Bəzən müxtəlif ixtisasların həkimləri ponksiyon təyin edirlər - diaqnostik və ya terapevtik məqsədlər üçün. Bu nədir və bu manipulyasiyanı kim həyata keçirir?

Punksiya və ya ponksiyon, xüsusi iynə ilə boşluğun, damarın və ya orqanın deşilməsidir. Bu manipulyasiya müxtəlif məqsədlər üçün həyata keçirilə bilər:

• diaqnostik;
• tibbi.

Bəzən hər iki məqsəd birləşdirilir. Məsələn, analiz üçün bir boşluqdan və ya fokusdan maye alınır və eyni vaxtda antibiotiklər və steroid hormonları verilir.

Yalnız bir həkim bir ponksiyon həyata keçirir, bu prosedur həm xəstəxanada, həm də klinikada həyata keçirilə bilər.

Diaqnostik ponksiyon

Diaqnostik məqsədlər üçün ponksiyon nədir? Bədəndə mayenin yığılması varsa - məsələn, sinə və ya qarın boşluğunda, oynaqlarda, həkim bu proseduru təyin edir.

Digər üsullar - ultrasəs, CT, MRI - zərər dərəcəsini, patoloji mayenin həcmini qiymətləndirməyə imkan verir, lakin onun təbiətini deyil.

Deşilmiş material analiz üçün laboratoriyaya göndərilir, burada onun hansı hüceyrələrlə təmsil olunduğu dəqiq müəyyən edilir. İltihablı mayelərə gəldikdə, yalnız xəstəliyin törədicisi deyil, həm də antibiotiklərə qarşı həssaslıq müəyyən edilir.

Diaqnostik manipulyasiyalara ponksiyon daxildir:

• Plevra boşluğu (plevrit, hidro- və hemotoraks, vərəm, bədxassəli yenitörəmələrlə).
• Qarın boşluğu (astsit, qarın travması, şişlərlə).
• Oynaq boşluğu (artrit və artroz ilə).
• Bel (meningit ilə).
• Hamiləlik dövründə fetal karyotipləmə üçün amniotik maye.

İynə biopsiyası

Bəzən həkim müayinə üçün az miqdarda toxuma götürməlidir. Bu, adətən malign neoplazma şübhəsi olduqda baş verir.

Tez-tez tiroid bezindəki düyünləri, limfa düyünlərini, süd vəzilərindəki möhürləri ponksiyon edir.

Bu zaman şübhəli formalaşmanın bir hissəsi xüsusi iynə ilə aspirasiya edilir və laboratoriyaya göndərilir.

Terapevtik ponksiyonlar

Terapevtik məqsədlər üçün bir ponksiyon zamanı boşluğa antibakterial dərmanlar və digər dərmanlar daxil edilir və ya əksinə, artıq maye, qan çıxarılır.

Lazım gələrsə, hər hansı bir boşluq deşilə bilər - sinə, qarın, artikulyar. Bu manipulyasiya, artıq mayenin çıxarılması zamanı intrakavitar təzyiqi azaltmağa və ağrıları, orqanların yerdəyişməsini aradan qaldırmağa imkan verir.

Çox vaxt bu üsul plevra boşluğunda qan, transudat və ya ekssudat (ödemli və ya iltihablı maye) yığılması ilə astsitlər üçün istifadə olunur.

Artrit ilə artıq maye də birgə boşluqda toplanır, bu da hərəkətin pozulmasına və şiddətli ağrıya səbəb olur. Artikulyasiyanın ponksiyonu və artikulyar boşluğun məzmununun çıxarılması xəstənin vəziyyətini tez bir zamanda yüngülləşdirir.

Sümük iliyinin ponksiyonu

Sümük iliyi hüceyrələrini əldə etmək üçün sümüklərin ponksiyonu diaqnostik məqsədlər üçün həyata keçirilə bilər - məsələn, lösemi və qan sisteminin digər xəstəliklərində.

Lakin bu manipulyasiya transplantologiyada da geniş istifadə olunur.

Bəzi xərçəng növləri üçün sümük iliyi transplantasiyası tələb oluna bilər. Xəstənin həyatını xilas etməyə və ya heç olmasa uzunmüddətli remissiyaya nail olmağa imkan verən odur.

Bu prosedur olduqca ağrılıdır, təcrübəli mütəxəssis tərəfindən aparılmalıdır.

Texnika

Punksiyon texnikası patoloji ocağın yerindən, onun məzmunundan və prosedurun məqsədindən asılı olaraq dəyişəcəkdir.

Maye və ya toxuma qalın bir iynə ilə bir şpris istifadə edərək çıxarıla bilər, bəzən boşluğa əlavə bir kateter və ya drenaj daxil edilir.

Bəzi hallarda yerli və ya ümumi anesteziya istifadə olunur. Ponksiyon zamanı bu, narahatlığın qarşısını alır.

Çox sayda müasir yüksək informativ diaqnostik vasitələrə baxmayaraq, ponksiyon bu gün tibbdə uğurla istifadə olunan bir şeydir.

Puncture - analiz üçün toxuma nümunəsinin götürülməsi. Bir orqanın və ya neoplazmanın ponksiyonu ilə həyata keçirilir. Diaqnostik məqsədlə yanaşı, bu prosedur terapevtik məqsədlər üçün də həyata keçirilə bilər. Və bu gün sizə nə olduğunu ətraflı izah edəcəyik ponksiyon, ağrıyır necə həyata keçirilir.

Ponksiyon nə üçündür?

Diaqnostik məqsədlər üçün ponksiyon kontrast agentin yeridilməsi, analiz üçün toxumanın alınması və müxtəlif damarlarda təzyiqin idarə edilməsi ilə həyata keçirilir. Prosedur müalicə məqsədi ilə aparılırsa, dərmanlar orqan və ya boşluğa daxil edilir. Bundan əlavə, ponksiyonun köməyi ilə artıq maye və ya qaz çıxarılır və orqan da yuyulur.

Punksiya növləri hansılardır?

Bu prosedur müxtəlif məqsədlər üçün istifadə olunur və müxtəlif orqanlarda aparılır. Buna görə ponksiyon bir neçə növə bölünür:

. Plevral ponksiyon;

Onurğa beyninin ponksiyonu;

Sternal;

Qaraciyər biopsiyası;

Böyrək biopsiyası;

Birgə ponksiyon;

follikulların ponksiyonu;

Döş ponksiyonu;

Qalxanabənzər vəzinin ponksiyonu;

Kordonun ponksiyonu və ya kordosentez;

Yumurtalıq kistinin ponksiyonu.

