Xülasə

Məqalədə təzə pilon sınığı olan iki qrup xəstələrin müalicəsinin nəticələri və onların posttravmatik deformasiyalarla müşayiət olunan nəticələri təqdim olunur. Müalicəyə ümumi taktiki yanaşmalar və cərrahi müdaxilənin əsas mərhələləri verilir. Təzə zədələrin müalicəsinin fərqli xüsusiyyətləri və onların nəticələri təqdim olunur.

Açar sözlər

Pilon sınığı, sınıq nəticəsi, posttravmatik deformasiya, sınıq müalicəsi.

Giriş

Distal tibiyanın intra- və periartikulyar sınıqları bütün yerlərin sınıqlarının təxminən 1%-ni və bütün tibial sınıqların 9%-ə qədərini təşkil edir. “Pilon sınığı” termininin işlədilməsi onunla bağlıdır ki, pilon fransız dilində “gürz” və ya “saxlamaq” mənasını verir və bu zədələrdə zədələnmə mexanizmi talus blokunun gürz kimi talus blokunun təsiri ilə xarakterizə olunur. distal tibia. Distal ayaq sümüklərinin sınıqlarının diaqnostikası və müalicəsində səhvlər kifayət qədər adi hal olaraq qalır və uzun müddət əlilliyə səbəb olur, bəzi hallarda isə əlilliyə səbəb olur.

Bu uğursuzluqların səbəblərindən biri ortopedik travma həkimləri ayaq biləyinin sınığı kimi zədələri müalicə etməyə çalışarkən müalicəyə qeyri-adekvat yanaşmadır. Hal-hazırda müalicə üçün standart yanaşma AO təsnifatına əsaslanan taktikadır (Şəkil 1) .

Tədqiqatın məqsədi: pilonun zədələnməsi zamanı müalicə taktikasının xüsusiyyətlərini və onların nəticələrini təqdim etmək.

Tədqiqatın materialları və metodları

Tədqiqat qapalı zədələri olan 2 qrup xəstələrin müalicəsinin nəticələri əsasında aparılıb.

I qrup zədənin kəskin dövründə cərrahi müdaxiləyə məruz qalmış 24 yaşdan 45 yaşa qədər (kişilər - 8, qadınlar - 3) 11 xəstədən ibarət idi. Zərərçəkənlər arasında 5 halda A, 4 halda B, 2 halda C tipli sınıqlar qeydə alınıb.

II qrupa qeyri-adekvat cərrahi taktika və reparativ osteogenez pozğunluğu fonunda inkişaf edən davamlı deformasiyaları olan 28 yaşdan 60 yaşa qədər (kişilər - 7, qadınlar - 2) 9 xəstə daxil edilmişdir. Ən çox görülən deformasiya növü idi varus Və antecurvatio.

Birinci qrupdakı diaqnostik tədbirlərə mütləq daxildir: yumşaq toxumaların vəziyyətinin qiymətləndirilməsi (ödemin olması və şiddəti), iki standart proqnozda rentgenoqrafiya. CT, sümük zədələnməsinin dərəcəsini qiymətləndirmək, əsas parçaların sayını və onların yerdəyişməsini, habelə tibiyanın artikulyar səthinin zədələnməsinin şiddətini müəyyən etmək üçün göstərişlərə uyğun olaraq aparıldı.

Müalicə taktikasının inkişafı üçün zədələrin nəticələrinin müalicəsində, kəskin hallarda istifadə edilən tədqiqat növlərinə əlavə olaraq, aşağıdakılar aparıldı: ENMG, Doppler sonoqrafiya, densitometriya (göstərilirsə), yumşaq toxumaların vəziyyətinin qiymətləndirilməsi. rasional cərrahi yanaşmanı müəyyən etmək (cicatricial dəyişikliklərin mövcudluğu, şiddəti və yayılması).

Müalicənin ümumi prinsipləri

təzə ziyan

Müalicə taktikasının seçimi zərərin təbiəti ilə müəyyən edilir. Beləliklə, ekstraartikulyar sınıqlar üçün (A növü) konservativ müalicə eyni vaxtda reduksiya və gips gips ilə fiksasiya ilə məqbuldur. Bu cür müalicəyə ağır yanaşı xəstəlikləri olan xəstələrə üstünlük verilir. Minimal invaziv texnologiyalardan istifadə imkanı, fraqmentin minimal yerdəyişməsi ilə nisbətən sadə sınıqlar üçün seçim metodu kimi nəzərdən keçirilməlidir (tip A və ya B növü). Qapalı zədələrin cərrahi müalicəsi üçün mütləq göstərişlər oynaq səthinin formalaşmasında iştirak edən fraqmentlərin 2 mm və daha çox yerdəyişməsi ilə mürəkkəb çoxhissəli oynaqdaxili sınıqlar (tip C), tibial metafizin qeyri-sabit sınıqlarıdır. Cərrahi müdaxilənin vaxtını tənzimləyən əsas məqam yumşaq toxumaların vəziyyətidir və buna görə də bəzi hallarda 7-10-14 gün gecikdirilmiş cərrahi müdaxilənin aparılması məqsədəuyğundur.

Qapalı sınıqlar üçün cərrahi müalicə standartı 2 girişdən həyata keçirilən əməliyyatdır. Fibula və tibiaya ayrı girişlər edilir. Müdaxilənin əsas məqamları və məqsədləri bunlardır: seqment uzunluğunun bərpası, eksenel əlaqələr, distal tibianın oynaq səthinin bütövlüyü, sabit osteosintez.

Standart cərrahi müdaxilə texnologiyası aşağıdakı hərəkətlərin ardıcıllığını nəzərdə tutur:

1) fibulanın yenidən qurulması və onun sabit osteosintezi;

2) tibia oynaq səthinin bərpası;

3) yaranan sümük qüsurunun sümük autogrefti ilə əvəz edilməsi;

4) Dəstək kimi sümük plitəsindən istifadə edərək tibia fraqmentlərinin fiksasiyası.

Xəstə L.A.İ., 36 yaşında, 5 sentyabr 2008-ci ildə İnstitutun klinikasına daxil olub.

29.08.2008-ci il tarixdə 2,5 m hündürlükdən yıxılaraq xəsarət alıb, 7 gün yaşayış yeri üzrə travma şöbəsində yataq skeletinin dartma üsulu ilə müalicə olunub, sonra instituta köçürülüb. Yerli - kobud deformasiya və geniş interstisial hematomlarla ayağın arxa səthində epidermal blisterlərin olması ilə sağ ayaq biləyinin açıq ödemi. Sol ayağın ödemi və hematomları.

Ayaq biləyi oynağının tutulması ilə sağ ayağın rentgenoqrammasında baldır sümüyünün epimetadiafizinin çoxhissəli oynaqdaxili sınığı və sümük sümüyünün xırdalanmış sınığı müəyyən edilir ki, bu da C3 tip zədəyə uyğundur (şək. 2). . Sümük strukturlarının zədələnməsinin şiddətini, fraqmentlərin yerdəyişməsini və tibiyanın oynaq səthinin zədələnməsinin şiddətini aydınlaşdırmaq üçün 3D rekonstruksiya ilə sınıq zonasının spiral tomoqrafiyası aparılmışdır (şək. 3). Sol ayağın rentgenoqrafiyasında, xaricə subluksasiya və fraqmentlərin yerdəyişməsi ilə birlikdə kalkaneusun çox hissəli intraartikulyar sınığı müəyyən edilir.

Əməliyyatdan əvvəl hazırlıq zamanı ödem əleyhinə terapiya və dərinin sanitarizasiyası aparılmışdır. 08.09.2008 əməliyyat edildi: sağ ayağın sümüklərinin fraqmentlərinin açıq reduksiyası, sümük osteosintezi. Xəstənin calcaneus fraqmentlərinin açıq repozisiyasını yerinə yetirməkdən qəti şəkildə imtina etməsi ilə əlaqədar olaraq, joystik kimi çubuqdan istifadə edərək (dabandan keçdi) eyni vaxtda repozisiya yerinə yetirildi, sonra gips gipsində fiksasiya edildi və çubuq çıxarıldı (şək. 4). ).

Əməliyyatın xüsusiyyətləri

Əməliyyat 2 girişdə həyata keçirilib. Birincisi, fibulanın arxa kənarının proyeksiyasındakı girişdən, fibulanın fraqmentlərinin açıq şəkildə azaldılması, 1/3 borulu LCP plitəsi (2 + 2) ilə sabitləşdirmə aparıldı.

Sonra anteromedial yanaşma aparıldı (yanaşmalar arasındakı məsafə ən azı 9 sm idi). Tibianın sınıq zonasının yenidən nəzərdən keçirilməsi zamanı çıxarılan çoxlu sərbəst kiçik fraqmentlərin olması müəyyən edilmişdir. Artikulyasiyada iştirak edən fraqmentləri müqayisə etdikdən sonra, sancaqlar ilə tibia epifizinin bir hissəsi ilə daxili malleolun profilaktik fiksasiyası aparıldı (şək. 5). Sonra, şablona uyğun olaraq modelləşdirilmiş bu qırıqları düzəltmək üçün nəzərdə tutulmuş LCP lövhəsi ilə lövhə osteosintezi həyata keçirilmişdir (şək. 6).

Əməliyyatdan sonrakı kurs hamardır, ilkin niyyətlə sağalır. Əməliyyatdan sonrakı dövrdə kompleks tibbi və fizioterapevtik müalicə aldı. Əməliyyatdan 4 ay sonra sınıq birləşməsi qeyd edildi, xəstəyə hər iki alt əzalarını tam yükləməyə icazə verildi, bu da əvvəlki iş növünə qayıtmasına imkan verdi. Xəstə ortopedik altlıqlarla təmin olunur. Sağ ayaq biləyi ekleminin kliniki və rentgenoqrafik olaraq təyin olunan osteoartriti.

Deformasiyaların olması ilə pilonun zədələnməsinin nəticələrinin müalicəsində cərrahi taktikanın fərqli xüsusiyyətləri

Cərrahi müdaxilənin xüsusiyyətləri aşağıdakı amillərə bağlıdır:

- reparativ osteogenezin pozulması və qeyri-adekvat yüklənmə fonunda inkişaf edən alt ayağın hər iki sümüyünün davamlı deformasiyasının olması;

— tez-tez deformasiyaya uğrayan və öz funksiyasını yerinə yetirməyən metal fiksatorların olması;

- dərinin altındakı sümük toxumasına yaxından lehimlənmiş çapıqla dəyişmiş dərinin olması;

- dərinin trofik pozğunluqları, əsasən ayağın aşağı üçdə birinin anterointernal səthi boyunca;

- neyrodistrofik sindromun olması;

- açıq-aşkar regional osteoporozun olması, o cümlədən uzun müddət əzanın yüklənməməsi nəticəsində yaranan.

Cərrahi müalicənin mərhələləri (qalıq deformasiya ilə əridilmiş sınıq və alt ayağın hər iki sümüyündə metal fiksatorların olması nümunəsində):

— metal fiksatorların çıxarılması;

- fibula və baldır sümüyünün düzəldici osteotomiyaları;

— fibula və tibia'nın eksenel əlaqəsinin bərpası, profilaktik fiksasiya;

— aşağı ayağın hər iki sümüyünün fibuladan başlayaraq sabit osteosintezi;

— fibula və baldır sümüyünün yaranan qüsurlarının otoloji sümük və keramika implantları ilə doldurulması.

Bir nümunə olaraq aşağıdakı klinik nümunəni təqdim edirik.

Xəstə L. Yu.

İlkin diaqnoz (tibbi tarixdən təqdim olunan çıxarışa əsasən): sol baldır sümüyünün distal epimetafizinin qapalı xırdalanmış intraartikulyar sınığı, fibulanın aşağı üçdə bir hissəsinin fraqmentlərin yerdəyişməsi ilə sınığı.

Əməliyyat yaşayış yerində aparılıb: açıq reduksiya, gips gips ilə əlavə olaraq sol ayağın hər iki sümüyünün sınıqlarının sümük osteosintezi. 3 aydan sonra eksenel yükə icazə verildi, bundan sonra deformasiyanın inkişafı qeyd edildi, yük davam etdikcə artır. Qəbul zamanı aşağıdakılar qeyd edildi: ayağın aşağı üçdə bir hissəsinin deformasiyası varus— 25°, antecurvatio— 27°, əzanın dayaq funksiyasının və ayaq biləyi oynağının funksiyasının pozulması (şəkil 7, 8). Rentgenoqrafiyaları təhlil edərkən, yerinə yetirilən osteosintezin xüsusiyyətləri diqqəti cəlb edir, yəni distal epimetafizin ön xarici səthi boyunca yerləşən lövhə ilə adekvat fiksasiyasının olmaması.

