Dažnai pasitaikantis skersai susiaurėjęs dubuo pasižymi skersinių matmenų sumažėjimu 0,5-1 cm esant normaliam ar net padidėjusiam tiesioginiam mažojo dubens matmeniui. Įėjimo į mažąjį dubenį plokštuma yra ne skersai ovali, o apvali arba išilgai ovali. Kryžkaulis pailgėja, suplokštėja, sustorėja, dėl to mažėja talpa ir didėja dubens aukštis (ilgis). Sumažėja skersinis juosmens-kryžmens rombo dydis. Skersai susiaurėjusio dubens dažnis yra 30-35% visų anatomiškai siauro dubens atvejų.

Gimdymo su skersai susiaurėjusiu dubens biomechanizmo ypatumai yra tai, kad vaisiaus galva įrengiama su sagitaliniu siūlu įstrižai arba tiesiai ir, nedarant vidinio sukimosi, nusileidžia į dubens dugną, dėl ko dažnai atsiranda vaizdas iš užpakalio. Esant skersai susiaurėjusiam dubeniui, 40% atvejų pastebimas klinikinis vaisiaus galvos neatitikimas, antrinis gimdymo silpnumas, per didelis galvos suspaudimas anteroposterior kryptimi ir hipoksinis-trauminis naujagimio centrinės nervų sistemos pažeidimas.

Skersai susiaurėjusio dubens variantas yra dubuo su sumažintu tiesioginiu plačiosios dubens ertmės dydžiu (18-20%). Šiai siauro dubens formai būdinga kliūtis, judant galvą per plačią dubens ertmės dalį. Šis dubens tipas priklauso „ištrintoms“, prastai diagnozuotoms formoms ir yra 12–15 metų mergaitės kaulų skeleto vystymosi pažeidimo pasekmė dėl hiperandrogeninio poveikio ir sumažėjusio estrogeno kiekio kraujyje. kūnas.

Natūralaus kryžkaulio įdubimo nebuvimas, jo plokščia forma lemia plačių ir siaurų mažojo dubens plokštumų tiesioginių matmenų išlyginimą. Priklausomai nuo plataus dubens ertmės dalies tiesioginio dydžio sumažėjimo laipsnio, didėja komplikacijų dažnis: žema skersinė sagitalinio siūlės padėtis, įstrižas asinklitinis įterpimas, sunku pakelti galvą plačioje dubens ertmės dalyje. , antrinis darbo silpnumas. Sunkus galvos pakėlimas stimuliuojant gimdymą gali sukelti pernelyg didelį suspaudimą ir vaisiaus smegenų pažeidimą (smegenų kraujotakos sutrikimas, intrakranijinis kraujavimas ir vėliau cerebrinis paralyžius).

Gimdymo biomechanizmo ypatumai yra vaisiaus galvos išlaikymas plačioje dubens ertmės dalyje sagitaliniu siūlu skersiniu arba įstrižu matmeniu. Priešingu atveju gimdymo biomechanizmas nesutrinka.

Plokščios skardinės

Plokščias dubuo. IN Jis sutrumpina tiesius matmenis normaliais skersiniais ir įstrižais matmenimis. Susiaurėjimas gali būti dvejopas, todėl išskiriamas paprastas plokščias ir plokščias-rachitinis dubens.

Paprastas plokščias dubuo būdingas visų tiesioginių matmenų sumažėjimas. Visas kryžkaulis yra arti gaktos simfizės. Skersiniai dubens matmenys yra normalūs arba padidėję. Įėjimo į mažąjį dubenį forma yra skersinė-ovali. Būdingas paprasto plokščio dubens bruožas yra įstrižainės ir išorinių konjugatų dydžio sumažėjimas. Skersiniai ir įstrižai matmenys yra normalūs. Dubens kaulų ar skeleto deformacijų nėra.

Moterys, kurių dubens paprastas plokščias, turi normalią kūno sudėjimą. Apytiksliai paprasto plokščiojo dubens matmenys: D. spinarum - 26 cm, D. cristarum - 29 cm, D. trochanterica - 30 cm, C. externa - 18 cm, C. diagonalis - 11 cm, C. vera - 9 cm.

Gimdymo su plokščiu dubens biomechanizmo bruožas yra: ilgalaikis galvos stovėjimas su sagitaliniu siūlu skersiniu matmeniu ties įėjimu į dubenį ir tam tikru galvos pratęsimu, dėl kurio galva praeina per siauriausią. mažiausio dydžio įėjimo dalis (maža skersinė, lygi 8 cm). Jei dubuo yra šiek tiek susiaurėjęs, galva palaipsniui įveikia kliūtį nuo įėjimo į dubenį ir gimsta kaip pakaušis. Esant reikšmingam dubens susiaurėjimui, vien galvos pailginimo neužtenka. Atsiranda vadinamasis šoninis galvos nukrypimas – asinklitinis įterpimas. Pro susiaurėjusį tiesų įėjimo dydį galva praeina ne iš karto, o tarsi dalimis, iš pradžių vieną pusę, paskui kitą. Adaptacinis mechanizmas – priekinis parietalinis asinklitinis įterpimas, kai priekinis parietalinis kaulas pirmas patenka į įėjimą į mažąjį dubenį, sagitalinė siūlė nukrypsta link iškyšulio. Reikia pabrėžti, kad užpakalinis parietalinis asinklitinis įterpimas visada yra patologija ir rodo visišką disproporciją tarp vaisiaus galvos ir motinos dubens.

Dėl plokščias-rachitinis dubuo būdingas tiesioginio įvado dydžio sumažėjimas (tikrasis konjugatas) ir likusių tiesioginių mažojo dubens dydžių padidėjimas. Taip yra dėl kryžkaulio pasislinkimo aplink horizontalią ašį taip, kad jo pagrindas artėja prie gaktos simfizės, o kūnas ir viršūnė kartu su uodegikauliu yra pasvirę atgal. Kryžkaulio iškyšulys smarkiai išsikiša į priekį, todėl įėjimas į mažąjį dubenį įgauna „kortos“ širdies formą. Kryžkaulis paplatėja, sutrumpėja ir suplokštėja.

Išorinis gimdančios moters dubens tyrimas atskleidžia keletą būdingų požymių: klubinių kaulų sparnai yra stipriai išsidėstę, atstumas tarp viršutinių priekinių klubinių spyglių (D. spinarum) beveik visiškai priartėja prie dydžio tarp klubinių keterų. (D. cristarum). Išorinis konjugatas žymiai sumažėja (iki 17,5-18 cm). Pakinta kryžkaulio rombo forma: 2-3 cm sutrumpėja vertikali įstrižainė, suplokštėja viršutinis kryžkaulio rombo trikampis. Ištyrus makštį kartais aptinkamas papildomas iškyšulys, susidaręs dėl kremzlės tarp S I ir S II slankstelių sukaulėjimo. Papildomas iškyšulys gali trukdyti vaisiaus galvai judėti. Padidėja dubens išėjimo angos matmenys (dėl kryžkaulio viršūnės užpakalinio nukrypimo ir didelio atstumo tarp sėdmenų gumbų).

Taigi plokščiam rachitiniam dubeniui būdingi:

1) pagrindinio dydžio sumažinimas – tikrieji konjugatai;

2) dubens kaulų (kryžkaulio) deformacija;

3) įėjimo į dubenį formos pokyčiai;

4) santykinis dubens išėjimo angos padidėjimas. Atskleidžiami ir kiti ankstesnio rachito požymiai: „kvadratinė galva“, S formos raktikauliai, ryškūs sustorėjimai ant šonkaulių, kojų, stuburo, krūtinkaulio („vištienos krūtinėlė“) ir kt.

Reikėtų pažymėti, kad ryškios plokščio-rachitinio dubens formos dabar yra retos. Pagrindinė kliūtis gimdant pastebima, kai galva eina per įėjimo į dubens plokštumą.

Gimdymo biomechanizmas: vaisiaus galva ilgą laiką stovi virš įėjimo į dubenį su sagitaliniu skersinio dydžio siūlu, šiek tiek pailgėja galva ir atsiranda asinklitinis (anteroparietalinis) įterpimas. Kai galva kerta įėjimo į mažąjį dubenį plokštumą, kuri susiaurėja tiesioginiame matmenyje, tada ji greitai juda, nes visi kiti tiesioginiai mažojo dubens matmenys padidėja dėl kryžkaulio ir uodegikaulio užpakalinio nuokrypio. Greitas galvos pakėlimas per sutrumpėjusį dubenį yra kartu su didele vaisiaus gimdymo traumos ir reikšmingų gimdymo takų plyšimų rizika.

Siauro dubens problema išlieka aktuali akušerijoje.

Esant šiai patologijai, pasikeičia gimdymo mechanizmas ir gali kilti didelė rizika susižaloti motinai ir vaisiui.

Nėštumo metu dubens kaulų tyrimas turėtų būti atliekamas dėl daugelio priežasčių. Pavyzdžiui, įvertinti moters skeleto sandaros anatomines ypatybes arba pasirinkti darbo valdymo taktiką, kuri priklauso nuo dubens formos ir susiaurėjimo laipsnio.

Pavėluota parametrų disproporcijos diagnozė gali sukelti motinos ir vaiko traumą

Egzaminas apima:

• išoriniai metodai;
• makšties ginekologinis tyrimas;
• antropometrinių rodiklių matavimas.

Išoriniai metodai apima dubens tyrimą naudojant dubens matuoklį. Šis prietaisas panašus į kompasą.

Prietaiso sagos formos nasrai dedami ant tam tikrų anatominių orientyrų, o matuojamas plotas nustatomas naudojant instrumento liniuotę su centimetrų padalomis.

Akušerijoje svarbiausi yra šie rodikliai:

• atstumas, išmatuotas tarp abiejų klubinių kaulų viršutinių priekinių ašių (25 cm);
• dydis nustatytas iš labiausiai nutolusių dubens sparnų keterų taškų (28 cm);
• atstumas, nustatytas tarp abiejų šlaunikaulių trochanterių (31 cm);
• Išorinis konjugatas nustatomas, kai nėščia moteris yra ant šono, o blauzda turi būti sulenkta per abu sąnarius, o viršutinė koja turi būti ištiesta tiesiai.

Šiuo atveju matuojamas plotas, gautas tarp viršutinės gaktos jungties dalies ir duobės, esančios virš kryžkaulio. Paprastai tai yra 20 cm;

• dydžio nustatymas dubens išleidimo angos srityje.

Norėdami atlikti šį tyrimą, nėščia moteris atsigula ant sofos, sulenkia kojas prie abiejų sąnarių ir išmatuoja tarpą tarp dviejų sėdmenų gumbų. Prie šios vertės pridėkite 1-15 cm (minkštųjų audinių paklaida), rezultatas turėtų būti 11 cm;

Svarbu išmatuoti Michaelio rombą - tai sritis, esanti kryžkaulio gale:

• viršutinis taškas yra duobė tarp apatinio 5-ojo juosmens slankstelio paviršiaus ir viršutinio kryžkaulio paviršiaus;
• šoniniai orientyrai – abiejų klubinių kaulų superoposterioriniai stuburai;
• apatinė riba yra kryžkaulio viršūnė.

Rombo kraštinės turėtų būti maždaug lygios.

Makšties tyrimo metu galite išmatuoti įstrižinį konjugatą: tam akušerė įkiša antrąjį ir trečiąjį pirštus į makštį ir stengiasi pasiekti išsikišusį tašką vidiniame kryžkaulio paviršiuje (iškyšulyje). Šis atstumas (nuo kyšulio iki apatinio gaktos jungties paviršiaus) turi būti 12,5 cm;

Norint gauti tikrojo konjugato vertę, iš įstrižainės reikia atimti 1,5 cm.

Norėdami nustatyti kaulų storį, turėtumėte naudoti Solovjovo indekso skaičiavimą.

