Ūminė mieloidinė leukemija atsiranda dėl genetinių anomalijų, sukeliančių naviko dauginimosi kraujo ląstelių pirmtakus. Ląstelių dauginimosi ir brendimo procesas tampa nestabilus, dėl to kaulų čiulpuose vyrauja mieloblastai – nesubrendusių kraujo ląstelių formos.

Ūminė mieloidinė leukemija– Tai dažniausia vaikų leukemijos rūšis, tačiau su amžiumi rizika susirgti didėja.

Ūminės mieloidinės leukemijos priežastys

Gydytojai daugiausia nurodo genetines mieloidinės leukemijos vystymosi priežastis, kurios sukelia kamieninių ląstelių transformaciją.

Be to, šio tipo leukemija dažniausiai pasireiškia chromosomų aberacijų atvejais, pavyzdžiui, pacientams, sergantiems Dauno sindromu (21-oji trisomija) arba Klinefelterio sindromu (papildoma X chromosoma vyrams, pavyzdžiui, XXY).

Etiologiją sunku nustatyti, tačiau rizikos veiksniai yra šie:

• spinduliuotė;
• radioterapija;
• cheminių medžiagų, tokių kaip benzenas arba garstyčių dujos, poveikis;
• baigta chemoterapija vėžiui ir limfomai gydyti.

Liga dažniausiai pasireiškia suaugusiems ir sudaro 60% ūminių leukemijų. Remiantis statistika, per metus 30-35 metų amžiaus vidutiniškai suserga 1 žmogus iš 100 000, o 65-aisiais gyvenimo metais rodiklis padidėja iki 10/100 000.

Ūminės mieloidinės leukemijos simptomai ir eiga

Ūminė mieloidinė leukemija prasideda staiga. Simptomai yra gana nespecifiniai, todėl sunku nedelsiant nustatyti diagnozę.

Būdingi šie sutrikimai:

• silpnumas ir kūno išsekimas;
• karščiavimo sąlygos;
• naktinis prakaitavimas;
• kaulų ir sąnarių skausmas;
• blyški oda;
• leukemijos ląstelių įsiskverbimas į vidaus organus ir limfmazgius;
• juodų ar mėlynų mėlynių buvimas be aiškios priežasties;
• mažos petechijos;
• lengvas nuovargis, dusulio pojūtis fizinio krūvio metu;
• svorio metimas;
• leukemijos tarpas - tarpinių formų nebuvimas leukocitų vystymuisi periferiniame kraujyje;
• jautrumas mielių ir bakterinėms infekcijoms;
• kraujavimas iš nosies ar dantenų dėl mažo trombocitų kiekio;
• blužnies ir limfmazgių, rečiau kepenų padidėjimas.

Ūminė mieloidinė leukemija paprastai turi sunkią eigą. Šiuo metu vidutinė žmonių gyvenimo trukmė po diagnozės yra 10-16 mėnesių. Anksčiau pacientas mirdavo per kelias savaites. Recidyvai dažniausiai pasireiškia pirmaisiais ligos metais.

Pacientai, sergantys ūmine mieloidine leukemija dažnai miršta nuo sepsio, kraujavimo į centrinę nervų sistemą ir vidaus organų veiklos sutrikimų.

Ūminės mieloidinės leukemijos diagnozė

Mieloidinės leukemijos diagnozė nustatoma remiantis paciento simptomais ir tyrimų rezultatais. Atliekama kraujo morfologija ir kaulų čiulpų biopsija. Paprastai kraujyje yra padidėjęs baltųjų kraujo kūnelių skaičius, taip pat gali pasireikšti trombocitopenija ir anemija.

Tipiškas rezultatas yra leukocitų skaičiaus padidėjimas iki 800 tūkstančių mm 3 arba jų skaičiaus sumažėjimas iki 1 tūkstančio mm 3 . Tepinėlis atskleidžia blastines ląsteles.

Citogenetiniai, imunofenotipiniai ir molekuliniai tyrimai padeda patvirtinti diagnozę.

Diferencinė diagnozė apima, bet tuo neapsiribojant, atmesti tokias ligas kaip infekcinė mononukleozė, ūminė limfoblastinė leukemija ir lėtinė mieloleukemija. Diagnozavus pacientą būtina izoliuoti, siekiant apsisaugoti nuo infekcijų. Tada įvedami atskiri gydymo etapai.

Ūminės mieloidinės leukemijos gydymas

Galima išskirti kelis ligos potipius (priklausomai nuo morfologinių, imunofenotipinių ir citocheminių požymių). Priklausomai nuo ūminės mieloidinės leukemijos tipo, taikomos įvairios terapijos formos.

Tikimasi, kad ūminės mieloidinės leukemijos gydymas sukels ligos remisiją. Tai atliekama taikant chemoterapiją, kuri sunaikina kuo daugiau vėžio ląstelių. Taikyti citostatiniai vaistai, o gydymas atliekamas specializuotuose hematologijos centruose.

Kitas gydymo etapas – konsolidacija, kurios tikslas – palaikyti remisiją ir užkirsti kelią ligos atkryčiui. Pacientams, kuriems yra didelė atkryčio rizika, atliekama kaulų čiulpų transplantacija, o pacientams, kuriems yra maža atkryčio rizika arba kurie yra vyresni, gydomi maždaug 2 metus.

Taip pat labai svarbi infekcijų, kraujavimo diatezės, anemijos ir medžiagų apykaitos sutrikimų profilaktika ir gydymas. Taip pat svarbi psichologinė pagalba.

Ūminės mieloidinės leukemijos prognozė

Prognozė priklauso nuo paciento amžiaus (su amžiumi prognozė blogėja), nuo citogenetinio ir molekulinio leukemijos tipo, nuo atsako į gydymą ir ekstrameduliarinių pakitimų.

Didžiausia galimybė išgydyti leukemiją jaunimas turi. Recidyvai dažniausiai pasireiškia pirmaisiais gydymo metais ir laikui bėgant mažėja. Kaulų čiulpų transplantacija išgydo daugiau nei 60% pacientų, vien chemoterapijos taikymas duoda rezultatų tik 10-15% pacientų, o ją suintensyvėjus šis skaičius gali išaugti iki 40%.

