Vidinio antrinio brachialinio rezginio pluošto pažeidimo sindromas. Brachialinio rezginio sužalojimo mechanizmai Reabilitacija dėl trauminio randinio rezginio sužalojimo

Neuroraumeninis

LIGOS Paskaitos ir apžvalgos

Trauminiai žasto rezginio pažeidimai: šiuolaikiniai chirurginės korekcijos metodai. II dalis. Brachialinio rezginio traumų gydymo taktika

M.L. Novikovas, T.E. Torno

Klinikinė greitosios medicinos pagalbos ligoninė pavadinta. N.V. Solovjova, Jaroslavlis

Kontaktai: Michailas Leonidovičius Novikovas [apsaugotas el. paštas]

Šio leidinio tikslas – supažindinti praktikuojančius neurologus, neurochirurgus, traumatologus ir ortopedus su šiuolaikiniais įvairių žasto rezginio (BP) traumų diagnostikos ir gydymo principais.

I dalyje buvo detaliai aprašyta PS anatomija, aptarti pagrindiniai jo pažeidimo mechanizmai, pateikta šiuolaikinė jų klasifikacija (Nervomuscular Diseases 2012;4:19-27).

II dalyje aptariamos galimos pacientų gydymo galimybės visais medicininės priežiūros etapais: konservatyvaus ar chirurginio gydymo indikacijų nustatymas, priešoperacinis valdymas ir reabilitacinis gydymas. Išsamiai aptariama pirminių chirurginių rekonstrukcijų taktika ir technika.

Raktažodžiai: žastinis rezginys, stuburo nervai, elektromiografija, mielografija, elektrostimuliacija, kineziterapija

Brachialinio rezginio trauminiai sužalojimai: dabartiniai chirurginio gydymo metodai II dalis. Brachialinio rezginio traumų gydymo politika

M.L. Novikovas, T.E. Torno

N.V. Solovjevo klinikinė greitosios medicinos pagalbos ligoninė, Jaroslavlis

Šio darbo uždavinys – supažindinti praktikuojančius neurologus, neurochirurgus, traumatologus ir ortopedus su dabartiniais įvairių brachialinio rezginio (BP) traumų diagnostikos ir gydymo principais.

I dalyje išsamiai aprašoma BP anatomija, aptariami pagrindiniai jo sužalojimų mechanizmai ir pateikiama dabartinė jų klasifikacija (Nervno-Myshechnye Bolezni (Neuroraumeninės ligos) 2012; 4:19-27).

II dalyje pristatomas autoriaus požiūris į žasto rezginio sužalojimų gydymą pagal pažeidimo tipą ir denervacijos laikotarpį: neoperaciniai metodai;reabilitacija;priešoperacinis valdymas;operacinio gydymo indikacijos.Išsamiai aptariama pirminių žasto rezginio rekonstrukcijų taktika ir būdai.

Raktažodžiai: žastinis rezginys, stuburo nervai, elektromiografija, mielografija, elektrostimuliacija, kineziterapija

Pacientų, patyrusių peties rezginio pažeidimą (BP), gydymo taktikos klausimas yra prieštaringas, todėl reikia atsižvelgti į daugelį veiksnių ir sukeldamas tam tikras diskusijas tarp specialistų, sprendžiančių šią patologiją.

Konservatyvus gydymas. Tais atvejais, kai nėra C5-T1 šaknų išsiveržimo iš nugaros smegenų ar neuropraksijos požymių, tinkamas aktyvus laukimo būdas, kartais vadinamas „palauk ir pamatysi“. Nuo pirmųjų dienų po traumos, jei gretutinės traumos netrukdo, būtina ugdyti pasyvius judesius visuose galūnės sąnariuose, kuriuose nėra aktyvių judesių. Mes nesigilinsime į gydymo vaistais detales, kurios nervų ir PS pažeidimo atveju daugiausia yra patogenetinio ir simptominio pobūdžio ir yra skirtos procesui pagerinti.

pelėdų medžiagų apykaitą, išeminių ir uždegiminių reiškinių mažinimą, skausmo sindromą, taip pat atkreipsime dėmesį į kineziterapijos, kineziterapijos ir kineziterapijos (fizinės terapijos) klausimus.

Kinezioterapija ir mankštos terapija. Ūminiu periodu 3-4 savaites būtina vengti papildomo pažeisto sąnario įtempimo. Norėdami tai padaryti, pečių grobimas turi būti uždraustas. Tačiau pacientai neturėtų gaišti laiko laukdami, kol funkcija atsigaus, o tai gali niekada įvykti. Reikėtų skatinti pasyvius ir aktyvius alkūnės, riešo ir plaštakos judesius. Jei jie paralyžiuoti, atliekamas korekcinis plaštakos įtvaras. Būtina padaryti viską, kas įmanoma, kad būtų išvengta metakarpofalanginių sąnarių išsiplėtimo ir adukcinės kontraktūros pirmoje tarpmetakarpinėje erdvėje.

Gydomoji gimnastika apima pozicionavimo gydymą, specialius pratimus kaklo raumenims, gerinančius limfos nutekėjimą, pasyvius judesius visuose galūnės sąnariuose, o atsiradus spontaniškiems judesiams – aktyvius pratimus griežtai individualiai dozuojant palaipsniui didėjantį fizinį aktyvumą.

Fizioterapija. Fizioterapinės procedūros parenkamos atsižvelgiant į ligos trukmę, paciento amžių ir gretutinę patologiją. Galima naudoti įvairių vaistinių medžiagų derinių, sinusiškai moduliuotų srovių, ultragarso ir d'Arsonval srovės elektroforezę išilgai nervų kamienų. Pasibaigus stacionariniam gydymo etapui, ambulatoriškai arba sanatorijoje naudojamos parafino, ozokerito ar purvo aplikacijos.

Elektrinė paralyžiuotų raumenų stimuliacija. Denervuoti raumenys atrofuojasi po 3-4 mėnesių, o negrįžtamai išsigimsta po 1-1,5 metų. Tam ypač jautrūs vidiniai rankos raumenys. Raumenų skaidulų degeneracijos greitį galima sulėtinti naudojant elektrinę stimuliaciją. Paralyžiuotų raumenų stimuliavimas elektra visuose gydymo etapuose yra svarbiausias reabilitacinės terapijos aspektas. Jis kompensuoja funkcinį intrasegmentinių impulsų trūkumą, gerina trofizmą ir mikrocirkuliaciją raumenų audiniuose ir nervų kamienuose, išsaugo denervuoto raumens sinapsinį aparatą ir užkerta kelią jo atrofijai. Elektrinė raumenų stimuliacija turi būti nukreipta į visus paralyžiuotus raumenis ir atliekama kasdien. Denervuotiems ir reinervuotiems raumenims naudojamų srovių parametrai yra skirtingi ir parenkami individualiai. Elektrinė stimuliacija gali būti atliekama daugelį mėnesių, kol įvyksta stimuliuojamų raumenų reinervacija. Jis vykdomas tol, kol netrukdo paciento profesinei ar auklėjamajai veiklai. Reikia atsiminti, kad funkcinį rezultatą lemia ne tai, ar raumenys buvo stimuliuojami, ar ne, o spontaniško ar chirurginio juos maitinančių nervų atstatymo kokybė.

