3.1.1 Arterijos priartėjimas Apsvarstykite arterijų priėjimą (miego arterijų, poraktinių,
pažastinės, peties, klubinės, šlaunikaulio, poplitealinės), kurios dažniausiai patiriamos traumos ir sužalojimai – iki 84% visų kraujagyslių pažeidimų.
Prieiga prie miego arterijų
Bendroji miego arterija (a.carotis communis) dešinėje kilusi iš brachiocefalinio kamieno (truncus brachiocephalicus), kairėje – iš aortos lanko. Ji skirstoma į vidinę miego arteriją (a.carotis interna), kuri aprūpina krauju smegenų pusrutulius, hipofizę, akies obuolį, akies raumenis, minkštuosius kaktos ir nosies audinius; ir išorinė miego arterija (a. carotis externa), kaklo, galvos, veido, ryklės, gerklų, liežuvio, skydliaukės aprūpinimas krauju.
Paciento padėtis: ant nugaros po pečiais padėtu voleliu, galva pasukama priešinga operacijos pusei kryptimi.
Chirurginė prieiga: odos pjūvis išilgai priekinio sternocleidomastoidinio raumens krašto, 10–12 cm ilgio, raumuo pasislinkęs į užpakalį ir į išorę. Išorinė jungo vena, esanti paviršutiniškai, prireikus perrišama. Vidinė jungo vena yra pasislinkusi atgal. Gilesnė ir labiau medialinė yra bendroji miego arterija. Vagus nervas yra už arterijos (9 pav.). Kai sužeistas bendroji miego arterija visada reikia siekti rekonstrukcinės operacijos, nes. jos perrišimas turi „blogą reputaciją“ – mirštamumas iki 54%, likusioms aukoms tikėtina smegenų išemija su įvairaus laipsnio neurologiniu deficitu. Pooperacinių komplikacijų sunkumas priklauso nuo kolateralinės kraujotakos kompensacijos laipsnio – esant atviriems Willis apskritimo variantams arba ipsilateralinės slankstelinės arterijos hipoplazijai, prognozė dažniausiai būna pesimistinė. „Bendrosios miego arterijos kraujagyslių susiuvimas turėtų būti laikomas idealia operacija“
(A.A. Poljantsevas, 1948).
Ryžiai. 9. Prieiga prie miego arterijų (A), skersinė kaklo dalis penktojo kaklo slankstelio lygyje (B)
Prieiga prie miego arterijų
(tęsinys)
Išorinė miego arterija skiriasi nuo vidinės miego arterijos:
išorinė miego arterija yra vidinės miego arterijos priekyje ir vidurinėje pusėje,
paspaudus išorinę miego arteriją, veido ir smilkininių arterijų pulsas sustoja,
prieš išorinę miego arteriją yra hipoglosinio nervo lankas,
už išorinės miego arterijos yra viršutinis gerklinis nervas.
Išorinė miego arterija, kai ji pažeidžiama, dideli veido sužalojimai su kraujavimu, gali būti perrišama be klinikinių pasekmių. Nerekomenduojama palikti ilgo išorinės miego arterijos kelmo – kad joje nesusidarytų kraujo krešulių, o po to būtų atlikta vidinės miego arterijos mikroembolizacija. Nemažai autorių rekomenduoja išorinę miego arteriją perrišti virš viršutinės skydliaukės arterijos pradžios (10 pav.), jei tai techniškai įmanoma, kad būtų palaikoma kraujotaka ir išvengta trombų susidarymo.
vidinė miego arterija ant kaklo neturi šakų. Jei įmanoma, atkuriama, tk. jo perrišimas, kaip taisyklė, sukelia išeminį insultą. Jei susiūti ar protezuoti neįmanoma, prieš perrišant reikia išmatuoti retrogradinį spaudimą. Esant retrogradiniam slėgiui, mažesniam nei 30% vidutinio sisteminio hemodinaminio slėgio, labai tikėtinas išeminis insultas. Jos profilaktikai būtina palaikyti arterinę hipertenziją pooperaciniu laikotarpiu (sistolinis spaudimas 160-170 mm Hg – dozuoti tirpalai ir prednizolonas), taip pat atlikti antikoaguliantų ir antitrombocitų terapiją, skirti neuroprotekcinius vaistus.