Diaqnostik ponksiyon

Əksər hallarda bu manipulyasiya ümumi və ya lokal anesteziya altında baş verir. Bu vəziyyətdə sual ponksiyon, ağrıyır prosedurun tam ağrısız olduğunu deyə bilərik. Prosedurun anesteziya olmadan həyata keçirildiyi hallarda, peyvənd zamanı adi bir inyeksiya kimi hiss olunur. Ponksiyon üçün nazik bir içi boş iynə istifadə olunur, bu, diqqətlə istədiyiniz sahəyə, məsələn, kistaya daxil edilir. Sonra daxili maye bir şpris istifadə edərək sorulur. Nümunə alındıqdan sonra laboratoriyada əlavə histoloji müayinəyə göndərilir. Orqandan asılı olaraq, prosedur və istifadə olunan iynə bir qədər fərqli ola bilər, lakin hər halda, prinsip eyni qalır.

Adətən ponksiyon 15 dəqiqədən çox çəkmir, baxmayaraq ki, ponksiyonun özü üçün 1 dəqiqə kifayətdir. Tədqiqatın məqsədindən asılı olaraq xəstə oturma və ya uzanmış vəziyyətdə ola bilər. Nümunə götürərkən hərəkət etməyin. Xəstə qeyri-iradi hərəkət edərsə, iynə yaxınlıqdakı toxumalara və ya damarlara zərər verə bilər. Bu, xoşagəlməz nəticələrə səbəb olacaqdır.

Terapevtik ponksiyon

Dərman məqsədləri üçün ponksiyon tam olaraq eyni şəkildə həyata keçirilir. Ağrıları azaltmaq üçün anesteziya aparılır. Ponksiyon yeri spirt və ya yod məhlulu ilə müalicə olunur. Yeganə fərq, terapevtik məhlulların pompalanması və ya artıq mayenin çıxarılmasıdır. Maye şiş meydana gəlməsindən pompalanırsa, o, əlavə tədqiqat üçün laboratoriyaya göndərilir. Bu, neoplazmanın səbəbini dəqiq müəyyən etmək və bununla da təkrarlanmanın qarşısını almaq üçün lazımdır. Prosedur dəfələrlə həyata keçirilə bilər. Göstəriş olarsa, həm böyüklər, həm də uşaqlar üçün istifadə olunur. Bu vəziyyətdə ponksiyonun müddəti orta hesabla 20 dəqiqədir, bu, manipulyasiyanın aparıldığı orqandan asılıdır.

Prosedurdan sonra

Əksər hallarda, ponksiyondan sonra reabilitasiya tələb olunmur, lakin zəruri hallarda 2 saatdan bir günə qədər davam edə bilər. Bu müddət ərzində xəstə klinikada, tibb işçilərinin nəzarəti altında olur. Bu mümkün fəsadların qarşısını almaq üçün lazımdır. Ponksiyondan sonra kiçik ağrı, letarji və ürəkbulanma ola bilər. Bunlar anesteziya və ponksiyonun hərəkətinin nəticələridir. Bütün bu hisslər öz-özünə keçir, lakin müxtəlif dərmanlar, o cümlədən ağrıkəsicilər də təyin oluna bilər. Həm prosedur zamanı, həm də ondan sonra xəstə ciddi ağrı hiss etmir. Buna görə də ponksiyon ağrısız və təhlükəsiz bir prosedur hesab olunur. Mərkəzimizdə ponksiyon tez və səmərəli şəkildə həyata keçirilir. Heç bir ağrı hiss etməyəcəksiniz. Moskvadakı mərkəzimizə gəlin, biz sizə mütləq kömək edəcəyik!

Dünyadakı cərrahlar öz təcrübələrində müxtəlif diaqnostik və müalicəvi prosedurlardan istifadə edirlər. Ən qədim üsullardan biri ponksiyondur, bu nədir və necə həyata keçirilir, aşağıda başa düşəcəyik.

Özlüyündə ponksiyon anlayışı bir damarın divarına, bədənin və ya orqanın boşluqlarından birinə ponksiyon edilməsini əhatə edən tibbi prosedur kimi müəyyən edilə bilər. Bu, diaqnostik və ya terapevtik tədbirlər zamanı həyata keçirilir.

Bu tip tədqiqat, sonrakı təhlil üçün məzmunu əldə etmək üçün qapalı patoloji fokusun deşilməsini əhatə edir. Bu fokuslar ola bilər:

• plevra boşluğu;
• qarın boşluğu;
• osteomielit ocaqları;
• flegmon və abses kimi müxtəlif irinli proseslər;
• Təhsil biskvitləri;
• Oynaqlar və digər fokuslar.

Yuxarıda qeyd edildiyi kimi, diaqnostik ponksiyon zamanı material əldə edilir, daha sonra mikroskopiya və ya histoloji müayinə kimi tədqiqatlara məruz qalır.

Perikard boşluğunda mayenin yığılması ilə bir ponksiyon istifadə olunur

Bu metodun əhəmiyyətini çətin ki, çox qiymətləndirmək olar, çünki o, orqan və ya sistemin vəziyyəti haqqında birbaşa məlumat verir. Bu hadisənin köməyi ilə iddia edilən diaqnozu, məsələn, orqanda mövcudluğu və ya olmaması ilə təsdiqlənə və ya təkzib edə bilərsiniz. Bu, həkim üçün ən dəqiq, lakin sizə lazım olan məlumatı əldə etməyin invaziv yoludur.

Qarın boşluğunun ponksiyonu

Elmi dildə belə bir prosedur laparosentez adlanır və yenə də qarın divarının boşluğunun məzmununu aydınlaşdırmaq üçün deşilməsidir. Bütün antiseptik qaydalara uyğun steril şəraitdə istehsal olunur.

1. Ascitic mayeni çıxarmaq üçün, məsələn, ambulator şəraitdə həyata keçirmək mümkündür.

Laparosentez üçün əsas göstəricilər bunlardır:

1. Qarın boşluğunda qanaxma şübhəsinin olması;
2. Bağırsağın bütövlüyünün pozulmasını istisna etmək mümkün deyil;
3. Aydın bir klinikası olmayan mədə xorasının perforasiyasına şübhə;
4. Bir orqan kistinin mümkün yırtığı;
5. Xəstənin çoxsaylı xəsarətləri və xəstənin komasında daxili zədələri istisna edə bilməməsi halları;
6. assitik mayenin yığılması;
7. Narkotik ağrıkəsicilərin tətbiqindən sonra peritonitin bulanıq bir klinikasının olması;
8. Mümkün qarın zədəsi ilə sinə zədəsi.

