7906 0

Iš pradžių RA pasireiškia kaip sąnarių sindromas. Pacientai skundžiasi smulkių rankų ir pėdų sąnarių skausmais, kurie stipriausi ryte ir mažėja vakare. Prieš artrito atsiradimą kartais pasireiškia raumenų skausmas, vidutinio sunkumo artralgija, bursitas ir tendovaginitas. Pažymėtina, kad pradinio ligos laikotarpio (vadinamojo „ankstyvojo“ RA) simptomai ne visada yra patognomoniški, o tai sukelia tam tikrų sunkumų nustatant diagnozę.

Sąnarių pažeidimas ankstyvosiose RA stadijose gali būti nestabilus. Kartais pacientams išsivysto spontaniška remisija, kai išnyksta sąnarių sindromas. Tačiau po kurio laiko patologinis procesas vėl atsinaujina, kai pažeidžiama daug sąnarių, skausmas tampa stipresnis, todėl reikia vartoti NVNU ar gliukokortikoidus.

RA būdingas simetriškas metakarpofalanginių, proksimalinių tarpfalanginių ir II-V metatarsofalanginių sąnarių pažeidimas. Vėliau patologinis procesas apima riešo, kelio, peties, klubo, alkūnės, čiurnos sąnarius, čiurnos sąnarius, kaklo stuburą, taip pat apatinio žandikaulio sąnarius. Pradinėje ligos stadijoje skausmai atsiranda tik judesių metu, tačiau progresuodami jie vargina ir ramybės būseną. Virš pažeistų sąnarių atsiranda odos patinimas ir paraudimas, judesių standumas ir dėl to sutrinka sąnarių veikla. Paprastai procese dalyvauja sausgyslės, sąnarių kapsulės, raumenys ir kaulai. Nugariniame rankų paviršiuje išsivysto raumenų atrofija.

Rytinis sustingimas yra vienas iš svarbiausių RA simptomų ir yra diagnostiškai reikšmingas, jei trunka ilgiau nei vieną valandą. Viena iš rytinio sustingimo priežasčių yra normalaus antinksčių hormonų gamybos ritmo sutrikimas, jų gamybos piko perkėlimas į vėlesnį paros laikotarpį, taip pat citokinų kaupimasis edeminiame skystyje. sąnarių uždegimas miego metu.

Pacientams, sergantiems RA, ribojami aktyvūs ir pasyvūs judesiai pažeistuose sąnariuose, kaip apsauginės reakcijos dėl skausmo pasireiškimas, taip pat dėl ​​raumenų kontraktūrų išsivystymo. Progresuojantis uždegiminis procesas sąnariuose smarkiai apriboja jų mobilumą, vystosi sąnarių nukrypimai, deformacijos ir ankilozė.

Sąnarių nukrypimai atsiranda dėl kampo tarp dviejų gretimų kaulų susidarymo. Taip atsitinka dėl subluksacijų išsivystymo ir užsitęsusios atskirų raumenų grupių kontraktūrų, kurios laikui bėgant tampa negrįžtamos. Sergantiems RA dažnai nustatomas alkūnkaulio deviacija – pirštų nukrypimas link alkūnkaulio („walrus fin“) (4.2 pav., žr. spalvotą intarpą).

Sąnarių deformacijos atsiranda dėl uždegiminio proceso išplitimo į sąnarių kremzles ir kaulų segmentus, taip pat dėl ​​netoliese esančių raumenų kontraktūrų išsivystymo. Dėl sąnario kapsulės ir raiščių tempimo išsivysto sąnarių subluksacijos.

Ankilozės susidaro dėl kremzlės irimo ir jungiamojo audinio susidarymo tarp abiejų epifizių subchondralinių kaulų struktūrų (pluoštinė ankilozė), o vėliau – kaulo elementai, kurie galutinai fiksuoja sąnarį (4.3 pav.). Besivystanti ankilozė labai apriboja paciento mobilumą ir sukelia sunkų sąnarių funkcinį nepakankamumą.

Ryžiai. 4.2. Reumatoidinis artritas. Kairės rankos metakarpofalanginių sąnarių sinovitas. Rankų ulnaro nukrypimas

Ryžiai. 4.3. Reumatoidinis artritas. Dauginė kojų pirštų sąnarių subluksacija ir ankilozė

Išplėstinė RA stadija pasižymi kai kuriomis tipiškomis deformacijomis:
. „gulbės kaklo“ piršto deformacija – proksimalinio tarpfalanginio sąnario hiperekstencija ir distalinio tarpfalanginio sąnario lenkimo kontraktūra;
. „vorinė“ ranka – pacientas negali paliesti stalo paviršiaus delnu, nes negali ištiesinti pirštų;
. „boutonniere“ tipo deformacija – proksimalinio tarpfalanginio sąnario lenkimo kontraktūra kartu su distalinio tarpfalanginio sąnario hiperekstenzija (4.4 pav., žr. spalvas, įdėklas);
. kelio sąnarių valgus (varus) deformacija. Besivystantys pakitimai plaštakos sąnariuose smarkiai pablogina jos funkciją. Pacientai negali atlikti įprastų judesių – pakelti virdulio, laikyti puodelį, atidaryti durų su raktu, apsirengti ir pan.

Tai taip pat palengvina plaštakos nugaroje išsivysčiusi pirštų tiesiamojo raumens tenosinovitas ir ilgojo tiesiamojo raumens vystymasis. Be to, ant sausgyslių gali susidaryti reumatoidiniai mazgeliai, kurie lenkiant pirštus sukelia stiprų skausmą. Rankos tenosinovitą gali lydėti riešo kanalo sindromas su kompresinės neuropatijos požymiais. Plaštakos funkciją trikdo ir besivystanti nykščio kontraktūra.

Uždegiminiai alkūnės sąnario pažeidimai lemia judesių apribojimą, vėliau susiformuojant kontraktūrai pusiau lenkimo ir pusiau pronacijos padėtyje; alkūnkaulio nervo suspaudimas galimas, kai išsivysto inervacijos zonos parestezija.

Peties sąnario pažeidimui būdingas patinimas, skausmas palpuojant, aktyvūs ir pasyvūs judesiai, judrumo sutrikimas, vėliau išsivysto raumenų atrofija. Uždegiminis procesas apima ne tik sąnario sinovinę membraną, bet ir distalinį raktikaulio trečdalį su bursito vystymusi, sinovinius apvalkalus ir pečių juostos, kaklo ir krūtinės raumenis. Kartais dėl besivystančio sąnario kapsulės silpnumo pastebima priekinė žastikaulio subluksacija.

Klubo sąnarys sergant RA gana retai dalyvauja patologiniame procese (4.5 pav.). Jo pralaimėjimas pasireiškia skausmu apšvitinant kirkšnį ar apatines sėdmenų srities dalis ir vidinės galūnės sukimosi apribojimu. Yra tendencija fiksuoti klubą pusiau sulenktoje padėtyje. Aseptinė šlaunikaulio galvos nekrozė, kuri išsivysto kai kuriais atvejais, vėliau išsikiša acetabulumas, smarkiai apriboja klubo sąnario judėjimą ir reikalauja endoprotezavimo.

