- turinio prasiskverbimo per žarnyną pažeidimas, atsiradęs dėl jo spindžio obstrukcijos, suspaudimo, spazmų, hemodinamikos ar inervacijos sutrikimų. Klinikiniu požiūriu žarnyno nepraeinamumas pasireiškia mėšlungiu pilvo skausmu, pykinimu, vėmimu, išmatų susilaikymu ir vidurių pūtimu. Diagnozuojant žarnyno nepraeinamumą atsižvelgiama į fizinės apžiūros (palpacija, perkusija, pilvo auskultacija), skaitmeninio tiesiosios žarnos tyrimo, paprastos pilvo ertmės rentgenografijos, kontrastinės rentgenografijos, kolonoskopijos, laparoskopijos duomenis. Esant kai kurioms žarnyno nepraeinamumo rūšims, galima konservatyvi taktika; kitais atvejais atliekama chirurginė intervencija, kurios tikslas – atkurti turinio praėjimą per žarnyną arba jo išorinį pašalinimą, negyvybingos žarnyno dalies rezekciją.

Bendra informacija

Žarnyno nepraeinamumas (ileus) nėra savarankiška nosologinė forma; gastroenterologijoje ir koloproktologijoje ši būklė išsivysto sergant įvairiomis ligomis. Žarnyno nepraeinamumas sudaro apie 3,8% visų neatidėliotinų pilvo chirurgijos būklių. Esant žarnyno nepraeinamumui, sutrinka turinio (chyme) judėjimas – pusiau suvirškintos maisto masės išilgai virškinamojo trakto.

Žarnyno nepraeinamumas – tai polietiologinis sindromas, kurį gali sukelti daugybė priežasčių ir jis gali būti įvairių formų. Žarnyno nepraeinamumo diagnozės savalaikiškumas ir teisingumas yra lemiami šios rimtos būklės baigties veiksniai.

Žarnyno nepraeinamumo priežastys

Įvairių formų žarnyno nepraeinamumas išsivysto dėl savo priežasčių. Taigi, spazminė obstrukcija išsivysto dėl refleksinio žarnyno spazmo, kurį gali sukelti mechaninis ir skausmingas dirginimas su helmintų invazijomis, žarnyno svetimkūniai, mėlynės ir pilvo hematomos, ūminis pankreatitas, nefrolitiazė ir inkstų diegliai, tulžies kolika, bazinė pneumonija, pleuritas, hemo- ir pneumotoraksas, šonkaulių lūžiai, ūminis miokardo infarktas ir kitos patologinės būklės. Be to, dinaminio spazminio žarnyno nepraeinamumo išsivystymas gali būti susijęs su organiniais ir funkciniais nervų sistemos pažeidimais (TBI, psichikos traumomis, nugaros smegenų pažeidimais, išeminiu insultu ir kt.), taip pat discirkuliacijos sutrikimais (mezenterio trombozė ir embolija). kraujagyslės, dizenterija, vaskulitas), Hirschsprung liga.

Parezė ir žarnyno paralyžius sukelia paralyžinį žarnų nepraeinamumą, kuris gali išsivystyti dėl peritonito, chirurginių intervencijų į pilvo ertmę, hemoperitonio, apsinuodijimo morfinu, sunkiųjų metalų druskomis, apsinuodijimo maistu ir kt.

Esant įvairių tipų mechaniniam žarnyno nepraeinamumui, atsiranda mechaninių kliūčių maisto masėms judėti. Obstrukcinį žarnyno nepraeinamumą gali sukelti išmatų akmenligė, tulžies pūslės akmenligė, bezoarai, susikaupusios kirmėlės; intraluminalinis žarnyno vėžys, svetimkūnis; žarnyno pašalinimas iš išorės pilvo organų, mažojo dubens, inkstų navikais.

Pasmaugimo žarnų nepraeinamumas pasižymi ne tik žarnyno spindžio suspaudimu, bet ir mezenterinių kraujagyslių suspaudimu, kuris gali būti stebimas įkalinus išvaržą, žarnyno volvulus, invaginaciją, mazgelį – žarnyno kilpų persidengimą ir sukimąsi tarp patys. Šie sutrikimai gali atsirasti dėl to, kad yra ilgos žarnos žarnos mezenterija, stuburo juostos, sąaugų, sąaugų tarp žarnyno kilpų; staigus kūno svorio sumažėjimas, ilgalaikis badavimas ir persivalgymas; staigus intraabdominalinio slėgio padidėjimas.

Kraujagyslinio žarnyno nepraeinamumo priežastis – ūmus mezenterinių kraujagyslių užsikimšimas dėl mezenterinių arterijų ir venų trombozės ir embolijos. Įgimto žarnyno nepraeinamumo vystymasis, kaip taisyklė, yra pagrįstas žarnyno vamzdelio vystymosi anomalijomis (dvigubėjimas, atrezija, Mekelio divertikulas ir kt.).

klasifikacija

Yra keletas žarnyno nepraeinamumo klasifikavimo variantų, atsižvelgiant į įvairius patogenetinius, anatominius ir klinikinius mechanizmus. Atsižvelgiant į visus šiuos veiksnius, žarnyno nepraeinamumui gydyti taikomas diferencijuotas požiūris.

Dėl morfofunkcinių priežasčių jie išskiria:

1. dinaminė žarnyno obstrukcija, kuri, savo ruožtu, gali būti spazminė ir paralyžinė.

2. mechaninis žarnyno nepraeinamumas, įskaitant formas:

• pasmaugimas (sukimas, pažeidimas, mazgelis)
• obstrukcinis (intestinalinis, ekstraintestininis)
• mišrus (lipni obstrukcija, invaginacija)

3. kraujagyslių žarnų nepraeinamumas dėl žarnyno infarkto.

Pagal kliūties maisto masėms praeiti vietos lygį išskiriama didelė ir žema plonosios žarnos nepraeinamumas (60-70%), storosios žarnos nepraeinamumas (30-40%). Atsižvelgiant į virškinamojo trakto praeinamumo pažeidimo laipsnį, žarnyno nepraeinamumas gali būti visiškas arba dalinis; pagal klinikinę eigą – ūmus, poūmis ir lėtinis. Pagal žarnyno nepraeinamumo susidarymo laiką išskiriama įgimta žarnyno nepraeinamumas, susijęs su embrioniniais žarnyno išsigimimais, taip pat įgyta (antrinė) obstrukcija dėl kitų priežasčių.

Vystantis ūminiam žarnyno nepraeinamumui, išskiriamos kelios fazės (etapai). Vadinamojoje „ileus cry“ fazėje, kuri trunka nuo 2 iki 12-14 valandų, vyrauja skausmas ir vietiniai pilvo simptomai. Pirmąją fazę pakeičianti intoksikacijos stadija trunka nuo 12 iki 36 valandų ir jai būdinga „įsivaizduojama savijauta“ – mėšlungio skausmų intensyvumo sumažėjimas, žarnyno motorikos susilpnėjimas. Tuo pačiu metu nėra dujų išsiskyrimo, išmatų susilaikymo, pilvo pūtimo ir asimetrijos. Vėlyvoje, galutinėje žarnyno nepraeinamumo stadijoje, kuri pasireiškia praėjus 36 valandoms nuo ligos pradžios, išsivysto sunkūs hemodinamikos sutrikimai ir peritonitas.

Žarnyno nepraeinamumo simptomai

Nepriklausomai nuo žarnyno nepraeinamumo tipo ir lygio, yra ryškus skausmo sindromas, vėmimas, išmatų susilaikymas ir vidurių pūtimas.

Pilvo skausmai yra nepakeliami mėšlungis. Kovos metu, kuri sutampa su peristaltine banga, paciento veidas iškrypsta nuo skausmo, jis dejuoja, užima įvairias priverstines pozicijas (pritūpęs, keliu alkūne). Skausmo priepuolio įkarštyje atsiranda šoko simptomai: blyški oda, šaltas prakaitas, hipotenzija, tachikardija. Skausmo nuslūgimas gali būti labai klastingas ženklas, rodantis žarnyno nekrozę ir nervų galūnėlių mirtį. Po įsivaizduojamo užliūliavimo, antrą dieną nuo žarnyno nepraeinamumo išsivystymo pradžios, neišvengiamai atsiranda peritonitas.

Kitas būdingas žarnyno nepraeinamumo simptomas yra vėmimas. Ypač gausus ir pasikartojantis vėmimas, kuris neatneša palengvėjimo, išsivysto esant plonosios žarnos nepraeinamumui. Iš pradžių vėmaluose būna maisto likučių, vėliau – tulžies, vėlyvuoju periodu – pūvančio kvapo žarnyno turinys (vėmimas išmatomis). Esant mažam žarnyno nepraeinamumui, vėmimas, kaip taisyklė, kartojamas 1-2 kartus.

Tipiškas žemo žarnyno nepraeinamumo simptomas yra išmatų susilaikymas ir vidurių pūtimas. Skaitmeninis tiesiosios žarnos tyrimas atskleidžia išmatų nebuvimą tiesiojoje žarnoje, ampulės pailgėjimą, sfinkterio plyšimą. Esant dideliam plonosios žarnos nepraeinamumui, gali nebūti išmatų susilaikymo; apatinių žarnyno dalių ištuštinimas vyksta savarankiškai arba po klizmos.

Esant žarnyno nepraeinamumui, pilvo pūtimui ir asimetrijai, dėmesį atkreipia akimi matoma peristaltika.

Diagnostika

Perkusija į pilvą pacientams, sergantiems žarnyno nepraeinamumu, nustatomas timpanitas su metaliniu atspalviu (Kivul simptomas) ir perkusijos garso nuobodumas. Auskultacija ankstyvoje fazėje atskleidė padidėjusią žarnyno peristaltiką, „purslų triukšmą“; vėlyvoje fazėje - peristaltikos susilpnėjimas, krentančio lašo triukšmas. Esant žarnyno nepraeinamumui, apčiuopiama ištempta žarnyno kilpa (Val simptomas); vėlesnėse stadijose – priekinės pilvo sienos rigidiškumas.

Didelę diagnostinę reikšmę turi tiesiosios žarnos ir makšties tyrimas, kurio pagalba galima nustatyti tiesiosios žarnos nepraeinamumą, mažojo dubens navikus. Žarnyno nepraeinamumo buvimo objektyvumas patvirtinamas instrumentinių tyrimų metu.

Paprasta pilvo ertmės rentgenografija atskleidžia būdingus žarnyno lankus (dujų pripūstas žarnynas su skysčių lygiu), Kloiber dubenys (kupolo formos nušvitimai virš horizontalaus skysčio lygio) ir plunksnos simptomas (žarnos skersinės juostos buvimas). . Sunkiais diagnostikos atvejais taikomas rentgeno kontrastinis virškinamojo trakto tyrimas. Priklausomai nuo žarnyno nepraeinamumo lygio, gali būti naudojama bario pasažo rentgenografija arba bario klizma. Kolonoskopija leidžia ištirti distalines storosios žarnos dalis, nustatyti žarnyno nepraeinamumo priežastį ir kai kuriais atvejais išspręsti ūminio žarnyno nepraeinamumo reiškinius.

Pilvo ertmės su žarnyno nepraeinamumu ultragarsu atlikti sunku dėl sunkios žarnyno pneumatizacijos, tačiau tyrimas kai kuriais atvejais padeda aptikti navikus ar uždegiminius infiltratus. Diagnozės metu ūminį žarnyno nepraeinamumą reikia skirti nuo žarnyno parezės – žarnyno peristaltiką skatinančių vaistų (neostigmino); atliekama novokaino parenalinė blokada. Norint koreguoti vandens ir elektrolitų pusiausvyrą, skiriamas į veną leidžiamas druskos tirpalas.

Jei dėl imtų priemonių žarnyno nepraeinamumas nepraeina, reikėtų galvoti apie mechaninį nepraeinamumą, reikalaujantį skubios chirurginės intervencijos. Žarnyno nepraeinamumo chirurgija siekiama pašalinti mechaninį obstrukciją, rezekuoti negyvybingą žarnyno dalį ir užkirsti kelią pakartotiniam praeinamumo sutrikimui.

Esant plonosios žarnos nepraeinamumui, galima atlikti plonosios žarnos rezekciją, taikant enteroenteroanastomozę arba enterokoloanastomozę; deinvaginacija, žarnyno kilpų atsukimas, sąaugų išpjaustymas ir kt. Esant žarnyno nepraeinamumui dėl gaubtinės žarnos naviko, atliekama hemikolonektomija ir laikina kolostomija. Esant neoperuotiems storosios žarnos navikams, taikoma šuntavimo anastomozė; vystantis peritonitui, atliekama skersinė stomija.

Pooperaciniu laikotarpiu BCC kompensuojamas, detoksikacija, antibiotikų terapija, baltymų ir elektrolitų balanso korekcija, žarnyno motorikos stimuliavimas.

Prognozė ir prevencija

Žarnyno nepraeinamumo prognozė priklauso nuo pradžios datos ir gydymo apimties išsamumo. Nepalankus rezultatas atsiranda, kai vėlai atpažįstama žarnyno nepraeinamumas, nusilpusiems ir senyviems pacientams, kuriems yra neoperuotinų navikų. Esant ryškiam lipnumo procesui pilvo ertmėje, galimi žarnyno nepraeinamumo atkryčiai.

Žarnyno nepraeinamumo vystymosi prevencija apima savalaikį žarnyno navikų patikrinimą ir pašalinimą, lipnių ligų prevenciją, helmintų invazijos pašalinimą, tinkamą mitybą, traumų vengimą ir kt. Įtarus žarnyno nepraeinamumą, būtina nedelsiant apsilankyti pas gydytoją.

SIMPTOMAI

1. Kivul simptomas – perkusija gali išgirsti timpaninį garsą su metaliniu atspalviu virš ištemptos žarnos kilpos.

Kivulo simptomas būdingas ūminiam žarnyno nepraeinamumui.

2. Vilmso krentančio lašo simptomas (M. Wilms) – krentančio skysčio lašo garsas, nustatomas auskultatyviai peristaltikos garsų fone su žarnyno nepraeinamumu.

3. „purslų triukšmas“, aprašytas I.P.Skliarovas (1923). Šis simptomas nustatomas esant nedideliam šoniniam pilvo sienos sukrėtimui, gali būti lokalizuotas arba nustatomas visame pilve. Šio reiškinio atsiradimas rodo, kad yra pernelyg ištempta paretinė kilpa, užpildyta skysčiu ir dujomis. Mathieu (Mathieu) aprašė purslų triukšmo atsiradimą greito smūgio į viršbambos sritį metu. Kai kurie autoriai mano, kad purslų triukšmas yra žarnyno nepraeinamumo požymis, o jei jis aptinkamas, tai yra skubios operacijos požymis.

4. Rovsingo ženklas:ūminio apendicito požymis; palpuojant kairėje klubinėje srityje ir tuo pat metu spaudžiant besileidžiančią gaubtinę žarną, dujų slėgis perduodamas į ileocekalinę sritį, kurią lydi skausmas.
Rovsingo simptomo priežastis: yra vidinio pilvo slėgio persiskirstymas ir uždegimo apendikso interoreceptorių dirginimas
5. Sitkovskio simptomas: apendicito požymis; kai pacientas yra kairėje pusėje, atsiranda skausmas ileocekalinėje srityje.