Indikacijų nustatymas ir chirurginio gydymo laikas

PS traumų (PS) chirurginio gydymo indikacijos ir laikas priklauso nuo pažeidimo vietos ir sunkumo. Jei pastebima teigiama dinamika, pasireiškianti Tinelio ženklo judėjimo distaline kryptimi, proksimaliai esančių raumenų funkcijos atstatymu, reikia susilaikyti nuo operacijos ir tęsti dinamišką stebėjimą atliekant išsamų klinikinį tyrimą ir elektromiografiją (EMG). Restauravimo užbaigtumas

Neuroraumeninės ligos

Funkcijos praradimą lems atstumas nuo nervų pažeidimo vietos iki raumenų, kurie po 3-4 mėnesių yra denervacijos būsenoje. atrofuojasi, o po 1-1,5 metų negrįžtamai išsigimsta. Vidiniai rankos raumenys yra ypač jautrūs denervacijai. Esant II-III pažeidimo laipsniams, Tinelio ženklas dažniausiai atsiranda praėjus 2-3 savaitėms po traumos. Jo vieta turėtų pasislinkti distaliai 1 mm per dieną, kaip ir su panašiais kitų nervų pažeidimais. Pavyzdžiui, judesių atsigavimo dinamika PPS po peties išnirimo dažniausiai yra tokia. Pirmiausia atsiranda aktyvūs didžiojo krūtinės raumens raktikaulio susitraukimai, o vėliau – krūtinkaulio raumuo. Kiti raumenys, kurie atgaus funkciją, bus didieji ir viršutiniai raumenys. Vėliau (3-4 mėn. po traumos) suaktyvėja žasto dvigalvis ir infraspinatus raumenys. Kai kuriais atvejais pastarasis atsistato lėčiau, nes virškapulinis nervas gali būti dar labiau suspaustas arba pažeistas kaukolės stuburo lygyje, kurį jis kerta eidamas į infraspinatus duobę. Jei raumenų, kuriuos inervuoja viršutinis rezginio kamienas, funkcija atsistato, o viršspinatus ir infraspinatus raumenys ne, reikėtų įtarti virškapulinio nervo pažeidimą mentės įpjovos kraštu arba kartu sukamojo manžetės pažeidimą.

Esant III laipsnio Sanderlando pažeidimui, deltinio raumens užpakalinės dalies funkcija gali atstatyti nuo 3 iki 9 mėnesio. Tačiau atidėjus operaciją iki 7-9 mėnesių, gali atsirasti dalinė arba visiška raumenų skaidulų degeneracija, o tai gerokai sumažins chirurginio PS gydymo efektyvumą. Tai ypač pasakytina apie pažeidimus, apimančius apatinę PS kamieną, jį sudarančius stuburo nervus C8 ir T1 (Dejerine-Klumpke paralyžius arba visiškas paralyžius), kai po 6 mėnesių atlikta operacija neduoda vilčių patenkinamai atstatyti dilbio raumenų funkcija, todėl paprasti rankenos tipai. Geresnio rezultato galima pasiekti atliekant sąnario rekonstrukciją per 3-4 mėnesius po traumos. Jei pažeidžiami tik viršutiniai ir viduriniai kamienai (C5, C6 ir C7), operacija gali būti efektyvi net ir po 11-12 mėnesių, ypač jei yra priešoperacinė ir pooperacinė paralyžiuotų raumenų elektrinė stimuliacija. Antrinės raumenų, sausgyslių, sąnarių ir kaulų chirurginės procedūros gali būti veiksmingos praėjus keleriems metams po traumos, jei sąnariuose yra pakankamai pasyvaus judėjimo.

PS traumų chirurginis gydymas

Chirurginių procedūrų evoliucija gydant pacientus, sergančius trauminiu PPS, perėjo nuo pažeistos galūnės amputacijos iki sudėtingų mikro-

Neuroraumeninės ligos

rozurginės rekonstrukcijos. PPS atliekamos operacijos gali būti suskirstytos į 2 grupes: 1) pažeistų PS konstrukcijų atstatymas arba pirminės rekonstrukcijos; 2) sausgyslių-raumenų sistemos, kaulų ir sąnarių operacijos, atliekamos vėlyvose stadijose su PPS pasekmėmis arba antrinėmis viršutinės galūnės rekonstrukcijomis.

Operacijos su PS

Mūsų centre laikotarpiu nuo 2004 iki 2012 metų PS rekonstrukcijos buvo atliktos 124 pacientams. Neaptardami chirurginės technikos detalių, daugiausia dėmesio skirsime pagrindinių chirurginių procedūrų, naudojamų atliekant PS operacijas, aprašymui.

Neurolizė yra randų išlaisvinimas iš nervų struktūrų. Atliekant išorinę neurolizę, randų audinys išpjaunamas tiek nervų išorėje, tiek PS elementų viduje. Kamienų ir raiščių viduje vykstantį kamieninį procesą sukelia jų membranų ir kraujagyslių plyšimas, susiformuojant kamieno viduje esančioms hematomoms. Vidinė neurolizė susideda iš šių etapų: išilginė epineuriotomija, epineurektomija ir ryšulių išlaisvinimas iš suspaudimo randų. Vidinė neurolizė yra sudėtinga procedūra, kuri turi būti atliekama tik naudojant mikrochirurginius metodus. Reikėtų prisiminti, kad plačiai paplitusi vidinė neurolizė gali sutrikdyti nervinio kamieno aprūpinimą krauju ir pažeisti veikiančius laidininkus, pereinančius iš pluošto į ryšulį, kurių skaičius ir sudėtis labai keičiasi visame PS. Neurolizės tipo ir masto pasirinkimą lemia chirurgo patirtis. Neurolizę kaip savarankišką procedūrą dėstytojų ekspertai atlieka labai retai, nes operacijos indikacijų buvimas jau rodo pažeidimo sunkumą, kuriam reikia radikalių metodų. Neurolizė gali būti atliekama kaip rimtesnės PS rekonstrukcijos dalis. Deja, į mus dažnai kreipiasi pacientai, patyrę sunkius PS sužalojimus, kuriems anksčiau buvo taikytas chirurginis gydymas, kurio metu chirurgai nepagrįstai apsiribojo tik neurolize.

Brachialinio rezginio elementų siūlas nuo galo iki galo gali būti atliekamas tik „švieži“ atvirų sužalojimų atvejais, kartu su tolygiu nervų susikirtimu su gera sklandaus žaizdos gijimo perspektyva. Siuvimas atliekamas pirminio chirurginio žaizdos gydymo metu arba atidėtu būdu. Reikėtų pažymėti, kad diastazė tarp pažeisto nervo kamieno segmentų gali susidaryti per 2 savaites po sklandaus susikirtimo su aštriu daiktu.

S. Sunderlandas savo klasikiniame vadove „Nerves ir nervų sužalojimai“ (1978) rašo: „Įtampa išilgai siūlės linijos yra pagrindinė nervo atkūrimo nesėkmės priežastis“. Tai taip pat taikoma žalai

Ryžiai. 1. Autonerviniai skiepai (baltos rodyklės), esantys tarp C5, C7 kelmų ir PS šakų. Kelmas C6 nebuvo naudojamas dėl avulsijos

niyam PS. Didžiausia leistina įtampa laikoma ta, kuriai esant galima lyginti nervų segmentus su dviem vienu metu surištais 8-0 siūlais. Visais uždaro PPS atvejais nervo defektas, susidaręs po intrakamieninės neuromos ekscizijos, neleidžia susiūti be įtempimo, o norint atkurti nervą, galima atlikti jo plastines operacijas su autonerviniais transplantatais. Pastarieji gali būti nekraujo ir aprūpinti krauju. Nekrauju aprūpinti transplantatai formuojami iš šlaunies paviršinių ir paslėptųjų nervų, peties ir dilbio medialinių odos nervų, dilbio šoninio odos nervo ir paviršinio radialinio nervo. Plono transplantato ilgis neturi įtakos jo revaskuliarizacijai, nes persodintų nervų tūrio ir jų paviršiaus ploto santykis išlieka toks pat. Viena iš plastinės chirurgijos su tokiais transplantatais sąlygų yra geras aplinkinių audinių aprūpinimas krauju ir kruopštus pačių transplantatų paraneuralinių audinių pašalinimas, nes nuo to priklauso jų revaskuliarizacija, kuri įvyksta pirmosiomis dienomis po operacijos.