Kelių sąnarių artritas pasireiškia jų skausmu atliekant aktyvius ir pasyvius judesius, deformacija dėl besivystančio sinovito, o palpuojant tokiais atvejais nustatomas girnelės rutulys. Dėl didelio intraartikulinio slėgio dažnai susidaro sąnarinės kapsulės užpakalinės inversijos į poplitealinę duobę (Beikerio cista) išsikišimai. Skausmui malšinti pacientai kartais bando išlaikyti apatines galūnes lenkimo būsenoje, dėl to ilgainiui gali atsirasti lenkimo kontraktūra, o vėliau – kelio sąnarių ankilozė (4.7 pav.). Dažnai išsivysto kelio sąnarių Valgus (varus) deformacija.

Ryžiai. 4.4. Reumatoidinis artritas. Boutonniere tipo piršto deformacija

Ryžiai. 4.5. Reumatoidinis artritas. Dešiniojo klubo sąnario rentgenas. Sąnario tarpo susiaurėjimas

Ryžiai. 4.6. Reumatoidinis artritas. Sinovitas ir kelio sąnarių deformacija

Ryžiai. 4.7. Reumatoidinis artritas. Ženkliai susiaurėja kelių sąnarių sąnarių tarpai

Pėdų, kaip ir rankų, sąnariai gana anksti įtraukiami į patologinį procesą, kuris pasireiškia ne tik klinikiniu artrito paveikslu, bet ir ankstyvais pėdų bei rankų rentgenogramų pokyčiais. Labiau būdingas II-IV pirštų metatarsofalangealinių sąnarių pažeidimas, vėliau išsivystęs jų deformacija dėl daugybinių subluksacijų ir ankilozės (4.8 pav., žr. spalvas, įdėklas). Pacientams taip pat dažnai išsivysto hallux valgus. Čiurnos sąnario pažeidimas pasireiškia skausmu ir patinimu čiurnos srityje.

Ryžiai. 4.8. Reumatoidinis artritas. Pirštų sąnarių deformacija

Stuburo sąnarių pažeidimas, kaip taisyklė, nėra lydimas ankilozės, tačiau jam būdingas skausmas, ypač gimdos kaklelio srityje, ir standumo vystymasis. Kartais pastebimi atlantoaksialinio sąnario subluksacijos, o dar rečiau – nugaros smegenų suspaudimo požymiai.

Smilkininiai apatiniai žandikaulio sąnariai ypač dažnai pažeidžiami vaikystėje, tačiau suaugusiems gali būti įtraukti į patologinį procesą. Tai sukelia didelių sunkumų atidarant burną, taip pat sukelia retrognaciją, kuri suteikia paciento veidui „paukščio“ išvaizdą.

Kryžkaulio sąnariai sergant RA pažeidžiami itin retai, o kryžkaulio uždegimo požymiai atskleidžiami tik atlikus rentgeno tyrimą.

Gilioji skaitmeninė lenkimo sausgyslė gali būti išlenkta nuo distalinės pirštakaulių pagrindo, todėl norint pasiekti distalinio tarpfalanginio sąnario funkcinį judesių diapazoną, reikia atvirai redukuoti ir vidiškai fiksuoti iškrypusią sausgyslę.

Deformacija kaip boutonniere

Ši deformacija atsiranda dėl ekstensoriaus mechanizmo sutrikimo, ypač dėl centrinio ataugos nugarinio plyšimo arba nugarinės avulsijos lūžio nuo vidurinės falangos pagrindo. Dėl šio veiksmingos tarpfalanginio sąnario tiesiklio funkcijos praradimo atsiranda šoninių fascikulų delnų poslinkis. Tai lemia proksimalinio tarpfalanginio sąnario lenkimą su kompensacine distalinio tarpfalanginio sąnario hiperektenzija. Ūminiais atvejais tai gydoma ištiesiant proksimalinį tarpfalanginį sąnarį, todėl distalinis tarpfalanginis sąnarys gali judėti 4–6 savaites. Kartais boutonniere sužalojimas yra susijęs su žymiai pasislinkusiu avulsiniu lūžiu, todėl reikia atviro redukcijos ir vidinės fiksacijos (20-15 pav.).

20-15 PAVEIKSLAS. Deformacija kaip boutonniere. Yra tiesiamojo mechanizmo veikimas, ypač dėl centrinio ataugos plyšimo nugaroje arba nugarinės lūžio nuo vidurinės pirštakaulių pagrindo. Dėl šio veiksmingos tarpfalanginio sąnario tiesiklio funkcijos praradimo atsiranda šoninių fascikulų delnų poslinkis. Tai lemia proksimalinio tarpfalanginio sąnario lenkimą su kompensacine distalinio tarpfalanginio sąnario hiperektenzija.

Proksimaliniai tarpfalangų lūžiai/išnirimai

Jie skirstomi į tris tipus. I tipas – hiperekstenziniai sužalojimai su volarinės plokštelės išsiveržimu, bet su likusiu atitinkamu sąnariniu paviršiumi. II tipas reiškia vidurinės falangos nugaros išnirimą, kai volarinės plokštelės išsiveržimą lydi volarinio sąnario neatitikimas. III tipas yra tikrasis lūžis / išnirimas, apimantis mažiau nei vieną trečdalį sąnarinio paviršiaus, dėl kurio padėtis yra stabili po uždaro redukcijos arba apimanti daugiau nei trečdalį sąnarinio paviršiaus, dėl ko po uždaro redukcijos atsiranda nestabilumas.

I ir II tipo sužalojimai bei stabilūs III tipo sužalojimai reikalauja 4–6 savaičių imobilizacijos, ant lūžusio piršto uždedamas įtvaras, priklijuojant jį prie gretimo nesužaloto piršto (kad būtų galima anksti atlikti aktyvius judesius) ir užpakalinį įtvarą su lenkimo pratęsimu. blokuoti maždaug 20–30 laipsnių kampu (kad nebūtų pertemptas). Nuo 3 iki 6 savaičių pailginimo blokas palaipsniui mažinamas, kad būtų užtikrintas visas judesių diapazonas per 6 savaites. Nestabilių III tipo lūžių gydymui reikalinga atvira sąnario fragmento redukcija ir vidinė fiksacija.

Pažeistas pirštas neturėtų būti apkrautas. Jis neturėtų būti naudojamas lazdelei ar vaikštynėms stumti ar spausti.

Vaikščiojimas

Sinchronizuoti rankos sūpynės neturi įtakos, nebent pradiniame gydymo etape ant pažeistos rankos uždedamas diržas, kad ji pakeltų.

p. 249

GYDYMAS

Gydymas: nuo skubios iki neatidėliotinos (nuo traumos dienos iki savaitės)

Medicininė apžiūra

Ypatingą dėmesį atkreipkite į nusiskundimus skausmu, parestezija ir diskomfortu dėl gipso, kaip užsitęsusio skyriaus sindromo požymius, nors retai pasitaiko falangos lūžių atveju. Patikrinkite, ar nėra patinimo; jei aptinkama, paaiškinkite pacientui, kaip taisyklingai pakelti galūnę (ir atlikti retrogradinį masažą, pašalinant patinimą nuo piršto galiuko iki delno). Patikrinkite, ar nėra piršto sukimosi ar kampinės deformacijos, kuri yra nepriimtina ir, jei reikia, reikia perreguliuoti ir fiksuoti.

