Dirbant gydytoju rajono ligoninėje, labai dažnai neužtenka laiko išsamesnei pirminei gydytojo apžiūrai ir jos dokumentacijai. Todėl pabandžiau sukurti šabloną, kurio dėka beveik neįmanoma praleisti tam tikros kūno sistemos, be to, užpildyti reikia mažiau laiko.

Pirminė gydytojo apžiūra ____________________________

SKUNDAI:_____________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________
ANAMNESIS MORBI.

Ūmiai susirgo, palaipsniui. Ligos pradžia nuo ________________________________________________

Dėl medicininės pagalbos (ne) kreiptasi į VIĮ, VA ________________ į gydytoją _________________ Ambulatorinis gydymas: ne, taip: _________________________________________________________________________________
Gydymo poveikis: taip, ne, vidutinis. Kreipimasis į SMP: ne, taip ___ kartus (a). Pristato pailsėti iki
avariniai nurodymai (taip, ne) iš eismo įvykio vietos, gatvės, namų, darbo, viešosios vietos per ____
min, valanda, diena. SMP atlikta:______________________________________________________________________
Jis paguldytas į Centrinės rajono ligoninės _________________________ skyrių.

ANAMNESIS VITAE.
VZR / VAIKAS: nuo ___ ber, ___ gimdymas (natūralus, operinis). Nėštumo eiga: b / patol., komplikuotas _____________________________________________________________________________ sav. laikotarpiu.
Gimė (buvo) pilnavertis (o) (taip, ne), ____ savaičių laikotarpiu, sveria ______ g,
aukštis____ cm. Žindymas (taip, ne, mišrus) iki ___ metų. Skiepai laiku, medicininiai
atmetimas dėl _________________________ Vaikų gydytojo apžiūra yra reguliari (taip, ne). Bendras išsivystymas atitinka amžių (taip, ne), lytį (taip, ne), vyrišką/moterišką raidą.
Jį sudaro "D" (taip, ne) gydytojas ____________________ su DZ: ________________________________________
Gydymo reguliarumas (taip, ne, amb, statistika). Paskutinė ligoninė. ____________ kur ______________________
Perduotas zab: TBS ne, taip ______ Virusas Hepatitas ne, taip _______ d. Bruceliozė ne, taip __________ d
Operacijos: ne, taip _____________________________________ komplikacijos ______________________________________
Kraujo perpylimas: ne, taip _____________ d, komplikacijos _______________________________________________
Alergijos anamnezė: rami, apsunkinta __________________________________________________________________
Gyvenimo sąlygos: (ne)patenkinamos Maisto (ne)pakanka.
Paveldimumas yra (ne)sunkinamas __________________________________________________________________
Epidemiologinė istorija: kontaktas su infekciniu pacientu, kuriam būdingi simptomai: __________________________________ (taip, ne),
kur Kada____________________________________________
Blogi įpročiai: nerūkyti, taip ____ metų, nevartoti alkoholio, taip ____ metų, nevartoti narkotikų, taip ____ metų.

