TLK-10: N96 – Įprastas persileidimas;
O26.2 – medicininė pagalba moteriai, kuriai persileidimas kartojasi.
Moterims, patyrusioms 2 ar daugiau persileidimų arba priešlaikinių gimdymų, reikėtų rekomenduoti išsitirti prieš nėštumą, siekiant nustatyti priežastis, ištaisyti sutrikimus ir išvengti vėlesnių komplikacijų.
Genetinės pasikartojančio persileidimo priežastys (3-6%):
paveldimos šeimos narių ligos;
įgimtų anomalijų buvimas šeimoje;
protinį atsilikimą turinčių vaikų gimimas;
poros ir giminaičių nevaisingumas ar neaiškios kilmės persileidimas;
perinatalinio mirtingumo atvejų buvimas;
tėvų kariotipo tyrimas;
abortų citogenetinė analizė;
genetinė konsultacija.
Nėštumo metu:
prenatalinė diagnostika: choriono gaurelių biopsija, kordocentezė.
Anatominės pasikartojančio persileidimo priežastys (10-16%):
intrauterinės sinekijos;
poodinės gimdos fibromos;
įgyti anatominiai defektai:
Isthmic-gimdos kaklelio nepakankamumas (ICI).
ligos istorija (dažniausiai vėlyvas nėštumo nutraukimas);
histerosalpingografija (7-9 ciklo dienos). Diagnozuoti ICI, HSG 18-20 ciklo dienomis;
histeroskopija;
Ultragarsas pirmoje ciklo fazėje: poodinės miomos, intrauterinės sinekijos; II ciklo fazėje: dviragė gimda, intrauterinė pertvara;
MRT – dubens organai.
histerorezektoskopija: intrauterinė pertvara, poodinės gimdos fibromos, sinekijos;
gydymas vaistais: ciklinė hormonų terapija 3 ciklai
14 dienų 17β – estradiolis 2 mg
14 dienų 17β – estradiolis 2 mg + didrogesteronas 20 mg
Nėštumo ypatybės (su dviragine gimda):
ankstyvosiose stadijose – kraujavimas iš „tuščio“ rago: antispazminiai ir hemostatiniai vaistai;
persileidimo grėsmė per visą nėštumo laikotarpį;
ICN plėtra;
IUGR lėtinio placentos nepakankamumo fone.
Duphaston nuo ankstyvo nėštumo 20-40 mg iki 16-18 nėštumo savaitės.
No-spa 3-6 tabletės per dieną kursais.
Istminis-gimdos kaklelio nepakankamumas (ICI): ICI rizikos veiksniai
gimdos kaklelio pažeidimas gimdymo metu,
invaziniai gimdos kaklelio patologijos gydymo metodai,
priverstiniai abortai, vėlyvas nėštumo nutraukimas;
hiperandrogenizmas,
jungiamojo audinio displazija,
daugybiniai gimdymai,
polihidramnionas,
dideli vaisiai;
gimdos kaklelio traumos istorija:
įgimtos gimdos anomalijos;
funkciniai sutrikimai
padidėjęs stresas gimdos kakleliui nėštumo metu
anamneziniai mažai skausmingo ir greito nėštumo nutraukimo antrojo trimestro požymiai.
Gimdos kaklelio tyrimas ne nėštumo metu:
Hysterosalpingografija 18-20 ciklo dienomis.
Gimdos kaklelio plastinė chirurgija pagal Elcovą-Strelkovą. Gimdos kaklelio plastinė chirurgija neatmeta ICI susidarymo nėštumo metu. Gimdymas tik cezario pjūviu.
Pasiruošimas nėštumui:
lėtinio endometrito gydymas, makšties mikrofloros normalizavimas.
Stebėti gimdos kaklelio būklę nėštumo metu.
gimdos kaklelio tyrimas veidrodžiuose;
makšties tyrimas;
Ultragarsas – kaklo ilgis ir vidinės ryklės būklė;
stebėjimas atliekamas nuo 12 savaičių.
stebėjimas apima:
Klinikinis ICI pasireiškimas:
spaudimo, pilnumo jausmas, skaudantis skausmas makštyje;
diskomfortas apatinėje pilvo dalyje ir apatinėje nugaros dalyje;
gleivinės išskyros iš makšties, gali būti išmargintos krauju;
mažas kraujavimas iš lytinių takų;
gimdos kaklelio ilgio matavimas:
24-28 savaitės – gimdos kaklelio ilgis 45-35 mm,
32 savaitės ir daugiau – 30-35 mm;
Gimdos kaklelio sutrumpėjimas iki 25 mm 20-30 savaičių yra priešlaikinio gimdymo rizikos veiksnys.
ICI diagnozavimo nėštumo metu kriterijai:
membranų prolapsas,
gimdos kaklelio sutrumpėjimas mažiau nei 25-20 mm,
vidinės ryklės atidarymas,
gimdos kaklelio makšties dalies minkštinimas ir sutrumpinimas.
Chirurginės ICI korekcijos sąlygos:
gyvas vaisius be vystymosi defektų;
nėštumo laikotarpis yra ne ilgesnis kaip 25 nėštumo savaitės;
visas amniono maišas;
normalus gimdos tonusas;
nėra chorioamnionito požymių;
vulvovaginito nebuvimas;
jokio kraujavimo.
Po susiuvimo:
bakterioskopija ir siūlų būklės patikrinimas kas 2 savaites.
Indikacijos siūlų pašalinimui:
gestacinis amžius 37 savaitės,
nuotėkis, vandens išsiliejimas,
kruvinos problemos,
pjovimo siūlės.
3. Pasikartojančio persileidimo endokrininės priežastys (8-20 proc.).
Diagnozė. Lutealinės fazės trūkumas
7-8 dienos FSH, LH, prolaktinas, TSH, testosteronas, DHAS, 17OP;
21-22 dienomis – progesteronas;
ligos istorija (vėlyvos mėnesinės, nereguliarus ciklas, svorio padidėjimas, nevaisingumas, įprasti ankstyvi persileidimai);
tyrimas: hirsutizmas, strijos, galaktorėja;
funkcinės diagnostikos tyrimai 3 ciklai;
hormoninis tyrimas:
Ultragarsas: 7-8 dienos – endometriumo patologija, policistinių kiaušidžių sindromas
20-21 diena – endometriumo storio pokytis (Nr. 10-11 mm)
endometriumo biopsija: 2 dienos prieš menstruacijas.
Lutealinės fazės trūkumas:
Bromokriptinas 1,25 mg per parą – 2 savaites, vėliau iki 2,5 mg per parą. Jei pastojate, Bromokriptino vartojimas nutraukiamas;
Duphaston 20 mg per parą antrajai ciklo fazei. Nėštumo metu toliau vartoti Duphaston 20 mg per parą iki 16 savaičių.
dėl NLF ir hiperprolaktinemijos atliekamas smegenų MRT
Kiaušidžių kilmės hiperandrogenizmas:
Duphaston 20-40 mg per parą iki 16 savaičių;
Deksametazonas tik pirmąjį trimestrą ¼ - ½ tabletės;
ICN stebėjimas.
Antinksčių hiperandrogenizmas:
kraujo plazmos padidėjimas 17OP
Gydymas: 0,25 mg deksametazono prieš nėštumą. Nėštumo metu nuo 0,25 mg iki 1 mg - per visą nėštumo laikotarpį. Sumažinkite dozę nuo 3 dienos po gimimo iki 0,125 mg kas 3 dienas.
Mišrios kilmės hiperandrogenizmas:
Duphaston 20-40 mg iki 16 nėštumo savaitės
Deksametazonas 0,25 mg iki 28 nėštumo savaitės
ICN stebėjimas.
Antifosfolipidinis sindromas:
Nuo ankstyvo nėštumo:
BA, antifosfolipidiniai antikūnai
antikardiolipino antikūnai
hemostazograma
individualus antikoaguliantų, antitrombocitinių medžiagų dozių parinkimas.
kiekvieną savaitę - trombocitų skaičius, bendra analizė kraujas, nuo antrojo trimestro 1 kartą - kas 2 savaites;
Ultragarsas nuo 16 savaičių kas 3-4 savaites;
II – III trimestrai– kepenų ir inkstų funkcijos tyrimas;
Ultragarsas + Doplerometrija nuo 24 nėštumo savaitės;
KTG nuo 33 nėštumo savaitės;
hemostaziogramos kontrolė prieš gimdymą ir jo metu;
hemostatinės sistemos kontrolė 3 ir 5 dienomis po gimimo.
Vaistai, naudojami persileidimui:
Drotaverino hidrochloridas - pirmąjį trimestrą (No-spa)
Magne B6, Magnerat – pirmąjį trimestrą
Magnio sulfatas 25% - II-III trimestre
β-adrenerginiai agonistai – nuo 26-27 sav
(Partusisten, Ginipral) trečiąjį trimestrą
nesteroidiniai vaistai nuo uždegimo - po 14-15 savaičių II ir III trimestrais bendra indometacino dozė yra ne didesnė kaip 1000 mg
Duphaston 20 mg iki 16 savaičių
Utrozhestan 200-300 mg iki 16-18 savaičių
Chorioninis gonadotropinas 1500–2500 TV į raumenis kartą per savaitę chorioninei hipoplazijai gydyti
Etamzilatas – I nėštumo trimestras
Aspirinas - II nėštumo trimestras.
Jie vadina patologiją, kurios vystymosi metu gimdos kaklelis sutrumpėja ir suminkštėja kartu su jo atidarymu. Moterims, kurios nešioja vaiką, liga gali sukelti savaiminį abortą.
Natūralioje būsenoje gimdos kaklelis yra tarsi raumeningas žiedas, galintis išlaikyti vaisius gimdos ertmėje iki gamtos nustatyto laikotarpio. Apkrova, atsirandanti pastojant vaiką, didėja jam vystantis, nes dėl didėjančio vaisiaus vandenų kiekio didėja ir gimdos spaudimas.
Dėl to, kai susidaro ICN, gimdos kaklelis negali susidoroti su apkrova.
ICN simptomai nėra labai ryškūs, nes atsivėrus gimdos kakleliui nėra kraujavimo ar skausmo, gali pasireikšti gausi leukorėja, Dažnas šlapinimasis ir sunkumo jausmas pilvo apačioje.
