Dissertasiya avtoreferatıtibbdə ürək qapaqlarında təkrar əməliyyatlar mövzusunda

Əlyazma kimi

LISCHUK Alexander Nikolaevich

TƏKRARLI ÜRƏK KAPAK ƏMƏLİYYATI

14.00.44 - Ürək-damar cərrahiyyəsi

Moskva - 2002

İş A.L. adına 3-cü Mərkəzi Sərgi Mərkəzində aparılmışdır. Vişnevski

(rəhbər - tibb elmləri doktoru, professor, tibb xidməti general-mayoru Yu.V. Nsmytnp)

Elmi məsləhətçi: tibb elmləri doktoru, professor Nemytin Yuri Viktoroviç.

Rəsmi rəqiblər:

Tibb elmləri doktoru, professor İvanov Viktor Alekseeviç Tibb elmləri doktoru Bondarev Yuri İvanoviç Tibb elmləri doktoru Korostelev Aleksandr Nikolayeviç

Aparıcı qurum - MONIKI

Dissertasiya müdafiəsi "_" olacaq

2002 in_saat

A.S. adına Cərrahiyyə İnstitutunda D.001.019.01 Dissertasiya Şurasının iclasında. Vişnevski RAMS 115093, Moskva, st. Bolşaya Serpuxovskaya, 27.

Dissertasiya ilə İnstitutun kitabxanasında tanış olmaq olar

Dissertasiya Şurasının elmi katibi, tibb elmləri doktoru

Şulgina N.M.

/^iV. z> //-/ -y z>

Dissertasiyada istifadə olunan abbreviaturaların SİYAHISI.

AK - aorta qapağı,

MK - mitral qapaq.

TK - triküspid qapaq,

VL - yüksələn aorta,

LA - sol atrium,

LV - sol mədəcik,

PP - sağ atrium,

RV - sağ mədəcik

IPP - interatrial septum,

CS - koronar sinus,

və/b - tibbi tarix.

MUNA - Nyu York Ürək Dərnəyi,

FK - funksional sinif,

HR - ürək dərəcəsi,

EKQ - elektrokardioqrafiya (Elektrokardioqramma).

ExoCG - exokardioqrafiya,

IR - kardiopulmoner bypass,

KP - cardiop.yugia,

ICS - süni ürək qapağı,

EKS - elektrokardiostimulyasiya.elektrokardiostimulyator)

ZMK - qapalı mitral komissurotomiya,

MVP - mitral qapağın dəyişdirilməsi.

AVR - aorta qapağının dəyişdirilməsi,

PTC - triküspid qapağının dəyişdirilməsi,

PLTK - triküspid qapağın plastikası.

RePMK - mitral qapağın dəyişdirilməsi,

RePAK - aorta qapağının dəyişdirilməsi,

RePTK - triküspid qapağının dəyişdirilməsi,

PO - qabarcıq oksigenatorlar,

MO - membran oksigenatorları,

ECMO - ekstrakorporeal membranın oksigenləşməsi,

ACT - trombositlərin aqreqasiya xüsusiyyətləri,

TEG - tromboelastogram,

T ümumi laxtalanma sabitidir,

EX - ekstrakorporeal sistem.

İŞİN ÜMUMİ TƏSVİRİ

ƏSƏRLƏRİN AKTİVLİYİ.

Ürək cərrahiyyəsinin inkişafının ilkin mərhələsində təkrar əməliyyatların tezliyi aşağı idi. Beləliklə, Plébher TM məlumatlarına görə. və başqaları, (1995). ABŞ-da 3 ürək cərrahiyyəsi mərkəzində 1970-ci ilə qədər cəmi 63 təkrar əməliyyat həyata keçirilib. növbəti 20 ildə isə təkrar əməliyyatların sayı 2000-i ötmüşdür. Təkrar əməliyyatların az olmasının əsas səbəbi son dərəcə qeyri-qənaətbəxş nəticələrin olmasıdır ki, bu da yüksək perioperativ ölüm göstəricisini göstərir, 70-80%-ə çatır.

Beləliklə, ürək cərrahiyyəsində yeni bir problem yaranmışdır ki, bu da geniş spektrli xüsusi məsələlərin həllini, o cümlədən protez fəsadlarının erkən diaqnostikası üçün effektiv metodların işlənib hazırlanmasını, təkrar müdaxilələrin cərrahi taktikasının əsaslandırılmasını, müalicənin mürəkkəb üsullarının işlənib hazırlanmasını tələb edir. anesteziya, kardiopulmoner bypass, miokardın ürək-ağciyər qorunması və hemostazın yaxşılaşdırılması yollarının tapılması.

Perikard boşluğunda total yapışan prosesin olması ürəyə və böyük damarlara girişin texniki həyata keçirilməsində əhəmiyyətli çətinliklər yaradır, əməliyyatın bütün mərhələlərinin şəffaflığını əhəmiyyətli dərəcədə artırır və sternotomiya zamanı ürək zədəsi kimi son dərəcə təhlükəli ağırlaşmalara səbəb ola bilər. . ürəyin səfərbər edilməsi zamanı əsas damarların və koronar arteriyaların zədələnməsi, ürək ritminin pozulması və əhəmiyyətli qan itkisi.

Kəskin ürək çatışmazlığı və kəskin miokard infarktı xəstələrdə, o cümlədən ürəyində təkrar əməliyyat keçirən xəstələrdə əməliyyatdan sonrakı ölümün əsas səbəblərindən biri olmaqda davam edir. Buna görə də miokardın qorunması CPB ilə açıq ürək əməliyyatının müvəffəqiyyəti üçün vacib şərtdir.

Təkrarlanan ürək əməliyyatları yüksək travma ilə xarakterizə olunur və əməliyyatdan sonrakı dövrdə adekvat analjeziya tələb olunur. Əməliyyatdan sonra ürək xəstəliyi olan xəstələrdə ağrı sindromu funksional pozğunluqların inkişafında aparıcı amillərdən biridir və

əməliyyatdan dərhal sonrakı dövrün gedişatını böyük ölçüdə müəyyən edir.

Nəzərə alsaq ki, bir neçə tənzimləyici sistem bir antinosisepsiya prosesində iştirak edir, onlardan birinin bloklanmasının istənilən nəticəni verə bilməyəcəyi aydındır. Analjeziyanın birləşdirilmiş üsullarının istifadəsi müxtəlif səviyyələrdə nosiseptiv impulsları və bununla əlaqəli bədənin patoloji reaksiyalarını aradan qaldırmağa imkan verir (Kornienko A.N., 2002.).

Hal-hazırda ədəbiyyatda təkrar ürək əməliyyatları üçün kombinə edilmiş epidural anesteziyanın istifadəsi ilə bağlı heç bir məlumat yoxdur.

Ürək cərrahiyyəsi xəstələrində təkrar ürək əməliyyatları zamanı inkişaf edən hemostaz sistemindəki pozğunluqlar çox vaxt bir sıra ağırlaşmaların səbəbi olur: əməliyyatdan sonrakı qanaxma, ağır ağciyər, qaraciyər-böyrək və ürək çatışmazlığı, həmçinin son dərəcə təhlükəli beyin pozğunluqları (Kaidash A.N., 1997). .; Savina M.E., 1987.; Abela M. və digərləri, 1985.). Bu ağırlaşmalar ölümlə də nəticələnə bilər.

Ədəbiyyata görə, postperfuziya dövründə inkişaf edən postoperatif qanaxmanın və tromboembolik ağırlaşmaların müalicəsi və qarşısının alınması çox vaxt səmərəsiz olur (Pospelova E.P., 1984; Voinov V.A., 1989; Salzman E.E., 1991.) ürək cərrahiyyəsi xəstələrinin əməliyyatdan əvvəlki hemokoaqulyasiya vəziyyətinin ilkin vəziyyətinin xüsusiyyətləri, həmçinin müxtəlif növ ekstrakorporeal sistemlərin hemostaz sisteminə heterogen təsiri, onlardan istifadə üsulları.

Ürək cərrahiyyəsinin inkişafının indiki mərhələsində EC-dən istifadə edərək ürək qapaqlarında təkrar əməliyyatlar zamanı hemostazın yaxşılaşdırılması üçün yeni şərtlərin axtarılmasına ehtiyac var. Ədəbiyyatda müxtəlif ekstrakorporeal sistemlərdən istifadə şəraitində ürək klapanlarına təkrar cərrahi müdaxilənin mərhələlərində hemostaz sistemlərinin müqayisəli tədqiqatlarının nəticələri yoxdur. ECC şəraitində təkrar ürək cərrahiyyəsi zamanı hemostaz sisteminin pozğunluqlarının qarşısının alınması və korreksiyası üçün autohemo-transfuziyaların istifadəsinin nəticələrinə dair az sayda və ziddiyyətli işlər var.

Son illərdə ürək üzərində təkrar əməliyyatların sayı xeyli artıb.

Hazırda ürək qapaqlarında təkrar əməliyyatların taktikasının işlənib hazırlanması həm cərrahi müalicənin nəticələrinin yaxşılaşdırılması, həm də ilkin əməliyyata ehtiyacı olan xəstənin ömrünün proqnozlaşdırılması baxımından vacibdir.

İşin aktuallığı həm də ürək klapanlarında ilkin əməliyyatlardan sonra ağırlaşmaların inkişafının əsas mexanizmlərinin əsaslandırılması və təkrar əməliyyatların səbəblərini aradan qaldırmaq üçün profilaktik tədbirlərin işlənib hazırlanması ehtiyacından ibarətdir.

TƏDQİQAT MƏQSƏDİ - təkrar tədqiqatların nəticələrini yaxşılaşdırmaq

ürək klapanlarına cərrahi müdaxilələr və ürək klapanlarında təkrar əməliyyatlara inteqrasiya olunmuş yanaşmanın təkmilləşdirilməsi, cərrahi texnikanın optimallaşdırılmasına, hemostazın yaxşılaşdırılması yollarının tapılmasına, adekvat anesteziyanın seçilməsinə, ürək klapanlarında ilkin əməliyyatlardan sonra ağırlaşmaların hallarının azaldılmasına yönəldilir. .

TƏDQİQATIN MƏQSƏDLƏRİ:

1. Ürək qapaqlarında təkrar əməliyyatların səbəblərini təhlil edin və onlara göstərişləri müəyyənləşdirin.

2. Qapaqlarda ilkin cərrahi müdaxilələrdən sonra yaranan fəsadların diaqnostikasında yeni müasir metodların imkanlarının öyrənilməsi

ürək aparatı.

3. Təkrar müdaxilənin cərrahi taktikasından asılı olaraq miokardın optimal müdafiə sxemlərini təqdim etmək.

4. Restenoz zamanı mitral qapaqda təkrar cərrahi müdaxilənin taktikasını hazırlamaq.

5. Müxtəlif ekstrakorporeal sistemlərdən istifadə etməklə təkrar əməliyyatlardan əvvəl, əməliyyat zamanı və sonra xəstələrin hemokoaqulyasiya vəziyyətini öyrənmək. Optimal antikoaqulyantı seçmək üçün tövsiyələr hazırlayın

təkrar müdaxilələr üçün taktika.

6. Ürək qapaqlarında təkrar əməliyyatların anestezik idarəsini təkmilləşdirin.

TƏDQİQATLARIN ELMİ YENİLİKİ.

Müasir nöqteyi-nəzərdən ürək klapanlarında təkrar əməliyyatların böyük klinik təcrübəsinin təhlili təqdim olunur.

Hemodinamik pozğunluqların dərəcəsini, atrio- və kardiomeqaliya, ağciyər hipertenziyasını, qapaqların kalsifikasiya dərəcəsini, septik endokarditin, intrakardiyak trombozun mövcudluğunu nəzərə alaraq, təkrar ürək əməliyyatlarının aparılması üçün kompleks cərrahi taktika hazırlanmışdır.

Ürək qapaqlarında ilkin əməliyyatlardan sonra baş verən ağırlaşmaların xarakteri haqqında erkən və hərtərəfli məlumat əldə etmək üçün yeni müasir qeyri-invaziv diaqnostika üsullarından istifadənin zəruriliyi əsaslandırılmışdır.

İlk dəfə olaraq ürəyin klapan aparatına təkrar müdaxilələrə inteqrasiya olunmuş yanaşmanın əsas müddəaları əsaslandırılmış və həyata keçirilmişdir ki, bunun əsası ürəyin mühafizəsi üçün optimal şəraitin təmin edilməsi ilə birlikdə təkrar əməliyyatların travmasını azaltmaqdır. miokard.

Ürək qapaqlarında ilkin əməliyyatlardan sonra yaranan fəsadların erkən diaqnostikası məqsədilə transözofageal exokardioqrafiyadan istifadə edilmişdir.

İlk dəfə olaraq xəstələrin təkrar ürək əməliyyatlarından əvvəl, əməliyyat zamanı və sonra hemokoaqulyasiya vəziyyətinin öyrənilməsi aparılıb və optimal antikoaqulyant taktika üçün tövsiyələr hazırlanıb. Retrograd kardioplegiyanın istifadəsi üçün taktiki sxem.

Öz materialımız əsasında protez endokardit üçün erkən əməliyyatlar prinsipinin həyata keçirilməsinin mümkünlüyü onların nəticələrinin yaxşılaşdırılması üçün zəruri ilkin şərt kimi göstərilmişdir.

Sübut edilmişdir ki, protez ağırlaşmaları və ya yeni əmələ gələn malformasiyalar üçün vaxtında təkrar əməliyyat ilkin əməliyyatlardan sonrakı dövrlə müqayisə oluna bilən uzunmüddətli perspektivdə yüksək həyat keyfiyyətini təmin edir.

İlk dəfə olaraq, ürək qapaqlarına təkrar müdaxilələrlə postperfuziya dövründə intraoperativ avtohemotransfuziyadan istifadə təcrübəsi ümumiləşdirilmişdir. Nəticədə hemostazı daha tez sabitləşdirməyə, toxuma qanaxmalarını azaltmağa, donor qanköçürməsinə ehtiyacı azaltmağa və qanköçürmə ilə bağlı ağırlaşmaların qarşısını almağa imkan verən bir texnika meydana çıxdı.

İlk dəfə olaraq kombinə edilmiş epidural anesteziya təkrar ürək əməliyyatlarının anestezik idarə edilməsi praktikasına daxil edilmişdir ki, bu da əməliyyatın bütün mərhələlərində və ondan sonra adekvat anesteziyadan qorunmağa imkan verir.

