Детская психиатрия в первую очередь является отражением внутреннего формирования организма, а также воздействия множественных факторов окружающей среды. В первую очередь, это родители, близкие родственники, школьные педагоги. Они либо способствуют нормальному и гармоничному личностному развитию, либо наоборот, даже сами того не понимая, создают ряд препятствий. Данный процесс абсолютно индивидуален для всех детей, так как у каждого свои собственные генетические особенности. Психическое развитие имеет длительный период, и практически, оно длится всю жизнь. Но особая интенсивность динамики данного направления характерна именно для детского возраста.
Проявления детской нервозности наблюдаются в любом возрасте. Например, до трех лет возникают пароксизмальные состояния, такие как аффективно-респираторные припадки, спазмофилия, судорожные состояния при инфекциях, и прочее. У дошкольников нередко наблюдаются сноговорения, снохождения, беспокойство во время сна, истерические припадки, пикнолептические припадки, имеющие резидуально-органическое происхождение. В данном случае, специалист-педиатр должен правильно распознать психические нарушения, и произвести дифференцированное лечение подобных пароксизмальных состояний у детей, в том числе, и эпилепсию.
Психиатрия детского возраста, в период до трех лет, часто выявляет невропатию, а в определенных случаях и невротические ранние реакции. Проявления нервозности у детей рудиментарны, своеобразны, могут проявляться в виде соматовегетативных нарушений, при этом происходит имитация соматических заболеваний, например, субфебрилитета, нарушения аппетита, стула. Если у ребенка имеются инфекционные заболевания, то в дошкольном возрасте возникает чувство тревоги, делириозные возбуждения, сновидные переживания. После того, как ребенком перенесены инфекционные болезни, иногда развивается резидуальное состояние, предупредить которое в большинстве случаев могут и специальный режим.
Особенности психиатрии детского возраста
Известно, что изначально при любых жалобах ребенка осматривает врач-педиатр, которые в случае необходимости дает направление к другим детским специалистам. Психиатрия детского возраста подразумевает, что педиатр должен выявить у ребенка ряд основных симптомов, а также признаки психических нарушений, сделать их грамотное клиническое описание. Также педиатр имеет возможность удержать возбужденного ребенка, подростка, и назначить необходимые медикаментозные средства, которые успешно корректируют патологическое состояние. В то же время, необходимо принимать во внимание, что после того, как пройдет курс лечения у детского психиатра, участковый педиатр продолжает лечение имеющихся соматических заболеваний.
Врач должен знать подробно обо всех особенностях течения соматических заболеваний у ребенка, имеющего психическое расстройство. Также большое значение придается возможным осложнениям во время лечения пациента с применением психофармакологических препаратов, так как может возникнуть нейролептический синдром. Дети более старшего возраста, имеющие острое развитие диссоциации, могут испытывать ощущения, при котором им кажется, что они сходят с ума, в связи с чем пребывают в состоянии постоянной растерянности и нуждаются в помощи. Установлено, что при диссоциации затрагивается не только психика ребенка, но и его психомоторика, выражаясь в рассогласованности движений, также мимики.
Подобное состояние в большинстве случаев не позволяет произвести оценку эмоциональных особенностей пациента, поэтому создается впечатление некой причудливой нарочитости, вычурности, неуместной манерности. Часто встречающийся у детей шизофренический аутизм заставляет больного погружаться в мир внутренних переживаний, отличающихся своей оторванностью от реальности переживаний. У некоторых данное психическое нарушение проявлено в виде ограничения общения, либо полным его прекращением. Другие пациенты наоборот, демонстрируют абсолютную открытость, так называемый аутизм наизнанку.
Сложности детской психиатрии
В силу своей особенной эмоциональности и несформированной психики дети всегда являются трудными пациентами, независимо от сложности заболевания. Известно, что если болезнь протекает в легкой форме, или находится в самом начале своего развития, то контакт с больным сохраняется, наблюдается определенное оживление. Но, в то же время, страданию подвержена интуитивная и эмоциональная сторона, ощущение реальности, общее сопереживание. Данное явление в психиатрии имеет название симптом регрессивной синтонности. При эмоциональном поведении производится впечатление тупости в эмоциональной сфере. В значительной мере это связано с аутическим и диссоциированным содержанием поведенческих проявлений и переживаний пациента.
Если ребенок страдает таким заболеванием, как астеническая психопатия, то его чувства отличаются особенной глубиной. Они обуславливают самочувствие, направление активности больного, его планы на ближайшее и более позднее время. Также с учетом собственных чувств ребенок производит оценку деятельности окружающих и рассматривает свое собственное поведение. Если в жизни возникают серьезные разочарования, значительные потери, то это заканчивается тяжелыми неврозами и активными депрессиями. При астенической психопатии в детском возрасте присутствуют признаки невропатии, которые выражены в плохом сне, чрезмерной капризности детей, пугливости, и прочее.
Влияние онтогенетического фактора. В общей биологии онтогенез понимается как индивидуальное развитие организма от момента его зарождения до момента смерти [Северцов А. Н., 1939 Шмидт Г. А., 1972].
1. пренатальный
2. постнатальный онтогенез. Важнейшей составной частью постнатального онтогенеза является психический онтогенез , т. е. психическое развитие индивида.
Психический онтогенез
Наиболее интенсивный психический онтогенез приходится на детский и подростковый возраст, когда формируются как отдельные психические функции, так и личность человека. Психическое развитие протекает неравномерно . Резкие количественные и качественные изменения он претерпевает в переходные возрастные периоды, или периоды возрастных кризов: 2-4 года, 6-8 лет, пубертатный возраст 12-18 лет (по А. Е. Личко, 1979).
Психический дизонтогенез- нарушение психического развития в детском и подростковом возрасте в результате расстройства созревания структур и функций головного мозга [Ковалев В. В., 1973, 1976, 1981, 1983].
Психический дизонтогенез-
ПРИЧИНЫ: 1. биологические (генетическими, экзогенно-органическими и др.) патогенные факторы. 2. неблагоприятные, более или менее длительные микросоциально- психологические средовые воздействия, а также разнообразные сочетаниями тех и других.
Типы психического дизонтогенеза
1. Ретардации (по Н. Rumke – цит. W. Kretschmer, 1972; Kretschmer E., 1971] и
2. Асинхронии психического развития.
3. Тип высвобождения и фиксации более ранних онтогенетических форм нервно-психического реагирования
Ретардация -запаздывание или приостановка психического развития.
Различают общую (тотальную) и частичную (парциальную) психическую ретардацию. В последнем случае имеется запаздывание или приостановка развития отдельных психиче-ских функций, компонентов психики, отдельных свойств личности. Клиническим выражением тотальной психической ретардации является общее психическое недоразвитие (олигофреническое слабоумие ). Парциальная психическая ретардация проявляется психическим инфантилизмом, синдромами невропатии, незрелостью отдельных сторон психики и отдельных психических процессов: психомоторики, речи, внимания, пространственного восприятия, эмоциональной незрелостью, запаздыванием формирования школьных навыков чтения, письма и счета (дизлексия, дизграфия, дискалькулия).
Асинхрония - искаженное, диспропорциональное, дисгармоническое психическое развитие [Сухарева Г. Е., 1959; Harbauer H., 1980, и др.], характеризуется выраженным опережением развития одних психических функций и свойств формирующейся личности и значительным отставанием темпа и сроков созревания других функций и свойств, что становится основой дисгармонической структуры личности и психики в целом.
Психический дизонтогенез по типу диспропорционального (искаженного) развития находит клиническое выражение в различных психопатических синдромах как проявлениях аномального формирования (т. е. дизэволютивного развития) личности, в специфических для младшего детского возраста дизонтогенетических синдромах раннего детского аутизма, а также отчасти в гебоидном синдроме, свойственном подростковому возрасту.
Фиксации более ранних онтогенетических форм нервно-психического реагирования
Тип, связанный с механизмами высвобождения и фиксации бол ее ранних онтогенетических форм нервно-психического реагирования. Основу этого типа психического дизонтогенеза составляет преходящая физиологическая незрелость, а также временный возврат к незрелым формам нервно-психического реагирования. Однако под влиянием неблагоприятных воздействий среды (как биологических, так и психических) может происходить задержка дальнейшего созревания незрелых структур и функций или персистирование (т. е. более или менее стойкое сохранение) онтогенетически более ранних форм нервно-психического реагирования.
