Servikal damarların kateterizasiyası proseduru olmadan. Kateterin tətbiqi üçün ən çox körpücükaltı damardan istifadə olunur. Bu prosedur həm körpücük sümüyünün altında, həm də yuxarıda həyata keçirilə bilər. Kateterin qoyulma yeri mütəxəssis tərəfindən müəyyən edilir.
Vena kateterizasiyasının bu üsulu bir sıra üstünlüklərə malikdir: kateterin tətbiqi kifayət qədər sadə və xəstə üçün rahatdır. Bu prosedur uzun, çevik bir boru olan mərkəzi venoz kateterdən istifadə edir.
Klinik Anatomiya
Körpücükaltı damar yuxarı ətrafdan qan toplayır. Birinci qabırğanın aşağı kənarı səviyyəsində, aksiller vena ilə davam edir. Bu yerdə yuxarıdan birinci qabırğanın ətrafında dolanır, sonra körpücük sümüyü arxasındakı skalen əzələsinin ön kənarı boyunca keçir. Buzqabağı məkanda yerləşir. Bu boşluq damarın yivindən əmələ gələn frontal üçbucaqlı boşluqdur. Döş sümüyünün, sternohyoid əzələ və körpücük sümüyü-mastoid əzələ toxuması ilə əhatə olunmuşdur. Bu boşluğun ən aşağı hissəsində körpücükaltı damar yerləşir.
İki nöqtədən keçir, aşağısı skapulanın korakoid prosesindən içəriyə 2,5 santimetr məsafədə, yuxarısı isə körpücük sümüyü ucunun sternum kənarından üç santimetr aşağıya doğru gedir. Beş yaşdan kiçik uşaqlarda və yeni doğulmuş uşaqlarda körpücük sümüyü ortasında keçir. Proyeksiya yaşla birlikdə körpücük sümüyünün orta üçdə bir hissəsinə keçir.
Damar bədənin mərkəzi xəttinə nisbətən bir qədər əyilmiş şəkildə yerləşir. Qolları və ya boynu hərəkət etdirərkən, körpücükaltı damarın topoqrafiyası dəyişmir. Bu, onun divarlarının birinci qabırğa, körpücükaltı əzələlər, körpücük-torakal fassiya və körpücük sümüyü periostu ilə çox sıx bağlı olması ilə bağlıdır.
CPV üçün göstərişlər
Subklavian damar (aşağıdakı fotoşəkil) olduqca böyük bir diametrə malikdir, bunun nəticəsində onun kateterizasiyası ən əlverişli olur.
Bu damarın kateterizasiyası proseduru aşağıdakı hallarda göstərilir:
Kateterizasiya texnikası
CPV yalnız bir mütəxəssis tərəfindən və yalnız belə bir prosedur üçün xüsusi təchiz olunmuş otaqda aparılmalıdır. Otaq steril olmalıdır. Prosedur üçün reanimasiya şöbəsi, əməliyyat otağı və ya adi soyunma otağı uyğun gəlir. Xəstəni CPV-yə hazırlamaq prosesində əməliyyat masasına qoyulmalı, masanın baş ucu 15 dərəcə aşağı salınmalıdır. Bu, hava emboliyasının inkişafını istisna etmək üçün edilməlidir.
Punksiya üsulları
Körpücükaltı damarların ponksiyonu iki yolla həyata keçirilə bilər: supraklavikulyar giriş və körpücükaltı. Bu vəziyyətdə ponksiyon istənilən tərəfdən edilə bilər. Bu damar yaxşı qan axını ilə xarakterizə olunur, bu da öz növbəsində tromboz riskini azaldır. Kateterizasiya zamanı birdən çox giriş nöqtəsi var. Mütəxəssislər ən çox Abaniya nöqtəsi deyilən nöqtəyə üstünlük verirlər. Klavikulanın daxili və orta üçdə birinin sərhədində yerləşir. Bu nöqtədə kateterizasiyanın müvəffəqiyyət nisbəti 99% -ə çatır.
CPV üçün əks göstərişlər
CPV, hər hansı digər tibbi prosedur kimi, bir sıra əks göstərişlərə malikdir. Prosedur uğursuz olarsa və ya hər hansı bir səbəbdən mümkün deyilsə, kateterizasiya üçün boyun və ya daxili və xarici istifadə olunur.
Aşağıdakı hallarda körpücükaltı venanın ponksiyonu kontrendikedir:
Yuxarıda sadalanan bütün əks göstərişlərin olduqca nisbi olduğunu başa düşmək lazımdır. CPV üçün həyati ehtiyac, damarlara təcili giriş halında, prosedur əks göstərişlər nəzərə alınmadan həyata keçirilə bilər.
Prosedurdan sonra mümkün fəsadlar
Çox vaxt körpücükaltı venanın kateterizasiyası ciddi fəsadların yaranmasına səbəb olmur. Kateterizasiya prosesində hər hansı bir dəyişiklik parlaq qırmızı pulsasiya edən qanla müəyyən edilə bilər. Mütəxəssislər hesab edirlər ki, fəsadların yaranmasının əsas səbəbi kateter və ya dirijorun damarda düzgün yerləşdirilməməsidir.
Belə bir səhv belə xoşagəlməz nəticələrin inkişafına səbəb ola bilər:
Bu vəziyyətdə kateterin mövqeyinin tənzimlənməsi tələb olunur. Limanda dəyişiklik edildikdən sonra geniş təcrübəyə malik məsləhətçilərlə əlaqə saxlamaq tələb olunur. Lazım gələrsə, kateter tamamilə çıxarılır. Xəstənin vəziyyətinin pisləşməsinin qarşısını almaq üçün, ağırlaşmaların, xüsusən də tromboz əlamətlərinin təzahürlərinə dərhal reaksiya vermək lazımdır.
Fəsadların qarşısının alınması
Hava emboliyasının inkişafının qarşısını almaq üçün sistemin sıxlığına ciddi riayət etmək lazımdır. Prosedur başa çatdıqdan sonra onu keçirmiş bütün xəstələrə rentgenoqrafiya təyin olunur. Pnevmotoraksın yaranmasının qarşısını alır. Kateter uzun müddət boyunda olarsa, belə bir komplikasiya istisna edilmir. Bundan əlavə, vena trombozu, hava emboliyasının inkişafı, sepsis və irinləmə, kateter trombozu kimi çoxsaylı infeksion ağırlaşmalar baş verə bilər.
Bunun baş verməməsi üçün bütün manipulyasiyalar yalnız yüksək ixtisaslı mütəxəssis tərəfindən aparılmalıdır.
Biz körpücükaltı venanın anatomiyasını, həmçinin onun ponksiyon prosedurunu araşdırdıq.
Göstərişlər. Periferik damarların ponksiyonunun olmaması və ya qeyri-mümkün olması, konsentratlaşdırılmış məhlullarla uzunmüddətli infuziyaların aparılması, mərkəzi venoz təzyiqin (CVP) sistematik ölçülməsi və analiz üçün qan alınması ehtiyacı.
Əks göstərişlər. Ponksiyon yerində püstüler dəri xəstəlikləri.
Texnika.Ən tez-tez yuxarı vena kavasının kateterizasiyası üçün körpücükaltı damar vasitəsilə yanaşma istifadə olunur ki, bu da əsasən anatomik və fizioloji xüsusiyyətləri ilə bağlıdır: bu damar sabit bir yerə və aydın topoqrafik işarələrə malikdir, əhəmiyyətli bir lümenə malikdir (diametri 12- böyüklərdə 25 mm). Venöz divarın əzələlər və fasya ilə sıx əlaqəsi körpücükaltı venanı nisbətən hərəkətsiz edir və hətta ağır hipovolemiya zamanı da onun çökməsinin qarşısını alır. Damarda qan axınının yüksək sürəti trombun əmələ gəlməsinin qarşısını alan amillərdən biridir və bu, hipertonik məhlulların verilməsini mümkün edir. Körpücükaltı venanın ponksiyonu və kateterizasiyasının üstünlükləri uzun müddətli infuziya terapiyasının mümkünlüyü, CVP-nin ölçülməsi, xəstənin aktiv davranışını qoruyarkən və ona qayğı göstərməyi əhəmiyyətli dərəcədə asanlaşdırarkən tədqiqat üçün çoxlu qan nümunəsi götürməkdir.
Körpücükaltı venanın kateterizasiyasına göstərişlər bunlardır: intensiv infuziya və dərman müalicəsi, parenteral qidalanma ehtiyacı; hemodinamik və biokimyəvi dəyişikliklər haqqında daimi məlumat əldə etmək; dərmanların periferik damarlara daxil edilməsinin qan dövranı pozğunluqları səbəbindən təsir göstərmədiyi reanimasiya tədbirləri, ürək ritminin pozulması halında bir ürək stimulyatoru; xüsusi radiopak, radioloji və hemodinamik tədqiqatlar.
Körpücükaltı damarın kateterizasiyası kontrendikedir: supraklavikulyar və körpücükaltı nahiyələrdə iltihab və zədələnmə; üstün vena kava sindromu və Paget-Schretter xəstəliyi, aortanın koarktasiyası; qan laxtalanmasının ağır pozğunluqları ilə müşayiət olunan patoloji vəziyyətlər (nisbi əks göstəriş).
Alətlər:
1) ən azı 10 sm uzunluğunda, xarici diametri 2-2,5 mm və daxili diametri 1,8-2,2 mm olan körpücükaltı vena üçün iynələr. Ucun kəsmə bucağı 40-45 ° C-dir 1,8-2 mm diametrli kateterlər iynədən keçə bilər, belə bir iynə xüsusilə fövqəladə hallarda lazımdır;
2) Seldinger üsulu ilə vena ponksiyonu üçün iynə (dirijor ilə);
3) iynənin uzunluğu 10 sm-dən az olmayan, daxili diametri 1,2 mm-dən çox olmayan, kəsmə bucağı 40-45°;
4) 18-20 sm uzunluğunda bir neçə polietilen kateterlər.Kateterlər qaynama yolu ilə əvvəlcədən sterilizasiya edilir, spirtdə deyil, antiseptik məhlulda saxlanılır və ya radioaktiv sterilizasiyaya məruz qalan birdəfəlik kateterlərin xüsusi dəstlərindən istifadə olunur;
5) keçiricilər dəsti (balıqçılıq xətti və ya metaldan hazırlanmış), dirijorun uzunluğu kateter uzunluğundan 2-2,5 dəfə, qalınlığı isə kateterdən asan, lakin sıx şəkildə keçəcək şəkildə olmalıdır;
6) enjeksiyon iynələri ilə 10-20 ml şpris;
7) Dufo iynələri;
8) skalpel, qayçı, iynə tutacağı, cərrahi iynələr və ipək;
9) yapışqan gips;
10) sarğı materialı, steril əlcəklər.
Körpücükaltı venanın kateterizasiyası bütün asepsiya və antisepsis qaydalarına riayət etməklə həyata keçirilir. Xəstənin mövqeyi üfüqidir, ağır hipovolemiya ilə, Trendelenburq mövqeyini vermək və alt əzalarını qaldırmaq məsləhətdir. Əllər bədən boyunca. Anesteziya ən çox yerli olur. Körpücükaltı venanın kateterizasiyası ən yaxşı şəkildə sağda aparılır, çünki sol körpücükaltı venanın kateterizasiyası zamanı sol venoz bucağa axan torakal limfa kanalının zədələnməsi, sol daxili boyun və körpücükaltı venaların qovuşması riski var. .
Venpunktur üzərindən və körpücükaltı girişlərdən edilə bilər. Subklavian giriş ilə venipunktur bir neçə nöqtədən edilə bilər:
Klavikulanın daxili və orta üçdə birinin sərhədində nöqtə (Aubaniak);
Orta körpücük xəttində körpücük sümüyündən 1 sm aşağıda nöqtə (Wilson);
Döş sümüyündən 2 sm xaricə və körpücük sümüyündən 1 sm (Giles) istiqamətləndirin.