ƏSƏNİN PRAKTİKİ DƏYƏRİ.

İnteqrasiya edilmiş yanaşma, ürək qapaqlarında təkrar əməliyyatların yeni texnika və üsulları işlənib hazırlanmışdır ki, bu da onları xəstələr üçün daha az təhlükə ilə yerinə yetirməyə və cərrahi müalicənin daha yüksək səmərəliliyinə nail olmağa imkan verir.

Ürəyin qapaq aparatında aparılan ilkin əməliyyatlardan sonra müxtəlif fəsadların diaqnostikası üçün transözofageal exokardioqrafiyanın geniş tətbiqi son vaxtlar bir sıra xəstələrdə invaziv diaqnostika üsullarının tətbiqindən imtina etməyə və təkrar əməliyyat üçün vaxtında göstərişlər verməyə imkan vermişdir.

Təkrar əməliyyatların cərrahi texnikasının təkmilləşdirilməsi, onların təmin edilməsində irəliləyiş və miokardın mühafizəsi üsullarının optimallaşdırılması sayəsində cərrahi ağırlaşmaların tezliyini əhəmiyyətli dərəcədə azaltmaq, cərrahi müdaxilələrin dərhal nəticələrini yaxşılaşdırmaq və xəstələrin yüksək keyfiyyətli reabilitasiyasına nail olmaq mümkün olmuşdur. əməliyyatdan sonrakı dövr.

Təkrarlanan hemostaz sisteminin qiymətləndirilməsinə inteqrasiya olunmuş yanaşma

ürək əməliyyatları hemostaz mexanizmləri haqqında vahid bir fikir formalaşdırmağa və onun korreksiyası üçün optimal taktikaları inkişaf etdirməyə imkan verdi.

Postperfuziya dövründə intraoperativ avtotransfuziyanın istifadəsi hemostazı yaxşılaşdırdı, əməliyyatdan sonrakı qan itkisini azaltdı və donor qanköçürməsinə ehtiyacı əhəmiyyətli dərəcədə azaltdı, həmçinin qanköçürmə ilə bağlı ağırlaşmaların qarşısını aldı.

Təkrar əməliyyatların anestezik idarə edilməsində kombinə edilmiş epidural anesteziyanın istifadəsi venadaxili anesteziklərin dozasını azaltmağa, kəskin miokard infarktı inkişaf riskini azaltmağa, mexaniki ventilyasiya müddətini və ağciyər ağırlaşmalarının sayını azaltmağa imkan verdi. Kombinə edilmiş epidural anesteziya əməliyyatların bütün mərhələlərində və əməliyyatdan sonrakı dövrdə daha adekvat anesteziya mühafizəsini təmin edir.

Tədqiqatlarımız təkrar əməliyyatlara münasibəti kökündən dəyişməyə, ürəkdə təkrar əməliyyatlar zamanı kardiolizin aparılması üçün qənaətli texnikanın işlənib hazırlanmasına, onların yüksək effektivliyini və əməliyyatdan sonrakı dövrdə yaxşı nəticələrini nümayiş etdirməyə imkan verib.

İŞİN TƏSƏQDİLİ.

Dissertasiyanın mövzusu üzrə aparılan elmi tədqiqatların əsas nəticələri 3-cü TsVKG im-də elmi-metodiki şuranın iclasında dərc edilmiş və məruzə edilmişdir. A.A. Vişnevski "Mərkəzi Hərbi Klinik Hospitalın şəraitində ürək cərrahiyyəsinin təkmilləşdirilməsi" probleminə dair (1996.), 5-ci Beynəlxalq "Kardiologiya və Kardioloji Cərrahiyyə" Simpoziumunda (San-Fransisko, 1996.), Moskva iclasında. Anesteziologiya Cəmiyyəti (1996.), Ümumrusiya Konqresində

kardiocərrahlar (2001.), 2-ci Beynəlxalq Simpoziumda "Minimal İnvaziv Ürək Cərrahiyyəsi" (Hamburq, 2000.).

MÜDAFİƏ ÜÇÜN MÜDDƏALAR:

1. Protez qapağın disfunksiyası və ya trombozu, eləcə də protez endokardit mümkün qədər tez aparılmalı olan təkrar əməliyyat üçün göstərişdir.

2. Restenoz zamanı mitral qapaqda təkrar müdaxilələr kardiopulmoner bypass altında açıq ürəkdə aparılmalıdır.

Şiddətli qapaq kalsifikasiyası, subvalvular aparatda sikatrisial dəyişikliklər qapaq dəyişdirilməsi üçün göstəricilərdir.

3. Transözofageal exokardioqrafiya ürək cərrahiyyəsi olan xəstələrdə əməliyyatdan sonrakı ağırlaşmaların diaqnostikası üçün ən informativ üsuldur.

İntraopsional transözofageal exokardioqrafiya klapanlarda plastik cərrahiyyənin effektivliyini müəyyən etməyə, qapaqların dəyişdirilməsi zamanı yaranan fəsadları müəyyən etməyə imkan verir, həmçinin cərraha hava emboliyasının adekvat şəkildə qarşısını almağa kömək edir.

4. AK şəraitində ürək klapanlarında təkrar əməliyyatlar zamanı

membran qanın oksigenləşməsi ilə ekstrakorporeal sistemlərdən istifadə etmək lazımdır. Autohemotransfchziya hemostazın daha sürətli bərpasına kömək edir, qan itkisini azaldır və donor qan köçürməsinə ehtiyacı azaldır.

5. Qan retrograd kardioplegiyası təkrar müdaxilələr zamanı miokardın optimal qorunmasıdır. Aortanın çarpaz sıxılması mümkün olmadıqda, fibrilasiya edən ürəkdə təkrar əməliyyat aparılmalıdır.

6. Ürəyin optimal çıxış yolunun seçilməsi, kardioliz zamanı minimal travma, miokardın tam qorunması, hemostazın yaxşılaşdırılması və profilaktikası üçün tədbirlər kompleksi

yoluxucu ağırlaşmalar - ürək klapanlarına təkrar müdaxilələrə inteqrasiya olunmuş yanaşmanın əsasıdır.

7. Təkrar ürək cərrahiyyəsi zamanı kombinə edilmiş epidural anesteziya əməliyyatın bütün mərhələlərində və əməliyyatdan sonrakı erkən dövrdə daha adekvat şəkildə anestezik müdafiəni təmin edir.

İŞ NƏTİCƏLƏRİNİN HƏYATA GEÇİRİLMƏSİ.

Tədqiqatın nəticələri Ürək-damar Cərrahiyyəsi Mərkəzinin, 3-cü TsVKG im Anesteziologiya və Reanimasiya Mərkəzinin təcrübəsində istifadə olunur. A.A. Vişnevski, GVKG im. H H. Burdenko, eləcə də Hərbi Tibb İnstitutunun və VmedA adına Cərrahiyyə kafedrasında tədris prosesində. SANTİMETR. Kirov.

İŞİN ƏVVƏSİ VƏ TƏDQİQATIN STRUKTURU.

Əsər 175 səhifəlik maşınla yazılmış mətndə təqdim olunub və giriş, 5 fəsil, nəticə, nəticələr, praktiki tövsiyələr və ədəbiyyat göstəricisindən, o cümlədən yerli və xarici müəlliflərin 330 əsərindən ibarətdir. Əsər 19 rəqəm və 4 diaqramla təsvir edilmiş 4 cədvəldən ibarətdir.

İş A.İ. adına 3-cü Mərkəzi Hərbi Klinik Hospitalın Ürək Cərrahiyyəsi şöbəsində aparılıb. A.A. Vişnevski (xəstəxananın rəisi, professor, tibb elmləri doktoru, general-mayor m/s Nemytin Yu.V.)

XƏSTƏLƏRİN KLİNİK XÜSUSİYYƏTLƏRİ II TƏDQİQAT METODLARI

İşin klinik bölməsi 83 xəstənin ürək qapaqlarında 88 təkrar əməliyyatın nəticələrinə əsaslanır. Bütün əməliyyatlar №1 Ürək-Damar Cərrahiyyə Mərkəzində aparılıb. A.A. Vişnevski 1992-ci ilin mayından 2002-ci ilin mayına qədər olan dövrdə.

Təhlil olunan dövrdə ümumi xəstəxana qanuniliyi 3,3% olan 55 xəstədə qeyri-infeksion ağırlaşmalar üzrə 57 əməliyyat aparılıb. Endokardit və protez endokardit (PE) üzrə 28 xəstədə ümumi xəstəxana qanuniliyi 18,6% olmaqla 31 əməliyyat aparılıb.

Xəstələrin ümumi xüsusiyyətləri.

Yenidən əməliyyatdan əvvəl xəstələrin orta yaşı 42.Y +/- 1.1 il idi (17-69 yaş arası). Əməliyyatlar \ 47 kişi və 36 qadın edildi. 53 xəstə ¡V funksional sinfinə (FC), 26 FC 111 və 4 FC II sinfinə aid idi.

Xəstələrin cins və yaşa görə bölgüsü Cədvəl I-də təqdim olunur.

Cədvəl 1.

Yolu və nospacry olmayan xəstələrin paylanması.

Yaş/il xəstələrin sayı

L--"; 39*50s;:",;: Cəmi:

Kişilər 6 .26 15 47

Qadınlar 19 12 36

CƏMİ: : 11 27 83:

Bütün xəstələr əvvəllər ürək klapanlarında ilkin əməliyyatlar keçiriblər.

Xəstələrin cərrahi müdaxilə növünə görə bölgüsü Cədvəl 2-də təqdim olunur.

Cədvəl 2.

Ürək klapanlarına ilkin cərrahi müdaxilənin növünə görə xəstələrin bölgüsü.

Əməliyyat növü Xəstələrin sayı % 01- xəstələrin ümumi sayı

AK protezləri. 19 22,9%

Protez MK 24 2KU-I,

AK və MK 4 4M protezləri "

Qapalı mitral komissura - 27 32,5%

EC 1 altında açıq komissurotomiya -1,2%

Plastik MK 5 6,0%

TK protezləri 3 * 3,6% - "

ÜMUMİ: 83, 100D%

26 xəstədə təkrar müdaxilə zamanı mitral qapağın dəyişdirilməsi və ya dəyişdirilməsi tələb olunan mitral qapağın şiddətli kalsifikasiyası və fibrozu var idi. Beş halda xəstələrə mitral qapaq plastikası əməliyyatı aparılıb. Protez endokarditi olan xəstələrdə qapaq dəyişdirildi, bir halda paravalvulyar fistula tikildi.

Təkrar cərrahi müdaxilənin növlərinə görə xəstələrin bölgüsü Cədvəl 3-də təqdim olunur.

Cədvəl 3

Mübahisə, xəstələrin varlığı şəklində təkrar cərrahi müdaxilə "tökür.

Əməliyyat növü Əməliyyatların sayı Əməliyyatların ümumi sayından %

Plastik MK ......... . „,“,

Reprotezlər MK 27

MK protezləri plus plastik TK 7 8,0%

Reprostetik AK plus reprostetik MK "" V:, "X. -" H "4,5%)

AK 21-in reprotezliyi 23,9%

Reprotezlər TK- "-)" 3 1 . . 3,4%" ■" " "

Parzvalvular fisqulların tikilməsi 2 2.3";,

ÜMUMİ: 88!00,0%

Ümumiyyətlə, təhlil edilən xəstələr qrupu xəstələrin ilkin patologiyasının kifayət qədər ciddi kyk no charakyuru kimi xarakterizə edilə bilər. shk p ikinci əməliyyat zamanı onların vəziyyətinə görə.

Tədqiqat üsulları və diaqnostikanın ümumi məsələləri.

Bütün xəstələr qan və sidiyin biokimyəvi müayinələrinə və 1. rentgen müayinəsinə, elektrokardioqrafiyaya ("K1") məruz qaldılar. transtorasik exokardioqrafiya (ExoCG), mikrofloranı aşkar etmək və müəyyən etmək üçün qanın mikrobioloji müayinəsi, həmçinin onun antibiotiklərə həssaslığını müəyyən etmək (infeksion endokarditi olan xəstələrdə), transepidermal E.hoCG, daxili orqanların ultrasəs müayinəsi, deposkopiyanın oftalmologiyası.

Qan və sidik testləri PE şübhəsi halında iltihablı bir prosesin varlığını müəyyən etməyə imkan verdi və qanda patogen floranın aşkarlanması və bu floranın antibiotiklərə həssaslığının müəyyən edilməsi daim ən təsirli olanı seçməyə imkan verdi. müəyyən bir xəstədə müəyyən bir infeksiya ilə mübarizə aparmaq üçün dərmanlar.

Ürək-ağciyər şuntlamasının hemokoaqulyasiya vəziyyətinin öyrənilməsi üsulları (cərrahi xəstələr.

Hemokoaqulyasiya vəziyyəti koaquloqramma göstəriciləri və tromboelastoqrafiya tədqiqatının məlumatları ilə müəyyən edilir.

Testləri seçərkən həm qanın laxtalanma qabiliyyəti, həm də antikoaqulyant mexanizmlərin vəziyyəti və onun fibrinolitik fəaliyyəti haqqında fikir əldə etmək ehtiyacını rəhbər tutduq.

Tədqiqatlar 9:1 nisbətində 1,34% natrium oksalat məhlulu ilə stabilləşdirilmiş venoz qan plazmasında aparılmışdır. Plazma qan 10 dəqiqə sentrifuqa edildikdən sonra əldə edildi. 1500 rpm-də.

Qan laxtalanma sistemini qiymətləndirmək üçün göstəricilərdən aşağıdakılar müəyyən edilmişdir: yenidən kalsifikasiya vaxtı, protrombin indeksi, fibrinogen konsentrasiyası, trombotest, trombin vaxtı, plazma fibripolitik aktivliyi, hematokrit, laxtalanma indeksi.

Hemokoaqulyasiyanın öyrənilməsi əməliyyatdan əvvəl, EC-dən istifadə etməzdən əvvəl anesteziya zamanı, EK zamanı, heparinin neytrallaşdırılmasından sonra, əməliyyatdan sonrakı 1-ci gün və sonrakı 6 gün ərzində aparılmışdır.