Ümumiyyətlə, proseduru həyata keçirmək asandır. Ağır hallarda, ultrasəs rəhbərliyi altında edilə bilər.

Perikard ponksiyonu

Kardiocərrahi manipulyasiyalar arasında əsas olanlardan biri texnikanın mənimsənilməsidir. Bu müdaxilə təcilidir və bir insanın həyatını xilas etməyə kömək edə bilər.

Ürək tamponadasında ponksiyon mütləq göstəricidir

Ürək tamponadası və ya perikardit kimi fövqəladə hallarda istifadə olunur. Hər iki halda bu müdaxilə xəstə üçün həyati əhəmiyyət kəsb edir.

Perikardiyosentez üçün göstərişlər:

• Perikard boşluğunda irin olması;
• Tamponadanın meydana gəlməsini daşıyan seroz xarakterli perikardın iltihabı
• Diaqnoz məqsədi ilə efüzyonun alınması.

Xəstə bu yaxınlarda koronar arteriya şuntlama əməliyyatından keçibsə, şuntların zədələnmə riski olduğu üçün proseduru həyata keçirmək mümkün deyil.

Sümük ponksiyonu

Bu prosedurun həyata keçirildiyi sümük növlərini nəzərdən keçirsək, üç əsas qrupu ayırd etmək olar:

1. Döş sümüyünün sümükləri;
2. İliak qanadı və kalkaneus;
3. Tibianın epifiz hissəsi.

Qeyd etmək lazımdır ki, bu ponksiyon xüsusi avadanlıqdan istifadə etməklə həyata keçirilir və xüsusi sterillik qaydaları tələb olunur, onların pozulması sümüklərdə irinli proseslərin inkişafına səbəb ola bilər.

Bu prosedur üçün əsas olanlar:

1. Şişlərin və sarkomaların diaqnozu;
2. Həm benign, həm də bədxassəli qığırdaq şişlərinə şübhələrin olması;
3. Sümüklərin vərəm və limfoqranulomatoz lezyonları;
4. Kistlər və osteomielitik boşluqlar.

Təbii ki, ponksiyonun çətin olduğu şərtlər var:

1. Septik vəziyyətlər və ağır somatik patoloji
2. vuruş və infarkt tarixi;
3. Qanın laxtalanma qabiliyyətinin zəif olması.

Punksiyon vasitəsilə sümüyə dərman preparatları daxil etmək mümkündür.

Lomber ponksiyon sinir xəstəliklərinin diaqnozunda istifadə olunur

Bu üsul sadəcə zəruridir və bəzən infeksiyalar və müxtəlif sistem xəstəlikləri ilə sinir sisteminin ağır lezyonlarının diaqnozunda yeganədir. Bu prosedur zamanı iynə ilə onurğa kanalından maye çıxarılır. Yaranan maye şəkər, zülal və digər komponentlərin səviyyəsinə görə yoxlanılır.

Bu tip diaqnoz geniş spektrli patologiyalar üçün təyin edilir:

• Menenjit ilə, mənşəyini aydınlaşdırmaq üçün;
• Beyinə qan tədarükünün kəskin pozulması olan bir vuruşla. Ponksiyon, vuruşun təbiətini təyin etməyə imkan verir;
• Miyelin liflərinin parçalanma məhsullarını aşkar etmək üçün dağınıq skleroz diaqnozunda;
• Sinir sisteminin vərəmli lezyonlarının diaqnostikasında;
• asimptomatik sifilisin aşkarlanması;
• Hidrosefaliyada CSF təzyiqinin diaqnozu;
• subaraknoid boşluqda qanaxmanın təsdiqi;
• Virus və bədənin çirklənmə dərəcəsini aşkar etmək üçün qrip ilə.

Bu prosedur həm uşaqlıqda, həm də yetkinlikdə göstərilir. Bu, yalnız bir həkim tərəfindən həyata keçirilə bilər, çünki texnikada ən kiçik bir səhv onurğa beyninin zədələnməsi və ya infeksiyası səbəbindən sinir sisteminin zədələnməsinə səbəb olacaqdır.

Ponksiyon nədir? Bu, xəstəliklərin diaqnozu və ya daxili orqanların və bioloji boşluqların müalicəsi üçün istifadə olunan xüsusi bir prosedurdur. Bu prosedur və onun həyata keçirilməsinin xüsusiyyətləri haqqında sizə daha ətraflı məlumat verəcəyik. Ponksiyonun mümkün nəticələrini də qeyd etmək lazımdır.

Əsas anlayışlar

Bu prosedur üçün xüsusi iynələr və digər cihazlar istifadə olunur. Onun həyata keçirilməsinə razılıq verməzdən əvvəl, onun xüsusiyyətləri və ümumiyyətlə ponksiyonun nə olduğunu daha çox öyrənməyə dəyər.

Bu, daxili orqanların, damarların, şiş formasiyalarının və ya boşluqların toxumalarının xüsusi bir ponksiyonudur, onun köməyi ilə daxili maye analiz üçün alınır. Bu, hər hansı bir patologiyanın diaqnozu üçün edilir. Bəzən dərmanlar eyni şəkildə verilir. Bu prosedur həm də qaraciyər, sümük iliyi və ağciyər xəstəliklərinin diaqnostikasında istifadə olunur. Onurğanın ponksiyonu çox yaygındır.

Onkologiyanı təyin etmək

Bir qayda olaraq, həkimlər onkoloji xəstəlikləri belə müəyyənləşdirirlər. Diaqnozu aydınlaşdırmaq üçün material birbaşa neoplazmadan götürülür. Laboratoriya müayinəsi üçün maye toplamaq və ya dərmanların axacağı kateter yerləşdirmək üçün qan damarları deşilir. Eyni şəkildə parenteral qidalanma təmin edilə bilər.

