Aldosteron səviyyəsinin artması (hiperaldosteronizm) qan təzyiqinin artması, ürək-damar ağırlaşmaları, böyrək funksiyasının azalması və elektrolit nisbətinin dəyişməsinin səbəblərindən biridir. Birincili və ikincili hiperaldosteronizm müxtəlif etioloji amillərə və patogenetik mexanizmlərə əsaslanaraq təsnif edilir. Patologiyanın əsas növünün inkişafının ən çox yayılmış səbəbi Conn sindromudur.

Hamısını göstər

Kon sindromu

Kon sindromu– adrenal korteksin şişi tərəfindən aldosteronun istehsalının artması nəticəsində yaranan xəstəlik. Birincil aldosteronizmin (PGA) strukturunda bu patologiyanın tezliyi halların 70% -ə çatır, buna görə də bəzi insanlar bu anlayışları birləşdirir. Son məlumatlara görə, dərman müalicəsi çətin olan arterial hipertenziyalı xəstələr arasında Kon sindromu 5-10% hallarda baş verir. Qadınlar 2 dəfə daha tez-tez xəstələnirlər, patologiyanın başlanğıcı tədricən baş verir, simptomlar 30-40 ildən sonra görünür.

Birincili və ikincili hiperaldosteronizm anlayışı və səbəbləri:

	Birincili hiperaldosteronizm	İkincili hiperaldosteronizm
Tərif	Adrenal korteks tərəfindən aldosteronun həddindən artıq istehsalı nəticəsində inkişaf edən sindrom (nadir hallarda aldosteron istehsal edən ekstraadrenal lokalizasiyalı şiş), səviyyəsi renin-angiotenzin-aldosteron sistemindən (RAAS) nisbətən müstəqildir və natrium yükü ilə basdırılmır	Kolloid osmotik qan təzyiqinin azalması və RAAS-ın stimullaşdırılması nəticəsində yaranan sindrom (bir sıra xəstəliklərin ağırlaşması kimi)
Səbəblər	Xəstəlik adrenal bezlərin patologiyası ilə əlaqələndirilir: aldosteron istehsal edən adenoma (Conn sindromu) – 70%; adrenal korteksin glomeruloza zonasının ikitərəfli hiperplaziyası (idiopatik hiperaldosteronizm) - 30% -ə qədər; nadir xəstəliklər (aldosteron istehsal edən karsinoma, adrenal korteksin glomeruloza zonasının birtərəfli hiperplaziyası, I, II, III, MEN-I tipli ailə hiperaldosteronizmi).	Digər orqan və sistemlərin patologiyası ilə əlaqəli: böyrək xəstəlikləri (nefrotik sindrom, böyrək arteriyasının stenozu, böyrək şişləri və s.); ürək xəstəliyi (konjestif ürək çatışmazlığı); digər səbəblər (ACTH-nin hipersekresiyası, diuretiklərin qəbulu, qaraciyər sirozu, oruc)

Etiologiyası

Aldosteron istehsal edən adenomanın ən çox yayılmış yeri sol adrenal bezdir. Şiş təkdir, böyük ölçülərə çatmır (3 sm-ə qədər) və xoş xasiyyətlidir (bədxassəli aldosteromalar olduqca nadir hallarda baş verir).



Qarın boşluğunun KT müayinəsi. Adrenal adenoma



Patogenez

Aldosteron adrenal korteks tərəfindən istehsal olunan mineralokortikoid hormondur. Onun sintezi glomerulosa zonasında baş verir. Aldosteron bədəndə su və elektrolit balansının tənzimlənməsində aparıcı rol oynayır. Onun ifrazı əsasən PAA sistemi tərəfindən idarə olunur.

Həddindən artıq aldosteron Konn sindromunun patogenezində böyük rol oynayır. Böyrəklər tərəfindən kaliumun ifrazının artmasına (hipokalemiya) və natriumun reabsorbsiyasına (hipernatremiya) kömək edir, bu da qanın alkalizasiyasına (alkaloz) səbəb olur. Natrium ionları bədəndə maye toplayır, dövran edən qan həcmini (CBV) artırır, bu da qan təzyiqinin artmasına səbəb olur. Yüksək qan həcmi böyrəklər tərəfindən renin sintezini maneə törədir. Kalium ionlarının uzun müddət itirilməsi sonradan nefron distrofiyasına (kalium-penik böyrək), aritmiyalara, miokard hipertrofiyasına və əzələ zəifliyinə gətirib çıxarır. Qeyd olunur ki, xəstələrdə ürək-damar qəzalarından qəfil ölüm riski kəskin şəkildə artır (orta hesabla 10-12 dəfə).






Klinika

Birincili hiperaldosteronizmin simptomları tədricən inkişaf edir. Kon sindromlu xəstələrə diaqnoz qoyulur:

• qan təzyiqinin davamlı artması, tibbi tarixdə dərman müalicəsinə davamlı;
• Baş ağrısı;
• kalium çatışmazlığı səbəbindən ürək ritminin pozulması, bradikardiya, EKQ-də U dalğasının görünüşü;
• sinir-əzələ simptomları: zəiflik (xüsusilə dana əzələlərində), ayaqlarda kramplar və paresteziya, tetaniya baş verə bilər;
• böyrək funksiyasının pozulması (hipokalemik nefrogen diabet insipidus): gündə sidiyin həcminin artması (poliuriya), gündüzə nisbətən gecə diurezinin üstünlük təşkil etməsi (nokturiya);
• susuzluq (polidipsiya).

İkincili aldosteronizm əsas xəstəliyin təzahürlərində ifadə edilir, arterial hipertansiyon və hipokalemiya olmaya bilər, ödemin olması xarakterikdir.

Diaqnostika

Konn sindromunun diaqnozu dərman müalicəsi üçün uyğun olmayan arterial hipertenziyası olan, artan qan təzyiqi və hipokalemiyanın birləşməsi (klinik simptomlar və ya qan testinin nəticələri ilə müəyyən edilir), 40 yaşdan əvvəl hipertansiyonun başlanğıcı ilə tövsiyə olunur. ailə tarixi ilə ürək-damar xəstəlikləri , eləcə də qohumlarında təsdiqlənmiş PHA diaqnozu varsa. Laboratoriya diaqnozu olduqca çətindir və funksional testlər və instrumental tədqiqat metodlarından istifadə edərək təsdiq tələb edir.

Laborator tədqiqat

Risk qrupu formalaşdıqdan sonra xəstələr müəyyən edilir:

• qan plazmasında aldosteron səviyyəsi (70% artmışdır);
• qanda kalium (xəstələrin 37-50% -də azalma);
• plazma renin aktivliyi (PRA) və ya onun birbaşa konsentrasiyası (PCR) (xəstələrin əksəriyyətində azalma);
• Aldosteron-renin nisbəti (ARR) məcburi müayinə üsuludur.

APC səviyyəsinin etibarlı nəticələrinin əldə edilməsi xəstənin analizdən əvvəl hazırlığından və protokola uyğun olaraq qan götürmə şərtlərinə uyğunluğundan asılıdır. Xəstə Veroshpiron və digər diuretikləri, biyan dərmanlarını ən azı bir ay əvvəl və aldosteron və renin səviyyəsinə təsir edən digər dərmanları təxminən 2 həftə əvvəl xaric etməlidir: beta-blokerlər, ACE inhibitorları, AR I blokerləri, mərkəzi a-adrenergik agonistlər, NSAİİlər, renin inhibitorları, dihidropiridinlər. Hipertansiyona nəzarət aldosteron səviyyələrinə minimal təsir göstərən dərmanlardan istifadə etməklə aparılmalıdır (Verapamil, Hydralazine, Prazosin hydrochloride, Doxazosin, Terazosin). Xəstədə hipertoniyanın bədxassəli kursu varsa və antihipertenziv dərmanların ləğvi ciddi nəticələrə səbəb ola bilərsə, ARS səhvi nəzərə alaraq onların istifadəsi fonunda müəyyən edilir.

ARS nəticələrinə təsir edən dərmanlar:

Müxtəlif dərmanlar qəbul etməklə yanaşı, nəticələrin təfsirinə təsir edən digər amillər də var :

• yaş > 65 yaş (renin səviyyəsi azalır, APC dəyərlərinin həddindən artıq qiymətləndirilməsinə səbəb olur);
• günün vaxtı (tədqiqat səhər həyata keçirilir);
• istehlak edilən duz miqdarı (adətən məhdud deyil);
• bədən mövqeyindən asılılıq (oyandıqda və şaquli mövqeyə keçdikdə, aldosteronun səviyyəsi üçdə bir artır);
• böyrək funksiyasının nəzərəçarpacaq dərəcədə azalması (ARS artır);
• qadınlarda: menstrual dövrünün mərhələsi (tədqiqat follikulyar fazada aparılır, çünki fizioloji hiperaldosteronemiya luteal fazada baş verir), kontraseptivlərin qəbulu (plazma reninin azalması), hamiləlik (APC-nin azalması).

APC müsbət olarsa, funksional testlərdən biri tövsiyə olunur. Əgər xəstədə spontan hipokalemiya varsa, renin aşkar edilmirsə və aldosteronun konsentrasiyası 550 pmol/l-dən (20 ng/dl) yuxarıdırsa, PHA diaqnozunun stress testi ilə təsdiqlənməsinə ehtiyac yoxdur.

Aldosteron səviyyəsini təyin etmək üçün funksional testlər:

Funksional testlər	Metodologiya	Test nəticələrinin şərhi
Natrium yükü testi	Üç gün ərzində duz qəbulu gündə 6 q-a qədər artır. Dərmanların köməyi ilə gündəlik natrium ifrazına nəzarət etmək və kalium səviyyəsini normallaşdırmaq lazımdır. Gündəlik aldosteron ifrazı (DAE) səhər saatlarında tədqiqatın üçüncü günündə müəyyən edilir	PGA ehtimalı azdır – SEA< 10 мг или 27,7 нмоль (исключить ХПН); PHA yüksək ehtimaldır – SEA >12 mq (>33,3 nmol)
0,9% natrium xlorid məhlulu ilə sınaqdan keçirin	Səhər, 4 saat ərzində 2 litr 0,9% məhlulun venadaxili infuziyası (bir saat əvvəl uzanmış vəziyyətdə olmağınız şərtilə). Testin əvvəlində və 4 saatdan sonra aldosteron, renin, kortizon, kalium üçün qan testi. Qan təzyiqi və nəbz dərəcəsini izləyin. Seçim 2: xəstə infuziyadan 30 dəqiqə əvvəl və infuziya zamanı oturma mövqeyini alır	PHA, infuziya sonrası aldosteron səviyyələri ilə mümkün deyil< 5 нг/дл; Şübhəli - 5-dən 10 ng/dl-ə qədər; PGA > 10 ng/dL (oturma > 6 ng/dL) səviyyələrində ehtimal olunur
Kaptopril testi	Captopril oyandıqdan bir saat sonra 25-50 mq dozada. Aldosteron, ARP və kortizol Captopril qəbul etməzdən əvvəl və 1-2 saatdan sonra təyin olunur (bütün bu müddət ərzində xəstə oturma vəziyyətində olmalıdır)	Norm aldosteron səviyyəsinin ilkin dəyərdən üçdə birindən çox azalmasıdır. PHA - aldosteron aşağı ARP ilə yüksək olaraq qalır
Fludrokortizon ilə supressiya testi	4 gün ərzində gündə 4 dəfə 0,1 mq fludrokortizon qəbulu, limitsiz duz qəbulu ilə gündə 4 dəfə (hədəf səviyyəsi 4,0 mmol/l) kalium əlavə edir. 4-cü gün səhər saat 7.00-da kortizol, 10.00-da oturarkən aldosteron və ARP təyin olunur, kortizol təkrarlanır.	PHA üçün – aldosteron > 170 pmol/l, ARP< 1 нг/мл/ч; Saat 10:00-da kortizol 7:00-dan aşağı deyil (kortizolun təsiri istisna olmaqla)

