RUSİYA FEDERASİYASININ SƏHİYYƏ NAZİRLİYİ

SİFARİŞ

"Rusiya Federasiyasında vətəndaşların sağlamlığının qorunmasının əsasları haqqında" 21 noyabr 2011-ci il tarixli 323-FZ Federal Qanununun 37-ci maddəsinə uyğun olaraq (Rusiya Federasiyasının Toplu Qanunvericiliyi, 2011-ci il, N 48, Art. 6724; 2012, N 26, maddə 3442, 3446)

Sifariş edirəm:

Dərinin melanoması, xəstəliyin ümumiləşdirilməsi və təkrarlanması (kimyaterapevtik müalicə) zamanı ixtisaslaşmış tibbi yardım standartı əlavəyə uyğun olaraq təsdiq edilsin.

Nazir
V.I. Skvortsova

Qeydiyyatdan keçib
Ədliyyə Nazirliyində
Rusiya Federasiyası
24 dekabr 2012-ci il
qeydiyyat N 26319

Ərizə. Xəstəliyin ümumiləşdirilməsi və ya residivi (kimyaterapevtik müalicə) ilə dəri melanomasına xüsusi qulluq üçün standart

Ərizə
Nazirliyin əmri ilə
səhiyyə
Rusiya Federasiyası
24 dekabr 2012-ci il tarixli N 604n

Mərtəbə: hər hansı

Faza: ilkin proses

Mərhələ: IV

Fəsadlar: fəsadlardan asılı olmayaraq

Tibbi yardım növü: ixtisaslaşdırılmış tibbi yardım

Tibbi yardımın göstərilməsi üçün şərtlər: stasionar

Tibbi yardım forması: planlaşdırılır

Orta müalicə müddəti (günlərin sayı): 10

tərəfindən kod ICD X *

________________

* Xəstəliklərin və əlaqədar sağlamlıq problemlərinin Beynəlxalq Statistik Təsnifatı, X revizyonu.


Nozoloji vahidlər

C43 Dərinin bədxassəli melanoması

1. Xəstəliyin, vəziyyətin diaqnozu üçün tibbi tədbirlər

Mütəxəssis həkimin qəbulu (müayinə, konsultasiya).
Tibbi xidmət kodu
________________ 0-dan 1-ə qədər qiymət ala bilən tibbi xidmətin göstərilməsi və ya tibbi istifadə üçün dərmanların (tibbi cihazların) təyin edilməsi ehtimalı qayğı standartına daxildir, burada 1 bu hadisənin xəstələrin 100% -i tərəfindən həyata keçirildiyini bildirir. bu model və rəqəmlər 1-dən azdır - müvafiq tibbi göstəricilərlə qayğı standartında göstərilən xəstələrin faizi.
	Onkoloqun ilkin qəbulu (müayinə, konsultasiya).

Tibbi xidmət kodu	Tibbi xidmətin adı	Orta çatdırılma tezliyi	Tətbiq tezliyinin orta dərəcəsi
	Ümumi (klinik) qan testi ətraflı
	Ümumi terapevtik biokimyəvi qan testi
	Ümumi sidik analizi

Instrumental tədqiqat metodları
Tibbi xidmət kodu	Tibbi xidmətin adı	Orta çatdırılma tezliyi	Tətbiq tezliyinin orta dərəcəsi
	Yumşaq toxumaların ultrasəs müayinəsi (bir anatomik zona)
	Limfa düyünlərinin ultrasəs müayinəsi (bir anatomik zona)
	Qarın boşluğu orqanlarının ultrasəs müayinəsi (kompleks)
	Retroperitoneal boşluğun ultrasəs müayinəsi
	Kontrastlı beynin maqnit rezonans görüntüləməsi
	Skeletin təsirlənmiş hissəsinin rentgenoqrafiyası
	Sinə orqanlarının kompüter tomoqrafiyası
	Döş qəfəsinin spiral kompüter tomoqrafiyası
	Qarın boşluğunun və retroperitoneal boşluğun venadaxili bolus kontrastlı kompüter tomoqrafiyası
	Sümük sintiqrafiyası

2. Xəstəliyin, vəziyyətin və müalicəyə nəzarətin müalicəsi üçün tibbi xidmətlər

Mütəxəssis həkimin qəbulu (müayinə, məsləhət) və nəzarət
Tibbi xidmət kodu	Tibbi xidmətin adı	Orta çatdırılma tezliyi	Tətbiq tezliyinin orta dərəcəsi
	Xəstəxana şöbəsində orta və kiçik tibb işçilərinin nəzarəti və qayğısı ilə onkoloqun gündəlik müayinəsi

Laborator tədqiqat üsulları
Tibbi xidmət kodu	Tibbi xidmətin adı	Orta çatdırılma tezliyi	Tətbiq tezliyinin orta dərəcəsi
	Ümumi (klinik) qan testi

3. Orta gündəlik və kurs dozaları göstərilməklə Rusiya Federasiyasının ərazisində qeydiyyata alınmış tibbi istifadə üçün dərman vasitələrinin siyahısı

	Anatomiya terapevtik kimyəvi təsnifat	Dərman vasitəsinin adı**	Orta çatdırılma tezliyi	Vahidlər
________________ ** Dərman vasitəsinin beynəlxalq qeyri-mülkiyyət və ya kimyəvi adı, olmadıqda isə dərman vasitəsinin ticarət adı. *** Orta gündəlik doza. **** Orta kurs dozası.
	Serotonin 5HT3 reseptor blokerləri
		Granisetron
		Ondansetron
		Tropisetron
	Digər antiemetiklər
		Aprepitant
	Digər antianemiya dərmanları
		Darbepoetin alfa
		Epoetin alfa
		Epoetin beta
	Digər suvarma həlləri
		Dekstroz
	Elektrolit məhlulları
		Natrium xlor
	Sulfanilamidlər
		Furosemid
	Nitrozourea törəmələri
		Lomustine
		Fotemustin
	Digər alkilləşdirici maddələr
		Dakarbazin
		Temozolomid
	Platin preparatları
		Sisplatin
	Koloniya stimullaşdırıcı töhfə verən amillərdir
		Filgrastim
	İnterferonlar
		İnterferon alfa-2a
		İnterferon alfa-2b
	Bifosfonatlar
		Zoledronik turşu
		ibandronik turşu
		klodronik turşu
		pamidronik turşu
	Suda həll olunan nefrotrop, aşağı osmolyar radiopaq vəsait
		Yoheksol
		Yopromid
		Yopromid
	Paramaqnit kontrast agentləri
		Qadodiamid
		qadopentetik turşu

4. Müalicəvi qidalanma növləri, o cümlədən ixtisaslaşmış müalicəvi qidalanma məhsulları

Tibbi qidalanma növünün adı	Orta çatdırılma tezliyi	Kəmiyyət
Əsas standart pəhriz

Qeydlər:

1. Rusiya Federasiyasının ərazisində qeydiyyatdan keçmiş tibbi təyinatlı dərman vasitələri, Ümumdünya Səhiyyə Təşkilatının tövsiyə etdiyi anatomik-terapevtik-kimyəvi təsnifata uyğun olaraq tibbi istifadə üçün dərman vasitəsinin və farmakoterapevtik qrupunun istifadəsinə dair təlimatlara uyğun olaraq təyin edilir. , həmçinin dərman vasitəsinin tətbiqi və istifadəsi üsulu nəzərə alınmaqla.

2. Tibbi xidmət standartına daxil olmayan tibbi təyinatlı dərman vasitələrinin, tibbi cihazların və ixtisaslaşdırılmış tibbi qidalanma vasitələrinin təyin edilməsinə və istifadəsinə tibbi göstərişlər olduqda (həyati göstəricilərə görə fərdi dözümsüzlük) icazə verilir. tibbi komissiya ("Rusiya Federasiyasında vətəndaşların sağlamlığının qorunmasının əsasları haqqında" 21 noyabr 2011-ci il tarixli 323-FZ Federal Qanununun 37-ci maddəsinin 5-ci hissəsi (Rusiya Federasiyasının Qanunvericilik Toplusu, 2011-ci il, N 48, sənət 6724; 2012-ci il, N 26, maddə 3442, 3446).

Sənədin elektron mətni
"Kodeks" QSC tərəfindən hazırlanmış və aşağıdakılara qarşı yoxlanılmışdır:
Rusiya Ədliyyə Nazirliyinin rəsmi saytı
www.minjust.ru (skaner surəti)
01/04/2013 tarixindən etibarən

Melanomanın inkişafı üçün vahid etioloji faktor yoxdur. Dəri melanomasının sporadik (irsi olmayan) formaları üçün ən əhəmiyyətli risk faktoru B tipi (dalğa uzunluğu 290-320 nm) və A tipli (dalğa uzunluğu 320-400 nm) ultrabənövşəyi radiasiyaya dərinin məruz qalması hesab edilməlidir. Eyni zamanda, dərinin ultrabənövşəyi şüalara qarşı həssaslığı insanlarda fərqlənir və 6 növə təsnif edilə bilər, burada 1 və 2 ən həssasdır (və müvafiq olaraq günəş yanığı ehtimalı), 5 və 6 isə ən azdır. . Digər risk faktorlarına həmçinin 10-dan çox displastik nevusun olması, 100-dən çox adi qazanılmış nevusun olması, qırmızı saç (adətən 1 dəri fototipi ilə əlaqələndirilir), uşaqlıqda günəş ultrabənövşəyi radiasiyasına intensiv təkrarlanan məruz qalma (günəş yanığı) daxildir. Nəhəng və ya böyük anadangəlmə nevusun olması (bədən sahəsinin 5% -dən çoxu), ailədə dəri melanomasının olması, dəri melanomasının şəxsi tarixi kimi risk faktorlarını da qeyd etmək lazımdır. displastik nevus sindromu, PUVA terapiyasının istifadəsi (psoriaz üçün), kseroderma piqmentozu, anadangəlmə və ya qazanılmış immun çatışmazlığı (məsələn, orqan transplantasiyası və ya immunosupressantların qəbulu ilə əlaqəli digər xəstəliklərdən sonra). Digər yerlərdə melanoma üçün risk faktorları (məsələn, selikli qişanın melanoma, akral melanoma, uveal melanoma) yaxşı başa düşülməmişdir.

2014-cü ildə Rusiya Federasiyasında 9493 nəfər dəri melanoması ilə xəstələnib. Kobud xəstələnmə nisbəti (hər iki cins) 100 000 əhaliyə 6,5, standartlaşdırılmış nisbət 100 000 əhaliyə 4,2 (qadınlarda və kişilərdə müvafiq olaraq 4,4 və 3,6) təşkil etmişdir. Xəstəliyin strukturunda dəri melanoması 2014-cü ildə kişilərdə 1,4%, qadınlarda isə 1,9% təşkil etmişdir. Xəstəliyin artması kişilərdə 8,3% (artım baxımından 4-5-ci yer), qadınlarda 10% (artım baxımından 8-ci yer) olmuşdur. Xəstələrin orta yaşı 61,2 idi. Kobud ölüm səviyyəsi (hər iki cins) 100 000 əhaliyə 2,5, standartlaşdırılmış 100 000 əhaliyə 1,5 (1,3 qadın və 1,8 kişi). Ölənlərin orta yaşı 63,5 ildir. Birinci ildə ölüm 11,9% təşkil edib (2011-ci ildə bu göstərici 13,1%). Diaqnoz qoyulan zaman I və II mərhələdə olan xəstələrin xüsusi çəkisi 2014-cü ildə 74,3%-ə çatmışdır. 2014-cü ilin sonuna 79 945 xəstə (hər 100 000 nəfərə 54,8), 45 686 xəstə 5 yaş və daha yuxarı müşahidə altında olmuşdur. (57,2 %. Kontingentlərin yığılma indeksi 9,1 (2011-ci ildə 8,4), ölüm səviyyəsi isə 4,3% (2011-ci ildə 4,6%) təşkil etmişdir.

Dərinin bədxassəli melanoması (C43, C51, C60.9, C63.2):

• C43.0 Dodağın bədxassəli melanoması
• C43.1 Göz qapaqlarının komissuru da daxil olmaqla, göz qapağının bədxassəli melanoması
• C43.2 Qulaq və xarici eşitmə kanalının bədxassəli melanoması
• C43.3 Üzün digər və təyin olunmamış hissələrinin bədxassəli melanoması
• C43.4 Baş dərisinin və boyunun bədxassəli melanoması
• C43.5 Gövdənin bədxassəli melanoması (o cümlədən perianal nahiyənin dərisi, anus və sərhəd zonasının dərisi, süd vəzilərinin dərisi)
• C43.6 Çiyin bölgəsi də daxil olmaqla yuxarı ətrafın bədxassəli melanoması
• C43.7 Omba nahiyəsi də daxil olmaqla aşağı ətrafın bədxassəli melanoması
• C43.8 Yuxarıda göstərilən yerlərdən bir və ya daha çoxunu əhatə edən dərinin bədxassəli melanoması
• C43.9 Dərinin bədxassəli melanoması, dəqiqləşdirilməmiş
• Penisin bədxassəli neoplazması, yeri dəqiqləşdirilməmiş (C60.9)
• Xayanın bədxassəli neoplazması (C63.2)
• Vulvanın bədxassəli neoplazması (C51)

Müəyyən edilmiş əsas fokus olmayan melanoma metastazları:

1. Limfa düyünlərinin ikincili və təyin olunmamış bədxassəli yenitörəmələri (C77.0 - C77.9) (müəyyən edilmiş ilkin zədələnmədən limfa düyünlərinə yeni diaqnoz qoyulmuş melanoma metastazları halları üçün)
2. Tənəffüs və həzm orqanlarının ikincili bədxassəli neoplazması (C78)
3. Digər yerlərin ikincili bədxassəli neoplazması (C79)
4. Dərinin ikincili bədxassəli neoplazması (C79.2)
5. Beyin və beyin qişalarının ikincili bədxassəli yenitörəməsi (C79.3)

Digər lokalizasiyaların ilkin melanomaları:

1. Göz və əlavələrin bədxassəli neoplazması (C69)
2. Həzm orqanlarının bədxassəli yenitörəmələri (C15-C26)
3. Qadın cinsiyyət orqanlarının bədxassəli yenitörəmələri (C51-C58)

Morfoloji növləri

• dərinin səthi yayılmış melanoması
• lentigo bədxassəli dəri kimi melanoma
• dərinin düyünlü melanoması
• subungual dəri melanoması
• dərinin akral lentiginoz melanoması

Morfoloji tiplər xəstəliyin gedişatının proqnozuna müstəqil təsir göstərmir (yalnız Breslowa görə şişin qalınlığı və şişin xorası ilə əlaqəsi ilə), lakin dəri melanomasının inkişafının müxtəlif klinik variantları haqqında məlumatlı olmaq mümkündür. xoşxassəli dəri neoplazmaları ilə differensial diaqnostika üçün müayinə mərhələsində faydalıdır.

Melanoma, səthi şəkildə yayılır

Ağ dərili populyasiyada ən çox rast gəlinən melanositar mənşəli bədxassəli şiş, inkişafın ilkin mərhələsində dərinin səthi boyunca böyüməsi ilə xarakterizə olunur.Səthi yayılan melanoma ağ dərili əhali arasında melanoma hallarının 70%-ni və bütün xəstələrin 60%-ni təşkil edir. melanoma növləri.Xəstəlik 30-50 yaşlarında, daha çox qadınlarda baş verir. Xarici olaraq dəyişməmiş dəridə 2-3 mm diametrli bir ləkə (və ya yastı papül) görünür, tədricən artır. Lezyon oval və ya qeyri-müntəzəm bir forma alır, çox vaxt bir və ya bir neçə girinti ("körfəz") olur. Konsolidasiya tədricən inkişaf edir, aydın sərhədləri olan asimmetrik lövhə əmələ gəlir, dərinin səviyyəsindən bərabər şəkildə qaldırılır.Orta diametr 8-12 mm, erkən formasiyalar 5 ilə 8 mm arasında, sonrakılar 10 ilə 25 mm arasındadır. Şiş böyüdükcə lezyonun səthi qeyri-bərabər, qabarıq olur, qabıqlarla örtülür, asanlıqla zədələnir, qanaxmalar, düyünlər görünə bilər.Rəng qəhvəyi, tünd qəhvəyi, mavi, qara və qırmızı rənglərin birləşməsi ilə təmsil olunur, nahiyələrdə. reqressiya - boz və mavi-boz . İstənilən lokalizasiya.Şiş hər iki cinsdə daha çox arxanın yuxarı hissəsində,qadınlarda daha çox baldır nahiyəsində,kişilərdə budun və gövdənin ön səthində müşahidə olunur.Şişin inkişafı 1-2 il çəkir.

Lentigo melanoma

Bədxassəli lentiqonun yerində əmələ gələn melanositar mənşəli bədxassəli şiş.65 yaşdan yuxarı halların yarısında rast gəlinir. Qafqaz irqinin nümayəndələri arasında ən çox rast gəlinən fotohəssaslıq dəri tipləri I, II və III.Bütün dəri melanomalarının 5-10%-ni təşkil edir. Lentiqo melanomasının xəbərçisi olan bədxassəli lentiqo tək ləkədir, hər tərəfi yastı, müxtəlif qəhvəyi və qara çalarlarda qeyri-bərabər rəngə malikdir.Ləkənin səthində papula və ya düyünün görünməsi şiş hüceyrələrinin bağırsaqlara daxil olması deməkdir. dermis və xəstəliyin növbəti mərhələyə keçməsi - lentigo melanoma Bu proses bir neçə il çəkir, bəzən 10-20-yə qədərdir. Lezyon qeyri-müntəzəm formaya malikdir, coğrafi xəritəyə bənzəyir, "körfəzlər" və "yarımadalar", ölçüsü 3 ilə 20 sm və ya daha çox olan qeyri-bərabər haşiyələr.Yastı ləkə, papüllər və ya düyünlər fonunda tünd qəhvəyi, qara, bəzən çəhrayı rəngli, ağ-boz şişlərin reqressiya ocaqları və mavi sahələr (dermisdə melanosit qrupları). Neoplazma ən çox dərinin açıq sahələrində lokallaşdırılır: üz, boyun, ön kollar, əllərin arxa səthi, alt ayaqlar.

