Blauzdikaulio pilono lūžis. Blauzdikaulio lūžiai (pilono lūžiai)

Santrauka

Straipsnyje pateikiami dviejų pacientų grupių, patyrusių šviežių pilono lūžių ir jų pasekmių, lydimų potrauminių deformacijų, gydymo rezultatai. Pateikiami bendri taktiniai gydymo metodai ir pagrindiniai chirurginės intervencijos etapai. Pateikiami šviežių traumų gydymo ypatumai ir jų pasekmės.

Raktažodžiai

Pilono lūžis, lūžio pasekmė, potrauminė deformacija, lūžių gydymas.

Įvadas

Distalinio blauzdikaulio intraartikuliniai ir periartikuliniai lūžiai sudaro apie 1 % visų vietų lūžių ir iki 9 % visų blauzdikaulio lūžių. Terminas „pilono lūžis“ vartojamas dėl to, kad „pilon“ prancūzų kalboje reiškia „mace“ arba „tamperis“, o sužalojimo mechanizmas šių sužalojimų atveju apibūdinamas blauzdikaulio bloko, kaip ir pagalio, smūgiu. distalinis blauzdikaulis. Klaidos diagnozuojant ir gydant distalinių kojų kaulų lūžius išlieka gana dažnas reiškinys ir sukelia ilgą neįgalumo laikotarpį, o kai kuriais atvejais sukelia negalią.

Viena iš šių nesėkmių priežasčių – netinkamas požiūris į gydymą, kai traumatologai ortopedai stengiasi gydyti tokias traumas kaip kulkšnies lūžiai. Šiuo metu standartinis požiūris į gydymą yra taktika, pagrįsta AO klasifikacija (1 pav.).

Tyrimo tikslas: pristatyti gydymo taktikos ypatumus pažeidus piloną ir jų pasekmes.

Tyrimo medžiagos ir metodai

Tyrimas atliktas remiantis 2 pacientų grupių, patyrusių uždaras traumas, gydymo rezultatais.

I grupę sudarė 11 pacientų nuo 24 iki 45 metų (vyrai – 8, moterys – 3), kuriems ūminiu traumos laikotarpiu buvo atlikta chirurginė intervencija. Tarp nukentėjusiųjų A tipo lūžiai nustatyti 5 atvejais, B – 4, C – 2 atvejais.

II grupę sudarė 9 pacientai nuo 28 iki 60 metų (vyrai – 7, moterys – 2), kuriems buvo nuolatinių deformacijų, susidariusių dėl netinkamos chirurginės taktikos ir reparacinės osteogenezės sutrikimų. Dažniausias deformacijos tipas buvo varus Ir antecurvatio.

Pirmosios grupės diagnostikos priemonės būtinai apėmė: minkštųjų audinių būklės įvertinimą (edemos buvimą ir sunkumą), rentgenogramas dviejose standartinėse projekcijose. KT buvo atlikta pagal indikacijas, siekiant įvertinti kaulo pažeidimo laipsnį, nustatyti pagrindinių fragmentų skaičių ir jų poslinkį, taip pat blauzdikaulio sąnarinio paviršiaus pažeidimo sunkumą.

Gydant traumų pasekmes gydymo taktikos kūrimui, be ūminiais atvejais taikomų tyrimų tipų, buvo atliekama: ENMG, doplerografija, densitometrija (jei reikia), minkštųjų audinių būklės įvertinimas. nustatyti racionalų chirurginį metodą (šikinių pakitimų buvimas, sunkumas ir paplitimas).

Bendrieji gydymo principai

šviežia žala

Gydymo taktikos pasirinkimą lemia žalos pobūdis. Taigi, esant ekstrasąnariniams lūžiams (A tipas), priimtinas konservatyvus gydymas, tuo pačiu metu sumažinant ir fiksuojant gipsu. Šis gydymo būdas yra tinkamas pacientams, sergantiems sunkiomis gretutinėmis ligomis. Galimybę naudoti minimaliai invazines technologijas reikėtų apsvarstyti kaip pasirinkimo metodą sąlyginai paprastiems lūžiams su minimaliu fragmentų poslinkiu (A arba B tipas). Absoliučios indikacijos chirurginiam uždarų sužalojimų gydymui yra sudėtingi daugiasluoksniai intraartikuliniai lūžiai (C tipas), kai sąnarinio paviršiaus formavime dalyvaujantys fragmentai pasislenka 2 mm ar daugiau, nestabilūs blauzdikaulio metafizės lūžiai. Esminis dalykas, reguliuojantis chirurginės intervencijos laiką, yra minkštųjų audinių būklė, todėl kai kuriais atvejais tikslinga atlikti atidėtą chirurginę intervenciją 7-10-14 dienų.

Uždarų lūžių chirurginio gydymo standartas – operacija, atliekama iš 2 priėjimų. Atskiros prieigos prie šeivikaulio ir blauzdikaulio daromos. Pagrindiniai intervencijos taškai ir tikslai yra: segmento ilgio atkūrimas, ašiniai ryšiai, distalinio blauzdikaulio sąnarinio paviršiaus vientisumas, stabili osteosintezė.

Standartinės chirurginės intervencijos technologija apima tokią veiksmų seką:

1) šeivikaulio rekonstrukcija ir stabili jo osteosintezė;

2) blauzdikaulio sąnarinio paviršiaus atstatymas;

3) atsiradusio kaulo defekto pakeitimas kaulo autotransplantatu;

4) Blauzdikaulio fragmentų fiksavimas naudojant kaulinę plokštelę kaip atramą.

36 metų pacientas L.A.I. į Instituto kliniką paguldytas 2008-09-05.

Susižalojo 2008-08-29 krisdamas iš 2,5 m aukščio, 7 dienas gydytas traumų skyriuje gyvenamojoje vietoje lovos skeleto traukimo būdu, po to perkeltas į institutą. Lokaliai - ryški dešinės kulkšnies sąnario edema su didele deformacija ir epidermio pūslelių buvimas užpakaliniame kojos paviršiuje su didelėmis intersticinėmis hematomomis. Kairės pėdos edema ir hematomos.

Dešinės kojos rentgenogramoje su čiurnos sąnario fiksavimu nustatomas daugybinis intraartikulinis blauzdikaulio epimetadiafizės lūžis ir šeivikaulio smulkintas lūžis, atitinkantis C3 tipo sužalojimą (2 pav.). . Kaulinių struktūrų pažeidimo sunkumui, fragmentų poslinkiui ir blauzdikaulio sąnarinio paviršiaus pažeidimo sunkumui išsiaiškinti buvo atlikta lūžio zonos spiralinė tomografija su 3D rekonstrukcija (3 pav.). Kairiosios pėdos rentgenogramoje nustatomas daugialypis intraartikulinis kulkšnies lūžis su jo subluksacija ir fragmentų pasislinkimu į išorę.

Priešoperacinio pasiruošimo metu buvo atlikta antiedeminė terapija ir odos higiena. 2008-09-08 atlikta operacija: atvira dešinės kojos kaulų fragmentų redukcija, kaulo osteosintezė. Dėl to, kad pacientas kategoriškai atsisakė atlikti atvirą šlaunies skeveldrų repoziciją, tuo pačiu metu buvo atlikta repozicija naudojant strypą kaip vairasvirtę (pervedama per kulną), po to fiksuojama gipsu ir lazdelė nuimama (4 pav.). ).

Chirurgijos ypatybės

Operacija atlikta 2 prieigose. Pirmiausia iš prieigos šeivikaulio užpakalinio krašto projekcijoje atlikta atvira šeivikaulio fragmentų redukcija, stabilizavimas 1/3 vamzdine LCP plokštele (2 + 2).

Tada buvo atliktas anteromedialinis privažiavimas (atstumas tarp priėjimų ne mažesnis kaip 9 cm). Peržiūrint blauzdikaulio lūžio zoną, nustatyta, kad yra daug laisvų smulkių fragmentų, kurie buvo pašalinti. Palyginus artikuliacijoje dalyvaujančius fragmentus, smeigtukais atlikta profilaktinė vidinio malleolio fiksacija su blauzdikaulio epifizės dalimi (5 pav.). Tada buvo atlikta plokštelinė osteosintezė su LCP plokštele, skirta šiems lūžiams fiksuoti, sumodeliuota pagal šabloną (6 pav.).

Pooperacinė eiga sklandi, gyja pagal pirminę intenciją. Pooperaciniu laikotarpiu jam buvo suteiktas kompleksinis medicininis ir fizioterapinis gydymas. Lūžių susijungimas buvo pastebėtas praėjus 4 mėnesiams po operacijos, pacientui buvo leista pilna apkrova abiem apatinėms galūnėms, o tai leido grįžti prie ankstesnio darbo. Pacientas aprūpintas ortopediniais vidpadžiais. Dešiniojo čiurnos sąnario klinikinė ir radiografiškai nustatyta artrozė.

Skiriamieji chirurginės taktikos bruožai gydant pilono pažeidimo pasekmes, kai yra deformacijų

Chirurginės intervencijos ypatybes lemia šie veiksniai:

- nuolatinė abiejų blauzdos kaulų deformacija, kuri išsivystė dėl reparacinės osteogenezės pažeidimų ir netinkamos apkrovos;

— metalinių fiksatorių, dažnai deformuotų ir neatliekančių savo funkcijos, buvimas;

- randai pakitusi oda, glaudžiai prilituota prie pagrindinio kaulinio audinio;

- trofiniai odos sutrikimai, daugiausia išilgai apatinio kojos trečdalio priekinio ir vidinio paviršiaus;

- neurodistrofinio sindromo buvimas;

- ryškios regioninės osteoporozės buvimas, įskaitant tą, kurią sukelia ilgas galūnės neapkrovimas.

Chirurginio gydymo etapai (pavyzdžiui, sulydyto lūžio su likutine deformacija ir metalinių fiksatorių buvimu ant abiejų blauzdos kaulų):

— metalinių fiksatorių nuėmimas;

- korekcinės šeivikaulio ir blauzdikaulio osteotomijos;

— šeivikaulio ir blauzdikaulio ašinio ryšio atstatymas, profilaktinė fiksacija;

- stabili abiejų blauzdos kaulų, pradedant nuo šeivikaulio, osteosintezė;

– susidariusių šeivikaulio ir blauzdikaulio defektų užpildymas autologiniais kaulais ir keraminiais implantais.

Kaip iliustraciją pateikiame šį klinikinį pavyzdį.

Pacientas L. Yu.

Pirminė diagnozė (pagal pateiktą ligos istorijos išrašą): kairiojo blauzdikaulio distalinės epimetafizės uždaras smulkintas intraartikulinis lūžis, apatinio šeivikaulio trečdalio lūžis su fragmentų pasislinkimu.

Operacija atlikta gyvenamojoje vietoje: atvira redukcija, kairės kojos abiejų kaulų lūžių kaulinė osteosintezė su papildoma fiksacija gipsu. Po 3 mėnesių buvo leidžiama ašinė apkrova, po kurios buvo pastebėta deformacijos raida, kuri didėja, kai apkrova tęsiasi. Priėmimo metu buvo pastebėta: apatinio kojos trečdalio deformacija varus– 25°, antecurvatio— 27°, galūnės atraminės funkcijos ir čiurnos sąnario funkcijos pažeidimas (7, 8 pav.). Analizuojant rentgenogramas, dėmesį patraukia atliktos osteosintezės ypatybės, būtent distalinės epimetafizės tinkamos fiksacijos su plokštele, esančia palei priekinį išorinį paviršių, trūkumas.