Jei nervo persodinimo srityje yra ryškus rando procesas, gali atsirasti centrinės transplantato dalies nekrozė. Esant tokiai situacijai, pirmenybė turėtų būti teikiama autotransplantams su krauju. Kaip krauju aprūpinami autotransplantatai gali būti naudojami ant papėdės kraujagyslių šakų esantis siurnalinis nervas ir radialinių kraujagyslių paviršinė radialinio nervo šaka. PPS atveju naudojame tik vieno tipo krauju aprūpintą transplantatą - alkūnkaulio nervą iš traumos pusės, kuris, esant visiškam PS pažeidimui, atsiskyrus C8 ir T šaknims, tampa laisva plastikine medžiaga. dėl jo įnervuotų nervų funkcijos atkūrimo beprasmiškumo.

Neuroraumeninės ligos

veniniai rankų raumenys. Alkūnkaulio nervą galima nuimti kaip salelę arba kaip laisvą atvartą ant vieno iš galimų kraujagyslinių pedikulų, sudarytų iš peties kraujagyslių šakų, kylančių viduriniame arba viršutiniame peties trečdalyje. Nervų plastinė chirurgija atliekama tik naudojant mikrochirurginius metodus. Transplantai susiuvami tarp atskirų ryšulių ar nervinių ryšulių grupių naudojant atraumatines adatas su polipropileno arba nailono siūlu 9-0 arba 10-0 (1 pav.). Paprastai kiekvienoje transplantato pusėje dedamos po 3-4 siūles, priklausomai nuo jo skersmens. Atliekant stambių nervų pluoštinę plastiką su daugybe autotransplantatų, naudojame biologinius klijus, kad pagerintume ryšulių derinimo tikslumą ir padidintume pačios procedūros greitį.

Nervų perkėlimas (TN). Šios technikos esmė – susiūti centrinį donoro nervo segmentą su pažeisto nervo periferiniu segmentu. Jis plačiai naudojamas šaknims pašalinti iš nugaros smegenų. Daugybinių stuburo nervų iškrypimų ir visiško galūnės paralyžiaus atvejais PN yra vienintelė amputacijos alternatyva. Jis ypač išpopuliarėjo pastaraisiais metais ir gerokai pagerino PPS chirurginio gydymo rezultatus. Įdomus faktas yra tai, kad ši technika buvo sukurta pirmoje praėjusio amžiaus pusėje, dalyvaujant išskirtiniam vietiniam neurochirurgui A.S. Lurie, kuris ne tik pasiūlė konkrečius PN metodus, bet, dar svarbiau, suformulavo PN naudojimo distaliai nuo žalos zonos koncepciją. Šią techniką jis pavadino „neurotizavimu“. Literatūroje šis terminas dažnai vartojamas kaip PN sinonimas. Motorinių PS šakų neurotizavimas šalia paralyžiuoto raumens leidžia efektyviai panaudoti santykinai nedidelį donorų aksonų skaičių, sutrumpina laiką nuo operacijos momento iki raumenų reinervacijos nuo 8-18 iki 2-6 mėnesių, užkirsti kelią jų degeneracijai. Tai išplečia indikacijas distaliniams nervų judesiams esant PPS be šaknų avulsijos, kai PS rekonstrukcija atliekama praėjus 6 mėnesiams ir daugiau po traumos (2 pav.).

Po to, kai raumenis reinervuoja naujojo donoro nervo aksonai, norint atlikti aktyvius, kontroliuojamus judesius, reikia išmokyti pacientą naujo motorinio modelio. Kaip donorai naudojami traumos pusėje esantys tarpšonkauliniai (3 pav.), priediniai, freniniai nervai ir kaklo rezginio šakos, šoniniai krūtinės ir 7-asis stuburo nervai iš priešingos traumos pusės. Judesiai gali būti atliekami ir pačiame pažeistame žasto rezginyje, nuo proksimalinio plyšusio kamieno segmento iki kamienų ar nervų, susidarančių nutrūkus stuburo nervui. Su reikšmingu

Jei donoro nervas yra nutolęs nuo recipiento nervo, galima naudoti autonominius transplantatus. Tačiau pastarosios situacijos reikia vengti, pirmenybę teikiant tiesioginei siūlei tarp judančių ir priimančių nervų.

PS veiklos strategija ir taktika

Aukščiau išvardytų metodų naudojimas gali žymiai pagerinti viršutinės galūnės funkciją net ir sunkios PPS atvejais. Operacijos rezultatą daugiausia lemia ne specialisto tam tikros technikos įgūdžių lygis, o tinkamo šių chirurginių metodų derinio pasirinkimas. Šis pasirinkimas pagrįstas maksimaliu

Ryžiai. 2. Operacija Opérub: a - MC nervo atšaka prie dvigalvio raumens (juoda rodyklė) ir alkūnkaulio nervo pluoštas (balta rodyklė), paruoštas mikrochirurginiam siūlui nuo galo iki galo; M - vidurinis nervas ir - alkūnkaulio nervas; b - nervus jungianti siūlė (juoda rodyklė)

Neuroraumeninės ligos

Ryžiai. 3. Tarpšonkaulinių nervų prieiga ir mobilizacija: a - ant kraujagyslių kilpų paimami 4 nervai (geltoni), mobilizuojami ir nupjaunami vidurinės raktikaulio linijos lygyje; b - tarpšonkauliniai nervai perkeliami į pažasties sritį (baltos rodyklės) ir susiuvamos prie MK nervo (juoda rodyklė)

objektyvus pažeidimo lokalizacijos ir masto, PS elementų funkcinės būklės įvertinimas. Pastaroji pasiekiama kruopščia priešoperacine ir intraoperacine diagnostika. Todėl visais pirminės rekonstrukcijos atvejais pasiekiame supraclavicular sritį, kur pažeidimas dažniausiai lokalizuojamas. Daugeliu atvejų pasiekiama ir subklavinė sritis. Teisingas atskirų raumenų ar jų grupių funkcijos atstatymo numatymas leidžia racionaliausiai panaudoti turimus aksonų šaltinius, nesvarbu, ar tai būtų stuburo nervų kelmai, ar donoriniai nervai. Pateiksime savo taktiką ir metodus, atsižvelgdami į PPS pobūdį, laiką, praėjusį nuo traumos, ir antrinių pokyčių, tokių kaip sąnarių kontraktūros ir raumenų degeneracija, laipsnį. Nuo 2004 metų nebeatliekame pilnų „anatominių“ rekonstrukcijų, kurių metu autoneuriniai transplantatai dedami tiksliai nervo defekto vietoje po rando pašalinimo. Mes turime auto-

transplantatai tarp proksimalinių stuburo nervų kelmų, perneštų donorų nervų, ir proksimalinių nervų, kurie buvo nustatyti kaip pagrindiniai rekonstrukcijos tikslai.