Pesarų vartojimo indikacijos ir kontraindikacijos
Tobulėjant ICI, specialistų rekomendacijose, be visiško poilsio, yra numatyta chirurginė intervencija arba specialių žiedų, uždėtų ant gimdos kaklelio ir apsaugančių nuo išsiplėtimo, naudojimas. Tokie prietaisai, pagaminti iš plastiko ir silikono, vadinami pesarais.
Akušerinių pesarų naudojimui yra keletas indikacijų ir kontraindikacijų. Pirmiausia pažvelkime į ICN ir klinikinės gairės Pesarų naudojimas:
- pagrindinė indikacija yra išmatinio-gimdos kaklelio nepakankamumo buvimas pacientei su daliniu ar visišku gimdos kaklelio atidarymu;
- persileidimai, priešlaikiniai darbinė veikla lydintys ankstesnius nėštumus;
- kiaušidžių disfunkcija arba lytinių organų infantilizmas;
- žiedas gali būti montuojamas kaip papildomas draudimas, jei ankstesnis nėštumas pasibaigė cezario pjūvis, kada daugiavaisis nėštumas, esant reikšmingiems fizinė veikla arba sunki psichoemocinė būsena, kai pastojimas įvyko po ilgo nevaisingumo gydymo.
Nepaisant neabejotinos naudos, kurią suteikia pesarų naudojimas, metodas turi tam tikrų kontraindikacijų. Tai gali būti individualus prietaiso netoleravimas arba pastebimas diskomfortas nešiojant žiedą ilgą laiką, vaisiaus patologija ir atitinkamai aborto poreikis, makšties angos susiaurėjimas arba kolpitas, galintis prisidėti prie žiedo pasislinkimo. pesaras, kruvini klausimai. Tokiais atvejais vaisiui išsaugoti gali būti naudojamas gimdos kaklelio susiuvimas.
Akušerinio žiedo naudojimo ypatybės
Remiantis statistika, savaiminio aborto rizika įrengus žiedą ir priešlaikinis gimdymas sumažėja 85%. Tuo pačiu metu yra tam tikra ICI prevencija nėštumo metu ir rekomendacijos dėl prietaiso įrengimo:
- prieš montuodama pesarą, moteris turi gydyti esamas patologijas;
- pats procesas gali sukelti trumpalaikį skausmingi pojūčiai;
- siekiant sumažinti diskomfortas, žiedą reikės patepti specialiais kremais ar geliais;
- gaminami pesarai skirtingų dydžių ir formas, teisingas jų pasirinkimas yra raktas į kompetentingą ir tikslų įrengimą bei greitą paciento prisitaikymo prie prietaiso greitį;
- žiedas gali šiek tiek spausti šlapimo pūslę, moteriai dažnai prireikia kelių dienų, kad prie to priprastų;
- kai pesaras įrengiamas žemai dėl fiziologinės savybės moteriškas kūnas Pacientas gali šlapintis dažniau.
Nuimant pesarą nėra diskomforto, procesas yra daug lengvesnis nei montavimas. Jį pašalinus, gimdymo kanalą reikės dezinfekuoti per septynias dienas. Žiedo nuėmimas nesukelia priešlaikinio gimdymo.
Elgesys nešiojant pesarą ir prevencinės priemonės
Paprastai pacientės su įmontuotu akušeriniu žiedu elgesys nesiskiria nuo kitų nėščių moterų gyvenimo būdo, tačiau yra keletas rekomendacijų, kurių nereikėtų pamiršti:
- Diagnozuojant ICI ir įrengiant akušerinį žiedą, lytiniai santykiai ir perteklinė stimuliacija, kuri prisideda prie padidėjusio gimdos tonusas;
- dėvėti pesarą nereikia specialaus higienos priežiūra, tačiau jums reikės reguliariai, kas dvi ar tris savaites, imti tepinėlį. Atsižvelgiant į rezultatus, gali būti paskirtas drėkinimas arba žvakučių naudojimas;
- būtina kontroliuoti žiedo padėtį ir stebėti gimdos kaklelio būklę;
- Pesarą reikia nešioti beveik visą likusį laiką iki pristatymo po jo sumontavimo. Paprastai žiedas pašalinamas 36-38 savaitę;
- Ankstyvas žiedo pašalinimas yra įmanomas, nes uždegiminiai procesai, jei būtina išprovokuoti priešlaikinį naštos išnykimą, esant tam tikriems medicininiams rodikliams.
Tačiau net ir laiku įdiegus prietaisą negalima garantuoti, kad nėštumas tęsis iki vėlyva data- gimdymas gali prasidėti net su akušeriniu žiedu. Pašalinus pesarą komplikacijų nėra.
Kalbant apie ICN prevencija, jei ji yra nėštumo metu, kitą pastojimą reikia pradėti ne anksčiau kaip po dvejų metų. Po to turėsite kuo greičiau apsilankyti pas ginekologą ir užsiregistruoti, vadovaudamiesi vadovaujančio specialisto rekomendacijomis.
Net esant istminiam-gimdos kaklelio nepakankamumui, laiku susisiekus su specialistu, bus užtikrintas visas būtinas sąlygas vaiko augimui, jo vystymuisi ir gimimui.
Diagnozuodami ICN neturėtumėte nusiminti, norint išnešioti vaiką iki paskaičiuoto termino ir užtikrinti jo natūralų gimimą, jums reikės:
- pasirinkti tinkamą nėštumo valdymo taktiką;
- sukurti terapinį ir apsauginį režimą;
- sukurti tinkamą psichologinę moters nuotaiką.
Toks požiūris leis kūdikiui gimti laiku ir užtikrins gerą sveikatą.
Mūsų akušeriniai pesarai nėštumo metu yra veiksminga ICI profilaktikos ir gydymo priemonė. Produktai praėjo visus reikiamus klinikinius tyrimus ir turi visus reikiamus sertifikatus bei leidimus.
Persileidimas– spontaniškas pertraukimas nėštumas, kuris baigiasi gimus nesubrendusiam ir negyvybingam vaisiui iki 22 nėštumo savaitės arba gimus mažiau nei 500 gramų sveriančiam vaisiui, taip pat savaime nutrūkus 3 ir (ar) daugiau nėštumų iki 22 nėštumo savaitės. 22 savaitė (pasikartojantis persileidimas).
TLK-10 ir TLK-9 kodų koreliacija:
| TLK-10 | TLK-9 | ||
| Kodas | vardas | Kodas | vardas |
| O02.1 | Nepavyko persileidimas | 69.51 | Aspiracinis gimdos kiuretažas abortui |
| O03 |
Spontaniškas abortas |
69.52 | Gimdos kiuretažas |
| O03.4 | Nepilnas abortas be komplikacijų | 69.59 | Siurbimo kiuretažas |
| O03.5 | Visiškas arba nepatikslintas abortas, komplikuotas lytinių takų ir dubens organų infekcija | ||
| O03.9 | Visiškas arba nepatikslintas abortas be komplikacijų | ||
| O20 | Kraujavimas į vidų ankstyvos datos nėštumas | ||
| O20.0 | Grėsmė abortu | ||
| O20.8 | Kitas kraujavimas ankstyvuoju nėštumo laikotarpiu | ||
| O20.9 | Kraujavimas nėštumo pradžioje, nepatikslintas | ||
| N96 | Įprastas persileidimas | ||
Protokolo parengimo / peržiūros data: 2013 (peržiūrėta 2016 m.).
Protokolo vartotojai: šeimos gydytojai, akušerės, akušeriai-ginekologai, terapeutai, anesteziologai-reanimatologai
Įrodymų skalė:
| Rekomendacijų gradavimas | ||
|---|---|---|
| Įrodymų lygis ir rūšis | ||
| 1 | Įrodymai, gauti iš metaanalizės didelis skaičius gerai subalansuoti atsitiktinių imčių tyrimai. Atsitiktinių imčių bandymai su žemas lygis klaidingai teigiamos ir klaidingai neigiamos klaidos | |
| 2 | Įrodymai pagrįsti bent vieno gerai subalansuoto atsitiktinių imčių tyrimo rezultatais. Atsitiktinių imčių bandymai su aukštas lygis klaidingai teigiamos ir klaidingai neigiamos klaidos. Įrodymai pagrįsti gerai suplanuotais, neatsitiktinių imčių tyrimais. Kontroliuojami tyrimai su viena pacientų grupe, tyrimai su istorine kontroline grupe ir kt. | |
| 3 | Įrodymai pagrįsti gerai suplanuotais, neatsitiktinių imčių tyrimais. Kontroliuojami tyrimai su viena pacientų grupe, tyrimai su istorine kontroline grupe ir kt. | |
| 4 | Neatsitiktinių tyrimų duomenys. Netiesioginiai lyginamieji, aprašomieji koreliaciniai ir atvejų tyrimai | |
| 5 | Įrodymai, pagrįsti klinikinių atvejų ir pavyzdžiai | |
| A | I lygio įrodymai arba nuoseklūs, platūs II, III ar IV lygio įrodymai | |
| IN | II, III arba IV lygio įrodymai paprastai laikomi tvirtais | |
| SU | II, III ar IV lygio įrodymai, tačiau įrodymai paprastai yra nestabilūs | |
| D | Silpni arba nesistemingi eksperimentiniai įrodymai | |
klasifikacija
Spontaniškas abortas
Pagal nėštumo stadiją:
· ankstyvas – savaiminis nėštumo nutraukimas iki visos 13 nėštumo savaitės.
· vėlyvas – savaiminis nėštumo nutraukimas nuo 13 iki 22 sav.
Pagal vystymosi etapus yra:
· gresia abortas;
· vykdomas abortas;
· nepilnas abortas;
· visiškas abortas;
· nepavykęs abortas (embriono/vaisiaus vystymosi sustojimas) – nesivystantis nėštumas.
Diagnostika (ambulatorija)
AMbulatorinė DIAGNOSTIKA
Diagnostikos kriterijai
Skundai ir anamnezė:
Skundai:
· vėluojančios menstruacijos;
· išvaizda skausmo sindromasįvairaus intensyvumo apatinė pilvo dalis;
· įvairaus intensyvumo kraujingos išskyros iš lytinių takų.
Jei gresia abortas:
· įvairaus intensyvumo skausmas pilvo apačioje;
· vidutinio sunkumo kraujavimas iš lytinių takų.