2008-06-19, praėjus 5,5 mėnesio po traumos, buvo atlikta operacija. Iš 2 prieigų, pašalinus abi plokšteles, buvo atlikta korekcinė šeivikaulio ir blauzdikaulio osteotomija (deformacijų viršūnėse), o po to normalizuotas ašinis ryšys. Tada atlikta šeivikaulio osteosintezė su 1/3 vamzdine LCP plokštele ir blauzdikaulio su LCP dobilo lapo plokštele (9 pav.).

Pooperacinė eiga sklandi, gyja pagal pirminę intenciją.

Šiuo metu konsoliduojami blauzdos kaulų lūžiai, atkuriamas galūnės atraminis gebėjimas, pacientas grįžta į ankstesnę gimdymo veiklą.

Potrauminio čiurnos sąnario osteoartrito fone yra ribotas judesys čiurnos sąnaryje (padų/nugaros lenkimas: 30°/0/10°) (10 pav.). Pacientas periodiškai gauna konservatyvios artrozės terapijos kursus, naudoja ortopedinius vidpadžius.

Pooperacinis pacientų valdymas

Pagrindiniai abiejų klinikinių grupių pacientų gydymo principai pooperaciniu laikotarpiu yra beveik vienodi, tačiau kiekvieno reabilitacijos etapo trukmė ir medikamentinės korekcijos ypatumai nustatomi individualiai ir priklauso nuo kaulų ir minkštųjų audinių pažeidimo sunkumo. struktūros, reparacinių procesų sunkumas, artikuliuojančių paviršių būklė (ypač svarbu gydant ilgalaikių deformacijų lūžių pasekmes). Į terapinių priemonių kompleksą be nesėkmės turėtų būti įtraukta: priešuždegiminė, dekongestantinė, chondromoduliuojanti ir osteotropinė terapija, fiziofunkcinis gydymas su privalomu reparatyvinės osteogenezės stebėjimu. Pooperaciniu laikotarpiu kontrolines rentgenogramas privaloma atlikti praėjus 2, 6 ir 12 savaičių po operacijos. Visa ašinė apkrova operuojamai galūnei leidžiama, kai pasiekiamas susijungimas.

Gydymo rezultatai

Visų abiejų grupių pacientų gydymo rezultatai buvo vertinami nuo 4 mėnesių iki 2 metų. Visiems pacientams buvo pastebėtas lūžių susijungimas, tačiau vidutinis pirmosios grupės pacientų susijungimo laikotarpis buvo 4 mėnesiai, o antrosios grupės pacientams - 6,5 mėnesio, o čiurnos sąnario funkcija žymiai sumažėjo 2-oji grupė su osteoartrito išsivystymu.

išvadas

1. Pilono pažeidimas reiškia sunkų ne tik kaulų ir kremzlių darinių, bet ir minkštųjų audinių struktūrų pažeidimą.

2. Pilono sužalojimai labai skiriasi nuo „trimalleolių“ lūžių šiais kriterijais:

- sužalojimo mechanogenezė (ašinis suspaudimas su dideliu jėgos poveikiu, kai sužeistas čiurnas, daugiausia sukimosi mechanizmas čiurnos lūžių atveju);

- kaulų / kremzlių ir minkštųjų audinių darinių pažeidimo lokalizacija ir sunkumas;

— Požiūriai į gydymą ir chirurginės intervencijos taktika.

3. Geriems gydymo rezultatams pasiekti, kruopštus priešoperacinis ištyrimas, operacijos etapų sekos planavimas, artikuliuojančių paviršių fragmentų anatominis perstatymas, stabili osteosintezė, kaulų defektų pakeitimas, kaulinio audinio ir minkštųjų audinių darinių reparacinio proceso stebėjimas. būtina individuali reabilitacija.

Bibliografija

Wiss D.A. Įvaldykite ortopedinės chirurgijos metodus. - Lippincot Williams & Wilkins, 2006. - 795 p.

Ankin L.N., Ankin N.L. Traumatologija. Europos standartai. - Maskva, 2005. - S. 432-438.

Ruedi T.P., Murphy W.M. A.O. Lūžių valdymo principai. – Štutgartas; Niujorkas: Thieme-Verlag, 2000. – 865 p.

Ruedi T.P., Buckley R.E., Christopheris G. Moranas. A.O. Lūžių valdymo principai. – Štutgartas; Niujorkas: Thieme-Verlag, 2007. – 948 p.

Chapmanas M.W. Chapmano ortopedinė chirurgija. – 3 leidimas. - Lippincott Williams & Wilkins, 2001. - 4194 p.

Pilono lūžis- tai blauzdikaulio distalinės metaepifizės vientisumo pažeidimas. Dažnai tokio tipo lūžiai yra politraumos komponentas. Remiantis Rusijos mokslų akademijos centrinės klinikinės ligoninės statistika, kas penktas lūžis yra atviras. Šio tipo skeleto kaulo pažeidimai atsiranda dėl didelės trauminės jėgos poveikio. Lūžio mechanizmas – blauzdikaulio kūnas atsitrenkia į piloną, sutraiškydamas jį į fragmentus.

Galimos lūžių priežastys

Kritimas iš aukščio
Automobilių avarijos
Kiti veiksniai, lemiantys politraumą.

Pilono lūžio simptomai

Stiprus skausmas
Reikšmingas patinimas
Vizualiai pastebimas čiurnos išnirimas
Ant odos atsiranda kruvinų pūslelių

Diagnostika

Aplinkybių, lėmusių traumuojantį veiksmą, išaiškinimas
Apžiūra, pulso ir jautrumo patikrinimas pažeistoje vietoje
Branduolinio rezonanso tomografija
Esant poreikiui gali būti atliekama siauro specialisto – neurochirurgo, angiochirurgo konsultacija

Gydymas

1 FSBEI HE „Pirmasis Sankt Peterburgo valstybinis medicinos universitetas. akad. I.P. Pavlova“ iš Rusijos sveikatos apsaugos ministerijos

2 Sankt Peterburgo valstybinė biudžetinė sveikatos įstaiga "Miesto Aleksandro ligoninė"

3 Leningrado srities valstybinė biudžetinė sveikatos įstaiga „Vsevoložsko klinikinė tarprajoninė ligoninė“

4 Federalinė valstybės biudžetinė įstaiga „Rusijos Raudonosios darbo vėliavos ordinas Traumatologijos ir ortopedijos instituto vardu pavadintas R. R. Wreden"

5 Valstybinė komunalinė VĮ "Miesto greitosios pagalbos ligoninė"

Straipsnyje aprašomos tradicinės piloninių lūžių klasifikacijos ir naujos klasifikacijos, pagrįstos kompiuterinės tomografijos duomenimis ir atitinkančios kitų lokalizacijų lūžių kolonėlių teoriją. Taip pat aprašyti galimi šio sužalojimo mechanizmai. Aprašomi šiuolaikinės literatūros duomenys apie įvairius šių traumų chirurginio gydymo būdus ir chirurginius metodus, kurie rodo, kad nėra vieningos nuomonės pasirenkant optimalų pilono lūžių gydymo metodą. Šiuo metu apskritai pripažįstamas tik dviejų etapų šios pacientų grupės gydymo protokolas. Iš galutinio fiksavimo būdų galima atvira repozicija ir vidinė fiksacija iš išplėstinės prieigos, minimaliai invazinė osteosintezė – tiek kaip savarankiškas metodas, tiek kartu su išoriniu fiksavimo įtaisu, tiek tik išoriniu fiksavimo įtaisu. Tačiau visi metodai turi konkrečių privalumų ir trūkumų. Konstatuota, kad pagrindinė neišspręsta pilono lūžių chirurgijos problema yra siekis pagerinti lūžio sąnarinio komponento vizualizaciją, o tai prireikus padidina operacijos invaziškumą, siekiant kuo labiau sumažinti papildomą lūžio minkštųjų audinių žalą. plotas. Išeitį galima rasti kuriant minimaliai invazinės distalinio blauzdikaulio lūžių vidinės fiksacijos koncepciją.

pilono lūžis

minimaliai invazinė osteosintezė

chirurginiai metodai

1. Dujardin F. Total lūžiai blauzdikaulio pilon/ F. Dujardin, H. Abdulmutalib, A.C. Tobenas // Orthop Traum Surg Res. - 2014. - T. 100.-P. 65-74.

2. Jacob N. Management of high-energy tibial pilon fractures / N. Jacob, A. Amin, N. Giotakis, B. Narayan, S. Nayagam, A.J. Trompeter // Strat Traum Limb Recon.- 2015. - T. 10. – P. 137–147.

3. Martinas O.F. Blauzdikaulio lūžiai / O.F. Martinas, P.Z. Acosta, A.V. Castrillo, M.A. Martinas Ferrero, M.A. De la Red Gallego // J.S M pėdos kulkšnis. - 2016. - T. 1. - Nr. 1. - P. 1001.

4. Tomas-Hernandez J. Didelės energijos pilonų lūžių valdymas: naujausia technika / J. Tomas-Hernandez //EFORT Open Rev. - 2017. - T. 13. - Nr.1 (10). - P. 354-361.

5. Ruedi T.P. Blauzdikaulio apatinio galo lūžiai į čiurnos sąnarį / T.P. Ruedi, M. Allgower // Sužalojimas. - 1969. - T. 1. – P. 92–99.

6. Topliss C. Distalinio blauzdikaulio lūžių anatomija / C. Topliss, M. Jackson, R. Atkins // J Bone Joint Surg Br. - 2005. - T. 87. - Nr.5. - P. 692-697.

7. Tornetta P. 3. Užpakalinis blauzdikaulio priartėjimas prie pasislinkusių užpakalinių žandikaulio sužalojimų / P. 3rd. Tornetta, W. Ricci, S. Nork, C. Collinge, B. Steen // J Orthop Trauma. - 2011. - T. 25. - Nr. 2. - P. 123-126.

8. Assal M. Strategies for surgical approaches in open reduction internal fixation of pilon fractures / M. Assal, A. Ray, R. Stern // J Orthop Trauma. - 2015. - T. 29. - Nr. 2. - P. 69–79.

9. Wang X. Preliminary Application of Virtual Preoperative Reconstruction Planning in Pilon fractures / X. Wang, Z. Wei, J. Huang, L. Chen, S. Hu, W. Wu, Y. Tu, S. Guo, G. Xu, Z. Deng // Zhongguo Xiu Fu Chong Jian Wai Ke Za Zhi. - 2016. - T. 30. - Nr. 1. - P. 44-9.

10. Canale S.T. Campbello operatyvinė ortopedija / S.T. Canale, J.H. Grožis. – 12 leidimas. – Šv. Luisas, Misūris: Mosby Elsevier. - 2013. - 4635 p.

11. Bonato L.J. Pacientas pranešė apie ankstyvus su sveikata susijusius gyvenimo kokybės rezultatus praėjus 12 mėnesių po chirurginiu būdu sutvarkyto blauzdikaulio plafono lūžio / L.J. Bonato, E.R. Edwardsas, C.M. Goslingas, R. Hau, D. J. Hofstee, A. Shuen, B.J. Gabbe // Trauma. - 2017. - T. 48. - Nr. 4. - P. 946–953.

