Autoriai): S.K. Sobakina, P.V. Belokopytovas, A.N. Lapšinas, S.G. Atanasova, A.A. Ivanova
Organizacija (-os): Maskvos veterinarijos akademijos novatoriškas veterinarijos centras
Žurnalas: №5 - 2018

UDC 619:616.24

Raktažodžiai: bronchoalveolių plovimas, bronchoalveolės, bronchoskopija. Raktažodžiai: bronchoalveolių plovimas, bronchoalveolės, bronchoskopija/

Santrumpos: BAL, bronchoalveolinis plovimas, surfactant, surfactant

Tyrimo tikslas: aprašyti esamus bronchoalveolinio plovimo atlikimo būdus

abstrakčiai

Bronchoalveolinis plovimas (BAL) yra minimaliai invazinis metodas, naudojamas žmonių ir veterinarijos medicinoje, siekiant paimti mėginius iš apatinių bronchų ir alveolių.

BAL mėginių ėmimas naudojamas tiriant įgimtą, ląstelinį ir humoralinį ląstelių atsaką, atsirandantį dėl ląstelių populiacijos, kuri gali palengvinti įvairių difuzinių plaučių ligų diagnozę.

Bronchoalveolinis plovimas (BAL) yra minimaliai invazinis metodas, naudojamas žmonių ir veterinarijos medicinoje, siekiant paimti mėginius iš žemesnės kartos bronchų ir alveolių.

BAL mėginių ėmimas naudojamas įgimtam, ląsteliniam ir humoraliniam ląstelių atsakui tirti dėl ląstelių populiacijos, kurią sukelia ląstelių populiacija, kuri gali palengvinti įvairių difuzinių plaučių ligų diagnozę.

Bronchoskopija ir BAL gali suteikti galutinę diagnozę uždegiminių kvėpavimo takų ligų, bronchektazės, eozinofilinės pneumonijos, plaučių parazitų, bakterinės pneumonijos, mikozinės pneumonijos ir neoplazijos atvejais.

BAL indikacijos yra kosulys, neaiškūs arba nepakitę plaučių rentgenogramos pokyčiai, nepaisant klinikinių požymių, atitinkančių kvėpavimo takų ligas, plaučių navikus, plaučių uždegimą, stridorą, bronchų gleivių obstrukcijos pašalinimą.

Kontraindikacijos BAL yra dusulys (santykinė kontraindikacija) ir koagulopatija.

Yra keli kriterijai, garantuojantys, kad tirpalas pateks į apatinius kvėpavimo takus (bronchoalveoles): ekstrahuoto skysčio procentas ir paviršinio aktyvumo sluoksnio buvimas.

Didesnis atgaunamo tirpalo procentas (apie 50 %) rodo, kad mėginiai imami iš apatinių kvėpavimo takų. Vidutinis atgautas tirpalas šunims 42-48%, katėms 50-75%. Savo ruožtu nedidelis kiekis ekstrahuoto skysčio (< 40%) говорит о том, что проба взята из крупных дыхательных путей .

Paviršinio aktyvumo medžiagos yra fosfolipidai, baltymai ir joninis mišinys, II tipo pneumocitų išskiriamas į epitelio alveolių paviršių, siekiant sumažinti alveolių paviršiaus įtempimą. Kadangi plaučių paviršinio aktyvumo medžiaga kvėpavimo takuose yra tik alveolių epitelio pamušalu, paviršinio aktyvumo medžiagos buvimas BAL patvirtina, kad mėginiai buvo paimti iš alveolių. BAL mėginiuose paviršinio aktyvumo medžiaga atrodo kaip putplastis (1 pav.).

Ryžiai. 1. Paviršinio aktyvumo medžiagų buvimas BAL skysčio mėginyje

Citologinė analizė išlieka BAL vertinimo pagrindu. Paprastai sveiko gyvūno BAL sudėtyje yra makrofagų, limfocitų, neutrofilų, eozinofilų ir putliųjų ląstelių.

BAL skysčių mėginiai laikomi nepriimtinais, jei jie buvo užteršti iš kitų kvėpavimo takų sričių arba neatspindi bronchoalveolinės aplinkos.

BAL technika

Pagrindinis BAL metodas apima sterilaus izotoninio tirpalo infuziją į apatinius kvėpavimo takus ir šio tirpalo įsiurbimą. BAL galima atlikti aklai, įvedant kateterį į plaučius per endotrachėjinį vamzdelį, naudojant bronchoskopinę pagalbą arba vadovaujant fluoroskopijai. Bronchoskopijos pagalba BAL leidžia vizualizuoti apatinius kvėpavimo takus ir nukreipti BAL į labiausiai paveiktas plaučių skilteles.

BAL vedimas šunims

Šunų apatinių kvėpavimo takų ligos sukelia struktūrinius bronchų pokyčius (pvz., gleivinės sustorėjimą, padidėjusį eksudaciją) ir normalios epitelio gleivinės ląstelių populiacijos pokyčius.

BAL šunims atliekama taikant bendrąją nejautrą. Pacientams, kuriems atliekama BAL procedūra, rekomenduojamas deguonies palaikymas procedūros metu ir kurį laiką po jos, kol prisotinimas normalizuojasi.

Aklo BAL metu sterilus šlaplės kateteris per sterilų endotrachėjinį vamzdelį įkišamas per burną į trachėją, kol jis švelniai įspraustas į distalinį bronchą, jaučiant pasipriešinimą. Reikia saugotis, kad kateteris neįstumtų per toli į kvėpavimo takus ir neišprovokuotų jatrogeninio pneumotorakso, pažeidžiant plaučių audinį transbronchiškai. Suleidus tris ar penkis kartus, nedelsiant sušvirkščiama 25 ml arba 5 ml/kg (pagal įvairius šaltinius) šilto (37 C) sterilaus izotoninio tirpalo, atliekama aspiracija (transtrachėjinis plovimas) ir 2-3 rankiniai įkvėpimai. atlikta su Ambu krepšiu. Po to likęs skystis išsiurbiamas gravitacijos būdu arba aspiratoriaus pagalba. Pakėlus gyvulio užpakalinius ketvirčius kartais gali padidėti ištraukiamo skysčio kiekis (2 pav.).

Ryžiai. 2. Gyvūno nugaros pakėlimas, kad padidėtų ištraukiamo skysčio kiekis

Šiuo BAL metodu dažnai plaunamos plaučių uodegos skiltys (3 pav.).

Ryžiai. 3. Priemonių rinkinys BAL vykdymui

Atliekant bronchoskopinį BAL, bronchoskopas įkišamas per burną į trachėją. Prieš atliekant BAL, atliekamas pilnas bronchoskopinis tyrimas. Nustačius plovimo vietą, bronchoskopas atsargiai įkišamas į subsegmentinį bronchą. Tvirtas bronchoskopo prigludimas prie tiriamo broncho užtikrina maksimalų suleisto tirpalo ištraukimą. Kai pasiekiamas tvirtas bronchų prigludimas, per bronchoskopo biopsijos kanalą įšvirkščiamas šiltas (37 °C) izotoninis tirpalas. Siekiant sumažinti bronchų spazmo riziką, rekomenduojama įpilti šilto izotoninio druskos tirpalo. Nuo 1 iki 4 kartų iš viso suleidžiama nuo 5 iki 50 ml tirpalo (1-2 ml / kg). Tyrimai parodė, kad naudojant tūrį, išreikštą ml/kg svorio, gaunamas didesnis atgaunamo skysčio tūris. Norint pasiekti alveoles, gali nepakakti įpilti nedidelio tirpalo kiekio. Į kvėpavimo takus įšvirkštus fiziologinio tirpalo, per sterilų surinkimo vamzdelį nedelsiant aspiruojama švirkštu arba aspiratoriumi, nuosekliai sujungtu su bronchoskopo aspiracijos vožtuvu arba šlaplės kateteriu. Įsiurbiant tirpalo trūkumą gali lemti kvėpavimo takų kolapsas, todėl norint įsiurbti švirkštą reikia dėti mažiau jėgos. Jei neigiamas slėgis vis dar išlieka, bronchoskopą galima atitraukti keliais milimetrais, tačiau tokiu atveju gaunamo skysčio tūris gali būti mažesnis. BAL mėginius rekomenduojama paimti iš kelių plaučių skilčių, net ir sergant difuzine plaučių liga. Pacientai, kuriems yra židininiai plaučių pažeidimai (aspiracinė pneumonija), turėtų atlikti BAL tik iš pažeistos plaučių skilties. Jei gaunamas nepakankamas tirpalo tūris arba nėra putų, procedūrą reikia pakartoti.

Žmonių medicinos tyrimai parodė, kad bronchoskopiškai padedamas BAL suteikia geresnės diagnostinės kokybės ir patikimumo mėginius nei nevaldoma technika. Tačiau ypatumas ir ypatingas dėmesys, kuris turėtų būti parodytas šios technikos naudojimui veterinarijoje, mūsų nuomone, yra sunkumas paruošiant instrumentinį kanalą tyrimams, siekiant išvengti bronchoskopo instrumentinio kanalo užteršimo BAL mėginiais. florą.

