Мигрень - это неврологическое заболевание, характеризующееся периодическими или регулярными приступами головной боли с одной стороны (справа или слева). Однако иногда боль бывает двухсторонней.

Причем, какие либо серьёзные заболевания (опухоль, инсульт и другие), а также травмы отсутствуют.

Приступы могут возникать с частотой от 1-2 раз в год до нескольких раз в неделю или месяц.

По статистике около 10-14% (в некоторых странах до 30%) взрослого населения страдает от этого недуга. И у двух трети из них заболевание впервые дает о себе знать в возрасте до 30 лет. В этой структуре максимальное число впервые заболевших больных приходится на возраст от 18 до 20 лет, а также от 30 до 35 лет.

Однако описаны случаи начала заболевания и у детей в возрасте 5-8 лет. Причем мальчики и девочки страдают от этого недуга с одинаковой частотой.

У взрослых несколько иное распределение: у женщин мигрень встречается в два раза чаще, нежели у мужчин.

Доказано, что к мигрени имеется наследственная предрасположенность. К примеру, если от недуга страдали оба родителя, то у их детей в 60-90% случаев развивается заболевание, если только мама, то - в 72%, а если лишь отец, то - 20%.

Наиболее часто от мигрени страдают люди, которые активны, целеустремленны, ответственны. Однако это вовсе не означает, что всем остальным людям неведомы её муки.

Примечательно, что в каком бы возрасте не началась мигрень, как правило, её признаки ослабевают по мере взросления.

Самые первые симптомы, которые напоминают мигрень, были описаны древними врачевателями времен шумерской цивилизации ещё до рождества Христова в 3000 г. до н.э.

Немного позднее (около 400 г. н.э) Гиппократ выделил мигрень, как болезнь и описал её признаки.

Однако своим названием мигрень обязана древнеримскому врачу - Клавдию Галену. К тому же он впервые выделил особенность мигрени - локализация болей в одной половине головы.

Примечательно, что мигрень нередко становится спутницей гениев. Этот недуг, как никакой другой, «любит» активных и эмоциональных людей, отдающих предпочтение умственному труду. К примеру, от неё страдали такие выдающиеся личности, как Понтий Пилат, Петр Чайковский, Эдгар По, Карл Маркс, Антон Павлович Чехов, Юлий Цезарь, Зигмунд Фрейд, Дарвин, Ньютон.

Не обошла мигрень стороной и современных знаменитостей. Мучаясь от приступов головной боли, живут и творят такие известные личности, как Вупи Голдберг, Джанет Джексон, Бен Аффлек и другие.

Еще один любопытный факт (правда, он не доказан научно): мигренью чаще страдают люди, которые стремятся к совершенству. Такие личности амбициозны и честолюбивы, их мозги постоянно работают. Им недостаточно всё выполнить идеально, у них должно быть лучше всех. Поэтому они очень ответственно и добросовестно относятся ко всему, работают «за себя и за того парня». По сути, это трудоголики.

Кровоснабжение головного мозга

Для нормальной работы головного мозга необходимо большое количество энергии, питательных веществ и кислород. Все это доставляется к клеткам с кровотоком.

В головной мозг кровь поступает по двум парным позвоночным и двум внутренним сонным
крупным магистральным артериям.

Позвоночные артерии берут свое начало в грудной полости, а затем, дойдя до основания ствола головного мозга, сливаются в одну и образуют базилярную артерию.

• переднюю и заднюю мозжечковую артерии, которые поставляют кровь в ствол головного мозга и мозжечок


• заднюю мозговую артерию, снабжающую кровью затылочные доли головного мозга

Внутренняя сонная артерия берет свое начало с общей сонной артерии, а затем, дойдя до головного мозга, делится на две ветви:

• передняя мозговая артерия, снабжающая кровью передние отделы лобных долей головного мозга


• средняя мозговая артерия, поставляющая кровь в лобную, височную и теменную долю головного мозга

Механизм развития мигрени

На сегодняшний день плохо изучен. Имеются лишь некоторые теории на это счет. Каждая их них имеет право на существование.

Наиболее распространенные теории развития мигрени

Сосудистая теория Вольфа

Согласной ей, приступ мигрени вызывается внезапным сужением внутричерепных сосудов. В результате развивается ишемия (местное малокровие) и аура. Затем сосуды головного мозга расширяются, вызывая головную боль.

Тромбоцитарная теория

Исходя из того, что мигренозный статус может привести к тяжелым осложнениям, больные должны быть госпитализированы в отделение для соответствующего лечения.

Лечение мигрени

Это длительный процесс, включающий в себя борьбу с болевым синдромом, а также прием лекарственных средств, которые предотвращают его развитие. Это дает возможность больным контролировать свое заболевание и жить полноценной жизнью.

Как избавиться от боли при мигрени?

На сегодняшний день лечение болевого синдрома при мигрени проводится с учетом того, как боль влияет на повседневную жизнь больного. Это оценивается по шкале MIDAS (Migraine Disability Assessment Scale)

В основу шкалы положена потеря времени из-за головной боли в трех основных жизненных сферах:

• в учебе и трудовой деятельности
• в работе по дому и семейной жизни
• в спорте и общественной деятельности

Таким образом, шкала MIDAS делит приступы мигрени на четыре степени:

I степень. Невыраженная головная боль без ограничения в повседневной жизни

Практически не ухудшается качество жизни больных. Поэтому они редко обращаются к врачу, поскольку им помогают физические методы (холод) либо средства народной медицины.

Из медикаментов наиболее часто назначаются простые обезболивающие (Анальгин) либо нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП): Ибупрофен (предпочтительнее), Напроксен, Индометацин .

II степень. Головная боль умеренная или выраженная, а ограничения в повседневной жизни незначительны

При невыраженной головной боли назначаются НПВС либо комбинированные обезболивающие: Кодеин, Тетралгин, Пенталгин , Солпадеин.

Когда головная боль выражена, а способность больных адаптироваться к условиям внешней среды нарушена, то назначаются препараты триптанового ряда (Амигренин, Сумамигрен, Имигран, Нарамиг, Зомиг и другие).

III-IV степень. Выраженная головная боль с умеренным или выраженным (IV степень) ограничением в повседневной жизни

При этих формах целесообразно сразу начинать с препаратов из группы триптанов.

Однако в некоторых случаях назначается Залдиар. В его состав входит Трамадол (сильное обезболивающее) и Парацетамол (слабое обезболивающее с жаропонижающими свойствами).

Если приступы тяжелые и упорные, то больному приписывают гормональные препараты. Например, Дексаметазон.

Для борьбы с тошнотой и рвотой применяются противорвотные средства: Метоклопрамид, Домперидон, Хлорпромазин и другие. Их рекомендуется принимать за 20 минут до приема НПВС или препарата из триптановой группы.

Что собой представляют препараты триптановой группы?

Они являются «золотым стандартом», поскольку разработаны специально для купирования болевого синдрома при мигрени. Их действие наиболее выражено, если принять необходимую дозу в самом начале приступа.

• Когда больной почувствовал приближение начала приступа, необходимо принять одну таблетку. Если через два часа боль прошла, то больной возвращается к своей обычной жизни.


• В случае, когда через два часа боль уменьшилась, но не прошла совсем, необходимо принять еще одну таблетку. А во время следующего приступа рекомендуется сразу принять две таблетки.

Если лекарственное средство было принято вовремя, но оно не помогло, то необходимо его заменить.

Существуют два поколения триптанов:

• Первое представлено Суматриптаном. Он выпускается в таблетках (Амигренин, Имигран и другие), виде свечей (Тримигрен), в виде спрея (Имигран).


• Второе - Наратриптаном (Нарамиг) и Золмитриптаном (Зомиг). Они более эффективные и вызывают меньше побочных эффектов.

Следует помнить, что у пациентов имеется индивидуальная чувствительность к препаратам одной и той же группы. Поэтому для каждого больного необходимо подобрать «свое» лекарственное средство и если оно найдено, то не следует далее экспериментировать.

Перспективы лечения приступов мигрени

Сейчас проводится вторая фаза исследования препарата Олцегепант. При внутривенном введении он предотвращает расширение сосудов головного мозга в начале приступа мигрени. Также изучается и оценивается эффективность таблетированной формы Олцегепанта.

Кроме того, проводятся исследования препарата под кодовым названием AZ-001, который применяется для лечения тошноты и рвоты. Согласно последним данным он эффективен и в борьбе с мигренью.

Преимущество препарата в том, что он применяется при помощи ингаляторов системы «Стаккато». Суть работы этого ингалятора: в прибор встроена батарейка, которая, при нажатии на поршень, подогревает твердое лекарственное вещество, превращая его в аэрозоль.

Какие лекарства помогают в лечении мигрени?

Кроме купирования приступов мигрени существует ещё одна важная составляющая в лечении самого заболевания - профилактика развития приступов.

Для этого применяются различные препараты, в том числе и те, в инструкции которых нет указания на их эффективность при лечении мигрени. Дело в том, что механизм развития мигрени пока ещё не до конца ясен. Поэтому остается необъяснимым факт, почему лекарственные средства, применяемые для лечения совершенно других заболеваний, помогают при мигрени.

В основном назначается один препарат, поскольку лечение длительное, а любое лекарственное средство может вызвать побочные эффекты.

Препараты выбора (применяют в первую очередь) - бета-адреноблокаторы. Хотя, как они помогают предотвратить приступ мигрени, так и остается невыясненным до сих пор. Основной препарат - Пропранолол.

Используются антидепрессанты . Основание для их применения - хорошая эффективность в лечении хронической боли. Кроме того, они уменьшают депрессию, которая может развиваться у больных при длительном течении заболевания и частых приступах.

К тому же антидепрессанты продлевают действие обезболивающих и триптанов. А некоторые антидепрессанты сами способны уменьшить головную боль. Наиболее эффективными и безопасными препаратами считаются антидепрессанты нового поколения: Венлафаксин (Велафакс), Милнаципран (Иксел), Дулоксетин (Симбалта).

Хорошо себя зарекомендовали противосудорожные препараты : вальпортаты (Депакин, Апилепсин) и Топирамат (Топамакс). Причем проведенные исследования доказали, что наиболее эффективен Топирамат. Поскольку он снижает частоту приступов довольно быстро - в течение первого месяца применения. К тому же хорошо переносится больными.

Как лечить мигрень при беременности?

Во время беременности многие препараты принимать нельзя, поскольку они могут повлиять на развитие плода. По этой причине профилактическое лечение мигрени не проводится, а купируются лишь её приступы.

Поэтому так важно, прежде всего, исключить триггерные факторы, чтобы не допустить развитие приступа.

Кроме того, необходимо нормализовать режим дня и вести здоровый образ жизни:

• Спать не менее 8 часов в день, но и не более.
• Можно заниматься йогой и медитацией, провести курс иглорефлексотерапии. Поскольку эти способы не нанесут вреда плоду и не повлияют течение беременности.
• Хорошо помогают легкие регулярные физические упражнения умеренной интенсивности, ведь они не нанесут вреда малышу.
• Питаться сбалансировано, употреблять пищу часто и в небольших количествах.
• Не рекомендуется ограничивать себя в питье, если нет других заболеваний. Например, повышенное артериальное давление или склонность к отёкам.
• Будущая мама должна избегать шума, гама, резких криков и конфликтных ситуаций.

Хорошо помогает расслабляющий массаж в мигренозных точках:

• между двумя вертикальными мышцами шеи - основание черепа
• между бровями на стыке переносицы и лобных костей (во впадине чуть выше переносицы)
• на стыке линии бровей и переносицы
• на стопе сверху во впадине между большим и вторым пальцами
• в углублениях под основанием черепа с наружной стороны двух вертикальных мышц шеи

Техника массажа

• Массаж проводится подушечками большого, указательного или среднего пальца.
• Давление должно быть достаточным, но не слабым и не сильным. Поскольку слабый нажим не даст эффекта, а сильный нажим может усилить мышечное напряжение.
• Массажировать необходимо круговыми движениями, постепенно углубляясь «внутрь».
• Переходить к другой точке можно только после того, как исчезнет мышечное напряжение, а также появится мягкость и тепло под подушечками пальцев.
• Необходимо заканчивать массаж каждой точки постепенно, уменьшая силу давления и замедляя движения.

Лекарственные средства для купирования приступа мигрени:

• При тяжелых случаях назначается Ацетаминофен в минимальной дозировке.


• Если приступы легкие, то применяется Парацетамол. Однако превышать его дозировку нельзя. Поскольку доказано, что у мам, принимавших его в последнем триместре беременности, дети чаще рождаются с расстройствами дыхания.


• Применяются препараты магния, которые никак не повлияют на плод и течение беременности.

Какие существуют народные методы лечения мигрени?

Для борьбы с головной болью применяйте:

• Настой мяты перечной. Пол столовой ложки мяты перечной и залейте 200 миллилитрами горячей (не кипящей!) воды и поместите на водяную баню на 10 минут, постоянно перемешивая. Затем снимите с огня, дайте остыть и сцедите. Принимайте трижды в день по 1/3 стакана до еды.
• Настой из цветков бузины. Столовую ложку цветков травянистой бузины залейте 200 мл кипятка, накройте крышкой и дайте настояться пол часа. Далее сцедите и принимайте трижды в день за 20 минут до еды вместе с медом (если на него нет аллергии) по 50 миллилитров.
• Отвар из зверобоя продырявленного . Одну столовую ложку измельченной сухой травы залейте одним стаканом воды и прокипятите на слабом огне. Оставьте настояться пол часа, затем сцедите. Принимайте по ¼ стакана трижды в день.
• Сок черной смородины принимайте три-четыре раза в день по 50 миллилитров.
• Компресс из лимона. Снимите кожуру с лимона и очистите от белой кожицы, затем нарежьте два кружочка и приложите к вискам.
• Холодный компресс. Лед оберните в полотенце или легкую ткань и приложите к больному месту.
• Капустный лист снимите со свежей капусты. Далее удалите толстую прожилку и приложите к голове, повязав косынкой.

