Savalaikis širdies sužadinimas, išprovokuotas jaudinančių impulsų, medicinoje apibrėžiamas kaip skilvelių ekstrasistolė. Ši anomalija gali būti funkcinio arba organinio pobūdžio.

Bendra informacija

Ekstrasistolinio tipo aritmijų grupėje skilvelių ekstrasistolija užima vieną reikšmingiausių vietų. Savalaikius širdies raumens susitraukimus išprovokuoja signalas iš papildomo sužadinimo šaltinio.

Ši patologinė būklė turi savo TLK 10 kodą – 149.4. Ekstrasistolių paplitimas tiek tarp žmonių, kenčiančių nuo širdies aritmijų, tiek tarp visiškai sveikų asmenų, nustatytas ilgai stebint širdies ritmą Holteriu.

Ekstrasistolių iš skilvelių aptikimas stebimas 40-75 procentais atvejų, kai tiriami asmenys, peržengę trisdešimties metų slenkstį.

Kaip klasifikuojama anomalija?

Skilvelių ekstrasistolė pagal Lown klasifikuojama taip:

• 0 – nėra PVC.
• 1 - nedažnas, monomorfinis (iki 30/60 sek.).
• 2 – dažnas, monotopinis (30/60 sek. ar daugiau).
• 3 - polimorfinis.
• 4A – suporuotas.
• 4B - salvė.
• 5 – nevėlu.

1 laipsnio ekstrasistolija nėra lydima specifinių organinės širdies patologijos simptomų, taip pat hemodinamikos pokyčių. EKG šiuo atveju taip pat nėra ekstrasistolės. Ši anomalija yra funkcinio pobūdžio.

2 laipsnio ekstrasistolija turi rimtesnę prognozę. Ši būklė kelia rimtą riziką susirgti skilvelių virpėjimu. Be to, atsižvelgiant į tai, dažnai įvyksta paciento širdies mirtis. Ši sąlyga yra organinio pobūdžio.

Pasak Biggerio, ši patologinė būklė skirstoma į gerybinę, piktybinę ir galimai piktybinę. Pirmuoju atveju širdies patologijų dažniausiai nėra. VT taip pat nesilaikoma.

Antruoju atveju pastebimas alpimas. Yra buvę širdies sustojimo atvejų. VT paroksizmai dažniausiai būna dažni ir gana stabilūs. Trečiuoju atveju – ne itin stabilaus VT priepuoliai. Beveik visada nėra alpimo ar širdies sustojimo.

Kodėl anomalija vystosi?

Skilvelinė ekstrasistolė turi daug priežasčių, dėl kurių ji vystosi. Gydytojai visus provokuojančius veiksnius suskirstė į šias grupes:

1. Funkcinis.
2. Ekologiškas.
3. Toksiška.

Funkciniai trigeriai

Skilvelinės ekstrasistolės išsivysto dėl dažno pavienių ekstrasistolių atsiradimo EKG. Šią būklę gali diagnozuoti net sveikas žmogus, kuris niekada nesiskundė skausmu ar diskomfortu širdyje.

Pagrindinės priežastys, dėl kurių sveikam žmogui išsivysto ši patologinė būklė, yra šios:

• emocinis stresas;
• vegetacinės-kraujagyslinės distonijos vystymasis;
• piktnaudžiavimas alkoholiu;
• piktnaudžiavimas stipria arbata;
• piktnaudžiavimas kava;
• piktnaudžiavimas energetiniais gėrimais;
• piktnaudžiavimas tabako gaminiais.

Organiniai trigeriai

Veiksnių, sukeliančių organinių širdies pažeidimų atsiradimą, grupė apima:

• išemija;
• ūminis miokardo infarktas;
• kardiosklerozė (atsiranda po širdies priepuolio);
• kairiojo skilvelio aneurizma (atsiranda po širdies priepuolio);
• miokarditas;
• Įgimtas širdies defektas;
• įgyta širdies yda.

Kitas provokuojantis veiksnys yra lėtinis širdies nepakankamumas.

Daugiau nei 60 procentų visų susirgimų atvejų sukelia išemija.

Dažnai pagrindinis provokuojantis veiksnys yra širdies vystymosi patologija, tokia kaip mitralinio vožtuvo prolapsas.

Toksiški trigeriai

Skilvelių ekstrasistolija taip pat gali išsivystyti esant toksiniam poveikiui širdies raumeniui. Patologinė būklė stebima apsinuodijus alkoholiu, narkotikais ar narkotinėmis medžiagomis.

Dažnai provokatorius yra gydytojo paskirti vaistai bronchinei astmai gydyti. Be to, tirotoksikozės fone gali atsirasti patologinės būklės požymių. Šiai būklei būdingas organizmo apsinuodijimas skydliaukės hormonais.

Kaip liga pasireiškia?

Skilvelinė ekstrasistolė per daug nesiskiria nuo kitų nesavalaikių širdies plakimų. Pagrindinis požymis, leidžiantis atskirti šią patologiją nuo panašių, yra jausmas, kad širdis „šąla krūtinėje“.

Kartais pacientas jaučia, kad širdis sustoja. Po to seka pastebimas šokas. Šiuo atveju kartais pastebimi šie simptomai:

1. Neaiškus galvos svaigimas.
2. Silpnumas (pastebimas net po miego ar ilgo poilsio).
3. Neryškūs galvos skausmai.
4. Labai retai šią būklę lydi noras kosėti.

Ligos pasekmės ir pavojus

Gydytojai nustato penkias potencialiai gyvybei pavojingų skilvelių ekstrasistolių klases:

• pirmoji klasė - pavienės apraiškos, kurių dažnis nesiekia 30 rodiklių per 60 sekundžių;
• antroji klasė - dažnis - daugiau nei 30/60 sekundžių (rimtos pasekmės pastebimos gana retai);
• trečioji klasė (dažnai skilvelių ekstrasistolijai reikia tinkamo gydymo);
• ketvirta „a“ klasė - suporuotos ekstrasistolės, einančios viena po kitos;
• ketvirta „c“ klasė - salvės ekstrasistolės (vienu metu stebimos nuo 3 iki 5 salvių);
• penkta klasė - ankstyvos ekstrasistolės.

Pavojingiausiomis laikomos 5 klasė, taip pat 4A ir 4B klasės. Jei žmogus neklausia savęs, kaip sustabdyti patologinės būklės vystymąsi, jam gali išsivystyti skilvelinė tachikardija.

Skilvelių virpėjimas turėtų būti laikomas ne mažiau rimta pasekme. Atsižvelgiant į tai, gali sustoti širdis.

Siekiant išvengti rimtų pasekmių, gydytojai rekomenduoja atkreipti dėmesį į požymius, kurie lydi ekstrasistoles. Tai paaiškinama tuo, kad žmogus ne visada gali savarankiškai nustatyti ekstrasistolę, net jei ji įvyksta kas antrą kartą.

Kartais ekstrasistolija pasireiškia mažiausiai du ar tris kartus per 60 minučių, o paciento būklė vertinama kaip kritinė.

Kaip galite padėti pacientui?

Šios patologinės būklės gydymas pirmiausia skiriamas pagrindinei ligai palengvinti. Gydymas skiriamas priklausomai nuo to, ar liga yra piktybinė, ar gerybinė.

Jei patologija yra gerybinio pobūdžio, tada gydymas paprastai neskiriamas. Staigaus širdies sustojimo rizika yra gana maža. Bet jei pacientas blogai toleruoja simptomus, specialistas skiria jam antiaritminius vaistus.

Esant galimai piktybinei patologinės būklės eigai, išlieka didelė staigios širdies mirties rizika. Tai paaiškinama tuo, kad šiuo atveju dažnai diagnozuojama nestabili skilvelių tachikardija. Gydymas skirtas palengvinti simptomus ir sumažinti širdies mirties riziką.

Esant piktybinei anomalijos eigai, išlieka labai didelė kardialinės mirties rizika. Gydymas skirtas sumažinti širdies mirties riziką.

Pagaliau

Daugelis žmonių domisi klausimu, ar galima naudoti „močiutės“ išminties receptus gydant skilvelių ekstrasistolę.

Gydymas liaudies gynimo priemonėmis aktualus tik tada, kai pacientui diagnozuojama funkcinė ekstrasistolija. Galite naudoti tradicinės medicinos metodus tik pasikonsultavę su gydytoju.

Kas gali sukelti skilvelių tachikardiją?

Skilvelinė tachikardija yra patologija, galinti sukelti širdies ritmo sutrikimus, kurie gali būti mirtini. Išgydyti ligą gana sunku, nes vienais atvejais reikia skirti vaistus, o kitais – implantuoti širdies stimuliatorių su defibriliatoriaus funkcija.

• klasifikacija
• Ligos simptomai
• Priežastys ir diagnozė
• Gydymas
• Ligos komplikacijos
• Prevencija

Paroksizminė skilvelių tachikardija bet kuriame amžiuje yra labai pavojinga. Širdies ypatybė yra atlikti verpstės formos judesius, tokius kaip piruetas. Šiai ligai būdingi skilvelių impulsai, ateinantys vienas po kito, apytiksliai 100-120 per minutę dažniu. Be to, norint išvengti rimtų pasekmių ir staigios mirties, problema turi būti nedelsiant gydoma.

klasifikacija

Skilvelinė tachikardija yra kelių tipų ir turi aiškią klasifikaciją. Plačiausias tipas yra paroksizminis pasireiškimas arba „piruetas“. Išskiriami šie porūšiai:

1. Pagrindinė klasifikacija:
   • Netvari paroksizminė tachikardija. Gali turėti tris ar daugiau negimdinių kompleksų iš eilės. Juos lengva užregistruoti EKG monitoriuje per pusę minutės. Dėl tokios skilvelinės tachikardijos kenčia hemodinamika, todėl padidėja staigios mirties rizika.
   • Nuolatinės paroksizminės apraiškos. Jų trukmė viršija pusę minutės. Ši liga turi didelę mirties riziką, nes labai pakeičia širdies hemodinamiką.

Ligos simptomai

Skilvelinės tachikardijos simptomai reiškia įvairių tipų širdies plakimą iki hemodinaminio kolapso. Šis sutrikimas diagnozuojamas naudojant EKG tyrimus. Gydymo galimybės daugiausia priklauso nuo simptomų.

Dažniausiai pacientai turi tokias problemas kaip:

• staigus silpnumas;
• dusulys;
• neryškus matymas.

Jie dažnai svaigsta ir praranda sąmonę. Tačiau skilvelių tachikardija taip pat gali pasireikšti be jokių simptomų arba su ryškesniu širdies plakimu, pavyzdžiui, piruetu.

Dauguma pacientų patiria gausų prakaitavimą. Sumažėjus smegenų aprūpinimui krauju, gali atsirasti tam tikrų sąmonės sutrikimų (jaudulys ar depresija). Tačiau pagrindinis simptomas yra aritmija ir skausmas krūtinės srityje.

Priežastys ir diagnozė

Skilvelinės tachikardijos išsivystymo priežastys gali būti šios:

• Širdies ligos ir patologijos. Jei jau turite aritmiją, gali išsivystyti skilvelinė tachikardija, jei nebus nedelsiant gydoma.
• Kai kurių vaistų šalutinis poveikis. Jei vartojate rimtų vaistų, turinčių įtakos kraujospūdžiui ir širdies veiklai, gali išsivystyti tachikardija.
• Nuolatiniai emociniai išgyvenimai. Šiuo atveju į skilvelių tachikardiją kreipiamasi skiriant valerijoną ir malšinant stresą bei nerimą.
• Nesveikas gyvenimo būdas (alkoholizmas, narkomanija ir rūkymas). Tokiu atveju teks kreiptis į gydytoją, nes susilpnėjęs imunitetas ir organų nesugebėjimas greitai atsigauti gali žiauriai pajuokauti ir pabloginti situaciją.
• Kaip komplikacija nuo kitų negalavimų. Dažnai liga gali išsivystyti kitų ligų, pavyzdžiui, diabeto ar vėžio, fone.

Dažnai daugelis šios srities ekspertų naudoja tik 100 susitraukimų per minutę vertę. Jų nuomone, šis dažnis yra skilvelinės tachikardijos riba. Ekspertai mano, kad ne toks ryškus ritmas ir mažesnis dažnis yra padidėjęs idioventrikulinis ritmas, būdingas ligai, kai širdis „piruetuoja“. Šis reiškinys taip pat vadinamas lėta tachikardija. Iš esmės ši būklė nėra gydoma, nes ji laikoma gerybine, bet tik tol, kol pasireiškia hemodinamikos simptomai.

Liga gali būti diagnozuojama naudojant standartines procedūras. Žmogus ateina į susitikimą su tam tikrais nusiskundimais, po kurių siunčiamas atlikti EKG. Širdies ritmui matuoti naudojamas specialus prietaisas. Jei yra tachikardija, ji bus parodyta kardiogramoje. Kai kuriais atvejais EKG gali neatskleisti patologijos, todėl norint būti saugiai, reikia apsilankyti ultragarsu. Šis metodas leis ne tik apskaičiuoti ritmą, bet ir pamatyti organo veikimo ypatumus. Tokiu atveju galima lokalizuoti aritmijos vietą.

Dauguma pacientų, sergančių tachikardija, turi patologijų ir rimtų širdies pokyčių. Dažnai ši liga pasireiškia po miokardo infarkto ir kitų tokio tipo problemų. Šalutinis vaistų poveikis taip pat gali būti siejamas su ligos priežastimis. Yra keletas šios ligos tipų. Yra monomorfiniai, stabilūs, polimorfiniai ir nestabilūs. Kiekviena veislė turi savo ypatybes ir srauto modelį.

Gydymas

Gydytojai dažnai skiria antiaritminio poveikio vaistus. Esant kai kurioms ligos apraiškoms, ilgalaikis gydymas derinamas su kardioverterio-defibriliatoriaus implantavimu. Skilvelinę tachikardiją su paroksizmais (piruetais) reikia stebėti ambulatoriškai.

Neatidėliotinais atvejais skilvelių tachikardija gali būti gydoma atsižvelgiant į simptomus. Jei liga stebima esant arterinei hipertenzijai, tuomet reikalinga sinchroninė tiesioginė kardioversija-defibriliacija su 100 J iškrova. Esant stabiliam ligos tipui, efektyvu bus lidokainą leisti į veną, tačiau šis vaistas labai greitai inaktyvuotas. Tokiu atveju galite naudoti prokainamidą (taip pat leidžiamą į veną), tačiau pati vartojimo procedūra gali užtrukti valandą.

Nestabilaus tipo pirueto gydymas nėra skubus. Tik užsitęsus priepuoliams ir padažnėjus sąrėmiams, gydytojas gali skirti antiaritminių vaistų.

Ilgalaikis gydymas netaikomas, jei skilvelinė tachikardija yra neseniai įvykusio miokardo infarkto pasekmė arba jei pasekmės yra grįžtamos. Kitu atveju pacientus reikia hospitalizuoti. Beta adrenoblokatoriai gali turėti teigiamą poveikį idiomatinės tipo skilvelių tachikardijai.

Ligos komplikacijos

Pirueto tipo skilvelinės tachikardijos komplikacijos yra šios:

1. Ūminė smegenų išemijos forma (dėl to visiškai netenkama sąmonė). Šis pasireiškimas dažniausiai būdingas skilvelinei tachikardijai, kuri yra pirueto tipo. Patologija gali panardinti žmogų į komą, iš kurios jį gana sunku išvesti.
2. Širdies nepakankamumas (šiuo atveju pasireiškia didelė plaučių edema ir sunkus kardiogeninis šokas). Jei skilvelių tachikardija nepagydoma laiku arba nebus imtasi priemonių širdies piruetams pašalinti, ši komplikacija nebus paskutinė, kol kitas atkrytis sukels mirtį.
3. Kraujo apytakos stabdymas. Tokiu atveju būtina iš naujo paleisti širdį naudojant defibriliaciją ir nukreipti į operaciją implantuoti širdies stimuliatorių.

Prevencija

Siekiant užkirsti kelią ligai, svarbu imtis prevencinių priemonių:

• Šiomis ligomis linkusiam ar jomis sergančiam žmogui reikia mažiau jaudintis, vengti psichologinio streso, fizinio nuovargio.
• Be to, sergant skilveline tachikardija, reikia tinkamai maitintis: iš savo dienos raciono neįtraukti riebaus greito maisto, bet kokio stiprumo alkoholio, cigarečių, kavos ir kofeino gėrimų, taip pat maisto, kuris veikia širdies ir kraujagyslių sistemą.
• Reikia dažniau vaikščioti lauke ir valgyti vaisius bei daržoves.
• Pacientas turi gyventi kuo ekologiškesnėje aplinkoje.
• Stebėkite savo sveikatą, reguliariai konsultuokitės ir būkite prižiūrimi gydytojo.
• Implantuodami kardioverterio defibriliatorių, galite žymiai sumažinti naujos ligos pasireiškimo riziką.
• Taip pat reikėtų pažymėti, kad pagrindinis atkryčio šaltinis yra stresas, todėl turėtumėte stebėti savo emocijas ir sumažinti rūpesčius gyvenime.

Skilvelinės tachikardijos tipai

Skilvelinė tachikardija pasireiškia greitu (daugiau nei 100 dūžių/min.) atitinkamos širdies dalies susitraukimu, kuris prasideda ir staiga sustoja. Tokiu atveju diagnozuojamas normalus širdies ritmo periodiškumas.

Medicininės indikacijos

Skrandžio tachikardija (GT) suprantama kaip aritmija, kuri atsiranda, kai sužadinimo šaltinis yra širdies skilveliuose arba pertvaroje. Šis sunkus ritmo sutrikimas gali atsirasti ūminio miokardo infarkto metu. Tuo pačiu metu sutrinka pagrindinio organo siurbimo funkcija. Kai kuriems pacientams VT yra trumpalaikis ir nėra lydimas simptomų, o kitiems jis yra ilgesnis ir sukelia tokius simptomus kaip pykinimas, sąmonės netekimas ir galvos svaigimas. Kartais priepuolis sukelia staigų širdies sustojimą.

Esant skilvelinei tachikardijai, išsivysto dešiniojo arba kairiojo skilvelio virpėjimas. Šiuo atveju stebimas jų asinchroninis sumažinimas. Fibriliacija yra dažna širdies sustojimo priežastis. Jei gaivinimo priemonės buvo pradėtos ne laiku, skelbiama klinikinė mirtis.

VT priežastys apima impulsų sklidimo per pagrindinio organo laidumo sistemą proceso sutrikimą, kuriam įtakos turi šie veiksniai:

• deguonies trūkumas;
• įgimtas defektas;
• kardiomiopatija;
• sarkoidozė;
• narkotikai;
• sutrikęs elektrolitų balansas.

Kartais tikslios priepuolio priežasties nustatyti nepavyksta (idiopatinė skilvelinė tachikardija). Patologija pasireiškia polimorfinėmis ir monomorfinėmis formomis. Pirmoji būklė išsivysto dėl kelių šaltinių ir perdozavus vaistų. Antroji forma dažniau atsiranda dėl pagrindinio organo pažeidimo. Pakeliui tai vyksta:

1. Paroksizminė skilvelinė tachikardija – priepuolis trunka 30 sekundžių. Hemodinamika nesikeičia, tačiau gali atsirasti dešiniojo ar kairiojo skilvelio virpėjimas.
2. Ilgalaikis skilvelinės tachikardijos paroksizmas trunka ilgiau nei 30 sekundžių. Tokiu atveju sutrinka hemodinamika.
3. Lėtinis VT – trumpi priepuoliai, trunkantys kelis mėnesius.
4. Fascikulinė skilvelinė tachikardija dažniau nustatoma jauniems žmonėms, neturintiems organinės širdies ligos požymių. Rečiau diagnozuojama vyresnio amžiaus žmonėms.
5. Nepatvari skilvelių tachikardija – pasireiškia sužadinimu, po kurio susitraukia pagrindinis organas, kurio dažnis yra 130 dūžių/min. Tokiu atveju pastebimas paroksizmas, kurio kliniškai aptikti ir užregistruoti EKG neįmanoma.
6. Katecholaminerginė polimorfinė skilvelinė tachikardija yra genetinė patologija, susijusi su genų, padidinančių Ca2+ išsiskyrimo lygį, mutacija. Tai provokuoja aritmiją.