Melanoma nodüler

Düyün ilə xarakterizə olunan melanositar mənşəli bədxassəli şiş.Bütün melanoma hallarının 14-20%-ni təşkil edir.Şiş əsasən orta yaşlı qafqazlılarda olur.Şişin təmiz dəridə və ya piqmentli nevusdan inkişafı 6 aydan 18 aya qədər. Düyünlü melanomanın inkişafı dərhal şaquli böyümə mərhələsi ilə başlayır. Şiş dərinin səviyyəsindən bərabər şəkildə qaldırılır və qalın lövhədir və ekzofitik böyüməsi ilə - "qarayağzı" və ya polipə bənzəyən çıxıntılı yuvarlaq bir düyün. Rəngi ​​adətən vahid, tünd göy və ya mavi-qara, polipoid formasiyalar bəzən qəhvəyi örtüklü çəhrayı (piqmentsiz) olur. Erkən mərhələlərdə lezyon 1-3 sm ölçüsünə malikdir, gələcəkdə arta bilər.Melanoma forması düzgün, oval və ya yuvarlaqdır, aydın sərhədləri var. Zaman keçdikcə şişin səthi ülserləşə və qanlı qabıqlarla örtülə bilər. Melanomada qara düyünlərin (metastatik lezyonlar) inkişafı qeyri-adi deyil. Əsasən bədənin nisbətən nadir hallarda günəş işığına məruz qalan bölgələrində lokallaşdırılır. Qadınlarda onlar tez-tez alt ayaqlarda olur

Palmar plantar melanoma

Subungual melanoma

Dırnaq yatağının nahiyəsində dırnaq matriksindən inkişaf edən akral lentiginoz melanoma.20-80 yaş arasında (orta yaş 55 yaş) baş verir.Dəri melanomalarının nisbəti 2,5-3,5% hallarda olur.Risk amillər - travma, displastik nevus sindromu. Barmaqlar ayaqlara nisbətən 2 dəfə daha tez-tez təsirlənir, halların 80% -ində birinci barmaq, ehtimal ki, artan travma və ultrabənövşəyi radiasiyaya məruz qalması səbəbindən əziyyət çəkir. Ayaqlarda subungual melanoma da əsasən 1-ci barmaqda, daha az tez-tez 2-ci və 3-cü barmaqlarda lokallaşdırılır. Qonşu kutikulun piqmentasiyası ilə əlaqəli subungual ləkə və ya uzununa qəhvəyi və ya tünd mavi zolaqlar ilə xarakterizə olunur, tədricən piqmentasiya zonasında dırnaq lövhəsi məhv edilir və rədd edilir. Onun yerində qranulyasiyaların sürətlə böyüməsi, bəzən göbələkşəkilli, mavi-qara rəngli, altındakı və ətraf toxumaların infiltrasiyası müşahidə olunur. Hutchinson əlaməti (posterior eponychiumda piqmentasiya) inkişaf etmiş melanoma ilə əlaqəli patoqnomonik əlamətdir. Ayaq barmaqlarında melanoma kursu barmaqlara nisbətən daha xoşxassəli olur.

Ağız mukozasının melanoması

göz melanoması

penisin melanoması

Vulvanın melanoması

anorektal melanoma

Tezlik bütün melanomalar arasında 1,0 - 1,5% və bu lokalizasiyanın bütün bədxassəli yenitörəmələri arasında 0,25-1,8% təşkil edir. Xəstəlik müxtəlif yaş qruplarında baş verir,lakin daha çox 40-70 yaşlı insanlarda olur.Düz bağırsağın selikli qişası,perianal nahiyə və anus zədələnir.düzgün olmayan formalı ləkələr,papulalar,tünd qəhvəyi və ya qara düyünlər,nadir hallarda albalı-bənövşəyi olur. depiqmentasiya sahələri və qeyri-piqmentasiya formaları.Qasıq limfa düyünlərinə, qaraciyərə, ağciyərlərə, sümüklərə və bədən dərisinin uzaq nahiyələrinə erkən limfogen və hematogen metastazlarla xarakterizə olunur.

Piqmentsiz melanoma

Desmoplastik melanoma

Kliniki olaraq piqmentsiz melanomaya bənzəyən, xüsusi histoloji xüsusiyyətləri olan bədxassəli melanositik şiş: epidermal-dermal birləşmədə atipik melanositlərin az (və ya heç) yayılması və neyrotropizmlə (sinir lifləri ətrafında şiş böyüməsinin fokuslanması) nəzərə çarpan fibroblast proliferasiyası. bədxassəli lentiqodan, daha az tez-tez akral lentigin və ya səthi yayılan melanomadan inkişaf edə bilər. 30-90 yaşlarında (orta yaş 56 yaş), daha çox I, II və III tip dəri fotosensitivliyi olan qadınlarda baş verir. Artım yavaşdır.İlk mərhələlərdə - lentiqoya bənzəyən qeyri-bərabər rəngli ləkə, buna qarşı bəzən kiçik mavi-boz düyünləri görmək olar. Gec mərhələdə, sərt, adətən qeyri-piqmentli və ya bir az piqmentli düyün. 85% hallarda baş və boyunda, ən çox üzdə, bəzən gövdədə, əllərdə və ayaqlarda lokallaşdırılır. Xarakterik kliniki əlamətlərin və aydın sərhədlərin olmaması səbəbindən desmoplastik melanoma diaqnozu adətən gec qoyulur.Desmoplastik melanoma kəsildikdən sonra xəstələrin yarısında adətən ilk 3 ildə lokal residivlər əmələ gəlir, bəzilərində isə çoxsaylı residiv şişlər olur. Limfa düyünlərinə metastazlar residivlərdən daha az tez-tez baş verir, xəstələrin təxminən 20% -ində.

Neyrotrop melanoma

uşaqlıq melanoması

Uşaqlarda melanoma infantil (doğumdan bir yaşa qədər), uşaqlıq melanoması (birinci ildən yetkinliyin başlanğıcına qədər) və yeniyetmə (13 yaşdan 16 yaşa qədər) bölünür. 50-92% hallarda uşaqlarda melanoma həyatın ilk 5 ilində anadangəlmə nəhəng melanositar nevusların yerində inkişaf edir, həyat boyu melanoma inkişaf riski 6-7% qiymətləndirilir. Kiçik anadangəlmə nevuslu uşaqlarda melanoma riski də 3-10 dəfə artır. Sağlam dəridə uşaqlarda melanoma praktiki olaraq inkişaf etmir.Bəzən displastik melanositik nevusları olan, ailədə melanoma, kseroderma piqmentozu olan və immunosupressiyadan sonra şiş inkişaf edə bilər. Melanomaların meydana gəlməsində mühüm rol ultrabənövşəyi radiasiyaya intensiv ultrabənövşəyi radiasiyaya məruz qalır. Uşaqlıq melanoması nadir xəstəlikdir və digər bədxassəli şişləri olan uşaqlar arasında 0,3% hallarda müşahidə olunur.Ən çox rast gəlinən melanoma 4-6 və 11-15 yaşlı uşaqlarda müşahidə olunur.Oğlan və qız uşaqlarının nisbəti 1:1-dir. 5 16 yaşından əvvəl inkişaf edən melanomalar ən çox gövdədə (50%), daha az tez-tez aşağı ətraflarda (20%), başda, boyunda (15%) və yuxarı ətraflarda (15%) baş verir. Nəhəng piqmentli nevuslardan böyüyən melanomalarda ölçülər 0,5-7 sm və ya daha çox dəyişir. Neoplazmanın görünüşü müxtəlifdir. Xəstələrin 95% -ində melanoma geniş bazaya malikdir, rəng qaradan normal dəri rənginə qədər dəyişir.

anadangəlmə melanoma

Spits kimi melanoma

Polipoid melanoma

Melanoma metastatik

Melanoma evreleme proseduru üçün histoloji təsdiq məcburidir. Mərhələ qurmaq üçün limfa düyünlərinin vəziyyətinin qiymətləndirilməsi klinik müayinə və instrumental tədqiqatlardan istifadə etməklə həyata keçirilir.

Clark Levels

I səviyyə - melanoma hüceyrələri epidermis daxilində yerləşir və invaziyanın təbiəti in situ melanoma uyğundur;
II səviyyə - şiş bazal membranı məhv edir və papiller dermisin yuxarı hissələrini işğal edir;
III səviyyə - melanoma hüceyrələri dermisin bütün papilyar təbəqəsini doldurur, lakin retikulyar təbəqəyə nüfuz etmir;
IV səviyyə - dermisin retikulyar təbəqəsinin invaziyası;
Səviyyə V - əsas yağ toxumasının işğalı

Breslow melanoma qalınlığı

Şişin yuxarı kənarından onun ən dərin qatına qədər olan məsafə.

1. Dəri komponentinin qalınlığı 0,75 mm-dən az olan şiş;
2. 0,75 mm - 1,5 mm;
3. 1,51 mm - 3,0 mm;
4. 3,0 mm - 4,0 mm;
5. 4,0 mm-dən çox

Meyar T

Birincili şişin ölçüsünü əks etdirir. T meyarına görə təsnifat yalnız ilkin şiş çıxarıldıqdan və onun histoloji müayinəsindən sonra mümkündür:

• pT X - birincil şişi qiymətləndirmək üçün kifayət qədər məlumat yoxdur (şişin kortəbii reqressiya halları, həmçinin şişin cərrahi çıxarılmasında səhvlər daxil olmaqla).
• pT 0 - əsas şiş yoxdur
• pT i s - melanoma in situ (Clark I invaziya səviyyəsi) (atipik melanositar hiperplaziya, ağır melanositar displaziya, qeyri-invaziv bədxassəli şiş).
• pT1 - Breslowa görə şiş qalınlığı< 1 мм
• pT 1a - şiş xorası olmayan Klark II və ya III-ə görə invaziyanın səviyyəsi
• pT 1b - Clark IV və ya V-ə görə invaziyanın səviyyəsi və ya şiş xorasının olması
• pT 2 - 1 mm və Breslow qalınlığı olan bir şiş< 2 мм рТ 2а - без изъязвления опухоли рТ 2b - наличие изъязвления опухоли
• pT 3 - Breslow qalınlığı 2 mm olan şiş və< 4 мм рТ 3а - без изъязвления опухолирТ 3b - наличие изъязвления опухоли
• pT 4 - Breslow qalınlığı 4 mm olan şiş pT 4a - şiş xorası yoxdur pT 4b - şiş xorasının olması

Meyar N

Regional limfa düyünlərində metastazların olub-olmamasını göstərir.Əsasən bədənin bir tərəfində (solda və ya sağda) yerləşən şişlər üçün regional limfa düyünləri nəzərə alınmalıdır:

• Baş, boyun: ipsilateral parotid, submandibular, servikal və supraklavikulyar limfa düyünləri
• Sinə divarı: ipsilateral aksiller limfa düyünləri
• Üst ətraf: ipsilateral ulnar və aksiller limfa düyünləri
• Qarın, aşağı arxa və omba: ipsilateral qasıq limfa düyünləri
• Aşağı ətraf: ipsilateral popliteal və inguinal limfa düyünləri
• Anusun kənarı və perianal bölgənin dərisi: ipsilateral inguinal limfa düyünləri
• Şiş sərhəd zonalarında yerləşirsə, hər iki tərəfdəki limfa düyünləri regional hesab edilə bilər.

Regional limfa hövzələrini təyin etmək üçün sərhəd zonalarının anatomik işarələri

Ərazilər	Sərhəd xətti (eni 4 sm)
Sol və sağ yarımlar	bədənin median xətti
Baş və boyun / sinə divarı	Klavikula - akromion - yuxarı kənar çiyin
Sinə divarı / yuxarı ətraf	Çiyin - qoltuq - çiyin
Sinə divarı / qarın, aşağı arxa və ya omba	Ön: ortada göbək və qabırğa qövsü; Arxada: torakal fəqərənin aşağı sərhədi (eninə proses)
Qarın, aşağı arxa və ya omba aşağı ətraf	Qasıq qatı - daha böyük trokanter - illik şırım
Xarici limfa düyünlərində metastazlar aşkar edilərsə müəyyən regional metastaz zonaları onlar uzaq metastazlar kimi təsnif edilməlidir.
N x - regional limfa düyünlərini qiymətləndirmək üçün kifayət qədər məlumat yoxdur. N 0 - regional limfa düyünlərinin zədələnməsi yoxdur

• N 1 - 1 regional limfa düyünlərində metastaz.
• N 1a - 1 regional limfa düyünlərində mikrometastazlar (klinik olaraq, instrumental diaqnostika və görüntüləmə üsulları da daxil olmaqla, aşkar edilmir).
• N 1b - 1 regional limfa düyünlərində makrometastazlar (diaqnostika və görüntüləmənin instrumental üsulları daxil olmaqla klinik olaraq təyin olunur).
• N 2 - 2-3 regional limfa düyünlərində metastazlar və ya yalnız peyk və ya tranzit metastazlar
• N 2a - 2-3 regional limfa düyünlərində mikrometastazlar (klinik olaraq, instrumental diaqnostika və görüntüləmə üsulları da daxil olmaqla, aşkar edilməyən).
• N 2b - 2-3 regional limfa düyünlərində makrometastazlar (instrumental diaqnostika və görüntüləmə üsulları daxil olmaqla klinik olaraq təyin olunur).
• N 3 - 3-dən çox regional limfa düyünlərində metastazlar və ya limfa düyünlərinin konqlomeratları və ya regional limfa düyünlərində metastazların olması halında peyk / tranzit metastazlar.

Satellitlər ilkin şişdən 2 sm məsafədə olan şiş skrininqləri və ya düyünlər (makro- və ya mikroskopik) adlanır. Keçici metastazlar ilkin şişdən 2 sm-dən çox məsafədə olan, lakin regional limfa düyünlərindən kənara yayılmayan dəri və ya dərialtı toxuma metastazlarıdır.

Meyar M

Uzaq metastazların mövcudluğunu və ya olmamasını xarakterizə edir

• M 0 - uzaq metastazların olmaması.
• M 1 - uzaq metastazların olması.
• M 1a - qanda normal LDH səviyyəsi ilə dəri, dərialtı toxuma və ya limfa düyünlərinə (regional olanlar istisna olmaqla) metastazlar;
• Qanda normal LDH səviyyəsi ilə ağciyərlərə M 1b metastazları;
• M 1s - hər hansı digər orqanlara metastazlar və ya normal diapazonun yuxarı həddini aşan LDH səviyyəsi ilə metastazların hər hansı bir lokalizasiyası.

Bir bölgənin periferik limfa düyünlərində müəyyən edilmiş ilkin fokus olmadan dəri melanomasının metastazları III mərhələ (III Tx) kimi mərhələlənməlidir.

Melanomanın mərhələləri

Mərhələ	Meyar T	Meyar N	Meyar M
0	pT i s	N0	M0
Mən A	RT 1a	N0	M0
I B	RT 1b	N0	M0
	RT 2a	N0	M0
II A	RT 2b	N0	M0
	RT 3a	N0	M0
II B	pT 3b	N0	M0
	T 4a	N0	M0
II C	RT 4b	N0	M0
III A	pT 1a - pT 4a	N1a və ya N2a	M0
III B	pT 1b - pT 4b	N1a və ya N2a	M0
	pT 1a - pT 4a	N1b və ya N2b	M0
	pT 1a - pT 4a	N2c	M0
III C	pT 1b - pT 4b	N1b və ya N2b	M0
	pT 1b - pT 4b	N2c	M0
	İstənilən RT	N3	M0
IV	İstənilən RT	istənilən N	hər hansı M1

Fiziki müayinə

Müalicə taktikasının, diaqnostik metodların və ikincil profilaktikanın seçilməsinə təsir göstərə biləcək amilləri müəyyən etmək üçün xəstədən şikayət və anamnez toplamaq tövsiyə olunur.Xəstə ilk dəfə piqmentli dəri yenitörəməsi şikayəti ilə müraciət etdikdə, onun genişləndirilməsi şiddətlə tövsiyə olunur. müayinə sahəsi və bütün dəri intequmentlərinin vəziyyətini qiymətləndirin (baş dərisi daxil olmaqla).baş və ayağın bir hissəsi). İlkin çoxsaylı sinxron şişlərə (melanomalar və melanoma olmayan dəri şişləri) xəstələrin 5-10%-də rast gəlmək olar.

Xəstənin müayinəsinin bədxassəli dəri şişlərinin erkən diaqnostikasında bacarıqlara malik həkimlər tərəfindən aparılması tövsiyə olunur.Epiluminesans mikroskopiyadan (dermatoskopiya), optik koherens tomoqrafiyadan istifadə qeyri-invaziv diaqnostikanın dəqiqliyini əhəmiyyətli dərəcədə artıra və ehtiyacı azalda bilər. biopsiya üçün, lakin yalnız bu üsulda təlim keçmiş mütəxəssislər tərəfindən istifadə üçün tövsiyə edilə bilər. Müayinəyə regional limfa düyünlərinin vəziyyətinin qiymətləndirilməsini də daxil etmək tövsiyə olunur.

ABCD Qaydası

7 nöqtəli melanoma tanınma sistemi

1	Ölçüdə dəyişiklik	Ölçüsü, həcmi
2	Forma dəyişdirmək	Forma, forma dəyişmək
3	Rəng dəyişdirin	Rəng dəyişikliyi
4	İltihab	İltihab
5	Qabıq və ya qanaxma	Qabıq və ya qanaxma
6	Sensor dəyişikliyi	Hisslərdə dəyişiklik, həssaslıq
7	Diametr	Diametri 7 mm-dən çoxdur

FIGARO qaydası - melanomanın altı əlaməti

• F forma konveksdir - dərinin səviyyəsindən yuxarı qaldırılmışdır, bu, yan işıqlandırma ilə ən yaxşı şəkildə görünür. Melanoma in situ və akral lentiginöz melanoma düzdür
• Vəölçüsünün dəyişdirilməsi, böyümənin sürətlənməsi - melanomanın ən vacib əlamətlərindən biridir
• G yaralar səhvdir - şişin kənarları "kəsik" olur
• AMMA simmetriya - şişin bir yarısı digərinə bənzəmir
• RÖlçülər böyükdür - şişin diametri adətən qələmin diametrini (6 mm) keçir.
• O qeyri-bərabər boya - təsadüfi aralıqlı qəhvəyi, qara, boz, çəhrayı və ağ ləkələr

Qəbul zamanı şikayətlərin, anamnezin və fiziki müayinə məlumatlarının təhlilinin nəticələrinə əsasən, neoplazmanın invaziv diaqnozunun (biopsiyasının) məqsədəuyğunluğu barədə qərar qəbul etmək tövsiyə olunur.