Komplikacijos

Pacientą reikia įspėti apie galimą standumą ir sukibimo stiprumo praradimą kaip liekamąjį poveikį, taip pat galimus degeneracinius pokyčius, jei pažeidimas tęsiasi iki sąnarinio paviršiaus. Pacientas taip pat turi būti informuotas, kad, nepaisant klinikinio gijimo, susmulkintų lūžių su skirtingumu būdingas ilgalaikis liekamasis skausmas. Be to, pacientą reikia įspėti apie užsitęsusio patinimo ir refleksinės simpatinės distrofijos išsivystymo tikimybę.

Radiografija

Patikrinkite rentgeno spindulius, ar nėra korekcijos. Neturi būti jokių sukimosi ar kampų deformacijų, nes tai gali susilpninti lenkimo ir tiesimo mechanizmus.

Pacientas neturėtų prispausti jokio svorio ant pažeisto piršto. Jis neturėtų būti naudojamas lazdelei ar vaikštynėms stumti ar spausti.

Judesių amplitudė

Visiems stabiliems lūžiams, kurie gydomi lūžusio piršto įtvaru, priklijuojant jį prie gretimo nesužaloto piršto, rekomenduojama atlikti visą aktyvų judesių diapazoną.

Esant nestabiliems lūžiams, kuriems reikalingas įtvaras arba operatyvinė fiksacija, šiame etape neleidžiamas įtvaras sąnarių judėjimas. Siekiant išvengti sustingimo, rekomenduojama aktyviai judinti sužaloto piršto, taip pat visų kitų pirštų, riešo, alkūnės ir peties neįtvarus sąnarius.

Raumenų jėga

Pacientas gali atlikti izometrinius pagrobimo, privedimo, lenkimo ir tiesimo pratimus su neįtvaru pirštais, kad išlaikytų vidinę raumenų jėgą.

Funkcinė veikla

Pacientui nurodoma naudoti nepažeistą ranką asmens priežiūrai, higienai, valgymui ir apsirengimui. Pacientas pirmiausia turėtų apsirengti ant sužalotos rankos, o pirmiausia nusirengti sveiką.

Norint visiškai suprasti lėtinį plaktuką, šiuos skyrius reikia perskaityti prieš toliau pateiktą skyrių.

Klinikinis vaizdas

• Lėtinė kūjo piršto deformacija yra distalinio tarpfalanginio sąnario ištempimo trūkumas.
• Paprastai vėluojama kreiptis dėl šių priežasčių:
• Sąnarių skausmas.
• Nago falanga sulenktoje padėtyje prilimpa prie daiktų.
• Išvaizda.

Vėlyvojo kūjo piršto deformacijos tipai

• Pasyviai koreguojama deformacija (+/- lūžis).
• Nuolatinė deformacija (+/- lūžis)
• Susiformavo antrinis osteoartritas.

Vėlyvosios kūjo piršto deformacijos gydymas

Tiesiamosios sausgyslės (tik +/- mažas avulsijos fragmentas), lūžio nėra, artrito nėra, gulbės kaklelio deformacijos nėra.

• Tiesiamosios sausgyslės įtempimas:
• Arba gofravimo technologija
• Arba randų rezekcija ir atstatymas iki galo.
• Distalinio tarpfalanginio sąnario fiksavimas viela 4-6 savaites
• Imobilizacija įtvaru 6-8 savaites.

Gulbės kaklo deformacija, kurią galima pasyviai koreguoti nelūžinėjant nago falangos

Įstrižinio kabamojo raiščio rekonstrukcija naudojant laisvą sausgyslės transplantatą (Thompson).

4C arba 4D tipo lūžiai su mišriais fragmentais

Distalinio tarpfalanginio sąnario artrodezė, jei yra simptomų.

Susiformavo antrinis osteoartritas

Distalinio tarpfalanginio sąnario artrodezė, jei pacientas skundžiasi.

Lėtinis boutonniere tipo pažeidimas

Ūminė boutonniere tipo deformacija atsiranda ant trijų pirštakaulių pirštų dėl boutonniere srities pažeidimo.

Priežastys

Neapdorotas tiesiamojo aparato centrinio pluošto pažeidimas.

• Poodinis centrinio pluošto atsiskyrimas
• Centrinio pluošto poodinė avulsija su avulsiniu lūžiu.
• Atviras centrinės sijos pažeidimas.

Centrinės sijos plyšimas dėl trinties

• Osteoartritas
• Reumatoidinis artritas ar kitas sąnarių uždegimas.

Lėtinės boutonniere deformacijos vystymosi mechanizmas

Jei ūminis boutonniere sužalojimas negydomas, išsivystys fiksuota deformacija:

• Centrinis spindulys (jei toks yra) ilgainiui ilgėja.
• Pailgėja nugaros skersiniai tinklainės raiščiai.
• Delno skersiniai tinklainės raiščiai sutankinami (sutrumpinami).
• Šoniniai ryšuliai fiksuojami delno padėtyje proksimalinio tarpfalanginio sąnario sukimosi ašies atžvilgiu ir sutrumpinami.
• Įstrižai pakabinamieji raiščiai sustorėja ir sutrumpėja.
• Sąnaryje vystosi antriniai pakitimai.

Proksimalinis tarpfalanginis sąnarys lankstomas tiek lenkiamojo, tiek tiesiamuoju aparatu:

• Paviršiniai ir gilūs lenkikliai lenkia proksimalinį tarpfalanginį sąnarį.
• Ekstensorinis aparatas taip pat sulenkia proksimalinį tarpfalanginį sąnarį, nes šoniniai ryšuliai yra lenkiami sąnario sukimosi ašies atžvilgiu.

Lėtinės deformacijos klasifikacija pagal boutonniere tipą

Yra trys etapai:

• Dinaminis disbalansas
• Pasyvus elastingumas
• Šoniniai ryšuliai pasislenka link delno pusės, bet nesusilieja.

• 11 aktyviai netaisyta
• Pastorintos, sutrumpintos šoninės sijos.
• Jokių antrinių pakeitimų.

• 2 etapas su antriniais sąnario pokyčiais.

Lėtinės boutonniere deformacijos gydymas

Geriausias gydymo būdas – savalaikė patologinių pakitimų diagnostika ir lėtinės boutonniere tipo deformacijos vystymosi prevencija.

Intensyvi terapija dažnai yra veiksminga, kartais duoda geresnių rezultatų nei operacija.

Operacija gana sudėtinga, bet įmanoma.

Konservatyvus gydymas

Terapija susideda iš pratimų ir įtvarų derinio.

Svarbūs du svarbūs pratimai:

• Aktyvus proksimalinio tarpfalanginio sąnario pratęsimas su atrama ištempia įtemptas delno struktūras. Dėl to šoniniai ryšuliai pasislenka į galą ir įtempiami įstrižieji pakabos raiščiai. Taigi, tenodezės poveikis tarpfalanginiame sąnaryje sustiprėja iki hiperekstenzijos.
• Padangos. Dieną naudokite aktyvių ir statinių įtvarų derinį, o naktį – statinį įtvarą.

Chirurginis gydymas

Chirurgai turi žinoti apie nesėkmės galimybę net ir kruopščiai įsikišus ir kad laipsniškas pablogėjimas gali pakenkti geriems ankstyviems rezultatams.

