Нередко детям врачи ставят диагноз «пролапс митрального клапана», что повергает родителей в панику. Опасно или нет? Поддается ли лечению это заболевание? Чем оно может грозить ребенку в будущем?

Начнем с анатомии. Сердце человека состоит из четырех отделов (камер) - двух предсердий и двух желудочков. Предсердия отделены от желудочков клапанами, которые пропускают кровь только в одном направлении, - из предсердий в желудочки. Клапан, расположенный между левым желудочком и левым предсердием, называется митральным. Он состоит из двух пластинок - створок. В норме, когда желудочки начинают сокращаться, чтобы отправить кровь по сосудам, створки митрального клапана плотно смыкаются и не дают потоку крови идти вспять.

Но иногда либо одна створка, либо ее часть, либо сразу обе створки начинают провисать, «проваливаться» в сторону левого предсердия. Это и называется пролапсом митрального клапана (ПМК).

Частота ПМК у детей колеблется от 2 до 16% и зависит от метода его выявления. Частота пролапса митрального клапана увеличивается с возрастом. Чаще всего пролапс выявляется в возрасте 7-15 лет. У детей до 10 лет пролапс встречается примерно одинаково часто у мальчиков и девочек, старше 10 лет ПМК значительно чаще обнаруживается у девочек в соотношении 2:1.

Опасен ли пролапс митрального клапана?

Все зависит от того, насколько сильно провисает створка клапана. При незначительном провисании клапана люди живут долгие годы, ничем себя не ограничивая. При значительном пролапсе клапан перестает выполнять свою функцию и возникает обратный ток крови из желудочка в предсердие.

Дети с ПМК подлежат диспансерному наблюдению с регулярным обследованием (ЭКГ, ЭхоКГ и др.).

В детском возрасте ПМК, как правило, протекает благоприятно. Осложнения при ПМК у детей возникают достаточно редко.

Возможно развитие острой (вследствие отрыва хорд, при лёгочной венозной гипертензии) или хронической митральной недостаточности, инфекционного эндокардита, тяжёлых форм аритмий, тромбоэмболий, синдрома внезапной смерти, чаще всего имеющего аритмогенный характер.

Развитие осложнений, прогрессирование клапанных нарушений и митральной регургитации неблагоприятно сказываются на прогнозе. ПМК, возникший у рёбенка, способен привести к трудно корригируемым нарушениям в более зрелом возрасте. В связи с этим необходима своевременная диагностика, чёткое проведение необходимых лечебных и профилактических мероприятий именно в детском возрасте.

Профилактика направлена в основном на предупреждение прогрессирования имеющегося клапанного порока и возникновения осложнений.

Вопрос о допуске к занятиям спортом решается индивидуально. При наличии пролапса митрального клапана необходимо учитывать семейный анамнез (случаи внезапной смерти у родственников), наличие жалоб на сердцебиения, кардиалгии, синкопальные состояния. Изменения на ЭКГ (нарушения сердечного ритма, синдром укороченного и удлиненного QT) являются основанием для принятия решения о противопоказании спортивных тренировок. Это касается и наличия аномально расположенныех хорд и трабекул с синдромом раннего возбуждения желудочков, которые, являясь аритмогенными МАРС, могут спровоцировать нарушения сердечного ритма у спортсменов в условиях физического и психоэмоционального напряжения клапана.

Литература
Болезни: учебник / Под ред. А.А. Баранова - 2-е изд., - 2009. - 1008 с.

Администрация сайта сайт не дает оценку рекомендациям и отзывам о лечении, препаратах и специалистах. Помните, что дискуссия ведется не только врачами, но и обычными читателями, поэтому некоторые советы могут быть опасны для вашего здоровья. Перед любым лечением или приемом лекарственных средств рекомендуем обратиться к специалистам!

КOММЕНТАРИИ

Ирина / 2015-03-29

У ребенка с детства было незаращение овального окошечка в сердце, затем шумы. Наблюдались, без лечения. В 4-ом классе, просто повела к кардиологу на проверку. Ребенок активно занимается спортом, думаю, надо обследоваться. Сделали УЗИ сердца, поставили диагноз -пролапс митрального клапан 1-ой степени. Доктор назначила магнирот. В общем, пьем 3 раза в день.

Лена / 2015-03-29
А что насчет спорта? И каким спортом занимаетесь?

Ирина / 2015-03-29
Занимаемся тхэквандо, сказали, что пока пока спортом пока в нашем случае заниматься можно, но не до фанатизма.

Ира / 2015-03-30

Я так понимаю, что пролапс митрального клапана первой степени - это не патология, лечения не требуется. Небольшой прогиб (пролапс) створки митрального клапана встречается очень часто у практически здоровых людей. И живут с ним и жили раньше. Физкультурой и спортом заниматься можно, противопоказаний нет. Повсеместное выявление ПМК в последнее время связано с повальным назначением УЗИ сердца. Не было УЗИ, не было пролапса. А главное, теперь есть повод лечить, особенно в частных клиниках. Ведь надо каждые полгода ходить для наблюдения.

Наш доктор сказал, что значимость пролапса клапана для здоровья определяют не столько его степенью, сколько степенью связанной с ним митральной недостаточности. Так что если вашему ребенку поставили пролапс митрального клапана, не паникуйте раньше времени, проконсультируйтесь с грамотным специалистом

К одной из аномалий сердечного развития относится пролапс митрального клапана (ПМК). Он характеризуется тем, что его створки продавливаются внутрь левопредсердной полости в момент, когда левый желудочек сокращается (систола). У этой патологии есть еще одно название - синдром Barlow, по имени врача, который первым определил причину возникновения позднесистолического апикального шума, сопровождающего ПМК.

Значение этого сердечного порока пока еще изучено недостаточно. Но большинство медицинских светил считают, что для жизни человека он не представляет особой угрозы . Обычно эта патология не имеет ярко выраженных клинических проявлений. Для нее не требуется проведения медикаментозной терапии. Потребность в лечении возникает, когда вследствие ПМК развивается нарушение сердечной деятельности (например, ), которое сопровождается определенными клиническими проявлениями. Поэтому задача кардиолога убедить пациента не паниковать и обучить его основным упражнениям миорелаксации и аутотренинга. Это поможет ему справиться с возникающим состоянием тревоги и нервными расстройствами, успокоить сердечное волнение.

Что такое пролапс митрального клапана?

Чтобы понять это, необходимо представить, как работает сердце. Обогащенная кислородом кровь из легкого поступает в левопредсердную полость, которая служит для нее своего рода хранилищем (резервуаром). Оттуда она поступает в левый желудочек. Его назначение с силой выталкивать всю поступившую кровь в устье аорты, для распределения по органам, расположенным в зоне основного кровообращения (большой круг). Поток крови вновь устремляется к сердцу, но уже в правое предсердие, а затем в полость правого желудочка. При этом кислород израсходован, а кровь насыщена углекислым газом. ПЖ (правый желудочек) выбрасывает ее в малый круг кровообращения (легочную артерию), где происходит новое обогащение ее кислородом.

При нормальной сердечной деятельности в момент возникновения систолы предсердия полностью освобождаются от крови, и митральный клапан закрывает вход в предсердия, обратного оттока крови не происходит. Пролапс не дает возможности провисшим, растянутым створкам полностью сомкнуться. Поэтому в устье аорты во время сердечного выброса попадает не вся кровь. Часть ее возвращается назад в полость левого предсердия.

Процесс ретроградного тока крови получил название . Пролапс, сопровождающийся прогибом меньше 3 мм, развивается без регургитации.

Классификация ПМК

От того, насколько сильна регургитация (степень заполнения левого желудочка остаточной кровью) различают:

1 степень

Минимальный прогиб обеих створок составляет 3 мм, максимальный - 6 мм. Обратный кровоток незначительный. Он не приводит к патологическим изменениям кровообращения. И не вызывает связанных с этим неприятных симптомов. Считается, что состояние больного при ПМК 1 степени находится в пределах нормы. Выявляется эта патология случайно. Медикаментозного лечения не требуется. Но пациенту рекомендовано периодическое посещение кардиолога. Спорт и физкультура - не противопоказаны. Хорошо укрепляет сердечную мышцу бег, спортивная ходьба, плавание, лыжный и конькобежный виды спорта. Полезны фигурное катание и аэробика. Допуск к занятиям этими видами спорта на профессиональном уровне выдается лечащим врачом-кардиологом. Но существуют и ограничения. Категорически запрещаются:

1. Тяжелоатлетические виды спорта, связанные с динамическим или статическим поднятием тяжестей;
2. Занятия на силовых тренажерах.

2 степень

Максимальный прогиб створок – 9 мм. Он сопровождается клиническими проявлениями. Требуется симптоматическое медикаментозное лечение. Занятия спортом и физкультурой разрешаются, но только после консультации с кардиологом, который подберет оптимальную нагрузку.

3 степень

3-я степень пролапса диагностируется при прогибании створок более чем на 9 мм. При этом проявляются серьезные изменения в строении сердца. Полость левого предсердия расширяется, желудочковые стенки утолщаются, наблюдаются аномальные изменения в работе кровеносно-сосудистой системы. Они приводят к следующим осложнениям:

• Развитию нарушений сердечного ритма.

При 3-ей степени требуется хирургическое вмешательство: ушивание створок клапана или . Рекомендуются специальные гимнастические упражнения, которые подбирает врач лечебной физкультуры.

По времени возникновения пролапс делится на ранний и поздний. В ряде европейских стран, в том числе и в России, в классификации заболевания присутствуют:

1. Первичный (идиопатический или изолированный) пролапс МК наследственного, врожденного и приобретенного генеза, который может сопровождаться миксоматозной дегенерацией различной выраженности;
2. Вторичный , представленный недифференцированной дисплазией соединительной ткани и возникающий в результате наследственной патологии (болезнь Элерса-Данло, болезнь Марфана) или других сердечных заболеваний (осложнение , гипертрофическая , дефект межпредсердной перегородки).

