Salvatore Mangione, M.D.

... Mən dörddə bir vərəqi bir növ silindrə yuvarladım və bir ucunu ürək nahiyəsinə, digər ucunu isə qulağıma qoydum və bu şəkildə edə biləcəyimi tapmaqdan çox təəccübləndim və sevindim. ürəyin işinin əlamətlərini qulaqın istədiyiniz sahəyə birbaşa tətbiqindən daha aydın və aydın şəkildə dinləyin. Həmin andan mən aydın təsəvvür etdim ki, bu vəziyyət təkcə ürək səslərinin deyil, həm də digər döş daxili orqanların hərəkətləri nəticəsində yaranan bütün səslərin təbiətini aydınlaşdırmağa imkan verəcək vasitələrin yaradılmasına xidmət edə bilər.

René Laennec: Sinə xəstəlikləri haqqında traktat.

Filadelfiya, Ceyms Vebster, 1823.

Dırnaq ritmi diastolik xarakter daşıyır və qanın boşluğa axması nəticəsində mədəcik divarında ilkin kəskin gərginlik səbəbindən baş verir. Divar uzadılmadıqda və uzanma qabiliyyətinin pozulması ya ürək divarının sklerotik qalınlaşmasından (hipertrofiya) və ya əzələ tonunun azalmasından asılı ola bilərsə, çapma daha aydın görünür.

P. Potin: Not sur les dedoublement normaux des bruits du coeur. (Normal ürək mırıltılarının ikiqat artması haqqında qeyd) Bull. Mem. soc. Med. Hop. Paris 3:138, 1866.

ƏNƏNƏNƏLƏRİ NÜMAYƏNDƏLƏRƏ İCARƏ

Propedevtikanın əsası kimi ürəyin auskultasiyası üzrə təlim həkim hazırlığında əsas yerlərdən birini tutur. Həqiqətən, auskultativ məlumatların düzgün təfsiri bizim dövrümüzdə ürəyin bir çox mühüm xəstəliklərinin tanınmasını təmin edə bilər; xüsusilə ürək səslərinin və əlavə tonların təfsirində stetoskopun ixtirasından bəri həkimləri valeh edən bir sahədir. Dördün, ton, klik kimi terminlərin bolluğu gündəlik tibbi lüğətə daxil oldu. Maarifləndirici mətnimizdə bir neçə istisna olmaqla, demək olar ki, bütün bu hadisələri qeyd etdik. Haqqında danışmadığımız o auskultasiya hadisələri plana düşməyib, ona görə ki, informasiya məzmununun az olması yox, yalnız çox nadir xəstəliklər zamanı eşidildiyi üçün.

NORMAL ÜRƏK TONLARI

İlk ürək səsi

1. 1-ci ürək səsi ən yaxşı harada eşidilir?

Apeksdə (mitral komponent) və epiqastriumun üstündə və ya xiphoid prosesinin bazasında (tricuspid komponenti). Bu yerlərdə I ton (fonendoskopa qulaq asmaq) II tondan daha yüksək səslə eşidilir.

2. Mən tonlama necə baş verir?

I ton iki əsas proses hesabına formalaşır:

1. bağlanması atrioventrikulyar klapanlar.
2. Açılış özü iki ayrı tondan ibarət olan semilunar klapanlar:
   1. semilunar klapanların açılması nəticəsində yaranan ton və
   2. qanın böyük damarlara atılması nəticəsində yaranan ton.

Qeyddə. Atrioventrikulyar qapaqların bağlanması (həm mitral, həm də triküspid) olduqca yüksək səslə olur, yarımaysal qapaqların açılması isə adətən eşidilmir.

3. Birinci tonun hansı xüsusiyyətləri klinik cəhətdən əhəmiyyətlidir və buna görə də tanınmalıdır?

Ən əhəmiyyətli xüsusiyyəti intensivlik (və buna görə də onun variasiyaları). İkinci ən vacib xüsusiyyətdir parçalanma (və onun varyasyonları).

4. II tonun yuxarı hissəsindəki yüksək səsin I tonun həcmi ilə müqayisədə əhəmiyyəti nədir?

Bu tapıntı iki ehtimala işarə edir:

1. II ton həqiqətən I-dən daha yüksəkdir (adətən ağciyər və ya sistemli hipertenziya nəticəsində) və ya
2. II ton normaldır, lakin I ton daha sakit səslənir.

5. I tonunun yüksəkliyinə hansı hemodinamik amillər cavabdehdir?

Sinə forması və sinə divarının qalınlığı dəyişməz olaraq I tonunun həcminə üç əsas amil təsir edir. Hər üçü birinci tonun mitral və triküspid komponentləri ilə bağlıdır.

1. Atrioventrikulyar (AV) klapanların vərəqlərinin qalınlığı.Qanadlar nə qədər qalın olsa, bir o qədər yüksək səslə oynayıram. Prinsip intuitiv olaraq aydındır: məsələn, iki qalın cildli kitab bir-birinə vurularsa, iki nazik kağız üzlü kitab vurulduğundan daha yüksək səs əldə ediləcək. Ancaq atrioventrikulyar klapanların vərəqləri həddindən artıq qalın və sərtləşərsə, tonun həcmi, əksinə, azalır. Məsələn, qalınlaşdırılmış və möhürlənmiş qanadlar mitral qapaq xəstəliyin başlanğıcında yüksək səs çıxarırlar, lakin klapanlar sərt və hərəkətsiz olduqda, birinci tonun səsi tamamilə yox olana qədər zəifləyir.
2. Ventriküler sistolun başlanğıcında mitral qapağın vərəqləri arasındakı məsafə.Qapılar bir-birinə nə qədər yaxındırsa, ton daha sakit olur; qapılar nə qədər açıq olsa, ton bir o qədər yüksək olar. Bu mexanizm digər iki amildən təsirlənir:
   • R-R intervalının müddəti.Qısa bir R-R intervalı, klapan vərəqləri hələ də geniş açıq olduğu halda mədəciklərin büzülməsinə səbəb olur. Vərəqələrin klapanı sıxmaq üçün daha çox məsafə qət etməli olduğuna görə, onlar daha yüksək I ton yaradır. Əks vəziyyət birinci dərəcəli atrioventrikulyar blokada ilə inkişaf edir, uzun bir P-R intervalı ventrikulyar sistolun başlamazdan əvvəl klapanların bir-birinə yaxınlaşmasına imkan verir. Bu səbəbdən boğuq I ton tez-tez revmatik qızdırma və birinci dərəcəli atrioventrikulyar blokada olan xəstələrdə olur. Qapaqlar bağlanmazdan əvvəl daha qısa bir yol gedir. Bu, öz növbəsində, daha sakit bir I ton yaradır. Wenckebach fenomeni ilə müşahidə olunan P-R intervalının mütərəqqi artması ilə I ton tədricən zəifləyir (aşağıya bax).
   • atrioventrikulyar təzyiq gradienti.Atrium və mədəcik arasında yüksək təzyiq qradiyenti (məsələn, mitral stenozu olan xəstələrdə) atrioventrikulyar qapaq vərəqlərini mədəcikdəki təzyiq onları sıxaraq bağlamaq üçün kifayət qədər yüksələnə qədər açıq saxlayır. Yarpaqlar uzun məsafə qət etməli olduğundan, bu halda yüksək səsli I tonu əmələ gəlir. Beləliklə, mitral qapaq bağlanmazdan əvvəl sol mədəciyin büzülməsi nə qədər uzun olmalıdırsa, I ton bir o qədər yüksək olacaqdır. Bu mexanizm ən çox mitral stenozda işləyir, bu zaman birinci tonun həcmini qismən müəyyən edir (atrioventrikulyar qapaq vərəqlərinin qalınlaşması ilə birlikdə)
3. Sol mədəciyin təzyiqinin yüksəlməsi.Yüksəlmə nə qədər sürətli olsa, tonum bir o qədər yüksəkdir. Beləliklə, yüksək ton hiperkinetik sindrom üçün xarakterikdir (hamilə qadınlarda, tireotoksikozlu xəstələrdə, qızdırma, arteriovenoz fistulalar, açıq kanal arteriosus, aorta çatışmazlığı). Əksinə, zəifləmiş miokard yalnız intraventrikulyar təzyiqin yavaş yüksəlməsini təmin edə bildiyi zaman, konjestif ürək çatışmazlığında tez-tez sakit (boğuq) I tonu eşidilir.

6. İntraventrikulyar təzyiqin yüksəliş sürətinə hansı amillər təsir edir?

Kontraktillik və onu müəyyən edən bütün dəyişənlər mədəciklər daxilində təzyiq artımının sürətinə təsir edən ən mühüm amillərdir. Beləliklə, kontraktilliyin artması (həm ekzogen, həm də endogen inotrop maddələr) birinci tonun mitral komponentinin intensivliyini artırır. Əksinə, kontraktilliyin azalması, məsələn, konjestif ürək çatışmazlığı kimi, mitral komponentin intensivliyini azaldır. tonlayıram.

7. Hansı patoloji proseslər birinci tonun intensivliyinin dəyişməsinə səbəb olur?

Ürək blokları. Alternativ I ton (1) ikinci dərəcəli atrioventrikulyar blokada (Mobitz tip I, həmçinin Wenckebach fenomeni adlanır) və (2) üçüncü dərəcə atrioventrikulyar blokada (tam blokada) xarakterikdir.

Wenckebach fenomenibirinci tonun mütərəqqi zəifləməsi ilə əlaqələndirilir, ikinci tonun intensivliyi isə dəyişməz qalır. Bu fenomen P-R intervalının ilk buraxılana qədər tədricən uzanması səbəbindən inkişaf edir. ürək daralması. Birinci tonun belə mütərəqqi zəifləməsi bu vəziyyət üçün o qədər xarakterikdir ki, Wenckebach öz fenomenini EKQ-nin ixtirasından çox əvvəl təsvir edə bildi.

Üçüncü dərəcəli atrioventrikulyar blokadada qulaqcıqlar və mədəciklər bir-birindən asılı olmayaraq büzülür. Beləliklə, mədəciyin büzülməsi klapanları geniş açıq tutduqda, yüksək I tonu eşidilir. Əksinə, klapanlar qismən bağlandıqda, I tonu boğulur. Birinci tonun bu dəyişkən intensivliyi (düyün və ya mədəciklərin qaçış ritmi ilə təmsil olunan bradikardiya ilə birlikdə) o qədər nizamsız və xaotikdir ki, tam atrioventrikulyar blokada diaqnozu yalnız auskultasiya əsasında qoyula bilər.

Bir qeyddə. İkinci dərəcəli atrioventrikulyar blokada birinci tonun mütərəqqi zəifləməsi ilə əlaqələndirilir, üçüncü dərəcəli atrioventrikulyar blokada ilə isə dəyişikliklər baş verir. intensivlik I tonları tamamilə nizamsız və xaotikdir.

Səsini tonlayıram

ARTIB	DƏYİŞƏN	AZALDI
Qısa P-R intervalı (< 160 мс)	Atrial fibrilasiya	P-R intervalının uzadılması (> 200 ms)
Artan kontraktillik (hiperkinetik vəziyyət)	Atrioventrikulyar blokada (Venkebax fenomeni və ya üçüncü dərəcəli blokada)	Kontraktilliyin azalması (sol mədəciyin disfunksiyası) Hiss paketinin sol ayağının blokadası
Mitral (və ya triküspid) qapağın vərəqlərinin qalınlaşması	Ventriküler taxikardiya (atrioventrikulyar dissosiasiyaya görə)	Bir və ya hər iki atrioventrikulyar qapaqların vərəqlərinin kalsifikasiyası. mitral qapağın vaxtından əvvəl bağlanması (kəskin aorta çatışmazlığı zamanı)
Atrioventrikulyar təzyiq gradientinin artması (AV stenozu)	Alternativ nəbz	Mitral (və ya triküspid) çatışmazlığı

8. Mobitz və Wenckebach kimlərdir?

Karel F. Wenckebach(1864-1940) - Hollandiyalı həkim. 1914-1929-cu illərdə Vyana Universitetində dərs demişdir. Təsviri sənətə və ingilis kəndlərinə həvəsi olan təvazökar adam. Wenckebach adı təkcə onun təsvir etdiyi məşhur fenomenlə bağlı deyil. O, atriyal fibrilasiyada xinin faydalı təsirini ilk kəşf edənlərdən biri olmuşdur. Valdemar Mobitz alman kardioloqdur. On doqquzuncu əsrin sonlarında anadan olub. Onun adı 20-ci əsrin əvvəllərində təsvir etdiyi müxtəlif aritmiya və ikinci dərəcəli atrioventrikulyar blokada ilə əlaqələndirilir.

9. Atrial fibrilasiyada I tonunun həcmi nə qədərdir?

I tonunun həcmi dəyişkəndir, çünki mədəciklərin ritmi qeyri-müntəzəmdir və onların daralması atrioventrikulyar qapaqların geniş açıq, qismən qapalı və ya aralıq vəziyyətdə olması ilə başlaya bilər.

10. Fibrilasiyanı I tonunun dəyişkən həcminə görə necə ayırmaq olar

tam atrioventrikulyar blokadadan atria?

Atrial fibrilasiyada ritm qeyri-müntəzəm və xaotik, üçüncü dərəcəli atrioventrikulyar blokada isə ritm nizamlı olur (bradikardiya). Kardiostimulyator ya atrioventrikulyar düyündə, ya da mədəciklərin keçirici sistemində yerləşir.

11. Mitral stenozda birinci tonu təsvir edin.

Adətən, mitral stenoz ilə I ton aşağıdakı səbəblərə görə yüksəkdir.

1. Atrium və mədəcik arasında yüksək təzyiq gradientimitral qapaq stenozunun nəticəsi olan mədəciklərin daralmasının başlanğıcında vərəqlərini bir-birindən çox uzaqda saxlayır.
2. Atrioventrikulyar qapağın vərəqləri qalınlaşır,bir-birinə basdıqda və sonra sistolun əvvəlində titrədikdə onları daha sıx edir və daha yüksək səs çıxarır. Xəstəliyin sonrakı mərhələlərində,Bununla belə, klapan vərəqələri sərt və hərəkətsiz olur. Bu vəziyyətdə mən tonum boğulur və nəticədə yox olur.

12. Daha hansı xəstəliklərdə yüksək səsli I tonu eşidilə bilər?

Mitral stenoz və hiperkinetik sindroma əlavə olaraq, yüksək I tonu adətən aşağıdakı hallarda baş verir:

1. mədəciklərin hipertrofiyası;
2. regurgitasiya ilə sistolik mitral qapaq prolapsusu;
3. qısa R-R intervalı(məsələn, Wolff-Parkinson-White və Ganong-Levin sindromları ilə);
4. sol atriumun miksoması.

13. Zəifləmiş I ton hansı xəstəliklər zamanı eşidilə bilər?

Mitral stenozda AV qapaq kalsifikasiyasına əlavə olaraq, zəifləmiş I ton aşağıdakılarla eşidilə bilər: (1) PR intervalının uzanması;(2) sol mədəciyin yığılma qabiliyyətinin pozulması (konjestif ürək çatışmazlığı, ağır mitral çatışmazlığı və ya xəstələrdə olduğu kimi) aorta qapağı və ya miokard infarktı) və ya (3) sol mədəciyin daralması ləngidikdə və M 1 T 1-dən sonra (M 1 mitral komponentdir, T 1 birinci tonun triküspid komponentidir).

14. Atrioventrikulyar qapaqlardan hansı əvvəlcə bağlanır?

Mitral qapaq, ardınca triküspid qapaq. Mitral qapaq vərəqələrinin bağlanması daha yüksək səs çıxardığından birinci komponentdirI tonunun formalaşmasında I ton (M 1 ilə işarələnir) üstünlük təşkil edir.

15. Yarımay klapanlarından hansı birinci açılır?

Əvvəlcə yarı klapan ağciyər arteriyası sonra aorta qapağı. Qanın aortaya atılması səsi qanın ağciyər arteriyasına atılmasından daha güclüdür, lakin hələ də sağlam insanın ürəyinin auskultasiyası zamanı eşidiləcək qədər yüksək deyil.

16. Birinci ton zamanı müxtəlif klapanların açılması və bağlanması ardıcıllığını təsvir edin.

1. Mitral qapağın bağlanması (M1).
2. Tricuspid qapağının bağlanması (T1).
3. Ağciyər qapağının açılması.
4. açıq yəni aorta qapağı.

İlk iki hadisə birinci tonun formalaşmasına real töhfə verir. Son ikisi patoloji şəraitdə, məsələn, ejeksiyon klikləri (tonları) olan xəstələrdə vacib (və səsli) ola bilər.

17. Birinci tonun bir qədər parçalanmasının əhəmiyyəti nədir?

Belə parçalanma adətən I tonunun mitral (M 1) və triküspidal (T 1) komponentlərinin ayrılmasını əks etdirir. Belə səs simptomları patoloji deyil və ən yaxşı şəkildə sol döş sümüyünün və epiqastrik nahiyənin sərhədində eşidilir (burada tricuspid komponenti daha yüksək səslənir, bu da mitral komponentdən fərqləndirməyi asanlaşdırır).

18. Birinci tonun triküspid komponentinə qulaq asmaq olarmı (T 1 ) ürəyin başında?

Yox. O, yalnız döş sümüyünün sol kənarı boyunca aşağı hissəsində auskultasiya edilir. Bununla belə, (1) triküspid qapaq vərəqlərinin qalınlaşması (triküspid stenozunun ilkin mərhələlərində) və ya (2) ağciyər hipertenziyası və ya qulaqcıq çəpəri qüsurunda olduğu kimi sağ mədəciyin təzyiqinin artması olan xəstələrdə Ti zirvədə eşidilə bilər.

19. Ürəyin təməlində I tonunun parçalanmasının əhəmiyyəti nədir?

Olmadığını göstərir M 1 və T 1 səsli ayrılmasına və ya ağciyər və ya aorta mənşəli erkən ejeksiyon tonuna (aşağıya bax).

20. I tonunun bifurkasiyasının mənası nədir?

Adətən bu simptom triküspid qapağının gecikmiş bağlanmasını göstərir, əksər hallarda sağ budaq blokunun blokadası səbəbindən. His dəstəsinin filialının blokadası da II tonun parçalanmasına səbəb ola bilər (aşağıya bax).

21. Birinci tonun aşkar parçalanmasına başqa hansı proseslər səbəb ola bilər?

I tonunun aydın parçalanması (və ya bifurkasiyası) normal olaraq I tonu IV tondan dərhal əvvəl olduqda və ya tez bir zamanda erkən sistolik boşalma kliklənməsi ilə eşidilir. Diferensial diaqnostika üçün çox vacib olan bu ehtimal daima yadda saxlanmalıdır.

22. I tonunun həqiqi parçalanmasını onun görünən parçalanmasından necə ayırmaq olar?

I tonunun həqiqi parçalanması adətən döş sümüyünün aşağı hissəsində onun sol sərhəddinə yaxın auskultasiya olunur. Sol atriumdan yaranan IV ton, əksinə, yalnız zirvədə eşidilir, erkən sistolik ejection klik isə ümumiyyətlə ürəyin altında daha yüksək səslənir. IV tonu erkən sistolik klikdən fərqləndirmək üçün yadda saxlamaq lazımdır ki, IV ton aşağı tezlikli, sakitdir, həqiqi I tonundan əvvəldir və zirvədə eşidilir. Erkən sistolik klik, əksinə, yüksək tezlikli, yüksəkdir, izləyir sonra doğru I tondur və ürəyin dibində eşidilir.

Və nəhayət, aşağı tezlikli IV tonu stetoskopla (sinə divarına qarşı yüngül təzyiqlə) yaxşı eşidilir; əksinə, yüksək tezlikli erkən sistolik klik ən yaxşı şəkildə stetoskop membranı ilə və ya stetoskopu dəriyə möhkəm basmaqla eşidilir (bu basma stetoskopu stetoskop membranına çevirir).

İkinci ürək səsi

23. İkinci ton ən yaxşı harada eşidilir?

Ürək əsasında, daha doğrusu, ikinci və ya üçüncü interkostal boşluqda sol sternumdan (ağciyər komponenti) və ikinci və ya üçüncü interkostal boşluqda sağda döş sümüyündən (aorta komponenti). II ton orta və ya yüksək tezlikli olduğundan səs xüsusiyyətləri, daha yaxşı fonendoskopun membranı vasitəsilə auskultasiya edilir.

24. İkinci ton necə görünür?

II ton əsasən aortanın (Az) və ağciyər arteriyasının (P 2) qapaqlarının bağlanması nəticəsində (daha dəqiq desək, yarımaysal qapaqlar bağlandıqda qan axınının qəfil ləngiməsindən) baş verir.

25. İki yarımay klapandan hansı birinci bağlanır?

aorta qapağı. Təzyiq adətən daha yüksəkdir böyük dairə kiçikdən daha qan dövranı.

26. Diaqnoz üçün ikinci ton nə dərəcədə vacibdir?

Çox vacib. Güman edilir ki, ikinci tonun hərtərəfli kliniki qiymətləndirilməsi ürək xəstəliklərinin aşkarlanması üçün adi üsul kimi elektrokardioqrafik müayinə və rentgenoqrafiya ilə eyni səviyyədədir. Lidem ( Leatham ) II tonu “ürəyin auskultasiyasında açar” adlandırmışdır.

27. İkinci tonun hansı xüsusiyyətləri klinik nöqteyi-nəzərdən daha vacibdir və buna görə də hansılara ciddi diqqət yetirilməlidir?

Tonun yüksəkliyi və onun parçalanması. Bölmə (və onun variantları) ən məlumatlandırıcıdır. I tonu qiymətləndirərkən, əksinə, ən vacib şey tonun həcmidir.

28. Nə daha yüksəkdir - aorta (A 2) və ya ağciyər (P 2 ) II tonun komponentləri?

Ürəyin bütün bölgəsini dinləyərkən 2 həmişə daha yüksək səslənir. P 2 yalnız bir sahədə dinləmək üçün kifayət qədər həcmə malikdir - sternumun yuxarı sərhədindən bir neçə santimetr solda. Bu yer adlanırağciyər arteriyasının dinləmə sahəsi(ikinci və ya üçüncü qabırğaarası boşluq dərhal sternumun solunda). Beləliklə, əgər P 2 başqa bir yerdə eşidilirsə (məsələn, zirvədə və ya sternumun sağındakı ikinci interkostal boşluqda), onda onun həcmi, ehtimal ki, normadan çoxdur.

Qeyddə. Ağciyər arteriyasının auskultasiyası sahəsi II tonun ağciyər komponentinin eşidildiyi yeganə yer olduğundan, II tonun parçalanması bu sahədə ən yaxşı şəkildə eşidilə bilər.

29. II tonun iki komponentini necə fərqləndirmək olar?

Bunu etmək üçün unutmayın ki, zirvədə yalnız A 2 auskultasiya edilir. Həqiqətən, ağciyər hipertenziyası olmadıqda, P 2 zirvəyə aparılmaq üçün çox zəifdir. Beləliklə, A 2-ni P 2-dən fərqləndirmək üçün fonendoskopun başını tədricən ürəyin altından yuxarıya keçirmək və eyni zamanda hansı komponentin zəifləməsinə diqqət yetirmək lazımdır. Əgər bu birinci komponentdirsə, onda P 2 ağciyər komponenti A 2-dən əvvəl gəlir. Əksinə, ikinci komponent yox olarsa, A 2 aorta komponenti P 2-dən əvvəl gəlir. Bu texnika sağ budaq blokunun (burada A 2 P 2-dən əvvəldir) sol budaq blokundan (burada P 2 A 2-dən əvvəldir) diferensial diaqnostikada faydalı ola bilər.