BAL vedimas katėms

Ryžiai. 4. BAL atlikimas katei

Mažesnis kačių kvėpavimo takų dydis apsunkina bronchoskopiją. Tai siejama su didesniu komplikacijų skaičiumi, palyginti su kitų rūšių gyvūnais. Pavyzdžiui, retrospektyviai peržiūrint lanksčią bronchoskopiją ir BAL katėms veterinarijos centre, buvo nustatyta 38 % komplikacijų, o žmonėms – 5 %. Dauguma (24 %) komplikacijų šioje apžvalgoje laikomos vidutinio sunkumo (pvz., hemoglobino desaturacija). Prieš BAL katėms rekomenduojama iš anksto skirti inhaliuojamųjų bronchus plečiančių vaistų (salbutamolio, ipratropio bromido). BAL katėms atliekama panašiai kaip BAL šunims. Suleidžiamo tirpalo tūris svyruoja iki 20 ml arba 3-5 ml/kg, dažniausiai pakanka 2-3 injekcijų (4 pav.).

Atlikti tyrimai, kuriuose lyginami 2 aspiracijos būdai: rankinis ir siurbimas, parodė, kad aspiruojant siurbiant gaunama daugiau aspiruojamo skysčio ir geresnių mėginių, tačiau tai neturi įtakos galutiniams BAL analizės rezultatams.

Fluoroskopijos pagalba BAL

Atliekant retrospektyvinį tyrimą, katėms buvo atlikta fluoroskopijos pagalba. Intubuotam pacientui buvo įvesta 0,035 colio hidrofilinė kreipiamoji viela, per kurią buvo įvestas 8Fr raudonas guminis kateteris. BAL buvo atliktas dvigubai įpurškiant 5 ml sterilaus fiziologinio tirpalo, kuris buvo išsiurbtas 20 ml švirkštu. Dėl fluoroskopinės asistuotos BAL nesėkmingai baigėsi tik dešinės kaukolės plaučių skilties kateterizacija, sėkmingai atlikta likusių plaučių skilčių kateterizacija, o citologinės analizės rezultatai atitiko visus būtinus reikalavimus. Todėl BAL su fluoroskopija gali būti praktiškas, patikimas ir saugus mėginių ėmimo metodas iš visų plaučių skilčių, išskyrus kaukolės dešinę skiltį (5, 6 pav.).

Ryžiai. 5. Rentgeno BAL atlikimas šuniui

Ryžiai. 6. Fluoroskopinis vaizdas BAL metu

Šalutinis poveikis ir komplikacijos po BAL

Nedidelės komplikacijos gali būti kraujavimas, nuolatinė hipoksemija, bronchų spazmas ir vazovagalinis sinkopė. Pagrindinės komplikacijos yra pneumonija, aritmija, pneumotoraksas, pneumomediastinum, kvėpavimo nepakankamumas ir širdies sustojimas.

Visiems pacientams po BAL reikia papildomo deguonies. Jei pastebima cianozė arba įsotinimo sumažėjimas, būtinas papildomas deguonies prisotinimas. Jei pacientui nepakanka papildomo deguonies, reikia atsižvelgti į kitas priežastis, pvz., bronchų spazmą ar pneumotoraksą. Taip pat po bet kokios plovimo procedūros gali laikinai pablogėti kvėpavimo funkcija arba atsirasti kosulys.

Buvo pranešta apie spontaninio pneumotorakso atvejus. Retai komplikacijos po BAL gali būti mirtinos, tokiems pacientams prieš BAL buvo kvėpavimo sutrikimas arba po procedūros nebuvo įmanoma atkurti tinkamo deguonies tiekimo ir ventiliacijos.

Buvo pranešta apie 2 % mirtingumo / eutanazijos rodiklį (2/101). Šiame tyrime mirtingumas buvo susijęs su prieš BAL kvėpavimo distreso sindromu. Šios išvados leidžia daryti išvadą, kad ankstesnis dusulys yra santykinė BAL kontraindikacija. Taip pat buvo pranešta apie reikšmingą bronchų spazmą po BAL šunims, sergantiems eozinofiline kvėpavimo takų liga, kurie buvo gydomi bronchus plečiančiais vaistais ir deguonimi. Retrospektyvinė lanksčios BAL bronchoskopijos katėms apžvalga parodė, kad 6% kačių prireikė nakties hospitalizacijos ir deguonies terapijos, 3% išsivystė pneumotoraksas, o 6% mirė arba eutanazavo dėl to, kad po procedūros nepavyko atkurti ventiliacijos. Buvo pranešta apie žymiai mažiau komplikacijų katėms, kurios anksčiau buvo vartojusios terbutalino 0,01 mg/kg s.c. 12–24 valandas. prieš bronchoskopiją ir BAL (8 proc.), palyginti su katėmis, kurios anksčiau nieko negavo (40 proc.). Išankstinis gydymas inhaliaciniais bronchus plečiančiais vaistais (salbutamoliu, ipratropio bromidu) prieš BAL apsaugo nuo bronchų susiaurėjimo alergenams jautrioms katėms. Todėl šiuo metu prieš atliekant bronchoskopiją katėms rekomenduojamas išankstinis gydymas bronchus plečiančiais vaistais.

BAL skysčių analizė

Siekiant geriausių rezultatų, BAL mėginiai turi būti apdoroti per vieną valandą nuo paėmimo. Vertinant citologiją, kiekvienos skilties plovimo mėginiai turi būti vertinami atskirai. Viename tyrime 37% šunų gavo skirtingus rezultatus, kai buvo vertinami mėginiai iš skirtingų plaučių skilčių.

Kiekviename mėginyje turi būti suskaičiuota mažiausiai 200 ląstelių. Labiausiai paplitęs BAL ląstelių tipas yra alveolinis makrofagas. Kačių BAL skystyje paprastai yra daugiau eozinofilų nei kitų rūšių kačių.

Dauguma šunų, sergančių bakterinėmis infekcijomis, turi neutrofilinį uždegimą. Šunims, sergantiems lėtiniu bronchitu, dažniausiai pasireiškia mišrus uždegiminis arba neutrofilinis uždegimas. Šunims, sergantiems eozinofiline bronchopneumonija, stebimas eozinofilų skaičiaus padidėjimas (nuo 20 % iki 450 %). Taip pat mišrus uždegimas dažnai nustatomas esant grybelinėms infekcijoms.

Katėms, sergančioms pneumonija, galima pastebėti neutrofilinį uždegimą su tarpląstelinėmis bakterijomis arba be jų. Katėms, sergančioms bronchitu ar astma, dažnai būna padidėjęs eozinofilų kiekis. Tačiau neutrofilinis ir eozinofilinis uždegimas nėra infekcinio ar imunologinio proceso patognominis, nes neoplazijos atveju taip pat gali būti stebimas ir eozinofilinis, ir neutrofilinis uždegimas.

Sunku diagnozuoti neoplazijas iš BAL mėginių. Visos ląstelės turi būti ištirtos dėl piktybinių navikų kriterijų. Nedidelio tyrimo metu katėms, kurioms buvo diagnozuota histologiškai diagnozuota karcinoma, pasireiškė neutrofilinis uždegimas, tačiau BAL skysčio citologijoje vėžio požymių nerasta. Kitas tyrimas parodė, kad kačių, sergančių pneumonija, bronchitu ir neoplazija, diferencijuotas ląstelių skaičius labai sutampa. Dėl šių priežasčių BAL ląstelių skaičius turėtų būti aiškinamas kartu su klinikiniais požymiais ir radiografijos bei bronchoskopijos rezultatais.

Paprastai kvėpavimo takai nėra sterilūs, todėl bakterijų ląstelių kiekybinis nustatymas gali padėti atskirti užterštumą nuo tikrosios kvėpavimo takų infekcijos. Jei viename mililitre yra daugiau nei 1,7 * 10 3 kolonijas formuojančių vienetų, tai būdinga bakterinei bronchopneumonijai. Visuose paimtuose mėginiuose reikia ištirti, ar nėra aerobų ir mikoplazmų. Grybų buvimo tyrimai turėtų būti atliekami endeminėse vietovėse.

Pranešama apie PGR naudojimą rūšių diagnozei Mikoplazma, Bordetella bronchiseptica ir Toxoplasma gondii. PGR rezultatai turi būti interpretuojami atsargiai, nes šunų ir kačių burnos ertmėje paprastai gali būti mikoplazmų ir bartonelių. Todėl teigiami rezultatai negarantuoja, kad šie patogenai sukelia esamus paciento klinikinius požymius. Be to, neigiamas rezultatas neatmeta infekcijos buvimo. Nors mikroorganizmo gali būti kvėpavimo takuose, mažame mėginyje, naudojamame DNR išskyrimui, jo gali nebūti, todėl gaunamas klaidingai neigiamas rezultatas.

1 lentelė.

Citologija po BAL

.

Ryžiai. 7 pav. Segmentuoti neutrofilai ir alveolės 8. Blakstienos kvėpavimo epitelis

makrofagai gleivių fone

Ryžiai. 9 pav. Segmentuoti neutrofilai fone 10. Epitelio ląstelių konglomeratas

eozinofilinis

rausva tarpinė medžiaga – gleivės

išvadas

Šios procedūros diagnostinės vertės nereikėtų pervertinti, nes kvėpavimo takų ligomis sergantiems pacientams padidėja anestezijos ir kvėpavimo procedūrų rizika. Procedūros rizika visada turėtų būti vertinama atsižvelgiant į laukiamus rezultatus. Taip pat tyrimai rodo, kad BAL kartu su bronchoskopija turi mažiau komplikacijų ir didesnę gautų mėginių diagnostinę vertę. Metodiką galima pasirinkti ir remiantis veterinarijos įstaigos materialine baze, tačiau bet kuriuo atveju BAL įgyvendinimas turėtų būti techniškai reglamentuotas ir jį atliktų apmokyti specialistai.