İğnə körpücük sümüyü və 1 qabırğa arasında yuxarı, içəri və medial olaraq körpücük sümüyü-döş sümüyünün yuxarı kənarına doğru irəliləyir. Körpücük sümüyü üzərindəki venipunktur üçün istinad nöqtəsi körpücük sümüyü və mastoid əzələsinin yanal qabığı tərəfindən əmələ gələn klavikulyar-sternomastoid bucaqdır. Körpücükaltı girişdən venipunkturun ən çox yayılmış üsulu. Anesteziya və əməliyyat zamanı supraklavikulyar giriş texniki cəhətdən daha rahatdır.
Cərrahi sahəni emal etdikdən sonra dərinin və dərialtı toxumanın anesteziyası aparılır. Ponksiyon yerində dəri skalpellə və ya dərhal ponksiyon iynəsi ilə deşilir. Dərini deşdikdən sonra iynə novokain məhlulu ilə yarısı doldurulmuş şprisə yapışdırılır. İğnə körpücük sümüyü ilə 1-ci qabırğa arasında, körpücük sümüyünə 45° və döş səthinə 30-40° bucaq altında, körpücük sümüyü-döş oynağının yuxarı kənarı istiqamətində yavaş-yavaş keçirilir. İğnəni tutarkən, damara daxil olma anını təyin etmək üçün vaxtaşırı şpris pistonu çəkilir və iynə boyunca həm anesteziya, həm də iynənin yuyulması üçün novokain yeridilir. Damar divarını deşərkən, "düşmək" hissi yaranır. Damara daxil olduqdan sonra (şprisdə qanın olması ilə sübut olunur) şpris iynədən ayrılır. Hava emboliyasının qarşısını almaq üçün xəstədən bu anda nəfəsini tutması və iynənin kanülünü barmağı ilə bağlaması və mexaniki ventilyasiya zamanı tənəffüs dövrəsində təzyiqi artırmaq tələb olunur.
Seldinqer üsulu ilə ponksiyon zamanı iynə vasitəsilə damara 15-20 sm keçirici yeridilir və iynə çıxarılır. Kateter keçirici boyunca irəli çəkilir və keçirici ilə birlikdə damara 6-8 sm daxil edilir, bundan sonra keçirici diqqətlə çıxarılır. Kateteri eyni zamanda çıxarmamaq üçün ponksiyon yeri pambıqla sıxılır. Qalın bir iynə ilə ponksiyon edərkən, bir kateter birbaşa damara daxil edilir, bundan sonra iynə çıxarıla bilər. Kateter zərif, azca burulma hərəkətləri ilə damara daxil edilməlidir. Əgər uğursuz olarsa, kateter yalnız iynə ilə çıxarıla bilər. Əks təqdirdə kəsə bilərsiniz e iynənin ucu ilə kateterin bir hissəsi. Kateterin düzgün mövqeyi onun vasitəsilə sərbəst qan axını ilə göstərilir. Deşmə iynəsi və ya keçirici çıxarıldıqdan sonra kateter onun xarici ucuna daxil edilmiş Dufo iynəsi ilə infuziya sisteminə qoşulur və ya heparin məhlulu ilə doldurulduqdan sonra tıxacla bağlanır. Kateter ponksiyon yerinin yaxınlığında dəriyə tikilmiş ipək sapla sabitlənir. Fiksasiyanın etibarlılığını artırmaq üçün, ponksiyon nöqtəsindən 0,5-1 sm məsafədə, bir ligaturun bağlandığı dar bir yapışan gips zolağından bir qol hazırlanır. Ligaturun ucları da kateterə daxil edilmiş iynənin gövdəsinə bağlanır. Kateteri fiksasiya etdikdən sonra ponksiyon yeri aseptik sarğı ilə bağlanır.
Kateterə qulluq daxildir: ponksiyon yerinin antiseptiklə gündəlik müalicəsi və stikerin dəyişdirilməsi; infuziya üçün sistemin gündəlik dəyişdirilməsi. Tıxacla bağlanmış “işləməyən” kateter hər 3-4 saatdan bir heparinlə 20 ml izotonik natrium xlorid məhlulu (1 litr məhlul üçün 5000 IU) ilə yuyulmalıdır. Kateterin qanla dolmamasına diqqət yetirmək lazımdır ki, bu da onun sürətli trombozuna səbəb olur. Düzgün qayğı, yaxşı fiksasiya və ağırlaşmaların olmaması ilə, uzun müddətli infuziya və ya dərman müalicəsi üçün (1-2 aya qədər) hətta yeriyən xəstələrdə bir kateter əvəz edilmədən istifadə edilə bilər. Bəzi müəlliflər venipunktur kateterinin həftəlik dəyişdirilməsini tövsiyə edirlər. Bunun üçün dirijor kateter vasitəsilə damara daxil edilir. Kateter çıxarılır, dirijor damarda qalır. Sonra bələdçi teldən yeni bir kateter daxil edilir. Bu üsul kateterin planlı dəyişdirilməsi, onun xarici ucunun zədələnməsi zamanı uğurla istifadə olunur. Kateter tromboz olarsa və ya infeksiya əlamətləri aşkar edilərsə, bu üsul tətbiq edilmir.
Venipunktur ilə əlaqəli ağırlaşmalar:
1) pnevmotoraks;
2) arteriya ponksiyonu;
3) döş kanalının ponksiyonu;
4) hava emboliyası;
5) brakiyal pleksusun, traxeyanın, tiroid bezinin zədələnməsi. Kateter mövqeyinə görə ağırlaşmalar : 1) aritmiya;
2) damarın, atriumun və ya mədəciyin divarının perforasiyası;
3) kateterin yerdəyişməsi, kateterin və ya onun hissəsinin damar yatağında miqrasiyası;
4) mayenin paravazal tətbiqi (hidrotoraks, toxumaya infuziya);
5) kateterin burulması və düyünlərin əmələ gəlməsi.
Damarda kateterin uzun müddət qalması ilə mümkün fəsadlar :
1) damar trombozu;
2) tromboemboliya;
3) yoluxucu ağırlaşmalar (irinləmə, sepsis).
Verilənlər bazasına görə seçim: SOP) venoz kateterizasiya.docx , Aşağı venanın anatomiyası got.docx , No 34-SOP - periferik vena kateterizasiyası.doc .Voronej əyaləti
tibb akademiyası. N.N. Burdenko
Çernıx A.V., İsaev A.V., Vitchinkin V.G., Kotyux V.A.,
Yakusheva N.V., Levteev E.V., Maleev Yu.V.
DURMA VƏ KATETERİZASYON
körpücükaltı damarVoronej - 2001
UDC 611.145.4 - 089.82
Çernıx A.V., İsaev A.V., Vitchinkin V.G., Kotyux V.A., Yakuşeva N.V., Levteev E.V., Maleev Yu.V. Körpücükaltı venanın ponksiyonu və kateterizasiyası.: Tələbələr və həkimlər üçün tədris vəsaiti. - Voronej, 2001. - 30 s.Tədris vəsaiti Voronej Dövlət Tibb Akademiyasının operativ cərrahiyyə və topoqrafik anatomiya kafedrasının əməkdaşları tərəfindən tərtib edilmişdir. N.N. Burdenko. Tələbələr və cərrahi profilli həkimlər üçün nəzərdə tutulub. Təlimatda giriş seçiminin topoqrafik-anatomik və fizioloji əsaslandırılması, anesteziya üsulları, körpücükaltı venanın kateterizasiya üsulları, bu manipulyasiya üçün göstərişlər və əks göstərişlər, onun fəsadları, kateter baxımı məsələləri, eləcə də uşaqlarda müzakirə olunur. .
düyü. 4. Biblioqrafiya: 14 ad.
Rəyçilər:
Tibb elmləri doktoru, professor,
Federal Ali Təhsil Universitetinin Anesteziologiya və Reanimasiya kafedrasının müdiri
Şapovalova Nina Vladimirovna
Tibb elmləri doktoru, professor
Anesteziologiya və Reanimasiya şöbəsi
Strukov Mixail Aleksandroviç
© Chernykh A.V., Isaev A.V., Vitchinkin V.G.,
Kotyux V.A., Yakusheva N.V.,
Levteev E.V., Maleev Yu.V.
Damarların, xüsusən də mərkəzi damarların deşilməsi və kateterizasiyası praktiki tibbdə geniş istifadə olunan manipulyasiyalardır. Hal-hazırda, bəzən körpücükaltı damarın kateterizasiyası üçün çox geniş göstərişlər verilir. Təcrübə göstərir ki, bu manipulyasiya kifayət qədər təhlükəsiz deyil. Subklavian damarın topoqrafik anatomiyasını, bu manipulyasiyanın aparılması texnikasını bilmək son dərəcə vacibdir. Bu tədris vəsaitində həm giriş seçiminin, həm də vena kateterizasiyası texnikasının topoqrafik-anatomik və fizioloji əsaslandırılmasına çox diqqət yetirilir. Aydın şəkildə ifadə edilmiş göstəricilər və əks göstərişlər, həmçinin mümkün ağırlaşmalar. Təklif olunan dərslik aydın məntiqi struktur vasitəsilə bu mühüm materialın öyrənilməsini asanlaşdırmaq üçün nəzərdə tutulmuşdur. Təlimat yazarkən həm yerli, həm də xarici məlumatlardan istifadə edilmişdir. Təlimat, şübhəsiz ki, tələbələrə və həkimlərə bu bölməni öyrənməyə kömək edəcək, eyni zamanda tədrisin effektivliyini artırır.
Baş Federal Tibb Universitetinin Anesteziologiya və Reanimasiya şöbəsi
VSMA onlara. N.N. Burdenko, tibb elmləri doktoru,
Professor Şapovalova Nina Vladimirovna
Bir il ərzində dünyada 15 milyondan çox mərkəzi venoz kateter quraşdırılır. Punksiya üçün mövcud olan venoz qollar arasında körpücükaltı vena ən çox kateterizasiya edilir. Bu vəziyyətdə müxtəlif üsullardan istifadə olunur. Körpücükaltı venanın kliniki anatomiyası, girişləri, həmçinin bu venanın ponksiyonu və kateterizasiyası texnikası müxtəlif dərsliklərdə və dərsliklərdə tam təsvir olunmamışdır ki, bu da bu manipulyasiya üçün müxtəlif üsulların istifadəsi ilə bağlıdır. Bütün bunlar tələbələrə və həkimlərə bu məsələnin öyrənilməsində çətinliklər yaradır. Təklif olunan dərslik ardıcıl sistemli yanaşma vasitəsilə öyrənilən materialın mənimsənilməsini asanlaşdıracaq və güclü peşəkar bilik və praktiki bacarıqların formalaşmasına töhfə verməlidir. Dərslik yüksək metodik səviyyədə yazılmışdır, tipik kurrikuluma uyğundur və körpücükaltı venanın ponksiyonu və kateterizasiyasının öyrənilməsində tələbələr və həkimlər üçün bələdçi kimi tövsiyə oluna bilər.
Anesteziologiya və Reanimasiya kafedrasının professoru
Onlara VSMA. N.N. Burdenko, tibb elmləri doktoru
Strukov Mixail AleksandroviçMente prius chirurgus agat quam manu armata 1
İlk dəfə körpücükaltı venanın ponksiyonu 1952-ci ildə edilib. Aubanyak. O, körpücükaltı girişdən ponksiyon texnikasını təsvir etmişdir. wilsonvə sal. 1962-ci ildə körpücükaltı vena və onun vasitəsilə yuxarı vena kava kateterizasiyası üçün körpücükaltı girişdən istifadə edilmişdir. O vaxtdan bəri körpücükaltı venanın perkutan kateterizasiyası diaqnostik tədqiqatlar və müalicə üçün geniş istifadə olunur. Yoffa 1965-ci ildə o, körpücükaltı vena vasitəsilə mərkəzi venalara kateter daxil etmək üçün supraklavikulyar girişi klinik praktikaya təqdim etdi. Sonradan müvəffəqiyyətli kateterizasiya ehtimalını artırmaq və ağırlaşma riskini azaltmaq üçün supraklavikulyar və körpücükaltı yanaşmaların müxtəlif modifikasiyaları təklif edilmişdir. Beləliklə, hazırda körpücükaltı vena mərkəzi venoz kateterizasiya üçün əlverişli damar hesab olunur.
