Yu.V.Bıkov1, M.K.Reznikov2
1 Stavropol Dövlət Tibb Akademiyası
2 adına Voronej Dövlət Tibb Akademiyası. N.N.Burdenko

Müalicəyə davamlı depressiyanın hal-hazırda dəqiq tərifi yoxdur, ümumi qəbul edilmiş təsnifat, təcrübədə baş vermə tezliyinə baxmayaraq, təsdiq edilmiş diaqnostik meyarlar və differensial diaqnozun etibarlı üsulları. Terapevtik yanaşmalar addım-addım sistemdən ibarətdir ki, bura komorbid patologiyanın tədricən xaric edilməsi və müalicəsi, xəstənin antidepresan reseptinin dozasının və müddətinin adekvatlığına uyğunluğunun qiymətləndirilməsi, antidepresanların kombinasiyası, antidepresanların dəyişdirilməsi, dərmanların təyin edilməsi daxildir. gücləndirici maddələr və müalicənin qeyri-farmakoloji üsullarına keçid.
Açar sözlər: depressiya, müqavimət, antidepresanlar, addım-addım terapiya, gücləndiricilər, bioloji terapiya.

Müalicəyə davamlı depressiyalar: problemin hazırkı vəziyyəti
Yu.V.Bıkov1, M.K.Reznikov2
1 Stavropol Dövlət Tibb Akademiyası
2 N.N.Burdenko adına Voronej Dövlət Tibb Akademiyası

Bu günə qədər müalicəyə davamlı depressiyaların (TRD) etibarlı klinik tərifi, tanınmış təsnifatı, diaqnostik meyarları və differensial diaqnostikaya pərdəli yanaşmaları olmayan geniş şəkildə müəyyən edilmiş depressiv xəstəliklər qrupu olduğu məlumdur. Belə dumanlılıq TRD-nin aşkarlanmasına və müalicəsinə mənfi təsir göstərir. Effektiv TRD müalicəsinin addım-addım terapiya adlanan altı ardıcıl addımdan ibarət olması nəzərdə tutulur. Bu strategiya komorbid psixi və ya somatik xəstəliklərin müalicəsini, əvvəlki antidepresanlarla müalicənin qiymətləndirilməsini (birləşmələr, dozalar, müddət, növbələr, xəstənin uyğunluğu), ardınca gücləndirici agentlərin sonrakı istifadəsini və qeyri-farmakoloji müalicəni əhatə edir.
Açar sözlər: depressiya, müqavimət, antidepresanlar, addım-addım terapiya, gücləndiricilər, bioloji terapiya.

Müəlliflər haqqında məlumat:
Bykov Yu.V. – fəlsəfə doktoru Stavropol Dövlət Tibb Akademiyasının anesteziologiya və reanimatologiya kafedrasının assistenti
Reznikov M.K. – tibb elmləri namizədi, Voronej Dövlət Tibb Akademiyasının Psixiatriya və Narkologiya kafedrasının assistenti
onlar. N.N.Burdenko

Hal-hazırda, depressiv pozğunluqlar dünya əhalisi arasında xəstələnmə və ölüm hallarının bütün səbəbləri arasında dördüncü yeri tutur. Depressiv pozğunluqların etiopatogenetik aspektlərini anlamaqda irəliləyişlərə, eləcə də mövcud terapevtik müdaxilələrin geniş spektrinə baxmayaraq, depressiyanın müalicəsi kifayət qədər ciddi problem olaraq qalır. Beləliklə, bəzi müəlliflərin fikrincə, xəstələrin təxminən 1/3-i seçilmiş dərman sinfindən asılı olmayaraq, ilk təyin edilmiş antidepresan (AD) ilə müalicəyə cavab vermir, digər 1/3-də isə xəstələrin müalicəsində qismən yaxşılaşma müşahidə olunur. BP, həmçinin seçilmiş dərman sinfindən asılı olmayaraq . Terapiyaya tam və ya qismən cavab verməyən xəstələr adətən “müalicəyə davamlı depressiya”dan (TRD) əziyyət çəkirlər.
Elmi nəşrlərdə turbojet mühərrikinin 15-ə yaxın tərifinə rast gəlinməsinə baxmayaraq, bu günə qədər turbojet mühərrikinin ümumi qəbul edilmiş tərifi yoxdur. Lakin müasir təhlilədəbiyyat hələ də turbojet mühərriklərinin təfsirinə iki yanaşmada fərq tapır, bu halda biz turbojet mühərriki termininin “yumşaq” və “sərt” mənalarından danışırıq. Beləliklə, bu terminin "yumşaq" mənasında rezistent depressiya adekvat (doza, müddət və uyğunluq baxımından) qan təzyiqi terapiyası kursundan sonra qeyri-kafi klinik reaksiya deməkdir. Bununla belə, adekvat terapiya kurslarının tələb olunan sayı (bir və ya daha çox) və müqavimətin qiymətləndirilməsinin vaxtı (yalnız cari epizod və ya əvvəlki epizod) qeyri-müəyyən olaraq qalır. Adətən "sərt" versiyasında istifadə edilən tərif, TRD-ni "adekvat dozada və adekvat müddət ərzində verilən müxtəlif qan təzyiqi siniflərinin iki kursuna cavab verməyən bir vəziyyət" kimi təsvir edir.
Turbojet mühərriklərinin təsnifatı ilə bağlı da tam aydınlıq yoxdur, lakin müasir yerli müəlliflərə görə turbojet mühərrikləri adətən aşağıdakı növlərə bölünür:
1. İlkin (əsl) terapevtik müqavimət. Belə bir müqavimətin xəstənin vəziyyətinin başlanğıcda zəif sağalması və xəstəliyin əlverişsiz gedişi ilə əlaqəli olduğuna inanılır.
2. İkincili terapevtik müqavimət (nisbi müqavimət). Bu tip müqavimət psixotrop dərmanların onlar üçün reseptorların desensibilizasiyasının inkişafı, monoaminlərin dövriyyəsinin dəyişməsi və s.
3. Pseudo-müqavimət. Müqavimətin bu növü əsl müqavimət deyil və ya psixopatoloji simptomların xarakterini və onların şiddətini, aparıcı psixopatoloji sindromu və nozologiyanı nəzərə almadan həyata keçirilən qeyri-adekvat və ya qeyri-kafi intensiv psixofarmakoterapiya (PPT) ilə əlaqələndirilir. eləcə də müşayiət olunan xəstəliklər nəzərə alınmadan.
4. Mənfi terapevtik müqavimət (və ya dözümsüzlük). Bu vəziyyətdə, xəstənin psixotrop dərmanların yan təsirlərinin inkişafına artan həssaslığından danışırıq.
Bu gün depressiyanın terapevtik müqavimət dərəcələrinin ümumi qəbul edilmiş dünya təsnifatı M.E.Thase və A.J.Rush tərəfindən təklif edilən "beş mərhələli model" hesab olunur.
1997 TRD-ni praktikada müalicə edərkən, ən optimalı sözdə addım-addım sistemdir, mənası yalançı müqavimətin aradan qaldırılması və sonrakı müalicə taktikalarının müəyyənləşdirilməsi üçün addım-addım yanaşmadır.
TRD üçün müalicə alqoritminin ilk addımı müşayiət olunan psixi, narkomaniya, nevroloji və ümumi somatik patologiyaları müəyyən etmək və müalicə etmək üçün xəstənin müayinəsidir. Məlumdur ki, müxtəlif müşayiət olunan psixi patologiyalar depressiv pozğunluqları maskalaya və ağırlaşdıra bilər: ümumiləşdirilmiş narahatlıq pozğunluğu, panik pozğunluq, sosial narahatlıq pozğunluğu, obsesif-kompulsiv pozğunluq, depersonalizasiya pozğunluğu, şəxsiyyət pozğunluğu və s. Mühüm rolu müşayiət edən nevroloji patologiyalar oynayır: Parkinson xəstəlik, çox skleroz və s., narkomaniya patologiyası, məsələn, alkoqol asılılığı, həmçinin müşayiət olunan somatik patologiya, ilk növbədə xəstəliklər endokrin sistemi , ürək-damar xəstəlikləri.
İkinci addım, dozanın adekvatlığını və əvvəlki AD istifadəsinin müddətini və xəstənin müalicə rejiminə uyğunluğunu qiymətləndirməkdir. Bəzi mənbələrə görə, qan təzyiqinin adekvat dozası 200-300 mq imipramin və ya 200-300 mq amitriptilinə ekvivalent bir doza hesab olunur. Digər məlumatlara görə, klomipramin (trisiklik qan təzyiqi) üçün 150-300 mq/gün və fluoksetin (selektiv serotoninin geri alınması inhibitoru) üçün 20-60 mq/gün dozaları adekvat hesab edilə bilər. Hər halda, orta terapevtik dozadan aşağı olmayan dozalara və mümkünsə maksimum tolere edilən dozaya diqqət yetirməlisiniz. AD-nin klinik təsirinin başlanğıcı onların adekvat dozalarda istifadəsinə başlandıqdan sonra 2-3 həftədən gec olmayaraq gözlənilməlidir. Müasir fikirlərə görə, adekvat antidepresan terapiya aparmaq üçün ən azı 6-8 həftə lazım olduğuna inanılır. Məsələn, Qərb təlimatları 6-12 həftə ərzində kəskin mərhələdə əsas depressiv pozğunluq (MDD) üçün BP təyin etməyi tövsiyə edir.
Üçüncü addım bir neçə qan təzyiqinin eyni vaxtda tətbiqini nəzərdə tutur. Məlumdur ki, AD monoterapiyasına rezistent olan TRD xəstələrinin əksəriyyəti üçün remissiyaya nail olmaq üçün müxtəlif neyrotransmitter sistemlərinə təsir vacib ola bilər. Əksər müəlliflərin fikrincə, AD-nin birgə istifadəsi strategiyasıdır təsirli üsul müalicə, xüsusilə xəstələrin əvvəlki AD monoterapiyasına qismən cavab verdiyi hallarda.
Dördüncü addım qan təzyiqini dəyişdirməkdir. Klinik olaraq sübut edilmişdir ki, bir qrupdan olan qan təzyiqini digər qrupdan olan dərmanla və TRD-də fərqli təsir mexanizmi ilə əvəz etmək, demək olar ki, 50% hallarda faydalı ola bilər. Bununla belə, bəzi müəlliflər TRD vəziyyətində bir qan təzyiqi sinfindən digərinə keçidin effektivliyi eyni sinifdən başqa bir qan təzyiqinə keçidin səmərəliliyindən yüksək olmayan məlumatları təqdim edirlər. Burada terapevtik taktikalar əvvəlcə hansı qan təzyiqinin təyin olunduğundan asılıdır.
Beşinci addım, qan təzyiqinin təsirini artırmaq qabiliyyətinə malik olan və ya öz antidepresan fəaliyyətinə malik olan farmakoloji vasitələrin - "gücləndirici maddələrin" daxil edilməsinin zəruriliyini nəzərdə tutur. Bu gün kifayət qədər çox sayda maddə gücləndirici maddələr kimi təsnif edilə bilər. Onların əsas nümayəndələrini qısaca nəzərdən keçirmək lazımdır. Litium, əhval-ruhiyyə stabilizatorlarının əsas nümayəndəsi kimi, TRD-nin müalicəsində 30-65% effektivlik göstərmişdir, TRD-də effektivliyi çox sayda randomizə edilmiş klinik sınaqlar (RCT) ilə sübut edilmişdir. Bir sıra antiepileptik dərmanların, xüsusən də lamotrigin, karbamazepin və kalsium antaqonistlərinin gücləndirici maddələr kimi effektivliyi haqqında məlumatlar tədricən toplanır. AD-nin quetiapin, olanzapin və ola bilsin aripiprazol kimi bəzi atipik antipsikotiklərlə birləşmə strategiyası da xüsusilə psixotik simptomlarla müşayiət olunan depressiyada yüksək effektivlik göstərir. Bəzi rus müəllifləri də bəzi tipik antipsikotiklər, məsələn, trifluoperazin, perfenazin ilə qan təzyiqinin gücləndirilməsinin effektivliyini iddia edirlər. Tipik olaraq, TRD üçün antipsikotiklərin nisbətən aşağı dozaları istifadə olunur. Əks təsiri olan dərmanlar - dofamin stimulyatorları (L-dopa, amantadin, bromokriptin və s.) müsbət gücləndirici agentlər olduğunu da sübut etdi. Hormonlar TRD müalicəsində də uğurla istifadə olunur. qalxanvarı vəzi, mineralokortikoidlər, qlükokortikoidlər və onların antaqonistləri, cinsi hormonların nümayəndələri - estrogenlər, androgenlər. TRD-nin müalicəsində psixostimulyatorların, NMDA antaqonistlərinin və agonistlərinin (ketamin, memantin və s.), iltihab əleyhinə və immunomodulyatorların, opioid agonistlərinin və antaqonistlərinin istifadəsinin mümkünlüyü haqqında maraqlı və perspektivli məlumatlar.
Altıncı addım qeyri-farmakoloji müalicələrin təyin edilməsidir. Burada aparıcı və ən sübut edilmiş yeri elektrokonvulsiv terapiya (EKT) tutur. Digər üsulların - transkranial maqnit stimullaşdırılması, maqnit konvulsiv terapiya, dərin beyin stimullaşdırılması və s.-nin effektivliyinə dair işlər də var.
Qeyd etmək lazımdır ki, TRD-nin öhdəsindən gəlmək üçün bu alqoritm tamamilə sərt deyil və zərurət yarandıqda, EKT-nin, digər qeyri-dərman müalicəsinin və ya gücləndirici agentlərin, eləcə də AD-nin birləşməsinin istifadəsi əvvəlki mərhələlərdə mümkündür. Həmçinin istənilən mərhələdə əsas terapevtik müdaxilələrə əlavə olaraq psixoterapiya əlavə etmək mümkündür.

nəticələr
1. Müqavimətli depressiya kifayət qədər yüksək yayılması, bu vəziyyətin aydın diaqnostik meyarlarının olmaması və terapevtik taktikaların seçilməsində çətinliklər səbəbindən müasir psixiatriyada aktual problemdir.
2. Turbojet mühərriklərinin vahid tərifi və ya ümumi qəbul edilmiş təsnifatı yoxdur. Bununla belə, aydındır ki, TRD müalicənin adekvat müddəti və intensivliyi ilə depressiv simptomların əhəmiyyətli dərəcədə azalmaması və xəstənin müalicəyə uyğun olması halı kimi başa düşülməlidir.
3. TRD-nin aradan qaldırılması üçün ən optimal strategiya xəstənin ümumi somatik, nevroloji, endokrin və immun statusunun məcburi qiymətləndirilməsi daxil olmaqla, addım-addım strategiyadır.
4. TRD-nin müalicəsində, bir qayda olaraq, qan təzyiqinin maksimum dözümlü dozaları istifadə olunur, həmçinin onların birləşmələri, gücləndirici maddələr, eləcə də qeyri-farmakoloji müalicə üsulları təyin edilir.