Sitkovskio simptomo priežastis: interoreceptorių dirginimas dėl uždegimo apendikso mezenterijos traukimo
6. Bartomier-Michelson simptomai:ūminio apendicito požymis; skausmas palpuojant akląją žarną, kurį apsunkina padėtis kairėje pusėje.

Filatovo, Bartemier - Michelson simptomo priežastis: apendikso mezenterijos įtempimas

7. Razdolskio simptomo aprašymas - skausmas perkusuojant dešinėje klubinėje srityje.
Razdolskio simptomo priežastis: uždegimo apendikso receptorių dirginimas

8. Kaleno simptomas – ribota odos aplink bambą cianozė; pastebėta sergant ūminiu pankreatitu, taip pat su kraujo kaupimu pilvo ertmėje (dažniau su negimdiniu nėštumu).

9. Grey Turner simptomas – poodinių mėlynių atsiradimas šonuose. Šis simptomas pasireiškia praėjus 6–24 mėnesiams po retroperitoninio kraujavimo sergant ūminiu pankreatitu.

10. Dalrymple simptomas – delno plyšio išsiplėtimas, pasireiškiantis baltos skleros juostelės atsiradimu tarp viršutinio voko ir rainelės, dėl padidėjusio voką pakeliančio raumens tonuso.

Dalrymple simptomas būdingas difuziniam toksiniam gūžiui.

11. Simptomas Mayo-Robson (skausmas kasos taške) Skausmas nustatomas kairiojo šonkaulio kampo srityje (su kasos uždegimu).

12. Prisikėlimo simptomas: ūminio apendicito požymis; greitai laikant delną išilgai priekinės pilvo sienos (virš marškinių) nuo dešiniojo šonkaulio krašto žemyn, pacientas jaučia skausmą.

13. Shchetkin-Blumberg simptomas: švelniai paspaudus priekinę pilvo sieną, pirštai smarkiai nuplėšiami. Esant pilvaplėvės uždegimui, atsiranda skausmas, kuris yra didesnis atplėšus tiriamąją ranką nuo pilvo sienos, nei ją paspaudus.

14. Kerro simptomas (1): cholecistito požymis; skausmas įkvėpus palpuojant dešinįjį hipochondriją.

15. Simptomas Kalka – perkusijos skausmas tulžies pūslės projekcijoje

16. Merfio simptomas: o požymis. cholecistitas; pacientas guli gulimoje padėtyje; kairioji ranka yra išdėstyta taip, kad nykštys tilptų žemiau šonkaulių lanko, maždaug ties tulžies pūslės vieta. Likę rankos pirštai yra išilgai šonkaulių lanko krašto. Jei paciento prašoma giliai įkvėpti, jis sustos dar nepasiekęs viršaus dėl aštraus pilvo skausmo po nykščiu.

17. Ortnerio simptomas: o požymis. cholecistitas; pacientas yra gulimoje padėtyje. Bakstelėjus delno kraštu išilgai šonkaulių lanko krašto dešinėje, nustatomas skausmas.

18. Mussi-Georgievsky simptomas (phrenicus-simptomas): o požymis. cholecistitas; skausmas spaudžiant pirštu per raktikaulį tarp priekinių kojų m. SCM.

19. Lagophthalmos (iš graikų lagoos - kiškis, ophthalmos - akis), kiškio akis, - nepilnas vokų užsimerkimas dėl raumenų silpnumo (dažniausiai tai yra veido nervo pažeidimo požymis), kai bandoma uždengti akį kartu su fiziologiniu akies obuolio posūkiu į viršų, voko plyšio erdvė užima tik baltyminį apvalkalą (Bell simptomas). Lagophthalmos sudaro sąlygas ragenai ir junginei išdžiūti ir uždegiminiams bei degeneraciniams procesams jose vystytis.

Veido nervo pažeidimo priežastis, dėl kurios išsivysto lagoftalmija, dažniausiai yra neuropatija, neuritas, taip pat trauminis šio nervo pažeidimas, ypač atliekant VIII neuromos operaciją.

galvinis nervas. Negebėjimas užmerkti akių vokų kartais pastebimas sunkiai sergantiems žmonėms, ypač mažiems vaikams.

Dėl paralyžinio lagoftalmo ar negalėjimo užmerkti akių dėl kitos priežasties reikia imtis priemonių, skirtų išvengti galimo akies, ypač jos ragenos, pažeidimo (dirbtinių ašarų, antiseptinių lašų ir tepalų ant akių junginės). Esant reikalui, kas ypač tikėtina, kai pažeistas veido nervas, lydimas akių sausumo (kseroftalmija), gali būti tikslinga laikinai susiūti akių vokus – blefaroftalmija.

20. Val simptomas: žarnyno nepraeinamumo požymis; vietinis vidurių pūtimas arba proksimalinės žarnos išsikišimas. Wahl (1833-1890) – vokiečių chirurgas.

21. Greifo simptomas arba akių vokų uždelsimas yra vienas iš pagrindinių tirotoksikozės požymių. Tai išreiškiama viršutinio voko nesugebėjimu nukristi nuleidus akis žemyn. Norėdami nustatyti šį simptomą, turite pakelti pirštą, pieštuką ar kitą daiktą į aukštį virš paciento akių, o tada nuleisti žemyn, stebėdami jo akių judesį. Šis simptomas pasireiškia, kai akies obuoliui judant žemyn, tarp voko krašto ir ragenos krašto atsiranda balta skleros juostelė, kai vienas vokas krenta lėčiau nei kitas arba kai abu vokai lėtai krenta ir dreba tuo pačiu metu (žr. Graefe simptomo ir dvišalės ptozės apibrėžimą). Akių vokų atsilikimas atsiranda dėl lėtinio Miulerio raumenų susitraukimo viršutiniame voke.

22. Kertės simptomas – skausmo ir pasipriešinimo atsiradimas kasos kūno srityje (epigastriume 6-7 centimetrai virš bambos).

Kertės simptomas būdingas ūminiam pankreatitui.

23. Obrazcovo simptomas (psoas-simptomas): lėtinio apendicito požymis; padidėjęs skausmas palpuojant ileocekalinėje srityje pakelta dešine koja.

^ PRAKTINIAI ĮGŪDŽIAI

1. 
   ABO sistemos kraujo grupių suderinamumo testas (plokštumoje)

Bandymas atliekamas ant sudrėkinto paviršiaus plokštės.

1. Tabletė yra pažymėta, kurios visas pavadinimas yra nurodytas. ir recipiento kraujo grupė, pilnas vardas ir donoro kraujo grupė bei kraujo konteinerio numeris.

2. Serumas atsargiai paimamas iš mėgintuvėlio su tiriamo recipiento krauju ir dideliu lašeliu (100 µl) užlašinamas ant tabletės 1.

3. Nedidelis lašelis (10 µl) donorų eritrocitų paimamas iš plastikinio maišelio su perpylimo terpe vamzdelio segmento, kuris paruošiamas perpylimui konkrečiam pacientui, ir užlašinamas šalia recipiento serumo (serumo ir eritrocitų santykis 10: 1).

4. Lašai sumaišomi stikline lazdele.

5. Stebėkite reakciją 5 minutes, nuolat purtydami lėkštę. Praėjus šiam laikui, įlašinami 1-2 lašai (50-100 µl) 0,9% natrio chlorido tirpalo.

reakcija laše gali būti teigiama arba neigiama.

a) teigiamas rezultatas (+) išreiškiamas eritrocitų agliutinacija, agliutinatai matomi plika akimi mažų arba didelių raudonų agregatų pavidalu. Kraujas nesuderinamas, jo perpilti neįmanoma! (žr. 1 pav.).

1 pav. Donoro ir recipiento kraujas nesuderinamas

b) esant neigiamam rezultatui (-), lašas lieka vienalytės raudonos spalvos, jame agliutinatų neaptikta. Donoro kraujas yra suderinamas su recipiento krauju (žr. 2 pav.).

2 pav. Donoro kraujas yra suderinamas su recipiento krauju

3.2. Individualaus suderinamumo testai pagal Rhesus sistemą

3.2.1. Suderinamumo testas naudojant 33% poligliucino tirpalą

Tyrimo tvarka:

1. Tyrimui paimti mėgintuvėlį (centrifugą ar bet kokį kitą, ne mažesnės kaip 10 ml talpos). Vamzdis yra paženklintas etikete, kurio visas pavadinimas yra nurodytas. recipiento kraujo grupė ir pilnas donoro vardas, pavardė, konteinerio su krauju numeris.

2. Iš mėgintuvėlio pipete atsargiai paimamas serumas su recipiento krauju ir įlašinami 2 lašai (100 µl) į mėgintuvėlio dugną.

3. Vienas lašas (50 µl) donorų eritrocitų iš plastikinio maišelio su perpylimo terpe vamzdelio segmento, kuris paruoštas perpylimui konkrečiam pacientui, į tą patį mėgintuvėlį paimamas 1 lašas (50 µl) pridedamas 33 % poligliucino tirpalas.

4. Mėgintuvėlio turinys sumaišomas purtant ir po to lėtai pasukamas išilgai ašies, pakreipiant beveik į horizontalią padėtį, kad turinys pasiskirstytų jo sienelėmis. Ši procedūra atliekama per penkias minutes.

5. Po penkių minučių į mėgintuvėlį įpilkite 3-5 ml fiziologinio tirpalo. sprendimas. Mėgintuvėlių turinys sumaišomas apverčiant mėgintuvėlius 2-3 kartus (nekratant!)

Reakcijos rezultatų interpretacija:

į rezultatą atsižvelgiama žiūrint į mėgintuvėlius šviesoje plika akimi arba per padidinamąjį stiklą.

Jei mėgintuvėlyje stebima agliutinacija mažų ar didelių raudonų gabalėlių suspensijos pavidalu prieš nuskaidrėjusį arba visiškai pakitusį skystį, vadinasi, donoro kraujas nesuderinamas su recipiento krauju. Jūs negalite persipildyti!

Jei mėgintuvėlyje yra vienodos spalvos, šiek tiek opalinis skystis be eritrocitų agliutinacijos požymių, tai reiškia, kad donoro kraujas yra suderinamas su recipiento krauju Rezus sistemos ir kitų kliniškai reikšmingų sistemų antigenų atžvilgiu (žr. 3 pav.). .

3 pav. Mėginių suderinamumo pagal rezus sistemą tyrimo rezultatai (naudojant 33 % poligliucino tirpalą ir 10 % želatinos tirpalą)

3.2.2. Suderinamumo testas naudojant 10% želatinos tirpalą

Prieš naudojimą želatinos tirpalas turi būti atidžiai ištirtas. Kai drumstumas arba atsiranda dribsnių, taip pat prarandamos želatinos savybės esant t + 4 0 С ... +8 0 С, želatina netinka.

Tyrimo tvarka:

1. Tyrimui paimti mėgintuvėlį (talpa ne mažesnė 10 ml). Mėgintuvėlis yra pažymėtas, ant kurio nurodomas pilnas recipiento ir donoro vardas, pavardė, kraujo grupė, indo su krauju numeris.

2. Vienas lašas (50 µl) donorinių eritrocitų paimamas iš plastikinio maišelio su perpylimo terpe vamzdelio segmento, kuris paruoštas perpylimui konkrečiam pacientui, įlašinamas į mėgintuvėlį, 2 lašai (100 µl) 10% želatinos tirpalo, pašildyto vandens vonelėje, supilama į skystinimą +46 0 C ... +48 0 C temperatūroje. Iš mėgintuvėlio su recipiento krauju atsargiai pipete paimkite serumą ir įlašinkite 2 lašus. (100 μl) iki vamzdelio dugno.

3. Mėgintuvėlio turinys sukratomas, kad susimaišytų ir dedamas į vandens vonią (t+46 0 С...+48 0 С) 15 minučių arba į termostatą (t+46 0 С...+48 0). С) 45 minutes.

4. Pasibaigus inkubacijai mėgintuvėlis išimamas, įpilama 5-8 ml fiziologinio tirpalo. tirpalu, mėgintuvėlio turinys sumaišomas vieną ar du apverčiant ir įvertinamas tyrimo rezultatas.

Reakcijos rezultatų aiškinimas.

į rezultatą atsižvelgiama apžiūrint vamzdelius šviesoje plika akimi arba per padidinamąjį stiklą, o po to apžiūrima mikroskopu. Norėdami tai padaryti, mėgintuvėlio turinio lašas uždedamas ant stiklelio ir apžiūrimas mažu padidinimu.

Jei mėgintuvėlyje stebima agliutinacija mažų ar didelių raudonų gabalėlių suspensijos pavidalu prieš nuskaidrėjusį arba visiškai pakitusį skystį, tai reiškia, kad donoro kraujas yra nesuderinamas su recipiento krauju ir jo negalima jam perpilti. .

Jei mėgintuvėlyje yra vienodos spalvos, šiek tiek opalinis skystis be eritrocitų agliutinacijos požymių, tai reiškia, kad donoro kraujas yra suderinamas su recipiento krauju Rezus sistemos ir kitų kliniškai reikšmingų sistemų antigenų atžvilgiu (žr. 3 pav.). .
3.3. Gelio suderinamumo testas

Nustatant gelio testą, suderinamumo testai atliekami iš karto pagal ABO sistemą (Neutral mikrovamzdelyje) ir suderinamumo testas pagal Rhesus sistemą (Kumbso mikrovamzdelyje).

Tyrimo tvarka:

1. Prieš tyrimą patikrinkite diagnostikos korteles. Nenaudokite kortelių, jei gelyje yra pakibusių burbuliukų, mikromėgintuvėlyje nėra supernatanto, pastebimas gelio tūrio sumažėjimas arba jo įtrūkimai.

2. Mikrovamzdeliai pasirašomi (recipiento pavadinimas ir donoro mėginio numeris).

3. Iš plastikinio maišelio su perpylimo terpe mėgintuvėlio segmento, kuris yra paruoštas perpylimui būtent šiam pacientui, automatine pipete paimama 10 μl donorinių eritrocitų ir patalpinama į centrifugos mėgintuvėlį.

4. Įpilkite 1 ml skiedimo tirpalo.

5. Atidarykite reikiamą skaičių mikromėgintuvėlių (po vieną iš Kumbso ir Neutralios mikromėgintuvėlių).

6. Automatine pipete įpilkite 50 µl praskiestų donorų eritrocitų į Coombs ir Neutral mikromėgintuvėlius.

7. Į abu mikromėgintuvėlius įpilkite 25 µl recipiento serumo.

8. Inkubuokite t+37 0 C temperatūroje 15 min.

9. Po inkubacijos kortelė centrifuguojama gelio kortelių centrifugoje (laikas ir greitis nustatomi automatiškai).

Rezultatų interpretacija:

jei eritrocitų nuosėdos yra mikrovamzdelio apačioje, tada mėginys laikomas suderinamu (žr. 4 pav. Nr. 1). Jei agliutinatai išlieka ant gelio paviršiaus ar jo storio, tada mėginys yra nesuderinamas (žr. 4 pav. Nr. 2-6).

№1 №2 №3 №4 №5 №6

4 pav. Mėginių individualaus suderinamumo pagal rezus sistemą tyrimo gelio metodu rezultatai

3.4. biologinis mėginys

Biologiniam tyrimui atlikti naudojamas perpylimui paruoštas kraujas ir jo komponentai.

biologinis mėginys atliekami neatsižvelgiant į hemotransfuzinės terpės tūrį ir jos įvedimo greitį. Jei reikia perpilti kelias kraujo ir jo komponentų dozes, prieš pradedant perpilti kiekvieną naują dozę, atliekamas biologinis tyrimas.