STATUS PRAESENS OBJECTIVUS
Bendra būklė (vidutinė, sunki, itin sunki, galutinė) sunkumo, (ne)stabili
ne, dėl ______________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
Sąmonė (skaidri, atsilikusi, mieguista, apsnūdusi, mieguista, koma___st)
Glazgas _____ taškų. Elgesys: (klaidingai) orientuotas, susijaudinęs, ramus. Reakcija
apžiūros metu: ramus, neigiamas, ašarojantis Paciento padėtis: aktyvi, pasyvi, priverstinė
____________________________________________________________________________________
Konstitucija: asteninė, normosteninė, hipersteninė. Proporcinga taip, ne __________
___________________________________ Simetriškai taip, ne ________________________________________
Oda: skaidri, bėrimas
Normali spalva, blyški, (sub)ikteriška, žemiška, hiperemiška
Cianozė: ne, taip, difuzinė, vietinė ________________________________________________________
Drėgmė: sausa, normali, padidėjusi, hiperhidrozė. Matomos gleivinės: blyškios, rausvos, hiperemijos
Riebalinis audinys: silpnai, vidutiniškai, per daug išreikštas, (ne)vienodas ___________________
Periferinė edema: ne, taip, generalizuota, vietinė ___________________________________________
Periferiniai l / mazgai padidinami: ne, taip ____________________________________________________ Т _____________ * С_
Raumenys: hipo, normalus, hipertonas Išsivystę: silpni, vidutinio sunkumo, ryškūs. Aukštis _____ cm, svoris _____ kg.
Priepuoliai: ne, taip. Toniniai, kloniniai, mišrūs. __________________________________________
Kvėpavimo organai: kvėpavimas per burną ir nosį laisvas taip, ne _______________________________________
Gr.ląstelė: simetriška taip, ne ____________________ nėra deformacijos, taip _________________________________
Kvėpuojant abiejų pusių judrumas yra simetriškas taip, ne ______________________________
Patologinis suderinamų krūtinės ląstos sričių atsitraukimas: ne, taip _____________
Papildomos raumenų grupės dalyvavimas kvėpavimo veiksme: ne, taip __________________________________________
Palpacija: skausmas: ne, taip dešinėje išilgai ______ linijos, ant _____________ šonkaulių,
kairėje išilgai ________________________________ linijų, ant ur ______________________ šonkaulių.
Balso drebėjimas atliekamas tolygiai taip, ne ____________________________________________________
Perkusija: normalus plaučių garsas taip, ne _____________________________________________________
Apatinės plaučių ribos pasislinkusios ne, taip, aukštyn, žemyn, dešinėn, kairėn._________________________________
Auskultinis kvėpavimas: pūslinis, vaikiškas, kietas, bronchinis, laringotrachėjinis,
maišytas, amforinis, susilpnintas, Kussmaul, Biot, Cheyne-Stokes, Grokk Nad
visi plaučiai, dešinė, kairė, viršutinė, vidurinė, apatinė dalys ________________________________ Švokštimas:
ne, taip; sausas (aukštas, žemas, vidutinis tonas), šlapias (smulkiai, vidutinis, stambiai pūslėtas, krepitas),
per visus plaučius, dešinėje, kairėje, viršutinėje, vidurinėje, apatinėje dalyse.
Pleuros trinties triukšmas: ne, taip, iš abiejų pusių, dešinėje, kairėje ________________________________________
Dusulys: ne, taip, įkvėpimas, iškvėpimas, mišrus. NPV_______ per minutę.
Širdies ir kraujagyslių s-ma.
Apžiūros metu: jungo venos patinusios taip, ne. S-m * šokių miego arterija * neg, pusė S-m Musset neg, grindys.
Viršūnės ritmas nustatomas ne, taip ______ m/r. Širdies impulso nėra, taip, išsiliejo.
Epigastrinis pulsavimas ne, taip
Palpacija: S-m * Katės murkimas * neigiamas, grindys, virš aortos, viršūnėje, _______________________
Perkusija: Širdies ribos normalios, pasislinkusios į dešinę, į viršų, į kairę ___________________________
Auskultatyviniai: tonai aiškūs, prislopinti, susilpnėję, skambūs dėl dirbtinio vožtuvo,
tonų ypatybės ____________________________________________________________________________
Širdies ūžesiai – funkcionalūs, organiški.Savybės:______________________________
_
____________________________________________________________________________________
Ritmas nuodėmė-taip, ne Tachikardija, bradikardija, tachiaritmija, bradiaritmija. Širdies susitraukimų dažnis _____ per minutę.
Pulso užpildymas ir įtempimas: mažas, silpnas, pilnas, intensyvus, patenkinamas, tuščias, siūlas-
matosi, trūksta. Dažnis Ps____ min. Pulso deficitas: ne, taip ____________ per minutę
BP_________________________________________ mm.Hg. CVP______ cm H2O.
Virškinimo trakto organai.
Liežuvis: drėgnas, sausas, sausas. Švarus, išklotas ______________________ plokštele ________________
Rijimo sutrikimas ne, taip ___________________________________________________________________
Praeiname pro stemplę: taip, sunku, ne ______________________________________________________
Pilvas: teisinga forma taip, ne _________________________________________________________________