Mieloblastinė leukemija dažnai priskiriama jaunų žmonių ligai. Remiantis statistika, dažniausiai nustatoma žmonėms, kurie vos peržengė 30-40 metų slenkstį. Jei kalbėsime apie patologijos paplitimą, tai tokia liga pasireiškia 1 atveju 100 tūkstančių gyventojų. Nėra priklausomybės nuo lyties ar rasės.

Kokia problemos esmė?

Paveikslėlyje galite pamatyti, kokia yra sveiko žmogaus kraujo sudėtis ir kaip ji keičiasi sergant leukemija:

Daugeliui žmonių natūraliai rūpi klausimas: kas tai? Ūminė mieloleukemija (arba ūminė mielocitinė leukemija) – tai onkologinė kraujo sistemą pažeidžianti patologija, kai nekontroliuojamas pakitusios formos leukocitų dauginimasis. Be to, atliekant kraujo tyrimą taip pat bus problemų, tokių kaip raudonųjų kraujo kūnelių, trombocitų ir baltųjų kraujo kūnelių skaičiaus sumažėjimas iš normalios kategorijos.

Kraujo ligos yra ypač pavojingos žmonėms. Ir tai ne be reikalo, nes būtent kraujas glaudžiai liečiasi su visais organizmo organais ir sistemomis, būtent kraujas neša gyvybiškai svarbų hemoglobiną ir deguonį. Todėl labai svarbu, kad kraujotaka būtų pilnai ir teisingai nusistovėjusi. Ląstelių sudėtis turi likti normaliose ribose.

Ūminė mieloidinė leukemija (AML) yra būklė, kai pakinta nesubrendusios kraujo ląstelės, vadinamos blastais. Tuo pačiu metu organizmas patiria subrendusių ląstelių trūkumą. Modifikuotų sprogimų skaičius didėja beveik eksponentiškai.

Čia svarbu suprasti, kad ląstelių kaitos procesas yra negrįžtamas ir jo nekontroliuoja jokie vaistai. Blast ląstelių leukemija yra rimta ir pavojinga gyvybei liga.

Paprastai visi patologiniai procesai tokioje situacijoje yra lokalizuoti kaulų čiulpuose ir periferinėje kraujotakos sistemoje. Piktybinės ląstelės aktyviai slopina tas, kurios nėra sulaužytos ar sugadintos, ir pradeda užkrėsti viską, kas yra organizme.

Kas yra leukemija ir ar galima jos išvengti? Kas yra chemoterapija? Sužinokite atsakymus į savo klausimus žiūrėdami šį vaizdo įrašą:

Problemų tipai

Ūminė mieloidinė leukemija yra gana plati patologinių pokyčių žmogaus organizme grupė. Taigi, klasifikuojant šią patologiją, yra keletas variantų:

• M0 yra pavojinga veislė, kuri yra labai atspari chemoterapijai ir turi itin nepalankią prognozę paciento gyvenimui.
• M1 yra greitai progresuojanti mieloblastinė leukemija, kurios kraujyje yra daug blastinių ląstelių.
• M2 – subrendusių leukocitų lygis apie 20 proc.
• M3 (promielocitinė leukemija) – būdingas aktyvus nesubrendusių leukocitų kaupimasis kaulų čiulpuose.
• M4 (mielomonocitinė leukemija) – gydoma chemoterapija ir kaulų čiulpų transplantacija. Dažniau diagnozuojama vaikams, o prognozė visam gyvenimui yra nepalanki.
• M5 (monoblastinė leukemija) – kaulų čiulpuose aptinkama apie 25 % blastinių ląstelių;
• M6 (eritroidinė leukemija) yra reta ir jos prognozė yra prasta.
• M7 (megakarioblastinė leukemija) yra patologija su mieloidinės linijos pažeidimu, kuri išsivysto esant Dauno sindromui;
• M8 (bazofilinė leukemija) – diagnozuojama vaikams ir paaugliams. Kartu su mieloblastinėmis ląstelėmis aptinkami netipiniai bazofilai.

Išsamesnė leukemijos klasifikacija pateikta paveikslėlyje:

Gydymo taktikos pasirinkimas, gyvenimo prognozė ir remisijos intervalų trukmė tiesiogiai priklauso nuo leukemijos tipo.

Problemos išsivystymo priežastys

Leukemija, ūminė mieloidinė leukemija – visa tai yra tas pats tokios patologijos pavadinimas. Natūralu, kad daugeliui žmonių rūpi, kas lemia tokios problemos atsiradimą. Tačiau, kaip ir kitų rūšių onkologijos atveju, gydytojai negali 100% tikrumo įvardyti kraujo ląstelių pokyčių katalizatoriaus. Tačiau galima nustatyti predisponuojančius veiksnius.

Šiandien pagrindinė patologijos vystymosi priežastis yra chromosomų anomalijos. Paprastai jie reiškia situaciją, vadinamą „Filadelfijos chromosoma“. Tai būklė, kai dėl sutrikimo ištisos chromosomų dalys ima keistis vietomis, formuojasi visiškai nauja DNR molekulės struktūra. Tada greitai susidaro tokių piktybinių ląstelių kopijos, kurios lemia patologijos plitimą.

Pasak gydytojų, šią situaciją gali sukelti:

• Radiacijos poveikis. Pavyzdžiui, rizikos grupei priklauso tie, kurie yra gamybinėse zonose, kuriose yra daug radiacijos, gelbėtojai, dirbantys griuvėsių šalinimo vietoje, kaip buvo Černobylio atominėje elektrinėje, pacientai, kurie anksčiau buvo švitinti gydant kita onkologijos rūšis.
• Kai kurios virusinės ligos.
• Elektromagnetinė radiacija.
• Daugelio vaistų poveikis. Paprastai šiuo atveju jie reiškia priešvėžinį gydymą dėl padidėjusio toksiškumo organizmui.
• Paveldimumas.

Tie, kuriems gresia pavojus, turėtų būti reguliariai tikrinami.

Patologijos simptomai

AML suaugusiesiems, kaip ir vaikams, pasižymi tam tikrais simptomais ir požymiais. Ląstelės dauginasi ir keičiasi nekontroliuojamu greičiu, todėl ligos požymiai atsiranda gana greitai, o žmogus negali jų ignoruoti – jie per ryškūs.

