Ağciyərlərə cərrahi giriş. Ağciyərə operativ giriş

RADİKAL AĞciyər CƏMƏRRİYYƏSİ

Ağciyərlərdə radikal əməliyyatlar əsasən bədxassəli yenitörəmələr, bronşektazi, ağciyər vərəmi üçün aparılır.

Ağciyərlərdə əməliyyatlar həkimdən yüksək səviyyədə ümumi cərrahiyyə hazırlığı, əməliyyat otağının yaxşı təşkili və əməliyyatın bütün mərhələlərində, xüsusən də ağciyər kökünün elementlərinin işlənməsi zamanı böyük diqqət tələb edən mürəkkəb cərrahi müdaxilələr sırasındadır. Cərrahi müdaxilənin həcmini təyin edərkən, mümkün qədər sağlam ağciyər toxumasını qorumağa çalışmalı və ağciyərin təsirlənmiş hissəsinin çıxarılması ilə məhdudlaşmalıdır. Eyni zamanda, klinik, radioloji və digər tədqiqat metodlarına əsasən ağciyərdə prosesin yayılmasının sərhədlərini müəyyən etmək həmişə mümkün deyil, buna görə də "iqtisadi" əməliyyatlar (bir seqmentin və lobun bir hissəsinin çıxarılması) ağciyərin) xüsusilə ağciyər şişlərinin müalicəsində məhdud göstəricilərə malikdir. Tək tüberküloz mağaraları ilə ağciyərin seqmental rezeksiyaları geniş istifadə olunur.

Ağciyərlərdə əməliyyat aparmaq üçün ümumi cərrahi alətlərlə yanaşı, ağciyəri tutmaq üçün terminal sıxaclar, dişli və dişsiz uzun əyri sıxaclar lazımdır: uzun əyri qayçı; ağciyər damarlarının təcrid edilməsi və ligaturların aparılması üçün dissektorlar və Fedorov sıxacları; Vinogradov çubuqları; uzun iynə tutacaqları; bronxo tutucular; ağciyər kökünün elementlərini təcrid etmək üçün bir zond; mediastinumun qaçırılması üçün çəngəl; bronxodilatator; sinə yarasının genişləndiriciləri; qabırğalara yaxınlaşmaq üçün qarmaqlar və bronxlardan bəlğəm sormaq üçün vakuum aparatı.

Anesteziya. Ağciyərlərdə əməliyyatlar əsasən intratraxeal anesteziya altında neyroleptik maddələrin, gevşeticilərin və idarə olunan tənəffüsün istifadəsi ilə aparılır. Eyni zamanda, ağrı və neyrorefleks reaksiyaları ən böyük dərəcədə basdırılır və ağciyərlərin kifayət qədər ventilyasiyası da təmin edilir.

Yaxşı inhalyasiya anesteziyasına baxmayaraq, ağciyər kökü və aorta qövsü bölgəsindəki refleksogen zonalara 0,5% novokain məhlulu ilə əlavə olaraq infiltrasiya etmək, həmçinin həm əməliyyatın əvvəlində, həm də qabırğaarası sinirləri bloklamaq son dərəcə vacibdir. bunun sonu, əməliyyatdan sonrakı ağrıları aradan qaldırmaq üçün. Ağciyərlərə cərrahi müdaxilələr də lokal infiltrasiya anesteziyası altında həyata keçirilə bilər.

Ağciyərdə radikal əməliyyatlar zamanı döş qəfəsi anterior-lateral və ya postero-lateral kəsiklə açıla bilər. Onların hər birinin öz üstünlükləri və mənfi cəhətləri var. Operativ yanaşmanın seçilməsi üçün əsas tələb onun vasitəsilə əməliyyatın əsas mərhələlərini həyata keçirmək bacarığıdır: ağciyərin və ya onun lobunun çıxarılması, böyük pulmoner damarların və bronxların işlənməsi. Onu da nəzərə almaq lazımdır ki, əməliyyat zamanı texniki rahatlıqlardan əlavə, xəstənin əməliyyat masasında mövqeyi, bu halda ĸᴏᴛᴏᴩᴏᴇ verilməsi arzu edilir. Bu, məsələn, irinli ağciyər xəstəlikləri üçün əməliyyatlar zamanı, ağciyərin və bronxun patoloji boşluqlarında əhəmiyyətli irin yığılması olduqda vacibdir. Belə hallarda xəstənin sağlam tərəfdəki mövqeyi arzuolunmazdır, çünki ağciyərin yapışmalardan çıxması prosesində irin sağlam bir ağciyərə axa bilər. Bu səbəbdən irinli xəstəliklər zamanı (bronxoektaziya, çoxsaylı abseslər) posterolateral kəsikdən istifadə etmək daha məqsədəuyğundur, burada xəstə mədəyə qoyulur.

Arxa tərəfdəki mövqe (ön-yan girişlə) sağlam ağciyərin tənəffüs hərəkətlərinin həcmini və ürəyin fəaliyyətini minimuma endirir, yan mövqedə isə mediastinal orqanlar yerdəyişir və sağlam yarının ekskursiyasına məruz qalır. döş qəfəsi kəskin şəkildə məhdudlaşır.

Anterior-lateral ilə müqayisədə posterior-lateral operativ giriş daha çox bitki mənşəlidir

matik, çünki bu, arxa əzələlərin kəsişməsi ilə əlaqələndirilir. Eyni zamanda, posterior-lateral giriş də üstünlüklərə malikdir: ağciyərin kökünə yaxınlaşmağı asanlaşdırır. Bu səbəbdən posterior-lateral girişin istifadəsi xüsusilə ağciyərin aşağı loblarının çıxarılması, həmçinin ağciyərin arxa hissələrində yerləşən seqmentlərin rezeksiyası üçün göstərilir.

Anterior-lateral giriş. Xəstə sağlam tərəfə və ya arxası üstə yerləşdirilir. Dərinin kəsilməsi III qabırğa səviyyəsindən başlayır, parasternal xəttdən bir qədər kənara çəkilir. Buradan kəsik məmə səviyyəsinə qədər aparılır, aşağıdan onun ətrafında gəzir və kəsik xəttini IV qabırğanın yuxarı kənarı boyunca orta və ya arxa aksiller xəttə qədər davam etdirir. Qadınlarda kəsik döşün altında, alt qırışdan 2 sm məsafədə aparılır. Bu zaman süd vəzi yuxarıya doğru götürülür. Yaranın arxa hissəsində dərinin, fasyanın və döş əzələsinin parçalanmasından sonra anterior serratus kəsilir. Kəsiyin arxa hissəsindəki latissimus dorsi əzələsinin çıxan kənarı bir çəngəl ilə kənara çəkilir; girişi genişləndirmək son dərəcə vacibdirsə, bu əzələnin qismən kəsişməsinə müraciət edilir. Bundan sonra üçüncü və ya dördüncü qabırğaarası boşluqda yumşaq toxumalar parçalanır və plevra boşluğu açılır. Plevral boşluğun açılması üçün qabırğaarası məkanın seçimi qarşıdan gələn cərrahi müdaxilənin xarakteri ilə müəyyən edilir. Üst lobu çıxarmaq üçün üçüncü qabırğaarası boşluq boyunca kəsik aparılır, bütün ağciyəri və ya onun aşağı hissəsini çıxarmaq üçün plevra dördüncü və ya beşinci qabırğaarası boşluq boyunca kəsilir. Əvvəlcə plevra skalpellə qısa məsafədən kəsilir, sonra bu kəsik qayçı ilə genişləndirilir. Yaranın medial bucağında, güclü qanaxmaya səbəb ola biləcək daxili torakal damarın zədələnməsinin qarşısını almaq lazımdır. Girişi genişləndirmək son dərəcə vacib olarsa, IV və ya V qabırğa qığırdaqları döş sümüyündən 2-3 sm geri çəkilərək kəsilir və ya yaranın bütün uzunluğu boyunca bir qabırğa rezeksiya edilir.