Симптомы ПМК

Первая и вторая степени ПМК чаще всего протекают бессимптомно и заболевание обнаруживается случайно, когда человек проходит обязательный медицинский осмотр. При 3-ей степени отмечаются следующие симптомы пролапса митрального клапана:

• Появляется слабость, недомогание, длительное время держится субфебрильная температура (37-37,5°С);
• Отмечается усиление потоотделения;
• По утрам и в ночное время болит голова;
• Возникает ощущение, что нечем дышать и человек инстинктивно пытается вобрать в себя, как можно больше воздуха, делая глубокий вдох;
• Появляющиеся боли в сердце, не снимаются ;
• Развивается устойчивая аритмия;

При аускультации четко прослушиваются (среднесистолические щелчки, вызванные большим натяжением хорд, которые перед этим были сильно расслаблены). Их еще называют синдромом хлопающего клапана.

При проведении УЗИ сердца с допплером возможно выявление обратного тока крови (регургитации). ПМК не имеет характерных ЭКГ-признаков.

Видео: ПМК на УЗИ

1 степень, мальчик 13 лет, вегетации на концах створок.

Этиология

Считается, что в формировании ПМК определяющую роль играют две причины:

1. Врожденные (первичные) патологии, передающиеся путем наследования аномальной структуры волокон, составляющих основу клапанных створок. При этом хорды, соединяющие их с миокардом, постепенно удлиняются. Створки приобретают мягкость и легко растягиваются, что и способствует их прогибанию. Течение и прогноз врожденного ПМК - благоприятные. Он редко вызывает осложнения. Случаев развития сердечной недостаточности отмечено не было. Поэтому его не считают заболеванием, а просто относят к анатомическим особенностям.
2. Приобретенный (вторичный) пролапс сердца. Он вызывается рядом причин, в основе которых лежит воспалительно-дегенеративный процесс соединительной ткани. К таким процессам можно отнести ревматизм, сопровождаемый повреждением створок митрального клапана с развитием в них воспаления и деформации.

Терапия ПМК

Лечение пролапса митрального клапана зависит от степени регургитации, причин вызывающих патологию и возникающих осложнений, однако в большинстве случаев пациенты обходятся без всякого лечения . Таким больным нужно объяснить суть заболевания, успокоить и при необходимости назначить седативные препараты.

Немаловажное значение имеет нормализация режима труда и отдыха, достаточный сон, отсутствие стрессов и нервных потрясений. Несмотря на то, что тяжелые физические нагрузки им противопоказаны, проведение умеренных гимнастических упражнений, пеших прогулок, наоборот, рекомендуется.

Из медикаментозных препаратов больным ПМК назначают:

• При (учащенном сердцебиении) возможно применение бета-адреноблокаторов (Пропранолол, Атенолол и пр.);
• Если ПМК сопровождается клиническими проявлениями используют магнийсодержащие препараты (Магне-В6), адаптагены (Элеутерококк, Женьшень и др.);
• Обязателен прием витаминов группы В, РР (Неуробекс Нео);
• ПМК 3 и 4 степени могут потребовать хирургического лечения (ушивание створок или протезирование клапана).

ПМК у беременных

ПМК гораздо чаще развивается у женской половины населения. Это - одна из наиболее распространенных патологий сердца, выявляемых при обязательном обследовании беременных (), поскольку многие женщины, имея ПМК 1-2 степени, могли и не знать о существующей у них аномалии. Пролапс митрального клапана при беременности может уменьшаться, что связано с увеличенным сердечным выбросом и сниженным периферическим сопротивлением сосудов. При беременности в большинстве случаев пролапс протекает благоприятно, однако у беременных чаще возникают нарушения ритма сердца (пароксизмальная тахикардия, желудочковая ). ПМК в период вынашивания чаще сопровождается , что чревато гипоксией плода с задержкой его роста. Иногда беременность заканчивается преждевременными родами или возможна слабость родовой деятельности. В этом случае показано кесарево сечение.

Медикаментозное лечение ПМК у беременных проводится только в исключительных случаях при средней или тяжелой степени течения с высокой вероятностью возникновения аритмии и нарушения гемодинамики. Он сопровождается четырьмя большими синдромами.

Вегетативно-сосудистой дисфункции:

1. Боли в груди в области сердца;
2. Гипервентиляция, центральный симптом которой выражается в острой нехватке воздуха;
3. Нарушение сердечного ритма;
4. Чувство озноба или усиление потоотделения из-за снижения терморегуляции;
5. Расстройства ЖКТ (желудочно-кишечного тракта).

Синдромом сосудистых нарушений:

1. Частые головные боли; отеки;
2. Понижение температуры в конечностях (ледяные руки и ноги);
3. Мурашки.

Геморрагическим:

1. Появление синяков при малейшем надавливании,
2. Частые носовые или десневые кровотечения.

Психопатологическим синдромом:

1. Чувство тревоги и страха,
2. Частая смена настроения.

В этом случае беременная женщина входит в группу риска. Она должна наблюдаться, получать лечение и рожать в специализированных перинатальных центрах.

Будущая мама с диагнозом ПМК 1-ой степени может рожать естественным способом в обычных условиях. Однако ей необходимо соблюдать следующие рекомендации:

• Она должна избегать длительного пребывания на жаре или в холоде, в душных помещениях с повышенной влажностью, там, где имеются источники ионизирующего излучения.
• Ей противопоказано слишком долго сидеть. Это приводит к в малом тазу.
• Отдыхать (читать книги, слушать музыку или смотреть телевизор) лучше полулежа.

Женщина, у которой выявлен пролапс митрального клапана с регургитацией, весь период беременности должна наблюдаться у кардиолога, чтобы развивающиеся осложнения были распознаны вовремя и своевременно приняты меры по их устранению.

Осложнения при пролапсе МК

Большинство осложнений пролапса митрального клапана развиваются с возрастом. Неблагоприятный прогноз при развитии многих из них дается в основном пожилым людям. К наиболее серьезным, представляющим угрозу для жизни пациента осложнениям относятся следующие:

1. Разного рода аритмии, вызываемые дисфункцией вегетативно-сосудистой системы, усилением активности кардиомиоцитов, чрезмерной натянутостью папиллярных мышц, нарушением антриовентрикулярной проводимости импульса.
2. Недостаточность МК, вызванная ретроградным (в обратном направлении) током крови.
3. . Это осложнение опасно тем, что может вызвать разрыв хорд, соединяющих МК со стенками желудочка или отрыв части клапана, а также (микробная, тромбоэмболия, эмболия фрагментом клапана).
4. Осложнения неврологического характера, связанные с (инфаркт мозга).

Пролапс в детском возрасте

В детском возрасте пролапс МК встречается гораздо чаще, чем у взрослых. Об этом свидетельствуют статистические данные, основанные на результатах проводимых исследований. При этом отмечается, что в подростковом возрасте ПМК в два раза чаще диагностируется у девочек. Жалобы детей носят однотипный характер. В основном это острая нехватка воздуха, тяжесть в сердце и боли в груди.

Наиболее часто диагностируется пролапс передней створки 1-ой степени. Он был выявлен у 86% обследованных детей. Заболевание 2-ой степени встречается всего у 11,5 %. ПМК III и IV с регургитацией степени имеют очень редкое распространение, не более чем у 1 ребенка из 100.

Симптомы ПМК проявляются у детей по-разному. Одни практически не ощущают аномальной работы сердца. У других она проявляется достаточно сильно.

• Так боль в груди испытывают почти 30% детей подросткового возраста, у которых выявлен ПСМК (пролапс створок митрального клапана). Ее вызывают различные причины, среди которых наиболее распространены следующие:
  1. слишком сильно натянутые хорды;
  2. эмоциональный стресс или физическое перенапряжение, приводящее к тахикардии;
  3. кислородное голодание.
• У стольких же детей возникает учащенное сердцебиение.
• Часто подростки, проводящие много времени за компьютером, предпочитая умственную деятельность физическим нагрузкам, подвержены быстрой утомляемости. У них нередко возникает одышка на занятиях физкультурой или при выполнении физической работы.
• У детей с диагнозом ПМК во многих случаях проявляются симптомы нейропсихологического характера. Они склонны к частой смене настроения, агрессивности, нервным срывам. При эмоциональных стрессах у них возможны кратковременные обмороки.

Кардиолог во время осмотра пациента использует различные диагностические тесты, посредством которых выявляется наиболее точная картина ПМК. Диагноз устанавливается при выявлении во время аускультации шумов: голосистолического, изолированного позднесистолического или в сочетании со щелчками, изолированных кликов (щелчков).

Затем заболевание диагностируется эхокардиографией. Она дает возможность определить функциональные отклонения миокарда, структуру створок МК и их пролабирование. Определяющими признаками ПМК по ЭхоКГ являются следующие:

1. Створки МК увеличены на 5 и более мм.
2. Левый желудочек и предсердие увеличены.
3. При сокращении желудочка створки МК прогибаются в камеру предсердия.
4. Митральное кольцо расширено.
5. Хорды удлинены.

К дополнительным признакам относятся:

1. Корень аорты расширен.

На рентгеновском снимке видно, что:

• Рисунок легких не изменен;
• Выбухание дуги артерии легкого - умеренное;
• Миокард выглядит, как «висячее» сердце с уменьшенными размерами.

ЭКГ в большинстве случаев не показывает каких-либо изменений сердечной деятельности, связанных с ПМК.

Пролапс сердечного клапана в детском возрасте нередко развивается на фоне . Магниевый дефицит нарушает процесс выработки коллагена фибробластами. Наряду со снижением содержания магния в крови и тканях, отмечается повышение в них бета-эндорфина и нарушение электролитного баланса. Отмечено, что дети с диагнозом ПМК имеют недостаточный вес (несоответствующий росту). У многих из них выявляется миопатия, плоскостопие, сколиоз, слабое развитие мышечной ткани, плохой аппетит.

Лечить ПМК с высокой степенью регургитации у детей и подростков рекомендуется с учетом их возрастной группы, половой принадлежности и наследственности. Исходя из того, насколько выражены клинические проявления заболевания, выбирается методика лечения, назначаются лекарственные препараты.

Но основной упор делается на изменение условий жизни ребенка. Необходимо скорректировать их умственную нагрузку. Она обязательно должна чередоваться с физической. Дети должны посещать кабинет лечебной физкультуры, где квалифицированный специалист подберет оптимальный комплекс упражнений, с учетом индивидуальных особенностей течения заболевания. Рекомендуются занятия плаванием.