Literatūra

1. Carol R. Reinero, DVM, mokslų daktaras, ACVIM (vidaus ligų) diplomatas, Misūrio universitetas – Kolumbija. Bronchoalveolinio plovimo skysčių surinkimas naudojant aklumo metodą.

2. Bronchoalveolinio plovimo aspiracijos metodų standartizavimas, siekiant optimizuoti šunų apatinių kvėpavimo takų mėginių diagnostinį derlių, Katharine Sarah Woods.

3. Mills PC, Lister AL. Karbamido skiedimo naudojimas kačių pleuros ir bronchoalveolinio plovimo (BAL) ląsteliniams ir neląsteliniams komponentams standartizuoti. J. Fel. Med. Surg. 2006 m.; 8:105-110. Mordelet-Dambrine M., Arnoux.

4. Melamies MA, Jarvinen AK, Seppala KM, Rita HJ, Rajamaki MM. Rezultatų palyginimas naudojant sveikų biglių pagal svorį ir fiksuoto kiekio bronchoalveolinio plovimo metodus. Esu. J. Vet. Res. 72:694–698, 2011 m.

5. Chalker VJ, Owen WM, Paterson C ir kt. Mikoplazmos, susijusios su šunų infekcine kvėpavimo takų liga. Microbiology 150:3491–3497, 2004.

6 Creevy K.E. Kvėpavimo takų įvertinimas ir lanksčios endoskopinės procedūros šunims ir katėms: laringoskopija, transtrachėjos plovimas, tracheobronchoskopija ir bronchoalveolių plovimas. Vet Clin North Am Small Anim Pract 2009; 39:869-880

7. Spector D, Wheat J, Beamis D, Rohrbach B, Taboada T, Legendre AM. Antigenų tyrimas blastomikozei diagnozuoti. J Vet Intern Med 20:711–712, 2006.

8. Egberink H, Addie D, Belak S ir kt. Bordetella bronchiseptica infekcijos katėms. J Fel Med Surg 11:610–614, 2009.

9. Anfray P, Bonetti C, Fabbrini F, Magnino S, Mancianti F, Abramo F. ​​Kačių odos toksoplazmozė: atvejo ataskaita. Vet Dermat 16:131–136, 2005.

10. Amerikos krūtinės ląstos draugija. Bronchoalveolių plovimo taisyklės. 2012 m. liepos 8 d

11. Hawkins EC, Berry Cr. Modifikuoto skrandžio vamzdelio naudojimas bronchoalveoliniam plovimui šunims. J Am Vet Med Assoc 1999; 215(11):1635-1638.

12. Hawkins EC, Davidson MG, Meuten DJ ir kt. Citologinis Toxoplasma gondii identifikavimas eksperimentiškai užkrėstų kačių bronchoalveoliniame plovimo skystyje. J Am Vet Med Assoc 1997; 210(5):648-650.

13. Hawkins EC, DeNicola DB. Trachėjos plovimo mėginių ir bronchoalveolinio plovimo skysčio citologinė analizė diagnozuojant šunų mikozines infekcijas. J Am Vet Med Assoc 1990a; 197(1):79-83.

14. Hawkins EC, DeNicola DB, Kuehn NF. Bronchoalveolinis plovimas vertinant šunų ir kačių plaučių ligas: naujausia technika. J Vet Intern Med 1990b; 4:267-274.

15. Hawkins EC, DeNicola DB, Plier ML. Bronchoalveolinio plovimo skysčio citologinė analizė diagnozuojant spontanines kvėpavimo takų ligas šunims: retrospektyvus tyrimas. J Vet Intern Med 1995; 9:386-392.

16. Johnsonas LR, Drazenovičius TL. Lanksti bronchoskopija ir bronchoalveolinis plovimas 68 katėms (2001–2006 m.). J Vet Int MEd 2007; 21:219-225.

17. Silverstein DC, Drobratz KJ. Klinikinis kvėpavimo takų įvertinimas. In: Ettinger SJ, Feldman EC, eds. Veterinarinės vidaus ligų vadovėlis. 7-asis leidimas Saunders Elsevier: St. Louis, 2010: 1055–1066.

18. Yoneda KY, Morrissey BM. Suaugusiųjų lanksčios bronchoskopijos technika: 1 dalis. J Respir Dis 2008; 29(11):423-428.

19. Hawkins EC. bronchoalveolių plovimas. In: King LG, red. Šunų ir kačių kvėpavimo takų ligų vadovėlis. Saunders Elsevier: St. Louis, 2004: 118-128.

20. Cooper ES, Schober KE, Drost WT. Sunkus bronchų susiaurėjimas po bronchoalveolių plovimo šuniui, sergančiam eozinofiline kvėpavimo takų liga. J Am Vet Med Assoc 2005; 227(8):1257-1262.

21. Johnsonas LR, Queen EV, Vernau W ir kt. Šunų, sergančių apatinių kvėpavimo takų infekcija, bronchoalveolinio plovimo skysčio mikrobiologinis ir citologinis įvertinimas: 105 atvejai (2001-2011 m.). J Vet Intern Med 2013;27(2):259-267.

22. Kirschvink N, Leemans J, Delvaux F ir kt. Bronchus plečiantys vaistai bronchoskopijoje sukėlė oro srauto apribojimą alergenams jautrioms katėms. J Vet Intern Med 2005;19:161-167.

23. Padridas P.A. Šuns ir katės laringoskopija ir tracheobronchoskopija. In: Tams TR, Rawlings CA, eds. Smulkių gyvūnų endoskopija. Šv. Louis, MI: Elsevier Mosby, 2011: 331-359.

24. Fluoroskopinis bronchų alveolinis plovimas (F-Bal) kačių Hooi KS1, Defarges A1, Nykamp S1, Weese S2, Bienzle D2 apatinių kvėpavimo takų mėginiams paimti. Klinikinių studijų1 ir Patobiologijos2 katedros, Guelph universitetas, ON.

Patento RU 2443393 savininkai:

Išradimas yra susijęs su medicina, būtent pulmonologija, intensyvia terapija, ir gali būti naudojamas gydant pacientus, kuriems yra didžiulė bronchų sekrecijos obstrukcija. Tam bronchoalveolinis plovimas atliekamas 3 etapais. 1-ajame etape „sausas“ aspiracija atliekamas neįvedant tracheobronchinio turinio plovimo terpės iš trachėjos ir 2 pagrindinių bronchų - dešinės ir kairės. 2-ajame etape „sausas“ aspiracija atliekamas neįvedant tracheobronchinio turinio plovimo terpės iš skilties ir segmentinių bronchų. 3 etape įvedamas ribotas plovimo terpės kiekis, 10-20 ml vienam skilties bronchų baseinui. Bendras įvedamos plovimo terpės kiekis yra 50-100 ml. Metodas leidžia užtikrinti bronchoalveolinio plovimo saugumą, pašalinant rezorbcinį sindromą dėl minimalaus plovimo terpės kiekio naudojimo.

Išradimas yra susijęs su medicina, ypač su pulmonologija ir ftiziologija, ir yra skirtas bronchų alveoliniam plovimui pacientams, kuriems yra sunki tracheobronchinio medžio obstrukcija dėl bronchų sekreto.

Bronchoalveolinis plovimas yra būtina priemonė patologiškai pakitusios klampios bronchų sekreto evakuacijai, kuri atliekama bronchoskopijos metu. Tai būtina priemonė sergant įvairiomis plaučių ligomis (bronchinė astma, lėtinė obstrukcinė plaučių liga, plaučių uždegimas), kai kosint neveiksmingi natūralaus tracheobronchinio medžio nutekėjimo mechanizmai.

Bronchoalveolinis plovimas dažniausiai apima plovimo terpės įvedimą į spindį bronchoskopijos metu, būtina bronchų sekretui atskiesti ir jo klampumui sumažinti. Lygiagrečiai su plovimo skysčio įvedimu bronchologinės pagalbos metu vyksta nuolatinis bronchų sekreto aspiravimas, kuris, praskiestas, yra daug lengviau pašalinamas.

Tačiau dėl tracheobronchinio medžio funkcionavimo fiziologinių ypatumų įleisto plovimo skysčio galima išsiurbti tik 70-75 proc. Atitinkamai, kuo labiau paslaptingas bronchų medyje (jo kaupimasis gali vykti įvairiomis patologinėmis sąlygomis) arba jis turi prasčiausias reologines savybes, t.y. padidėjus klampumui, dažniausiai naudojama daugiau plovimo terpės. Tai užkerta kelią normaliam dujų mainams, prisideda prie kūno deguonies skolos išsaugojimo, nepaisant aktyvaus paslapties evakavimo, o kai kuriais atvejais jis gali padidėti.

Kitas neigiamas aspektas yra padidėjusi absorbcija dėl tracheobronchinio medžio turinio bronchoalveolinio plovimo. Bronchų paslapties visiškai pašalinti negalima, ji tik iš dalies evakuojama. Likusi paslaptis, susimaišius su nenuimama plovimo terpės dalimi, tampa mažiau klampi, žymiai pagerėja jos reologinės savybės. Dėl to tracheobronchiniame medyje sustiprėja sekreto įsisavinimas. Kartu su juo į kraują patenka įvairios biologiškai aktyvios medžiagos (patogenų skilimo produktai, nulupto bronchų epitelio ląstelės, segmentuoti leukocitai, kurie fagocitinei funkcijai patenka į tracheobronchinio medžio spindį). Dėl to išsivysto rezorbcinis sindromas, kuris gali būti įvairaus sunkumo: nuo vidutinės temperatūros reakcijos iki sunkios encefalopatijos su sąmonės netekimu. Be to, plovimo metu įleidžiamos terpės tūris yra maždaug proporcingas rezorbcinio sindromo sunkumui.