30. İkinci tonun yuxarıda parçalanmasının əhəmiyyəti nədir?

Xəstədə ağciyər hipertenziyası yoxdursa, II tonun parçalanması zirvədə eşidilmir (normal olaraq P 2 yalnız ağciyər arteriyasının bölgəsində eşidilir). Beləliklə, zirvədə ikinci tonun parçalanması, əksi sübut olunana qədər ağciyər hipertenziyasının mövcudluğunu göstərir.

31. Hansı xəstəliklər yüksək səsə səbəb olur R 2 yoxsa A 2?

Pulmoner və ya sistemli dövriyyədə təzyiqin artması müvafiq olaraq P 2 və ya A 2 həcminin artmasına səbəb olur. Təzyiqdə artım aşağıdakılarla baş verir: (1) ağciyər hipertenziyası; (2) sistemli hipertenziya və (3) aorta koarktasiyası. Çox vaxt yüksək səslə birinci səs çıxaran yüksək çıxış şəraiti yüksək ikinci səs də yarada bilər. Hiperdinamik vəziyyətə misal olaraq: (1) qulaqcıqların çəpərinin qüsurları; (2) mədəcik çəpərinin qüsurları; (3) tireotoksikoz; (4) aorta çatışmazlığı.

32. Timpanik (timpanik) II ton nədir?

Bu, yüksək tonlarla zəngin olan yüksək və səsli II tondur. "Timpanum" yunan dilində nağara deməkdir. Termin timpanik (baraban və ya metal) rəng əldə edən tonun xüsusi xarakterini vurğulayır. Timpanik II ton adətən aorta kökünün genişlənməsini göstərir. Aorta xırıltısı olan xəstələrdə timpanik II ton Marfan sindromunu, sifilisi və ya qalxan aortanın parçalanan anevrizmasını (Harvey simptomu) göstərir.

33. Hansı şəraitdə P 2 səsi A 2-dən yüksək olur?

Ağciyər hipertenziyası ilə (burada P 2 həqiqətən A 2-dən daha yüksək səslə) və aorta stenozu ilə, aorta qapaqlarının hərəkətliliyi məhdud olduqda (A) 2 R-dən daha sakit olur 2 ).

34. Ərazi üzərində başqa hansı auskultativ hadisələr eşidilə bilərpulmoner hipertansiyonda ürək?

Ağciyər arteriyasının nahiyəsində yüksək səsli və hiss edilən P2 komponentinə əlavə olaraq, ağciyər hipertenziyası sağ IV ton, ağciyərin boşalma tonu və triküspid çatışmazlığı küyü ilə əlaqələndirilə bilər.

35. Hansı patoloji hallar A 2 və ya P 2-nin zəifləməsinə səbəb olur?

Kiçik və ya böyük dairədə aşağı ürək çıxışı və ya aşağı sistolik təzyiq. Zəifləmə A 2 və ya R 2 bu qapaqların kalsifikasiyası və ya sklerozu səbəbindən aorta və ya ağciyər qapağının hərəkətliliyinin azalması şəraitində baş verə bilər. Məsələn, aorta və ya ağciyər arteriyasının ağzının stenozu ilə A 2 və ya P-nin zəifləməsi və ya yox olması 2 semilunar qapaq uclarının şiddətli stenozu və məhdud hərəkətliliyini göstərir.

36. II tonun yuxarı hissəsində I tondan daha yüksək səs nəyi bildirir?

Ağciyər və ya sistemli hipertansiyon haqqında. Digər hallarda, yuxarıdakı II ton həmişə I-dən daha zəifdir.

Qeyddə. Normal P 2 yuxarıda eşidilmir. Beləliklə, əgər əksi sübut edilmirsə, onda ikinci tonun fizioloji parçalanmasının yuxarı hissəsində dinlənərkən (indi eşidilən P tərəfindən istehsal olunur. 2 ) ağciyər hipertenziyasından şübhələnmək.

37. Ürəyin əsas hissəsində II tonun zəifləməsi I tonla müqayisədə nə deməkdir?

Bu, ürəyin əsas hissəsinin hansı hissəsinin auskultasiya edilməsindən və II tonun komponentlərindən hansının zəifləməsindən asılıdır. II ton aortada I tondan zəifdirsə, A 2 zəifləyir, adətən aorta qapağının kalsifikasiyası səbəbindən, məsələn, aorta stenozu olan xəstələrdə. Əksinə, ağciyər arteriyası nahiyəsində II ton I tondan zəifdirsə, onda P zəifləyir. 2 ağciyər stenozu ilə nə baş verir.

38. II tonun fizioloji parçalanması hansıdır?

II ton fizioloji parçalanması aorta qapaq bağlanması və ağciyər arteriya qapaq bağlanması arasında normal interval uzanması, ilham eşitdim (bax. Şəkil. 11.1). Belə aəsirlik baş veririnhalyasiya zamanı baş verən iki fenomenə görə.

1. Sağ mədəciyə venoz qayıdışın artması (mənfi torakal təzyiqin artması səbəbindən) ağciyər qapağının bağlanmasını gecikdirir.
2. Sol mədəciyə venoz qayıdışın azalması (qanın ağciyərlərdə çökməsi ilə əlaqədar) aorta qapağının bağlanmasını sürətləndirir.

Bir qeyddə. A 2 və P 2 arasındakı interval ilhamda o qədər artır ki, qulağa asanlıqla tutulur. Əksər insanlar üçün iki ayrı tonun qəbulu həddi ən azı 30-40 ms-dir. İstifadə müddəti bitdikdə bunun əksi baş verir: aorta qapağının bağlanması hələ də ağciyər qapağının bağlanmasından əvvəl olsa da, iki komponent arasındakı interval o qədər qısalır ki, artıq eşidilmir.

düyü. 11.1. Bölmə II ton

39. II tonun fizioloji parçalanması nə qədər yaygındır?

196 sağlam insanı uzanmış vəziyyətdə müayinə edərkən, ilhamda ikinci tonun parçalanması yalnız 52,1% -də eşidilib. Fizioloji parçalanma gənclərdə daha çox rast gəlinir (21-30 yaş arasında 60%, 50 yaşdan yuxarı isə 34,6%). Həqiqətən, 50 ildən sonra II ton subyektlərin böyük əksəriyyətində həm inhalyasiya, həm də ekshalasiya zamanı bölünməmiş kimi qəbul edilir (bütün yaşlar üçün ümumi əhali arasında 36,7% qarşı 61,6%).

Qeyddə. Yaşlı xəstələrdə bölünməmiş II ton A 2-də gecikməni göstərmir və beləliklə, aorta stenozu və ya sol budaq blokunun əlaməti deyil.

40. Xəstənin mövqeyi ikinci tonun parçalanmasına hansı təsir göstərir?

Çox böyük. Uzanmış vəziyyətdə venoz qayıdış artır, sağ mədəciyin sistol müddəti uzanır və beləliklə, II tonun fizioloji parçalanması artır. Əksinə, oturma və ya ayaq üstə vəziyyətdə venoz qayıdış azalır, sağ mədəciyin sistol müddəti qısalır, fizioloji parçalanma azalır. Bu fərq ekspiratuar parçalanmanın təhlili üçün xüsusilə vacibdir. Həqiqətən, Adolf və Fowler tərəfindən aparılan bir araşdırmada, meylli vəziyyətdə olan 22 sağlam subyektdə II tonun ekspiratuar parçalanması aşkar edilmişdir (müayinə edilənlərin 11%). Bununla belə, 22-dən 21-də şaquli mövqeyə keçərkən ekspiratuar parçalanma yox oldu. Beləliklə, ekspiratuar fissura diaqnozu qoymadan əvvəlII ton (bu mühüm əlamət səbəb patoloji), ekspiratuar parçalanmanın təkcə uzanmış vəziyyətdə deyil, həm də şaquli mövqe bədən (oturan və ya ayaq üstə).

Bir qeyddə. Yuxarıda göstərilənlərin nəticəsidir ki, xəstədə oturma və ya ayaq üstə vəziyyətdə II tonun ekspiratuar parçalanması varsa, əksi sübut olunana qədər patologiyadan şübhələnməlidir.

düyü. 11.2. II tonun ekspiratuar parçalanmasına qulaq asmaq. Uzanmış vəziyyətdə auskultasiya edilən II tonun ekspiratuar parçalanması adətən patoloji olur. Bəzən II tonun ekspiratuar parçalanması xəstə oturanda yox olur, ekshalasiya zamanı isə II ton parçalanır. Bu normal reaksiyadır. Hər bir halda, xəstənin ekshalasiyası zamanı II tonun parçalanması oturma və dayanma vəziyyətində diqqətlə araşdırılmalıdır. (İcazəsi ilə təkrar nəşr: Abrams J.: Prim. Cardiol., 1982)

41. II tonun ekspiratuar parçalanmasının əhəmiyyəti nədir?

II tonun ekspiratuar parçalanması bədənin şaquli vəziyyətində davam edərsə, bu, üç patoloji vəziyyətdən birini təmsil edə bilər: (1) II tonun bifurkasiyası; (2) II tonun sabit parçalanması və ya (3) II tonun paradoksal bölünməsi. Gənclərdə norma ola bilən II tonun bifurkasiyası həmişə əlli yaşdan yuxarı insanlarda patologiyadan xəbər verir, yaşdan asılı olmayaraq sabit və paradoksal parçalanma isə həmişə ürək-damar patologiyasını göstərir.

42. İkinci ton bifurkasiyasının diaqnostik əhəmiyyəti nədir?

II tonun fizioloji bifurkasiyası (tonun tənəffüs dövrünün bütün fazalarında parçalanmış qalması mənasında, baxmayaraq ki, bu parçalanma ilham zamanı artsa da) (1) ağciyər qapağının gecikmiş bağlanması (gecikmiş P 2), (2) ilə baş verir. aorta qapağının vaxtından əvvəl bağlanması (vaxtından əvvəl A 2) və ya (3) hər ikisinin kombinasiyası.

43. Ağciyər arteriya qapağının gec bağlanması nəticəsində II tonun bifurkasiyası hansı xəstəliklərdə baş verir?

Klassik səbəb sağ budaq blokunun (RBBB) tam blokadasıdır. RBBB həm sağ mədəciyin gecikmiş depolarizasiyasına, həm də ağciyər qapağının gecikmiş bağlanmasına səbəb olur; nəticədə II tonun fizioloji parçalanması o həddə qədər artır ki, o, təkcə inhalyasiya zamanı deyil, həm də nəfəs verərkən eşidilir. Ağciyər arteriyasının elastikliyinin azalması (idiopatik ağciyər arteriyasının dilatasiyasında olduğu kimi) və ya sağ mədəciyin boşalmasına böyük müqavimət də ağciyər qapağının bağlanmasını gecikdirə bilər. Daha böyük müqavimət aşağıdakı hallarda müşahidə edilə bilər: (1) birincili ağciyər hipertenziyası; (2) sağ mədəciyin çatışmazlığı ilə kor pulmonale; (3) atrial septal defekt; (4) kütləvi ağciyər emboliyası. Ağciyər emboliyasında II tonun (yüksək səsli ağciyər komponenti ilə) səsli parçalanması diaqnostik və proqnostik əhəmiyyətə malikdir, adətən kəskin pulmonalenin inkişafını göstərir.

44. II tonun bifurkasiyası hansı şəraitdə baş verir vaxtından əvvəl bağlanma aorta qapağı?

Ən çox görülən şərtlər sol mədəcikdən qanın sürətlə xaric edilməsi ilə əlaqədar olanlardır (məsələn, mədəcik çəpərinin qüsuru və ya ağır mitral çatışmazlığı ilə). Vaxtından əvvəl bağlanma, adətən sol mədəciyin insult həcminin azalması səbəbindən ağır konjestif ürək çatışmazlığı olan xəstələrdə də baş verə bilər. Və nəhayət, ürək tamponadası ilə bifurcated II ton görünə bilər. Bu şəraitdə ürək sözün əsl mənasında bir torba su içərisindədir. Bu patoloji ilə hər iki ventrikülün genişlənməsi üçün mövcud olan yer məhdud və sabitdir. Sərt sağ mədəcik ilham zamanı nisbətən daha çox dolduğundan, mədəciklərarası septum sola, sol mədəciyin boşluğuna doğru qabarıqlaşır. Nəticədə, ilham zamanı sol mədəciyin həcminin azalması həqiqətən dramatik olur. Bu şəraitdə sol mədəciyin vuruş həcminin azalması aorta qapağının erkən bağlanmasına və ilhamla II tonun bifurkasiyasına səbəb olur. Ekshalasiya zamanı bunun əksi baş verir.

45. İkinci tonun sabit parçalanmasının diaqnostik dəyəri nədir?

İkinci tonun sabit parçalanması ilə (tərifinə görə, həm şaquli, həm də ilə mövcud olmalıdır) üfüqi mövqe xəstə) səsli olaraq qalır və bütün tənəffüs dövrü ərzində daim bölünür. Bu fenomen ağır ürək çatışmazlığı olan xəstələrdə baş verə bilər, baxmayaraq ki, sabit split II ton septal qüsuru olan xəstələrdə (adətən atrial, bəzən interventrikulyar olsa da, xüsusilə ağciyər hipertenziyası ilə birlikdə) ən çox yayılmışdır. Ara çəpərlərdəki qüsurlar və nəticədə yaranan şunt tənəffüslə bağlı sağ və sol mədəciklərin vuruş həcmlərindəki dəyişiklikləri tarazlaşdırır. Beləliklə, II tonun sabit parçalanması septal qüsurların nəticəsidir.

Daha nadir hallarda, sağ mədəcikdən qanın atılmasına böyük müqavimət göstərən xəstələrdə, məsələn, birincili ağciyər hipertenziyası, ağciyər stenozu və ya kütləvi ağciyər emboliyası olan xəstələrdə II tonun sabit parçalanması eşidilir. Belə xəstələr ilhamın venoz qaytarılmasının artmasının öhdəsindən gələ bilmirlər. Sağ mədəciyin vuruş həcmi onlarda artmır, buna görə də II tonun bifurkasiyası tənəffüs dövrünün bütün mərhələlərində sabit qalır.

düyü. 11.3. İlham zamanı sağ atriuma qan axınının artması(bərk şaquli oxlar) atrial septal defekt (ASD) vasitəsilə qan axınının azalmasına səbəb olur və beləliklə mitral qapaq vasitəsilə qan axını artırır. LV - sol mədəcik. RV - sağ mədəcik. (İcazəsi ilə təkrar istehsal: Constant JBedside Cardiology. Boston, Little, Brown, 1976)

46. ​​II tonun sabit parçalanmasının differensial diaqnostika meyarları hansılardır?

Diferensial diaqnostikada gec sistolik klik (II tondan əvvəl) və erkən diastolik əlavə ton (II tondan sonra) istifadə olunur. Ən çox görülən əlavə erkən diastolik səs fenomenləri mitral (və ya triküspid) stenozda III ton və açılış klikidir (aşağıya baxın, II və ya III tonun bifurkasiyası ilə açılış kliklənməsini necə ayırd etmək olar). Digər iki, daha az rast gəlinən, erkən diastolik səs fenomeni də daxil edilməlidir diferensial diaqnoz: (1) plevroperikardial ton və (2) atrial miksomada açılış tonu (şiş sıçraması, aşağıya baxın).

47. II tonun paradoksal parçalanması nə deməkdir?

Güman edilir ki, əksi sübut olunana qədər II tonun paradoksal parçalanması patologiyadan danışır. Paradoksal (və ya pozulmuş) parçalanmaII ton yalnız ekshalasiya zamanı yaranır, ilham zamanı isə II ton bölünməmiş qalır. Bu paradoksal davranış (fizioloji parçalanmadan fərqli olaraq) ikinci tonun aorta komponentində gecikmə ilə əlaqədardır. Bu gecikmə səbəbindən A 2 P-dən əvvəl gəlmir 2 , və onu izləyir, yəni ağciyər qapağı aorta qapağından daha tez bağlanır. Bununla belə, tənəffüsün hər iki qapağın davranışına təsiri dəyişməz olaraq qalır. Məsələn, ilham zamanı sağ mədəciyə venoz qayıdış artır (mənfi torakal təzyiqin artması səbəbindən), sol mədəciyə venoz qayıdış isə azalır (ağciyərlərdə qanın çökməsi səbəbindən). Bu fenomen ağciyər qapağının bağlanmasını gecikdirir və aorta qapağının bağlanmasını sürətləndirir. İki klapanın bağlanmasının pozulmuş nisbətinə görə, iki komponent o qədər yaxınlaşır ki, ilham zamanı onlar bir bölünməmiş ton kimi qəbul edilir. Ekspirasiya zamanı əks fenomen baş verir, bu da II tonun ekspiratuar (paradoksal) parçalanmasını izah edir.

48. Hansı xəstəliklər II tonun paradoksal parçalanmasına səbəb olur?

Aorta qapağının gec bağlanmasına səbəb olan xəstəliklər. Ən çox görülən, tam sol budaq blokunda (LBBB) olduğu kimi, gecikmiş sol mədəciyin depolarizasiyasıdır. II tonun pozulmuş parçalanması PBLBBB olan xəstələrin 84% -də baş verə bilər. Digər iki mexanizm aorta qapağının bağlanmasını gecikdirərək ikinci səsin paradoksal parçalanmasına səbəb ola bilər:

1. sol mədəcikdən qanın boşaldılmasına qarşı artan müqavimət (məsələn, sistemik hipertansiyonda, aorta stenozu və aortanın koarktasiyası) və ya
2. kəskin işemiya (infarkt və / və ya angina pektoris) və müxtəlif kardiomiopatiyalarda baş verən sol mədəciyin funksiyasının çatışmazlığı.

Daha nadir hallarda, II tonun paradoksal parçalanması ağciyər qapağının vaxtından əvvəl bağlanması ilə, adətən sağ mədəciyin doldurulmasının azalması ilə, məsələn, triküspid çatışmazlığı və ya sağ atrial miksoma ilə əlaqədar ola bilər.

49. II tonun paradoksal parçalanması miokard işemiyasının əlamətidirmi?

Bəli. II tonun paradoksal parçalanması nadir olsa da, koronar ürək xəstəliyinin stabil gedişində aşkar edilir, lakin daha tez-tez koronar qan dövranının kəskin dekompensasiyası zamanı, məsələn, məşqdən sonra və ya angina hücumu zamanı müəyyən edilir. 15% hallarda xəstələrdə ilk üç gün ərzində II tonun paradoksal parçalanması eşidilir. kəskin infarkt miokard. Və nəhayət, II tonun paradoksal parçalanması arterial hipertansiyonu olan yaşlı xəstələrdə eşidilir. işemik xəstəlikürək çatışmazlığı əlamətləri olan ürəklər.

50. II tonun təcrid olunmuş parçalanması nə deməkdir?

"II tonun təcrid olunmuş parçalanması" termini tək II tona və ya onun iki komponentinin qulaq tərəfindən qəbul edilməyəcək qədər kiçik parçalanmasına aiddir. Tək II ton aşağıdakı səbəblərdən biri ilə nəticələnə bilər.

1. Yaşlanma. II tonun parçalanması yaşla daha pis və pis eşidilir və qocalıqda tamamilə yox olur. 60 yaşdan yuxarı insanlarda halların yarısında II tonun parçalanması eşidilmir.
2. Təhrif və ya paradoksal parçalanma.Parçalanma inhalyasiya zamanı deyil, ekshalasiya zamanı baş verir (yuxarıya baxın).
3. Ağciyər hipertenziyası.Boşalma müqavimətinin artması səbəbindən sağ mədəciyin artan inspirator venoz qayıdışını idarə edə bilmir. Nəticədə sağ mədəciyin sistolunun inspirator uzanması olmur, ilham zamanı ikinci tonun parçalanması baş vermir.
4. Ağciyərlərin amfizemi. Artan havadarlıq və həddindən artıq şişkinlikağciyər zəifləyir P 2 nəfəs alarkən A 2 yeganə səsli komponentdir. Bu fenomen ekshalasiya zamanı daha az ifadə olunduğundan, xəstələr tez-tez ikinci tonun paradoksal parçalanması kimi qəbul edilir, əslində isə yalnız ekshalasiya zamanı aydın olan psevdoparadoksal parçalanma var.
5. Aysal klapanların xəstəlikləri.Yarımaylı klapanların sərtliyi və hərəkətliliyinin azalması A 2 və ya P 2-nin yox olmasına gətirib çıxarır ki, bu da II tonu bölünməmiş birinə çevirir.

ƏLAVƏ TONLAR

51. Əlavələr nələrdir ürək səsləri?

Normala əlavə olaraq meydana gələn tonlar (yəni, I və II tonlar). Onlar həm sistolda, həm də diastolda baş verə bilər. Ürək dövrü ərzində yerləşdikləri yerdən asılı olaraq əlavə tonlar sistolik (adətən erkən, orta və ya gec sistolik kliklər adlanır) və diastolik (kliklər və ya kliklər adlanır) olaraq təsnif edilir.

Qeyddə. Əksi sübut olunana qədər bütün köməkçi ürək səsləri patoloji hesab edilməlidir.

Əlavə tonlar

	SİSTOLİK		DİASTOLİK
Görünüş vaxtı	ad	Görünüş vaxtı	ad
erkən sistol	Ejeksiyon tonu (aorta və ya ağciyər arteriyasında) Protez aorta qapağının tonu	Protodiastol	Açılış klik (mitral və ya triküspid) Erkən III ton Perikard tonu Şiş klik
sistolun ortası və sonu	Basın (mitral və ya triküspid)	mezodiastol gec diastol	III ton Summativ ton (III + IV) IV ton Süni kardiostimulyator tonu

52. III və IV tonlar əlavə olaraq qəbul edilməlidirmi?

III və IV üstlər, daha doğrusu, əlavə olaraq deyil, normal ürək səsləri kimi qəbul edilməlidir. Bununla belə, onlar tez-tez patologiyanı göstərirlər (IV ton demək olar ki, həmişə, əksər hallarda III). Beləliklə, klinik əhəmiyyətinə görə, onlar əlavə tonlara daha çox bənzəyirlər və buna görə də bu bölmədə nəzərdən keçirilir.

Mühazirə nömrəsi 10.

Ürəyin auskultasiyası. Normalda və patologiyada ürək səsləri.

Ürəyin işi zamanı əmələ gələn səs hadisələrinin dinlənməsi (auskultasiyası) adətən stetofonendoskopun köməyi ilə həyata keçirilir. Bu metodun birbaşa dinləmə ilə müqayisədə böyük üstünlüyü var, çünki müxtəlif səsləri aydın şəkildə lokallaşdırmağa və bunun sayəsində formalaşmadan yerləri təyin etməyə imkan verir.

Xəstəni dinləmək isti otaqda və isti bir alətlə aparılmalıdır. Soyuq otaqda və ya soyuq alətlə işləyərkən xəstə inkişaf edir əzələ tremoru. Bu vəziyyətdə, auskultativ mənzərənin qiymətləndirilməsini xeyli çətinləşdirən çoxlu yan səslər yaranır. Xəstəni dinləmək onun sakit nəfəsi ilə həyata keçirilir. Bununla belə, bir çox hallarda, həkim zəif səs hadisələrini qəbul edərkən, xəstədən maksimum ekshalasiya mərhələsində nəfəsini tutmasını xahiş edir. Eyni zamanda ürəyin ətrafında hava olan ağciyərlərin həcmi azalır, ağciyərlərdə yaranan tənəffüs səsləri yox olur, döyünən ürəyin səs şəkli daha asan qavranılır.

