Gimdymas ( partus) – vaisiaus išstūmimo iš gimdos procesas, vaisiui pasiekus gyvybingumą.
Rusijos Federacijoje nuo 2005 m. gimdymu laikomas 1000 g ar daugiau sveriančio vaiko gimimas 28 ar daugiau nėštumo savaičių. Pagal PSO rekomendacijas, gimdymu laikomas vaisiaus gimimas nuo 22 nėštumo savaitės (svoris 500 g ir daugiau). Mūsų šalyje nėštumo nutraukimas nuo 22 iki 28 savaičių laikomas abortu. Šiame nėštumo amžiuje gimusiems gyviems suteikiamos visos būtinos medicininės ir gaivinimo priemonės. Jei vaikas išgyvena perinatalinį laikotarpį (168 val.), tada išduodamas medicininis gimimo liudijimas ir naujagimis registruojamas metrikacijos įstaigoje, o mama gauna nedarbingumo pažymėjimą dėl nėštumo ir gimdymo.
Be spontaniško gimdymo, yra sukeltas ir užprogramuotas gimdymas. Sukeltas gimdymas apima dirbtinį gimdymo sužadinimą pagal motinos ar vaisiaus indikacijas.
Programinis gimdymas – tai dirbtinis gimdymo sužadinimas gydytojui patogiu laiku.
DARBO PRIEŽASTYS
Gimdymo pradžios priežastys kol kas nenustatytos. Gimdymas yra sudėtingas kelių grandžių procesas, kuris atsiranda ir baigiasi dėl nervų, humoralinės ir vaisiaus placentos sistemų sąveikos, turinčios įtakos gimdos raumenų susitraukimui. Gimdos raumenų susitraukimai nesiskiria nuo kitų organų lygiųjų raumenų susitraukimo ir yra reguliuojami nervų ir humoralinės sistemos.
Iki nėštumo pabaigos dėl vaisiaus brandos ir genetiškai nulemtų procesų šiame fone tiek motinos kūne, tiek vaisiaus ir placentos komplekse susiformuoja ryšiai, kuriais siekiama sustiprinti mechanizmus, kurie aktyvina gimdos raumenų susitraukimą.
Aktyvinimo mechanizmai visų pirma apima nervinių dirgiklių, kylančių periferinės nervų sistemos ganglijose, kurių sujungimas su centrine nervų sistema vyksta per simpatinius ir parasimpatinius nervus, stiprinimą. Adrenerginiai receptoriai a ir b yra gimdos kūne, o m-cholinerginiai receptoriai yra žiedinėse gimdos ir apatinio segmento skaidulose, kur vienu metu yra serotonino ir histamino receptoriai. Nervų sistemos periferinių dalių, o vėliau ir subkortikinių struktūrų (limbinio pagumburio, hipofizės, kankorėžinės liaukos migdolų formos branduolių) jaudrumas didėja dėl slopinimo smegenų žievėje. laikinosios skiltys smegenų pusrutuliai). Tokie santykiai prisideda prie automatinio refleksinio gimdos susitraukimo.
Antroji gimdos susitraukimus aktyvinančių mechanizmų versija, glaudžiai susijusi su pirmuoju, yra humoralinė. Prieš gimdymą nėščios moters kraujyje padidėja junginių kiekis, todėl padidėja miocitų aktyvumas: estriolis, melatoninas, prostaglandinai, oksitocinas, serotoninas, norepinefrinas, acetilcholinas.
Pagrindinis hormonas, atsakingas už gimdos paruošimą gimdymui, yra estriolio. Ypatingą vaidmenį didinant jo lygį atlieka vaisiaus organizme sintetinami kortizolis ir melatoninas. Kortizolis yra estriolio sintezės placentoje pirmtakas ir stimuliatorius. Estrogenai padeda paruošti gimdą ir visą motinos kūną darbinė veikla. Tokiu atveju miometriume vyksta šie procesai:
Padidėjusi kraujotaka, aktino ir miozino, energetinių junginių (ATP, glikogeno) sintezė;
Redokso procesų intensyvinimas;
Padidina ląstelių membranų pralaidumą kalio, natrio, ypač kalcio jonams, dėl ko sumažėja membranos potencialas ir, atitinkamai, pagreitėja nervinių impulsų laidumas;
Oksitocinazės aktyvumo slopinimas ir endogeninio oksitocino išsaugojimas, kuris mažina cholinesterazės aktyvumą, skatinantį laisvo acetilcholino kaupimąsi;
Padidėjęs fosfolipazių aktyvumas ir „arachidoninės kaskados“ greitis, padidėjus PGE sintezei amniono membranoje ir PGF2a sintezei decidua.
Estrogenai padidina gimdos energetinį potencialą, paruošdami ją ilgalaikiams susitraukimams. Tuo pačiu estrogenai, sukeldami struktūrinius gimdos kaklelio pokyčius, skatina jo brendimą.
Prieš gimdymą gimdoje dominuoja estrogenai, vyrauja a-adrenerginių receptorių aktyvumas ir sumažėja b-adrenerginių receptorių kiekis.
Svarbi vieta gimdymo pradžioje priklauso melatonino, kurių koncentracija vaisiui didėja, o motinai mažėja. Sumažėjęs melatonino kiekis motinos kraujyje skatina folio rūgšties ir lutropino ekspresiją, todėl suaktyvėja estrogenų sintezė. Melatoninas ne tik didina estrogenų funkciją, bet ir suaktyvina imuninį atsaką, slopindamas imunosupresantų prolaktino ir choriogonadotropino sintezę. Tai savo ruožtu stiprina imunitetą transplantacijai ir skatina vaisiaus kaip alotransplantato atmetimą.
Pradėti gimdymą ir sutraukti gimdos raumenis svarbu turėti PGE ir PGF 2a - tiesioginiai darbo aktyvatoriai. Pirmasis iš jų labai prisideda prie gimdos kaklelio brendimo ir gimdos susitraukimo latentinėje fazėje, o PGF2a - latentinėje ir aktyvioje pirmojo gimdymo etapo fazėje.
Prostaglandinų sintezės padidėjimas atsiranda dėl „arachidoninės kaskados“ suaktyvėjimo prieš gimimą dėl distrofinių decidua, vaisiaus membranų, placentos pokyčių, taip pat vaisiaus kortizolio išsiskyrimo ir estriolio padidėjimo.
Prostaglandinai yra atsakingi už:
A-adrenerginių receptorių ir oksitocino, acetilcholino, serotonino receptorių susidarymas raumenų membranoje;
Padidėjęs oksitocino kiekis kraujyje dėl oksitocinazės gamybos slopinimo;
katecholaminų (adrenalino ir norepinefrino) gamybos stimuliavimas;
Automatinio gimdos raumenų susitraukimo užtikrinimas;
Kalcio nusėdimas sarkoplazminiame tinkle, kuris prisideda prie ilgalaikio gimdos susitraukimo gimdymo metu.
Vienas iš svarbių gimdos susitraukimo aktyvumo reguliatorių yra oksitocinas, išskiriamas pagumburyje ir iki gimimo išskiriamas tiek motinos, tiek vaisiaus hipofizės.
Gimdos jautrumas oksitocinui didėja paskutinėmis nėštumo savaitėmis ir pasiekia maksimumą aktyvioje pirmojo periodo fazėje, antroje ir trečioje gimdymo stadijose. Padidindamas gimdos tonusą, oksitocinas skatina susitraukimų dažnį ir amplitudę:
a-adrenerginių receptorių sužadinimas;
Ląstelės membranos ramybės potencialo ir kartu dirglumo slenksčio sumažinimas, o tai padidina raumenų ląstelės jaudrumą;
Sinergetinis poveikis acetilcholinui, kuris padidina jo prisijungimo prie miometro receptorių greitį ir atpalaidavimą iš surištos būsenos;
Cholinesterazės aktyvumo slopinimas ir, atitinkamai, acetilcholino kaupimasis.
Kartu su pagrindiniais uterotoniniais junginiais ruošiantis gimdymui svarbus vaidmuo tenka serotonino, kuris taip pat slopina cholinesterazės aktyvumą ir sustiprina acetilcholino poveikį, skatindamas sužadinimo perdavimą iš motorinio nervo į raumenų skaidulą.
Hormonų ir biologiškai aktyvių medžiagų, turinčių įtakos gimdos jaudrumui ir susitraukimo aktyvumui, santykio pokytis prieš gimdymą vyksta keliais etapais: pirmasis etapas – vaisiaus hormoninio reguliavimo branda (kortizolis, melatoninas); antrasis etapas – estrogenų ekspresija ir medžiagų apykaitos pokyčiai gimdoje; trečias etapas -
uterotoninių junginių, pirmiausia prostaglandinų, oksitocino, serotonino, sintezė, užtikrinanti gimdymo vystymąsi. Procesai, vykstantys prieš gimdymą centrinėje ir periferinėje nervų sistemoje, endokrininė sistema ir vaisiaus placentos kompleksas yra sujungti į „bendrinio dominuojančio“ sąvoką.
Gimdymo metu kaitaliojamas simpatinių ir centrų sužadinimas parasimpatinė inervacija. Dėl simpatinės nervų sistemos stimuliacijos (norepinefrino ir adrenalino) bei mediatorių išsiskyrimo gimdos kūne išilgai išsidėstę raumenų ryšuliai susitraukia, o apatiniame segmente esantys apskritai (skersai) išsidėstę ryšuliai aktyviai atsipalaiduoja. Reaguojant į maksimalų simpatinės nervų sistemos centro sužadinimą ir didelio kiekio norepinefrino išsiskyrimą, sužadinamas parasimpatinės nervų sistemos centras, kurio mediatorių (acetilcholino) įtakoje susitraukia žiediniai raumenys, o išilginiai. tie atsipalaiduoja; pasiekus maksimalų žiedinių raumenų susitraukimą, maksimaliai atsipalaiduoja išilginiai raumenys. Po kiekvieno gimdos susitraukimo įvyksta visiškas jos atsipalaidavimas (pauzė tarp susitraukimų), kai atsistato miometriumo susitraukiamųjų baltymų sintezė.
GIMIMO DIRBAI
Nėštumo pabaigoje atsiranda pokyčių, rodančių organizmo pasirengimą gimdymui – „gimdymo pranašai“. Jie apima:
nėščiosios pilvo „nuleidimas“ dėl apatinio segmento tempimo ir galvos įkišimo į dubens įėjimą, gimdos dugno nukrypimas į priekį dėl nežymaus pilvo tonuso sumažėjimo (stebėtas prieš 2-3 sav. Gimdymas);
Nėščiosios kūno svorio centro perkėlimas į priekį; pečiai ir galva atitraukti atgal („išdidi eisena“);
Bambos išsikišimas;
Nėščiosios kūno svorio mažinimas 1-2 kg (2-3 dienos iki gimdymo);
Padidėjęs jaudrumas arba, atvirkščiai, apatijos būsena, kuri paaiškinama centrinės ir autonominės nervų sistemos pokyčiais prieš gimdymą (stebimas kelias dienas prieš gimdymą);
Sumažėjęs vaisiaus motorinis aktyvumas;
Kryžkaulio ir apatinės pilvo dalies srityje atsiranda netaisyklingų, iš pradžių traukimo, paskui mėšlungio pojūčių (preliminarus skausmas);
Tirštų, klampių gleivių išsiskyrimas iš lytinių takų – gleivių kamštis (gleivių kamščio išsiskyrimą dažnai lydi nedidelis kraujavimas dėl negilių plyšimų ryklės pakraščiuose);
gimdos kaklelio "brendimas". Gimdos kaklelio brandumo laipsnis nustatomas taškais (9.1 lentelė), naudojant modifikuotą Bishop skalę.
9.1 lentelė. Skalė gimdos kaklelio „brandumui“ įvertinti
Skirtingai nuo Bishop skalės, šioje lentelėje neatsižvelgiama į galvos santykį su dubens plokštuma.
Įvertinus 0–2 balus, gimdos kaklelis laikomas „nesubrendusiu“, 3–4 balai – „nepakankamai subrendusiu“, 5–8 balai – „subrendusiu“.
Gimdos kaklelio „brendimas“ prieš gimdymą atsiranda dėl morfologinių kolageno ir elastino pokyčių, jų hidrofiliškumo ir ištempimo padidėjimo. Dėl to gimdos kaklelis suminkštėja ir sutrumpėja, pirmiausia atsiveria vidinė, o vėliau ir išorinė ryklė.
Gimdos kaklelio „brandumas“, nustatytas atlikus makšties tyrimą ir modifikuotą Bishop skalę, yra pagrindinis organizmo pasirengimo gimdymui požymis.
VAIKŲ LAIKOTARPIAI. GIMDOS POKYČIAI GIMIMO METU
Prasidėjus gimdymui būdingi reguliarūs susitraukimai kas 15-20 minučių. Skiriami trys gimdymo periodai: pirmasis laikotarpis – gimdos kaklelio išsiplėtimas; antrasis laikotarpis yra vaisiaus išstūmimas; trečiasis laikotarpis yra nuoseklus laikotarpis.
Šiuo metu, plačiai naudojant nejautrą ir aktyvesnę darbo valdymo taktiką, jų trukmė sutrumpėjo ir yra 12-16 valandų pirmagimio, 8-10 valandų daugkartinių moterų.XIX-XX a. gimdymas vadinamas normaliu 15-20 valandų primiparaioms ir 10-12 valandų daugkartinėms moterims.
Pirmasis gimdymo etapas yra gimdos kaklelio išsiplėtimas. Tai prasideda reguliarių susitraukimų atsiradimu, kurie prisideda prie gimdos kaklelio sutrumpėjimo, išlyginimo ir atidarymo. Pirmasis gimdymo etapas baigiasi visišku gimdos kaklelio išsiplėtimu.
Pirmojo gimdymo etapo trukmė pirmagimių moterims yra 10-12 valandų, daug kartų gimdžiusioms - 7-9 valandos.
Gimdos kaklelio atsivėrimą palengvina: a) saviti tik gimdai būdingi raumenų susitraukimai (susitraukimas, atitraukimas, išsiblaškymas); b) vaisiaus šlapimo pūslės spaudimas gimdos kakleliui iš vidaus, o plyšus vaisiaus vandenims - vaisiaus vaisiaus daliai dėl padidėjusio intrauterinio slėgio.
Gimdos susitraukimo ypatybes lemia jo struktūra ir vieta raumenų skaidulų.
Akušeriniu požiūriu gimda yra padalinta į kūną ir apatinį segmentą, kuris pradeda formuotis nėštumo viduryje iš gimdos kaklelio ir sąsmaukos. Gimdos kūne vyrauja raumenų skaidulos, išsidėsčiusios išilgai arba įstrižai. Apatiniame segmente jie yra kraujotakos (9.1 pav.).
Ryžiai. 9.1. Gimdos sandara gimdymo metu.1 - gimdos korpusas; 2 - apatinis segmentas; 3 - susitraukimo žiedas; 4 - makštisGimdos kūno raumenys, susitraukdami, prisideda prie gimdos kaklelio atsivėrimo ir vaisiaus bei pėdsakų išstūmimo. Gimdos susitraukimo aktyvumo mechanizmas yra labai sudėtingas ir nėra visiškai aiškus. Susitraukimo teorija, kurią 1960 m. pasiūlė Caldeyro-Barcia ir Poseiro, yra visuotinai priimta. Tyrėjai suleido į gimdos sienelę gimdančios moters skirtingi lygiaiĮ gimdos ertmę įvesti elastiniai mikrobalionai, reaguojantys į raumenų susitraukimą, kateteris, reaguojantis į gimdos spaudimą, užfiksuotos raumenų susitraukimo įvairiose jo dalyse charakteristikos. Caldeyro-Barcia gimdos susitraukimo diagrama parodyta paveikslėlyje. (žr. 9.2 pav.).
Tyrimų metu buvo suformuluotas trigubo žemyn gradiento dėsnis, kurio esmė ta, kad gimdos susitraukimo banga turi tam tikrą kryptį iš viršaus į apačią (1-asis gradientas); gimdos raumenų susitraukimo iš viršaus į apačią trukmės (2-asis gradientas) ir intensyvumo (3-asis gradientas) sumažėjimas. Vadinasi, viršutinės gimdos dalys, palyginti su apatinėmis dalimis, susitraukia ilgiau ir intensyviau, sudarydamos dominuojančią gimdos dugno padėtį.
Gimdos sužadinimas ir susitraukimas prasideda viename iš gimdos kampų (žr. 9.2 pav.), širdies stimuliatoriaus („širdies stimuliatoriaus“) srityje. Širdies stimuliatorius atsiranda tik gimdymo metu ir yra lygiųjų raumenų ląstelių grupė, galinti generuoti ir sumuoti didelius ląstelių membranų krūvius, inicijuoti raumenų susitraukimo bangą, kuri pasislenka į priešingą gimdos kampą, o po to juda į kūną ir apatinį segmentą mažėjant trukmei. ir jėga. Širdies stimuliatorius dažnai susidaro gimdos kampe, priešingame placentos vietai. Susitraukimo bangos sklidimo greitis iš viršaus į apačią yra 2-3 cm/s. Dėl to po 15-20 sekundžių susitraukimas apima visą gimdą. Įprasto koordinuoto gimdymo metu visų gimdos sluoksnių ir lygių didžiausias susitraukimas vyksta vienu metu (9.2 pav.). Bendras raumenų susitraukimo efektas realizuoja gimdos veiklą ir žymiai padidina amniono spaudimą.