Instrumental tədqiqatlar

Laboratoriya testlərinin nəticələrini aldıqdan sonra bütün xəstələrə həyata keçirin:

• Adrenal bezlərin ultrasəsi - diametri 1,0 sm-dən çox olan şişlərin aşkarlanması.
• Böyrəküstü vəzilərin KT müayinəsi - 95% dəqiqliklə şişin ölçüsünü, formasını, aktual yerini müəyyən edir, xoşxassəli yenitörəmələri və xərçəngi fərqləndirir.
• Sintiqrafiya - aldosteroma ilə 131 I-xolesterolun birtərəfli yığılması, adrenal hiperplaziyası ilə - hər iki böyrəküstü vəzinin toxumasında toplanması var.
• Adrenal venaların kateterizasiyası və müqayisəli selektiv venoz qan nümunəsi (CVBS) - ilkin aldosteronizmin növünü aydınlaşdırmağa imkan verir, adenomada birtərəfli aldosteron ifrazının differensial diaqnostikasında üstünlük verilən üsuldur. Hər iki tərəfdən aldosteron və kortizol səviyyələrinin nisbətinə əsaslanaraq, yanallaşma qradiyenti hesablanır. Bunun üçün göstəriş cərrahi müalicədən əvvəl diaqnozu aydınlaşdırmaqdır.
Diferensial diaqnoz

Conn sindromunun differensial diaqnostikası adrenal korteksin idiopatik hiperplaziyası, ikincili hiperaldosteronizm, əsas hipertoniya, artan qan təzyiqi ilə müşayiət olunan endokrin xəstəliklər (İtsenko-Kuşinq sindromu, feokromositoma), hormonal olaraq qeyri-aktiv neoplazma və xərçəng ilə aparılır. KT-də aldosteron istehsal edən bədxassəli şiş böyük ölçülərə çata bilər və yüksək sıxlıq, qeyri-homogenlik və bulanıq kontur ilə xarakterizə olunur.

Diferensial diaqnoz:

	Kon sindromu (aldosteron istehsal edən adenoma)	İdiopatik hiperaldosteronizm	İkinci dərəcəli hiperaldosteronalçaqlıq
Laboratoriya göstəriciləri		aldosteron, ↓↓renin, ARS, ↓kalium	aldosteron, renin, - APC, ↓kalium
Ortostatik (marş) testi - üfüqi vəziyyətdə oyandıqdan sonra aldosteron səviyyəsinin öyrənilməsi, 3 saat şaquli vəziyyətdə (gəzinti) sonra təkrar tədqiqat	Əvvəlcə yüksək aldosteron səviyyələri, bəziləri təkrar testlərlə və ya eyni səviyyədə azalır	Aldosteron səviyyəsinin artması (AT-II-yə qarşı həssaslığın saxlanılması)	Aldosteron səviyyəsinin artması
CT	adrenal bezlərdən birinin kiçik kütləvi formalaşması	adrenal bezlər dəyişdirilmir və ya hər iki tərəfdə kiçik düyünlü formasiyalar var	Böyrəküstü vəzilər böyümür, böyrəklərin ölçüsü azalda bilər
Selektiv qan nümunəsi ilə adrenal venaların kateterizasiyası	Yanallaşdırma	-	-

Müalicə

Aldosteroma üçün laparoskopik adrenalektomiya aparılır (ambulator şəraitdə 4 həftəlik əməliyyatdan əvvəl hazırlıqdan sonra). Dərman müalicəsi əməliyyata əks göstərişlər və ya hiperaldosteronizmin digər formaları üçün aparılır:

• Əsas patogenetik müalicə aldosteron antaqonistləridir - Veroshpiron 50 mq gündə 2 dəfə 7 gündən sonra dozanın artması ilə 200 - 400 mq / gün 3-4 dozada (maksimum 600 mq / günə qədər);
• Qan təzyiqi səviyyəsini azaltmaq üçün - Dihidropiridinlər 30-90 mq/gün;
• Hipokalemiyanın korreksiyası - kalium preparatları.



Spironolakton idiopatik HA-nın müalicəsində istifadə olunur. Qan təzyiqini azaltmaq üçün saluretiklər, kalsium antaqonistləri, ACE inhibitorları və angiotenzin II antaqonistləri əlavə etmək lazımdır. Differensial diaqnostikada qlükokortikoidlə bastırılmış hiperaldosteronizm aşkar edilərsə, deksametazon təyin edilir.

RCHR (Qazaxıstan Respublikası Səhiyyə Nazirliyinin Səhiyyənin İnkişafı Respublika Mərkəzi)
Versiya: Qazaxıstan Respublikası Səhiyyə Nazirliyinin klinik protokolları - 2017

Birincili hiperaldosteronizm (E26.0)

Endokrinologiya

ümumi məlumat

Qısa Təsvir

Təsdiq edildi
Səhiyyənin Keyfiyyəti üzrə Birgə Komissiya
Qazaxıstan Respublikası Səhiyyə Nazirliyi
18 avqust 2017-ci il tarixli
26 saylı protokol

PGA- renin-angiotenzin sistemindən nisbətən müstəqil olan və natrium yükü ilə azalmayan yüksək aldosteron səviyyələri ilə xarakterizə olunan kollektiv diaqnoz. Aldosteron səviyyəsinin artması ürək-damar xəstəliklərinə, plazma renin səviyyəsinin azalmasına, arterial hipertenziyaya, natriumun tutulmasına və kaliumun ifrazının sürətlənməsinə səbəb olur ki, bu da hipokalemiyaya səbəb olur. PHA-nın səbəbləri arasında adrenal adenoma, birtərəfli və ya ikitərəfli adrenal hiperplaziya və nadir hallarda irsi GPH var.

GİRİŞ BÖLÜMÜ

ICD kodları:

Protokolun işlənib hazırlanması/düzəliş tarixi: 2013 (2017-ci ildə yenidən işlənmiş).

Protokolda istifadə olunan abbreviaturalar:

AG	-	arterial hipertenziya
CƏHƏNNƏM	-	arterial təzyiq
APA	-	aldosteron istehsal edən adenoma
APRA	-	aldosteron istehsal edən reninə həssas adenoma
APF	-	angiotenzin çevirən ferment
ARS	-	aldosteron-renin nisbəti
GZGA	-	qlükokortikoiddən asılı hiperaldosteronizm GPGA - qlükokortikoidlə bastırılmış hiperaldosteronizm
IGA	-	idiopatik hiperaldosteronizm
PGA	-	birincili hiperaldosteronizm
PGN	-	birincili adrenal hiperplaziyası
RCC	-	birbaşa renin konsentrasiyası
Ultrasəs	-	ultrasəs

Protokol istifadəçiləri: ümumi praktikantlar, endokrinoloqlar, internistlər, kardioloqlar, cərrahlar və damar cərrahları.

Sübut səviyyəsi miqyası:

A	Nəticələri müvafiq əhali üçün ümumiləşdirilə bilən yüksək keyfiyyətli meta-analiz, çox aşağı meyllilik ehtimalı (++) olan RCT-lərin və ya böyük RCT-lərin sistematik nəzərdən keçirilməsi
IN	Kohort və ya hal-nəzarət tədqiqatlarının yüksək keyfiyyətli (++) sistematik icmalı və ya qərəzlilik riski çox aşağı olan yüksək keyfiyyətli (++) kohort və ya hal-nəzarət tədqiqatları və ya qərəzlilik riski aşağı (+) olan RCT-lər, nəticələri uyğun əhali üçün ümumiləşdirilə bilər
İLƏ	Nəticələri çox aşağı və ya aşağı meyl riski (++ və ya +) olan müvafiq əhaliyə və ya RCT üçün ümumiləşdirilə bilən aşağı meyl riski (+) ilə təsadüfiləşdirmə olmadan kohort və ya vəziyyətə nəzarət tədqiqatı və ya nəzarət edilən sınaq, nəticələrini birbaşa müvafiq əhaliyə paylamaq mümkün olmayan
D	Case seriyası və ya nəzarətsiz araşdırma və ya ekspert rəyi
GPP	Ən yaxşı Klinik Təcrübə

Təsnifat

PHA-nın etiopatogenetik və klinik və morfoloji əlamətləri (E. G. Biglieri, J. D. Baxter, modifikasiya).
· adrenal korteksin aldosteron istehsal edən adenoması (APA) - aldosteroma (Conn sindromu);
Adrenal korteksin ikitərəfli hiperplaziyası və ya adenomatozu:
- idiopatik hiperaldosteronizm (İHA, aldosteronun basdırılmamış hiper istehsalı);
- müəyyən edilməmiş hiperaldosteronizm (selektiv şəkildə basdırılmış aldosteron istehsalı);
- qlükokortikoidlə bastırılmış hiperaldosteronizm (SHHA);
· aldosteron istehsal edən, qlükokortikoidlə bastırılmış adenoma;
· adrenal korteksin karsinoması;
· ekstra-adrenal hiperaldosteronizm (yumurtalıqlar, bağırsaqlar, tiroid bezi).

Diaqnostika

DİAQNOSTİK METODLAR, YANAŞMALAR VƏ PROSEDURLAR

Diaqnostik meyarlar

Şikayətlər və anamnez

: baş ağrıları, arterial təzyiqin artması, əzələ zəifliyi, xüsusilə baldır əzələlərində, kramplar, ayaqlarda parasteziya, poliuriya, nokturiya, polidipsiya. Xəstəliyin başlanğıcı tədricən baş verir, simptomlar 40 ildən sonra görünür, ən çox həyatın 3-4-cü ongünlüyündə diaqnoz qoyulur.

Fiziki müayinə:
· hipertonik, nevroloji və sidik sindromları.

Laborator tədqiqatlar:
Qan serumunda kaliumun təyini;
· qan plazmasında aldosteron səviyyəsinin təyini;
· aldosteron-renin nisbətinin (ARR) təyini.
Müsbət APC olan xəstələrdə PHA formalarının differensial diaqnostikasından əvvəl 4 təsdiqedici PHA testindən birinin aparılması tövsiyə olunur (A).

PHA-nı təsdiqləyən testlər

Təsdiqlənir PGA testi	Metodologiya	Təfsir	Şərhlər
Natrium testi yük	Natrium qəbulunu 3 gün ərzində gündə >200 mmol (~6 q) artırın, gündəlik natrium ifrazına nəzarət edin, kalium preparatları qəbul edərkən normokalemiyanın daimi monitorinqi. Gündəlik aldosteronun ifrazı testin 3-cü günü səhər müəyyən edilir.	Gündəlik aldosteronun ifrazı 10 mq və ya 27,7 nmol-dan az olduqda (aldosteronun ifrazının azaldığı xroniki böyrək çatışmazlığı halları istisna olmaqla) PGA ehtimalı azdır. Mayo Klinikasına görə gündəlik aldosteronun ifrazı >12 mq (>33.3 nmol) və Klivlend Klinikasına görə >14 mq (38.8 nmol) olduqda PHA diaqnozu yüksək ehtimal olunur.	Test hipertoniyanın ağır formalarında, xroniki böyrək çatışmazlığında, ürək çatışmazlığında, aritmiyada və ya ağır hipokalemiyada kontrendikedir. Gündəlik sidik toplamaq əlverişsizdir. Radioimmunoloji üsulla (18-okso - aldosteron qlükuronid asidik mühitdə qeyri-sabit metabolitdir) laboratoriya problemləri səbəbindən diaqnostik dəqiqlik azalır. Hal-hazırda, HPLC tandem kütlə spektrometriyası mövcuddur və ən çox üstünlük verilir. Xroniki böyrək çatışmazlığında 18-oksoqlukuronid aldosteronun ifrazının artması müşahidə olunmaya bilər.
Salin testi	Səhər başlamazdan 1 saat əvvəl uzanmış vəziyyətdə (8:00 - 9,30) 2 litr 0,9% NaCI-nin 4 saatlıq venadaxili infuziyası. Bazal nöqtədə və 4 saatdan sonra renium, aldosteron, kortizon, kalium üzərində qan. Test zamanı qan təzyiqi və nəbzin monitorinqi.	PGA-nın infuziya sonrası aldosteronun 10 ng/dL səviyyəsi ilə baş verməsi ehtimalı azdır. 5 və 10 ng/dL arasında boz zona	Test hipertoniyanın ağır formalarında, xroniki böyrək çatışmazlığında, ürək çatışmazlığında, aritmiyada və ya ağır hipokalemiyada kontrendikedir.
Kaptopril testi	Xəstələr səhərdən bir saatdan gec olmayaraq 25-50 mq kaptopril qəbul edirlər yüksəlmək. ARP, aldosteron və kortizol üçün qan nümunəsi dərman qəbul etməzdən əvvəl və 1-2 saatdan sonra aparılır (bütün bunlar xəstənin oturduğu vaxt)	Normalda, kaptopril aldosteronun səviyyəsini orijinal səviyyənin 30% -dən çox azaldır. PHA-da aldosteron aşağı ARP ilə yüksək olaraq qalır. İHA-da APA-dan fərqli olaraq aldosteronda bir qədər azalma ola bilər.	Əhəmiyyətli sayda yanlış mənfi və şübhəli nəticələrin olduğu barədə məlumatlar var.

