Tərif. Aparıcı əlaməti eritrositlərin sayının 4,0x10 12/l-dən az və hemoglobinin 120 q/l-dən az azalması, rəng indeksi 0,8-dən və serum dəmir səviyyəsinin 13 µmol/l-dən az olması olan xəstəlikdir.

Statistika.Ən çox yayılmış insan xəstəliklərindən biridir. Ümumi əhalinin 25% -ə qədəri, reproduktiv yaşda olan qadınların 40% -i, 60 yaşdan yuxarı hər iki cinsin 33% -i təsirlənir.

Etiologiyası.

Həddindən artıq xroniki qan itkisi
bədənin generator imkanları:

Menorragiya (menstruasiya davam edir
6-7 gün, bol; və ya laxtalarla -
istənilən müddət)

hemoroidal qanaxma;

Mədə-bağırsaq qanaxması
eroziv və xoralı lezyonlar.

Mədə-bağırsaq traktının xroniki xəstəlikləri
trakt, xüsusilə aşağı saniyə
mədə retort funksiyası gətirib çıxarır
pəhriz dəmirinin udulmasının pozulması.

Qidalanma (aclıq, anoreksiya
və s.)

Hiper və hipotiroid vəziyyətləri.

Hamiləlik, laktasiya, erkən uşaqlıq
rast.

Bəzilərinin uzun müddət nəzarətsiz qəbulu
digər dərmanlar, xüsusilə qeyri-steroid
iltihab əleyhinə dərmanlar (ibupro-
saç qurutma maşını, diklofenak və s.), analgin, biseptol.

Klinika, diaqnostika. Qadınlarda xəstəlik tez-tez xloroz sindromu ilə baş verir. Bayılma, aşağı dərəcəli hərarət, dildə ağrı, dad və qoxunun pozulması şikayətləri; qarşısıalınmaz

ağır ədviyyatlı aromalar kimi divarlardan təbaşir, əhəng, gil, torpaq, ağartma yemək arzusu. Dırnaqların və saçların kövrəkliyi. Dırnaqlar görünüşcə yastı, toxunuşa yumşaq, qatlıdır. Saç quru, ucları dağılmış, matdır. Kişilərdə xəstəlik həmişə xloroz sindromu olmadan davam edir. Dərinin solğunluğu, bəzən yaşılımtıl rənglə. Ürək səsləri kardır, bütün nöqtələrdə zərif sistolik küy var. Taxikardiya, hipotansiyon. Sinir sistemi - astenodepressiv, astenonevrotik, astenohipoxondriak sindromların əlamətləri. Laboratoriya göstəriciləri: eritrositlərin sayının azalması, hemoglobin, rəng indeksi, serum dəmiri, ESR artımı, anizositoz, eritrositlərin poikilositozu.

Təsnifat. Ağırlıq dərəcəsi, etioloji faktor, xəstəliyin mərhələsi (kəskinləşmə, remissiya) göstərilir.

Anemiyanın şiddəti:

İşıq (eritrositlər 3,0-3,5x10 | 2 / l, Hb 100 q / l
və daha yüksək);

Orta dərəcədə şiddətli (eritrositlər 2,0-3,0x10 | 2 / l,
Hb 80-100 q/l);

Ağır (eritrositlər 1,0-2,0x10 "7l, Hb 55-
80 q/l);

Son dərəcə ağır, inkişaf üçün təhlükə yaradır
anemik koma (eritrositlər<1,0х10 12 /л, НЬ
<55 г/л).

Kəskinləşmə meyarları: qadınlarda eritrosit və Hb sayının 4,0x10 "2/l və 120 q/l-dən aşağı, kişilərdə isə müvafiq olaraq 4,5x10 12/l və 130 q/l-dən aşağı olması.

Remissiya meyarları: eritrositlərin və Hb sayının normal dəyərlərə qayıtması. Normaya çatmayan qırmızı qan nömrələrində hər hansı bir artım remissiya deyil, yaxşılaşma hesab edilməlidir.

Ambulator hematologiya

Diaqnozun formalaşdırılması.

menorragiya səbəbiylə orta şiddət, hər ikisi
sürtünmə.

Xroniki dəmir çatışmazlığı anemiyası
menorragiya və qaz səbəbiylə təsadüfi genezis
trogenik, şiddətli, kəskinləşmə.

Psixoloji, sosial status forması
ümumi prinsiplərə əsaslanır.

Diferensial Diaqnoz

İstisna üçün hemoblastoz ube olmalıdır
hemorragik və ülseratif olmaması halında olmaq
krotik sindromlar, laboratoriya - olmadıqda
xəstənin leykoqrammasında xarakterik dəyişikliklər olur
leykemiya.

Xərçəngi istisna etmək üçün
birinci səviyyənin skrininqi aparılır: böyük çərçivəli
fluoroqrafiya (CCF), mədəciyin floroskopiyası
lakin-bağırsaq traktının və ya fibrogastroduodenoskopiya
(FGDS), qadınlar üçün bir ginekoloq tərəfindən müayinə məcburidir.
Anamnez götürülərkən mənbə müəyyən edilməzsə, yox
mədə-bağırsaq traktının xəstəlikləri üçün göstərişlər
ki, yaşlı bir xəstə, sonra əlavə üçün
bədxassəli neoplazmanın istisna edilməsi
döş qəfəsi orqanlarının rentgenoqrafiyası aparılır, ir-
rigoskopiya, sigmoidoskopiya, ultrasəs
qarın orqanlarını izləyin (ultrasəs).

Vitamin B 12 - və folat çatışmazlığı anemiyası
hiperkromik, retikulopitlərin sayı azalır,
serum dəmir normaldır, tez-tez
qaraciyər xəstəliyi, döş qəfəsinin meqalo-
partlayış hematopoez.

At hemolitik anemiya: sarğı
dəri, dalağın və qaraciyərin böyüməsi,
laboratoriya - normoxrom anemiya, kəskin artım
retikulositlərin sayının azalması, serum
lezo normal və ya yüksəlir, hiperbilirubin yeyilir və I
sidikdə dolayı bilirubin, hemosiderin səbəbiylə,
sümük iliyinin punktatında qeyd olunan hiperplaziya
eritroid nəsli.

At hipoplastik anemiya qanaxmalar
chesky və (və ya) irinli-nekrotik sindrom, kəsik
bütün qan parametrlərində bir qədər azalma (eritrositlər,
leykositlər, trombositlər), hamısının punktat inhibisyonunda
hematopoetik cücərtilər.

Sideroachrestic anemiyalar klinika tərəfindən
və ümumi qan testinin məlumatları fərqli deyil
dəmir çatışmazlığından, lakin jele məzmunundan
başına in belə xəstələrin qan serumu yüksəkdir (50-
90 µmol/l). Dəmir preparatları ilə müalicə
əlamətləri dayandırmadan orqanların hemosiderozuna gətirib çıxarır
xəstəlik həcmi.

Xəstənin idarə edilməsi

Müalicənin məqsədi: bərpa (5 il ərzində tam klinik və hematoloji remissiya). Tapşırıqlar:

Normal göstəricilərin bərpası
qırmızı qan və serum dəmir;

Normal performansın qorunması
lazımi səviyyədə.

Müalicənin təşkili. Ağır və ya etioloji cəhətdən aydın olmayan dəmir çatışmazlığı anemiyası halları istisna olmaqla, əksər xəstələr ambulator şəraitdə müalicə olunurlar. Belə hallarda xəstələr anemiyanın ən çox ehtimal olunan təbiəti prinsipi əsasında ginekoloji, qastroenteroloji və ya digər şöbələrdə xəstəxanaya yerləşdirilir.

Müalicə monitorinqi. Xəstəliyin ilk aşkarlanması və ya kəskinləşməsi dövründə qan hər 10-14 gündə bir dəfə yoxlanılır, tibbi müayinələrin tezliyi eyni olmalıdır. 3-5 gündən sonra eritrositlərin və hemoglobinin sayının artmasına inanmamalısınız.

Qismən remissiya dövründə xəstənin əmək qabiliyyətli olduğu, lakin hematoloji normaya çatmadığı zaman hər ay qana nəzarət və tibbi müayinə aparılır. Qırmızı qanın normal tərkibi ilə tam remissiya dövründə müşahidə birinci il ərzində rübdə bir, sonra hər 6 ayda bir dəfə aparılır. Sağalma 5 il ərzində kəskinləşmələrin olmaması hesab olunur. Kəskinləşmə zamanı hematoloqun məsləhətləşməsi - 2 ayda 1 dəfə, sonra 4-6 ayda 1 dəfə.

Planlı terapiya

Xəstə və onun ailəsi üçün məlumat:

Bu xəstədə anemiyanın səbəbi.

Xəstəliyin əsas müalicəsi.

Dərman müalicəsinin vaxtı (ilkin
dəmir terapiyası kursu - 2-3 ay, tam kurs - qədər
1 il).

Özünü idarə etmə imkanı (qırmızı standartları
qan və serum dəmiri).

Bu kateqoriya pas üçün zərərin izahı
ixtisassız müalicə xəstələri, vegetarianlar
anstva, yazılar, özünü müalicə üçün "reseptlər".

Xəstə və ailəsi üçün məsləhətlər:

ilə dəmir terapiyasına başlayın
istisna olmaqla, xəstəliyin aşkar edildiyi vaxt
Mən ən ilkin mərhələləri yeyirəm, eritrositlər
> 3,5x10 |2 /l və Hb > P0 q/l. Bu hallarda edə bilərsiniz
pəhriz və bitki mənşəli dərmanı müstəqil olaraq istifadə edin
effektiv üsul, lakin bu halda səmərəsizdir
sti 1 ay ərzində. xəstəni inandırmaq lazımdır
dərman müalicəsinin açıqlığı.

Xroniki dəmir çatışmazlığı anemiyası

Mümkünsə, etiyolojiyi aradan qaldırın
amillər: hemostatik bitki mənşəli dərman tətbiq edin
menorragiya halında; xroniki müalicə edin
mədə-bağırsaq traktının, böyrəklərin xəstəlikləri;
xəstəni (toxuculuq) əməliyyata ehtiyac olduğuna inandırmaq
kiminlə hemoroid və ya uşaqlıq mioması müalicəsi
davamlı qanaxma.

Üstünlüklə müalicəvi qidalanma təşkil edin
ət məhsulları və təbii mənbələr
kov vitaminləri (qara qarağat, limon, obl
piha). Ağır dövrləri olan qadınlar - grana
sən və qoz-fındıq.

Xroniki məişət, peşələri istisna edin
ağızdan və mümkünsə dərmanla
müalicə müddəti üçün toksiklik (benzin, boyalar,
qeyri-steroid antiinflamatuar dərmanlar,
biseptol).

Tibbi terapiya

Dəmir preparatları kifayət qədər dozada və uzun müddət təyin edilməlidir. Aşağı effektivliyə və ciddi yan təsirlərə görə yox təyin edilməlidir: azaldılmış dəmir, dəmir ilə aloe siropu, hemostimulin, ferramid. Qida əlavələri, tərkibində dəmir olan, terapevtik məqsədlər üçün uyğun deyil, çünki onlarda dəmir miqdarı 18 mq-dan çox deyil, gündə ən azı 250 mq ehtiyac var. Onların istifadəsi yalnız relapsların qarşısını almaq üçün tam remissiya dövründə mümkündür.

Tardiferon(hamilə qadınlar üçün gipotardiferon). 1-2 masaya təyin olunur. gündə, ciddi şəkildə yeməkdən sonra. Tərkibində mədə mukozasını qoruyan mukoproteaz yüksək bioavailliyə malikdir. Gipotardiferon hamilə qadınlar üçün lazım olan fol turşusunu ehtiva edir.

Sorbifer. 1 cədvələ təyin edilmişdir. Gündə 2 dəfə, yeməkdən sonra. Yaxşı tolere edilir, tərkibində dərmanın sorulmasını asanlaşdıran askorbin turşusu var.

Aktiferrin. Anemiyanın şiddətindən asılı olaraq gündə 1 ilə 3 qapaq arasında təyin edilir. Uşaqlar üçün formalar var: şərbət və damcılar. Dərman yüksək effektivliyə malikdir, lakin fərdi dözümsüzlük mümkündür.

Ferroplex. 2 cədvələ təyin edilmişdir. gündə 4 dəfə. Yuxarıda təsvir olunan gecikmə formaları ilə müqayisədə təsirsizdir, lakin yaxşı tolere edilir, demək olar ki, heç bir yan təsir göstərmir. Hamiləlikdə anemiya üçün təyin edilə bilər.

NB! Xəstəni nəcisin rənginin qara rəngə çevrildiyini və bütün dəmir preparatlarının, istisnasız olaraq, istehsalçının göstərişlərindən asılı olmayaraq, yeməkdən sonra ciddi şəkildə qəbul edildiyini xəbərdar edin.

Dəmirin parenteral istifadəsi (Ferrumlek) iki vəziyyətlə məhdudlaşır:

Ağızdan hazırlanan preparatlara tam dözümsüzlük
siçovullar;

Ehtiyac tez və qısa müddətdə sabitləşdi
qırmızı qan zirovat nömrələri, məsələn, zaman
təcili əməliyyata hazırlıq. Zəng edə bilər
anafilaktik reaksiyalar, hiperkoaqulyasiya
rasion. Ambulator şəraitdə təyin edir
Xia yalnız əzələdaxili, iynələr (tərkibində
bir ampula basaraq) hər gün həyata keçirilir,
10-15 enjeksiyon kursu.

Köməkçi dərmanlar

Dəmirin udulmasını yaxşılaşdırmaq və eritropoezi stimullaşdırmaq üçün - iz elementlərinin əlavə edilməsi ilə multivitamin preparatları: Complivit 1 cədvəli. gündə, yemək zamanı.

Protein metabolizmasının düzəldilməsi üçün - kalium orotat, 1 masa. (0,5 q) 20 gün ərzində gündə 3 dəfə. B vitaminlərinin enjeksiyon şəklində təyin edilməsi əsaslandırılmır.

Fitoterapiya.İtburnu həlimi. Giləmeyvə doğrayın və 1 osh qaşığı üçün 1 stəkan qaynar su nisbətində qaynar su tökün. l. giləmeyvə, 20-30 dəqiqə israr edin. Gün ərzində içmək.

Antianemik kolleksiya. Gicitkən, ip, qarağat yarpağı, çiyələk yarpağı bərabər şəkildə qarışdırılır, 2-3 saat soyuq su (1 xörək qaşığı qarışığa 1 stəkan su) tökülür, sonra odda qoyulur, 5-7 dəqiqə qaynadılır, soyudulur, süzülür. Gün ərzində içmək.

Hamilə qadınlarda dəmir çatışmazlığı anemiyasının müalicəsinin təxmini sxemi:

Gipotardiferon 1 tablet. səhər və axşam
yeməkdən sonra; pregnavit 1 qapaq. Gündə 2 dəfə, orotat
kalium 1 tab. (0,5 q) gündə 3 dəfə
20 gün; fitoterapiya; pəhriz terapiyası.

Yaşlılarda dəmir çatışmazlığı anemiyası üçün təxmini müalicə rejimi:

Sorbifer 1 tab. səhər və axşamdan sonra
yemək; undevit 1 tablet gündə 2 dəfə, kalium orotat
1 tab. (0,5 g) 20 gün ərzində gündə 3 dəfə;
fitoterapiya, pəhriz terapiyası.

Reabilitasiya terapiyası

Qismən remissiya dövründə, xəstənin işləyə bildiyi dövrdə, hemoglobin sayı normallaşana qədər, gündəlik dərmanlar davam etdirilməlidir. Hemoqlobinin miqdarı 120 q / l-ə çatdıqda, dəmir preparatlarından biri menstruasiya sonrası 7 gün və ya hər ayın 7 günü, bir ilə qədər təyin edilir.

Tam remissiya dövründə, müalicə olmadan hemoglobin sayı normal olduqda, yaz və payızda ferropleks və ya tardiferonun bir aylıq residiv əleyhinə kursları.

Ambulator hematologiya

Reabilitasiya terapiyasının effektivliyi üçün meyarlar: yaz və payızda bir aylıq residiv əleyhinə müalicə kursları apararkən üç il ərzində qırmızı qan və serum dəmirinin normal sayını saxlamaq.

tibbi ekspertiza

Müvəqqəti əlilliyin müayinəsi
ty.Əmək itkisinin şərtləri həkim tərəfindən müəyyən edilir
(klinika, eritrositlərin və hemoglobinin sayı) və
sosial amil - xəstənin işinin xarakteri.
Ağır fiziki əmək və təhlükəli iş zamanı
kişilərdə vodstva, iş qabiliyyəti bərpa edildi
130 q / l hemoglobin rəqəmləri ilə vaetsya, qadınlarda -
120 q/l. Yüngül fiziki əmək ilə icazə verilir
zehni əməyi olan insanlarda 10 q / l üçün hemoglobin rəqəmləri
bəli - verilənlərdən 20 q/l aşağı.

Tibbi-sosial ekspertiza. MSEC-də
ağır, çətin korreksiyası olan xəstələri göndərdi
idarə olunan anemiya. Diaqnostik formada
anemiya bir simptom və ya ağırlaşmanın yerini alır
əsas xəstəlik.

Hərbi tibbi ekspertiza. Anemiya ilə
(Maddə 11-ə uyğun olaraq), sürətlə və ya yavaş-yavaş irəliləyiş

qanın tərkibində əhəmiyyətli dəyişikliklər və dövri kəskinləşmələr zamanı çağırışçılar hərbi xidmətə yararsız hesab edilir, qanyaradıcı sistemin orta dərəcədə disfunksiyası və nadir kəskinləşmələrlə müşayiət olunan anemiya ilə onlar qismən yararlı hesab olunurlar.

İlkin və dövri tibbi müayinələr. Tibbi əks göstərişlərə əsasən (ümumi tibbi əks göstərişlərə əlavə olaraq) anemiyadan əziyyət çəkən şəxslərə qurğuşun (1.25.1), aromatik karbohidrogenlər (1.33), naftalin, naftollar (1.34), orqaxlor pestisidləri (2.2) ilə təmasda işləməyə icazə verilməməlidir. .1 ), üzvi flor pestisidləri (2.2.2), karbamik turşu törəmələri (2.2.4), xlorbenzoy turşusu törəmələri (2.2.6), xlorfenoksisirkə turşusu törəmələri (2.2.7), xlorofenoksibutir turşusu törəmələri (2.2.8li halogenləşdirilmiş a), karboksilik turşuların (2.2.9), sidik cövhəri və quanidin törəmələrinin (2.2.10), polistirolların (2.4.7), xərçəng əleyhinə dərmanların (2.7.2), ionlaşdırıcı şüalanmanın (5.1).

Vitamin B 12 - və folik çatışmazlığı anemiyası (kod D 51.9)

Tərif. B12 vitamini və ya fol turşusu çatışmazlığı nəticəsində yaranan və meqaloblastik hematopoez, hiperxromiya və eritrositlərin makrositozu ilə özünü göstərən DNT və RNT sintezinin pozulması ilə əlaqəli anemiya. Vitamin B 12 və fol turşusunun birləşmiş çatışmazlığı nadirdir, lakin hər iki amilin təcrid olunmuş çatışmazlığı olan formalar klinik və laboratoriya cəhətdən fərqlənmir, buna görə də birlikdə nəzərdən keçirilir.

Statistika. Rusiyada xəstəliyin tezliyi (əhalinin 100.000 nəfərinə 20-60 hal) bölgədən asılı olaraq əhəmiyyətli dərəcədə dəyişir: şimallılar daha çox xəstələnirlər, daha az tez-tez orta zonanın sakinləri və çox nadir hallarda Uzaq Şərq. 45-55 yaşdan başlayaraq daha böyük yaş qruplarında xəstələnmə getdikcə artır. Cins fərqlərinə görə patoloji lezyonda əhəmiyyətli fərqlər yox idi.

Etiologiyası və patogenezi. Meqaloblastik anemiyalar mədə epitelinin hüceyrələrinə qarşı otoantikorların istehsalı ilə özünü göstərən immunoloji pozğunluğa səbəb olan genetik qüsurun nəticəsi hesab olunur. Bu, vitamin B 12 və (və ya) fol turşusunun kifayət qədər udulmaması səbəbindən həzm sisteminin selikli qişasının degenerativ lezyonlarına səbəb olur. B12 vitamini çatışmazlığı onurğa beyninin ağır zədələnməsinin (funikulyar miyeloz) səbəbidir.

Klinika. Xəstə, bir qayda olaraq, yaşlılar. Ümumi zəiflik, dərinin rənginin dəyişməsi (ikterik bir çalar ilə solğunluq), dildə ağrı və narahatlıq hissi, ayaqların və ovucların uyuşmasına qarşı dad həssaslığının artması. Anamnezdə xroniki qastrit, kolit və mədə-bağırsaq traktının digər xəstəliklərinin əlamətləri var. Müayinə zamanı xəstələr "solğundan daha çox ikterik" olurlar, dildə parlaq qırmızı rəngli sahələr var. Qarın palpasiyası zamanı mədə-bağırsaq traktının xroniki xəstəlikləri olduqda epiqastrik bölgədə, hipokondriyumda, bağırsaq boyunca ağrı aşkar edilə bilər. Qan testi: hiperxrom makrositar anemiya, adətən əhəmiyyətlidir. Rəng indeksi 1,3-ə qədər yüksələ bilər. Neytrofillərə görə retikulositlərin sayı azalır, leykositlərin sayı da azalır. Bəzən müşahidə edirəm

24. Denisov

əhəmiyyətli trombositopeniya qanaxma hadisələri olmadan verilir. Dolayı bilirubinə görə orta dərəcədə hiperbilirubinemiya (28-47 µmol/l-ə qədər). Qan zərdabında dəmirin miqdarı normal və ya bir qədər yüksəkdir. Sterial punktat - meqaloblastik hematopoez.