Klinikinis vaizdas

Skilvelinės tachikardijos simptomai gali būti tokie:

• krūtinės angina;
• dusulys;
• galvos svaigimas;
• dažnas širdies plakimas.

Rizikos grupei priklauso žmonės, kurių šeimoje yra buvę VT ar kitų širdies ritmo sutrikimų. Šios būklės komplikacijos būna kelių laipsnių, atsižvelgiant į priepuolio epizodo trukmę, susitraukimų dažnį ir gretutinių širdies ligų buvimą. Tarp jų:

• širdies nepakankamumas;
• dažnas alpimas;
• „be pulso“ būsena yra staigi mirtis.

Norėdami diagnozuoti virškinimo traktą, gydytojas tiria požymius, šeimos ir individualią anamnezę bei ligos istoriją. Tada pacientas apžiūrimas. Skiriami įvairūs tyrimo metodai:

• tomografija.

Norint nustatyti skilvelių tachikardiją, EKG yra labiausiai paplitęs diagnostikos metodas. Tyrimas fiksuoja elektrinį širdies aktyvumą, naudojant elektrodus, esančius ant krūtinės ir apatinių galūnių. EKG atsižvelgiama į impulsų, sklindančių per pagrindinio organo laidumo sistemą, stiprumą ir dažnį. Įvertinęs gautas kreives, gydytojas nustato VT tipą.

Mini prietaisų taikymas

Jei reikia, pacientui skiriamas nešiojamasis mini prietaisas, registruojantis EKG dėl skilvelio tachikardijos namuose. Panašūs įrenginiai apima:

1. 24 valandų EKG stebėjimas – mini aparatas nešiojamas ant diržo, peties arba kišenėje. Širdies veikla registruojama 1-3 dienas. Tai leidžia gydytojui kuo tiksliau ir visapusiškiau įvertinti pagrindinio organo darbą. Jei reikia, pacientas veda dienoraštį, kuriame įrašo patiriamus simptomus.
2. Įvykių registratorius – prietaisas, naudojamas širdies veiklai stebėti. Įrašas trunka keletą minučių. Prietaisas įjungiamas, kai atsiranda VT simptomų. Kai kurie įrašymo įrenginiai automatiškai aptinka širdies sutrikimus, kai pradeda įrašinėti.
3. Transtelefoninė skaitmeninė įranga – nuolatinis širdies ritmo stebėjimas. Prietaisas dėvėtas nuolat. Jis gali būti belaidis arba laidinis.
4. Kilpų registratorius-implantas – prietaisas neturi laidų. Jis švirkščiamas po oda 3 metus.

Tomografijos atlikimas

Kaip vystosi skilvelių VT ir ar yra struktūrinių anomalijų, turinčių įtakos kraujotakai, galima nustatyti naudojant tomografiją. Kiti diagnostikos metodai:

1. Echo - suteikia širdies vaizdą dinamikoje naudojant garso bangas. Juos skleidžia ir priima ant krūtinės sumontuotas jutiklis. Aidas atskleidžia įvairias širdies vožtuvų ir širdies raumens patologijas, kurios sutrikdo kraujotaką.
2. MRT – suteikia judančius ir nejudančius kraujotakos vaizdus.
3. KT yra kelių rentgeno vaizdų derinys, leidžiantis gauti išsamų pagrindinio organo skerspjūvio vaizdą.
4. Koronarinė angiografija yra kraujo tekėjimo per vainikinę arteriją ir širdį įvertinimas. Diagnostikos metodas apima radioaktyvios medžiagos ir spindulių, kurie įvertina arterijų praeinamumą, naudojimą.
5. Krūtinės ląstos rentgenograma - suteikia plaučių ir širdies vaizdą, atskleidžiant pagrindinio organo dydžio padidėjimą.

Norint išsiaiškinti, kaip veikia širdis fizinio krūvio metu arba pavartojus vaistus, dėl kurių organas susitraukia dažniau, atliekamas streso testas. Norėdami tai padaryti, ant krūtinės uždedami elektrodai. Be to, gali būti paskirtas elektrofiziologinis tyrimas. Jis nustato aritmogeninį židinį.

Terapijos metodai

Skilvelinės tachikardijos gydymas skirtas atkurti normalią širdies veiklą ir normalizuoti jos ritmą. Tuo pačiu išvengiama pasikartojančių priepuolių. Pirminis VT gydomas atsižvelgiant į priežastį, išprovokavusią aritmiją. Dėl ilgalaikės dešiniojo ar kairiojo skilvelio tachikardijos reikia skubios medicinos pagalbos, kuri apima:

• širdies ritmo normalizavimas atliekant kardioversiją arba defibriliaciją;
• vaisto vartojimas į veną arba per burną.

Pirmoji manipuliacija atliekama automatiniu išoriniu defibriliatoriumi (jei širdis sustojo, pacientas nepulsuoja) arba plokščiais elektrodais. Širdies manipuliacija atliekama ligoninėje naudojant defibriliatorių su monitoriumi. Norint sustabdyti nuolatinio VT epizodą atkuriant širdies ritmą, naudojami antiaritminiai vaistai (lidokainas).

Siekiant išvengti pasikartojančių VT epizodų, atliekami šie veiksmai:

1. Kateterio abliacija (po elektrofiziologijos) – sugadinti papildomą elektrinio impulso kelią.
2. Gydymas vaistais.
3. ICD yra krūtinės srityje implantuojamas prietaisas širdies ritmui stebėti. Didėjant susitraukimų dažniui, taikomas tam tikros galios srovės iškrovimas.
4. Chirurginė intervencija - esant skilvelinei paroksizminei tachikardijai, kurią lydi trombozė, nurodoma atviros širdies operacija.

PVT terapija

Esant mazginei ir prieširdžių paroksizminei tachikardijai (PT), pacientas hospitalizuojamas tik tada, kai sustiprėja NS simptomai. Planuojamas hospitalizavimas dėl dažnų priepuolių - daugiau nei 2 kartus per mėnesį. Paroksizminės skilvelinės tachikardijos gydymas priklauso nuo ligos tipo ir trukmės bei komplikacijų pobūdžio.

Paroksizmui reikalinga skubi medicininė pagalba, kuri apima:

• vagaliniai tyrimai;
• elektrinė kardioversija;
• vaistų terapija.

Prasidėjus priepuoliui, pacientui rekomenduojama patogiau sėdėti, atlaisvinti apykaklę ir suteikti galimybę patekti į gryną orą. Jei skauda širdį, vartokite nitrogliceriną. Kardioterapija atliekama esant supraventrikulinei ir skilvelinei AT. Šiuos reiškinius lydi kolapsas, plaučių edema ir ūminis KI. Pirmuoju atveju taikoma iki 50 J iškrova, o antruoju - 75 J.

Skausmui malšinti skiriamas Seduxen. Jei nustatoma "abipusio AT" diagnozė, atliekamas transesofaginis stimuliavimas. Vagalinių tyrimų pagalba sustabdomi prieširdžių AT priepuoliai, susiję su autonomine inervacija. Jų veiksmais siekiama stimuliuoti klajoklio nervą, kuris normalizuoja širdies ritmą. Jei tyrimas atliekamas atkūrus ritmą, galimas širdies sustojimas. Pacientas be pulso paskelbiamas kliniškai mirusiu.

Dėl skilvelių paroksizminės tachikardijos reikia vartoti antiaritminius vaistus, tokius kaip ATP, Verapamilis, Kordaronas, Novokainamidas. ATP pagalba daugeliui pacientų atkuriamas ritmas. Virškinimo trakto atveju gydymas pradedamas skiriant lidokainą, tada Novocainamide ir Cordarone. Vaistai vartojami į veną.

Anti-recidyvinė terapija

Jei priepuolis buvo diagnozuojamas du kartus per mėnesį ar rečiau, bet ilgiau ir pasireiškė klinikinis širdies nepakankamumo vaizdas, gydymas interictaliniu laikotarpiu laikomas būtinybe. Tai apima antiaritminių vaistų ir glikozidų (Celanido) vartojimą.

Vartojant beta blokatorius (Anapriliną), kitų antiaritminių vaistų dozės sumažinamos. Chirurgija atliekama, jei konservatyvus gydymas neatkuria širdies ritmo. Dažniau taikoma radijo dažnio abliacija ir širdies stimuliatoriaus implantavimas.

Priepuolio lydima liga gydoma šiais vaistais:

• beta blokatoriai padeda susilpninti širdies susitraukimus;
• CCB atkuria širdies ritmą, plečia kraujagysles, mažina kraujospūdį;
• Omega-3 apsaugo nuo kraujo krešulių susidarymo, nes turi priešuždegiminį poveikį.

VT gydymą vaikui atlieka vaikų kardiologas. Sinusinės aritmijos gydymui nereikia. Vaikui leidžiama užsiimti kūno kultūra. Jei priepuolį lydi miokarditas, vartojamas Elkaras, Mildronatas, Mexidol ir vitaminai.

Komplikacijos ir prevencija

Jei gydymas neatliekamas laiku, atsiranda šios komplikacijos:

• išemija;
• aritmogeninis šokas;
• tromboembolija;
• širdies smūgis

PE lydi dusulys, dusulys ir pamėlyna kaklo ir veido odos spalva. Aritmogeniniam šokui būdingas kolapsas, kuris paralyžiuoja galūnes. Sunkus VT gali sukelti pulso nebuvimą – staigią „širdies mirtį“. Greitai pašalindami tachikardijos simptomus galite išvengti komplikacijų.

Sinuso VT, paroksizmo ir nuolatinio prieširdžių virpėjimo prognozė yra palanki, jei nėra komplikacijų. Pacientams, sergantiems VT, ypač tiems, kurie patyrė „bepulsinę būseną“, prognozė yra prasta. Pirmaisiais metais po klinikinės mirties išsivysto mirtina širdies aritmija. Ši būklė pastebima daugiau nei 50% pacientų.

Veiksminga VT prevencija – sumažinama širdies ir kraujagyslių patologijų išsivystymo rizika. Sergant širdies ligomis, ligą rekomenduojama kontroliuoti laikantis nustatyto gydymo režimo.

Norint gydyti ar pašalinti rizikos veiksnius, sukeliančius širdies ligas, reikia reguliariai mankštintis ir valgyti neriebų maistą. Tuo pačiu metu rekomenduojama kontroliuoti kraujospūdį ir cholesterolio kiekį.

Medikai pataria mesti rūkyti ir narkotikus bei saikingai vartoti alkoholį. Nevartokite stimuliatorių (kokaino). Ypatingas dėmesys skiriamas vaistų nuo kosulio ir peršalimo sudėčiai, nes juose yra stimuliuojančių medžiagų. Dėl to širdis plaka greitai. Tuo pačiu metu kofeino vartojimas yra ribotas. Stresą būtina malšinti sveikais būdais.

Skilvelinė paroksizminė tachikardija (VT)

Daugeliu atvejų tai yra staigus ir taip pat staigiai besibaigiantis padidėjęs skilvelių susitraukimų priepuolis iki 150–180 dūžių. per minutę (rečiau - daugiau nei 200 dūžių per minutę arba per 100-120 dūžių per minutę), paprastai išlaikant teisingą reguliarų širdies ritmą.

Skilvelinė paroksizminė tachikardija užima pirmą vietą tarp visų gyvybei pavojingų aritmijų (ir skilvelių, ir supraventrikulinių), nes ji ne tik labai nepalanki hemodinamikai, bet ir iš tikrųjų kelia grėsmę perėjimui prie plazdėjimo ir skilvelių virpėjimo, kai koordinuojamas skilvelių susitraukimas. sustoja. Tai reiškia kraujotakos nutraukimą ir, nesant gaivinimo priemonių, perėjimą prie asistolija („aritminė mirtis“).

Skilvelinės paroksizminės tachikardijos klasifikacija

Klinikinė skilvelių paroksizminės tachikardijos klasifikacija

• Paroksizminė nepaliaujama skilvelių tachikardija.
• Jiems būdingas trijų ar daugiau negimdinių QRS kompleksų iš eilės atsiradimas, užfiksuotas EKG monitoriaus įrašymo metu ne ilgiau kaip per 30 s.
• Tokie paroksizmai neturi įtakos hemodinamikai, tačiau padidina VF ir staigios širdies mirties riziką.
• Paroksizminė ilgalaikė skilvelinė tachikardija.
• Tęsiasi ilgiau nei 30 sekundžių.
• Šio tipo skilvelinė tachikardija turi didelę staigios širdies mirties riziką ir ją lydi reikšmingi hemodinamikos pokyčiai (aritmogeninis šokas, ūminis kairiojo skilvelio nepakankamumas).

Specialios skilvelių tachikardijos formos

Yra specialių skilvelių tachikardijos formų, kurių diagnozė yra kliniškai svarbi, nes jos atspindi padidėjusį skilvelio miokardo pasirengimą vystytis virpėjimui:

• Dviejų krypčių skilvelių tachikardija.

Teisingas QRS kompleksų kaitaliojimas, atsirandantis dėl impulsų sklidimo iš dviejų skirtingų skilvelių dalių arba skirtingo impulsų laidumo iš vieno šaltinio.

• „Pirouette“ („torsade de pointes“).

Nestabili (iki 100 kompleksų) dvikryptė skilvelinė tachikardija su bangomis panašiu QRS kompleksų amplitudės padidėjimu ir sumažėjimu. Ritmas nereguliarus, dažnis 200-300/min. ir aukščiau. Prieš pirueto atsiradimą paprastai pailgėja QT intervalas ir ankstyvos skilvelių ekstrasistolės. Nestabili dvikryptė skilvelinė tachikardija, kuriai būdingas banginis kompleksų amplitudės padidėjimas ir sumažėjimas, yra linkusi pasikartoti.

• Polimorfinė (daugiaformė) skilvelinė tachikardija.

Atsiranda, kai yra daugiau nei du negimdiniai židiniai.

• Pasikartojanti skilvelių tachikardija.

Atsinaujina po pagrindinio ritmo laikotarpių.

Skilvelinės paroksizminės tachikardijos epidemiologija

Dažniausiai skilvelinė tachikardija išsivysto sergantiems vainikinių arterijų liga (apie 85 proc.).

Vyrams skilvelių tachikardija išsivysto 2 kartus dažniau nei moterims.

Tik 2% atvejų skilvelinė tachikardija fiksuojama pacientams, kuriems nėra patikimų klinikinių ir instrumentinių organinio širdies pažeidimo požymių („idiopatinė“ skilvelių tachikardijos forma).

· Kodas pagal TLK-10

I47.2 - Skilvelinė tachikardija.

Etiologija ir patogenezė

Skilvelinės paroksizminės tachikardijos etiologija

• Koronarogeninė skilvelių paroksizminė tachikardija:
• Ūminis miokardo infarktas.

Naujas skilvelių tachikardijos priepuolis gali būti ankstyviausias klinikinis miokardo infarkto pasireiškimas, todėl visada reikia atmesti šią diagnozę.

• Poinfarktinė aneurizma.

Skilvelinės tachikardijos atsiradimas po infarkto (iki 6 mėnesių) smarkiai pablogina prognozę.

• Reperfuzijos aritmijos.

Skilvelinė tachikardija nėra tipinė reperfuzijos aritmija, ji dažnai atsiranda dėl nuolatinio su infarktu susijusios vainikinės arterijos okliuzijos. Paprastai skilvelių tachikardijos vystymąsi lydi staigus paciento klinikinės būklės pablogėjimas, centrinės hemodinamikos pablogėjimas, kraujospūdžio ir širdies tūrio sumažėjimas, miokardo išemijos padidėjimas ir skilvelių tachikardijos transformacijos pavojaus atsiradimas. į skilvelių virpėjimą.

• Pagrindinės nekoronarogeninės skilvelių paroksizminės tachikardijos.

Nekoronarinis skilvelių aritmijos pobūdis gali būti užtikrintas tik po koronarinės angioharfijos, todėl šis tyrimas yra skirtas daugumai vyresnių nei 40 metų pacientų, kenčiančių nuo skilvelinės tachikardijos.

• Ūminis miokarditas.

Miokarditą, susijusį su autoimuninėmis, infekcinėmis ligomis, reikia įtarti, kai atsiranda skilvelių aritmija, neatsižvelgiant į kitus miokardo pažeidimo požymius.

• Pomiokardinė kardiosklerozė.

Skilvelinės tachikardijos dažniausiai linkusios kartotis, tačiau joms būdinga gana stabili dinamika priepuolių metu. Yra įrodymų, kad skilvelių aritmijos atspindi ne tiek fibrozę, kiek nuolatinį uždegimą.

• Hipertrofinė kardiomiopatija – HCM.

Skilvelinės aritmijos yra vienas iš pirmųjų hipertrofinės kardiomiopatijos simptomų. Nestabilios skilvelinės tachikardijos bėgimai pasireiškia ¼ suaugusių pacientų; jie dažnai būna besimptomiai, tačiau jų prognozė yra nepalanki.

• Išsiplėtusi kardiomiopatija – DCM.

Išsiplėtusi kardiomiopatija gali būti miokardito pasekmė. Skilvelinė tachikardija išsivysto lėtinio širdies nepakankamumo fone, kuris nustatomas apie 50% pacientų, sergančių DCM. Būdingas derinys su prieširdžių virpėjimu.

• Ribojamoji kardiomiopatija.

Klinikiniam vyraujančios diastolinės miokardo disfunkcijos be kardiomegalijos vaizdui būdingas skilvelių aritmijų ir blokadų derinys. EKG rodo įtampos sumažėjimą.

• Širdies ydos (įgimtos ir reumatinės).

Skilvelinės aritmijos atsiranda palyginti anksti esant aortos defektams. Esant mitraliniams defektams, prieširdžių virpėjimas paprastai gerokai lenkia klinikines defekto apraiškas.

• Arterinė hipertenzija.

Skilvelinės tachikardijos yra retos ir dažniausiai nustatomos tik esant sunkiai miokardo hipertrofijai. Progresuojantis veiksnys gali būti kalį tausojančių diuretikų vartojimas be tinkamos kalio kontrolės.

• Amiloidozė.

Skilvelinė tachikardija derinama su klinikiniu stazinio širdies nepakankamumo vaizdu. Amiloidozė gali pasireikšti „uždanga“ cor pulmonale. Aritmijos gali būti derinamos su pseudoinfarktu, išeminiais, į perikarditą panašiais pokyčiais, taip pat įvairaus lygio laidumo sutrikimais.

• Sarkoidozė.

Izoliuotas širdies pažeidimas yra nebūdingas ir dažniausiai derinamas su tipiniais plaučių pokyčiais. Būdinga „sinkopė“, įvairių lygių laidumo sutrikimai.

• Mitralinio vožtuvo prolapsas – MVP.

Sergant MVP, skilvelių tachikardija yra gana reta, dažniausiai tiems pacientams, kuriems MVP derinamas su QT intervalo pailgėjimu, mitralinio regurgitacijos buvimu ir papildomais chordais (maždaug 25 % atvejų).

• Širdies chirurgija (Fallo tetralogijos, skilvelių pertvaros defekto ir kt. korekcija).

Skilvelinė tachikardija pasireiškia maždaug 40% atvejų.

• Tirotoksikozė.

Būdingas skilvelių ekstrasistolių, skilvelių paroksizminių tachikardijų ir supraventrikulinių aritmijų derinys.