Instrumental tədqiqatlar:

· Böyrəküstü vəzilərin ultrasəsi (lakin bu metodun həssaslığı qeyri-kafidir, xüsusən də diametri 1,0 sm-dən az olan kiçik formasiyalar halında);
· Böyrəküstü vəzilərin KT müayinəsi (bu üsulla şiş formasiyalarının aşkarlanmasının dəqiqliyi 95%-ə çatır). Şişin ölçüsünü, formasını, aktual yerini təyin etməyə, kontrastın yığılmasını və yuyulmasını qiymətləndirməyə imkan verir (böyrəküstü vəzi xərçəngini təsdiqləyir və ya istisna edir). Meyarlar: xoşxassəli formasiyalar adətən homojendir, sıxlığı azdır, konturları aydındır;
· 131 I-xolesterol ilə sintiqrafiya - meyarlar: aldosteroma adrenal korteksin ikitərəfli diffuz kiçik düyünlü hiperplaziyası ilə müqayisədə radiofarmasötiklərin (bir adrenal bezdə) asimmetrik toplanması ilə xarakterizə olunur;
· adrenal venaların selektiv kateterizasiyası və sağ və sol böyrəküstü vəzilərdən axan qanda aldosteron və kortizol səviyyəsinin təyini (qan nümunələri həm böyrəküstü vəzin venalarından, həm də aşağı vena kavadan götürülür). Meyarlar: Aldosteronun varlığını təsdiqləmək üçün aldosteron/kortizol nisbətinin beş qat artması hesab edilir.

Mütəxəssislərlə məsləhətləşmələr üçün göstərişlər:
· antihipertenziv terapiya seçmək üçün kardioloqla məsləhətləşmə;
· müalicə taktikasını seçmək üçün endokrinoloqla məsləhətləşmə;
· cərrahi müalicə üsulunu seçmək üçün damar cərrahı ilə məsləhətləşmə.

Diaqnostik alqoritm:(sxem)




ARS hazırda PHA üçün skrininq üçün ən etibarlı və əlçatan üsuldur. APC təyin edərkən, digər biokimyəvi testlərdə olduğu kimi, yanlış müsbət və yanlış mənfi nəticələr mümkündür. ARS müxtəlif xarici təsirlərdən (dərmanların qəbulu, qan götürmə şərtlərinə əməl edilməməsi) nəticəsində şübhəli nəticələr əldə edildikdə ilkin diaqnostikada istifadə olunan test kimi qiymətləndirilir. Dərmanların və laboratoriya şəraitinin ARS-ə təsiri Cədvəl 2-də göstərilmişdir.

Cədvəl 2. PHA diaqnozu zamanı qan təzyiqinə nəzarət etmək üçün istifadə edilə bilən aldosteron səviyyələrinə minimal təsiri olan dərmanlar

Narkotik qrupu	Dərmanın beynəlxalq qeyri-mülkiyyət adı	Tətbiq üsulu	Şərh
qeyri-dihidropiridin kalsium blokatoru kanallar	Verapamil, uzun müddət fəaliyyət göstərən forma	90-120 mq. gündə iki dəfə	Tək və ya başqaları ilə birlikdə istifadə olunur Bu cədvəldəki dərmanlar
vazodilatator	* Hidralazin	10-12,5 mq. ilə gündə iki dəfə təsir etmək üçün dozanın titrlənməsi	Verapamildən sonra təyin olunur, kimi refleks taxikardiya stabilizatoru. Aşağı dozaların təyin edilməsi riski azaldır yan təsirləri (baş ağrısı, titrəmə)
α-adrenergik bloker reseptorlar	* Prazosin hidroxlorid	0,5-1 mq iki - üç doza titrləmə ilə gündə bir dəfə təsir etmək	Postural hipotenziyaya nəzarət!

Aldosteron-renin nisbətinin ölçülməsi:
A. APC-nin müəyyən edilməsinə hazırlıq

1. Plazmada kaliumun ölçülməsindən sonra hipokalemiyanın korreksiyası lazımdır. Artefaktları və həqiqi kalium səviyyəsinin həddindən artıq qiymətləndirilməsini istisna etmək üçün qan nümunəsi aşağıdakı şərtlərə cavab verməlidir:
· şpris üsulu ilə həyata keçirilir (vacutainer arzuolunmazdır);
Yumruğunuzu sıxmaqdan çəkinin;
· turniket çıxarıldıqdan sonra 5 saniyədən gec olmayaraq qan alın;
· yığıldıqdan sonra ən azı 30 dəqiqə plazmanın ayrılması.
2. Xəstə natrium qəbulunu məhdudlaşdırmamalıdır.
3. APC parametrlərinə təsir edən dərmanları ən azı 4 həftə əvvəl dayandırın:
· spironolakton, triamteren;
· diuretiklər;
· Biyan kökü məhsulları.
4. Əgər yuxarıda qeyd olunan dərmanların qəbulu zamanı ARS-in nəticələri diaqnostik deyilsə və hipertoniya aldosteron səviyyəsinə minimal təsir göstərən dərmanlarla idarə olunursa (Cədvəl 2-ə baxın), ARS səviyyəsinə təsir göstərə bilən digər dərmanların qəbulunu ən azı 2 həftə dayandırın. :
· beta-blokerlər, mərkəzi alfa-aqonistlər (klonidin, a-metildopa), NSAİİlər;
· ACE inhibitorları, angiotenzin reseptor blokerləri, renin inhibitorları, dihidropiridin kalsium kanal blokerləri.
5. Hipertoniyaya nəzarət etmək lazımdırsa, müalicə aldosteron səviyyəsinə minimal təsir göstərən dərmanlarla aparılır (bax cədvəl 2).
6. Oral kontraseptivlərin (OKS) qəbulu və hormon əvəzedici terapiya haqqında məlumatın olması lazımdır, çünki Estrogen tərkibli dərmanlar birbaşa renin konsentrasiyasını azalda bilər, nəticədə yanlış müsbət ARS nəticəsi yaranır. OK-u ləğv etməyin, bu halda RCC səviyyəsindən deyil, ARP səviyyəsindən istifadə edin.

B. Yığım şərtləri:
· səhər saatlarında, xəstə 2 saat dik vəziyyətdə qaldıqdan sonra, təxminən 5-15 dəqiqə oturma vəziyyətində olduqdan sonra toplayın.
· A bəndinə uyğun olaraq nümunə götürmə. 1, staz və hemoliz təkrar nümunə götürməyi tələb edir.
· sentrifuqadan əvvəl borunu otaq temperaturunda saxlayın (soyuq şərait APP-ni artırdığından buz üzərində deyil); sentrifuqadan sonra plazma komponentini tez dondurun.

C. Nəticələrin təfsirinə təsir edən amillər:
· yaş > 65 yaş renin səviyyəsinin azalmasına təsir göstərir, ARS süni şəkildə artır;
· günün vaxtı, qida (duz) pəhrizi, postural vəziyyətin vaxt dövrü;
· dərmanlar;
· qan götürmə texnikasının pozulması;
· kalium səviyyəsi;
· kreatinin səviyyəsi (böyrək çatışmazlığı yalançı müsbət APC-yə səbəb olur).

Diferensial diaqnoz

Diferensial diaqnoz və əlavə tədqiqatların əsaslandırılması

Cədvəl 3. PHA üçün diaqnostik testlər

Diaqnostik test	Adrenal adenoma		Adrenal hiperplaziyası
	APA	APRA	IGA	PGN
Ortostatik test (2 saat dik vəziyyətdə qaldıqdan sonra plazmada aldosteronun təyini	Dəyişiklik və ya azalma	Artırmaq	Artırmaq	Dəyişiklik və ya azalma
18-hidrokorti-kosteron serumu	> 100 ng/dl	> 100 ng/dl	< 100 нг/дл	> 100 ng/dl
18-hidroksikortizolun ifrazı	> 60 mkq/gün	< 60 мкг/сут	< 60 мкг/сут	> 60 mkq/gün
Tetra-hidro-18-hidroksi-kortizolun ifrazı	> 15 mkq/gün	< 15 мкг/сут	< 15 мкг/сут	< 15 мкг/сут
Adrenal bezlərin kompüter tomoqrafiyası	Bir tərəfdən düyün	Bir tərəfdən düyün	İkitərəfli hiperplaziya, ± düyünlər	Birtərəfli hiperplaziya, ± qovşaqlar
Adrenal venaların kateterizasiyası	Yanallaşdırma	Yanallaşdırma	Yanallaşma yoxdur	Yanallaşma yoxdur

Müalicə

Müalicədə istifadə olunan dərmanlar (aktiv maddələr).

Müalicədə istifadə olunan ATC-yə görə dərman qrupları

Müalicə (poliklinikada)

MÜALİCƏ TAKTİKALARI AMPUTATOR SƏVİYYƏSİNDƏ: yalnız əməliyyatdan əvvəl hazırlıq zamanı (xəstənin addım-addım idarəetmə diaqramına baxın):
1) bir aldosteron antaqonistinin təyin edilməsi - gündə 2 dəfə 50 mq ilkin dozada spironolakton, 7 gündən sonra 3 - 4 dozada 200 - 400 mq / gün orta dozaya qədər artır. Effektiv olmadıqda, doza 600 mq/günə qədər artırılır;
2) kalium səviyyəsi normallaşana qədər qan təzyiqini azaltmaq üçün dihidropiridin kalsium kanallarının blokatorları 30-90 mq/gün dozada təyin edilə bilər;
3) hipokalemiyanın korreksiyası (kalium saxlayan diuretiklər, kalium preparatları);
4) spironolakton İHA-nın müalicəsində istifadə olunur. Kişilərdə erektil disfunksiya hallarında, 2 dozada gündə 10 - 30 mq dozada amilorid* və ya 2 - 4 dozada gündə 300 mq-a qədər triamteren ilə əvəz edilə bilər. Bu dərmanlar kalium səviyyəsini normallaşdırır, lakin qan təzyiqini azaltmır, buna görə saluretiklər, kalsium antaqonistləri, ACE inhibitorları və angiotenzin II antaqonistləri əlavə etmək lazımdır;
5) PHPA vəziyyətində deksametazon hipokalemiyanı aradan qaldırmaq üçün lazım olan fərdi seçilmiş dozalarda, ehtimal ki, antihipertenziv dərmanlarla birlikdə təyin edilir.
*Qazaxıstan Respublikası ərazisində qeydiyyatdan keçdikdən sonra müraciət edin

Qeyri-dərman müalicəsi:
· rejim: yumşaq rejim;
< 2 г/сут.