Qanın klinik mənzərəsi aşağıdakı göstəricilərlə xarakterizə olunurdu: mikroskopik üsulla eritrositlərin, leykositlərin, neytrofillərin sayı, Paçepkova görə ESR, hematokrit indeksi "Adam" firmasının mikro sentrifuqasında, hemoglobin və kolorimetrik üsulla plazmada sərbəst hemoglobinin konsentrasiyası.

AK zamanı hemostaz sisteminin bəzi göstəricilərinə PO və MO ilə kardiostimulyatorun təsirinin öyrənilməsinin əməliyyatdaxili mərhələsinə aşağıdakılar daxildir:

Trombositlərin sayının dinamikasının öyrənilməsi

Aktivləşdirilmiş qanın laxtalanma vaxtının (ABC) süni hemofiliya dərəcəsinin inteqral göstəricisinin və bunun üçün istifadə olunan heparinin miqdarının dinamikasının öyrənilməsi.

5 və 60 dəqiqə ərzində EK zamanı fibrinogen konsentrasiyasında dəyişikliklərin tədqiqi. IR

İQ zamanı eritrositlərin hemoliz səviyyəsinin öyrənilməsi.

Bəzi hallarda, hemostaz sistemində balanssızlığın differensial diaqnostikası məqsədi ilə əlavə dərmanlar istifadə edilmişdir: etanol, B-naftol. ICF üçün test (Boehringer Mannhcimc Coagulation Diagnostics (Almaniya) tərəfindən təyin edilmişdir - Monoiest KM. coalinxphalin vaxtı, antitrombin 111, plazma heparinə tolerantlıq, fəaliyyət sp. faktor 5 və 7. ACT.

Alınan nəticələr variasiya statistikası üsulu ilə işlənmiş, orta qiymət və orta kvadrat xəta çıxarılmaqla, Student-ə uyğun olaraq nəticələrin etibarlılıq meyarı hesablanmışdır.

Trombositlərin aqreqasiyası nsfelometrik üsulla, aqreqasiyaedici agentin təsiri altında trombosit plazmasının optik sıxlığında dəyişiklikləri qeydə alan BIAN-AT-L trombosit aqreqasiya analizatorundan istifadə etməklə tədqiq edilmişdir.

Lövhənin son qatılaşdırılmasında trombositlərin sayı Goryaev kamerası ilə müəyyən edilmişdir. Cihazda işləmək üçün 1,35 ml romboid plazmaya 0,15 ml arpei ip\ ¡omei o a: en ia əlavə edilmişdir.

Eritrositlərin aqreqasiyası "BIAP-A G-1" trombosit aqreqasiya analizatorundan istifadə etməklə fotometrik üsulla öyrənilmişdir.

Arpciamm agenti olaraq biz 0,05"" Alshin Blue Raspur istifadə etdik (5 mq reagent 10 ml təmizlənmiş suda həll edildi).

Metod mntrperltsionioP ¡: qanköçürmə və autohemotransfusions aparılması.

Kardiopulmoner bypass qoşulmazdan əvvəl əməliyyat zamanı xəstələrdən qan nümunəsi götürülüb. Qanın oksfuziyası hematokriumlu xəstələrdə -5% 10° və dövran edən qanın ümumi həcminin (500-800 ml) müvəffəq olmadığı hallarda aparılmışdır. Qan itkisinin həcmi ikiqat həcmdə kolloid və kristalloid məhlullarla kompensasiya edilmişdir. Qan Gemacon-500-də toplanmış və otaq temperaturunda saxlanılmışdır. Konservant kimi sitroqlukofosfat istifadə edilmişdir.

Kardiopulmoner bypass zamanı hematokrit səviyyəsi 20-24% səviyyəsində saxlanıldı. Ekstrakorporalın sonunda

qan dövranı, diurezi stimullaşdırmaqla hemodilüsyonun dərəcəsi azaldı və hematokrit 26-28% -ə yüksəldi.

AIC-ni söndürdükdən və heparini protamin sulfatla neytrallaşdırdıqdan sonra autohemotransfuziya aparıldı.

Müəyyən miqdarda dəyişməmiş xəstənin öz qanının sonrakı reinfuziya ilə saxlanması hemostazın daha sürətli sabitləşməsinə, toxuma qanaxmasının azalmasına və əməliyyatdan sonrakı 1 gün ərzində drenajlar vasitəsilə qan itkisinin azalmasına kömək etdi.

Exokardioqrafiya.

Ürək qapağının ilkin cərrahiyyə əməliyyatından sonra ağırlaşmaların diaqnostikasının əsas üsulu transtorasik exokardioqrafiyadır. Bu üsul xəstələrin 100% -ində istifadə edilmişdir və protezdə kalsifikasiyanın, tromeotik kütlələrin, bitki örtüyünün mövcudluğunu aşkar etdi və protezin obturator elementinin hərəkətliliyinin məhdudlaşdırılması və ya onsuz, diastolik və ya sistolik təzyiq gradientinin artması ilə birləşdi. protez, transvalvular və ya paravalvular regurgitasiyanın olması.

Transtorasik EcoCG-nin protez ağırlaşmalarının tanınmasında əhəmiyyətli imkanlarına baxmayaraq, bəzi hallarda bu metodun həlli erkən və hərtərəfli məlumat əldə etmək üçün kifayət deyildi. Hal-hazırda erkən mərhələdə və əməliyyatdaxili olaraq biz transözofageal exokardioqrafiyadan geniş istifadə edirik. Bir sıra xəstələrdə dəqiq diaqnoz qoymağa və prosesin mövzusunu təyin etməyə imkan verən bu üsul idi.

Transözofageal exokardioqrafiya hazırda ən informativ, psixoaktiv və ucuz üsuldur. Bu metodun transtorasik exokardioqrafiyadan fərqli bir xüsusiyyəti, özofagus ultrasəs zondunun ürəyə daha yaxın yerləşməsidir ki, bu da artıq patoloji prosesin erkən mərhələlərində protez komplikasiyasını tanımaq üçün real imkan verir.

Transözofageal exokardioqrafiya üsulu protezdə kiçik bitkiləri və qan laxtalarını aşkarlamağa, paraprostetik fistulaları aydın şəkildə yerləşdirməyə, ayırd etməyə imkan verir.

transvalvulyardan paraprostetik regurgitasiyanı müəyyənləşdirin və lokallaşdırın

LI trombozu.

Transözofageal exokardioqrafiyaya göstərişlər xəstənin klinik vəziyyətinin pisləşməsi idi. örtülməmiş hipertermi, tromboemboliya və ya digər səbəblərlə izah olunmayan keçici obstruktiv simptom! iku. Transtorakal exokardioqrafiya protezdə regurgitasiya və/və ya onun üzərindəki qradiyentin artması ilə bağlı transtorakal exokardioqrafiya məlumatları olduqda, hətta heç bir kliniki təzahürlər olmadıqda belə aparıldı. Əgər bu və ya digər səbəbdən təcili reolerasiya ilə bağlı qərar verilməyibsə, təkrar transözofageal tədqiqatlar prosesin inkişafını dinamik şəkildə izləməyə və optimal vaxtda təkrar müdaxilə üçün göstərişlər təyin etməyə imkan verdi.

47 xəstədə TEE istifadə edilmişdir. Onlardan 42-də üsul protezin vəziyyəti və ya ürəkdaxili hemodinamikası haqqında əlavə qiymətli məlumat əldə etməyə imkan verib.

Biz hesab edirik ki, protezin uyğunluğunun obyektiv ölçülməsinin istənilən üsulu fəsadların erkən diaqnostikasında faydalıdır. Bununla belə, 6sue.jugs vəziyyətində yüksək rezolyusiyaya malik psi-invaziv üsullara üstünlük verilməlidir. Hal-hazırda bu cür üsullara keçici exokardioqrafiya daxildir.

TƏKRARLI ƏMƏLİYYATLAR ZAMANI MİOKARDININ CƏRRAHİ TEXNIKASI VƏ MÜDAFİƏ EDİLMƏSİ XÜSUSİYYƏTLƏRİ.

Təkrar əməliyyatın əsas fərqləndirici xüsusiyyəti perikardial boşluqda əməliyyatın bütün mərhələlərinin invazivliyini əhəmiyyətli dərəcədə artıran və sternotomiya zamanı ürəyin zədələnməsi, əsas damarların zədələnməsi kimi son dərəcə təhlükəli ağırlaşmalara səbəb ola bilən total yapışqan prosesin olmasıdır. və ürəyin müəyyən hissələrinin səfərbərliyi zamanı koronar arteriyalar. , ürək aritmiyaları və s., və nəticədə.

əhəmiyyətli perioperativ qan itkisi.

Buradan çıxan məntiqi nəticə əməliyyat travmasını minimuma endirmək zərurəti postulatından irəli gəlir.

Bu müddəanı həyata keçirmək üçün aşağıdakı istiqamətlərdə axtarışı ehtiva edən təkrar əməliyyatlar üçün yeni cərrahi strategiya hazırlamaq lazım idi:

1. Cərrahi girişin optimallaşdırılması.

2. Miokardın mühafizə üsullarının optimallaşdırılması.

3. Mövcud patologiyanın cərrahi korreksiyasının ən az travmatik, lakin tamamilə adekvat üsulunun seçilməsi şərtlərinin müəyyən edilməsi.

4. Hava emboliyasının qarşısının alınması.

5. Təkrar əməliyyatın ayrı-ayrı mərhələlərinin sadələşdirilməsinə yönəlmiş müxtəlif texniki qurğuların və üsulların istifadəsi.

6. peri- və əməliyyatdan sonrakı ağırlaşmaların qarşısını almaq üçün tədbirlərin inkişafı ilə birlikdə anesteziya və EC xüsusiyyətləri müəyyən edilməsi.

Cərrahi yanaşma və miokardın mühafizəsi metodunun seçimi.

Protez ürək qapaqlarından sonra bütün təkrar müdaxilələr edə bilərsiniz! orta girişdən həyata keçirilməlidir. Ancaq bəzən bu, əhəmiyyətli texniki çətinliklər və yüksək perioperativ ağırlaşmaların, o cümlədən ürəyin, phrenic sinirin, iri damarların və digər anatomik strukturların zədələnməsi, həmçinin ürək tamponadası, döş sümüyündə dağıdıcı dəyişikliklər və osteomielit ilə əlaqələndirilir.

Mərkəzimizdə xəstələrin əksəriyyətində (75) median sternotomiya tətbiq edilmişdir. Səkkiz xəstəyə sağ tərəfli torakotomiya, onlardan üçü üçlü qapaqda, beş xəstədə mitral qapaqda təkrar müdaxilələr aparılıb.

Torakotomiya Stvrnotomchya

AK-də əməliyyat 23,9%

TC-də əməliyyat

3,4% MK əməliyyatı 5,7%

Əməliyyat aktivdir

AK MK PLUS MK L / .E üzərində əməliyyat "O

Diaqram 1. Cərrahi girişin növündən asılı olaraq əməliyyatların bölgüsü

Həqiqi şernoqomiyanı yerinə yetirmək üçün kəsici elementin qarşılıqlı hərəkəti ilə elektromexaniki mişardan geniş istifadə edirik. Belə bir mişar 1 rudipanın bir qədər revmatik parçalanmasını təmin edir.

Sternotomiyadan sonra franın arxa səthləri! sağ plevra boşluğunun məcburi geniş açılması ilə sternumun polisləri. İlkin əməliyyat zamanı və ya iltihablı proses nəticəsində sağ plevra boşluğunda onun drenajı ilə bağlı yapışqan proses olubsa, o zaman qovşaq GS və çılpaq damarlar üzərindən ayrılıb.

Əlavə kardioliz yalnız PC aparatını və adekvat girişi :) əməliyyat sahəsinə qoşmaq üçün lazım olan dərəcədə aparıldı. Vena kava minimal dərəcədə səfərbər edilmiş və ya heç səfərbər edilməmişdir.

Bəzi xəstələrdə AV-nin təkrar manipulyasiyası halında, PN üçün bir venoz kanüldən istifadə etmək məqbul hesab edilmişdir. Biz bu texnikadan 9 halda, o cümlədən rePAK olan 8 xəstə və mitral paraprostetik fistula bağlanan 1 xəstədə istifadə etdik.

Median vəziyyətində IC aparatından oksigenli qanın qaytarılması üçün

giriş, aorta və ya femoral arteriya, müəyyən bir vəziyyətdə daha rahat və daha az travmatik olandan asılı olaraq cannulyasiya edildi.

MV-yə LA və ya RA və interatrial septum vasitəsilə daxil olurdu.

EC cihazı Medtronic şirkətinin bud sümüyü damarları vasitəsilə aorta və venoz kanüllərdən istifadə edərək birləşdirildi.

Sağ tərəfli giriş cərrahi texnikanın bir sıra xüsusiyyətləri ilə xarakterizə olunur:

Kaşolapiya bud arteriyası və damarı;

Minimal kardioliz:

Fibrilasiya edən ürək üzərində cərrahiyyə əməliyyatı.

Miokardın qorunması üsulları.

Təkrar əməliyyatlar zamanı miokard tikişinin müxtəlif üsullarından istifadə edilmişdir. Onların arasında:

1. Aitegrad qan kardioplegiyası (CP).

2. Hüceyrədaxili məhlul (Custadiol) ilə aptegrad CP.

3. Koronar sinus (CS) vasitəsilə retrograd qan CP.

4. PP vasitəsilə retrograd qan KP.

Miokardın mühafizəsi üsulunu seçərkən, onun təkrar əməliyyatın xarakteri ilə müəyyən edilməli və miyokardın adekvat qorunmasını təmin edərkən, müəyyən bir vəziyyətdə ən sadə və rahat olması lazım olduğuna inanılırdı.

Ürək fəaliyyətinin bərpası xarakteri, post-nerfuziya və əməliyyatdan sonrakı erkən dövrlərdə ritm pozğunluqlarının tezliyi, inotropik dəstəyə ehtiyac ilkin əməliyyatlarda olanlara uyğundur.

Tətbiq edilən miokardın qorunması üsulları, təkrar əməliyyatın xarakterindən asılı olaraq, Cədvəl 4-də təqdim olunur.

--------- "TyaGnshm-4.