• Skaitmeninės kilmės apsinuodijimas.

Būdinga polimorfinė skilvelių tachikardija politopinės skilvelių ekstrasistolės fone.

• Aritmogeninis vaistų poveikis ir skilvelių aritmija elektrolitų sutrikimų fone.

IC ir III klasių antiaritminiai vaistai pirmiausia turi aritmogeninį poveikį.

Su elektrolitų sutrikimu (hipomagnezemija, hipokalemija, hipokalcemija) gali išsivystyti „pirueto“ tipo skilvelių paroksizminė tachikardija, pasireiškianti pailgėjus QT intervalui.

• „Sportininko širdis“

Būdingas įvairių ritmo ir laidumo sutrikimų buvimas. Didelio krūvio metu arba po jo galima staigi aritminė mirtis.

• Genetiškai nulemtos ligos, kurių pagrindinis klinikinis pasireiškimas yra skilvelių ekstrasistolės ir skilvelių paroksizminė tachikardija.

Tarp nekoronarogeninių skilvelių ekstrasistolių priežasčių, be aukščiau paminėtų, yra genetiškai nulemtų ligų grupė, kurios pagrindinis klinikinis pasireiškimas yra skilvelių ekstrasistolės ir skilvelinė tachikardija.

Pagal skilvelių aritmijų piktybiškumo laipsnį ši grupė artima išeminei širdies ligai; Atsižvelgiant į genetinio defekto pobūdį, šios ligos klasifikuojamos kaip kanalopatijos. Jie apima:

• Aritmogeninė kairiojo skilvelio displazija.
• Ilgo QT sindromas.
• Brugados sindromas.
• Trumpas QT sindromas.
• WPW sindromas.
• Katecholaminų sukelta trigerinė polimorfinė skilvelinė tachikardija.

• Idiopatinė skilvelių tachikardijos forma.

Išskiriama atskira idiopatinė skilvelinės tachikardijos forma, kurią, kai kuriais duomenimis, galima nustatyti maždaug 4% žmonių (apie 10% visų nustatytų skilvelių tachikardijų).

Prognoziškai palanki, ji dažniausiai būna besimptomė. Priežastys nebuvo pakankamai ištirtos.

Skilvelinės paroksizminės tachikardijos patogenezė

Visi 3 aritmijų mechanizmai gali būti susiję su skilvelių tachikardijos paroksizmų atsiradimu:

1. Pakartotinis sužadinimo bangos įėjimas (re-entry), lokalizuotas laidumo sistemoje arba veikiančiame skilvelio miokarde.

Daugeliu atvejų, kai suaugusiesiems pasikartoja nuolatinė skilvelių paroksizminė tachikardija, aritmijos išsivysto dėl re-entry mechanizmo, t.y. yra abipusės. Abipusioms skilvelių paroksizminėms tachikardijoms būdinga staigi ūminė pradžia iškart po skilvelių ekstrasistolių (rečiau po prieširdžių ekstrasistolių), sukelianti priepuolio pradžią. Abipusės tachikardijos paroksizmas baigiasi taip pat staiga, kaip ir prasidėjo.

2. Padidėjusio automatiškumo negimdinis dėmesys.

Židininės automatinės skilvelinės tachikardijos nesukelia ekstrasistolių ir dažnai išsivysto dėl padidėjusio širdies susitraukimų dažnio, kurį sukelia fizinis aktyvumas, ir padidėjus katecholaminų kiekiui.

3. Trigerinės veiklos negimdinis dėmesys.

Trigerinės skilvelinės tachikardijos atsiranda ir po skilvelių ekstrasistolių ar padažnėjusio širdies susitraukimų dažnio. Automatinei ir suaktyvintai skilvelinei paroksizminei tachikardijai būdingas vadinamasis „apšilimo“ tachikardijos periodas, kai palaipsniui pasiekiamas ritmo dažnis, kuriam esant palaikoma stabili skilvelių tachikardija.

Fascikulinė skilvelinė tachikardija – tai ypatinga kairiojo skilvelio tachikardijos forma, kai laidumo sistema (kairiojo pluošto šakos išsišakojimas, pereinantis į Purkinje skaidulas) dalyvauja formuojant re-entry kilpą.

Skilvelinė tachikardija (VT) pacientams, neturintiems struktūrinės širdies patologijos, klinikinėje praktikoje nėra gerai žinoma ir dažnai sukelia sunkumų diagnozuojant ir pasirenkant gydymo metodą. Vienas iš jų yra „fascicular“ VT, atsirandantis kairiojo pluošto šakos srityje. Ji turi dešinės kojos blokados EKG morfologiją su širdies elektrinės ašies nuokrypiu į kairę.

Paprastai VT yra lokalizuota užpakalinės šakos srityje, tačiau gali būti siejama ir su kairiojo pluošto šakos priekiniu fascikuliu su EKG dešiniosios ryšulio šakos blokados ir dešinės ašies nuokrypio požymiais. Daugumos autorių duomenys rodo, kad fascikulinio VT mechanizmas yra pakartotinis patekimas į Purkinje sistemą, kai yra „lėto“ laidumo zona, jautri verapamiliui.

Tikrasis sugrįžimo pobūdis lieka neaiškus. D. E. Ward ir kt. (1984) ir RKottkamp ir kt. (1995) siūlo mikro pakartotinį įėjimą į kairiojo užpakalinio raiščio sritį. Nakagawa ir kt. (1993) mano, kad pakartotinis patekimas į Purkinje sistemą yra ribotas, izoliuotas nuo aplinkinio skilvelio miokardo. M. S. Wen ir kt. (1997) parodė pakankamus „lėto“ laidumo zonos matmenis (apie 2 cm), esančius nuo vidurinės pertvaros („įėjimo“ zonos) iki kairiojo skilvelio inferoapical-pertvaros („išėjimo“ srities) .

Aprašyti polimorfinio VT variantai, susiję su viena kritine pakartotinio įėjimo grandinės zona ir keliais „išėjimais“. Yra įrodymų, kad kairiojo skilvelio „klaidinga sausgyslė“ dalyvauja tachikardijos mechanizme. Tuo pačiu metu yra nuomonė apie paleidimo mechanizmą, susijusį su uždelsta kairiojo skilvelio tachikardijos depoliarizacija.

Skirtingai nuo koronarogeninių, fascikuliniai VT nėra susiję su miokardo sužadinimo nevienalytiškumu. Signalo vidurkio EKG, kaip taisyklė, neaptinka pacientų vėlyvojo skilvelio potencialo. Dažnai fascikuliniai VT tyrimo metu interpretuojami kaip supraventrikuliniai. Taip yra dėl to, kad tachikardijos metu QRS kompleksų plotis dažnai yra mažesnis nei 100 ms. Skilvelinės tachikardijos kilmę patvirtina tai, kad daugeliu atvejų yra AV disociacija ir sinusinio ritmo (SR) intraventrikulinio laidumo sutrikimų nebuvimas.

Dažnai tachikardija nuolat kartojasi ir gali sukelti kairiojo skilvelio disfunkcijos vystymąsi. Kateterio destrukcija vis dažniau tampa pasirinktu gydymo būdu pacientams, sergantiems idiopatine kairiojo skilvelio tachikardija. Tačiau nėra bendro sutarimo dėl poveikio krypties. Poveikio taškui nustatyti siūlomi įvairūs kriterijai: ankstyviausias endokardo aktyvumas, polifazinis diastolinis aktyvumas tachikardijos metu ir fragmentuoti vėlyvieji potencialai SR metu, diastolinio potencialo registravimo derinys su kairiosios kojos elektrograma, ankstyvas presistolinis Purkinje potencialas. .

Elektrofiziologijos požiūriu optimalus yra visų pakartotinio įėjimo grandinės dalių patikrinimas, naudojant „įtraukimo“ ir „paslėpto susiliejimo“ principus. Šis metodas yra panašus į naudojamą VT kateterio abliacijai pacientams, sergantiems vainikinių arterijų patologija. Šio metodo naudojimą ribojantis veiksnys yra tachikardijos sustabdymas stimuliacijos pradžioje. Todėl labiausiai paplitęs metodas yra stimuliacijos kartografavimo ir Purkinje skaidulų elektrogramos įrašymo derinys, nors pastarojo reikšmė lieka neaiški.

DISKUSIJA

Fascikuliniai VT, atsirandantys iš kairiojo pluošto šakos šakojimosi srities, laikomi idiopatiniais. VT indukcija ir nutraukimas vienu programuojamu elektriniu impulsu patvirtina sužadinimo sugrįžimo mechanizmo buvimą. Geriausia patikrinti visas pakartotinio įėjimo grandinės dalis taikant „įtraukimo“ ir „paslėpto susiliejimo“ principus.

Operacijų metu savo pacientams nepavyko nustatyti „lėto“ laidumo zonos dėl VT palengvėjimo elektros stimuliacijos pradžioje ir negalėjimo atlikti stimuliacijos reikiamu režimu. „Išėjimo“ zonos nustatymas stimuliacijos kartografavimo metu yra gana paprastas. Tačiau, atsižvelgiant į tachikardijos mechanizmą ir „išėjimo“ zonos lokalizaciją His-Purkinje sistemos šakų srityje, galima daryti prielaidą, kad ši pakartotinio įėjimo grandinės dalis negali būti visada būti optimaliam poveikiui.

Smūgis, nukreiptas į distalines dalis, neatmeta tachikardijos atkryčio, kai „išėjimo“ zona pasislenka į kitas Purkinje sistemos šakų dalis. Poveikis proksimalinei pakartotinio įėjimo grandinės daliai yra labiau vietinis. Šio metodo trūkumai yra sunkumas tiksliai patikrinti šią zoną, nesugebėjimas naudoti stimuliavimo kartografavimo ir laidumo blokavimo rizika kairiojo pluošto šakos užpakalinės šakos srityje.

Širdies ertmių aritmogeninio išsiplėtimo atvejais, pašalinus tachikardiją, buvo stebimas miokardo funkcijos atstatymas, o tai leidžia spręsti apie palankią šių pacientų prognozę. Naudojant elektroanatomines kartografavimo sistemas, atsiveria naujos galimybės patikrinti poveikio mechanizmą ir taikymo taškus.

Fascikulinė tachikardija turi būdingą EKG morfologiją. Fascikulinė tachikardija dažniausiai pasireiškia berniukams ir jauniems vyrams, priklauso idiopatinei tachikardijai, yra stabilaus pobūdžio, simptominė (palpitacija, bet ne alpimas). Reikalingas specialus gydymo metodas (radijo dažnio abliacija).

„Pirouette“ tipo skilvelių paroksizminės tachikardijos (torsade de pointes) etiologija ir patogenezė

Ypatinga paroksizminės skilvelinės tachikardijos forma yra polimorfinė (dvikryptė) fusiforminė skilvelių tachikardija („piruetė“, torsade de pointes), kuriai būdinga nestabili, nuolat kintanti QRS komplekso forma ir kuri vystosi pailgėjusio QT intervalo fone.

Manoma, kad dvikryptė fusiforminė skilvelinė tachikardija yra pagrįsta reikšmingu QT intervalo pailgėjimu, kurį lydi repoliarizacijos proceso sulėtėjimas ir asinchroniškumas skilvelio miokarde, o tai sudaro sąlygas pakartotiniam sužadinimo bangos atsiradimui. (pakartotinis įėjimas) arba trigerinės veiklos židinių atsiradimas.

Yra įgimtos (paveldimos) ir įgytos „pirueto“ tipo skilvelių tachikardijos formos.

Daroma prielaida, kad šios skilvelinės tachikardijos morfologinis substratas yra paveldimas – ilgo QT intervalo sindromas, kuris kai kuriais atvejais (su autosominiu recesyviniu paveldėjimo tipu) derinamas su įgimtu kurtumu.

Įgyta „pirueto“ tipo skilvelinės tachikardijos forma, kuri pasireiškia daug dažniau nei paveldima, taip pat daugeliu atvejų išsivysto pailgėjusio QT intervalo ir ryškios skilvelių repoliarizacijos asinchronijos fone. Tačiau reikia nepamiršti, kad kai kuriais atvejais dvikryptė skilvelinė tachikardija gali išsivystyti normalios QT intervalo trukmės fone.

QT intervalo pailgėjimo priežastys

§ Elektrolitų apykaitos sutrikimai (hipokalemija, hipomagnezemija, hipokalcemija).

§ Sunki bet kokios kilmės bradikardija.

§ Miokardo išemija (sergantiems išemine širdies liga, ūminiu MI, nestabilia krūtinės angina).

§ Apsinuodijimas širdies glikozidais.

§ I ir III klasės antiaritminių vaistų (chinidino, prokainamido, dizopiramido, amjodarono, sotalolio) vartojimas.

§ Mitralinio vožtuvo prolapsas.

§ Įgimtas ilgo QT sindromas.

§ Simpathektomija.

§ Širdies stimuliatoriaus implantavimas.

Klinika ir komplikacijos

Ritmo ir laidumo sutrikimai gali būti besimptomiai arba pasireikšti ryškiais simptomais: nuo širdies plakimo iki sunkios arterinės hipotenzijos, krūtinės anginos, sinkopės ir ūminio širdies nepakankamumo apraiškų.

Diagnostika

Skilvelinės paroksizminės tachikardijos diagnozė pagrįsta EKG duomenimis ir fizine apžiūra.

Skilvelinės tachikardijos klinikinis variantas išaiškinamas naudojant 24 valandų Holterio EKG stebėjimą.

Skilvelinės tachikardijos diferencinėje diagnostikoje ir prognozės vertinime gali padėti intrakardiniai elektrofiziologiniai tyrimai (EPI) ir transesofaginės EKG registracija.

Norint nustatyti skilvelių paroksizminių tachikardijų prognozę, svarbus vaidmuo tenka echokardiografijos metu nustatytų širdies funkcinių parametrų duomenims.

· Pacientų, sergančių skilveline paroksizmine tachikardija, tyrimo ir stebėjimo tikslai

1. Įsitikinkite, kad tikrai yra skilvelių, o ne supraventrikulinė, tachikardija su nenormaliu elektros impulso laidumu ir išsiplėtusiais QRS kompleksais.

2. Išaiškinti skilvelių paroksizminės tachikardijos klinikinį variantą (pagal Holterio EKG stebėjimą).

3. Nustatykite pagrindinį skilvelių tachikardijos mechanizmą (abipusė, automatinė ar suaktyvinta skilvelių tachikardija). Šiuo tikslu atliekama intrakardinė EPI ir užprogramuota širdies elektrinė stimuliacija.

4. Jei įmanoma, išsiaiškinkite negimdinio židinio lokalizaciją. Šiuo tikslu atliekamas intrakardinis EPI.

5. Įvertinti skilvelių tachikardijos prognostinę reikšmę, skilvelių virpėjimo ir staigios širdies mirties riziką. Tuo tikslu atliekami intrakardinis EPI, signalo vidurkis EKG su vėlyvųjų skilvelių potencialų nustatymu, EchoCG su visuotinės ir regioninės kairiojo skilvelio funkcijos įvertinimu ir kiti tyrimai.

6. Parinkti veiksmingus vaistus skilvelių tachikardijos atkryčių palengvinimui ir profilaktikai (pagal EKG ir Holterio EKG stebėjimą), taip pat įvertinti chirurginių tachikardijos (intrakardinės EPS) gydymo metodų tinkamumą.

Dauguma pacientų, sergančių skilveline paroksizmine tachikardija, skubiai hospitalizuojami į širdies intensyviosios terapijos skyrius.

Šiuose skyriuose sprendžiami pirmasis, antrasis ir penktasis tyrimo uždaviniai. Likusios diagnostinės užduotys dažniausiai sprendžiamos specializuotuose skyriuose (kardiologijos ir kardiochirurgijos).

Diagnostikos metodai

· Medicininė apžiūra

Pastebimas retas veninis ir daug dažnesnis arterinis pulsas.

Tokiu atveju periodiškai atsiranda sustiprintos „milžiniškos“ teigiamo veninio pulso bangos.

Tuo pačiu metu pirmasis širdies garsas taip pat keičia savo intensyvumą: nuo susilpnėjusio iki labai garsaus („patrankos sviedinio“), kai sutampa prieširdžių ir skilvelių sistolė.

Skilvelinės paroksizminės tachikardijos EKG požymiai

· Staiga prasidėjęs ir lygiai taip pat staigiai besibaigiantis padažnėjusio širdies plakimo iki 140–180 dūžių priepuolis. per minutę (rečiau - iki 250 arba per 100–120 dūžių per minutę), daugeliu atvejų išlaikant teisingą ritmą.

· QRS komplekso deformacija ir išsiplėtimas ilgiau nei 0,12 s, panašus į pluošto šakų bloko grafiką, daugiausia su nesuderinama RS-T segmento ir T bangos padėtimi.

· AV disociacijos buvimas – visiškas greito skilvelio ritmo (QRS kompleksų) ir normalaus sinusinio prieširdžių ritmo (P bangos) atskyrimas, retkarčiais užfiksuojant pavienius nepakitusius sinusinės kilmės QRST kompleksus („užfiksuoti“ skilvelių susitraukimai).

Paroksizminė skilvelių tachikardija.

Ilgalaikė skilvelinė tachikardija (120/min. dažnis) su skilvelių gaudymu.
5-asis QRS kompleksas (rodomas rodykle) yra sinusinės kilmės (skilvelių gaudymas).
Sinusinės kilmės P bangos yra neaiškiai matomos (dažnis 80/min), kas patvirtina AV disociacijos buvimą.
2-asis ir paskutinis tachikardinis QRS kompleksas drenuoja (dalinis skilvelių gaudymas).

Ilgalaikė skilvelinė tachikardija.
Apatinė kreivė (transesofaginė EKG) aiškiai rodo dviejų ritmų atskyrimą: sinuso (su dažniu 80 per minutę) ir tachikardinio skilvelio (su dažniu 120 per minutę).
2-asis QRS kompleksas – pilnas skilvelių užfiksavimas.
Rodyklėmis pažymėti kompleksai yra susiliejantys (dalinis skilvelių užfiksavimas).

„Pirouette“ tipo skilvelinės tachikardijos EKG požymiai

§ Skilvelių susitraukimų dažnis 150–250 per minutę, ritmas nereguliarus.

§ Didelės amplitudės QRS kompleksai, jų trukmė viršija 0,12 s.

§ Skilvelių kompleksų amplitudė ir poliškumas kinta per trumpą laiką (panašu į ištisinę verpsčių grandinę).

§ Tais atvejais, kai EKG registruojamos P bangos, galima pastebėti prieširdžių ir skilvelių ritmo atsiskyrimą (AV disociaciją).

§ Skilvelinės tachikardijos paroksizmas dažniausiai trunka kelias sekundes (iki 100 kompleksų), savaime sustojantis (nepalaikoma skilvelinė tachikardija). Tačiau yra ryški tendencija, kad priepuoliai kartojasi.

§ Skilvelinės tachikardijos priepuolius provokuoja skilvelių ekstrasistolės (dažniausiai „ankstyvosios“ skilvelių ekstrasistolės).

§ Išskyrus skilvelių tachikardijos priepuolį, EKG rodo QT intervalo pailgėjimą.

Kadangi kiekvieno „pirueto“ tipo skilvelinės tachikardijos priepuolio trukmė yra trumpa, diagnozė dažnai nustatoma remiantis Holterio stebėjimo rezultatais ir QT intervalo trukmės įvertinimu interictaliniu laikotarpiu.

Skilvelinės tachikardijos šaltinį lemia QRS kompleksų forma įvairiuose laiduose, panašiai kaip skilvelių ekstrasistolės šaltinis.

QRS formos sutapimas su ankstesnių skilvelių ekstrasistolių forma leidžia drąsiau vertinti paroksizmą kaip skilvelių tachikardiją.