При метаболических изменениях сердечной мышцы ребенку могут быть назначены физиотерапевтические процедуры:

1. Гальванизация рефлекторно-сегментной зоны, с внутримышечным введением тиотриазолина минимум за два часа до начала процедуры.
2. Электрофорез с кальцием при ваготонических расстройствах.
3. Электрофорез с бромом при дисфункциях симпатикотонических.
4. Дарсонвализация.

Из лекарственных препаратов используются следующие:

Используются также препараты фитотерапии: отвар хвоща полевого (он содержит кремний), экстракт женьшеня и прочие средства с седативным (успокаивающим) действием.

Все дети с МПК должны состоять на диспансерном учете у кардиолога и регулярно (не реже двух раз в год) проходить обследование, направленное на своевременное выявление всех изменений гемодинамики. В зависимости от степени ПМК определяется возможность занятий спортом. При пролапсе 2-ой степени некоторым детям требуется перевод в физкультурную группу со сниженной нагрузкой.

При пролапсе существует ряд ограничений для занятий спортом на профессиональном уровне с участием в ответственных соревнованиях. Ознакомиться с ними можно в специальном документе, разработанном Всероссийским обществом кардиологов. Он называется «Рекомендации по допуску спортсменов с нарушениями СС системы к тренировочно-соревновательному процессу». Основным противопоказанием для усиленных тренировок спортсменов и участия их в соревнованиях является пролапс, осложненный:

• Аритмией, зарегистрированной холтеровским мониторингом (суточная ЭКГ);
• Рецидивами желудочковой и наджелудочковой тахикардии;
• Регургитацией выше 2-ой степени, зарегистрированной на ЭхоКГ;
• Большим снижением выброса крови - до 50 % и ниже (выявляется на ЭхоКГ).

Всем людям с пролапсом митрального и трикуспидального клапанов противопоказаны занятия следующими видами спорта:

1. При которых необходимо выполнять толчкообразные движения - толкание ядра, метание диска или копья, различные виды борьбы, прыжки и т.п.;
2. Тяжелоатлетические, связанные с поднятием тяжестей (гиревой и пр.).

Видео: мнение фитнес-тренера о ПМК

Пролапс в призывном возрасте

У многих молодых людей призывного возраста с диагнозом пролапс митрального или трикуспидального клапана возникает вопрос: «Берут ли с таким диагнозом в армию?» Ответ на этот вопрос неоднозначный.

При ПМК 1-ой и 2-ой степени без регургитации (или с регургитацией 0-I-II степени), которые не вызывают нарушения сердечной деятельности призывник считается пригодным к службе в армии. Так как пролапс этого вида относится к анатомическим особенностям строения сердца.

Исходя из требований «Расписания болезней» (статья 42), призывник признается непригодным к прохождению военной службы в следующих случаях:

1. У него должен быть поставлен диагноз: «Первичный пролапс МК 3-ей степени. I-II функционального класса» .
2. Подтверждение диагноза эхокардиографическим исследованием, холтеровским мониторингом. Они должны зарегистрировать следующие показатели:
   1. скорость укорачивания волокон миокарда во время циркуляции крови снижена;
   2. над аортальным и митральным клапанами возникают потоки регургитации;
   3. предсердия и желудочки имеют увеличенные размеры, как во время систолы, так и диастолы;
   4. выброс крови во время сокращения желудочка значительно снижен.
3. Показатель переносимости физической нагрузки по результатам велоэргометрии должен быть низким.

Но здесь есть один нюанс. Состояние под названием «Сердечная недостаточность» классифицируется 4-мя функциональными классами. Из них только три могут дать освобождение от военной службы.

• I ф.к. - призывник считается годным к службе в РА, но с небольшими ограничениями. В этом случае на решение военно-призывной комиссии могут повлиять сопровождающие заболевание симптомы, вызывающие непереносимость физических нагрузок.
• При II ф.к. призывнику присваивается категория годности «В». Это означает, что он годен к службе в армии только в военное время или при возникновении чрезвычайных ситуаций.
• И только III и IV ф.к. дают полное и безоговорочное списание с военной службы.

Пролапс митральный, трикуспидальный, аортальный и здоровье человека

Сердечные клапаны - это заслонки, которые регулируют движение крови по сердечным камерам, которых у сердца четыре. Два клапана расположены между желудочками и кровеносными сосудами (легочная артерия и аорта) и два других находятся на пути тока крови из предсердий в желудочки: слева – митральный, справа – трикуспидальный. Митральный клапан состоит из передней и задней створок. Патология может развиваться на любой из них. Иногда это происходит сразу на обеих. Слабость соединительной ткани не позволяет удерживать их в сомкнутом состоянии. Под давлением крови они начинают выгибаться внутрь камеры левого предсердия. При этом часть кровяного потока начинает двигаться в обратном направлении. Ретроградный (обратный) ток может осуществляться при патологии даже одной створки.

Развитие ПМК может сопровождать пролапс трикуспидального клапана (трехстворчатого) , расположенного между правым желудочком и предсердием. Он защищает правое предсердие от возвратного поступления венозной крови в его камеру. Этиология, патогенез, диагностирование и лечение ПТК аналогичны пролапсу МК. Патология, при которой возникает пролапс сразу двух клапанов, считается комбинированным .

Пролапс МК небольшой и умеренной степени выявляется довольно часто и у абсолютно здоровых людей. Он не опасен для здоровья, если при этом выявлена регургитация 0-I-II степени. Первичный пролапс 1-ой и 2-ой степени без регургитации относится к . При его выявлении паниковать не стоит, так как в отличие от других патологий прогрессирования ПМК и регургитации не происходит.

Причиной для беспокойства является приобретенный или врожденный ПМК с регургитацией III и IV степени. Он относится к тяжелым порокам сердца, требующим хирургического лечения, так как при его развитии за счет увеличения объема остаточной крови растягивается камера ЛП, увеличивается толщина стенки желудочка. Это приводит к значительным перегрузкам в работе сердца, что становится причиной сердечной недостаточности и ряда других осложнений.

К редко встречающимся сердечным патологиям относятся пролапс аортального клапана и клапана легочной артерии . Они также обычно не имеют выраженных симптомов. Лечение направлено на устранение причин, вызывающих эти аномалии, и профилактику развития осложнений.

Если вам поставили диагноз пролапс митрального или любого другого сердечного клапана, не надо вдаваться в панику. В большинстве случаев эта аномалия не вносит серьезных изменений в сердечную деятельность. А значит, можно продолжать привычный образ жизни. Разве, что только раз и навсегда отказаться от вредных привычек, которые укорачивают жизнь даже абсолютно здоровому человеку.

Пролапс митрального клапана возникает из-за нарушения строения соединительной ткани. ПМК первой и второй степени обычно не угрожает жизни и здоровью ребенка и рассматривается как вариант нормы. Лечение может понадобиться, если заболевание прогрессирует.

Последняя консультация

Спрашивает Эльвира :

Здравствуйте! С рождения ребёнок стоял на учёте у кардиолога с овальные окном,на очередном УЗИ в 5 лет сказали окошечко закрылось,но есть аортальная регургитация 1 степени.Единич.соединительно-тканные перетяжки в полости ЛЖ.На аортальном клапане определяется регургитация на 14 мм в полость ЛЖ,узкий поток.Все остальное в норме.
Ребёнок с 4 лет посещает секцию таеквондо,скажите пожалуйста можно ли ему продолжать ходить на занятия? Чем опасен такой диагноз? Лечится ли он вообще или это на всю жизнь?

Отвечает Бугаёв Михаил Валентинович :

Здравствуйте. Я думаю, что никакого диагноза на самом деле нет, а есть физиологические показатели, но лучше переделать УЗИ сердца в хорошей клинике детской кардиохирургии. Насчет занятий спортом лучше консультироваться со спортивным врачом.

Спрашивает Антон :

Здравствуйте!Мне 18 лет.Три года назад мне поставили диагноз ПМК 1ст.И ровно год назад проходя обследование,мне уточнили диагноз: ПМК 1ст.(до 4,7мм), б/р. Синдром СКС(по Холтеру). Умеренная синусовая брадикардия. С детства занимаюсь футболом.На более профессиональном уровне стал играть и тренироваться 4 года назад. Скажите,пожалуйста, можно ли мне с данным диагнозом заниматься спортом??

Отвечает Полищук Татьяна Викторовна :

Уважаемый Антон. Пациенту с пролапсом митрального клапана и синдромом каротидного синуса следует изменить образ жизни, режим труда и отдыха; исключить переутомления, чрезмерные психоэмоциональные и физические нагрузки, интоксикации в быту и на производстве. Рекомендованы умеренные систематические физические нагрузки, полноценный отдых (ежедневный, еженедельный, ежемесячный, ежегодный); посещение климатических и бальнеологических курортов с мягким климатом; водные процедуры, иглорефлексотерапия, массаж позвоночника. Большое внимание должно быть уделено лечению хронических очагов инфекции, по показаниям проводится тонзиллэктомия (удаление миндалин). Поскольку не исключена возможность синкопальных состояний и прогрессирования изменений со стороны митрального клапана с возрастом, а также существует вероятность возникновения тяжелых осложнений, то пациентам с пролапсом митрального клапана требуется динамическое наблюдение у врача-кардиолога не реже 1-2 раз в год. В случае нарастания изменений и сильного прогибания створок клапана (при регургитации III-IV степени) может потребоваться хирургическая операция. Футбол не Ваш вид спорта.

Спрашивает наталия :

Здравствуйте! Поставили диагноз недостаточность митрального клапана 1-2ст.Ребенок очень активно занималась физически и сидела на очень строгой диете.Если умерить нагрузки и вернуть нормальпое питание, витамины и выполнять все мед.назначения, то есть вариант перерасти и водобновить занятия балетом? Спасибо.