Körpücükaltı venanın kliniki anatomiyası
körpücükaltı damar(Şəkil.1,2) birinci qabırğanın aşağı kənarı səviyyəsində sonuncuya keçən axillary venanın birbaşa davamıdır. Burada o, birinci qabırğanın yuxarı hissəsindən dolanır və körpücük sümüyünün arxa səthi ilə preskalen boşluğunda yerləşən anterior skalen əzələsinin ön kənarı arasında yerləşir. Sonuncu, arxadan - ön skalen əzələsi ilə, öndən və içəridən - sternohyoid və sternotiroid əzələləri ilə, öndən və xaricdən - sternokleidomastoid əzələ ilə məhdudlaşan ön tərəfdə yerləşən üçbucaqlı boşluqdur. Körpücükaltı damar boşluğun ən aşağı hissəsində yerləşir. Burada sternoklavikulyar oynağın arxa səthinə yaxınlaşır, daxili boyun venası ilə birləşir və onunla brakiosefalik vena əmələ gətirir. Füzyon yeri, aşağı sternokleidomastoid əzələnin yan kənarı ilə körpücük sümüyü yuxarı kənarı arasında proqnozlaşdırılan Pirogov venoz bucağı kimi təyin olunur. Bəzi müəlliflər (I.F. Matyushin, 1982) körpücükaltı venanın topoqrafik anatomiyasını təsvir edərkən klavikulyar bölgəni fərqləndirirlər. Sonuncu məhduddur: yuxarıda və aşağıda - körpücük sümüyündən 3 sm yuxarı və aşağı və ona paralel uzanan xətlərlə; kənarda - trapezius əzələsinin ön kənarı, akromioklavikulyar birləşmə, deltoid əzələsinin daxili kənarı; içəridən - sternokleidomastoid əzələnin daxili kənarı ilə yuxarıdan - yuxarı sərhədlə, aşağıdan - aşağı ilə kəsişənə qədər. Klavikulanın arxasında körpücükaltı damar əvvəlcə onu plevranın günbəzindən ayıran birinci qabırğada yerləşir. Burada damar körpücük sümüyünün arxasında, körpücükaltı damarı eyniadlı arteriyadan ayıran anterior skalen əzələsinin (frenik sinir əzələnin ön səthi boyunca keçir) qarşısında yerləşir. Sonuncu, öz növbəsində, damarı arteriyanın yuxarısında və arxasında yerləşən brakiyal pleksusun gövdələrindən ayırır. Yenidoğulmuşlarda körpücükaltı vena eyniadlı arteriyadan 3 mm, 5 yaşa qədər uşaqlarda 7 mm, 5 yaşdan yuxarı uşaqlarda 12 mm və s. Plevranın günbəzindən yuxarıda yerləşir, körpücükaltı damar bəzən öz kənarı ilə eyniadlı arteriyanı diametrinin yarısı qədər əhatə edir.
Körpücükaltı vena iki nöqtədən keçən xətt üzrə proyeksiya edilir: yuxarı nöqtə körpücük sümüyü sternal ucunun yuxarı kənarından 3 sm aşağıya doğru, aşağısı isə kürək sümüyünün korakoid prosesindən medial olaraq 2,5-3 sm məsafədədir. Yenidoğulmuşlarda və 5 yaşa qədər uşaqlarda körpücükaltı vena körpücük sümüyünün ortasına proyeksiya edilir, daha böyük yaşlarda isə proyeksiya körpücük sümüyünün daxili və orta üçdə biri arasındakı sərhədə keçir.
Yenidoğulmuşlarda körpücük sümüyünün aşağı kənarı ilə körpücükaltı venanın yaratdığı bucaq 125-127 dərəcə, 5 yaşa qədər uşaqlarda 140 dərəcə, daha böyük yaşda isə 145-146 dərəcədir. Yenidoğulmuşlarda körpücükaltı venanın diametri 3-5 mm, 5 yaşa qədər uşaqlarda 3-7 mm, 5 yaşdan yuxarı uşaqlarda 6-11 mm, böyüklərdə 11-26 mm-dir. gəmi.
Körpücükaltı damar əyri bir istiqamətdə axır: aşağıdan yuxarıya, xaricdən içəriyə doğru. Üst ətrafın hərəkətləri ilə dəyişmir, çünki damarın divarları boyun öz fasyasının dərin təbəqəsi ilə bağlıdır (V.N.Şevkunenkonun təsnifatına görə üçüncü fassiya, Rişetin skapulyar-klavikulyar aponevrozu). ) və körpücük sümüyü və birinci qabırğanın periostu ilə, həmçinin körpücükaltı əzələlərin fasyası və körpücük sümüyü-torakal fasya ilə sıx bağlıdır.
R
rəqəm 1. Boyun damarları; sağda (V.P. Vorobyova görə)
1 - sağ körpücükaltı vena; 2 - sağ daxili boyun venası; 3 - sağ brakiyosefalik vena; 4 - sol brakiyosefalik damar; 5 - üstün vena kava; 6 - ön boyun venası; 7 - boyun venoz qövsü; 8 - xarici boyun venası; 9 - boyun eninə venası; 10 - sağ körpücükaltı arteriya; 11 - ön skalen əzələsi; 12 - arxa skalen əzələsi; 13 - sternokleidomastoid əzələ; 14 - körpücük sümüyü; 15 - ilk qabırğa; 16 - sternumun sapı.
Şəkil 2. Üst vena kava sisteminin kliniki anatomiyası; ön görünüş (V.P. Vorobyova görə)
1 - sağ körpücükaltı vena; 2 - sol körpücükaltı damar; 3 - sağ daxili boyun venası; 4 - sağ brakiosefalik vena; 5 - sol brakiyosefalik damar; 6 - üstün vena kava; 7 - ön boyun venası; 8 - boyun venoz qövsü; 9 - xarici boyun venası; 10 - cütləşməmiş tiroid venoz pleksus; 11 - daxili torakal vena; 12 - ən aşağı tiroid damarları; 13 - sağ körpücükaltı arteriya; 14 - aorta qövsü; 15 - ön skalen əzələsi; 16 - brakiyal pleksus; 17 - körpücük sümüyü; 18 - ilk qabırğa; 19 - sternumun manubriumunun sərhədləri.
Körpücükaltı venanın uzunluğu müvafiq döş əzələsinin yuxarı kənarından yuxarı ətraf geri çəkilmiş venoz bucağın xarici kənarına qədər 3 ilə 6 sm arasındadır.servikal, vertebral. Bundan əlavə, torakal (sol) və ya boyun (sağ) limfa kanalları körpücükaltı venanın son hissəsinə axa bilər.
Kateterizasiya üçün körpücükaltı venanın seçiminin topoqrafik-anatomik və fizioloji əsaslandırılması
anatomik əlçatanlıq. Körpücükaltı damar ön skalen əzələsi ilə eyniadlı arteriyadan və brakiyal pleksusun gövdələrindən ayrılmış preskalen boşluqda yerləşir.
Lümenin mövqeyinin və diametrinin sabitliyi. Körkaltı vena qabığının boyun öz fasyasının dərin yarpağı, birinci qabırğanın periostu və körpücük sümüyü, körpücükaltı-torakal fassiya ilə birləşməsi nəticəsində vena lümen sabit qalır və dağılmır. hətta ən ağır hemorragik şokla.
4. Qan axınının yüksək sürəti (əzaların damarları ilə müqayisədə).
Yuxarıda göstərilənlərə əsasən, damara yerləşdirilən kateter demək olar ki, onun divarlarına toxunmur və onun vasitəsilə vurulan mayelər tez sağ atriuma və sağ mədəcikə çatır, bu da hemodinamikaya və bəzi hallarda (reanimasiya zamanı) aktiv təsir göstərir. , hətta damardaxili dərman inyeksiyasından istifadə etməməyə imkan verir. Körpücükaltı venaya vurulan hipertonik məhlullar vena intimini qıcıqlandırmadan qanla tez qarışır ki, bu da kateterin düzgün yerləşdirilməsi və ona müvafiq qulluq göstərilməsi ilə infuziyanın həcmini və müddətini artırmağa imkan verir. Xəstələr kateter tərəfindən damarın endotelinə zərər vermə riski olmadan nəql edilə bilər, onlar erkən motor fəaliyyətinə başlaya bilərlər.
Körpücükaltı venanın kateterizasiyasına göstərişlər
Periferik venalara infuziyanın qeyri-effektivliyi və qeyri-mümkünlüyü (veneseksiya zamanı daxil olmaqla):
b) şəbəkəyə bənzər bir quruluşla, ifadənin olmaması və səthi damarların dərin baş verməsi.
Uzunmüddətli və intensiv infuziya terapiyasına ehtiyac:
b) periferik venoz gövdələrin trombozu riski ilə əlaqədar:
İğnələrin və kateterlərin damarında uzun müddət qalma (damarların endotelinin zədələnməsi);
Hipertonik məhlulların tətbiqinə ehtiyac (damarların intimasının qıcıqlanması).
Diaqnostik və nəzarət tədqiqatlarına ehtiyac:
infuziyaların dərəcəsi və həcmi;
ürək çatışmazlığının vaxtında diaqnozu;
c) laboratoriya tədqiqatı üçün təkrar qan nümunəsi.
Transvenöz yolla elektrokardiostimulyasiya.
Körpücükaltı venanın kateterizasiyasına əks göstərişlər
Üst vena kava sindromu.
Paget-Schretter sindromu.
Qan laxtalanma sisteminin ağır pozğunluqları.
Yaralar, abseslər, ponksiyon və kateterizasiya sahəsində yoluxmuş yanıqlar (infeksiyanın ümumiləşməsi və sepsisin inkişafı təhlükəsi).
Klavikula zədəsi.
İkitərəfli pnevmotoraks.
Amfizem ilə ağır tənəffüs çatışmazlığı.
körpücükaltı venanın ponksiyonu və kateterizasiyası
Dərmanlar və preparatlar:
novokain məhlulu 0,25% - 100 ml;
heparin məhlulu (1 ml-də 5000 IU) - 5 ml (1 şüşə) və ya 4% natrium sitrat məhlulu - 50 ml;
cərrahi sahənin işlənməsi üçün antiseptik (məsələn, yod tincture 2% həlli, 70% spirt və s.);
kleol.
şpris 10-20 ml - 2;
enjeksiyon iynələri (dərialtı, əzələdaxili);
ponksiyon damar kateterizasiyası üçün iynə;
kanül və tıxaclı venadaxili kateter;
50 sm uzunluğunda və kateterin daxili lümeninin diametrinə uyğun qalınlığı olan bir bələdçi xətti;
ümumi cərrahi alətlər;
tikiş materialı.
vərəq - 1;
mərkəzdə diametri 15 sm olan yuvarlaq boyun xətti ilə 80 X 45 sm ölçüdə uşaq bezini kəsmək - 1 və ya böyük salfetlər - 2;
cərrahi maska - 1;
cərrahi əlcəklər - 1 cüt;
sarğı materialı (doka topları, salfetlər).
Manipulyasiya masası operatorun sağında iş üçün əlverişli yerdə yerləşdirilir və yarıya qatlanmış steril təbəqə ilə örtülür. Vərəqə steril alətlər, tikiş materialı, steril bix materialı, anestezik qoyulur. Operator steril əlcəklər taxır və onları antiseptiklə müalicə edir. Sonra cərrahi sahə iki dəfə antiseptiklə müalicə olunur və steril kəsici uşaq bezi ilə məhdudlaşır.
Bu hazırlıq tədbirlərindən sonra körpücükaltı venanın ponksiyon kateterizasiyasına başlanılır.
Anesteziya
0,25% novokain məhlulu ilə yerli infiltrasiya anesteziyası - böyüklərdə.
Ümumi anesteziya:
b) venadaxili anesteziya - daha tez-tez uyğunsuz davranışı olan böyüklərdə (psixi pozğunluqları olan və narahat olan xəstələrdə).