vidinis |
lauke |
|
Ryžiai. 10. Prieiga prie miego arterijų dešinėje: veido veną galima perrišti, kai pasiekiama vidinė arba išorinė miego arterija
Prieiga prie subklavinės arterijos
Poraktinė arterija (a. subclavia) dešinėje kyla iš brachiocefalinio kamieno (tr. brachiocephalicus), esančio kairėje nuo aortos lanko. Kraujo tiekimas į kaklo raumenis ir organus, iš dalies į pieno liauką (a. thoracica interna), viršutinę galūnę, nugaros smegenis ir smegenis
(a. vertebralis).
Prieiga yra susijusi su dideliais techniniais sunkumais dėl brachialinio rezginio artumo, didelių negriūvančių venų, pleuros ertmės ir arterijos vietos tarp raktikaulio ir pirmojo šonkaulio. Todėl daugiau nei 20
chirurginiai poraktinės arterijos požiūriai (pagal Akhutiną, Dzhanelidzę, Dobrovolskają, Petrovskią, Lexerį, Reichą ir kt.).
Paciento padėtis: su supraclavicular, subclavian ir transclavicular prieigomis - ant nugaros su voleliu, padėtu po pečiais; su torakotomija - pusėje, priešingoje intervencijai.
Chirurginė prieiga: norint atskleisti pirmą arterijos pjūvį, geriau taikyti posterolateralinę torakotomiją III ar IV tarpšonkaulinėje erdvėje. Norint atskirti antrą ir trečią dalis, galima naudoti supraclavicular (11 pav.) ir subclavian (pav. 12) prieigas.
Super rakto prieiga.
Odos pjūvis tęsiasi nuo krūtinkaulio iki akromioklavikulinio sąnario. Iš dalies išpjaukite užpakalinį sternocleidomastoidinio raumens kraštą. Reikėtų prisiminti, kad poraktinė vena yra labiau paviršutiniškai ir mediališkai – preskaleninėje erdvėje, brachialinis rezginys ir poraktinė arterija tarpskalinėje erdvėje. Brachialinis rezginys yra giliau ir aukščiau nei arterija. Norint išskirti antrąją arterijos sekciją, būtina išpjauti priekinį skaleninį raumenį. NB! Ant šio raumens guli freninis nervas, kuris yra įtemptas ir pasislenka išpjaustant skaleninį raumenį. Esant didelėms hematomoms ar aneurizmoms, raktikaulis išardomas viduriniame trečdalyje, esant poreikiui – rezekuojama raktikaulio krūtinkaulio dalis (su vėlesne implantacija).
Ryžiai. 11. Supraclavicular prieiga prie poraktinės arterijos (A), poraktinės arterijos topografija (B), norint patekti į arteriją, galima perpjauti priekinius skalenus ir sternocleidomastoidinius raumenis
Arterijos surišimas retai sukelia gangreną (1-2%) dėl gerai išsivysčiusių anastomozių.
Intervencijos į poraktinę arteriją yra labai traumuojančios, nes dažnai susijusios su susikirtimu ar
raktikaulio išsikišimas, kraujo netekimas, todėl pacientai juos sunkiai toleruoja.
Prieiga prie subklavinės arterijos
(tęsinys)
Prijungta prieiga prie rakto.
Poraktinė arterija išsikiša į raktikaulio vidurį. Paciento padėtis:- ant nugaros su voleliu, padėtu po
viršutinė kūno dalis, pečiai pakelti, galūnė atitraukta pjūvio šone.