Однако лучше всего предупредить приступ мигрени, для этого применяйте:

• Настойку лаванды . Две десертные ложки лаванды залейте 400 миллилитрами кипятка, оставьте настояться 30 минут. Затем сцедите и принимайте настой в течение дня небольшими порциями.
• Ромашковый чай пейте регулярно. Чайную ложку ромашки залейте стаканом кипятка, затем сцедите и выпейте чай. В течение дня можно до двух-трех чашек.
• Чай из мелиссы. Возьмите одну чайную ложку измельченной мелиссы в свежем или сухом виде и залейте стаканом кипятка. Затем дайте настояться, а спустя 10-15 минут сцедите. Если у вас нет аллергии, то можете добавить к чаю чайную ложку меда.

Профилактика мигрени

Имеется несколько правил:

1. Выясните и по возможности устраните провоцирующие факторы мигрени именно у вас.
2. Нормализуйте сон. Необходимо спать не менее 7-8 часов в сутки, но и не более. Причем с вечера исключите любые шумные мероприятия, а спать ложитесь за 1,5-2 часа до полуночи. Поскольку процесс образования энергии в нашем организме происходит во сне: большей частью в первой фазе сна до полуночи. А вот уже расход энергии начинается после трех часов ночи.
3. Исключите все виды пищевой стимуляции - систематическое употребление кофе, крепкого чая и шоколада.
4. Откажитесь от курения и приема алкогольных напитков .
5. Питайтесь правильно . Не придерживайтесь сложных диет, принимайте пищу не реже чем один раз в пять часов, старайтесь употреблять натуральные продукты, уменьшите специи до минимума. Обязательно завтракайте.

   Употребляйте продукты, богатые энергией, биологически активными веществами, витаминами:

   • нежирные сорта мяса и рыбы (особенно морская)
   • кисломолочные продукты и яйца (желательно домашние)
   • фрукты цельные (не соки!)
   • свежие овощи (можно квашеные)
6. Давайте на организм правильные физические нагрузки . Поскольку если они будут чрезмерными, то могут привести к мобилизации резервных сил организма, как при стрессе. В результате у вас разовьется очередной приступ мигрени. Поэтому занимайтесь спокойными видами спорта или выполняйте физические упражнения без дополнительных нагрузок: плавание (не на скорость), пилатес, пешая ходьба и так далее.
7. Соблюдайте питьевой режим: выпивайте не менее 1,5-2 литров воды с сутки. Поскольку организм «решит», что он обезвожен и будет задерживать жидкость. В результате появятся отеки.
8. Обеспечьте себе комфортное эмоциональное состояние. По возможности общайтесь только с приятыми вам людьми. И помните, что нет плохих или хороших людей, всё зависит от того, как вы будете относиться к ним. А с близкими будьте терпеливыми, но умейте сказать «нет». И обязательно занимайтесь своим любимым делом.

Что такое шейная мигрень?

«Шейная мигрень» - термин, которым иногда называют одно из проявлений синдрома позвоночной артерии – мучительные боли, напоминающие мигренозные.

На самом деле шейная мигрень не имеет отношения к «настоящей» мигрени. Вдоль шейного отдела позвоночника справа и слева проходят две позвоночные артерии, которые обеспечивают головной мозг кровью примерно на 30%.

При остеохондрозе шейного отдела позвоночника и некоторых других заболеваниях кровоток в позвоночных артериях нарушается. Это приводит к мучительным приступам головных болей, во время которых нарушается зрение, слух, координация движений.

Как кодируется мигрень в МКБ 10?

Для обозначения разных форм мигрени в Международной классификации болезней 10-го пересмотра существует несколько кодов:

• G43 – мигрень;
• G43.1 - мигрень с аурой, или классическая форма мигрени;
• G43.0 – мигрень с аурой, или простая форма мигрени;
• G43.3 – осложненная мигрень;
• G43.2 – мигренозный статус;
• G43.8 – другая мигрень (ретинальная , офтальмоплегическая );
• G43.9 – неуточненная мигрень.

Какими могут быть последствия мигрени?

Осложнения, связанные непосредственно с заболеванием :

• Хроническая мигрень . Если мигренозные боли продолжались 15 или больше дней в течение месяца, 3 месяца или более, то в таком случае говорят о хронической мигрени.
• Мигренозный статус . Состояние, при котором приступы мигрени продолжаются 3 дня и более.
• Стойкая аура . Обычно после того как приступ мигрени проходит, аура тоже прекращается. Но иногда она сохраняется дольше недели после приступа. Симптомы длительной ауры могут напоминать инсульт (инфаркт головного мозга ), поэтому такое состояние называют мигренозным инфарктом . Если аура после приступа продолжается более 1 часа, но меньше 1 недели, говорят о мигрени с удлиненной аурой . Иногда приступы мигрени проявляются только аурой без головной боли – такое состояние называют мигренозными эквивалентами .

Осложнения мигрени, связанные с лечением:

• Проблемы с органами пищеварения. Ибупрофен и другие нестероидные противовоспалительные средства могут стать причиной болей в животе, язв , желудочно-кишечных кровотечений и других осложнений, особенно если принимать эти препараты длительно и в больших дозах.
• Лекарственные головные боли (синонимы: абузусные головные боли, рикошетные головные боли). Возникают, если принимать лекарства против головной боли более 10 дней в месяц в течение 3-х месяцев и более в высоких дозах. При этом сами лекарственные препараты становятся причиной головных болей. Пациент как бы попадает в замкнутый круг: из-за частого приема лекарств боли становятся чаще и сильнее, а человек, считая, что болезнь прогрессирует, и лекарства в прежних количествах уже не помогают, снова принимает таблетки и увеличивает дозу. Ученые не могут до конца объяснить, почему возникают лекарственные головные боли. Для того чтобы избежать их, нужно принимать все лекарства строго по назначению врача, а если они начинают помогать хуже, нужно сразу проконсультироваться с доктором, вместо того чтобы увеличивать частоту приема и дозы.
• Серотониновый синдром. Редкое, потенциально опасное для жизни осложнение. Возникает, когда в организме сильно повышается количество серотонина – химического вещества, которое содержится в нервной системе. К серотониновому синдрому может приводить прием триптанов и антидепрессантов . В комбинации эти препараты повышают уровень серотонина намного сильнее, чем по отдельности.

Берут ли в армию с мигренью?

Согласно «Расписанию болезней», вступившему в силу с 1 октября 2014 года, разные формы мигрени с частыми (один раз в месяц и чаще) и продолжительными (24 часа и дольше) приступами, которые требуют лечения в стационаре, должны стать причиной для присвоения призывнику категории «В» - «ограниченно годен к военной службе».

Если приступы более редкие и менее продолжительные, призывнику присваивают категорию «Г» - «временно негоден к военной службе». Во время очередных медицинских осмотров эту отсрочку могут продлевать вплоть до наступления непризывного возраста.

Как проводится диагностика мигрени? На основании чего устанавливают такой диагноз?

Чаще всего врач диагностирует мигрень на основании семейной истории, истории жизни и истории болезни, жалоб и симптомов, данных, полученных во время неврологического осмотра. Дополнительные исследования и анализы, как правило, не требуются.

Однако иногда, например, если есть сомнения в диагнозе, у пациента возникают тяжелые или не совсем характерные для мигрени симптомы, врач назначает обследование, которое может включать:

• Общий и биохимический анализ крови .
• Компьютерную томографию (КТ) и магнитно-резонансную томографию (МРТ) головы.
• Спинномозговую пункцию. Во время этой процедуры вводят иглу между соседними поясничными позвонками и получают некоторое количество спинномозговой жидкости
  Особенно часто приступы мигрени связывают с женской эндокринной системой и месячными. На роль женских гормонов указывают некоторые факты :
  • Распространенность заболевания среди женщин – 10-15%, среди мужчин оно встречается намного реже.
  • У женщин мигрень может возникать в любом возрасте. Но часто это происходит с приходом первых месячных.
  • В детском возрасте распространенность мигрени среди мальчиков и девочек примерно одинаковая. С началом полового созревания мигрень у девочек встречается уже в 2-3 раза чаще.
  • Часто прослеживается связь между мигренозными приступами у женщин и месячными, беременностью, грудным вскармливанием , приемом гормональных контрацептивов.

  В связи с этим несколько лет назад была отдельно выделена такая разновидность мигрени, как менструальная мигрень (менструально-зависимая мигрень ). У многих женщин ее приступы возникают в течение двух дней, предшествующих месячным, либо в течение первых трех дней месячных. Но головные боли при менструальной мигрени могут возникать и в другие дни цикла, чаще всего во второй его половине.

  Причины возникновения менструально-зависимой мигрени до настоящего времени до конца не ясны. Наиболее распространенные теории :

  • Теория эстрогеновой отмены . Мигренозные приступы возникают в результате падения в начале месячных уровня одного из гормонов-эстрогенов – эстрадиола .
  • Простагландиновая теория. Головные боли возникают из-за того, что перед месячными и в первые дни менструаций в организме повышено содержание простагландинов – биологически активных веществ, которые в норме находятся во всех клетках и тканях.
  • Магниевая теория. Причиной головных болей становится низкий уровень в крови магния во второй половине месячного цикла.

  У некоторых женщин течение мигрени ухудшается во время приема гормональных контрацептивов. Во время беременности и грудного вскармливания состояние, как правило (но не у всех женщин) улучшается, приступы могут прекратиться.

  Что такое базилярная мигрень?

  Базилярная мигрень возникает в результате нарушений в стволе или нижней части головного мозга.

  Причины базилярной мигрени

  «Спусковыми крючками» для приступов базилярной мигрени чаще всего являются следующие факторы:

  • алкоголь;
  • стрессы;
  • недостаток сна;
  • прием некоторых лекарственных препаратов;
  • голодание;
  • гормональные изменения в женском организме;
  • яркий свет;
  • кофеин;
  • употребление пищи, содержащей нитриты;
  • интенсивные физические нагрузки;
  • изменение погоды, подъем на высоту.

  Симптомы базилярной мигрени

  Аура может продолжаться от 5 минут до 1 часа. Когда начинается головная боль, она все еще продолжается, либо уже заканчивается. Приступ продолжается от 4 до 72 часов. Базилярная мигрень начинается с одной стороны, затем распространяется и усиливается.

  Возможные симптомы :

  • тошнота и рвота;
  • повышение чувствительности к свету и звукам;
  • похолодание рук, ног;
  • двоение в глазах;
  • невнятность речи;
  • временная слепота ;
  • нарушение равновесия;
  • покалывание в разных частях тела;
  • нарушение слуха;
  • потеря сознания;
  • сложности с речью.

  Какие существуют альтернативные методы лечения мигрени?

  

  • Иглоукалывание . Исследования показали, что эта процедура помогает справиться с головными болями различного происхождения, в том числе мигренозного. Но акупунктура эффективна и безопасна только в том случае, если ее проводит сертифицированный специалист, при помощи специальных стерильных игл.
  • Биологическая обратная связь . Это особая разновидность релаксации при помощи специального оборудования. Во время процедуры человек учится контролировать физиологические ответы на различные воздействия, например, на стресс.
  • Массаж . Эффективное средство профилактики, помогает сделать приступы мигрени более редкими.
  • Когнитивная поведенческая терапия . Помогает некоторым людям, страдающим мигренью.
  • Травы, витамины , минералы, биологически активные добавки . Предотвратить и сделать более редкими приступы мигрени помогают такие средства, как трава белокопытника , пиретрум , высокие дозы рибофлавина (витамина В 2 ), коэнзим Q10 , магний . Но перед их применением нужно обязательно посоветоваться с лечащим врачом.

Мигрень – приступообразное заболевание характеризующееся повторной головной болью от 4 до 72 часов, часто сопровождающихся зрительными и желудочно-кишечными симптомами. Является самостоятельной нозологической формой. Термин «мигрень » имеет неординарную лингвистическую судьбу. Для описания периодически возникающей односторонней боли Гален ввел греческое слово «гемикрамия », которое позже по латыни обозначено как Hemigranea и Migranea , а из последнего трансформировалось во французское Мigraine . В XIII в. из французского языка это слово перешло во многие языки, включая английский и русский. Позже выяснилось, что термин неточен, так как с односторонней головной болью приступ начинается менее чем у 60% пациентов.

Частота

18-20% женщин страдают мигренью в 10-30 лет, обычно в период появления месячных у девочек.

Этиология и патогенез

Приступы мигрени сопровождаются регионарными изменениями мозгового кровотока вследствие расширения внутричерепных артерий. Вазомоторные изменения вызываются эпизодическим снижением системной концентрации серотонита. Продромальные симптомы могут быть следствием внутричерепной возоконстрикции. Одним из основных факторов мигрени является конституциональное предрасположение к ней, которое часто бывает наследственным. В наследственном анемнезе мигрень имеется более чем у двух третей больных. В настоящее время имеются две основные теории мигрени: сосудистая и нейрогенная . Согласно сосудистой теории мигрень рассматривается как внезапно развивающийся генерализованный срыв вазомоторной регуляции, проявляющийся лабильностью тонуса мозговых и периферических сосудов. Аура при мигрени обусловлена локальным спазмом мозговых сосудов с развитием локальной ишемии мозга и появлением очаговых неврологических симптомов (скотомы, гемианопсии, головокружение и др.). Вместе с тем приступ головной боли является следствием избыточной возодилатации интракраниальных (оболочечных) и экстраниальных артерий, а периодическое растяжение сосудистой стенки приводит к активации болевых рецепторов и придает головной боли пульсирующий характер. Нередко при церебральной ангиографии обнаруживаются сосудистые мальформации.

Нейрогенная теория определяет мигрень как заболевание с первичной нейрогенной церебральной дисфункцией, а возникающие во время приступа сосудистые изменения носят вторичный характер.

Тригеминально-васкулярная теория придает основную роль в патогенезе мигрени системе тройничного нерва, обеспечивающей взаимодействие между центральной нервной системой и интракраниальными и экстракраниальными сосудами. Ключевая роль отводится нейрогенному асептическому воспалению вследствие выделения из терминалей чувствительных нервных волокон в стенке сосудов вазоактивных нейропептидов (субстанция Р, нейрокинин А, белок, связанный с геном кальцитонина-CGRP). Эти вазопептиды вызывают расширение сосудов, увеличение проницаемости сосудистой стенки, пропотевания белков спазмы, форменных элементов крови, отек сосудистой стенки и прилегающих участков твердой мозговой оболочки, дегрануляцию тучных клеток, агрегацию тромбоцитов. Конечным результатом этого асептического нейрогенного воспаления является боль. В результате анатомических особенностей тройничного нерва боль, как правило, иррадиирует в лобно-глазнично-височную и локализуется в левой или правой половине головы. Во время приступа мигрени уровень пептида, связанного с геном кальцитонина, многократно повышается в крови наружной яремной вены, что подтверждает роль активации нейронов тригеминоваскулярной системы.