Dermatoskopiya

Atipik piqment şəbəkəsi	Atipik damarlar
Ağ və mavi örtük	qeyri-bərabər piqmentasiya
Düzensiz nöqtələr və kürəciklər	Psevdopodiya
Resurs strukturları

Laboratoriya diaqnostikası

Diaqnozun morfoloji təsdiqlənməsinə qədər, interkurrent patologiya və ya xəstənin ümumi vəziyyəti biopsiyanı təhlükəsiz yerinə yetirməyi tələb etmədiyi təqdirdə laboratoriya diaqnozu tövsiyə edilmir. Diaqnozu təsdiqləyərkən aşağıdakıları yerinə yetirmək tövsiyə olunur: klinik və biokimyəvi qan testləri (laktat dehidrogenaz səviyyəsinin müəyyən edilməsi daxil olmaqla), oncomarker S100b.

Instrumental diaqnostika

Müvafiq əlamətlər (simptomlar) olduqda, xəstəliyin mərhələsindən asılı olmayaraq, diaqnostik tədbirlər (o cümlədən radiasiya diaqnostikası) tam həcmdə aparılır. Semptomlar olmadıqda, gizli metastazları aşkar etmək üçün, regional və uzaq metastazların aşkarlanması riskini əks etdirən, xəstəliyin mərhələsindən asılı olaraq müxtəlif ölçülü diaqnostik testlərin aparılması tövsiyə olunur (klinik müayinə və histoloji nəticəyə əsasən).

Dəri melanomasının diaqnozu biopsiya ilə təsdiqləndikdə, tövsiyə olunan diaqnostik tədbirlər aşağıdakı cədvəldə ümumiləşdirilmişdir.

Piqmentli dəri neoplazmasının biopsiyası və klinik müayinənin nəticələrindən asılı olaraq müayinə planı

Mərhələ	instrumental diaqnostika	laboratoriya diaqnostika	Biopsiya gözətçi iti limfa düyünləri	Molekulyar genetik testlər
0, I, IIA	Regional ultrasəs limfa düyünləri Radiasiya diaqnostika yox tövsiyə Əgər olmasa simptomlar	yox	Bəli (ilə qalınlığı şişlər 1,5 mm və ya daha çox)	yox
IIB, IIC, III	Regional ultrasəs limfa düyünlərinin başın tam MRT-də radiasiya diaqnostikası beyin IV kontrast ilə (III mərhələ üçün)	LDH, S100 Ümumi və biokimyəvi təhlillər aparır qan	Bəli (üçün mərhələləri IIB, IIC)	BRAF mutasiya testi təklif oluna bilər
IV	Regional ultrasəs limfa düyünlərinin radiasiya diaqnostikası dolu beyin MRT həcmi yüksək/aşağı kontrast ilə (III mərhələ üçün)	LDH, S100 Ümumi və biokimyəvi analizlər qan	yox	BRAF mutasiya testi məcburidir (saat melanoma dəri), gendə mutasiya olmadıqda üçün BRAF testi içində mutasiya CKIT geni

Diaqnozun morfoloji təsdiqindən əvvəl, interkurrent patologiya və ya xəstənin ümumi vəziyyəti biopsiyanın təhlükəsiz aparılmasını tələb etmədiyi halda, instrumental diaqnostika tövsiyə edilmir.Histoloji məlumatlar əldə olunana qədər müalicə planı və müayinələr aparılmamalıdır.

Optimal miqdarda radiasiya diaqnostikasının aparılması tövsiyə olunur: döş qəfəsi, qarın boşluğu və kiçik çanaq orqanlarının vəziyyətini qiymətləndirmək üçün - döş qəfəsi, qarın boşluğu və kiçik çanaq orqanlarının kompüter tomoqrafiyası. Yod tərkibli kontrast maddələrin tətbiqinə əks göstərişlər olmadıqda, bütün hallarda venadaxili kontrast aparılmalıdır. Bu halda venadaxili kontrastlı KT venadaxili kontrastlı MRT ilə əvəz edilə bilər. Metastatik ağciyər xəstəliyinin dinamikasını istisna etmək və ya qiymətləndirmək üçün venadaxili kontrastın gücləndirilməsi tələb olunmur.Alternativ olaraq "bütün bədən" rejimində FDG ilə PET-CT ola bilər.Beynin metastatik zədələnməsini istisna etmək üçün venadaxili ilə beyin MRT istifadə etmək tövsiyə olunur. MRT-nin əks göstəriş olduğu hallar istisna olmaqla, kontrastın gücləndirilməsi. Bu vəziyyətdə, tədqiqat intravenöz kontrastlı beynin CT taraması ilə əvəz edilə bilər. İntravenöz kontrastlı beynin MRT-ni aparmaq mümkün olmadıqda (tədqiqat üçün gözləmə müddəti 1 aydan çoxdur), beynin venadaxili kontrastlı KT-nin aparılmasına icazə verilir.

• İntravenöz kontrast olmadan beynin KT müayinəsinin aparılması tövsiyə edilmir.
• 2 ay ərzində beynin MRT-nin aparılması məsləhət görülür. "Dəri melanoması" IIB və yuxarı mərhələ diaqnozunun histoloji təsdiqindən sonra.
• Skelet sümüklərinin metastatik zədələnməsinə şübhə olduqda sümük sintiqrafiyasının aparılması tövsiyə olunur.
• KT və ya MRT-yə uyğun olaraq metastazlardan şübhələndikdə, onların təsdiqi müalicə taktikasını əsaslı şəkildə dəyişdirdiyi hallarda ultrasəs/KT ilə idarə olunan biopsiyanın aparılması tövsiyə olunur.

Biopsiya

Diaqnozu təsdiqləmək, həmçinin müayinə və müalicə üçün əlavə plan hazırlamaq üçün ilk mərhələdə 5 mm-dən çox olmayan bir girinti ilə şübhəli piqmentli formasiyanın eksizyon biopsiyasından istifadə etmək mümkündür (məqbul bir girinti 1-3 mm (0,1 - 0,3 sm)). Ekzofitik lezyonlar da daxil olmaqla, planar (təraş) rezeksiyaya nisbətən tam qalınlıqda biopsiyaya (istər elliptik kəsilmə, istərsə də kəsikli punch biopsiyası) həmişə üstünlük verilməlidir.

Dərinin kəsiklərini dərinin limfa damarlarına paralel olaraq (dəri xətləri və ya təbii qıvrımlardan çox) ən yaxın limfa kollektoruna doğru istiqamətləndirmək tövsiyə olunur ki, çapıq yenidən kəsilmək (lazım olduqda) çətinlik çəkmədən həyata keçirilə bilsin.

Şübhəli skuamöz piqmentli dəri lezyonunun eksizyonel biopsiyası yerli infiltrasiya anesteziyasından istifadə etməklə təhlükəsiz şəkildə həyata keçirilə bilər. Eyni zamanda, çıxarılan neoplazmanın çıxarılmasına qədər onun zədələnməsinin qarşısını almaq tövsiyə olunur.

Dəri melanomasının diaqnozu təsdiqlənərsə, biopsiyadan sonra çapıq şişin histoloji xüsusiyyətlərindən asılı olaraq 4-8 həftə ərzində böyük bir girinti ilə kəsilir.

Histoloji müayinə

Məcburi xüsusiyyətlər:

1. Breslova görə şişin maksimum qalınlığının mm-də təyini;
2. Klarka görə işğal səviyyəsinin müəyyən edilməsi;
3. birincil şişin xorasının olması və ya olmamasının göstəricisi;
4. şiş qalınlığı 1 mm-ə qədər olan mitotik indeksin (1 mm 2-də mitozların sayı) müəyyən edilməsi;
5. şiş hüceyrələrinin olması üçün periferik və dərin rezeksiya sərhədlərinin qiymətləndirilməsi
6. keçici və ya peyk metastazlarının olması;

Əlavə xüsusiyyətlər:

1. şişin lokalizasiyası
2. spontan reqressiyanın olması və ya olmaması
3. neyrotropizm;
4. desmoplaziya;
5. limfoid infiltrasiya
6. histoloji alt tip
7. angiolimfatik invazyon

Melanomanın histoloji diaqnozu üçün meyarlar:

• hüceyrələrin heterojen populyasiyası;
• aydın polimorfizm sahələrinin olması;
• hüceyrələrin sıx düzülüşü ilə şişin yüksək hüceyrəliliyi;
• şişin dərin yerlərində atipik mitozların, eləcə də mitozların olması;
• açıq iltihablı reaksiya.

Melanomanın histoloji növləri:

1. Epiteliyaya bənzəyən tip böyük ölçülü, yuvarlaq və ya çoxbucaqlı formada, həmişə bol, bir qədər çəhrayı rəngli sitoplazma ilə təmsil olunur, çox vaxt çox miqdarda topak piqmenti ehtiva edir. Hüceyrə nüvələri iri, qeyri-müntəzəm yuvarlaqlaşdırılmış, fərqli nüvəcikləri, aydın polimorfizmi və hiperxromiyası ilə fərqlənir. Hüceyrələr sərbəst şəkildə çoxluq təşkil edir və tez-tez melanin piqmentinin qəhvəyi qranullarını ehtiva edir. Mitozlar çox xarakterikdir.
2. Mil hüceyrə növü rəng intensivliyi və ölçüsü ilə polimorfik olan uzanmış nüvələri olan uzunsov hüceyrələrlə təmsil olunur. Sitoplazma açıq çəhrayıdır, melanin piqmentinin kiçik toz kimi qranullarını ehtiva edir. Boş şüa strukturlarını meydana gətirən hüceyrələr dissosiasiyaya meyllidirlər, yəni adətən bir-birinə sıx uyğunluq yoxdur.
3. Qeyri-hüceyrəli (kiçik hüceyrəli) tip bütün hüceyrəni tutan böyük nüvəli kiçik yuvarlaq hüceyrələrlə xarakterizə olunur, belə ki, sitoplazma demək olar ki, görünməzdir və ya onu dar bir halqa şəklində izləmək olar. Hüceyrələrdə demək olar ki, heç bir piqment yoxdur. Mitozları ayırd etmək çətindir. Hüceyrələr bir-biri ilə əlaqəsiz görünür və sanki bir-birinə yaxın qruplar şəklində düzülür. Hüceyrəsiz melanomaları intradermal nevusdan ayırmaq çətindir.
4. Qarışıq hüceyrə növü epitelial, mil hüceyrə və qeyri-hüceyrəli növlərin müxtəlif birləşmələri.

Bəzi melanoma formalarının histoloji xüsusiyyətləri:

• Səthi yayılan melanoma.Şişin düz hissəsindən keçən hissədə Paget hüceyrələrinə bənzər iri atipik melanositlər müəyyən edilir. Onlar epidermisin bütün qalınlığında, tək və ya yuvalarda yerləşirlər (pagetoid tipli melanositar displaziya). Düyün, bol sitoplazma ilə çox böyük atipik melanositlərdən əmələ gəlir, burada bərabər paylanmış kiçik melaninin qranulları tez-tez görünür. Bəzən düyünlərdə milşəkilli və kiçik atipik melanositlərə rast gəlinir. Atipik melanositlər S100 zülalı və HMB 45 melanosit antigeni üçün immunohistokimyəvi şəkildə boyanır.
• Lentigo melanoma.Şişdəki melanositlər, bir qayda olaraq, atipik, müxtəlif formalı, epidermisin bazal təbəqəsi boyunca bir sıra düzülmüşdür. Yerlərdə atipik melanositlər dermisə nüfuz edərək orada böyük yuvalar əmələ gətirir. Dərinin əlavələrinin səthi sahələrinin epitelinin, xüsusən də saç follikullarının erkən zədələnməsi ilə xarakterizə olunur.
• Nodulyar melanoma.Şiş epidermis və dermisin sərhədlərindən əmələ gəlir, buradan şiş hüceyrələrinin dermisə daxil olması dərhal başlayır (şaquli böyümə). Radial böyümə praktiki olaraq yoxdur və şişin intraepidermal komponenti yalnız kiçik bir hüceyrə qrupu ilə təmsil olunur. Düyündən uzaqlaşan bir hissədə epidermisdə atipik melanositlər yoxdur. Şişin tərkibində böyük epiteloid hüceyrələr, mil hüceyrələri və kiçik atipik melanositlər və ya bu üç hüceyrə növünün qarışığı ola bilər.Atipik melanositlər S100 zülalı və HMB 45 melanosit antigeni üçün immunohistokimyəvi şəkildə boyanır.
• Palmar plantar melanoma.Dermis və epidermisin sərhəddində aydın limfositar infiltrasiya xarakterikdir. Böyük proses melanositləri epidermisin bazal təbəqəsi boyunca yerləşir və tez-tez merokrin tər vəzilərinin kanalları boyunca dermisə nüfuz edərək böyük yuvalar əmələ gətirir. Dermisdəki atipik melanositlər adətən fusiformdur və buna görə də histoloji cəhətdən desmoplastik melanoma bənzəyir.
• Subungual melanoma. Böyük qalınlığı ilə fərqlənir (çıxarıldıqdan sonra şişin orta qalınlığı 4,8 mm və 79% hallarda Clark-a görə invaziyanın səviyyəsi IV).
• Piqmentsiz melanoma.Şiş tez bir zamanda əsas toxumalara (yağ toxuması) daxil olur, əhəmiyyətli qalınlığı ilə xarakterizə olunur. Şiş hüceyrələrində, hətta ən diqqətli işıq mikroskopiyası ilə belə, melanin piqmentinin heç bir əlaməti aşkar edilə bilməz. Diaqnozu təsdiqləmək üçün, boyanmamış melanin prekursorlarını (DOPA reaksiyası, Fontan-Masson reaksiyası və s.) və ya immunohistokimyəvi tədqiqatları aşkar edən histokimyəvi ləkələr tələb olunur.
• Melanoma desmoplastik. Epidermis və dermisin sərhədində atipik melanositlərin yayılması. Melanositlər təsadüfi şəkildə düzülür və ya yuvalar əmələ gətirir. Şəkil bədxassəli lentiqoya bənzəyir. Şiş birləşdirici toxuma təbəqələri ilə ayrılan fibroblastlara bənzəyən uzunsov hüceyrələr dəstələrindən əmələ gəlir. Hüceyrə elementlərinin pleomorfizmi adətən zəif ifadə olunur, mitozlar azdır. Schwann hüceyrələrinə qarşı aydın diferensiasiya olan sahələr müəyyən edilir və schwannomadan fərqlənmir. Şiş əhəmiyyətli bir dərinlik ilə xarakterizə olunur.S100 zülalı üçün immunohistokimyəvi şəkildə boyanmış kollagen matrisində iğ formalı hüceyrələr səpələnmişdir. Bu hüceyrələrdə bəzən sərbəst melanosomlara və premelanosomlara rast gəlinir. Şişin marjinal hissəsində kiçik limfosit qruplarına rast gəlinir.Neyrotropizm desmoplastik melanoma üçün xarakterikdir: fibroblastlara bənzər şiş hüceyrələri endonevriumun daxilində və kiçik sinirlərin ətrafında yerləşir. Şişin qalınlığı, bir qayda olaraq, 2 mm-dən çoxdur. Adətən günəş işığı ilə dərinin ciddi zədələnməsi üçün xarakterik olan müşayiət olunan dəyişiklikləri tapın.
• epidermis və dermisin sərhədində atipik melanositlərin az (və ya heç) yayılması ilə birlikdə fibroblastların açıq şəkildə yayılması;
• neyrotropizm, yəni sinir lifləri ətrafında şiş böyüməsinin konsentrasiyası;
• S100 zülalı üçün immunohistokimyəvi şəkildə boyanmış kollagen matrisində milşəkilli hüceyrələrin olması (HMB 45 melanosit antigeni üçün boyanma mənfi ola bilər).
• neyrotrop melanoma.Əsasən bu, bir mil hüceyrəsi və ya desmoplastik melanomadır.Perineural boşluqlar vasitəsilə yayılmaqla və şiş prosesində sinirləri cəlb etməklə yanaşı, aşkar sinir diferensasiyasına malikdir.O, şiş sahələri ilə təmsil olunur, burada mil hüceyrələrinin bükülmüş nüvələri var və olduğu kimi, stroma fibrosnuk daxil

Digər diaqnostika

Dəridə melanoma və melanoma metastazları aşkar edilmiş əsas fokus olmadan, bir şiş biopsiyası (və ya əvvəllər çıxarılan l / y və ya birincil şiş [varlığının etibarlı müəyyən edilməsi üçün material laboratoriya tələblərinə cavab verirsə) təhlili aparmaq tövsiyə olunur. və ya molekulyar genetik dəyişikliklərin olmaması]) BRAF genindəki mutasiya üçün (15 ekzon ), uzaq melanoma metastazlarına diaqnoz qoyularsa və ya şübhələnirsə, bu metastatik prosesin müalicəsində hədəf agentin seçilməsinə təsir göstərə bilər.

BRAF genində mutasiya olmadıqda, uzaq melanoma metastazları diaqnozu qoyularsa, CKIT genindəki mutasiya üçün şiş biopsiyasının təhlilini aparmaq tövsiyə olunur (ekzonlar 8, 9, 11, 13, 15, 18). və ya şübhələndikdə, bu, metastatik prosesin müalicəsində hədəflənmiş agentin seçiminə təsir göstərə bilər.

Selikli qişanın melanomasında, CKIT genində (8, 9, 11, 13, 15, 18 ekzonlar) gen mutasiyasına görə şiş biopsiyası analizinin aparılması tövsiyə olunur, əgər uzaq melanoma metastazları diaqnozu qoyularsa və ya şübhələnirsə, bu təsir göstərə bilər. metastatik prosesin müalicəsində hədəf agent seçimi. CKIT genində mutasiya olmadıqda, BRAF genində (15 ekson) mutasiya üçün şiş biopsiyasını təhlil etmək tövsiyə olunur.

Səthi yayılan melanoma

• Xoşxassəli nevus
• Atipik (displastik) nevus
• Günəş lentigo.

