının pozulmasına səbəb olur və alqoritmlər iki kameralı pacing zamanı tətbiq olunan mədəcik həyəcanlarının sayını azaltmaq üçün istifadə olunur, bu da öz impulslarına üstünlük verir. mədəciklərə aparılır. Beləliklə, cavab sürəti və AV gecikmə nəzarəti (DDDR + AVM) ilə iki kameralı pacing hazırda ilk seçim pacing texnikası kimi tanınır. Bu müalicə üsuluna göstərişlər Cədvəldə təqdim olunur. 1.Bununla belə, nəzərə almaq lazımdır ki, DSU-nun keçici, zahirən geri dönən səbəblərə görə inkişafı halında, kardiostimulyatorun implantasiyası məsələsi təxirə salınmalı və müalicə səbəb olan şərtlərin (dərmanların həddindən artıq dozası, elektrolit pozğunluqları, nəticələr yoluxucu xəstəliklər, tiroid disfunksiyası və s.). DSU-nun aradan qaldırılması üçün atropin, teofillin, ürəyin müvəqqəti elektrik stimullaşdırılması istifadə edilə bilər. Aşağı mədəcik dərəcəsi ilə davamlı atrial fibrilasiya DSU-dan təbii öz-özünə sağalma hesab edilməli və sinus ritmini bərpa etməkdən çəkinməlidir.
Antitrombotik terapiya atrial fibrilasiyanın antitrombotik terapiyası üçün tövsiyələrə tam uyğun olaraq müşayiət olunan atrial taxiaritmiyaların bütün hallarda aparılmalıdır (Təlimatların müvafiq bölməsinə baxın).Nəzərə alaraq müasir müalicə DSU-nun proqnozu əsas xəstəlik, yaş, ürək çatışmazlığı və tromboembolik ağırlaşmaların olması ilə müəyyən edilir, onların tezliyinə adekvat antitrombotik terapiya və adekvat pacing rejiminin seçimi təsir edə bilər.
Cədvəl 1. Sinus node disfunksiyasında davamlı ürək pacinginə göstərişlər

Trimetazidin (preduktal MB) yağ turşularının beta oksidləşməsini maneə törətməklə miokard işemiyası şəraitində kardiyomiyositlərin enerji mübadiləsini optimallaşdıran miokard sitoprotektorudur. Antianginal və antiiskemik təsir göstərir. Əlavə agent kimi və digər antianginal dərmanlarla birlikdə istifadə edilə bilər.

İvabradin (Coraksan) ürək dərəcəsinin azalması səbəbindən anti-işemik və antianginal təsir göstərən sino-atrial birləşmənin if-kanallarının seçici və spesifik inhibitorudur. Xəstələrdə ürək dərəcəsinin səviyyəsinə nəzarət etmək üçün istifadə olunur sinus ritmi beta-blokerlərin və digər antianginal dərmanların qeyri-mümkünlüyü və ya təsirsizliyi ilə.

Açar sözlər: trimetazidin, dəyişdirilmiş buraxılış (MR), antianginal, antiişemik təsirlər, If-kanallar, koraksan.

METABOLİK FƏALİYYƏTLİ ANTİANQİNAL DƏRMANLAR (TRIMETAZİDİN)

Son illərdə stabil anginanın müalicəsində metabolik istiqamətə böyük maraq var. Antianginal və anti-işemik metabolik təsir göstərən dərmanların istifadəsi hemodinamik təsir göstərən antianginal dərmanların (nitrovazodilatorlar, beta-adrenergik reseptor blokerləri, yavaş kalsium kanallarının blokerləri) dozasını təyin edərkən və ya artırarkən mənfi təsirlərin qarşısını alır.

Trimetazidinin təsir mexanizmi

Trimetazidinin antianginal, antiişemik və sitoprotektiv təsiri miokard işemiyası şəraitində kardiyomiyositlərin enerji mübadiləsini optimallaşdırmaqla müəyyən edilir (vasitə olunur).

Miokard enerjini adenozin trifosfat (ATP) molekulları şəklində alır ki, bu molekullar mitoxondriyalarda enerji substratlarının oksidləşməsi yolu ilə birbaşa kardiyomiyositlərdə sintez olunur. Kardiyomiyositlərdə ATP istehlakı onun sintezi ilə dinamik balanslaşdırılmışdır; reproduksiya olmadan, kardiyomiyositdə ATP ehtiyatları yalnız bir neçə ürək döyüntüsü üçün kifayətdir. Kardiyomiyositlər üçün əsas enerji substratları uzun zəncirli yağ turşuları (FA), qlükoza və laktatdır (ATP-nin 2/3-ü yağ turşularından, 1/3-ü qlükoza və laktatdan sintez olunur). Kardiyomiyositlərdə qlükoza işemiya zamanı ion qradiyenti (ion sabitliyi) və hüceyrə membranının bütövlüyünü saxlayan ATP molekullarının əmələ gəlməsi və ya yağ turşularına nisbətən metabolizm üçün daha az oksigen istehlakı tələb edən piruvatın əmələ gəlməsi ilə fermentativ qlikolitik reaksiyalara məruz qalır. .

Kardiyomiyositlərin mitoxondriyalarında piruvat oksidləşməsini maneə törədən yağ turşularının oksidləşməsinin artması;

miokardın işemik hüceyrə zədələnməsinə müqavimət göstərməsi. Hipoksiya zamanı yağ turşularının və onların metabolitlərinin kardiomiositlərdə toplanması hüceyrə membranlarına sitotoksik təsir göstərir. Həddindən artıq miqdarda yağ turşuları mitoxondriyada oksidləşdirici fosforlaşmanı ayırır, ATP sintezini daha da azaldır, hüceyrə kontraktilliyini pozur və geri dönməz struktur dəyişikliklərinə səbəb olur.

Miokardın yağ turşuları üçün enerji substratı kimi istifadəsindən qlükozaya metabolizmin qismən keçidi kardiyomiyositləri işemik zədələnmədən qoruyur və ürəyin fəaliyyətini yaxşılaşdırır. Yağ turşularının istifadəsini qlükoza oksidləşməsinin xeyrinə məhdudlaşdıra bilən dərmanlara metabolik təsir mexanizmi olan sitoprotektiv anti-işemik antianginal dərmanlar deyilir.

Trimetazidin yağ turşularının beta-oksidləşməsinin qismən inhibitorudur, yağ turşularının beta-oksidləşməsi fermenti olan DC 3-ketoasil CoA tiolazanın aktivliyini seçici şəkildə azaldır.

Trimetazidinin təsiri

Trimetazidinin istifadəsi angina hücumlarının tezliyini əhəmiyyətli dərəcədə azaldır, məşq müddətini, seqmentdə depressiya başlamazdan əvvəl məşq müddətini artırır. ST, həm monoterapiyada, həm də digər antianginal dərmanlarla birlikdə pik yükün müddəti.

Koronar arteriya xəstəliyi olan xəstələrin koronar ehtiyatında artım preparatın müntəzəm qəbulunun 15-ci günündən sonra müşahidə olunur.

Hemodinamik antianginal dərman kimi propranololun trimetazidinlə birgə istifadəsi anginal hücumların sayına və stress testinin dözümlülüyünə görə propranololun izosorbid dinitratla, iki hemodinamik antianginal preparatla istifadəsindən daha təsirli olmuşdur.

Trimetazidinin əlavə antianginal təsiri uzunmüddətli müntəzəm istifadəsi ilə davam edir, yaxşı tolerantlıq təmin edir və həyat keyfiyyətini yaxşılaşdırır.

Angioplastikaya məruz qalmayan xəstələr üçün istifadə edilə bilən qışlayan miokardın funksiyasının bərpası və ya koronar arteriya xəstəliyinin cərrahi müalicəsinin mümkün olmaması barədə məlumatlar verilir.

CHF xəstələrində trimetazidin istifadəsi yerli miyokard kontraktilliyinin yaxşılaşmasına, həm istirahətdə, həm də farmakoloji yükün zirvəsində sol mədəciyin boşalma fraksiyasının artmasına, angina pektorisinin və CHF-nin funksional sinifinin azalmasına səbəb oldu. 6 dəqiqəlik gəzinti məsafəsində artım.

Trimetazidin 2 dozaj formasına malikdir: müntəzəm buraxılış forması və dəyişdirilmiş (davamlı) buraxılış forması (preduktal MB). Preduktal MB trimetazidinin adi dozaj forması ilə müqayisədə farmakokinetik və klinik üstünlüklərə malikdir, səhər erkən saatlarda işemiyaya nəzarət etməklə gün ərzində əlavə antianginal və antiişemik təsir göstərir.

Trimetazidinin dəyişdirilmiş buraxılış formasının farmakokinetik parametrləri - preduktal MB

Preduktal MB-nin dozaj formasının trimetazidinin dəyişdirilmiş buraxılış forması terapevtik konsentrasiyanı saxlamağa imkan verir. aktiv maddə 11 saat ərzində maksimumun 75% səviyyəsində, bu, aktiv maddənin adi buraxılış forması ilə müqayisədə gün ərzində trimetazidinin daha sabit konsentrasiyasını saxlamaq üçün dərmanı gündə 2 dəfə istifadə etməyə imkan verir. Preduktal MB-nin dozaj formasının hidrofilik matrisi, şişkinlikdən sonra mədə-bağırsaq traktının mayesi ilə təmasda olduqda, trimetazidinin sərbəst buraxılmasına nəzarət edən və dərmanın vahidliyini və müddətini təmin edən bir növ maneə meydana gətirən bir gelə çevrilir. Dərmanın bioavailability qida qəbulundan asılı deyil. Aktiv maddənin sabit konsentrasiyası dərmanın müntəzəm tətbiqinə başladıqdan 2-3 gün sonra əldə edilir.

Dərmanın paylanma həcmi 4,8 l / kq təşkil edir ki, bu da trimetazidinin toxumada yaxşı diffuziyasını nəzərdə tutur. Serum zülalının bağlanması aşağı səviyyədədir, bu da farmakoloji agentlərin digər sinifləri ilə kombinasiya terapiyasının təhlükəsizliyini təmin edir. dərman qarşılıqlı təsiri trimetazidin təsvir edilmir.

Trimetazidin əsasən böyrəklər tərəfindən dəyişməz şəkildə xaric olunur. Yarımxaricolma dövrü 7 saatdır, 65 yaşdan yuxarı xəstələrdə 12 saata qədər artır. Trimetazidinin böyrək klirensi kreatinin klirensi ilə birbaşa əlaqələndirilir.

Yaşla qaraciyərin klirensi azalır. Dərman kreatinin klirensi 15 ml/dəq-dən az olan böyrək çatışmazlığı olan xəstələrdə, həmçinin qaraciyər funksiyasının ağır pozğunluğu olan xəstələrdə tövsiyə edilmir.

Hazırda dərmanın həddindən artıq dozası halları bildirilməyib.

Eksperimental tədqiqatlarda teratogen təsir müəyyən edilməmişdir.

Trimetazidin avtomobil idarə etmək və psixomotor reaksiyaların yüksək sürətini tələb edən işləri yerinə yetirmək qabiliyyətinə təsir göstərmir.

Trimetazidin istifadəsinə göstərişlər

Preduktal MB sübut edilmiş antianginal və antiiskemik təsirləri ilə ən çox öyrənilmiş dərmandır.