Мигрень нередко сочетается (коморбидность) с такими заболеваниями как эпилепсия, артериальная гипотония, синдром Рейно, пролапс митрального клапана, стенокардия, ишемическая болезнь сердца, аномалия кранио-вертебрального перехода, запоры.

Клиническая картина

Выделяют три основные формы мигрени. Мигрень с аурой (классическая) встречается у 25-30% случаев. Клиническая картина ее состоит из пяти развивающихся друг за другом фаз.

• Первая фаза – продромальная – появляется за несколько часов до развития головной боли и характеризуется сменой настроения, чувством усталости, сонливости, задержкой жидкости в организме, раздражительностью, беспокойством, булимией или анорексией, повышением чувствительности к запахам, шуму, яркому свету.
• Вторая фаза - аура - представляет комплекс очаговых неврологических симптомов продолжительностью не более 60 мин. При офтальмической форме мигрени аура характеризуется зрительными нарушениями (мерцающая скотома, фотопсии, гемианопсии, зрительные иллюзии). При других формах мигрени аура проявляется неврологическими симптомами в соответствии со страдаемым артериальным бассейном: гемипаретическая, афатическая (каротидный бассейн), мозжечковая, базилярная.
• Вскоре после ауры наступает третья фаза - болевая . Она может продолжаться до 72 ч и проявляется пульсирующей головной болью в лобно-глазнично-височной области, как правило, односторонней, умеренной или сильной интенсивности, усиливающейся при обычной физической нагрузке, сопровождается светобоязнью, звукобоязнью, тошнотой, рвотой, бледностью кожных покровов. В ряде случаев головная боль носит ломящий, распирающий характер и может распространяться на другую сторону. Иногда головная боль сразу имеет двустороннюю локализацию. На стороне головной боли сосуды инъецированы, наблюдается слезотечение, отечность параорбитальных тканей. Кроме отека в височной области наблюдается набухание и пульсация височной артерии. Больные часто пытаются сдавить височную артерию, растирают лицо, стягивают голову полотенцем или сжимают ее руками, стремятся уединиться в темное помещение, избегают громких звуков и яркого света.
• Четвертая фаза - разрешение . Характеризуется постепенным уменьшением головной боли, прекращением рвоты и глубоким сном.
• Пятая фаза - восстановительная - может длиться несколько часов или дней. Для нее характерны повышенная утомляемость, снижение аппетита, постепенная нормализация функционирования сенсорных систем организма (слух, обоняние, зрение), увеличение диуреза.

Мигрень без ауры (простая мигрень) является наиболее распространенной формой (до 75% случаев). Мигренозный приступ состоит из трех фаз - продромальной, болевой и восстановительной . Наличие продромальной фазы для простой мигрени не обязательно. Часто приступ начинается без всяких предвестников, сразу с головной боли. Клиническая картина фазы головной боли аналогична описанной при мигрени с аурой. Для мигрени без ауры характерно наличие рефрактерных периодов, когда болезнь после приступа не проявляется довольно длительное время, и в этот период большинство пациентов считают себя практически здоровыми. При объективном исследовании у двух третей из них выявляется различной интенсивности синдром вегетативно-сосудистой дистонии со склонностью к артериальной гипотонии и редко - артериальной гипертензии. Больным свойственна повышенная чувствительность к дистрессу. Они склонны к тревожно-депрессивным реакциям, эмоциональной лабильности, психоастеническим проявлениям.

Дифференциальный диагноз

При анализе клинической картины мигрени всегда следует помнить о перечисленных ниже симптомах, появление которых должно насторожить врача, так как они могут являться признаками органического заболевания мозга:

• отсутствие смены стороны боли, т.е. наличие гемикрании в течение нескольких лет на одной стороне;
• прогредиентно нарастающая головная боль;
• возникновение головной боли вне приступа после физической нагрузки, сильного потягивания, кашля или сексуальной активности;
• нарастание или появление симптомов в виде тошноты, рвоты, температуры, стабильных очаговых неврологических симптомов;
• появление мигренеподобных приступов впервые после 50 лет.

Мигрень необходимо дифференцирозать от головной боли при сосудистых заболеваниях мозга (гипертоническая болезнь, вегетативно-сосудистая дистония, сосудистые мальформации, васкулиты, ишемические и геморрагические инсульты с небольшими очагами, гигантоклеточным височным артериитом - болезнь Хортона, синдромом Толосы-Ханта ), а также с опухолями, инфекционными поражениями мозга и его оболочек.

Особое место в дифференциальной диагностике мигрени принадлежит так называемым первичным формам цефалгий: кластерная головная боль, хроническая пароксизмальная гемикрания и эпизодическая головная боль напряжения.

Для хорошего специалиста диагностика мигрени у пациента не является проблемой. И все-таки, слишком многое объединяет эту разновидность с другими проявлениями головной боли, например, инфекционной или болью сосудистого характера в предынсультном состоянии. Вот почему необходимо ставить диф диагноз, рассматривая всевозможные причины проявления недуга.

Что такое мигрень и ее разновидности

Прежде, чем вообще затрагивать термин дифференциальная диагностика, давайте разберемся, что в медицине понимают под термином мигрень. Итак, это разновидность головной боли, которая носит хронический характер и проявляется у пациентов в довольно сильной и чаще всего локализированной форме. Поскольку основные симптомы очевидны и даже слишком ощутимы, в большинстве случаев врачу даже не нужно проводить специальное обследование, чтобы вынести «приговор» пациенту.

При сильных периодических болях, в случае отсутствия патологии или видимых травм черепно-мозгового характера, именно диагноз «мигрень» вероятен в 95% случаев.

Согласно Международной классификации головной боли, специального и дополненного второго издания, вышедшего в 2003 году, различают две разновидности мигрени. Это следует учитывать в тот момент, когда выносится диф диагностика:

• С наличием ауры – то есть, мигрень, которой предшествуют различные симптомы. Ей мы посвятим один из следующих подразделов.
• Без ауры, стало быть – простая мигрень, которая наступает резко и встречается у пациентов гораздо чаще.

По статистике, собранной при диф диагностике больных, около 70% случаев не предполагают наличия ауры.

Чем опасно развитие мигрени

Уже сам факт того, что человек страдает от непереносимой головной боли, заставляет его отказаться от радостей жизни, от необходимых дел, что сказывается не только на эмоциональном состоянии, но и карьерном росте, духовном развитии. Жить в постоянном угнетении и стрессе не понравится никому. Наконец, возникающее состояние организма ведет к снижению сексуальной активности, что расстраивает семейную жизнь. У больного появляется непереносимость или нежелание употреблять конкретные блюда в пищу, ему приходится отказываться от шоколада, сыра, алкоголя (все эти продукты, как и кофеин в больших количествах, могут вызвать очередной приступ мигрени).

Но самое страшное, что по результатам диф диагнозов, запущенные случаи головной боли могут привести к куда более страшным последствиям. Так, к примеру, диагностика мигрени может выявить наличие мигренозного статуса. Этим термином врачи обозначают череду сильных приступов головной боли, которые прекращаются лишь на короткое время (не более 4 часов облегчения состояния). Затем боль возникает вновь и с новой силой, может сопровождаться рвотой, перепадами давления и другими симптомами. Продолжительность одного такого приступа, как показывает дифференциальная диагностика, составляет до 72 часов и выше. Причем даже привычная для пациента терапия, проводимая после постановки диф диагноза, бессильна против купирования боли. В таком случае больного отправляют на стационарное лечение, вплоть до нового обследования и возможного назначения операции.

Еще одна разновидность тяжелой стадии – мигренозный инфаркт, который может наступить вследствие наслоения ишемической атаки с одним или несколькими симптомами мигренозной ауры. Визуально отличить инфаркт довольно просто, он сопровождается такими поведенческими и вегетативными изменениями, как парез конечностей, мимические конвульсии или парез, побледнение и холодный пот, вялость, проблемы с речью и сознанием и даже потеря сознания. При этом диф диагностика показывает, что инсульт не связан с другими отклонениями, например, аритмией сердца или кардиогенной эмболией.

О том, что такое мигрень с аурой

Термин «аура» выбран для того, чтобы описать состояние, предшествующее приступу головной боли и возникающее непосредственно перед новой атакой мигрени. Можно дать и другое определение:

Аура – набор неврологических, офтмальмических и вегетативных синдромов, расстройств, которые появляются перед началом или на ранних стадиях мигрени.

У некоторых пациентов перед волной головной боли возможны однобокие проявления ауры. Например, отклонения появляются только в работе зрительных органов: возникают светлые пятна, «молнии», светлячки или шары перед глазами. Как показывает проведенная затем дифференциальная диагностика, они никак не связаны с проблемами офтальмологического характера. И однако, пациент при этом испытывает сильное давление, как будто глаза выскакивают из орбиты.

В ходе диф диагностики, проводимой на предмет выявления причин головной боли, обнаруживались и другие симптомы. Все они зависят от разновидности, масштабов, наследственного характера мигрени. Например, у детей часто развивается абдоминальная мигрень, которая сопровождается сильными болями в животе. Также нередко с мигренью путают кластерные боли в височной или надбровной области. Помимо тошноты и рвоты появляются и такие симптомы, как повышенная температура, бледность или контрастные пятна на коже, даже проблемы со слухом.

Основные диагностические признаки

• Продолжительность каждого очередного приступа головной боли должна составлять от 3-4 часов до трех суток (72 часа или чуть дольше). Таковы первичные показатели, до того, как приступают к лечению.
• Интенсивность головной боли лежит в диапазоне от средней до очень сильной.
• Боль носит односторонний характер, чаще всего проявляет себя как пульсирующая.
• При любой физической активности (выполнении упражнений, быстрой ходьбе, приседаниях, наклонах корпуса, подъеме тяжестей и т.п.) приступы усиливаются.
• Также проявляются хотя бы один или два симптома вегетативного характера, среди которых тошнота, рвота, боязнь света или громких звуков.

Все эти признаки позволяют вынести точный диф диагноз.

При этом природа головной боли не должна быть связана с иными патологиями или нарушениями в организме. Чаще всего уже на этапе ауры можно выявить мигрень.

Диагностические критерии ауры

Самый главный из них – состояние перед мигренью не должно включать неподвижность или двигательный парез, иначе это говорит об ишемических нарушениях или геморрагическом кровоизлиянии в мозг. Зато сопровождается такими проявлениями, как:

• Зрительные признаки, которые носят преходящий характер. Это могут быть пятна на коже, бледность, проблемы со зрением и т.п.
• Некоторые чувствительные симптомы, при которых пациент ощущает то покалывание, то зуд в конечностях, иногда даже онемение.
• Нарушения зрительной системы, возникновение ярких пятен перед глазами.
• Продолжительность симптомов, предшествующих головной боли невелика – от 5 до 60 минут.
• Симптомы также могут нарастать последовательно, их взаимосвязь друг с другом или с другими заболеваниями в организме выявляет диф диагностика комплексного характера.

Следует также помнить, что одного из вышеперечисленных признаков недостаточно для установления точного диагноза. Так, при обычной головной боли тошнота может наступить однократно и тут же прекратиться.

Поэтому для подтверждения диф диагноза необходимо засвидетельствовать как минимум 4-5 приступов сильной головной боли, также повторение подобных атак в течение длительного периода – нескольких месяцев или года. То же касается и мигрени с аурой. Если серии длятся до 10-15 дней в месяц и повторяются на протяжении хотя бы одного квартала (три месяца и дольше), врач имеет право вынести диагноз хронической мигрени.

Другие признаки, сопровождающие диагностирование

Разумеется, с возрастом риск заболевания только увеличивается. Также повлиять на развитие мигрени могут ощутимые изменения в организме, как то – беременность и роды, менопауза. Иногда у девушек отмечаются сильные приступы перед началом менструации, что носит условное название ПМС-мигрени.

Сами пациенты могут существенно облегчить задачу постановки диф диагноза «возможная мигрень», отвечая предельно ясно на поставленные доктором вопросы. Этими вопросами могут быть следующие:

1. Испытываете ли вы общую слабость и угнетенность органов восприятия?
2. Падает ли давление, ухудшается ли настроение во время приступов головной боли?
3. Не возникает ли постоянная зевота?
4. Нет ли проблем со зрением, слухом, речью?
5. Есть ли ощущение непрерывного напряжения в области шеи?
6. Имеются ли конкретные раздражители – среди пищевых продуктов, специй, определенных запахов?
7. Были ли в роду случаи мигрени?

Иногда для выявления точной причины потребуется пройти обследование – МРТ, ангиографию сосудов, КТ и в отдельных случаях рентгенографию шейного отдела.

Иногда симптомы проявляют себя удивительным образом: даже зарегистрированы случаи мигрени во время полового акта.

Всегда следует помнить о том, что при усилении признаков, появлении новых необычных симптомов о них нужно рассказать лечащему врачу. Следить за своим здоровьем нужно с самого раннего возраста, так как мигрень возникает на любом этапе жизни.

Ми-г-рень из-вест-на че-ло-ве-че-ст-ву дав-но: еще в па-пи-ру-сах древ-них егип-тян, на-пи-сан-ных бо-лее 3000 лет то-му на-зад, опи-са-на кли-ни-ка ми-г-ре-ноз-ных при-сту-пов и да-ны про-пи-си ле-кар-ст-вен-ных средств, ис-поль-зу-е-мых для ле-че-ния это-го за-бо-ле-ва-ния. Од-на-ко до сих пор про-б-ле-ма ди-аг-но-сти-ки и ле-че-ния ми-г-ре-ни ос-та-ет-ся ак-ту-аль-ной.

