RUSIJOS VALSTYBĖ

MEDICINOS UNIVERSITETAS

Ligoninės chirurgijos skyrius

Galva Katedros profesorius Nesterenko Yu. P.

Mokytoja Andreitseva O.I.

abstrakčiai

Tema: "Ūminis cholecistitas".

Baigė 5 kurso studentė

medicinos fakultetas

511a gr. Kratas V.B.

Maskva

Ūminis cholecistitas yra uždegiminis ekstrahepatinio takų procesas su vyraujančiu tulžies pūslės pažeidimu, kurio metu pažeidžiamas nervinis kepenų ir tulžies takų aktyvumo reguliavimas gamybai, taip pat tulžies takų pokyčiai dėl uždegimui, tulžies sąstingiui ir cholesterolemijai.

Priklausomai nuo patologinių pokyčių, išskiriamas katarinis, flegmoninis, gangreninis ir perforacinis cholecistitas.

Dažniausios ūminio cholecistito komplikacijos yra pūlingas ir difuzinis peritonitas, cholangitas, pankreatitas, kepenų abscesai. Sergant ūminiu kalkuliniu cholecistitu, galima pastebėti dalinį ar visišką bendrojo tulžies latako obstrukciją ir išsivystyti obstrukcinei gelta.

Yra ūminis cholecistitas, kuris išsivystė pirmą kartą (pirminis ūminis cholecistitas) arba dėl lėtinio cholecistito (ūminis pasikartojantis cholecistitas). Praktiniam pritaikymui galima rekomenduoti tokią ūminio cholecistito klasifikaciją:

I Ūminis pirminis cholecistitas (kalkulinis, neskaičiuojamas): a) paprastasis; b) flegmoninis; c) gangreninis; d) perforacinis; e) komplikuotas cholecistitas (peritonitas, cholangitas, tulžies latakų nepraeinamumas, kepenų abscesas ir kt.).

II Ūminis antrinis cholecistitas (kalkulinis ir neskaičiuojamas): a) paprastasis; b) flegmoninis; c) gangreninis; d) perforacinis; e) komplikuotas (peritonitas, cholangitas, pankreatitas, tulžies latakų nepraeinamumas, kepenų abscesas ir kt.).

Ūminio cholecistito etiologija ir patogenezė:

Uždegiminį procesą tulžies pūslės sienelėje gali sukelti ne tik mikroorganizmas, bet ir tam tikra maisto sudėtis, alergologiniai ir autoimuniniai procesai. Tuo pačiu metu intarpinis epitelis perstatomas į taurę ir gleivines, kurios gamina daug gleivių, cilindrinis epitelis išsilygina, prarandami mikrovileliai, sutrinka absorbcijos procesai. Gleivinės nišose absorbuojamas vanduo ir elektrolitai, o koloidiniai gleivių tirpalai virsta geliu. Gelio gumuliukai, susitraukiant šlapimo pūslei, išslysta iš nišų ir sulimpa, suformuodami tulžies akmenų užuomazgas. Tada akmenys auga ir impregnuoja centrą pigmentu.

Pagrindinės uždegiminio proceso vystymosi priežastys tulžies pūslės sienelėje yra mikrofloros buvimas tulžies pūslės ertmėje ir tulžies nutekėjimo pažeidimas. Pagrindinis dėmesys skiriamas infekcijai. Patogeniniai mikroorganizmai į šlapimo pūslę gali patekti trimis būdais: hematogeniniu, limfogeniniu, enterogeniniu. Dažniau tulžies pūslėje aptinkami šie organizmai: E. coli, Staphilococcus, Streptococcus.

Antroji uždegiminio proceso vystymosi tulžies pūslėje priežastis yra tulžies nutekėjimo ir jo stagnacijos pažeidimas. Šiuo atveju įtakos turi mechaniniai veiksniai – akmenys tulžies pūslėje ar jos latakuose, pailgo ir vingiuoto cistinio latako įlinkimai, jo susiaurėjimas. Remiantis statistika, tulžies akmenligės fone iki 85–90% ūminio cholecistito atvejų. Jei šlapimo pūslės sienelėje išsivysto sklerozė ar atrofija, nukenčia tulžies pūslės susitraukimo ir drenažo funkcijos, todėl sunkėja cholecistito eiga su giliais morfologiniais sutrikimais.

Kraujagyslių pokyčiai šlapimo pūslės sienelėje atlieka besąlygišką vaidmenį cholecistito vystymuisi. Uždegimo vystymosi greitis, taip pat morfologiniai sutrikimai sienelėje, priklauso nuo kraujotakos sutrikimų laipsnio.

Ūminio cholecistito klinika:

Ūminio cholecistito klinika priklauso nuo patoanatominių tulžies pūslės pakitimų, ligos trukmės ir eigos, komplikacijų buvimo ir organizmo reaktyvumo. Liga dažniausiai prasideda skausmo priepuoliu tulžies pūslėje. Skausmas spinduliuoja į dešiniojo peties sritį, dešinįjį supraklavikulinį tarpą ir dešinįjį pečių ašmenis, į dešinįjį poraktinį plotą. Skausmo priepuolį lydi pykinimas ir vėmimas su tulžies priemaiša. Paprastai vėmimas nepalengvina.

Temperatūra pakyla iki 38-39°C, kartais būna šaltkrėtis. Senyviems ir senyviems žmonėms gali pasireikšti sunkus destrukcinis cholecistitas, šiek tiek pakilus temperatūrai ir vidutinio sunkumo leukocitozei. Pulsas su paprastu cholecistitu didėja priklausomai nuo temperatūros, destrukcinio ir ypač perforuoto cholecistito atveju, kai išsivysto peritonitas, pastebima tachikardija iki 100–120 dūžių per minutę.

Pacientams apžiūros metu pastebima skleros gelta; sunki gelta atsiranda, kai sutrinka bendrojo tulžies latako praeinamumas dėl akmenų užsikimšimo ar uždegiminių pokyčių.

Palpuojant skauda pilvą dešiniojo hipochondrio srityje. Toje pačioje srityje nustatomas raumenų įtempimas ir pilvaplėvės dirginimo simptomai, ypač ryškūs esant destrukciniam cholecistitui ir vystantis peritonitui.

Skausmas bakstelėjus išilgai dešiniojo šonkaulio lanko (Grekov-Ortnerio simptomas), skausmas spaudžiant ar bakstelėjus tulžies pūslės srityje (Zakharyin simptomas) ir giliai palpuojant įkvepiant pacientą (Obrazcovo simptomas). Pacientas negali giliai įkvėpti giliai palpuodamas dešinėje hipochondrijoje. Būdingas skausmingumas palpuojant dešinėje supraclavicular srityje (Georgievskio simptomas).

Pradinėse ligos stadijose kruopščiai palpuojant galima nustatyti padidėjusią, įsitempusią ir skausmingą tulžies pūslę. Pastarasis ypač gerai išryškėja, kai išsivysto ūminis cholecistitas dėl tulžies pūslės lašėjimo. Sergant gangreniniu, perforaciniu cholecistitu, dėl ryškaus priekinės pilvo sienelės raumenų įtempimo, taip pat paūmėjus skleroziniam cholecistitui, palpuoti tulžies pūslės neįmanoma. Esant sunkiam destrukciniam cholecistitui, paviršutiniškai palpuojant dešinėje hipochondrijoje jaučiamas aštrus skausmas, lengvas bakstelėjimas ir spaudimas dešiniajame šonkaulių lanke.

Tiriant kraują, pastebima neutrofilinė leukocitozė (10–20 x 109 / l) su gelta, hiperbilirubinemija.

Ūminio paprasto pirminio akmeninio cholecistito eiga 30-50% atvejų baigiasi pasveikimu per 5-10 dienų nuo ligos pradžios. Nors ūminis cholecistitas gali būti labai sunkus greitai vystantis gangrenai ir šlapimo pūslės perforacijai, ypač vyresnio amžiaus žmonėms ir senatvėje. Paūmėjus lėtiniam kalkuliniam cholecistitui, akmenys gali prisidėti prie greitesnio šlapimo pūslės sienelės sunaikinimo dėl stagnacijos ir pragulų susidarymo.

Tačiau daug dažniau uždegiminiai pokyčiai didėja palaipsniui, per 2-3 dienas nustatomas klinikinės eigos pobūdis, progresuojant ar nuslūgus uždegiminiams pokyčiams. Todėl dažniausiai užtenka laiko įvertinti uždegiminio proceso eigą, paciento būklę ir pagrįstą gydymo metodą.

Diferencinė diagnozė:

Ūminis cholecistitas diferencijuojamas su šiomis ligomis:

1) Ūminis apendicitas. Sergant ūminiu apendicitu, skausmas nėra toks intensyvus, o svarbiausia – nespinduliuoja į dešinįjį petį, į dešinę mentę ir pan.. Taip pat ūminiam apendicitui būdinga skausmo migracija iš epigastriumo į dešinįjį klubo sritį arba visame pilve, sergant cholecistitu, skausmas tiksliai lokalizuotas dešinėje hipochondrijoje; vėmimas su apendicitu. Paprastai palpuojant nustatomas tulžies pūslės sustorėjimas ir vietinis pilvo sienos raumenų įtempimas. Ortnerio ir Merfio ženklai dažnai būna teigiami.

2) Ūminis pankreatitas. Šiai ligai būdingas juostos skausmas, aštrus skausmas epigastriume. Mayo-Robsono ženklas yra teigiamas. Būdinga, kad paciento būklė sunki, jis užima priverstinę padėtį. Diagnozei lemiamą reikšmę turi diastazės lygis šlapime ir kraujo serume, įrodymai yra daugiau nei 512 vienetų. (šlapime).

Esant akmenims kasos latake, skausmas dažniausiai lokalizuotas kairiajame hipochondrijoje.

3) Ūminis žarnyno nepraeinamumas. Esant ūminiam žarnyno nepraeinamumui, skausmas yra mėšlungis, nelokalizuotas. Temperatūra nekyla. Esant ūminiam cholecistitui, nėra padidėjusios peristaltikos, garso reiškinių („purškimo triukšmo“), radiologinių obstrukcijos požymių (Kloiber dubenys, arkados, plunksninis simptomas).

4) Ūminis mezenterijos arterijų obstrukcija. Esant šiai patologijai, atsiranda stiprūs nuolatinio pobūdžio skausmai, tačiau dažniausiai su ryškiais pastiprinimais jie yra mažiau difuziniai nei sergant cholecistitu (labiau pasklidę). Būtinai turėkite patologiją iš širdies ir kraujagyslių sistemos. Pilvas yra gerai prieinamas palpacijai, be didelių pilvaplėvės dirginimo simptomų. Rentgenoskopija ir angiografija yra lemiamos.

5) Perforuota skrandžio ir dvylikapirštės žarnos opa. Vyrai dažniau kenčia nuo to, o moterys - cholecistitu. Sergant cholecistitu, būdingas riebaus maisto netoleravimas, dažnas pykinimas ir negalavimas, o tai nepasitaiko esant perforuotai skrandžio ir dvylikapirštės žarnos opai; skausmai lokalizuojasi dešinėje hipochondrijoje ir spinduliuoja į dešinę petį ir pan., esant opai, skausmas daugiausia spinduliuoja į nugarą. Paspartėja eritrocitų nusėdimas (su opa – atvirkščiai). Opinė anamnezė ir dervos išmatos paaiškina vaizdą. Rentgenu pilvo ertmėje randame laisvų dujų.

6) Inkstų diegliai. Atkreipkite dėmesį į urologinę istoriją. Atidžiai ištiriama inkstų sritis, Pasternatsky simptomas teigiamas, diagnozei patikslinti atliekama šlapimo analizė, ekskrecinė urografija, chromocistografija, nes inkstų diegliai dažnai provokuoja tulžies koliką.

Gydymas:

Norint teisingai įvertinti paciento būklę ir ligos eigą sergant ūminiu cholecistitu, būtina klinikinė patirtis ir kruopštus paciento būklės stebėjimas, pakartotiniai leukocitų skaičiaus ir leukocitų formulės tyrimai, atsižvelgiant į vietinių ir bendrųjų simptomų dinamiką. Sergantiesiems pirminiu ūminio cholecistito priepuoliu, operacija nurodoma tik esant itin sunkiai ligos eigai, sparčiai vystantis destrukciniams procesams tulžies pūslėje. Greitai nuslūgus uždegiminiam procesui, sergant katariniu cholecistitu, operacija nenurodyta.