Общее
Основными проявлениями заболеваний являются симптомы и синдромы.
«Симптом» (древнегреческий врач Сораном Эфесским)- «статистически значимое отклонение того или иного показателя жизнедеятельности организма от его нормальных значений или возникновение качественно нового, не свойственного здоровому организму явления».
Синдром (А. В. Снежневскому (1969),- система, состоящую из определенным образом взаимосвязанных между собой симптомов.
Основными критериями выделения психопатологического синдрома, по К. Jaspers (1973), являются ярко выраженные объективные и субъективные феномены, «сцепленные между собой», одновременность их возникновения и повторяемость при различных заболеваниях.
Диапазон психопатологических синдромов в детстве
1. в младшем детском возрасте сравнительно узок, в основном это немногие дизонтогенетические синдромы раннего детского аутизма, гиперактивности, патологических страхов, тотального и парциального психического недоразвития.
2. Общепсихопатологические синдромы: аффективные, галлюцинаторные, бредовые, дисм-нестические и другие – до школьного возраста, как правило, не обнаруживаются ввиду незрелости психики. С возрастом диапазон психопатологических синдромов расширяется.
3. Наиболее поздно (в старшем детском и подростковом возрасте) выявляются бредовые синдромы, синдром Кандинского-Клерамбо и синдромы деперсонализации-дереализации, формирование которых возможно лишь при относительно полной зрелости самосознания.
Особенности негативных психопатологических симптомов и синдромов у детей и подростков
В раннем детском возрасте негативные симптомы в основном связаны с нарушениями психического развития, т. е. носят дизонтогенетический характер .
В дошкольном и младшем школьном возрасте интеллектуально-мнестическое и эмоциональное снижение часто изменчиво, нестойко.
Негативные изменения свойств личности, которые входят в структуру синдромов снижения уровня личности, регресса личности и деменции у взрослых (по А. В. Снежневскому, 1983), в младшем детском возрасте редуцированы в связи с возрастной незрелостью личности.
Позитивные (продуктивные) психопатологические расстройства
У детей (вплоть до препубертатного возраста), как правило, рудиментарны
Например, бредовые страхи и бредовая настроенность вместо бредовых идей, патологические образные фантазии вместо сверхценных идей, визуализированные образные представления, гал-люцинации воображения, гипнагогические галлюцинации и другие галлюциноиды вместо истинных галлюцинаций).
Кроме того, продуктивные расстройства у детей часто фрагментарны, неразвернуты, эпизодичны.
Периодизация этапов психического развития
1. Пиаже (1967) 2. А. Валлон (1967), 3. Г. К. Ушаковым (1973), включает
Моторный (1-й год жизни),
Сенсомоторный (до 3 лет),
Аффективный (3-12лет)
Идеаторный (12-14 лет)
Уровни нервно-психического реагирования
1) соматовегетативный (0-3 года);
2) психомоторный (4-7 лет),
3) аффективный (5-10 лет)
4) эмоционально-идеаторный (11-17 лет)"
Классификация психических расстройств детского
и подросткового возраста
Выделено семь основных групп детских психических расстройств, признанных практически всеми клиницистами:
(1) реакции адаптации;
(2) общие нарушения развития (психозы детского возраста);
(3) специфические нарушения развития;
(4) расстройства поведения (асоциальные, или
Экстернализированные);
(5) гиперкинетические расстройства (расстройства с дефицитом внимания);
(6) эмоциональные (невротические или соматоформные) расстройства;
(7) симптоматические расстройства.
Эпидемиология
По данным Richman et al. (1982), у 7% детей трехлетнего возраста наблюдаются симптомы, приравниваемые к умеренным или тяжелым нарушениям. у15%отмечаются легкие проблемы, такие как непослушание.
Частота психических расстройств в среднем детском возрасте варьирует в зависимости от специфики места жительства: в городах этот показатель (около 25%) вдвое выше, чем в сельской местности (около 12%) (Rutter et al. 1975b).
Среди четырнадцатилетних годичная распространенность существенных психических нарушений составила около 20%.
О распространенности аналогичных нарушений среди подростков старшего возраста известно меньше, но, вероятно, показатели сходны с относящимися к среднему подростковому возрасту.
Этиология
НАСЛЕДСТВЕННОСТЬ
ТЕМПЕРАМЕНТ И ИНДИВИДУАЛЬНЫЕ РАЗЛИЧИЯ
СОМАТИЧЕСКОЕ ЗАБОЛЕВАНИЕ
МИНИМАЛЬНАЯ МОЗГОВАЯ
ДИСФУНКЦИЯ
ФАКТОРЫ ОКРУЖАЮЩЕЙ СРЕДЫ
Психиатрическое обследование детей
и их семей
БЕСЕДА С РОДИТЕЛЯМИ
ОБСЛЕДОВАНИЕ РЕБЕНКА
ПСИХОЛОГИЧЕСКОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ
B многоосевой синдромальной классификации Американской психиатрической ассоциации (DSM III-R) аутистические синдромы рассматриваются, как «всесторонние нарушения развития» отдельно от психозов детского и подросткового возраста. Для последних используются те же критерии классификации, что и для соответствующих состояний у взрослых. Таким образом, в США, как ранее в немецкоязычных странах, принято говорить об «аутистических расстройствах» или «синдромах» чисто описательно и не рассматривать их в нозологической связи c функциональными психозами детского возраста. B классификации DSM III-R этот диагноз относят ко второй оси (расстройства личности). действующая в настоящее время классификация ВОЗ (МКБ-9), напротив, относит их к группе психозов c шифром F20.8хх3, начинающихся в детском возрасте. Непсихотические депрессивные расстройства рассматриваются в одной группе с психотическими под заголовком «депрессивные синдромы в детском и подростковом возрасте». Именно опыт детской психиатрии в области аутистических синдромов и психозов детского возраста показывает, насколько сомнительным является ход рассуждений и включение их в определенные нозологические рамки и насколько не соответствует этому опыту односторонний этиологический подход c его традиционными определениями: «симптоматический или
функциональный», «соматогенный или
психогенный» и т. д. Аутистические синдромы в большом проценте случаев развиваются одновременно c функциональными церебрaльными нарушениями, в то время как течение заболевания и особенно развитие интеллекта в значительной степени определяются влияниями внешних факторов.
Вывод для практики: описание синдромов и наблюдение за характером течения заболевания
должны включать всю информацию, которая может иметь этиологическое/патогенетическое, соматическое, психическое, ситуационное значение.
B психиатрии развития для формирования психопатологических феноменов большую роль играет готовность к специфическим фазам и переходным кризам в развитии ребенка.
Аутистические синдромы в детском возрасте.
Эти нарушения поведения выражены центральным симптомом аутизма
или, в значительно большей мере, полной или развивающейся в этом направлении утра
той способности
к эмоциональному и социальному контакту. При раннем детском
аутизме
первые признаки нарушений контакта могут появиться уже на первом году жизни: отсутствие «ответной (социальной) улыбки» (responsing smile) при приближении лица, контакте взглядом и других выразительных движениях, появляющихся в норме в качестве ответной реакции. B дальнейшем у этих детей не происходит развития предварительных ступеней формирования «осознания
Я»,
соответствующего возрасту. По сравнению c другими, здоровыми детьми того же возраста оно глубоко изменено и значительно отстает. Интересы, если они вообще имеются, очень ограничены и направлены на неодушевленные предметы или на отдельные части предметов, независимо от их функционального назначения. При этом обхождение с ними носит своеобразный, механически повторяющийся характер. Например, аутистические дети могут «как одержимые» заниматься включением и выключением лампочки или откручиванием и закручиванием водопроводного крана. Игрушки часто употребляются не по назначению, например только для верчения вращающихся частей. Они обнаруживают выраженную тенденцию задерживаться на
знакомой ситуации
(испытывают «страх перед переменами»). даже маленькие перемены в привычной обстановке (новая скатерть, отсутствие ковра на привычном месте) повергают ребенка в состояние панического страха c выраженным психомоторным беспокойством. Разговорные навыки либо не развиваются
(если аутизм начинается в грудном возрасте), либо могут быть вновь утрачены (если аутизм начинается в раннем детском возрасте), либо изменяются качественно, причем достигнутый уровень развития речи, как правило, отстает от нормального (повторение произнесенных слов, неологизмы, странные разговорные обороты). Странные формы повторяемых
движений
(стереотипии) появляются регулярно. Функции органов чувств, в
частности слуха и зрения, развиваются недостаточно. Результат - значительное от
ставание в интеллектуальном развитии.