Ədəbiyyat
1. Avedisova A. S. İlkin reaksiya ilə müəyyən edilən depressiv pozğunluqlar üçün terapiyanın effektivliyini artırmaq üçün yeni bir strategiya. Psixiatriya və psixofarmakoterapiya. 2011; 1 (13): 12–18.
2. Andrusenko M. P., Morozova M. A. Affektiv pozğunluqların və şizofreniyanın müalicəsində antidepresanların və antipsikotiklərin birləşməsi: istifadə üçün göstərişlər, yan təsirlər və ağırlaşmalar. Nevrologiya və Psixiatriya Jurnalı. S. S. Korsakova. 2000; 11 (100): 60–66.
3. Bykov Yu. V. Müalicəyə davamlı depressiya. Stavropol. “İdeya+” nəşriyyatı, 2009; 77.
4. Bykov Yu. V., Bekker R. A., Reznikov M. K. Depressiya və müqavimət (praktiki bələdçi). "İNFRA-M" nəşriyyatı. M.: 2012; 380.
5. Lyubov E. B. Psixiatriya praktikasında dərman rejiminə əməl edilməməsi problemi. Sosial və klinik psixiatriya. 2001; 1 (11): 89–101.
6. Mazo G. E. İvanov M. V. Müalicəyə davamlı depressiya: müalicəyə yanaşmalar. Psixiatriya və psixofarmakoterapiya. 2007; 1 (9): 42–45.
7. Mazo G. E., Qorbaçov S. E., Petrova N. N. Müalicəyə davamlı depressiya: müasir yanaşmalar diaqnoz və müalicə üçün. Sankt-Peterburq Universitetinin bülleteni. 2008; 2 (11): 87–95.
8. Mosolov S. N. Klinik Tətbiq müasir antidepresanlar. Sankt-Peterburq, Tibbi İnformasiya Agentliyi. 1995; 568.
9. Podkorytov V. S., Chaika Yu. Yu. Depressiya: müasir terapiya. Xarkov "Tornado", 2003; 352.
10. Romanovskaya M. V. Uzun sürən depressiv pozğunluqlarda fərdi-şəxsi amilin rolu. Diss. ...cand. bal. Sci. M.: 2005.
11. Smuleviç A. B. Somatik və psixi xəstəliklərdə depressiya. M.: Tibbi İnformasiya Agentliyi. 2007; 432.
12. Snedkova L. V. Affektiv və şizoaffektiv psixozların residivlərinin qarşısının alınması üçün nifedipindən istifadə təcrübəsi. S. S. Korsakov adına Neyropatologiya və Psixiatriya Jurnalı. 1996; 1 (T96): 61–66.
13. Allen L. B., White K. S., Barlow D. H. et al. Panik Bozukluğu üçün Bilişsel Davranış Terapiyası (CBT): Anksiyete və Depressiya Komorbidliyinin Müalicə Nəticəsi ilə Əlaqəsi. J Psikopatol Davranış Qiymətləndirməsi. 2010; 32 (2): 185–192.
14. Amerika Psixiatriya Assosiasiyası. Böyük Depressiv Bozukluğu Olan Xəstələrin Sağalması üçün Təcrübə Təlimatları. İkinci Nəşr Am J Psixiatriya. 2010; 167: Təchizat: 1–152.
15. Barbosa L., Berk M., Vorster M. Dayanıqlı əsas depressiv epizodlar üçün fluoksetin ilə eyni vaxtda müalicə olunan xəstələrdə lamotrigin və ya plasebo ilə artırmanın ikiqat kor, randomizə edilmiş, plasebo-nəzarətli sınağı. J Clin Psixiatriya. 2003; 64(4):403–407.
16. Bares M., Novak T., Kopecek M. et al. Qarışıq müalicə rezistent depressiyası olan xəstələrdə monoterapiyaya keçiddən daha effektivdirmi? Retrospektiv tədqiqat. Neuro Endocrinol Lett. 2009; 30(6):723–728.
17. Bauer M, Adli M, Baethge C və s. Odadavamlı depressiyada litium artırma terapiyası: klinik sübut və neyrobioloji mexanizmlər. Can J Psixiatriya. 2003; 48 (7): 440–448.
18. Berlim M. T., Turecki G. Müalicəyə davamlı odadavamlı böyük depressiyanın tərifi, qiymətləndirilməsi və mərhələləri: cari anlayışların və metodların nəzərdən keçirilməsi. Can J Psixiatriya. 2007; 52(1):46–54.
19. Berman R. M., Narasimhan M., Charney D. S. Müalicə-refrakter depressiya: təriflər və xüsusiyyətlər. Anksiyete depressiya. 1997; 5: 154–164.
20. Berman R. M., Cappiello A., Anand A., et al. Depressiya olan xəstələrdə ketaminin antidepresan təsiri. Biol Psixiatriya. 2000; 47 (4): 351–354.
21. Bodani M., Sheehan B., Philpot M. Antidepresanlara davamlı depressiv xəstəliyi olan yaşlı xəstələrdə deksametazonun istifadəsi J Psychopharmacol. 1999; 13 (2): 196–197.
22. Bschor T., Adli M. Depressiv pozğunluqların müalicəsi. Dtsch Arztebl Int. 2008; 105 (45): 782–92.
23. Castaneda R., Sussman N., Westreich L., et al. Orta dərəcədə spirt qəbulunun narahatlıq və əhval pozğunluqlarının müalicəsinə təsirlərinin nəzərdən keçirilməsi. J Clin Psixiatriya. 1996; 57(5):207–212.
24. Chen J., Fang Y., Kemp D. E. et al. Hipomaniya və maniyaya keçid: diferensial neyrokimyəvi, nöropsikoloji və farmakoloji tətiklər və onların mexanizmləri. Curr Psixiatriya Rep. 2010; 12(6):512–521.
25. Demal U., Lenz G., Mayrhofer A., ​​et al. Obeziv-kompulsif pozğunluq və depressiya. Psixopatologiya. 1993; 26: 145–150.
26. Depressiya təlimat paneli. Birincil qayğıda depressiya: 2-ci cild, Böyük depressiyanın müalicəsi. AHCPR nəşr nömrəsi. 93-0550. Rockville, MD: ABŞ Səhiyyə və İnsan Xidmətləri Departamenti, İctimai Səhiyyə Xidməti, Səhiyyə Siyasəti və Tədqiqat Agentliyi; 1993.
27. Earle B. V. Tiroid hormonu və davamlı depressiyalarda trisiklik antidepresanlar. J Psixiatriya. 1970; 126(11):1667–1669.
28. Fagiolini A., Kupfer D. J. Müalicəyə davamlı depressiya depressiyanın unikal alt növüdürmü? Biol Psixiatriya. 2003; 53:640–648.
29. Fava M. Müalicəyə davamlı depressiyanın diaqnostikası və tərifi. Biol Psixiatriya. 2003; 15; 53(8):649–659.
30. Fornaro M., Giosuè P. Müalicəyə davamlı depressiyanın cari nosologiyası: revizyona davamlı mübahisə. Clin Pract Epidemiol Ment Health. 4 may 2010; 6:20–4.
31. Gross M., Nakamura L., Pascual-Leone A., Fregni F. Depressiya üçün təkrarlanan transkranial maqnit stimullaşdırılması (rTMS) müalicəsi yaxşılaşdı? Son dövrlərlə müqayisə edən sistematik baxış və meta-analiz. əvvəlki rTMS Acta Psychiatr Scand-ı araşdırır. 2007; 116(3):165–173.
32. Heuser I., Deuschle M., Weber B. et al. Mineralokortikoid reseptor antaqonisti spironolakton ilə müalicədən sonra hipotalamus-hipofiz-adrenal sistemin fəaliyyətinin artması. Psixonyroendokrinologiya. 2000; 25(5):513–518.
33. Howland R. H., Thase M. E. Unipolyar əsas depressiyanın müalicəsi üçün keçid strategiyaları. Mod Probl Farmakopsixiatriya. 1997; 25:56–65.
34. Huffman J. C., Stern T. A. Tibbi Xəstəliklərdə Depressiyanı Müalicə etmək üçün Psixostimulyatorlardan İstifadə. Prim Care Companion J Clin Psixiatriya. 2004; 6 (1): 44–46.
35. Joffe R. T., Singer W. Trisiklik antidepresanların gücləndirilməsində triiodotironin və tiroksin müqayisəsi. Psixiatriya Araşdırması.1990; 32: 241–251.
36. Kelsey J. E. Venlafaksin ilə doza-cavab əlaqəsi. J Clin Psychopharmacol. 1996; 16 3: Əlavə 2: 21–26.
37. Kornstein S. G., Sholar E., Gardner D. F. Endokrin pozğunluqlar. Stoudemire A, Fogel B (red.), Tibbi Xəstənin Psixiatrik Baxımı, ikinci nəşr. Oxford University Press, 2000.
38. Lisanby S. H., Luber B., Schlaepfer T. E., Sackeim H. A. Böyük depressiyada maqnit tutma terapiyasının (MST) təhlükəsizliyi və mümkünlüyü: elektrokonvulsiv terapiya ilə təsadüfi subyekt daxilində müqayisə. Neyropsixofarmakologiya. 2003; 28 (10): 1852–1865.
39. Kiçik A. Müalicəyə davamlı depressiya. Fam Həkiməm. 2009; 80 (2): 167–172.
40. Marrie R. A., Horwitz R., Cutter G. et al. Dağınıq sklerozda zehni komorbidliyin yükü: tez-tez, az diaqnoz qoyulmuş və müalicə olunmayan çox skleroz. 2009; 15(3):385–392.
41. Matthias S. D. Etanersept və ya plasebo qəbul etmək üçün təsadüfi olaraq təyin edilmiş romatoid artritli xəstələrin sağlamlıqla əlaqəli həyat keyfiyyəti və funksional vəziyyəti. Clin Therap. 2000; 22: 128–139.
42. Michal M., Zwerenz R., Tschan R. et al. . Psychother Psychosom Med Psychol. 2010;60(5):175–179.
43. Morgan M. L., Cook I. A., Rapkin A. J., Leuchter A. F. Perimenopozal depressiyada antidepresanların estrogen artırılması: pilot tədqiqat. J Clin Psixiatriya. 2005; 66(6):774–780.
44. Murphy B. E., Dhar V., Ghadirian A. M., et al. Antidepresan terapiyasına davamlı olan əsas depressiyada steroid bastırılmasına cavab. J Clin Psychopharmacol. 1991; 11 (2): 121–126.
45. Murray C. J., Lopez A. D. Qlobal Xəstəliklərin Tədqiqi Yükündən sübuta əsaslanan sağlamlıq siyasəti dərsləri. Elm. 1996; 274 (5288): 740–743.
46. ​​Nelson J. C. Serotonerjik-noradrenergik birləşmələrlə gücləndirmə strategiyaları. Klinik Psixiatriya Jurnalı. 1998; 59 (5): 65–69.
47. Nierenberg A. A., Dougherty D., Rosenbaum J. F. Dopaminerjik agentlər və antidepresanlar kimi stimulyatorlar antidepresan artırma strategiyaları kimi. J Clin Psixiatriya. 1998; 59 (5): 60–63.
48. O'Reardon J. P., Amsterdam J. D. Müalicəyə davamlı depressiya: tərəqqi və məhdudiyyətlər. Psixiatr Ann. 1998; 28: 633–40.
49. Otte C., Hinkelmann K., Moritz S., et al. Depressiyada əlavə müalicə kimi mineralokortikoid reseptorunun modulyasiyası: randomizə edilmiş, ikiqat kor, plasebo ilə idarə olunan konsepsiya sübutu tədqiqatı J Psychiatr Res. 2010; 44(6):339–346.
50. Phillips K. A., Stout R. L. Böyük depressiya, obsesif-kompulsif pozğunluq və sosial fobiya ilə bədən dismorfik pozğunluğunun uzunlamasına kursunda birliklər. J Psixiatr Res. 2006; 40 (4): 360–369.
51. Papa H. G. Jr, Amiaz R., Brennan B. P. və b. Standart antidepresan müalicə J Clin Psychopharmacol üçün natamam reaksiya göstərən əsas depressiv pozğunluğu olan kişilərdə testosteron gelinin paralel qrup plasebo nəzarətli sınağı. 2010; 30 (2): 126–134.
52. Prudic J., Haskett R. F., Mulsant B., et al. Antidepresan dərmanlara qarşı müqavimət və EKT-yə qısamüddətli klinik reaksiya. J Psixiatriya. 1996; 153:985–992.
53. Rush A. J., Thase M. E., Dube S. Müalicəsi çətin olan depressiyanın öyrənilməsində tədqiqat məsələləri. Biol Psixiatriya. 2003; 53: 743–753.
54. Serrano C. V. Jr, Setani K. T., Sakamoto E. Depressiya və koronar arteriya xəstəliyinin inkişafı arasında birlik: patofizyoloji və diaqnostik təsirlər Vasc Sağlamlıq Riskinin İdarə Edilməsi. 2011; 7: 159–164.
55. Souery D. Müalicə davamlı depressiya: metodoloji baxış və əməliyyat meyarları. Eur Neuropsychopharmacol. 1999; 9:83–91.
56. Souery D., Serretti A., Calati R., et al. Antidepresan sinfinin dəyişdirilməsi müalicəyə davamlı depressiyada reaksiya və ya remissiyanı yaxşılaşdırmır. J Clin Psychopharmacol. 2011; 31(4):512–516.
57. Tandberg E., Larsen J. P., Aarsland D., Cummings J. L. Parkinson xəstəliyində depressiyanın baş verməsi. İcma əsaslı araşdırma. Clin Neyrophysiol. 2007; 118(10):2189–2194.
58. Thase M. E. Müalicəsi çətin olan depressiya üçün terapevtik alternativlər: sübutların vəziyyətinin rəvayətli icmalı. CNS Spektr. 2004; 9 (11): 808–816.
59. Thase M. E., Rush A. J. Əvvəlcə uğur qazana bilməyəndə: antidepresanlara cavab verməyənlər üçün ardıcıl strategiyalar. J Clin Psixiatriya. 1997; 58 (13): 23–29.

Mən bu məqaləni Yu.V. ilə həmmüəllifi olan rezistent depressiya haqqında bu yaxınlarda nəşr olunmuş kitaba həsr edirəm. Bykov və R.A. Bekker.

Müalicəyə müqavimət anlayışının özü adekvat müalicə ilə effektin olmaması deməkdir. Depressiya müqavimətin qeyd olunduğu yeganə patologiya deyil, psixiatriyada tez-tez rezistent şizofreniya, davamlı OKB və s.
Niyə depressiya mövzusu seçildi? İlk növbədə onun geniş yayılmasına və aşağı aşkarlanma dərəcəsinə görə.Məlumdur ki, depressiyanın müalicəsinin əsas üsullarından biri xüsusi preparatların - antidepresanların təyin edilməsidir. Bəs seçilmiş dərman kömək etmirsə nə etməli? Bu vəziyyətdə müqavimətin olması barədə düşünə bilərsiniz. Dayanıqlı depressiya nədir? Bu, adekvat dozada (maksimum dözümlü) və adekvat müddətdə (ən azı 8 həftə) iki kurs antidepresan terapiyası (müxtəlif siniflərin dərmanları) ilə müalicə edildikdə heç bir yaxşılaşmanın olmadığı bir vəziyyətdir. Yəni, depressiv epizod üçün müalicənin başlanmasından 4 aydan gec olmayaraq müqavimət haqqında danışa bilərik və bundan sonra yalnız doza kifayət qədər yüksək olduqda - ideal olaraq tolere edilən maksimum (mütləq orta terapevtik dozadan az olmamalıdır) və 2 müxtəlif siniflərin dərmanları istifadə edildi, bunlardan biri olduqca güclü idi - trisiklik antidepresanların nümayəndəsi və ya seçici serotonin və norepinefrin geri alım inhibitorları.
Bir neçə müqavimət variantları var:

1. İlkin (əsl) terapevtik müqavimət. Belə bir müqavimətin xəstənin vəziyyətinin başlanğıcda zəif sağalması və xəstəliyin əlverişsiz gedişi ilə əlaqəli olduğuna inanılır.
2. İkincili terapevtik müqavimət (nisbi müqavimət). Bu tip müqavimət reseptor həssaslığının inkişafı ilə əlaqədar psixotrop dərmanların terapevtik effektivliyinin azalması ilə əlaqələndirilir.
3. Pseudo-müqavimət. Müqavimətin bu növü əsl müqavimət deyil və ya psixopatoloji simptomların xarakterini və onların şiddətini, aparıcı psixopatoloji sindromu və nozologiyanı nəzərə almadan həyata keçirilən qeyri-adekvat və ya qeyri-kafi intensiv psixofarmakoterapiya (PPT) ilə əlaqələndirilir. eləcə də müşayiət olunan xəstəliklər nəzərə alınmadan.
4. Mənfi terapevtik müqavimət (və ya dözümsüzlük). Bu vəziyyətdə, xəstənin psixotrop dərmanların yan təsirlərinin inkişafına artan həssaslığından danışırıq.