Hal-hazırda bu, angina pektorisinin müalicəsi üçün Rusiya, Avropa və Amerika kardioloji cəmiyyətlərinin mütəxəssisləri tərəfindən tövsiyə olunan yeganə miokard sitoprotektorudur. Rusiya tövsiyələrinə əsasən, sabit gərginlik anginası olan bütün xəstələrdə beta-blokerlərin, kalsium antaqonistlərinin və nitratların antianginal effektivliyini artırmaq üçün dərman stabil angina terapiyasının istənilən mərhələsində təyin edilə bilər.

Hemodinamik təsir göstərən dərmanların antianginal siniflərini (beta-blokerlər, kalsium və nitrat antaqonistləri) təyin etmək mümkün olmadıqda, trimetazidin ivabradinlə birlikdə angina pektorisinin müalicəsində və antianginal dərmanların təyin edilməsi mümkün olmadığı hallarda istifadə edilə bilər. digər siniflərdən - monoterapiya dərmanı.

Stabil angina pektorisi olan xəstələrin müalicəsində preduktal MB-nin istifadəsi üçün ən ağlabatan vəziyyətlər:

Ənənəvi antianginal dərmanların qeyri-kafi effektivliyi;

Ənənəvi antianginal dərmanlara zəif dözümlülük və ya onların istifadəsinə əks göstərişlərin olması;

Diabet;

Xroniki ürək çatışmazlığı.

Şəkərli diabet - mühüm amildir miokard infarktı riski və qəfil ölüm CAD olan və olmayan xəstələrdə. Şəkərli diabetdə əzələlərdə və ürəkdə maddələr mübadiləsi yağ turşularının utilizasiyasına doğru gedir, qlükozanın istifadəsi məhdudlaşır, bu da əzələ toxumasının daralmasının effektivliyinin və işemiyaya qarşı müqavimətin azalmasına səbəb olur. Trimetazidin istifadə edərkən yağ turşularının oksidləşməsinin məhdudlaşdırılması və qlükoza utilizasiyasının stimullaşdırılması qlikoliz və qlükoza oksidləşməsi arasındakı tarazlığı bərpa edir, diabetli xəstələrdə məhdud oksigen istehlakı şəraitində ATP-nin formalaşmasını artırır.

Timetazidinin yan təsirləri və əks göstərişlər

Nadir hallarda - ürəkbulanma, qusma, allergik reaksiyalar mümkündür.

Dərman hamiləlik dövründə istifadəsinin təhlükəsizliyinə dair klinik məlumatların olmaması səbəbindən kontrendikedir.

Trimetazidinin ana südü ilə xaric olub-olmadığı məlum deyil, buna görə də laktasiya dövründə dərman tövsiyə edilmir.

SİNO-SINAQ BİRLİKİNİN İF-KANALLARININ XÜSUSİ İNHIBITORU (IVABRADIN)

İvabradin (Coraksan) ürək dərəcəsinin azalması səbəbindən anti-işemik və antianginal təsiri olan sino-atrial birləşmənin if-kanallarının seçici və spesifik inhibitorudur.

Ürək dərəcəsinin artması miyokardın oksigen tələbatını əhəmiyyətli dərəcədə artırır və koroner ürək xəstəliyi olan xəstələrdə miyokard qan axını artırır. Böyük epidemioloji tədqiqatlar yüksək istirahət zamanı ürək dərəcəsinin qruplarda ümumi və ürək-damar ölümlərinin güclü bir proqnozlaşdırıcısı kimi rolunu təsdiqləyir. sağlam insanlar, arterial hipertansiyonlu xəstələrdə, metabolik sindromlu xəstələrdə, yaşlılarda və koroner ürək xəstəliyi olan xəstələrdə. Miokard infarktı olan xəstələrdə beta-blokerlərin istifadəsi bu qrupda ölüm hallarının azaldılmasında ürək dərəcəsini azaltmağın mübahisəsiz üstünlüyünü ortaya qoydu.

Kardiyomiyositlərin elektrofizioloji xüsusiyyətləri

Ürək dərəcəsi müəyyən edir:

Miokardın oksigen istehlakı və miokardın işemik həddi;

diastolik doldurma vaxtı koronar arteriyalar və koronar qan axınının vaxtı;

Ürək-damar xəstəliklərinin və ölümün artmasına səbəb ola biləcək mədəciklərin fibrilasiyası üçün həddi artıran katekolaminlərin simpatik təsirinin artması;

Proaterogen fəaliyyət.

Bir amil kimi yüksək ürək dərəcəsi aşağı səviyyə fiziki inkişaf və ya zəif ümumi vəziyyət sağlamlıq koronar, ürək-damar ölümünün daha yüksək səviyyəsi ilə müşayiət olunur və ani ölüm koronar ürək xəstəliyi, təsdiqlənmiş miokard infarktı, yaşlı xəstələrdə ölüm hallarının artması ilə əlaqələndirilir.

Kardiyomiyositlərin büzülməsi və ya sinus düyününün xüsusi kardiostimulyator hüceyrələri tərəfindən impulsların yaranması mexanizmində müəyyənedici amil hüceyrə membranının daxili və xarici səthi arasındakı potensialın dəyişməsidir - hərəkətin hüceyrə membranlarının müvəqqəti depolarizasiyası. potensial.

İstirahətdə kardiyomiyositlər qütbləşmə vəziyyətindədir, hüceyrə membranının daxili və xarici səthi arasında elektrik potensialında sabit fərqə malikdir - transmembran istirahət potensialı. Təxminən -90 mV-lik transmembran istirahət potensialı, hərəkət potensialı kimi, hüceyrə membranları və hüceyrələrarası qovşaqlar vasitəsilə Na-K ion pompasının ion sitoplazmik cərəyanları ilə saxlanılır.

Hüceyrə depolarizasiyası müsbət yüklü ionlar hüceyrəyə daxil olduqda baş verir, elektrokimyəvi qradiyent tarazlaşana qədər davam edir və keçirici yollar boyunca hərəkət edən və miokard hüceyrələri səviyyəsində əzələ daralmasını stimullaşdıran fəaliyyət potensialını təyin edir.

Kardiyomiyositlərin elektrofizioloji vəziyyətində fəaliyyət potensialı ilə bağlı sürətli depolarizasiya, sürətli repolarizasiya, plato, yavaş repolarizasiya fazaları və istirahət potensialının fazası fərqləndirilir (şək. 17.1). Kardiostimulyator xüsusiyyətləri olan xüsusi ürək hüceyrələrində yavaşlama mərhələsi

repolarizasiya kortəbii diastolik (kardiostimulyator) depolarizasiya mərhələsinə daxil olur, bu da membran potensialını eşik gərginliyə gətirir, nəticədə fəaliyyət potensialı işə salınır (Şəkil 17.2). Spontan diastolik depolarizasiya Na-K ion nasosunun təsiri ilə baş verir, burada müsbət yüklü ionların hüceyrəyə axını depolarizasiyada diastolik dəyişikliyi müəyyən edir.

Koraksanın təsir mexanizmi

İvabaradin (coraxan)- sinoatrial birləşmənin if-kanallarını seçici və spesifik olaraq inhibə edən yeni bir dərman sinfinin nümayəndəsi, anti-işemik və antianginal nəticəsi ürək dərəcəsini azaltma təsiri ilə bağlıdır.

Membran potensialı -35 mV səviyyəsində saxlanıldıqda, yəni qapalı if-kanallarla, koraksan sinus düyününün hüceyrələrinə bağlanmır. F-kanallarını maneə törətmək qabiliyyəti, kanal açıq vəziyyətdə olduqda transmembran potensialının daha mənfi dəyərində baş verir. Bu zaman coraxan f-kanal məsamələrinin daxilində yerləşən bağlanma yerinə çata bilir, If-cərəyanını boğur və ürək döyüntüsünün effektiv azalmasını təmin edir.

düyü. 17.1. Kardiyomiyositlərin elektrofiziologiyası. 0 - sürətli depolarizasiya mərhələsi, 1 - sürətli repolarizasiya mərhələsi, 2 - yayla mərhələsi, 3 - yavaş repolarizasiya mərhələsi, 4 - istirahət potensialı

düyü. 17.2. Sinus node hüceyrələrinin fəaliyyət potensialı

Koraksanın açıq f-kanallara bağlanmasının spesifik xüsusiyyəti "asılı terapevtik fayda" anlayışını müəyyən etdi:

Koraksanın bağlanma səviyyəsi f-kanalının açılması və ürək dərəcəsinin səviyyəsindən asılıdır;

Coraxan-ın effektivliyi daha yüksək ürək dərəcəsi ilə artır.

Coraxan konsentrasiyadan asılı olaraq If-cərəyanlarının amplitüdünü azaldır.

Sinus düyünü səviyyəsində hərəkət edərək, açıq if-kanallarının ion if-cərəyanlarını selektiv şəkildə boğaraq, Coraxan maksimum diastolik potensialı dəyişdirmədən spontan diastolik depolarizasiyanın sürətini azaldır, fəaliyyət potensialları arasındakı vaxt intervalını artırır və ürək dərəcəsini azaldır. onun şiddətinə və aktiv maddələrin konsentrasiyasına mütənasib olaraq.

Terapevtik konsentrasiyadan (10 mikron/mol) 100 dəfə yüksək olan Coraxan konsentrasiyasında L tipli kalsium kanallarının aktivliyində cüzi azalma müşahidə olundu ki, bu da kalsium ionlarının cərəyanının əhəmiyyətli dərəcədə boğulmasına səbəb olmadı. Bu məlumatlar daralmaya Coraxan-ın mənfi inotrop təsirinin olmadığını göstərir.

müsbət miokard funksiyası, lakin sistolik miokard disfunksiyası olan xəstələrdə Coraxan-ın istifadəsi üçün əlavə klinik sübut tələb olunur.

Sinus düyününün fəaliyyət potensialının formalaşmasında Coraxan-ın T tipli kalsium kanallarına təsiri aşkar edilməmişdir.

Koraksanın fəaliyyət potensialının repolarizasiya mərhələsinin I-kalium cərəyanına təsiri yalnız terapevtik konsentrasiya 30 dəfədən çox aşıldığında qeyd edildi.

Coraxanın anti-işemik və hemodinamik təsirləri

Koraksanın (gündə 2 dəfə 5 mq, 7,5 mq və ya 10 mq) stenokardiya tutmalarının idarə edilməsində, stabil stenokardiyalı xəstələrdə miokard işemiyasının azaldılmasında anti-işemik və antianginal təsiri antianginal və anti-işemik təsirlərlə müqayisə edilə bilər. atenolol və amlodipin (gündə müvafiq olaraq 100 mq və 10 mq). Miokardın oksigen istehlakının göstəricisi kimi istirahətdə və maksimum məşq zamanı ürək dərəcəsi və ikiqat məhsulun dəyəri (HR x BP) amlodipinlə müalicə olunan qrupla müqayisədə Coraxan ilə müalicə olunan xəstələr qrupunda əhəmiyyətli dərəcədə aşağı olmuşdur.

Mənfi yan təsirlərin tezliyi müqayisə edilə bilər, Coraxan yüksək tolerantlıq göstərdi.