Posterior - yanal giriş. Xəstə sağlam tərəfə və ya mədəyə yerləşdirilir. Yumşaq toxumanın kəsilməsi paravertebral xətt boyunca IV torakal fəqərənin spinöz prosesi səviyyəsində başlayır və kürək sümüyünün bucağına qədər davam edir. Skapula bucağını aşağıdan yuvarlaqlaşdıraraq, kəsik VI qabırğa boyunca ön aksiller xəttə qədər davam etdirilir. Kəsik zamanı bütün toxumalar qabırğalara qədər parçalanır: trapesiya və romboid əzələlərin aşağı lifləri, kəsiklərin üfüqi hissəsində - geniş arxa əzələ və qismən dişli əzələ. VI və ya VII qabırğa rezeksiya edilir.

Patoloji prosesin lokalizasiyasından və cərrahi müdaxilənin təbiətindən asılılığını nəzərə alaraq, plevra boşluğu müxtəlif səviyyələrdə posterolateral girişlərdə açılır: pnevmonektomiya üçün, məsələn, VI qabırğa daha çox seçilir, yuxarı lobu çıxararkən, III və ya IV qabırğa, alt lob isə VII qabırğa. Rezeke edilmiş qabırğanın yatağı boyunca plevra boşluğu açılır. Girişi genişləndirmək son dərəcə vacibdirsə, əlavə 1-2 qabırğa onların vertebral ucuna yaxın kəsilir.

Seçim sualları onlayn giriş, fikrimizcə, heç bir xüsusi əhəmiyyət kəsb etmir, baxmayaraq ki, onlar ağciyərin kökündə əməliyyatın mərhələlərinin ardıcıllığını müəyyən edirlər. Burada vurğulamaq istərdim ki, yanal cərrahi yanaşmadan istifadə edərkən, bronx kötüyünün UKL və ya UKB cihazları ilə müalicəsi bronxun kəskin əyilməsi ilə onun mərkəzi hissəsinin hiss olunmayan yırtılması ehtimalı ilə doludur. Bənzər bir hadisəni də görmüşük. Əsas və müəyyən edən amil, fikrimizcə, traxeyanın kənarına qədər təcrid edilməli olan əsas bronxun dərinliyidir.

Eyni zamanda, onları bağlamaq və kəsmək lazımdır bütün sinir-damar əlaqələri. Əsasının tam təcrid edilməsi və tam amputasiyası ilə onun qan tədarükü və kötük divarının trofizmi ilə bağlı bütün arqumentlər mənasını itirir.

Xüsusi olaraq ədəbiyyat Uzun illərdir ki, əsas bronxun kötüyünün (traxeyanın kənarı!) tikilməsi üçün istifadə edilən müxtəlif növ tikişlərin, o cümlədən aparat tikişlərinin üstünlükləri haqqında ətraflı müzakirələr aparılır. Biz əsasən bronxun və ya traxeyanın kənarında üç əsaslı fərqli tikiş növündən istifadə etdik: UKL-60 (UKL-40), UKB-25 (UKB-16) cihazları və bronxun kənarının zee təbəqələri vasitəsilə əl tikişləri ilə. (traxeya) Suit-ə görə.

Əməliyyatların təxminən 24%-i mexaniki tikiş kostyuma uyğun olaraq ayrıca tikişlərlə tamamlandı. UKL, VHF və Sweet cihazlarının istifadəsi ilə bronxoplevral fistulaların əmələ gəlmə tezliyində əhəmiyyətli fərqləri qeyd edə bilmədik.

Hazırda bizim fikrimizcə rəy, UKL-60 işıq aparatının ağciyər aparatının bütün kökünə tətbiqinə əks göstərişlər də yeni səviyyədə yenidən nəzərdən keçirilməlidir. Bu, əməliyyatın texnikası ilə deyil, ağciyər cərrahının ağır və travmatik əməliyyatlar zamanı taktikasından irəli gəlir. Bu zaman ağciyərin mobilizasiyası və ağciyər bağının məhv edilməsindən sonra ağciyərin kökünə ilk mərhələ kimi UKL aparatı tətbiq edilir.

Darvazanın parçalarını tikdikdən sonra ağciyər, təsirlənmiş ağciyəri plevra boşluğundan kəsərək və çıxararaq, yalnız boşluğun yenidən nəzərdən keçirilməsi və hemostaz üçün deyil, həm də əməliyyatın ikinci mərhələsinin dərhal həyata keçirilməsi üçün optimal şərait yaradılır: tantal ştapel tikişinin qismən məhv edilməsi və əsas bronxun ayrıca təcrid edilməsi və yenidən amputasiyası. Bu məqsədlə əsas bronxun kötüyünün gövdəsi ilə əməliyyat olunan tərəfin ağciyər arteriyasının əsas gövdəsi arasında UKL ştapel xəttinin arxasında kiçik tunel yaradılır. Sonra barmağın nəzarəti altında bronxun kənarına zımbaların arxasında 2-3 tikiş vurulur və ştapellər xətti vasitəsilə ağciyər arteriyasının kənarına qədər güclü sıxac çəkilir.

Qayçı xətti kəsdi kağız klipləri və bronxun kənarlarını buraxın. Daha sonra, traxeyanın kənarı boyunca əsas bronxun kötükünün amputasiyasından sonra, ya ağciyər arteriyasının kəsilmiş kənarı atravmatik tikişlərlə tikilir, ya da UKL tikişindən daha neytral ligatur, ya da bütün, indi yumşaq bir tikiş tətbiq olunur. və elastik, UKL tikişi tikiş tutucularına götürülür və UKL tikişi xaricə çəkilərək ikinci dəfə UKL aparatı ağciyər kökünün damar blokuna mərkəzdən birinci tikişə vurulur, sonra kəsilə bilər. off.

Belələrinin tətbiqi üsulları mobilizasiyadan sonra çökməyən ağciyəri olan xəstələrdə (ağciyər parenximasının “asbestliyi” ilə ümumi asbest pnevmoniyası, bəzi kazeoz pnevmoniya halları), ağır plevral empiemalı, o cümlədən ağciyərin qismən rezeksiyasından sonra xəstələrdə pulmonektomiya və ya pleuropulmonektomiya əməliyyatı apararkən tərəfimizdən tövsiyə olunur. və xüsusilə, cərrahın əsas vəzifəsi qanaxma mənbəyini əks ağciyərin bronxial ağacından tez bir zamanda ayırmaq (aspirasiyanın qarşısının alınması) olduqda, bol ağciyər qanaxması ilə bağlı əməliyyatlar zamanı.

| E-poçt |
| Möhür

Ekstremitələrin sinirlərinə operativ giriş.

Brakiyal pleksusa giriş.

Sinirlərə ön proyeksiya girişi.