Diaqnozun formalaşdırılması. Vitamin B | 2 - orta dərəcədə çatışmazlıq anemiyası.

Diferensial Diaqnoz

Hər şeydən əvvəl, istisna edilməlidir
ekoloji xəstəlik. Bunun üçün həyata keçirirlər
birinci səviyyəli skrininq: CCF, floroskopiya
pelvis və ya FGDS, qadınlar üçün - bir ginekoloq tərəfindən müayinə,
50 yaşdan yuxarı insanlar üçün - orqanın irriqoskopiyası və ultrasəsi
yeni qarın boşluğu.

Hiperxrom Anemiya Sindromu ilə necə qarşılaşır
etsya kəskin eritromyeloz ilə.İstisna üçün
Bu xəstəlikdə heç bir gen olmadığından əmin olmaq lazımdır
morragik və irinli-nekrotik sindrom
mov, və həmçinin, bu hemoblastoz ilə ildən
daş hüceyrələr periferik qanda görünür
dərhal deyil, xəstə sternum yerinə yetirməlidir
ponksiyon.

At dəmir çatışmazlığı anemiyası Fərqli
vitamin B 12 çatışmazlığı - boz rəngli solğun dəri
yaşılımtıl rəng, xloroz sindromunun olması (in
qadınlar). Laboratoriya: rəng indeksi 0,8 və
aşağı, retikulositlərin sayı artır, anizo-
sternumda eritrositlərin sitoz və poikilositozu
punktat - eritroidin orta dərəcədə hiperplaziyası
cücərti.

At hemolitik anemiya Fərqli
vitamin B 12 - çatışmazlığı - ağır sarılıq
dəri, əhəmiyyətli hepato- və splenomegali. əmək
Ratorno: normoxrom anemiya, kəskin artan qan
retikulositlərin sayı, leykositlərin sayı daha yüksəkdir
lakin, hiperbilirubinemiya səbəbiylə 50 µmol/l-dən çox
dolayı bilirubin, sidikdə - hemosiderin, sterdə
nal punktat - eritritin şiddətli hiperplaziyası
roid cücərti.

hipoplastik anemiya vitamin B 12-dən -
çatışmazlığı ümumi vəziyyətin şiddətinə görə fərqlənir
nia, hemorragik və ya irinli olmayan

Ambulator hematologiya

Crotic sindromu, qaraciyərin böyüməsinin olmaması. Laboratoriya: anemiya normoxromdur, bütün qan parametrləri kəskin şəkildə azalır, hiperbilirubinemiya yoxdur, döş punktatında - bütün hematopoetik cücərtilərin inhibəsi.

Xəstənin idarə edilməsi

Müalicənin məqsədi: sabit klinik və hematoloji remissiyaya nail olmaq və saxlamaq. Tapşırıqlar:

Hematopoezin meqaloblastikdən tərcüməsi
normoblastikə keçin;

Normoblastiklərin ömür boyu saxlanması
hansı növ hematopoez daimidir
vitamin B 12 və (və ya) fol turşusu
çoxlu.

Müalicənin təşkili. Meqaloblastik anemiyalar ambulator şəraitdə müalicə olunur. Bununla belə, sağlamlıq səbəbi ilə transfuziya terapiyası tələb olunan hallarda terapevtik və ya hematoloji şöbədə xəstəxanaya yerləşdirmə zəruridir. Xəstəliyin ilk aşkarlanmasında, remissiyanın başlanğıcında, sonra isə ildə bir dəfə hematoloqla məsləhətləşmək məsləhətdir.

Planlı terapiya

Məlumatxəstə üçün və onun ailələr:

Xəstəliyin mahiyyəti haqqında qısa məlumat.

Əsasən tövlə yaratmaq mümkündür
adekdə klinik və hematoloji remissiyanın uğultusu
pambıq baxım terapiyası.

Qan testinə 1 dəfə nəzarət etmək lazımdır
3 ayda B vitamininin 12 aylıq tətbiqi hətta
davamlı remissiya dövrü.

. Xəstə məsləhəti və onun ailəsi:

Protein və vitaminlərlə tam qidalanma
mənim kompozisiyam.

Lazım gələrsə, kurs keçmək lazımdır
xroniki mədə-bağırsaq xəstəliklərinin müalicəsi
ancaq bağırsaq traktının.

Tibbi terapiya

Xəstəliyin ilk aşkarlanması və kəskinləşməsi dövründə ev rejimi lazımdır. Pəhriz dəmir çatışmazlığı anemiyası ilə eynidir. Vitamin B 12 500 mkq gündəlik əzələdaxili olaraq 7-10 gün, sonra hər gün başqa 7-10 enjeksiyon. Yaxşılaşma birinci və ya ikinci enjeksiyondan sonra baş verir. 3-7-ci gündə - retikulosit böhranı. Remissiya tez, sabitdir. Fol turşusu gündə 5-15 mq təyin edilir. Xəstənin işləyə biləcəyi, lakin hematoloji normaya hələ çatmadığı qismən remissiya dövründə, daxil olmaq lazımdır.

vitamin B 12, 500 mkq əzələdaxili olaraq həftədə 1 dəfə, 3 ay. Tam remissiya dövründə - ayda 1 dəfə 500 mkq vitamin B 12-nin ömür boyu tətbiqi.

Hamilə qadınların müalicəsi üçün təxmini sxem:

10 gündə 1 dəfə 200 mkq;

Fol turşusu 15 mq/gün 1-dən 30-a qədər
vitamin B 12 ilə müalicənin başlanğıcından;

Gipotardiferon 1 tablet. 30-cu gündən etibarən gündə
1-2 ay ərzində.

Dəmir preparatları lazımdır, çünki. hamilə qadınlarda anemiya, bir qayda olaraq, qarışıq mənşəlidir.

Yaşlılar üçün təxmini müalicə rejimi:

Vitamin B 12 500 mkq gündəlik əzələdaxili
Gündə 10 gün, sonra hər gün 10 enjeksiyon, sonra
2-3 ay ərzində həftədə 1 dəfə 500 mkq, sonra 2 həftədə 1 dəfə.
- 2 ay, sonra ayda 1 dəfə. həyat üçün;

fol turşusu 10 mq/gün;

Multivitamin preparatı (undevit) 1 tab.
Vitamin müalicəsinin başlanmasından 30-cu gündən gündə 2 dəfə
12-də, 1-2 ay, 2-3 aylıq fasilələrlə.

Fitoterapiya- "Dəmir çatışmazlığı anemiyası" bölməsinə baxın.

Reabilitasiya terapiyası

Tam remissiya dövründə ayda bir dəfə 500 mkq vitamin B 12 verilir. Zəruri hallarda (megal regional hematopoez əlamətləri varsa) yaz və payızda 10 gündə bir dəfə 200 mkq miqdarda vitamin B 12 verilir. 12 və fol turşusu çatışmazlığı anemiyası klinik və hematoloji remissiya dövründə kurort müalicəsi üçün əks göstəriş deyil, fizioterapiya qəbulunda məhdudiyyətlərə səbəb olmur.

Meyarlarsəmərəlilik reabilitasiya Nuh terapiyası:

Normoblastik hematopoezin qorunması
(normal eritrositlərin sayı, Hb, rəng
ulama göstəricisi 1,1-dən yüksək deyil; xaşxaş olmaması
rositoz) yalnız dəstəyin mövcudluğunda
şchey terapiya.

Nevroloji pozğunluqların olmaması: of
dadın fırlanması, ayaqların və əllərin uyuşması,
paresteziya və s.

tibbi ekspertiza

Meqalo-hematopoietik zonanın əlamətləri tamamilə yox olana qədər və qırmızı qan nömrələri normallaşana qədər xəstə müvəqqəti olaraq işləyə bilməz.

Tibbi-sosial müayinə, hərbi tibbi müayinə, ilkin və dövri tibbi müayinələr - "Xroniki dəmir çatışmazlığı anemiyası" bölməsinə baxın.

Hemolitik anemiya (kodlar D 58.9, D 59)

Tərif. Eritrositlərin məhv edilməsi prosesinin onların çoxalma prosesindən üstün olduğu bir qrup anemiya vəziyyəti. Hemolitik anemiyada qırmızı qan hüceyrələri 100 gündən az yaşayır.

Statistika. Patoloji həssaslıq kiçikdir, 100.000 əhaliyə 0,6-2,8 haldır. Konjenital hemolitik anemiya Dağıstanda daha çox yayılmışdır, əldə edilmiş - inkişaf etmiş kimya sənayesi olan böyük mərkəzlərdə.

Etiologiyası, patogenezi. arasında səbəbli amillər vurğulanır:

İntraeritrositlər (eritrositopatiyalar,
fermentopatiya, hemoglobinopatiya).

Ekstraeritrositlər:

yoluxucu;

Kimyəvi (dərman, peşəkar
nal və məişət intoksikasiyaları);

Fiziki (yanıqlar, protezlərin olması
göyərtə klapanları);

İmmunoloji (auto- və heteroimmun)
formalar);

Naməlum (onkopatologiyada hemoliz,
qaraciyər və böyrəklərin patologiyası).

Patogenezdə aparıcı rolu eritrositlərin periferik məhv edilməsi, qan dövranı yatağında çürümə məhsullarının görünüşü və nəticədə periferik qanın analizinə görə, sümük iliyinin bərpaedici reaksiyası və onun markerləri oynayır.

Klinika, diaqnostika. Hemolitik sindrom üç əlamətdən ibarətdir: anemiya, sarılıq və splenomeqali. Diaqnoz çox vaxt çətindir, bir çox xəstələrdə uzun illərdir xroniki hepatit və ya qaraciyər sirrozu diaqnozu qoyulur və anemiya bu xəstəliklərin nəticəsi kimi qəbul edilir. In

genişlənmiş dalağı olan sarılığın bütün hallarda hemoglobin sayından asılı olmayaraq xəstələrin hərtərəfli müayinəsi tələb olunur, çünki anemiya yüngül formada ola bilər. Laboratoriya göstəriciləri: anemiya, daha tez-tez normoxrom, retikulositlərin sayının dəfələrlə artması, dolayı bilirubinə görə ağır hiperbilirubinemiya, sidikdə hemosiderin, sternum nöqtəsində eritroid mikrobun açıq hiperplaziyası.

Təsnifat. Hemolitik anemiyaların iki böyük qrupu var: anadangəlmə və qazanılmış. Anadangəlmə formalar daha çox ailəvi olur, otosomal dominant və otosomal resessiv şəkildə miras alınır.

ICD-10 KODU
C50 Döşün bədxassəli xəstəliyi.
C50.0 Məmə və areola.
C50.1 Süd vəzinin mərkəzi hissəsi.
C50.2 Üst daxili kvadrant.
C50.3 Aşağı daxili kvadrant.
C50.4 Üst xarici kvadrant.
C50.5 İnfero-xarici kvadrant.
C50.6 Aksiller bölgə.
C50.8 Yuxarıda göstərilən ərazilərin birindən çoxuna yayılır.
C50.9 Yer, dəqiqləşdirilməmiş.
D05.0 Lobulyar karsinoma in situ
D05.1 İntraduktal karsinoma in situ

EPİDEMİOLOGİYA

Döş xərçəngi qadınlarda ən çox görülən xərçəngdir. Süd vəzi xərçənginə tutulma halları durmadan artır və dünyada hər il ən azı 1 milyon yeni hal aşkar edilir. ABŞ-da hər səkkiz qadından biri həyatı boyu döş xərçəngi inkişaf etdirəcək. 2010-cu ilə qədər xəstələrin sayının proqnozlaşdırılan artımı 1,5 milyon nəfərdir.Avropa İttifaqı ölkələrində süd vəzi xərçənginə yoluxma halları 95-105, ölüm nisbəti isə ildə 100 min qadına 30-40 hadisə təşkil edir. Qadın populyasiyasının ümumi strukturunda süd vəzilərinin neoplazmaları 30% təşkil edir.

2002-ci ildə Rusiyada 45 857 döş xərçəngi xəstəsinə diaqnoz qoyuldu ki, bu da qadınlarda bədxassəli yenitörəmələrin ümumi hallarının 19,3% -ni təşkil edir. Maksimum xəstələnmə göstəriciləri Moskvada - 49,4 və Sankt-Peterburqda - 100 min qadına 48,6 qeydə alınıb. 2002-ci ildə Rusiyada 22,1 min qadın döş xərçəngindən öldü. 2002-ci ildə döş xərçəngindən ölüm 16,7% təşkil etmişdir. Qan dövranı sistemi xəstəlikləri və bədbəxt hadisələrdən sonra qadın əhalisinin ölümünün üçüncü səbəbidir.
hallar.

DÖŞ VƏZİ XƏRÇƏNGİNİN QARŞI ALINMASI

Döş xərçənginin qarşısının alınması inkişaf etdirilməmişdir. Doğuşun qoruyucu təsiri məlumdur - 30 yaşından yuxarı ilk dəfə uşaq dünyaya gətirən qadınlarda süd vəzisi xərçənginin inkişaf riski 20 yaşına qədər doğum edən qadınlara nisbətən 2-3 dəfə yüksəkdir. Bəzi hallarda, genetik cəhətdən sübut edilmiş irsi döş xərçəngi üçün ikitərəfli mastektomiya və ooferektomiya aparılır ki, bu da BRCA I və II mutasiyaların daşıyıcılarında döş xərçəngi riskini 89,5-95% azaldır.

GÖRÜNÜŞ

Skrininq latent xəstəliyi olan şəxslərin müəyyən edilməsi məqsədilə praktiki olaraq sağlam əhalinin profilaktik müayinəsinin ilk kvalifikasiya mərhələsidir. Əsas skrininq üsulları mamoqrafiya, həkim tərəfindən süd vəzilərinin müayinəsi və öz-özünə müayinədir. Döş şişlərinin təxminən 90% -i qadınlar tərəfindən öz-özünə diaqnoz qoyulur.

Eyni zamanda, onların ən azı yarısında proses ilkin olaraq işləmir. Mamoqrafiya 40 yaşdan yuxarı qadınlarda döş xərçəngi üçün aparıcı skrininq üsuludur, çünki metodun spesifikliyi ən azı 95% təşkil edir. İlkin döş xərçəngi xəstələrinin 40% -ə xəstəliyin III-IV mərhələsi diaqnozu qoyulduğu Rusiyada skrininq xüsusilə vacibdir. İnkişaf etmiş ölkələrdə mamoqrafiya müayinəsi döş xərçəngindən ölüm hallarını 20% azaldır. 40 ildən sonra mamoqrafiyanın tezliyi 2 ildə bir dəfə, 50 ildən sonra - ildə bir dəfədir.

TƏSNİFAT

Döş xərçənginin histoloji formaları:

• infiltrasiya etməyən şişlər:
  ♦intraduktal xərçəng;
  ♦lobulyar xərçəng;
• infiltrativ xərçəng:
  ♦infiltrativ kanal xərçəngi;
  ♦infiltrativ lobulyar xərçəng;
• Nadir histoloji formalar:
  ♦selikli;
  ♦ medulyar;
  ♦papilyar;
  ♦ boruşəkilli;
  ♦adenosistik;
  ♦sekretor;
  ♦apokrin;
  ♦ metaplaziya ilə müşayiət olunan xərçəng;
  ♦digərləri.
• Paget xərçəngi (məmə ucu).

İnvaziv karsinomaların təxminən 85-90%-i kanalların epitelindən əmələ gəlir.

TNM-in Beynəlxalq Klinik Təsnifatı (2002)

əsas şiş:

• Tis - yerində xərçəng;
• T1 - şiş ölçüsü 2,0 sm-ə qədər;
• T1mic - şiş ölçüsü 0,1 sm-ə qədər.
• T1a - şiş ölçüsü 0,5 sm-ə qədər;
• T1b - şiş ölçüsü 1,0 sm-ə qədər;
• T1c - şiş ölçüsü 1,0 ilə 2,0 sm arasında;
• T2 - şiş ölçüsü 2,0 ilə 5,0 sm arasında;
• T3 - şiş ölçüsü 5,0 sm-dən çox;
• T4 - şişin döş qəfəsinə, dəriyə yayılması;
• T4a - şişin döş qəfəsinin divarına yayılması;
• T4b - dəri ödemi, xoralar, dəridə peyklər;
• T4c - 4a, 4b xüsusiyyətləri;
• T4d - "iltihablı" karsinoma.

Regional limfa düyünlərinin zədələnməsi:

• Nx - regional limfa düyünlərinin vəziyyətini qiymətləndirmək üçün kifayət qədər məlumat yoxdur.
• N0 - limfa düyünlərinin zədələnməsi əlamətləri yoxdur.
• N1 - lezyon tərəfində yerdəyişmiş aksiller limfa düyünləri.
• N2a - bir-biri ilə sabitlənmiş aksiller limfa düyünləri.
• N2b - parasternal limfa düyünlərində klinik olaraq aşkar edilə bilən metastazlar, kliniki olaraq aşkar edilmədikdə.
  aksiller limfa düyünlərində müəyyən edilmiş metastazlar.
• N3a - qoltuqaltı limfa düyünlərində metastaz olan və ya olmayan körpücükaltı limfa düyünlərində metastazlar.
• N3b - Aksiller limfa düyünlərində metastazların olması ilə parasternal limfa düyünlərində metastazlar
  qovşaqlar.
• N3c - qoltuqaltı və ya parasternal limfa düyünlərində metastaz olan və ya olmayan lezyon tərəfindəki supraklavikulyar limfa düyünlərində metastazlar.

Uzaq metastazlar:

• M0 - klinik olaraq aşkar edilə bilən uzaq metastazların olmaması;
• M1 - klinik olaraq aşkar edilə bilən uzaq metastazlar.

• mərhələ 0: TisN0M0;
• I mərhələ: T1N0M0;
• mərhələ IIA: T1-2N0M0;
• IIB mərhələsi: T2N1M0, T3N0M0;
• IIIA mərhələ: T0–2N2M0, T3N1–2M0;
• mərhələ IIIB: T4N0–2M0;
• IIIC mərhələ: T1–4N3M0;
• IV mərhələ: M1 varlığı.

DÖŞ VƏZİ XƏRÇƏNGİNİN ETİOLOGİYASI (SƏBƏBLƏRİ).

Xəstəliyin etiologiyası məlum deyil, konkret etioloji faktor müəyyən edilməmişdir. Döş xərçənginin inkişafında həyat tərzinin və ətraf mühit amillərinin rolu qeyd olunur. Bununla belə, döş xərçənginin yalnız 30-50%-i məlum risk faktorları ilə izah edilə bilər.

Döş xərçənginin inkişaf riski dərəcəsinə görə aşağıdakı qruplar fərqlənir:

• aşağı risk (risk əhali ilə müqayisədə 1-2 dəfə yüksəkdir):
  ♦ erkən yaşda, xüsusən də ilk doğuşdan əvvəl KOK-ların istifadəsi;
  ♦HRT döş xərçəngi riskini 35% artırır;
  ♦ yağlarla, xüsusilə doymuş yağlarla zəngin pəhriz, çünki bu halda qan plazmasında sərbəst estradiolun səviyyəsi daha yüksəkdir;
  ♦ ilk hamiləliyin kəsilməsi;
• orta risk (risk əhali ilə müqayisədə 2-3 dəfə yüksəkdir):
  ♦ erkən menerche;
  ♦ gec menopoz;
  ♦30 yaşdan sonra ilk doğuş;
  ♦sonsuzluq;
  ♦ anamnezdə yumurtalıq, endometrium və ya kolon xərçəngi;
  ♦alkoqoldan istifadə;
  ♦bədən kütləsi indeksinin dəyəri 30 kq/m2-dən yuxarı olduqda süd vəzisi xərçəngi riskinin artması baş verir;
  ♦süd vəzilərinin proliferativ xəstəlikləri;
  ♦postmenopozda piylənmə;
• yüksək risk (risk əhalidən 4 və ya daha çox dəfə yüksəkdir):
  ♦ 50 yaşdan yuxarı;
  ♦ 1-ci sıra qohumlarında döş xərçənginin inkişafının yüklü ailə tarixi;
  ♦ tarixə görə döş xərçəngi;
  ♦anamnezinə görə ionlaşdırıcı şüalara məruz qalma;
  ♦ epitelin atipiyası ilə süd vəzilərinin proliferativ xəstəlikləri;
  ♦ BRCA1, BRCA2 genlərindəki mutasiyalar.