Antidepresan terapiyaya müqavimət aşkar edilərsə nə etməli?
Müqaviməti aradan qaldırmaq üçün bir neçə addım var.
Müalicəyə davamlı depressiyanın müalicəsində ilk addım hərtərəfli qiymətləndirmədir. müşayiət olunan psixi, narkomaniya, nevroloji və ümumi somatik patologiyaları müəyyən etmək və müalicə etmək üçün xəstə. Məlumdur ki, müxtəlif müşayiət olunan psixi patologiyalar, məsələn, anksiyete pozğunluqları, şəxsiyyət patologiyası və asılılıq xəstəlikləri depressiv pozğunluqları gizlədə və ağırlaşdıra bilər. Mühüm rolu müşayiət olunan nevroloji patologiyalar oynayır: Parkinson xəstəliyi, çox skleroz, eləcə də müşayiət olunan somatik patologiya, ilk növbədə endokrin sistem xəstəlikləri və ürək-damar xəstəlikləri. Komorbid patoloji aşkar edilərsə, onun müalicəsi məcburidir. Məsələn, hipotiroidizm varsa, hormon terapiyası təyin olunana qədər depressiya müalicəsi təsirli olmayacaq.
İkinci addım, dozanın adekvatlığını və əvvəlki antidepresan istifadə müddətini qiymətləndirməkdir. və xəstənin müalicə rejiminə uyğunluğu. Adekvat dozanın orta terapevtik dozadan aşağı olmaması nəzərə alınmalı və mümkünsə, mümkün qədər tolere edilməlidir. Antidepresanların klinik təsirinin başlaması onların adekvat dozalarda istifadəsinə başlandıqdan sonra 2-3 həftədən gec olmayaraq gözlənilməlidir.
Üçüncü addım antidepresanınızı dəyişdirməkdir. Sübut edilmişdir ki, bir dərmanı digəri ilə əvəz etmək 50% hallarda təsirli ola bilər. Burada terapevtik taktika ilkin olaraq hansı antidepresan təyin olunduğundan asılıdır.
Dördüncü addım eyni vaxtda bir neçə antidepresan qəbul etməyi nəzərdə tutur., çünki müxtəlif neyrotransmitter sistemlərinə təsirlər remissiyaya nail olmaqda vacib ola bilər. Məsələn, sertralin + trazodon, venlafaksin + mirtazapin kimi birləşmələrdən istifadə edilə bilər.
Beşinci addım "gücləndirici agentləri" birləşdirməyin zəruriliyini nəzərdə tutur.- bir antidepressantın təsirini artırmaq qabiliyyətinə malik olan və ya öz antidepresan fəaliyyəti olan farmakoloji agentlər. Bu gün kifayət qədər çox sayda maddə gücləndirici maddələr kimi təsnif edilə bilər. Əvvəla, bunlar əhval-ruhiyyə stabilizatorlarıdır (normalizatorlar). Bunlardan litium duzlarının gücləndirici təsiri ən çox öyrənilmişdir, həmçinin antiepileptik dərmanların (lamotrigin, karbamazepin) və kalsium antaqonistlərinin effektivliyinə dair sübutlar var. Antidepresanı bəzi atipik antipsikotiklərlə, məsələn, quetiapine, olanzapin ilə birləşdirmək strategiyası, xüsusən də psixotik simptomları olan depressiyada yüksək effektivlik göstərir. Tiroid hormonları da gücləndirici vasitə kimi təyin edilə bilər.
Altıncı addım qeyri-farmakoloji müalicə üsullarından istifadə etməkdir.Əsas üsul elektrokonvulsiv terapiyadır. Bununla belə, digər üsulların - transkranial maqnit stimullaşdırılması, dərin beyin stimullaşdırılması, fototerapiyanın effektivliyi ilə bağlı işlər var.
Qeyd etmək lazımdır ki, davamlı depressiyanın aradan qaldırılması üçün bu alqoritm tamamilə sərt deyil və zəruri hallarda elektrokonvulsiv terapiyanın, digər qeyri-dərman müalicəsinin və ya gücləndirici agentlərin, eləcə də antidepresanların kombinasiyasının istifadəsi əvvəlki mərhələlərdə mümkündür. Həmçinin istənilən mərhələdə əsas terapevtik müdaxilələrə əlavə olaraq psixoterapiya da əlavə etmək mümkündür.
Dayanıqlı depressiya haqqında ətraflı məlumatı kitabımızda tapa bilərsiniz (Yu.V.Bıkov, R.A.Bekker, M.K.Reznikov “Depressiya və Müqavimət”).

Kitabı bir neçə onlayn mağazada sifariş etmək olar:

Müqavimət nə deməkdir?

Müqavimətlidir inadkar, idarəolunmaz, həssas, dözümlü, boyun əyməyən.

Belə mənalar daşıyan termin psixologiyada, tibbdə, texnologiyada, danışıq nitqində geniş istifadə olunur.

Müqavimət deməkdir:

idarə etmək çətin olan (idarə olunmayan) və davranışlarına nəzarət edən insanlar;

terapiya cəhdlərinə cavab verməyən patoloji şərtlər;

müalicəsi çətin və ya qeyri-mümkün olan xəstəliklər;

stimullaşdırmaya cavab verməyən neyronlar;

adi vasitələrlə zədələnməsi çətin olan səth;

bir çox antibiotiklərə davamlı olan bakteriyalar və s.

Sorğu keçirib: “ Nəyə davamlıdır ? Cavab aldım: “Hər şeyə müqavimət göstərən müqavimətçidir”. Bəli, bunu siz də deyə bilərsiniz!

Epilepsiyanın keçilməz forması nə deməkdir?

Davamlı epilepsiya – bu epilepsiyanın sağalmaz formasıdır və ya terapiyaya davamlıdır.

Epilepsiyanın remissiyası, yəni tutmaların tam dayandırılması adətən ilk düzgün seçilmiş antiepileptik dərmanı qəbul etməyə başladıqdan dərhal sonra əldə edilir. Bunun üçün ilk seçim dərmanları monoterapiyada istifadə edilməli və orta terapevtik dozada istifadə edilməlidir.

Ancaq 30% hallarda epilepsiya həkimlərin səylərinə baxmayaraq müalicə edilə bilmir.

Epilepsiya müqavimətini aradan qaldırmaq üçün tədbirlər:

Monoterapiyada müxtəlif antiepileptik preparatlarla müalicə.
Politerapiyanın istifadəsi - iki, üç və ya dörd dərmanın müxtəlif birləşmələri.
Yeni AED-lərin tətbiqi.

Bütün bu tədbirlər nöbet nəzarətinə gətirib çıxarmırsa, deməli davamlı epilepsiya halları , yəni müalicə edilə bilməz.

At davamlı epilepsiya həkimlər antikonvulsanlar üçün mümkün variantlardan keçmək məcburiyyətində qalırlar və bu, uğur qazandırmır.

Son onilliklərdə epilepsiyanın müalicəsi üçün əvvəllər istifadə edilməmiş təsir mexanizmləri ilə yeni dərmanlar təqdim edilmişdir. Bəzilərinə ümid verdilər rezistent xəstələr azaldılması, hücumların aradan qaldırılması və ya remissiya üçün epilepsiya ilə. Yeni AEP-lərin yaradılması və qeydiyyatı prosesi dayanmır. Ola bilsin ki, gələcəkdə rezistent epilepsiya halları daha az olacaq.

Epilepsiya müqavimətinin səbəbləri

1. Müalicənin mənfi reaksiyasını təyin edən irsi mexanizmlər var.

Məsələn, başlanğıcda ağır, irsi olaraq təyin olunan, davamlı forma Lennox-Gastaut sindromudur.

2. Beynin struktur zədələnməsinə əsaslanan epilepsiyanın bəzi fokus formaları da müalicəyə zəif cavab verə bilər.

Buna misal olaraq beyin qabığının malformasiyalarını göstərmək olar. Zamanla bu inkişaf anomaliyasının (məsələn, fokus kortikal displaziya, heterotopiya) nəticəsində terapiyaya cavab verməyən simptomatik fokus epilepsiya inkişaf edə bilər.

Müqavimət hansı hallarda mümkündür?:

antiepileptik terapiya səmərəsiz olduqda,

epileptik fəaliyyətin lokallaşdırılmış fokusunun olması halında,

beynin MRT tərəfindən müəyyən edilmiş dəqiq bir diaqnoz ilə.

Epilepsiyanın cərrahi müalicəsi əhalinin yalnız kiçik bir hissəsi üçün mümkündür. rezistent xəstələr epilepsiya ilə əməliyyatdan əvvəl ehtiyatlı seçim, xüsusi təlim, habelə ixtisaslaşdırılmış tibbi neyrocərrahiyyə mərkəzlərinin texniki təchizatı və kadr hazırlığı ilə. Son onilliklərdə bu cür əməliyyatlar dövlət dəstəyi sayəsində daha geniş insanlar üçün əlçatan olmuşdur.

Bu vəziyyətdə təsirli bir üsul farmakoreziyası epilepsiya xüsusi ketogenik pəhrizdir. İndi Novosibirskdə xəstələr üçün mövcuddur.

Dözülməz epilepsiya üçün meyarlar:

Davamlı epilepsiya - iki əsas antiepileptik preparatın adekvat dozada yeni dərmanlardan biri ilə birlikdə istifadəsinin tutmaların tam nəzarətini təmin etmədiyi epilepsiya.

Epilepsiyanın müalicəyə davamlı formalarında qıcolmalar bəzən dərmanların sayını artırmaqla və ya onların dozalarını tövsiyə olunandan artıq artırmaqla azalda bilər. Ancaq bu, arzuolunmaz yan təsirlərin artmasına səbəb olur və xəstələrin həyat keyfiyyətini azaldır. Terapiyanın təsiri ilə dərmanların tolerantlığı arasında optimal tarazlığa nail olmaq lazımdır. Belə olmasın deyə , ki, bir şeyə rəftar edirsən, digərini isə şikəst edirsən . Bəzən hücumların tam dayandırılması üçün səy göstərmək lazım deyil, yalnız hücumları azaltmaq və yüngülləşdirmək lazımdır.

Müqavimət ola bilər mütləq və nisbi.

Epilepsiya müqavimətinin növləri:

Yeni müqavimət - xəstəliyin başlanğıcından heç vaxt remissiya əldə edilməyəcəkdir.

Proqressiv müqavimət – terapiyadan yayınma baş verir və artıq əldə edilmiş remissiya pozulur, sonra hücumlar idarəolunmaz olur.

Dalğa kimi müqavimət – hücumların bərpası dövrləri ilə 1 ildən çox müddətə remissiyanın dəyişməsi.

Müqaviməti aradan qaldırmaq- başlanğıcda rezistent epilepsiya, sonradan remissiya əldə edilir.

Yüksək effektiv AED-lərin daha əvvəl təyin edilməsi remissiya və zəkanın qorunması ehtimalını artırır.
Müalicə yeni antiepileptik dərmanlarla başlamalıdır. Hər bir sonrakı sınaqdan keçirilmiş dərman remissiya ehtimalını azaldır.
Yeni AED-lərin effektiv birləşmələrinin istifadəsi: okskarbazepin, levetirasetam, topiramat, lakozamid və başqaları.
Maksimum uyğunluğa nail olmaq, o cümlədən xəstələrlə, onların yaxınları ilə, habelə yaradılmasından asılı olan mütəxəssislər arasında maarifləndirmə işinin aparılması optimal şərait müalicə.

Belə ki, davamlı, dözümlü, əyilməz deməkdir. Davamlı epilepsiya - bu sağalmaz epilepsiya forması və ya müalicəyə davamlıdır. Məqalədə müqavimətin mümkün aradan qaldırılmasının meyarları, növləri, üsulları araşdırılmış, nümunələr verilmişdir.

Bu o deməkdir ki, rejim xəstənin fərdi xüsusiyyətlərini və onun simptomlarının xarakterini nəzərə alaraq seçilmişdir.

Ümumi tibbi statistika problemin getdikcə aktuallaşdığını göstərir. Problem ilk dəfə 20-ci əsrin 70-ci illərinin ikinci yarısında nəzərə çarpdı. Bundan əvvəl dərmanlar müsbət nəticə verdi və xəstələrin 50% -də sabit remissiya baş verdi. Təxminən 1975-ci ildən başlayaraq, bir neçə antidepresan kursu ilə kömək etməyən xəstələrin sayı artmağa başladı. İndi depressiv pozğunluqların təxminən üçdə biri davamlıdır.

Terapiyaya baxış

Bu vəziyyətdə, əvvəllər aparılan terapiyanın tamamilə məntiqi yenidən qiymətləndirilməsinə və vəziyyətin hərtərəfli təhlilinə müraciət edirlər. Buna nə səbəb ola bilər?

1. Diaqnoz səhv qoyulub. Xəstə depressiyadan müalicə olunur, amma əslində bipolyar affektiv pozğunluq, şizofreniya və ya buna bənzər bir şey var.
2. Müəyyən maddələrin lazımi konsentrasiyasının meydana gəlməsinə mane olan maddələr mübadiləsi pozulur.
3. Antidepresanlara atipik reaksiyaya genetik meyl var.
4. Antidepresanların effektivliyini azaldan bəzi yan təsirlər baş verir.
5. Onlar ümumiyyətlə səhv seçilirlər.
6. Müalicə kompleks psixoterapiya olmadan aparılır.
7. Bəzi aktiv stimul qalır. Bu, yoxsulluq, borc, şəxsi həyatınızdakı problemlər və s. ola bilər.

Bu, heç bir halda depressiya müalicəyə cavab vermədikdə nəzərə alınmalı olanların tam siyahısı deyil.

Bu mühüm fakta diqqət yetirək. Müqavimət tez-tez pozğunluğun xroniki formaya keçməsi ilə əlaqələndirilir.

Xəstə bir qədər yaxşılaşmış vəziyyətdə klinikanı tərk edir. Məsələn, depressiya hissi itdi, lakin narahatlıq qalır, digər emosional pozğunluqların elementləri ola bilər.

Lakin müəyyən müddətdən sonra xəstə yenidən tibb müəssisəsinə qayıdır və tarix təkrarlanır. Xəstəxananın divarları xaricində o, adi problemlər toplusu ilə qarşılaşır və özünü eyni mühitdə tapır, bu da depressiyanı demək olar ki, sağalmaz edir.

Farmakoloji və digər üsullar

Əlbəttə ki, vəziyyətin təhlili dərmanların və onların istifadə üsulunun dəyişməsinə səbəb olur. Ancaq tez-tez bu, yalnız yeni bir dövrə başlayır və sonra simptomlar eyni olur.

Sonuncu psixoanaliz, Gestalt terapiyası və s. anlayışında fiziki səviyyəyə və psixoterapiyaya daha yaxın olan müxtəlif təsir növlərinə bölünür. İstifadə olunan bütün fiziki və əlaqəli prosedurların əsaslandırılmasının yüksək səviyyədə elmi sübutu yoxdur.

Buraya yuxusuzluq, qanın lazerlə şüalanması, xüsusi işıq lampalarının istifadəsi, elektrokonvulsiv təsirlər və s.

Dayanıqlı depressiyanın səbəbləri və variantları

Depressiya 21-ci əsrin ən təhlükəli xəstəliklərindən biri hesab olunur. Xəstəliyin bir çox formalarının müvafiq üsullarla müalicəsi tövsiyə olunur. Müalicədə əsas şey düzgün diaqnoz və dərmanların adekvat təyin edilməsidir.

Əlverişsiz amillərin birləşməsi hallarında davamlı depressiya riski var.

Dayanıqlı depressiya nədir

Müqavimətli depressiya ənənəvi üsullarla müalicəsi mümkün olmayan depressiyadır. Mütəxəssislər qeyd edirlər ki, müalicənin effektiv olmaması və ya ardıcıl iki kurs zamanı onun qeyri-kafi olması müqavimətin əsas əlamətləridir.

Uzun sürən, xroniki formaları davamlı depressiya ilə eyniləşdirmək mümkün deyil. 6-10 həftə dərmanların ən azı 50% təsirli olması lazım olan dövrdür.

Səbəblər

1. Xəstəliyin şiddəti. Müqavimət səviyyəsi xəstəliyin uzanan xarakterini artırır. Depressiyanın xroniki formasında "depressiv həyat tərzi" baş verə bilər - enerji potensialının azalması, bədənin zəifliyi və şəxsiyyət dəyişiklikləri.
2. Yanlış diaqnoz. Əgər olmasa düzgün diaqnoz, bütün simptomlar nəzərə alınmır və düzgün şərh olunmur. Xəstəliyin heterokrom əlamətlərinin davamlılığı əsl diaqnozun qoyulmasını və vaxtında müalicəyə başlamasını çətinləşdirir. Qeyri-adekvat təyin edilmiş terapevtik müalicələr təsirli olmaya bilər.
3. Paralel xəstəlik. Depressiya kursu bədəni zəiflədən və müalicənin effektivliyini azaldan digər xəstəliklərlə müşayiət oluna bilər. Ürək-damar, psixi və endokrin xəstəliklər zamanı müqavimət orqanizmin qoruyucu reaksiyasının formalarından biridir. İsterik, paranoid və şizoid şəxsiyyət xüsusiyyətləri müalicəyə qarşı müqaviməti artırır.
4. Xarici amillər. Əlverişsiz sosial mühitin olması müqaviməti gücləndirə və ya yarada bilər. Mütəxəssislər cəmiyyətin və sivilizasiyanın inkişafının xəstəliyin patomorfozuna təsir etdiyini müəyyən etdilər. Araşdırmalar göstərib ki, 50 il əvvəl uğurla istifadə edilən dərmanların effektivliyi xeyli azalıb. Bu, yeni müalicə üsullarının axtarışını tələb edir. Depressiyanın gedişatındakı dəyişikliklər kütləvi mədəniyyətin inkişafı ilə üst-üstə düşür - bu amili nəzərdən qaçırmaq olmaz. Ümumi qəbul edilən fikir depressiyanın postmodern xəstəlik olmasıdır. Psixi pozğunluqların öhdəsindən gələ bilməməsinin müəyyən edilməsində mədəni amillər mühüm hesab edilir.
5. Dərman qəbulu rejimi.Xəstələrin 11-18%-də müəyyən dərmanların təsirinə qarşı müqavimət müşahidə olunur. Sadəcə olaraq, dərman insanlarda işləmir və ya lazımi səviyyədə effektivliyə malik deyil.
6. Müqavimət genetik səviyyədə formalaşa bilər - bu, bədənin ənənəvi olaraq depressiyanı müalicə etmək üçün istifadə olunan dərmanların təsirlərinə qarşı dözümlülüyündə özünü göstərir.
7. Müalicənin effektivliyi dərmanlar arasında rəqabət və ya onların effektivliyinin qarşılıqlı azalması ilə azala bilər.Müalicə kursuna xəstənin dərman rejiminə əməl etməməsi mənfi təsir göstərir. Müqavimətli xəstələrin yarısında dərman səhv təyin olundu, buna görə də müalicə istənilən nəticəni vermədi.