Susitraukimo amplitudė, mažėjanti plintant nuo dugno į apatinį segmentą, gimdos kūne sukuria 50-120 mm Hg spaudimą. Art., o apatiniame segmente tik 25-60 mm Hg. str., t.y. viršutinės gimdos dalys susitraukia 2-3 kartus intensyviau nei apatinės. Dėl to gimdoje galimas atitraukimas - raumenų skaidulų poslinkis į viršų. Susitraukimų metu išilgai išsidėsčiusios raumenų skaidulos, ištemptos į ilgį, susitraukia, persipina viena su kita, trumpėja ir pasislenka viena kitos atžvilgiu. Pauzės metu pluoštai negrįžta į pradinę padėtį. Dėl to nemaža dalis raumenų pasislenka iš apatinių gimdos dalių į viršutines. Dėl to gimdos kūno sienelė laipsniškai storėja, susitraukia vis intensyviau. Su raumenų atitraukimu glaudžiai susijęs ir lygiagretus gimdos kaklelio išsiblaškymo procesas – žiedinių gimdos kaklelio raumenų tempimas. Susitraukimo ir atitraukimo momentu išilgai išsidėsčiusios gimdos kūno raumeninės skaidulos ištempia ir traukia žiediškai išsidėsčiusias gimdos kaklelio raumenų skaidulas, skatindamos jo atsivėrimą.
Kai gimda susitraukia, svarbus yra įvairių jos dalių (kūno, apatinio segmento) ryšys (abipusiškumas). Išilgai išsidėsčiusių raumenų susitraukimą turi lydėti skersai išsidėsčiusių apatinio segmento ir kaklo raumenų tempimas, kuris prisideda prie jo atsivėrimo.
Antrasis gimdos kaklelio išsiplėtimo mechanizmas yra susijęs su vaisiaus šlapimo pūslės formavimu, nes susitraukimų metu dėl vienodo slėgio iš gimdos sienelių amniono skystis veržiasi link vidinės os žemiausios kryptimi. slėgis (9.3 pav., a), kur nėra pasipriešinimo iš gimdos sienelių. Esant vaisiaus vandenų slėgiui, apvaisinto kiaušinėlio apatinis polius atsilupa nuo gimdos sienelių ir prasiskverbia į vidinę gimdos kaklelio kanalo os (9.3 pav., b, c). Ši kiaušinio apatinio poliaus lukšto vaisiaus vandenų dalis vadinama amniono maišelis, plečia gimdos kaklelį iš vidaus.
Gimdymui progresuojant, plonėja ir galutinai formuojasi apatinis segmentas iš sąsmaukos ir gimdos kaklelio. Riba tarp apatinio segmento ir gimdos kūno vadinama susitraukimo žiedu. Susitraukimo žiedo aukštis virš gaktos simfizės atitinka gimdos kaklelio išsiplėtimą: kuo labiau gimdos kaklelis išsiplečia, tuo aukščiau susitraukimo žiedas yra virš gaktos simfizės.
Gimdos kaklelio išsiplėtimas pasireiškia skirtingai pirmagimių ir daug kartų pagimdžiusioms moterims. Pirmą kartą gimdyvėms pirmiausia atsiveria vidinė os, plonėja (išlygina) gimdos kaklelis, o vėliau – išorinė (9.4.1 pav.). Daugiavaisioms moterims išorinė ryklė atsiveria beveik kartu su vidine rykle, o šiuo metu gimdos kaklelis sutrumpėja (9.4.2 pav.). Gimdos kaklelio išsiplėtimas laikomas baigtu, kai ryklė atsidaro iki 10-12 cm. Kartu su gimdos kaklelio išsiplėtimu pirmuoju periodu, kaip taisyklė, prasideda gimdos kaklelio dalies judėjimas gimdymo kanalu. Vaisiaus galva pradeda leistis į dubens ertmę prasidėjus susitraukimams, dažniausiai tai yra didelis segmentas prie įėjimo į dubenį arba dubens ertmėje, kai gimdos kaklelis visiškai išsiplėtė.
Kai vaisiaus galva juda į priekį, amniono skysčio atskyrimas priekinė ir užpakalinė, nes galva spaudžia apatinio gimdos segmento sienelę prie gimdymo kanalo kaulo pagrindo. Vieta, kur galvą dengia apatinio segmento sienelės, vadinama vidinis kontaktinis diržas(gretima), kuri dalija vaisiaus vandenis į priekinius, esančius žemiau kontaktinės zonos, ir užpakalinį, virš kontaktinės zonos (9.5 pav.).
Iki to laiko, kai gimdos kaklelis visiškai išsiplėtė, vaisiaus šlapimo pūslė praranda savo fiziologinę funkciją ir turi atsidaryti. Priklausomai nuo amniono skysčio plyšimo laiko, yra:
Savalaikis efuzija, atsirandanti visiškai (10 cm) arba beveik visiškai (8 cm) atidarius gimdos kaklelį;
Priešlaikinis arba prenatalinis plyšimas – vandens plyšimas prieš gimdymo pradžią;
Ankstyvas plyšimas - vandens plyšimas prasidėjus gimdymui, bet iki visiško gimdos kaklelio išsiplėtimo;
Uždelstas vaisiaus vandenų plyšimas, kai dėl per didelio membranų tankio plyšta šlapimo pūslė po visiško gimdos kaklelio išsiplėtimo (jei, su uždelsto membranų plyšimu, neatliekama amniotomija - membranų membranų atidarymas , vaisius gali gimti amniono membranoje - „marškiniuose“);
Didelis membranų plyšimas – tai virš išorinės gimdos kaklelio os esančių membranų plyšimas (jei galva prispaudžiama prie įėjimo į dubenį, plyšimas užkemšamas ir makšties tyrimo metu nustatomas tempiantis vaisiaus vandenų maišelis).
Esant visam amniono maišui, spaudimas ant galvos yra vienodas. Išleidus vaisiaus vandenis, gimdos slėgis tampa didesnis nei išorinis (atmosferos) slėgis, todėl sutrinka venų nutekėjimas iš minkštųjų galvos audinių žemiau kontaktinio diržo. Dėl to ant galvos priekinio taško srityje susidaro gimdymo navikas (9.6 pav.).
Pirmasis gimdymo etapas baigiasi visišku gimdos kaklelio išsiplėtimu ir prasideda išstūmimo laikotarpis.
Antrasis laikotarpis – tremties laikotarpis trunka nuo visiško gimdos kaklelio išsiplėtimo iki vaisiaus išstūmimo. Jo trukmė pirmagimio moterims svyruoja nuo 1 iki 2 valandų, daug gimdžiusioms - nuo 20-30 minučių iki 1 valandos.
Antruoju laikotarpiu jie vystosi bandymus, kurie yra gimdos, pilvo sienelės (pilvo), diafragmos ir dubens dugno raumenų susitraukimai.
Stūmimas yra nevalingas refleksinis veiksmas, atsirandantis dėl vaisiaus esančios dalies spaudimo dubens nervų rezginiams, gimdos kaklelio nervų galūnėms ir tarpvietės raumenims. Dėl to susidaro Forgusto refleksas, t.y. nevaldomas noras stumti. Gimdanti moteris, sulaikydama iškvėpimą, sutraukia diafragmą ir pilvo sienelės raumenis. Dėl stūmimo žymiai padidėja intrauterinis ir intraabdominalinis spaudimas. Gimda prie dubens sienelių yra pritvirtinta raiščių aparatu (platūs, apvalūs, kryžminiai raiščiai), todėl intrauterinis ir intraabdominalinis spaudimas yra visiškai nukreiptas į vaisiaus išvarymą, kuris, atlikdamas sudėtingų judesių seriją, juda mažiausio pasipriešinimo kryptis išilgai gimdymo takų pagal dubens vielos ašį. Nusileidusi į dubens dugną, esanti dalis ištempia lytinių organų plyšį ir gimsta, o po to gimsta visas kūnas.
Kartu su vaisiaus gimimu išteka užpakalinis amniono skystis. Vaiko gimimas baigia antrąjį gimdymo etapą.
Trečiasis laikotarpis yra nuoseklus laikotarpis prasideda po vaiko gimimo ir baigiasi placentos gimimu. Per šį laikotarpį placenta ir membranos atsiskiria nuo apatinės gimdos sienelės ir gimsta placenta (placenta su membranomis ir virkštele). Perėjimo laikotarpis trunka nuo 5 iki 30 minučių.
Placentos atsiskyrimą palengvina:
Žymus gimdos ertmės sumažėjimas po vaisiaus išstūmimo;
Gimdos susitraukimai, vadinami po gimdymo;
Placentos vieta funkciniame gimdos gleivinės sluoksnyje, kuris lengvai atsiskiria nuo bazinio sluoksnio;
Placenta neturi galimybės susitraukti.
Gimdos ertmė sumažėja dėl raumenų sienelės susitraukimo, placenta pakyla virš placentos platformos kaip volelis, nukreiptas į gimdos ertmę, dėl ko plyšta gimdos placentos kraujagyslės ir sutrinka ryšys tarp placentos ir gimdos sienelės. . Kraujas, ištekantis tarp placentos ir gimdos sienelės, kaupiasi ir susidaro retroplacentinė hematoma. Hematoma prisideda prie tolesnio placentos atsiskyrimo, kuri vis labiau išsikiša į gimdos ertmę. Gimdos susitraukimas ir retroplacentinės hematomos padidėjimas kartu su placentos gravitacija, traukiant ją žemyn, lemia galutinį placentos atsiskyrimą nuo gimdos sienelės. Placenta kartu su membranomis nusileidžia ir, stumiant, gimsta iš gimdymo takų, pasisukusi į išorę savo vaisiaus paviršiumi, padengta vandeninga plėvele. Šis atskyrimo variantas yra labiausiai paplitęs ir vadinamas placentos išsiskyrimo variantu pagal Schultze (9.7 pav., a).
Atskiriant placentą pagal Dunkaną, jos atsiskyrimas nuo gimdos prasideda ne nuo centro, o nuo krašto (9.7 pav., b). Kraujas iš plyšusių kraujagyslių laisvai teka žemyn, pakeliui nusilupa nuo membranų (nėra retroplacentinės hematomos). Kol placenta visiškai neatsiskiria nuo gimdos, su kiekvienu nauju susitraukimu po gimdymo atsiskiria vis daugiau jos dalių. Placentos atsiskyrimą palengvina sava placentos masė, kurios kraštas kabo į gimdos ertmę. Placenta, kuri, pasak Dunkano, nusišveičia, nusileidžia ir, stumiant, gimsta iš gimdymo takų cigaro formos pavidalu, motinos paviršiumi nukreiptu į išorę.
Perėjimo periodą lydi kraujavimas iš gimdos, iš placentos srities. Fiziologiniu kraujo netekimu laikomas ne didesnis kaip 0,5 % kūno svorio (300-500 ml).
Kraujavimas po gimdymo stabdomas dėl gimdos raumenų susitraukimo ir gimdos kraujagyslių struktūros ypatumų (spiralinės struktūros); padidėjusi vietinė hemostazė.
Po placentos gimimo gimdos raumenys, intensyviai susitraukdami, sukelia gimdos kraujagyslių deformaciją, sukimąsi, lenkimą ir poslinkį, o tai yra svarbus veiksnys stabdant kraujavimą. Hemostazę skatina susiaurėję galiniai arterijų skyriai, kurių spiralinė struktūra užtikrina jų susitraukimą ir pasislinkimą į gilesnius raumenų sluoksnius, kur jas veikia papildomas susitraukiančių gimdos raumenų spaudžiamasis poveikis.
Vietinės hemostazės suaktyvėjimą gimdos kraujagyslėse daugiausia lemia didelis chorioninio audinio tromboplastinis aktyvumas. Trombozė kartu su mechaniniu kraujagyslių suspaudimu stabdo kraujavimą.
Po placentos gimimo moteris vadinama gimdymo laikotarpiu.
GIMIMO MECHANIZMAS
Gimdymo mechanizmas yra judesių rinkinys, kurį vaisius atlieka eidamas per gimdymo kanalą. Dėl šių judesių galva linkusi pereiti per didelius dubens matmenis su mažiausiais matmenimis.
Gimdymo mechanizmas prasideda, kai galva judant susiduria su kliūtimi, neleidžiančia jai judėti toliau.
Vaisiaus judėjimas, veikiamas išstumiančių jėgų, vyksta gimdymo kanalu (9.8 pav.) dubens vielos ašies kryptimi, kuri yra linija, jungianti visų tiesioginių dubens matmenų vidurio taškus. Vielos ašis primena kabliuko formą dėl kryžkaulio išlinkimo ir galingo dubens dugno raumenų sluoksnio.
Gimdymo takų minkštieji audiniai – apatinis gimdos segmentas, makštis, fascija ir raumenys. vidinis paviršius dubuo, tarpvietė – vaisiui praeinant, jie išsitempia, sukeldami atsparumą besiformuojančiam vaisiui.
Gimdymo kanalo kaulo pagrindas skirtingose plokštumose yra nevienodo dydžio. Vaisiaus vystymasis paprastai priskiriamas šioms dubens plokštumoms:
Įėjimas į dubenį;
Plati dubens ertmės dalis;
Siaura dubens ertmės dalis;
Dubens išėjimas.
Gimdymo mechanizmui svarbūs ne tik dubens, bet ir galvos matmenys, taip pat jos gebėjimas keisti formą. į konfigūraciją. Galvos konfigūraciją suteikia siūlai ir fontaneliai bei tam tikras kaukolės kaulų plastiškumas. Minkštųjų audinių ir gimdymo takų kaulo pagrindo pasipriešinimo įtakoje kaukolės kaulai pasislenka vienas kito atžvilgiu ir persidengia, prisitaikydami prie gimdymo takų formos ir dydžio.
Pristatanti vaisiaus dalis, kuri pirmoji seka gimdymo kanalo vielos ašį ir pirmoji atsiranda iš lytinių organų plyšio, vadinama vielos tašku. Gimimo navikas susidaro vielos taško srityje. Pagal galvos konfigūraciją ir gimdymo naviko vietą po gimdymo galima nustatyti pateikimo variantą.
Pirmą kartą gimdyvėms prieš gimdymą dėl paruošiamųjų susitraukimų diafragmos ir pilvo sienelės spaudimas vaisiui, jo galva, šiek tiek sulenkta, pritvirtinama prie įėjimo į dubenį su sagitaliniu siūlu viename iš įstrižai (12 cm) arba skersiniai (13 cm) matmenys.
Įkišus galvą į įėjimo į dubens plokštumą, gali būti sagitalinė siūlė gaktos simfizės ir kyšulio atžvilgiu. sinchroniškai Ir asinklitiškai.
Su sinklitiniu įterpimu galva statmena įėjimo į dubenį plokštumai, sagitalinė siūlė yra vienodu atstumu nuo gaktos simfizės ir iškyšulio (9.9 pav.).
Asinklitizmo atveju vaisiaus galvos vertikali ašis nėra griežtai statmena įėjimo į dubenį plokštumai, o sagitalinė siūlė yra arčiau iškyšulio - priekinis asinklitizmas (9.10 pav., a) arba į gimdą - užpakalinis asinklitizmas (9.10 pav., b).
Esant priekinei asinklitizmui, pirmiausia įterpiamas parietalinis kaulas, nukreiptas į priekį, o esant užpakaliniam asinklitizmui, pirmiausia įterpiamas parietalinis kaulas, nukreiptas į užpakalį. Įprasto gimdymo metu stebimas arba sinklitinis galvos įkišimas, arba nedidelis priekinis asinklitizmas.
Darbo mechanizmas Vaizdas iš priekio pakaušio pateikimas. Gimdymo mechanizmas prasideda tuo momentu, kai galva susiduria su kliūtimi jos tolesniam kilimui: atsivėrimo laikotarpiu, kai galva patenka į įėjimo į mažąjį dubenį plokštumą arba išstūmimo laikotarpiu, kai galva pereina iš plataus į dubenį. siaura dubens ertmės dalis.
Yra keturi pagrindiniai gimdymo mechanizmo aspektai.
Pirma akimirka - galvos lenkimas. Atsivėrus gimdos kakleliui ir didėjant išilgai stuburu perduodamam intrauteriniam slėgiui (9.11 pav., a), galva linksta gimdos kaklelio srityje. Galvos lenkimas vyksta atsižvelgiant į netolygaus sverto taisyklę. Šio dėsnio pasireiškimas galimas todėl, kad stuburo jungtis su kaukolės pagrindu yra ne kaukolės centre, o arčiau pakaušio nei smakro. Šiuo atžvilgiu didžioji dalis išstūmimo jėgų yra sutelkta į trumpąją svirties ranką – pakaušyje. Ilgos svirties gale yra vaisiaus veidas su labiausiai išgaubta ir tūrine dalimi - kakta. Priekinė galvos dalis susiduria su pasipriešinimu iš nežymios dubens linijos. Dėl to gimdos spaudimas iš viršaus spaudžia vaisiaus galvos nugarą, kuri nukrenta žemiau, o smakras prispaudžiamas. krūtinė. Mažas šriftas artėja prie dubens vielos ašies, atsidurdamas žemiau didžiojo. Paprastai galva pasilenkia tiek, kiek reikia, kad ji išilgai dubens plokštumų pereitų į siaurąją dalį. Pasilenkus mažėja galvos dydis, kurį ji turi pereiti per dubens plokštumą. Šiuo atveju galva eina ratu, esančiu išilgai mažo įstrižo matmens (9,5 cm) arba arti jo. Priklausomai nuo galvos lenkimo laipsnio, vielos taškas yra arba mažo šrifto srityje, arba šalia jo ant vieno iš parietalinių kaulų, atsižvelgiant į asinklitizmo tipą.
Antras punktas - vidinis galvos sukimasis(9.11 pav., b, c). Judant iš plačios į siaurą dalį, galva, kartu su lenkimu, atlieka vidinį sukimąsi, rodyklės formos siūle išsidėsčiusi tiesiame dubens matmenyje. Galvos galas artėja prie gaktos simfizės, priekinė dalis yra kryžkaulio ertmėje. Išėjimo ertmėje sagitalinė siūlė yra tiesioginio dydžio, o popakalis yra po gaktos simfize.
4 Galvos tiesimas (trecias momentas).5. Vidinis kūno sukimasis ir išorinis galvos sukimasis (ketvirtas momentas) A - viršutinio žastikaulio trečdalio gimimas, nukreiptas į priekį; B - peties gimimas atsuktas į užpakalį
Norint pasukti galvą, svarbus skirtingas dubens kaulų priekinės ir užpakalinės sienelių pasipriešinimas. Trumpa priekinė sienelė (gaktos kaulas) suteikia mažesnį pasipriešinimą nei užpakalinė sienelė (kryžkaulis). Dėl to, judant į priekį, galva, tvirtai apgaubta dubens sienelių, slysta išilgai jų paviršių, prisitaikydama prie mažiausių matmenų. dideli dydžiai dubens, iš kurio prie įėjimo į dubenį jis yra skersinis, ties plačiąja dubens dalimi - įstrižas, siauras ir prie išėjimo iš dubens - tiesus. Prie galvos sukimosi prisideda ir tarpvietės raumenys, susitraukdami.