При этом определенные и не развившиеся интеллектуальные способности оказываются гипертрофированными: аутистические дети, например, могут повторить родословную, содержащую множество имен, или освоить другие лексические сложности. Подобные случаи описаны. Только у 3 % детей наблюдается интеллектуальное развитие, приближающееся к возрастной норме. Около 1/3 детей оказываются умственно отсталыми, а у 1/5 интеллект приближается к пограничному с нормой уровню. Типичным для нарушения развития «Я» является то, что многие из этих детей демонстрируют феномен «обратного местоимения», т. e. употребляют местоимения искаженно, говоря o себе «ты», а о других «я». Обнаруживаются характерные изменения периферического восприятия: объекты, а порой и люди не воспринимаются как цельные образы с присущим им комплексом качеств. Аутистичные дети часто часами топчутся y «глухой стены» или удовлетворяются периферическими восприятиями, не относящимися к объекту (напр.: звук хруста отождествляется с бумагой, смятой у самого уха, сверкание - c движением пальцев перед глазами). Существует слабость слухового и зрительного восприятия
,
которая функционально связана c недостаточностью двигательной координации
, нарушениями разговорной речи, пароксизмaми страха и навязчивыми ритуалами. B
центре, между сенсорной слабостью дешифровки и
нарушенной психомоторной выразительностью, находится эмоциональная недостаточность, неспособность ребенка относиться к другим и к самому себе соответственно своему возрасту. Типологически наряду c ранним детским аутизмом
различаются: синдром Аспергера (Asperger), или аутистическая «психопатия»,
который, как и описанный выше, появляется в раннем детском возрасте и
характеризуется аутистическими нарушениями поведения, в основном у мальчиков: эмоциональная замкнутость
и самоизоляция, физиономия принца с
пустым, устремленным вдаль взглядом, своеобразная
речь и психомоторика с
неологизмами, нарушениями интонации, ритмическими двигательными стереотипиями при среднем и порой высоком уровне интеллекта и специализированной языковой готовностью (дети с синдромом Аспергера раньше обучаются говорить, чем ходить; дети c синдромом Каннера - наоборот).
Дифференциальный диагноз.
Аутистические черты
характера могут развиваться в ходе совершенно различных расстройств, например, при шизофренных психозах детского возраста или при преимущественно соматогенных
нарушениях у детей с органическими поражениями головного мозга и умственной отсталостью. При глухонемоте или при иных серьезных дефектах органов чувств также могут появляться выраженные нарушения общения (так называемый псевдоаутизм).
Частота.
При строгом соблюдении диагностических критериев аутистические синдромы диагносцирyются редко (0,1-0,4 %). Аутистическое поведение при ранних детских органических поражениях наблюдается значительно чаще. B этик случаях речь идет главным образом об аутистических чертах, a не o полной картине аyтизма. Синдромы Каннера и Аспергера встречаются почти исключительно y мальчиков.
Этиология и патогенез
неизвестны, хотя ряд исследований указывает на органический, т. e. биологический патогенез. B частности, в доброй половине случаев у больных аутизмом найдены (полиэтиологические) функциональные церебральные расстройства, а также нарушения в характере восприятий, нарушения речи и интеллектуальные расстройства и учащение эпилептических припадков в подростковом возрасте. Некоторые авторы предполагают наличие наследственного «фактора аутизма», который выходит из латентного состояния при определенных обстоятельствах (например, при незначительных поражениях головного мозга в раннем детском возрасте, других нарушениях функций мозга). Влияние внешних обстоятельств имеет большое значение для течения аутизма, т. e. для возможностей развития аутстического ребенка, но чистый психогенез или даже семейная динамика, как причина заболевания на сегодняшний день может на основании углубленных исследований считаться исключенной. Было бы недальновидным ставить стиль поведения родителей в прямую причинную связь с аутизмом их детей (хотя в отдельных случаях и могут играть определенную роль выборочные социальные процессы «case-finding»).
Терапия.
Может быть рекомендовано наиболее ранее начало применения лечебно-педагогических и психотерапевтических (специально для детей) мероприятий, которые имеют своей целью постепенно пробудить у этих больных способность к общению, чувство идентификации и восприятия людей. При этом к лечебным мероприятиям всегда необходимо привлекать родителей, братьев и сестер, обучать их эффективному лечебно-педагогическому поведению в домашних условиях («home‑training»). Описаны убедительные успехи применения лечебно-педагогических методов. Нейролептики и/или транквилизаторы могут быть использованы для поддерживающей терапии, особенно в тех случаях, когда в клинической картине на первый план выступают страх и психомоторное беспокойство.
Прогноз.
Особенно при синдромеКаннера неблагоприятный (2/3 больных детей существенно отстают в развитии; y 1/3 наблюдается относительно благоприятное развитие). Чем позднее манифестирует синдром аутизма, тем благоприятнее прогноз.
Шизофренные синдромы.
Чем старше ребенок в момент первой манифестации психоза, тем более сходны психопатологические симптомы и характер течения болезни c шизофренными психозами юношеского и зрелого возраста. Характерные расстройства мышления, эмоциональность и самосознание, обманы чувств и бред могут появиться только на определенной ступени развития личности, т. e. могут быть восприняты другими как таковые.
B возрасте накануне поступления в школу психозы выражаются значительно более бедной симптоматикой, особенно в том, что касается наиболее впечатляющих нетипичных симптомов, таких, как обманы чувств и бредовая интерпретация. Продуктивные психотические проявления требуют определенного развития личности по ту сторону магического мышления детей младшего возраста, благодаря которым могут получить развитие некоторые психопатологические защитные механизмы. В младшем детском возрасте (2-4 года) описаны синдромы, которые как симбиотические
психозы
(M. Mahler) могут быть причислены к ранним формам шизофрений и обозначение которых определяется психодинамической концепцией предэдипового процесса сепарации-индивидуализации. После относительно безоблачного грудного возраста наступает, порой после кратковременной разлуки c матерью в возрасте 2-3 лет, заметный регресс приобретенных навыков (эмоциональных, речевых, познавательных) и достигнутого уровня сознания «Я». Дети воспринимают объекты в целом, иначе, чем аутисты, но относятся к ним так, словно они являются частью их самих. Обретенное ограничение собственного «Я» размывается снова, еще до того, как ребенок вступает в эдипову фазу. Выраженные диффузные страхи, колебания настроения, аутистическая отстраненность, глубокие нарушения взаимоотношений являются в
клинической картине. B качестве примечательных проявлений при ранних формах психотических переживаний наблюдаются: одновременность агрессивного поведения и располагающей улыбки, обращенной к партнеру, расстройства речи (мутизм, речевые шперрунги, эхолалии, автоматические повторения, патетическая искусственная интонация речи и др.). Порой отмечаются навязчивые мысли и действия. Типичные кататонические симптомы (приступы двигательного возбуждения, или восковая гибкость, каталепсия) могут появляться весьма рано. Начиная c 7-го года жизни бред и галлюцинации появляются чаще, но они вряд ли бывают систематизированными и пока остаются нестойкими.
Начиная c раннего пубертатного возраста частота
шизофренных
синдромов постоянно
увеличивается и
клинические проявления становятся сходными с картиной болезни y молодых взрослых. B преддверии психотического эпизода могут наблюдаться психотические проявления, которые трудно прогнозировать, например явления де
персонализации и дереализации, депрессивные изменения настроения, внезапные отказы от школьных занятий, асоциальные реакции, устойчивые реакции протеста и упрямства.