Chirurginė prieiga: lygiagrečiai raktikauliui 2 cm žemiau jo daromas 8–10 cm ilgio pjūvis, kad pjūvio vidurys atitiktų kraujagyslės projekciją, t.y. buvo ties raktikaulio viduriu (12 pav.). Jei reikia, pjūvį galima išplėsti į šoną ir žemyn sulcus deltoideopectoralis. Daromas sluoksniuotas pjūvis, didysis krūtinės raumuo išpjaustomas skersai skaidulų, patenka į subkrūtinę erdvę, kurios užpakalinė sienelė yra gilioji krūtinės fascija (f. clavipectoralis),
kuris yra pradurtas v. cephalica, nn. thoracales anteriores ir a. thoracoacromialis. Fascija išpjaustoma, arterija ir vena sutvarstomi. Poraktinė vena išsidėsčiusi paviršutiniškiau palei fasciją, arterija gilesnė ir labiau šoninė, o brachialinis rezginys dar gilesnis į viršų ir labiau šoninis. Taigi, poraktinė arterija yra tarp brachialinio rezginio (išorėje) ir poraktinės venos (viduje). Ligatūrą po arterija geriau atnešti iš venos šono.
Poraktinės arterijos perrišimas retai sukelia gangreną, tačiau galimas stuburo-subklavinio vogimo sindromas (kai arterija perrišama proksimaliai nuo slankstelinės arterijos pradžios).
a. thoracoacromialis
f. clavipectoralis
poraktinė poraktinė arterijos vena
raktikaulis subclavian subclavian brachial arterijos venų rezginys
f. clavipectoralis |
m.pectoralis minor |
Ryžiai. 12. Poraktinė prieiga prie dešinės poraktinės arterijos (A), poraktinės arterijos topografija (B, C, D)
Patekimas į pažastinę arteriją
Pažastinė arterija (a. axilaris) – poraktinės arterijos (a. subclavia) tęsinys, krūtinės ir šoninės krūtinės ląstos raumenų aprūpinimas krauju, pečių juostos raumenys, dalis pieno liaukos, peties sąnarys.
Paciento padėtis:
Chirurginė prieiga: pažasties arterijos projekcija eina išilgai ribos tarp priekinio ir vidurinio pažasties duobės trečdalių (Lisfranc), kuri atitinka priekinę plaukų augimo ribą (Pirogov). Išilgai arterijos projekcijos linijos daromas 8 cm ilgio odos pjūvis. Paviršutiniškiausiai išsidėsčiusi pažastinė vena, vėliau vidurinis nervas (susidaręs arba atskirų kamienų pavidalu, jungiantis virš arterijos), giliau – arterija (13 pav.). Dideli nervai (viduriniai, raumeniniai, ulniniai, radialiniai) yra tvirtai greta arterijos.
Ekstraprojekcinė prieiga – nuo raktikaulio vidurio palei sulcus deltoideopectoralis per fascia clavipectoralis – yra susijusi su daliniu arba visišku didžiųjų ir mažųjų krūtinės raumenų susikirtimu ir yra labiau traumuojanti nei projekcinis.
Pažastinės arterijos sužalojimą dažnai lydi didelių nervų kamienų (vidurinio nervo, alkūnkaulio nervo, radialinio nervo) pažeidimas.
Pažeidus nervų kamienus, galimi aštrūs skausmai, aktyvių judesių trūkumas, imituojantis kritinę viršutinės galūnės išemiją, vėliau galima gangrena.
Būtina atidžiai peržiūrėti nervus ir, jei reikia, susiūti nervą.
Pažastinės arterijos perrišimas ypač pavojingas (gangrenos vystymasis) apatinėje pažasties duobės dalyje – ties ribą su žasto arterija.
raumenų ir odos |
pažasties |
mediana |
m. coracobrachialis
Ryžiai. 13. Prieiga prie pažasties arterijos dešinėje (A); dešinės pažasties arterijos topografija (B)
Prieiga prie brachialinės arterijos
Brachialinė arterija (a. brachialis) yra pažastinės arterijos (a. axilaris) tęsinys. Kraujo tiekimas peties raumenims. Didžiausia šaka yra gilioji peties arterija. Apatiniame peties trečdalyje jis dalijasi į alkūnkaulio ir radialines arterijas.
Paprastai brachialinės arterijos pažeidimo diagnozė nėra sudėtinga.
Paciento padėtis: ant nugaros ranka pagrobiama stačiu kampu ir pasukama į išorę.