Aborto metu:
· užsitęsęs skausmas apatinėje pilvo dalyje su didėjančia dinamika iki stipraus skausmo, turintis mėšlungį;
Neužbaigto/visiško aborto atveju:
· varginantis skausmas apatinėje pilvo dalyje, didėjant dinamikai iki stipraus skausmo, kuris gali būti mėšlungiškas ir periodiškai mažėti;
· gausus kraujavimas iš lytinių takų.
Neišsivysčiusio nėštumo atveju:
· subjektyvių nėštumo požymių išnykimas, kartais kraujingos išskyros iš lytinių takų.
Pasikartojančio persileidimo atveju: trijų ar daugiau nėštumų nutraukimas iki 22 savaičių.
Anamnezė:
· gali būti savaiminių persileidimų;
· menstruacijų disfunkcija;
· nėštumo nebuvimas ilgiau nei 1 metus (nevaisingumas);
Neužbaigto/visiško aborto atveju:
Apvaisinto kiaušinėlio išstūmimas.
Dėl pasikartojančio persileidimo:
trys ar daugiau persileidimo epizodų.
Priismo-gimdos kaklelio nepakankamumas:
· staigus membranų plyšimas, po kurio atsiranda gana neskausmingi susitraukimai;
· spontaniško neskausmingo gimdos kaklelio išsiplėtimo iki 4-6 cm atvejai ankstesnių nėštumų metu;
· Prieinamumas chirurginės intervencijos ant gimdos kaklelio, antro/trečio laipsnio gimdos kaklelio plyšimai ankstesniuose gimdymuose;
· instrumentinis gimdos kaklelio išsiplėtimas dirbtinai nutraukiant nėštumus.
Medicininė apžiūra:
· Kraujospūdis, pulsas (esant persileidimo grėsmei, hemodinamika stabili; abortui vykstant/visiškai/nebaigtai gali būti stebimas kraujospūdžio sumažėjimas ir širdies susitraukimų dažnio padidėjimas).
Veidrodžių apžiūra:
· kai gresia abortas ir nesivystantis nėštumas, gali būti negausus arba vidutinio sunkumo kraujavimas.
· vykstančio aborto/visiško/nepilno aborto metu atvira išorinė os, kraujuoja dideli kiekiai, apvaisinto kiaušinėlio dalys gimdos kaklelio kanale, vaisiaus vandenų nutekėjimas (ankstyvosiose nėštumo stadijose gali nebūti).
· su pasikartojančiu persileidimu, įgimtais/įgytais gimdos kaklelio anatominiais defektais, membranų prolapsu iš išorinės gimdos kaklelio os.
Bimanual makšties tyrimas:
· gresiančio aborto atveju: gimdos kaklelio struktūrinių pakitimų nėra, gimda lengvai jaudinama, padidėjęs jos tonusas, gimdos dydis atitinka nėštumo amžių;
· vykstančio aborto metu: nustatomas išsiplėtimo laipsnis gimdos kaklelio kanalas;
· su visišku/nepilnu abortu: gimda minkštos konsistencijos, dydis mažesnis už nėštumo amžių, įvairaus laipsnio gimdos kaklelio išsiplėtimas;
· su nesivystančiu nėštumu: gimdos dydis mažesnis už nėštumo amžių, gimdos kaklelio kanalas uždarytas;
· pasikartojant persileidimui: galimas gimdos kaklelio sutrumpėjimas mažiau nei 25 mm / gimdos kaklelio kanalo išsiplėtimas daugiau nei 1 cm, nesant gimdos susitraukimų.
Laboratoriniai tyrimai[UD-B,C]:
| Vystymosi stadija | HCG koncentracijos kraujyje nustatymas | APS (vilkligės antikoaguliantų, antifosfolipidų ir antikardiolipidinių antikūnų buvimas) tyrimas | Hemostasiograma | Kariotipo tyrimas ir | Egzaminas dėl diabetas ir skydliaukės patologija, | Progesterono kiekio nustatymas | TORCH infekcijos tyrimas |
| Grėsmė abortu | + lygis atitinka nėštumo amžių | – | – | – | – | – | – |
| Vyksta abortas | – | – | – | – | – | – | – |
| Visiškas/nepilnas abortas | – | – | – | – | – | – | – |
| Nesivystantis nėštumas | + lygis žemiau nėštumo amžiaus arba diagnostiškai nereikšmingas lygio padidėjimas | – | + INR, AchT, fibrinogeno nustatymas, jei embrionas miršta ilgiau nei 4 savaites | – | – | – | – |
| Įprastas persileidimas, gresia persileidimas | _ | + Dviejų teigiamų vilkligės antikoagulianto arba antikardiolipino antikūnų imunoglobulino G ir (arba) M titrai esant vidutiniam arba aukštam titro lygiui (daugiau nei 40 g/l arba ml/l arba virš 99 procentilio) 12 savaičių (su intervalu) 4-6 savaites). | +AchT, antitrombino 3, D-dimero, trombocitų agregacijos, INR, protrombino laiko nustatymas – hiperkoaguliacijos požymiai | + chromosomų anomalijų, įskaitant paveldėtas trombofilijas, nustatymas (V faktorius Leiden, II faktorius - protrombinas ir baltymas S). | + | + progesterono lygis žemiau 25 nmol/l yra negyvybingo nėštumo pranašas. Virš 25 nmol/l lygis rodo nėštumo gyvybingumą. Virš 60 nmol/l lygis rodo normalus kursas nėštumas. |
+ tais atvejais, kai yra įtarimas dėl infekcijos arba informacija apie infekciją praeityje arba jos gydymą |
Instrumentinės studijos:
Ultragarsas:
Jei gresia abortas:
· nustatomas vaisiaus širdies plakimas;
· vietinis miometriumo sustorėjimas volelio, išsikišusio į gimdos ertmę, pavidalu (jei nėra klinikinės apraiškos neturi savarankiškos reikšmės);
· vaisiaus kiaušinėlio kontūrų deformacija, jo įdubimas dėl gimdos hipertoniškumo (nesant klinikinių apraiškų, tai neturi savarankiškos reikšmės);
· choriono ar placentos atsiskyrimo sričių (hematomos) buvimas;
· vieno iš kelių embrionų savaiminis redukcija.
Vykdomo aborto metu:
· visiškas/beveik visiškas kiaušialąstės atsiskyrimas.
Nepilno aborto atveju:
· gimdos ertmė išsiplėtusi > 15 mm, gimdos kaklelis išsiplėtęs, apvaisintas kiaušinis/vaisius nevaizduojamas, galima vizualizuoti nevienalytės echostruktūros audinius.
Su visišku abortu:
· gimdos ertmė<15 мм, цервикальный канал закрыт, иногда не полностью, плодное яйцо/плод не визуализируется, остатки продукта оплодотворения в полости матки не визуализируются.
Neišsivysčiusio nėštumo atveju:
Diagnostikos kriterijai:
· Vaisiaus CTE yra 7 mm ar daugiau, širdis neplaka;
· vidutinis kiaušialąstės skersmuo 25 mm ir daugiau, embriono nėra;
· embriono nebuvimas su širdies plakimu praėjus 2 savaitėms po to, kai ultragarsu buvo nustatytas apvaisintas kiaušinėlis be trynio maišelio;
· embriono nebuvimas su širdies plakimu praėjus 11 dienų po to, kai ultragarsu buvo parodytas apvaisintas kiaušinėlis su trynio maišeliu.
Jei vaisiaus maišelis yra 25 mm ir didesnis, embriono nėra ir (arba) jo širdies plakimas nefiksuojamas, o CTE yra 7 mm ar didesnis, tuomet pacientė neabejotinai, su 100% tikimybe, turi nesivystantį nėštumą.
Nesivystančio nėštumo prognoziniai kriterijai atliekant transvaginalinį ultragarsą: - vaisiaus CTE yra mažesnis nei 7 mm, nėra širdies plakimo, - vidutinis vaisiaus maišelio skersmuo 16-24 mm, embriono nėra, - nėra embriono su širdies plakimu praėjus 7-13 dienų po ultragarso buvo nustatytas vaisiaus maišelis be trynio maišelio, - embriono nebuvimas su širdies plakimu praėjus 7-10 dienų po ultragarso tyrimo parodė nėštumo maišelį su trynio maišeliu, - embriono nėra. 6 savaites nuo paskutinių menstruacijų pradžios, - trynio maišelis didesnis nei 7 mm, - mažas nėštumo maišelis, palyginti su embriono dydžiu (skirtumas tarp vidutinio vaisiaus maišelio skersmens ir vaisiaus CTE yra mažesnis nei 5 mm).
Atliekant pakartotinius ultragarsinius tyrimus, užšaldytas nėštumas diagnozuojamas, jei:
· nėra embriono ir širdies plakimo tiek pirmojo ultragarso metu, tiek antrojo echoskopijos metu po 7 dienų;
· tuščias apvaisintas kiaušinėlis, kurio matmenys 12 mm ir daugiau/apvaisintas kiaušinėlis su trynio maišeliu, po 14 dienų tokie patys rezultatai.
N.B.!
Vaisiaus širdies plakimo nebuvimas nėra vienintelis ir neprivalomas nesivystančio nėštumo požymis: trumpoje nėštumo stadijoje vaisiaus širdies plakimas dar nepastebimas.
Pasikartojantis persileidimas, gresiantis persileidimas:
· įgimtų/įgytų reprodukcinių organų sandaros anatominių sutrikimų nustatymas;
· gimdos kaklelio sutrumpinimas iki 25 mm ar mažiau pagal transvaginalinės cervikometrijos rezultatus 17-24 savaičių laikotarpiu. Gimdos kaklelio ilgis aiškiai koreliuoja su priešlaikinio gimdymo rizika ir yra priešlaikinio gimdymo prognozė. Transvaginalinis ultragarsinis gimdos kaklelio ilgio matavimas yra būtinas standartas grupėse, kurioms gresia neišnešiotumas.
Priešlaikinio gimdymo rizikos grupės apima:
· moterims, kurioms buvo priešlaikinis gimdymas, nesant simptomų;
moterų su sutrumpėjusiu gimdos kakleliu<25 мм по данным трансвагинального УЗИ в средних сроках при одноплодной беременностипри отсутствии бессимптомов;
· moterys, kurioms šio nėštumo metu gresia priešlaikinis gimdymas;
· moterys, kurios bet kurioje stadijoje prarado 2 ir daugiau nėštumų;
· moterims, kurioms nėštumo pradžioje buvo kraujavimas, susiformavus retrochorinėms ir retroplacentinėms hematomoms.