Все эти явления могут наблюдаться также в рамках пубертатного и подросткового кризов.
B большинстве случаев они проходят сами, как только подросток выходит из криза и обретает более зрелое осознание своего Я. У некоторых подростков (12-18 лет) и юношей (18-21 года) в этом кризисном периоде наблюдаются колебания психосексуальной интеграции «Я» и при соответствующей преморбидной ранимости
дело доходит до манифестации шизофренных расстройств. Они могут развиться остро в форме шизофренного шуба,
например c элементами кататанического ступора, кататонического возбуждения
или бредового настроения
или, наконец, с самого начала в форме психотического процесса c
гебеф
ренной симптоматикой,
или же принять медленное течение c бедной симптоматикой,
свойственное простой форме шизофрении.
Шизофрении раннего детского возраста протекают и в дальнейшем с относительно слабо выраженными симптомами, т. e. часто без отчетливо выраженных бредовых и гаплюцинаторных переживаний (как Schizophrenia simplex). Однократные (функ
циональные) психотические эпизоды,
которые появляются в детском или подростковом возрасте, a потом полностью исчезают, в большинстве случаев в настоящее время не причисляются
к шизофренному кругу и, в зависимости от научной школы, c учетом преобладающей симптоматики и возраста описываются как психогенные психозы,
эмоциональные психозы, истерические психозы.
Во избежание путаницы в терминологии следовало бы рекомендовать конкретное описание ведущей симптоматики, из которой формируется синдром, например: галлюцинаторный синдром, онейроидный параноидный синдром и т. д.
Некоторые пациенты c пограничными синдромами
наблюдаются детскими и подростковыми психиатрами в пубертатном и подростковом возрасте и очень редко в раннем школьном возрасте. B этих случаях при относительно хорошей социальной приспособленности или при еще вполне удовлетворительных школьных успехах на первый план выступают выраженные приступы страха и бешенства. B то же время, очень ранние защитные механизмы и кратковременные психотические вспышки придают этим многомерным нарушениям
особый оттенок: проективную идентификацию, идентификацию c агрессором, процесс расщепления. Идеализация
переносит вовне восприятия, непереносимые для своего «Я», но не вытесняемые деструктивными импульсами
(элемент, сходный с психозом). Очень разнообразные невротические жалобы и структурные детали предстают в различной степени выраженности и в различных сочетаниях, создавая картину истерическую,
депрессивную, обсессивную, ипохондрическую.
B психосоциальных отягощающих ситуациях у пациентов с пограничным синдромом могут развиваться острые психотические эпизоды c продуктивной симптоматикой и хорошим прогнозом в большинстве случаев (так называемые микропсихозы).
Умственно отсталые
дети могут заболевать (функциональными) психозами несмотря на наличие интеллектуальной ограниченности и наряду c ней. Несмотря на то что наличие умственной отсталости, способствующее манифестации гипотетических предпосылок шизофрении (при равной частоте случаев, как y населения в целом), в настоящее время не подтверждено, тем не менее, когнитивная недостаточность некоторых способностей, определяемая нейропсихологическими методами, в частности в ситуациях c эмоциональной перегрузкой, может затруднить избирательную фильтрацию и переработку
внутренних и внешних раздражителей и,таким образом, приобрести патогенетическое значение. Особое положение этих психозов в
известном смысле зависит от того, что в трудно объяснимом содержании диффузных симптомов
(эти симптомы вырастают из слабо структурированного мира переживаний) значительное место занимают аффективные компоненты (смешанные психозы), стертые переживания отчуждения
и, прежде всего, очевидный реактивный повод,
например в форме чрезмерных требований при приспособлении к новой окружающей обстановке.
Течение, прогноз, частота.
Шизофренные синдромы в раннем детском возрасте также либо протекают в форме острых эпизодов, которые могут быть однократными или повторяющимися и прогрессирующими, либо c самого начала приобретают хронический процессуальный характер. Для детского возраста также остается в силе правило: чем острее и продуктивнее психотические проявления, тем (относительно) благоприятнее прогноз; чем беднее симптоматика и чем медленнее развитие психоза, тем неблагоприятнее его течение.
Частота
составляет 0,1 % населения, или 1 % от общего числа шизофрений.
Терапия
. Рекомендуются отдельные виды детской психотерапии, лечение окружающей
средой и лечебная педагогика,
которая часто возможна только в стационарных условиях. Эти лечебные мероприятия способны оказывать поддержку при лечении нейролептиками или без их применения при острых шизофренных эпизодах. Привлечение
родителей,
братьев и сестер больных для проведения семейной терапии
и/или в группах родственников эффективно для преодоления нарушенных взаимоотношений в семье и чувства вины y родителей. Практическое консультирование
родителей и просветительская
работа c ними обязательны.
Депрессивные синдромы.
Депрессивные синдромы до наступления пубертатного возраста чрезвычайно редки. B структуре симптоматики отчетливо просматривается возрастная зависимость от достигнутого уровня психического развития. Депрессивные расстройства настроения в детском возрасте диагностируются с трудом в связи с их нетипичной симптоматикой. Они проявляются в форме депрессивных реакций и развитий
(дистимические расстройства) или с глубокими витальными расстройствами
(например, нарушениями сна, потерей аппетита, колебаниями состояния в течение дня, соматизированными проявлениями
). Часто депрессивные проявления могут появляться после подключения типичных пусковых механизмов и ситуаций
:
после смерти
самого любимого человека (матери) или вынужденной повторной разлуки c
ним, вследствие серьезных нарциссических проблем,
в ситуациях социальной и
эмоциональной депривации
или аффективно окрашенной педагогической
несправедливости,
после угрозы или совершения наказания, во время депрессии одного из родителей
(прежде всего матери), при острых и хронических соматических заболеваниях. У
младших школьников порой трудно установить, являются ли школьные проблемы и связанные c ними страхи поводом или следствием депрессивных расстройств настроения, или же в дифференциально-диагностическом плане речь идет об изолированном страхе разлуки
.
B возрасте от 1 до 2 лет.
Ранние инфантильные (доэдиповые) депривационные депрессии встречаются в основном в абортивных или метилированных формах редко наблюдаемой в настоящее время в полном объеме анаклитической депрессии. Такая депрессия развивается при переживании ребенком разлуки или утраты близкого человека, вследствие раннего эмоционального одиночества (заброшенности). B начале заболевания на первый план выступают страх и психомоторное беспокойство; позднее апатия, аутоэротические и деструктивные действия, а также потеря веса, задержка развития познавательной и сенсомоторной функций.
B возрасте от 2 до 4 лет
. B связи c конфликтами, специфи
ч
еск
ими
для этой фазы развития
(воспитание навыков опрятности, конфликты амбивалентности, обретение автономии, кризы разлуки), могут наблюдаться быстро преходящие, а иногда и затяжные депрессивные реакции,
которые часто протекают c резко выраженными страхами
и также могут быть связаны c переживанием разлуки
, (аффективными дыхательными судорогами, страхом разлуки).
B возрасте от 4 до б лет
. Депрессивная симптоматика может впервые проявиться в форме чувства вины, страха оказаться несостоятельным, идей греховности,
так как в этот период нормативные требования и ожидания родителей внедряются в
психическую структуру ребенка («интроекция»,
т. e. вторичная идентификация, вторичный нарциссизм) и способствуют формированию представления об «Идеальном Я» и «Сверх-Я». Только в этот период детское «Я» в собственном актуальном представлении может быть противопоставлено своим идеальным требованиям. Возможно, что это находится в связи c процессом развития личности и психобиологического созревания, первого преображения облика
(заметное увеличение роста, потеря признаков маленького ребенка). Поэтому первые признаки депрессий, протекающих в
форме фаз, и циклотимического течения
болезни с депрессивными и
маниакальными фазами могут наблюдаться не ранее, чем на седьмом году жизни и вплоть до позднего пубертата, да и то только в очень редких случаях. B большинстве случаев симптоматика абортивна и нечетко выражена и завуалирована другими, менее типичными депрессивными расстройствами поведения: школьная задолженность, агрессивные и угрожающие поступки, стремление к уединению, окрашенное чувством страха, трудности в школьном коллективе и т. д. Диагностика требует участия опытного детского психиатра, специалиста по лечебной педагогике и педагога-психолога. Прехо
дящие и более затяжные депрессивные реакции (дистимии),
которые появляются в тесной связи с требованиями, предъявляемыми школой и семьей, в этой возрастной группе встречаются гораздо чаще.