Miokardo infarkto ir poinfarktinės aneurizmos atveju dauguma skilvelių tachikardijų yra kairiojo skilvelio.

Skilvelinių ekstrasistolių / skilvelių tachikardijų padalijimas į kairiojo ir dešiniojo skilvelio turi tam tikrą klinikinę reikšmę, nes dauguma kairiojo skilvelio aritmijų yra vainikinės, o nustačius dešiniojo skilvelio ektopiją, būtina atmesti daugybę specialių paveldimų ligų.

Būdinga EKG morfologija yra fascikulinė skilvelių tachikardija - tachikardija su siauru QRS kompleksu ir staigiu širdies elektrinės ašies nuokrypiu į dešinę.

Tiksli lokali skilvelių tachikardijos diagnostika terapinėje praktikoje neturi didelės reikšmės, ją daugiausia naudoja kardiochirurgai kaip pagalbinę priemonę atliekant intrakardinius elektrofiziologinius tyrimus ir atliekama naudojant EKG kartografavimą.

· EKG Holterio stebėjimas

Holterio EKG stebėjimas skilvelių tachikardijoms nustatyti yra skirtas visiems (taip pat ir besimptomiams) pacientams, sergantiems ligomis, išvardytomis skyriuje „Skilvelinės paroksizminės tachikardijos etiologija“, taip pat visiems pacientams, kuriems įtariamos šios ligos.

Ūminiu miokardo infarkto laikotarpiu Holterio stebėjimo vaidmenį atlieka EKG stebėjimas.

Pacientams, sergantiems idiopatine skilveline tachikardija, Holterio EKG stebėjimas leidžia nustatyti ryšį tarp skilvelių aritmijų ir naktinės bradikardijos.

Holterio EKG stebėjimas yra būtinas norint stebėti gydymo veiksmingumą.

Pratimų testai

Apkrovą gali išprovokuoti automatinė skilvelinė tachikardija (prieš kurią, kaip taisyklė, nėra skilvelių ekstrasistolija), skilvelinė tachikardija su aritmogenine dešiniojo skilvelio displazija, WPW sindromas, ilgo QT intervalo sindromas, idiopatinė skilvelinė tachikardija iš ištekėjimo trakto. dešinysis skilvelis.

Tik įtarus šiuos skilvelinės tachikardijos variantus (išskyrus WPW sindromą), paroksizmui išprovokuoti galima naudoti fizinio krūvio testus.

Tais pačiais atvejais terapijos veiksmingumui stebėti gali būti naudojami fizinio aktyvumo testai (bėgtakiukas ar dviračių ergometrija).

Atliekant pratimų testus pacientams, sergantiems skilveline tachikardija, būtina sudaryti sąlygas skubiai defibriliacijai ir gaivinimui.

Fizinio krūvio testavimas pacientams, sergantiems skilveline tachikardija, turėtų būti atliekamas tik tuo atveju, jei kiti diagnostikos metodai yra neveiksmingi.

o Intrakardinis elektrofiziologinis tyrimas ir transesofaginis elektrofiziologinis tyrimas

Skilvelinės tachikardijos intrakardinių elektrofiziologinių ir transesofaginių elektrofiziologinių tyrimų indikacijos yra plačių kompleksinių tachikardijų diferencinės diagnostikos poreikis, skilvelių tachikardijos mechanizmo įvertinimas, lokali tachikardijos diagnostika ir gydymo parinkimas.

Kontraindikacija šiems invaziniams tyrimams yra hemodinamiškai nestabili, polimorfinė, nuolat pasikartojanti skilvelinė tachikardija, kai EKG kartografavimas yra pavojingas ir techniškai neįmanomas.

Intrakardinis elektrofiziologinis tyrimas yra pagrindinis įvairių patogenetinių skilvelių tachikardijos variantų tikslios diagnostikos metodas. Ypatinga jo įgyvendinimo indikacija yra skilvelių tachikardijos atsparumas vaistų terapijai.

Programinė stimuliacija atliekama įvairiose miokardo dalyse, siekiant išprovokuoti „klinikinį“ skilvelio tachikardijos variantą.

Atliekant intrakardinį elektrofiziologinį tyrimą, vaistai leidžiami į veną. Vieno tyrimo metu bandoma pakartotinai sukelti skilvelių tachikardiją pavartojus tam tikro vaisto ir sustabdyti skilvelių tachikardiją.

· Echokardiografija

Kairiojo skilvelio funkcijos įvertinimas echokardiografijos metodu yra ne mažiau svarbi pacientų, sergančių skilveline tachikardija, tyrimo dalis nei aritmijos išsivystymo mechanizmo nustatymas ar jos lokali diagnostika. Echokardiografija leidžia įvertinti funkcinius skilvelių parametrus (išstūmimo frakciją), o tai turi didelę prognostinę reikšmę.

· Kruopšti klinikinio vaizdo analizė, EKG, Holterio stebėjimas, streso testai (bėgimo takelio testas) ir bandomosios terapijos rezultatai leidžia nustatyti labiausiai tikėtiną skilvelinės tachikardijos mechanizmą pagal toliau pateiktus „Diferencinės diagnostikos“ kriterijus. skyrius.

Skilvelinės paroksizminės tachikardijos diferencinė diagnostika

Diferencinė skilvelių paroksizminės tachikardijos ir supraventrikulinės prieširdžių tachikardijos su plačiais QRS kompleksais (nenormalus laidumas) diagnostika yra itin svarbi, nes šių dviejų ritmo sutrikimų gydymas grindžiamas skirtingais principais, o skilvelių paroksizminės tachikardijos prognozė yra daug rimtesnė nei. supraventrikulinė prieširdžių tachikardija.

Skirtumas tarp skilvelių paroksizminės tachikardijos ir supraventrikulinės prieširdžių taikardijos su nenormaliais QRS kompleksais grindžiamas šiais požymiais:

Skilvelinės tachikardijos atveju krūtinės ląstos laiduose, įskaitant V1 laidą:

§ QRS kompleksai turi vienfazių (R arba S tipo) arba dvifazių (qR, QR arba rS tipo) išvaizdą.

§ Trifaziai RSr tipo kompleksai nėra būdingi skilvelių paroksizminėms tachikardijoms.

§ QRS kompleksų trukmė viršija 0,12 s.

§ Registruojant transesofaginę EKG arba intrakardinį elektrofiziologinį tyrimą, galima nustatyti AV disociaciją, kuri įrodo skilvelių tachikardijos buvimą.

Supraventrikulinė prieširdžių taikardija su nenormaliais QRS kompleksais pasižymi:

§ V1 švino skilvelių kompleksas atrodo kaip rSR (trifazinis).

§ T banga negali prieštarauti pagrindinei QRS komplekso bangai.

§ QRS komplekso trukmė neviršija 0,11–0,12 s.

§ Registruojant transesofaginę EKG arba intrakardinį elektrofiziologinį tyrimą, P bangos registruojamos pagal kiekvieną QRS kompleksą (AV disociacijos nebuvimas), o tai įrodo supraventrikulinės paroksizminės tachikardijos buvimą.

Taigi patikimiausias vienos ar kitos prieširdžių tachikardijos formos požymis yra AV disociacijos buvimas (su skilveline paroksizmine tachikardija) arba nebuvimas (su supraventrikuline prieširdžių tachikardija) su periodiškais skilvelių „užfiksavimu“, kuriam daugeliu atvejų reikalinga intrakardinė arba transesofaginis elektrofiziologinis tyrimas, siekiant įrašyti P bangas EKG.

Trumpas plačių kompleksinių aritmijų diferencinės diagnostikos algoritmas gali būti pateiktas taip:

o Būtina įvertinti anksčiau atliktas EKG, kad būtų pašalinta esama His pluošto blokada ir WPW sindromas.

o Jei jų nėra, belieka atskirti supraventrikulinę tachikardiją su laikina blokada nuo skilvelinės tachikardijos.

o Esant nuo tachipriklausomos intraventrikulinės blokados QRS komplekso plotis retai viršija 0,12 sekundės, o esant skilvelinei tachikardijai dažniausiai būna daugiau nei 0,14 sekundės.

o Esant tachipriklausomai blokadai laidoje V1, skilvelių kompleksai dažnai būna trifaziai ir panašūs į tuos, kuriems yra dešinės šakos blokada, o esant skilvelinei tachikardijai jie dažniausiai būna vienos ar dviejų fazių, dažnai V1-V6 laiduose, nukreiptuose ta pačia kryptimi.

o Vertinant EKG vaizdą, būtina įvertinti (bet ne pervertinti!) hemodinamikos būklę: dažniausiai ji greičiau ir reikšmingiau pablogėja esant skilvelinei tachikardijai.

Jau atliekant įprastinį klinikinį (fizinį) paciento, sergančio paroksizmine tachikardija, tyrimą, ypač tiriant kaklo venas ir širdies auskultaciją, dažnai galima nustatyti kiekvienam paroksizminės tachikardijos tipui būdingus požymius. Tačiau šie požymiai nėra pakankamai tikslūs ir konkretūs, todėl pagrindinės medicinos personalo pastangos turėtų būti nukreiptos į EKG diagnostikos (geriausia monitoriaus) teikimą, prieigos prie venos suteikimą ir gydymo priemonių iš karto prieinamumą.

Taigi, esant supraventrikulinei tachikardijai su AV laidumu 1:1, arterijų ir venų impulsų dažnis sutampa. Be to, kaklo venų pulsacija yra tos pačios rūšies ir turi neigiamo veninio pulso pobūdį, o pirmojo tono tūris skirtingais širdies ciklais išlieka toks pat.

Tik esant prieširdžių supraventrikulinės paroksizminės tachikardijos formai, yra epizodinis arterinio pulso praradimas, susijęs su laikina antrojo laipsnio AV blokada.

Sergant skilveline tachikardija, pastebima AV disociacija: retas veninis ir daug dažnesnis arterinis pulsas. Tokiu atveju periodiškai atsiranda sustiprintos „milžiniškos“ teigiamo veninio pulso bangos, kurias sukelia atsitiktinis prieširdžių ir skilvelių susitraukimo sutapimas su uždarytais AV vožtuvais. Pirmasis širdies garsas taip pat keičia savo intensyvumą: nuo susilpnėjusio iki labai garsaus („patrankos sviedinio“), kai sutampa prieširdžių ir skilvelių sistolė

Arterinio (A) ir veninio (V) pulso pokyčiai supraventrikulinės (a) ir skilvelinės (b) paroksizminės tachikardijos metu.
Raudonos rodyklės ant veninio pulso kreivės (V) rodo „milžiniškas“ bangas, kylančias atsitiktinio prieširdžių ir skilvelių susitraukimo sutapimo metu, turinčias teigiamo veninio pulso pobūdį.
Pilka rodyklė rodo neigiamo veninio pulso bangą kito skilvelio gaudymo metu.

Diagramos kairėje: 1 - normalus sinusinis ritmas; 2 - idioventrikulinis tachikardinis ritmas.

Pirmojo širdies garso pokyčiai supraventrikulinės (a) ir skilvelinės (b) paroksizminės tachikardijos metu.
FCG rodyklės rodo „patrankos“ I toną.

Diferencinė skilvelių tachikardijų diagnostika su įvairiais patogenetiniais mechanizmais

1) Abipusiai skilvelių tachikardijai, sukeltai pakartotinio įėjimo mechanizmo, būdingos:

§ Galimybė atkurti tipišką tachikardijos priepuolį tam tikram pacientui, kai užprogramuota skilvelio elektrinė stimuliacija naudojant vieną arba suporuotą ekstrastimuliaciją, kuri skiriasi sujungimo intervalo ilgiu.

§ Galimybė pašalinti skilvelinę tachikardiją elektrine kardioversija, taip pat priešlaikinius ekstrastimulius.

§ Verapamilio ar propranololio įvedimas į veną nesustabdo jau išsivysčiusios abipusės skilvelinės tachikardijos ir netrukdo jai daugintis, o novokainamido vartojimas lydi teigiamą poveikį (M. S. Kushakovsky).

2) Skilvelinė tachikardija, sukelta nenormalaus negimdinio židinio automatiškumo, pasižymi šiais simptomais:

§ Skilvelinę tachikardiją sukelia ne užprogramuota elektrinė stimuliacija.

§ Skilvelinę tachikardiją gali sukelti intraveniniai katecholaminai arba mankšta, taip pat norepinefrinas.

§ Skilvelinė tachikardija nėra koreguojama elektrine kardioversija, užprogramuota ar greitu stimuliavimu.

§ Skilvelinė tachikardija pašalinama į veną suleidus propranololio arba prokainamido.

§ Skilvelinė tachikardija dažnai pašalinama vartojant verapamilį.

3) Skilvelinė tachikardija, sukelta trigerio aktyvumo, pasižymi:

§ Skilvelinės tachikardijos atsiradimas padidėjus sinusiniam ritmui arba esant dažnai prieširdžių ar skilvelių elektrinei stimuliacijai, taip pat veikiant pavieniams ar suporuotiems ekstrastimuliams.

§ Skilvelinės tachikardijos išprovokavimas vartojant katecholaminų.

§ Verapamilio sukeltos skilvelinės tachikardijos sukėlimo prevencija.

§ Suaktyvėjusios skilvelinės tachikardijos ritmo sulėtinimas propranololiu, prokainamidu.

Gydymas

Ilgalaikė monomorfinė (klasikinė) skilvelinė tachikardija yra sunki ir gyvybei pavojinga aritmija; ši skilvelių tachikardijos forma reikalauja skubios pagalbos ir veiksmingos priepuolių prevencijos.

Esant nestabiliai skilvelinei tachikardijai (4B gradacija pagal B. Lown), skubios intervencijos dažniausiai nereikia, tačiau pacientų, sergančių organine širdies liga, prognozė blogėja.

Skilvelinės tachikardijos paroksizmų palengvinimas

Teikdamas skubią pagalbą dėl paroksizminės skilvelinės širdies aritmijos, gydytojas turi gauti atsakymus į šiuos klausimus:

• Ar esate sirgę širdies liga, skydliaukės liga, ritmo sutrikimų epizodais ar nepaaiškinamu sąmonės praradimu?

Reikėtų išsiaiškinti, ar panašių reiškinių buvo pastebėta tarp artimųjų, ar tarp jų buvo staigios mirties atvejų.

• Kokius vaistus pacientas vartojo pastaruoju metu.

Kai kurie vaistai provokuoja ritmo ir laidumo sutrikimus – antiaritminiai vaistai, diuretikai, anticholinerginiai vaistai ir kt.

Be to, atliekant skubią terapiją, būtina atsižvelgti į antiaritminių vaistų sąveiką su kitais vaistais.

Labai svarbu įvertinti anksčiau aritmijai malšinti naudotų vaistų veiksmingumą. Taigi, jei pacientui tradiciškai padėjo tas pats vaistas, yra rimta priežastis manyti, kad šį kartą bus veiksmingas tas pats vaistas.

Be to, sunkiais diagnostikos atvejais ritmo sutrikimų pobūdis gali būti išaiškintas ex juvantibus. Taigi, esant tachikardijai su plačiu QRS, lidokaino veiksmingumas veikiau rodo skilvelių tachikardiją, o ATP, priešingai, mazginę tachikardiją.

• Ar buvo alpimas, uždusimas, skausmas širdies srityje, nevalingas šlapinimasis ar tuštinimasis, traukuliai.

Būtina nustatyti galimas aritmijos komplikacijas.

Bendrieji skilvelių tachikardijos paroksizmo sustabdymo principai

Net ir nesant tikrumo dėl plačios kompleksinės tachikardijos skilvelių kilmės, jos palengvinimas atliekamas pagal skilvelių tachikardijos paroksizmo sustabdymo principus.

§ Esant dideliems hemodinamikos sutrikimams, atliekama skubi elektrinė kardioversija.

§ Sinchronizuotai kardioversijai dažniausiai efektyvus yra 100 J įkrovimas.

§ Jei skilvelinės tachikardijos metu nenustatytas pulsas ir kraujospūdis, naudokite 200 J iškrovą, o nesant poveikio - 360 J.

§ Jei negalima nedelsiant panaudoti defibriliatoriaus, prieš kardioversiją atliekamas širdies šokas, krūtinės ląstos suspaudimai ir dirbtinė ventiliacija.

§ Jei pacientas netenka sąmonės (skilvelinė tachikardija / skilvelių virpėjimas išlieka arba iš karto atsinaujina), defibriliacija kartojama intraveninės srovės (nesant pulso - į poraktinę veną ar intrakardinę) adrenalino injekcijos fone - 1,0 ml 10% tirpalo 10,0 ml fiziologinio tirpalo.

§ Nesant pulso, reikia švirkšti į poraktinę veną arba intrakardiališkai.

§ Antiaritminiai vaistai skiriami kartu su adrenalinu (visada kontroliuojant EKG!):

§ Lidokainas IV 1-1,5 mg/kg arba

§ Bretilio tozilatas (Ornidas) IV 5-10 mg/kg arba

§ Amiodaronas IV 300-450 mg.

§ Būtina nedelsiant nutraukti vaisto, galinčio sukelti skilvelinę tachikardiją, vartojimą.

Turi būti nutrauktas šių vaistų vartojimas: chinidinas (Kinidin Durules), dizopiramidas, etacizinas (Etacizinas), sotalolis (Sotahexal, Sotalex), amiodaronas, nibentanas, dofetilidas, ibutilidas, taip pat tricikliai antidepresantai, ličio druskos ir kiti vaistai, provokuojantys QT pokyčius. .

§ Skilvelinės tachikardijos paroksizmo palengvinimas vaistais atliekamas tokia tvarka - etapais:

§ Lidokainas IV 1-1,5 mg/kg vieną kartą boliusu 1,5-2 minutes (paprastai 4-6 ml 2% tirpalo 10 ml fiziologinio tirpalo).

§ Jei poveikio nėra ir hemodinamika stabili, toliau leisti 0,5-0,75 mg/kg kas 5-10 minučių. (iki bendros 3 mg/kg dozės per valandą).

§ Sustabdžius skilvelinės tachikardijos priepuolį, kas 3-4 valandas į raumenis suleidžiama 4,0-6,0 ml 10% lidokaino tirpalo (400-600 mg).

§ Lidokainas veiksmingas 30% atvejų.

§ Esant sunkiems skersinio laidumo sutrikimams, lidokainas draudžiamas.

§ „Piroueto“ tipo skilvelinės tachikardijos atveju, kuri išsivystė pailgėjus QT intervalui, palengvėjimą galima pradėti suleidus į veną magnio sulfato 10,0–20,0 ml 20% tirpalo (20,0 ml 5% gliukozės). tirpalas 1-2 minutes kontroliuojant kraujospūdį ir kvėpavimo dažnį), po to į veną lašinamas (atkryčių atveju) 100 ml 20% magnio sulfato tirpalo 400 ml fiziologinio tirpalo 10-40 lašų greičiu. /min.

§ Jei efekto nėra, atliekama elektros impulsų terapija.

§ Ateityje (antrame etape) gydymo taktiką lemia kairiojo skilvelio funkcijos išsaugojimas, tai yra širdies nepakankamumo buvimas.

§ Pacientams, kurių kairiojo skilvelio funkcija išsaugota (daugiau nei 40%):

§ Novokainamidas IV 1000 mg (10 ml 10 % tirpalo) lėta srove, kontroliuojant kraujospūdį, arba IV infuzija 30–50 mg/min greičiu iki bendros 17 mg/kg dozės.

§ Novokainamidas yra veiksmingas iki 70% atvejų.

§ Novokainamido vartojimas yra ribotas, nes dauguma pacientų, sergančių skilveline tachikardija, turi kraujotakos nepakankamumą, todėl novokainamidas yra kontraindikuotinas!