Šios patologijos simptomai yra šie:

• Blyški oda – šis simptomas dažnai vadinamas vienu pirmųjų ir būdingiausių, nes jis lydi visas kraujodaros patologijas.
• Anemijos požymiai.
• Nekontroliuojamas kraujavimas, kurį kartais sunku sustabdyti.
• Nedidelės karščiavimo atsiradimas – jis gali svyruoti tarp 37,1-38 laipsnių, prakaitavimo atsiradimas nakties miego metu.
• Bėrimo atsiradimas ant odos - jį sudaro mažos raudonos dėmės, kurios neniežti.
• Dusulio atsiradimas – ir jis būdingas net ir nedidelei fizinei veiklai.
• Skausmo pojūtis kauluose, ypač sustiprėja einant, tačiau skausmas nėra stiprus, todėl žmonės gali prie jo priprasti.
• Dantenų patinimas, kraujavimo ir gingivito atsiradimas.
• Hematomų atsiradimas – tokios raudonai mėlynos dėmės gali atsirasti bet kurioje kūno vietoje.
• Sumažėjęs imunitetas ir dažnos infekcinės ligos.
• Staigus svorio kritimas.

Kokios yra nustatytos sveiko žmogaus kraujo parametrų normos, žiūrėkite paveikslėlyje:

Antroji lentelės dalis šiame paveikslėlyje:

Paciento amžius nėra svarbus. Visi šie požymiai išryškės sergant šia liga. Jei apsinuodijimas paveikia smegenis, atsiranda neurologiniai simptomai: galvos skausmas, epiaktyvumas, vėmimas, ICP, klausos ir regos sutrikimai.

Vaikams gali pasireikšti šie simptomai:

• Atminties sutrikimas;
• Apatija ir nenoras žaisti;
• Pilvo skausmas;
• Keičiasi eisena.

Kaip diagnozuoti?

Kadangi ŪML visada pasireiškia aštriai, atidėti kreiptis į gydytoją nebus galima. Paskyrimo metu specialistas pasiūlys visą spektrą priemonių, kurios leis tiksliai diagnozuoti ir parinkti optimalius gydymo metodus. Pirma, patikrinimas ir apklausa. Tada siūlomos šios diagnostinės procedūros:

• Bendras kraujo tyrimas. Čia jie skirs ypatingą dėmesį leukocitų kiekiui kraujyje. Pacientų kraujyje didėja nesubrendusių baltųjų ląstelių skaičius, pastebimas trombocitų skaičiaus pokytis. Kraujo tyrimas yra vienas iš pagrindinių šiame sąraše.
• Kraujo chemija. Tokia leukemijos analizė parodys didelį vitamino B12, taip pat šlapimo rūgšties ir daugelio fermentų kiekį.
• Kaulų čiulpų biopsija.
• Citochemija – tyrimui imami kraujo ir kaulų čiulpų mėginiai.
• Ultragarsas – šis metodas padeda nustatyti kepenų ir blužnies dydžio padidėjimą (šie organai dažniausiai didėja esant šiai patologijai).
• Genetikos tyrimai.

Remdamasis gautais duomenimis, gydytojas galės atlikti tikslią diagnozę ir nustatyti gydymo kryptį.

Kaip gydyti?

Medicininės procedūros apima šias parinktis:

• Chemoterapija;
• Terapija radiacija;
• Jei reikia, kaulų čiulpų transplantacija, taip pat kamieninės ląstelės (medžiaga paimama iš donoro);
• Leukaferezė – tai procedūra, kurios metu pašalinamos pakitusios ląstelės;
• Splenektomija.

Tačiau daugeliu atvejų išgydyti ligą sunku ir net neįmanoma. Todėl gydymas yra labiau simptominis. Su jo pagalba jie palengvina paciento būklę ir palaiko jo gyvybines funkcijas.

Ūminė mieloidinė leukemija – tai onkologinė kaulų čiulpų audinio liga, kurios metu slopinama normali kraujodaros veikla. Pakalbėkime apie šios patologijos priežastis, simptomus ir gydymo būdus bei išgyvenamumo prognozes.

Mieloblastinės leukemijos samprata ir paplitimas

Ligos vystymosi mechanizmas – kraujodaros ląstelės mutacija ir aktyvus jos dauginimasis (dalijimasis). Skirtingai nuo limfoblastinės leukemijos, sergant mieloblastine leukemija yra patologinė ne limfoidinės, o neutrofilinės gemalo ląstelės degeneracija. Auglio klonų dauginimasis išstumia kitas hematopoetines ląsteles, slopindamas funkcinių ląstelių gamybą.

Pagal tarptautinę klasifikaciją, ūminė mieloblastinė leukemija apima visų rūšių piktybinę mieloidinės kilmės degeneraciją. Be minimaliai diferencijuotos ir nediferencijuotos mieloblastinės leukemijos, šiai grupei priklauso promielocitinė, mielomonocitinė, monocitinė, monoblastinė, bazofilinė, megakarioblastinė, eritrocitinė ir eritroidinė leukemija. Kiekviena iš šių ligų kyla iš tam tikro tipo kraujodaros ląstelių.

Šios patologijos vystymosi priežastys dar nėra išaiškintos, nes Kai kurie veiksniai gali turėti įtakos kaulų čiulpų ląstelių mutacijai. Ūminė mieloblastinė leukemija dažniausiai išsivysto vyresnio amžiaus pacientams, tačiau mutacijos gali atsirasti bet kuriame amžiuje. Gana intensyvus sergamumo pikas taip pat būna iki dvejų metų amžiaus.

Tiesiogiai mieloidinės (mieloblastinės) leukemijos yra antroje vietoje pagal paplitimą tarp vaikų ir paauglių po limfoblastinės leukemijos ir sudaro beveik 20% visų leukemijos atvejų. Kitų kraujodaros sistemos ląstelių mutacijos pasitaiko daug rečiau.

Ligos rizikos veiksniai

Ūminė mieloblastinė leukemija laikoma polietiologine liga, t.y. Šios patologijos vystymasis vyksta vienu metu veikiant keletui neigiamų veiksnių. Veiksniai, didinantys leukemijos išsivystymo tikimybę, yra šie:

• pacientas turi hematopoetinės sistemos mieloidinės linijos patologijų (mieloproliferacinis, mielodisplazinis sindromas, PNH ir kt.);
• chemoterapija kito vėžio atveju (rizika išlieka didelė 5 metus po gydymo pabaigos);
• didelės jonizuojančiosios spinduliuotės dozės (įskaitant spinduliuotę piktybiniams navikams gydyti);
• chromosominės ir genetinės patologijos, susijusios su delecijomis, translokacijomis ir kitais chromosomų pjūvių pokyčiais (Dauno ir Bloomo sindromai ir kt.);
• įgimtas ar įgytas vaikų imunodeficitas;
• paveldimas polinkis į leukemiją, leukemijos atvejų buvimas tarp artimų giminaičių;
• cheminių kancerogenų (benzeno, citostatinių vaistų) poveikis;
• biologinių kancerogenų įtaka motinos organizmui (onkogeninių virusų grupė, kuri vaisiaus formavimosi metu paveikia mieloidinį gemalą).