12. Penny P. Šiuolaikinių distalinių blauzdikaulio plokštelių gebėjimas stabilizuoti susmulkintus lūžio fragmentus: ar būtina dviguba plokštelių fiksacija?/ P. Penny, M. Swords, J. Heisler, A. Cien, A. Sands, P. Cole // sužalojimas. - 2016. - T. 47. - Nr 8. - P. 1761-9.

13. Kentas M. Distalinių blauzdikaulio lūžių nesėkmingos fiksavimo plokštelės fiksavimo paslaugų poveikis: aptarnavimas ir finansinis įvertinimas pagrindiniame traumų centre / M. Kent, A. Mumith, J. McEwan, N. Hancock // Eur J Orthop Surg Traumatolis. - 2015. - T. 25. - Nr. 8. - P. 1333-42.

14. Viberg B. Komplikacijos ir funkcinis rezultatas po distalinių blauzdikaulio lūžių fiksacijos fiksavimo plokštele – A multicentre study / B. Viberg, S. Kleven, E. Hamborg-Petersen, O. Skov // Injury - 2016. - Vol. 47. - Nr. 7. - P. 1514-8.

15. Leonetti D. Pilono lūžiai: nauja klasifikavimo sistema, pagrįsta kompiuterine tomografija / D. Leonetti, D. Tigani // Injury –2017. – t. 48. – P. 2311–2317.

16. Belenky I.G. Eksperimentinis ir teorinis dviejų stulpelių osteosintezės teorijos pagrindimas distalinio šlaunikaulio lūžių atveju / I.G. Belenky, G.D. Sergejevas, B.A. Mayorovas, S.G. Semenovas, A.V. Beninas // Rusijos traumatologija ir ortopedija. - 2017. - Nr.23(3). – S. 86–94.

17. Belenky I.G. Blauzdikaulio kondylių lūžiai: šiuolaikiniai gydymo metodai ir chirurginiai metodai (literatūros apžvalga) / I.G. Belenky, A. Yu. Kochish, M.A. Kislitsynas // Ortopedijos genijus. - 2016. - Nr. 4. - P. 114–122.

18. Busel G.A. Piloninių lūžių padengimas pagal pluoštinio veleno komponento orientaciją: biomechaninis tyrimas, įvertinantis plokštelės standumą lavoninio lūžio modelyje / G.A. Buselis, J.T. Watson // J Orthop. - 2017. - T. 14. - Nr. 2. - P. 308-312.

19. Busel G.A. Skaidulinio lūžio tipo įvertinimas ir blauzdikaulio fiksacijos vieta, kai lūžis slenka, / G.A. Buselis, J.T. Watson, H. Israel // Foot Ankle Int. - 2017. - T. 38. - Nr. 6. - P. 650-655.

20. Balioglu M.B. Netinkamai sumažinto pilono lūžio gydymas: atvejo ataskaita ir ilgalaikio stebėjimo rezultatas / M.B. Balioglu, Y.E. Akman, H. Bahar, A. Albayrak // Int J Surg Case Rep. - 2016. - T. 19. – P. 82–86.

21. Daghino W. Temporary stabilization with external fixator in "Tripolar" configuration in two steps treatment of tibial pilon fractures / W. Daghino, M. Messina, M. Filipponi, M. Alessandro // Open Orthop J. – 2016. – Vol. . 30. - Nr. 10. - P. 49-55.

22. Tornetta P. 3d. Pilono lūžiai: gydymas kombinuota vidine ir išorine fiksacija / P. 3d. Tornetta, L. Weiner, M. Bergman, N. Watnik, J. Steuer, M. Kelley, E. Yang //J. Ortopas. Trauma. - 1993. - T. 7. - Nr. 6. - P. 489-96.

23. Watson J.T. Pilono lūžiai. Gydymo protokolas, pagrįstas minkštųjų audinių pažeidimo sunkumu / J.T. Vatsonas, B.R. Moedas, D.E. Kargesas, K.E. Cramer // Clin Orthop Relat Res. - 2000. - T. 375. – P. 78–90.

24. Guo Y. Išorinė fiksacija kartu su ribota vidine fiksacija versus atvira redukcijos vidinė fiksacija, skirta Ruedi-Allgower III tipo pilonų lūžių gydymui / Y. Guo, L. Tong, S. Li, Z. Liu // Med Sci Monit. - 2015. - T. 21. - P. 1662-1667.

25. MengY.-C. Išorinė fiksacija, palyginti su atvira redukcija ir vidine fiksacija blauzdikaulio lūžių atveju: metaanalizė, pagrįsta stebėjimo tyrimais / Y.-C. Meng, X.-H. Zhou // Kinijos traumatologijos žurnalas. - 2016. - T. 19. – P. 278–282.

26. Imren Y. Minimaliai invazinės plokštelinės osteosintezės ir žiedinės išorinės fiksacijos vidutinės trukmės rezultatai gydant kompleksinius distalinius blauzdikaulio lūžius / Y. Imren, E.E. Desteli, M. Erdil, H.H. Ceylan, I. Tuncay, C. Sen // J Am Podiatr Med Assoc. - 2017. - T. 107. - Nr. 1. - P. 3-10.

27 Buckley R.E. AO lūžių valdymo principai / R.E. Buckley, C.G. Moranas, Th. Apivatthakakul // 3d leidimas. – Tiemas. - 2018. - P. 1120.

28. Wang Z. Dviejų etapų protokolas su vakuuminiu sandarinimo drenažu C tipo lūžių gydymui / Z. Wang, W. Qu, T. Liu, Z. Zhou, Z. Zhao, D. Wang, L. Cheng // J Pėdų kulkšnis Surg. - 2016. - T. 55. - Nr. 5. - P. 1117-1120.

29. Jia S.H. Chirurginis užpakalinio stulpelio lūžio gydymas posterolateraliniu būdu / S.H. Jia, C.L. Huangas, H.M. Xu, S.L. Gongas // Zhongguo Gu Shang. - 2016. - T. 29. - Nr. 6. - P. 557-560.

30. Hoekstra H. Direct fixation of fractures of posterior pilon via a posteromedial approach / H. Hoekstra, W. Rosseels, S. Rammelt, S. Nijs //Injury. - 2017. - T. 48. - Nr. 6. - P. 1269-1274.

31. Wang Y. Modified posteromedial approach for treatment of posterior pilon variant fracture / Y. Wang, J. Wang, C.F. Luo // BMC raumenų ir kaulų sistemos sutrikimas. - 2016. - T. 5. - Nr. 17. - P. 328.

32. Chen Z. Vidinė fiksacija 360 laipsnių kampu dvigubu privažiavimu, skirta didelės energijos uždariems stulpams / Z. Chen, D. Chen, H. Yang, W. Wu, Z. Dai // Zhongguo Xiu Fu Chong Jian Wai Ke Za Zhi - 2015. - T. 29. - Nr. 10. - P. 1226-1229.

33. Dai C.H. Daugiakryptė vidinė fiksacija dvigubu metodu, gydant Rüedi-Allgöwer III tipo stulpo lūžius / C.H. Dai, J. Sun, K. Q. Chen, H.B. Zhang // J. Pėdos kulkšnis Surg. - 2017. -T. 56. - Nr. 4. - P. 756-761.

34. Carbonell-Escobar R. Kintamųjų, turinčių įtakos blauzdikaulio lūžių, gydomų atvira redukcija ir vidine fiksacija, baigčiai analizė / R. Carbonell-Escobar, J.C. Rubio-Suarez, A. Ibarzabal-Gil, E.C. Rodriguezas-Merchanas // J. Clin Orthop Trauma. - 2017. - T. 8. - Nr. 4. - P. 332–338.

35. Krettek C. Pilono lūžiai. 1 dalis: Diagnostika, gydymo strategijos ir požiūriai / C. Krettek, S. Bachmann // Chirurg. - 2015. - T. 86. - Nr.1. - P. 87–101.

36. Krettek C. Pilono lūžiai. 2 dalis: Repozicijos ir stabilizavimo technika bei komplikacijų valdymas / C. Krettek, S. Bachmann //Chirurg. - 2015. - T. 86. - Nr. 2. - P. 187-201.

37. Klaue K. Operatyvinė prieiga gydant pilonų lūžius / K. Klaue // Unfallchirurg. - 2017. - T. 120. - Nr. 8. - P. 648-651.

38. Chan D.S. Ar etapinis užpakalinis požiūris turi neigiamą poveikį OTA 43C lūžių rezultatams? / D.S. Chanas, P.M. Balthrop, B. White, D. Glassman, R.W. Sandersas // J. Ortopo trauma. – 2017.- T. 31. - Nr. 2. - P. 90–94.

39. Borg T. Distalinių blauzdikaulio lūžių perkutaninis padengimas. Preliminarūs 21 paciento rezultatai / T. Borg, S. Larsson, U. Lindsjö // Injury. - 2004. - T. 35. - Nr. 6. - P. 608-614.

40. Li Q. Užrakinimo suspaudimo plokštelė (LCP) kartu su minimaliai invazine perkutanine plokštelių osteosinteze (MIPPO), skirta Pilono lūžio gydymui / Q. Li, W.B. Zhao, C.Q. Tu, T.F. Yang, Y. Fang, H. Zhang, L. Liu // Zhongguo Gu Shang. - 2014. - T. 27. - Nr. 12. - P. 1029-1032.

41. Paluvadi S.V. Distalinio trečiojo blauzdikaulio lūžių gydymas minimaliai invazine plokšteline osteosinteze – numatoma 50 pacientų serija / S.V. Paluvadi, H. Lal, D. Mittal, K. Vidyarthi // J Clin Orthop Trauma. - 2014. - T. 5. - Nr. 3. - P. 129–136.

42. Luo H. Minimaliai invazinis blauzdikaulio lūžių gydymas, naudojant artroskopiją ir išorinį fiksatorių sumažinimą / H. Luo, L. Chen, K. Liu, S. Peng, J. Zhang, Y. Yi // Springerplus. - 2016. - T. 5. - Nr. 1. - P. 1923 m.

43. Chan R. Optimalus didelės energijos pilonų lūžių valdymas / R. Chan, B.C. Taylor, J. Gentile // Ortopedija. - 2015. - T. 38. - Nr. 8. - P. 708-14.

44 Danoff J.R. 28 atvirų lūžių rezultatas su traumos sunkumu pagrįsta fiksacija / J.R. Danoffas, C. Saifi, D.C. Goodspeed, J.S. Reidas // Eur J Orthop Surg Traumatol. - 2015. - T. 25. - Nr. 3. - P. 569-575.

Pilono lūžis tradiciškai suprantamas kaip distalinės blauzdikaulio metaepifizės (tibial metaepiphysis) intraartikulinis lūžis. Pats žodis pilon (pylon) išvertus iš prancūzų kalbos reiškia „grūstuvėlis“ – smulkinimui naudojamas įrankis, kurio forma primena distalinę BBK metaepifizę. Šį terminą į ortopedinę literatūrą įvedė prancūzų ortopedas E. Destotas 1911 m. Pilono lūžiai sudaro 7–10 % blauzdikaulio lūžių ir apie 1 % visų apatinių galūnių lūžių.