Ми-г-рень — па-ро-ксиз-маль-но про-те-ка-ю-щее за-бо-ле-ва-ние, про-яв-ля-ю-ще-е-ся при-сту-па-ми пуль-си-ру-ю-щей го-лов-ной бо-ли од-но-сто-рон-не-го ха-ра-к-те-ра, в ос-нов-ном в глаз-нич-но-лоб-но-ви-соч-ной об-ла-с-ти, со-про-во-ж-да-ю-ще-е-ся в боль-шин-ст-ве слу-ча-ев тош-но-той, рво-той, пло-хой пе-ре-но-си-мо-стью яр-ко-го све-та (фо-то-фо-би-ей), гром-ких зву-ков (фо-но-фо-би-ей), а по-с-ле при-сту-па — сон-ли-во-стью и вя-ло-стью. Ха-ра-к-тер-ны по-вто-ря-е-мость при-сту-пов и на-след-ст-вен-ная пред-рас-по-ло-жен-ность.

Ми-г-рень яв-ля-ет-ся чрез-вы-чай-но рас-про-стра-нен-ной па-то-ло-ги-ей, ею стра-да-ет 12-15% по-пу-ля-ции. Чет-верть все-го на-се-ле-ния хо-тя бы 1 раз за свою жизнь ис-пы-ты-ва-ет при-ступ ми-г-ре-ни; жен-щи-ны стра-да-ют в 2-3 раза ча-ще, чем муж-чи-ны. Ха-ра-к-тер-ным при-зна-ком ми-г-ре-ноз-ной го-лов-ной бо-ли яв-ля-ет-ся ее воз-ник-но-ве-ние в мо-ло-дом воз-рас-те, до 20 лет.

Ми-г-рень — за-бо-ле-ва-ние, при ко-то-ром ча-с-то про-сле-жи-ва-ют-ся ге-не-ти-че-ски обу-сло-в-лен-ные на-ру-ше-ния в со-су-ди-стой, нер-в-ной и эн-до-к-рин-ной си-с-те-мах. При этом пред-по-ла-га-ет-ся ау-то-сом-но-до-ми-нант-ный тип на-сле-до-ва-ния.

Па-то-ге-нез ми-г-ре-ни свя-зан с на-ли-чи-ем у па-ци-ен-та ге-не-ти-че-ски де-тер-ми-ни-ро-ван-ной лим-би-ко-ство-ло-вой ди-с-функ-ции, при-во-дя-щей к из-ме-не-нию вза-и-мо-от-но-ше-ний ан-ти-но-ци-цеп-тив-ной и но-ци-цеп-тив-ной си-с-тем. Пе-ред при-сту-пом про-ис-хо-дит ак-ти-ва-ция три-ге-ми-но-ва-ску-ляр-ной си-с-те-мы, в пе-ри-ва-ску-ляр-ных окон-ча-ни-ях трой-нич-но-го нер-ва вы-де-ля-ют-ся ме-ди-а-то-ры, ини-ци-и-ру-ю-щие про-цесс ней-ро-ген-но-го вос-па-ле-ния, сни-жа-ет-ся уро-вень се-ро-то-ни-на и по-вы-ша-ет-ся ак-тив-ность но-рад-ре-нер-ги-че-ской и до-па-ми-нер-ги-че-ской си-с-тем в ЦНС; так-же в раз-ви-тии при-сту-па го-лов-ной бо-ли воз-мож-но уча-стие ГАМК и мо-но-ок-си-да азо-та.

Од-на-ко не-об-хо-ди-мо учи-ты-вать дей-ст-вие и дру-гих фа-к-то-ров, ко-то-рые мо-гут из-ме-нять по-ро-го-вую воз-бу-ди-мость со-су-ди-стых бо-ле-вых ре-цеп-то-ров, — это так на-зы-ва-е-мые триг-гер-ные фа-к-то-ры ми-г-ре-ни. К ним от-но-сят-ся:

• фа-к-то-ры внеш-ней сре-ды: яр-кий сол-неч-ный свет, све-то-вое мель-ка-ние (те-ле-ви-зор, ком-пь-ю-тер), гром-кий или мо-но-тон-ный шум, силь-ные за-па-хи, из-ме-не-ние по-год-ных ус-ло-вий;
• про-ду-к-ты пи-та-ния: кон-сер-ви-ро-ван-ное мя-со, сыр, ци-т-ру-со-вые, шо-ко-лад, ба-на-ны, су-хо-фру-к-ты, сельдь, оре-хи, бо-бы, се-ме-на под-сол-неч-ни-ка, мо-ло-ко, крас-ное ви-но, шам-пан-ское, пи-во, чай, ко-фе, ко-ка-ко-ла;
• пси-хо-ген-ные фа-к-то-ры: стресс, дли-тель-ный от-дых, не-до-сы-па-ние, раз-ряд-ка по-с-ле из-бы-точ-ных по-ло-жи-тель-ных или от-ри-ца-тель-ных эмо-ций;
• ле-кар-ст-вен-ные пре-па-ра-ты: ораль-ные кон-т-ра-цеп-ти-вы, ни-т-ра-ты, ре-зер-пин.

К фа-к-то-рам, вы-зы-ва-ю-щим ми-г-ре-ноз-ную ата-ку, от-но-сят-ся так-же ги-пог-ли-ке-мия, ве-с-ти-бу-ляр-ные раз-дра-жи-те-ли (ез-да в ав-то-мо-би-ле, по-ез-де и т. п.), обез-во-жи-ва-ние, секс, гор-мо-наль-ная пе-ре-строй-ка ор-га-низ-ма.

С точ-ки зре-ния па-то-мор-фо-ло-гии в при-сту-пе ми-г-ре-ни вы-де-ля-ют че-ты-ре ста-дии. В пер-вой ста-дии воз-ни-ка-ет ва-зо-c-пазм ка-кой-ли-бо из вет-вей сон-ной ар-те-рии, при-во-дя-щий к ише-мии моз-га, дли-тель-ность этой фа-зы со-ста-в-ля-ет 15-45 мин. Во вто-рой ста-дии про-ис-хо-дит па-то-ло-ги-че-ская ди-ла-та-ция ар-те-рий, ар-те-риол и вен, при-во-дя-щая к уве-ли-че-нию ам-п-ли-ту-ды пуль-со-вых ко-ле-ба-ний сте-нок со-су-дов, что вы-зы-ва-ет ха-ра-к-тер-ную пуль-си-ру-ю-щую го-лов-ную боль. В треть-ей ста-дии вслед-ст-вие ато-нии моз-го-вых со-су-дов воз-ни-ка-ет пе-ри-ва-заль-ный отек, рас-кры-ва-ют-ся ар-те-рио-ве-ноз-ные шун-ты, уси-ли-ва-ет-ся ише-ми-че-ская ги-по-к-сия го-лов-но-го моз-га. Кровь сбра-сы-ва-ет-ся в си-с-те-му ве-ноз-ных со-су-дов, ко-то-рые из-бы-точ-но рас-тя-ги-ва-ют-ся, обу-сло-в-ли-вая да-вя-щий, ло-мя-щий ха-ра-к-тер го-лов-ной бо-ли. В чет-вер-той ста-дии про-ис-хо-дит об-рат-ное раз-ви-тие ука-зан-ных из-ме-не-ний.

В 1988 г. Ме-ж-ду-на-род-ной ас-со-ци-а-ци-ей по изу-че-нию го-лов-ной бо-ли бы-ла при-ня-та ме-ж-ду-на-род-ная «Клас-си-фи-ка-ция го-лов-ных бо-лей, кра-ни-аль-ной нев-рал-гии, ли-це-вых бо-лей» . Со-глас-но этой клас-си-фи-ка-ции вы-де-ля-ют сле-ду-ю-щие фор-мы ми-г-ре-ни.

1. Ми-г-рень без ау-ры.

2. Ми-г-рень с ау-рой.

2.1. С ти-пич-ной ау-рой.

2.2. С дли-тель-ной ау-рой.

2.3. Се-мей-ная ге-ми-п-ле-ги-че-ская ми-г-рень.

2.4. Ба-зи-ляр-ная ми-г-рень.

2.5. Ми-г-ре-ноз-ная ау-ра без го-лов-ной бо-ли.

3. Оф-таль-мо-п-ле-ги-че-ская ми-г-рень.

4. Ре-ти-наль-ная ми-г-рень.

5. Ос-лож-не-ния ми-г-ре-ни: ми-г-ре-ноз-ный ста-тус, ми-г-ре-ноз-ный ин-сульт.

Ми-г-рень от-но-сит-ся к за-бо-ле-ва-ни-ям, для ко-то-рых су-ще-ст-ву-ют до-с-та-точ-но точ-ные . Они вы-ра-бо-та-ны Ме-ж-ду-на-род-ным об-ще-ст-вом по изу-че-нию го-лов-ной бо-ли в 1988 г. и яв-ля-ют-ся об-ще-при-знан-ны-ми .

Ди-аг-но-сти-че-ские кри-те-рии ми-г-ре-ни без ау-ры:

• При-сту-по-об-раз-ная го-лов-ная боль, дли-тель-но-стью от 4 до 72 ч.
• Од-но-сто-рон-няя ло-ка-ли-за-ция го-лов-ной бо-ли — ге-ми-кра-ния или че-ре-до-ва-ние сто-рон.
• Пуль-си-ру-ю-щий ха-ра-к-тер го-лов-ной бо-ли.
• Уме-рен-ная или силь-ная го-лов-ная боль, сни-жа-ю-щая по-все-днев-ную ак-тив-ность.
• Уси-ле-ние го-лов-ной бо-ли при фи-зи-че-ской на-груз-ке.
• Со-пут-ст-ву-ю-щие сим-пто-мы: тош-но-та, рво-та, фо-то-, фо-но-фо-бия.

Для по-ста-нов-ки кли-ни-че-ско-го ди-аг-но-за ми-г-ре-ни без ау-ры в анам-не-зе долж-но быть не ме-нее пя-ти при-сту-пов, от-ве-ча-ю-щих вы-шепе-ре-чис-лен-ным кри-те-ри-ям. Очень важ-но в анам-не-зе ука-за-ние на сме-ну сто-ро-ны го-лов-ной бо-ли. Дли-тель-но су-ще-ст-ву-ю-щая од-но-сто-рон-няя го-лов-ная боль за-ста-в-ля-ет ис-кать иные при-чи-ны при-сту-пов.

Кро-ме ми-г-ре-ни без ау-ры вы-де-ля-ют ми-г-рень с ау-рой. Под ау-рой по-ни-ма-ют воз-ник-но-ве-ние оча-го-вых нев-ро-ло-ги-че-ских сим-пто-мов, ко-то-рые раз-ви-ва-ют-ся обя-за-тель-но до го-лов-ной бо-ли и пол-но-стью ре-г-рес-си-ру-ют.

Ди-аг-но-сти-че-ские кри-те-рии ми-г-ре-ни с ау-рой:

• Пол-ная об-ра-ти-мость од-но-го или бо-лее сим-пто-мов ау-ры, сви-де-тель-ст-ву-ю-щих о фо-каль-ной це-ре-б-раль-ной или ство-ло-вой ди-с-функ-ции (зри-тель-ные на-ру-ше-ния, ге-ми-а-не-сте-зия, па-ре-зы, рас-строй-ства ре-чи).
• Сим-пто-мы ау-ры раз-ви-ва-ют-ся в те-че-ние бо-лее 4 мин.
• Ни один из сим-пто-мов ау-ры не длит-ся бо-лее 60 мин.

Кли-ни-че-ски при-ступ ми-г-ре-ни без ау-ры со-сто-ит из трех фаз: про-дро-ма, ми-г-ре-ноз-ной ата-ки, по-стдро-ма. Сим-пто-мы про-дро-ма обыч-но раз-ви-ва-ют-ся за не-сколь-ко ча-сов до ми-г-ре-ноз-ной ата-ки и вклю-ча-ют в се-бя по-вы-шен-ную чув-ст-ви-тель-ность или сни-же-ние вос-при-ятия, раз-дра-жи-тель-ность, пла-к-си-вость, чрез-мер-ную зе-во-ту, при-стра-стие к осо-бен-ной пи-ще (ча-ще все-го слад-кой), сон-ли-вость, оте-ки. Го-лов-ная боль при ми-г-ре-ни — од-но-сто-рон-няя, ча-ще име-ет пуль-си-ру-ю-щий ха-ра-к-тер, уси-ли-ва-ет-ся при фи-зи-че-ской ак-тив-но-сти, со-про-во-ж-да-ет-ся тош-но-той и мно-го-крат-ной рво-той. Ха-ра-к-тер-но «бо-ле-вое» по-ве-де-ние: па-ци-ент стре-мит-ся лечь в по-стель, уе-ди-нить-ся в за-тем-нен-ной ком-на-те, стя-нуть го-ло-ву плат-ком или по-ло-тен-цем, из-бе-га-ет яр-ко-го све-та, шу-ма. При объ-е-к-тив-ном ос-мо-т-ре боль-ные ас-те-ни-зи-ро-ва-ны, эмо-ци-о-наль-но на-пря-же-ны, у не-ко-то-рых оп-ре-де-ля-ет-ся на-бу-ха-ю-щая ви-соч-ная ар-те-рия на боль-ной сто-ро-не. Ча-с-то боль-ные пы-та-ют-ся сда-вить ви-соч-ную ар-те-рию, так как вре-мен-ное пре-кра-ще-ние кро-во-то-ка умень-ша-ет пуль-си-ру-ю-щую боль. В нев-ро-ло-ги-че-ском ста-ту-се не от-ме-ча-ет-ся ка-ких-ли-бо оча-го-вых из-ме-не-ний, од-на-ко до-с-та-точ-но ча-с-то на-блю-да-ет-ся на сто-ро-не го-лов-ной бо-ли вы-ра-жен-ная бо-лез-нен-ность в мыш-цах шеи, че-ре-па, на-пря-же-ние их при паль-па-ции.

