• Endoskopinė širdies pneumodilatacija ir hidrodilatacija
• Endoskopinis širdies sfinkterio išsiplėtimas balionu
• Ekstramukozinė kardioplastika pagal Heller ir jos modifikacijos

Ekstramukozinė kardioplastika pagal Heller ir jos modifikacijos

Iš gana didelio siūlomų chirurginių stemplės achalazijos gydymo metodų arsenalo šiuo metu atliekamos tik tos intervencijos, kurios yra pagrįstos ekstramukozinės kardiomiotomijos idėja.

Dar 1901 metais G. Gottsteinas pasiūlė išpjauti išilgine kryptimi tik stemplės stemplės raumeninę membraną. Kiek vėliau (1913 m.) jo idėja pasinaudojo Geleris (E. Heller).

Ekstramukozinės kardioplastikos variantas, atliktas pagal Hellerį, apima manipuliacijas iš pilvo sienos ir susideda iš išilginio distalinės stemplės raumenų membranos pjūvio išilgai jos priekinės ir užpakalinės sienos aštuonių iki dešimties centimetrų. Tokiu atveju miotomija turėtų užfiksuoti ne tik susiaurėjimo sritį ir kardialinę skrandžio dalį, bet ir iš dalies ektatinę (išsiplėtusią) stemplės vamzdelio dalį. Išpjaustytos raumeninės membranos kraštai atsargiai prasiskiria priešingomis kryptimis ir dėl to apatinė nepažeista gleivinė pradeda išsipūsti į susidariusį defektą.

Remiantis apibendrinta statistika, geri rezultatai po operacijos, atliktos naudojant šią techniką, pastebimi kažkur 70-95% atvejų. Kai kurių pacientų rezultatai yra nepatenkinami, susiję su ligos atkryčiu, širdies sfinkterio nepakankamumu, pepsinio refliuksinio ezofagito išsivystymu ir kt. Be to, stemplės raumeninės membranos išpjaustymo vietose po Helerio operacijos neatmetama divertikulų ir randų, deformuojančių širdį, susidarymas.

Mirtingumas po Helerio operacijos vidutiniškai siekia 1,5% (kai kurie autoriai pateikia 4%). Pagrindinė jo priežastis paprastai yra nepastebimas stemplės gleivinės pažeidimas, dėl kurio išsivysto mediastinitas (tarpuplaučio audinio uždegimas), pleuritas (pleuros uždegimas) ir peritonitas (pilvaplėvės uždegimas).

Tokio pobūdžio trauma stebima 6-13% visų operacijų, todėl norint išvengti rimtų komplikacijų, itin svarbu atlikti labai kruopščią reviziją, nepamirštant smulkmenų. Nustačius virškinimo kanalo gleivinės pažeidimą, ją reikia išlyginti.

Iki šiol yra įvairių būdų, kaip uždengti gleivinę. Kam gali būti naudojamas omentum, priekinė skrandžio sienelė ir kt.? Tuo pačiu metu reikėtų pažymėti, kad stemplės raumeninės membranos defektą uždaryti bet kokiomis sintetinėmis medžiagomis labai nerekomenduojama.

Labai svarbu (siekiant išvengti širdies sfinkterio nepakankamumo ir refliuksinio ezofagito išsivystymo) kuo labiau išsaugoti natūralius anatominius stemplės, skrandžio ir diafragmos ryšius.

Kad kardijos achalazija nepasikartotų, 1951 metais J. L. Lortat-Jacob pasiūlė neperpjauti organo raumeninės membranos, o iškirpti iš jos audinio juostelę, o 1972 metais B. V. Petrovskis su bendraautoriais pradėjo derinti klasikinę. Helerio operacija su ezofagofundoragija arba fundoplikacija pagal Nisseną.

Be to, siekiant sumažinti operacijos invaziškumą dabartiniame etape, jie pradėjo kreiptis į laparoskopinę technikos versiją.

a) Helerio operacijos indikacijos dėl stemplės achalazijos. Achalazija yra stemplės liga, pasireiškianti disfagija dėl nesugebėjimo atpalaiduoti apatinio stemplės sfinkterio ir progresuojančios stemplės peristaltikos nebuvimo. Šiai ligai būdingi sfinkterio nesugebėjimas atsipalaiduoti ryjant, taip pat didelis ramybės slėgis stemplėje. Ilgą laiką ji yra besimptomė.

Nes disfagijos požymiai didėti palaipsniui ir daugeliu atvejų pacientas rimtai nežiūri, diagnozės nustatymo metu stemplės išsiplėtimas gali būti labai didelis. Daugelyje klinikų achalazija pirmiausia gydoma arba balioniniu išsiplėtimu, arba vietinėmis botulino toksino injekcijomis. Kiekviena procedūra turi būti kartojama du ar daugiau kartų.

Bent pusę serga toks gydymas yra neveiksmingas. Pacientams, kuriems konservatyvus gydymas nereagavo (arba kuriems po jo išsivystė atkryčiai), pasirenkama operacija yra apatinio stemplės sfinkterio sunaikinimas – Helerio ezofagomiotomija – ir naujo sfinkterio sukūrimas stemplės plastinės operacijos metu naudojant Belsey Mark IV metodas.

b) Gelerio operacijos technika sergant stemplės achalazija. Pacientas paguldomas į šoninę torakotomiją, dešinė krūtinės pusė pakelta. Kairioji pleuros ertmė įvedama į šeštą ar septintą tarpšonkaulinį tarpą. Išardoma tarpuplaučio pleura, po kurios be didelių sunkumų randama gerokai išsiplėtusi ir hipertrofuota stemplė.

Bukuoju ir aštriu būdu jis mobilizuojamas iš tarpuplaučio. Stemplę supa Penrose kanalas. Išplėskite diafragmos stemplės angą iki tokio dydžio, kad skrandžio dugną būtų galima pakelti į krūtinės ertmę. Norėdami tai padaryti, reikia kirsti kairiųjų skrandžio kraujagyslių šakas išilgai mažesnio skrandžio kreivio ir trumpąsias kraujagysles išilgai didesnio kreivio. Distalinė stemplės dalis, širdies dalis ir skrandžio dugnas yra izoliuoti nuo retroperitoninės erdvės.