Anterior proyeksiya girişi - sternokleidomastoid əzələnin arxa kənarının ortasından aşağıya doğru körpücük sümüyünün ortasından aşağıya doğru xətti kəsik edilir, sonra sternodeltoid yiv boyunca və körpücükaltı-aksiller bölgəni keçdikdən sonra ön aksiller xətt boyunca davam edin. altıncı qabırğaarası boşluq. Giriş pleksusun əsas və ikincil gövdələrinin, əlin periferik sinirlərinin ilkin hissələrinin geniş şəkildə ifşası üçün əlverişlidir, bu da nevrotizatorlar kimi istifadə olunan qabırğaarası sinirləri təcrid etmək üçün brakiyal pleksusun preganglionik zədələnmələri üçün son dərəcə zəruridir. Geniş giriş interkostal sinirlərə yanaşmanı çox asanlaşdırır, əlin periferik sinirlərinin ilkin bölmələri ilə birbaşa anastomoz üçün kifayət qədər uzunluqda seçməyə imkan verir.

Sinirlərə posterior-lateral giriş.

Posterior-lateral giriş - zədələnmiş pleksus gövdələrinə qan tədarükünün qorunmasını təmin edən mikrocərrahi texnikanın köməyi ilə yaxınlaşmağa imkan verir. Xarici boyun venası adətən qorunur; bəzi hallarda aksiller və brakiyal arteriyaların zədələnmiş sahələrinin autovenoplastikasında istifadə olunur.

Körpücükaltı bölgədə, böyük və kiçik pektoral əzələlər, arxa səthindən pektoralis kiçik əzələsinə nüfuz edərək, ön sternum sinirlərinin qorunması ilə liflər arasından keçir. Üst növün qismən iflicində bu sinirlər nevrotizm üçün istifadə edilə bilər.

Birincili, ikincil gövdələrin, qolun periferik sinirlərinin ilkin hissələrinin və axillary arteriyanın cicatricial konglomeratdan təcrid edildikdən sonra, intraoperativ elektrik stimullaşdırılması strukturlarının topoqrafik əlaqələrini qiymətləndirərək, brakiyal pleksusun strukturları müəyyən edilir.

Üst ətrafın sinir gövdələrinə operativ giriş.

Qoltuqda radial sinirin ifşası.

Bu sahədə radial sinirin təcrid edilməsi, neyrovaskulyar paketin altında dərin baş verməsi səbəbindən böyük çətinliklər yaradır. Xəstənin kürəyindəki mövqeyi, əli yan masaya qoyulur. Dərinin kəsilməsi qoltuğun ən dərin nöqtəsindən çiyin yuxarı üçdə biri səviyyəsində triseps əzələsinin yan ayağına doğru başlayır. Neyrovaskulyar qişanın fasyası parçalanır və dirsək siniri, brakiyal arteriya və median sinir küt çəngəl ilə geri çəkilir. Bundan sonra radial sinir tapılır. Onun zədələnməsinin xarakterindən asılı olaraq, neyromanın neyroliz və ya kəsilməsi aparılır.

Çiyin orta üçdə birində radial sinirin ifşası.

Xəstənin mədədəki mövqeyi, əli götürülür və yan masaya qoyulur. Siz həmçinin xəstəni sağlam tərəfə yatıra bilərsiniz. 10-12 sm uzunluğunda dəri kəsikləri deltoid əzələnin arxa kənarının ortasından başlayır və iki başlı əzələnin xarici kənarına doğru davam edir. Onlar öz fasyalarını parçalayır, stratifikasiya edir və triceps əzələsinin uzun və yan başları arasındakı boşluğu bir neştər ilə parçalayırlar. Əzələ başlarını qarmaqlarla geniş şəkildə ayıraraq, radial siniri tapdıqları humerusa yaxınlaşırlar. Bu sahədə, o, məhdudlaşdırıla bilər (baz sümüyünün sınıqları ilə) və kallusa lehimlənə bilər. Bu zaman siniri ifşa etmək üçün humerus trepanlanır və zədələnmənin xarakterindən asılı olaraq neyroliz və ya sinir tikişi aparılır. Müdaxilə dirsək oynağının gips şinlə immobilizasiyası ilə tamamlanır.

Ulnar bölgəsində radial sinirin ifşası.

10-12 sm uzunluğunda dəri kəsikləri biseps əzələsinin yan kənarından vətərə keçid zamanı başlayır və brachioradialis əzələsinin daxili kənarı boyunca biləkdən aşağıya doğru davam edir. Fasya parçalanır və brachioradialis əzələsi çəngəl ilə yan tərəfə çəkilir, supinator vətər isə medialdır. Biceps əzələsinin yan kənarının altından çıxan radial sinir dirsək nahiyəsində səthi və dərin budaqlara bölünür. Ulnar nahiyəsində əsas sinir gövdəsini yapışmalardan təcrid edərkən onun səthi budaqının zədələnmə ehtimalını nəzərə almaq lazımdır. Diqqətli hazırlıq bu çətinliyin qarşısını alır. Radial sinirin mərkəzi və periferik ucları təcrid olunur və lazımi növ cərrahi müdaxilə aparılır. Tikiş sahəsi əzələlərlə örtülür və cərrahi yara laylarla tikilir. Qol dirsək oynağında gips şinti ilə hərəkətsizləşdirilir.

median sinirin ifşası.

Xəstənin kürəyindəki mövqeyi, əli yan masaya qoyulur. Çiyindəki median sinir, brakiyal arteriya ilə eyni proyeksiya xəttinə malikdir. Buna görə də, median sinirə operativ yanaşmalar, proyeksiyadan kənar kəsiklərin saxlanıldığı brakiyal arteriyaya girişlərə demək olar ki, oxşardır.

Çiyin yuxarı üçdə birində median sinirin ifşası.

Bu səviyyədə siniri bitişmələrdən təcrid etmək üçün topoqrafik və anatomik şərait böyük texniki çətinliklər yaradır. Burada orta sinirin əmələ gəldiyi brakiyal pleksusun (lateral və medial) iki ayağından əmələ gələn çəngəldə aksiller arteriya keçir. Buna görə də, sinirin məruz qalması bu arteriyanın zədələnmə riski ilə əlaqələndirilir. Bəzən onların birləşmiş zədələnməsi müşahidə olunur. Belə hallarda cərrahi müdaxilə aksiller arteriya və median sinirdə eyni vaxtda cərrahi müdaxilə tələb edə bilər.

Çiyin orta üçdə birində median sinirin ifşası.

Biceps əzələsinin medial kənarı boyunca 8-10 sm uzunluğunda dəri kəsikləri edilir. Çiyin fasiyası və sinir-damar qabığının ön divarı olan biseps əzələsinin ön divarı parçalanır. Brakiyal arteriya və median sinirin yaxınlığına görə tez-tez həm qan damarlarını, həm də bir siniri əhatə edən çapıq toxumasını çox diqqətlə ayırmaq lazımdır. Zərərin xarakterindən asılı olaraq neyroliz, sinir tikişi və ya avtotransplantasiya aparılır. Əzalar gips splinti ilə hərəkətsizləşdirilir.

Ön kolun yuxarı üçdə birində median sinirin ifşası.

Xəstənin arxa tərəfindəki mövqeyi, xəstənin əli yan masaya qoyulur. 8-10 sm uzunluğunda dəri kəsikləri kubital fossanın ortasından başlayır və proyeksiya xətti boyunca ön kolun üzərinə çəkilir. Yaranın kənarları qarmaqlarla dartılır və əlin radial fleksiyası ilə dairəvi pronator arasındakı ön qolun fasiyası neştərlə kəsilir. Qapalı anatomik cımbızlar əzələlərarası boşluğa nüfuz edir və dairəvi pronatorun başları arasından keçən siniri axtarır. Kəsiyin yuxarı hissəsində (kubital fossada) sinirin səthi yerini nəzərə almaq lazımdır, ulnar arteriya onun qarşısından keçir.