19 iyun 2008-ci ildə zədədən 5,5 ay sonra əməliyyat olundu. 2 girişdən, hər iki lövhənin çıxarılmasından sonra, fibula və tibia (deformasiyaların zirvələrində) düzəldici osteotomiya edildi, ardınca eksenel əlaqənin normallaşdırılması. Sonra 1/3 borulu LCP lövhəsi ilə fibulanın və LCP yonca yarpağı lövhəsi ilə tibia sümüklərinin osteosintezi aparıldı (Şəkil 9).

Əməliyyatdan sonrakı kurs hamardır, ilkin niyyətlə sağalır.

Hazırda alt ayağın sümüklərinin sınıqlarının konsolidasiyası, əzanın dayaq qabiliyyətinin bərpası, xəstənin əvvəlki əmək fəaliyyəti növünə qayıtması müşahidə olunur.

Ayaq biləyi oynağının posttravmatik osteoartriti fonunda ayaq biləyində (plantar/dorsal fleksiyon: 30°/0/10°) hərəkət məhdudiyyəti var (şək. 10). Xəstə osteoartrit üçün konservativ terapiyanın dövri kurslarını alır, ortopedik insoles istifadə edir.

Xəstələrin əməliyyatdan sonrakı müalicəsi

Əməliyyatdan sonrakı dövrdə hər iki klinik qrupun xəstələrini idarə etməyin əsas prinsipləri demək olar ki, eynidır, lakin reabilitasiyanın hər bir mərhələsinin müddəti və dərman korreksiyasının xüsusiyyətləri fərdi olaraq müəyyən edilir və sümük və yumşaq toxumaların zədələnməsinin şiddətinə əsaslanır. strukturlar, reparativ proseslərin şiddəti, artikulyar səthlərin vəziyyəti (xüsusilə uzunmüddətli deformasiyalarla sınıqların nəticələrinin müalicəsində vacibdir). Mütləq terapevtik tədbirlər kompleksinə aşağıdakılar daxil edilməlidir: iltihab əleyhinə, dekonjestan, xondromodulyasiya edən və osteotropik terapiya, reparativ osteogenezin məcburi monitorinqi ilə fiziofunksional müalicə. Əməliyyatdan sonrakı dövrdə əməliyyatdan 2, 6 və 12 həftə sonra nəzarət rentgenoqrafiyasının aparılması məcburidir. Birləşmə əldə edildikdə, əməliyyat edilən üzvdə tam eksenel yükə icazə verilir.

Müalicə nəticələri

Hər iki qrupdakı bütün xəstələrdə müalicənin nəticələri 4 aydan 2 ilə qədər olan müddətdə qiymətləndirilmişdir. Bütün xəstələrdə sınıq birləşmələri müşahidə edildi, lakin birinci qrup xəstələrdə orta birləşmə müddəti 4 ay, ikinci qrup xəstələrdə isə 6,5 ay təşkil etdi, bu da xəstələrdə ayaq biləyi oynağının funksiyasının əhəmiyyətli dərəcədə azalması ilə müşahidə edildi. artrozun inkişafı ilə 2-ci qrup.

nəticələr

1. Pilonun zədələnməsi təkcə sümük və qığırdaq formasiyalarının deyil, həm də yumşaq toxuma strukturlarının ciddi zədələnməsinə aiddir.

2. Pilon zədələri aşağıdakı meyarlara görə “trimalleolyar” sınıqlardan əhəmiyyətli dərəcədə fərqlənir:

- zədənin mexanogenezi (pilon zədələri zamanı əhəmiyyətli qüvvə təsiri ilə eksenel sıxılma, əsasən ayaq biləyinin sınıqları zamanı fırlanma mexanizmi);

— sümük/qığırdaq və yumşaq toxuma formalaşmalarının zədələnməsinin lokalizasiyası və şiddəti;

— Müalicəyə yanaşmalar və cərrahi müdaxilənin taktikası.

3. Müalicənin yaxşı nəticələrinə nail olmaq üçün əməliyyatdan əvvəl hərtərəfli müayinə, əməliyyatın mərhələlərinin ardıcıllığının planlaşdırılması, oynaq səthlərinin fraqmentlərinin anatomik yerdəyişməsi, stabil osteosintez, sümük qüsurlarının dəyişdirilməsi, sümük toxumasının və yumşaq toxuma formalaşmalarının reparativ prosesinin monitorinqi fərdi reabilitasiya tələb olunur.

Biblioqrafiya

Wiss D.A. Ortopedik cərrahiyyədə master texnika. - Lippincot Williams & Wilkins, 2006. - 795 s.

Ankin L.N., Ankin N.L. Travmatologiya. Avropa standartları. - Moskva, 2005. - S. 432-438.

Ruedi T.P., Murphy W.M. A.O. Sınıqların idarə edilməsinin prinsipləri. - Ştutqart; Nyu York: Thieme-Verlag, 2000. - 865 s.

Ruedi T.P., Buckley R.E., Christopher G. Moran. A.O. Sınıqların idarə edilməsinin prinsipləri. - Ştutqart; Nyu York: Thieme-Verlag, 2007. - 948 s.

Chapman M.W. Chapman's Ortopedik Cərrahiyyə. - 3-cü nəşr. - Lippincott Williams & Wilkins, 2001. - 4194 s.

Pilon sınığı- bu, tibia distal metaepifizinin bütövlüyünün pozulmasıdır. Tez-tez bu cür qırıqlar politravmanın tərkib hissəsidir. Rusiya Elmlər Akademiyasının Mərkəzi Klinik Xəstəxanasının statistikasına görə, hər beşinci sınıq açıqdır. Skelet sümüyünün bu cür zədələnməsi əhəmiyyətli travmatik qüvvənin təsirindən yaranır. Qırılma mexanizmi - talusun gövdəsi dirəyə dəyir, onu parçalara ayırır.

Sınığın mümkün səbəbləri

• Hündürlükdən düşmək
• Avtomobil qəzaları
• Politravmaya səbəb olan digər amillər.

Pilon qırıqlarının simptomları

• Güclü ağrı
• Əhəmiyyətli şişkinlik
• Ayaq biləyinin vizual olaraq nəzərə çarpan dislokasiyası
• Dəridə qanlı blisterlərin görünüşü

Diaqnostika

• Travmatik hərəkətə səbəb olan halların aydınlaşdırılması
• Təftiş, zədələnmiş ərazidə nəbzin və həssaslığın yoxlanılması
• Nüvə rezonans görüntüləmə
• Lazım gələrsə, dar bir mütəxəssisin - neyrocərrahın, angiocərrahın konsultasiyası aparıla bilər.

Müalicə

5

1 FSBEI HE "Birinci Sankt-Peterburq Dövlət Tibb Universiteti. akad. I.P. Pavlova" Rusiya Səhiyyə Nazirliyinin

2 Sankt-Peterburq Dövlət Büdcə Səhiyyə Müəssisəsi "Şəhər İskəndər Xəstəxanası"

3 Leninqrad vilayətinin Dövlət Büdcə Səhiyyə Təşkilatı "Vsevolojsk Klinik Rayonlararası Xəstəxanası"

4 Federal Dövlət Büdcə Müəssisəsi "Rusiya Qırmızı Bayraq ordenli R.R. adına Travmatologiya və Ortopediya Elmi-Tədqiqat İnstitutu. Wreden"

5 saylı Dövlət Kommunal Dövlət Müəssisəsi "Şəhər Təcili Tibbi Yardım Xəstəxanası"

Məqalədə pilon sınıqlarının ənənəvi təsnifatları və kompüter tomoqrafiyası məlumatlarına əsaslanan və digər lokalizasiyaların sınıqları üçün istifadə olunan sütunlar nəzəriyyəsi ilə uyğun gələn yeni təsnifatlar təsvir edilmişdir. Bu zədənin mümkün mexanizmləri də təsvir edilmişdir. Bu zədələrin cərrahi müalicəsinə müxtəlif yanaşmalar və cərrahi yanaşmalar haqqında müasir ədəbiyyatın məlumatları təsvir edilmişdir ki, bu da pilonun sınıqlarının müalicəsi üçün optimal metodun seçilməsində konsensusun olmadığını göstərir. Hal-hazırda, bu qrup xəstələrin müalicəsi üçün yalnız iki mərhələli protokol ümumiyyətlə tanınır. Son fiksasiya üsullarından açıq repozisiya və genişlənmiş girişdən daxili fiksasiya mümkündür, minimal invaziv osteosintez - həm müstəqil bir üsul kimi, həm də xarici fiksasiya cihazı ilə birlikdə, həm də yalnız xarici fiksasiya cihazı. Bununla belə, bütün metodların özünəməxsus üstünlükləri və mənfi cəhətləri var. Bildirilib ki, pilon sınıqlarının cərrahiyyəsində həllini tapmayan əsas problem sınığın oynaq komponentinin vizuallaşdırılmasının təkmilləşdirilməsi istəyidir ki, bu da əməliyyatın invazivliyini artırır, zəruri hallarda sınığın yumşaq toxumalarının əlavə zədələnməsini minimuma endirir. sahə. Həll distal tibia sınıqlarının minimal invaziv daxili fiksasiya konsepsiyasının inkişafında tapıla bilər.

pilon sınığı

minimal invaziv osteosintez

cərrahi yanaşmalar

1. Dujardin F. Tibial pilonun total sınıqları/ F. Dujardin, H. Abdulmutalib, A.C. Tobenas // Orthop Traum Surg Res. - 2014. - Cild. 100.-Səh. 65–74.

2. Jacob N. Yüksək enerjili tibial pilonun sınıqlarının idarə edilməsi / N. Jacob, A. Amin, N. Giotakis, B. Narayan, S. Nayagam, A.J. Trompeter // Strat Traum Limb Recon.- 2015. - Cild. 10. – S. 137–147.

3. Martin O.F. Tibial pilonun sınıqları / O.F. Martin, P.Z. Acosta, A.V. Castrillo, M.A. Martin Ferrero, M.A. De la Red Gallego // J.S M Ayaq Biləyi. - 2016. - Cild. 1. - No 1. - S. 1001.

4. Tomas-Hernandez J. Yüksək enerjili pilonun sınıqlarının idarə edilməsi: Ən müasir vəziyyət / J. Tomas-Hernandez //EFORT Open Rev. - 2017. - Cild. 13. - No 1 (10). - S. 354-361.

5. Ruedi T.P. Tibianın aşağı ucunun ayaq biləyi oynağına sınıqları / T.P. Ruedi, M. Allgower // Yaralanma. - 1969. - Cild. 1. – S. 92–99.

6. Topliss C. Distal tibiyanın pilon sınıqlarının anatomiyası / C. Topliss, M. Jackson, R. Atkins // J Bone Joint Surg Br. - 2005. - Cild. 87. - No 5. - S. 692-697.

7. Tornetta P. 3-cü. Köçürülən posterior malleolar yaralanmalar üçün tibia üçün posterolateral yanaşma / S. 3rd. Tornetta, W. Ricci, S. Nork, C. Collinge, B. Steen // J Orthop Trauma. - 2011. - Cild. 25. - No 2. - S. 123-126.

8. Assal M. Pilon sınıqlarının açıq reduksiya daxili təsbitində cərrahi yanaşmalar üçün strategiyalar / M. Assal, A. Ray, R. Stern // J Orthop Trauma. - 2015. - Cild. 29. - No 2. - S. 69–79.

9. Wang X. Pilon sınıqlarında əməliyyatdan əvvəl virtual rekonstruksiya planlaşdırılmasının ilkin tətbiqi / X. Wang, Z. Wei, J. Huang, L. Chen, S. Hu, W. Wu, Y. Tu, S. Guo, G. Xu, Z. Denq // Zhongguo Xiu Fu Chong Jian Wai Ke Za Zhi. - 2016. - Cild. 30. - No 1. - S. 44-9.

10. Canale S.T. Kempbellin Operativ Ortopediyası / S.T. Canale, J.H. Gözəllik. -12-ci nəşr. - St. Louis, Missuri: Mosby Elsevier. - 2013. - 4635 s.

11. Bonato L.J. Xəstə cərrahi yolla idarə olunan tibial plafond sınığından sonra 12 ayda sağlamlıqla bağlı həyat keyfiyyətinin erkən nəticələrini bildirdi / L.J. Bonato, E.R. Edvards, C.M. Gosling, R. Hau, D.J. Hofstee, A. Shuen, B.J. Gabbe // Zədə. - 2017. - Cild. 48. - No 4. - S. 946–953.

12. Penny P. Müasir distal tibia plitələrinin xırdalanmış pilon sınığı fraqmentlərini sabitləşdirmək qabiliyyəti: İkili lövhə fiksasiyası lazımdırmı?/ P. Penny, M. Swords, J. Heisler, A. Cien, A. Sands, P. Cole // zədə. - 2016. - Cild. 47. - No 8. - S. 1761-9.