P.S. Operaciją galima atlikti transabdominaliniu būdu, mobilizuojant kairiąją kepenų skiltį ir atliekant sagitalinę diafragmotomiją. Operacija baigiama antirefliuksine fundoplikacija pagal Toupet.

Kada stemplė ir skrandis bus pakankamai mobilizuotas, atskirdamas riebalinį sluoksnį nuo stemplės skrandžio jungties. Vagus nervai randami ir kruopščiai saugomi juos atitraukiant užpakalyje (įdėta). Ezofagotomija atliekama pakilus stemple apie 10 cm ir nusileidžiant į skrandį maždaug 1 cm.

Geriausias dalykas yra keldamas raumeninį stemplės sluoksnį nuo gleivinės stačiakampiu spaustuku, o po to raumenų skaidulas atskiriant diatermokoaguliatoriumi esant žemai įtampai. Raumeninis stemplės sluoksnis lengvai atsiskiria nuo gleivinės vamzdelio. Jis turi būti išlaisvintas ne mažiau kaip 50% stemplės perimetro.

Tačiau nedidelei daliai pacientų, kuriems buvo atlikta daugkartiniai išsiplėtimai prieš operaciją arba toksino suleidimas, tarp raumenų sluoksnio ir gleivinės gali atsirasti randų. Gleivinės vientisumą galima patikrinti į stemplę įkišus lankstų ezofagoskopą, o po to į operacinę žaizdą įpylus natrio chlorido tirpalo. Pripūtus stemplę kartu suspaudžiant jos distalinę dalį, gleivinės perforacijos vietose atsiras dujų burbuliukai. Pastarasis prieš fundoplikaciją turi būti susiuvamas 4/0 sugeriančiu siūlu.

Kada ezofagomiotomija atliekama ir sunaikinamas distalinis stemplės sfinkteris, naudojant modifikuotą Belsey Mark IV techniką sukuriamas naujas sfinkteris. Per diafragmos stemplės angos kojeles pervedamas šilkinis siūlas Nr.2/0, tačiau jis nėra surišamas. Po ezofagomiotomijos kiekvienoje Belsey plastikoje naudojamoje eilėje galima dėti tik dvi siūles. Pirma, pirmoji eilutė yra susiuvama.

Jie praeina nuo pilvo apačios, 2 cm atstumu nuo stemplės-skrandžio jungties ir pakilti stemple 2 cm nuo stemplės-skrandžio jungties. Čiužinio siuvimas užbaigiamas per stemplę ir skrandžio dugną perleidžiant dygsnį. Kiekvienoje ezofagomiotomijos pusėje uždedama siūlė ir surišama.

Po to uždėkite antros eilės siūles. Siūlės vedamos iš skrandžio dugno per stemplę, o po to žemyn stemple ir skrandžio dugnu 2 cm atstumu nuo pirmosios siūlų eilės. Jie surišami, o tada jų siūlų galai suveriami į dideles Fergusono adatas, kuriomis siūlai pervedami per diafragmą iš jos pilvo pusės į krūtinės ląstą. Tada skrandžio dugnas įstumiamas į pilvo ertmę ir surišami siūlai.

Anksčiau uždėti siūlai ant diafragmos kojų, kaklaraištis. Tokiu atveju plėstuvas Maloney 46 Fr turi būti stemplėje. Kadangi stemplė nėra peristaltiška, nebūtina naudoti Nissen fundoplikacijos, kad būtų sukurtas apatinis stemplės sfinkteris, nes ši procedūra gali sukelti dalinį stemplės obstrukciją.

Apvynioti stemplę tik du trečdalius apimties su operacija Belsey Mark IV, chirurgas sukuria pasipriešinimą apatinio sfinkterio lygyje, nesukeldamas funkcinių kliūčių. Įvedus drenažo vamzdelį į pleuros ertmę, krūtinės sienelės žaizda susiuvama.

Gelerio metodas. Pilvo stemplės mobilizavimas. 1 - diafragma; 2 - stemplė (pars abdominalis); 3 - skilvelis; 4 - lobus hepatis sinister.

Kardiospazmas sudaro 3,2% visų stemplės ligų (I. T. Ševčenka).

Chirurginiam kardiospazmui gydyti siūlomos įvairios operacijos: gastrostomija, kardijos išplėtimas pagal Mikulich, kardijos išskyrimas ir rezekcija, anastomozės tarp stemplės ir skrandžio dugno, kardioplastika ir kt.

Stemplės ir širdies raumenų membranos išpjaustymas (ezofagokardiotomija)

Helerio metodas. Operacijos principas – išilginis priekinės ir užpakalinės kardijos sienelių išpjaustymas iki gleivinės. Šiuo metu širdies serozinės ir raumeninės membranos išpjaustymas atliekamas tik ant priekinės sienelės. Kardijai atskleisti dažniau naudojama transperitoninė ir rečiau transpleurinė prieiga.

Eksponavus kardialinę skrandžio dalį, atliekama pilvaplėvės, dengiančios stemplės pilvo dalies priekinę sienelę, išpjaustymas. Stemplė izoliuojama nuo aplinkinių audinių ir pritvirtinama marlės juostele. Buku kabliu atitraukiamas priekinis vagus kamienas ir išpjaunama raumeninė stemplės membrana, pradedant nuo jos išsiplėtusios dalies, o pjūvis tęsiamas žemyn 6-10 cm per kakliuko pakitusią širdelę į skrandį. Tokiu atveju 2/3 pjūvio turi būti virš širdies ir 1/3 po juo.