Chirurginė prieiga:žasto arterijos projekcija yra išilgai dvigalvio raumens vidinio krašto. Vidurinis nervas guli paviršutiniškiau (14 pav.), kad nepatektų į randą, siūloma prieiga per dvigalvio žasto raumens korpusą, t.y. odos pjūvį rekomenduojama atlikti 1-2 cm į priekį nuo projekcijos linijos. Centrinis ir periferinis kraujagyslės galai yra kruopščiai izoliuojami, o tada sprendžiamas operacijos tipo (rekonstrukcija ar perrišimas) klausimas.
Bilietas 76
1. Poraktinės venos punkcinė kateterizacija, anatominis pagrindimas, punkcijos taškai (Aubanyak, Ioffe, Wilson), punkcinio kateterizavimo technika pagal Seldinger. 2. Galimos komplikacijos.
1. Poraktinės venos punkcinė kateterizacija, anatominis pagrindimas, punkcijos taškai (Aubanyak, Ioffe, Wilson), punkcinio kateterizavimo technika pagal Seldinger.
Poraktinė vena yra priešais priekinį skaleninį raumenį. Venai būdinga pastovi vieta, jos sienelės fiksuotos tarpe tarp pirmojo šonkaulio ir raktikaulio, šių darinių perioste ir penktosios fascijos spygliuočių. Šiuo atžvilgiu poraktinė vena nespazmuoja, jos sienos niekada nesugriūva. Tai leidžia atlikti subklavinės venos punkciją ir kateterizaciją sunkios hipovolemijos (šoko, didelio kraujo netekimo) metu. Didelis tūrinis kraujo tėkmės greitis poraktinėje venoje neleidžia susidaryti kraujo krešuliams ir netenka fibrino ant kateterio.Galinė poraktinės venos dalis yra preskaleniniame plyšyje. Aubanjakas pasiūlė naudoti poraktinę veną intraveninei infuzijai ir diagnostikos procedūroms. Poraktinės venos punkcija – tai chirurginė procedūra, kurios metu atliekama poraktinės venos perkutaninė punkcija ir į jos spindį įvedamas kateteris nuolatiniam infuziniam gydymui. Poraktinė vena yra didelė vena ir yra gerai sujungta su aplinkiniais audiniais, neleidžianti jai subyrėti kolapso metu.
Topografinis – anatominis subraktinės venos punkcijos ir kateterizavimo pagrindimas
1. Poraktinė vena yra pažastinės venos tąsa ir priklauso pagrindinėms venoms. Todėl vena išsiskiria vietos pastovumu.
2. Poraktinė vena eina tarp priekinio pirmojo šonkaulio paviršiaus ir raktikaulio užpakalinio paviršiaus, jos sienelės yra pritvirtintos prie šių darinių perioste penktosios fascijos spygliais. Šiuo atžvilgiu poraktinė vena nespazmuoja, jos sienos niekada nesugriūva, todėl galima atlikti punkciją ir kateterizaciją sunkios hipovolemijos metu (šokas, didžiulis kraujo netekimas).
3. Didelis tūrinis kraujo tėkmės greitis poraktinės venos apsaugo nuo kraujo krešulių susidarymo ir fibrino praradimo ant kateterio.
4. Raktikaulio vidurinio trečdalio apatiniame krašte poraktinę arteriją ir veną skiria priekinis žvyninis raumuo. Arterija yra toliau nuo venos, todėl išvengiama klaidos pataikyti į arteriją, o ne į veną.
5. Tuo pačiu metu arterija atskiria veną nuo žasto rezginio kamienų.
6. Virš raktikaulio vena išsidėsčiusi arčiau pleuros kupolo, žemiau raktikaulio - ją nuo pleuros skiria pirmasis šonkaulis.
Subklavijos venų punkcijos taškai (Aubanyak, Ioffe, Wilson)
Dažniausiai naudojama vietinė anestezija su novokaino tirpalu. Vaikams procedūra atliekama taikant bendrąją nejautrą – kaukę su halotanu.
Viršutinės tuščiosios venos kateterizavimas susideda iš dviejų etapų: poraktinės venos punkcija ir kateterio įvedimas į tuščiąją veną. Venų punkcija gali būti atliekama tiek poraktinė, tiek supraclavicular prieiga. Tikslingiau naudoti dešinę poraktinę veną, nes punkuojant kairiąją poraktinę veną kyla pavojus pažeisti krūtinės ląstos limfinį lataką, kuris vidinės kaklo ir kairiosios poraktinės venos santakoje įteka į veninį kampą.