Yenidən əməliyyatın xarakterindən asılı olaraq miokardın genişlənməsi üçün süpürgələr

Mən il Xarakterin təkrarı; oh əməliyyat

müdafiə İzolyasiya edilmiş müdaxilə Əməliyyatlar

miokard pa 2

AK-də MK-da TK klapanlarında

Zhngetradnaya ""CHLYA"."": G.-- "" / ....."

qan K11 ■ 31. 2 "

Liguegradnaya KP G"""" V h" G ""

Cusgodiol il-"..-.- ■V -

Retrograd CP

IP 8 vasitəsilə

Fnbrilurukpcee

KS vasitəsilə Retro!radnaya KP - miokard çatışmazlığı üsulu. ürək plegipinə ehtiyacın PP vasitəsilə girişlə birləşdirildiyi hallarda ilkin əməliyyatlarda geniş istifadə edirik. Təkrar əməliyyatlarda bu qorunma üsulu aorta qapağının dəyişdirilməsi və kombinə edilmiş əməliyyatları olan bütün xəstələrdə, həmçinin aşağı boşalma fraksiyasına malik xəstələrdə miokardın qorunmasına əlavə olaraq istifadə edilmişdir.

Orta hipslyusp. aorta təzyiqi 116,5 dəqiqə idi.

CS vasitəsilə Retrograde CP Ürək Xəstəlikləri 3 CVKG onlara prioritet qeyri-rafabemkoy Ürək Cərrahiyyəsi şöbəsidir. L.A. Vişnevski. Paşın təcrübəsinə AC və MC-nin əsas patologiyası üçün 164 əməliyyat daxildir.

Diaqram 2. Miokardın mühafizəsi metodundan asılı olaraq əməliyyatların bölgüsü

Təqdim olunan miyokardın qorunması üsullarının müxtəlifliyi universal bir seçimin olmadığını göstərir. Bütün üsullar olduqca təsirli olduğunu sübut etdi. Müxtəlif CP üsulları ilə əməliyyat olunan bütün xəstələrdə miokardın tikişi ilə birbaşa bağlı olan heç bir ağırlaşma qeydə alınmamışdır. Bu baxımdan, miokardın qorunması metodunun seçimi xüsusi klinik vəziyyətlə müəyyən edilməlidir.

Cərrahi yardım növünün seçimi.

Öz klinik materialımızı təhlil edərək deyə bilərik ki, ürək cərrahiyyəsinin hazırkı inkişaf səviyyəsində mitral qapaq retetenozunun təkrar cərrahi müalicəsi üçün seçim üsulu süni qan dövranından istifadə edərək açıq ürəkdə cərrahi əməliyyatlar olmalıdır ki, bu da cərrahiyyə əməliyyatını həyata keçirməyə imkan verir. qüsurun köklü şəkildə düzəldilməsi - plastik

mitral qapaq və ya klapan protezlə dəyişdirilməsi və müşayiət olunan ürək qüsurlarının eyni vaxtda korreksiyası.

Müəyyən növ protez ağırlaşmaları ilə cərrahi texnikanın seçimi birmənalı deyil. Protezin və ya PE-nin trombozu halında, yeganə mümkün cərrahi seçim protezin dəyişdirilməsidir. Eyni zamanda, qeyri-infeksion mənşəli paraprostetik fistula, birincil toxuma çatışmazlığı və ya bioprotezin kalsifikasiyası ilə variantlar mümkündür.

Biz orada əminik. reprostetik cərrahiyyə üçün birbaşa göstərişlər olmadıqda, əməliyyatın əhatə dairəsini genişləndirməyə dəyməz, lakin uzunmüddətli yaxşı nəticəni təmin edən daha sürətli, texniki cəhətdən daha sadə əməliyyat kimi paraprostetik fistulanın tikilməsi ilə məhdudlaşmalıdır.

Müşahidələrimizdə klapan trombozu 19 halda aşkar edilmişdir.

Protez endokarditdə qapağın dəyişdirilməsini həyata keçirdik. Müşahidələrimizdə protez endokarditin baş verməsi üçün predispozan amillər xəstənin immun statusunun azalması ilə birlikdə xroniki infeksiya nöqtələri idi.

Müşahidələrimizə görə, protez ürək qapaqlarının ən qorxulu ağırlaşması protez endokarditdir. Endokarditin inkişaf vaxtı fərqlidir. İnanırıq ki, PE-nin cərrahi kursunun metodu 611-dən çox səliqəli müsbət nəticə verir. mühafizəkar taktikadan daha çox. Təhlil edilmiş müşahidələr seriyasında PE 28 xəstədə 31 təkrar əməliyyatın səbəbi olmuşdur.

88,2% hallarda PE bakterial flora səbəb oldu. Göbələklər vegetasiya dövründə məhsullar zamanı yalnız iki xəstədə aşkar edilmişdir.

PE-nin törədicisi müxtəlif mikroorqanizmlər ola bilər. Bununla belə, hazırda dizel mühərriklərinin ən tez-tez həyəcanlanması Gay Staphylococcus aureus, ən çox epidermal və qızıldır. Bu nümunə erkən PE üçün daha xarakterikdir. gec PE-də bərabər tezlikdə patogenlər həm bu stafilokoklar, həm də streptokoklar, enterokoklar və qram-mənfi floradır.

Antibakterial terapiya PE üçün effektiv müalicədir, xüsusən bəzi klinik vəziyyətlərdə, məsələn, infeksiya lokallaşdırılmışdırsa.

yalnız bioloji protezin yarpaqlarında. Lakin əksər hallarda infeksiya lifli halqaya keçdikdə, təbii ki, antibiotik terapiyası ilə birlikdə təkrar əməliyyat lazımdır.

PE-nin cərrahi müalicəsi üsulu konservativ taktikalardan daha əlverişli dərhal nəticələr verir. Magistrlər R. G. və həmmüəlliflər göstərdilər ki, PE və müxtəlif müalicə taktikası olan 31 xəstədən xəstəxanada ölüm təkrar əməliyyatdan sonra 28 x (5/18) və yalnız antibiotik terapiyasından istifadə zamanı 46 "/. (6/13) bərabərdir. Bununla belə, PE-nin cərrahi müalicəsində xəstəxana ölümü yüksək olaraq qalır və 22-46 "/ təşkil edir. hətta klapan cərrahiyyəsində böyük təcrübəyə malik mərkəzlərdə.

Bütün təkrar əməliyyatlar yoluxmuş protezlərin dəyişdirilməsini əhatə edirdi və reprotezləşdirmə üçün Carbomedics-in mexaniki protezlərindən istifadə edilmişdir. İki halda reprostetika bioloji protezdən istifadə edilərək aparılıb. 29 halda təkrar əməliyyatlar zamanı Emix disk protezi implantasiya edilib. 11 xəstə MedEng cütyarpaq protezi ilə reimplantasiya edilib.

Hava emboliyasının qarşısının alınması.

Hər hansı bir açıq ürək əməliyyatının vacib cəhəti hava emboliyasının qarşısının alınmasıdır. Hazırda dünyada açıq ürək cərrahiyyəsi üzrə əhəmiyyətli təcrübənin toplandığı bir vaxtda ilkin müdaxilələr zamanı hava emboliyasının qarşısının alınması problemi o qədər də kəskin deyil. Ürəkdaxili mərhələnin sonunda ürəyin yarısından havanın çıxarılmasına yönəlmiş ümumi qəbul edilmiş tədbirlər kompleksi var. Bunlara sağ yuxarı ağciyər venasından passiv və ya aktiv LV drenajı, aorta kökünün aktiv drenajı, zirvədən və ya mədəaltı vəzinin ön divarından və MPP vasitəsilə LV ponksiyonu, xəstənin Trendelenburq vəziyyətinə salınması və s.

Xüsusi əhəmiyyət kəsb edir ki, təkrar müdaxilələr zamanı ürəyin yapışqan prosesinin şəraitində ürəyin “yerindən çıxması” mümkün olmadığından ürəyin boşluqlarından havanın hərtərəfli çıxarılması, sol mədəciyin birbaşa masaj edilməsi və

və s. Bütün hesablamalara görə, hava emboliyası əvvəllər “təkrar əməliyyatların nəticələrini yaxşılaşdırmaq üçün büdrəmə bloklarından biri olmuşdur.

Fibrilasiya edilmiş ürək şəraitində sağ tərəfli girişdən MV-yə təkrar müdaxilələr zamanı aorta sıxılmadı və buna görə əməliyyatın bütün əsas mərhələsində AV bağlandı, bu da havanın və VL-nin daxil olmasına mane oldu. LA tikişi zamanı LV-də drenaj qaldı, bu, bir qayda olaraq, passiv idi. Vena kavadakı turniketlər açıldıqdan sonra ürəyin sol hissələri tamamilə dolduruldu və sinə ön divarından dolayı masajla 101 mərhələsini tamamladı. Ürək fəaliyyəti bərpa olunmazdan əvvəl xəstə Trendelenburq vəziyyətində yerləşdirilib və defibrilasiya edilib. Drenaj havanın olmaması ilə tam inamla çıxarıldı. Heç bir halda hava emboliyası müşahidə edilməmişdir.

Ürəyin sağ tərəfini tikməzdən əvvəl drenaj borusu (passiv drenaj ") qoyuldu və mədəaltı vəzi TC-dəki uşaqlıq kəsikindən daxil edildi. Və aşağı venada 1 rixl bir qədər deflasiya edildi və ya manjet qismən açıldı. Sağ ürəyin qanla doldurulması ürəyin sağ hissəsindən havanın boşaldılmasına kömək etdi. » çıxarıldı, damar tamamilə açıldı və tikiş "jet üzərində" bağlandı. Ürəyin median çıxışı ilə qalın iynə ilə çıxış hissəsində mədəaltı vəzi ponksiyonu da istifadə edildi.

Median çıxıntıdan edilən müdaxilələrə gəlincə. Bu. aşkar çətinliklərə baxmayaraq, biz hava emboliyasının qarşısının alınması üçün bütün tədbirlər kompleksini rutinə mümkün qədər yaxınlaşdırmağa çalışdıq. Bu məqsədlə aşağıdakı üsullardan istifadə edilmişdir: sağ yuxarı ağciyər venasından passiv LV drenajının standart texnikası və ya 5 xəstədə RV və MPP vasitəsilə LV ponksiyonu. ürək fəaliyyətini bərpa etməzdən əvvəl ağızın aktiv drenajı, sinə sıxılması, əməliyyat otağının vəziyyətinin dəyişdirilməsi) masa. Bütün manipulyasiyalar ilkin əməliyyatlara nisbətən daha diqqətlə aparıldı və yalnız onların effektivliyinə tam əmin olduqdan sonra dayandırıldı. Bununla əlaqədar olaraq, median giriş zamanı bir dənə də olsun hava emboliyası hadisəsi baş vermədi.

Hava emboliyasının qarşısının alınması üçün yuxarıda təsvir edilən tədbirlər.

ilkin əməliyyatlardan bir qədər fərqli olması və daha diqqətli aparılması bütün müşahidələrdə bu nəhəng fəsadın qarşısını almağa imkan verirdi.

Ürəyin boşluqlarında havanın varlığına daha hərtərəfli nəzarət etmək üçün son üç il ərzində transözofageal exokardioqrafiyadan istifadə edilmişdir.

Texniki qurğuların və texnikanın tətbiqi.

Müəyyən texniki cihazların işlənib hazırlanması, yaradılması və istifadəsi cərrahiyyə texnikasının sadələşdirilməsinə, fəsadların qarşısının alınmasına və ümumilikdə əməliyyatın proqnozlaşdırıla bilən etibarlı nəticəsinin təmin edilməsinə yönəlib ki, bu da ürək qapaqlarının dəyişdirilməsindən sonra təkrar müdaxilələrdə xüsusi əhəmiyyət kəsb edir.

Bu bölmədə müvəqqəti pacing (EKS), AIC-ni birləşdirmək üçün bud arterial və venoz kanüllərdən istifadə kimi bəzi vacib məqamlar üzərində dayanmağı zəruri hesab edirik.

İkinci bir əməliyyatdan sonra, əməliyyatdan sonrakı erkən dövrdə ritm pozğunluqlarının inkişaf riski birincil əməliyyatdan sonra, xüsusən də MPP vasitəsilə MV-yə daxil olduqda daha yüksəkdir. Və ya RePTK

Median giriş zamanı müvəqqəti elektrod mədəaltı vəzinin ön və ya diafraqmatik səthinə sabitlənmişdir. Adətən, yapışmalara görə, miokard zəif vizuallaşdırılırdı və buna görə də dikiş dərin həyata keçirilirdi.

Bəzən, RV miokardının tələb olunan sahəsini tez tapmaq mümkün olmadıqda və defibrilasiyadan sonra təcili kardiostimulyatora ehtiyac yaranarsa, aşağıdakı üsuldan istifadə olunur. İncə bir inyeksiya iynəsi G1F-nin ön divarını tamamilə deşdi və sonra kardiostimulyatordan gələn tel iynəyə sabitləndi. Bütün hallarda bu, müvəqqəti elektrodu təhlükəsiz şəkildə kəsməyə imkan verən sabit tempi təmin etdi.

Əməliyyatdan sonrakı erkən dövrdə özünü göstərə bilən elektrodun miyokard ilə təmasının etibarlılığına şübhə olduqda, ikinci elektrod mədəaltı vəzinin başqa bir yerində sabitlənmişdir.

Davamlı tam transvers blokadası olan xəstələrdə

isti dövrdə ikinci elektrodun fiksasiyası məcburi hesab olunur.

Atriovaskulyar dissosiasiya olan xəstələrdə, artıq qaynaşmadan sonrakı dövrdə, mümkün qədər ardıcıl stimullaşdırma yaratmaq üçün 2 II1I və RV elektrodunun implantasiyası tövsiyə olunur! aşağı ürək çıxışı sindromunun inkişafının qarşısını alır.

Əlbəttə ki, yuxarıda təsvir edilən müddəalar yalnız median girişə aiddir.

Pankreasın nə ön, nə də diafraqmatik səthinə çatmaq mümkün olmadıqda, sağ tərəfli girişlə daha mürəkkəb bir vəziyyət yaranır. Bununla əlaqədar olaraq, müvəqqəti kardiostimulyator üçün elektrod fiksasiyasının yeni üsullarını təklif etdik. Sağ atrioventrikulyar deşik vasitəsilə mədəaltı vəzinin boşluğuna annulus fibrosus parıldadıqdan sonra TC-nin reprostetikası, standart müvəqqəti mpokarpal elektrod daxil edilmiş və parietal olaraq, trabekulalardan birini yandıraraq birbaşa annulusun altında sabitlənmişdir. Alternativ olaraq, elektrodu TC-nin açılışından deyil, mədəaltı vəziyə ötürmək mümkündür. və lifli dərinin arxasında, sonuncunu tikiş xəttinin xaricində tikməklə. Protezin implantasiyasından sonra elektrod III1 tikişindən keçirilərək döş qəfəsinin ön səthinə gətirildi.