Konservatyvus pacientų gydymas susideda iš plataus spektro antibiotikų vartojimo, detoksikacinės terapijos. Norint sustabdyti skausmo sindromą, patartina atlikti terapijos kursą su atropinu, no-shpa, papaverinu, taip pat blokuoti apvalų kepenų raištį arba pararenalinę novokaino blokadą pagal Vishnevsky.

Chirurginis cholecistito gydymas yra viena iš sunkiausių pilvo chirurgijos dalių, kuri paaiškinama patologinių procesų sudėtingumu, tulžies takų įsitraukimu į uždegiminį procesą, angiocholito, pankreatito, perivesinių ir intrahepatinių abscesų, peritonito ir dažnas cholecistito derinys su tulžies akmenlige, obstrukcine gelta.

Pirmąsias 24–72 valandas po priėmimo skubi chirurginė intervencija nurodoma tiems pacientams, sergantiems ūminiu cholecistitu, kuriems liga sunkėja nepaisant intensyvaus gydymo antibiotikais. Ankstyva chirurgija indikuotina uždegiminiam procesui nurimus po 7-10 dienų nuo priepuolio pradžios, sergantiesiems ūminiu akmeniniu cholecistitu, lėtinio cholecistito paūmėjimu su sunkiais ir dažnai pasikartojančiais ligos priepuoliais. Ankstyva operacija prisideda prie greičiausio pacientų pasveikimo ir galimų komplikacijų prevencijos taikant konservatyvų gydymą.

Esant ūminiam cholecistitui, nurodoma cholecistektomija, esant tulžies latakų obstrukcijai – cholecistektomija kartu su choledochotomija. Esant labai sunkiai pacientų būklei, atliekama cholecistotomija. Operacijos gali būti atliekamos tiek laparoskopiniu metodu, tiek standartiniais metodais su laparotomija.

Laparoskopinės operacijos atliekamos taikant vietinę nejautrą. Virš tulžies pūslės dugno, lygiagrečiai šonkaulių lankui, daromas 4-6 cm ilgio pjūvis. Pilvo sienos audiniai yra sluoksniuoti ir stumiami vienas nuo kito. Į žaizdą įvedama tulžies pūslės sienelė, praduriamas turinys. Tulžies pūslė pašalinama. Atlikite šlapimo pūslės ertmės auditą. Tuo pačiu metu, pasibaigus rentgeno ir endoskopiniams tyrimams, įvedami plastikiniai drenai, uždedami piniginės siūlai. Žaizda susiuvama.

Operacijos, kurioms reikalinga standartinė laparotomija: cholecistotomija, cholecistostomija, choledochotomija, choledochoduodenostomija.

Prieigos: 1) pagal Kocherį;

2) pagal Fiodorovą;

3) 4 cm ilgio transrektalinė mini prieiga.

Cholecistotomija - išorinės fistulės įvedimas į tulžies pūslę. Šios operacijos metu tulžies pūslės dugnas susiuvamas į žaizdą taip, kad ji būtų izoliuota nuo pilvo ertmės, ir atidaroma iš karto arba kitą dieną, kai susidaro šlapimo pūslės sienelių sukibimai su pjūvio kraštais.

Ši operacija atliekama kaip pirmasis operacijos momentas vyresnio amžiaus žmonėms, sergantiems ūminiu cholecistitu. Vėliau, norint pašalinti tulžies fistulę, reikalinga cholecistektomija.

Cholecistostomija – tulžies pūslės atidarymas, tulžies pūslės pašalinimas ir sandarus susiuvimas. Ši operacija atliekama nusilpusiems pacientams, kurių širdies ir kvėpavimo veikla sutrikusi, kuriems sudėtingesnė operacija gali būti pavojinga gyvybei. Ši operacija gali sukelti vėlesnius atkryčius, nes išlieka patologiškai pakitusi tulžies pūslė, kuri yra infekcijos vystymosi ir naujų akmenų susidarymo vieta. Siekiant išvengti komplikacijų po operacijos, geriau į šlapimo pūslę įkišti ir sandariai užsandarinti ploną guminį drenažą.

Cholecistektomija - tulžies pūslės pašalinimas, operacija dažniausiai atliekama tipiniais atvejais dviem būdais: 1) iš kaklo; 2) iš apačios.

Cholecistektomija iš apačios yra techniškai paprastesnė, tačiau naudojama rečiau, nes gali pūlingas turinys nutekėti į choledochą. Paleidus iš apačios, burbulas užfiksuojamas galiniu spaustuku, jo pilvaplėvė įpjaunama šonuose, o burbulas bukas arba aštriai atskiriamas nuo kepenų, užfiksuojant ir perrišant atskiras šakas a. cistinė. Atskyrus šlapimo pūslę nuo kepenų lovos, surišama pagrindinė cistinės arterijos šaka ir cistinis latakas. Esant stiprioms sąaugoms, izoliacijos nuo apačios metodas yra paprastesnis, tačiau kraujavimas iš cistinės arterijos šakų šiek tiek apsunkina operaciją, nes jei kraujuojančios kraujagyslės užfiksuojamos žaizdos gylyje, praeina dešinysis kepenų latakas. šalia cistinės arterijos galima sutvarstyti.

Cholecistektomija iš gimdos kaklelio yra sunkesnė. Pirma, cistinis latakas ir cistinė arterija sujungiami Kahlo trikampyje. Tada jie pradeda atskirti tulžies pūslės dugną, bandydami išsaugoti šlapimo pūslės kepenų paviršiaus pilvaplėvę, kad vėliau peritonizuotų jos guolį. Priimtinas šlapimo pūslės gleivinės dalis palikti jos guolyje.

Tais atvejais, kai operacijos metu nustatoma sklerozuota ir apsupta stiprių tulžies pūslės sąaugų, kai randant kaklą ir lataką susiduriama su neįveikiamais sunkumais, šlapimo pūslė atidaroma per visą ilgį ir elektrokoaguliacijos būdu išdeginama gleivinė. Nudeginus gleivinę, likusi šlapimo pūslės sienelė įsukama į vidų ir ketguto siūlais užsiuvama virš šašo. Gleivinės deginimas sunkiais atvejais yra pranašumas prieš šlapimo pūslės pašalinimą ūminiu būdu. Ši operacija vadinama mukoklaze (pagal Primbau).

Choledochotomija – tai operacija, kurios metu tiriami, nusausinami, pašalinami akmenys iš latako. Kanalas nusausinamas sergant cholangitu, kad užkrėstas latakų turinys būtų nukreiptas į išorę. Yra trys choledochotomijos tipai: supraduodenalinė, retroduodeninė ir transduodeninė.

Pašalinus akmenį, latakas kruopščiai susiuvamas plonomis ketguto siūlėmis ir uždaromas antra siūlų eile, uždedama ant pilvaplėvės. Į latako angos vietą atnešamas tamponas, nes kruopščiausiai susiuvus tulžis gali prasiskverbti tarp siūlų ir sukelti tulžies peritonitą.

Choledochoduodenostomija - anastomozės susidarymas tarp tulžies latako ir dvylikapirštės žarnos. Ši operacija atliekama susiaurėjus ar užsikimšusioms tulžies latako susiaurėjimams. Kaip choledochoduodenostomijos trūkumą reikia pažymėti, kad dvylikapirštės žarnos turinys gali patekti į lataką. Tačiau patirtis rodo, kad esant normaliam tulžies nutekėjimui, tai nesukelia pavojingų pasekmių. Trumpalaikiai tulžies takų infekcijos protrūkiai gydomi antibiotikais.

Pooperaciniu laikotarpiu užkertamas kelias ūminiam cholecistitui, koreguojama krešėjimo ir fibrinolizinė sistema, vandens-druskų ir baltymų apykaita, išvengiama tromboembolinių ir kardiopulmoninių komplikacijų.

Nuo antros dienos jie pradeda valgyti skystą maistą per burną. 5 dieną siauras tamponas, nukreiptas į šlapimo pūslės guolį, išimamas ir pakeičiamas kitais, paliekant platų ribojantį tamponą, kuris 5-6 dieną patraukiamas aukštyn, o 8-10 dieną išimamas sklandžiai. Iki 14 dienos išskyros iš žaizdos paprastai nutrūksta ir žaizda užsidaro pati. Pašalinus tulžies pūslę, pacientams patariama laikytis dietos.

Ūminiu cholecistitu sergančių pacientų gydymo rezultatų gerinimas priklauso nuo aktyvesnio chirurginio gydymo. Laiku pagal pakankamai indikacijas atlikta cholecistektomija išgelbėja pacientus nuo sunkių komplikacijų ir užsitęsusių kančių.

Literatūra:

1. Avdey L. V. „Cholecistito klinika ir gydymas“, Minskas, Gosizdatas, 1963 m.;

2. Galkin V.A., Lindenbraten L.A., Loginov A.S. „Cholecistito atpažinimas ir gydymas“, M., Medicina, 1983;

3. Saveljevas V. S. „Pilvo organų skubios chirurgijos gairės“, M., 1986 m.;

4. Smirnovas E.V. „Chirurginės tulžies takų operacijos“, L., Medicina, 1974 m

5. Skripničenka D.F. „Skubi pilvo chirurgija“, Kijevas, „Sveikata“, 1974 m.;

6. Hegglin R. „Vidaus ligų diferencinė diagnostika“, M., 1991 m.

7. "Chirurginės ligos", redagavo Iuzin M.I., Medicina, 1986 m.

Šis failas paimtas iš Medinfo kolekcijos http://www.doktor.ru/medinfo http://medinfo.home.ml.org El. paštas: [apsaugotas el. paštas] arba [apsaugotas el. paštas]

Cholecistitas, jo savybės ir diagnozė. Tulžies pūslės ar tulžies latako kaklelio užsikimšimas akmeniu. Tulžies pūslės empiema kaip vėlyvoji cholecistito stadija. Tulžies pūslės perforacija, kai išsivysto peritonitas kaip ūminio cholecistito komplikacija.

Tulžies pūslės sienelės uždegimas, kurį sukelia ilgalaikis sudirginimas akmenų, pasikartojančių ūminių uždegiminių procesų arba bakterijų išlikimo.

Tulžies diskinezija – tulžies sistemos funkciniai sutrikimai, ligos etiologija ir patogenezė. Spastinių ir atoninių formų klinika. Cholecistito pasireiškimo priežastys, požymiai ir tipai. Postcholecistektomijos sindromas po operacijos.

Laparoskopinės tulžies pūslės ir tulžies takų operacijos, atliekamos be plačios laparotomijos, kontroliuojant laparoskopu naudojant specialius instrumentus (cholicistektomija). Indikacijos operacijai. Paciento būklės įvertinimas.

Tulžies akmenų ligos epidemiologija. Tulžies akmenligės eigos variantai. Asimptominė tulžies akmenligė. Ūminio cholecistito klinikinis vaizdas ir diagnozė. Diferencinė diagnostika ir gydymas.

Ūminis cholecistitas yra nespecifinis tulžies pūslės uždegimas. 85–95% atvejų tulžies pūslės uždegimas yra derinamas su akmenimis. Daugiau nei 60% ūminio cholecistito atvejų iš tulžies sėjamos mikrobų asociacijos: dažniau E. coli.

ūminis cholecistitas

Etiologija ir patogenezė

klasifikacija

Komplikacija

Prevencija

lėtinis cholecistitas

klasifikacija

Etiologija

Patogenezė

Srautas

Komplikacijos

Prevencija

Bibliografija

Cholecistitas yra tulžies pūslės uždegimas. Yra ūminis ir lėtinis cholecistitas.

ŪMINIS CHOLECISTITAS

Ūminis cholecistitas yra viena iš labiausiai paplitusių chirurginių ligų ir pagal dažnumą užima antrą vietą po apendicito.

Ūminio cholecistito problema per pastaruosius tris dešimtmečius buvo aktuali tiek dėl plačiai paplitusios ligos, tiek dėl daugybės prieštaringų klausimų. Šiuo metu galima pastebėti didelių sėkmių: sumažėjo chirurginio gydymo mirtingumas. Ypač daug nesutarimų kyla dėl intervencijos laiko pasirinkimo. Daugeliu atžvilgių atsakymą į šį klausimą lemia B. A. Petrovos suformuluota nuostata: skubi ar skubi operacija priepuolio įkarštyje yra daug pavojingesnė nei planinė, ūmiems reiškiniams nurimus.