„Pilvo sienos ir pilvo organų operacijų atlasas“ V.N. Voilenko, A.I. Medelyanas, V.M. Omelčenka

Daugelio serozinių-raumenų siūlių uždėjimas ant užpakalinių skrandžio ir dvylikapirštės žarnos sienelių. Taškinė linija žymi pašalintos skrandžio dalies pjovimo liniją Viršutinė skrandžio kelmo dalis buvo susiūta dvieiliu siūlu. Dvylikapirštės žarnos kelmo krašto po sfinkteriu nupjovimas „Pilvo sienelės ir pilvo organų operacijų atlasas“ V.N. Voilenko, A.I. Medelyanas, V.M. Omelčenka

Anastomozės apgaubimas plonosios žarnos aferentine kilpa. Žarnos kilpos pritraukiamojo kelio apsiuvimas prie eferentinės anastomozės siūlų linijos. 1 - diafragma; 2 - stemplė (pars abdominalis); 3 - areštas; 4 - plonoji žarna; 5 - kasa; 6 - lobus hepatis sinister. „Pilvo sienos ir pilvo organų operacijų atlasas“ V.N. Voilenko, A.I. Medelyanas, V.M. Omelčenka

Skersinės gaubtinės žarnos mezenterijos skylė susiuvama pertraukiamomis siūlėmis. Piniginės siūlės surišimas, dedamas ties transplantato mezenterijos pagrindu. 1 - dvitaškis skersinis; 2 - mezokolonas; 3 - plonosios žarnos transplantacijos mezenterija; 4 - mezenteris; 5 - plonosios žarnos kilpa. Skrandžio plonosios žarnos plastika taip pat gali būti atliekama su jos tarpine rezekcija. Šiuo atveju atskirų operacijos etapų atlikimo seka yra tokia ...

Terminas „kardiospazmas“ paprastai suprantamas kaip liga, kuriai būdingas distalinio stemplės segmento susiaurėjimas, didelės jo dalies išsiplėtimas per susiaurėjimą ir sutrikusi aktyvi peristaltika, net nepaisant raumenų hipertrofijos. Peristaltikos sutrikimai pasireiškia retais ir nereguliariais mažos amplitudės susitraukimais.

Priklausomai nuo daugelio kardiospazmo kilmės teorijų, ši liga gavo daugybę kitų pavadinimų: „idiopatinis stemplės išsiplėtimas“, „įgimtas stemplės išsiplėtimas“, „frenokardiospazmas“, „širdies stemplės susiaurėjimas“, „stemplės spazmas“, achalazija, „megaezofaga“. .

Pirmą kartą šią ligą 1672 m. aprašė Willisas, naudodamas lanksčią banginio ūsų kauliuką su kempinės gabalėliu prie galo, kad gydytų pacientą. Tokio bougi pagalba pacientas pats stūmė maistą į skrandį, tokį būdą naudojo 15 metų.

Kroneker ir Meltzer (1888) fiziologiniai stebėjimai leido jiems pirmą kartą pateikti nervų patogenezę, paaiškinančią širdies sfinkterio obstrukciją, kai nėra organinės ligos. Jie parodė, kad su kiekvienu rijimo aktu atsiranda refleksinis kardijos atsivėrimas, tačiau jei refleksas sutrinka, tada kardija lieka uždaryta, kai maistas nuryjamas ir sunku patekti į skrandį.

Etiologija ir patogenezė.

Širdies spazmo priežastis dar nenustatyta, tačiau klinikiniai, morfologiniai ir eksperimentiniai tyrimai suteikia tam tikrą pagrindą suprasti šią kančią. Šiuo metu didžioji dauguma mokslininkų mano, kad kardiospazmo vystymasis ir stemplės išsiplėtimas yra stemplės motorinės koordinacijos pažeidimas, pasireiškiantis nepakankamu apatinio stemplės segmento atsipalaidavimu ir neveiksminga peristaltika išsiplėtusioje stemplėje. Remiantis šia teorija, ši būklė yra susijusi su nervų autonominės sistemos vystymosi anomalijomis.

Patologiniai pokyčiai:

Kardiospazmo stadijos pagal B. V. Petrovskio (1962)

Makroskopinių pakitimų nėra, o mikroskopiniai yra ties normos riba.

Nustatomas pastebimas kardijos susiaurėjimas ir stemplės išsiplėtimas iki 3 cm.Mikroskopiškai matoma tam tikra vazodilatacija, perivaskulinė limfoidinių ir plazminių ląstelių infiltracija, raumenų skaidulų hipertrofija ir edema. Intramuraliniuose nervų rezginiuose randama ląstelių distrofija, skaidulų degeneracija ir irimas, ganglijų ir atskirų nervų kamienų destrukcija.

Kardija aiškiai susiaurėjusi, o stemplės spindis išsiplėtęs iki 5 cm.Gleivinė sustorėjusi, patinusi, hiperemija. Pogleivinis ir raumenų sluoksnis dėl infiltracijos ir hipertrofijos sustorėja 2-3 kartus. Keičiasi ir nervinis aparatas: nustatoma tarpvietės sklerozė, endoneuriumo fibrozė, nervinių ląstelių nykimas ganglijose (hipogangliozė).

Distaliniai segmentai susiaurėję, stemplė išsiplėtusi daugiau nei 5 cm (kartais iki 15-18 cm). Jo talpa siekia 2-3 litrus (normalu vietoj 50-100 ml). Stemplė pailgėja ir deformuojasi S raidės forma, todėl susidaro užpildyto maišelio arba išsiplėtusios sigmoidinės gaubtinės žarnos vaizdas. Yra ryškus ezofagitas. Mikroskopiškai nustatoma širdies raumeninio sfinkterio atrofija ir distrofija, intradiafragminių ir intraabdominalinių stemplės segmentų sklerozė, sutrikęs trofizmas ir inervacija iki agangliozės.

3 ir 4 stadijose stemplę supantys minkštieji audiniai jau buvo pakeisti.

Klinika ir diagnostika.

Kaip disfagijos priežastis, kardiospazmas užima antrą vietą po stemplės karcinomos. Šia liga gali pasireikšti bet kuriame amžiuje, tačiau dažniausiai ja serga vidutinio amžiaus žmonės.

Nemažai kardiospazmu sergančių pacientų kenčia nuo neuropatinių sutrikimų, o pirmųjų kardiospazmo simptomų atsiradimas jiems kartais sutampa su emociniais sukrėtimais.

AK klinikai būdinga simptomų triada – disfagija, regurgitacija ir skausmas.