Ön kolun aşağı üçdə birində və əlində median sinirin ifşası.

Xəstənin arxa tərəfindəki mövqeyi. Xəstənin əli yan masaya qoyulur. Ön kolun orta xətti boyunca 6-8 sm uzunluğunda dəri kəsikləri aparılır ki, bu da əlin radial fleksorunun medial kənarına uyğun gəlir. Ön kolun fasyası parçalanır və əlin radial fleksorunun tendonu yan tərəfdən qarmaqlarla, barmaqların uzun və səthi əyilmə tendonu isə medial tərəfdən: onların arasında, dayaz bir yerdə dərinlikdə median sinirin gövdəsi tapılır. Lazım gələrsə, median sinirin gövdəsini ələ keçid sahəsində ifşa edin, kəsik median sinirin proyeksiyası boyunca uzanır.

Sinir üzərində əməliyyat edildikdən sonra ön kolun fasyasına tikişlər qoyulur. Ön qol və əl bir gips şinlə hərəkətsizləşdirilir.

Ulnar sinirin ifşası.

Çiyin yuxarı və orta üçdə biri boyunca sinirə girişlər median sinirə bənzəyir. Bu vəziyyətdə, dirsək sinirinin altında qısa bir məsafədə yerləşən üç başlı başlı əzələnin medial başına radial sinirin kollateral dirsək budağı zədələnməməlidir.

Çiyin aşağı üçdə birində ulnar sinirin ifşası.

Medial biseps yivinin ortasından çiyin daxili epikondilinə doğru 8-10 sm uzunluğunda dəri kəsikləri edilir. Çiyin fasiyası triceps əzələsinin daxili başının kənarı boyunca parçalanır. Bundan sonra, küt qarmaqlar ilə onun kənarı geri çəkilir və biceps əzələsinin medial başı - ön tərəfə. Ulnar sinir triceps əzələsinin daxili başının medial səthində yerləşir.

Ulnar sinirin kubital fossaya hərəkəti.

Çiyin aşağı üçdə birində sinir gövdəsinin böyük qüsurları olduqda, sinir seqmentlərinin birbaşa müqayisəsinin mümkün olmadığı hallarda, mərkəzi və periferik seqmentləri kubital fossa bölgəsinə köçürməyə müraciət edirlər. Bunu etmək üçün kəsiyin şaquli hissəsini uzatın və onu ön kolda, kubital fossadan 6-7 sm aşağıda davam etdirin və sinir seqmentlərini təcrid etməyə başlayın. Əvvəlcə proksimal seqment mərkəzi neyroma ilə birlikdə bitişmələrdən təcrid olunur, sonra daxili əzələlərarası septum parçalanır və bu seqment orta əzələ yatağına köçürülür. Neyroması olan sinirin seçilmiş hissəsi isti izotonik məhlul ilə nəmlənmiş bir cuna salfetlə bükülür və ön kolun yuxarı üçdə birində dirsək sinirinin periferik seqmenti aşkar edilir. Seçilmiş periferik seqment neyroma vasitəsilə qalın bir iplə tikilir və ön kolun əyilmə əzələsi qrupunun altında bir forseps tərəfindən hazırlanmış bir tunel vasitəsilə kubital fossa bölgəsinə çəkilir. Bu zaman sinirin periferik seqmentini diqqətlə seçmək lazımdır ki, burada fleksor əzələlərə uzanan motor budaqları zədələnməsin. Bu proseduru ağrısız həyata keçirmək üçün ön kolun əyilmə əzələlərinin altına əhəmiyyətli miqdarda novokain məhlulu yeridilir. Mərkəzi neyroma çıxarılır, çapıq kəsilir, sinir seqmentləri fassikulyar tikiş və ya avtotransplantasiya ilə tikilir. Dirsək eklemi gips şinlə immobilizasiya edilir.

Əlindəki ulnar sinirin ifşası.

Dərinin kəsilməsi pisiform sümüyün 4 sm yuxarısından və 0,5 sm yanaldan başlayır və onun kənarı boyunca qövs şəklində ələ qədər aparılır. Onlar ligament kimi görünən öz fasyalarının qalınlaşmış təbəqəsini keçirlər. Yaranın kənarları qarmaqlarla bükülür, bundan sonra ulnar sinirin dərin qolu görünür, bu da ulnar arteriya ilə birlikdə beşinci barmağın yuxarı hissəsinin əzələlərinin qalınlığına daxil olur.

İzolyasiya edilmiş sinir gövdəsinin vəziyyətindən asılı olaraq, neyroliz aparılır və ya sinir tikilir.

Aşağı ətrafın sinir gövdələrinə operativ giriş.

Gluteal bölgədə siyatik sinirin ifşası.

Siyatik sinirin proyeksiya xətti iskial tuberosity və böyük trokanter arasındakı məsafənin ortasından keçir. Xəstənin sağlam tərəfdəki mövqeyi. Qövsvari dəri kəsikləri (öndən qabarıq) iliac təpəsindən başlayır və böyük trokanterin önündə gluteal qıvrımdan bud qədər davam edir. Gluteal fassiya gluteus maximus əzələsinin yuxarı və aşağı kənarlarında kəsilir və bu əzələnin altına bir barmaq daxil olur. Prob və ya barmağın mühafizəsi altında əzələ aponevrotik uzanma yaxınlığında keçir. Sonra, gluteal fasyanın dərin bir yarpağı parçalanır, bundan sonra böyük bir əzələ-dəri qapağı yuxarı və medial şəkildə çəkilir. Əzələlərarası toxuma tamponla təbəqələşir və siyatik sinir gluteus maximus əzələsinin aşağı kənarında yerləşir. Bundan sonra, onlar siniri yara boyunca yapışmalardan azad etməyə başlayırlar və neyroliz əməliyyatını və ya neyromanın çıxarılmasını həyata keçirirlər, ardınca epineural tikişlərin tətbiqi (5-6). Bundan sonra gluteus maximus əzələsinin və fasyanın kənarları tikilir. Dəridə tikişlər. Əzaların immobilizasiyası.

Budun orta üçdə birində siyatik sinirin ifşası.

Xəstənin arxa tərəfindəki mövqeyi. Proyeksiya xətti boyunca 10-12 sm uzunluğunda dəri kəsikləri aparılır: fasya parçalanır və əzələlər arasında küt alət daxil edilir. Qarmaqlar ilə biseps əzələsinin uzun başı xaricə, yarı tendinoz və yarımmembranöz əzələlər isə içəriyə çəkilir. Bu əzələlər arasında lifi itələyərək, siyatik siniri tapırlar. Yadda saxlamaq lazımdır ki, biceps femorisin uzun başı siniri içəridən xaricə doğru əyərək keçir. Əzələ ilə sinirin yapışmalarının olması halında, çapıqlar ayrılır, biceps əzələsini yuxarı və yan və ya aşağı və medial çəkir. Neyromanın kəsilməsindən (6-8 sm) sonra əmələ gələn iri sinir qüsurları zamanı sinirin mərkəzi və periferik seqmentlərini müqayisə etmək və tikiş tikmək üçün əzanı diz oynağında əymək və ya avtotransplantasiyaya müraciət etmək lazımdır. Qatlı yara bağlanması. Əzanın gips sarğı ilə immobilizasiyası.