Koraksanın antianginal təsiri farmakoloji tolerantlığın inkişafı olmadan uzunmüddətli müntəzəm istifadəsi ilə davam edir. Dərmanın dayandırılmasından sonra çəkilmə sindromunun inkişafı müşahidə edilmədi.

Dərmanın üstünlükləri, beta-adrenergik blokerlərin təyin edilməsinə əks göstərişləri olan xəstələrin ürək dərəcəsini nəzarət etmək lazım olduqda xüsusilə aydın olur.

Coraxan'ın hemodinamik təsiri sinus düyününün iki fəaliyyət potensialı arasındakı vaxt intervalının artması ilə müəyyən edilir, sistemli hemodinamik təsirlər olmadan ürək dərəcəsinin azalmasını təmin edir, dozadan asılı olaraq miokardın oksigen istehlakını azaldır, miokardın regional kontraktilliyini yaxşılaşdırır. azalmış koronar qan axını sahəsi. Coraxan ilə terapiya fonunda orta arterial təzyiqdə dəyişiklik, kontraktilliyin azalması müşahidə edilmir.

miokardın qabiliyyəti, sol mədəciyin miokardının rahatlama sürətinin izoxorik növü qorunur (bu, ürək çatışmazlığında sol mədəciyin həcmini saxlamaq üçün vacibdir). Müsbət inotrop təsiri olan dərmanların istifadəsi zərurəti şəraitində qeyri-adekvat toxuma perfuziyası ilə sol mədəciyin disfunksiyası halında, bu dərmanlar taxikardiya və hipotansiyonun şiddətini artıra bilər (dobutamin) və ya beta-1 adrenergik reseptorları stimullaşdırmaqla miyokard işemiyasının artmasına səbəb olacaq norepinefrin (dopamin) ifrazı. Belə bir vəziyyətdə ivabradinin istifadəsi müsbət inotrop təsirini azaltmadan ürək dərəcəsini məhdudlaşdırmaqda, ürək çatışmazlığı olan xəstələrin hemodinamikası sabitləşərkən və ya kardiogen şok şəraitində miyokard qan axınının yaxşılaşdırılmasında mühüm rol oynayacaqdır. İvabradinin faydaları postural ortostatik sindromu, sinus nodal təkrar giriş taxikardiyası, həddindən artıq ürək çatışmazlığı olan xəstələrin müalicəsində də aşkar edilmişdir. sinus taxikardiyası beta-adrenergik reseptor blokerlərini və ya yavaş kalsium kanal blokerlərini - xəstəliyin simptomlarını artıra bilən mənfi inotrop və / və ya hipotenziv təsiri olan dərmanları təyin etmək mümkün olmadıqda.

Koraksanın QT intervalına təsiri. Mənfi xronotrop təsiri olan dərmanlar üçün QT intervalının uzadılması həm ürək xəstəliyi olan xəstələrdə, həm də ümumi əhali arasında daha yüksək ölüm riski ilə əlaqələndirilir. QT intervalının uzadılması mədəciklərin repolarizasiyası prosesində dəyişikliklər səbəbindən potensial ölümcül mədəcik taxikardiyasının (torsade de pointes) baş verməsi üçün predispozan amildir. İvabradinin düzəldilmiş (ürək dərəcəsi ilə əlaqəli) QT intervalının (QTc) indeksinə təsirinin öyrənilməsindən əldə edilən məlumatlar ivabradin ilə terapiya zamanı QTc intervalında dəyişikliklərin olmamasını təsdiqlədi.

Stabil angina pektorisi və normal elektrofizioloji parametrləri olan xəstələrdə ivabradin istifadəsi ürəyin qulaqcıqları və ya mədəcikləri vasitəsilə impulsların keçirilməsində əhəmiyyətli bir gecikmə aşkar etmədi. Bu nəticələr ivabradinin atrial refrakter dövrü, atrioventrikulyar keçiricilik müddətini və repolarizasiya dövrünün müddətini saxlamaq qabiliyyətini nümayiş etdirir.

Coraxan-ın QT intervalını uzadan dərmanlarla birgə istifadəsi tövsiyə edilmir: quinidin, disopiramid, bepredil, sotalol, ibutilide, amiodaron, pimazid, ziprazide, sertindol, mefloquine, halofantrine, pentamidine, cisapride, eritromisin.

QT intervalını uzadan dərmanlarla eyni vaxtda qəbulu ürək dərəcəsinin azalmasına səbəb ola bilər ki, bu da ürək nəzarətinin artırılmasını tələb edir.

Koraksanın farmakokinetik xüsusiyyətləri

Ağızdan tətbiq edildikdən sonra dərman sürətlə sorulur. Qan plazmasında pik konsentrasiyası dərmanın dozasından asılı olmayaraq 1-1,5 saatdan sonra əldə edilir. Yeməkdən sonra preparatın kinetikasının dəyişməsinin klinik əhəmiyyəti yoxdur. Ağızdan tətbiq edildikdən sonra dərmanın bioavailability, dərmanın dozasından asılı olmayaraq 40% -ə yaxınlaşır.

Xəstələrdə dərmanın orta paylanması həcmi 1,4 l / kq təşkil edir. Plazma zülalları ilə əlaqə təxminən 70% təşkil edir.

Tarazlıq vəziyyətinə çatdıqda orta plazma konsentrasiyası 10 mq / ml təşkil edir. Dərmanın tarazlıq konsentrasiyası 24 saat ərzində əldə edilir.

Dərman aktiv şəkildə metabolizə olunur, 22 metabolit müəyyən edilmişdir.

Əsas metabolizm qaraciyərdə CYP3A4 sitoxromunun iştirakı ilə baş verir, CYP3A4-ün güclü inhibitorlarının birgə tətbiqi, ürək dərəcəsinin azalmasının şiddətinin artması ilə dərmanın maksimal konsentrasiyasının və yarı ömrünün artmasına səbəb olur. . Qaraciyər metabolizmasının induktorlarının istifadəsi elektrokardioqrafik parametrlərə təsir etmədən dərmanın farmakokinetik əyrisi altında olan ərazini azalda bilər.

Koraksanın müntəzəm qəbulu şəraitində yarımxaricolma dövrü təqribən 2 saatdır, metabolitlər şəklində qaraciyər və böyrəklər tərəfindən bərabər şəkildə xaric olunur. Şifahi olaraq qəbul edilən dozanın 10%-dən az hissəsi sidikdə dəyişməz olaraq aşkar edilir.

Yan təsirlər

görmə pozğunluğu

Coraxan istifadə edərkən ən çox görülən yan təsirlər qəbulda vizual dəyişikliklərdir (fotopsiya), orta dərəcədə ifadə edilir, terapiya zamanı kortəbii şəkildə yox olur.

Fotopsiya, görmə sahəsinin məhdud bir sahəsində parlaqlıq dəyişikliyi kimi, xəstələrin 14,5% -ində parlaq işıqda parlaq obyektlərə baxarkən işıqlandırma intensivliyinin kəskin dəyişməsi ilə başladı. Xəstələrin yalnız 1% -ində fotopsiya görünüşü müalicədən imtina və ya adi gündəlik rejimin dəyişdirilməsinə səbəb olmuşdur.

Fotopsiyanın meydana gəlməsi mexanizmi retinal hüceyrələrdə f-kanallarının inhibə edilməsidir.

Ümumi yan təsir bulanıq görmədir. Görmə sahəsindəki yan təsirlər dərmanı qəbul edən xəstələrdə istifadənin məhdudlaşdırılması ola bilər müxtəlif növlər nəqliyyat vasitələri və ya konveyer istehsal xətlərində işləyən.

Ürək-damar sistemindən: tez-tez - bradikardiya, 1-ci dərəcəli AV blokadası, ventrikulyar ekstrasistol; nadir - ürək döyüntüsü, supraventrikulyar ekstrasistol.

Mədə-bağırsaq traktından: nadir hallarda - ürəkbulanma, qəbizlik, ishal.

Ümumi pozğunluqlar: tez-tez - baş ağrısı, başgicəllənmə, nadir hallarda - nəfəs darlığı, əzələ krampları.

Laborator dəyişikliklər: nadir hallarda - hiperurikemiya, eozinofiliya, plazma kreatinin səviyyəsinin artması.

Göstərişlər və əks göstərişlər

Komorbid şəraitdə Coraxan-ın faydaları

Stabil angina + BA/KOAH

Stabil angina + cinsi disfunksiya

Stabil angina + periferik ateroskleroz

Stabil angina + zəiflik əlamətləri

Stabil angina + depressiya

Stabil angina + yuxu pozğunluqları

Stabil angina + BB təsiri yoxdur

Stabil angina + orta A-V pozuntuları tutmaq

Qlikemiyada əhəmiyyətli dalğalanmalarla sabit angina + DM

Stabil angina + normal qan təzyiqi Coraxan təyin edilməsi üçün xəbərdarlıqlar

Sinus aritmiyası II dərəcəli A-V blokadası

Ürək dərəcəsini azaldan digər dərmanlarla birləşmə

Arterial hipotenziya

NYHA-ya görə insultun kəskin dövrü CHF II mərhələ

Orta qaraciyər çatışmazlığı

ağır böyrək çatışmazlığı

Retinanın piqmental degenerasiyası

Əks göstərişlər

İvabradin və ya preparatın hər hansı köməkçi komponentinə qarşı yüksək həssaslıq

İstirahət vəziyyətində ürək dərəcəsi dəqiqədə 60 vuruşdan azdır (müalicədən əvvəl)

S-A blokadası

III dərəcəli A-V blokadası

Süni kardiostimulyatorun olması

Kəskin miokard infarktı

Kardiogen şok

Qeyri-sabit angina

Şiddətli arterial hipotenziya (QP 90/50 mm Hg-dən aşağı)

NYHA-ya görə CHF III-IV mərhələ

Şiddətli qaraciyər çatışmazlığı (Child-Puge təsnifatına görə 9 baldan çox)

Sitokrom P 4503A4-ün güclü inhibitorları ilə eyni vaxtda istifadə ( antifungal maddələr azol qrupları - ketakonazol, itrakonazol; makrolidlər - klaritromisin, oral eritromisin, josamisin, telitromisin; HİV proteaz inhibitorları - nelfinavir, ritonavir; nefozadon)

Hamiləlik, ana südü ilə qidalanma.

Coraxan 2005-ci ilin iyulunda Avropa Dərmanların Qeydiyyatı Agentliyi tərəfindən və 2005-ci ilin noyabrında Rusiyanın Farmakologiya Komitəsi tərəfindən qeydiyyata alınıb. simptomatik müalicə beta-blokerlərə qarşı əks göstərişi və ya dözümsüzlüyü olan sinus ritmi olan xəstələrdə stabil angina.

Catad_tema Ürək ritminin və keçiriciliyinin pozulması - məqalələr

Sinus ritmində nəbz azaldıcı farmakoterapiya

“Doktor”, 2010-cu il, No11 jurnalında dərc edilmişdir V. Oleinikov, tibb elmləri doktoru, professor, A. Kulyutsin, tibb elmləri namizədi, M. Lukyanova,
Penza Dövlət Universitetinin Tibb İnstitutu

Ürək dərəcəsi ümumi və ürək-damar ölümləri üçün müstəqil risk faktorudur. İcmal farmakoloji qrupların müasir arsenalından istifadə edərək, sinus ritminin selektiv azalmasının əlverişli proqnozlaşdırıcı təsirini nəzərdən keçirir.