Etiologija ir patogenezė

Ūminio cholecistito atsiradimas yra susijęs su ne vieno, o kelių etiologinių veiksnių veikimu, tačiau pagrindinis jo atsiradimo vaidmuo priklauso infekcijai. Infekcija į tulžies pūslę patenka trimis būdais: hematogeniniu, enterogeniniu ir limfogeniniu.

Hematogeniniu keliu infekcija patenka į tulžies pūslę iš bendros kraujotakos per bendrosios kepenų arterijos sistemą arba iš žarnyno trakto per vartų veną toliau į kepenis. Tik sumažėjus kepenų fagocitiniam aktyvumui, mikrobai per ląstelių membranas patenka į tulžies kapiliarus, o vėliau į tulžies pūslę.

Limfogeninis infekcijos kelias tulžies pūslėje yra įmanomas dėl plataus kepenų ir tulžies pūslės limfinės sistemos ryšio su pilvo organais. Enterogeninis (kylantis) - infekcijos kelias į tulžies pūslę galimas sergant bendrojo tulžies latako bendrosios sekcijos galinės dalies liga, sutrikus jos sfinkterio aparato funkciniams sutrikimams, kai užkrėstas dvylikapirštės žarnos turinys gali būti išmestas į tulžies latakus. Šis kelias yra mažiausiai tikėtinas.

Tulžies pūslės uždegimas infekcijai patekus į tulžies pūslę nepasireiškia, nebent sutrinka jos drenažo funkcija ir nėra tulžies susilaikymo. Pažeidus drenažo funkciją, susidaro būtinos sąlygos uždegiminiam procesui vystytis.

Tulžies nutekėjimo iš šlapimo pūslės pažeidimo veiksniai: akmenys, pailgo ar vingiuoto cistinio latako įtrūkimai, jo susiaurėjimas.

Ūminis cholecistitas, atsirandantis dėl tulžies akmenligės, yra 85-90%. Taip pat svarbus lėtinis tulžies pūslės pokytis sklerozės forma ir tulžies pūslės sienelių elementų atrofija.

Bakteriologinis ūminio cholecistito pagrindas yra įvairūs mikrobai ir jų asociacijos. Tarp jų svarbiausios yra Escherichia coli grupės gramneigiamos bakterijos ir Staphilococcus bei Sterptococcus genties gramteigiamos bakterijos. Kiti mikroorganizmai, sukeliantys tulžies pūslės uždegimą, yra itin reti.

Dėl anatominio ir fiziologinio tulžies takų ryšio su kasos šalinimo latakais galimas fermentinio cholecistito išsivystymas. Jų atsiradimas siejamas ne su mikrobinio faktoriaus veikimu, o su kasos sulčių patekimu į tulžies pūslę ir žalojančiu kasos fermentų poveikiu šlapimo pūslės audiniui. Paprastai šios formos derinamos su ūminio pankreatito reiškiniais. Kombinuotos ūminio pankreatito ir cholecistito formos laikomos savarankiška liga, vadinama „cholecistopankreatitu“.

Gerai žinoma, kad ūminio cholecistito patogenezėje svarbūs kraujagyslių pokyčiai tulžies pūslės sienelėje. Uždegiminio proceso vystymosi greitis ir ligos sunkumas priklauso nuo kraujotakos sutrikimo šlapimo pūslėje dėl cistinės arterijos trombozės. Kraujagyslių sutrikimų pasekmė – nekrozės židiniai ir šlapimo pūslės sienelės perforacija. Senyviems pacientams kraujagyslių sutrikimai, susiję su amžiumi susijusiais pokyčiais, gali sukelti destruktyvių ūminio cholecistito formų (pirminės tulžies pūslės gangrenos) vystymąsi.

klasifikacija

Ūminio cholecistito klasifikavimo klausimas, be teorinės reikšmės, turi didelę praktinę reikšmę. Racionaliai sudaryta klasifikacija suteikia chirurgui raktą ne tik teisingai priskirti vieną ar kitą ūminio cholecistito formą konkrečiai grupei, bet ir pasirinkti tinkamą taktiką priešoperaciniu laikotarpiu bei operacijos metu.

Vienaip ar kitaip, ūminio cholecistito klasifikacija, kaip taisyklė, grindžiama klinikiniu ir morfologiniu principu - klinikinių ligos apraiškų priklausomybe nuo patologinių tulžies pūslės, pilvo ertmės pokyčių ir nuo tulžies pūslės pokyčių pobūdžio. ekstrahepatiniai tulžies latakai. Šioje klasifikacijoje išskiriamos dvi ūminio cholecistito grupės: komplikuotas ir nekomplikuotas.

Visos klinikinėje praktikoje kasdien sutinkamos patoanatominės tulžies pūslės uždegimo formos – katarinis, flegmoninis ir gangreninis cholecistitas – priskiriamos nekomplikuotoms. Kiekviena iš šių formų turėtų būti laikoma natūraliu uždegiminio proceso vystymusi, laipsnišku perėjimu nuo katarinio uždegimo prie gangrenos. Šio modelio išimtis yra pirminis gangreninis cholecistitas, nes jo vystymosi mechanizmas yra pirminė cistinės arterijos trombozė.

Ūminis tulžies pūslės uždegimas gali pasireikšti su akmenimis ir be jų spindyje. Priimtas ūminio cholecistito skirstymas į bekamerinį ir akmeninį yra sąlyginis, nes nepaisant to, ar šlapimo pūslėje yra akmenų, ar jų nėra, klinikinis ligos vaizdas ir gydymo taktika kiekvienai cholecistito formai bus beveik vienodi.

Komplikuoto cholecistito grupę sudaro komplikacijos, kurios yra tiesiogiai susijusios su tulžies pūslės uždegimu ir infekcijos išsiskyrimu už jos ribų. Šios komplikacijos yra perivesikinis infiltratas ir abscesas, tulžies pūslės perforacija, įvairaus paplitimo peritonitas, tulžies fistulės, ūminis pankreatitas, o dažniausios komplikacijos – obstrukcinė gelta ir cholangitas. Sudėtingos formos pasitaiko 15-20% atvejų.

Komplikacijos

Kai kuriais atvejais liga gali tapti lėtinė, dažniau tai stebima pūlingu ar flegminiu cholecistitu arba kataru.

Esant nepalankiai eigai, vėluoja ūminis ligos periodas, galimos komplikacijos: tulžies pūslės perforacija pilvo ertmėje, išsivystant peritonitui arba infekcijos plitimas į vidaus organus, susiformuojant tulžies fistulėms, kylantis cholangitas. , kepenų abscesai ir kt.

Prevencija

Racionalios mitybos laikymasis, fizinis lavinimas, lipidų apykaitos sutrikimų prevencija, infekcijos židinių pašalinimas.

LĖTINIS CHOLECISTITAS.

Tulžies pūslės sienelės uždegimas, kurį sukelia ilgalaikis akmenų dirginimas, pasikartojantys ūmūs uždegiminiai procesai arba bakterijų išlikimas.

klasifikacija

1. Cholecistitas:

a) skaičiuoti

b) be akmenų

Etiologija:

Infekcija – dažnai tai sąlyginai – patogeninė flora: E. coli, streptokokas, staphylococcus aureus, vidurių šiltinės bacila, pirmuonys (giardija).

Pati tulžis turi baktericidinį poveikį, tačiau pasikeitus tulžies sudėčiai ir ypač jai sustingus, bakterijos per tulžies lataką gali pakilti į tulžies pūslę. Infekcijos įtakoje cholio rūgštis paverčiama litocholio rūgštimi. Paprastai šis procesas vyksta tik žarnyne. Jei bakterijos prasiskverbia į tulžies pūslę, šis procesas pradeda vykti joje. Litocholio rūgštis turi žalingą poveikį ir prasideda šlapimo pūslės sienelės uždegimas, šiuos pokyčius gali papildyti infekcija.

Diskinezija gali pasireikšti kaip spazminis tulžies pūslės susitraukimas ir jos atonija su tulžies sąstingiu. Iš pradžių gali būti grynai funkcinio pobūdžio pakitimų. Be to, yra šlapimo pūslės ir sfinkterių veiklos nenuoseklumas, kuris yra susijęs su sutrikusia tulžies pūslės ir tulžies takų motorinės funkcijos inervacija ir humoraliniu reguliavimu.

Paprastai reguliavimas atliekamas taip: tulžies pūslės susitraukimas ir sfinkterių atsipalaidavimas - vagusas. Sfinkterių spazmas, tulžies pūslės perpildymas – simpatinis nervas. Humoralinis mechanizmas: dvylikapirštėje žarnoje gaminasi 2 hormonai – cholecistokininas ir sekretinas, kurie veikia kaip vagusas ir taip reguliuoja tulžies pūslę bei takus. Šis mechanizmas pažeidžiamas sergant vegetatyvine neuroze, uždegiminėmis virškinamojo trakto ligomis, mitybos ritmo sutrikimais ir kt.

Discholija yra fizikinių ir cheminių tulžies savybių pažeidimas.

Tulžies koncentracija šlapimo pūslėje yra 10 kartų didesnė nei kepenyse. Įprastą tulžį sudaro bilirubinas, cholesterolis (netirpus vandenyje, todėl reikia sluoksnių, kad jis ištirptų kaip koloidas), fosfolipidai, tulžies rūgštys, pigmentai ir kt. Paprastai tulžies rūgštys ir jų druskos (rūbas) yra susijusios su cholesteroliu santykiu 7:1, jei cholesterolio kiekis padidėja, pavyzdžiui, iki 10:1. tada jis nusėda ir taip prisideda prie akmenų susidarymo.

Discholiją skatina didelis cholesterolio (sergant cukriniu diabetu, nutukimu, šeimine hipercholesterolemija), bilirubino (sergant hemolizine anemija ir kt.), riebalų, tulžies rūgščių kiekis. Tuo pačiu metu didelę reikšmę turi tulžies infekcija. Praktikoje minėti veiksniai dažniausiai derinami. Žalingas litocholio rūgšties poveikis, kai, veikiant infekcijai, susidaro tulžies pūslėje, o ne dvylikapirštėje žarnoje, siejamas su pH pasikeitimu, kalcio druskų nusodinimu ir kt.

Patogenezė.

Lėtinį cholecistitą (XX) sukelia tulžies sąstingis ir fizikinių bei cheminių savybių pokyčiai. Prie tokios ir pakitusios tulžies gali prisijungti infekcija. Uždegiminį procesą gali išprovokuoti akmuo, šlapimo pūslės vystymosi anomalija, pastarosios diskinezija. Tulžies pūslės uždegimas gali prisidėti prie tolesnio akmenų susidarymo. Uždegimas sukelia antrinę deformaciją, šlapimo pūslės raukšlėjimąsi, iš gleivinės raukšlių susidaro įvairios uždaros ertmės. Šių raukšlių viduje yra užkrėstos tulžies, pastarosios pasiskirstymas palaiko tulžies pūslės sienelės uždegimą.

Infekcija gali prasiskverbti į tulžies latakus ir kanalus, kai išsivysto cholangitas, o pats kepenų audinys gali būti pažeistas, kai išsivysto cholangiohepatitas. Kalkulinis cholecistitas yra kupinas tulžies latakų užsikimšimo ir lašelių išsivystymo bei tulžies pūslės empiemos pūlinio. Akmuo gali sukelti tulžies pūslės sienelės perforaciją.

Lėtinio cholecistito eiga:

pasikartojantis; paslėptas latentinis srautas; kepenų dieglių priepuoliai. Kursas daugeliu atvejų yra ilgas, jam būdingi kintantys remisijos ir paūmėjimo laikotarpiai; pastarieji dažnai atsiranda dėl valgymo sutrikimų, alkoholinių gėrimų vartojimo, sunkaus fizinio darbo, ūminių žarnyno infekcijų ir hipotermijos. Daugeliu atvejų prognozė yra palanki. Bendros ligonių būklės pablogėjimas ir laikinas darbingumo netekimas – tik ligos paūmėjimo laikotarpiais. Priklausomai nuo eigos ypatybių, išskiriamos latentinės (lėtos), dažniausios – pasikartojančios, pūlingos-opinės lėtinio cholecistito formos. Komplikacijos: lėtinio cholangito, hepatito, pankreatito atsiradimas. Dažnai uždegiminis procesas yra „stūmimas“ į akmenų susidarymą tulžies pūslėje.