Žinomas klasikinis bronchoalveolinio plovimo būdas, kai vienu metu suleidžiama 1500-2000 ml plovimo terpės bronchų sekretams suskystinti, o po to atliekama viena aspiracija.

Šio metodo trūkumas yra per daug plovimo terpės. Šis metodas buvo naudojamas tik atliekant standžiąją subanestezinę bronchoskopiją dirbtinės plaučių ventiliacijos ir visiško sąmonės slopinimo vaistais fone. Šiuo metu pagrindinis bronchoskopijos metodas yra bronchoskopija lanksčiais bronchoskopais (fibrobronchoskopija arba skaitmeninė bronchoskopija), atliekama taikant vietinę nejautrą. Taikant šį bronchoskopijos variantą, tokių plovimo terpės dozių naudojimas tiesiog nesuderinamas su gyvybe.

Žinomas bronchoalveolinio plovimo metodas, sukurtas specialiai bronchoskopijai atlikti lanksčiais, o ne standžiais bronchoskopais. Jį sudaro nuoseklus kiekvieno segmentinio broncho plovimas 10-20 ml plovimo terpės, kartu pašalinant bronchų turinį. Be to, kaip taisyklė, pirmiausia plaunama vieno plaučio, o paskui kito, bronchų baseinuose. Atsižvelgiant į tai, kad bendras segmentų skaičius yra 19 (10 segmentų dešiniajame plautyje ir 9 kairiajame), bendras plovimo terpės kiekis svyruoja nuo 190 iki 380 ml.

Šio metodo trūkumai yra ryškaus rezorbcinio sindromo išsivystymas, kuris gali būti ypač pavojingas atliekant fibrobronchoskopiją pacientams, sergantiems encefalopatija, ir gana didelis kiekis plovimo skysčio, kuris nėra visiškai išsiurbtas atliekant bronchoalveolių plovimą. Tai gali būti pavojinga pacientams, kuriems yra pradinis kvėpavimo nepakankamumas, kuris dėl šviesolaidinės bronchoskopijos su plovimu pagal aprašytą variantą gali padidėti.

Šio išradimo tikslas – sukurti tokį bronchoalveolinio plovimo metodą, kuris turėtų maksimalų saugumą esant pradinei masinei tracheobronchinio medžio obstrukcijai su bronchų sekretais.

Šis tikslas pasiekiamas dėl to, kad bronchų alveolinis plovimas pacientams, sergantiems masine bronchų obstrukcija, atliekamas 3 etapais: 1-ajame etape atliekamas „sausas“ aspiracija, neįvedant tracheobronchinio turinio plovimo terpės iš trachėjos ir 2 etapais. pagrindiniai bronchai - dešinysis ir kairysis; 2-ajame etape „sausas“ aspiracija atliekamas neįvedant tracheobronchinio turinio plovimo terpės iš skilties ir segmentinių bronchų; 3 etape įvedamas ribotas plovimo terpės kiekis, 10–20 ml vienam skilties bronchų baseinui (bendras suleidžiamas plovimo terpės kiekis – 50–100 ml).

Siūlomas bronchoalveolinio plovimo metodas pacientams, kuriems yra didžiulė bronchų obstrukcija, yra toks.

1 etapas prasideda lanksčiu bronchoskopu praleidžiant balso aparatą. Tuo pačiu metu įjungiamas elektrinis aspiratorius, lanksčiu vamzdeliu sujungtas su bronchoskopu. Įjungiama vakuuminė grandinė ir prasideda tracheobronchinio turinio aspiracija, pirmiausia iš trachėjos, paskui iš pagrindinių dešiniojo ir kairiojo plaučių bronchų. Bronchų sekreto pašalinimo iš pagrindinių bronchų seka yra kintama: dažniausiai jie prasideda nuo pagrindinio broncho, kuriame vizualiai nustatomas didesnis sekreto susikaupimas. Jei paslaptis blokuoja bronchoskopo biopsijos kanalą, per kurį atliekama aspiracija, tada bronchoskopas pašalinamas ir kanalas išvalomas už tracheobronchinio medžio ribų. 1-ojo etapo užduotis – atkurti oro srautą per pagrindines apatinių kvėpavimo takų dalis.

Po to prasideda 2-asis etapas: skilties ir segmentiniuose bronchuose atliekama „sausa“ aspiracija, neįvedant plovimo terpės, o pirmiausia dezinfekuojami apatinės skilties bronchų baseinai, nes bronchų paslaptis ten kaupiasi dideliais kiekiais. natūralios anatominės savybės. 2-ojo etapo užduotis – paslapties evakavimas iš II ir III eilės (lobarinio ir segmentinio) bronchų. Šiame etape baigiamas proksimalinių apatinių kvėpavimo takų drenažas.

Po to prasideda 3 etapas: bronchoskopas pakaitomis vėl įvedamas į lobarinius bronchus (įvedamas ribotas plovimo terpės kiekis, 10-20 ml vienam skilties bronchų baseinui); tuo pačiu metu atliekama praskiestų bronchų sekretų aspiracija. 3 etapo užduotis – bronchų sekreto evakavimas iš distalinių apatinių kvėpavimo takų dalių, pradedant nuo subsegmentinių bronchų.

KLINIKINIAI PAVYZDŽIAI

1. Pacientas T-va E.M. 62 m., skubiai paguldytas į MMU „Samaros miesto ligoninė Nr. 4“ reanimacijos skyrių su diagnoze „Sunkaus laipsnio lėtinė obstrukcinė plaučių liga, pasireiškianti daugiausia bronchito tipo. Paūmėjimo fazė. Sunki bronchinė astma, priklausoma nuo steroidų "Kvėpavimo nepakankamumas III laipsnis. Lėtinė cor pulmonale dekompensacijos fazėje". Patekus į ligoninę, beveik visiškai nutrūko natūralus atsikosėjimas, dusulys (kvėpavimo judesių skaičius – 31"), sunki cianozė, deguonies įsotinimas sumažėjo iki 86-87%. Priėmus sprendimą atlikti fibrobronchoskopiją pagal skubias indikacijas. Atliekant fibrobronchoskopiją, jau n/3 trachėjos buvo rastas masinis pūlingo kreminio sekreto susikaupimas, kairysis pagrindinis bronchas buvo visiškai užkimštas pūlingu kamščiu, dešinysis pagrindinis bronchas iš dalies. buvo evakuota slapta iš trachėjos, po to iš kairiojo pagrindinio broncho (iš pradžių jis buvo visiškai užkimštas bronchų sekreto), po to iš dešiniojo pagrindinio broncho. Pirmojo etapo metu du kartus teko išimti bronchoskopą ir mechaniškai atstatyti bronchų praeinamumą. biopsijos kanalas. 2 etapo metu nuosekliai drenuojami dešiniojo plaučio apatinės skilties ir kairiojo plaučio apatinės skilties baseinai; dešiniojo plaučio vidurinės skilties baseinas, dešiniojo plaučio viršutinės skilties baseinas ir kairiojo plaučio viršutinės skilties baseinas. Dėl to paslaptis buvo beveik visiškai evakuota iš trachėjos, taip pat iš pagrindinių, tarpinių, skiltinių ir segmentinių bronchų. 3-iojo plovimo etapo metu plovimo terpė (izotoninis natrio chlorido tirpalas) pakaitomis buvo įvedama į lobarinius baseinus kartu su bronchų turinio aspiracija tokia seka: 20 ml - į dešiniojo plaučio apatinės skilties bronchą, 15 ml - į kairiojo plaučio apatinis skilties bronchas, 10 ml - dešiniojo plaučio vidurinėje skiltyje, 15 ml - dešiniojo plaučio viršutinėje skiltyje ir 20 ml - kairiojo plaučio viršutinėje skiltyje. Jau bronchoskopijos metu pacientas pajuto reikšmingą dusulio sumažėjimą. Rezorbcinio sindromo pasireiškimai buvo minimalūs, apsiribojo nedideliu temperatūros pakilimu iki 37,2°C praėjus 7 valandoms po bronchoskopijos, specialios medicininės korekcijos nereikėjo. Vėliau pacientui buvo atlikta eilė reabilitacinės bronchoskopijos su gydomuoju bronchoalveoliniu plovimu pagal aprašytą metodą, kuri leido stabilizuoti procesą ir pacientą perkelti į bendrąjį skyrių tolimesniam gydymui.