Açar sözlər: ürək dərəcəsi, farmakoloji korreksiya, β-blokerlər, kalsium antaqonistləri, ivabradine.

Sinus ritmində ürək dərəcəsini azaldan farmakoterapiya
professor V. Oleinikov, MD; A. Kulyutsin, tibb elmləri namizədi; M. Lukyanova
Tibb İnstitutu, Penza Dövlət Universiteti

Ürək dərəcəsi ümumi və ürək-damar ölümləri üçün müstəqil risk faktorudur. İcmal, farmakoloji qrupların mövcud arsenalını tətbiq etməklə, selektiv sinus ritminin aşağı salınmasının əlverişli proqnoz dəyişdirici təsirini nəzərdən keçirir.

açar sözlər: ürək dərəcəsi, farmakoloji korreksiya, β-adrenoblokatorlar, kalsium antaqonistləri, ivabradine.

Son onilliklərdə ürək-damar xəstəliklərinin patogenezində simpatik sinir sisteminin (SNS) rolu geniş müzakirə olunur, xüsusən də arterial hipertenziya(AH), koronar ürək xəstəliyi (CHD), xroniki ürək çatışmazlığı sindromu (CHF), metabolik sindrom (MS). Fiziki diaqnoz üçün hipersimpatikotoniyanın ən əlçatan təzahürü ürək dərəcəsinin artmasıdır (HR). Son 20 il ərzində sinus ritmində ürək dərəcəsinin klinik əhəmiyyətini qiymətləndirməyə həsr olunmuş 280 mindən çox insanı əhatə edən 20-dən çox epidemioloji tədqiqatın nəticələri dərc edilmişdir.

Artan ürək dərəcəsi ilə əlaqəli mənfi proqnoz müxtəlif kateqoriyalı xəstələrə aiddir. Beləliklə, hipertansiyonlu xəstələrin perspektivli müşahidəsi göstərdi ki, istirahət zamanı ürək dərəcəsinin hər dəqiqədə 10 artması ümumi və ürək-damar ölümlərinin müvafiq olaraq 20% və 14% artması ilə əlaqələndirilir. Bir sıra tədqiqatçılar hipertoniya, MS və yaşlı xəstələrdə istirahət zamanı ürək dərəcəsi ilə ölüm arasında əlaqəyə işarə edirlər. C. Pepine və b. Beynəlxalq INVEST tədqiqatı çərçivəsində verapamil SR və atenolol qruplarına randomizə edilmiş hipertoniya və stabil koronar arteriya xəstəliyi olan 22 192 xəstə ilə bağlı məlumatlar təhlil edilmişdir. İstirahət vəziyyətində ürək dərəcəsinin artması 2,7 illik müşahidə zamanı, istirahətdə ürək dərəcəsi olan xəstələrdə mənfi nəticələrin (bütün səbəblərdən ölüm, ölümcül olmayan miokard infarktı - MI, qeyri-ölümcül insult) artması ilə əlaqələndirildi. dəqiqədə 100-dən çox döyüntü, risk aşağı ürək dərəcəsi ilə müqayisədə 2 dəfə yüksək idi.

Ürək dərəcəsi aterosklerozun şiddəti və inkişafı ilə statistik cəhətdən əhəmiyyətli dərəcədə korrelyasiya edilir, bu A. Perski et al. gənc yaşda miyokard infarktı keçirmiş kişilərdə koronar angioqrafiya apararkən. Son bir araşdırmaya görə, yüksək ürək dərəcəsi koronar aterotromboz riskinin artması ilə əlaqələndirildi. IN ayrı əsərlər istirahət zamanı ürək dərəcəsinin artmasının arterial sərtliyin artması, damarların uyğunluğunun azalması və nəbz dalğasının yüksək sürəti ilə əlaqəli olduğu göstərilmişdir. Və nəhayət, yüksək ürək dərəcəsi simpatik hiperaktivliyin göstəricisi olan avtonom sinir sistemində bir balanssızlığı göstərə bilər.

Müəyyən edilmişdir ki, ürək dərəcəsinin artması təkcə xəstələr arasında deyil, həm də ümumi əhali arasında ürək-damar xəstəliklərinin və ölüm hallarının artması ilə müşayiət olunur. Framingham Tədqiqatına görə, istirahət zamanı ürək dərəcəsinin artması digər risk faktorları ilə əlaqəsi olmadan bütün səbəblərdən (koronar, qəfil, serebrovaskulyar) ölüm hallarının artması ilə əlaqələndirilir. Mövcud məlumatların təhlili nəticəsində əksər tədqiqatçılar ofisdə ürək döyüntüsünün artmasının ürək-damar xəstəliklərinin inkişafı və ölüm üçün müstəqil risk faktoru hesab edirlər.

Yuxarıda göstərilənlərlə əlaqədar olaraq, 2007-ci ildə Avropa Kardiologiya Cəmiyyətində (ESC) ürək dərəcəsi üzrə işçi qrupu yaradılmışdır. Ürək-damar Xəstəliklərində İstirahət Ürək dərəcəsi üzrə İşçi Qrup Konsensusu dərc olunub. Ürək dərəcəsinin risk faktoru kimi roluna dair sübut bazasının təhlili aşağıdakı nəticəyə gətirib çıxardı: tədqiqatlar Son illərdə dəqiqədə 60-dan çox ürək atışlarında riskdə davamlı artım göstərir. Həmçinin 2007-ci ildə ESC-nin "Klinik Təcrübədə Ürək-damar Xəstəliklərinin Qarşısının Alınması" Təlimatı nəşr olundu, burada istirahət zamanı ürək dərəcəsi ilk dəfə həm ümumi, həm də ürək-damar ölümləri üçün müstəqil risk faktoru kimi tanındı.

2008-ci ildə tamamlanan GÖZƏL tədqiqat, standart terapiyaya əlavə olaraq plasebo qəbul edən bir qrup xəstədə (5438 müayinə edildi) ürək dərəcəsi və proqnoz arasında əlaqəni ilk dəfə təhlil etdi; təhlil göstərdi ki, ürək dərəcəsi >70 dəqiqədə ürək-damar ağırlaşmaları riski yüksək olan şəxsləri müəyyən etməyə imkan verir.

Ürək dərəcəsinin dəyişdirilə bilən bir risk faktoru kimi rolu ilə bağlı fərziyyə ürək dərəcəsinin farmakoloji korreksiyasına dair tədqiqatlarla inandırıcı şəkildə dəstəklənir, bu da ürək dərəcəsinin yavaşlaması ilə β-blokerlərlə (BB) terapiya zamanı ölüm arasında birbaşa əlaqəni göstərir. MI və ya CHF-dən əziyyət çəkirdi.

BB müalicəsinin uzunmüddətli təsirlərinə dair sistematik bir meta-analiz inandırıcı şəkildə göstərdi ki, ürək dərəcəsinin dəqiqədə 10,7 azalması miokard infarktı keçirmiş xəstələrdə ürək-damar ölümlərinin 17,4% azalması və ürək dərəcəsinin 18% azalması ilə əlaqələndirilir. ölümcül olmayan miokard infarktı. Sol mədəciyin divarının gərginliyi və ürək dərəcəsinin daralması ilə yanaşı, miokardın oksigen istehlakının əsas amillərindən biridir.

Stabil koronar arteriya xəstəliyi olan xəstələrdə ürək dərəcəsinin artması təbii olaraq məşq zamanı miokard işemiyasının başlamasından əvvəl olur. Koronar arteriya xəstəliyindən müalicə alan xəstələrdə gəzinti zamanı angina pektorisinin tezliyi orta ürək dərəcəsindən asılıdır: sinusların tezliyi dəqiqədə 80-dən çox olan xəstələrdə stenokardiya tutmaları ürək dərəcəsi 60-a çatan xəstələrə nisbətən 2 dəfə tez-tez baş verir. dəqiqə. Miyokard işemiyasının inkişaf ehtimalı ürək dərəcəsinin artmasının başlanğıc səviyyəsi, amplitudası və müddəti ilə mütənasibdir.

Klinik tədqiqatlardan əldə edilən məlumatlar göstərir ki, xroniki koronar arteriya xəstəliyində ürək dərəcəsinin azalması yalnız simptomların daha yaxşı idarə edilməsini təmin etmir, həm də bu kateqoriyalı xəstələrin sağ qalmasını yaxşılaşdırır.

AH-də ürək dərəcəsinin azalmasının təsiri o qədər də birmənalı deyil. Beləliklə, Kolumbiya Universitetində (ABŞ) aparılan sistematik bir araşdırma və meta-analizdə göstərilmişdir ki, (MI və CHF olan xəstələrdən fərqli olaraq) hipertansiyonlu xəstələrdə beta-blokerlərdən istifadə edərək ürək dərəcəsinin azalması artımla müşayiət olunur. mənfi ürək-damar nəticələri və ümumi ölüm riskində. . Mümkün bir izahat, çıxan və əks olunan nəbz dalğaları arasında sinxronizasiyanın pozulmasıdır, sonuncu sistola (diastola əvəzinə) qayıtdıqda, bununla da aortada mərkəzi təzyiq və sol mədəciyin yüklənməsi artır.

Klinik praktikada ürək dərəcəsinin əhəmiyyəti haqqında məlumat sinus dərəcəsinə nəzarət prinsiplərində və Avropa və milli təlimatlarda təqdim olunan bəzi xəstəliklərdə və CHF sindromunda ofis ürək dərəcəsinin azaldılması üçün hədəf limitlərində öz əksini tapmışdır. Nə qədər qəribə görünsə də, nəbz azaldıcı terapiyanın monitorinqi üçün hazırda mövcud olan digər klinik cəhətdən uyğunlaşdırılmış instrumental üsullar hələ heç nəzərdən keçirilməyib.

Ürək dərəcəsini azaltmaq üçün hədəf məhdudiyyətlər
Nəbz azaldıcı farmakoloji vasitələrin təsirli dozaları, eyni təsir mexanizmi olsa belə, müxtəlif xəstələrdə əhəmiyyətli dərəcədə dəyişə bilər, buna görə də klinik praktikada dərmanların sabit dozaları deyil, yavaşlamanın fərqli təsirinə səbəb olan dərmanlardan istifadə etmək lazımdır. ürək döyüntüsü. R.Qorlin hələ 1976-cı ildə yazırdı ki, ürək dərəcəsini azaltmaq üçün “...bütün hallarda β-blokerlərin effektiv dozasını axtarmaq lazımdır və bunun real yolu azalma dərəcəsinə nəzarət etməkdir. istirahətdə ürək dərəcəsi".

Tarixən, tədqiqat və klinik praktikada ən çox inkişaf etmiş fiziki və emosional istirahət şəraitində ürək dərəcəsinin tərifi - sözdə ofis ürək dərəcəsi idi. Bu, bu göstəricinin öyrənilməsinin sadəliyi və kifayət qədər yüksək proqnoz əhəmiyyəti ilə bağlıdır. İlk dəfə olaraq, 1945-ci ildə istirahətdə ürək dərəcəsinin gözlənilən ömür uzunluğuna təsiri haqqında epidemioloji məlumatları sistemləşdirmək cəhdi edilmişdir. O zaman ürək-damar ağırlaşmaları riskinin yuxarıda yarandığı başlanğıc nöqtəsi dəqiqədə 99 ürək dərəcəsi hesab olunurdu. . Bu məsələ ilə bağlı tədqiqatlarda ürək dərəcəsinin eşik dəyərinə münasibətin təkamülü cədvəldə təqdim olunan məlumatlardan görünür.