13. Kent M. Distal tibial sınıqların uğursuz kilidləmə boşqab fiksasiyasının xidmət təsiri: böyük bir travma mərkəzində xidmət və maliyyə qiymətləndirməsi / M. Kent, A. Mumith, J. McEwan, N. Hancock // Eur J Orthop Surg Travmatol. - 2015. - Cild. 25. - No 8. - S. 1333-42.

14. Viberg B. Distal tibia sınıqlarının kilidləmə lövhəsi ilə fiksasiyasından sonra yaranan ağırlaşmalar və funksional nəticə – Çoxmərkəzli tədqiqat / B. Viberg, S. Kleven, E. Hamborg-Petersen, O. Skov // Yaralanma - 2016. - Cild. 47. - No 7. - S. 1514-8.

15. Leonetti D. Pilon qırıqları: CT-scan əsasında yeni təsnifat sistemi / D. Leonetti, D. Tigani // Yaralanma –2017. – Cild. 48. – S. 2311–2317.

16. Belenky İ.G. Distal bud sümüyünün sınıqlarında iki sütunlu osteosintez nəzəriyyəsinin eksperimental və nəzəri əsaslandırılması / İ.G. Belenky, G.D. Sergeev, B.A. Mayorov, S.G. Semenov, A.V. Benin // Rusiyanın Travmatologiya və Ortopediyası. - 2017. - No 23(3). – S. 86–94.

17. Belenky İ.G. Tibia kondillərinin sınıqları: müalicəyə müasir yanaşmalar və cərrahi yanaşmalar (ədəbiyyat icmalı) / I.G. Belenky, A.Yu. Koçiş, M.A. Kislitsyn // Ortopediyanın dahisi. - 2016. - No 4. - S. 114–122.

18. Busel G.A. Fibulyar şaft komponentinin oriyentasiyası əsasında pilonun sınıqlarının örtülməsi: Kadavra sınıq modelində plitə sərtliyini qiymətləndirən biomexaniki tədqiqat / G.A. Busel, J.T. Watson // J Orthop. - 2017. - Cild. 14. - No 2. - S. 308-312.

19. Busel G.A. Pilon sınıqlarının tibial fiksasiya yeri ilə müqayisədə fibulyar sınıq növünün qiymətləndirilməsi / G.A. Busel, J.T. Watson, H. İsrail // Foot Ankle Int. - 2017. - Cild. 38. - No 6. - S. 650-655.

20. Balıoğlu M.B. Zədələnmiş pilon sınığının müalicəsi: Dava hesabatı və uzunmüddətli təqibin nəticəsi / M.B. Balıoğlu, Y.E. Akman, H. Bahar, A. Albayrak // Int J Surg Case Rep. - 2016. - Cild. 19. – S. 82–86.

21. Daghino W. Tibial pilonun sınıqlarının iki mərhələli müalicəsində "Tripolar" konfiqurasiyada xarici fiksatorla müvəqqəti stabilləşdirmə / W. Daghino, M. Messina, M. Filipponi, M. Alessandro // Open Orthop J. – 2016. – Cilt . 30. - No 10. - S. 49–55.

22. Tornetta P. 3-cü. Pilon sınıqları: birləşdirilmiş daxili və xarici fiksasiya ilə müalicə / S. 3rd. Tornetta, L. Weiner, M. Bergman, N. Watnik, J. Steuer, M. Kelley, E. Yang //J. Ortop. Travma. - 1993. - Cild. 7. - No 6. - S. 489-96.

23. Watson J.T. Pilon sınıqları. Yumşaq toxuma zədəsinin şiddətinə əsaslanan müalicə protokolu / J.T. Watson, B.R. Moed, D.E. Karges, K.E. Cramer // Clin Orthop Relat Res. - 2000. - Cild. 375. – S. 78–90.

24. Guo Y. Ruedi-Algower tip III pilon sınıqlarının müalicəsi üçün açıq reduksiya daxili fiksasiyaya qarşı məhdud daxili fiksasiya ilə birləşdirilmiş xarici fiksasiya / Y. Guo, L. Tong, S. Li, Z. Liu // Med Sci Monit. - 2015. - Cild. 21. - S. 1662-1667.

25. MengY.-C. Tibialpilon sınıqları üçün açıq reduksiya və daxili fiksasiyaya qarşı xarici fiksasiya: Müşahidə tədqiqatlarına əsaslanan meta-analiz / Y.-C. Menq, X.-H. Zhou // Çin Travmatologiya Jurnalı. - 2016. - Cild. 19. – S. 278–282.

26. İmren Y. Kompleks distal tibia sınıqlarının müalicəsində minimal invaziv lövhə osteosintezinin və dairəvi xarici fiksasiyanın orta müddətli nəticələri / Y. Imren, E.E. Desteli, M. Erdil, H.H. Ceylan, İ. Tuncay, C. Şen // J Am Podiatr Med Dos. - 2017. - Cild. 107. - No 1. - S. 3–10.

27 Buckley R.E. AO sınıqların idarə edilməsi prinsipləri / R.E. Buckley, C.G. Moran, Th. Apivatthakakul // 3d nəşr. -Time. - 2018. - S. 1120.

28. Wang Z. C tipli pilon sınıqlarının müalicəsi üçün vakuum sızdırmazlıq drenajı olan iki mərhələli protokol / Z. Wang, W. Qu, T. Liu, Z. Zhou, Z. Zhao, D. Wang, L. Cheng // J Ayaq Biləyi Surg. - 2016. - Cild. 55. - No 5. - S. 1117-1120.

29. Jia S.H. Posterior pilonun sınığının posterolateral yanaşma ilə cərrahi müalicəsi / S.H. Jia, C.L. Huang, H.M. Xu, S.L. Qonq // Zhongguo Gu Shang. - 2016. - Cild. 29. - No 6. - S. 557-560.

30. Hoekstra H. Posterior pilonun sınıqlarının posteromedial yanaşma ilə birbaşa fiksasiyası / H. Hoekstra, W. Rosseels, S. Rammelt, S. Nijs // Yaralanma. - 2017. - Cild. 48. - No 6. - S. 1269-1274.

31. Wang Y. Posterior pilonun variant sınığının müalicəsi üçün dəyişdirilmiş posteromedial yanaşma / Y. Wang, J. Wang, C.F. Luo // BMC Musculoskelet Disord. - 2016. - Cild. 5. - No 17. - S. 328.

32. Chen Z. Yüksək enerjili qapalı pilonun sınıqları üçün ikiqat yanaşma ilə 360 dərəcə daxili fiksasiya / Z. Chen, D. Chen, H. Yang, W. Wu, Z. Dai // Zhongguo Xiu Fu Chong Jian Wai Ke Za Zhi - 2015. - Cild. 29. - No 10. - S. 1226–1229.

33. Dai C.H. Rüedi-Allgöwer tip III pilon sınıqlarının müalicəsi üçün ikiqat yanaşma ilə çox yönlü daxili fiksasiya / C.H. Dai, J. Sun, K. Q. Chen, H.B. Zhang // J. Ayaq Biləyi Surg. - 2017. -Cild. 56. - No 4. - S. 756-761.

34. Carbonell-Escobar R. Açıq reduksiya və daxili fiksasiya ilə müalicə olunan tibialpilon sınıqlarında nəticəyə təsir edən dəyişənlərin təhlili / R. Carbonell-Escobar, J.C. Rubio-Suarez, A. İbarzabal-Gil, E.C. Rodriguez-Merchan // J. Clin Orthop Trauma. - 2017. - Cild. 8. - No 4. - S. 332-338.

35. Krettek C. Pilon sınıqları. 1-ci hissə: Diaqnostika, müalicə strategiyaları və yanaşmalar / C. Krettek, S. Bachmann // Chirurg. - 2015. - Cild. 86. - No 1. - S. 87–101.

36. Krettek C. Pilon sınıqları. 2-ci hissə: Yenidən yerləşdirmə və sabitləşdirmə texnikası və fəsadların idarə edilməsi / C. Krettek, S. Bachmann //Çirurq. - 2015. - Cild. 86. - No 2. - S. 187-201.

37. Klaue K. Pilon sınıqlarının müalicəsi üçün operativ giriş / K. Klaue // Unfallchirurg. - 2017. - Cild. 120. - No 8. - S. 648-651.

38. Çan D.S. Mərhələli posterior yanaşma OTA 43C sınıq nəticələrinə mənfi təsir göstərirmi? / D.S. Chan, P.M. Balthrop, B. White, D. Glassman, R.W. Sanders // J. Ortop Travması. – 2017.- Cild. 31. - No 2. - S. 90–94.

39. Borg T. Distal tibial sınıqların perkutan örtüklənməsi. 21 xəstədə ilkin nəticələr / T. Borg, S. Larsson, U. Lindsjö // Yaralanma. - 2004. - Cild. 35. - No 6. - S. 608-614.

40. Li Q. Pilon sınığının müalicəsi üçün minimal invaziv perkutan boşqab osteosintezi (MIPPO) ilə birləşdirilmiş kilidləmə sıxılma lövhəsi (LCP) / Q. Li , W.B. Zhao, C.Q. Tu, T.F. Yang, Y. Fang, H. Zhang, L. Liu // Zhongguo Gu Shang. - 2014. - Cild. 27. - No 12. - S. 1029-1032.

41. Paluvadi S.V. Minimal invaziv plitə osteosintezi ilə distal üçüncü tibia sınıqlarının idarə edilməsi – 50 xəstənin perspektiv seriyası / S.V. Paluvadi, H. Lal, D. Mittal, K. Vidyarthi // J Clin Orthop Trauma. - 2014. - Cild. 5. - No 3. - S. 129-136.

42. Luo H. Artroskopiya və xarici fiksatorun köməyi ilə reduksiya yolu ilə tibial pilonun sınıqlarının minimal invaziv müalicəsi / H. Luo, L. Chen, K. Liu, S. Peng, J. Zhang, Y. Yi // Springerplus. - 2016. - Cild. 5. - No 1. - S. 1923.

43. Çan R. Yüksək enerjili pilonun sınıqlarının optimal idarə edilməsi / R. Çan, B.C. Taylor, J. Gentile // Ortopediya. - 2015. - Cild. 38. - No 8. - S. 708-14.

44 Danoff J.R. Yaralanma şiddətinə əsaslanan fiksasiya ilə 28 açıq pilon sınıqlarının nəticəsi / J.R. Danoff, C. Saifi, D.C. Goodspeed, J.S. Reid // Eur J Orthop Surg Traumatol. - 2015. - Cild. 25. - No 3. - S. 569–575.

Pilon sınığı ənənəvi olaraq distal tibial metaepifizin (Ttibial metaepifiz) oynaqdaxili sınığı kimi başa düşülür. Fransız dilindən tərcümədə pilon (pylon) sözünün özü "pestle" deməkdir - forması BBK-nın distal metaepifizinə bənzəyən əzmək üçün istifadə olunan alətdir. Bu termin ortopediya ədəbiyyatına 1911-ci ildə fransız ortopedi E. Destot tərəfindən daxil edilmişdir. Pilon sınıqları tibial sınıqların 7%-10%-ni və aşağı ətrafların bütün sınıqlarının təxminən 1%-ni təşkil edir.

Mexanizmə görə, pilon qırıqlarının iki əsas qrupu var. Birinci qrup katatrauma və ya yol travması nəticəsində yüksək enerjili sınıqlardır. Onlar tez-tez geniş yumşaq toxuma xəsarətləri ilə müşayiət olunur, açıqdır və tibial kanalın oynaq səthinin və metadiafiz zonasının əhəmiyyətli dərəcədə məhv edilməsi ilə xarakterizə olunur. İkinci qrup aşağı enerjili fırlanma sınıqlarıdır ki, bu da idman zədəsinin nəticəsi ola bilər (məsələn, xizək sürmə və ya öz hündürlüyündən yıxılma). Aşağı enerjili pilon qırıqları tez-tez osteoporoz zamanı baş verir. Zədə mexanizminin, yumşaq toxumaların vəziyyətinin, sümük keyfiyyətinin qiymətləndirilməsi cərrahi müalicənin taktikasının seçilməsində böyük əhəmiyyət kəsb edir və onun nəticəsini müəyyənləşdirir.