İrsi döş xərçənginin genetik diaqnozunun qoyulması üçün meyarlar ailədə süd vəzisi xərçəngindən əziyyət çəkən 1-ci və ya 2-ci dərəcəli qohumluqdan bir və ya bir neçə qohumun olması, xəstəliyin təzahürünün erkən yaşı, süd vəzisinin ikitərəfli zədələnməsidir. bezlər, probandda (və (və ya) qohumlarında) yenitörəmələrin ilkin çoxluğu). ), spesifik şiş birlikləri. Bu günə qədər döş xərçənginə meyllilikdən məsul olan ən azı 4 gen müəyyən edilmişdir (p53, BRCA1, BRCA2, PTEN). Onların arasında p53 və PTEN var
Li-Fraumeni və Cowden sindromlarına xüsusi fərdi və ailə meylinin inkişafına cavabdehdirlər. Tədqiqatlar göstərdi ki, BRCA1 və BRCA2 mutasiyaları (süd xərçəngi ilə əlaqəli) irsi döş xərçəngi hallarının 40-70%-nə cavabdehdir. Eyni zamanda, müəyyən edilmişdir ki, bu gen mutasiyalarının daşıyıcılarında ilkin döş xərçəngi riski 80%-ə çatır, ikinci döş xərçənginin inkişaf riski isə 50-60% təşkil edir (ümumi əhali arasında 2 və 4,8%, müvafiq olaraq). BRCA1 daşıyıcılarında süd vəzi xərçənginin pik tezliyi 35-39 yaşa, BRCA2 daşıyıcılarında isə 43-54 yaşa uyğundur.

BRCA2 mutasiya daşıyıcılarında proqnoz BRCA1 mutasiya daşıyıcılarına və sporadik döş xərçənginə nisbətən daha əlverişlidir.

BRCA1 və BRCA2 mutasiyalarının daşıyıcılarında erkən doğum qoruyucu deyil. Doğuş etmiş bu genlərin mutasiyalarının daşıyıcılarının 40 yaşına qədər süd vəzi xərçənginə tutulma ehtimalı (1,71 dəfə) doğum etməmişlərə nisbətən daha yüksəkdir. Hər sonrakı hamiləlik bu ehtimalı artırır.

Bu genlərin mutasiyalarının daşıyıcılarında terapevtik taktika yenidən nəzərdən keçirilməlidir. Bu xəstələr üçün sizə lazımdır:

• profilaktik mastektomiya tövsiyə edin;
• orqan qoruyucu əməliyyatlardan imtina etmək;
• digər döşün profilaktik çıxarılmasını tövsiyə edin;
• kemoterapi üçün göstərişləri genişləndirmək;
• profilaktik ooferektomiyanı tövsiyə edin (BRCA1 mutasiyası üçün).

Hal-hazırda döş xərçəngi haqqında ümumi məlumat B. Fişerin postulatları ilə təqdim olunur:

• şişin yayılması xaotikdir (şiş hüceyrələrinin dağılmasının məcburi qaydası yoxdur);
• şiş hüceyrələri embolizasiya yolu ilə regional limfa düyünlərinə daxil olur və bu maneə effektiv deyil;
• şişin yayılması üçün qanda şiş hüceyrələrinin yayılması vacibdir;
• əməliyyat edilə bilən döş xərçəngi sistemli bir xəstəlikdir;
• cərrahi seçimlərin sağ qalmağa əhəmiyyətli dərəcədə təsir göstərməsi ehtimalı azdır;
• regional limfa düyünlərinin zədələnməsi olan xəstələrin 75% -i və təsirlənməmiş limfa düyünləri olan xəstələrin 25% -i 10 ildən sonra uzaq metastazlardan ölür;
• döş xərçəngində əlavə, sistemli terapevtik müdaxilələrə ehtiyac açıqdır.

Bu günə qədər döş xərçənginin müalicəsi üçün taktika seçərkən aşağıdakı bioloji proqnostik amillər nəzərə alınır:

• şiş düyününün ölçüsü;
• regional limfa düyünlərində metastazların olması;
• histoloji müayinəyə görə malignite dərəcəsi;
• şiş reseptor statusu (ER, PR): şiş hüceyrələrində ER və (və ya) PR-nin olması yüksək dərəcədə fərqlənmənin biokimyəvi əlaməti hesab edilə bilər. Döş xərçəngi hüceyrələrinin hormon terapiyasına fərdi həssaslığı və deməli, sonuncunun effektivliyi əsasən hüceyrə membranında ER və PR ifadəsindən asılıdır. Müxtəlif yaş qruplarında (pre və postmenopozal) ER və PR-nin məzmunu fərqlidir: premenopozal xəstələrin 45%-də və postmenopozal xəstələrin 63%-də şiş hüceyrələrində ER və PR var. Hormon terapiyasının bütün məlum üsullarının rolu son nəticədə estrogenlərin şiş hüceyrələrinə təsirinin azalmasına qədər azalır ki, bu da hormona bağlı döş xərçəngi halında neoplazmanın böyüməsinin yavaşlamasına səbəb olur;
• deoksiribonuklein turşusu (DNT) sintezinin fəaliyyətinin göstəriciləri - aneuploid şişlərin DNT miqdarı; hüceyrə dövrünün S fazasında hüceyrələrin nisbəti; Ki67-nin həddindən artıq ifadəsi, ploidiya, timidin kinaz aktivliyi və s.: Ki67 şişin proliferativ aktivliyini xarakterizə edən bir şiş markeridir. Bu nüvə Ag hüceyrə dövrünün bütün fazalarında (G1, S, G2, M) ifadə edilir, G0 istisna olmaqla, bu onu hüceyrə populyasiyasının artımının markerinə çevirir;
• böyümə faktorları və ya tənzimləyiciləri üçün reseptorlar (epidermal böyümə faktoru reseptorları - EGFR; HER2/neu): HER2/neu tirozin kinaz reseptoru olan transmembran qlikoproteindir (cerbB2/neu geninin məhsulu). Bu reseptorun stimullaşdırılması hüceyrə proliferasiyasını və böyüməsini sürətləndirən transkripsiya mexanizmlərinin işə salınmasına səbəb olur. Eksperimental modellərin nümunəsində, Her2/neu-nun kemoterapiya və endokrin terapiyaya şiş müqavimətinə səbəb ola biləcəyi göstərildi. VEGF, damar endotelial böyümə faktoru, apoptozunu maneə törətməklə yanaşı, endotel hüceyrələrinin proliferasiyasına və miqrasiyasına səbəb olur (şişin inkişafı və metastaz angiogenezdən asılı proseslər hesab olunur). Timidin fosforilaza quruluşu və funksiyası baxımından trombositlərdən əldə edilən endotelial böyümə faktoru (PDECGF) ilə eynidir və timidinin timin və 2deoksiriboza-1fosfata əks fosforilasiyasını kataliz edən fermentdir. Timidin fosforilazanın hiperekspressiyası şişin böyüməsini sürətləndirir və həmçinin hüceyrələrin hipopsiya nəticəsində yaranan apoptoza qarşı müqavimətini təmin edir;
• onkogenlər BRCA1, BRCA2.
  Yeni bioloji faktorlar öyrənilir: Bcl2, p53, PTEN, CDH1, MS H2, ML H1, ALCAM/CD166.
  Bcl2 protein ailəsi olduqca heterojendir. Onun bəzi nümayəndələri (Bcl2, BclXI) mitoxondriyadan sitoxrom C və apoptoza səbəb olan amilin sərbəst buraxılmasını maneə törətməklə apoptozu (hüceyrə ölümü) inhibə edir (p53 ilə tənzimlənir), digərləri (Bax, Bad), əksinə apoptoz hesab olunur. aktivatorlar. p53, DNT zədələndikdə apoptoz mexanizmini işə salan nüvə zülalıdır ki, bu da dəyişdirilmiş genetik aparatı olan hüceyrələrin çoxalmasının qarşısını almağa imkan verir. Normal p53 sürətlə parçalanır və nüvədə mövcudluğu praktiki olaraq olur
  qeyri-müəyyən. Mutant p53-ün görünüşü hüceyrənin kemoterapiya və radioterapiyaya müqavimətini əvvəlcədən təyin edən apoptozu bloklayır.

PATOGENEZİ

Neoplazmaların inkişaf mərhələləri tam başa düşülmür. Kanserogenez prosesi başlanğıc, irəliləmə və irəliləmə mərhələsini əhatə edir. Kanserogenez prosesi onkogenlərə çevrilən və hüceyrə böyüməsini stimullaşdıran proto-onkogenlərin mutasiyası ilə başlanır (mutogen böyümə faktorlarının istehsalının artırılması və ya səth hüceyrə reseptorlarına təsir - məsələn, HER2 / neu).

Hüceyrə zədələnməsindən sonra estrogenlər zədələnmiş hüceyrənin zədələnmə bərpa edilməzdən əvvəl təkrarlanmasına təkan verir. Estrogenlərin olması döş xərçənginin inkişafında məcburi bir amildir, irəliləmə mərhələsini təmin edir. Uzaq metastazlar şiş prosesinin klinik təzahüründən çox əvvəl baş verir - ilk 20 dublinq zamanı, şişdə angiogenezin başlanğıcı ilə.

DÖŞ VƏZİ XƏRÇƏNGİNİN KLİNİK ŞƏKİLİ / ƏLAMƏTLƏRİ

Klinik mənzərə olduqca müxtəlifdir və prosesin yayılmasından asılıdır: onun tam yoxluğundan (palpasiya olunmayan şişlərlə) döş xərçənginin klassik şəklinə qədər (bax: Fiziki müayinə).

DÖŞ VƏZİ XƏRÇƏNGİNİN DİAQNOSTİKASI

ANAMNEZ

Anamnez toplayarkən xəstəliyin ilk əlamətlərinin vaxtına, şiş prosesinin inkişaf ardıcıllığına (şişin böyüməsinin dinamikası, dəridə, məmə və areolada dəyişikliklər, genişlənmiş şişlərin görünüşünə) diqqət yetirmək lazımdır. qoltuqdakı limfa düyünləri, məmə bezindən boşalma); süd vəzilərində əməliyyatların olub-olmaması, onların zədələnməsi; ağciyər, skelet sistemi, qaraciyər xəstəliklərinin müalicəsi son 6-8 ayda aparılıbmı (süd vəzi xərçəngində uzaq metastazların tipik lokalizasiyası).

FİZİKİ MÜAYİNƏ

Döş xərçənginin diaqnozunda yoxlama və palpasiya mühüm rol oynayır (Şəkil 30-3). Süd vəzilərinin formasının pozulmasına (deformasiya), məmə və areolanın vəziyyətinə (çəkilmə, xoralar), dərinin vəziyyətinə (hiperemiya, ödem, intradermal metastazların olması) diqqət yetirilməlidir. Dəri simptomlarından ən çox müşahidə edilən simptom "limon qabığı" ​​simptomu (papilyar dermisin limfa ödemi), "platforma" simptomu (şiş üzərində dərinin sərtliyi), "göbək" simptomudur (infiltrasiya səbəbindən dərinin geri çəkilməsi). Kuper bağlarının).

düyü. 30-3. Döş xərçənginin infiltrativ-ülseratif formasının klinik mənzərəsi.

Palpasiya (aybaşı dövrünün birinci mərhələsində tövsiyə olunur) təkcə döş xərçəngi diaqnozunu qoymağa deyil, həm də ilkin şişin ölçüsünü və regional limfa düyünlərinin vəziyyətini təyin etməyə imkan verir ki, bu da şiş haqqında fikir verir. xəstəliyin mərhələsi.

Xəstəliyin sonrakı mərhələlərində döş toxumasının infiltrasiyası və dəri ödemi müşahidə edildikdə, süd vəzisinin dərisinin şişlə cücərməsi, müayinə demək olar ki, ən etibarlı diaqnostik üsul hesab olunur. Şiş keçid qatının bölgəsində lokallaşdırıldıqda, möhür çox vaxt rentgen müayinəsi üçün əlçatmaz olur, belə hallarda müayinə və palpasiya bu xəstəliyin diaqnozunda əhəmiyyətli rol oynayır. Xəstələrin müayinəsi və reproduktiv yaşda olan qadınlarda süd vəzilərinin palpasiyası ən yaxşı menstrual dövrünün birinci mərhələsində (5-10 gün) aparılır.

Bununla belə, yoxlama və palpasiya qeyri-palpasiya olunan şişlərin (diametri 1,0 sm-dən az) diaqnozunda açıq şəkildə təsirli deyil və həmçinin regional limfa düyünlərinin vəziyyəti haqqında tam məlumat vermir.

LABORATORİYA TƏDQİQAT

Dinamik monitorinq üçün şiş markerlərinin CA 153 (Karbohidrat antigeni), xərçəng embrion Ag, toxuma polipeptidi Ag - onkofetal polipeptid və digərlərinin öyrənilməsindən istifadə edilməlidir. Bu metoddan istifadə etmək tövsiyə olunur.

İNSTRUMENTAL TƏDQİQATLAR

Xəstələrin yaşı artdıqca dəyəri daha yüksək olan əsas diaqnostik üsul mammoqrafiyadır (Şəkil 30-4). Mamoqrafiyanın həssaslığı 95%-ə qədərdir. Mammoqrammalarda şiş düyününün ölçüsünü və bəzi hallarda aksiller limfa düyünlərini daha dəqiq qiymətləndirmək, döşün palpasiya olunmayan bədxassəli şişlərini müəyyən etmək mümkündür.

düyü. 30-4. Aksiller limfa düyünlərinə metastaz olan döş xərçəngi.

Süd vəzinin intraduktal neoplazmaları ilə dukoqrafiya onların diaqnozu üçün əvəzedilməz bir üsul hesab olunur, onun köməyi ilə təkcə kanaldakı şişin ölçüsünü deyil, həm də məmə bezindən hansı məsafədə yerləşdiyini qiymətləndirmək mümkündür. . Pnevmosistoqrafiya, boşluğun formalaşmasının daxili strukturunu vizuallaşdırmağa imkan verir.

Ultrasəs süd vəzilərinin xəstəliklərinin diaqnostikası üçün mamoqrafiya ilə rəqabət aparmayan, daha az məlumatlandırıcı hesab olunur (Şəkil 30-5). Bu üsul, ilkin şişin ölçüsünü, konturlarını, quruluşunu, şişə intensiv qan tədarükünün mövcudluğunu və ən əsası, yuxarıda göstərilən məlumatlarla yanaşı, regional limfa düyünlərinin vəziyyətini daha dəqiq müəyyən etməyə imkan verir. daha dəqiq diaqnoz qoymağa imkan verir.

düyü. 30-5. Kistdə xərçəng.

MRT və X-ray CT tədqiqatın yüksək qiyməti və daha aşağı spesifiklik və dəqiqlik səbəbindən döş xərçənginin diaqnozunda daha az istifadə olunur.

Morfoloji üsul döş xərçənginin diaqnozunda son mərhələ hesab olunur. Müalicəyə başlamazdan əvvəl diaqnozun morfoloji təsdiqi lazımdır. Bir qayda olaraq, şişin ponksiyon aspirasiya biopsiyası aparılır, sonra hüceyrələrin morfoloji və bioloji parametrlərinin öyrənilməsi aparılır. Sitoloji diaqnostik metodun həssaslığı 98% -ə çatır.

ABŞ-da 215.000 döş xərçəngi hadisəsi arasında bütün diaqnostik üsullardan istifadə edilərək, 50.000-nə yerində xərçəng diaqnozu qoyuldu.

Şiş prosesinin sistematik xarakterini nəzərə alaraq, xəstələrin hərtərəfli müayinəsini, o cümlədən ağciyərlərin, qaraciyərin, skelet sisteminin və s.

DIFFERENSİAL DİQNOZ

Döş xərçənginin düyünlü formaları ilk növbədə düyünlü mastopatiyadan, Paget xərçəngindən - məmə adenoması ilə, döş xərçənginin ödemli-infiltrativ formalarından - mastitdən, qızartıdan fərqləndirilməlidir.

DİGƏR MÜTƏXƏSSİSLƏRİN MƏSLƏHƏT VERMƏSİ ÜÇÜN GÖSTƏRİŞLƏR

Müalicə yanaşmalarını planlaşdırarkən, onları cərrah, kemoterapist və radiasiya terapevtindən ibarət mütəxəssislərin məsləhətləşməsində müzakirə etmək məsləhətdir. Xəstənin ilkin müayinəsində ginekoloqun məsləhətləşməsi məcburidir (yumurtalıqlarda döş xərçənginin metastazlarını istisna etmək, kompleks müalicədə ooferektomiya aparmaq).

DİAQNOZUN NÜMUNƏ FORMULASIYASI

Diaqnozu tərtib edərkən lezyonun tərəfini, süd vəzinin kvadrantını, şiş prosesinin böyümə formasını (düyünlü, diffuz), şiş düyününün ölçüsünü, ətrafın vəziyyətini nəzərə almaq lazımdır. toxumalar və dəri, regional limfa düyünlərinin vəziyyəti, klinik olaraq aşkar edilən uzaq metastazların olması. Nümunə: T2N1M0 (IIB st.)
- diametri 5,0 sm-ə qədər olan şiş düyünləri, qoltuqaltında tək metastazlar (3-dən çox deyil),
uzaq metastazların olmaması.

DÖNƏ XƏRÇƏNGİNİN MÜALİCƏSİ

MÜALİCƏNİN MƏQSƏDLƏRİ

Döş xərçənginin kompleks müalicəsi müxtəlif terapevtik yanaşmaların birləşməsini əhatə edir: lokal müalicə - cərrahi və radiasiya terapiyası, sistemli - kimyaterapiya və hormonal terapiya, xəstəni sağaltmağa və ya bəzi hallarda sabit və uzunmüddətli remissiyaya nail olmağa imkan verir. NCII

Süd vəzində nodulyar formalaşma və ya yuxarıda göstərilən simptomlardan hər hansı biri döş xərçəngini istisna etməyə imkan vermir, xəstəxanaya yerləşdirmə üçün mütləq göstəricidir.

QEYRİ DARMAN MÜALİCƏSİ

Müstəqil müalicə üsulu kimi radiasiya terapiyası nadir hallarda istifadə olunur. Bir qayda olaraq, radiasiya terapiyası köməkçi və ya neoadjuvant müalicə baxımından döş xərçənginin kompleks müalicəsinin bir mərhələsidir. Adjuvan müalicə olaraq, radioterapiya dərman müalicəsi ilə və ya olmadan müxtəlif növ konservativ cərrahiyyədən sonra və ya zəif proqnoz faktorları olan radikal mastektomiyadan sonra istifadə olunur. Şişin daxili lokalizasiyası ilə parasternal bölgədə radiasiya terapiyası kursunu aparmağınızdan əmin olun. Limfa axınının regional zonalarının şüalanması açıq limfogen metastaz (4 və ya daha çox limfa düyünlərinin zədələnməsi) ilə həyata keçirilir. Radiasiya terapiyasının başlama vaxtı dəyişə bilər: əməliyyatdan dərhal sonra dərman müalicəsi; eyni vaxtda və dərman terapiyasından sonra, lakin əməliyyatdan sonra 6 aydan gec olmayaraq.

Döş xərçənginin konservativ müalicəsi radiasiya terapiyasına əsaslanır və hormonal və/yaxud kemoterapiya ilə tamamlana bilər. Döş xərçənginin konservativ müalicəsi cərrahi müalicənin daxil edilməsi ilə kompleks müalicəyə alternativ hesab edilə bilməz, çünki 5 və 10 illik ümumi və residivsiz sağ qalma əhəmiyyətli dərəcədədir.
kompleks müalicədən istifadə edərkən daha yüksəkdir. Bununla belə, yaşlılarda və ağır komorbidliyi olan xəstələrdə, cərrahi əməliyyat riski əsassız olaraq yüksək ola bildikdə, müalicəyə bu yanaşma məqbuldur.

Müalicəyə müasir yanaşmalar patoloji prosesin xarakteri və yayılması nəzərə alınmaqla hərtərəfli olmalıdır. Bütün müalicələr bir-birini tamamlayır. Müalicə üsullarının seçimi həmişə fərdi olmalı və yalnız prosesin yayılmasını və şişin bioloji xüsusiyyətlərini deyil, həm də xəstələrin yaşını və müşayiət olunan xəstəlikləri nəzərə almalıdır.

MÜALİCƏ

Döş xərçənginin sistemli müalicəsi üçün bir seçim kimi kemoterapiya əksər müalicə proqramlarında ayrılmaz bir addım hesab olunur. Kimyaterapiya yalnız xəstəliyin mərhələsinə deyil, həm də əlverişsiz proqnoz amillərinə bağlıdır:

• limfa düyünlərində metastazlar;
• diametri 2,0 sm-dən çox olan şiş;
• xəstənin gənc yaşı (35 yaşdan az);
• şişin bədxassəliliyinin II-IV dərəcələri;
• şiş reseptorlarının mənfiliyi;
• HER2/neu-nun həddindən artıq ifadəsi.