Išvaržos išsikišimai: ne, taip ___________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
Dydis: nukritęs, normalus, padidėjęs dėl nutukimo, ascitas, pneumatozė to-ka, navikai, obstrukcija.
Palpacija: minkšta, raumenų apsauga, įtempta. Skausminga ne, taip _____________________
_____________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________ regione
S-m Kocher grindys, neg. Prisikėlimo aukšto S-m, neg. S-m Rovsing grindys, neg. S-m Sitkovskio aukštas, neg.
S-m Krymov aukštas, neg. S-m Volkovich 1-2 lytis, neg. S-m Ortnerio lytis, neg. S-m Zakharyin seksas, neg.
S-m Mussi-Georgievsky aukštas, neg. S-m Kerte aukštas, neg. S-m Mayo-Robson seksas, neg.
Laisvo skysčio svyravimai ertmėje: ne, taip ___________________________________________
Auskultacinė: žarnyno peristaltika: aktyvi, vangi, nėra. Kepenys: padidėjusios ne, taip
____ cm žemiau šonkaulių lanko, susiraukšlėjęs, sumažėjęs, skausmingas taip, ne
Konsistencija: pl-elastinė, minkšta, kieta. Kraštas: aštrus, suapvalintas. Jautrus: ne, taip ___________
Tulžies pūslė: apčiuopiama – ne, taip ________________________________________, skausminga: ne, taip.
Blužnis: apčiuopiamas ne, taip. Padidėjęs: ne, taip, tankus, minkštas Perkusijos ilgis ______ cm.
Išmatos: reguliarios, vidurių užkietėjimas, dažnos Konsistencija: vandeningos, gleivingos, skystos, minkštos,
gerai suformuotas, vientisas. Spalva: įprasta, geltona, žalia, aholiška, juoda.
Priemaišos: nėra, gleivės, pūliai, kraujas. Kvapas: normalus, įžeidžiantis. Helmintai ne, taip _______________________
Šlapimo organų sistema.
Vizualiai pakeista inkstų sritis: ne, taip, dešinėje, kairėje _________________________________________
_____________________________________________________________________________________
S-m Pasternatsky neg, grindys, dešinė, kairė. Apčiuopiamas: ne, taip, dešinėn, kairėn _______________________
Diurezė: konservuota, reguliari, sumažinta, dažna, mažomis porcijomis, išurija (ūminė, kroninė, parodoksinė,
pilna, nepilna), nikturija, oligurija _______ ml / per parą, anurija ______ ml / per dieną.
Skausmas: ne, taip, pradžioje, pabaigoje, viso šlapinimosi metu.
Išskyros iš šlaplės: nėra, gleivinės, pūlingos, sveikos, kruvinos ir kt. _______________________
Seksualinė sistema.
Išoriniai lytiniai organai vystomi pagal vyrišką, moterišką, mišrų tipą. Teisingai: taip, ne ___________
_____________________________________________________________________________________
Vyras: vizualiai padidintas kapšelis ne, taip, kairėn, dešinėn. Venų varikozės nėra, taip, kairėje ____ laipsnių.
Palpuojant skauda ne, taip, dešinėje, kairėje. Išvaržos nėra, taip, dešinėje, kairėje. Charakteris__
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
Moterys: išskyros iš makšties negausios, vidutinio sunkumo, gausios. Charakteris: gleivingas, sūrus,
kruvinas, kraujas. Spalva: skaidri, geltona, žalsva. Įkyrus ne, taip _________________
Matoma žala: ne, taip, veikėjas _________________________________________________________
NERVINĖ BŪKLĖ.
Veidas simetriškas: taip, ne. Nasolabialinio trikampio lygumas: kairė, dešinė.
Akių plyšiai D S. Akių obuoliai: centre, susilieję, iškrypę, sinchronizuoti kairėje, sinchronizuoti dešinėje.
Mokiniai D S. Fotoreakcija: gyva, vangi, nėra. Vyzdžio skersmuo: OD susiaurėjęs, vidutinis, išsiplėtęs.
OS susiaurinta, vidutinė, išplėsta. Pagrindinių obuolių judesiai: išsaugoti, riboti __________________________
_____________________________________________________________________________________