Pagal mechanizmą išskiriamos dvi pagrindinės pilono lūžių grupės. Pirmoji grupė yra didelės energijos lūžiai dėl katatraumos ar kelių traumų. Juos dažnai lydi platūs minkštųjų audinių pažeidimai, jie yra atviri, jiems būdingas didelis blauzdikaulio latako sąnarinio paviršiaus ir metadiafizinės zonos sunaikinimas. Antroji grupė – mažai energijos sunaudojantys rotaciniai lūžiai, kurie gali būti dėl sportinės traumos (pavyzdžiui, slidinėjant ar nukritus iš savo ūgio). Mažos energijos pilono lūžiai dažnai įvyksta osteoporozės fone. Renkantis chirurginio gydymo taktiką ir lemiamą rezultatą, didelę reikšmę turi traumos mechanizmo, minkštųjų audinių būklės, kaulų kokybės įvertinimas.

Pilono lūžių gydymas yra sudėtinga užduotis, sukėlusi daug sunkumų ir ginčų per šiuolaikinę chirurginio lūžių gydymo istoriją. Tai nėra iki galo išspręsta ir šiuolaikinėje traumatologijoje. Taigi šeštojo dešimtmečio pabaigoje, kai osteosintezės technika jau buvo plačiai paplitusi, chirurginis pilono lūžių gydymas vis dar buvo pripažintas neperspektyviu. Tik 1969 metais T.P. Rüedi, M. Allgöweris pirmieji sukūrė šių sužalojimų gydymo algoritmą, pagrįstą jų pasiūlyta klasifikacija. Ši koncepcija vis dar perspektyvi, nepaisant to, kad nuo šio darbo paskelbimo daug kas pasikeitė. Ženkliai pagerėjo galimybės vizualizuoti lūžius taikant kompiuterinę tomografiją, o tai praplėtė chirurgų diagnostikos galimybes ir palengvino priešoperacinio planavimo procesą. Dviejų etapų gydymo protokolas su pirmine išorine fiksacija, kuri vėliau pakeičiama vidine fiksacija, tapo įprasta gydant atitinkamos lokalizacijos didelės energijos sąnaudas. Sukurta daug kampinio stabilumo iš anksto išlenktų implantų ir jų implantavimo būdų, labai praplečiančių chirurgo galimybes. Nepaisant to, pilono lūžių gydymas yra susijęs su daugybe komplikacijų ir nepatenkinamų rezultatų. Jų priežastys yra tiek segmento anatomijos ypatybės, kurias sudaro nedidelis minkštųjų audinių tūris, kai yra daug kliniškai reikšmingų kraujagyslių ir nervų, tiek vieningo požiūrio į šių traumų chirurginį gydymą trūkumas.

Tikslas: remiantis kritine specializuotų mokslinių publikacijų analize, nustatyti pagrindines pilono lūžius patyrusių pacientų chirurginio gydymo problemas ir nustatyti jų sprendimo būdus.

Traumos klasifikacija ir mechanizmai. Stulpelių teorija. Norėdami įvertinti lūžio pobūdį, dauguma autorių naudoja Ruedi-Allgower klasifikaciją, pasiūlytą dar 1969 m., Taip pat Osteosintezės asociacijos (AO) klasifikaciją, kurios naujausias leidimas buvo paskelbtas 2018 m. Ruedi-Allgower klasifikacija pagrįsta distalinio blauzdikaulio metaepifizės sąnarinio paviršiaus sutapimo įvertinimu ir apibūdina tik intraartikulinius lūžius, kurie pagal AO klasifikaciją priskiriami C tipui. Tuo pačiu metu sunkiausiam III tipui būdingas sąnarinio paviršiaus įspūdis ir reikšmingas jo sunaikinimas.

Tačiau daugelis šiuolaikinių autorių mano, kad šios dvi klasifikacijos, pagrįstos rentgenogramų vertinimu, yra nepakankamos klinikiniam naudojimui ir kuria naujas. Taigi, C.Topliss ir kt. (2005) remiantis KT tyrimų analize, išskiriami 6 pagrindiniai pilono fragmentai: priekinis, užpakalinis, medialinis, priekinis šoninis, posterolateralinis ir centrinis smūgiuotasis. Priklausomai nuo to, kurie fragmentai yra pažeisti, autoriai nustatė skirtingus lūžių tipus. 2017 metais D. Leonetti ir D. Tigani pagerino C.Topliss et. al. atsižvelgiant į lūžio išplitimą į sąnarinį paviršių, poslinkio dydį ir blauzdikaulio sąnarinių fragmentų skaičių, taip pat į vyraujančią lūžio plokštumą sąnario lygyje ir fragmentų skaičių. Nustatyti keturi lūžių tipai. I tipas apima intraartikulinius lūžius be poslinkio (Ia tipas) ir periartikulinius lūžius (Ib tipas). II tipas - intraartikuliniai lūžiai su poslinkiu, esant dviem pagrindiniams fragmentams; IIS potipis - su sagitaline lūžio plokštuma, dalijančia piloną į medialinius ir šoninius fragmentus; IIF potipis – su priekine lūžio plokštuma, dalijančia piloną į priekinį ir užpakalinį fragmentus. III tipas - esant trims pagrindiniams fragmentams, jis taip pat skirstomas į IIIS ir IIIF potipius. IV tipas apima keturių skilčių ir kelių dalių lūžius, įskaitant tuos, kai blauzdikaulio distalinio sąnarinio paviršiaus centrinis fragmentas patenka į metadiafizės zoną. Autorių teigimu, nustačius pilono lūžio tipą pagal siūlomą klasifikaciją, galima teisingiau planuoti chirurginę intervenciją, parinkti tinkamiausią chirurginį metodą ar jų derinį bei naudoti tinkamą implantą stabiliai fiksacijai. Taigi, jei pagrindinė lūžio plokštuma yra sagitaliai (IIS ir IIIS tipai), pirmenybė teikiama medialinei fiksatoriaus vietai ir varžtų įkišimui statmenai lūžio plokštumai. Jei lūžio plokštuma yra priekyje (IIF ir IIIF), implantas turi būti dedamas ant priekinio arba užpakalinio pilono paviršiaus. IV tipo lūžio fiksacijos atvejais gali būti naudojami keli implantai. Autoriai taip pat įrodė aukštą siūlomos klasifikacijos nuspėjamąją vertę, parodydami, kad pilono lūžio tipas koreliuoja su klinikiniais gydymo rezultatais.

Mūsų nuomone, aukščiau aprašytos klasifikacijos leidžia naudoti vadinamąjį kolonų teorija, kas aktualu ir kitoms lūžių vietoms, tokioms kaip stipinkaulio distalinė metaepifizė, distalinis žastikaulis, distalinis šlaunikaulis, proksimalinis blauzdikaulis. Distalinėje blauzdikaulio metaepifizėje įprasta skirti tris stulpelius: medialinę, kuri apima medialinį plaktuką ir vidurinę pilono sąnarinio paviršiaus dalį; šoninė kolona, kurią sudaro vadinamasis Tillo-Shaput fragmentas, šeivikaulio įpjova ir priekinė šoninė blauzdikaulio sąnarinio paviršiaus dalis, taip pat užpakalinė kolona, įskaitant Volkmanno trikampį ir užpakalinį blauzdikaulio kraštą , kuris kartais vadinamas užpakaliniu malleolus.

Reikėtų pažymėti, kad dėl įvairių sužalojimo mechanizmų pirmenybė teikiama vieno ar kelių tuberkuliozės stulpelių pažeidimui, dėl kurio atsiranda tipiškas fragmentų pasislinkimas išilgai ašies, taip pat varus ar valgus deformacijos susidarymas. Šiuo atveju yra trys pagrindiniai pilono lūžio variantai: ašinis blauzdikaulio suspaudimas; jo varus deformacija su medialinio stulpelio suspaudimu ir šoninio stulpelio „ištempimu“; hallux valgus su šoninio stulpelio suspaudimu. Priklausomai nuo vyraujančio vienos iš trijų stulpelių pažeidimo, planuojami ir chirurginiai metodai. Šiuo atveju suspaustoje kolonoje reikia įrengti pagrindo plokštę atitinkamoje pusėje, kad būtų atkurta pilono anatomija.

Nepriklausomai nuo pilono lūžio tipo, jo chirurginis gydymas turi griežtai atitikti pagrįstus principus, kuriuos suformulavo T.P. Ruedi, M. Allgower. Pagrindiniai tiriamų pacientų, patyrusių lūžius, chirurginio gydymo tikslai yra šie: tiksli anatominė repozicija ir stabili sąnarinio paviršiaus fiksacija, segmento ašies atstatymas fiksuojant sąnarinį fragmentą prie diafizės fragmento, kaulinio audinio defekto pakeitimas pirminio metu. ar uždelsta operacija, atidus požiūris į minkštuosius audinius, ankstyvas aktyvių judesių atkūrimas sąnaryje. Sąnarinio paviršiaus ir pažeisto galūnės segmento ašies sutapimo atkūrimas yra labai svarbus vėlesnei reabilitacijai ir galutiniam gydymo rezultatui. Bet koks sąnario neatitikimas (t. y. didesnis nei 2 mm poslinkis) esant didelės energijos sąnariui susmulkintam lūžiui su skeveldrų įspūdžiu, taip pat neteisingas ašies atstatymas (dažniau išsaugant hallux valgus) net esant žemai -energetinių periartikulinių lūžių, sukelia potrauminę čiurnos sąnario artrozę, kurios dažnis lūžių metu yra gana didelis ir siekia, įvairių autorių duomenimis, 70-75 proc.

Parenkant konkretų aptariamo profilio pacientų chirurginio gydymo metodą, operacijos laiką, prognozuojant gydymo rezultatus, itin svarbi minkštųjų audinių būklė distalinio blauzdikaulio srityje. C tipo didelės energijos pilono lūžius lydi didelė edema, ribojanti ankstyvo chirurginio gydymo galimybę. Atviriems lūžiams taip pat reikia specialaus gydymo metodo, o jų funkciniai rezultatai yra prastesni ir sergamumas didesnis nei uždarų lūžių.

Minkštųjų audinių problema gydant didelės energijos pilono traumas paskatino plačiai naudoti tokius sužalojimus. išorinis tvirtinimo būdas tiek kaip laikina, tiek kaip galutinė osteosintezė. Laikino išorinio fiksavimo aparato (EFF) taikymo tikslai yra pirminis blauzdikaulio ašies atstatymas ir fragmentų fiksavimas, kol normalizuojamas minkštųjų audinių būklė, po to pereinama prie vidinės fiksacijos. Tokiais atvejais naudojami paprasčiausi AVF maketai. Tais atvejais, kai AVF yra galutinio lūžių stabilizavimo metodas, daugelis autorių įrodo žiedinio AVF naudojimo efektyvumą kartu su ribota vidine intraartikulinių fragmentų fiksacija. Taigi, dar 1993 metais P.Tornetta ir kt. naudojo ribotą vidinę fiksaciją su hibridine AVF be kulkšnies uždarymo 26 pacientams, kuriems buvo pilono lūžiai, iš kurių 17 buvo intraartikuliniai. Tuo pačiu metu jie gavo 81% gerų ir puikių rezultatų, kurių vidutinis susijungimo laikas buvo 4,2 mėnesio ir palyginti nedidelis komplikacijų skaičius (5 infekcijos atvejai ir 1 liekamosios kampinės deformacijos atvejis iki 10 0).

Esant numatomiems J.T. Watsonas (2000) pažymėjo, kaip svarbu pasiekti ankstyvą kaulų fragmentų repoziciją dėl raiščių taksi, siekiant uždaryti tarpus tarp jų, sumažinti hematomą lūžio zonoje ir minkštųjų audinių įtempimą. Autorius rekomenduoja AVF su traukimu taikyti stuburo kauliui priėmus pacientą, o atvirų lūžių atvejais – derinti su chirurginiu debridementu. Jei fragmentų padėtis buvo pakeista raiščių taksi, galima naudoti kaiščius su stabdžiais arba papildomus kaniuliuotus varžtus. Ir tais atvejais, kai fragmentų padėtis su sąnariniu blauzdikaulio paviršiumi po traukos aparate lieka nepatenkinama, nurodomas ribotas jų atviras sumažinimas.