Dərman müalicəsi(əməliyyatdan əvvəl hazırlıq)

Əsas dərmanların siyahısı(100% tətbiq ehtimalı ilə):

Narkotik qrupu	Dərmanın beynəlxalq qeyri-mülkiyyət adı	Göstərişlər	Sübut səviyyəsi
Aldosteron antaqonistləri	spironolakton	əməliyyatdan əvvəl hazırlıq	A
Kalsium antaqonistləri	nifedipin, amlodipin	qan təzyiqinin azaldılması və korreksiyası	A
Natrium kanal blokerləri	triamteren amilorid	kalium səviyyəsinin korreksiyası	İLƏ

Əlavə dərmanların siyahısı (istifadə ehtimalı 100% -dən az): yoxdur.

Əlavə idarəetmə:
· cərrahi müalicə üçün xəstəxanaya göndərilməsi.

Cərrahi müdaxilə: yox.

qan təzyiqi səviyyəsinin sabitləşməsi;
· kalium səviyyəsinin normallaşması.

Müalicə (stasionar)

TAKTİKASIstasionar müalicə

Cərrahiyyə(xəstənin yönləndirilməsi)

Qeyri-dərman müalicəsi:
· rejim: yumşaq rejim;
Pəhriz: xörək duzunu məhdudlaşdırmaq< 2 г/сут.

Dərman müalicəsi:

Əsas dərmanların siyahısı (100% istifadə ehtimalı ilə):

Əlavə dərmanların siyahısı (istifadə ehtimalı 100%-dən az):

Əlavə idarəetmə: xəstəliyin residivlərini istisna etmək üçün qan təzyiqinə nəzarət, İHA və HPHA xəstələri üçün antihipertenziv dərmanların ömür boyu istifadəsi, terapevt və kardioloqun müşahidəsi.

Müalicənin effektivliyinin göstəriciləri:
· nəzarət olunan qan təzyiqi, qanda kalium səviyyəsinin normallaşması.

Xəstəxanaya yerləşdirmə

XƏSTƏXANAYA YERLƏŞDİRİLƏN NÖVLƏRİ GÖSTƏRƏN XƏSTƏXANAYA YERLƏŞMƏ ÜÇÜN GÖSTƏRİŞLƏR

Planlı xəstəxanaya yerləşdirmə üçün göstərişlər:

· cərrahi müalicə üçün.

Təcili xəstəxanaya yerləşdirmə üçün göstərişlər:
· hipertansif böhran/insult;
· ağır hipokalemiya.

Məlumat

Mənbələr və ədəbiyyat

1. Qazaxıstan Respublikası Səhiyyə Nazirliyinin Tibbi Xidmətlərin Keyfiyyəti üzrə Birgə Komissiyanın iclaslarının protokolları, 2017
   1. 1) Birincili hiperaldosteronizm. klinik tövsiyələr. Endokrin cərrahiyyə № 2 (3), 2008, s. 6-13. 2) Klinik endokrinologiya. Bələdçi / Ed. N. T. Starkova. - 3-cü nəşr, yenidən işlənmiş. və əlavə - Sankt-Peterburq: Peter, 2002. - S. 354-364. - 576 səh. 3) Endokrinologiya. Cild 1. Hipofiz vəzinin, qalxanabənzər vəzin və böyrəküstü vəzilərin xəstəlikləri. Sankt-Peterburq. SpetsLit., 2011. 4) Endokrinologiya. N. Lavin tərəfindən redaktə edilmişdir. Moskva. 1999. s.191-204. 5) Endokrinologiyada funksional və aktual diaqnostika. S.B. Şustov., Yu.Ş. Xəlimov., G.E. Trufanov. Səhifə 211-216. 6) Daxili xəstəliklər. R. Harrison. Cild №6. Moskva. 2005. Səh. 519-536. 7) Uilyamsa görə endokrinologiya. Adrenal korteksin xəstəlikləri və endokrin arterial hipertenziya. Henri M. Kronenberq, Şlomo Melmed, Kennet S. Polonski, P. Rid Larsen. Moskva. 2010. Səh. 176-194. 8) Klinik tövsiyələr "Böyrəküstü vəzilərin insidentaloması (diaqnoz və differensial diaqnostika)." İlkin tibbi yardım göstərən həkimlər üçün metodiki tövsiyələr. Moskva, 2015. 9) Birincili Aldosteronizmi Olan Xəstələrin Xəstəliklərinin Aşkarlanması, Diaqnozu və Müalicəsi: Endokrin Cəmiyyətinin Klinik Təcrübə Təlimatları 10) John W. Funder, Robert M. Carey, Franco Mantero, M. Hassan Murad, Martin Reincke, Hirotaka, Hirotaka , Michael Stowasser, William F. Young, Jr; İbtidai Aldosteronizmin İdarə Edilməsi: Xəstəliyin Aşkarlanması, Diaqnozu və Müalicəsi: Endokrin Cəmiyyətinin Klinik Təcrübə Təlimatları. J Clin Endocrinol Metab 2016; 101(5): 1889-1916. doi: 10.1210/jc.2015-4061 11) Parthasarathy HK, Ménard J, White WB, Young WF, Williams GH, Williams B, Ruilope LM, McInnes GT, Connell JM və MacDonald TM. Hipertansiyonlu xəstələrdə eplerenon və spironolaktonun antihipertenziv təsirini və ilkin aldosteronizmin sübutunu müqayisə edən ikiqat kor, randomizə edilmiş tədqiqat. Hipertansiyon jurnalı, 2011, 29(5), 980 12) Mulatero P, Rabbia F, Milan A, Paglieri C, Morello F, Chiandussi L, Veglio F. Birincil aldosteronizmdə aldosteron/plazma renin fəaliyyət nisbətinə dərman təsiri. Hipertoniya. 2002 dekabr;40(6):897-902. 13) Pechère-Bertschi A, Herpin D, Lefebvre H. SFE/SFHTA/AFCE əsas aldosteronizm haqqında konsensus, hissə 7: Birincili aldosteronizmin tibbi müalicəsi. Ann Endocrinol (Paris). 2016 iyul;77(3):226-34. doi: 10.1016/j.ando.2016.01.010. Epub 2016 14 iyun.

Məlumat

PROTOKOLUN TƏŞKİLAT ASPEKTLERİ

Protokol tərtibatçılarının siyahısı:

1) Laura Baxytzhanovna Danyarova - tibb elmləri namizədi, endokrinoloq, Kardiologiya və Daxili Xəstəliklər Elmi Tədqiqat İnstitutunda RSE-nin endokrinologiya şöbəsinin müdiri.
2) Raisova Aygül Muratovna - tibb elmləri namizədi, Kardiologiya və Daxili Xəstəliklər Elmi Tədqiqat İnstitutunda RSE-nin terapevtik şöbəsinin müdiri.
3) Smaqulova Qaziza Azhmagievna - tibb elmləri namizədi, M.Ospanov adına Qərbi Qazaxıstan Dövlət Tibb Universitetinin daxili xəstəliklərin propedevtikası və klinik farmakologiya kafedrasının müdiri.

Maraqların toqquşmasının açıqlanması: Yox.

Rəyçilər:
Bazarbekova Rimma Bazarbekovna - tibb elmləri doktoru, professor, “Qazaxıstan Tibb Universiteti Davamlı Təhsil” ASC-nin Endokrinologiya kafedrasının müdiri.

Protokolun nəzərdən keçirilməsi üçün şərtlərin göstəricisi: protokolun dərc edildiyi gündən və qüvvəyə mindiyi tarixdən 5 il sonra və ya sübut səviyyəsi ilə yeni üsullar olduqda baxılması.

Əlavə edilmiş fayllar

Diqqət!

• Özünü müalicə etməklə sağlamlığınıza düzəlməz zərər verə bilərsiniz.
• MedElement saytında və "MedElement", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Xəstəliklər: Terapevt Bələdçisi" mobil proqramlarında yerləşdirilən məlumatlar həkimlə üzbəüz məsləhətləşməni əvəz edə bilməz və olmamalıdır. Sizi narahat edən hər hansı bir xəstəlik və ya simptomunuz varsa, mütləq tibb müəssisəsinə müraciət edin.
• Dərmanların seçimi və onların dozası bir mütəxəssislə müzakirə edilməlidir. Yalnız bir həkim xəstənin bədəninin xəstəliyini və vəziyyətini nəzərə alaraq düzgün dərmanı və onun dozasını təyin edə bilər.
• MedElement veb-saytı və "MedElement", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Xəstəliklər: Terapevtin kataloqu" mobil proqramları yalnız məlumat və istinad resurslarıdır. Bu saytda yerləşdirilən məlumatlar həkim göstərişlərini icazəsiz dəyişdirmək üçün istifadə edilməməlidir.
• MedElement redaktorları bu saytın istifadəsi nəticəsində baş verən hər hansı şəxsi zədə və ya əmlak zərərinə görə məsuliyyət daşımır.

– adrenal korteksin əsas mineralokortikoid hormonu olan aldosteronun istehsalının artması nəticəsində yaranan patoloji vəziyyət. Birincili hiperaldosteronizm ilə arterial hipertenziya, baş ağrıları, kardialji və ürək ritminin pozulması, bulanıq görmə, əzələ zəifliyi, paresteziya və konvulsiyalar müşahidə olunur. İkinci dərəcəli hiperaldosteronizm ilə periferik ödem, xroniki böyrək çatışmazlığı və fundus dəyişiklikləri inkişaf edir. Hiperaldosteronizmin müxtəlif növlərinin diaqnostikasına qanın və sidiyin biokimyəvi analizi, funksional stress testləri, ultrasəs, sintiqrafiya, MRT, selektiv venoqrafiya, ürəyin, qaraciyərin, böyrəklərin və böyrək arteriyalarının müayinəsi daxildir. Aldosteroma, adrenal xərçəng və böyrək reninomasında hiperaldosteronizmin müalicəsi cərrahi, digər formalarda isə dərmandır.

ICD-10

E26

Ümumi məlumat

Hiperaldosteronizm patogenezi baxımından fərqli, lakin klinik əlamətlərə görə oxşar, aldosteronun həddindən artıq ifrazı ilə baş verən bütöv bir sindrom kompleksini əhatə edir. Hiperaldosteronizm birincili (adrenal bezlərin özlərinin patologiyası nəticəsində yaranır) və ikincili (digər xəstəliklərdə reninin hipersekresiyası nəticəsində yaranır) ola bilər. İlkin hiperaldosteronizm simptomatik arterial hipertansiyonlu xəstələrin 1-2% -ində diaqnoz qoyulur. Endokrinologiyada birincili hiperaldosteronizmi olan xəstələrin 60-70%-ni 30-50 yaşlı qadınlar təşkil edir; Uşaqlarda hiperaldosteronizmin bir neçə halı təsvir edilmişdir.

Hiperaldosteronizmin səbəbləri

Etioloji faktordan asılı olaraq, ilkin hiperaldosteronizmin bir neçə forması fərqləndirilir, bunlardan 60-70% hallarda Conn sindromu, səbəbi aldosteroma - adrenal korteksin aldosteron istehsal edən adenomasıdır. Adrenal korteksin ikitərəfli diffuz nodulyar hiperplaziyanın olması idiopatik hiperaldosteronizmin inkişafına səbəb olur.

Birincili hiperaldosteronizmin renin-angiotenzin sisteminin nəzarətindən kənarda olan və qlükokortikoidlərlə düzəldilmiş 18-hidroksilaza fermentinin defekti nəticəsində yaranan autosomal dominant tipli irsiyyətin nadir ailəvi forması mövcuddur (tez-tez xəstələnən gənc xəstələrdə rast gəlinir). ailə tarixində arterial hipertenziya halları). Nadir hallarda, birincili hiperaldosteronizm, aldosteron və deoksikortikosteron istehsal edə bilən adrenal xərçəngdən qaynaqlana bilər.