Pagrindinis ir dažniausiai pirmasis ligos požymis yra disfagija. 1/3 pacientų ji atsiranda staiga, visiškai sveika, o 2/3 pacientų vystosi palaipsniui. Ūminis disfagijos pasireiškimas paprastai yra susijęs su ilgalaikiu distresu arba staigiu stresu. Tuo pačiu metu daugumoje pacientų, sergančių AK, gali būti aptiktas savotiškas užburtas ratas – neramumai, neigiamos emocijos padidina disfagiją, o disfagija savo ruožtu pažeidžia paciento neuropsichinę sferą. Svarbus skirtumas tarp ankstyvos disfagijos sergant AK ir vėžiu yra trumpų stenozės laikotarpių kaitaliojimas ir normalus maisto praeinamumas. Kartais būna paradoksali disfagija – Lichtenšteino simptomas. Valgymas ramioje namų aplinkoje, mėgstamo maisto valgymas, teigiamos emocijos palengvina disfagiją, būdingą ankstyvoms AK stadijoms.

Būdingas AK simptomas yra regurgitacija. Jis gali pasireikšti epizodiškai valgio metu kartu su disfagija arba iškart po valgio, o kartais ir po 2-3 valandų regurgitacijos forma pilna burna. Regurgitacija mažomis porcijomis būdinga AK 1-2 st. ir daugiausia paaiškinama spazminiais stemplės sienelių susitraukimais, o gausus regurgitacija pilna burna (stemplės vėmimas) - AK 3-4 st. Dėl stemplės perpildymo į aortos segmentą.

Pacientai savo kančias siekia palengvinti dirbtinai sukeldami aerofagiją, gerdami skystą maistą, spausdami epigastriją ir krūtinę. Šie individualūs priverstinio kardijos atidarymo būdai yra vienas iš būdingų AK požymių.

Trečias dažniausias simptomas yra skausmas, atsirandantis už krūtinkaulio ryjant (odinofagija) arba nevalgius (ezofagodinija). Odinofagija po 1-2 valg. susiję su spazmais, o 3-4 - su ezofagitu. Stipriausi skausmai (ezofagodininės krizės) stebimi ne valgant susijaudinimo, fizinio krūvio metu, o tai paaiškinama papildomu rijimu, tretiniais stemplės susitraukimais. Krizių kilmė neaiški, tačiau jos dažniau stebimos 1-2 AK stadijose ir dažniausiai jas stabdo atropinas, nitroglicerinas, kas patvirtina jų spazmiškumą. Skausmai išnyksta ir atpylus ar maistui patekus į skrandį, t.y. susijęs su stemplės sienelių tempimu.

Dekompensuotose AK stadijose skausmas beveik išnyksta arba išnyksta į foną, todėl didėja disfagija ir regurgitacija. Beveik visi pacientai netenka svorio, nusilpsta, praranda darbingumą.

AK diagnozė nustatoma remiantis anamnezės duomenimis, klinikos ir detalaus rentgeno tyrimo, ezofagoskopijos su biopsija duomenimis.

Rentgeno tyrimas susideda iš 3 nuoseklių etapų: tyrimo, kontrasto ir funkcinio. Pirmoje stadijoje galima įtarti AK 3-4 st būdingus pakitimus: vienodą ar netolygią tarpuplaučio šešėlio išsiplėtimą su priekiniu trachėjos poslinkiu, kartais viršutinėje tarpuplaučio dalyje aortos lanko srityje matomas skysčio lygis. . Būdingas skrandžio dujų burbulo nebuvimas, kuris beveik niekada nepasitaiko sergant kitomis ligomis. Šioje stadijoje nustatomos ir plaučių komplikacijos – aspiracinė pneumonija, abscesai, pneumosklerozė.

Po 1 valg. AK atskleidė laikiną širdies spazmą. Jo trukmė skirtinga – nuo ​​1/2 min iki 2-3 min., o dažnis priklauso nuo paciento neuropsichinės būklės tyrimo metu. Skrandžio dujų burbulas nepasikeičia. Pirmojo laipsnio AK nustatoma naudojant acetilcholino, karbocholino ar amilo nitrito tyrimus. Šis tyrimas rodo padidėjusį stemplės polinkį į spazmus, būdingą AK, kuri nėra stebima sergant vėžiu.

Už 2 st. AK (9 pav.) lemia nuolatinis širdies spazmas su nežymiu stemplės išsiplėtimu, „kontrastinio gurkšnio šokis“ ir sunkūs motorikos sutrikimai. Paprastai išsaugomas stemplės tonusas, o peristaltika iš pradžių padidėja, o vėliau susilpnėja. Yra antiperistaltiniai stemplės susitraukimai, kuriuos lydi skausmas už krūtinkaulio. Širdies sfinkterio atskleidimas dažniausiai įmanomas tik esant padidėjusiam skysčio ir maisto hidrostatiniam slėgiui. Skrandžio dujų burbulo dažnai nėra, kartais stemplėje yra skysčio lygis. Asmenų, sergančių AK, kardijos praeinamumui nustatyti 2-3 valg. naudojami saviti testai: Kohno testas (papildomas 200-500 ml skysčio suvartojimas), Hursto testas (tvirtas kontrastinis užpildymas iki aortos lanko lygio), imant putojantį kontrasto mišinį su soda ir citrinos rūgštimi.

Esant 3-4 laipsniams (10, 11 pav.) distaliniai stemplės segmentai ilgam susiaurėja ir kartu su nuolat plečiama proksimaline pjūviu sukuria būdingą rentgeno vaizdą ("aštrinto pieštuko" simptomas, " lūžęs švinas", "pelės uodega", "balandžio snapas". Stemplė yra fusiforminė arba cilindriškai išsiplėtusi, bet palaipsniui įgauna maišo formą, pailgėja ir išlinksta (sigmoidinė stemplė). Tonusas ir peristaltika yra susilpnėję arba visai nėra, todėl sukuria "stemplės mieguistumo" vaizdą. Skysčių, gleivių ir maisto kaupimasis stemplėje lemia gleivinės reljefo restruktūrizavimą ir šagreno reljefo vaizdą, kuris rodo ezofagito vystymąsi. Periesofagitas sukelia sienelių deformacija ir į divertikulą panašių išsikišimų atsiradimas. Žymiai padidėja stemplės skersmuo iki 15-18 cm, joje gausu skysčių tuščiu skrandžiu (iki 3-5 litrų.) , aštrus uždelsta bario evakuacija, praėjus daugiau nei 24-48 valandoms po tyrimo.