Poraktinės venos punkcija gali būti atliekama iš skirtingų taškų: Aubaniak, Wilson, Giles, Ioffe. Aubaniaka taškas yra 1 cm žemiau raktikaulio išilgai linijos, skiriančios vidinį ir vidurinį raktikaulio trečdalį, Vilsono taškas yra 1 cm žemiau raktikaulio išilgai vidurio raktikaulio linijos, Giles taškas yra 1 cm žemiau raktikaulio ir 2 cm į išorę nuo krūtinkaulio, Ioffe taškas - sternocleidomastoidinio kampo viršuje, kurį sudaro raktikaulio viršutinis kraštas ir sternocleidomastoidinio raumens šoninė kojelė (26.1 pav.). Dažniau poraktinė vena praduriama iš Aubaniak taško.
Poraktinės venos punkcija. a - punkcijos vietos anatominiai orientyrai, taškai: 1 - Gilesas; 2-Aubaniac; 3 - Vilsonas; b - adatos kryptis.
Punkcinio kateterizavimo technika pagal Seldinger
Viršutinės tuščiosios venos kateterizavimo per poraktinę veną nepavyksta dažniausiai dėl procedūros technikos pažeidimo. Kateterio įvedimui reikia naudoti Seldingerio techniką, t.y. kateterio įvedimas per kreipiamąją vielą. Kateterio įvedimas per plačios adatos spindį lydimas didesnės venos traumos, todėl jo naudoti nepatartina (26.2 pav.). Hiperstenikams ir nutukusiems pacientams Aubaniak taškas yra patogiausias. Mažiems vaikams adata turi būti įdurta ties vidurio tašku linijos, paprastai pažymėtos tarp pažasties viršūnės ir raktikaulio krūtinkaulio galo viršutinio krašto link užpakalinio paviršiaus.
Poraktinės venos kateterizacija pagal Seldinger. a - laidininko perdavimas per adatą; b - adatos išėmimas; c - kateterio laikymas išilgai laidininko; d - kateterio fiksavimas.
| " |
Esant traumoms ir kraujavimui, poraktinę arteriją reikia perrišti arba susiūti vienoje iš trijų zonų: virš raktikaulio, žemiau ir už raktikaulio.
Paciento padėtis yra ant nugaros, po pečiais padedamas volelis, galva atmetama atgal ir pasukama priešinga kryptimi nei atliekama operacija. Anestezija – bendroji arba vietinė.
Prieiga prie arterijos virš raktikaulio.
Perrišant arteriją ar susiuvant ją virš raktikaulio, daromas 8-10 cm ilgio pjūvis, 1 cm virš raktikaulio, kuris pasiekia išorinį sternocleidomastoidinio raumens kraštą. Audinys išpjaustomas sluoksniais. Būtina stengtis manipuliuoti šonkauliu, kad nebūtų pažeistas pleuros kupolas ir krūtinės ląstos latakas. Atidengta arterija izoliuojama, po ja dedama Deschamp adata, perrišama ir perpjaunama tarp dviejų raiščių. Centrinis segmentas turi būti susiūtas ir surištas dviem raiščiais. Žaizda susiuvama.
Patekimas į arteriją po raktikauliu.
1. Perrišant arteriją po raktikauliu, lygiagrečiai apatiniam raktikaulio kraštui ir 1 cm žemiau daromas iki 8 cm ilgio pjūvis. Audiniai išpjaustomi sluoksniais. Jie bukai prasiskverbia per riebalinį audinį, kol randa vidinį krūtinės mažojo raumens kraštą, po kuriuo yra arterija. Deschamps adatos pagalba įvedami tvirti raiščiai, surišami, tarp jų perpjaunama arterija.