Diagnostikos algoritmas:
Schema – 1. Persileidimo diagnozavimo algoritmas
NB! Reikia atidžiai stebėti hemodinamikos parametrus, kol bus patvirtintas intrauterinis nėštumas.
NB! Patologinių būklių, kurioms būdingos kraujingos išskyros iš lytinių takų ir skausmas apatinėje pilvo dalyje, pašalinimas pagal galiojančius protokolus:
· endometriumo hiperplazija;
· gerybiniai ir ikivėžiniai gimdos kaklelio procesai;
· gimdos lejomioma;
· disfunkcinis kraujavimas iš gimdos reprodukcinio ir perimenopauzinio amžiaus moterims.
Diagnostika (greitoji pagalba)
DIAGNOSTIKA IR GYDYMAS SVARBOS PRIEŽIŪROS STAPJE
Diagnostinės priemonės:
Skundai:
· kraujingos išskyros iš lytinių takų, skausmas pilvo apačioje.
Anamnezė:
menstruacijų vėlavimas
Fizinė apžiūra yra skirta įvertinti paciento bendrosios būklės sunkumą:
· odos blyškumas ir matomos gleivinės;
· sumažėjęs kraujospūdis, tachikardija;
· išorinio kraujavimo laipsnio įvertinimas.
Skubios pagalbos stadijoje teikiamas medikamentinis gydymas: nesant kraujavimo ir stipraus skausmo, gydymo šiuo etapu nereikia.
Diagnostika (ligoninė)
DIAGNOSTIKA stacionariniame LYGMENIU
Diagnostikos kriterijai ligoninės lygiu:žr. ambulatorinį lygį.
Diagnostikos algoritmas:žr. ambulatorinį lygį.
Pagrindinių diagnostikos priemonių sąrašas:
· UAC;
Ultragarsinis OMT (transvaginalinis ir (arba) transabdominalinis)
Papildomų diagnostikos priemonių sąrašas:
· kraujo grupės, Rh faktorių nustatymas;
· kraujo koagulograma;
Diferencinė diagnostika
Diferencinė diagnozė ir papildomų tyrimų pagrindimas
| Diagnozė | Diferencinės diagnostikos pagrindimas | Apklausos | Diagnozės atmetimo kriterijai |
| Negimdinis nėštumas | Simptomai: vėluojančios menstruacijos, skausmas pilvo apačioje ir kraujavimas iš lytinių takų | Bimanualinis makšties tyrimas: gimda yra mažesnė už normą, priimtą šiam nėštumo etapui, tešlos konsistencijos nustatymas priedų srityje | Ultragarsas: apvaisinto kiaušialąstės gimdos ertmėje nėra, apvaisinto kiaušinėlio vizualizacija, galimas embrionas už gimdos ertmės, galima nustatyti laisvą skystį pilvo ertmėje. |
| Menstruacijų pažeidimai | Simptomai: vėluojančios menstruacijos, kraujavimas iš lytinių takų | Ant veidrodžių: bimanualinis tyrimas: gimda normalaus dydžio, gimdos kaklelis uždaras. |
HCG kraujo tyrimas yra neigiamas. Ultragarsas: apvaisintas kiaušinis neaptinkamas. |
Gydymas (ambulatorija)
ambulatorinis GYDYMAS
Gydymo taktika:
· antispazminis gydymas – nėra įrodymų apie veiksmingą ir saugų naudojimą apsisaugoti nuo persileidimo (LE – B).
· raminamoji terapija – nėra įrodymų apie veiksmingą ir saugų naudojimą siekiant išvengti persileidimo (LE – B).
· hemostatinė terapija – hemostazinės priemonės. Nėra įrodymų apie jų veiksmingumą grėsmę abortui; FDA saugumo kategorija nėštumo metu nenustatyta.
· progesterono preparatai (gresiančiam abortui) – su menstruacijų vėlavimu iki 20 dienų (nėštumas iki 5 sav.) ir stabilia hemodinamika. Gydymas progestogenu suteikia geresnių rezultatų nei placebas arba negydomas gresiančiam persileidimui, ir nėra įrodymų, kad gestacinė hipertenzija ar kraujavimas po gimdymo padidėtų kaip nepageidaujamas poveikis motinai, taip pat padidėtų naujagimių įgimtų anomalijų dažnis (CA- C).
· vaisiaus kiaušialąstės pašalinimas vykstančio aborto, nepilno aborto ar nesivystančio nėštumo metu rankiniu vakuuminiu aspiracijos būdu naudojant MVA švirkštą (žr. klinikinį protokolą „Medicininis abortas“). Jei nėštumas nevyksta, rekomenduojama atlikti medicininį abortą.
NB! Pacientas turi būti informuotas apie tyrimo rezultatus, šio nėštumo prognozę ir galimas komplikacijas, susijusias su vaistų vartojimu.
NB! Privaloma gauti raštišką sutikimą dėl medicininių ir chirurginių intervencijų.
NB! Jei yra klinikinių gresiančio aborto požymių per mažiau nei 8 nėštumo savaites ir nepalankių nėštumo progresavimo požymių (žr. 2 lentelę), gydymas, kuriuo siekiama išlaikyti nėštumą, nerekomenduojamas.
NB! Jei pacientė primygtinai reikalauja gydymo, skirto nėštumui išlaikyti, ji turi būti tinkamai informuojama apie didelę chromosomų anomalijų dalį šiuo nėštumo etapu, kuri yra labiausiai tikėtina nutraukimo grėsmės priežastis ir žemas bet kokio gydymo veiksmingumas.
Nemedikamentinis gydymas: Nr.
Gydymas vaistais
· progesterono preparatai (UD – B):
Progesterono preparatai:
· progesterono tirpalas (į raumenis arba į makštį);
mikronizuotas progesteronas (makšties kapsulės);
· sintetiniai progesterono dariniai (geriamieji).
| NB! Skirtingų progesterono vartojimo metodų (im, per burną, intravagininį) veiksmingumas statistiškai reikšmingai nesiskyrė. Jų negalima skirti vienu metu Tuo pat metu svarbu individualiai pasirinkti vaistus, atsižvelgiant į biologinį prieinamumą, vaisto vartojimo paprastumą, turimus saugumo duomenis ir asmeninius paciento pageidavimus. Negalima viršyti gamintojo nurodytos dozės. Įprastas gestageninių vaistų vartojimas persileidimo grėsmės atveju nepadidina nėštumo dažnio, todėl nėra pagrįstas (UD - A) (9,10,11) |
Progesterono vartojimo indikacijos: 1. Grėsmingo aborto gydymas 2. Du ar daugiau savaiminių persileidimų per pirmąjį trimestrą (pasikartojantis persileidimas) 3. Liuteinės fazės trūkumas prieš nėštumą 4. Pirminis ir antrinis nevaisingumas, susijęs su liuteinės fazės trūkumu 5. Nėštumas dėl pagalbinio apvaisinimo technologijų |
Kai nustatomas antifosfolipidinis sindromas (AD-B):
· acetilsalicilo rūgštis 75 mg per parą Acetilsalicilo rūgštis pradedama vartoti iškart, kai nėštumo testas yra teigiamas ir tęsiamas iki gimdymo (EL-B, 2);
· heparino 5000 vienetų– po oda kas 12 valandų / mažos molekulinės masės heparino vidutinė profilaktinė dozė.
NB! Heparino vartojimas pradedamas iš karto, kai ultragarsu užfiksuojama embriono širdies veikla. Heparino vartojimas nutraukiamas 34 nėštumo savaitę (UD-B, 2). Vartojant hepariną, pirmąsias tris savaites trombocitų kiekis stebimas kas savaitę, vėliau – kas 4–6 savaites.
Jei trombozė pasireiškė ankstesnių nėštumų metu, gydymas gali būti tęsiamas iki gimdymo ir pogimdyminiu laikotarpiu (žr. KP: „Tromboembolinės komplikacijos akušerijoje“ 2015 m. rugpjūčio 27 d. pr. 7, terapinė taktika gimdymo stadijoje).
· progesteronas, injekcinis tirpalas 1%, 2,5%, 1 ml; gelis - 8%, 90 mg
mikronizuotas progesteronas, kapsulės 100-200 mg,
Didrogesteronas, tabletės 10 mg,
· acetilsalicilo rūgštis 50-75-100 mg, tabletės;
heparino 5000 vienetų
· nadroparino kalcio 2850 – 9500 TV anti-Xa
Lentelė – 1. Vaistų palyginimai:
| Vaistas | UD | Nutraukimas simptomai |
Maksimali terapijos trukmė | Pastaba |
| progesteronas, injekcinis tirpalas | IN | + | Pasikartojančio persileidimo atveju vaistas gali būti skiriamas iki 4 nėštumo mėnesio. | Kontraindikuotinas 2 ir 3 nėštumo laikotarpiais, negimdiniu nėštumu ir užšaldytu nėštumu anamnezėje. Įgimtų anomalijų, įskaitant lytinių organų anomalijas abiejų lyčių vaikams, susijusių su egzogeninio progesterono poveikiu nėštumo metu, rizika nėra visiškai nustatyta. |
| Mikronizuotas progesteronas, kapsulės 200 mg, (makšties kapsulės) | IN | + | Iki 36 nėštumo savaitės | Ekspertų taryba, Berlynas 2015 m – reguliuoja 200 mg makšties progesterono vartojimą priešlaikinio gimdymo profilaktikai moterims, kurių nėštumas yra vienkartinis, o gimdos kaklelio ilgis 25 mm arba mažesnis pagal gimdos kaklelio matavimą 17-24 savaitę (MYSTERI tyrimai). Įrodyta, kad progesteronas 400 mg 200 mg du kartus per parą yra saugus motinai ir vaisiui (PRO-MISE tyrimas). Todėl, jei reikia ilgiau nei 12 nėštumo savaičių, tikslinga pradėti gydymą prieš pastojimą ir pratęsimą. |
| Didrogesteronas, 10 mg tabletės | IN | + | Iki 20 nėštumo savaičių | 2012 m. sisteminga apžvalga parodė, kad vartojant didrogesteroną po 10 mg du kartus per parą, savaiminio persileidimo rizika sumažėjo 47%, palyginti su placebu, taip pat yra įrodymų, kad didrogesteronas yra veiksmingas pasikartojančio persileidimo atveju. Europos progestino klubas rekomenduoja didrogestroną pacientams, kuriems klinikinė diagnozė gresia abortas, nes labai sumažėja savaiminio persileidimo dažnis. |
Veiksmų algoritmas avarinėse situacijose:
· nusiskundimų, anamnezės duomenų tyrimas;
· paciento apžiūra;
· hemodinamikos ir išorinio kraujavimo įvertinimas.