Būtina išmatuoti riešo perimetrą (atskaitos taškas yra riešo sąnarys). Rodyklė 14 cm Kuo didesnė sąnario apimtis, tuo kaulai storesni.

Pagal kokius rodiklius dubuo vadinamas siauru?

Anatomiškai dubuo laikomas siauru, jei vienas iš parametrų yra 1,5-2 cm mažesnis už normą.

Dubens susiaurėjimo laipsniai

Dažniausiai klasifikuojama pagal tikrojo konjugato susiaurėjimo laipsnius:

Susiaurėjimo laipsnis	Tikrasis konjugatas, cm
aš	nuo 9 iki 11
II	nuo 7,5 iki 9
III	nuo 6,5 iki 7,5
IV	mažiau nei 6,5

Kliniškai siauras dubuo yra akušerinė situacija, kai dubens ir galvos dydžiai skiriasi.

Šių parametrų neproporcingumas sukelia sunkumų vaisiaus galvos vystymuisi. Galva ilgą laiką išlieka vienoje iš plokštumų, o tolesnis judėjimas gimdymo kanalu sustoja.

Vasteno ženklas padeda atpažinti kliniškai siaurą dubenį (matuojama, jei yra sąlygos: gimdymas yra, vandenys nutrūko, galva pritvirtinta prie dubens kaulų).
Gydytojo delnas yra ant išorinio gimdos paviršiaus ir slysta iki galvos.
Jei akušerio ranka susiduria su kliūtimi galvos pavidalu, esančia virš kaulo, tada šis ženklas yra teigiamas (žr. 1 pav.).

1 pav. Vasten ženklas

Anatominio siauro dubens priežastys:

• rachitiniai kaulų pažeidimai;
• poliomielitas;
• mitybos trūkumas;
• osteomaliacija;
• kaulų navikai;
• vystymosi anomalijos;
• tuberkuliozė su kaulinio audinio pažeidimu;
• stuburo kreivumas (skoliozė);
• klubo sąnario pažeidimas;
• potrauminiai pokyčiai;
• greitas kūno augimas (pagreitis);
• estrogenų hormonų trūkumas (svarbu kaulų vystymuisi);
• padidėjusios sportinės apkrovos (dubens skersinių matmenų susiaurėjimo priežastis)

Kliniškai (funkciškai) siauro dubens išsivystymo priežastys:

• asinklitiniai (neteisingi) vaisiaus galvos fiksavimo variantai;
• vaisiaus galvos hidrocefalinė forma;
• negalėjimas pritaikyti vaisiaus galvos prie sumažėjusio dubens dydžio (po termino nėštumo);
• naviko procesai, lokalizuoti dubens srityje.

klasifikacija

Dažniausiai diagnozuojamos siauro dubens formos:

1. Skersai susiaurėjęs dubuo (tik skersiniai matmenys mažesni nei įprastai).
2. Plokščias dubens (tiesūs matmenys skiriasi nuo normos).
3. Paprastai vienodas dubens susiaurėjimas (visų parametrų sumažėjimas)

Retai diagnozuojamos formos:

1. Įstrižas dubens (kifoskoliozės-rachitinė koksalginė, ankilozė, skoliozė-rachitinė).
2. Dubens susiaurėjimas dėl auglių ar egzostozių (po traumos).
3. Kiti susiaurėjimo tipai (spondilolistezinis, ostemalinis, dubens plyšimas)

Ko bijoti diagnozavus „siaurą dubenį“?

Fiziologinio nėštumo metu kūdikio galva turi liestis su dubens kaulais. Esant tokiai situacijai, vanduo paskirstomas priekyje ir gale.

Tai neįvyksta, kai susiaurėja dubens kaulai.
Šiuo atžvilgiu kyla pavojus:

• priešlaikinis vandens išleidimas (greitai nutekėjus, gali iškristi virkštelės kilpa);
• ilgas bevandenis laikotarpis, infekcijos rizika;
• neteisinga vaisiaus padėtis.

Gimdymo metu gali atsirasti komplikacijų:

• tarpvietės audinių pažeidimas (tiesioji žarna, šlapimo pūslės ir šlaplės suspaudimas iki fistulių atsiradimo);
• didelis traumų skaičius ();
• padidėjusi kraujavimo rizika (atsiranda dėl per didelio gimdos raumenų tempimo ir sumažėjusio gebėjimo susitraukti);
• gimdos plyšimas (pavojingiausia akušerinė situacija)

Galimos komplikacijos vaisiui:

• kraujosruvos vidaus organuose (pavojingiausios yra smegenyse);
• kraujagyslių plyšimas po periostu (susiformuojant cefalohematomai);
• galvos formos pasikeitimas, susijęs su sunkumais praeinant per gimdymo kanalą);
• kaukolės įtrūkimai;
• raktikaulio lūžis;
• intrauterinė mirtis.

Darbo valdymo principai

Lemiamas taškas renkantis darbo valdymo taktiką yra visiškas dubens atitikimas vaiko galvos parametrams.

1-2 laipsniais susiaurėjus galima išvengti operacijos (pavyzdžiui, kai numatomas vaiko svoris ne didesnis kaip 2500 g) ir su sąlyga, kad galvos kaulai yra geros konfigūracijos.

Gimdymo su šia patologija ypatybės:

• vaiko galva ilgą laiką išlieka kiekvienoje plokštumoje;
• vaisiaus galvos formos pasikeitimas dėl jos „prisipratimo“ prie siauro dubens žiedo;
• atsiradimo pavojus ir;
• didelis tarpvietės minkštųjų audinių traumos laipsnis.

Gimdymo metu būtina:

• stebėti vaisiaus širdies plakimą (naudojant stetoskopą arba įrašant kardiotokogramą);
• vengti tarpvietės audinio suspaudimo ir nekrozės;
• dažnas šlapimo pūslės ištuštinimas;
• stebėti galvos kaulų adaptaciją gimdymo metu;
• užkirsti kelią kliniškai siauro dubens vystymuisi;
• laiku diagnozuoti ir užkirsti kelią gimdos plyšimo grėsmei (stebėti susitraukimo žiedą, neleisti pertempti gimdos raumenų).

Indikacijos chirurginiam gimdymui su anatominiu dubens susiaurėjimu:

• dideli vaisiai;
• ryškus dubens susiaurėjimas (3-4 laipsniai);
• dubens anomalijos;
• po termino nėštumas;
• progresuojanti vaisiaus hipoksija;
• randai po gimdos operacijų;
• ilgalaikis nevaisingumas;
• primigravida vyresni nei 30 metų.

Klinikiniu požiūriu siauras dubuo yra absoliuti operacijos indikacija.

Atvejis iš praktikos

28 metų pacientė D. greitosios medicinos pagalbos automobiliu paguldyta į gimdymo namus, priėmimo laikas: 20.30 val. Pristatymas 1, terminas (39 savaitės). Pasak paciento, sąrėmiai prasidėjo 15:00, o vanduo nutrūko 18:30.

Atliktas objektyvus gimdančios moters ištyrimas: dubens matmenys atitinka normalius, gimdos dugno aukštis 40 cm, pilvo apimtis 107 cm, ultragarsas atliktas likus 2 dienoms iki gimdymo, remiantis kurių rezultatais apskaičiuotas numatomas vaisiaus svoris 4200 g Širdies plakimas girdimas su polinkiu į tachikardiją (160-180 V min.).

Susitraukimai yra reguliarūs, su 3-4 minučių intervalu, po 30-40 sekundžių.

Atliktas makšties tyrimas:
anga 8 cm, palpuojant patinsta gimdos kaklelio kraštai, galva yra įėjimo plokštumoje, tiesiame dubens dydžiu nustatoma sagitalinė siūlė, prie gimdos yra mažas fontanelis, gimdymas nustatomas navikas.

Nustatomas teigiamas Vasten ženklas.
Nustatyta tokia diagnozė: 1 gimdymas, išsiplėtimo periodas. Aukštai stovinti šluota siūlė. Progresuojanti vaisiaus hipoksija. Kliniškai siauras dubuo.

Buvo nuspręsta vykdyti. 21:00 išskirtas gyvas, pilnametis vyriškas vaikas, sveriantis 4250 g, ilgis 54 cm (didelis vaisius) Įvertintas Apgar balas - 7-8 balai.

Operacija praėjo be komplikacijų.

Cezario pjūvis tokioje situacijoje buvo būtina operacija, siekiant išvengti didelės traumos mamai ir vaikui.

Sprendžiant šią problemą, svarbus visapusiškas visų duomenų, gautų išorinio makšties tyrimo metu kartu su antropometriniais tyrimais, įvertinimas. Žinodami dubens susiaurėjimo tipą ir laipsnį, galite pasirinkti optimalų gimdymo būdą.

Temos "Anatomiškai siauro dubens diagnostika. Retai pasitaikančios siauro dubens formos. Nėštumo su anatomiškai siauru dubens eiga ir valdymas" turinys.:
1. Anatomiškai siauro dubens diagnozė. Rentgeno pelvimetrija diagnozuojant siaurą dubenį. Ultragarsinis tyrimas (ultragarsas) dėl siauro dubens.
2. Skersai susiaurėjęs dubuo. Skersai susiaurėjusio dubens matmenys. Skersai susiaurėjusio dubens charakteristikos, diagnostika. Skersai susiaurėjusio dubens formos, laipsniai.
3. Plokščias dubuo. Plokščių baseinų veislės. Paprastas plokščias dubuo. Paprasto plokščio dubens diagnozė. Plokščias-rachitinis dubuo.
4. Dubuo, sumažėjus plačiosios dubens ertmės dalies tiesioginiam skersmeniui. Pagrindiniai siauro dubens išoriniai matmenys.
5. Paprastai tolygiai susiaurėjęs dubuo. Paprastai vienodai susiaurėjusio dubens diagnozė.
6. Retai pasitaikančios siauro dubens formos. Įstrižas (asimetrinis) dubuo. Asimiliacijos („ilgas“) dubens. Piltuvo formos dubuo.
7. Kifozinis dubuo. Spondilolistinis dubuo. Osteomalaktinis dubens (Roberto dubens). Dubens susiaurėjimas dėl egzostozių ir kaulų navikų.
8. Nėštumo su anatomiškai siauru dubuo eiga ir valdymas.
9. Gimdymo eiga siauru dubeniu. Prognozė ir gimdymo eiga esant siauram dubeniui. Priešlaikinis ir ankstyvas vaisiaus vandenų plyšimas su siauru dubens.
10. Gimdymo anomalijos esant siauram dubeniui. Klaidingi bandymai. Išstūmimo laikotarpis su siauru dubens.

Skersai susiaurėjęs dubuo. Skersai susiaurėjusio dubens matmenys. Skersai susiaurėjusio dubens charakteristikos, diagnostika. Skersai susiaurėjusio dubens formos, laipsniai.

Skersai susiaurėjęs dubuo būdingas mažojo dubens skersinių matmenų sumažėjimas 0,6-1,0 cm ar daugiau, santykinis tiesioginio įvado skersmens ir siauros dubens ertmės skersmens sutrumpėjimas arba padidėjimas, daugumoje bituminio dydžio pokyčių nėra. tirtųjų, kryžkaulio kreivumo išlyginimas (daugiau nei 1/3 atvejų). Įėjimas į mažąjį dubenį yra apvalios arba išilginės ovalo formos. Šis dubuo panašus į vyrą ir dažnai stebimas moterims, sergančioms hiperandrogenizmu.

Radiologiškai trys skersai susiaurėjusio dubens formos:
1) padidėjus tiesioginiam įleidimo angos skersmeniui;
2) sutrumpinant tiesioginį plačiosios ertmės dalies skersmenį;
3) sumažėjus tarpspygliuočių skersmeniui (Galina T.V., 1987).