Əməliyyatdan sonrakı dövrdə müvəqqəti elektrodun miokard fiksasiyası ilə əlaqədar olaraq aşağı stimullaşdırma həddində etibarlı pacing təmin edildi.Elektrodlar adi vaxtda (əməliyyatdan 4-5 gün sonra) heç bir problem olmadan çıxarıldı.

Sağ tərəfli girişdən LE-yə təkrar müdaxilələrlə, xronotrop dərmanların (donamip, alupent və s.) erkən istifadəsi ilə (ürək fəaliyyətinin bərpasından dərhal sonra) ritm pozğunluqlarının qarşısı alındı.

Lazım gələrsə, kardiostimulyatora qoşulmuş nazik uzun iynə ilə döş sümüyünün altına müvəqqəti kardiostimulyator daxil edilmişdir. Pankreasın ön divarına çatdıqdan sonra etibarlı pacing quruldu.

Əməliyyatdan sonrakı dövrdə heç bir halda kardiostimulyator tələb olunmur. Ehtiyat, belə bir ehtiyac olarsa, məni

əsas damarlardan biri vasitəsilə mədəaltı vəzidə saxlanılan standart endokardial elektrod vasitəsilə müvəqqəti kardiostimulyatorun texnikası.

Üçüncü ürək əməliyyatı tələb olunan və ya mediastiniti olan xəstələrdə EK cihazı bud damarları (arteriya və vena) vasitəsilə birləşdirildi.

Ürəyə giriş dördüncü qabırğaarası boşluqda sağ tərəfli torakotomiya vasitəsilə həyata keçirilir. Müşahidələrimizdə 9 belə əməliyyat aparılıb.

Əməliyyatdan sonrakı ağırlaşmaların qarşısının alınması.

Tezliyi azaltmaq və təkrar əməliyyatların nəticələrini yaxşılaşdırmaq üçün vacib yollardan biri postoperatif infeksiyanın qarşısının alınmasıdır. Bu istiqamət həm ümumi, həm də özəl tədbirləri nəzərdə tutur. Biz sefadosporin seriyasının antibiotiklərinin terapevtik dozalarda (məsələn, 2 q Fortum və ya Tienam) məcburi tətbiqini əməliyyatdan 8 saat əvvəl və dərinin kəsilməsindən dərhal əvvəl, 1-2 q oxşar dərmanın perfuziyaya daxil edilməsini nəzərdən keçirdik. EC aparatının dövrəsi, EC bitdikdən sonra 1 -2 q preparatın venadaxili yeridilməsi və heparinin neytrallaşdırılması, həmçinin əməliyyatdan sonrakı dövrdə antibiotiklərin fərdi dozalarda və birləşmələrdə venadaxili yeridilməsi. Məcburi ümumi tədbirlər, həmçinin 200 ml şoran məhlulda seyreltilmiş 200-300 mq dioksidin əməliyyatının sonunda venadaxili administrasiyanı əhatə etdi.

Əməliyyatdan sonrakı ilk gündə hipertermiya və ya səbəbi bilinməyən titrəmələr zamanı xinolon antibiotiklərinin (tarizid, quintor və s.) və ya bir qrup beta-laktam antibiotiklərinin (tienam, imipinem) kombinasiyalı istifadəsinə erkən keçmək məqsədəuyğun hesab edilmişdir. qeyri-spesifik antiinflamatuar preparatlarla (metronidazol, metrogil və s.). Çıxarılan protezdən müsbət qan kulturası və ya müsbət kulturalar olduqda, bu və ya digər dərmanı seçərkən, təbii olaraq, antibioqramma rəhbər tutulurdu. antibiotik terapiyasının fonunda, əməliyyatdan 2-3 həftə sonra hipertermi davam etdi, antifungal dərmanlar yaxşı təsirlə istifadə edildi ( Diflucan) Təkrar əməliyyatlardan sonra immunostimulyatorların istifadəsi məcburi hesab edildi.

Tez-tez istifadə etdiyimiz hadisələr aşağıdakılardır:

Qapağın həlqəsinin ankopestlərlə müalicəsi (yod, spirt),

Ürək boşluqlarının çoxlu miqdarda (600-800 ml) şoran ilə yuyulması,

» protezin antibiotik və dioseidin məhlulunda isladılması.

Protezin manşetinin yodla müalicəsi,

Əməliyyatın əsas mərhələsindən sonra əlcəklərin dəyişdirilməsi və cərrahın əllərinin yenidən işlənməsi.

Bütün bu prosedurlar infeksiyanın qarşısını almaq məqsədi daşıyır, lakin bütün əməliyyatlarda protezin antibiotik məhlulunda isladılması və əllərin yenidən təmizlənməsi rutin hesab olunurdusa, o zaman protezin həlqəsinin və manşetinin yodla müalicəsi ya varlığında istifadə olunurdu. qapağın həlqəsində və ya əvvəllər implantasiya edilmiş protezin manşetində və ya itdən şübhələnirsinizsə.

Beləliklə, növbəli əməliyyatların texniki aspektləri mürəkkəb və mürəkkəbdir. Bir sıra yeni süpürgələrin və texniki cihazların hazırlanması. Əməliyyatların dəyişdirilməsi mahiyyətcə sizdən bağışlanır. ənənəvi olaraq mürəkkəb, cərrahi müdaxilələr hesab olunur.

TƏKRARLI ÜRƏK QAPAK ƏMƏLİYYƏLƏRİNİN HEMOSTASNOLOJİK TƏMİNATI.

Təkrar əməliyyatlar adi haldan daha çox qan itkisi ilə əlaqələndirilir və buna görə də təkrar əməliyyatın vacib aspekti perioperativ qanaxmanın qarşısının alınmasıdır.

Ürək qapaqlarında təkrar əməliyyatlar olan xəstələrdə optimal hemostatik proqram hazırlamaq üçün və ağlabatan! Perfuziya proqramının seçilməsi və əməliyyatdan sonrakı dövrdə hemostazın yaxşılaşdırılması haqqında xəstələrin ürək qapaqlarında təkrar əməliyyatlardan əvvəl, zamanı və sonra hemokoqulyasiya vəziyyəti öyrənilmişdir.

Bu qüsurların təkrar cərrahi korreksiyası (RePMK və RePAK)

qeyri-müəyyən müddət, travma və cərrahi müdaxilənin mürəkkəbliyi şəraitində həyata keçirilmişdir. Bu, əlbəttə ki, həm əməliyyatın özündə, həm də qaçılmaz olaraq əməliyyatdan sonrakı dövrdə hemostaz sistemindəki dəyişikliklərin şiddətinə təsir göstərməyə bilməzdi.

Bu xəstələrdə hemokoaqulyasiya vəziyyətinin müqayisəli qiymətləndirilməsində əməliyyatdan əvvəl hemostaz sisteminin trombosit əlaqəsinin vəziyyətinə, lakin tam kardiopulmoner bypass zamanına xüsusi diqqət yetirilmişdir.

Əldə edilmiş məlumatlara əsasən, trombositlərin sayı RePMC olan xəstələrdə 253+/-17D* 109/l, ReAK olan xəstələrdə 184+/-13,2 təşkil etmişdir. Mitral qüsurları olan xəstələrdə əməliyyatdan əvvəl bərabər olan ACT A (ötürülmə, %) və B (aqreqasiya dərəcəsi, % dəq.) 48,4+/-2,4 və 14,9+/-0,2%/dəq. aorta malformasiyası olan xəstələrdə (P<0,05). Сравнительно низкие ACT (А = 32,1+/-3,4%; В = 11,3+/- 0,2%/мин) отмечались у больных с пороком митрального клапана сердца, что свидетельствовало о дисфункции тромбоцитарного звена.

Mövcud məlumatlara əsasən belə nəticəyə gəlmək olar ki, bütün ürək cərrahiyyəsi xəstələrində hemostaz sistemində ilkin dəyişikliklərin şiddəti əməliyyat zamanı əsas xəstəliyin şiddəti və qan dövranı dekompensasiyasının dərəcəsi ilə müəyyən edilmişdir.

Müxtəlif növ ekstrakorporeal sistemlərdən istifadə edərək ürək klapanlarında təkrar əməliyyatlar zamanı ürək xəstələrində hemokoaqulyant sistemin səhv hesablanması.

Təkrar ürək əməliyyatları keçirən xəstələrin hemokoaqulyasiya vəziyyətinə MO və PO-dan istifadə edərək tam kardiopulmoner şuntlamanın təsiri perfuziya zamanı trombositlərin və ACT sayının dinamikası, süni hemofiliya (ABC) dərəcəsinin inteqral göstəricisindəki dəyişikliklərlə qiymətləndirilmişdir. , və bunun üçün istifadə olunan heparinin miqdarı. Bu, EK prosesində fibrinogenin konsentrasiyasının dinamikasını və sərbəst plazma hemoglobinin səviyyəsini və PO və MO ilə müxtəlif EKS-lərin istifadəsini nəzərə aldı.

Operainn S min IR 30 dəq IR 45 dəq NK 90 dəq IR sulfat

gtrotlmin;

Diaqram 3. P MO proqram təminatından istifadə edərək ürək klapanlarında təkrar əməliyyatlar zamanı trombositlərin sayının dinamikası

Qandakı trombositlərin sayında əhəmiyyətli bir azalma, IC-nin beşinci dəqiqəsində müəyyən edilir və PO və MO ilə kardiostimulyatordan istifadə edərkən kəsilir. APC-də hemodilupiyanın və qan travmasının nəticəsi idi. Proqram təminatından istifadə edərkən qanda trombositlərin sayı orta hesabla 39%-ə və ya ilkin səviyyəyə qədər azalaraq 98 təşkil edib.<-/"-18*109/л и 95+/- 15*109<"л при использовании 110 соответственно. Резкое снижение па 5 минул UK показателей, характеризующих ACT (А - до 9.2 »7-1.6 и 8,6+/-1.5%. В - до 4.2т/-0,2 и 4.0+7-0,2%/ мин. при использовании ПО соответственно) было следствием влияния на кровь факторов ПК, в частности, прямого контакта 02 с тромбоцшами. При ЭКМО снижение их количества и АС Г. определяемое на 5 минуте ИК было менее выражено. Число этих клеток снизилось в среднем до 52% от исходного уровня и составило 125+/-14*109/л и 130+/-15*109/л при использовании МО. Не столь резко изменились и параметры ACT. Показатель ACT - А был равен 20,0+/-4.0% и 21+/-3.0% соотвсгсгвенно при применении МО. Снижение скорости агрегации тромбоцитов (В - 7,2+,"-0,3% мин. и 8.3-/-0.2% мин) з случаях использования МО.

ACT-də dəyişikliklər, proqram təminatının istifadəsi ilə CP zamanı trombositlərin sayının dəyişməsi qanın ağciyərdənkənar oksigenləşməsi zamanı PACK sisteminin trombosit əlaqəsinin erkən aşkar dekompensasiyasını göstərir.

Tam kardiopulmoner bypass və fərqli bir vəziyyət müşahidə edildi

MO tətbiqi. 30 dəqiqədən başlayaraq. trombositlərin sayı artmağa meyllidir. 45 dəq. IR 128+/-14*109/l və membranın oksigenləşməsi ilə kardiostimulyatordan istifadə edərkən 140+/-13*109/l və 90 dəq. IC 130+/-17*109/l və 158+/-12*109/l idi və 30 dəqiqədə trombositlərin sayından statistik əhəmiyyətli dərəcədə fərqlənirdi. IR (R.< 0,05). По сравнению с применением ПО. снижение показателей ACT А и В на 30, 45, 90 мин. было менее выражено. При внедрении в клиническую практику МО величина ACT -т а была равна 26.9+/-3.2 и 28+/-3,4% соответственно на 30, 45 и 90 мин. ИК.

Qanın EC və membranın ekstrapulmoner oksigenləşməsi prosesində PJ1CK sisteminin trombosit əlaqəsində dəyişikliklər minimal idi. 30, 45 və 90 dəqiqədə ACT-A hesabı. IR müvafiq olaraq 25,0+/-3,1, 26,2+/-3,0, 36,0+/-2,3% təşkil etmişdir. PO və MO-dan istifadə edərkən AST-B indeksində (aqreqasiya dərəcəsi, %/dəq) statistik əhəmiyyətli fərqlər aşkar edilmişdir.

Əldə edilən məlumatlar tam kardiopulmoner bypass və ECMO ilə ACT və trombositlərin sayının qorunmasını göstərir.

Təkmilləşdirilmiş tromboza davamlı xassələrə malik ECMO sistemlərinin klinik praktikaya tətbiqi EC zamanı və heparinin protamin sulfat ilə neytrallaşdırılmasından sonra perfuziya dövrəsinin trombomüqavimət dərəcəsi ilə trombositlərin və ACT-nin qorunması arasında birbaşa əlaqə yaratmağa imkan verdi. .

Əsasən heparinlə örtülmüş polimerlərdən ibarət olan MO-nun klinik praktikaya tətbiqi ilə PO-nun istifadəsi ilə müqayisədə heparinin daha az intensiv istehlakı müşahidə olunur.

EK zamanı fibrinogen konsentrasiyasının dinamikasının müqayisəli təhlili PO ilə müqayisədə MO-nun qanına daha qənaətcil təsir haqqında danışmağa imkan verir.

EK zamanı qanda fibrinogenin konsentrasiyasının dəyişməsinin tədqiqi və qabarcıq və membran oksigenatorlarının istifadəsi göstərdi ki, EK-dən sonra o, hemodilyasiya dərəcəsindən, perfuziya zamanı istifadə olunan donor qanının və onun komponentlərinin miqdarından asılıdır.

Yenidən əməliyyat olunan kardiocərrahi xəstələrdə hemostazı yaxşılaşdırmaq üçün istifadənin nəticələrini araşdırdıq.

ürək klapanlarında təkrar əməliyyatlar olan xəstələrdə intraoperativ avtohemotransfuziyalar. 36 xəstəyə avtohemotransfuziya aparılıb. Bunlardan 18-i 1" ePMC və 18-i ReLC xəstəsidir.