Kiti gydymo tipai:
Taikant pesarą(tačiau iki šiol nėra patikimų duomenų apie jų veiksmingumą).
Indikacijos:
· trumpo gimdos kaklelio nustatymas.
N.B.! Bakterinės vaginozės nustatymas ir gydymas ankstyvuoju nėštumo laikotarpiu sumažina savaiminio persileidimo ir priešlaikinio gimdymo riziką (UD-A).
· hematologo konsultacija – nustačius antifosfolipidinį sindromą ir hemostaziogramos nukrypimus;
· terapeuto konsultacija – esant somatinei patologijai;
· infekcinės ligos specialisto konsultacija – jei yra TORCH infekcijos požymių.
Prevenciniai veiksmai:
· moterys, kurioms buvo priešlaikinis gimdymas ir (arba) sutrumpėjo gimdos kaklelis, turėtų būti priskirtos didelės persileidimo rizikos grupei, laiku skiriant makšties progesteroną: esant priešlaikiniam gimdymui nuo ankstyvo nėštumo, sutrumpėjus gimdos kaklelio – nuo diagnozės nustatymo momento.
· progesterono naudojimas liuteininei fazei palaikyti po ART. Progesterono vartojimo būdas nesvarbus (turite laikytis vaistų nurodymų).
Paciento būklės stebėjimas: po diagnozės nustatymo ir prieš gydymą būtina nustatyti embriono/vaisiaus gyvybingumą ir tolesnę nėštumo prognozę.
Norėdami tai padaryti, naudokite palankios arba nepalankios tam tikro nėštumo prognozės kriterijus (lentelė Nr. 2).
2 lentelė. Nėštumo progresavimo prognozės kriterijai
| Ženklai | Palanki prognozė | Prasta prognozė |
| Anamnezė | Progresuojantis nėštumas | Savaiminių abortų buvimas |
| Moters amžius > 34 metai | ||
| Sonografinis | Širdies susitraukimų buvimas su vaisiaus CTE 6 mm (transvaginalinis) Nėra bradikardijos |
Širdies plakimų nebuvimas, kai vaisiaus CTE yra 6 mm (transvaginalinis) 10 mm (transabdominalinis) - bradikardija. |
| Tuščias apvaisintas kiaušinėlis, kurio skersmuo 15 mm, kai nėštumo laikotarpis yra 7 savaitės, 21 mm, kai nėštumo laikotarpis yra 8 savaites (Savybės patikimumas 90,8 %) | ||
| Apvaisinto kiaušinėlio skersmuo yra 17–20 mm ar daugiau, jei nėra embriono ar trynio maišelio. (Ženklo patikimumas 100 proc.). | ||
| Embriono dydžio ir apvaisinto kiaušinėlio dydžio atitikimas | Neatitikimas tarp embriono dydžio ir apvaisinto kiaušinėlio dydžio | |
| Dinamiškas apvaisinto kiaušinėlio augimas | Trūksta apvaisinto kiaušinėlio augimo po 7-10 dienų. | |
| – | Subchorioninė hematoma. (Subchorioninės hematomos dydžio prognozė nėra visiškai suprantama, tačiau kuo didesnė subchorinė hematoma, tuo blogesnė prognozė). |
|
| Biocheminis | Normalus biocheminių žymenų lygis | HCG lygis yra mažesnis nei normalus nėštumo amžiui |
| HCG kiekis padidėja mažiau nei 66% per 48 valandas (iki 8 nėštumo savaičių) arba sumažėja | ||
| Progesterono kiekis yra žemesnis už normalų nėštumo amžių ir mažėja |
NB! Iš pradžių nustačius nepalankių nėštumo progresavimo požymių, po 7 dienų, jei nėštumas nenutrauktas, pakartotinis ultragarsinis tyrimas. Jei kyla abejonių dėl galutinės išvados, echoskopiją turėtų atlikti kitas aukštesnio lygio specialistas.
Gydymo veiksmingumo rodikliai:
· tolesnis nėštumo pailgėjimas;
· jokių komplikacijų po apvaisinto kiaušinėlio evakuacijos.
Gydymas (stacionarus)
GYDYMAS STACIONALINIS
Gydymo taktika
Nemedikamentinis gydymas: Nr
Gydymas vaistais(priklausomai nuo ligos sunkumo):
| Nozologija | Renginiai | Pastabos |
| Vyksta abortas | Esant kraujavimui po išstūmimo arba kuretažo metu, gimdos susitraukiamumui pagerinti skiriamas vienas iš gimdą tonizuojančių vaistų: · oksitocinas 10 vienetų į raumenis arba į veną 500 ml izotoninio natrio chlorido tirpalo iki 40 lašų per minutę greičiu; · misoprostolio 800 mcg rektaliniu būdu. Profilaktinis antibiotikų vartojimas yra privalomas. Visoms Rh neigiamoms moterims, kurios neturi anti-Rh antikūnų, pagal dabartinį protokolą yra skiriamas anti-D imunoglobulinas. |
Antibiotikų profilaktika atliekama 30 minučių prieš manipuliavimą, po tyrimo į veną suleidžiant 2,0 gcefazolino. Jei jis netoleruojamas/nepasiekiamas, galima vartoti klindamiciną ir gentamiciną. |
| Visiškas abortas | Profilaktinio antibiotikų vartojimo poreikis. | |
| Nepilnas abortas | Misoprostolis –
800-1200 µg vieną kartą į makštį ligoninėje. Vaistą į užpakalinę makšties forniksą suleidžia gydytojas, atlikdamas spekuliacinį tyrimą. Po kelių valandų (paprastai per 3–6 valandas). Suleidus misoprostolio, prasideda gimdos susitraukimai ir likusio apvaisinto kiaušinėlio išstūmimas. Stebėjimas: Moteris po išsiuntimo lieka stebėti ligoninėje 24 valandas ir gali būti išrašyta iš ligoninės, jei: reikšmingo kraujavimo nebuvimas; nėra infekcijos požymių; · galimybė nedelsiant kreiptis į šią gydymo įstaigą bet kuriuo metu visą parą. NB! Praėjus 7-10 dienų po išrašymo iš ligoninės, ambulatoriškai atliekamas tolesnis paciento tyrimas ir ultragarsas. Perėjimas prie chirurginės evakuacijos po medicininės evakuacijos atliekamas šiais atvejais: |
Vaisto metodas gali būti naudojamas: · tik patvirtinus nepilną abortą pirmąjį trimestrą; · jei nėra absoliučių indikacijų chirurginei evakuacijai; · tik hospitalizuojama medicinos įstaigoje, kuri teikia skubią pagalbą visą parą. Kontraindikacijos Absoliutus: · antinksčių nepakankamumas; ilgalaikis gydymas gliukokortikoidais; · hemoglobinopatijos/antikoaguliantų terapija; anemija (Hb<100 г / л); · porfirija; mitralinė stenozė; · glaukoma; · nesteroidinių vaistų nuo uždegimo vartojimas per pastarąsias 48 valandas. Giminaitis: · hipertenzija; · sunki bronchinė astma. Medicininis gimdos ertmės turinio evakuacijos metodas · gali būti naudojamas moterims, kurios stengiasi išvengti operacijos ir bendrosios nejautros; · metodo efektyvumas yra iki 96% priklausomai nuo tam tikrų faktorių, būtent: bendros dozės, vartojimo trukmės ir prostaglandinų vartojimo būdo. Didžiausias sėkmės procentas (70-96%) stebimas vartojant dideles prostaglandino E1 dozes (800-1200 mcg), kurios skiriamos į makštį. Vaistų vartojimas padeda žymiai sumažinti sergamumą dubens organų infekcijomis (7,1 proc., palyginti su 13,2 proc., P<0.001)(23) |
| Nepavyko abortas | Mifepristonas 600 mg Misoprostolis 800 mg |
Žr. klinikinį protokolą „Medicininis abortas“. |
NB! Pacientas turi būti informuotas apie tyrimo rezultatus, šio nėštumo prognozę, planuojamas gydymo priemones, duoti raštišką sutikimą dėl medicininių ir chirurginių intervencijų.
NB! Misoprostolio vartojimas yra veiksminga intervencija ankstyvam persileidimui (EL - A) ir pageidautina nesivystančio nėštumo (EL - B) atvejais.
Būtinų vaistų sąrašas:
Mifepristono 600 mg tabletės
Misoprostolio 200 mg tabletės Nr.4
Papildomų vaistų sąrašas:
Oksitocinas, 1,0 ml, ampulės
Cefazolinas 1,0 ml, buteliukai
Lentelė – 2. Vaistų palyginimai. Šiuolaikiniai patikimai veiksmingi medicininio aborto režimai iki 22 nėštumo savaitės, PSO, 2012 m.