Technika:

Vieną kartą perpilama 10 ml kraujo perpylimo terpės 2-3 ml (40-60 lašų) per minutę greičiu, po to perpylimas sustabdomas ir recipientas stebimas 3 minutes, kontroliuojant jo pulsą, kvėpavimo dažnį, kraujospūdį. bendra būklė, odos spalva, išmatuoti kūno temperatūrą. Ši procedūra kartojama dar du kartus. Jei šiuo laikotarpiu atsiranda net vienas iš tokių klinikinių simptomų, kaip šaltkrėtis, nugaros skausmas, karščio ir spaudimo jausmas krūtinėje, galvos skausmas, pykinimas ar vėmimas, reikia nedelsiant nutraukti perpylimą ir atsisakyti perpilti šią perpylimo priemonę. Kraujo mėginys siunčiamas į specializuotą kraujo tarnybos laboratoriją individualiai raudonųjų kraujo kūnelių atrankai.

Kraujo komponentų perpylimo skubumas neatleidžia nuo biologinio tyrimo atlikimo. Jo metu galima tęsti fiziologinių tirpalų perpylimą.

Perpilant kraują ir jo komponentus anestezijos būdu, reakcija ar prasidėjusios komplikacijos vertinamos pagal nemotyvuotą kraujavimo padidėjimą chirurginėje žaizdoje, kraujospūdžio sumažėjimą ir padažnėjusį širdies susitraukimų dažnį, šlapimo spalvos pasikeitimą kateterizuojant šlapimo pūslę, o taip pat ir tyrimo, skirto ankstyvai hemolizei nustatyti, rezultatais. Tokiais atvejais šios kraujo perpylimo terpės perpylimas sustabdomas, chirurgas ir anesteziologas-reanimatologas kartu su transfuziologu privalo išsiaiškinti hemodinamikos sutrikimų priežastį. Jei niekas, išskyrus perpylimą, jų sukelti negalėjo, tai ši hemotransfuzinė terpė neperpilama, tolesnės transfuzinės terapijos klausimą sprendžia jie patys, atsižvelgdami į klinikinius ir laboratorinius duomenis.

Biologinis tyrimas, taip pat individualaus suderinamumo testas, taip pat privalomi tais atvejais, kai perpilama individualiai laboratorijoje parinkta arba fenotipu nustatyta eritrocitų masė ar suspensija.

Pasibaigus perpylimui, donoro talpykla su nedideliu kiekiu likusios hemotransfuzinės terpės, naudotos individualaus suderinamumo tyrimui, turi būti laikoma 48 valandas +2 0 С ... +8 0 С temperatūroje.

Po perpylimo recipientas dvi valandas laikosi lovos režimo ir yra stebimas gydančio ar budinčio gydytojo. Kas valandą matuojama jo kūno temperatūra ir kraujospūdis, fiksuojant šiuos rodiklius paciento medicininėje knygoje. Stebimas šlapinimosi buvimas ir valandinis tūris bei šlapimo spalva. Raudonos šlapimo spalvos atsiradimas išlaikant skaidrumą rodo ūminę hemolizę. Kitą dieną po perpylimo būtina atlikti klinikinę kraujo ir šlapimo analizę.

Ambulatorinio kraujo perpylimo atveju recipientas po perpylimo turi būti prižiūrimas gydytojo mažiausiai tris valandas. Tik nesant jokių reakcijų, esant stabiliam kraujospūdžiui ir pulsui, normaliam šlapinimuisi, pacientą galima išleisti iš ligoninės.

1. 
   Kraujo perpylimo indikacijų nustatymas

Ūmus kraujo netekimas yra dažniausia organizmo žala per visą evoliucijos kelią, ir nors tam tikrą laiką tai gali sukelti reikšmingą gyvenimo sutrikimą, gydytojo įsikišimas ne visada būtinas. intervencija yra susijusi su daugybe būtinų išlygų, nes būtent šios išlygos, šie duomenys suteikia gydytojui teisę atlikti arba neatlikti labai pavojingos kraujo komponentų perpylimo operacijos.pradinis tūris.

Kraujo perpylimas yra rimta intervencija pacientui, kurios indikacijos turi būti pagrįstos. Jei įmanoma užtikrinti veiksmingą paciento gydymą be kraujo perpylimo arba nėra tikras, kad tai bus naudinga pacientui, kraujo perpylimo geriau atsisakyti. Kraujo perpylimo indikacijos nustatomos pagal tikslą, kurio siekiama: kompensuoti trūkstamą kraujo ar atskirų jo komponentų kiekį; padidėjęs kraujo krešėjimo sistemos aktyvumas kraujavimo metu. Absoliučios indikacijos kraujo perpylimui yra ūmus kraujo netekimas, šokas, kraujavimas, sunki mažakraujystė, sunkios trauminės operacijos, įskaitant ir su širdies ir plaučių šuntavimu. Kraujo ir jo komponentų perpylimo indikacijos yra įvairios kilmės anemija, kraujo ligos, pūlingos-uždegiminės ligos, sunkus apsinuodijimas.

Kraujo perpylimo kontraindikacijų apibrėžimas

Kontraindikacijos kraujo perpylimui yra šios:

1) širdies veiklos dekompensacija su širdies ydomis, miokarditu, miokardoskleroze; 2) septinis endokarditas;

3) hipertenzijos 3 stadija; 4) smegenų kraujotakos pažeidimas; 5) tromboembolinė liga, 6) plaučių edema; 7) ūminis glomerulonefritas; 8) sunkus kepenų nepakankamumas; 9) bendroji amiloidozė; 10) alerginė būklė; 11) bronchinė astma.

1. 
   Indikacijų apibrėžimas

Kontraindikacijų apibrėžimas

^ Paciento paruošimas į kraujo perpylimas. Paciente

paguldytas į chirurginę ligoninę, nustatyti kraujo grupę ir Rh faktorių.

Širdies ir kraujagyslių, kvėpavimo takų, šlapimo takų tyrimai

sistemos, siekiant nustatyti kraujo perpylimo kontraindikacijas. Prieš 1-2 dienas

Prieš perpilant paciento kraują, nustatomas pilnas kraujo tyrimas

turėtų ištuštinti šlapimo pūslę ir žarnas. Geriausias yra kraujo perpylimas

ryte tuščiu skrandžiu arba po lengvų pusryčių.

Transfuzijos pasirinkimas aplinka, perpylimo metodas. Viso perpylimas

kraujas anemijai, leukopenijai, trombocitopenijai, krešėjimo sutrikimams gydyti

sistema, kai yra atskirų kraujo komponentų trūkumas, nėra pateisinama, nes

kaip išleidžiami kiti veiksniai atskiriems veiksniams papildyti, poreikis

kurių įvedimas pacientas nėra. Gydomasis viso kraujo poveikis tokiais atvejais

mažesnė, o kraujotaka daug didesnė nei įvedus koncentruotą

kraujo komponentai, pavyzdžiui, eritrocitų ar leukocitų masė, plazma,

albuminas ir kt. Taigi, sergant hemofilija, pacientui reikia įvesti tik VIII faktorių.

Jame esančio organizmo poreikiams padengti viso kraujo sąskaita būtina

suleisti kelis litrus kraujo, o šį poreikį galima tik patenkinti

kelių mililitrų antihemofilinio globulino. Su gipsu ir

afibrinogenemija, norint pasipildyti, būtina perpilti iki 10 litrų viso kraujo

fibrinogeno trūkumas. Naudojant fibrinogeno kraujo produktą, pakanka suleisti

jo 10-12 g Viso kraujo perpylimas gali sukelti paciento jautrumą,

antikūnų prieš kraujo ląsteles (leukocitus, trombocitus) arba plazmos baltymus susidarymą,

kuri yra kupina sunkių komplikacijų dėl pakartotinio kraujo perpylimo arba

nėštumas. Visas kraujas perpilamas esant ūminiam kraujo netekimui su aštriu

BCC sumažėjimas, atliekant mainų perpylimus, atliekant širdies ir plaučių šuntavimą

atviros širdies operacijos laikas.

Renkantis perpylimo terpę, reikia naudoti komponentą, kuriame

pacientui reikia, taip pat naudojant kraujo pakaitalus.

Pagrindinis kraujo perpylimo būdas yra lašinamas į veną

poodinių venų punkcijos. Su masiniu ir ilgalaikiu kompleksiniu perpylimu

terapijos metu kraujas kartu su kitomis terpėmis suleidžiamas į poraktinę ar išorinę

jugulinė vena. Ekstremaliose situacijose kraujas suleidžiamas į arteriją.

Įvertinimas galiojimas konservuoti kraujas ir jo komponentai

perpylimai. Prieš perpylimą nustatykite kraujo tinkamumą

perpylimai: atsižvelgti į pakuotės vientisumą, galiojimo laiką, režimo pažeidimą

kraujo saugojimas (galimas užšalimas, perkaitimas). Tikslingiausia

perpilkite kraują, kurio tinkamumo laikas yra ne ilgesnis kaip 5–7 dienos, nes pailgėjus

laikymosi kraujyje laikotarpis, atsiranda biocheminių ir morfologinių pokyčių,

kurie mažina jo teigiamas savybes. Makroskopinio tyrimo metu kraujas

turi būti trijų sluoksnių. Apačioje yra raudonas eritrocitų sluoksnis, jis yra padengtas

plonas pilkas leukocitų sluoksnis ir šiek tiek skaidrus

gelsva plazma. Netinkamo kraujo požymiai yra: raudoni arba

rausva plazmos spalva (hemolizė), dribsnių atsiradimas plazmoje, drumstumas,

plėvelės buvimas plazmos paviršiuje (kraujo infekcijos požymiai), buvimas

krešuliai (kraujo krešėjimas). Neatidėliotinai nenusistovėjusio kraujo perpylimui

1. Svarbiausi ir tipiškiausi mechaninio žarnyno nepraeinamumo simptomai: mėšlungis pilvo skausmas, vėmimas, troškulys, išmatų ir dujų susilaikymas.
2. "Ileous riksmas"- esant smaugimo obstrukcijai, skausmas atsiranda staigiai, stipriai, pacientai skausmingai rėkia.
3. Bayer simptomas- pilvo pūtimo asimetrija, pastebėta esant sigmoidinės gaubtinės žarnos volvului.
4. Val simptomas- fiksuotas ir ištemptas žarnyno balioninės kilpos pavidalu su aukšto timpanito zona virš jos.
5. Shiman-Dans simptomas- dešiniojo klubo srities atitraukimas su aklosios žarnos volvulu.
6. Mondor simptomas- stipriai ištempus žarnyną, nustatomas būdingas pilvo sienos standumas, kuris palpuojant primena išpūsto kamuoliuko konsistenciją.
7. Schwartz simptomas- palpuojant priekinę pilvo sieną, epigastrinio regiono patinimo srityje nustatomas elastingas navikas, kuris liesti primena futbolo kamuolį.
8. I. P. Sklyarovo simptomas- šiek tiek siūbuojant pilvo sienai, gaunamas purslų triukšmas.
9. Mathieu simptomas- greitai mušant bambos sritį, atsiranda purslų triukšmas.
10. Simptomas Kivulya- smūgiuojant pilvo sienelės patinimui, girdimas būgninis garsas su metaliniu atspalviu.
11. Lotheiseno simptomas Auskultuojant pilvą, girdimi kvėpavimo garsai ir širdies plakimas.
12. Obukhovo ligoninės simptomas ()- balioną primenantis tuščios tiesiosios žarnos ampulės išsiplėtimas ir išangės atsivėrimas.
13. Simptomas Spasokukotsky-Wilms- krintančio lašo triukšmas nustatomas auskultuojant.
14. Zege-Manteuffel simptomas- su sigmoidinės gaubtinės žarnos volvuliu klizma galima įleisti ne daugiau kaip 0,5–1 l vandens.
15. Žarnos simptomas- apžiūrint akiai matoma žarnyno peristaltika.
16. „Mirtinos tylos“ simptomas- dėl žarnyno nekrozės ir peritonito peristaltiniai triukšmai susilpnėja ir išnyksta.
17. Thevenard simptomas- aštrus skausmas paspaudus 2 skersinius pirštus žemiau bambos vidurinėje linijoje, t. y. ten, kur eina mezenterijos šaknis. Šis simptomas ypač būdingas plonosios žarnos vulvuliui.
18. Požymis Laugier- jei pilvas didelis, sferinis ir išgaubtas - obstrukcija plonojoje žarnoje, jei pilvas didelis, plokščias, plačiai ištemptais šonais - obstrukcija storojoje žarnoje.
19. Bouvre simptomas- jei akloji žarna patinusi, tai obstrukcijos vieta yra storojoje žarnoje, jei akloji žarna yra ramybės būsenoje, tai obstrukcija yra plonojoje žarnoje.
20. Triada Delbe(su plonųjų žarnų volvulu) – greitai didėjantis išsiliejimas pilvo ertmėje, pilvo pūtimas ir nefekaloidinis vėmimas.

Ūminis žarnyno nepraeinamumas

Kas yra ūminis žarnyno nepraeinamumas -

Ūminis žarnyno nepraeinamumas(tiksliau, žarnyno nepraeinamumas!) pasižymi žarnyno turinio patekimo kryptimi iš skrandžio į išangę pažeidimu. Tai nėra atskira nosologinė forma, nes yra įvairių ligų komplikacija: išorinės pilvo išvaržos, žarnyno navikai, tulžies akmenligė ir kt. Tačiau atsiradusi ši patologinė būklė vyksta pagal vieną „scenarijų“, sukeldama intoksikaciją ir vandens-elektrolitų sutrikimus, lydimus tipiškų klinikinių apraiškų. Šiuo atžvilgiu diagnostinė ir terapinė taktika iš esmės yra tokia pati, kai obstrukcija yra skirtingo pobūdžio. Štai kodėl ji tradiciškai nagrinėjama atskirai, kaip ir įvairios chirurginės ligos, tiek mokslinėje, tiek mokomojoje literatūroje, tiek medicinos statistikoje.

Kas provokuoja / Ūminio žarnyno nepraeinamumo priežastys:

Mechaninės (ypač pasmaugimo) žarnyno nepraeinamumo išsivystymas grindžiamas įgimto ar įgyto pobūdžio anatominėmis prielaidomis. Toks predisponuojančios akimirkos gali pasitarnauti įgimta dolichosigmoidinė, mobilioji akloji žarna, papildomos kišenės ir pilvaplėvės raukšlės. Dažniau šie veiksniai yra įgyto pobūdžio: lipnumo procesas pilvo ertmėje, sigmoidinės gaubtinės žarnos pailgėjimas senatvėje, išorinės ir vidinės pilvo išvaržos.

Lipnumo procesas pilvo ertmėje išsivysto po anksčiau perkeltų uždegiminių ligų, traumų ir operacijų. Atsiradus ūminiam žarnyno nepraeinamumui, didžiausią reikšmę turi pavienės tarpžarnyno, enteroparietalinės ir parietalinės-omentinės sąaugos, kurios pilvo ertmėje sudaro šiurkščius sruogelius ir „langus“, galinčius sukelti pilvo smaugimą (vidinį pažeidimą). judantys žarnyno segmentai. Klinikiniu požiūriu ne mažiau pavojingos gali būti plokščios tarpžarnyno, entero-parietalinės ir entero-omentinės sąaugos su žarnyno konglomeratų susidarymu, dėl kurio atsiranda obstrukcinė obstrukcija esant funkcinei žarnyno perkrovai.