Qeyd etmək lazımdır ki, əməliyyatdan sonrakı qan itkisinin sürətinin azalması və autohemotransfuziyadan sonra onun böyüklüyü hemostatik proqramın ilkin parametrlərinin daha sürətli bərpası ilə birləşdirildi. ReLC əməliyyatlarından sonra 1-ci günün sonunda TEG indeksləri ilkin göstəricilərlə müqayisə oluna bildi.

Qan laxtalanma sistemini xarakterizə edən normal parametrlərin bərpası fibrinolitik və antitrombin sistemlərinin adekvat fəaliyyəti ilə birləşdirildi. Əməliyyatdan sonrakı dövrdə transfuziyanın istifadəsi hallarının heç birində qanda fibrinin parçalanması məhsullarının olması üçün müsbət testlər aşkar edilməmişdir.

Əldə edilən nəticələr bunu göstərir. ki, ürək qapaqlarının dəyişdirilməsi əməliyyatı zamanı postperfuziya dövründə əməliyyatdaxili avtohemotransfuziyanın istifadəsi əməliyyatdan sonrakı qan itkisini əhəmiyyətli dərəcədə azaldır, donor qanköçürməsinə ehtiyacı azaldır və s. bununla. qanköçürmə fəsadlarının yaranmasının qarşısını alır.

Ürək xəstələrində və ürək klapanlarında təkrar əməliyyatlardan sonra ilk 6 ildə hemostaz sisteminin müqayisəli qiymətləndirilməsi.

RePMC-dən dərhal sonra xəstələrdə aşağı fibrinogen konsentrasiyası. PsNAC (1.99+, "-0.61. 1.83+/-0.22. 2.27+7-0.16 g" l, məsuliyyətlə) azaldılmış laxtalanma indeksi, aşağı indeks (İT), TEG indeksinin azalması ilə birləşdirildi, xarakterikdir. ağır hipokoaqulyasiya.

Qeyd edilən dəyişikliklər əməliyyatdan sonrakı çox erkən dövrdə hemokoaqulyasiya statusunda dərin disbalansa şahidlik etdi və plazma laxtalanmasının ətraflı öyrənilməsini tələb etdi! hemostaz sisteminin haqqında və trombosit əlaqələri.

Hemostazioloji müalicəyə fərdi yanaşma

kardiocərrahi xəstələr, müalicə mərhələlərində hemokoaqulyasiya vəziyyətinə təsir edən farmakoloji vasitələrin, tam qan və onun komponentlərinin ciddi şəkildə TEG və uzadılmış koaquloqramma uyğun olaraq tətbiq olunduğu ifadə edildi.

Çox əhəmiyyətlidir ki, hemostaz sisteminin göstəricilərinin normallaşdırılması bütün xəstələrdə əməliyyatdan sonrakı ilk gündə artıq planlaşdırılırdı: əsas laxtalanma substratının - fibrinogenin qan konsentrasiyasının artması TEG göstəricilərinin müsbət dinamikası ilə birləşdirildi.

Lakin sonradan (2-ci gündən) hemokoaqulyasiya sisteminin vəziyyətində əhəmiyyətli fərqlər meydana çıxdı. RePMC-dən sonra xəstələrdə əməliyyatdan sonrakı 2-ci gündə TEG-MA indeksi 53,9+/-3,1, RePAK-dan sonra isə cəmi 40,2+/-3J mm-dir. TEG-C dəyərlərində statistik cəhətdən əhəmiyyətli fərqlər aşkar edilmişdir. RePMC-dən sonra xəstələrdə - 2,9+/-0,3 və RePAK-dan sonra - 5,6+/-0,3 dəq.

Proqram təminatının istifadəsi şəraitində, müsbət parakoaqulyasiya testləri müsbət etanol, protamin sulfat, RePAK-dan sonra RePMC keçirən xəstələrin 22,3% -də 40% -də aşkar edilmişdir, əməliyyatdan sonrakı ilk 3 gündə PACK sisteminin plazma-laxtalanma əlaqəsində pozğunluqlar olduğunu göstərir. klapan dəyişdirilən xəstələrdə daha çox nəzərə çarpırdı.

Əməliyyatdan sonrakı dövrün ilk altı günündə hemostaz sisteminin trombosit əlaqəsinin tədqiqi göstərdi ki, əməliyyatdan sonrakı 3-4-cü günlərdə ACT (ötürülmə və yığılma sürətinin göstəricisi - A və B) və onların sayının bərpası daha uğurla davam edir. RePAK əməliyyatı keçirən xəstələrdə. RePMC keçirən xəstələrdə əməliyyatdan sonrakı dövr trombosit əlaqəsində dərin dəyişikliklərlə müşayiət olundu.

Müayinə olunan xəstələrdə hemostaz sisteminin parametrlərinin dinamikasında aşkar edilmiş qanunauyğunluqlar əməliyyatdan sonra qan itkisi dəyərlərindəki fərqləri izah etməyə imkan verdi.

Müalicənin müxtəlif mərhələlərində (əməliyyatdan əvvəl və sonra) RePAK və RePMK keçirmiş xəstələrdə ACT indeksinin dinamikası Diaqram 4-də göstərilmişdir.

biicpuuuH əməliyyat 1 gün 2 gün 3-4 gün 5-0 gün

Diaqram 4. RePAK (I) və RePMK (2) keçirmiş xəstələrdə müalicə mərhələlərində ACT indeksinin dinamikası.

Tədqiqatlarımız göstərdi ki, N40 ilə sistemlərin klinik praktikada istifadəsi ie\ioci;ua sistemində daha az nəzərə çarpan disbalansa gətirib çıxarır. əməliyyatdan sonrakı qan itkisini azaldır.

Perf\zn,1 ərəfəsində hazırlanmış qızğın dövrdə autohemotrapsfusion istifadə. daha sürətli bərpa, jiciniio hemostaz, qan itkisinin azalması, donor qanının köçürülməsində qan təzyiqinin azalmasına kömək edir, bu da transfuziya ağırlaşmalarının qarşısını alır.

Bütün bir sıra texnika və ycipoficm inkişafı nəticəsində. cərrahi girişin və miokardın qorunmasının optimallaşdırılması, protez inhibitorlarının məcburi istifadəsi, təkrar müdaxilələr zamanı intraoperativ qan itkisini ilkin səviyyəyə endirməyi bacardıq. Bununla belə, nəzəri olaraq, təkrar əməliyyatlar zamanı qanaxma ehtimalı hələ də ilkin müdaxilələr zamanı daha yüksəkdir və. deməli, qan itkisi daha çox ola bilər.Bu baxımdan əməliyyat otağında qan hüceyrələrinin qaytarılması üçün aparatın (“hüceyrə qoruyucu”) hazır olmasını məqsədəuyğun hesab edirik.

Müşahidələrimizdə “hüceyrə qoruyucu” aparatından 4 halda mitral və aorta qapağının reprostetikası üçün istifadə olunub.

ANESTEZİYA II

Monitorinq.

AK şəraitində təkrar ürək əməliyyatları apararkən, riayət edilməsi bədənin əsas həyati funksiyalarına etibarlı nəzarəti təmin edən standartlar var.

Məcburi siyahıya EKQ monitorinqi (1G və V5 aparatlarının davamlı monitorinqi, dövri - altı standart aparıcı), arterial və mərkəzi venoz təzyiqin invaziv ölçülməsi, nəbz oksimetriyası, kapnoqrafiya daxildir. termometriya.

Bundan əlavə, ürək boşluqlarının kateterizasiyası (kateter 8\\ap-0ap/) və ya transözofageal exokardioqrafiya, ağciyər arteriyasının kateterizasiyası, özofagus stetoskopunun quraşdırılması, elektroensefaloqrafiya ilə intrakardiyak hemodinamikanın parametrlərini qiymətləndirmək arzu edilir.

Reçeteleme.

Premedikasiya xəstənin ilkin vəziyyətini nəzərə alaraq həyata keçirilir və əməliyyatdan bir gecə əvvəl və dərhal iki saat əvvəl yuxu həblərinin, trankvilizatorların, antihistaminiklərin təyin edilməsindən ibarətdir. Bundan əlavə, zəruri hallarda L-blokerlərin, kalsium ionlarının antaqonistlərinin və nitratların fərdi seçilmiş dozaları təyin edilir.

Giriş anesteziyası.

Anesteziyanın induksiyası 10-15 mq (0,15-0,2 mq/kq), fentanil - 0,1-0,2 mq (2-3 mkq/kt) dozada diazepamın venadaxili yeridilməsi ilə 5-10 dəqiqə ərzində həyata keçirilir. Əks göstərişlər olmadıqda (qan təzyiqi aşağı olarsa) xəstələr kalipsolu 150200 mq (2-2,5 mq/kq) dozada istifadə edə bilərlər. Traxeyanın intubasiyası əzələ relaksasiyası fonunda depolarizasiya edən gevşeticilərlə standart dozada (listenon 1,5-2,0 mq/kq) aparılır. Sonrakı mioplegiya qeyri-depolarizasiya edən gevşeticilər tərəfindən şərti dozalarda həyata keçirilir (Arduan hər əməliyyat üçün 8-14 mq dozada fraksiya). IVL - in

induksiya zamanı ventilyasiya rejimində 100% 02, qalan mərhələlərdə isə PIO2 40-50% həyata keçirilir. IC zamanı tənəffüs yollarında yüksəlmiş orta təzyiq (810 sm H2O) sabit hava axını ilə təmin edilir (PIO2 20%).

Anesteziyaya qulluq.

Perfuziyadan əvvəlki və post-perfuziya dövrlərində azot oksidinin (N20) inhalyasiyası 60% -dən çox olmayan oksigen konsentrasiyasında istifadə olunur. Dərinin kəsilməsindən 15-20 dəqiqə əvvəl 20 mq sınaq dozası və 3-5 mq dozada morfin nəzərə alınmaqla 80-100 mq 0,5% anekain məhlulu epidural olaraq 2-3 dozada mərhələlərlə yeridilir. bir dəfə, zərurət olduqda, 40-50 mq dozada 4-5 saatdan sonra əlavə lokal anesteziya tətbiq etmək imkanı ilə. Anekainin ümumi dozası hər əməliyyat üçün 300 mq-dan çox olmamalıdır.

Preperfuziya dövründə lokal anestezikanın epidural tətbiqi 1400-1800 ml həcmdə (22-24 ml/kq nisbətində) kristashoid məhlullarının (Ringer məhlulu) venadaxili yeridilməsi fonunda həyata keçirilir.

Epidural anesteziya zamanı simpatik blokadaya görə həddindən artıq vazoplegiya ilə, arterial hipoqepsiyanı düzəltmək üçün aşağıdakı tədbirlərdən istifadə olunur: Trendelenburq mövqeyi, alfa-aqonistlərin mikrodozları (mezaton), kalsium preparatlarının venadaxili tətbiqi. Şiddətli bradikardiya (ürək dərəcəsi dəqiqədə 50-dən az) ilə birlikdə arterial hipotansiyonun inkişafı ilə efedrin seçim dərmanıdır.

Dərman səbəb olduğu yuxunu təmin etmək üçün davam edən N20 inhalyasiyasına əlavə olaraq və ya alternativ üsul olaraq venadaxili natrium tiopental (1,5-2 mq/kq/saat), diprivan (10-12 mq/kq/saat), diazepam (0,05 - 0,1 mq/kq/saat). kalipsol (1-1,1 mq/kq/saat) və digər ümumi anesteziklər.

Qısqacın aortadan çıxarılmasından 2-5 dəqiqə əvvəl oksigenatora 100 mq lidokain və 5 ml 25% maqnezium sulfat məhlulu yeridilir ki, bu da mədəciklərin fibrilasiyasının qarşısının alınmasını təmin edir. Sang ürək ritmi öz-özünə bərpa olunmur və mədəciklərin fibrilasiyası görünür, defibrilasiya aparılır. Bradiyaritiya ilə ümumi qəbul edilmiş üsula uyğun olaraq pacing istifadə olunur.

Süni dövriyyə.

Perfuziya aktiv soyutma olmadan aparılır, əməliyyat otağında havanın nisbətən soyuq olması səbəbindən xəstənin temperaturu tədricən azalır, düz bağırsaqda temperatur 34 ° C-dən aşağı düşmür (orta hesabla 34,4 ° C). Hemodilüsyonun kifayət qədər dərəcəsini (hematokritin optimal saxlanması 25-30%) təmin etmək üçün qanın bir hissəsi konteynerə yerləşdirilir və beləliklə, qanın bir hissəsi dövriyyədən müvəqqəti olaraq çıxarılır. Bu vəziyyətdə, hematokritin 20% -dən aşağı düşməsinin qarşısını almaq lazımdır.

Orta və dərin hipotermiya (26-30 ° C) ilə müqayisədə səthi hipotermiyanın (34 ° C) istifadəsi hipotermik koaqulopatiya hallarının azalmasına və PC-nin müddəti 18,8% azaldılmasına səbəb oldu.

EK bitməzdən əvvəl xəstə ilkin temperatur səviyyəsinə qədər qızdırılmalı, qan plazmasında kaliumun konsentrasiyası 4,55 mmol / l səviyyəsində normallaşdırılmalı, turşu-qələvi balans göstəriciləri, ürək ritmi bərpa edilməlidir. , ventilyasiya işə salınmalı, zəruri hallarda kardiotonik dərmanların dozası tənzimlənməlidir.

Anoksiya dövründə miokardın qorunması, həmçinin həddindən artıq hemodilyasiyanın qarşısını almaq üçün qan hissələrinin kardioplegik məhluluna nisbəti 4-dən 1-ə qədər qan farmakoloji soyuq kardioplegiya istifadə olunur. Onun tezliyi 250 həcmində hər 10-15 dəqiqədir. 1500 ml kardiyoplejik qarışıq.

Böyük həcmdə məhlulların istifadə olunduğu kristalloiddən fərqli olaraq qan kardioplegiyası EK zamanı nəzarətsiz hemodilyasiyanın (hematokrit 22-25%-dən az azalmır) inkişafının qarşısını almağa imkan verdi. Beləliklə, əgər ənənəvi kristalloid kardioplegiya ilə xarici soyutma ilə birlikdə EC-nin 1 saatında 1200-dən 1800 ml-ə qədər məhlul verilirsə, qan kardioplegiyası ilə EC-nin 1 saatında 300 ml-dən çox olmayan kristalloid məhlulu istehlak olunur, miokardın xarici soyudulması aparılmadıqda və tətbiq edilmədikdə.tullantıların sormaları.