§ Arba sotalolis 1,0-1,5 mg/kg (Sotahexal, Sotalex) – infuzija į veną 10 mg/min greičiu. Sotalolio vartojimo apribojimai yra tokie patys kaip unokainamido.

§ Pacientams, kurių kairiojo skilvelio funkcija susilpnėjusi (mažiau nei 40%):

§ Amiodaronas 300 mg IV (6 ml 5% tirpalo) 5-10 minučių 5% gliukozės tirpale.

§ Jei amiodaronas neveiksmingas, pereikite prie elektrinės kardioversijos.

§ Jei yra poveikis, gydymą reikia tęsti pagal šią schemą:

§ Bendra amjodarono paros dozė pirmąją dieną turi būti apie 1000 (daugiausia iki 1200) mg.

§ Norint tęsti lėtą infuziją, 18 ml amiodarono (900 mg) praskiedžiama 500 ml 5% gliukozės tirpalo ir pirmiausia suleidžiama 1 mg/min greičiu. 6 valandas, po to 0,5 mg/min. - kitas 18 valandų.

§ Vėliau, po pirmosios infuzijos dienos, palaikomąją infuziją galite tęsti 0,5 mg/min greičiu.

§ Jei pasikartoja skilvelinės tachikardijos ar skilvelių virpėjimo epizodas, per 10 minučių papildomai galite suleisti 150 mg amiodarono 100 ml 5% gliukozės tirpalo.

§ Stabilizavus būklę, palaikomajam gydymui skiriamas per burną Amiodaronas.

§ Jei antruoju etapu atliktos terapijos efekto nėra, atliekama elektroimpulsinė terapija arba pereinama prie trečiojo gydymo etapo.

§ Pacientams, kuriems dažnai kartojasi skilvelinė tachikardija, ypač patyrusiems miokardo infarktą, siekiant padidinti pakartotinių elektrinių impulsų terapijos veiksmingumą, į veną 5 minutes suleidžiama bretilio tozilato (ornido) 5 mg/kg 20-50 ml fiziologinio tirpalo. .

§ Jei po 10 minučių poveikio nėra, galite pakartotinai vartoti dvigubą dozę.

§ Palaikomoji terapija – 1-3 mg/min bretilio tozilato į veną.

Specialių idiopatinės skilvelinės tachikardijos formų paroksizmų palengvinimas

Specialios idiopatinės skilvelinės tachikardijos formos, kurios paprastai turi dešiniojo pluošto šakų blokados morfologiją ir kurias pacientai gerai toleruoja, gali būti jautrios 5-10 mg Isoptin įvedimui į veną.

Galima leisti ATP 5-10 mg IV boliuso doze arba propranololio (Obzidan) 5,0-10,0 ml 0,1% tirpalo (5-10 mg 10 ml fiziologinio tirpalo 5 minutes).

"pirueto" tipo tachikardijos palengvinimas

„Pirouette“ tipo tachikardijos palengvinimas atliekamas pagal šiuos principus:

§ Tachikardiją sukėlusio vaisto vartojimo nutraukimas.

§ IV įvedimas 10-20 ml 20% magnio sulfato tirpalo 20 ml 5% gliukozės tirpalo per 1-2 minutes (kraujospūdžio ir kvėpavimo dažnio kontrolė!), kartu koreguojant hipokalemiją IV injekcijos pagalba. kalio chlorido tirpalo.

§ IV lidokaino arba beta blokatorių skyrimas.

§ Novokainamido, taip pat IA, IC ir III klasių antiaritminių vaistų vartojimas „pirueto“ tipo tachikardijai sustabdyti draudžiamas!

§ Atkryčių atveju - į veną lašinamas 100 ml 20% magnio sulfato tirpalo kartu su 400 ml izotoninio natrio chlorido tirpalo 10-40 lašų per minutę greičiu.

Nutraukus skilvelių tachikardijos priepuolius, mažiausiai 24 valandas į veną reikia leisti antiaritminių vaistų ir (arba) kalio papildų.

Prognozė

Normali kairiojo skilvelio funkcija rodo mažą didelio laipsnio skilvelio ritmo sutrikimų, įskaitant skilvelių virpėjimą, ir staigios širdies mirties riziką artimiausioje ateityje.

Maža išstūmimo frakcija paprastai siejama su didele pasikartojančių skilvelių aritmijų ar staigios širdies mirties rizika.

Svarbią informaciją apie skilvelių tachikardijos prognozinę reikšmę galima gauti iš intrakardinės EPS ir bandymų išprovokuoti tachikardiją naudojant elektrinę stimuliaciją. Didžiausia staigios širdies mirties rizika yra pacientams, kurie tokiu būdu gali sukelti ilgalaikę skilvelinę tachikardiją (trunka ilgiau nei 30 sekundžių) arba simptominę skilvelinę tachikardiją. Tačiau reikia nepamiršti, kad skirtingų mechanizmų skilvelių tachikardija EPI metu atkuria skirtingą laipsnį.

Staigios širdies mirties ir sudėtingų širdies aritmijų (ilgalaikės skilvelinės tachikardijos ir skilvelių virpėjimo) rizika padidėja 3–5 kartus pacientams, kuriems būdingas lėtas, fragmentuotas skilvelio miokardo elektrinis aktyvumas, kuris registruojamas naudojant EKG pagal signalo vidurkį galinėje dalyje. QRS komplekso.trunkantis ilgiau nei 40 ms.

„Pirouette“ tipo dvikryptės (fusiforminės) skilvelinės tachikardijos prognozė visada yra rimta: dažnai polimorfinė skilvelinė tachikardija virsta skilvelių virpėjimu arba stabilia monomorfine skilveline tachikardija. Staigios širdies mirties rizika taip pat gana didelė.

Prevencija

Pacientų, sergančių piktybine skilveline aritmija, staigios mirties išvengiama taikant palaikomąjį antiaritminį gydymą.

Palaikomasis antiaritminis gydymas daugiausia atliekamas amjodaronu arba sotaloliu. Deja, antiaritminį gydymą galima pasirinkti tik 50% pacientų, sergančių piktybine skilveline aritmija.

Jei amiodaronas ir sotalolis neveiksmingi, tiriami 1 klasės vaistai. Jie gali būti pasirenkami vaistai nuo nekoronarinės skilvelinės tachikardijos, tačiau IA ir IC klasės antiaritminių vaistų skyrimas ilgalaikės skilvelinės tachikardijos profilaktikai pablogina pacientų, sergančių organine širdies patologija, prognozes.

Staigios mirties prevencija turėtų būti atliekama ne tik naudojant antiaritminius vaistus, bet ir kitus vaistus, kurių poveikis įrodytas. Pacientams po miokardo infarkto šie vaistai yra aspirinas, AKF inhibitoriai, statinai ir aldosterono receptorių blokatoriai, taip pat beta blokatoriai.

Nepakankamas gyvybei pavojingų aritmijų gydymo vaistais veiksmingumas yra šiuo metu prieinamų brangių, bet efektyvesnių metodų naudojimo pagrindas:

· Implantuojamas kardioverteris-defibriliatorius.

Visuose daugiacentriuose tyrimuose, kuriuose lyginama vaistų terapija ir kardioverterių-defibriliatorių implantavimas, implantacijos efektyvumas buvo didesnis.

Sukurtos absoliučios indikacijos kardioverterių-defibriliatorių implantacijai sergant skilvelių tachikardija:

o Klinikinė mirtis, kurią sukėlė skilvelių tachikardija / skilvelių virpėjimas, nesusijęs su laikina priežastimi.

o Savaiminiai nuolatinės skilvelinės tachikardijos priepuoliai.

o Nežinomos kilmės sinkopė kartu su reikšmingos skilvelinės tachikardijos ar skilvelių virpėjimo sukėlimu EPI metu ir antiaritminių vaistų skyrimo neveiksmingumu/negalimumu.

o Nepatvari skilvelinė tachikardija, kuri dauginasi EPI metu, nesustabdoma novokainamido ir yra derinama su poinfarkcine kardioskleroze ir kairiojo skilvelio disfunkcija.

o Be to, naujausi klinikiniai duomenys patvirtina šias indikacijas:

§ Pirminė profilaktika pacientams, patyrusiems miokardo infarktą ir kurių kairiojo skilvelio išstūmimo funkcija yra mažesnė nei 30 proc.

§ Pirminė profilaktika pacientams, patyrusiems miokardo infarktą ir kurių kairiojo skilvelio išstūmimo funkcija yra mažesnė nei 40 %, esant besimptomei nepaliaujamai skilvelinei tachikardijai.

§ Pirminė profilaktika pacientams, kuriems yra idiopatinė stazinė kardiomiopatija, kairiojo skilvelio išstūmimo funkcija yra mažesnė nei 30% ir sinkopė / presinkopė arba supraventrikuline tachikardija.

§ Antrinė profilaktika pacientams, sergantiems dokumentais patvirtintomis skilvelių aritmijomis. Šie pacientai yra kandidatai į širdies transplantaciją.

§ Antrinė profilaktika pacientams, sergantiems išsiplėtusia kardiomiopatija (DCM), kai kairiojo skilvelio išstūmimo funkcija yra mažesnė nei 30% ir kuriems anamnezėje buvo nuolatinė skilvelių tachikardija / skilvelių virpėjimas.

Kardioverterį-defibriliatorių draudžiama montuoti pacientams, kuriems yra periodiškai pasikartojanti skilvelinė tachikardija, WPW sindromas, terminalinis stazinis nepakankamumas ir kt.

Po kardioverterių-defibriliatorių implantavimo poreikis skirti antiaritminius vaistus išlieka 70% atvejų, daugiausia siekiant sumažinti skilvelinės tachikardijos dažnį ir sumažinti širdies susitraukimų dažnį skilvelių tachikardijos priepuolių metu. Šiuo atveju tik amiodaronas (galbūt kartu su beta adrenoblokatoriais) ir sotalolis neturi įtakos defibriliacijos slenksčiui, kuris būtinas efektyviam implantuojamojo kardioverterio defibriliatoriaus veikimui.

· Radijo dažnio abliacija.

Radijo dažnio abliacijos indikacijos nustatomos naudojant EPI:

o Hemodinamiškai reikšminga užsitęsusi monomorfinė skilvelinė tachikardija, atspari antiaritminiams vaistams (arba yra jų vartojimo kontraindikacijų).

o Skilvelinė tachikardija su santykinai siauru QRS, sukelta pakartotinio patekimo į ryšulio šakų sistemą (fascikulinė skilvelių tachikardija). Radijo dažnio abliacijos efektyvumas yra apie 100%.

o Dažnos implantuojamo kardioverterio-defibriliatoriaus iškrovos pacientams, sergantiems užsitęsusia monomorfine skilveline tachikardija, kurios nepašalinamos perprogramavus implantuojamą kardioverterio-defibriliatorių ir prijungus antiaritminius vaistus.

· Aneurizmektomija.

Aneurizmektomija yra tinkamiausia intervencija pacientams, kuriems yra skilvelių ekstrasistolės, skilvelių paroksizminė tachikardija ir poinfarktinė aneurizma.

Indikacijos aneurizmektomijai:

o vienas skilvelių virpėjimo epizodas.

o Ilgalaikės ir nepatęstos skilvelinės tachikardijos atkryčiai.

o Stazinis širdies nepakankamumas kartu su skilvelių tachiaritmija.

· Širdies transplantacija.

Paskutinis gydymo būdas pacientams, sergantiems gyvybei pavojinga skilveline aritmija, yra širdies transplantacija.

Skirtingai nuo monomorfinio VT, šiai formai būdingi progresuojantys (nuo ritmo iki ritmo) QRS kompleksų konfigūracijos, amplitudės ir vyraujančių elektrinių nukrypimų krypties pokyčiai. Nesant patologinio QT intervalo pailgėjimo, polimorfinis VT dažniausiai yra ūminės miokardo išemijos, pirmiausia ūminio miokardo infarkto, taip pat kitų ūminio širdies raumens pažeidimo formų, pasekmė.

TORSADE DE POINTES TIPO POLIMORFINĖ SKVELVINĖ TACHIKARDIJA.

Torsade de pointes tipo (TdP) polimorfinė skilvelių tachikardija turi kitus pavadinimus: „piruetas“, „dvikryptė fusiforminė“ skilvelių tachikardija, „širdies baletas“, „trumpalaikis skilvelių virpėjimas“.

2.2.4.1. Atsiradimo priežastys.

TdP tipo tachikardija yra pagrindinis, specifinis ir labai pavojingas ilgo QT sindromo klinikinis pasireiškimas. Žinomi įgimti, genetiškai nulemti QT intervalo pailgėjimo variantai. Jie bus išsamiai pateikti žemiau.

Įgytas ilgo QT intervalo sindromo formas gali sukelti daugybė veiksnių, dėl kurių sulėtėja skilvelio miokardo repoliarizacijos procesai. Kadangi QT intervalas priklauso nuo dažnio, sunki bradikardija, susijusi su sinusinio mazgo disfunkcija arba atrioventrikuline blokada, gali sukelti patologinį QT intervalo pailgėjimą, kai išsivysto TdP (29 pav.). QT intervalo pailgėjimas gali būti elektrolitų pusiausvyros sutrikimo (hipokalemija, hipomagnezemija) elektrokardiografinis pasireiškimas dėl diuretikų vartojimo arba antinksčių patologijos (Conn sindromas). Sunkūs baltyminės mitybos sutrikimai (ilgalaikis „dietinis“ badavimas, nervinė anoreksija, ilgalaikis parenterinis maitinimas ir kt.), apsinuodijimas organiniais fosforo junginiais, hipotirozė yra žinomos QT intervalo pailgėjimo priežastys, atsirandančios TdP. Galiausiai įgytas ilgo QT sindromas yra vienas iš galimų nepageidaujamų IA ir III klasės antiaritminių vaistų, fenotiazino serijos psichotropinių vaistų, triciklių antidepresantų, eritromicino ir daugelio kitų vaistų, vartojamų širdies ir kraujagyslių bei kitoms ligoms gydyti, vartojimo reiškinių. Vaistų, kurie ilgina QT intervalą, sąrašas pateiktas lentelėje. vienuolika.

Ryžiai. 29. Pasikartojantys torsade de pointes tipo skilvelinės tachikardijos epizodai trečiojo laipsnio atrioventrikulinės blokados fone. Prieširdžių sinusinė tachikardija (P bangos, kurių dažnis 95–105 per minutę) atsiskiria nuo skilvelio ritmo, kurio dažnis yra 28–35 per minutę. QT intervalo reikšmės yra 550–620 ms.