İkinci dərəcəli hiperaldosteronizm ürək-damar sisteminin bir sıra xəstəliklərinin, qaraciyər və böyrək patologiyalarının ağırlaşması kimi baş verir. İkinci dərəcəli hiperaldosteronizm ürək çatışmazlığı, bədxassəli hipertoniya, qaraciyər sirrozu, Barter sindromu, böyrək arteriyasının displaziyası və stenozu, nefrotik sindrom, böyrək reninoması və böyrək çatışmazlığında müşahidə olunur.

Renin ifrazının artması və ikincili hiperaldosteronizmin inkişafı natrium itkisi (pəhriz, ishal səbəbindən), qan itkisi və susuzlaşdırma nəticəsində dövran edən qan həcminin azalması, həddindən artıq kalium istehlakı və müəyyən dərmanların (diuretiklər, COCs, laksatiflər). Psevdohiperaldosteronizm, distal böyrək borucuqlarının aldosterona reaksiyası pozulduqda, qan zərdabında onun yüksək səviyyəsinə baxmayaraq, hiperkalemiya müşahidə edildikdə inkişaf edir. Ekstraadrenal hiperaldosteronizm olduqca nadir hallarda müşahidə olunur, məsələn, yumurtalıqların, qalxanabənzər vəzin və bağırsaqların patologiyalarında.

Patogenez

Birincili hiperaldosteronizm (aşağı renin) adətən adrenal korteksin şişi və ya hiperplastik zədələnməsi ilə əlaqələndirilir və hipokalemiya və arterial hipertenziya ilə artan aldosteron sekresiyasının birləşməsi ilə xarakterizə olunur.

Birincili hiperaldosteronizmin patogenezinin əsasını artıq aldosteronun su-elektrolit balansına təsiri təşkil edir: böyrək borularında natrium və su ionlarının reabsorbsiyasının artması və sidikdə kalium ionlarının ifrazının artması, mayenin tutulmasına və hipervolemiyaya, metabolik proseslərə səbəb olur. alkaloz, plazma renin istehsalının və fəaliyyətinin azalması. Hemodinamik pozğunluq var - damar divarının endogen təzyiq amillərinin təsirinə həssaslığının artması və periferik damarların qan axınına müqaviməti. Birincili hiperaldosteronizmdə ağır və uzunmüddətli hipokalemik sindrom böyrək borularında (kaliopenik nefropatiya) və əzələlərdə distrofik dəyişikliklərə səbəb olur.

İkinci dərəcəli (yüksək aldosteronizm) hiperaldosteronizm böyrəklərin, qaraciyərin və ürəyin müxtəlif xəstəliklərində böyrək qan axınının həcminin azalmasına cavab olaraq kompensasiya xarakteri daşıyır. İkinci dərəcəli hiperaldosteronizm renin-angiotenzin sisteminin aktivləşməsi və adrenal korteksin həddindən artıq stimullaşdırılmasını təmin edən böyrəklərin juxtaglomerular aparatının hüceyrələri tərəfindən renin istehsalının artması səbəbindən inkişaf edir. Birincili hiperaldosteronizm üçün xarakterik olan ağır elektrolit pozğunluqları ikincili formada baş vermir.

Hiperaldosteronizmin simptomları

Birincili hiperaldosteronizmin klinik mənzərəsi aldosteronun hipersekresiyası nəticəsində yaranan su-elektrolit balansının pozulmasını əks etdirir. Natrium və suyun tutulması səbəbindən birincili hiperaldosteronizmi olan xəstələrdə şiddətli və ya orta dərəcəli arterial hipertenziya, baş ağrıları, ürəkdə ağrılı ağrı (kardialji), ürək ritminin pozulması, görmə funksiyasının pisləşməsi ilə göz dibində dəyişikliklər (hipertenziv angiopatiya, angioskleroz) müşahidə olunur. , retinopatiya).

Kalium çatışmazlığı sürətli yorğunluğa, əzələ zəifliyinə, paresteziyaya, müxtəlif əzələ qruplarında qıcolmalara, dövri psevdoparalizlərə səbəb olur; ağır hallarda - miokard distrofiyasının, kalipenik nefropatiyanın, nefrogen diabet insipidusun inkişafına. Ürək çatışmazlığı olmayan ilkin hiperaldosteronizmdə periferik ödem müşahidə edilmir.

İkincili hiperaldosteronizm ilə qan təzyiqinin yüksək səviyyəsi müşahidə olunur (diastolik qan təzyiqi > 120 mm Hg ilə), tədricən damar divarının və toxuma işemiyasının zədələnməsinə, böyrək funksiyasının pisləşməsinə və xroniki böyrək çatışmazlığının inkişafına səbəb olur. fundus (qanaxmalar, neyroretinopatiya). İkincili hiperaldosteronizmin ən çox görülən əlaməti ödemdir, hipokalemiya nadir hallarda baş verir. İkincili hiperaldosteronizm arterial hipertenziya olmadan da baş verə bilər (məsələn, Barter sindromu və psevdohiperaldosteronizm ilə). Bəzi xəstələrdə asemptomatik hiperaldosteronizm müşahidə olunur.

Diaqnostika

Diaqnoz hiperaldosteronizmin müxtəlif formalarını fərqləndirmək və onların etiologiyasını müəyyən etməkdən ibarətdir. İlkin diaqnozun bir hissəsi olaraq, renin-angiotensin-aldosteron sisteminin funksional vəziyyətinin təhlili istirahətdə və stress testlərindən, kalium-natrium balansından və ACTH-dən sonra qanda və sidikdə aldosteron və reninin təyini ilə aparılır, aldosteronun ifrazını tənzimləyir.

Birincili hiperaldosteronizm qan zərdabında aldosteronun səviyyəsinin artması, plazma renin aktivliyinin (PRA) azalması, yüksək aldosteron/renin nisbəti, hipokaliemiya və hipernatremiya, sidiyin nisbi sıxlığının aşağı olması, gündəlik normanın əhəmiyyətli dərəcədə artması ilə xarakterizə olunur. kalium və aldosteronun sidikdə ifrazı. İkincili hiperaldosteronizm üçün əsas diaqnostik meyar ARP səviyyəsinin artmasıdır (reninoma üçün - 20-30 ng / ml / saatdan çox).

Hiperaldosteronizmin fərdi formalarını differensiallaşdırmaq üçün spironolakton ilə test, hipotiazid yükü ilə test və “marching” testi aparılır. Hiperaldosteronizmin ailə formasını müəyyən etmək üçün PCR istifadə edərək genomik tipləşdirmə aparılır. Qlükokortikoidlərlə korreksiya edilən hiperaldosteronizmdə deksametazonla (prednizolon) sınaq müalicəsi diaqnostik əhəmiyyət kəsb edir ki, bu da xəstəliyin təzahürlərini aradan qaldırır və qan təzyiqini normallaşdırır.

Lezyonun təbiətini (aldosteroma, diffuz nodulyar hiperplaziya, xərçəng) müəyyən etmək üçün yerli diaqnostik üsullardan istifadə olunur: adrenal bezlərin ultrasəsi, sintiqrafiya, adrenal bezlərin CT və MRT, aldosteron səviyyəsinin eyni vaxtda təyin edilməsi ilə selektiv venoqrafiya və adrenal venaların qanında kortizol. Ürəyin, qaraciyərin, böyrəklərin və böyrək arteriyalarının vəziyyətinin öyrənilməsi (ExoCG, EKQ, qaraciyər ultrasəsi, böyrək ultrasəsi, Doppler ultrasəs və böyrək arteriyalarının dupleks skan edilməsi) ilə ikincili hiperaldosteronizmin inkişafına səbəb olan xəstəliyin müəyyən edilməsi də vacibdir. , çox dilimli CT, MR angioqrafiya).

Hiperaldosteronizmin müalicəsi

Hiperaldosteronizmin müalicəsi üçün metod və taktika seçimi aldosteronun hipersekresiyası səbəbindən asılıdır. Xəstələr endokrinoloq, kardioloq, nefroloq və oftalmoloq tərəfindən müayinə olunur. Kalium saxlayan diuretiklərlə (spirolakton) dərman müalicəsi qan təzyiqini normallaşdırmağa və hipokalemiyanı aradan qaldırmağa kömək edən əməliyyata hazırlıq mərhələsi kimi hiporeninemik hiperaldosteronizmin müxtəlif formaları (adrenal hiperplaziya, aldosteroma) üçün həyata keçirilir. Pəhrizdə kaliumla zəngin qidaların artan məzmunu ilə aşağı duzlu pəhriz, həmçinin kalium əlavələrinin qəbulu göstərilir.

Aldosteroma və adrenal xərçəngin müalicəsi cərrahi yolla aparılır və su-elektrolit balansının ilkin bərpası ilə təsirlənmiş böyrəküstü vəzinin çıxarılmasından (adrenalektomiya) ibarətdir. İkitərəfli adrenal hiperplaziyası olan xəstələr adətən ACE inhibitorları, kalsium kanal antaqonistləri (nifedipin) ilə birlikdə konservativ (spironolakton) müalicə olunur. Hiperaldosteronizmin hiperplastik formalarında tam ikitərəfli adrenalektomiya və sol adrenal vəzin subtotal rezeksiyası ilə birlikdə sağ adrenalektomiya səmərəsizdir. Hipokalemiya yox olur, lakin arzu olunan hipotenziv təsir yoxdur (BP yalnız 18% hallarda normallaşdırılır) və kəskin adrenal çatışmazlığın inkişaf riski yüksəkdir.

Qlükokortikoid terapiyası ilə düzəldilə bilən hiperaldosteronizm halında, hormonal və metabolik pozğunluqları aradan qaldırmaq və qan təzyiqini normallaşdırmaq üçün hidrokortizon və ya deksametazon təyin edilir. İkincili hiperaldosteronizm halında, EKQ və qan plazmasında kalium səviyyəsinin məcburi monitorinqi altında əsas xəstəliyin patogenetik müalicəsi fonunda kombinə edilmiş antihipertenziv terapiya aparılır.

Böyrək arteriyasının stenozu səbəbindən ikincili hiperaldosteronizm halında, qan dövranını və böyrək funksiyasını normallaşdırmaq üçün perkutan rentgen endovaskulyar balon genişlənməsi, təsirlənmiş böyrək arteriyasına stent qoyulması və ya açıq rekonstruktiv cərrahiyyə mümkündür. Böyrək reninoması aşkar edilərsə, cərrahi müalicə göstərilir.

Hiperaldosteronizmin proqnozu və qarşısının alınması

Hiperaldosteronizmin proqnozu əsas xəstəliyin şiddətindən, ürək-damar və sidik sistemlərinin zədələnmə dərəcəsindən, vaxtında və müalicədən asılıdır. Radikal cərrahi müalicə və ya adekvat dərman müalicəsi yüksək sağalma ehtimalını təmin edir. Adrenal xərçəngin proqnozu pisdir.

Hiperaldosteronizmin qarşısını almaq üçün arterial hipertenziya, qaraciyər və böyrək xəstəlikləri olan şəxslərin daimi klinik monitorinqi lazımdır; dərman və pəhriz ilə bağlı tibbi tövsiyələrə uyğunluq.

Birincili aldosteronizm (Conn sindromu) adrenal korteks tərəfindən aldosteronun avtonom istehsalı nəticəsində yaranan aldosteronizmdir (hiperplaziya, adenoma və ya karsinoma səbəbindən). Simptomlar və əlamətlər arasında bəzən zəiflik, artan qan təzyiqi və hipokalemiya daxildir. Diaqnoz plazma aldosteron səviyyəsinin və plazma renin aktivliyinin müəyyən edilməsini əhatə edir. Müalicə səbəbdən asılıdır. Mümkünsə, şiş çıxarılır; hiperplaziya halında, spironolakton və ya əlaqəli dərmanlar qan təzyiqini normallaşdıra və digər klinik təzahürlərin yox olmasına səbəb ola bilər.