Pilon sınıqlarının müalicəsi sınıqların cərrahi müalicəsinin müasir tarixi boyunca bir çox çətinlik və mübahisələrə səbəb olan mürəkkəb bir işdir. Müasir travmatologiyada da tam həllini tapmayıb. Beləliklə, 1950-ci illərin sonlarında, osteosintez texnikası artıq geniş yayıldığı zaman, pilonun sınıqlarının cərrahi müalicəsi hələ də perspektivsiz hesab olunurdu. Yalnız 1969-cu ilə qədər T.P. Rüedi, M. Allgöwer, təklif etdikləri təsnifat əsasında bu zədələrin müalicəsi üçün bir alqoritm hazırlamışlar. Bu əsərin nəşrindən sonra çox şey dəyişsə də, bu konsepsiya hələ də canlıdır. Kompüter tomoqrafiyasından istifadə edərək sınıqların vizuallaşdırılması qabiliyyəti əhəmiyyətli dərəcədə yaxşılaşmışdır ki, bu da cərrahların diaqnostik imkanlarını genişləndirmiş və əməliyyatdan əvvəl planlaşdırma prosesini asanlaşdırmışdır. İlkin xarici fiksasiya ilə iki mərhələli müalicə protokolu, sonradan daxili fiksasiya ilə əvəz olunur, sözügedən lokalizasiyanın yüksək enerjili lezyonlarının müalicəsində adi hala çevrilmişdir. Bucaq sabitliyinə malik bir çox əvvəlcədən əyilmiş implantlar və onların implantasiyası üçün yanaşmalar işlənib hazırlanmışdır ki, bu da cərrahın imkanlarını xeyli genişləndirir. Buna baxmayaraq, pilon sınıqlarının müalicəsi çoxlu sayda ağırlaşmalar və qeyri-qənaətbəxş nəticələrlə müşayiət olunur. Onların səbəbləri həm əhəmiyyətli sayda kliniki əhəmiyyətli damarların və sinirlərin mövcudluğunda kiçik həcmli yumşaq toxumalardan ibarət olan seqmentin anatomiyasının xüsusiyyətləri, həm də bu zədələrin cərrahi müalicəsinə vahid bir baxışın olmamasıdır. .

Hədəf: ixtisaslaşdırılmış elmi nəşrlərin tənqidi təhlili əsasında pilon sınığı olan xəstələrin cərrahi müalicəsində əsas problemləri müəyyən etmək və onların həlli yollarını müəyyən etmək.

Yaralanmaların təsnifatı və mexanizmləri. Sütunlar nəzəriyyəsi. Sınığın təbiətini qiymətləndirmək üçün əksər müəlliflər 1969-cu ildə təklif olunan Ruedi-Algower təsnifatından, həmçinin ən son nəşri 2018-ci ildə nəşr olunan Osteosintez Dərnəyinin (AO) təsnifatından istifadə edirlər. Ruedi-Allgower təsnifatı distal tibial metaepifizin oynaq səthinin konqruensiyasının qiymətləndirilməsinə əsaslanır və yalnız AO təsnifatına uyğun olaraq C növü kimi təsnif edilən intraartikulyar sınıqları təsvir edir. Eyni zamanda, ən ağır III tip artikulyar səthin təəssüratı və onun əhəmiyyətli dərəcədə məhv edilməsi ilə xarakterizə olunur.

Bununla belə, bir çox müasir müəlliflər rentgenoqrafiyanın qiymətləndirilməsinə əsaslanan bu iki təsnifatı klinik istifadə üçün qeyri-kafi hesab edir və yenilərini inkişaf etdirirlər. Beləliklə, C.Topliss et al. (2005) CT taramalarının təhlilinə əsaslanaraq, pilonun 6 əsas fraqmenti fərqləndirilir: ön, arxa, medial, anterolateral, posterolateral və mərkəzi təsirlənmiş. Hansı fraqmentlərin zədələndiyindən asılı olaraq, müəlliflər müxtəlif növ qırıqları müəyyən ediblər. 2017-ci ildə D. Leonetti və D. Tiqani C.Topliss et-in təsnifatını təkmilləşdirdilər. al. sınığın oynaq səthinə yayılması, yerdəyişmənin böyüklüyü və tibial tibia oynaq fraqmentlərinin sayı, həmçinin oynaq səviyyəsində sınığın üstünlük təşkil edən müstəvisi və fraqmentlərin sayı nəzərə alınmaqla. Dörd növ qırıq müəyyən edilmişdir. I tipə yerdəyişməsiz oynaqdaxili sınıqlar (tip Ia) və periartikulyar sınıqlar (tip Ib) daxildir. II tip - iki əsas fraqmentin iştirakı ilə yerdəyişmə ilə oynaqdaxili qırıqlar; alt tip IIS - pilonu medial və yanal fraqmentlərə ayıran sagittal qırıq müstəvisi ilə; alt tip IIF - pilonu ön və arxa fraqmentlərə ayıran frontal qırıq təyyarə ilə. III tip - üç əsas fraqmentin mövcudluğunda, o, həmçinin IIIS və IIIF alt tiplərinə bölünür. IV tipə dörd fraqmentli və çox hissəli sınıqlar, o cümlədən tibia distal artikulyar səthinin mərkəzi fraqmentinin metadiafiz zonasına vurulması daxildir. Müəlliflərin fikrincə, təklif olunan təsnifata uyğun olaraq pilonun sınıq növünün müəyyən edilməsi cərrahi müdaxilənin daha düzgün planlaşdırılmasına, ən uyğun cərrahi yanaşmanın və ya onların kombinasiyasının seçilməsinə və stabil fiksasiya üçün uyğun implantdan istifadə edilməsinə imkan verir. Beləliklə, sınığın əsas müstəvisi sagittal yerləşərsə (IIS və IIIS tipləri), fiksatorun medial yeri və sınıq müstəvisinə perpendikulyar vintlərin daxil edilməsinə üstünlük verilir. Əgər sınıq müstəvisi öndə yerləşirsə (IIF və IIIF), implant pilonun ön və ya arxa səthinə yerləşdirilməlidir. IV tip sınığın fiksasiyası hallarında bir neçə implant istifadə edilə bilər. Müəlliflər, həmçinin, təklif olunan təsnifatın yüksək proqnozlaşdırıcı dəyərini sübut edərək, pilon sınığının növünün müalicənin klinik nəticələri ilə əlaqəli olduğunu göstərdilər.

Fikrimizcə, yuxarıda təsvir edilən təsnifatlar sözdə istifadə etməyə imkan verir sütun nəzəriyyəsi, bu, radiusun distal metaepifizi, distal humerus, distal bud sümüyü, proksimal tibia kimi digər sınıq yerləri üçün də aktualdır. Distal tibial metaepifizdə üç sütunu ayırmaq adətdir: medial, medial malleol və pilonun artikulyar səthinin medial hissəsini əhatə edir; Tillo-Şaput deyilən hissədən, fibulanın çentikindən və tibiyanın oynaq səthinin anterolateral hissəsindən, həmçinin Volkmann üçbucağından və tibial tibiyanın arxa kənarından ibarət arxa sütundan ibarət yanal sütun , bəzən posterior malleolus adlanır.

Qeyd etmək lazımdır ki, müxtəlif zədə mexanizmləri vərəmin bir və ya bir neçə sütununun üstünlüklü zədələnməsinə gətirib çıxarır, ox boyunca fraqmentlərin tipik yerdəyişməsinə, həmçinin varus və ya valgus deformasiyasının formalaşmasına səbəb olur. Bu vəziyyətdə, bir pylon sınıqının üç əsas variantı var: tibianın eksenel sıxılması; medial sütunun sıxılması və yanal sütunun "uzanması" ilə onun varus deformasiyası; lateral sütunun sıxılması ilə hallux valgus. Üç sütundan birinin üstünlük təşkil edən zədələnməsindən asılı olaraq, cərrahi yanaşmalar da planlaşdırılır. Bu halda, sıxılmış sütun, pilonun anatomiyasını bərpa etmək üçün müvafiq tərəfdə bir baza plitəsinin quraşdırılmasını tələb edir.

Pilon sınığının növündən asılı olmayaraq, onun cərrahi müalicəsi T.P. Ruedi, M. Allgower. Tədqiq olunan sınıqları olan xəstələrin cərrahi müalicəsinin əsas məqsədləri aşağıdakılardır: oynaq səthinin dəqiq anatomik repozisiya və stabil fiksasiyası, oynaq parçasının diafiz fraqmentinə bərkidilməsi ilə seqment oxunun bərpası, ilkin dövrdə sümük toxuması qüsurunun dəyişdirilməsi. və ya gecikmiş əməliyyat, yumşaq toxumalara diqqətli münasibət, birgə aktiv hərəkətlərin erkən bərpası. Artikulyar səthin və zədələnmiş ətraf seqmentinin oxunun uyğunluğunun bərpası sonrakı reabilitasiya və müalicənin son nəticəsi üçün çox vacibdir. Yüksək enerjili oynaqdaxili parçalanmış sınıqlarda oynaqda hər hansı bir uyğunsuzluq (yəni 2 mm-dən çox yerdəyişmə), fraqmentlərin təəssüratı ilə, həmçinin oxun düzgün bərpa edilməməsi (daha tez-tez hallux valgusun qorunması ilə) hətta aşağı -enerji periartikulyar sınıqlar, ayaq biləyi oynağının posttravmatik artrozuna gətirib çıxarır, pilonun sınıqlarında tezliyi kifayət qədər yüksəkdir və müxtəlif müəlliflərin fikrincə, 70-75%-ə çatır.

Distal tibia bölgəsindəki yumşaq toxumaların vəziyyəti müzakirə olunan profilli xəstələrin cərrahi müalicəsinin xüsusi üsulunu seçmək, əməliyyatın vaxtı və müalicənin nəticələrini proqnozlaşdırmaq üçün böyük əhəmiyyət kəsb edir. C tipi yüksək enerjili pilonun sınıqları erkən cərrahi müalicə imkanlarını məhdudlaşdıran əhəmiyyətli ödem ilə müşayiət olunur. Açıq sınıqlar da xüsusi müalicə yanaşmalarını tələb edir və qapalı sınıqlara nisbətən daha zəif funksional nəticələrə və daha yüksək xəstəliyə malikdir.

Yüksək enerjili pilon zədələrinin müalicəsində yumşaq toxuma problemi bu cür zədələrin müalicəsində geniş istifadə olunmasına səbəb olmuşdur. xarici fiksasiya üsulu həm müvəqqəti, həm də qəti osteosintez kimi. Xarici fiksasiya aparatının (EFF) müvəqqəti tətbiqinin məqsədləri tibial oxunun ilkin bərpası və yumşaq toxumaların vəziyyəti normallaşana qədər parçaların fiksasiyası, sonra daxili fiksasiyaya keçiddir. Belə hallarda ən sadə AVF sxemləri istifadə olunur. AVF-nin sınıqların son sabitləşdirilməsi üsulu olduğu hallarda, bir çox müəlliflər intraartikulyar fraqmentlərin məhdud daxili fiksasiyası ilə birlikdə dairəvi AVF-dən istifadənin effektivliyini sübut edirlər. Belə ki, hələ 1993-cü ildə P.Tornetta et al. pilon sınığı olan 26 xəstədə ayaq biləyini bağlamadan hibrid AVF ilə məhdud daxili fiksasiyadan istifadə etdi, onlardan 17-si intraartikulyar idi. Eyni zamanda, onlar nisbətən az sayda ağırlaşmalarla (5 yoluxma halı və 10 0-a qədər qalıq bucaq deformasiyasının 1 hadisəsi) orta birləşmə müddəti 4,2 ay olan yaxşı və əla nəticələrin 81% -ni aldılar.

Nəzərə alınan sınıqlarla J.T. Watson (2000) aralarındakı boşluqları bağlamaq, sınıq zonasında hematomu və yumşaq toxumaların gərginliyini azaltmaq üçün ligamentotaksis səbəbiylə sümük parçalarının erkən yerdəyişməsinə nail olmağın vacibliyini qeyd etdi. Müəllif xəstənin qəbulu zamanı kalkaneus üçün dartma ilə AVF tətbiq etməyi, açıq sınıqlar zamanı isə cərrahi debridmanla birləşdirməyi tövsiyə edir. Parçaların yenidən yerləşdirilməsi ligamentotaxis ilə əldə edilmişdirsə, dayanacaqları olan sancaqlar və ya əlavə kanullu vintlər istifadə edilə bilər. Aparatda dartmadan sonra tibiyanın artikulyar səthi ilə parçaların vəziyyəti qeyri-qənaətbəxş qaldıqda, onların məhdud açıq azalması göstərilir.

Çinli travmatoloqlar açıq reduksiya və daxili fiksasiyanı plitələr (ORIF) və məhdud daxili fiksasiya ilə AVF ilə müqayisə edərək, müalicənin funksional nəticələrində fərq tapmadılar. Eyni zamanda qeyd olunub ki, AVF qrupu xəstəxanada qalma müddətinin qısalması və daha az intraoperativ qan itkisi ilə səciyyələnir, ORIF qrupunun isə artikulyar səthin konqruensiyasını bərpa etmək üçün daha yaxşı imkanlar və müvafiq olaraq daha aşağı posttravmatik artrozun inkişaf ehtimalı.