Ayağın yuxarı üçdə birində tibial sinirin ifşası.

Xəstənin mədədəki mövqeyi, diz bir az əyilmişdir. Popliteal fossa bölgəsinə keçən ayağın arxa səthi boyunca dərinin median kəsilməsi. Popliteal fossada neyrovaskulyar dəstəni əhatə edən fasyanı parçalayın və budun kondilləri səviyyəsindən başlayaraq gastroknemius əzələsinin başlarını ayırmağa başlayın. Fasya kəsildikdə, böyük damarlar və ayağın medial dəri siniri zədələnmədən qorunur. Popliteal fossada tibial sinir lifdən və ya yapışmalardan azad edilir və bir tutucuya götürülür. Gastrocnemius əzələsinin başları arasında bir barmaq ilə nüfuz edərək, onları bir skalpel və ya qayçı ilə ayırın, orta xəttə ciddi şəkildə riayət edərək, alt ayağın ortasına çatın. Qastroknemius əzələsini qarmaqlarla uzatarkən, tibial sinirin budaqları bu əzələnin başlarının hər birinə nüfuz edərək aydın görünür. Tibial sinirin keçdiyi soleus əzələsinin tendon qövsünü tapın. Vətər qövsü və soleus əzələsi onun dəstələri boyunca parçalanır. Sinirlə manipulyasiya edərkən, onun popliteal vena və arteriyaya yaxınlığını xatırlamaq lazımdır.

Ayağın yuxarı üçdə birində ümumi peroneal sinirin ifşası.

Peroneal sinir, popliteal fossanı alt ayağın anterolateral səthinə buraxaraq, fibulanın boynundan dolanır və dərin və səthi budaqlara bölünür. Bu sahədə, ən çox, peroneal sinirin zədələnməsi baş verir. Xəstənin vəziyyəti sağlam tərəfdə, ayağı diz ekleminde bir az əyilmişdir. 8-10 sm uzunluğunda dəri kəsikləri iki başlı bud sümüyünün asanlıqla palpasiya olunan vətərinin aşağı hissəsindən başlayır və aşağıya doğru, alt ayağın yan səthinə doğru, arxadan fibula başı ətrafında əyilərək davam edir. Başın arxasında və altında, fasya diqqətlə parçalanır və sinir bilavasitə yuxarıda fibulanın boynunda, distalda - sinirin dərin və səthi budaqlara bölündüyü yerdə tapılır.

Dərin peroneal sinirin ifşası.

8-10 sm uzunluğunda bir dərinin kəsilməsi tibia və fibulanın başı arasındakı məsafənin ortasından, yəni ön tibial arteriyanın proyeksiya xətti boyunca aparılır. Alt ayağın öz fasyasını kəsmədən əvvəl, ön tibial əzələ ilə barmaqların uzun ekstensoru arasındakı əzələlərarası boşluğu göstərən ağımtıl bir zolaq tapmağa çalışırlar. Aşağı ayağın öz fasiyası bu xətt boyunca, eləcə də qismən əzələ parçalanır və göstərilən formasiyalar arasındakı boşluğa küt bir alət daxil edilir. Sinir anterior tibial damarlarla birlikdə interosseous ligamentdə yerləşir.

Onlayn giriş üçün tələblər müdaxilə obyektinin anatomik əlçatanlığı və əməliyyatın bütün mərhələlərinin texniki mümkünlüyüdür.

Sinə boşluğunun orqanlarına bütün yanaşmalar iki qrupa bölünür: ekstraplevral və transplevral. Ekstraplevral girişləri həyata keçirərkən, mediastinumun anatomik birləşmələrinin ifşası plevral boşluqların depressurizasiyası olmadan baş verir. Bu girişləri yerinə yetirmək imkanı plevranın ön və arxa sərhədlərinin mövqeyi və nisbəti ilə müəyyən edilir.

Transplevral girişlərlə bir və ya iki (sözdə ikiqat plevra girişləri ilə) plevra boşluqları açılır. Transplevral girişlər həm mediastenin orqanlarında, həm də ağciyərlərdə əməliyyatlar üçün istifadə edilə bilər.

Uzunlamasına sternotomiyanı yerinə yetirmək üçün döş sümüyünün üstündəki orta xətt boyunca döş sümüyünün tutacağından 2-3 sm yuxarıdan başlayaraq xiphoid prosesindən 3-4 sm aşağıya qədər dərinin kəsilməsi aparılır. Sonra döş sümüyünün periostu kəsilir və raspatorla kəsik xəttinin yanlarına 2-3 mm sürüşdürülür. Yaranın aşağı hissəsində qarının ağ xətti bir neçə santimetr kəsilir və döş sümüyünün arxa səthi ilə diafraqmanın döş sümüyünün sinə hissəsi arasında küt şəkildə (barmaq, tamponla) tunel əmələ gəlir. . Buyalskinin skapula ilə (və ya başqa bir şəkildə) altındakı toxumaları qorumaq, uzunlamasına sternotomiya aparılır. Mediastinal plevraya zərər verməməyə çalışarkən kənarları bir vida retraktoru ilə yanlara geniş şəkildə bükülür. Əməliyyat başa çatdıqdan sonra döş sümüyünün kənarları müqayisə edilir və xüsusi mötərizələr və ya güclü tikişlərlə bərkidilir.

Beşinci və ya dördüncü qabırğaarası boşluq səviyyəsində anterolateral kəsik. Bu, ən çox istifadə edilən "standart" girişlərdən biridir. Kəsik parasternal xəttdən başlayır və qabırğaarası boşluq boyunca davam edərək posterior aksiller xəttə gətirilir. Döş qəfəsinin səthi təbəqələrinin parçalanmasından sonra yaranın kənarları qarmaqlarla bir-birindən ayrılır və qabırğaarası əzələlər və müvafiq qabırğalar açılır, bundan sonra qabırğaarası əzələlərin və plevranın parçalanmasına keçirlər.

Yanal girişlə sinə boşluğu V-VI qabırğalar boyunca paravertebraldan orta klavikulyar xəttə qədər açılır.

Posterolateral yanaşma yerinə yetirmək. yumşaq toxumaların kəsilməsi III-V döş fəqərəsinin spinöz prosesi səviyyəsindən başlayır və paravertebral xətt boyunca kürək sümüyünün (VII-VIII qabırğalar) bucağı səviyyəsinə qədər davam edir. Skapula bucağını aşağıdan yuvarlaqlaşdıraraq, VI qabırğa boyunca ön aksiller xəttə qədər bir kəsik edilir. Ardıcıl olaraq bütün toxumaları qabırğalara kəsin. Plevra boşluğu qabırğaarası boşluq boyunca və ya rezeke edilmiş qabırğanın yatağı vasitəsilə açılır. Əməliyyat girişini genişləndirmək üçün tez-tez iki bitişik qabırğanın boyunlarının rezeksiyasına müraciət edilir.

Transvers sternotomiya yalnız orqanları deyil, həm də mediastinumun və yaxın ərazilərin damarlarını ifşa etmək lazım olduğu hallarda istifadə olunur. Kəsmə dördüncü qabırğaarası boşluq boyunca bir tərəfdən orta-bənövşəyi xəttdən döş sümüyündən keçərək qarşı tərəfdən orta-qırğalararası xəttə qədər aparılır.