Müxtəlif illərin tədqiqatlarında ürək dərəcəsinin eşik dəyərinin dəyəri

Öyrənmək	il	Kritik ürək dərəcəsi, dəqiqədə	Mənbə
ABŞ ordusunun zabitləri	1945	99	Levy R. // JAMA. - 1945; 129:585-588
İsrail dövlət işçiləri	1973	90	Medalie J. // J. Xroniki Dis. - 1973; 26:329-349
Chicago Western Electric	1980	89	Dyer A. // Am. J. Epidemiol- 1980; 112:736-749
Framingham	1985	87	Kannel W. // Am. Ürək J. - 1985; 109:876-885
NHANES	1991	84	Gillum R. // Am. Ürək. C. - 1991; 121:172-177
CASTEL	1999	80	Palatini P. // Arch. Təcrübəçi. Med. - 1999; 159:585-592
Post-MI	2005	75	Mausse O. // J. Elektrokardiol. - 2005; 38:106-112
Post CABG	2006	70	Mehta R. // Am. Ürək. C. - 2006; 152:80126
Damar cərrahiyyəsi	2006	65	Don Poldermans // J. Am. Col. kardiol. - 2006; 48:964-969

Tədricən dəqiqədə 65 ofis dəyərinə səbəb olan şərti kritik səviyyənin azalmasına doğru açıq bir tendensiya var.

Ürəyin xronotrop funksiyasının həm diskret, həm də daimi qiymətləndirilməsi üçün metodların geniş arsenalına baxmayaraq, ilk növbədə Holter EKQ monitorinqi, bu günə qədər ofis göstəricilərindən daha informativ göstəricilərdən istifadə edərək hədəf ürək dərəcəsi səviyyələrini yoxlayan nəzarət edilən tədqiqatlar aparılmamışdır. Eyni zamanda, ürək dərəcəsi tezliyi göstəricilərinin istənilən massivlərini tez bir zamanda emal etməyə imkan verən mövcud avadanlıqdan istifadə ürək dərəcəsinin azalması üçün məqbul hədlər haqqında anlayışımızı əsaslı şəkildə dəyişdirə bilər. müxtəlif xəstəliklər. Beləliklə, H. Copie et al. , gündəlik EKQ monitorinqi zamanı təxmin edilən ürək dərəcəsi, adətən proqnostik indeks kimi istifadə edilən sol mədəciyin boşalma hissəsinin təyinindən daha yüksək proqnoz dəyərinə malikdir. İstirahət zamanı hesablamadan başqa üsullarla müəyyən edilən ürək dərəcəsinin həddi dəyərlərinə dair epidemioloji məlumatların olmaması sinus ritminin dərin tezlik analizinə yeni yanaşmalar axtarmağı aktual edir.

Ürək dərəcəsinin nəbzini azaldan korreksiyası üçün farmakoloji vasitələr
Sinoatrial düyünün funksiyasına təsir edərək sinus ritminin tezliyini modullaşdıran ən çox yayılmış 3 dərman qrupu var: BB, kalsium antaqonistləri (CA), əsasən qeyri-dihidropiridin seriyası və sinus düyününün F-kanal inhibitorları.

Ürək dərəcəsinə dolayı təsir göstərən digər dərman sinifləri var - vazomotor mərkəz və ya simpatovagal qarşılıqlı təsirlər vasitəsilə. Bunlara dərmanlar daxildir mərkəzi fəaliyyət, ürək qlikozidləri, asetilkolinesteraza inhibitorları, psixotrop modulyatorlar. Bununla belə, onların ürək dərəcəsinə təsiri qeyri-spesifikdir, tez-tez klinik əhəmiyyətə çatmır və nəzarət etmək çətindir, buna görə də ürək dərəcəsinin korreksiyası üçün bu qrup dərmanların praktikada istifadəsi irrasionaldır.

β-blokerlər.
Ürək dərəcəsi simpatik fəaliyyətin klinik göstəricisi olduğundan istifadə etmək ən məntiqlidir dərmanlar SNS-in aktivləşməsinin qarşısını ala və ya artıq baş vermiş hipersimpatikotoniyanın patofizyoloji təsirlərini aradan qaldıra bilər. Sonuncu mexanizm 40 ildən çox əvvəl klinik praktikaya daxil edilmiş BB-nin farmakoloji təsirlərinin əsasını təşkil edir. Başlanğıcda, onlar antiaritmik dərmanlar kimi və angina pektorisinin müalicəsi üçün istifadə edildi, sonradan göstərişlər diapazonu əhəmiyyətli dərəcədə genişləndi. Hal-hazırda BB-lər bütün funksional siniflərin stabil angina pektorisini müalicə etmək üçün istifadə olunur, bu dərmanların koronar arteriya xəstəliyinin kəskin formalarında effektivliyi sübut edilmişdir, onlar hipertoniya, supraventrikulyar və mədəcik aritmiyalarının müalicəsində, ürək dərəcəsinə nəzarət etmək üçün istifadə olunur. atrial fibrilasiyalı xəstələr, CHF olan xəstələrin ömrünü artırırlar.

Təsir mexanizminin nüanslarına varmadan qeyd edirik ki, bütün BB-lərin müsbət klinik təsiri onların α- və β-adrenergik reseptorların vasitəçiliyi ilə həyata keçirilən noradrenalin və adrenalinin fizioloji və patofizyoloji təsirlərini zəiflətmək qabiliyyətinə əsaslanır.

Yüksək eksperimental texnologiyalardan (mikronevroqrafiya, spektral analiz) istifadə edərək qanda norepinefrin səviyyəsinin öyrənilməsi BB-lərin katekolaminlərə xas olan bir çox zəhərli təsirləri aradan qaldırdığını müəyyən etməyə imkan verdi:

sitozolun kalsiumla həddindən artıq doyması;

kardiyomiyositlərə birbaşa nekrotizan təsir;

hüceyrə böyüməsinə və kardiyomiyositlərin apoptozuna stimullaşdırıcı təsir;

miokard fibrozunun və sol mədəciyin miokard hipertrofiyasının inkişafı;

miyositlərin avtomatizminin artması və fibrilator fəaliyyət;

hipokalemiya;

proaritmik hərəkət;

miyokard tərəfindən oksigen istehlakının artması;

hiperreninemiya;

taxikardiya.

ümumi qəbul edilmiş təsnifat BB mövcud deyil. Ürək-damar xəstəliklərinin uzun müddətli terapiyası üçün istifadə olunan dərmanlar vazodilatlayıcı xüsusiyyətlərin olub-olmamasından və β1-adrenergik seçicilikdən asılı olaraq rahat şəkildə aşağıdakı qruplara bölünə bilər:

Vazodilatlayıcı xüsusiyyətləri olmayan BB: qeyri-selektiv (propranolol, nadolol, oksprenolol, sotalol, timolol və s.); β 1 -selektiv (atenolol, betaksolol, bisoprolol, metoprolol və s.);

Vazodilatlayıcı xüsusiyyətlərə malik BB: qeyri-selektiv (bucindolol, karvedilol, labetolol, pindolol və s.); β 1 -selektiv (nebivolol, seliprolol və s.).

Hal-hazırda, BB-lər müxtəlif ürək-damar patologiyaları olan xəstələrdə sübuta əsaslanan tibb nöqteyi-nəzərindən təsdiqlənmiş bir çox mühüm klinik təsirlərə görə nəbz azaldıcı dərmanlar arasında lider mövqe tutur, onların inkişafı ürək-damar sisteminin simpatik əlaqəsinin patoloji hiperaktivliyinə əsaslanır. avtonom sinir sistemi. Bu dərman sinfi ilə əlaqədar olaraq, müəyyən nozoloji formaların müalicəsində istirahət zamanı ürək dərəcəsinin hədəf səviyyələri ən tam olaraq müəyyən edilir. Sübut edilmiş hesab olunur əlverişli təsir göstərir BB proqnozu yalnız β-adrenergik reseptorların aydın blokadasına səbəb olduqda mümkündür. Sonuncunun klinikada olması ürək dərəcəsinin azalması dərəcəsi ilə qiymətləndirilə bilər. BB-nin müalicəsində optimal ürək dərəcəsinin dəqiqədə 55-60 olduğu göstərilmişdir. Stabil angina pektorisinin müalicəsi üçün Amerika Ürək Assosiasiyasının təlimatları qeyd edir ki, ağır anginası olan xəstələrdə BB ürək dərəcəsinə və<50 в минуту при условии, что "такая брадикардия не вызывает неприятных ощущений и что при этом не развивается блокада" . Менее конкретны рекомендации по применению ББ при ХСН: "...снижение ЧСС является отражением успешного применения ББ у больных с ХСН. Уменьшение ЧСС минимум на 15% от исходной величины характеризует правильное лечение ББ больных с ХСН" .

Bu arada, praktiki səhiyyədə BB istifadə edərkən ürək dərəcəsinin adekvat nəzarətinə nail olmaq həmişə mümkün olmur. Onların həqiqətən təyin edilmiş dozaları çox vaxt tövsiyə olunanlara uyğun gəlmir, bu da yan təsirlərin qorxusu ilə əlaqələndirilir, baxmayaraq ki, yüksək selektiv BB-lərdən istifadə edərkən nadirdir. Bundan əlavə, BB onların istifadəsini məhdudlaşdıran bir sıra nisbi və mütləq əks göstərişlərə malikdir.

kalsium antaqonistləri.
Geniş mənada, AA-lar ionlaşmış kalsiumun hamar əzələlərə təsirini aradan qaldıran, bu ionların hüceyrə membranı vasitəsilə hərəkətinə və ya sarkoplazmatik retikulumdan bağlanmasına / sərbəst buraxılmasına təsir edən maddələrdir. AK kalsium ionlarına antaqonist təsir göstərmir, buna görə də onlara istinad etmək üçün "yavaş kalsium kanal blokerləri" termini istifadə olunur.

Yavaş kalsium kanallarının 5 əsas növü var. Kardiologiyada istifadə edilən AK-lərin tətbiqi nöqtəsi əsasən sinoatrial düyün, atrioventrikulyar yollar, Purkinye lifləri və damar hamar əzələ hüceyrələrində lokallaşdırılmış yavaş L tipli kalsium kanallarıdır.

AK kimyəvi quruluşu, farmakokinetikası və farmakoloji xüsusiyyətləri ilə fərqlənir, bunun nəticəsində onların 3 alt qrupu fərqlənir: fenilalkilaminlər (verapamil alt qrupu), benzodiazepinlər (diltiazem alt qrupu) və dihidropiridinlər (nifedipin alt qrupu).

Klinik və eksperimental tədqiqatlar müxtəlif AK-lərin SNS tonuna təsirində müəyyən fərqlər göstərmişdir. Xüsusilə, dihidropiridin AK-lərin uzun müddət istifadəsi hipotenziya və ürək dərəcəsinin refleks artması ilə izah olunan SNS-nin aktivləşməsinə səbəb oldu.