2. Pacientas P-n G.T., 49 m., skubiai paguldytas į MMU „Samaros miesto 4-oji miesto ligoninė“ 1-ąjį pulmonologijos skyrių, kuriam nustatyta diagnozė „Dvišalė apatinės skilties bendruomenėje įgyta sunki pneumonija. laipsnio. Lėtinė obstrukcinė plaučių liga sunki, pasireiškianti daugiausia bronchų tipo. Paūmėjimo fazė. III laipsnio kvėpavimo nepakankamumas. Lėtinis cor pulmonale dekompensacijos fazėje. Lėtinis alkoholizmas. Discirkuliacinė encefalopatija". Deguonies prisotinimas ramybės būsenoje ir be deguonies tiekimo neviršijo 85-86 %; auskultacijos metu staigiai susilpnėjo kvėpavimas, pavieniai drėgni karkalai. Pacientas buvo mieguistas, kontaktas su juo buvo sunkus. Atsižvelgiant į pacientės klinikinius požymius – didėjanti tracheobronchinio medžio obstrukcija su bronchų išskyromis ir sparčiai didėjantis kvėpavimo nepakankamumas, skubios pagalbos indikacijoms buvo nuspręsta atlikti šviesolaidinę bronchoskopiją. Atliekant fibrobronchoskopiją, rastas masinis pūlingo-hemoraginio sekreto sankaupa, užsikimšusi n/3 trachėjos, kairiojo ir dešiniojo pagrindinio bronchų. 1-osios bronchoalveolinio plovimo stadijos metu paslaptis buvo evakuota iš trachėjos, po to iš dešiniojo pagrindinio broncho (dešiniojo pagrindinio broncho paslaptis buvo klampesnė), po to iš kairiojo pagrindinio broncho. Pirmojo etapo metu tris kartus teko išimti bronchoskopą ir mechaniškai atkurti biopsijos kanalo praeinamumą. 2 etapo metu dešiniojo plaučio apatinės skilties baseinas, kairiojo plaučio apatinės skilties baseinas, dešiniojo plaučio vidurinis skilties baseinas, dešiniojo plaučio viršutinės skilties baseinas ir kairiojo plaučio viršutinės skilties baseinas. buvo nuosekliai nusausinami. Dėl to paslaptis buvo beveik visiškai evakuota iš trachėjos, taip pat pagrindiniai, tarpiniai, skilties ir segmentiniai bronchai. 3-ioje plovimo stadijoje plovimo terpė (0,08 % natrio hipochloritas) pakaitomis buvo įvedama į lobarinius baseinus kartu su bronchų turinio aspiracija tokia seka: 20 ml - į dešiniojo plaučio apatinės skilties bronchą, 20 ml - į kairiojo plaučio apatinės skilties bronchas, 20 ml - dešiniojo plaučio vidurinėje skiltyje, 20 ml - dešiniojo plaučio viršutinėje skilties bronche ir 20 ml - kairiojo plaučio viršutinėje skilties bronche. Per 7 valandas po fibrobronchoskopijos discirkuliacinės encefalopatijos reiškiniai regresavo: tapo įmanomas verbalinis kontaktas su ligoniu; jis laisvai orientavosi erdvėje, laike, savo asmenybėje. Rezorbcinio sindromo apraiškų praktiškai nebuvo. Vėliau pacientui buvo atliktos reabilitacinės bronchoskopijos su gydomuoju bronchoalveoliniu plovimu pagal aprašytą metodą, kurios leido stabilizuoti procesą, sumažinti dusulį, atkurti savarankišką atsikosėjimą. Pacientas buvo perkeltas į bendrąją palatą tolesniam gydymui.

Siūlomo metodo naudojimas leidžia neutralizuoti tokius gerai žinomus neigiamus bronchoalveolinio plovimo padarinius kaip įvairaus sunkumo rezorbcinis sindromas ir sutrikusi dujų mainai dėl to, kad neįmanoma visiškai aspiruoti suleistos plovimo terpės.

Šis bronchoalveolinio plovimo variantas leidžia plačiau taikyti sanitarinę fibrobronchoskopiją pacientams, kuriems yra didelė bronchų sekrecijos obstrukcija įvairių plaučių patologijų fone.

Išradimą galima ir tikslinga taikyti pulmonologijos skyriuose, krūtinės chirurgijos skyriuose, taip pat intensyviosios terapijos ir intensyviosios terapijos skyriuose.

INFORMACIJOS ŠALTINIAI

1. Thompsonas H.T., ankstesnis W.J. Bronchų plovimas gydant obstrukcinę plaučių ligą. // Lancetas. - 1964. - T.2, Nr.7349. - P.8-10.

2. Černekhovskaja N.E., Andrejevas V.G., Povaljajevas A.V. Terapinė bronchoskopija kompleksinėje kvėpavimo takų ligų terapijoje. - MEDpress-inform. - 2008. - 128 p.

3. Bronchų alveolinio plovimo klinikinės gairės ir indikacijos: Europos pneumonijos draugijos darbo grupės ataskaita apie BAL. //Eup. Respir J. – 1990 – T.3 – P.374-377.

4. Techninė rekomendacija ir rekomendacijos dėl bronchų alveolių plovimo. // Ten pat. - 1989. - T.3. - P.561-585.

5. Wiggins J. Bronchoalveolinis plovimas. Metodika ir taikymas. // Pulmonologija. - 1991. - Nr.3. - P.43-46.

6. Luisetti M., Meloni F., Ballabio P., Leo G. Bronchų ir bronchoalveolių plovimo vaidmuo sergant lėtine obstrukcine plaučių liga. // Monaldi Arch. Krūtinės dis. - 1993. - T.48. - P.54-57.

7 Prakash U.B. Bronchoskopija. (In: Mason R.J., Broaddus V.C., Murray J.F., Nadel J.A., red. Murray ir Nadel's kvėpavimo takų medicinos vadovėlis). 4-asis leidimas – Philadelphia: Elsevier Saunders. – 2005. – P.1617-1650.

Bronchų alveolinio plovimo metodas pacientams, kuriems yra didžiulė bronchų sekrecijos obstrukcija, b e s i s k i r i a n t i tuo, kad plovimas atliekamas 3 etapais: 1-ajame etape atliekamas „sausas“ aspiracija, neįvedant tracheobronchinio turinio plovimo terpės iš trachėja ir 2 pagrindiniai bronchai – dešinysis ir kairysis; 2-ajame etape „sausas“ aspiracija atliekamas neįvedant tracheobronchinio turinio plovimo terpės iš skilties ir segmentinių bronchų; 3 etape įvedamas ribotas plovimo terpės kiekis, 10–20 ml vienam skilties bronchų baseinui (bendras suleidžiamas plovimo terpės kiekis – 50–100 ml).

Panašūs patentai:

Išradimas susijęs su (I) bendrosios formulės junginiais, kur R1 reiškia CH3; R2 yra halogenas arba CN; R3 yra H arba CH3; R4 yra H arba CH3; n yra 0, 1 arba 2; ir jų farmaciniu požiūriu priimtinos druskos.

Išradimas yra susijęs su deriniu ir farmaciniu preparatu, skirtu uždegiminėms ir obstrukcinėms kvėpavimo takų ligoms gydyti. .

Išradimas susijęs su (I) bendrosios formulės junginiais, kur R1 reiškia CH3; R2 yra halogenas arba CN; R3 yra H arba CH3; R4 yra H arba CH3; n yra 1, ir jų farmaciniu požiūriu priimtinos druskos.

Bronchų plovimo, siekiant ištuštinti turinį, idėja priklauso Klinui ir Winternitzui (1915), atlikusiems BAL sergant eksperimentine pneumonija. Jeilis 1922 m. klinikoje pirmą kartą atliko bronchoalveolių plovimą kaip gydomąją manipuliaciją, būtent apsinuodijimo fosgenu gydymui, siekiant pašalinti gausias išskyras. Vincente'as Garcia 1929 metais sunaudojo nuo 500 ml iki 2 litrų skysčio nuo bronchektazės, plaučių gangrenos, kvėpavimo takų svetimkūnių. Galmay 1958 m. taikė masinį plovimą pooperacinei atelektazei, skrandžio turinio aspiracijai ir kraujo buvimui kvėpavimo takuose. Broom 1960 m. atliko bronchų plovimą per endotrachėjinį vamzdelį. Tada buvo naudojami dvigubo liumenų vamzdžiai.

1961 metais Q.N. Myrvik ir kt. eksperimente kvėpavimo takų plovimu buvo gauti alveoliniai makrofagai, kuriuos galima laikyti svarbaus diagnostikos metodo – bronchoalveolinio plovimo – gimimu. Pirmą kartą plovimo skysčio, gauto per standųjį bronchoskopą, tyrimą ėmėsi R. I. Keimowitz (1964) imunoglobulinų nustatymui. T.N. Finley ir kt. (1967) naudojo Metra balioninį kateterį sekrecijai gauti ir ją tirti pacientams, sergantiems lėtine obstrukcine plaučių liga. 1974 metais H.J. Reynoldsas ir H.H. Newball pirmą kartą gavo skysčių, kad galėtų ištirti skaidulinės optinės bronchoskopijos, atliekamos taikant vietinę nejautrą, metu.

Bronchoalveolinis plovimas yra papildomas tyrimas, siekiant nustatyti plaučių ligos pobūdį. Ronchoalveolinis plovimas – tai procedūra, kurios metu bronchoalveolinė kvėpavimo takų sritis praplaunama izotoniniu natrio chlorido tirpalu. Tai būdas gauti ląsteles ir skystį iš giliai esančių plaučių audinio dalių. Bronchoalveolinis plovimas yra būtinas atliekant pagrindinius tyrimus ir klinikinius tikslus.

Pastaraisiais metais labai išaugo patologinių procesų, kurių pagrindinis simptomas yra didėjantis dusulys, dažnis.

Diagnostinis bronchoalveolinis plovimas skirtas pacientams, kuriems krūtinės ląstos rentgenogramoje yra neaiškių plaučių pokyčių, taip pat difuzinių pakitimų. Difuzinė intersticinė plaučių liga yra didžiausias iššūkis gydytojams, nes jos etiologija dažnai nežinoma.