C5, C6 arba viršutinė bagažinės PS

Naudojant traukos mechanizmą, viršutinio mentinio nervo kamieno pažeidimas, kaip taisyklė, tęsiasi proksimaliai nuo virškaulio nervo kilmės. Supraspinatus raumuo yra pagrindinis, užtikrinantis peties pagrobimą. Infraspinatus raumuo yra atsakingas už išorinį sukimąsi. Deltoidinis raumuo taip pat yra paralyžiuotas dėl tokio tipo sužalojimo. Izoliuotas deltinio raumens paralyžius nesukelia reikšmingų aktyvių peties sąnario judesių ribos. Bicepso ir žasto raumenys yra paralyžiuoti, todėl nėra aktyvaus lenkimo ties alkūne. Ple-

Ryžiai. 4. 1 klinikinis atvejis: a - pacientas, turintis virškapulinio nervo (33) pažeidimą dėl durtinės žaizdos kakle prieš operaciją; b - po 14 dienų atliktos operacijos fragmentas: viršutinis PS kamienas (iT), proksimalinis (33-ias) ir distalinis (33-as) nervo segmentai; c, d - pacientas, kurio funkcija visiškai atkurta praėjus 1 metams po nervo susiuvimo

Radialinis raumuo ir priekinės dilbio grupės raumenys tik kai kuriems pacientams gali atlikti lenkimą ties alkūne M3 jėga.

Taigi pagrindinius rekonstrukcijos tikslus pagal svarbą galima išdėstyti taip:

♦ MK nervo motorinė dalis arba jo šakos į dvigalvius ir žasto raumenis, virškapulinis nervas.

♦ pažasties nervas.

Esant tinkamam rombinių raumenų susitraukimui, reaguojant į tiesioginę elektrinę nugaros mentinio nervo, besitęsiančio nuo C5, ir seratus priekinio raumens stimuliaciją, reaguojant į C6 šakos stimuliavimą iki ilgojo krūtinės nervo, geros kamieno struktūros buvimas. C5 ir C6 skyriuose po neuromos ekscizijos darome išvadą, kad jie yra tinkami rekonstrukcijai. Mūsų planas dėl šios žalos bus toks:

1. Vienas autonervinis transplantatas tarp C5 kelmo ir virškapulinio nervo.

2. Keturi autonominiai transplantatai tarp C5 ir/ar C6 kelmo (kuris yra kokybiškesnis) ir MK nervo arba atitinkamo PS šoninio fascikulu segmento.

3. Trys autonerviniai transplantatai tarp C5 arba C6 kelmo (to, kuris liko po MK nervo rekonstrukcijos) ir pažasties nervo.

Esant nepatikimams C5, C6 kelmams arba patvirtinus vieno iš jų atskyrimą, planas būtų toks:

1. Priedančiojo nervo šakos perkėlimas į virškapulinį nervą tiesia siūle.

2. Vieno kamieno viduje esančio alkūnkaulio nervo fasciulio perkėlimas į MC nervo šaką į dvigalvį raumenį (Operacija Operacija), kai kuriais atvejais papildomas vidurinio nervo pluošto perkėlimas į MC nervo šaką į peties raumenį. raumenys (dviguba neurotizacija pagal OBerIIn).

3. Trys autonerviniai transplantatai tarp C5/C6 kelmo ir pažasties nervo. Atskyrus C5 ir C6 nepažeidžiant C7, perkelkite radialinio nervo šaką į ilgąją tricepso raumens galvą į pažasties nervo šaką į deltinį raumenį.

C5, C6, C7 arba viršutiniai ir viduriniai kamienai PS

Dėl vidurinio kamieno pažeidimo paralyžiuojamas trigalvis raumuo, plaštakos ir pirštų tiesiamieji raumenys. Atsiranda dar vienas rekonstrukcijos taikinys – radialinis nervas. Pastarasis su daugybinėmis avulijomis ir donorų aksonų trūkumu gali išstumti pažastinį nervą iš anksčiau sudaryto plano, o tai nėra lemiama peties sąnario funkcijai. Dažnai dėl tokio pobūdžio traumų nukenčia ir apatinė liemens dalis (C8, T1), nors ir mažiau, todėl gali sumažėti plaštakos ir pirštų lenkiamųjų raumenų jėga. Reikėtų atsižvelgti į tai, kad ateityje gali tekti perkelti sausgysles pratęsimui.

Neuroraumeninės ligos

ranka ir pirštai. Jei riešo lenkiamųjų raumenų jėga sumažėja iki M3 arba M4, o alkūnkaulio ir stipinkaulio lenkiamųjų riešo raumenų adatinė EMG rodo vykstančių ar pasibaigusių denervacijos-reinervacijos procesų požymius (spontaniška veikla, motorinių vienetų padidėjimas), dalis alkūnkaulio arba viduriniai nervai, skirti dvigalvio žasto raumens neurotizacijai, gali žymiai susilpninti plaštakos ir pirštų lenkiamuosius raumenis, pronator teres. Esant tokiai situacijai, pirmenybė gali būti teikiama vidurinio krūtinės nervo perkėlimui į MK nervą, dėl kurio susilpnėja tik didysis krūtinės raumuo. Pažeidus C5, C6 ir C5-C7, rekonstrukcijos varianto pasirinkimui didelę įtaką turi laikas, praėjęs po traumos (raumenų denervacijos laikotarpis) ir paciento amžius. 8-12 mėnesių po traumos, taip pat senyviems pacientams pirmenybė turėtų būti teikiama atliekamiems nervų judesiams

Ryžiai. 5. 2 klinikinis stebėjimas: a - pacientas, turintis C5 (plyšimo), C 6 (plyšimo) pažeidimą prieš operaciją; b - operacijos schema: priedinio nervo (XI) šakos perkėlimas į virškapulinį (SS), alkūnkaulio nervo pluoštas (Ulnar) į MK nervo (MC) šaką į dvigalvį raumenį, 2 autotransplantai tarp C6 ir pažasties nervo (Axillar); c, d - pacientas praėjus 3 metams po operacijos, funkcija atkurta

Neuroraumeninės ligos

S8-T1 arba apatinė bagažinės PS

Dėl šio gana reto sužalojimo paralyžiuojami visi pirštų lenkiamieji ir trumpieji plaštakos raumenys, o visų tipų rankos sugriebimas tampa neįmanomas. Pirštų delniniame paviršiuje nėra jautrumo. Nesant atsiskyrimo nuo nugaros smegenų, rankos jautrumo atkūrimas yra vienintelis dalykas, kurį gali suteikti tiesioginė rekonstrukcija.

žalos zonoje pačioje pastotėje (apatinė velenas). Atstatyti pirštų lenkiamųjų raumenų funkciją galima tik perkeliant nervus peties ar alkūnės sąnario apatinio trečdalio lygyje. Iš nedidelio galimų metodų skaičiaus mes pasirenkame perkelti MV šaką į brachialinį raumenį ant vidurinio nervo kamieno pluošto, kuriame yra aksonų į lenkiamuosius pirštus. Nenaudojame stipininių nervų šakų ties riešo tiesiamaisiais ir brachioradialiniais raumenimis, nes šie raumenys labai svarbūs atstatant rankos sukibimą atliekant antrines rekonstrukcijas. Be to, taip būna tada, kai dėl ribotų nervų judėjimo galimybių šioje srityje antrinės rekonstrukcijos yra pagrindinės atkuriant rankos funkciją.