Tyrėjai taip pat dokumentuoja ryšį tarp mieloidinės leukemijos išsivystymo rizikos ir rūkymo.

Paprastai leukemija išsivysto veikiama kelių veiksnių.

Mieloblastinės leukemijos simptomai

Ūminė mieloidinė leukemija neturi konkretaus tikslaus simptomų sąrašo. Simptomų sunkumą ir buvimą lemia paciento amžius, ligos forma (pažeistos gemalo dalis) ir nenormalių ląstelių proliferacijos (agresyvumo) greitis.

Visų rūšių leukemijos atveju mutavusios ląstelės išstumia sveiką kraujodaros audinį, tačiau pačios dėl struktūrinių defektų negali atlikti savo natūralios funkcijos. Tai lemia skirtingų leukemijos tipų simptomų kompleksų panašumą.

Aneminis sindromas, kurį sukelia raudonųjų kraujo kūnelių gamybos slopinimas, pasireiškia dusuliu, lėtiniu nuovargiu, gleivinių ir odos blyškumu, paciento mieguistumu ir padažnėjusiu širdies ritmu. Pastaroji atsiranda dėl organizmo bandymo kompensuoti deguonies pernešančių ląstelių trūkumą.

Staigus trombocitų skaičiaus sumažėjimas sukelia kraujo klampumo sumažėjimą ir kraujavimą. Hemoraginis sindromas, apjungiantis visus trombocitopenijos simptomus, pasireiškia bėrimu, daugybe hematomų, vidiniu (virškinimo trakto, gimdos) ir išoriniu (dantenų, nosies) kraujavimu.

Priklausomai nuo mieloblastinės leukemijos tipo, slopinamas neutrofilinis augimas arba per daug daugėja leukocitų, kurie negali atlikti imuninės funkcijos. Sumažėjus imuninio atsako intensyvumui, paūmėja paciento lėtinės infekcinės ligos ir atsiranda naujų. Dažnos virusinės infekcijos ir aktyvus grybelio dauginimasis yra pirmasis nerimą keliantis kraujodaros sistemos onkologijos požymis.

Organizmo intoksikacija nenormaliomis ląstelėmis pasireiškia svorio kritimu, prakaitavimu, bendru silpnumu ir karščiavimu.

Proliferacinis sindromas, kurį sukelia daugybės navikų klonų susikaupimo vidaus organuose, limfinėje sistemoje ir periferinėje kraujotakoje, labiausiai naikina paciento organizmą.

Tai sukelia blužnies, kepenų, limfmazgių padidėjimą ir inkstų funkcijos sutrikimą. Trečdaliu mieloblastinės leukemijos klinikinių atvejų plaučių audinyje randami leukeminiai infiltratai („leukeminis pneumonitas“), ketvirtadaliu atvejų smegenų dangaluose kaupiasi nenormalios ląstelės, sukeliančios į smegenų dangalą panašią būklę („leukeminis meningitas“). .

Ligos diagnozė

Leukemijos diagnozė yra susijusi su tam tikrais sunkumais. Net ir esant agresyviai ir ūminei mieloidinei leukemijai, ligos simptomai pradinėje stadijoje gali būti neryškūs arba neryškūs. Paprastai aiškus klinikinis vaizdas stebimas pažengusioje leukemijos stadijoje.

Gydytojas, nustatydamas preliminarią diagnozę, atsižvelgia į ligos istoriją (paveldimą polinkį į leukemiją), paciento skundus ir bendro kraujo tyrimo rezultatus. Karščiavimas, dažnos kvėpavimo takų infekcijos, tachikardija, hemoraginis bėrimas ir kraujosruvos, dusulys, limfmazgių padidėjimas ir kaulų bei raumenų skausmai – įspėjamieji ženklai specialistui.

Kraujo sudėties pokyčiai sergant mieloblastine leukemija

Būdingi leukemijos požymiai yra subrendusių leukocitų nebuvimas ir daug mieloblastinių ląstelių periferiniame kraujyje bei kaulų čiulpų audinyje.

Kaulų čiulpų ląstelinės sudėties analizė atliekama taškinėje dalyje, gautoje iš krūtinkaulio arba klubinės dalies. Toks tyrimas leidžia atskirti leukemiją nuo kitų kraujodaros sistemos ligų ir tiksliai nustatyti blastinių ląstelių tipą bei skaičių.

„Ūminės mieloidinės leukemijos“ diagnozė nustatoma, jei citocheminės analizės metu nustatomos būdingos reakcijos (teigiamos lipidams ir peroksidazei, neigiamos glikogenui), o mieloidinės linijos nesubrendusių ląstelių skaičius sudaro daugiau nei 20% viso audinio. Nenormalių ląstelių tipas nustatomas naudojant imunofenotipą.

Taip pat diagnostikos metu tiriama vidaus organų, limfinės sistemos ir smegenų dangalų būklė. Tai padeda įvertinti paciento atsparumą intensyviai chemoterapijai ir parinkti optimalią gydymo strategiją.

Mieloblastinės leukemijos gydymas ir prognozė

Ūminė mieloidinė leukemija gydoma keliais būdais. Pagrindinė – polichemoterapija, susidedanti iš trijų etapų – aktyvinimo (pasiekimo), stiprinimo ir remisijos palaikymo. Pirmaisiais dviem etapais pacientui pagal schemą „5+2“ arba „7+3“ skiriamos intraveninės vaistų „Cytosar“, „Rubomycin“ ir kt. Bendra vidutinė chemoterapijos trukmė remisijai suaktyvinti ir sustiprinti yra apie šešis mėnesius.

Remisija palaikoma Cytosar ir Thioganin tabletėmis 2-5 metus (kas mėnesį skiriamas penkių dienų chemoterapijos kursas).

Taip pat pacientui skiriamas palaikomasis gydymas (kraujo komponentų perpylimas, gydymas antibiotikais ir imunoterapija) bei intratekalinis chemoterapijos skyrimas. Pastaroji atliekama neuroleukemijos gydymui arba profilaktikai.