При ми-г-ре-ни с ау-рой про-дром так-же мо-жет иметь ме-с-то, но ча-ще все-го пер-вая фа-за — это ау-ра, кли-ни-ка ко-то-рой за-ви-сит от ло-ка-ли-за-ции па-то-ло-ги-че-ско-го про-цес-са. У 90% па-ци-ен-тов ау-ра про-яв-ля-ет-ся в фор-ме рас-стройств зре-ния, обыч-но в ви-де мол-нии и зиг-за-гов, вспыш-ки, ис-кры, со-че-та-ю-щих-ся с мер-ца-ю-щим спи-ра-ле-по-доб-ным кон-ту-ром или ско-то-мой. Чув-ст-ви-тель-ные рас-строй-ства — па-ре-сте-зии — сто-ят на вто-ром ме-с-те по ча-с-то-те встре-ча-е-мо-сти, в этот про-цесс обыч-но во-вле-ка-ет-ся ру-ка, за-тем оне-ме-ние рас-про-стра-ня-ет-ся на ли-цо и язык (воз-ни-ка-ет так на-зы-ва-е-мая рас-про-стра-ня-ю-ща-я-ся кор-ко-вая де-прес-сия, со-че-та-ю-ща-я-ся с ре-ги-о-нар-ной оли-ге-ми-ей). Сим-пто-мы ау-ры че-рез 20-30 мин (до 60 мин) ре-г-рес-си-ру-ют пол-но-стью, и пе-ред при-сту-пом го-лов-ной бо-ли обыч-но бы-ва-ет «сво-бод-ный» ин-тер-вал без го-лов-ной бо-ли, ко-то-рый длит-ся не бо-лее 1 ч, за-тем раз-ви-ва-ет-ся ми-г-ре-ноз-ная ата-ка. Пос-ле за-вер-ше-ния при-сту-па ми-г-ре-ни на-сту-па-ет по-стдро-маль-ный пе-ри-од, про-дол-жа-ю-щий-ся в те-че-ние 24 ч. Па-ци-ен-ты чув-ст-ву-ют ус-та-лость, бо-ли в мыш-цах, оте-ки, ча-с-тое мо-че-ис-пу-с-ка-ние, эй-фо-рию.

В меж-при-ступ-ный пе-ри-од не-ко-то-рые па-ци-ен-ты ощу-ща-ют се-бя пра-к-ти-че-ски здо-ро-вы-ми и пол-но-стью со-ци-аль-но адап-ти-ро-ва-ны, у боль-шин-ст-ва из них име-ет-ся син-дром ве-ге-та-тив-ной ди-с-то-нии раз-лич-ной сте-пе-ни вы-ра-жен-но-сти .

Дру-гие фор-мы ми-г-ре-ни встре-ча-ют-ся до-с-та-точ-но ред-ко. При ба-зи-ляр-ной ми-г-ре-ни при-ступ на-чи-на-ет-ся с двух-сто-рон-не-го на-ру-ше-ния зре-ния, вспы-шек све-та или сле-по-той на оба гла-за, го-ло-во-кру-же-ния, ата-к-сий, шу-ма в ушах, па-ре-сте-зий, аль-тер-ни-ру-ю-щих син-дро-мов, для-щих-ся 15-20 мин, при-мер-но у 30% па-ци-ен-тов мо-жет на-блю-дать-ся на-ру-ше-ние со-з-на-ния в ви-де не-глу-бо-ко-го об-мо-ро-ка, к ко-то-рому за-тем при-со-е-ди-ня-ет-ся пуль-си-ру-ю-щая го-лов-ная боль.

Оф-таль-мо-п-ле-ги-че-ская ми-г-рень ха-ра-к-те-ри-зу-ет-ся ми-г-ре-ноз-ны-ми ата-ка-ми, со-че-та-ю-щи-ми-ся с пре-хо-дя-щи-ми па-ре-за-ми гла-зо-дви-га-тель-ных нер-вов, ди-п-ло-пи-ей, схо-дя-щим-ся или рас-хо-дя-щим-ся ко-со-гла-зи-ем, пто-зом век.

Ре-ти-наль-ная ми-г-рень — очень ред-кое за-бо-ле-ва-ние, пред-ста-в-ля-ет со-бой па-ро-ксиз-маль-ное дву-сто-рон-нее на-ру-ше-ние зре-ния в ви-де ско-то-мы или вы-па-де-ния по-лей зре-ния, ко-то-рое про-дол-жа-ет-ся 10-15 мин. Зри-тель-ные на-ру-ше-ния че-ре-ду-ют-ся с при-сту-па-ми ми-г-ре-ни без ау-ры или ми-г-ре-ни с оф-таль-ми-че-ской ау-рой.

Ми-г-ре-ноз-ный ста-тус пред-ста-в-ля-ет со-бой тя-же-ло про-те-ка-ю-щий ва-ри-ант при-сту-па, при ко-то-ром бо-ле-вые ата-ки на-сту-па-ют од-на за дру-гой с пе-ри-о-да-ми ме-нее ин-тен-сив-ной го-лов-ной бо-ли. Та-кое со-сто-я-ние мо-жет про-дол-жать-ся от 3 до 5 дней. В кли-ни-че-ской кар-ти-не до-ми-ни-ру-ют ади-на-мия, блед-ность ко-жи, ме-нин-ге-аль-ные сим-пто-мы, ино-гда на-ру-ше-ния со-з-на-ния и пси-хи-че-ские на-ру-ше-ния, не-боль-шое по-вы-ше-ние тем-пе-ра-ту-ры те-ла, не-ук-ро-ти-мая рво-та.

Об-ще-к-ли-ни-че-ские ме-то-ды ис-сле-до-ва-ния, та-кие как об-щие ана-ли-зы кро-ви и мо-чи, рент-ге-но-грам-ма че-ре-па, не вы-яв-ля-ют ка-ких-ли-бо из-ме-не-ний. Це-ре-б-ро-с-пи-наль-ная жид-кость в нор-ме. Эхо-эн-це-фа-ло-гра-фия так-же не да-ет ка-ких-ли-бо из-ме-не-ний и ис-поль-зу-ет-ся с це-лью ис-клю-че-ния объ-ем-но-го про-цес-са го-лов-но-го моз-га. Дан-ные рео-эн-це-фа-ло-гра-фии при при-сту-пе сви-де-тель-ст-ву-ют о меж-по-лу-шар-ной асим-мет-рии кро-ве-на-пол-не-ния, спаз-ме кра-ни-аль-ных со-су-дов и сни-же-нии то-ну-са в на-руж-ной сон-ной ар-те-рии. На элек-т-ро-эн-це-фа-ло-грам-ме ре-ги-ст-ри-ру-ет-ся ге-не-ра-ли-зо-ван-ная не-спе-ци-фи-че-ская диз-рит-мия, су-до-рож-ная ак-тив-ность от-сут-ст-ву-ет. Ан-гио-гра-фия так-же не вы-яв-ля-ет ка-ких-ли-бо спе-ци-фи-че-ских из-ме-не-ний. При ос-мо-т-ре глаз-но-го дна в пе-ри-од при-сту-па оп-ре-де-ля-ет-ся су-же-ние ар-те-рий сет-чат-ки, с по-с-ле-ду-ю-щим рас-ши-ре-ни-ем вен глаз-но-го дна. При ком-пь-ю-тер-ной или маг-нит-но-ре-зо-нанс-ной то-мо-гра-фии в пе-ри-од про-дро-ма оп-ре-де-ля-ют при-хо-дя-щую ише-мию и отек го-лов-но-го моз-га, а при мно-го-лет-них ча-с-то по-вто-ря-ю-щих-ся при-сту-пах — мел-кие ин-фарк-ты, ат-ро-фию ве-ще-ст-ва моз-га, рас-ши-ре-ние же-лу-доч-ко-вой си-с-те-мы и суб-арах-но----и-даль-но-го про-стран-ст-ва .

Ди-аг-ноз ми-г-ре-ни обос-но-ван, ес-ли тща-тель-но со-б-ран-ный анам-нез, ха-ра-к-тер при-сту-пов, из-мен-чи-вость их в те-че-ние жиз-ни па-ци-ен-та, се-мей-ный ха-ра-к-тер за-бо-ле-ва-ния не вы-зы-ва-ют по-до-з-ре-ния на дру-гое ор-га-ни-че-ское за-бо-ле-ва-ние го-лов-но-го моз-га. Сле-ду-ю-щие сим-пто-мы ука-зы-ва-ют на ис-клю-че-ние ди-аг-но-за ми-г-ре-ни.

• От-сут-ст-вие сме-ны «бо-ле-вой сто-ро-ны» в те-че-ние жиз-ни па-ци-ен-та.
• Про-гра-ди-ент-нона-ра-с-та-ю-щая го-лов-ная боль.
• Вне-зап-ное на-ча-ло го-лов-ной бо-ли по-с-ле фи-зи-че-ско-го на-пря-же-ния, каш-ля, се-к-су-аль-ной ак-тив-но-сти.
• На-ра-ста-ние со-пут-ст-ву-ю-щих сим-пто-мов го-лов-ной бо-ли — тош-но-ты, рво-ты, фо-то-, фо-но-фо-бии.
• Вы-я-в-ле-ние стой-ких нев-ро-ло-ги-че-ских сим-пто-мов, за-стой-ных дис-ков зри-тель-ных нер-вов, ме-нин-ге-аль-ных сим-пто-мов, на-ру-ше-ния со-з-на-ния.
• По-я-в-ле-ние пер-вых при-сту-пов ми-г-ре-ни по-с-ле 50 лет.
• По-я-в-ле-ние на фо-не го-лов-ной бо-ли ли-хо-рад-ки, арт-рал-гии, ми-ал-гии, ар-те-ри-аль-ной ги-пер-тен-зии.

Лечение

Ле-че-ние ми-грени скла-ды-ва-ет-ся из сле-ду-ю-щих на-пра-в-ле-ний: ку-пи-ро-ва-ние при-сту-па ми-г-ре-ни, терапия в пе-ри-од ми-г-ре-ноз-но-го ста-ту-са и ле-че-ние в меж-при-ступ-ный пе-ри-од.

Для ку-пи-ро-ва-ния при-сту-па ми-г-ре-ни ис-поль-зу-ют аналь-ге-ти-ки и НПВС. Дей-ст-вие аце-тил-са-ли-ци-ло-вой ки-с-ло-ты и ее про-из-вод-ных на-пра-в-ле-но на бло-ка-ду про-ве-де-ния бо-ле-вых им-пуль-сов пу-тем по-да-в-ле-ния син-те-за мо-ду-ля-то-ров бо-ли (про-стаг-лан-ди-нов, ки-ни-нов и др.), ак-ти-ва-цию ан-ти-но-ци-цеп-тив-ных ме-ха-низ-мов го-лов-но-го моз-га, так-же не-ма-ло-важ-ным яв-ля-ют-ся ан-ти-аг-ре-гант-ные свой-ст-ва этих пре-па-ра-тов, спо-соб-ст-ву-ю-щие улуч-ше-нию ка-пил-ляр-но-го кро-во-то-ка. Ас-пи-рин или Ас-пи-зол (инъ-ек-ци-он-ная фор-ма) на-зна-ча-ют в пер-вые ми-ну-ты или ча-сы при-сту-па, не позд-нее чем че-рез 2 ч, по 500-1000 мг в су-тки. При не-тя-же-лых при-сту-пах эф-фе-к-тив-но так-же при-ме-не-ние таб-ле-ток Па-р-аце-та-мо-ла, 0,5 г — до 2-3 таб-ле-ток, Ин-до-ме-та-ци-на — 75 мг, Ор-то-фе-на — 75 мг, Ксе-фо-ка-ма — 8 мг. При тя-же-лых при-сту-пах на-зна-ча-ют ком-би-ни-ро-ван-ные аналь-ге-ти-ки — Се-дал-гин (со-став: ас-пи-рин — 0,2 г, фен-аце-тин — 0,2 г, ко-фе-ин — 0,05 г, ко-де-и-на фо-с-фат — 0,01 г, фе-но-бар-би-тал — 0,025 г), Пен-тал-гин, Спаз-мо-ве-рал-гин, Сол-па-де-ин и др. Про-ти-во-по-ка-за-ни-я-ми к при-ме-не-нию дан-ных пре-па-ра-тов яв-ля-ют-ся на-ли-чие за-бо-ле-ва-ния ЖКТ, склон-ность к кро-во-те-че-ни-ям, ал-лер-ги-че-ские ре-ак-ции.

Пре-па-ра-ты спо-ры-ньи об-ла-да-ют мощ-ным ва-зо-кон-ст-ри-к-тор-ным дей-ст-ви-ем на глад-кую му-с-ку-ла-ту-ру сте-нок ар-те-рий, пре-дот-вра-ща-ют ней-ро-ген-ное вос-па-ле-ние, об-ла-да-ют до-па-ми-нер-ги-че-ским и ад-ре-нер-ги-че-ским дей-ст-ви-ем. Пре-па-ра-ты этой груп-пы вы-со-ко-эф-фе-к-тив-ны (75% при-сту-пов ку-пи-ру-ют-ся в те-че-ние 20-45 мин). На-зна-ча-ют Эр-го-та-ми-на тар-трат 0,01 под язык, не бо-лее 3 таб-ле-ток в су-тки. При пе-ре-до-зи-ров-ке или по-вы-шен-ной чув-ст-ви-тель-но-сти к эр-го-та-ми-ну воз-мож-ны за-гру-дин-ная боль, па-ре-сте-зии в ко-неч-но-стях, рво-та, по-нос. Мень-ше по-боч-ных эф-фе-к-тов воз-ни-ка-ет у ком-би-ни-ро-ван-ных пре-па-ра-тов, со-дер-жа-щих эр-го-та-мин и ко-фе-ин, — Ко-фе-та-мин, Ко-фер-гот, Ан-ко-фен и др. В на-ча-ле при-сту-па при-ни-ма-ют-ся 1-2 таб-лет-ки, но не бо-лее 6 таб-ле-ток в су-тки. На-и-мень-ши-ми по-боч-ны-ми эф-фе-к-та-ми об-ла-да-ет ди-гид-ро-эр-го-та-мин (Ди-ги-дер-гот назальный аэрозоль).

Се-ле-к-тив-ные аго-ни-сты се-ро-то-ни-на об-ла-да-ют из-би-ра-тель-ным дей-ст-ви-ем на се-ро-то-ни-но-вые ре-цеп-то-ры моз-го-вых со-су-дов, пре-дот-вра-ща-ют ней-ро-ген-ное вос-па-ле-ние и су-жа-ют рас-ши-рен-ные со-су-ды до нор-мы. При-ме-ня-ют пре-па-ра-ты I по-ко-ле-ния су-ма-т-рип-тан (Ими-гран), на-зна-ча-е-мый по 50-100 мг внутрь или 6 мг под-кож-но; пре-па-ра-ты II по-ко-ле-ния: зол-ми-т-рип-тан (Зо-миг) — 2,5 мг внутрь, на-ра-т-рип-тан (На-ра-миг) — 2,5 мг, ри-за-т-рип-тан (Ма-к-салт) — 5 мг; пре-па-ра-ты III по-ко-ле-ния — эле-т-рип-тан (Рел-пакс) — 40 мг и др. Рел-пакс об-ла-да-ет ма-к-си-маль-ной се-ле-к-тив-но-стью к 5-НТ/ВД-ре-цеп-то-рам, что обес-пе-чи-ва-ет вы-со-кую эф-фе-к-тив-ность и ми-ни-маль-ное ко-ли-че-ст-во по-боч-ных эф-фе-к-тов .