Kita grupė įgytų veiksnių, prisidedančių prie žarnyno nepraeinamumo išsivystymo, yra gerybiniai ir piktybiniai įvairių žarnyno dalių navikai, sukeliantys obstrukcinę obstrukciją. Užsikimšimas taip pat gali atsirasti dėl žarnyno vamzdelio suspaudimo augliu iš išorės, sklindančio iš gretimų organų, taip pat dėl ​​žarnyno spindžio susiaurėjimo dėl perifokalinio naviko ar uždegiminės infiltracijos. Plonosios žarnos egzofitiniai navikai (arba polipai), taip pat Meckel divertikulas gali sukelti invaginaciją.

Esant šioms sąlygoms, veikiant atsiranda obstrukcija gaminančius veiksnius. Esant išvaržoms, tai gali būti intraabdominalinio slėgio padidėjimas. Esant kitoms obstrukcijos rūšims, dažnai provokuojantis veiksnys yra žarnyno motorikos pokyčiai, susiję su mitybos pasikeitimu: vasaros-rudens laikotarpiu valgant daug daržovių ir vaisių; gausus maistas ilgo bado fone gali sukelti plonosios žarnos vulvulį (neatsitiktinai SI. Spasokukotskis tai pavadino alkano liga); perėjimas nuo žindymo prie dirbtinio pirmųjų gyvenimo metų vaikų gali būti dažna iliocekalinio invaginacijos priežastis.

Dinaminio žarnyno nepraeinamumo priežastys yra labai įvairios. Dažniausiai stebima paralyžinė obstrukcija, kuri išsivysto dėl traumos (įskaitant operacinę), medžiagų apykaitos sutrikimų (hipokalemija), peritonito. Visos ūminės chirurginės pilvo organų ligos, galinčios sukelti peritonitą, pasireiškia su žarnyno parezės simptomais. Virškinimo trakto peristaltinio aktyvumo sumažėjimas pastebimas, kai fizinis aktyvumas yra ribotas (lovos režimas) ir dėl ilgalaikių nesiliaujančių tulžies ar inkstų dieglių. Spazinį žarnyno nepraeinamumą sukelia galvos ir nugaros smegenų pažeidimai (piktybinių navikų metastazės, nugaros kutai ir kt.), apsinuodijimas sunkiųjų metalų druskomis (pavyzdžiui, švino diegliai), isterija.

Patogenezė (kas atsitinka?) ūminio žarnyno nepraeinamumo metu:

patologinė anatomija

Tiek žarnų, tiek pilvo ertmės patologiniai pokyčiai, esant ūminiam žarnyno nepraeinamumui, priklauso nuo jos tipo. Esant smaugimo obstrukcijai, pirmiausia sutrinka žarnyno srities kraujotaka, todėl išeminiai ir nekrobiotiniai jos pokyčiai atsiranda daug anksčiau ir yra ryškesni. Obstrukcinė obstrukcija sukelia antrinius kraujotakos sutrikimus žarnyno sienelėje dėl per didelio turinio ištempimo pritraukiamosios dalies.

Esant ūmiai išsivysčiusiam obturacijai, slėgis žarnyne didėja proksimaliai iki obstrukcijos lygio. Jis išsipučia nuo perpildytų dujų ir skysto turinio. Žarnyno sienelė sustorėja dėl edemos išsivystymo, taip pat venų užsikimšimo ir sąstingio ir įgauna cianotišką pobūdį. Ateityje jis per daug ištempiamas ir tampa žymiai plonesnis. Padidėjęs slėgis žarnyne iki 10 mm Hg. Art. po 24 valandų sukelia kraujavimą ir išopėjimą žarnyno sienelėje, o tai atspindi jo išeminį pažeidimą. Jei slėgis pakyla iki 20 mm Hg. Art. jos sienelėje yra negrįžtamų nekrozinių pakitimų.

Destruktyvūs pokyčiai plinta tiek išilgai gleivinės, tiek giliai į žarnyno sienelę iki serozinio dangtelio, dėl kurio jo storyje atsiranda uždegiminė leukocitų infiltracija. Edemai plintant į žarnyną didėja venų užgulimas, veikiant biologiškai aktyviems aminams, prisijungia išeminis prieškapiliarinių sfinkterių paralyžius, progresuoja stazė mikrokraujagyslių kraujagyslėse, didėja kraujo ląstelių agregacija. Išsiskiriantys audinių kininai ir histaminas sutrikdo kraujagyslės sienelės pralaidumą, o tai prisideda prie intersticinės žarnyno edemos ir jos žarnų žarnos bei skysčių nutekėjimo pirmiausia į žarnyno spindį, o paskui į pilvo ertmę.

ertmė. Išlaikant kraujotakos sutrikimus, nekrobiozės sritys plečiasi ir gilėja, susiliedamos į plačias gleivinės ir poodinių sluoksnių nekrozės zonas. Reikia pažymėti, kad nekroziniai žarnyno sienelės serozinio dangtelio pokyčiai atsiranda paskutiniai ir, kaip taisyklė, yra mažesnio ilgio, todėl dažnai sunku tiksliai nustatyti intraoperacines žarnyno negyvybingumo sritis. Į šią aplinkybę turi atsižvelgti chirurgas, kuris chirurginės intervencijos metu sprendžia žarnyno rezekcijos ribos klausimą.

Progresuojant nekrozei, gali prasidėti žarnyno sienelės perforacija (dar kartą primename, kad žarnyno gyvybingumas pažeidžiamas daug greičiau, esant smaugimo obstrukcijai). Pabrėžtina, kad esant įvairioms pasmaugimo formoms žarnyno nepraeinamumas (retrogradinis smaugimas, volvulas, mazgelis), žarnyno kraujotakos sutrikimai dažnai stebimi dviejose ir daugiau vietų. Tuo pačiu metu žarnyno pjūvis, izoliuotas nuo aduktoriaus ir eferentinių skyrių, paprastai patiria ypač gilius ir ryškius patomorfologinius pokyčius. Taip yra dėl to, kad daug labiau nukenčia uždaros žarnos kilpos cirkuliacija, dėl pasikartojančio mezenterijos lenkimo, gilios parezės, tempimo su dujomis ir skystu turiniu. Esant nuolatinei obstrukcijai, progresuoja patomorfologiniai organo pakitimai, pablogėja kraujotakos sutrikimai tiek žarnyno sienelėje, tiek jo žarnyne, išsivysto kraujagyslių trombozė ir žarnyno gangrena.

Patogenezė

Ūminis žarnyno nepraeinamumas sukelia ryškius pacientų organizmo sutrikimus, kurie lemia šios patologinės būklės eigos sunkumą. Apskritai galima išskirti jai būdingus vandens-elektrolitų balanso ir rūgščių-šarmų būklės sutrikimus, baltymų netekimą, endotoksikozę, žarnyno nepakankamumą ir skausmo sindromą.

Humoraliniai sutrikimai susijęs su didelio vandens, elektrolitų ir baltymų kiekio praradimu. Skystis netenkamas su vėmimu (neatkuriami nuostoliai), nusėda pritraukiamojoje žarnoje, kaupiasi edeminėje žarnos sienelėje ir žarnų žarnyne, o pilvo ertmėje yra eksudato pavidalu (užblokuotas rezervas). Jei kliūtis pašalinama, normalizuojantis filtravimo ir reabsorbcijos procesams, šis vandens rezervas vėl gali dalyvauti mainuose. Esant nepašalintam obstrukcijai, skysčių netekimas per dieną gali siekti 4,0 litrų ar daugiau. Tai sukelia hipovolemiją ir audinių dehidrataciją, hemokoncentraciją, mikrocirkuliacijos sutrikimus ir audinių hipoksiją. Šie patofiziologiniai momentai tiesiogiai veikia klinikinius šios patologinės būklės, kuriai būdinga sausa oda, oligurija, hipotenzija, aukštas hematokritas ir santykinė eritrocitozė, apraiškas.

Hipovolemija ir dehidratacija padidina antidiurezinio hormono ir aldosterono gamybą. Dėl to sumažėja išskyrų kiekis

šlapimas, natrio reabsorbcija ir reikšmingas kalio išsiskyrimas. Vietoj 3 kalio jonų į ląstelę patenka 2 natrio jonai ir 1 vandenilio jonai. Kalis išsiskiria su šlapimu ir netenkama vėmimo metu. Tai sukelia tarpląstelinės acidozės, hipokalemijos ir metabolinės ekstraląstelinės alkalozės atsiradimą. Mažas kalio kiekis kraujyje yra susijęs su raumenų tonuso sumažėjimu, miokardo susitraukimo sumažėjimu ir žarnyno peristaltinio aktyvumo slopinimu. Ateityje dėl žarnyno sienelių ardymo, peritonito ir oligurijos išsivystymo, hiperkalemija (kuri taip pat toli gražu nėra abejinga organizmui, reikia prisiminti kalio širdies sustojimo galimybę) ir metabolinė acidozė.

Kartu su skysčiais ir elektrolitais dėl badavimo, vėmimo, prakaitavimo į žarnyno spindį ir pilvo ertmę netenkama nemažas kiekis baltymų (iki 300 g per dieną). Ypač didelis plazmos albumino praradimas. Baltymų praradimą dar labiau padidina katabolizmo procesų paplitimas.

Iš to aišku, kad gydant pacientus, sergančius žarnyno nepraeinamumu, būtina ne tik perpilti skysčio (iki 5,0 l pirmąją gydymo dieną), bet ir įvesti elektrolitų, baltymų preparatų, normalizuoti rūgštingumą. bazinė būsena.

Endotoksikozė atrodo, kad tai yra svarbi žarnyno nepraeinamumo patofiziologinių procesų grandis. Skystis pirminėje žarnos dalyje susideda iš virškinimo sulčių, maisto chimo ir transudato (jame yra plazmos baltymų, elektrolitų ir kraujo ląstelių), kuris patenka į žarnyno spindį dėl padidėjusio kraujagyslių sienelės pralaidumo. Esant sutrikusiam žarnyno praėjimui, sumažėjus ertmės ir parietalinio virškinimo veiklai bei suaktyvėjus mikrobų fermentiniam skilimui, visa tai gana greitai suyra ir suyra. Tai palengvina mikrofloros dauginimasis sustingusiame žarnyno turinyje. Įgyjant dominuojantį simbiotinio virškinimo vaidmenį žarnyno chime, daugėja nepilnos baltymų hidrolizės produktų - įvairių polipeptidų, kurie yra vidutinio dydžio toksinių molekulių grupės atstovai. Normaliomis sąlygomis šie ir panašūs junginiai nėra absorbuojami per žarnyno sienelę. Žiedinės hipoksijos sąlygomis jis praranda biologinio barjero funkciją, o nemaža dalis toksiškų produktų patenka į bendrą kraujotaką, o tai prisideda prie intoksikacijos augimo.

Tuo pačiu metu mikrobinis faktorius turėtų būti pripažintas pagrindiniu endogeninės intoksikacijos genezės tašku. Esant žarnyno nepraeinamumui, sutrinka normali mikrobiologinė ekosistema (I.A. Eryukhin ir kt., 1999) dėl turinio stagnacijos, kuri prisideda prie greito mikroorganizmų augimo ir dauginimosi, taip pat dėl ​​būdingos mikrofloros migracijos. distalinės žarnos iki proksimalinės, kuriai atrodo svetima (storosios žarnos mikrofloros kolonizavimas plonojoje žarnoje). Egzo- ir endotoksinų išsiskyrimas, žarnyno sienelės barjerinės funkcijos pažeidimas sukelia bakterijų perkėlimą į vartų kraują, limfą ir pilvaplėvės eksudatą. Šie procesai yra sisteminio uždegiminio atsako ir pilvo chirurginio sepsio, būdingo ūminiam žarnyno nepraeinamumui, pagrindas. Žarnyno nekrozės ir pūlingo peritonito išsivystymas tampa antruoju endotoksikozės šaltiniu. Šio proceso apoteozė – sunkiam sepsiui būdingų audinių apykaitos sutrikimų pasunkėjimas ir daugybinių organų disfunkcijos bei nepakankamumo atsiradimas. (Daugiau apie šiuos procesus žr. IV ir XIII skyrius.)

Specifinės obstrukcijos yra motorinės ir sekrecinės-rezorbcinės funkcijos sutrikimai žarnos, kurios kartu su kai kuriomis kitomis patologinėmis apraiškomis (sutrikusi barjerinė funkcija, vietinio imuniteto slopinimas ir kt.) šiuo metu dažniausiai vadinami „žarnyno nepakankamumu“. Ankstyvoje obstrukcijos stadijoje peristaltika sustiprėja, o žarnyno kilpa savo susitraukimais tarsi bando įveikti atsiradusią kliūtį. Šiame etape peristaltiniai judesiai pritraukiamojoje kilpoje sutrumpėja, bet tampa dažnesni. Parasimpatinės nervų sistemos sužadinimas išlaikant kliūtį gali sukelti antiperistaltiką. Vėliau dėl simpatinės nervų sistemos hipertoniškumo išsivysto reikšmingo motorinės funkcijos slopinimo fazė, retėja ir silpnėja peristaltinės bangos, o vėlesnėse obstrukcijos stadijose išsivysto visiškas žarnyno paralyžius. Tai pagrįsta didėjančia žarnyno sienelės kraujotakos hipoksija, dėl kurios palaipsniui prarandama galimybė perduoti impulsus per intramuralinį aparatą. Tada pačios raumenų ląstelės nesugeba suvokti susitraukimo impulsų dėl gilių medžiagų apykaitos sutrikimų ir tarpląstelinių elektrolitų sutrikimų. Žarnyno ląstelių apykaitos sutrikimus pablogina stiprėjanti endogeninė intoksikacija, o tai savo ruožtu padidina audinių hipoksiją.

Išreikštas skausmo sindromas dažnai išsivysto pasismaugus žarnyno nepraeinamumui dėl mezenterijos nervinių kamienų suspaudimo. Stiprūs į mėšlungį panašūs skausmai taip pat lydi obstrukcinę obstrukciją. Tai palaiko centrinės hemodinamikos ir mikrocirkuliacijos sutrikimus, kurie lemia sunkią šios patologinės būklės eigą.

Ūminio žarnyno nepraeinamumo simptomai:

Sėkmingas diagnostinių klausimų sprendimas, optimalios chirurginės taktikos parinkimas ir chirurginės intervencijos apimtis bet kuriai ligai yra glaudžiai susiję su jos klasifikacija.

Ūminio žarnyno nepraeinamumo klasifikacija

Dinaminė (funkcinė) kliūtis

spazminis

Paralyžinė

Mechaninė kliūtis

Pagal vystymosi mechanizmą

smaugimas(pažeidimas, apvertimas, mazgas)

Obstrukcinis(naviko obturacija, svetimkūnis, išmatos arba tulžies akmenys, fitobezoaras, ascaris kamuoliukas)

sumaišytas(invaginuotas, lipnus)

Pagal kliūčių lygį

aukštas(plonoji žarna)

Žemas(storosios žarnos)

Šiai patologinei būklei priimtiniausia morfofunkcinė klasifikacija, pagal kurią dėl atsiradimo įprasta skirti dinaminį (funkcinį) ir mechaninį žarnyno nepraeinamumą. Esant dinaminei obstrukcijai, sutrinka žarnyno sienelių motorinė funkcija, be mechaninių kliūčių žarnyno turinio skatinimui. Yra dviejų tipų dinaminės kliūtys: spazminis ir paralyžiuotas.