Lentigo melanoma

• Piqmentli aktinik keratozun yayılması
• Günəş lentigo.
• Seboreik keratoz - rəng kimi qaranlıq ola bilər, lakin şiş yalnız kiçik çökəkliklər və buynuz kistlərin göründüyü xarakterik ziyilli səthi olan papüllər və ya lövhələrlə təmsil olunur; qaşıyan zaman qabıqlanma baş verir.
• Senil lentigo, bədxassəli lentiqo kimi, ləkədir, lakin o qədər də qeyri-bərabər və intensiv rəngli deyil, qara və tünd qəhvəyi rənglər xarakterik deyil.

nodüler melanoma

• Əldə edilmiş hüceyrə olmayan nevus
• Seboreik keratoz tünd və ya qara rəngdə ola bilər, bu epidermal şişləri melanoma kimi göstərir. Bundan əlavə, melanoma anadangəlmə melanositik nevusun mövcud ziyilli forması fonunda baş verə bilər, səthi çatlarla dotlanmışdır, bu da seboreik keratoza xarici oxşarlıq verir. Düyünlü melanoma daha sürətli böyüməsi və qanaxması ilə fərqlənir. Seboreik keratozda patoqnomonik əlamət var ki, bu da çoxlu tıxanmış saç follikullarının - buynuzlu kistlərin əmələ gəlməsinin səthində görünüşüdür. Diferensial diaqnozda ən böyük çətinlik, melanoakantoma kimi seboreik keratozun belə bir formasıdır. Güclü piqmentasiyasına görə melanomaya bənzəyir.
• Nodulyar melanoma kimi venoz hemangioma 50 yaşdan yuxarı xəstələrdə baş verə bilər. Bu xoşxassəli damar şişi daha çox üzdə, dodaqlarda və ya aurikullarda qara və mavi rəngli şişə bənzər formalaşma şəklində yerləşir. Bununla belə, melanoma əsasən qara, hemangioma isə mavi rəngdədir. Bu iki şiş arasında venoz hemangiomanın üzdə deyil, yerləşməsi ilə diferensial diaqnoz xüsusilə çətindir.
• Piogenik qranuloma, nodüler melanoma kimi, qırmızı-qəhvəyi rəngli bir şişə bənzər bir formalaşma görünüşünə sahib ola bilər. Lakin melanoma ilə qəhvəyi və qara çalarları üstünlük təşkil edir, piogen qranuloma ilə isə qırmızıdır. Bundan əlavə, sonuncu asanlıqla qanaxır və çox sürətlə inkişaf edir (bir həftə ərzində böyüyə bilər).
• Kaposi sarkoması, nodüler melanoma kimi, tək qırmızı-qəhvəyi düyünlə təmsil oluna bilər. Ancaq ilk xəstəlik nadir hallarda yalnız bir elementlə özünü göstərir və dərinin diqqətlə araşdırılması zamanı digər lezyonlar aşkar edilir. Bundan əlavə, Kaposi sarkoması ilə mavi-qırmızı rəng üstünlük təşkil edir, melanoma ilə isə qəhvəyi və qara.
• Yaralı kavernöz hemangioma
• Səthi yerləşmiş dəri damarının kapilyar trombusu (trombusu), düyünlü melanoma kimi, vahid qara və ya tünd göy rəngli düyün və ya düyünlə təmsil olunur.Kapilyar trombüs hamar səthə, aydın sərhədlərə, palpasiya zamanı yumşaq toxumaya, trombozlaşmış hemangioma bənzəyir. Neoplazma əvvəlcə 1-2 gün ərzində sürətlə artır, sonra isə ölçüsü dəyişmir. Formasiya ətrafındakı dərinin iltihabı, bir qayda olaraq, yoxdur.
• Piqmentli bazal hüceyrəli karsinoma (daha sərt tutarlılıq)
• Mavi nevus (uşaqlıqda görünür)
• Angiofibroma və histiositoma əhəmiyyətli sıxlığa və məhdud lezyonlara, onların çox yavaş (illər) inkişafı əsasında melanomadan asanlıqla fərqləndirilir. Bu neoplazmalar yuvarlaq bir forma malikdir, nadir hallarda dərinin səviyyəsindən yuxarı çıxır, lakin sanki ona lehimlənir. Bundan əlavə, angiofibroma ilə, diaskopiya zamanı şişin rəng doyması dəyişir - melanoma ilə müşahidə edilməyən solğun olur.

subungual melanoma

• Uzunlamasına melanonixiya
• Melanositik nevus
• Subungual hematoma - melanoma kimi, bir il və ya daha çox davam edir, lakin dırnaq böyüdükcə qaranlıq sahə tədricən sərbəst kənara keçir. Epilüminessent mikroskopiyaya müraciət etsəniz, differensial diaqnoz sadədir (üsulun dəqiqliyi 95% -dən çoxdur).Melanoma piqmentin dırnaq boşqabının özünə, kutikulaya və barmağın dorsal səthinə yayılması ilə xarakterizə olunur.
• Onikomikoz (dırnaq lövhəsi məhv olarsa və ya piqmentasiya və ya qanaxma varsa)

Palmar plantar melanoma

Plantar ziyil - Melanomanı Wood lampası altında araşdırarkən, hiperpiqmentasiya zonasının normal işıqlandırma altında təyin olunan neoplazmanın hüdudlarından çox kənara çıxdığını görmək olar.

Desmoplastik melanoma

• Bədxassəli şvannoma (anaplastik nevrilemmoma)
• Mavi hüceyrəli nevus
• neyrofibroma
• Çapıq

Xəstəliyin yerli mərhələlərinin müalicəsi (I-II)

Cərrahi girinti seçimi morfoloji tədqiqatın nəticələrinə, yəni şişin qalınlığına əsasən formalaşır. Hal-hazırda, mərhələ artıq qurulduqda, aşağıdakı girintiləri yerinə yetirmək tövsiyə olunur:

• melanoma in situ üçün 0,5 sm;
• Breslow şişinin qalınlığında 1,0 sm< 2 мм;
• 2 mm şiş qalınlığı ilə 2,0 sm.

Barmaqların dərisinin və ya aurikulun dərisinin melanomasında orqanın funksiyasını qorumaq üçün daha kiçik kənarları olan dəyişdirilmiş rezeksiya variantları mümkündür.

Birinci mərhələdə şişin qalınlığını müəyyən etmək üçün 0,5 sm-dən çox olmayan girintisi olan piqmentli formalaşmanın eksizyonel biopsiyasından istifadə etmək tövsiyə olunur.Əgər MC diaqnozu təsdiqlənərsə, biopsiyadan sonra çapıq bir rezeksiya ilə kəsilir. 4-8 həftə ərzində böyük girinti.

Diaqnozun aydınlığına görə eksizyonel biopsiya aparılmırsa, şişin görünən kənarlarının girintilərini 3 sm-dən çox genişləndirmək tövsiyə edilmir, çünki mikromərhələ haqqında dəqiq məlumat olmadan bu, lazımsız manipulyasiyalara səbəb olacaqdır. p / o yarasının bağlanması ilə (məsələn, müxtəlif növ mürəkkəb plastiklər).

Həm regional limfa düyünlərinə, həm də ilkin şiş sahəsinə müntəzəm profilaktik limfadenektomiya və ya əməliyyatdan əvvəl radioterapiya tövsiyə edilmir.Sentinel limfa düyünlərinin biopsiyası (SLN) və ardınca regional limfadenektomiya (gözətçi limfada metastazlar aşkar edilərsə) tövsiyə olunur. node) birincil şiş qalınlığı 0, 75 mm Breslow ilə.

Sentinel limfa düyünlərinin biopsiyası təlim keçmiş işçilərlə təchiz olunmuş ixtisaslaşdırılmış müəssisələrdə aparılır. Müəssisənin SLNB aparmaq üçün texniki imkanları yoxdursa, regional limfa düyünlərinin hərtərəfli ultrasəs müayinəsi, limfa düyünlərinin metastazdan şübhələnən sahələrinin incə iynə aspirasiya biopsiyası tövsiyə olunur.Profilaktik limfadenektomiya və ya radiasiya terapiyası tövsiyə edilmir. ) SLNB-də: mümkün qədər çox bölmə yerinə yetirmək və hematoksilin və eozin ilə boyanmadan əlavə, melanoma-spesifik markerlər (Melan A, Tyrosinase, S100, HMB45) üçün immunohistokimyəvi boyanmadan istifadə etmək çox tövsiyə olunur. İmmunohistokimyəvi boyanma, hətta hematoksilin və eozinlə boyanmaya görə metastatik lezyonların əlamətləri olmadıqda belə müntəzəm olaraq tövsiyə olunur.

SLNB aparmaq imkanı olmadıqda, şübhəli limfa düyününə getmək üçün ultrasəsdən istifadə edərək regional limfa düyünlərini diqqətlə araşdırmaq, sonra incə iynə ponksiyonu və sitoloji müayinədən keçmək tövsiyə olunur.

Dəri melanomasının III mərhələsinin müalicəsi

Dərinin III mərhələsi melanoması olan xəstələr müalicə taktikası baxımından heterojen xəstələr qrupunu təmsil edirlər. Praktik nöqteyi-nəzərdən rezeksiya edilə bilən prosesi və rezeksiyası mümkün olmayan yerli inkişaf etmiş prosesi (o cümlədən, limfa düyünlərinin konqlomeratları və/və ya tranzitiv və ya peyk metastazları - IIIB və ya IIIC mərhələsinin klinik variantları) ayırmaq lazımdır. Birincil şişin adekvat eksizyonunu həyata keçirmək tövsiyə olunur (əgər əvvəllər aparılmayıbsa).

Sentinel limfa düyünlərinin biopsiyası proseduru nəticəsində regional limfa düyünlərinin metastazları müəyyən edilmiş xəstələrdə metastatik gözətçi limfa düyünlərinin aşkar edildiyi anatomik bölgədə total limfadenektomiya təklif edilməsi tövsiyə olunur.

Dəri melanomasının III mərhələsi olan xəstələrdə limfadenektomiya apararkən, melanoma metastazlarının aşkar edildiyi limfa düyünlərində (məsələn, boyun Ib-V toxuması) anatomik bölgənin toxumasının ən tam çıxarılması tövsiyə olunur. Ia - göstərişlərə görə), aksiller bölgədə lifin I-III səviyyələri, səthi və dərin inguinal limfa düyünləri).

Dərin inguinal limfa düyünlərinin klinik cəhətdən müəyyən edilmiş bir zədələnməsi ilə xarici iliak limfa düyünlərinə böyük diqqət yetirilməlidir. Bəzi tədqiqatçılar dərin qasıq limfa düyünlərinin kütləvi zədələnməsi (3-dən çox) və ya Piroqov-Rozenmüller-Kloke düyününün zədələnməsi halında, əməliyyatın əhatə dairəsini ipsilateral xarici iliak limfa düyünlərinin çıxarılmasına qədər genişləndirməyi tövsiyə edirlər. onların cəlb olunma tezliyi 20-24%-ə çata bilər.

• çıxarılan limfa düyünlərinin sayı;
• təsirlənmiş limfa düyünlərinin sayı;
• limfa düyünlərinin zədələnməsinin təbiəti:
• S qismən lezyon (limfa düyünlərinin sayı);
• S tam lezyon (limfa düyünlərinin sayı);
• S kapsulun cücərməsi (limfa düyünlərinin sayı).

Radikal limfadenektomiyadan sonra xəstələrə əks göstərişlər olmadıqda, bu müalicə metodunun potensial üstünlükləri və məhdudiyyətləri barədə məlumat verməklə xəstələrə köməkçi immunoterapiya təklif etmək tövsiyə olunur.

Postradikal limfadenektomiyanın regional təkrarlanma riski yüksək olan xəstələrə, əks göstərişlər olmadıqda, təsirlənmiş limfokollektorun sahəsinə profilaktik postoperativ radioterapiya təklif etmək, xəstəni bu metodun potensial üstünlükləri və məhdudiyyətləri barədə məlumatlandırmaq tövsiyə olunur. müalicə.

Tədqiqatlar göstərmişdir ki, əməliyyatdan sonrakı radioterapiya yüksək riskli xəstələrdə regional residiv riskini azaldır, lakin ümumi sağ qalmağa heç bir təsir göstərmir.Regional residiv üçün yüksək risk faktorlarına aşağıdakılar daxildir:

• 4 və ya daha çox limfa düyünlərinin şiş prosesində iştirak;
• limfa düyününün kapsulundan kənarda metastazın cücərməsi;

Bu vəziyyətdə radiasiya terapiyasının tədqiq edilmiş rejimi 30 gündən çox olmayan 20 fraksiyada 48 Gy idi.

Adjuvan terapiyanın təyin edilməsi üçün göstərişləri müəyyən etmək üçün radikal cərrahi müalicədən sonra dəri melanomasından irəliləmə və ölüm riskini qiymətləndirmək tövsiyə olunur. Riskin qiymətləndirilməsi üçün əsas proqnostik amilləri özündə əks etdirən TNM AJCC/UICC 2009 təsnifatından istifadə etmək tövsiyə olunur.

Radikal cərrahiyyədən sonra yüksək və orta irəliləmə riski olan xəstələrə (yəni PV-III mərhələləri olan, yəni səthi xorası olan Breslow şişinin qalınlığı 2,01-4,0 mm və ya Breslow qalınlığı 4,01 mm və ya daha çox olan xəstələrə) təklif etmək tövsiyə olunur. xoranın olması və ya əks göstərişlər olmadıqda regional limfa düyünlərinin zədələnməsi halında, köməkçi immunoterapiya, xəstəni bu müalicə metodunun potensial üstünlükləri və məhdudiyyətləri barədə məlumatlandırmaq.

Bu günə qədər rekombinant interferon alfa 2 a, b (IFN alfa) və MCA CTLA4 reseptor blokerləri (ipilimumab) ilə dəri melanomasının effektiv köməkçi müalicəsinin olduğu göstərilmişdir. 2013-cü ildə aparılan ən son meta-analizin nəticələri interferon alfa (nisbi risk) = 0,83 istifadə ilə irəliləməsiz sağ qalmada yaxşılaşma olduğunu göstərir; 95% CI (etibar intervalı) 0,78 - 0,87, P< 0, 00001) и общей выживаемости (ОР = 0, 91; 95% ДИ от 0, 85 до0, 97; P = 0, 003) по сравнению с другими вариантами лечения/наблюдения.Результаты нескольких крупных проспективных рандомизированных исследований свидетельствуют, что использование рекомбинантного ИФН альфа приводит к статистически значимому увеличению медианы безрецидивной выживаемости больных МК II-III стадий на 9-11 мес. Увеличение 5-летней безрецидивной выживаемости на фоне терапии интерфероном по сравнению с наблюдением составляет 9 -11%.Эффект рекомбинантного ИНФ альфа на общую выживаемость больных менее очевиден и подтвержден данными двух исследований и одного метаанализа. Результаты недавно проведенного исследования EORTC 18071 продемонстрировали, что ипилимумаб в дозе 10 мг/кгдостоверно увеличивает общую выживаемость, выживаемость без прогрессирования, время до появления отдаленных метастазов. Снижение риска смерти при применении ипилимумаба составляет 28%, снижение риска появления отдаленных метастазов и прогрессирования 24%. Пятилетняя общая выживаемость, пятилетняя выживаемость без отдаленных метастазов и пятилетняя выживаемость без прогрессирования составляют 65% в и 54%, 48% и 39%, 41% и 30% соответственно в группе ипилимумаба и в группе плацебо. Частота иммунно-опосредованных нежелательных явлений в группе ипилимумаба существенно выше. Прямое сравнение двух лекарственных препаратов (ИФН альфа и ипилимумаба) в настоящее время продолжается.

• İPilimumab da daxil olmaqla, IFN alfa dərmanları istisna olmaqla, köməkçi rejimdə digər dərmanların istifadəsi rutin təcrübədə (klinik sınaqların əhatə dairəsi xaricində) tövsiyə edilmir.
• Dərinin melanomasının uzaq metastazları üçün radikal şəkildə əməliyyat olunan xəstələr üçün hələ inkişaf etdirilməmişdir. Belə xəstələri izləmək və ya klinik sınaqlarda iştirak etmək təklif etmək tövsiyə olunur (əgər varsa).
• Əlverişli proqnozu və xəstəliyin inkişafının aşağı riski (IA, IB, IIA mərhələləri) olan MK olan xəstələrdə İFN alfa ilə adjuvant terapiya aparmaq tövsiyə edilmir.
• İFN-nin istifadəsi zamanı mənfi hadisələrin inkişafı ilə bağlı risklər gözlənilən faydadan daha yüksək olan MK olan xəstələrdə İFN alfa ilə adjuvant terapiya aparmaq tövsiyə edilmir.

IFN alfa immunoterapiyasının məlum mənfi hadisələrin riskləri ilə əlaqəli olduğunu nəzərə alaraq, bu müalicənin əks göstəriş olduğu bir qrup xəstələr müəyyən edilməlidir. Ədəbiyyat məlumatlarını təhlil etdikdən sonra mütəxəssislər belə bir nəticəyə gəldilər ki, risk aşağıdakı hallarda IFN alfa təyin edilməsinin faydasından üstündür (lakin bununla məhdudlaşmır):

• ağır depressiya
• İstənilən etiologiyalı qaraciyər sirozu
• Otoimmün xəstəliklər
• Ağır orqan çatışmazlığı (ürək, qaraciyər, böyrək və s.)
• Hamiləlik və ya planlaşdırılan hamiləlik
• Psoriasis

Xəstənin həkim reseptlərini adekvat şəkildə yerinə yetirə bilməməsi Bu baxımdan, mütəxəssislər xəstələrdə sadalanan əks göstərişlərin mövcudluğunu istisna etmək üçün interferon ilə köməkçi immunoterapiya təyin etməzdən əvvəl tövsiyə edirlər, lazım olduqda mütəxəssislərin (terapevt, psixiatr, dermatoloq və s.) məsləhətinə müraciət edirlər. ). İstehsalçı tərəfindən istifadə üçün təlimatlarda göstərilən dərmanı təyin etmək üçün əks göstərişləri də nəzərə almalısınız.

18 yaşdan kiçik insanlarda IFN alfa-nın dəri melanomasında adyuvant istifadəsinin təhlükəsizliyi və effektivliyinə dair məlumatlar tək müşahidələrlə məhdudlaşır, buna görə də mütəxəssislər otoimmün tiroidit halları istisna olmaqla, bu kateqoriyalı xəstələrə IFN təyin etməyi tövsiyə etmirlər. birincili hipotiroidizmdə nəticə və tam dərman kompensasiyası. İnterferon ilə müalicə zamanı tiroid funksiyasının kompensasiyasına nail olmaq mümkün deyilsə, IFN ləğv edilməlidir.

Əməliyyatdan sonrakı yaranın tam sağalmasından sonra cərrahi müalicədən sonra 9 həftədən gec olmayaraq adjuvan immunoterapiyaya başlamaq tövsiyə olunur. Əməliyyatdan sonra 9 həftədən çox vaxt keçibsə, köməkçi müalicəyə başlamaq tövsiyə edilmir.

Qənaətbəxş dözümlülük (və əsas xəstəliyin irəliləməsi əlamətləri olmadıqda) tövsiyə olunan maksimum müalicə müddəti 12 aydır.

