Yu.V.Bykovas1, M.K.Reznikovas2
1 Stavropolio valstybinė medicinos akademija
2 Voronežo valstybinė medicinos akademija pavadinta. N.N.Burdenko

Gydymui atspari depresija šiuo metu neturi aiškaus apibrėžimo, visuotinai priimta klasifikacija, patvirtintus diagnostinius kriterijus ir patikimus diferencinės diagnostikos metodus, nepaisant didelio pasireiškimo dažnio praktikoje. Terapiniai metodai susideda iš laipsniškos sistemos, apimančios laipsnišką gretutinės patologijos pašalinimą ir gydymą, įvertinimą, ar pacientas laikosi adekvačios dozės ir antidepresantų skyrimo trukmės, antidepresantų derinio, antidepresantų keitimo, antidepresantų skyrimo. stiprinančius vaistus ir pereiti prie nefarmakologinių gydymo metodų.
Reikšminiai žodžiai: depresija, atsparumas, antidepresantai, laipsniškas gydymas, stiprinančios medžiagos, biologinė terapija.

Gydymui atsparios depresijos: dabartinė problemos padėtis
Yu.V.Bykovas1, M.K.Reznikovas2
1 Stavropolio valstybinė medicinos akademija
2 N.N.Burdenko Voronežo valstybinė medicinos akademija

Iki šiol yra žinoma, kad gydymui atsparios depresijos (TRD) yra plačiai apibrėžta depresinių sutrikimų grupė, neturinti galiojančio klinikinio apibrėžimo, pripažintos klasifikacijos, diagnostikos kriterijų ir neturinti diferencinės diagnostikos metodų. Toks miglotumas neigiamai veikia TRD nustatymą ir gydymą. Veiksmingas TRD gydymas turėtų apimti šešis serijinius etapus, vadinamus laipsnišku terapija. Ši strategija apima gretutinių psichikos ar somatinių ligų gydymą, ankstesnio gydymo antidepresantais įvertinimą (kombinacijos, dozės, trukmė, pamainos, paciento laikymasis), po to tolesnis augmentacinių medžiagų naudojimas ir nefarmakologinis gydymas.
Raktažodžiai: depresija, atsparumas, antidepresantai, žingsninė terapija, augmentacinės medžiagos, biologinė terapija.

Informacija apie autorius:
Bykovas Yu.V. – Ph.D. Stavropolio valstybinės medicinos akademijos Anesteziologijos ir reanimatologijos katedros asistentas
Reznikovas M.K. – medicinos mokslų kandidatas, Voronežo valstybinės medicinos akademijos Psichiatrijos ir narkologijos katedros asistentas
juos. N.N.Burdenko

Šiuo metu depresiniai sutrikimai užima ketvirtą vietą tarp visų pasaulio gyventojų sergamumo ir mirtingumo priežasčių. Nepaisant pažangos siekiant suprasti depresinių sutrikimų etiopatogenetinius aspektus ir platų turimų terapinių intervencijų spektrą, depresijos gydymas išlieka gana rimta problema. Taigi, kai kurių autorių teigimu, maždaug 1/3 pacientų nereaguoja į gydymą pirmuoju paskirtu antidepresantu (AD), nepaisant pasirinktos vaistų klasės, o kitiems 1/3 pacientų pastebimas tik dalinis . BP, taip pat nepriklausomai nuo pasirinktos vaistų klasės. Pacientai, kurie visiškai ar iš dalies nereaguoja į gydymą, paprastai apibrėžiami kaip sergantys „gydymui atsparia depresija“ (TRD).
Iki šiol nėra visuotinai priimto turboreaktyvinio variklio apibrėžimo, nepaisant to, kad mokslinėse publikacijose galima rasti apie 15 turboreaktyvinio variklio apibrėžimų. Tačiau šiuolaikinė analizė literatūroje vis dar randama skirtumų dviem požiūriais į turboreaktyvinių variklių aiškinimą, šiuo atveju kalbame apie turboreaktyvinio variklio termino „minkštąją“ ir „kietąją“ reikšmes. Taigi, „minkštąja“ šio termino prasme atspari depresija reiškia nepakankamą klinikinį atsaką po adekvačios (dozavimo, trukmės ir atitikties) kraujospūdžio terapijos kurso. Tačiau reikiamas adekvataus gydymo kursų skaičius (vienas ar daugiau) ir atsparumo įvertinimo laikas (tik dabartinis ar ir ankstesnis) lieka neaiškus. Apibrėžimas, paprastai vartojamas jo „kietoje“ versijoje, apibūdina TRD kaip „būklę, kuri nereaguoja į du skirtingų kraujospūdžio klasių kursus, vartojamus tinkamomis dozėmis ir pakankamai ilgai“.
Taip pat nėra visiško aiškumo dėl turboreaktyvinių variklių klasifikavimo, tačiau, pasak šiuolaikinių vietinių autorių, turboreaktyviniai varikliai paprastai skirstomi į šiuos tipus:
1. Pirminis (tikrasis) terapinis atsparumas. Manoma, kad toks pasipriešinimas yra susijęs su iš pradžių prastu paciento būklės išgydomumu ir nepalankia ligos eiga.
2. Antrinis terapinis atsparumas (santykinis atsparumas). Šio tipo atsparumas yra susijęs su psichotropinių vaistų terapinio efektyvumo sumažėjimu dėl jų receptorių desensibilizacijos, monoaminų cirkuliacijos pokyčių ir kt.
3. Pseudo pasipriešinimas. Šis pasipriešinimo tipas nėra tikras pasipriešinimas ir yra susijęs su netinkama arba nepakankamai intensyvia psichofarmakoterapija (PPT), kuri atliekama neatsižvelgiant į psichopatologinių simptomų pobūdį ir jų sunkumo laipsnį, pagrindinį psichopatologinį sindromą ir nosologiją, taip pat neatsižvelgiant į gretutines ligas.
4. Neigiamas terapinis atsparumas (arba netoleravimas). Šiuo atveju kalbame apie padidėjusį paciento jautrumą psichotropinių vaistų šalutinio poveikio išsivystymui.
Šiandien visuotinai priimta pasaulinė depresijos terapinio atsparumo laipsnių klasifikacija yra laikoma „penkių pakopų modeliu“, pagal M.E.Thase ir A.J.Rush, kurį jie pasiūlė
1997 Praktikoje gydant TRD, optimaliausia yra vadinamoji step-by-step sistema, kurios prasmė – žingsnis po žingsnio pseudorezistencijos pašalinimo ir tolesnės gydymo taktikos nustatymo.
Pirmasis TRD gydymo algoritmo žingsnis – paciento ištyrimas, siekiant nustatyti ir gydyti gretutines psichines, narkomanijos, neurologines ir bendras somatines patologijas. Yra žinoma, kad įvairios gretutinės psichikos patologijos gali užmaskuoti ir pasunkinti depresinius sutrikimus: generalizuotas nerimo sutrikimas, panikos sutrikimas, socialinio nerimo sutrikimas, obsesinis-kompulsinis sutrikimas, depersonalizacijos sutrikimas, asmenybės sutrikimai ir kt. Svarbų vaidmenį atlieka gretutinė neurologinė patologija: Parkinsono liga. liga, išsėtinė sklerozė ir kt., priklausomybės nuo narkotikų patologija, pavyzdžiui, priklausomybė nuo alkoholio, taip pat gretutinė somatinė patologija, pirmiausia ligos endokrininė sistema , širdies ir kraujagyslių ligų.
Antras žingsnis – įvertinti dozės adekvatumą ir ankstesnio AD vartojimo trukmę bei paciento atitiktį gydymo režimui. Remiantis kai kuriais šaltiniais, tinkama kraujospūdžio doze laikoma 200–300 mg imipramino arba 200–300 mg amitriptilino dozė. Remiantis kitais duomenimis, tinkamos gali būti 150–300 mg per parą klomipramino (triciklis kraujospūdis) ir 20–60 mg fluoksetino (selektyvus serotonino reabsorbcijos inhibitorius) dozės. Bet kokiu atveju turėtumėte sutelkti dėmesį į dozes, ne mažesnes nei vidutinė terapinė dozė, ir, jei įmanoma, į didžiausią toleruojamą dozę. Klinikinis AD poveikis turėtų prasidėti ne anksčiau kaip po 2–3 savaičių nuo jų vartojimo tinkamomis dozėmis pradžios. Remiantis šiuolaikinėmis idėjomis, manoma, kad norint tinkamai gydyti antidepresantais, reikia mažiausiai 6–8 savaičių. Pavyzdžiui, Vakarų gairėse rekomenduojama skirti BP dėl didelio depresinio sutrikimo (MDD) ūminėje fazėje 6–12 savaičių.
Trečias žingsnis apima kelių kraujospūdžio matavimų vienu metu nustatymą. Yra žinoma, kad daugumai pacientų, sergančių TRD, kurie yra atsparūs AD monoterapijai, poveikis įvairioms neurotransmiterių sistemoms gali būti svarbus siekiant remisijos. Daugumos autorių nuomone, kombinuoto AD vartojimo strategija yra efektyvus metodas gydymas, ypač tais atvejais, kai pacientai iš dalies reagavo į ankstesnę AD monoterapiją.
Ketvirtasis žingsnis – kraujospūdžio keitimas. Kliniškai įrodyta, kad vienos grupės kraujospūdžio pakeitimas kitos grupės vaistu ir kitokiu veikimo mechanizmu sergant TRD gali būti naudinga beveik 50 % atvejų. Tačiau kai kurie autoriai pateikia duomenis, pagal kuriuos TRD atveju perėjimo iš vienos kraujospūdžio klasės į kitą efektyvumas nėra didesnis nei perėjimo prie kitos tos pačios klasės kraujospūdžio klasės efektyvumas. Čia gydymo taktika priklauso nuo to, koks kraujospūdis iš pradžių buvo paskirtas.
Penktasis žingsnis reiškia, kad reikia įtraukti „stiprinančius agentus“ - farmakologinius agentus, kurie gali sustiprinti kraujospūdžio poveikį arba turi savo antidepresinį poveikį. Šiandien gana daug medžiagų gali būti klasifikuojamos kaip stiprinančios medžiagos. Reikėtų trumpai aptarti pagrindinius jų atstovus. Ličio, kaip pagrindinio nuotaikos stabilizatorių atstovo, veiksmingumas gydant TRD buvo 30–65%, jo veiksmingumas sergant TRD įrodytas daugybe atsitiktinių imčių klinikinių tyrimų (RCT). Palaipsniui kaupiasi duomenys apie daugelio vaistų nuo epilepsijos kaip stiprinančių vaistų, ypač lamotrigino, karbamazepino ir kalcio antagonistų, veiksmingumą. Strategija derinti AD su kai kuriais netipiniais antipsichoziniais vaistais, tokiais kaip kvetiapinas, olanzapinas ir galbūt aripiprazolas, taip pat rodo didelį veiksmingumą, ypač esant depresijai su psichozės simptomais. Kai kurie rusų autoriai taip pat teigia, kad kraujospūdį sustiprina kai kurie tipiški antipsichoziniai vaistai, pavyzdžiui, trifluoperazinas, perfenazinas. Paprastai TRD vartojamos santykinai mažos antipsichozinių vaistų dozės. Priešingo poveikio vaistai – dopamino stimuliatoriai (L-dopa, amantadinas, bromokriptinas ir kt.) taip pat pasitvirtino kaip teigiamos stiprinančios medžiagos. Hormonai taip pat sėkmingai naudojami gydant TRD. Skydliaukė, mineralokortikoidai, gliukokortikoidai ir jų antagonistai, lytinių hormonų atstovai – estrogenai, androgenai. Įdomūs ir daug žadantys duomenys apie psichostimuliatorių, NMDA antagonistų ir agonistų (ketamino, memantino ir kt.), priešuždegiminių ir imunomoduliuojančių vaistų, opioidų agonistų ir antagonistų panaudojimo galimybes gydant TRD.
Šeštas žingsnis – nefarmakologinio gydymo paskyrimas. Pirmaujančią ir labiausiai patikrintą vietą čia užima elektrokonvulsinė terapija (ECT). Taip pat yra darbų apie kitų metodų – transkranijinės magnetinės stimuliacijos, magnetinės konvulsinės terapijos, giluminės smegenų stimuliacijos ir kt.
Pažymėtina, kad šis TRD įveikimo algoritmas nėra absoliučiai nelankstus ir, jei reikia, ankstesnėse stadijose galimas ECT, kitų nemedikamentinių terapijų ar stiprinančių agentų, taip pat AD derinys. Taip pat bet kuriame etape be pagrindinių terapinių intervencijų galima pridėti psichoterapiją.

išvadas
1. Atspari depresija yra aktuali šiuolaikinės psichiatrijos problema dėl gana didelio paplitimo, aiškių šios būklės diagnostinių kriterijų trūkumo ir sunkumų pasirenkant gydymo taktiką.
2. Nėra vieno turboreaktyvinių variklių apibrėžimo ar visuotinai priimtos klasifikacijos. Tačiau akivaizdu, kad TRD turėtų būti suprantama kaip būklė, kai depresijos simptomai reikšmingai nesumažėja gydant tinkamą trukmę ir intensyvumą, o pacientas laikosi gydymo.
3. Optimaliausia TRD įveikimo strategija yra žingsnis po žingsnio strategija, apimanti privalomą paciento bendros somatinės, neurologinės, endokrininės ir imuninės būklės įvertinimą.
4. Gydant TRD, kaip taisyklė, naudojamos maksimalios toleruojamos kraujospūdžio dozės, taip pat skiriami jų deriniai, potencizuojančios medžiagos, taip pat nemedikamentiniai gydymo metodai.