Mechaninė kliūtis būdingas žarnyno vamzdelio užsikimšimas bet kuriame lygyje, kuris sukelia žarnyno tranzito pažeidimą. Esant tokio tipo obstrukcijai, svarbu atskirti užsmaugimą ir žarnyno obstrukciją. At smaugimo obstrukcijapirminis kenčia patologiniame procese dalyvaujančios žarnyno dalies kraujotaka. Taip yra dėl mezenterijos kraujagyslių suspaudimo dėl pažeidimo, volvulos ar mazgelių, dėl kurių gana greitai (per kelias valandas) išsivysto gangrena žarnyno srityje. At obstrukcinė žarnyno obstrukcija sutrinka minėtos kliūties (pirmaujančios) žarnos dalies kraujotaka antraeiliai dėl žarnyno turinio pertempimo. Štai kodėl žarnyno nekrozė galima ir užsikimšimo metu, tačiau jos vystymuisi reikia ne kelių valandų, o kelių dienų. Obturaciją gali sukelti piktybiniai ir gerybiniai navikai, išmatų ir tulžies akmenys, svetimkūniai, apvaliosios kirmėlės. Į mišrios formos mechaninė obstrukcija apima invaginaciją, kai žarnos mezenteris yra įtrauktas į intussusceptum, ir lipnią obstrukciją, kuri gali atsirasti tiek pasmaugimo tipo (žarnos suspaudimas su mezenteriu sruogeliu), tiek užsikimšimo (linksmo) tipo žarnyno „dvivamzdžių šautuvų“ pavidalu).

Diagnostinė ir terapinė taktika labai priklauso nuo žarnyno obstrukcijos lokalizacijos, šiuo atžvilgiu, atsižvelgiant į obstrukcijos lygį, yra: aukštas(plonoji žarna) ir žemas(storosios žarnos) obstrukcija.

Mūsų šalyje ūminio žarnyno nepraeinamumo dažnis yra maždaug 5 žmonės 100 tūkstančių gyventojų, o skubiai chirurginių pacientų atžvilgiu – iki 5 proc. Tuo pačiu metu pagal mirčių skaičių absoliučiais skaičiais ši patologija užima pirmą ar antrą vietą tarp visų ūminių pilvo organų ligų.

Ūminis žarnyno nepraeinamumas gali pasireikšti visose amžiaus grupėse, tačiau dažniausiai pasitaiko 30–60 metų amžiaus žmonėms. Vaikams dažnai išsivysto obstrukcija dėl invaginacijos ir žarnyno apsigimimų, pasmaugimo formos dažniausiai stebimos vyresniems nei 40 metų pacientams. Obstrukcinis žarnyno nepraeinamumas dėl naviko proceso dažniausiai stebimas vyresniems nei 50 metų pacientams. Kalbant apie ūminio žarnyno nepraeinamumo dažnį, priklausomai nuo paciento lyties, moterims jis stebimas 1,5-2 kartus rečiau nei vyrams, išskyrus lipnią obstrukciją, nuo kurios moterys dažnai kenčia. Šio tipo obstrukcija sudaro daugiau nei 50% visų šios patologinės būklės stebėjimų.

Ūminio žarnyno nepraeinamumo diagnozė:

Pagrindiniai simptomai Ūminis žarnyno nepraeinamumas yra pilvo skausmas, pilvo pūtimas, vėmimas, išmatų susilaikymas ir dujų susidarymas. Jie turi skirtingą sunkumo laipsnį, priklausomai nuo obstrukcijos tipo, ligos lygio ir trukmės.

skausmas dažniausiai atsiranda staiga, nepriklausomai nuo valgio, bet kuriuo paros metu, be jokių pirmtakų. Jiems būdingas mėšlungis, susijęs su žarnyno hiperperistaltikos periodais, be aiškios lokalizacijos bet kurioje pilvo ertmės dalyje. Esant obstrukcinei žarnyno nepraeinamybei už mėšlungio priepuolio, jie paprastai visiškai išnyksta. Smaugimo obstrukcijai būdingi nuolatiniai aštrūs skausmai, periodiškai stiprėjantys. Ligai progresuojant, ūmus skausmas, kaip taisyklė, atslūgsta 2-3 dieną, kai sustoja žarnyno peristaltinė veikla, o tai yra blogas prognostinis požymis. Paralyžinis žarnų nepraeinamumas pasireiškia nuolatiniais nuobodžiais pilvo skausmais.

Vemti iš pradžių tai yra refleksinio pobūdžio, esant nuolatiniam obstrukcijai, vėmimas yra sustingęs skrandžio turinys. Vėlyvuoju laikotarpiu jis tampa nenumaldomas, vėmalai įgauna išmatų išvaizdą ir kvapą dėl greito Escherichia coli dauginimosi viršutinėse virškinamojo trakto dalyse. Vėmimas išmatomis yra neabejotinas mechaninio žarnyno nepraeinamumo požymis, tačiau norint patikimai diagnozuoti šią patologinę būklę, nereikėtų laukti šio simptomo, nes jis dažnai rodo „mirtinos baigties neišvengiamumą“ (G. Mondor). Kuo didesnis obstrukcijos lygis, tuo ryškesnis vėmimas. Tarpais tarp jų pacientą pykina, jį trikdo raugėjimas, žagsėjimas. Kai žarnyno obstrukcija yra mažai lokalizuota, vėmimas atsiranda vėliau ir tęsiasi dideliais intervalais.

Išmatų ir dujų susilaikymas - patognomoninis žarnyno nepraeinamumo požymis. Tai ankstyvas mažos obstrukcijos simptomas. Esant dideliam pobūdžiui ligos pradžioje, ypač taikant terapines priemones, dėl žarnyno ištuštinimo, esančio žemiau kliūties, gali atsirasti išmatų, kartais kelių. Su invaginacija kartais iš išangės atsiranda kruvinų išskyrų. Tai gali sukelti diagnostikos klaidą, kai ūminis žarnyno nepraeinamumas painiojamas su dizenterija.

Anamnezė yra svarbus sėkmingai diagnozuojant ūminį žarnyno nepraeinamumą. Atidėtos pilvo organų operacijos, atviros ir uždaros pilvo traumos, uždegiminės ligos dažnai yra būtina sąlyga lipniam žarnyno nepraeinamumui atsirasti. Pasikartojančio pilvo skausmo, pilvo pūtimo, ūžimo, išmatų sutrikimų, ypač besikeičiančio vidurių užkietėjimo su viduriavimu, indikacija gali padėti diagnozuoti naviko obstrukcinę obstrukciją.

Svarbu pažymėti, kad didelio žarnyno nepraeinamumo klinikinis vaizdas yra daug ryškesnis, anksti pasireiškia dehidratacijos simptomai, sunkūs rūgščių-šarmų būklės ir vandens-elektrolitų apykaitos sutrikimai.

Bendra paciento būklė gali būti vidutinio sunkumo arba sunkus, priklausomai nuo formos, lygio ir laiko, praėjusio nuo ūminio žarnyno nepraeinamumo pradžios. Temperatūra pradiniu ligos laikotarpiu nepadidėja. Esant smaugimo obstrukcijai, kai įvyksta kolapsas, temperatūra gali nukristi iki 35 ° C. Vėliau, išsivysčius sisteminei uždegiminei reakcijai ir peritonitui, atsiranda hipertermija. Pulsas ligos pradžioje nekinta, endotoksikozės ir dehidratacijos reiškinių padidėjimas pasireiškia tachikardija. Atkreipkite dėmesį į aiškų neatitikimą tarp santykinai žemos kūno temperatūros ir greito pulso (toksiškų žirklių simptomas). Liežuvis išsausėja, pasidengia nešvaria danga.

Pilvo apžiūra pacientas, kuriam įtariamas žarnyno nepraeinamumas, tikrai turėtų pradėti nuo visų galimų išvaržos išėjimo vietų tyrimas, atmesti jų pažeidimą kaip šio pavojingo sindromo priežastį. Ypatingas dėmesys turi būti skiriamas vyresnio amžiaus moterų šlaunikaulio išvaržoms. Žarnyno dalies be mezenterijos pažeidimas siauroje išvaržos angoje nėra lydimas ryškių vietinių skausmo pojūčių, todėl pacientai ne visada aktyviai skundžiasi dėl nedidelio išsikišimo po kirkšnies raiščiu, kuris prieš prasidedant kirkšnies raiščiui. obstrukcijos simptomai.

Pooperaciniai randai gali rodyti žarnyno nepraeinamumo lipnumą. Patys pastoviausi obstrukcijos požymiai yra pilvo pūtimas. Jo laipsnis gali būti skirtingas, priklausomai nuo sąkandžio lygio ir ligos trukmės. Esant didelei obstrukcijai, ji gali būti nereikšminga ir dažnai asimetriška, kuo žemesnis obstrukcijos lygis, tuo šis simptomas ryškesnis. Difuzinis vidurių pūtimas būdingas paralyžinei ir obstrukcinei storosios žarnos nepraeinamumui. Kaip taisyklė, ilgėjant ligos trukmei, didėja ir pilvo pūtimas.

Neteisinga pilvo konfigūracija ir jo asimetrija labiau būdinga smaugimo žarnų nepraeinamumui. Kartais, ypač prastai maitinamiems ligoniams, pro pilvo sieną gali matytis viena ar kelios patinusios žarnos kilpos, kurios periodiškai peristaltuoja.

Matoma peristaltika- neabejotinas mechaninio žarnyno nepraeinamumo požymis. Dažniausiai nustatoma su lėtai besivystančia obstrukcine naviko obstrukcija, kai aduktuojančios žarnos raumenys spėja hipertrofuotis.

Šioje vietoje apčiuopiamas vietinis pilvo pūtimas su patinusia žarnyno kilpa, virš kurios nustatomas didelis timpanitas (Val simptomas)- ankstyvas mechaninio žarnyno nepraeinamumo simptomas. Esant sigmoidinės gaubtinės žarnos volvului, patinimas lokalizuojasi arčiau dešiniojo hipochondrijos, o kairiajame klubo srityje, ty ten, kur jis paprastai apčiuopiamas, atsiranda pilvo atitraukimas. (Schiemann simptomas).

Palpacija pilvas interiktaliniu laikotarpiu (nesant mėšlungiško skausmo dėl hiperperistaltikos) iki peritonito išsivystymo, kaip taisyklė, neskausmingas. Nėra priekinės pilvo sienos raumenų įtampos, kaip ir Shchetkin-Blumberg simptomo. Esant pasmaugimo obstrukcijai dėl plonosios žarnos tūrio, jis yra teigiamas Thevenard simptomas aštrus skausmas spaudžiant pilvo sieną dviem skersiniais pirštais žemiau bambos vidurinėje linijoje, tai yra ten, kur dažniausiai projektuojama jos žarnos šaknis. Kartais palpacijos metu galima nustatyti naviką, invaginato kūną ar užsikimšimą sukėlusį uždegiminį infiltratą.

Su sukussiya (lengvas pilvo purtymas) galite išgirsti „purslų triukšmą“ - Sklyarovo simptomas. Ją identifikuoti padeda pilvo auskultacija fonendoskopu, ranka taikant trūkčiojančius priekinės pilvo sienelės judesius patinusios žarnos kilpos projekcijoje. Šio simptomo aptikimas rodo, kad žarnyne yra pernelyg ištempta paretinė kilpa, perpildyta skystu ir dujiniu turiniu. Šis simptomas su didele tikimybe rodo mechaninį obstrukcijos pobūdį.

Perkusija leidžia nustatyti ribotas nuobodulio zonų sritis, kurios atitinka žarnyno kilpų vietą, užpildytą skysčiu, tiesiai prie pilvo sienos. Šios nuobodulio vietos nekeičia savo padėties pacientui pasisukus, tuo jos skiriasi nuo nuobodulio, kurį sukelia išsiliejimas laisvoje pilvo ertmėje. Nuobodulys taip pat aptinkamas virš naviko, uždegiminio infiltrato ar žarnyno invaginacijos.

Auskultacija pilvo, pasak mūsų chirurgijos mokytojų perkeltine išraiška, būtina norint „išgirsti pradžios triukšmą ir pabaigos tylą“ (G. Mondor). Pradiniame žarnyno nepraeinamumo periode girdima skambi rezonuojanti peristaltika, kurią lydi pilvo skausmo atsiradimas arba sustiprėjimas. Kartais galite pagauti „krentančio lašo triukšmą“ (Spasokukotsky simptomas - Wilms) po skysčių perpylimo garsų išsiplėtusiose žarnyno kilpose. Peristaltiką galima sukelti arba sustiprinti bakstelėjus į pilvo sieną arba palpuojant. Vystantis obstrukcijai ir didėjant parezei, žarnyno triukšmai tampa trumpi, reti ir aukštesni. Vėlyvuoju laikotarpiu visi garso reiškiniai pamažu išnyksta ir juos pakeičia „mirusi (kapo) tyla“ – neabejotinai grėsmingas žarnyno nepraeinamumo požymis. Šiuo laikotarpiu, esant staigiam pilvo pūtimui, virš jo galima girdėti ne peristaltiką, o kvėpavimo garsus ir širdies tonus, kurie paprastai nepernešami per pilvą.

Ūminiu žarnyno nepraeinamumu sergančio paciento apžiūra turi būti papildyta skaitmeninis tiesiosios žarnos tyrimas. Tokiu atveju galima nustatyti „išmatų užsikimšimą“, tiesiosios žarnos naviką, invaginacijos galvutę ir kraujo pėdsakus. Vertingas diagnostinis mažos storosios žarnos nepraeinamumo požymis, nustatytas tiriant tiesiąją žarną, yra išangės sfinkterio atonija ir balioną primenantis tuščios tiesiosios žarnos ampulės patinimas. (Obuchovo ligoninės simptomas, apibūdino I.I. Grekovas). Šio tipo obstrukcija būdinga ir Zege-Manteuffel simptomas, susidedantis iš mažos distalinės žarnos talpos nustatant sifoninę klizmą. Tuo pačiu metu į tiesiąją žarną galima suleisti ne daugiau kaip 500-700 ml vandens.

Klinikinės obstrukcijos apraiškos priklauso ne tik nuo jos tipo ir žarnų vamzdelio okliuzijos lygio, bet ir nuo šio patologinio proceso eigos fazės (etapo). Įprasta išskirti tris ūminio žarnyno nepraeinamumo stadijas.

1. Pradinis -ūminio žarnyno pažeidimo vietinių pasireiškimų stadija, trunkanti nuo 2 iki 12 valandų, priklausomai nuo obstrukcijos formos. Šiuo laikotarpiu dominuoja skausmo sindromas ir vietiniai pilvo simptomai.

2. Tarpinis -įsivaizduojamos gerovės stadija, kuriai būdingas ūminis žarnyno nepakankamumas, vandens ir elektrolitų sutrikimai bei endotoksemija. Paprastai tai trunka nuo 12 iki 36 valandų. Šioje fazėje skausmas praranda mėšlungį, tampa pastovus ir ne toks intensyvus. Pilvas stipriai paburksta, susilpnėja žarnyno motorika, pasigirsta „purškimo triukšmas“. Kėdės ir dujų delsimas baigtas.