Digər IFN alfa rejimlərinin effektivliyinə dair məlumatların olmaması nəzərə alınmaqla, onlardan adi praktikada istifadə edilməməlidir.Pegilə edilmiş IFN rejimində 6 mkq/kq pegilə edilmiş interferon alfanın istifadəsi ilə irəliləyişin vaxtının yaxşılaşmasına dair sübutlar da mövcuddur. Həftədə 1 dəfə * 4 həftə, sonra 3 mkq/kq * həftədə bir dəfə * 23 ay Bu rejimin aşağı doza rejimi ilə müqayisədə ümumi sağ qalma və ya irəliləməsiz sağ qalma üstünlüyü də yoxdur, lakin əhəmiyyətli toksikliyə malikdir. Bu baxımdan, dərman dəri melanomasının adjuvan müalicəsi üçün müntəzəm istifadə üçün tövsiyə edilmir.

Hazırda IFN alfa-nın yüksək dozalarının onların birbaşa müqayisəsi nəticəsində əldə edilən aşağı dozalardan üstünlüyünə dair heç bir sübut yoxdur. Qərarda həmçinin xəstənin rəyi və müalicə üçün İFN-alfa preparatlarının mövcudluğu nəzərə alınmalıdır.Təsadüfi sınaqlar interferon-alfanın intermitent rejimlərinin faydalarını göstərməmişdir, ona görə də onların gündəlik praktikada istifadəsi tövsiyə edilmir.

Çoxsaylı beynəlxalq araşdırmalara görə, IIb-III mərhələ dəri melanomasının radikal müalicəsindən sonra adyuvant kimyaterapiyadan istifadə kliniki fayda gətirmir.Dəri melanomasının adyuvant müalicəsi üçün adi təcrübədə kimyaterapiyadan istifadə etmək tövsiyə edilmir.

Dəri melanoması üçün köməkçi rejimdə IFN induktorlarını, digər interferonları (beta və qamma) istifadə etmək tövsiyə edilmir. Klinik tədqiqatların mövcud məlumatları göstərir ki, interferon qamma köməkçi rejimdə effektiv deyil, digər dərmanlar üçün mövcud elmi məlumatlar onların təhlükəsiz istifadəsi üçün kifayət deyil.

Mərhələ	TNM	Risk	*1 Tövsiyə olunan köməkçi müalicə"
İA	T1a	qısa	Adjuvan müalicə tövsiyə edilmir risk dərəcəsi ilə əlaqədardır
IB	T1b
IIA	T2a
	T2b
	T3a
IIB	T3b	Aralıq	A. IFN alfa 3-5 milyon ədəd s/c x 3 r/həftə. x 12 ay B. IFN alfa 20 milyon U/m2 IV 1-5-ci günlərdə x 4 həftə, daha 10 milyon ədəd / m2 s / c 3 r / həftə x 11 ay.
	T4a
IIC	T4b	Yüksək	A. IFN alfa 20 milyon U/m2 IV 1-5-ci günlərdə x 4 həftə, sonra 10 milyon U / m2 s / c 3 r / həftə. x 11 ay B. IFN alfa 3-5 milyon ədəd s/c x 3 r/həftə . x 12 ay
IIIA	N1a-N2a T1-4a-da	Aralıq	A. IFN alfa 3-5 milyon ədəd s/c x 3 r/həftə . x 12 ay B. IFN alfa 20 milyon U/m2 IV 1-5-ci günlərdə x 4 həftə, daha 10 milyon U / m 2 s / c 3 r / həftə. x 11 ay
IIIB	N1a N2a T1-4b-də	Yüksək	A. IFN alfa 20 milyon U/m 2 IV 1-5-ci günlərdə x 4 həftə, daha 10 milyon U / m 2 s / c 3 r / həftə. x 11 ay B. IFN alfa 3-5 milyon s / c Vahid x 3 r / həftə. x 12 ay
	N1b-N2b T1-4a-da
IIIC	N1b-N2 T1-4b-də
	N3
IV	M1a-c	Ultra yüksək	Adjuvant effektivliyi müalicəsi sübut edilməmişdir

* Rejimlərin sırası (A, B) bu qrup xəstələr üçün klinik əhəmiyyət səviyyəsinə uyğun olaraq verilir. A rejimi həmişə seçilməlidir, əgər A rejimini həyata keçirmək mümkün deyilsə, onu B rejimi ilə əvəz etməyə icazə verilir.

Müəssisədə mümkün olduqda, bütün kohortlardan olan xəstələrə klinik sınaqlarda iştirak təklif edilməlidir.

Dərinin metastatik və ya qeyri-operativ melanoması olan xəstələrdə birinci sıra terapiyanın seçilməsinin ümumi prinsipləri

Dərinin metastatik və ya qeyri-operativ melanoması olan xəstələrdə birinci dərəcəli terapiyanın seçimi bir çox amillərdən təsirlənir: xəstəliyin bioloji xüsusiyyətləri, xəstənin ümumi vəziyyəti və onun müşayiət olunan xəstəlikləri, müalicə üsullarının mövcudluğu - bunların hamısı hər bir halda optimal müalicə planını tərk etmək nəzərə alınmalıdır.

IV kontrastlı beyin MRT həcmində xəstəliyin yayılmasının (“mərhələ”) hərtərəfli müəyyən edilməsi tövsiyə olunur (diaqnozdan sonra 4 həftədən çox olmayaraq); döş qəfəsinin CT taraması və ya (diaqnozdan sonra 2 həftə ərzində mümkün olmadıqda) döş qəfəsinin rentgenoqrafiyası; IV kontrastlı qarın və çanaq orqanlarının KT müayinəsi və ya (diaqnozdan sonra 2 həftə ərzində mümkün olmadıqda) qarın və çanaq orqanlarının ultrasəsi; Periferik limfa düyünlərinin, əməliyyatdan sonrakı çapıqların ultrasəsi. Yod tərkibli kontrasta reaksiyalar olduqda, qarın boşluğunun və kiçik çanağın KT-nin venadaxili kontrastın gücləndirilməsi ilə MRT ilə əvəz edilməsinə icazə verilir. Xəstəliyin dərəcəsini qiymətləndirmək üçün CT və ya MRT həmişə ultrasəs və ya rentgenoqrafiyaya üstünlük verilməlidir, əgər bu mərhələləmə prosesinin müddətinə təsir etmirsə. PET-KT həmçinin xəstəliyin yayılmasının ilkin qiymətləndirilməsində sinə, qarın və çanaq KT-ni IV kontrastla əvəz edə bilər.

İlkin yayılmasını qiymətləndirmək və ya müalicə effektini qiymətləndirmək üçün KT əvəzinə PET-CT istifadə edərkən sağ qalmanın yaxşılaşmasına dair inandırıcı sübut yoxdur. Bu baxımdan, ən əlçatan diaqnostik metoddan istifadə etmək tövsiyə olunur.

BRAF geninin 15-ci ekzonunda mutasiyaların olması üçün şişin molekulyar genetik tədqiqinin aparılması tövsiyə olunur. Tədqiqat üçün, sonrakı müalicə taktikasının seçiminə təsir edərsə, biopsiya ilə əldə edilə bilən arxiv şiş materialı və ya təzə material (açıq, öz-iynə [nüvə biopsiyası] və s.) istifadə edilə bilər.

BRAF genində mutasiya olmadıqda (“vəhşi tip”), CKIT genindəki mutasiya üçün şiş biopsiyasını təhlil etmək tövsiyə olunur (ekson 8, 9, 11, 13, 15, 18), əgər bu təsir göstərə bilər metastatik prosesin müalicəsində hədəflənmiş agentin seçimi.

Metastatik melanoma diaqnozundan sonra 4 həftə ərzində BRAF (və ya CKIT) genində mutasiya olması üçün şişin molekulyar genetik tədqiqi aparmaq mümkün olmadıqda (analiz üçün material yoxdur, müvafiq avadanlıq yoxdur) müəssisədə və s.), digər əks göstərişlər olmadıqda, bu tövsiyələrin bəndinə uyğun olaraq xəstə üçün terapiyaya başlamaq tövsiyə olunur.

BRAF genində mutasiya olan dərinin metastatik və ya qeyri-operativ melanoması olan xəstələrdə birinci sıra terapiyanın seçimi

BRAF V600 genində mutasiya olan xəstələrdə ya anti-PD1 monoterapiyasından, ya da terapiyanın birinci xəttində BRAF və MEK inhibitorlarının kombinasiyasından istifadə etmək tövsiyə olunur.

Böyük şiş kütləsi olan və xəstəliyin irəliləmə sürəti yüksək olan xəstələrdə BRAF və MEK inhibitorlarının kombinasiyasına üstünlük verilməlidir.

• BRAF genindəki mutasiya ilə əlaqədar olaraq naməlum şiş statusu olan xəstələrdə BRAF inhibitorları və ya BRAF və MEK inhibitorlarının kombinasiyası ilə terapiya aparmaq tövsiyə edilmir, çünki ERK siqnal yolunun paradoksal aktivləşməsinin mümkünlüyünə dair sübutlar mövcuddur. BRAF genində mutasiya olmadan hüceyrə xətlərində BRAF inhibitorlarını istifadə edərkən şiş böyüməsini sürətləndirdi.
• Müxtəlif istehsalçıların BRAF inhibitorunu və MEK inhibitorunu birləşdirmək tövsiyə edilmir, çünki bu cür birləşmələr yaxşı öyrənilməmişdir.

Bu dərmanların xüsusi dermatoloji əlavə təsir profilini, xüsusən də skuamöz hüceyrəli karsinoma və digər dəri şişlərinin inkişaf riskini nəzərə alaraq, müalicə zamanı müntəzəm dəri müayinələri aparılmalıdır. Skuamöz hüceyrəli karsinoma və ya keratoakantomun inkişafından şübhələnirsinizsə, onların cərrahi çıxarılması, sonra histoloji müayinəsi lazımdır, BRAF inhibitorları və ya BRAF və MEK inhibitorlarının kombinasiyası ilə terapiya cazibəni kəsmədən və / və ya dozanı azaltmadan davam etdirilə bilər. narkotik.

BRAF inhibitorları və ya BRAF və MEK inhibitorlarının kombinasiyası ilə apararkən, müalicənin təsirini qiymətləndirmək üçün dərman qəbulunda fasilələrə yol vermədən hər 8-10 həftədən bir müalicənin təsirini qiymətləndirmək tövsiyə olunur. Terapiyanın təsirini qiymətləndirmək üçün xəstənin ümumi vəziyyətinin qiymətləndirilməsindən və radiasiya diaqnostikası üsullarından, həmçinin sitostatik terapiyaya cavab üçün standart meyarlardan (RECIST 1.1 və ya ÜST) istifadə etmək tövsiyə olunur.

BRAF və MEK inhibitor rejimləri

Terapiya rejimi	Dərman	Doza	Qəbul günləri	Müddət
Birləşdirilmiş	Vemurafenib Kobimetinib	960 mq 2 dəfə gündə bir dəfə gündə 60 mq gün	gündəlik	uzun müddətə
			1-dən 21-ə qədər gün, 7 gün fasilə	uzun müddətə
Birləşdirilmiş	Dabrafenib	150 mq gündə 2 dəfə	gündəlik	uzun müddətə
	trametinib	2 mq 1 dəfə gündə	gündəlik	uzun müddətə
Monoterapiya	Vemurafenib	960 mq 2 dəfə bir gündə	gündəlik	uzun müddətə
Monoterapiya	Dabrafenib	150 mq 2 dəfə bir gündə	gündəlik	uzun müddətə

BRAF inhibitorlarının və ya BRAF və MEK inhibitorlarının kombinasiyasının istifadəsi fonunda xəstəliyin irəliləməsi əlamətləri varsa və ya xəstənin qənaətbəxş ümumi vəziyyətini saxlamaqla belə terapiyaya qarşı dözümsüzlük əlamətləri varsa (EKOQ 0-2) ) və gözlənilən ömür uzunluğu 3 aydan çox. xəstəni immunoloji sinaps modulyatorları - PD1 reseptor blokerləri ilə terapiyaya köçürmək tövsiyə olunur.

PD1 reseptor blokerlərinin rejimləri

Sxem terapiya	Dərman	Doza	Yol təqdimatlar	günlər təqdimatlar	Müddət
Monoterapiya	nivolumab	3 mq / kq bədən çəkisi bədən (amma daha yox 240 mq)	i/v damcılamaq 60 dəq	başına 1 dəfə 14 gün	uzun müddətə
Monoterapiya	pembrolizumab	2 mq / kq bədən çəkisi bədən (amma daha yox 200 mq)	i/v damcılamaq 30 dəqiqə	başına 1 dəfə 21 gün	uzun müddətə

BRAF inhibitorlarının istifadəsi fonunda xəstəliyin irəliləməsi əlamətləri varsa, xəstələrin kombinə edilmiş terapiyaya keçməsi tövsiyə edilmir, çünki müalicəyə cavab vermə ehtimalı aşağı olaraq qalır və irəliləmənin orta müddəti 3 aydan çox deyil.

BRAF inhibitorlarından birinin və ya BRAF inhibitoru ilə MEK kombinasiyalarından birinin istifadəsi fonunda xəstəliyin irəliləməsi əlamətləri varsa, xəstələri başqa BRAF inhibitoruna və ya BRAF inhibitorunun başqa kombinasiyasına keçirmək tövsiyə edilmir. MEK. Mövcud preklinik məlumatlar vemurafenib/kobimetinib və dabrafenib/trametinibin oxşar təsir mexanizmlərini və müqavimətini göstərir. Belə bir keçidin klinik effektivliyinin olması haqqında məlumat da yoxdur.

Ən azı 6 ay ömrü olan xəstələrdə yavaş-yavaş irəliləyən metastatik və / və ya lokal inkişaf etmiş melanoma (III unrezeksiyası - IV mərhələ) ilə. əks göstərişlər olmadıqda, BRAF mutasiyasının statusundan asılı olmayaraq, standart terapiya (PD1 reseptor blokerləri, BRAF inhibitorları, BRAF və MEK inhibitorlarının kombinasiyası) fonunda xəstəliyin irəliləməsindən sonra və ya dözümsüzlük halında ipilimumabın istifadəsi tövsiyə olunur.

İpilimumab sitotoksik T-limfosit antigen 4 (CTLA 4) inhibitorudur və immuno-onkoloji dərmanlar kateqoriyasına aiddir. İpilimumab hər 3 həftədə (1, 4, 7 və 10-cu həftələr) cəmi 4 inyeksiya üçün 90 dəqiqəlik infuziya şəklində 3 mq/kq IV dozada istifadə olunur (birləşdirilmiş məlumatlar 17% 7 illik ümumi sağ qalmağı göstərdi). İpilimumab ilə müalicə olunan metastatik və/və ya lokal inkişaf etmiş melanoma olan bütün xəstələr arasında nisbət). İlk təkrar müayinə müalicənin başlanmasından 12-ci həftədə tövsiyə olunur (aydın irəliləmənin klinik əlamətləri olmadıqda). Otoimmün mənfi hadisələrin (ishal, kolit, hepatit, endokrinopatiya, dermatit) inkişaf ehtimalını nəzərə alaraq, ümumi qəbul edilmiş alqoritmlərə uyğun olaraq onların vaxtında aşkar edilməsi və aktiv müalicəsi lazımdır.

Dəri melanoması üçün CTLA4 reseptor blokerləri rejimi

BRAF inhibitorları və ya BRAF və MEK inhibitorlarının kombinasiyası və ya birinci və ya ikinci sıradakı PD1 və ya CTLA4 reseptor inhibitorları ilə terapiya aparmaq (və ya bu cür terapiyaya başlamaq üçün 1 aydan çox gözləmə müddəti) mümkün olmadıqda, metastatik və ya rezeksiyası mümkün olmayan xəstələrdə xəstənin qənaətbəxş ümumi vəziyyətini (EKOQ 0-2) və 3 aydan çox gözlənilən ömür müddətini qoruyarkən melanoma və şişdə BRAF genində mutasiya. sitotoksik kimyaterapiya tövsiyə olunur.

Bu müalicə növü ümumi ömrün uzadılması, irəliləmə müddəti, müalicəyə obyektiv reaksiyaların tezliyi baxımından daha az effektivdir və əksər hallarda BRAF inhibitorları və ya BRAF və MEK kombinasiyası ilə müqayisədə daha ağır mənfi reaksiyalarla əlaqələndirilir. inhibitorları və ya PD1 və ya CTLA4 reseptor inhibitorları. Bu baxımdan, mümkün olduqda, metastatik və ya rezeksiyası mümkün olmayan melanoma və BRAF genində mutasiya olan xəstələrin müalicəsinin birinci mərhələsində kimyaterapiyanın istifadəsindən çəkinmək lazımdır.

Dərinin metastatik melanomasında ümumi olan kemoterapi rejimləri

Terapiya rejimi	Dərman	Doza	Yol təqdimatlar	günlər qəbul	Müddət dövrə, günlər, rejimi
Monoterapiya	Dakarbazin	1000 mq/m2	i/v	1-ci	21 -28
Monoterapiya	Dakarbazin	250 mq/m2	i/v	1-5	21 -28
Monoterapiya	Temozolomid	200 mq/m2	içəri və ya i/v	1-5	28
Kombinasiya	Sisplatin	20 mq/m2	i/v	1-4
	Vinblastin	2 mq/m2		1-4	28
	Dakabazin	800 mq/m2		1
Kombinasiya	Paklitaksel	175 mq/m2	i/v	1	21
	Karboplatin	225 mq/m2		1
Monoterapiya	Ərəbinopiran- ozilmetil itrozourea	1000 mq	i/v yavaş-yavaş	1-3 gün	28-35

Kimyaterapiya apararkən, müalicənin təsirini hər 2-3-cü dövrədən sonra (hər 7-12 həftədən bir) qiymətləndirmək tövsiyə olunur. Terapiyanın təsirini qiymətləndirmək üçün xəstənin ümumi vəziyyətinin qiymətləndirilməsindən və radiasiya diaqnostikası üsullarından, həmçinin sitostatik terapiyaya cavab üçün standart meyarlardan (RECIST 1.1 və ya ÜST) istifadə etmək tövsiyə olunur.

CKIT genində mutasiya olan dərinin metastatik və ya qeyri-operativ melanoması olan xəstələrdə birinci sıra terapiyanın seçimi

CKIT mutasiyası olan xəstələrdə birinci sıra terapiya olaraq ya anti-PDl monoterapiya, ya da CKIT inhibitoru imatinib tövsiyə olunur. İmatinib ilə müalicə xəstəlik irəlilədikcə və ya dozanın azaldılması ilə müalicə edilə bilməyən ağır zəhərli təsirlər inkişaf edənə qədər aparılır.