R.I.Kalganova (1978) siūlo išskirti tris skersai susiaurėjusio dubens susiaurėjimo laipsnis, remiantis skersiniu dubens įvado skersmeniu: I laipsnis - 12,4-11,5 cm, II laipsnis - 11,4-10,5 cm, III laipsnis - mažiau nei 10,5 cm Pastarasis praktiškai nepasitaiko.

Skersai susitraukusio dubens diagnostika Taikant visuotinai priimtus klinikinius metodus kyla tam tikrų sunkumų. Dubens pagrindinių skersmenų išorinių matavimų rezultatai su jo skersiniu susiaurėjimu nėra labai informatyvūs. Didžiausią diagnostinę reikšmę turi kryžkaulio rombo skersinio skersmens (mažiau nei 10 cm) ir dubens išėjimo skersinio skersmens (mažiau nei 10,5 cm) nustatymas. Skersai susiaurėjęs dubuo turi ir kitų anatominių ypatybių: nedidelį klubinių kaulų sparnų išsiplėtimą ir siaurą gaktos lanką. Makšties tyrimo metu pastebimas stuburo stuburo konvergencija ir ūminis gaktos kampas. Tiksliai diagnozuoti šią dubens formą ir ypač jos susiaurėjimo laipsnį galima tik naudojant rentgeno pelvimetriją, kompiuterinę rentgeno pelvimetriją ir MRT.

Atnaujinimas: 2018 m. spalio mėn

Siauras dubuo pagrįstai laikomas viena sunkiausių ir sudėtingiausių akušerijos sričių, nes ši patologija yra kupina įvairių komplikacijų gimdymo metu, ypač jei jos valdomos neteisingai. Pagal statistiką, anatominis dubens susiaurėjimas pasitaiko 1–7,7 proc., o gimdymo metu toks dubuo kliniškai susiaurėja 30 proc. Bendras visų gimdymų skaičius sudaro 1,7% kliniškai siaurų dubens.

„Siauro dubens“ sąvoka

Stūmimo periodu, kai vaisius išstumiamas iš gimdos, jis turi įveikti kaulinį gimdymo takų žiedą, tai yra mažąjį dubenį. Dubens susideda iš 4 kaulų: 2 dubens kaulai, sudaryti iš klubo, gaktos ir sėdmens, kryžkaulio ir uodegikaulio. Šie kaulai susisiekia vienas su kitu kremzlių ir raiščių pagalba. Moterų dubuo, skirtingai nei vyrų, yra platesnis ir stambesnis, tačiau jo gylis mažesnis. Fiziologinėje, be komplikacijų, gimdymo eigoje svarbų vaidmenį vaidina normalūs dubens parametrai. Jei yra dubens konfigūracijos ir simetrijos nukrypimų ir mažėja dydis, kaulinis dubuo veikia kaip kliūtis įveikti vaisiaus galvą.

Praktiškai siauras dubuo skirstomas į 2 tipus:

• anatomiškai siauras dubuo, kuriam būdingas vieno / kelių matmenų sumažėjimas 2 cm ar daugiau;
• kliniškai siauras dubuo išsivysto, kai gimdymo metu yra neatitikimas tarp vaiko galvos dydžio ir moters dubens anatominio dydžio (tačiau net ir esant anatominiam dubens susiaurėjimui gimdymo metu, funkciškai siauras dubens dydis yra ne visada įmanoma, pavyzdžiui, jei vaisius yra mažo dydžio, ir atvirkščiai, esant normaliam dubens anatominiams rodikliams ir dideliam kūdikiui, kliniškai siauro dubens atsiradimas yra gana tikėtinas).

Priežastys

Siauro dubens susidarymo priežastys skiriasi anatominiu jo susiaurėjimu arba disproporcija tarp kūdikio galvos ir motinos dubens dydžio.

Anatomiškai susiaurėjusio dubens etiologija

Anatomiškai susiaurėjusio dubens susidarymą gali išprovokuoti šie veiksniai:

• menstruacijų funkcijos sutrikimai, reprodukcinės funkcijos sutrikimas, vėlyva menstruacijų pradžia;
• neuroendokrininė patologija;
• dažni peršalimai ir per didelis fizinis aktyvumas paauglystėje;
• nepakankama mityba, sunkus fizinis darbas vaikystėje.

Anatominį dubens susiaurėjimą lemia šios priežastys:

• infantilizmas, tiek bendras, tiek seksualinis;
• uždelstas seksualinis vystymasis;
• rachitas;
• osteomaliacija, kaulų tuberkuliozė ir kaulų navikai;
• dubens kaulų lūžiai;
• stuburo kreivumas (lordozė ir kifozė, skoliozė ir uodegikaulio lūžiai);
• cerebrinis paralyžius;
• konstituciniai bruožai ir paveldimumas;
• poliomielitas;
• egzostozės ir dubens navikai;
• žalingi veiksniai gimdymo laikotarpiu;
• pagreitis (staigus kūno ilgio augimas ir tuo pačiu metu sulėtėjęs skersinių dubens matmenų padidėjimas);
• stresinės situacijos ir psichoemocinis stresas, kurie prisideda prie „kompensacinės kūno hiperfunkcijos“, kuri sudaro skersai susiaurėjusį dubenį, atsiradimą;
• profesionalus sportas (gimnastika, slidinėjimas, plaukimas);
• sutrikusi mineralų apykaita;
• hipo- ir hiperestrogenizmas, androgenų perteklius;
• klubo sąnarių išnirimai.

Funkciškai siauro dubens etiologija

Gimdymo disproporcija tarp kūdikio galvos ir motinos dubens atsiranda dėl:

• anatominis dubens susiaurėjimas;
• didelis vaisiaus dydis ir svoris;
• vaisiaus kaukolės kaulų konfigūracijos sunkumai (tikrasis subrendimas);
• neteisinga būsimo kūdikio padėtis;
• patologinis galvos įkišimas (asinklitizmas, priekinė įterpimas ir kt.);
• gimdos ir kiaušidžių neoplazmos;
• makšties susiaurėjimas (atrezija);
• pateikimas su dubens galu (retai).

Kliniškai siauru dubens komplikuotas gimdymas cezario pjūviu baigiasi 9–50 proc.

Siauras dubens: veislės

Yra daug anatomiškai susiaurėjusio dubens klasifikacijų. Dažnai akušerinėje literatūroje yra klasifikacija, pagrįsta morfologinėmis ir radiologinėmis savybėmis:

Ginekoidinis tipas

Jis sudaro 55% viso dubens skaičiaus ir yra normalus moteriško tipo dubuo. Būsimos mamytės kūno tipas moteriškas, turi ploną kaklą ir juosmenį, o klubai gana platūs, svoris ir ūgis – vidutinėse ribose.

Android dubens

Tai pasitaiko 20% ir yra vyriško tipo dubens. Moteris turi vyrišką kūno sudėjimą, plačių pečių ir siaurų klubų fone yra storas kaklas ir neapibrėžtas juosmuo.

Antropoidinis dubuo

Jis sudaro 22% ir būdingas primatams. Ši forma išsiskiria tuo, kad padidėja tiesioginis įėjimo dydis ir didelis skersinio dydžio perteklius. Moterys, turinčios tokį dubenį, yra aukštos ir lieknos, jų pečiai gana platūs, juosmuo ir klubai siauri, o kojos pailgos ir plonos.

Platipoidinis dubuo

Jo forma panaši į plokščią dubenį, stebima 3% atvejų. Moterys, turinčios panašų dubenį, yra aukštos ir lieknos, jų raumenys neišsivysčiusios ir odos elastingumas sumažėjęs.

Susiaurėjęs dubuo: formos

Krassovskio pasiūlyta siauro dubens klasifikacija:

Dažnai pasitaikančios formos

• Paprastai tolygiai susiaurėjęs dubens (ORST) yra labiausiai paplitęs tipas ir stebimas 40–50% visų dubens;
• skersai susiaurėjęs dubuo (Robertovskis);
• plokščias dubens, 37%;
  • paprastas butas (Deventrovxii);
  • plokščias-rachitinis;
  • dubens su sumažinta plačia dubens ertmės dalimi.

Retos formos

• įstrižai pasislinkęs ir įstrižai susiaurėjęs;
• dubens deformacija dėl kaulų navikų, egzostozių ir lūžių;
• kitos formos:
  • paprastai susiaurėjęs plokščias;
  • piltuvo formos;
  • kifotinė forma;
  • spondilolistezinė forma;
  • osteomalinis;
  • asimiliacija.

Susiaurėjimo laipsniai

Klasifikacija pagal Palmovo pasiūlytą susiaurėjimo laipsnį:

• Pagal tikrojo konjugato ilgį (norma 11 cm) ir nurodo ORST bei plokščią dubenį:
  • 1 valgomasis šaukštas. – mažesnis nei 11 cm ir ne trumpesnis kaip 9 cm;
  • 2 valg. – tikrojo konjugato rodikliai 9 – 7,5 cm;
  • 3 valg. – tikrojo konjugato ilgis 7,5 – 6,5 cm;
  • 4 valg. – trumpesnis nei 6,5 cm, kuris vadinamas „absoliučiai siauru dubens“.
• Pagal įėjimo į mažąjį dubenį skersinį skersmenį (įprasti dydžiai yra 12,5–13 cm) ir nurodo skersai susiaurėjusį dubenį:
  • 1 valgomasis šaukštas. – skersinis įvado skersmuo 12,4 – 11,5 intervale;
  • 2 valg. – įėjimo skersinio skersmens reikšmė 11,4 – 10,5;
  • 3 valg. – skersinis skersmuo mažesnis nei 10,5.
• Pagal tiesioginį plačios dubens ertmės skersmenį (paprastai 12,5 cm):
  • 1 valgomasis šaukštas. – skersmuo 12,4 – 11,5;
  • 2 valg. – skersmuo mažesnis nei 11,5.

Įvairių formų anatomiškai susiaurėjusio dubens matmenys

Siauras dubuo: matmenys (stalo, cm)

Matmenys Dubens forma
	normalus	skersai susiaurėjęs	ORST	plokščias-rachitinis	Paprastas butas
išorės	25/26 – 28/29 – 30/31	24 – 26 – 29	24 – 26 – 28	26 – 26 – 31	26 – 29 – 30
Išorinis konjugatas	20 – 21	20 – 21	18	17	18
Įstrižainės konjugatas	13	13	11	10	11
Tikras konjugatas	11	11 – 11,5	9	8	9
Mykolo rombas:
Vertikali įstrižainė	11	11	Iki 11 metų	Mažiau nei 9	Mažiau nei 9
Horizontali įstrižainė	10 — 11	Mažiau nei 10	Mažiau nei 10	Mažiau nei 10	Mažiau nei 10
Išlipti iš lėktuvo:
tiesiai	9,5	9,5	Mažiau nei 9,5	9,5	Mažiau nei 9,5
skersinis šoninis konjugatas
Diferencialinis kriterijus	Nė vienas	Sutrumpinami skersiniai matmenys	Vienodas visų parametrų sumažėjimas 1,5 cm ar daugiau	Sumažinti tiesioginį dubens įleidimo plokštumos dydį	Visų plokštumų tiesioginių matmenų sumažinimas

Diagnostika

Susiaurėjęs dubuo įvertinamas ir diagnozuojamas Nėštumo klinikoje, nėščiosios registravimo dieną. Norėdamas nustatyti siaurą dubens nėštumo metu, gydytojas ištiria anamnezę, atlieka objektyvų tyrimą, kuris apima antropometriją, kūno apžiūrą, dubens kaulų ir gimdos palpaciją, dubens matavimą ir makšties tyrimą. Jei reikia, skiriami specialūs metodai: rentgeno pelvimetrija ir ultragarsinis skenavimas.