11 lentelė. Vaistų, sukeliančių QT intervalo pailgėjimą, sąrašas

Rusiškas vardas	Tarptautinis pavadinimas	Priklausymas grupei
Azitromicinas*	Azitromicinas	Antibiotikas
Aymalinas	Ajmaline	Antiaritminis vaistas
Alfuzozinas^	Alfuzozinas	Alfa1 blokatorius
Amantadinas	Amantadinas	Antivirusinis vaistas
amiodaronas*	Amiodaronas	Antiaritminis vaistas
Amisulpridas	Amisulpridas	Antipsichozinis vaistas
Amitriptilinas	Amitriptilinas	Antidepresantas
Amoksapinas	Amoksapinas	Antidepresantas
Amfetaminas	Amfetaminas
Anagrelidas*	Anagrelidas	Priešnavikinis vaistas
Astemizolas*	Astemizolas
Atazanaviras^	Atazanaviras	Antivirusinis vaistas
Atomoksetinas	Atomoksetinas	Adrenerginis agonistas (netiesioginis)
Bedaquiline^	Bedaquilinas	Antibiotikas
Bepridilis*	Bepridilis	Antiangininis agentas
Bortezomibas^	Bortezomibas	Priešnavikinis vaistas
Bosutinibas^	Bosutinibas	Priešnavikinis vaistas
Vazopresinas	Vazopresinas	Hormoninis vaistas
Vandetanibas*	Vandetanibas	Priešnavikinis vaistas
Vardenafilis^	Vardenafilis	Vaistas, naudojamas erekcijos disfunkcijai gydyti
Vemurafenibas^	Vemurafenibas	Priešnavikinis vaistas
Venlafaksinas^	Venlafaksinas	Antidepresantas
Vernakalanta hidrochloridas	Vernakalanto hidrochloridas	Antiaritminis vaistas
Vinpocetinas	Vinpocetinas	Vaistas, gerinantis smegenų kraujotaką
Vorikonazolas^	Vorikonazolas	Priešgrybelinis vaistas
Vorinostatas^	Vorinostatas	Priešnavikinis vaistas
Galantaminas	Galantaminas	Cholinesterazės inhibitorius, naudojamas Alzheimerio ligai gydyti
haloperidolis*	Haloperidolis	Antipsichozinis vaistas
Halofantrinas*	Halofantrinas	Antimalarinis
Gatifloksacinas ^	Gatifloksacinas
Gemifloksacinas ^	Gemifloksacinas	Sintetinis antimikrobinis vaistas
Herpafloksacinas	Gerpafloksacinas	Sintetinis antimikrobinis vaistas
Hidroksizino hidrochloridas	Hidroksizino hidrochloridas	Raminamieji
Granisetronas^	Granisetronas	Antiemetikas
Dasatinibas^	Dasatinibas	Priešnavikinis vaistas
Desipraminas	Desipraminas	Antidepresantas
Deksmetilfenidatas	Deksmetilfenidatas
Dekstroamfetaminas	Dekstroamfetaminas	Centrinės nervų sistemos stimuliatorius ir apetitą slopinantis vaistas
Dihidroartemizinas/piperakvinas^	Dihidroartemisininas/piperakvinas	Antimalarinis
dizopiramidas*	Dizopiramidas	Antiaritminis vaistas
Difenhidraminas	Difenhidraminas	Antialerginis vaistas
Dobutaminas	Dobutaminas	Spaudimo aminas
Doksepinas	Doksepinas	Antidepresantas
Dolasetronas^	Dolasetronas	Antiemetikas
Domperidonas*	Domperidonas	Antiemetikas
Dopaminas	Dopaminas	Spaudimo aminas
Dofetilidas*	Dofetilidas	Antiaritminis vaistas
Dronedaronas*	Dronedaronas	Antiaritminis vaistas
Droperidolis*	Droperidolis	Antipsichozinis vaistas
Ziprazidonas^	Ziprazidonas	Antipsichozinis vaistas
Ibutilidas*	Ibutilidas	Antiaritminis vaistas
Izoproterenolis	Izoproterenolis	Adrenerginis agonistas
Iloperidonas^	Iloperidonas	Antipsichozinis vaistas
Imipraminas (melipraminas)	Imipraminas (melipraminas)	Antidepresantas
Indapamidas^	Indapamidas	Antihipertenzinis vaistas
Isradipinas^	Ar radipinas	Antihipertenzinis vaistas
Itrakonazolas	Itrakonazolas	Priešgrybelinis vaistas
Kvetiapinas^	Kvetiapinas	Antipsichozinis vaistas
Ketokonazolas	Ketokonazolas	Priešgrybelinis vaistas
Klaritromicinas*	Klaritromicinas	Antibiotikas
Klozapinas^	Klozapinas	Antipsichozinis vaistas
Klomipraminas	Klomipraminas	Antidepresantas
kokainas*	Kokainas	Vietinis anestetikas
Krizotinibas^	Krizotinibas	Priešnavikinis vaistas
Lapatinibas^	Lapatinibas	Priešnavikinis vaistas
Levalbuterolis	Levalbuterolis	Adrenerginis agonistas
Levometadilis*	Levometadilas	Opioidinis analgetikas
Levofloksacinas ^	Levofloksacinas	Sintetinis antimikrobinis vaistas
Lisdeksamfetamino dimesulfatas	Lisdeksamfetamino dimesulfatas	Centrinės nervų sistemos stimuliatorius
mezoridazinas*	Mezoridazinas	Antipsichozinis vaistas
Metadonas*	Metadonas	Opioidinis analgetikas
Metaproterenolis	Metaproterenolis	Adrenerginis agonistas
Metilfenidatas	Metilfenidatas	Centrinės nervų sistemos stimuliatorius
Midodrinas	Midodrinas	Adrenerginis agonistas
Mirtazapinas^	Mirtazapinas	Antidepresantas
moksifloksacinas*	Moksifloksacinas	Sintetinis antimikrobinis vaistas
Moeksiprilis/hidrochlorotiazidas^	Moeksiprilis / hidrochlorotiazidas	Antihipertenzinis vaistas
Arseno trioksidas*	Arseno trioksidas	Priešnavikinis vaistas
Nibentan*	Nibentanas	Antiaritminis vaistas
Nikardipinas^	Nikardipinas	Antihipertenzinis vaistas
Nilotinibas^	Nilotinibas	Priešnavikinis vaistas
Niferidilas*	Niferidilas	Antiaritminis vaistas
Nortriptilinas	Nortriptilinas	Antidepresantas
Norfloksacinas ^	Norfloksacinas	Sintetinis antimikrobinis vaistas
Norepinefrinas	Norepinefrinas	Adrenerginis agonistas
Oksitocinas^	Oksitocinas	Hormoninis vaistas
Olanzapinas^	Olanzapinas	Antipsichozinis vaistas
Ondansetronas*	Ondansetronas	Antiemetikas
Ofloksacinas^	Ofloksacinas	Sintetinis antimikrobinis vaistas
Pazopanibas^	Pazopanibas	Priešnavikinis vaistas
Paliperidonas^	Paliperidonas	Antipsichozinis vaistas
Paroksetinas	Paroksetinas	Antidepresantas
Pasireotidas^	Pasireotidas	Hormoninis vaistas
Pentamidinas*	Pentamidinas	Antiprotozinis vaistas
Perflutreno lipidų mikrosferos^	Perflutren lipidų mikrosferos	Ultragarso tyrimuose naudojama kontrastinė medžiaga
Pimozidas*	Pimozidas	Antipsichozinis vaistas
Ličio preparatai^	Ličio	Vaistas manijai gydyti
Probucol*	Probucol	Lipidų kiekį mažinantis agentas
prokainamidas*	Prokainamidas	Antiaritminis vaistas
Prometazinas^	Prometazinas	Antipsichozinis vaistas
Protriptilinas	Protriptilinas	Antidepresantas
Pseudoefedrinas	Pseudoefedrinas	Adrenerginis agonistas
Ranolazinas^	Ranolazinas	Antiangininis agentas
Rilpivirinas^	Rilpivirinas	Antivirusinis vaistas
Risperidonas^	Risperidonas	Antipsichozinis vaistas
Ritodrinas	Ritodrinas	Raumenis atpalaiduojantis
Ritonaviras	Ritonaviras	Antivirusinis vaistas
Roksitromicinas ^	Roksitromicinas	Antibiotikas
Sakvinaviras^	Sakvinaviras	Antivirusinis vaistas
Salbutamolis	Salbutamolis	Adrenerginis agonistas
Salmeterolis	Salmeterolis	Adrenerginis agonistas
Sevofluranas*	Sevofluranas	Bendras anestetikas
Sertindolas^	Sertindolas	Antipsichozinis vaistas
Sertralinas	Sertralinas	Antidepresantas
Sibutraminas	Sibutraminas	Apetitą slopinantis
Solifenacinas	Solifenacinas	Raumenis atpalaiduojantis
Sorafenibas^	Sorafenibas	Priešnavikinis vaistas
Sotalolis*	Sotalolis	Antiaritminis vaistas
Sparfloksacinas*	Sparfloksacinas	Sintetinis antimikrobinis vaistas
Sunitinibas^	Sunitinibas	Priešnavikinis vaistas
Takrolimuzas^	Takrolimuzas	Imunosupresinis vaistas
Tamoksifenas^	Tamoksifenas	Priešnavikinis vaistas
Telavancin^	Telavancinas	Antibiotikas
Telitromicinas ^	Telitromicinas	Antibiotikas
Terbutalinas	Terbutalinas	Adrenerginis agonistas
Terfenadinas*	Terfenadinas	Antialerginis vaistas
Tizanidinas^	Tizanidinas	Raumenis atpalaiduojantis
Tioridazinas*	Tioridazinas	Antipsichozinis vaistas
Tolterodinas^	Tolterodinas	Raumenis atpalaiduojantis
Toremifenas^	Toremifenas	Priešnavikinis vaistas
Trazodonas	Trazodonas	Antidepresantas
Trimetoprimas / sulfametoksazolas	Trimetoprimas / sulfametoksazolas	Sintetinis antimikrobinis vaistas
Trimipraminas	Trimipraminas	Antidepresantas
Famotidinas^	Famotidinas	Vaistas, mažinantis skrandžio rūgštingumą
Felbamatas^	Felbamatas	Prieštraukulinis vaistas
Fenilpropanolaminas	Fenilpropanolaminas	Apetitą slopinantis
Fenotiazinas	Fenotiazinas	Antipsichozinis vaistas
Phentermine	Phentermine	Apetitą slopinantis
Fenfluraminas	Fenfluraminas	Apetitą slopinantis
Fingolimodas^	Fingolimodas	Vaistas, vartojamas išsėtinei sklerozei gydyti
Flekainidas*	Flekainidas	Antiaritminis vaistas
Flukonazolas	Flukonazolas	Priešgrybelinis vaistas
Fluoksetinas	Fluoksetinas	Antidepresantas
Foskarnetas^	Foskarnetas	Antivirusinis vaistas
Fosfenitoinas^	Fosfenitoinas	Prieštraukulinis vaistas
chinidinas*	Chinidinas	Antiaritminis vaistas
Chinino sulfatas	Chinino sulfatas	Antimalarinis
Chloro hidratas	Chloro hidratas	Migdomasis
Chlorokvinas	Chlorokvinas	Antimalarinis
Chlorpromazinas*	Chlorpromazinas	Antipsichozinis vaistas
Cisapridas*	Cisapridas	Vaistas, skatinantis virškinimo trakto motoriką
Ciprofloksacinas	Ciprofloksacinas	Sintetinis antimikrobinis vaistas
citalopramas	citalopramas	Antidepresantas
Epinefrinas	Epinefrinas	Adrenerginis agonistas
Eribulinas^	Eribulinas	Priešnavikinis vaistas
Eritromicinas*	Eritromicinas	Antibiotikas
Escitalopramas*	Escitalopramas	Antidepresantas
Efedrinas	Efedrinas	Adrenerginis agonistas
Pastabos: Vaistų pavadinimai pateikiami pagal Tarptautinę nepatentuotą nomenklatūrą (INN); * - Torsade de pointes indukcija buvo dokumentuota vartojant šį vaistą standartinėmis terapinėmis dozėmis; ^ -Torsade de pontes sukėlimas naudojant šį vaistą buvo dokumentuotas tam tikromis sąlygomis (pavyzdžiui, viršijant rekomenduojamą dozę arba sąveikaujant su kitais vaistais); Visi kiti šioje lentelėje pateikti vaistai gali pailginti QT intervalą, tačiau Torsade de pointes indukcijos atvejų juos vartojant neužregistruota; Visi šioje lentelėje pateikti vaistai yra draudžiami pacientams, sergantiems įgimtu ilgo QT sindromu.

2.2.4.2. Patofiziologija

Skilvelinės TdP tipo tachikardijos vystymosi inicijavimo mechanizmas yra trigerinis aktyvumas, kurį sukelia ankstyvos podepoliarizacijos, o repoliarizacijos procesų sulėtėjimo nevienalytiškumas ilgo QT sindromo atveju (refraktorumo dispersija) yra viena iš svarbių įtraukimo sąlygų. pakartotinio įėjimo reiškinio kaip galimo tachikardijos palaikymo mechanizmo.

2.2.4.3. Diagnostika. Klinikinės apraiškos

Būdingas TdP elektrokardiografinis vaizdas atrodo kaip laipsniškas širdies elektrinės ašies pasikeitimas („ašies sukimasis“, „piruetas“), pasireiškiantis vyraujančių teigiamų nukrypimų pasikeitimu į vyraujančius neigiamus ir atvirkščiai, keičiantis jų amplitudei ir intervalams tarp išsiplėtusių ir smarkiai deformuotų skilvelių kompleksų (žr. 29 pav.), kurie užsitęsusiais epizodais kai kuriais atvejais primena verpstės formą. Skilvelinio ritmo dažnis svyruoja nuo 200 iki 250 ir net daugiau per minutę. TdP paroksizmai, kaip taisyklė, atsiranda smarkiai sumažėjus kraujospūdžiui, kolapsui, alpimui ir kraujotakos sustojimui. Dauguma šios tachikardijos epizodų spontaniškai baigiasi po 6–100 kompleksų, tačiau visada yra rizika transformuotis į VF, todėl ši tachikardijos forma priskiriama prie itin nepalankių prognostiškai.

2.2.4.4. Apžiūros apimtis.

Vertinant pacientus, sergančius TdP, turėtų būti siekiama nustatyti anksčiau aprašytas patologinio QT intervalo pailgėjimo priežastis.

Skilvelinė paroksizminė tachikardija (VT) - dažniausiai staigus ir lygiai taip pat staigiai besibaigiantis padidėjęs skilvelių susitraukimų priepuolis iki 150-180 dūžių per minutę (rečiau - daugiau nei 200 dūžių per minutę arba per 100-120 dūžių per minutę), paprastai išlaikant teisingas reguliarus širdies ritmas.

Skilvelinė paroksizminė tachikardija yra pirmoje vietoje tarp visų aritmijų, keliančių grėsmę paciento gyvybei (ir skilvelių, ir supraventrikulinė), nes ji ne tik pavojinga hemodinamikai, bet ir rimtai kelia grėsmę perėjimui prie plazdėjimo ir skilvelių virpėjimo. Tokiu atveju sustoja koordinuotas skilvelių susitraukimas, o tai reiškia, kad nutrūksta kraujotaka ir pereinama į asistolę („aritminė mirtis“), nebent laiku būtų imtasi gaivinimo priemonių.

klasifikacija

Klinikinė skilvelių paroksizminės tachikardijos klasifikacija

Paroksizminė nepaliaujama skilvelių tachikardija

Jiems būdingas trijų ar daugiau negimdinių QRS kompleksų atsiradimas iš eilės, kurie registruojami EKG monitoriaus įrašymo metu iki 30 sekundžių. Tokie paroksizmai neturi įtakos hemodinamikai, tačiau padidina skilvelių virpėjimo (VF) ir staigios širdies mirties riziką.

Paroksizminė ilgalaikė skilvelinė tachikardija

Šios skilvelinės tachikardijos turi didelę staigios širdies mirties riziką ir jas lydi reikšmingi hemodinamikos pokyčiai Hemodinamika – 1. Kraujotakos fiziologijos skyrius, tiriantis kraujo judėjimo širdies ir kraujagyslių sistemoje priežastis, sąlygas ir mechanizmus, remiantis fizikiniais hidrodinamikos dėsniais. 2. Kraujo judėjimo širdies ir kraujagyslių sistemoje procesų visuma
(ūminis kairiojo skilvelio nepakankamumas, aritmogeninis šokas). Trukmė – daugiau nei 30 sekundžių.

Specialios skilvelių tachikardijos formos

Tokių tachikardijų diagnozė yra kliniškai svarbi, nes jos rodo padidėjusį skilvelio miokardo pasirengimą vystytis virpėjimui:

1. Dvikryptė skilvelinė tachikardija – teisinga QRS kompleksų kaita, kurią sukelia impulsų sklidimas iš dviejų skirtingų skilvelių dalių arba skirtingas impulsų laidumas iš vieno šaltinio.

2. "Pirouette" ("torsade de pointes") - nestabili (iki 100 kompleksų) dvikryptė skilvelinė tachikardija su banguotu QRS kompleksų amplitudės padidėjimu ir sumažėjimu, netaisyklingo ritmo, dažnis 200 - 300 per minutę ir daugiau. Prieš pirueto atsiradimą dažniausiai pailgėja QT intervalas ir ankstyvos skilvelių ekstrasistolės Ekstrasistolija yra širdies aritmijos forma, kuriai būdinga ekstrasistolių atsiradimas (širdies ar jos dalių susitraukimas, kuris įvyksta anksčiau nei įprastai turėtų įvykti kitas susitraukimas).
. Nestabili dvikryptė skilvelinė tachikardija su banguotu kompleksų amplitudės padidėjimu ir sumažėjimu pasižymi recidyvais.

3. Polimorfinė (daugiaformė) skilvelinė tachikardija, kuri atsiranda esant dviem ar daugiau negimdinių židinių.

4. Pasikartojanti skilvelinė tachikardija, atsinaujinanti po pagrindinio ritmo periodų.

Etiologija ir patogenezė

Skilvelinės paroksizminės tachikardijos etiologija

1. Koronarogeninė skilvelių paroksizminė tachikardija:
- ūminis miokardo infarktas;

Aneurizma po infarkto;

Reperfuzijos aritmijos.

2. Pagrindinės nekoronarogeninės skilvelių paroksizminės tachikardijos:

Ūminis miokarditas;

Pomiokardinė kardiosklerozė;

Hipertrofinė kardiomiopatija;

Išsiplėtusi kardiomiopatija;

Ribojamoji kardiomiopatija;

Širdies ydos (įgimtos ir reumatinės);

Arterinė hipertenzija;

amiloidozė;

Sarkoidozė;

Širdies chirurgija (Fallot tetralogijos, skilvelių pertvaros defekto ir kt. korekcija);

Aritmogeninis vaistų poveikis ir skilvelių aritmija elektrolitų sutrikimų fone - esant elektrolitų sutrikimams (hipokalemija, hipomagnezemija, hipokalcemija), galimas „pirueto“ tipo skilvelių paroksizminės tachikardijos išsivystymas, realizuojamas pailgėjus QT intervalui;

tirotoksikozė;

apsinuodijimas skaitmenėmis;

Genetiškai nulemtos ligos, kurių pagrindinis klinikinis pasireiškimas yra skilvelių ekstrasistolės/skilvelinė paroksizminė tachikardija.

– „sportininko širdis“.

Ypač išsiskiria idiopatinė skilvelinės tachikardijos forma, kuri, turimais duomenimis, nustatoma maždaug 4 % žmonių (apie 10 % visų nustatytų skilvelių tachikardijų). Šios formos tachikardijos prognozė yra palanki, dažniausiai ji yra besimptomė. Jo atsiradimo priežastys dar nėra pakankamai ištirtos.

Skilvelinės paroksizminės tachikardijos patogenezė

Kai atsiranda paroksizmų, gali būti įtraukti visi 3 aritmijos mechanizmai:

1. Pakartotinis sužadinimo bangos įėjimas (re-entry), lokalizuotas laidumo sistemoje arba veikiančiame skilvelio miokarde.

2. Trigerinės veiklos negimdinis židinys.

3. Padidėjusio automatiškumo negimdinis židinys.

Fascikulinė skilvelinė tachikardija yra ypatinga kairiojo skilvelio tachikardijos forma, kai laidumo sistema (kairiojo pluošto šakos išsišakojimas, pereinantis į Purkinje skaidulas) dalyvauja formuojant grįžtamąją kilpą. Fascikulinė tachikardija turi būdingą EKG morfologiją ir priklauso idiopatinei tachikardijai. Jis stebimas daugiausia berniukams ir jauniems vyrams, yra simptominis (palpitacijos, be alpimo) ir yra stabilus. Jo gydymas reikalauja specialaus požiūrio (radijo dažnio abliacijos).

"Pirouette" tipo skilvelių paroksizminės tachikardijos ("torsade de pointes") etiologija ir patogenezė

Ypatinga paroksizminės skilvelinės tachikardijos forma yra polimorfinė (dvikryptė) fusiforminė skilvelių tachikardija („torsade de pointes“). Šiai tachikardijos formai būdinga nestabili, nuolat kintanti QRS komplekso forma, ji vystosi pailgėjusio Q-T intervalo fone.

Manoma, kad dvikryptės verpstės formos skilvelinės tachikardijos pagrindas yra reikšmingas Q-T intervalo pailgėjimas, lydimas skilvelio miokardo repoliarizacijos proceso sulėtėjimo ir asinchroniškumo. Tai sudaro sąlygas pakartotiniam sužadinimo bangos įvedimui (pakartotiniam įėjimui) arba trigerinės veiklos židinių atsiradimui.

Yra įgimtos (paveldimos) ir įgytos „pirueto“ tipo skilvelių tachikardijos formos.

Daroma prielaida, kad šios skilvelinės tachikardijos morfologinis substratas yra paveldimas – ilgo Q-T intervalo sindromas, kuris kai kuriais atvejais (su autosominiu recesyviniu paveldėjimo tipu) derinamas su įgimtu kurtumu.

Įgyta „pirueto“ tipo skilvelių tachikardija yra daug dažnesnė nei paveldima. Daugeliu atvejų jis taip pat vystosi pailgėjusio QT intervalo ir ryškios skilvelių repoliarizacijos asinchronijos fone. Tačiau reikia nepamiršti, kad kai kuriais atvejais dvikryptė skilvelinė tachikardija gali išsivystyti normalios Q-T intervalo trukmės fone.

QT intervalo pailgėjimo priežastys:

Elektrolitų sutrikimai (hipokalemija, hipomagnezemija, hipokalcemija);

Miokardo išemija (sergantiems išemine širdies liga, ūminiu MI, nestabilia krūtinės angina);

Sunki bet kokios kilmės bradikardija;

Mitralinio vožtuvo prolapsas;

įgimtas ilgo QT sindromas;

I ir III klasės antiaritminių vaistų (chinidino, prokainamido, dizopiramido, amiodarono, sotalolio) vartojimas;

Apsinuodijimas širdies glikozidais;

Simpathektomija;

Širdies stimuliatoriaus implantacija.

Epidemiologija

Paplitimo požymis: dažnas

Lyties santykis (m/f): 2

Skilvelinė tachikardija dažniausiai išsivysto sergantiems vainikinių arterijų liga (apie 85 proc.).

Tarp pacientų, sergančių skilveline tachikardija, vyrų yra 2 kartus daugiau nei moterų.

Tik 2–4% atvejų skilvelinė tachikardija fiksuojama pacientams, kuriems nėra patikimų klinikinių ir instrumentinių organinio širdies pažeidimo požymių; ji vadinama „idiopatine“ skilvelių tachikardijos forma.

Klinikinis vaizdas

Klinikiniai diagnostikos kriterijai

Staigus širdies plakimas, skausmas širdies srityje, sunkūs autonominiai simptomai, tokie kaip susijaudinimas, rankų drebulys, prakaitavimas

Simptomai, eiga

Paprastai paroksizminės tachikardijos (PT) priepuolis prasideda staiga ir baigiasi lygiai taip pat netikėtai. Pacientas patiria šoką širdies srityje (pradinė ekstrasistolija), po kurio prasideda stiprus širdies plakimas. Itin retai pacientai skundžiasi tik diskomforto pojūčiu širdies srityje, nežymiu širdies plakimu arba visai nepatiria diskomforto. Kartais prieš priepuolį galima įrašyti ekstrasistolę. Labai retai kai kurie pacientai, prieš artėjant priepuoliui, pajunta aurą – nežymų galvos svaigimą, triukšmą galvoje, suspaudimo jausmą širdies srityje.