İntihar depressiyasının səbəbləri nələrdir? Məqaləni oxu.

Müqavimət variantları

1. İlkin və ya mütləq - bütün dərmanlara münasibətdə meydana çıxan forma. Bu, genetik səviyyədə işləyən bədənin əsas mexanizmidir. İlkin forma xəstəliyin klinik mənzərəsi ilə müəyyən edilir.
2. İkincil - xəstənin artıq qəbul etdiyi müəyyən dərmanlara reaksiya. Bu, dərmana asılılıq kimi özünü göstərir - bu, onun effektivliyinin azalması ilə əlaqələndirilir.
3. Yalançı müqavimət qeyri-adekvat təyin edilmiş dərmanlara reaksiyadır, bu, qeyri-kafi müalicənin və ya yanlış diaqnozun təzahürü ola bilər.
4. Mənfi nadirdir. Bu, dərmana qarşı dözümsüzlük və həssaslığın nəticəsidir - bu vəziyyətdə bədən özünü dərmanın yan təsirlərindən qoruyur.

Psixoterapiya üsulları

Psixoterapiyanın bir neçə sahəsi var:

• oruc və pəhriz;
• rentgen terapiyası;
• ekstrakorporal;
• bioloji;
• mikrodalğalı soba;
• dərman;
• elektrokonvulsiv;
• psixoterapevtik.

Hər bir üsul fərdi olaraq təsirli deyilsə, birləşmələrdən istifadə olunur. Depressiya ilə mübarizənin bir neçə üsulunun birləşdirilməsi çətin hallarda belə yaxşı nəticələr verir.

Müalicə

Ən məşhur müalicə üsulu dərmandır. Diaqnozdan sonra iştirak edən həkim dərmanın effektivliyini təyin etməlidir. Antidepresanların istifadəsi müsbət nəticə verməlidir.

Aşağı effektivlik və ya onun olmaması halında başqa bir dərman təyin etmək lazımdır. Müalicə üçün vacib şərt onların qəbulu rejiminə riayət etməkdir.

Müsbət nəticə olmadıqda, kombinasiya müalicəsi tövsiyə olunur - bu, müxtəlif dərmanların birləşməsinin istifadəsidir. İkinci dərman antidepresan və ya litium tərkibli dərmanlar ola bilər. Qarışıq terapiya üçün bir seçim antidepresan və ketiapindir.

Nəticə olmadıqda nə etməli. Alternativ

Populyar müalicə üsulu psixoterapiyadır. İki forma var - davranış və rasional. Mütəxəssislər bu üsulla müalicə kursuna başlamağı məsləhət görürlər.

Təkrarlanan depressiya niyə təhlükəlidir? Məqaləni oxu.

Depressiv vəziyyətlərin diaqnozu nədir? Cavab buradadır.

Tədricən, dərmanlar müalicə kursuna daxil edilir və ya müsbət təsir olmadıqda bir neçə üsul bir-biri ilə birləşdirilir.

• Elektroşok üsulu yüksək effektivliyə malikdir və uzun illərdir istifadə olunur.
• Antipsikotik dərmanların istifadəsi. Bu müalicə üsulu müasir və effektivdir. Effektivlik sənayedəki elm adamlarının araşdırmaları ilə qeyd olunur.
• Elektrik stimullaşdırma üsulu eksperimental tədqiqat mərhələsindədir. Mütəxəssislər onun effektivliyini qeyd edirlər, lakin bütün mümkün nəticələr hələ öyrənilməmişdir.

Müalicəni təyin edərkən xəstənin şəxsiyyət xüsusiyyətlərini, əks göstərişlərin və digər xəstəliklərin mövcudluğunu nəzərə almaq lazımdır. Bu xüsusilə ürək-damar xəstəlikləri və patologiyaları üçün doğrudur.

Depressiyadan sağalmağın açarı düzgün diaqnoz və xəstəyə vaxtında kömək etməkdir.

Video: Özünə hörmət və depressiv pozğunluq

Dostlarınıza deyin! Sol tərəfdəki paneldəki düymələrdən istifadə edərək bu məqaləni sevimli sosial şəbəkənizdə dostlarınızla paylaşın. Çox sağ ol!

Müqavimətli depressiya: diaqnoz və müalicə

Müalicəsi yalnız bir mütəxəssisin nəzarəti altında aparılmalı olan davamlı depressiya olduqca ciddi bir xəstəlikdir. Müqavimətli depressiya (müalicəyə cavab verməyən) depressiya növlərindən biridir.

Onun mahiyyəti ondan ibarətdir ki, bu cür depressiya standart müalicə metodundan sonra yox olmur, müəyyən vaxtdan sonra bərpa olunur. Bu tip depressiya həyatında bir dəfədən çox xəstəlik keçirmiş insanlarda və ya xroniki depressiyadan əziyyət çəkən insanlarda olur.

Müalicəyə davamlı depressiya ilə əlaqəli müşayiət edən amillər

Xəstəlik tez-tez gənc yaşda görünür. Xəstələr antidepresan müalicəyə zəif cavab verirlər və depressiya tez-tez həyat dövrü ərzində geri qayıdır.

Dərman və alkoqolun həddindən artıq istifadəsi müalicənin pis nəticələrinə kömək edir. Residiv ehtimalı yüksəkdir. Belə xəstələr arasında ən çox intihar və ya intihara cəhd halları baş verir.

Yemək pozğunluqları baş verir, xəstələrdə bulimiya və anoreksiya inkişaf edir. Şiddətli depressiyanın göstəricisi xəstəliyin müalicəsində standart üsullara yaxşı cavab verməyən panik pozğunluqlarıdır.

Zəif müalicə nəticələri davamlı depressiya ilə birlikdə somatik xəstəliklərin mövcudluğunda baş verir və bəzən depressiyaya səbəb olur.

Müqavimət formaları

Mütləq (birincil) klinik xəstəlikdən yaranır və bütün dərmanlarda özünü göstərir.

Müqavimətin ikincil forması xəstənin əvvəllər qəbul etdiyi bəzi dərmanlara mənfi reaksiyadır. Müalicənin effektivliyini azaltmaqla yanaşı, dərmanlara aludəçilik şəklində özünü göstərir.

Mənfi forma çox nadirdir və təyin olunan dərmanlara qarşı dözümsüzlüklə ifadə edilir.

Yalançı müqavimət xəstənin səhv təyin edilmiş müalicəyə reaksiyasıdır.

Müqavimətin simptomları

Xəstələr davamlı (xroniki) depressiya və ya psixoloji patologiyalar yaşayırlar. Xəstə insan özünə qapanır və yaxınları ilə daha az ünsiyyət qurur. Depressiyadan əziyyət çəkən insan daim tənhadır və böyük səs-küylü şirkətlərdən qaçır. Melanxoliya hissi yaranır, özünə inam aşağıdır, insan daim özündən narazıdır, narahatlıq hissi yaranır. Bütün bu amillər arasında narkotik və alkoqol asılılığı tez-tez baş verir.

Emosional pozğunluqlara əlavə olaraq, xəstəlik və fizioloji simptomlar da əlaqələndirilir. Cinsi həyatda pozğunluqlar yaranır. Xəstənin iştahı azalır və ya əksinə, xəstə bütün təcrübələri "yeyir", yəni həddindən artıq yeməkdən əziyyət çəkir. Səhər yuxudan duran kimi özünüzü yorğun hiss edirsiniz. Yuxu, gecələr səbəbsiz qalxmaq, daimi yuxusuzluq problemləri var. Gündəlik iş rejimi pozulur, xəstə gecə yarısı oyaqdır və gündüz yatmaq istəyir. Xəstəlik mürəkkəbləşdikcə intihara cəhdlər baş verir.

Xəstəliyin səbəbləri

Müqavimətin səbəbləri müxtəlifdir:

• diaqnoz yanlışdır. Bu vəziyyətdə, iştirak edən həkim xəstəliyin bütün əlamətlərini nəzərə almadı və təyin edilmiş müalicə uyğun deyil. Yanlış təyin edilmiş müalicə müsbət nəticə verməyəcək;
• xəstəliyin şiddəti. Xəstə tez-tez depressiyadan əziyyət çəkəndə, içindədir xroniki mərhələ xəstəlik, o, sözdə "depressiv həyat tərzi" inkişaf etdirir. Bu vəziyyətdə bədən zəifləyir və enerji səviyyəsi azalır;
• dərman rejimi. Xəstə müəyyən dərmanlara qarşı müqavimət göstərdiyi üçün müalicədən istənilən nəticəni almır;
• xarici amillər. Odadavamlı depressiyanın inkişafı və formalaşması həmişə əlverişli olmayan ətrafdakı sosial mühit tərəfindən asanlaşdırılır;
• digər dərman qəbul edərkən müalicənin effektivliyi azalır. Müəyyən edilmiş dərman rejiminə əməl edilmədikdə, bütün müalicənin nəticəsi də azalır;
• müqavimət genetik səviyyədə formalaşır. Bədən bir insanın depressiya vəziyyətində istifadə edilən dərmanlara qarşı dözümlülük göstərir;
• paralel xəstəlik. Depressiya digər xəstəliklərlə eyni vaxtda baş verir ki, bu da orqanizmin zəifləməsinə və onun müalicəsinin səmərəsizliyinə gətirib çıxarır.

Depressiyanın müalicəsi

• psixoterapevtik;
• mikrodalğalı soba;
• oruc və pəhriz;
• dərman;
• rentgen terapiyası;
• elektrokonvulsiv;
• bioloji.

Metodlardan biri kömək etmirsə, onlar birləşdirilir, bu da çətin hallarda müalicədə yaxşı nəticələr verir.

Ən məşhur müalicə üsulu dərmandır. Diaqnozdan sonra həkim təyin olunan dərmanın, tez-tez antidepresanların effektivliyini təyin edir. Onların qəbulu yaxşı nəticələr göstərməlidir.

Müalicəyə davamlı depressiyanın müalicəsində müxtəlif psixoterapiya üsullarından istifadə edilir. Çox vaxt problemin öhdəsindən gəlmək üçün qısamüddətli, nəticəyə yönəlmiş terapiya istifadə olunur.

Psixoterapiya kursu ilə müalicə müsbət nəticə vermirsə, başqa bir kursa cəhd edin. Bu ailə və ya qrup terapiyası ola bilər. Fərqli bir terapevtlə görüşməyə çalışın.

Psixoterapiya sizə kömək etmədikdə dərman üsulu, istifadə edə bilərsən alternativ üsullar neyroterapevtik üsullar kimi müalicələr.

Dərin beyin stimullaşdırılması (DBS). Bu terapiya kəllə vasitəsilə cərəyana qoşulan naqillər vasitəsilə beyin toxumasına yüksək tezlikli elektrik siqnalları göndərir.

Vagus sinirinin stimullaşdırılması. Beynin elektrik stimullaşdırılması boyundakı vagus sinirinə sarılmış bir elektroddan istifadə etməklə baş verir.

Elektrokonvulsiv terapiya (EKT). Tutma və qıcolmalar insan beyninin elektrik cərəyanı ilə qıcıqlanması nəticəsində yaranır. Bu terapiya depressiya əlamətlərini aradan qaldırmaqda təsirli olur, lakin çoxları onun təhlükəsizliyini şübhə altına alır.

Beynin transkranial maqnit stimullaşdırılması. Xəstənin başının yaxınlığında elektromaqnit sarğı var.

Bu anda, sürətlə dəyişən, güclü bir maqnit sahəsi bir neçə santimetr dərinliyə nüfuz etdikdə, boz maddədə alternativ elektrik cərəyanı yaranır.

Saytımıza aktiv indeksləşdirilmiş keçid quraşdırsanız, sayt materiallarının surətini çıxarmaq əvvəlcədən icazə almadan mümkündür.

/ !Depressiya / Müalicəyə davamlı depressiya

UDC 616.895.4:615 BBK 56.14-324

Bykov Yu.V. Müalicəyə davamlı depressiya. – Stavropol, 2009. - 77 s.

Kitabda müalicəyə davamlı depressiv vəziyyətlərin müalicəsinə dair müasir baxışlar öz əksini tapır; Antidepresanlara qarşı terapevtik müqavimətin formalaşmasının mümkün mexanizmləri nəzərdən keçirilir, rezistent şəraitin əsas təsnifatları və klinik xüsusiyyətləri verilir. Xüsusi diqqət həkim təcrübəsində terapevtik müqavimətin aradan qaldırılmasına yönəlmiş mümkün terapevtik yanaşmalara diqqət yetirir. Dayanıqlı şərtlərlə mübarizədə müəyyən terapevtik təsir göstərən həm dərman, həm də qeyri-dərman təsiri təsvir edilmişdir. Ayrı-ayrı antidepresan qrupları, eləcə də onların bir-biri ilə təhlükəsiz qarşılıqlı əlaqə imkanları təhlil edilir.

Rəyçi: Tibb elmləri doktoru, professor, Mazo Qalina Elevna

BÖLMƏ I. Terapevtik müqavimət və depressiya……9

Bəzi statistik məlumatlar……………………………… 9

Terapevtik müqavimət anlayışı…………………10

Tarixdən müasir müalicəvi müqavimət meyarlarına…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………11

Müalicəyə davamlı depressiyanın əsas təsnifatları……………………………………………………….12

Terapevtik müqavimətin inkişafı üçün bəzi mümkün mexanizmlər (niyə orqanizm antidepresanlara cavab vermir?)………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………17

Uzun sürən depressiv vəziyyətlərin klinikası və differensial diaqnostikası………………………………………………………21

BÖLMƏ II. Müalicə taktikasının əsası…………………………… 23

Əsas vəzifələr, mərhələlər və davamlı depressiyanın müalicəsinə yanaşmalar ....................................................

Antidepresanların ümumi xüsusiyyətləri ……………. ……25

III BÖLMƏ. Terapevtik müqavimətin aradan qaldırılmasının əsas mərhələləri (addımları) ……………………………. 33

Birinci addım: terapiyanın optimallaşdırılması (əgər ilkin antidepresanta təsir olmadıqda nə etməli?)…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

İkinci addım: antidepresantı dəyişdirin…………………………38

Üçüncü addım: antidepresanları birləşdirin……………. 40 Dördüncü addım: antidepresan + "antidepressant olmayan"

Beşinci addım: qeyri-farmakoloji müalicələr………. 51 1. Klassik qeyri-farmakoloji üsullar……. 51

Elektrokonvulsiv terapiya…………………………………. 51 Atropinokomatoz müalicəsi…………………………… 53

Ekstrakorporal farmakoterapiya……………………… 56 Qanın venadaxili lazer şüalanması…………………….56

2. Bu yaxınlarda inkişaf etdirilən qeyri-farmakoloji müalicə üsulları ……………………………………………………………..58

Maqnit konvulsiv terapiya ……………………………… 59 Transkranial maqnit stimullaşdırılması……………….…60

Vagus sinirinin stimullaşdırılması …………………………..…..60 Dərin beyin stimullaşdırılması ……………………………………..61 İşıq terapiyası (fototerapiya) …………………… ………. 62

Gəlin nəticə çıxaraq (nəticə əvəzinə)……….. ……………. 63

KİTAB ŞƏRHLƏRİ

Müalicəyə davamlı depressiv vəziyyətlərin problemlərinin işıqlandırılmasına yönəlmiş kitabın nəşri çox vaxtında və vacibdir. Bu, təkcə depressiyanın yayılmasının davamlı artması ilə deyil, həm də antidepresanlar bazarında timoanaleptik aktivliyi olan dərmanların sayının sürətlə artmasına baxmayaraq, onlardan istifadə zamanı təsirinin olmaması problemi ilə əlaqədardır. ən azı qismən həllinə yaxınlaşmır.

Müalicəyə davamlı depressiya anlayışı müasir psixiatriyada ən mübahisəli və həll edilməmiş anlayışlardan biridir. Bu, bu konsepsiyanın tərifində konsensusun olmaması və bir çox müəllifin təsnifata yanaşması ilə göstərilir. Həqiqətən, bu konsepsiyanın müəyyənləşdirilməsi nə depressiv vəziyyətlərin klinik xüsusiyyətləri, nə də onların inkişaf və ya gedişatının nümunələri ilə əlaqəli deyil. Müalicəyə davamlı depressiyanın müəyyən edilməsi yalnız antidepresan terapiyaya cavabın qiymətləndirilməsinə əsaslanır. Buna görə müalicəyə davamlı depressiya nə diaqnostik, nə də sindrom xarakteristikası deyil.