Giriş seçimi
Körpücükaltı venanın perkutan ponksiyonu üçün müxtəlif nöqtələr təklif edilmişdir (Aubaniac, 1952; Wilson, 1962; Yoffa, 1965 et al.). Bununla belə, aparılan topoqrafik və anatomik tədqiqatlar ayrı-ayrı nöqtələri deyil, damarın deşilməsi mümkün olan bütün zonaları ayırmağa imkan verir. Bu, körpücükaltı damara ponksiyon girişini genişləndirir, çünki hər zonada bir neçə ponksiyon nöqtəsi qeyd edilə bilər. Adətən iki belə zona var: 1) supraklavikulyar və 2) körpücükaltı.
Uzunluq supraklavikulyar zona 2-3 sm-dir.Onun hüdudları bunlardır: medial - sternoklavikulyar oynaqdan xaricə 2-3 sm, yanal - körpücük sümüyünün medial və orta üçdə bir sərhədindən medial olaraq 1-2 sm. İğne körpücük sümüyünün yuxarı kənarından 0,5-0,8 sm yuxarı enjekte edilir. Punksiya zamanı iynə körpücük sümüyünə nisbətən 40-45 dərəcə bucaq altında və boynun ön səthinə (frontal müstəviyə) nisbətən 15-25 dərəcə bucaq altında yönəldilir. İğnenin daxil edilməsi üçün ən çox yayılmış yerdir Yoffe, sternokleidomastoid əzələnin körpücük sümüyü pedikülünün yan kənarı ilə körpücük sümüyü yuxarı kənarı arasındakı küncdə yerləşir (şəkil 4).
Supraklavikulyar giriş müəyyən müsbət cəhətlərə malikdir.
1) Dərinin səthindən damara qədər olan məsafə körpücükaltı yanaşma ilə müqayisədə daha qısadır: damara çatmaq üçün iynə dərialtı toxuma, səthi fasya və boyun dərialtı əzələsi, səthi təbəqə ilə dəridən keçməlidir. boynun öz fasyasının, boynun öz fasiyasının dərin təbəqəsi, venanı əhatə edən boş lif təbəqəsi, həmçinin venanın fassiya qabığının formalaşmasında iştirak edən prevertebral fasya. Bu məsafə 0,5-4,0 sm (orta hesabla 1-1,5 sm) təşkil edir.
2) Əksər əməliyyatlar zamanı ponksiyon yeri anestezioloq üçün daha əlçatan olur.
Xəstənin çiyin qurşağının altına roller qoymağa ehtiyac yoxdur.
Subklavian zona(Şəkil 3) məhdud: yuxarıdan - körpücük sümüyünün aşağı kənarı ortasından (nöqtə No 1) və sternum ucuna 2 sm çatmayan (nöqtə No 2); yanal - 1 saylı nöqtədən 2 sm aşağı enən şaquli; medial - 2 saylı nöqtədən 1 sm aşağı enən şaquli; alt - şaqulilərin aşağı uclarını birləşdirən xətt. Buna görə, körpücükaltı girişdən bir damar deşərkən, iynə yeridilmə yeri nizamsız dördbucaqlının sərhədləri daxilində yerləşdirilə bilər.
Şəkil 3 Subklavian zona:
1 - 1 nömrəli bənd; 2 - nöqtə nömrəsi 2.
İğnənin körpücük sümüyünə nisbətən meyl açısı bədənin səthinə nisbətən 30-45 dərəcədir (frontal müstəviyə - 20-30 dərəcə). Punksiya üçün ümumi göstəriş sternoklavikulyar oynağın arxa yuxarı nöqtəsidir. Körpücükaltı çıxışı olan bir damarı deşərkən ən çox aşağıdakı nöqtələrdən istifadə olunur (şəkil 4):
nöqtə Aubanyac , onun medial və orta üçdə birinin sərhədində körpücük sümüyündən 1 sm aşağıda yerləşir;
nöqtə Wilson , körpücük sümüyü ortasından 1 sm aşağıda yerləşir;
nöqtə Gilsa , körpücük sümüyündən 1 sm aşağıda və döş sümüyündən 2 sm kənarda yerləşir.
Şəkil 4 Körpücükaltı damarı deşmək üçün istifadə olunan nöqtələr.
1 - Yoffe nöqtəsi; 2 - Aubanyac nöqtəsi;
3 – Wilson nöqtəsi; 4 - Giles nöqtəsi.
Körpücükaltı giriş ilə dəridən damara qədər olan məsafə supraklavikulyar girişdən daha böyükdür və iynə dərialtı toxuma və səthi fassiya, döş fasiyası, pektoral əsas əzələ, boş toxuma, körpücük-torakal fassiya ilə dəridən keçməlidir (Gruber). ), birinci qabırğa ilə körpücük sümüyü arasındakı boşluq, fasiyal qabığı olan körpücükaltı əzələ. Bu məsafə 3,8-8,0 sm (orta hesabla 5,0-6,0 sm) təşkil edir.
Ümumiyyətlə, körpücükaltı venanın körpücükaltı girişdən ponksiyonu topoqrafik və anatomik cəhətdən daha haqlıdır, çünki:
iri venoz filiallar, torakal (sol) və ya boyun (sağ) limfa kanalları körpücükaltı venanın yuxarı yarımdairəsinə axır;
körpücük sümüyündən yuxarıda damar plevranın qübbəsinə daha yaxındır, körpücük sümüyündən aşağıda birinci qabırğa ilə plevradan ayrılır;
körpücükaltı bölgədə kateter və aseptik sarğı fiksasiya supraklavikulyar bölgəyə nisbətən daha asandır, infeksiyanın inkişafı üçün daha az şərait var.
körpücükaltı yanaşmadan Seldinger üsulu ilə damarlar
Körpücükaltı venanın ponksiyonu və kateterizasiyasının müvəffəqiyyəti, əsasən, aşağıdakı qaydalara riayət etməklə bağlıdır. hamısı bu əməliyyat üçün tələblər. xüsusi əhəmiyyət kəsb edir xəstənin düzgün yerləşdirilməsi.
Xəstənin mövqeyiçiyin qurşağının altına ("çiyin bıçaqları altında") yerləşdirilən bir rulonla üfüqi, 10-15 sm yüksəklikdə. Masanın baş ucu 25-30 dərəcə aşağı salınır (Trendelenburq mövqeyi). Ponksiyonun yan tərəfindəki yuxarı ətraf bədənə gətirilir, çiyin qurşağı endirilir (köməkçi yuxarı ətrafı aşağı çəkərək), baş 90 dərəcə əks istiqamətə çevrilir. Xəstənin vəziyyətinin ağır olması halında, yarı oturmuş vəziyyətdə və rulon qoymadan ponksiyon etmək mümkündür.
Həkim mövqeyi- ponksiyonun kənarında dayanmaq.
Üstünlük Verilən Tərəf: sağda, çünki torakal və ya boyun limfa kanalları sol körpücükaltı venanın son hissəsinə axa bilər. Bundan əlavə, ürək boşluqlarının pacing, zondlanması və kontrastını apararkən, kateteri yuxarı vena kavaya irəliləmək zərurəti yarandıqda, bunu sağda etmək daha asandır, çünki sağ brakiosefalik vena soldan daha qısadır və onun istiqamət şaquli, sol brakiosefalik venanın istiqaməti isə üfüqi tərəfə yaxınlaşır.
Əlləri və boyun və körpücükaltı nahiyənin müvafiq yarısını antiseptiklə müalicə etdikdən və cərrahi sahəni kəsici uşaq bezi və ya salfetlə məhdudlaşdırdıqdan sonra (“Mərkəzi damarların ponksiyon kateterizasiyasının əsas avadanlıqları və təşkili” bölməsinə baxın) anesteziya aparılır. həyata keçirilir (“Ağrıya nəzarət” bölməsinə baxın).
Mərkəzi venoz kateterizasiya prinsipinə əsaslanır Seldinger (1953). Ponksiyon 0,25% novokain məhlulu olan bir şprisə əlavə edilmiş mərkəzi damar kateterizasiya dəstindən xüsusi bir iynə ilə həyata keçirilir. Şüurlu xəstələr üçün körpücükaltı vena ponksiyon iynəsini göstərin çox arzuolunmazdır , çünki bu güclü stress faktorudur (iynə 15 sm uzunluqda və ya daha çox kifayət qədər qalınlıqla). Dəriyə iynə vurulduqda əhəmiyyətli müqavimət var. Bu an ən ağrılıdır. Buna görə də, mümkün qədər tez həyata keçirilməlidir. Bu, iynənin daxil edilməsinin dərinliyini məhdudlaşdırmaqla əldə edilir. Manipulyasiya edən həkim iynəni barmağı ilə ucundan 0,5-1 sm məsafədə məhdudlaşdırır. Bu, dərinin ponksiyonu zamanı əhəmiyyətli miqdarda güc tətbiq edildikdə, iynənin toxumaya dərindən və nəzarətsiz şəkildə nüfuz etməsinin qarşısını alır. Dərinin deşilməsi zamanı ponksiyon iynəsinin lümeni tez-tez toxumalarla tıxanır. Buna görə də, iynə dəridən keçdikdən dərhal sonra, az miqdarda novokain məhlulu buraxaraq onun açıqlığını bərpa etmək lazımdır. İğne körpücük sümüyündən 1 sm aşağı onun medial və orta üçdə birinin sərhədində (Aubanyac nöqtəsi) yeridilir. İğnə sternoklavikulyar birləşmənin posterior yuxarı kənarına və ya V.N.-ə görə yönəldilməlidir. Rodionov (1996), sternokleidomastoid əzələnin klavikulyar pedikülünün eninin ortasında, yəni bir qədər yanal. Bu istiqamət körpücük sümüyünün fərqli bir mövqeyi ilə də faydalı olaraq qalır. Nəticədə, gəmi Pirogovun venoz bucağının bölgəsində deşilir. İğnənin irəliləməsindən əvvəl bir novokain axını olmalıdır. İğnə körpücükaltı əzələni deşdikdən sonra (uğursuzluq hissi), iynəni müəyyən bir istiqamətdə hərəkət etdirərək, pistonu özünə tərəf çəkmək lazımdır (şprisin tıxanmasının qarşısını almaq üçün yalnız az miqdarda novokain məhlulu buraxdıqdan sonra şprisdə vakuum yarada bilərsiniz. toxumalarla iynə lümeni). Damara daxil olduqdan sonra şprisdə tünd qan sızması görünür və daha sonra dirijorun oradan çıxması ilə damarın əks divarına zərər verə biləcəyi üçün iynə damara doğru irəliləməməlidir. Xəstə şüurludursa, ondan nəfəs alarkən nəfəsini tutması xahiş edilməlidir (hava emboliyasının qarşısının alınması) və şprisdən çıxarılan iynə lümenindən xətt keçiricisini 10-12 sm dərinliyə daxil edin, bundan sonra iynə çıxarılır, dirijor yapışır və damarda qalır. Sonra kateter dirijor boyunca fırlanma hərəkətləri ilə əvvəllər göstərilən dərinliyə saat yönünde irəliləyir. Hər bir halda, mümkün olan ən böyük diametrli (böyüklər üçün daxili diametri 1,4 mm-dir) bir kateter seçmək prinsipinə əməl edilməlidir. Bundan sonra bələdçi tel çıxarılır və kateterə heparin məhlulu daxil edilir (“kateterə qulluq” bölməsinə baxın) və kanül-stub qoyulur. Hava emboliyasının qarşısını almaq üçün bütün manipulyasiyalar zamanı kateterin lümeni barmaq ilə örtülməlidir. Punksiya müvəffəqiyyətsiz olarsa, iynəni dərialtı toxumaya çəkmək və onu digər istiqamətə irəli aparmaq lazımdır (ponksiyon zamanı iynə istiqamətində dəyişikliklər toxumaların əlavə zədələnməsinə səbəb olur). Kateter dəriyə aşağıdakı üsullardan biri ilə bərkidilir:
iki uzununa yuvası olan bir bakterisid yamağın bir zolağı kateter ətrafındakı dəriyə yapışdırılır, bundan sonra kateter orta bir yapışan lentlə diqqətlə sabitlənir;
kateterin etibarlı fiksasiyasını təmin etmək üçün bəzi müəlliflər onu dəriyə tikməyi məsləhət görürlər. Bunun üçün kateterin çıxış yerinin bilavasitə yaxınlığında dəri bir ligature ilə tikilir. Birinci qoşa ligatur düyün dəriyə bağlanır, ikincisi ilə kateter dəri tikişinə bərkidilir, üçüncü düyün liqatura boyunca kanül səviyyəsində bağlanır, dördüncü düyün isə kanül ətrafında bağlanır ki, bu da tıxacın qarşısını alır. kateter ox boyunca hərəkət edir.
supraklavikulyar yanaşmadan Seldinger üsulu ilə damarlar
Xəstə mövqeyi:üfüqi, çiyin qurşağının altında ("çiyin bıçaqlarının altında"), rulon yerləşdirilə bilməz. Masanın baş ucu 25-30 dərəcə aşağı salınır (Trendelenburq mövqeyi). Ponksiyonun yan tərəfindəki yuxarı ətraf bədənə gətirilir, çiyin qurşağı aşağı salınır, köməkçi yuxarı ətrafı aşağı çəkir, baş 90 dərəcə əks istiqamətə çevrilir. Xəstənin vəziyyətinin ağır olması halında, yarı oturma vəziyyətində ponksiyon etmək mümkündür.