Anamnezė

Labai svarbu atkreipti dėmesį į nėščios moters ligas ir gyvenimo sąlygas vaikystėje ir paauglystėje (rachitas ir poliomielitas, osteomielitas ir kaulų tuberkuliozė, hormonų pusiausvyros sutrikimas, netinkama mityba ir sunkus fizinis darbas, intensyvi sportinė veikla, traumos ir lėtinės patologijos). . Akušerijos istorijos duomenys yra būtini:

• kaip vyko ankstesnis gimdymas;
• kodėl buvo atliktas chirurginis gimdymas, ar naujagimis neturėjo trauminių galvos smegenų traumų;
• ar naujagimio laikotarpiu vaikas gimė negyvas, ar mirė.

Objektyvus tyrimas

Antropometrija

Mažas ūgis (145 cm ar mažiau) dažniausiai rodo susiaurėjusį dubenį. Tačiau aukštaūgėms moterims galimas ir dubens susiaurėjimas (skersai susiaurėjęs).

Vertinama: eisena, kūno sudėjimas, siluetas

Įrodyta, kad esant stipriam pilvo išsikišimui į priekį, viršutinės kūno dalies centras pasislenka atgal, kad išlaikytų pusiausvyrą, o apatinė nugaros dalis juda į priekį, taip padidindama juosmens lordozę ir kampą. dubens.

Įvertinama pilvo forma

Yra žinoma, kad pirmą kartą nėščios moters elastinga pilvo siena ir pilvas įgauna smailią formą. Daug kartų gimusios moters pilvas yra nukaręs, nes nėštumo pabaigoje galva neįkišta į siaurojo dubens angą, o gimdos dugnas yra aukštai, o pati gimda nukrypsta nuo hipochondrijos į viršų ir į priekį.

• Seksualinio infantilizmo ar virilizacijos požymių nustatymas.
• Michaelio rombo apžiūra ir palpacija

Michaelio rombas susideda iš šių anatominių struktūrų:

• aukščiau – 5-ojo juosmens slankstelio apatinė riba;
• žemiau – kryžkaulio viršūnė;
• šonuose - užpakalinės viršutinės klubo dalies projekcijos (spygliai).

Dubens palpacija

Palpuojant klubinius kaulus, atsiskleidžia jų nuolydis, kontūrai, vieta. Palpuojant trochanterius (didžiuosius šlaunikaulio trochanterius), galima diagnozuoti įstrižai pasislinkusį dubenį, jei jie deformuoti ir stovi skirtinguose lygiuose.

Makšties tyrimas

Leidžia nustatyti dubens talpą, ištirti ir įvertinti kryžkaulio formą, kryžkaulio ertmės gylį, ar nėra kaulinių išsikišimų, šoninių dubens sienelių deformacijų, išmatuoti simfizės ir įstrižainės konjugato aukštį. .

Dubens matavimas

Pagrindiniai išmatavimai:

• Distantia spinarum – segmentas tarp priekinių viršutinių klubo sąnario iškyšų. Norma yra 25 – 26 cm.
• Distantia cristarum – segmentas tarp tolimiausių klubinių žandikaulių vietų. Norma yra 28 – 29 cm.
• Distantia trohanterica - segmentas tarp šlaunies kaulų trochanterių, norma yra 31 - 32 cm.
• Išorinis konjugatas – matuojamas atstumas, kuris prasideda nuo viršutinio gimdos krašto ir baigiasi viršutiniame Michaelio rombo kampe. Norma yra mažiausiai 20 cm.
• Michaelio rombo matavimas (vertikali įstrižainė 11 cm, horizontali įstrižainė 10 cm). Deimanto asimetrija rodo dubens arba stuburo kreivumą.
• Solovjovo indeksas – riešo apimtis matuojama iškilių dilbio kondilių lygyje. Naudojant šį indeksą, vertinamas kaulų storis: mažas indeksas rodo kaulų plonumą, taigi ir didesnį dubens pajėgumą. Norma yra 14,5 – 15 cm.
• Pubosakrinio dydžio nustatymas (segmentas matuojamas nuo simfizės vidurio iki taško, kur susijungia 2 ir 3 kryžkaulio slanksteliai). Norma yra 21,8 cm.
• Matuojamas gaktos kampas (paprastai 90 laipsnių).
• Nustatomas gaktos simfizės aukštis
• Norint nustatyti numatomą vaisiaus svorį, išmatuojama gimda (OB ir VDM).

Papildomi išmatavimai:

• išmatuoti dubens kampą;
• išmatuoti dubens išėjimą;
• jei įtariama dubens asimetrija, nustatomi įstrižai matmenys ir šoninis Kernerio konjugatas.

Specialūs tyrimo metodai

Rentgeno pelviometrija

Rentgeno tyrimai leidžiami po 37 savaičių ir gimdymo metu. Jo pagalba nustatoma dubens sienelių struktūra, įleidimo angos forma, dubens sienelių pasvirimo laipsnis, sėdmenų kaulų ypatybės, kryžkaulio išlinkimo sunkumas, gaktos lanko forma ir dydis. Šis metodas taip pat leidžia sužinoti visus dubens skersmenis, kaulų navikus ir lūžius, vaiko galvos dydį ir jo padėtį dubens plokštumų atžvilgiu.

Ultragarsas

Leidžia nustatyti tikrąjį konjugatą, galvos vietą ir dydį, įvertinti galvos įdėjimo ypatybes. Naudojant transvaginalinį jutiklį, nustatomi visi dubens skersmenys.

Kaip apskaičiuoti tikrąjį konjugatą

Naudojami šie metodai:

• iš išorinio konjugato dydžio atimkite 9 (paprastai ne mažiau kaip 11 cm);
• Iš įstrižainės konjugato vertės atimama 1,5–2 cm (jei Solovjovo indekso reikšmės yra 14–16 cm ir mažesnės, atimama 1,5, jei Solovjovo indeksas didesnis nei 16, atimamas 2);
• pagal Michaelio deimantą: vertikalus jo dydis atitinka tikrojo konjugato rodiklį;
• pagal rentgeno pelviometriją;
• pagal dubens ultragarsinį tyrimą.

Kaip vyksta nėštumas?

Pirmoje nėštumo pusėje komplikacijų dėl susiaurėjusio dubens nepastebėta. Antrosios nėštumo pusės eigos pobūdžiui įtakos turi pagrindinė liga, dėl kurios susiformavo siauras dubens, be to, įtaka ekstragenitalinė patologija ir atsirandančios komplikacijos (preeklampsija, intrauterinė infekcija ir kt.). Nėščioms mergaitėms, turinčioms siaurą dubenį, būdingos:

• smailaus pilvo susidarymas pirmagimių moterims ir nukaręs pilvas dauggimdyvėms, o tai išprovokuoja asinklitinį galvos įkišimą gimdymo metu;
• padidėja priešlaikinio gimdymo rizika;
• per didelis vaisiaus paslankumas, dėl kurio atsiranda nenormalios vaisiaus padėties, sėdmenų ir tiesiamieji raumenys;
• nėštumą dažnai apsunkina priešlaikinis vandens plyšimas, nes trūksta kontaktinio diržo su aukšta galvos padėtimi;
• aukšta galvos padėtis dėl to, kad neįmanoma ją įkišti į dubenį, dėl to pakyla gimdos dugno ir diafragmos padėtis, padažnėja širdies susitraukimų dažnis, atsiranda dusulys ir greitas nuovargis.

Nėščiųjų valdymas

Visos besilaukiančios mamos, turinčios siaurą dubenį, yra specialiai registruojamos pas akušerį-ginekologą. Likus porai savaičių iki gimdymo, moteris pagal planą guldoma į nėščiųjų skyrių, kuriame išsiaiškinamas gestacinis amžius, apskaičiuojamas numatomas vaisiaus svoris, pakartotinai išmatuojamas dubens, vaisiaus padėtis/pateikimas bei. išsiaiškinama jo būklė, sprendžiamas pristatymo būdo pasirinkimo klausimas (parengiamas darbo vadybos planas).

Gimdymo būdas nustatomas pagal anamnezės duomenis, anatominę dubens susiaurėjimo formą ir laipsnį, numatomą vaiko svorį ir kitas nėštumo komplikacijas. Gimdymas fiziologinėmis priemonėmis gali būti atliekamas priešlaikinio nėštumo, 1-ojo susitraukimo laipsnio ir normalaus vaiko dydžio, brandaus gimdos kaklelio ir nesant apsunkintos akušerinės istorijos.

Planinis cezario pjūvis atliekamas, jei yra šios indikacijos:

• 1-2 laipsnio susitraukimo ir didelio vaisiaus derinys, šlaunikaulis, vaisiaus padėties anomalija, poterminis nėštumas;
• „senos“ primiparas, negyvagimio buvimas ankstesniuose gimdymuose arba komplikuotuose gimdymuose ir vaisiaus gimimas su gimdymo trauma;
• siauro dubens ir kitos akušerinės patologijos, reikalaujančios chirurginio gimdymo, derinys;
• 3 – 4 laipsniai susiaurėjęs dubuo (šiandien retai).

Nėštumas ir skausmas dubens kauluose

Skausmas dubens kauluose atsiranda po 20 savaičių ir atsiranda dėl įvairių priežasčių:

Kalcio trūkumas

Skausmas yra nuolatinis ir skausmingas, nesusijęs su judėjimu ar kūno padėties pasikeitimu. Kalcio papildus rekomenduojama vartoti kartu su vitaminu D.

Gimdos raiščių patempimas ir dubens kaulų divergencija

Kuo didesnė gimda, tuo stipresnis ją laikančių gimdos raiščių įtempimas, kuris pasireiškia skausmu ir diskomfortu vaikui vaikštant ir judant. Tai sukelia prolaktinas ir relaksinas, kurių veikiami raiščiai ir dubens kremzlės išsipučia ir suminkštėja, kad „suminkštintų“ vaiko praėjimą per kaulo žiedą. Norėdami sumažinti skausmą, turite dėvėti tvarstį.

Gaktos simfizės divergencija

Per stiprų simfizės patinimą (reta patologija) lydi sprogstamas gaktos skausmas, taip pat neįmanoma pakelti tiesios kojos horizontalioje padėtyje. Ši patologija vadinama simfizitu, kurią lydi gaktos simfizės divergencija. Chirurginis gydymas po gimdymo yra veiksmingas.

Darbo eiga

Šiandien gimdymo su siauru dubens taktika numato ženkliai padidinti pilvo gimdymo indikacijas, tiek planines, tiek skubias komplikacijas. Gimdymas per natūralų gimdymo kanalą yra sudėtingas uždavinys, nes rezultatas gali būti palankus arba nepalankus moteriai ir vaikui. Esant 3-4 laipsniams susiaurėjimo, gyvo ir pilnalaikio vaisiaus gimimas neįmanomas – atliekama planinė operacija. Jei dubuo susiaurėja iki 1 ir 2 laipsnių, sėkmingas gimdymo užbaigimas priklauso nuo vaiko galvos rodiklių, jos sugebėjimo sukonfigūruoti, galvos įkišimo pobūdžio ir gimdymo intensyvumo.

Kokios komplikacijos kyla dėl siauro dubens gimdymo metu?

Pirmas periodas

Gimdos ryklės atsivėrimo laikotarpiu gimdymas gali būti komplikuotas:

• bendrųjų jėgų silpnumas (10 – 38%);
• ankstyvas vaisiaus vandenų išsiskyrimas;
• virkštelės / mažų kūdikio dalių iškritimas;
• vaisiaus deguonies badas.

Antrasis laikotarpis

Vaisiaus išstūmimo laikotarpiu gali išsivystyti šios komplikacijos:

• antrinio bendrųjų jėgų silpnumo atsiradimas;
• intrauterinė hipoksija;
• gimdos plyšimo grėsmė;
• gimdymo kanalo audinių nekrozė su fistulių susidarymu;
• gaktos simfizės pažeidimas;
• dubens nervų rezginių pažeidimas.