PT priepuolio metu pacientai dažnai jaučia stiprų skausmą. Šiuo laikotarpiu atliekama elektrokardiograma registruoja koronarinį nepakankamumą.
Prie skausmo gali prisidėti ir centrinės nervų sistemos sutrikimai: susijaudinimas, raumenų mėšlungis, galvos svaigimas, patamsėjimas akyse. Laikini židininiai neurologiniai simptomai – hemiparezė, afazija – yra itin reti.
PT priepuolio metu gali pasireikšti padidėjęs prakaitavimas, peristaltika, vidurių pūtimas, pykinimas ir vėmimas.
Svarbus diagnostinis PT priepuolio požymis yra šlapimo spazmas Urina spastica (med. lot. spastic urine) – gausus šlapinimasis, stebimas po emocinio susijaudinimo, vegetacinės krizės, paroksizminės tachikardijos ar krūtinės anginos priepuolio.
- dažnas ir gausus šlapinimasis kelias valandas. Šlapimas yra šviesios spalvos, mažo santykinio tankio (1,001-1,003). Šio simptomo atsiradimas yra susijęs su šlapimo pūslės sfinkterio atsipalaidavimu, kuris priepuolio metu yra spazmuojamas. Pasibaigus priepuoliui, kvėpavimas ir širdies veikla normalizuojasi, pacientas jaučia palengvėjimą.

Ištikus PT priepuoliui, oda ir matomos gleivinės tampa blyškios; jungo venos kartais išsipučia ir pulsuoja sinchroniškai su arteriniu pulsu; kvėpavimas pagreitėja; Yra ritmingas, staigiai greitas pulsas su silpnu užpildymu, sunku skaičiuoti pulsą.
Priepuolio pradžioje širdies dydis nepasikeičia arba atitinka pagrindinės ligos dydį.

Auskultacija atskleidžia į švytuoklę panašus ritmas, kai širdies susitraukimų dažnis yra nuo 150–160 iki 200–220 per minutę. Skilvelinėje paroksizminės tachikardijos formoje heterotopinio ritmo dažnis gali būti iki 130 per minutę.

Padidėjus širdies veiklai, dingsta anksčiau girdėti ūžesiai, aiškėja širdies garsai. Dėl nepakankamo skilvelių prisipildymo pirmasis garsas įgauna trūkčiojantį pobūdį, antrasis garsas susilpnėja.
Sistolinis spaudimas mažėja, diastolinis išlieka normalus arba šiek tiek sumažėja. Priepuoliui pasibaigus, kraujospūdis palaipsniui grįžta į pradinį lygį.

Kraujospūdžio sumažėjimas AT metu atsiranda dėl sumažėjusio širdies tūrio dėl sutrumpėjusios diastolės ir sumažėjusio insulto tūrio. Pacientams, kurių širdies raumuo smarkiai pakitęs, pastebimas aiškus kraujospūdžio sumažėjimas net esant kolapso vaizdui.

Svarbu atskirti prieširdžių AT nuo skilvelių AT.

Skilvelinis PT dažniausiai išsivysto organinių širdies pažeidimų fone, o prieširdžių dažniau lydi funkciniai pokyčiai. Skilvelinės AT kilmėje svarbūs ekstrakardiniai veiksniai ir autonominės nervų sistemos sutrikimai.

Prieširdžių AT būdingas tai, kad priepuolio pradžioje arba pabaigoje paprastai būna dažnas ir gausus šlapinimasis (iki 3-4 litrų). Be to, aura paprastai stebima kaip nedidelis galvos svaigimas, susiaurėjimo jausmas širdies srityje ir triukšmas galvoje. Sergant skilvelių AT, tokie reiškiniai pastebimi retai.
Esant prieširdžių AT, masažas miego sinuso srityje dažniausiai atpalaiduoja priepuolį, o esant skilvelio formai dažniausiai širdies ritmo neveikia.

Diagnostika

Skilvelinės paroksizminės tachikardijos EKG požymiai:

1. Staigus ir taip pat staigiai besibaigiantis padažnėjusio širdies susitraukimų dažnio priepuolis iki 140-180 dūžių per minutę (rečiau - iki 250 arba per 100-120 dūžių per minutę), daugeliu atvejų išlaikant teisingą ritmą.

2. QRS komplekso deformacija ir išsiplėtimas ilgiau nei 0,12 sekundės, panašus į ryšulio atšakos bloko grafiką, daugiausia su nesuderinama RS-T segmento ir T bangos padėtimi.

3. AV disociacijos buvimas – visiškas greito skilvelio ritmo (QRS kompleksų) ir normalaus sinusinio prieširdžių ritmo (P bangos) atsiskyrimas su retkarčiais registruojamais pavieniais nepakitusiais sinusinės kilmės QRST kompleksais („užfiksuoti“ skilvelių susitraukimai).

„Pirouette“ tipo skilvelinės tachikardijos EKG požymiai:

1. Skilvelių susitraukimų dažnis 150-250 per minutę, ritmas neteisingas.

2. Didelės amplitudės QRS kompleksai, trukmė – daugiau nei 0,12 sek.

3. Skilvelių kompleksų amplitudė ir poliškumas kinta per trumpą laiką (panašu į ištisinę verpsčių grandinę).

4. Tais atvejais, kai EKG registruojamos P bangos, stebimas prieširdžių ir skilvelių ritmų atsiskyrimas (AV disociacija).

5. Skilvelinės tachikardijos paroksizmas dažniausiai trunka kelias sekundes (iki 100 kompleksų), spontaniškai sustojantis (neužtęsusi skilvelinė tachikardija). Tačiau yra ryški tendencija, kad priepuoliai kartojasi.

6. Skilvelinės tachikardijos priepuolius provokuoja skilvelių ekstrasistolės (dažniausiai „ankstyvosios“ skilvelių ekstrasistolės).

7. Išskyrus skilvelių tachikardijos priepuolį, EKG rodo QT intervalo pailgėjimą.

Kadangi „pirueto“ tipo skilvelių tachikardijos priepuoliai yra trumpalaikiai, diagnozė dažnai nustatoma remiantis Holterio stebėjimo rezultatais ir Q-T intervalo trukmės įvertinimu interictaliniu laikotarpiu.

Skilvelinės tachikardijos šaltinį lemia QRS kompleksų forma įvairiuose laiduose, panašiai kaip skilvelių ekstrasistolės šaltinis.

QRS formos sutapimas su ankstesnių skilvelių ekstrasistolių forma leidžia drąsiau vertinti paroksizmą kaip skilvelių tachikardiją.

Dauguma skilvelių tachikardijų miokardo infarkto ir poinfarktinės aneurizmos metu yra kairiojo skilvelio.

Skilvelinių ekstrasistolių / skilvelių tachikardijų padalijimas į kairįjį ir dešinįjį skilvelį turi tam tikrą klinikinę reikšmę. Taip yra dėl to, kad dauguma kairiojo skilvelio aritmijų yra vainikinės, o nustačius dešiniojo skilvelio ektopiją, reikėtų atmesti daugybę ypatingų paveldimų ligų.

Fascikulinė skilvelių tachikardija yra tachikardija su siauru QRS kompleksu ir staigiu širdies elektrinės ašies nuokrypiu į dešinę, turi būdingą morfologiją EKG.

Tiksli lokali skilvelių tachikardijos diagnostika terapinėje praktikoje neturi didelės reikšmės, ją kardiochirurgai naudoja daugiausia kaip pagalbinę priemonę atliekant intrakardinius elektrofiziologinius tyrimus, atliekama naudojant EKG kartografavimą.

Holterio EKG stebėjimas

Šio tipo skilvelių tachikardijos nustatymo tyrimas yra skirtas visiems (įskaitant besimptomius) pacientams, sergantiems ligomis, kurios yra etiologinės tachikardijos priežastys, taip pat visiems pacientams, įtariamiems šiomis ligomis. EKG stebėjimas gali atlikti Holterio stebėjimo vaidmenį ūminiu miokardo infarkto laikotarpiu. Pacientams, sergantiems idiopatine skilveline tachikardija, Holterio EKG stebėjimas gali atskleisti ryšį tarp skilvelių aritmijų ir naktinės bradikardijos. Holterio EKG stebėjimas yra būtinas norint stebėti gydymo veiksmingumą.

Pratimų testai

Fizinis aktyvumas gali išprovokuoti automatinę skilvelinę tachikardiją (prieš kurią, kaip taisyklė, nėra skilvelių ekstrasistolės), skilvelinę tachikardiją su aritmogenine dešiniojo skilvelio displazija, WPW sindromą, ilgo QT sindromą, idiopatinę skilvelių tachikardiją iš dešiniojo skilvelio ištekėjimo trakto. .

Tik įtarus minėtus skilvelinės tachikardijos variantus (išskyrus WPW sindromą), paroksizmui išprovokuoti galima naudoti fizinio krūvio testus. Tais pačiais atvejais terapijos veiksmingumui stebėti gali būti atliekami fizinio aktyvumo testai (bėgtakio ar dviračių ergometrija).

Atliekant pratimų testus pacientams, sergantiems skilveline tachikardija, būtina sudaryti sąlygas skubiai defibriliacijai ir gaivinimui. Skilveline tachikardija sergantiems pacientams fizinio krūvio testavimas gali būti taikomas tik tuo atveju, jei kiti diagnostikos metodai yra neveiksmingi.

Intrakardinis elektrofiziologinis tyrimas ir transesofaginis elektrofiziologinis tyrimas

Indikacijos:

Diferencinės diagnostikos poreikis esant plačioms sudėtingoms tachikardijoms;

Skilvelinės tachikardijos mechanizmo įvertinimas;

Vietinė tachikardijos diagnostika ir gydymo parinkimas.

Kontraindikacija šiems invaziniams tyrimams yra hemodinamiškai nestabili, nuolat recidyvuojanti, polimorfinė skilvelinė tachikardija, kai EKG kartografavimas yra pavojingas ir techniškai neįmanomas.

Intrakardinis elektrofiziologinis tyrimas yra pagrindinis būdas tiksliai diagnozuoti įvairius patogenetinius skilvelių tachikardijos tipus. Atskira jo įgyvendinimo indikacija yra skilvelių tachikardijos atsparumas vaistų terapijai.

Užprogramuota stimuliacija atliekama įvairiose miokardo dalyse, siekiant išprovokuoti „klinikinę“ skilvelių tachikardijos versiją.

Atliekant intrakardinį elektrofiziologinį tyrimą, vaistai leidžiami į veną. Vieno tyrimo metu bandoma pakartotinai sukelti skilvelių tachikardiją pavartojus tam tikro vaisto ir sustabdyti skilvelių tachikardiją.

Echokardiografija

Kairiojo skilvelio funkcionavimo įvertinimas naudojant echokardiografiją yra ne mažiau svarbi pacientų, sergančių skilveline tachikardija, tyrimo dalis nei aritmijos išsivystymo mechanizmo nustatymas ar jos lokali diagnostika. Echokardiografija leidžia įvertinti funkcinius skilvelių parametrus (išstūmimo frakciją), o tai turi didelę prognostinę reikšmę.

Diferencinė diagnostika

Diferencinė diagnostikaSkilvelinė paroksizminė tachikardija ir supraventrikulinė prieširdžių tachikardija su plačiais QRS kompleksais (nenormalus laidumas) yra itin svarbios. Taip yra dėl to, kad šių dviejų ritmo sutrikimų gydymas grindžiamas skirtingais principais, o skilvelių paroksizminės tachikardijos prognozė yra daug rimtesnė nei supraventrikulinės prieširdžių tachikardijos.

Skilvelinės paroksizminės tachikardijos ir supraventrikulinės prieširdžių tachikardijos su nenormaliais QRS kompleksais skiriamos pagal šias charakteristikas:

1. Skilvelinės tachikardijos požymiai krūtinės ląstos laiduose, įskaitant V1 laidą:

QRS kompleksai turi vienfazių (R arba S tipo) arba dvifazių (qR, QR arba rS tipo) išvaizdą;

Trifaziai RSr tipo kompleksai nėra būdingi skilvelių paroksizminėms tachikardijoms;

Registruojant transesofaginę EKG arba intrakardinį elektrofiziologinį tyrimą, galima nustatyti AV disociaciją, kuri įrodo skilvelių tachikardijos buvimą;

QRS kompleksų trukmė viršija 0,12 sekundės.

2. Supraventrikulinės prieširdžių tachikardijos su nukrypstančiais QRS kompleksais požymiai:

V1 švino skilvelių kompleksas atrodo kaip rSR (trifazinis);

T banga gali neprieštarauti pagrindinei QRS komplekso bangai;

Registruojant transesofaginę EKG arba intrakardinį elektrofiziologinį tyrimą, registruojamos P bangos, atitinkančios kiekvieną QRS kompleksą (AV disociacijos nebuvimas), o tai įrodo supraventrikulinės paroksizminės tachikardijos buvimą;

QRS komplekso trukmė neviršija 0,11-0,12 sekundės.

Kaip matote, patikimiausias vienos ar kitos prieširdžių tachikardijos formos požymis yra AV disociacijos buvimas (su skilvelių paroksizmine tachikardija) arba nebuvimas (su supraventrikuline prieširdžių tachikardija) su periodiškais skilvelių „užfiksavimu“. Daugeliu atvejų tam reikia atlikti transesofaginį arba intrakardinį elektrofiziologinį tyrimą, kad būtų įrašytos P bangos EKG.

Netgi atliekant įprastinį klinikinį (fizinį) paciento, sergančio paroksizmine tachikardija, tyrimą, pavyzdžiui, tiriant kaklo venas ir auskultuojant širdį, dažnai galima pastebėti kiekvienam paroksizminės tachikardijos tipui būdingus požymius. Tačiau šie požymiai nėra pakankamai tikslūs ir konkretūs, o medicinos personalo užduotis – užtikrinti EKG diagnostiką (pageidautina monitorių), priėjimą prie venos ir gydymo priemonių prieinamumą.

Pavyzdžiui, esant supraventrikulinei tachikardijai, kai AV laidumas yra 1:1, sutampa arterijų ir venų impulsų dažnis. Šiuo atveju kaklo venų pulsacija yra tos pačios rūšies ir turi neigiamo veninio pulso pobūdį, o pirmojo tono tūris skirtingais širdies ciklais išlieka toks pat.

Tik esant prieširdžių supraventrikulinės paroksizminės tachikardijos formai, yra epizodinis arterinio pulso praradimas, susijęs su laikina antrojo laipsnio AV blokada.

Sergant skilveline tachikardija, pastebima AV disociacija: retas veninis ir daug dažnesnis arterinis pulsas. Šiuo atveju periodiškai registruojamos sustiprintos „milžiniškos“ teigiamo veninio pulso bangos, kurias sukelia atsitiktinis prieširdžių ir skilvelių susitraukimo sutapimas, kai AV vožtuvai uždaromi. Tuo pačiu metu pirmasis širdies garsas taip pat keičia savo intensyvumą: nuo susilpnėjusio iki labai garsaus („patrankos sviedinio“), kai sutampa prieširdžių ir skilvelių sistolė.

Diferencinė skilvelių tachikardijų diagnostika su įvairiais patogenetiniais mechanizmais

Abipusė skilvelinė tachikardija, kurią sukelia pakartotinio įėjimo mechanizmas, turi šiuos simptomus:

1. Galimybė pašalinti skilvelių tachikardiją elektrine kardioversija, taip pat priešlaikinius ekstrastimulius.

2. Galimybė atkurti tipišką tachikardijos priepuolį tam tikram pacientui, kai užprogramuota skilvelio elektrinė stimuliacija naudojant vieną arba suporuotą ekstrastimuliaciją, kuri skiriasi sujungimo intervalo ilgiu.

3. Verapamilio ar propranololio suleidimas į veną nesustabdo jau išsivysčiusios abipusės skilvelinės tachikardijos ir netrukdo jai daugintis, o novokainamido skyrimas lydimas teigiamo poveikio (M.S. Kushakovsky).

Skilvelinė tachikardija, kurią sukelia nenormalus negimdinio židinio automatiškumas, pasižymi šiais simptomais:

1. Skilvelinę tachikardiją sukelia ne užprogramuota elektrinė stimuliacija.

2. Skilvelinę tachikardiją gali sukelti intraveniniai katecholaminai arba fizinis krūvis, taip pat norepinefrinas.

3. Skilvelinė tachikardija nėra koreguojama elektrine kardioversija, užprogramuota ar greitu širdies stimuliavimu.

4. Skilvelinę tachikardiją dažnai pašalina verapamilis.

5. Skilvelinė tachikardija pašalinama į veną suleidus propranololio arba prokainamido.

Skilvelinė tachikardija, kurią sukelia trigerio aktyvumas, pasižymi:

1. Skilvelinės tachikardijos atsiradimas padidėjus sinusiniam ritmui arba dėl dažnos prieširdžių ar skilvelių elektrinės stimuliacijos, taip pat dėl ​​pavienių ar suporuotų papildomų stimulų.

2. Skilvelinės tachikardijos išprovokavimas skiriant katecholaminų.

3. Verapamilio sukeltos skilvelinės tachikardijos sukėlimo prevencija.

4. Suaktyvėjusios skilvelinės tachikardijos ritmo sulėtinimas propranololiu, novokainamidu.

Komplikacijos

Nustatyta, kad sergant paroksizmine tachikardija (PT), kai per minutę užfiksuojama 180 ir daugiau susitraukimų, koronarinė kraujotaka žymiai sumažėja. Tai gali sukelti miokardo infarktą pacientams, sergantiems koronarine širdies liga.

Kartais PT priepuolis baigiasi tromboembolinėmis komplikacijomis. Užblokavus Wenckebacho prieširdžius, sutrinka intrakardinė hemodinamika, dėl kraujo sąstingio prieširdžiuose jų ausyse susidaro kraujo krešuliai. Atsistačius sinusiniam ritmui, atsilaisvinę prieširdžių priedų trombai gali nutrūkti ir sukelti emboliją.

Dėl užsitęsusių PT priepuolių (daugiau nei parą) gali pakilti temperatūra, kartais iki 38-39 o C, kraujyje atsiranda leukocitozė ir eozinofilija. ESR yra normalus. Tokios apraiškos gali būti susijusios su ryškia autonomine organizmo reakcija, tačiau nereikėtų pamiršti apie galimą miokardo infarkto vystymąsi. Tokiais atvejais paprastai ištinka krūtinės anginos priepuolis, išnykus leukocitozei, padidėja ESR, padidėja fermentų kiekis kraujyje, stebima EKG dinamika, būdinga miokardo infarktui.

Skilvelinė AT forma yra rimtas ritmo sutrikimas, ypač miokardo infarkto metu, nes gali komplikuotis skilvelių virpėjimu. Ypač pavojingas skilvelių ritmo padidėjimas iki 180-250 per minutę – tokia aritmija yra avarinė būklė.

Svarbu atsiminti, kad po PT priepuolio galimas posttachikardijos sindromo išsivystymas (dažniau stebimas sergantiesiems vainikinių arterijų ateroskleroze, kartais jauniems pacientams be organinio širdies pažeidimo požymių). EKG atsiranda neigiamų T bangų, kartais šiek tiek pasislenka ST intervalai, o QT intervalas pailgėja. Tokie EKG pokyčiai gali būti stebimi kelias valandas, dienas, o kartais ir savaites po priepuolio pabaigos. Esant tokiai situacijai, būtinas dinaminis stebėjimas ir papildomi laboratoriniai tyrimai (fermentų nustatymas), kad būtų išvengta miokardo infarkto, kuris taip pat gali sukelti PT atsiradimą.

Gydymas užsienyje

Gydykites Korėjoje, Izraelyje, Vokietijoje, JAV

Gaukite patarimų dėl medicinos turizmo

Gydymas

Ilgalaikė monomorfinė (klasikinė) skilvelinė tachikardijareiškia sunkias ir gyvybei pavojingas aritmijas. Esant šiai skilvelių tachikardijos formai, būtina nedelsiant palengvinti ir veiksmingai užkirsti kelią priepuoliams.

Netvari skilvelių tachikardija(4B gradacija pagal B. Lown) dažniausiai nereikalauja skubios intervencijos, tačiau pacientų, sergančių organine širdies liga, prognozė šiuo atveju yra prastesnė.