3-8% pacientų, sergančių AK, išsivysto vėžys. Atliekant ezofagoskopiją, visada reikia stengtis, kad prietaisas praeitų per kardiją, o tai dažniausiai pavyksta sergant achalazija ir nepavyksta sergant širdies vėžiu (Melzerio fenomenas).

Ryžiai. 9. Rentgenas. Achalasia cardia 2 stadija. A – nedidelis stemplės išsiplėtimas. B - stabilus širdies spazmas.

Ryžiai. 10. Rentgenas. Achalasia cardia 3 etapai.

Ryžiai. 11. Rentgenas. Achalasia cardia 4 stadija. AT –S-forminė stemplės deformacija, d - ezofagitas.

Konservatyvus gydymas prasideda nuo tausojančios dietos (1-1a lentelė), draudimu rūkyti, valgyti aštrų maistą ir prieskonius. Maitinimas turėtų būti dažnas (iki 5-6 kartų per dieną).

Ypač svarbu pacientui suteikti psichologinį komfortą.

Naktį viduje patartina naudoti vietinius anestetikus, nitropreparatus, ganglionų blokatorius, cerukalą, raminamuosius, vitaminų terapiją, fizioterapiją. Kartais palankių rezultatų pasiekia vagosimpatinės blokados ar hipnozės kursai.

Kardiodilatacija – priverstinis kardijos išplėtimas tempiant ar plyšus apskritus raumenis metaliniais, gyvsidabrio, hidrostatiniais ir kitais plečiančiaisiais preparatais. Kardiodilatacijos indikacija yra konservatyvaus AK gydymo neveiksmingumas 2 valg.

Chirurginis gydymo metodas taikomas tik 15-20% sergančiųjų AK, dažniausiai 4 valg. Šiuo metu dažnos yra Vendelio operacijos (12 pav.), Helerio (ezofagokardiomiotomija, 13 pav.), Heirovskio operacija (ezofagofundoanastomozė, 14 pav.), kardijos rezekcija ir kt.

Ryžiai. 12. Vendelio operacija dėl širdies spazmo.

A - punktyrinė linija rodo stemplės sienelės ir kardialinės skrandžio dalies pjūvį; b - išilgine stemplės ir skrandžio pjūvis susiuvamas išilgine kryptimi, uždedamos pirmosios siūlės; c - siūlės dedamos ant priekinės stemplės ir skrandžio sienelės; d - buvo uždėta antroji siūlų eilė.

Ryžiai. 13. Gelerio operacija (transpleurinė prieiga). Stemplės raumenų membranos defekto pakeitimas diafragmos atvartu.

A - virš stemplės esanti tarpuplaučio pleura išpjaustoma, punktyrinė linija rodo stemplės raumeninio sluoksnio ir pluoštinio kardijos žiedo disekacijos vietą; b - išpjaustytas raumeninis stemplės sluoksnis ir pluoštinis širdies žiedas, giliai matoma stemplės gleivinė, atvartas nuo diafragmos nubrėžtas punktyrine linija; c - diafragminis atvartas uždedamas ant stemplės gleivinės ir prisiuvamas prie raumenų sluoksnio; d – prie stemplės raumeninio sluoksnio defekto kraštų prisiuvamas atvartas nuo diafragmos per visą; e - diafragmos susiuvimas.

Ryžiai. 14. Geirovskio operacija modifikuota Grondal-Yudin.

Literatūra.

Berezovas Yu.E., Grigorjevas M.S. Stemplės chirurgija. Maskva: Medicina, 1965 m.

Zakovas S.B. Kardiospazmo gydymas instrumentinio išplėtimo metodu pagal Starką.// Chirurgijos biuletenis, 1958 m.

Tomulevičius D.I. Stemplės ir širdies ligos. M.: Medicina, 1986 m.

Vantsianas E.N. Nudegimų ir stemplės susiaurėjimo gydymas. M.: Medicina, 1971 m.

Lutsenko S.M. Diafragmoplastika. Kijevas, 1977 m.

Zemlyanoy A.G. Virškinimo trakto divertikulai. L .: Medicina, 1970 m.

Sinelnikovas R.D. Žmogaus anatomijos atlasas. Maskva: Medicina, 1979 m.

Achalazija yra stemplės motorinės funkcijos sutrikimas, kuriam būdingas nepilno apatinio stemplės sfinkterio (LES) atsipalaidavimo ir stemplės kūno peristaltikos nebuvimo derinys. Šia liga vienodai serga abiejų lyčių atstovai ir Jungtinėse Amerikos Valstijose susergama 0,5–1 atveju 100 000 žmonių. Tyrimai rodo, kad daugelis paveldimų, degeneracinių, autoimuninių ir infekcinių veiksnių gali turėti įtakos achalazijos vystymuisi, tačiau ligos etiologija lieka neaiški. Patologinis pacientų, sergančių galutinės stadijos achalazija, tyrimas parodė slopinančių neadrenerginių, necholinerginių ganglioninių ląstelių netekimą stemplės rezginyje, tam tikrą nervinių elementų fibrozę ir uždegiminį atsaką, susidedantį iš T limfocitų, eozinofilų ir stiebo. ląstelės. Slopinamųjų elementų praradimas ir latentinio gradiento buvimas prisideda prie nuoseklių susitraukimų atsiradimo, dėl kurių sfinkteris atsipalaiduoja nepakankamai ir stemplė tampa aperistaltine.

Klasikiniai stemplės achalazijos klinikiniai požymiai yra disfagija krūtinėje su progresuojančiu kieto ir skysto maisto netoleravimu. Ankstyvosiose ligos stadijose simptomus galima įveikti tam tikrais būdais, pavyzdžiui, geriant skysčius, sėdint tiesiai, iškėlus rankas virš galvos, stovint ar šokinėjant aukštyn ir žemyn. Pacientams taip pat gali atsirasti nesuvirškinto maisto regurgitacija, ypač pavalgius arba gulint. Daugelis pacientų skundžiasi rėmeniu dėl maisto sąstingio stemplėje, o tai gali dar labiau atitolinti achalazijos diagnozę. Atmetus kitas disfagijos ir krūtinės skausmo priežastis, achalazijos gydymas susideda iš chirurginio obstrukcijos pašalinimo ir skrandžio refliukso į stemplę prevencijos.