Trečiasis laikotarpis

Paskutinis gimdymo etapas, taip pat ankstyvas pogimdyminis laikotarpis yra kupinas kraujavimo dėl užsitęsusio gimdymo ir bevandenio intervalo.

Gimdymo valdymas

Šiandien pati protingiausia gimdymo su aprašyta patologija taktika pripažįstama kaip aktyvus besilaukiantis. Be to, gimdymo taktika turi būti individuali ir atsižvelgti ne tik į objektyvaus gimdančios moters apžiūros rezultatus, dubens susiaurėjimo laipsnį, bet ir į moters bei vaiko prognozę. Užpildytame gimdymo plane turėtų būti šie elementai:

• lovos režimas, kuris neleidžia anksti išleisti vandens (moters padėtis turi būti toje pusėje, prie kurios yra vaisiaus nugara);
• darbo jėgos silpnumo prevencija;
• vaisiaus intrauterinio bado prevencija;
• infekcinių komplikacijų prevencija;
• nustatyti klinikinio neatitikimo požymius;
• prevencinės priemonės vėlesniam ir ankstyvam kraujavimui po gimdymo;
• atliekant cezario pjūvį (jei nurodyta) gyvam vaisiui;
• vaisiaus naikinimo operacija vaisiaus mirties atveju.

Gimdymo metu stebimos išskyros iš lytinių takų (gleivinės, tekančios vandens ar kruvinos), vulvos būklė (patinimas), šlapinimasis. Šlapimo susilaikymo atveju atliekama šlapimo pūslės kateterizacija, tačiau reikia atsiminti, kad šis požymis gali rodyti ir gimdančios moters dubens dydžių ir kūdikio galvos neproporcingumą.

Dažniausia gimdymo komplikacija susiaurėjus dubens yra priešlaikinis vandens plyšimas. Jei aptinkamas „nesubrendęs“ gimdos kaklelis, atliekamas chirurginis gimdymas. Esant „subrendusiam“ gimdos kakleliui, nurodomas gimdymo sužadinimas (jei numatomas vaisiaus svoris ne didesnis kaip 3600 gramų ir yra 1 susiaurėjimo laipsnis).

Sąrėmių laikotarpiu, siekiant išvengti jų silpnumo, sukuriamas energetinis fonas, o gimdančiai moteriai laiku suteikiamas medikamentinis miegas ir poilsis. Gydytojas, vertindamas gimdymo efektyvumą, turi stebėti ne tik gimdos kaklelio išsiplėtimo dinamiką, bet ir tai, kaip galva juda gimdymo kanalu.

Gimdymo stimuliacija turi būti atliekama atsargiai, jos trukmė neturi viršyti 3 valandų (jei nėra efekto, atliekamas cezario pjūvis). Be to, pirmuoju laikotarpiu būtinai skiriami antispazminiai vaistai (kas 4 valandas), atliekama Nikolajevo triada (hipoksijos prevencija), o antibiotikai skiriami didėjančiam bevandeniui intervalui.

Išvarymo periodą apsunkina antrinio silpnumo išsivystymas, intrauterinė kūdikio hipoksija, o ilgesnis kūdikio galvos stovėjimas gimdymo takuose provokuoja fistulių susidarymą. Todėl atliekama epiziotomija ir laiku ištuštinama šlapimo pūslė.

Gimdančios moters galvos ir dubens disproporcija

Kliniškai siauro dubens atsiradimą daugiausia skatina:

• nedidelis susiaurėjimas ir didelis kūdikis;
• nesėkmingas galvos įkišimas arba neteisingas vaisiaus pristatymas;
• didelė vaisiaus galva su normaliais dubens matmenimis;
• nenormalios dubens susiaurėjimo formos.

Gimdymo metu būtinas dubens funkcinis įvertinimas, kuris apima:

• įterpimo ypatybių nustatymas ir gimdymo biomechanizmo įvertinimas identifikuoto įterpimo atveju;
• įvertinama galvos konfigūracija;
• gimdymo naviko diagnozė minkštuosiuose galvos audiniuose, jo atsiradimo ir augimo greitis;
• Vasten ir Zangheimesterio požymių nustatymas (įvertintas po vandens plyšimo).

Kliniškai siauro dubens požymiai yra tokie:

• sutrinka gimdymo biomechanizmas, tai yra neatitinka tokio tipo dubens susiaurėjimo;
• vaisiaus galva nejuda į priekį, nors gimdos os yra visiškai išsiplėtusios, vandenys nutrūkę, susitraukimai pakankamai stiprūs;
• bandymų atsiradimas, kai kūdikio galva prispaudžiama prie įėjimo į dubenį;
• minkštųjų audinių ir šlapimo takų suspaudimo simptomai (gimdos kaklelio ir vulvos paburkimas, šlapinimasis vėluoja, šlapime aptinkamas kraujas);
• teigiami Vasten, Zangheimester požymiai;
• atsiranda gimdos plyšimo grėsmės klinika;
• užsitęsusi pirmojo laikotarpio eiga;
• reikšminga galvos konfigūracija;
• ankstyvas ar priešlaikinis vandens plyšimas.

Vasteno ženklas nustatomas prisilietimu (nustatomas ryšys tarp kūdikio galvos ir dubens įvado). Neigiamas Vasten požymis yra būklė, kai galva įkišama į mažąjį dubenį, esantį žemiau gaktos simfizės (gydytojo delnas nukrito žemiau gaktos). Lygio simptomas - akušerio delnas yra gimdos lygyje (galva ir simfizė yra toje pačioje plokštumoje). Teigiamas ženklas yra tai, kad gydytojo delnas yra virš simfizės (galva yra aukščiau už gaktą). Esant neigiamam ženklui, gimdymas baigiasi savaime (galvos ir dubens matmenys atitinka vienas kitą). Jei simptomas yra lygus, galimas spontaniškas gimdymas, jei gimdymas yra veiksmingas ir galva tinkamai sukonfigūruota. Jei ženklas teigiamas, savarankiškas gimdymas neįmanomas.

Kalganova pasiūlė atskirti 3 laipsnius neatitikimo tarp dubens matmenų ir kūdikio galvos:

1 valgomasis šaukštas. arba santykinis skirtumas

Pažymimas teisingas galvos įdėjimas ir gera jos konfigūracija. Susitraukimai yra pakankamo stiprumo ir trukmės, tačiau sulėtėja gimdos kaklelio išsiplėtimas ir galvos žengimas į priekį, be to, laiku nepasileidžia vanduo. Šlapintis sunku, bet Vasteno ženklas neigiamas. Galima gimdymą užbaigti savarankiškai.

2 valg. arba reikšmingas neatitikimas

Gimdymo biomechanizmas ir galvos įkišimas neatitinka normalaus, galva yra aštriai sukonfigūruota ir ilgą laiką stovi toje pačioje plokštumoje. Pridedamos darbo jėgos anomalijos (koordinacijos sutrikimas ar silpnumas), šlapimo susilaikymas. Vasteno ženklas yra lygus.

3 valg. arba absoliutus nenuoseklumas

Bandymai pasirodo per anksti, nes trūksta galvos judėjimo į priekį, nepaisant gerų susitraukimų ir visiško atsivėrimo. Gimimo auglys sparčiai auga, atsiranda šlaplės suspaudimo požymių, atsiranda klinikinis gimdos plyšimo grėsmės vaizdas. Diagnozuojamas teigiamas Vasten požymis.

Antrasis ir trečiasis neatitikimo laipsniai yra neatidėliotino chirurginio pristatymo indikacija.

Atvejo analizė

20 metų pirmagimio moteris pateko į gimdymo skyrių su skundais dėl 2 valandas trunkančių sąrėmių. Nebuvo vandens išsiliejimo. Gimdančios moters būklė patenkinama, dubens matmenys: 24,5 – 26 – 29 – 20, aušinimo skystis - 103 cm, gimdos dugno aukštis 39 cm.Vaisius išsidėstęs išilgai, galva prispausta prie įėjimo. Auskultacija: vaisiaus širdies plakimas yra aiškus ir nenukenčia. Geros jėgos ir trukmės susitraukimai. Numatomas vaiko svoris – 4000 g.

Atlikus makšties tyrimą nustatyta: gimdos kaklelis išlygintas, plonais ir tempiamais kraštais, išsiplėtimas 4 cm. Skystis nepažeistas, vaisiaus vandenys veikia. Galva prispaudžiama prie įėjimo. Kapas neprieinamas. Diagnozė: Nėštumas 38 sav. 1-asis pirmojo gimdymo laikotarpis. Dideli vaisiai. Skersai susiaurėjęs 1-ojo laipsnio dubuo.

Po 6 valandų aktyvių susitraukimų buvo atliktas antras makšties tyrimas: gimdos kaklelis išsiplėtęs iki 6 cm, vaisiaus vandenų maišelio nėra. Galva prie įėjimo prispaudžiama tiesiu sagitaliniu siūlu, mažu šriftu priekyje.

Diagnozė: Nėštumas 38 sav. 1-asis 1-ojo gimdymo laikotarpis. Skersai susiaurėjęs 1-ojo laipsnio dubuo. Dideli vaisiai. Aukšta tiesi nušluotos siūlės padėtis.

Gimdymą nuspręsta baigti chirurginiu būdu (neteisingai įkištas, susiaurėjęs dubens, didelis vaisius). Cezario pjūvis praėjo be komplikacijų, ištrauktas 4300 gramų sveriantis vaisius.

Akušerijoje yra dvi siauro dubens sąvokos: anatomiškai siauras ir kliniškai siauras dubens.

Siauru dubuo laikomas dubuo, kurio kaulinis skeletas yra taip pakitęs, kad sukuria mechanines kliūtis pilnalaikiam vaisiui, ypač jo galvai, praeiti. Anatomiškai siauru laikomas dubuo, kurio vienas ar keli matmenys, lyginant su akušerijoje priimta norma, yra sumažinti 2 cm ir daugiau; jis susidaro besivystant moters organizmui. Kai kuriais atvejais susiaurėjimą gali lydėti dubens kaulų deformacija, kitais – ne. Kliniškai arba funkciniu požiūriu siauras yra dubuo, dėl kurio vaisiaus (galvos) gimimas tam tikrame gimdyme yra sunkus.

Anatominis dubens susiaurėjimas ne visada užkerta kelią vaisiaus gimimui, o esant normaliam dubens dydžiui, galima pastebėti dubens ir vaisiaus galvos dydžio neatitikimą.

Anatomiškai siauro dubens išsivystymo priežastys yra įvairios. Vienas iš jų – paveldimumas. Nėštumo laikotarpiu svarbūs žalingi veiksniai, vaikystėje - netinkama mityba, tuberkuliozė, rachitas. Brendimo metu pagrindinis vaidmuo kaulų dubens vystymuisi tenka kiaušidžių ir antinksčių lytiniams hormonams. Estrogenų įtakoje didėja dubens skersiniai matmenys ir kaulų brendimas, o androgenai lemia kaulų augimą ir pagreitina kaulų epifizių susiliejimą. Pacientams, kurių androgenų gamyba yra per didelė, galima išskirti tokias dubens įvado formas: išilginę-ovalią, apvalią, skersinę ovalią su normaliais arba padidintais tiesioginiais dubens matmenimis. Būdingas šių dubens formų bruožas yra siauras gaktos lankas.

Šiuo metu negalima neatsižvelgti į pagreičio svarbą formuojant skersai susiaurėjusį dubenį: dėl spartaus kūno ilgio augimo skersiniai matmenys didėja nepakankamai greitai. Dauguma autorių pažymi: dubens forma yra jautrus seksualinės raidos dinamikos rodiklis. Yra ryšys tarp brendimo pradžios ir atitinkamos moters dubens formos.