Kitabın mühüm cəhəti onun müalicəvi məsələləri əhatə etməsidir. Müasir ədəbiyyat, sübut bazası çox vaxt qeyri-kafi olan terapevtik müqaviməti aradan qaldırmaq üçün bir çox müxtəlif üsullar təklif edir. Bundan əlavə, in son illər depressiv pozğunluqda terapevtik müqaviməti aradan qaldırmaq üçün çox sayda qeyri-dərman üsulları təsvir edilmişdir. Klinik reallıqda antidepresandan istifadə edərkən təsirin olmaması və ya qeyri-kafi təsiri ilə üzləşən həkim suala cavab tapmalıdır - növbəti addım nədir? İstifadə olunan tövsiyə olunan terapevtik yanaşmaların təklif olunan ətraflı addım-addım təqdimatı, şübhəsiz ki, kitabın mühüm üstünlüyüdür. Bu məlumat praktikantlar üçün başa düşülən dildə aydın şəkildə təqdim olunur və antidepresan terapiyaya davamlı depressiya xəstələrinin idarə edilməsinin optimallaşdırılması üçün lazımi əsası təmin edir.

Tibb elmləri doktoru, professor, Qalina Elevna Mazo

ACT – atropinokomatoz terapiya ACTH – adrenokortikotrop hormon

ILBI - qanın venadaxili lazer şüalanması DOS - dərin beyin stimullaşdırılması HCA - heterosiklik antidepresanlar

DAST - dopamin stimullaşdırıcı terapiya DS - yuxu məhrumiyyəti MAOI - monoamin oksidaz inhibitorları

MCT - maqnit konvulsiv terapiya MEIVNA - antidepresan resepti vaxtında təcili dəyişiklik üçün texnika

NaSSA – noradrenergik və spesifik serotonergik antidepresanlar OOA – antidepresanların dərhal ləğvi PA – plazmaferez

PR – psixoreanimatologiya PPT – psixofarmakoterapiya

RCTs - randomizə edilmiş klinik sınaqlar RLS - vagus sinir stimullaşdırılması SNRIs - selektiv norepinefrin geri alım inhibitorları

SSRI'lar - selektiv serotonin geri alış inhibitorları SSRI'lar - selektiv serotonin və dopamin geri alma inhibitorları SSRI'lar - selektiv serotonin və norepinefrin geri alma inhibitorları

SSA - spesifik serotonergik antidepresanlar T3 - triiodotironin T4 - tetraiodotironin

TMS – transkranial maqnit stimullaşdırılması TRD – terapevtik davamlı depressiya TCA – trisiklik antidepresanlar UFOK – qanın ultrabənövşəyi şüalanması MSS – mərkəzi sinir sistemi EKT – elektrokonvulsiv terapiya

EFT - ekstrakorporeal farmakoterapiya

Müəllimlərimə - Aleksandr İliç Nelsona və Vladimir Aleksandroviç Baturinə həsr edirəm

Müalicəyə davamlı depressiya məsələsini gündəmə gətirmək çox maraqlıdır, lakin sadəlikdən uzaqdır. Bir tərəfdən, bu problemin aktuallığı çoxdan şübhəsizdir: çoxsaylı ədəbi mənbələrə görə (həm yerli, həm də

və xarici), praktikada müalicəyə davamlı depressiyanın (TRD) tezliyi ildən-ilə artır ki, bu da tədqiqatçıların marağına səbəb olur. Digər tərəfdən, davamlı depressiya ilə mübarizədə toplanmış təcrübəyə baxmayaraq, bu problemin sərhədləri çox bulanıqdır. Beləliklə, TRD-nin inkişafı üçün mümkün mexanizmlər hələ də həll edilməmişdir və bu çətin vəziyyətin diaqnostik meyarları cavablardan daha çox sual yaradır. TRD-nin öhdəsindən gəlmək üçün heç də həmişə uğurlu cəhdlər ondan çox anti-rezistent metodun yaranmasına səbəb olmuşdur, onların çoxu artıq tarixə çevrilmişdir və qalan və yenidən ortaya çıxan üsullar çox vaxt müasir sübut qanunları ilə hesablaşmaq məcburiyyətində qalırlar. əsaslanan tibb. Bu kitabın vurğulanması depressiyanın xronikləşməsinin səbəbi kimi müqavimətdir. Depressiv epizodun klassiklərinin təsviri (təsnifat, klinik şəkil, diaqnoz) bu materialın əhatə dairəsindən kənarda qalır, çünki Bu gün çoxlu ədəbiyyat buna həsr edilmişdir. Yalnız istisnalar müasir antidepresanların farmakologiyası və farmakokinetikası məsələləri idi ki, bu da bu sahədə biliklərin TRD ilə mübarizə taktikalarının seçilməsi mərhələsində layiqli başlanğıc verməsi ilə tam izah olunur. Biz bu monoqrafiyanı tam hüquqlu bir əsər kimi yazmağı qarşımıza məqsəd qoymamışıq praktiki bələdçi. Turbojet mühərrikləri ilə bağlı bir çox məsələlərin həll edilməmiş təbiətinə görə (səbəb əlaqəsi, klinik meyarlar, terapevtik taktikalar), bu kitab daha çox tövsiyə xarakteri daşıyır və ədəbiyyat icmalı ilə müəllifin öz praktiki təcrübəsinin qarışığıdır.

və bu kitabın hazırlanması üçün tövsiyələr. Müəllif bu kitabla bağlı istənilən tənqidi qiymətləndirəcək və ümid edir ki, bu nəşr müalicəyə davamlı depressiyadan əziyyət çəkən xəstələrin müalicəsində klinisyenlərə müəyyən fayda verəcək.

Məqsədə çatmaq üçün getmək lazımdır

Onore de Balzak

BÖLMƏ I TERAPEVİK MÜQAVİLƏT

Məlum məsələdir ki, bütün dünyada depressiya artmaqdadır. Bunu təsdiqləyən statistik məlumatlar bir çox ədəbi mənbələrdə verilir və təkrarlanmamaq üçün biz ümumi əhali arasında depressiyanın bu cür qaranlıq dinamikası ilə bağlı rəqəmləri yenidən yazmayacağıq, əksinə "bizim" problemimizə - davamlı şərtlərə daha ətraflı toxunacağıq. Bizim üçün maraqlı olan məlumatlar budur. Çoxsaylı ədəbiyyat mənbələrinə görə, bu gün depressiv pozğunluqlarla əlaqəli ən böyük problem, ortaya çıxmasına baxmayaraq, böyük miqdar yeni antidepresanlar və depressiyanın inkişafının bioloji mexanizmlərini başa düşməkdə əhəmiyyətli irəliləyiş, depressiv spektr pozğunluqları ilə əlaqəli patologiyası olan xəstələrin orta hesabla təxminən 30-60% -i,

davam edən timoanaleptik (yəni antidepresan) terapiyaya davamlıdır (V.V. Bondar, 1992; E.B. Lyubov.

2006; O. D. Pugovkina, 2006). Təəccüblü deyil ki, uzun müddət davam edən və müalicəyə davamlı depressiyanın bu rəqəmlərə əsaslanaraq irəliləməsi çoxdan həm burada, həm də xaricdə ciddi klinik problemə çevrilib. Bu gün, müalicədən sonra depressiv pozğunluğu olan xəstələrin təxminən 60-75% -ində depressiv simptomların qalıq əlamətləri müşahidə olunur (S. Ballas, 2002) və belə xəstələrin 5-10% -i dəfələrlə antidepresanlarla müalicə olunmaq cəhdlərinə baxmayaraq, heç bir təsir göstərmir. hamısı (M. E. Thase, 1987; A. A. Nierenberg, 1990). Tez-tez istifadə olunan "xroniki depressiya" termini (əsasən müqavimətlə üst-üstə düşən anlayış) artıq bütün əhalinin təxminən 4% -ində (O. D. Pugovkina, 2006) və 1945-ci ildən 2000-ci ilə qədər davam edən uzunmüddətli depressiyanın ümumi sayına rast gəlinir. iki ilə qədər 20%-dən 45%-ə yüksəldi (Cross-milli..., 1999). Danılmazdır ki, müalicəyə davamlı şəraitin artması təkcə xəstələr üçün deyil, həm də cəmiyyət üçün ciddi sosial-iqtisadi çətinliklər yaradır.

ümumiyyətlə. Xarici müəlliflərin fikrincə, depressiyanın müalicəsində əhəmiyyətli dərəcədə artan xərclər əsasən müalicəyə davamlı formaların praktikada artması ilə bağlıdır (J. M. Russell, 2004). Bundan əlavə, depressiya üçün antidepresanların (və digər anti-rezistent üsulların) uğursuz istifadəsi yalnız xəstələr üçün deyil, həkimlərin özləri üçün də dözülməsi çətin olan vəziyyətlər yaradır. Yeri gəlmişkən, uzun müddət davam edən depressiyadan əziyyət çəkən xəstələrin intihar faktorları arasında onların aldıqları müalicənin səmərəsizliyi mühüm yer tutur.

TERAPEVİK MÜQAVİLƏT KONSEPSİYASI

Başlamaq üçün, ümumi patofiziologiya baxımından müqavimət anlayışını xatırlayaq. Müqavimət canlı orqanizmin əsas bioloji xüsusiyyəti hesab olunur. Müqavimət dedikdə, orqanizmin bu və ya digər patogen və ya fürsətçi faktora qarşı müqavimət dərəcəsi başa düşülür, başqa sözlə, biosistemin fərdi qoruyucu-adaptiv reaksiyasıdır. Müqavimətlə sıx bağlı olan tolerantlıq anlayışıdır ki, bu da müəyyən fermentlərin induksiyası, həmçinin orqanizmə dərman maddələrinin daxil olması səbəbindən reseptor sıxlığının azalması ilə özünü göstərir.

Terapevtik dərman müqaviməti haqqında danışmaq həmişə çətindir, çünki problem təkcə psixiatriyada deyil, həm də müasir tibbin bir çox digər sahələrində hələ də həll olunmaqdan uzaqdır. Bununla birlikdə, dərman həssaslığının bütün müxtəlifliyi arasında, PPT müqaviməti səbəbiylə ən çox müzakirə edilir farmakoloji xüsusiyyətləri psixotrop dərmanlar. Lakin buna baxmayaraq, nə ölkəmizdə, nə də xaricdə psixiatriyada terapevtik müqavimətin ümumi qəbul edilmiş tərifləri hələ də yoxdur. Buna görə də psixotrop dərmanlara qarşı həssaslıq barədə qərar qəbul etmək hələ də əhəmiyyətli miqdarda qeyri-müəyyənlik yaradır. Bunun səbəbi, yəqin ki, bu vəziyyətin təfsirinin həddən artıq bulanıq sərhədləri, həmçinin psixiatriya praktikasında terapevtik müqavimət anlayışının keyfiyyət xüsusiyyətlərinin böyük bir arsenalıdır.

Bu vəziyyəti xarakterizə etmək üçün edilən çoxsaylı cəhdlər arasında ölkəmizdə ən çox yayılmış rəy (R. Ya. Vovin, 1975; S. N. Mosolov, 2004) aşağıdakılardır:

terapevtik rezistent psixiatrik xəstələr -

Bunlar kifayət qədər aktiv (adekvat) PFT ilə klinik mənzərədə gözlənilən (proqnozlaşdırılan) müsbət dəyişiklikləri yaşamayan xəstələrdir. Öz növbəsində, adekvat PFT ümumiyyətlə mövcud klinik göstəricilərə uyğun olaraq müalicənin təyin edilməsi kimi başa düşülür, yəni düzgün diaqnoz əsasında differensiallaşdırılmış yanaşma olduqda. effektiv doza təyin edilmişdir psixotrop dərmanlar.

TARİXDƏN TERAPEVİK DAVAMLILIĞIN MÜASİR MEYARLARINA

Uzun müddətdir ki, turbojet mühərrikini bir fenomen kimi birbaşa təyin etməyə cəhdlər edilmişdir. Artıq keçən əsrin 70-ci illərinin əvvəllərində (psixiatriya praktikasında antidepresanların iyirmi illik istifadəsinə əsaslanaraq) bəzi endogen depressiv vəziyyətlərin antidepresan müalicəsinə müqaviməti haqqında geniş klinik material toplanmışdı. 1970-ci illərin sonlarında ədəbiyyatda “müalicəyə davamlı depressiya” termini getdikcə daha çox istifadə olunurdu. Təxminən eyni zamanda, bütün məlum müalicə üsullarından istifadə edilməsinə baxmayaraq, depressiv simptomları tamamilə yox olmayan xəstələri əhatə edən "uzunmüddətli depressiv vəziyyətlər" qrupu müəyyən edildi. TRD-nin başqa tərifləri də var idi (o dövrün anlayışında): "uzun sürən depressiya", "xroniki depressiya", "dönməz depressiya", "sağlana bilməyən depressiya". O zaman depressiya klinik təzahürləri bir ildən çox davam edərsə, müalicəyə davamlı sayılırdı. Bununla belə, o zaman belə hesab olunurdu ki, "müqavimət" və "uzunmüddətli kurs" (depressiv pozğunluqlara nisbətən) anlayışları eyni deyil, fərqlidir. bioloji proseslər(bu haqda aşağıda danışacağıq, çünki müasir baxışlar da bu nöqteyi-nəzərdəndir). 1986-cı ildə ÜST TRD-ni "vəziyyətə uyğun olaraq iki ardıcıl antidepresan terapiya kursu ilə ən azı iki aylıq müalicənin uğursuz olduğu bir vəziyyət" olaraq təyin etdi.

Müasir ümumi qəbul edilmiş meyarlara görə (S.N.

Mosolov, 1995; F.Canıçak, 1999; G. E. Mazo, 2005; M. N. Trivedi, 2003), depressiya iki müddət ərzində davamlı sayılır

Endirməyə davam etmək üçün şəkli toplamaq lazımdır:

Müalicəyə davamlı depressiya

Müalicəyə davamlı depressiya (TRD) və ya rezistent depressiya, refrakter depressiya, psixiatriyada müalicəyə davamlı olan, yəni antidepresanlarla ən azı iki adekvat müalicə kursuna cavab verməyən ağır depressiya hallarını təsvir etmək üçün istifadə edilən termindir. müxtəlif farmakoloji qruplar (və ya kifayət qədər cavab vermir , yəni klinik təsirin olmaması). Hamilton şkalası üzrə depressiya əlamətlərinin azalması 50%-dən çox deyil.

Terapiyanın adekvatlığı dedikdə onun klinik göstəricilərinə və psixotrop, neyrotrop və somatotrop fəaliyyət spektrinin xüsusiyyətlərinə uyğun olaraq antidepresan təyin edilməsi, təsirsiz olduğu halda onların artırılması ilə tələb olunan doza diapazonunun istifadəsi başa düşülməlidir. terapiya maksimum və ya ilə parenteral administrasiya və müalicə kursunun müddətinə uyğunluq (ən azı 3-4 həftə).

“Müalicəyə davamlı depressiya” termini ilk dəfə 1974-cü ildə müvafiq konsepsiyanın meydana çıxması ilə psixiatriya ədəbiyyatında istifadə edilmişdir. Ədəbiyyatda həmçinin “davamlı depressiya”, “dərmana davamlı depressiya”, “dərmana davamlı depressiya”, “rezistent depressiya”, “terapevtik davamlı depressiya”, “refrakter depressiya”, “müalicəyə davamlı depressiya” və s. Bütün bu terminlər ciddi sinonim və ya ekvivalent deyil.

Turbojet mühərriklərinin təsnifatı və onun səbəbləri

Turbojet mühərriklərinin çoxlu sayda müxtəlif təsnifatı var. Beləliklə, məsələn, I. O. Aksenova 1975-ci ildə turbojet mühərriklərinin aşağıdakı alt növlərini ayırmağı təklif etdi:

1. Başlanğıcda uzanan kursu olan depressiv vəziyyətlər.
2. Bilinməyən səbəblərdən daha uzun və daha uzanan bir kurs qazanan depressiv vəziyyətlər.
3. Natamam remissiyaları olan depressiv vəziyyətlər, yəni "qismən sağalma" ilə (müalicədən sonra xəstələrdə qalıq, qalıq depressiv simptomlar saxlanılır).

Səbəblərdən asılı olaraq aşağıdakı müqavimət növləri fərqləndirilir:

1. Xəstənin vəziyyətinin zəif sağalma qabiliyyəti və xəstəliyin əlverişsiz gedişi ilə əlaqəli olan ilkin (əsl) terapevtik müqavimət, həmçinin digər bioloji amillərdən asılıdır (bu cür müqavimət praktikada olduqca nadirdir).
2. Psixofarmakoterapiyaya uyğunlaşma fenomeninin inkişafı ilə əlaqəli ikincili terapevtik (nisbi) müqavimət, yəni dərman istifadəsi nəticəsində əmələ gəlir (terapevtik reaksiya gözləniləndən daha yavaş inkişaf edir, yalnız psixopatoloji simptomların müəyyən elementləri azalır).
3. Qeyri-adekvat terapiya ilə əlaqəli olan yalançı müqavimət (bu cür müqavimət çox yaygındır).
4. Mənfi terapevtik müqavimət (dözümsüzlük) yan təsirlərin inkişafına artan həssaslıqdır, bu halda təyin olunan dərmanların əsas təsirini üstələyir.