Bədənin hansı mövqeyində xəstə dinlənilməlidir? Hamısı auskultativ şəkil və xəstənin vəziyyətindən asılıdır. Adətən auskultasiya xəstənin bədəninin şaquli vəziyyətində (ayaqda, oturanda) və ya arxası üstə uzanaraq aparılır. Bununla belə, bir çox səs hadisələri, məsələn, perikardial sürtünmə sürtünməsi, xəstə irəli əyildikdə və ya sol tərəfdə bir vəziyyətdə, ürək ön döş qəfəsinə yaxınlaşdıqda daha yaxşı eşidilir. Lazım gələrsə, auskultasiya gərginliklə dərin nəfəslə aparılır (Valsalva testi). Bir çox hallarda fiziki gücdən sonra ürək auskultasiyası təkrarlanır. Bunun üçün xəstədən oturmaq və ya uzanmaq, 10-15 oturaq hərəkət etmək və s.

Ürəyin işi zamanı baş verən səs hadisələrini dinləməklə yanaşı, indi fonokardioqrafiya texnikasından geniş istifadə olunur. Fonokardioqrafiya, ürəyin işi zamanı baş verən, həssas mikrofon tərəfindən qəbul edilən səs hadisələrinin kağız lent üzərində qrafik qeydidir. Səs hadisələri müxtəlif amplitudaların və tezliklərin salınımları kimi təsvir olunur. Səs hadisələrinin qeydi ilə eyni vaxtda elektrokardioqram bir standart aparıcıda, adətən ikincidə qeyd olunur. Bu, qeydə alınan səsin ürək fəaliyyətinin hansı mərhələsində baş verdiyini müəyyən etmək üçün lazımdır. Hazırda fonokardioqrafiya 3-5 fərqli səsdə səslərin qeyd edilməsini nəzərdə tutur tezlik zolaqları. Bu, yalnız müəyyən bir səsin olması faktını deyil, həm də onun tezliyini, formasını, amplitudasını (ucalığını) sənədləşdirməyə imkan verir. Texnikanın şübhəsiz diaqnostik dəyəri ilə nəzərə almaq lazımdır ki, qulaq tərəfindən qəbul edilən səs şəkli bəzən qrafik olaraq qeydə alınandan daha informativ olur. Bəzi hallarda, fonokardioqrafiya zamanı səs enerjisi 3-5 qeydə alınmış kanal üzərində paylanır və fon kimi şifrələnir, aydın, diaqnostik əhəmiyyətli səs şəkli isə qulaq tərəfindən müəyyən edilir. Buna görə də, fonokardioqrafiya, əlbəttə ki, qiymətli, lakin əlavə tədqiqat metoduna aid edilməlidir.

Ürəyi dinləyərkən tonlar və səslər fərqlənir. Elmi terminologiyaya görə, ümumiyyətlə ton adlanan səs hadisələri bu ada layiq deyil, çünki. onlar, ürək xırıltıları kimi, nizamsız, aperiodik səs titrəyişləri ilə əmələ gəlir (hər tonun titrəmələri arasındakı intervallar bərabər deyil). Bu mənada, hətta bir çox ürək xırıltıları (sözdə musiqi səsləri) real tonlara daha yaxındır.

Normalda fizioloji olaraq ürəyin üstündə 2 ton eşidilir. Bunlardan zamanla 1-ci mədəcik sistolunun başlanğıcına - qapalı qapaqlar dövrünə uyğun gəlir. Buna sistolik ton deyilir. İkincisi, ürəyin diastolunun başlanğıcına vaxtında uyğun gəlir və diastolik adlanır.

Birinci tonun mənşəyi kompleks. 1 ürək səsinin formalaşması ürəyin sistolunun ən əvvəlində başlayır. Bildiyiniz kimi, atrial sistola ilə başlayır, onlarda qalan qanı ürəyin mədəciklərinə itələyir. Bu komponent 1 tondur, atrial, səssiz, fonokardioqramda aşağı amplituda, qısa. Əgər qulağımız bir-birinə çox yaxın səsləri ayrı-ayrılıqda qəbul edə bilsəydi, biz mədəciklərin sistol fazasında əmələ gələn ayrıca zəif atrial tonu və daha güclü tonu dinləyərdik. Ancaq fizioloji şəraitdə 1-ci tonun atrial komponentini mədəciklə birlikdə qəbul edirik. Patoloji şəraitdə, qulaqcıq və mədəcik sistolunun vaxtı adi haldan daha çox aralı olduqda, 1-ci tonun atrial və mədəcik komponentlərini ayrıca dinləyirik.

Ürəyin asinxron daralması fazasında təzyiqi hələ də "0"a yaxın olan mədəciklərin həyəcanlanma prosesi bütün miokard liflərini əhatə edir və onlarda təzyiq sürətlə artmağa başlayır. . Bu zaman uzun müddətli mədəcik və ya tonun əzələ komponenti 1. Ürəyin sistolunun bu anında ürəyin mədəcikləri 2 tam qapalı kisədir, onların divarları tərkibindəki qan ətrafında gərginləşir və buna görə salınır. Divarların bütün hissələri titrəyir və hamısı ton verir. Buradan aydın olur ki, ürəyin mədəciklərinin hər tərəfdən tam bağlanması birinci tonun əmələ gəlməsi üçün əsas şərtdir.

1-ci tonun əsas ucalıq komponenti ürəyin iki və üç yarpaqlı klapanlarının tıxanması anına düşür. Bu klapanlar bağlanıb, lakin yarımay klapanları hələ açılmayıb. Divarların ən çox titrəməyə qadir olan hissəsinin tonu, yəni nazik elastik flap klapanlarının tonu, klapan komponent 1 ton, həcmdə dominant olacaq. Əhəmiyyətli qapaq çatışmazlığı ilə, müvafiq ventrikülün tonu qulaq tərəfindən tamamilə yox olacaq.

Birinci ton yalnız mədəciklər və küpid klapanlardan aparılmır, həm də onların mədəciklərinin qanı onlara daxil olduqda aorta və ağciyər arteriyasının divarlarının qəfil gərginliyi və titrəməsi səbəbindən baş verir. 1 tonun bu komponenti deyilir damar. Bu, artıq mədəciklərin boşalmasının başlanğıc mərhələsində baş verdiyindən, birinci ton mədəciklərdən qanın çıxarılmasının başlanğıc dövrünü də tutur.

Beləliklə, 1 ürək səsi 4 komponentdən ibarətdir - atrial, əzələ, qapaq və damar.

Ürəyin mədəciklərindən qanın xaric edilməsi dövrü iki mərhələdən ibarətdir - qanın sürətli və yavaş xaric edilməsi. Yavaş boşalma mərhələsinin sonunda ventrikulyar miokard rahatlamağa başlayır və onun diastolası başlayır. Ürəyin mədəciklərində qan təzyiqi azalır və aortadan və ağciyər arteriyasından gələn qan yenidən ürəyin mədəciklərinə axır. Aysal klapanları bağlayır və yaranır ikinci və ya diastolik ürək səsi. Birinci ton ikinci tondan qısa fasilə ilə ayrılır. orta müddət təxminən 0,2 saniyə. İkinci ton iki komponentdən və ya iki tərkibdən ibarətdir. Əsas səs yüksəkliyidir klapan yarımay klapan uclarının titrəyişləri nəticəsində əmələ gələn komponent. Semilunar klapanların çırpılmasından sonra qan sistemli və ağciyər dövranının arteriyalarına axır. Aorta və ağciyər gövdəsində təzyiq tədricən azalır. Bütün təzyiq düşməsi və aorta və ağciyər arteriyasında qan hərəkəti onların divarlarının titrəməsi ilə müşayiət olunur, ikinci, daha az səsli, 2-ci tonun komponentini təşkil edir - damar komponent.

Ventriküler relaksiyanın başlanğıcından semilunar qapaqların bağlanmasına qədər olan vaxt adlanır protodiastolik dövr 0,04 saniyəyə bərabərdir. Bu zaman mədəciklərdə qan təzyiqi sıfıra enir. Bu zaman qapaq klapanları hələ də bağlıdır, mədəciklərdə qalan qanın həcmi, miokard liflərinin uzunluğu hələ dəyişməyib. Bu dövr adlanır izometrik istirahət dövrü 0,08 saniyəyə bərabərdir. Sonunda ürəyin ventriküllərinin boşluqları genişlənməyə başlayır, onlarda təzyiq atriyaya nisbətən mənfi olur. Qulaq klapanları açılır və qan qulaqcıqlardan ürəyin mədəciklərinə axmağa başlayır. başlayır mədəciklərin qanla doldurulması dövrü, 0,25 saniyə davam edir. Bu dövr mədəciklərin qanla sürətli (0,08 saniyə) və yavaş (0,17 saniyə) dolmasının 2 fazasına bölünür.

Qanın mədəciklərə sürətli axınının başlanğıcında, daxil olan qanın divarlarına təsirindən ötəri, üçüncü ürək səsi. Kardır, xəstənin sol tərəfdəki mövqeyində ürəyin zirvəsi üzərində ən yaxşı eşidilir və diastolun başlanğıcında 2 tondan sonra təxminən 0,18 saniyə davam edir.

Mədəciklərin yavaş-yavaş qanla doldurulması mərhələsinin sonunda, 0,1 saniyə davam edən presistolik dövrdə, atrial sistol başlayır. Ürək divarlarının titrəməsi, atriyal sistol və atriyadan kənara atılan qanın mədəciklərinə əlavə axını səbəb olur, görünüşünə səbəb olur. dördüncü ürək səsi. Normalda aşağı amplitudalı və aşağı tezlikli 4-cü ton heç vaxt eşidilmir, lakin bradikardiyalı şəxslərdə FCG-də müəyyən edilə bilər. Patologiyada yüksək, yüksək amplituda olur və taxikardiya ilə gallop ritmi meydana gətirir.

Ürəyin normal dinlənməsi ilə yalnız 1 və 2 ürək səsləri aydın eşidilir. 3 və 4 tonlar adətən eşidilmir. Bu onunla əlaqədardır ki, in sağlam ürək diastolun əvvəlində mədəciklərə daxil olan qan kifayət qədər yüksək səs hadisələrinə səbəb olmur və 4-cü ton əslində 1-ci tonun ilkin komponentidir və 1-ci tondan ayrılmaz şəkildə qəbul edilir. 3 tonun görünüşü həm ürək əzələsindəki patoloji dəyişikliklərlə, həm də ürəyin özünün patologiyası olmadan əlaqələndirilə bilər. Fizioloji 3 ton uşaq və yeniyetmələrdə daha çox eşidilir. 30 yaşdan yuxarı insanlarda ürəyin elastikliyinin azalması səbəbindən 3-cü ton adətən eşidilmir. Ürək əzələsinin tonunun, məsələn, miokardit ilə azaldığı və mədəciklərə daxil olan qan, tonunu və elastikliyini itirmiş mədəcik miokardının titrəməsinə səbəb olduğu hallarda görünür. Bununla belə, ürək əzələsinin iltihabdan təsirlənmədiyi, sadəcə olaraq onun tonunun azaldığı hallarda, məsələn, fiziki cəhətdən çox hazırlıqlı bir insanda - xizəkçidə və ya tam fiziki vəziyyətdə olan yüksək idman kateqoriyalı bir futbolçuda. istirahətdə, eləcə də gənclərdə, vegetativ tonu pozulmuş xəstələrdə ürəyin rahat mədəciklərinə daxil olan qan səbəb ola bilər. fizioloji 3 ton. Fizioloji 3-cü ton fonendoskopdan istifadə etmədən birbaşa qulaqla yaxşı eşidilir.

4-cü ürək səsinin görünüşü birmənalı olaraq miyokardda patoloji dəyişikliklərlə - miokarditlə, miyokardda keçiriciliyin pozulması ilə əlaqələndirilir.

Ürək səslərini dinləmək üçün yerlər.Ürək səslərinin məhdud bir məkanda meydana çıxmasına baxmayaraq, gücünə görə ürəyin bütün səthində və hətta ondan kənarda eşidilir. Ancaq tonların hər biri üçün sinə divarında daha yaxşı eşidildiyi yerlər var və ürək bölgəsinin digər yerlərində meydana gələn səslər ən az müdaxilə edir.

Güman etmək olar ki, ürək səslərini ən yaxşı dinləyən yerlər onların yaranma nöqtələrinə uyğun gəlir. Ancaq bu fərziyyə yalnız ağciyər arteriyasının tonusu üçün etibarlıdır. Əslində, ürəyin klapanlarını ən yaxşı dinləmək nöqtələri onların sinə divarına proyeksiya nöqtələri ilə üst-üstə düşmür. Səslərin yarandığı yerin yaxınlığı ilə yanaşı, səslərin qan axını boyunca yayılması, ürəyin səslərin əmələ gəldiyi həmin hissəsinin döş divarına yapışma sıxlığı mühüm rol oynayır. Ürəkdə 4 qapaq deşiyi olduğu üçün klapan aparatında meydana gələn ürək səslərini və səsləri dinləmək üçün də 4 yer var.

Mitral qapaq 3-cü sol qabırğa qığırdaqının döş sümüyünə bağlanma sahəsinə proqnozlaşdırılır, lakin zəif səs keçiriciliyi ilə xarakterizə olunan ağciyər toxumasının nisbətən qalın təbəqəsi, yarımaysal klapanların yaxınlığı onu yararsız edir. bu yerdə 1 ton təşkil edən mitral qapağı dinləmək. İlk ürək səsiən yaxşı ürəyin zirvəsində eşidilir. Bu onunla izah olunur ki, ürəyin zirvəsi nahiyəsində döş qəfəsinin həmin hissəsinə fonendoskop qoyuruq, onun arxasında sol mədəciyin əmələ gətirdiyi ürəyin zirvəsi yerləşir. Sol mədəciyin sistolik gərginliyi sağ mədəciyinkindən daha güclüdür. Mitral qapağın akkordları da ürəyin zirvəsinə yaxın nahiyədə birləşir. Buna görə də, sol mədəciyin zirvəsinin sinə ilə uyğunlaşması sahəsində 1 ton daha yaxşı eşidilir.

Sağ mədəciyin genişlənməsi və sol mədəciyin arxaya yerdəyişməsi ilə ürəyin sağ mədəciyi üzərində 1 ton daha yaxşı eşidilməyə başlayır. Birinci tonu yaradan tricuspid qapaq solda 3-cü qabırğanın döş sümüyünün, sağda isə 5-ci qığırdaqın bağlanma yerini birləşdirən xətt üzrə döş sümüyünün arxasında yerləşir. Bununla birlikdə, atrioventrikulyar triküspid qapağının sinə divarına proyeksiyasından bir qədər aşağıda, döş sümüyünün gövdəsinin aşağı ucunda daha yaxşı eşidilir, çünki bu yerdə sağ mədəcik birbaşa sinə divarına bitişikdir. Əgər döş sümüyünün aşağı hissəsi xəstədə bir qədər çökürsə, fonendoskopu möhkəm qoyun. sinə bu yerdə uğursuz olur. Bu vəziyyətdə, fonendoskopu sinə ilə sıx şəkildə oturana qədər eyni səviyyədə sağa bir az hərəkət etdirməlisiniz.

İkinci ürək səsiən yaxşı ürək əsasında eşidilir. İkinci ton əsasən qapaqlı olduğundan, ən yaxşı auskultasiyanın 2 nöqtəsinə malikdir - ağciyər qapaqlarının auskultasiyası nöqtəsində və aorta qapaqlarının auskultasiyası nöqtəsində.

2-ci ürək səsini təşkil edən ağciyər qapağının səs hadisələri ən yaxşı ağciyər arteriyasının ağzına ən yaxın olan döş divarının yerindən yuxarıda, yəni döş sümüyünün solunda ikinci qabırğaarası boşluqda eşidilir. . Burada ağciyər arteriyasının ilkin hissəsi sinə divarından yalnız ağciyərin nazik kənarı ilə ayrılır.

Aorta qapaqları onlardan daha dərinə yerləşdirilir, bir qədər medial və ağciyər arteriyasının klapanlarının altında yerləşir və hətta döş sümüyü ilə bağlanır. Aorta qapaqlarının çırpılması nəticəsində yaranan ton qan sütunu və aortanın divarları boyunca ötürülür. 2-ci qabırğaarası boşluqda aorta sinə divarına ən yaxındır. 2-ci tonun aorta komponentini qiymətləndirmək üçün sternumun sağındakı ikinci qabırğaarası boşluğa fonendoskop yerləşdirilməlidir.

Ürəyin auskultasiyası apararaq, müəyyən bir dinləmə ardıcıllığına əməl edin. Ürəyin auskultasiyası üçün 2 qayda (əmr) var - "səkkiz" qaydası və "dairə" qaydası.

"Səkkizlik qaydası" ürəyin klapanlarını revmatik lezyonlarda onların məğlubiyyət tezliyinə görə azalan qaydada dinləməyi nəzərdə tutur. Ürək klapanlarını "səkkiz" qaydasına uyğun olaraq aşağıdakı ardıcıllıqla dinləyin:

1 nöqtə - ürəyin zirvəsi (mitral qapağın və sol atrioventrikulyar ağızın dinləmə nöqtəsi),

2-ci nöqtə - döş sümüyünün sağ kənarındakı 2-ci qabırğaarası boşluq (aorta qapağının və aorta ağzının auskultasiya nöqtəsi),

3 nöqtə - sternumun sol kənarında 2 qabırğaarası boşluq (ağciyər arteriyasının qapağının və ağzının dinləmə nöqtəsi),

4 nöqtə - xiphoid prosesinin əsası (triküspid qapağı və sağ atrioventrikulyar ağızın dinləmə nöqtəsi).

Botkinin 5 nöqtəsi - Erb - döş sümüyünün sol kənarında 3-cü qabırğaarası boşluq (onun proyeksiyasına uyğun aorta qapağının əlavə auskultasiya nöqtəsi).

Auskultasiya zamanı “dairə” qaydasına əsasən, əvvəlcə “daxili” ürək qapaqlarına (mitral və triküspid), sonra isə “xarici” ürək qapaqlarına (aorta və ağciyər arteriyaları), sonra isə 5-ci Botkin-Erb nöqtəsinə qulaq asılır. . Ürək klapanlarını "dairə" qaydasına uyğun olaraq aşağıdakı ardıcıllıqla dinləyin:

1 xal - ürəyin yuxarı hissəsi,

2 nöqtə - xiphoid prosesinin əsası,

3 nöqtə - sternumun sağ kənarında 2 qabırğaarası boşluq,

4 nöqtə - sternumun sol kənarında 2 qabırğaarası boşluq,

5 nöqtə Botkin - Erb - döş sümüyünün sol kənarında 3-cü qabırğaarası boşluq.

Ürək səslərini dinləmək ritmin düzgünlüyünü, əsas tonların sayını, onların tembrini, səsin tamlığını, 1 və 2 tonun səs nisbətini müəyyən edir. Müəyyən edərkən əlavə tonlar onların auskultativ xüsusiyyətlərinə diqqət yetirin: ürək dövrünün fazalarına münasibəti, səsin ucalığı və tembri. Ürəyin melodiyasını təyin etmək üçün onu heca fonasiyasından istifadə edərək zehni olaraq təkrarlamaq lazımdır.

2 ürək səsindən 1 fərq. 1 ton daha uzun və 2 tondan bir qədər aşağıdır. Qapaqlı klapanları dinləyən yerlərdə adətən 2 tondan daha güclü olur. 2-ci ton, əksinə, yarımaysal klapanların eşidildiyi yerlərdə 1-dən bir qədər qısa, yüksək və güclüdür. Ürəyin təməlində ürək səsləri ən yaxşı hecalarla çatdırılır. Bu" = tu" n,

və mədədə Boo" = axmaq.

Qeyd etmək lazımdır ki, bəzi tamamilə sağlam insanlarda 2-ci ton 1-dən və vərəqələrin auskultasiya edildiyi yerlərdə daha güclü olur. Bəzən ürəyin sürətli və xüsusilə qeyri-müntəzəm, aritmik fəaliyyəti ilə 1 tonu 2-dən ayırmaq çətin ola bilər.

Ürək səslərinin gücündə dəyişiklik.

Ürək səsləri gücdə, xarakterdə, bifurkasiyada dəyişə bilər, əlavə tonlar yarana bilər və özünəməxsus ürək ritmləri əmələ gəlir. Ürək səslərinin dəyişməsi aşağıdakı əsas amillərdən asılı ola bilər: 1. Dəyişikliklər kontraktil funksiyası mədəciklər, 2. Qapaqların fiziki xassələrinin dəyişməsi, 3. Aorta və ağciyər arteriyasında qan təzyiqinin səviyyəsinin dəyişməsi, 4. Ayrı-ayrı komponentlərin baş verməsinin eyni vaxtda olmamasından, 5. Xarici amillərdən - dəyişikliklər. səs keçirici mühitin xüsusiyyətlərində - ağciyərlər və sinə divarı, ürək orqanlarına bitişik olanların vəziyyəti.

Ürək səslərinin azalması. Ürək tonlarının gücü, ilk növbədə, qalın sinə divarı olan sağlam insanlarda, güclü əzələ inkişafı və xüsusilə dərialtı yağ toxumasının həddindən artıq inkişafı ilə, ürək bölgəsində ödem, dərialtı amfizem olan xəstələrdə zəifləyir. . Ağciyər amfizeminin inkişafı ürək səslərinin həcmini zəiflətmək üçün daha vacibdir, çünki emfizematöz ağciyər toxuması aşağı səs keçiriciliyi ilə xarakterizə olunur. Şiddətli amfizem ilə ürək səsləri çətinliklə eşidilməyə başlayır. Hidrotoraks, pnevmotoraks, hidroperikard olan xəstələrdə ürək səslərinin həcmində də kəskin azalma müşahidə olunur.

Ürək səslərinin zəifləməsi yalnız xarici, ürəklə əlaqəli səbəblərlə deyil, həm də ürək patologiyası ilə əlaqələndirilə bilər. Miokard zəifliyi səbəbindən ürəyin mədəciklərinin daralma sürətinin və gücünün azalması ilə ürək səsləri zəifləyir. Bu ağır formada müşahidə edilə bilər yoluxucu xəstəliklər yüksək miokard intoksikasiyası, miokardit, hipertrofiyası və ürəyin mədəciklərinin genişlənməsi olan xəstələrdə baş verir. Hər hansı ürək səsinin ən uca komponenti qapaq komponenti olduğundan, bu və ya digər ürək qapağının bağlanması pozularsa, qapaqların işləməsi zamanı yaranan ton tamamilə yox olana qədər kəskin şəkildə zəifləyir. Mitral və ya triküspid qapaq çatışmazlığı olan xəstələrdə 1 ton kəskin şəkildə zəifləyir. Aorta və ya ağciyər arteriyasının klapanlarının çatışmazlığı olan xəstələrdə 2-ci tonun zəifləməsi qeyd olunur. 2-ci ürək səsinin zəifləməsi, qan dövranının böyük və ya kiçik dairələrində qan təzyiqinin aşağı düşməsi olan xəstələrdə, semilunar klapanların adi haldan daha az bağlandığı zaman qeyd olunur.