Profesionalus sportas gali turėti didelės įtakos kaulinio dubens formavimuisi. Pernelyg intensyvus, ilgalaikis tam tikrų raumenų grupių fizinis aktyvumas mergaitės kūno vystymosi metu, sistemingai užsiimant ta pačia sporto šaka, keičiasi įprastos kūno proporcijos. Anatomiškai siauro dubens dažnis tarp moterų sportininkių yra 64,1%, tai didžiausias tarp gimnasčių (78,3%), slidininkų (71,4%), plaukikų (44,4%).

Suaugusiųjų dubens deformacija gali atsirasti dėl kaulų navikų, osteomaliacijos ir traumų.

Buvo pasiūlyta daug siauro dubens klasifikacijų. Dauguma autorių mano, kad patartina naudoti A.Ya klasifikaciją. Krassovskis, remiantis įėjimo į dubenį formos ir dubens susiaurėjimo laipsnio įvertinimu, atsižvelgiant į tikrojo konjugato dydį.

Anatomiškai siauro dubens klasifikacija (pagal susiaurėjimo formą)

A. Dažnos dubens formos.

1. Paprastai tolygiai susiaurėjęs dubuo.

2. Skersai susiaurėjęs dubuo.

3. Plokščiasis: paprastas plokščiasis dubens, plokščias-rachitinis dubuo, dubuo su plačiosios ertmės dalies sumažėjimu.

B. Retai pasitaikančios dubens formos.

1. Įstrižai pasislinkęs (asimetriškas).

2. Dubuo susiaurėjęs dėl egzostozių ir navikų.

3. Paprastai susiaurėjęs plokščias dubuo.

4. Kitos siauro dubens formos.

Anatomiškai siauro dubens dažnis labai įvairus (nuo 2,6 iki 15-20 proc.), o pastarąjį dešimtmetį išliko gana stabilus: 3,6-4,7 proc.

Labai pasikeitė įvairių formų siauro dubens paplitimas. Dažniausia forma yra tolygiai susiaurėjusi (40-50%). Plokščias dubens yra mažiau paplitęs -

0 laipsnio dubens susiaurėjimas paprastai vertinamas pagal tikrojo konjugato dydį.

Anatomiškai siauro dubens klasifikacija (pagal susiaurėjimo laipsnį)

1 laipsnis - c.vera ne mažiau 9 cm II laipsnis - c.vera nuo 9 iki 7 cm.

III laipsnis - c.vera nuo 7 iki 5 cm.

IV laipsnis - c.vera 5 cm ar mažiau. Su skersai susiaurintu dubens:

I laipsnis - skersinis įėjimo dydis 12,4-11,5 cm;

II laipsnis - skersinis įėjimo dydis 11,5-10,5 cm;

III laipsnis - skersinis įėjimo dydis mažesnis nei 10,5 cm I laipsnio susiaurėjimas stebimas 90-91%, II laipsnis - 8-9 proc.

III laipsnis - 0,2-0,3%.

Šiuolaikinėmis sąlygomis nėra ryškių dubens susiaurėjimo laipsnių, tačiau vis dažniau atrandamos ištrintos formos, mažų dubens susiaurėjimo laipsnių ir didelių vaisių derinys, taip pat nepalankus vaisiaus pateikimas ir įterpimas. galva. Pastaraisiais metais akušeriai atkreipė dėmesį į reikšmingus įvairių formų anatominio siauro dubens struktūros pokyčius.

Priklausomai nuo įėjimo formos, radiologinė klasifikacija apima keturis dubens tipus (71 pav.).

Ryžiai. 71. Caldwell ir Moloy klasifikacija

Ginekoidinis tipas(55 % visų dubens) atitinka įprastą moters dubenį. Tai trumpas, platus ir talpus dubuo. Gaktos lankas platus, nuolydis vidutinis, kryžkaulio išlinkimas ryškus. Kūno sudėjimas moteriškas, kaklas ir juosmuo ploni, klubai platūs, svoris ir ūgis vidutinis.

Android tipas(20% visų dubens) – vyriškas dubens. Yra pleišto formos įėjimas, siauras gaktos kampas, kryžkaulis nepakankamai išlenktas, nukrypęs į priekį. Dubuo siaurėja piltuvėlio pavidalu žemyn. Pastebimas vyriškas moters kūno tipas: platūs pečiai, storas kaklas, neapibrėžtas juosmuo. Su šia dubens forma pastebimas didžiausias patologijos kiekis.

Antropoidinis tipas(20-22% visų dubens) primena didžiųjų beždžionių dubenį. Ertmės forma pailgos-ovalios, kryžkaulis siauras ir ilgas, gaktos lankas siauras. Tokių moterų kūno sudėjimo ypatybės: aukšta, liesa, platūs pečiai, siauras juosmuo ir klubai, ilgos, plonos kojos.

Platipeloidinis tipas primena paprastą plokščią baseiną (3 % visų baseinų). Įėjimo į dubenį forma skersai ovali, kryžkaulio nuolydis vidutinis, gaktos lankas platus. Šis tipas būdingas aukštoms, lieknoms moterims, kurių raumenys neišsivystę ir sumažėjęs odos turgoras.

Užsienio žinynuose pateikiamos dvi anatomiškai siaurų dubens klasifikacijos. Vienas iš jų pagrįstas susiaurėjimo formos ir laipsnio įvertinimu, kitas - dubens struktūrinėmis ypatybėmis - ginekoidinis, androidinis, antropoidinis, platipeloidinis.

anatomiškai siauro dubens diagnostika

Savalaikis siauro dubens atpažinimas leidžia išvengti daugybės komplikacijų, kylančių nėštumo ir gimdymo metu.

Diagnozuojant siaurą dubenį, didelę reikšmę turi anamnezės duomenys, pirmiausia apie infekcines ligas, kurios prisideda prie mergaitės kūno vystymosi vėlavimo, infantilizmo atsiradimo ir siauro dubens formavimosi. Būtina išsiaiškinti, ar nėščioji vaikystėje sirgo rachitu, dubens kaulų ir sąnarių tuberkulioze, dubens kaulų ir apatinių galūnių traumomis su vėlesniu šlubavimu.

Didelę reikšmę turi informacija apie ankstesnį gimdymą (gimdymo trukmę, gimdymo silpnumą, chirurgines intervencijas).

traumos, vaisiaus ir motinos sužalojimai, naujagimių kūno svoris, vaikų sveikatos būklė ateityje).

Diagnozuojant siaurą dubenį svarbi vieta skiriama objektyviems tyrimo metodams. Apžiūros metu įvertinamas bendras nėščiosios fizinis išsivystymas, nustatomas jos ūgis ir kūno svoris, skeleto pokyčiai. Atkreipkite dėmesį į pilvo formą: esant siauram dubeniui, pirmagimių moterims jis yra smailus, o daug kartų pagimdžiusioms – nukaręs.

Pagrindinis siauro dubens diagnozavimo metodas praktinėje akušerijoje yra išorinis akušerinis tyrimas, kurio metu matuojamas dubens dydis, siekiant nustatyti dubens formą. Kartu su tradiciniu dubens dydžio matavimu kartais nustatomi šoninių konjugatų (paprastai 14–15 cm) ir įstrižų konjugatų (paprastai 22,5 cm) dydžiai. Išmatuokite dubens išleidimo angos dydį. Svarbų vaidmenį vertinant dubenį atlieka kryžkaulio rombo išmatavimas (paprastai 10-11 cm).

Tikrasis konjugatas apskaičiuojamas:

Išilgai įstrižainės konjugato;

Ant išorinio konjugato;

Pagal vertikalų Michaelio rombo dydį;

Pagal Franko dydį;

Rentgeno pelviometrijos naudojimas;

Pagal ultragarso duomenis.

Mažojo dubens talpa priklauso nuo jo kaulų storio, kuris netiesiogiai nustatomas išmatavus riešo sąnario apimtį ir apskaičiavus Solovjovo indeksą.

Paprastai tolygiai susiaurėjęs dubuo. Nuo įprasto skiriasi vienodu visų dydžių susiaurėjimu, pvz.: 23-26-29-18 cm, taisyklingos formos kryžkaulio rombu, kurio kraštinės 9 cm. Solovjovo indeksas - 13 cm. Dubuo turi būdingų patelės bruožų. dubuo su sumažintais matmenimis. I.F. Jordanija išskiria kelis tokio dubens tipus: hipoplastinį, vaikišką, vyrišką ir nykštukinį.

Hipoplastinis dubens nuo įprasto skiriasi tik savo miniatiūriniu dydžiu, išlaikant normaliam dubeniui būdingus kaulų kontūrus ir ryšius. Ši dubens forma būdinga žemo ūgio žmonėms.

Vaikų (kūdikių) dubuo savo forma ir struktūra primena jaunų merginų dubenį. Klubakaulio sparnai yra vertikalesni, gaktos

Arka siaura, kryžkaulis išlenktas ir išsidėstęs vertikaliai toli užpakalyje tarp klubų. Iškyšulys yra aukštai ir šiek tiek išsikiša po kryžkaulio ertme. Dėl šios priežasties įėjimas į dubenį formuojamas ne skersai ovalus, o apvalus ar net išilgai ovalus. Moterims dažniausiai pasireiškia kiti infantilumo požymiai: žemas ūgis, nepakankamai išsivystę išoriniai lytiniai organai, pieno liaukos, gaktos plaukai, pažastys ir kt.

Vyriškas dubens. Jis randamas aukštoms, stiprioms moterims, turinčioms masyvius skeleto kaulus. Klubakaulio sparnai statūs, gaktos lankas siauras, o iškyšulys labai aukštas. Dubens ertmė yra piltuvo formos.

Nykštukų dubuo. Būdingas kaulų vystymosi atsilikimas. Dubuo paprastai yra proporcingas liemeniui.

Skersai susiaurėjęs dubuo būdingas mažojo dubens skersinių matmenų sumažėjimas su normaliais arba padidintais tiesioginiais matmenimis. Kryžkaulis dažnai būna suplotas. Nustatyti tokį dubenį naudojant įprastus metodus sunku. Tačiau jis turi daug anatominių ypatybių: stačias klubo sparnų stovėjimas, siauras gaktos lankas, sėdmenų stuburo konvergencija, aukštas iškyšulio stovėjimas, dubens išėjimo skersinio dydžio sumažėjimas ir skersinis šlaunies dydis. sakralinis rombas. Pasiūlyta skersai susiaurėjusių dubens klasifikacija, remiantis skersiniu dubens įvado dydžiu (pagal rentgeno pelviometriją): I susiaurėjimo laipsnis - 12,4-11,5 cm; P - 11,4-10,5 cm; III – mažiau nei 10,5 cm.

Paprastas plokščias dubuo būdingas platus gaktos lankas; gilesnis kryžkaulio atitraukimas; į dubenį, nekeičiant kryžkaulio formos ir kreivumo; visi tiesioginiai tiek įėjimo, ertmės, tiek išleidimo angos matmenys yra vidutiniškai sutrumpinti; dubens matmenys: 25-28-31-18(17) cm.

Nustatyti šie dubens variantai.

1. Padidinus visus tiesioginius matmenis (55%).

2. Sumažėjus tiesioginiam plačiosios dubens ertmės skersmeniui

3. Padidėjus tik tiesioginiam įėjimo dydžiui (16,5%). Ši forma dažniausiai sukelia kliniškai siaurą dubenį.

Plokščias-rachitinis dubuo yra rachito pasekmė. Kartu mažėja kalkių kiekis kauluose, storėja kremzliniai sluoksniai. Stuburo spaudimas dubens ir raumenų-raiščių aparato įtempimas sukelia dubens deformaciją: tiesus

įėjimas į dubenį smarkiai sutrumpėja dėl gilaus kryžkaulio atitraukimo į dubenį, iškyšulys išsikiša į dubens ertmę daug smarkiau nei įprastai. Kryžkaulis yra suplotas ir pasuktas su pagrindu į priekį, o viršūne – į užpakalį. Uodegikaulis yra snapo formos ir išlenktas į priekį. Pakito ir klubinių kaulų forma: silpnai išsivystę jų sparnai, išsidėstę keteros, dėl to atstumai Spinarum Ir Cristarum beveik lygus. Gaktos lankas platus ir žemas. Tiesioginis įėjimo dydis yra padidintas, skersinis dydis yra normalus. Dubuo paplatėja, sutrumpėja, suplokštėja ir suplonėja. Jo matmenys: 26-27-31-17 cm Sakralinis rombas - sumažinto vertikalaus dydžio, gali priminti trikampį.