Fenilalkilaminlər və benzodiazepinlər daha az aydın periferik vazodilatlayıcı təsir göstərir. Onların təsirində sinus düyününün avtomatizminə mənfi təsir, atrioventrikulyar keçiriciliyin ləngiməsi, miokardın kontraktilliyinə təsiri nəticəsində mənfi inotrop təsir üstünlük təşkil edir. Bu xüsusiyyətlər verapamil və diltiazemi BB ilə birləşdirir. Ürək çatışmazlığı olmayan xəstələrdə ürək dərəcəsinə seçici təsir göstərmək və ya BB-lərin əks göstəriş olduğu, dözülmədiyi və ya kifayət qədər təsirli olmadığı hallarda miokardın daralma qabiliyyətinin nəzərəçarpacaq dərəcədə azalması üçün istifadə edilə bilər.

T-tipli kalsium kanal blokatoru olan Zatebradin sinus ritmini tək-tək tənzimləmək potensialına malik dərman kimi sınaqdan keçirilmişdir. Bununla belə, dərin tədqiqatlar göstərdi ki, ürək dərəcəsini azaltmaq üçün lazım olan dozalarda dərman EKQ-də QT intervalının müddətini artırır, bu, bildiyiniz kimi, torsades de pointes kimi mədəcik taxikardiyasının inkişafına səbəb ola bilər.

Qeyri-dihidropiridin kalsium antaqonistləri ürək dərəcəsini BB-dən daha az dərəcədə (təxminən 2 dəfə) ləngidir. Maksimum dozada diltiazem sinus ritmini dəqiqədə 6,9, verapamil isə 7,2 yavaşlatır, atenolol və ya metoprolol qəbul edərkən ürək dərəcəsi dəqiqədə 15 azalır. Randomize, klinik, ikiqat kor tədqiqatda VAMPHYRE hipertansif xəstələrdə 240 mq Isoptin SR və amlodipinin simpatik aktivliyə təsirini və effektivliyini müqayisə etdi. Dərmanların antihipertenziv təsiri oxşar idi, lakin verapamil SR, amlodipindən fərqli olaraq, SNS fəaliyyətini əhəmiyyətli dərəcədə azaldır.

Ürək-damar patologiyası olan xəstələrdə AK müalicəsində hədəf ürək dərəcəsi səviyyələrini müəyyən edən tədqiqatlar tapmadıq. BB dozasının prinsiplərini qeyri-dihidropiridin AK-lərə ekstrapolyasiya etməyin mümkün olub-olmaması xüsusi hazırlanmış klinik sınaqlarla göstəriləcək. Sübut bazasını nəzərə alaraq, AK-nin CHF fonunda yüksək ürək dərəcəsi olan xəstələrdə BB-ni tam əvəz edə bilməyəcəyini iddia etmək olar. Eyni zamanda, yüksək SNS tonu olan AH xəstələrinin müalicəsində, MS elementləri ilə, nəbz azalan AK-lər BP səviyyəsinə və metabolik neytrallığa effektiv nəzarət etmək qabiliyyətinə görə getdikcə daha ciddi BB rəqiblərinə çevrilirlər. Beləliklə, ASCOT-BPLA tədqiqatının ikincili təhlilində, ağırlaşmamış hipertansiyonu və yüksək ürək dərəcəsi olan xəstələrdə BB atenolola əsaslanan antihipertenziv terapiyanın AC amlodipinə əsaslanan terapiyadan daha effektiv olduğuna dair heç bir sübut tapılmadı. Ürək dərəcəsi BB tərəfindən idarə edildikdə baş verən və hipertansiyonlu xəstələr arasında ürək-damar nəticələrinin və ümumi ölüm riskinin artması ilə əlaqəli olan çıxan və əks olunan nəbz dalğalarının mümkün disinxroniyası dərmanların klinik praktikasında istifadəsi üçün yaxşı bir səbəbdir. yavaş kalsium kanallarının qeyri-dihidropiridin blokerlərinin alt qrupu üçün xarakterik olan rezistiv damarların tonunun azalması ilə ritmin yavaşlamasını birləşdirən.

Sinus düyününün F-kanal inhibitorları.
Yuxarıda sadalanan dərman sinifləri sinus düyününün xronotrop funksiyasına təsir göstərmək qabiliyyəti ilə yanaşı, ürək, qan damarları və digər bədən sistemlərindən yaranan bir çox faydalı və mənfi təsirlərə malikdir. Ritmi azaldan dərmanların suboptimal dozalarının istifadəsini və nəticədə klinik praktikada ürək dərəcəsinə adekvat nəzarətin belə nadir nailiyyətini izah edən sinus düyününə təsirində farmakoloji vasitələrin yüksək seçiciliyinin olmamasıdır.

Bu vəziyyət farmakoloqların ürək dərəcəsini seçici şəkildə azalda bilən xüsusi bir hərəkətlə yeni dərmanların axtarışına marağını təyin etdi. Fəaliyyət potensialının formalaşmasında və sinus düyününün spontan diastolik depolarizasiyasının tənzimlənməsində iştirak edən ion cərəyanları arasında kardiostimulyator cərəyanı I f ən mühümdür. O, qarışıqdır və daxilə daxil olan natrium ionu cərəyanından və (daha az dərəcədə) xaricə yönəlmiş kalium ionu cərəyanından ibarətdir. Müsbət yüklü ionların hüceyrəyə axını depolarizasiyada diastolik dəyişikliyi müəyyən edir.

İvabradin yalnız ürək dərəcəsini azaltmağa yönəlmiş selektiv dərman yaratmaq üçün elmi tədqiqatların və uzunmüddətli tədqiqatların məhsuludur. Sinus düyününün xüsusi hüceyrələrində F-kanallarının və ion I f cərəyanının kəşfindən təxminən 10 il keçdi, xüsusilə I f cərəyanını maneə törədən ivabradin molekulunun sintezi təxminən 10 il keçdi. İvabradinin effektivliyini və təhlükəsizliyini təsdiq edən preklinik və nəzarət edilən klinik sınaqların tamamlanması 2005-ci ildə Avropa Dərmanlara Nəzarət Agentliyinə ivabradin üçün təlimatları (Coraksan, Servier Laboratories, Fransa) istifadə üçün təsdiqlənmiş I f cərəyanının ilk inhibitoru kimi təsdiqləməyə imkan verdi.

Təsir mexanizminə görə, yavaş spontan diastolik depolarizasiyanın sürətini azaldan I f ion cərəyanlarının xüsusi inhibitorudur. İvabradinin farmakodinamikası yalnız açıq F-kanallarına münasibətdə inhibitor fəaliyyətidir. Dərmanın F-kanallarına bağlanmasının spesifik xüsusiyyətlərinin təhlili "asılı terapevtik fayda" konsepsiyasına gətirib çıxardı, buna görə kanallar nə qədər tez-tez açılırsa, ivabradinin bağlanma səviyyəsi bir o qədər yüksəkdir. Beləliklə, ivabradinin effektivliyi ürək dərəcəsinin artması ilə artır, yəni. onun azaldılmasına ən çox ehtiyac duyulduqda.

BB və AC ilə müqayisədə ivabradine əsaslı olaraq yeni bir dərman sinfinin nümayəndəsi adlandırıla bilər; Mövcud sübut bazası bu dərmanın klinik praktikada əhəmiyyətini qiymətləndirməyə imkan verir. İvabradin plasebo, BB və AC ilə müqayisədə monoterapiya dərmanı kimi tədqiq edilmişdir ki, bu da onun üstünlükləri, təhlükəsizliyi və fayda/risk nisbəti haqqında anlayışı genişləndirməyə imkan verdi. İvabradinin antianginal effektivliyinin standart sübutu veloerqometriya və ya digər testlərdə xəstənin məşq tolerantlığının yaxşılaşması hesab olunur. Bu halda, məşq nəticəsində yaranan anginal hücumların azalması və ya yox olması işemiyanın azalması və ya yox olması ilə yoxlanılmalıdır ki, bu da test preparatının analjezik təsiri ilə angina pektorisinin “maskalanması”nın olmamasını təsdiq edərdi.

"Saf" ürək dərəcəsinin azaldılmasını qiymətləndirən ilk böyük, təsadüfi, ikiqat kor tədqiqat yuxarıda göstərilən nəzarət prinsiplərinə uyğun olaraq həyata keçirilmişdir; Avropanın müxtəlif kardioloji mərkəzlərindən koronar arteriya xəstəliyi olan 360 xəstə, koronar arteriyaların sənədləşdirilmiş daralması və ST seqmentinin məşqdən qaynaqlanan depressiyası olan xəstələri əhatə etmişdir. İvabradin gündə 20 mq dozada (platsebo ilə müqayisədə) angina pektorisinin başlanmasına qədər olan vaxtı və ST seqmentinin depressiyasının başlanmasına qədər olan vaxtı əhəmiyyətli dərəcədə artırdı. İstirahət halında ürək dərəcəsi plasebo qrupuna nisbətən dəqiqədə 15 az idi. Ürək dərəcəsinin əhəmiyyətli dərəcədə azalmasına baxmayaraq, ivabradine qan təzyiqində çox kiçik bir azalmaya səbəb oldu.

İkiqat kor, 4 aylıq TƏŞƏBBÜŞÜM tədqiqatında 939 xəstəyə ivabradin (10-20 mq/gün) və atenolol (50-100 mq/gün) təyin edilib. Qruplarda antianginal və antiiskemik effektivliyi müqayisə edərkən, ivabradinin klinik effektivliyini sübut edən əhəmiyyətli fərqlər əldə edilməmişdir. Həmçinin sübut edilmişdir ki, koronar arteriya xəstəliyi sübut olunmuş xəstələrdə ivabradinin istifadəsi bu dərmanı minimum sayda yan təsirləri olan ən təhlükəsiz antianginal dərmanlardan biri hesab etməyə imkan verir.

İvabradin və amlodipinin sınaqdan keçirildiyi böyük bir randomizə edilmiş ikiqat kor tədqiqatda (stabil anginası olan 1195 xəstə), yükün ümumi müddəti və anginal hücumun başlanmasına qədər olan vaxt da statistik olaraq fərqli deyildi.

2008-ci ildə 33 ölkədən 11 000-ə yaxın xəstəni əhatə edən GÖZƏL tədqiqatın nəticələri dərc olundu. Tədqiqat göstərdi ki, sol mədəciyin disfunksiyası olan stabil koronar arteriya xəstəliyi olan xəstələrdə ürək dərəcəsi >70 dəqiqədə ivabradinlə müalicə bütün koronar hadisələrin riskini 22%, ölümcül və ölümcül olmayan MI riskini 36% azaldır və revaskulyarizasiyaya ehtiyac 30%. Tədqiqat ilk dəfə olaraq, hətta müasir optimal müalicə alan xəstələrdə də koronar hadisələrlə bağlı ürək dərəcəsinin seçici yavaşlamasının proqnozuna əlverişli təsir göstərdi.

Hal-hazırda, CHF (SHIFT tədqiqatı), eləcə də stabil koronar arteriya xəstəliyi olan və sol mədəciyin sistolik funksiyası qorunan xəstələrdə (SIGNIFY tədqiqatı) ivabradinin klinik təsirlərinin məqsədyönlü tədqiqi davam edir.