Kimyaterapiya seçimi çox genişdir. İrəliləmə riski yüksək olan xəstələr üçün aşağıdakı kimyaterapiya rejimlərindən istifadə etmək məqsədəuyğundur: CMF (siklofosfamid, metotreksat, 5fluorourasil ©), AC (adriamisin ©, siklofosfamid ©), FAC (5fluorourasil ©, adriamisin ©) və ya siklop ©. antrasiklinlərin taksanlarla birləşməsi (AT). Belə hallarda kemoterapi xəstələrin sağ qalma nisbətlərini əhəmiyyətli dərəcədə artırır. Sübut edilmişdir ki, rezeksiya edilə bilən döş xərçəngi üçün əməliyyatdan əvvəl kemoterapiya adjuvant kimyaterapiya ilə müqayisədə müalicənin nəticələrini yaxşılaşdırmır. Bununla belə, əməliyyatdan əvvəl kemoterapi eyni zamanda ilkin şiş düyününün ölçüsünü azaltmağa və yerli inkişaf etmiş bir proses halında da daxil olmaqla, orqan qoruyucu əməliyyatı həyata keçirməyə imkan verir.

Trastuzumab və bevasizumab kimi dərmanların kimyaterapiya ilə birlikdə istifadəsi müalicənin effektivliyini əhəmiyyətli dərəcədə artırır.

Müstəqil bir müalicə üsulu olaraq hormon terapiyası daha az istifadə olunur, baxmayaraq ki, reseptor müsbət şişləri olan yaşlı insanlarda uzunmüddətli remissiyaya nail ola bilər. Hormon terapiyası tərkibində steroid hormon reseptorları olan şişləri olan istənilən yaş qrupundan olan xəstələrin kombinə edilmiş və kompleks müalicəsində çox effektivdir. Döş xərçəngində hormon terapiyasının 2 istiqaməti var:

• şiş hüceyrəsini idarə etmək üçün estrogenlə rəqabət aparan dərmanlardan istifadə edən hormon terapiyası;
• estrogen istehsalını azaltmağa yönəlmiş hormon terapiyası.

Təsir mexanizminə görə antiestrogenik preparatlar birinci qrup dərmanlara aiddir. Döş xərçənginin antiestrogen preparatlarından sistem adjuvant müalicəsində tamoksifen seçim dərmanı hesab olunur. Tamoksifen hüceyrələrdə reseptorlar üçün estrogenlərlə rəqabət aparır, həmçinin S fazasında hüceyrələrin sayını azaldır və onların sayını artırır.
G1 mərhələsi. Dərmanların ikinci qrupuna aromataza inhibitorları daxildir, onların əsas təsir mexanizmi estrogenlərin sintezindən məsul olan fermentlərin birbaşa inhibə edilməsi səbəbindən endogen estrogen səviyyəsini azaltmaqdır. Anastrozol və letrozol bu qrup dərmanların ən spesifikləri hesab olunur. Bu dərmanlar konversiyanı maneə törədir
androstenedion estron və testosteron estradiola. Antiestrogen dərmanları və aromataz inhibitorları onların effektivliyinə görə müqayisə edilə bilər və döş xərçəngi üçün birinci sıra hormon terapiyası kimi təyin edilə bilər.

CƏRRAHİYYƏ

Döş xərçəngi üçün aşağıdakı cərrahi seçimlər mümkündür:

• mümkün sonrakı ilkin mammoplastika ilə döş əzələlərinin qorunması ilə radikal mastektomiya (standart müdaxilə);
• mümkün sonrakı ilkin mammoplastika ilə areola qoruyucu mastektomiya;
• radiasiya terapiyasından sonra orqan qoruyucu əməliyyatlar;
• radiasiya və dərman müalicəsi ilə birlikdə şişin çıxarılması (intraduktal karsinoma in situ (DCIS) üçün. Bu zaman "sentinel" limfa düyünləri (SLN) müayinə edilməlidir).

Bəlkə də 20 Gy dozada şiş yatağının intraoperativ şüalanması.

Son onilliklər ərzində praktikada inandırıcı şəkildə sübut edilmişdir ki, cərrahi müdaxilənin həcminin artması xəstələrin sağ qalma nisbətinin artmasına səbəb olmur.

Radikal mastektomiya döş əzələlərinin qorunması ilə döş xərçənginin yerli inkişaf etmiş formaları olan xəstələrdə (əməliyyatdan əvvəl müalicədən sonra) və ya xəstəliyin erkən mərhələlərində şişin mərkəzi yeri olan xəstələrdə aparılır. Pektoral əzələləri qoruyarkən, aksiller, intermuscular, subklavian və subscapular toxuma bir blokda çıxarılır. Cərrahi müdaxilənin aşağı invazivliyi limfostaz, venoz çatışmazlıq, nevralgiya, əməliyyatdan sonrakı radiasiya ağrıları kimi ağırlaşmaların riskini azaldır.
cərrahi müdaxilə və s. Radikal mastektomiyaya məruz qalan xəstələrdə döş əzələlərinin qorunması ilə eyni vaxtda mammoplastika psixoloji travmanı əhəmiyyətli dərəcədə azaldır. I-IIA mərhələlərində, bəzi hallarda və III mərhələdə (neoadjuvant müalicədən sonra: kimyaterapiya, şüa terapiyası, onların birləşməsi) qadınların psixoloji vəziyyətinə və həyat keyfiyyətinə təbii təsir göstərən orqan qoruyucu əməliyyatlar aparmaq mümkündür ( Şəkil 30-6).

düyü. 30-6. Orqan qoruyucu əməliyyatdan sonra kosmetik effekt.

Yaşlı xəstələrdə radiasiya və hormon terapiyasının ardınca şişin çıxarılması əməliyyat riskini azaldır və xəstəliksiz və ümumi sağ qalmağa əhəmiyyətli dərəcədə təsir göstərmir.

Bir çox klinikada döş xərçəngi üçün rekonstruktiv plastik cərrahiyyə qadının psixo-emosional və sosial narahatlığını düzəltməyə yönəlmiş kompleks müalicə mərhələsi hesab olunur. Həyata keçirilmə müddətinə görə onlar fərqləndirilir:

• ilkin mammoplastika;
• gecikmiş mammoplastika.

Döşün formasını və həcmini bərpa etməyin 2 əsas yolu var:

• endoprotez;
• autogen toxumalardan istifadə edərək rekonstruktiv cərrahiyyə.

Yerli inkişaf etmiş əməliyyat olunmayan şişləri və ya həyati göstəricilərə görə metastatik prosesi olan xəstələrdə (qanaxma və ya şişin çürüməsi) palliativ cərrahi müdaxilələr aparılır. Onların həyata keçirilməsində aşağıdakı prinsiplərə əməl etməyə çalışmaq lazımdır:

• uzaq metastazları olmayan və ya terapiya üçün qalan perspektivləri olan bir xəstədə palliativ cərrahiyyə, mümkünsə, radikal cərrahiyyə qaydalarına uyğun olaraq aparılmalıdır;
• ola bilər ki, adyuvant müalicədən sonra lokal inkişaf etmiş inoperativ şişi olan xəstə köklü şəkildə sağalsın və metastatik prosesi olan xəstəyə əlavə ömür ili verilsin.

İŞ ETMƏMƏYİN TƏKMİNİ VAXTLARI

Terapevtik təsirlərin həcmindən asılıdır: cərrahi müdaxilənin həcmi, polikimoterapiya kurslarının sxemi və sayı, radiasiya terapiyası. Cərrahi müalicə üçün minimum xəstəxanada qalma müddəti 18-21 gündür. Digər müalicə üsullarının həyata keçirilməsinə ambulator şəraitdə icazə verilir. Əlillik haqqında qərar xəstənin müalicəyə dözümlülüyündən asılı olaraq iştirak edən həkim tərəfindən qəbul edilir. Orta hesabla əlillik 4-6 aydır.

ƏLAVƏ İDARƏETMƏ

Müalicə bitdikdən sonra xəstələr ilk 2 il ərzində hər 6 aydan bir, sonra isə hər il hərtərəfli müayinədən keçirlər.

XƏSTƏ ÜÇÜN MƏLUMAT

Xəstələr xəstəliyin təbiəti, yayılması və proqnozu, müalicə perspektivləri, müşahidənin vaxtı və tezliyi barədə məlumatlandırılmalıdır.

PROQNOZ

Döş xərçənginin müalicəsində irəliləyişlərə baxmayaraq, ən yaxşı nəticələr xəstəliyin ilkin mərhələlərində əldə edilə bilər (I mərhələ üçün 5 illik sağ qalma nisbəti 95%-ə çatır). Bu baxımdan, bu xəstəliyin erkən mərhələdə aşkarlanması ən vacib əlverişli proqnoz faktoru hesab olunur.

BİBLİOQRAFİYA
Davydov M.İ., Axel E.M. Rusiya və MDB ölkələrində bədxassəli xəstəliklər. - M., 2004.
Qarin A.M. Dərman terapiyasının xərçəng xəstələrinin ümumi sağ qalmasının yaxşılaşdırılmasına töhfəsi: IX Rusiya Xərçəng Konqresinin materialları. - M., 2005.
Letyagin V.P. Erkən döş xərçəngi olan xəstələrin müalicəsi strategiyası (Avropa Onkologiya Məktəbinə görə, Moskva, 2005) // Mammologiya. - 2006. - No 1. - S. 86–87.
Mouridsen H., PerezCarrion R., Becquart D. et al. Letrozol (Femara) tamoksifenə qarşı: yerli olaraq inkişaf etmiş və ya metastatik döş xərçəngi olan postmenopozal qadınlarda birinci dərəcəli klinik sınaqların ilkin məlumatları // Eur. J. Xərçəng. - 2000. - Cild. 36.
Venturini M., Del Mastro L., Aitini E., et al. Erkən döş xərçəngi xəstələrində Djsedense adjuvant kemoterapi: randomizə edilmiş sınaqdan nəticələr // J. Natl Xərçəng İnstitutu. - 2005. - Cild. 97. - R. 1712–1714.
Veronesi U. Döş xərçəngində terapevtiklərin dəyişdirilməsi erkən döş xərçənginin döş əsas terapiyası. IX Beynəlxalq Konfrans. - 2005.

Allergik ürtikerdə dəri pozğunluqlarının əsas səbəbi toxuma bazofillərinin (mast hüceyrələri) kütləvi deqranulyasiyasıdır. Bu hüceyrələrin qranullarına histamin, heparin, leykotrienlər və toxumalarda metabolik prosesləri əhəmiyyətli dərəcədə dəyişə bilən bir sıra digər bioloji aktiv birləşmələr daxildir. Əsasən, onlar qan damarlarının genişlənməsinə səbəb olur, divarlarının keçiriciliyini artırır, toxuma mayesinin yığılmasına səbəb olur, dəridə ağrı reseptorlarını stimullaşdırır, bu da qaşınmaya səbəb olur. Əksər hallarda, allergik ürtikerdə bu cür reaksiyalar yerli xarakter daşıyır və yalnız dərinin müəyyən bir sahəsinə və ya daha az tez-tez bədənin bütün səthinə təsir göstərir. Ancaq bəzən aktiv birləşmələrin belə kütləvi şəkildə sərbəst buraxılması anafilaktik şok və Quincke ödemi kimi ümumi reaksiyalara səbəb ola bilər.
Mast hüceyrələrinin deqranulyasiyasına səbəb olan səbəblər allergik ürtikerin müxtəlif formalarında fərqlənir. Bu, adətən, E tipli immunoqlobulinlərin vasitəçiliyi ilə baş verən reaqinik tip yüksək həssaslıqdır (1-ci tip allergiya).Bu tip allergik ürtikerdə allergenlər qida komponentləri, bitki polenləri, məişət tozu, müəyyən dərmanlar və digər amillərdir. Bu vəziyyətdə dəri təzahürləri qida və ya digər allergiyanın əlamətlərindən yalnız biridir. Bəzi hallarda, 2-ci tip allergiya da bu cür dəri pozuntularına səbəb ola bilər - bu, əsasən qan köçürmələri ilə baş verir. İmmunitet kompleksinə qarşı dözümsüzlük reaksiyasının inkişafı ilə müəyyən dərmanların venadaxili tətbiqi də allergik ürtikerə səbəb ola bilər.
Bəzi yoluxucu xəstəliklər, endokrin pozğunluqlar, psixo-emosional sferanın pozğunluqları allergik ürtikerin inkişaf ehtimalını artırır. Bu, xüsusilə idiopatik və ya xroniki patologiyanın forması ilə əlaqədardır. Bu vəziyyətdə dəri xəstəliklərinin inkişafının patogenezi zəif başa düşülür, dərinin toxuma bazofillərinin aktivləşdirilməsinin həm immun, həm də qeyri-immun mexanizmləri güman edilir. Buna görə də, qeyri-müəyyən etiologiyalı allergik ürtikerin olması halında, gizli və xroniki xəstəliklər və pozğunluqları müəyyən etmək üçün xəstənin bədəninin tam müayinəsi aparılır.
Pseudo-allergik ürtiker ilə patogenez əsasən oxşardır - bioloji aktiv birləşmələrin sərbəst buraxılması ilə dərinin toxuma bazofillərinin kütləvi aktivləşməsi var. Bununla belə, bu prosesin səbəbləri və mexanizmləri bir qədər fərqlidir - bu, mast hüceyrə membranlarının anadangəlmə və ya qazanılmış qeyri-sabitliyi, onların müxtəlif fiziki və ya humoral amillərə anormal reaksiyası ola bilər. Bundan əlavə, psevdoallergik ürtikerin bəzi hallarda xəstədə dəri toxumalarının histamin və bazofil qranullarının digər komponentlərinə qarşı həssaslığı artır. Buna görə də, bu maddələrin bir qədər sərbəst buraxılması belə, ürtikerin klinik mənzərəsinə səbəb ola bilər.

RCHD (Qazaxıstan Respublikası Səhiyyə Nazirliyinin Səhiyyənin İnkişafı Respublika Mərkəzi)
Versiya: Arxiv - Qazaxıstan Respublikası Səhiyyə Nazirliyinin Klinik Protokolları - 2007 (Sərəncam No. 764)

Süd vəzi, müəyyən edilməmiş hissə (C50.9)

ümumi məlumat

Qısa Təsvir

Qadınlarda ən çox rast gəlinən şiş, klassik hormon vasitəçiliyi olan onkoloji xəstəliklərə aid edilir; bədənin reproduktiv sisteminin bir hissəsi olan bir orqanda inkişaf edir. Bu şişlər süd vəzinin kanallarının və ya lobüllərinin epitel toxumasında əmələ gəlir - yumurtalıqlar tərəfindən istehsal olunan hormonlar üçün "hədəf" (estrogenlər və progestinlər).

Qazaxıstan Respublikasında hər il orta hesabla 3000-ə yaxın süd vəzi xərçəngi xəstəsi diaqnozu qoyulur, onlardan 1380-dən çox qadın vəfat edir. Xüsusilə, 2005-ci ildə süd vəzisi xərçəngi ilə bağlı 2954 hadisə qeydə alınmışdır ki, bu da əhalinin hər 100 min nəfərinə 19,5 (Almatıda 32,3) təşkil etmişdir. Həyatın 1 ilində ölüm 10,8%, 5 illik sağ qalma isə 49,3% təşkil edir.

Protokol kodu: H-S-008 "Süd vəzisinin bədxassəli yenitörəmələri. Döş xərçəngi"

Profil: cərrahi

Mərhələ: xəstəxana
ICD-10-a uyğun kod (kodlar):C50 Döşün bədxassəli yenitörəməsi

Təsnifat

Döş şişlərinin histoloji təsnifatı

İndi Beynəlxalq Xərçəng İttifaqının histoloji təsnifatından istifadə etmək adətdir (2002, 6-cı nəşr).

AMMA	Qeyri-invaziv xərçəng (in situ):
	İntraduktal (intrakanalikulyar) xərçəng in situ
	Lobulyar (lobulyar) xərçəng in situ
AT	İnvaziv xərçəng (infiltrasiya edən karsinoma):
	kanallı
	Lobulyar
	selikli (selikli)
	Medullar (beyin)
	boruşəkilli
	Apokrin
	Digər formalar (papilyar, skuamoz, gənc, mil hüceyrəsi, psevdosarkomatik və s.)
FROM	Xüsusi (anatomik və klinik) formalar:
	Paget xərçəngi
	İltihabi xərçəng

Çox vaxt xəstələrdə invaziv kanal xərçəngi (50-70%), sonra lobulyar (20%) olur. Duktal xərçəng süd kanalları vasitəsilə daha tez-tez yayılması ilə xarakterizə olunur və lobulyar xərçəng ilkin çoxluq və ikitərəflilik ilə xarakterizə olunur.

BEYNƏLXALQ TNM TƏSNİFATI

Hal-hazırda şişlərin beynəlxalq antixərçəng birliyinin TNM sisteminə (2002) görə təsnifatı istifadə olunur. Xərçəngin mərhələsi xəstənin ilkin müayinəsi zamanı müəyyən edilir, sonra isə əməliyyatdan sonra dəqiqləşdirilir (pTNM).

Təsnifat yalnız karsinomalara aiddir və həm kişi döşünə, həm də qadın döşünə aiddir.

Bir döşdə birincili çoxsaylı sinxron şişlər halında, ən yüksək olan şiş

kateqoriya T. Sinxron ikitərəfli döş şişləri histoloji tipinə görə halların ayrılmasına imkan vermək üçün bir-birindən asılı olmayaraq təsnif edilməlidir.

T, N və M kateqoriyalarını qiymətləndirmək üçün aşağıdakı üsullardan istifadə edilməlidir:

Anatomik sahələr:

1. Məmə (C 50.0).

2. Mərkəzi hissə (C 50.1).

3. Üst daxili kvadrant (C 50.2).

4. Aşağı daxili kvadrant (C 50.3).

5. Üst xarici kvadrant (C 50.4).

6. Aşağı xarici kvadrant (C 50.5).

7. Aksiller quyruq (C 50.6).

Regional limfa düyünləri:

1. Aksiller (ipsilateral), döşlərarası düyünlər (Rotter) və qoltuqaltı vena və onun qolları boyunca aşağıdakı səviyyələrə bölünə bilən limfa düyünləri:

I səviyyə (aşağı qoltuqaltı): limfa düyünləri kiçik pektoral əzələnin yan sərhədinə lateral;

II səviyyə (orta qoltuqaltı): kiçik pektoral əzələnin medial və yan sərhədi arasında yerləşən limfa düyünləri və döşlərarası limfa düyünləri (Rotter);

III səviyyə (apikal aksilla): körpücükaltı kimi təyin olunanlar istisna olmaqla, kiçik döş əzələsinin medial sərhədinin medial hissəsində yerləşən apikal limfa düyünləri və düyünləri.

Qeyd. İntramammar limfa düyünləri aksiller limfa düyünləri kimi kodlanır.

2.Körpücükaltı (ipsilateral) limfa düyünləri.

3. Süddaxili (ipsilateral) limfa düyünləri: endotorakal fasyada döş sümüyünün kənarı boyunca qabırğaarası nahiyələrdə limfa düyünləri.

4. Supraklavikulyar (ipsilateral) limfa düyünləri.

İstənilən digər limfa düyünlərindəki metastazlar, servikal və ya kontralateral məmədaxili limfa düyünləri də daxil olmaqla, uzaq metastazlar (M1) kimi müəyyən edilir.

Simvollar altında TNM deməkdir: T - əsas şiş.

Tx	Birincili şişi qiymətləndirmək üçün kifayət qədər məlumat yoxdur.
T0	Süd vəzindəki şiş müəyyən edilməmişdir.
Tis	Pre-invaziv karsinoma (in situ karsinoma) Tis (DCIS) - in situ duktal karsinoma Tis (LCIS) - lobulyar karsinoma in situ Tis (Paget) - Şişsiz Paget xəstəliyi (məmə ucu). Qeyd: Şişli Paget xəstəliyi təsnif edilir şiş ölçüsünə görə.
T1	Ən böyük ölçüsü 2 sm-dən az olan şiş
T1mic	Ən böyük ölçüdə 0,1 sm-ə qədər mikroinvaziya Qeyd: Mikroinvaziya xərçəng hüceyrələrinin üzərində yayılması kimi müəyyən edilir 0,1 sm-dən az olan lezyonlarla bazal membranın sərhədləri Mikroinvaziyanın ocaqları çoxsaylıdırsa, ən böyüyünə görə təsnif edilirfokusun ölçüsü (mikrofokusların ölçülərini ümumiləşdirmək mümkün deyil) Mövcudluq mikroinvaziyanın çoxsaylı ocaqları əlavə olaraq qeyd edilməlidir
T1a	0,1 sm-dən böyük, lakin ən böyük ölçüdə 0,5 sm-dən çox olmayan şiş
T1b	0,5 sm-dən böyük, lakin ən böyük ölçüsü 1 sm-dən az olan şiş
T1s	1 sm-dən böyük, lakin ən böyük ölçüdə 2 sm-dən çox olmayan şiş
T2	Şiş 2 sm-dən çox, lakin ən böyük ölçüdə 5 sm-dən çox deyil
T3	Ən böyük ölçüsü 5 sm-dən çox olan şiş
T4	Sinə divarına birbaşa uzanan istənilən ölçülü şiş və ya dəri Qeyd: Sinə divarına qabırğalar, qabırğaarası əzələlər və ön hissə daxildirserratus əzələsi, lakin pektoral əzələ deyil
T4a	Sinə divarına yayılır
T4b	Şişkinlik ("limon qabığı" ​​daxil olmaqla) və ya döş dərisinin xorası,və ya döş dərisindəki peyklər
T4c	4a və 4b-də birlikdə sadalanan xüsusiyyətlər
Т4d	Döş xərçənginin iltihablı forması

Qeyd: İltihablı süd vəzi xərçəngi adətən əsas kütləsi olmayan erizipeloid kənar ilə diffuz qəhvəyi dəri indurasiyası ilə xarakterizə olunur. Dərinin biopsiyası heç bir iştirak olmadığını və lokallaşdırılmış, əhəmiyyətli əsas xərçəng olmadığını göstərirsə, iltihablı karsinomanın (T4d) histopatoloji mərhələsində T kateqoriyası pTX-dir.
T4b və T4d-də müşahidə olunanlardan başqa dərinin əyilmiş olması, məmə uclarının içəri çəkilməsi və ya digər dəri dəyişiklikləri təsnifata təsir etmədən T1, T2 və ya T3 kimi qiymətləndirilə bilər.