Komplikacijos

Uždegimo perėjimas į aplinkinius audinius: pericholecistitas, periduodenitas ir kt. Uždegimo perėjimas į aplinkinius organus: gastritas, pankreatitas. Cholangitas su perėjimu į tulžies kepenų cirozę. Gali būti mechaninė gelta. Jei akmuo įstrigo cistiniame latake, tada atsiranda lašėjimas, empiema, galima perforacija, po to peritonitas; šlapimo pūslės sienelės sklerozė, vėliau gali išsivystyti vėžys.

Indikacijos operacijai:

Obstrukcinė gelta ilgiau nei 8-12 dienų, dažni kepenų dieglių priepuoliai, nefunkcionuojanti tulžies pūslė – maža, raukšlėta, nekontrastinga. Šlapimo pūslės hidrocelė ir kitos prognostinės nepageidaujamos komplikacijos.

Prevencija

Lėtinės infekcijos židinių sanitarija, savalaikis ir racionalus cholecistito gydymas, dieta, helmintų invazijų, ūminių žarnyno ligų profilaktika, sportas, nutukimo profilaktika.

1. Didžioji medicinos enciklopedija

2. "Cholecistitas" Aut. Anna Kuchanskaya Red. "Visi"

Federalinė sveikatos ir socialinės plėtros agentūra“

Vaikų chirurginių ligų skyrius fakultetas su endoskopijos ir endochirurgijos kursu

DĖL MOKYTOJO

Į PRAKTIKĄ

Tema "Ūminis cholecistitas"

Patvirtinta katedros susirinkime

10 protokolas

«__ 19 ___ 2007 m. balandžio mėn

Galva Vaikų ligų fakulteto Chirurginių ligų katedra

su endoskopijos ir endochirurginės programinės įrangos kursu

GOU VPO KrasGMA Roszdrav

Medicinos mokslų daktaras, prof._____________________________________ E.V. Kasparovas

asistentė Boyakova N.V.

Krasnojarskas

1. Pamokos tema: "Ūminis cholecistitas"

2. Ugdymo proceso organizavimo forma: praktinė pamoka

3. Temos prasmė:Ūminis akmeninis cholecistitas yra viena iš sunkių tulžies akmenligės pasireiškimų. Mirtingumas nuo ūminio cholecistito išlieka gana didelis, ypač vyresnių nei 60 metų žmonių. Laiku atlikta cholecistektomija dėl tulžies akmenligės išvengia ūminio cholecistito išsivystymo.

4. Mokymosi tikslai:

4.1. Bendras tikslas: parengti kvalifikuotą gydytoją, gerai išmanantį cholecistito diagnostiką.

4.2. Mokymosi tikslas: mokėti diagnozuoti cholecistitą

4.3. Psichologiniai ir pedagoginiai tikslai: išugdyti gydytojo atsakomybę už ūminio cholecistito diagnozę, savalaikė cholecistektomija sergant tulžies akmenlige padės išvengti ūminio cholecistito išsivystymo.

5. Pamokos vieta: vyksta praktinė pamoka mokymo kabinete, pacientų kuravimas palatose, priėmimo ir diagnostikos skyriuje, rūbinėje, operacinėje. Mokymo patalpoje vykdoma žinių lygio kontrolė ir pamokos rezultatų laikymas. Praktinio užsiėmimo trukmė – 180 min.

6.Pamokos įranga: lentelės, skaidrės, kompiuterinė pamoka.

7. Temos turinio struktūra: Pamokos chronokorta (pamokos planas)

Pamokos etapai	trukmės	įranga
Pamokos organizavimas
Temos ir tikslo išdėstymas
Pradinio žinių, įgūdžių lygio kontrolė		Susiję tyrimai, žr. chirurgines ligas nuo 65 iki 81 (testo kontrolė)
Švietimui skirtų klausimų atskleidimas
Savarankiškas mokinių darbas (pacientų priežiūra vykdoma prižiūrint dėstytojui.) Teikiama konsultacinė pagalba, nustatomos tipinės klaidos. Klinikinė pacientų analizė
Išvada apie pamoką (baigiama kontrolė) raštu arba žodžiu su žinių įvertinimu		Situacinių problemų sprendimas. Žiūrėti: Chirurginės ligos, situacinės užduotys,
Namų darbai

8. Santrauka

ŪMINIS CHOLECISTITAS-nespecifinis tulžies pūslės uždegimas. 85–95% atvejų tulžies pūslės uždegimas yra derinamas su akmenimis. Daugiau nei 60% ūminio cholecistito atvejų iš tulžies sėjami mikrobų susivienijimai: dažniau E. coli, streptokokai, salmonelės, klostridijos ir kt. Kai kuriais atvejais ūminis cholecistitas atsiranda, kai kasos fermentai išmesti į tulžies pūslę (fermentinis cholecistitas). ).

Galima infekcija tulžies pūslėje su sepsiu. Kolagenozės, sukeliančios cistinės arterijos susiaurėjimą ir trombozę, gali sukelti gangreninių ūminio cholecistito formų išsivystymą. Galiausiai, maždaug 1% atvejų ūminio cholecistito priežastis yra naviko pažeidimas, dėl kurio užsikimšęs cistinis latakas.

Taigi, daugeliu atvejų ūminio cholecistito atsiradimui būtinas cistinio latako arba pačios tulžies pūslės obstrukcija Hartmanno kišenės srityje. Tulžies stagnacija su greitu infekcijos vystymusi sukelia tipišką klinikinį ligos vaizdą. Tulžies pūslės gleivinės barjerinės funkcijos pažeidimas gali būti dėl nekrozės dėl reikšmingo intraluminalinio slėgio padidėjimo ir cistinio latako obstrukcijos; be to, tiesioginis akmens spaudimas ant gleivinės sukelia išemiją, nekrozę ir išopėjimą. Gleivinės barjerinės funkcijos pažeidimas sukelia greitą uždegimo plitimą į visus šlapimo pūslės sienelės sluoksnius ir somatinio skausmo atsiradimą.

Simptomai, eiga. Tai dažniau pasitaiko vyresnėms nei 40 metų moterims. Ankstyvieji ūminio cholecistito simptomai yra labai įvairūs. Kol uždegimas apsiriboja gleivine, yra tik visceralinis skausmas be aiškios lokalizacijos, dažnai apimantis epigastrinę sritį ir bambos sritį. Skausmas dažniausiai būna nuobodus. Raumenų įtampa ir vietinis skausmas nenustatomas. Per šį laikotarpį kraujo pokyčių gali nebūti.

Diagnozė visų pirma pagrįsta anamneze (skausmo atsiradimas po mitybos klaidos, neramumų, nelygaus vairavimo), skausmu apčiuopiant kepenų kraštą ir tulžies pūslės sritį. Tačiau visiškai užsikimšus cistiniam latakui ir greitai įsiliejus infekcijai, skausmas gerokai sustiprėja, pereina į dešinįjį hipochondriją, spinduliuoja į supraclavicular sritį, tarpkapulinį tarpą ir juosmens sritį. Pykinimas, vėmimas, kartais pasikartojantis (ypač sergant cholecistopankreatitu). Oda gali būti gelta (7-15% atvejų ūminis cholecistitas derinamas su tulžies akmenlige). Temperatūra yra subfebrili, tačiau ji gali greitai pakilti ir pasiekti 39 laipsnius. NUO.

Apžiūrint: pacientai dažniau yra prastai maitinami, liežuvis išklotas. Pilvas įsitempęs, atsilieka kvėpuojant dešiniuoju hipochondriumi, kur galima apčiuopti įsitempusią, skausmingą tulžies pūslės ar uždegiminį infiltratą (priklausomai nuo ligos trukmės). Vietiniai teigiami Ortnerio simptomai - Grekovas, Murphy, Shchetkin - Blumbergas.

Kraujyje - leukocitozė su formulės poslinkiu į kairę, serumo amilazės kiekio padidėjimas ir šlapimo diastazė (cholecistopankreatitas), hiperbilirubinemija (choledokolitiazė, didžiosios dvylikapirštės žarnos papilės edema, choledochus suspaudimas infiltratu, cholecistotopatitas). .

Didelę pagalbą diagnozuojant suteikia tulžies pūslės ir tulžies takų ultragarsas (efektyvumas apie 90 proc.). Tipiniais ūminio cholecistito atvejais diagnozė yra paprasta. Diferencinė diagnostika atliekama esant perforuotai skrandžio ir dvylikapirštės žarnos opai, ūminiam apendicitui, ūminiam pankreatitui, inkstų diegliams, miokardo infarktui, bazinei dešiniojo šono pneumonijai, pleuritui, juostinė pūsleline su tarpšonkaulinių nervų pažeidimu.

Komplikacijos: difuzinis peritonitas. Ūminis cholecistitas yra viena dažniausių difuzinio peritonito priežasčių. Klinikinis vaizdas: būdinga ligos pradžia, dažniausiai 3-4 dieną pastebimas skausmas, raumenų įtampa visoje pilvo sienelėje, difuzinis skausmas ir teigiami pilvaplėvės dirginimo simptomai visame pilve. Klinikinis perforuoto cholecistito vaizdas kiek kitoks: tulžies pūslės perforacijos metu gali trumpam susilpnėti skausmas (įsivaizduojama savijauta), vėliau padaugėti pilvaplėvės simptomų ir padidėti skausmas.

Subhepatinis abscesas atsiranda dėl destrukcinio cholecistito uždegiminio proceso ribos dėl didesnio omentumo, gaubtinės žarnos ir jos žarnos žarnos kampo. Ligos trukmė paprastai yra daugiau nei 5 dienos. Pacientai turi skausmo sindromą dešinėje pilvo pusėje, aukštą karščiavimą, kartais veržlaus pobūdžio. Apžiūrint liežuvis išklotas, pilvas atsilieka kvėpuojant dešine puse, kartais darinys nustatomas pagal akis, kurią ribotai išstumia aspiracija. Palpuojant, raumenų įtempimas ir skausmingas įvairaus dydžio nejudrus infiltratas. Atlikus paprastą pilvo ir krūtinės ląstos organų rentgeno tyrimą, nustatoma gaubtinės žarnos parezė, ribotas dešiniojo diafragmos kupolo mobilumas, galimas nedidelis skysčių susikaupimas sinusuose. Labai retai atskleidžia skysčio lygį absceso ertmėje. Kepenų ir tulžies takų ultragarsinis tyrimas padeda diagnozuoti.

Tulžies pūslės empiema atsiranda dėl cistinio latako užsikimšimo, kai tulžies pūslėje išsivysto infekcija, išlaikant barjerinę gleivinės funkciją. Konservatyvios terapijos įtakoje ūminiam cholecistitui būdingas skausmas mažėja, bet visiškai neišnyksta, sunkumo pojūtis dešinėje hipochondrijoje, nežymiai pakyla temperatūra, gali būti nedidelė leukocitozė kraujyje. Pilvas minkštas, dešinėje hipochondrijoje apčiuopiama vidutiniškai skausminga tulžies pūslė, judri, aiškiais kontūrais. Operacinės priemonės metu į šlapimo pūslės punkciją patenka pūliai be tulžies priemaišų.

Ūminio cholecistito gydymas. Skubi hospitalizacija chirurginėje ligoninėje. Esant difuziniam peritonitui, nurodoma skubi operacija. Prieš operaciją – premedikacija antibiotikais. Pasirinkta operacija yra cholecistektomija su tulžies takų peržiūra, pilvo ertmės kanalizacija ir drenažu. Mirtingumas skubios chirurginės intervencijos metu siekia 25-30%, ypač didelis sergant septiniu šoku.

Nesant difuzinio peritonito, nurodoma konservatyvi terapija, kartu tiriant pacientą (kvėpavimo organus, širdies ir kraujagyslių sistemą, ultragarsu aptikti akmenis tulžies pūslėje). Į konservatyvios terapijos kompleksą įeina: vietinis – peršalimas, antispazminių vaistų įvedimas į veną, detoksikacinė terapija, plataus spektro antibiotikai. Jeigu pasitvirtina cholecistito skaičiavimo pobūdis (echoskopu) ir nėra kontraindikacijų iš kvėpavimo ir kraujotakos organų, patartina atlikti ankstyvą (ne vėliau kaip per 3 dienas nuo ligos pradžios) operaciją: ji techniškai paprastesnė, neleidžia susirgti. ūminio cholecistito komplikacijų išsivystymas ir minimalus mirtingumas. Esant sunkioms gretutinėms patologijoms, ypač vyresnio amžiaus žmonėms, norint tinkamai paruošti pacientą operacijai, gali būti naudojama laparoskopinė šlapimo pūslės punkcija su turinio aspiracija ir jos ertmės plovimas antiseptikais ir antibiotikais. Po 7-10 dienų atliekama operacija – cholecistektomija su tulžies takų revizija.