B пубертатиом периоде (12-18 лет)
депрессивные реакции также возникают на фоне эмоциональной лабильности, эгоцентризма «второго преображения облика»
(половое созревание, развитие вторичных половых признаков, завершение процесса роста). Специфическим фоном в этом возрастном периоде является тема одиночества и мировой скорби. Циклотимическое течение
(моно- и биполярное) наблюдается в этом возрасте чаще в форме ювенильных депрессий
и/или маний и
приобретает все большее сходство с подобными состояниями у взрослых. Депрессивные состояния в детском возрасте также могут вызывать суицидальные действия. Попытки самоубийства и осуществленные суициды
до наступления пубертаткого возраста чрезвычайно редки, хотя в западных индустриальных странах намечается отчетливый рост суицидальных действий у детей. Только в пубертатном и подростковом возрасте показатель суицидальных попыток и суицидов постепенно возрастает и достигает в этом периоде критической величины (при этом наряду с кризами созревания в этом возрасте, по сравнению c младшим детским, значительную роль играет более зрелая концепция смерти).
Терапия
. Чем младше депрессивный ребенок, тем важнее выяснить до начала лечения ситуативные пусковые поводы, устранить их или постараться компенсировать. Для этого необходимо создать соответствующую обстановку, лечебно-педагогический и психолого-педагогический подход. Депрессии с витально окрашенными, соматизированными расстройствами и ярко выраженным циклотимическим течением требуют применения антидепрессивного психофармакологического лечения.
В детском возрасте могут проявляться самые различные заболевания - неврозы, шизофрения, эпилепсия, экзогенные поражения мозга. Хотя основные важнейшие для диагностики признаки данных заболеваний проявляются в любом возрасте, симптоматика у детей несколько отличается от той, которая наблюдается у взрослых. Вместе с тем существует ряд расстройств, характерных именно для детского возраста, хотя некоторые из них могут сохраняться на протяжении всей жизни человека. Данные расстройства отражают нарушения в естественном ходе развития организма, они относительно стойки, значительных колебаний состояния ребенка (ремиссий) обычно не наблюдается, как, впрочем, и резкого нарастания симптоматики. По мере развития часть аномалий может быть компенсирована или исчезает вовсе. Большинство из описанных ниже расстройств чаще возникает у мальчиков.
Детский аутизм
Детский аутизм (синдром Каннера) встречается с частотой 0,02-0,05 %. У мальчиков отмечается в 3-5 раз чаще, чем у девочек. Хотя аномалии развития можно выявить еще в младенчестве, диагностируют заболевание обычно в возрасте 2 года - 5 лет, когда формируются навыки социального общения. Классическое описание данного расстройства [Кан-нер Л., 1943] включает чрезвычайную замкнутость, стремление к одиночеству, сложности в эмоциональном общении с окружающими, неадекватное использование жестов, интонации и мимики при выражении эмоций, отклонения в развитии речи со склонностью к повторам, эхолалии, неправильным употреблением местоимений («ты» вместо «я»), монотонное повторение шума и слов, снижение спонтанной активности, стереотипии, манерность. Указанные расстройства сочетаются с прекрасной механической памятью и навязчивым желанием поддерживать все в неизменном виде, страхом перед изменениями, стремлением достигнуть завершенности в любом действии, предпочтением общения с предметами общению с людьми. Опасность представляет склонность данных больных к самоповреждениям (кусание, вырывание волос, удары головой). В старшем школьном возрасте часто присоединяются эпилептические припадки. Сопутствующая задержка умственного развития наблюдается у 2 / 3 пациентов. Отмечено, что нередко расстройство возникает после внутриутробной инфекции (краснухи). Эти факты свидетельствуют в пользу органической природы заболевания. Похожий синдром, но без нарушений интеллекта описан X. Аспергером (1944), который рассматривал его как наследственное заболевание (конкордантность у однояйцевых близнецо в до 35 %). Дифференцировать данное расстройство приходится от олигофрений и детской шизофрении. Прогноз зависит от выраженности органического дефекта. У большинства пациентов с возрастом отмечается некоторое улучшение поведения. Для лечения применяются специальные методы обучения, психотерапия, небольшие дозы галоперидола.
Детское гиперкинетическое расстройство
Гиперкинетическое расстройство поведения (гипердинамический синдром) является относительно частым нарушением развития (от 3 до 8 % всех детей). Соотношение мальчиков и девочек 5:1. Характерны чрезвычайная активность, подвижность, нарушение внимания, препятствующее регулярным занятиям и усвоению школьного материала. Начатое дело, как правило, не завершается; при хороших умственных способностях дети быстро перестают интересоваться заданием, теряют и забывают вещи, ввязываются в драки, не могут усидеть у экрана телевизора, постоянно донимают окружающих вопросами, толкают, щиплют и дергают родителей и сверстников. Предполагается, что в основе расстройства лежит минимальная мозговая дисфункция, однако отчетливых признаков психоорганического синдрома почти никогда не отмечается. В большей части случаев поведение нормализуется в возрасте 12-20 лет, однако для предотвращения формирования стойких психопатических асоциальных черт следует начать лечение как можно раньше. Терапия основана на настойчивом, структурированном воспитании (строгий контроль со стороны родителей и воспитателей, регулярные занятия спортом). Кроме психотерапии, используются и психотропные средства. Широко используются ноотропные средства - пирацетам, пантогам, фенибут, энцефабол. У большинства пациентов отмечается парадоксальное улучшение поведения на фоне применения психостимулирующих средств (сиднокарб, кофеин, производные фенамина, стимулирующие антидепрессанты - имипрамин и сиднофен). При применении производных фенамина изредка наблюдаются временная задержка роста и снижение массы тела, возможно формирование зависимости.
Изолированные задержки в формировании навыков
Нередко у детей отмечается изолированная задержка развития какого-либо навыка: речи , чтения, письма или счета , двигательных функций . В отличие от олигофрений, которые характеризуются равномерным отставанием в развитии всех психических функций, при перечисленных выше расстройствах обычно по мере взросления наблюдаются существенное улучшение состояния и сглаживание имеющегося отставания, хотя некоторые нарушения могут оставаться и у взрослых. Для коррекции применяются педагогические методы.
В МКБ-10 включено несколько редких синдромов, предположительно органической природы, возникающих в детском возрасте и сопровождающихся изолированным расстройством некоторых навыков.
Синдром Ландау-Клеффнера проявляется катастрофическим нарушением произношения и понимания речи в возрасте 3-7 лет после периода нормального развития. У большинства больных возникают эпилептиформные припадки, практически у всех наблюдаются нарушения на ЭЭГ с моно- или билатеральной височной патологической эпиактивностью. Выздоровление наблюдается в 1 / 3 случаев.
Синдром Ретта встречается только у девочек. Он проявляется потерей мануальных навыков и речи, сочетающейся с задержкой роста головы, энурезом, энкопрезом и приступами одышки, иногда эпилептическими припадками. Возникает заболевание в возрасте 7-24 мес на фоне относительно благоприятного развития. В более позднем возрасте присоединяются атаксия, сколиоз и кифосколиоз. Заболевание приводит к тяжелой инвалидизации.
Расстройства некоторых физиологических функций у детей
Энурез , энкопрез , поедание несъедобного (пика) , заикание могут возникать как самостоятельные расстройства или (чаще) являются симптомами детских неврозов и органических поражений мозга. Нередко у одного и того же ребенка в различные возрастные периоды можно наблюдать несколько из указанных расстройств или их сочетание с тиками.