Maye çıxarmaq üçün

Qarın, oynaq və ya plevra boşluqları maye və ya irinlə doludursa və ya iltihablı proses varsa, mayenin çıxarılması üçün ponksiyondan istifadə edilə bilər. Bu manipulyasiyanın köməyi ilə daxili orqanların yuyulması və ya dərmanların verilməsi üçün bir drenaj qurmaq mümkündür. Əzalarda aparılan cərrahiyyə ilə ponksiyon anesteziologiyada məcburi bir prosedurdur. Bu manipulyasiya diaqnostik və terapevtik məqsədlər üçün ginekologiyada geniş yayılmışdır. Məsələn, IVF zamanı follikul ponksiyonu həyata keçirilir.

İstifadəyə göstərişlər

Ponksiyon etmək üçün müvafiq göstərişlər lazımdır. Məsələn, ginekologiyada ponksiyon ektopik hamiləliyi, qadın amili sonsuzluğunu təsdiqləmək, uterus yırtığının varlığını müəyyən etmək, peritoniti istisna etmək, orqan və ya şişin boşluqlarında eksudatın miqdarını və xarakterini təyin etmək üçün istifadə olunur.

Həmçinin, ponksiyon, endometrioz, kist, şiş formasiyalarının köməyi ilə naməlum etiologiyalı uşaqlıq qanaxmasının olması müəyyən edilir, reproduktiv orqanların inkişafında anormallıqlar diaqnoz edilir, laboratoriya müayinələri üçün material alınır, yumurtalar seçilir. IVF. Prosedurdan sonra xəstə ertəsi gün evə gedə bilər.

Bir ponksiyon nədir, hamı bilmir.

Ginekologiyada ponksiyon növləri

Diaqnostik və terapevtik məqsədlər üçün istifadə edilən bir neçə növ ponksiyon var. Döş ponksiyonu düyünlər, xoralar, indurasiyalar, dəri tonlarında dəyişikliklər, məmə bezlərindən axıntılar görünəndə təyin edilir. Bu manipulyasiyanın köməyi ilə şişlərin olması müəyyən edilir və onların təbiəti də diaqnoz qoyulur. Bu prosedurlar üçün müəyyən hazırlıq tələb olunur. Materialı qəbul etməzdən yeddi gün əvvəl aspirin və ya qanı durulaşdıran digər dərmanlar qəbul etməyin.

Hər hansı bir narahatlıq varmı?

Punksiyadan sonra xəstə müəyyən narahatlıq hiss edə bilər, lakin bu hisslər bir neçə gündən sonra keçir. Süni mayalanma üçün yumurta toplanması halında, prosedur müəyyən bir dərmanın vurulmasından bir gün sonra həyata keçirilir.

Bir ponksiyon necə alınır? Bu, xüsusi bir iynə istifadə edərək transvaginal üsulla edilir. Bu vəziyyətdə, bütün proses boyunca həkim ultrasəs aparatından istifadə edərək prosedura nəzarət edir. Bu manipulyasiyaların aparılması həkimdən müəyyən bir bacarıq tələb edir, buna görə də təcrübəli mütəxəssislə əlaqə saxlamalısınız. IVF zamanı follikulların ponksiyonu ağrılı hesab edilmir, lakin fəsadların qarşısını almaq üçün xəstəyə anesteziya verilir. Bundan əlavə, hamiləlik dövründə döldə anadangəlmə patologiyanın və ya yoluxucu xəstəliyin olub olmadığını müəyyən etmək üçün bir ponksiyon edilir. Bunun üçün göbək bağından qan götürülür. Prosedura on altıncı həftədən başlayaraq həyata keçirilə bilər, lakin bir qayda olaraq, həkimlər fəsadların qarşısını almaq üçün onu yalnız 22-24-cü həftədən təyin edirlər.

Bir ponksiyon iynəsi ilə ponksiyon xüsusi steril bir cihazla qarın boşluğundan göbək damarına aparılır. Bu üsul inkişaf anomaliyalarının və ya yoluxucu patologiyaların müəyyən edilməsində ən dəqiq hesab olunur, lakin yalnız digər diaqnostik üsullar nəticə vermədikdə istifadə olunur. Yumurtalıq kistinin ponksiyonu kimi bir prosedur diaqnostik və ya terapevtik məqsədlər üçün istifadə olunur.

Manipulyasiya venadaxili tətbiq olunan ümumi anesteziya altında aparılır. Bütün alətlər vajinadan daxil edilir. İğnə xüsusi sensora bağlanır və ona növbə ilə aspirator bağlanır. Alətlərin köməyi ilə kist boşluğundan maye sorulur və sonra sitologiyaya və ya histologiyaya göndərilir. Bundan əlavə, bütün mayeni boşluqdan çıxardıqdan sonra ona müəyyən miqdarda spirt vurulur ki, bu da kistin divarlarını birləşdirir.

Çox vaxt bu cür manipulyasiyalar xəstəni kistdən xilas edir, baxmayaraq ki, bəzən relapslar hələ də mümkündür. Bu vəziyyətdə bu tamamilə ağrısızdır, lakin qadın hərəkət etməməlidir, buna görə anesteziyadan istifadə etmək lazımdır.

Qarın boşluğunun punktuasiyası divardan və ya posterior vaginal forniksin ponksiyonu ilə həyata keçirilir. Prosedur diaqnostik məqsədlər üçün, həmçinin əməliyyata hazırlıq üçün istifadə olunur. Bu tip çox ağrılıdır və mütləq həm yerli, həm də ümumi ola bilən anesteziya ilə müşayiət olunur.

Ponksiyon üçün hazırlıq çox vacibdir. Prosedurdan əvvəl bağırsaqlar və sidik kisəsi boşaldılır. Yuxarıda göstərilən bütün ponksiyon növləri ginekoloji praktikada digər diaqnoz və ya terapiya üsulları nəticə vermədikdə istifadə olunur.

Ponksiyon üçün digər əlamətlər

Onurğa sütununun xəstəliklərini diaqnoz etmək üçün həkimlər çox vaxt onurğanın ponksiyonunu, daha doğrusu onurğa kanalının onurğa beyni mayesini əldə etmək üçün təyin edirlər. Ponksiyon nöqtəsi çox diqqətlə seçilir (onurğa nahiyəsində yer var, vurularsa, beyin zədələnmə riski minimuma endirilir). Həkim prosedura yalnız cərrahi sahə antiseptiklərlə müalicə edildikdən sonra başlayır.

Lomber ponksiyonun göstəricisi, mayenin qanla çox boyandığı subaraknoid qanaxma şübhəsidir. Eyni şəkildə, menenjit, beyin qişasının iltihabı, o cümlədən vərəm etiologiyası prosesləri diaqnozu qoyulur.