ANATOMIJOS DISKUSIJA

Stemplė yra 25 cm ilgio raumeningas vamzdelis, kuriame nėra serozinio sluoksnio ir kuris yra išklotas plokščiu epiteliu. Viršutinį 5% raumeninės stemplės sienelės sudaro dryžuoti raumenys, vidurinius 35-40% sienelės sudaro dryžuotų ir lygiųjų raumenų derinys, o apatinius 50-60% sudaro tik lygieji raumenys. Vidinis raumeninis stemplės sluoksnis yra apskritas, besitęsiantis nuo viršutinio stemplės sfinkterio iki apatinio stemplės sfinkterio. Išorinis raumenų sluoksnis yra išilginis, prasidedantis žemiau kriokofaringinio raumens, nuo kurio eina viena kryptimi per visą stemplę.

Kraujo tiekimas į stemplę yra segmentinis ir turi ribotą kolateralių skaičių, o tai rodo, kad gali atsirasti devaskuliarizacija ir išemija. Laparoskopijos chirurgui labai svarbu, kad krūtinės stemplė būtų aprūpinama krauju iš aortos, tarpšonkaulinių ir bronchų arterijų, o trumpoji pilvo dalis – iš kairiosios skrandžio, trumposios skrandžio ir kairiosios apatinės freninės arterijų.

KLINIKINĖ PAVEIKSLĖ IR PRADINIAI DIAGNOZĖS ETAPAI

Achalazija sergančių pacientų simptomai paprastai progresuoja ilgą laiką, kol pritraukia medicinos pagalbą. Vidutinė simptomų trukmė yra maždaug 2 metai ar daugiau, jei simptomai yra panašūs į gastroezofaginio refliukso ligą ar kitus valgymo sutrikimus. Įtarus achalaziją, reikia atlikti pradinę diagnostiką, kurią sudaro išsamus fizinis patikrinimas ir šeimos achalazijos simptomų istorija, nes yra šeiminio polinkio į achalaziją įrodymų. „Auksinis standartas“ diagnozuojant achalaziją yra stemplės manometrinis tyrimas – vertinant pacientą, sergantį stemplės disfagija, svarbūs ir kiti diagnostikos metodai, tokie kaip bario tyrimas ir (FEGDS).

VIZUALIZACIJOS METODAI

Bario ezofagografija sergant achalazija gali atskleisti minimalų LES angą su būdingu paukščio snapo raštu ir, pažengusiais atvejais, įvairaus laipsnio stemplės išsiplėtimą ir vingiavimą. Fluoroskopijos pagalba galima nustatyti peristaltinių bangų silpnumą arba nebuvimą, o tai yra achalazijos požymis. Stemplės kompiuterinė tomografija arba ultragarsas padės atskirti achalaziją nuo pseudoachalazijos ir padės nustatyti naviko stadiją, tačiau akivaizdžios achalazijos atvejais nėra reikalingas Endoskopinis tyrimas

Visiems pacientams, sergantiems achalazija, reikia apsvarstyti galimybę atlikti endoskopiją. Pseudoachalazija, susijusi su naviku, pasireiškia 5% atvejų ir gali turėti identišką achalazijos klinikinį vaizdą. Endoskopinis tyrimas leidžia atlikti diferencinę šių būklių diagnozę, taip pat neįtraukia distalinės stemplės grybelinės infekcijos, kurią reikia gydyti prieš tai. Maisto masės susilaikymas yra dažnas ir gali būti patvirtintas endoskopiniu tyrimu.

Manometrija

Manometrija yra jautriausias ir specifiškiausias achalazijos diagnostikos metodas, nes atskleidžiama funkcinė stemplės patologija. Metodas taip pat leidžia atskirti achalaziją nuo kitų funkcinių stemplės ligų, turinčių panašius klinikinius simptomus: sklerodermijos, gerybinių ir piktybinių navikų bei striktūrų. Klasikinė manometrinių požymių triada: peristaltikos silpnumas arba nebuvimas, padidėjęs apatinio stemplės sfinkterio ramybės slėgis ir nepakankamas apatinio stemplės sfinkterio atsipalaidavimas, reaguojant į rijimą. Šie trys požymiai, ypač apatinio stemplės sfinkterio hipertenzija, aptinkami ne visiems pacientams. Sergant achalazija, apatinio stemplės sfinkterio nesugebėjimas atsipalaiduoti yra patognomoninis.

Laparoskopinės chirurgijos technika gydant stemplės achalaziją.Gavus informuotą sutikimą Helerio miotomijai su dugnoplikacija, pacientas nuvežamas į operacinę, kur ant operacinio stalo paguldomas ant nugaros. Jei chirurgas pageidauja operuoti padėtyje tarp paciento kojų, kojos statomos ant stovų, tačiau šio leidinio autoriai renkasi gulimą padėtį dėl lengvo pozicionavimo ir gero matomumo.

Pilvas apdirbamas ir išklojamas įprastu būdu steriliomis sąlygomis, virš bambos atliekama sergančiam achalazija. Sergant achalazija, stemplės kūne trūksta varomosios peristaltikos (atkreipkite dėmesį į tuo pačius susitraukimus), padidėja apatinio stemplės sfinkterio spaudimas ramybės būsenoje, o apatinis stemplės sfinkteris nėra atsipalaidavęs. Vidutinis 1 cm ilgio pjūvis su aponeurozės išpjaustymu. Prievadas turi būti maždaug 15 cm žemiau xiphoid proceso. Fascija suimama Kocher žnyplėmis, o pilvo ertmė atidaroma Hasson technika. Tada montuojamas 10-12 mm trokaras, kuris tvirtinamas laikikliais, ir sukuriamas pneumoperitoneumas, kurio slėgis yra 15 mm Hg. Arba galima naudoti Veress adatos prieigą.