Beləliklə, digər nəbz azaldıcı dərmanlarla müalicəni istisna edən polimorbid patologiyası olan xəstələrin geniş spektrində, eləcə də ənənəvi əsas terapiyanın effektivliyini təmin etməyən ümumi hallarda selektiv I f inhibitorunun istifadəsi üçün açıq yaxşı perspektivlər var. ürək dərəcəsinə nəzarət. Ürək-damar xəstəliklərinin inkişafı üçün risk faktoru kimi ürək dərəcəsinin klinik əhəmiyyətinin və gözlənilən ömür uzunluğunun ümumi bioloji determinantı kimi ürək dərəcəsinin rolunun daha da öyrənilməsi üçün ivabradindən (Coraxan) istifadə müstəsna elmi maraq doğurur.

Ürək və qan damarlarının üzvi patologiyası olmayan, həmçinin idiopatik sinus taxikardiyası olan aritmologiyada ürək dərəcəsinin artması olan xəstələrdə ivabradinin istifadəsinin mümkünlüyünün qiymətləndirilməsi diqqətəlayiqdir.

Sübutlara əsaslanan tibb nöqteyi-nəzərindən əsaslandırılmış getdikcə daha çox məlumat ürək-damar riskinin dəyişdirilə bilən amili kimi ürək dərəcəsinin müstəqil dəyərinə dair toplanır. Buna görə də, bu göstəricinin farmakoloji və qeyri-dərman korreksiyası vasitələrinin təkmilləşdirilməsi ilə yanaşı, ritm tezliyinin kəmiyyət qiymətləndirilməsinə yeni diaqnostik yanaşmalar tələb olunacaq, bunlar istirahət zamanı nəbzin arxaik hesablanması ilə məhdudlaşmır. Onların potensialı kliniki olaraq çıxarmaq qabiliyyətindədir mühim informasiya dəyişən tənzimləyici təsirlər altında ürək dərəcəsi haqqında. Bu məlumat xəstələrdə ürək dərəcəsinə nəzarətin terapevtik taktikasını fərqləndirməyə imkan verəcəkdir müxtəlif formalarürək-damar patologiyası.

Demək olar ki, bütün kardioloq xəstələr bu və ya digər şəkildə müxtəlif növ aritmiyalarla qarşılaşdılar. Müasir farmakoloji sənaye bir çox antiaritmik dərman təklif edir, xüsusiyyətləri və təsnifatını bu məqalədə nəzərdən keçirəcəyik.

Antiaritmik dərmanlar dörd əsas sinifə bölünür. I sinif əlavə olaraq 3 alt sinifə bölünür. Bu təsnifat dərmanların ürəyin elektrofizioloji xüsusiyyətlərinə, yəni onun hüceyrələrinin elektrik siqnalları istehsal və keçirmə qabiliyyətinə təsirinə əsaslanır. Hər bir sinifin dərmanları "tətbiq nöqtələri" üzərində hərəkət edir, buna görə də müxtəlif aritmiyalarda onların effektivliyi fərqlidir.

Miokard hüceyrələrinin divarında və ürəyin keçirici sistemi var böyük rəqəm ion kanalları. Onların vasitəsilə kalium, natrium, xlor və digər ionların hüceyrəyə daxil və hüceyrədən kənarda hərəkəti baş verir. Yüklənmiş hissəciklərin hərəkəti hərəkət potensialı, yəni elektrik siqnalı yaradır. Antiaritmik dərmanların hərəkəti müəyyən ion kanallarının blokadasına əsaslanır. Nəticədə ionların axını dayanır və aritmiyaya səbəb olan patoloji impulsların istehsalı dayandırılır.

Antiaritmik dərmanların təsnifatı:

• I sinif - sürətli natrium kanallarının blokerləri:

1. IA - quinidin, novocainamide, disopiramid, giluritmal;
2. IB - lidokain, piromekain, trimekain, tokainid, meksiletin, difenin, aprindin;
3. IC - etasizin, etmozin, bonnekor, propafenon (ritmonorm), flekainid, lorkainid, allapinin, indekainid.

• II sinif - beta-blokerlər (propranolol, metoprolol, asebutalol, nadolol, pindolol, esmolol, alprenolol, trazikor, kordanum).
• III sinif - kalium kanal blokerləri (amiodaron, bretylium tosylate, sotalol).
• IV sinif - yavaş kalsium kanallarının blokerləri (verapamil).
• Digər antiaritmik preparatlar (natrium adenozin trifosfat, kalium xlorid, maqnezium sulfat, ürək qlikozidləri).

Sürətli natrium kanal blokerləri

Bu dərmanlar natrium ion kanallarını bağlayır və natriumun hüceyrəyə daxil olmasını dayandırır. Bu, həyəcan dalğasının miyokarddan keçməsinin yavaşlamasına səbəb olur. Nəticədə, ürəkdə patoloji siqnalların sürətli dövranı üçün şərait yox olur və aritmiya dayanır.

IA sinif dərmanları

Sinif IA dərmanları supraventrikulyar və həmçinin atrial fibrilasiya zamanı sinus ritmini bərpa etmək () və onun təkrar hücumlarının qarşısını almaq üçün təyin edilir. Onlar supraventrikulyar və ventrikulyar taxikardiyaların müalicəsi və qarşısının alınması üçün göstərilir.
Bu alt sinifdən ən çox quinidin və novokainamid istifadə olunur.

Quinidin

Lidokain konvulsiyalar, başgicəllənmə, görmə və danışma pozğunluğu, şüurun pozulması ilə özünü göstərən sinir sisteminin disfunksiyasına səbəb ola bilər. Böyük dozaların tətbiqi ilə ürəyin daralma qabiliyyətinin azalması, ritmin yavaşlaması və ya aritmiya mümkündür. Yəqin ki, allergik reaksiyaların inkişafı (dəri lezyonları, ürtiker, Quincke ödemi, qaşınma).

Atrioventrikulyar blokadada lidokainin istifadəsi kontrendikedir. Atrial fibrilasiyanın inkişaf riski səbəbindən ağır supraventrikulyar aritmiyalar üçün təyin edilmir.

IC sinif dərmanları

Bu dərmanlar xüsusilə His-Purkinje sistemində ürəkdaxili keçiriciliyi uzadır. Bu dərmanlar açıq bir aritmogen təsirə malikdir, buna görə də onların istifadəsi hazırda məhduddur. Bu sinifdə olan dərmanlardan əsasən Rimonorm (propafenon) istifadə olunur.

Bu dərman ventriküler və supraventrikulyar aritmiyaları, o cümlədən ilə müalicə etmək üçün istifadə olunur. Aritmogen təsir riski səbəbindən dərman tibbi nəzarət altında istifadə edilməlidir.

Aritmiyalara əlavə olaraq, dərman ürəyin yığılma qabiliyyətinin pisləşməsinə və ürək çatışmazlığının inkişafına səbəb ola bilər. Bəlkə də ürəkbulanma, qusma, ağızda metal dadın görünüşü. Başgicəllənmə, bulanıq görmə, depressiya, yuxusuzluq, qan testində dəyişikliklər istisna edilmir.

Beta blokerlər

Simpatik sinir sisteminin tonusunun artması ilə (məsələn, stress, vegetativ pozğunluqlar, hipertoniya, koronar ürək xəstəliyi zamanı) qana çox miqdarda katekolaminlər, xüsusən adrenalin buraxılır. Bu maddələr miokardın beta-adrenergik reseptorlarını stimullaşdırır, ürəyin elektrik qeyri-sabitliyinə və aritmiyaların inkişafına səbəb olur. Beta-blokerlərin əsas təsir mexanizmi bu reseptorların həddindən artıq stimullaşdırılmasının qarşısını almaqdır. Beləliklə, bu dərmanlar miokardı qoruyur.

Bundan əlavə, beta-blokerlər keçirici sistemi təşkil edən hüceyrələrin avtomatizmini və həyəcanlılığını azaldır. Buna görə də, onların təsiri altında ürək dərəcəsi yavaşlayır.

Atrioventrikulyar keçiriciliyi yavaşlatan beta-blokerlər atrial fibrilasiya zamanı ürək dərəcəsini azaldır.

Beta-blokerlər atriyal fibrilasiya və çırpıntının müalicəsində, həmçinin supraventrikulyar aritmiyaların aradan qaldırılması və qarşısının alınması üçün istifadə olunur. Onlar sinus taxikardiyasının öhdəsindən gəlməyə kömək edirlər.

Ventriküler aritmiyalar, qanda katekolaminlərin artıqlığı ilə açıq şəkildə əlaqəli hallar istisna olmaqla, bu dərmanlara daha az cavab verir.

Ritm pozğunluqlarının müalicəsi üçün ən çox istifadə edilən anaprilin (propranolol) və metoprololdur.
Bu dərmanların yan təsirləri arasında miyokardın kontraktilliyinin azalması, nəbzin yavaşlaması və atrioventrikulyar blokadanın inkişafı daxildir. Bu dərmanlar periferik qan axınının pisləşməsinə, ekstremitələrin soyuqlaşmasına səbəb ola bilər.

Propranololun istifadəsi bronxial astma xəstələri üçün vacib olan bronxial açıqlığın pisləşməsinə səbəb olur. Metoprololda bu xüsusiyyət daha az ifadə edilir. Beta-blokerlər vəziyyəti daha da pisləşdirə bilər diabet, qanda qlükoza səviyyəsinin artmasına səbəb olur (xüsusilə propranolol).
Bu dərmanlar sinir sisteminə də təsir edir. Onlar başgicəllənmə, yuxululuq, yaddaş pozğunluğu və depressiyaya səbəb ola bilər. Bundan əlavə, onlar sinir-əzələ keçiriciliyini dəyişir, zəiflik, yorğunluq və əzələ gücünün azalmasına səbəb olur.

Bəzən beta-blokerlər qəbul etdikdən sonra dəri reaksiyaları (səpgi, qaşınma, alopesiya) və qanda dəyişikliklər (aqranulositoz, trombositopeniya) qeyd olunur. Bəzi kişilərdə bu dərmanların qəbulu erektil disfunksiyanın inkişafına səbəb olur.

Beta-blokerlərin çəkilmə sindromu ehtimalından xəbərdar olun. O, anginal hücumlar, mədəciklərin aritmiyaları, qan təzyiqinin artması, ürək döyüntülərinin artması və məşq tolerantlığının azalması şəklində özünü göstərir. Buna görə də, bu dərmanları iki həftə ərzində yavaş-yavaş ləğv etmək lazımdır.

Beta-blokerlər kəskin ürək çatışmazlığında (, kardiogen şok), həmçinin xroniki ürək çatışmazlığının ağır formalarında kontrendikedir. Bronxial astma və insulinə bağlı şəkərli diabetdə istifadə edilə bilməz.

Əks göstərişlər də sinus bradikardiyası, atrioventrikulyar blok II dərəcə, sistolik qan təzyiqinin 100 mm Hg-dən aşağı düşməsidir. İncəsənət.