Planuojant operaciją reikia atsižvelgti į šiuos dalykus:

• Šios operacijos yra sudėtingos ir jas turėtų atlikti tik pakankamai patyrę rankų chirurgai.
• Daugelis pacientų, sergančių boutonniere deformacija, turi gerą funkciją, ypač lenkimą, ir gerą sukibimą. Turite būti tikri, kad po operacijos funkcija nepablogės.
• Pasyviai koreguojama lėtinė boutonniere deformacija dažniausiai reaguoja į konservatyvų gydymą.
• Būtinas paciento sutikimas konservatyviam kelių mėnesių gydymui.
• Dėl sąnarių sustingimo pirmasis etapas apima mobilizaciją, po kurios gali būti atkurta tiesiamojo aparato pusiausvyra ir antrinės korekcijos nereikės.
• Išsivysčius osteoartritui, tiesiamojo aparato pusiausvyra atkuriama atliekant sąnarių artroplastiką ar artrodezę.

Extensor tenotomija (pagal Eatoną ir Littlerį)

Tiesiklio aparatas kerta skersai.

• Virš vidurinio ir proksimalinio vidurinės falangos trečdalio
• Distalinis nuo nugaros skersinių tinklainės raiščių.

Nekirskite įstrižų tinklainės raiščių.

Šoniniai ryšuliai yra įtraukiami proksimaliai, kad tiltas tarp jų būtų centralizuotas ir veiktų kaip centrinis pluoštas.

Jei centrinis fascikulas tvirtinimosi prie vidurinės falangos pagrindo taške yra ištemptas, jį galima sustiprinti pagal Littlerį šoninės fascijos dribsniu. Šoninės sijos perkeliamos į galą ir susiuvamos prie centrinės sijos tvirtinimo vietos.

Plastinė chirurgija su laisvu sausgyslės transplantatu

Esant centrinių ir šoninių ryšulių nekompetencijai, atliekama aukščiau aprašyta plastika su laisvu sausgyslės transplantatu.

Gulbės kaklo deformacija

Iš pradžių tai yra pusiausvyros disbalansas, atsirandantis visiškai ištiesus pirštą. Dinaminis disbalansas gali progresuoti iki nuolatinės deformacijos, pasikeitus sąnariams.

Gulbės kaklo deformacijos priežastys

• Spastiškumas.
• Insultas
• Smegenų paralyžius
• Reumatoidinis artritas
• Vidurinės falangos lūžis, susiliejęs esant hiperekstenzijai.

Konservatyvus gydymas

Gulbės kaklo deformacija blogai reaguoja į konservatyvų gydymą įtvaru.

Įtvarai gali padėti sumažinti proksimalinę tarpfalanginio sąnario kontraktūrą arba plaštakos raumenų įtempimą.

Chirurginis gydymas

Planuojant gulbės kaklo deformacijos korekciją, reikia atsižvelgti į visą plaštaką, kad būtų galima nustatyti papildomas priežastis, be koreguojamo volarinės plokštelės silpnumo.

Spastiškumas

• Jei įmanoma, gydykite neurologinę ligą.
• Apsvarstykite galimybę skirti antispastinius vaistus (pavyzdžiui, baklofeną) ir botulino toksiną.
• Sausgyslių perkėlimas.
• Proksimalinio tarpfalanginio sąnario artrodezė.

Reumatoidinis artritas

Prieš gydant gulbės kaklo deformaciją, metakarpofalanginio sąnario sausgyslių disbalanso koregavimas arba lenkimo kontrakūros pašalinimas.

Vidurinės falangos lūžis, susiliejęs esant hiperekstenzijai.

Osteotomija, skirta ištaisyti fragmentų ilgį ir padėtį, leidžia atkurti ekstensoriaus aparato pusiausvyrą.

Plaktuko pirštas

Plaktuko piršto deformacijos korekcija skatina tiesiamąjį tonusą proksimalinio tarpfalanginio sąnario lygyje ir pašalina gulbės kaklo deformaciją.

Volarinės plokštelės silpnumas proksimalinio tarpfalanginio sąnario lygyje

Chirurginė korekcija susideda iš ekstensoriaus aparato pusiausvyros atkūrimo.

Reikšmingi sąnario pakitimai koreguojami siekiant atkurti pasyvią judesių amplitudę prieš specifinę gulbės kaklo deformacijos korekciją.

Yra du pagrindiniai rekonstrukcijos būdai:

• Įstrižų pakabinamų raiščių rekonstrukcija
• Paviršinės lenkimo sausgyslės tenodezė proksimalinio tarpfalanginio sąnario lygyje.

Įstrižinio kabamojo raiščio rekonstrukcija naudojant Litlerio šoninį ryšulį

• Ulnarinis dorsolaterinis požiūris
• Atskirkite šoninį pluoštą nuo alkūnkaulio pusės proksimaliai metakarpofalanginio sąnario lygyje. Išlaikykite distalinį tvirtinimą.
• Išplėskite distaliai pritvirtintą šoninį ryšulį delną iki Cleland raiščių.
• Į distalinio tarpfalanginio sąnario galinę dalį
• Į delną nuo proksimalinio tarpfalanginio sąnario
• Proksimalinis įtempimas, kad proksimalinis tarpfalanginis sąnarys būtų sulenktas iki 20°, kai distalinis tarpfalanginis sąnarys yra neutralioje padėtyje (0°).
• Šoninis pluoštas tvirtinamas proksimaliai vienu iš šių būdų:
• Perkiškite jį pro nedidelį langelį, esantį lenkimo sausgyslės apvalkalo sienelėje A2 žiedinio raiščio lygyje ir prisiūkite ant savęs.
• Proksimalinėje pagrindinės falangos dalyje suformuokite kanalą.
• Naudokite inkaro fiksaciją prie kaulo pagrindinės falangos proksimalinėje dalyje.

Įstrižinio kabamojo raiščio rekonstrukcija naudojant laisvą sausgyslės transplantatą (Thompson)

• Naudokite tą patį metodą kaip ir šoninio pluošto techniką.
• Vietoj šoninio pluošto naudokite palmaris longus sausgyslę (arba kitą laisvą transplantatą).
• Apsiūti distaliai iki nago falangos
• Perkelkite transplantatą iš nago falangos nugarinės dalies aplink vidurinę falangą į proksimalinio tarpfalanginio sąnario delno paviršių (giliau nei neurovaskuliniai ryšuliai) į priešingą pagrindinės falangos pusę.
• Siuvama proksimaliai prie pagrindinės falangos.

Paviršinės lenkimo sausgyslės tenodezė (Littler)

• Naudokite lenkimo paviršių, kad suformuotumėte proksimalinio tarpfalanginio sąnario „vadžias“, kad išvengtumėte hiperekstencijos.
• Atlikite Brunerio zigzago pjūvį virš pagrindinės ir vidurinės falangos.
• Lenkiamosios sausgyslės apvalkale sukurkite langą A2 žiedinio raiščio distalinio krašto lygyje.
• Atitraukite lenkiamasis paviršinis stiebas ir perbraukite jį proksimaliai kiek įmanoma toliau (taip jis lieka fiksuotas distaliai).
• Paviršinio lenkiamojo sausgyslės kotelio kauliuką perkiškite per kanalą, susidarantį pagrindinėje falangoje iš delno nugarinės pusės ir patraukite, kad proksimalinis tarpfalanginis sąnarys sulenktų 20° kampu.
• Kitas variantas – paviršinės lenkiamosios sausgyslės kotelį pervesti aplink A2 raištį iš proksimalinės į distalinę kryptį ir užsiūti ant savęs.