3. Vėlai - peritonito ir sunkaus pilvo sepsio stadija, ji dažnai vadinama galutine stadija, kuri nėra toli nuo tiesos. Tai pasireiškia praėjus 36 valandoms nuo ligos pradžios. Šiam laikotarpiui būdingi sunkios sisteminės uždegiminės reakcijos pasireiškimai, daugelio organų disfunkcijos ir nepakankamumo atsiradimas, ryškus apsinuodijimas ir dehidratacija, taip pat progresuojantys hemodinamikos sutrikimai. Pilvas smarkiai paburksta, peristaltika negirdima, nustatomi pilvaplėvės simptomai.

Instrumentinė diagnostika

Įtariant žarnyno nepraeinamumą instrumentinių tyrimo metodų taikymas skirtas tiek diagnozei patvirtinti, tiek šios patologinės būklės išsivystymo lygiui ir priežasčiai išsiaiškinti.

Rentgeno tyrimas išlieka pagrindiniu specialiu metodu diagnozuojant ūminį žarnyno nepraeinamumą. Tai turėtų būti atliekama esant menkiausiam įtarimui dėl šios būklės. Paprastai pirmiausia atliekama apžvalginė pilvo ertmės fluoroskopija (-grafas). Tokiu atveju galima nustatyti šiuos požymius:

1. Žarnyno lankai atsiranda, kai plonoji žarna yra patinusi nuo dujų, o apatiniuose arkadų keliuose matomi horizontalūs skysčio lygiai, kurių plotis yra mažesnis už dujų kolonėlės aukštį. Jie apibūdina dujų dominavimą virš skysto žarnyno turinio ir paprastai aptinkami santykinai ankstesnėse obstrukcijos stadijose.

2. Cloiber dubenys- horizontalūs skysčio lygiai su virš jų esančiu kupolo formos nušvitimu (dujomis), kuris atrodo kaip dubuo, apverstas aukštyn kojomis. Jei skysčio lygio plotis viršija dujų burbulo aukštį, greičiausiai jis lokalizuotas plonojoje žarnoje.

Paprasta pilvo ertmės rentgenograma. Enterinio skysčio lygis ir Cloiber puodeliai.

Dubens vertikalaus dydžio vyravimas rodo lygio lokalizaciją storojoje žarnoje. Esant smaugimo obstrukcijai, šis simptomas gali pasireikšti per 1 valandą, o esant obstrukcinei – per 3-5 valandas nuo ligos momento. Esant plonosios žarnos nepraeinamumui, dubenėlių skaičius skiriasi, kartais jie gali persidengti vienas su kitu laiptelių pavidalu. Maža storosios žarnos obstrukcija vėlesnėse stadijose gali pasireikšti tiek storosios, tiek plonosios žarnos lygiu. Kloiber kaušelių išsidėstymas tame pačiame lygyje vienoje žarnyno kilpoje dažniausiai rodo giliąją žarnyno parezę ir būdinga vėlyvoms ūminio mechaninio ar paralyžinio žarnų nepraeinamumo stadijoms.

3. Skausmingas simptomas(žarnos skersinis dryžavimas ištemptos spyruoklės pavidalu) atsiranda esant dideliam žarnyno nepraeinamumui ir yra susijęs su tuščiosios žarnos edema ir išsiplėtimu, turinčiu aukštas apskritas gleivinės raukšles.

Rentgeno kontrasto tyrimas virškinimo traktas naudojamas esant sunkumams diagnozuojant žarnyno nepraeinamumą.

Atsižvelgiant į numatomą žarnyno nepraeinamumo lygį, bario suspensija skiriama per os (didelės obstrukcinės obstrukcijos požymiai) arba klizma (mažos obstrukcijos simptomai). Radioaktyviojo preparato (maždaug 50 ml tūrio) vartojimas per burną apima kartotinis (dinaminis) bario pralaidumo tyrimas. Jo uždelsimas daugiau nei 6 valandas skrandyje ir 12 valandų plonojoje žarnoje suteikia pagrindo įtarti žarnyno praeinamumo ar motorinio aktyvumo pažeidimą. Esant mechaniniam kliuviniui, kontrastinė masė nepatenka žemiau kliūties.

Skubus atvėjis irrigoskopija leidžia aptikti gaubtinės žarnos nepraeinamumą naviko, taip pat aptikti trišakio simptomas - ileocekalinio invaginacijos požymis.

Irrigoskopija. Nusileidžiančios storosios žarnos navikas su išnykusia žarnyno nepraeinamybe.

Kolonoskopija šiuo metu vaidina svarbų vaidmenį laiku diagnozuojant ir gydant naviko storosios žarnos obstrukciją. Po gydymo tikslais atliktų klizmų distalinė (pagrobimo) žarnyno dalis išvaloma nuo išmatų likučių, todėl galima atlikti visavertį endoskopinį tyrimą. Jo įgyvendinimas leidžia ne tik tiksliai lokalizuoti patologinį procesą, bet ir atlikti susiaurėjusios žarnyno dalies intubaciją, taip išsprendžiant ūminės obstrukcijos reiškinius ir palankesnėmis sąlygomis atliekama vėžio operacija.

Ultragarso procedūra pilvo ertmės turi mažai diagnostinių galimybių esant ūminiam žarnyno nepraeinamumui dėl sunkios žarnos pneumatizacijos, kuri apsunkina pilvo organų vizualizavimą. Tuo pačiu metu kai kuriais atvejais šis metodas leidžia aptikti naviką storojoje žarnoje, uždegiminį infiltratą ar invaginuotą galvą.

Klinikiniai ūminio žarnyno nepraeinamumo požymiai gali būti stebimi sergant įvairiomis ligomis. Nechirurginės patologijos atmetimo būdai buvo aptarti šio vadovo I ir II skyriuose. Labai svarbu, kad visų ūminių chirurginių ligų pilvo organų, kurie sukelia peritonito išsivystymo galimybę, tęsiasi paralyžinio žarnyno reiškiniai. kliūtis. Jei chirurgas diagnozuoja išplitusį peritonitą, tai prieš operaciją (šiuo atveju ji privaloma) nėra taip svarbu žinoti, ar jį sukėlė mechaninis žarnyno nepraeinamumas, ar jis pats buvo sunkios dinaminės obstrukcijos priežastimi. Tai paaiškės atliekant intraoperacinę pilvo ertmės peržiūrą. Daug svarbiau yra nustatyti (natūralu, prieš peritonito išsivystymą), su kokio tipo obstrukcija susidūrė chirurgas, kad būtų parengta tinkama diagnostinė ir terapinė taktika: su smaugimu ar obturacija (1), aukšta ar žema (2) ir galiausiai su mechanine arba dinamine (3). Chirurgo veiksmai labai priklauso nuo atsakymo į šiuos klausimus.

1. Pasmaugimo ar obturacijos obstrukcija? Visų pirma, atliekant tyrimą, reikia atmesti išorinių pilvo išvaržų pažeidimą, kaip smaugimo obstrukcijos priežastį. Nustačius pažeidimą (žr. VI skyrių), skubi chirurginė intervencija turi būti atliekama neatliekant kompleksinio instrumentinio tyrimo.

Užsmaugimo pobūdį, kurį sukelia sukimas, mazgelis ar vidinis pažeidimas, rodo stiprus nuolatinis skausmas, kuris kartais gali sustiprėti, bet niekada visiškai neišnyksta. Jam būdingas vėmimas nuo pat ligos pradžios ir gana dažnai pilvo asimetrija. Pacientų būklė progresuoja ir sparčiai prastėja, nėra „lengvų“ intervalų.

2. Didelė ar maža kliūtis? Atsakymas į šį klausimą svarbus jau vien dėl to, kad nuo jo priklauso rentgeno kontrastinio tyrimo metodas (dinaminis bario suspensijos praėjimo stebėjimas

arba irrigoskopija). Didelė obstrukcija pasižymi ankstyvu ir dažnu vėmimu, dujų išsiskyrimu ir išmatų buvimu pirmosiomis ligos valandomis, greita paciento dehidratacija (sausa oda su sumažėjusiu turgoru, sumažėjęs šlapimo kiekis, mažas CVP, didelis hematokritas). Jai labiau būdingas vietinis vidurių pūtimas ir Val simptomas. Panoraminė fluoroskopija rodo plonosios žarnos lygius (kurie vyrauja horizontalus Kloiber dubens dydis, o ne vertikalus). Maža storosios žarnos obstrukcija pasireiškia retu vėmimu, žymiai mažiau ryškiais dehidratacijos požymiais, teigiamais Zege-Manteuffel ir Obukhovo ligoninės simptomais. Paprasta rentgenograma rodo storosios žarnos lygius (jie gali būti derinami su plonąja žarna su užsitęsusiu žarnyno nepraeinamumu).

3. Mechaninė ar dinaminė kliūtis? Sprendimasši užduotis ne tik sunki, bet ir nepaprastai atsakinga. Pati dinaminė obstrukcija paprastai nereikalauja chirurginės intervencijos. Be to, nepagrįsta operacija gali ją tik pabloginti. Kita vertus, esant mechaninei obstrukcijai, paprastai nurodomas chirurginis gydymas.

Šiuo atveju diferencinės diagnostikos atskaitos taškai turėjo būti skausmo sindromo požymiai. Deja, dinaminė obstrukcija gali pasireikšti kaip mėšlungis (spazminis) ir nuobodus, nuolatinis lankas (žarnyno parezė) skausmu. Be to, dinaminė obstrukcija, lydinti, pavyzdžiui, ilgalaikį nenutrūkstamą inkstų dieglių priepuolį, iš spazminio tipo gali virsti paralyžiuojančiu. Žinoma, vėmimas turėtų būti ryškesnis esant mechaninei obstrukcijai, tačiau sunkią virškinimo trakto parezę taip pat lydi gausus stazinis skrandžio vamzdelio išskyrų kiekis, žarnyno lygių atsiradimas paprastoje rentgenogramoje. Tai visų pirma taikoma ūminis pankreatitas. Ryški užsitęsusi skrandžio ir žarnyno parezė taip būdinga šiai ligai, kad tarp chirurgų galioja nerašyta taisyklė: visais atvejais, kai įtariama žarnyno nepraeinamumas, reikia tirti šlapimą dėl diastazės. Šis paprastas testas dažnai yra vienintelis būdas išvengti nereikalingos laparotomijos. Vietinis vidurių pūtimas, Val, Zege-Manteuffel ir Obukhovo ligoninės simptomai būdingi tik mechaninei obstrukcijai. Kita vertus, difuzinis vidurių pūtimas ir šių simptomų nebuvimas neatmeta jo buvimo.

Panašus diagnostinis neapibrėžtumas: pacientas turi dinaminę ar mechaninę obstrukciją, kuri būdinga šiai patologinei būklei. Štai kodėl daugeliu atvejų jie imasi konservatyvaus gydymo be galutinės diagnozės ir galutinio sprendimo dėl skubios operacijos indikacijų.

Ūminio žarnyno nepraeinamumo gydymas:

Kadangi žarnyno nepraeinamumas yra įvairių ligų komplikacija, vieno būdo jai gydyti nėra ir negali būti. Tuo pačiu metu šios patologinės būklės gydymo priemonių principai yra gana vienodi. Jie gali būti suformuluoti taip.

1. Visi pacientai, kuriems įtariama obstrukcija, turi būti skubiai hospitalizuoti chirurginėje ligoninėje. Tokių pacientų priėmimo į gydymo įstaigas terminai daugiausia lemia ligos prognozę ir baigtį. Kuo vėliau pacientai, sergantys ūminiu žarnyno nepraeinamumu, hospitalizuojami, tuo didesnis mirtingumas.

2. Visų rūšių smaugimo žarnyno nepraeinamumas, taip pat bet koks žarnyno nepraeinamumas, komplikuotas peritonitu, reikalauja skubios chirurginės intervencijos. Dėl sunkios ligonių būklės gali būti pateisinamas tik trumpalaikis (ne daugiau 1,5-2 val.) intensyvus priešoperacinis pasiruošimas.

3. Dinaminiam žarnyno nepraeinamumui taikomas konservatyvus gydymas, kadangi chirurginė intervencija savaime sukelia žarnyno parezės atsiradimą arba paūmėjimą.

4. Abejonės dėl mechaninio žarnyno nepraeinamumo diagnozės nesant pilvaplėvės simptomų rodo konservatyvaus gydymo poreikį. Sustabdo dinaminę obstrukciją, pašalina kai kurias mechanines, yra pasirengimas prieš operaciją tais atvejais, kai ši patologinė būklė neišsprendžiama terapinių priemonių įtakoje.

5. Konservatyvus gydymas neturėtų būti pasiteisinimas nepagrįstai atidėti chirurginę intervenciją, jei jos poreikis jau pavėluotas. Sumažėjusį mirštamumą nuo žarnyno nepraeinamumo galima užtikrinti, visų pirma, aktyvia chirurgine taktika.

6. Chirurginis mechaninio žarnyno nepraeinamumo gydymas apima nuolatinį pooperacinį vandens ir elektrolitų sutrikimų gydymą, endogeninę intoksikaciją ir virškinimo trakto parezę, dėl kurios pacientas gali mirti net pašalinus kliūtį žarnyno turiniui praeiti.

Konservatyvus gydymas turėtų tikslingai paveikti žarnyno nepraeinamumo patogenezę. Jos principai yra tokie. Pirma, proksimalinio virškinamojo trakto dekompresija turi būti užtikrinama aspiruojant turinį per nazogastrinį arba nosiaryklinį (įrengtą operacijos metu) vamzdelį. Valymo ir sifoninės klizmos nustatymas su jų veiksmingumu („išplauna“ tankias išmatų mases) leidžia ištuštinti virš kliūties esančią storąją žarną ir kai kuriais atvejais pašalinti kliūtį. Esant naviko gaubtinės žarnos nepraeinamumui, pageidautina intubuoti susiaurėjusią žarnyno dalį, kad būtų iškrauta adduktoriaus dalis. Antra, būtina koreguoti vandens ir elektrolitų sutrikimus bei pašalinti hipovolemiją. Bendrosios tokios terapijos taisyklės išdėstytos III skyriuje, čia tik pažymime, kad infuzinės terapijos apimtis, atliekama kontroliuojant CVP ir diurezę (vienos iš centrinių venų kateterizavimas ir kateterio buvimas šlapimo pūslėje yra pageidautina) turėtų būti bent 3-4 litrai. Būtina papildyti kalio trūkumą, nes tai prisideda prie žarnyno parezės paūmėjimo. Trečia, hemodinamikos sutrikimams šalinti, be tinkamos rehidratacijos, būtina naudoti reologiškai aktyvius agentus – reopoligliukiną, pentoksifiliną ir kt. ketvirta, labai pageidautina normalizuoti baltymų balansą perpylus baltymų hidrolizatus, aminorūgščių mišinį, albuminą, baltymą, o sunkiais atvejais – kraujo plazmą. Penkta, būtina paveikti žarnyno peristaltiką: esant padidėjusiai peristaltikai ir mėšlungiams pilvo skausmams, skiriami antispazminiai vaistai (atropinas, platifilinas, no-shpu ir kt.), su pareze - priemonės, skatinančios motorinį evakuacijos gebėjimą. žarnyno vamzdelis: į veną leidžiamas hipertoninis natrio chlorido tirpalas (1 ml/kg paciento kūno svorio), ganglioblokatoriai, prozerinas, ubretidas, daugiahidroksiliai alkoholiai, pavyzdžiui, sorbitolis, Bernardo srovės ant priekinės pilvo sienos). Ir, galiausiai, paskutinis dalykas(tvarkoje, bet ne pagal svarbą), priemonės yra gyvybiškai svarbios siekiant užtikrinti detoksikaciją ir pūlingų-septinių komplikacijų prevenciją. Šiuo tikslu, be didelio kiekio skysčio perpylimo, būtina naudoti mažos molekulinės masės junginių (hemodeso, sorbitolio, manitolio ir kt.) ir antibakterinių medžiagų infuziją.