Bütün ürək səslərinin gücləndirilməsi ilə müşahidə olunur: 1) nazik döş qəfəsi divarı, 2) ürək adi haldan daha böyük sahə ilə döş qəfəsi divarına bitişik olduqda, məsələn, ağciyərlərin qırışması ilə, 3) anemiya ilə, qan azalması səbəbindən özlülük, ürək səsləri alqışlayır, kəskin olur, 4) miokardın daralmasının sürəti və gücü artdıqda, məsələn, fiziki gərginlik zamanı, tireotoksikozlu xəstələrdə, nevropsik oyanma zamanı. Mədəciklərin qanla kifayət qədər doldurulmaması ilə, məsələn, mitral ağızın, triküspid qapağın ağzının daralması (stenozu), ürəyin qeyri-adi daralması (ekstrasistol ilə), ürəyin mədəciklərinin zəif olan daralması ilə qanla dolu adi haldan daha sürətli baş verir. Buna görə də, belə xəstələrdə 1-ci tonun kəskin artması da qeyd olunur.

2 ton qazanın, və ya daha tez-tez dedikləri kimi, aorta və ağciyər arteriyası üzərində 2 ton vurğu, ümumi və əhəmiyyətli diaqnostik əhəmiyyətə malikdir. Uşaqlarda və 20 yaşdan kiçik insanlarda ağciyər arteriyası üzərində 2-ci ton normal olaraq aorta üzərində olduğundan daha yüksəkdir. Yaşlı insanlarda aorta üzərində 2-ci ton ağciyər arteriyasına nisbətən daha yüksək olur. Aortanın üstündəki 2-ci tonun güclənməsi, onun vurğusu qan təzyiqinin artması ilə qeyd olunur. Aorta qapaqlarının möhürlənməsi ilə və xüsusən də aortanın özünün sklerozu ilə 2-ci ton xeyli gücə çatır və metal bir rəng əldə edir. Eynilə, hər hansı mənşəli ağciyər hipertenziyası olan xəstələrdə - ürək qüsurları olan, kəskin və ya xroniki ağciyər patologiyası olan, lobar pnevmoniyadan emfizemə qədər olan xəstələrdə ağciyər arteriyasına 2 ton vurğu olacaq.

tonların bölünməsi. Tonların bifurkasiyası belə bir hadisədir ki, iki ürək tonundan biri 2 hissəyə parçalanır və qulağımız tərəfindən sərbəst şəkildə ayrıca səslər kimi tutulur. Əgər bu boşluq çox kiçikdirsə və qulaq tərəfindən ayrı-ayrı səslər kimi qəbul edilmirsə, onda tonun parçalanmasından danışılır. Tonun bifurkasiyası ilə onun parçalanması arasında bütün keçidlər mümkündür, buna görə də onlar arasında aydın fərq yoxdur.

Bifurkasiya 2 ton. Semilunar klapanların eyni vaxtda bağlanmaması sol və sağ mədəciklərin sistol müddətinin fərqli olmasının nəticəsidir. Sistol nə qədər tez başa çatır, mədəcik aortaya və ya ağciyər arteriyasına nə qədər az qan köçürsə, onları doldurmaq bir o qədər asan olar və onlarda qan təzyiqi bir o qədər aşağı olar.

Ürəyin əsasının üstündə sağlam insanda inhalyasiyanın sonunda və ekshalasiyanın əvvəlində fizioloji hadisə kimi 2 tonluq bifurkasiya baş verə bilər. Patoloji bir fenomen olaraq, bifurkasiya tez-tez mitral qapaq qüsurlarında və xüsusilə tez-tez stenozda müşahidə olunur. mitral ağız. 2 tonluq bu bifurkasiya ən yaxşı döş sümüyünün sol tərəfindəki 3-cü qabırğaarası boşluqda eşidilir. Mitral qapaq stenozu ilə, sol mədəciyin diastolik fazada qanla zəif doldurulması və aortaya adi miqdardan az miqdarda qan atılır. Nəticə etibarilə, ürəyin sol mədəciyinin sistolası zamanla adi dəyərə qarşı azalır. Eyni zamanda, bu xəstələrdə yüksək ağciyər hipertenziyası var, bu da sağ mədəciyin sistolunun adi haldan daha uzun sürməsi deməkdir. Hemodinamikada baş verən bu dəyişikliklər nəticəsində aortanın və ağciyər magistralının klapanlarının eyni vaxtda olmayan çarpması baş verir, 2 ton bifurkasiya kimi eşidilir. Beləliklə, aortada və ağciyər arteriyasında 2 tonun bifurkasiyası aşağıdakı hallara səbəb olur: 1) damarların birində təzyiqin artması və digərində normal təzyiq, 2) damarların birində aşağı təzyiq və normal təzyiq. digər, 3) yüksək təzyiq bir damarda, digərində isə aşağı, 4) mədəciklərin birində qan tədarükü artır, 5) mədəciklərdən birinə qan tədarükü azalır, 6) mədəciklərdən birinin doldurulması çoxalır və ürəyin digər mədəciyinin doldurulması azalır.

1 tonun bifurkasiyası. Normal tonun ardınca həmişə zəif anormal ton gəldiyi zaman eşidilir. Bu fenomen supin vəziyyətdə auskultasiya ilə sağlam insanların 10% -də baş verə bilər. Patoloji bir fenomen olaraq, 1-ci tonun bifurkasiyası aorta sklerozu və sistem dövriyyəsində qan təzyiqinin artması ilə baş verir.

Mitral qapağın açılması tonu. Mitral stenozu olan xəstələrdə düzgün ürək dərəcəsi olan (atriyal fibrilasiya olmadan) ürək tonlarının sayında artım müşahidə olunur, 2-ci tonun bifurkasiyasına bənzəyir, çünki üçüncü əlavə ton tez 2-ci normal ürək səsini izləyir. Bu fenomen ən yaxşı ürəyin yuxarı hissəsində eşidilir. Sağlam insanlarda ürəyin mədəciklərinin sürətlə qanla dolması mərhələsində mitral qapağın vərəqləri qanla səssizcə kənara itilir. Mitral qapaq stenozu olan xəstələrdə diastolik fazanın başlanğıcında mədəciklərin sürətlə qanla dolması başlayanda mitral qapağın qısaldılmış və sklerotik vərəqləri qıfvari diafraqma əmələ gətirir. Onlar sərbəst aça bilmirlər və mədəciyin divarlarına doğru hərəkət edə bilmirlər, qanın təzyiqi altında kəskin şəkildə sıxılırlar və mitral qapağın açılış tonunu yaradırlar. Bu vəziyyətdə bir növ üç üzvlü ürək ritmi meydana gəlir, deyilir bildirçin ritmi. Bu üç müddətli ritmin birinci komponenti birinci tondur. Onun ardınca adi vaxt intervalında ikinci ton gəlir. Demək olar ki, ikinci tondan dərhal sonra, mtral qapağın açılmasının səsi qısa bir fasilə ilə gəlir. Səslərlə ötürülə bilən bir ritm var Ta-tara, köhnə klinisyenlərin obrazlı ifadəsində bildirçin “yuxu – in-ra” fəryadı xatırladır. Normo- və ya bradikardiya ilə bildirçin ritmi eşidilir. Yalnız qulaq tərəfindən taxikardiya olmadıqda, yaranan üç müddətli ritmin birinci - ikinci və ikinci - üçüncü komponentləri arasındakı intervallardakı fərqi ayırd etmək olar.

çapmaq ritmi. Birinci tonun bifurkasiyası bəzən çox kəskin olur. Əsas tondan ayrılan hissə ondan müəyyən intervalla ayrılır, qulaqla aydın qəbul edilir və ayrıca müstəqil ton kimi eşidilir. Belə bir hadisə artıq tonun ikiləşməsi deyil, çapan atın nallarının tıqqıltısını xatırladan çapmaq ritmi adlanır. Bu özünəməxsus üç müddətli ritm taxikardiya fonunda görünür. Birinci - ikinci və ikinci - üçüncü tonlar arasındakı intervallar qulaq tərəfindən eyni kimi qəbul edilir, növbəti üçlüyün ondan sonrakı üçüncü və birinci səs arasındakı interval bir qədər böyük olaraq qəbul edilir. Yaranan ritm kimi səslərlə ötürülə bilər ta-ra-ra, ta-ra-ra, ta-ra-ra. Dördüncülük ritmi ən yaxşı ürəyin yuxarı hissəsində və döş sümüyünün solunda 3-4 qabırğaarası boşluqda müəyyən edilir. Bir fonendoskopun köməyi ilə deyil, birbaşa qulaq ilə daha yaxşı eşidilir. Dördün ritmi yüngül fiziki səydən sonra, xəstə şaquli vəziyyətdən üfüqi mövqeyə keçdikdə, həmçinin inhalyasiyanın sonunda - yavaş və dərin nəfəs alan bir insanda ekshalasiyanın başlanğıcında güclənir.

Dırnaq ritmi ilə əlavə üçüncü ton adətən boğuq və qısa səslənir. Əsas tonlara münasibətdə aşağıdakı kimi yerləşə bilər.

Birinci tona yaxın uzun fasilə zamanı əlavə ton eşidilə bilər. Birinci tonun atrial və mədəcik komponentlərinin ayrılması ilə əmələ gəlir. Buna presistolik gallop ritmi deyilir.

Ürəyin böyük bir fasiləsinin ortasında əlavə bir ton eşidilə bilər, yəni. diastolun ortasında. Bu, 3 ürək səsinin görünüşü ilə əlaqələndirilir və diastolik gallop ritmi adlanır. Fonokardioqrafiya protodiastolik (diastolun əvvəlində) və mezodiastolik (diastolun ortasında) gallop ritmlərini ayırmağa imkan verdi. Proto-diastolik gallop ritmi mədəcik miokardının ciddi zədələnməsi, əksər hallarda əvvəllər hipertrofiyaya uğramış sol mədəciyin çatışmazlığı ilə əlaqədardır. Diastolda əlavə bir tonun görünüşü, sol mədəciyin qanla dolduğu zaman zəif əzələsinin sürətlə düzəldilməsi ilə əlaqədardır. Dırnaq ritminin bu variantı normo- və hətta bradikardiya ilə baş verə bilər.

Birinci tondan dərhal sonra əlavə bir ton eşidilə bilər. His dəstəsinin ayaqları və ya budaqları boyunca keçiriciliyin pozulması halında ürəyin sol və sağ mədəciklərinin eyni vaxtda həyəcanlanması və büzülməsi nəticəsində yaranır. Buna sistolik gallop ritmi deyilir.

Yüksək taxikardiya ilə 3 və 4 ürək səsləri varsa, onların arasında qısa bir fasilə fonokardioqrammada qeydə alınan dörd üzvlü ürək ritminin qulaq tərəfindən üç üzvlü bir ritm və ümumiləşdirilmiş mezodiastol kimi qəbul edilməsinə səbəb ola bilər. gallop ritmi baş verir (3 və 4 tonun cəmi).

IN son illər fonokardioqrafiya ürəyin öyrənilməsi metodu kimi əhəmiyyətini itirmişdir. Ekokardiyografi ilə əvəz olundu və əhəmiyyətli dərəcədə tamamlandı. Lakin tələbələrin, hətta bir sıra həkimlərin ürəyin işi zamanı eşidilən səsləri qiymətləndirmək üçün təlim keçmək lazımdır.

• ürək fəaliyyətinin faza təhlili haqqında biliklər,
• tonların və səslərin mənşəyini anlamaq və
• PCG və polikardioqrafiya haqqında anlayış.

Təəssüf ki, həkimlər tez-tez bir exokardioloqun rəyinə güvənirlər, diaqnoz üçün məsuliyyəti ona verirlər.

1. ÜRƏK TONLARI

Ürəyin işi zamanı ton adlanan səslər yaranır. Musiqi tonlarından fərqli olaraq, bu səslər müxtəlif tezliklərin və amplitüdlərin salınımlarının cəmindən ibarətdir, yəni. fiziki baxımdan onlar səs-küydür. Ürək səsləri ilə ürəyin işi zamanı da yarana bilən mırıltılar arasında yeganə fərq səsin qısalığıdır.

Ürək dövrü ərzində iki-dörd ürək səsi yarana bilər. Birinci ton sistolik, ikinci, üçüncü və dördüncü diastolikdir. Birinci və ikinci ton həmişə mövcuddur. Üçüncüsü sağlam insanlarda və müxtəlif patoloji şəraitdə eşidilə bilər. Səslənən dördüncü ton, nadir istisnalarla, patolojidir. Tonlar ürəyin strukturlarında, aortanın ilkin seqmentlərində və ağciyər gövdəsində dalğalanmalar səbəbindən formalaşır. Fonokardioqrafiya birinci və ikinci ürək səslərində ayrı-ayrı komponentləri təcrid etməyə imkan verdi. Onların hamısı birbaşa qulaq və ya stetoskop (fonendoskop) vasitəsilə eşidilmir. Birinci tonun səsli komponentləri atrioventrikulyar klapanların bağlanmasından sonra, ikincisi isə aortanın və ağciyər magistralının semilunar klapanlarının bağlanmasından sonra əmələ gəlir.

Kardiohem sistemlər. Tonlar, keçmişdə göründüyü kimi, yalnız klapan qapaqlarının vibrasiyası səbəbindən yaranmır. Titrəmələri tonların görünüşünə səbəb olan strukturların komplekslərini təyin etmək üçün R. Rushmer kardiohemik sistemlər terminini təklif etdi (Şəkil 1.2).

Birinci ton mədəciklərin kardiohemik sisteminin (miyokard və atrioventrikulyar qapaqlar) qısamüddətli, lakin kifayət qədər güclü vibrasiyası nəticəsində yaranır. İkinci ton 1) aorta qapağı və aorta kökündən və 2) ilkin seqmenti olan ağciyər qapağından ibarət olan iki kardiohemik sistemin titrəməsi nəticəsində əmələ gəlir. Salınımları üçüncü və dördüncü ürək səslərini təşkil edən kardiogemik sistem açıq atrioventrikulyar qapaqları olan qulaqcıqlardan və mədəciklərdən ibarətdir. Bütün kardiyohemik sistemlərə də bu strukturlarda yerləşən qan daxildir.

1.1. Tonların mənşəyi.

Birinci ton mədəcik sistolunun ən başlanğıcında baş verir. Dörd komponentdən ibarətdir (şək. 1).

Birinci komponent atrioventrikulyar qapaqlar bağlanmazdan əvvəl mədəcik əzələsinin asinxron daralması nəticəsində çox zəif dalğalanmalar meydana gətirir. Bu anda qan atriyaya doğru hərəkət edir, klapanların sıx bir şəkildə bağlanmasına səbəb olur, onları bir qədər daraldır və atriyaya doğru əyilir.

İkinci komponent. Atrioventrikulyar qapaqlar bağlandıqdan sonra mədəcik miokardından və atrioventrikulyar qapaqlardan ibarət qapalı kardiohemik sistem yaranır. Qapaq vərəqlərinin elastikliyinə görə, qulaqcıqlara doğru bir az çıxdıqda, qapalı sistemdə qapaq vərəqlərinin, miokardın və qanın vibrasiyasına səbəb olan mədəciklərə doğru geri dönüş var. Bu dalğalanmalar kifayət qədər intensivdir, bu da birinci tonun ikinci komponentini yaxşı eşidilir.

düyü. 1. R.Ruşmerə görə ürək səslərinin əmələ gəlmə mexanizmi. I, II, III- ürək səsləri. 1-4 - I tonunun komponentləri. Bu rəqəm təhrif olunmuş izahlarla Daxili Xəstəliklərin Propedevtikası dərsliklərində yerləşdirilib.

Üçüncü komponent. Mitral qapaq bağlandıqdan sonra mədəcik əzələsinin izometrik daralması mədəcikdaxili təzyiqi sürətlə artırır, bu da aortada təzyiqi aşmağa başlayır. Aortaya doğru axan qan qapağı açır, lakin aortada qan sütununun əhəmiyyətli inertial müqaviməti ilə qarşılaşır və onun proksimal hissəsini uzadır. Bu, rebound effektinə və kardiohemik sistemin (sol mədəcik, mitral qapaq, aorta kökü, qan) yenidən salınmasına səbəb olur. Üçüncü komponent ikinci ilə oxşar xüsusiyyətlərə malikdir. İkinci və üçüncü komponentlər arasındakı interval kiçikdir və onlar tez-tez bir sıra salınımlara birləşirlər.

Birinci tonun əzələ və qapaq komponentlərinin izolyasiyası qeyri-mümkündür, çünki birinci tonun eşidilən ikinci və üçüncü komponentləri həm ürək əzələsinin, həm də atrioventrikulyar klapanların eyni vaxtda titrəməsi nəticəsində əmələ gəlir.

Dördüncü komponent sol mədəcikdən qanın boşaldılmasının başlanğıcında aorta divarındakı dalğalanmalara görə. Bunlar çox zəif, eşidilməyən vibrasiyalardır.

Beləliklə, birinci ton dörd ardıcıl komponentdən ibarətdir. Yalnız ikinci və üçüncü səslənir, adətən bir səsə birləşir.

A. Luizada görə, birinci tonun gücü yalnız 0,1 qapaq aparatının vibrasiyası ilə təmin edilir, 0,9 miokard və qana düşür. Normal birinci tonun formalaşmasında sağ mədəciyin rolu kiçikdir, çünki onun miokardının kütləsi və gücü nisbətən kiçikdir. Bununla belə, sağ mədəciyin I tonu mövcuddur və müəyyən şərtlərdə eşidilir.

İkinci ton.

İkinci tonun ilkin komponenti bir neçə aşağı tezlikli vibrasiya ilə təmsil olunur, bunlar sistolun sonunda qan axınının və bağlanmadan əvvəl mədəcik diastolunun ən başlanğıcında aorta və ağciyər gövdəsində əks axınının inhibə edilməsindən qaynaqlanır. yarımay klapanlarının. Bu eşidilməyən komponentin klinik əhəmiyyəti yoxdur və bundan sonra qeyd olunmayacaq. İkinci tonun əsas komponentləri aorta (II A) və ağciyərdir (II P).

İkinci tonun aorta komponenti. Sol mədəciyin istirahətinin başlanğıcında içindəki təzyiq kəskin şəkildə azalır. Aortanın kökündəki qan mədəcikə doğru axır. Bu hərəkət semilunar qapağın sürətlə bağlanması ilə kəsilir. Hərəkət edən qanın ətaləti klapanları və aortanın ilkin seqmentini uzadır və geri çəkilmə qüvvəsi qapağın, aortanın ilkin hissəsinin divarlarının və içindəki qanın güclü vibrasiyasını yaradır.

İkinci tonun ağciyər komponenti. Aortaya bənzər şəkildə ağciyər gövdəsində əmələ gəlir. II A və II P komponentləri bir səsə birləşir və ya ayrıca eşidilir - ikinci tonun parçalanması (bax. Şəkil 6).

Üçüncü ton.

Mədəciklərin rahatlaması onlarda təzyiqin azalmasına səbəb olur. İntra-atrialdan daha aşağı olduqda, atrioventrikulyar klapanlar açılır, qan mədəciklərə axır. Başlamış mədəciklərə qanın axını qəfil dayanır - sürətli doldurulma mərhələsi mədəciklərin yavaş doldurulması mərhələsinə keçir, bu da sol mədəciyin təzyiq əyrisinin bazal xəttinə qayıdışı ilə üst-üstə düşür. Ventriküllərin rahat divarları ilə qan axını sürətində kəskin dəyişiklik bir neçə zəif aşağı tezlikli salınımları verir - üçüncü ton. Kardiogemik sistem (atriyalar, mədəciklər - onların divarları və boşluqlarda qan) güclü salınımlar verə bilməz, çünki bu anda həm qulaqcıqlar, həm də mədəciklər rahatlaşır, buna görə də sol mədəciyin üçüncü tonunu dinləmək üçün bir sıra şərtlər vacibdir (bax 1.5).

Dördüncü ton (Şəkil 2).

Mədəciklərin diastolunun sonunda atria daralır, ürəyin yeni dövrü başlayır. Mədəciklərin divarları onlara daxil olan qanla maksimum dərəcədə uzanır, bu da mədəcikdaxili təzyiqin bir qədər artması ilə müşayiət olunur. Uzanmış mədəciklərin geri çəkilmə effekti kardiohemik sistemin (onlarda qanla əhatə olunmuş qulaqcıqlar və mədəciklər) yüngül salınmasına səbəb olur. Salınımların kiçik intensivliyi gərgin atriyaların zəif olması və güclü mədəciklərin rahat olması ilə əlaqədardır. Dördüncü ton dişin başlanğıcından 0,09-0,12 s sonra yaranır R EKQ-də. Sağlam insanlarda, demək olar ki, heç vaxt auskultasiya edilmir və adətən PCG-də görünmür.

düyü. 2. Solda - dördüncü ürək səsinin formalaşma mexanizmi; sağda - sağlam insanda IV tonun yaxşı qeydə alınmasının nadir halı (İ.A. Kassirski və G.İ. Kassirskinin müşahidəsi);

Beləliklə, ürəyin işi zamanı dörd tonun formalaşması mümkündür.

Onlardan ikisi yüksək səsli, yaxşı eşidilən komponentlərə malikdir. Əncirdə. Şəkil 4 və 5 ürək fəaliyyətinin hansı fazalarının ürək səslərinə və onların komponentlərinə uyğun olduğunu göstərir.

1.2. Mexanizm mitral qapağın bağlanması.

Mitral qapaq vərəqlərinin yaxınlaşması, sürətli qan axını səbəbindən, aralarındakı təzyiqin azalması səbəbindən atrial sistol zamanı başlayır. Davamlı qan axını ilə atriyal sistolun qəfil dayandırılması vərəqlər arasında təzyiqin daha da azalmasına səbəb olur ki, bu da klapanların demək olar ki, tam bağlanmasına səbəb olur, bu da mədəcikdə burulğanların meydana gəlməsi, vərəqələri kənardan basması ilə asanlaşdırılır (Şəkil 2). 3). Beləliklə, mədəciyin sistolunun başlanğıcında mitral ağız demək olar ki, tamamilə bağlanır, buna görə də mədəciklərin asinxron daralması regurgitasiyaya səbəb olmur, əksinə atrioventrikulyar dəliyi tez bir zamanda "möhürləyir" və kardiohemik sistemin güclü salınımları üçün şərait yaradır. birinci tonun ikinci və üçüncü komponentləri).

düyü. 3. R.Ruşmerə görə mitral qapağın bağlanması mexanizmi (mətndə yazı).

1.3. Ürək fəaliyyətinin mərhələləri (Şəkil 4, 5).

Ürək dövrü mədəciklərin daralması və rahatlaşmasına görə sistola və diastola bölünür. Bu vəziyyətdə atrial sistol mədəcik diastolunun (presistol) ən sonunda baş verir.

Ventriküler sistol dörd mərhələdən ibarətdir. Sistolun başlanğıcında atrioventrikulyar qapaqlar açıq, aorta və ağciyər gövdəsinin yarımay klapanları bağlıdır. Mədəciklərin izometrik daralması mərhələsi bütün dörd qapaq bağlandıqda başlayır, lakin onun sonunda yarımaylı klapanlar açılır, baxmayaraq ki, aorta və ağciyər gövdəsinə hələ də qan axını yoxdur (I tonun 3-cü komponenti, Şəkil 1-ə baxın). 1). Qanın atılması iki mərhələdə baş verir - sürətli və yavaş.

düyü. 4. Ürək fəaliyyətinin mərhələləri. 1 - Q-I tonu = asinxron daralma fazası, 2 - izometrik daralma fazası, 3 - ejeksiya fazası, 4 - protodiastol intervalı, 5 - izometrik relaksasiya fazası, 6 - sürətli doldurulma fazası, 7 - yavaş dolma fazası, 8 - protodiastol, 9 - mezodiastol . 10 - presistol, OMC - mitral qapağın açılması.