Paprastai susiaurėjęs plokščias dubuo yra paprastai vienodai susiaurėjusio ir plokščio dubens derinys ir yra retas. Matmenys 23-26-29-16 cm.

Taip pat svarbu nustatyti vaisiaus padėtį ir išvaizdą. Esant siauram dubeniui, dažniau pasitaiko įstriža, skersinė vaisiaus padėtis ir sėdmenys. Prieš gimimą vaisiaus galva dažnai lieka judri virš įėjimo į dubenį.

Vienas pagrindinių dubens formos ir dydžio įvertinimo metodų – makšties tyrimas, kurio metu nustatoma dubens talpa, bandoma išmatuoti įstrižinį konjugatą ir apskaičiuoti tikrąjį, t.y. nustatyti susiaurėjimo laipsnį.

Patikimiausią informaciją apie dubens formą ir dydį galima gauti naudojant rentgeno pelviometriją. Rekomenduojama atlikti 38-40 nėštumo savaitę arba prieš prasidedant gimdymui. Šis metodas leidžia nustatyti visus mažojo dubens skersmenis, formą, dubens sienelių pasvirimą, gaktos lanko formą, kryžkaulio kreivumo laipsnį ir pasvirimą.

Per pastaruosius du dešimtmečius ultragarsas tapo plačiai paplitęs. Ultragarsinis skenavimas diagnozuojant anatomiškai siaurą dubenį sumažinamas iki tikrojo konjugato dydžio ir vaisiaus galvos biparietinio dydžio.

nėštumo eiga

Neigiamas susiaurėjusio dubens poveikis nėštumo eigai jaučiamas tik paskutiniais jo mėnesiais. Pirmykštėms moterims dėl

erdviniai neatitikimai tarp dubens ir galvos, pastaroji nepatenka į dubenį ir išlieka judri virš įėjimo viso nėštumo metu ir net gimdymo pradžioje. Aukšta galvos padėtis sukelia daugybę kitų komplikacijų. Aukšta diafragmos padėtis ir ribotas plaučių judėjimas prisideda prie dusulio atsiradimo anksčiau nei įprastai. Viena iš dažnų ir rimtų nėštumo su siauru dubens komplikacijų yra priešlaikinis (prenatalinis) vandens plyšimas, kuris prisideda prie galimos infekcijos atsiradimo gimdoje ir vaisiaus hipoksijos.

Komplikacijos nėštumo metu:

Priešlaikinis vandens plyšimas;

Netinkama padėtis;

vaisiaus hipoksija;

Mažų vaisiaus dalių praradimas.

NĖŠČIŲJŲ MOTERIŲ, KURIŲ SIAURĄ DUBUBU, VALDYMAS

Nėščios, turinčios siaurą dubenį, turėtų būti specialiai registruojamos Nėščiųjų gimdymo klinikoje, likus 1-2 savaitėms iki numatomos gimdymo datos, jos turi būti hospitalizuojamos nėščiųjų patologijos skyriuje, siekiant išsiaiškinti vaisiaus svorį ir dydį. dubens. Parengiamas darbo valdymo planas ir išaiškinami galimi pristatymo būdai. Nėštumas po termino yra labai nepageidautinas. Jei nėščiajai susiaurėjęs dubuo ir kitos komplikacijos (amžius, nėštumas po termino, vaisiaus pasirodymas sėdmenimis ir kt.), gimdymas gali būti atliktas planinio cezario pjūvio būdu.

Darbo eigos ypatybės:

Ankstyvas vandens plyšimas;

Mažų vaisiaus dalių praradimas;

Kliniškai siauras dubuo;

Motinos trauma (urogenitalinė fistulė, gimdos plyšimas) ir vaisius, kraujavimas trečiuoju ir ankstyvuoju pogimdyminiu laikotarpiu.

I GIMdymo ETAPOS EIGA IR KOMPLIKACIJOS

Pirmoje gimdymo stadijoje pagrindinė komplikacija yra gimdymo silpnumas (10-37,7 proc. atvejų). Antra gana dažna komplikacija

Nenia - ankstyvas vandens plyšimas, dėl kurio gali prasidėti virkštelės ir mažų vaisiaus dalių prolapsas. Esant užsitęsusiam gimdymo kursui su ilgu bevandeniu intervalu, žymiai padidėja rizika susirgti endometritu, chorioamnionitu ir kylančia vaisiaus infekcija.

1 DARBO ETAPOS VALDYMAS

Šiuo metu visuotinai priimtas aktyvus laukiamas darbo valdymas. Gimdymo metu pageidautina stebėti širdies veiklą. Darbo valdymo su siauru dubens taktika nustatoma individualiai, atsižvelgiant į visus objektyvaus tyrimo duomenis, dubens susiaurėjimo laipsnį ir gimdančios moters bei vaisiaus prognozę. Gimdymas per natūralų gimdymo kanalą gali įvykti: normaliai; su sunkumais, bet baigiasi laimingai, jei bus suteikta tinkama pagalba; su komplikacijomis, pavojingomis motinos ir vaisiaus gyvybei. Esant I ir II laipsnio dubens susiaurėjimui, gimdymo baigtis priklauso nuo galvos dydžio, jos gebėjimo formuotis, pateikimo ir įkišimo pobūdžio bei gimdymo intensyvumo. Pažymėtina, kad esant pirmajam dubens susiaurėjimo laipsniui, pilnalaikio vaisiaus gimimas yra įmanomas, jei vaisius yra vidutinio dydžio, geros galvos konfigūracijos, geras gimdymas ir gimdymo mechanizmas atitinka dubens formą. susiaurėjimas.

Esant II stadijos dubens susitraukimui, kai kuriais atvejais galimas pilnametis vaisiaus pagimdymas, tačiau kyla didelis pavojus vaisiaus gyvybei ir motinos sveikatai. Daugiausia gimdymo per gimdymo taką pagrįstumas priklauso nuo vaisiaus galvos dydžio, t.y. klinikinis atitikimas.

Esant trečiajam dubens susiaurėjimo laipsniui, pilnalaikio vaisiaus gimdymas per natūralų gimdymo kanalą galimas tik po vaisiaus naikinimo operacijos. Jei vaisius gyvas, nurodomas tik cezario pjūvis.

IV susiaurėjimo laipsnis – absoliučiai siauras dubuo. Gimdymas per natūralų gimdymo kanalą neįmanomas net po vaisiaus naikinimo operacijos. Vienintelis gimdymo būdas – cezario pjūvis. Šiuo metu III ir IV susiaurėjimo laipsniai yra itin reti.

Gimdymo vaisius, turintis siaurą dubenį, dažnai kenčia nuo intrauterinės hipoksijos, kuri pasireiškia maždaug tris kartus dažniau nei esant normaliam dubeniui.

Pagrindinė vaikų mirties priežastis yra intrauterinė hipoksija ir intrakranijinė trauma. Vaisiaus galvai ilgai stovint vienoje plokštumoje, beveik visų vaisių sutrinka širdies veikla.

Šiuo metu mažėja perinatalinis mirtingumas esant siauram dubeniui, o tai siejama su cezario pjūvių padažnėjimu ir pagerėjusia naujagimių intensyvia priežiūra.

Kokį variantą gimdys, dažnai galima nuspręsti tik paties gimdymo metu, t.y. atliekant dubens funkcinį vertinimą. Todėl gimdymas vyksta laukiamai, kol atsiskleidžia kliniškai siauro dubens požymiai. Motinos galvos ir dubens neatitikimo laipsnis vertinamas pagal šį kriterijų: vaisiaus judėjimo į priekį išilgai gimdymo kanalo nebuvimas (galvos įkišimas į dubenį) esant geram gimdymo aktyvumui. Vaisiaus galvos ir motinos dubens neatitikimą galima nustatyti naudojant Vasten metodą (V.A. Vasten – rusų mokslininkas).

Vasteno požymis teigiamas: akušerio delnui judant iš gaktos plokštumos į galvą, pažymima, kad yra galvos „išsilenkimas“, t.y. galvos plokštuma yra virš gaktos. Galva neatitinka mamos dubens.

Vasteno ženklas silpnai teigiamas (lygis): gaktos ir galvos plokštuma yra viename lygyje – yra nedidelis neatitikimas.

Vasteno požymis neigiamas: galvos plokštuma yra žemiau nei įsčios – galva atitinka mamos dubenį.

NEatitikimo PRIEŽASTYS

MOTINOS VAISIAUS IR DUBULIO GALVA

1. Nedidelis dubens susiaurėjimas ir didelis vaisius (60%).

2. Neteisingas galvos įkišimas - aukšta tiesi sagitalinio siūlės padėtis, priekinis galvos arba priekinis įkišimas (23%).

3. Didelis vaisiaus dydis, esant normaliam dubens dydžiui (10%).

4. Reti dubens anatominiai pakitimai – potrauminiai pakitimai, navikai (7 proc.).

5. Nepakankama galvos konfigūracija poterminio nėštumo metu.

Įvairios siaurojo dubens formos ir jo anatominiai pakitimai lemia atitinkamus gimdymo biomechanizmo ypatumus.

Gimdymo su paprastai vienodai susiaurėjusiu dubens biomechanizmui būdingi šie bruožai.

1. Gimdymo biomechanizmo 1-as momentas - galvos lenkimas įvyksta įėjimo į dubenį plokštumoje, nes tai jau yra pirmoji kliūtis galvai. Mažas fontanelis tampa žemesnis nei didelis.

2. 2-as momentas – maksimalus lenkimas atsiranda pereinant iš plačiosios dubens ertmės dalies į siaurąją (kur įprastai vyksta lenkimas). Makšties apžiūra atskleidžia, kad maža fontanelė yra išilgai dubens ašies ir yra pagrindinis gimdymo taškas.

3. Kaip galvos prisitaikymo prie susiaurėjusio dubens gimdymo metu matas, atsiranda aštri galvos konfigūracija - susidaro dolichocefalinė galvutė (agurko formos).

4. 3-as gimdymo biomechanizmo momentas - vidinis galvos sukimasis prasideda siaurosios dalies plokštumoje ir baigiasi dubens išėjimo angoje galvos įpjovimu; tokiu atveju sagitalinis siūlas tampa tiesus, susidaro fiksacijos taškas - popakalis. Esant siauram gaktos lankui, galva dviem taškais pritvirtinama po gaktos lankais.

5. 4-as momentas – galvos pratęsimas įvyksta dubens išėjimo angoje per galvos išsiveržimą ir gimimą.

6. 5 momentas – vidinis pečių sukimasis vyksta kaip įprasta.

Biomechanizmo su skersai susiaurėjusiu dubens ypatumai

Asinklitinis galvos įkišimas į vieną iš įstrižų dubens įvado plokštumos matmenų, o padidėjus tiesioginiams dubens matmenims, galva sagitaliniu siūlu įkišama į tiesią dubens įvado matmenį, kuris vadinamas aukšta tiesi padėtimi. sagitalinės siūlės.