Jei atkryčio rizika yra didelė, yra tinkamas donoras ir nėra kontraindikacijų operacijai, mieloidine leukemija sergančiam pacientui gali būti skiriamos kaulų čiulpų kamieninės ląstelės. Sėkmingai įsodinus, tai gali žymiai sumažinti leukemijos pasikartojimo riziką ir atkurti normalią kraujodaros sistemą.

Esant palankiai prognozei ir gerai toleruojant gydymą, penkerių metų pacientų išgyvenamumas viršija 70 proc. Procesas kartojasi maždaug kas trečiam pacientui. Su kiekvienu atkryčiu mažėja visiškos remisijos (mažiau nei 5 % blastų kaulų čiulpuose) tikimybė.

Esant komplikacijoms, išgyvenamumas 5 metus siekia 15%, tačiau atkryčio rizika pasibaigus gydymui smarkiai išauga (iki 78%).

Mieloblastinė leukemija laikoma viena pavojingiausių kraujodaros sistemos ligų, todėl labai svarbu laiku diagnozuoti ir pradėti gydyti patologiją. Terapijos rezultatai labai priklauso ne tik nuo teisingo gydymo režimo pasirinkimo, bet ir nuo paciento priežiūros bei chemoterapinių vaistų toleravimo jo organizme.

Yra speciali grupė ligų, kurias sunku diagnozuoti ir gydyti – tai hematologiniai navikų dariniai. Onkologinis navikas – auglys, augantis ir besivystantis organizme, tik sergant mieloleukemija jo pamatyti neįmanoma.

Pacientas turi visus naviko požymius, aiškų klinikinį vaizdą, tačiau patvirtinti diagnozę sunku. Gydymą, kaip ir diagnozę, apsunkina tai, kad pats auglys nesimato.

Kas yra mieloblastinė leukemija?

Ūminė mieloidinė leukemija turi keletą žmonėms labiau žinomų pavadinimų: leukemija ir kraujo vėžys. Mieloidinis kraujo ląstelių procesas išsigimsta ir tampa navikiniu. Jis gali iš dalies arba visiškai pakeisti sveiką procesą, įgauna tą pačią formą ir išvaizdą, tačiau negali veikti. Ligos etiologija:

• Ligos priežastis yra leukocitų gamybos pažeidimas, tiksliau, padidėjęs jų skaičius. Kaulų čiulpai yra atsakingi už reikiamo tūrio leukocitų gamybą organizme. Leukocitai veikia imuninės sistemos veiklą.
• Mieloblastinė leukemija – pokyčiai ląstelėse, jų išvaizda ir funkcijos. Dėl chromosomų anomalijų, kurios gali atsirasti bet kurioje ląstelių formavimosi stadijoje, mieloblastai sustoja, negali vystytis, sustoja jų siaura specializacija. Kitaip tariant, subrendę baltieji kraujo kūneliai, tokie kaip normoblastai, limfocitai, monocitai, bazofilai ir eozinofilai, mutuoja. Praradus reprodukcijos kontrolę, atsiranda ūminė leukemija.

Lokalizacija vyksta būtent kraujyje arba kaulų čiulpuose. Dažniausiai liga pažeidžia abi sistemas. Piktybinės ląstelės vystosi labai greitai. Dauguma jų slopina sveikus ir stabdo jų augimą. Taip užkrečiamas visas vaiko ar suaugusiojo kūnas, kiekvienas kūno organas.

Pasaulinė sistema klasifikavo ūminę mieloidinę leukemiją kraujyje ir suskirstė į pogrupius. Jie tiesiogiai priklauso nuo kraujo ligos priežasčių. FAB (prancūzų-britų-amerikiečių) versija laikoma visuotinai priimta ir patogesne. Jame geriausiu įmanomu būdu aprašomi visi AML pavadinimai su potipiais ir genų pokyčiais ląstelėse.

Pagal šią klasifikaciją ūminė mielomonoblastinė kraujo leukemija yra M4 potipis, šioje ligos formoje pradeda dominuoti monoblastai, mieloblastai ir promonocitai. Kitoje mieloidinėje leukemijoje – M8 – įvyksta nesubrendusių bazofilų mutacija.

Mieloblastinės leukemijos priežastys

Deja, daugiau nei 70% ūminės leukemijos atvejų atsiranda vaikams nuo dvejų iki ketverių metų. Remiantis statistika, iš visų vėžio formų dažniausia yra ūminė leukemija, kuri prisidengia kitomis ligomis, o tai apsunkina diagnozę. Leukemija, kurios prognozė nuvilia, daugeliu atvejų gali būti dviejų formų: ūminė ir lėtinė.

Dažniausios šios kraujo ligos priežastys yra šios:

• tam tikros klasės cheminių medžiagų poveikis. Labiausiai paplitę yra benzenas ir formaldehidas;
• pasekmės po radiacijos poveikio;
• išgėrus dozavimo formas, dažnai citostatines, didelėmis dozėmis;
• ligos, susijusios su genetika. Tarp jų yra ligos: Wisler-Fanconi ir Dauno arba Patau sindromas.

Neįmanoma teigti, kad šios priežastys yra tikslios, tačiau galima nurodyti veiksnius, kurie prisideda prie ūminės kraujo leukemijos suaktyvėjimo ir greito jos vystymosi:

• Visų pirma, tai yra biologinių mutagenų poveikis. Jie paveikė nėščios moters organizmą nėštumo metu ir atitinkamai paveikė vaiko sveikatą.
• Chemoterapijos priemonės. Tie, kurie atsirado mažiau nei 5 metus iki kraujo vėžio atsiradimo, laikomi rizikingesniais.
• Preleukeminė patologija hematopoetinėje sistemoje. Tai taip pat apima mieloproliferacinį sindromą. Priklausomai nuo nukrypimo formos, priklausys rizika.

Turime nepamiršti apie polinkį sirgti vėžinėmis ligomis šeimos istorijoje. Jei kuris nors iš jūsų artimų giminaičių jau sirgo, tada rizika susirgti leukemija yra labai didelė. Be to, jei diagnozė buvo ūminė mieloblastinė leukemija, tada didelė tikimybė, kad ji pasikartos kitoje kartoje.