Nistagmas ne, taip: horizontalus, vertikalus, rotacinis; didelio, vidutinio, mažo šlavimo; pastovus,
ribinėse laidose. Parezė: ne, taip. Hemiparezė: kairė, dešinė. Paraparezė: apatinė, viršutinė.
Tetraparezė. Liežuvio nuokrypis: ne dešinėn, kairėn. Rijimo sutrikimas: ne, taip ____________________
_____________________________________________________________________________________
Nervų kamienų ir išėjimo taškų palpacija skausminga: ne, taip______________________________________
_____________________________________________________________________________________
Raumenų tonusas D S. Hipo-, a-, normo-, tonusas (kairė, dešinė). Sausgyslių refleksai: ryškūs dešinėje,
sumažintas, nėra, kairėje animuotas, sumažintas, nėra. ______________________
Meninginiai požymiai: pakaušio raumenų sustingimas ant _____ pirštų. S-m Kernig negatyvas, aukštas ___________
C-m Brudzinsky neg., aukštas. Šaknies ženklai: S-m Lasegue neigiamas, lytis _______Papildomi duomenys:
STATUSAS LOCALIS:________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________

PRELIMINARINĖ DIAGNOSTIKA:
________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

TYRIMO PLANAS:
1 UAC (diegtas), OAM. 5 ultragarsas.
2 BHC, COAGULOGRAM, kraujo gr. ir Rh. 6 EKG.
3 M/R, RW. 7 FL.ORG.GR.CELLS.
4 Išmatos I/g, skatologija, bako išmatų kultūra. 8 FGDS

9 R-grafija dviem projekcijomis _________________________________________________________________
10 Gydytojo konsultacija-________________________________________________________________________

VALDYMO PLANAS:

MODE____ STALAS Nr.____
1
2
3
4
5

Ibraimovas N.Zh.
Anesteziologas-reanimatologas
Žambylio centrinė rajono ligoninė.

Pavardė I.O. __________________________________________________ I/B Nr. ________________________________________________ Diagnozė priimant: _______________________________________________________________

Skundai:

- dėl priėmimo:

– kuravimo metu:

Gyvenimo istorija ( anamnezė vitae ) : - ankstesnės ligos: __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ - lėtinės ligos: __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

- b-n Botkin (), venerinis. ligos (),tbcs() - kraujo perpylimas: ______________________________________________________________________________________ - traumos, operacijos: _____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________________________

Blogi įpročiai: ______________________________________________________________________________________ - ginekologinė istorija: ________________________________________________________________________ medicinos istorija ( anamnezė morbi ) : - ligos pradžia: mano, kad serga ________________________________________________________________, kai atsirado simptomai ligos: _________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ - ligos priežastis: jo liga siejasi su ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ - vizitas pas gydytoją (data, vieta ):___________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ - atliktas gydymas, įsk. ir nepriklausomas (data, vieta, jos efektyvumas):____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Bendra būklė:

Bendra būklė:_________________________________________________________________________________

Kūno tipas:_________________________________________________________________________________