Artikulyar patologiyalar

Artikulyar patologiyaların diaqnozu lomber ponksiyondan istifadə edərək həyata keçirilir və bu prosedur terapevtik məqsədlər üçün də həyata keçirilir.

Bu şəkildə oynaqdan maye çıxarılır və ya dərman yeridilir. Bu vəziyyətdə göstərici diz eklemlerinde inkişaf edən sinovitin olmasıdır. Bu vəziyyətdə xəstəlik birgə kapsulun maye ilə daşması mərhələsində olmalıdır. Həm də hemartroz vəziyyətində, zədədən sonra oynaqda qan yığıldıqda bir ponksiyon edilir. Göstəriş də bursit, çanta və ya oynaqlarda boşluqların iltihabıdır.

Artikulyar boşluğa diaqnoz qoymaq üçün öz xüsusiyyətlərinə malik olan bir az fərqli bir texnika istifadə olunur. Diz oynağı deşildikdə əvvəlcə anesteziya aparılır, sonra iynə oynaq boşluğunu deşir. Böyük bir şprisin köməyi ilə xəstəliyə bağlı olaraq qan və ya birgə mayenin boşaldılmasına imkan verən mənfi təzyiq vurulur.

Prosedurdan sonra ponksiyon yeri gips ilə bağlanır və birləşmənin özünə təzyiq bandajı tətbiq olunur. Terapevtik məqsədlər üçün birgə pirsinq bir dərmanın birgə daxil olması halında həyata keçirilir. Çox vaxt bunlar osteoartrit və ya dirsək bursitini deformasiya edən hormonlardır. Böyük ölçüdə bir Baker kistası deşilə bilər, bu da bəzi hallarda əməliyyatdan qaçınır.

Hemartrozun müalicəsi

Bir ponksiyonun köməyi ilə hemartroz da müalicə olunur: qanaxmanı dayandırmaq üçün oynağa dərman yeridilir. Oynaq boşluğundan maye çıxarıldıqdan sonra irinləmənin qarşısını almaq üçün ona antibakterial maddələr vurulur.

Diaqnostik ponksiyon nə vaxt lazımdır? Bir neçə il əvvəl pnevmoartroqrafiya adlı prosedur məşhur idi. Nəticə o idi ki, hava birgə boşluğa vurulur, sonra isə rentgen müayinəsi aparılırdı. Son illərdə bu prosedur daha çox məlumatlandırıcı və daha az travmatik olan MRT və ya CT ilə əvəz edilmişdir. Bəzi hallarda, ponksiyonun köməyi ilə döş xərçəngi və ya kista diaqnozu qoyula bilər. Bir ponksiyonun köməyi ilə yalnız süd vəzində deyil, digər orqanlarda da absesin diaqnozunu qurmaq mümkündür.

Hidrotoraks ilə plevral ponksiyon üçün göstərişlər

Daxili orqanlarda patologiyalar, metabolik pozğunluqlar və hormonal pozğunluqlar hidrotoraksa kömək edə bilər. Bu, iltihablı və ya iltihablı olmayan bir təbiətin plevral boşluğunda mayenin yığılmasının adıdır. Hidrotoraks ilə plevral ponksiyon üçün göstərişlər çox ciddidir. Bu vəziyyətdə, konservativ müalicədən təcili ponksiyona qədər xəstəliyin şiddətindən asılı olaraq məcburi tibbi nəzarət və tibbi yardım tələb olunur.

Sonuncu maddənin təbiətini müəyyən etmək üçün zəruri bir addımdır: eksudativ və ya iltihabsız. Rentgen, ultrasəs bunu göstərmir, ona görə də götürüb analiz etmək lazımdır.

Sinə zədələri ilə plevra boşluğunda havanın yığıla biləcəyi bir vəziyyət inkişaf edə bilər, sözdə pnevmotoraks. Bu vəziyyətdə ponksiyon onun çıxarılmasına və mənfi təzyiqin bərpasına kömək edir. Hemotoraks (sinə boşluğunda qanaxma) ilə ponksiyon yığılmış qanı çıxarmaq üçün terapevtik bir üsuldur.

Tutma qaydaları

Əksər hallarda ponksiyon ağrısızdır, lakin fəsadların qarşısını almaq üçün anesteziya edilir. Digər qaydalar da var: bütün alətlər, eləcə də ponksiyon yeri dezinfeksiya edilməlidir. Bu, əlavə infeksiyanın toxumalara və boşluqlara daxil olmasının qarşısını alır. Vajinanın arxa divarından ponksiyon edərkən, hərəkət kəskin və asanlıqla həyata keçirilir. Prosedur zamanı rektumun divarına zərər verməmək üçün diqqətli olmaq lazımdır. Kist və ya boşluqda çox qalın bir eksudat varsa, içəriyə steril bir məhlul enjekte edilir. Yalnız ixtisaslaşdırılmış klinikalar və tibb məntəqələri ponksiyon etməyə icazə verir. Prosedur olduqca mürəkkəbdir, buna görə də böyük təcrübəyə malik təcrübəli mütəxəssis tərəfindən həyata keçirilir.

Effektlər

Nadir hallarda, bəzi mənfi nəticələr yarana bilər: uterusda qan damarının və ya endometriumun zədələnməsi, təzyiqin azalması, iltihablı prosesin inkişafı, rektuma ziyan, başgicəllənmə, ümumi rifahın pisləşməsi və ya səhv diaqnoz. Lomber ponksiyon onurğa beyninin zədələnməsi ilə nəticələnə bilər. Buna görə də bu prosedur yalnız təcrübəli həkim tərəfindən aparılmalıdır. Bir ponksiyonun nə olduğunu başa düşərək, bu prosedurdan qorxmamalısınız.

Onurğa beyni ponksiyonu subaraknoid boşluqda dövran edən mayenin əldə edilməsi üçün mərkəzi onurğa kanalına xüsusi tibbi iynənin daxil edilməsinə əsaslanan neyrocərrahi diaqnostika üsuludur. Bəzi hallarda prosedur terapevtik və profilaktik məqsədlər üçün dərmanların yerli tətbiqi üçün istifadə olunur (məsələn, onurğada neyrocərrahi əməliyyatlardan sonra). Bu cür manipulyasiyaların aparılmasında böyük təcrübə sayəsində bu gün ağır nəticələrin riskini əhəmiyyətli dərəcədə azaltmaq mümkündür, lakin onurğa beyninin subaraknoid boşluğunun ponksiyonundan sonra hələ də kiçik bir fəsad ehtimalı var. Mümkün patologiyaların qarşısını almaq üçün prosedurun özü zamanı həkimin və onun köməkçilərinin bütün göstərişlərinə əməl etmək, həmçinin lomber ponksiyondan sonra ən azı üç gün rejimlə bağlı tövsiyələrə əməl etmək lazımdır.