Həkim mövqeyi- ponksiyonun kənarında dayanmaq.
Üstünlük Verilən Tərəf: sağ (əsaslandırma - yuxarıya baxın).
İğne nöqtəyə enjekte edilir Yoffe, sternokleidomastoid əzələnin klavikulyar pedikülün yan kənarı ilə körpücük sümüyü yuxarı kənarı arasındakı küncdə yerləşir. İğnə yaxası sümüyünə nisbətən 40-45 dərəcə, boynun ön səthinə görə isə 15-20 dərəcə bucaq altında yönəldilir. İğnənin şprisdə keçməsi zamanı kiçik bir vakuum yaranır. Adətən dəridən 1-1,5 sm məsafədə damara daxil olmaq mümkündür. Bir xətt keçiricisi iynənin lümenindən 10-12 sm dərinliyə daxil edilir, bundan sonra iynə çıxarılır, keçirici yapışır və damarda qalır. Sonra kateter dirijor boyunca vida hərəkətləri ilə əvvəlcədən göstərilən dərinliyə doğru irəliləyir. Kateter venaya sərbəst keçməzsə, onun oxu ətrafında fırlanması irəliləməyə kömək edə bilər (diqqətlə). Bundan sonra dirijor çıxarılır və kateterə bir tıxaclı kanula daxil edilir.
"Kateter vasitəsilə kateter" prinsipinə əsasən körpücükaltı venanın perkutan ponksiyonu və kateterizasiyası texnikası
Körpücükaltı venanın ponksiyonu və kateterizasiyası yalnız Seldinger prinsipinə ("dirijor boyunca kateter") deyil, həm də prinsipə uyğun olaraq həyata keçirilə bilər. "kateter vasitəsilə kateter" . Ən son texnika tibbdə yeni texnologiyalar sayəsində mümkün olmuşdur. Körpücükaltı damarın ponksiyonu xüsusi bir plastik kanül (xarici kateter) istifadə edərək həyata keçirilir, mərkəzi damarların kateterizasiyası üçün bir iynə qoyulur, bu da ponksiyon stilet kimi xidmət edir. Bu texnikada iynədən kanulaya atravmatik keçid son dərəcə vacibdir və nəticədə kateterin toxumalardan və xüsusən körpücükaltı venanın divarından keçməsinə qarşı müqavimət azdır. Stilet iynəsi olan kanül venaya daxil olduqdan sonra şpris iynə pavilyonundan çıxarılır, kanül (xarici kateter) tutulur və iynə çıxarılır. Xarici kateter vasitəsilə mandrelli xüsusi daxili kateter istənilən dərinliyə keçirilir. Daxili kateterin qalınlığı xarici kateterin lümeninin diametrinə uyğundur. Xarici kateter pavilyonu daxili kateter pavilyonuna xüsusi sıxacın köməyi ilə bağlanır. Sonuncudan mandrin çıxarılır. Pavilyona möhürlənmiş qapaq qoyulur. Kateter dəriyə bərkidilir.
Kateter baxımına dair tələblər
Bir dərman maddəsinin kateterə hər yeridilməsindən əvvəl ondan bir şprislə sərbəst qan axını əldə etmək lazımdır. Bu uğursuz olarsa və maye kateterə sərbəst daxil olarsa, bunun səbəbi ola bilər:
kateterin damardan çıxması ilə;
kateterdən qan almağa çalışarkən, bir klapan rolunu oynayan (nadir hallarda müşahidə olunan) asılmış trombüsün olması ilə;
belə ki, kateterin kəsilməsi damarın divarına söykənsin.
Diaqnostik qan nümunəsi alındıqdan sonra və hər infuziyadan sonra kateter trombozunun qarşısını almaq üçün onu dərhal hər hansı bir infuziya məhlulu ilə yuyun və ona antikoaqulyant (0,2-0,4 ml) yeritdiyinizə əmin olun. Qanın kateterə geri axını səbəbindən xəstənin güclü öskürəyi ilə qan pıhtılarının meydana gəlməsi müşahidə edilə bilər. Daha tez-tez yavaş infuziya fonunda qeyd olunur. Belə hallarda transfuziya edilmiş məhlula heparin əlavə edilməlidir. Maye məhdud miqdarda tətbiq olunduqda və məhlulun daimi infuziyası olmadıqda, sözdə heparin kilidi ("heparin fiş") istifadə edilə bilər: infuziya bitdikdən sonra 2000 - 3000 IU (0,2 - 0,3) ml) heparin 2 ml-də kateterin fizioloji salininə yeridilir və xüsusi tıxac və ya tıxacla bağlanır. Beləliklə, damar fistulasını uzun müddət saxlamaq mümkündür. Kateterin mərkəzi damarda qalması ponksiyon yerində dəriyə diqqətli qulluq edilməsini təmin edir (ponksiyon yerinin gündəlik antiseptik müalicəsi və aseptik sarğının gündəlik dəyişdirilməsi). Kateterin körpücükaltı damarda qalma müddəti, müxtəlif müəlliflərə görə, 5 ilə 60 gün arasında dəyişir və profilaktik tədbirlərlə deyil, terapevtik göstərişlərlə müəyyən edilməlidir (V.N. Rodionov, 1996).
Mümkün fəsadlar
Subklavian arteriyanın yarası. Bu, şprisə daxil olan qırmızı qanın pulsasiya edən axını ilə aşkar edilir. İğnə çıxarılır, ponksiyon yeri 5-8 dəqiqə sıxılır. Adətən, gələcəkdə arteriyanın səhv ponksiyonu heç bir ağırlaşma ilə müşayiət olunmur. Bununla belə, anterior mediastinumda bir hematom meydana gəlməsi mümkündür.
Pnevmotoraksın inkişafı ilə plevranın günbəzinin və ağciyərin zirvəsinin ponksiyonu. Ağciyər zədələnməsinin qeyd-şərtsiz əlaməti subkutan amfizemin görünüşüdür. Pnevmotoraks ilə ağırlaşmaların ehtimalı sinənin müxtəlif deformasiyaları və dərin nəfəs ilə nəfəs darlığı ilə artır. Bu hallarda pnevmotoraks ən təhlükəlidir. Eyni zamanda, hemopnevmotoraksın inkişafı ilə körpücükaltı damarın zədələnməsi mümkündür. Bu, adətən, ponksiyon və kobud manipulyasiyalarda təkrarlanan uğursuz cəhdlərlə baş verir. Hemotoraksın səbəbi də damar divarının və kateter üçün çox sərt keçirici ilə parietal plevranın perforasiyası ola bilər. Belə keçiricilərin istifadəsi qadağandır.. Hemotoraksın inkişafı körpücükaltı arteriyanın zədələnməsi ilə də əlaqələndirilə bilər. Belə hallarda hemotoraks əhəmiyyətlidir. Torakal limfa kanalı və plevranın zədələnməsi halında sol körpücükaltı venanın deşilməsi zamanı xilotoraks inkişaf edə bilər. Sonuncu, kateter divarı boyunca bol xarici limfa sızması ilə özünü göstərə bilər. Plevra boşluğuna kateter qoyulması, sonra isə müxtəlif məhlulların köçürülməsi nəticəsində hidrotoraksın ağırlaşması baş verir. Bu vəziyyətdə, körpücükaltı venanın kateterizasiyasından sonra bu ağırlaşmaları istisna etmək üçün döş qəfəsinin nəzarət rentgenoqrafiyasını aparmaq lazımdır. Nəzərə almaq lazımdır ki, ağciyər iynə ilə zədələnərsə, pnevmotoraks və amfizem həm növbəti bir neçə dəqiqə ərzində, həm də manipulyasiyadan bir neçə saat sonra inkişaf edə bilər. Buna görə də, çətin kateterizasiya ilə və daha çox təsadüfi ağciyər ponksiyonu ilə, bu ağırlaşmaların yalnız ponksiyondan dərhal sonra deyil, həm də növbəti gün (dinamikada ağciyərlərin tez-tez auskultasiyası, X-) olmasını məqsədyönlü şəkildə istisna etmək lazımdır. şüa nəzarəti və s.).
Dirijorun və kateterin həddindən artıq dərin daxil edilməsi ilə sağ atriumun divarlarının zədələnməsi, həmçinin ağır ürək pozğunluqları olan triküspid qapağı, emboliya mənbəyi kimi xidmət edə bilən parietal trombların meydana gəlməsi mümkündür. Bəzi müəlliflər sağ mədəciyin bütün boşluğunu dolduran sferik trombüs müşahidə etdilər. Bu, daha çox sərt polietilen bələdçi məftillər və kateterlərdə olur. Onların tətbiqi qadağan edilməlidir. Həddindən artıq elastik keçiriciləri istifadə etməzdən əvvəl uzun müddət qaynatmaq tövsiyə olunur: bu, materialın sərtliyini azaldır. Uyğun bir dirijor seçmək mümkün deyilsə və standart dirijor çox sərtdirsə, bəzi müəlliflər aşağıdakı texnikanı yerinə yetirməyi məsləhət görürlər - polietilen keçiricinin distal ucu əvvəlcə bir qədər əyilir ki, geniş bir açı yaransın. Belə bir dirijor tez-tez divarlarına zərər vermədən damarın lümeninə keçmək daha asandır.
Dirijor və kateter ilə emboliya. Konduktorla emboliya, iynəyə dərindən daxil edilmiş dirijor sürətlə özünə doğru çəkildikdə dirijorun iynə ucunun kənarı ilə kəsilməsi səbəbindən baş verir. Kateterin emboliyası fiksasiya ipinin uzun uclarını qayçı və ya neştər ilə kəsərkən və ya kateteri sabitləyən ipi çıxararkən təsadüfən kəsilib venaya sürüşdükdə mümkündür. Dirijoru iynədən çıxarmaq mümkün deyil. Lazım gələrsə, iynəni bələdçi tel ilə birlikdə çıxarın.
Hava emboliyası. Körpücükaltı venada və yuxarı vena kavada təzyiq normal olaraq mənfi ola bilər. Emboliyanın səbəbləri: 1) iynənin və ya kateterin açıq pavilyonlarından venaya havanın tənəffüs edilməsi zamanı sorulma (bu təhlükə çox güman ki, dərin nəfəslər zamanı kəskin nəfəs darlığı, xəstənin oturmuş vəziyyətdə venanın deşilməsi və kateterizasiyası ilə və ya qaldırılmış bədən ilə); 2) kateter pavilyonunun transfuziya sistemlərinin iynələri üçün nozzle ilə etibarsız birləşməsi (nəfəs alma zamanı onların ayrılması və ya havanın kateterə sorulması ilə müşayiət olunmaması); 3) eyni vaxtda ilhamla kateterdən tıxacın təsadüfən qopması. Punksiya zamanı hava emboliyasının qarşısını almaq üçün iynə şprisə qoşulmalı və kateterin venaya yeridilməsi, şprisin iynədən ayrılması, kateter pavilyonunun açılması apne zamanı (xəstənin nəfəsini tutaraq) edilməlidir. və ya Trendelenburq mövqeyində. İğnənin və ya kateterin açıq pavilyonunu barmaqla bağlayaraq hava emboliyasının qarşısını alır. Mexanik ventilyasiya zamanı hava emboliyasının qarşısının alınması, ekshalasiya sonunda müsbət təzyiqin yaradılması ilə artan hava həcmi ilə ağciyərlərin ventilyasiyası ilə təmin edilir. Venöz kateterə infuziya apararkən, kateter və transfuziya sistemi arasındakı əlaqənin sıxlığına daim diqqətlə nəzarət etmək lazımdır.