Отвечает Фесюк Галина Николаевна :

Здравствуйте, Наталия! Важна причина возникновения недостаточности клапана. Иногда это признак ревматизма, тогда лечение антибиотики, нестероидные противоспалительные препараты несколько лет и в большинстве случаев полное выздоровление. Если признак острого миокардита, похожие препараты, 1 мес и полное восстановление. Миокардиослероза, несколько другое лечение и тоже восстановление. Желательно определится и пролечить. Только большие нагрузки без какой-то причины маловероятно могли это вызвать Скорее занималась простуженная. Думаю, активные занятия спортом и очень строгая диета не совсем совместимы. При правильном лечении, соблюдении режима полное выздоровление наиболее вероятное. Желательно постоянно контролировать ситуацию. Редкий вариант заболевание вызвано особым врожденным строением соединительной ткани, Тогда ограничение нагрузки, полное восстановление не возможно. Лечите и контролируйте, Если проходит недостаточность клапана, можно будет возобновить активные тренировки. Но в самом идеальном варианте, за него 30%, и не ранее чем через 1-2 мес., после контроля ЭХОКГ. Здоровья.

Спрашивает Влада :

Скажіть що означає "пролапс 2 степегні" це хвороба серця детині 10 років.

Отвечает :

Здравствуйте, Влада! Пролапс – это провисание какого-то из клапанов сердца (чаще всего – митрального, прикрывающего отверстие из левого предсердия в левый желудочек). Степень пролапса определяется по величине провисания клапана и по степени выраженности нарушения внутрисердечного кровообращения, связанного с наличием пролапса. Пролапс митрального клапана 1-2 степени при отсутствии клинических симптомов может рассматриваться как вариант нормы, требующий наблюдения у кардиолога и не требующий специального лечения. Дети с выявленным пролапсом одного из клапанов сердца должны быть обязательно очно проконсультированы у детского кардиолога. Подробная информация о пролапсе и других врожденных пороках сердца содержится в материалах научно-популярной статьи Врожденные пороки сердца – что стоит за диагнозом на нашем медицинском портале. Берегите здоровье!

Спрашивает Нигаев Айрат :

Дочке 7 лет, учиться в 1 классе, у нее пролапс митрального клапана, можно ли ей ходить в танцевальный кружок?

Отвечает Медицинский консультант портала «health-ua.org» :

Добрый день. Пролапс митрального клапана - это порок сердца, при котором наблюдается провисание створок митрального клапана. В результате неполного смыкания створок возможен обратный ток крови в левое предсердие. Различают несколько степеней пролапса, от которых зависят клинические проявления порока. У некоторых детей клинические проявления минимальны, в таком случае физические нагрузки не ограничиваются. У некоторых детей клинические проявления порока достаточно выражены, вплоть до сердечной недостаточности, в таких случаях физические нагрузки стоит ограничить. Чтобы определить, можно ли девочке заниматься танцами, необходима очная консультация детского кардиолога. Более подробно о врожденных пороках сердца можно узнать на нашем портале: . Всего доброго.

Спрашивает Галина :

Скажите пожалуйста, можно ли с пролапсом до6 мм и МР 1 степени пройти испытания на пилота. И проходит ли пролапс с возрастом?

Отвечает Медицинский консультант портала «health-ua.org» :

Добрый день. Прежде всего, необходимо установить причину пролапса митрального клапана. Он может быть врожденным, а может и приобретенным. Также стоит учитывать клинические проявления данного порока развития. У некоторых они отсутствуют, и порок выявляется при случайном обследовании, а у некоторых есть нарушения в работе сердца. Дать рекомендации по поводу физических нагрузок и проф.ориентации может только кардиолог, после осмотра и комплексного обследования. Уменьшится или увеличится пролапс, зависит от причины, его вызвавшей, адекватного лечения, профилактики осложнений, а также от индивидуальных особенностей организма. Более подробно о пролапсе митрального клапана можно узнать на нашем портале: Всего доброго.

Спрашивает Ирина :

Здравствуйте, сделала УЗИ, врач поставила аортальную недостаточность (1-2 степени) или аортальную регургитацию. Аортальный клапан имеет 3 створки, жалоб на сердце никогда не было, занимаюсь спортом (непрофессионально) назначила пить кудисан 2 месяца. Скажите, насколько опасен этот диагноз, какие прогнозы и сколько с этим живут

Отвечает Пророк Сергей Юрьевич :

Добрый день. Недостаточность 2 степени является показанием к назначению минимальных доз препаратов снижающих давление для снижения нагрузки на клапан (к примеру энап). Кудисан к сожалению абсолютно бесполезен. Спорт противопоказан, максимум зарядка. Рекомендован контроль УЗД каждые 6-12 месяцев для оценки недостаточности в динамике. При адекватном и своевременном лечении живут долго и счастливо до глубокой старости. Но прежде чем расстраиваться по поводу спорта, проведите повторное УЗД исследование в специализированной клинике. Только после оценки степени недостаточности узко направленным специалистом и подтверждения степени регургитации как до умереной (1-2 степень) стоит прибегать к выше описанным рекомендациям. при Минимальной или небольшой недостаточности живите как жили.

Спрашивает Лена :

Добрый день!
Моему сыну 10 лет, 3 года серьезно занимается спортом, ежедневные тренировки по 3-4 часа. Жалоб никаких нет.
Абсолютно случайно!!! при общем обследовании(УЗИ) обнаружен двустворчатый АК, ПМК 1 ст. Направили на доплер обследование. Заключение ВПС: Двустворчатый АК. Аортальная недостаточность минимальная. Диспластическая кардиопатия. ПМК 1 ст., регургитация 1/2 +. Данных за аортальный стеноз нет.
Подскажите что делать.
Заранее благодарна.

Отвечает Бугаёв Михаил Валентинович :

Добрый день. На Вашем месте я бы еще и еще раз перепроверил данные ЭхоКГ, лучше в разных учреждениях, лучше всего там, где делают операции на сердце. Если в самом деле есть 2-створчатый аортальный клапан, то рекомендовал бы вам подумать об ограничении тяжелых физических нагрузок вашему ребенку, это позволит максимально отсрочить его встречу с кардиохирургом. Если с возрастом появляется несостоятельность аортального клапана (чаще его недостаточность), то это становится исключительно хирургической проблемой, требующей серъезной операции, чаще всего протезирования аортального клапана. На данный момент никакого лечения ребенок не требует. Надо избегать инфекций, простуд - это меры профилактики инфекционного эндокардита, грозного осложнения любого порока сердца.

Спрашивает Анна :

Здравствуйте хотела бы спросить на днях я своим детям прошли узи сердца и там мне сообщили что у младшей дополнительная хорда левого желудочка"у дочи которой 8 лет пмк1 степени и дополнительная хорда левого желудочка"у сына 12 лет оо и дополнительная хорда левого желудочка.скажите пожалуйста что это и на сколько опасно.

Отвечает Медицинский консультант портала «health-ua.org» :

Здравствуйте, Анна! Подробную информацию о пролапсе митрального клапана Вы найдете в статье на нашем медицинском портале. Дополнительная хорда левого желудочка относится к малым аномалиям сердца и не требует кого-либо лечения. Открытое овальное окно (ООО) – это распространенная аномалия, которая при больших размерах окна может становиться гемодинамически значимой и требующей лечения. Если ООО маленькое – необходимо только наблюдение. Таким образом, из Ваших детей в очной консультации детского кардиолога нуждается только 12-летний сын. Берегите здоровье!

Спрашивает Непеина Ирина Анатольевна :

В апреле 2011 г. у ребенка в биохимии АСЛ-О было 300.Пролечили суммамедом (по 1капсуле 2 раза в день -- 3 дня)Через месяц после лечения АСЛ-О было 800. Назначили укол реторпена. Последующий анализ АСЛ-О был в норме. В апреле 2012 г. сделали УЗИ сердца. Обнаружили утолщение створок митрального клапана.В апреле АСЛ-О было 180, в мае - 295. ЭКГ -- норма, холтер - норма. Причиной утолщения створок врачи считают стрептококковую инфекцию и в связи с этим предлагают полгода колоть бициллин 1,5млн. в/мыш.1 раз в 3 недели.Возможно ли лечение без антибиотика?
УЗИ прилагаю.Сейчас АСЛ-О - 170
"4-я Городская детская клиническая больница" Отделение ультразвуковой диагностики
11 июня 2012 года 18:2
Пациент: Нежина Светлана Игоревна Дата рождения: 19.02.2000 i
Отделение: Ревматологическое № ист. болезни: 4637 Наименование исследования: УЗИ сердца.
| Описание:
!Вес40кг
ППТ, 1.54м2
ЧСС, 103-90вмин.
УЗ окно хорошее
АОРТА (АО):25 мм норма Эхогенность стенок: обычная АОРТАЛЬНЫЙ КЛАПАН(АоК): Створки: норма

Амплитуда раскрытия створок в систолу 15мм

ЛЕВОЕ ПРЕДСЕРДИЕ(ЛП):25мм норма

ЛЕВЫЙ ЖЕЛУДОЧЕК(ЛЖ): норма КДР 43мм КСР 23мм
КДО 80мл КСО 12мл

МЕЖЖЕЛУДОЧКОВАЯ ПЕРЕГОРОДКА(МЖП): 7\9(в диастолу/ в систолу, мм)
нормокинез Дефект: нет.
ЗАДНЯЯ СТЕНКА ЛЕВОГО ЖЕЛУДОЧКА (ЗСЛЖ):7\9 (в диастолу /в систолу, мм)

МЕЖПРЕДСЕРДНАЯ ПЕРЕГОРОДКА(МПП) Дефект: нет
ПРАВЫЙ ЖЕЛУДОЧЕК(ПЖ):
13мм норма
PW CW CFM
АОРТАЛЬНЫЙ КЛАПАН(АоК)
V потока: 1.1 м\с неускоренныйламинарный
V Градиент 5 мм Hg Регургитация ст
V потока в нисходящей аорте: 1.3м\с неускоренный Градиент 7ммНg

МИТРАЛЬНЫЙ КЛАПАН (МК)
Створкн:утолщены
Пролапс ПСМК 4.2мм
Движение створок:
в противофазе
Ve м/с Va м/с Ve >Va

Регургитация 1ст.