Ventriküler diastol üç hissəyə bölünür:

• atrioventrikulyar klapanların açılması (normal olaraq səssiz) ilə bitən protodiastol;
• mezodiastol - atrioventrikulyar qapaqların açılmasından atrial sistola və
• presistol - EKQ-də atrial daralmanın başlanğıcından Q və ya R dalğasına (Q dalğası olmadıqda) qədər.

Klinik ədəbiyyatda həm sistol, həm də diastolun təxminən bərabər hissələrə bölünməsi fizioloji fazalardan asılı olmayaraq davam edir, bununla razılaşmaq çətindir. Sistol üçün bu heç bir şeyə zidd deyilsə və patoloji səsin harada yerləşdiyini göstərmək üçün əlverişlidirsə (erkən sistol, mezozistol, gec sistol), onda bu diastol üçün qəbuledilməzdir, çünki. çaşqınlığa səbəb olur: mitral stenozun III ton və mezodiastol şırıltısı mezodiastol əvəzinə protodiastolda yanlışdır. Buna görə də yanlış adlar yaranıb: mezodiastol əvəzinə protodiastolik gallop (I, II, patoloji III ton) (bax 1.5), mezodiastolik əvəzinə mitral stenozun protodiastolik küy.

düyü. 5. Ürək fəaliyyətinin fazaları, ürək səsləri. Fazaların müddəti »75/dəq ürək dərəcəsi ilə verilir. Qapalı klapanlar qara dairələrdə, açıq klapanlar işıqlı dairələrdə göstərilir. Oklar faza zamanı (üfüqi oxlar) və ya faza dəyişikliyi zamanı (şaquli oxlar) klapanların açılmasını və ya bağlanmasını göstərir. Sağda rum rəqəmləri tonları, ərəb rəqəmləri birinci tonun tərkib hissələrini qeyd edir; IIA və IIP müvafiq olaraq II tonun aorta və ağciyər komponentləridir.

1.4. Normal ürək səslərinin xüsusiyyətləri.

Birinci və ikinci ürək səsləri ümumiyyətlə, hətta patoloji şəraitdə də bütün prekordial bölgədə eşidilir, lakin onların qiymətləndirilməsi formalaşma yerində aparılır. Tonların əsas parametrləri səsin ucalığı (intensivliyi), davametmə müddəti və yüksəklikdir (tezliyə cavab). Tonun parçalanmasının olub-olmamasını və onun xüsusi xüsusiyyətlərini də qeyd etmək lazımdır (məsələn, əl çalmaq, zəng çalmaq, metallik və s. Bu xüsusiyyətlərə tonların təbiəti deyilir). Həkim adətən hər auskultasiya nöqtəsində birinci və ikinci tonları müqayisə edir, lakin o, eyni yaşda, bədən çəkisi və bədən quruluşuna malik sağlam insanda bu məqamda eşitdiyi tonu lazımi xarakteristika ilə müqayisə etməlidir və bu daha çətin işdir. xəstə kimi.

Səs və yüksəklik. Tonların mütləq yüksəkliyi bir çox səbəblərdən, o cümlədən ürəyin özü ilə əlaqəli olmayanlardan asılıdır. Buraya insanın fiziki və emosional vəziyyəti, bədən quruluşu, döş qəfəsi əzələlərinin və dərialtı yağ təbəqələrinin inkişaf dərəcəsi, bədən istiliyi və s. Məsələn, kök bir insanda səslərin boğuq olması, qızdırma zamanı tonların artması tamamilə təbii bir hadisədir.

İnsan qulağının eyni intensivlikdə, lakin müxtəlif hündürlükdə səsləri qeyri-bərabər qəbul etməsini nəzərə almaq lazımdır. “Subyektiv səs-küy” deyilən bir şey var. Qulaq çox aşağı və çox yüksək səslərə daha az həssasdır. 1000-2000 herts diapazonunda tezlikli səslər ən yaxşı qəbul edilir. Ürək səsləri müxtəlif tezlik və intensivlikdə bir çox vibrasiyadan ibarət çox mürəkkəb səslərdir. Birinci tonda aşağı tezlikli komponentlər, ikincidə isə yüksək tezlikli komponentlər üstünlük təşkil edir. Bundan əlavə, at güclü təzyiq dəri üzərində bir stetoskop ilə uzanır və bir membrana çevrilərək aşağı nəmləndirir və yüksək tezlikli komponentləri gücləndirir. Membranlı bir alətdən istifadə edərkən də eyni şey olur. Buna görə də, ikinci ton çox vaxt olduğundan daha yüksək səslə qəbul edilir. Sağlam bir insanda FCG-də ürəyin yuxarı hissəsindən qeyd edərkən birinci ton həmişə ikincidən daha böyük amplituda malikdirsə, dinləyərkən onların həcminin eyni olduğu təəssüratı yarana bilər. Bununla belə, daha tez-tez zirvədəki birinci ton ikincidən daha yüksək və aşağı olur, aorta və ağciyər gövdəsində ikinci ton birincidən daha yüksək və yüksəkdir.

ton müddəti. Bu parametr qulaqla qiymətləndirilə bilməz. Birinci FCG tonu adətən ikincidən daha uzun olsa da, eşidilən komponentlər eyni ola bilər.

Normal ürək səslərinin parçalanması. Birinci tonun iki yüksək komponenti adətən bir səsə birləşir, lakin aralarındakı interval əhəmiyyətli bir dəyərə (30-40 ms) çata bilər, bu da qulaq tərəfindən iki yaxın səs kimi, yəni səsin parçalanması kimi tutulur. birinci ton. Nəfəs almadan asılı deyildir və xəstənin bədəninə güclü şəkildə basılmazsa, daim qulaqdan və ya kiçik diametrli bir huni olan bir stetoskopdan (sərt stetoskop vasitəsilə daha yaxşı) eşidilir. Parçalanma yalnız ürəyin yuxarı hissəsində eşidilir.

Mitral və triküspid qapaqların bağlanması arasındakı vaxt intervalı normal olaraq kiçikdir, adətən 10-15 millisaniyədir, yəni hər iki mədəciyin kardiohemik sistemləri demək olar ki, eyni vaxtda dəyişir, buna görə də sağlam insanlarda birinci tonun bölünməsi üçün heç bir səbəb yoxdur. sağ mədəciyin birinci tonunun sol mədəcikdən bir qədər geriləməsi, xüsusən də sağ mədəciyin tonunun gücü sol mədəciyin tonu ilə müqayisədə əhəmiyyətsiz olduğu üçün.

Pulmoner arteriya sahəsində ikinci tonun parçalanması olduqca tez-tez eşidilir. Aorta və ağciyər komponentləri arasındakı interval ilham zamanı artır, buna görə də iki-üç ürək dövrü ərzində ilhamın hündürlüyündə və ya ekshalasiyanın ən başlanğıcında parçalanma yaxşı eşidilir. Bəzən bütün səs dinamikasını izləmək mümkündür: bölünməmiş ikinci ton, inhalyasiya zamanı cüzi parçalanma, II A -II P intervalı çətinliklə tutulduqda; ilhamın hündürlüyünə qədər intervalın tədricən artması və yenidən II A və II P komponentlərinin yaxınlaşması və ekshalasiyanın ikinci üçdə birindən və ya ortasından davamlı bir ton (bax. Şəkil 6).

Ilham zamanı ikinci tonun parçalanması ona görədir

mənfi intratorasik təzyiq, nazik divarlı sağ mədəcik daha çox qanla doldurulur, onun sistolası daha gec bitir və buna görə də mədəciyin diastolunun başlanğıcında ağciyər qapağı aorta qapağından çox gec bağlanır. Parçalanma çox tez-tez və dayaz nəfəs ilə auscultated deyil, tk. eyni zamanda parçalanmaya səbəb olan hemodinamik dəyişikliklər yoxdur.

Bu fenomen sakit dərin nəfəs zamanı nazik sinə divarı olan gənclərdə xüsusilə yaxşı eşidilir. Sağlam insanlarda ağciyər gövdəsini dinləyərkən ikinci tonun parçalanma tezliyi uşaqlarda təxminən 100%, 30 yaşa qədər xəstələrdə 60%, 50 yaşdan yuxarı insanlarda 35% təşkil edir.

1.5. Ton dəyişir.

Tonların həcminin dəyişdirilməsi.

Ürəyin auskultasiyası zamanı hər iki tonun artması və ya azalması qeyd oluna bilər ki, bu da həm ürəkdən səslərin döş qəfəsi divarındakı auskultasiya nöqtəsinə keçirilməsinin özəllikləri, həm də səsin faktiki dəyişməsi ilə bağlı ola bilər. tonların.

Səslərin ötürülməsinin pozulması və nəticədə tonların zəifləməsi qalın sinə divarı (böyük əzələ kütləsi və ya qalın yağ təbəqəsi, ödem) ilə və ya ürəyin ön sinə divarından itələdiyi zaman müşahidə olunur ( eksudativ perikardit plevrit, amfizem). Tonların gücləndirilməsi, əksinə, nazik bir sinə divarı ilə, əlavə olaraq, qızdırma ilə, fiziki gücdən sonra, həyəcan, tirotoksikoz ilə, ürək çatışmazlığı olmadıqda baş verir.

Patoloji ilə əlaqəli hər iki tonun zəifləməsiürək, səbəbdən asılı olmayaraq miyokardın kontraktilliyinin azalması ilə müşahidə olunur.

Tonlardan birinin həcmində dəyişiklik ümumiyyətlə ürək və qan damarlarının patologiyası ilə əlaqələndirilir. I tonunun zəifləməsi mitral və aorta qapaqlarının qeyri-germetik bağlanması (qapalı qapaqlar dövrü həm mitral, həm də aorta çatışmazlığı zamanı yoxdur), sol mədəciyin daralmasının yavaşlaması (miokard hipertrofiyası, miokardit) ilə müşahidə olunur. , ürək çatışmazlığı, miokard infarktı, sol paket ayağının tam blokadası Gisa, hipotiroidizm), həmçinin bradikardiya və p-Q uzadılması ilə.

Məlumdur ki, I tonunun həcmi mədəcik sistolunun başlanğıcında mitral qapaq vərəqlərinin divergensiya dərəcəsindən asılıdır. Aralarında böyük bir uyğunsuzluqla, qapalı klapanlar dövründə atriyaya doğru klapanların daha çox əyilməsi, ventriküllərə doğru daha çox geri dönüş və kardiohemik sistemin daha güclü salınması var. Buna görə də tonum zəifləyir p-Q artımı və p-Q qısalması ilə artır.

I tonunun güclənməsi, əsasən, diastola zamanı onun doldurulmasının azalması (mitral stenoz, ekstrasistol) ilə müşahidə olunan intraventrikulyar təzyiqin artım sürətinin artması ilə əlaqədardır.

Aortada II tonun zəifləməsinin əsas səbəbləri bunlardır: yarımay qapağının bağlanmasının sıxlığının pozulması (aorta qapağının çatışmazlığı), qan təzyiqinin azalması, həmçinin hərəkətliliyin azalması. klapanların (valvular aorta stenozu).

VurğuIItonları. Döş sümüyünün kənarında, müvafiq olaraq sağda və ya solda II qabırğaarası sahədə II tonun həcmini müqayisə etməklə qiymətləndirilir. Vurğu II tonun daha yüksək olduğu yerdə qeyd olunur və aortada və ya ağciyər gövdəsində ola bilər. Vurğu II tonu fizioloji və patoloji ola bilər.

Fizioloji vurğu yaşla bağlıdır. Ağciyər gövdəsində uşaqlarda və yeniyetmələrdə eşidilir. Adətən bu, ağciyər magistralının auskultasiya yerinə daha yaxın yerləşməsi ilə izah olunur. Aortada vurğu 25-30 yaşa qədər görünür və aorta divarının tədricən qalınlaşması səbəbindən yaşla bir qədər güclənir.

İki vəziyyətdə patoloji vurğu haqqında danışa bilərsiniz:

1. vurğu yaşa uyğun auskultasiya nöqtəsinə uyğun gəlmədikdə (məsələn, gənc oğlanda aortada yüksək II səs) və ya
2. II tonun həcmi bir nöqtədə daha çox olduqda, yaşa uyğun olsa da, lakin eyni yaşda və bədən quruluşunda sağlam insanda II tonun həcmi ilə müqayisədə çox yüksək olduqda və ya II tonun xüsusi xarakter (zəng, metal).

Aortada II tonun patoloji vurğulanmasının səbəbi qan təzyiqinin artması və (və ya) qapaq vərəqlərinin və aorta divarının möhürlənməsidir. Ağciyər gövdəsində II tonun vurğulanması adətən ağciyər ilə müşahidə olunur arterial hipertenziya(mitral stenoz, kor pulmonale, sol mədəciyin çatışmazlığı, Aerza xəstəliyi).

Ürək səslərinin patoloji parçalanması.

I ürək səsinin fərqli bir parçalanması Onun dəstəsinin sağ ayağının blokadası ilə eşidilə bilər, həyəcan sağdan çox sol mədəcikdə həyata keçirildikdə, buna görə də sağ mədəciyin birinci tonu nəzərəçarpacaq dərəcədə geri qalır. sol mədəciyin. Eyni zamanda, birinci tonun parçalanması sağ mədəciyin hipertrofiyasında, o cümlədən kardiomiopatiyası olan xəstələrdə daha yaxşı eşidilir. Bu səs şəkli sistolik gallop ritminə bənzəyir (aşağıya bax).

II tonun patoloji parçalanması ilə interval II A - II P ³ 0,04 s, bəzən 0,1 s-ə çatır. Parçalanma normal tip ola bilər, yəni. ilhamda artım, sabit (nəfəsdən asılı olmayaraq) və II A II P-dən sonra gələndə paradoksaldır. Paradoksal parçalanma yalnız EKQ, PCG və incisura II A ilə üst-üstə düşən karotid sfiqmoqramma da daxil olmaqla bir polikardioqramın köməyi ilə diaqnoz edilə bilər.

Üç müddətli (üç vuruşlu) ritmlər.

Əsas I və II tonlarla yanaşı əlavə tonların (III və ya IV, mitral qapağın açılma tonu və s.) eşidildiyi ritmlərə üçüzvlü və ya üç vuruşlu deyilir.

Trinomial ritm ilə normal üçüncü ton tez-tez gənc sağlam insanlarda, xüsusilə sol tərəfdə bir mövqedə məşq etdikdən sonra eşidilir. III ton normal bir xüsusiyyətə malikdir (sakit və aşağı - kar) və patologiyanın şübhəsinə səbəb olmamalıdır. Tez-tez üçüncü ton anemiyası olan sağlam ürəyi olan xəstələrdə eşidilir.

çapmaq ritmləri. Patoloji üçüncü ton sol mədəciyin miokardının kontraktilliyinin pozulması ilə müşahidə olunur (ürək çatışmazlığı, miokard infarktı, miokardit); həcminin artması və atrial hipertrofiya ilə (mitral qüsurlar); mədəciklərin diastolik tonusunda və ya onların diastolik sərtliyində hər hansı bir artım (miokardda açıq hipertrofiya və ya sikatrik dəyişikliklər, həmçinin mədə xorası ilə).

Zəifləmiş I tonu və patoloji III tonu olan üç müddətli ritm protodiastolik gallop ritmi adlanırdı, çünki. taxikardiya ilə, çapan atın dırnaqlarının səsinə bənzəyir. Bununla belə, qeyd etmək lazımdır ki, III ton mezodiastoldadır, yəni. danışırıq mesodiastolic gallop ritm haqqında (bax. Şəkil. 4.5).

Presistolik gallop ritmi IV, I və II tonların ardıcıl olaraq eşidildiyi zaman IV tonun görünüşü ilə əlaqədardır. Bu (ürək çatışmazlığı, miokardit, miokard infarktı) mədəcik miokard kontraktilliyi əhəmiyyətli azalması ilə xəstələrdə müşahidə, və ya onların açıq-aşkar hipertrofiyası (aorta stenozu, hipertoniya, kardiyomiyopatiya, Şəkil. 7).

Şəkil 7. Hipertrofik kardiyomiyopatiyalı xəstədə yüksək IV ton. Yuxarı FKG əyrisi, aşağı tezlikli kanalda (orta əyri) IV və I tonların vibrasiyaları praktiki olaraq birləşir, orta tezliklərdə onlar aydın şəkildə ayrılır. Auskultasiya zamanı sistolik qallop ritmi eşidilir, palpasiya ilə IV ton müəyyən edilir.

Summativ çapma bir əlavə tonda birləşən III və IV tonların iştirakı ilə müşahidə olunur.

I tonundan sonra əlavə ton görünəndə sistolik çapma eşidilir. Bunun səbəbi ola bilər a) sürgün dövrünün ən əvvəlində qan axınının aorta divarına təsiri (aorta stenozu, Şəkil 16-a baxın; hipertoniya, ateroskleroz) - bu erkən sistolik klik və ya b) prolaps. mitral qapaq vərəqinin atrial boşluğa daxil olması (gec sistolik klik, boşalma mərhələsinin ortasında və ya sonunda görünür).

bildirçin ritmi. Mitral stenoz ilə, mitral qapağın açılması tez-tez eşidilir, bu da klikə bənzəyir. Tez-tez ikinci tonun başlanğıcından 0,7-0,11 s sonra baş verir (əvvəllər, sol atriumda təzyiq daha yüksəkdir). Presistolik səs-küy, əl çalma I ton, II ton və mitral qapaq açılışının əlavə tonu - bütün bunlar bildirçin oxumağa bənzəyir: "ss-pat-po-ra".

Perikard tonu yapışan perikardit ilə, perikardial birləşmə səbəbiylə mədəciklərin doldurulmasının qəfil dayandırılması ilə izah olunur - həcmdə daha da artımı məhdudlaşdıran bir qabıq. Bu, mitral qapağın açılış klikinə və ya üçüncü tona çox bənzəyir. Diaqnoz həm klinik, həm də instrumental üsullarla əldə edilən simptomlar kompleksi ilə həyata keçirilir.

Ürək səslərinə həsr olunmuş “Ürəyin auskultasiyası”nın birinci hissəsinin yekununda qeyd etmək lazımdır:

Qısa səsləri dinləyirik və qiymətləndiririk - klapanların deyil, ürəyin işi zamanı meydana gələn tonlar. Tonları qiymətləndirmək üçün üç auskultasiya nöqtəsi kifayətdir.

Diastola protodiastola, mezodiastola və presistola bölünür.

ürəyin fizioloji mexanizmləri və onu 3 bərabər hissəyə bölmək yolu ilə deyil.

Ürək səsləri, əsasən, ürək-damar sistemində qan axını sürətlə sürətləndirildikdə və ya yavaşladıqda meydana gələn vibrasiya hərəkətlərinin əksidir. Bununla birlikdə, müxtəlif anatomik birləşmələrin - klapanların, əzələlərin, qan damarlarının və digər dəstəkləyici strukturların bu titrəyişlərinin genezində iştirak payı haqqında birmənalı fikir yoxdur.

Exo və fonokardioqramların eyni vaxtda qeydiyyatından istifadə etməklə aparılan tədqiqatlar göstərmişdir ki, I və II ürək səsləri əsasən atrioventrikulyar qapaqların və aortanın və ağciyər gövdəsinin qapaqlarının, eləcə də onların bağlanması ilə müşayiət olunan digər proseslərin bağlanması nəticəsində baş verir. İlk ürək səsinin həcmi mədəciyin sistolası zamanı sol atrioventrikulyar qapağın vərəqlərinin mövqeyindən təsirlənir; sol mədəciyin nəbz təzyiqində artım sürəti; sol atrioventrikulyar qapaqda struktur dəyişikliklərinin olması və ya olmaması və ürək ilə stetoskop arasında toxuma, hava və ya maye miqdarı.

Taxikardiya səbəbindən diastolun müddəti qısaldılırsa, ürək çıxışının artması ilə atrioventrikulyar qan axını artarsa ​​və ya sol atrioventrikulyar ağızın stenozu ilə yavaşlarsa, qulaqcıq və mədəciklərin daralması arasında P-R intervalı olarsa, I tonunun həcmi artır. qısaldılır. Sol atrioventrikulyar ağızın stenozu ilə yüksək səsli I ton (mitral stenoz) qapağın daha çox uyğunluğunu əks etdirir, nəticədə sol atriumda təzyiq yüksəlir və izovolumetrik daralma zamanı açıq qalır.

I tonunun zəifləməsi döş qəfəsinin toxumaları ilə səsin zəif keçirilməsi, sol mədəcikdə nəbz təzyiqinin ləng artması, R-R intervalının müddətinin artması və ya vərəqələr görünən zaman qapağın natamam bağlanması ilə bağlı ola bilər. lümendən daha kiçikdir, məsələn, sol atrioventrikulyar qapaq çatışmazlığı (mitral çatışmazlıq). Sol atrioventrikulyar (mitral) qapağın ön vərəqi onun sərtliyi və ya kalsifikasiyası nəticəsində hərəkətsiz olduqda, hətta bu qapağın stenozu üstünlük təşkil etsə belə, tutqun I ton eşidilir.

Ürək tonları: anlayış, auskultasiya, patoloji nədir

Elmi dildə auskultasiya adlanan xəstənin müayinəsi zamanı həkimin kahinliyi ilə hər kəs tanışdır. Həkim fonendoskopun membranını döş qəfəsinə tətbiq edir və ürəyin işini diqqətlə dinləyir. Eşitdiklərini və eşitdiklərini başa düşmək üçün hansı xüsusi biliyə sahib olduğunu aşağıda başa düşəcəyik.

Ürək səsləri ürək əzələsi və ürək qapaqları tərəfindən əmələ gələn səs dalğalarıdır. Sinə ön divarına fonendoskop və ya qulaq bağlasanız, onlar eşidilə bilər. Daha ətraflı məlumat almaq üçün həkim ürək qapaqlarının yerləşdiyi xüsusi nöqtələrdə tonları dinləyir.

Ürək dövrü

Ürəyin bütün strukturları effektiv qan axını təmin etmək üçün ardıcıl və ardıcıl işləyir. İstirahətdə bir dövrün müddəti (yəni dəqiqədə 60 vuruşda) 0,9 saniyədir. O, kontraktil fazadan - sistoldan və miokardın boşalma mərhələsindən - diastoldan ibarətdir.

diaqram: ürək dövrü

Ürək əzələsi rahatlaşarkən, ürəyin kameralarında təzyiq damar yatağına nisbətən daha aşağı olur və qan passiv olaraq atriyaya, sonra mədəciklərə axır. Sonuncular həcminin ¾ hissəsinə qədər doldurulduqda, qulaqcıqlar daralır və qalan həcmi onlara zorla itələyir. Bu prosesə atrial sistol deyilir. Mədəciklərdə maye təzyiqi qulaqcıqlardakı təzyiqi aşmağa başlayır, buna görə də atrioventrikulyar klapanlar bağlanır və boşluqları bir-birindən ayırır.

Qan uzanır əzələ lifləri ventriküllər, onlar tez və güclü bir daralma ilə cavab verirlər - ventriküler sistol meydana gəlir. Onlardakı təzyiq sürətlə artır və damar yatağındakı təzyiqi aşmağa başladığı anda son aortanın və ağciyər magistralının klapanları açılır. Qan damarlara axır, mədəciklər boşalır və rahatlaşır. Aorta və ağciyər gövdəsində yüksək təzyiq yarımaysal qapaqları bağlayır, buna görə də maye ürəyə geri axmır.

Sistolik faza ürəyin bütün boşluqlarının - diastolun tam rahatlaması ilə müşayiət olunur, bundan sonra doldurulmanın növbəti mərhələsi baş verir və ürək dövrü təkrarlanır. Diastola sistoldan iki dəfə uzundur, buna görə də ürək əzələsinin istirahət və bərpası üçün kifayət qədər vaxtı var.