Literatūra
1. Avedisova A. S. Nauja depresinių sutrikimų gydymo veiksmingumo didinimo strategija, nulemta pirminio atsako. Psichiatrija ir psichofarmakoterapija. 2011 m.; 1 (13): 12–18.
2. Andrusenko M. P., Morozova M. A. Antidepresantų ir antipsichozinių vaistų derinys gydant afektinius sutrikimus ir šizofreniją: vartojimo indikacijos, šalutinis poveikis ir komplikacijos. Neurologijos ir psichiatrijos žurnalas. S. S. Korsakova. 2000; 11 (100): 60–66.
3. Bykov Yu. V. Gydymui atspari depresija. Stavropolis. Leidykla „Idėja+“, 2009 m.; 77.
4. Bykov Yu. V., Bekker R. A., Reznikov M. K. Depresija ir pasipriešinimas (praktinis vadovas). Leidykla "INFRA-M". M.: 2012; 380.
5. Lyubov E. B. Narkotikų vartojimo režimo nesilaikymo problema psichiatrijos praktikoje. Socialiniai ir klinikinė psichiatrija. 2001; 1 (11): 89–101.
6. Mazo G. E. Ivanovas M. V. Gydymui atspari depresija: gydymo būdai. Psichiatrija ir psichofarmakoterapija. 2007 m.; 1 (9): 42–45.
7. Mazo G. E., Gorbačiovas S. E., Petrova N. N. Gydymui atspari depresija: modernūs požiūriai diagnozei ir gydymui. Sankt Peterburgo universiteto biuletenis. 2008 m.; 2 (11): 87–95.
8. Mosolovas S. N. Klinikinis taikymas Šiuolaikiniai antidepresantai. Sankt Peterburgas, medicinos informacijos agentūra. 1995 m.; 568.
9. Podkorytovas V. S., Chaika Yu. Yu. Depresija: šiuolaikinė terapija. Charkovas „Tornadas“, 2003 m. 352.
10. Romanovskaja M. V. Individualaus-asmeninio faktoriaus vaidmuo užsitęsusiuose depresijos sutrikimuose. Diss. ...kand. medus. Sci. M.: 2005 m.
11. Smulevičius A. B. Depresija sergant somatinėmis ir psichinėmis ligomis. M.: Medicinos informacijos agentūra. 2007 m.; 432.
12. Snedkova L. V. Patirtis naudojant nifedipiną afektinių ir šizoafektinių psichozių atkryčių profilaktikai. S. S. Korsakovo vardu pavadintas Neuropatologijos ir psichiatrijos žurnalas. 1996 m.; 1 (T96): 61–66.
13. Allenas L. B., White K. S., Barlow D. H. ir kt. Panikos sutrikimo kognityvinė elgesio terapija (CBT): nerimo ir depresijos gretutinių ligų ryšys su gydymo rezultatais. J Psichopatolio elgesio įvertinimas. 2010 m.; 32 (2): 185–192.
14. Amerikos psichiatrų asociacija. Praktinės gairės, skirtos pacientams, sergantiems didžiuoju depresiniu sutrikimu, pasveikti. Antrasis leidimas Am J Psychiatry. 2010 m.; 167: Priedas: 1–152.
15. Barbosa L., Berk M., Vorster M. Dvigubai aklas, atsitiktinių imčių, placebu kontroliuojamas augmentacijos lamotriginu arba placebu tyrimas pacientams, kartu gydytiems fluoksetinu dėl atsparių didžiosios depresijos epizodų. J Clin psichiatrija. 2003 m.; 64(4):403–407.
16. Bares M., Novak T., Kopecek M. ir kt. Ar atsparia depresija sergančių pacientų kombinuotas gydymas yra veiksmingesnis nei perėjimas prie monoterapijos? Retrospektyvus tyrimas. Neuro Endocrinol Lett. 2009 m.; 30(6):723–728.
17. Bauer M, Adli M, Baethge C ir kt. Ličio papildymo terapija ugniai atsparioje depresijoje: klinikiniai įrodymai ir neurobiologiniai mechanizmai. Ar J Psichiatrija. 2003 m.; 48 (7): 440–448.
18. Berlim M. T., Turecki G. Gydymui atsparios ugniai atsparios didžiosios depresijos apibrėžimas, įvertinimas ir stadija: dabartinių koncepcijų ir metodų apžvalga. Ar J Psichiatrija. 2007 m.; 52(1):46–54.
19. Berman R. M., Narasimhan M., Charney D. S. Gydymui atspari depresija: apibrėžimai ir charakteristikos. Depresuoti Nerimą. 1997 m.; 5: 154–164.
20. Berman R. M., Cappiello A., Anand A. ir kt. Ketamino antidepresinis poveikis depresija sergantiems pacientams. Biol Psichiatrija. 2000; 47 (4): 351–354.
21. Bodani M., Sheehan B., Philpot M. Deksametazono vartojimas senyviems pacientams, sergantiems antidepresantams atsparia depresine liga J Psychopharmacol. 1999 m.; 13 (2): 196–197.
22. Bschor T., Adli M. Depresinių sutrikimų gydymas. Dtsch Arztebl Int. 2008 m.; 105 (45): 782–92.
23. Castaneda R., Sussman N., Westreich L. ir kt. Saikingo alkoholio vartojimo poveikio nerimo ir nuotaikos sutrikimų gydymui apžvalga. J Clin psichiatrija. 1996 m.; 57(5):207–212.
24. Chen J., Fang Y., Kemp D. E. ir kt. Perėjimas prie hipomanijos ir manijos: diferenciniai neurocheminiai, neuropsichologiniai ir farmakologiniai veiksniai ir jų mechanizmai. Curr Psychiatry Rep. 2010 m.; 12(6):512–521.
25. Demal U., Lenz G., Mayrhofer A. ir kt. Obesinis-kompulsinis sutrikimas ir depresija. Psichopatologija. 1993 m.; 26: 145–150.
26. Depresijos gairių skydelis. Depresija pirminėje sveikatos priežiūros srityje: 2 tomas, Didžiosios depresijos gydymas. AHCPR leidinys Nr. 93–0550. Rockville, MD: JAV sveikatos ir žmogiškųjų paslaugų departamentas, Visuomenės sveikatos tarnyba, Sveikatos priežiūros politikos ir tyrimų agentūra; 1993 m.
27. Earle B. V. Skydliaukės hormonai ir tricikliai antidepresantai esant atsparioms depresijoms. Esu J Psichiatrija. 1970 m.; 126(11):1667–1669.
28. Fagiolini A., Kupfer D. J. Ar gydymui atspari depresija yra unikalus depresijos porūšis? Biol Psichiatrija. 2003 m.; 53:640–648.
29. Fava M. Gydymui atsparios depresijos diagnozė ir apibrėžimas. Biol Psichiatrija. 2003 m.; 15; 53(8):649–659.
30. Fornaro M., Giosuè P. Dabartinė gydymui atsparios depresijos nozologija: prieštaravimas, atsparus peržiūrai. Clin Pract Epidemiol Ment Health. 2010 gegužės 4 d.; 6:20–4.
31. Gross M., Nakamura L., Pascual–Leone A., Fregni F. Ar pagerėjo kartotinės transkranijinės magnetinės stimuliacijos (rTMS) gydymas nuo depresijos? Sisteminga apžvalga ir metaanalizė, lyginant naujausius ir ankstesnių rTMS tyrimų Acta Psychiatr Scand. 2007 m.; 116(3):165–173.
32. Heuser I., Deuschle M., Weber B. ir kt. Padidėjęs pagumburio-hipofizės-antinksčių sistemos aktyvumas po gydymo mineralokortikoidų receptorių antagonistu spironolaktonu. Psichoneuroendokrinologija. 2000; 25 (5): 513–518.
33. Howland R. H., Thase M. E. Vienpolio didžiosios depresijos gydymo keitimo strategijos. Mod Probl farmakopsichiatrija. 1997 m.; 25:56–65.
34. Huffman J. C., Stern T. A. Psichostimuliatorių naudojimas depresijos gydymui sergant medicininėmis ligomis. Prim Care Companion J Clin Psychiatry. 2004 m.; 6 (1): 44–46.
35. Joffe R. T., Singer W. Trijodtironino ir tiroksino palyginimas stiprinant triciklius antidepresantus. Psichiatrijos tyrimai.1990; 32: 241–251.
36. Kelsey J. E. Dozės ir atsako santykis su venlafaksinu. J Clin Psychopharmacol. 1996 m.; 16 3: Suppl 2: 21–26.
37. Kornstein S. G., Sholar E., Gardner D. F. Endokrininiai sutrikimai. Stoudemire A, Fogel B (red.), Psychiatric Care of the Medical Patient, antrasis leidimas. Oksfordo universiteto leidykla, 2000 m.
38. Lisanby S. H., Luber B., Schlaepfer T. E., Sackeim H. A. Magnetinių priepuolių terapijos (MST) saugumas ir galimybė sergant didžiąja depresija: atsitiktinių imčių subjektų palyginimas su elektrokonvulsine terapija. Neuropsichofarmakologija. 2003 m.; 28 (10): 1852–1865.
39. Mažoji A. Gydymui atspari depresija. Esu šeimos gydytojas. 2009 m.; 80 (2): 167–172.
40. Marrie R. A., Horwitz R., Cutter G. ir kt. Psichikos gretutinių ligų našta sergant išsėtine skleroze: dažna, nepakankamai diagnozuota ir nepakankamai gydoma išsėtinė sklerozė. 2009 m.; 15(3):385–392.
41. Matthias S. D. Su sveikata susijusi pacientų, sergančių reumatoidiniu artritu, gyvenimo kokybė ir funkcinė būklė, atsitiktine tvarka priskirtų etanerceptui arba placebui. Klino terapija. 2000; 22: 128–139.
42. Michal M., Zwerenz R., Tschan R. ir kt. . Psychother Psychosom Med Psychol. 2010;60(5):175–179.
43. Morgan M. L., Cook I. A., Rapkin A. J., Leuchter A. F. Antidepresantų estrogenų padidinimas perimenopauzės depresijoje: bandomasis tyrimas. J Clin psichiatrija. 2005 m.; 66(6):774–780.
44. Murphy B. E., Dhar V., Ghadirian A. M. ir kt. Atsakas į steroidų slopinimą esant didžiajai depresijai, atsparus gydymui antidepresantais. J Clin Psychopharmacol. 1991 m.; 11 (2): 121–126.
45. Murray C. J., Lopez A. D. Įrodymais pagrįstos sveikatos politikos pamokos iš pasaulinės ligų naštos tyrimo. Mokslas. 1996 m.; 274 (5288): 740–743.
46. ​​Nelsonas J. C. Augmentacijos strategijos su serotonerginiais-noradrenerginiais deriniais. Klinikinės psichiatrijos žurnalas. 1998 m.; 59 (5): 65–69.
47. Nierenberg A. A., Dougherty D., Rosenbaum J. F. Dopaminerginiai agentai ir stimuliatoriai kaip antidepresantai kaip antidepresantų didinimo strategijos. J Clin psichiatrija. 1998 m.; 59 (5): 60–63.
48. O’Reardon J. P., Amsterdam J. D. Gydymui atspari depresija: progresas ir apribojimai. Psichiatrė Ann. 1998 m.; 28: 633–40.
49. Otte C., Hinkelmann K., Moritz S. ir kt. Mineralokortikoidų receptorių moduliavimas kaip papildomas depresijos gydymas: atsitiktinių imčių, dvigubai aklas, placebu kontroliuojamas koncepcijos įrodymo tyrimas J Psychiatr Res. 2010 m.; 44(6):339–346.
50. Phillips K. A., Stout R. L. Asociacijos išilginėje kūno dismorfinio sutrikimo eigoje su didžiąja depresija, obsesiniu-kompulsiniu sutrikimu ir socialine fobija. J Psychiatr Res. 2006 m.; 40 (4): 360–369.
51. Popiežius H. G. jaunesnysis, Amiaz R., Brennan B. P. ir kt. Lygiagrečios grupės placebu kontroliuojamas testosterono gelio tyrimas vyrams, sergantiems dideliu depresiniu sutrikimu, kurio atsakas į standartinį gydymą antidepresantais buvo nepilnas J Clin Psychopharmacol. 2010 m.; 30 (2): 126–134.
52. Prudic J., Haskett R. F., Mulsant B. ir kt. Atsparumas antidepresantams ir trumpalaikis klinikinis atsakas į ECT. Esu J Psichiatrija. 1996 m.; 153:985–992.
53. Rush A. J., Thase M. E., Dube S. Tyrimų problemos tiriant sunkiai gydomą depresiją. Biol Psichiatrija. 2003 m.; 53: 743–753.
54. Serrano C. V. Jr, Setani K. T., Sakamoto E. Depresijos ir vainikinių arterijų ligos vystymosi ryšys: patofiziologinės ir diagnostinės pasekmės Vasc Health Risk Manag. 2011 m.; 7: 159–164.
55. Souery D. Gydymui atspari depresija: metodinė apžvalga ir veiklos kriterijai. Eur Neuropsychopharmacol. 1999 m.; 9:83–91.
56. Souery D., Serretti A., Calati R. ir kt. Antidepresantų klasės pakeitimas nepagerina gydymui atsparios depresijos atsako ar remisijos. J Clin Psychopharmacol. 2011 m.; 31(4):512–516.
57. Tandberg E., Larsen J. P., Aarsland D., Cummings J. L. Depresijos atsiradimas sergant Parkinsono liga. Bendruomenės pagrindu atliktas tyrimas. Clin neurophysiol. 2007 m.; 118(10):2189–2194.
58. Thase M. E. Sunkiai gydomos depresijos terapinės alternatyvos: naratyvinė įrodymų būklės apžvalga. CNS spektras. 2004 m.; 9 (11): 808–816.
59. Thase M. E., Rush A. J. Kai iš pradžių nesiseka: nuoseklios strategijos nereaguojantiems į antidepresantus. J Clin psichiatrija. 1997 m.; 58 (13): 23–29.

Šį straipsnį skiriu neseniai išleistai knygai apie atsparią depresiją, kurią parašė kartu su Yu.V. Bykovas ir R.A. Bekeris.

Pati atsparumo gydymui sąvoka reiškia efekto nebuvimą taikant tinkamą gydymą. Depresija nėra vienintelė patologija, kurioje pastebimas atsparumas, psichiatrijoje dažnai rašoma apie atsparią šizofreniją, atsparų OKS ir kt.
Kodėl pasirinkta depresijos tema? Visų pirma dėl didelio paplitimo ir mažo aptikimo lygio.Gerai žinoma, kad vienas pagrindinių depresijos gydymo būdų yra specialių vaistų – antidepresantų – išrašymas. Tačiau ką daryti, jei pasirinktas vaistas nepadeda? Tokiu atveju galite galvoti apie pasipriešinimo buvimą. Kas yra atspari depresija? Tai būklė, kai nepagerėja, kai gydoma dviem antidepresantais (skirtingų klasių vaistais) tinkamomis dozėmis (maksimaliai toleruojama) ir pakankamai ilgai (mažiausiai 8 savaites). Tai yra, iš esmės apie atsparumą galime kalbėti ne anksčiau kaip po 4 mėnesių nuo depresijos epizodo gydymo pradžios, o tada tik tuo atveju, jei dozė buvo pakankamai didelė – idealiu atveju didžiausia toleruojama (tikrai ne mažesnė už vidutinę terapinę dozę) ir 2 buvo naudojami skirtingų klasių vaistai, vienas iš kurių buvo gana galingas – tricikliai antidepresantų atstovas, arba selektyvūs serotonino ir norepinefrino reabsorbcijos inhibitoriai.
Yra keletas pasipriešinimo variantų:

1. Pirminis (tikrasis) terapinis atsparumas. Manoma, kad toks pasipriešinimas yra susijęs su iš pradžių prastu paciento būklės išgydomumu ir nepalankia ligos eiga.
2. Antrinis terapinis atsparumas (santykinis atsparumas). Šio tipo atsparumas yra susijęs su psichotropinių vaistų terapinio veiksmingumo sumažėjimu dėl receptorių nejautrumo išsivystymo.
3. Pseudo pasipriešinimas. Šis pasipriešinimo tipas nėra tikras pasipriešinimas ir yra susijęs su netinkama arba nepakankamai intensyvia psichofarmakoterapija (PPT), kuri atliekama neatsižvelgiant į psichopatologinių simptomų pobūdį ir jų sunkumo laipsnį, pagrindinį psichopatologinį sindromą ir nosologiją, taip pat neatsižvelgiant į gretutines ligas.
4. Neigiamas terapinis atsparumas (arba netoleravimas). Šiuo atveju kalbame apie padidėjusį paciento jautrumą psichotropinių vaistų šalutinio poveikio išsivystymui.