В по-с-лед-ние го-ды все боль-шую по-пу-ляр-ность при-об-ре-та-ют бло-кад-ные ме-то-ды ку-пи-ро-ва-ния при-сту-пов го-лов-ной бо-ли. На-и-бо-лее эф-фе-к-тив-ны-ми на се-го-д-няш-ний день яв-ля-ют-ся пе-ри-о-сталь-ные и вну-т-ри-ко-ст-ные бло-ка-ды, ав-то-ром ко-то-рых яв-ля-ет-ся до-к-тор ме-ди-цин-ских на-ук, про-фес-сор Е. Л. Со-ков. Пе-ри-о-сталь-ные бло-ка-ды вы-пол-ня-ют-ся в триг-гер-ные точ-ки за-ты-лоч-ной и ви-соч-ной об-ла-с-тей, сво-да че-ре-па, ос-ти-стых от-ро-ст-ков шей-ных по-звон-ков. Эф-фе-к-тив-ность их свя-за-на с нор-ма-ли-за-ци-ей от-то-ка из пе-ри-о-сталь-ной ве-ноз-ной се-ти, сни-же-ни-ем воз-бу-ди-мо-сти ме-ст-ных ве-ге-та-тив-ных цен-т-ров и пе-ре-рас-пре-де-ле-ни-ем ре-ги-о-нар-но-го кро-во-то-ка, вос-ста-но-в-ле-ни-ем ло-каль-ной ми-к-ро-цир-ку-ля-ции, а так-же с ме-ст-ным обез-бо-ли-ва-ю-щим, про-ти-во-отеч-ным и про-ти-во-вос-па-ли-тель-ным дей-ст-ви-ем.

При не-до-с-та-точ-ной эф-фе-к-тив-но-сти пе-ри-о-сталь-ных бло-кад вы-пол-ня-ют-ся вну-т-ри-ко-ст-ные бло-ка-ды в ос-ти-стые от-ро-ст-ки шей-ных по-звон-ков, в ску-ло-вые ко-с-ти и др. Ме-ха-низм дей-ст-вия вну-т-ри-ко-ст-ных бло-кад ос-но-ван на не-по-сред-ст-вен-ном воз-дей-ст-вии ане-сте-ти-ка и дру-гих пре-па-ра-тов на вну-т-ри-ко-ст-ные ре-цеп-то-ры, по-з-во-ля-ю-щем умень-шить их про-во-ци-ру-ю-щее вли-я-ние на про-цес-сы фор-ми-ро-ва-ния бо-ле-во-го, мы-шеч-но-то-ни-че-ско-го и ан-ги-ос-па-сти-че-ско-го син-дро-мов при при-сту-пе ми-г-ре-ни. Од-нов-ре-мен-но с этим вну-т-ри-ко-ст-ное вве-де-ние пре-па-ра-тов под по-вы-шен-ным да-в-ле-ни-ем яв-ля-ет-ся шун-ти-ро-ва-ни-ем де-ком-пен-си-ро-ван-ных ко-ст-ных со-су-ди-стых кол-ла-те-ра-лей, что при при-сту-пе го-лов-ной бо-ли улуч-ша-ет ве-ноз-ный от-ток от ко-с-тей че-ре-па и го-лов-но-го моз-га, нор-ма-ли-зу-ет то-нус це-ре-б-раль-ных и кра-ни-аль-ных ар-те-рий и вос-ста-на-в-ли-ва-ет ми-к-ро-цир-ку-ля-цию. При-ме-не-ние де-к-са-ме-та-зо-на в бло-кад-ной сме-си так-же умень-ша-ет ней-ро-ген-ное вос-па-ле-ние. Бла-го-да-ря осо-бен-но-стям от-то-ка кро-ви от по-звон-ков и ко-с-тей че-ре-па вво-ди-мые в них пре-па-ра-ты рас-про-стра-ня-ют-ся по рас-хо-дя-щим-ся ра-ди-у-сам рав-но-мер-но во всех пло-с-ко-стях по бо-га-той ве-ноз-ной се-ти и мно-го-чис-лен-ным ана-сто-мо-зам, ин-фильт-ри-руя сег-мен-тар-ные ок-ру-жа-ю-щие тка-ни — мыш-цы, обо-лоч-ки, со-су-ды, ко-реш-ки и т. д. . По-э-то-му эф-фект от при-ме-не-ния вну-т-ри-ко-ст-ных бло-кад у боль-шин-ст-ва па-ци-ен-тов воз-ни-ка-ет до-с-та-точ-но бы-ст-ро, ино-гда «на иг-ле», при от-сут-ст-вии ос-лож-не-ний и по-боч-ных эф-фе-к-тов.

Ми-г-ре-ноз-ный ста-тус яв-ля-ет-ся по-ка-за-ни-ем для экс-трен-ной гос-пи-та-ли-за-ции в нев-ро-ло-ги-че-ский ста-ци-о-нар и тре-бу-ет про-ве-де-ния ин-тен-сив-ной те-ра-пии. В этих слу-ча-ях вво-дят Пред-ни-зо-лон 40-60 мг или Де-к-са-ме-та-зон 4-8 мг в/в струй-но, Эр-го-та-мин в/в ка-пель-но, де-гид-ра-ти-ру-ю-щие сред-ст-ва, ней-ро-леп-ти-ки (Це-ру-кал, Рег-лан, Ме-ли-п-ра-мин), тран-кви-ли-за-то-ры. В этом слу-чае осо-бен-но по-ка-за-но при-ме-не-ние пе-ри-о-сталь-ных и вну-т-ри-ко-ст-ных бло-кад.

Меж-при-ступ-ное ле-че-ние ми-г-ре-ни ре-ко-мен-ду-ют при двух и бо-лее при-сту-пах в ме-сяц, на-ру-ша-ю-щих нор-маль-ную де-я-тель-ность па-ци-ен-та бо-лее 3 дней под-ряд и при не-эф-фе-к-тив-но-сти пре-па-ра-тов для ку-пи-ро-ва-ния при-сту-па. Кур-со-вое ле-че-ние долж-но про-во-дить-ся в те-че-ние 2-3 мес. Для про-фи-ла-к-ти-че-ско-го ле-че-ния ми-г-ре-ни ис-поль-зу-ют-ся не-ме-ди-ка-мен-тоз-ные ме-то-ды, а так-же раз-лич-ные фар-ма-ко-ло-ги-че-ские сред-ст-ва. Боль-шое зна-че-ние при-да-ет-ся ра-ци-о-наль-но-му ре-жи-му тру-да и от-ды-ха, ре-ко-мен-до-ван ре-гу-ляр-ный до-с-та-точ-ный сон, ди-е-та с ис-клю-че-ни-ем про-ду-к-тов, со-дер-жа-щих ти-ра-мин: по-ми-до-ры, сель-де-рей, ка-као, шо-ко-лад, сыр, мо-ло-ко, оре-хи, яй-ца, крас-ное ви-но, пи-во, шам-пан-ское. Для про-фи-ла-к-ти-ки при-сту-пов ми-г-ре-ни чрез-вы-чай-но ва-жен здо-ро-вый об-раз жиз-ни, полезны пла-ва-ние, ходь-ба на лы-жах, за-ня-тия ле-чеб-ной гим-на-сти-кой, тер-рен-кур. Стрес-со-вые и кон-фликт-ные си-ту-а-ции утя-же-ля-ют те-че-ние ми-г-ре-ни, по-э-то-му ре-ко-мен-ду-ют-ся ра-ци-о-наль-ная пси-хо-те-ра-пия и за-ня-тия ау-то-тре-нин-гом, по-з-во-ля-ю-щие па-ци-ен-там сни-мать на-пря-же-ние и ре-ла-к-си-ро-вать мы-шеч-ную си-с-те-му. В ка-че-ст-ве не-ме-ди-ка-мен-тоз-ных ме-то-дов воз-дей-ст-вия ис-поль-зу-ют мас-саж, иг-ло-реф-ле-к-со-те-ра-пию, по-сти-зо-мет-ри-че-скую ре-ла-к-са-цию, гид-ро-те-ра-пию и др.

Ме-ди-ка-мен-тоз-ное про-фи-ла-к-ти-че-ское ле-че-ние ми-г-ре-ни вклю-ча-ет на-зна-че-ние пре-па-ра-тов раз-лич-ных групп, ко-то-рые ин-ди-ви-ду-аль-но под-би-ра-ют ка-ж-до-му па-ци-ен-ту в за-ви-си-мо-сти от про-во-ци-ру-ю-щих фа-к-то-ров, со-пут-ст-ву-ю-щих за-бо-ле-ва-ний, лич-но-ст-ных осо-бен-но-стей, па-то-ге-не-ти-че-ских фа-к-то-ров. На-и-бо-лее ши-ро-ко ис-поль-зу-ют-ся β-ад-ре-ноб-ло-ка-то-ры (Ана-при-лин, Ате-но-лол и др.), бло-ка-то-ры каль-ци-е-вых ка-на-лов (Ве-ра-па-мил, Ни-фе-ди-пин), ан-ти-де-прес-сан-ты (Ами-т-рип-ти-лин, Ко-а-к-сил, Про-зак и др.), ан-та-го-ни-сты се-ро-то-ни-на (Ме-ти-сег-рид, Пе-ри-тол и др.). У па-ци-ен-тов стар-ше-го воз-рас-та хо-ро-ший эф-фект да-ет на-зна-че-ние ноо-троп-ных и со-су-ди-стых пре-па-ра-тов. Эф-фе-к-тив-но так-же при-ме-не-ние ми-о-ре-ла-к-сан-тов (Сир-да-луд, Ми-до-калм и др.), ре-ко-мен-ду-ет-ся вклю-чать в ле-че-ние ан-ти-кон-вуль-сан-ты — Кар-ба-ма-зе-пин, Га-ба-пен-тин, То-пи-ра-мат (То-па-макс) и др. . На-и-бо-лее оп-рав-да-но со-че-та-ние ме-ди-ка-мен-тоз-ных и не-ме-ди-ка-мен-тоз-ных ме-то-дов ле-че-ния.

По вопросам литературы обращайтесь в редакцию.

Е. Л. Со-ков , до-к-тор ме-ди-цин-ских на-ук, про-фес-сор
Л. Е. Кор-ни-ло-ва , кан-ди-дат ме-ди-цин-ских на-ук
РУДН, ГКБ № 64, Мо-ск-ва

Морозова О.Г., Харьковская медицинская академия последипломного образования

Мигрень - распространенная форма первичной головной боли, занимающая в классификации первую рубрику.

Большая распространенность мигрени и связанные с ней значительные социальноэкономические потери доказаны рядом эпидемиологических исследований. Мигрень внесена Всемирной организацией здравоохранения в список 19 заболеваний, в наибольшей степени нарушающих социальную адаптацию пациентов, а также определена как фактор риска церебрального инсульта.

Согласно классификации, мигрень можно разделить на две основные формы:

1.1. Мигрень без ауры - клинический синдром, характеризующийся приступами головной боли со специфическими сопровождающими симптомами.

1.2. Мигрень с аурой характеризуется локальными неврологическими симптомами, которые обычно предшествуют или сопровождают головную боль. У некоторых пациентов за несколько часов или даже суток до приступа могут возникать предвестники головной боли (продромальная фаза), а также симптомы после приступа (послеприступная фаза). Продромальные и послеприступные симптомы включают гиперактивность или, напротив, снижение активности, депрессию, желание есть определенные продукты, повторную зевоту и другие. Продромальные и послеприступные симптомы не являются аурой мигрени.

Кроме того, отдельными формами мигрени являются периодические синдромы детского возраста, обычно предшествующие мигрени, а также ретинальная мигрень и осложнения мигрени. Добавлена также подрубрика "возможная мигрень".

Если головная боль у пациента отвечает нескольким типам мигрени, при постановке диагноза должны быть учтены и кодированы все эти типы. Например, у пациента, у которого на фоне частых приступов мигрени без ауры возникают редкие приступы мигрени с аурой, заболевание должно быть кодировано как "1.1. Мигрень без ауры" и "1.2. Мигрень с аурой".

Рассмотрим классификацию мигрени и проанализируем особенности диагностических критериев, позволяющих отнести мигренозный пароксизм в ту или иную рубрику.

1. Мигрень

1.1. Мигрень без ауры

1.2. Мигрень с аурой

1.2.4. Семейная гемиплегическая мигрень (СГМ)

1.3. Периодические синдромы детства, обычно предшествующие мигрени

1.3.1. Циклические рвоты

1.3.2. Абдоминальная мигрень

1.4. Ретинальная мигрень

1.5. Осложнения мигрени

1.5.1. Хроническая мигрень

1.5.2. Мигренозный статус

1.5.3. Персистирующая аура без инфаркта

1.5.4. Мигренозный инфаркт

1.5.5. Припадок, вызванный мигренью

1.6. Возможная мигрень

1.6.1. Возможная мигрень без ауры

1.6.2. Возможная мигрень с аурой

1.6.3. Возможная хроническая мигрень

Первый вопрос, который стоит перед врачом: является ли мигрень первичной (нозологической формой), вторичной или имеет смешанный характер?

В случае, если симптомы мигрени впервые появляются в тесной связи с другим заболеванием, которое является причиной этих симптомов, мигренеподобные головные боли следует определять как вторичную головную боль.

На практике бывают случаи, когда у пациента с мигренью появляется другое заболевание, утяжеляющее течение мигрени. В таком случае возможны две интерпретации: установление только диагноза мигрени или использование двух кодировок - мигрени и вторичной головной боли. Установление двух диагнозов более правильно, если имеется тесная временная связь между утяжелением течения мигрени и началом заболевания, доказано, что заболевание может провоцировать приступы мигрени, и если с уменьшением симптомов заболевания течение мигрени также облегчается.