ТРИКУСПИДАЛЬНЫЙ КЛАПАН(ТК)
Створки:норма
V потока: неускоренный Градиент мм Hg

Регургитация 0-1ст.гсд15мм рт.ст.

КЛАПАН ЛЕГОЧНОЙ АРТЕРИИ КЛА) Створки: норма

СТВОЛ ЛЕГОЧНОЙ АРТЕРИИ (СЛА): норма Употока: 0.9м\с неускоренный
Градиент 3.8мм Hg
Регургитация на КЛА 0-1 ст.

БРЮШНАЯ АОРТА (БАо) Поток магистральный

СИСТОЛИЧЕСКАЯ ФУНКЦИЯ ЛЖ:
Индексы сократительной функции ЛЖ: УО 68мл МО 6.8л/мин
ФВ73 % ФУ42%
Vcf 1 .0окр/с СИ 4.4л/(мин*м2)
J Сократительная способность миокарда ЛЖ: норма КОММЕНТАРИИ:

Заключение: ПМК 1 ст 4.2мм с регургитацией 1 степени. Дополнительные хорды в апикальной части левого желудочка.
Рекомендации: Контроль ЭХОКГ через 1 год

Козаченко Ирина Васильевна

Спрашивает Валентина :

Заключение по результатам ЭХОКАРДИОГРАФИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ: аномальные трабекулы левого желудочка, аритмия, аортальный клапан трехстворчатый, пролапс некоронарной створки, регургитация минимальная. Пролапс митрального клапана 2 мм, регургитация минимальная. Пролапс трикуспидального клапана, регургитация минимальная. Недостаточность клапанов лёгочной артерии 2(+). Размеры полостей в пределах возрастной нормы. Результаты ЭКГ: ритм синусовый, тахикардия (ребёнок боялся идти на ЭКГ). Разрешили посещать уроки физической культуры без каких-либо ограничений. Оба врача сказали, что всё ОК и в пределах нормы (возрастное)и часто с это проходит, а я в растерянности. Не нужно ли поменять кардиолога??? Как такое может быть кругом одни пролапсы и всё ОК?

Отвечает Полищук Татьяна Викторовна :

Уважаемая Валентина. Несмотря на значительное распространение подобной патологии в детской популяции, многие вопросы диагностики, дифференциальной диагностики, прогноза и тактики ведения детей остаются не разработанными. Однотипная тактика в отношении ведения детей с ПМК, независимо от его особенностей, обуславливает, с одной стороны, недооценку опасных осложнений при данном синдроме (инфекционный эндокардит, жизнеугрожаемые аритмии и др.), По нашему мнению выявленные у Вашего сына изменения могут быть обусловлены разнообразными причинами, в том числе и болезнями соединительной ткани (синдромы Марфана, Элерса-Данлоса, эластической псевдоксантомы и др.), поэтому считаем обследование не завершенным, а Вам рекомендуем выслушать мнение независимого специалиста.

Спрашивает БАЛНУР :

МНЕ 21 лет мне поставили диагноз ПРОЛАПС 1 ст с регурти 1ст трехстворчатый говорят что то нестрашно ето нормально но нормально нечего невидно сердце бьется сильно с болями одновременно дышать мне трудно когда так сильно бьется... терпимо но я устаю морально и физически

Отвечает Медицинский консультант портала «health-ua.org» :

Добрый день. Пролапс клапанов сердца – это выпячивание створок клапана при сокращении сердца. В зависимости от размера выпячивания различают из степени. К 1 степени относят пролапсы менее 5 мм. Такие пролапсы обычно протекают бессимптомно и выявляются при случайном обследовании. Пролапс трехстворчатого клапана зачастую никак не проявляется, в связи с этим лечения не требует. Если у Вас есть неприятные ощущения, значит необходимо обратиться на прием к кардиологу и тщательно обследоваться, понадобиться ЭКГ, УЗИ сердца, холтеровское мониторирование. Также необходима дополнительная консультация невролога, так как подобные симптомы могут возникать не только при заболеваниях сердца, но и при нарушениях в работе нервной системы. Всего доброго.

Спрашивает Денис :

Здравствуйте.
я занимаюсь хоккеем 10лет.
все эти десять лет я тренировался нормально уфз было высокое с коордиограмой проблем никогда не было все всегда было хорошо.
сьездил на сборы прошел узи там мне показало что у меня Пролапс митрального клапана с минемальной регуляцией или что то подобное.
и врач команды сказал что хоккеем заниматься мненельзя.
почему?

Ревматическая недостаточность митрального клапана (НМК) представляет собой нарушение работы клапана, при котором клапан недостаточно плотно перекрывает митральное отверстие. В результате часть крови поступающей из левого предсердия в левый желудочек забрасывается в обратном направлении. Дисфункция, развившаяся на фоне ревматизма, составляет самый высокий процент из всех функциональных и органических видов недостаточности.

Но существуют и другие причины, которые могут повлиять на развитие серьезных пороков – стеноз, пролапс и недостаточность митрального клапана.

У детей такая патология встречается часто и носит врожденный и приобретенный характер. Основные причины, влияющие на внутриутробное развитие митрального типа :

• Радиационное облучение организма матери;
• Воздействие на организм женщины во время беременности повышенных доз рентгеновского облучения;
• Наличие у беременной инфекционных заболеваний ( , бруцеллез, );
• Наследственный фактор;
• Генетические заболевания, сопровождающиеся аномалиями соединительной ткани (синдромы Элерса – Данлоса, Марфана и т. д.) и врожденные патологии.

Многие генетически обусловленные способны как передаваться по наследству, так и спонтанно возникать по неустановленным причинам.

Факторы, влияющие на развитие этого заболевания у ребенка после рождения:

• Последствия хирургического вмешательства (перенесенная операция на сердце);
• Перенесенный септической или ревматоидной этиологии;
• Последствия вальвулита (воспалительного процесса в одном или нескольких сердечных клапанах);
• Последствия перенесенной травмы сердца с разрывом (надрывом) створок клапана.

Факторы приводят к органическим повреждениям (изменениям) створок митрального клапана, что является причиной недостаточности различной степени. Кроме этого существует ряд причин, приводящих к функциональной недостаточности клапана, но не вызывающих его повреждений. К таким причинам относятся:

• Повреждение или гибель участков мышц сердца окружающих клапан и ответственных за его движение;
• Разрывы соединительных тканей, крепящих папиллярные мышцы;
• Расхождение створок клапана в результате расширения фиброзного кольца, к которому крепятся стенки;
• Опухоль.

Те же причины могут вызвать пороки аортального, трехстворчатого клапанов и клапана легочной артерии.

Симптомы

Диагностика патологии в детском возрасте на ранней стадии крайне затруднена, предпосылками для подозрения у ребенка НМК могут служить наследственные заболевания, и причины, приводящие к органическим поражениям клапана.

У детей присутствует ряд характерных для этого заболевания симптомов, таких как:

• во время физических нагрузок;
• Похудание, замедленный рост и расстройство аппетита;
• Боли в сердце и области груди;
• Одышка, приступообразная ночная одышка;
• Чувство дискомфорта, беспокойства;
• Сухой кашель, длительные бронхолегочные заболевания;
• Слабость, вялость, головные боли;
• Шумы в области сердца;
• Выпячивание грудной клетки в области сердца.

В начале заболевания признаки иногда полностью отсутствовать или иметь сглаженный характер, выраженная симптоматика появляется на поздних стадиях или при стремительном развитии недостаточности. Зачастую НМК сопровождается сопутствующими заболеваниями сердца (стеноз, поражение трикуспидального и аортального клапанов, пролапс и т.д.).

В случае умеренной или незначительной недостаточности возможна нормализация работы клапана по мере взросления ребенка.

Степени сердечной недостаточности

Классификация НМК оценивается по величине объема крови возвращаемой в левое предсердие, что происходит из-за отсутствия герметичности при смыкании створок клапана. Выделяют четыре основные группы, в которых степень заброса (регургитации) измеряют в процентном соотношении.

• 1 степень – до 20% ударного объема крови;
• 2 степень – от 20 до 40%;
• 3 степень – от 40 до 60 %;
• 4 степень – выше 60%.

Первая и вторая степени считаются соответственно незначительной и умеренной. На начальных стадиях тяжело выявить заболевание и своевременно поставить диагноз. При первой степени заброс крови может быть настолько незначителен, что иногда рассматривается как границы нормы. Такой же анатомической особенностью организма ребенка может являться и легкая недостаточность трикуспидального клапана. Как первая, так и вторая степень могут длительное время протекать сглажено, симптоматика при этом слабовыраженная.

При третьей степени регургитации забрасываемый поток крови достигает середины левого предсердия.

Самая тяжелая четвертая степень, при которой забрасываемый поток крови распределяется по всему объему левого предсердия, она сопровождается гемодинамическими нарушениями.

Диагностические методы

Точные параметры работы сердца и выявление патологий развития проводится с помощью методов неинвазивной диагностики:

• УЗИ сердца;
• Эхокардиография;
• СКТ и МРТ;
• Рентген сердца.

В случае необходимости проводят коронарокардиографию и катетеризацию полостей сердца. От тщательно собранной информации о том, в каком состоянии находится гемодинамика, зависит успешное лечение порока.

Самыми неблагоприятными считаются пороки двойного (митрально – трикуспидального) и тройного (митрально – трикуспидально – аортального) характера. К счастью, у детей такие аномалии встречаются нечасто.

Первичный осмотр

Диагностируется недостаточность на основании жалоб и осмотра больного. Во время осмотра ребенка, чтобы установить возможные генетические заболевания, сразу обращают внимание на такие признаки, как мобильность суставов и эластичность кожи пациента.

Собирают анамнез заболевания, опрашивают больного и его родителей с целью установить сроки начала болезни, определить как она развивалась. Выявляют возможные причины ее возникновения (профилактические прививки, ангина, инфекционные заболевания, чрезмерные физические нагрузки и т. д.).

При физикальном осмотре оценивают общее физическое развитие ребенка, обращают внимание на цвет кожи (наличие цианоза, отеков), состояние внутренних органов (асцит, увеличение селезенки), измеряют . Для определения общего состояния проводят ряд анализов крови и мочи.