Ton formalaşması

Miokard liflərinin uzanması və büzülməsi, qapaq qapaqlarının hərəkəti və qan axınının səs-küy təsirləri insan qulağı tərəfindən qəbul edilən səs titrəyişlərinə səbəb olur. Beləliklə, 4 ton fərqlənir:

Ürək əzələsinin yığılması zamanı 1 ürək səsi yaranır. O, ibarətdir:

• Gərgin miokard liflərinin titrəməsi;
• Atrioventrikulyar klapanların klapanlarının çökməsinin səs-küyü;
• Daxil olan qanın təzyiqi altında aorta və ağciyər gövdəsinin divarlarının titrəməsi.

Normalda, ürəyin yuxarı hissəsində üstünlük təşkil edir, bu da solda 4-cü qabırğaarası boşluqda bir nöqtəyə uyğundur. İlk tonu dinləmək, karotid arteriyada nəbz dalğasının görünüşü ilə vaxtında üst-üstə düşür.

2 ürək tonu birincidən qısa müddət sonra görünür. O, ibarətdir:

• Aorta qapağı vərəqlərinin çökməsi:
• Ağciyər qapağının uclarının çökməsi.

Birincidən daha az səslidir və sağda və solda 2-ci qabırğaarası boşluqda üstünlük təşkil edir. İkinci tondan sonra fasilə birincidən daha uzun olur, çünki diastola uyğundur.

3 ürək səsi məcburi deyil, normalda olmaya bilər. O, ventriküllərin passiv şəkildə qanla dolduğu anda divarlarının titrəməsi nəticəsində yaranır. Qulaqla tutmaq üçün auskultasiyada kifayət qədər təcrübə, sakit müayinə otağı və nazik ön divar tələb olunur. sinə boşluğu(uşaqlarda, yeniyetmələrdə və astenik böyüklərdə baş verir).

4 ürək tonu da isteğe bağlıdır, onun olmaması patoloji hesab edilmir. Atrial sistol anında, mədəciklərin qanla aktiv şəkildə doldurulması zamanı görünür. Dördüncü ton ən yaxşı sinəsi nazik və ürəyi ona sıx oturan uşaqlarda və qamətli gənclərdə eşidilir.

ürəyin auskultasiya nöqtələri

Normalda ürək səsləri ritmik olur, yəni eyni vaxt intervallarından sonra yaranır. Məsələn, ilk tondan sonra dəqiqədə 60 vuruş olan ürək dərəcəsi ilə, ikincinin başlamasına 0,3 saniyə, ikincidən sonrakı birinciyə 0,6 saniyə keçir. Onların hər biri qulağı ilə yaxşı fərqlənir, yəni ürək səsləri aydın və yüksəkdir. Birinci ton kifayət qədər alçaq, uzun, səslidir və nisbətən uzun fasilədən sonra başlayır. İkinci ton daha yüksəkdir, daha qısadır və qısa bir sükutdan sonra yaranır. Üçüncü və dördüncü tonlar ikincidən sonra eşidilir - ürək dövrünün diastolik fazasında.

Video: ürək səsləri - təlim videosu

Ton dəyişir

Ürək səsləri təbiətcə səs dalğalarıdır, ona görə də onların dəyişməsi səsin keçiriciliyi pozulduqda və bu səslərin buraxdığı strukturların patologiyası zamanı baş verir. Ürək səslərinin normadan fərqli səslənməsinin iki əsas səbəbi var:

1. Fizioloji - onlar öyrənilən şəxsin və onun xüsusiyyətləri ilə əlaqələndirilir funksional vəziyyət. Məsələn, kök insanlarda perikardın yaxınlığında və döş qəfəsinin ön divarındakı artıq dərialtı piy səs keçiriciliyini pozur, buna görə də ürək səsləri boğulur.
2. Patoloji - onlar ürəyin strukturları və ondan uzanan damarlar zədələndikdə baş verir. Beləliklə, atrioventrikulyar ağızın daralması və onun klapanlarının sıxılması kliklənən ilk tonun görünüşünə səbəb olur. Sıx qapaqlar çökərkən adi elastik olanlardan daha yüksək səs çıxarır.

Boğuq ürək səsləri aydınlığını itirdikdə və zəif fərqləndikdə deyilir. Bütün auskultasiya nöqtələrində zəif səssiz tonlar aşağıdakıları göstərir:

müəyyən pozğunluqlar üçün xarakterik olan ürək səslərindəki dəyişikliklər

• daralma qabiliyyətinin azalması ilə diffuz miokard zədələnməsi - geniş miokard infarktı, miokardit, aterosklerotik kardioskleroz;
• efüzyon perikarditi;
• Ürək ilə əlaqəli olmayan səbəblərdən səs keçiriciliyinin pisləşməsi - amfizem, pnevmotoraks.

Hər hansı bir auskultasiya nöqtəsində bir tonun zəifləməsi ürəkdəki dəyişikliklərin kifayət qədər dəqiq təsvirini verir:

1. Ürəyin zirvəsində ilk tonun susdurulması miokarditi, ürək əzələsinin sklerozunu, atrioventrikulyar klapanların qismən məhvini və ya çatışmazlığını göstərir;
2. Sağdakı 2-ci qabırğaarası sahədə ikinci tonun susması aorta qapağının çatışmazlığı və ya ağzının daralması (stenozu) olduqda baş verir;
3. Solda 2-ci qabırğaarası boşluqda ikinci tonun səssizliyi ağciyər gövdəsinin qapaq çatışmazlığını və ya ağzının stenozunu göstərir.

Bəzi xəstəliklərdə ürək səslərinin dəyişməsi o qədər spesifikdir ki, ayrı bir ad alır. Beləliklə, mitral stenoz "bıldırcın ritmi" ilə xarakterizə olunur: ilk əl çalma tonu dəyişməz ikinci ilə əvəz olunur, bundan sonra birincinin əks-sədası görünür - əlavə patoloji ton. Şiddətli miyokard zədələnməsi ilə üç və ya dörd üzvdən ibarət bir "qalop ritmi" meydana gəlir. Bu vəziyyətdə qan mədəciyin nazikləşmiş divarlarını tez bir zamanda uzadır və onların titrəyişləri əlavə bir ton verir.

Bütün auskultasiya nöqtələrində ürək tonlarının güclənməsi uşaqlarda və astenik insanlarda baş verir, çünki onların ön döş qəfəsi nazikdir və ürək fonendoskopun membranına kifayət qədər yaxındır. Patologiyada müəyyən bir lokalizasiyada fərdi tonların həcminin artması xarakterikdir:

• Apeksdə yüksək səsli birinci ton sol atrioventrikulyar ağızın daralması, mitral qapaq uclarının sklerozu, taxikardiya ilə baş verir;
• Solda 2-ci qabırğaarası boşluqda yüksək səsli ikinci ton ağciyər dövranında təzyiqin artdığını göstərir, bu da ağciyər qapağının uclarının daha güclü çökməsinə səbəb olur;
• Sol tərəfdə 2-ci qabırğaarası sahədə yüksək səslə ikinci ton aortada təzyiqin artması, ateroskleroz və aorta divarının qalınlaşmasından xəbər verir.

Aritmik tonlar ürəyin keçirici sistemində pozuntu olduğunu göstərir. Hər bir elektrik siqnalı miyokardın bütün qalınlığından keçmir, çünki ürək sancılar müxtəlif fasilələrlə baş verir. Atriyanın işinin ventriküllərin işi ilə əlaqələndirilmədiyi ağır atrioventrikulyar blokada "top tonunun" görünüşünə səbəb olur. Ürəyin bütün kameralarının eyni vaxtda daralması nəticəsində yaranır.

Ton bifurkasiyası bir uzun səsin iki qısa səslə əvəzlənməsidir. Bu, klapanların və miyokardın desinxronizasiyası ilə əlaqələndirilir. Birinci tonun bifurkasiyası aşağıdakı səbəblərə görə baş verir:

1. Mitral / tricuspid stenozunda mitral və triküspid qapaqların eyni vaxtda olmayan bağlanması;
2. Miokardın elektrik keçiriciliyinin pozulması, buna görə atriya və mədəciklərin müxtəlif vaxtlarda büzülməsi.

İkinci tonun bifurkasiyası aorta və ağciyər qapaqlarının çökmə vaxtında uyğunsuzluqla əlaqələndirilir, bu da göstərir:

• ağciyər dövranında həddindən artıq təzyiq;
• arterial hipertansiyon;
• Mitral stenozu olan sol mədəciyin hipertrofiyası, buna görə onun sistolası gec başa çatır və aorta qapağı gec bağlanır.

İHD ilə ürək səslərindəki dəyişikliklər xəstəliyin mərhələsindən və miyokardda baş verən dəyişikliklərdən asılıdır. Xəstəliyin başlanğıcında patoloji dəyişikliklər yüngül keçir və interiktal dövrdə ürək səsləri normal olaraq qalır. Hücum zamanı onlar səssizləşir, ritmik deyil, "qalp ritmi" görünə bilər. Xəstəliyin inkişafı, hətta angina hücumundan kənarda təsvir edilən dəyişikliklərin qorunması ilə davamlı miokard disfunksiyasına gətirib çıxarır.

Yadda saxlamaq lazımdır ki, həmişə ürək səslərinin təbiətindəki dəyişiklik ürək-damar sisteminin patologiyasını göstərmir. Qızdırma, tireotoksikoz, difteriya və bir çox digər səbəblər ürək ritminin dəyişməsinə, əlavə tonların yaranmasına və ya onların səssizləşməsinə səbəb olur. Buna görə həkim auskultativ məlumatları bütün klinik mənzərənin kontekstində şərh edir ki, bu da ortaya çıxan patologiyanın təbiətini ən dəqiq müəyyən etməyə imkan verir.

Mühazirə nömrəsi 10. Ürəyin auskultasiyası. Normalda və patologiyada ürək səsləri

Ürəyin auskultasiyası. Normalda və patologiyada ürək səsləri.

Xəstəni dinləmək isti otaqda və isti bir alətlə aparılmalıdır. Soyuq otaqda və ya soyuq alətlə işləyərkən xəstədə əzələ titrəməsi yaranır. Bu vəziyyətdə, auskultativ mənzərənin qiymətləndirilməsini xeyli çətinləşdirən çoxlu yan səslər yaranır. Xəstəni dinləmək onun sakit nəfəsi ilə həyata keçirilir. Bununla belə, bir çox hallarda, həkim zəif səs hadisələrini qəbul edərkən, xəstədən maksimum ekshalasiya mərhələsində nəfəsini tutmasını xahiş edir. Eyni zamanda ürəyin ətrafında hava olan ağciyərlərin həcmi azalır, ağciyərlərdə yaranan tənəffüs səsləri yox olur, döyünən ürəyin səs şəkli daha asan qavranılır.

Ürəyin işi zamanı baş verən səs hadisələrini dinləməklə yanaşı, indi fonokardioqrafiya texnikasından geniş istifadə olunur. Fonokardioqrafiya, ürəyin işi zamanı baş verən, həssas mikrofon tərəfindən qəbul edilən səs hadisələrinin kağız lent üzərində qrafik qeydidir. Səs hadisələri müxtəlif amplitudaların və tezliklərin salınımları kimi təsvir olunur. Səs hadisələrinin qeydi ilə eyni vaxtda elektrokardioqram bir standart aparıcıda, adətən ikincidə qeyd olunur. Bu, qeydə alınan səsin ürək fəaliyyətinin hansı mərhələsində baş verdiyini müəyyən etmək üçün lazımdır. Hazırda fonokardioqrafiya müxtəlif səs tezlik diapazonlarında səslərin yazılmasını nəzərdə tutur. Bu, yalnız müəyyən bir səsin olması faktını deyil, həm də onun tezliyini, formasını, amplitudasını (ucalığını) sənədləşdirməyə imkan verir. Texnikanın şübhəsiz diaqnostik dəyəri ilə nəzərə almaq lazımdır ki, qulaq tərəfindən qəbul edilən səs şəkli bəzən qrafik olaraq qeydə alınandan daha informativ olur. Bəzi hallarda, fonokardioqrafiya zamanı səs enerjisi qeydə alınan kanallara paylanır və fon kimi şifrələnir, aydın, diaqnostik əhəmiyyətli səs şəkli isə qulaq tərəfindən müəyyən edilir. Buna görə də, fonokardioqrafiya, əlbəttə ki, qiymətli, lakin əlavə tədqiqat metoduna aid edilməlidir.

Ürəyi dinləyərkən tonlar və səslər fərqlənir. Elmi terminologiyaya görə, ümumiyyətlə ton adlanan səs hadisələri bu ada layiq deyil, çünki. onlar, ürək xırıltıları kimi, nizamsız, aperiodik səs titrəyişləri ilə əmələ gəlir (hər tonun titrəmələri arasındakı intervallar bərabər deyil). Bu mənada, hətta bir çox ürək xırıltıları (sözdə musiqi səsləri) real tonlara daha yaxındır.

Normalda fizioloji olaraq ürək üzərində 2 ton eşidilir. Bunlardan zamanla 1-ci mədəcik sistolunun başlanğıcına - qapalı qapaqlar dövrünə uyğun gəlir. Buna sistolik ton deyilir. İkincisi, ürəyin diastolunun başlanğıcına vaxtında uyğun gəlir və diastolik adlanır.

Ürəyin asinxron daralması fazasında təzyiqi hələ də "0"a yaxın olan mədəciklərin həyəcanlanma prosesi bütün miokard liflərini əhatə edir və onlarda təzyiq sürətlə artmağa başlayır. . Bu zaman uzun müddətli mədəcik və ya tonun əzələ komponenti 1. Ürəyin sistolunun bu anında ürəyin mədəcikləri 2 tam qapalı kisədir, onların divarları tərkibindəki qan ətrafında gərginləşir və buna görə salınır. Divarların bütün hissələri titrəyir və hamısı ton verir. Buradan aydın olur ki, ürəyin mədəciklərinin hər tərəfdən tam bağlanması birinci tonun əmələ gəlməsi üçün əsas şərtdir.

1-ci tonun əsas ucalıq komponenti ürəyin iki və üç yarpaqlı klapanlarının tıxanması anına düşür. Bu klapanlar bağlanıb, lakin yarımay klapanları hələ açılmayıb. Divarların ən çox titrəməyə qadir olan hissəsinin tonu, yəni nazik elastik flap klapanlarının tonu, klapan komponent 1 ton, həcmdə dominant olacaq. Əhəmiyyətli qapaq çatışmazlığı ilə, müvafiq ventrikülün tonu qulaq tərəfindən tamamilə yox olacaq.

Birinci ton yalnız mədəciklər və küpid klapanlardan aparılmır, həm də onların mədəciklərinin qanı onlara daxil olduqda aorta və ağciyər arteriyasının divarlarının qəfil gərginliyi və titrəməsi səbəbindən baş verir. 1 tonun bu komponenti deyilir damar. Bu, artıq mədəciklərin boşalmasının başlanğıc mərhələsində baş verdiyindən, birinci ton mədəciklərdən qanın çıxarılmasının başlanğıc dövrünü də tutur.

Beləliklə, 1 ürək səsi 4 komponentdən ibarətdir - atrial, əzələ, qapaq və damar.

Ürəyin mədəciklərindən qanın xaric edilməsi dövrü iki mərhələdən ibarətdir - qanın sürətli və yavaş xaric edilməsi. Yavaş boşalma mərhələsinin sonunda ventrikulyar miokard rahatlamağa başlayır və onun diastolası başlayır. Ürəyin mədəciklərində qan təzyiqi azalır və aortadan və ağciyər arteriyasından gələn qan yenidən ürəyin mədəciklərinə axır. O, semilunar klapanları bağlayır və ikinci və ya diastolik ürək səsi yaranır. Birinci ton ikinci tondan kiçik bir fasilə ilə ayrılır, orta müddəti təxminən 0,2 saniyədir. İkinci ton iki komponentdən və ya iki tərkibdən ibarətdir. Əsas səs yüksəkliyidir klapan yarımay klapan uclarının titrəyişləri nəticəsində əmələ gələn komponent. Semilunar klapanların çırpılmasından sonra qan sistemli və ağciyər dövranının arteriyalarına axır. Aorta və ağciyər gövdəsində təzyiq tədricən azalır. Bütün təzyiq düşməsi və aorta və ağciyər arteriyasında qan hərəkəti onların divarlarının titrəməsi ilə müşayiət olunur, ikinci, daha az səsli, 2-ci tonun komponentini təşkil edir - damar komponent.

Ventriküler relaksiyanın başlanğıcından semilunar qapaqların bağlanmasına qədər olan vaxt adlanır protodiastolik dövr 0,04 saniyəyə bərabərdir. Bu zaman mədəciklərdə qan təzyiqi sıfıra enir. Bu zaman qapaq klapanları hələ də bağlıdır, mədəciklərdə qalan qanın həcmi, miokard liflərinin uzunluğu hələ dəyişməyib. Bu dövr adlanır izometrik istirahət dövrü 0,08 saniyəyə bərabərdir. Sonunda ürəyin ventriküllərinin boşluqları genişlənməyə başlayır, onlarda təzyiq atriyaya nisbətən mənfi olur. Qulaq klapanları açılır və qan qulaqcıqlardan ürəyin mədəciklərinə axmağa başlayır. başlayır mədəciklərin qanla doldurulması dövrü, 0,25 saniyə davam edir. Bu dövr mədəciklərin qanla sürətli (0,08 saniyə) və yavaş (0,17 saniyə) dolmasının 2 fazasına bölünür.

Qanın mədəciklərə sürətli axınının başlanğıcında, daxil olan qanın onların divarlarına təsiri ilə üçüncü ürək səsi meydana gəlir. Kardır, xəstənin sol tərəfdəki mövqeyində ürəyin zirvəsi üzərində ən yaxşı eşidilir və diastolun başlanğıcında 2 tondan sonra təxminən 0,18 saniyə davam edir.

Mədəciklərin yavaş-yavaş qanla doldurulması mərhələsinin sonunda, 0,1 saniyə davam edən presistolik dövrdə, atrial sistol başlayır. Atrial sistol nəticəsində yaranan ürək divarlarının titrəməsi və qulaqcıqlardan atılan qanın mədəciklərinə əlavə axını dördüncü ürək səsinin görünüşünə səbəb olur. Normalda aşağı amplitudalı və aşağı tezlikli 4-cü ton heç vaxt eşidilmir, lakin bradikardiyalı şəxslərdə FCG-də müəyyən edilə bilər. Patologiyada yüksək, yüksək amplituda olur və taxikardiya ilə gallop ritmi meydana gətirir.

Ürəyin normal dinlənməsi ilə yalnız 1 və 2 ürək səsləri aydın eşidilir. 3 və 4 tonlar adətən eşidilmir. Bunun səbəbi, sağlam ürəkdə diastolun başlanğıcında mədəciklərə daxil olan qanın kifayət qədər yüksək səs fenomeninə səbəb olmadığı və 4-cü ton əslində 1-ci tonun ilkin komponentidir və 1-ci tondan ayrılmaz şəkildə qəbul edilir. 3 tonun görünüşü həm ürək əzələsindəki patoloji dəyişikliklərlə, həm də ürəyin özünün patologiyası olmadan əlaqələndirilə bilər. Fizioloji 3 ton uşaq və yeniyetmələrdə daha çox eşidilir. 30 yaşdan yuxarı insanlarda ürəyin elastikliyinin azalması səbəbindən 3-cü ton adətən eşidilmir. Ürək əzələsinin tonunun, məsələn, miokardit ilə azaldığı və mədəciklərə daxil olan qan, tonunu və elastikliyini itirmiş mədəcik miokardının titrəməsinə səbəb olduğu hallarda görünür. Bununla belə, ürək əzələsinin iltihabdan təsirlənmədiyi, sadəcə olaraq onun tonunun azaldığı hallarda, məsələn, fiziki cəhətdən çox hazırlıqlı bir insanda - xizəkçidə və ya tam fiziki vəziyyətdə olan yüksək idman kateqoriyalı bir futbolçuda. istirahətdə, eləcə də gənclərdə, vegetativ tonu pozulmuş xəstələrdə ürəyin rahat mədəciklərinə daxil olan qan səbəb ola bilər. fizioloji 3 ton. Fizioloji 3-cü ton fonendoskopdan istifadə etmədən birbaşa qulaqla yaxşı eşidilir.

4-cü ürək səsinin görünüşü birmənalı olaraq miyokardda patoloji dəyişikliklərlə - miokarditlə, miyokardda keçiriciliyin pozulması ilə əlaqələndirilir.

Güman etmək olar ki, ürək səslərini ən yaxşı dinləyən yerlər onların yaranma nöqtələrinə uyğun gəlir. Ancaq bu fərziyyə yalnız ağciyər arteriyasının tonusu üçün etibarlıdır. Əslində, ürəyin klapanlarını ən yaxşı dinləmək nöqtələri onların sinə divarına proyeksiya nöqtələri ilə üst-üstə düşmür. Səslərin yarandığı yerin yaxınlığı ilə yanaşı, səslərin qan axını boyunca yayılması, ürəyin səslərin əmələ gəldiyi həmin hissəsinin döş divarına yapışma sıxlığı mühüm rol oynayır. Ürəkdə 4 qapaq deşiyi olduğu üçün klapan aparatında meydana gələn ürək səslərini və səsləri dinləmək üçün də 4 yer var.

Mitral qapaq 3-cü sol qabırğa qığırdaqının döş sümüyünə bağlanma sahəsinə proqnozlaşdırılır, lakin zəif səs keçiriciliyi ilə xarakterizə olunan ağciyər toxumasının nisbətən qalın təbəqəsi, yarımaysal klapanların yaxınlığı onu yararsız edir. bu yerdə 1 ton təşkil edən mitral qapağı dinləmək. İlk ürək səsiən yaxşı ürəyin zirvəsində eşidilir. Bu onunla izah olunur ki, ürəyin zirvəsi nahiyəsində döş qəfəsinin həmin hissəsinə fonendoskop qoyuruq, onun arxasında sol mədəciyin əmələ gətirdiyi ürəyin zirvəsi yerləşir. Sol mədəciyin sistolik gərginliyi sağ mədəciyinkindən daha güclüdür. Mitral qapağın akkordları da ürəyin zirvəsinə yaxın nahiyədə birləşir. Buna görə də, sol mədəciyin zirvəsinin sinə ilə uyğunlaşması sahəsində 1 ton daha yaxşı eşidilir.

Sağ mədəciyin genişlənməsi və sol mədəciyin arxaya yerdəyişməsi ilə ürəyin sağ mədəciyi üzərində 1 ton daha yaxşı eşidilməyə başlayır. Birinci tonu yaradan tricuspid qapaq solda 3-cü qabırğanın döş sümüyünün, sağda isə 5-ci qığırdaqın bağlanma yerini birləşdirən xətt üzrə döş sümüyünün arxasında yerləşir. Bununla birlikdə, atrioventrikulyar triküspid qapağının sinə divarına proyeksiyasından bir qədər aşağıda, döş sümüyünün gövdəsinin aşağı ucunda daha yaxşı eşidilir, çünki bu yerdə sağ mədəcik birbaşa sinə divarına bitişikdir. Əgər xəstədə döş sümüyünün aşağı hissəsi bir qədər çökürsə, bu yerdə fonendoskopu döş qəfəsinə möhkəm yerləşdirmək mümkün deyil. Bu vəziyyətdə, fonendoskopu sinə ilə sıx şəkildə oturana qədər eyni səviyyədə sağa bir az hərəkət etdirməlisiniz.