Ağciyərdə aparılan radikal əməliyyatlarda döş qəfəsi anterolateral və ya posterolateral kəsiklə açıla bilər. Onların hər birinin öz üstünlükləri və mənfi cəhətləri var. Operativ yanaşmanın seçilməsi üçün əsas tələb onun vasitəsilə əməliyyatın əsas mərhələlərini həyata keçirmək bacarığıdır: ağciyərin və ya onun lobunun çıxarılması, böyük pulmoner damarların və bronxların işlənməsi. Əməliyyatı yerinə yetirərkən texniki rahatlıqlarla yanaşı, bu halda verilməsi arzu olunan xəstənin əməliyyat masası üzərindəki mövqeyi də nəzərə alınmalıdır. Bu, məsələn, ağciyərin irinli xəstəlikləri üçün əməliyyatlar zamanı, ağciyərin və bronxun patoloji boşluqlarında irin əhəmiyyətli miqdarda yığılması olduqda vacibdir. Belə hallarda xəstənin sağlam tərəfdəki mövqeyi arzuolunmazdır, çünki. ağciyərin yapışmalardan azad edilməsi prosesində irin sağlam bir ağciyərə axa bilər. Buna görə də, irinli xəstəliklər (bronşektaziya, çoxsaylı abseslər) zamanı xəstənin mədəyə yerləşdirildiyi posterolateral kəsikdən istifadə etmək daha məqsədəuyğundur.

Arxa tərəfdəki mövqe (anterolateral giriş ilə) sağlam ağciyərin tənəffüs hərəkətlərinin həcmini və ürəyin fəaliyyətini minimuma endirir, yan mövqedə isə mediastinal orqanlar yerdəyişir və sağlam yarısının ekskursiyasını məhdudlaşdırır. sinə kəskin şəkildə məhdudlaşır.

Posterolateral cərrahi yanaşma anterolateraldən daha travmatikdir, çünki arxa əzələlərin kəsişməsi ilə əlaqələndirilir. Bununla belə, posterolateral girişin də üstünlükləri var: ağciyərin kökünə yaxınlaşmağı asanlaşdırır. Buna görə də, posterolateral girişin istifadəsi xüsusilə ağciyərin aşağı loblarının çıxarılması, həmçinin ağciyərin arxa hissələrində yerləşən seqmentlərin rezeksiyası üçün göstərilir.

Anterolateral giriş

Xəstə sağlam tərəfə və ya arxası üstə yerləşdirilir. Dərinin kəsilməsi səviyyəsindən başlayır III parasternal xəttdən bir qədər kənara çəkilən qabırğalar. Buradan kəsik məmə səviyyəsinə qədər aparılır, aşağıdan onun ətrafında gəzir və kəsik xəttini IV qabırğanın yuxarı kənarı boyunca orta və ya arxa aksiller xəttə qədər davam etdirir. . Qadınlarda kəsik süd vəzinin altından, alt qatdan 2 sm məsafədə keçir. Süd vəzi yuxarıya doğru çəkilir. Yaranın arxa hissəsində dərinin, fasyanın və pektoral əzələnin parçalanması ilə, m. serratus anterior. Çıxıntılı kənar m. kəsiyin arxasındakı latissimus dorsi çəngəl ilə xaricə çəkilir, zəruri hallarda girişi genişləndirmək üçün bu əzələnin qismən kəsişməsinə müraciət edirlər. Bundan sonra üçüncü və ya dördüncü qabırğaarası boşluqda yumşaq toxumalar parçalanır və plevra boşluğu açılır. Plevral boşluğun açılması üçün qabırğaarası məkanın seçimi qarşıdan gələn cərrahi müdaxilənin xarakteri ilə müəyyən edilir. Üst lobu çıxarmaq üçün üçüncü qabırğaarası boşluq boyunca kəsik aparılır, bütün ağciyəri və ya onun aşağı hissəsini çıxarmaq üçün plevra dördüncü və ya beşinci qabırğaarası boşluq boyunca kəsilir. Əvvəlcə plevra skalpellə qısa məsafədən kəsilir, sonra bu kəsik qayçı ilə genişləndirilir. Yaranın medial bucağında bol qanaxmaya səbəb ola biləcək vasa thoracica interna zədələnməsinin qarşısını almaq lazımdır. Girişi genişləndirmək zərurəti yaranarsa, IV və ya V qabırğa qığırdaqları döş sümüyündən 2-3 sm geri çəkilərək kəsilir və ya bir qabırğa bütün yara boyunca rezeksiya edilir.

Posterolateral giriş

Xəstə sağlam tərəfə və ya mədəyə yerləşdirilir. Yumşaq toxumanın kəsilməsi paravertebral xətt boyunca IV torakal fəqərənin spinöz prosesi səviyyəsində başlayır və kürək sümüyünün bucağına qədər davam edir. Skapula bucağını aşağıdan yuvarlaqlaşdıraraq, VI qabırğa boyunca ön aksiller xəttə qədər kəsiyi davam etdirin. . Kəsik zamanı bütün toxumalar qabırğalara qədər parçalanır: trapesiya və romboid əzələlərin aşağı lifləri, kəsiklərin üfüqi hissəsində - geniş arxa əzələ və qismən dişli əzələ. VI və ya VII qabırğa rezeksiya edilir.

Patoloji prosesin lokalizasiyasından və cərrahi müdaxilənin xarakterindən asılı olaraq, plevra boşluğu posterolateral girişlərlə müxtəlif səviyyələrdə açılır: pnevmonektomiya üçün, məsələn, VI qabırğa daha tez-tez seçilir, yuxarı lob çıxarılarkən, III. və ya IV qabırğa və aşağı lob, VII qabırğa. Rezeke edilmiş qabırğanın yatağı boyunca plevra boşluğu açılır. Girişi genişləndirmək lazımdırsa, vertebral ucuna yaxın əlavə 1-2 qabırğa kəsilir.

Ağciyərin çıxarılması - pnevmonektomiya (pnevmonektomiya)

Göstərişlər. Ağciyər xərçəngi, çoxsaylı abses, geniş yayılmış bronşektazi, ağciyər vərəmi.

Sağ ağciyərin çıxarılması texnikası (Kupriyanova görə)

Plevra boşluğu girişlərdən biri ilə açılır. Yaranın kənarları dilatorla dartılır və plevra boşluğu və ağciyər müayinə olunur. Ağciyərin parietal plevra ilə bitişmələri olduqda, onlar açıq şəkildə ayrılır və ya iki ligature arasında qayçı ilə kəsilir. Sonra Mikuliç sıxacında cuna topu ilə visseral və mediastinal plevra arasındakı bitişmələr ayrılır və ağciyərin kökünə yaxınlaşır. Ağciyər əllə kənara çəkilir və perikarddan ağciyər kökünün damarlarına keçən mediastinal plevranın ön qatı aşkar edilir. Plevra kökün yuxarı kənarından aşağıya doğru v.azigosun altından skalpellə diqqətlə kəsilir və plevranın kənarları cuna topları ilə bir-birindən uzaqlaşdırılır, bundan sonra ağciyər kökünün damarları görünür. Bu manipulyasiya ağciyər kökünün ön səthinin 0,25% novokain məhlulu ilə infiltrasiyadan sonra ən yaxşı şəkildə edilir.

Sağ ağciyər arteriyasının identifikatoru v.azygosdur: arteriya ağciyərin kökündə ventral olaraq və bu venadan bir qədər aşağıda yerləşir.