Ūgis Svoris:______________________

Maitinimo būsena – ________________________________________________________________________________

Oda, matomos gleivinės-____________________________________________________

Poodinis riebalinis audinys-___________________________________________________________________

Periferinė edema-________________________________________________________________________________

Limfmazgiai -___________________________________________________________________________

Raumenų sistema-_____________________________________________________________________________

Osteo-sąnarių sistema-_______________________________________________________________________

ENT būsena:

- Nosis ( išorinis tyrimas, išorinės nosies ir paranalinių sinusų apčiuopa: ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ nosies ertmės, turbinos, išskyrų pobūdis ir jų lokalizacija): ___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ - Ryklės. Burnos ertmė; gleivinės būklė, dantys. Burnos ryklės dalis(Faringoskopija): minkštas gomurys, palatino arkos, palatino tonzilės - dydis, spalva, konsistencija, trikampė raukšlė, lakūnai ir jų turinys, kai prispausta prie priekinės arkos ploto, reidai: __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ INSCOPIJA): ryklės nosies dalies lankas, choanos būklė, ryklės tonzilė, klausos vamzdelių angos:

Gerklų ryklės dalis (hipofaringoskopija); liežuvinės tonzilės, slėnių, antgerklio, piriforminių sinusų būklė - Gerklų- balsas, kvėpavimas: išorinis tyrimas, gerklų kremzlių būklė, jų poslinkis, krepito simptomas: Netiesioginė laringoskopija- arytenoidinių kremzlių ir tarparitenoidinės erdvės būklė, aryepiglottinės klostės, vestibiuliarinės ir balso klostės, spalva, judesių simetrija, judrumo laipsnis, balso aparato plotis, užsidarymas fonacijos metu. Subglotinis tarpas, matoma trachėjos dalis: ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Ausys(dešinė ir kairė atskirai); ausies kaklelio būklė, mastoidinio proceso sritis. Išorinio klausos kanalo plotis, būgnelis – identifikavimo taškai, spalva. Atskiriamas – charakteris. Membranos perforacija – vieta, dydis. Polipai, granulės, klausos vamzdelių praeinamumas:

Klausos pasas

dešinė ausis	Indeksas	kairioji ausis
	Triukšmas ausyje
Nuo 6 metrų	Sušnibždėjusi kalba	Nuo 6 metrų
	Šnekamoji kalba
	garsi kalba
	Weberio patirtis
Lytis – neg	Rinne patirtis	Lytis – neg
Priekaištas – Udl	Schwabach patirtis	Priekaištas – Udl
Lytis – neg	Želė patirtis	Lytis – neg
Lytis – neg	Federikos patirtis	Lytis – neg
	Garso laidumas
	C128 oras
	C128 audinys
	S2048 oras

Išvada apie garso analizatoriaus būseną:

Vestibulometrija:

Galvos svaigimo pobūdis.

Savaiminis nistagmas (+) (-), jo savybės.

Spontaniškas rankų nukrypimas.

Pirštų testas.

Pirštų pirštų testas.

Stabilumas Rombergo pozicijoje.

Adiadochokinezės tyrimas.

Tiesus ėjimas.

Šoninis pasivaikščiojimas.

Fistulės tyrimas. Išvada apie vestibuliarinės funkcijos būklę:

ENT organų būklė:

Diagnozė:___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ _______________________________

Apžiūros ir gydymo planas:_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ _______________

___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Gydantis gydytojas:_________________________________/________________________________/

Kita terapeuto atliekamo šablono (formos) tyrimo versija:

Terapeuto apžiūra ​

Patikrinimo data: _________________________
PILNAS VARDAS. kantrus:_______________________________________________________________
Gimimo data:____________________________
Skundai dėl skausmo už krūtinkaulio, širdies srityje, dusulio, širdies plakimo, sutrikusio širdies darbo, apatinių galūnių, veido patinimo, galvos skausmo, galvos svaigimo, triukšmo galvoje, ausyse _____________________________________________________________________________________