Ūminio cholecistito profilaktika yra savalaikis chirurginis tulžies akmenligės gydymas.

Lėtinis cholecistitas- lėtinis tulžies pūslės uždegimas. Liga dažna, dažniau pasitaiko moterims.

Etiologija, patogenezė. Bakterinė flora (E. coli, streptokokai, stafilokokai ir kt.), retais atvejais - anaerobai, helmintinė invazija (apvaliosios kirmėlės) ir grybelinė infekcija (aktinomikozė), hepatito virusai; yra toksinio ir alerginio pobūdžio cholecistitas. Mikrobų floros prasiskverbimas į tulžies pūslę vyksta enterogeniniu, hematogeniniu arba limfogeniniu keliu. Cholecistito atsiradimą skatinantis veiksnys yra tulžies sąstingis tulžies pūslėje, kurį gali sukelti tulžies akmenys, tulžies latakų suspaudimas ir susitraukimai, tulžies pūslės ir tulžies takų diskinezija, požeminių tulžies takų tonuso ir motorinės funkcijos sutrikimas. įvairių emocinių stresų, endokrininių ir autonominių sutrikimų, refleksų iš patologiškai pakitusių virškinimo sistemos organų įtaka. Tulžies sąstingį tulžies pūslėje taip pat palengvina vidaus organų iškritimas, nėštumas, sėslus gyvenimo būdas, reti valgymai ir kt.; Svarbus ir kasos sulčių refliuksas į tulžies taką jų diskinezijos metu su jo proteolitiniu poveikiu tulžies latakų ir tulžies pūslės gleivinei.

Persivalgymas, ypač labai riebaus ir aštraus maisto vartojimas, alkoholinių gėrimų vartojimas ir ūminis uždegiminis procesas kitame organe (tonzilitas, pneumonija, adnexitas ir kt.) dažnai yra tiesioginis postūmis uždegiminio proceso protrūkiui. tulžies pūslė.

Lėtinis cholecistitas gali pasireikšti po ūmaus, bet dažniau vystosi savarankiškai ir palaipsniui, esant tulžies akmenligei, gastritui su sekrecijos nepakankamumu, lėtiniu pankreatitu ir kitomis virškinimo sistemos ligomis, nutukimu.

Simptomai, eiga. Būdingas nuobodus, skausmingas skausmas dešiniojo hipochondrijos srityje, nuolatinis arba atsirandantis praėjus 1-3 valandoms po gausaus ir ypač riebaus bei kepto maisto vartojimo. Skausmas spinduliuoja iki dešiniojo peties ir kaklo srities, dešinės mentės. Periodiškai gali pasireikšti aštrus skausmas, panašus į tulžies dieglius.Dispepsiniai simptomai nėra neįprasti: kartumo jausmas ir metalo skonis burnoje, raugėjimas oru, pykinimas, vidurių pūtimas, sutrikęs tuštinimasis (dažnai kaitaliojasi vidurių užkietėjimas ir viduriavimas), taip pat kaip irzlumas, nemiga. Gelta nėra tipiška. Palpuojant pilvą, kaip taisyklė, nustatomas jautrumas, o kartais stiprus skausmas tulžies pūslės projekcijoje ant priekinės pilvo sienelės ir nedidelis pilvo sienos raumenų pasipriešinimas (atsparumas). Mussi-Georgievsky, Ortner, Obraztsov-Murphy simptomai dažnai būna teigiami. Sergant lėtinio cholecistito komplikacijomis (lėtiniu hepatitu, cholangitu), kepenys yra šiek tiek padidintos, o apčiuopa yra tankus ir skausmingas. Daugeliu atvejų tulžies pūslė nėra apčiuopiama, nes ji dažniausiai būna susiraukšlėjusi dėl lėtinio cicatricial sklerozavimo proceso. Paūmėjimo metu stebima neutrofilinė leukocitozė, ESR padidėjimas ir temperatūros reakcija. Atliekant dvylikapirštės žarnos zondavimą, dažnai neįmanoma gauti cistinės tulžies B dalies (dėl tulžies pūslės gebėjimo susikaupti ir cistinio reflekso pažeidimo) arba ši tulžies dalis yra tik šiek tiek tamsesnės spalvos nei A ir C, dažnai debesuota. Mikroskopu tiriant dvylikapirštės žarnos turinį, randamas didelis gleivių kiekis, nulupto epitelio ląstelių, „leukocitų“, ypač tulžies B dalyje („leukocitų“ nustatymas tulžyje nėra toks svarbus kaip anksčiau; paprastai jie virsta yra dvylikapirštės žarnos epitelio pūvančių ląstelių branduoliai). Bakteriologinis tulžies tyrimas (ypač pakartotinis) leidžia nustatyti cholecistito sukėlėją.

Atliekant cholecistografiją, pastebimas tulžies pūslės formos pasikeitimas, dažnai jos vaizdas yra neryškus dėl gleivinės koncentracijos gebėjimo pažeidimo, kartais joje randama akmenų. Išgėrus dirgiklio – cholecistokinetikos (dažniausiai du kiaušinių tryniai) – nepakankamai susitraukia tulžies pūslė. Lėtinio cholecistito požymius taip pat nustato echografija (šlapimo pūslės sienelių sustorėjimas, jos deformacija ir kt.).

Kursas daugeliu atvejų yra ilgas, jam būdingi kintantys remisijos ir paūmėjimo laikotarpiai; pastarieji dažnai atsiranda dėl valgymo sutrikimų, alkoholinių gėrimų vartojimo, sunkaus fizinio darbo, ūminių žarnyno infekcijų ir hipotermijos. Daugeliu atvejų prognozė yra palanki. Bendros ligonių būklės pablogėjimas ir laikinas darbingumo netekimas – tik ligos paūmėjimo laikotarpiais. Priklausomai nuo eigos ypatybių, išskiriamos latentinės (lėtos), dažniausios – pasikartojančios, pūlingos-opinės lėtinio cholecistito formos. Komplikacijos: lėtinio cholangito, hepatito, pankreatito atsiradimas. Dažnai uždegiminis procesas yra „stūmimas“ į akmenų susidarymą tulžies pūslėje.

Lėtinis cholecistitas skiriasi nuo tulžies akmenligės (šios dvi ligos dažnai derinamos), lėtinio cholangito. Ypač svarbūs yra cholecisto- ir cholegrafijos duomenys, ypač kartojami siekiant pašalinti tulžies akmenligę, taip pat echografija.

Gydymas. Lėtiniam cholecistitui paūmėjus, pacientai hospitalizuojami chirurginėse ar terapinėse ligoninėse ir atliekamas gydymas, kaip ir esant ūminiam cholecistitui. Lengvais atvejais galimas ambulatorinis gydymas. Skirti lovos režimą, dietinę mitybą (dieta Nr. 5a), valgant 4-6 kartus per dieną, antibiotikus (oletetriną, eritromiciną, chloramfenikolį, ampiciliną per burną arba glikocikliną, monomiciną ir kt. parenteriniu būdu). Taip pat priskirkite sulfanilamido preparatus (sulfadimeziną, sudfa-piridaziną ir kt.). Tulžies diskinezijai, spazminiam skausmui šalinti, tulžies nutekėjimui pagerinti skiriami antispazminiai ir anticholinerginiai vaistai (papaverino hidrochloridas, no-shpa, atropino sulfatas, platifilino hidrotartratas ir kt.), o esant nestipriam paūmėjimui ir uždegimo slopinimo laikotarpiu – dvylikapirštės žarnos tyrimai. (po 1 -2 dienų, 8-12 procedūrų kursui) arba vadinamieji aklieji, arba bezondiniai, vamzdeliai su magnio sulfatu arba šiltu mineraliniu vandeniu (Essentuki Nr. 17 ir kt.). Esant stipriam uždegiminiam skausmui, amidopirinas arba analginas vartojamas į raumenis, parenalinės novokaino blokados, novokainas švirkščiamas - 30-50 ml 0,25-0,5% tirpalo į odą į maksimalaus skausmo sritį arba skiriama elektroforezė be vokaino. šiai zonai. Uždegiminio proceso slopinimo laikotarpiu dešiniojo hipochondrijos sričiai gali būti skiriamos terminės fizioterapinės procedūros (diatermija, UHF, induktotermija ir kt.).

Siekiant pagerinti tulžies nutekėjimą iš tulžies pūslės, tiek paūmėjimo, tiek remisijos laikotarpiu plačiai skiriami choleretikai: alocholis (2 tabletės 3 kartus per dieną), cholenzimas (1 tabletė 3 kartus per dieną), nuoviras. (10:250) žiedų immortelle sandy (1/2 stiklinės 2-3 kartus per dieną prieš valgį); kukurūzų stigmų nuoviras ar užpilas (10:200, 1-3 valgomieji šaukštai 3 kartus per dieną) arba skystas jų ekstraktas (30-40 lašų 3 kartus per dieną); choleretic arbata (vieną valgomąjį šaukštą užplikyti 2 stiklines verdančio vandens, perkoštą užpilą gerti po 1/2 stiklinės 3 kartus per dieną 30 min. prieš valgį); tsikvalonas, nikodinas ir kt., taip pat olimetinas, rovacholis, enatinas (0,5-1 g kapsulėse 3-5 kartus per dieną) ir cholagolis (5 lašai cukraus 30 minučių prieš valgį 3 kartus per dieną). Šie vaistai turi antispazminį, choleretinį, nespecifinį priešuždegiminį ir diuretikų poveikį. Esant lengvam tulžies dieglių priepuoliui, cholagolis skiriamas 20 lašų vienai dozei.

Lėtinis cholecistitas gydomas mineraliniu vandeniu (Essentuki Nr. 4 ir Nr. 17, Slavyanovskaya, Smirnovskaya, Mirgorodskaya, Naftusya, Novo-Iževskaja ir kt.), taip pat magnio sulfatu (1 valgomasis šaukštas 25% tirpalo 2 kartus per dieną). ) arba Karlovi Varų druska (1 arbatinis šaukštelis stiklinėje šilto vandens 3 kartus per dieną). Sumažėjus cholecistito paūmėjimui ir siekiant išvengti tolesnių paūmėjimų (geriausia kasmet), nurodomas sanatorinis gydymas (Essentuki, Zheleznovodsk, Truskavets, Morshyn ir kitos sanatorijos, įskaitant vietines, skirtas cholecistitui gydyti).

Konservatyviam gydymui nepavykus ir dažnai paūmėjus, atliekamas chirurginis lėtinio cholecistito gydymas (dažniausiai cholecistektomija).

Lėtinio cholecistito prevenciją sudaro dietos laikymasis, sportas, fizinis lavinimas, nutukimo prevencija ir židininės infekcijos gydymas.

Darbo tipas:

Pristatymas tema: Ūminis cholecistitas

27.03.2012 12:40:26

Failo tipas:

Viruso patikrinimas:

Patikrinta – Kaspersky Anti-Virus

Kitas išskirtinis turinys šia tema

Pilnas tekstas:

1. Ūminis cholecistitas: epidemiologija, aktualumas, infekcinių komplikacijų dažnis

Kaip rašoma literatūroje, ūminis cholecistitas reiškia ūmias uždegimines tulžies pūslės ligas. Paprastai tai pasireiškia staiga atsirandančiu tulžies apytakos sutrikimu dėl tulžies pūslės blokados. Dažnai šlapimo pūslės sienelėje vyksta destruktyvūs procesai. Daugeliui pacientų jis yra susijęs su tulžies akmenlige (toliau – tulžies akmenligė). Dažniau ūminis cholecistitas išsivysto lėtinio tulžies pūslės uždegimo fone. Tai gali būti laikoma ūmia lėtinių tulžies pūslės ligų komplikacija.