| Vaistas / režimai | UD | Terminai | Rekomendacijų skubumas |
| Mifepristonas 200 mg per burną Misoprostolis 400 mcg per burną (arba 800 mcg į makštį, žandą, po liežuviu) kas 24-48 valandas |
A | Iki 49 dienų | aukštas |
| Mifepristonas 200 mg per burną Misoprostolis 800 mcg į makštį (žandikauliai, po liežuviu) po 36-48 val. |
A | 50-63 dienos | aukštas |
| Mifepristonas 200 mg per burną Misoprostolis po 800 mikrogramų į makštį po 36–48 valandų ir po to 400 mikrogramų į makštį arba po liežuviu kas 3 valandas iki 4 dozių |
IN | 64-84 dienos | žemas |
| Mifepristonas 200 mg per burną Misoprostolis 800 mikrogramų į makštį arba 400 mikrogramų per burną po 36–48 valandų ir po to 400 mikrogramų į makštį arba po liežuviu kas 3 valandas iki 4 dozių |
IN | 12-22 savaites | žemas |
Chirurginė intervencija:
| Nozologija | Renginiai | Pastabos |
| Vyksta abortas | Gimdos ertmės sienelių rankinė vakuuminė aspiracija/kiuretažas. | Gimdos ertmės sienelių kiuretažas arba vakuuminė aspiracija atliekama taikant tinkamą anesteziją; Tuo pačiu metu imamasi priemonių hemodinamikai stabilizuoti, atsižvelgiant į kraujo netekimo tūrį. |
| Nepilnas abortas | Absoliučios indikacijos chirurginiam metodui(kiuretažas arba vakuuminė aspiracija): · intensyvus kraujavimas; · gimdos ertmės išsiplėtimas > 50 mm (ultragarsas); · kūno temperatūros padidėjimas virš 37,5 °C. Privalomas profilaktinis antibiotikų terapijos naudojimas. |
|
| Nepavyko abortas | ||
| Įprastas persileidimas | Profilaktinis siūlas ant gimdos kaklelio. Skirta didelės rizikos moterims, kurioms antrojo trimestro metu/priešlaikinis gimdymas yra patyrę tris ar daugiau savaiminių persileidimų, nesant kitų priežasčių nei ICI. Jis atliekamas nuo 12 iki 14 nėštumo savaičių [EL 1A]. Jei moteris anksčiau nėštumą prarado 1 ar 2 kartus, rekomenduojama stebėti gimdos kaklelio ilgį. Moterims, kurių gimdos kaklelis yra išsiplėtęs, atliekama skubi cerklazija<4 см без сокращений матки до 24 недель беременности . Vienkartinio nėštumo atveju moterims, kurioms yra buvęs spontaniškas priešlaikinis gimdymas arba galimas gimdos kaklelio nepakankamumas, jei gimdos kaklelio ilgis yra ≤ 25 mm prieš 24 nėštumo savaitę Moterims, kurių gimdos kaklelis retkarčiais trumpas ultragarsu, tačiau nėra priešlaikinio gimdymo rizikos veiksnių, gimdos kaklelis nėra naudingas. (II-1D). Dabartiniai įrodymai nepatvirtina siūlių dėjimo daugiavaisio nėštumo metu, net jei yra priešlaikinis gimdymas, todėl to reikėtų vengti (LE-1D) |
ICI korekcija, žr. klinikinį protokolą „Priešlaikinis gimdymas“ |
Kiti gydymo tipai: Nr.
Indikacijos konsultacijai su specialistu:
· gydytojo anesteziologo-reanimatologo konsultacija – esant hemoraginiam šokui/aborto komplikacijoms.
Indikacijos perkelti į intensyviosios terapijos skyrių:
· hemoraginis šokas.
Gydymo efektyvumo rodikliai.
· nėštumo pailgėjimas gresiančio aborto ir pasikartojančio persileidimo atveju;
· ankstyvų komplikacijų nebuvimas po apvaisinto kiaušinėlio evakuacijos.
Tolesnis valdymas (1.9):
· infekcinių ir uždegiminių ligų profilaktika, lėtinių uždegimų židinių reabilitacija, makšties biocenozės normalizavimas, TORCH infekcijų diagnostika ir gydymas, jei jos yra/nurodytos anamnezėje;
· nespecifinis pacientės paruošimas prieš pastojimą: psichologinė pagalba pacientei po aborto, antistresinė terapija, dietos normalizavimas, rekomenduojama likus 3 mėnesiams iki pastojimo skirti folio rūgšties 400 mcg per dieną, darbo ir poilsio grafikas, blogo atsisakymas. įpročiai;
· medicininis ir genetinis moterų, patyrusių persileidimą/patvirtintą vaisiaus apsigimimų buvimą, konsultavimas prieš nėštumo nutraukimą;
· esant anatominėms pasikartojančio persileidimo priežastims, nurodomas chirurginis pašalinimas. Chirurginiu būdu pašalinus intrauterinę pertvarą, sinekijas ir poodinius fibroidinius mazgus, 70–80% atvejų pašalinamas persileidimas (UD-C).
NB! Pilvo metroplastika yra susijusi su pooperacinio nevaisingumo (POI) rizika ir nepagerina tolesnio nėštumo prognozės. Po intrauterinės pertvaros ir sinekijų pašalinimo operacijos skiriami kontraceptiniai estrogeniniai-gestageniniai vaistai; esant dideliems pažeidimams, į gimdos ertmę įvedama intrauterinė kontracepcija (intrauterinis prietaisas) arba Foley kateteris kartu su hormonų terapija 3 menstruacijų ciklams. po to jie pašalinami ir hormonų terapija tęsiama dar 3 ciklus.
· moterys po trečio savaiminio nėštumo nutraukimo (pasikartojantis persileidimas), atmetus genetines ir anatomines persileidimo priežastis, turi būti ištirtos dėl galimos koagulopatijos (šeimos istorijos tyrimas, vilkligės antikoagulianto/antikardiolipino antikūnų, D-dimero, antitrombino 3, homocisteino nustatymas , folio rūgštis, antisperminiai antikūnai).
Hospitalizacija
Indikacijos planuojamai hospitalizuoti:
· isthmic-gimdos kaklelio nepakankamumas – chirurginei korekcijai.
Indikacijos skubiai hospitalizuoti:
· vykdomas abortas;
· nepilnas savaiminis persileidimas;
· nepavykęs abortas;
· nesivystantis nėštumas.
ICN nėštumo metu
Istminis-gimdos kaklelio nepakankamumas nėštumo metu (ICI) – tai nefiziologinis procesas, kuriam būdingas neskausmingas gimdos kaklelio ir jo sąsmaukos išsiplėtimas, reaguojant į didėjantį krūvį (padidėjusį vaisiaus vandenų kiekį ir vaisiaus svorį). Jei būklė nepataisoma terapiniu ar chirurginiu būdu, tai kupina vėlyvų persileidimų (prieš) arba priešlaikinio gimdymo (po 21 savaitės).
- ICN atsiradimas
- Netiesioginės gimdos kaklelio kanalo nepakankamumo priežastys
- ICI simptomai nėštumo metu
- Gimdos kaklelio istminio-gimdos kaklelio nepakankamumo vystymosi mechanizmas
- ICI koregavimo metodai
- Apvalių siūlų taikymas esant istminiam-gimdos kaklelio nepakankamumui
- Kaip parenkamas pesaras?
- Nėštumo valdymo taktika naudojant ICI
- Kiek savaičių pašalinamas pesaras?
ICN atsiradimas
Vėlyvų persileidimų ir priešlaikinių gimdymų struktūroje ICI vaidina svarbų vaidmenį. Istminis-gimdos kaklelio nepakankamumas yra dažnas, remiantis įvairiais šaltiniais, nuo 1 iki 13% nėščių moterų. Moterims, kurioms buvo priešlaikinis gimdymas, dažnis padidėja iki 30–42%. Jei ankstesnis nėštumas pasibaigė terminu -, tada kitas kas ketvirtu atveju neprailgs be priežasčių pašalinimo ir gydymo.
ICN klasifikuojami pagal kilmę:
- Įgimtas. Susijęs su vystymosi defektais –. Būtina kruopšti diagnozė ir chirurginis gydymas pastojimo planavimo etape.
- Įsigijo
- Potrauminis
- Funkcinis.
Dažnai gimdos kaklelio nepakankamumas derinamas su pertraukimo grėsme ir ryškiu gimdos tonusu.
Netiesioginės gimdos kaklelio nepakankamumo priežastys
Predisponuojantys veiksniai gimdos kaklelio dalies nepakankamumui yra randų pakitimai ir defektai, susidarę po traumų ankstesniuose gimdymuose arba po chirurginių intervencijų į gimdos kaklelį.
Istminio-gimdos kaklelio nepakankamumo priežastys yra šios:
- didelio vaisiaus gimimas;
- vaisiaus gimimas su šlaunimis;
- akušerinių žnyplių naudojimas gimdymo metu;
- abortai;
- diagnostinis kiuretažas;
- gimdos kaklelio chirurgija;
- jungiamojo audinio displazija;
- lytinių organų infantilizmas;
Nustatyta priežastis turi būti gydoma chirurginiu būdu nėštumo planavimo etape.
Funkcinė ICI priežastis yra hormonų pusiausvyros, reikalingos tinkamai nėštumo eigai, pažeidimas. Hormonų pusiausvyros pokytis atsiranda dėl:
- Hiperandrogenizmas yra vyriškų lytinių hormonų grupės perteklius. Mechanizmas apima vaisiaus androgenus. -27 savaitę jis sintezuoja vyriškus lytinius hormonus, kurie kartu su motinos androgenais (jie gaminami normaliai) sukelia gimdos kaklelio struktūrinius pokyčius dėl jo minkštėjimo.
- Progesterono (kiaušidžių) trūkumas. – hormonas, užkertantis kelią persileidimui.
- Nėštumas, atsirandantis po gonadotropinų sukeltos (stimuliacijos) ovuliacijos.
Funkcinio pobūdžio istminio-gimdos kaklelio nepakankamumo korekcija leidžia sėkmingai išlaikyti nėštumą terapinėmis priemonėmis.
Istminis-gimdos kaklelio nepakankamumas nėštumo metu ir simptomai
Būtent dėl to, kad nėra ryškių simptomų, istminis-gimdos kaklelio nepakankamumas dažnai diagnozuojamas jau po to – po persileidimo ar priešlaikinio nėštumo nutraukimo. Gimdos kaklelio kanalo atidarymas yra beveik neskausmingas arba su nedideliu skausmu.
Vienintelis subjektyvus ICI simptomas yra išskyrų tūrio padidėjimas ir konsistencijos pasikeitimas. Tokiu atveju būtina pašalinti amniono skysčio nutekėjimą. Šiuo tikslu naudojami arborizacijos tepinėliai ir amniotestai, kurie gali duoti klaidingus rezultatus. Patikimesnis yra Amnishur testas, leidžiantis nustatyti vaisiaus vandenų baltymus. Membranų vientisumo pažeidimas ir vandens nutekėjimas nėštumo metu yra pavojingas vaisiaus infekcijos vystymuisi.
Istminio-gimdos kaklelio nepakankamumo požymiai matomi makšties tyrimo metu, atlikto registruojantis I nėštumo trimestre. Tyrimas nustato:
- gimdos kaklelio ilgis, konsistencija, vieta;
- gimdos kaklelio kanalo būklė (praleidžia pirštą ar jo galiuką, paprastai sienelės yra sandariai uždarytos);
- vaisiaus vaisiaus dalies vieta (vėlesnėse nėštumo stadijose).