N - regional limfa düyünləri.

NX	Regional limfa düyünlərinin vəziyyətini qiymətləndirmək üçün kifayət qədər məlumat yoxdur
N0	Regional limfa düyünlərinin metastatik iştirakı ilə bağlı heç bir sübut yoxdur
N1	Yan tərəfdə yerdəyişmiş aksiller limfa düyünlərində (e) metastazlar məğlub etmək
N2 N2a N2b	Hərəkətsiz ipsilateral aksiller limfa düyünlərində metastaz (balta) və ya klinik cəhətdən aydın olan eynitərəfli məmədaxili limfa düyün(lərində) Aksiller limfa düyünlərində klinik olaraq aşkar metastazlar olmadıqda bir-birinə və ya digər strukturlara bağlı aksiller limfa düyünlərinə metastaz Yalnız kliniki görünən məmədaxili limfa düyünlərinə metastaz, aksiller limfa düyünlərində klinik olaraq aşkar metastazın olmaması
N3	İpsilateral körpücükaltı limfa düyünlərində metastazaksiller limfa düyünlərinin zədələnməsi və ya onsuz; və ya klinik olaraq açıq şəkildə İpsilateral məmədaxili limfa düyün(lər)i klinik olaraq mövcud olduqda aksiller limfa düyünlərində aşkar metastazlar; və ya ipsilateral metastazaksiller və ya məmədaxili limfa düyünləri ilə və ya tutulmayan supraklavikulyar limfa düyünləri
N3a N3b N3c	körpücükaltı limfa düyünlərində metastaz Süddəxili və aksiller limfa düyünlərində metastazlar
	Qeyd. "Klinik olaraq aşkar" nəticəsində təyin olunan deməkdir klinik sınaq və ya görüntüləmə (üçün limfosintiqrafiya istisna olmaqla)

M - uzaq metastazlar.

pTNM patohistoloji təsnifatı.

pT - birincili şiş.

Histopatoloji təsnifat, rezeksiyanın kənarlarında makroskopik şiş olmadıqda, birincil karsinomanın müayinəsini tələb edir. Yalnız kənarında mikroskopik bir şiş varsa, bir hadisə pT kimi təsnif edilə bilər.

Qeyd. pT təsnif edilərkən, şişin ölçüsü invaziv komponentin dəyəridir. Böyük in situ komponent (məsələn, 4 sm) və kiçik invaziv komponent (məsələn, 0,5 sm) varsa, şiş pT1a kimi təsnif edilir.

pN - regional limfa düyünləri.

Histopatoloji təsnifat üçün bir və ya daha çox gözətçi limfa düyünlərinin müayinəsi aparıla bilər. Təsnifat yalnız axillary node disseksiyası olmadan gözətçi düyününün biopsiyasına əsaslanırsa, o zaman təyin edilməlidir (sn) (sntinel node - sentinel node), məsələn: pN1 (sn).

рN1mi	Mikrometastaz (ən böyük ölçüdə 0,2 mm-dən çox, lakin 2 mm-dən çox olmayan)
PN1	1-3 ipsilateral aksiller limfa düyünlərində (e) və/və ya metastazlar mikroskopik metastazları olan ipsilateral məmədaxili düyünlərsentinel limfa düyünlərinin disseksiyası ilə aşkar edilir, lakin klinik cəhətdən aydın deyil
pN1a	1-3 aksiller limfa düyünlərində (e) metastazlar, onların arasında ən azıən böyük ölçüdə biri 2 mm-dən çox
pN1b pN1c	Mikroskopik metastazları olan məmədaxili limfa düyünləri, sentinel limfa düyünlərinin parçalanması nəticəsində müəyyən edilir, lakin klinik olaraq açıq deyil 1-3 aksiller limfa düyünlərində və məmədaxili limfa düyünlərində parçalanma ilə müəyyən edilmiş mikroskopik metastazlarsentinel limfa düyünləri, lakin kliniki olaraq aydın deyil
pN2	4-9 ipsilateral aksiller limfa düyünlərində metastazlar və ya ilə klinik aydın ipsilateral intramammary limfa düyünləri
Qeyd. "Klinik cəhətdən qeyri-aşkar" klinik tədqiqat və ya görüntüləmə ilə müəyyən edilməyən deməkdir (bundan başqalimfosintiqrafiya); "klinik cəhətdən aşkar" klinik müayinə və ya görüntüləmə (limfosintiqrafiya istisna olmaqla) və ya makroskopik olaraq vizual olaraq müəyyən edilən deməkdir.
pN2a	4-9 aksiller limfa düyünlərində metastazlar, ən azı biri 2 mm-dən böyük
pN2b	Klinik olaraq görünən məmədaxili limfa düyünlərinə metastaz aksiller limfa düyünlərində metastazların olmaması
pN3	10 və ya daha çox ipsilateral aksiller limfa düyünlərində metastazlar; ya da ipsilateral körpücükaltı limfa düyünləri; və ya klinik olaraq açıq şəkildə ipsilateral intramammar limfa düyünləri, bir və ya varlığında daha çox təsirlənmiş aksiller limfa düyünləri; və ya 3-dən çox aksiller limfa düyünlərində klinik olaraq aşkar olmayan mikroskopik intramammar limfa düyünlərində metastazlar; və ya ipsilateral supraklavikulyar limfa düyünləri
pN3a	10 və ya daha çox aksiller limfa düyünlərində metastazlar (ən azı bir bunlardan 2 mm-dən çox) və ya körpücükaltı limfa düyünlərində metastazlar
pN3b	Əgər varsa, məmədaxili limfa düyünlərinə kliniki aşkar metastaztəsirlənmiş aksiller limfa düyünləri; və ya 3-dən çox metastaz aksiller limfa düyünləri və məmədaxili limfa düyünləri ilə sentinelin parçalanması zamanı aşkar edilən mikroskopik metastaz limfa düyünləri, lakin klinik olaraq aydın deyil
pN3c	Supraklavikulyar limfa düyünlərində metastazlar

pM - uzaq metastazlar. rM kateqoriyaları M kateqoriyalarına uyğundur.

G histopatoloji təsnifat

G1 - yüksək fərqləndirmə dərəcəsi.

G2 - orta fərq dərəcəsi.

G3 - aşağı fərq dərəcəsi.

R təsnifatı

Müalicədən sonra qalıq şişin olmaması və ya olması R simvolu ilə təsvir olunur. R təsnifat tərifləri:

RX - qalıq şişin olması müəyyən edilə bilməz.

R0 - qalıq şiş yoxdur.

R1 - mikroskopik qalıq şiş.

R2 - makroskopik qalıq şiş.

Mərhələlərə görə qruplaşdırma

Mərhələ 0	TiS	N0	M0
Mərhələ I	T1*	N0	M0
Mərhələ IIA	T0	N1	M0
	T1*	N1	M0
	T2	N0	M0
Mərhələ IIB	T2	N1	M0
	T3	N0	M0
Mərhələ IIIA	T0	N2	M0
	T1*	N2	M0
	T2	N2	M0
	T3	N1, N2	M0
Mərhələ IIIB	T4	N0, N1, N2	M0
Mərhələ IIIC	istənilən T	N3	M0
Mərhələ IV	istənilən T	istənilən N	M1

Qeyd. *T1 T1mic (ən böyük ölçüdə 0,1 sm və ya daha az mikroinvaziya) daxildir.

Tis T1mic T1a T1b T1c T4a T4b T4d

yerində £ 2 sm £ 0,1 sm > 0,1 - 0,5 sm > 0,5 - 1 sm > 1-2 sm > 2 ilə 5 sm > 5 sm Sinə divarı/dəri sinə divarı Dərinin ödemi/ülserasiyası, peyk dəri üzərində düyünlər T4a və T4b üçün xarakterik olan xüsusiyyətlər İltihabi karsinoma

N1	Daşınan aksiller	pN1mi pN1a pN1b pN1c	Mikrometastazlar, > 0,2 mm £ 2 mm 1-3 aksiller düyünlər Mikrometastazlı məmədaxili düyünlər, sentinel node biopsiyasında aşkar edilmişdir, lakin klinik olaraq aşkar edilə bilməz 1-3 aksiller düyünlər və məmədaxili tərəfindən aşkar edilən mikrometastazlı düyünlər sentinel node biopsiyası, lakin klinik olaraq aşkar edilməyən
N2a	hərəkətsiz aksiller	pN2a	4-9 aksiller düyünlər
N2b	Süd içi- klinik olaraq müəyyən edilmişdir	pN2b	aksiller düyünlər olmadan müəyyən edilir
N3a	körpücükaltı	pN3a	³ 10 aksiller düyünlər və ya körpücükaltı qovşaq(lar)
N3b	Süd içi- nye və aksiller nye	pN3b	İntramammar düyünlər, klinik olaraq aksiller düyün(lər) ilə müəyyən edilir və ya> 3 aksiller düyün və məmədaxili aşkar edilən mikrometastazlı düyünlər sentinel biopsiyası ilə (sentinel node), lakin klinik olaraq aşkar edilmir
N3c	Supraklavikulyar	pN3c	Supraklavikulyar

Faktorlar və risk qrupları

Risk faktorlarının təsnifatı

1. Orqanizmin reproduktiv sisteminin fəaliyyətini xarakterizə edən amillər:

menstrual funksiya;

cinsi funksiya;

uşaq doğurma funksiyası;

laktasiya funksiyası;

2. Yumurtalıqların və uşaqlıq yolunun hiperplastik və iltihabi xəstəlikləri.

Endokrin-metabolik amillər müşayiət olunan və əvvəlki xəstəliklərə görə:

1. Piylənmə.

2. Hipertoniya.

3. Şəkərli diabet.

4. Qaraciyər xəstəliyi.

5. Ateroskleroz.

6. Qalxanabənzər vəzinin xəstəlikləri.

7. Süd vəzilərinin dishormonal hiperplaziyası.

Genetik faktorlar(BRCA-1 və ya BRCA-2 genlərinin daşıyıcıları):

1. Qan qohumlarında döş xərçəngi (irsi və "ailə" döş xərçəngi).

2. Süd-yumurtalıq sindromu (ailədə süd vəzi xərçəngi və yumurtalıq xərçəngi).

Ekzogen amillər:

1. İonlaşdırıcı şüalanma.

2. Kimyəvi kanserogenlər, o cümlədən siqaret.

3. Heyvan yağlarının həddindən artıq istehlakı, yüksək kalorili pəhriz.

4. Viruslar.

5. Hormonların qəbulu.

Diaqnostika

Diaqnostik meyarlar

Şikayətlər(döş xərçəngi üçün xarakterik olan patoqnomonik simptomlar yoxdur).

Süd vəzilərində təhsilin olması, hiperemiya, ödem, qırış, onun üzərində geri çəkilmə və ya çıxıntı, areolyar sahənin daralması və s. ilə bağlı şikayətlər ola bilər.

Anamnez: yaxın qohumlarda onkoloji xəstəliklərin olması, menstruasiya başlaması, ilk hamiləlik və ilk doğum yaşı, OK və ya HRT-nin istifadəsi, ginekoloji xəstəliklər.

Fiziki müayinə

1. Süd vəzilərinin müayinəsi.
Müayinə zamanı müəyyən edin:

Süd vəzilərinin yerinin və formasının simmetriyası;

Məmələrin dayanma səviyyəsi və onların görünüşü (geri çəkilmə, yan tərəfə sapma);

Dərinin vəziyyəti (hiperemiya, ödem, qırışlar, onun üzərində geri çəkilmə və ya çıxıntılar, areolyar sahənin daralması və s.);

məmə bezindən patoloji axıntı (miqdar, rəng, müddət);

Lezyonun tərəfində əlin şişməsinin olması.

2. Süd vəzilərinin palpasiyası (şaquli və üfüqi vəziyyətdə).

3. Regional və boyun-supraklavikulyar limfa düyünlərinin palpasiyası (adətən dik vəziyyətdə aparılır).

Laboratoriya tədqiqatı

Müalicə başlamazdan əvvəl xəstənin ilk ziyarətində aparılmalı olan laboratoriya tədqiqatları: tam qan sayı, qan qrupu, Rh faktoru, ümumi sidik analizi, biokimyəvi qan testi (sidik cövhəri, bilirubin, qlükoza), RW (Wasserman reaksiyası), koaquloqram , EKQ (elektrokardioqrafiya).

Instrumental Tədqiqat

X-ray diaqnostikası döş xərçənginin aşkarlanmasının aparıcı üsullarından biridir, xüsusən də şiş kiçikdirsə və hiss olunmursa. Mamoqrafiya süd vəzi xərçəngi olan bütün xəstələrə göstərilir.

Müalicəyə başlamazdan əvvəl xəstənin yerinə yetirməli olduğu müayinə üsulları:

1. Sitoloji müayinə ilə şişin ponksiyon biopsiyası və ya ER, PR, Her-2/neu və digər genetik faktorların ifadə səviyyəsinin təyini ilə trefin biopsiyası.

2. Qarın boşluğu orqanlarının ultrasəs müayinəsi.

3. Ağciyərlərin rentgen müayinəsi.

4. Osteosintiqrafiya (radioizotop laboratoriyası ilə təchiz olunmuş müəssisələrdə).

5. Süd vəzilərinin, regional limfa düyünlərinin ultrasəs müayinəsi.

Mammoqrafiya və ultrasəs bir-birini tamamlayır, çünki. mamoqrafiya ultrasəs ilə aşkar edilməyən şişləri göstərə bilər və əksinə.

Morfoloji diaqnostika:

1. Sitoloji (punksiya) biopsiyası (incə iynə biopsiyası).

2. Trefin biopsiyası və ya süd vəzinin sektoral rezeksiyası.

Ekspert məsləhəti üçün göstərişlər.

Tələb olunur: bir ginekoloqla məsləhətləşmə.

Lazım gələrsə, göstərişlərə görə endokrinoloq, nevropatoloq, uroloq, rentgenoloq, kimyaterapevt və digər əlaqəli mütəxəssislərlə məsləhətləşmələr.

Əsas diaqnostik tədbirlərin siyahısı:

1. Hemoqlobinin təyini.

2. Qoryayevin kamerasında leykositlərin sayı.

3. CPK üçün eritrositlərin sayı.

4. ESR-nin təyini.

5. Hematokrit.

6. Leykositlərin düsturunun hesablanması.

7. Sidiyin ümumi analizi.

8. Ümumi zülalın təyini.

9. Toxumanın sitoloji müayinəsi və histoloji müayinəsi.

10. Kapilyar qanın laxtalanma vaxtının təyini.

11. Trombositlərin sayı.

12. HİV üçün qan testi.

13. Mikroreaksiya.

14. HbsAg, Anti-HCV.

15. Zülal fraksiyalarının təyini.

16. Bilirubinin təyini.

17. Koaquloqram 1 (protrombin vaxtı, fibrinogen, trombin vaxtı, aPTT, plazma fibrinolitik aktivliyi, hematokrit.

18. Qalıq azotun təyini.

19. Qlükozanın təyini.

20. ALT-nin tərifi.

21. AST-nin tərifi.

22. Timol testi.

23. Qan qrupunun və Rh faktorunun təyini.

24. Qarın boşluğu orqanlarının ultrasəsi.

25. Elektrokardioqrafiya.

26. İki proyeksiyada döş qəfəsinin rentgenoqrafiyası.

27. Süd vəzilərinin ultrasəsi.

28. Mammoqrafiya.

29. Duktoqrafiya.

30. Çanaq orqanlarının ultrasəsi.

31. Döşün maqnit rezonans görüntüləməsi (MRT).

32. Döş vəzisinin kompüter tomoqrafiyası (KT).

Əlavə diaqnostik tədbirlərin siyahısı:

1. Kardioloqun konsultasiyası.

Diferensial Diaqnoz

	Şikayətlər	fiziki data	ultrasəs, mammoqrafiya	Morfoloji cəhətdəne işarələri
döş xərçəngi	Təhsilin mövcudluğu döş, hiperemiya, ödem, kobudluq, geri çəkilmə və ya üzərində çıxıntılar, areolyar sahənin daralması	Müayinə zamanı mövcudluğu patognomik əlamətlər, döş asimmetriyası Palpasiyada döşdə bir şişin olması, regional artmışdır limfa düyünləri	Mövcudluq -də təhsil süd vəzi, kalsifikasiyalar, artırmaq regional limfa düyünləri	Hüceyrələrin olması yaxma şişləri. Nəticə haqqında patoloq mövcudluğu bədxassəli şişlər
İltihabi döş xəstəliyi	Hiperemiya, hipertermi, döşdəki ağrı vəzi, irinli axıntı məmə ucundan	Müayinə zamanı hiperemiya vədəri hipertermi Palpasiyada ağrılı olması döşdəki möhürlər, mümkün reaktiv bəzən böyüyür ağrılı limfa düyünləri	Bir boşluğun olması maye məzmun aydın sərhədlər olmadan	Mövcudluq elementləri irinli iltihab, leykositlər, neytrofillər makrofaglar, fibroblastlar ləkələr. Histoloji olaraq - abses şəkli, irinli infiltrasiya
Fibroadenoma, kistadenoma MF, lokallaşdırılmış fibroadenoma toz	Təhsilin mövcudluğu süd vəzi, ağrı	Müayinə zamanı mümkündür MF deformasiyası. Palpasiyada içərisində möhürün olması MF	Mövcudluq ilə təhsil aydın konturlar, ilə mammoqrafiya - bir "halqanın" olması təhlükəsizlik"	peri- kanaldaxili- küler və qarışıq fibroadenomalar
Kist süd vəzi	Yumşaq elastikliyin olması -də təhsil süd vəzi, ağrı, məmə ucundan axıdılması	Müayinədə mümkün deformasiya MF. Palpasiyada təhsilin mövcudluğu yumşaq-elastik MF-də ardıcıllıq	Mövcudluq maye ilə boşluqlar ilə razıdır aydın konturlar	Divarın olması kistlər, maye tərkibi

Xaricdə müalicə

Koreya, İsrail, Almaniya, ABŞ-da müalicə olun

Tibbi turizmlə bağlı məsləhətlər alın

Müalicə

Müalicə taktikası

Müalicə məqsədləri: müalicənin radikallığına nail olmaq.

Qeyri-dərman müalicəsi

Döş xərçəngi, bütün mərhələlərin müalicəsinin çoxşaxəli olduğu bir neçə onkoloji xəstəliklərdən biridir.

Döş xərçənginin müalicəsi üçün yeni üsulların inkişafında əhəmiyyətli irəliləyişlərə baxmayaraq, cərrahi müdaxilə hələ də əsas, bəzi hallarda isə bu xəstəliyin müalicəsinin yeganə üsuludur (Ca in situ).

Bu və ya digər radikal cərrahiyyə növünün seçimi təkcə şiş prosesinin yayılma dərəcəsi ilə deyil, həm də klinik forması, şişin lokalizasiyası, xəstələrin yaşı və onların ümumi vəziyyətini xarakterizə edən bəzi digər amillərlə müəyyən edilir.

Son zamanlar həyat keyfiyyətinin yaxşılaşdırılmasına artan əhəmiyyət verilir ki, bu da süd vəzisində orqan qoruyucu əməliyyatların, habelə yerli toxumalardan istifadə etməklə rekonstruktiv və bərpaedici əməliyyatların aparılması ilə əldə edilir.

Döş xərçəngi üçün orqan qoruyucu əməliyyatlar yüksək sağ qalma nisbətləri ilə yanaşı, yaxşı kosmetik və funksional nəticələr verir. Süd vəzinin seqmental rezeksiyasından sonra xəstələrin sosial və əmək reabilitasiyası mastektomiyadan sonra daha sürətli olur.

Süd vəzində orqan qoruyucu əməliyyatların aparılması üçün göstərişlər:

2,5 sm ölçüyə qədər xərçəngin düyünlü formasının olması;

Şiş böyüməsinin çoxmərkəzliliyinin və multifokallığının olmaması (mammogramlarda, ultrasəsdə, klinik olaraq);

Yavaş və orta böyümə sürəti, 3 aydan tez olmayan şişin ölçüsünün iki dəfə artması (anamnezinə görə);

Əməliyyatdan yaxşı bir kosmetik nəticə əldə etmək üçün döş və şiş ölçüsünün əlverişli nisbəti;

Uzaq metastazların olmaması;

Aksiller bölgədə tək metastazların olması məqbuldur;

Rekonstruktiv və bərpaedici əməliyyatlar döş xərçənginin I-III mərhələlərində xəstənin istəyi ilə şişin istənilən lokalizasiyasında aparıla bilər.