Subaraknoid boşluğun ponksiyonunun əsas məqsədi mikrobioloji və biokimyəvi parametrlərin sonrakı qiymətləndirilməsi üçün CSF (serebrospinal maye) əldə etməkdir. CSF şəffaf, rəngsiz mayedir, CSF yollarını doldurur, beyni mexaniki stressdən qoruyur və normal kəllədaxili təzyiqi saxlayır. Yüksək İCP-dən əziyyət çəkən xəstələrdə artıq mayenin çıxarılması üçün subaraknoid ponksiyon göstərilir və insult və hidrosefaliyanın qarşısını almaq üçün təcili tibbi müalicə kimi həyata keçirilir ki, bu da beyin damcısı adlanır.

İstifadəyə göstərişlər

Subaraknoid boşluğun deşilməsi üçün mütləq göstəricilər onurğa qişalarının infeksion və iltihabi xəstəliklərinin, həmçinin mərkəzi sinir sisteminin müxtəlif otoimmün və metabolik pozğunluqlarının klinik əlamətlərinin olmasıdır. Ependimal hüceyrələrdə əmələ gələn mayenin kimyəvi tərkibinin və reoloji xassələrinin qiymətləndirilməsi beynin ağ maddəsinə (miyelinlə örtülmüş sinir hüceyrələrinin uzun silindrik proseslərinin toplanması) təsir edən ağır irsi xəstəlik olan leykodistrofiyası olan xəstələr üçün lazımdır. qabıq). Bəzi nevropatiya növləri üçün həkim mərkəzi sinir sisteminin zədələnməsinin etioloji və patogenetik mənzərəsini aydınlaşdırmaq üçün bel ponksiyonunu da təklif edə bilər.

Prosedura aşağıdakı şərtlər və patologiyalar olduqda da göstərilə bilər:

• subaraknoid boşluqda qanaxmanı göstərə bilən əlamətlərin olması (kəskin baş ağrısı, başın oksipital və temporal hissəsində pulsasiya, konvulsiyalar, şüurun pozulması, təkrar qusma və s.);
• digər diaqnostik üsullar üçün təzadların tətbiqi ehtiyacı;
• ICP-də təcili azalma ehtiyacı;
• onurğa beyni, onurğa beyni, sümük iliyi və digər orqan və toxumaların bədxassəli şişləri, onurğa beyni mayesinin tədqiqi xəstəliyin daha dəqiq mənzərəsini təmin edəcək və xərçəng xəstəsinin sonrakı idarə edilməsi taktikasını müəyyən edəcəkdir;
• qan damarlarının septik tıxanması;
• lifli birləşdirici toxumanın bəzi sistemli patologiyaları (Libman-Sachs xəstəliyi).

Onurğa beyni ponksiyonu CNS infeksiyaları üçün antibiotiklər və antiseptiklər və ya müxtəlif yenitörəmələrin müalicəsi üçün sitostatiklər (antineoplastik dərmanlar) kimi dərmanların endolumbar tətbiqi üçün istifadə edilə bilər. Eyni şəkildə, lokal anesteziya etmək üçün anesteziklər (lidokain və novokain) verilir.

2 yaşdan kiçik uşaqlarda subaraxnoid boşluğun təcili ponksiyonu müəyyən edilməmiş mənşəli febril sindrom üçün istifadə edilə bilər, bu şərtlə ki, antibiotik terapiyasına, qlükokortikoidlərə və müxtəlif iltihablı xəstəliklərin müalicəsində istifadə olunan digər birinci sıra dərmanlara heç bir təsiri olmadıqda.

Vacibdir!Əksər neyroimaging diaqnostik üsulları bel ponksiyonunu tamamilə əvəz edir, lakin bəzi xəstəliklərdə, məsələn, neyroleykemiyada serebrospinal mayenin tərkibini və xassələrini öyrənməklə tam klinik və patogenetik mənzərəyə nail olmaq olar.

Əks göstərişlər

Subaraknoid ponksiyonun aparılması üçün mütləq və qəti bir əks göstəriş beynin bəzi seqmentlərinin digər strukturlarına nisbətən yerdəyişməsidir, çünki bu vəziyyətdə alətlərin subaraknoid boşluğa daxil edilməsi müxtəlif bölgələrdə serebrospinal təzyiq arasında fərqə səbəb olur və buna səbəb ola bilər. xəstənin sağ əməliyyat masasında ani ölümü.

Bütün mümkün risklər və onların gözlənilən faydalarla əlaqəsi nisbi hesab edilən aşağıdakı əks göstərişlər olduqda diqqətlə ölçülür və qiymətləndirilir:

• bel bölgəsində yoluxucu və püstüler dəri xəstəlikləri (furunkuloz, karbunkuloz, göbələk xəstəlikləri və s.);
• onurğa borusunun, mərkəzi onurğa kanalının və onurğa beyninin anadangəlmə anomaliyaları, qüsurları və qüsurları;
• qan laxtalanma qabiliyyətinin pozulması;
• subaraknoid boşluğun əvvəlki blokadası.

Əksər neyrocərrahlar və nevroloqların şərti hesab etdiyi bu əks göstərişlər olduqda, prosedur mövcud məhdudiyyətlər və xəstəliklər aradan qaldırılana qədər təxirə salınır. Bu mümkün deyilsə və diaqnoz təcili olaraq aparılmalıdırsa, bütün mümkün riskləri nəzərə almaq vacibdir. Məsələn, ponksiyondan sonra ponksiyon yerində dərinin yoluxucu xəstəlikləri halında, bədənin daxili toxumalarının infeksiyasının və iltihab reaksiyalarının inkişafının qarşısını almaq üçün xəstəyə antibiotiklər və geniş spektrli antimikroblar təyin edilir.