Ką daryti, jei nustatomas atsparumas gydymui antidepresantais?
Yra keletas žingsnių, kaip įveikti pasipriešinimą.
Pirmas žingsnis gydant atsparią gydymui depresiją yra kruopštus įvertinimas. pacientą, siekiant nustatyti ir gydyti gretutines psichikos, narkomanijos, neurologines ir bendrąsias somatines patologijas. Yra žinoma, kad įvairios gretutinės psichikos patologijos, pavyzdžiui, nerimo sutrikimai, asmenybės patologija, priklausomybės ligos, gali užmaskuoti ir sustiprinti depresinius sutrikimus. Svarbų vaidmenį atlieka gretutinė neurologinė patologija: Parkinsono liga, išsėtinė sklerozė, taip pat gretutinė somatinė patologija, pirmiausia endokrininės sistemos ir širdies ir kraujagyslių ligos. Jei nustatoma gretutinė patologija, jos gydymas yra privalomas. Pavyzdžiui, jei sergate hipotiroze, depresijos gydymas nebus veiksmingas, kol nebus paskirta hormonų terapija.
Antras žingsnis – įvertinti dozės adekvatumą ir ankstesnio antidepresantų vartojimo trukmę. ir paciento laikymąsi gydymo režimo. Tinkama dozė turi būti ne mažesnė už vidutinę gydomąją dozę ir, jei įmanoma, turi būti kiek įmanoma toleruojama. Klinikinis antidepresantų poveikis turėtų prasidėti ne anksčiau kaip po 2-3 savaičių nuo jų vartojimo tinkamomis dozėmis pradžios.
Trečias žingsnis – pakeisti antidepresantą. Įrodyta, kad vieno vaisto pakeitimas kitu gali būti veiksmingas 50 proc. Čia gydymo taktika priklauso nuo to, kuris antidepresantas buvo iš pradžių paskirtas.
Ketvirtasis etapas apima kelių antidepresantų vartojimą vienu metu., nes poveikis įvairioms neurotransmiterių sistemoms gali būti svarbus siekiant remisijos. Pavyzdžiui, galima naudoti tokius derinius kaip sertralinas + trazodonas, venlafaksinas + mirtazapinas.
Penktasis žingsnis reiškia poreikį sujungti „stiprinančius agentus“- farmakologiniai preparatai, galintys sustiprinti antidepresantų poveikį arba turintys savo antidepresinį poveikį. Šiandien gana daug medžiagų gali būti klasifikuojamos kaip stiprinančios medžiagos. Visų pirma, tai nuotaikos stabilizatoriai (normalizatoriai). Iš jų labiausiai ištirtas ličio druskų stiprinamasis poveikis, taip pat yra įrodymų apie vaistų nuo epilepsijos (lamotrigino, karbamazepino) ir kalcio antagonistų veiksmingumą. Antidepresantų derinimo su kai kuriais netipiniais antipsichoziniais vaistais, pavyzdžiui, kvetiapinu, olanzapinu, strategija taip pat rodo didelį efektyvumą, ypač esant depresijai su psichozės simptomais. Skydliaukės hormonai taip pat gali būti skiriami kaip stiprinanti priemonė.
Šeštas žingsnis – naudoti nemedikamentinius gydymo būdus. Pagrindinis metodas yra elektrokonvulsinė terapija. Tačiau yra darbų apie kitų metodų – transkranijinės magnetinės stimuliacijos, giluminės smegenų stimuliacijos, fototerapijos – efektyvumą.
Pažymėtina, kad šis atsparios depresijos įveikimo algoritmas nėra absoliučiai nelankstus ir, esant reikalui, ankstesnėse stadijose galimas elektrokonvulsinės terapijos, kitų nemedikamentinių terapijų ar stiprinančių medžiagų, taip pat antidepresantų derinio naudojimas. Taip pat bet kuriame etape prie pagrindinių terapinių intervencijų galima pridėti psichoterapiją.
Išsamią informaciją apie atsparią depresiją rasite mūsų knygoje (Yu.V. Bykov, R.A. Bekker, M.K. Reznikov „Depresija ir pasipriešinimas“).

Knygą galima užsisakyti keliose internetinėse parduotuvėse:

Ką reiškia atsparus?

Atsparus yra užsispyręs, nevaldomas, nejautrus, atsparus, nepalenkiamas.

Tokias reikšmes turintis terminas plačiai vartojamas psichologijoje, medicinoje, technologijose ir šnekamojoje kalboje.

Atsparus reiškia:

sunkiai valdomi (nekontroliuojami) ir savo elgesį kontroliuojantys žmonės;

patologinės būklės, kurios nereaguoja į gydymo bandymus;

ligos, kurias sunku arba neįmanoma išgydyti;

neuronai, kurie nereaguoja į stimuliaciją;

paviršius, kurį sunku pažeisti įprastomis priemonėmis;

bakterijos, atsparios daugeliui antibiotikų ir pan.

Atliko apklausą: „ Kas yra atspari ? Gavau atsakymą: „Atsparus tas, kuris viskam priešinasi“. Taip, jūs taip pat galite pasakyti!

Ką reiškia sunkiai įveikiama epilepsijos forma?

Atspari epilepsija – tai nepagydoma epilepsijos forma arba atspari gydymui.

Epilepsijos remisija, tai yra visiškas priepuolių nutraukimas, paprastai pasiekiamas iškart po to, kai pradedamas vartoti pirmasis teisingai parinktas vaistas nuo epilepsijos. Norėdami tai padaryti, pirmojo pasirinkimo vaistai turėtų būti naudojami monoterapijai ir vartojami vidutine terapine doze.

Tačiau 30% atvejų epilepsijos nepavyksta išgydyti, nepaisant gydytojų pastangų.

Priemonės, padedančios įveikti atsparumą epilepsijai:

Gydymas įvairiais vaistais nuo epilepsijos monoterapijoje.
Politerapijos taikymas – skirtingi dviejų, trijų ar keturių vaistų deriniai.
Naujų AED taikymas.

Jei visos šios priemonės nesukelia priepuolių kontrolės, tada taip yra atsparūs epilepsijos atvejai , tai yra, negydoma.

At atspari epilepsija gydytojai yra priversti išnagrinėti galimas prieštraukulinių vaistų galimybes, ir tai nesukelia sėkmės.

Pastaraisiais dešimtmečiais buvo pristatyti nauji vaistai epilepsijai gydyti su anksčiau nenaudotais veikimo mechanizmais. Kai kuriems jie suteikė vilties atsparių pacientų sergant epilepsija, siekiant sumažinti, palengvinti priepuolius ar remisiją. Naujų AEP kūrimo ir registravimo procesas nesibaigia. Galbūt ateityje bus mažiau atsparių epilepsijos atvejų.

Atsparumo epilepsijai priežastys

1. Yra paveldimų mechanizmų, kurie lemia neigiamą atsaką į gydymą.

Pavyzdžiui, iš pradžių sunkus, paveldimas, atspari forma yra Lennox-Gastaut sindromas.

2. Kai kurios židininės epilepsijos formos, pagrįstos struktūriniu smegenų pažeidimu, taip pat gali prastai reaguoti į gydymą.

Pavyzdys yra smegenų žievės apsigimimai. Laikui bėgant dėl ​​šios raidos anomalijos (pvz., židininės žievės displazijos, heterotopijos) gali išsivystyti simptominė židininė epilepsija, kuri nereaguoja į gydymą.

Kokiais pasipriešinimo atvejais tai įmanoma?:

jei gydymas nuo epilepsijos neveiksmingas,

esant lokalizuotam epilepsijos aktyvumo židiniui,

su patikslinta diagnoze, nustatyta smegenų MRT.

Chirurginis epilepsijos gydymas galimas tik nedidelei daliai gyventojų. atsparių pacientų sergant epilepsija su kruopščia priešoperacine atranka, specializuotu mokymu, taip pat su specializuotų medicinos neurochirurgijos centrų technine įranga ir personalo pasirengimu. Pastaraisiais dešimtmečiais valstybės paramos dėka tokios operacijos tapo prieinamos didesniam žmonių ratui.

Veiksmingas metodas tuo atveju farmakologinis atsparumas epilepsija yra specializuota ketogeninė dieta. dabar prieinama pacientams Novosibirske.

Neįveikiamos epilepsijos kriterijai:

Atspari epilepsija - epilepsija, kai dviejų pagrindinių vaistų nuo epilepsijos vartojimas kartu su vienu iš naujų vaistų tinkamomis dozėmis neužtikrina visiškos priepuolių kontrolės.

Gydymui atsparių epilepsijos formų priepuolius kartais galima sumažinti didinant vaistų skaičių arba didinant jų dozes, viršijančias rekomenduojamą. Tačiau tai padidina nepageidaujamą šalutinį poveikį ir sumažina pacientų gyvenimo kokybę. Būtina pasiekti optimalią terapijos poveikio ir vaistų toleravimo pusiausvyrą. Kad taip neišeitų , kad gydai vienus dalykus, o suluošina kitą . Kartais nereikia siekti visiško priepuolių nutraukimo, o tik sumažinti ir sušvelninti priepuolius.

Atsparumas gali būti absoliutus ir santykinis.

Atsparumo epilepsijai tipai:

De nova atsparumas – kurioje nuo ligos pradžios niekada nebus pasiekta remisija.

Progresuojantis pasipriešinimas – vengiama gydytis ir sutrinka jau pasiekta remisija, tada priepuoliai tampa nevaldomi.

Atsparumas panašus į bangą - remisijos pasikeitimas ilgiau nei 1 metus su priepuolių atsinaujinimo laikotarpiais.

Pasipriešinimo įveikimas- iš pradžių atspari epilepsija, vėliau pasiekiama remisija.

Labai veiksmingų AED paskyrimas anksčiau padidina remisijos ir intelekto išsaugojimo tikimybę.
Gydymą reikia pradėti nuo naujų vaistų nuo epilepsijos. Kiekvienas paskesnis bandomas vaistas sumažina remisijos tikimybę.
Veiksmingų naujų AED derinių naudojimas: okskarbazepinas, levetiracetamas, topiramatas, lakozamidas ir kt.
Pasiekti maksimalų atitikimą, įskaitant švietėjišką darbą su pacientais, jų artimaisiais, taip pat tarp profesionalų, nuo kurių priklauso kūryba optimalias sąlygas gydymas.

Taigi, atsparus reiškia atsparus, nepalenkiamas. Atspari epilepsija – tai nepagydoma epilepsijos forma arba atspari gydymui. Straipsnyje buvo nagrinėjami galimo pasipriešinimo įveikimo kriterijai, rūšys, būdai, pateikti pavyzdžiai.

Tai reiškia, kad režimas buvo pasirinktas atsižvelgiant į individualias paciento savybes ir jo simptomų pobūdį.

Bendroji medicinos statistika rodo, kad problema tampa vis aktualesnė. Pirmą kartą ši problema buvo pastebėta XX amžiaus aštuntojo dešimtmečio antroje pusėje. Prieš tai vaistai davė teigiamą rezultatą, o stabili remisija pasireiškė 50% pacientų. Nuo 1975 metų pradėjo daugėti pacientų, kuriems nepadėjo keli antidepresantų kursai. Dabar maždaug trečdalis depresinių sutrikimų yra atsparūs.

Terapijos apžvalga

Tokiu atveju jie imasi visiškai logiško anksčiau atliktos terapijos įvertinimo ir išsamios situacijos analizės. Kas tai gali sukelti?

1. Diagnozė buvo nustatyta neteisingai. Pacientas gydomas nuo depresijos, tačiau iš tikrųjų jis turi bipolinį afektinį sutrikimą, šizofrenija ar kažką panašaus.
2. Sutrinka medžiagų apykaita, o tai neleidžia susidaryti reikiamai tam tikrų medžiagų koncentracijai.
3. Yra genetinis polinkis į netipinį atsaką į antidepresantus.
4. Atsiranda tam tikras šalutinis poveikis, mažinantis antidepresantų veiksmingumą.
5. Paprastai jie pasirenkami neteisingai.
6. Gydymas atliekamas be kompleksinės psichoterapijos.
7. Kažkoks aktyvus dirgiklis išlieka. Tai gali būti skurdas, skolos, problemos asmeniniame gyvenime ir panašiai.

Tai jokiu būdu nėra visas sąrašas, į ką reikia atsižvelgti, kai depresija nereaguoja į gydymą.

Atkreipkime dėmesį į šį svarbų faktą. Atsparumas dažnai siejamas su sutrikimo perėjimu į lėtinę formą.

Pacientas išeina iš klinikos šiek tiek pagerėjusios būklės. Pavyzdžiui, depresijos jausmas išnyko, o nerimas išlieka, gali atsirasti kitų emocinių sutrikimų elementų.

Tačiau po kurio laiko pacientas grįžta į gydymo įstaigą, istorija kartojasi. Už ligoninės sienų jis susiduria su įprastomis problemomis ir atsiduria toje pačioje aplinkoje, todėl depresija tampa beveik nepagydoma.

Farmakologiniai ir kiti metodai

Žinoma, situacijos analizė lemia vaistų ir paties jų vartojimo būdo pokyčius. Tačiau dažnai tai tik pradeda naują ciklą, o tada simptomai tampa tokie patys.

Pastaroji skirstoma į įvairias įtakų rūšis, kurios artimesnės fiziniam lygiui ir psichoterapijai psichoanalizės supratimu, Geštalto terapija ir panašiai. Ne visos naudojamos fizinės ir susijusios procedūros turi aukšto lygio mokslinių įrodymų, patvirtinančių jų pagrįstumą.

Tai apima miego trūkumą, kraujo švitinimą lazeriu, specialių šviesos lempų naudojimą, elektrokonvulsinį poveikį ir panašiai.

Atsparios depresijos priežastys ir variantai

Depresija laikoma viena pavojingiausių XXI amžiaus ligų. Daugelį ligos formų rekomenduojama gydyti tinkamais metodais. Gydant svarbiausia yra teisinga diagnozė ir tinkamas vaistų paskyrimas.

Esant nepalankių veiksnių deriniui, kyla atsparios depresijos rizika.

Kas yra atspari depresija

Atspari depresija yra depresija, kurios negalima gydyti įprastiniais metodais. Specialistai pastebi, kad gydymo neveiksmingumas arba jo nepakankamumas dviejų kursų iš eilės metu yra pagrindiniai atsparumo požymiai.

Neįmanoma tapatinti užsitęsusių, lėtinių formų su atsparia depresija. 6-10 savaičių yra laikotarpis, per kurį vaistai turi būti bent 50% veiksmingi.

Priežastys

1. Ligos sunkumas. Atsparumo lygis padidina užsitęsusią ligos pobūdį. Sergant lėtine depresijos forma, gali pasireikšti „depresinis gyvenimo būdas“ – sumažėjęs energetinis potencialas, kūno silpnumas, asmenybės pokyčiai.
2. Neteisinga diagnozė. Jei ne teisinga diagnozė, ne į visus simptomus atsižvelgiama ir jie interpretuojami teisingai. Dėl nuolatinių heterochrominių ligos požymių sunku nustatyti tikrąją diagnozę ir laiku pradėti gydymą. Netinkamai paskirtas terapinis gydymas gali būti neveiksmingas.
3. Lygiagreti liga. Depresijos eigą gali lydėti ir kitos organizmą silpninančios ir gydymo efektyvumą mažinančios ligos. Sergant širdies ir kraujagyslių, psichikos, endokrininėmis ligomis, atsparumas yra viena iš organizmo apsauginės reakcijos formų. Isterinės, paranoidinės ir šizoidinės asmenybės savybės didina atsparumą gydymui.
4. Išoriniai veiksniai. Nepalankios socialinės aplinkos buvimas gali sustiprinti arba sukelti pasipriešinimą. Ekspertai nustatė, kad visuomenės ir civilizacijos raida turėjo įtakos ligos patomorfozei. Tyrimai parodė, kad prieš 50 metų sėkmingai vartotų vaistų veiksmingumas gerokai sumažėjo. Tam reikia ieškoti naujų gydymo metodų. Depresijos eigos pokyčiai sutapo su masinės kultūros raida – šio faktoriaus negalima ignoruoti. Visuotinai priimta nuomonė, kad depresija yra postmoderni liga. Kultūriniai veiksniai laikomi svarbiais nustatant psichikos sutrikimų nepavaldumą.
5. Vaistų vartojimo režimas.11-18% pacientų stebimas atsparumas tam tikrų vaistų poveikiui. Paprasčiau tariant, vaistas neveikia žmonių arba neturi reikiamo veiksmingumo lygio.
6. Atsparumas gali susiformuoti genetiniu lygmeniu – tai pasireiškia organizmo tolerancija vaistų, tradiciškai vartojamų depresijai gydyti, poveikiui.
7. Gydymo efektyvumą gali sumažinti vaistų konkurencija arba abipusis jų efektyvumo mažėjimas.Gydymo eigą neigiamai veikia paciento vaistų vartojimo režimo nesilaikymas. Pusei pacientų, kuriems pasireiškė atsparumas, vaistas buvo paskirtas neteisingai, todėl gydymas nedavė norimų rezultatų.