1.1. Мигрень без ауры

Ранее используемые термины: "простая мигрень", "hemicrania simplex".

Клиническая характеристика: повторяющиеся головные боли, проявляющиеся приступами (атаками) цефалгии продолжительностью 4-72 часа.

Диагностические критерии, позволяющие классифицировать мигрень как первичную (нозологическую форму):

В. Продолжительность приступов 4-72 часа (без лечения или при неэффективном лечении).

С. Головная боль имеет как минимум две из следующих характеристик:

односторонняя локализация;

пульсирующий характер;

интенсивность боли от средней до значительной;

головная боль усиливается от обычной физической активности или требует прекращения обычной физической активности (например, ходьба, подъем по лестнице).

D. Головная боль сопровождается как минимум одним из следующих симптомов:

тошнота и/или рвота;

фотофобия или фонофобия.

В классификации приведено несколько примечаний относительно некоторых критериев, необходимых для постановки диагноза, а также продолжительности атак:

В диагностических критериях упоминаются "по меньшей мере 5 приступов" в связи с необходимостью дифференциальной диагностики между "1.1. Мигренью без ауры" и "2.1. Нечастыми эпизодическими головными болями напряжения", которая может представлять некоторые трудности. Пациенты, отвечающие критериям "1.1. Мигрень без ауры", но имеющие менее 5 приступов, должны кодироваться как "1.6.1. Возможная мигрень без ауры".

Если пациент засыпает во время приступа мигрени и просыпается без головной боли, продолжительность приступа считается равной продолжительности сна.

У детей продолжительность приступов может составлять 1-72 часа (хотя возможность продолжительности нелеченого приступа менее 2 часов у детей с мигренью нуждается в подтверждении проспективными исследованиями с использованием дневников головной боли).

При частоте атак не менее 15 дней в месяц на протяжении свыше 3 месяцев следует использовать кодировку "1.1. Мигрень без ауры" и "1.5.1. Хроническая мигрень".

У детей младшего возраста мигренозные боли часто имеют двусторонний характер; односторонний паттерн боли, свойственный зрелому возрасту, обычно появляется в подростковом или юношеском возрасте.

Мигренозные боли обычно имеют лобновисочную локализацию. Односторонние или двусторонние затылочные боли у детей наблюдаются редко и требуют диагностической настороженности, поскольку во многих случаях являются следствием структурных повреждений.

У маленьких детей о наличии фото и фонофобии можно догадаться по их поведению.

Анамнез, физикальный и неврологический осмотры не предполагают наличие расстройств, перечисленных в разделах 5-12, или анамнез, физикальный и/или неврологический осмотры предполагают наличие одного из таких расстройств, но оно исключено дополнительными методами исследования, или такое расстройство присутствует, однако приступы головной боли впервые возникли независимо от него.

По мнению экспертов - составителей МКГБ2, "1.1. Мигрень без ауры" - самая распространенная форма мигрени, при которой отмечается большая средняя частота атак и более выраженная дезадаптация, чем при "1.2. Мигрени с аурой".

Очень частые приступы мигрени кодируются как "1.5.1. Хроническая мигрень" при условии, что нет злоупотребления лекарственными препаратами (абузуса). Мигрень без ауры нередко ухудшается при частом использовании обезболивающих препаратов. В случае частого использования лекарственных средств следует применить кодировку "8.2. Головная боль при избыточном применении лекарственных препаратов (абузусная головная боль)".

Новые факторы патогенеза мигрени за последние годы: в патогенезе мигрени без ауры очевидным считается участие молекул оксида азота и пептида, связанного с геном кальцитонина. Кроме того, в последнее время приводится все больше свидетельств того, что при мигрени имеется сенситизация периваскулярных нервных окончаний, а также того, что приступы имеют центральный механизм. Получено подтверждение нейробиологической природы мигрени без ауры. Были получены важные факты о цикличности мигренозной боли и нейротрансмиттерах, участвующих в ее формировании. Значительным вкладом стало открытие триптанов, агонистов 5НТ1рецепторов. Высокая степень селективности этого класса триптанов обусловливает их значительную эффективность при купировании приступов мигрени и проливает свет на механизм мигренозного приступа.

1.2. Мигрень с аурой

Ранее используемые термины: "классическая мигрень", "ассоциированная мигрень", "офтальмическая, гемипарестетическая или афатическая мигрень", "осложненная мигрень".

Следует обратить внимание, что в данной классификации офтальмоплегическая мигрень кодируется в рубрике 13.17.

Мигрень с аурой - расстройство, проявляющееся повторяющимися эпизодами обратимых локальных неврологических симптомов (аурой), обычно нарастающих в течение 5-20 минут и продолжающихся не более 60 минут. Головная боль с характеристиками мигрени без ауры, как правило, следует за симптомами ауры. В редких случаях головная боль может отсутствовать совсем или не иметь мигренозных черт.

Диагностические критерии:

А. По меньшей мере 2 приступа, отвечающих критерию В.

В. Мигренозная аура, отвечающая критериям В и С для одного из типов 1.2.1-1.2.6.

С. Не связана с другими причинами (нарушениями).

Пункт С предусматривает, что анамнез, физикальный и неврологический осмотры не предполагают наличие расстройств, перечисленных в разделах 5-12, или анамнез, физикальный и/или неврологический осмотры предполагают наличие одного из таких расстройств, но оно исключено дополнительными методами исследования, или такое расстройство присутствует, однако приступы головной боли впервые возникли независимо от него.

Аура - комплекс неврологических симптомов, возникающих непосредственно перед или в самом начале мигренозной головной боли.

В классификации приведено разъяснение, касающееся сочетания у пациентов различных видов приступов. Так, если пациенты с частыми приступами мигрени с аурой также имеют приступы мигрени без ауры, в этом случае используются две кодировки - "1.2. Мигрень с аурой" и "1.1. Мигрень без ауры".

Продромальные симптомы могут возникать за несколько часов или 1-2 суток до приступа мигрени (с аурой или без ауры). Продрома включает различные сочетания таких симптомов, как слабость, трудности концентрации внимания, напряжение в области мышц шеи, повышенная чувствительность к световым и звуковым раздражителям, тошнота, нечеткость зрения, зевота и бледность кожи. Не следует путать продромальные симптомы с мигренозной аурой.

В большинстве случаев мигренозная аура сочетается с головной болью, отвечающей диагностическим критериям "1.1. Мигрени без ауры". Поэтому выделен подтип "1.2.1. Типичная аура с мигренозной головной болью". Иногда мигренозная аура сочетается с головной болью, которая не отвечает критериям "1.1. Мигрени без ауры" или вообще не сопровождается головной болью. Эти два клинических варианта также выделены в отдельные подтипы.

Аура, аналогичная мигренозной, была описана и при других формах головной боли, например при пучковой головной боли. Механизмы, объединяющие ауру и симптомы головной боли, до конца не изучены.

Перед симптомами ауры или одновременно с их началом отмечается снижение регионального церебрального кровотока в зоне коры головного мозга, совпадающей с зоной, ответственной за симптомы ауры, или несколько большей по площади. Снижение кровотока, как правило, начинается с задних отделов и затем распространяется кпереди, обычно не достигая степени ишемии. Спустя один или несколько часов гипоперфузия сменяется повышенным кровенаполнением в той же области.

Следует обратить внимание, что в МКГБ2 произошли изменения по сравнению с МКГБ1 в рубрике, касающейся мигрени с аурой. По мнению авторов классификации, разделение мигрени со зрительной аурой и гемипарестетической мигрени представляется искусственным и в настоящей классификации не применяется, так как систематические исследования показали, что у многих пациентов наряду со зрительными симптомами возникают и симптомы в конечностях, и наоборот. При этом пациенты с двигательными нарушениями (слабостью в конечностях) кодируются отдельно как подтип с доминантным типом наследования "1.2.4. Семейная гемиплегическая мигрень", которая имеет специфические клинические проявления. Генетические механизмы, лежащие в основе мигрени без ауры и семейной гемиплегической мигрени, не установлены.

В первом издании классификации в рубрику "Мигрени с аурой" были включены подтипы мигрени с пролонгированной аурой и мигрени с внезапно начавшейся аурой. В данном варианте классификации эти подтипы исключены. Поэтому, если все же у пациента возникает приступ, во время которого аура начинается внезапно или длится дольше соответствующих временных критериев, такие приступы следует кодировать как "1.6.2. Возможная мигрень с аурой", в скобках указав атипичный характер ауры (пролонгированная или с внезапным началом).

1.2.1. Типичная аура с мигренозной головной болью

К типичной ауре относятся зрительные и/или чувствительные симптомы, и/или речевые нарушения с постепенным развитием симптомов, продолжительностью не более 1 часа, сочетанием позитивных и негативных симптомов, полной обратимостью симптоматики, которые сочетаются с головной болью и отвечают критериям "1.1. Мигрени без ауры".

Диагностические критерии:

А. По меньшей мере 2 приступа, отвечающие критериям В-D.

С. По меньшей мере два из нижеперечисленных:

как минимум один симптом ауры постепенно развивается в течение не менее 5 минут и/или различные симптомы ауры возникают последовательно на протяжении не менее 5 минут;

каждый симптом имеет продолжительность не менее 5 минут, но не более 60 минут.

D. Головная боль, соответствующая критериям В-D для "1.1. Мигрени без ауры", начинается во время ауры или в течение 60 минут после ее начала.

Е. Не связана с другими причинами (нарушениями).

Данный критерий означает, что анамнез, физикальный и неврологический осмотры не предполагают наличие расстройств, перечисленных в разделах 5-12, или анамнез, физикальный и/или неврологический осмотры предполагают наличие одного из таких расстройств, но оно исключено дополнительными методами исследования, или такое расстройство присутствует, однако приступы головной боли впервые возникли независимо от него.

Примечания к классификации также предусматривают, что у пациентов могут возникать также нечеткость (размытость) или потеря центрального зрения. Подтип 1.2.1, по мнению экспертов, - наиболее распространенная разновидность мигрени с аурой. Для постановки диагноза обычно достаточно данных анамнеза, однако следует помнить, что аналогичные симптомы могут возникать при вторичных формах головной боли, например при артериовенозных мальформациях и эпилептических припадках.

Зрительная аура является наиболее распространенным видом ауры и часто проявляется в виде зигзагообразной светящейся линии, фронт которой постепенно распространяется в поле зрения вправо или влево, оставляя за собой различной степени абсолютную или относительную скотому. В других случаях скотома может иметь острое начало, не сопровождаться позитивными симптомами и постепенно прогрессировать.

Следующие по частоте за зрительными симптомами - чувствительные проявления в виде ощущения покалывания, которое медленно распространяется от места появления, захватывая более или менее обширную зону на одной половине тела и лица. В конце может возникать чувство онемения; в ряде случаев онемение может быть единственным симптомом чувствительной ауры. Реже возникают нарушения речи по типу дисфазии.

Еще раз следует обратить внимание, что при наличии двигательных нарушений (моторной слабости) используется кодировка "1.2.4. Семейная гемиплегическая мигрень" или "1.2.5. Спорадическая гемиплегическая мигрень".

Симптомы, как правило, следуют последовательно один за другим. Сначала возникают зрительные симптомы, затем сенсорные и речевые, однако возможна и другая последовательность. Довольно часто пациенты не могут точно описать свою ауру; в этом случае следует обучить пациентов регистрировать симптомы ауры и время их появления в дневнике. После такого проспективного наблюдения часто удается прояснить клиническую картину ауры. Наиболее частые ошибки интерпретации пациентами своих ощущений включают неверную трактовку локализации головной боли (односторонняя, двусторонняя), внезапности появления симптомов, которые в действительности возникают последовательно, жалобы на монокулярные зрительные расстройства, когда на самом деле имеют место гомонимные нарушения, неверную трактовку продолжительности ауры, а также когда сенсорные нарушения ошибочно трактуются пациентами как слабость. В связи с этим использование дневника имеет большое диагностическое значение.

1.2.2. Типичная аура с немигренозной головной болью

Приступ следует отнести к данному подтипу в случае, если пациент имеет типичную ауру, включающую зрительные и/или чувствительные симптомы, и/или речевые нарушения с постепенным развитием симптомов, продолжительностью не более 1 часа, сочетанием позитивных и негативных симптомов, полной обратимостью симптоматики, и сочетающуюся с головной болью, которая не отвечает критериям "1.1. Мигрени без ауры".

Диагностические критерии:

В. Аура включает по меньшей мере один из следующих симптомов и не включает двигательную слабость:

полностью обратимые зрительные симптомы, в том числе позитивные (мерцающие пятна или полосы) и/или негативные (нарушение зрения - снижение или выпадение);

полностью обратимые чувствительные симптомы, в том числе позитивные (ощущение покалывания) и/или негативные (онемение);

полностью обратимые нарушения речи.

гомонимные зрительные нарушения (дополнительно могут возникать нечеткость (размытость) или потеря центрального зрения) и/или односторонние чувствительные симптомы;

как минимум один симптом ауры постепенно развивается на протяжении не менее 5 минут и/или различные симптомы ауры возникают последовательно в течение не менее 5 минут;

D. Головная боль, не соответствующая критериям В-D для "1.1. Мигрени без ауры", начинается во время ауры или в течение 60 минут после ее начала.

Е. Не связана с другими причинами (анамнез, физикальный и неврологический осмотры не предполагают наличие расстройств, перечисленных в разделах 5-12, или анамнез, физикальный и/или неврологический осмотры предполагают наличие одного из таких расстройств, но оно исключено дополнительными методами исследования, или такое расстройство присутствует, однако приступы головной боли впервые возникли независимо от него).

При отсутствии головной боли, соответствующей критериям "1.1. Мигрени без ауры", чрезвычайно важной является точная характеристика ауры и дифференциальная диагностика с серьезными заболеваниями, которые могут сопровождаться похожими симптомами (например, с транзиторной ишемической атакой).

1.2.3. Типичная аура без головной боли

К данному подтипу могут быть отнесены приступы, сопровождающиеся типичной аурой, включающей зрительные и/или чувствительные симптомы, с речевыми нарушениями или без них, с постепенным развитием симптомов, продолжительностью не более 1 часа, сочетанием позитивных и негативных симптомов, полной обратимостью неврологической симптоматики и не сочетающиеся с головной болью.