Mediastinal plevra, ağciyərin kökündən arxadan yan keçmək üçün ağciyər arteriyasının ön səthindən, ağciyər damarlarının ön, aşağı və arxa səthlərindən tədricən cuna kürəsi ilə sürüşdürülür. Sonra ağciyər kökünün arteriya və venalarının ayrılması və bağlanmasına davam edin. Diqqətlə yuxarı ağciyər venasını, yuxarı vena kavanı isə medial olaraq aşağı itələyin. V.azıqos iki liqatura arasında kəsilir, sonra ağciyər arteriyasının əsas gövdəsi açılır, altına əyri Fedorov qısqacı və ya disektor gətirilir, ucu ilə bir, sonra isə ikinci ipək ligatur tutulur və əvvəlcə keçir. onun köməyi ilə ağciyər arteriyası bağlanır. Ağciyər arteriyasının əvvəlcə mərkəzi, sonra isə periferik hissəsini sarın. Sonra, damar əyri bir zond ilə qaldırılır, tikilir və proksimal ligaturadan 3-5 mm məsafədə bağlanır. Pirsinq ligature tətbiq etmək üçün 3-4 nömrəli ipək istifadə olunur. Bundan sonra arteriya distal ligatura yaxınlaşdırılır.

Ağciyər kökünün elementlərinin işlənməsinin ilk mərhələsində ağciyər arteriyasının bağlanmasının məqsədəuyğunluğu təkcə bu arteriyanın topoqrafik və anatomik mövqeyi (yaranın ən ön hissəsi) ilə deyil, həm də qanın dayandırılması ehtiyacı ilə diktə olunur. əməliyyatın sonrakı mərhələlərində təhlükəli qanaxmanın qarşısını almaq üçün ağciyərə giriş. Ağciyər arteriyasının əsas gövdəsi əvəzinə bəzən onun yuxarı və aşağı budaqlarını ayrıca bağlamaq lazımdır.

Sonra, yuxarı ağciyər damarının ayrılmasına davam edin. Bu vena perikardın yaxınlığında təcrid edildikdən sonra ona müvəqqəti ligature tətbiq edilir və ağciyər-diafraqmatik bağın yuxarı hissəsində yerləşən və ağciyər kökünün ən aşağı və arxa elementi olan aşağı ağciyər venasını təcrid etməyə davam edir. Üst və aşağı ağciyər damarları ağciyər arteriyası ilə eyni şəkildə bağlanır və bölünür. Bronx traxeyanın bifurkasiyasına mümkün qədər yaxın buraxılır, bronxofiksator tətbiq olunur və ondan 1-2 sm distal olaraq - güclü Kocher forseps ilə. Bronx sıxaclar arasında çarpazlaşdırılır və onun kötüyü tikilir. Bronxun kötüyü ikimərtəbəli ipək tikişlə tikilir: əvvəlcə kötükün kənarları bütün təbəqələrdən 5-6 ipək tikişlə tikilir, onların üstündən daha bir neçə peribronxial tikiş vurulur. Bronx fiksatoru çıxarılır, anesteziya aparatının tənəffüs çantasından istifadə edərək traxeyadaxili təzyiqi artırmaqla tikişlərin sıxlığı yoxlanılır. Bronxun kötükünün kifayət qədər möhürlənməməsi ilə hava yaraya keçəcəkdir. Bronxofiksatoru çıxardıqdan sonra kötüyü tapmaq lazımdır a. bronxialis və sarın. Bronx kötüyünün sərbəst plevra qapağı ilə örtülməsi tövsiyə olunur.

Hazırda bronx kötüyünün tikilməsi üçün UKB-7 aparatı və ağciyər kökünün damarları UKL-60 istifadə olunur.

Ağciyər damarlarının və bronxun kəsişməsini tamamladıqdan sonra ağciyəri qalan bölünməmiş parietal və diafraqmatik yapışmalardan azad etməyə başlayırlar. Bundan sonra, ağciyər arxasında ağciyər kökünü əhatə edən plevranın mediastinal təbəqəsində sabit qalır; plevra iki ligature arasında kəsilir. Ağciyər çıxarılır. Midiastinal plevranın yarpaqları kəsilmiş ipək tikişlərlə tikilir və bu, damarların və bronxların kötüklərini bağlayır (plevrizasiya). Mediastinal plevranın tikilməsindən sonra antibiotiklər mediastenə yeridilir. Döş qəfəsinin yarasını tikməzdən əvvəl, orta çənə xətti boyunca səkkizinci və ya doqquzuncu qabırğaarası boşluqda kəsik aparılır və onun vasitəsilə kostofrenik sinusa maşa ilə drenaj aparılır. Drenaj plevra boşluğunda 24-36 saat qalır.Sinə qat-qat bağlanır. Qabırğalar qabırğaarası boşluqdan katqut tikişləri ilə birləşdirilir.

Ağciyər lobunun çıxarılması - lobektomiya

Bu əməliyyatın məqsədi ağciyərin təsirlənmiş lobunu lobar damarların və bronxun kəsişməsi ilə anatomik sərhədlər daxilində çıxarmaqdır. Ağciyər lobunun çıxarılması texniki cəhətdən bütün ağciyərin çıxarılmasından daha çətindir. Bu əməliyyatın icrası lobar damarların və bronxun topoqrafik anatomik əlaqələrində dəqiq oriyentasiya tələb edir ki, bu da interlobar çatların bağlanması səbəbindən çox vaxt çətin olur.

Göstərişlər. Xroniki irinli proseslər (abseslər, bronxoektazlar) və bir lob daxilində şişlər, vərəm boşluqları.

Sağ və sol ağciyərin hər hansı bir hissəsinin çıxarılması anterolateral və ya posterolateral girişdən edilə bilər, bütün ağciyəri çıxarmaq üçün istifadə olunur. Əməliyyatdan əvvəl patoloji prosesin lokalizasiyası kifayət qədər müəyyən edilmədikdə, III qabırğanın qığırdaqlarının kəsişməsi ağciyərin zirvəsinə yaxınlaşmaq üçün qabırğaarası kəsikə və ya V və VI qabırğaların kəsişməsi üçün əlavə edilir. alt loba çıxış. Plevral boşluq açıldıqdan sonra bir retraktor tətbiq edilir və ağciyərin bir hissəsinin çıxarılması ehtimalı müəyyən edilir. Viseral və parietal plevranın bitişmələri iki ligatur arasında qayçı ilə kəsilir. Ağciyər kökündə infiltrat yaranıbsa və çətin ayrılan lobarlararası bitişmələr varsa, əməliyyata ağciyər kökünün əsas damarlarını təcrid etməklə və onların altına müvəqqəti liqatura gətirməklə, sonra isə lobararası boşluqları ayırmaqla başlamaq daha məqsədəuyğundur. Bu, qanaxma və hava emboliyası riskini azaldır. Ağciyər loblarının sərhədləri daxilində oriyentasiyanı yaxşılaşdırmaq üçün anesteziya aparatının sistemindəki təzyiq artırılır və interlobar yarıqlar boyunca ayrılmağa başlanır.

Ağciyərin loblarının çıxarılması texnikası əsasən eynidır, lakin eyni zamanda lobulyar damarların və bronxların müalicəsində bəzi xüsusiyyətlər var.