Аускультация или прослушивание

Прослушивание сердечных ритмов позволяет установить тип недостаточности, первостепенное значение при прослушивании имеет тон сердца, шум (его характеристики) исследуют во вторую очередь. Для выявления митральной недостаточности производится аускультация в области левого желудочка.

Аускультация сердца проводится, когда ребенок наиболее спокоен. С 9 летнего возраста у детей проводят дополнительное прослушивание после легкой нагрузки. Существует ряд закономерностей характерных для НМК при прослушивании сердца:

• Ослабленный первый тон сердца;
• В норме у детей может наблюдаться четкое прослушивание третьего тона. Патологией является его значительное усиление, а в тяжелых случаях и прослушивание четвертого тона;
• Убывающий характер систолического шума, пролапс может вызвать поздний шум;
• Шум мышечного происхождения.

Дает вместо систолического характерный диастолический шум. У детей аускультация проводится с помощью фонендоскопа, а при необходимости непосредственно ухом, что позволяет сверить данные.

Шум у детей до 3–5 летнего возраста может свидетельствовать о врожденном пороке сердца. Шумы в старшем возрасте говорят о ревматических поражениях.

Звук, полученный при простукивании (перкуссии) грудной области, позволяет определить положение, размеры и границы сердечной мышцы. Для уточнения параметров с помощью стетоскопа проводится аускультация звуков во время перкуссии.

Лечение

У большинства пациентов пороки митрального, аортального или трикуспидального клапана, а также стеноз являются осложнением, которое возникло на фоне основного заболевания, как правило, ревматизма. Поэтому для восстановления функции клапана в этом случае приступают к лечению заболевания вызвавшего недостаточность.

Больные дети с бессимптомным течением болезни, даже не требующие медикаментозного лечения, должны находиться под наблюдением до момента выздоровления.

• Следует избегать чрезмерных физических нагрузок;
• Придерживаться диеты с достаточным количеством калорий, белков и витаминов, соблюдать режим питания;
• Ограничивать употребление соли вплоть до перехода на бессолевую диету.

Препараты

На 1 и 2 стадиях недостаточности проводят поддерживающее и корректирующее симптоматическое медикаментозное лечение:

• Применение вазодилаторов для регуляции систолического давления в аорте, действие иАПФ в этом случае считаются наиболее изученными;
• Адреноблокаторами;
• Применение антикоагулянтов чтобы избежать тромбообразования;
• Мочегонные и антиоксиданты;
• Антибиотики в качестве профилактики, особенно при пролапсе.

Следует отметить бесперспективность медикаментозного лечения и не допускать ухудшение состояния больного до такой степени, когда необратимые последствия в сердце понизят прогноз успешного проведения операции или сделают ее невозможной.

С помощью медикаментов можно стабилизировать состояние больного, но даже на их фоне болезнь зачастую прогрессирует.

Операция

Медикаментозно полностью вылечить подобные пороки, особенно на границе 2, на 3 и 4 стадиях невозможно. Если заболевание прогрессирует или возникает острая недостаточность, и нет основательной причины для отмены операции – хирургическое вмешательство единственный действенный метод лечения. Во время операции проводится пластика или протезирование необходимых участков, больной подключается к системе искусственного кровообращения.

Пластика

Пластические операции применяются, когда нет выраженных изменений структуры створок митрального клапана. В зависимости от патологии (пролапс, «молотящая» створка и т. д.) проводят:

• Коррекцию размера створки клапана;
• Укорочение сухожильных нитей (регуляция движения клапанов);
• Коррекцию размеров митрального кольца, у основания его створок проводят вшивание специального кольца (аннулопластика).

Комиссуротомия (расширение просвета) может проводиться трансторакально, без подключения к аппарату искусственного кровообращения. В случае обызвествления и малой подвижности клапана проводится полноценная операция с подключением искусственного кровообращения. Комиссуротомия позволяет устранить серьезные пороки, но после такой операции впоследствии может развиться стеноз.

Вальвулопластика направлена на восстановление суженого клапана. Баллонная вальвулопластика не требует отключения сердца от системы кровообращения, операция проводится через надрез на артерии или вене бедра. Это самая безопасная операция, дающая минимальное количество осложнений.

Клапансохраняющие реконструктивные операции у детей, такие как декальцинация створок, и комиссуропластика имеют благоприятный прогноз. Но в трех случаях из десяти приходится делать повторную операцию по протезированию клапана.

Чтобы этого избежать в предоперационный период проводятся измерения степени регургитации, определяются точные параметры митрального клапана. Показатели сопоставляются с параметрами тела ребенка, и рассчитывается предположительный прогноз, согласно которого целесообразно выполнить реконструктивную операцию, или сразу провести протезирование клапана.

Протезирование

Протезирование митрального клапана применяют при его выраженных изменениях или когда пластика оказалась нерезультативна. Для детей применяют изготовленные из аорты животных биологические протезы, которые, как правило, хорошо приживляются. Операция позволяет устранить практически любые пороки, не вызывает впоследствии развитие стеноза и по прошествии полугодового послеоперационного периода ребенок сможет вести полноценный образ жизни.

• Рекомендуем к прочтению: и

Прогноз

Лечение любой сердечной недостаточность является обязательным. Без своевременной терапии развиваются застойные явления в органах и необратимые осложнения различной степени, но даже применяя сдерживающее медикаментозное лечение, смертность остается высокой.

Естественно, любая операция на сердце – это риск. Смертность после операций на открытом сердце составляет 1–3% для детей и возрастает с числом сопутствующих заболеваний.

Вальвулопластика и камисуротомия – временные меры, лечение недостаточности этими методами невозможно и процедуры придется периодически повторять. После протезирования пациент получает послеоперационное лечение и пожизненно находится под наблюдением доктора. Во время приема проводится обязательная аускультация сердца ребенка, остальные исследования назначаются по мере необходимости.

Профилактика

Основной процент заболеваний митрального клапана (стеноз, пролапс) дают первичные инфекционные и ревматические болезни. Поэтому профилактика основного заболевания действенна и как профилактика недостаточности.

Для исключения риска внутриутробного развития недостаточности митрального клапана во время беременности следует соблюдать соответствующие меры безопасности. В случае вероятности наследственных заболеваний следует планировать беременность и предварительно проконсультироваться у специалиста по генетике.

Хорошие профилактические результаты у детей дает закаливание. Повышение иммунитета снижает риск инфекционных заболеваний, в частности ангин и тонзиллита, которые могут способствовать развитию . По этой же причине необходимо следить за состоянием зубов ребенка и не допускать образование кариеса.

Название учебной темы: Пролапс митрального клапана у детей.

Цель изучения учебной темы: Научить диагностике, методике обследования пациентов с пролапсом митрального клапана, оценке инструментальных и лабораторных исследований. Научить студентов лечить пролапс митрального клапана и проводить диспансерное наблюдение.

Основные термины:

Пролапс митрального клапана;

Дисплазия соединительной ткани;

Недостаточность митрального клапана;

Эхокардиография;

Вегетососудистая дистония;

Стигмы дизэмбриогенеза.

План изучения темы:

Понятие пролапса митрального клапана;

Эпидемиология ПМК;

Этиологии и патогенез ПМК;

Клинические проявления первичного ПМК;

Методы инструментальной диагностики ПМК;

Критерии диагноза ПМК;

Методы лечения;

Варианты вторичного ПМК.

Изложение учебного материала:

Пролапс митрального клапана

Пролапс митрального клапана (ПМК) занимает ведущее место в структуре сердечно-сосудистых заболеваний детского возраста. Термин этот означает прогибание, выбухание створок клапана в полость левого предсердия во время систолы левого желудочка. Внедрение при обследовании детей эхокардиографии способствовало выявлению феномена пролабирования даже в случаях отсутствия характерных аускультативных изменений (так называемые «псевдо» ПМК, «немые» ПМК).

Все варианты ПМК разделяют на первичные (идиопатические) и вторичные:

1. Первичным ПМК обозначают такое состояние аппарата митрального клапана, при котором прогибание створок в левое предсердие не связано с каким-либо системным заболеванием соединительной ткани, ли­бо с заболеваниями сердца, приводящими к уменьшению полости левого желудочка.

2. Вторичные ПМК могут быть обусловлены разнообразными причинами: болезнями соединительной ткани (синдромы Марфана, Элерса-Данлоса, эластической псевдоксантомы и др.), при которых происходят накопление в строме клапана кислых мукополисахаридов, миксоматозная трансформация створок, хорд, дилатация атриовентрикулярного кольца; заболеваниями сердца (врожденные пороки, аномалии коронарного кровообращения, болезни миокарда, аритмии и др.), при которых пролабирование створок обусловлено нарушением последовательной контракции и (или) релаксации стенок левого желудочка либо возникновением клапанно-желудочковой диспропорции, нейроэндокринными, психоэмоциональными и метаболическими нарушениями (мигрень, тиреотоксикоз, вегетососудистая дистония, неврозы, истерия, страхи, нервная анорексия и др.). Основное значение при этом имеют нарушения вегетативной иннервации створок митрального клапана и подклапанного аппарата.

Частота.

Частота ПМК у детей колеблется от 2 до 16% и зависит от метода его выявления (аускультация, фонокардиография, эхокардиография).

Частота обнаружения ПМК увеличивается с возрастом. Чаще всего он выявляется в возрасте 7-15 лет.

У новорожденных синдром ПМК встречается казуистически редко.

У детей с различной кардиальной патологией ПМК обнаруживается в 10-23% случаев, достигает высоких значений при наследственных заболеваниях соеди­нительной ткани.

У детей до 10 лет пролапс митрального клапана встречается примерно одинаково часто у мальчиков и девочек, старше 10 лет - значительно чаще обнаруживается у девочек в соотношении 2:1.

Этиология.

Врожденные аномалии (в том числе микроаномалии) развития клапана. Теория врожденных микроаномалий архитектуры створок, хорд и атриовентрикулярного кольца, ко­торые со временем из-за повторяющихся микро­травм на фоне гемодинамических воздействий ста­новятся более выраженными, сопровождаясь избыточной продукцией в строме клапана коллагена преимущественно III типа.