Bronchų alveolių plovimo indikacijos yra ir intersticinės infiltracijos (sarkoidozė, alerginis alveolitas, idiopatinė fibrozė, histiocitozė X, pneumokoniozė, kolagenozė, karcinomatinis limfangitas) ir alveolių infiltracijos (pneumonija, kraujavimas iš alveolių, alveolinis obelinis bronchitas, obelinis bronchitas).

Neaiškūs pakitimai gali būti infekcinės, neinfekcinės, piktybinės etiologijos. Net ir tais atvejais, kai plovimas nėra diagnostinis, jo rezultatai gali reikšti diagnozę, o tada gydytojo dėmesys bus nukreiptas į būtinus tolesnius tyrimus. Pavyzdžiui, net ir įprastame plovimo skystyje yra didelė tikimybė aptikti įvairius sutrikimus. Ateityje bronchoalveolinis plovimas gali būti naudojamas ligos aktyvumo laipsniui nustatyti, prognozei ir būtinajai terapijai nustatyti.

Kiekvienais metais bronchoalveolinis plovimas vis plačiau taikomas gydant įvairias plaučių ligas, tokias kaip cistofibrozė, alveolių mikrolitiazė, alveolių proteinozė, lipoidinė pneumonija.

Ištyrus visus bronchus, bronchoskopas įkišamas į segmentinį arba posegmentinį bronchą. Jei procesas yra lokalizuotas, tada atitinkami segmentai nuplaunami; sergant difuzinėmis ligomis, skystis suleidžiamas į vidurinės skilties bronchus arba nendrių segmentus. Bendras ląstelių skaičius, gautas plaunant šias dalis, yra didesnis nei išplovus apatinę skiltį.

Procedūra atliekama taip. Bronchoskopas atnešamas į subsegmentinio broncho žiotis. Kaip plovimo skystis naudojamas sterilus izotoninis natrio chlorido tirpalas, pakaitintas iki 36-37°C temperatūros. Skystis įvedamas per trumpą kateterį, įkištą per bronchoskopo biopsijos kanalą, ir nedelsiant įsiurbiamas į silikonizuotą indą. Nerekomenduojama naudoti įprasto stiklinio puodelio, nes alveoliniai makrofagai prilimpa prie jo sienelių.

Paprastai pakartotinai suleidžiama 20-60 ml skysčio, tik 100-300 ml. Gauto praplovimo tūris yra 70–80% suleisto fiziologinio tirpalo tūrio. Gautas bronchoalveolinis plovimas nedelsiant siunčiamas į laboratoriją, kur 10 minučių centrifuguojamas 1500 aps./min. Iš nuosėdų ruošiami tepinėliai, kurie po džiovinimo fiksuojami metilo alkoholiu arba Nikiforovo mišiniu, o po to dažomi pagal Romanovskį. Mažiausiai 500-600 ląstelių suskaičiuojama šviesos mikroskopu, naudojant aliejaus techniką, diferencijuojant alveolių makrofagus, limfocitus, neutrofilus, eozinofilus ir kitas ląsteles.

Bronchoalveolinis plovimas, paimtas iš destrukcijos židinio, nėra tinkamas ligos patogenetiniams mechanizmams tirti, nes jame yra ląstelių detrito, daug neutrofilų, tarpląstelinių fermentų ir kitų audinių irimo elementų. Todėl, norint ištirti ALS ląstelių sudėtį, būtina paimti tepinėlį iš plaučių segmentų, esančių šalia sunaikinimo.

BAS, kurio 1 ml yra daugiau nei 5 % bronchų epitelio ir (arba) 0,05 x 10 ląstelių, neanalizuojama, nes, remiantis W. Eschenbacher ir kt. (1992), šie rodikliai būdingi tamponams, paimtiems iš bronchų, o ne iš bronchoalveolinės erdvės.

Bronchoalveolinis plovimas yra paprastas, neinvazinis ir gerai toleruojamas tyrimas. Spaudoje buvo tik vienas pranešimas apie pacientą, kuris mirė dėl ūminės plaučių edemos ir septinio šoko dėl bronchoalveolių plovimo. Autoriai teigia, kad žaibiškas šio paciento būklės pablogėjimas yra susijęs su didžiuliu uždegiminių mediatorių išsiskyrimu, dėl kurio atsiranda plaučių edema ir daugelio organų nepakankamumas.

Dauguma praneštų bronchoalveolinio plovimo komplikacijų yra susijusios su komplikacijomis bronchoskopijos metu arba priklauso nuo suleisto skysčio tūrio ir temperatūros. Su BAL susijusios komplikacijos yra kosulys procedūros metu ir laikinas karščiavimas praėjus kelioms valandoms po tyrimo. Bendras bronchoalveolinio plovimo komplikacijų dažnis neviršija 3%, kai atliekama transbronchinė biopsija, padidėja iki 7%, o kai atliekama atvira plaučių biopsija, siekia 13%.

Lat. Lavo plovimas, skalavimas)

Bronchoskopinis metodas, skirtas gauti paraudimui iš mažiausių bronchų (bronchiolių) ir plaučių alveolinių struktūrų paviršiaus citologiniams, mikrobiologiniams, biocheminiams ir imunologiniams tyrimams. Lb, kuri yra diagnostinė procedūra, reikėtų skirti nuo bronchų plovimo – gydomojo didelių ir mažų bronchų plovimo sergant įvairiomis ligomis (pavyzdžiui, sergant pūlingu bronchitu, alveolių proteinoze, bronchine astma).

Bronchoalveolinio plovimo tyrimas naudojant citologinius ir imunologinius metodus leidžia nustatyti tam tikrus ląstelių gyvybingumo pokyčius, jų funkcinį aktyvumą ir ryšį tarp atskirų ląstelių elementų, o tai leidžia spręsti apie patologinio proceso plaučiuose etiologiją ir aktyvumą. Sergant ligomis, kurioms būdingas specifinių ląstelių ir kūnų susidarymas (pvz., piktybiniai plaučiai, hemosiderozė, X), citologinio bronchoalveolių plovimo tyrimo informacijos turinys gali būti prilyginamas biopsijos informacijos turiniui. Mikrobiologinis bronchoalveolių praplovimų tyrimas gali atskleisti tuberkuliozės, pneumocistozės sukėlėjus; biocheminėje - priklausomai nuo ligos pobūdžio ir jos aktyvumo, baltymų, lipidų kiekio pokyčių, jų frakcijų santykio disproporcijų, fermentų ir jų inhibitorių veiklos sutrikimų. Ypač informatyvus yra sudėtingas išvardytų metodų taikymas tiriant bronchoalveolių praplovimus.

Didžiausia L.b vertė. turi išplitusių procesų plaučiuose diagnostikai; sarkoidozė (esant tarpuplaučio formai sarkoidozei be radiologinių pokyčių ir plaučių, bronchoalveolinio plovimo tyrimas leidžia daugeliu atvejų aptikti plaučių audinį); išplitusi tuberkuliozė; metastazavusių navikų procesai; asbestozė; pneumocistozė, egzogeninis alerginis ir idiopatinis fibrozinis alveolitas; retos ligos (histiocitozė X, idiopatinė hemosiderozė, alveolių mikrolitiazė, alveolių proteinozė). L. b. gali būti sėkmingai naudojamas diagnozei patikslinti ir esant ribotiems patologiniams procesams plaučiuose (pvz., piktybiniams navikams, tuberkuliozei), taip pat sergant lėtiniu bronchitu ir bronchine astma.

Kadangi L.b. atliekama bronchoskopijos (bronchoskopijos) metu , reikėtų į tai atsižvelgti. Tyrimo rizika neturėtų viršyti poreikio patikslinti diagnozę. Tiesą sakant, L.b. kontraindikuotinas su dideliu kiekiu pūlingo turinio bronchų medyje, nustatyta tiek kliniškai, tiek endoskopiškai.

Bronchoalveolinis plovimas atliekamas tiek standžiuoju bronchoskopu taikant bendrąją nejautrą, tiek fibrobronchoskopija taikant vietinę nejautrą, vizualiai apžiūrėjus trachėją ir bronchus. Skalbimo skystis įpurškiamas į pasirinktą segmentą su vėlesniu vakuuminiu išsiurbimu. Techniškai patogiau skystį leisti į III (pacientui gulint) ir IV, V ir IX segmentus (pacientui sėdint).

Atliekant L.b. naudojant standųjį bronchoskopą ryžių. vienas ) per jį įkišamas metalinis kreiptuvas (20° arba 45° kampu, priklausomai nuo pasirinkto segmentinio broncho) ir per jį - rentgeno nepermatomas Nr.7 arba Nr.8, perkeliant į priekį 3-4 cm iki 5-6 eilės bronchų arba, kaip sakant, juos pleišdami. Kateterio padėtį galima stebėti rentgeno televizoriaus ekrane. Per kateterį į pasirinktą plaučių segmentą su švirkštu 20 porcijomis ml supilkite izotoninį natrio chlorido tirpalą, kurio pH 7,2-7,4, o temperatūra 38-40 °.

Skalavimo skysčio tūris priklauso nuo bronchoalveolinio plovimo kiekio, reikalingo numatytiems tyrimams. Taikyti mažiau nei 20 ml plovimo tirpalas yra nepraktiškas, nes tuo pačiu metu nepasiekiamas pakankamas praplovimas iš bronchoalveolinių struktūrų. Paprastai bendras tirpalo kiekis yra 100-200 ml. Įleidus kiekvieną tirpalo dalį, išplaunamas skystis vakuuminiu būdu ištraukiamas elektriniu siurbimo įtaisu į sterilų graduotą indą. Atliekant fibrobronchoskopiją, plovimo skystis suleidžiamas per fibrobronchoskopą, sumontuotą pasirinkto segmentinio broncho žiotyse, dozėmis po 50 ml; aspiracija atliekama per fibrobronchoskopo biopsijos kanalą.