Kokios yra savižudiškos depresijos priežastys? Perskaityk straipsnį.

Atsparumo parinktys

1. Pirminė arba absoliuti – forma, pasireiškianti visų vaistų atžvilgiu. Tai pagrindinis organizmo mechanizmas, veikiantis genetiniu lygmeniu. Pirminę formą lemia klinikinis ligos vaizdas.
2. Antrinė – reakcija į tam tikrus vaistus, kuriuos pacientas jau vartojo. Tai pasireiškia kaip priklausomybė nuo vaisto - tai yra susijusi su jo veiksmingumo sumažėjimu.
3. Pseudorezistencija yra reakcija į netinkamai paskirtus vaistus, tai gali būti nepakankamo gydymo ar neteisingos diagnozės pasireiškimas.
4. Neigiamas yra retas. Tai netoleravimo ir jautrumo vaistui pasekmė – tokiu atveju organizmas apsisaugo nuo šalutinio vaisto poveikio.

Psichoterapijos metodai

Yra keletas psichoterapijos sričių:

• badavimas ir dieta;
• rentgeno terapija;
• ekstrakorporinis;
• biologinis;
• mikrobangų krosnelė;
• medicininis;
• elektrokonvulsinis;
• psichoterapinis.

Jei kiekvienas metodas atskirai neveiksmingas, naudojami deriniai. Sujungus kelis kovos su depresija metodus, net ir sunkiais atvejais gaunami geri rezultatai.

Gydymas

Populiariausias gydymo metodas yra vaistai. Po diagnozės gydantis gydytojas turi nustatyti vaisto veiksmingumą. Antidepresantų vartojimas turėtų duoti teigiamą rezultatą.

Esant mažam veiksmingumui arba jo nebuvimui, būtina skirti kitą vaistą. Svarbi gydymo sąlyga yra jų vartojimo režimo laikymasis.

Nesant teigiamo rezultato, rekomenduojamas kombinuotas gydymas – tai įvairių vaistų derinio naudojimas. Antrasis vaistas gali būti antidepresantas arba vaistai, kurių sudėtyje yra ličio. Kombinuoto gydymo variantas yra antidepresantas ir ketiapinas.

Ką daryti, jei nėra rezultatų. Alternatyva

Populiarus gydymo metodas yra psichoterapija. Yra dvi formos – elgesio ir racionalioji. Ekspertai rekomenduoja pradėti gydymo kursą šiuo metodu.

Kodėl pasikartojanti depresija yra pavojinga? Perskaityk straipsnį.

Kokia yra depresinių sąlygų diagnozė? Atsakymas yra čia.

Palaipsniui į gydymo kursą įtraukiami vaistai arba, jei nėra teigiamo poveikio, derinami keli metodai.

• Elektrošoko metodas yra labai efektyvus ir naudojamas daugelį metų.
• Antipsichozinių vaistų vartojimas. Šis gydymo metodas yra modernus ir efektyvus. Veiksmingumą pažymi pramonės mokslininkų tyrimai.
• Elektrinės stimuliacijos metodas yra eksperimentinio tyrimo stadijoje. Ekspertai pažymi jo veiksmingumą, tačiau visos galimos pasekmės dar nebuvo ištirtos.

Skiriant gydymą būtina atsižvelgti į paciento asmenybės ypatybes, kontraindikacijų buvimą ir kitas ligas. Tai ypač pasakytina apie širdies ir kraujagyslių ligas ir patologijas.

Išgijimo nuo depresijos raktas yra teisinga diagnozė ir savalaikė pagalba pacientui.

Vaizdo įrašas: savigarba ir depresinis sutrikimas

Pasakyk savo draugams! Pasidalykite šiuo straipsniu su draugais savo mėgstamame socialiniame tinkle, naudodami mygtukus, esančius skydelyje kairėje. Ačiū!

Atspari depresija: diagnostika ir gydymas

Atspari depresija, kurios gydymas turėtų vykti tik prižiūrint specialistui, yra gana rimta liga. Atspari depresija (nereaguoja į gydymą) yra viena iš depresijos rūšių.

Jo esmė slypi tame, kad tokia depresija po standartinio gydymo metodo neišnyksta, o atsinaujina po tam tikro laiko. Šio tipo depresija suserga žmonės, kurie šia liga sirgo daugiau nei vieną kartą gyvenime, arba žmonės, sergantys lėtine depresija.

Papildomi veiksniai, susiję su gydymui atsparia depresija

Liga dažnai pasireiškia jauname amžiuje. Pacientai blogai reaguoja į gydymą antidepresantais, o depresija dažnai atsinaujina per visą jų gyvenimo ciklą.

Besaikis narkotikų ir alkoholio vartojimas prisideda prie prastų gydymo rezultatų. Yra didelė atkryčio tikimybė. Tarp tokių pacientų dažniausiai pasitaiko savižudybės arba bandymo nusižudyti atvejai.

Atsiranda valgymo sutrikimų, ligoniams išsivysto bulimija, anoreksija. Sunkios depresijos rodiklis yra panikos sutrikimai, kurie blogai reaguoja į standartinius ligos gydymo metodus.

Blogi gydymo rezultatai pasireiškia esant somatinėms ligoms kartu su atsparia depresija, o kartais yra depresijos priežastis.

Pasipriešinimo formos

Absoliutus (pirminis) sukelia klinikinė liga ir pasireiškia visais vaistais.

Antrinė atsparumo forma yra neigiama reakcija į tam tikrus paciento anksčiau vartotus vaistus. Tai pasireiškia priklausomybe nuo vaistų, tuo pačiu sumažinant gydymo efektyvumą.

Neigiama forma yra labai reta ir išreiškiama netoleravimu paskirtiems vaistams.

Pseudorezistencija – tai paciento reakcija į neteisingai paskirtą gydymą.

Atsparumo simptomai

Pacientai patiria nuolatinę (lėtinę) depresiją ar psichologines patologijas. Sergantis žmogus tampa uždaras ir mažiau bendrauja su artimaisiais. Depresija sergantis žmogus nuolat yra vienišas, vengia didelių triukšmingų kompanijų. Apima melancholijos jausmas, menka savivertė, žmogus nuolat savimi nepatenkintas, atsiranda nerimo jausmas. Tarp visų šių veiksnių dažnai atsiranda priklausomybė nuo narkotikų ir alkoholio.

Be emocinių sutrikimų, yra susijusios ligos ir fiziologiniai simptomai. Sutrikimai atsiranda seksualiniame gyvenime. Paciento apetitas mažėja arba, atvirkščiai, pacientas „suvalgo“ visus išgyvenimus, tai yra, jį kankina persivalgymas. Ryte vos pabudę jaučiatės pavargę. Yra problemų su miegu, be priežasties kėlimasis naktį, nuolatinė nemiga. Sutrinka kasdienė rutina, pacientas budi vidury nakties ir nori miegoti dieną. Kai liga komplikuojasi, atsiranda bandymų nusižudyti.

Ligos priežastys

Pasipriešinimo priežastys yra įvairios:

• diagnozė neteisinga. Šiuo atveju gydantis gydytojas neatsižvelgė į visus ligos simptomus, todėl paskirtas gydymas netinka. Netinkamai paskirtas gydymas neduos teigiamo rezultato;
• ligos sunkumas. Kai pacientas dažnai kenčia nuo depresijos, yra lėtinė stadija liga, jam išsivysto vadinamasis „depresinis gyvenimo būdas“. Tokiu atveju organizmas nusilpsta ir sumažėja energijos lygis;
• vaistų režimas. Pacientas negauna norimo gydymo rezultato dėl atsparumo tam tikriems vaistams;
• išoriniai veiksniai. Ugniai atsparios depresijos išsivystymą ir formavimąsi skatina supanti socialinė aplinka, kuri ne visada yra palanki;
• gydymo efektyvumas mažėja vartojant kitus vaistus. Jei nesilaikoma paskirto gydymo režimo, sumažėja ir viso gydymo rezultatas;
• atsparumas formuojasi genetiniame lygmenyje. Kūnas rodo toleranciją vaistams, vartojamiems esant depresinei žmogaus būsenai;
• lygiagreti liga. Depresija pasireiškia kartu su kitomis ligomis, todėl organizmas susilpnėja ir jo gydymas tampa neefektyvus.

Depresijos gydymas

• psichoterapinis;
• mikrobangų krosnelė;
• badavimas ir dieta;
• medicininis;
• rentgeno terapija;
• elektrokonvulsinis;
• biologinės.

Jei vienas iš metodų nepadeda, jie derinami, o tai duoda gerų gydymo rezultatų net ir sunkiais atvejais.

Populiariausias gydymo metodas yra vaistai. Nustačius diagnozę, gydytojas nustato paskirto vaisto, dažnai antidepresantų, veiksmingumą. Jų priėmimas turėtų duoti gerų rezultatų.

Gydant gydymui atsparią depresiją taikomi įvairūs psichoterapijos metodai. Gana dažnai, siekiant padėti susidoroti su problema, taikoma trumpalaikė, į rezultatą orientuota terapija.

Jei gydymas psichoterapijos kursu neduoda teigiamo rezultato, išbandykite kitą kursą. Tai gali būti šeimos ar grupinė terapija. Pabandykite kreiptis į kitą terapeutą.

Kai psichoterapija tau nepadeda medicininis metodas, tu gali naudoti alternatyvūs metodai gydymas, pvz., neuroterapiniai metodai.

Gilus smegenų stimuliavimas (DBS). Ši terapija siunčia aukšto dažnio elektrinius signalus į smegenų audinį per laidus, prijungtus prie srovės per kaukolę.

Vaguso nervo stimuliavimas. Smegenų elektrinė stimuliacija atliekama naudojant elektrodą, apvyniotą aplink kaklo nervą.

Elektrokonvulsinė terapija (ECT). Priepuolius ir traukulius sukelia žmogaus smegenų dirginimas elektros srove. Ši terapija veiksmingai palengvina depresijos simptomus, tačiau daugelis abejoja jos saugumu.

Transkranijinė magnetinė smegenų stimuliacija. Prie paciento galvos yra elektromagnetinė ritė.

Šiuo metu pilkojoje medžiagoje susidaro kintamoji elektros srovė, kai greitai kintantis galingas magnetinis laukas prasiskverbia poros centimetrų gylyje.

Kopijuoti svetainės medžiagą galima be išankstinio patvirtinimo, jei įdiegiate aktyvią indeksuotą nuorodą į mūsų svetainę.

/ !Depresija / Gydymui atspari depresija

UDC 616.895.4:615 BBK 56.14-324

Bykov Yu. V. Gydymui atspari depresija. – Stavropolis, 2009. - 77 p.

Knygoje pateikiami šiuolaikiniai požiūriai į gydymui atsparių depresinių būklių gydymą; Nagrinėjami galimi terapinio atsparumo antidepresantams formavimo mechanizmai, pateikiamos pagrindinės atsparių būklių klasifikacijos ir klinikinės charakteristikos. Ypatingas dėmesys dėmesys skiriamas galimiems gydymo metodams, kuriais siekiama įveikti terapinį atsparumą gydytojų praktikoje. Aprašytas ir medicininis, ir nemedikamentinis poveikis, turintis tam tikrą gydomąjį poveikį kovojant su atspariomis sąlygomis. Nagrinėjamos atskiros antidepresantų grupės, jų saugios sąveikos tarpusavyje galimybė.

Recenzentas: medicinos mokslų daktaras, profesorius, Mazo Galina Elevna

I SKYRIUS. Terapinis atsparumas ir depresija……9

Šiek tiek statistikos……………………………. 9

Terapinio atsparumo samprata…………………10

Nuo istorijos iki šiuolaikinių terapinio atsparumo kriterijų……………………………………………………………11

Pagrindinės gydymui atsparios depresijos klasifikacijos……………………………………………………….12

Kai kurie galimi terapinio atsparumo išsivystymo mechanizmai (kodėl organizmas nereaguoja į antidepresantą?)……………………………………………………………17

Užsitęsusių depresinių būsenų klinika ir diferencinė diagnostika…………………………………………………………21

II SKYRIUS. Gydymo taktikos pagrindas …………………………. 23

Pagrindinės atsparios depresijos gydymo užduotys, etapai ir požiūriai………………………………………………………….23

Bendrosios antidepresantų savybės……………. ……25

III SKYRIUS. Pagrindiniai terapinio atsparumo įveikimo etapai (žingsniai) ……………………………. 33

Pirmas žingsnis: terapijos optimizavimas (ką daryti, jei nėra jokio poveikio pirminiam antidepresantui?)……………………………………………………………33

Antras žingsnis: pakeiskite antidepresantą……………………………38

Trečias žingsnis: derinkite antidepresantus……………. 40 Ketvirtas žingsnis: antidepresantas + „ne antidepresantas“

Penktas žingsnis: nefarmakologinis gydymas………. 51 1. Klasikiniai nefarmakologiniai metodai……. 51

Elektrokonvulsinė terapija ………………………………. 51 Atropinokomatozės gydymas……………………………. 53

Ekstrakorporinė farmakoterapija……………………. 56 Intraveninis kraujo švitinimas lazeriu ………………………….56

2. Neseniai sukurti nemedikamentiniai gydymo būdai …………………………………………………………………..58

Magnetinė konvulsinė terapija …………………………. 59 Transkranijinė magnetinė stimuliacija………………….…60

Vaguso nervo stimuliacija ……………………………..60 Gilus smegenų stimuliavimas …………………………………..61 Šviesos terapija (fototerapija) ……………………… ………. 62

Padarykime išvadas (vietoj išvados)……….. ……………. 63

KNYGOS APŽVALGA

Knygos, skirtos gydymui atsparių depresinių būklių problemoms aptarti, išleidimas yra labai savalaikis ir svarbus. Taip yra ne tik dėl to, kad nuolat didėja depresijos paplitimas, bet ir dėl to, kad nepaisant sparčiai didėjančio timoanaleptinio aktyvumo vaistų skaičiaus antidepresantų rinkoje, kyla problemų dėl jų vartojimo nebuvimo. nepriartėja bent prie dalinio sprendimo.