C5-T1 arba visi kamienai (visiškas paralyžius)

Tais atvejais, kai nėra šaknų atsiskyrimo nuo nugaros smegenų, galima visiškai atkurti rezginį. Esant dideliems pažeidimams, kai atsiskiria kelios šaknys, kaip ir daugeliu atvejų, atstatymui reikia parinkti svarbiausius iš prarastų judesių ir viršutinės galūnės inervacijos sritis. Šis pasirinkimas turi būti realus. Pavyzdžiui, nereikia tikėtis, kad bus atkurta vidinių plaštakos raumenų funkcija tais atvejais, kai C8-T1 yra nuplėštas arba sunaikintas iš nugaros smegenų, medialinio pluošto, proksimalinių vidurinių ir alkūnkaulio nervų dalių. Todėl nustatėme šiuos prioritetus atkuriant viršutinės galūnės funkciją atliekant pirminę sąnario rekonstrukciją visiško paralyžiaus atveju:

♦ Pagrobimas ir išorinis peties sukimas.

♦ Alkūnės sąnario lankstymas.

♦ Rankos tiesimas.

♦ Pirštų ir plaštakos ilgųjų lenkiamųjų raumenų funkcija.

♦ Pirštų ir plaštakos ilgųjų tiesiamųjų raumenų funkcija.

Peties sąnario stabilumą galima užtikrinti atstačius viršspinatinių ir infraspinatų raumenų funkciją. Tam atliekama suprascapular nervo neurotizacija su distalinėmis papildomojo nervo dalimis. Pagrobimas ir išorinis peties pasukimas gali būti pasiekti vienu metu. Alkūnės sąnario lankstymas gali būti pasiektas atstačius MC nervą arba jį neurotizavus tarpšonkauliniu ar pagalbiniu nervu. C7 perkėlimas iš priešingos pusės per alkūnkaulio nervą į vidurinį nervą gali būti naudojamas, kad ilgas pirštų lenkimas nebūtų sukamas.

Pacientams, kuriems yra atskirtos visos 5 šaknys, sudarančios PS, pasirenkame tokią taktiką:

♦ Nieko nedaryti.

♦ Galūnės amputacija peties kaklo lygyje.

♦ Naudokite kelis nervų perkėlimus, kad atkurtumėte ribotą pečių kontrolę ir alkūnės lenkimą

Ryžiai. 6. 3 klinikinis stebėjimas: a - pacientas prieš operaciją; b - operacijos schema: priedinio nervo (CNXI) perkėlimas į virškapulinį (SS), trijų tarpšonkaulinių nervų (T4-6) perkėlimas į MK nervą, autonervoplastika tarp C5 kelmo ir PS užpakalinio fascikulo (PC), C6 kelmas ir vidurinio nervo šoninė koja (Med); c, d, e - pacientui praėjus 2 metams po operacijos, atkurtas patenkinamas aktyvaus pagrobimo ir peties išorinės rotacijos tūris, alkūnės sąnario lenkimas

arti tikslinių raumenų, po to reinervacijai reikia žymiai mažiau laiko. Jauniems pacientams, kurių denervacijos laikotarpis neviršija 7 mėnesių, pageidautina naudoti ilgus (10–15 cm) autonervinius transplantatus, atliekamus iš stuburo nervų kelmų po raktikauliu.

Neuroraumeninės ligos

pasiekus apsauginį I-II pirštų ir galbūt III pirštų jautrumą. Tokiu atveju ranka gali likti be aktyvių judesių.

Visas galimybes reikia aptarti su pacientu ir jo artimaisiais. Apie 70% pacientų, kuriems yra daug šaknų avulijų, ypač C7, C8 ir T1, jaučia stiprų skausmą. Po rekonstrukcinės sąnario operacijos kai kuriems iš šių pacientų skausmas žymiai regresuoja. Neabejotinai nepritariame amputacijai, nes yra galimybė suvaldyti galūnę atkuriant pečių pagrobimą ir alkūnės lenkimą. Pacientas turi realiai įvertinti chirurginio gydymo galimybes ir dalyvauti socialinėje reabilitacijoje. Visais PPS atvejais didelę reikšmę turi psichologinė paciento šeimos parama.

Klinikiniai stebėjimai. PPP pavyzdys parodytas fig. 4. 1 klinikinis stebėjimas: pacientui A., 30 m., dėl durtinės žaizdos kaklo srityje, buvo atliktas atviras PPS su virškapulinio nervo susikirtimu.

2 klinikinis stebėjimas (žr. 5 pav.): pacientas B., jaunas vyras, 16 metų, gavo traukos PPS dešinėje su

nukritęs nuo motociklo. Klinikinis Erbo paralyžiaus vaizdas (5a pav.). Prieš operaciją atliktas tyrimas parodė C5 šaknų atsiskyrimą nuo nugaros smegenų ir C6 plyšimą. Pacientas buvo operuotas praėjus 5 mėnesiams po traumos. Diagnozė buvo patvirtinta operacijos metu. Papildomo nervo atšaka (XI) perkelta į virškapulinį, alkūnkaulio nervo pluoštas perkeltas į MC nervo šaką į dvigalvį raumenį. Tarp C6 ir pažasties nervo buvo susiūti 2 22 cm ilgio autotransplantai (5b pav.). Dėl operacijos pacientas atgavo visą aktyvių judesių spektrą peties ir alkūnės sąnariuose. Lenkimo jėga ties alkūne siekė 8 kg (5c, d pav.).

3 klinikinis stebėjimas (žr. 6 pav.): pacientas V., 18 metų, gavo bendrą PPS dėl automobilio avarijos. Diagnozė: C5 ir C6 plyšimas, C7-T1 atsiskyrimas. Operacija atlikta praėjus 3 mėnesiams po traumos. Atlikta: priedinio nervo perkėlimas į virškapulinį, 3 tarpšonkaulinius nervus į MK nervą, autonervoplastika tarp C5 kelmo ir užpakalinio PS pluošto, C6 kelmo ir vidurinio nervo šoninės kojos. Praėjus 2 metams po operacijos, buvo atkurtas patenkinamas aktyvaus pagrobimo ir peties išorinės rotacijos diapazonas bei alkūnės sąnario lenkimas.

1. Terzis J.K., Papakonstantinou K.C. Suaugusiųjų brachialinio rezginio traumų chirurginis gydymas. Plast Reconstr Surg 2000;106:1097-118.

2. Merle M., Lim A. Chirurginiai metodai: neurolizė, siūlai, transplantatai, neurotizacijos. In: Gilbert A. (red.). Brachialinio rezginio pažeidimai.

Martin Dunitz, 2001. P. 51-56.

3. Sunderland S. Nervai ir nervų traumos.

Red. 2-oji. Churchillis Livingstonas. 1978 m.

4. Sunderland S. Nervų traumos ir taisymas. Churchillis Livingstonas. 1991 m.

5. Seddon H.J. Nervų persodinimas. J Bone Joint Surg 1963;45B:447.

6. Millesi H. Nervų tarpas: teorija ir klinikinė praktika. Hand Clin 1987;2:651-64.

7. Breindenbach W.C., Terzis J.K. Kraujagyslinių nervų transplantatų aprūpinimas krauju.

J Reconstr Microsurg 1986;3:43-56.

LITERATŪRA

8. Lurje A. Dėl žasto rezginio viršutinės dalies trauminio pažeidimo chirurginio gydymo (Erb tipo). Ann Surg 1948;127:317-26.

9. Narakas A., Herzberg G. Plexo-plexual nervų pernešimai. Pranešimas apie 17 atvejų. Prancūziškai ir vokiškai kalbančių mikrochirurgijos draugijų susitikimas, Strasbūras. 1984 m.

10. Oberlin C., Beal D.,

Leechavengvongs S. ir kt. Nervų perkėlimas į dvigalvį raumenį, naudojant alkūnkaulio nervo dalį, esant C5-C6 brachialinio rezginio avulsijai: anatominis tyrimas ir keturių atvejų ataskaita. J Hand Surg 1994;19A:232-7.