2. Prieinant prie arterijos po raktikauliu, statmenai raktikaulio viduriui daromas 8-10 cm ilgio pjūvis, einantis iš viršaus ir iš vidaus, žemyn ir išorėje. Išpjaustius minkštuosius audinius, raktikaulis perpjaunamas vieliniu Gigli pjūklu, atskiriamos raktikaulio skeveldros, bukiai atskiriamos poraktikaulio skaidulos.
raumenis. Arterija perrišama, atliekama raktikaulio osteosintezė, žaizda susiuvama sluoksniais.
Arterijos perrišimas su laikina raktikaulio rezekcija ant raumenų ir odos atvarto.
Daromas U formos pjūvis, kurio horizontali dalis iki 12 cm ilgio yra virš raktikaulio. Abiejuose horizontalios pjūvio dalies galuose raktikaulis perpjautas per antkaulio. Tada kauliniais kabliukais jis traukiamas į priekį ir žemyn, atskiriant nuo poraktinės arterijos. Tai suteikia plačią prieigą prie arterijos. Kai žaizda susiuvama, pasislinkęs fragmentas persodinamas ir vyksta osteosintezė.
Arterijos perrišimas pagal Petrovskio.
Odos pjūvis daromas raidės T pavidalu. Horizontali pjūvio dalis pereina per raktikaulį, vertikali iki 5-6 cm ilgio dalis, esanti viduriniame raktikaulio trečdalyje, leidžiasi žemyn. Audinys išardomas sluoksniais, perpjaunamas raktikaulis, atskiriami jo fragmentai, atidaromas už raktikaulio esantis periostas, izoliuojama arterija ir atliekama planinė intervencija.
1. Prieiga prie poraktinės arterijos: pagal Dzhanelidze ir T formos pagal Petrovskio.
Prieiga per Dzhanelidze.
Perrišant arteriją pagal Džanelidzę, daromas pusmėnulio formos odos pjūvis dviem pečiais (1 pav.). Jis prasideda nuo sternoclavicular sąnario 1 cm virš raktikaulio, tęsiasi iki korakoidinio proceso, o po to 5-8 cm nusileidžia sulcus deltoidopectoralis.
Audiniai išpjaustomi sluoksniais, išorinė sternocleidomastoidinio raumens raktikaulinė koja nupjaunama nuo viršutinio, o didžiojo krūtinės raumens skaidulos nuo apatinės raktikaulio pusės. Raktikaulis perpjaunamas ties krūtinkaulio sąnario korakoidiniu procesu. Rezekuotas fragmentas pašalinamas, periostas išpjaustomas, poraktinis raumuo bukais atstumiamas ir arterija perrišama. Žaizda susiuvama. Po operacijos raktikaulis greičiau atsistato dėl išsaugoto antkaulio.
Prieiga per Petrovą.
Pjūvis daromas apverstos raidės T forma. Vertikalus pjūvis yra išilgai apatinio krūtinkaulio raumens vidinio krašto trečdalio, kerta raktikaulį jo sąnario su krūtinkauliu srityje ir tęsiasi iki 6 cm Horizontalus pjūvis eina palei raktikaulio projekciją. Išpjaustoma krūtinkaulio sąnario kapsulė, o tada išoriniame trečdalyje atliekama raktikaulio osteotomija. Gaunami du trikampiai atvartai: viršutinis su raktikauliu remiasi į sternocleidomastoidinį raumenį, apatinis su raumenų mase - ant didžiojo krūtinės raumens. Atvartai yra veisiami, o poraktinė arterija yra visiškai atvira.
Chirurginio gydymo indikacijos – raktikaulio lūžiai su ryškiu fragmentų poslinkiu (odos perforacijos grėsmė), audinių ir kaulų įsikišimas, taip pat neurovaskulinio pluošto suspaudimas arba jo pažeidimo galimybė uždaros repozicijos metu (2 pav.). Atliekant chirurgines intervencijas į raktikaulį, būtina atidžiai apsaugoti gyvybiškai svarbias kraujagysles ir nervus, todėl visos manipuliacijos turi būti atliekamos subperiostiškai.
.gif)
T.A. Revenko, V.N. Gurjevas, N. A. Gear
Skeleto ir raumenų sistemos traumų operacijos
Pažastinių kraujagyslių ir žasto rezginio chirurginė anatomija, prieiga prie pažasties arterijos, žiedinės kraujotakos būdai po jos perrišimo.