Yi-Chen Meng və Xu-Hui Zhou (2016) da pilon sınıqları üçün qəti osteosintezin bu iki üsulunu müqayisə etdilər və sınıqların sağalma müddətində, dərin infeksiyada və ya post-travmatik artrozda heç bir fərq tapmadılar. Həmçinin qeyd edilmişdir ki, AVF-lərin səthi infeksiya, gecikmiş birləşmə və fraqmentlərin birləşməməsi riski nisbətən daha yüksəkdir, lakin sonradan implantın çıxarılmasına ehtiyac yoxdur. Y. İmren və başqaları. (2017) AO/ASIF təsnifatına uyğun olaraq B və C tipli pilon sınıqları ilə 41 klinik müşahidə silsiləsində AOFAS şkalası ilə qiymətləndirilən funksiyanın bərpasında müqayisəli nəticələr əldə etmişdir, oxşar orta birləşmə vaxtları (19,4 və 22,1 həftə) ORIF (21 xəstə) və AVF (20 xəstə) ilə müalicə olunan xəstə qrupları. ORIF qrupunda 4 xəstədə sümük transplantasiyası ilə təkrar əməliyyat tələb olundu. AVF qrupunda bütün xəstələr təkrar sümük transplantasiyası olmadan sınıq birləşməsinə nail oldular, lakin onların 13-də fiksasiya çubuqları boyunca lokal infeksion ağırlaşmalar müşahidə edildi. ORİF qrupunda medial giriş nahiyəsində 5 səthi infeksiya halı qeydə alınıb. Yaralanmadan sonra orta hesabla 3 il ərzində post-travmatik artrozun tezliyi hər iki xəstə qrupunda müqayisə edilə bilər və müvafiq olaraq 8 (38%) və 7 (35%) xəstə təşkil etmişdir.

Beləliklə, xarici fiksasiya üsulu, xüsusən dairəvi AVF-dən istifadə edərkən və məhdud daxili fiksasiya ilə birlikdə, xüsusilə ağır çoxbucaqlı C3 sınıqları, açıq sınıqlar və yumşaq toxumaların əhəmiyyətli dərəcədə zədələndiyi sınıqlarda, daxili fiksasiya zamanı aktuallığını itirməmişdir. osteosintez potensial olaraq daha risklidir.Mümkün postoperativ ağırlaşmalarla əlaqədar. Bununla belə, AVF-nin məlum çatışmazlıqları - məftillərin və çubuqların tətbiqi sahəsində infeksiya riski, həmçinin xəstələr üçün narahatlıq - travmatoloqları bu profilin zədələrinin cərrahi müalicəsinin yeni yollarını axtarmağa məcbur edir.

Cərrahi girişlər. Yumşaq toxumaların diqqətli müalicəsinin zəruriliyini və eyni zamanda, onun dəqiq müqayisəsi üçün sınığın oynaq komponentinin adekvat vizuallaşdırılmasının zəruriliyini nəzərə alaraq, distal tibial oynağın osteosintezində istifadə olunan cərrahi yanaşmalar böyük əhəmiyyət kəsb edir. Hal-hazırda, distal tibial oynağın çoxlu sayda cərrahi yanaşmaları təsvir edilmişdir, o cümlədən medial, anteromedial, anterolateral, lateral, posterolateral və posteromedial. Bu yanaşmaların hər biri pilonun yalnız bir hissəsini vizuallaşdırmağa və onun artikulyar səthinin müvafiq fraqmentini dəyişdirməyə imkan verir. Nəticədə, distal tibial metaepifizin mürəkkəb sınıqlarında repozisiya və fiksasiyanı yerinə yetirmək üçün sümük parçalarının sayı və yerindən asılı olaraq bu yanaşmaların müxtəlif kombinasiyalarını yerinə yetirmək mümkündür.

Medial giriş yaxşı məlumdur və daha tez-tez periartikulyar sınıqlar və minimal yerdəyişmə ilə sınıqlar üçün minimal invaziv osteosintez texnologiyasında istifadə olunur, bu zaman anterior pylon fraqmentlərini və onların açıq vizualizasiyasını ifşa etməyə ehtiyac yoxdur.

anteromedial pilonun medial sütununun əsasən zədələndiyi və medial baza lövhəsinin tələb olunduğu hallarda giriş göstərilmişdir. Z. Wang et al görə anteromedial yanaşma. (2016), anterior tibial əzələnin qabığının zədələnməsinin qarşısını alır və anterolateral ilə müqayisədə yumşaq toxumalara daha yumşaqdır. Bununla belə, anteromedial yanaşma yan sütunun ön hissəsinə (Tillo-Şaput parçası) birbaşa yanaşma təmin etmir. Buna görə də, bu girişdən onun vizuallaşdırılmasının zəruri olduğu hallarda, yumşaq toxumaların həddindən artıq gərginliyi tələb olunur.

anterolateral giriş yanal sütunun yaxşı görünüşünü təmin edir, tibia artikulyar səthinin yanal və ön hissələrinin açıq repozisiyasını yerinə yetirməyə imkan verir. Anterolateral yanaşma ilə, ön ayaq əzələ qrupunun tendonları arasında öndə yerləşən neyrovaskulyar paketi qorumaq vacibdir. Bu yanaşma bucaq sabitliyinə malik anatomik anterolateral lövhənin daxil edilməsi üçün əlverişlidir və tibial valgusun valgus deformasiyası üçün göstərilir. Bununla belə, medial tibial sütunun zədələnmələrində və medial əsas lövhənin qoyulmasını tələb edən varus deformasiyasında istifadəsi məhduddur.

Yanal giriş fibulanın ön səthi boyunca keçir və anterolateral yanaşma ilə demək olar ki, eyni göstəricilər üçün istifadə olunur. Tillo-Şaput fraqmentinin bölgəsində pilon sınığının lokalizasiyası halında adekvat repozisiya etməyə imkan verir, həmçinin ön tibiofibular bağın vizuallaşdırılmasını təmin edir. Eyni girişdən fibulanın hissələrinin fiksasiyası edilə bilər, lakin peroneal sinirin səthi filialının zədələnməsinin qarşısını almaq lazımdır.

Pilonun hər üç sütununu düzəltmək qabiliyyətini təmin etmək üçün a uzadılıb Giriş. Onu həyata keçirərkən dəri kəsilməsi medial malleolun ucundan 1 sm aşağıda başlayır və ön səthi boyunca orta xəttdən bir qədər yan tərəfə eninə istiqamətdə gedir, sonra 110 0 proksimal və tibial gövdəyə paralel olaraq əyilir. Dəri qapağı medial olaraq geri çəkilir, ön tibial əzələnin tendonu isə yan tərəfə çəkilir. Tendon retinakulumun və oynaq kapsulunun şaquli disseksiyasından sonra həm lateral fraqmentin, həm də tibial sümüyünün medial sütununun fraqmentinin subperiosteal ifşası mümkündür. Arxa fraqmentlər anteriorların seyreltilməsindən sonra vizuallaşdırılır. Pilonun bərpa olunan artikulyar səthi tibial diafizinin bir parçası ilə müqayisə edilir və bir və ya iki dəstəkləyici lövhə ilə sabitlənir. Ayrı-ayrı dəri ponksiyonları vasitəsilə onların proksimal fiksasiyası ilə subkutan plitələri həyata keçirmək mümkündür. Sümük transplantasiyası metafiz qüsurunu doldurmaq və bərpa olunan tibial artikulyar səthi dəstəkləmək üçün istifadə olunur. Bu yanaşma xüsusilə hər üç sütunu əhatə edən C tipli qırıqlar üçün göstərilir. Bununla belə, yumşaq toxumalar üçün olduqca travmatikdir və bütün anterior yanaşmalar kimi, posterior sütunun vizuallaşdırılmasını məhdudlaşdırır.

posterolateral giriş ayrı-ayrı travmatoloqlar tərəfindən pilonun arxa sütununa birbaşa yaxınlaşmaq üçün istifadə olunur, bu da distal tibial bölgədə fibula çentikinin yüksək keyfiyyətli bərpasına, eyni zamanda lateral malleolun fiksasiyasına və distal tibiofibular sindesmozun sabitliyini təmin etməyə imkan verir, bu da vacibdir. yaxşı ayaq biləyi birgə funksiyası üçün. Buna baxmayaraq, bəzi müəlliflər bu yanaşmanı adi təcrübə üçün tövsiyə etmirlər, ancaq ayaq biləyi oynağının ön səthi boyunca və ayağın aşağı üçdə birində yumşaq toxuma problemləri olan hallarda onu anterior yanaşmalara alternativ kimi yerləşdirirlər.

posterior medial giriş pilonun arxa sütununa ən qısa marşruta imkan verir, lakin nadir hallarda istifadə olunur. H. Hoekstra və başqalarının fikrincə. (2017), posterior yanaşmalar vasitəsilə pilon fraqmentlərinin açıq reduksiyası və daxili fiksasiyası dolayı reduksiya və anteroposterior istiqamətdə vintlərlə fiksasiyaya üstünlük verilir.

Y. Wang və başqaları. (2016) geniş istifadə edilmişdir dəyişdirilmiş posteromedial 16 xəstədə posterior pilonun sınıqlarının fiksasiyası üçün giriş. Bu sınıqların hamısı orta hesabla 13,1 həftədən sonra konsolidasiya edilir. Sonradan 14 xəstə izləndi və AOFAS şkalası ilə ölçülən əla və ya yaxşı funksional nəticə nümayiş etdirdi. Müəlliflər qeyd edirlər ki, posteromedial yanaşma mühüm anatomik strukturların zədələnməsi nöqteyi-nəzərindən təhlükəsizdir, posterolateral və posteromedial tibial fraqmentlərə birbaşa yanaşmaya və onların vizual və ya flüoroskopik nəzarət altında lövhələrlə sabit fiksasiyasına imkan verir. Ümumiyyətlə, posterior yanaşmalar həm arxa sütunun zədələnmələri üçün ayrıca, həm də tibial tibial kanalın distal artikulyar səthinin konqruensiyasının bərpasının birinci mərhələsində mürəkkəb xırdalanmış pilon sınıqları üçün anterior yanaşmalarla birlikdə istifadə edilə bilər.

Təklif olunan Z. Chen et al. (2015) iki yanaşmadan yüksək enerjili pilonun sınıqlarının müalicəsində 360 0-da daxili fiksasiya konsepsiyası: anteromedial və posterolateral intraartikulyar parçalanmış pilon sınığı olan 18 xəstədən ibarət bir qrupda 83% hallarda əla və yaxşı nəticələr göstərdi. Bu iki yanaşmanı da seçmiş digər müəlliflər oxşar klinik nəticələri bildirirlər. Eyni zamanda, R. Carbonell-Escobar et al. (2017) təcrid olunmuş anteromedial və ya anterolateral yanaşmalardan istifadə etmiş və fəsadların daha yüksək nisbətinə baxmayaraq, 92 xəstə seriyasında oxşar funksional nəticələr əldə etmişdir. Əldə edilən nəticələrə əsasən, müəlliflər AO təsnifatına uyğun olaraq 43C3 tipli mürəkkəb sınıqlarda dərinin nekrozu riskinin daha yüksək olduğu, açıq sınıqların birləşməməsi riski və dərinin transplantasiyası ehtiyacı ilə müşayiət olunduğu qənaətinə gəldilər. Bundan əlavə, müəlliflər aşağıdakı nümunələri müəyyən etdilər: birincili sümük əkilməsinin istifadəsi daha tez-tez birləşmələr və zəif nəticələrlə müşayiət olundu. İnfeksiya əsasən qeyri-qənaətbəxş funksional nəticələrə gətirib çıxardı. Sümük fraqmentlərinin qeyri-kafi keyfiyyətli yerdəyişməsi qeyri-qənaətbəxş funksional nəticələrin yüksək riski ilə müşayiət olunurdu. Anteromedial yanaşma anterolateral yanaşmadan daha tez-tez dəri nekrozu və erkən posttravmatik artrozla nəticələndi. Medial boşqabın istifadəsi yanal lövhə ilə müqayisədə birləşmə riskini artırdı.