Prosedur zamanı axial yırtıq riskləri

Eksenel (serebellar-tentorial) yırtıq beynin kəllə sümüklərinin təbii açılışı olan foramen magnuma enməsidir. Klinik olaraq, patoloji komanın başlanğıcı, sərt boyun əzələləri, qəfil tənəffüs tutulması ilə özünü göstərir. Təcili yardım olmadıqda, beyin toxumasının kəskin işemiyası və hipoksiyası baş verir və insan ölür. Prosedur zamanı yırtıq sindromunun qarşısını almaq üçün həkim mümkün olan ən incə iynədən istifadə edir və serebrospinal təzyiqdə qəfil dəyişikliklərin qarşısını almaq üçün lazım olan minimum maye miqdarını çəkir.

Eksenel yırtığın maksimum riski aşağıdakı patologiyaların mövcudluğu ilə müşahidə olunur:

• hidrosefali 3-4 dərəcə;
• böyük neoplazmalar;
• çox artan ICP (CSF təzyiqi və atmosfer təzyiqi arasındakı fərq);
• içki keçirici yolların açıqlığının pozulması.

Bu dörd amilin mövcudluğunda, beynin qəfil yırtığı riski maksimumdur, buna görə də bu patologiyalar əksər hallarda lomber ponksiyon üçün mütləq əks göstərişlərdir.

Prosedur necədir?

Lomber ponksiyon əməliyyatı keçirməyə hazırlaşan xəstələrin yaşadığı qorxu, xəstənin bel ponksiyonunun xüsusiyyətləri haqqında məlumatlı olmaması və onun həyata keçirilməsi proseduru haqqında yanlış təsəvvür fonunda yarana bilər.

Lomber ponksiyon harada edilir?

Lomber ponksiyon asepsiya qaydalarına ciddi riayət etməyi tələb edən tibbi prosedurdur. Bu səbəbdən belə manipulyasiyalar əməliyyat otağında aparılır və xəstə bir gün nevroloji xəstəxanada neyrocərrahiyyə şöbəsində yerləşdirilir. Gündüz xəstəxanasında ponksiyonun aparılmasına icazə verilir: ağırlaşmalar olmadıqda, xəstəyə ponksiyondan 2-4 saat sonra evə getməyə icazə verilir.

Təlim

Prosedurdan keçməzdən əvvəl xəstə tibbi manipulyasiyalar üçün məlumatlı razılıq imzalamalı, həmçinin lazımi müayinədən keçməlidir. Lomber funksiyanı yerinə yetirməzdən əvvəl məcburi diaqnostik minimumların siyahısına aşağıdakılar daxildir:

• fundusun müayinəsi (intrakranial təzyiqin artmasının mümkün simptomlarını müəyyən etmək üçün);
• şiş meydana gəlməsini və hidrosefaliyanı istisna etmək üçün beyin və onurğa beyninin kompüter tomoqrafiyası;
• tam qan sayı (trombosit çatışmazlığı aşkar edilərsə, dərman korreksiyası tələb olunur).

Xəstə antikoaqulyantlar qrupundan dərman qəbul edirsə (qanın incəlməsi və onun axıcılığını artırır), müalicə təyin edilmiş prosedurdan 72 saat əvvəl ləğv edilməlidir.

Punksiya üçün poza verin

Lomber ponksiyon üçün klassik və ən təsirli mövqe, insanın əməliyyat masasının kənarında (yan tərəfində) uzanaraq, omba və diz oynaqlarında əyilmiş ayaqlarını mədəsinə basmasıdır. Baş da irəli əyilməlidir (çənə dizlərə doğru uzanır). Bu mövqe fəqərələr arasındakı interspinous boşluqların maksimum genişlənməsini təmin edir və iynənin onurğa kanalına keçməsini asanlaşdırır.

Bəzi hallarda, məsələn, arxada çox miqdarda yağ olduqda, iynəni uzanmış vəziyyətdə qoymaq çətindir. Belə vəziyyətlərdə manipulyasiyalar oturma mövqeyində həyata keçirilir: xəstə masanın və ya divanın kənarında oturur, ayaqlarını xüsusi bir stenddə qoyur, qollarını sinə bölgəsində keçir və başını onlara endirir.

İğnənin daxil edilməsi texnikası

Bir ponksiyonu yerinə yetirmək üçün boru alətlərində (mandrin) deşikləri bağlamaq üçün sərt çubuqlu xüsusi Pivə iynəsi istifadə olunur. L3-L4 və ya L4-L5 səviyyəsində spinöz proseslər arasındakı boşluğa daxil edilir. Uşaqlarda onurğa beyni böyüklərdən bir qədər aşağıda yerləşir, buna görə də uşaqlar L4-L5 səviyyəsində ciddi şəkildə deşilir. İğnənin subaraknoid boşluğa çatması meyarı "uğursuzluq" hissidir (alət boş bir boşluğa endirilir). Hər şey düzgün aparılıbsa, iynədən şəffaf bir maye, serebrospinal maye axmağa başlayır.

Punksiyadan əvvəl ponksiyon yerindən 15-25 sm radiusda olan dəri yodun spirt məhlulu ilə müalicə olunur. Subaraknoid ponksiyon ümumi anesteziya tələb etmir və lokal anesteziya altında aparılır, bunun üçün iynənin irəliləməsi zamanı müntəzəm olaraq lokal anesteziya yeridilir (əksər hallarda bu, 0,25% novokain məhluludur).

Tədqiqat üçün adətən 1-2 ml-dən 10 ml-ə qədər serebrospinal maye alınır, dərhal üç sınaq borusuna yerləşdirilir, bundan sonra kimyəvi tərkibi, reoloji xüsusiyyətləri və mikrobioloji parametrləri araşdırılır.

Lomber ponksiyonla əlaqəli risklər

Serebrospinal mayenin nümunəsi götürüldükdən sonra ponksiyon yeri koloksilin 4% məhlulu ilə müalicə olunur, etanol və dietil efir qarışığında seyreltilir və steril pambıqla bağlanır. 2 saat ərzində xəstə ponksiyonu həyata keçirən həkimin nəzarəti altında uzanmış vəziyyətdə (ciddi olaraq üzü aşağı) olmalıdır. Xəstəyə masadan və ya divandan qalxmaq, kürəyinə yuvarlanmaq, bədəninin yuxarı hissəsini qaldırmaq, ayaqlarını asmaq qadağandır. Bəzi müəssisələrdə yataq istirahəti 24 saat müddətinə təyin edilir, lakin Avropa klinikalarında bu yanaşma yersiz və əsassız hesab edilir və ponksiyondan sonra xəstəyə 3-4 saat ərzində evə buraxılır.