Pooperacinės instrukcijos

• Įtvaras keturioms savaitėms
• Pradėkite atsargius aktyvius judesius su maža amplitude, kai nugaros įtvaras blokuoja visą ištiesimą.
• Amplitudės padidėjimas per šešias savaites.
• Proksimalinis tarpfalanginis sąnarys bus sulenktas 5-10° kampu dėl tenodezės efekto po korekcijos – nebandykite jo tiesinti iki 0°.

Komplikacijos

• Tenodezės tempimas arba plyšimas, pasikartojant gulbės kaklo deformacijai.
• Tenodezės atlikimas su per dideliu įtempimu sukels proksimalinio tarpfalanginio sąnario lenkimo deformaciją (ir galbūt boutonniere deformaciją).
• Sąnarių mobilumo praradimas dėl randų aplink lenkimo sausgysles.

Šios deformacijos gali būti tiek nepakankamo, tiek per didelio aprašytų raumenų aktyvumo pasekmė. Šios sąlygos sukelia patologinė pirštų padėtis(106 pav.).

1. Tiesiamosios sausgyslės patempimo plyšimas trikampio raiščio lygyje, einančios tarp dviejų šoninių virvelių, kurių elastingumas būtinas norint atkurti jų nugaros padėtį proksimalinio tarpfalanginio sąnario pratęsimo metu. Dėl to proksimalinio tarpfalanginio sąnario užpakalinis paviršius iškyla per plyšusį patempimą, o šoninės juostos pasislenka į sąnario šonus, kuris lieka pusiau sulenktoje padėtyje. Tą pačią deformaciją gali sukelti pirštų tiesiamąjį raumenį kirtimas proksimalinio tarpfalanginio sąnario lygyje (boutonniere deformacija).
2. Tiesiamosios sausgyslės plyšimas šalia jos proksimalinio prisitvirtinimo prie P 3 sukelia lenkimą distaliniame tarpfalanginiame sąnaryje, kurį galima atleisti pasyviai, bet ne aktyviai. Šis poslinkis atsiranda dėl FDP susitraukimo, kurio nesubalansuoja EDC. Tokiu būdu suformuojamas „plaktuko formos“ pirštas.
3. Tiesiamosios sausgyslės plyšimas, esantis proksimaliai prie metakarpofalanginio sąnario sukelia šio sąnario lenkimą dėl vyraujančio tiesiamosios sausgyslės tempimo.
4. FDS plyšimas arba paralyžius sukelia hiperekstenziją proksimaliniame tarpfalanginiame sąnaryje dėl didesnio tarpkaulinių raumenų aktyvumo. Šią „atvirkštinę“ proksimalinio tarpfalanginio sąnario padėtį lydi nedidelis distalinio tarpfalanginio sąnario lenkimas dėl santykinio FDP sutrumpėjimo dėl hiperekstencijos proksimaliniame tarpfalanginiame sąnaryje.
5. FDP sausgyslės paralyžius arba pažeidimas dėl to neįmanomas aktyvus lenkimas distaliniame tarpfalanginiame sąnaryje.
6. Tarpkaulinių raumenų paralyžius sukelia metakarpofalanginio sąnario hiperekstenciją veikiant EDC ir pernelyg didelį proksimalinių ir distalinių tarpfalanginių sąnarių lenkimą, veikiant FDS ir FDP.

Taigi, paties plaštakos raumenų paralyžius sutrikdo jos išilginį lanką kertinio akmens lygyje. Ši „į letena panaši deformacija“ (108 pav.) dažniausiai atsiranda dėl alkūnkaulio nervo, inervuojančio tarpkaulinius raumenis, paralyžiaus. Ją taip pat lydi penktojo piršto iškilių raumenų ir tarpkaulinių tarpų atrofija.

Riešo sąnario ir pirštų tiesiamųjų raumenų funkcijos praradimas, dažniausiai stebimas esant radialinio nervo paralyžiui, sukelia „nukrentančią ranką“ (107 pav.), kuriai būdingas per didelis riešo sąnario lenkimas, metakarpofalanginis lenkimas. sąnariai ir pratęsimas distaliniuose tarpfalanginiuose sąnariuose, veikiami tarpkaulinių raumenų.

Esant Dupuytreno kontraktūrai (109 pav.), kurią sukelia centrinės delno aponeurozės pretenzinginių skaidulų sutrumpėjimas, atsiranda nuolatinis pirštų lenkimas metakarpofalanginiuose ir proksimaliniuose tarpfalanginiuose sąnariuose su išsiplėtimu distaliniuose tarpfalanginiuose sąnariuose. Dažniausiai pažeidžiami IV ir V pirštai, III pirštas į procesą įtraukiamas vėliau, o nykštis – tik išskirtiniais atvejais.

Esant Volkmanno kontraktūrai (110 pav.), kurią sukelia išeminė lenkiamųjų raumenų kontraktūra, pirštai užima kablio formą, o tai ypač pastebima tiesimo metu. A riešo sąnaryje ir mažiau ryškus lenkiant b .

Pirštai gali būti kablio formos padėtyje (111 pav.) su pūlingu bendrosios pirštų lenkiamosios sausgyslės sinovitu. Ši deformacija ryškiausia viduriniuose pirštuose, ypač penktajame. Bet koks bandymas ištiesinti pirštus sukelia stiprų skausmą.

Ir galiausiai plaštaka gali būti fiksuojama ryškaus alkūnkaulio nukrypimo padėtyje (112 pav.), kai II-V pirštai aiškiai palinkę į medialinę pusę su aštriu plaštakos kaulų galvų išsikišimu. Dėl šios deformacijos galima įtarti reumatoidinio artrito buvimą.

"Viršutinė galūnė. Sąnarių fiziologija"
A.I. Kapandji

Straipsnio turinys

Reumatoidinis artritas (RA)- lėtinė (arba poūmė) liga, kuriai būdingas progresuojantis simetriškas uždegiminis sąnarių pažeidimas (poliartritas) ir daug sisteminių neartikulinių apraiškų (tai pateisina termino „reumatoidinė liga“ vartojimą). Moterų RA dažnis yra 1-2% ir pasireiškia 3-4 kartus dažniau nei vyrams; vaikystėje ir senatvėje šis skirtumas ne toks ryškus. Jis gali prasidėti bet kuriame amžiuje, didžiausias sergamumas moterims yra 35-55 metai, vyrams - 40-60 metų.