Dəri melanoması üçün imatinib rejimi

Terapiya rejimi	Dərman	Doza	Yol təqdimatlar	günlər təqdimatlar
Monoterapiya	imatinib	400 mq 2 r / gün	içəri	gündəlik

Terapiyanın təsirini qiymətləndirmək üçün ən azı hər 8-10 həftədə bir dəfə terapiyanın təsirini qiymətləndirmək tövsiyə olunur. xəstənin ümumi vəziyyəti və radiasiya diaqnostikası üsulları, həmçinin sitostatik terapiyaya cavab üçün standart meyarlar (RECIST 1.1 və ya ÜST).

CKIT mutasiyası üçün naməlum şiş statusu olan xəstələrdə imatinib terapiyası tövsiyə edilmir, çünki aktivləşdirici CKIT mutasiyası olmayan xəstələrdə imatinibin klinik faydası barədə heç bir sübut yoxdur.

İmatinibdən istifadə zamanı xəstənin qənaətbəxş ümumi vəziyyətini (EKOQ 0-2) və gözlənilən ömür müddətini 3 aydan çox saxlayarkən xəstəliyin irəliləməsi əlamətləri varsa. immunoloji sinaps modulyatorları - PD1 reseptor blokerləri ilə terapiya aparmaq tövsiyə olunur.

Şişdə CKIT genində mutasiya olan metastatik və ya rezeksiyası mümkün olmayan melanoma olan xəstələrdə birinci və ya ikinci sırada Imatinib və ya PD1 və ya CTLA4 reseptor inhibitorları xəstənin qənaətbəxş ümumi vəziyyətini (EKOQ 0-2) və gözlənilən ömür müddətini qoruyarkən 3 aydan çox. mümkün sitotoksik kimyaterapiya.

Bu müalicə növü ümumi ömrün uzadılması, irəliləmə müddəti, müalicəyə obyektiv reaksiyaların sürəti baxımından daha az effektivdir və əksər hallarda CKIT inhibitorları və ya PD1 və ya CTLA4 reseptor inhibitorları ilə müqayisədə daha aydın mənfi reaksiyalarla müşayiət olunur. Buna görə, mümkün olduqda, metastatik və ya rezeksiyası mümkün olmayan melanoma və CKIT mutasiyası olan xəstələrdə birinci sıra kimyaterapiyadan qaçınmaq lazımdır.

BRAF və ya CKIT genlərində mutasiya olmayan xəstələrdə birinci sıra terapiyanın seçimi

BRAF və ya CKIT genlərində mutasiya olmayan xəstələrdə, xəstənin qənaətbəxş ümumi vəziyyətini (EKOQ 0-2) və gözlənilən ömür müddətini 3 aydan çox saxlamaqla. Optimal terapiya seçimi immunoloji sinaps modulyatorları - PD1 reseptor blokerləri hesab edilməlidir.

Ən azı 6 ay ömrü olan xəstələrdə PD1 reseptor blokerləri ilə terapiya zamanı xəstəliyin aşkar irəliləməsi ilə. əks göstərişlər olmadıqda, BRAF mutasiyasının statusundan asılı olmayaraq, ipilimumabın istifadəsi tövsiyə olunur.

PD1 reseptor blokerlərindən biri ilə terapiya zamanı xəstəliyin aşkar irəliləməsi ilə xəstələrin başqa bir PD1 reseptor blokerinə keçməsi üçün elmi əsas yoxdur. Mövcud preklinik məlumatlar knivolumab və pembrolizumaba qarşı oxşar təsir mexanizmlərini və müqavimətini göstərir. Belə bir keçidin klinik effektivliyinin olması haqqında məlumat da yoxdur.

BRAF və ya CKIT genində mutasiyalar olmayan metastatik və ya rezeksiyası olmayan melanomalı xəstələrdə birinci və ya ikinci sıradakı PD1 və ya CTLA4 reseptor inhibitorları ilə terapiya aparmaq (və ya belə terapiyanın başlaması üçün 1 aydan çox gözləmə müddəti) mümkün olmadıqda. xəstənin qənaətbəxş ümumi vəziyyətini (EKOQ 0-2) və 3 aydan çox gözlənilən ömür müddətini qoruyarkən şiş. sitotoksik kimyaterapiya tövsiyə olunur.

Bu müalicə növü ümumi ömrün uzadılması, irəliləmə müddəti, müalicəyə obyektiv reaksiyaların tezliyi baxımından daha az effektivdir və əksər hallarda PD1 və ya CTLA4 reseptor inhibitorları ilə müqayisədə daha aydın mənfi reaksiyalarla müşayiət olunur. Bu baxımdan, BRAF və CKIT genlərində mutasiya olmayan metastatik və ya rezeksiyası mümkün olmayan melanomalı xəstələrin müalicəsinin birinci xəttində kimyaterapiyanın istifadəsindən mümkün qədər qaçmaq lazımdır.

Modulyatorlarla müalicəyə cavabın qiymətləndirilməsinin xüsusiyyətləri

İmmunoloji sinaps modulyatorları (PD1 və ya CTLA4 reseptor inhibitorları) təsiri xəstənin immun sisteminin elementlərinə məruz qalma nəticəsində inkişaf edən prinsipcə yeni dərmanlar sinfidir. Dərmanların özləri antitümör təsir göstərmir və şiş hüceyrələrinin aradan qaldırılması xəstənin immun sisteminin hüceyrələrini aktivləşdirməklə əldə edilir. Bu, müalicəyə klinik və radioloji reaksiyanın inkişafının xüsusiyyətlərini müəyyənləşdirir.

Müalicəyə cavabın ilkin rentgenoloji qiymətləndirilməsinin terapiyanın başlanmasından 12 həftədən gec olmayaraq aparılması tövsiyə olunur (xəstənin vəziyyətində kliniki pisləşmə olmadıqda). Təkrar tədqiqatlar 8-12 həftədən sonra aparılır (xəstənin vəziyyətində klinik bir pisləşmə olmadıqda).

PD1 reseptor inhibitorları davamlı olaraq 2 (nivolumab) və ya 3 (pembrolizumab) həftəlik fasilələrlə irəliləmə və ya dözümsüzlük baş verənə qədər, lakin iki ildən çox olmayan müalicə müddətində istifadə olunur.

Lakin aparılan araşdırmalara görə, müalicəyə tam, qismən cavab verən xəstələrdə terapiyanın dayandırılması xəstəliyin irəliləməsinə səbəb olmur.Bu baxımdan, effektiv müalicəyə çatmaqda yaranan çətinlikləri nəzərə alaraq, terapiyanın dayandırılması tövsiyə oluna bilər. PD1 reseptor inhibitorları, həmçinin 6 aydan çox davam edən müalicəyə (ən azı 8 həftə ara ilə 2 ardıcıl informativ radioloji tədqiqat [KT və ya MRT]) obyektiv cavabı təsdiqlənmiş xəstələrdə.

Yerli və yerli inkişaf etmiş dəri melanomasının xüsusi klinik formaları olan xəstələrin müalicəsi

Bir ekstremitənin təcrid olunmuş zədələnməsi ilə dəri melanomasının yerli inkişaf etmiş bir forması halında, melfalan ilə təcrid olunmuş hipertermik əza perfuziyası. Bu prosedur məhdud effektivliyə malikdir və standart terapiyaya (BRAF/MEK inhibitorları, immunoloji sinaps modulyatorları) cavab verməyən dəri melanomasının lokal inkişaf etmiş rezeketabl forması olan xəstələrdə palliativ orqan qoruyucu terapiya metodu kimi tövsiyə oluna bilər.

Üzdə rekonstruktiv plastik cərrahiyyə əməliyyatı keçirmək istəməyən xəstələr üçün geniş üz dərisi lezyonları (lentigo bədxassəli melanoma) halında, tövsiyə olunan müalicə variantlarından biri bədxassəli sahəni azaltmaq üçün imiquimod kremindən istifadə etməkdir. uzun müddət şiş böyüməsi və ya müsbət rezeksiya sərhədləri halında və ya müstəqil bir müalicə olaraq əməliyyatdan sonrakı dövrdə lentigo.

Bu günə qədər dəri melanoması olan xəstələrin müşahidəsinin tezliyi və intensivliyi ilə bağlı konsensus yoxdur.

Bütün xəstələrə günəş yanığından qaçınmaq, dərinin və periferik limfa düyünlərinin mütəmadi olaraq özünü yoxlaması və hər hansı bir anormallıq aşkar edildikdə vaxtında həkimə müraciət etmək tövsiyə olunur. Xəstəliyin inkişaf risklərinə əsaslanaraq, aşağıdakı müayinə cədvəli tövsiyə olunur.

Xəstəliyin inkişaf riski çox aşağı olan xəstələrin təqibi (Mərhələ 0) Aşağı irəliləmə riski olan xəstələr (I-IIA mərhələləri)

Dərinin və periferik limfa düyünlərinin vəziyyətinin hər 6 ayda hərtərəfli qiymətləndirilməsi ilə tövsiyə olunan fiziki müayinələr. 5 il, sonra hər il. Yalnız göstərişlərə uyğun olaraq instrumental müayinələrin aparılması.

Xəstəliyin inkişaf riski yüksək olan xəstələr (IIB-III mərhələ və tək metastazların çıxarılmasından sonra IV mərhələ)

• Xəstəliyin klinik əlamətləri olmayan bu qrup xəstələrin müşahidəsi ən azı 3 ayda bir dəfə tövsiyə olunur. 2 il, sonra hər 6 aydan bir. 3 il, sonra hər il. Sorğuya daxildir:
• dərinin və periferik limfa düyünlərinin vəziyyətinin hərtərəfli qiymətləndirilməsi ilə fiziki müayinələr;
• instrumental müayinə (RG OGK, qarın orqanlarının ultrasəsi, periferik və uzaq limfa düyünləri); göstəricilərə görə: döş qəfəsinin CT scan, qarın orqanlarının CT / MRI;
• yeni diaqnoz qoyulmuş uzaq metastazları olan xəstələrdə beyin metastazlarını istisna etmək üçün venadaxili kontrastlı beyin MRT tövsiyə olunur.

Monitorinqin məqsədi rezektasiya edilə bilən metastatik ocaqların, təkrarlanan şişlərin, həmçinin metaxron dəri şişlərinin aşkar edilməsi üçün erkən kimyaterapiya və ya cərrahi müalicə məqsədilə xəstəliyin gedişatının erkən aşkarlanmasıdır.

Melanoma haqqında Melanoma mərhələləri onun nə qədər yaygın olduğunun təsviridir. Bu təsvir melanoma qalınlığını ehtiva edir, olub olmadığını müəyyən edir...

Diaqnostika Keçmiş MDB ölkələrində 70% -ə qədər səhv diaqnoz qoyulur! Əksər hallarda vaxtında diaqnoz uğurlu bir yoldur ...

MüalicəƏksər hallarda vaxtında diaqnoz bərpa üçün uğurlu bir yoldur. Melanoma istisna deyil.

mərhələləriÖz dərinizi yoxlamaq çox vacibdir, tercihen ayda bir dəfə. Siz molların, ləkələrin, çillərin və digər dəri izlərinin yerini bilməlisiniz ki, hər hansı yeni mol və ya mövcud olanlarda dəyişikliklər müşahidə olunsun.

mərhələləriÖz dərinizi yoxlamaq çox vacibdir, tercihen ayda bir dəfə. Siz molların, ləkələrin, çillərin və digər yerlərin yerini bilməlisiniz...

Risk faktorları Risk faktoru xərçəng kimi bir xəstəliyə tutulma şansınıza təsir edən hər şeydir. Fərqli xərçəng növləri fərqli risk faktorlarına malikdir.

Mutasyonların növləri Melanoma (dəri xərçəngi) tez-tez baş verən xəstəliyin sürətli gedişi ilə xarakterizə olunan bədxassəli bir neoplazmadır ...

Statistika və proqnozlar Dəri xərçəngi ən çox yayılmış xərçəng növlərindən biridir. Bədxassəli dəri şişlərinin strukturunda melanomanın payı 1% təşkil edir.

özünü yoxlama 9 Öz dərinizi yoxlamaq çox vacibdir, tercihen ayda bir dəfə. Siz molların, ləkələrin, çillərin... yerini bilməlisiniz.

özünü yoxlama 10Tercihen ayda bir dəfə öz dərinizi yoxlamaq çox vacibdir. Siz molların, ləkələrin, çillərin... yerini bilməlisiniz.

özünü yoxlamaÖz dərinizi yoxlamaq çox vacibdir, tercihen ayda bir dəfə. Siz molların, ləkələrin, çillərin... yerini bilməlisiniz.

Histologiya Düzgün histoloji diaqnoz melanoma müalicəsi və proqnozu üçün vacibdir.

Rəqəmsal dermatoskopiya Bildiyiniz kimi, dəri xərçəngi və melanoma xəstəliyin erkən mərhələlərində tamamilə müalicə edilə bilər, belə ki, bədxassəli xəstəliklərin erkən diaqnozu ...

Limfa düyününün biopsiyası Limfa düyünləri limfa sisteminin bir hissəsi olan kiçik, yuvarlaq strukturlardır. Onlar bütün bədəndə geniş yayılmışdır...

özünü yoxlama 15 Tercihen ayda bir dəfə öz dərinizi yoxlamaq çox vacibdir. Siz molların, ləkələrin, çillərin... yerini bilməlisiniz.

özünü yoxlama 16 Tercihen ayda bir dəfə öz dərinizi yoxlamaq çox vacibdir. Siz molların, ləkələrin, çillərin... yerini bilməlisiniz.

TIL terapiyası TIL melanoma müalicəsi proqramı, bədxassəli xəstəliklərlə mübarizə aparmaq üçün xəstəliyin müalicəsinin immunoloji üsullarına aiddir ...

Melanoma dərinin bədxassəli şişləri arasında xüsusi yer tutur, yüksək ölüm nisbətinə görə sosial əhəmiyyətli problemdir, bu, şişin əhəmiyyətli metastatik potensialı və xəstəliyin gec formaları üçün terapiyanın aşağı effektivliyi ilə əlaqədardır. Qabaqcıl melanoma olan xəstələrin beş illik sağ qalma nisbəti 18,0%-dən çox deyil, orta ömür uzunluğu isə 7,8 aydır. Xəstəliyin erkən mərhələdə diaqnozu proqnozu əhəmiyyətli dərəcədə yaxşılaşdırır.

Melanoma həm nevusların bəzi variantlarının melanositlərindən (displastik nevus, Reed nevusu, Dubreuil melanozu), həm də de novo, yəni dəyişməmiş dəridə yarana bilər.

Dərinin bədxassəli yenitörəmələrinin (melanoma, xərçəng) I-IV mərhələlərində (xəstəliyin diaqnozunun qoyulması və antitümör müalicəsinə hazırlıq məqsədi ilə müayinə) ilkin tibbi yardımın göstərilməsi standartına uyğun olaraq; Rusiya Federasiyasının Səhiyyə Nazirliyinin 20 dekabr 2012-ci il tarixli 1143n nömrəli qərarı ilə aşağıdakı müayinə üsulları istifadə olunur: dərinin müayinəsi, dermatoskopiya, sitoloji, morfoloji (histoloji) tədqiqatlar.

Bununla belə, ədəbiyyatda melanomanın inkişafının ilkin mərhələlərində diaqnostika probleminə, erkən diaqnostik əlamətlərin təsvirinə kifayət qədər diqqət yetirilmir. Əhalinin və müxtəlif profilli həkimlərin piqmentli dəri formalarının potensial təhlükəsi barədə aktiv məlumatlandırılması xəstələrin müraciətlərinin sayını artırır və onkoloji həssaslığın artması səbəbindən bu xəstəliyin ilkin mərhələlərində aşkar edilir.

1994-cü ildə melanomanın differensial diaqnostikası üçün ABCD alqoritmi, 7 nöqtəli Qlazqo sistemi və FIGARO qaydası daxil olmaqla üç qiymətləndirmə sistemi (ÜST Melanoma Proqramı) təklif edilmişdir.

ABCD qaydası R. Friedman (1985) tərəfindən hazırlanmış və dörd parametrdə piqmentli dəri neoplazmasının qiymətləndirilməsini ehtiva edir: A (asimmetriya) - piqmentli formalaşmanın asimmetriyası; B (sərhəd) - qeyri-bərabər konturlar; C (rəng) - rəng dəyişiklikləri; D (diametr) - diametri. Mövcud melanositik nevusda meydana çıxan dəyişikliklərlə müəlliflər mümkün bədxassəli şişlərin aşağıdakı erkən “narahatedici” klinik əlamətlərinə diqqət yetirirlər (ABCD-melanoma meyarları): A - diqqətin yarısı digərinə bənzəmir; B - diqqətin sərhədləri "yalan ayaq" şəklində kəsiklidir; C - müxtəlif rənglər və çalarlar; D - fokusun ən uzun oxu boyunca diametri 6 mm-dən çoxdur. Metodun diaqnostik dəqiqliyi əlavə bir meyar E (təkamül) istifadə etməklə artır: xəstə və həkim tərəfindən neoplazmada bu cür dəyişikliklərin, məsələn, forması, ölçüsü, rəngi, xoranın görünüşü, son qanaxma zamanı qiymətləndirilməsi. il. Sadalanan obyektiv klinik dəyişikliklər subyektiv əlamətlərlə, o cümlədən nevusun "hissləri" ilə bağlı şikayətlər, paresteziya, yüngül qaşınma ilə müşayiət oluna bilər. Müəlliflər ABCD qaydasından istifadə edərək melanomanın klinik diaqnozunun həssaslığının 57,0% -dən 90,0% -ə qədər, spesifikliyin 59,0% -dən 90,0% -ə qədər olduğunu göstərir. Üç və ya daha çox əlamətin olması malign neoplazmanın lehinə şəhadət verir.

1989-cu ildə Qlazqo Universitetinin (Şotlandiya) tədqiqatçıları tərəfindən hazırlanmış 7 ballıq Qlazqo sistemi bir neoplazmanın yeddi əlamətinin tədqiqini əhatə edir, onlardan üçü əsasdır, yəni: 1) ölçüdə, həcmdə dəyişiklik; 2) formada, formada dəyişiklik; 3) rəng dəyişikliyi; eləcə də əlavə olanlar, məsələn: 4) iltihab; 5) qabıqlanma və ya qanaxma; 6) hisslərin dəyişməsi, həssaslıq; 7) diametri 7 mm-dən çox. Araşdırmalara görə, metodun həssaslığı 79,0% -dən 100,0% -ə qədərdir.