Hər bir vəziyyətdə kardiyoplejik qarışığın tətbiqi həcmi klinik vəziyyətdən (miokard hipertrofiyasının olması, koronar yatağın zədələnmə dərəcəsi) asılı olaraq qərar verilir və təxminən

250-300 ml/m2. Bununla belə, istənilən halda kardioplegiya tam elektrik və mexaniki ürək dayanmasına nail olunana qədər aparılır. Kardioplegiyanın tezliyi hər 10-15 dəqiqədir.

Gsparpshpatsnya və heparinin neytrallaşdırılması.

Aktivləşdirilmiş qanın laxtalanma vaxtının (ALT) ilkin göstəricisini müəyyən etmək məcburidir. Heparinin 3 mq / kq dozada yeridilməsi, mərkəzi damara preperfuziya dövründə, adətən əsas damarların və ürəyin cannulyasiyasından əvvəl sternotomiyadan sonra aparılır. Heparinin tətbiqi anı cərrahla razılaşdırılır. Heparinin tətbiqindən 5 dəqiqədən az olmayaraq ABC ilə heparinləşmə dərəcəsini təyin edin. Heparin ürək-ağciyər maşınına 1 litr perfuziya məhlulu üçün 50 mq dozada yeridilir (1 ml standart heparin məhlulunda 50 mq və ya 5 min vahid var). heparinizasiyanın optimal səviyyəsi 400-600 s aralığında ABC göstəricisidir. LVS 400 saniyədən aşağı olduqda, heparin 1 mq/san əlavə edilir. fie.i: heparinin ümumi dozası 6 mq/kq-a çatdı. ABC 400 saniyənin altında qalır. Hətta ərimiş plazmanın 1-2 dozası istifadə edilməli və yenidən 1 mq/kq dozada heparin əlavə edilməlidir. Bəzən fərqli bir marka heparinə keçmək faydalıdır.

Qan təzyiqinin protaminin qəbulu ilə əlaqədar olaraq, əvvəlcədən qızardılmış damar müqavimətinin azalması ilə əlaqədar azalma halında, preparatın qəbulu dayandırılmalı, alfa-adrenergik agonistlər (mezaton) təyin edilməli və əvvəlcədən yüklənmə normallaşdırılmalıdır. infuziya həcminin artırılması. Oksigenatorda qalan perfusatın həcmi ilə kanüllərdən biri vasitəsilə yeridilir.

Protamin sulfatın tətbiqi APC dayandırıldıqdan sonra həyata keçirilir. stabil hemodinamik parametrlərlə və yalnız sonra qanaxmanın cərrahi səbəbləri necə istisna edilir. Müxtəlif kardioloji cərrahiyyə klinikalarında protaminin dozasının hesablanması dəyişir və 1 mq heparinə görə 1 ilə 1,3 mq arasında dəyişir. Adətən, protamin mərkəzi damara yavaş-yavaş (30 dəqiqə) yeridilir, ehtimal ki, epsilon-aminokaproik turşunun (protamin) eyni vaxtda qəbulu fonunda.

400 ml epsilon-aminokaproik turşunun 1% həllində seyreltilir).

Protaminin hesablanmış dozası heparini tamamilə neytrallaşdırmaq üçün kifayət etmədikdə (ABC ilkin dozadan yüksəkdir) və ya heparinin rebound effekti qeyd olunarsa, əlavə olaraq 0,25-0,5 mq/kq dozada yeridilir.

Kombinə edilmiş epidural anesteziyanın klinik gedişatının xüsusiyyətləri.

Biz ürək əməliyyatı zamanı epidural blokada və əməliyyatdan sonrakı dövrdə epidural analjeziya ilə birlikdə səthi ümumi anesteziya texnikasını işləyib hazırlamış və tətbiq etmişik. Eyni zamanda, perfuziya texnikası təkmilləşdirildi - onlar qan farmakoloji soyuq kardioplegiya ilə birlikdə səthi ümumi hipotermiyadan istifadə etməyə başladılar. Buz çipləri ilə ürəyin xarici soyudulmasının istifadəsi tamamilə tərk edildi.

Klinikamızda termodilyasiya üsulları (Swan-Ganz kateteri) və transfuzion exokardioqrafiyadan istifadə etməklə Doppler exokardioqrafiya ilə mərkəzi hemodinamik parametrlərin tədqiqi aparılmışdır.

Epidural blokada ürək dərəcəsinin 14,8% daha da azalmasına kömək edir (s<0,05), среднего артериального давления - на 12% (р<0,05), периферического сосудистого сопротивления - на 29,6% (р<0,05), легочного сосудистого сопротивления - на 23,5% (р<0,05) и потребления кислорода миокардом - на 33% (р<0,05). При этом увеличивается ударный индекс на 13,2% (р<0,05) при практически неизменном сердечном выбросе. Эхокардиографические исследования свидетельствуют об уменьшении степени регургитации крови через пораженный клапан (р<0,05), что обусловлено снижением постнагрузки левого желудочка.

Xəstələrdə epidural blokadanın inkişafı nəticəsində ürək dərəcəsi 12,5% azalır (p<0,05), среднее артериальное давление - на 12,2% (р>0,05), periferik damar müqaviməti - 21,9% (səh<0,05), легочное сосудистое сопротивление - на 26,3% (р<0,05) и потребление кислорода миокардом - на 21,3% (р<0,05). При этом ударный

indeks 17,5% artıb (səh<0,05) при практически неизменном сердечном индексе. Эхокардиографические исследования свидетельствуют об уменьшении степени митральной регургитации крови. Снижение резистентности сосудов большого круга кровообращения в сочетании с уменьшением предпагрузки сердца создают благоприятные условия для деятельности левого желудочка у больных с недостаточностью митрального клапана.

PC şəraitində ürəyə təkrar cərrahi müdaxilələr neyrohumoral pozğunluqlar, lipidlərin peroksidləşməsinin və antioksidant sistemin aktivləşməsi ilə müşayiət olunur, dərəcəsi xəstənin ilkin vəziyyətindən, aqressiv orqanizmə təsirin təbiətindən və intensivliyindən asılıdır. cərrahi əməliyyat zamanı faktorlar, eləcə də anesteziya növü. Ədəbiyyatda ənənəvi çoxkomponentli anesteziya şəraitində EC ilə əməliyyatların qan plazmasında qlkhokortikoid hormonlarının səviyyəsinin artmasına səbəb olduğunu göstərən məlumatlar var. Ümumi anestezin altında ürək üzərində əməliyyatlar təkcə periferik deyil, həm də hipofiz-adrenal sistemin tənzimlənməsində mərkəzi əlaqəni stimullaşdırır, bu da korçsolun konsentrasiyasının artması ilə özünü göstərir. və qan plazmasında adrenokortikotrop hormon.

54 xəstədə hormonal tənzimləmənin bəzi mexanizmlərinin, lipidlərin peroksidləşməsi proseslərinin və antioksidant sistemin vəziyyətinin müqayisəli qiymətləndirilməsi aparılmışdır.

Əməliyyat zamanı və əməliyyatdan sonrakı dövrdə 8 hormonun dinamikası öyrənilmişdir: kortizol, insulin, somatotroshy; və neruloplazmin.

Lipidlərin peroksidləşməsi proseslərinin təbiəti və şiddəti, antioksidant sistemi, hipotalamo-hipofiz-adrenal və tiroid sistemlərinin əməliyyat stresinə reaksiyası, epidural anesteziya bədənin cərrahi travmadan etibarlı qorunmasını təmin edir.

Təkrar ürək cərrahiyyəsi zamanı ümumi anesteziyanın tərkib hissəsi kimi eidural blokadanın istifadəsi əməliyyatın bütün mərhələlərində və əməliyyatdan dərhal sonrakı dövrdə anestezik mühafizənin adekvatlığını təmin edir.

Ürək cərrahiyyəsində EA-dan istifadə edərkən, ürək-damar sisteminin xəstəliyindən asılı olaraq, epidural blokada fonunda xəstənin bədənində baş verən fizioloji dəyişiklikləri dərindən başa düşmək lazımdır. Ürək cərrahiyyəsində anesteziyanın mümkün fəsadlarının qarşısını almaq üçün onun həyata keçirilməsi texnikasını diqqətlə müşahidə etmək xüsusilə vacibdir.

Əməliyyatdan sonrakı dövrdə xəstələrə gündə bir dəfə 3-5 mq dozada morfinin epidural yeridilməsi və lazım olduqda fraksiya olaraq azaldılmış konsentrasiyada (lidokain 1% məhlulu) lokal anesteziya ilə analjeziya verilir. Bu vəziyyətdə, əməliyyat zamanı tətbiq olunan bir doza morfin əməliyyatdan sonrakı dövrün ilk 18-24 saatında açıq analjeziya təmin etmək üçün kifayətdir.

Beləliklə, əməliyyatdan sonrakı dövrdə epidural analjeziya xarici tənəffüs və qaz mübadiləsi funksiyasının normallaşmasına kömək edir.

Son illərdə xəstəxanamızda təkrar ürək əməliyyatlarının cərrahi texnikasının təkmilləşdirilməsi, anesteziya və perfuziyanın yeni üsullarının işlənib hazırlanması və klinik praktikaya tətbiqi ilə birlikdə ölüm hallarını xeyli azaltmışdır.

1. Protez endokardit, tromboz və ya protez disfunksiyasının baş verməsi ürəyə təkrar müdaxilənin göstəricisidir ki, bu da fəsadların ilkin mərhələsində mütləq edilməlidir.

2. Ürək qapağı əməliyyatından sonra fəsadların diaqnostikası üçün ən informativ üsul transözofageal exokardioqrafiyadır, onun nəticələri çox vaxt fəsadların klinik təzahürlərini qabaqlayır. Bu diaqnostik metodun intraoperativ istifadəsi cərraha müəyyən etməyə kömək edir

klapanın yenidən qurulmasının effektivliyi, klapan dəyişdirilməsi zamanı fəsadların müəyyən edilməsi və tat<же позволяет провести адекватную профилактику воздушной эмболии.

3. Restenozlu mitral qapaqda təkrar müdaxilələr üçün seçim üsulu AK şəraitində açıq ürək əməliyyatı hesab edilməlidir. Bu, qüsurun tam düzəldilməsini, təhlükəsiz trombektomiyanı və digər klapanlara eyni vaxtda müdaxilənin mümkünlüyünü təmin edir. Vərəqələrin kobud kalsifikasiyası, subvalvular aparatda sikatrik dəyişikliklər klapan dəyişdirilməsi üçün birbaşa göstəricidir.

4. Ürək klapanlarında təkrar əməliyyatlar zamanı miokardın qorunmasının optimal üsulu retrograd qan kardioplegiyasıdır. Aortanı çarpaz bağlamaq mümkün olmadıqda, fibrilasiya edən ürəkdə təkrar ürək əməliyyatı aparılmalıdır.

5. Hemokoaqulyasiya sisteminin pozulması ilə müşayiət olunan təkrar əməliyyatlar zamanı qanaxmanın artması trombositopeniya, qalıq hemodilyasiya, fibrinogenopatiya ilə əlaqələndirilir. heparinin qeyri-adekvat neytrallaşdırılması və natamam cərrahi hemostaz.

6. Klinik praktikada membran qanın oksigenləşməsi ilə sistemlərin istifadəsi hemostaz sistemində daha az ifadə olunan balanssızlığa səbəb olur. Avtohemotransfüzyonun istifadəsi hemostazın daha sürətli bərpasına, qan itkisinin azalmasına kömək edir və hemotransfuziyanın ağırlaşmalarının qarşısını alır.

7. Təkrar ürək cərrahiyyəsi zamanı ümumi anesteziyanın tərkib hissəsi kimi epidural blokadanın istifadəsi əməliyyatın bütün mərhələlərində və əməliyyatdan sonrakı dövrdə anestezik mühafizəni daha adekvat şəkildə təmin edir. Kombinə edilmiş anesteziya təkrar ürək əməliyyatlarının anestezik idarə olunması üçün seçilən üsuldur.

8. Yenidən müdaxilənin cərrahi taktikası aşağıdakılara yönəldilməlidir: ürəyə optimal girişin seçilməsi, cərrahi travmanın azaldılması, effektiv miokard mühafizəsinin seçilməsi, hemostazın yaxşılaşdırılması və qarşısının alınması üçün tədbirlər kompleksinin həyata keçirilməsi.

yoluxucu ağırlaşmalar, əməliyyatın bütün mərhələlərində və əməliyyatdan dərhal sonrakı dövrdə adekvat anestezik dəstək.

1. Ürək qapaqlarında ilkin cərrahiyyə əməliyyatından sonra ağırlaşmalardan şübhələnirsə, xəstələrə EchoCG, bəzi hallarda isə transözofageal EchoCG göstərilir. Nəhəng bir komplikasiya təsdiqlənərsə, erkən və ya təcili təkrar müdaxilələrə müraciət edilməlidir. Qapaqlarda təkrarlanan kardiocərrahi rekonstruktiv müdaxilələr zamanı transözofageal exokardioqrafiyadan istifadə etmək və müstəqil dövriyyəyə keçid zamanı onun nəzarəti altında ürək boşluqlarından havanın boşaldılmasını həyata keçirmək məqsədəuyğundur.

2. Təkrar əməliyyat zamanı cərrahi yanaşmanın seçimi təklif edilən müdaxilənin həcmi və cərrahi travmanın minimuma endirilməsi imkanları ilə müəyyən edilməlidir.

3. Restenoz ilə mitral qapaqda təkrar əməliyyatlar zamanı müdaxilənin son həcmi (plastik və ya protez) əməliyyat zamanı hemodinamikanın ölçülməsindən və qapaqların vizual yoxlanılmasından sonra təyin edilməlidir.

4. Miokardın mühafizəsi üsulu təkrar əməliyyatın növündən asılıdır. Ən optimal retrograd qan kardioplegiyasıdır. Aortanı sıxmaq və kardioplegiya etmək mümkün deyilsə, hipotermiya ilə birlikdə fibrilasiya edən ürək əməliyyatı göstərilir.