Reumatoidinio artrito etiologija ir patogenezė

Aptariamas šių veiksnių vaidmuo RA atsiradimui:
1) imuniniai sutrikimai, atsirandantys autoimuninėms reakcijoms į kolageną arba IgG;
2) genetiniai veiksniai;
3) infekcijų sukėlėjai – bakterijos, mikoplazmos, virusai.
Sergant RA aptinkama daugybė autoantikūnų, tarp jų ir reumatoidiniai faktoriai – antikūnai, dažnai IgM klasės, nukreipti prieš savo IgG (jo Fc fragmento epitopus), antinukleariniai antikūnai, antikūnai prieš citoplazminius citoskeleto antigenus – vimentiną ir keratiną. Yra ląstelinio imuniteto defektas (sumažėjęs T slopintuvų skaičius). Sinovinė membrana yra infiltruota limfocitais (daugiausia T pagalbinėmis ląstelėmis) ir plazminėmis ląstelėmis, sinoviniame skystyje yra lokaliai sintezuotų imunoglobulinų (įskaitant reumatoidinius faktorius), imuninių kompleksų, limfokinų. T limfocitų vaidmenį RA patogenezėje patvirtina reumatoidinio proceso aktyvumo sumažėjimas po krūtinės ląstos limfinio latako drenažo ir leukaferezės pašalinus T limfocitus.Išvardyti sutrikimai rodo audinių pažeidimo mechanizmą. Nežinomas svetimas antigenas, lokalizuotas sinovijos membranoje, yra apdorojamas antigeną pateikiančių ląstelių (sinovinių membranų ląstelių, makrofagų ir kt.) ir sukelia vietinių antikūnų susidarymą, kuris intensyviai vyksta esant T slopintuvo trūkumui ir T pagalbininko pertekliui. Antikūnai jungiasi su antigenu, sudarydami imuninius kompleksus, pritraukia neutrofilus į sinovinį skystį ir aktyvuoja komplemento sistemą. Neutrofilai ir makrofagai fagocituoja imuninius kompleksus ir išskiria cheminius uždegimo mediatorius – limfokinus, lizosomų fermentus, prostaglandinus, leukotrienus, laisvuosius deguonies radikalus. Užsitęsęs uždegimas skatina sinovijos proliferaciją, proteolitiniai fermentai ir laisvieji radikalai ardo kremzles ir kaulus. Daugumos ekstrasąnarinių pažeidimų patogenezė yra susijusi su imuninio kompleksinio vaskulito išsivystymu.
Didelę reikšmę turi genetiniai veiksniai, įrodyta tiriant RA dažnį šeimose ir identiškuose dvyniuose. Kai kurie pagrindiniai histokompatibilumo komplekso antigenai (HLA DR4 ir HLA DW4) RA sergantiems pacientams nustatomi daug dažniau nei populiacijoje, kiti (HLA DRW2) – rečiau.
Infekcinių sukėlėjų – bakterijų, virusų ir kitų mikroorganizmų – vaidmuo yra visiškai įmanomas, tačiau neįrodytas ir jį reikia toliau tirti. Įvairiuose eksperimentiniuose modeliuose artrito vystymasis yra glaudžiai susijęs su infekcija, o reumatoidiniai veiksniai stebimi sergant keliomis ligomis, kai įrodyta, kad imuninis stimulas išlieka.
Sergant RA, pirmiausia išsivysto sinovijos uždegimas ir proliferacija. Pirmiausia pastebima infiltracija su mononuklearinėmis ląstelėmis, tada sinovinės ląstelės proliferuojasi, gaurelių hipertrofija ir išilgai sąnario kremzlės krašto susidaro į naviką panašus agresyvus granuliacinis audinys, vadinamas pannus. Pannus palaipsniui prasiskverbia į kremzlę, ją sunaikina ir užpildo sąnario ertmę, vėliau išsivysto pluoštinė ir kaulinė sąnario ankilozė.
Aptinkami kraujagyslių pokyčiai (vaskulitas), būdingi poodiniai (reumatoidiniai) mazgeliai su nekrozės sritimi, apsupta makrofagų ir fibroblastų. Panašios formacijos taip pat stebimos pleuros, perikardo ir plaučių srityse. Dažnai stebima limfmazgių hiperplazija. Galima nustatyti vidaus organų pakitimų – širdies (karditas), plaučių ir pleuros (lėtinė intersticinė pneumonija, pleuritas), inkstų (nefritas, amiloidozė) ir kt.