Brakiyal pleksus və boyun orqanlarının zədələnməsi (nadir hallarda müşahidə olunur). Bu yaralanmalar iynənin iynənin yanlış istiqaməti ilə dərindən yeridildiyi, çoxlu sayda venanın müxtəlif istiqamətlərdə deşilməsi cəhdi ilə baş verir. Bu, iynə toxumaya dərindən daxil edildikdən sonra onun istiqamətini dəyişdirərkən xüsusilə təhlükəlidir. Bu zaman iynənin iti ucu avtomobil şüşəsi silən kimi toxumaları zədələyir. Bu fəsadı istisna etmək üçün, venanın ponksiyonuna uğursuz cəhddən sonra, iynə toxumalardan tamamilə çıxarılmalı, körpücük sümüyünə nisbətən yeridilmə bucağı 10-15 dərəcə dəyişdirilməlidir və yalnız bundan sonra ponksiyon edilməlidir. həyata keçirdi. Bu vəziyyətdə, iynənin enjeksiyon nöqtəsi dəyişmir. Konduktor iynədən keçmirsə, şprislə iynənin damarda olmasına əmin olmaq lazımdır və yenə də iynəni azacıq özünüzə doğru çəkərək dirijoru zorakılıqla daxil etməyə çalışın. Dirijor damara tamamilə sərbəst keçməlidir.
Ponksiyon yerində yumşaq toxumaların iltihabı və intrakateter infeksiyası nadir fəsadlardır. Bir ponksiyon edərkən kateteri çıxarmaq və asepsiya və antisepsis tələblərinə daha ciddi riayət etmək lazımdır.
Körpücükaltı venanın flebotrombozu və tromboflebiti. Həlllərin uzun müddət (bir neçə ay) tətbiqi ilə belə olduqca nadirdir. Yüksək keyfiyyətli qeyri-trombogen kateterlərdən istifadə edilərsə, bu ağırlaşmaların tezliyi azalır. Flebotrombozun tezliyini azaldır, kateterin antikoaqulyant ilə müntəzəm yuyulması, yalnız infuziyalardan sonra deyil, həm də aralarındakı uzun fasilələrdə. Nadir transfüzyonlarla kateter laxtalanmış qanla asanlıqla tıxanır. Belə hallarda kateteri körpücükaltı venada saxlamağın məqsədəuyğun olub-olmadığına qərar vermək lazımdır. Tromboflebit əlamətləri görünsə, kateter çıxarılmalı, müvafiq terapiya təyin edilir.
kateterin yerləşdirilməsi. Bu, dirijorun çıxışından, sonra isə subklavian venadan boyuna (daxili və ya xarici) kateterdən ibarətdir. Kateterin yerləşdirilməsi şübhəsi varsa, rentgen nəzarəti həyata keçirilir.
kateter obstruksiyası. Bu, kateterdə qanın laxtalanması və onun trombozu ilə bağlı ola bilər. Trombüs şübhəsi varsa, kateter çıxarılmalıdır. Kobud səhv, təzyiq altında maye daxil etməklə və ya kateteri keçirici ilə təmizləmək yolu ilə kateteri “yumaq” yolu ilə trombüsü damara məcbur etməkdir. Tıxanma həmçinin kateterin əyilməsi və ya ucu ilə damarın divarına söykənməsi ilə bağlı ola bilər. Bu hallarda, kateterin mövqeyində bir az dəyişiklik onun açıqlığını bərpa etməyə imkan verir. Körpücükaltı damara quraşdırılmış kateterlərin sonunda eninə kəsik olmalıdır. Distal ucunda əyri kəsikli və yan deşikləri olan kateterlərdən istifadə etmək yolverilməzdir. Belə hallarda, antikoaqulyantlar olmadan kateterin lümeninin bir zonası var, bunun üzərində asılı qan laxtaları əmələ gəlir. Kateterə qulluq qaydalarına ciddi riayət etmək lazımdır ("Kateterə qulluq üçün tələblər" bölməsinə baxın).
İnfuziya-transfuziya mühitinin və digər dərmanların venoz yolla tətbiqi. Ən təhlükəlisi mediastenə qıcıqlandırıcı mayelərin (kalsium xlorid, hiperosmolyar məhlullar və s.) daxil olmasıdır. Qarşısının alınması venoz kateterlə işləmə qaydalarına məcburi riayət etməkdən ibarətdir.
Punksiyon və kateterizasiya uşaqda motor reaksiyalarının olmamasını təmin edərək mükəmməl anesteziya şəraitində aparılmalıdır.
Körpücükaltı venanın ponksiyonu və kateterizasiyası zamanı uşağın bədəninə çiyin bıçaqlarının altından yüksək roller ilə Trendelenburq mövqeyi verilməlidir; baş arxaya əyilir və deşilmiş birinə əks istiqamətə çevrilir.
Aseptik sarğı dəyişdirilməsi və inyeksiya yerinin ətrafındakı dərinin müalicəsi gündəlik və hər prosedurdan sonra aparılmalıdır.
1 yaşa qədər uşaqlarda körpücükaltı venanın körpücükaltı çıxışdan körpücük sümüyünün orta üçdə biri səviyyəsində (Wilson nöqtəsi), daha böyük yaşda isə daxili və orta damarlar arasındakı sərhədə yaxın olanda ponksiyon etmək daha məqsədəuyğundur. körpücük sümüyü üçdə biri (Aubanyac nöqtəsi).
Ponksiyon iynəsinin diametri 1-1,5 mm-dən, uzunluğu isə 4-7 sm-dən çox olmamalıdır.
Ponksiyon və kateterizasiya mümkün qədər atravmatik olaraq aparılmalıdır. Bir ponksiyon edərkən, hava emboliyasının qarşısını almaq üçün iynəyə məhlulu (0,25% novokain məhlulu) olan bir şpris qoymaq lazımdır.
Yenidoğulmuşlarda və həyatın ilk illərindəki uşaqlarda iynənin yavaş-yavaş çıxarılması zamanı (eyni zamanda aspirasiya ilə) şprisdə qan tez-tez görünür, çünki ponksiyon iynəsi, xüsusilə itilənməmiş, damarın ön və arxa divarlarını asanlıqla deşir. uşağın toxumalarının elastikliyinə. Bu vəziyyətdə, iynənin ucu yalnız çıxarıldıqda damarın lümenində ola bilər.
Kateterlər üçün keçiricilər sərt olmamalıdır, onlar damara çox diqqətlə daxil edilməlidir.
Kateterin dərin yeridilməsi ilə o, asanlıqla sağ ürəyə, daxili boyun venasına, üstəlik, həm ponksiyonun yan tərəfinə, həm də qarşı tərəfə daxil ola bilər. Damarda kateterin səhv mövqeyinə dair hər hansı bir şübhə varsa, rentgen müayinəsi aparılmalıdır (kateterə 2-3 ml radiopaq maddə yeridilir və ön-arxa proyeksiyada şəkil çəkilir. ). Optimal olaraq aşağıdakı kateter daxiletmə dərinliyi tövsiyə olunur:
vaxtından əvvəl yeni doğulmuşlar - 1,5-2,0 sm;
tam müddətli yeni doğulmuşlar - 2,0-2,5 sm;
körpələr - 2,0-3,0 sm;
1-7 yaşlı uşaqlar - 2,5-4,0 sm;
7-14 yaşlı uşaqlar - 3,5-6,0 sm.
yaşlılarda
Yaşlı insanlarda körpücükaltı venanın ponksiyonundan və içindən keçirici keçdikdən sonra onun vasitəsilə kateter yeridilməsi çox vaxt əhəmiyyətli çətinliklərlə qarşılaşır. Bu, toxumalarda yaşa bağlı dəyişikliklərlə bağlıdır: aşağı elastiklik, dəri turgorunun azalması və daha dərin toxumaların sallanması. Eyni zamanda, kateter olduqda müvəffəqiyyət ehtimalı artır islatma(fizioloji məhlul, novokain məhlulu), bunun nəticəsində kateterin sürtünməsi azalır. Bəzi müəlliflər müqaviməti aradan qaldırmaq üçün kateterin distal ucunu kəskin bucaq altında kəsməyi məsləhət görürlər.
Son söz
Primum non nocere 2.
Körpücükaltı venanın perkutan ponksiyonu və kateterizasiyası effektiv, lakin təhlükəsiz olmayan manipulyasiyadır və buna görə də yalnız müəyyən praktiki bacarıqlara malik xüsusi təlim keçmiş həkimə icazə verilə bilər. Bundan əlavə, tibb bacılarını subklavian damarda kateterlərdən istifadə və onlara qulluq qaydaları ilə tanış etmək lazımdır.
Bəzən körpücükaltı venanın ponksiyonu və kateterizasiyası üçün bütün tələblər yerinə yetirildikdə, damarı kateterləşdirmək üçün təkrar uğursuz cəhdlər ola bilər. Eyni zamanda, "əlləri dəyişdirmək" çox faydalıdır - bu manipulyasiyanı başqa bir həkimdən tələb etmək. Bu, heç bir şəkildə ponksiyonu uğursuz yerinə yetirən həkimi gözdən salmır, əksinə, həmkarlarının gözündə onu ucaldacaq, çünki bu məsələdə həddindən artıq əzmkarlıq və "inadkarlıq" xəstəyə əhəmiyyətli zərər verə bilər.
Ədəbiyyat
Burykh M.P. Cərrahi əməliyyatların texnologiyasının ümumi prinsipləri. - Rostov-na-Donu: "Feniks" nəşriyyatı, 1999. - 544 s.
Vorobyov V.P., Sinelnikov R.D. İnsan anatomiyası atlası. T. IV. Gəmilər haqqında təlim. - M.-L.: "Mədgiz", 1948. - 381 s.
Vyrenkov Yu.E., Toporov G.N. Terminal şəraitdə taktikanın anatomik və cərrahi əsaslandırılması. - M.: Tibb, 1982. - 72 s.
Eliseev O.M. İlk yardım və təcili yardım üçün təlimat. - Rostov-on-Don: Rostov Universitetinin nəşriyyatı, 1994. - 669 s.
Juravlev V.A., Svedeitsov E.P., Suxorukov V.P. Transfuziya əməliyyatları. – M.: Tibb, 1985. – 160 s.
Lubotsky D.N. Topoqrafik anatomiyanın əsasları. - M.: Mədgiz, 1953. - 648 s.
Matyushin I.F. Operativ cərrahiyyə üçün təlimat. - Qorki: Volqovyatskoe Şahzadəsi. nəşriyyatı, 1982. - 256 s.
Rodionov V.N. Su-elektrolit mübadiləsi, pozulma formaları, diaqnostika, korreksiya prinsipləri. Körpücükaltı venanın ponksiyonu və kateterizasiyası / Subordinatorlar və internlər üçün təlimatlar. - Voronej, 1996. - 25 s.
Rosen M., Latto Y.P., NGU. Şanq. Mərkəzi venaların perkutan kateterizasiyası. – M.: Tibb, 1986. – 160 s.
Serebrov V.T. Topoqrafik anatomiya. - Tomsk: Tomsk Universitetinin nəşriyyatı, 1961. - 448 s.
Suxorukov V.P., Berdikyan A.S., Epstein S.L. Damarların ponksiyonu və kateterizasiyası / Həkimlər üçün təlimat. - Sankt-Peterburq: Sankt-Peterburq Tibb Nəşriyyatı, 2001. - 55 s.
Hartiq V. Müasir infuziya terapiyası. parenteral qidalanma. - M.: Tibb, 1982. - 496 s.
Tsybulkin E.A., Gorenshtein A.I., Matveev Yu.V., Nevolin-Lopatin M.I. Uşaqlarda körpücükaltı venanın ponksiyonu və uzun müddətli kateterizasiyası təhlükələri / Pediatriya. - 1976. - No 12. - S. 51-56.