Ūminis cholecistitas išsivysto burnoje dėl trijų veiksnių bendro poveikio:

Tulžies komponentų metabolizmo pažeidimas - diskrinija. Pagrindiniai tulžies komponentai – bilirubinas ir cholesterolis – blogai tirpsta vandenyje ir yra tirpale dėl tulžies rūgščių emulsinio poveikio. Kad cholesterolis nusodintų, turi būti sutrikdyta jo pusiausvyra su tulžies rūgštimis. Tai atsitinka arba padidėjus cholesterolio koncentracijai (pavyzdžiui, sergant nutukimu, diabetu, nėštumu), arba sumažėjus tulžies rūgščių koncentracijai (žarnyno bakterijų sukeltas uždegimas, kai jų chenodeoksicholio rūgštis sudaro litocholio rūgštį, galinčią krituliai). Be to, estrogenai slopina tulžies rūgščių transportavimą, todėl vaisingo amžiaus moterys yra jautresnės tulžies akmenligei. Retai susidarę bilirubino akmenys, kaip taisyklė, yra susiję su masine hemolize esant hemolizinei anemijai.

· Tulžies stagnacija dėl hipomotorinės (hipotoninės) arba hipermotorinės (hipertoninės) tulžies latakų diskinezijos, dėl kurios padidėja skystosios dalies absorbcija ir padidėja druskų koncentracija tulžyje. Tulžies stagnaciją skatina nėštumas, vidurių užkietėjimas, hipodinamija, riebus maistas.

Uždegimas, kai susidaro eksudatas, kurio pagrindą sudaro baltymai ir mineralinės druskos (Ca 2+). Manoma, kad baltymas yra šerdis, aplink kurią nusėda akmenys. Ca 2+ taip pat prisideda prie bilirubino akmenų susidarymo.

Infekcijos vaidmuo tulžies akmenligės vystymuisi dar neįrodytas. Tankaus akmens susidarymas, viena vertus, sukelia tulžies nutekėjimo pažeidimą, kita vertus, dėl nuolatinio mechaninio poveikio išsivysto uždegiminiai procesai.

Epidemiologija. Pagal bendrosios chirurgijos kliniką MMA juos. Sečenovo, per pastaruosius 12 metų operuota apie 1000 ūminiu cholecistitu sergančių pacientų, iš kurių 32% – obstrukcinės geltos ir pūlingo cholangito komplikacijos, visi kiti – ūminio kalkulinio cholecistito. Bendrais duomenimis, kasmet cholecistektomija atliekama nuo 350 000 iki 500 000 žmonių, o mirtingumas siekia beveik 1,5 proc. Mažas mirtingumas daugiausia pasiekiamas anksti atliekant daugiau operacijų, be ryškaus cholecistito paūmėjimo.

Problemos aktualumas.GSD yra viena iš labiausiai paplitusių virškinimo sistemos ligų. Per pastarąjį dešimtmetį Rusijoje ir užsienyje buvo pastebėtas tulžies akmenligės dažnio padidėjimas. Ūminis cholecistitas vis dar išlieka neatidėliotina šiuolaikinės skubios chirurgijos, ypač geriatrinės chirurgijos, problema, nes dažniausiai suserga ir operuojami vyresnio amžiaus ir senatvės žmonės.

Ūminiu cholecistitu sergančių pacientų procentas iš bendrosios chirurgijos pacientų yra 20–25%. Tai reiškia dažnas patologijas ir yra lygus ūminio apendicito lygiui, o kartais net viršija jį.

Atsižvelgiant į mirtingumo rodiklius, ūminis cholecistitas yra pranašesnis už apendicitą, smaugiamas išvaržas, perforuotas skrandžio ir dvylikapirštės žarnos opas ir tik šiek tiek nusileidžia ūminiam žarnyno nepraeinamumui. Bendras mirtingumas įvairiose įstaigose svyruoja tarp 2–12 %. Tendencijos mažėti nėra ir priepuolio įkarštyje operacijose siekia 14-15 proc., vyresnio amžiaus žmonėms siekia 20 proc. Šis skaičius smarkiai didėja su pacientų amžiumi. Atliekant skubias operacijas vyresniems nei 80 metų pacientams pooperacinis mirtingumas viršija 40-50 proc., todėl šios operacijos yra itin rizikingos.

Tačiau jei atsižvelgsime į rodiklius, kai operacijos buvo atliktos esant atslūgusių uždegiminių reiškinių fone, atlikus tyrimus ir pacientų paruošimą, galima pastebėti mirtingumo procento mažėjimą, kuris lygus 0,5-1 proc. individualūs chirurgai.

Iš ūminio cholecistito rūšių dažniau pasitaiko ūminis akmeninis cholecistitas. Neakmeniniai procesai skubios chirurgijos praktikoje sudaro ne daugiau kaip 2–3% atvejų - tai daugiausia tulžies pūslės kraujagyslių pažeidimai žmonėms, sergantiems plačiai paplitusia ateroskleroze, cukriniu diabetu ir kt.

Infekcinių komplikacijų dažnis. Etiologijoje infekcija atlieka tam tikrą vaidmenį, tačiau mikroflora tulžies pūslėje randama tik 33-35% atvejų, o bakteriologinis tulžies pūslės sienelės tyrimas sergant cholecistitu (operacinė medžiaga) atskleidžia mikrofloros buvimą tik 20-30% atvejų. pacientų. Taip yra dėl to, kad esant normaliai funkcionuojančiam kepenų audiniui, mikrobai, patekę į kepenis hematogeniniu arba limfogeniniu keliu, miršta (AM Nogaller, Ya. S. Zimmerman). Tik sumažėjus baktericidinėms kepenų savybėms ir bendram organizmo atsparumui, galimas patogeninės mikrofloros prasiskverbimas į tulžies pūslę. Tačiau žinoma, kad mikroorganizmų patekimas į nepažeistą tulžies pūslę nesukelia uždegimo joje, nes tulžis turi bakteriostatinių savybių.

2. Šiuolaikinė klasifikacija, infekcijos etiologija chirurginės intervencijos srityje. Paciento rizikos veiksniai

Ūminio cholecistito klasifikacija. Skiriamos šios klinikinės ir morfologinės ūminio cholecistito formos: katarinis, flegmoninis ir gangreninis (su tulžies pūslės perforacija arba be jos).

katarinis cholecistitas apibūdinkite intensyvų nuolatinį skausmą dešinėje hipochondrijoje, epigastriniame regione, apšvitinus dešinę mentę, petį, dešinę kaklo pusę. Ligos pradžioje skausmas gali būti paroksizminio pobūdžio dėl padidėjusio tulžies pūslės sienelės susitraukimo, kuriuo siekiama pašalinti šlapimo pūslės kaklelio ar cistinio latako okliuziją. Dažnai vemiama skrandžio, o vėliau ir dvylikapirštės žarnos turiniu, o tai pacientui nepalengvina. Kūno temperatūra pakyla iki subfebrilo figūrų. Vidutinė tachikardija išsivysto iki 80-90 dūžių per minutę, kartais šiek tiek padidėja kraujospūdis. Liežuvis yra drėgnas ir gali būti padengtas balkšva danga. Pilvas dalyvauja kvėpuojant, tik šiek tiek atsilieka viršutinės dešinės pilvo sienos pusės dalys kvėpuojant.

Palpuojant ir mušant pilvą jaučiamas aštrus skausmas dešinėje hipochondrijoje, ypač tulžies pūslės projekcijoje. Pilvo sienos raumenų įtempimas nėra arba yra šiek tiek išreikštas.

Ortnerio, Murphy, Georgievsky-Mussi simptomai yra teigiami. 20% pacientų jaučiama padidėjusi, vidutiniškai skausminga tulžies pūslė. Kraujo tyrime pažymima vidutinė leukocitozė (10-12 109/l).

Katarinį cholecistitą, kaip ir kepenų dieglius, daugeliui pacientų išprovokuoja mitybos klaidos. Skirtingai nuo dieglių, ūminio katarinio cholecistito priepuolis yra ilgesnis (iki kelių dienų) ir jį lydi nespecifiniai uždegiminio proceso simptomai (hipertermija, leukocitozė, padidėjęs ESR).

Flegmoninis cholecistitas turi ryškesnius klinikinius simptomus: skausmas yra daug intensyvesnis nei esant katarinei uždegimo formai, stiprėja kvėpuojant, kosint, keičiant kūno padėtį. Dažniau pasireiškia pykinimas ir kartotinis vėmimas, pablogėja bendra paciento būklė, kūno temperatūra pasiekia karščiavimą, tachikardija padidėja iki 100 dūžių per minutę ar daugiau. Pilvas šiek tiek paburksta dėl žarnyno parezės, kvėpuodamas ligonis tausoja dešinę pilvo sienelės pusę, susilpnėja žarnyno triukšmai. Palpuojant ir mušant pilvą, dešinėje hipochondrijoje yra aštrus skausmas, čia yra ryški raumenų apsauga; dažnai galima nustatyti uždegiminį infiltratą arba padidėjusią, skausmingą tulžies pūslę. Tyrimo metu nustatytas teigiamas Shchetkin-Blumberg simptomas dešiniajame viršutiniame pilvo kvadrante, Ortnerio, Murphy, Georgievsky-Mussy simptomai, leukocitozė iki 12-18 10 9 /l su formulės poslinkiu į kairę. ESR padidėjimas.

Flegmoninio proceso požymis yra uždegimo perėjimas į parietalinę pilvaplėvę. Padidėja tulžies pūslė: jos sienelė sustorėjusi, violetinės-cianotiškos spalvos. Ją dengiančioje pilvaplėvėje yra fibrininė danga, spindyje – pūlingas eksudatas.

Jei sergant katarine ūminio cholecistito forma mikroskopinio tyrimo metu pastebimi tik pradiniai uždegimo požymiai (šlapimo pūslės sienelės patinimas, hiperemija), tai sergant flegmoniniu cholecistitu – ryškus šlapimo pūslės sienelės infiltracija leukocitais, audinių impregnavimas pūlingais. eksudatas, kartais šlapimo pūslės sienelėje susidaro nedideli abscesai.

Gangreninis cholecistitas dažniausiai yra flegmoninės uždegimo stadijos tęsinys, kai natūralūs organizmo gynybiniai mechanizmai nepajėgia apriboti virulentiškos mikrofloros plitimo. Išryškėja sunkaus apsinuodijimo simptomai su vietinio ar bendro pūlingo peritonito simptomais, kurie ypač išryškėja esant tulžies pūslės sienelės perforacijai. Gangreninė uždegimo forma dažniau stebima vyresnio amžiaus ir senatviniams žmonėms, kuriems dėl aterosklerozinių pilvo aortos ir jos šakų pažeidimų sumažėję audinių regeneraciniai gebėjimai, sumažėjęs organizmo reaktyvumas ir sutrikęs tulžies pūslės sienelės aprūpinimas krauju.

Uždegiminiam procesui pereinant į gangreninę formą, gali šiek tiek sumažėti skausmas ir akivaizdžiai pagerėti bendra paciento būklė. Taip yra dėl jautrių nervų galūnėlių tulžies pūslėje mirties. Tačiau šį įsivaizduojamos gerovės periodą greitai pakeičia stiprėjanti intoksikacija ir išplitusio peritonito simptomai. Pacientų būklė tampa sunki, jie yra mieguisti, slopinami. Kūno temperatūra karščiuoja, išsivysto sunki tachikardija (iki 120 dūžių per minutę ir daugiau), kvėpavimas greitas ir paviršutiniškas. Liežuvis yra sausas, pilvas ištinęs dėl žarnyno parezės, dešinės jo dalys nedalyvauja kvėpuojant, peristaltika smarkiai nuslopinta, nėra, esant išplitusiam peritonitui. Išryškėja apsauginė priekinės pilvo sienelės raumenų įtampa, išryškėja pilvaplėvės dirginimo simptomai. Perkusija kartais nustato garso nuobodumą per dešinįjį šoninį pilvo kanalą. Atliekant kraujo ir šlapimo tyrimus, didelė leukocitozė su staigiu leukocitų formulės poslinkiu į kairę, ESR padidėjimas, kraujo elektrolitų sudėties ir rūgščių-šarmų būklės pažeidimas, šlapime - proteinurija, cilindrurija destruktyvus uždegimas ir sunki intoksikacija).

Chirurginės vietos infekcijos etiologija.