Reumatoidinio artrito klinika

Ligos pradžia gali būti įvairi, tačiau būdingiausias yra laipsniškas rankų ir pėdų sąnarių skausmas ir sustingimas, vėliau išsivystantis simetriškas periferinis poliartritas. Dažniausiai pažeidžiami proksimaliniai tarpfalanginiai, metakarpofalanginiai, metatarsofalanginiai ir riešo sąnariai. Rečiau pasitaiko vieno sąnario, pavyzdžiui, kelio, pažeidimas ar artrito pasikartojimas. 15-20% ligonių liga prasideda ūmiai – kartais po psichinės traumos ar peršalimo – stipriais sąnarių skausmais ir karščiavimu. Kartais pirmieji simptomai yra silpnumas, negalavimas ar rytinis sustingimas. Kartais prieš sąnarių sindromą atsiranda karščiavimas su šaltkrėtis, kartu su limfadenopatija, serozitu ir kt.
RA pažeidžia visus sąnarius, išskyrus krūtinės ląstos ir juosmeninę stuburą. 50% pacientų pažeidžiami klubo sąnariai (retai ligos pradžioje, bet dažniausiai pirmaisiais metais).Sąnarių skausmas stiprėja ryte pabudus, vėliau sumažėja ir vėl stiprėja.
Jis išpila naktį, todėl gali sutrikti miegas. Būdingas rytinis visų sąnarių judesių sustingimas; Esant aktyviam RA, sustingimas gali išlikti daug valandų po pabudimo.Pažeisti sąnariai yra patinę, dažnai įkaista, odos spalva dažniausiai nesikeičia. Patinimas yra lengvas, atsirandantis dėl sinovijos išsiliejimo ir proliferacijos. Judėjimas uždegiminiuose sąnariuose yra skausmingas ir ribotas. Būdinga raumenų atrofija.
Dažniausiai pažeidžiami metakarpofalanginiai, proksimaliniai tarpfalanginiai ir riešo sąnariai. Distalinių tarpfalanginių sąnarių pažeidimai nėra tipiški. Pirštai anksti tampa verpstės formos, patinsta metakarpofalanginiai sąnariai ir riešas. Tenosinovitas riešuose gali sukelti riešo kanalo sindromą dėl vidurinio nervo suspaudimo. Vėliau, ligai progresuojant, pastebimas sąnario kapsulės susilpnėjimas, sausgyslių plyšimai, raumenų atrofija. Šie pokyčiai gali sukelti būdingas deformacijas, alkūnkaulio nukrypimą (šoninį pirštų nukrypimą), „gulbės kaklą“ (distalinių tarpfalanginių sąnarių lenkimo kontraktūra ir hiperekstenzija), „boutonniere“ arba „mygtuko kilpos“ simptomą (lenkimo kontraktūra). distalinių tarpfalanginių sąnarių proksimalinis ir hiperekstenzija). Šios deformacijos kartu su tarpkaulinių raumenų atrofija plaštakos nugaroje sudaro būdingą „reumatoidinės rankos“ vaizdą.
Pėdų ir kulkšnių sąnariai deformuojami taip pat, kaip ir rankų sąnariai – pastebimas pirštų šoninis nuokrypis ir padikaulių sąnarių subluksacija, todėl kaulų galvutes galima apčiuopti iš pado šono. .
Reumatoidinių mazgelių atsiradimas rankų ir kojų pirštų lenkiamųjų raumenų sausgyslėse gali sukelti labai skausmingą piršto spragtelėjimą.
Kelių sąnariuose yra efuzija, dažnos subluksacijos dėl sąnario kapsulės susilpnėjimo ir keturgalvio šlaunies raumens atrofija, valgus ar varus deformacijos. Sinovinė erdvė gali išsiplėsti, kad papėdės duobėje susidarytų Beikerio cista; jei sąnarys plyšta iš užpakalio, sinovinis skystis prasiskverbia į tarpraumeninius kojos tarpus, sukeldamas patinimą ir skausmą, o tai turėtų būti atskirta nuo giliųjų venų trombozės. Kelio sąnario deformacija taip pat gali būti susijusi su periartikulinių audinių sustorėjimu. Anksti išsivysto pratęsimo sunkumai, o vėliau atsiranda lenkimo kontrakūros.
Daugeliui pacientų atsiranda stuburo kaklo pakitimų, pasireiškiančių skausmu, sustingimu, kartais ir neurologiniais simptomais, dėl skersinio atlasinio raiščio minkštėjimo ir plonėjimo galimos subluksacijos atlantoaksialiniame sąnaryje; ankilozė nesivysto.
Svarbūs sisteminės RA formos požymiai yra poodiniai reumatoidiniai mazgeliai – viena patikimiausių aktyvios reumatoidinės ligos apraiškų, dažnai rodančių vidaus organų pažeidimus. Reumatoidiniai mazgai atsiranda 20-25% pacientų ir dažniausiai yra lokalizuoti galūnių tiesiamuosiuose paviršiuose, pavyzdžiui, olekrano ir proksimalinėje alkūnkaulio dalyje. Mazgeliai išsidėstę po oda, gali būti įvairios konsistencijos – nuo ​​minkštos, amorfinės iki tankios masės, dažniausiai būna neskausmingi. Jų galima rasti neįprastose vietose, pavyzdžiui, ant balso stygų. Reumatoidiniai mazgeliai, kaip ir plaštakos reumatoidinė deformacija, yra seropozityvios reumatoidinės ligos žymuo.Limfadenopatija (alkūnės ir kitų limfmazgių padidėjimas) taip pat yra svarbus RA imunologinio aktyvumo rodiklis. Iš reumatinių ligų į limfogranulomatozę panašūs limfmazgių „paketai“ būdingi pirmiausia reumatoidinei ligai.
Reumatoidinis vaskulitas- neatsiejama sunkios reumatoidinės ligos dalis. Kliniškai vaskulitas pasireiškia pirštų galiukų arteritu (skaitmeniniu arteritu) su sutrikusia periferine kraujotaka, kraujavimais, gangrena, odos opomis, periferine neuropatija, perikarditu, vidaus organų vaskulitu, pilvo sindromu. Dažnai atsiranda kulkšnių patinimas dėl padidėjusio kraujagyslių pralaidumo. Reumatoidinis vaskulitas dažniausiai išsivysto sergantiems sunkiomis destrukcinėmis artrito formomis, reumatoidiniais mazgeliais.
Polineuropatija pasižymi distalinių nervų kamienų dalių, dažniausiai peronealinio nervo, pažeidimu, kartu su stipriu skausmu ir jutimo sutrikimais. Pacientai skundžiasi šaltkrėtis, tirpimu, rankų ir kojų deginimu (distalinė sensorinė neuropatija), parestezija, kartais išsivysto sunkūs judesių sutrikimai, pėdos nukritimas.Reumatoidinis serozitas dažnai pasireiškia latentiškai, tačiau kartais išsivysto efuzinis pleuritas; efuzija gali išlikti mėnesius ar net metus. Pleuritas gali būti vienas iš pirmųjų reumatoidinės ligos pasireiškimų. Prognoziškai serozitas, kaip ir SRV bei reumatas, yra palankus, nors gali išsivystyti konstrikcinis perikarditas, reikalaujantis chirurginės intervencijos.Yra dviejų rūšių reumatoidinis plaučių pažeidimas. Plaučių vaskulitas yra sunkesnis, jį lydi hemoptizė, audinių destrukcija ir kraujagyslių ertmių susidarymas. Kartais išsivysto fibrozinis alveolitas (difuzinė intersticinė plaučių fibrozė), pasireiškianti progresuojančiu dusuliu, šiurkščiu krepitu, plačiais šešėliais rentgenogramose ir sukeliančiu cor pulmonale išsivystymą. Ypatinga mazginė plaučių fibrozė stebima esant RA ir silikozės deriniui (Kaplano sindromas).Širdies pažeidimas gali pasireikšti perikarditu, miokarditu, rečiau endokarditu, vainikinių arterijų uždegimu su miokardo infarkto išsivystymu, granulomatiniu aortitu. Aprašyta širdies ydos (dažniausiai izoliuotas mitralinio ar aortos vožtuvo nepakankamumas) Inkstų pažeidimas stebimas 20-30% sergančiųjų RA. Inkstų amiloidozė dažniau pasireiškia kartu su proteinurija, nefroziniu sindromu ir lėtiniu inkstų nepakankamumu. Rečiau išsivysto glomerulonefritas – kaip reumatoidinės ligos dalis arba jatrogeninis, susijęs su gydymu aukso preparatais, D-penicilaminu (dažniausiai membraniniu) arba nesteroidiniais vaistais nuo uždegimo (lėtinis intersticinis nefritas su inkstų papilių nekroze). Aprašyti nekrozinio vaskulito su glomerulonefritu, kartais su pusmėnuliais, kartais susijusių su gydymu D-penicilaminu, atvejai.
60-80% pacientų turi vidutinio sunkumo nespecifinių kepenų pakitimų. Hepatosplenomegalija išsivysto 10-12% ligonių, būdinga kai kuriems RA variantams – Felty sindromui, Stillo ligai. Kartais kepenų padidėjimo priežastis yra amiloidozė (retais atvejais kartu su gelta).
Atlikus kraujo tyrimus nustatoma anemija, dažniausiai normochrominė, kartais hipochrominė, kurios sunkumas atitinka ligos aktyvumą. Baltųjų kraujo kūnelių skaičius dažniausiai būna normalus, kartais būna vidutinio sunkumo eozinofilija, dažnai nustatoma trombocitozė. Leukopenija kartu su sunkia anemija ir trombocitopenija būdinga Felty sindromui. AKS visada padidėja.RA eiga yra ilgalaikė, banguota, su spontaniškomis remisijomis ir paūmėjimais. 25% pacientų paūmėjimai stebimi retai, 50% - dažnai, 10-15% - progresuojanti eiga, sukelianti visišką negalią, 10-15% - nuolatinis aktyvumas su progresuojančia deformacija. RA komplikacijos yra amiloidozė ir septinis artritas, taip pat jatrogeninės komplikacijos. Amiloidozės sankaupos autopsijos metu nustatomos 20-25% pacientų, tačiau klinikiniai inkstų, kepenų ir kitų organų pažeidimo požymiai pastebimi daug rečiau. Yra pranešimų apie stiprėjantį imunosupresantų poveikį amiloidozės vystymuisi.
Pažeistuose sąnariuose gali išsivystyti septinis artritas, dažniau pacientams, vartojantiems gliukokortikoidų. Atsiradus vieno iš sąnarių sinovitui, kartu su karščiavimu, leukocitoze ir t.t., reikia atsižvelgti į septinio artrito galimybę. Tokiais atvejais nurodoma nedelsiant aspiruoti eksudatą su jo tyrimu.
Jatrogeninės komplikacijos – tai kraujo sistemos pokyčiai, odos ir inkstų pažeidimai, kurie išsivysto gydant aukso preparatais ir D-penicilaminu, virškinimo trakto ir inkstų pažeidimai gydant nesteroidiniais vaistais nuo uždegimo.