_
_______________________________________________________________________________

Medicinos istorija:___________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________

Informacija apie ligas, traumas, operacijas (ŽIV, hepatitas, sifilis, tuberkuliozė, epilepsija, diabetas ir kt.): _______________________________________________________________________

Alerginė istorija: nenusvėrė, nusvėrė ____________________________________
_______________________________________________________________________________

Bendra būklė patenkinama, palyginti patenkinama, vidutinio sunkumo, sunki. Kūno padėtis aktyvi, pasyvi, priverstinė
Sudėjimas: asteninis, normosteninis, hipersteninis _____________________
Aukštis __________ cm, svoris __________ kg, KMI ________________ (svoris, kg / ūgis, m²)
Kūno temperatūra: _______°C

Oda: spalva blyški, šviesiai rožinė, marmurinė, icteriška, paraudimas,
hiperemija, cianozė, akrocianozė, bronzinė, žemiška, pigmentacija _____________________
_______________________________________________________________________________
Oda drėgna, sausa _________________________________________________________________
Bėrimas, randai, strijos, įbrėžimai, įbrėžimai, voratinklinės venos, kraujavimai, patinimas ______________________________________________________________________________________

Burnos gleivinė: rožinė, hiperemija ________________________________________

Konjunktyva: blyškiai rožinė, hipereminė, icterinė, balta porcelianinė, edema,
paviršius lygus, atsilaisvinęs _______________________________________________________

Poodinis riebalinis audinys išreikštas per daug, prastai, vidutiniškai.

poodiniai limfmazgiai: neapčiuopiamas, nepadidintas, padidintas __________
_______________________________________________________________________________

Širdies ir kraujagyslių sistema. Tonai yra aiškūs, garsūs, duslūs, kurtūs, ritmiški, aritmiški, ekstrasistoliai. Triukšmų: nėra, sistolinis (funkcinis, organinis), lokalizuotas viršūnėje, Botkino t., virš krūtinkaulio, į dešinę nuo krūtinkaulio ________________
_______________________________________________________________________________
Kraujospūdis ________ ir ________ mmHg Širdies susitraukimų dažnis _______ per 1 minutę.

Kvėpavimo sistema. Dusulys nėra, įkvėpimas, iškvėpimas, atsiranda, kai __________________________________________________________________. Kvėpavimo dažnis: _______ per 1 minutę. Perkusijos garsas aiškus, plautinis, nuobodus, sutrumpintas, būgninis, įdėtas, metalinis _____________________
_________________________________. Plaučių ribos: vienpusis, dvipusis nusileidimas, apatinių ribų poslinkis į viršų _______________________________ Plaučiuose auskultacijos metu kvėpavimas vezikulinis, kietas, susilpnėjęs kairėje, dešinėje, viršutinėje, apatinėje dalyse, išilgai priekinės, užpakalinės, šoninis paviršius ________________________________. Karkalų nėra, vienkartiniai, dauginiai, maži-vidutinis-stambūs burbuliuojantys, sausi, drėgni, švilpiantys, krepituojantys, kairėje, dešinėje, priekinėje, užpakalinėje, šoniniame paviršiuje, viršutinėje, vidurinėje, apatinėje sekcijose. ______________________
______________________________________. Skrepliai__________________________________________.