Yalançı müqavimətin ən çox görülən səbəbləri terapiyanın qeyri-adekvatlığıdır (antidepressantın qəbulunun dozası və müddəti); vəziyyətin xroniki olmasına kömək edən amillərin düzgün qiymətləndirilməməsi; terapiyaya uyğunluğun kifayət qədər monitorinqi; Digər səbəblər də mümkündür: somatogen, farmakokinetik və s. Depressiyanın dərman müqavimətinin formalaşmasında psixoloji və sosial amillərin əhəmiyyətli rolunu təsdiqləyən çoxlu eksperimental məlumatlar mövcuddur.

Hipotiroidizmi olan xəstələrdə müalicəyə davamlı depressiya da tez-tez inkişaf edir. Müalicəyə davamlı depressiya olan xəstələrdə hipotiroidizmin yayılması xüsusilə yüksəkdir və 50%-ə çatır. Bu hallarda, əsas xəstəliyin müalicəsi lazımdır: həm hipo-, həm də hipertiroidizm üçün, hormonal balansı normallaşdırmağa yönəlmiş adekvat təyin edilmiş terapiya, əksər hallarda xəstələrin psixi vəziyyətində köklü yaxşılaşmaya səbəb olur.

TRD-nin ilkin qarşısının alınması

TRD üçün ilkin profilaktik tədbirlər, yəni depressiv vəziyyətlərin müalicəsi zamanı terapevtik müqavimətin inkişafının qarşısını almaq üçün tədbirlər aşağıdakılara bölünür:

1. Diaqnostik tədbirlər.
2. Terapevtik tədbirlər.
3. Sosial reabilitasiya tədbirləri.

TRD müalicəsi

Depressiyanın terapevtik müqavimətini aradan qaldırmaq üçün həm farmakoloji, həm də qeyri-farmakoloji üsullarla bir çox üsullar işlənib hazırlanmışdır. Bununla birlikdə, bir antidepresanın təsirsizliyi halında ilk əhəmiyyətli addım, müqavimətin mümkün səbəblərini müəyyən etməkdən ibarət olan əvvəlki antidepresan terapiyasının tam yenidən qiymətləndirilməsi olmalıdır, xüsusən:

• antidepresanların qeyri-kafi dozası və ya müddəti;
• antidepresanların qan konsentrasiyasına təsir edən metabolik pozğunluqlar;
• qanda antidepresan konsentrasiyasına da təsir göstərə bilən dərman qarşılıqlı təsiri;
• kifayət qədər yüksək dozanın əldə edilməsinə mane olan yan təsirlər;
• digər psixi pozğunluqlarla və ya somatik və ya nevroloji patologiyalarla müşayiət olunan xəstəliklər;
• yanlış diaqnoz (məsələn, əslində xəstədə depressiya yox, nevroz və ya şəxsiyyət pozğunluğu varsa);
• müalicə zamanı psixopatoloji simptomların strukturunda dəyişiklik - məsələn, müalicə xəstənin depressiv vəziyyətdən hipomanik vəziyyətə keçməsinə səbəb ola bilər və ya depressiyanın bioloji simptomları aradan qaldırıla bilər, lakin melankoliya və narahatlıq davam etməkdə davam edir;
• əlverişsiz həyat şəraiti;
• bir antidepresan üçün müəyyən bir reaksiyaya genetik meyl;
• terapiya rejiminə uyğunluğun qeyri-kafi monitorinqi.

Demək olar ki, 50% hallarda davamlı depressiya gizli somatik patoloji ilə müşayiət olunur, onların inkişafında psixoloji və şəxsi amillər böyük rol oynayır. Buna görə də, somatik sferaya hərtərəfli təsir etmədən, sosial-psixoloji vəziyyətə təsir etmədən və intensiv psixoterapevtik korreksiyadan müqaviməti aradan qaldırmaq üçün tək psixofarmakoloji üsulların tam təsirli olacağı və davamlı remissiyaya səbəb olacağı ehtimalı azdır.

Xüsusilə, hipotiroidizm və ya hipertiroidizm (tireotoksikoz) nəticəsində yaranan depressiyanı müalicə edərkən, əksər hallarda hormonal balansı normallaşdırmaq üçün adekvat terapiya təyin etmək kifayətdir ki, bu da depressiya əlamətlərinin yox olmasına səbəb olur. Hipotiroidizm üçün antidepresan terapiya adətən təsirsizdir; Bundan əlavə, tiroid disfunksiyası olan xəstələrdə psixotrop dərmanların arzuolunmaz təsirlərinin inkişaf riski artır: məsələn, trisiklik antidepresanlar (və daha az yaygın olaraq MAO inhibitorları) hipotiroidizmi olan xəstələrdə sürətli velosiped sürməyə səbəb ola bilər; tirotoksikoz üçün trisiklik antidepresanların istifadəsi somatik yan təsirlərin riskini artırır.

Dərman dəyişdirmə və kombinasiya terapiyası

Yuxarıda göstərilən tədbirlər antidepressantın kifayət qədər effektivliyinə gətirib çıxarmazsa, ikinci addım tətbiq olunur - dərmanı başqa bir antidepresanla (adətən fərqli bir farmakoloji qrupdan) dəyişdirmək. Üçüncü addım, ikincisi təsirsiz olarsa, müxtəlif qrupların antidepresanları ilə kombinasiya terapiyasının təyin edilməsi ola bilər. Məsələn, birlikdə bupropion, mirtazapin və SSRI dərmanlarından birini, məsələn, fluoksetin, essitalopram, paroksetin, sertralin qəbul edə bilərsiniz; və ya bupropion, mirtazapin və bir SNRI antidepresan (venlafaksin, milnasipran və ya duloksetin).

Monoamin oksidaz inhibitorlarının sayının çox olmasına baxmayaraq yan təsirlər(buna görə də, yalnız bütün digər dərmanlar terapevtik təsir göstərmədikdə istifadə olunur), ənənəvi antidepressiv terapiyaya çox davamlı hesab edilən bəzi depressiya formalarının müalicəsi üçün ən təsirli dərmanlar olaraq qalırlar. xüsusi atipik depressiya, həmçinin sosial fobiya, panik pozğunluğu ilə müşayiət olunan depressiya.

Potensiasiya

Antidepresanlarla kombinasiya terapiyası təsirsiz olarsa, potensiasiya istifadə olunur - özü depressiyanın müalicəsi üçün xüsusi bir dərman kimi istifadə edilməyən, lakin qəbul edilən antidepresanlara cavabı gücləndirə bilən başqa bir maddənin əlavə edilməsi. Potensiasiya üçün istifadə edilə bilən bir çox dərman var, lakin onların əksəriyyətinin istifadəsi üçün lazımi səviyyədə sübut yoxdur. Ən yüksək sübut litium duzları, lamotrigin, quetiapine, bəzi antiepileptik preparatlar, triiodotironin, melatonin, testosteron, klonazepam, skopolamin və buspiron; onlar birinci sıra gücləndirici dərmanlardır. Bununla belə, aşağı səviyyədə sübuta malik olan dərmanlar, ilk sıra gücləndiricilər təsirsiz olduqda, müalicəyə davamlı depressiya üçün də istifadə edilə bilər. Xüsusilə, alprazolam kimi benzodiazepinlər potensiya üçün istifadə edilə bilər ki, bu da antidepresanların yan təsirlərini azaldır. Bəzi müəlliflər müalicəyə davamlı depressiya üçün aşağı dozada tiroid hormonu tiroksin və ya triiodotironinin əlavə edilməsini tövsiyə edirlər.

Meta-analizin nəticələrinə görə, TRD zamanı antidepresan müalicəyə litium və ya atipik antipsikotiklərin, məsələn, ketiapin, olanzapin, aripiprazolun əlavə edilməsi xəstənin vəziyyətinin təxminən eyni dərəcədə yaxşılaşmasına səbəb olur, lakin litium ilə müalicə daha ucuzdur. Olanzapin xüsusilə fluoksetinlə birlikdə effektivdir və bipolyar depressiv epizodların və müalicəyə davamlı depressiyanın müalicəsi üçün Symbiax adı altında kombinasiyada istehsal olunur. 122 nəfərin iştirak etdiyi araşdırmaya görə, psixotik depressiyadan əziyyət çəkən xəstələrin əlavə müalicəsində quetiapinin venlafaksinlə kombinasiyası monoterapiya kimi venlafaksinlə müqayisədə əhəmiyyətli dərəcədə daha yaxşı terapevtik reaksiya (65,9%), remissiya nisbəti (42%) daha yüksək olmuşdur. imipramin (21%) və venlafaksin (28%) ilə monoterapiya ilə müqayisədə. Digərləri antipsikotiklərin əsas rejimə əlavə edilməsinin depressiyaya təsirinin klinik cəhətdən əhəmiyyətli olduğunu, adətən remissiyaya nail olmadığını və antipsikotik qəbul edən xəstələrin yan təsirlərə görə tədqiqatları erkən tərk etmə ehtimalının daha yüksək olduğunu aşkar etdilər. Əsasən, müalicəyə davamlı depressiyada atipik antipsikotiklərin effektivliyinə dair sübutlar var; tipik olanlar daha az xatırlanır. Bundan əlavə, tipik antipsikotiklərin özləri depressogen təsir göstərir, yəni depressiyanın inkişafına səbəb ola bilər.

Psixostimulyatorlar və opioidlər

Müalicəyə davamlı depressiyanın bəzi formalarının müalicəsində amfetamin, metamfetamin, metilfenidat, modafinil, mezokarb kimi psixostimulyatorlardan da istifadə olunur, lakin onların asılılıq potensialı və narkotik asılılığının inkişaf ehtimalı nəzərə alınmalıdır. Bununla belə, psixostimulyatorların asılılıq davranışına meyli olmayan və psixostimulyatorların istifadəsini məhdudlaşdıran müşayiət olunan ürək patologiyası olmayan xəstələrdə müalicəyə davamlı depressiya üçün effektiv və təhlükəsiz müalicə vasitəsi ola biləcəyi göstərilmişdir.

Həmçinin rezistent depressiyanın bəzi formalarının müalicəsində opioidlər - buprenorfin, tramadol, NMDA antaqonistləri - ketamin, dekstrometorfan, memantin, bəzi mərkəzi antixolinergik preparatlar - skopolamin, biperiden və s.

Qeyri-farmakoloji üsullar

Elektrokonvulsiv terapiya müalicəyə davamlı depressiyanı müalicə etmək üçün də istifadə edilə bilər. Bu gün transkranial maqnit stimullaşdırılması kimi bu şərtlərin yeni müalicə üsulları intensiv şəkildə araşdırılır. Depressiyanın ən odadavamlı formalarının müalicəsində invaziv psixocərrahi üsullardan istifadə edilə bilər, məsələn, vagus sinirinin elektrik stimullaşdırılması, dərin beyin stimullaşdırılması, cingulotomiya, amigdalotomiya, ön kapsulotomiya.

Vagus sinirinin stimullaşdırılması ABŞ-da FDA tərəfindən 4 və ya daha çox adekvat seçilmiş antidepresanlara cavab verməyən xəstələrdə xroniki və ya təkrarlanan depressiyanın uzunmüddətli müalicəsi üçün əlavə müalicə kimi təsdiq edilmişdir. Bu metodun antidepresan fəaliyyəti ilə bağlı məlumatlar məhduddur.

2013-cü ildə The Lancet antidepresanlarla müalicəsi uğursuz olan xəstələrdə bu dərmanlarla müalicəyə əlavə olaraq istifadə edilən koqnitiv-davranışçı terapiyanın depressiya əlamətlərini azaltmağa və xəstənin həyat keyfiyyətini yaxşılaşdırmağa kömək edə biləcəyini göstərən bir araşdırmanın nəticələrini dərc etdi.

Müalicəyə davamlı depressiya üçün potensiasiya vasitəsi kimi fiziki fəaliyyətin effektivliyinə dair sübutlar var.

UDC 616.89-008.454:616-085

G. E. Mazo, S. E. Qorbaçov, N. N. Petrova

TERAPEVİK DÜZENLİ DEPRESSYALAR:

DİAQNOZ VƏ MÜALİCƏYƏ MÜASİR YANAŞMALAR

Sankt-Peterburq Dövlət Universiteti, Tibb Fakültəsi

Müalicəyə davamlı depressiya (TRD) problemi ilk antidepressantın ortaya çıxmasından bəri və bu günə qədər psixi sağlamlıq xidmətinin bütün səviyyələrində aktual olaraq qalır. Müqavimətli depressiya meydana gəlir tibbi təcrübə antidepresan monoterapiyasının effektivlik həddi məhduddur və 70% -dən çox olmayan klinik sınaq məlumatlarında göstərildiyindən daha tez-tez. Xəstələrin 20-30% -i böyük depressiya terapevtik effekt əldə etmək üçün kifayət qədər müddət ərzində adekvat dozada təyin edilmiş tək bir antidepresanla müalicə edilə bilməz. Bu xəstələrin təxminən yarısı digər antidepresanlara müsbət cavab verə bilər. Digər məlumatlara görə, antidepresan qəbul edən depressiya xəstələrinin yalnız 40-50%-i bu terapiyada qalır və 4-6 həftəlik müalicədən sonra ona həssas olur. Bundan əlavə, bəzi tədqiqatlar iddia edir ki, xəstələrin 60%-ə qədəri antidepresan terapiyası zamanı depressiya əlamətlərinin tam azalmasına nail olmur və xəstələrin 20%-də 2 illik müalicədən sonra depressiv simptomlar davam edir. Depressiv spektr pozğunluqları ilə əlaqəli patologiyası olan xəstələrin 30-60% -i timoanaleptik terapiyaya davamlıdır.

Terapevtik müqavimətin qeydiyyatının qiymətləndirilməsində fərqlər çox güman ki, bu vəziyyətin diaqnozuna vahid yanaşmanın olmaması ilə əlaqədardır.

Müalicəyə davamlı depressiyanın tərifi. Müalicə müqavimətinin tərifi depressiv vəziyyətlər üçün müalicələrin inkişafı ilə birlikdə dəyişdi. Yalnız 1973-cü ildən 1983-cü ilə qədər olan dövrdə TRD-nin 15 fərqli tərifi təklif edilmişdir ki, bu da çox güman ki, bu klinik fenomenə fərqli metodoloji yanaşmalarla əlaqədar idi. Beləliklə, 1970-ci illərdə. Müalicəyə davamlı depressiya müddəti bütün məlum üsullarla qısaltıla bilməyən depressiv hallar və ya qeyri-müəyyən müddəti “kifayət qədər aktiv terapiya” ilə belə effekt verməyən depressiv hallar kimi müəyyən edilmişdir. Terapevtik müqavimət haqqında fikirlərin inkişafının əsas mərhələləri bunlar idi: ilkin (genetik) və ikincil (müxtəlif amillərin təsiri altında yaranan) müqavimətin müəyyən edilməsi; müalicəyə davamlı və xroniki depressiyanın ayrılması; mütləq və nisbi müqavimətin müəyyən edilməsi; yalançı müqavimətin kifayət qədər intensiv müalicəyə və ya qeyri-adekvat müalicəyə cavab kimi tərifi; mənfi müqavimətin vurğulanması - yan təsirlərə görə dərmanların adekvat dozalarını təyin edə bilməməsi.

© G. E. Mazo, S. E. Qorbaçov, N. N. Petrova, 2008

Diaqramda göstərilən terapevtik müqavimətin müasir taksonomiyası bizə psixofarmakoterapiyanın klinik təsirinin olmamasını birincil (əsl) müqavimətə, ikincili müqavimətə, psevdorezistentliyə və mənfi müqavimətə bölməyə imkan verir.

İlkin müqavimət, ilk növbədə, vəziyyətin proqnozlaşdırılan zəif müalicəsi və ya xəstəliyin əlverişsiz gedişi ilə əlaqələndirilir. Bu kateqoriyaya, həmçinin müəyyən neyroreseptorların həssaslığının azalması səbəbindən xəstələrin müəyyən qrup psixotrop dərmanlara reaksiya verməməsi zamanı digər bioloji, o cümlədən genetik olaraq müəyyən edilmiş amillərin yaratdığı təsirin olmaması daxildir.

İkinci dərəcəli müqavimət müqavimətin özü deyil, istifadə olunan müalicənin təsirinin olmamasıdır, onun müddəti artdıqca inkişaf edir və psixofarmakoterapiyaya, xüsusən də onun müntəzəm istifadəsi ilə uyğunlaşma fenomeni ilə əlaqələndirilir.

Əksər müqavimət hallarını əhatə edən psevdomüqavimət terapiyanın qeyri-adekvatlığı ilə əlaqələndirilir. S.N.-yə görə. Mosolovun sözlərinə görə, müalicənin uğursuzluğu yalançı müqavimətlə müəyyən edilən xəstələrin nisbəti 50-60% -ə çatır. Bu hallarda təsirin olmaması yalnız dərman seçimində qeyri-dəqiqlik, qeyri-kafi doza və ya terapiya kursunun müddətinə uyğun gəlməməklə deyil, həm də digər amillərlə (somatogenik, farmakokinetik və s.) izah edilə bilər. Belə hallarda, məsələn, mədə xəstəlikləri ilə, dərmanın sorulması prosesi pozulduqda, müalicəyə müsbət cavab əldə etmək üçün oral qəbuldan parenteral qəbul yoluna sadə bir dəyişiklik kifayətdir.