Beləliklə, mürəkkəb pilon sınıqlarının osteosintezi üçün optimal yanaşmaların müəyyən edilməsində hələ də konsensus yoxdur. Bütün müəlliflər razılaşırlar ki, cərrahi yanaşmaların seçimi kompüter tomoqrafiyasından istifadə etməklə həyata keçirilən 3D sınıq rekonstruksiyasına əsaslanmalıdır, zədənin yerini nəzərə almalıdır və əməliyyatdan əvvəl diqqətlə planlaşdırmanın nəticəsi olmalıdır. Əks fikir olsa da, getdikcə daha çox müəllif intraartikulyar fraqmentlərin vizuallaşdırılmasını və tədqiq olunan lokalizasiyanın mürəkkəb sınıqlarının sabit fiksasiyasını yaxşılaşdırmaq üçün bir neçə yanaşmadan istifadənin məqsədəuyğunluğunu sübut edir. Məsələn, D.S.Çan və b. (2017) qeyd edir ki, ikinci posterior yanaşmanın istifadəsi fraqmentlərə qan tədarükünün pozulması səbəbindən pilonun sınıqlarının birləşməməsi riskini artırır.

Qeyd etmək lazımdır ki, yüksək enerjili sınıqlar zamanı istifadə olunan yanaşmaların sayından asılı olmayaraq, mümkün fəsadların qarşısını almaq üçün müdaxilənin invazivliyini azaltmaq istəyi ilə əməliyyatın adekvat vizuallaşdırılması ehtiyacı arasında həmişə ziddiyyət mövcuddur. əməliyyatın şiddətini artıran geniş yanaşmalar tələb edən qırıqların artikulyar komponenti. Eyni zamanda, açıq osteosintezin travmatizmini azaltmaq üçün nəzərdən keçirilən sınıqları olan bir çox travmatoloqlar sümük parçalarının qapalı yerdəyişməsi ilə minimal invaziv osteosintez texnologiyalarına üstünlük verirlər.

Plitələr ilə minimal invaziv osteosintez(MIPO - minimal invaziv lövhə osteosintezi) ilk növbədə oynaqdankənar sınıqlar üçün (AO təsnifatına görə tip 43-A), həmçinin sadə oynaqdaxili sınıqlar üçün (tip 43-C1) istifadə olunur. Fırlanma mexanizmlərinin yaratdığı bu cür sınıqları olan xəstələrin müalicəsinin məqsədi tibial kanalın metaepifiz zonasında qan tədarükünü saxlamaq, sınıq zonasında mikrohərəkəti saxlamaqla fraqmentlərin nisbi sabitliyinə nail olmaqdır ki, bu da kallusun və dolayı birləşmənin meydana gəlməsinə kömək edir. qırıqdan.

MIPO texnologiyası yaxşı məlumdur və 15 ildir ki, bir çox travmatoloqlar tərəfindən istifadə olunur. Belə ki, hələ 2004-cü ildə T. Borg və digərləri tibial tibial oynağın medial səthində subkutan şəkildə quraşdırılmış titan LC-DCP plitələrindən istifadə etməklə cərrahi müalicəyə məruz qalmış, distal tibial oynağın oynaqdankənar sınığı olan 21 xəstəni təqdim etmişlər. MIPO texnologiyaları ilə medial malleol üzərində mini giriş vasitəsilə. Müəlliflər 14 xəstədə anatomikaya yaxın və məqbul olan fraqmentlərin repozisiyasını 4 xəstədə əldə etdilər. Parçaların qeyri-qənaətbəxş yerdəyişməsi səbəbindən iki xəstə yenidən əməliyyat tələb etdi. 17 (81%) xəstədə sınıqlar 6 ay ərzində konsolidasiya olunub. İkisində (9%) birləşmə gecikdi, ikisində (9%) birləşmədi. Bundan əlavə, iki dərin yoluxma hadisəsi (9%) də qeyd edildi. Uzun müddətli dövrdə, təqib edilən 20 xəstədən 9-da ayaq biləyi oynağında hərəkət diapazonunun orta dərəcədə məhdudlaşdırılması, 11 xəstənin isə yerimə qabiliyyətinin orta dərəcədə məhdudlaşdırılması var idi. Beləliklə, bucaq sabitliyi olmayan plitələrin istifadəsinə baxmayaraq, müəlliflər yaxşı nəticələr əldə etdilər.

Hal-hazırda, anatomik olaraq əvvəlcədən əyilmiş formaya malik olan, fraqmentlərin yenidən yerləşdirilməsini asanlaşdıran, yumşaq toxumaları minimal travmatikləşdirən və ekstremitələrin funksiyasının erkən inkişafı üçün kifayət qədər sabit fiksasiyanı təmin edən vintlərin bucaq sabitliyinə malik müasir aşağı profilli lövhələr geniş istifadə olunur. Müəlliflər A, B və C tipli pilon sınıqları olan bir sıra xəstələrin MIPO texnologiyası ilə vintlərin bucaq sabitliyinə malik lövhələrlə müalicə olunduğunu bildirirlər. Müəlliflər qeyd edirlər ki, bütün xəstələr fiksasiya qeyri-sabitliyi əlamətləri, yaxşı funksional nəticələr və nisbətən az sayda ağırlaşma olmadan sınıq birləşməsinə nail olublar.

Bununla belə, qeyd etmək lazımdır ki, minimal invaziv cərrahi üsul yalnız oynaqdankənar sınıqlar və fraqmentlərin minimal yerdəyişməsi ilə qismən oynaqdaxili sınıqlar üçün mümkündür. Qapalı yerdəyişmənin mövcud üsulları məhduddur və mürəkkəb intraartikulyar qırıqlarda (AO-ya görə C2 və C3 tipləri) tibial tibia distal artikulyar səthinin uyğunluğunun keyfiyyətcə bərpasına nail olmağa imkan vermir. Tibial oynaq səthinin repozisiyasına daha adekvat vizual nəzarət üçün bəzi müəlliflər intraartikulyar pilonun sınıqlarının müalicəsində MIPO texnologiyasını əməliyyatdaxili artroskopiya ilə birlikdə istifadə etməyə çalışırlar. Beləliklə, H. Luo et al. (2016) Plitələr ilə minimal invaziv osteosintez texnologiyasını B və C tipli pilon sınığı olan 13 xəstədə sümük parçalarının AVF köməyi ilə repozisiyasından istifadə edərək, tibia distal artikulyar səthinin əməliyyatdaxili artroskopik nəzarəti ilə birlikdə tətbiq etmişdir. Müəlliflər 9 əldə etmişlər. əla, 2 yaxşı və 2 qeyri-qənaətbəxş nəticə, özünü göstərən post-travmatik artrit və gəzinti zamanı yüngül ağrı. Eyni zamanda, bütün sınıqlar 8-16 həftə ərzində sağaldı və dərin infeksiya və ya dəri nekrozu qeyd edilmədi. Müəlliflər bu texnologiyanı yalnız fraqmentlərin orta yerdəyişməsi ilə AO təsnifatına uyğun olaraq B və C1 tipli qırıqlar üçün tövsiyə edirlər. Təsvir edilən texnologiya həm mürəkkəblik, həm əlavə avadanlıqdan istifadə ehtiyacı, həm də cərrahi qrup üçün müəyyən bacarıqların olması, həm də texnikanın məhdud yerləşdirmə imkanları səbəbindən hələ də geniş tətbiq tapmamışdır. MIPO texnologiyasının digər çatışmazlığı ondan ibarətdir ki, aşağı travmatizmə və fraqmentlərə qan tədarükünün saxlanmasının texnoloji imkanlarına baxmayaraq, bəzi hallarda qırıq zonasında sümük toxumasının çatışmazlığı və/və ya yumşaq toxuma zədələnməsinin olması zədə gecikmiş birləşməyə və ya birləşməməyə səbəb ola bilər. Bu vəziyyətdə gecikmiş birləşmə üçün risk faktorları sınığın çox hissəli olması, sümük qüsurlarının və açıq sınıqların olmasıdır.

Beləliklə, MIPO metodu ənənəvi xarici osteosintezlə müqayisədə öz üstünlüklərini yalnız oynaqdankənar sınıqları və ya oynaqdaxili pilon fraqmentlərinin cüzi yerdəyişməsi ilə oynaqdaxili sınıqları olan xəstələrdə göstərdi.

Ümumilikdə qeyd etmək olar ki, hazırda pilon sınığı olan xəstələrin cərrahi müalicəsi mürəkkəb və həllini tapmayan problemdir. Osteosintezin bütün məlum üsullarının öz üstünlükləri və mənfi cəhətləri var və optimal cərrahi metodun seçilməsi ilə bağlı mütəxəssislər arasında konsensus yoxdur. Əksər müəlliflər yalnız bu cür mürəkkəb zədələrin müəyyən bir alqoritmə uyğun müalicə edilməsi ilə razılaşırlar ki, bu qrup xəstələr üçün iki mərhələli müalicə protokolunu nəzərdə tutur. Bu halda, birinci mərhələ uzunluğu, oxu bərpa etmək və fraqmentlərin fırlanma yerdəyişməsini aradan qaldırmaq üçün zəruri olan sümük parçalarının müvəqqəti dartılmasını təmin edən xarici fiksatorun istifadəsindən ibarətdir. Sonradan yumşaq toxumaların vəziyyəti izlənilir. Münaqişənin ödemini və epitelizasiyasını dayandırdıqdan sonra (orta hesabla zədədən 10-14 gün sonra) ikinci mərhələ həyata keçirilir - son daxili osteosintez.

Qeyd etmək lazımdır ki, ardıcıl osteosintezlə təsvir olunan mərhələli müalicə hətta açıq sınıqlarda da yaxşı nəticələr əldə etməyə imkan verir. Bəli, J.R. Danoff və başqaları. (2015) Gustilo-Anderson təsnifatına uyğun olaraq IIIB dərəcəsində B və CI tipli açıq pilon sınığı olan, AVF-də ilkin fiksasiya, ardınca mərhələli cərrahi debridmanlar və artikulyar səthin osteosintezi ilə müşayiət olunan 28 xəstə seriyasını bildirdi. yumşaq toxumaların normallaşmasından sonra pylon. Müəlliflər yalnız 4 dərin infeksiya halını aldılar, mərhələli cərrahi debridmentlər və antibiotik terapiyası ilə uğurla dayandırıldı. Qalan sınıqlar sağalarkən iki xəstədə sümük transplantasiyası ilə təkrar əməliyyat tələb olundu. Yalnız iki xəstə sonradan post-travmatik artroz səbəbiylə ayaq biləyi ekleminin artrodezini keçirdi.

İki mərhələli protokol əsasında N. Jacob et al. (2015) pilon sınığı olan xəstələrin müalicəsi üçün alqoritmlərini təklif etmiş və aşağıdakı vacib məqamları qeyd etmişdir.

1. Bütün hallarda əvvəlcə fiksasiya AVF tətbiq edilir.
2. Açıq sınıqlar vakuum sarğıları ilə diqqətlə təmizlənmə, xarici fiksasiya və mənfi təzyiq müalicəsi tələb edir. Zədədən sonra 5 gün ərzində yaranın bağlanması məsləhətdir.
3. Qapalı qırıqlarla, son fiksasiya yumşaq toxumaların ödeminin azaldılmasından 7-14 gün sonra həyata keçirilir. Bu dövrdə əməliyyatın planlaşdırılması üçün seqmentin kompüter tomoqrafiyası aparılır və onun nəticələrinə əsasən sınığa birbaşa yanaşmanı təmin etməli, yumşaq toxumalarda minimal gərginlik yaratmalı və formalaşmanı təmin etməli olan giriş seçilir. kənarlarında yaxşı perfused dəri-yağ qapaqları. Pilonun oynaq səthinin təsirlənmiş hissələri birbaşa vizual nəzarət altında yenidən yerləşdirilməlidir. BB-nin artikulyar səthinin yenidən qurulması Kirschner telləri və qismən iplə kiçik seqmentlər üçün vintlər ilə fiksasiya ilə arxadan önə doğru aparılır.
4. C1 tipli sınıqlarda, üç böyük oynaq fraqmentinin olduğu hallarda və metadiafizar zonada kiçik fraqmentlərin olmadığı hallarda, bucaq sabitliyi və oynaq fraqmentlərinin diafizə körpüsü olan lövhələrdən istifadə edərək MIPO metodundan istifadə edilməsinə üstünlük verilir.
5. C2 və C3 tipli sınıqlar üçün 6-8 həftə müddətində ayağın fiksasiyası ilə İlizarova görə dairəvi AVF tətbiqinə üstünlük verilir.

Qeyd etmək lazımdır ki, yuxarıda qeyd olunan alqoritmdə müəlliflər pilon sınığı olan xəstələrin müalicəsi ilə bağlı müasir fikirləri əks etdirmiş və müalicənin ümumi prinsiplərinə riayət edilməsinin və eyni zamanda, hər bir spesifik xəstəliyə fərdi yanaşmanın tətbiqinin zəruriliyini göstərmişlər. xəstə. Şübhəsiz ki, bu və digər müəlliflər tərəfindən müzakirə olunan mürəkkəb pilon sınıqları olan xəstələrin müalicəsi ilə bağlı müəyyən edilmiş problemlər əlavə tədqiqata və onların həlli üçün yeni yolların axtarışına ehtiyac duyur.