Virškinimo sistema. Kvapas iš burnos ________________________________________. Liežuvis šlapias, sausas, švarus, padengtas ______________________________________________
Pilvas ____ yra padidėjęs dėl riebalinio audinio, edemos, išvaržų išsikišimų _______________________________________________________________, palpacija minkšta, neskausminga, skausminga ____________________________________________________________
Yra pilvaplėvės dirginimo simptomas, nėra ________________________________________________
Kepenys palei šonkaulių lanko kraštą, padidintos _________________________________________________,
____ skausmingas, tankus, minkštas, paviršius lygus, nelygus _____________________
_______________________________________________________________________________
Blužnis ____ yra padidėjusi ___________________________________________, ____ skausminga. Peristaltika ____ sutrikusi ______________________________________________________________.
Tuštinimasis ______ kartus per dieną/savaitę, neskausmingas, skausmingas, išmatos, skystos, rudos, be gleivių ir kraujo ____________________________
____________________________________________________________________________

šlapimo organų sistema. Bakstelėjimo į apatinę nugaros dalį simptomas: neigiamas, teigiamas kairėje, dešinėje, abiejose pusėse. Šlapinimasis 4-6 kartus per dieną, neskausmingas, skausmingas, dažnas, retas, nikturija, oligurija, anurija, šviesus šiaudų spalvos šlapimas _______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
Diagnozė:_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________

Diagnozė nustatyta remiantis paciento apklausos metu gauta informacija, gyvenimo ir ligų anamnezės duomenimis, fizinės apžiūros rezultatais, instrumentinių ir laboratorinių tyrimų rezultatais.

Apklausos planas(specialistų konsultacijos, EKG, ultragarsas, FG, OAM, UAC, gliukozės kiekis kraujyje, biocheminis kraujo tyrimas): ___________________________________________________
_______________________________________________________________________________

Gydymo planas:__________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________

Parašas _______________________ Pilnas vardas

Visą dokumento versiją rasite laiško priede.

1. Nosis ir paranaliniai sinusai: išorinės apžiūros metu nosies forma nepakinta (nosies užpakalinės dalies nukrypimo nuo vidurio linijos nėra, jos atitraukimas nepastebimas), išorinės nosies palpacija neskausminga, ant paranalinių sinusų srities palpacija, V poros kaukolės nervų išėjimo taškas, pacientas pastebi skausmą; nosies kvėpavimas apsunkintas per abi puses, daugiau dešinėje, uoslė nusilpusi.

Priekinė rinoskopija: laisvas nosies prieangis, nosies pertvara iškrypusi į dešinę, gleivinė blyški, edemuota, viduriniame nosies kanale iš abiejų pusių yra polipų, apatinėje nosies kriaukle padidėjus tūriui. dešinės, tirštos gleivinės išskyros viduriniame nosies kanale.

2. Gerklė. Burnos ertmė: burnos ertmės gleivinė rausva, liežuvis be pamušalo, be dantų pėdsakų, dantų būklė patenkinama. Burnos ryklės dalis (faringoskopija): tonzilių nišos gilios, tonzilės sumažėjusios, nehipereminės, be patologinio turinio spragose. Minkštas gomurys, gomurio lankai be patologinių pakitimų. Užpakalinės ryklės sienelės gleivinės būklė be patologinių pakitimų.Kaklo limfmazgiai nepadidėję, šiek tiek apčiuopiami. Nosinė ryklės dalis (užpakalinė rinoskopija): nosiaryklė laisva, matomi hipertrofuoti užpakaliniai apatinių turbinų galai. Nosies ryklės dalies lankas be patologinių pakitimų, choanos laisvos, ryklės tonzilė nepadidėjusi, klausos vamzdelių angos nepakitusios, kiaušintakių tonzilės nepadidėjusios. Gerklinė ryklės dalis (hipofaringoskopija): liežuvinė tonzilė nepadidėjusi, slėniai be patologinių pakitimų, piriforminiai sinusai laisvi.

3. Gerklos – Balsas skambus, kvėpavimas ramus, ritmingas, nesutrikęs; išorinio tyrimo metu gerklų kremzlės būklė be patologinių pakitimų, paslanki, krepito simptomas teigiamas. Netiesioginė laringoskopija – išorinis gerklų žiedas nepakeičiamas. Antgerklis yra išdėstytas kaip lakštas, dengiantis priekines balso raukšlių dalis. Balso klostės baltos, užpakaliniame trečdalyje pilnas judrumas.