Atsigavimo prognozė

Suprantama, kodėl ūminės leukemijos prognozė yra prasta, nes pačioje pradžioje jos diagnozuoti neįmanoma. Simptomų nėra, o jiems atsiradus iš karto neįmanoma nustatyti, kur auglys vystosi. Šie faktai tik apsunkina identifikavimą ir tinkamo gydymo paskyrimą.

Nors visi visada turi galimybę pasveikti. Gydytojai į gyvenimą ir ligas žiūri realistiškai, todėl negali duoti 100% pasveikimo garantijos. Kartais net visiškai išsivalius kraują atsiranda metastazių, kurios žudo organizmą. Ir tai ne visada suprantamas reiškinys. Vėžio ligos yra nenuspėjamos.

Gydant ankstyvąsias kraujo leukemijos stadijas, atsigavimo tikimybė yra didelė.

Greitam pasveikimui pliusas bus ir artimųjų palaikymas. Baimė ir neviltis veda prie kovos nutraukimo, o tai nepriimtina gydant šią ligą.

Lėtinės kraujo leukemijos formos turi geresnes pasveikimo perspektyvas.

Ar skiriasi vaikų ir suaugusiųjų kraujo ligos simptomai?

Jei kalbėsime apie suaugusiuosius, kurių diagnozė buvo ūminė mieloblastinė leukemija, tai simptomų skirtumas yra nereikšmingas nuo vaikystės. To negalima pasakyti apie gydymo galimybes.

Viskas priklauso nuo paciento amžiaus grupės ir pačios mieloblastinės leukemijos formos. Taigi, dažniausiai pasitaikantys simptomai yra šie:

• padidėjusi kūno temperatūra;
• sąnarių ir kaulinio audinio skausmai.

Dažniausiai pacientas jaučia padidėjusį nuovargį ir sumažėjusį apetitą. Oda tampa blyški su melsvu atspalviu. Dusulys būdingas ir ūminei leukemijai. Visa tai gali būti vadinama aneminio sindromo pasireiškimu, nes žymiai sumažėja trombocitų kiekis. Sužalojimo ar bet kokio pobūdžio sužalojimo atveju atsiranda ilgalaikis kraujavimas, tiek išorinis, tiek vidinis.

Antrąjį yra daug sunkiau sustabdyti. Virškinimo trakto sistemoje vyksta pokyčiai, kurie atsispindi burnos ertmėje (burnos ertmės ir virškinimo trakto ryšys jau seniai įrodytas). Patinsta dantenos, jos palaidos, dantys tampa netinkami naudoti.

Piktybiniai navikai, tokie kaip mielosarkoma, susiformuoja už kaulų čiulpų ribų.

Ūminės leukemijos diagnozė ir tipai

Gana sunku nustatyti ūminę mieloidinę leukemiją remiantis vien simptomais. Šie simptomai gali pasireikšti net sergant gripu. Todėl rekomenduojama atlikti reikiamus tyrimus ir atlikti išsamų tyrimą. Paprastai tai yra:

• kraujo tyrimai. Bendra ir biocheminė. Jų dėka galite stebėti leukocitų sumažėjimą ar padidėjimą kraujyje. Taip pat peržiūrimi duomenys apie raudonųjų kraujo kūnelių ir trombocitų kiekio pokyčius;
• mikroskopija ir srauto citometrija. Tai leis mums nustatyti ir išsiaiškinti kraujagyslių ligą, taip pat konkrečiau nustatyti leukemijos rūšį;
• visų organų ultragarsinis tyrimas, siekiant gauti bendrą diagnozės vaizdą;
• rentgeno spinduliai.

Prieš skiriant gydymo kursą, įskaitant chemoterapiją, reikės atlikti papildomus tyrimus. Tai būtina norint išsiaiškinti bendruosius klausimus, susijusius su paciento sveikatos būkle, taip pat įvertinti riziką.

Ar veiksmingas ūminės mieloidinės leukemijos gydymas?

Remiantis visais analizės ir tyrimų duomenimis, galima nustatyti ligos tipą ir išsivystymą. Tik visapusiškai ištyrus ir išsiaiškinus visus rizikos veiksnius, pradedamas gydymas. Paprastai naudojama chemoterapija. Jis puikiai derinamas su bet kokiu pagrindiniu terapiniu gydymu. Tai apima dietą, kraujo valymą naudojant prietaisus ir fizinę terapiją.

Chemoterapija skirstoma į du etapus. Pirmasis iš jų yra indukcija. Juo siekiama, kad remisija būtų nuolatinė. Tik po to pereinama prie antrojo – konsolidacijos. Juo siekiama sunaikinti likusias patologines kraujo ląsteles.

Indukcinis gydymas apima:

• antraciklino antibiotiko ir citarabino vartojimas;
• FLAG, ADE, DAT režimai;
• monoterapija. Vartojama didelė citarabino dozė;
• naujos kartos vaistų, kurie vis dar tiriami, vartojimo.

Antrasis etapas, konsolidacinis gydymas, susideda iš papildomų chemoterapijos kursų. Taip pat naudojama kamieninių ląstelių transplantacija.

Ūminės mieloidinės leukemijos gydymo metu, taip pat baigus visus chemoterapijos etapus, būtinas palaikomojo ir gretutinės terapijos kursas.

Po sėkmingos gydymo procedūros pacientas yra reguliariai stebimas, siekiant nustatyti atkryčius. Stebėjimai vykdomi penkerius metus. Praėjus šiam laikui, yra tikimybė, kad ūminė mieloidinė leukemija bus visiškai išgydyta. Jei liga vėl pajunta, tuomet skiriami nauji, stipresni gydymo režimai, siekiant sustabdyti ligą didinant citozaro dozes.

Su sąlyga, kad kontaktas su specialistais buvo laiku. Ūminės kraujo leukemijos gydymas daugeliu atvejų bus sėkmingas. Nėra jokių klausimų, susijusių su ligos prevencija, nes tai yra dėl išorinių veiksnių ir genetinės polinkio.

Ūminės mieloblastinės (arba mieloidinės) leukemijos (sutrumpintai AML) sąvoka apjungia keletą žmogaus kraujodaros sistemos vėžio tipų, kai kaulų čiulpai tampa vėžio židiniu.