Trečias taškas yra galvos ištiesimas prasideda po to, kai galva, esanti kaip didelis segmentas išėjimo ertmėje, atsiremia į pakaušio duobę prie apatinio gaktos simfizės krašto, sudarydamas fiksavimo tašką (hipomachlioną). Galva, besisukanti aplink fiksavimo tašką, atsilenkia ir gimsta. Dėl stūmimo iš lytinių organų plyšio atsiranda parietalinė sritis, kakta, veidas ir smakras (9.11 pav., d).
Galva eina per vulvos žiedą apskritimu, suformuotu aplink mažą įstrižą dydį.
Ketvirtas punktas - vidinis kūno sukimasis ir išorinis galvos sukimasis(9.11 pav., f). Vaisiaus pečiai įkišti į skersinis dydisįėjimas į dubenį. Vaisiui judant, pečiai siauroje dubens ertmės dalyje keičiasi iš skersinių į įstrižus, o išėjimo plokštumoje - į tiesų matmenį. Į priekį nukreiptas petys pasisuka į gaktos simfizę, nugara – į kryžkaulio pusę. Pečių sukimas į tiesų dydį perduodamas naujagimio galvai, o vaisiaus galvos nugarėlė pasisuka į kairę (pirmoje padėtyje) arba dešinę (antroje padėtyje) motinos šlaunį. Kūdikis gimsta tokia seka: viršutinis peties trečdalis, nukreiptas į priekį &Symbol (OTF) Regular_F0AE; šoninis stuburo lenkimas &Simbolis (OTF) Regular_F0AE; petys atsuktas į galą &Simbolis (OTF) Regular_F0AE; vaisiaus kūnas.
Visi išvardyti kūno ir galvos darbo mechanizmo momentai vyksta sinchroniškai ir yra susiję su vaisiaus judėjimu pirmyn (9.12 pav.).
Kiekvieną gimdymo mechanizmo momentą galima aptikti makšties tyrimo metu pagal sagitalinės siūlės vietą, mažus ir didelius fontanelius bei dubens ertmių identifikavimo taškus.
Prieš vidinį galvos sukimąsi, kai ji yra įėjimo plokštumoje arba plačiojoje dubens ertmės dalyje, sagitalinė siūlė yra viename iš įstrižų matmenų (9.11 pav., b). Mažasis šriftas yra kairėje (pirmoje padėtyje) arba dešinėje (antroje padėtyje) priekyje, po dideliu šriftu, kuris yra atitinkamai dešinėje arba kairėje, už ir viršuje. Mažųjų ir didžiųjų fontanelių santykis nustatomas pagal galvos lenkimo laipsnį. Iki siauros dalies mažasis fontanelis yra šiek tiek žemesnis nei didelis. Siauroje dubens ertmės dalyje sagitalinis siūlas artėja prie tiesioginio dydžio, o išėjimo plokštumoje – prie tiesioginio dydžio (9.10 pav., c).
Galvos forma po gimimo yra pailginta pakaušio link - dolichocefalinė dėl gimdymo naviko konfigūracijos ir susidarymo (9.13 pav., a, b).
Gimdymo mechanizmas užpakalinėje pakaušio dalyje. Pasibaigus pirmajai gimdymo stadijai, maždaug 35% atvejų vaisius yra užpakalinėje padėtyje ir tik 1% gimsta užpakalinėje padėtyje. Likusioje dalyje vaisius sukasi 135° ir gimsta žiūrint iš priekio: iš pradžių žiūrint į užpakalinę pirmąją padėtį, galva sukasi prieš laikrodžio rodyklę; sagitalinė siūlė paeiliui pereina iš kairiojo įstrižo į skersinę, tada į dešinę įstrižą ir galiausiai į tiesų matmenį. Jei yra antroji padėtis, kai vaisiaus galva sukasi pagal laikrodžio rodyklę, sagitalinis siūlas juda iš dešinės įstrižos į skersinę, o po to į kairę įstrižą ir tiesią.
Jei galva nepasuka pakaušio į priekį, vaisius gimsta užpakalinėje formoje. Gimdymo mechanizmas susideda iš šių punktų.
Pirmasis momentas yra galvos lenkimasįėjimo plokštumoje arba plačiausioje mažojo dubens dalyje. Tokiu atveju galva įkišama į įėjimą į dubenį, dažniausiai tinkamo įstrižo dydžio. Laidus taškas yra mažas fontanelis (9.14 pav., a).
Antrasis taškas yra vidinis galvos sukimasis perėjimo iš plačiosios į siaurąją dubens ertmės dalį metu. Sagitalinis siūlas keičiasi iš įstrižos į tiesią, pakaušis nukreiptas į užpakalį. Vieta tarp mažo ir didelio fontanelio tampa vielos tašku (9.14 pav., b).
Trečias taškas – maksimalus papildomas galvos lenkimas po galvos pasukimo, kai priekinis didžiojo fontanelio kraštas artėja prie apatinio gaktos simfizės krašto, suformuodamas pirmąjį fiksacijos tašką. Aplink šį fiksavimo tašką papildomai palenkiama galva ir gimsta pakaušis. Po to pakaušio duobė priglunda prie uodegkaulio ir sudaro antrą fiksacijos tašką, aplink kurį galvos pratęsimas (ketvirtas momentas) ir jos gimimas (žr. 9.14 pav., c).
Penktas momentas – vidinis kūno sukimasis ir išorinis galvos sukimasis atsiranda panašiai kaip pakaušio vaizdas iš priekio.
Galvos gimimas vyksta apskritime (33 cm), esančiame aplink vidutinį įstrižą dydį. Galvos forma po gimimo artėja prie dolichocefalinės. Gimimo navikas yra ant parietalinio kaulo arčiau didžiojo fontanelio.
Esant užpakaliniam pakaušio pateikimo tipui, pirmasis laikotarpis tęsiasi be jokių ypatingų bruožų. Antrasis gimdymo etapas yra ilgesnis, nes reikia papildomo maksimalaus galvos lenkimo.
Jei gimdymas yra geras ir galva juda lėtai, tada normalūs dydžiai dubens ir vaisiaus, galima daryti prielaidą, kad užpakalinis pakaušio atsiradimas.
Žvelgiant iš užpakalinės pakaušio dalies, galimos klaidos nustatant galvos vietą. Pastačius galvą atgal, susidaro klaidinga mintis, kad ji yra žemesnė dubens plokštumų atžvilgiu. Pavyzdžiui, kai galva yra mažame ar dideliame segmente prie įėjimo į mažąjį dubenį, gali atrodyti, kad ji yra dubens ertmėje. Kruopštus makšties tyrimas, nustatant galvos ir dubens identifikavimo taškus bei gautų duomenų palyginimas su išoriniu tyrimu, padeda teisingai nustatyti jo vietą.
Ilgas antrasis gimdymo etapas ir aukštas kraujo spaudimas gimdymo takas, kurį galva patiria maksimaliai pasilenkus, gali sukelti vaisiaus hipoksiją, sutrikimą smegenų kraujotaka, smegenų pažeidimai.
KLINIKINĖ Gimdymo EIGA
Gimdymo metu visas gimdančios moters organizmas dirba rimtą fizinį darbą, kuris ypač paveikia širdies ir kraujagyslių, kvėpavimo sistemą bei medžiagų apykaitą.
Gimdymo metu stebima tachikardija, ypač antruoju periodu (100-110 per minutę), kraujospūdžio padidėjimas 5-15 mmHg. Art.
Tuo pačiu metu kinta kvėpavimo dažnis: susitraukimų metu plaučių ekskursas sumažėja ir atsistato pertraukose tarp susitraukimų. Stūmimo metu kvėpavimas sulaikomas, o vėliau pagreitėja 8-10 kvėpavimo judesiai per minutę.
Suaktyvėjus širdies ir kraujagyslių bei kvėpavimo sistemoms, susiformuoja tinkama medžiagų apykaita, tenkinanti gimdančios moters poreikius. Pirmoje ir antroje gimdymo stadijose dėl nepakankamai oksiduotų medžiagų apykaitos produktų susidarymo nustatoma kompensuota metabolinė acidozė. Dėl intensyvaus raumenų darbo audiniuose besikaupianti pieno rūgštis sukelia šaltkrėtis gimdančioms moterims po gimdymo.
Gimdymo eiga dilatacijos laikotarpiu (pirmoji gimdymo stadija). Išsiplėtimo laikotarpis prasideda reguliarių susitraukimų atsiradimu po 15-20 minučių ir baigiasi visiškai išsiplėtus gimdos kakleliui.
Pirmajame gimdymo etape yra latentinė, aktyvioji ir lėtėjimo fazė.
Latentinė fazė prasideda prasidėjus gimdymui ir baigiasi gimdos kaklelio išsiplėtimu 3-4 cm Gimdos kaklelio išsiplėtimo greitis latentinėje fazėje yra 0,35 cm/val.
Daugumos gimdančių moterų latentinės fazės susitraukimai, kai amniono maišelis nepažeistas, yra vidutiniškai skausmingi ir jiems nereikia nuskausminti. Moterims, kurioms būdingas silpnas didesnis nervinis aktyvumas, susitraukimai, net ir latentinėje fazėje, gali būti labai skausmingi.
Latentinės fazės trukmę lemia pradinė gimdos kaklelio būklė. Dažnai prieš gimdymą dėl preliminarių gimdos susitraukimų gimdos kaklelis sutrumpėja, o kartais ir išlyginamas.
Iš viso pirmagimdžiusių moterų latentinės fazės trukmė yra 4-8 val., daug gimdžiusioms - 4-6 val.. Gimdos kaklelio išsiplėtimas latentinėje fazėje vyksta palaipsniui, tai atsispindi partogramoje (9.15 pav.) .
Aktyvi fazė gimdymas prasideda nuo gimdos kaklelio išsiplėtimo 3-4 cm ir tęsiasi tol, kol gimdos kaklelis išsiplečia 8 cm.
Aktyvioje gimdymo fazėje gimdos kaklelis greitai išsiplečia. Jo greitis yra 1,5-2 cm/h pirmagimių ir 2-2,5 cm/h daug kartų pagimdžiusioms moterims.
Gimdymui progresuojant, susitraukimų intensyvumas ir trukmė didėja, o pauzės tarp jų mažėja.
Aktyvios gimdymo fazės pabaigoje sąrėmiai, kaip taisyklė, kaitaliojasi kas 2-4 minutes, vaisiaus vandenų maišelis įsitempia ne tik sąrėmių metu, bet ir tarp jų, o vieno iš jų aukštyje atsidaro savaime. . Tuo pačiu metu išpilama 100-300 ml lengvo vandens.
Užpakalinis amniono skystis juda aukštyn, į tarpą tarp gimdos dugno ir vaisiaus sėdmenų, todėl ne visada įmanoma nustatyti jo spalvą.
Atidarymo greitis aktyvioje fazėje rodomas partogramoje (žr. 9.15 pav.).
Išsileidus vaisiaus vandenims ir gimdos kakleliui išsiplėtus 8 cm, prasideda lėtėjimo fazė, susijusi tiek su gimdos kaklelio judėjimu už galvos, tiek su tuo, kad gimda prisitaiko prie naujo tūrio, tvirtai apkabindama vaisių. Šioje fazėje gali būti atkurtas gimdos energetinis potencialas, būtinas intensyviam susitraukimui vaisiaus išstūmimo metu. Lėtėjimo fazė klinikinėje praktikoje labai dažnai interpretuojama kaip antrinis gimdymo silpnumas. Gimdos kaklelio išsiplėtimo greitis lėtėjimo fazėje yra 1,0-1,5 cm/val.
IN retais atvejais membranos neplyšta, o galva gimsta padengta dalimi vaisiaus kiaušinėlio membranų.
Visiškai išsiplėtus gimdos kakleliui ir laiku išsiskiriant vaisiaus vandenims, prasideda išstūmimo laikotarpis.
Gimdymo eiga išvarymo laikotarpiu (antrasis gimdymo etapas). Visiškai atsivėrus gimdos kakleliui ir išsiskiriant vaisiaus vandenims, gimdymas intensyvėja. Kiekvieno susitraukimo viršuje stūmimas prisijungia prie gimdos susitraukimų. Stūmimo jėga siekiama išstumti vaisius iš gimdos. Jų įtakoje galva, o paskui kūnas, nusileidžia išilgai gimdymo kanalo kaip pagrindinis taškas išilgai dubens vielos ašies. Kai galva juda į priekį, ji spaudžia kryžkaulio nervų rezginius, sukeldama nenugalimą norą stumti ir išstumti galvą iš gimdymo takų.
Įprastai galvos judėjimo greitis gimdymo taku primiparase yra 1 cm/h, multiparase – 2 cm/h.
Kai galva pakelta į priekį ir padėta ant dubens dugno, tarpvietė ištempiama pirmiausia stūmimo metu, o vėliau per pauzę. Galvos spaudimas ant tiesiosios žarnos yra susijęs su išangės išsiplėtimu ir atsivėrimu. Judant galvai atsiveria genitalinis plyšys, kurio metu vieno iš bandymų metu parodoma apatinė galvos dalis, kuri pasislepia pauzėse tarp susitraukimų (9.16 pav.). Šis gimimo momentas vadinamas pjovimas į galvą. Panardinant baigiasi vidinis galvos sukimasis. Toliau žengiant į priekį, galva vis labiau išsikiša ir galiausiai per pauzę neatsitraukia už lytinių organų plyšio. Tai galvos išsiveržimas(9.16 pav., a, b).
Po išsiveržimo pirmiausia gimsta pakaušio dalis, o vėliau - parietaliniai gumbai. Tuo pačiu metu maksimaliai ištempiama tarpvietė, galimi audinių plyšimai. Gimus parietaliniams gumbams, iš lyties organų plyšio išnyra kakta dėl galvos tiesimo, o paskui visas veidas (9.16 pav., c).
Po gimimo vaisiaus veidas pasukamas atgal. Po kito bandymo vaisius pasisuka pečių linija tiesiu išėjimo plokštumos matmeniu: vienas petys (priekinis) yra atsuktas į gaktos simfizę, kitas – į užpakalį, kryžkaulio link. Sukant pečius veidas pasisuka į dešinę šlaunį pirmoje padėtyje (9.16 pav., d), o antroje padėtyje - į kairę. Kitu bandymu pirmiausia gimsta petys, atsuktas į priekį, o po to – į užpakalį (9.16 pav. e, f). Sekant pečių juostą gimsta vaisiaus kūnas ir kojos, o kartu išpilami ir užpakaliniai vandenys.
Vaisius po gimimo vadinamas naujagimiu. Jis pirmą kartą įkvepia ir šaukia.
Gimdymo eiga pogimdyminiu laikotarpiu (trečioji gimdymo stadija). Perėjimo laikotarpis prasideda po vaisiaus išstūmimo. Po didelio emocinio ir fizinio streso stūmimo metu gimdanti moteris nurimsta. Atkuriamas kvėpavimo dažnis ir pulsas. Dėl nepakankamai oksiduotų medžiagų apykaitos produktų susikaupimo audiniuose stūmimo metu, po gimdymo atsiranda trumpas šaltkrėtis.
Po vaisiaus išstūmimo gimda yra bambos lygyje. Atsiranda silpni susitraukimai po gimdymo.
Po placentos atsiskyrimo ir judėjimo į apatines dalis, gimdos kūnas nukrypsta į dešinę (9.17 pav.). Kai placenta kartu su retroplacentine hematoma nusileidžia į apatinę gimdos dalį, jos kontūrai pasikeičia. Apatinėje jos dalyje, šiek tiek aukščiau gaktos, susidaro negilus susiaurėjimas, suteikiantis gimdai smėlio laikrodžio formą. Apatinė gimdos dalis apibrėžiama kaip minkštas darinys.
Nusileidus placenta pradeda spausti kryžkaulio nervų rezginius, sukeldama vėlesnius bandymus, po kurių vieno gimsta. Kartu su pogimdyminiu gimdymu išsiskiria 200-500 ml kraujo.
Atskiriant placentą pagal Dunkaną (nuo kraštų), kraujo netekimas didesnis nei pradedant atsiskyrimą nuo centrinių sričių (pagal Schultze). Atskiriant placentą pagal Dunkaną, kraujavimas gali atsirasti praėjus kuriam laikui po vaisiaus gimimo, prasidėjus placentos atsiskyrimui.
Po placentos atsiskyrimo gimda yra vidurinėje padėtyje ir yra maksimaliai susitraukusi. Jo aukštis yra 10-12 cm virš gimdos.
VAIKŲ VALDYMAS
Gimdymo namuose arba miesto ar centrinės rajono ligoninės gimdymo skyriuje gimdymą atlieka akušerė, vadovaujama akušerio.
Rusijoje gimdymas namuose nėra įteisintas, bet kartais atliekamas. Kai kuriose Europos šalyse manoma įmanoma atlikti gimdymas namuose. Tam reikia, kad nebūtų ekstragenitinės patologijos ir nėštumo komplikacijų, o gimdančią moterį būtų galima greitai nugabenti į ligoninę, jei kiltų komplikacijų, būtų akušerė ar gydytojas.
Ligoninėje, kurioje yra gimdymo palata, labai svarbus sanitarinis ir antiepideminis režimas, kurio laikymasis prasideda skubios pagalbos skyriuje, kur pacientei taikomas sanitarinis gydymas. Kartu jie nustato, kuriame skyriuje vyks gimdymas. Norėdami tai padaryti, jie turi išmatuoti kūno temperatūrą, ištirti odą, nustatyti ekstragenitalinę patologiją ir ištirti dokumentus, pirmiausia mainų kortelę.