FIGARO qaydası T. Fitzpatrick tərəfindən təklif edilmişdir və melanomanın altı əlamətini ehtiva edir: Ф — qabarıq forma — dərinin səviyyəsindən yuxarı qaldırılmışdır, bu, yan işıqlandırma ilə daha yaxşı vizuallaşdırılır; I - ölçüsünün dəyişdirilməsi; G - nizamsız haşiyələr, "kəsik kənarlar"; A - asimmetriya; P — böyük ölçülər, şişin diametri qələmin diametrindən çox (6 mm); O - qeyri-bərabər rəngləmə, təsadüfi yerləşmiş qəhvəyi, qara, boz, çəhrayı və ağ sahələr.

Qərb tədqiqatçıları dəri melanomasının erkən diaqnostikası proqramlarının effektivliyini qeyd edirlər, o cümlədən xəstələrə özünü müayinə və risk altında olan şəxslərin müntəzəm tibbi monitorinqini öyrədirlər. Beləliklə, Amerika Dermatologiya Akademiyası (AAD) dermatoloqun illik müayinəsini tövsiyə edir və bu, aylıq öz-özünə müayinə ilə tamamlanmalıdır. 1999-cu ildən Belçika dermatoloqlarının təşəbbüsü ilə Avropa ölkələrində, 2004-cü ildən isə Rusiyada hələ də mütəmadi olaraq keçirilən Melanoma Diaqnoz Günü kampaniyası hazırlanır. Bu tədbirin keçirilməsində məqsəd əhalinin diqqətini dəri şişlərinin erkən mərhələdə profilaktikası və vaxtında diaqnostikası, əhalinin kütləvi şəkildə əlçatan müayinəsi məsələlərinə cəlb etməkdir.

Rusiya Federasiyası Səhiyyə Nazirliyinin 3 fevral 2015-ci il tarixli 36an nömrəli "Yetkin əhalinin müəyyən qruplarının tibbi müayinəsi qaydasının təsdiq edilməsi haqqında" əmri tibbi müayinənin əsas məqsədini müəyyən edir - ölüm hallarını azaltmaq. bədxassəli dəri şişlərinin (MST) erkən diaqnozu ilə əldə edilə bilər. Breslow şişinin qalınlığı 1 mm-dən az olan neoplazmanın qeyri-piqmentli formada olduğu kimi xarakterik bir klinik mənzərəsi olmadığı üçün tədqiqatçılar MSC inkişafı üçün xəstələrin üç risk qrupunu müəyyən etdilər. , dermatoveneroloqlar tərəfindən dispanser müşahidəsinə tabe olmalıdır. Son dərəcə yüksək risk qrupuna aşağıdakı xüsusiyyətlərə malik şəxslər daxildir: dəri fototipi və yaşı 45-dən yuxarı, dəri fototipi II və 65 yaşdan yuxarı yaş, qırmızı saç, ailədə melanoma tarixi, 100-dən çox melanositik nevus və ya 10-dan çox displastik nevus, melanoma tarixi, dəri xərçəngi və ya 20-dən çox günəş keratozu. Yüksək risk qrupuna aşağıdakı xüsusiyyətlərə malik şəxslər daxildir: dəri fototipi və yaşı 25-dən 45-ə qədər, dəri fototipi II və yaşı 45-dən 65-ə qədər, dəri fototipi III və yaş 65-dən yuxarı, mavi gözlər, ailədə dəri xərçəngi tarixi , günəş yanığı epizodlarının çoxsaylı tarixi. Orta risk qrupuna 45 yaşdan yuxarı dəri fototipi I-V olan, bir neçə dəfə günəş yanığı epizodları olan insanlar daxildir.

Dəri melanomasının qeyri-invaziv diaqnostika üsullarından biri dermatoskopiyadır. Rusiya Federasiyası Səhiyyə Nazirliyinin 15 noyabr 2012-ci il tarixli, 924n nömrəli "Dermatovenerologiya" profilində əhaliyə tibbi yardım göstərilməsi qaydasının təsdiq edilməsi haqqında əmrində dermatoskop, dermatoskop üçün avadanlıq siyahısına daxil edilmişdir. dermatoveneroloqun kabineti. Dermatoskopiya üsulu epidermisin, dermo-epidermal birləşmənin və papiller dermisin 10 dəfə böyüdülməsində vizualizasiyasına əsaslanaraq erkən mərhələlərdə MOK-dan şübhələnməyə imkan verir. Dermoskopik müayinə üçün sadə və əlçatan alqoritmlərdən biri S. Chimenti, P. Soyer, G. Argenziano (2001) tərəfindən təklif olunan üç ballıq qiymətləndirmə sistemidir. Bu alqoritmə görə, neoplazmanın asimmetriyası, atipik piqment şəbəkəsinin və mavi-ağ örtünün olması qiymətləndirilir.

Sverdlovsk vilayətində bədxassəli şişlərə, o cümlədən vizual lokalizasiyanın bədxassəli şişlərinə (MVL) şübhəli xəstələrin marşrutu Səhiyyə Nazirliyinin SO-nun 28 yanvar 2016-cı il tarixli 91p nömrəli “Müalicənin təşkili haqqında” əmri ilə müəyyən edilir. Sverdlovsk vilayətinin yetkin əhalisinə onkologiya sahəsində tibbi yardım”. Normativ sənədə əsasən, bədxassəli şişlərin və xərçəngöncəsi xəstəliklərin aşkarlanması feldşer-mamalıq məntəqələrinin, ilkin tibbi-sanitariya yardımı göstərən tibb müəssisələrinin tibb işçilərinə, sonradan ixtisaslaşdırılmış mütəxəssislərə göndərilməklə həvalə edilir.

Erkən müalicə olunan melanomanın vaxtında diaqnozu nadirdir, buna görə də həkimlərin diqqətini minimal melanomanın "kiçik diaqnostik əlamətlərinə" cəlb etmək bu xəstəlikdə proqnozu yaxşılaşdırmaq üçün böyük əhəmiyyət kəsb edir. Biz xəstəliyin müxtəlif mərhələlərində diaqnoz qoyulmuş melanomalı xəstələrin klinik nümunələrini təqdim edirik.

Klinik hal №1

31 yaşlı xəstə Z. övladının atopik dermatiti ilə bağlı dermatoveneroloqa müraciət edib, özünü sağlam hesab edib. Həkim çiyin dərisində qəhvəyi bir neoplazmaya diqqət çəkdi.

Obyektiv olaraq: sağ çiyin ön səthinin dərisində qeyri-qanuni formalı, asimmetrik, sərhədləri qeyri-müəyyən, açıq qəhvəyidən qara rəngə qədər müxtəlif rəngli, ekssentrik hiperpiqmentasiyalı, diametri 10 mm olan piqmentli makula var (ABCD-ə görə). sistem, 5 bal). Dermatoskopiyada struktur və quruluşda asimmetrik olan melanositik təbiətli bir neoplazma atipik bir piqment şəbəkəsinə, ağ-mavi strukturlara malikdir (üç nöqtəli alqoritmə görə 3 xal). O, ilkin diaqnozla onkoloqa göndərilib: "C43.6 Çiyin oynağının sahəsi (?) daxil olmaqla, yuxarı ətrafın bədxassəli melanoması". Onkoloq tərəfindən müayinə edildikdə, şişin kənarından girintili olan şiş formalaşmasının tam eksizyonel biopsiyası aparıldı, sonra materialın morfoloji tədqiqi aparıldı.

Patoloji təsviri: asimmetrik ümumi quruluş, atipik melanositlər epidermisdə üstünlük təşkil edən yuxarı papilyar dermisdə tək nüvə pleomorfizmi və yuvaları ilə. Nəticə: piqmentli melanoma, II Clark-a görə invaziya səviyyəsi, Breslowa görə qalınlığı 1 mm-dən az, xorasız (şəkil 1a, b).

Bu hal xəstənin subyektiv şikayətləri olmadıqda klinik mənzərədə xarakterik dəyişiklikləri, dəri melanomasının dermoskopik əlamətlərini nümayiş etdirir.

Klinik hal №2

Xəstə A., 67 yaş, təqaüdçü, kənd sakini. Müstəqil olaraq yaşayış yerində bir dermatoveneroloqa müraciət etdi. Xəstənin sözlərinə görə, altı ay əvvəl o, arxada piqment nevusunun paresteziyası kimi subyektiv hissləri qeyd edib.

Obyektiv olaraq: arxanın dərisində açıq qəhvəyi və qəhvəyi rəngli, dairəvi və ya oval formalı, aydın sərhədləri olan, diametri 0,3 sm-dən 2,0 sm-ə qədər olan, kliniki olaraq seboreik keratomalara uyğun gələn çoxlu düyünlər var. Sol çiyin birləşməsinin bölgəsində digərlərindən fərqlənən bir neoplazma - "çirkin ördək balası simptomu", atipik, digərlərindən fərqli görünüş, xəstədə piqmentli formasiyalar görünür. Bu element qeyri-bərabər formalı, asimmetrik, qeyri-bərabər kənarları olan, polixrom rəngli, eksantrik hiperpiqmentasiya fokuslu, diametri 14 mm (ABCD sisteminə görə, 5 bal) olan piqmentli papula ilə təmsil olunur. Üç nöqtəli alqoritmlə qiymətləndirildikdə, dermatoskopik müayinə struktur və quruluşda asimmetriya, atipik piqment şəbəkəsi və yenitörəmənin yuxarı hissəsində mavi-ağ strukturlar daxil olmaqla üç əlaməti aşkar etdi. O, ilkin diaqnozla onkoloqa göndərilib: “C43.5 Gövdənin bədxassəli melanoması (?), (L82) seboreik keratoz”. Onkoloq tərəfindən müayinə edildikdə, şişin kənarından girintili olan şiş formalaşmasının tam eksizyonel biopsiyası aparıldı, sonra materialın morfoloji tədqiqi aparıldı. Nəticə: piqmentli melanoma, Klark II-ə görə invaziya səviyyəsi, Breslova görə qalınlığı 1 mm-dən az, xorasız (şəkil 2a, b, c).

Klinik hal №3

Xəstə Ş., 71 yaş, təqaüdçü, kənd sakini. Üç ay əvvəl, neoplazma paltar geyinməyə mane olmağa başlayanda, arxa dəridə bir formalaşma gördüm. O, tibbi yardıma müraciət etməyib. Neoplazma sürətlə böyüdü, qanaxmağa başladı, qabıqla örtüldü, 1,5 aydan sonra Acyclovir məlhəmi iki həftə ərzində heç bir təsiri olmadan xaricdən tətbiq edildi. Rayon poliklinikasına onkoloqa müraciət etdim, ordan məni GBUZ SO SOOD göndərdilər. Obyektiv: arxanın yuxarı üçdə birinin dərisində səthində hiperkeratozlu, dərinin perifokal iltihabı ilə diametri 10 sm olan günbəzşəkilli düyün var. Onkoloq tərəfindən müayinə edildikdə, şişin kənarından girintili olan şiş formalaşmasının tam eksizyonel biopsiyası aparıldı, sonra materialın morfoloji tədqiqi aparıldı. Nümunənin patoloji təsviri: atipik melanositlərin düyünlü proliferasiyası, hüceyrələrin yuvalanmış düzülüşü, nüvə pleomorfizmi və bol sitoplazma. Nəticə: piqmentli melanoma, Clark II invaziya səviyyəsi, Breslow qalınlığı 0,5 sm, xora ilə. Diqqət çəkir ki, bu xəstə bronxial astma üzrə ümumi praktiki həkim tərəfindən dispanser müşahidəsindədir; ildə 2-3 dəfə bir həkimə baş çəkdi, auskultator müayinəsi aparıldı, lakin MSC-nin inkişaf riskinin dərəcəsini müəyyən etmək üçün bir dermatoveneroloq və ya onkoloqla məsləhətləşməyə göndərilmədi.

Belə ki, melanoma diaqnozunun vaxtında qoyulmaması xəstəliyin ilkin mərhələsində xəstələrdə subyektiv hisslərin olmaması ilə əlaqədardır, əhali arasında xərçəng əleyhinə təbliğatın kifayət qədər səviyyədə aparılmamasından və ümumi tibb şəbəkəsində tibb işçilərinin onkoloji savadından xəbər verir. Tədqiqatın nəticələri MSC-nin ilkin və ikincili profilaktikası üçün əlavə tibbi və təşkilati texnologiyaların hazırlanmasının zəruriliyini əsaslandırır.

Ədəbiyyat

1. Demidov L. V., Utyashev I. A., Xarkeviç G. Yu. Dəri melanomasının diaqnozu və müalicəsinə yanaşmalar: fərdiləşdirilmiş tibb dövrü // Consilium medicum (əlavə). 2013; 2-3:42-47.
2. Telfer N. R., Kolver G. B., Morton C. A. Bazal hüceyrəli karsinomanın müalicəsi üçün təlimatlar. Dermatologiya Mərkəzi, Salford Royal Hospitals NHS Foundation Trust - Manchester: Salford Royal Hospitals NHS Foundation Trust, 2012.
3. Chervonnaya L.V. Dərinin piqmentli şişləri. M.: GEOTAR-Media, 2014. 224 s.: ill.
4. Lamotkin I. A. Melanositik və melanin dəri lezyonları: Dərslik. Atlas. M.: BİNOM nəşriyyatı, 2014. 248 s.: 299 ill.
5. Tyulyandin S. A., Perevodçikova N. İ., Nosov D. A. Avropa Tibbi Onkologiya Cəmiyyətinin (ESMO) Klinik Təlimatları. M.: RONTS nəşriyyat qrupu im. N. N. Blokhin RAMS, 2010. 436 s.
6. Kaprin A. D., Starinsky V. V., Petrov G. V. 2014-cü ildə Rusiyada bədxassəli neoplazmalar (xəstəlik və ölüm). Moskva: MNIOI im. P. A. Herzen - Rusiya Səhiyyə Nazirliyinin "NMIRC" Federal Dövlət Büdcə Təşkilatının filialı, 2016. 250 s.: ill.
7. Çissov V. İ., Starinski V. V., Petrov G. V. 2009-cu ildə Rusiyada bədxassəli neoplazmalar (xəstəlik və ölüm). M.: FGU "MNIOI im. Rusiya Səhiyyə və Sosial İnkişaf Nazirliyinin P. A. Herzen, 2011. 260 s.: ill.
8. Şlyaxtunov E.A. Dəri xərçəngi: problemin hazırkı vəziyyəti // Vitebsk Dövlət Tibb Universitetinin bülleteni. 2014. V. 13. No 3. S. 20-28.
9. Leiter U., Eigentler, T., Garbe C. Dəri xərçənginin epidemiologiyası. Eksperimental təbabət və biologiyada irəliləyişlər. 2014. Cild. 810. No 120. S 40-43.
10. Rogers H. W., Weinstock M. A., Feldman S. R. və b. ABŞ Əhalisində Nonmelanoma Dəri Xərçənginin (Keratinosit Karsinomaları) İnsidansının Təxmini, 2012. JAMA Dermatologiyası. 2015, DOI: 10.1001 // Jamadermatol. 2015. 1187.
11. Shellenberger R., Nabhan M., Kakaraparthi S. Melanoma skrininqi: Erkən aşkarlanmanın yaxşılaşdırılması planı // Ann Med. 2016, 25 fevral: 1-7.
12. Vecchiato A., Zonta E., Campana L., Dal Bello G., Rastrelli M., Rossi C. R., Alaibac M.İnvaziv ultra nazik dəri melanoması olan xəstələrin uzunmüddətli sağ qalması: Tək mərkəzli retrospektiv təhlil // Tibb (Baltimor). Yanvar 2016; 95(2): e2452.

M. A. Ufimtseva* , 1 ,Tibb elmləri doktoru
V. V. Petkau**, tibb elmləri namizədi
A. S. Şubina*
D. E. Emelyanov**, Tibb elmləri namizədi
A. V. Dorofeev**, Tibb elmləri doktoru
K. N. Sorokina*, Tibb elmləri namizədi

* FGBOU VO FGBOU VO UGMU MZ F, Yekaterinburq
** GBUZ SOOD, Yekaterinburq

Xəstəlik dərəcəsi Aralıq dənizi ölkələrində ildə 100 min əhaliyə 3-5 hadisədən Şimali Avropada ildə 100 min əhaliyə 12-25 hadisəyə qədər dəyişir və artmaqda davam edir. Son onilliklərdə insidentlərin artması ən azı qismən genetik meylli əhali tərəfindən qəbul edilən ultrabənövşəyi (UV) şüalanmanın dozasının artması ilə bağlıdır. Ölüm/xəstəlik nisbətləri Qərbi və Şərqi Avropa ölkələri arasında əhəmiyyətli dərəcədə fərqlənir ki, bu da xüsusilə Şərqi Avropa ölkələrində profilaktikanın təkmilləşdirilməsinə ehtiyac olduğunu göstərir. Melanomada əsas etioloji faktor ultrabənövşəyi şüalanmadır. Həddindən artıq məruz qalmanın qarşısının alınması, o cümlədən günəşdən qoruyucu vasitələrdən istifadə, dəri melanomasının tezliyini azaldır.

Diaqnostika

Şübhəli formasiyalar asimmetriya, qeyri-müəyyən sərhədlər, qeyri-bərabər rəng, eləcə də son aylarda rəng, səviyyə və ölçüdə dəyişiklik (ABCD qaydası) ilə xarakterizə olunur. Hal-hazırda bir çox ilkin neoplazmaların diametri 5 mm-dən azdır. Müəyyən bir insanın bədənindəki bütün nevusların bir-birinə bənzədiyi, melanomanın bu modelə uyğun gəlmədiyi "çirkin ördək balası" konsepsiyası erkən diaqnoz şansını artırır.

Təcrübəli həkim tərəfindən aparılan dermatoskopiya diaqnostik əminliyi artırır. Diaqnoz, şişin kənarından girintili olan şişin tam eksizyonel biopsiyasının nəticələrinə əsaslanmalıdır, sonra xüsusi bir müəssisədə materialın morfoloji müayinəsi aparılmalıdır.

Histoloji nəticə Amerika Xərçəng üzrə Birgə Komitəsinin (AJCC) təsnifatına uyğun olmalıdır.

və aşağıdakı məlumatları daxil edin: – şişin maksimum qalınlığı mm (Breslou üzrə);

– şişin qalınlığı 1 mm-dən az olduqda mitoz sürəti;

- xoranın olması;

- reqressiya əlamətlərinin olması və şiddəti;

– rezeksiyanın kənarlarına qədər olan məsafə.

Bundan əlavə, lokalizasiyanı, o cümlədən dəridənkənar (selikli qişa və konyunktiva), günəşə məruz qalma dərəcəsini göstərmək lazımdır.