At skersai susiaurėjęs dubens, gimdymo mechanizmas gali nesiskirti nuo įprasto. Esant nedideliam neatitikimo laipsniui, būdingiausias gimdymo mechanizmas yra įstrižas asinklitinis galvos įkišimas (žr. aukščiau). Kai skersinis dubens susiaurėjimas derinamas su tikrojo konjugato padidėjimu, dažnai susidaro aukšta, tiesi galvos padėtis, kuri yra galvos prisitaikymo prie dubens matas. Jei yra galvos ir dubens atitikimas, gimdymo biomechanizmas susideda iš šių taškų: 1) galvos lenkimas prie įėjimo į dubenį; 2) galvos tiesimas ties dubens išėjimu, t.y. jokio vidinio

vartai; 3) vidinė pečių sukimasis, vaisiaus gimimas. Jei galva netelpa, nustatomas kliniškai siauras dubuo ir atliekamas cezario pjūvis.

GIMIMO BIOMECHANIZMAS SU PLOKŠČIU DUBULU

Gimdymo su paprastu plokščiu dubens biomechanizmo ypatumai

Ilgas galvos stovėjimas su sagitaliniu siūlu dubens įvado skersiniame matmenyje, esant vidutinio ilgio būsenai; sagitalinis siūlas gali būti asinklitiškai. Dažniausiai stebimas priekinis parietalinis asinklitizmas.

Dubens ertmėje dėl sumažėjusių tiesioginių jos plokštumų matmenų galvos sukimasis nevyksta ir gali atsirasti vadinamoji žema skersinė sagitalinio siūlės padėtis.

Iki gimdymo pradžios galva, kaip taisyklė, yra mobili virš įėjimo į dubenį. Galvos įkišimas sagitaliniu siūlu į skersinį (palankiausią) dubens dydį yra pirmasis gimdymo požymis. 2-asis - ilgalaikis galvos stovėjimas prie įėjimo į dubenį (ypač esant rachitiniam dubens). Pirmasis biomechanizmo momentas yra galvos ištiesimas, pagrindinis taškas yra didelis fontanelis. Asinklitinio galvos įterpimo formavimas yra 3-ias požymis. Dažniausiai stebimas priekinis asinklitizmas, kai priekinis parietalinis kaulas nusileidžia žemiau užpakalinio, esančio ant išsikišusio kyšulio. Sagitalinis siūlas yra arčiau kyšulio ir išlieka tol, kol pasirodys ryški galvos konfigūracija. Po to užpakalinis parietalinis kaulas nuslysta nuo kyšulio ir galva pasilenkia. Ateityje biomechanizmas vyks įprastai. Čia stebimas asinklitizmas, kai užpakalinis parietalinis kaulas nusileidžia žemiau priekinio, o priekinis, besiremiantis į gaktos simfizę, prisideda prie ryškesnės ir ilgiau išliekančios galvos konfigūracijos, kuri dažnai sukelia gimdymo traumą. gimdanti moteris ir vaisius. Jei galva pereina į įėjimo į dubenį plokštumą, tada esant paprastam plokščiam dubeniui, ji dažnai išlieka išsitiesusi, o gimdymas vyksta pagal gimdymo tipą priekinėje galvos dalyje: vidinis sukimasis į užpakalinį vaizdą. , 1-ojo fiksacijos taško (glabella) susidarymas, galvos lenkimas ir 2-ojo taško (subokcipitalinės duobės) susidarymas, galvos tiesimas ir jos gimimas, vidinis peties sukimasis ir vaisiaus gimimas.

Gimdymo su plokščiu rachitiniu dubens biomechanizmo ypatumai atsispindi lentelėje. 18.

18 lentelė

Gimdymo su plokščiu-rachitiniu dubens biomechanizmo ypatumai

Galimybės įkišti galvą į plokščią-rachitinį dubenį.

1. Sinklitinis galvos įkišimas.

2. Asinklitinis galvos įkišimas.

A. Priekinis parietalinis (ne Gelinis) asinklitizmas - sagitalinis siūlas yra arčiau iškyšulio, įvedamas priekinis parietalinis kaulas (72 pav.).

B. Užpakalinė parietalinė (Litzmano) asinklitizmas – sagitalinė siūlė išsidėsčiusi arčiau simfizės (73 pav.).

Esant plokščiam rachitiniam dubeniui, patekus į dubenį, gali būti stebimas „užpuolimas“, greitas gimdymas. O biomechanizmas gali sekti gimdymo tipą priekinėje ar pakaušio dalyje, t.y. galva siauros dalies plokštumoje atliks lenkimą, sukimąsi, prie išėjimo – tiesimą ir kt. Dėl ilgo galvos stovėjimo ir kliūčių, atsiranda aštri galvos konfigūracija, kai gimdymo navikas susidaro didžiojo šrifto srityje (brachicefalinis arba bokštas, galva), o esant asinklitizmas - ant vieno iš parietalinių kaulų.

Ryžiai. 72. Anteroparietalinis asinklitizmas

Ryžiai. 73. Užpakalinis parietalinis asinklitizmas

Gimdymo su paprastai susiaurėjusiu plokščiu dubens biomechanizmas priklauso nuo to, kas vyrauja: išsilyginimas ar susiaurėjimas. Gimdymo biomechanizmas dažnai būna mišrus, o jo eiga dažniausiai sunki.

TREMIMO LAIKOTARPIO EIGA IR ELGESIS

Didžiausi pavojai gimdant siauru dubens gresia motinai ir vaisiui antroje gimdymo stadijoje, kai galutinai išryškėja klinikinis dubens ir vaisiaus galvos neatitikimas.

Reikėtų atsižvelgti į pagrindines tremties laikotarpio komplikacijas:

Darbo silpnumas (antrinis);

Gimdos plyšimas apatiniame segmente, kai ji pertempta galvos ir dubens neatitikimo bei stipraus gimdymo fone;

Galimas minkštųjų audinių suspaudimas su vėlesniu urogenitalinių ir enterogenitalinių fistulių susidarymu, kai galva ilgą laiką stovi vienoje dubens plokštumoje;

Dubens sąnarių ir nervų pažeidimai.

Antrojo gimdymo etapo metu reikia atlikti dubens funkcinį įvertinimą. Ilgai trunkančio gimdymo metu ant kūdikio galvos atsiranda didelis gimdymo navikas, taip pat gali atsirasti cefalohematoma.

kliniškai siauras dubuo

Kliniškai siauras dubuo yra sąvoka, susijusi su gimdymo procesu. Visi vaisiaus galvos ir moters dubens neatitikimo atvejai, nepaisant jo dydžio, turi būti priskirti kliniškai siauram dubeniui. Jei pastaraisiais metais sumažėjo anatomiškai siauro dubens dažnis, ypač ryškūs susiaurėjimo laipsniai, tai kliniškai siauro dubens dažnis yra gana stabilus ir siekia 1,3-1,7% atvejų. Taip yra dėl to, kad padaugėjo gimdymų su dideliu vaisiumi.

Motinos dubens ir vaisiaus galvos neatitikimo priežastys gali būti įvairios: nedidelis dubens susiaurėjimas ir didelis vaisius (60%); nepalankus vaisiaus galvos pateikimas ir įterpimas su nedideliu susiaurėjimo laipsniu ir normaliu dubens dydžiu (23,7%); dideli vaisiaus dydžiai esant normaliam dubens dydžiui (10%); staigūs anatominiai dubens pakitimai (6,1 proc.) ir kitos priežastys (0,9 proc.); o po nėštumo - nepakankama galvos konfigūracija.

Kliniškai siauro dubens diagnostiniai požymiai:

Ilgalaikis vaisiaus galvos stovėjimas vienoje plokštumoje ir pažangos stoka antrajame gimdymo etape;

Išreikšta galvos ir gimimo naviko konfigūracija;

Gimdos kaklelio, išorinių lytinių organų, makšties gleivinės patinimas;

Apatinio segmento pertempimas ir aukštas susitraukimo žiedo stovėjimas;

Vasten, Zangemeister teigiami ženklai (tik iš priekio!);

Nevalingas įtempimas ir artėjančio gimdos plyšimo simptomų atsiradimas.

Kliniškai siauro dubens požymius galima diagnozuoti, kai:

Gimdos kaklelio atsivėrimas daugiau nei 8 cm;

Amniono maišelio nebuvimas;

Tuščia šlapimo pūslė;

Normalus susitraukiantis gimdos aktyvumas.

Zangemeisterio manevras. Išmatavus išorinį dubens konjugatą, priekinė dubens matuoklio šaka pasislenka į labiausiai išsikišusią.

vaisiaus galvos dalis. Jei šis dydis yra mažesnis už išorinį konjugatą, gimdymo prognozė yra gera; jei daugiau, prognozė prasta; esant vienodam dydžiui, prognozė yra neaiški (abejotina) ir priklauso nuo gimdymo pobūdžio ir galvos gebėjimo keistis.

Akušerijos taktika kliniškai siauram dubens vystymuisi – skubus gimdymas cezario pjūviu!

Taigi, gimdymas siauru dubens įvyksta per natūralų gimdymo kanalą, jei yra atitikimas tarp vaisiaus galvos ir motinos dubens.

Indikacijos planuojamam cezario pjūviui.

1. Dubens susiaurėjimas III-IV laipsnis.

2. I ir II laipsnio dubens susiaurėjimas kartu su dideliu vaisiumi, šlaunies atsiradimas, poterminis nėštumas.

3. Sudėtinga akušerijos istorija: negyvagimio istorija, nevaisingumas.

4. Randas ant gimdos.

5. Urogenitalinių ir enterogenitalinių fistulių buvimas.

6. Neteisinga vaisiaus padėtis.

Skausmui malšinti gimdymo metu esant siauram dubeniui naudojami inhaliaciniai anestetikai, plačiai naudojami antispazminiai vaistai. Gimdymo metu ne kartą užkertamas kelias vaisiaus hipoksijai (gliukozė, sigetinas, kokarboksilazė, deguonis). Siekiant išvengti tarpvietės plyšimų ir pagreitinti gimdymą, dažnai prireikia epiziotomijos.

Pasibaigus antrajai gimdymo stadijai, užkertamas kelias kraujavimui (metilergometrinas į veną).

Jei gimdymo metu atsiranda kliniškai siauras dubuo, gimdymas atliekamas cezario pjūvio būdu (su gyvu vaisiumi).

Chirurginis gimdymas taip pat atliekamas, kai siauras dubuo yra derinamas su kita akušerine ar ekstragenitaline patologija arba su apsunkinta akušerijos istorija.

Labai nepageidautina naudoti akušerines žnyples arba vakuuminį vaisiaus ekstrakciją gimdant siauru dubensu.

Po gimdymo ir ankstyvaisiais pogimdyminiais laikotarpiais, esant siauram dubeniui, dažnai kraujuoja dėl sutrikusios placentos atsiskyrimo, gimdos hipotenzijos, kurią gali sukelti ne tik pirmosios ir antrosios gimdymo stadijos komplikacijos, bet ir (kai kuriais atvejais) bendros. akušerinio kraujavimo ir siauro dubens etiologinės priežastys

Todėl prasidėjus trečiajam gimdymo etapui kateteriu reikia šalinti šlapimą, o atsipalaidavus placentai – atlikti išorinį gimdos masažą ir ant skrandžio (gimdos) dėti šaltą (ledą).

Esant komplikuotai akušerijos istorijai ir kraujavimo rizikai, rekomenduojama per 2 valandas po gimimo į veną lašinti oksitocino su gliukoze ar fiziologiniu tirpalu.

Vėlyvuoju pogimdyminiu periodu, netinkamai valdant gimdymą esant siauram dubeniui, gali pasireikšti pogimdyminės infekcinės ligos, urogenitalinės ir enterogenitalinės fistulės, dubens sąnarių pažeidimai.

Sveikatos priemonės ir motinystės bei vaikystės apsauga yra raktas į moterų, turinčių siaurą dubenį, skaičių.

Panašūs straipsniai