Gimdanti moteris, serganti užkrečiama infekcine liga (tuberkulioze, AIDS, sifiliu, gripu ir kt.), izoliuojama stebėjimo skyriuje arba perkeliama į specializuotą gydymo įstaigą.
Moterys gimdančios be užkrečiamos ligos Po sanitarinio gydymo jie perkeliami į gimdymo skyrių. Dėžutėje supakuotoje gimdymo palatoje gimdanti moteris dedama į dėžę, kurioje vyksta gimdymas. Jei pageidaujama, vyrui leidžiama dalyvauti gimdymo metu. Jei skyriuje yra tik prenataliniai ir gimdymo kambariai, pirmojo gimdymo etapo metu gimdanti moteris yra prenataliniame kambaryje. Antruoju laikotarpiu ji perkeliama į gimdymo palatą, kur yra specialios lovos gimdymui. Rusijoje daugumoje gydymo įstaigų moterys gimdo gulinčios ant stalo. Galimas vadinamasis vertikalus gimdymas, kai antruoju periodu pacientas statomas vertikaliai ant specialaus stalo.
Gimdymo valdymas gimdos kaklelio išsiplėtimo metu. Pirmoje gimdymo stadijoje, jei epidurinė anestezija ar kitas skausmo malšinimo būdas neatliekamas ar neplanuojamas, gimdanti moteris gali vaikščioti arba gulėti, geriausia ant šono, priklausomai nuo vaisiaus padėties (pirmoje padėtyje – ant kairėje pusėje, antroje - dešinėje) apatinės tuščiosios venos kompresinio sindromo profilaktikai, kuris atsiranda gulint ant nugaros.
Gimdančios moters maitinimo klausimas sprendžiamas individualiai. Jei skausmo malšinimas neplanuojamas, leidžiama arbata ir šokoladas.
Gimdymo metu reguliariai gydomi išoriniai lytiniai organai arba gimdanti moteris prausiasi duše. Kontroliuoja šlapimo pūslės ir žarnyno veiklą. Gimdanti moteris turėtų šlapintis kas 2–3 valandas, nes šlapimo pūslės išsiplėtimas gali prisidėti prie gimdymo silpnumo. Jei šlapimo pūslė pilna ir neįmanoma savarankiškai šlapintis, atliekama šlapimo pūslės kateterizacija.
Gimdymo metu stebima bendra gimdančios moters būklė, gimdos ir gimdymo takų būklė, gimdymas, vaisiaus būklė.
Bendra būklėįvertino bendra savijauta, pulsas, kraujospūdis, odos spalva, matomos gleivinės.
Tvarkant gimdymą, nustatoma gimdos ir gimdymo takų būklė.
Atliekant išorinę akušerinę apžiūrą ir apčiuopiant gimdą, atkreipiamas dėmesys į jos konsistenciją, vietinį skausmą, apvalių gimdos raiščių, apatinio segmento būklę, susitraukimo žiedo vietą virš gaktos simfizės. Gimdos kakleliui plečiantis, dėl apatinio segmento tempimo susitraukimo žiedas palaipsniui kyla virš gaktos simfizės. Gimdos kaklelio išsiplėtimas atitinka susitraukimo žiedo vietą virš gimdos: gimdos kakleliui išsiplėtus 2 cm, susitraukimo žiedas pakyla 2 cm ir kt. Kai gimdos kaklelis yra visiškai išsiplėtęs, susitraukimo žiedas yra 8-10 cm virš gaktos simfizės.
Makšties tyrimas yra svarbus vertinant gimdymą. Jis gaminamas, kai:
Pirmoji gimdančios moters apžiūra;
vaisiaus vandenų plyšimas;
Darbo aktyvumo nukrypimas nuo normos;
Prieš gimdymo aktyvinimo pradžią ir kas 2 valandas;
Indikacijos skubiam motinos ar vaisiaus gimdymui.
Makšties tyrimas įvertina:
Makšties audinių būklė;
Gimdos kaklelio išsiplėtimo laipsnis;
Amniono maišelio buvimas arba nebuvimas;
Pateikiamos dalies pobūdis ir pažanga grindžiama jos santykio su dubens plokštumomis nustatymu.
Tirdami makšties ir išorinių lytinių organų audinius, atkreipkite dėmesį į varikozinius mazgus, randus po senų plyšimų ar tarpvietės ir epiziotomijų, tarpvietės aukštį, dubens dugno raumenų būklę (elastingus, suglebusius), makštį, ir joje esančią pertvarą.
Gimdos kaklelį galima išsaugoti, sutrumpinti ir išlyginti. Gimdos kaklelio išsiplėtimas vertinamas centimetrais. Gimdos kaklelio kraštai gali būti stori, ploni, minkšti, besiplečiantys arba standūs.
Įvertinus gimdos kaklelio būklę, nustatomas vaisiaus vandenų buvimas ar nebuvimas. Jei jis nepažeistas, jo įtempimas turi būti nustatytas susitraukimo ir pauzės metu. Per didelė įtampa burbulas net tarp susitraukimų rodo polihidramnioną. Oligohidramnioną rodo amniono maišelio suplokštėjimas. Esant ryškiems oligohidramnionams, atrodo, kad jis ištemptas virš galvos. Plokščias amniono maišelis gali atitolinti gimdymą. Kai išsiskiria vaisiaus vandenys, atkreipkite dėmesį į jų spalvą ir kiekį. Paprastai amniono skystis yra šviesus arba šiek tiek drumstas dėl sūrio tipo lubrikanto, plaukų ir vaisiaus epidermio. Mekonio priemaiša vaisiaus vandenyse rodo vaisiaus hipoksiją, kraujas – placentos atsiskyrimą, virkštelės kraujagyslių, gimdos kaklelio kraštų plyšimą ir kt.
Pagal amniono maišelio ypatybes, nustatant identifikavimo taškus ant jo, nustatoma esanti vaisiaus dalis.
Esant galvai, siūlai ir fontaneliai yra apčiuopiami. Pagal sagitalinio siūlės vietą, nustatomi didesni ir mažesni fontaneliai, padėtis, padėties tipas, įterpimas (sinklitinis, asinklitinis), gimdymo mechanizmo momentas (lenkimas, tiesimas).
Makšties tyrimo metu nustatoma galvos vieta dubenyje. Galvos vietos nustatymas yra viena iš pagrindinių užduočių valdant gimdymą.
Galvos vieta sprendžiama pagal jos dydžio ir mažojo dubens plokštumų santykį.
Valdant gimdymą, išskiriama tokia galvos padėtis:
Judama virš įėjimo į mažąjį dubenį;
Prispaustas prie įėjimo į dubenį;
Mažas segmentas prie įėjimo į mažąjį dubenį;
Didelis segmentas prie įėjimo į mažąjį dubenį;
Plačioje dubens dalyje;
Siauroje mažojo dubens dalyje;
Mažojo dubens išėjimo angoje.
Galvos vieta ir šiuo atveju nustatyti orientyrai pateikti lentelėje. 9.1 ir pav. 9.18.
9.1 lentelė. Galvos padėtis ir akušerinis tyrimas
Vieta galvos | Išorinis akušerinis tyrimas, inspekcija | Identifikavimas taškai makšties tyrimo metu |
Kilnojama virš įėjimo į dubenį | Laisvas galvos judėjimas | Innominate linija, iškyšulys, kryžkaulis, gaktos simfizė |
Prispaustas prie įėjimo į dubenį (didžioji jo dalis yra virš įėjimo) | Galva nejuda | Iškyšulys, kryžkaulis, gaktos simfizė |
Mažas segmentas prie įėjimo į mažąjį dubenį (mažas segmentas žemiau įėjimo į mažąjį dubenį plokštumos) | IV technika: pirštų galiukai susilieja, delnai išsiskiria | Sakralinė ertmė, gaktos simfizė |
Didelis segmentas prie įėjimo į mažąjį dubenį (didžiojo segmento plokštuma sutampa su įėjimo į mažąjį dubenį plokštuma) | IV technika: pirštų galai išsiskiria, delnai lygiagretūs | Apatinė 2/3 gaktos simfizės, kryžkaulio ertmė, sėdmenų stuburai |
Plačioje dubens dalyje (didžiojo segmento plokštuma sutampa su plačiosios dalies plokštuma) | Galva virš įėjimo į mažąjį dubenį plokštumos nenustatyta | Apatinis gaktos simfizės trečdalis, IV ir V kryžkaulio slanksteliai, sėdmenų stuburai |
Siauroje dubens dalyje (didžiojo segmento plokštuma sutampa su siaurosios dalies plokštuma) | Galva virš įėjimo į mažąjį dubenį neidentifikuota, įterpiama | Stuburo stuburus sunku atpažinti arba jų negalima atpažinti |
Dubens išleidimo angoje (didžiojo segmento plokštuma sutampa su išleidimo angos plokštuma) | Galva sudaužė |
Amerikos mokykla apibrėžia vaisiaus vaisiaus dalies santykį su mažojo dubens plokštumais, kai jis juda gimdymo kanalu, naudodamas „dubens lygio“ sąvoką. Išskiriami šie lygiai:
Plokštuma, einanti per sėdmeninius stuburus, yra 0 lygio;
Plokštumos, einančios 1, 2 ir 3 cm virš 0 lygio, atitinkamai žymimos lygiais -1, -2, -3;
Lėktuvai, esantys 1, 2 ir 3 cm žemiau 0 lygio, yra atitinkamai pažymėti +1, +2, +3 lygiais. +3 lygyje pateikiamoji dalis yra tarpvietėje.
Gimdos susitraukiamumas atspindi gimdos tonusą, susitraukimų intensyvumą, trukmę ir dažnumą.
Norint objektyviau nustatyti gimdos susitraukiamąjį aktyvumą, geriau atlikti grafinį susitraukimų fiksavimą – tokografiją. Galima vienu metu fiksuoti sąrėmius ir vaisiaus širdies plakimą – kardiotokografiją (9.19 pav.), kuri leidžia įvertinti vaisiaus reakciją į susitraukimą.
Sutrumpinimams įvertinti naudojama tokia tarptautinė nomenklatūra.
Tonas gimda (gyvsidabrio stulpelio milimetrais) – mažiausias slėgis gimdos viduje, užfiksuotas tarp dviejų susitraukimų. Pirmajame gimdymo etape jis neviršija 10-12 mm Hg. Art.
Intensyvumas- didžiausias intrauterinis spaudimas susitraukimų metu. Pirmajame gimdymo etape jis padidėja nuo 25 iki 50 mmHg. Art.
Dažnis susitraukimai - susitraukimų skaičius per 10 minučių, aktyvioje gimdymo fazėje yra apie 4.
Veikla gimda - intensyvumas, padaugintas iš susitraukimų dažnio aktyvioje gimdymo fazėje, yra lygus 200-240 TV (Montevideo vienetai).
Norint objektyviai įvertinti gimdymo aktyvumą gimdymo metu, patartina išlaikyti partogramą. Atsižvelgiant į jo standartines vertes (žr. 9.15 pav.), nustatomi nukrypimai nuo įprastos darbinės veiklos.
Vaisiaus būklę galima nustatyti atliekant auskultaciją ir kardiotokografiją. Auskultacija akušerinio stetoskopo pagalba išsiplėtimo su netrikdytu vaisiaus vandenų laikotarpiu atliekama kas 15-20 min., o išsiskyrus vaisiaus vandenims - kas 5-10 min. Taip pat reikėtų skaičiuoti vaisiaus širdies plakimus. Auskultacijos metu atkreipkite dėmesį į širdies garsų dažnį, ritmą ir garsumą. Paprastai klausantis širdies susitraukimų dažnis yra 140 ± 10 per minutę.
Plačiai paplito vaisiaus širdies veiklos stebėjimo metodas gimdymo metu (žr. 6 skyrių „Tyrimo metodai akušerijoje ir perinatologijoje“).
Ištyrus ir atlikus tyrimus, nustatoma diagnozė, kuri nuosekliai atspindi:
Gestacinis amžius;
Vaisiaus pristatymas;
Pareigos, pareigų tipas;
Gimdymo laikotarpis;
Gimdymo ir nėštumo komplikacijos;
Komplikacijos vaisiui;
Ekstragenitalinės ligos.
Gimdymo valdymas tremties laikotarpiu. Antrasis gimdymo etapas yra pats svarbiausias motinai ir vaisiui. Motinai komplikacijų gali sukelti širdies ir kraujagyslių bei kvėpavimo sistemų įtampa, jų dekompensacijos galimybė, ypač stūmimo metu.
Vaisius gali patirti komplikacijų dėl:
Galvos suspaudimas dubens kaulais;
Padidėjęs intrakranijinis spaudimas;
Gimdos-placentinės kraujotakos sutrikimai gimdos susitraukimo metu stūmimo metu.
Antrame gimdymo etape turėtumėte stebėti:
Motinos ir vaisiaus būklė;
Stūmimo jėga, dažnis, trukmė;
Vaisiaus ėjimas per gimdymo kanalą;
Gimdos būklė.
U gimdančių moterų suskaičiuoti pulsą ir kvėpavimo dažnį, išmatuoti kraujospūdį. Jei reikia, stebėkite širdies ir kraujagyslių sistemos veiklą.
U vaisius klausytis arba nuolat fiksuoti širdies ritmą, nustatyti rūgščių-šarmų būseną (ABS) ir deguonies įtampą (pO2) pateikiamos dalies kraujyje (Salingo metodas – žr. 6 skyrių „Tyrimo metodai akušerijoje ir perinatologijoje“).
Širdies stebėjimo metu išstūmimo metu, esant galvai, bazinis širdies susitraukimų dažnis yra 110–170 per minutę. Širdies ritmas išlieka teisingas.
Kai galva praeina per siaurą dubens ertmės dalį ir po susitraukimų padidėja intrakranijinis slėgis, galimi lėtėjimai. Stūmimo metu, ankstyvas lėtėjimas arba
U formos iki 80 per minutę arba V formos - iki 75-85 per minutę (9.20 pav.). Galimi trumpalaikiai pagreičiai iki 180 per minutę.
Gimdos susitraukimo aktyvumo ir stūmimo efektyvumo įvertinimas. Objektyvų gimdos raumenų susitraukimų įvertinimą galima gauti naudojant tokografiją. Gimdos tonusas antrajame gimdymo etape padidėja ir siekia 16-25 mm Hg. Art. Gimdos susitraukimai sustiprėja dėl skersaruožių raumenų susitraukimo ir siekia 90-110 mm Hg. Art.
Stūmimo trukmė apie 90-100 sekundžių, intervalas tarp jų – 2-3 minutės.
Pateikti galvos pakėlimo kontrolė palei gimdymo kanalą, priklausomai nuo stūmimo intensyvumo ir galvos dydžio atitikimo dubens dydžiui.
Galvos pakėlimas ir padėtis vertinami nustatant jos orientyrus išorinio akušerinio ir makšties tyrimo metu (žr. 9.1 lentelę). Taip pat naudojamas Piskaceko metodas: dešinės rankos pirštais spaudžiamas audinys didžiųjų lytines lūpų šoninio krašto srityje, kol jis „susitinka“ su vaisiaus galva. Piskaceko ženklas yra teigiamas, jei apatinis galvos polius siekia siaurą dubens ertmės dalį. Esant dideliam gimimo navikui, galima gauti klaidingai teigiamą rezultatą.
Jei antrajame gimdymo etape galva ilgą laiką yra toje pačioje plokštumoje, tada galimas gimdymo takų, šlapimo pūslės ir tiesiosios žarnos minkštųjų audinių suspaudimas, dėl kurio vėliau makšties-pūslelinės, makšties-tiesiosios žarnos fistulių negalima atmesti. Galvos stovėjimas vienoje plokštumoje 2 valandas ar ilgiau yra gimdymo indikacija.
Antrame periode privaloma stebėti gimdos būklę, ypač jo apatinis segmentas, apvalūs gimdos raiščiai, išoriniai lytiniai organai, išskyros iš makšties.
Apžiūrint ir apčiuopiant gimdą, nustatomas jos įtempimas stumiant, plonėja ar skauda apatinį gimdos segmentą. Per didelis segmento išplėtimas vertinamas pagal susitraukimo žiedo vietą. Susitraukimo žiedo aukštis virš gimdos atitinka gimdos kaklelio išsiplėtimo laipsnį. Apatinio gimdos segmento pertempimas ir nuolatinis apvalių gimdos raiščių įtempimas yra klinikiniai požymiai. siauras dubuo, arba gimdos plyšimo grėsmė.
Apie galimą galvos praėjimo trukdymą rodo ir išorinių lytinių organų patinimas, rodantis gimdymo takų minkštųjų audinių suspaudimą.
Rimtas simptomas gimdymo metu yra kraujavimas, galintis rodyti gimdos kaklelio pažeidimą jo atsidarymo metu, makšties, vulvos plyšimus, taip pat priešlaikinį normaliai ir žemai gulinčios placentos atsiskyrimą, virkštelės kraujagyslių plyšimus, ypač kai ji. yra pritvirtintas prie membranos.
Antruoju laikotarpiu, kai vaisius praeina per vulvos žiedą, rankinė pagalba siekiant išvengti tarpvietės plyšimo ir vaisiaus galvos traumų. Nauda susideda iš stūmimo reguliavimo ir tarpvietės apsaugos. Gimdančios moters bandymai paprastai atsiranda, kai galva užima kryžkaulio ertmę. Šiuo metu pacientas turi būti prižiūrimas. Susitraukimų metu rekomenduojama giliai kvėpuoti, kad galva judėtų pati. Siūlymas stumti iki šio laiko gali sukelti gimdymo naviko augimą ir vaisiaus intrakranijinio spaudimo padidėjimą. Bandymai išsprendžiami, kai prasiskverbia galva. Pirmą kartą pagimdžiusioms moterims pjovimas trunka iki 20 minučių, daug gimdžiusioms - iki 10 minučių.
Akušerinė priežiūra turėtų prasidėti galvos išsiveržimo metu.
Daugumoje gimdymo namų moteris gimdo gulėdama ant nugaros ant specialaus stalo. Gimdanti moteris laikosi įsikibusi į lovos kraštus ar specialius prietaisus. Kelių ir klubų sąnariuose sulenktos kojos remiasi į prietaisus. Gimdos susitraukimo metu gimdanti moteris dažniausiai spėja tris kartus pasistumti. Ji turėtų giliai įkvėpti ir įtempti pilvą.