şüalar və melanoma növü (səthi melanoma, bədxassəli lentiqo, akral lentiginöz melanoma, nodulyar melanoma). Nadir hallarda melanoma dermal melanositlərdən (bədxassəli mavi nevus) yarana bilər.

Səthi və nodüler melanoma vəziyyətində daha tez-tez olur BRAF- və NRAS- mutasiyalar və akral lentiginoz melanoma və melanomada

genital bölgənin selikli qişaları daha çox rast gəlinir c-kit- mutasiyalar.

İrəli mərhələdə (III və ya IV) xəstələrdə genetik mutasiya testi məcburidir və yüksək səviyyəli xəstələr üçün tövsiyə olunur.

rezeksiyası mümkün olan IIC, IIIB-IIIC mərhələlərində risk. Şiş vəhşi tipdirsə BRAF, mutasiyalar üçün test etməyi düşünə bilərsiniz NRAS və c-dəsti.

Lokal melanomanın müalicəsi

melanoma üçün 0,5 sm yerində;

şiş qalınlığı üçün 1 sm<2 мм;

2 mm qalınlığında olan şiş üçün 2 sm.

Akral melanomada funksiyanı qorumaq və melanomanı üzdə lokallaşdırmaq üçün dəyişdirilmiş rezeksiya variantları mikroqrafik üsullardan istifadə etməklə həyata keçirilməlidir.

Sentinel limfa düyünlərinin biopsiyası qalınlığı >1 mm olan melanomanın dəqiq evrelemesi üçün vacibdir. Şiş >0,75 mm-dirsə və xoralar və yüksək mitoz dərəcəsi (pT1b) kimi əlavə risk faktorları varsa, biopsiya da edilir. "Sentinel" limfa nodu təsirlənərsə, regional limfa düyünlərinin tam limfadenektomiyası həyata keçirilə bilər, bu prosedur yalnız ixtisaslaşdırılmış müəssisələrdə aparılmalıdır və ümumi sağ qalmağı yaxşılaşdırdığına dair etibarlı sübut yoxdur.

Adjuvant interleykin-kimyaterapiya, şiş peyvəndi, immunokimoterapiya, BRAF inhibitorları eksperimental müalicədir və yalnız nəzarət edilən klinik sınaqlarda istifadə edilməlidir.

Bədxassəli lentiqo növünə görə şiş kənarlarının qeyri-adekvat rezeksiyası, melanoma metastazlarının qeyri-adekvat rezeksiyası (R1), yer tutan lezyonların rezeksiyası zamanı radiasiya terapiyasının mümkünlüyü nəzərə alınmalıdır.

Melanomanın lokal-regional mərhələlərinin müalicəsi

Regional limfa düyünlərinin təcrid olunmuş zədələnməsi halında radikal limfa düyünlərinin disseksiyası aparılır, yalnız təsirlənmiş limfa düyününün çıxarılması kifayət deyil.

Daha aqressiv cərrahi müalicəyə keçməzdən əvvəl şiş prosesinin mərhələsini müəyyən etmək, şişi vizuallaşdırmaq (CT, MRT) və uzaq metastazları istisna etmək lazımdır. Əgər şiş işləmirsə, elektrokimyaterapiya və ya viroterapiya (Talimogene laherparepvec, T-Vec) kimi digər müalicə üsulları nəzərdən keçirilməlidir, lakin bunlar tercihen klinik sınaqlarda aparılmalıdır.

Parenximal orqanlarda, eləcə də mərkəzi sinir sistemində tək metastaz olduqda cərrahi çıxarılması və ya stereotaktik radioterapiya tövsiyə olunur. Tranzit metastazlar və ya ekstremitələrin qeyri-operativ ilkin şişləri olduqda, melfalan və / və ya şiş nekrozu faktoru ilə ekstremitələrin təcrid olunmuş regional perfuziyası həyata keçirilə bilər, bu terapiya yalnız ixtisaslaşmış müəssisələrdə aparılmalıdır, çünki geniş cərrahi müdaxilə tələb olunur. Radiasiya terapiyası, elektrokimyaterapiya və T-VE replikasiyası ilə intralezyonel terapiya da istifadə edilə bilər.

Metastatik melanomanın müalicəsi (IV mərhələ)

T-limfositlərin aktivləşdirilməsinin inhibitorlarına təsir edən dərmanlarla immunoterapiyadan istifadə edən yeni terapevtik strategiyalar yüksək effektivlik nümayiş etdirmişdir. İpilimumab kimi CTLA-4 reseptor blokerləri, nivolumab və pembrolizumab kimi PD-1 inhibitorları və vemurafenib, enkorafenib və dabrafenib kimi selektiv BRAF inhibitorları (tək və ya MAPK/ERK kinaz inhibitorları ilə kombinasiyada – MEK, məsələn, binimetib, cobimetinib və trametinib) təsirli antitümör fəaliyyətinə malikdir. Beləliklə, immunoterapiya və kinaz inhibitorları melanomanın sistemli müalicəsində əsas olanlardır.

Əsasən metastatik olan şiş toxumaları BRAF V600 mutasiyasının olub-olmaması üçün araşdırılmalıdır. Əgər belə bir mutasiya aşkar edilmirsə, o zaman mutasiyaların olub-olmaması üçün toxumaların müayinəsi məsləhət görülür.

NRAS, c-dəsti, GNA11 və ya GNAQ, xüsusi hədəflənmiş terapiyanın istifadəsini asanlaşdırır və ya xəstəni müvafiq klinik sınaqlara göndərməyə kömək edir. Faza II klinik sınaqlardan erkən sübutlar var ki, mutasiya ilə metastatik melanoma olan xəstələrdə NRAS MEK inhibitorları ilə terapiya uğurlu ola bilər. PD-L1 ifadəsinin əlavə təhlili anti-PD-1 terapiyasının ən təsirli olacağı xəstələri müəyyən etməyə kömək edəcək.

Eyni zamanda, 1-ci sıra terapiyaya optimal yanaşma anti-PD-1 antikorlarının istifadəsi və mutasiya halında BRAF, BRAF və MEK inhibitorlarının birləşmələri. BRAF və MEK inhibitorlarının kombinasiyası yüksək obyektiv reaksiya dərəcəsini (70%), simptomların idarə edilməsi ilə əlaqəli sürətli reaksiya induksiyasını və təxminən 12 ay davam edən irəliləməsiz sağ qalmağı göstərir. Anti-PD-1 anticisimləri və daha az dərəcədə ipilimumab davamlı reaksiya göstərir, lakin daha aşağı reaksiya dərəcəsinə malikdir.

İpilimumab əvvəllər vəhşi tipli xəstələrdə standart qayğı hesab olunurdu BRAF 10%-dən çox olan 1, 2 və 3 illik sağ qalma nisbətlərinə əsaslanır.

Anti-PD-1 anticisimləri və ipilimumabın effektivliyini müqayisə edən randomizə edilmiş sınaqların nəticələrinə görə, vəhşi tipli xəstələrdə 1-ci terapiya xəttində anti-PD-1 anticisimlərinə üstünlük verilir. BRAF. Anti-PD-1 anticisimlərinin digər mutasiyaları olan xəstələrdə də təsirli olduğu göstərilmişdir BRAF. Həmçinin, ipilimumabın səmərəsizliyi zamanı 2-ci sıra terapiya kimi anti-PD-1 anticisimlərinin istifadəsi tövsiyə olunur.

Vəhşi tipli xəstələrdə nivolumab ilə anti-PD-1 terapiyası və dakarbazin (DTIC) ilə istinad kimyaterapiyasını müqayisə edən ikiqat kor, randomizə edilmiş klinik sınaqda BRAF Nivolumab qrupunda 1 illik sağ qalma nisbəti daha yüksək 72,9%, DTIC qrupunda isə 42,1% olmuşdur. Nivolumab və pembrolizumab yaxşı təhlükəsizlik profilinə malikdir.

Hər iki dərman standart 2-ci sıra kemoterapevtik agentlərlə müqayisə edildi və üstün effektivlik göstərdi, nəticədə irəliləməsiz sağ qalma uzun sürdü.

Randomize sınaqların nəticələrinə əsasən, pembrolizumab (2-3 həftədən bir 10 mq/kq) ipilimumabla müqayisədə daha yaxşı nəticələr göstərmişdir. Beləliklə, ipilimumab üçün 6 aylıq inkişafsız sağ qalma 47% və 26,5%, 12 aylıq sağ qalma 70%, pembrolizumab üçün müalicəyə cavab 33%, ipilimumab üçün isə bu göstəricilər müvafiq olaraq 58 və 11,9% təşkil etmişdir.

Bir mutasiya ilə melanoma əldə simptomatik yer tutan metastazları olan xəstələrdə BRAF 1-ci və 2-ci sıra terapiyasında məqbul olan V600 BRAF və MEK inhibitorlarının birləşməsidir. Bu birləşmə sürətli reaksiya və həyat keyfiyyətinin yaxşılaşdırılması üçün yüksək şans verir. Eyni zamanda, mutasiya ilə metastatik melanoma olan xəstələrdə BRAF və MEK inhibitorlarının kombinasiyasının təyin edilməsi ardıcıllığı barədə qərar qəbul etmək üçün heç bir inandırıcı məlumat yoxdur. BRAF V600. Artan sübutlar BRAF inhibisyonunun immunoterapiyadan sonra da təsirli olduğunu göstərir. BRAF inhibitorlarının kinaz inhibitor terapiyasına cavab olaraq xəstəliyin gedişatını müşahidə edən xəstələrdə effektiv olduğu göstərilmişdir.

Kinaz inhibitorları və ipilimumab və/və ya anti-PD-1 anticisimləri hətta simptomatik beyin metastazları olan xəstələrdə təhlükəsizdir və yüksək effektivliyi nümayiş etdirilmişdir.

Anti-CTLA-4 və anti-PD-1 anticisimləri ilə kombinasiya terapiyası da daxil olmaqla, mütərəqqi metastatik melanoma olan xəstələr üçün terapiyaların davamlı təkmilləşdirilməsi və yeni eksperimental müalicə variantlarının inkişafı baxımından xəstələrin qabaqcıl ixtisaslaşdırılmış tibb müəssisələrinə göndərilməsi tövsiyə olunur. geniş miqyaslı klinik sınaq proqramlarında iştirak edən qurumlar.

Klinik sınaqlarda iştirak etmək mümkün olmadıqda və ya müasir dərman preparatları olmadıqda, xəstəyə DTIC, temozolomid, taksanlar, fotemustin, platin törəmələri, sitokinlər (interferon, interleykin-2) və onların birləşmələri kimi sitotoksik dərmanlar təyin oluna bilər. DTIC hələ də bu vəziyyətdə istinad dərmanı hesab olunur. Aqressiv metastatik proses zamanı paklitaksel və karboplatin və ya sisplatin, vindezin və DTIC ilə polikimoterapiya xəstələrin əhəmiyyətli bir hissəsində əsasən qısamüddətli qismən cavab və xəstəliyin sabitləşməsini təmin edə bilər. Daha yüksək cavab nisbətinə baxmayaraq, polikimoterapiya monokimoterapiya ilə müqayisədə sağ qalma nisbətlərini yaxşılaşdırmır. Bəzi hallarda, yaxşı funksional vəziyyəti və şiş prosesinin təcrid olunmuş təzahürləri olan xəstələr visseral metastazların cərrahi kəsilməsi üçün göstərilə bilər.

Əməliyyatın məqsədi R0 rezeksiyasıdır. Xüsusilə simptomatik beyin metastazları və ya lokallaşdırılmış və ağrılı sümük metastazları üçün palliativ radioterapiya nəzərdən keçirilməlidir. Beyin metastazında stereotaksik şüalanma bütün beyin şüalanmasına üstünlük verilir. Sistemli terapiya xəstəliyin qismən nəzarətinə nail ola bilsə, mütərəqqi beyin metastazı halında stereotaktik şüalanma optimaldır.

Fərdi dərman

kimi genlərdəki mutasiyaların biomarkerləri NRAS, c-dəsti, BRAF, inkişaf etmiş melanomalı xəstələrin effektiv idarə edilməsində artıq əvəzolunmazdır. Əlavə mutasiyaların öyrənilməsi və onların ümumi tezliyinin müəyyən edilməsi yaxın gələcəkdə əlavə proqnostik markerləri aşkar edə bilər. PDL-1-müsbət melanoma olan xəstələrdə anti-PD-1 anticisimlərinin effektivliyinə dair son məlumatlara əsaslanaraq, immunohistokimya ilə müəyyən edilən və şiş mikromühitində T hüceyrələrinin mövcudluğunu əks etdirən bu göstərici tezliklə müvafiq markerə çevrilə bilər. Güman edilir ki, hədəflənmiş və immunoterapiya çərçivəsində sübuta əsaslanan tibb paradiqmasında inkişaf etmiş melanomanın müalicəsi üçün alqoritmlər hazırlana bilər.

Xəstə məlumatı və təqibi

Melanomalı xəstələrə günəş yanığından və qorunmayan dəridə təbii və ya süni UV şüalarına uzun müddət məruz qalmamaq üçün xəbərdarlıq edilməlidir. Onlar həmçinin mütəmadi olaraq öz dərilərini və periferik limfa düyünlərini yoxlamalıdırlar. Xəstələr ailə üzvlərində melanoma riskinin artması barədə xəbərdarlıq edilməlidir.

Müalicədən sonra residiv və ya digər dəri şişlərinin daha erkən aşkarlanması üçün xəstələr nəzarət altındadır. İlkin şiş aşkar edildikdən sonra 2 il ərzində xəstələrin 8%-də təkrar melanoma inkişaf edir. Melanomalı xəstələrdə digər dəri şişlərinin inkişaf riski artır. Bədxassəli lentiqolu xəstələrdə 5 il ərzində digər dəri lezyonlarını inkişaf etdirmək şansı 35% təşkil edir. Hazırda müşahidənin tezliyi və müayinələrin tövsiyə olunan həcmi ilə bağlı konsensus yoxdur. Belə ki, tövsiyələrdən birinə görə, ilk üç ildə hər 3 ayda, sonra isə 6-12 ayda bir müayinə edilməlidir. Ziyarətlər arasındakı intervallar xəstənin fərdi risklərinə və ehtiyaclarına uyğunlaşdırıla bilər.

Melanoma qalınlığı olan xəstələrdə<2 мм очень низкий риск рецидива, и им достаточно общего клинического осмотра в процессе наблюдения.

Görüntü diaqnostik üsullarının rutin şəkildə istifadəsi tövsiyə edilmir.

Residiv riski yüksək olan xəstələrdə xəstəliyin residivinin erkən aşkarlanması üçün limfa düyünlərinin ultrasəs, KT və ya bütün bədənin PET/PET-KT müayinəsindən keçmək məsləhətdir.

Əgər qan testi tövsiyə olunursa, nəzərə almaq lazımdır ki, zərdab S-100-də artım laktat dehidrogenazdan daha yüksək xəstəliyin inkişafı üçün spesifikliyə malikdir.

Melanomalı xəstələrin diaqnostikası, müalicəsi və izlənilməsi üçün ümumi tövsiyələr

Diaqnostika
Diaqnoz şişin kənarından girintili olan şişin tam eksizyonel biopsiyasının nəticələrinə əsaslanmalıdır.

Histoloji nəticəyə melanomanın növü, qalınlığı, pT1 vəziyyətində mitozun sürəti, xoranın olması, reqressiya əlamətlərinin olması və şiddəti, rezeksiyanın kənarlarına qədər olan məsafə haqqında məlumatlar daxil edilməlidir.

Digər şübhəli piqmentli lezyonlara, şiş peyklərinə, tranzit metastazlara, limfa düyünlərinin metastazlarına və uzaq metastazlara diqqət yetirən fiziki müayinə məcburidir. Aşağı pT1a riski olan melanomada əlavə araşdırmaya ehtiyac yoxdur, melanoma mərhələsini aydınlaşdırmaq üçün daha sonra görüntüləmə tədqiqatları tövsiyə olunur.

Lokallaşdırılmış formaların müalicəsi

Melanomalar üçün 0,5 sm kənar ilə əsas şişin geniş eksizyonu yerində, 1 sm - qalınlığı olan şişlər üçün<2 мм и 2 см – для опухолей толщиной >2 mm.

Sentinel node biopsiyası qalınlığı >1 mm olan melanoma və/və ya xoralar üçün aparılır. Bu prosedur şişi >0,75 mm qalınlığında olan pT1b xəstəsi ilə müzakirə edilməlidir.

III mərhələdə melanoma rezeksiyası olan xəstələrdə interferon ilə adjuvan terapiya nəzərdə tutulmalıdır.

Lokoregional residivin və ya tək uzaq metastazın cərrahi yolla çıxarılması və ya stereotaktik şüalanması xəstəliyə uzunmüddətli nəzarəti təşviq etmək üçün terapevtik seçim kimi nəzərdən keçirilməlidir.

Metastatik melanomanın müalicəsi (IV mərhələ)

Metastatik melanoma olan xəstələrdə mutasiyanın varlığını müəyyən etmək lazımdır BRAF Metastaz toxumalarında (üstünlük verilir) və ya birincil şişdə V600.

1-ci və 2-ci sıra terapiya variantları:

Bütün xəstələr üçün anti-PD‑1 antikorları və anti-CTLA‑4 antikorları;

Mutasiyası olan xəstələrdə BRAF və MEK inhibitorlarının birləşməsi BRAF.

Əgər klinik sınaqlarda iştirak etmək mümkün deyilsə və ya hazırkı dərmanlar mövcud deyilsə, o zaman dakarbazin və ya temozolomid kimi sitotoksik dərmanların orta dərəcədə istifadəsi göstərilir.

Xəstə məlumatı və təqibi

Melanomalı xəstələrə günəş yanığından və qorunmayan dəridə təbii və ya süni UV şüalarına uzun müddət məruz qalmamaq üçün xəbərdarlıq edilməlidir. Onlar həmçinin mütəmadi olaraq öz dərilərini və periferik limfa düyünlərini yoxlamalıdırlar.

Hazırda müşahidənin tezliyi və müayinələrin tövsiyə olunan həcmi ilə bağlı konsensus yoxdur.

Məqalə qısaldılmış formada çap olunur.

Dəri melanoması: Diaqnoz üçün ESMO Klinik Təcrübə Təlimatları,

müalicə və təqib, R. Dummer, A. Hauschild, N. Lindenblatt,

G. Pentheroudakis & U. Keilholz, ESMO Təlimatları adından

Komitə, 2015. www.annonc.oxfordjournals.org

tərcümə edilmişdiriləİngilis dili. Yekaterina Maruşko

Oxşar məqalələr