Kinijos traumatologai, lygindami atvirą redukciją ir vidinę fiksaciją plokštelėmis (ORIF) ir AVF su ribota vidine fiksacija, gydymo funkcinių rezultatų skirtumų nenustatė. Kartu pažymėta, kad AVF grupei buvo būdinga trumpesnė buvimo ligoninėje trukmė ir mažesnis intraoperacinis kraujo netekimas, o ORIF grupė turėjo geresnes galimybes atkurti sąnario paviršiaus kongruenciją ir atitinkamai mažesnes galimybes. potrauminės artrozės išsivystymo tikimybė.

Yi-Chen Meng ir Xu-Hui Zhou (2016) taip pat palygino šiuos du galutinės osteosintezės metodus, susijusius su pilono lūžiais, ir nenustatė jokio skirtumo tarp lūžių gijimo laiko, gilios infekcijos ar potrauminės artrozės. Taip pat buvo pastebėta, kad AVF yra santykinai didesnė paviršinės infekcijos, uždelsto susijungimo ir fragmentų nesusijungimo rizika, tačiau vėliau implanto pašalinti nereikia. Y. Imren ir kt. (2017 m.) atlikus 41 klinikinį stebėjimą su B ir C tipo pilonų lūžiais pagal AO/ASIF klasifikaciją, buvo gauti palyginami funkcijos atkūrimo rezultatai, vertinami pagal AOFAS skalę, panašus vidutinis susijungimo laikas (19,4 ir 22,1 savaitės) pacientų grupės, gydytos ORIF (21 pacientas) ir AVF (20 pacientų). ORIF grupėje 4 pacientams prireikė pakartotinės operacijos su kaulo persodinimu. AVF grupėje visiems pacientams lūžių susijungimas įvyko be pakartotinio kaulo persodinimo, tačiau 13 iš jų pasireiškė lokalios infekcinės komplikacijos išilgai fiksavimo strypų. ORIF grupėje buvo 5 paviršinės infekcijos atvejai medialinės prieigos srityje. Potrauminės artrozės dažnis vidutiniškai 3 metus po traumos buvo panašus abiejose pacientų grupėse ir sudarė atitinkamai 8 (38%) ir 7 (35%) pacientus.

Taigi išorinės fiksacijos metodas, ypač naudojant žiedinį AVF ir kartu su ribota vidine fiksacija, neprarado savo aktualumo, ypač esant sunkiems daugiasluoksniams C3 lūžiams, atviriems lūžiams ir lūžiams su reikšmingu minkštųjų audinių pažeidimu, kai vidinė osteosintezė yra potencialiai rizikingesnė.dėl galimų pooperacinių komplikacijų. Tačiau gerai žinomi AVF trūkumai – užsikrėtimo rizika laidų ir strypų įvedimo srityje, taip pat nepatogumai pacientams – verčia traumatologus ieškoti naujų tokio profilio traumų chirurginio gydymo būdų.

Chirurginės prieigos. Atsižvelgiant į būtinybę kruopščiai gydyti minkštuosius audinius ir kartu tinkamai vizualizuoti sąnarinį lūžio komponentą, kad būtų galima tiksliai jį palyginti, chirurginiai metodai, naudojami distalinio blauzdikaulio sąnario osteosintezėje, yra labai svarbūs. Šiuo metu aprašyta daugybė distalinio blauzdikaulio sąnario chirurginių metodų, įskaitant medialinį, anteromedialinį, anterolaterinį, šoninį, posterolateralinį ir posteromedialinį. Kiekvienas iš šių būdų leidžia vizualizuoti tik dalį pilono ir pakeisti atitinkamą jo sąnarinio paviršiaus fragmentą. Dėl to, norint atlikti repoziciją ir fiksaciją esant sudėtingiems distalinio blauzdikaulio metaepifizės lūžiams, galima atlikti įvairius šių metodų derinius, priklausomai nuo kaulų fragmentų skaičiaus ir vietos.

Medialinis prieiga yra gerai žinoma ir dažniau naudojama minimaliai invazinės osteosintezės technologijoje esant periartikuliniams ir minimalaus poslinkio lūžiams, kai nereikia eksponuoti priekinio pilono fragmentų ir jų atviros vizualizacijos.

anteromedialinis Prieiga laikoma nurodyta tais atvejais, kai daugiausiai pažeista vidurinė pilono kolona ir reikalinga medialinė pagrindo plokštė. Anteromedialinis metodas, pasak Z. Wang ir kt. (2016), neleidžia pažeisti priekinio blauzdikaulio raumens apvalkalo ir yra švelnesnis minkštiesiems audiniams nei priekinis šoninis. Tačiau anteromedialinis metodas nesuteikia tiesioginio priėjimo prie priekinės šoninės kolonos dalies (Tillo-Shaput fragmento). Todėl tais atvejais, kai reikia vizualizuoti iš šios prieigos, reikalingas per didelis minkštųjų audinių įtempimas.

priekinis šoninis prieiga suteikia gerą vaizdą į šoninį stulpelį, leidžia atlikti atvirą blauzdikaulio sąnarinio paviršiaus šoninių ir priekinių fragmentų perkėlimą. Taikant priekinį šoninį metodą, svarbu išsaugoti neurovaskulinį pluoštą, kuris yra priekyje tarp priekinės kojų raumenų grupės sausgyslių. Šis metodas yra patogus įterpiant anatominę priekinę šoninę plokštelę su kampiniu stabilumu ir skirtas blauzdikaulio valgus deformacijai. Tačiau jo naudojimas yra ribotas esant medialinio blauzdikaulio stulpelio pažeidimams ir varus deformacijai, kai reikia įdėti medialinę pagrindo plokštelę.

Šoninis prieiga eina išilgai priekinio šlaunikaulio paviršiaus ir naudojama beveik toms pačioms indikacijoms kaip ir priekinis šoninis požiūris. Tai leidžia atlikti adekvačią repoziciją, kai yra lokalizuotas pilono lūžis Tillo-Shaput fragmento srityje, taip pat leidžia vizualizuoti priekinį blauzdikaulio raištį. Iš tos pačios prieigos galima fiksuoti šeivikaulio fragmentus, tačiau reikia vengti pažeisti paviršinę peronealinio nervo šaką.

Siekiant užtikrinti galimybę pritvirtinti visas tris pilono kolonas, a pratęstas prieiga. Ją atliekant, odos pjūvis prasideda 1 cm žemiau vidurinio kaulo smaigalio galo ir eina išilgai priekinio paviršiaus skersine kryptimi šiek tiek į šoną į vidurinę liniją, tada pasilenkia 110 0 kampu proksimaliai ir lygiagrečiai blauzdikaulio keterai. Odos atvartas įtraukiamas medialiai, o priekinio blauzdikaulio raumens sausgyslė – į šoną. Po vertikalios sausgyslės tinklainės ir sąnario kapsulės disekacijos galimas tiek šoninio, tiek blauzdikaulio kaulo medialinio stulpelio fragmento subperiostinis eksponavimas. Užpakaliniai fragmentai vizualizuojami atskiedus priekinius. Atkurtas sąnarinis pilono paviršius lyginamas su blauzdikaulio diafizės fragmentu ir fiksuojamas viena ar dviem atraminėmis plokštėmis. Galima atlikti poodines plokšteles su jų proksimaline fiksacija per atskiras odos punkcijas. Kaulo persodinimas naudojamas metafizės defektui užpildyti ir atkurtam blauzdikaulio sąnarinio paviršiaus palaikymui. Šis metodas ypač tinka C tipo lūžiams, apimantiems visas tris stulpelius. Tačiau tai gana traumuojanti minkštuosius audinius ir, kaip ir visi priekiniai metodai, riboja užpakalinės stulpelio vizualizaciją.

posterolateralinis prieiga naudojasi individualūs traumatologai, norėdami tiesiogiai priartėti prie užpakalinės pilono kolonos, o tai leidžia kokybiškai atstatyti šeivikaulio įpjovą distalinėje blauzdikaulio srityje, tuo pačiu fiksuojant šoninį kauliuką ir užtikrinant distalinės blauzdikaulio sindromo stabilumą, o tai yra svarbu. gerai čiurnos sąnario funkcijai. Nepaisant to, kai kurie autoriai nerekomenduoja šio metodo įprastinei praktikai, bet laiko jį kaip alternatyvą priekiniam metodui, kai yra minkštųjų audinių problemų išilgai priekinio čiurnos sąnario paviršiaus ir apatiniame kojos trečdalyje.

užpakalinė medialinė prieiga leidžia pasiekti trumpiausią kelią iki galinės pilono kolonos, tačiau retai naudojamas. Pasak H. Hoekstra ir kt. (2017).

Y. Wang ir kt. (2016) naudojamas pratęstas modifikuotas posteromedialinis galimybė fiksuoti užpakalinės dalies lūžius 16 pacientų. Visi šie lūžiai konsolidavosi vidutiniškai po 13,1 savaitės. Vėliau buvo stebima 14 pacientų, kurių funkcinis rezultatas buvo puikus arba geras, vertinant pagal AOFAS skalę. Autoriai pažymi, kad posteromedialinis metodas yra saugus svarbių anatominių struktūrų pažeidimo požiūriu, leidžia tiesiogiai priartėti prie posterolateralinių ir posteromedialinių blauzdikaulio fragmentų ir stabiliai juos fiksuoti plokštelėmis, stebint vizualiai arba fluoroskopiškai. Apskritai, užpakaliniai metodai gali būti naudojami tiek atskirai užpakalinės stulpelio sužalojimams, tiek kartu su priekine prieiga, esant sudėtingiems susmulkintam stulpo lūžiui pirmajame blauzdikaulio blauzdikaulio latako distalinio sąnarinio paviršiaus kongruencijos atkūrimo etape.

Siūloma Z. Chen ir kt. (2015) vidinės fiksacijos ties 360 0 koncepcija gydant didelės energijos pilono lūžius dviem būdais: anteromedialinis ir posterolateralinis 18 pacientų grupėje, patyrusių intraartikulinius susmulkintus pilono lūžius, 83% atvejų parodė puikius ir gerus rezultatus. Kiti autoriai, kurie taip pat pasirinko šiuos du metodus, praneša apie panašius klinikinius rezultatus. Tuo pat metu R. Carbonell-Escobar ir kt. (2017) naudojo izoliuotus anteromedialinius arba anterolateralinius metodus ir gavo panašius funkcinius rezultatus 92 pacientų serijoje, nors komplikacijų dažnis buvo didesnis. Remdamiesi gautais rezultatais, autoriai padarė išvadą, kad kompleksiniai 43C3 tipo lūžiai pagal AO klasifikaciją turi didesnę odos nekrozės riziką, o atvirus lūžius lydi didesnė nesusijungimo ir odos persodinimo poreikis. Be to, autoriai nustatė šiuos modelius: pirminio kaulo skiepijimo taikymą lydėjo dažnesni nesusijungimai ir prasti rezultatai. Infekcija daugiausia lėmė nepatenkinamus funkcinius rezultatus. Nepakankamai kokybišką kaulų fragmentų perkėlimą lydėjo didelė nepatenkinamų funkcinių rezultatų rizika. Anteromedialinis metodas lėmė dažnesnę odos nekrozę ir ankstyvą potrauminę artrozę nei anterolaterinis metodas. Medialinės plokštelės naudojimas padidino nesusijungimo riziką, palyginti su šonine plokštele.