Reumatoidinio artrito diagnostika ir diferencinė diagnostika

Diagnozė nustatoma remiantis būdingu klinikiniu vaizdu, radiologiniais pokyčiais ir laboratoriniais duomenimis.
Svarbiausi klinikiniai požymiai yra persistuojantis poliartritas su simetrišku plaštakos, proksimalinių tarpfalanginių ir metatarsofalanginių sąnarių pažeidimu, laipsniškas naujų sąnarių įsitraukimas, poodinių reumatoidinių mazgelių buvimas, rytinis sustingimas ilgiau nei 30 min.
Rentgeno spinduliai atskleidžia ribines erozijas (uzuras), primenančias pelių įkandimus, pažeisto kaulo paviršiuje. Erozijos, kaip taisyklė, yra mažo dydžio, netaisyklingos formos ir neapsuptos osteosklerozės zonos. Jie stebimi ne tik sergant RA, bet ir sergant ankilozuojančiu spondilitu, psoriaze artropatija, podagriniu artritu. Be erozijų, dėl kremzlių retėjimo ir sunaikinimo ir kaulų epifizių osteoporozės susiaurėja sąnario tarpas. Kartais pastebimos cistos, pažengusiose stadijose – kaulų galų destrukcija, ankilozė, lenkimo kontraktūros. Gali būti aptiktos sąnarių subluksacijos (įskaitant kaklo stuburo sąnarius). Anksčiausiai pakitimai išsivysto smulkiuosiuose rankų ir pėdų sąnariuose, todėl įtarus RA, reikia atlikti šių sąnarių rentgenografiją.
Tarp laboratorinių parametrų diagnozei svarbiausias yra reumatoidinių faktorių nustatymas serume (atliekant Waaler-Rose reakciją). Ypatingą reikšmę turi sinovinio skysčio tyrimas – silpnas gleivinio (mucino) krešulio susidarymas, kai sinovinis skystis pridedamas prie praskiestos acto rūgšties, mažas gliukozės kiekis. Kartais sinovijos ar poodinio reumatoidinio mazgo biopsija gali padėti nustatyti diagnozę.
Nustatydami diagnozę galite pasikliauti naujausiais Amerikos reumatologų asociacijos kriterijais (1987):
1) rytinis sustingimas, trunkantis mažiausiai 1 valandą;
2) artritas (su daugelio audinių patinimu arba išsiliejimu) trijų ar daugiau iš šių sąnarių – proksimalinio tarpfalanginio, metakarpofalangealinio, riešo, alkūnės, kelio, čiurnos, padikaulio;
3) plaštakos sąnarių artritas, kai patinsta bent vienas iš šių sąnarių – riešo, metakarpofalangealinis ar proksimalinis tarpfalanginis;
4) simetrinis artritas;
5) reumatoidiniai mazgai – poodiniai mazgeliai išsikišusiose kaulų vietose, tiesiamuosiuose paviršiuose arba šalia sąnarių;
6) reumatoidinis faktorius kraujo serume;
7) tipiški radiografiniai pokyčiai, įskaitant erozijas ir periartikulinę osteoporozę.
Simptomai, atitinkantys 1–4 kriterijus, turi išlikti mažiausiai 6 savaites. RA diagnozuojama, jei yra bent 4 kriterijai.

Pažengusios reumatoidinės ligos su tipišku simetriniu artritu, reumatoidiniais mazgeliais ir serumo reumatoidiniu faktoriumi diagnozuoti nėra sunku. Tačiau ankstyvosiose stadijose arba kai klinikinis vaizdas yra neryškus, diferencinė diagnozė turėtų būti atliekama sergant daugeliu ligų.
Ankilozuojantis spondilitas, psoriazė, Reiterio sindromas, Krono liga ir opinis kolitas gali būti kartu su periferiniu artritu. Artrito asimetrija, daugiausia vidutinių ir didžiųjų apatinių galūnių sąnarių pažeidimas, distaliniai tarpfalanginiai sąnariai, sakroilitas arba spondilitas, uretritas, burnos gleivinės opos, iritas, kolitas, seronegatyvinė artropatija paciento artimiesiems ir nebuvimas Reumatoidinis faktorius turi diferencinę diagnostinę reikšmę. Ankilozinio spondilito diagnozei ypač svarbu yra sakroilito buvimas ir HLAB27 nustatymas. Sergant Reiterio sindromu, pastebimos būdingos urologinės (uretritas, balanitas) ir akies (konjunktyvitas) apraiškos, kartais trumpalaikės, reikalaujančios tikslinės paieškos. Sergant psoriaziniu artritu galima aptikti tipiškus odos ir nagų pakitimus.
Sergant SRV, periferinis artritas yra dažnas, bet ne toks ryškus nei sergant RA; dažniausiai jis nėra lydimas erozijų ir nuolatinių deformacijų. Retai besivystančios deformacijos (alkaulio nukrypimas, grįžtama pirštų deformacija „gulbės kaklo“ pavidalu) gali būti susijusios su periartikulinių audinių pažeidimu. Reumatoidiniai faktoriai gali būti aptikti žemais titrais. SRV patvirtina tipiška veido eritema, poliserozitas (dažniausiai pleuritas), nefritas, centrinės nervų sistemos pažeidimas, sunki leukopenija ir trombocitopenija, vilkligės ląstelių fenomenas ir antinuklearinis faktorius.
Deformuojantis osteoartritas gali atsirasti esant pirminiam rankų sąnarių pažeidimui, tačiau net ir esant uždegiminiams pakitimams, jis lengvai atskiriamas nuo RA. Pažeidžiami distaliniai tarpfalanginiai sąnariai ir pirmasis plaštakos sąnarys, retai – proksimaliniai tarpfalanginiai sąnariai, o metakarpofalanginiai sąnariai beveik nepažeidžiami.
Podagrai būdingi pasikartojantys stipriai skausmingi didžiojo piršto, kelio monoartrito priepuoliai ir kt. Rankų sąnariai nepažeidžiami. Dažnai aptinkami poodiniai tofijai (kartais klaidingai suprantami kaip reumatoidiniai mazgeliai), padidėjęs šlapimo rūgšties kiekis serume, kristalai tofijoje ir sinoviniame skystyje. Nepaisant iš pažiūros aiškių RA ir podagrinio artrito klinikinio vaizdo skirtumų, per didelės RA diagnozės dėl podagros atvejai nėra reti.
Kartais RA tenka atskirti nuo ūminio infekcinio artrito, sarkoidozės, tuberkuliozės, Sjogreno sindromo ir kt.

Panašūs straipsniai