Gydymui atsparios depresijos samprata yra viena kontroversiškiausių ir neišspręstų šiuolaikinėje psichiatrijoje. Tai rodo sutarimo trūkumas apibrėžiant šią sąvoką ir daugybė autoriaus požiūrių į klasifikaciją. Iš tiesų, šios sąvokos identifikavimas nėra susijęs nei su depresinių būsenų klinikinėmis savybėmis, nei su jų vystymosi ar eigos modeliais. Gydymui atsparios depresijos nustatymas grindžiamas tik atsako į gydymą antidepresantais įvertinimu. Štai kodėl gydymui atspari depresija nėra nei diagnostinė, nei sindrominė savybė.

Svarbus knygos aspektas yra terapinių klausimų aprėptis. Šiuolaikinė literatūra siūlo daugybę skirtingų metodų, kaip įveikti terapinį atsparumą, kurių įrodymų bazė dažnai yra nepakankama. Be to, in pastaraisiais metais aprašyta daugybė nemedikamentinių metodų, kaip įveikti terapinį atsparumą sergant depresiniu sutrikimu. Klinikinėje realybėje gydytojas, vartodamas antidepresantą susidūręs su neveiksmingu ar nepakankamu poveikiu, turi rasti atsakymą į klausimą – koks kitas žingsnis? Siūlomas išsamus rekomenduojamų gydymo metodų pristatymas žingsnis po žingsnio yra neabejotinai svarbus knygos pranašumas. Ši informacija yra aiškiai pateikta gydytojams suprantama kalba ir neabejotinai yra būtinas pagrindas optimizuoti pacientų, sergančių depresija, atsparių antidepresantų gydymui, gydymą.

Medicinos mokslų daktarė, profesorė Galina Elevna Mazo

ACT – atropinokominė terapija AKTH – adrenokortikotropinis hormonas

ILBI – intraveninis kraujo švitinimas lazeriu DOS – giluminė smegenų stimuliacija HCA – heterocikliniai antidepresantai

DAST – dopaminą stimuliuojanti terapija DS – miego trūkumas MAOI – monoaminooksidazės inhibitoriai

MCT – magnetinė konvulsinė terapija MEIVNA – skubios antidepresantų išrašymo laiko pakeitimo technika

NaSSA – noradrenerginiai ir specifiniai serotonerginiai antidepresantai OOA – neatidėliotinas antidepresantų panaikinimas PA – plazmaferezė

PR – psichoreanimatologija PPT – psichofarmakoterapija

RCT – atsitiktinių imčių klinikiniai tyrimai RLS – klajoklio nervo stimuliacija SNRI – selektyvūs norepinefrino reabsorbcijos inhibitoriai

SSRI – selektyvūs serotonino reabsorbcijos inhibitoriai SSRI – selektyvūs serotonino ir dopamino reabsorbcijos inhibitoriai SSRI – selektyvūs serotonino ir norepinefrino reabsorbcijos inhibitoriai

SSA – specifiniai serotonerginiai antidepresantai T3 – trijodtironinas T4 – tetrajodtironinas

TMS – transkranijinė magnetinė stimuliacija TRD – terapijai atspari depresija TCA – tricikliai antidepresantai UFOK – ultravioletinis kraujo švitinimas CNS – centrinė nervų sistema ECT – elektrokonvulsinė terapija

EFT – ekstrakorporinė farmakoterapija

Skirta savo mokytojams - Aleksandrui Iljičiui Nelsonui ir Vladimirui Aleksandrovičiui Baturinui

Gydymui atsparios depresijos problemos kėlimas yra labai įdomus, bet toli gražu ne paprastas. Viena vertus, šios problemos aktualumas jau seniai nekelia abejonių: remiantis daugeliu literatūros šaltinių (tiek vidaus, tiek

ir užsienio), gydymui atsparios depresijos (TRD) dažnis praktikoje kasmet didėja, o tai vis labiau domina tyrėjus. Kita vertus, nepaisant sukauptos patirties kovojant su atsparia depresija, šios problemos ribos yra labai neaiškios. Taigi, galimi TRD vystymosi mechanizmai dar toli gražu nėra išspręsti, o šios sunkios būklės diagnostikos kriterijai kelia daugiau klausimų nei atsakymų. Ne visada sėkmingi bandymai susidoroti su TRD sukėlė daugiau nei tuziną kovos su atsparumu metodų, kurių daugelis jau tapo istorija, o tie metodai, kurie išlieka ir vėl atsiranda, dažnai yra priversti atsižvelgti į šiuolaikinius įrodymų kanonus. pagrįsta medicina. Šioje knygoje akcentuojamas pasipriešinimas kaip depresijos chronizavimo priežastis. Pačios depresijos epizodo klasikos aprašymas (klasifikacija, klinikinis vaizdas, diagnozė) lieka už šios medžiagos ribų, nes Šiandien tam skirta didžiulė literatūra. Vienintelės išimtys buvo šiuolaikinių antidepresantų farmakologijos ir farmakokinetikos klausimai, o tai visiškai paaiškinama tuo, kad žinios šioje srityje suteikia gerą pradžią renkantis kovos su TRD taktikas. Mes nesiruošėme parašyti šios monografijos kaip visavertės praktinis vadovas. Dėl neišspręstų problemų, susijusių su turboreaktyviniais varikliais (priežastinis ryšys, klinikiniai kriterijai, terapinė taktika), ši knyga yra labiau rekomendacinio pobūdžio ir yra literatūros apžvalgos bei paties autoriaus praktinės patirties derinys.

ir šios knygos rengimo rekomendacijas. Autorius įvertins bet kokią šios knygos kritiką ir tikisi, kad šis leidinys bus naudingas gydytojams gydant pacientus, sergančius gydymui atsparia depresija.

Norėdami pasiekti tikslą, turite eiti

Honore'as de Balzakas

I SKYRIUS TERAPINIS ATSPARUMAS

Gerai žinomas faktas, kad depresija plinta visame pasaulyje. Tai patvirtinanti statistika pateikiama daugelyje literatūrinių šaltinių ir, kad nesikartotume, neperrašysime skaičių apie tokią niūrią depresijos dinamiką plačiojoje populiacijoje, o plačiau apsigyvensime „mūsų“ problemai – atsparioms sąlygoms. Štai mums įdomūs duomenys. Remiantis daugeliu literatūros šaltinių, didžiausia šiandienos problema, susijusi su depresiniais sutrikimais, yra ta, kad nepaisant jų atsiradimo didelis kiekis naujų antidepresantų ir reikšminga pažanga suvokiant biologinius depresijos vystymosi mechanizmus, vidutiniškai apie 30–60% pacientų, sergančių patologija, susijusia su depresijos spektro sutrikimais,

pasirodo esąs atsparūs vykstančiam timoanaleptiniam (tai yra antidepresantų) gydymui (V.V. Bondar, 1992; E.B. Lyubov

2006 m.; O. D. Pugovkina, 2006). Nenuostabu, kad užsitęsusios ir gydymui atsparios depresijos progresavimas remiantis šiais skaičiais jau seniai yra rimta klinikinė problema tiek čia, tiek užsienyje. Šiandien apie 60–75 % pacientų, sergančių depresiniais sutrikimais po gydymo, liekamieji depresijos simptomų požymiai (S. Ballas, 2002), o 5–10 % tokių pacientų, nepaisant pakartotinių bandymų gydytis antidepresantais, neturi jokio poveikio visi (M. E. Thase, 1987; A. A. Nierenberg, 1990). Dažnai vartojamas terminas „lėtinė depresija“ (sąvoka, kuri iš esmės sutampa su pasipriešinimu) jau aptinkama maždaug 4% visų gyventojų (O. D. Pugovkina, 2006), o 1945–2000 m. bendras užsitęsusių depresijų skaičius. iki dvejų metų padidėjo nuo 20 iki 45% (Cross-national..., 1999). Neabejotina, kad terapiškai atsparių būklių augimas sukelia didelių socialinių ir ekonominių sunkumų ne tik pacientams, bet ir visuomenei.

apskritai. Užsienio autorių nuomone, ženkliai padidėjusias depresijos gydymo išlaidas daugiausia lemia gydymui atsparių formų augimas praktikoje (J. M. Russell, 2004). Be to, nesėkmingai vartojant antidepresantus (ir kitus antirezistentus metodus) depresijai, susidaro sunkiai toleruojamos situacijos ne tik pacientams, bet ir patiems gydytojams. Beje, tarp pacientų, sergančių užsitęsusia depresija, savižudybės veiksnių svarbų vaidmenį atlieka gydymo neefektyvumas.

TERAPINIO ATSPARUMO SAMPRATA

Pirmiausia prisiminkime pasipriešinimo sampratą bendrosios patofiziologijos požiūriu. Manoma, kad atsparumas yra pagrindinė gyvo organizmo biologinė savybė. Atsparumas suprantamas kaip organizmo atsparumo vienam ar kitam patogeniniam ar oportunistiniam veiksniui laipsnis, kitaip tariant, tai individuali apsauginė-adaptacinė biosistemos reakcija. Su atsparumu glaudžiai susijusi ir tolerancijos samprata, kuri pasireiškia tam tikrų fermentų indukcija, taip pat receptorių tankio sumažėjimu dėl vaistinių medžiagų patekimo į organizmą.

Visada sunku kalbėti apie terapinį atsparumą vaistams, nes problema dar toli gražu nėra išspręsta ne tik psichiatrijoje, bet ir daugelyje kitų šiuolaikinės medicinos sričių. Tačiau tarp visų nejautrumo vaistams įvairovės PPT atsparumas dažniausiai aptariamas dėl farmakologinės savybės psichotropiniai vaistai. Tačiau, nepaisant to, nei mūsų šalyje, nei užsienyje vis dar nėra visuotinai priimtų terapinio atsparumo psichiatrijoje apibrėžimų. Štai kodėl priimant sprendimą dėl nejautrumo psichotropiniams vaistams vis dar kyla daug neaiškumų. To priežastis, matyt, yra pernelyg neryškios šios būklės aiškinimo ribos, taip pat didelis pačios terapinio pasipriešinimo sampratos kokybinių savybių arsenalas psichiatrinėje praktikoje.

Tarp daugybės bandymų apibūdinti šią būklę mūsų šalyje labiausiai paplitusi nuomonė (R. Ya. Vovin, 1975; S. N. Mosolov, 2004) yra tokia:

terapiškai atsparūs psichiatriniai pacientai –

Tai tie pacientai, kurie nepatiria laukiamų (numatytų) teigiamų klinikinio vaizdo pokyčių esant pakankamai aktyviam (adekvačiam) PFT. Savo ruožtu adekvatus PFT paprastai suprantamas kaip gydymo paskyrimas pagal esamas klinikines indikacijas, tai yra, kai taikomas diferencijuotas požiūris, pagrįstas teisinga diagnoze. veiksmingą dozę paskirtas psichotropiniai vaistai.

NUO ISTORIJOS IKI ŠIUOLAIKINIŲ TERAPINIO ATSPARUMO KRITERIJŲ

Jau seniai buvo bandoma tiesiogiai apibrėžti turboreaktyvinį variklį kaip reiškinį. Jau praėjusio amžiaus 70-ųjų pradžioje (remiantis dvidešimties metų antidepresantų vartojimu psichiatrinėje praktikoje) buvo sukaupta didelė klinikinė medžiaga apie kai kurių endogeninių depresinių būsenų atsparumą gydymui antidepresantais. Aštuntojo dešimtmečio pabaigoje literatūroje vis dažniau buvo vartojamas terminas „gydymui atspari depresija“. Maždaug tuo pačiu metu buvo nustatyta vadinamųjų „užsitęsusių depresinių būsenų“ grupė, kuriai priklausė pacientai, kurių depresijos simptomai visiškai neišnyko, nepaisant visų žinomų gydymo metodų. Buvo ir kitų TRD apibrėžimų (tuo meto supratimu): „užsitęsusi depresija“, „lėtinė depresija“, „negrįžtama depresija“, „nepagydoma depresija“. Tuo metu depresija buvo laikoma atsparia gydymui, jei jos klinikinės apraiškos truko ilgiau nei metus. Tačiau jau tada buvo manoma, kad sąvokos „pasipriešinimas“ ir „užsitęsęs kursas“ (santykinės su depresiniais sutrikimais) yra ne tapačios, o skirtingos. biologiniai procesai(apie tai kalbėsime toliau, nes šiuolaikinės pažiūros dalijasi šiuo požiūriu). 1986 m. PSO apibrėžė TRD kaip „būklę, kurios gydymas mažiausiai du mėnesius dviem iš eilės antidepresantų terapijos kursais, atitinkančiais šią būklę, buvo nesėkmingas“.

Pagal šiuolaikinius visuotinai priimtus kriterijus (S.N.

Mosolovas, 1995; F. Janichak, 1999; G. E. Mazo, 2005; M. N. Trivedi, 2003), depresija laikoma atsparia, jei per du

Norėdami tęsti atsisiuntimą, turite surinkti vaizdą:

Gydymui atspari depresija

Gydymui atspari depresija (TRD) arba atspari depresija, refrakterinė depresija yra terminas, vartojamas psichiatrijoje, apibūdinant didžiosios depresijos atvejus, kurie yra atsparūs gydymui, ty nereaguoja į bent du tinkamus gydymo antidepresantais kursus. skirtingos farmakologinės grupės (arba nepakankamai reaguoja, tai yra, trūksta klinikinio poveikio). Depresijos simptomų sumažėjimas pagal Hamiltono skalę neviršija 50 proc.

Gydymo adekvatumas turėtų būti suprantamas kaip antidepresanto paskyrimas pagal jo klinikines indikacijas ir jo psichotropinio, neurotropinio ir somatotropinio aktyvumo spektro ypatybes, reikiamo diapazono dozių vartojimą su jų didinimu, jei gydymas yra neveiksmingas. terapija maksimaliai arba su parenterinis vartojimas ir laikytis gydymo kurso trukmės (mažiausiai 3-4 savaites).

Sąvoka „gydymui atspari depresija“ pirmą kartą buvo pavartota psichiatrinėje literatūroje, kai atitinkama sąvoka atsirado 1974 m. Literatūroje taip pat vartojami terminai „atspari depresija“, „vaistams atspari depresija“, „atspari depresija“, „atspari depresija“, „terapijai atspari depresija“, „rezistencija depresija“, „gydymui atspari depresija“ ir kt. Visi šie terminai nėra griežtai sinonimai ar lygiaverčiai.

Turboreaktyvinių variklių klasifikacija ir jos priežastys

Yra daugybė skirtingų turboreaktyvinių variklių klasifikacijų. Taigi, pavyzdžiui, I. O. Aksenova 1975 m. pasiūlė išskirti šiuos turboreaktyvinių variklių potipius:

1. Depresinės būsenos, kurios iš pradžių yra užsitęsusios.
2. Depresinės būsenos, kurios dėl nežinomų priežasčių įgyja ilgesnę ir užsitęsusią eigą.
3. Depresinės būsenos su nepilna remisija, ty su „daliniu pasveikimu“ (po gydymo pacientai išliko liekamieji, liekamieji depresijos simptomai).