Auksinis standartas diagnozuojant ICI yra transvaginalinė echografija (ultragarsas). Be kaklo ilgio pakitimų, echoskopija, esant isthminiam-gimdos kaklelio nepakankamumui, nustato ir vidinės ryklės formą. Nepalankiausias ICI prognozinis požymis yra V ir Y formos.
Kaip vystosi isthmic-gimdos kaklelio nepakankamumas?
Nėštumo metu ICI išsivystymo veiksnys yra padidėjęs vidinės ryklės srities apkrovimas - raumenų sfinkteris, kuris, veikiamas spaudimo, tampa nemokus ir pradeda šiek tiek atsidaryti. Kitas etapas – amniono maišelio prolapsas (nukritimas) į besiplečiantį gimdos kaklelio kanalą.
Istminio-gimdos kaklelio kanalo nepakankamumo koregavimo metodai
Yra du pagrindiniai istminio-gimdos kaklelio nepakankamumo korekcijos tipai:
- konservatyvus metodas;
- chirurginis.
Siuvimas dėl ICI istminio-gimdos kaklelio nepakankamumo
Chirurginė ICI korekcija atliekama taikant apskritą siūlą. Tam naudojama mersileno juosta - plokščias siūlas (ši forma sumažina riziką perpjauti siūles) su dviem adatomis galuose.
Kontraindikacijos siuvimui dėl istminio-gimdos kaklelio nepakankamumo:
- įtarimas dėl amniono skysčio nutekėjimo;
- vaisiaus apsigimimai, nesuderinami su gyvybe;
- ryškus tonas;
- ir kraujavimas;
- išsivystęs chorioamnionitas (su išeminiu-gimdos kaklelio nepakankamumu, yra didelė membranų, vaisiaus ir gimdos infekcijos rizika);
- įtarimas dėl rando nepakankamumo po cezario pjūvio;
- ekstragenitalinė patologija, kai nėštumo pratęsimas yra netinkamas.
Kokie yra ICI chirurginių siūlų trūkumai?
Trūkumai apima:
- metodo invaziškumas;
- galimos anestezijos komplikacijos (spinalinė anestezija);
- galimybė pažeisti membranas ir sukelti gimdymą;
- papildomos gimdos kaklelio traumos rizika, kai gimdymo pradžioje pjaunami siūlai.
Vėliau komplikacijų rizika siuvant išauga daug kartų.
Iškrovimo pesaras dėl istminio-gimdos kaklelio nepakankamumo
Konservatyvi korekcija leidžia išvengti daugumos ICI chirurginio gydymo nėštumo metu trūkumų. Praktikoje pesarai, kurie vartojami nėštumo metu, dažnai naudojami sergant istminiu-gimdos kaklelio nepakankamumu. Pirmosios kartos naminis pesaras pagamintas drugelio formos su centrine anga gimdos kakleliui ir anga makšties turiniui ištekėti. Pagaminta iš netoksiško plastiko ar panašių medžiagų.
Antros kartos ASQ (arabin) tipo pesarai yra pagaminti iš silikono. Yra 13 rūšių silikoninių pesarų su perforacijomis skysčiams nutekėti. Išoriškai jie primena dangtelį su centrine skyle. Jo pranašumas yra tas, kad jo įvedimo momentas yra visiškai neskausmingas. Moteris lengvai toleruoja jo naudojimą ir jame nėra diskomforto elementų, būdingų naminiams pesarams. Pesarai leidžia išlaikyti uždarą gimdos kaklelio vidinę ir išorinę angą ir perskirstyti vaisiaus spaudimą dubens dugnui (raumenims, sausgyslėms ir kaulams) ir priekinei gimdos sienelei.
Pesarai nėštumo metu su ICI leidžia išlaikyti natūralų barjerą nuo kylančios infekcijos gimdos kaklelyje. Jie gali būti naudojami tais nėštumo etapais, kai siuvimas yra kontraindikuotinas (po 23 savaičių).
Anestezijos poreikio nebuvimas ir ekonomiškumas taip pat yra privalumai.
Pesaro vartojimo indikacijos sergant istminiu-gimdos kaklelio nepakankamumu:
- siūlės gedimo prevencija chirurginės korekcijos metu ir siūlės pjovimo rizikos mažinimas;
- grupė pacientų, kuriems nėra regos ar ultragarsinių ICI požymių, tačiau yra buvę priešlaikinio gimdymo, persileidimo arba;
- po ilgo nevaisingumo;
- kaklo gimdos kaklelio deformacijos;
- pagyvenusios ir jaunos nėščios moterys;
- kiaušidžių funkcijos sutrikimas.
Kontraindikacijos dėl pesaro vartojimo ICI:
- ligos, kurioms nerekomenduojama pratęsti nėštumo;
- pakartotinis kraujavimas 2-3 trimestrais;
- uždegiminiai procesai vidaus ir išorės lytiniuose organuose (tai yra kontraindikacija iki gydymo pabaigos ir bakterioskopinio išgydytos infekcijos patvirtinimo).
Nepatartina atlikti iškrovos korekcijos pesaru esant sunkiam ICI (su vaisiaus vandenų nusmukimu).
Kaip parenkamas pesaras ICI?
Renkantis pesarą, požiūris yra individualus, priklausomai nuo vidinių lytinių organų anatominės struktūros. Pesaro tipas nustatomas pagal vidinį ryklės skersmenį ir makšties skliauto skersmenį.
Nėštumo valdymo taktika sergant istminiu-gimdos kaklelio nepakankamumu
Nustatydami ICI klinikinį vaizdą ir ECHO žymenis, atsižvelgdami į ligos istoriją, gydytojai taiko taškinį istminio-gimdos kaklelio nepakankamumo įvertinimą (6–7 balai yra kritinis įvertinimas, reikalaujantis korekcijos). Tada, atsižvelgiant į ICI laiką ir priežastis, parenkama nėštumo valdymo taktika.
Jei laikotarpis yra iki 23 savaičių ir yra organinės ICI kilmės požymių, tuomet skiriamas chirurginis gydymas arba jų derinys – žiedinio siūlo ir pesaro uždėjimas. Nurodydami funkcinį patologinio proceso tipą, galite nedelsdami naudoti akušerinį pesarą.
Laikotarpiais, viršijančiais 23 savaites, korekcijai paprastai naudojamas tik akušerinis pesaras.
Ateityje kas 2–3 savaites atlikite šiuos veiksmus:
- Bakterioskopinė tepinėlių kontrolė – įvertinti floros būklę makštyje. Pasikeitus mikroflorai ir neprogresuojant istminiam-gimdos kaklelio nepakankamumui, sanitarija atliekama pesaro fone. Jei poveikio nėra, galima pašalinti pesarą, atlikti sanitarinę ir antibakterinę terapiją, pakartotinai naudojant pesarą iki . Po šio laikotarpio atliekama tik terapija, kuria siekiama atkurti makšties florą.
- – gimdos kaklelio būklės stebėjimas, būtinas norint laiku diagnozuoti persileidimo grėsmę, pablogėjusią dinamiką, priešlaikinio gimdymo grėsmę ir siūlų pjovimą.
- Jei reikia, lygiagrečiai skiriamas tokolitinis gydymas – vaistai, mažinantys gimdos hipertoniškumą. Priklausomai nuo indikacijų, naudojami kalcio kanalų blokatoriai (Nifedipine), progesteronas (Utrozhestan) 200–400 mg dozėmis ir oksitocino receptorių blokatoriai (Atosiban, Tractocil).
Kada pašalinti pesarą
Ankstyvas siūlų ir pesarų pašalinimas atliekamas esant reguliariems gimdymo susitraukimams, kraujavimui iš lytinių organų ar išsiliejus. Siūlės ir pesaras reguliariai pašalinami . Tuo pačiu metu pesaras taip pat pašalinamas planinio cezario pjūvio metu.
Esant neigiamai gimdos kaklelio nepakankamumo dinamikai, rekomenduojama hospitalizacija ir tokolitinė terapija.
Pirmojo nėštumo trimestro patikra baigta, laikas bėga, pilvas auga, atsiranda naujų rūpesčių.
Ar girdėjote ar skaitėte kur nors apie isthmic-gimdos kaklelio nepakankamumą (ICI), priešlaikinį gimdymą, gimdos kaklelio ultragarsą ir dabar nežinote, ar tai jums gresia ir ar jums reikia tokio tyrimo, o jei reikia, kada?
Šiame straipsnyje pabandysiu pakalbėti apie tokią patologiją kaip ICI, šiuolaikinius jos diagnozavimo metodus, didelės priešlaikinio gimdymo rizikos grupės formavimą ir gydymo būdus.
Priešlaikinis gimdymas apibrėžiamas kaip gimdymas, įvykęs nėštumo metu nuo 22 iki 37 savaičių (259 dienų), skaičiuojant nuo pirmos paskutinių normalių menstruacijų dienos, esant reguliariam mėnesinių ciklui, o vaisiaus kūno svoris svyruoja nuo 500 iki 2500 g.
Priešlaikinių gimdymų dažnis pasaulyje pastaraisiais metais siekia 5–10% ir, nepaisant naujų technologijų atsiradimo, nemažėja. O išsivysčiusiose šalyse jis didėja, visų pirma dėl naujų reprodukcinių technologijų naudojimo.
Maždaug 15% nėščių moterų yra didelė priešlaikinio gimdymo rizika net anamnezės rinkimo stadijoje. Tai moterys, kurios yra patyrusios vėlyvų persileidimų ar spontaniškų priešlaikinių gimdymų. Tokių nėščiųjų populiacijoje yra apie 3 proc. Šioms moterims pasikartojimo rizika yra atvirkščiai susijusi su ankstesnio priešlaikinio gimdymo gestaciniu amžiumi, t.y. Kuo anksčiau ankstesnio nėštumo metu įvyko priešlaikinis gimdymas, tuo didesnė pasikartojimo rizika. Be to, į šią grupę gali būti įtrauktos moterys, turinčios gimdos anomalijų, tokių kaip vienaragė gimda, pertvara gimdos ertmėje arba traumos, chirurginis gimdos kaklelio gydymas.