Sol ağciyərin yuxarı lobunun çıxarılması texnikası

Plevra boşluğunun açılmasından sonra ağciyərin kökü üzə çıxır. Mediastinal plevra onun üzərində parçalanır və ağciyər arteriyasının əsas gövdəsi təcrid olunur, bunun altında müvəqqəti ligature yerləşdirilir. Gəmini ligaturla qaldıraraq, uzun bir sıxacda götürülmüş bir cuna topu, plevra təbəqəsini və lifini ağciyərin qapılarına doğru itələyir və bu şəkildə ağciyər arteriyasının əsas gövdəsinin lobar budaqlara bölündüyü yerə çatır. Arteriyanın birinci yuxarı lob şöbəsi təcrid olunur, adətən burada iki seqmentar arteriyaya bölünür (yuxarı lobun apikal və ön seqmentləri üçün). Arteriya bağlanır və ligaturlar arasında kəsilir.

Sonra ağciyər arteriyasının ikinci yuxarı lob şöbəsi təcrid olunur (arxa seqmentə doğru). Bunun üçün interlobar çatda plevra kəsilir və arxa seqmentə gedən budaq tapılır ki, bu da iki ligatur arasında kəsişir və bu arteriyadan bir qədər aşağıda budaq tapılıb qamış seqmentlərinə qədər bağlanır. Üst lobun arteriyalarını emal etdikdən sonra yenidən ağciyərin kökünə qayıdırlar və yuxarı ağciyər venasını burada bağlayırlar. Bu damarın parçalanmasından sonra peribronxial toxuma ayrılır və yuxarı lob bronxu ifşa olunur.

Daha sonra yuxarı lob bronxu bronxofiksatorla bərkidilir, ondan distal olaraq Koçer qısqac tətbiq edilir və bronx onların arasında kəsilir. Bronxun kötükünün müalicəsi pnevmonektomiya ilə eyni şəkildə aparılır. Ağciyərin lobu parçalanır və çıxarılır. Üst lob bronxunu keçərkən, ağciyər arteriyasının enən magistralının onun arxasında bitişik olduğunu xatırlamaq lazımdır. Bronxial kötük mediastinal plevra təbəqəsi ilə diqqətlə tikilir.

Üst lobları çıxararkən adətən iki drenaj borusu istifadə olunur: biri posterior aksiller xətt boyunca səkkizinci qabırğaarası boşluqda kiçik bir kəsiklə plevra boşluğuna daxil edilir, digəri - ikinci qabırğaarası boşluq boyunca. Səkkizinci interkostal boşluqda bir kəsikdən keçən çox sayda deşikli bir uzun boru ilə drenaj etmək mümkündür. Boru içəridən döş divarına bir katqut tikişi ilə bərkidilir. Döş qəfəsinin yarası qat-qat tikilir.

Döş qəfəsi divarının yarasını tikdikdən sonra ağciyəri düzəltmək üçün plevra boşluğundan havanı Janet şprisi və ya aspiratorla sormaq lazımdır.

Ağciyər seqmentinin rezeksiyası (seqmentektomiya)

Göstərişlər. Vərəm boşluğu, exinokokk və bronxogen kistlər.

Əməliyyat texnikası. Silinəcək seqmentdən asılı olaraq müvafiq giriş seçilir. Beləliklə, anterolateral kəsikdən apikal və ön seqmentləri, posterolateraldən isə arxa və apikal seqmentləri çıxarmaq daha rahatdır. Plevra boşluğu sinə divarındakı lezyonun proyeksiyasına daha yaxın olan interkostal boşluqlardan biri boyunca açılır. Ağciyərin parietal plevra ilə bitişmələri olduqda, ağciyər kiçik bir sahədə küt şəkildə diqqətlə ayrılır. Sonra qabırğalar bir-birindən itələnir, barmaqlar ağciyərlə döş divarı arasına daxil olur və ağciyərə zərər verməmək üçün barmaqların nəzarəti altında qabırğaarası boşluq yuxarı-aşağı kəsilir.

Ağciyər hər tərəfdən yapışmalardan azad edilir. Plevral yapışmalar güclüdürsə, onları kəskin şəkildə kəsməyə müraciət etmək daha yaxşıdır. Bu, yapışmaların ayrılmasına kömək edən 0,25% novokain məhlulu ilə hidravlik hazırlıqla kömək edir (L.K. Bogush).

Ağciyəri yapışmalardan azad edərək, ağciyər kökünün bölgəsi anesteziya edilir və seqmentin damar-bronxial dəstəsi təcrid olunur. Bu məqsədlə ağciyərdən perikarda keçən plevra qatı parçalanır. Bu zaman ağciyərin kökündən uzaqlaşmamaq lazımdır, çünki. lobar damarların və bronxların segmental olanlara bölünməsi birbaşa ağciyərin qapılarında baş verir. Mediastinal plevranın parçalanmış qatı (ağciyərin kökündə) Billroth hemostatik maşası ilə tədricən tutulur və ağciyər kökünün elementləri hər tərəfdən ifşa olunana qədər kiçik tupferlərlə ayrılır. Çıxarılan seqmentin damarları və bronxları təcrid olunur, bundan sonra damarlara və bronxlara ayrı liqaturalar tətbiq olunur. Ağciyər damarlarını təcrid edərkən və bağlayarkən, damarların nazik divarları olduğunu və alətlərin kobud manipulyasiyasının ağır ağırlaşmalarla (qanaxma, hava emboliyası) perforasiyaya səbəb ola biləcəyini xatırlamaq lazımdır. Bağlama ardıcıllığı çıxarılan seqmentin elementlərinin topoqrafik-anatomik əlaqəsi ilə müəyyən edilir, çünki müxtəlif seqmentlərin damarlarının və bronxlarının yerləşdiyi yerdə fərqlər var. Arteriyanın, damarın və bronxun bağlanmasından sonra təsirlənmiş seqment çıxarılır. Onun hüdudları daxilində seqmentin seçilməsi seqmentin kökündən periferiyaya doğru küt şəkildə həyata keçirilir. Ağciyər yarasının hemostazı aparılır, sonra anesteziya maşını ilə ağciyər şişirilir, çıxarılan seqmentin yatağı kəsilmiş tikişlərlə tikilir. Bəzi hallarda ağciyər toxumasının qüsuru mediastinal plevranın tikilməsi ilə örtülür. Döş qəfəsinin yarası qat-qat tikilir.

Səkkizinci qabırğaarası boşluq boyunca əlavə bir kəsik vasitəsilə plevra boşluğuna drenaj borusu daxil edilir və 24-48 saat ərzində aktiv aspirasiya qurulur ki, bu da təkcə məzmunun sorulmasını deyil, həm də ağciyərin genişlənməsini təmin edir.

Dərs üçün nəzəri suallar:

1. Ağciyərlər: səthlər, lobar və seqmental quruluş.

2. Ağciyərlərin sərhədləri, interlobar çatlar.

3. Traxeyanın döş hissəsi, proyeksiya, bifurkasiya, sintopiya.

4. Ağciyərin qapısı və kökü haqqında anlayış.

5. Qan təchizatı və ağciyərlərin innervasiyası.

6. Mediastinumun beynəlxalq klinik təsnifatı.

7. Anterior mediastinumun məzmunu.

8. Posterior mediastenin məzmunu.

9. Ağciyərlərə cərrahi müdaxilənin mərhələləri (pulmonektomiya, lobektomiya, seqmentektomiya).

Dərsin praktik hissəsi:

1. Ağciyərlərin, plevranın, interlobar çatların sərhədlərinin təyini.