Теория первичного дефекта развития соединительнотканного аппарата митрального клапана. Последняя сочетается с повышением числа стигм дизэмбриогенеза. Подтверждением теории врожденных микроаномалий митрального клапана является высокая частота обнаружения нарушенного распределения сухожильных хорд к митральным створкам, аномальных хорд в левом желудочке.

Некоторые врожденные аномалии приводят к пролапсу митральных створок, сопровождающемуся митральной регургитацией. Например, тяжелый пролапс митрального клапана с голосистолическим шумом и митральной регургитацией наблюдается при отсутствии комиссуральных сухожильных нитей митрального клапана.

Миксоматозная трансформация створок клапана: миксоматозную трансформацию связывают с неспецифической реакцией соединительнотканных структур клапана на какой-либо патологический процесс. Миксоматоз может быть результатом незавершен­ной дифференцировки тканей клапана, когда на ранней эмбриональной стадии ослабевает влияние факторов, стимулирующих его развитие. Миксоматоз может быть наследственно детерми­нированным.

«Миокардиальная» теория возникновения ПМК ос­нована на том, что у больных с пролабированием створок обнаруживают при ангиографических исследованиях изменения левожелудочковой контракции и релаксации следующих типов:

«Песочные часы».

Нижнебазальная гипокинезия.

Неадекватное укорочение длинной оси левого желудочка.

Аномальное сокращение левого желудочка по типу «нога балерины».

Гиперкинетическое сокращение.

Преждевременная релаксация передней стенки левого желудочка.

Возникновение вторичного пролапса митрального клапа­на связывают со следующими патологическими состояниями:

Наследственная патология соединительной ткани (синдром Марфана, Элерса-Данлоса, эластической псевдоксантомы и др.). Генетически детерминированный дефект синтеза коллагеновых и эластических структур.

Отложение в строме клапана гликозоаминогликанов.

Клапанно-желудочковая диспропорция.

Состояния, когда митральный клапан является слишком большим для желудочка или желудочек - слишком маленьким для клапана.

Врожденные пороки сердца, сопровождающиеся «недогрузкой» левых отделов сердца: аномалия Эбштейна, атриовентрикулярная коммуникация, дефект межпредсердной перегородки, аномальный дре­наж легочных вен и др.

Нейроэндокринные аномалии (гипертиреоз).

Патогенез ПМК.

Трансформация створок митрального клапана, в норме ригидных, в рыхлую миксоматозную ткань и снижение содержания коллагеновых структур приводит к тому, что в период систолы под влиянием внутрижелудочкового давления створки прогибаются в сторону левого предсердия. При большом прогибании створок развивается митральная регургитация, которая, однако, не носит столь выраженного характера, как при органической митральной недостаточности.

Нормальное функционирование аппарата митрального клапана зависит от правильного взаимодействия между различными его элементами, в число которых входят створки клапана, сухожильные нити, папиллярные мышцы, фиброзное кольцо, а также от синхронности сокращений левого предсердия и левого желудочка. Важным патогенетическим фактором, обусловливающим возникновение, а также определяющим степень пролабирования митрального клапана, является форма створок клапана. При ПМК общая площадь клапана значительно превышает нормальные величины. В то же время, чем большую площадь занимает клапан, тем он слабее противостоит силам внутрижелудочкового давления.

Митральные створки в норме соприкасаются своими поверхностями так, что одна створка накладывается на другую, чего не наблюдается в полулунных клапанах. Пролабирование обычно наблюдается в свободной части створки, и до тех пор, пока створки касаются друг друга, митральной регургитации не наблюдается. Это обусловливает аускультативный феномен изолированных щелчков в сердце. Если пролабирование происходит в области соприкасающихся поверхностей створок, то даже при небольшой величине прогибания может возникнуть митральная регургитация, объем которой определяется величиной расхождения створок в систолу и степенью расширения атриовентрикулярного отверстия.

Большую роль в генезе пролабирования створок и митральной недостаточности играет подклапанный аппарат. При удлинении хорды или слабой контрактильности папиллярной мышцы створки клапана могут в большей степени пролабировать, степень регургитации также усилится.

Объем левого желудочка в систолу и диастолу, а также частота сердечных сокращений оказывают большое влияние на величину пролабирования створок и могут значительно изменять аускультативные и эхокардиографические проявления ПМК.

Степень пролабирования находится в обратной зависимости от величины конечно-диастолического объема левого желудочка. Слабое натяжение хорд при уменьшении конечно-диастолического объема левого желудочка способствует большей степени пролабирования клапана. Физиологические и патологические состояния, обусловливающие уменьшение конечно-диастолического объема левого желудочка (тахикардия, гиповолемия, снижение венозного возврата крови), усиливают степень ПМК. Различные факторы, вызывающие увеличение объема левого желудочка (брадикардия, гиперволемия, увеличение венозного возврата крови), при ПМК могут носить компенсаторный характер, т.к. способствуют натяжению сухожильных хорд и соответственно уменьшают выбухание створок митрального клапана в полость левого предсердия.

Клиническая картина ПМК.

Клинические проявления пролапса митрального кла­пана у детей варьируют от минимальных до значительных и определяются степенью соединительнотканной дисплазии сердца, вегетативными и психоневрологическими отклонениями.

Большинство детей в анамнезе имеют указания на неблагоприятное течение антенатального периода. Осложненное течение беременности у матерей отмечается чаще всего в первые 3 месяца (токсикоз, угроза прерывания, ОРВИ). Именно в этот критический период внутриутробного развития происходит интенсивная дифференцировка тканей, формирование ор­ганов, в том числе митрального клапана.

Примерно в 1/3 случаев имеются указания на неблагоприятное течение родов (быстрые, стремительные роды, вакуум-экстракция, кесарево сечение в родах). В последующем дети с родовым травматизмом формируют минимальную мозговую дисфункцию, внутричерепную гипертензию, психоневрологические отклонения (астеноневротический синдром, логоневроз, энурез).

С раннего возраста могут быть выявлены признаки (или указания в анамнезе) диспластического развития соединительнотканных структур опорно-двигательного и связочного аппарата (дисплазия тазобедренных суставов, паховые и пупочные грыжи). Выяснение наличия указанных аномалий в анамнезе имеет значение для правильной оценки соединительнотканных нарушений, поскольку при осмотре последние могут не обнаруживаться (спонтанное исчезновение, хирургическое лечение).

У большинства детей с ПМК в анамнезе обнаруживается предрасположенность к простудным заболеваниям, раннее начало ангин, хронический тонзиллит.

У большинства детей, обычно старше 11 лет, определяются многочисленные и разнообразные жалобы на боли в грудной клетке, сердцебиение, одышку, ощущение перебоев в сердце, головокружение, слабость, головные боли. Боли в сердце дети характеризуют как «колющие», «давящие», «ноющие» и ощущают в левой половине грудной клетки без какой-либо иррадиации. У большинства детей они продолжаются в течение 5-20 минут, возникают в связи с эмоциональным напряжением и сопровождаются, как правило, вегетативными нарушениями: неустойчивым настроени­ем, похолоданием конечностей, «зябкостью», сердцебиением, потливостью, проходят самопроизвольно или после приема настойки валерианы, валокордина.

Кардиалгии при ПМК могут быть связаны с региональной ишемией папиллярных мышц при их чрезмерном натяжении. Нейровегетативные нарушения проявляются сердцебиением, ощущением «перебоев» в работе сердца, «покалыванием», «замиранием» сердца.

Головные боли чаще возникают при переутомлении, переживаниях, в утренние часы перед началом занятий в школе и сочетаются с раздражительностью, нарушением сна, тревогой, головокружением.

Одышка, утомляемость, слабость обычно не коррелируют с выраженностью гемодинамических нарушений, а также с толерантностью к физической нагрузке, не связаны с деформациями скелета и имеют психоневротический генез.

Одышка может носить ятрогенный характер и объясняется детренированностью, т.к. врачи и родители нередко беспричинно ограничивают детей в физической активности. Наряду с этим одышка может быть обусловлена синдромом гипервентиляции (глубокие вздохи, периоды быстрых и глубоких дыхательных движений при отсутствии изменений со стороны легких). В основе данного синдрома у детей лежит невроз дыхательного центра или он является проявлением маскированной депрессии (DeGuire S. с соавт., 1992).

Физикальные данные: п ри клиническом обследовании у большинства детей обнаруживаются диспластические черты развития (малые аномалии) соединительной ткани:

Плоскостопие.

Астеническое телосложение.

Высокорослость.

Пониженное питание.

Слабое развитие мускулатуры.

Повышенная разгибаемость мелких суставов.

Нарушение осанки (сколиоз, синдром «прямой спи­ны»).

Готическое небо.

- «Башенный череп».

Мышечная гипотония.

Прогнатизм.

Гипотелоризм глаз.

Низкое расположение и уплощение ушных раковин.

Арахнодактилия.

Характерными аускультативными признаками пролапса митрального клапана являются:

Изолированные щелчки (клики).

Сочетание щелчков с позднесистолическим шумом.

Изолированный позднесистолический шум (ПСШ).

Состояние вегетативной нервной системы:

Со времени первого описания синдрома ПМК известно, что для таких больных характерны психоэмоциональная лабильность, вегетососудистые нарушения, особенно выраженные у молодых женщин и подростков.

По данным H.Boudoulas, у больных ПМК обнаруживается увеличенная экскреция катехоламинов в течение суток, причем она снижается в ночное время и имеет пикообразные повышения днем. Повышение уровня экскреции катехоламинов коррелирует с тяжестью клинических проявлений при ПМК. У больных ПМК выявляется высокая катехоламинемия как за счет адреналиновой, так и норадреналиновой фракций. Используя фармакологическую пробу с изопротеренолом, H.Boudoulas с соавт. показали, что гиперсимпатикотония связана преимущественно с уменьшением числа α-адренергических рецепторов; число активных β-адренергических рецепторов остается неизменным. Другие авторы высказывают предположение о β-адренергической гиперактивности, как центральной, так и периферической. Используя метод окклюзионной плетизмографии и фармакологическую пробу с фенилэфрином, F.Gaffhey с соавт. обнаружили при синдроме ПМК вегетативную дисфункцию, которая характеризуется снижением парасимпатического, увеличением α-адренергического и нормальным β-адренергическим тонусом. В основе симпатоадреналовых нарушений может лежать аномальный синтез регуляторного протеина, стимулирующего выработку гуаниновых нуклеотидов (Davies A.O. с соавт., 1991).