Terapiyaya mənfi müqavimət və ya dözümsüzlük ilə, şiddəti əsas psixotropdan çox olan yan təsirlərin (ekstrapiramidal, somatik, neyrointoksikasiya) inkişafına artan həssaslıqdan danışırıq.

dərmanın təsiri. Nəticə adekvat dozaların istifadəsinin qeyri-mümkünlüyü və nəticədə istənilən terapevtik effekti əldə edə bilməməsidir.

Müqavimətin bütün formaları qarşılıqlı təsir göstərir. Beləliklə, ilkin və ya həqiqi müqaviməti olan xəstələrdə hələ də müəyyən müsbət təsir əldə etmək mümkün olduğu bir vəziyyətdə, müalicənin nəticələri dərmana uyğunlaşma hadisələrinin əlavə edilməsi və ya inkişaf səbəbiylə dözümsüzlük səbəbindən qeyri-qənaətbəxş ola bilər. bədənin allergiya əlamətləri.

Müalicəyə davamlı depressiyanın klinik anlayışının təkamülü əsasını müəyyən etməyə imkan verdi əsas anlayışlar, müalicəyə davamlı depressiv vəziyyətlərin qeydiyyatı zamanı nəzərə alınmalıdır. Əvvəla, bu, müasir timoanaleptik dərmanların farmakoloji fərqlərinə əsaslanmalı olan antidepresanların adekvat bir reseptidir. Bundan əlavə, terapevtik kursun faydalılığını diqqətlə təhlil etmək və antidepresan terapiyanın effektivliyini qiymətləndirmək lazımdır. Müasir konsepsiyalara görə, farmakoloji cəhətdən fərqli dərmanlarla adekvat monoterapiyanın iki ardıcıl kursu (hər biri 3-4 həftə) zamanı klinik effekt olmadıqda və ya qeyri-kafi olarsa (Hamilton və ya Montqomeri şkalası üzrə simptomların azalması daha az olarsa) depressiya davamlı hesab olunur. 50%-dən çox). Antidepressant terapiyanın effektivliyini qiymətləndirmək üçün aşağıdakı meyarlar tələb olunur: Montqomeri şkalası üzrə depressiya əlamətlərinin şiddətinin 50% azalması kifayət qədər təsirə, 21-40% orta təsirə, 21% -dən az isə əhəmiyyətsiz təsirə uyğundur. təsiri. Antidepressantın adekvat dozası 200 mq imipramin və ya 200-300 mq amitriptilinə ekvivalent doza hesab olunur.

Müasir təsnifatlar həmçinin hansı terapevtik müdaxilələrin səmərəsiz olmasından asılı olaraq terapevtik müqavimətin mərhələlərinin müəyyən edilməsini təmin edir. Bu yanaşma ilk dəfə TRD-nin mərhələlər üzrə təsnifatını hazırlayan Rusch (1997) tərəfindən təklif edilmişdir.

Terapevtik müqavimətin mərhələlərinin müəyyən edilməsi təkcə nəzəri cəhətdən vacib deyil, həm də praktiki əhəmiyyət kəsb edir, çünki bu, müəyyən terapiya üsulları səmərəsiz olduqda, həkimləri sonrakı terapevtik müdaxilələrə yönəltməyə imkan verir. Bununla belə, elmi ədəbiyyatda terapevtik müqavimətin nəzərdən keçirilməsinə bu yanaşma ilə bağlı tənqidlər var. Bu, ilk növbədə, müqavimətin hər mərhələsində tələb olunan dozalar və terapiyanın müddəti ilə bağlı təlimatların olmaması ilə əlaqədardır. Bundan əlavə, bu yanaşma bir antidepresantı fərqli bir sinifdən olan bir antidepresanla əvəz edərkən, eyni sinifdən bir antidepresanla əvəz edərkən daha yüksək müqavimət səviyyəsini elan edir. Müəllif belə bir qiymətləndirmənin şübhəli olduğunu iddia edir və Thase və digərlərinin təmsil etdiyi tədqiqatlara istinad edir. (2001), bu yanaşmaların müqavimətə qarşı effektivliyində heç bir fərq nümayiş etdirmir. Bundan əlavə, MAO inhibitorlarının daha çox dərman kimi ənənəvi qiymətləndirilməsi

Mərhələ 1 Bir əsas qrupdan olan antidepresanla ən azı bir adekvat müalicənin uğursuzluğu

Mərhələ 2 Mərhələ 1 üstəgəl başqa bir qrupun antidepresantı ilə adekvat müalicənin uğursuzluğu

Mərhələ 3 Mərhələ 2 plus litium əlavəsi ilə müalicə uğursuzluğu

Mərhələ 4 Mərhələ 3 və monoamin oksidaz inhibitoru ilə müalicənin uğursuzluğu

Mərhələ 5 Mərhələ 4 və elektrokonvulsiv terapiyanın uğursuzluğu

bir meta-analiz və ya nəzarət edilən randomizə edilmiş sınaq nəticələri ilə təsdiqlənməyən açıq bir anti-rezistent təsir. Beləliklə, terapevtik müqavimətin qiymətləndirilməsinə səviyyəli yanaşma suala cavab verməyə imkan vermir: hansı xəstə daha davamlıdır.

Müqavimətin qiymətləndirilməsinə səviyyəli yanaşmanı tənqidi şəkildə qiymətləndirən M. Fava 2003-cü ildə Massaçusets Ümumi Xəstəxanasından (MGH) bir qrup alimlə birlikdə TRD-nin təsnifləşdirilməsinə başqa bir yanaşma təklif etdi ki, bu da heç bir cavab vermədən hər bir xəstəyə xal təyin edilməsinə əsaslanır. adekvat kurs üçün hər bir antidepresan 1 bal alır, terapiyanın optimallaşdırılması (dozanın artırılması, kursun müddətinin artırılması, kombinə edilmiş müalicə strategiyalarının istifadəsi) ümumi balı 5 bal artırır və elektrokonvulsiv terapiyanın (EKT) istifadəsi ümumi xal 3 xal. Bu yanaşma bizə sübuta əsaslanan tibb nöqteyi-nəzərindən həmişə əsaslandırılmayan bəzi antidepresanların müxtəlif anti-rezistent fəaliyyətləri haqqında fikirləri minimuma endirməklə yanaşı, bütün adekvat anti-rezistent tədbirləri qiymətləndirməyə imkan verir.

Terapevtik müqavimət və pozğunluğun uzanan gedişatını ayırd etmək məsləhətdir. Beləliklə, müqavimət bədənin reaktivliyinə aiddir. Bu, canlı orqanizmin əsas bioloji xarakteristikasıdır ki, bu da orqanizmə xas olan xarici və ya daxili mühit şəraitindəki dəyişikliklərə cavab vermənin bütün mümkün yollarının məcmusu kimi başa düşülür. Müqavimət orqanizmin reaktivliyinin xüsusi halıdır və orqanizmin müəyyən bir patogen (fürsətçi) faktora qarşı müqavimət dərəcəsi kimi başa düşülür. Bu, adaptiv reaksiyaların bu və ya digər yolunun fərdi seçimini, bədənin spesifik qoruyucu-adaptiv reaksiyasını əks etdirir, uzanan kurs isə xəstəlik prosesinin özünün gedişatını əks etdirir.

Müalicəyə davamlı depressiyanın proqnozlaşdırıcıları. Terapevtik müqavimətin proqnozlaşdırıcılarını müəyyən etmək üçün təkrar cəhdlər edilmişdir. Beləliklə, müxtəlif müəlliflərin fikrincə, əlverişsiz proqnoz amilləri bunlardır: melanxolik depressiya, psixotik depressiya, komorbid psixi pozğunluqlar depressiyanın strukturunda, komorbid somatik xəstəliklər, depressiyanın atipik strukturunda. Müalicə müqavimətinin proqnozlaşdırıcılarını müəyyən edən tədqiqatların əksəriyyəti ilk təyin edilmiş antidepresanta cavabın qiymətləndirilməsinə əsaslanır və yalnız çox az sayda tədqiqat müalicəyə müqavimətin proqnozlaşdırıcılarını müəyyən etməyə çalışır. əlavə müalicə artıq əvvəlki terapiya kurslarına davamlı olaraq qiymətləndirilmiş xəstələrdə. Eyni zamanda, depressiyada terapevtik müqavimətin proqnozlaşdırıcılarının müəyyən edilməsinə şübhə ilə yanaşmaq başa düşüləndir, çünki hər hansı bir quruluşun depressiv vəziyyəti terapevtik davamlı ola bilər.

Terapevtik müqavimət üçün terapevtik strategiyalar. Müqavimət probleminin tədqiqi zamanı terapevtik müqavimətin yaranması üçün çoxlu sayda müxtəlif strategiyalar təklif edilmişdir ki, bu da çox güman ki, müalicəyə davamlı depressiyanın patogenetik heterojenliyi ilə bağlıdır. Əksər metodların effektivliyi haqqında hesabatlar kiçik nümunəli tədqiqatların nəticələrinə və ya fərdi klinik halların təsvirlərinə əsaslanır və müasir sübuta əsaslanan tibbin nöqteyi-nəzərindən təsdiqlənmir.

Farmakoloji vasitələrin terapevtik müqavimətini aradan qaldırmaq üçün əsas strategiyalar bunlardır: səmərəsiz bir antidepresantı başqa bir antidepresanla əvəz etmək, iki antidepresanın eyni vaxtda istifadəsini nəzərdə tutan kombinasiya terapiyası və gücləndirmə strategiyaları, yəni.

antidepresanlar sinfinə aid olmayan əlavə bir dərman vasitəsi ilə antidepresan terapiyasına. Qeyd etmək lazımdır ki, rusdilli elmi ədəbiyyatda “artırma” termini geniş yayılmış deyil və əsasən “antidepresanların təsirini gücləndirmək” və ya “qatlanma taktikası” anlayışlarından istifadə olunur.

Bir antidepresanla əvəz etmək. Effektiv olmayan bir antidepresantı başqası ilə əvəz etmək strategiyası həm klinikada, həm də ambulator şəraitdə ən çox istifadə edilən strategiyadır. Əsas sual: müalicə səmərəsiz olarsa, xəstə hansı antidepresanta keçməlidir - eyni və ya başqa sinif? Əksər tövsiyələr fərqli bir antidepresan sinfinin təyin edilməsinin zəruriliyini təklif edir, məsələn, TCA-ları SSRI ilə əvəz etmək. Bir sinifdən olan bir antidepresantı başqa bir antidepresanla əvəz etmək, ilk dərmana davamlı olan xəstələrin təxminən 50% -nə fayda verə bilər.

Bununla belə, onu eyni sinifdən olan bir antidepresanla əvəz etməyin də təsirli ola biləcəyinə dair sübutlar var ki, bu da selektiv serotoninin geri alınması inhibitorları üçün təsdiqlənir. Belə bir əvəzetmənin müvəffəqiyyəti, əsas fəaliyyətə əlavə olaraq, müasir SSRI-lərin fərdi nümayəndələrə xas olan müxtəlif farmakoloji təsirlərin bütün spektrinə malik olması ilə izah olunur. Bundan əlavə, bu cür yanaşma ilk növbədə mənfi müqavimət (dözümsüzlük səbəbindən adekvat terapevtik dozaları təyin edə bilməmək) qeydə alındıqda məsləhət görülür, çünki əlavə farmakoloji təsirlər ilk növbədə yan təsirlərin spektrini müəyyənləşdirir.

Amitriptilin, klomipramin, venlafaksin kimi həm serotonin, həm də noradrenalinin daha güclü potensiyasına səbəb olan dərmanlarla əvəzlənmənin ən sübut edilmiş effektivliyi.

Antidepresanların dəyişdirilməsi taktikasının üstünlüyü, bir dərmanın istifadəsinin dərmanlarla qarşılıqlı təsir və əlaqəli yan təsirlərin riskini aradan qaldırması ilə əsaslandırılır.

Qarışıq terapiya. Qarışıq terapiya iki antidepressantın birgə istifadəsinə aiddir. Bu strategiya ümumi klinik praktikadır. Xəstəxanadan çıxan depressiya xəstələrinin təxminən 25%-i birdən çox antidepresan qəbul edir.

Dərmanların kombinasiyasından istifadə etməklə müalicənin farmakoloji əsaslandırması ondan ibarətdir ki, iki preparatın istifadəsi monoamin yollarının fəaliyyətinə tək başına hər iki dərmanla müqayisədə daha geniş diapazona səbəb olur. Buna görə də, ən çox yayılmış terapevtik yanaşma antidepresanları əsasən serotonerjik və noradrenergik fəaliyyətlə birləşdirməkdir.

Yadda saxlamaq lazımdır ki, iki antidepresan təyin edildikdə, yan təsirlərin riski adətən artır və arzuolunmaz dərman qarşılıqlı təsirləri mümkündür - selektiv serotoninin geri alınması inhibitorları fluoksetin, fluvoksamin və paroksetin qaraciyər sitoxrom P450 sistemini boğaraq digər psixotrop dərmanların konsentrasiyasını artıra bilər. , buna görə də onların Kardiotoksik trisiklik antidepresanlarla birlikdə istifadəsi xüsusi diqqət tələb edir. Bu səbəblərə görə, ikinci bir antidepresan ehtiyatla, aşağı dozada əlavə edilməli və dözümlülük əsasında tədricən artırılmalıdır.

Ayrı-ayrılıqda, MAO inhibitorlarının kombinə edilmiş terapiyada istifadəsinin mümkünlüyünü qeyd etmək lazımdır. Trisiklik antidepresanların və MAO inhibitorlarının birləşməsi 1960-cı illərdən, Uilyam Sargentin bu metodun effektivliyini inandırıcı şəkildə nümayiş etdirdiyi və sonradan digər tədqiqatçılar tərəfindən təsdiqləndiyi vaxtdan istifadə edilmişdir. Ən yaxşı şey

aşağı dozada MAO inhibitoru və trisiklik antidepressantın eyni vaxtda tətbiqi ilə müalicəyə başlayın və ya birinci dərmanı ikincinin artıq əldə edilmiş adekvat dozasına diqqətlə əlavə edin. Bununla belə, klinik praktikada bu birləşmə yan təsirlərin yüksək riski səbəbindən çox nadir hallarda təyin edilir.

Artırma strategiyaları. Artırma depressiyanın müalicəsi üçün xüsusi bir dərman kimi istifadə olunmayan, lakin qəbul edilən antidepresanlara reaksiyanı gücləndirə bilən başqa bir maddənin əlavə edilməsinə aiddir. Müxtəlif siniflərdən olan müxtəlif dərmanlar gücləndirici agentlər kimi təklif edilmişdir, lakin klinik praktikada yalnız bir neçəsi qəbul edilmişdir.

Litiumun artırılması. Litiumun birqütblü depressiya üçün istifadəsi ilk dəfə 1981-ci ildə de Montigny tərəfindən təsvir edilmişdir. Hazırda litiumun artırılması ən çox istifadə edilən üsuldur və ən geniş elmi əsaslara malikdir. Litiumun antidepresanlarla birlikdə təsiri heyvanlar üzərində aparılan təcrübələrdə və klinik tədqiqatlarda ətraflı öyrənilmişdir. Müəyyən edilmişdir ki, litiumun əlavə edilməsi serotonergik neyrotransmissiyanı əhəmiyyətli dərəcədə artırır. Bundan əlavə, litiumun kortizol və ACTH istehsalının artmasından ibarət olan hipotalamo-hipofiz-adrenokortikal sistemə əhəmiyyətli təsiri aşkar edilmişdir. Son zamanlarda bu cür təsirlərin incə mexanizmləri çox öyrənilmişdir. Litiumun müxtəlif səviyyələrdə, xüsusən də reseptor səviyyəsində, ikinci mesaj sistemi, protein kinaz C sistemi və birbaşa gen ifadəsində neyrotransmissiyaya təsir etdiyi düşünülür. Ən son tapıntılardan biri, neyronların proapoptotik stimullardan qorunmasını təyin edən litiumun təsiri altında neyroprotektiv zülal səviyyəsinin açıq şəkildə artmasıdır.

Litiumun artırılmasının effektivliyi TCA və SSRI də daxil olmaqla geniş spektrli antidepresanlarla aşkar edilmişdir.

Nəzarətsiz sınaqların müəllifləri bildirdilər ki, kifayət qədər çox sayda insan (60-70%) litium qəbulundan sonra sürətli antidepresan təsirləri (48 saat ərzində) yaşadı. İkiqat kor, plasebo-nəzarətli sınaqlardan əldə edilən məlumatlar litiumun effektivliyini dəstəkləyir, lakin depressiyadan əziyyət çəkən xəstələrin təxminən 40-50%-də onun təsirinin başlanğıcı 2-3 həftə ərzində daha tədricən baş verir.