Dešinė ausis: ausies kaklelis išoriškai be patologinių pakitimų, taisyklingos formos, neskausmingas palpuojant ir spaudžiant tragus. Mastoidinės srities perkusija yra neskausminga. Išorinė klausos landa yra normalaus pločio, ant išorinės klausos landos priekinės-apatinės sienelės yra nedidelė egzostozė. Ausies būgnelis – su visais identifikavimo taškais, pilkas. Patologinės išskyros, membranos perforacijos neaptikta.

Kairė ausis: ausies kaklelis išoriškai be patologinių pakitimų, taisyklingos formos, neskausmingas palpuojant. Mastoidinės srities perkusija yra neskausminga. Išorinis klausos kanalas yra normalaus pločio. Ausies būgnelis – su visais identifikavimo taškais, pilkas. Be patologinių išskyrų membranos perforacijos nebuvo aptiktos.

MedElement siūlo kompleksinius medicinos praktikos valdymo sprendimus: nuo pacientų registravimo iki finansinės apskaitos.

Automatizavimo sistema „Electronic Clinic MedElement“ pagrįsta debesų technologijų naudojimu. Debesų sistema veikia per internetą, o klinikos prijungimas prie sistemos yra šiek tiek sudėtingesnis nei elektroninio pašto dėžutės sukūrimas. Sistemai nereikia jokių kitų programų, išskyrus interneto naršyklę.

Elektroninis otorinolaringologo kabinetas

Darbo patogumui MedElement sistemoje sukurti įvairių specialybių gydytojų elektroniniai kabinetai.

Pagrindinės otorinolaringologo elektroninio kabineto savybės:

• Užsiėmimų tvarkaraščio tvarkymas – elektroninis kalendorius susitikimams susitarti.
• „Popierinio“ darbo mažinimas – elektroniniai pacientų medicininiai dokumentai.
• Priėmimo duomenų įvedimas keliais pelės paspaudimais – patogūs duomenų įvedimo šablonai.
• Specializuoti šablonai objektyviam otorinolaringologo apžiūrai (nosies, sinusų, nosiaryklės, rinoskopijos, burnos ertmės, tonzilių, gerklų, ryklės, laringoskopijos, ausų, nervų).
• Savo teksto šablonų kūrimas tyrimams, diagnozėms, siuntimams, susitikimams, rekomendacijoms.
• Laboratorinių rezultatų interpretavimas.
• Instrumentinių tyrimų rezultatų archyvas (paveikslėlių ir bylų pridėjimas prie ligos istorijos).
• Informacijos apie priėmimą spausdinimas standartinių formų forma.

Ką sako mūsų klientai

LOR centrų "Sezim" direktoriusElza Alikhanovna Makhambetova:
Sistema daro skaidrų kiekvieno gydytojo darbo krūvį

„Pirmiausia norėčiau atkreipti dėmesį į registratorės darbo tvarkingumą. Paciento registravimo mėnesiui į priekį sistema kiekvienam gydytojui vykdoma individualiai. Vykdomas pacientų apsilankymų elektroninis archyvavimas. gera galimybė naudotis elektroninių adresų sąrašais.
Sukurta duomenų bazė išsaugo registratoriaus ir gydytojo darbą, įvedant duomenis ir išduodant išrašus pacientui. Išspręsta popieriaus rutininio darbo problema.

Gydytojai turi galimybę kontroliuoti visą paciento judėjimo klinikoje procesą, įskaitant apmokėjimą ir tyrimus.

Ataskaitų suskirstymas pagal visus norimus rodiklius yra labai patogus apibendrinant dienos ar mėnesio darbą. Sistema padaro skaidrų kiekvieno gydytojo darbo krūvį, padeda sekti pacientų eigos cikliškumą, apsilankymų mūsų klinikoje sumažėjimą ar padidėjimą.

Panašūs straipsniai