Kalium kanal blokerləri

Bu dərmanlar kalium kanallarını bloklayır, ürəyin hüceyrələrində elektrik proseslərini ləngidir. Bu qrupdan ən çox istifadə edilən dərman amiodarondur (kordaron). Kalium kanallarının blokadasına əlavə olaraq, adrenergik və M-xolinergik reseptorlara təsir göstərir, tiroid hormonunun müvafiq reseptorla bağlanmasını maneə törədir.

Cordarone yavaş-yavaş toxumalarda toplanır və onlardan da yavaş-yavaş sərbəst buraxılır. Maksimum effekt müalicənin başlanmasından yalnız 2-3 həftə sonra əldə edilir. Dərman dayandırıldıqdan sonra kordaronun antiaritmik təsiri də ən azı 5 gün davam edir.

Kordaron supraventrikulyar və mədəcik aritmiyalarının, atrial fibrilasiyanın, Wolff-Parkinson-White sindromu ilə əlaqəli aritmiyaların qarşısının alınması və müalicəsi üçün istifadə olunur. Qarşısının alınması üçün istifadə olunur həyati təhlükəsi kəskin miokard infarktı olan xəstələrdə ventriküler aritmiya. Bundan əlavə, kordaron ürək dərəcəsini azaltmaq üçün davamlı atrial fibrilasiya üçün istifadə edilə bilər.

Dərmanın uzun müddət istifadəsi ilə interstisial pulmoner fibrozun inkişafı, fotosensitivlik, dəri rənginin dəyişməsi (bənövşəyi boyanma mümkündür) mümkündür. Tiroid funksiyası dəyişə bilər, buna görə də bu dərmanla müalicə zamanı tiroid hormonlarının səviyyəsinə nəzarət etmək lazımdır. Bəzən görmə pozğunluğu, baş ağrıları, yuxu və yaddaş pozğunluqları, paresteziya, ataksiya var.

Kordaron sinus bradikardiyası, ürəkdaxili keçiriciliyin yavaşlaması, həmçinin ürəkbulanma, qusma və qəbizliyə səbəb ola bilər. Bu dərmanı qəbul edən xəstələrin 2-5% -ində aritmogen təsir inkişaf edir. Kordaronun embriotoksikliyi var.

Bu dərman ilkin bradikardiya, intrakardiyak keçirmə pozğunluqları, QT intervalının uzanması üçün təyin edilmir. Arterial hipotenziya, bronxial astma, tiroid xəstəlikləri, hamiləlik üçün təyin edilmir. Kordaronu ürək qlikozidləri ilə birləşdirərkən, sonuncunun dozası iki dəfə azaldılmalıdır.

Yavaş kalsium kanallarının blokerləri

Bu dərmanlar kalsiumun yavaş axını maneə törədir, sinus düyününün avtomatizmini azaldır və atriyada ektopik ocaqları boğur. Bu qrupun əsas nümayəndəsi verapamildir.

Verapamil, supraventrikulyar taxikardiyanın paroksismlərinin aradan qaldırılması və qarşısının alınması, müalicədə, həmçinin atriyal fibrilasiya və çırpıntı zamanı mədəciklərin daralma tezliyini azaltmaq üçün təyin edilir. Ventriküler aritmiya ilə verapamil təsirsizdir. Dərmanın yan təsirləri sinus bradikardiyası, atrioventrikulyar blokada, arterial hipotenziya, bəzi hallarda ürəyin kontraktilliyinin azalmasıdır.

Verapamil atrioventrikulyar blokada, ağır ürək çatışmazlığında və kontrendikedir kardiogen şok. Dərman Wolff-Parkinson-White sindromunda istifadə edilməməlidir, çünki bu, mədəciklərin daralma tezliyinin artmasına səbəb olacaqdır.

Digər antiaritmiklər

Natrium adenozin trifosfat atrioventrikulyar düyündə keçiriciliyi ləngidir, bu da ondan supraventrikulyar taxikardiyanın, o cümlədən Wolff-Parkinson-White sindromu fonunda dayandırılması üçün istifadə etməyə imkan verir. Onun tətbiqi ilə tez-tez üzün qızartı, nəfəs darlığı və sinə içində sıxıcı ağrı meydana gəlir. Bəzi hallarda ürəkbulanma, ağızda metal bir dad, başgicəllənmə var. Bəzi xəstələrdə ventriküler taxikardiya inkişaf edə bilər. Dərman atrioventrikulyar blokadada, həmçinin bu dərmanın zəif tolerantlığı halında kontrendikedir.

Kalium preparatları miyokardda elektrik proseslərinin sürətini azaltmağa kömək edir, həmçinin yenidən daxil olma mexanizmini boğur. Kalium xlorid demək olar ki, bütün supraventrikulyar və mədəcik aritmiyalarını, xüsusən də miokard infarktı zamanı hipokalemiya, spirtli kardiomiopatiya və ürək qlikozidləri ilə intoksikasiya hallarında müalicə və qarşısının alınması üçün istifadə olunur. Yan təsirlər - nəbzin və atrioventrikulyar keçiriciliyin yavaşlaması, ürəkbulanma və qusma. Kaliumun həddindən artıq dozasının erkən əlamətlərindən biri paresteziyadır (həssaslıq pozğunluqları, barmaqlarda "qazlar"). Kalium preparatları böyrək çatışmazlığı və atrioventrikulyar blokada kontrendikedir.

Ürək qlikozidləri supraventrikulyar taxikardiyaları dayandırmaq üçün istifadə edilə bilər, sinus ritminin bərpası və ya atriyal fibrilasiyada mədəciklərin daralma tezliyinin azalması. Bu dərmanlar bradikardiya, intrakardiyak blokada, paroksismal mədəcik taxikardiyası və Wolff-Parkinson-White sindromunda kontrendikedir. Onları istifadə edərkən rəqəmsal intoksikasiya əlamətlərinin görünüşünü izləmək lazımdır. Bu, ürəkbulanma, qusma, qarın ağrısı, yuxu və görmə pozğunluğu, baş ağrısı, burun qanamaları ilə özünü göstərə bilər.

Müasir tədqiqatlar ürək dərəcəsi ilə ümumi ölüm arasında aydın bir əlaqə qurdu - ürək döyüntüsündə xroniki artım inkişaf riskini artırır ürək-damar xəstəlikləri və əksinə, ürək dərəcəsinin azalması, müvafiq olaraq, diastolun uzanması, qan damarlarının perfuziya müddətini artırır, miyokardın metabolik xərclərini azaldır, miyokard qan axını yaxşılaşdırır. Bu faktın əhəmiyyətini nəzərə alaraq, mütəxəssislər ürək dərəcəsinin formalaşması və idarə edilməsi mexanizmlərini öyrənməyə davam edirlər.

Nisbətən bu yaxınlarda, keçən əsrin 80-ci illərində, sinoatrial düyünün hüceyrələrində depolarizasiya zamanı aktivləşən bir ion f-kanalı aşkar edildi, sonralar o, kardiostimulyator adlandırıldı, çünki onun xassələri arasında birbaşa əlaqə ilə təsdiqləndi. onun ifadə dərəcəsi və ürək dərəcəsi (blokada zamanı bradikardiyanın inkişafı).

İlk dərman ibradin f-kanal blokadası ilə əlaqəli (coraxan), 1999-cu ildə hazırlanmışdır.

İvabradinin təsir mexanizmi sinus düyünündə spontan diastolik depolarizasiyaya nəzarət edən və ürək dərəcəsini tənzimləyən sinus düyününün I f kanallarını basdırmaqdan ibarətdir. Dərman seçici şəkildə hərəkət edir, gündə iki dəfə 20 mq iabradinin qəbulu ürək dərəcəsini 10 döyüntü/dəqiqədə ləngidir, nəticədə ürəyin işini azaldır və miyokardın oksigen tələbatını azaldır.

İvabradin ürəkdaxili keçiriciliyə, miokardın kontraktilliyinə və mədəciklərin repolarizasiya proseslərinə təsir göstərmir. Ağızdan tətbiq edildikdən sonra dərman mədə-bağırsaq traktında sürətlə və tamamilə sorulur, qanda maksimum konsentrasiyası acqarına qəbul edildikdən 1,5 saat sonra müşahidə olunur. Bioavailability - 40%. Yemək dərmanın udulma müddətini 1 saat artırır, qanda konsentrasiyanı 10% (30% -ə qədər) artırır. Qan zülalları ilə əlaqə - 70%. İvabradin qaraciyər və bağırsaqlarda metabolizə olunur. Dərmanın yarımxaricolma dövrü 2 saatdır.İvabradin əsasən metabolitlər və az miqdarda dəyişməmiş maddə şəklində böyrəklər və mədə-bağırsaq traktından xaric olur.

Ivabradin istifadəsinə göstərişlər:

• dözümsüzlük və ya beta-blokerlərin istifadəsinə əks göstərişləri olan normal sinus ritmi olan xəstələrdə stabil angina pektorisinin müalicəsi;
• ürək çatışmazlığı.

Əks göstərişlər:

• dərmana qarşı yüksək həssaslıq;
• 60 döyüntü / dəqdən aşağı istirahətdə ürək dərəcəsi;
• kardiogen şok;
• kəskin MI;
• ağır arterial hipotenziya (BP 90/50 mm Hg-dən aşağı);
• ağır qaraciyər çatışmazlığı;
• xəstə sinus sindromu;
• sinoatriyal blokada, qeyri-sabit angina 3-cü dərəcəli AV blokadası;
• sitoxrom P4503A4 inhibitorları ilə eyni vaxtda istifadə;
• Coraxan hamiləlik dövründə, laktasiya dövründə kontrendikedir;
• 18 yaşdan kiçik istifadə üçün tövsiyə edilmir.

• səhər və axşam yemək zamanı, 5 mq;
• doza 3-4 həftədən sonra (terapevtik təsirdən asılı olaraq) 15 mq-a qədər tənzimlənə bilər;
• dərman müalicəsi zamanı bradikardiyanın inkişafı halında (ürək dərəcəsi 50 döyüntü / dəqdən az), dərmanın dozası azalır.

Yan təsir:

• işıqlandırmanın parlaqlığının dəyişməsi ilə əlaqəli vizual pozğunluqlar (keçici);
• bulanıq görmə;
• bradikardiya müalicənin ilk 2-3 ayında xəstələrin 3,3% -də inkişaf edir, xəstənin 0,5% -i ürək dərəcəsi 40 döyüntü / dəqdən aşağı olan ağır dərəcəni inkişaf etdirir;
• AV blok I dərəcə;
• mədəcik ekstrasistoliyası;
• coraxan ürək aritmiyalarının müalicəsi və qarşısının alınması üçün təsirli deyil;
• Koraksan atrial fibrilasiya (atrial fibrilasiya), sinus düyününün funksiyası ilə əlaqəli olan digər aritmiya növləri üçün tövsiyə edilmir;
• Coraxan ürək dərəcəsini yavaşlatan yavaş kalsium kanal blokerləri (verapamil, diltiazem) ilə birlikdə tövsiyə edilmir.

DİQQƏT! Sayt tərəfindən verilən məlumat vebsayt istinad xarakteri daşıyır. Sayt rəhbərliyi mümkün olanlara görə məsuliyyət daşımır Mənfi nəticələr həkim resepti olmadan hər hansı dərman və ya prosedur qəbul edildikdə!

Oxşar məqalələr