Müalicəyə davamlı xəstələrdə antidepresan təsiri əldə etmək üçün qan plazmasında litiumun konsentrasiyası dəqiq müəyyən edilməmişdir, lakin, bir qayda olaraq, 0,5-0,8 mmol/l konsentrasiyalar adekvat hesab olunur. Ümumiyyətlə, litium müalicəsi ən yaxşı şəkildə gündə 200-400 mq kimi aşağı dozada başlanır, xüsusən xəstələr selektiv serotoninin geri alınması inhibitorları və MAO inhibitorları kimi serotonerjik antidepresanlar qəbul edirlərsə.

Litiumun artırılması ilə bağlı əsas problemlər onun yan təsirləri ilə bağlıdır ki, bu da anti-rezistent terapiyanın bu metodunun istifadəsini məhdudlaşdıra bilər.

Tiroid hormonları ilə gücləndirmə. Artırmanın ikinci əsas üsulu antidepresanta tiroid hormonlarından birinin - T3 və ya T4-ün əlavə edilməsidir.

Müalicəyə davamlı depressiyada tiroid hormonlarının potensial təsir mexanizmi hələ də tam aydınlaşdırılmamışdır. Heyvan təcrübələrində təsdiqlənmiş sübutlar var ki, tiroid hormonlarının istifadəsi autoinhibitor 5-HT1A reseptorlarının fəaliyyətini azaltmağa kömək edir və nəticədə kortikal strukturlarda serotoninin sərbəst buraxılmasını artırır. Bundan əlavə, tiroid hormonları mərkəzi noradrenergik sistemin tənzimlənməsində mühüm rol oynayır və onun bu sistemə təsiri də güclənə bilər.

antidepresanlarla müalicəyə cavabın sürətləndirilməsi təsiri. Triiodotironinin sinir sisteminin adrenergik strukturlarında norepinefrin kotransmitteri kimi çıxış edə biləcəyi də təklif edilir.

Triiodotironinin effektivliyinə dair ilk araşdırma 1969-cu ildə Prange tərəfindən nəşr edilmişdir. O vaxtdan bəri, trisiklik antidepresanlara əlavə edildikdə triiodotironinin effektivliyinə dair çoxsaylı hesabatlar var. Gündə 25-35,5 mkq dozada triiodotironinin (T3) effektivliyini təsdiqləyən 13 perspektiv tədqiqatdan (9 açıq və 4 nəzarət edilən ikiqat kor tədqiqat) məlumatlar mövcuddur. T3-ün yeni antidepresanlarla birlikdə effektivliyinə dair inandırıcı məlumat yoxdur.

T4 nəticələri daha az aydındır. Əksər hesabatlar qeyd etdi ki, T4-dən gündə 100 mkq dozada, yəni 25-35 mkq/gün T3-ə ekvivalent dozada istifadə edildikdə, heç bir əhəmiyyətli təsir əldə edilməmişdir. T4-ün daha yüksək dozalarının istifadəsi də təsvir edilmişdir: məsələn, Bauerə (1998) görə, T4-ün yüksək dozalarının istifadəsi (T4-ün orta dozası 482 μg/gün idi) nəzərəçarpacaq təsir göstərmişdir. müalicəvi effekt plasebo ilə müqayisədə, lakin bu yanaşma təhlükəsizlik narahatlıqlarını artırır. Ümumiyyətlə, T4-ün istifadəsi əhəmiyyətli dərəcədə az öyrənilmişdir və T3-ün istifadəsindən daha az perspektivli görünür.

Tiroid hormonunun artırılması ilə bağlı nəşrləri təhlil edərkən, bu artımın müsbət təsirinin antidepresanların təsirinin gücləndirilməsi və ya gizli hipotiroidizmin kompensasiyası ilə əlaqəli olub-olmaması mübahisəli olaraq qalır. Bundan əlavə, ədəbiyyatda xəstələrin antidepresanlar və tiroid hormonları qəbul etməsi lazım olan müddətə kifayət qədər diqqət yetirilməmişdir.

Antipsikotiklərlə gücləndirmə Depressiyanın müalicəsində tipik antipsikotiklərin istifadəsi hazırda əsasən ağır psixotik simptomları olan hallarla məhdudlaşır, baxmayaraq ki, trisiklik antidepresanlara antipsikotik əlavə edilməsi onların təsirini əhəmiyyətli dərəcədə artıra bilər.

Müqaviməti aradan qaldırmaq üçün atipik antipsikotiklərdən istifadə ideyası daha optimistdir. Hazırda əsas diqqət atipik antipsikotiklərin və selektiv serotonergik antidepresanların birgə istifadəsinə verilir.

Selektiv serotoninin geri alınması inhibitorlarına davamlı xəstələrdə atipik antipsikotiklərin farmakoloji təsir mexanizmləri əlavə tədqiqat tələb edir. Atipik antipsikotiklərin SSRI ilə birlikdə effektivliyinin bu siniflərin dərmanlarının noradrenergik fəaliyyətə əks farmakoloji təsiri ilə bağlı ola biləcəyi fərz edilir. Əsas rol atipik antipsikotiklərin 5-HT2A/2C reseptorlarına təsirinə verilir. Göstərilmişdir ki, SSRI-lər lokus seruleusda serotonergik ötürülməni əhəmiyyətli dərəcədə artıra bilər və bununla da bu sahədə noradrenergik aktivliyi boğur. Öz növbəsində, 5-HT2A/2C reseptorlarına təsir edən antipsikotiklər norepinefrin ifrazını stimullaşdırır və bununla da müqavimətin inkişafı ilə əlaqəli olan norepinefrin çatışmazlığını aradan qaldırır. Bənzər bir təsir mexanizmi essitalopram və risperidondan istifadə edən siçovullar üzərində aparılan eksperimental işdə təsdiq edilmişdir.

SSRI-lərin təsirini artırmaq üçün atipik antipsikotiklər istifadə edildikdə, şizofreniya müalicəsində adətən təyin olunanlardan daha aşağı dozalar təsirli ola bilər, çünki effektiv 5-HT2A/2C reseptor blokadası dopamin D2 reseptor blokadasından daha aşağı dozalarda baş verir.

İndi olanzapin və fluoksetinin birləşməsi və risperidonun bir sıra SSRI-lərlə birləşməsi üçün inandırıcı məlumatlar əldə edilmişdir.

Müalicəyə davamlı depressiyada effektivlik üçün perspektivli dərmanlara atipik antipsikotiklər arasında ən böyük serotonerjik və noradrenergik təsir göstərən quetiapin, ziprasidon və aripiprazol daxildir. Hazırda bu dərmanların müalicəyə davamlı depressiyada effektivliyinin klinik tədqiqatları aparılır.

Artırma üçün atipik antipsikotiklərin istifadəsi perspektivli olsa da, bu dərmanların metabolik pozğunluqlara (hiperprolaktinemiya, cinsi pozğunluqlar, metabolik sindrom) spesifik təsiri ilə bağlı məsələlərin öyrənilməsi tələb olunur.

Artırma üçün istifadə olunan digər vasitələr. Mümkün artırma vasitələrinə buspiron, pindolol, omeqa-3 yağ turşusu, modafinil, psixostimulyatorlar (metilfenidat), benzodiazepinlər, pergolid, lamotrigin, S-adenosil-metionin (SAMe), sink, melatonin, inositol və bir çox başqaları daxildir.

Beləliklə, b-andrenergik reseptorların antaqonisti olan pindolol 5-HT1A reseptorlarının antaqonisti xüsusiyyətlərinə malikdir. Onun hərəkətinin fərziyyəsi ondan ibarətdir ki, o, beynin raphe nüvəsində HT1A avtoreseptorlarının inhibitor təsirini bloklayaraq SSRI-lərin təsirini artırır. Əlavə tədqiqatlarda adətən istifadə olunan pindololun dozası (gündə 7,5 mq) HT1A reseptorlarının effektiv blokadasını təmin etmək üçün çox azdır (Rabiner et al., 2001). Daha yüksək dozaların daha təsirli olub-olmaması hazırda müəyyən edilməmişdir.

Qeyri-dərman artırma.Qeyri-dərman artırma üsullarına EKT (50-65% hallarda), plazmaferez (65% hallarda), transkranial maqnit stimullaşdırılması (TMS), vagal stimulyasiya (VNS), qismən yuxu məhrumiyyəti, hipobarik oksigenləşdirmə daxildir. , qanın damardaxili lazer şüalanması , akupunktur və s.

Ən çox yayılmış üsul - EKT - müqaviməti aradan qaldırmaq üçün bütün digər üsullar səmərəsiz olduqda və ya ağır depressiv vəziyyətlərdə, psixotik səviyyədə, intihara meylli olduqda istifadə etmək tövsiyə olunur. Dərmanlara qarşı müqavimət tarixi EKT-yə zəif terapevtik cavabı proqnozlaşdıra bilər.

EKT-dən (64%) əvvəl adekvat farmakoloji müalicə (ən azı dörd həftə ərzində gündə ən azı 200 mq dozada TCA qəbulu) EKT-yə terapevtik cavab dərəcəsinin 50% proqnozlaşdırıcısı idi. Xəstələr adekvat dərman müalicəsi almamışlarsa, EKT-yə terapevtik cavab nisbəti 86% -ə çatır.

EKT-dən sonra müvafiq farmakoloji davamlı terapiyanın inkişafı aktualdır, çünki EKT-dən əvvəl xəstəyə tətbiq olunan eyni dərman müalicəsinin davam etdirilməsinin tipik klinik təcrübəsi, bir qayda olaraq, səmərəsizdir.

Müzakirə. Hal-hazırda davamlı depressiyanı müəyyən etmək üçün standart bir alqoritm yoxdur. Bu cür alqoritmlərin tərtibində əsas çətinlik bu və ya digər metodun müqayisəli effektivliyinə dair etibarlı məlumatların olmamasıdır. Bundan əlavə, tapşırığın mürəkkəbliyini bir daha vurğulamaq lazımdır, çünki müalicəyə davamlı depressiya yalnız terapiyaya cavab əsasında birləşən və klinik və patogenetik cəhətdən heterojen şərtləri əhatə edən heterojen bir qrupdur.

Təklif olunan alqoritmlər (Thase, Triverdi, Mosolov, Kennedy) ümumiyyətlə antidepresan terapiyanın effektivliyini artırmaq üçün müxtəlif strategiyaların ardıcıl istifadəsini tövsiyə edir, cari müalicənin optimallaşdırılmasından tutmuş ümumi bioloji təsirin ən güclü üsullarının istifadəsinə qədər. Antidepresanlara cavabın xarakterindən asılı olaraq müalicəyə fərqli yanaşma təklif edən alqoritmlər maraq doğurur. Tam səmərəsiz olduqda, antidepressantın dəyişdirilməsinə üstünlük verilir, terapiyaya qismən cavab olarsa, antidepresanların birləşməsindən və ya gücləndirmə üsullarından birini istifadə etmək daha məqsədəuyğundur. Əksər müəlliflər litiumun istifadəsini böyümənin ilk addımı hesab edirlər.

Milli Sağlamlıq İnstitutları tərəfindən maliyyələşdirilən Depressiya üçün davam edən Ardıcıl Müalicə Sınaqları (STAR*D; Rush et al., 2004) kimi DDD üçün müalicələrin effektivliyinə dair əlavə tədqiqatlara ehtiyac var. ruhi Sağlamlıq(ABŞ). Bu tədqiqatların nəticəsi həm müəyyən terapevtik müdaxilələrə reaksiyanın xüsusiyyətlərini, həm də depressiv vəziyyətlərin psixopatoloji xüsusiyyətlərini nəzərə alaraq, terapevtik depressiya üçün daha fərqli hərəkətlər alqoritminin inkişafı ola bilər.

Mazo G. E., Qorbaçov S. E., Petrova N. N. Antidepresanlara cavab verməməsi üçün müasir diaqnostika və idarəetmə strategiyaları.

Bu məqalə antidepresanlara suboptimal klinik reaksiyaları olan depressiya xəstələri üçün müalicə variantlarını (artırma və s.) nəzərdən keçirir. Antidepresanlarla müalicə olunan depressiya xəstələrinin təxminən üçdə biri bu dərmanlara suboptimal və ya gecikmiş klinik reaksiya göstərir. Belə hallarda alternativ variantlar arasında başqa bir antidepresana keçmək və ya ikinci antidepresan əlavə etmək daxildir. Artırma strategiyalarına litium karbonat, atipik antipsikotiklər, psixostimulyatorlar, tiroid hormonu (triiodotironin), pindolol və ya buspironun əlavə edilməsi daxildir. Bütün antidepresanlara davamlı əsas depresif pozğunluq hallarının təxminən yarısında nəzarət edilən klinik sınaqlar göstərmişdir ki, litium və ya tiroid hormonu ilə gücləndirmə effektivdir. Pindolol terapiyasının bütün tədqiqatlarda olmasa da, bəzilərində klinik reaksiyanı sürətləndirdiyi göstərilmişdir.

Açar sözlər: depressiya, antidepresanlara cavab verməmək üçün olinik strategiyalar.

Ədəbiyyat

1. Cowen PJ. Müalicəyə davamlı depressiyanın farmakoloji idarə edilməsi // Psixiatrik müalicədə irəliləyişlər. 1998. Cild. 4.

2. Thase M.E., Rush A.J. Əvvəlcə müvəffəq olmadıqda, antidepresanlara cavab verməyənlər üçün ardıcıl strategiyalar // J. Clin. Psixiatriya. 1997. Cild. 58.

3. Fava M., Davidson K.G. Müalicəyə davamlı depressiyanın tərifi və epidemiologiyası // Psixiatr. Clin. Yeni Amer. 1996. Cild. 19. N 2.

4. Nuller Yu.L., Mixalenko İ.N. Affektiv psixozlar. L., 1988.

5. Vovin R.Ya., Aksenova L.I., Kuehne G.E. Psikozların xronikiləşməsi və terapevtik müqavimətin aradan qaldırılması problemi (depressiv vəziyyətlərin modelindən istifadə etməklə) // Ruhi xəstələrin reabilitasiyasının farmakoterapevtik prinsipləri. M., 1989.

6. Mosolov S.N. Müasir antidepresanların klinik istifadəsi. Sankt-Peterburq, 1995.

7. Thase M.E. Müalicəsi çətin olan depressiyaya terapevtik alternativ: Dəlillərin vəziyyətinin hekayə icmalı // CNS Spectr. 2004. N 9.

8. Cowen PJ. Yeni dərmanlar, köhnə problemlər. Revisiting... Müalicəyə davamlı depressiyanın farmakoloji idarə edilməsi // Psixiatriya Müalicəsində Advances. 2005. Cild. on bir.

9. Bauer M., Forsthoff A., Baethge C. et al. Odadavamlı depressiyada litium artırma terapiyası: Klinik sübutlar və neyrobioloji mexanizmlər // Can. J. Psixiatriya. 2003. Cild. 48. N 7.

10. BauerM., Dopmer S. Müalicəyə davamlı depressiyada litiumun artırılması: plasebo ilə idarə olunan tədqiqatların meta-analizi // J. Clin. Psixofarmakol. 1999. Cild. 19. N 5.

11. Joffe R., Singer W. Trisiklik antidepresanların gücləndirilməsində triiodotironin və tiroksin müqayisəsi // Psixiatriya Res. 1990. Cild. 32.

12. Joffe R.T. Antidepresan dərmanları artırmaq üçün tiroid əlavələrinin istifadəsi // J. Clin. Psixiatriya. 1998. Cild. 59. Suppl. 5.

13. Sandrini M, Vitale G, Vergoni A.V. və b. Triiodotironin ilə kəskin və xroniki müalicənin siçovul beynindəki serotonin səviyyələrinə və serotonerjik reseptor alt tiplərinə təsiri // Life Sci. 1996. Cild. 58. S. 1551-1559.

14. Qordon J.T., Kaminski D.M., Rozanov C.B., Dratman M.B. 3,3,5-triiodotironinin anterograd aksonal nəqliyyat vasitəsi ilə locus coeruleus-dan noradrenergik hədəflərinə cəmləşdiyinə və çatdırıldığına dair sübut // Neyrologiya. 1999. Cild. 93. S. 943-954.

15. BlierP., Szabo S.T. Müalicəyə davamlı depressiya və narahatlıqda atipik antipsikotik dərmanların potensial təsir mexanizmləri // J. Clin. Psixiatriya. 2005. Cild. 66. Suppl. 8.

16. Barbi J., Conrad E.J., Jamhour N.J. Olanzapin, risperidon, ketiapin və ziprasidonun müalicəyə davamlı əsas depressiv pozğunluqda gücləndirici agent kimi effektivliyi // Yenə orada. 2004. Cild. 65. N 7.

17. Trivedi M.H., Fava M., Wisniewski S.R. və b. SSRI-lərin depressiya üçün uğursuzluğundan sonra dərmanların artırılması // New Engl. J. Med. 2006. Cild. 354. N 12.

18. Trivedi M.H. Müalicəyə davamlı depressiya: üfüqdə yeni müalicələr // Ann. Clin. Psixiatriya. 2003. Cild. 15. N 1.

Oxşar məqalələr