Iki šiol onkohematologai neturi vieningo pasitikėjimo tiksliomis kraujodaros sistemos sutrikimo priežastimis, todėl gana sunku nustatyti specialias rizikos grupes, o juo labiau prognozuoti mieloidinės leukemijos ar kraujo vėžio išsivystymo tikimybę. Mokslas deda visas pastangas, kad sukurtų efektyvius ŪML diagnozavimo ir gydymo metodus, dėl kurių ūminė mieloidinė leukemija, diagnozuota ankstyvose stadijose, šiandien turi palankias išgyvenamumo prognozes.

Kaip vystosi mieloidinė leukemija?

Jei įsivaizduojate kaulų čiulpų, kaip įvairių kraujo ląstelių gamintojo, vaidmenį, mieloidinė leukemija šioje gerai veikiančioje gamyboje atrodys kaip savotiškas sabotažas.

Faktas yra tas, kad kaulų čiulpų sutrikimas sergant mieloidine leukemija yra susijęs su didžiuliu „nesubrendusių“ arba nepakankamai išsivysčiusių baltųjų kraujo kūnelių - mieloblastų - leukocitų, kurie dar neįgijo imuninės funkcijos, išsiskyrimas į kraujo gamybos sistemą. tuo pačiu metu pradėjo nevaldomai daugintis. Dėl tokios mutacijos sutrinka koordinuotas reguliaraus leukocitų atsinaujinimo kraujyje procesas ir prasideda greitas pilnaverčių kraujo ląstelių išstūmimas nenormaliomis pirmtako ląstelėmis. Tokiu atveju išstumiami ne tik leukocitai, bet ir raudonieji kraujo kūneliai (eritrocitai) bei trombocitai.

Mieloidinės leukemijos rūšys

Dėl to, kad pati kraujo ląstelių mutacija organizme retai vystosi „gryna“ forma, tačiau dažniausiai ją lydi kitos kamieninių ląstelių mutacijos ir kitos patologijos, mieloidinės leukemijos formų ir tipų yra daug.

Jei dar neseniai buvo 8 pagrindiniai tipai, suskirstyti pagal leukeminių formacijų kilmę, šiandien taip pat atsižvelgiama į mutacijas, kurios įvyko ląstelėse genetiniame lygmenyje. Visi šie niuansai turi įtakos vienos ar kitos ligos formos patogenezei ir gyvenimo trukmės prognozei. Be to, ūminės mieloidinės leukemijos tipo nustatymas leidžia pasirinkti tinkamą gydymo režimą.

Pagal FAB mielocitinės lekozės variantai skirstomi į šiuos pogrupius:

Ūminės promielocitinės leukemijos ypatybės

APL arba APML, kuris reiškia ūminę promielocitinę leukemiją, yra mieloidinės leukemijos M3 potipis pagal FAB (Prancūzijos, Amerikos ir Didžiosios Britanijos klasifikaciją). Sergant šia piktybine liga, pacientų kraujyje ir kaulų čiulpuose susikaupia nenormalus promielocitų, kurie yra nesubrendę granulocitai, skaičius.

Ūminė promielocitinė leukemija apibūdinama tipiška chromosomų translokacija, dėl kurios susidaro nenormalūs onkoproteinai ir nekontroliuojamas mutavusių promielocitų dalijimasis. Jis buvo atrastas XX amžiaus viduryje ir ilgą laiką buvo laikomas viena iš mirtinų ir itin ūmių mieloidinės leukemijos formų.

Šiuo metu ūminė promielocitinė leukemija rodo unikalų atsaką į tokius gydymo būdus kaip arseno trioksidas ir trans-retinoinė rūgštis. Dėl šios priežasties APL tapo vienu palankiausiai prognozuojamų ir išgydomų ūminės mieloidinės leukemijos ligos potipių.

Šio ŪML varianto numatoma gyvenimo trukmė 70% atvejų yra 12 metų be paūmėjimų.

Promielocitinė leukemija diagnozuojama atliekant kaulų čiulpų tyrimus, kraujo tyrimus ir papildomus citogenetinius tyrimus. Tiksliausią diagnostinį vaizdą galima gauti atliekant PGR (polimerazės grandininės reakcijos) tyrimus.

Ūminės monoblastinės leukemijos ypatybės

Ūminė monoblastinė leukemija pagal FAB klasifikaciją priklauso tarpregioninei ŪML formai – M5 variantui, kuris pasireiškia 2,6 % atvejų vaikams ir 6-8 % atvejų suaugusiems (dažniausiai pagyvenusiems žmonėms).

Klinikinio vaizdo rodikliai praktiškai nesiskiria nuo ūminės mieloidinės leukemijos, nors bendruosius simptomus papildo sunkesnė intoksikacija ir aukšta kūno temperatūra.

Ligai taip pat būdingi neutropenijos požymiai su vyraujančiais nekroziniais nosiaryklės ir burnos ertmės gleivinės pakitimais, taip pat liežuvio uždegimais.

Pagrindinė ligos lokalizacijos vieta yra kaulų čiulpai, tačiau pastebimas ir blužnies bei tam tikrų limfmazgių grupių padidėjimas. Ateityje gali prasidėti dantenų ir tonzilių infiltracija, auglio metastazės į vidaus organus.

Tačiau laiku ištyrus, nustačius piktybinę patologiją ir taikant šiuolaikinius gydymo režimus, 60% atvejų numatomas reikšmingas paciento būklės pagerėjimas.

Eozinofilinės leukemijos ypatybės

Ūminė eozinofilinė leukemija išsivysto dėl piktybinės eozinofilų transformacijos ir gali pasireikšti skydliaukės, gimdos, žarnyno, skrandžio, bronchų ir nosiaryklės vėžio adenokarcinomos fone. Šio tipo mieloidinė leukemija yra panaši į reaktyviąją eozinofiliją, būdingą ūminei limfoblastinei leukemijai (ALL) arba mieloblastinei leukemijai. Todėl, norėdami diferencijuoti diagnostiką, jie imasi specifinių ląstelių kraujo žymenų tyrimų.

Būdingiausi šiam mieloidinės leukemijos potipiui būdingi požymiai – kraujo tyrimo metu padidėjęs eozinofilų ir bazofilų skaičius, padidėjęs kepenų ir blužnies dydis.

Mielomonocitinės leukemijos ypatybės

Šiuolaikiniams onkohematologams ypatingą susirūpinimą kelia toks AML pogrupis kaip mielomonocitinė leukemija, kurios atmainomis dažniausiai serga vaikai. Nors vyresnio amžiaus žmonėms rizika susirgti šio tipo mieloidine leukemija taip pat yra didelė.