Bronchoalveolinis plovimas yra atrauminis, gerai toleruojamas, jo metu nebuvo pastebėta jokių gyvybei pavojingų komplikacijų. Maždaug 19% pacientų po L.b. stebimas per dieną. Retais atvejais išsivysto aspiracija.

Gautas bronchoalveolinis plovimas turi būti greitai pristatytas į atitinkamas laboratorijas tyrimams. Jei tai neįmanoma, tada skalavimą galima keletą valandų laikyti šaldytuve nuo -6° iki +6° temperatūroje; ploviklis, skirtas neląsteliniams komponentams tirti, gali būti užšaldytas ilgą laiką.

Dėl citologinio tyrimo 10 ml bronchoalveolinis plovimas iš karto po jo gavimo filtruojamas per 4 sluoksnius sterilios marlės arba smulkiu tinkleliu į centrifugos mėgintuvėlį. Tada 10 lašų filtruoto plovimo sumaišoma ant laikrodžio stiklo su 1 lašu Samsono skysčio ir užpildoma skaičiavimo kamera. Skaičiuodami ląstelių elementus visoje kameroje, nustatykite jų skaičių į 1 ml nuplaukite. Bronchoalveolinio plovimo ląstelių sudėtis (endopulmoninė citograma) nustatoma mikroskopiniu būdu ištyrus plovimo skysčio nuosėdas, gautas centrifuguojant, suskaičiavus mažiausiai 500 ląstelių naudojant imersinį lęšį. Čia atsižvelgiama į alveolių makrofagus, limfocitus, neutrofilus, eozinofilus,. Bronchų epitelio ląstelės neskaičiuojamos dėl mažo jų skaičiaus praplovimuose.

Sveikų nerūkančiųjų bronchų alveoliniame plovime vidutiniškai yra 85-98% alveolių makrofagų, 7-12% limfocitų, 1-2% neutrofilų ir mažiau nei 1% eozinofilų ir bazofilų; bendras ląstelių skaičius svyruoja nuo 0,2․10 6 iki 15,6․10 6 iš 1 ml. Rūkantiems žymiai padidėja bendras ląstelių skaičius ir leukocitų procentas, alveolių makrofagai yra aktyvuotos (fagocitinės) būsenos,

Endopulmoninės citogramos pokyčiai turi tam tikrą kryptį, priklausomai nuo plaučių ligos etiologijos ir aktyvumo. Nustatyta, kad esant pirminei kvėpavimo organų tuberkuliozei (bronchoadenitui, miliarinei plaučių tuberkuliozei) ir ūmioms antrinėms formoms, galimas saikingas limfocitų skaičiaus padidėjimas (iki 20%), kartu sumažėjęs alveolių makrofagų skaičius. plaučių tuberkuliozė (infiltracinė tuberkuliozė). Pacientams, sergantiems lėtinėmis plaučių tuberkuliozės formomis bronchoalveoliniame plovime, pastebimas neutrofilų skaičiaus padidėjimas (iki 20–40%), kai limfocitų kiekis yra sumažėjęs arba normalus.

Esant plaučių sarkoidozei bronchoalveolinio plovimo metu, pastebimas reikšmingas limfocitų kiekio padidėjimas (iki 60–80% aktyvioje ligos fazėje), kai sumažėja alveolių makrofagų kiekis. Esant lėtinei ligos eigai ir recidyvui, neutrofilų skaičius taip pat didėja. Esant atvirkštiniam procesui gliukokortikosteroidų terapijos fone, limfocitų kiekis mažėja, o alveolių makrofagų skaičius atkuriamas. Neutrofilų skaičiaus padidėjimas yra nepalankus prognozei ir rodo pneumofibrozės vystymąsi.

Atliekant citologinį bronchoalveolių plovimo tyrimą pacientams, sergantiems egzogeniniu alerginiu alveolitu, nustatytas limfocitų skaičiaus padidėjimas iki 60% ar daugiau. Labiausiai ryškus pastebimas ūminėje ligos fazėje ir po įkvėpimo provokuojančio testo su alergenu.

Idiopatiniam fibroziniam alveolitui būdingas neutrofilų kiekio padidėjimas bronchoalveoliniame plovime (iki 39–44%). Sergant bronchine astma, eozinofilų skaičius bronchoalveoliniame plovime siekia 30-80%, tai yra objektyvus bronchų gleivinės alerginio uždegimo diagnostikos kriterijus.

Sergantiesiems lėtiniu bronchitu padidėja neutrofilų skaičius bronchoalveoliniame plovime, sumažėja alveolių makrofagų kiekis, limfocitų ir eozinofilų kiekis išlieka normos ribose. Lėtinio obstrukcinio ir neobstrukcinio bronchito paūmėjimo fazėje bronchoalveoliniame plovime neutrofilų kiekis padidėja vidutiniškai iki 42%, o prasidedančios remisijos fazėje neutrofilų skaičius mažėja. Pacientams, kuriems yra pūlingo bronchito paūmėjimas, neutrofilų skaičius smarkiai padidėja (iki 76%). sumažėja alveolių makrofagų lygis (iki 16,8%).

Su piktybiniais plaučių navikais. hemosiderozė, histiocitozė X. asbestozė, ksantomatozė bronchoalveolių skalavime citologinio tyrimo metu gali būti aptikta specifinė šioms ligoms: navikinių ląstelių kompleksai ( ryžių. 2 ), hemosiderofagai ( ryžių. 3 ), histiocitai, ksantomos ląstelės.

Sergant plaučių tuberkulioze sergančių pacientų bronchoalveolių plovimo bakteriologinis tyrimas leidžia 18-20% atvejų gauti Mycobacterium tuberculosis. Mikroskopiškai bronchoalveolių skalavime su Papanicolaou dažymu ir impregnavimu sidabru galima nustatyti Pneumocystis carinii, pneumonijos sukėlėją pacientams, kuriems yra imunodeficito būklė.

Atliekant biocheminį bronchoalveolių plovimo tyrimą pacientams, sergantiems plaučių tuberkulioze, plaučių sarkoidoze, egzogeniniu alerginiu alveolitu, lėtiniu bronchitu, vidutinis proteazių (elastazės, kolagenazės) aktyvumas viršija normą. Proteolizės inhibitorių (α 1 -antitripsino) stipriai sumažėja arba jų visai nėra. Didelė elastazė lydi distrofinių procesų vystymąsi plaučiuose (emfizema ir pneumosklerozė). Elastazės tyrimas leidžia nustatyti pradinius šių procesų vystymosi etapus ir atlikti juos laiku. Pacientams, sergantiems plaučių tuberkulioze ir lėtiniu bronchitu, bronchoalveolių plovimas rodo, kad sumažėja fosfolipidų, kurie sudaro paviršinio aktyvaus alveolių gleivinės sluoksnio pagrindą, kiekis. Esant mažoms plaučių tuberkuliozės formoms, tai gali būti papildomas konkretaus proceso aktyvumo tyrimas.

Kitų bronchoalveolių plovimo komponentų, įskaitant T ir B limfocitus, imuninius kompleksus, tyrimas daugiausia atliekamas moksliniais tikslais.

Bibliografija: Avtsyn A.P. ir kt.. Endopulmoninė citograma, Pelėdos. medus., Nr.7, p. 8, 1982, bibliogr., Gerasin V.A. ir kt.Diagnostinis bronchoalveolinis plovimas. Ter. ., Nr. 5, p. 102, 1981, bibliogr.; Diagnostinis bronchoalveolinis plovimas, red. Ir G. Chomenko. M., 1988, bibliografija.

dažymas pagal Wrightą - Romanovskį; × 1200">

Ryžiai. 3. Mikroparuošimas bronchoalveoliniam plovimui sergant plaučių hemosideroze: rodyklės rodo hemosiderofagus; dažymas pagal Wrightą - Romanovskį; × 1200.

Ryžiai. 1. Bronchoalveolinio plovimo naudojant standųjį bronchoskopą schema: 1 - bronchoskopo korpusas; 2 - bronchoskopo vamzdelis, įkištas į dešinįjį pagrindinį bronchą; 3 - vadovas; 4 - radioaktyvus kateteris, įrengtas priekinio segmentinio broncho žiotyse; 5 - vamzdelis bronchoalveoliniam plovimui surinkti, sujungtas vamzdeliu (6) su elektriniu siurbimu vakuuminiam aspiracijai; rodyklės rodo plovimo skysčio tekėjimo kryptį.

1. Mažoji medicinos enciklopedija. - M.: Medicinos enciklopedija. 1991-96 2. Pirmoji pagalba. - M.: Didžioji rusų enciklopedija. 1994 3. Enciklopedinis medicinos terminų žodynas. - M.: Tarybinė enciklopedija. – 1982–1984 m.

• Labrocitas

Esant vidutinio ir sunkaus laipsnio obstrukciniams ventiliacijos sutrikimams, neužtenka vartoti bronchus plečiančių ir gleivinių kamščių atmetimą skatinančių vaistų.Kai kuriais atvejais parodomas mechaninis bronchų medžio valymas, tikslingas vizualinis bronchų plovimas.