Atsižvelgiant į priežastis, išskiriami šie pasipriešinimo tipai:

1. Pirminis (tikrasis) terapinis atsparumas, kuris yra susijęs su blogu paciento būklės išgydymu ir nepalankia ligos eiga, taip pat priklauso nuo kitų biologinių veiksnių (toks atsparumo tipas praktikoje yra itin retas).
2. Antrinis terapinis (santykinis) atsparumas, susijęs su prisitaikymo prie psichofarmakoterapijos reiškinio išsivystymu, tai yra, susiformavęs dėl narkotikų vartojimo (terapinis atsakas vystosi daug lėčiau nei tikėtasi, sumažėja tik tam tikri psichopatologinių simptomų elementai).
3. Pseudorezistencija, susijusi su netinkamu gydymu (šis atsparumas yra labai dažnas).
4. Neigiamas terapinis atsparumas (netoleravimas) yra padidėjęs jautrumas šalutinio poveikio išsivystymui, kuris šiuo atveju viršija pagrindinį paskirtų vaistų poveikį.

Dažniausios pseudorezistencijos priežastys yra netinkamas gydymas (antidepresanto dozė ir vartojimo trukmė); nepakankamai įvertinami veiksniai, lemiantys ligos chroniškumą; nepakankamas terapijos laikymosi stebėjimas; Galimos ir kitos priežastys: somatogeninės, farmakokinetinės ir kt. Yra daug eksperimentinių duomenų, patvirtinančių reikšmingą psichologinių ir socialinių veiksnių vaidmenį formuojant depresijos atsparumą vaistams.

Gydymui atspari depresija taip pat dažnai išsivysto pacientams, sergantiems hipotiroze. Hipotireozės paplitimas pacientams, sergantiems gydymui atsparia depresija, yra ypač didelis ir siekia iki 50 proc. Tokiais atvejais būtina gydyti pagrindinę ligą: tiek hipo-, tiek hipertiroidizmui tinkamai paskirtas gydymas, kurio tikslas - normalizuoti hormonų pusiausvyrą, daugeliu atvejų radikaliai pagerina pacientų psichinę būklę.

Pirminė TRD prevencija

Pirminės TRD prevencijos priemonės, ty priemonės, skirtos užkirsti kelią terapinio atsparumo vystymuisi gydant depresines sąlygas, skirstomos į:

1. Diagnostinės priemonės.
2. Terapinės priemonės.
3. Socialinės reabilitacijos priemonės.

TRD gydymas

Siekiant įveikti terapinį depresijos atsparumą, buvo sukurta daug metodų, tiek farmakologinių, tiek nemedikamentinių. Tačiau pirmasis reikšmingas žingsnis antidepresantų neveiksmingumo atveju turėtų būti visapusiškas ankstesnio gydymo antidepresantais įvertinimas, kurį sudaro galimų atsparumo priežasčių nustatymas, įskaitant:

• nepakankama antidepresantų dozė arba vartojimo trukmė;
• medžiagų apykaitos sutrikimai, turintys įtakos antidepresantų koncentracijai kraujyje;
• vaistų sąveika, kuri taip pat gali turėti įtakos antidepresantų koncentracijai kraujyje;
• šalutinis poveikis, kuris neleido pasiekti pakankamai didelės dozės;
• gretutinės ligos su kitais psichikos sutrikimais arba su somatine ar neurologine patologija;
• neteisinga diagnozė (jei, pavyzdžiui, realiai pacientas serga ne depresija, o neuroze ar asmenybės sutrikimu);
• psichopatologinių simptomų struktūros pasikeitimas gydymo metu – pavyzdžiui, gydymas gali sukelti paciento perėjimą iš depresinės į hipomanijos būseną arba gali būti pašalinti biologiniai depresijos simptomai, tačiau melancholija ir nerimas ir toliau išlieka;
• nepalankios gyvenimo aplinkybės;
• genetinis polinkis į tam tikrą reakciją į antidepresantą;
• nepakankamas gydymo režimo laikymosi stebėjimas.

Beveik 50% atvejų atsparią depresiją lydi paslėpta somatinė patologija, kurios vystymuisi didelę reikšmę turi psichologiniai ir asmeniniai veiksniai. Todėl vien psichofarmakologiniai metodai pasipriešinimui įveikti be visapusiško poveikio somatinei sferai, įtakos socialinei-psichologinei situacijai ir intensyvi psichoterapinė korekcija vargu ar bus visiškai veiksmingi ir veda į tvarią remisiją.

Visų pirma, gydant depresiją, kurią sukelia hipotirozė ar hipertiroidizmas (tirotoksikozė), daugeliu atvejų pakanka skirti tinkamą gydymą, kad būtų normalizuotas hormonų balansas, dėl kurio išnyksta depresijos simptomai. Hipotireozės gydymas antidepresantais paprastai yra neveiksmingas; be to, pacientams, kuriems yra sutrikusi skydliaukės veikla, padidėja nepageidaujamo psichotropinių vaistų poveikio rizika: pavyzdžiui, tricikliai antidepresantai (rečiau MAO inhibitoriai) gali paskatinti greitą važiavimą dviračiu sergančius hipotiroze; vartojant triciklius antidepresantus tirotoksikozei gydyti, padidėja somatinio šalutinio poveikio rizika.

Vaistų keitimas ir kombinuotas gydymas

Jei minėtos priemonės nesukelia pakankamo antidepresanto veiksmingumo, taikomas antras žingsnis – vaisto pakeitimas kitu antidepresantu (dažniausiai iš kitos farmakologinės grupės). Trečias žingsnis, jei antrasis neveiksmingas, gali būti kombinuoto gydymo su įvairių grupių antidepresantais paskyrimas. Pavyzdžiui, kartu galite vartoti bupropioną, mirtazapiną ir vieną iš SSRI vaistų, tokių kaip fluoksetinas, escitalopramas, paroksetinas, sertralinas; arba bupropionas, mirtazapinas ir SNRI antidepresantas (venlafaksinas, milnacipranas arba duloksetinas).

Monoaminooksidazės inhibitoriai, nepaisant didelio skaičiaus šalutiniai poveikiai(dėl to juos geriausia vartoti tik tuo atveju, jei visi kiti vaistai nesukelia gydomojo poveikio), išlieka efektyviausiais vaistais gydant kai kurias depresijos formas, kurios laikomos labai atspariomis tradiciniam antidepresiniam gydymui. ypač netipinė depresija, taip pat depresija kartu su socialine fobija, panikos sutrikimu.

Potencija

Jei kombinuotas gydymas antidepresantais neefektyvus, taikomas stiprinimas – pridedama kita medžiaga, kuri pati nėra naudojama kaip specifinis vaistas depresijai gydyti, tačiau gali sustiprinti atsaką į vartojamą antidepresantą. Yra daug vaistų, kurie gali būti naudojami stiprinti, tačiau dauguma jų neturi tinkamo jų vartojimo įrodymų. Didžiausias įrodymų laipsnis yra dėl ličio druskų, lamotrigino, kvetiapino, kai kurių vaistų nuo epilepsijos, trijodtironino, melatonino, testosterono, klonazepamo, skopolamino ir buspirono; jie yra pirmos eilės stiprinantys vaistai. Tačiau vaistai, kurių įrodymų lygis yra mažas, taip pat gali būti naudojami gydant atsparią depresiją, jei pirmosios eilės stiprinantys vaistai yra neveiksmingi. Ypač stiprinti galima naudoti benzodiazepinus, tokius kaip alprazolamas, kurie taip pat sumažina šalutinį antidepresantų poveikį. Kai kurie autoriai rekomenduoja pridėti mažas skydliaukės hormono tiroksino arba trijodtironino dozes gydant atsparią depresijai.

Remiantis metaanalizės rezultatais, TRD atveju prie gydymo antidepresantais pridėjus ličio arba netipinių antipsichozinių vaistų, tokių kaip kvetiapinas, olanzapinas, aripiprazolas, paciento būklė pagerėja maždaug tokiu pat mastu, tačiau gydymas ličiu. yra pigiau. Olanzapinas yra ypač veiksmingas kartu su fluoksetinu ir yra gaminamas kartu su pavadinimu Symbiax, skirtas bipolinės depresijos epizodams ir gydymui atspariai depresijai gydyti. Remiantis tyrimu, kuriame dalyvavo 122 žmonės, papildomai gydant pacientus, sergančius psichoze depresija, kvetiapinas kartu su venlafaksinu sukėlė žymiai geresnį terapinio atsako dažnį (65,9 %) nei venlafaksinas monoterapijai, o remisijos dažnis (42 %) buvo didesnis. monoterapija imipraminu (21 %) ir venlafaksinu (28 %). Kiti duomenys rodo, kad nors poveikis depresijai, kai antipsichoziniai vaistai pridedami prie pagrindinio gydymo režimo, yra kliniškai reikšmingas, jis paprastai nepasiekia remisijos, o antipsichozinius vaistus vartojantys pacientai buvo labiau linkę anksti nutraukti tyrimus dėl šalutinio poveikio. Iš esmės yra įrodymų apie netipinių antipsichozinių vaistų veiksmingumą gydant atsparią gydymui depresijai, tipiniai minimi daug rečiau. Be to, patys tipiški antipsichoziniai vaistai turi depresinį poveikį, tai yra, gali sukelti depresijos vystymąsi.

Psichostimuliatoriai ir opioidai

Psichostimuliatoriai, tokie kaip amfetaminas, metamfetaminas, metilfenidatas, modafinilas, mezokarbas, taip pat naudojami gydant kai kurias gydymui atsparias depresijos formas, tačiau reikia atsižvelgti į jų priklausomybės potencialą ir galimybę išsivystyti priklausomybei nuo narkotikų. Tačiau buvo įrodyta, kad psichostimuliatoriai gali būti veiksmingas ir saugus gydymui atsparios depresijos gydymas tiems pacientams, kurie neturi polinkio į priklausomybę sukeliantį elgesį ir kuriems nėra gretutinės širdies patologijos, ribojančios psichostimuliatorių vartojimą.

Taip pat kai kurioms atsparios depresijos formoms gydyti naudojami opioidai – buprenorfinas, tramadolis, NMDA antagonistai – ketaminas, dekstrometorfanas, memantinas, kai kurie centriniai anticholinerginiai vaistai – skopolaminas, biperidenas ir kt.

Nefarmakologiniai metodai

Elektrokonvulsinė terapija taip pat gali būti taikoma gydymui atspariai depresijai gydyti. Šiandien intensyviai tiriami nauji šių ligų gydymo būdai, pavyzdžiui, transkranijinė magnetinė stimuliacija. Labiausiai atsparioms depresijos formoms gydyti gali būti naudojami invaziniai psichochirurginiai metodai, pavyzdžiui, elektrinė klajoklio nervo stimuliacija, gilioji smegenų stimuliacija, cingulotomija, amigdalotomija, priekinė kapsulotomija.

Jungtinių Amerikos Valstijų FDA patvirtino vaguso nervo stimuliavimą kaip papildomą gydymą ilgalaikiam lėtinės ar pasikartojančios depresijos gydymui pacientams, kuriems nepavyko reaguoti į 4 ar daugiau tinkamai parinktų antidepresantų. Duomenų apie šio metodo antidepresinį aktyvumą yra nedaug.

2013 metais „The Lancet“ paskelbė tyrimo rezultatus, rodančius, kad pacientams, kuriems nepavyko gydyti antidepresantais, kartu su šiais vaistais taikoma kognityvinė elgesio terapija gali sumažinti depresijos simptomus ir padėti pagerinti paciento gyvenimo kokybę.

Yra įrodymų, kad fizinis aktyvumas, kaip priemonė sustiprinti gydymui atsparią depresiją, yra veiksminga.

UDC 616.89-008.454:616-085

G. E. Mazo, S. E. Gorbačiovas, N. N. Petrova

TERAPINIAI ATSPARI DEPSIJA:

MODERNAUS POŽIŪRIS Į DIAGNOZĘ IR GYDYMĄ

Sankt Peterburgo valstybinio universiteto Medicinos fakultetas

Gydymui atsparios depresijos (TRD) problema išliko aktuali nuo pat pirmojo antidepresanto atsiradimo ir iki šių dienų visuose psichikos sveikatos priežiūros lygiuose. Atspari depresija pasireiškia Medicininė praktika dažniau nei rodo klinikinių tyrimų duomenys, pagal kuriuos antidepresantų monoterapijos veiksmingumo riba yra ribota ir neviršija 70 proc. 20-30% pacientų didžioji depresija nėra tinkami gydyti vienu antidepresantu, paskirtu atitinkama doze, tiek laiko, kiek pakanka terapiniam poveikiui pasiekti. Maždaug pusė šių pacientų gali teigiamai reaguoti į kitą antidepresantą. Remiantis kitais duomenimis, tik 40–50% depresija sergančių pacientų, vartojančių antidepresantus, lieka šia terapija ir yra jai jautrūs po 4–6 gydymo savaičių. Be to, kai kuriuose tyrimuose teigiama, kad iki 60 % pacientų, gydant antidepresantais, visiškai nesumažėja depresijos simptomai, o 20 % pacientų depresijos simptomai išlieka po 2 gydymo metų. 30-60% pacientų, sergančių patologija, susijusia su depresijos spektro sutrikimais, yra atsparūs timoanaleptiniam gydymui.

Labiausiai tikėtina, kad terapinio atsparumo registravimo vertinimo skirtumai atsiranda dėl to, kad nėra vienodo požiūrio į šios būklės diagnozę.

Gydymui atsparios depresijos apibrėžimas. Atsparumo gydymui apibrėžimas pasikeitė kartu su depresinių būklių gydymo kūrimu. Tik laikotarpiu nuo 1973 iki 1983 metų buvo pasiūlyta 15 skirtingų TRD apibrėžimų, o tai greičiausiai lėmė skirtingi metodologiniai požiūriai į šį klinikinį reiškinį. Taigi, 1970 m. Gydymui atspari depresija buvo apibrėžiama kaip depresinės būsenos, kurių trukmė negali būti sutrumpinama visais žinomais metodais, arba depresinės būsenos, kurių neribota trukmė neduoda efekto net ir taikant „pakankamai aktyvų gydymą“. Pagrindiniai terapinio atsparumo idėjų kūrimo etapai buvo: pirminio (genetinio) ir antrinio (kylančio įvairių veiksnių įtakoje) atsparumo identifikavimas; atsparios gydymui ir lėtinės depresijos atskyrimas; absoliutaus ir santykinio pasipriešinimo nustatymas; pseudorezistencijos apibrėžimas kaip atsakas į nepakankamai intensyvų ar netinkamą gydymą; išryškinant neigiamą atsparumą – nesugebėjimą skirti adekvačių vaistų dozių dėl šalutinio poveikio.

© G. E. Mazo, S. E. Gorbačiovas, N. N. Petrova, 2008 m.

Diagramoje parodyta šiuolaikinė terapinio atsparumo taksonomija leidžia suskirstyti psichofarmakoterapijos klinikinio poveikio nebuvimą į pirminį (tikrąjį) atsparumą, antrinį atsparumą, pseudorezistenciją ir neigiamą atsparumą.

Pirminis atsparumas pirmiausia siejamas su prognozuojamu blogu būklės išgydymu arba nepalankia ligos eiga. Šiai kategorijai priskiriamas ir kitų biologinių, tarp jų ir genetiškai nulemtų, veiksnių sukeliamo poveikio nebuvimas, kai pacientai nereaguoja į tam tikras psichotropinių vaistų grupes dėl sumažėjusio tam tikrų neuroreceptorių jautrumo.

Antrinis atsparumas nėra pats atsparumas, o vartojamo gydymo poveikio trūkumas, kuris išsivysto ilgėjant jo trukmei ir yra susijęs su prisitaikymo prie psichofarmakoterapijos reiškiniu, ypač su įprastiniu jos vartojimu.