Bir qadın bütün növ cərrahi müdaxilələrlə tanış olmalıdır.

Radiasiya terapiyası texnikası

Süd vəzinin və regional metastaz sahələrinin (supraklavikulyar, aksiller) radiasiya terapiyası sürətləndiricinin bremsstrahlung (6 MeV) və ya qamma-terapevtik cihazlarda (1,25 MeV) və parasternal zonada - alternativ foton və elektron şüaları ilə həyata keçirilir. və ya yalnız parasternal limfa düyünlərinin zəncirinin dərinliyindən asılı olaraq 20 MeV-ə qədər elektron şüalanma ilə.

Parasternal zonanın 60C o və ya yalnız enerjisi 4 MeV-dən çox olan bir foton şüası ilə şüalanması post-radiasiya pulmoniti, mediastinit və perikarditin inkişafı ilə doludur. Neoadjuvant kimyaterapiyaya və endokrin terapiyaya davamlı, yerli olaraq inkişaf etmiş döş xərçəngi istisna olmaqla, dünyanın bir çox elmi mərkəzlərində əməliyyatdan əvvəl şüa terapiyası aparılmır.

Mastektomiyadan sonra döş qəfəsinin ön divarının əməliyyatdan sonrakı şüalanması və ya radikal rezeksiyadan sonra qalan süd vəzinin şüalanması 2 sm-dən çox olmayan ağciyər toxumasının 100% izodaza daxil olması üçün yönəldilmiş tangensial sahələrdən 1,25 MeV və ya 6 MeV foton şüası ilə aparılır. zona.

tangensial sahələr. Sərhədlər:

1. Üst - sternoklavikulyar birləşmənin səviyyəsi (Louis bucağı); zərurət yaranarsa, yuxarı həddi bütün süd vəzini daxil etmək üçün yuxarıya yerləşdirilə bilər.

2. Medial - döş sümüyünün ortası boyunca.

3. Aşağı - südaltı (keçid) qatdan 2 sm aşağıda.

4. Lateral - palpasiya olunan döş toxumasının 2 sm lateralində, adətən midaxillarar xətt boyunca.

Mastektomiyadan sonra əməliyyatdan sonrakı dövrdə tangensial sahələrin sərhədləri aşağıdakılardır:

1. Yuxarı - Louisin küncü.

2. Medial - bədənin orta xətti.

3. Aşağı - əks bezin submammary qatı səviyyəsində.

4. Yanal - orta aksiller xətt.

Əməliyyatdan sonrakı çapıqların atipik lokalizasiyası və şüalanma sahələrinin təyin olunmuş sərhədlərindən kənarda yerləşməsi ilə, ən azı 2 sm kənarda toxuma tutulması ilə çapıq zonasını əlavə olaraq şüalandırmaq tövsiyə olunur. Belə şüalanma elektron şüa ilə və ya kontakt radiasiya terapiyasının köməyi ilə aparılmalıdır.

supraklavikulyar sahə.

Supraklavikulyar və aksiller limfa düyünlərinin şüalanması ön sahədən baş verir və qida borusunun və traxeyanın şüalanmasının qarşısını almaq üçün şüa eyni adlı tərəfə 10-150 əyilir.

Sahənin yuxarı kənarı krikotiroid girintisinin yuxarı kənarı səviyyəsindədir.

Medial sərhəd sternumun ortasıdır.

Yanal sərhəd - çiyin başının medial kənarı; bütün qoltuqaltını şüalandırmaq lazımdırsa, yan sərhəd çiyin başının yan kənarına qədər genişləndirilməlidir, bu da qoruyucu blokla örtülməlidir.

Aşağı sərhəd ikinci qabırğanın döş sümüyünə bağlanması səviyyəsində tangensial sahənin yuxarı sərhədi ilə təmasdadır (Louis bucağı).

Qırtlaq, yemək borusu və nəfəs borusu həmişə qurğuşun bloku ilə qorunur.

Arxa aksiller sahə bütün aksiller zonanı şüalandırmaq lazım olduqda istifadə olunur.

Sahənin medial sərhədi döş qəfəsinin kənarından 1 sm medial məsafədə yerləşir.

Üst sərhəd körpücük sümüyünün yuxarı kənarıdır.

Yanal sərhəd - çiyin başının yan kənarı.

Aşağı sərhəd supraklavikulyar sahənin aşağı kənarı ilə eyni səviyyədədir.

parasternal sahə. Sərhədlər:

Medial kənar döş sümüyünün orta xəttidir.

Yan kənar - orta xəttdən 4-5 sm yanal.

Üst kənar supraklavikulyar sahənin aşağı kənarıdır.

Aşağı kənar sternumun xiphoid prosesinin əsasını təşkil edir.

Bir neçə bitişik sahəni şüalandırarkən, bu sahələrin sərhədləri arasındakı məsafə seçilmiş radiasiya enerjisi növündən asılı olaraq təyin edilməlidir.

Şüalanma sahəsinin ölçüləri ultrasəs, kompüter tomoqrafiyası, rentgen simulyatorundan istifadə edərək radiasiyadan əvvəl hazırlıq zamanı fərdi olaraq seçilir.

Əməliyyatdan sonrakı standart şüalanma süd vəzisinə, döş qəfəsi divarına və regional metastaz zonalarına adi doza fraksiyalaşdırma rejimində (ROD 2 Gy, SOD 40 Gy) aparılır. Müəssisədə elektron şüa varsa, seqmental rezeksiyaya məruz qalan xəstələrdə əməliyyatdan sonrakı çapıq sahəsi (yəni şiş yatağı) 12 Gy dozada əlavə olaraq şüalana bilər.

Döş Xərçəngi üçün Adjuvant Terapiya

Döş xərçənginin müxtəlif alt növləri genetik profilə və seçilmiş hədəflərin immunohistokimyəvi nümayişinə əsaslanaraq aydın şəkildə tanınmağa başlamışdır (Sorlie, 2001; Regan, 2006). Ümumi müalicə strategiyası, mümkün olduqda, məqsədyönlü (məqsədli) terapiyanın böyük əhəmiyyətini vurğulayır, baxmayaraq ki, əlavə daha az "hədəf spesifik" kimyaterapiyanın təyin edilməsi tələb oluna bilər.

Hədəfin müəyyən edilməsi də daxil olmaqla, vaxtında, dəqiq və etibarlı histopatoloji qiymətləndirmənin mütləq əhəmiyyəti aydın oldu. Buna görə də, klinisyenler və patoloqlar arasında sıx ittifaq uzunmüddətli nəticələrdə əhəmiyyətli bir yaxşılaşma təmin edəcəkdir.

Terminologiyanın əlavə aydınlaşdırılması endokrin həssaslığın tərifinə aiddir. 2005-ci ildə təsvir edilmiş həssaslığın üç kateqoriyası mahiyyətcə dəyişməz qaldı, lakin 2007-ci il təlimatlarında daha konkretləşdirildi:

1. Endokrin terapiyaya yüksək həssas olan şişlər (əksər şiş hüceyrələrində estrogen reseptorlarının (ER) və progesteronun (PR) yüksək ifadəsi).

2. Endokrin terapiya şişlərinə tam (qeyri-kafi) həssaslıq (ER və/və ya PR-nin aşağı ifadəsi).

3. Endokrin terapiyaya həssas olmayan şişlər (həm ER, həm də PR-nin tam olmaması).

Endokrin həssaslıq dərəcəsi kəmiyyətcə dəyişir və bir endokrin terapiyanın təyin edilməsinin kifayət olub-olmayacağına qərar vermək üçün residiv riskinin qiymətləndirilməsi ilə əlaqələndirilir. Yüksək endokrin həssaslıq üçün mütləq həddi müəyyən etmək mümkün olmasa da, hələ də aşağı risk altında olan xəstələr (Cədvəl 1) yalnız endokrin terapiya üçün uyğun hesab edilə bilər, eyni zamanda yüksək endokrin həssas şişləri olan xəstələr üçün əlavə kimyaterapiya tələb oluna bilər. residiv üçün orta və ya yüksək risk faktorlarının, eləcə də şişin kifayət qədər endokrin həssaslığı olmayan xəstələrdə.

Artan risk altında olmaq üçün peritumoral damar invaziyası geniş olmalıdır (yəni, şiş emboliyası 2 və ya daha çox şiş blokunda müşahidə olunur);

Bəzi kiçik şişlər və histoloji alt tiplər steroid hormon reseptorlarının (məsələn, medullar karsinoma, apokrin karsinoma və s.) ifadəsinin olmamasına baxmayaraq, aşağı risk hesab edilə bilər;

HER2-nin ifadə və ya gücləndirilmə səviyyəsi həm risk faktorları, həm də eyni zamanda terapevtik hədəflərdir.

Təklif olunan alqoritm (Cədvəl 2) yaxın gələcəkdə optimal terapiyanın seçilməsinə kömək etməlidir.

Həssaslığın üç kateqoriyası müəyyən edilir:

1. Endokrin terapiyaya çox həssas olan şişlər. Bunlar hər iki steroid hormon reseptorunun yüksək reseptor ifadəsi olan şişlərdir (məqbul immunohistokimyəvi üsullarla müəyyən edilir).

2. Endokrin terapiyaya qeyri-kafi həssaslıq (2005-ci il təsnifatında aydın olmayan endokrin həssaslıq kimi təyin edilmişdir). Bu şişlərdə steroid hormon reseptorlarının bəzi ifadələri var, lakin aşağı səviyyədə və ya reseptorlardan birinin ifadəsinin olmaması: ER və ya PR.

3. Endokrin terapiyaya həssas olmayan şişlər. Steroid hormon reseptorlarının ifadəsi yoxdur. Bu qrup aydın şəkildə endokrin terapiyaya cavab verməyən kimi müəyyən edilsə də, müxtəlif fenotiplərin şişlərini əhatə edir (Sorlie, 2003).

HER2 - pozitivlik

HER2-müsbətliyini təyin etmək üçün iki texnologiya var.

İmmunohistokimyəvi üsul - şiş hüceyrələrinin 30% -dən çoxunun boyanması (3+ qədər).

Alternativ üsul FISH metodu (flüoresan in situ hibridləşdirmə: HER2 gen nüsxələrinin xromosom 17 sentromerlərə nisbəti 2,2-dən çox) və ya CISH metodu (xromogenik in situ hibridləşmə) (Volff, 200) ilə gen amplifikasiyasının təyinidir.
Artıq bir sıra klinik sınaqlarda aydın şəkildə göstərilmişdir ki, aşkar immunohistokimyəvi boyanmanın (HER2+++) olması trastuzumab həssaslığı ilə bağlıdır. Nəzəri cəhətdən daha zəif boyanma (1+ və ya 2+), hətta gücləndirmənin mövcudluğunda belə, daha az trastuzumab aktivliyi ilə əlaqələndirilməlidir. 9831 saylı tədqiqat (Perez, 2007) bu fərziyyəni qiymətləndirir, lakin xüsusi bioloji markerlər və anti-HER terapiyası arasındakı əlaqənin daha böyük sınaqlarına ehtiyac var.

2007-ci ildə Şura risk təsnifatında kiçik dəyişikliklər etdi (Cədvəl 1).

Peritumoral damar işğalı yalnız geniş olduqda risk kateqoriyasını artırır (Colleoni, 2007). Steroid hormon reseptorlarının tam olmaması və HER2-nin gücləndirilməsi və ya həddindən artıq ifadəsi, adətən bu reseptorları ehtiva etməyən medullar və ya apokrin karsinoma kimi nadir şiş formaları istisna olmaqla, aşağı riski istisna etmək üçün kifayət hesab olunur.
2005-ci ildə olduğu kimi, Ekspert Paneli "Qncotype Dx™ molekulyar yanaşma", "Mamma Print™ Gen İfadə Profili" adlananı kifayət qədər dəqiq risk təsnifatı testi kimi qəbul etmədi. Hər iki üsul hazırda perspektivli klinik sınaqlarda sınaqdan keçirilir (Sparano, 2006; Bogaerts, 2006).

MÜALİCƏ SEÇİMİNƏ XÜSUSİ YANAŞMALAR

Yerli və regional müalicə

San Gallen konfransında təqdim edilən cərrahi müalicələr orqan qoruyan cərrahiyyəyə, həddindən artıq aksiller disseksiyanın qarşısını almaq üçün gözətçi limfa düyünlərini tapmaq və çıxarmaq texnologiyasına yönəlmişdir. Uzaq metastazların olması halında süd vəzisinə cərrahi müdaxilənin əsasları da təqdim edilmişdir. Bununla belə, cərrahi müalicənin bu aspektləri ekspertlər qrupu tərəfindən xüsusi olaraq müzakirə edilməmişdir.

Radioterapiyanın bəzi məsələləri müzakirə edilib. Razılığa gəlindi ki, ASCO və EUSOMA təlimatları əməliyyatdan sonrakı radioterapiyanın planlaşdırılması üçün praktiki təlimatlar kimi istifadə oluna bilər (Recht, 2001; Kurtz, 2002).

Radioterapiyanın müasir standartları radioterapiyanın planlaşdırılması üçün CT-skan edən simulyatorun istifadəsini (xüsusilə də döş qəfəsinin sol tərəfində) və ürəkdə “minimum radiasiyaya məruz qalma” texnikasının istifadəsini nəzərdə tutur (Korreman, 2006).

T1-T2 kateqoriyalı şişləri olan regional metastazlar (pNO) olmayan döş xərçəngi olan xəstələrdə mastektomiyadan sonra radiasiya terapiyasından imtina edilməsində mütəxəssislərin tam razılığı var idi. Eyni zamanda, mütəxəssislərin yarıdan bir qədər çoxu 4 və ya daha çox təsirlənmiş limfa düyünlərinin iştirakı ilə radiasiya müalicəsinin aparılmasını məqsədəuyğun hesab edir. 2006-cı ilin dekabrında San Antonioda təqdim edilən Oksford EBCTCG-nin məlumatları göstərir ki, radiasiya terapiyası mastektomiyadan sonra və 1-3 təsirlənmiş limfa düyünləri olan qadınlarda məqsədəuyğundur.

İşlənmiş limfa düyünləri olan xəstələrdə sinə divarını və supraklavikulyar bölgəni şüalanmaya daxil etmək tövsiyə olunur. Mütəxəssislər aksiller bölgənin şüalanması ilə razılaşdılar. tam aksiller disseksiya aparılıbsa, bundan qaçınmaq lazımdır. Əksər mütəxəssislər radiasiyadan qaçmağa üstünlük verirlər

Endokrin terapiyası planlaşdırılan yaşlı xəstələrdə terapiya (hətta orqan qoruyucu əməliyyatlardan sonra da). Şuranın yalnız bir neçə üzvü hesab edir ki, yaşlı xəstələr, əgər göstəriş olarsa, radioterapiya standartlarına əməl etməlidirlər.

Radioterapiyanın bir çox digər "yenilikləri" mütəxəssislər tərəfindən dəstəklənmir: eyni vaxtda (birləşdirilmiş) kemoradioterapiya, yalnız şiş yatağına "qismən" radioterapiya, hipofraksiya ilə radioterapiya müddətinin qısaldılması. Endokrin terapiyanın radioterapiyanın sonuna qədər təxirə salınması təklifi dəstəklənmir.

SİSTEMİK ADJUVANT TERAPİYA PROQRAMI

2005-ci ildə olduğu kimi, əsas qərar məqbul məqsədyönlü (məqsədli) terapiyanın müəyyən edilməsi idi. Yüksək həssas və qeyri-endokrin həssas şişlər üçün hormonal müalicənin seçimi xəstənin menopoz vəziyyətindən asılı olacaq. Aromataz inhibitorlarının təyin edilməsinə qərar verərkən yenicə sitotoksik kimyaterapiya almış xəstələrdə bunu müəyyən etmək çətin ola bilər. Mütəxəssislər aromataza inhibitorlarının istifadəsindən əvvəl və istifadə zamanı postmenopozal vəziyyətin məcburi təsdiqini israr etdilər.

Müalicəni seçərkən bədəni xarakterizə edən digər amillər, komorbidlər də vacibdir. Məsələn, tromboemboliya tarixi tamoksifenin istifadəsini istisna edir. Ürəyin komorbidliyinin olması müəyyən kimyaterapevtik vasitələrin (antrasiklinlər) seçiminə və ya trastuzumab ilə müalicənin mümkünlüyünə təsir göstərə bilər. Xəstənin yaşı və əlavə xəstəliklər daha intensiv kemoterapi rejimlərinin istifadəsini məhdudlaşdıra bilər. Gözlənilən yan təsirlərin müxtəlif növləri xəstələrin bir müalicə strategiyasından digərinə seçimlərinə təsir göstərə bilər.

Postmenopozal xəstələrdə endokrin terapiya

Üçüncü nəsil aromataza inhibitorlarının (AI) yaxşı qurulmuş yüksək effektivliyi, tamoksifenin kifayət qədər uğurlu istifadəsindən dörddə bir əsr sonra müvafiq müalicənin seçilməsini xeyli asanlaşdırdı (Winer, 2005; Coates, 2007; Coombes, 2007; Goss , 2005; Howell, 2005; Jakesz, 2005). Bununla belə, Panel üzvlərinin əksəriyyəti hesab edir ki, yalnız 5 il tamoksifen bəzi xəstələr kateqoriyası üçün etibarlı köməkçi müalicə olaraq qalır. AI-dən istifadə strategiyaları arasında ekspertlər paneli "ardıcıl" endokrin terapiyaya - 2-3 il tamoksifen terapiyasından sonra AI-lərə keçidə açıq üstünlük verdiyini ifadə etdi.

Şuranın əhəmiyyətli azlığı da IA-nın orijinal istifadəsini dəstəklədi. Panel üzvlərinin çox az hissəsi 5 illik tamoksifen və AI-nin ardınca "perspektivli" siyasətə üstünlük verdi. Artıq 5 il tamoksifen müalicəsini başa vurmuş xəstələr üçün Panel AI-lərin sonrakı əlavə istifadəsini dəstəkləyir, lakin yalnız regional metastazları olan xəstələrdə. Residiv riski yüksək olan və ya HER 2-müsbət döş xərçəngi olan xəstələrdə AI-lərin ilkin (öncədən) istifadəsi daha məqbuldur. SSRI antidepresanları qəbul edən xəstələrdə ilkin olaraq süni intellektdən istifadə etmək də məqsədəuyğundur.

Panel açıq şəkildə sitotoksik kimyaterapiya və endokrin terapiyanın eyni vaxtda tətbiqinə deyil, ardıcıllığa üstünlük verdi. Optimal adjuvan endokrin terapiyanın ümumi müddəti 5 ildən 10 ilə qədər ola bilər.

Əksər ekspertlər "gənc" postmenopozal qadınlarda yumurtalıqların basdırılmasının yoxlanılmasını zəruri hesab edirlər, baxmayaraq ki, bu cür testlərin vaxtı və yaşı aydın deyil.

Panel süni intellektdən istifadə etməzdən və kalsium və D vitamini istifadə etməzdən əvvəl sümük mineral sıxlığının qiymətləndirilməsi ehtiyacını dəstəkləyir və sümük itkisi riskini və süni intellektdən istifadə ilə bağlı simptomları azaltmaq üçün xüsusilə məşq edir.

Premenopozal xəstələrdə endokrin terapiya

Mütəxəssislər paneli yekdilliklə döş xərçəngi və ya premenopozal xəstələr üçün adjuvan endokrin terapiya standartı kimi qəbul edilmişdir.
- tamoksifenin yumurtalıq funksiyasının yatırılması ilə birlikdə tətbiqi və ya
- tək tamoksifenlə müalicə.

Tamoksifen ilə eyni vaxtda müalicədən imtina tam əsaslandırıla bilməsə də, xəstə gələcəkdə hamilə qalmağı planlaşdırırsa, yumurtalıq funksiyasının bir dəfə basdırılması mümkün hesab olunur.

Panel yumurtalıq funksiyasını boğmaq üçün bir vasitə kimi gonadotropin-relizinq hormonunun (GHG) analoqunun istifadəsini dəstəkləyir. Ekspertlərin böyük əksəriyyəti cərrahi ooferektomiyanı məqbul variant hesab edir. Yumurtalıqların "söndürülməsi" üsulu xəstəliyin növündən və digər hallardan asılıdır. Onları basdırmaq üçün yumurtalıqların şüalanması əksər mütəxəssislər tərəfindən rədd edildi. Nəzərə almaq lazımdır ki, bəzi xəstələrdə GH analoqu tək başına yumurtalıq funksiyasını tamamilə boğmaya bilər (Jimenz-Gordo, 2006).

HGH analoqları ilə yumurtalıq funksiyasının boğulmasının optimal müddəti qeyri-müəyyən olaraq qalmasına baxmayaraq, əksər ekspertlər hesab edirlər ki, bu cür müalicə xüsusilə residiv və/və ya HER2 (+) xəstəliyi (Mauriac) riski yüksək olan ER+ döş xərçəngi olan xəstələrdə 5 il davam etdirilməlidir. , 2007).

Yenə də kifayət qədər sübut olmadan, əksər ekspertlər kemoterapi tamamlanana qədər HGH analoqlarının istifadəsini təxirə salmağı təklif edirlər.

Aromataz inhibitorlarının (Aİ) premenopozal döş xərçəngi xəstələri üçün yeganə endokrin terapiya kimi istifadəsi yolverilməz hesab olunur.