Nəticə.Şiddətli yüksək enerjili pilon sınığı olan xəstələrin cərrahi müalicəsi problemi hələ də nəhayət həllini tapmayıb. Mütəxəssislər arasında mövcud fikir ayrılıqlarının əsasında, bir tərəfdən, sümük parçalarının adekvat vizuallaşdırılmasını tələb edən tibial oynağın distal artikulyar səthini təşkil edən sümük parçalarının yüksək keyfiyyətli anatomik repozisiyasını yerinə yetirmək istəyi arasındakı ziddiyyət dayanır. geniş girişlər vasitəsilə və digər tərəfdən, əməliyyatdan sonrakı ağırlaşmaların inkişaf riskini azaltmaq üçün əməliyyatın invazivliyini azaltmaq ehtiyacı. Bu ziddiyyət, əslində, zədələnmiş ərazidə kritik toxuma devitalizasiyası olmadan sınığın artikulyar komponentinin adekvat vizuallaşdırılmasını təmin edən, müzakirə olunan profilli xəstələrin cərrahi müalicəsinə yeni yanaşmaların axtarılması ehtiyacını müəyyən edir. ilk növbədə, mövcud sümük parçalarına qan tədarükünü qoruyacaq.

Müasir travmatologiya bu problemin həlli üçün bir sıra yollar təklif etmişdir. Beləliklə, hazırda iki mərhələli müalicə protokolu ümumi qəbul edilir, minimal invaziv fiksasiyanın müxtəlif variantları və son müalicə üsulu kimi AVF-nin istifadəsi təklif edilmişdir. Bununla belə, bu üsulların hamısının xüsusi çatışmazlıqları var və nəhayət, mövcud problemi həll etmir.

Bu günə qədər distal tibial metaepifiz üçün kifayət qədər çox cərrahi yanaşmalar hazırlanmışdır ki, bu da onun oynaq səthinə hər tərəfdən yaxınlaşmağa imkan verir. Qısa xətti yanaşmaların həyata keçirilməsi əsas sümük parçalarının kritik devitalizasiyası olmadan adekvat yerləşdirilməsinə imkan verir və son osteosintez plitələrin diafiz hissəsinin fiksasiyası ilə birləşməyə girişlər vasitəsilə aşağıdan yuxarıya doğru plitələrin daxil edilməsi ilə minimal invaziv şəkildə həyata keçirilə bilər. ayrı mini yanaşmalardan. Bu cür əməliyyatlar üçün texnikanın inkişafı, fikrimizcə, distal tibial birləşmənin sınıqları üçün cərrahiyyə sahəsində elmi tədqiqatların perspektivli istiqamətidir.

Beləliklə, qeyd etmək olar ki, distal tibial metaepifiz sınığı olan xəstələrin cərrahi müalicəsi çətin bir işdir. Osteosintezin bütün mövcud üsullarının öz üstünlükləri və mənfi cəhətləri var. Optimal əməliyyat metodunun seçilməsində konsensus yoxdur. Hal-hazırda, bu qrup xəstələrin müalicəsi üçün yalnız iki mərhələli protokol ümumiyyətlə tanınır. Eyni zamanda, müzakirə olunan sahədə elmi tədqiqatların perspektivli istiqaməti distal tibial metaepifiz fraqmentlərinin minimal invaziv daxili fiksasiyası konsepsiyasının inkişafıdır.

Biblioqrafik keçid

Belenky İ.G., Mayorov B.A., Koçiş A.Yu., Usenov M.B. PİLON SINIRLARI OLAN XƏSTƏLƏRİN CƏRRAHİ MÜALİCƏSİNƏ MÜASİR GÖRÜŞLƏR // Elm və təhsilin müasir problemləri. - 2018. - No 4.;
URL: http://site/ru/article/view?id=27955 (giriş tarixi: 13/12/2019).

“Təbiət Tarixi Akademiyası” nəşriyyatında çap olunan jurnalları diqqətinizə çatdırırıq.

A.P. Zdorovenko, G.N. Starostin, D.V.Sedunov
Podolsk Şəhər Klinik Xəstəxanası. 2-ci ortopedik-travmatologiya şöbəsi.

Pilon sınıqları - tibia distal hissəsinin sınıqları - AO təsnifatına görə - 43. Bu sınıqların cərrahi müalicəsi yalnız əməliyyat edən travmatoloqun ən yüksək ixtisasını deyil, həm də bunların sabit fiksasiyasına imkan verən implantlardan istifadə etmək imkanını tələb edir. ağır sınıqlar.

İlizarov aparatını və ya çubuq aparatını, ya müvəqqəti fiksasiyadan, ya da bu sahədə geniş yoluxmuş yaraların olmasından danışmırıqsa, pilon sınıqları üçün osteosintezin bir variantı kimi dərhal istisna edirik. Sınığın sağalması vəzifəsinin qoyulduğu vaxt çoxdan keçib, indi travmatoloqun qarşısında duran vəzifə oynağın funksiyasını bərpa etməkdir. Cihazla uzun müddət immobilizasiya qaçılmaz olaraq qırıqların sağalmasından sonra ayaq biləyi ekleminin ağır və geri dönməz disfunksiyasına səbəb olacaqdır. Pilon sınıqları ağır oynaqdaxili sınıqlardır, oynaqdaxili sınıqların müalicəsinin əsas prinsipi oynaq fraqmentlərinin tam və stabil anatomik müqayisəsidir. Yalnız bu halda ayaq biləyini erkən inkişaf etdirmək və nəticədə onun funksiyasını tam bərpa etmək mümkündür. Məhz buna görə də biz bütün bloklanmayan plitələri dərhal xaric edirik.

Ayaq biləyi birləşməsinin aktiv inkişafı vida miqrasiyasına və fraqmentlərin ikincil yerdəyişməsinə səbəb ola biləcəyinə görə bloklanmayan plitələri bir seçim kimi nəzərdən keçirmirik. Bu problem yalnız simulyasiya edilmiş bloklanmış plitələrlə (bucaq sabitliyi olan plitələr) boşqab osteosintezindən istifadə etməklə həll edilə bilər. İmplantların seçimi: LCP yarpaq yonca, LCP DMT (distal medial tibial lövhə), LCP DTP (distal tibial plato), Synthes-dən "Malta xaçı" və Koenigsee-dən distal tibial lövhə. Bəzi hallarda sancaqlar istifadə edilə bilər.

Bu strukturların xüsusiyyətlərini nəzərdən keçirin:

1) Yonca yarpaq lövhəsi LCP. Təəssüf ki, bu lövhənin bir sıra əhəmiyyətli çatışmazlıqları var və pilon qırıqlarının müalicəsi üçün uyğun deyil. "Yonca yarpağı" LCP-nin çatışmazlıqlarına aşağıdakılar daxildir:

Plitənin eni və "şəffaflığı", tez-tez ayağın n/3 hissəsində trofik pozğunluqlara səbəb ola bilər - lövhənin geniş hissəsi üzərində, bu zonanın anatomik xüsusiyyətlərini nəzərə almadan bloklanmış vintlərin istiqaməti. , Tibianın ön və arxa kənarlarının fraqmentlərinin fiksasiyasının qeyri-kafi imkanı və Volkman üçbucağının fraqmentinin və Tillo-Şaput vərəminin fiksasiyasının qeyri-mümkünlüyü, tibial sümüyünün birləşmiş zədələrini fiksasiya etmək üçün implantın kifayət qədər uzunluğu. orta sınıqlar/3.

Son illərdə biz yarpaq yonca lövhəsindən LCP istifadə etmirik.

2) LCP DMT, LCP DTP əlavələrini sintez edir- Anatomik olaraq əvvəlcədən hazırlanmış, bucaq sabitliyi ilə, tibiyanın aşağı sınıqlarını (43 - A1, -A2, -A3) etibarlı şəkildə fiksasiya etməyə imkan verir, lakin pilonun oynaqdaxili sınıqları zamanı fraqmentləri saxlamağa imkan vermir.

Pilonun xırdalanmış intraartikulyar sınıqları üçün bu strukturların istifadəsi (43 - B2, -B3, -C1, -C2, -C3) tibiyanın ön, arxa kənarının, Volkman üçbucağının və Tillo- vərəminin əlavə fiksasiyasını tələb edir. Parçaların bərkidilməsinin etibarlılığını kəskin şəkildə azaldan süngər vintlər ilə şaput.

3) "Malta xaçı"- Synthes tərəfindən çoxfraqmentli pilon sınıqları üçün xüsusi hazırlanmış implant - dizayn xüsusiyyətləri bütün tələblərə cavab verən lövhə: lövhənin "şəffaflığı" - dizayn xüsusiyyəti ayağın n/3 hissəsində trofik pozğunluqlara səbəb olmur, istiqamət. bloklanmış vintlərin, bu zonaların anatomik xüsusiyyətlərini nəzərə alaraq (uzun kilidli vintlər ilə sabit fiksasiya imkanı), modelləşdirmə və "xaç" ın ön və arxa çubuqlarının uzunluğu boyunca dəyişkənliyə görə kifayət qədər imkana malikdir. Tibianın ön, arxa kənarının fraqmentlərinin bərkidilməsi, Volkmann üçbucağının fraqmentinin və Tillo-Şaput vərəminin bərkidilməsi imkanı, üstəlik, bucaq sabitliyi ilə fiksasiya, fiksasiya üçün uzunluğa görə implant seçimi var. c/3-də sınıqlarla tibia birləşmiş zədələri.

Plitənin xüsusi olaraq bu məqsədlər üçün hazırlanmasına baxmayaraq, onun bir sıra əhəmiyyətli çatışmazlıqları var:

plitənin nazik əsas hissəsi n/3-də pilon sınığı və tibia sınığının birləşməsi olduqda tez-tez qırılır,
boşqabın ön və arxa hissəsindən daxil edildikdə vintlərin "toqquşması" ehtimalı,
Volkman üçbucağının və Tillo-Şaput tüberkülünün, ön və arxa kənarların sınıqlarında implant quraşdırılmasının invazivliyi,
bu implantı çıxararkən xüsusi invazivlik.

4) Konigsee-dən distal tibial lövhə. Bu dizayn, təcrübəmizə görə, pilonun sınıqları üçün implant üçün bütün tələblərə cavab verir:

Plitənin geniş hissəsi böyük deyil - ayağın n / 3 hissəsində trofik pozğunluqlara səbəb olmur, bu zonanın anatomik xüsusiyyətlərini nəzərə alaraq tıxanmış vintlərin istiqaməti (uzun fiksasiya ilə sabit fiksasiya imkanı). bloklanmış vintlər - bu plitənin dizayn xüsusiyyətləri bu zonanın əhəmiyyətli dərəcədə daha az travmatik müdaxiləsi ilə bütün anatomik birləşmələrin bloklanmış fiksasiyasını həyata keçirməyə imkan verir, o cümlədən tibiyanın ön, arxa kənarının hissələrinin, Volkmann üçbucağının bir parçasının fiksasiyası və Tillo-Şaput vərəmi), orta/3-də sınıqları ilə tibia birləşmiş zədələrini düzəltmək üçün uzunluq boyunca implant seçimi var, boşqabın əsas hissəsi (diafiz) kifayət qədər genişdir.

Xüsusilə qeyd etmək lazımdır ki, pilon sınığı üçün əməliyyatı yerinə yetirmək üçün alqoritmə riayət etmək lazımdır:
başlanğıc - Tibianın xarici sütununun uzunluğunu bərpa etmək üçün tıxanan vintlər ilə LCP 1/3 boru lövhəsi ilə tibia osteosintezi və yalnız bundan sonra - tibia osteosintezi.

NƏTİCƏLƏR

1) Königsee distal tibial lövhəsi pilon sınıqlarının osteosintezi üçün bütün tələblərə cavab verir və həm AO 43 təsnifatına uyğun olaraq pilon sınıqları üçün istifadə edilə bilər - A1, -A2, -A3, həm də AO 43 təsnifatına uyğun olaraq pilon sınıqları üçün - B2, -B3, - C1, -C2, -C3 LCP DMT, LCP DTP və Malta çarpaz əlavələrini tamamilə əvəz edir.

2) Bu plitənin dizayn xüsusiyyətləri əhəmiyyətli dərəcədə daha az travmatik müdaxilə ilə bu zonada bütün anatomik birləşmələrin, o cümlədən tibiyanın ön və arxa kənarlarının hissələrinin, Volkmann üçbucağının fraqmentlərinin fiksasiyasını həyata keçirməyə imkan verir. Tillo-Şaput vərəmi.