PARUOŠIMAS

48 valandas prieš operaciją pacientui leidžiama tik gerti, kad būtų sumažinta aspiracijos rizika. Bent 7 valandas prieš operaciją pacientai nieko nevartoja per burną. Jei procedūros metu buvo pažeista stemplės gleivinė, prieš intervenciją į veną leidžiami plataus veikimo spektro antibiotikai (pvz., cefazolinas). Stebėjimui dedamas šlaplės kateteris. Būtina turėti įrankius, skirtus konvertuoti į atvirą operaciją.

OPERACIJA

Gastrokolinio raiščio mobilizavimas prisideda prie gastroezofaginės fistulės išpjaustymo, asistentas nuima skrandį žemyn ir į šoną, kad pagerintų vizualizaciją. Tada atsargiai, kad nepažeistumėte klajoklio nervo ar jo šakų, išardykite diafragminį-stemplės raištį. Pradėjus skrodimą virš stemplės riebalų pagalvėlės, lengviau identifikuoti ir apsaugoti klajoklio nervą. Paprastai mobilizuoti skrandžio dugno nereikia. Minimali užpakalinė disekacija gali užkirsti kelią pooperaciniam refliuksui. Naudojant 30 ir 45 laipsnių laparoskopus pagerėja vizualizacija visuose operacijos etapuose. Pacientas paguldomas į atvirkštinę Trendelenburgo padėtį, o tai pagerina prieigą prie pertraukos. Sumontavus prievadus, kairioji kepenų skiltis įtraukiama naudojant lankstų įtraukiklį. Šis manevras atliekamas norint pasiekti gastrohepatinį raištį, kuris vėliau išpjaustomas.

Miotomija pradedama mobilizuotos stemplės viduriniame trečdalyje, šone nuo priekinio klajoklio nervo. Atskiroms raumenų skaiduloms identifikuoti ir atskirti naudojamas elektrochirurginis kabliukas. Veikimo metu reikalingi labai žemi elektrokoaguliatoriaus nustatymai – nuo ​​15 iki 25 vatų. Kablys švelniais judesiais pirmyn ir atgal atsargiai perbraukiamas aplink kiekvieną raumenų pluoštą. Su krešėjimu reikia elgtis atsargiai, vengti sąlyčio su stemplės paviršiumi ir nenaudoti užpakalinio kabliuko paviršiaus. Pradėjus skrodimą virš stemplės skrandžio jungties, palengvinami tolesni procedūros žingsniai. Išilginės skaidulos yra padalintos į 1/3 arba 1/2 priekinio stemplės paviršiaus. A – pjūvis gilinamas iki apvalių raumenų skaidulų identifikavimo. B - šiame etape miotomija tęsiasi aukštyn ir žemyn, taip pat naudojant elektrochirurginį kabliuką. Prieš atliekant distalinį darbą, miotomija išplečiama kuo proksimaliau. Dėl skrandžio skaidulų susikirtimo šioje srityje sunku išpjaustyti. Visiškai miotomijai reikia nupjauti pluoštus po stemplės riebalų pagalve. Lygiagrečiai atliekama intraoperacinė endoskopija, siekiant nedelsiant įvertinti miotomijos adekvatumą ir patvirtinti gleivinės vientisumą procedūros pabaigoje. B - miotomija patvirtinama gastroezofaginės fistulės kilpinių raumenų susikirtimu ir tęsiasi iki skrandžio sienelės mažiausiai 1,5–2 cm, o tai vizualizuojama tuo pačiu metu atliekant endoskopiją. Raumenų sluoksnis skrandžio dugno srityje yra daug plonesnis, o gleivinė čia glaudžiau priglunda prie raumenų sluoksnio, todėl išpjaustant šią sritį žymiai padidėja jatrogeninio pažeidimo tikimybė.

Baigus miotomiją, atliekama fundoplikacija. Kai kurie chirurgai teikia pirmenybę dalinei užpakalinei dugno plikacijai (pagal Tupe), tačiau formuojant dalinę priekinę dugno dugną (pagal Dorą) išvengiama retrostemplės disekacijos ir papildoma miotomijos apsauga. Dor fundoplikacija formuojama naudojant miotomijos kraštus, skrandžio dugną ir diafragmos crura su atskirais siūlais. Dor fundoplikacija atliekama trimis siūlėmis: 1 - susiuvama kairioji koja, kairysis dugno paviršius ir kairysis kryžminių raumenų kraštas; 2 - susiuvamas dešinysis dugno paviršius ir dešinė koja; 3 - dešinė koja, dešinysis dugno paviršius ir dešinysis sukryžiuotų raumenų kraštas yra sujungti.

POOPERACINIS VALDYMAS IR BENDRIEJI LAPAROSKOPIJŲ FUNDOPLIKACIJŲ REZULTATAI

Po operacijos pacientai klinikoje dažniausiai būna nakčiai, o kitą rytą išrašomi, jei pooperacinis atsigavimo laikotarpis nepraeina. Gerti leidžiama iš karto po operacijos, kitos dienos ryte skiriama skysta dieta. Pacientams nurodoma išplėsti dietą, kai tai leidžia būklė. Šio skyriaus pagrindinio autoriaus operuotų achalazijos atvejų apžvalgoje vidutinė buvimo ligoninėje trukmė buvo 34 val.. Agresyvus pykinimo ir vėmimo valdymas yra svarbus siekiant išvengti galimo susidariusios manžetės plyšimo, nors tai pasitaiko retai. Į kliniką apžiūrai pacientai grįžta praėjus 2-3 savaitėms po operacijos. Jiems patariama pirmaisiais metais po operacijos ir periodiškai visą gyvenimą atlikti viršutinės virškinimo trakto dalies endoskopiją, kad būtų išvengta bet kokių displazinių pokyčių.