Mielocitinė leukemija pasižymi ūmia ir lėtine eiga, o viena iš lėtinių formų – jaunatvinė mielomonocitinė leukemija, būdinga vaikams nuo pirmųjų gyvenimo metų iki 4 metų. Šio potipio ypatumas yra jo vystymosi dažnis jauniems pacientams ir didesnis berniukų polinkis į ligą.

Kodėl vystosi mieloidinė leukemija?

Nepaisant to, kad tikslios leukemijos priežastys vis dar nenustatytos, hematologijoje yra tam tikras provokuojančių veiksnių, galinčių turėti destruktyvų poveikį kaulų čiulpų veiklai, sąrašas:

• radiacijos poveikis;
• nepalankios aplinkos gyvenimo sąlygos;
• darbas pavojingoje gamyboje;
• kancerogenų įtaka;
• kitų vėžio formų chemoterapijos šalutinis poveikis;
• chromosomų patologijos – Fanconi anemija, Bloom ir Dauno sindromai;
• patologijų, tokių kaip Epstein-Barr virusas, limfotropinis virusas arba ŽIV, buvimas;
• kitos imunodeficito sąlygos;
• sergančio vaiko tėvų blogi įpročiai, ypač rūkymas;
• paveldimas veiksnys.

Kaip pasireiškia mieloidinė leukemija?

Atsižvelgiant į tai, kad mieloidinės leukemijos simptomai skiriasi priklausomai nuo AML formų ir tipų, bendrųjų klinikinių rodiklių priskyrimas simptomų kategorijai yra labai savavališkas. Paprastai pirmieji nerimą keliantys signalai nustatomi kraujo tyrimo rezultatuose, todėl gydytojas verčia paskirti papildomus diagnostikos metodus.

AML vaikams

Mažiems vaikams, kurie yra labiausiai jautrūs jaunatvinei mielomonocitinei leukemijai, šie simptomai turėtų įspėti tėvus ir priversti kreiptis į gydytoją:

1. Jei vaikas blogai priauga svorio;
2. Jei yra fizinio vystymosi vėlavimų ar nukrypimų;
3. Padidėjęs nuovargis, silpnumas, blyški oda dėl geležies stokos anemijos;
4. Hipertermijos buvimas;
5. Dažnos infekcijos;
6. Padidėjusios kepenys ir blužnis;
7. Periferinių limfmazgių patinimas.

Žinoma, vieno ar kelių minėtų simptomų buvimas nereiškia, kad vaikui neabejotinai vystosi jaunatvinė mielocitinė leukemija, nes tokie rodikliai būdingi daugeliui kitų ligų. Tačiau, kaip žinote, sudėtingų ligų gydymas yra veiksmingiausias ankstyvosiose stadijose, todėl kraujo tyrimai ir kitos diagnostikos procedūros nebus nereikalingos.

AML suaugusiesiems

• lėtinis nuovargis, bendras silpnumas;
• svorio ir apetito praradimas;
• polinkis į vidinius kraujavimus, kraujosruvos, padidėjęs kraujavimas;
• padidėjęs kaulų trapumas;
• dažnas galvos svaigimas ir šaltkrėtis;
• infekcinių patologijų nestabilumas;
• pykinimas;
• nuolatinis blyškumas.

Akivaizdu, kad šie simptomai negali būti vienintelis veiksnys nustatant ŪML, todėl neturėtumėte patys diagnozuoti vėžio.

AML diagnostikos procedūros

Pirmoji ir pagrindinė mieloidinės leukemijos diagnostikos priemonė yra pilnas kraujo tyrimas. Nustačius patologinį tam tikrų kraujo ląstelių grupių proliferaciją, skiriama kaulų čiulpų biopsija. Norint nustatyti vėžio ląstelių plitimą organizme, naudojami šie:

• Rentgeno ir ultragarso tyrimai;
• skeleto scintigrafija;
• kompiuterinis ir magnetinio rezonanso tomografija.

Paprastai visos diagnostinės procedūros atliekamos hematologijos ir onkologijos klinikose, o pasitvirtinus ŪML diagnozei nedelsiant sudaromas gydymo planas. Kadangi skirtingų ligos formų patogenezė (eiga) skiriasi ląsteliniu ir molekuliniu lygmeniu, paciento gyvenimo trukmės prognozė visiškai priklauso nuo diagnozės tikslumo ir pasirinkto gydymo metodo adekvatumo.

Terapinės priemonės

Šiandien mieloidinės leukemijos gydymas susideda iš 4 terapinių priemonių etapų:

1. Indukcija intensyviai naudojant chemoterapiją, skirta sunaikinti kuo daugiau mieloidinių ląstelių per trumpiausią įmanomą laiką, kad būtų pasiektas remisijos laikotarpis.
2. Konsolidavimas intensyvia kombinuotų ir papildomų chemoterapinių dozių terapija, siekiant sunaikinti likusias naviko ląsteles ir sumažinti ligos pasikartojimo riziką.
3. Centrinės nervų sistemos gydymas, atliekamas siekiant užkirsti kelią leukemijos ląstelėms patekti į nugaros smegenis ir smegenis, siekiant išvengti metastazių. Jei leukemijos ląstelės patenka į centrinę nervų sistemą, gali būti paskirtas spindulinės terapijos kursas.
4. Ilgalaikė palaikomoji terapija, skiriama ilgą laiką (metus ar ilgiau) ir atliekama ambulatoriškai, siekiant sunaikinti išlikusias vėžines ląsteles.

Chemoterapijos šalutinis poveikis

Nepaisant chemoterapinio gydymo veiksmingumo, ne kiekvienas pacientas sutinka naudoti dideles chemoterapijos dozes, nes ši technika turi reikšmingą trūkumą – šalutinių komplikacijų.

Ar įmanoma nugalėti leukemiją?

Šiandien dar anksti kalbėti apie visišką pergalę prieš leukemiją. Tačiau po intensyvios terapijos gyvenimo trukmė pailgėja mažiausiai 5–7 metais vidutiniškai 60% pacientų. Tiesa, vyresnių nei 60 metų pacientų prognozės nepakyla aukščiau 10 proc. Todėl norint rimtai pasirūpinti savo sveikata, nereikėtų laukti, kol sulauks senatvės. Reikia profilaktiškai tikrintis, stebėti mitybą ir gyvenimo būdą, reguliariai duoti kraujo ir šlapimo tyrimus.

Panašūs straipsniai