Akušerinė išmoka susideda iš keturių taškų.
Pirma akimirka- priešlaikinio galvos ištiesimo prevencija (9.21 pav., a).
Galva turi eiti per vulvos žiedą sulenkta ratu aplink mažą įstrižą dydį (32 cm). Su priešlaikiniu pratęsimu jis tęsiasi didesniu ratu.
Kad išvengtų priešlaikinio galvos ištiesimo, akušerė uždeda kairę ranką ant gaktos simfizės ir išsiveržiančios galvos, atsargiai atidėliodama jos ištiesimą ir greitą judėjimą gimdymo kanalu.
Antras punktas(9.21 pav., b) - mažinanti įtampą tarpvietės audinyje. Tuo pačiu metu, kai atitolinamas priešlaikinis galvos tiesimas, būtina sumažinti kraujotakos spaudimo jėgą minkštiesiems dubens dugno audiniams ir padaryti juos lankstesnius „pasiskolinus“ iš lytinių lūpų srities. Dešinės rankos delnas dedamas ant tarpvietės taip, kad keturi pirštai tvirtai priglustų prie kairiosios srities, o labiausiai pagrobtas pirštas – prie dešinės lytines lūpas. Tarp nykščio ir rodomojo piršto esanti raukšlė yra virš tarpvietės kaukolės duobės. Švelniai spausdami visų pirštų galus ant minkštųjų audinių išilgai didžiųjų lytinių lūpų, nuleiskite juos iki tarpvietės, tuo pačiu sumažindami jos įtampą. Tuo pačiu metu dešinės rankos delnas švelniai spaudžia tarpvietės audinio išsiveržiančią galvą, jas palaikydamas. Šių manipuliacijų dėka sumažėja tarpvietės audinių įtampa; Jie palaiko normalią kraujotaką, todėl padidėja atsparumas plyšimams.
Trečias punktas- galvos pašalinimas. Šiuo metu svarbu reguliuoti stūmimą. Tarpvietės plyšimo ir pernelyg didelio galvos suspaudimo pavojus labai padidėja, kai ją į vulvos žiedą įsmeigia parietaliniai gumbai. Šiuo metu gimdanti moteris jaučia nenugalimą norą stumti. Tačiau greitas galvos judėjimas gali sukelti tarpvietės audinio plyšimą ir galvos traumą. Ne mažiau pavojinga, jei galvos pakėlimas vėluoja arba sustabdomas dėl stūmimo nutraukimo, dėl to galvą ilgą laiką spaudžia ištempti tarpvietės audiniai.
Galvą padėjus parietaliniams gumbams lyties organų plyšyje, o popakalinei duobei pasislinkus po gaktos simfize, patartina galvą nuimti nestumiant. Norėdami tai padaryti, gimdančios moters prašoma stumiant giliai ir dažnai kvėpuoti atvira burna. Šioje būsenoje stumti neįmanoma. Tuo pačiu metu abi rankos atideda galvos pakėlimą iki bandymo pabaigos. Pasibaigus stūmimui, dešinės rankos slankiojančiais judesiais iš vaisiaus veido pašalinami audiniai. Šiuo metu kaire ranka lėtai kelkite galvą į priekį, ištiesinkite. Jei reikia, gimdančios moters prašoma savo noru stumti jėga, kurios pakanka, kad galva būtų visiškai pašalinta iš lytinių organų plyšio.
Ketvirtas punktas(9.21 pav., c, d) - pečių juostos atpalaidavimas ir vaisiaus kūno gimimas. Po galvos gimimo, paskutinė akimirka darbo mechanizmas - vidinis pečių sukimas ir išorinis galvos sukimasis. Norėdami tai padaryti, gimdančios moters prašoma stumti. Stūmimo metu galva pasisuka į dešinę šlaunį pirmoje padėtyje arba į kairę šlaunį antroje padėtyje. Tokiu atveju galimas savarankiškas pečių gimimas. Jei taip neatsitiks, delnais suimkite galvą už temporobukalinių sričių ir traukite atgal, kol į priekį nukreiptas peties trečdalis tilps po gaktos simfize. Atnešus petį po įsčiomis, kaire ranka griebia galvą, pakeldami aukštyn, o dešine ranka judina tarpvietės audinį nuo peties atsukto atgal, išvesdami (9.21 pav.). Po pečių juostos gimimo abiejų rankų rodomieji pirštai įkišami į pažastis iš nugaros, o liemuo pakeliamas į priekį, pagal dubens vielos ašį. Tai skatina greitą vaisiaus gimimą. Pečių juostą reikia atlaisvinti labai atsargiai, per daug netempiant vaisiaus kaklo stuburo, nes tai gali sužaloti šią dalį. Taip pat neturėtumėte pirmas ištraukti priekinės rankenos iš po gaktos simfizės, nes galimas rankenos ar raktikaulio lūžis.
Jei gresia tarpvietės plyšimas, ji išpjaustoma išilgai vidurinės tarpvietės linijos – perineotomija (9.22 pav.) arba dažniau vidurinė epiziotomija (žr. 9.22 pav.), nes pjautinė žaizda lygiais kraštais gyja geriau nei plėšyta žaizda sutraiškytais kraštais. Perineotomija gali būti atliekama ir vaisiaus labui – kad būtų išvengta intrakranijinio sužalojimo, esant nepalankiai tarpvietei.
9.2 lentelė. Naujagimio būklės įvertinimas naudojant Apgar skalę
Jei po galvos gimimo aplink vaisiaus kaklą matosi virkštelės kilpa, tada ją reikia ištraukti per galvą. Jei to padaryti neįmanoma, ypač jei virkštelė ištempta ir stabdo vaisiaus judėjimą, ji perpjaunama tarp dviejų spaustukų ir greitai nuimamas liemuo. Kūdikio būklė vertinama naudojant Apgar balą praėjus 1 ir 5 minutėms po gimimo. 8-10 balų įvertinimas rodo patenkinamą vaisiaus būklę. Kūdikiui gimus šlapimo pūslė motinos evakuojasi naudodamosi kateteriu.
PIRMINIS NAUJAGIMIO GYDYMAS
Pirminio naujagimio tualeto metu akušerijos ligoninėje išvengiama intrauterinių infekcijų.
Prieš gydant naujagimį, akušerė nusiplauna ir dezinfekuoja rankas, užsideda sterilią kaukę ir užsideda pirštines. Dėl pirminis apdorojimas naujagimiui naudojamas sterilus individualus rinkinys, kuriame yra sterilus individualus komplektas virkštelės apdirbimui su kabėmis.
Kūdikis paguldomas ant sterilaus, sušildomo ir uždengiamo steriliu vystyklų padėklu tarp mamos sulenktų ir išskėstų kojų tame pačiame lygyje kaip ir ji. Vaikas nušluostomas steriliomis servetėlėmis.
Po gimimo, kad išvengtumėte gonoblenorėjos, sausu vatos tamponu nuvalykite vokus nuo išorinio kampo iki vidinio kampo. Tada pakeliamas viršutinis ir apatinis vokai, šiek tiek patraukiant viršutinį aukštyn, o apatinį -
žemyn, užlašinkite 1 lašą 30% natrio sulfacilo tirpalo (albucido) ant apatinės pereinamosios raukšlės gleivinės. Akių gydymo tirpalai keičiami kasdien. Ši profilaktika atliekama tiek naujagimio pirminio tualeto metu, tiek vėl po 2 valandų.
Virkštelė apdorojama 0,5 % chlorheksidino gliukonato tirpalu 70 % etilo alkoholyje. Pulsavimui nustojus atsitraukti 10 cm nuo bambos žiedas, ant jo uždedamas spaustukas. Antrasis spaustukas uždedamas 2 cm atstumu nuo pirmojo. Plotas tarp spaustukų dar kartą apdorojamas, po kurio virkštelė perkertama. Kūdikis į sterilius sauskelnes dedamas ant pervystymo stalo, iš viršaus šildomas specialia lempa, kur jį apžiūri neonatologas.
Prieš apdorodama virkštelę, akušerė kruopščiai iš naujo apdoroja, nusiplauna, nušluosto rankas alkoholiu, užsideda sterilias pirštines ir sterilią kaukę. Likusi virkštelės dalis vaiko pusėje nuvaloma steriliu tamponu, suvilgytu 0,5% chlorheksidino gliukonato tirpale 70% etilo alkoholyje, tada virkštelė išspaudžiama tarp nykščio ir smiliaus. Sterilus metalinis Rogovin laikiklis įkišamas į specialias sterilias žnyples ir uždedamas ant virkštelės, 0,5 cm atstumu nuo bambos žiedo odos krašto. Žnyplės su laikikliu uždaromos tol, kol jos nesuspaudžiamos. Likusi virkštelės dalis nupjaunama 0,5–0,7 cm virš laikiklio krašto. Virkštelės žaizda apdorojama 5% kalio permanganato tirpalu arba 0,5% chlorheksidino gliukonato tirpalu 70% etilo alkoholyje. Uždėjus kabę, ant virkštelės galima uždėti plėvelę formuojančių priemonių.
Virkštelė nupjaunama steriliomis žirklėmis 2-2,5 cm atstumu nuo raiščio. Virkštelės kelmas surišamas steriliu marlės tamponu.
Naujagimio oda apdorojama steriliu vatos tamponu arba vienkartine popierine servetėle, suvilgyta steriliu augaliniu aliejumi arba vazelinu iš vienkartinio buteliuko. Pašalinkite sūrį primenantį tepalą ir likusį kraują.
Po pirminio gydymo matuojamas vaiko ūgis, galvos ir pečių matmenys bei kūno svoris. Ant rankų uždedamos apyrankės, ant kurių užrašoma mamos pavardė, vardas ir patronimas, gimimo istorijos numeris, vaiko lytis, gimimo data. Tada kūdikis apvyniojamas steriliomis sauskelnėmis ir antklode.
Gimdymo palatoje, pirmąjį pusvalandį po gimdymo, nesant kontraindikacijų, susijusių su gimdymo komplikacijomis (asfiksija, didelis vaisius ir kt.), naujagimį patartina paguldyti ant mamos krūties. Ankstyvas prisirišimas prie krūties ir žindymas prisideda prie greitesnio vystymosi normali mikrofloražarnyną, padidina nespecifinę naujagimio kūno apsaugą, nustato laktaciją ir susitraukia motinos gimdą. Tada vaikas perkeliamas prižiūrint neonatologui.
stebėjimo laikotarpis
Šiuo metu priimtas laukiamas trečiojo periodo valdymas, nes nesavalaikės intervencijos ir gimdos palpacija gali sutrikdyti placentos atsiskyrimo procesus ir retroplacentinės hematomos susidarymą.
Kontrolė atliekama:
- bendra būklė: odos spalva, orientacija ir reakcija į aplinką;
- hemodinaminiai parametrai: pulsas, arterinis spaudimas fiziologinės normos ribose;
- išleisto kraujo kiekis- 300-500 ml (0,5 % kūno svorio) kraujo netekimas laikomas fiziologiniu;
- placentos atsiskyrimo požymiai.
Praktikoje dažniausiai naudojami šie placentos atsiskyrimo nuo gimdos sienelės požymiai.
Schroederio ženklas. Jei placenta atsiskyrė ir nusileido į apatinį segmentą arba į makštį, gimdos dugnas pakyla aukštyn ir yra aukščiau ir į dešinę nuo bambos; Gimda įgauna smėlio laikrodžio formą.
Chukalovo-Kustnerio ženklas. Spaudžiant plaštakos kraštu ant viršgaktos srities, atsiskyrus placentai, gimda pakyla aukštyn, virkštelė nesitraukia į makštį, o priešingai – dar labiau išlenda (9.23 pav.).
Alfeldo ženklas. Ant bambagyslės ties gimdančios moters lytinių organų plyšiu uždedamas raištis, atsiskyrus placentai, nukrenta 8-10 cm žemiau vulvos žiedo.
Nesant kraujavimo, placentos atsiskyrimo požymių nustatymas pradedamas praėjus 15-20 minučių po vaiko gimimo.
Nustačius placentos atsiskyrimo požymius, jie palengvina atskirtos placentos gimimą išoriniai izoliavimo metodai.
Išorinio placentos pašalinimo būdai yra šie.
Abuladzės metodas. Ištuštinus šlapimo pūslę, priekinė pilvo siena suimkite abiem rankomis į klostę (9.24 pav.). Po to gimdančios moters prašoma stumti. Atskirta placenta gimsta dėl padidėjusio intraabdominalinio slėgio.
Crede-Lazarevičiaus metodas(9.25 pav.):
kateteriu ištuštinkite šlapimo pūslę;
Nukreipkite gimdos dugną į vidurinę padėtį;
Lengvai glostoma (ne masažuojama!) gimda atliekama siekiant ją sutraukti;
Jie sugriebia gimdos dugną tos rankos ranka, kurią akušeris geriau valdo, taip, kad delnų paviršiai ant jos buvo keturi pirštai galinė siena gimda, delnas yra pačiame gimdos apačioje, o nykštis yra ant priekinės jos sienelės;
Tuo pačiu metu spauskite gimdą visa ranka dviem susikertančiomis kryptimis (pirštai – priekyje į nugarą, delnu – iš viršaus į apačią) link gaktos, kol gims placenta.
„Credet-Lazarevich“ metodas naudojamas be anestezijos. Anestezija būtina tik tada, kai daroma prielaida, kad atsiskyrusi placenta išlieka gimdoje dėl spazminio gimdos ryklės susitraukimo.
Nesant placentos atsiskyrimo požymių, naudojamas rankinis placentos atskyrimas ir placentos išskyros (žr. 26 skyrių „Placentos patologija. Kraujavimas ankstyvuoju pogimdyminiu laikotarpiu“). Panaši operacija taip pat atliekama, jei pogimdyvinis laikotarpis tęsiasi ilgiau nei 30 minučių, net ir nesant kraujavimo.
Jei po placentos gimimo plėvelės lieka gimdoje, tai norint jas pašalinti, gimusi placenta paimama į rankas ir lėtai sukasi, plėvelės susukamos į virvelę (9.26 pav.). Dėl to membranos atsargiai atskiriamos nuo gimdos sienelių ir išleidžiamos po placentos. Plėveles galima pašalinti ir tokia technika: gimus placentai, gimdančios moters prašoma pakelti dubenį aukštyn, atsiremti į kojas. Placenta dėl gravitacijos trauks su savimi membranas, kurios atsilups nuo gimdos ir išeis (9.26 pav.).
Pašalinus placentą, būtina nuodugniai ištirti placentą ir membranas, virkštelės prisitvirtinimo vietą (9.27 pav.). Atkreipkite dėmesį į papildomų skilčių defektą, kaip rodo papildomi indai tarp membranų. Jei yra placentos ar membranų defektas, atliekamas rankinis gimdos tyrimas.
Atskyrus placentą ir anestezijos būdu apdorojus išorinius lytinius organus, jie pradeda tirti gimdos kaklelį, makštį, vulvą, kad nustatytų plyšimus, kurie susiuvami.
Pogimdyminiu laikotarpiu moteris nevežama.
Po placentos gimimo moteris vadinama gimdymo laikotarpiu. 2 valandas ji yra gimdymo palatoje, kur stebimas kraujospūdis, pulsas, gimdos būklė, išsiskiriančio kraujo kiekis.
Kraujo netekimas matuojamas gravimetriniu metodu: kraujas surenkamas į graduotą indą, sauskelnės pasveriamos.
Po 2 valandų pagimdžiusi moteris perkeliama į pogimdyminę palatą.
SKAUSMŲ MAŽINIMAS VAIKAMS
Gimdymą dažniausiai lydi skausmas.
Ryški skausmo reakcija gimdymo metu sukelia gimdančios moters susijaudinimą ir nerimo būseną. Endogeninių katecholaminų išsiskyrimas šiuo atveju keičia gyvybinių sistemų, pirmiausia širdies ir kraujagyslių bei kvėpavimo, funkciją: atsiranda tachikardija, padidėja širdies išstumimas, padidėja arterinis ir veninis slėgis, didėja bendras periferinis pasipriešinimas. Tuo pačiu metu su dėl širdies ir kraujagyslių sistemos pokyčių sutrinka kvėpavimas, atsiranda tachipnėja, sumažėja kvėpavimo tūris ir padidėja minutinis kvėpavimo tūris, dėl ko atsiranda hiperventiliacija. Šie pokyčiai gali sukelti hipokapniją ir uteroplacentinės kraujotakos sutrikimą bei galimą vaisiaus hipoksijos išsivystymą.
Nepakankamas skausmo suvokimas gimdymo metu gali sukelti tiek gimdymo susilpnėjimą, tiek jo koordinacijos sutrikimą. Netinkamą paciento elgesį ir raumenų aktyvumą lydi padidėjęs deguonies suvartojimas ir vaisiaus acidozė.
Skausmą gimdymo metu sukelia:
I laikotarpiu:
Gimdos kaklelio išsiplėtimas;
Miometriumo išemija gimdos susitraukimo metu;
Gimdos raiščių įtempimas;
Apatinio gimdos segmento audinių tempimas.
II laikotarpiu:
Pristatančios vaisiaus dalies spaudimas mažojo dubens minkštiesiems audiniams ir kaulo žiedui;
Pernelyg didelis tarpvietės raumenų tempimas.
Gimdymo metu biocheminiai ir mechaniniai gimdos ir jos raiščių aparato pokyčiai, kai audiniuose kaupiasi kalis, serotoninas, bradikininas, prostaglandinai, leukotrienai, jutimo nervų galūnėse virsta elektriniu aktyvumu. Vėliau impulsai perduodami išilgai nugaros smegenų T 11 -S 4 šaknų į nugaros smegenis, į kamieninę smegenų dalį, tinklinį darinį ir talamą, smegenų žievę į talamo žievės sritį. projekcija, kur sukuriamas galutinis subjektyvus emocinis pojūtis, suvokiamas kaip skausmas. Atsižvelgiant į neigiamą skausmo įtaką gimdymo procesui, nurodomas skausmo malšinimas.