Pseudorezistencija, kuri apima daugumą atsparumo atvejų, yra susijusi su terapijos nepakankamumu. Pasak S.N. Mosolovo, pacientų, kuriems gydymo nesėkmę lemia pseudorezistencija, dalis siekia 50–60 proc. Tokiais atvejais poveikio nebuvimą galima paaiškinti ne tik netiksliu vaisto pasirinkimu, nepakankama doze ar gydymo kurso trukmės nesilaikymu, bet ir kitais veiksniais (somatogeniniais, farmakokinetiniais ir kt.). Tokiais atvejais, pavyzdžiui, sergant skrandžio ligomis, kai sutrinka vaisto įsisavinimo procesas, norint pasiekti teigiamą atsaką į gydymą, pakanka paprasčiausio geriamojo vartojimo būdo pakeisti į parenterinį.

Esant neigiamam atsparumui ar netolerancijai terapijai kalbame apie padidėjusį jautrumą šalutinių poveikių (ekstrapiramidinės, somatinės, neurointoksikacijos), kurių sunkumas viršija pagrindinį psichotropinį poveikį.

vaisto poveikis. To pasekmė – neįmanoma naudoti tinkamų dozių ir dėl to nesugebėjimas pasiekti norimo terapinio poveikio.

Visos pasipriešinimo formos sąveikauja. Taigi situacijoje, kai pacientams, turintiems pirminį arba tikrąjį atsparumą, vis dar buvo įmanoma pasiekti tam tikrą teigiamą poveikį, gydymo rezultatai gali būti nepatenkinami dėl adaptacijos reiškinių prie vaisto pridėjimo arba netoleravimo dėl išsivystymo. kūno alergijos požymių.

Gydymui atsparios depresijos klinikinio supratimo raida leido nustatyti pagrindines pagrindinės sąvokos, į kuriuos būtina atsižvelgti registruojant gydymui atsparias depresines būsenas. Visų pirma, tai yra adekvatus antidepresantų receptas, kuris turėtų būti pagrįstas šiuolaikinių timoanaleptinių vaistų farmakologiniais skirtumais. Be to, būtina atidžiai išanalizuoti terapinio kurso naudingumą ir įvertinti gydymo antidepresantais efektyvumą. Remiantis šiuolaikinėmis koncepcijomis, depresija laikoma atsparia, jei per du iš eilės einančius adekvačios monoterapijos su farmakologiškai skirtingais vaistais kursus (kiekvienas po 3–4 savaites) klinikinio poveikio nėra arba jis nepakankamas (simptomų sumažėjimas Hamiltono ar Montgomery skalėje yra mažesnis). nei 50%). Norint įvertinti gydymo antidepresantais veiksmingumą, reikia vadovautis šiais kriterijais: depresijos simptomų sunkumo sumažėjimas pagal Montgomery skalę 50 % atitinka pakankamą poveikį, 21-40 % – vidutinį, o mažiau nei 21 % – nereikšmingą. poveikis. Tinkama antidepresanto doze laikoma 200 mg imipramino arba 200-300 mg amitriptilino dozė.

Šiuolaikinės klasifikacijos taip pat numato terapinio atsparumo stadijų nustatymą, atsižvelgiant į tai, kurios terapinės intervencijos buvo neveiksmingos. Šį metodą pirmasis pasiūlė Ruschas (1997), kuris sukūrė savo TRD klasifikaciją pagal etapus.

Terapinio atsparumo stadijų nustatymas yra svarbus ne tik teorinis, bet ir praktinis, nes leidžia, jei tam tikri terapijos metodai yra neveiksmingi, nukreipti gydytojus tolesnių terapinių intervencijų link. Tačiau mokslinėje literatūroje šis požiūris į terapinį atsparumą yra kritikuojamas. Taip yra visų pirma dėl to, kad trūksta nurodymų dėl reikiamų dozių ir gydymo trukmės kiekviename atsparumo etape. Be to, šis metodas deklaruoja didesnį atsparumo lygį, kai antidepresantas pakeičiamas kitos klasės antidepresantu, nei pakeičiant jį tos pačios klasės antidepresantu. Autorius teigia, kad toks vertinimas yra abejotinas ir remiasi reprezentatyviais Thase et al. (2001), įrodantis, kad šių metodų antirezistencinis veiksmingumas nesiskiria. Be to, tradicinis MAO inhibitorių vertinimas kaip vaistai, turintys daugiau

1 etapas. Bent vieno tinkamo gydymo vienos pagrindinės grupės antidepresantais nepavyko

2 etapas 1 etapas ir tinkamo gydymo kitos grupės antidepresantais nesėkmė

3 etapas 2 etapas ir gydymo nesėkmė pridedant ličio

4 etapas 3 etapas ir monoaminooksidazės inhibitorių gydymo nesėkmė

5 etapas 4 etapas ir elektrokonvulsinės terapijos nesėkmė

ryškus anti-atsparus poveikis, kurio nepatvirtina nei metaanalizės, nei kontroliuojamo atsitiktinių imčių tyrimo rezultatai. Taigi lyginis požiūris į terapinio atsparumo įvertinimą neleidžia atsakyti į klausimą: kuris pacientas yra atsparesnis.

Kritiškai vertindamas išlygintą atsparumo vertinimo metodą, M. Fava 2003 m. kartu su Masačusetso bendrosios ligoninės (MGH) mokslininkų grupe pasiūlė kitą TRD klasifikavimo metodą, pagrįstą balų priskyrimu kiekvienam pacientui be atsako. iki tinkamo kurso kiekvienas antidepresantas vertinamas 1 balu, terapijos optimizavimas (didinant dozę, ilginant kurso trukmę, naudojant kombinuotas gydymo strategijas) bendras balas padidėja 5 balais, o taikant elektrokonvulsinę terapiją (ECT) bendras rezultatas 3 taškais. Šis metodas leidžia mums įvertinti visas tinkamas kovos su atsparumu priemones, tuo pačiu sumažinant idėjas apie skirtingą tam tikrų antidepresantų antiresistenciją, kurios ne visada yra pagrįstos įrodymais pagrįstos medicinos požiūriu.

Patartina atskirti atsparumą gydymui ir užsitęsusią sutrikimo eigą. Taigi pasipriešinimas reiškia kūno reaktyvumą. Tai esminė gyvo organizmo biologinė savybė, kuri suprantama kaip visų įmanomų reagavimo į organizmui būdingų išorinės ar vidinės aplinkos sąlygų pokyčius visuma. Atsparumas yra ypatingas organizmo reaktyvumo atvejis ir suprantamas kaip organizmo atsparumo tam tikram patogeniniam (oportunistiniam) veiksniui laipsnis. Tai atspindi individualų vieno ar kito adaptacinių reakcijų kelio pasirinkimą, specifinę apsauginę-adaptuojančią organizmo reakciją, o užsitęsusi eiga – paties ligos proceso eigos tipą.

Gydymui atsparios depresijos prognozės. Ne kartą buvo bandoma nustatyti terapinio atsparumo prognozuojančius veiksnius. Taigi, įvairių autorių nuomone, nepalankūs prognostiniai veiksniai yra: melancholinė depresija, psichozinė depresija, gretutinės ligos. psichiniai sutrikimai depresijos struktūroje, gretutinės somatinės ligos, netipinė depresijos struktūra. Dauguma tyrimų, skirtų nustatyti atsparumo gydymui prognozes, yra pagrįsti atsako į pirmą paskirtą antidepresantą įvertinimu, ir tik labai nedaug tyrimų bando nustatyti atsparumo gydymui prognozes. tolesnis gydymas pacientams, kurie jau buvo įvertinti kaip atsparūs ankstesniems gydymo kursams. Tuo pačiu metu suprantama skeptiškas požiūris į terapinio atsparumo depresijos atveju prognozių nustatymą, nes bet kokios struktūros depresinė būsena gali būti terapiškai atspari.

Terapinės terapinio atsparumo strategijos. Atsparumo problemos tyrimo metu buvo pasiūlyta labai daug skirtingų strategijų, kaip atsirasti terapiniam atsparumui, kuris greičiausiai yra nulemtas gydymui atsparios depresijos patogenetinio heterogeniškumo. Daugumos metodų veiksmingumo ataskaitos yra pagrįstos mažų imčių tyrimų rezultatais arba atskirų klinikinių atvejų aprašymais ir nėra patvirtintos šiuolaikinės įrodymais pagrįstos medicinos požiūriu.

Pagrindinės terapinio atsparumo įveikimo farmakologiniais preparatais strategijos yra šios: neveiksmingo antidepresanto pakeitimas kitu antidepresantu, kombinuotas gydymas, kuris reiškia dviejų antidepresantų vartojimą vienu metu ir augmentacijos strategijos, t.y.

gydyti antidepresantais papildomais vaistiniais preparatais, nepriklausančiais antidepresantų klasei. Pažymėtina, kad rusakalbėje mokslinėje literatūroje terminas „padidinimas“ nėra įprastas ir dažniausiai vartojamos sąvokos „antidepresantų veikimo sustiprinimas“ arba „sluoksniavimo taktika“.

Antidepresanto pakeitimas. Neveiksmingo antidepresanto pakeitimo kitu strategija yra dažniausiai naudojama tiek klinikoje, tiek ambulatoriškai. Pagrindinis klausimas: kokiu antidepresantu pacientui keisti, jei gydymas neveiksmingas – tos pačios ar kitos klasės? Dauguma rekomendacijų rodo, kad reikia skirti kitos klasės antidepresantų, pavyzdžiui, TCA pakeisti SSRI. Vienos klasės antidepresantų pakeitimas kitos klasės antidepresantais gali būti naudingas beveik 50 % pacientų, kurie yra atsparūs pirmajam vaistui.

Tačiau yra įrodymų, kad jo pakeitimas tos pačios klasės antidepresantais taip pat gali būti veiksmingas, o tai patvirtinta dėl selektyvių serotonino reabsorbcijos inhibitorių. Tokio pakeitimo sėkmė paaiškinama tuo, kad, be pagrindinio veiksmo, šiuolaikiniai SSRI turi daugybę skirtingų farmakologinių poveikių, būdingų atskiriems atstovams. Be to, toks požiūris visų pirma patartinas registruojant neigiamą atsparumą (nesugebėjimą skirti adekvačių terapinių dozių dėl netoleravimo), nes papildomas farmakologinis poveikis pirmiausia lemia šalutinio poveikio spektrą.

Labiausiai įrodytas pakeitimo vaistais, kurie sustiprina serotonino ir norepinefrino kiekį, pvz., amitriptilinas, klomipraminas, venlafaksinas, veiksmingumas.

Antidepresantų pakeitimo taktikos pranašumas pateisinamas tuo, kad vieno vaisto vartojimas pašalina vaistų sąveikos ir su tuo susijusio šalutinio poveikio riziką.

Kombinuota terapija. Kombinuotas gydymas reiškia dviejų antidepresantų vartojimą kartu. Ši strategija yra įprasta klinikinė praktika. Maždaug 25% depresija sergančių pacientų, išrašytų iš ligoninės, vartoja daugiau nei vieną antidepresantą.

Farmakologinis gydymo, naudojant vaistų derinį, pagrindimas yra tas, kad dviejų vaistų vartojimas sukelia platesnį monoamino aktyvumo spektrą nei bet kuris vaistas atskirai. Todėl labiausiai paplitęs gydymo metodas yra derinti antidepresantus, kurių daugiausia serotoninerginis ir noradrenerginis aktyvumas.

Reikia atsiminti, kad paskyrus du antidepresantus, dažniausiai padidėja šalutinio poveikio rizika, galima nepageidaujama vaistų sąveika – selektyvūs serotonino reabsorbcijos inhibitoriai fluoksetinas, fluvoksaminas ir paroksetinas, slopindami kepenų citochromo P450 sistemą, gali padidinti kitų psichotropinių vaistų koncentraciją. , todėl jų vartojimas kartu su kardiotoksiniais tricikliais antidepresantais reikalauja ypatingo atsargumo. Dėl šių priežasčių antrą antidepresantą reikia pridėti atsargiai, mažomis dozėmis ir palaipsniui didinti atsižvelgiant į toleranciją.

Atskirai reikėtų atkreipti dėmesį į MAO inhibitorių naudojimo kombinuotame terapijoje galimybę. Triciklių antidepresantų ir MAO inhibitorių derinys buvo naudojamas nuo septintojo dešimtmečio, kai Williamas Sargentas įtikinamai įrodė šio metodo efektyvumą, kurį vėliau patvirtino ir kiti tyrinėtojai. Geriausias dalykas

pradėti gydymą tuo pačiu metu vartodami mažą MAO inhibitorių ir triciklinį antidepresantą arba atsargiai pridėkite pirmąjį vaistą prie jau pasiektos tinkamos antrojo dozės. Tačiau klinikinėje praktikoje šis derinys skiriamas labai retai dėl didelės šalutinio poveikio rizikos.

Didinimo strategijos. Augmentacija reiškia kitos medžiagos, kuri pati nėra naudojama kaip specifinis vaistas depresijai gydyti, pridėjimą, bet gali sustiprinti atsaką į vartojamą antidepresantą. Įvairūs vaistai iš skirtingų klasių buvo pasiūlyti kaip augmentacijos agentai, tačiau tik keli buvo priimti klinikinėje praktikoje.

Ličio priauginimas. Ličio panaudojimą vienpolinei depresijai gydyti pirmą kartą aprašė de Montigny 1981 m. Šiuo metu ličio papildymas yra dažniausiai naudojamas metodas ir turi plačiausią mokslinį pagrindą. Ličio, vartojamo kartu su antidepresantais, poveikis buvo išsamiai ištirtas atliekant eksperimentus su gyvūnais ir klinikinius tyrimus. Nustatyta, kad ličio pridėjimas žymiai padidina serotonerginę neurotransmisiją. Be to, buvo atskleistas reikšmingas ličio poveikis pagumburio-hipofizės-antinksčių žievės sistemai, nes padidėja kortizolio ir AKTH gamyba. Pastaruoju metu subtilūs tokio poveikio mechanizmai buvo daug tyrinėjami. Manoma, kad litis veikia neurotransmisiją įvairiais lygiais, ypač receptorių lygiu, antrosios pasiuntinio sistemos, baltymų kinazės C sistemos ir tiesiogiai genų ekspresijai. Vienas iš naujausių atradimų – ryškus neuroprotekcinio baltymo lygio padidėjimas veikiant ličiui, kuris lemia neuronų apsaugą nuo proapoptotinių dirgiklių.

Ličio papildymo veiksmingumas buvo nustatytas naudojant įvairius antidepresantus, įskaitant TCA ir SSRI.

Nekontroliuojamų tyrimų autoriai pranešė, kad gana daug asmenų (60-70%) pajuto greitą antidepresinį poveikį (per 48 valandas) po ličio papildų. Dvigubai aklų, placebu kontroliuojamų tyrimų duomenys patvirtina ličio veiksmingumą, tačiau maždaug 40-50% pacientų, sergančių depresija, jo poveikis pasireiškia laipsniškiau, per 2-3 savaites.

Ličio koncentracija kraujo plazmoje, reikalinga antidepresiniam poveikiui pasiekti atspariems gydymui pacientams, nėra tiksliai nustatyta, tačiau paprastai laikoma, kad 0,5–0,8 mmol/l koncentracija yra pakankama. Apskritai gydymą ličiu geriausia pradėti nuo mažos dozės, pvz., 200–400 mg per parą, ypač jei pacientai vartoja serotoninerginius antidepresantus, tokius kaip selektyvūs serotonino reabsorbcijos inhibitoriai ir MAO inhibitoriai.