Bendrieji skilvelių tachikardijos paroksizmo sustabdymo principai

Net jei nėra aiškumo dėl plačios kompleksinės tachikardijos skilvelių kilmės, jos palengvinimas atliekamas pagal skilvelių tachikardijos paroksizmo sustabdymo principus:

1. Esant dideliems hemodinamikos sutrikimams, atliekama skubi elektrinė kardioversija.

2. Sinchronizuotai kardioversijai dažniausiai efektyvus 100 J įkrovimas.

3. Jeigu skilvelinės tachikardijos metu nenustatytas pulsas ir kraujospūdis, naudokite 200 J iškrovą, o nesant efekto - 360 J.

4. Jei negalima nedelsiant panaudoti defibriliatoriaus, prieš kardioversiją reikia atlikti širdies šoką, krūtinės ląstos kompresus ir dirbtinę ventiliaciją.

5. Jei pacientas prarado sąmonę (skilvelinė tachikardija išlieka arba iš karto atsinaujina), defibriliacija kartojama intraveninės srovės (nesant pulso – į poraktinę veną ar intrakardinę) adrenalino injekcijos fone – 1,0 ml. 10 % tirpalo 10,0 ml druskos tirpalo.

6. Nesant pulso, adrenalinas suleidžiamas į poraktinę veną arba intrakardialiai.

7. Antiaritminiai vaistai skiriami kartu su adrenalinu (visada kontroliuojant EKG!):

Lidokainas IV 1-1,5 mg/kg arba

Bretilio tozilatas (ornidas) IV 5-10 mg/kg arba

Amiodaronas IV 300-450 mg

Vaisto, galinčio sukelti skilvelinę tachikardiją, vartojimą reikia nedelsiant nutraukti. Nustokite vartoti šiuos vaistus: chinidiną (Kinidine Durules), dizopiramidą, etaciziną (Etacizin), sotalolį (Sotahexal, Sotalex), amiodaroną, nibentaną, dofetilidą, ibutilidą, taip pat triciklius antidepresantus, ličio druskas ir kitus vaistus, galinčius išprovokuoti QT pokyčius. .

Skilvelinės tachikardijos paroksizmo palengvinimas vaistais atliekamas tokia tvarka - etapais:

1 ETAPAS:

Lidokainas IV 1-1,5 mg/kg vieną kartą boliusu 1,5-2 minutes (dažniausiai 4-6 ml 2% tirpalo 10 ml fiziologinio tirpalo);

Jei lidokaino skyrimas yra neveiksmingas ir palaikoma stabili hemodinamika, toliau kas 5-10 minučių skiriama 0,5-0,75 mg/kg (iki bendros 3 mg/kg dozės per valandą);

Sustabdžius skilvelinės tachikardijos priepuolį, kas 3-4 valandas į raumenis suleidžiama 4,0-6,0 ml 10% lidokaino tirpalo (400-600 mg);

Lidokainas veiksmingas 30% atvejų;

Esant sunkiems skersinio laidumo sutrikimams, lidokainas draudžiamas;

Esant „pirueto“ tipo skilvelinei tachikardijai, kuri išsivystė pailgėjus QT intervalui, palengvėjimą galima pradėti į veną suleidus 10,0–20,0 ml 20% tirpalo (20,0 ml 5% gliukozės tirpalo). 1-2 minutes kontroliuojant kraujospūdį ir kvėpavimo dažnį), po to į veną lašinamas (atkryčių atveju) 100 ml 20% magnio sulfato tirpalo 400 ml fiziologinio tirpalo 10-40 lašų/min greičiu. ;

Jei nėra poveikio, atliekama elektroimpulsinė terapija.

Ateityje (antrame etape) gydymo taktiką lemia kairiojo skilvelio funkcijos išsaugojimas, tai yra širdies nepakankamumo buvimas.

2 ETAPAS:

Pacientams, kurių kairiojo skilvelio funkcija išsaugota (daugiau nei 40%):

Novokainamidas IV 1000 mg (10 ml 10 % tirpalo) lėta srove kontroliuojant kraujospūdį arba IV infuzija 30-50 mg/min greičiu. iki bendros 17 mg/kg dozės; novokainamidas yra veiksmingas iki 70% atvejų;

Novokainamido vartojimas yra ribotas, nes dauguma pacientų, sergančių skilveline tachikardija, turi kraujotakos nepakankamumą, todėl novokainamidas yra kontraindikuotinas!

Arba sotalolis 1,0-1,5 mg/kg (Sotagexal, Sotalex) - infuzija į veną 10 mg/min greičiu; sotalolio vartojimo apribojimai yra tokie patys kaip ir prokainamido.

Pacientams, kurių kairiojo skilvelio funkcija susilpnėjusi (mažiau nei 40%):

Amiodaronas IV 300 mg (6 ml 5% tirpalo), per 5-10 minučių 5% gliukozės tirpale;

Jei vartojant amiodaroną poveikio nėra, reikia pereiti prie elektrinės kardioversijos;

Jei yra poveikis, gydymą reikia tęsti pagal šią schemą:

Bendra amjodarono paros dozė pirmąją dieną turi būti apie 1000 (daugiausia iki 1200) mg;

Norint tęsti lėtą infuziją, 18 ml amiodarono (900 mg) praskiedžiama 500 ml 5% gliukozės tirpalo ir pirmiausia suleidžiama 1 mg/min greičiu. 6 valandas, po to 0,5 mg/min. - kitas 18 valandų;

Ateityje po pirmosios infuzijos dienos palaikomąją infuziją galite tęsti 0,5 mg/min greičiu;

Jei pasikartoja skilvelinės tachikardijos ar skilvelių virpėjimo epizodas, per 10 minučių papildomai galite suleisti 150 mg amiodarono 100 ml 5% gliukozės tirpalo;

Po stabilizavimo amjodaronas skiriamas geriamajam palaikomajam gydymui.

Jei antrajame etape atlikta terapija pasirodo neveiksminga, atliekama elektroimpulsinė terapija arba pereinama prie trečiojo gydymo etapo.

3 ETAPAS:

Pacientams, kuriems dažnai kartojasi skilvelinė tachikardija, ypač patyrusiems miokardo infarktą, siekiant padidinti pakartotinių elektros impulsų terapijos bandymų veiksmingumą:
- bretilio tozilatas (ornidas) 5 mg/kg suleidžiamas į veną, per 5 minutes, 20-50 ml fiziologinio tirpalo;

Jei po 10 minučių poveikio nėra, galite pakartotinai vartoti dvigubą dozę;

Palaikomoji terapija – 1-3 mg/min bretilio tozilatas į veną.

Nutraukus skilvelių tachikardijos priepuolius, bent artimiausias 24 valandas į veną reikia leisti antiaritminių ir (arba) kalio preparatų.

Specialių idiopatinės skilvelinės tachikardijos formų paroksizmų palengvinimas:

1. Specialios idiopatinės skilvelinės tachikardijos formos, kurios dažniausiai turi dešiniojo pluošto šakos blokados morfologiją ir kurias pacientas gerai toleruoja, gali būti jautrios skiriant 5-10 mg izoptino į veną.

Kai kairiojo skilvelio veikla normaliai funkcionuoja, artimiausiu metu labai maža rizika susirgti didelio laipsnio skilvelio ritmo sutrikimais, įskaitant skilvelių virpėjimą, taip pat staigią širdies mirtį.

Skilvelinės aritmijos arba staigios širdies mirties pasikartojimo rizika esant mažai išstūmimo frakcijai yra labai didelė.

Intrakardiniai elektrofiziologiniai tyrimai (EPS) ir bandymai sukelti tachikardiją naudojant elektrinę stimuliaciją gali suteikti svarbios informacijos apie skilvelių tachikardijų prognozinę reikšmę. Pacientams, kuriems tokiu būdu pasireiškia simptominė skilvelinė tachikardija arba ilgalaikė skilvelinė tachikardija (trunka ilgiau nei 30 sekundžių), yra didžiausia staigios širdies mirties rizika. Tačiau reikia atsiminti, kad skirtingų mechanizmų skilvelių tachikardija EPI metu atkuria skirtingą laipsnį.

Sudėtingų širdies aritmijų (ilgalaikės skilvelinės tachikardijos ir skilvelių virpėjimo) ir staigios širdies mirties rizika yra 3–5 kartus didesnė pacientams, kurių skilvelio miokardo elektrinis aktyvumas yra lėtas fragmentuotas, užregistruotas naudojant EKG pagal signalo vidurkį galinėje širdies dalyje. QRS kompleksas, kurio trukmė ilgesnė nei 40 ms.

„Pirouette“ tipo dvikryptės (fusiforminės) skilvelinės tachikardijos prognozė visada yra rimta. Su šiuo tipu, kaip taisyklė, polimorfinė skilvelių tachikardija virsta skilvelių virpėjimu arba stabilia monomorfine skilvelio tachikardija. Staigios širdies mirties rizika taip pat gana didelė.

Hospitalizacija

Po atvaizdavimopirmoji pagalba esant paroksizminei skilvelinei tachikardijai, visada būtina hospitalizuoti, kad būtų galima pasirinkti ilgalaikį antiaritminį gydymą.

Prevencija

Palaikomoji antiaritminė terapija taikoma siekiant išvengti staigios mirties pacientams, sergantiems piktybine skilveline aritmija. Staigios mirties prevencija turėtų būti atliekama ne tik naudojant antiaritminius vaistus, bet ir kitus vaistus, kurių poveikis įrodytas. Pacientams po miokardo infarkto šie vaistai yra aspirinas, AKF inhibitoriai, statinai ir aldosterono receptorių blokatoriai, taip pat beta blokatoriai.

Veiksmingesnių gyvybei pavojingų aritmijų metodų naudojimo pagrindas gali būti nepakankamas vaistų terapijos veiksmingumas:

Implantuojamas kardioverteris defibriliatorius

Atliekant daugiacentrius tyrimus, lyginančius medikamentinį gydymą ir kardioverterių-defibriliatorių implantavimą, implantacijos efektyvumas buvo didesnis.

Yra absoliučios indikacijos kardioverterio-defibriliatoriaus implantacijai esant skilvelių tachikardijai:

1. Klinikinė mirtis, kurią sukėlė skilvelių tachikardija / skilvelių virpėjimas, nesusijęs su laikina priežastimi.

2. Spontaniški nuolatinės skilvelinės tachikardijos priepuoliai.

3. Nepatvari skilvelinė tachikardija, kuri dauginasi EPI metu, nepalengvėja vartojant novokainamido ir yra derinama su poinfarkcine kardioskleroze ir kairiojo skilvelio disfunkcija.

4. Neaiškios kilmės sinkopė kartu su reikšmingos skilvelinės tachikardijos ar skilvelių virpėjimo sukėlimu EPI metu ir antiaritminių vaistų skyrimo neveiksmingumu/negalimumu.

5. Pirminė profilaktika pacientams, patyrusiems miokardo infarktą ir kurių kairiojo skilvelio išstūmimo funkcija yra mažesnė nei 30 proc.

6. Pirminė profilaktika pacientams, patyrusiems miokardo infarktą ir kurių kairiojo skilvelio išstūmimo funkcija yra mažesnė nei 40 %, sergant besimptome nepalaikoma skilvelio tachikardija.

7. Pirminė profilaktika pacientams, sergantiems idiopatine stazine kardiomiopatija, kai kairiojo skilvelio išstūmimo funkcija yra mažesnė nei 30 % ir sinkopė/presinkopė arba supraventrikuline tachikardija.

8. Antrinė profilaktika pacientams, sergantiems išsiplėtusia kardiomiopatija (DCM), kai kairiojo skilvelio išstūmimo funkcija yra mažesnė nei 30 % ir kuriems anamnezėje buvo nuolatinė skilvelinė tachikardija / skilvelių virpėjimas.

9. Antrinė profilaktika pacientams, kuriems yra dokumentuota skilvelių aritmija. Tokie pacientai yra kandidatai į širdies transplantaciją.

Pacientams, kuriems yra nuolat pasikartojanti skilvelinė tachikardija, WPW sindromas, galutinis stazinis nepakankamumas ir kt., draudžiama montuoti kardioverterius-defibriliatorius.

Poreikis skirti antiaritminius vaistus po kardioverterio-defibriliatoriaus implantavimo išlieka 70% atvejų, daugiausia siekiant sumažinti skilvelinės tachikardijos dažnį ir sumažinti širdies susitraukimų dažnį skilvelių tachikardijos priepuolių metu. Iš vaistų tik amiodaronas (galbūt kartu su beta adrenoblokatoriais) ir sotalolis neveikia defibriliacijos slenksčio, kuris būtinas efektyviam implantuojamojo kardioverterio defibriliatoriaus veikimui.

Radijo dažnio abliacija

Indikacijos:

1. Hemodinamiškai reikšminga užsitęsusi monomorfinė skilvelinė tachikardija, atspari antiaritminiams vaistams (arba yra jų vartojimo kontraindikacijų).

2. Skilvelinė tachikardija su santykinai siauru QRS, sukelta pakartotinio patekimo į ryšulio šakų sistemą (fascikulinė skilvelinė tachikardija). Radijo dažnio abliacijos efektyvumas šiuo atveju yra apie 100%.

3. Dažnos implantuojamo kardioverterio-defibriliatoriaus iškrovos pacientams, sergantiems užsitęsusia monomorfine skilveline tachikardija, kurios nepašalinamos perprogramavus implantuojamą kardioverterio-defibriliatorių ir prijungus antiaritminius vaistus.

Aneurizmektomija

Aneurizmektomija yra tinkamiausia intervencija pacientams, kuriems yra skilvelių ekstrasistolės / skilvelių paroksizminė tachikardija ir poinfarktinė aneurizma.

Indikacijos:

Doshchicin V.L. Praktinė elektrokardiografija – 2 leidimas, pataisyta. ir papildoma, M.: Medicina, 1987

Isakov I. I., Kushakovsky M. S., Zhuravleva N. B. Klinikinė elektrokardiografija (širdies ritmo ir laidumo sutrikimai). Vadovas gydytojams – red. 2-oji peržiūra ir papildoma, L.: Medicina, 1984

Mazur N.A. Paroksizminės tachikardijos, M.: Medicina, 1984 m

Murashko V.V., Strutynsky A.V. Elektrokardiografija, M.: Medicina, 1991 m

Orlovas V.N. Elektrokardiografijos vadovas, M.: Medicina, 1984 m

Smetnevas P.S., Grosu A.A., Ševčenka N.M. Širdies aritmijų diagnostika ir gydymas, Kišiniovas: Stintsa, 1990 m.

Fomina I.G. Širdies ritmo sutrikimai, M.: „Rusų gydytojas“, 2003 m

Januškevičius Z.I. ir kt.. Širdies ritmo ir laidumo sutrikimai, M.: Medicina, 1984 m.

„ACC/AHA/ESC rekomendacijos pacientams, sergantiems prieširdžių virpėjimu“. Europos širdis J., 2001 m. 22 d

1. 1852–1923

„Ritmo ir laidumo sutrikimų gydymas ikihospitalinėje stadijoje“ Prokhorovičius E.A., Talibovas O.B., Topolyansky A.V., gydantis gydytojas, Nr. 3, 2002 m.

1. Su. 56–60

Dėmesio!

• Savarankiškai gydydami galite padaryti nepataisomą žalą savo sveikatai.
• MedElement svetainėje ir mobiliosiose aplikacijose „MedElement“, „Lekar Pro“, „Dariger Pro“, „Ligos: terapeuto vadovas“ skelbiama informacija negali ir neturi pakeisti tiesioginės konsultacijos su gydytoju. Būtinai kreipkitės į gydymo įstaigą, jei turite kokių nors jums rūpimų ligų ar simptomų.
• Vaistų pasirinkimas ir jų dozavimas turi būti aptarti su specialistu. Tik gydytojas, atsižvelgdamas į ligą ir paciento kūno būklę, gali paskirti tinkamą vaistą ir jo dozę.
• „MedElement“ svetainė ir mobiliosios aplikacijos „MedElement“, „Lekar Pro“, „Dariger Pro“, „Ligos: terapeuto katalogas“ yra išskirtinai informacijos ir nuorodų ištekliai. Šioje svetainėje paskelbta informacija neturėtų būti naudojama neteisėtai pakeisti gydytojo nurodymus.
• MedElement redaktoriai nėra atsakingi už jokius sužalojimus ar turtinę žalą, atsiradusią dėl šios svetainės naudojimo.

Skilvelinė tachikardija yra širdies ritmo sutrikimo tipas beveik visada dėl rimto širdies raumens pažeidimo, būdingas reikšmingas intrakardinės ir bendros hemodinamikos sutrikimas ir gali sukelti mirtį.

Defibriliacija dažniausiai atliekama pacientams, kuriems yra ilgalaikė skilvelinė tachikardija, taip pat nestabili tachikardija, kurią lydi sunkūs hemodinamikos sutrikimai (sąmonės netekimas, arterinė hipotenzija, kolapsas). Pagal visas defibriliacijos taisykles paciento širdžiai per priekinę krūtinės ląstos sienelę taikoma 100, 200 arba 360 J elektros iškrova Tuo pačiu metu atliekama dirbtinė plaučių ventiliacija (jei sustoja kvėpavimas), ji. Galima kardioversiją kaitalioti su krūtinės ląstos paspaudimais. Vaistai taip pat leidžiami į poraktinę ar periferinę veną. Širdies sustojimo atveju naudojama intrakardinė adrenalino injekcija.

Iš medikamentų veiksmingiausi yra lidokaino (1-1,5 mg/kg kūno svorio) ir amiodarono (300-450 mg) tirpalas.

Paroksizmų profilaktikai Ateityje pacientui patariama vartoti amiodarono tabletes, dozė parenkama individualiai.

Esant dažniems priepuoliams (daugiau nei du kartus per mėnesį), pacientui gali būti rekomenduojama implantacija (EX)., bet konkrečiai kardioverteris-defibriliatorius. Be pastarojo, širdies stimuliatorius gali veikti kaip dirbtinis širdies stimuliatorius, tačiau šis tipas naudojamas esant kitiems ritmo sutrikimams, pavyzdžiui, sergant sinuso sindromu ir blokadomis. Esant paroksizminei tachikardijai, implantuojamas kardioverteris-defibriliatorius, kuris Kai atsiranda skilvelinė tachikardija, ji akimirksniu „perkrauna“ širdį ir ji pradeda trauktis tinkamu ritmu.

Komplikacijos

Pavojingiausia komplikacija yra skilvelių virpėjimas, kuris virsta asistolija ir sukelia pirmąją klinikinę, o negydant – biologinę. paciento mirtis.

Skilvelių virpėjimas yra galutinė stadija po VT. Pavojinga ir mirtina

Be to, nenormalus širdies ritmas, kai širdis plaka krauju, kaip ir maišytuve, gali sukelti kraujo krešulių susidarymą širdies ertmėje ir jų plitimą į kitus stambius kraujagysles. Taigi pacientas tikriausiai turi galūnes ir žarnas. Visa tai jau gali sukelti pražūtingų rezultatų, gydant ar be gydymo.

Prognozė

Skilvelinės tachikardijos prognozė be gydymo yra itin nepalanki. Tačiau išsaugotas skilvelių susitraukimas, širdies nepakankamumo nebuvimas ir savalaikis gydymas žymiai pakeičia prognozę į gerąją pusę. Todėl, kaip ir sergant bet kokia širdies liga, pacientui gyvybiškai svarbu laiku kreiptis į gydytoją ir nedelsiant pradėti jo rekomenduotą gydymą.

Vaizdo įrašas: nuomonė apie šiuolaikinių aritmologų VT

Vaizdo įrašas: paskaita apie skilvelių aritmijas

Panašūs straipsniai