Обнаруживаемые вегетативные нарушения, преимущественно по симпатикотоническому типу, по мнению большинства авторов, ответственны за многие клинические проявления синдрома ПМК: сердцебиение, одышку, боли в сердце, утреннюю утомляемость, обмороки непосредственно связывают с повышенной симпатикоадренергической активностью. Перечисленные симптомы, как правило, исчезают на фоне приема β-адреноблокаторов, седативных средств, препаратов, снижающих симпатический и повышающих вагусный тонус, при проведении иглорефлексотерапии. Для лиц с гиперсимпатикотонией характерно понижение массы тела, астеничное телосложение, астеноневротические реакции, что также часто обнаруживается при синдроме ПМК.

Психоэмоциональные нарушения. У многих детей с ПМК, преимущественно в подростковом возрасте, выявляются психоэмоциональные нарушения, представленные депрессивным и астеническим симптомокомплексами.

Наиболее часто выявляются депрессивные состояния, на долю которых приходится более половины обращений. Психопатологическая картина этих состояний соответствует структуре «маскированных», стертых депрессий (субдепрессий), в которых в одном комплексе выступают вегетативные и аффективные расстройства, причем, если первые сразу привлекают внимание врача и больного, то вторые могут просматриваться не только врачом и ближайшим окружением больного, но нередко не осознаются и самим больным, выявляясь только при углубленном расспросе.

Астеническая симптоматика может наблюдаться как в рамках самостоятельного (астенического) синдрома, так и входить в структуру более сложных невротических и неврозоподобных, психопатических и психопатоподобных синдромов. Последние встречаются чаще, чем синдромы невротического уровня.

Следует указать, что выявление пролонгированной и прогрессирующей истинно астенической симптоматики должно насторожить клинициста в отношении невыявленной соматоневрологической органической патологии.

Инструментальная диагностика.

Электрокардиография: основные электрокардиографические нарушения, обнаруживаемые при ПМК у детей, включают изменения конечной части желудочкового комплекса, нарушения сердечного ритма и проводимости.

Нарушения процесса реполяризации. Изменения процесса реполяризации на стандартной ЭКГ регистрируются в различных отведениях, при этом можно выделить 4 типичных варианта:

Изолированная инверсия зубцов Т в отведениях от конечностей; II, III, avF без смещения сегмента ST.

Инверсия зубцов Т в отведениях от конечностей и левых грудных отведениях (преимущественно в V5-V6) в сочетании с небольшим смещением сегмента ST ниже изолинии.

Инверсия зубцов Т в сочетании с подъемом сегмента ST.

Удлинение интервала QT.

На ЭКГ покоя различного характера аритмии регистрируются в единичных случаях, частота их выявления возрастает в 2-3 раза на фоне физической нагрузки и в 5-6 раз при проведении суточного мониторирования ЭКГ. Среди большого разнообразия аритмий у детей с первичным ПМК чаще всего обнаруживаются синусовая тахикардия, наджелудочковые и желудочковые экстрасистолии, наджелудочковые формы тахикардии (пароксизмальная, непароксизмальная), реже - синусовая брадикардия, парасистолия, мерцание и трепетание предсердий, синдром WPW.

Электрофизиологическое исследование. У больных с ПМК часто обнаруживаются различные электрофизиологические аномалии (Gil R., 1991):

Нарушение автоматизма синусового узла - 32,5%.

Дополнительные атриовентрикулярные пути - 32,5%.

Замедление проведения по атриовентрикулярному узлу - 20%.

Нарушение внутрижелудочкового проведения: в проксимальных сегментах - 15%; в дистальных сегментах - 7,5%.

Рентгенография. При отсутствии митральной регургитации расширения тени сердца и отдельных его камер не наблюдается. У большинства детей тень сердца располагается срединно и непропорционально уменьшена по сравнению с шириной грудной клетки (рис. 1).

Малые размеры сердца в 60% сочетаются с выбуханием дуги легочной артерии. Известно, что малое сердце как вариант гипоэволютивного развития обнаруживается у 8-17% здоровых детей 14-17лет. У детей с малым сердцем часто обнаруживаются высокий рост, астеническое телосложение, хронические очаги инфекции, признаки вегетативной дистонии со снижением уровня холинергической регуляции и значительным усилением симпатических воздей­ствий на организм. Данная гипоэволюция сердца, вероятно, связана с феноменом акселерации развития, сопровождающимся асинхронией развития внутренних органов, в частности, сердечно-сосудистой системы и механизмов ее регуляции (Р.А.Калюжная). Обнаруживаемое выбухание дуги легочной артерии является подтверждением неполноценности соединительной ткани в структуре сосудистой стенки легочной артерии, при этом довольно часто определяется пограничная легочная гипертензия и «физиологическая» легочная регургитация.

Метод дозированной физической нагрузки (велоэргометрия, бегущая дорожка - тест на тредмиле) при ПМК применяют в целях:

Объективной оценки функционального состояния сердечно-сосудистой системы;

Выявления изменений сердечно-сосудистой системы в виде скрытой коронарной недостаточности, сосудистой гиперреактивности, нарушений сердечного ритма (в том числе угрожающих жизни аритмий) проводимости и процесса реполяризации;

Определения эффективности терапии антиаритмическими, гипотензивными и другими препаратами;

Прогнозирования течения и осложнений;

Разработки программы реабилитации и оценки ее эффективности;

Оценки физической работоспособности и особенностей адаптации кардиореспираторной системы к мышечной нагрузке.

У детей с первичным ПМК без митральной регургитации показатели физической работоспособности соответствуют возрастным стандартам, при митральной недостаточности снижены соответственно величине регургитантного сброса. У большинства детей определяется низкая толерантность к физической нагрузке и преобладание хронотропных механизмов регуляции над инотропными, что свидетельствует о дезадаптивном ответе кровообращения на нагрузку и связано с избыточным подключением симпатико-адреналовых механизмов.

Важную прогностическую значимость метод велоэргометрии имеет в определении лиц, угрожаемых по внезапной аритмогенной смерти. Появление желудочковых аритмий на нагрузке, особенно в случаях бесприступного течения синдрома удлиненного интервала QT при ПМК, свидетельствует о неблагоприятном прогнозе и диктует необходимость назначения β-адреноблокаторов. Нормализация интервала QT на физической нагрузке и отсутствие желудочковых аритмий указывают на благоприятное течение синдрома.

Эхокардиография. Одномерная эхокардиография в 80% случаев у больных с типичными аускультативными (фонокардиографическими) признаками подтверждает диагноз пролапса митрального клапана. Однако при М-эхокардиографии возможны ложноположительные и ложноотрицательные результаты обследования. Недостоверная диагностика связана, как правило, с несоблюдением техники исследования. Если датчик располагается выше стандартной позиции или луч направляется под углом вниз, может выявляться ложное голосистолическое прогибание створок у 60% здоровых людей. В этой связи одномерная эхокардиография не может использоваться при подозрении на пролапс, поскольку очень высока частота ложноположительных случаев диагностики. У больных с аускультативными проявлениями ПМК одномерная эхокардиография используется для определения типа пролабирования, глубины провисания створок, сопутствующих аномалий и осложнений (митральная недостаточность, бактериальный эндокардит и др.). Для детей с ПМК по данным одномерной эхокардиографии характерно позднесистолическое (в виде «вопросительного знака») (рис. 2) или голосистолическое (в виде «корыта») прогибание створок в систолу.

Критерии пролапса митрального клапана по данным одномерной эхокардиографии следующие:

2. Множественные эхосигналы от створок клапана.

3. Утолщенность, «лохматость» створок митрального клапана.

4. Диастолическое трепетание створок митрального клапана.

5. Увеличение диастолической экскурсии передней митральной створки.

6. Увеличение скорости раннего диастолического при­крытия передней митральной створки.

7. Увеличение систолической экскурсии межжелудоч­ковой перегородки.

8. Увеличение систолической экскурсии задней стенки левого желудочка.

9. Увеличение систолической экскурсии корня аорты, возможна умеренная дилатация корня.

Критериями пролапса митрального клапана по двухмерной эхокардиографии являются (рис. 3):

1. Выгибание одной или обеих створок за линию коаптации (проекцию митрального отверстия) в парастернальной проекции длинной оси левого желудочка или проекции 4-х камер с верхушки.

2. Утолщенность и избыточность створок.

3. Избыточная экскурсия левого атриовентрикулярного кольца.

4. Увеличение площади митрального отверстия (более 4 см 2).

Наряду с этим двухмерная эхокардиография позволяет обнаружить морфологические микроаномалии строения клапанного аппарата, лежащие в основе возникновения пролапса митрального клапана:

Эктопическое крепление или нарушенное распределение сухожильных нитей к створкам (преимущественное их крепление у основания и в теле).

Изменение конфигурации и положения сосочковых мышц.

Удлинение сухожильных нитей.

Увеличение (избыточность) створок.

Если диагностика ПМК при проведении стандартной эхокардиографии затруднена, больного необходимо повторно исследовать в положении стоя, при этом визуализация пролабирующего клапана становится более отчетливой.

Недостатком эхокардиографии является невозможность достоверной диагностики бактериальных вегетаций при ПМК. Этот факт объясняется тем, что створки при пролапсе на эхограмме выглядят утолщенными и лохматыми из-за их фестончатости. Ложноположительные результаты исследований бактериальных вегетаций на клапане у больных ПМК при одномерной эхокардиографии составляют 40%. Более достоверная диагностика бактериальных вегетаций при ПМК возможна при проведении чрезпищеводной эхокардиографии, однако данный метод не имеет пока широкого распространения в педиатрической практике.

Допплерография. Допплерэхокардиография позволяет количественно оценить трансмитральный кровоток и функцию клапана (Vmax - максимальный диастолический поток через митральный клапан). Недостаточность митрального клапана диагностируют по наличию турбулентного систолического потока за створками митрального клапана в левом предсердии.

Похожие статьи