Gimdymo anestezijai taikomi šie reikalavimai: anestezijos metodo saugumas motinai ir vaisiui; skausmą malšinančių vaistų slopinamojo poveikio gimdymui nebuvimas; gimdančios moters sąmonės ir jos gebėjimo aktyviai dalyvauti gimdymo akte išsaugojimas. Svarbus bet kokio tipo akušerijos įstaigų gimdymo skausmo malšinimo metodų paprastumas ir prieinamumas.
Skausmui malšinti gimdymo metu šiuolaikinėje akušerijoje naudojami šie:
Psichoprofilaktinis pasiruošimas nėštumo metu;
Akupunktūra;
Homeopatiniai vaistai;
Hidroterapija;
Sisteminiai vaistai ir analgetikai;
Inhaliacinė anestezija;
Regioninė anestezija.
Psichoprofilaktinis paruošimas nėštumo metu atliekama nėščiųjų klinikoje. Užsiėmimų metu nėščioji gauna žinių apie gimdymą ir būtiną elgesį jo metu. Gimdančioms moterims, išėjusioms psichoprofilaktinius mokymus, gimdymo metu reikia mažesnės vaistų dozės.
Naudojant skausmą malšinančius metodus akupunktūra, hipnozė, homeopatiniai vaistai reikalingas šioje srityje apmokytas specialistas, todėl jie nėra plačiai naudojami.
Naudojimui hidroterapija Gimdymo kambaryje turi būti specialios vonios. Jei jų yra, tada gimdanti moteris pirmoje gimdymo stadijoje gali būti vandenyje iki krūtinės. Gimdymas vandenyje yra lengvesnis ir mažiau skausmingas. Vandens šiluma mažina adrenalino išsiskyrimą ir atpalaiduoja raumenis. Vanduo taip pat gali skatinti L-bangų atsiradimą smegenyse, sukurdamas nervų sistemos atsipalaidavimo būseną, o tai skatina greitą gimdos kaklelio išsiplėtimą.
Iš medicininių metodų vartojami raminamieji, antispazminiai ir narkotiniai analgetikai.
Skiriant vaistus reikia prisiminti galimą kai kurių jų slopinamąjį poveikį vaisiaus kvėpavimo centrui. Jei šios savybės yra, jų vartojimas sustabdomas likus 2-3 valandoms iki numatomo gimdymo.
Esant normaliai gimdymo eigai, latentinėje gimdymo fazėje amniono maišelis yra nepažeistas, paprastai susitraukimai nėra skausmingi. Lengvai susijaudinusiems pacientams yra skiriami raminamieji vaistai, mažinantys baimę.
Aktyvioje gimdymo fazėje, kai sąrėmiai tampa skausmingi, vartojami vaistai, inhaliaciniai anestetikai.
Pirmajame etape skausmas pradedamas malšinti naudojant antispazminius vaistus (Buscopan, no-shpa, papaverine).
Jei poveikio nėra, vartojami analgetikai (moradolis, fentanilis, promedolis). Galimi šie deriniai su raminamaisiais ir antispazminiais vaistais:
20 mg promedolio + 10 mg seduxen + 40 mg no-shpa;
2 mg Moradol + 10 mg Seduxen + 40 mg No-Spa.
Šių vaistų vartojimas numalšina skausmą 1,0-1,5 val.
At įkvėpus Dažniausias skausmo malšinimo būdas yra azoto oksido derinys su deguonimi. Susitraukimų metu naudojamas mišinys, kuriame yra 50 % azoto oksido ir 50 % deguonies. Laukdama artėjančio susitraukimo, gimdanti moteris pradeda kvėpuoti nurodytu mišiniu naudodama kaukę, stipriai prispausdama ją prie veido. Azoto oksidas, nesikaupdamas, greitai pašalinamas iš organizmo.
Veiksmingiausias skausmo malšinimo būdas gimdymo metu yra regioninė (epidurinė) anestezija, kuris leidžia keisti skausmo malšinimo laipsnį ir gali būti naudojamas viso gimdymo metu minimaliai paveikiant vaisiaus ir gimdančios moters būklę.
Pageidautina regioninį bloką atlikti aktyvioje gimdymo fazėje, kai prasideda gimdymas su stipriais susitraukimais
50-70 mm Hg. st, trunkantis 1 min., po 3 min. Tačiau su ryškiu skausmo sindromas Regioninį nuskausminimą galima pradėti ir pasyviojoje fazėje, kai gimdos kaklelis išsiplėtęs 2-3 cm.
Gimdymo skausmui malšinti taikomas dalinis vaistų skyrimas arba nuolatinė infuzija į epidurinę erdvę.
Atsižvelgiant į gimdos ir tarpvietės audinių inervaciją, norint sumažinti skausmą gimdymo metu, reikia sukurti regioninį bloką, besitęsiantį nuo S5 iki T10.
Epidurinės erdvės punkcija atliekama šoninėje arba sėdimoje padėtyje, priklausomai nuo situacijos ir anesteziologų pageidavimų.
Pageidautina pradurti ir įvesti kateterį tokiais intervalais: L2 – L3, L3 – L4.
Regioninei anestezijai naudokite lidokainą 1-2% 8-10 ml, bupivakainą 0,125-0,1% 10-15 ml, ropivakainą 0,2% 10-15 ml.
Viena iš regioninės anestezijos pasekmių – motorinė blokada, kai pacientas negali aktyviai užimti vertikalios padėties ir judėti. Bromage skalė naudojama motorinei blokadai įvertinti. Numalšinus skausmą gimdymo metu, pageidautina Bromage 0-1 blokada, kai pacientas gali pakelti ir tiesiąją, ir sulenkta koja. Bromage 2-3, kai yra visas blokas arba judesiai yra tik saugomi čiurnos sąnarys, nėra adekvatus gimdymo metu, nes prisideda prie gimdymo susilpnėjimo.
Skausmo malšinimo efektyvumas vertinamas naudojant vizualinę analoginę skausmo vertinimo skalę – Visual Analogue Scale (VAS). VAS yra 100 mm ilgio liniuotė, ant kurios 0 reiškia skausmo nebuvimą, o 100 mm – didžiausią galimą skausmą. Pacientės prašoma įvertinti savo jausmus šiose ribose. Anestezija, atitinkanti 0-30 mm, laikoma pakankama.
Tinkamai techniškai įgyvendinus regioninę anesteziją, jos poveikis gimdymui pirmajame gimdymo etape yra minimalus.
Antroje gimdymo stadijoje susilpnėjus griaučių raumenų tonusui gali pailgėti gimdymas dėl susilpnėjusių pastangų, gimdančios moters negalėjimo stovėti prie lovos, sumažėjusio dubens dugno raumenų tonuso. Be to, pasunkėja vidinis vaisiaus galvos sukimasis, o tai gali sukelti gimimą užpakalinėje pakaušio formoje. Antrasis gimdymo etapas užsitęsia regioninio nuskausminimo metu ir iki tam tikrų ribų nepablogina vaisiaus ir naujagimio būklės. Atsižvelgiant į tai, leistina antrojo gimdymo etapo trukmė, naudojant regioninį nuskausminimą, gali būti padidinta iki 3 valandų pirmagimio moterims ir iki 2 valandų daug kartų gimdžiusioms moterims. Regioninė anestezija neturi neigiamo poveikio vaisiui.
Nėštumo pabaigoje daugelis moterų jaučia netaisyklingą tempimą, o vėliau mėšlungį apatinės nugaros ir pilvo dalies skausmus. Tai yra vadinamieji pirmtakų susitraukimai; jie nėra pradžios ženklas gimdymo procesas. Pirmasis gimdymo etapas prasideda nuo gimdos kaklelio atsivėrimo ir reguliarių susitraukimų išsivystymo. Tai yra gimdymo kanalo paruošimo vaisiaus praėjimui laikas, kuris baigiasi galutiniu gimdos kaklelio atsivėrimu (išsiplėtimu).
Pirmojo laikotarpio fiziologija
Susitraukimai (gimdos raumenų susitraukimai) tampa reguliarūs ir pasireiškia 3-4 kartus per valandą. Jie reikalingi, kad kaklas sutrumpėtų ir pradėtų atsiverti. Vidutinė trukmė pirmą kartą pagimdžiusių moterų pirmasis gimdymo etapas trunka 10-12 valandų, kartojant - nuo 7 iki 9 valandų.
Mechanizmai, užtikrinantys gimdos kaklelio išsiplėtimą
Gimdos kaklelis atsidaro dėl dviejų pagrindinių procesų:
- per pirmąjį gimdymo laikotarpį gimdos raumenų susitraukimų intensyvumas - susitraukimai - didėja;
- vidinę gimdos ryklės dalį spaudžia amniono maišelis, o vėliau vaisiaus galva arba dubuo (priklausomai nuo pateikimo).
Gimda tradiciškai skirstoma į viršutinį segmentą, kuriame raumeninės skaidulos susipina kampu ir išilgine kryptimi, ir apatinį segmentą, kuriame pagrindinė raumenų pluoštų kryptis yra apskrita, aplink gimdos kaklelį. Gimdos sužadinimas jos susitraukimo (susitraukimo) metu prasideda viršutinėje dalyje, kur ji yra stipresnė ir ilgesnė, kad užtikrintų vaisiaus judėjimą žemyn. Tokios bangos prasiskverbimo per gimdą greitis yra vidutiniškai 2,5 cm/sek, todėl visą organą ji apima per 15-20 sekundžių. Šiuo metu moteris jaučia skausmą apatinėje pilvo dalyje -.
Viršutinės dalies kontraktilumas yra daug stipresnis. Raumenų skaidulos susipina viena su kita ir juda vis aukščiau (vyksta jų atitraukimas). Gimdos dugnas vis labiau storėja ir susitraukia. Tuo pačiu metu raumenys „eina“ aukštyn iš apatinės dalies, ištempdami kaklą. Šis procesas vadinamas išsiblaškymu.
Šių raumenų procesų derinys sukelia žiedinių raumenų tempimą aplink kaklą ir jo atsivėrimą.
Pirmojo gimdymo etapo eigą lydi vienodas spaudimas vaisiui gimdos sienelės. Tokiu atveju amniono skystis patenka į apatines šlapimo pūslės dalis, kur vidinės ryklės srityje jie neranda audinių atsparumo. Esant skysčio slėgiui, apatinė apvaisinto kiaušinėlio dalis atsiskiria nuo sienelių, suformuoja vaisiaus šlapimo pūslę ir prasiskverbia pro gimdos kaklelio kanalą, jį dar labiau išplėsdama.
Abu šie mechanizmai prisideda prie tolesnio gimdos dalijimosi į 2 dalis, tarp kurių atsiranda susitraukimo žiedas – vieta, kurioje prasideda intensyviai susitraukiantys galingi gimdos dugno ir kūno raumenys. Palaipsniui atsivėrus gimdos kakleliui toks žiedas juda vis aukščiau, o akušeriai nustato jį virš gaktos simfizės. Visiškas išsiplėtimas yra gimdos os dydis, kuris yra apie 10 cm.
Savybės per pirmąjį ir vėlesnį gimdymą
Pirmąjį gimdymo etapą pirmagimių moterims pirmiausia lydi vidinės ryklės atsivėrimas. Tada kaklas palaipsniui plonėja, tai yra, išsilygina. Tik po to atsiveria išorinė gimdos ryklės dalis.
Daug kartų gimusioms moterims beveik vienu metu atidaromas visas gimdos kaklelio kanalas ir sutrumpėja gimdos kaklelis. Todėl tai trunka mažiau laiko ir paprastai yra geriau toleruojama.
Vandenų išsiliejimas
Palaipsniui atsivėrus gimdos kakleliui, vaisiaus galva pradeda judėti žemyn. Susitraukimų metu galva prispaudžiama prie mažojo dubens kaulų ir pereina į jį. Pasibaigus 1-ajam etapui, pateikiamoji dalis paprastai jau yra mažame dubenyje.
Jei galva pritvirtinta, ji tvirtai priglunda prie kaulinio dubens pagrindo ir padalija vaisius supančius vandenis į priekinį (žemiau kontaktinio žiedo) ir užpakalinį (viršuje, tai yra, prausdamas vaiko kūną). Iki 1-ojo laikotarpio pabaigos vaisiaus vandenų maišelis turi išsituštinti (atsidaryti). Atsižvelgiant į laiką, išskiriamas vandens išsiliejimas:
- laiku – kai gimdos kaklelis atsidaro nuo 8 iki 10 cm;
- priešlaikinis – iki gimdymo pradžios;
- anksti - 1-ame periode, bet iki išsiplėtimo 8 cm;
- pavėluotai - po galutinio atidarymo (taip atsitinka, jei šlapimo pūslės sienelės yra labai stiprios; jei šiuo metu šlapimo pūslė nėra atidaryta dirbtinai, tai yra, neatliekama amniotomija, vaikas gali gimti „marškiniais“);
- didelis šlapimo pūslės plyšimas - virš galvos sąlyčio su dubens taško, o vanduo neišsilieja.
Po to, kai vanduo nutrūksta, jis pradeda veikti kūdikio galvą. Atmosferos slėgis. Jis yra mažesnis nei intrauterinis. Todėl sutrinka kraujo nutekėjimas iš venų ant galvos žemiau kontaktinio žiedo. Minkšti audiniaišioje vietoje jie išsipučia, susiformuoja gimdymo auglys.
Taip baigiasi pirmasis terminuoto gimdymo laikotarpis ir prasideda 2-oji jo stadija – išvarymo laikotarpis.
Per pirmąjį laikotarpį
Šiam etapui būdingas greitas, paviršutiniškas kvėpavimas susitraukimų metu. Kitus pirmos stadijos požymius lemia jo fazė.
Yra 3 fazės: latentinė, aktyvioji ir lėtėjimo fazė.
1. Latentinė fazė
Jis prasideda, kai atsiranda susitraukimai, kurių intervalas yra apie 20 minučių. Šiuo metu gimdos kaklelis išsiplečia 3,5 mm per valandą greičiu. Šios fazės pabaigoje jo skersmuo yra apie 4 cm.
Daugelis moterų šiuo metu nereikalauja skausmo malšinimo dėl susitraukimų. Tik keli iš jų, turintys silpną ir jaudinančią nervų sistemą, jaučia stiprų skausmą.
Šios fazės trukmė pirmojo gimdymo metu siekia 8 valandas, o kartotinių – 4-6 valandas.
2. Aktyvioji fazė
Šiuo metu išsiplėtimo greitis žymiai padidėja – iki 2 cm per valandą per pirmąjį gimdymą ir iki 2,5 cm pakartotinio gimdymo metu. Ši fazė tęsiasi tol, kol išsiplėtimas yra 8 cm. Šiuo metu susitraukimų stiprumas ir trukmė didėja, o intervalai tarp tokių susitraukimų tampa vis mažesni.
Fazės pabaigoje susitraukimai atsiranda po 2 minučių. Vieno iš jų metu atidaromas vaisiaus vandenų maišelis, išpilama iki 300 ml skysčio.
3. Lėtėjimo fazė
Nutrūkus vandeniui, gimda sandariai uždengia vaisių, o jo gimdos kaklelis pamažu juda už galvos. Šios fazės metu gimdos raumenų jėga sustiprėja prieš gimstant kūdikiui. Kartais tai laikoma antriniu bendrųjų jėgų silpnumu. Tačiau gimdos kaklelis ir toliau plečiasi maždaug 1 cm per valandą greičiu.
Nėščios moters ir medicinos personalo veiksmai
Pirmojo gimdymo etapo valdymas atliekamas prenatalinėje palatoje.
Ką gali padaryti moteris:
- vaikščioti po palatą;
- gulėti ant šono;
- jei anestezija neplanuojama, gerkite vandenį, arbatą, valgykite šokoladą;
- nusiprausti po dušu;
- šlapintis bent kartą per 3 valandas (jei tai neįmanoma, šlapimo pūslė ištuštinama naudojant kateterį).
Ką turi padaryti akušeris:
- stebėti gimdančios moters būklę;
- įvertinti gimdymo takų būklę;
- stebėti gimdymo eigą;
- stebėti vaisiaus būklę.
Visapusiškam pirmojo periodo valdymui naudojamas grafinis gimdymo proceso įrašas – partograma. Tai atspindi visus įrašytus rodiklius.
Bendros būklės įvertinimas
Akušerė ar gydytojas nuolat klausia moters apie savijautą, matuoja pulsą, kraujospūdį, įvertina odos ir gleivinių spalvą.
Gimdymo takų būklės nustatymas
Jis atliekamas naudojant išorinį tyrimą ir palpaciją. Sveikatos darbuotojas įvertina audinių tankį, jų skausmingumą, gimdos raiščių, apatinės organo dalies būklę.
Svarbi šio etapo dalis yra susitraukimo žiedo – ribos tarp viršutinio ir apatinio segmentų – padėties nustatymas. Kai gimdos kaklelis atsidaro, jis pakyla aukštyn, o šio poslinkio sunkumas tiesiogiai priklauso nuo angos dydžio. Taigi, jei gimdos kaklelis pasiekė 3 cm, susitraukimo žiedas pakils virš gaktos 3 cm ir panašiai, o iki šio laikotarpio pabaigos atsidurs 8-10 cm virš gaktos simfizės.
Darbo aktyvumo vertinimas
Tai atliekama makšties tyrimu. Jis atliekamas per pirmą moters apžiūrą, taip pat po vandens išleidimo. Ateityje tai kartojama, jei kyla įtarimas dėl nukrypimo nuo normos gimdymo metu.
Makšties apžiūros metu nustatoma makšties būklė, gimdos kaklelio išsiplėtimo dydis, vaisiaus vandenų maišelis ir pristatomos dalies (galvos, dubens) judėjimo pobūdis. Pagrindinis pirmojo laikotarpio palaikymo uždavinys yra nustatyti galvos padėtį:
- mobilus ir guli virš įėjimo į dubenį;
- prispaustas prie dubens kaulų;
- esantis viršutinėje dubens dalyje, pirmiausia su mažu segmentu (dydžiu), o paskui su dideliu;
- iš pradžių išsidėsčiusi plačiojoje, vėliau siaurojoje dubens dalyje, o nagrinėjamo laikotarpio pabaigoje – mažojo dubens išėjimo angoje.