Kiekvieną segmentinį bronchą galima plauti tik bronchoskopija. Taikant vietinę nejautrą tai neįmanoma, o atliekant bronchoskopiją anestezijos metu įprasti ventiliacijos metodai netinka. Mums reikia mechaninės ventiliacijos metodo, kuris ne tik užkirs kelią tolesniam hipoksijos ir hiperkapnijos padidėjimui, bet ir užtikrins optimalų dujų mainus, nepaisant tuo pačiu metu atliekamų endobronchinių intervencijų per bronchoskopo spindį. Šį vėdinimo būdą pasiūlė Sandersas (1967). Naudojant šį įpurškimo metodą, galima nuosekliai kruopščiai nuplauti visus segmentus. Tuo atveju, kai naudojamas dvigubo liumenų Carlens vamzdis, tokios sąlygos nepasiekiamos, plovimas atliekamas aklai ir nekontroliuojamai.

Tikras bronchų plovimo įvedimas į kliniką siejamas su Thompsono ir Pryoro (1964, 1966) pasiūlymu. Siekdamas atblokuoti mažus ir vidutinius bronchus, atliekant bronchoskopiją anestezijos sąlygomis, Tritonas paeiliui kateterizavo segmentinius bronchus, spaudžiant į juos suleisdamas 50 ml skysčio ir iš karto išsiurbdamas per tą patį kateterį. Skysčio injekcija leido mechaniškai pašalinti krešulius iš bronchų. Visam plovimui prireikė 800-1500 ml, trečdalį buvo galima atsiurbti atgal, o likusieji susigerdavo. Thompsonas naudojo druskos tirpalą, pridėjo natrio bikarbonato, proteolitinių fermentų ir ploviklių, kad normalizuotų pH.

Sunkiausia pacientų būklė, pasak Thompson ir kt. (1966), nėra kontraindikacija plauti bronchus, nes geriausi rezultatai buvo gauti beveik mirštantiems pacientams. Mūsų pačių patirtis naudojant bronchų plovimo modifikaciją visiškai patvirtina teigiamą tokios bronchologinės pagalbos įvertinimą. Tačiau įprastinė bronchoskopijos technika, net naudojant kvėpavimo takų bronchoskopus, nesuteikia patikimų sąlygų. Pagrindinis trūkumas yra tas, kad segmentiniam bronchų plovimui reikia pakartotinai sumažinti kvėpavimo grandinės slėgį, nes atsidaro bronchoskopo apžvalgos langas. Esant astmai ir hipoksinei komai, bet kokios mechaninės ventiliacijos pauzės yra nepriimtinos. Esant astmai sunku vėdinti pacientus, sukuriant aukštą įkvėpimo slėgį kvėpavimo bronchoskopu.

Mūsų klinikoje atlikta paieška leido pasirinkti variantą, kuris visiškai išlaiko visus pirminio Thompson pasiūlymo privalumus, tačiau nuolatinės ir veiksmingos mechaninės ventiliacijos sąlygomis, įskaitant ilgalaikio paciento-bronchoskopo-aparato sistemos slėgio mažinimo laikotarpius.

Taikant šį metodą, užduotis yra išvengti dujų nuotėkio pro atvirą bronchoskopo apžvalgos langą. Sanderso pasiūlymas buvo susijęs su nukreiptos deguonies srovės sukūrimu bronchoskopo apvalkale (11 pav.). Norėdami tai padaryti, pro injekcinę adatą, įmontuotą proksimalinėje vamzdelio dalyje, pučiamas deguonis. Plonos adatos atsparumas yra didelis, todėl norint sukurti pakankamai galingą deguonies srovę, galinčią padidinti intratrachėjinį slėgį keliomis dešimtimis centimetrų vandens stulpelio, injekcijos įleidimo angoje reikia sukurti kelių atmosferų slėgį. adata. Bronchoskopo vamzdelis veikia kaip difuzorius. Pučiama dujų srovė ne tik eina link plaučių, bet ir neša orą (įpurškimą), todėl įkvėpimo metu ne tik nenuteka deguonies, bet, priešingai, įsiurbiamas atmosferos oras ir atskiedžia kvėpavimo mišinį. . Periodiškai nutrūksta deguonies srautas, o tada vyksta pasyvus iškvėpimas į atmosferą.

Ryžiai. 11. Dujų srauto kryptis taikant dirbtinės plaučių ventiliacijos injekcijos metodą bronchoskopijos metu: 1- deguonies tiekimas per bronchoskopinio vamzdelio vamzdelio injekcinę adatą; 2-oro siurbimas iš atmosferos; 3 vamzdžių bronchoskopas; 4-glottis; 5-trachėja.

Kartu su inžinieriumi L. B. Taflinskiu sukūrėme specialų injekcinį bronchoskopą ir automatinį injekcinį respiratorių su fazių perjungimu laikui bėgant. Naudojamas modifikuotas injekcinės ventiliacijos metodas numato privalomą intratrachėjinio slėgio matavimą, taip pat blokavimą, kad būtų išvengta per didelio slėgio padidėjimo, atskirai reguliuojama įkvėpimo ir iškvėpimo trukmė, apsaugoma bronchologo veidą nuo paciento iškvepiamo oro patekimo. .

IVL įpurškimo būdu atliekamas „rankiniu būdu“, išjungiant deguonies tiekimo kanalą, už kurį jie suspaudžia deguonies žarną, arba naudojant žarnoje įmontuotą pneumatinį būgną - jungiklį arba specialų respiratorių.

Naudojant šį metodą, endoskopinės manipuliacijos praktiškai neturi įtakos mechaninės ventiliacijos parametrams, o bronchologas gauna galimybę nuolat dirbti su nuolat atidarytu bronchoskopo stebėjimo langeliu. Įkvėpimo metu intratrachėjinis slėgis gali būti padidintas iki 15-40 cm vandens. Art., nors galima gauti didesnį slėgį. Kuo sunkesnė paciento būklė dėl astmatinės būklės, tuo didesnis slėgis turėtų būti sukuriamas įkvėpimo metu. Kvėpavimo dažnis-10-15 per 1 min. Deguonies kiekis inhaliuojamame mišinyje turi būti reguliuojamas: esant dideliam ventiliacijos-obstrukcinių sutrikimų laipsniui, būtina ventiliacija grynu sudrėkintu deguonimi, kitiems pacientams deguonies kiekis įkvėptame mišinyje gali būti sumažintas iki 50-70% (pav. 12).

Ryžiai. 12. Kraujo dujos bronchų plovimo metu injekcinės ventiliacijos sąlygomis. A - inicialas; B - prieš intubaciją ir vėdinimo metu grynu O 2; B – po 5 min. IVL kaukė; D – po 10 min. IVL; D - po 15 minučių inžinierius IVL; E – iškart po bronchoskopijos ir ekstubacijos pabaigos

Injekcinės ventiliacijos metu arterinio kraujo pO2 iš karto žymiai padidėja, sumažėja hiperkapnija. Bronchoskopo įvedimo metu dažnai pasireiškia arterinė hipertenzija, tačiau atliekant bronchoskopiją pastebima tendencija normalizuotis kraujospūdžiui, dažnai išnyksta anksčiau buvusi širdies aritmija.

Bronchoskopija ir plovimas turi būti atliekami taikant intraveninę barbitūrinę anesteziją su relaksantais, kartais papildomai įvedant seduxeną. Jei bronchų spazminis komponentas yra ryškus, o išankstinis halotano įkvėpimas palengvina paciento būklę, tokiems pacientams halotanas turi būti naudojamas anestezijos sukėlimui ir palaikymui. Ekstubacija turėtų būti atliekama po to, kai atsiranda pirmieji kvėpavimo takų atsigavimo požymiai. Bronchų plovimui pakanka 15-25 minučių.

Bronchus reikia plauti šiltu fiziologiniu tirpalu arba furagin-K tirpalu, sumaišytu su fiziologiniu tirpalu. Paprastai suvartojama iki 800 ml skysčio; galima išsiurbti apie trečdalį skysčio. Kai kuriais atvejais skystis taip greitai absorbuojamas, kad jo atvirkštinis srautas yra nereikšmingas.

Paprastai su nuoplovomis pašalinama daug mažų dešrelės formos baltų krešulių bronchų gipso pavidalu (13 pav.). Skysčių išsiskyrimas iš plaučių kartais tęsiasi pirmosiomis dienomis po plovimo, palengvindamas kosulį ir skreplių išsiskyrimą.

Ryžiai. 13. Endobronchinio bronchoskopinio plovimo metu plauti bronchų gipsai

Astmos būklei palengvinti reikia vieno, rečiau dviejų plovimų. Didžiausią palengvėjimą pacientai pastebi praėjus kelioms valandoms po intervencijos pabaigos.

Norint sustiprinti teigiamus gydymo rezultatus po skirtingų laikotarpių, reikia pakartotinai plauti. Bronchų plovimo naudojimas leidžia sumažinti hormonų dozę pacientams, kurie yra pripratę prie jų, o kai kuriems pacientams - atsisakyti steroidų vartojimo. Taip pat buvo pastebėtas atsparumo bronchus plečiantiems preparatams sumažėjimas.

Šiuo metu bronchų plovimas, konkrečiai segmentinis, tikslingas užsikimšusių smulkiųjų bronchų plovimas slėgiu skysčiu, o ne „atsitiktinis skalavimas“ yra būtinas gydant pacientus, sergančius sunkiomis bronchinės astmos formomis ir astma.

Panašūs straipsniai