Pagrindinės ličio priauginimo problemos yra susijusios su šalutiniu poveikiu, dėl kurio gali būti apribotas šio antirezistencinio gydymo metodo naudojimas.

Skydliaukės hormonų padidėjimas. Antrasis pagrindinis didinimo būdas – vieno iš skydliaukės hormonų – T3 arba T4 – pridėjimas prie antidepresanto.

Galimas skydliaukės hormonų veikimo mechanizmas gydant atsparią gydymui depresija tebėra nevisiškai suprantamas. Yra įrodymų, patvirtintų eksperimentais su gyvūnais, kad skydliaukės hormonų naudojimas padeda sumažinti autoinhibuojančių 5-HT1A receptorių aktyvumą ir atitinkamai padidinti serotonino išsiskyrimą žievės struktūrose. Be to, skydliaukės hormonai atlieka svarbų vaidmenį reguliuojant centrinę noradrenerginę sistemą, o jų įtaka šiai sistemai taip pat gali sustiprinti.

greitinantis atsaką į gydymą antidepresantais. Taip pat manoma, kad trijodtironinas gali veikti kaip norepinefrino kotransmiteris nervų sistemos adrenerginėse struktūrose.

Pirmąjį tyrimą apie trijodtironino veiksmingumą Prange paskelbė dar 1969 m. Nuo to laiko buvo gauta daug pranešimų apie trijodtironino veiksmingumą, kai jis pridedamas prie triciklių antidepresantų. Yra duomenų iš 13 perspektyvių tyrimų (9 atviri ir 4 kontroliuojami dvigubai akli tyrimai), patvirtinančių trijodtironino (T3) veiksmingumą vartojant 25-35,5 mcg per dieną. Nėra įtikinamų duomenų apie T3 veiksmingumą kartu su naujais antidepresantais.

T4 rezultatai ne tokie aiškūs. Daugumoje ataskaitų pažymėta, kad vartojant T4 100 mikrogramų per parą doze, t.y., kai dozė lygi 25–35 mikrogramus per dieną T3, reikšmingo poveikio nebuvo. Taip pat aprašytas didesnių T4 dozių vartojimas: pavyzdžiui, pasak Bauer (1998), didelių T4 dozių vartojimas (vidutinė T4 dozė buvo 482 μg per dieną) davė ryškų poveikį. gydomasis poveikis lyginant su placebu, tačiau šis metodas kelia susirūpinimą dėl saugumo. Apskritai T4 naudojimas buvo ištirtas žymiai mažiau ir atrodo mažiau perspektyvus nei T3 naudojimas.

Analizuojant publikacijas apie skydliaukės hormonų padidėjimą, išlieka ginčytina, ar teigiamas šio padidėjimo poveikis yra susijęs būtent su antidepresantų veikimo sustiprinimu, ar su latentinės hipotirozės kompensavimu. Be to, literatūroje nepakankamai kreipiamas dėmesys į tai, kiek laiko pacientams reikia vartoti antidepresantus ir skydliaukės hormonus.

Stiprinimas antipsichoziniais vaistais Šiuo metu tipinių antipsichozinių vaistų vartojimas gydant depresiją daugiausia apsiriboja tais atvejais, kai pasireiškia sunkūs psichozės simptomai, nors yra įrodymų, kad antipsichozinių vaistų pridėjimas prie triciklių antidepresantų gali žymiai sustiprinti jų poveikį.

Idėja naudoti netipinius antipsichozinius vaistus pasipriešinimui įveikti yra daug optimistiškesnė. Šiuo metu didžiausias dėmesys skiriamas netipinių antipsichozinių vaistų ir selektyvių serotoninerginių antidepresantų vartojimui.

Atipinių antipsichozinių vaistų farmakologinius veikimo mechanizmus pacientams, atspariems selektyviams serotonino reabsorbcijos inhibitoriams, reikia toliau tirti. Yra hipotezė, kad netipinių antipsichozinių vaistų, vartojamų kartu su SSRI, veiksmingumą gali nulemti priešingas šių klasių vaistų farmakologinis poveikis noradrenerginiam aktyvumui. Pagrindinis vaidmuo skiriamas netipinių antipsichozinių vaistų įtakai 5-HT2A/2C receptoriams. Buvo įrodyta, kad SSRI gali žymiai padidinti serotonerginį perdavimą ceruleus locus, taip slopindami noradrenerginį aktyvumą šioje srityje. Savo ruožtu antipsichoziniai vaistai, veikdami 5-HT2A/2C receptorius, skatina norepinefrino išsiskyrimą, taip pašalindami norepinefrino trūkumą, susijusį su atsparumo išsivystymu. Panašus veikimo mechanizmas buvo patvirtintas atliekant eksperimentinius darbus su žiurkėmis, naudojant escitalopramą ir risperidoną.

Kai SSRI poveikiui sustiprinti naudojami netipiniai antipsichoziniai vaistai, mažesnės dozės, nei paprastai skiriamos šizofrenijai gydyti, gali būti veiksmingos, nes veiksminga 5-HT2A/2C receptorių blokada pasireiškia mažesnėmis dozėmis nei dopamino D2 receptorių blokada.

Dabar gauta įtikinamų duomenų apie olanzapino ir fluoksetino derinį bei risperidono derinį su daugeliu SSRI.

Daug žadantys vaistai, skirti gydyti atsparią depresiją, yra kvetiapinas, ziprazidonas ir aripiprazolas, kurie turi didžiausią serotoninerginį ir noradrenerginį poveikį tarp netipinių antipsichozinių vaistų. Šiuo metu atliekami klinikiniai šių vaistų veiksmingumo gydant atsparią gydymui depresijai tyrimai.

Nors atipinių antipsichozinių vaistų naudojimas augmentacijai yra perspektyvus, reikia ištirti klausimus, susijusius su specifiniu šių vaistų poveikiu medžiagų apykaitos sutrikimams (hiperprolaktinemijai, seksualiniams sutrikimams, metaboliniam sindromui).

Kitos priemonės, naudojamos didinimui. Galimos augmentacinės medžiagos yra buspironas, pindololis, omega-3 riebalų rūgštis, modafinilas, psichostimuliatoriai (metilfenidatas), benzodiazepinai, pergolidas, lamotriginas, S-adenozil-metioninas (SAMe), cinkas, melatoninas, inozitolis ir daugelis kitų.

Taigi pindololis, b-andrenerginių receptorių antagonistas, turi 5-HT1A receptorių antagonisto savybių. Jo veikimo hipotezė yra ta, kad jis sustiprina SSRI veikimą blokuodamas HT1A autoreceptorių slopinamąjį poveikį smegenų raphe branduolyje. Pindololio dozė (7,5 mg per dieną), dažniausiai naudojama papildomuose tyrimuose, tikriausiai yra per maža, kad būtų užtikrinta veiksminga HT1A blokada (Rabiner ir kt., 2001). Šiuo metu nenustatyta, ar didesnės dozės gali būti veiksmingesnės.

Nemedikamentinis augmentacija.Nemedikamentiniai augmentacijos metodai apima ECT (50-65% atvejų), plazmaferezę (65% atvejų), transkranijinę magnetinę stimuliaciją (TMS), makšties stimuliaciją (VNS), dalinį miego trūkumą, hipobarinį deguonies tiekimą. , intravaskulinis kraujo švitinimas lazeriu , akupunktūra ir kt.

Labiausiai paplitęs metodas – ECT – rekomenduojamas, kai visi kiti pasipriešinimo įveikimo būdai yra neveiksmingi arba esant sunkioms depresinėms būsenoms, psichozinio lygio, su polinkiu į savižudybę. Atsparumo vaistams istorija gali numatyti prastą terapinį atsaką į ECT.

Tinkamas farmakologinis gydymas (ne mažiau kaip 200 mg TCA per parą vartojimas mažiausiai keturias savaites) prieš ECT (64 %) buvo 50 % terapinio atsako į ECT rodiklis. Jei pacientai nebuvo tinkamai gydomi vaistais, terapinio atsako į ECT dažnis siekia 86%.

Tinkamo farmakologinio tęstinio gydymo sukūrimas po ECT yra svarbus, nes įprastinė klinikinė praktika tęsti tą patį gydymą vaistais, kurie pacientui buvo skirti prieš ECT, paprastai yra neveiksmingi.

Diskusija. Šiuo metu nėra standartinio atsparios depresijos nustatymo algoritmo. Pagrindinis sunkumas rengiant tokius algoritmus yra patikimų duomenų apie vieno ar kito metodo lyginamąjį efektyvumą trūkumas. Be to, būtina dar kartą pabrėžti užduoties sudėtingumą, nes gydymui atspari depresija yra nevienalytė grupė, vienijanti tik atsako į gydymą pagrindu ir apimanti kliniškai ir patogenetiškai nevienalytes sąlygas.

Siūlomi algoritmai (Thase, Triverdi, Mosolov, Kennedy) paprastai rekomenduoja nuosekliai naudoti įvairias strategijas, siekiant padidinti antidepresantų terapijos efektyvumą, pradedant dabartinio gydymo optimizavimu ir baigiant galingiausių bendros biologinės įtakos metodų panaudojimu. Įdomūs yra algoritmai, siūlantys diferencijuotą požiūrį į gydymą, priklausomai nuo atsako į antidepresantą pobūdžio. Esant visiškam neveiksmingumui, pirmenybė teikiama antidepresantų pakeitimui, jei yra dalinis atsakas į gydymą, patartina naudoti antidepresantų derinį arba vieną iš augmentacijos metodų. Dauguma autorių mano, kad ličio naudojimas yra pirmasis padidinimo žingsnis.

Reikia atlikti tolesnius DDD gydymo veiksmingumo tyrimus, pvz., vykstančius nuoseklius depresijos gydymo tyrimus (STAR*D; Rush ir kt., 2004), finansuojamus Nacionalinių sveikatos institutų. psichinė sveikata(JAV). Šių tyrimų rezultatas galėtų būti labiau diferencijuoto terapinės depresijos veiksmų algoritmo sukūrimas, atsižvelgiant tiek į reakcijos į tam tikras terapines intervencijas ypatybes, tiek į psichopatologines depresinių būsenų charakteristikas.

Mazo G. E., Gorbačiovas S. E., Petrova N. N. Šiuolaikinės antidepresantų nereagavimo diagnostikos ir valdymo strategijos.

Šiame straipsnyje apžvelgiamos gydymo galimybės (padidinimas ir kt.) depresija sergantiems pacientams, kurių klinikinis atsakas į antidepresantą yra neoptimalus. Maždaug trečdalis depresija sergančių pacientų, gydomų antidepresantais, klinikinis atsakas į šiuos vaistus yra neoptimalus arba uždelstas. Tokiais atvejais galima pasirinkti kitą antidepresantą arba pridėti antrą antidepresantą. Didinimo strategijos apima ličio karbonato, netipinių antipsichozinių vaistų, psichostimuliatorių, skydliaukės hormono (trijodtironino), pindololio arba buspirono pridėjimą. Maždaug pusėje visų antidepresantams atsparių didžiosios depresijos sutrikimų atvejų kontroliuojami klinikiniai tyrimai parodė, kad padidinimas ličiu arba skydliaukės hormonais yra veiksmingas. Kai kurių, bet ne visų tyrimų metu buvo įrodyta, kad gydymas pindololiu pagreitina klinikinį atsaką.

Raktažodžiai: depresija, antidepresantų nereagavimo į buvusį strategijos.

Literatūra

1. Cowen PJ. Gydymui atsparios depresijos farmakologinis valdymas // Psichiatrinio gydymo pažanga. 1998. T. 4.

2. Thase M.E., Rush A.J. Kai iš pradžių nesiseka, nuoseklios strategijos antidepresantams nereaguojantiems // J. Clin. Psichiatrija. 1997. T. 58.

3. Fava M., Davidson K.G. Gydymui atsparios depresijos apibrėžimas ir epidemiologija // Psychiatr. Clin. Naujojo Amero. 1996. T. 19. N 2.

4. Nuller Yu.L., Mikhalenko I.N. Afektinės psichozės. L., 1988 m.

5. Vovin R.Ya., Aksenova L.I., Kuehne G.E. Psichozių chronizavimo ir terapinio atsparumo įveikimo problema (naudojant depresinių būsenų modelį) // Psichiškai nesveikų pacientų reabilitacijos farmakoterapiniai principai. M., 1989 m.

6. Mosolovas S.N. Klinikinis šiuolaikinių antidepresantų naudojimas. Sankt Peterburgas, 1995 m.

7. Thase M.E. Terapinė alternatyva sunkiai gydomai depresijai: naratyvinė įrodymų būklės apžvalga // CNS Spectr. 2004. N 9.

8. Cowenas PJ. Nauji vaistai, senos problemos. Revisiting... Gydymui atsparios depresijos farmakologinis valdymas // Psichiatrinio gydymo pažanga. 2005. T. vienuolika.

9. Bauer M., Forsthoff A., Baethge C. ir kt. Ličio padidinimo terapija esant ugniai atspariai depresijai: klinikiniai įrodymai ir neurobiologiniai mechanizmai // Can. J. Psichiatrija. 2003. T. 48. N 7.

10. BauerM., Dopmer S. Ličio papildymas gydant atsparią depresiją: placebu kontroliuojamų tyrimų metaanalizė // J. Clin. Psichofarmakolas. 1999. T. 19. N 5.

11. Joffe R., Singer W. Trijodtironino ir tiroksino palyginimas stiprinant triciklius antidepresantus // Psychiatry Res. 1990. T. 32.

12. Joffe R.T. Skydliaukės papildų naudojimas siekiant padidinti antidepresantų vartojimą // J. Clin. Psichiatrija. 1998. T. 59. Supl. 5.

13. Sandrini M, Vitale G, Vergoni A.V. ir kt. Ūminio ir lėtinio gydymo trijodtironinu poveikis serotonino kiekiui ir serotonerginių receptorių potipiams žiurkės smegenyse // Life Sci. 1996. T. 58. P. 1551-1559.

14. Gordonas J.T., Kaminskis D.M., Rozanovas C.B., Dratmanas M.B. Įrodymai, kad 3,3,5-trijodtironinas yra koncentruojamas locus coeruleus ir iš jo patenka į jo noradrenerginius taikinius per anterogradinį aksoninį transportą // Neuroscience. 1999. T. 93. P. 943-954.

15. BlierP., Szabo S.T. Galimi netipinių antipsichozinių vaistų veikimo mechanizmai gydant atsparią depresiją ir nerimą // J. Clin. Psichiatrija. 2005. T. 66. Suppl. 8.

16. Barbee J., Conrad E.J., Jamhour N.J. Olanzapino, risperidono, kvetiapino ir ziprazidono, kaip sustiprinančių agentų, veiksmingumas gydant atsparų gydymui pagrindinį depresijos sutrikimą // Ten pat. 2004. T. 65. N 7.

17. Trivedi M.H., Fava M., Wisniewski S.R. ir kt. Vaistų papildymas po nesėkmingo SSRI nuo depresijos // New Engl. J. Med. 2006. T. 354. N 12.

18. Trivedi M.H. Gydymui atspari depresija: nauji gydymo būdai horizonte // Ann. Clin. Psichiatrija. 2003. T. 15. N 1.

Panašūs straipsniai