Aldosteron adrenal bezlər tərəfindən istehsal olunan ən güclü mineralokortikoiddir. Natriumun tutulmasını və kalium itkisini tənzimləyir. Böyrəklərdə aldosteron kalium və hidrogen müqabilində distal boruların lümenindən natriumun boru hüceyrələrinə köçürülməsinə səbəb olur. Eyni təsir tüpürcək və tər vəzilərində, bağırsağın selikli qişasının hüceyrələrində, hüceyrədaxili və hüceyrədənkənar mayenin mübadiləsində müşahidə olunur.

Aldosteronun ifrazı renin-angiotenzin sistemi və daha az dərəcədə ACTH tərəfindən tənzimlənir. Renin, proteolitik ferment, böyrəklərin juxtaglomerular hüceyrələrində toplanır. Böyrək afferent arteriollarında qan axınının həcminin və sürətinin azalması renin ifrazına səbəb olur. Renin qaraciyərin angiotensinogenini angiotenzin I-yə çevirir, o da angiotenzin-çevirici ferment tərəfindən angiotenzin II-yə çevrilir. Angiotenzin II aldosteronun və daha az dərəcədə kortizolun və deoksikortikosteronun ifrazına səbəb olur, onlar da pressor aktivliyə malikdirlər. Aldosteronun artan ifrazı nəticəsində yaranan natrium və suyun tutulması dövran edən qan həcmini artırır və renin ifrazını azaldır.

Birincili hiperaldosteronizm sindromu J.Conn (1955) tərəfindən adrenal korteksin aldosteron istehsal edən adenoması (aldosteroma) ilə əlaqədar təsvir edilmişdir, onun çıxarılması xəstənin tam sağalmasına səbəb olmuşdur. Hal-hazırda, ilkin hiperaldosteronizmin kollektiv konsepsiyası klinik və biokimyəvi xüsusiyyətlərinə görə oxşar, lakin patogenezində fərqli olan, aldosteronun renin-angiotenzin sistemindən həddindən artıq və müstəqil (və ya qismən asılı) istehsalına əsaslanan bir sıra xəstəlikləri birləşdirir. adrenal korteks.

, , , , , , , , , , ,

ICD-10 kodu

E26.0 Birincili hiperaldosteronizm

Birincili aldosteronizmin səbəbi nədir?

Birincili aldosteronizm adrenal korteksin glomerulyar təbəqəsinin adətən birtərəfli adenoması və ya daha az rast gəlinən karsinoma və ya adrenal hiperplaziyanın səbəbi ola bilər. Daha çox yaşlı kişilərdə müşahidə olunan adrenal hiperplaziyada hər iki böyrəküstü vəzi həddindən artıq aktivdir və adenoma yoxdur. Klinik mənzərə 11-hidroksilaza çatışmazlığı səbəbindən anadangəlmə adrenal hiperplaziyada və dominant irsi deksametazonla bastırılmış hiperaldosteronizmdə də müşahidə edilə bilər.

Birincili aldosteronizmin simptomları

Birincili hiperaldosteronizmin klinik vəziyyəti

Xəstə M., 43 yaşlı qadın, 31 yanvar 2012-ci il tarixində Kazan Respublika Klinik Xəstəxanasının endokrinologiya şöbəsinə qan təzyiqi maksimum 200/100 mm civə sütununa qalxdıqda baş ağrıları, başgicəllənmə şikayətləri ilə daxil olmuşdur. İncəsənət. (150/90 mm Hg rahat qan təzyiqi ilə), ümumi əzələ zəifliyi, ayaq krampları, ümumi zəiflik, yorğunluq.

Xəstəliyin tarixi. Xəstəlik tədricən inkişaf etdi. Beş il ərzində xəstə qan təzyiqinin yüksəldiyini qeyd etdi, bunun üçün yaşadığı yerdə bir terapevt tərəfindən müşahidə edildi və antihipertenziv terapiya (enalapril) aldı. Təxminən 3 il əvvəl görünən təhrikedici faktorlar olmadan baş verən və 2-3 həftə ərzində öz-özünə keçən dövri ayaq ağrıları, kramplar və əzələ zəifliyi hiss etməyə başladım. 2009-cu ildən bəri müxtəlif tibb müəssisələrinin nevroloji şöbələrində yarımkəskin inkişaf edən ümumiləşdirilmiş əzələ zəifliyi xroniki demiyelinizə edən polineyropatiya diaqnozu ilə 6 dəfə stasionar müalicə almışdır. Epizodlardan birində boyun əzələlərinin zəifliyi və başın aşağı salınması müşahidə edilir.

Prednizolon və polarizasiya qarışığının infuziyası ilə bir neçə gün ərzində yaxşılaşma baş verdi. Qan analizlərinə görə kalium 2,15 mmol/l təşkil edir.

26.12.11-dən 25.01.12-dək o, ümumi əzələ zəifliyi və dövri ayaq qıcolmaları şikayətləri ilə Respublika Klinik Xəstəxanasına yerləşdirilib. Müayinə aparılıb və məlum olub: 27 dekabr 2011-ci ildə qan analizi: ALT - 29 U/L, AST - 14 U/L, kreatinin - 53 mkmol/L, kalium 2,8 mmol/L, karbamid - 4,3 mmol/L , ümumi Zülal 60 q/l, bilirubin cəmi. - 14,7 µmol/l, CPK - 44,5, LDH - 194, fosfor 1,27 mmol/l, Kalsium - 2,28 mmol/l.

12/27/11 tarixli sidik analizi; xüsusi çəki - 1002, zülal - izlər, leykositlər - hüceyrədə 9-10, epit. pl - p/z-də 20-22.

Qanda hormonlar: T3sv - 4,8, T4sv - 13,8, TSH - 1,1 μmE/l, kortizol - 362,2 (normal 230-750 nmol/l).

Ultrasəs: Sol böyrəklər: 97x46 mm, parenxima 15 mm, exogenliyin artması, FLS - 20 mm. Ekogenlik artır. Boşluq genişlənmir. Sağ 98x40 mm. Parenximası 16 mm, exogenliyi artıb, CL 17 mm-dir. Ekogenlik artır. Boşluq genişlənmir. Hər iki tərəfdə piramidaların ətrafında hiperekoik halqa görünür. Fiziki müayinə və laboratoriya məlumatlarına əsasən, adrenal mənşəli endokrin patologiyanı istisna etmək üçün əlavə müayinə tövsiyə edilmişdir.

Böyrəküstü vəzilərin ultrasəs müayinəsi: sol böyrəküstü vəzinin proyeksiyasında 23x19 mm ölçüdə izoekoik yuvarlaq formalaşma görünür. Sağ adrenal bezin proyeksiyasında patoloji formasiyalar etibarlı şəkildə vizuallaşdırılmır.

Katekolaminlər üçün sidik: Diurez - 2,2 l, adrenalin - 43,1 nmol/gün (normal 30-80 nmol/gün), norepinefrin - 127,6 nmol/l (normal 20-240 nmol/gün). Bu nəticələr nəzarətsiz hipertansiyonun mümkün səbəbi kimi feokromositoma varlığını istisna etdi. Renin 01/13/12-1,2 µIU/ml (N şaquli - 4,4-46,1; üfüqi 2,8-39,9), aldosteron 1102 pg/ml (normal: yalançı 8-172, oturma 30 -355).

18.01.12 tarixli RCT: Sol böyrəküstü vəzində formalaşmanın RCT əlamətləri (sol böyrəküstü vəzin medial pedunkulunda ölçüləri 25*22*18 mm, homojen, sıxlığı ilə ovalşəkilli izodens formalaşması. 47 NU müəyyən edilir.

Anamnez, klinik mənzərə, laboratoriya və instrumental tədqiqat metodlarından alınan məlumatlar əsasında klinik diaqnoz qoyuldu: ilkin olaraq hipokalemik sindrom, nevroloji simptomlar və sinus taxikardiyası şəklində müəyyən edilmiş ilkin hiperaldosteronizm (sol adrenal vəzinin aldosteroması). Ümumiləşdirilmiş əzələ zəifliyi ilə hipokalemik dövri konvulsiyalar. Hipertansiyon, 3-cü mərhələ, 1-ci mərhələ. CHF 0. Sinus taxikardiyası. Sidik yollarının infeksiyası həll mərhələsindədir.

Hiperaldosteronizm sindromu üç əsas simptom kompleksinin səbəb olduğu klinik təzahürlərlə baş verir: ya böhran kursu (50% -ə qədər) və ya davamlı ola bilən arterial hipertenziya; hipokalemiya ilə əlaqəli olan sinir-əzələ keçiriciliyinin və həyəcanlılığın pozulması (35-75% hallarda); böyrək boru funksiyasının pozulması (halların 50-70% -i).

Xəstəyə böyrəküstü vəzinin hormon istehsal edən şişini çıxarmaq üçün cərrahi müalicə - solda laparoskopik adrenalektomiya tövsiyə edildi. RCH-nin qarın cərrahiyyəsi şöbəsində əməliyyat - sol tərəfdən laparoskopik adrenalektomiya aparıldı. Əməliyyatdan sonrakı dövr problemsiz keçdi. Əməliyyatdan sonra 4-cü gündə (02/11/12) qanda kaliumun səviyyəsi 4,5 mmol/l olmuşdur. Qan təzyiqi 130/80 mm Hg. İncəsənət.

, , , , , ,

İkincili aldosteronizm

İkincili aldosteronizm, böyrək arteriyasının stenozu və hipovolemiya da daxil olmaqla, qeyri-hipofiz, adrenaldan kənar stimullara cavab olaraq adrenal bezlər tərəfindən aldosteron istehsalının artmasıdır. Simptomlar ilkin aldosteronizmin simptomlarına bənzəyir. Müalicə əsas səbəbi aradan qaldırmaqdan ibarətdir.

İkincili aldosteronizm, renin-angiotenzin mexanizmini stimullaşdıran, nəticədə aldosteronun hipersekresiyası ilə nəticələnən böyrək qan axınının azalması ilə əlaqədardır. Böyrək qan axınının azalmasının səbəbləri arasında böyrək arteriyasının obstruktiv xəstəlikləri (məsələn, ateroma, stenoz), böyrək damarlarının daralması (bədxassəli hipertoniya ilə), ödem ilə müşayiət olunan xəstəliklər (məsələn, ürək çatışmazlığı, assit ilə siroz, nefrotik sindrom). Ürək çatışmazlığında ifrazat normal ola bilər, lakin qaraciyərdə qan axını və aldosteron mübadiləsi azalır, buna görə də hormonun dövran səviyyəsi yüksəkdir.

Birincili aldosteronizmin diaqnozu

Diaqnoz hipertoniya və hipokalemiya olan xəstələrdə şübhəlidir. Laboratoriya testi plazma aldosteron səviyyələrini və plazma renin aktivliyini (PRA) müəyyən etməkdən ibarətdir. Xəstə 4-6 həftə ərzində renin-angiotenzin sisteminə təsir edən dərmanları (məsələn, tiazid diuretikləri, ACE inhibitorları, angiotenzin antaqonistləri, blokerlər) qəbul etmədikdə testlər aparılmalıdır. ARP adətən səhər xəstə yatarkən ölçülür. Tipik olaraq, birincili aldosteronizmi olan xəstələrdə plazma aldosteron səviyyələri 15 ng/dL (>0,42 nmol/L)-dən çox və ARP-nin aşağı səviyyələri, plazma aldosteronun (nanoqram/dL) ARP-yə nisbəti [nanoqram/(mLh) ilə olur. ] 20-dən çox.