Ši seka atspindi įprastą darbo veiklą.
1-ojo gimdymo etapo valdymas, be makšties tyrimo, apima susitraukimų dažnio, stiprumo ir trukmės įvertinimą. Šias charakteristikas galima nustatyti naudojant tokografiją. Dažnai tuo pačiu metu yra registruojamas vaisiaus širdies plakimas ir jo reakcija į susitraukimą.
Pagrindiniai tokografijos rodikliai:
Vaisiaus įvertinimas
Atliekama taikant kardiotokografiją ir (arba) auskultaciją (klausantis vaisiaus širdies garsų). Prieš išsiliejant vandeniui, po 15 minučių atliekama auskultacija, o po 5 minučių. Įvertinamas širdies susitraukimų ritmas, dažnis ir garsumas. Normalus vaisiaus širdies susitraukimų dažnis yra 130-150 per minutę.
Labai patogu stebėti vaisiaus būklę naudojant monitorių stebėjimą. Tai leidžia atsisakyti nuolatinio širdies plakimų skaičiavimo ir nuolat fiksuoti naujagimio širdies veiklą. Tai leidžia nedelsiant reaguoti į bet kokius neigiamus pokyčius.
Galimos komplikacijos, jų gydymas
Pirmuoju laikotarpiu galimos motinai ir vaisiui pavojingos komplikacijos:
- Amniono skysčio išsiskyrimas anksčiau nei 1-ojo periodo aktyvi fazė. Šiuo atveju taktika priklauso nuo gimdos kaklelio ir vaisiaus būklės. Pirmiausia moteris stebima: jei nuo plyšimo (pirmasis gimdymas) praėjo daugiau nei 2 valandos arba daugiau nei 4 valandos (pakartotinis gimdymas), o aktyvus gimdymas neprasidėjo, ji skatinama skiriant gimdos tonusą – vaistus, sukeliančius gimdos susitraukimą. gimdos raumenys. Jeigu aktyvi fazė neprasidėjo net po 4 valandų po uterotonikų vartojimo, greičiausiai gimdymas bus baigtas iki.
- Bendrųjų jėgų silpnumas. Jis gali būti pirminis arba išsivystyti praėjus tam tikram laikui po įprastos pirmųjų mėnesinių eigos. Šią patologiją lydi susitraukimų sulėtėjimas ir susilpnėjimas. Ją diagnozavus, skiriamas gimdymo stimuliavimas, skiriant gimdos tonusą.
- Gimdymo koordinacijos sutrikimas yra normalaus susitraukimų proceso sutrikimas. Jos skirtingos trukmės, skausmingos, jų dažnis neatitinka gimdos kaklelio išsiplėtimo. Yra neatitikimas tarp aktyvių, bet nekoordinuotų gimdos raumenų susitraukimų ir nepilnai paruošto gimdos kaklelio. Gydymas susideda iš skausmo malšinimo epidurine anestezija.
- Deguonies badas Vaisius vystosi lėtinės anemijos, polihidramniono ir infekcijų fone. Kartais skiriama gliukozės ir kitų kraujotaką gerinančių vaistų, tačiau dažniausiai griebiamasi cezario pjūvio.
- Kraujavimas pirmoje gimdymo stadijoje dažniausiai siejamas su gimdos kaklelio pažeidimu. Tai įmanoma esant per aktyviam gimdymui, nekoordinuojant gimdymo ar gimdymo stimuliavimo. Priklausomai nuo kraujavimo sunkumo, taikyti skirtingi metodai stabdant jį – nuo medicininio iki chirurginio.
- Gimdos plyšimas yra labai didelis pavojinga komplikacija reikalaujanti skubios operacijos.
- Priešlaikinis, atsiradęs dėl pernelyg greito vandens plyšimo ar ankstesnis gimdymas pirmasis iš dvynių. Dažnai ši komplikacija reikalauja skubios operacijos.
Gimdos kaklelio išsiplėtimas prasideda nuo pirmųjų reguliarių susitraukimų ir baigiasi visišku gimdos kaklelio išsiplėtimu (11-12 cm) ir vaisiaus galvos įkišimu į dubenį. Trukmė 12-16 val., pirmą kartą pagimdžiusi moteris; 6-9 valandos daug gimdžiusioms moterims. Šiuo metu, palyginti su ankstesniu laikotarpiu, sutrumpėjo gimdymo trukmė. sujungti numeriai. su darbo valdymu (kompleksiniai vaistai, psichologinis pasiruošimas gimdymui, skausmo malšinimas gimdymo metu) Pat. gimdymas apima: Užsitęsęs – trunka 18 val. Greitas – mažiau nei 4 valandos pirmam gimdymui; mažiau nei 2 valandos pakartotiniam gimdymui. Pirmajam gimdymui pasninkas 4-6 val., kartotiniams – 4-2 val.
Gimdymo skausmų įtakoje, pirmą kartą gimdyvėms, dėl vidinės ryklės atsivėrimo pirmiausia sutrumpėja ir išsilygina gimda, o vėliau – išorinė. Pakartotinis gimdymas. išorės ryklė atsidaro kartu su vidine rykle ir gimdos kaklelio išlyginimas (todėl 1 periodas trumpesnis)
Kliniškai 1-oji juosta. har-sya periodinis. skausmas, kurį sukelia spazminiai žiedinių raumenų skaidulų susitraukimai, nervų rezginių suspaudimas ir audinių hipoksija. 1-ojo gimdymo etapo dinamikoje išskiriamos 3 fazės:
1 fazė – latentinė – nuo gimdymo pradžios iki gimdos kaklelio išnykimo ir išsiplėtimo 4 cm Gimdos kaklelio išsiplėtimo greitis 0,35 cm. Trukmė 1 gimimo metu. 5-6 val., kartoti 2-4 val.Susitraukimai neskausmingi, nereikia anestezijos.
2 fazė – aktyvi – gimdos kaklelio atsivėrimas 4-8 cm. Trukmė 3-4val pirmagimio,1,5-2cm.Susitraukimai skausmingi,skausmui malšinti. vartoti antispazminius ir analgetikus, kurie padidina gimdos kaklelio išsiplėtimo greitį.
3 fazė – nuo 8 cm iki visiško gimdos išsiplėtimo. Rampos greitis gimdos kaklelis 1-1,5 cm Trukmė 1 miestui - 2 val., kartojimui - iki 1 val.
Pasibaigus 1-ajam gimdos kaklelio išsiplėtimo periodui, esant padidėjusiam intrauteriniam spaudimui, plyšta membranos ir išsiskiria vaisiaus vandenys.
OPV išsiliejimo tipai:
- Laiku - visiškai arba beveik visiškai išsiplėtus gimdos kakleliui (1-ojo etapo pabaiga, 2-ojo gimdymo etapo pradžia)
- Anksčiau – esant reguliariam gimdymui, kol gimdos kaklelis išsiplečia 7-8 val.
- Priešlaikinis arba prenatalinis – prieš gimdymą.
- Pavėluota – visiškai atsivėrus gimdos kakleliui ir pradėjus stumdytis (kūdikis gali gimti „marškinėliais“ – nesuplyšusiose membranose su OPV)
2 laikotarpis - išstūmimas - gimdos kaklelis yra išlygintas ir visiškai atviras. gimdos os, išstūmimas vaisius iš gimdos dėl stūmimo ir vienalaikio ritmo. santrumpa ir raumenis. prieš. pilvas sienos.
I periodo įvedimo principai, kryptys. sumažinti gimdymo įtampą motinai ir vaisiui: - antispazminiai vaistai, kai jie yra. gentis. veikla ir spalvinimas sh.m.
- į veiksmą. Fazė – anestezija. prepor. (ryklės atsivėrimas 3 cm ir gimdos kaklelio išlyginimas; savalaikis miego ir poilsio užtikrinimas (per 12-16 val., jei per artimiausias 2-3 val. gimdymo pabaiga nesitikima; profesionalus ir savalaikis diagnostikas VGP (stebėjimo stebėjimas, vaisiaus širdies auskultacija, vaisiaus judesių stebėjimas, OPV dažymas);
– prof. ir savo. diag. darbo jėgų anomalijos (susitraukimų dažnio ir trukmės skaičiavimas, jų stiprumo įvertinimas palpacija ir histerografija, racionalus skausmo malšinimas, dieta, stebėjimas pagal indikacijas - fiziologinių funkcijų korekcija);
- ankstyvesnio membranų atidarymo (amniotomijos) pagrindimas, siekiant normalizuoti gimdos susitraukimą (polihidramnionams, plokščioms membranoms, oligohidramnionams, hipotenziniam poveikiui (esant preeklampsijai, hipertenziniam skausmui); hemostazei (dėl placentos priedo);
- kruopštus aseptikos taisyklių laikymasis.
PAGRINDINĖS DRĖGMĖS INDIKACIJOS. TYRIMAI VAIKAMS:
- stojant (1 egzaminas);
- kai OPV nuteka;
- jei atsiranda komplikacijos iš motinos ir vaisiaus pusės (gimdymo pobūdžio pokyčiai, kraujavimas iš lytinių takų, vaisiaus širdies plakimo pablogėjimas);
- po 6 valandų nekomplikuoto gimdymo atveju.
klasifikacija
Skausmo malšinimas gimdant
4 paskaita. Darbo eiga ir valdymas.
Gimdymas - fiziologinis procesas vaisiaus ir placentos išstūmimas iš gimdos per natūralų gimdymo kanalą.
Darbo veikla yra procesas, lydimas susitraukimų, kurie atsiranda vis dažniau ir intensyviau ir sukelia gimdos kaklelio išsiplėtimą, vaisiaus ir placentos gimimą.
Laiku gimdymas ( sin. skubus, t.y. terminas ) - pasireiškė nėštumo metu 37-42 sav.
Priešlaikinis gimdymas- pasireiškia nuo 21 iki 37 nėštumo savaitės.
Uždelstas gimdymas- atsiranda po 42 nėštumo savaitės.
Spontaniškas gimdymas(sin. spontaniškas) – pasibaigė be vaistų ar chirurginės intervencijos jų eigoje.
Normalus gimdymas(kaip apibrėžia PSO) yra gimdymas, kuris spontaniškai prasideda mažos rizikos moterims gimdymo pradžioje ir toks išlieka viso gimdymo metu; vaikas gimsta spontaniškai su galva, būdamas 37–42 metų nėštumo pilnos savaitės o po gimimo mama ir vaikas yra geros bukles.
Taigi normalus gimdymas yra savaiminis gimdymas 37–42 nėštumo savaitės metu, esant galvai, su maža viso gimdymo proceso pradžios ir eigos rizika.
Patologinis gimdymas- kurioje įvyko bet kokie nukrypimai nuo įprastos proceso eigos.
Gimdymas greitas- kurio trukmė pirmagimio moterims nuo 6 iki 4 valandų, daug pagimdžiusioms - nuo 4 iki 2 valandų.
Greitas darbas- kurių trukmė yra trumpesnė nei 4 valandos pirmagimio moterims ir 2 valandos daug kartų pagimdžiusioms moterims.
Gimdymas užsitęsia- kurių trukmė viršija 18 valandų.
Išskirti pasiruošimo laikotarpis(gimdymo pranašai) ir tikras gimimas. Pirmtakai yra padažnėjęs šlapinimasis, kraujingų-gleivinių išskyrų iš makšties atsiradimas, skausmingi nereguliarūs gimdos susitraukimai ( Brakstonas Hiksas).
Pasiruošimo laikotarpis gimdymas prasideda 38 nėštumo savaitę. Šiuo metu nėščios moters kūnas patiria nemažai pakeitimų :
Bendrojo dominanto susidarymas centrinėje nervų sistemoje. Kliniškai lydi mieguistumas, ramus elgesys, kūno masės sumažėjimas 800-1000 g likus 7-10 dienų iki gimimo.
Padidėjęs estrogeno kiekis ir sumažėjęs progesterono kiekis.
Simpatinės-antinksčių sistemos įtakos vyravimas.
Struktūriniai gimdos kaklelio pokyčiai. Subrendęs gimdos kaklelis yra išilgai dubens ašies. Kaklas sutrumpėja iki 1-1,5 cm, visiškai suminkštėja, vidinė ryklė minkšta, sklandžiai pereina į apatinį segmentą. Gimdos kaklelio kanalas leidžia pirštui laisvai praeiti (atsidaro 2-3 cm). Gimdos kaklelio makšties dalies ilgis atitinka gimdos kaklelio kanalo ilgį.
Tvirtai prispaudžiama vaisiaus dalis prie įėjimo į dubenį.
Apatinės amniono dalies atsiskyrimas nuo gimdos sienelių.
Gleivinių-sakralinių išskyrų iš makšties atsiradimas (gimdos kaklelio gleivinės kamščio išskyros).
Pirmas periodas(atskleidimas) - prasideda reguliarių susitraukimų atsiradimu. Pirmuoju gimdymo etapu sąrėmiai tampa gana dažni, intensyvūs, užsitęsia ir sukelia gimdos kaklelio išlyginimą ir išsiplėtimą. Pirmasis laikotarpis baigiasi visišku gimdos kaklelio išsiplėtimu, susitraukimų perėjimu prie stūmimo ir vaisiaus vandenų išsiskyrimu.
Antrasis laikotarpis(išstūmimas) - prasideda visiškai atsivėrus gimdos kakleliui ir baigiasi vaisiaus gimimu.
Trečiasis laikotarpis(po gimimo) - prasideda nuo vaiko gimimo momento ir baigiasi placentos atsiskyrimu ir placentos išsiskyrimu (gimimu).
Atsiranda prieš gimdymą ir jo metu gimdos kaklelio pašalinimas- gimdos kaklelio kanalo sutrumpinimas nuo maždaug 2 cm iki 1 cm. Galų gale kanalas yra apvali skylė, kurios kraštai suplonėję beveik iki popieriaus storio dėl to, kad lygiųjų raumenų ląstelės, supančios vidinę ertmę, yra ištemptos į viršų, link apatinis gimdos segmentas.
Gimdos kaklelio išsiplėtimas vyksta palaipsniui. Pirma, ryklė praleidžia piršto galiuką, tada du ar daugiau pirštų. Atsivėrus ryklei jos kraštai plonėja. Kad vidutinio dydžio naujagimio galva galėtų praeiti per gimdos kaklelį, gimdos kaklelio kanalas turėtų išsiplėsti iki maždaug 10 cm skersmens. Tai yra visiškas gimdos kaklelio išsiplėtimas.
Yra keletas gimdos ryklės atsivėrimo ypatybių moterims, kurios gimdo pirmą kartą ir daug kartų. U pirmagimio Pirmiausia atsidaro vidinė ryklė, tada išorinė. U daugiavaisis Išorinė ryklė atsidaro kartu su vidine rykle.
vaisiaus padėtis - vaisiaus ašies padėtis išilginės gimdos ašies atžvilgiu.
Vaisiaus pristatymas klasifikuojama pagal vaisiaus kūno dalį, esančią arčiausiai viršutinės mažojo dubens angos (galvagalvis, dubens).
pakaušio(parietalinis) pristatymas pasitaiko 95% visų gimimų.
Būtina atskirti padėtis ir vaisiaus padėties tipus.
Padėtis apibrėžiamas kaip vaisiaus nugaros ir kairiosios (pirmoji padėtis) arba dešinės (antra padėtis) gimdos pusių santykis.
Pozicijos tipas apibrėžiamas kaip vaisiaus nugaros ir priekinės (vaizdas iš priekio) arba užpakalinės (vaizdas iš užpakalinės) gimdos pusės santykis.
Vaisiaus galvos padėties koregavimo procesas, kad jis pereitų per įvairias dubens plokštumas, yra būtinas vaiko gimimui. Šie pateikiamos dalies padėties pokyčiai sudaro darbo mechanizmą ir apima septynis nuoseklius judesius priekinis pakaušio vaizdas:
1. Galvos įkišimas- vaisiaus galvos padėtis kertant įėjimo į dubenį plokštumą. Įprastas galvos įkišimas vadinamas sinklitiniu, kai vertikali galvos ašis yra statmena įėjimo į dubenį plokštumai, o sagitalinė siūlė (tarp dviejų parietalinių kaulų) yra maždaug tokiu pačiu atstumu nuo kyšulio ir iškyšulio. gaktos. Esant bet kokiam nukrypimui, įterpimas laikomas asinkliziniu. Esant priekiniam asinklitizmui (Nägele asynclitism), sagitalinis siūlas yra arčiau kyšulio. Užpakaliniu atveju (Litzmanno asinklitizmas) - į simfizę.
2. Skatinimas ( vielos taškas - mažas fontanelis ).
3. Galvos lenkimas.
4. Vidinis galvos sukimasis.
5. Galvos tiesimas ( fiksavimo taškas - pakaušio duobės sritis ).
6. Išorinis galvos sukimasis ir vidinis kūno sukimasis.
7. Vaisiaus išstūmimas.
Darbo valdymo principai suvesti iki šių dalykų:
· Įvertinti nėščios moters rizikos lygį gimdymo išvakarėse
· Pasirinkite gimdymo ligoninę
· Pasirinkite tinkamą pristatymo būdą
Motinos ir vaisiaus būklės stebėjimas gimdymo metu
· Partogramos tvarkymas
Skausmo malšinimas gimdant
· Kruopštus pagalbos teikimas gimdymo metu
Kraujavimo prevencija gimdymo metu
· Įvertinti vaiko būklę gimus ir prireikus laiku suteikti pagalbą
· Ankstyvas kūdikio pririšimas prie mamos krūties
KAM rizikos veiksniai apima motinos amžių, ūgį, gimdymų skaičių istorijoje, komplikuotą akušerijos istoriją (gimdymas negyvas, atliktas cezario pjūvis ir kt.), šio nėštumo komplikacijas (persileidimo grėsmė, nenormali vaisiaus padėtis, nenormali placentos lokalizacija, sunki anemija ir kt.). Daugumoje šalių rizika skirstoma į mažą ir didelę, naudojant specialias skales.