Yumurtalıq funksiyasının boğulması fonunda AI-lərin istifadəsi hazırda klinik sınaqlarda sınaqdan keçirilir.

Və klinik sınaqlardan kənarda, tamoksifenin istifadəsinə əks göstərişlər olduqda belə bir birləşməyə (AI + HGH analoqu) icazə verilir. Diaqnoz zamanı premenopozal olan, lakin kimyaterapiyadan sonra və ya adyuvant endokrin terapiya zamanı postmenopozal vəziyyətə düşən xəstələr də AI qəbul edə bilər, lakin yumurtalıqların funksiyasının dayandırılması AI tətbiqindən əvvəl və zamanı aydınlaşdırılmalıdır, çünki bu cür müalicə adətən endokrin-yumurtalıq funksiyasını stimullaşdırır.

(Barroso, 2006).

KEMOTERAPİYA

Müasir adyuvant terapiyanın planlaşdırılmasında bəlkə də ən çətin məsələ endokrin terapiya ilə yanaşı əlavə kimyaterapiya da almalı olan yüksək və ya qeyri-kafi endokrin həssas şişləri olan xəstələrin seçilməsidir. Tək endokrin terapiyanın şübhəli adekvatlığını göstərən əlamətlərə steroid hormon reseptorlarının nisbətən aşağı ifadəsi, regional limfa düyünlərinin metastatik iştirakı, yüksək dərəcədə bədxassəli şiş və ya yüksək səviyyəli “proliferativ” markerlər, iri şiş ölçüləri və geniş peritumoral damar invaziyası daxildir. . Terapiya seçimini asanlaşdırmaq üçün təklif olunan molekulyar genetik texnologiyalar (Oncotype DXTM, Mamma printTM) terapevtik yanaşmaların planlaşdırılmasına töhfələrinə dair hələ də inandırıcı dəlil olmadığı üçün mütəxəssislər tərəfindən dəstəklənmir.

Kemoterapevtik rejimlərin geniş spektri məqbul hesab edilir, lakin müəyyən bir "sevimli" haqqında az razılaşma var. Əksər ekspertlər HER-müsbət şişləri olan xəstələr də daxil olmaqla, bütün xəstələrdə antrasiklinlərin istifadəsini dəstəkləyir.

Ekspertlər qrupu "üçlü mənfi" şişləri (ER-, PR-, HER2-) olan xəstələrdə DNT-yə zərər verən dərmanların daxil edilməsini məqsədəuyğun hesab edir (James, 2007). Siklofosfamid, 5-fluorourasil və antrasiklinlərin (CAF, CEF, FEC, FAC) birləşmələri, antrasiklinlər və siklofosfamidin ardından paklitaksel və ya dosetakselin kombinasiyası kimi geniş Panel dəstəyinə malikdir. Panelin yalnız bir neçə üzvü yüksək dozalı sıx kimyaterapiyanı dəstəklədi və periferik qan kök hüceyrələrinin dəstəkləyici istifadəsini tələb edən yüksək dozalı kemoterapiya qəti şəkildə rədd edildi.

Ümumiyyətlə, Şura yüksək endokrin həssas şişləri olan, lakin təkrarlanma riski yüksək olan xəstələrdə və ya kifayət qədər endokrin həssas şişləri və HER 2- olan xəstələrdə "az intensiv" kimyaterapiyanın (4 kurs AC və ya 6 kurs CMF) istifadəsinə icazə verir. mənfi xəstəlik. CAF rejimi və dosetakselin AC ilə kombinasiyası (TAC rejimi) daxil olmaqla, bu qrup xəstələr üçün digər rejimlər də uyğun hesab edilir.

Panel üzvlərinin əksəriyyəti kemoterapinin daha qısa müddətini (12-16 həftə) yaşlı xəstələr üçün uyğun hesab edir və bu cür terapiyanın erkən başlaması reseptor-mənfi şişləri (ER-/PR-) olan xəstələr üçün xüsusilə vacibdir. Bu vəziyyətdə, kifayət qədər ömrü olan yaşlı xəstələrə standart kemoterapi təklif edilməlidir. Panel üzvləri febril neytropeniyası olan xəstələrdə hematopoetik amillərin əhəmiyyətini yüksək qiymətləndirsələr də, onlardan yalnız bir neçəsi onların müntəzəm istifadəsini dəstəkləyir. Hematopoetik amillərlə müalicə olunan yaşlı xəstələrdə kəskin leykemiya riskinin artması bildirilmişdir (Hershman, 2007).

Bununla belə, bu məlumat randomizə edilmiş sınaqlardan deyil və perspektiv tədqiqatlarda belə ağırlaşmalar bildirilməyib.

Cədvəl 3-də yuxarıda müzakirə olunan müalicə yanaşmaları və konsepsiyaları ümumiləşdirilir.

2007-ci ildə onkoloqların məqsədyönlü (məqsədli) terapiya üçün iki terapevtik hədəfi var idi: steroid hormon reseptorları (ER / PR) və HER 2. Müalicənin planlaşdırılmasında xəstəliyin təkrarlanma riski ikinci dərəcəli rol oynayır, baxmayaraq ki, riskin böyüklüyü nəzərə alınmalıdır. endokrin həssas şişləri olan xəstələrdə əlavə kimyaterapiya üçün göstərişlərin müəyyən edilməsi ilə (endokrin terapiyadan əvvəl).

Endokrin terapiyaya yüksək həssas olan şişləri olan xəstələr, xüsusən də digər mənfi proqnoz əlamətləri olmadıqda (aşağı və orta residiv riski, HER2-) uğurla yalnız endokrin terapiya ala bilərlər, təkrarlanma riski yüksək olanlar isə əlavə kimyəvi terapiya tələb edə bilər.

Əlavə kimyaterapiya ilə bağlı qərarlar şişin endokrin həssaslıq dərəcəsinin, risk faktorlarının və xəstənin seçiminin qiymətləndirilməsinə əsaslanmalıdır. Mütəxəssislər vurğulayırlar ki, müalicə qərarına haqq qazandırmaq üçün mütləq qaydalar yoxdur və bu, xəstə ilə müalicə edən həkim arasında müzakirə mövzusu olaraq qalır.

Əməliyyatdan əvvəl sistemli terapiya

Klinik olaraq, tez-tez lokal inkişaf etmiş döş xərçəngi olan xəstələr üçün ən çətin müalicə seçimi ilə qarşılaşır. Belə şişlərin nisbəti 5% -dən 40% -ə qədərdir. MBC üçün neoadjuvan sistemli terapiyanın təyin edilməsinin səbəbləri:

1. Gizli (mikrometastatik) yayılma ehtimalının yüksək olması.

2. "Təmiz" cərrahi sərhədlər daxilində cərrahi müdaxilənin miqdarını azaltmaq imkanı.

3. İn vivo terapiyaya klinik cavabı qiymətləndirmək bacarığı.

4. Şişin reqressiya dərəcəsinin dəqiq patomorfoloji qiymətləndirilməsinin mövcudluğu.

5. İlkin sistemli müalicədən əvvəl, zamanı və başa çatdıqdan sonra biopsiya şiş materialının xüsusi tədqiqatlarının aparılması imkanı.

Bu tip sistemli müalicənin məqsədləri:
1. Şişin reqressiyasına nail olmaq və radikal yerli-regional müalicə aparmaq.
2. Müalicənin uzunmüddətli nəticələrini yaxşılaşdırmaq üçün sistemli terapiya istifadə edərək, bu qrup xəstələrdə son dərəcə əlverişsiz proqnozu nəzərə alaraq.

Neoadjuvant sistemli müalicə sxemi:

Mamoqrafiya, ultrasəs, ER, PR, Her 2/neu səviyyəsinin təyini ilə trefin biopsiyası. 4 kurs neoadyuvant kimyaterapiya - cərrahiyyə - 4 adyuvant kimyaterapiya kursu. Neoadjuvant kimyaterapiyanın 4 kursundan sonra effekt olmadıqda, kimyaterapiya rejimini dəyişmək lazımdır.

Böyük şişlərdə bu cür müalicənin artıq müntəzəm istifadəsinə əsaslanaraq, Panel üzvlərinin əksəriyyəti döş xərçənginin orqan qoruyan müalicəsi də daxil olmaqla cərrahi idarəetməni təkmilləşdirmək üçün əməliyyatdan əvvəl sistemli terapiyanın (ER+ şişləri üçün kemoterapi və/və ya endokrin terapiya daxil olmaqla) istifadəsini dəstəkləmişdir (Kaufmann) , 2006; Semiglazov, 2007) Neoadjuvant müalicəyə cavabın miqyasını qiymətləndirmək (Şuranın bəzi üzvlərinə görə) adyuvant rejimlərdə eyni müalicənin təyin edilməsinə haqq qazandıra bilər. Panel üzvlərinin əksəriyyəti həmçinin HER2-müsbət döş xərçəngi olan xəstələrin əməliyyatdan əvvəl müalicə proqramlarına trastuzumabın daxil edilməsini dəstəklədilər.

Cədvəl 1. Döş xərçənginin operativ formaları olan xəstələrdə risk kateqoriyalarının müəyyən edilməsi. San Gallen, 2007.

Risk kateqoriyası
aşağı risk	Təsirə məruz qalan limfa düyünləri yoxdur (p NO) və aşağıdakıların hamısı: p T ≤2 sm və dərəcə (G 1) və Geniş peritumoral vaskulyar invaziyanın olmaması və ER və PR ifadəsi və HER 2/neu-nun artan ifadəsi və ya gücləndirilməsi yoxdur Yaş ≥ 35 yaş
ara risk	Təsirə məruz qalan limfa düyünlərinin olmaması (p NO) və ən azı aşağıdakı əlamətlərdən ən azı biri: p T> 2 sm və ya Bədxassəli şişlərin dərəcəsi (G 2-3) və ya Geniş peritumoral damar işğalının olması və ya Steroid hormon reseptorlarının (ER-/PR) ifadəsinin olmaması. HER 2/neu-nun artan ifadəsi və ya gücləndirilməsi Yaş< 35 лет
	Tək regional metastazların olması (1-3 cəlb l / s) ER + / PR + ifadəsi, HER2/neu-nun həddindən artıq ifadəsi və ya gücləndirilməsi yoxdur
yüksək risk	Tək regional metastazların olması (1-3 limfa düyünləri iştirak edir və steroid hormon reseptorlarının (ER-PR-) ifadəsi yoxdur) və ya HER 2/neu-nun artan ifadəsi və ya gücləndirilməsi
	4 və ya daha çox təsirlənmiş limfa düyünlərinin olması

Cədvəl 2. Döş xərçənginin adjuvan müalicəsinin planlaşdırılması. San Gallen, 2007.

	çox həssas endokrin terapiya üçün	Kifayət deyil endokrin həssas	Həssas olmayan endokrin terapiya
ONU (-)	endokrin terapiya, əlavə olaraq üçün kemoterapi yüksək risk qrupları residiv	endokrin terapiya, əlavə olaraq üçün kemoterapi aralıq və yüksək residiv riski	Kimyaterapiya
ONU (+++)	Endokrin terapiya + trastuzumab+* Kimyaterapiya**	Endokrin terapiya + Trastuzumab + Kimyaterapiya	Trastuzumab + Kimyaterapiya

*Trastuzumab (Herceptin®) 1 sm-dən kiçik şişləri olan və metastatik limfa düyünləri (pNO) olmayan qadınlarda, xüsusən də yüksək endokrin həssas şişləri olan qadınlarda standart müalicə hesab edilmir.

**Mövcud klinik sınaq məlumatları əvvəlcədən və ya eyni vaxtda kemoterapi olmadan trastuzumab tövsiyəsini dəstəkləmir.

Cədvəl 3. Terapevtik hədəflərdən və risk kateqoriyalarından asılı olaraq adjuvan müalicə. San Gallen, 2007.

HER 2 (-)

HER 2 (+++)

Yüksək endokrin. hiss edir.

Natamam hisslər. üçün endokrin.

Hisssiz üçün endokrin. terapiya

Yüksək endokrin. hiss edir

Natamam hisslər. üçün endokrin.

Hisssiz üçün endokrin. terapiya

aşağı risk

uh

uh

uh

uh

Prome- ürpertici risk

x→

x→

x→ uh

x→ uh

x

x

x→ e+t

x→ e+t

x→ e+t

x→ e+t

x+t

x+t

x→

x→

X →

X → EE

X → EE

x

x→ e+t

x→ e+t

x→ e+t

x→ e+t

x+t

x+t

yüksək risk

heh

heh

heh

heh

x+t

x+t

x→e

x→e

x→e

x→e

X

X

x→ e+t

x→ e+t

x→ e+t

x→ e+t

x+t x+t

x+t x+t

X-kimyaterapiya

Elektron endokrin terapiya

T-trastuzumab (Herceptin)

Endokrin terapiyaya həssaslığa görə döş xərçəngi xəstələrinin adjuvan müalicəsi

AI - aromataza inhibitorları

HT - kemoterapi

Tam - Tamoksifen

SOF - yumurtalıq funksiyasının boğulması (cərrahi, radiasiya terapiyası,

mühafizəkar)

AC - antrasiklin + siklofosfamid

CEF, FEC - siklofosfamid + epirubisin + 5-fluorourasil

CAF - antrasiklin + siklofosfamid + 5-fluorourasil

Tah - taksanlar

Qoy - letrazol

Exe - eksemestan

Ana - anastrozol

BC-nin MÜXTƏLİF MƏRHƏLƏLƏRİNİN MÜALİCƏSİ

0, I mərhələ

1. orqan qoruyucu müalicə.

Orqan qoruyan cərrahiyyə əməliyyatından sonra ER, PR, Her-2/neu ifadə səviyyəsini nəzərə alaraq sistemli müalicə növlərindən biri təyin edilir. Sistemli müalicəyə ehtiyac olmadıqda, radiasiya terapiyasını təyin etmək mümkündür. Süd vəzinin şüalanması xətti sürətləndiricinin foton şüalanmasından (6 MeV) və ya vəzin ən homojen şüalanmasının təmin edilməsinə yönəlmiş iki tangensial yerləşmiş sahədən 60Co qurğusunun (1,25 MeV) qamma şüalanmasından istifadə etməklə həyata keçirilir. ROD 2 Qr, SOD 60 Qr. Əməliyyatdan sonrakı sahə əlavə olaraq 12 Gy (hər biri 2 Gy) dozada şüalanır. Elektron tetikleme ilə şüalanmaya üstünlük verilir.

2. radikal mastektomiya.

Xəstəliyin birinci mərhələsinin yuxarıda göstərilən bütün lokalizasiyaları ilə vəzinin formasının bərpası ilə və ya olmadan (xəstənin istəyi ilə) radikal mastektomiya etmək mümkündür.

Sistemli müalicə daxildir: invaziv formaları olan 50 yaşa qədər xəstələrdə kemoterapi, 5 il ərzində reseptor müsbət şişləri olan postmenopozal xəstələrdə tamoksifen ilə hormon terapiyası. Menstrual funksiyası qorunmuş 50 yaşdan kiçik xəstələr: tamoksifen qəbul edərkən 2 il ərzində hər ay ikitərəfli ooferektomiya və ya LHRH analoqları.

Mənfi EP, PR - PCT (CMF və ya CAF) olan xəstələr hormon terapiyası keçirmirlər.

0 və I mərhələlər üçün kemoterapi rejimləri:

C.M.F. Bonadonna rejimi

Metotreksat 40 mq/m*2 IV 1 gün

1 gün ərzində 5FU 600 mq/m*2 IV

6 dövr üçün hər 3 həftədən bir təkrarlayın

Siklofosfamid 100 mq/m*2 şifahi olaraq 1-14 gün

5FU 600mq/m*2 IV 1 və 8 gün

Prednizolon 40 mq/m*2 oral 1 və 14 gün

6 dövr üçün hər 4 həftədən bir təkrarlayın.

Doksorubisin 60mq/m*2 IV 1 gün

Siklofosfamid 600 mq/m*2 IV 1 gün ərzində

II mərhələ

Müalicə I mərhələdəki ilə eynidir, lakin N0 olan xəstələrdə, lakin bütün döş vəzi istisna olmaqla, əməliyyatdan sonrakı dövrdə əlverişsiz proqnoz əlamətləri (35 yaşdan aşağı, mənfi hormon reseptorları, müsbət Her 2-neu statusu) olan xəstələrdə , daxili kvadrantlarda və ya mərkəzi zonada şişin lokalizasiyası ilə, həmçinin N+ olan bütün xəstələrdə (üç və ya daha az aksiller limfa düyünlərinin metastatik lezyonları ilə) parasternal və supraklavikulyar zonalar əlavə olaraq əsas fokusun yanından şüalanır. .

Postoperatif RT orqan qoruyucu cərrahiyyə və sistemli terapiyadan sonra klassik doza fraksiyalaşdırma rejimində (ROD 2 Gy, SOD 30 Gy) aparılır. Əməliyyatdan sonrakı sahə əlavə olaraq 12 Gy (hər biri 2 Gy) dozada şüalanır.

N+ olan xəstələrdə dörd və ya daha çox qoltuqaltı limfa düyünləri təsirləndikdə və/və ya şiş limfa düyününün kapsuluna daxil olduqda, qalan süd vəzi ilə yanaşı, parasternal, supraklavikulyar-aksiller zonanın yan tərəfdən şüalanması aparılır. lezyon.

BÜTÜN II mərhələ xəstələri adjuvant sistemli kimyaterapiya almalıdırlar (CMF, AC, TAC, AC+T, FAC, CAF, FEC, A+CMF).

+ER tamoksifendə 5 ildir.

-ER - kemoterapi ilə.

Müsbət Her 2-neu - trastuzumab olan xəstələrdə 1-ci gündə 8 mq/kq, hər 21 gündən bir, 4 mq/kq

Kimyaterapiya rejimləri:

siklofosfamid 100 mq/m*2 şifahi olaraq 1-14 gün

5FU 600 mq/m*2 IV 1 və 8 gün

hər 28 gündə təkrarlayın.

metotreksat 40 mq/m*2 IV 1 və 8 gün

5FU 600mq/m*2 IV 1 və 8 gün

hər 28 gündə təkrarlayın.

hər 21-28 gündə təkrarlayın.

5FU 500 mq/m*2 IV 1 və 8 gün

doxorubicin 50 mg / m * 2 IV uzunmüddətli infuziya 72 saat 1-3 gün.

siklofosfamid 500 mq / m * 2 in / 1 gündə.

hematoloji parametrlər bərpa edildikdə 21-i təkrarlayın.

Taxotere 75 mq/m*2 IV 1 gün ərzində

Doksorubisin 50 mq/m*2 IV 1 gün

Siklofosfamid 500 mq / m * 2 in / 1 gündə.

hər 21 gündə təkrarlayın.

Siklofosfamid 600 mq / m * 2 in / 1 gündə.

5FU 600 mg / m * 2 in / 1 gündə.

Hər 21-28 gündə təkrarlayın.

Doksorubisin 60 mq/m*2 IV 1 gün ərzində

Siklofosfamid 600 mq / m * 2 in / 1 gündə.

Hematoloji parametrlərin bərpasından asılı olaraq hər 3-4 həftədən bir təkrarlayın.

doksorubisin 60 mq/m*2 IV 1 gün

siklofosfamid 600 mq / m * 2 in / 1 gündə. X 4 dövrə.

paklitaksel 175 mq/m*2 venadaxili 3 saatlıq infuziyaya 3 həftədə bir dəfə 4 sikl ərzində davam edin.

Doksorubisin 60 mq/m*2 IV 1 gün

Siklofosfamid 600 mq / m * 2 / 1 gündə X 4 dövrədə.

4-cü dövr üçün 3 həftədə bir dəfə dosetaksel 75 mq/m2 IV qəbulunu davam etdirin.

Siklofosfamid 75 mq/m2 şifahi olaraq 1-14 gün

Epirubisin 60 mq/m*2 IV 1 gün ərzində

5FU 500 mq/m*2 IV 1 və 8 gün hər ay 6 dövr.

Doxorubicin 75 mq / m * 2 / 1 gündə hər 3 həftədə 4 dövr üçün.

Siklofosfamid 600 mq / m * 2 in / 1 gündə.

Metotreksat 40 mq/m*2 IV 1 və 8 gün

5FU 600 mq/m*2 IV 1 və 8 gün

Hər 3 həftədən bir 8 dövrü təkrarlayın.

IIA mərhələsində ümumi təsirlər cədvələ uyğun olaraq təyin edilir. dörd.

Cədvəl 4 Aksiller limfa düyünlərində metastazların olmaması

Menstrual status	aşağı risk	Orta və yüksək risk
Hormona həssas şişlər
Menstruasiya	Tamoksifen zoladex və ya diferelin	Kimyaterapiya kimyaterapiya + tamoksifen (ilə yumurtalıqların fəaliyyətinin dayandırılması)
Postmenopoz	Tamoksifen İA	Tamoksifen və ya kemoterapi + tamoksifen və ya AI
Hormona davamlı şişlər
Menstruasiya		Kimyaterapiya
Postmenopoz		Kimyaterapiya

Müsbət Her 2-neu olan xəstələr - trastuzumab 1-ci gündə 8 mq / kq, hər 21 gündən bir, 1 il ərzində 4 mq / kq. ER (-) və PR (-) statusu olan reproduktiv yaşda olan xəstələrdə PCT ilə birlikdə (taksanlar və ya CMF, antrasiklinlər istisna olmaqla). Aİ ilə birlikdə ER(+) və PR(+) statusu olan postmenopozal xəstələrdə, ER(-) və PR(-) statuslu xəstələrdə PCT (taksanlar və ya KMF, antrasiklinlər istisna olmaqla) ilə birlikdə terapiya aparmaq lazımdır.