Konservatyvi terapija, kaip taisyklė, sustabdo dinaminę obstrukciją (galima pašalinti kai kurias mechanines obstrukcijos rūšis: koprostazę, invaginaciją, sigmoidinės gaubtinės žarnos volvulą ir kt.). Tai yra jo, kaip diagnostinės ir terapinės priemonės, vaidmuo. Jei obstrukcijos reiškiniai nepašalinami, atliekama terapija yra priešoperacinio pasiruošimo priemonė, kuri yra tokia būtina esant šiai patologinei būklei.

Chirurginis gydymas ūminis žarnyno nepraeinamumas rodo chirurginį sprendimą atlikdami medicinines užduotis.

1. Kliūčių žarnyno turiniui praeiti pašalinimas.

2. Ligos, dėl kurios išsivystė ši patologinė būklė, pašalinimas (jei įmanoma).

3. Atlikti žarnyno rezekciją, jei ji negyvybinga.

4. Endotoksikozės augimo prevencija pooperaciniu laikotarpiu.

5. Obstrukcijos pasikartojimo prevencija.

Išsamiau panagrinėkime šių uždavinių reikšmę ir jų sprendimo galimybes. Mechaninių kliūčių pašalinimas, sukėlusią žarnyno nepraeinamumą, reikėtų laikyti pagrindiniu chirurginės intervencijos tikslu. Chirurginė pagalba gali skirtis ir, idealiu atveju, ji ne tik pašalins kliūtį, bet ir pašalina ligą, kuris jį sukėlė, tai yra, vienu metu išsprendžia dvi iš aukščiau išvardytų užduočių.

Tokių intervencijų pavyzdys yra sigmoidinės gaubtinės žarnos rezekcija kartu su naviku dėl mažos obturacijos obstrukcijos, smaugimo obstrukcijos dėl išorinės pilvo išvaržos pažeidimo pašalinimas taisant išvaržą, po to atliekama išvaržos žiedo plastika ir kt. Tuo pačiu metu tokia radikali intervencija toli gražu ne visada įmanoma dėl paciento būklės sunkumo ir žarnyno pokyčių pobūdžio. Taigi, esant naviko gaubtinės žarnos nepraeinamumui, chirurgas gali būti priverstas apsiriboti tik dvivamzde kolostomija virš kliūties, atidėti žarnyno rezekciją kuriam laikui (antrame etape), kai tokia trauminė intervencija bus galimas dėl paciento būklės ir žarnyno. Be to, kartais tarpžarnyno anastomozė ir (arba) kolostomijos uždarymas turi būti atliekami jau trečiajame chirurginio gydymo etape.

Operacijos metu chirurgas, be obstrukcijos pašalinimo, privalo įvertinti žarnyno būklę, kurios nekrozė stebima tiek dėl šios patologinės būklės smaugimo, tiek obturacijos. Žarnyno gyvybingumo vertinimo metodai bus aprašyti toliau, čia tik nurodome, kad ši užduotis yra labai svarbi, nes palikus nekrozinį žarnyną pilvo ertmėje pacientas pasmerkiamas mirti nuo peritonito ir pilvo sepsio.

Pašalinus obstrukciją radikalia ar paliatyvia chirurgija, chirurgas negali užbaigti intervencijos. Jis privalo evakuoti pirminių žarnyno skyrių turinį, nes peristaltikos atsigavimas pooperaciniu laikotarpiu ir toksinio turinio pasisavinimas iš žarnyno spindžio sukels endotoksemijos paūmėjimą, o tai turės liūdniausių pasekmių pacientui ir chirurgui. Šiuo metu pasirenkamas būdas sprendžiant šią problemą turėtų būti žarnyno intubacija per nosies kanalus, ryklę, stemplę ir skrandį; naudojant gastrostomiją, cekostomiją arba per išangę. Ši procedūra užtikrina toksinio turinio pašalinimą ir virškinamojo trakto parezės pasekmių pašalinimą tiek operacijos metu, tiek pooperaciniu laikotarpiu.

Baigdamas operaciją, chirurgas turi įvertinti, ar pacientui negresia pavojus obstrukcijos pasikartojimas. Jei tai labai tikėtina, jis turėtų imtis veiksmų, kad išvengtų šios galimybės. Pavyzdys yra sigmoidinės gaubtinės žarnos volvulus, kuris atsiranda su dolichosigmoidine žarna. Volvulos detorsija (atsukimas) pašalina nepraeinamumą, tačiau visiškai neatmeta jo pasikartojimo, kartais jis vėl išsivysto artimiausiu pooperaciniu laikotarpiu. Todėl, jei paciento (ir jo žarnyno) būklė leidžia, reikia atlikti pirminę sigmoidinės gaubtinės žarnos rezekciją (radikali operacija, kuri pašalina šios būklės pasikartojimo galimybę). Jei tai neįmanoma, chirurgas turėtų atlikti paliatyviąją intervenciją: išardyti sąaugas, kurios sujungia adduktorius ir eferentines žarnas ir sudaro galimybę volvulus, atlikti mezosigmoplikaciją arba sigmopeksiją (pastaroji mažiau pageidautina, nes išsiplėtusią žarną susiuvama prie parietalinės pilvaplėvės). kupinas siūlių išsiveržimų, o kartais ir vidinių pažeidimų). Konkretūs chirurgo veiksmai siekiant užkirsti kelią obstrukcijos pasikartojimui priklauso nuo jos priežasties, jie bus pateikti žemiau.

Apsvarstę strateginius obstrukcijos chirurginio gydymo tikslus, kreipiamės į taktinius klausimus, apimančius anksčiau išvardytų medicininių problemų sprendimo techninių metodų aprašymą. Pagrindiniai chirurginės intervencijos taškai esant žarnyno nepraeinamumui gali būti laikomi taip:

1. Anestezijos palaikymas.

2. Chirurginė prieiga.

3. Pilvo ertmės peržiūra, siekiant nustatyti mechaninės obstrukcijos priežastį.

4. Žarnyno turinio pratekėjimo atstatymas arba jo pašalinimas į išorę.

5. Žarnyno gyvybingumo įvertinimas.

6. Žarnyno rezekcija pagal indikacijas.

7. Tarpintestininės anastomozės įvedimas.

8. Žarnyno drenažas (intubacija).

9. Pilvo ertmės sanitarija ir drenažas.

10. Chirurginės žaizdos uždarymas.

Ūminio žarnyno nepraeinamumo chirurginis gydymas apima intubacinė endotrachėjinė anestezija raumenų relaksantais(išsamią informaciją apie operacijų anestezijos valdymą žr. III skyrių). Atlikite plačią medianinę laparotomiją. Tai prieiga yra būtinas daugeliu atvejų, nes be viso žarnyno peržiūros intervencijos metu, dažnai reikia atlikti plačią rezekciją ir intubaciją, taip pat pilvo ertmės sanitariją ir drenažą.

Pilvo ertmės atidarymas turi būti atliekamas labai atsargiai, ypač atliekant kartotines pilvo operacijas (kurios dažnai būna su lipniu žarnyno nepraeinamumu). Atsitiktinis smarkiai išsiplėtusios žarnos, dažnai pritvirtintos prie priekinės pilvo sienelės, spindžio pažeidimas ir atidarymas yra kupinas nepalankiausių pasekmių. Dėl pilvo ertmės ir chirurginės žaizdos užteršimo labai patogeniškomis žarnyno mikrofloros padermėmis labai tikėtinas pūlingo peritonito ir septinės (dažnai anaerobinės) priekinės pilvo sienos flegmonos išsivystymas. Todėl geriau atidaryti pilvo ertmę ne pooperacinio rando srityje.

Pašalinus efuziją (pagal savo pobūdį galima apytiksliai spręsti apie patologinio proceso sunkumą: serozinis eksudatas būdingas pradiniam obstrukcijos periodui, hemoraginis kraujotakos sutrikimo požymis žarnyno sienelėje, purvinas rudas - žarnyno nekrozės). novokaino mezenterijos šaknies tonuso blokada - kojos ir skersinės gaubtinės žarnos. Norėdami tai padaryti, naudokite 250-300 ml 0,25% novokaino tirpalo.

Pilvo ertmės peržiūra turėtų nustatyti tikslią žarnyno nepraeinamumo lokalizaciją ir jo priežastį. Apytiksliai šios zonos vieta sprendžiama pagal žarnyno būklę: virš kliūties aferentinis žarnynas yra patinęs, perpildytas dujų ir skysto turinio, jo sienelė dažniausiai suplonėjusi ir spalva skiriasi nuo kitų skyrių (nuo purpurinės-cianotinės iki purvinas juodas), žarnynas yra subyrėjusios būklės, jos sienelės, nesant peritonito, nepasikeitusios. Svarbu tai atsiminti kliūtis, sukėlusi obstrukciją, gali būti keliose vietose skirtinguose lygiuose, todėl būtina nuodugniai ištirti visą žarnyną: nuo pylorus iki tiesiosios žarnos.

Dažnai žarnyno peržiūra, ypač esant „užleistai“ obstrukcijai, yra sudėtinga dėl patinusių žarnyno kilpų, kurios tiesiogine prasme iškrenta iš pilvo ertmės. Nepriimtina palikti pertemptas žarnyno kilpas, užpildytas dideliu kiekiu skysčio už pilvo ertmės, nes gravitacijos metu jie gali žymiai ištempti žarnyną, o tai dar labiau apsunkina jų kraujotakos sutrikimus. Peržiūros procese žarnynas turi būti judinamas labai atsargiai, apvyniojant juos rankšluosčiu, suvilgytu karštu druskos tirpalu. Reikėtų įspėti, kad nebandytumėte juos perkelti atgal į pilvo ertmę, nes tai gali sukelti suplonėjusios žarnyno sienelės plyšimą. Tokiais atvejais patartina visų pirma ištuštinti priekines žarnyno dalis nuo dujų ir skysto turinio. Geriausia tai padaryti iš karto žarnyno intubacija transnazaliniu būdu įvedant dvigubo liumenų Miller-Abbott zondą, jam progresuojant išsiurbiamas žarnyno turinys. Nosies ir žarnyno intubacija leidžia tinkamai peržiūrėti pilvo ertmę, užtikrina žarnyno ištuštinimą ant operacinio stalo ir pooperaciniu laikotarpiu.

Nosies ir žarnyno intubacija atliekama taip. Anesteziologas įveda zondą per apatinį nosies kanalą į ryklę, stemplę ir skrandį. Be to, operuojantis chirurgas jį užfiksuoja per skrandžio sienelę ir, judėdamas išilgai mažesnio kreivumo, per pylorus patenka į dvylikapirštę žarną iki Treitzo raiščio. Po to asistentas pakelia ir laiko skersinę dvitaškį, o chirurgas, palpuodamas nustatydamas zondo galiuką, nuleidžia jį į tuščiąją žarną (kartais šiais tikslais reikia kirsti Treitzo raištį). Tada chirurgas plonąją žarną suveria ant zondo, pastarąjį perkeldamas iki kliūties, o pašalinus – iki ileocekalinio kampo (7.5 pav.). Šią procedūrą anesteziologas atlieka nuolat tiekiant zondą. Svarbu užtikrinti, kad skrandyje ar žarnyne vamzdelis nesusilenktų ir nesusisuktų. Proksimalinės zondo angos būtinai turi būti skrandyje, o ne stemplėje, kuri yra kupina žarnyno turinio aspiracijos. Kita vertus, jei visos skylės yra žarnyne, gali atsirasti pavojingas skrandžio perpildymas. Kai kuriais atvejais gali prireikti į jį įvesti papildomą (antrą) zondą.

Atlikę nosies ir žarnyno intubaciją ir aptikę kliūtį, pradedama ją šalinti: kirsti sąaugas, išlankstyti torsioną ar atlikti dezinvaginaciją. Obstrukcinės obstrukcijos pašalinimas vienais atvejais pasiekiamas enterotomijos būdu, kitais - žarnyno rezekcijos, šuntavimo anastomozės ar kolostomos pagalba.

Pašalinus kliūties priežastį, įvertinti žarnyno gyvybingumą, kad esant ūmiam žarnyno nepraeinamumui yra viena iš sunkiausių užduočių, kurios teisingas sprendimas gali lemti ligos baigtį. Pažeistos srities pokyčių sunkumas nustatomas tik pašalinus obstrukciją ir žarnyno dekompresiją.

Pagrindiniai žarnyno gyvybingumo požymiai yra išsaugota rausva spalva, peristaltika ir kraštinių mezenterijos kraujagyslių pulsavimas. Nesant šių požymių, išskyrus akivaizdžios gangrenos atvejus, 150-200 ml 0,25% novokaino tirpalo įšvirkščiama į plonosios žarnos mezenteriją, uždengiama karštu fiziologiniu tirpalu suvilgytomis servetėlėmis. Po 5-10 minučių įtartina vieta tiriama pakartotinai. Žarnyno sienelės cianotiškos spalvos išnykimas, ryškus mezenterijos kraštinių kraujagyslių pulsavimas ir aktyvios peristaltikos atsinaujinimas leidžia manyti, kad tai gyvybinga.

Negyvybingas žarnynas turi būti rezekuotas sveikuose audiniuose. Atsižvelgiant į tai, kad nekroziniai pokyčiai pirmiausia atsiranda gleivinėje, o seroziniai paviršiai pažeidžiami paskutiniai ir gali mažai pakisti esant plačiai žarnyno gleivinės nekrozei, atliekama rezekcija, privalomai pašalinant ne mažiau kaip 30-40 cm aduktoriaus ir 15 - 20 cm žarnyno eferentinių kilpų (nuo smaugimo vagų, obstrukcijos zonos arba nuo akivaizdžių gangreninių pokyčių ribų). Esant ilgalaikei obstrukcijai, gali prireikti platesnės rezekcijos, tačiau visada pašalinta priekinės dalies dalis turi būti dvigubai ilgesnė už išleidimo angą. Bet kokios abejonės dėl žarnyno gyvybingumo obstrukcijos atveju turėtų paskatinti chirurgą imtis aktyvių veiksmų, tai yra, žarnyno rezekcijai. Jei tokios abejonės yra susijusios su didele žarnyno dalimi, kurios rezekcijos pacientas gali neatlaikyti, galima apsiriboti aiškiai nekrozuojančios žarnyno dalies pašalinimu, nedaryti anastomozės ir susiūti. sandariai vedantys ir pagrobdami žarnyno galus. Priekinės pilvo sienelės žaizda susiuvama retais siūlais per visus sluoksnius. Žarnyno turinys pooperaciniu laikotarpiu evakuuojamas per nosies ir žarnyno zondą. Praėjus 24 valandoms po paciento būklės stabilizavimo intensyvios terapijos fone, atliekama relaparotomija antrą kartą abejotinos srities peržiūrai. Įsitikinus jo gyvybingumu (jei reikia, atliekama žarnyno rezekcija), anastomizuojami proksimaliniai ir distaliniai žarnyno galai.