Infekciniai sukėlėjai chirurginėje srityje yra Staphylococcus aureus, koagulazės neigiami stafilokokai, Enterococcus spp. ir Escherichia coli (1 lentelė).

Ryžiai. 1. Infekcijos klasifikacija chirurginės intervencijos srityje pilvo sienos dalyje

1 lentelė. Dažniausi operacijos vietos infekcijos sukėlėjai

Patogenas	Infekcijų dažnis, %
Staphylococcus aureus
Koagulazės neigiami stafilokokai
Enterococcus spp.
Escherichia coli
Pseudomonas aeruginosa
Enterobacter spp.
Proteus mirabilis
Klebsiella pneumoniae
Kiti streptokokai
Candida albicans
D grupės streptokokai (ne enterokokai)
Kiti gramteigiami aerobai
Bacteroides fragilis

Praeityje padaugėjo tyrimų, susijusių su meticilinui atsparių Staphylococcus aureus ir Candida albicans sukeltų infekcijų, sukeltų operacijos vietoje, išsivystymo. Po operacijos žaizdos infekcijų šaltinis gali būti endogeninė odos flora, gleivinės ar tuščiaviduriai organai – stafilokokai.

Virškinimo trakto operacijų metu tipiški patogenai yra gramneigiamos lazdelės (E. coli), gramteigiami mikroorganizmai (enterokokai) ir anaerobai (Bacteroides fragilis). Operuojant ūminį cholecistitą, pagrindinis infekcijos šaltinis yra tulžies takų infekcijos (jas jau aprašėme anksčiau), - E. coli ir Klebsiella spp., daug rečiau - kiti gramneigiami mikroorganizmai, streptokokai ar stafilokokai. Iš anaerobų labiausiai paplitusios Clostridium spp.

Egzogeniniai infekcijos šaltiniai yra medicinos personalo mikroflora, operacinė, operacinė įranga, chirurginiai instrumentai ir medžiagos. Egzogeninei florai priklauso aerobai, daugiausia gramteigiami kokai – stafilokokai ir streptokokai. Taip pat būtina atsižvelgti į paciento gretutinę infekciją ar kitos lokalizacijos kolonizaciją, diabetą, rūkymą, hormoninių vaistų vartojimą, nutukimą (> 20% „idealaus“ kūno svorio), itin seną ar ankstyvą amžių, mitybą. trūkumai, kraujo produktų perpylimas prieš operaciją.

Paciento rizikos veiksniai.

Veiksniai:

Amžius virš 40 metų

Moteris (du kartus dažniau nei vyrai)

Nutukimas

Nėštumas (kuo daugiau nėštumų, tuo didesnė rizika)

Hiperlipidemija

Tulžies druskų praradimas (pvz., rezekcija arba plonosios žarnos pažeidimas)

· Diabetas

Ilgalaikis badavimas

Visiška parenterinė mityba

· Genetiniai ir etniniai veiksniai

Dieta, kurioje mažai maistinių skaidulų ir daug riebalų

Cistinė fibrozė

Lipidų kiekį mažinančių vaistų (klofibrato) vartojimas

Tulžies pūslės diskinezija

3. Šiuolaikiniai infekcinių komplikacijų prevencijos metodai chirurginės intervencijos srityje. Perioperacinės antibiotikų profilaktikos principai

Antibiotikų profilaktika suprantama kaip antibakterinio vaisto paskyrimas pacientui chirurginės žaizdos mikrobiniam užteršimui gydyti arba chirurginės intervencijos srities infekcinėms komplikacijoms (SSI) gydyti. Pagrindinis antibiotikų profilaktikos tikslas – sumažinti operacijos vietos infekciją.

Atskirkite antibiotikų skyrimą gydymo ir profilaktikos tikslais. Esant gydomajam poveikiui, skiriami vaistai jau diagnozuotai infekcijai gydyti. Profilaktikos atveju, siekiant išvengti infekcijos, skiriami antibiotikai.

Šiuolaikine prasme antibiotikų profilaktika numato, kad chirurginės žaizdos užteršimas yra beveik neišvengiamas, net jei laikomasi visų aseptikos ir antisepsio sąlygų, o operacijos pabaigoje 80–90% atvejų žaizdos yra užterštos. su įvairia mikroflora, daugiausia stafilokokais. Tačiau atliekant GKŠP nereikėtų siekti visiškos bakterijų dezinfekcijos, nes jų sumažinimas palengvina imuninės sistemos darbą ir neleidžia vystytis pūlingai infekcijai.

Dabar yra pakankamai patirties, kuri rekomenduoja įvesti antibiotiką ne anksčiau kaip 1 valandą prieš operaciją. Jei į šį faktą nepaisoma, antibiotikų skyrimas po operacijos yra neefektyvus mažinant pooperacinių žaizdų infekcijų dažnį.

Antibiotikų profilaktikos pasirinkimo kriterijai yra šie:

Labiausiai tikėtinas sukėlėjas po operacijos yra stafilokokai, todėl vaistas turi būti aktyvus prieš stafilokokus. Anaerobinės infekcijos taip pat turėtų būti įtrauktos į veiklos spektrą.

Dozės turi atitikti gydomąsias dozes, o laikas turi būti 30-40 minučių prieš operaciją.

Vartojimo dažnumas – atsižvelgiant į antibiotiko pusinės eliminacijos laiką. Pakartotinės dozės skiriamos, kai operacijos trukmė 2 kartus viršija vaisto pusinės eliminacijos laiką.

antibiotikų vartojimo trukmė. Nesant tiesioginių indikacijų, antibiotikų skyrimas nėra veiksmingas; netrukdo vystytis SSI.

Pagrindinis vartojimo būdas yra į veną, kuris užtikrina optimalią koncentraciją kraujyje ir audiniuose.

Šiais laikais žinoma daug veiksmingų antibiotikų. Veiksmingiausi ir saugesni yra pirmosios ir antrosios kartos cefalosporino antibiotikai. Organizmas juos gerai toleruoja, turi gerus farmakokinetinius parametrus ir turi optimalią kainą. Tai apima cefazoliną, kuris naudojamas sąlygiškai švarioms operacijoms (naudojant implantus).

Kai atsiranda alerginių reakcijų penicilinams, reikia vartoti prieš gramteigiamus patogenus, pvz., linkozamidus, veikiančius antibiotikus, o pacientams, kuriems yra didelė meticilinui atsparaus S. aureus (MRSA) nešiojimo rizika, arba iš skyrių, kuriuose yra didelis sergamumas, rekomenduojama skirti vankomicino. MRSA, skirta GKŠP. Rusijoje MRSA padermių paplitimas yra labai didelis – 33,5 proc., todėl reikia įtraukti vankomiciną į atitinkamų departamentų GKŠP protokolus. Tačiau vankomicino kaip GKŠP naudojimas nesumažina MRSA dalies SSI struktūroje.

Tačiau yra tam tikrų chirurginių apribojimų, susijusių su plačiai paplitusiu cefalosporinų naudojimu GKŠP tikslais.

Operuojant tulžies taką, distalinę plonosios žarnos dalį, storąją žarną ar apendiksą, būtina naudoti antibiotikus, kurie yra aktyvūs prieš Enterobacteriaceae šeimos patogenus ir anaerobus, ypač Bacteroides fragilis grupę. 2 lentelėje pateikiamos įvairios antibiotikų profilaktikos schemos, naudojamos pilvo chirurgijoje, priklausomai nuo anatominės srities. Norint parinkti veiksmingą antibiotikų profilaktiką, labai svarbu žinoti apie konkretaus patogeno lokalizaciją, jautrumą antibiotikams.

Operacijos tipas arba lokalizacija	Vaistas	Dozė ir vartojimo būdas suaugusiems
Stemplė, skrandis, dvylikapirštės žarnos (įskaitant endoskopines intervencijas), didelės rizikos grupė 1	Amoksicilinas / klavulanatas	1,2 g IV
	Ampicilinas / sulbaktamas	1,5 g IV
	Cefuroksimas	1,5 g IV
Tulžies takai, didelės rizikos grupė 2	Amoksicilinas / klavulanatas	1,2 g IV
	Ampicilinas / sulbaktamas	1,5 g IV
	Cefuroksimas	1,5 g IV
Dvitaškis
Planuojamos operacijos	kanamicinas (arba gentamicinas)	1 g, parenteraliai
	Eritromicinas 3	1 g per burną
	Amoksicilinas / klavulanatas	1,2 g IV
	Ampicilinas / sulbaktamas	1,5 g IV
skubios operacijos	Amoksicilinas / klavulanatas	1,2 g IV
	Ampicilinas / sulbaktamas	1,5 g IV
	Gentamicinas 5	0,08 g, į veną
	Metronidazolas	0,5 g, į veną
Hernioplastika su dirbtinių medžiagų implantavimu 4	Cefazolinas	1-2 g IV
Hernioplastika su dirbtinių medžiagų implantavimu 4	Cefuroksimas	1,5 g IV
Apendektomija (apendiksas be perforacijos)	Amoksicilinas / klavulanatas	1,2 g IV
Apendektomija (apendiksas be perforacijos)	Ampicilinas / sulbaktamas	1,5 g IV
Pastaba. 1 Ligaus nutukimas, stemplės obstrukcija, sumažėjęs skrandžio sulčių rūgštingumas arba susilpnėjęs virškinamojo trakto judrumas. 2 Amžius virš 70 metų, ūminis cholecistitas, nefunkcionuojanti tulžies pūslė, obstrukcinė gelta, dažni tulžies latakų akmenys. Laparoskopinė cholecistektomija – nesant rizikos veiksnių, profilaktika neindikuotina. 3 Laikantis tinkamos dietos ir išvalius skrandį, atliekamas trumpas nukenksminimo kursas: kanamicinas (gentamicinas) ir eritromicinas po 1 g 13:00, 14:00 ir 23:00 1 dieną prieš operaciją ir 8:00 val. operacijos diena. 4 Laparoskopinė arba nelaparoskopinė hernioplastika be dirbtinių medžiagų implantacijos ir nesant rizikos veiksnių – GKŠP neindikuotinas. 5 Gali sukelti nervų ir raumenų blokadą.

Dažniausiai pilvo chirurgijoje naudojamas GKŠP yra amoksicilinas/klavulanatas, nes nepakankamas pirmosios kartos cefalosporinų aktyvumas prieš gramneigiamus mikroorganizmus ir antrosios kartos cefalosporinų, pasižyminčių antianaerobiniu aktyvumu, trūkumas rinkoje. Amoksicilino / klavulanato veiksmingumas sergant ALD buvo įrodytas palyginus pastarąjį su cefamandoliu 150 pacientų, kuriems buvo atlikta tulžies takų operacija. Pooperacinių infekcinių komplikacijų dažnis ir hospitalizacijos trukmė abiejose grupėse buvo vienodi.

Buvo atlikta daug amoksicilino / klavulanato aktyvumo tyrimų ir visais atvejais buvo įrodytas jo veiksmingumas, palyginti su kitais vaistais. Tai patogesnis dozavimas, prieinamas. Daugelis tyrimų patvirtino, kad ekonomiškumo požiūriu amoksicilino / klavulanato vartojimas nėra prastesnis už kitus rekomenduojamus GKŠP režimus atliekant pilvo chirurgiją. Iki šiol neskelbtais duomenimis, atlikto daugiacentrio klinikinių infekcijų sukėlėjų atsparumo tyrimo 21 Rusijos Federacijos miesto ir 33 departamentų intensyviosios terapijos skyriuose (RESORT), 166 pacientams, sergantiems intraabdominalinėmis infekcijomis, 62 proc. coli padermių, 92 % Proteus mirabilis padermių ir 60 % Proteus vulgaris padermių buvo jautrūs amoksicilinui/klavulanatui. Šie duomenys nustato GKŠP režimų, naudojant amoksiciliną / klavulanatą, prioritetinę padėtį, rekomenduojamą šiuolaikinėse nacionalinėse GKŠP gairėse, palyginti su kitais antibiotikais atliekant pilvo chirurgines intervencijas.

Amoksicilino/klavulanato aktyvumo spektras apima gramteigiamus kokos, įskaitant penicilinui atsparias S. aureus ir S. epidermidis padermes, streptokokus ir enterokokus, daugumą gramneigiamų lazdelių, įskaitant β-laktamazę gaminančias padermes, taip pat sporas. -sporas formuojantys ir nesudarantys anaerobai, įskaitant B. fragilis.