8 və ya daha çox metastatik limfa düyünləri olan premenopozal qadınlarda 6 kurs kemoterapi və davam edən menstrual funksiyadan sonra ikitərəfli ooforektomiya və ya yumurtalıq funksiyasının dayandırılması LHG azad edən hormon agonistlərinin təyin edilməsi ilə göstərilir (giserelin - hər qarın divarına 3,6 mq). 2 il ərzində 28 gün, triptorelin 3,75 mq hər 28 gündə 2 il) tamoksifen 5 il ərzində gündə 20 mq qəbul edərkən. PCT-nin 6 kursundan sonra menstruasiya funksiyası dayandıqda, tamoksifen 5 il ərzində gündə 20 mq təyin edilir.

Müsbət Her 2-neu olan xəstələr - trastuzumab 1-ci gündə 8 mq / kq, hər 21 gündən bir, 1 il ərzində 4 mq / kq. ER (-) və PR (-) statusu olan reproduktiv yaşda olan xəstələrdə PCT ilə birlikdə (taksanlar və ya CMF, antrasiklinlər istisna olmaqla). Aİ ilə birlikdə ER(+) və PR(+) statusu olan postmenopozal xəstələrdə, ER(-) və PR(-) statuslu xəstələrdə PCT (taksanlar və ya KMF, antrasiklinlər istisna olmaqla) ilə birlikdə terapiya aparmaq lazımdır.

Madenə görə RME miqdarında müalicə bitdikdən 3 həftə sonra cərrahi müdaxilə, süd vəzinin radikal rezeksiyası, orqan qoruyucu və ya rekonstruktiv plastik cərrahiyyə.

Cərrahi müalicə. Əməliyyat faydası radikal mastektomiya məbləğində ümumi qəbul edilmiş texnikaya uyğun olaraq həyata keçirilir (Madden, Pateyə görə). Cərrahi müdaxilənin həcmi (mastektomiya seçimi) şiş prosesinin yayılması ilə müəyyən edilir. Bütün hallarda, üç səviyyəli regional limfa düyünlərinin çıxarılması göstərilir: axillary, subklavian, subscapular onların sonrakı işarələnməsi ilə. Şiş, döş vəzinin kvadrantlarında ölçüsünə və yerinə görə etiketlənməlidir.

Dərhal və ya gecikmiş rekonstruktiv cərrahiyyə (xəstənin istəyi ilə) etmək mümkündür.

Əməliyyatdan sonrakı radioterapiya. Əməliyyatdan sonrakı RT klassik doza fraksiyalaşdırma rejimində aparılır (ROD 2 Gy, SOD 60 Gy ekvivalent dozaya qədər). Şüalanma sahələri: supraklavikulyar, aksiller, parasternal, sinə divarı (pT3, 4-də). 61. Eritrosit kütləsi, diaqnozun sitoloji və ya histoloji yoxlanışı, tam qan sayı (6 göstərici), sidik analizi, b / kimya üçün qan (9 göstərici), koaquloqramma üçün qan, elektrokardioqrafiya, fluoroqrafiya və ya ağciyərlərin R-qrafiyası, süd vəzilərinin ultrasəs müayinəsi bezlər, regional zonalar, qaraciyər, çanaq orqanları, mamoqrafiya. Duktoqrafiya, maqnit rezonans tomoqrafiyası, süd vəzilərinin kompüter tomoqrafiyası, hormon səviyyəsinin təyini (ER -, ER +, Her-2-neu), apoptoz, CA15-3 mümkün olduqda və göstəriş olduqda.

Məlumat

Mənbələr və ədəbiyyat

1. Qazaxıstan Respublikası Səhiyyə Nazirliyinin xəstəliklərin diaqnostikası və müalicəsi üçün protokollar (28 dekabr 2007-ci il tarixli, 764 nömrəli əmr)
   1. 1. V.F. Semiqlazov, V.V. Semiqlazov, K.Ş. Nurqaziyev. Döş xərçənginin müalicəsi üçün standartların əsaslandırılması., 362 səhifə, Almatı, 2007. 1. Barroso G, Menqcal g. Feliks H. Roias-Ruis J.C. və b. Aromataz inhibitoru letrozol və klomifen sitratın nəzarət olunan yumurtalıq hiperstimulyasiyasında rekombinant follikulstimulyasiya edən hormona köməkçi kimi effektivliyinin müqayisəsi: perspektivli, randomizə edilmiş, korlanmış klinik sınaq. // Fertil Steril .- 2006.- Cild 86p.1428-1431 2. Bogaerts J, Cardoso F, Buyse M, et al. Proqnostik vasitə kimi gen imzasının qiymətləndirilməsi: MINDACT sınağının dizaynında problemlər.//Nat Clin Pract Oncol .-2006.- Cilt .3: p.540-551 3. Clarke CA, Glaser SL. Hormon terapiyasından istifadə və döş xərçəngi hallarında son azalmalar: klinik və əhaliyə əsaslanan sübutlar. // J Clin Oncol.- 2006 .-Vol.24.p 49 4. Coates AS, Keshaviah A, fthurlimann B, et al. Endokrin reaksiya verən erkən döş xərçəngi olan postmenopozal qadınlar üçün ilkin köməkçi terapiya kimi tamoksifenlə müqayisədə beş illik letrozol: BIG 1-98// J Clin Oncol .-2007-Cild tədqiqatının yeniləməsi. 25 s.486-492 5. Colleoni M, Rotrnensz N, Peruzzotti G, et al. Əməliyyat edilə bilən döş xərçəngi peritumoral damar invazyonunun proqnostik rolu. Ann Oncol .-2007 (nəşr üçün qəbul edilmişdir) 6. Coombes RC, Kilburn LS, Snowdon CF, et al. Tamoksifenlə müalicədən sonra tamoksifenə qarşı exemestanın sağ qalması və təhlükəsizliyi" tamoksifen müalicəsi (Qruplararası Exemestane Tədqiqatı): randomizə edilmiş nəzarətli sınaq. // Lancet.- 2007.- Cilt.349.p.1110-1117 7. Goldhirsch A, Glick JH , Gelber RD və başqaları. Görüşdə diqqət çəkən məqamlar: erkən döş xərçənginin ilkin terapiyası üzrə beynəlxalq ekspert konsensus.//Ann Oncol.-2005.-Vol.16.s.1569-1583 8. Goldhirsch A; Cda^es AS, Qelber RD və digərləri. İlk olaraq hədəfi seçin: döş xərçəngi xəstələri üçün köməkçi müalicələrin daha yaxşı seçimi.//Ann Oncol.-2006.-Vol.17p.1772-1776 9. Goss PE, Ingle JNJ Martino S, et al. Randomized reseptor-müsbət döş xərçəngində genişləndirilmiş köməkçi terapiya kimi tamoksifendən sonra letrozolun sınağı: NCIC CTG MA.17-dən yenilənmiş tapıntılar // JNCI Cancer Spectrum.-2005.- Vol.97.p.1262-1271 10. Howell A, Cuzick J , Baum M, et al. Döş xərçəngi üçün köməkçi müalicənin 5 il tamamlanmasından sonra ATAC (Arimidex, Tamoxifen, Tək və ya Qarışıq) sınağının nəticələri. // Lancet.- 2005.- Cild 365.s.60-62 11. Jakesz R, Jonat W, Gnant M, et al. Endokrin həssas erkən döş xərçəngi olan postmenopozal qadınların 2 ildən sonra anastrozola keçidi" adjuvan tamoksifen: ABCSG sınaq 8 və ARNO 95 sınaqlarının birləşdirilmiş nəticələri. // Lancet.- 2005.- Cild 366.s.455-462 12. James CR, Ouinn JE, Mullan PB et al. BRCA1, döş xərçənginin müalicəsində potensial proqnozlaşdırıcı biomarker //Onkoloq.-2007.-Cilt 2.s. 142-150 13. Ximenez-Qordo AM. De Las Heras B. Zamora P. et al.: Döş xərçəngi olan premenopozal qadınlarda Goserelin yumurtalıq* ablasyonunun uğursuzluğu: iki hadisə hesabatı. // Gynecol Oncol .- 2000. - Cild 76 s.126-127 14. Joensuu H, Kellokumpu-Lehtinen PL, Bono P, et al. Döş xərçəngi üçün trastuzumab ilə və ya onsuz adjuvan dosetaksel və ya vinorelbin. // N Engl J Med .- 2006.- Cild 354. s.809-820 15. Kaufmann M, Hortobigyi GN, Goldhirsch A, : et al. Əməliyyat edilə bilən döş xərçənginin neoadjuvant (ilkin) sistemli müalicəsinin istifadəsi üzrə beynəlxalq ekspert qrupunun tövsiyələri: yeniləmə// J Clin Oncol .- 2006.-Cilt 24s.1940-1949 16. Korreman SS. Pedefsen AN. Aarup LR et ". Döş xərçəngi üçün uyğunlaşdırılmış radiotehrapv nəfəs aldıqdan sonra ürək və ağciyər fəsadlarının azaldılması. Int J Radiot // Oncol Biol Phvs .-2006.- Cilt 65.p.1375-1380 17. Kurtz J. EUSOMA İşçi Qrupu Əməliyyat edilə bilən döş xərçənginin müalicəsində radioterapiyanın müalicəvi rolu // Eur J Cancer.-2002.- Cilt 38.s.1961-1974 18. Mauriac L, Keshaviah A. Debled M Mouridsen H et al. BIG 1-98 sınaqda hormon reseptor-müsbət döş xərçəngi olan postmenopozal qadınlarda //Ann Oncol.-2007.-Vol.14 p.320-327 19. Perez EA, adjuvant kemoterapinin bioloji terapiya ilə birləşdirilməsi, St. Gallen. .- //Döş.-2007 .- Cilt.16 (Əlavə): p105-111 20. Piccart-Gebhart MJ, Procter M, Leyland-Jones B et al., Trastuzumab after Adjuvant Chemoterapiya in HER2-Positive Breast Cancer./ / N Engl J Medi -2005.-Vol.353p.1659-1672, 21. Recht A. Edge SB. Splin LJ. Robinson PSet al. Postmastektomiya radioterapiyası: "Amerika Cl Cəmiyyətinin klinik praktika qaydaları inik Onkologiya//. J Clin Oncology.- 2001 - Cilt 19.s.1539-69 22. Regan MM, Viale G, Mastropasqua MG, et al. Adjuvant döş xərçəngi sınaqlarının yenidən qiymətləndirilməsi: immunohistokimyəvi və ekstraksiya analizləri ilə hormon reseptor statusunun qiymətləndirilməsi. //JNCI Xərçəng Spektr.-2006-Cild. 98 s.1571-1581 23. Romond EH, Perez EA, Bryant J et al. Əməliyyat edilə bilən HER2-Müsbət Döş Xərçəngi üçün Trastuzumab plus Adjuvant Kimyaterapiya. // N Engl J Med.-2005.-Cild. 353 s.1673-1684 24. Semiqlazov V.F., Semiqlazov V.V. Daşyan G.A. və b. Faza 2 Estrogen reseptor-müsbət döş xərçəngi olan postmenopozal xəstələrdə kemoterapiya qarşı əsas endokrin terapiyanın təsadüfi sınaqları // Xərçəng. -2007-Cild 110.-səh. 244-254 25. Slamon D, BCIRG 006 II aralıq təhlili. San Antonio Döş Xərçəngi Simpoziumu, 2006. http://www.bcirg.org/Internet/BCIRG+at+SABCS+2006/default.htm 26. Sorlie T, Tibshirani R, Parker J, et al. Müstəqil gen ifadə məlumat dəstlərində döş şişi alt növlərinin təkrar müşahidəsi. // Proc Natl Acad Sci U S A .- 2003.- Cilt.100p.8418-8423 27. Sorlie T., Perou CM, Tibshirani R et al. Döş karsinomalarının gen ifadə nümunələri şiş alt siniflərini klinik təsirləri ilə fərqləndirir. // Proc Natl Acad Sci U S A .-2001.- Cild. 98p. 10869-10874 28. Sparano JA. DƏRZİ: müalicə üçün fərdiləşdirilmiş variantları təyin edən sınaq. // Clin Breast Cancer.- 2006.- Vol.7:p347-350 29. Winer EP, Hudis C, Burstein HJ, et al. Amerika Klinik Onkologiya Cəmiyyəti, aromataz inhibitorlarının hormon reseptor-müsbət döş xərçəngi olan postmenopozal qadınlar üçün köməkçi terapiya kimi istifadəsinə dair texnologiyanın qiymətləndirilməsi: status hesabatı 2004. // J Clin Oncol.- 2005.- Cilt 23: s.619-629. 30 Wolff AC, Hammond ME, Schwartz JN, et al. Amerika Klinik Onkologiya Cəmiyyəti/Amerika Patoloqlar Kolleci Döş Xərçəngində İnsan Epidermal Böyümə Faktoru Reseptor 2 Testi üçün Təlimat Tövsiyələri // Arch Pathol Lab Med.-2007.- Vol.131p.18.

Məlumat

Muxambetov S.M., Elmi Onkologiya Mərkəzi

Əlavə edilmiş fayllar

Diqqət!

• Özünü müalicə etməklə sağlamlığınıza düzəlməz zərər verə bilərsiniz.
• MedElement saytında və "MedElement (MedElement)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Xəstəliklər: terapevt bələdçisi" mobil proqramlarında yerləşdirilən məlumatlar həkimlə şəxsən məsləhətləşməni əvəz edə bilməz və olmamalıdır. Sizi narahat edən hər hansı bir xəstəlik və ya əlamətiniz varsa, mütləq tibb müəssisələri ilə əlaqə saxlayın.
• Dərmanların seçimi və onların dozası bir mütəxəssislə müzakirə edilməlidir. Yalnız bir həkim xəstəliyi və xəstənin bədəninin vəziyyətini nəzərə alaraq düzgün dərmanı və onun dozasını təyin edə bilər.
• MedElement veb-saytı və "MedElement (MedElement)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Xəstəliklər: Terapevt kitabçası" mobil proqramları eksklüziv olaraq məlumat və istinad resurslarıdır. Bu saytda yerləşdirilən məlumatlar özbaşına həkim reseptlərini dəyişdirmək üçün istifadə edilməməlidir.
• MedElement redaktorları bu saytdan istifadə nəticəsində sağlamlığa və ya maddi ziyana görə məsuliyyət daşımır.

Tərif. Xəstəlik, onun aparıcı simptomu eritrositlərin sayının 4,0x1012 / l-dən az və hemoglobinin 120 q / l-dən az olması, rəng indeksi 0,8-dən və serum dəmir səviyyəsinin 13 μmol / l-dən az olmasıdır.

Statistika. Ən çox yayılmış insan xəstəliklərindən biridir. Ümumi əhalinin 25% -ə qədəri, reproduktiv yaşda olan qadınların 40% -i, 60 yaşdan yuxarı hər iki cinsin 33% -i təsirlənir.

Etiologiyası.

Bədənin bərpaedici imkanlarını aşan xroniki qan itkisi:

Menorragiya (6-7 gün davam edən menstruasiya, bol və ya laxtalanma ilə - istənilən müddət);

hemoroidal qanaxma;

Eroziv və xoralı lezyonlarda mədə-bağırsaq qanaxması.

Mədə-bağırsaq traktının xroniki xəstəlikləri, xüsusən də mədənin sekretor funksiyasının azalması, pəhriz dəmirinin udulmasının pozulmasına səbəb olur.

Qidalanma (aclıq, anoreksiya və s.)

Hiper və hipotiroid vəziyyətləri.

Hamiləlik, laktasiya, erkən uşaqlıq.

Müəyyən dərmanların, xüsusən də qeyri-steroid antiinflamatuar dərmanların (ibuprofen, diklofenak və s.), analgin, biseptolun uzun müddət nəzarətsiz qəbulu.

Klinika, diaqnostika. Qadınlarda xəstəlik tez-tez xloroz sindromu ilə baş verir. Bayılma, aşağı dərəcəli hərarət, dildə ağrı, dad və qoxunun pozulması şikayətləri; qarşısıalınmaz

Ağır ədviyyatlı aromalar kimi divarlardan təbaşir, əhəng, gil, torpaq, ağartma yemək arzusu. Dırnaqların və saçların kövrəkliyi. Dırnaqlar görünüşcə yastı, toxunuşa yumşaq, qatlıdır. Saç quru, ucları dağılmış, matdır. Kişilərdə xəstəlik həmişə xloroz sindromu olmadan davam edir. Dərinin solğunluğu, bəzən yaşılımtıl rənglə. Ürək səsləri kardır, bütün nöqtələrdə zərif sistolik küy var. Taxikardiya, hipotansiyon. Sinir sistemi - astenodepressiv, astenonevrotik, astenohipoxondriak sindromların əlamətləri. Laboratoriya göstəriciləri: eritrositlərin sayının azalması, hemoglobin, rəng indeksi, serum dəmiri, ESR artımı, anizositoz, eritrositlərin poikilositozu.

Təsnifat. Ağırlıq dərəcəsi, etioloji faktor, xəstəliyin mərhələsi (kəskinləşmə, remissiya) göstərilir.

Anemiyanın şiddəti:

İşıq (eritrositlər 3,0-3,5x10 | 2 / l, Hb 100 q / l və yuxarı);

Orta dərəcədə ağır (eritrositlər 2,0-3,0x10|2/l, Hb 80-100 q/l);

Şiddətli (eritrositlər 1,0-2,0x10 "7l, Hb 55-80 q / l);

Həddindən artıq ağır, anemiya komanın inkişafını təhdid edən (eritrositlər
Kəskinləşmə meyarları: qadınlarda eritrosit və Hb sayının 4,0x10 "2 / l və 120 q / l-dən aşağı olması, kişilərdə müvafiq olaraq 4,5x1012 / l və 130 q / l-dən aşağı olması.

Remissiya meyarı: eritrosit və Hb rəqəmlərinin normal dəyərlərə qayıtması. Normaya çatmayan qırmızı qan nömrələrində hər hansı bir artım remissiya deyil, yaxşılaşma hesab edilməlidir.

Diaqnozun formalaşdırılması.

Menorragiya səbəbiylə xroniki dəmir çatışmazlığı anemiyası, orta şiddət, kəskinləşmə.

Menorragiya və qastrogen, ağır, kəskinləşmə ilə əlaqədar qarışıq mənşəli xroniki dəmir çatışmazlığı anemiyası.

Psixoloji, sosial status ümumi prinsiplərə uyğun formalaşır.

Diferensial Diaqnoz

Hemoblastozu istisna etmək üçün hemorragik və xoralı nekrotik sindromların olmadığından əmin olmaq lazımdır, laboratoriya - xəstənin leykoqrammasında lösemi üçün xarakterik olan dəyişikliklərin olmadığına əmin olmaq lazımdır.

Onkoloji patologiyanı istisna etmək üçün birinci səviyyəli skrininq aparılır: geniş çərçivəli fluoroqrafiya (CCF), mədə-bağırsaq traktının floroskopiyası və ya fibrogastroduodenoskopiya (FGDS), qadınlar üçün ginekoloq müayinəsi məcburidir. yaşlılar, sonra əlavə olaraq istisna etmək üçün bədxassəli neoplazma, döş qəfəsi orqanlarının rentgenoqrafiyası, irriqoskopiya, sigmoidoskopiya, qarın orqanlarının ultrasəs müayinəsi (ultrasəs) aparılır.

Vitamin B12- və fol turşusu çatışmazlığı anemiyası hiperxromlu, retikulopitlərin sayı azalır, zərdabda dəmir normaldır, qaraciyərin böyüməsi tez-tez aşkar edilir, döş sümüyü nöqtəsində meqaloblastik hematopoez.

Hemolitik anemiya ilə: dərinin sarkması, genişlənmiş dalaq və qaraciyər, laboratoriya - normoxrom anemiya, retikulositlərin sayının kəskin artması, serum dəmirinin normal və ya artması, dolayı bilirubin, sidikdə hemosiderin səbəbiylə hiperbilirubinemiya, açıq hiperplaziyası. sümük iliyinin punktatında eritroid mikrob.

Hipoplastik anemiya, hemorragik və (və ya) irinli-nekrotik sindrom, bütün qan parametrlərinin kəskin azalması (eritrositlər, leykositlər, trombositlər), nöqtədə, bütün hematopoetik cücərtilərin inhibəsi.

Klinikada sideroahrestik anemiya və ümumi qan testinin məlumatları dəmir çatışmazlığından fərqlənmir, lakin belə xəstələrin qan serumunda dəmirin miqdarı yüksəkdir (50-90 µmol/l). Dəmir preparatları ilə müalicə xəstəliyin əlamətlərini dayandırmadan orqanların hemosiderozuna gətirib çıxarır.

Oxşar məqalələr