2-ci ürək səsini təşkil edən ağciyər qapağının səs hadisələri ən yaxşı ağciyər arteriyasının ağzına ən yaxın olan döş divarının yerindən yuxarıda, yəni döş sümüyünün solunda ikinci qabırğaarası boşluqda eşidilir. . Burada ağciyər arteriyasının ilkin hissəsi sinə divarından yalnız ağciyərin nazik kənarı ilə ayrılır.

Aorta qapaqları onlardan daha dərinə yerləşdirilir, bir qədər medial və ağciyər arteriyasının klapanlarının altında yerləşir və hətta döş sümüyü ilə bağlanır. Aorta qapaqlarının çırpılması nəticəsində yaranan ton qan sütunu və aortanın divarları boyunca ötürülür. 2-ci qabırğaarası boşluqda aorta sinə divarına ən yaxındır. 2-ci tonun aorta komponentini qiymətləndirmək üçün sternumun sağındakı ikinci qabırğaarası boşluğa fonendoskop yerləşdirilməlidir.

Ürəyin auskultasiyası apararaq, müəyyən bir dinləmə ardıcıllığına əməl edin. Ürəyin auskultasiyası üçün 2 qayda (əmr) var - "səkkiz" qaydası və "dairə" qaydası.

"Səkkizlik qaydası" ürəyin klapanlarını revmatik lezyonlarda onların məğlubiyyət tezliyinə görə azalan qaydada dinləməyi nəzərdə tutur. Ürək klapanlarını "səkkiz" qaydasına uyğun olaraq aşağıdakı ardıcıllıqla dinləyin:

1 nöqtə - ürəyin zirvəsi (mitral qapağın və sol atrioventrikulyar ağızın dinləmə nöqtəsi),

2-ci nöqtə - döş sümüyünün sağ kənarındakı 2-ci qabırğaarası boşluq (aorta qapağının və aorta ağzının auskultasiya nöqtəsi),

3 nöqtə - sternumun sol kənarında 2 qabırğaarası boşluq (ağciyər arteriyasının qapağının və ağzının dinləmə nöqtəsi),

4 nöqtə - xiphoid prosesinin əsası (triküspid qapağı və sağ atrioventrikulyar ağızın dinləmə nöqtəsi).

Botkinin 5 nöqtəsi - Erb - döş sümüyünün sol kənarında 3-cü qabırğaarası boşluq (onun proyeksiyasına uyğun aorta qapağının əlavə auskultasiya nöqtəsi).

Auskultasiya zamanı “dairə” qaydasına əsasən, əvvəlcə “daxili” ürək qapaqlarına (mitral və triküspid), sonra isə “xarici” ürək qapaqlarına (aorta və ağciyər arteriyaları), sonra isə 5-ci Botkin-Erb nöqtəsinə qulaq asın. . Ürək klapanlarını "dairə" qaydasına uyğun olaraq aşağıdakı ardıcıllıqla dinləyin:

1 xal - ürəyin yuxarı hissəsi,

2 nöqtə - xiphoid prosesinin əsası,

3 nöqtə - sternumun sağ kənarında 2 qabırğaarası boşluq,

4 nöqtə - sternumun sol kənarında 2 qabırğaarası boşluq,

5 nöqtə Botkin - Erb - döş sümüyünün sol kənarında 3-cü qabırğaarası boşluq.

və mədədə Bu' = axmaq.

Qeyd etmək lazımdır ki, bəzi tamamilə sağlam insanlarda 2-ci ton 1-dən və vərəqələrin auskultasiya edildiyi yerlərdə daha güclü olur. Bəzən ürəyin sürətli və xüsusilə qeyri-müntəzəm, aritmik fəaliyyəti ilə 1 tonu 2-dən ayırmaq çətin ola bilər.

Ürək səsləri gücdə, xarakterdə, bifurkasiyada dəyişə bilər, əlavə tonlar yarana bilər və özünəməxsus ürək ritmləri əmələ gəlir. Ürək tonlarının dəyişməsi aşağıdakı əsas amillərdən asılı ola bilər: 1. Mədəciklərin yığılma funksiyasının dəyişməsi, 2. Qapaqların fiziki xüsusiyyətlərinin dəyişməsi, 3. Aorta və ağciyər arteriyasında qan təzyiqinin səviyyəsinin dəyişməsi, 4. Ayrı-ayrı komponentlərin baş verməsinin eyni vaxtda olmamasından, 5. Xarici amillərdən - səs keçirici mühitin - ağciyərlərin və döş qəfəsinin divarının xüsusiyyətlərinin dəyişməsi, ürəyə bitişik orqanların vəziyyəti.

Ürək səslərinin zəifləməsi yalnız xarici, ürəklə əlaqəli səbəblərlə deyil, həm də ürək patologiyası ilə əlaqələndirilə bilər. Miokard zəifliyi səbəbindən ürəyin mədəciklərinin daralma sürətinin və gücünün azalması ilə ürək səsləri zəifləyir. Bu, yüksək miokard intoksikasiyası ilə baş verən ağır yoluxucu xəstəliklərdə, miokarditdə, hipertrofiya və ürək ventriküllərinin genişlənməsi olan xəstələrdə müşahidə edilə bilər. Hər hansı ürək səsinin ən uca komponenti qapaq komponenti olduğundan, bu və ya digər ürək qapağının bağlanması pozularsa, qapaqların işləməsi zamanı yaranan ton tamamilə yox olana qədər kəskin şəkildə zəifləyir. Mitral və ya triküspid qapaq çatışmazlığı olan xəstələrdə 1 ton kəskin şəkildə zəifləyir. Aorta və ya ağciyər arteriyasının klapanlarının çatışmazlığı olan xəstələrdə 2-ci tonun zəifləməsi qeyd olunur. 2-ci ürək səsinin zəifləməsi, qan dövranının böyük və ya kiçik dairələrində qan təzyiqinin aşağı düşməsi olan xəstələrdə, semilunar klapanların adi haldan daha az bağlandığı zaman qeyd olunur.

Ürəyin əsasının üstündə sağlam insanda inhalyasiyanın sonunda və ekshalasiyanın əvvəlində fizioloji hadisə kimi 2 tonluq bifurkasiya baş verə bilər. Patoloji fenomen olaraq, bifurkasiya tez-tez mitral qapaq qüsurlarında və xüsusən də mitral stenozda müşahidə olunur. 2 tonluq bu bifurkasiya ən yaxşı döş sümüyünün sol tərəfindəki 3-cü qabırğaarası boşluqda eşidilir. Mitral qapaq stenozu ilə, sol mədəciyin diastolik fazada qanla zəif doldurulması və aortaya adi miqdardan az miqdarda qan atılır. Nəticə etibarilə, ürəyin sol mədəciyinin sistolası zamanla adi dəyərə qarşı azalır. Eyni zamanda bu xəstələrdə yüksək dərəcə var ağciyər hipertenziyası, bu, sağ mədəciyin sistolunun adi haldan daha uzun sürməsi deməkdir. Hemodinamikada baş verən bu dəyişikliklər nəticəsində aortanın və ağciyər magistralının klapanlarının eyni vaxtda olmayan çarpması baş verir, 2 ton bifurkasiya kimi eşidilir. Beləliklə, aorta və ağciyər arteriyasında 2 tonun bifurkasiyası səbəb olur aşağıdakı şərtlər: 1) damarların birində təzyiqin yüksəlməsi, digərində normal təzyiq, 2) damarların birində aşağı təzyiq, digərində normal, 3) bir damarda yüksək təzyiq, digərində isə aşağı, 4) qan təzyiqinin artması mədəciklərin birində tədarük, 5 ) mədəciklərdən birinin qanla doldurulmasının azalması, 6) mədəciklərin birinin doldurulmasının artması və ürəyin digər mədəciyinin doldurulmasının azalması.

Dırnaq ritmi ilə əlavə üçüncü ton adətən boğuq və qısa səslənir. Əsas tonlara münasibətdə aşağıdakı kimi yerləşə bilər.

Birinci tona yaxın uzun fasilə zamanı əlavə ton eşidilə bilər. Birinci tonun atrial və mədəcik komponentlərinin ayrılması ilə əmələ gəlir. Buna presistolik gallop ritmi deyilir.

Ürəyin böyük bir fasiləsinin ortasında əlavə bir ton eşidilə bilər, yəni. diastolun ortasında. Bu, 3 ürək səsinin görünüşü ilə əlaqələndirilir və diastolik gallop ritmi adlanır. Fonokardioqrafiya protodiastolik (diastolun əvvəlində) və mezodiastolik (diastolun ortasında) gallop ritmlərini ayırmağa imkan verdi. Proto-diastolik gallop ritmi mədəcik miokardının ciddi zədələnməsi, əksər hallarda əvvəllər hipertrofiyaya uğramış sol mədəciyin çatışmazlığı ilə əlaqədardır. Diastolda əlavə bir tonun görünüşü, sol mədəciyin qanla dolduğu zaman zəif əzələsinin sürətlə düzəldilməsi ilə əlaqədardır. Dırnaq ritminin bu variantı normo- və hətta bradikardiya ilə baş verə bilər.

Birinci tondan dərhal sonra əlavə bir ton eşidilə bilər. His dəstəsinin ayaqları və ya budaqları boyunca keçiriciliyin pozulması halında ürəyin sol və sağ mədəciklərinin eyni vaxtda həyəcanlanması və büzülməsi nəticəsində yaranır. Buna sistolik gallop ritmi deyilir.

Yüksək taxikardiya ilə 3 və 4 ürək səsləri varsa, onların arasında qısa bir fasilə fonokardioqrammada qeydə alınan dörd üzvlü ürək ritminin qulaq tərəfindən üç üzvlü bir ritm və ümumiləşdirilmiş mezodiastol kimi qəbul edilməsinə səbəb ola bilər. gallop ritmi baş verir (3 və 4 tonun cəmi).

Diaqnostik baxımdan gallop ritmi ürək zəifliyinin çox vacib bir əlamətidir. V.P-nin obrazlı ifadəsinə görə. Obraztsovun "Dördün ritmi - köməyə çağıran ürəyin fəryadı". Ateroskleroz, miokard infarktı fonunda ürək əzələsinin sklerozu ilə uzun müddətli arterial hipertenziya nəticəsində ürəyin dekompensasiyası olan xəstələrdə görünür. O, həmçinin ürək əzələsinin zədələnməsi ilə müşayiət olunan qapaq ürək xəstəliyində, miyokardın zəhərli zədələnməsi ilə ağır infeksiyalarla, məsələn, difteriya ilə, kəskin miokarditdə aşkar edilir. Adətən bir gallop ritminin görünüşü çox əlverişsiz bir diaqnostik əlamətdir.

Suallarınız var? Onları bizə Vkontakte-dən soruşun

Bu məsələ ilə bağlı təcrübənizi paylaşın Cavabı ləğv edin

Diqqət. Saytımız yalnız məlumat məqsədi daşıyır. Daha dəqiq məlumat üçün, diaqnozunuzu və onu necə müalicə edəcəyinizi müəyyən etmək üçün məsləhət üçün həkimlə görüş üçün klinika ilə əlaqə saxlayın. Saytda materialların surətinin çıxarılmasına yalnız mənbəyə aktiv keçidin yerləşdirilməsi ilə icazə verilir. Zəhmət olmasa əvvəlcə Sayt Müqaviləsini oxuyun.

Mətndə xəta tapsanız, onu seçin və Shift + Enter düymələrini basın və ya bura klikləyin və biz xətanı tez bir zamanda düzəltməyə çalışacağıq.

rubrikator

Bülletenə abunə olun

Bülletenimizə üzv olun

Mesajınız üçün təşəkkür edirik. Yaxın gələcəkdə səhvi düzəldəcəyik.

Ürək səsləri

Ürək səslərinin xüsusiyyətləri.

Vanaların açılması fərqli dalğalanmalarla müşayiət olunmur, yəni. demək olar ki, səssizcə və bağlanma I və II ton kimi qəbul edilən mürəkkəb auskultativ şəkil ilə müşayiət olunur.

I ton atrioventrikulyar qapaqlar (mitral və triküspid) bağlandıqda baş verir. Daha yüksək, daha uzun ömürlü. Bu sistolik tondur, çünki sistolun başlanğıcında eşidilir.

II ton aorta və ağciyər arteriyasının yarımaysal qapaqları bağlandıqda əmələ gəlir.

I ton sistolik adlanır və əmələ gəlmə mexanizminə görə 4 komponentdən ibarətdir:

əsas komponent qapaqdır, diastolun sonunda və sistolun başlanğıcında mitral və triküspid qapaq uclarının hərəkəti nəticəsində yaranan amplituda salınımları ilə təmsil olunur və ilkin salınım mitral qapaq ucları bağlandıqda müşahidə olunur və sonuncu. triküspid qapaq ucları bağlandıqda müşahidə olunur, buna görə də mitral və triküspid komponentləri təcrid olunur;

əzələ komponenti - aşağı amplituda salınımlar əsas komponentin yüksək amplitudalı salınımlarına əlavə olunur (ventriküllərin izometrik gərginliyi, qapaq komponentindən təxminən 0,02 saniyə əvvəl görünür və üzərinə qoyulur); və həmçinin sistol zamanı mədəciklərin asinxron daralması nəticəsində yaranır, yəni. mitral və triküspid qapaqların tıxaclarının çırpılmasını təmin edən papilyar əzələlərin və interventrikulyar septumun daralması nəticəsində;

damar komponenti - mədəciklərdən əsas damarlara doğru hərəkət edən qan axınının təsiri altında aorta və ağciyər arteriyasının divarlarının titrəməsi nəticəsində aorta və ağciyər qapaqlarının açılması anında baş verən aşağı amplitudalı salınımlar. mədəcik sistolunun başlanğıcı (sürgün dövrü). Bu salınımlar təxminən 0,02 saniyədən sonra klapan komponentindən sonra baş verir;

atrial komponent - atrial sistol nəticəsində yaranan aşağı amplituda salınımlar. Bu komponent I tonunun qapaq komponentindən əvvəldir. O, yalnız mexaniki atrial sistolun iştirakı ilə aşkar edilir, atrial fibrilasiya, nodal və idioventrikulyar ritm, AV blokadası (atrial həyəcan dalğasının olmaması) ilə yox olur.

İkinci ton diastolik adlanır və aorta və ağciyər arteriyasının semilunar klapanlarının çırpılması nəticəsində baş verir. Onlar diastola başlayır və sistolanı bitirir. 2 komponentdən ibarətdir:

qapaq komponenti aorta və ağciyər arteriyasının yarımaysal klapanlarının vərəqlərinin çırpılması zamanı hərəkəti nəticəsində yaranır;

damar komponenti ventriküllərə doğru yönəldilmiş qan axınının təsiri altında aorta və ağciyər arteriyasının divarlarının titrəməsi ilə əlaqələndirilir.

Ürək tonlarını təhlil edərkən onların sayını müəyyən etmək, hansı tonun birinci olduğunu öyrənmək lazımdır. Normal bir ürək dərəcəsi ilə bu problemin həlli aydındır: I ton daha uzun fasilədən sonra baş verir, yəni. diastol, II ton - qısa bir fasilədən sonra, yəni. sistol. Taxikardiya ilə, xüsusən də uşaqlarda, sistol diastola bərabər olduqda, bu üsul informativ deyil və aşağıdakı texnika istifadə olunur: karotid arteriyada nəbzin palpasiyası ilə birlikdə auskultasiya; nəbz dalğası ilə üst-üstə düşən ton I-dir.

İncə sinə divarı və hiperkinetik tipli hemodinamikası olan yeniyetmələrdə və gənclərdə ( artan sürət və gücün artması, fiziki və zehni stress ilə) əlavə III və IV tonlar (fizioloji) görünür. Onların görünüşü ventriküler diastol zamanı atriadan mədəciklərə hərəkət edən qanın təsiri altında ventriküllərin divarlarının dalğalanması ilə əlaqələndirilir.

III ton - protodiastolik, çünki. II tondan dərhal sonra diastolun başlanğıcında görünür. Ən yaxşı şəkildə ürəyin yuxarı hissəsində birbaşa auskultasiya ilə eşidilir. Zəif, alçaq, qısa səsdir. Bu, mədəciklərin miokardının yaxşı inkişafının əlamətidir. Ventriküler diastolada sürətli doldurulma mərhələsində mədəcik miokard tonunun artması ilə miyokard salınmağa və titrəməyə başlayır. II tondan sonra 0,14 -0,20 vasitəsilə auskultasiya edilir.

IV ton - presistolik, çünki diastolun sonunda görünür, I tonundan əvvəl gəlir. Çox sakit, qısa səs. Bu, mədəciyin miyokard tonusunun artması olan insanlarda eşidilir və atrial sistol fazasında qan onlara daxil olduqda, mədəcik miokardındakı dalğalanmalarla əlaqədardır. İdmançılarda şaquli vəziyyətdə və emosional stressdən sonra daha tez-tez eşidilir. Bu, qulaqcıqların simpatik təsirlərə həssas olması ilə əlaqədardır, buna görə də simpatik NS tonunun artması ilə mədəciklərdən atrial daralmalarda bir qədər qurğuşun olur və buna görə də I tonunun dördüncü komponenti başlayır. I tonundan ayrı eşidilir və IV ton adlanır.

I ton sistolun başlanğıcında, yəni uzun fasilədən sonra zirvədə və ksifoid prosesin əsasında triküspid qapaqda daha yüksək səslə eşidilir.

II ton bazada daha yüksək səslə eşidilir - qısa fasilədən sonra döş sümüyünün kənarında sağda və solda II qabırğaarası boşluq.

I ton daha uzun, lakin daha aşağıdır, müddəti 0,09-0,12 san.

II ton daha yüksək, daha qısa, müddəti 0,05-0,07 san.

Apeks döyüntüsü ilə və yuxu arteriyasının pulsasiyası ilə üst-üstə düşən ton I tondur, II ton uyğun gəlmir.

I ton periferik arteriyalarda nəbzlə üst-üstə düşmür.

Ürəyin auskultasiyası aşağıdakı nöqtələrdə aparılır:

zirvə vuruşunun lokalizasiyası ilə müəyyən edilən ürəyin zirvəsinin bölgəsi. Bu zaman mitral qapağın işləməsi zamanı yaranan səs vibrasiyası eşidilir;

II qabırğaarası boşluq, döş sümüyünün sağında. Burada aorta qapağı eşidilir;

II qabırğaarası boşluq, döş sümüyünün solunda. Burada ağciyər qapağı auskultasiya edilir;

xiphoid prosesinin bölgəsi. Burada tricuspid qapağı eşidilir

nöqtəsi (zona) Botkin-Erbe (III-IV qabırğaarası boşluq döş sümüyünün sol kənarından 1-1,5 sm yanal (sola). Burada aorta qapağının işləməsi zamanı baş verən səs vibrasiyaları eşidilir, daha az - mitral və triküspid.

Auskultasiya zamanı ürək tonlarının maksimum səslənmə nöqtələri müəyyən edilir:

I ton - ürəyin yuxarı hissəsinin sahəsi (I ton II-dən daha yüksəkdir)

II ton - ürəyin əsas bölgəsi.

II tonun səsi sternumun sol və sağı ilə müqayisə edilir.

Sağlam uşaqlarda, yeniyetmələrdə, astenik bədən tipli gənclərdə ağciyər arteriyasında II tonun artması müşahidə olunur (sağda soldan daha sakit). Yaşla aortanın üstündə II tonun artması müşahidə olunur (sağda II qabırğaarası boşluq).

Auskultasiya zamanı ürək tonlarının sonorluğu təhlil edilir, bu, ekstrakardiyak və intrakardiyak amillərin ümumi təsirindən asılıdır.

Ürəkdənkənar faktorlara döş qəfəsinin divarının qalınlığı və elastikliyi, yaş, bədən mövqeyi, ağciyər ventilyasiyasının intensivliyi daxildir. Səs vibrasiyaları nazik elastik sinə divarından daha yaxşı keçir. Elastiklik yaşa görə müəyyən edilir. Şaquli vəziyyətdə ürək tonlarının səsi üfüqi vəziyyətdə olduğundan daha yüksəkdir. Nəfəs alma hündürlüyündə səs-küy azalır, ekshalasiya (həmçinin fiziki və emosional stress zamanı) artır.

Ürəkdənkənar amillərə, məsələn, posterior mediastenin şişi, diafraqmanın yüksək dayanması (astsit ilə, hamilə qadınlarda, orta dərəcədə piylənmə ilə) ürəklə əlaqəli olmayan patoloji proseslər də daxildir. ön sinə divarı və ürək tonlarının səsi artır.

Ürək tonlarının səsi ağciyər toxumasının havadarlıq dərəcəsindən (ürək və döş qəfəsi divarı arasındakı hava təbəqəsinin ölçüsündən) təsirlənir: ağciyər toxumasının havadarlığının artması ilə ürək tonlarının səsi azalır (ilə amfizem), ağciyər toxumasının havadarlığının azalması ilə ürək səslərinin səsi artır (ürəyi əhatə edən ağciyər toxumasının qırışması ilə).

Boşluq sindromu ilə, boşluq böyükdürsə və divarlar gərgindirsə, ürək tonları metal çalarları əldə edə bilər (sonority artır).

Plevral zolaqda və perikardial boşluqda mayenin yığılması ürək tonlarının səsinin azalması ilə müşayiət olunur. Ağciyərdə hava boşluqları, pnevmotoraks, perikardial boşluqda havanın yığılması, mədənin qaz qabarcığının artması və meteorizm olduqda, ürək tonlarının səsi artır (hava boşluğunda səs vibrasiyasının rezonansı səbəbindən). ).

Sağlam bir insanda və ekstrakardiyak patologiyada ürək tonlarının səsinin dəyişməsini təyin edən intrakardiyak amillərə aşağıdakılar tərəfindən təyin olunan kardiohemodinamikanın növü daxildir:

bütövlükdə ürək-damar sisteminin neyrovegetativ tənzimlənməsinin təbiəti (ANS-in simpatik və parasimpatik bölmələrinin tonunun nisbəti);

insanın fiziki və zehni fəaliyyətinin səviyyəsi, hemodinamikanın mərkəzi və periferik əlaqəsinə təsir edən xəstəliklərin olması və onun neyrovegetativ tənzimlənməsinin təbiəti.

Hemodinamikanın 3 növü var:

eukinetik (normokinetik). ANS-in simpatik bölməsinin tonu ilə ANS-in parasimpatik bölməsinin tonu balanslaşdırılmışdır;

hiperkinetik. ANS-in simpatik bölməsinin tonu üstünlük təşkil edir. Mədəciklərin daralma tezliyinin, gücü və sürətinin artması, ürək tonlarının səsinin artması ilə müşayiət olunan qan axınının sürətinin artması ilə xarakterizə olunur;

hipokinetik. ANS-in parasimpatik bölməsinin tonu üstünlük təşkil edir. Ürək tonlarının səsində azalma var, bu da mədəciklərin gücü və daralma sürətinin azalması ilə əlaqələndirilir.

ANS-in tonu gün ərzində dəyişir. IN aktiv vaxt günlərdə ANS-in simpatik bölməsinin tonu, gecə isə parasimpatik bölmənin tonu artır.

Ürək patologiyasında ürəkdaxili amillərə aşağıdakılar daxildir:

qan axınının sürətində müvafiq dəyişiklik ilə ventriküllərin daralma sürəti və gücündə dəyişiklik;

yalnız daralmaların sürətinə və gücünə deyil, həm də klapanların elastikliyinə, onların hərəkətliliyinə və bütövlüyünə görə klapanların hərəkət sürətinin dəyişməsi;

qanad səyahət məsafəsi - məsafədən. əvvəl. Mədəciklərin diastolik həcminin ölçüsündən asılıdır: nə qədər böyükdürsə, qaçış məsafəsi bir o qədər qısadır və əksinə;

qapaq açılışının diametri, papiller əzələlərin və damar divarının vəziyyəti.