Mümkün yan təsirlər hansılardır?

Punksiya texnikasının pozulmasını və ya hər hansı bir ağırlaşmanı göstərməyən normal yan təsirlər bunlardır:

• Baş ağrısı;
• artan zəiflik;
• başgicəllənmə;
• ürəkbulanma və qusma;
• ponksiyon sahəsində və arxanın digər hissələrində ağrı;
• sidik və defekasiyada çətinlik.

Belə simptomlar ponksiyondan sonrakı sindrom kompleksinə daxildir, 7-15 saat (daha az tez-tez - 1-3 günə qədər) davam edə bilər və onurğa beyni membranlarının qıcıqlanmasının nəticəsidir. Bu cür yan təsirlər ən çox qeyri-sabit sinir sistemi və nevroloji patologiyaları olan insanlarda özünü göstərir.

Vacibdir! Lomber ponksiyondan dərhal sonra görünən baş ağrıları və digər xəbərdarlıq əlamətləri 72 saat ərzində keçmirsə və ya ponksiyondan bir gün sonra pisləşirsə, dərhal xəstəxanaya getməli və mümkün ağırlaşmaları istisna etməlisiniz.

Fəsadlar riski

Onurğa beyninin ponksiyonundan sonra ağırlaşmalar nadir də olsa baş verir. Bunlara daxildir:

• epidural hematoma;
• alt ekstremitələrin parezi, paresteziyası və iflici;
• subaraknoid boşluqda qanaxma;
• onurğanın periosteumuna və ya onurğanın kas-iskelet aparatına ziyan;
• aseptik qaydalarının pozulması nəticəsində yaranan bel fəqərələrinin kəskin osteomielit (irinli iltihabı);
• qanaxma;
• epidermoid kist.

İğnənin irəliləməsi zamanı fəqərəarası disklərin zədələnməsi nəticəsində fəqərəarası yırtıqların məlum halları var, buna görə də proseduru yerinə yetirmək üçün yalnız 8,7 sm uzunluğa qədər nazik iynələr və 22 G-dən çox olmayan mandreldən istifadə etmək məsləhətdir. .

Fəsadların yaranma riskini azaltmaq üçün prosedur zamanı düzgün davranmaq lazımdır: hərəkət etməyin, arxa əzələlərinizi mümkün qədər rahatlamağa çalışın və tibb işçilərinin digər tövsiyələrinə əməl edin. Ponksiyondan sonra ehtiyatlı bir rejimə riayət etmək, artan fiziki gücdən qaçınmaq, əyilməmək, qəfil hərəkətlər etməmək və ağırlıq qaldırmamaq vacibdir. Alkoqollu içkilər, xüsusən də ponksiyon sonrası sindromun təzahürləri ilə sağlamlıq vəziyyəti sabitləşənə qədər tamamilə istisna etmək vacibdir.

Nəticələrin deşifr edilməsi

Normalda serebrospinal maye orta viskoziteye, şəffaf və rəngsiz bir quruluşa malikdir. Analizdən əvvəl də həkim serebrospinal mayenin görünüşünü, tərkibindəki çirklərin (məsələn, qan) mövcudluğunu, mayenin tutarlılığını və onun axma sürətini qiymətləndirir. Normalda CSF dəqiqədə 20-60 damcı sürətlə buraxılmalıdır. Bu göstəricilərdən sapma iltihabi prosesləri, neoplastik xəstəlikləri və ya metabolik pozğunluqları (məsələn, leykodistrofiya) göstərə bilər.

Serebrospinal mayenin normal dəyərləri və mümkün sapmalar

Parametr	Norm	Göstərici artır (mümkün səbəblər)	Göstərici aşağı salındı ​​(mümkün səbəblər)
Serebrospinal mayenin sıxlığı	1,005-1,008	Onurğa beyninin hər hansı iltihablı (infeksion və irinli daxil olmaqla) xəstəlikləri	Həddindən artıq maye (hidrosefalinin mümkün əlamətləri)
pH səviyyəsi (turşuluq)	7,3-7,8	Neyrogen sifilis, epilepsiya, sinir sisteminin üzvi lezyonları	Beynin və onun membranlarının iltihabı
Zülal	0,44 q/l	Neyroinfeksiyalar, beyin qişalarının və beyin və onurğa beyninin müxtəlif strukturlarının iltihabı, hidrosefali, bədxassəli şişlər	neyropatiya
qlükoza	2,3-4,0 mmol/l	Vuruşlar	Meningit və meningoensefalit
Laktik turşunun duzları	1,0-2,5 mmol/l	Patogen bakteriyalar və mərkəzi sinir sisteminin hər hansı iltihabi patologiyaları ilə yoluxma fonunda beynin və onun membranlarının iltihabı	Viral serebrospinal meningit
Xlorid turşusunun duzları	115-135 mmol/l	Kəllə boşluğunda neoplazmalar və irin yığılması	Beynin yumşaq membranlarının iltihabı, neyrogen sifilis, brusellyoz

Serebrospinal mayenin bulanıqlığı leykosit hüceyrələrinin infiltrasiyasının artdığını, tünd sarı rəng isə dəri xərçəngində mümkün metastazları göstərir.

Video - Onurğanın ponksiyonu

Onurğa beyninin ponksiyonu mərkəzi sinir sisteminin müxtəlif xəstəliklərindən şübhələnən hallarda yüksək dərəcədə etibarlılığa və məlumat məzmununa malik olan effektiv terapevtik və diaqnostik neyrocərrahi əməliyyatdır. Bu günə qədər bu cür manipulyasiyaların aparılmasında kifayət qədər praktik təcrübə toplanmışdır və mümkün fəsadların riski minimuma endirilir, buna görə də bel ponksiyonundan qorxmamalısınız. Bütün hərəkətlər lokal anesteziya altında aparılır və inyeksiyanın özündən ilkin narahatlıq istisna olmaqla, xəstə prosedur zamanı ağrı hiss etmir.

Müalicə - Moskvada klinikalar

Rəylərə və ən yaxşı qiymətə görə ən yaxşı klinikalar arasından seçin və görüş təyin edin

Müalicə - Moskvada mütəxəssislər

Rəylərə və ən yaxşı qiymətə görə ən yaxşı mütəxəssislər arasından seçin və görüş təyin edin

Oxşar məqalələr