Rizika turi būti nustatoma pakartotinai ir vertinama nėštumo ir gimdymo metu. Komplikacijos gali atsirasti bet kada, o tai suteikia pagrindo moterį priskirti daugiau aukštas laipsnis rizika. Prenataliniu laikotarpiu (nuo 37 iki 42 savaičių) reikia parengti darbo valdymo planą ir su juo supažindinti nėščiąją. Nesant rizikos veiksnių, gimdymas laikomas maža rizika.
Svarbus momentas yra pristatymo vietos pasirinkimas. Daugelis mokslininkų ir PSO ekspertų mano, kad gimdymo patalpos turėtų būti arčiau namų, o gimdymo metu turėtų būti tėvai ir šeimos nariai (su nėščiosios sutikimu). Tai prisideda normalus srautas gimdymas Daugelyje šalių gimdymai vyksta namuose. Olandijoje daugiau nei 30% nėščių moterų gimdo namuose. Ši šalis turi oficialią gimdymo namuose sistemą gerų rezultatų. Anglijoje šiuo metu gimdymai namuose atliekami 1-2 proc. Mūsų šalyje, kaip taisyklė, gimdymas vyksta ligoninėje, kur yra visos būtinos sąlygos suteikti moteriai ir vaikui kvalifikuotą priežiūrą. Gimdymą veda gydytojas. Tik mažose gimdymo įstaigose normalaus gimdymo tvarkymas patikėtas akušerei, kuri, atsiradus komplikacijoms, iškviečia gydytoją.
Pasiruošimas gimdymui patekus į ligoninę, apima įprastas procedūras, tokias kaip kūno temperatūros, pulso, kraujospūdžio matavimas, gaktos plaukų skutimas ir klizma. Patekus į ligoninę, privaloma atlikti išorinę akušerinę apžiūrą, įskaitant makšties apžiūrą, gimdos kaklelio brandumo, vaisiaus vandenų maišelio vientisumo įvertinimą. Priimant gimdyti būtina nustatyti kraujo grupę, Rh faktorių, hematokritą, hemoglobino kiekį, ŽIV, RW, išsitirti dėl hepatito B ir C, hemostazogramos ir kt.
Svarbu pasirinkti tinkamas pristatymo būdas. Dauguma ligoninių laikosi laukiamo aktyvaus darbo valdymo, o ne tik stebėjimo. Kiekvienam gimdymo etapui reikalingas specialus intensyvus stebėjimas.
Gimdymas yra gana sudėtingas ir nenuspėjamas fiziologinis procesas. Nepaisant to, sveikos moters kūnas yra aprūpintas visais sėkmingam gimdymui reikalingais ištekliais. Kad mažiau jaudintumėtės ir žinotumėte, ko tikėtis, besilaukianti mama turėtų žinoti pagrindinę informaciją apie gimdymo laikotarpius ir jų trukmę. Tai leis moteriai protiškai pasiruošti sunkiems artėjančiams įvykiams, kurie baigsis tikru stebuklu – ilgai laukto kūdikio pasirodymu.
Kaip turėtų prasidėti normalus gimdymas?
Natūralus nėščiosios gimdymas turėtų prasidėti spontaniškai, spontaniškai, nuo 38 iki 42 savaičių. Vanduo gali sulūžti iš karto arba vėliau. Viso proceso metu saugaus, normalaus gimdymo metu būsimos mamos organizmui nereikia jokio įsikišimo, viskas vyksta taip, kaip gamta numato. Medicininė pagalba reikia, jei kas nors negerai.
Svarbu žinoti! Minimalus gestacinis amžius, kai kūdikis gali gimti visiškai sveikas ir prisitaikęs gyventi už gimdos ribų, yra 28 savaitės, o vaisiaus svoris turi būti ne mažesnis kaip 1 kg. Gimdymas laikomas natūraliu nuo 38 iki 42 savaičių.
Toks kūdikis laikomas neišnešiotu ir pirmą kartą bus atidžiai stebimas intensyviosios terapijos skyriuje, tačiau jis turi visas galimybes išgyventi.
Likus porai dienų iki gimdymo pradžios, būsimoji mama gali jausti stiprų spaudimą apatinėje pilvo dalyje. Paprastai iš makšties pradeda išsiskirti daug gleivių (atsiskiria gleivinės kamštis, uždarantis gimdos kanalą), gali pradėti skaudėti dubens sąnarius. Vaisiaus aktyvumas pastebimai sumažėja, o tai yra normalu.
Pagrindiniai gimdymo laikotarpiai
Gimdymas prasideda susitraukimais ir tuo momentu, kai išsiplečia gimdos kaklelis, ir baigiasi po placentos pašalinimo. Neįmanoma tiksliai nustatyti, kiek ilgai truks visas šis sunkus naujos gyvybės atnešimo į pasaulį veiksmas. Viskas individualu: pirmą kartą pagimdžiusioms gali trukti ilgiau – iki 1 dienos; Daugiavaisioms moterims viskas vyksta greičiau – per 5-8 valandas. Pasitaiko itin retais atvejais, kai viskas vyksta per gana trumpą laiką – 2-3 valandas.
Gimdymo eiga skirstoma į 3 laikotarpius:
- Pirmasis yra preliminarus (atskleidimo laikotarpis). Prasideda vaisiaus vandenų išsiskyrimu (jie pasitrauks vėliau), o pirmieji, dar silpni susitraukimai, baigiasi visišku gimdos kaklelio išsiplėtimu.
- Antrasis yra vaisiaus išstūmimas. Jis registruojamas visiško gimdymo takų išsiplėtimo momentu ir baigiasi gimus vaisiui.
- Trečiasis yra vėlesnis. Jis fiksuojamas po to, kai vaisius jau buvo išstumtas, ir baigiasi placentos (placentos) išsiskyrimu.
Jei nėščia moteris yra namuose, tada, kai prasideda pirmasis etapas, ji turi būti nedelsiant nuvežta į ligoninę.
Klinikoje skirtingi gydytojai gali valdyti gimdymą pagal laikotarpį. Iškart prieš patį gimdymą slaugytojos stebi pacientą, akušeris-ginekologas tik periodiškai apžiūri gimdančią moterį. Šiame etape, prieš gimdymą, pacientei atliekama valomoji klizma, kad žarnynas būtų visiškai ištuštintas.
Perėjus į antrąjį etapą, moteris iš prenatalinės palatos vežama į sterilų gimdymo skyrių, o dabar akušeriai bus su ja, kol procesas bus visiškai baigtas.
Pažvelkime atidžiau į kiekvieną gimdymo etapą.
Gimdymo laikotarpiai. Pirmas gimdymo etapas – išsiplėtimas
Pradinis, preliminarus gimdymo laikotarpis registruojamas nuo gimdos atsivėrimo momento. Paprastai išsiplėtusi moteris pajunta pirmuosius sąrėmius. Jie dar nėra tokie skausmingi ir trunka tik kelias sekundes. Nemalonūs pojūčiai prasideda apatinėje nugaros dalyje ir tik tada plinta į dubens sritį. Intervalai tarp susitraukimų gali būti 20-25 minutės. Retais atvejais gimdos kaklelio išsiplėtimas prasideda be susitraukimų, moteris jaučia tik tempimą nugaroje ir apatinėje pilvo dalyje.
1-ojo periodo metu organizmas padeda suminkštinti gimdos ryklės audinius ir ją išlyginti. Šiuo metu pilvas gali tapti labai kietas ir įsitempęs.
Daugialypėms ir gimdančioms pirmą kartą išsiplėtimo stadijos pasireiškia skirtingai. Pirmojo gimdymo metu pirmiausia sutrumpėja gimdos raumenys ir išsilygina gimdos kaklelis, o tik tada atsiveria išorinė os. Pakartotinio gimdymo metu šie kūno veiksmai dažnai vyksta vienu metu.
Vidutiniškai gimda plečia ryklę 1-2 cm per valandą greičiu. Išsiplėtimas laikomas pakankamu, kai gimdymo takas ištirpsta 8-12 cm (priklausomai nuo gimdančios moters svorio ir kūno sudėjimo). Akušeris periodiškai apžiūri makštį ir stebi šio proceso eigą.
Šiame etape vaisius galva palaipsniui artėja prie dubens dugno. Esant tokiam spaudimui, vaisiaus vandenys (jei jis nesprogo anksčiau) plyšta ir vaisiaus vandenys išsiskiria. Burbulo plyšimas ne visada atsiranda spontaniškai. Jei gimdos kaklelis jau išsiplėtė iki 6-8 cm, bet vandenys dar nenutrūko, gydytojas perveria šlapimo pūslės sienelę, kad kūdikis galėtų laisvai judėti toliau. Pacientui šis veiksmas (punkcija) yra beveik nepastebimas, ir nereikia jo bijoti.
Pirmoji gimdymo stadija besilaukiančiai mamai yra skausminga. Be sąrėmių, moteris gali jausti pykinimą, galvos svaigimą, gausų prakaitavimą, šaltkrėtį ar karščiavimą, dažną norą šlapintis. Skausmo intensyvumas ir susijusių simptomų yra individualūs ir priklauso nuo kiekvienos moters neuropsichologinių savybių. Vieniems viskas vyksta gana lengvai ir greitai, kitiems kankinimas atrodo vos pakeliamas.
Medicinoje preliminarus laikotarpis yra padalintas į 3 fazes:
- I fazė – latentinė. Jo pradžia įvyksta su pirmuoju susitraukimu ir tęsiasi tol, kol gimda išsiplečia iki 4-5 cm.Susitraukimų intervalai šiuo laikotarpiu dažniausiai būna 10-15 min., gimdos kaklelio išsiplėtimo greitis iki 1 cm per valandą. Kalbant apie laiką, fazė gali trukti nuo 2-3 iki 6-7 valandų.
- II fazė – aktyvi. Susitraukimai pastebimai padažnėja (pasireiškia kas 3-5 minutes), tampa ilgesni ir skausmingesni. Padidėja ryklės atsivėrimo greitis (1,5-2,5 cm per valandą). Fazė baigiasi, kai gimda išsiplečia iki 8 cm.
- III fazė – lėta. Po aktyviausios ir sunkiausios fazės procesas kiek sulėtėja, skausmingi susitraukimai palaipsniui virsta stipriu spaudimu, kurį moteris pradeda jausti dubens dugne. Šiame etape gimda yra visiškai išsiplėtusi ir kūnas yra pasirengęs gimdymui.
Svarbu! Per visą preliminarų laikotarpį gimdanti moteris neturėtų veržtis ar įsitempti. Pagrindinė būsimos motinos užduotis šiuo metu yra giliai kvėpuoti, kad jos kūnas ir kūdikio kraujas būtų prisotinti deguonimi. Vėlesni gimdymo laikotarpiai labai priklauso nuo to, kaip vyks trys pirmiau išvardytos fazės.
Idealiu atveju viskas turėtų vykti tokia tvarka, tačiau būna atvejų, kai sutrinka etapų seka arba atsiranda patologinių situacijų. Tokiose situacijose gydytojai vietoje nusprendžia, ką daryti, kad gimdymas būtų išspręstas saugiai. Kartais, norint išgelbėti kūdikio gyvybę, reikia skubiai atlikti cezario pjūvį.
Kai pirmajame etape viskas baigiasi gerai, seka pagrindinė dalis.
Jei sutrinka gimdymo periodų seka, gydytojai gali nuspręsti to imtis cezario pjūvis. Antrasis gimdymo etapas - vaisiaus išstūmimas
Sunkiausias ir skausmingiausias etapas baigėsi. Dabar sąrėmiai praktiškai sustoja ir virsta stūmimu. Pojūčiai nemalonūs, bet ne tokie skausmingi. Šis veiksmas negali būti kontroliuojamas. Stūmimas vyksta refleksiškai, aktyviai susitraukia diafragmos, pilvo ir dubens dugno raumenys.
Vaisiaus galva pradeda intensyviai judėti gimdymo kanalu. Mažo žmogaus kūnas palaipsniui tiesėja, rankos tiesiasi išilgai kūno, pečiai kyla link galvos. Gamta pati vadovauja procesui.
Antrojo gimdymo etapo metu pacientė perkeliama į gimdymo kambarį, ant specialios sofos, ir ateina laikas, kai ji turi stumdytis. Gydytojas pasako moteriai, ką daryti, kaip kvėpuoti ir kada įsitempti. Kūdikio galva rodoma tarpvietėje. Su kiekvienu paspaudimu kūdikis šiek tiek pasislenka. Šiame etape kai kuriems pacientams plyšta tarpvietės minkštasis audinys. Ypatingo pavojaus tai nekelia, vėliau gydytojai susiuvės tarpvietę ir po poros mėnesių ant jos neliks jokių pėdsakų. Pati gimdanti moteris stiprių bandymų fone plyšimų jau ne itin jaučia.
Gimdymo trukmė priklauso nuo šių veiksnių:
- Moters kūno sudėjimas.
- Gimdančios moters fizinė ir psichologinė būklė.
- Vaisiaus padėtis ir veikla, jo dydis.
Antrojo gimdymo etapo trukmė priklauso nuo daugelio veiksnių, iš kurių pagrindinis yra būsimos motinos sveikatos būklė. Vidutiniškai išsiuntimo laikas trunka nuo 20 minučių iki 2 valandų. Kol kūdikio galva juda gimdymo kanalu, labai svarbu stebėti kūdikio pulsą. Jei jo veidas dubens srityje užsitęsia ilgiau nei būtina, gali prasidėti hipoksija (deguonies trūkumas). Taip atsitinka, jei staiga, dėl nežinomų priežasčių, bandymai išnyksta. Gydytojai imasi veiksmų, kad kuo greičiau išstumtų vaisiaus galvą.
Kai mažojo žmogeliuko galva yra visiškai lauke, akušeris pašalina gleives nuo jo veido, kad išvalytų kvėpavimo takus, ir visiškai pašalina kūną iš gimdos. Kūdikis yra prijungtas prie placentos, kuri vis dar yra viduje, virkštelės pagalba. Jis perpjaunamas ir sutvarstomas ant vaiko kūno. Virkštelė neturi nervinių galūnėlių, todėl skausmo nejaučia nei mama, nei naujagimis.
Jei gimdymas praėjo gerai, kūdikis pradėjo kvėpuoti ir verkti, jis kelioms minutėms paguldomas ant mamos krūtinės. Šis veiksmas buvo pradėtas praktikuoti ne taip seniai. Psichologų teigimu, tai leidžia moteriai greitai susivokti, o kūdikiui – nusiraminti, pajutus pažįstamą mamos širdies plakimą naujoje, bauginančioje aplinkoje. Vėliau vaikas išvežamas ir nuvežamas į specialų skyrių, kad po tokio didelio streso galėtų pailsėti ir mažylis. Gimdanti moteris vis dar guli ant sofos.
Šiuo metu 2-asis gimdymo etapas laikomas baigtu.
Trečiasis gimdymo etapas yra po gimdymo (po gimdymo)
Po kurio laiko (15-30 minučių) mama vėl jaučia skausmą ir įtampą. Tai visiškai normalus ir būtinas reiškinys. Placenta (kūdikio vieta) lieka viduje ir turėtų išeiti spontaniškai.
Kai tik moteris vėl pajuto pilvo susitraukimus ir spaudimą, prasidėjo trečiasis gimdymo etapas. Viskas vyksta daug greičiau ir ne taip skausmingai. Jei placenta neišnyksta per pusvalandį po antrojo etapo, gydytojai anestezijos būdu atlieka „užspaudimą“ arba rankinį valymą.
Trečiojo laikotarpio pabaigoje akušerė susiuva tarpvietę (jei buvo plyšimų) ir dezinfekuoja gimdymo taką. Moteris gali pasiimti daugiau patogi padėtis, bet vis tiek turi likti vietoje, gulint ant nugaros. Valandą, kartais dvi po gimimo, gydytojai pacientą stebi kas 15-20 minučių. Jei komplikacijų ar patologijų nepastebima, ji vežama į pogimdyminį skyrių. Dabar gimdanti moteris laikoma pagimdžiusia moterimi.
Svarbu žinoti!
Pirmąsias kelias dienas naujai mamai gali pakilti aukšta temperatūra (per 38º
C). Tai normali reakcija, temperatūra palaipsniui grįš į normalią. 
Trečiojo laikotarpio pabaigoje moteriai rekomenduojama keletą valandų gulėti ant nugaros.
Gimdymo trukmė gerokai išsekina organizmą, o pasiekusi mama dažniausiai po to jaučia stiprų silpnumą. Kartu su nuovargiu galite jausti troškulio ar alkio jausmą, šaltkrėtis, mieguistumą ir karščiavimą. Iš makšties išsiskiria kruvinos išskyros. Visa tai yra visiškai normalios reakcijos. Gimdanti moteris apsivelka apatinius, o į tarpvietę įdedamas marlės tamponėlis, kurį reikės periodiškai keisti. Negalite naudoti įprastų higieninių įklotų po gimdymo, jie nepraleidžia oro, skatina bakterijų dauginimąsi ir gali sukelti audinių supūliavimą.
Palaipsniui laimingos mamos būklė normalizuojasi.
Į pastabą! Jei gimdymas praėjo gerai ir nebuvo plyšimų, moteris pati gali atsikelti per 3-4 valandas.
Tai yra trys pagrindiniai gimdymo etapai, kuriuos išgyvena bet kuri natūraliai pagimdžiusi moteris. Mūsų kūnas yra tobulas ir turi pakankamai resursų, kad galėtų saugiai atlaikyti tokį rimtą ir sunkų naujos gyvybės atnešimo į pasaulį veiksmą. Šiandien nėščiosioms vyksta įvairūs parengiamieji kursai, kuriuose mokomasi tinkamo elgesio ir kvėpavimo gimdymo metu. Kuo moteris bus labiau pasitikinti savimi ir ramesnė, tuo visas procesas vyks lengviau ir greičiau. Teigiamas psichinis požiūris taip pat turi didžiulę teigiamą įtaką gimdymui.
Panašūs straipsniai