I və II tonlarda dəyişiklik aorta qüsurları, aritmiya, AV keçiriciliyinin pozulması ilə müşahidə olunur.

Aorta çatışmazlığı ilə II tonun sonoriyası ürəyin əsas hissəsində, I ton isə ürəyin yuxarı hissəsində azalır. İkinci tonun səs qabiliyyətinin azalması qapaq aparatının amplitüdünün azalması ilə əlaqələndirilir ki, bu da klapanlarda bir qüsur, onların səthinin azalması, həmçinin klapanların natamam bağlanması ilə izah olunur. onların çırpınması. I tonunun səs qabiliyyətinin azalması aorta çatışmazlığında sol mədəciyin kəskin genişlənməsi ilə müşahidə olunan I tonunun qapaq salınımlarının (salınma - amplituda) azalması ilə əlaqələndirilir (aorta açılışı genişlənir, nisbi mitral çatışmazlıq inkişaf edir). ). I tonunun əzələ komponenti də azalır, bu izometrik gərginlik dövrünün olmaması ilə əlaqədardır, çünki klapanların tam bağlanma müddəti yoxdur.

Aorta stenozu ilə bütün auskultasiya nöqtələrində I və II tonların səsinin azalması qan axınının hərəkətinin əhəmiyyətli dərəcədə azalması ilə əlaqələndirilir, bu da öz növbəsində daralma sürətinin azalması ilə əlaqədardır (daralma?) daralmış aorta qapağına qarşı işləyən mədəciklərin. Atriyal fibrilasiya və bradiyaritmiya ilə diastol müddətinin dəyişməsi və mədəciyin diastolik həcminin dəyişməsi ilə əlaqəli tonların qeyri-bərabər dəyişməsi baş verir. Diastol müddətinin artması ilə qanın həcmi artır, bu da bütün auskultativ nöqtələrdə ürək səslərinin səsinin azalması ilə müşayiət olunur.

Bradikardiya ilə diastolik həddindən artıq yüklənmə müşahidə olunur, buna görə də bütün auskultativ nöqtələrdə ürək tonlarının səsinin azalması xarakterikdir; taxikardiya ilə diastolik həcm azalır və sonority artır.

Qapaq aparatının patologiyası ilə I və ya II tonun sonorluğunda təcrid olunmuş dəyişiklik mümkündür.

Stenoz, AV blokadası, AV aritmiyaları ilə I tonunun səsi artır.

Mitral stenoz ilə I ton çırpılır. Bu, sol mədəciyin diastolik həcminin artması ilə əlaqədardır və o vaxtdan bəri. yük sol mədəciyin üzərinə düşür, sol mədəciyin daralma qüvvəsi ilə qanın həcmi arasında uyğunsuzluq var. Məsafə qaçışında artım var, tk. BCC azalır.

Elastikliyin azalması (fibroz, Sanoz) ilə klapanların hərəkətliliyi azalır, bu da birinci tonun sonorluğunun azalmasına səbəb olur.

Atrial və mədəciklərin daralmalarının fərqli ritmi ilə xarakterizə olunan tam AV blokadası ilə, qulaqcıqların və mədəciklərin eyni vaxtda büzülməsi zamanı bir vəziyyət yarana bilər - bu vəziyyətdə, zirvənin zirvəsində I tonunun səsi yüksəlir. ürək - Strazhesko-nun "top" tonu.

Üzvi və nisbi mitral və triküspid çatışmazlığı ilə birinci tonun təcrid olunmuş zəifləməsi müşahidə olunur ki, bu da bu klapanların uclarının dəyişməsi (keçmiş revmatizm, endokardit) ilə xarakterizə olunur - ucların natamam bağlanmasına səbəb olan deformasiya. mitral və triküspid qapaqlar. Nəticədə, birinci tonun qapaq komponentinin salınımlarının amplitüdünün azalması müşahidə olunur.

Mitral çatışmazlıq ilə mitral qapağın salınımları azalır, buna görə də ürəyin zirvəsində birinci tonun səsi azalır, triküspid çatışmazlığı ilə isə xiphoid prosesi əsasında.

Mitral və ya triküspid qapağın tam məhv edilməsi I tonun - ürəyin zirvəsində, II tonun - xiphoid prosesinin bazasında yox olmasına gətirib çıxarır.

Sağlam insanlarda ürək bazası bölgəsində II tonun təcrid olunmuş dəyişməsi ürək-damar sisteminin ekstrakardiyak patologiyası və patologiyası ilə müşahidə olunur.

Uşaqlarda, yeniyetmələrdə və gənclərdə, xüsusən də məşq zamanı (ICC-də təzyiqin fizioloji artımı) ağciyər arteriyası üzərində II tonda fizioloji dəyişiklik (sonoriyanın artması) müşahidə olunur.

Yaşlı insanlarda aortanın üstündəki II tonun səsinin artması damar divarlarının (ateroskleroz) açıq şəkildə qalınlaşması ilə BCC-də təzyiqin artması ilə əlaqələndirilir.

Xarici tənəffüs patologiyası, mitral stenoz, mitral çatışmazlıq, dekompensasiya olunmuş aorta xəstəliyində ağciyər arteriyası üzərində II ton vurğu müşahidə olunur.

Ağciyər arteriyası üzərində II tonun sonorluğunun zəifləməsi triküspid çatışmazlığı ilə müəyyən edilir.

Ürək səslərinin həcmində dəyişiklik. Onlar gücləndirmə və ya zəifləmədə baş verə bilər, hər iki ton üçün eyni vaxtda və ya ayrı-ayrılıqda ola bilər.

Hər iki tonun eyni vaxtda zəifləməsi. Səbəbləri:

Yağın, süd vəzinin, sinə ön divarının əzələlərinin həddindən artıq inkişafı

Effuziv sol tərəfli perikardit

2. intrakardial - mədəcik miokardının kontraktilliyinin azalması - miokard distrofiyası, miokardit, miokardiopatiya, kardioskleroz, perikardit. Miokardın kontraktilliyinin kəskin azalması birinci tonun kəskin zəifləməsinə səbəb olur, aorta və LA-da daxil olan qanın həcmi azalır, bu da ikinci tonun zəifləməsi deməkdir.

Eyni vaxtda səs artımı:

İncə sinə divarı

Ağciyər kənarlarının qırışması

Diafraqmanın dayanmasının artırılması

Mediastinumda həcmli formasiyalar

Ürəyə bitişik ağciyərlərin kənarlarının iltihablı infiltrasiyası, çünki sıx toxuma səsi daha yaxşı keçirir.

Ürəyin yaxınlığında yerləşən ağciyərlərdə hava boşluqlarının olması

Simpatik NS tonusunun artması, miokardın daralması və taxikardiya sürətinin artmasına səbəb olur - emosional oyanma, ağır fiziki gücdən sonra, tirotoksikozda, ilkin mərhələ arterial hipertenziya.

Mitral stenoz - I tonun çırpılması. Sol mədəciyin diastolunun sonunda qanın həcmi azalır, bu da miokardın daralma sürətinin artmasına səbəb olur və mitral qapağın vərəqləri qalınlaşır.

Atrial fibrilasiya, taxi forma

Natamam AV blokadası, P-ci daralma F-s daralması ilə üst-üstə düşdükdə - Strazhesko'nun top tonu.

Mitral və ya triküspid qapaq çatışmazlığı. p-bəli qapalı klapanların olmaması klapan və əzələ komponentinin kəskin zəifləməsinə gətirib çıxarır

Aorta qapağının çatışmazlığı - diastola zamanı mədəciklərə daha çox qan daxil olur - ön yüklənmənin artması

Aorta ağzının stenozu - LV miokardının şiddətli hipertrofiyası, artan yüklənmənin olması səbəbindən miokardın daralma sürətinin azalması səbəbindən I ton zəifləyir.

Miyokardit, distrofiya, kardiosklerozun azalması ilə müşayiət olunan ürək əzələsinin xəstəlikləri, lakin ürək çıxışı azalırsa, II ton da azalır.

Əgər həcmdə I tonun yuxarı hissəsində II tona bərabərdirsə və ya II tondan daha yüksəkdirsə - I tonun zəifləməsi. I ton heç vaxt ürək əsasında təhlil olunmur.

İkinci tonun həcmini dəyişdirin. LA-da təzyiq aortadakı təzyiqdən azdır, lakin aorta qapağı daha dərində yerləşir, buna görə də damarların üstündəki səs həcmcə eynidir. Uşaqlarda və 25 yaşdan kiçik insanlarda LA üzərində II tonun funksional artımı (vurğu) var. Səbəb LA qapağının daha səthi yerləşməsi və aortanın daha yüksək elastikliyi, içindəki təzyiqin aşağı olmasıdır. Yaşla BCC-də qan təzyiqi artır; LA geriyə doğru hərəkət edir, LA üzərində ikinci tonun vurğusu yox olur.

Aorta üzərində II tonun gücləndirilməsinin səbəbləri:

Aortanın aterosklerozu, klapanların sklerotik qalınlaşması səbəbindən aortanın üstündəki II tonun artması görünür - Bittorf tonu.

LA üzərində II tonun artmasının səbəbləri - mitral ürək xəstəliyi ilə BCC-də artan təzyiq, xroniki xəstəliklər tənəffüs orqanları, birincili pulmoner hipertansiyon.

Aortanın üstündə: - aorta qapağının çatışmazlığı - qapağın bağlanma müddəti (?)

Aorta stenozu - aortada təzyiqin yavaş artması və səviyyəsinin aşağı düşməsi nəticəsində aorta qapağının hərəkətliliyi azalır.

Ekstrasistol - diastolun qısalması və aortaya qan az miqdarda ürək çıxışı səbəbindən

Şiddətli arterial hipertansiyon

LA-da II tonun zəifləməsinin səbəbləri LA klapanlarının çatışmazlığı, LA ağzının stenozudur.

Tonların parçalanması və bifurkasiyası.

Sağlam insanlarda ürəkdə sağ və sol mədəciyin işində asinxronizm olur, normalda 0,02 saniyədən çox olmur, qulaq bu vaxt fərqini tutmur, sağ və sol mədəciyin işini tək ton kimi eşidirik. .

Asinxronizm vaxtı artırsa, hər bir ton tək bir səs kimi qəbul edilmir. FKG-də 0,02-0,04 saniyə ərzində qeydə alınır. Bifurkasiya - tonun daha nəzərə çarpan ikiqat artması, asinxronizm vaxtı 0,05 s. və daha çox.

Tonların bifurkasiyası və parçalanmasının səbəbləri eynidir, fərq zamanla bağlıdır. Tonun funksional bifurkasiyası ekshalasiyanın sonunda, intratorasik təzyiq yüksəldikdə və İCC damarlarından sol atriuma qan axını artdıqda eşidilir, nəticədə mitral qapağın atrial səthində qan təzyiqi yüksəlir. Bu, onun bağlanmasını ləngidir, bu da parçalanmanın auskultasiyasına gətirib çıxarır.

I tonunun patoloji bifurkasiyası, His dəstəsinin ayaqlarından birinin blokadası zamanı mədəciklərdən birinin həyəcanlanmasının ləngiməsi nəticəsində baş verir, bu, mədəciklərdən birinin və ya mədəciyin daralmasının gecikməsinə səbəb olur. ekstrasistol. Şiddətli miokard hipertrofiyası. Ventriküllərdən biri (daha tez-tez sol - aorta hipertenziyası, aorta stenozu ilə) miokard daha sonra həyəcanlanır, daha yavaş azalır.

Funksional bifurkasiya birincidən daha çox olur, gənclərdə inhalyasiyanın sonunda və ya ekshalasiyanın başlanğıcında, məşq zamanı baş verir. Səbəb sol və sağ mədəciyin sistolunun eyni vaxtda bitməməsidir. II tonun patoloji bifurkasiyası daha çox ağciyər arteriyasında qeyd olunur. Buna səbəb IWC-də təzyiqin artmasıdır. Bir qayda olaraq, LH-də II tonun gücləndirilməsi LA-da II tonun bifurkasiyası ilə müşayiət olunur.

Sistolda I və II tonlar arasında əlavə tonlar yaranır, bu, bir qayda olaraq, sistolik klik adlanan ton, sistol zamanı mitral qapaq yarpağının LA boşluğuna düşməsi nəticəsində mitral qapaq prolapsası (sallanması) zamanı yaranır - a. birləşdirici toxuma displaziyasının əlaməti. Uşaqlarda tez-tez eşidilir. Sistolik klik erkən və ya gec sistolik ola bilər.

Sistol zamanı diastolada III patoloji ton, IV patoloji ton və mitral qapağın açılmasının tonu görünür. III patoloji ton 0,12-0,2 saniyədən sonra baş verir. II tonun əvvəlindən, yəni diastolun əvvəlindən. İstənilən yaşda eşidilə bilər. Mədəciklərin sürətlə dolması fazasında mədəciyin miokardının tonunu itirdiyi halda baş verir, buna görə də mədəciyin boşluğu qanla dolduqda onun əzələsi asanlıqla və tez uzanır, mədəciyin divarı titrəyir və səs yaranır. Ağır miokard zədələnməsində auskultasiya ( kəskin infeksiyalar miokard, ağır miokardit, miokard distrofiyası).

Patoloji IV səs sıxlıqlı qulaqcıqların və diastolun sonunda I tondan əvvəl meydana gəlir. kəskin eniş ventrikulyar miokard tonu. Tonu itirmiş mədəciklərin divarının sürətlə uzanması, atrial sistol fazasında onlara böyük həcmdə qan daxil olduqda, miokard dalğalanmalarına səbəb olur və IV patoloji ton görünür. III və IV tonlar ürəyin yuxarı hissəsində, sol tərəfdə daha yaxşı eşidilir.

Dördüncü ritm ilk dəfə 1912-ci ildə Obraztsov tərəfindən təsvir edilmişdir - "qəlbin kömək üçün fəryadı". Bu, miyokard tonusunun kəskin azalmasının və mədəcik miokardının kontraktilliyinin kəskin azalmasının əlamətidir. Çarpışan atın ritminə bənzədiyi üçün belə adlandırılmışdır. İşarələr: taxikardiya, I və II tonun zəifləməsi, III və ya IV tonun patoloji görünüşü. Buna görə protodiastolik (III tonun görünüşünə görə üç hissəli ritm), presistolik (IV patoloji ton haqqında diastolun sonunda III ton), mezodiastolik, summativ (ağır taxikardiya ilə III və IV tonların birləşməsi) eşidilir. diastolun ortasında III ton).

Mitral qapağın açılmasının tonu mitral stenozun əlamətidir, II tonun başlanğıcından 0,07-0,12 saniyə sonra görünür. Mitral stenoz ilə mitral qapağın vərəqləri birləşərək atriyadan gələn qanın mədəciklərə daxil olduğu bir növ huni meydana gətirir. Qan atriyadan mədəciklərə axdıqda, mitral qapağın açılması klapanların güclü bir gərginliyi ilə müşayiət olunur, bu da səs meydana gətirən çox sayda titrəmə meydana gəlməsinə kömək edir. Yüksək səsli, əl çalan I tonu ilə birlikdə LA-da II ton ürəyin ən yaxşı nahiyəsində eşidilən “bildirçin ritmi” və ya “mitral stenoz melodiyasını” əmələ gətirir.

Sarkanabənzər ritm - ürək melodiyası nisbətən nadirdir, o zaman hər iki faza diastola görə balanslaşdırılır və melodiya yellənən saat sarkacının səsinə bənzəyir. Daha nadir hallarda, miokardın kontraktilliyinin əhəmiyyətli dərəcədə azalması ilə sistol arta bilər və pop müddəti diastola bərabər olur. Bu, miyokardın kontraktilliyinin kəskin azalmasının əlamətidir. Ürək dərəcəsi hər şey ola bilər. Sarkacın ritmi taxikardiya ilə müşayiət olunursa, bu, embriokardiya olduğunu göstərir, yəni melodiya fetal ürək döyüntüsünə bənzəyir.

15122 0

Klinik praktikada ürək səslərində aşağıdakı dəyişikliklər müəyyən edilir:

• əsas tonların həcminin dəyişməsi (I və II);
• əsas tonların patoloji parçalanması (bifurkasiyası);
• əlavə tonların görünüşü: patoloji III və IV tonlar, mitral qapağın açılması tonu, əlavə sistolik ton (klik), perikardial ton və s.

Çox vaxt əsas ürək səslərinin həcminin zəifləməsi və güclənməsinin səbəbləri Cədvəldə təqdim olunur. 1.

Cədvəl 1.

. 1-ci ürək səsinin parçalanması. İlk ürək səsinin parçalanmasının əsas səbəbi mitral və triküspid qapaqların asinxron bağlanması və dalğalanmasıdır. Patoloji və fizioloji bölünməni ayırın.

• Fizioloji parçalanma. Sağlam bir insanda mitral və triküspid qapaqlar da asinxron olaraq bağlana bilər ki, bu da birinci tonun fizioloji parçalanması ilə müşayiət olunur.
• patoloji parçalanma. Belə bir vəziyyət, məsələn, RV daralmasının normaldan gec başlamasına və müvafiq olaraq gelgit qapağının daha gec bağlanmasına səbəb olan His dəstəsinin sağ ayağının blokadası ilə yarana bilər.

Fizioloji parçalanma patolojidən əhəmiyyətli uyğunsuzluqla fərqlənir: zamanı dərin nəfəsürəyin sağ tərəfinə qan axını artdıqda triküspid qapaq bir az gec bağlanır, bunun nəticəsində I tonunun parçalanması aydın görünür; ekshalasiya zamanı azalır və ya hətta tamamilə yox olur. I tonunun patoloji parçalanması daha uzundur (0,06 s-dən çox) və bir qayda olaraq, inhalyasiya və ekshalasiya zamanı eşidilir.

II tonun bifurkasiyası və parçalanması , bir qayda olaraq, RV qanının boşaldılması müddətinin artması və / və ya LV qanının boşaldılması vaxtının azalması ilə əlaqələndirilir, bu, müvafiq olaraq, ağciyər komponentinin daha gec başlamasına və / və ya aortanın daha erkən başlamasına səbəb olur. II tonun komponenti. Patoloji və fizioloji bifurkasiya və II tonun parçalanması ayırın.

• II tonun fizioloji parçalanması və bifurkasiyası. Sağlam gənclərdə II tonun qeyri-sabit fizioloji parçalanması baş verə bilər. Bu, ilhamın başlanğıcında, sağ ürəyə qan axını və ağciyər dövranının damarlarının doldurulması artdıqda görünür, bu, mədəaltı vəzidən qanın xaric olma müddətinin bir qədər artması və ağciyərin sonrakı görünüşü ilə müşayiət olunur. ikinci tonun tərkib hissəsidir. Sol mədəciyin ilhamla doldurulması azalır, çünki qanın bir hissəsi ağciyər dövranının damarlarında saxlanılır. Bu, II tonun aorta komponentinin bir qədər erkən meydana gəlməsinə səbəb olur.
• II tonun patoloji parçalanması və bifurkasiyası. Əksər hallarda, bu, açıq hipertrofiyası və kontraktilitenin azalması ilə mədəaltı vəzidən qanın xaric olma müddətinin artması ilə əlaqədardır. II tonun patoloji bifurkasiyası və parçalanması, fizioloji parçalanmadan fərqli olaraq, daimi xarakter daşıyır və inhalyasiya və ekshalasiya zamanı davam edir.

Patoloji III ürək səsi ikinci tondan 0,16-0,20 s sonra mədəciklərin sürətli doldurulması mərhələsinin sonunda baş verir. Bu, əsasən ventriküllərin həddindən artıq yüklənməsi və / və ya ürək əzələsinin sərtliyinin artması ilə əlaqədardır. Ən çox sistolik ürək çatışmazlığı ilə baş verir. Taxikardiya fonunda patoloji III tonun görünüşü, məsələn, konjestif ürək çatışmazlığı, kəskin MI, miokardit və ürək əzələsinin digər ağır xəstəlikləri olan xəstələrdə eşidilə bilən protodiastolik gallop ritminin formalaşmasına səbəb olur. Bu hallarda, mədəcik miokardının kontraktilliyinin kəskin azalmasını və onun diastolik relaksasiya dərəcəsini göstərən bu auskultativ fenomenin proqnostik dəyəri son dərəcə yüksəkdir ("ürəyin kömək üçün fəryad").

Digər hallarda, patoloji III tonun görünüşü yalnız ventrikulyar miokardın artan sərtliyini göstərə bilər (məsələn, ürək əzələsində ağır hipertrofiya və ya sklerotik dəyişiklikləri olan xəstələrdə).

Patoloji IV ürək səsi atrial sistol zamanı baş verir və auskultativ olaraq birinci tonun aydın bifurkasiyasına bənzəyir. Bu hallarda üç müddətli ürək ritmi də müəyyən edilir (presistolik gallop ritmi). Yetkinlərdə onun görünüşü, bir qayda olaraq, ürək ventriküllərində son diastolik təzyiqin əhəmiyyətli dərəcədə artdığını göstərir, bu tez-tez ağır miokard hipertrofiyası və mədəciklərin diastolik doldurulması pozulmuş xəstələrdə, məsələn, diastolik CHF ilə müəyyən edilir. . I dərəcəli AV blokadasının görünüşü, bir qayda olaraq, patoloji IV tonun daha yaxşı aşkarlanmasına kömək edir.

Sistolik qaçış - mədəciyin sistol dövründə (I və II tonlar arasında) əlavə qısa ton və ya sistolik klik meydana gəldikdə baş verən üç müddətli ritm. Əksər hallarda əlavə sistolik klik iki şeydən birinə görə ola bilər:

Qanın bir hissəsinin yuxarı qalxan aortanın sıxılmış divarına zərbəsi, məsələn, aortanın aterosklerozu və ya hipertansiyonu olan xəstələrdə (bu hallarda, belə ki, sol mədəcikdən qanın çıxarılması dövrünün əvvəlində). -adlanan erkən sistolik klik auskultativ olaraq birinci tonun parçalanmasına bənzəyir;

Sürgün mərhələsinin ortasında və ya sonunda mitral qapaq vərəqinin prolapsı (mezosistol və ya gec sistolik klik).

Mitral qapaq açılma tonu (klik) mitral qapaq uclarının açılması zamanı yalnız sol AV forameninin stenozu ilə görünür.

Normalda AV klapan vərəqələri səssizcə açılır. Mitral stenozu olan xəstələrdə vərəqlər açılarkən, atriumda və LV-də yüksək təzyiq gradientinin təsiri altında LA-dan gələn qanın ilkin hissəsi əridilmiş qapaq vərəqlərinə böyük güclə vurur, bu da görünüşünə səbəb olur. qısa bir klik. IV-V qabırğaarası boşluqda ürəyin yuxarı hissəsində və ya döş sümüyünün solunda onu dinləmək daha yaxşıdır; II tondan qısa fasilə ilə ayrılır (mədəciklərin izovolumik relaksasiya mərhələsi).

Mitral qapağın açılmasının tonu (klikləməsi) əl çalma I tonu və ağciyər arteriyasında vurğulanan II ton ilə birlikdə “bildirçin ritmi” adlanan və bir növ bildirçin növünü xatırladan bir növ mitral stenoz melodiyasını əmələ gətirir. (“rada yuxu”).

A.V. Strutinski
Şikayətlər, tarix, fiziki müayinə

Oxşar məqalələr