Svarbus vaidmuo kovojant su endotoksikoze priklauso toksiškų medžiagų pašalinimas, kuris kaupiasi pasmaugtoje žarnos priekinėje dalyje ir kilpose. Jei anksčiau (revizijos metu) žarnyno intubacija nebuvo atlikta, ją reikia atlikti šiuo metu. Žarnyną galima ištuštinti per nosies ir žarnyno zondą arba nupilant jo turinį į vietą, kurią reikia rezekuoti. Nepageidautina tai daryti per enterotomijos angą dėl pilvo ertmės infekcijos pavojaus, tačiau kartais be tokio manipuliavimo neįmanoma. Tada per enterotomiją piniginės siūlės centre (pašalinamos žarnos srityje) įkišamas storas zondas.

Operacija baigiama atsargiai pilvo ertmės plovimas ir drenavimas. Esant dideliam eksudato kiekiui ir nekroziniam žarnyno pažeidimui (po jo rezekcijos), nutekėti per priešpriešinius vamzdžius dubens ertmė ir ryškiausia zona! pokyčiai (pavyzdžiui, šoniniai kanalai). Atsižvelgiant į žarnyno parezės išlikimą artimiausiu pooperaciniu laikotarpiu ir padidėjusią įvykių riziką, priekinės pilvo sienelės žaizda susiuvama ypač kruopščiai, sluoksniais. Ant aponeurozės, be įprastų, patartina uždėti keletą „8“ formos lavsano siūlų.

Pooperacinis pacientų valdymas. Iškart pooperacinio laikotarpio ypatybė esant ūminiam žarnyno nepraeinamumui yra nuolatinė žarnyno parezė, vandens ir elektrolitų, rūgščių-šarmų sutrikimai ir sunki intoksikacija. Todėl visos priemonės, skirtos šiems patogeneziniams momentams pašalinti, pradėtos priešoperaciniu laikotarpiu ir atliktos chirurginės intervencijos metu, turi būti tęsiamos ir po operacijos. Didelę reikšmę žarnyno parezės prevencijai ir gydymui turi jos dekompresija. Tai veiksmingai pasiekiama ilgai siurbiant žarnyno turinį per Miller-Abbott zondą ir, kiek mažesniu mastu, aspiruojant skrandžio turinį. Aspiracija kartu su plovimu ir selektyvaus žarnyno nukenksminimo priemonėmis atliekama 3-4 dienas, kol sumažės intoksikacija ir atsiras aktyvi žarnyno motorika. Tuo metu pacientas maitinamas parenteriniu būdu. Paros infuzinės terpės tūris yra ne mažesnis kaip 3-4 litrai.

Vandens ir elektrolitų sutrikimų korekcija prisideda prie žarnyno veiklos atkūrimo. Žarnyno motorinei funkcijai stimuliuoti naudojami anticholinesterazės vaistai (prozerinas, ubretidas), ganglioblokatoriai (dikolinas, dimekolinas), hipertoninis natrio chlorido tirpalas, Bernardo srovės, valomosios ir sifoninės klizmos.

Daugiau nei 75% visų komplikacijų, atsirandančių pooperaciniu laikotarpiu pacientams, kuriems atliekama operacija dėl ūminio žarnyno nepraeinamumo, yra susijusios su infekcija (peritonitu, žaizdos pūliavimu, pneumonija).

Į kokius gydytojus turėtumėte kreiptis, jei turite ūminį žarnyno nepraeinamumą:

gastroanterologas

Ar dėl ko nors nerimauji? Norite sužinoti išsamesnės informacijos apie ūminį žarnyno nepraeinamumą, jos priežastis, simptomus, gydymo ir profilaktikos būdus, ligos eigą ir dietą po jos? O gal reikia apžiūros? Tu gali užsisakykite vizitą pas gydytoją- klinika eurųlaboratorija visada jūsų paslaugoms! Geriausi gydytojai jus apžiūrės, ištirs išorinius požymius ir padės atpažinti ligą pagal simptomus, patars ir suteiks reikiamą pagalbą bei nustatys diagnozę. tu taip pat gali paskambinti gydytojui į namus. Klinika eurųlaboratorija atviras jums visą parą.

Kaip susisiekti su klinika:
Mūsų klinikos Kijeve telefonas: (+38 044) 206-20-00 (daugiakanalis). Klinikos sekretorė parinks Jums patogią dieną ir valandą atvykti pas gydytoją. Nurodytos mūsų koordinatės ir kryptys. Išsamiau apie visas jai teikiamas klinikos paslaugas.

(+38 044) 206-20-00

Jei anksčiau atlikote kokį nors tyrimą, būtinai nuneškite jų rezultatus pasikonsultuoti su gydytoju. Jei studijos nebaigtos, viską, ko reikia, padarysime savo klinikoje arba su kolegomis kitose klinikose.

Tu? Turite būti labai atsargūs dėl savo bendros sveikatos. Žmonės neskiria pakankamai dėmesio ligos simptomai ir nesuvokia, kad šios ligos gali būti pavojingos gyvybei. Yra daugybė ligų, kurios iš pradžių mūsų organizme nepasireiškia, bet galiausiai paaiškėja, kad jas gydyti, deja, jau per vėlu. Kiekviena liga turi savo specifinius požymius, būdingus išorinius pasireiškimus – vadinamuosius ligos simptomai. Simptomų nustatymas yra pirmasis žingsnis diagnozuojant ligas apskritai. Norėdami tai padaryti, jums tereikia kelis kartus per metus apžiūrėti gydytojas ne tik užkirsti kelią baisiai ligai, bet ir palaikyti sveiką dvasią kūne ir visame kūne.

Jei norite užduoti klausimą gydytojui, pasinaudokite internetinių konsultacijų skyriumi, galbūt ten rasite atsakymus į savo klausimus ir perskaitysite savęs priežiūros patarimai. Jei jus domina apžvalgos apie klinikas ir gydytojus, pabandykite rasti jums reikalingą informaciją skyriuje. Taip pat registruokitės medicinos portale eurųlaboratorija nuolat gauti naujausias naujienas ir informacijos atnaujinimus svetainėje, kurios bus automatiškai išsiųstos jums paštu.

Kitos virškinamojo trakto ligų grupės ligos:

Dantų šlifavimas (nutilinimas).

Pilvo pažeidimas

Pilvo chirurginė infekcija

burnos abscesas

Adentia

alkoholinė kepenų liga

Alkoholinė kepenų cirozė

Alveolitas

Angina Zhensulya - Liudvikas

Anestezija ir intensyvi terapija

Dantų ankilozė

Dantų anomalijos

Dantų padėties anomalijos

Stemplės vystymosi anomalijos

Danties dydžio ir formos anomalijos

Atresija

autoimuninis hepatitas

Kardinė achalazija

Stemplės achalazija

Skrandžio bezoarai

Liga ir Budd-Chiari sindromas

Venų okliuzinė kepenų liga

Virusinis hepatitas pacientams, sergantiems lėtiniu inkstų nepakankamumu, kuriems atliekama lėtinė hemodializė

Virusinis hepatitas G

Virusinis hepatitas TTV

Intraoralinė submukozinė fibrozė (burnos poodinė fibrozė)

Plaukuota leukoplakija

Gastroduodenalinis kraujavimas

Hemochromatozė

Geografinė kalba

Hepatolentikulinė degeneracija (Vestfalo-Vilsono-Konovalovo liga)

Hepatolienalinis sindromas (hepato-blužnies sindromas)

Hepatorenalinis sindromas (funkcinis inkstų nepakankamumas)

Kepenų ląstelių karcinoma (hcc)

Gingivitas

hipersplenizmas

Dantenų hipertrofija (dantenų fibromatozė)

Hipercementozė (kaulinis periodontitas)

Ryklės stemplės divertikulai

Hiatus išvarža (HH)

Įgytas stemplės divertikulas

Skrandžio divertikulai

5. Wit Stetten simptomas- kairiojo apatinio pilvo kvadranto patinimas su dvylikapirštės žarnos perforacija.

POŽYMIAI: NUSTATYTI PERKUSIJĄ Į PACIENTĄ PILVO:

1. Simptomas Spizharny-Clark- didelis timpanitas su perkusija tarp xifoidinio ataugos ir bambos. Kepenų nuobodulio išnykimas.

AUSKULTAVIMO PACIENTĖS PILVO DALYJE NUSTATYTI SIMPTOMAI:

1. Simptomas, Brown- krepitas, girdimas spaudžiant fonendoskopu ant dešinės šoninės pilvo sienelės.

2. Brennerio ženklas- metalinis trinties triukšmas, girdimas virš XII šonkaulio kairėje paciento sėdimoje padėtyje. Susijęs su oro burbuliukų išleidimu į subdiafragminę erdvę per perforaciją.

3. Brunnerio ženklas- diafragmos trinties triukšmas, girdimas po šonkauliu (kairėje ir dešinėje), nes tarp diafragmos ir skrandžio yra skrandžio turinio.

4. Gusteno triada- ryškus širdies tonų klausymasis per pilvo ertmę iki bambos lygio, trinties triukšmas hipochondrijoje ir epigastriume bei metalinis arba sidabrinis triukšmas atsiranda įkvėpimo metu ir yra susijęs su laisvų dujų išsiskyrimu į pilvo ertmę per perforaciją.

Gusteno triada apima anksčiau aprašytus Lotey-sen-Bailey-Federechy-Kleybruk-Gyusten, Brenner, Brunner simptomus.

ŽARNŲ KLŪDINIMAS

POŽYMIAI, NUSTATYTI PACIENTĖS SKUNDAI SU ŽARNŲ OPSTRUKCIJA:

1. Požymis žiauresnis – kraujas išmatose, mėšlungis pilve ir tenezmas. būdingas invaginacijai.

2. Tiliax simptomas- skausmas, vėmimas, dujų susilaikymas. būdingas invaginacijai.

3. Carnot ženklas- skausmas viduje< эпигастрии, возникающая при резком разгибании туловища. Характерно для спаечной болезни.

4. Simptomas Koenig- skausmo mažinimas po ūžesio virš bambos ir į kairę nuo jos. Būdinga lėtinei duodenostazei.

POŽYMIAI, NUSTATYTI BENDROJI PACIENTĖS, KURIOS NUSTATYTA ŽARNŲ KLAUŠIMAS, APŽIŪRA:

1. Valo simptomas- ištempta žarnyno kilpa, kontūruojanti per priekinę pilvo sieną.

2. Simptomas Shlange-Grekov- žarnyno peristaltika, matoma per pilvo sieną.

3. Bayerio ženklas- asimetrinis pilvo pūtimas.

4. Bouvre-Anshyutz simptomas – išsikišimas ileocekalinėje srityje su storosios žarnos obstrukcija.

5. Borchardto triada- patinimas epigastriniame regione ir kairiajame hipochondrijoje, negalėjimas tirti skrandžio ir vėmimas, kuris nepalengvina. Tai stebima su skrandžio sukimu.

6. Triada Delbe- greitai didėjantis efuzija pilvo ertmėje, pilvo pūtimas, vėmimas. Stebėtas su plonosios žarnos volvulus.

7. Karevskio simptomas- vangios srovės protarpinis žarnyno nepraeinamumas. Pastebėta su žarnyno nepraeinamumu, kurį sukelia tulžies akmenys.

POŽYMIAI, NUSTATYTI PAPLAPUOJANT PILVO PILVO DALIS, KURIAI NUSTATYTI ŽARNŲ OPSTRUKCIJA:

1. Leotte simptomas- skausmo atsiradimas traukiant ir judant link pilvo odos raukšlės. Tai pastebima su lipniomis ligomis.

2. Kočerio ženklas- spaudimas priekinei pilvo sienai ir greitas jo nutraukimas nesukelia skausmo.

3. Shiman-Dans simptomas - palpuojant aklosios žarnos srityje, tarsi nustatoma tuštuma. Stebėta su aklosios žarnos volvulu.

4. Schwartz simptomas- epigastriume apčiuopiamas skausmingas elastingas navikas kartu su pilvo pūtimu. Tai pastebima esant ūminiam skrandžio išsiplėtimui.

5. Simptomas Tsulukidze- apčiuopiant gaubtinės žarnos intussusceptum, randama įduba su užlenktais kraštais, aplink kurią apčiuopiami nedideli į auglį panašūs dariniai - riebalinės suspensijos.

POŽYMIAI, NUSTATYTI PERKUSIJĄ Į PILVO PACIENTĄ SU ŽARNŲ OBSTRUKCIJA:

1. Kivulijos simptomas- mušant pilvą ir tuo pat metu auskultuojant, girdimas metalinio atspalvio garsas.

2. Wortmann simptomas- metalinio atspalvio garsas girdimas tik virš patinusios storosios žarnos, o virš plonosios - įprastas timpanitas.

3. Simptomas Mathieu- epigastriume girdimas purslų triukšmas su greitu smūgiu per bambą.

APSTATYTI POŽYMIAI AUSKULTAVIMO APŽVALGOS PAGALBĄ PACIENTĄ SU ŽARNŲ KLŪDŽIU metu:

1. Skliarovo simptomas- purslų triukšmas pilvo ertmėje.

2. Spasokukotsky simptomas- - "krentančio lašo" triukšmas.

3. Gefer simptomas- kvėpavimo garsai ir širdies garsai geriausiai girdimi virš susiaurėjimo. matyti vėlyvose stadijose.

POŽYMIAI, NUSTATYTI ATLIEKANT PIRŠTU APŽIŪRĄ PACIENTĄ, KURIAI SUŽADĖJA ŽARNŲ KLAUŠIMAS:

1. Grekovo simptomas-Hohenega- tuščia ampulės formos tiesioji žarna, kurios priekinė sienelė yra išsikišusi žarnų kilpomis. Išangė prasivėrė. Sinonimas yra „Obuchovo ligoninės simptomas“.

2. Trevs simptomas – in tą akimirką, kai skystis suleidžiamas į tiesiąją žarną, obstrukcijos vietoje pasigirsta ūžesys.

3. Zege von Manteuffel simptomas- esant sigmoidinės gaubtinės žarnos obstrukcijai, į tiesiąją žarną galima suleisti tik 200 ml vandens. Pacientas nelaiko didelių vandens dozių.

DIFFERENCIALIAI NAUDOJAMI POŽYMIAI

ŽARNŲ KLŪDIMO DIAGNOSTIKA: 1

1. Kadyano simptomas- pneumoperitoneumo ir žarnyno parezės diferencinei diagnostikai. Sergant pneumoperitoneumu, išnyksta kepenų nuobodulys, perkusijos garsas visur vienodas, o esant žarnyno parezei, kepenų dusulys visiškai neišnyksta, būgnelio garsas išlaiko atspalvius.

2. Simptomas Babuk- diferencinė diagnozė tarp naviko ir intussusceptum. Kraujo nebuvimas plovimo vandenyje po klizmos ir patologinio darinio minkymo rodo naviko buvimą.

1. Vicker M. M.Ūminių pilvo ligų („ūminis pilvas“) diagnostika ir medicininė taktika. Šiaurės Kaukazo regioninė leidykla. Pyatigorsk, 1936, 158 psl.

2. Lazovskie I. R. Klinikinių simptomų ir sindromų vadovas. M. Medicina. 1981, 5-102 p.

3. Ležaras F. Skubi chirurgija. Red. N. N. Burdenko, 1-2 t. 1936 m.

b4. Matyashin I.M. Simptomai ir sindromai chirurgijoje. Kijevas.

|Olshanetsky A.A. Sveikata, 1982, 184 p.

in Gluzmanas A. M.

5. Mondor G. Skubi diagnozė. Pilvas, t. 1-2, M-L. Medgizas, 1939 m.

Panašūs straipsniai