Shulutko E.I. və b. Mərkəzi venaların kateterizasiyasının fəsadları. Riski azaltmağın yolları / Reanimasiya bülleteni. - 1999. - No 2. - S. 38-44.
Tarixi arayış ………………………………………………………….4
Körpücükaltı venanın kliniki anatomiyası ……………………………………4
Topoqrafik-anatomik və fizioloji əsaslandırma
kateterizasiya üçün körpücükaltı vena seçimi ………………………………..8
Körpücükaltı venanın kateterizasiyasına göstərişlər……………………………9
Subclavian damarının kateterizasiyasına əks göstərişlər ........................
Əsas vəsaitlər və ponksiyonun təşkili
və subklaviya damarının kateterizasiyası ..........................................
Anesteziya ………………………………………………………………………….…12
Giriş seçimi ………………………………………………………………..12
Körpücükaltı sümüyün perkutan ponksiyonu və kateterizasiyası texnikası
Subclavian girişindən nadir qurucu metoduna görə damarlar .........................
Körpücükaltı sümüyün perkutan ponksiyonu və kateterizasiyası texnikası
supraklavikulyar girişdən Seldinger üsuluna görə damarlar …………………….19
Körpücükaltı sümüyün perkutan ponksiyonu və kateterizasiyası texnikası
damarlar “kateter vasitəsilə kateter” prinsipinə əsasən…………………………………..20
Kateterə qulluq üçün tələblər …………………………………………..20
Mümkün fəsadlar …………………………………………………….21
Körpücükaltı venanın ponksiyonu və kateterizasiyasının xüsusiyyətləri
uşaqlarda…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….26
Körpücükaltı venanın ponksiyonu və kateterizasiyasının xüsusiyyətləri
yaşlılarda…………………………………………………27
Sonrakı söz…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………28
Ədəbiyyat ………………………………………………………………………….29
2Əvvəla, zərər verməyin! (lat.)
Göstərişlər:
Xəstə və ya yaralının daşınması zamanı venadaxili infuziyalara ehtiyac;
Dərmanların uzun müddət infuziyası;
CVP-nin ölçülməsi və monitorinqi;
Periferik damarların ponksiyonunda çətinliklər.
Əks göstərişlər:
körpücükaltı venanın trombozu;
Artan qanaxma (protrombin indeksi 50% -dən aşağı, trombositlər 20x109/l-dən az);
müalicə olunmamış sepsis;
Subklavian bölgədə irinli infeksiya.
1. Xəstə Trendelenburq vəziyyətində arxası üstə uzanır, çiyin bıçaqları arasına bir roller qoyulur. Xəstənin çiyinləri arxaya çevrilir, başı ponksiyona əks istiqamətə çevrilir və bir az geri atılır. Kateterizasiya tərəfindəki əl bədən boyunca uzanır və bir az aşağı çəkilir.
2. Körpücükaltı nahiyənin dərisi antiseptik məhlulla müalicə olunur və steril materialla sərhədlənir.
3. Körpücük sümüyünün daxili və orta üçdə birinin sərhəddində, ondan 0,5-1,0 sm aşağıda, dərinin, dərialtı toxumanın və körpücük sümüyü periostunun anesteziyası aparılır.
4. 1% novokain (lidokain) məhlulu ilə şprisdə (5 ml) 5-7 sm uzunluğunda iynəyə 1-2 mm xarici diametri və aşağıya doğru yönəldilməli qısa kəsik qoyun.
5. Dəri körpücük sümüyünün daxili və orta üçdə birinin sərhəddində, sonuncudan 0,5-1,0 sm aşağıda deşilir və iynəni üfüqi tutaraq (pnevmotoraksdan qaçmaq üçün) körpücük sümüyü altından körpücük sümüyünün yuxarı kənarına doğru yönəldin. sternoklavikulyar oynaq.
6. Novokainin hər yeridilməsindən əvvəl dərmanın damardaxili qəbulunun qarşısını almaq üçün şprisdə vakuum yaradılır.
7. Şprisin pistonunu daim özünüzə doğru çəkərək, şprisdə venoz qan görünənə qədər iynəni yavaş-yavaş döş sümüyünün yuxarı kənarına doğru 5 sm dərinliyə qədər irəliləyin.
8. Şprisdə venoz qan görünmürsə, iynə bir qədər çıxarılır və şprisdə vakuum yaranır (damarın hər iki divarı deşilə bilər). Qan aspirasiya edilmirsə, iynə tamamilə çıxarılır və boyun çentiğinin 1 sm yuxarısına yenidən daxil edilir.
9. Nəticə mənfi olarsa, dəri birinci ponksiyondan 1 sm yanal anesteziya edilir və cəhd yeni nöqtədən təkrarlanır və ya digər tərəfə keçirlər.
10. Şprisdə venoz qan görünəndə, hava emboliyasının qarşısını almaq üçün iynə kanülünü barmaq ilə bağlayaraq ayrılır.
11. İynəni eyni vəziyyətdə tutarkən onun içindən ürəyə doğru sərbəst keçməli olan keçirici (xətt) daxil edilir.
12. Konduktor daxil edildikdən sonra iynə çıxarılır, dirijoru daim saxlayaraq, ponksiyon dəliyi skalpellə genişləndirilir və dərialtı toxumalar 3-4 sm dərinliyə - keçirici vasitəsilə daxil edilən dilator ilə.
13. Dilator çıxarılır, mərkəzi venoz kateter dirijor vasitəsilə sağdan 15 sm, soldan isə 18 sm uzunluğa daxil edilir.
14. Konduktoru çıxarın, kateterdən qanı aspiratın, onun vasitəsilə steril salin yeridin və transfuziya sistemini birləşdirin. Kateter kəsilmiş tikişlərlə dəriyə sabitlənir, ponksiyon yerinə steril bir sarğı tətbiq olunur.
15. Pnevmo- və hemotoraksı istisna etmək üçün döş qəfəsinin perkussiya və auskultasiyası, xəstəxanada isə döş qəfəsinin rentgenoqrafiyası aparılır.
Mümkün fəsadlar üçün tədbirlər:
Arteriya ponksiyonu: 5 dəqiqə barmaq təzyiqi, hemotoraksa nəzarət;
Pnevmotoraks: gərginlikli pnevmotoraks ilə - midklavikulyar xətt boyunca II qabırğaarası boşluqda plevra boşluğunun ponksiyonu, orta və böyük - plevra boşluğunun drenajı;
Ürək ritminin pozulması: ən çox kateter sağ ürəkdə yerləşdikdə baş verir və onu yuxarı vena kavaya keçirdikdən sonra yox olur;
Hava emboliyası: kateter vasitəsilə havanın aspirasiyası, xəstəni sol tərəfə və Trendelenburq vəziyyətinə çevirmək (hava sağ mədəcikdə "bağlıdır" və tədricən həll olunur), xəstəyə verilən vəziyyətdə rentgen nəzarəti.
Subklavian damarların kateterizasiyası və kateterlərə qulluq ÜÇÜN TƏLİMATLAR
MƏRKƏZİ VENALARIN KATETERİZASİYASİ, KATETERLƏRƏ QAYDLIQ VƏ FƏSALLARIN QARŞI ALINMASI ÜÇÜN XƏSTƏXANA TƏBİB HƏDİYYƏTLƏRİNİN TƏLİMİ.1. Tibb işçilərindən bir dairə və mərkəzi damarların ponksiyon kateterizasiyası və kateterə qulluq üçün bir yer təyin edin.
2. Anesteziologiya və reanimasiya şöbələrində mümkün xətaların və onların qarşısının alınmasının müzakirəsi ilə mərkəzi venaların ponksiyon kateterizasiyasına dair konfranslar keçirmək.
3. Mərkəzi damarların ponksiyon kateterizasiyası, kateter baxımı və ağırlaşmaların qarşısının alınması üçün göstərişləri müəyyən etmək üçün xəstəxana həkimləri ilə təlimatlandırıcı iclas keçirin.
4. Manipulyasiya otaqlarının tibb bacıları ilə mərkəzi venalarda yerləşən kateterlərə qulluq, bu sistemdən istifadə etmək və mümkün fəsadların qarşısının alınması ilə bağlı təlimatlandırıcı sessiya keçirmək.
5. Bu hadisələr mərkəzi venoz kateterizasiya sahəsində yeni nailiyyətlərin müzakirəsi ilə hər il təkrarlanmalıdır.
ANATOMİYASI, GÖSTƏRİŞLƏRİ, TEXNIKASI, KÖYÜKÜRÜCÜ VENALARININ KATETERİZASYONUNUN FƏSASLARI.
KATETER QULLUĞU.
Ağır xəstələrin müalicəsinin nəticəsi, fövqəladə hallarda reanimasiya yalnız dərmanların keyfiyyət və kəmiyyətindən deyil, həm də yeridilmə yerindən və sürətindən, mərkəzi venoz təzyiqi təyin etmək imkanından, təkrar qan nümunələrinin götürülməsinin mümkünlüyündən, və digər tədqiqatlar. Buna mərkəzi venoz kateterizasiya kömək edir, təcrübəli mütəxəssislərin əlində, bütün ehtiyat tədbirləri görülməklə, adətən uğurla başa çatır, əgər tibb işçiləri kateterizasiya üçün göstərişlərə, prosedurun özünə və infuziya sisteminin istifadəsinə istinad edirsə, bunu söyləmək mümkün deyil. kifayət qədər ehtiyatsızlıqdan bəzi fəsadlara səbəb olan səhvlərə yol verir.
Son üç onillikdə ən çox istifadə edilən, 1952-ci ildə Abaniak tərəfindən təsvir edilən körpücükaltı vena kateterizasiyasıdır (SVC). Bu böyük damar ətrafdakı toxumalarla sıx bağlıdır. O, qoltuqaltı venanın davamıdır və uzunluğu 2-3 sm-dir, onun lümeni uzanmış vəziyyətdə və defisitdən kənarda dövran edən qan həcmi kişilərdə 9 mm, qadınlarda 8 mm-dir, tənəffüs və tənəffüs nəticəsində dövri olaraq dəyişir. nəfəs aldıqda tamamilə azala bilər. N. I. Pirogovun venoz bucağının mövqeyi, körpücükaltı venanın körpücük sümüyünün aşağı kənarı ilə kəsişməsi, körpücükaltı vena (PV) və körpücük sümüyü arasındakı bucaq, damar və arteriyanın nisbəti, sayı və lokalizasiyası. venoz klapanların dalğalanmaları var ki, bu da standart CPV texnikasında çətinliklərə və uğursuzluqlara səbəb ola bilər (13 - 15%).
Körkaltı vena 1-ci qabırğanın aşağı sərhədindən başlayır, yuxarıdan onun ətrafında dolanır, ön skallen əzələsinin 1-ci qabırğasına yapışma yerində içəriyə, aşağıya və bir qədər irəliyə doğru əyilir və döş qəfəsinə daxil olur. Döş-klavikulyar oynağın arxasında onlar daxili boyun venası ilə birləşərək eyni sol tərəfi olan mediastendə yuxarı vena kava əmələ gətirən brakiosefalik vena əmələ gətirirlər. PV-nin qarşısında körpücük sümüyü yerləşir. PV-nin ən yüksək nöqtəsi anatomik olaraq yuxarı sərhədində körpücük sümüyü ortası səviyyəsində müəyyən edilir.
Lateral olaraq körpücük sümüyünün ortasından vena körpücükaltı arteriyanın ön və aşağı hissəsində yerləşir. Venanın medial hissəsində anterior skalen əzələsinin dəstələri, körpücükaltı arteriya və daha sonra körpücük sümüyü sternal ucundan yuxarı qalxan plevranın günbəzi var. PV frenik sinirin ön hissəsindən keçir. Solda torakal limfa kanalı brakiosefalik venaya axır.