Taigi, vis dar nėra bendro sutarimo nustatant optimalius sudėtingų pilono lūžių osteosintezės metodus. Visi autoriai sutinka, kad chirurginių metodų pasirinkimas turėtų būti pagrįstas 3D lūžių rekonstrukcija, atlikta naudojant kompiuterinę tomografiją, atsižvelgti į sužalojimo vietą ir būti kruopštaus priešoperacinio planavimo rezultatas. Vis daugiau autorių įrodo kelių metodų panaudojimo galimybę pagerinti intraartikulinių fragmentų vizualizaciją ir stabilų tiriamos lokalizacijos sudėtingų lūžių fiksavimą, nors yra ir priešingos nuomonės. Pavyzdžiui, D. S. Chan ir kt. (2017) pažymi, kad antrojo užpakalinio metodo naudojimas padidina pilono lūžių nesusijungimo riziką dėl sutrikusio kraujo tiekimo į fragmentus.

Pažymėtina, kad nepaisant to, kiek metodų naudojami didelės energijos lūžių atvejais, visada yra prieštaravimas tarp noro sumažinti intervencijos invaziškumą, kad būtų išvengta galimų komplikacijų, ir poreikio tinkamai vizualizuoti sąnarinis lūžio komponentas, dėl kurio reikia atlikti platų metodą, kuris padidina operacijos sunkumą. Tuo pačiu metu, siekdami sumažinti atviros osteosintezės traumą, daugelis traumatologų, kuriems diagnozuojami lūžiai, pirmenybę teikia minimaliai invazinėms osteosintezės technologijoms su uždara kaulų fragmentų repozicija.

Minimaliai invazinė osteosintezė su plokštelėmis(MIPO – minimaliai invazinė plokštelinė osteosintezė) pirmiausia naudojama esant ekstrasąnariniams lūžiams (43-A tipas pagal AO klasifikaciją), taip pat esant paprastiems intraartikuliniams lūžiams (43-C1 tipas). Gydant pacientus, kuriems yra tokie lūžiai, kuriuos sukelia rotaciniai mechanizmai, siekiama palaikyti kraujo tiekimą blauzdikaulio latako metaepifizinėje zonoje, pasiekti santykinį fragmentų stabilumą, išlaikant mikrojudėjimą lūžio zonoje, o tai prisideda prie kalio susidarymo ir netiesioginės jungties. lūžio.

MIPO technologija yra gerai žinoma ir daugelio traumatologų naudojama jau 15 metų. Taigi, dar 2004 m. T. Borgas ir kt. pristatė 21 pacientą, patyrusį distalinio blauzdikaulio sąnario ekstrasąnarinius lūžius, kuriems buvo atliktas chirurginis gydymas naudojant titano LC-DCP plokšteles, po oda sumontuotas ant blauzdikaulio sąnario medialinio paviršiaus. per mini prieigas per medialinį malleolus naudojant MIPO technologijas. Autoriai nustatė 14 pacientų fragmentų repoziciją, artimą anatominei, o priimtina - 4 pacientams. Dviems pacientams prireikė pakartotinės operacijos dėl nepatenkinamos fragmentų padėties. 17 (81 proc.) pacientų lūžiai konsolidavosi per 6 mėnesius. Dviem (9 %) susijungimas buvo atidėtas, o dviem (9 %) – nesusijungimas. Be to, buvo pastebėti du gilios infekcijos atvejai (9%). Ilgą laiką 9 iš 20 stebėtų pacientų buvo vidutinio sunkumo čiurnos sąnario judesių ribos, o 11 pacientų buvo vidutinio sunkumo vaikščiojimas. Taigi, nepaisant to, kad buvo naudojamos plokštės be kampinio stabilumo, autoriai gavo gerų rezultatų.

Šiuo metu plačiai naudojamos modernios žemo profilio plokštės su kampiniu varžtų stabilumu, kurios turi anatomiškai iš anksto išlenktą formą, palengvina fragmentų perkėlimą, minimaliai traumuoja minkštuosius audinius ir užtikrina stabilią fragmentų fiksaciją, kurios pakanka ankstyvam galūnių funkcijos vystymuisi. Autoriai praneša apie daugybę pacientų, kuriems buvo A, B ir C tipo pilonų lūžiai, gydomi MIPO technologija su plokštelėmis su varžtų kampiniu stabilumu. Autoriai pažymi, kad visiems pacientams lūžių susijungimas buvo pasiektas be fiksacijos nestabilumo požymių, gerų funkcinių rezultatų ir palyginti nedidelio komplikacijų skaičiaus.

Tačiau reikia pažymėti, kad minimaliai invazinė chirurginė technika galima tik esant ekstrasąnariniams ir daliniams intraartikuliniams lūžiams, kai fragmentai pasislenka minimaliai. Galimi uždaros pozicijos metodai yra riboti ir neleidžia kokybiškai atkurti blauzdikaulio distalinio sąnarinio paviršiaus kongruencijos kompleksinių intraartikulinių lūžių atveju (C2 ir C3 tipai pagal AO). Siekiant adekvačiau vizualiai kontroliuoti blauzdikaulio sąnarinio paviršiaus repoziciją, kai kurie autoriai bando naudoti MIPO technologiją kartu su intraoperacine artroskopija, gydydami intraartikulinius pilono lūžius. Taigi, H. Luo ir kt. (2016) pritaikė minimaliai invazinės osteosintezės su plokštelėmis technologiją, naudojant AVF padedamą kaulų fragmentų repoziciją kartu su intraoperacine artroskopine blauzdikaulio distalinio sąnarinio paviršiaus kontrole 13 pacientų, kuriems buvo B ir C tipo lūžiai. Autoriai gavo 9 puikūs, 2 geri ir 2 nepatenkinami rezultatai, pasireiškė potrauminis artritas ir nestiprus skausmas vaikštant. Tuo pačiu metu visi lūžiai užgijo per 8–16 savaičių, o gilios infekcijos ar odos nekrozės nepastebėta. Šią technologiją autoriai rekomenduoja tik B ir C1 tipų lūžiams pagal AO klasifikaciją su vidutiniu fragmentų poslinkiu. Aprašyta technologija dar nėra plačiai pritaikyta tiek dėl sudėtingumo, papildomos įrangos naudojimo poreikio ir tam tikrų įgūdžių chirurginei komandai prieinamumo, tiek dėl ribotų technikos perkėlimo galimybių. Kitas MIPO technologijos trūkumas yra tas, kad, nepaisant mažo traumavimo ir technologinės galimybės išsaugoti kraujo tiekimą fragmentams, kai kuriais atvejais lūžio zonoje yra kaulinio audinio trūkumas ir (arba) minkštųjų audinių pažeidimas. sužalojimas gali lemti uždelstą susijungimą arba nesusijungimą. Šiuo atveju uždelsto jungimosi rizikos veiksniai yra lūžio daugialypės dėmės, kaulų defektų buvimas ir atviri lūžiai.

Taigi, MIPO metodas parodė savo pranašumus, palyginti su tradicine išorine osteosinteze, tik pacientams, turintiems ekstrasąnarinius lūžius arba intraartikulinius lūžius su nedideliu intraartikulinių pilono fragmentų poslinkiu.

Apskritai galima teigti, kad šiuo metu pacientų, patyrusių pilono lūžius, chirurginis gydymas yra sudėtinga ir neišspręsta problema. Visi žinomi osteosintezės metodai turi savo privalumų ir trūkumų, todėl tarp specialistų nėra vieningos nuomonės dėl optimalaus chirurginio metodo pasirinkimo. Dauguma autorių sutinka tik tai, kad tokie sudėtingi sužalojimai turi būti gydomi pagal tam tikrą algoritmą, kuris apima dviejų etapų gydymo protokolą šiai pacientų grupei. Šiuo atveju pirmąjį etapą sudaro išorinio fiksatoriaus naudojimas, užtikrinantis laikiną kaulų fragmentų sukibimą, reikalingą atkurti ilgį, ašį ir pašalinti fragmentų sukimosi poslinkį. Vėliau stebima minkštųjų audinių būklė. Sustabdžius konflikto edemą ir epitelizaciją (vidutiniškai praėjus 10-14 dienų po traumos), atliekamas antrasis etapas - galutinė vidinė osteosintezė.

Pažymėtina, kad aprašytas etapinis gydymas nuoseklia osteosinteze leidžia pasiekti gerų rezultatų net esant atviriems lūžiams. Taip, J. R. Danoffas ir kt. (2015) pranešė apie 28 pacientus, kuriems buvo IIIB laipsnio IIIB laipsnio B ir CI atviri lūžiai pagal Gustilo-Anderson klasifikaciją, kuriems buvo atlikta pirminė AVF fiksacija, po to etapinis chirurginis nubrozdinimas ir sąnarinio paviršiaus osteosintezė. pilonas po minkštųjų audinių normalizavimo. Autoriai gavo tik 4 giliųjų infekcijų atvejus, sėkmingai sustabdytus etapais atlikus chirurgines operacijas ir gydant antibiotikais. Dviems pacientams prireikė pakartotinių operacijų persodinant kaulą, o kiti lūžiai užgijo. Tik dviem pacientams vėliau buvo atlikta čiurnos sąnario artrodezė dėl potrauminės artrozės.

Remdamiesi dviejų žingsnių protokolu, N. Jacob ir kt. (2015) pasiūlė savo algoritmą pacientų, patyrusių pilono lūžius, gydymui ir atkreipė dėmesį į šiuos svarbius dalykus.

Visais atvejais pirmiausia taikomas fiksuojantis AVF.
Atviriems lūžiams reikia kruopštaus valymo, išorinės fiksacijos ir neigiamo slėgio apdorojimo vakuuminiais tvarsčiais. Patartina žaizdą uždaryti per 5 dienas po traumos.
Esant uždariems lūžiams, galutinė fiksacija atliekama praėjus 7-14 dienų po minkštųjų audinių edemos sumažėjimo. Per šį laikotarpį, siekiant planuoti operaciją, atliekama segmento kompiuterinė tomografija, kurios rezultatais parenkama tokia prieiga, kuri leistų tiesiogiai privažiuoti prie lūžio, minimaliai įtemptų minkštuosius audinius, užtikrintų formavimąsi. gerai perfuzuotų odos riebalų atvartų kraštuose. Susidūrę pilono sąnarinio paviršiaus fragmentai turi būti perstatyti tiesiogiai stebint. BB sąnarinio paviršiaus rekonstrukcija atliekama iš nugaros į priekį su fiksavimu Kirschner laidais ir varžtais mažiems segmentams su daliniu sriegiu.
Esant C1 tipo lūžiams, tais atvejais, kai yra trys dideli sąnarių fragmentai ir nesant mažų fragmentų metadiafizinėje zonoje, pageidautina naudoti MIPO metodą, naudojant kampinio stabilumo plokšteles ir sąnarių fragmentų tiltelį su diafize.
Esant C2 ir C3 tipų lūžiams, pageidautina taikyti žiedinį AVF pagal Ilizarovą su pėdos fiksavimu 6-8 savaites.