11. Liverneaux P.A., Diaz L.C., Beaulieu J.Y ir kt. Preliminarūs dvigubo nervo perkėlimo rezultatai, siekiant atkurti viršutinio tipo alkūnės lenkimą

brachialinio rezginio paralyžius. Plast Reconstr Surg 2006;117:915-9.

12. Samardzic M., Grujicic D., Rasulic L., Bacetic D. Vidurinio krūtinės nervo perkėlimas: mitas ar realybė? Neurochirurgija 2002;50:1277-82.

13. Gu Y.D., Wu M.M., Zhen YL. ir kt. Freninio nervo perkėlimas žasto rezginio motorinei neurotizacijai. Mikrochirurgija 1989;10:287-9.

14. Leechavengvongs S., Witoonchart K., Uerpairojkit C. Kombinuoti nervų pernešimai dėl C5 ir C6 žasto rezginio avulsijos pažeidimo.

J Hand Surg 2006;31A:183-9.

15. Wood M.B., Murray P.M. Heterotopiniai nervų pernešimai: naujausios tendencijos su didėjančia indikacija. J Hand Surg 2007;32A:397-408.

Pažeidimas, esantis arti gangliono, yra preganglioninis, o taisyti neįmanoma. Pažeidimai distaliniai nuo gangliono yra postganglioniniai ir gali būti pataisyti.

Raktikaulis sutartinai dalija rezginį į du lygius: išskiriami žasto rezginio supraraktikauliniai pažeidimai (pavyzdžiui, motociklo traukos pažeidimas) ir poraktikaulio pažeidimai (pavyzdžiui, išnirus petį).

Žalos priežastys

Traumos

Būdinga motociklininkams ir krintant iš aukščio.
Pečių tiesimas su šoniniu traukimu.
Kombinuotas pažeidimas - šaknų iškrypimas, nugaros smegenų traukos pažeidimas.
Esant dideliam tempimui, pažeidžiama ir poraktinė arterija (intymos ar arterijos plyšimai).
Gali būti lengvai pažeistas dėl peties išnirimo (pažasties, stipininio, raumenų ir odos nervo).

Pradurtos žaizdos

Šalinant pažastinius ar supraclavicular limfmazgius
Raktikaulio lūžis
Pirmojo šonkaulio rezekcijos metu.

Švitinimas

Brachialinis rezginys yra švitinimo zonoje krūties ir pažasties spindulinės terapijos metu.

Klinikiniai duomenys

Traumos metu perduodama didelė energija, todėl kitų sisteminių traumų (krūtinės, dubens, pilvo, stuburo) tikimybė yra didelė.

Kraujavimas pečių srityje arba veide.

Žalos lokalizavimas

Nustatyti sužalojimo lygį sistemingai tiriant neurologinę funkciją padeda radinių įrašymas į brachialinio rezginio funkcijos diagramą arba funkcinį žemėlapį. Dažnai pažeidimai yra mišraus pobūdžio (plyšimas ir pažeidimas ištisai), neuropraksija, aksonotmezė ir neurotmezė. Anatominis pasiskirstymas gali pasikeisti sveikstant. Būkite budrūs dėl neurologinio pablogėjimo – hematomos?

C5 stuburo avulsijos

Rombinių raumenų ir ilgo krūtinės nervo funkcijos praradimas.
Nesugebėjimas pagrobti ir viduje pasukti peties sąnarį. (C5 deltinis ir virškapulinis nervas).

Jutimo praradimas išilgai peties sąnario ir viršutinės galūnės šoninio paviršiaus

Viršutinė bagažinės dalis (C5, C6)

Nugarinio mentinio nervo (C5 rombinio), ilgojo krūtinės nervo (C5, 6, 7 serratus anterior) išsaugojimas
Judėjimo sutrikimai: abdukcija (pažastinis nervas, virškapulinis nervas), išorinis sukimasis (supraskapulinis nervas), alkūnės lenkimas (C5, C6 dvigalvis raumuo per raumeninį ir odinį nervą, brachioradialis ir brachialiniai raumenys per stipininį nervą); supinacija (C6 dvigalvis raumuo per raumenų ir odos nervą, supinatorius per stipininį nervą) pronacija.
Jutimo praradimas: peties sąnario šoninis paviršius, žastas, dilbis ir pirmasis pirštas.

Šaknų atidarymas C7, C8 arba apatinės kamieno pažeidimas

Retai randama. Pirštų ir plaštakos lenkiamųjų raumenų silpnumas, plaštakos trumpųjų raumenų funkcijos trūkumas. Visų pirštų nagų deformacija.
Jutimo praradimas: alkūnkaulio peties pusė, dilbis ir plaštaka.

Viso peties rezginio pažeidimas

Paprastai kartu su kraujagyslių pažeidimu.
Sutrikimai: visų raumenų funkcijos ir jautrumo stoka.

Prieš ar poganglioninį?

Preganglioniniai pažeidimai (šaknų avulsija) negali būti atstatyti.

Pasekmės:

Degantis skausmas nutirpusioje rankoje
Mentės raumenų paralyžius
Diafragminis paralyžius
Hornerio sindromas: ptozė, miozė (mažas vyzdys), enoftalmas ir anhidrozė.
Sunkus kraujagyslių pažeidimas
Kartu su kaklo stuburo lūžiu
Nugaros smegenų disfunkcija (pvz., apatinių galūnių hiperrefleksija).
Teigiamas histamino testas: intraderminė histamino injekcija dažniausiai sukelia trigubą aplinkinės odos reakciją (centrinis kapiliarų išsiplėtimas, papulės ir uždegiminė hiperemija). Jei hiperemija išlieka nejautrioje odos zonoje, tada pažeidimas yra arčiau nugaros šaknies gangliono.
KT mielografija arba MRT gali atskleisti pseudomeningocelę dėl šaknų avulsijos
Nervų laidumo tyrimai: reikalingas kruopštus aiškinimas. Jutimo laidumas iš nesensorinio dermatomo rodo preganglioninį pažeidimą (ty nervas distalinis nuo gangliono yra nepažeistas). Patikimų rezultatų galima gauti tik po kelių savaičių, kai Valerio degeneracija dėl postganglioninio pažeidimo blokuoja nervų laidumą.

Postganglioninis pažeidimas

Gali pasveikti (neuropraksija arba aksonotmezė) arba gali pasveikti.

Gydymas

Prioritetai

Pirmenybė teikiama gyvybei pavojingų traumų gaivinimui ir gydymui.
Pažeistų kraujagyslių atstatymas.
Kombinuotų skeleto traumų stabilizavimas.
Perkėlimas į specializuotą įstaigą.

Atviras pažeidimas

Nurodyta skubi intervencija

Didelės energijos trauma

Dažniausiai sunkus (4 arba 5 laipsnio).
Pirmą savaitę operacija yra daug lengvesnė, o po ankstyvos intervencijos rezultatai geresni.

Mažos energijos sąnaudos uždaros žalos

Labiau tikėtina, kad žala yra vidutinio sunkumo (1 arba 2 laipsnio) su galimybe pasveikti. Stebėjimo laikotarpis yra pagrįstas. Kadangi brachialinio rezginio pažeidimo mastas skiriasi, tikėtina, kad kai kurios raumenų funkcijos bus atkurtos, bet ne visos.

Jei sveikimas vyksta numatytu greičiu, stebėjimą reikia tęsti.

Mažai tikėtina, kad po 6 mėnesių atlikta restauracija bus sėkminga.

Chirurginė strategija

Jei išsaugoma viena nervinė šaknis (pavyzdžiui, C5), atliekama šoninė fasciculus plastika, kuri suteikia lenkimą alkūnės sąnaryje, pirštų lenkimą ir pojūtį radialinėje rankos pusėje.