Заикание у детей встречается довольно часто. Указывают, что преходящее заикание возникает у 4 %, а стойкое - у 1 % детей, чаще у мальчиков (в различных работах соотношение полов оценивается от 2:1 до 10:1). Обычно заикание возникает в возрасте 4 года - 5 лет на фоне нормального психического развития. У 17 % пациентов отмечается наследственная отя-гощенность заиканием. Выделяют невротические варианты заикания с психогенным началом (после испуга, на фоне тяжелых внутрисемейных конфликтов) и органически обусловленные (дизонтогенетические) варианты. Прогноз при невротическом заикании значительно более благоприятен, по миновании пубертатного возраста исчезновение симптоматики или сглаживание отмечается у 90 % пациентов. Невротическое заикание тесно связано с психотравмирующими событиями и личностными особенностями пациентов (преобладают тревожно-мнительные черты). Характерны усиление симптоматики в ситуации большой ответственности, тяжелое переживание своей болезни. Довольно часто такому типу заикания сопутствуют и другие симптомы невроза (логоневроз): нарушения сна, плаксивость, раздражительность, утомляемость, боязнь публичных выступлений (логофобия). Длительное существование симптоматики может приводить к патологическому развитию личности с нарастанием астенических и псевдошизоидных черт. Органически обусловленный (дизонтогенетический) вариант заикания постепенно развивается вне зависимости от психотравмирующих ситуаций, меньше выражены психологические переживания по поводу имеющегося дефекта речи. Часто наблюдаются другие признаки органической патологии (рассеянная неврологическая симптоматика, изменения на ЭЭГ). Само заикание имеет более стереотипный, монотонный характер, напоминающий тикообразные гиперкинезы. Усиление симптоматики связано больше с дополнительными экзогенными вредностями (травмами, инфекциями, интоксикациями), чем с психоэмоциональным стрессом. Лечение заикания должно проводиться в сотрудничестве с логопедом. При невротическом варианте логопедическим занятиям должна предшествовать релаксирующая психотерапия («режим молчания», семейная психотерапия, гипноз, аутотренинг и другие варианты суггестии, групповая психотерапия). В лечении органических вариантов большое значение придается назначению ноотропов и средств, расслабляющих мускулатуру (мидокалм).
Энурез на различных этапах развития отмечается у 12 % мальчиков и 7 % девочек. Диагноз энуреза ставится детям старше 4 лет, у взрослых данное расстройство отмечается редко (до 18 лет энурез сохраняется только у 1 % юношей, у девушек не наблюдается). Некоторые исследователи отмечают участие наследственных факторов в возникновении данной патологии. Предлагается выделять первичный (дизонтогенетический) энурез, который проявляется тем, что нормальный ритм мочеиспускания не устанавливается с младенчества, и вторичный (невротический) энурез, который возникает у детей на фоне психотравм после нескольких лет нормальной регуляции мочеиспускания. Последний вариант энуреза протекает более благоприятно и к концу пубертата в большинстве случаев исчезает. Невротический (вторичный) энурез, как правило, сопровождается другими симптомами невроза - страхами, боязливостью. Данные больные часто остро эмоционально реагируют на имеющееся расстройство, дополнительные психические травмы провоцируют усиление симптоматики. Первичный (дизонтогенетический) энурез часто сочетается с мягкой неврологической симптоматикой и признаками дизон-тогенеза (spina bifida, прогнатия, эпикантус и пр.), нередко наблюдается парциальный психический инфантилизм. Отмечаются более спокойное отношение к своему дефекту, строгая периодичность, не связанная с сиюминутной психологической ситуацией. От неорганического энуреза следует отличать мочеиспускание во время ночных приступов эпилепсии. Для дифференциальной диагностики исследуют ЭЭГ. Некоторые авторы рассматривают первичный энурез как признак, предрасполагающий к возникновению эпилепсии [Шпрехер Б.Л., 1975]. Для лечения невротического (вторичного) энуреза применяются успокаивающая психотерапия, гипноз и аутотренинг. Больным с энурезом рекомендуется сокращать потребление жидкости перед сном, а также употреблять продукты, способствующие задержке воды в организме (соленые и сладкие блюда).
Трициклические антидепрессанты (имипрамин, амитрипти-лин) при энурезе у детей оказывают хороший эффект в большинстве случаев. Часто энурез проходит без специального лечения.
Тики
Тики возникают у 4,5 % мальчиков и 2,6 % девочек, обычно в возрасте 7 лет и старше, обычно не прогрессируют и у части больных полностью исчезают по достижении зрелости. Тревога, страх, внимание окружающих, применение психостимуляторов усиливают тики и могут их спровоцировать у взрослого излечившегося от тиков человека. Нередко обнаруживают связь между тиками и неврозом навязчивых состояний у детей. Всегда следует тщательно дифференцировать тики от других двигательных нарушений (гиперкинезов), нередко являющихся симптомом тяжелых прогрессирующих нервных заболеваний (паркинсонизма, хореи Гентинггона, болезни Вильсона, синдрома Леша-Нихена, малой хореи и др.). В отличие от гиперкинезов тики можно подавить усилием воли. Сами дети относятся к ним как к дурной привычке. Для лечения невротических тиков используются семейная психотерапия, гипносуггестия и аутогенная тренировка. Рекомендуется вовлечение ребенка в интересную для него двигательную активность (например, занятия спортом). При безуспешности психотерапии назначаются мягкие нейролептики (сонапакс, этаперазин, галоттеридол в небольших дозах).
Тяжелым заболеванием, проявляющимся хроническими тиками, является синдром Жиля де ля Туретта , Заболевание начинается в детском возрасте (обычно между 2 и 10 годами); у мальчиков в 3-4 раза чаще, чем у девочек. Вначале возникают тики в виде моргания, подергивания головой, гримас. Через несколько лет в подростковом возрасте присоединяются голосовые и сложные двигательные тики, часто меняющие локализацию, иногда имеющие агрессивный или сексуальный компонент. В 1 / 3 случаев наблюдается копролалия (бранные слова). Для больных характерны сочетание импульсивности и навязчивостей, снижение способности концентрировать внимание. Заболевание имеет наследственную природу. Наблюдается накопление среди родственников больных пациентов с хроническими тиками и неврозом навязчивости. Отмечается высокая конкордантность у однояйцевых близнецов (50-90 %), у разнояйцевых - около 10 %. Лечение основано на применении нейролептиков (галоперидола, пимозида) и клофелина в минимальных дозах. Наличие обильных навязчивостей требует также назначения антидепрессантов (флюоксетина, кломипрамина). Фармакотерапия позволяет контролировать состояние больных, но не излечивает болезнь. Иногда эффективность лекарственного лечения со временем уменьшается.
Особенности проявления основных психических заболеваний у детей
Шизофрения с дебютом в детском возрасте отличается от типичных вариантов заболевания более злокачественным течением, значительным преобладанием негативной симптоматики над продуктивными расстройствами. Ранние дебюты заболевания чаще наблюдаются у мальчиков (соотношение полов составляет 3,5:1). У детей очень редко можно видеть такие типичные проявления шизофрении, как бред воздействия и псевдогаллюцинации. Преобладают расстройства двигательной сферы и поведения: кататоническая и гебефреническая симптоматика, расторможенность влечений или, наоборот, пассивность и равнодушие. Вся симптоматика характеризуется простотой и стереотипностью. Обращают на себя внимание монотонный характер игр, их стереотипность и схематизм. Нередко дети подбирают для игр особые предметы (провода, вилки, обувь), пренебрегают игрушками. Иногда отмечается удивительная односторонность интересов (см. клинический пример, иллюстрирующий дисморфоманический синдром, в разделе 5.3).
Хотя типичные признаки шизофренического дефекта (отсутствие инициативы, аутизм, безразличное или неприязненное отношение к родителям) можно наблюдать практически у всех больных, они нередко сочетаются со своеобразной задержкой психического развития, напоминающей олигофрению. Э. Крепелин (1913) выделял в качестве самостоятельной формы пфропфшизофрению , сочетающую в себе черты олигофрении и шизофрении с преобладанием гебефренической симптоматики. Изредка отмечаются формы заболевания, при которых предшествующее манифестации шизофрении психическое развитие происходит, наоборот, ускоренными темпами: дети рано начинают читать и считать, интересуются книгами, не соответствующими их возрасту. В частности, замечено, что параноидной форме шизофрении нередко предшествует преждевременное интеллектуальное развитие.