Şəkil 1
PV-yə giriş körpücükaltı və ya supraklavikulyar ola bilər. Birincisi ən çox yayılmışdır (ehtimal ki, onun daha əvvəl tətbiqinə görə). Körpücükaltı venanın ponksiyonu və kateterizasiyası üçün çoxlu nöqtələr var, onlardan bəziləri (müəlliflərin adı ilə) öz əksini tapmışdır. Şəkil 2
Şəkil 2
Abaniak nöqtəsi geniş istifadə olunur, o, körpücük sümüyündən 1 sm aşağıda, körpücük sümüyünün daxili və orta üçdə birini ayıran xətt boyunca (körpücükaltı fossada) yerləşir. Öz təcrübəmdən, sol əlin ikinci barmağı (solda CPV ilə) döş sümüyünün boyun çentiğinə və birinci və üçüncü sürüşmə yerləşərsə, bir nöqtə tapıla bilər (bu, obez xəstələrdə xüsusilə vacibdir). birinci barmaq körpücükaltı fossaya daxil olana qədər körpücük sümüyünün aşağı və yuxarı kənarları boyunca. PV ponksiyonu üçün iynə körpücük sümüyü ilə 1 qabırğa arasındakı sternoklavikulyar qovşağın proyeksiyasında körpücük sümüyünə 45 bucaqla yönəldilməlidir (birinci və ikinci barmaqları birləşdirən xətt boyunca), daha dərindən deşilməməlidir.
şək.3
Wilson nöqtəsi orta körpücük sümüyü xəttində körpücük sümüyü altında yerləşir. PV ponksiyonunun istiqaməti boyun çentiğinin proyeksiyasında körpücük sümüyü ilə 1 qabırğa arasındadır. Giles nöqtəsi döş sümüyündən 2 sm xaricə və körpücük sümüyündən 1 sm aşağıda müəyyən edilir. İğnənin gedişi sternoklavikulyar birləşmənin yuxarı kənarının proyeksiyasında körpücük sümüyü arxasında olmalıdır.
Supraklavikulyar giriş ilə, Ioffe nöqtəsi sternokleidomastoid əzələnin yan başının xarici kənarı və körpücük sümüyü yuxarı kənarı tərəfindən formalaşan bucaqda müəyyən edilir. İğnə sagittal müstəvi ilə 45° və frontal müstəvi ilə 15° bucaq altında adətən 1-1,5 sm dərinliyə yerləşdirilir.
PV-nin anatomiyasının, ponksiyon nöqtələrinin, işarələrin, iynə vuruşunun istiqamətinin ətraflı öyrənilməsi texniki səhvləri və ağırlaşmaları əhəmiyyətli dərəcədə azalda bilər.
Kateterizasiya üçün GÖSTƏRİŞLƏR aşağıdakıları əhatə edə bilər:
infuziya terapiyası üçün periferik damarların əlçatmazlığı;
Böyük qan itkisi ilə uzunmüddətli əməliyyatlar;
Çox günlük və intensiv terapiya ehtiyacı;
Konsentratlı, hipertonik məhlulların transfüzyonu da daxil olmaqla parenteral qidalanma ehtiyacı;
Diaqnostik və nəzarət tədqiqatlarına ehtiyac (ürək boşluqlarında mərkəzi venoz təzyiqin ölçülməsi, radiopaq tədqiqatlar, çoxlu qan nümunəsi və s.).
ƏKS GÖSTƏRİŞLƏR PV kateterizasiyasına aşağıdakılar daxildir:
Üst vena kava sindromu:
Paget-Schroeter sindromu;
hipokoaqulyasiya istiqamətində qan laxtalanma sisteminin kəskin pozulması;
damar kateterizasiyası yerlərində yerli iltihablı proseslər;
Amfizem ilə ağır tənəffüs çatışmazlığı;
ikitərəfli pnevmotoraks;
Köprücük sümüyünün zədələnməsi.
Uğursuz CPV və ya onun qeyri-mümkün olması ilə, kateterizasiya üçün daxili və xarici boyun və ya femoral damarlar istifadə olunur.
CPV üçün sizə lazımdır
narkotik:
Novokain məhlulu 0,25% - 100 ml;
Heparin məhlulu (1 ml-də 5000 ədəd) - 5 ml;
2% yod məhlulu;
70 ° spirt;
Əməliyyatı həyata keçirən həkimin əllərinin müalicəsi üçün antiseptik;
steril alətlər:
Neştər uclu;
Şpris 10 ml;
Enjeksiyon iynələri (dərialtı, venadaxili) - 4 ədəd;
Venanın ponksiyon kateterizasiyası üçün iynə;
cərrahi iynə;
İynə tutucu;
qayçı;
Cərrahi sıxaclar və cımbızlar, 2 ədəd;
Müvafiq olaraq qalınlığı, kateterin daxili lümeninin diametri və ondan iki dəfə uzun olan kanül, tıxac və keçirici olan venadaxili kateter;
anesteziya üçün konteyner
Bix vərəq, uşaq bezi, cuna maskası, cərrahi əlcəklər, sarğı materialı (toplar, salfetlər).
Kateterizasiya texnikası
CPV-nin aparıldığı otaq steril əməliyyat otağı ilə olmalıdır: soyunma otağı, reanimasiya şöbəsi və ya əməliyyat otağı.
CPV-yə hazırlıq zamanı xəstə hava emboliyasının qarşısını almaq üçün baş ucu 15° aşağı salınmaqla əməliyyat masasına yerləşdirilir.
Baş deşilmiş birinə əks istiqamətə çevrilir, qollar bədən boyunca uzanır. Steril şəraitdə yüz yuxarıdakı alətlərlə örtülür. Həkim normal əməliyyatdan əvvəlki kimi əllərini yuyur, əlcək taxır. Əməliyyat sahəsi iki dəfə 2% yod məhlulu ilə müalicə olunur, steril uşaq bezi ilə örtülür və bir daha 70 ° spirt ilə müalicə olunur. Lokal anesteziya edilir (hüursuz və dəli vəziyyətdə olan xəstələr üçün CPV ümumi anesteziya altında aparılır). Novokain ehtiva edən bir şpris ilə kateterizasiya üçün bir iynə ilə (onların sərbəst şəkildə ayrılması lazımdır) PV proyeksiyasında seçilmiş bir nöqtədən dəri ponksiyonu edilir. Dəridə ilk olaraq bu nöqtədə neşterlə kəsik edə bilərsiniz. İğnə əvvəlcə novokainlə yuyulur, əlavə olaraq toxumalar anesteziya edilir, sonra pistonu çəkərək vakuum yaradılır.
PV-yə giriş şprisdə qanın görünməsi ilə müşayiət olunan bir daldırma kimi müəyyən edilə bilər. İğnənin hərəkəti yalnız seçilmiş bir istiqamətdə olmalıdır və onun dəyişiklikləri yalnız iynənin ucu dərialtı boşluğa gətirildikdə mümkündür. Bəzən, xüsusən də obez xəstələrdə körpücükaltı boşluğa girmək çətin olur, körpücük sümüyündən kənara çıxır, bunun üçün öz təcrübəmə görə, iynə ucundan 3-5 sm məsafədə ponksiyondan əvvəl bir az əyilir. Bu zaman iynəni pavilyondan daha möhkəm tutmaq lazımdır ki, fəsadların baş verməsi ilə dönməsin. PV-yə daxil olduqdan sonra iynə qan axınının nəzarəti altında venadan 2-3 mm daha dərinə daxil edilir. Sonra şpris çıxarılır, iynənin girişi barmaqla bağlanır. İğnədən keçən dirijor 15 sm məsafədən başlayır, öz təcrübəmə görə, onun fiksasiyası bir qədər gevşetilməlidir. Konduktoru çıxarmamaq üçün ehtiyat tədbirləri olan iynə çıxarılır və onun içindən fırlanma hərəkəti ilə 6 sm dərinliyə bir kateter keçirilir (onun ucu yaxşı qan axını olan yuxarı vena kavada olmalıdır və daha az tromboz baş verir). Kateterin toxumalardan keçməsi çətindirsə, kateteri dirijorun diametri boyunca alov üzərində əritmək və ya bir bougie tətbiq etmək lazımdır, çevik və yuvarlaq bir ucu olan bir metal keçirici-simli istifadə edə bilərsiniz. Dirijoru çıxardıqdan sonra, damarda kateterin olması şprisə qan axını ilə idarə olunur. Sonra kateter yuyulur və infuziya sistemi birləşdirilir və ya "heparin kilidi" yaratmaq üçün qüsursuz rezin steril tıxacla bağlanır (10 ml heparin məhlulu 1 vahid nisbətində hazırlanan tıxac vasitəsilə yeridilir. heparin 1 ml fizioloji natrium xlorid məhlulunda). Kateter ikiqat düyünlərdən istifadə edərək dəriyə ipək ligaturlarla tikilir: birinci düyünlər dəsti dəriyə bağlanır, kateter ikincisi ilə burada, üçüncüsü isə qulaqlarını tikdikdən sonra kanula üzərində sabitlənir. Çox uzun infuziyalarla kateteri daha sonra dəriyə fiksasiya etməklə subkutan tunel vasitəsilə aksiller nahiyəyə keçirmək mümkündür. Solda yerləşən torakal kanalın mümkün zədələnməsinin qarşısını almaq üçün PV-ni sağda ponksiyon etmək üstünlük təşkil edir.
Fəsadlar
Bələdçi telin və kateterin səhv mövqeyi.
Bu gətirib çıxarır:
- ürək ritminin pozulması;
- damarın, ürəyin divarının perforasiyası;
- damarlar vasitəsilə miqrasiya;
- mayenin paravazal tətbiqi (hidrotoraks, lifə infuziya);
- kateterin burulması və üzərində düyünün əmələ gəlməsi.
Bu hallarda, xəstənin vəziyyətinin pisləşməməsi üçün kateterin mövqeyinin düzəldilməsi, məsləhətçilərin köməyi və bəlkə də onun çıxarılması tələb olunur.
Subklavian arteriya ponksiyonu parlaq qırmızı qanı pulsasiya edərək vaxtında təyin olunarsa, adətən ciddi nəticələrə səbəb olmur.
Hava emboliyasının qarşısını almaq üçün sistem möhürlənməlidir. Kateterizasiyadan sonra, mümkün pnevmotoraksı istisna etmək üçün adətən döş qəfəsinin rentgenoqrafiyası təyin edilir.
Kateterin PV-də uzun müddət qalması ilə aşağıdakı ağırlaşmalar baş verə bilər:
damar trombozu.
Trombozlu kateter,
Trombo- və hava emboliyası, yoluxucu ağırlaşmalar (5 - 40%), məsələn, irinləmə, sepsis və s.
Bu ağırlaşmaların qarşısını almaq üçün kateterə düzgün qulluq etmək lazımdır. Bütün manipulyasiyalardan əvvəl əllər sabun və su ilə yuyulmalı, qurudulmalı və 70 ° spirtlə müalicə edilməlidir. QİÇS və serum hepatitinin qarşısının alınması üçün steril rezin əlcəklər taxılır. Stiker gündəlik dəyişir, kateter ətrafındakı dəri 2% yod məhlulu, 1% parlaq yaşıl məhlul və ya metilen mavisi ilə müalicə olunur. İnfuziya sistemi hər gün dəyişdirilir. Hər istifadədən sonra kateter "heparin kilidi" yaratmaq üçün heparin məhlulu ilə yuyulur. Kateterin qanla dolmamasına diqqət yetirilməlidir. Kateter dirijor boyunca 5-10 gündən sonra fəsadların bütün qarşısının alınması ilə dəyişdirilir. Bu baş verərsə, kateter dərhal çıxarılır.
Beləliklə, CPV öz göstəriciləri və əks göstərişləri olan olduqca mürəkkəb bir əməliyyatdır. Xəstənin fərdi xüsusiyyətləri, kateterizasiya texnikasının pozulması, kateterə qulluq zamanı nöqsanlar, xəstənin zədələnməsi ilə bağlı fəsadlar yarana bilər, buna görə də bununla bağlı bütün səviyyələrdə tibb işçiləri üçün təlimatlandırıcı müddəalar yaradılmışdır. iştirak edən həkim, CPV aparan komanda, manipulyasiya otağının tibb bacısı). Bütün fəsadlar şöbədə ətraflı şəkildə qeyd edilməli və təhlil edilməlidir.
Oxşar məqalələr