Pažymėtina, kad aukščiau pateiktame algoritme autoriai atspindėjo šiuolaikines idėjas apie pacientų, patyrusių pilono lūžius, gydymą ir parodė būtinybę laikytis bendrųjų gydymo principų ir tuo pačiu taikyti individualų požiūrį į kiekvieną konkretų. kantrus. Neabejotina, kad šių ir kitų autorių įvardintas problemas, susijusias su aptartais kompleksiniais pilono lūžiais sergančių pacientų gydymu, reikia toliau tirti ir ieškoti naujų jų sprendimo būdų.

Išvada. Pacientų, patyrusių sunkius didelės energijos pilono lūžius, chirurginio gydymo problema dar galutinai neišspręsta. Esamų nesutarimų tarp specialistų esmė slypi konfliktas tarp noro, viena vertus, atlikti kokybišką anatominę kaulų fragmentų, sudarančių blauzdikaulio sąnario distalinį sąnarinį paviršių, perstatymą, kuriam reikalinga tinkama kaulų fragmentų vizualizacija. per plačias prieigas ir, kita vertus, poreikį sumažinti operacijos invaziškumą, siekiant sumažinti pooperacinių komplikacijų išsivystymo riziką. Šis prieštaravimas iš tikrųjų lemia poreikį ieškoti naujų požiūrių į aptarto profilio pacientų chirurginį gydymą, kuris leistų tinkamai vizualizuoti lūžio sąnarinį komponentą be kritinės audinių devitalizacijos pažeidimo srityje ir visų pirma, būtų išsaugotas esamų kaulų fragmentų aprūpinimas krauju.

Šiuolaikinė traumatologija pasiūlė daugybę šios problemos sprendimų. Taigi šiuo metu visuotinai priimtas dviejų etapų gydymo protokolas, pasiūlyti įvairūs minimaliai invazinės fiksacijos variantai ir AVF panaudojimas kaip galutinis gydymo metodas. Tačiau visi šie metodai turi specifinių trūkumų ir galutinai neišsprendžia esamos problemos.

Iki šiol sukurta gana daug distalinės blauzdikaulio metaepifizės chirurginių metodų, leidžiančių priartėti prie jo sąnarinio paviršiaus iš bet kurios pusės. Įgyvendinus trumpus linijinius metodus, galima tinkamai pakeisti pagrindinių kaulų fragmentų padėtį be jų kritinės devitalizacijos, o galutinė osteosintezė gali būti atlikta minimaliai invaziniu būdu, įdedant plokšteles iš apačios į viršų per prieigas prie jungties, fiksuojant plokštelių diafizinę dalį. iš atskirų mini metodų. Tokių operacijų metodų tobulinimas, mūsų nuomone, yra perspektyvi mokslinių tyrimų kryptis distalinio blauzdikaulio sąnario lūžių chirurgijos srityje.

Taigi galima pastebėti, kad ligonių, kuriems lūžta distalinė blauzdikaulio metaepifizė, chirurginis gydymas yra sunki užduotis. Visi galimi osteosintezės metodai turi savo privalumų ir trūkumų. Nėra sutarimo pasirenkant optimalų veikimo būdą. Šiuo metu apskritai pripažįstamas tik dviejų etapų šios pacientų grupės gydymo protokolas. Kartu perspektyvi mokslinių tyrimų kryptis aptariamoje srityje yra minimaliai invazinės distalinės blauzdikaulio metaepifizės fragmentų vidinės fiksacijos koncepcijos kūrimas.

Bibliografinė nuoroda

Belenky I.G., Mayorov B.A., Kochish A.Yu., Usenov M.B. ŠIUOLAIKINIAI PAŽIŪRIMAI Į PILONŲ LŪŽIŲ PACIENTŲ CHIRURGIŠKĮ GYDYMĄ // Šiuolaikinės mokslo ir švietimo problemos. - 2018. - Nr.4.;
URL: http://site/ru/article/view?id=27955 (prisijungimo data: 2019-12-13).

Atkreipiame jūsų dėmesį į leidyklos „Gamtos istorijos akademija“ leidžiamus žurnalus

A.P. Zdorovenko, G.N. Starostinas, D.V. Sedunovas
Podolsko miesto klinikinė ligoninė. 2 ortopedijos-traumatologijos skyrius.

Piloniniai lūžiai – blauzdikaulio distalinės dalies lūžiai – pagal AO klasifikaciją – 43. Šių lūžių chirurginiam gydymui reikalinga ne tik aukščiausia operuojančio traumatologo kvalifikacija, bet ir galimybė naudoti implantus, leidžiančius stabiliai šiuos fiksuoti. sunkūs lūžiai.

Iš karto neįtraukiame Ilizarovo aparato arba strypo aparato kaip osteosintezės varianto esant pilono lūžiams, jei nekalbame nei apie laikiną fiksaciją, nei apie didelių užkrėstų žaizdų buvimą šioje srityje. Laikas, kai buvo keliamas lūžio išgydymo uždavinys, jau seniai praėjo, dabar traumatologo uždavinys – atstatyti sąnario funkciją. Ilgalaikis imobilizavimas aparatu neišvengiamai sukels sunkų ir negrįžtamą čiurnos sąnario disfunkciją po lūžio sugijimo. Pilono lūžiai yra sunkūs intraartikuliniai lūžiai, pagrindinis intrasąnarinių lūžių gydymo principas yra išsamus ir stabilus sąnarių fragmentų anatominis palyginimas. Tik tokiu atveju galima anksti išvystyti čiurnos sąnarį ir dėl to visiškai atkurti jo funkciją. Būtent dėl to iš karto pašaliname visas neužblokuotas plokštes.

Neblokuojančių plokštelių nelaikome pasirinkimu dėl to, kad aktyvus čiurnos sąnario vystymasis gali sukelti varžtų migraciją ir antrinį fragmentų poslinkį. Šią problemą galima išspręsti tik naudojant plokštelinę osteosintezę su imituotomis blokuotomis plokštelėmis (plokštelėmis su kampiniu stabilumu). Implantų pasirinkimas: LCP lapų dobilas, LCP DMT (distalinė medialinė blauzdikaulio plokštelė), LCP DTP (distalinė blauzdikaulio plokštelė), vadinamasis „Maltiečių kryžius“ iš Synthes ir distalinė blauzdikaulio plokštelė iš Koenigsee. Kai kuriais atvejais gali būti naudojami kaiščiai.

Apsvarstykite šių struktūrų ypatybes:

1) Dobilo lapų plokštelė LCP. Deja, ši plokštė turi nemažai reikšmingų trūkumų ir nėra tinkama pilono lūžių gydymui. „Dobilo lapų“ LCP trūkumai yra šie:

Plokštelės plotis ir „nepermatomumas“, dėl ko dažnai gali atsirasti trofinių sutrikimų kojos n/3 – per plačią plokštelės dalį, užsikimšusių varžtų kryptis, neatsižvelgiant į šios zonos anatomines ypatybes. , nepakankama galimybė pritvirtinti priekinio ir užpakalinio blauzdikaulio kraštų fragmentus ir neįmanoma pritvirtinti Volkmano trikampio fragmento ir Tillo-Shaput gumbo, nepakankamas implanto ilgis kombinuotiems blauzdikaulio sužalojimams fiksuoti. lūžiai vidutinio/3.

Pastaraisiais metais nenaudojame lapų dobilų plokštelės LCP.

2) Sintetina LCP DMT, LCP DTP įdėklus- Anatomiškai paruošti, su kampiniu stabilumu, jie leidžia patikimai fiksuoti žemus blauzdikaulio lūžius (43 - A1, -A2, -A3), tačiau neleidžia sulaikyti fragmentų esant intraartikuliniams stulpo lūžiams.

Šių struktūrų naudojimas susmulkintiems intraartikuliniams pilono lūžiams (43 - B2, -B3, -C1, -C2, -C3) reikalauja papildomai fiksuoti priekinį, užpakalinį blauzdikaulio kraštą, Volkmanno trikampį ir Tillo- gumburą. Sraigtas su kempiniais varžtais, kurie smarkiai sumažina fragmentų fiksavimo patikimumą.

3) "Maltos kryžius"- specialiai Synthes sukurtas implantas daugiafragmentiniams pilonų lūžiams - plokštelė su dizaino ypatumais, atitinkančiais visus reikalavimus: plokštelės "skaidrumas" - dizaino ypatybė nesukelia trofinių sutrikimų kojos n/3, kryptis užblokuotų varžtų, atsižvelgiant į šių zonų anatomines ypatybes (stabilios fiksacijos su ilgais užrakintais varžtais galimybę), dėl modeliavimo ir kintamumo išilgai „kryžiaus“ priekinių ir užpakalinių strypų ilgio, turi pakankamą galimybę priekinio, užpakalinio blauzdikaulio krašto fragmentų tvirtinimas, galimybė pritvirtinti Volkmanno trikampio fragmentą ir Tillo-Shaput gumbą, be to, fiksacija su kampiniu stabilumu, galima rinktis implantus pagal ilgį fiksuoti kombinuoti blauzdikaulio sužalojimai su lūžiais c/3.

Nepaisant to, kad plokštė sukurta specialiai šiems tikslams, ji turi keletą reikšmingų trūkumų:

plona pagrindinė plokštelės dalis dažnai lūžta, kai n/3 yra pilono ir blauzdikaulio lūžio derinys,
varžtų „konflikto“ galimybė, kai jie įkišti iš plokštės priekio ir galo,
implantų invaziškumas lūžus Volkmanno trikampiui ir Tillo-Shaput gumbui, priekiniams ir užpakaliniams kraštams,
ypatingas invaziškumas pašalinant šį implantą.

4) Distalinė blauzdikaulio plokštelė iš Konigsee.Šis dizainas, mūsų patirtimi, atitinka visus reikalavimus, keliamus implantui nuo lūžių:

Plati plokštės dalis nėra didelė - ji nesukelia trofinių sutrikimų kojos n / 3, užsikimšusių varžtų kryptis, atsižvelgiant į šios zonos anatomines ypatybes (stabilios fiksacijos galimybė su ilgu užblokuoti varžtai - šios plokštės konstrukcijos ypatybės leidžia atlikti visų anatominių darinių blokuotą fiksaciją su žymiai mažiau traumuojančia šios zonos intervencija, įskaitant priekinio, užpakalinio blauzdikaulio krašto fragmentų fiksavimą, Volkmanno trikampio fragmentą. ir Tillo-Shaput gumburas), galima rinktis išilgai implantų, skirtų kombinuotiems blauzdikaulio sužalojimams su jo lūžiais fiksuoti vidutiniškai/3, o pagrindinė plokštelės dalis (diafizė) yra pakankamai plati.

Ypač reikėtų atkreipti dėmesį į tai, kad būtina laikytis pilono lūžio operacijos atlikimo algoritmo:
pradžia - blauzdikaulio osteosintezė su LCP 1/3 vamzdelio plokštele su užsikimšusiais sraigtais, siekiant atkurti blauzdikaulio išorinės kolonos ilgį ir tik po to - blauzdikaulio osteosintezė.

IŠVADOS

1) Konigsee distalinė blauzdikaulio plokštelė atitinka visus pilono lūžių osteosintezės reikalavimus ir gali būti naudojama tiek stulpo lūžiams pagal AO 43 klasifikaciją - A1, -A2, -A3, tiek pilono lūžiams pagal AO 43 klasifikaciją - B2, -B3, - C1, -C2, -C3 visiškai pakeičia LCP DMT, LCP DTP ir Maltos kryžminius įdėklus.