Pažastinė arterija yra poraktinės arterijos tęsinys. Projekcija: vertikali linija palei pažastinės plaukuotos duobės priekinį kraštą. Padalinta į 3 segmentus: raktikaulio-krūtinės ląstos trikampio viduje, krūtinės ląstos trikampį, krūtinės ląstos trikampį.
sintopija: priekinė ir vidurinė vena, šoninė ir užpakalinė arterija, į šoną nuo arterijos – nervinis rezginys.
arterijų šakos: šoninė krūtinės ląstos arterija, priekinė ir užpakalinė arterijos, žastikaulio gaubtas, pomentinė (aplink kaukolę ir krūtinės arteriją).
Vena susidaro didžiojo krūtinkaulio raumens apatinio krašto lygyje iš medialinės juosmens venos ir dviejų brachialinių venų.
Poraktinis rezginys krūtinės ląstos trikampyje susideda iš 3 ryšulių:
1. Šoninis: krūtinės ląstos nervas, vidurinio nervo platus šaknis, raumenų ir odos nervas (išskiria dilbio šoninį odos nervą).
2. Medialinis: varinis krūtinės nervas, varinė vidurinio nervo šaknis, alkūnkaulio nervas, varinis peties odos nervas, dilbio varinis odos nervas.
3. Užpakaliniai: pomentiniai, krūtinės-nugaros, stipininiai, pažastiniai nervai. Ilgas krūtinės nervas iš poraktinės žasto rezginio įnervuoja priekinį serratus.
limfmazgiai: šoninė, medialinė, užpakalinė (pomentinė), centrinė.
Žiedinė kraujotaka- pagal mentės srities anastomozes.
19. Peties topografija. Peties neurovaskulinių ryšulių chirurginė anatomija, operatyvinė prieiga prie jų. Žiediniai keliai po žasto arterijos perrišimo.
Petys – laisvos viršutinės galūnės dalis, esanti tarp pečių juostos ir alkūnės.
Sienos: viršutinė - linija, nubrėžta išilgai apatinio didžiojo krūtinės ląstos ir latissimus MC krašto, iš apačios deltinio raumens krašto apvalkalu. Apatinė yra skersinė linija, nubrėžta 2 skersiniais pirštais virš peties epikondilų. 2 grioveliai: medialinis ir šoninis alkūnkaulis, siekiantis alkūnkaulio duobę, šoninis griovelis tarp žasto raumens iškilumo ir šoninės tricepso galvos.
Sluoksniai: oda plona, paslanki, lengvai susilanksto, riebalų sankaupos - pavieniui, žasto vena lat-I ir žasto varinė-I juostinė vena, varinis peties odos nervas, peties viršutinis šoninis odos nervas , peties užpakalinis odos nervas ir peties apatinis šoninis odos nervas, paviršinė fascija, peties fascija su latais ir variniais bei pertvaromis, peties ir žastikaulio raumenys.
Brachialinės arterijos projekcija išilgai medialinio peties griovelio: pradedant nuo plataus nugaros raumens ir didžiojo krūtinės raumens kraštų, nuo pažasties duobės plaukuotos dalies priekinio krašto iki kubitalinės duobės vidurio. Filialas: gilioji peties arterija viršutiniame peties trečdalyje brachialiniame kanale tarp šoninės ir ilgosios tricepso galvos. Išskiria šakas: vidurinę ir radialinę kolateralinę arterijas.
Raumenų ir odos nervas inervuoja kaulinį brachialinį raumenį, žastikaulis ir bicepsas ties alkūnkaulio srities riba pereina į šoninį dilbio odos nervą.
Alkūnkaulio nervas pereina prie viršutinio ir vidurinio trečdalio ribos į užpakalinę raumenų lovą.
Perrišimas žemiau giliosios peties arterijos Viršutinės alkūnkaulio kolateralinės arterijos anastomozė su stipinkaulio ir alkūnkaulio arterijų šakomis.