Ən çox ayaq biləyi sınıqlarının səbəbi olan burulma nəticəsində yaranan zədələrdən fərqli olaraq, bu tip zədələr çox yüksək travmatik qüvvədən qaynaqlanır. Pilon qırıldıqda, talusun gövdəsi tibiyanın artikulyar səthinə dəyir, bu, daha aşağı gücünə görə bir çox fraqmentlərə parçalanır.

DOLAQ OYNAĞINDA SINIRLARIN ƏLAMƏTLƏRİ

Yaralanmadan dərhal sonra ödem sürətlə artır. Ayaq biləyi eklemi tez-tez deformasiya olunur və dislokasiya vəziyyətində ola bilər. Zədələnmiş ərazidə qan ilə blisterlər (münaqişələr) görünür, bu da dəri və yumşaq toxumaların ciddi zədələnməsini göstərir. Bəzən tibia parçasının çıxıntılı iti ucu dərini deşir və sonra sınıq açıq olur.

DOLAQ OYNAĞINDA SINIRLARIN DİAQNOZU

Rentgenoqrafiyada tibia distal ucunun oynaqdaxili xırdalanmış sınığı müəyyən edilir. Bütün hallarda pilonun sınığı KT ilə (3D rekonstruksiya daxil olmaqla) adi rentgenoqrafiyadan daha yaxşı diaqnoz qoyulur.

PİLON SINIRLARININ MÜALİCƏSİ

Ümumilikdə oynaqdaxili sınıqların və xüsusilə pilon sınıqlarının müalicəsi cərrahi yolla aparılır. Əməliyyatı planlaşdırmaq üçün kompüter tomoqrafiyası aparmaq lazımdır. Müdaxiləyə hazırlıq zamanı yumşaq toxumaların ödeminə nəzarət də vacibdir ki, bu da ən yaxşı şəkildə əzaya yüksək mövqe vermək və ya ayaq biləyi birləşməsinə xarici fiksator tətbiq etməklə əldə edilir. Xəstədə konfliktlər və ya blisterlər əmələ gəlibsə, əməliyyatdan əvvəl sağalmalıdırlar. Dərinin yaxşılaşması iki-üç həftə çəkə bilər.

Pilon sınıqları üçün cərrahiyyə adətən çox mürəkkəbdir, ən təcrübəli həkimlər tərəfindən həyata keçirilir. Travmatik cərrahın əsas vəzifəsi ayaq biləyi ekleminin funksiyasını qorumaqdır. Bu əməliyyat zamanı cərrahi yaranın sağalmasında çətinlik çəkməmək və infeksiyanı istisna etmək üçün yumşaq toxumalarda geniş kəsiklər etməməyə çalışırlar. Ən yaxşı nəticələr hazırda minimal invaziv cərrahi üsuldan istifadə etməklə əldə edilə bilər. Onunla tibianın sümük parçaları əvvəlcə xüsusi aparatla dartılaraq bağlanır, sonra minik kəsiklər vasitəsilə plitələr və vintlər ilə subkutan yolla bərkidilir. Pilon sınığı üçün minimal invaziv əməliyyatdan sonra şişlik adətən daha az olur, yara daha tez sağalır və ən əsası infeksion ağırlaşma riski azalır.

ƏMƏLİYYATDAN NƏ GÖZLƏMƏK?

Pilon sınığının müalicəsi üç-dörd ay çəkir. Bu zədə həm yumşaq toxumaların, həm də sümüklərin çox ciddi pozulmasıdır. Sınıq həm də rentgenoqrafiyada görünməyən artikulyar qığırdaqların əhəmiyyətli dərəcədə zədələnməsi ilə müşayiət olunur, buna görə də təkcə sümük deyil, həm də qığırdaq strukturlarını bərpa etmək vacibdir. Əməliyyat səhv aparılırsa, oynaq bölgəsində sərtlik, şişlik və ağrı ilə özünü göstərən ayaq biləyinin artrozunun inkişaf riski yüksəkdir.

KLİNİKAMIZDA PİLON SINIRLARININ MÜALİCƏ NÜMUNƏLƏRİ

Misal 1

32 yaşlı xəstə N. iş yerindən klinikaya gətirilib. Onun sözlərinə görə, xəsarət 2,5 metrə yaxın hündürlükdən yıxılma nəticəsində baş verib. Ayağıma düşdü. Müayinə zamanı hər iki əzanın deformasiyası və aydın ödemi müəyyən edilib. Sol baldır sümüyünün daxili səthində 3x6 sm ölçüdə yara var.Rentgen çəkilib. Diaqnoz qoyulub: “Sağ ayağın hər iki sümüyünün distal metaepifizinin qapalı xırdalanmış oynadaxili sınığı. Parçaların yerdəyişməsi ilə sol baldır sümüyünün distal metaepifizinin açıq xırdalanmış intraartikulyar sınığı. Gustilo Anderson II.

Qeyd etmək lazımdır ki, dirək sınıqları ən çox "yüksək enerjili zədə" adlandırılanların nəticəsidir, məsələn, hündürlükdən yıxıldıqda, yol qəzaları, ekstremal idman növləri.

Təcili olaraq, qəbuldan dərhal sonra əməliyyat otağında həm ayaqlara, həm də ayaqlara xarici fiksasiya üçün çubuq aparatı tətbiq edildi. Sol ayağın yarasının cərrahi debridasiyası aparıldı, VAC sistemi tənzimləndi.

VAC yarada qan dövranını artıran, yaranın daha tez sağalmasına, eləcə də zədələnmiş nahiyədəki şişkinliyin aradan qaldırılmasına imkan verən mənfi təzyiqli yara sağalma sistemidir.

Səkkizinci gündə iki lövhə və vintlər ilə sol tibia osteosintezi aparıldı. VAC sistemi çıxarıldı və yara tikildi.

17-ci gün sağ baldır sümüyünün boşqab və vintlərlə osteosintezi aparıldı. Əməliyyatdan sonrakı dövr fəsadsız keçdi. Dörd aydan sonra nəzarət rentgenoqrafiyası sınıqların tam konsolidasiya edildiyini göstərir. 6 aylıq reabilitasiya proqramının fərdi kursu hazırlanmışdır.

Biz xəstələrimizin taleyi ilə maraqlanırıq, işimizin uzunmüddətli nəticələrini təhlil edirik. Bir ildən sonra aparılan təkrar müayinə zamanı məlum olub ki, xəstə zədədən tam sağalıb və əvvəlki işinə qayıdıb. 1-ci dərəcəli sol ayaq biləyi ekleminin artrozunun hadisələri qeyd olunur. Zərərin şiddətini nəzərə alaraq, bu nəticəni yaxşı qiymətləndiririk.

Misal 2

Yanğın zamanı 36 yaşlı xəstə ikinci mərtəbənin pəncərəsindən atılıb. klinikamıza aparıldı. Travmatoloqun müayinəsindən və rentgenoqrafiyadan sonra diaqnoz qoyulub: “Fraqmentlərin yerdəyişməsi ilə sol baldır sümüyünün və fibulanın qapalı fraqmentar oynaqdaxili sınığı”.

Belə sınıqları olan xəstələrdə birinci mərhələdə aşağı ayağın və ayağın xarici fiksasiya cihazı ilə müvəqqəti fiksasiyası tətbiq olunur ki, bu da yumşaq toxumaların mobil sümük parçaları ilə daha çox zədələnməsinin qarşısını alır. Ödemin çökməsi üçün əlverişli şərait yaradılır və zədələnmiş toxumaların qidalanması da yaxşılaşır.

Altıncı - səkkizinci gündə ikinci mərhələ, tibial fraqmentlərin lövhələr və vintlər ilə fiksasiyası ilə yekun açıq əməliyyatdır, bu müddət ərzində ayaq biləyi birləşməsinin normal anatomiyası bərpa olunur.

Zədədən dərhal sonra pilonun sınığı zamanı ayaq biləyi ekleminde açıq əməliyyatlar təsadüfən həyata keçirilmir: erkən mərhələlərdə onların əlverişsiz nəticəsi əvvəlki nəsillərin təcrübəsi ilə təsdiqlənir. 1980-ci illərdə Amerikada ilkin cərrahiyyə məşhur idi, lakin nəticələr məyus oldu. Əməliyyatdan sonrakı yaraların, osteomielitlərin, birləşməməsinin və digər ağırlaşmaların böyük bir faizi yiringli olması gündəlik praktikamızda istifadə etdiyimiz belə sınıqların müalicəsi üçün müasir konsepsiyanın formalaşmasına səbəb oldu.

Misal 3

36 yaşlı xəstə bədbəxt hadisə nəticəsində xəsarət alıb. Mən Moskva Dairəvi Yolunda dayanacağa çırpılan avtomobilin ön sərnişin oturacağında oturmuşdum. Müayinə zamanı sağ ayağın açıq-aşkar ödemi, sağ topuq oynağının deformasiyası diqqəti cəlb edib. Bənövşəyi-mavi dəri. Həkim müayinəsi və rentgenoqrafiyadan sonra diaqnoz qoyulub: “Sağ baldır sümüyünün distal metaepifizinin fraqmentlərin yerdəyişməsi ilə qapalı xırdalanmış intraartikulyar sınığı. Parçaların yerdəyişməsi ilə sağ fibulanın aşağı üçdə birinin qapalı suprasindesmotik sınığı.

Xəstə təcili olaraq cərrahiyə otağına aparılıb, burada ayaq biləyinə xarici fiksasiya cihazı tətbiq edilib.

Pilon zədələrinin bir xüsusiyyəti, bu lokalizasiyanın sınıqlarının müalicəsində əsas problem olan yaralar olmadıqda belə ətrafdakı yumşaq toxumaların kütləvi travmasıdır. Bununla əlaqədar olaraq, yaralanmadan dərhal sonra açıq əməliyyatlar apararkən həmişə yüksək komplikasiya riski var.

Yaralanma anından 12 gün sonra, ödem azaldıqdan və dəri vəziyyəti yaxşılaşdıqdan sonra açıq əməliyyat edildi. İki ayrı kəsik vasitəsilə fibula və baldır sümüyünün, həmçinin topuq oynağının anatomiyası bərpa edilib. Parçalar titan plitələr və vintlər ilə sabitlənmişdir.

Əməliyyatdan sonrakı dövr problemsiz keçdi, xəstə on həftə ərzində əməliyyat olunan əzada çəki olmadan qoltuqağacı ilə hərəkət etmək tövsiyəsi ilə evə buraxıldı. Sonradan nəzarət rentgenoqrafiyası sınığın düzgün vəziyyətdə sağaldığını göstərdi.

Bu klinik hadisənin təsviri zamanı xəstə beş aylıq reabilitasiya kursunu bitirir. Şikayət etmir. O, idmana davam etməyi planlaşdırır.

SİZ NİYƏ BİZİMLE MÜALİCƏ ETMƏYƏ LAZIMDIR

Travmatologiya və Ortopediya Klinikamız haqqında video

XİDMƏTLƏRİMİZİN QİYMƏTLƏRİ

Travmatoloq-ortopedin ilkin konsultasiyası t.ü.f.d. - 1500 rubl

• Xəstəlik tarixinin və xəstənin şikayətlərinin öyrənilməsi
• Klinik müayinə
• Xəstəliyin əlamətlərinin müəyyən edilməsi
• MRT, CT və rentgenoqrafiya, həmçinin qan testlərinin nəticələrinin öyrənilməsi və şərh edilməsi
• Diaqnoz
• Müalicənin məqsədi

Travmatoloq-ortopedin təkrar konsultasiyası, t.ü.f.d. - pulsuz

• İlkin məsləhətləşmə zamanı təyin edilmiş tədqiqatların nəticələrinin təhlili
• Diaqnozun qurulması
• Müalicənin məqsədi

Tibianın oynaqdaxili sınıqlarının cərrahi müalicəsi - sınığın mürəkkəbliyindən asılı olaraq 49 500 rubldan 99 500 rubla qədər

• Klinikada (xəstəxanada) qalın
• Anesteziya (epidural anesteziya)
• Tibianın oynaqdaxili sınığının osteosintezi
• İstehlak materialları və implantlar (aparıcı istehsalçıların lövhələri və vintləri)

* Analizlər və əməliyyatdan sonrakı ortezlər qiymətə daxil deyil

Travmatoloq-ortopedin qəbulu, t.ü.f.d. əməliyyatdan sonra - pulsuz

• Əməliyyatdan sonra klinik müayinə
• Əməliyyatdan sonra rentgenoqrafiya, MRT, CT nəticələrinə baxmaq və şərh etmək
• Sonrakı bərpa və reabilitasiya üçün tövsiyələr
• Liqasiya, əməliyyatdan sonrakı tikişlərin çıxarılması
• Gerekirse, diz ekleminde hialuron turşusu preparatlarının tətbiqi

Oxşar məqalələr