Problema ta, kad 85 % neišnešiotų gimdymų įvyksta 97 % moterų populiacijoje, kurioms tai yra pirmasis nėštumas arba kurių ankstesnis nėštumas lėmė visišką gimdymą. Todėl bet kokia strategija, kuria siekiama sumažinti priešlaikinio gimdymo dažnį, skirta tik grupei moterų, kurios anksčiau gimdė priešlaikinį gimdymą, turės labai mažai įtakos bendram priešlaikinio gimdymo dažniui.
Gimdos kaklelis vaidina labai svarbų vaidmenį palaikant nėštumą ir normalią gimdymo eigą. Pagrindinė jo užduotis yra tarnauti kaip barjeras, apsaugantis vaisius nuo išstūmimo iš gimdos ertmės. Be to, endocervix liaukos išskiria specialias gleives, kurios susikaupusios suformuoja gleivių kamštį – patikimą biocheminį barjerą mikroorganizmams.
„Gimdos kaklelio nokinimas“ yra terminas, vartojamas apibūdinti gana sudėtingus gimdos kaklelio pokyčius, susijusius su tarpląstelinės matricos savybėmis ir kolageno kiekiu. Šių pokyčių rezultatas – gimdos kaklelio suminkštėjimas, sutrumpėjimas iki išlyginimo ir gimdos kaklelio kanalo išsiplėtimas. Visi šie procesai yra normalūs viso nėštumo metu ir yra būtini normaliai gimdymo eigai.
Kai kurioms nėščiosioms dėl įvairių priežasčių „gimdos kaklelio brendimas“ įvyksta anksčiau laiko. Gimdos kaklelio barjerinė funkcija smarkiai sumažėja, o tai gali sukelti priešlaikinį gimdymą. Verta paminėti, kad šis procesas neturi klinikinių apraiškų ir nėra lydimas skausmo ar kraujavimo iš lytinių takų.
Kas yra ICN?
Įvairūs autoriai pasiūlė keletą šios būklės apibrėžimų. Labiausiai paplitęs yra toks: ICI yra sąsmaukos ir gimdos kaklelio nepakankamumas, sukeliantis priešlaikinį gimdymą antrąjį ar trečiąjį nėštumo trimestrą.
arba kažkas panašaus : ICI yra neskausmingas gimdos kaklelio išsiplėtimas, kai nėra
gimdos susitraukimai, dėl kurių spontaniškai nutrūksta
nėštumas.
Tačiau diagnozė turi būti nustatyta dar prieš nėštumo nutraukimą, ir mes nežinome, ar tai įvyks. Be to, dauguma nėščių moterų, kurioms diagnozuota ICI, pagimdys laiku.
Mano nuomone, ICI yra gimdos kaklelio būklė, kai nėščios moters priešlaikinio gimdymo rizika yra didesnė nei bendrajai populiacijai.
Šiuolaikinėje medicinoje patikimiausias būdas įvertinti gimdos kaklelį yra transvaginalinis ultragarsas su cervikometrija – uždaros gimdos kaklelio dalies ilgio matavimas.
Kam ir kiek kartų skiriamas gimdos kaklelio ultragarsas?
Štai rekomendacijos iš https://www.fetalmedicine.org/ The Fetal Medicine Foundation:
Jei nėščia moteris yra tarp tų 15%, turinčių didelę priešlaikinio gimdymo riziką, tai tokioms moterims nuo 14 iki 24 nėštumo savaitės kas 2 savaites atliekamas gimdos kaklelio ultragarsas.
Visoms kitoms nėščiosioms 20-24 nėštumo savaitę rekomenduojama atlikti vieną gimdos kaklelio ultragarsinį tyrimą.
Cervikometrijos technika
Moteris ištuština šlapimo pūslę ir guli ant nugaros sulenkusi kelius (litotomijos padėtis).
Ultragarsinis zondas atsargiai įkišamas į makštį link priekinės kaklelio dalies, kad nebūtų pernelyg spaudžiamas gimdos kaklelis, dėl kurio gali dirbtinai pailgėti.
Gaunamas sagitalinis gimdos kaklelio vaizdas. Endokervilio gleivinė (kurios echogeniškumas gali būti padidintas arba sumažėjęs, palyginti su gimdos kakleliu) yra geras vadovas nustatant tikrąją vidinės osės padėtį ir padeda išvengti painiavos su apatiniu gimdos segmentu.
Uždara gimdos kaklelio dalis matuojama nuo išorinės os iki V formos vidinės os įpjovos.
Gimdos kaklelis dažnai yra išlenktas ir tokiais atvejais gimdos kaklelio ilgis, laikomas tiesia linija tarp vidinės ir išorinės os, neišvengiamai yra trumpesnis nei matavimas išilgai gimdos kaklelio kanalo. Klinikiniu požiūriu matavimo metodas nėra svarbus, nes kai gimdos kaklelis trumpas, jis visada tiesus.
Kiekvienas testas turi būti atliktas per 2–3 minutes. Maždaug 1% atvejų gimdos kaklelio ilgis gali keistis priklausomai nuo gimdos susitraukimų. Tokiais atvejais turėtų būti registruojamos mažiausios vertės. Be to, gimdos kaklelio ilgis antrąjį trimestrą gali skirtis priklausomai nuo vaisiaus padėties – arčiau gimdos dugno arba apatiniame segmente, skersinėje padėtyje.
Galite įvertinti gimdos kaklelį transabdominaliai (per pilvą), bet tai vizualinis įvertinimas, o ne cervikometrija. Gimdos kaklelio ilgis su transabdominine ir transvaginaline prieiga labai skiriasi daugiau nei 0,5 cm tiek aukštyn, tiek žemyn.
Tyrimo rezultatų interpretavimas
Jei gimdos kaklelio ilgis yra didesnis nei 30 mm, tada priešlaikinio gimdymo rizika yra mažesnė nei 1% ir neviršija bendros populiacijos. Tokioms moterims nerekomenduojama hospitalizuoti net ir esant subjektyviems klinikiniams duomenims: skausmui gimdoje ir nedideliems gimdos kaklelio pakitimams, gausioms makšties išskyroms.
- Nustačius gimdos kaklelio sutrumpėjimą mažiau nei 15 mm vienkartinio nėštumo metu arba 25 mm daugiavaisio nėštumo metu, nurodoma skubi hospitalizacija ir tolesnis nėštumo valdymas ligoninėje su naujagimių intensyvios terapijos galimybe. Tikimybė pagimdyti per 7 dienas šiuo atveju yra 30%, o priešlaikinio gimdymo iki 32 nėštumo savaitės tikimybė yra 50%.
- Gimdos kaklelio sutrumpėjimas iki 30-25 mm vienkartinio nėštumo metu yra indikacija akušerio-ginekologo konsultacijai ir kassavaitinei ultragarsinei kontrolei.
- Jei gimdos kaklelio ilgis yra mažesnis nei 25 mm, išduodama išvada: „ECHO ICI požymiai“ II trimestre arba: „Atsižvelgiant į uždaros gimdos kaklelio dalies ilgį, priešlaikinio gimdymo rizika yra didesnė. aukštas“ III trimestre, o sprendžiant, ar skirti mikronizuotą progesteroną, atlikti gimdos kaklelio cerkaliją ar įrengti akušerinį pesarą, rekomenduojama akušerio-ginekologo konsultacija.
Keletas žodžių apie vidinės ryklės angą ir formą. Atliekant gimdos kaklelio echoskopiją, galima rasti įvairių vidinės os formų: T, U, V, Y formos, be to, ji kinta toje pačioje moteryje viso nėštumo metu.
Esant ICI, kartu su gimdos kaklelio trumpėjimu ir minkštėjimu, atsiranda jo išsiplėtimas, t.y. gimdos kaklelio kanalo išplėtimas, vidinės os formos atidarymas ir keitimas yra vienas procesas.
FMF atliktas didelis daugiacentris tyrimas parodė, kad pati vidinės os forma, netrumpinant gimdos kaklelio, statistiškai nepadidina priešlaikinio gimdymo tikimybės.
Gydymo galimybės
Įrodyta, kad du priešlaikinio gimdymo prevencijos būdai yra veiksmingi:
- Moterims, kurioms buvo priešlaikinis gimdymas, gimdos kaklelio susiuvimas (gimdos kaklelio susiuvimas) sumažina gimdymo riziką iki 34 savaičių maždaug 25%. Yra du priešlaikinio gimdymo pacientų gydymo būdai. Pirmoji – visoms tokioms moterims atlikti cerclage netrukus po 11-13 savaičių. Antrasis – matuoti gimdos kaklelio ilgį kas dvi savaites nuo 14 iki 24 savaičių, o siūlus daryti tik tada, kai gimdos kaklelio ilgis tampa mažesnis nei 25 mm. Bendras priešlaikinio gimdymo dažnis abiem būdais yra panašus, tačiau pirmenybė teikiama antrajam metodui, nes jis sumažina gimdymo poreikį maždaug 50%.
Atsitiktinių imčių tyrimai parodė, kad daugiavaisio nėštumo atveju, kai gimdos kaklelis sutrumpėja iki 25 mm, gimdos kaklelio kaklelis padvigubina priešlaikinio gimdymo riziką.
- Progesteroną skiriant nuo 20 iki 34 savaitės, gimdymo rizika prieš 34 savaites sumažėja maždaug 25 % moterims, kurioms buvo priešlaikinis gimdymas, ir 45 % moterims, kurių anamnezėje nebuvo komplikacijų, tačiau nustatytas gimdos kaklelio sutrumpėjimas iki 15 mm. Neseniai buvo baigtas tyrimas, kuris parodė, kad vienintelis progesteronas, kuris gali būti naudojamas trumpam gimdos kakleliui, yra mikronizuotas makšties progesteronas, kurio dozė yra 200 mg per dieną.
- Šiuo metu vyksta daugiacentriai makšties pesaro naudojimo veiksmingumo tyrimai. Pesaras, sudarytas iš lankstaus silikono, naudojamas palaikyti gimdos kaklelį ir pakeisti jo kryptį kryžkaulio link. Tai sumažina gimdos kaklelio apkrovą dėl sumažėjusio apvaisinto kiaušinėlio slėgio. Galite paskaityti daugiau apie akušerinį pesarą, taip pat naujausių šios srities tyrimų rezultatus
Susiuvus gimdos kaklelį arba įdėjus akušerinį pesarą, ultragarsinis gimdos kaklelio tyrimas nepatartina.
Iki pasimatymo po dviejų savaičių!
Panašūs straipsniai