Jei išsaugomos dvi šaknys (pavyzdžiui, C5, C6), jos sujungiamos su šoniniais ir užpakaliniais ryšuliais.

Viršutinio nervo neurotizavimas gali būti atliekamas anastomozuojant per stuburo pagalbinį nervą.

Nervų plastinė chirurgija

Tiesioginis nervo atkūrimas įmanomas tik perkirtimo būdu, o nervo traukos pažeidimą reikia pataisyti.

Donoro nervai

Suralinis nervas
Šoninis dilbio odos nervas
Ulnarinis nervas ant kraujagyslės pedikulo (jei yra T1 avulsija).

Nervų perkėlimas

Kai C5 ir C6 yra avulsuoti, stuburo pagalbinis nervas perkeliamas į virškapulinį nervą arba du ar trys tarpšonkauliniai nervai perkeliami į raumenų ir odos nervą.

Chirurginių intervencijų rezultatai

Atstumas, kurį nervas turi atsinaujinti, kai pažeidžiamas apatinis kamienas/vidurinis raištelis, reiškia, kad aksonai nespės priaugti iki motorinių galinių plokštelių ir jutimo receptorių prieš raumenų atrofiją ir receptorių praradimą.

Trumpesnis atstumas regeneracijai, kai pažeistos viršutinės šaknys ar kamienas, duoda teigiamų rezultatų.

Todėl pirminė arba vėlyvoji C5 ir C6 traumų rekonstrukcija turėtų būti atliekama siekiant atkurti peties pagrobimą, alkūnės lenkimą, riešo tiesimą, piršto lenkimą ir pojūtį šoninėje (radialinėje) rankoje.

Reikia dvejų ar trejų metų, kol pasirodys pastebimi rezultatai.

Trys tipiniai variantai

C5, 6, (7) įtrūkimas arba plyšimas, išsaugant C (7) 8, T1: palankiausias rezultatas, nes išsaugoma plaštakos funkcija (C8, T1), o ankstyvas atkūrimas ar vėlyva rekonstrukcija užtikrins priimtiną funkciją. raumenų, kuriuos inervuoja viršutinės šaknys.
C5, 6 (7) avulsija su C7, 8, T1 avulsija: peties ir alkūnės judesiai gali būti atstatyti ankstyvą remontą arba vėlyvą rekonstrukciją, tačiau plaštakos funkcija dažniausiai neatkuriama.
C5-T1 avulsija: prastas rezultatas. Yra nedaug donorų aksonų, skirtų aukštesnio lygio neurotizacijai, o rankos funkcija paprastai neatkuriama.

Vėlyvoji rekonstrukcija

Geresni rezultatai po labai ankstyvos intervencijos. Jei pacientas atvyko vėlai po traumos arba po nesėkmingos intervencijos, nurodoma rekonstrukcija. Funkcijų atkūrimas yra ilgas ir ribotas, bet, kaip sakė Sterlingas Bunnellas: „...tam, kuris nieko neturi, net ir truputis yra daug“.

Pasekmė

Alkūnės lenkimas
Pečių pagrobimas
Sugriebimas (pirmojo ir trifalangio pirštų jautrumas ir judėjimas).

Chirurginės intervencijos:

Sausgyslių perkėlimas, kad būtų sulenkta alkūnė

Didysis krūtinės raumuo (Clarke perkėlimas)
Flexor įterpimas (Steindlerio perkėlimas)
Latissimus dorsi raumuo
Tricepsas.

Šiuos raumenis inervuojantis nervas turi būti nepažeistas, todėl juos galima naudoti tik esant tam tikroms žalos rūšims.

Laisvas raumenų perkėlimas

1 (eglutė: atkuriamas alkūnės sąnario lenkimas ir riešo pratęsimas su negrįžtamais raumenų pokyčiais dėl užsitęsusios denervacijos.
Gracilis, tiesusis šlaunies raumuo arba platus dorsi raumuo iš priešingos pusės gali būti perkeltas kaip laisvas atvartas ir inervuojamas dviem ar trimis tarpšonkauliniais nervais (su skilties nervo persodinimu pailginimui arba be jo) arba galima atlikti Oberlin transpoziciją.

Nervų perkėlimas (neurotizacija)

Tarpšonkaulinis ir dvigalvis raumuo
Jautrus tarpšonkaulinis šoninis pluoštas (C5, C7)
Priešingą C7 šaknį pailgina nervinio kamieno transplantatas.
Stuburo pagalbiniai nervai
Kraujo tiekimas į alkūnkaulio nervą

Peties sąnario artrodezė

Indikacijos: nestabilus arba skausmingas peties sąnarys. Po nesėkmingos supraspinatus raumenų reinervacijos. Idealios padėties nėra, ji parenkama individualiai.

Viršutinio pirminio brachialinio rezginio pluošto pažeidimas yra Duchenne-Erb paralyžius.

Brachialinio pleksito etiologija: traumos, žaizdos, rezginio suspaudimas išnirusio peties galva; komplikacijos mažinant išnirtą petį, kritimas ant rankų; gimdos kaklelio šonkaulio buvimas; gimdymo trauma; poraktinių ir peties arterijų aneurizmos; stuburo ir plaučių viršūnės navikai; užkrečiamos ligos. Rezginys gali būti suspaustas nuospaudu po raktikaulio lūžio žvyninių raumenų (Nafziger skalės sindromas) ir gimdos kaklelio šonkaulių.

Duchenne-Erb paralyžiaus klinika: atsiranda, kai pažeidžiamos žasto rezginio supraclavicular dalies šaknys (C5-C6); pagal pažasties ir dalinai stipininių nervų pažeidimą sutrinka deltinių, dvigalvių, žastinių, brachioradialinių, kartais viršspinatinių ir infraspinatinių raumenų inervacija, kuri palaipsniui atrofuojasi; tampa sunku arba neįmanoma pakelti petį į horizontalų lygį ir jį pagrobti, sulenkti ranką per alkūnės sąnarį ir supinacija; bicipitalinis refleksas sumažėja arba išnyksta; difuzinis skausmas, dažnai su simpatiniu atspalviu, daugiausia viršutiniame peties trečdalyje; supraclavicular srityje į išorę nuo sternocleidomastoidinio raumens tvirtinimo taško nustatomas Erbo skausmo taškas; palei išorinį peties ir dilbio kraštą - hiperestezijos arba anestezijos juostelė; kartais pažeidžiamas freninis nervas.

Gydymas: B grupės vitaminai (B1, B6, B12); acetilcholinesterazės inhibitoriai (prozerinas); lidazė, dibazolas, alavijas; FTL (parafinas, ozokeritas, elektroforezė, karštas įvyniojimas), mankštos terapija.

Brachialinio rezginio apatinio pirminio pluošto pažeidimas yra Dejerine-Klumpke paralyžius.

Etiologija ir gydymas: pažiūrėkite aukščiau.

Atsiranda, kai pažeidžiamos žasto rezginio infraraktikaulinės dalies šaknys (C8-T2); Pažeidžiami alkūnkaulio, odos vidiniai peties, dilbio ir iš dalies viduriniai nervai.