В пубертатном возрасте частыми признаками дебюта шизофрении является дисморфоманический синдром и симптомы деперсонализации. Медленное прогрессирование симптоматики, отсутствие очевидных галлюцинаций и бреда могут напоминать невроз. Однако в отличие от неврозов такая симптоматика никак не зависит от имеющихся стрессовых ситуаций, развивается аутохтонно. К типичной для неврозов симптоматике (страхам, навязчивостям) рано присоединяются ритуалы и сенестопатии.
Маниакально-депрессивный психоз в раннем детском возрасте не возникает. Отчетливые аффективные приступы можно наблюдать у детей не моложе 12-14 лет. Довольно редко дети могут пожаловаться на чувство тоски. Чаще депрессия проявляется соматовегетативными расстройствами, нарушениями сна и аппетита, запором. О депрессии могут свидетельствовать стойкая вялость, медлительность, неприятные ощущения в теле, капризность, плаксивость, отказ от игр и общения со сверстниками, чувство никчемности. Гипоманиакальные состояния более заметны для окружающих. Они проявляются неожиданной активностью, говорливостью, непоседливостью, непослушностью, снижением внимания, неспособностью соизмерить действия со своими силами и возможностями. У подростков чаще, чем у взрослых больных, наблюдается континуальное течение заболевания с постоянной сменой аффективных фаз.
У маленьких детей редко наблюдаются очерченные картины невроза . Чаще отмечаются кратковременные невротические реакции вследствие испуга, неприятного для ребенка запрета со стороны родителей. Вероятность таких реакций выше у детей с явлениями резидуальной органической недостаточности. Четко выделить характерные для взрослых варианты неврозов (неврастению, истерию, обсессивно-фобический невроз) у детей не всегда представляется возможным. Обращают на себя внимание незавершенность, рудиментарность симптоматики, преобладание соматовегетативных и двигательных расстройств (энуреза, заикания, тиков). Г.Е. Сухарева (1955) подчеркивала, что закономерностью является то, что чем младше ребенок, тем однообразнее, монотоннее симптоматика невроза.
Довольно частым проявлением детских неврозов являются самые различные страхи. В раннем детстве это боязнь животных, сказочных персонажей, героев кинофильмов, в дошкольном и младшем школьном возрасте - страх темноты, одиночества, разлуки с родителями, смерти родителей, тревожное ожидание предстоящей учебы в школе, у подростков - ипохондрические и дисморфофобические мысли, иногда страх смерти. Фобии чаще возникают у детей с тревожно-мнительным характером и повышенной впечатлительностью, внушаемостью, боязливостью. Появлению страхов способствует гиперпротекция со стороны родителей, заключающаяся в постоянных тревожных опасениях за ребенка. В отличие от навязчивостей у взрослых детские фобии не сопровождаются сознанием чуждости, болезненности. Как правило, нет целенаправленного стремления избавиться от страхов. Навязчивые мысли, воспоминания, навязчивый счет для детей не характерны. Обильные идеаторные эмоционально не окрашенные навязчивости, сопровождающиеся ритуалами и замкнутостью, требуют проведения дифференциальной диагностики с шизофренией.
Развернутых картин истерического невроза у детей также не наблюдается. Чаще можно видеть аффект-респираторные приступы с громким плачем, на высоте которого развиваются остановка дыхания и цианоз. Иногда отмечается психогенный избирательный мутизм. Причиной таких реакций может быть запрет родителей. В отличие от истерии у взрослых детские истерические психогенные реакции возникают у мальчиков и девочек с одинаковой частотой.
Основные принципы лечения психических расстройств в детском возрасте существенно не отличаются от методов, применяемых у взрослых. Ведущим в лечении эндогенных заболеваний является психофармакотерапия. При лечении неврозов психотропные средства сочетают с психотерапией.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
- Башина В.М. Ранняя детская шизофрения (статика и динамика). - 2-е изд. - М.: Медицина, 1989. - 256 с.
- Гурьева В.А., Семке В.Я., Гиндикин В.Я. Психопатология подросткового возраста. - Томск, 1994. - 310 с.
- Захаров А.И. Неврозы у детей и подростков: анамнез, этиология и патогенез. - JL: Медицина, 1988.
- Каган В.Е. Аутизм у детей. - М.: Медицина, 1981. - 206 с.
- Каплан Г.И., Сэдок Б.Дж. Клиническая психиатрия: Пер. с англ. - Т. 2. - М.: Медицина, 1994. - 528 с.
- Ковалев В.В. Психиатрия детского возраста: Руководство для врачей. - М.: Медицина, 1979. - 607 с.
- Ковалев В.В. Семиотика и диагностика психических заболеваний у детей и подростков. - М.: Медицина, 1985. - 288 с.
- Оудсхоорн Д.Н. Детская и подростковая психиатрия: Пер. с нидер-ланд. / Под ред. И.Я. Гуровича. - М., 1993. - 319 с.
- Психиатрия: Пер. с англ. / Под ред. Р. Шейдера. - М.: Практика, 1998. - 485 с.
- Симеон Т.П. Шизофрения раннего детского возраста. - М.: Медгиз, 1948. — 134 с.
- Сухарева Г.Е. Лекции по психиатрии детского возраста. - М.: Медицина, 1974. - 320 с.
- Ушаков Т.К. Детская психиатрия. - М.: Медицина, 1973. - 392 с.
Вопрос нарушений психики в детском и подростковом возрасте – это тема, которая всегда будет остро стоять перед врачами-психиатрами и родителями. Мне хотелось бы отразить общие вопросы данной проблемы и рассмотреть подходы в их разрешении, существующие на сегодняшний день в медицине в нашей стране. Данная работа не является специализированной медицинской статьей. Она направлена на широкий круг читателей, на родителей, их детей, а также всех других лиц, для которых этот вопрос является интересным и актуальным.
Задачи и история детской психиатрии
Многие авторы отмечают, что психиатрия за последнее время очень расширила рамки своей деятельности и, выйдя за стены психиатрических больниц, включила в круг своего ведения начальные и пограничные формы. Однако не во всех отношениях это расширение пошло достаточно глубоко, и это, прежде всего, относится к нервно-психическим заболеваниям детского возраста. Очень мало учитывается, что именно в этом возрасте встречается большинство изменений, на которые приходится смотреть как на зачатки будущих тяжелых заболеваний.
Больше внимания к детскому здоровью
В общем, детская психиатрия не вышла из того умаления, которому подвергалась до войны и революции. Со времени последней появилась надежда, что в связи с постановкой на очередь в полном объеме вопросов детского воспитания и обучения изменится и положение детской психиатрии. К сожалению, из намеченной вначале очень широкой программы деятельности, которую по различным причинам не удалось развернуть полностью, на долю детской психиатрии пришлось совсем немного. Причиной того нужно считать не только значительные финансовые затруднения, но и то, что вообще очень мало распространены в широких кругах представления о важности детской психиатрии, ее задачах и значении в общей психиатрии и медицине. К большому сожалению, это относится также и ко многим врачам, в особенности, врачам общего профиля, которые часто недооценивают, а иногда и просто не хотят замечать у детей нарушения, требующие направления ребенка на консультацию к детскому психиатру. При этом следует отметить, что чем позже пациент попал на прием к детскому специалисту, чем позже были начаты лечение и коррекция психических нарушений у ребенка, тем менее эффективно это лечение и тем больше времени потребуется на то, чтобы скомпенсировать имеющиеся у ребенка проблемы, не допустив перехода заболевания в фазу устойчивых нарушений, зачастую не поддающихся медикаментозной и психологической коррекции.
Конечно, детская психиатрия имеет свои задачи и свои особенности сравнительно с общей психиатрией, из которых главнейшие сводятся к тому, что она еще больше связана с неврологией и внутренней медициной, она более сложна в диагностике и прогнозах, более нестабильна, но именно поэтому специалисты, посвятившие свою жизнь данной специальности, зачастую являются профессионалами с большой буквы.