İbtidai hiperaldosteronizm (PHA, Kon sindromu) klinik və biokimyəvi xüsusiyyətlərinə görə oxşar olan və patogenezi ilə fərqlənən patoloji şərtləri özündə cəmləşdirən kollektiv anlayışdır. Bu sindromun əsasını renin-angiotenzin sistemindən avtonom və ya qismən avtonom olan adrenal korteks tərəfindən istehsal olunan aldosteron hormonunun həddindən artıq istehsalı təşkil edir.

ICD-10	E26.0
ICD-9	255.1
XəstəliklərDB	3073
MedlinePlus	000330
eTibb	med/432
MeSH	D006929

Bir sorğu buraxın və bir neçə dəqiqə ərzində biz sizə etibarlı həkim tapıb onunla görüş təyin etməyə kömək edəcəyik. Və ya “Həkim tapın” düyməsini sıxaraq özünüz həkim seçin.

Ümumi məlumat

Hiperaldosteronuriya fonunda özünü göstərən yüksək arterial hipertenziya, sinir-əzələ və böyrək pozğunluqları ilə müşayiət olunan adrenal korteksin xoşxassəli birtərəfli adenoması ilk dəfə 1955-ci ildə Amerikalı Jerome Conn tərəfindən təsvir edilmişdir. O, adenomanın götürülməsinin 34 yaşlı pasiyentin sağalmasına səbəb olduğunu qeyd edib və müəyyən edilmiş xəstəliyi ilkin aldosteronizm adlandırıb.

Rusiyada ilkin aldosteronizm 1963-cü ildə S.M.Gerasimov, 1966-cı ildə P.P.Gerasimenko tərəfindən təsvir edilmişdir.

1955-ci ildə Foley kəllədaxili hipertoniyanın səbəblərini öyrənərək, bu hipertoniya ilə müşahidə olunan su-elektrolit balansının pozulmasının hormonal pozğunluqlardan qaynaqlandığını irəli sürdü. Hipertoniya və hormonal dəyişikliklər arasındakı əlaqə R. D. Gordone (1995), M. Greer (1964) və M. B. A. Oldstone (1966) tərəfindən aparılan tədqiqatlarla təsdiqləndi, lakin bu pozğunluqlar arasında səbəb-nəticə əlaqəsi nəhayət müəyyən edilmədi.

1979-cu ildə R. M. Carey və başqaları tərəfindən renin-angiotenzin-aldosteron sistemi ilə aldosteronun tənzimlənməsi və bu tənzimləmədə dopaminerjik mexanizmlərin rolu ilə bağlı aparılan tədqiqatlar göstərdi ki, aldosteron istehsalı bu mexanizmlər tərəfindən idarə olunur.

1985-ci ildə K. Atarachi və başqaları tərəfindən siçovullar üzərində aparılmış eksperimental tədqiqatlar sayəsində müəyyən edilmişdir ki, atrial natriuretik peptid böyrəküstü vəzilər tərəfindən aldosteronun ifrazını maneə törədir və renin, angiotenzin II, ACTH və kalium səviyyəsinə təsir etmir.

1987-2006-cı illərdə əldə edilmiş tədqiqat məlumatları göstərir ki, hipotalamik strukturlar adrenal korteksin glomerulosa zonasının hiperplaziyası və aldosteronun hipersekresiyası ilə əlaqədardır.

2006-cı ildə bir sıra müəlliflər (V. Perrauclin və başqaları) aldosteron istehsal edən şişlərdə vazopressin tərkibli hüceyrələrin olduğunu aşkar etdilər. Tədqiqatçılar bu şişlərdə aldosteronun sekresiyasını idarə edən V1a reseptorlarının olmasını təklif edirlər.

Hipertansiyonlu xəstələrin ümumi sayının 0,5-4% hallarda hipertansiyonun səbəbi ilkin hiperaldosteronizmdir və endokrin mənşəli hipertoniya arasında Kon sindromu xəstələrin 1-8% -ində aşkar edilir.

Arterial hipertenziyası olan xəstələrdə birincili hiperaldosteronizmin tezliyi 1-2% təşkil edir.

Təsadüfən aşkar edilən adrenal şişlərin 1%-i aldosteromalardır.

Aldosteroma kişilərdə qadınlara nisbətən 2 dəfə az rast gəlinir və uşaqlarda olduqca nadir hallarda müşahidə olunur.

Əsas hiperaldosteronizmin səbəbi kimi ikitərəfli idiopatik adrenal hiperplaziya əksər hallarda kişilərdə aşkar edilir. Üstəlik, birincili hiperaldosteronizmin bu formasının inkişafı adətən aldosteromalardan daha gec yaşda müşahidə olunur.

Birincili hiperaldosteronizm adətən böyüklərdə müşahidə olunur.

30-40 yaşlı qadınların kişilərə nisbəti 3:1, qız və oğlanlarda isə xəstəliyin tezliyi eynidir.

Formalar

Ən çox rast gəlinən nozoloji prinsipə görə birincili hiperaldosteronizmin təsnifatıdır. Bu təsnifata uyğun olaraq aşağıdakılar fərqləndirilir:

• Jerome Conn tərəfindən təsvir edilən və Kon sindromu adlandırılan aldosteron istehsal edən adenoma (APA). Ümumi xəstəliyin 30-50% hallarda aşkar edilir.
• İdiopatik hiperaldosteronizm (IHA) və ya xəstələrin 45 - 65% -ində müşahidə olunan glomerulosa zonasının ikitərəfli kiçik və ya böyük düyünlü hiperplaziyası.
• Xəstələrin təxminən 2% -ində baş verən ilkin birtərəfli adrenal hiperplaziya.
• 2% -dən az hallarda baş verən ailəvi hiperaldosteronizm tip I (qlükokortikoidlə bastırılmış).
• Xəstəliyin bütün hallarının 2% -dən azını təşkil edən II tip ailə hiperaldosteronizmi (qlükokortikoid-basdırılmaz).
• Aldosteron istehsal edən karsinoma, xəstələrin təxminən 1% -ində aşkar edilmişdir.
• Aldosteronektopik sindrom tiroid bezində, yumurtalıqda və ya bağırsaqda yerləşən aldosteron istehsal edən şişlərlə baş verir.

İnkişafın səbəbləri

Birincili hiperaldosteronizmin səbəbi insan adrenal korteksinin əsas mineralokortikosteroid hormonu olan aldosteronun həddindən artıq ifrazıdır. Bu hormon natrium kationlarının, xlor anionlarının və suyun boru şəklində reabsorbsiyasını və kalium kationlarının boru şəklində ifrazını artırmaqla maye və natriumun damar yatağından toxumalara keçməsini təşviq edir. Mineralokortikoidlərin təsiri nəticəsində dövran edən qan həcmi artır və sistemli qan təzyiqi yüksəlir.

1. Kon sindromu böyrəküstü vəzilərdə aldosteronun, aldosteron ifraz edən xoşxassəli adenomanın əmələ gəlməsi nəticəsində inkişaf edir. Çoxlu (tək) aldosteromalar xəstələrin 80 - 85% -ində aşkar edilir. Əksər hallarda aldosteroma birtərəfli olur və yalnız 6-15% hallarda ikitərəfli adenomalar əmələ gəlir. 80% hallarda şişin ölçüsü 3 mm-dən çox deyil və təxminən 6-8 qram ağırlığındadır. Əgər aldosteroma həcmdə artarsa, onun bədxassəli xassəsi artır (30 mm-dən böyük şişlərin 95%-i bədxassəli, kiçik ölçülü şişlərin isə 87%-i xoşxassəli olur). Əksər hallarda, adrenal aldosteroma əsasən glomerulosa zonasının hüceyrələrindən ibarətdir, lakin xəstələrin 20% -ində şiş ilk növbədə zona fasciculata hüceyrələrindən ibarətdir. Sol adrenal bezin zədələnməsi 2-3 dəfə daha tez-tez müşahidə olunur, çünki anatomik şərtlər buna meyllidir ("aorto-mezenterik maşada" damarın sıxılması).
2. İdiopatik hiperaldosteronizm, ehtimal ki, aşağı reninli arterial hipertansiyonun inkişafının son mərhələsidir. Xəstəliyin bu formasının inkişafı adrenal korteksin ikitərəfli kiçik və ya böyük düyünlü hiperplaziyası ilə əlaqədardır. Hiperplastik adrenal bezlərin glomerulosa zonası artıq miqdarda aldosteron istehsal edir, nəticədə xəstədə arterial hipertenziya və hipokalemiya inkişaf edir, plazma renin səviyyəsi azalır. Xəstəliyin bu forması arasındakı əsas fərq, hiperplastik zonada glomerulosa angiotenzin II-nin stimullaşdırıcı təsirinə həssaslığın qorunmasıdır. Kon sindromunun bu formasında aldosteronun əmələ gəlməsi adrenokortikotrop hormon tərəfindən idarə olunur.
3. Nadir hallarda birincili hiperaldosteronizmin səbəbi adenomanın böyüməsi zamanı əmələ gələn və sidikdə 17-ketosteroidlərin ifrazının artması ilə müşayiət olunan adrenal karsinomadır.
4. Bəzən xəstəliyin səbəbi genetik olaraq təyin olunan qlükokortikoidlərə həssas aldosteronizmdir, bu da adrenal korteksin glomeruloza zonasının adrenokortikotrop hormona həssaslığının artması və aldosteronun qlükokortikoidlər (deksametazon) tərəfindən hipersekressiyasının yatırılması ilə xarakterizə olunur. Xəstəlik 8-ci xromosomda yerləşən 11b-hidroksilaza və aldosteron sintetaza genlərinin meiozu zamanı homoloji xromatidlərin bölmələrinin qeyri-bərabər mübadiləsi nəticəsində yaranır və nəticədə qüsurlu ferment əmələ gəlir.
5. Bəzi hallarda, bu hormonun adrenal bezdən kənar şişlər tərəfindən ifraz olunması səbəbindən aldosteronun səviyyəsi yüksəlir.

Patogenez

Birincili hiperaldosteronizm aldosteronun həddindən artıq ifrazı və onun natrium və kalium ionlarının daşınmasına spesifik təsiri nəticəsində inkişaf edir.

Aldosteron böyrək borularında, bağırsaq mukozasında, tər və tüpürcək vəzilərində yerləşən reseptorlarla əlaqə quraraq kation mübadiləsi mexanizmini idarə edir.

Kaliumun ifrazı və ifrazının səviyyəsi reabsorbsiya olunan natriumun miqdarından asılıdır.

Aldosteronun hipersekresiyası ilə natriumun reabsorbsiyası güclənir və nəticədə kalium itkisi yaranır. Bu halda kalium itkisinin patofizyoloji təsiri reabsorbsiya edilmiş natriumun təsirini üstələyir. Beləliklə, birincili hiperaldosteronizm üçün xarakterik olan metabolik pozğunluqlar kompleksi formalaşır.

Kalium səviyyəsinin azalması və hüceyrədaxili ehtiyatlarının tükənməsi universal hipokalemiyaya səbəb olur.

Hüceyrələrdə kalium natrium və hidrogenlə əvəz olunur ki, bu da xlorun ifrazı ilə birlikdə aşağıdakıların inkişafına səbəb olur:

• hüceyrədaxili asidoz, pH-da 7,35-dən az bir azalma var;
• 7.45-dən yuxarı pH artımının olduğu hipokalemik və hipokloremik hüceyrədənkənar alkaloz.

Orqan və toxumalarda (distal böyrək boruları, hamar və zolaqlı əzələlər, mərkəzi və periferik sinir sistemi) kalium çatışmazlığı ilə funksional və struktur pozğunluqlar meydana gəlir. Neyromuskulyar qıcıqlanma maqneziumun reabsorbsiyasının azalması ilə inkişaf edən hipomaqnezemiya ilə ağırlaşır.

Bundan əlavə, hipokalemiya:

• insulin ifrazını boğur, buna görə xəstələrdə karbohidratlara qarşı dözümlülük azalır;
• böyrək borularının epitelinə təsir edir, buna görə də böyrək borucuqları antidiuretik hormona məruz qalır.