Диагностические критерии:

А. По меньшей мере 2 приступа, отвечающих критериям В-D.

В. Аура включает по меньшей мере один из следующих симптомов с речевыми нарушениями или без них и без двигательной слабости:

полностью обратимые зрительные симптомы, в том числе позитивные (мерцающие пятна или полосы) и/или негативные (нарушение зрения);

полностью обратимые чувствительные симптомы, в том числе позитивные (ощущение покалывания) и/или негативные (онемение);

полностью обратимые нарушения речи.

С. По меньшей мере два из нижеперечисленных симптомов:

гомонимные зрительные нарушения и/или односторонние чувствительные симптомы;

как минимум один симптом ауры постепенно развивается на протяжении не менее 5 минут и/или различные симптомы ауры возникают последовательно в течение 5 минут и более;

каждый симптом длится не менее 5, но не более 60 минут.

D. Ни во время ауры, ни в течение 60 минут после нее головная боль не возникает.

Е. Не связана с другими причинами.

Следует также учитывать, что у пациентов дополнительно могут возникать нечеткость (размытость) или потеря центрального зрения.

Поскольку данные приступы следует дифференцировать с транзиторными ишемическими атаками, важным является следующий диагностический критерий: анамнез, физикальный и неврологический осмотры не предполагают наличие расстройств, перечисленных в разделах 5-12, или анамнез, физикальный и/или неврологический осмотры предполагают наличие одного из таких расстройств, но оно исключено дополнительными методами исследования, или такое расстройство присутствует, однако приступы головной боли впервые возникли независимо от него.

У многих пациентов за типичной аурой следует мигренозная головная боль, но у некоторых аура сочетается с немигренозной головной болью или вообще не сопровождается ею. У небольшого числа пациентов встречается исключительно "1.2.3. Типичная аура без головной боли".

Нередко с годами у пациентов с "1.2.1. Типичной аурой с мигренозной головной болью" головная боль может утрачивать мигренозные черты или исчезать совсем. У некоторых пациентов, преимущественно мужчин, изначально имеется "1.2.3. Типичная аура без головной боли".

При отсутствии головной боли, соответствующей критериям "1.1. Мигрень без ауры", чрезвычайно важной является точная характеристика ауры и дифференциальная диагностика с серьезными заболеваниями, которые могут сопровождаться похожими симптомами (например, с транзиторной ишемической атакой).

Такая диагностика, направленная на исключение других органических заболеваний, может потребовать дополнительных исследований, особенно в тех случаях, когда аура впервые возникает после 40 лет, когда доминируют симптомы выпадения (например, гемианопсия) или в случае пролонгированной или, напротив, очень кратковременной ауры.

1.2.4. Семейная гемиплегическая мигрень (Familial hemiplegic migraine)

Описание: мигрень с аурой, включающей моторную слабость, а также наличие по меньшей мере одного родственника первой или второй степени родства с аналогичной аурой, сочетающейся с моторной слабостью.

Диагностические критерии:

полностью обратимые зрительные симптомы, в том числе позитивные (мерцающие пятна или полосы) и/или негативные (нарушение зрения);

полностью обратимые чувствительные симптомы, в том числе позитивные (ощущение покалывания) и/или негативные (онемение);

полностью обратимые нарушения речи.

С. Имеются по меньшей мере два из нижеперечисленных признаков:

как минимум один и/или различные симптомы ауры постепенно или последовательно развиваются в течение не менее 5 минут;

каждый симптом длится не менее 5, но не более 60 минут;

D. По меньшей мере у одного родственника первой или второй степени родства имеются приступы, соответствующие критериям А-Е.

Е. Аура не связана с другими причинами (нарушениями).

При этом анамнез, физикальный и неврологический осмотры не предполагают наличие расстройств, перечисленных в разделах 5-12, или анамнез, физикальный и/или неврологический осмотры предполагают наличие одного из таких расстройств, но оно исключено дополнительными методами исследования, или такое расстройство присутствует, однако приступы головной боли впервые возникли независимо от него.

Результаты недавних генетических исследований позволили дать более полную характеристику семейной гемиплегической мигрени. Были выделены специфические генетические подтипы семейной гемиплегической мигрени: СГМ1, при которой имеется мутация гена CACNA1F на 19й хромосоме, и СГМ2 с мутацией гена АТР1А2 на 1й хромосоме. При наличии результатов генетического исследования подтип генетического нарушения следует указать рядом с кодировкой диагноза. Показано, что СГМ1 наряду с типичной аурой часто сопровождается симптомами базилярной мигрени и всегда сопровождается головной болью.

Приступ СГМ1 может сопровождаться нарушением сознания (вплоть до комы), лихорадкой, плеоцитозом ликвора; провокатором приступа может быть легкая травма головы. Примерно у 50 % пациентов с СГМ1 независимо от приступов мигрени развивается хроническая прогрессирующая церебеллярная атаксия.

Симптомы СГМ нередко ошибочно принимаются за эпилепсию (и лечатся как она).

1.2.5. Спорадическая гемиплегическая мигрень

К данному подтипу относится мигрень с аурой, включающей моторную слабость, однако ни у одного из родственников первой или второй степени родства нет аналогичной ауры, сочетающейся с моторной слабостью.

Диагностические критерии:

А. По меньшей мере 2 приступа, отвечающих критериям В и С.

В. Аура включает полностью обратимую моторную слабость и по меньшей мере один из перечисленных ниже симптомов:

полностью обратимые зрительные симптомы, в том числе позитивные (мерцающие пятна или полосы) и/или негативные (нарушение зрения);

полностью обратимые чувствительные симптомы, в том числе позитивные (ощущение покалывания) и/или негативные (онемение);

полностью обратимые нарушения речи.

С. По меньшей мере два из нижеперечисленных признаков:

как минимум один и/или различные симптомы ауры постепенно развиваются или последовательно возникают на протяжении не менее 5 минут;

каждый симптом имеет продолжительность не менее 5, но не более 60 минут;

головная боль, соответствующая критериям В-D для мигрени без ауры, начинается во время ауры или в течение 60 минут после ее начала.

D. Ни у одного из родственников первой или второй степени родства нет приступов, соответствующих настоящим критериям А-Е.

Е. Головная боль не связана с другими причинами (анамнез, физикальный и неврологический осмотры не предполагают наличие расстройств, перечисленных в разделах 5-12, или анамнез, физикальный и/или неврологический осмотры предполагают наличие одного из таких расстройств, но оно исключено дополнительными методами исследования, или такое расстройство присутствует, однако приступы головной боли впервые возникли независимо от него).

На сегодня, по данным эпидемиологических исследований, частота спорадической и семейной форм сопоставимы. Клинические проявления приступов спорадической гемиплегической мигрени и семейной гемиплегической мигрени также схожи. Наличие спорадической формы всегда является основанием для проведения нейровизуализационных исследований с целью исключения других причин клинических проявлений. Спорадическая гемиплегическая мигрень чаще встречается у мужчин и нередко сочетается с преходящим гемипарезом и афазией.

1.2.6. Мигрень базилярного типа

Ранее используемые термины: "мигрень базилярной артерии", "базилярная мигрень".

Описание: мигрень с симптомами ауры, происходящими из ствола мозга и/или обоих полушарий, не сопровождающаяся моторной слабостью.

Диагностические критерии:

А. По меньшей мере 2 приступа, отвечающих критериям В-D.

В. Аура включает по меньшей мере два из перечисленных ниже полностью обратимых симптомов, исключая моторную слабость:

дизартрия;

головокружение;

шум в ушах;

гипоакузия;

• зрительные нарушения, возникающие одновременно как в височных, так и носовых полях зрения обоих глаз;

• нарушение сознания;

  двусторонние парестезии;

С. По меньшей мере один из нижеперечисленных признаков:

как минимум один симптом ауры постепенно развивается на протяжении не менее 5 минут и/или различные симптомы ауры возникают последовательно на протяжении не менее 5 минут;

каждый симптом длится не менее 5 минут, но не более 60 минут.

D. Головная боль, соответствующая критериям В-D для мигрени без ауры, начинается во время ауры или в течение 60 минут после ее начала.

Е. Не связана с другими причинами (анамнез, физикальный и неврологический осмотры не предполагают наличие расстройств, перечисленных в разделах 5-12, или анамнез, физикальный и/или неврологический осмотры предполагают наличие одного из таких расстройств, но оно исключено дополнительными методами исследования, или такое расстройство присутствует, однако приступы головной боли не связаны с ним).

Приступы мигрени базилярного типа чаще возникают у молодых людей. У многих пациентов наряду с приступами мигрени базилярного типа отмечаются приступы с типичной аурой. В этом случае следует использовать обе кодировки.

При наличии моторной слабости используется кодировка "1.2.4. Семейная гемиплегическая мигрень" или "1.2.5. Спорадическая гемиплегическая мигрень".

Поскольку симптомы базилярного типа обнаруживаются у 60 % пациентов с "1.2.4. Семейной гемиплегической мигренью", диагноз "1.2.6. Мигрень базилярного типа" ставится только в том случае, если моторная слабость отсутствует.

Многие симптомы, относящиеся к критерию В, нередко являются спутниками тревоги и гипервентиляции и могут создавать предпосылки для гипердиагностики мигрени базилярного типа.

В настоящее время термин "мигрень базилярного типа" является более предпочтительным, чем использовавшиеся ранее "мигрень базилярной артерии" или "базилярная мигрень", поскольку участие базилярной артерии до сих пор нельзя считать доказанным.

1.3. Периодические синдромы детского возраста, часто предшествующие мигрени

1.3.1. Циклическая рвота

Циклическая рвота - эпизодический синдром детского возраста, чередующийся с периодами совершенно нормального самочувствия. Клинические проявления при циклической рвоте напоминают сопутствующие симптомы приступа мигрени. Многочисленные исследования последних лет предполагают, что циклическая рвота и мигрень тесно связаны между собой. К данному подтипу относятся эпизодически повторяющиеся стереотипные для каждого пациента приступы сильной тошноты и рвоты. Приступы, как правило, сопровождаются бледностью кожных покровов и сонливостью. Между приступами состояние пациентов не нарушено.

Диагностические критерии:

А. По меньшей мере 5 приступов, отвечающих критериям В и С.

В. Эпизодические стереотипные для каждого пациента приступы сильной тошноты и рвоты, продолжающиеся от 1 часа до 5 суток.

С. Приступ рвоты возникает по меньшей мере 4 раза в час на протяжении как минимум одного часа.

D. Между приступами состояние не нарушено.

Е. Приступы тошноты и рвоты не связаны с другими причинами (анамнез и физикальный осмотр не выявляют признаков желудочнокишечного заболевания).

1.3.2. Абдоминальная мигрень

Повторяющееся идиопатическое расстройство, встречающееся преимущественно у детей и проявляющееся приступами срединной боли в животе продолжительностью 1-72 часа; между приступами состояние пациентов не нарушено. Боль имеет умеренную или выраженную интенсивность и сопровождается вазомоторными симптомами, тошнотой и рвотой. Боль достаточно интенсивна, чтобы нарушить обычную ежедневную активность. У подавляющего большинства детей с абдоминальной мигренью позднее развиваются мигренозные головные боли.

Диагностические критерии:

А. По меньшей мере 5 приступов, отвечающих критериям В-D.

В. Приступы абдоминальной боли продолжительностью 1-72 часа (без лечения или при неэффективном лечении).

С. Абдоминальная боль сопровождается всеми из нижеперечисленных характеристик:

локализация по средней линии, вокруг пупка или труднолокализуемая;

тупой характер;

умеренная или выраженная интенсивность.

D. Приступ абдоминальной боли сопровождается по меньшей мере двумя из нижеперечисленных симптомов:

анорексия;

• бледность.

Следует помнить, что дети не всегда могут отличить анорексию от тошноты. Бледность нередко сопровождается темными кругами под глазами. У некоторых пациентов основным вазомоторным симптомом является покраснение лица.

Е. Боль не связана с другими причинами (анамнез и физикальный осмотр не выявляют признаков желудочно-кишечного или почечного заболевания или такое заболевание исключено в ходе соответствующего обследования).

1.3.3. Доброкачественное пароксизмальное головокружение детского возраста

Приступы проявляются повторяющимися кратковременными эпизодами головокружения, которые внезапно возникают у в целом здоровых детей и так же внезапно проходят.

Диагностические критерии:

А. По меньшей мере 5 приступов, отвечающих критерию В.

В. Множественные эпизоды интенсивного головокружения продолжительностью от нескольких минут до нескольких часов, возникающие и проходящие внезапно.

С. Нормальные неврологический статус, вестибулярная функция и результаты аудиометрии в межприступном периоде.

D. Нормальные результаты электроэнцефалограммы.

Доброкачественное пароксизмальное головокружение часто сочетается с нистагмом или рвотой; во время некоторых приступов может возникать пульсирующая головная боль.

1.4. Ретинальная мигрень

К ретинальной мигрени относятся повторяющиеся приступы монокулярного расстройства зрения, включающие сцинтилляции (мерцание), скотому или слепоту и сочетающиеся с мигренозной головной болью.

Диагностические критерии:

А. По меньшей мере 2 приступа, отвечающих критериям В и С.

В. Полностью обратимые позитивные и/или негативные зрительные симптомы в одном глазу (сцинтилляции, скотома или слепота), подтвержденные данными объективного осмотра во время приступа или рисунками пациента, изображающими зрительный дефект.

С. Головная боль, соответствующая критериям В-D для мигрени без ауры, начинается во время зрительных симптомов или в течение 60 минут после их начала.

D. Нормальные результаты офтальмологического исследования в межприступном периоде.

Е. Боль не связана с другими причинами (соответствующие исследования исключают другие причины преходящей монокулярной слепоты).

У некоторых пациентов, жалующихся на монокулярное нарушение зрения, в действительности имеется гемианопсия. Отмечалось несколько случаев монокулярных зрительных нарушений без головной боли, однако их мигренозная природа не была доказана. Необходимо также исключить другие причины преходящей монокулярной слепоты (amaurosis fugax), такие как невропатия зрительного нерва или расслоение сонной артерии.

1.5. Осложнения мигрени

Похожие статьи