Pagrindiniai antibiotikų terapijos principai pilvo chirurgijoje yra šie:

1. yra privalomas kompleksinės pilvo chirurginės infekcijos terapijos komponentas.

2. sutelkti dėmesį į nuolatinės pooperacinės pakartotinės infekcijos prevenciją infekcijos židinyje ir tokiu būdu į pasikartojančios intraabdominalinės infekcijos prevenciją.

3. vaistai turi būti ne tik aktyvūs prieš visus etiologiškai reikšmingus patogenus, bet ir turėti pakankamą prasiskverbimą į uždegimo ar naikinimo židinį, kurį lemia antibiotikų farmakokinetinės savybės.

4. būtinybė atsižvelgti į galimą šalutinį ir toksinį poveikį, įvertinti pagrindinės ir gretutinės chirurginio paciento patologijos sunkumą.

4. Pasirinktiniai vaistai infekcinių komplikacijų prevencijai atliekant chirurgines intervencijas ūminio cholecistito atveju

Pacientams, sergantiems ūminiu cholecistitu, gydyti reikalinga pagrįsta aktyvi gydymo taktika. Šią taktiką lemia:

1) tulžies pūslėje uždegiminių procesų metu atsiranda morfologinių pokyčių, kurie niekada neišnyksta be pėdsakų ir sukelia daugybę komplikacijų;

2) taikant nuolatinę infuzinę-vaistų terapiją, būsimas paciento būklės pagerėjimas ne visada yra uždegiminio proceso „grįžtamumo“ atspindys. Praktikoje buvo pastebėta, kad infuzinės terapijos, įskaitant antibiotikų terapiją, fone ir klinikinių paciento būklės pagerėjimo požymių fone išsivystė tulžies pūslės gangrena, jos perforacija ar perivesinis abscesas.

Jau pirmosiomis valandomis po to, kai pacientas patenka į ligoninę su ūminio cholecistito diagnoze, sprendžiama antibiotikų terapijos taktika, po pilnos diagnostikos ultragarsu ir laparoskopiniais metodais. Tačiau operacija atliekama skirtingu laiku nuo patekimo į ligoninę. Priešoperaciniu buvimo ligoninėje laikotarpiu atliekama intensyvi terapija, kurios trukmė priklauso nuo paciento fizinės būklės sunkumo kategorijos.

3 lentelė. Antibiotikai, vartojami sergant ūminiu cholecistitu

Labai gerai		Vidutiniškai
Azitromicinas	Aztreonamas	Amoksicilinas	Amikacinas
Azlocilinas	Ampicilinas	Karbenicilinas	Vankomicinas
Doksiciklinas	Klindamicinas	Kolistinas	Gentamicinas
Klaritromicinas	Latamoxef	Meticilinas	Dikloksacilinas
Mezlocilinas	Pinkomicinas	Metronidazolas
Piperacilinas	Ofloksacinas	Cefalotinas	Ketokonapas
Rifampicinas	penicilinas, imipenemas	Cefoksitinas	Netilmicinas
Roksitromicinas	Streptomicinas	Ceftazidimas	Oksacilinas
Tetraciklinas	Chloramfenikolis	Cefuroksimas	Tobramicinas
Ko-trimoksazolas	Cefazolinas		Cefaleksinas
Tsefotiam	Cefamandolis
Ceftriaksonas	Cefoperazonas
Eritromicinas	Meropenemas

Antibiotikai negali apriboti destrukcinio tulžies pūslės proceso, todėl daugelis pacientų, sergančių ūminiu cholecistitu, pradeda vartoti antibiotikus operacijos metu, kad išvengtų pūlingų-uždegiminių komplikacijų. Jų įvedimo trukmė yra visas operacijos laikotarpis.

Nedaugeliui pacientų, kuriems yra didelė chirurginė rizika, konservatyvaus ūminio cholecistito gydymo programoje naudojami antibiotikai, siekiant užkirsti kelią infekcijos plitimui ir sisteminio uždegiminio atsako vystymuisi.

Pasirinkti vaistai

Ceftriaksonas 1-2 g per dieną + metronidazolas 1,5-2 g per dieną

Cefoperazonas 2-4 g/d. + metronidazolas 1,5-2 g/d

Ampicilinas/sulbaktamas 6 g per parą

Amoksicilinas / klavulanatas 3,6-4,8 g per parą

Alternatyvus režimas

Gentamicinas arba tobramicinas 3 mg/kg per parą + ampicilai 4 g per dieną + metronidazolas 1,5-2 g per dieną

Netilmicinas 4-6 mg/kg per parą + metronidazolas 1,5-2 g per parą

Cefepimas 4 g/d. + metronidazolas 1,5-2 g/d

Fluorochinolonai (ciprofloksacinas 400-800 mg į veną) + Metronidazolas 1,5-2 g per parą.

Bibliografija

1. Antibakterinis pilvo chirurginių infekcijų gydymas. Bražnikas T.B., Burnevičius S.Z., Gelfandas E.B. // Rusijos medicinos žurnalas./ Chirurgija. Urologija. 10 tomas, Nr.8. 400.

2. Antibiotinė pooperacinių žaizdų komplikacijų profilaktika pilvo chirurgijoje (metodui pagrįsti). Balabekova H.Sh., Gostiščevas V.K., Evsejevas M.A., Izotova G.N. // Rusijos medicinos žurnalas. Žmogus ir medicina. 2006, 14 tomas, Nr. 4. 295

3. Bedenkovas A.V. Farmakoepidemiologinis ir farmakoekonominis perioperacinės antibiotikų profilaktikos vertinimas pilvo chirurgijoje. Abstraktus dis...cand. medus. Mokslai. Smolenskas, 2003 m.

4. Diferencijuotos taktikos pasirinkimas gydant pacientus, sergančius ūminiu cholecistitu, komplikuotu pūlingu cholangitu. Vorotyntsevas A.S., Gostiščiovas V.K., Kirillinas A.V., Megrabyanas R.A. // Rusijos medicinos žurnalas - 2005. - 13 tomas - Nr. 25. 1642 m.

5. Gelfand B.R., Gologorsky V.A., Burevich SZ., Gelfand E.B., TopazovaEN., Alekseeva E.A. Antibakterinis pilvo chirurginės infekcijos gydymas. Vadovas gydytojams (redagavo Saveljevas V.S.) M .: Veidrodis, 2000 m.

6. Dadvani SA, Vetshev P.S., ShuludkoAM., Prudkov MI. Cholelitiazė. M.: Vidar-M, 2000 m.

7. Ūminio cholecistito diagnostika ir gydymas. A. P. Chadaev, medicinos mokslų daktaras, profesorius, A. S. Lyubsky, medicinos mokslų kandidatas, profesorius, Rusijos valstybinis medicinos universitetas, Maskva // Daktaras, 1999. Nr. 8.

8. Domnikova N.P., Sidorova L.D. Nozokominės pneumonijos antibakterinis gydymas. RMJ, V.3, Nr.1–2, 2001, p. 17–21.

9. Ciprofloksacino vartojimo reikšmė klinikinėje praktikoje. Berdnikova N.G. // Rusijos medicinos žurnalas. Žmogus ir medicina. Medicinos aktualijos. 2007, 15 tomas, Nr.5.

10. Kukes V.G. Vaistų metabolizmas: klinikiniai ir farmakologiniai aspektai. M., 2004, 36–37, 130–136 p.

11. Lipidų peroksidacijos, antioksidacinės sistemos būklės įvertinimas kraujo plazmoje pacientams, sergantiems tulžies akmenlige. ir kt. Bebezovas Kh.S., Atykanovas A.O., Bebezovas B.Kh. / Kirgizijos-Rusijos slavų universiteto biuletenis. - 2007. - V.7, Nr.3. – S. 67-70.

12. Padeiskaja E.N., Jakovlevas V.P. Fluorokvinolonų grupės antimikrobiniai vaistai klinikinėje praktikoje. Logata. M., 1998 m.

13. Petrovas S.V. Bendroji chirurgija. - Sankt Peterburgas: leidykla "Lan" - 1999. - 672 p.

14. Pacientų, sergančių tulžies akmenlige po tulžies pūslės pašalinimo, gydymo principai. Ivančenkova R.A. // Rusijos medicinos žurnalas. Dermatologija. Antibiotikai. Socialiai reikšmingos ligos. 2006, 14 tomas, Nr.5

15. Šiuolaikinė antibakterinė profilaktika pilvo chirurgijoje. D.V. Galkinas, A.V. Golub. // CONSILIUM-MEDICUM. Chirurgija. Tomas 07/N 2/2005.

16. Tatočenka V.K., Sereda E.V., Fiodorovas A.M. Vaikų pneumonijos antibakterinis gydymas. Redaguojant Strachunsky L.S. Klinikinė mikrobiologija ir antimikrobinė chemoterapija. T.2, Nr.1, 2000, p. 77–87.

17. Chirurginės ligos: vadovėlis. / M.I. Kuzinas, O.S. Škrobas, N.M. Kuzinas ir kiti - 3 leidimas, pataisytas ir papildomas. - M.: medicina, 2002. - 784 p.

18. Šiškinas A.N. Vidaus ligos. Atpažinimas, semiotika, diagnostika. Serija "Medicinos pasaulis" - Sankt Peterburgas: leidykla "Lan" - 1999. - 384 p.

19. Yakovenko E.P. Pilvo skausmo sindromas: etiologija, patogenezė ir terapija // Klinikinė farmakologija ir terapija. 2002. N.1. C 1–4.

20. Jakovlevas V.P., Jakovlevas S.V. Fluorokvinolonų ir metilksantinų farmakokinetinė sąveika. Antibiotikai ir chemoterapija, N3, 1999, p. 35–41.

21. CONSILIUM-MEDICUM: 04/N tomas 6/2002

Šiškinas A.N. Vidaus ligos. Atpažinimas, semiotika, diagnostika. Serija "Medicinos pasaulis" - Sankt Peterburgas: leidykla "Lan" - 1999. P. 229

Diferencijuotos taktikos pasirinkimas gydant pacientus, sergančius ūminiu cholecistitu, komplikuotu pūlingu cholangitu. Vorotyntsevas A.S., Gostiščiovas V.K., Kirillinas A.V., Megrabyanas R.A. // Rusijos medicinos žurnalas - 2005. - 13 tomas - Nr. 25. 1642

Šiuolaikinė antibakterinė profilaktika pilvo chirurgijoje. D.V. Galkinas, A.V. Golub. // CONSILIUM-MEDICUM. Chirurgija. Tomas 07/N 2/2005.

Yakovenko EP Pilvo skausmo sindromas: etiologija, patogenezė ir terapijos problemos // Klinikinė farmakologija ir terapija. 2002. N.1. C 1–4

Tatočenka V.K., Sereda E.V., Fiodorovas A.M. Vaikų pneumonijos antibakterinis gydymas. Redaguojant Strachunsky L.S. Klinikinė mikrobiologija ir antimikrobinė chemoterapija. T.2, Nr.1, 2000, p. 77–87.

Jei jus domina pagalba su RAŠYTI TIKSLAI SAVO DARBĄ, pagal individualius reikalavimus - galima užsisakyti pagalbą plėtojant pateiktą temą - Ūminis cholecistitas... ar pan. Mūsų paslaugoms jau bus teikiamos nemokamos peržiūros ir palaikymas iki gynimo universitete. Savaime suprantama, kad jūsų darbas bus patikrintas, ar nėra plagiato, ir garantuojama, kad jis nebus paskelbtas anksčiau. Norėdami užsisakyti ar įvertinti individualaus darbo kainą, eikite į

1. Ūminis cholecistitas: epidemiologija, aktualumas, infekcinių komplikacijų dažnis

Ūminis cholecistitas išsivysto burnoje dėl trijų veiksnių bendro poveikio:

Uždegimas, kai susidaro eksudatas, kurio pagrindą sudaro baltymai ir mineralinės druskos (Ca2+). Manoma, kad baltymas yra šerdis, aplink kurią nusėda akmenys. Ca2+ taip pat prisideda prie bilirubino akmenų susidarymo.

Panašūs straipsniai

Kas yra tinginystė – valios silpnumas ar nenoras veikti?

Mitai mene ir istorijoje

Naftos, vandens ir dujų surinkimas ir apdorojimas lauke

Šachmatų terminų žodynas Žaidimai, kurie nevalingai tapo istoriniais