Nors achalazijai gydyti naudojami ir kiti nechirurginiai metodai, tokie kaip stemplės bougienage, botulino toksino ar nitratų injekcijos, chirurginis gydymas ir toliau išlieka „auksiniu standartu“ šiems pacientams. Tačiau bendrosios praktikos gydytojai gali pasiryžti nechirurginiams metodams, o daugelis pacientų pas chirurgą siunčiami tik po tokio gydymo. Kai kurie autoriai nustatė, kad po endoskopinės terapijos pacientams dažniau pasireiškia intra- ir pooperacinės komplikacijos ir kad priešoperacinis gydymas gali apsunkinti miotomiją. Be to, Europos atsitiktinių imčių perspektyviniame tyrime, kuriame buvo lyginamos botulino toksino injekcijos su Helerio miotomija ir Dor fundoplikacija, nustatyta, kad chirurginės grupės pacientai pranešė apie pagerėjimą po operacijos, tačiau nepavyko parodyti skirtumo tarp dviejų grupių apatinio stemplės sfinkterio slėgio sumažėjimo. Šis trumpas tolesnis tyrimas taip pat parodė, kad botulino toksino injekcijomis gydytiems pacientams simptomai kartojasi dažniau, palyginti su chirurgine grupe. Kitas atsitiktinių imčių kontroliuojamas tyrimas, kurio metu buvo lyginamas stemplės gydymas su Helerio miotomija, nustatyta, kad chirurginės grupės simptomai beveik visiškai išnyko, palyginti su 51 proc.

Apskritai, disfagija išnyksta po chirurginio achalazijos gydymo daugiau nei 90% atvejų, o pooperacinio refliukso dažnis yra nuo 10 iki 30%. Neseniai atliktas tyrimas, kuriame dalyvavo pacientai, kuriems 30 metų buvo atlikta Helerio miotomija, parodė, kad spaudimas ramybės būsenoje gerokai sumažėjo, palyginti su priešoperacinėmis vertėmis per metus po operacijos, ir šie skirtumai laikui bėgant išliko stabilūs. Šiame tyrime atsipalaidavimo procentas prieš operaciją svyravo nuo 20 iki 79, palyginti su 90 ir 100 ilgai po operacijos. Trims pacientams buvo diagnozuotas stemplės vėžys praėjus 5, 7 ir 15 metų po operacijos. 5-10 % pacientų pasireiškė tokia intraoperacinė komplikacija, kaip stemplės perforacija. Kraujavimas, žaizdų infekcija ir širdies ir kraujagyslių sistemos komplikacijos buvo gana reti. Dėl nežinomų priežasčių dažnai neatpažįstama pooperacinė šios populiacijos komplikacija buvo kvėpavimo sutrikimas. Autoriaus klinikoje iki 7% pacientų po operacijos patyrė tam tikrą kvėpavimo sutrikimą, nors kitos komplikacijos buvo retos. Autoriaus atliktų tyrimų metu intraoperaciniai gleivinės pažeidimai užfiksuoti mažiau nei 2 proc.

Nors visuotinai pripažįstama, kad laparoskopinis metodas suteikia puikų distalinės stemplės ir skrandžio vizualizavimą, yra prieštaravimų dėl Helerio miotomijos trukmės ir antirefliuksinės operacijos šiems pacientams poreikio. Bendru susitarimu, siekiant geriausių rezultatų, atliekant laparoskopinę miotomiją, skrandžio plotas turi būti bent 1,5–3 cm. Ši išplėstinė miotomija efektyviai sunaikina apatinį stemplės sfinkterį, pagerindama operacijos rezultatus.

Vaizdo įrašas: mėgstamiausi

FUNDOPLIKACIJOS

Kadangi apatinio stemplės sfinkterio sunaikinimas skatina skrandžio turinio refliuksą į stemplę, Gelerio miotomija paprastai papildoma fundoplikacija. Užpakalinės dalinės fundoplikacijos (Tupe) šalininkai sutinka, kad šis metodas yra puiki kliūtis refliuksui, išlaikant miotomijos kraštų atskyrimą. Priešingai, priekinė dalinė fundoplikacija (Dor) apsaugo miotomiją, išvengiant retrostemplės išpjaustymo. Leidinio autorių pasiūlyta Dor fundoplikacijos technika susideda iš miotomijos kraštų pritvirtinimo prie kotelių, taip išlaikant miotomijos kraštų atskyrimą. Nedidelis atsitiktinių imčių tyrimas parodė, kad pacientams, sergantiems achalazija po Tupe fundoplikacijos, pooperacinis refliuksas buvo mažesnis nei po Dor fundoplikacijos. Tačiau šių duomenų kiti tyrėjai nepatvirtino – retrospektyviai apžvelgė 51 pacientą po laparoskopinės Helerio miotomijos su Dor ar Tupe dugnoplikacijomis. Autoriai nepastebėjo jokių pooperacinių rezultatų skirtumų abiejose grupėse. Didesniame tyrime, kuriame buvo lyginami Dora ir Tupe fundoplikacijos, buvo ištirti 78 pacientai dėl pooperacinės disfagijos ar refliukso simptomų. Tyrimas parodė, kad gydytojų pooperacinių simptomų vertinimas ir disfagijos išnykimas, pacientų baigties vertinimas ar protonų siurblio inhibitorių vartojimas pooperaciniu laikotarpiu nesiskyrė. Iki šiol chirurginėje literatūroje nebuvo paskelbta jokių perspektyvių atsitiktinių imčių kontroliuojamų tyrimų, kuriuose būtų lyginami šie du metodai.

Vaizdo įrašas: Gelerio laparoskopinė miotomija II stadijos stemplės achalazijai.

IŠVADA

Geller miotomija yra pasirinktas gydymas pacientams, sergantiems achalazija. Šią techniką galima saugiai atlikti laparoskopiškai, o rezultatai yra geri ilgalaikiai ir palyginti nedaug intra- ir pooperacinių komplikacijų. Atsižvelgiant į tai, kad apatinio stemplės sfinkterio plyšimas skatina refliukso ligą, procedūrą būtina papildyti daliniu dugno plyšimu. Kol nebus gauti tikslesni duomenys, fundoplikacijos technikos pasirinkimas priklauso nuo to, kaip chirurgas įvaldė šią techniką. Norint įvertinti displazinius stemplės pokyčius, pacientams pooperaciniu laikotarpiu reikia atlikti įprastinį endoskopinį tyrimą, kuris prasideda praėjus metams po operacijos.

Panašūs straipsniai