2) Šios plokštelės konstrukcijos ypatybės leidžia su žymiai mažiau traumuojančia intervencija atlikti blokuojamą visų anatominių darinių fiksaciją šioje zonoje, įskaitant priekinio ir užpakalinio blauzdikaulio kraštų fragmentų, Volkmanno trikampio fragmentų fiksavimą ir Tillo-Shaput gumburas.

Skirtingai nuo sužalojimų dėl sukimosi, kuris yra daugumos kulkšnies lūžių priežastis, šio tipo sužalojimus sukelia labai didelė trauminė jėga. Nulaužus piloną, blauzdikaulio kūnas atsitrenkia į blauzdikaulio sąnarinį paviršių, kuris dėl daug mažesnio stiprumo suyra į daugybę skeveldrų.

KLŪNOS SĄNARIO LŪŽIŲ SIMPTOMAI

Iškart po traumos greitai didėja edema. Kulkšnies sąnarys dažnai deformuojamas ir gali būti išnirimo būsenoje. Pažeidimo vietoje atsiranda pūslių (konfliktų) su krauju, o tai rodo sunkų odos ir minkštųjų audinių pažeidimą. Kartais išsikišęs aštrus blauzdikaulio fragmento galas perveria odą, tada lūžis tampa atviras.

KLŪNOS SĄNARIO LŪŽIŲ DIAGNOSTIKA

Rentgenogramose nustatomas blauzdikaulio distalinio galo intraartikulinis smulkintas lūžis. Visais atvejais pilono lūžis geriau diagnozuojamas naudojant KT (įskaitant 3D rekonstrukciją), nei atliekant paprastą rentgenografiją.

PILONO LŪŽIŲ GYDYMAS

Intrasąnarinių lūžių gydymas apskritai ir ypač pilvo lūžių gydymas yra chirurginis. Norint planuoti operaciją, būtina atlikti kompiuterinę tomografiją. Rengiantis intervencijai taip pat svarbu suvaldyti minkštųjų audinių edemą, kurią geriausia pasiekti suteikiant galūnei pakeltą padėtį arba pridedant išorinį čiurnos sąnarį fiksatoriumi. Jei pacientui susidarė konfliktai ar pūslės, prieš operaciją jos turi išgyti. Gali prireikti dviejų ar trijų savaičių, kol oda pagerės.

Pilono lūžių chirurgija paprastai yra labai sudėtinga, ją atlieka labiausiai patyrę gydytojai. Pagrindinė traumatologo chirurgo užduotis – išsaugoti čiurnos sąnario funkciją. Šios operacijos metu jie stengiasi nedaryti didelių pjūvių minkštuosiuose audiniuose, kad išvengtų chirurginės žaizdos gijimo sunkumų ir išvengtų infekcijos. Šiuo metu geriausius rezultatus galima pasiekti naudojant minimaliai invazinę chirurginę techniką. Su juo blauzdikaulio kaulo fragmentai pirmiausia uždaromi tempiant specialiu aparatu, o po to per mini pjūvius po oda pritvirtinami plokštelėmis ir varžtais. Atlikus minimaliai invazinę pilono lūžio operaciją, tinimas dažniausiai būna mažesnis, žaizda greičiau gyja, o svarbiausia – sumažėja infekcinių komplikacijų rizika.

KO TIKĖTIS IŠ OPERACIJOS?

Pilono lūžio gydymas trunka nuo trijų iki keturių mėnesių. Ši trauma yra labai rimtas minkštųjų audinių ir kaulų pažeidimas. Taip pat lūžį lydi didelis sąnario kremzlės pažeidimas, kurio rentgenogramoje nesimato, todėl svarbu atkurti ne tik kaulo, bet ir kremzlės struktūras. Neteisingai atlikus operaciją, yra didelė rizika susirgti čiurnos artroze, kuri pasireiškia sąnario srities sustingimu, patinimu ir skausmu.

PILONŲ LŪŽIŲ GYDYMO MŪSŲ KLINIKOJE PAVYZDŽIAI

1 pavyzdys

Į kliniką iš darbo atvežtas pacientas N. 32 m. Pasak jo, sužalojimas buvo padarytas nukritus nuo pastolių, iš maždaug 2,5 metro aukščio. Nusileido man ant kojų. Apžiūros metu nustatyta abiejų galūnių deformacija ir ryški edema. Kairiojo blauzdos vidiniame paviršiuje buvo 3 x 6 cm dydžio žaizda.Padarytos rentgeno nuotraukos. Nustatyta diagnozė: „Dešinės kojos abiejų kaulų distalinės metaepifizės uždaras smulkintas intraartikulinis lūžis. Kairiojo blauzdikaulio distalinės metaepifizės atviras smulkintas intraartikulinis lūžis su fragmentų pasislinkimu. Gustilo Andersonas II.

Pažymėtina, kad pilono lūžiai dažniausiai yra vadinamosios „didelės energijos traumos“ pasekmė, pavyzdžiui, krintant iš aukščio, avarijų keliuose, ekstremalaus sporto metu.

Skubiai, iškart patekus į operacinę, tiek kojoms, tiek pėdoms buvo pritaikytas strypų aparatas išorinei fiksacijai. Atliktas chirurginis kairės kojos žaizdos valymas, sureguliuota VAC sistema.

VAC yra neigiamo slėgio žaizdų gijimo sistema, kuri padidina kraujo apytaką žaizdoje, o tai leidžia greičiau užgyti žaizdą, taip pat pašalinti patinimą sužeistoje vietoje.

Aštuntą dieną dviem plokštelėmis ir varžtais atlikta kairiojo blauzdikaulio osteosintezė. VAC sistema buvo pašalinta ir žaizda susiūta.

17 dieną buvo atlikta dešiniojo blauzdikaulio osteosintezė su plokštele ir varžtais. Pooperacinis laikotarpis praėjo be komplikacijų. Po keturių mėnesių kontrolinės rentgenogramos rodo, kad lūžiai yra visiškai konsoliduoti. Sukurtas individualus 6 mėnesių trukmės reabilitacijos programos kursas.

Domimės savo pacientų likimu, analizuojame ilgalaikius savo darbo rezultatus. Po metų atlikto stebėjimo metu buvo nustatyta, kad pacientas visiškai pasveiko po traumos ir grįžo į ankstesnę darbo vietą. Pastebimi 1 laipsnio kairiojo čiurnos sąnario artrozės reiškiniai. Atsižvelgdami į žalos sunkumą, šį rezultatą vertiname kaip gerą.

2 pavyzdys

36 metų pacientas per gaisrą iššoko pro antro aukšto langą. buvo nuvežtas į mūsų kliniką. Po traumatologo apžiūros ir rentgenogramų nustatyta diagnozė: „Uždaras fragmentinis kairiojo blauzdikaulio ir šeivikaulio intraartikulinis lūžis su fragmentų pasislinkimu“.

Pacientams, patyrusiems tokius lūžius, pirmoje stadijoje naudojamas laikinas blauzdos ir pėdos fiksavimas išoriniu fiksavimo įtaisu, kuris apsaugo nuo tolesnio minkštųjų audinių pažeidimo judriais kaulų fragmentais. Susidaro palankios sąlygos edemai nuslūgti, pagerėja ir pažeistų audinių mityba.

Antrasis etapas šeštą – aštuntą dieną – paskutinė atvira operacija su blauzdikaulio fragmentų fiksavimu plokštelėmis ir varžtais, kurios metu atkuriama normali čiurnos sąnario anatomija.

Atviros čiurnos sąnario operacijos lūžio atveju iškart po traumos atliekamos neatsitiktinai: nepalankią jų baigtį ankstyvosiose stadijose patvirtina ankstesnių kartų patirtis. Devintajame dešimtmetyje pirminė chirurgija buvo populiari Amerikoje, tačiau rezultatai nuvylė. Didelis procentas pooperacinių žaizdų, osteomielito, nesuaugimo ir kitų komplikacijų lėmė šiuolaikinę tokių lūžių gydymo koncepciją, kurią naudojame kasdienėje praktikoje.

3 pavyzdys

36 metų pacientas buvo sužalotas per avariją. Sėdėjau priekinėje keleivio sėdynėje automobilio, kuris atsitrenkė į stotelę Maskvos žiediniame kelyje. Apžiūrint dėmesį patraukė ryški dešinės kojos edema, dešinės čiurnos sąnario deformacija. Violetinė-melsva oda. Gydytojui apžiūrėjus ir rentgenografiškai nustatyta diagnozė: „Dešinio blauzdikaulio distalinės metaepifizės uždaras smulkintas intraartikulinis lūžis su fragmentų pasislinkimu. Dešinio šeivikaulio apatinio trečdalio uždaras suprasindesmozinis lūžis su fragmentų pasislinkimu.

Pacientas skubiai nuvežtas į operacinę, kur ant kulkšnies-pėdos buvo pritaikytas išorinis fiksavimo įtaisas.

Pilono traumų ypatybė – masinė aplinkinių minkštųjų audinių trauma net nesant žaizdų – tai pagrindinė problema gydant šios lokalizacijos lūžius. Šiuo atžvilgiu, atliekant atviras operacijas iškart po traumos, visada yra didelė komplikacijų rizika.

Po 12 dienų nuo traumos momento, sumažinus edemą ir pagerėjus odos būklei, buvo atlikta atvira operacija. Per du atskirus pjūvius buvo atkurta šeivikaulio ir blauzdikaulio anatomija, taip pat čiurnos sąnarys. Fragmentai buvo pritvirtinti titano plokštėmis ir varžtais.

Pooperacinis laikotarpis buvo nenutrūkstamas, pacientas išrašytas su rekomendacijomis dešimt savaičių judėti ant operuotos galūnės ant ramentų be svorio. Vėliau kontrolinės rentgenogramos parodė, kad lūžis sugijo teisingoje padėtyje.

Šio klinikinio atvejo aprašymo metu pacientas baigia penkių mėnesių reabilitacijos kursą. Skundų neteikia. Jis planuoja ir toliau sportuoti.

KODĖL JUMS REIKIA GYDYTI SU MUMIS

Vaizdo įrašas apie mūsų traumatologijos ir ortopedijos kliniką

MŪSŲ PASLAUGŲ KAINOS

Pirminė traumatologo-ortopedo, gyd. - 1500 rublių

Ligos istorijos ir paciento nusiskundimų tyrimas
Klinikinis tyrimas
Ligos simptomų nustatymas
MRT, KT ir rentgenogramų bei kraujo tyrimų rezultatų tyrimas ir interpretavimas
Diagnozė
Gydymo tikslas

Pakartotinė traumatologo – ortopedo, gyd. - nemokamai

Pirminės konsultacijos metu paskirtų tyrimų rezultatų analizė
Diagnozės nustatymas
Gydymo tikslas

Chirurginis blauzdikaulio intraartikulinių lūžių gydymas - nuo 49 500 iki 99 500 rublių, priklausomai nuo lūžio sudėtingumo

Buvimas klinikoje (ligoninėje)
Anestezija (epidurinė anestezija)
Blauzdikaulio intraartikulinio lūžio osteosintezė
Eksploatacinės medžiagos ir implantai (lėkštės ir varžtai iš pirmaujančių gamintojų)

* Į kainą neįskaičiuotos analizės ir pooperacinė ortozė

Gydytojo traumatologo – ortopedo, gyd. po operacijos – nemokamai