Pažastinių kraujagyslių ir žasto rezginio chirurginė anatomija, prieiga prie pažasties arterijos, žiedinės kraujotakos būdai po jos perrišimo. - koncepcija ir rūšys. Kategorijos „Pažastinių kraujagyslių ir žasto rezginio chirurginė anatomija, prieiga prie pažasties arterijos, žiedinės kraujotakos kelias po jos perrišimo“ klasifikacija ir ypatumai. 2017 m., 2018 m.
Prieiga prie subklavinės arterijos
Prieiga prie išorinių ir vidinių miego arterijų
Odos ir kitų kaklo audinių pjūvis išilgai sternocleidomastoidinio raumens priekinio krašto nuo apatinio žandikaulio kampo žemyn, 6 cm ilgio;
Pjūvis išilgai griovelio zondo atskleidžia bifurkaciją
miego kraujagysles ir atpažįstama pagal išskirtinius bruožus
apieškotas laivas.
Išorinių ir vidinių miego arterijų skiriamieji bruožai
a. Prieiga prie II poraktinės arterijos segmento
Odos pjūvis pagal B. V. Petrovskio (horizontalus pjūvis 10 cm ilgio 1 cm virš raktikaulio ir nuo horizontalaus pjūvio vidurio T formos žemyn 5 cm) arba pagal Yu.Yu. Dzhanelidze (horizontalus pjūvis, 1 cm atstumu nuo krūtinkaulio sąnariai, lygiagrečiai raktikauliui ir iki jo vidurio, tada 5 cm ilgio išilgai deltinio-krūtinės ląstos griovelio);
Fascijų, didžiųjų krūtinės ląstos, poraktinių raumenų išpjaustymas, raktikaulio pjovimas ir jo galų skiedimas į šonus;
Po poraktinės venos pagrobimo žemyn ir freninį nervą į vidų, kertamas priekinis skaleninis raumuo;
Poraktinė arterija, esanti tarp brachialinio rezginio ryšulių ir pleuros kupolo, kruopščiai izoliuojama nuo aplinkinių audinių.
b. Prieiga prie III poraktinės arterijos segmento.
Odos, poodinio audinio pjūvis išilgai horizontalios linijos, nubrėžtos lygiagrečiai raktikauliui, ir 1 cm virš jos nuo priekinio trapecinio raumens krašto iki sternocleidomastoidinio raumens užpakalinio krašto;
Paviršinės fascijos išpjaustymas kartu su raumeniu, kuris įtempia kaklo odą per visą odos pjūvio ilgį;
Išilgai grioveluoto zondo atidaroma sava kaklo fascija, tada tarp raktikaulio ir apatinės mentės-kaklo raumens pilvo išpjaustoma vidurinė kaklo fascija;
Nusileidus priekiniu žvyniniu raumeniu žemyn pirmuoju šonkauliu, poraktinė arterija aptinkama pulsuojant ir išskiriama iš audinių.
a. Prieiga prie I ir II pažasties arterijos segmentų
odos pjūvis 5-7 cm ilgio, 1 cm žemiau ir lygiagretus raktikauliui. Pjūvio pradžia turi atitikti ribą tarp vidinio ir vidurinio raktikaulio trečdalių. Išpjaunamas poodinis audinys, paviršinė fascija, raumenys, įtempiantys odą;
Priekinė plokštelė išpjaustoma išilgai zondo su grioveliais
savo krūtinės ląstos fasciją, žasto šoninė juosmeninė vena atsilaisvina nuo fascijos ir atitraukiama į išorę. Didysis krūtinės raumuo išpjaustomas lygiagrečiai raktikauliui, jo kraštai prasiskiria;
Nupjaunama užpakalinė krūtinės ląstos fascijos ir raktikaulio-krūtinės ląstos fascijos plokštelė, po kurios matomas mažasis krūtinės raumuo;
1-ojo poraktinės arterijos segmento ieško 1-asis šonkaulis ir mažojo krūtinės raumens vidinis kraštas (iš šono guli žasto rezginio ryšuliai, medialiai – poraktinė vena, tarp šių darinių ir užpakalyje – poraktinė arterija).
Poraktinės arterijos II segmentas randamas po išpjaustymo lygiagrečiai su mažojo krūtinės raumens raktikauliu.
Panašūs straipsniai