Самые распространенные нарушения психики у детей
Свою статью я считаю целесообразным построить по следующему принципу: во-первых, представить наиболее распространенные нарушения психики у детей и подростков, требующие наблюдения и лечения у детского психиатра; во-вторых – рассказать об общих принципах коррекции данных нарушений; в-третьих – попытаться обосновать необходимость лечения данных заболеваний и попытаться дать краткую информацию по прогнозам для детей, получающих и, соответственно, не получающих лечение.
Задержка психо-речевого развития
На первом месте по частоте встречаемости в раннем детском возрасте в настоящее время стоят различные формы задержек психо-речевого развития. Зачастую, при отсутствии значимых моторных нарушений (ребенок своевременно начинает переворачиваться, садиться, ходить и т.д.), обусловленных ранней сочетанной патологией беременности и родов (хронические инфекции у матери во время беременности, злоупотребление табаком, алкоголем, токсическими и наркотическими средствами, родовые травмы различной степени выраженности, недоношенность, врожденные хромосомные аномалии (синдром Дауна и т.п.), и т.д.), на первое место выступают проблемы несвоевременного речевого развития ребенка.
Норма развития, оценка уровня ребенка в развитии речи
Достаточно сложно говорить о наличии каких-либо четких временных норм речевого развития, но все же мы считаем, что отсутствие отдельных слов в возрасте 1,5 лет или несформированность фразовой речи (ребенок произносит короткие предложения, несущие полноценное смысловое содержание) к 2, максимум 2,5 годам является основанием для определения у ребенка задержки речевого развития. Сам по себе факт наличия задержки речевого развития может быть обусловлен как наследственными факторами («мама и папа заговорили поздно»), так и наличием каких-либо значимых нарушений психики, вплоть до раннего детского аутизма или умственной отсталости; но дело в том, что принять решение, правильное решение об истинных причинах данных нарушений, выявить корни проблемы и предложить реальное, эффективное решение ее могут лишь специалисты, которые знают патологию данного круга, умеют выявлять и лечить ее.
Зачастую врачи общей практики, логопеды общепрофильных детских садов, друзья и соседи, не в полном объеме обладающие специализированной информацией, успокаивают родителей, говоря знакомые до боли всем фразы: «Да не волнуйся, к 5 годам догонит, дорастет, заговорит», но часто в 4-5 лет эти же люди сообщают родителям: «Ну что же Вы так долго ждали, лечить надо было!». Именно в этом возрасте, в возрасте 4-5 лет дети чаще всего и попадают впервые на прием к детскому психиатру, причем попадают, имея уже сопутствующие нарушения поведения, эмоций, отставание в развитии интеллектуальном и физическом. Организм человека и тем более ребенка — это единая система, в которой все компоненты тесно связаны между собой, и когда нарушается работа одного из них (в данном случае формирование речи), постепенно и другие структуры начинают давать сбой, утяжеляя и усугубляя течение заболевания.
Симптомы психических нарушений, детский аутизм
Как уже было сказано выше, речевая и моторная задержка развития ребенка может являться не только самостоятельным диагнозом, но и быть одним из симптомов более значимых психических нарушений. В подтверждение тому следует отметить значительный рост в последние годы заболеваемости детским аутизмом в нашей стране. За последние 3 года частота выявляемости данного заболевания у детей 3-6 лет увеличилась более чем 2 раза, и это связано не только и не столько с улучшением качества диагностики его, но и со значительным ростом заболеваемости в целом.
Следует сказать, что течение данного процесса сегодня значительно утяжелилось: встретить сегодня в медицинской практике ребенка с «чистым» аутизмом (социальная отгороженность) практически невозможно. Данное заболевание зачастую сочетает в себе выраженное отставание в развитии, снижение интеллекта, нарушения поведения с четкими ауто- и гетероагрессивными тенденциями. И при этом, чем позже начинается лечение, тем медленнее происходит компенсация, тем хуже социальная адаптация и тяжелее отдаленные последствия данного заболевания. Более 40% детского аутизма в возрасте 8-11 лет переходят в заболевания эндогенного круга, такие как шизотипическое расстройство или детский тип шизофрении.
Нарушение поведения у детей, гиперактивность
Особое место в практике врача-психиатра занимают нарушения поведения, внимания и активности у детей. Синдром дефицита внимания с гиперактивностью в настоящее время является, наверное, самым широко используемым диагнозом, который с удовольствием ставят терапевты, педиатры, и неврологи. Но мало кто помнит, что по номенклатуре болезней данное заболевание относится к нарушениям психики и чаще всего наиболее эффективным оказывается лечение детей с такими нарушениями именно у детского психиатра и психотерапевта, которые в полном объеме могут использовать в своей практике все необходимые методики и способы медикаментозной коррекции данных нарушений.
Часто, негрубо выраженные нарушения могут скомпенсироваться самостоятельно, по мере роста и физиологического созревания ребенка, но зачастую даже при благоприятном течении процесса, результатами невнимания к таким нарушениям в раннем возрасте являются выраженные трудности при обучении в школе, а также нарушения поведения со склонностью ко всему «отрицательному» в подростковом периоде. Причем, следует отметить, что привыкание ко всему «плохому» (различные зависимости, асоциальное поведение и т.п.) у таких детей происходит значительно более быстро и декомпенсация состояния с истощением физиологических компенсаторных механизмов также наступает быстрее чем у лиц, не имевших в анамнезе такого рода нарушений.
Умственная отсталость у детей
Высок процент детей с диагнозом «Умственная отсталость» различной степени выраженности. Данный диагноз, конечно, никогда не устанавливается до 3-х летнего возраста, т.к. определить уровень интеллектуальных нарушений у ребенка до 3-х лет представляет определенные сложности. Критериями установки данного диагноза является отсутствие эффекта от проводимого лечения, некомпенсируемость состояния на фоне интенсивного лечения в раннем возрасте.
Целью обучения детей с установленным диагнозом «Умственная отсталость» является не интеллектуальная компенсация и попытка вывести их на общевозрастной уровень, а социальная адаптация и поиск того вида деятельности, пусть и не сложной с интеллектуальной точки зрения, который сможет дать возможность им во взрослом возрасте существовать самостоятельно и обеспечивать себя. К сожалению, зачастую это возможно только при легкой (редко умеренной) степени данного заболевания. При более выраженных нарушениях эти пациенты в течение всей жизни нуждаются в контроле и уходе со стороны родственников.
Психические нарушения эндогенного круга, шизофрения
Достаточно велик процент детей и подростков с сугубо психическими нарушениями эндогенного круга. Речь в данном случае идет о шизофрении и расстройствах, с ней сходных, при которых происходит нарушение процессов мышления и грубо изменяются личностные особенности. Несвоевременное выявление и начало терапии данных расстройств приводит к очень быстрому нарастанию дефекта личности и усугубляет вариант течения данного заболевания во взрослом возрасте.
Детские психические заболевания нужно лечить
Обобщая все сказанное, хочется отметить, что в данной статье представлен очень краткий и грубый перечень основных психических заболеваний детского возраста. Возможно, если это окажется интересным, в дальнейшем мы продолжим цикл статей и уже тогда детально остановимся на каждом виде нарушений психики, способах их выявления и принципах эффективной терапии.
Не откладывайте визит к врачу, если ребенок нуждается в помощи
Но одно хочу сказать сейчас: не бойтесь визита к детскому психиатру, не пугайтесь слова «психиатрия», не стесняйтесь спросить о том, что Вас беспокоит в Вашем ребенке, что Вам кажется «неправильным», не закрывайте глаза на какие-то особенности в поведении и развитии Вашего ребенка, убеждая себя, что «это просто кажется». Консультативное обращение к детскому психиатру ни к чему Вас не обяжет (тема форм наблюдения в психиатрии – это тема для отдельной статьи), и при этом часто своевременное обращение к врачу-психиатру с Вашим ребенком предотвращает развитие грубых психических нарушений в более позднем возрасте и дает возможность Вашему чаду в дальнейшем жить полноценной здоровой жизнью.
Поздняков С.С.
Психиатр детского диспансерного отделения ЦМОКПБ.
Похожие статьи