Bədənin fəaliyyətində baş verən bu dəyişikliklər nəticəsində bir sıra böyrək funksiyaları pozulur - böyrəklərin konsentrasiya qabiliyyəti azalır, hipervolemiya inkişaf edir, renin və angiotenzin II istehsalı boğulur. Bu amillər damar divarının müxtəlif daxili təzyiq faktorlarına həssaslığını artırmağa kömək edir ki, bu da arterial hipertansiyonun inkişafına səbəb olur. Bundan əlavə, immun komponenti olan interstisial iltihab və interstisial skleroz inkişaf edir, buna görə də birincili hiperaldosteronizmin uzun kursu ikincili nefrogen arterial hipertansiyonun inkişafına kömək edir.

Adrenal korteksin adenoması və ya hiperplaziyası nəticəsində yaranan ilkin hiperaldosteronizmdə qlükokortikoidlərin səviyyəsi əksər hallarda normadan artıq olmur.

Karsinomada klinik mənzərə müəyyən hormonların (qlüko- və ya mineralokortikoidlər, androgenlər) ifrazının pozulması ilə tamamlanır.

Birincili hiperaldosteronizmin ailə formasının patogenezi də aldosteronun hipersekresiyası ilə bağlıdır, lakin bu pozğunluqlar adrenokortikotrop hormonun (ACTH) və aldosteron sintetazasının kodlaşdırılmasına cavabdeh olan genlərdəki mutasiyalar nəticəsində yaranır.

Normalda 11b-hidroksilaza geninin ekspressiyası adrenokortikotrop hormonun, aldosteron sintetaza geni isə kalium ionlarının və angiotenzin-P-nin təsiri altında baş verir. Mutasiya zamanı (8-ci xromosomda lokallaşdırılmış 11b-hidroksilaza və aldosteron sintetaza genlərinin homoloji xromatidlərinin bölmələrinin meyoz prosesi zamanı qeyri-bərabər mübadilə) 11b-hidroksilaza geninin 5ACTH-həssas tənzimləyici bölgəsi də daxil olmaqla qüsurlu gen əmələ gəlir. və aldosteron sintetaza fermentinin sintezini kodlayan 3′-nükleotid ardıcıllığı. Nəticədə, fəaliyyəti ACTH ilə tənzimlənən adrenal korteksin zona fasciculata 11-deoksikortizoldan aldosteron, həmçinin 18-oksokortizol, 18-hidroksikortizol istehsal etməyə başlayır.

Simptomlar

Kon sindromu ürək-damar, böyrək və sinir-əzələ sindromları ilə müşayiət olunur.

Ürək-damar sindromuna baş ağrısı, başgicəllənmə, kardialji və ürək ritminin pozulması ilə müşayiət oluna bilən arterial hipertenziya daxildir. Arterial hipertenziya (AH) bədxassəli ola bilər, ənənəvi antihipertenziv terapiyaya davamlıdır və ya hətta kiçik dozalarda antihipertenziv dərmanlarla düzəldilə bilər. Halların yarısında hipertoniya böhran xarakteri daşıyır.

Hipertoniyanın gündəlik profili gecə saatlarında qan təzyiqinin qeyri-kafi azalması nümayiş etdirir və bu zaman aldosteron ifrazının sirkadiyalı ritmi pozulursa, qan təzyiqinin həddindən artıq artması müşahidə olunur.

İdiopatik hiperaldosteronizm ilə qan təzyiqinin gecə azalması dərəcəsi normala yaxındır.

Birincili hiperaldosteronizmi olan xəstələrdə natrium və suyun tutulması da 50% hallarda hipertonik angiopatiya, angioskleroz və retinopatiyaya səbəb olur.

Sinir-əzələ və böyrək sindromları hipokalemiyanın şiddətindən asılı olaraq özünü göstərir. Sinir-əzələ sindromu aşağıdakılarla xarakterizə olunur:

• əzələ zəifliyi hücumları (xəstələrin 73% -ində müşahidə olunur);
• əsasən ayaqları, boyun və barmaqları təsir edən, bir neçə saatdan bir günə qədər davam edən və qəfil başlanğıc və sonluq ilə xarakterizə olunan qıcolmalar və ifliclər.

Xəstələrin 24%-də paresteziya müşahidə edilir.

Böyrək borularının hüceyrələrində hipokalemiya və hüceyrədaxili asidoz nəticəsində böyrəklərin boru aparatında distrofik dəyişikliklər baş verir ki, bu da kaliopenik nefropatiyanın inkişafına səbəb olur. Böyrək sindromu aşağıdakılarla xarakterizə olunur:

• böyrəklərin konsentrasiya funksiyasının azalması;
• poliuriya (gündəlik diurezin artması, xəstələrin 72% -ində aşkar edilir);
• (gecə sidik ifrazının artması);
• (xəstələrin 46% -ində müşahidə olunan həddindən artıq susuzluq).

Ağır hallarda nefrogen diabet insipidus inkişaf edə bilər.

İbtidai hiperaldosteronizm monosimptomatik ola bilər - yüksək qan təzyiqi ilə yanaşı, xəstələrdə başqa simptomlar olmaya bilər və kalium səviyyəsi normadan fərqlənmir.

Aldosteron istehsal edən adenoma ilə mioplegiya epizodları və əzələ zəifliyi idiopatik hiperaldosteronizmlə müqayisədə daha tez-tez müşahidə olunur.

Hiperaldosteronizmin ailəvi formasında hipertoniya erkən yaşlarda özünü göstərir.

Diaqnostika

Diaqnoz ilk növbədə arterial hipertenziyası olan şəxslər arasında Kon sindromunun müəyyən edilməsini nəzərdə tutur. Seçim meyarları bunlardır:

• Xəstəliyin klinik əlamətlərinin olması.
• Kalium səviyyəsini təyin etmək üçün qan plazması test məlumatları. Plazmada kaliumun 3,0 mmol/l-dən çox olmadığı davamlı hipokalemiyanın olması. Birincili aldosteronizm ilə halların böyük əksəriyyətində aşkar edilir, lakin 10% hallarda normokalemiya müşahidə olunur.
• Metabolik dəyişiklikləri aşkar edə bilən EKQ məlumatları. Hipokalemiya ilə ST seqmentində azalma, T dalğasının inversiyası müşahidə olunur, QT intervalı uzanır, patoloji U dalğası və keçiricilik pozğunluqları aşkar edilir. EKQ-də aşkar edilən dəyişikliklər həmişə plazmadakı kaliumun həqiqi konsentrasiyasına uyğun gəlmir.
• Sidik sindromunun olması (sidik ifrazının müxtəlif pozğunluqları və sidiyin tərkibində və strukturunda dəyişikliklər kompleksi).

Hiperaldosteronemiya və elektrolit pozğunluqları arasındakı əlaqəni müəyyən etmək üçün veroshpiron ilə bir test istifadə olunur (veroshpiron gündə 4 dəfə, 3 gün ərzində 100 mq təyin edilir, gündəlik pəhrizə ən azı 6 q duz daxil edilir). 4-cü gündə kalium səviyyəsinin 1 mmol/l-dən çox artması aldosteronun həddindən artıq istehsalının əlamətidir.

Hiperaldosteronizmin müxtəlif formalarını ayırd etmək və onların etiologiyasını müəyyən etmək üçün aşağıdakılar aparılır:

• RAAS sisteminin (renin-angiotenzin-aldosteron sistemi) funksional vəziyyətinin hərtərəfli öyrənilməsi;
• adrenal bezlərin struktur vəziyyətini təhlil etməyə imkan verən CT və MRI;
• müəyyən edilmiş dəyişikliklərin fəaliyyət səviyyəsini müəyyən etmək üçün hormonal müayinə.

RAAS sistemini öyrənərkən, RAAS sisteminin fəaliyyətini stimullaşdırmağa və ya boğmağa yönəlmiş stress testləri aparılır. Aldosteronun ifrazı və qan plazmasında renin aktivliyinin səviyyəsi bir sıra ekzogen amillərdən təsirləndiyindən, tədqiqatdan 10-14 gün əvvəl tədqiqatın nəticələrinə təsir edə biləcək dərman müalicəsi istisna olunur.

Aşağı plazma renin fəaliyyəti bir saat gəzinti, hiposodium pəhrizi və diuretiklər tərəfindən stimullaşdırılır. Xəstələrdə stimullaşdırılmamış plazma renin aktivliyi ilə aldosteroma və ya idiopatik adrenal hiperplaziyası ehtimal edilir, çünki ikincili aldosteronizm ilə bu fəaliyyət əhəmiyyətli dərəcədə stimullaşdırılır.

Həddindən artıq aldosteron ifrazını yatırmaq üçün testlərə yüksək natriumlu pəhriz, deoksikortikosteron asetat və venadaxili izotonik salin daxildir. Bu testləri həyata keçirərkən aldosteronun sekresiyası avtonom olaraq aldosteron istehsal edən aldosteronun iştirakı ilə dəyişmir və adrenal hiperplaziya ilə aldosteron sekresiyasının basdırılması müşahidə olunur.

Ən informativ rentgen üsulu kimi selektiv adrenal venoqrafiya da istifadə olunur.

Hiperaldosteronizmin ailə formasını müəyyən etmək üçün PCR metodundan istifadə edərək genomik tipləşdirmə istifadə olunur. I tip ailə hiperaldosteronizmində (qlükokortikoidlə bastırılmış) xəstəliyin əlamətlərini aradan qaldırmaq üçün deksametazonla (prednizolon) sınaq müalicəsi diaqnostik əhəmiyyətə malikdir.

Müalicə

Birincili hiperaldosteronizmin müalicəsi xəstəliyin formasından asılıdır. Qeyri-dərman müalicəsi masa duzunun istifadəsinin məhdudlaşdırılmasını (gündə 2 qramdan az) və yumşaq bir rejimdən ibarətdir.

Aldosteroma və aldosteron istehsal edən karsinomanın müalicəsi radikal metodun istifadəsini nəzərdə tutur - təsirlənmiş adrenal bezin subtotal və ya total rezeksiyası.

Əməliyyatdan 1-3 ay əvvəl xəstələrə təyin edilir:

• Aldosteron antaqonistləri - diüretik spironolakton (ilkin doza gündə 2 dəfə 50 mq, sonradan gündə 3-4 dəfə 200-400 mq orta dozaya qədər artırılır).
• Kalium səviyyəsi normallaşana qədər qan təzyiqini aşağı salmağa kömək edən dihidropiridin kalsium kanal blokerləri.
• Qan təzyiqini azaltmaq üçün kalium səviyyəsinin normallaşmasından sonra təyin olunan saluretiklər (hidroklorotiyazid, furosemid, amilorid). ACE inhibitorları, angiotenzin II reseptor antaqonistləri və kalsium antaqonistləri də təyin edilə bilər.

İdiopatik hiperaldosteronizm üçün spironolakton ilə konservativ terapiya əsaslandırılır, kişilərdə erektil disfunksiya baş verdikdə, amilorid və ya triamteren ilə əvəz olunur (bu dərmanlar kalium səviyyəsini normallaşdırmağa kömək edir, lakin qan təzyiqini azaltmır, buna görə saluretiklər əlavə etmək lazımdır və s. .).

Qlükokortikoidlə bastırılmış hiperaldosteronizm üçün deksametazon təyin edilir (doza fərdi olaraq seçilir).

Hipertansif böhran halında, Conn sindromu onun müalicəsi üçün ümumi qaydalara uyğun olaraq təcili yardım tələb edir.

Liqmed sizə xatırladır: nə qədər tez bir mütəxəssisdən kömək istəsəniz, sağlamlığınızı qorumaq və ağırlaşma riskini azaltmaq şansınız bir o qədər artır.

Səhv tapdınız? Onu seçin və vurun Ctrl + Enter

çap versiyası

Oxşar məqalələr