5. İnfeksion ağırlaşmaların inkişaf ehtimalından şübhələnirsə, protez endokarditin inkişafının qarşısını almaq üçün tədbirlər kompleksindən istifadə edilməlidir və birdəfəlik istehlak materiallarının istifadəsi, klapanların lifli halqasının antiseptiklərlə müalicəsi, protezin antibiotikdə isladılması daxildir. məhlul, protezin manşetinin yodla müalicəsi, əsas mərhələdə əməliyyatdan sonra əlcəklərin dəyişdirilməsi, antibiotiklərin əməliyyatdaxili yeridilməsi, xəstələrin erkən ekstubasiyası və aktivləşdirilməsi.

6. Təkrar əməliyyatlar zamanı qan itkisini azaltmaq və hemostazioloji və perfuziya dəstəyinin keyfiyyətini yaxşılaşdırmaq üçün ürək üzərində klinik praktikada membran oksigenatorlardan istifadə etmək məqsədəuyğundur ki, bu da EK-də istifadə olunan antikoaqulyantın dozasını azaldacaq, əməliyyatdan sonrakı qan itkisini azaldacaqdır. və bərpa prosesini təkmilləşdirin.

7. Postperfuziya dövründə autohemotraxfusion istifadəsi hemostaz sisteminin sabitləşməsini əhəmiyyətli dərəcədə sürətləndirir, qan itkisini azaldır, donor qanköçürməsinə ehtiyacı azaldır və hemotransfuziya fəsadlarının qarşısını alır.

8. Ürəyə təkrar müdaxilələr zamanı əməliyyatın bütün mərhələlərində və əməliyyatdan dərhal sonrakı dövrdə anestezik mühafizənin adekvatlığını təmin edən kombinə edilmiş epidural anesteziyadan istifadə etmək məqsədəuyğundur. Epidural anesteziyanın istifadəsi venadaxili anesteziklərin dozasını azaltmağa kömək edir, mexaniki ventilyasiya müddətini azaldır, kəskin infarkt riskini və ağciyər ağırlaşmalarının sayını azaldır.

Bilmirəm niyə bu xəstəxana yaxşı sayılır. Çoxdandır belə deyildi. Maliyyə yoxdur. Kim inanmaz - neyrocərrahiyyə binasının arxasındakı həyətdə uzun illərdir fəaliyyət göstərməyən qəşəng yeni tikili var, binanı tamamlayıb istifadəyə verməyə pul olmadığından zirzəmidə bahalı avadanlıqlar çürüyür. Atam Soqaz sığortası ilə xəstəxanada idi, bizi 2012-ci ilin dekabr ayının sonunda dəhşətli beyin xərçəngi diaqnozu ilə Mərkəzi Klinik Xəstəxanadan köçürdülər, təcili əməliyyat lazım idi. hamısı və qorxulusu, onlar da pul üçün gəlməyəcəklər. Atam neyrocərrahiyyə əməliyyatı keçirdi, beyin xərçəngi şişi çıxarıldı. Əməliyyat çox yaxşı keçdi, cərrah Miklaşeviç Eduard Rişardoviç Tanrıdan gələn peşəkardır, izdədir. Əməliyyatdan bir gün sonra ata reanimasiyadan çıxdı, danışdı, tamamilə adekvat idi. Ancaq sonra Yeni il tətilləri gəldi. Və atam yaxşılaşmaq əvəzinə az qala öləcəkdi. Xəstəxanada heç kim qalmamışdı. Həkimlərə mobil telefon vermirlər, atamla tək oturmuşam, tibb bacıları gündə iki dəfə iynə vurmağa gəlirdilər. Heç bir pul onları işləməyə məcbur edə bilməzdi. Bir dəfə gecəyə yola düşərək onlara bir şüşə italyan şampanını 2000 rubl, yaxşı şokolad və 1000 rubl nağd pul qoyub ki, gecə onun yanına gəlsinlər, çünki əməliyyatdan sonra gecələr yuxusuzluq və kabuslar var idi. Həmişə güclü və möhkəm adam olan atam uşaq kimi qorxudan ağlayırdı, tibb bacılarının yuxusuna mane olmamaq üçün onu havasız palataya bağladılar deyəsən, tibb bacısının zəng düyməsini götürüb çarpayının arxasında gizlədirdilər. , ona çata bilmədi, televizoru olan pullu palata pulunu verdim, amma televizoru onun üçün açmağa belə tənbəllik etdilər! O, saatlarca yuxusuz, hərəkətsiz, havasızlıqda, qaranlıqda uzandı, çünki bütün sağ tərəfin parezi var idi! Bir sözlə, növbətçi 4 tibb bacısından 2-si normal, ikisi isə sadəcə sadist idi. Mən onların işlərini görürdüm, atamla səhər saat 10-dan axşam 22-yə qədər oturdum və hər gün 55 km evə gedirdim (Lyubertsıda yaşayıram). Belə ki, mən getdi, o, hətta həmişə dəyişdirilə uşaq bezi və qidalanır! Baxmayaraq ki, hər axşam yola düşməzdən əvvəl mən həmişə hər birinə baxmağa 500 rubl qoyurdum! Moskvada tibb bacısı üçün bu normal qiymətdir, amma bu xəstəxanada bacılar bu pulu hesab etmirlər! Onlardan tibb bacısı tapmağa kömək etmələrini xahiş etdim, çünki hər gün səyahət etmək mənim üçün çətindir, amma gündə 4000 rubl qiyməti açıqladılar! Və sonra yalnız tətildən sonra, çünki bayramlarda istirahət edirlər. Xəstəxanadakı həkimlərin vəziyyəti o qədər də pis deyil. Bayram günlərində yerdə qalan 3 xəstənin vəziyyəti o qədər ağır idi ki, evə buraxıla bilmədilər. Həkimlər heç özlərinə yaraşmırdı! yarım gün onları hər dəfə tutanda palataya sürüyürdüm. Baxmayaraq ki, əməliyyatdan dərhal əvvəl hamıya pul və bahalı konyak payladım, sonra da. Üstəlik atam kommersiya xəstəsi kimi yeriyirdi, sığorta şirkəti bizim üçün böyük məbləğlər ödədi. İlk dəfədir xəstənin belə vəziyyəti ilə qarşılaşıram, mən həkim deyiləm, ümumiyyətlə yataq xəstəsi ilə nə edəcəyimi bilmirdim. Və heç kim mənə necə qayğı göstərməli olduğunu demədi. Heç kim təcili nəsə etməyi və ya pul müqabilində peşəkar işə götürməyi məsləhət görmədi. Baxmayaraq ki, sığorta üzrə bizə məşq terapiyası mütəxəssisi və masaj pulsuz təqdim edilməli idi! Amma masaj yalnız 10 yanvardan Yeni il bayramından sonra idi və idman terapiyası mütəxəssisi bunu yalnız nağd pulla edəcəyini söylədi, çünki görürsən sığorta şirkətinin bank köçürməsi ilə ödədiyi puldan heç nə almır. , hər şey idarədə həll olunur. Mübahisə edib deməyə çalışdım ki, mən də oliqarx deyiləm, sığorta ödəyirsə, mən məcburam, amma o, israrlı idi. Mən onun atasını ayağa qaldırması və ayağın parezi ilə yenidən yeriməyi öyrətməsi üçün pul ödəməli idim. Ancaq bu, yalnız sonra oldu və əvvəlcə vəziyyətimin hər gün pisləşməsini müşahidə etdim. Bir həftə belə yalan danışandan sonra ata artıq danışırdı, demək olar ki, yerindən tərpənmirdi. Mərtəbələrdə qaçdım, növbətçi həkimləri axtarırdım, içəri girməyimi yalvarırdım, amma mənə məhəl qoymadılar və ya içəri girdilər, ancaq şou üçün. Və yalnız bir mehriban həkim, təəssüf ki, soyadını bilmirəm, koreyalı görünüşlü, dedi ki, belə çıxır, əməliyyatdan 3 gün sonra xəstəni yatağa qoymaq lazım idi, mənə bunu öyrətdi. bu, onu bir kreslo ilə düzəltmək, həm də mənə hər cür prosedurları etməyi öyrətdi ki, ağciyərlərdə durğunluq olmasın. Hamısını özüm etdim, çox çətin idi. Bəzi tibb bacıları atamın altındakı çirkli yaş çarşafları və uşaq bezlərini dəyişməmə kömək etdi, bəziləri nifrətlə qaşlarını çatdı və kömək etməkdən imtina etdi. Ən əsası isə, sonda xərçəng diaqnozu rəsmən təsdiqlənəndə (histologiya, biopsiya) - sığorta müqaviləsi ilə onlar artıq müalicə üçün pul ödəməli deyildilər. Və dərhal xəstəxanadan çıxdıq. Yataq xəstəsi. Yemək yeyən mütəxəssisin dəstəyi ilə dəhliz boyu bir-iki addım ata bilərdi. Xahiş etdim, yalvardım ki, evdən çıxma, bir növ sağalma, prosedurlar, reabilitasiya olmalıdır. Sonrakı qalmaq üçün özümü ödəməyə hazır idim. Amma yox, biz qovulduq. Təcili yardım maşını-filan vermədilər. Daşıyanları işə götürməli oldum, atamı qucağında evə gətirdilər, çünki liftsiz 2-ci mərtəbəmiz var. Bilirsiniz, bu, dəhşətli xəstəxanadır, xəstələrə qarşı dəhşətli münasibətdir. Hətta pula görə də orada insanlar deyilsiniz.

08.08.17 22:35:06

-2.0 Dəhşətli

Gecəniz xeyrə. İkinci ildir ki, Vişnevskinin Krasnoqorskdakı xəstəxanası haqqında rəy yazmaq qərarına gəldim. Kimsə bunu mənə Vladiqafqaz şəhərində çox isti arzularla təklif etmişdi... Amma orada baş verənlərin digər tərəfini sizə açacağam. Xəstəxananın telefon nömrəsini yığanda dərhal cavab vermədilər. Yaxşı, fərqi yoxdur (20 zəngdən sonra). Gəliş, tarix və saat razılaşdırılıb. Ümidlə yanvarın 13-də Moskvaya uçdu. Xəstəxanaya gəldi. Deyəsən hər şey plan üzrə gedirdi. Mərmər əməliyyatı üçün urologiya şöbəsinə getməli oldum. Səhər saat 8-də gəlin dedilər. gəlmişdi. Testlər vermək üçün kafedraya qalxdım, sonra başladı: tibb bacısı mənə sidik qabı, bir kağız parçası, qələm gətirdi və dedi - kim olduğunu və nə olduğunu yaz ... Baxmayaraq ki, o vaxt Artıq pullu xəstə kimi qeydiyyata düşmüşdüm və mənə ikili palata göstərmişdim. Testlərdən keçərək evə getdim, yəni bir dostum Moskvada Suschevsky Valda yaşayır. İkinci gün əməliyyat olunmalı idilər, sonra yenə başladı: məni kabinetinə, müdirə çağırdı. Koçetov Andrey deməyə başladı ki, analizlər hazır deyil, qanı özü Sokolinaya Goraya aparmaq lazım idi, guya onların maşını xarab olub və 10 gündən əvvəl analiz hazır olmayacaq! Onun arxasınca Badri adlı gənc mikrocərrahiyyə həkimi gəldi. Və əməliyyatın 100.000 rubla başa gəldiyi barədə mənə bir şey söyləməyə başladılar! Baxmayaraq ki, ikinci mərtəbədə onların sığortasına 22.500 ödəmişəm! Və qiymət cədvəlini Badriyə və Andrey Koçetova göstərərək, ikisi də elə buruşuq bir sifət göstərdilər ki, sanki tüpürdüm. Bizə nə gətirdiyinizə cavab verin - biz bunu ilk dəfə görürük. Bədri isə çiynimə sığal çəkdi və xalq arasında dedi ki, sən pullu xəstəsən. Və ya 100.000 rubl, ya da evə qayıt. Əşyalarımı palataya belə gətirmədən saat 15:30-da xəstəxanadan çıxdım. Pullu çarpayımda isə səhər saat 8:30-da onu buraxmalı olan təxminən 80 yaşlı qoca hələ də uzanırdı. Qısacası daha. Səhər üçüncü gün Koçetov zəng etdi və müayinələr aparılarkən gəlib xəstəlik tarixini bağlamağı xahiş etdi. Bir saat yarım axtarışdan sonra kartımı tapdıqdan sonra üzərində yazısı olan bir stiker tapdım: prosedurlar, nahar, həblər və şam yeməyi üçün 4500 ödəyin! Hansı ki, mən gözümdə görmədim və bütün bunları mənə etdiklərini güman etmədim! Bütün bunları yazan tibb bacısını çağırıb birinci mərtəbəyə endim şöbə müdiri Melikyanın yanına! Vəziyyəti izah edəndən sonra, o, bütün bunlardan şoka düşdü, amma ödəməli idi, guya, bizə sonra çatsanız, bu 4500-ü siləcəyik. Zəng edib Koçeti Andreyi axtarmağa başladılar, amma heç bir faydası olmadı... Sonra dedilər ki, mühasibatlığa, həm də həmin sosial sığorta idarəsinə get, xəstəlik tarixçəsini bağla – o vaxt saat 12 idi: 45. 13:00-dan etibarən fasilə. Qapını döyüb üzr istəyərək xəstəlik tarixçəsini bağlamağımı istədi. Bunun üçün mən 40-45 yaşlarında bir qadın idim, qışqırırdım: “Fasilə var!” Sakitcə və zərif bir şəkildə ona saat 12:45 olduğunu söylədim. O, eyni tonda mənə konstitusiyanın istirahət hüququ ilə bağlı maddəsini izah etməyə başladı. Və sonra dözə bilmədim və nalayiq sözlərlə səsimi ucaltmağa başladım. Qarşıdakı kabinetdən ağ xalatlı bir kişi (görünür, onların müdiridir) tullandı və bütün bunları görən o qışqıran qadın gülümsəyərək məni kabinetinə sürüklədi və düz bir dəqiqəyə hekayəni üzümə bağladı. Qalan pulu mənə qaytardı. Ona görə də əməliyyatımı gözləmədim, görünür, testlərim kosmosa göndərilib, ya da maşın hələ də təmirdədir. Odur ki, əziz yoldaşlar, hara və hansı məbləğlə getdiyinizi əvvəlcədən bilin! Xəstələnməyin və belə böyük tibb korifeylərinin əlinə düşməyin!

Oxşar məqalələr