Klinika: plaštakos ir dilbio raumenų paralyžius ir parezė; ranka pronuota ir privesta prie kūno, dilbis ir plaštaka nejuda, ranka kabo žemyn; smulkiųjų plaštakos raumenų (tarpkaulinių, juosmens, hipotenarinių, plaštakos ir pirštų lenkiamųjų raumenų) atrofija; sutrinka rankos ir pirštų judesiai; susilpnėja riešo refleksas; skausmas ir jautrumo sutrikimas nustatomas peties, dilbio, plaštakos nugarinėje dalyje ir 4 ir 5 pirštų delniniame paviršiuje; Nustatomas Hornerio-Bernardo sindromas (miozė, viršutinio voko ptozė, enoftalmas).

80. Vidurinių, stipininių, alkūnkaulio nervų pažeidimas.

Radialinio nervo neuropatija.

Etiologija. Sapne gulėjimas ant rankos po pagalve, ypač gilaus miego metu, dažnai susijęs su intoksikacija arba, retais atvejais, su dideliu nuovargiu („miego“ paralyžius). Galimas nervo suspaudimas ramentu ("ramento" paralyžius), žastikaulio lūžiai, suspaudimas žnyplėmis arba neteisinga injekcija. Rečiau priežastis yra infekcija (vidurių šiltinė, gripas, plaučių uždegimas ir kt.) ir intoksikacija (apsinuodijimas švinu, apsinuodijimas alkoholiu). Dažniausias suspaudimo tipas yra vidurinio ir apatinio peties trečdalio ribose, šoninės tarpraumeninės pertvaros perforacijos nervo vietoje.

Klinikinis vaizdas priklauso nuo radialinio nervo pažeidimo lygio. Viršutiniame peties trečdalyje esančioje pažastinėje duobėje atsiranda jos įnervuotų raumenų paralyžius: keliant ranką į priekį, ranka kabo („kabanti“ ranka); Pirmasis pirštas priartinamas prie antrojo piršto; dilbio ir plaštakos tiesimas, 1 piršto pagrobimas, 2-ojo piršto sutapimas ant gretimų, dilbio supinacija ištiesta ranka neįmanoma: alkūnės sąnario lenkimas susilpnėja; prarandamas alkūnkaulio tiesiamasis refleksas ir sumažėja riešo refleksas; 1-ojo, 2-ojo ir iš dalies 3-ojo pirštų, išskyrus galines pirštakaulių, jautrumo sutrikimas yra silpnai išreikštas, dažniausiai parestezija, ropoja, tirpimas).

Viduriniame peties trečdalyje išsaugomas dilbio tiesimas ir alkūnkaulio tiesiamasis refleksas; nustačius kitus aukščiau aprašytus simptomus, ant peties jautrumo sutrikimo nėra.

Apatiniame peties trečdalyje ir viršutiniame dilbio trečdalyje gali būti išsaugotas užpakalinio dilbio paviršiaus jautrumas, prarandama plaštakos ir pirštų tiesiklių funkcija, o jautrumas plaštakos nugaroje. sutrikusi. Diagnostiniais tyrimais galima nustatyti stipininio nervo pažeidimą: 1) stovint, nuleidus rankas, plaštakos supinacija ir pirmojo piršto pagrobimas neįmanomas; 2) neįmanoma vienu metu paliesti plokštumos nugara ir pirštais; 3) jei ranka guli ant stalo delnu žemyn, tai trečiojo piršto negalima dėti ant gretimų pirštų; 4) ištiesiant pirštus (plaštakos delniniais paviršiais prispaudžiamos viena prie kitos), pažeistos rankos pirštai ne atitraukti, o sulenkti ir slysti sveikos rankos delnu.

Ulnarinio nervo neuropatija. Etiologija. Suspaudimas dirbant alkūnėmis remtis į mašiną, darbastalį, stalą ir net ilgai sėdint rankomis ant kėdžių porankių. Alkūnkaulio nervo suspaudimas alkūnės sąnario lygyje gali būti lokalizuotas alkūnkaulio griovelyje už medialinio epikondilo arba nervo išėjimo vietoje, kur jį suspaudžia pluoštinis lankas, ištemptas tarp alkūninio lenkimo raumens (alkaulio) galvų. nervų sindromas). Atskirai pažeidžiami nervai, lūžus žastikaulio vidiniam kauburiui ir esant suprakondiliniam lūžiui. Nervų suspaudimas taip pat gali atsirasti riešo lygyje. Kartais nervų pažeidimas stebimas sergant šiltine ir vidurių šiltine bei kitomis ūminėmis infekcijomis.

Klinikinės apraiškos. Nutirpimas ir parestezija atsiranda ketvirtojo ir penktojo pirštų srityje, taip pat išilgai plaštakos alkūnkaulio krašto iki riešo lygio. Sumažėjusi pirštų pritraukiamųjų ir pagrobimo raumenų jėga. Ranka yra „letenėlė su nagais“. Dėl radialinio nervo funkcijos išsaugojimo pagrindinės pirštų falangos yra smarkiai išplėstos. Dėl išsaugotos vidurinio nervo funkcijos sulenktos vidurinės falangos, dažniausiai pagrobiamas penktasis pirštas. Hipestezija arba anestezija pastebima IV alkūnkaulio pusės ir viso V piršto srityje delno pusėje, taip pat V. IV ir pusė III piršto plaštakos gale. Atrofuojasi smulkieji plaštakos raumenys – tarpkauliniai, juosmeniniai, mažojo piršto ir pirmojo piršto iškilimai. Diagnozei nustatyti jie griebiasi specialių technikų: 1) suspaudus ranką į kumštį, V, IV ir iš dalies III pirštai ne iki galo sulenkti; 2) ranka tvirtai prigludus prie stalo, mažojo piršto „nubraukti“ ant stalo neįmanoma; 3) toje pačioje plaštakos padėtyje pirštų, ypač ketvirtojo ir penktojo, ištiesti ir pritraukti neįmanoma; 4) tyrimo metu popieriaus nelaiko ištiesintas pirmasis pirštas, nelinksta pirmojo piršto galinė falanga (funkcija atliekama ilgojo pirmojo piršto lenkiamojo, įnervuoto vidurinio nervo).

Vidutinės nervų neuropatija.

Etiologija. Traumos, sužalojimai dėl injekcijų į alkūnkaulio veną, įpjautos žaizdos virš riešo sąnario delno paviršiuje, profesionalus plaštakos pertempimas (riešo kanalo sindromas) lygintojams, staliams, melžėjams, odontologams ir kt.. Ant peties nervas gali būti suspausta "spurta", esanti vidiniame žastikaulio paviršiuje, yra 5-6 cm virš medialinio epikondilo (nustatoma rentgenogramose).

Klinikinės apraiškos. Skausmas 1, 2, 3 pirštuose, dažniausiai stiprus ir priežastinio pobūdžio, skausmas vidiniame dilbio paviršiuje. Nukenčia pronacija, nusilpsta delninis plaštakos lenkimas, sutrinka 1, 2 ir 3 pirštų lenkimas bei 2 ir 3 pirštų vidurinių falangų tiesimas. Raumenų atrofija pirmojo piršto iškilimo srityje, dėl kurios jis yra sumontuotas toje pačioje plokštumoje kaip ir antrasis pirštas; dėl to išsivysto rankos forma, primenanti beždžionės leteną. Paviršinis jautrumas sutrinka delno radialinės dalies srityje ir 1, 2, 3 pirštų ir pusės 4 pirštų delniniame paviršiuje. Pagrindiniai judesių sutrikimų nustatymo testai: 1) suspaudus ranką į kumštį, I, II ir iš dalies III pirštai nelinksta; 2) spaudžiant ranką delnu prie stalo, nepasiseka draskymo judesiai antruoju pirštu; 3) pacientas negali pasukti pirmojo piršto aplink kitą (malūno simptomas), likusius pirštus sukryžiavęs; 4) sutrinka 1 ir 5 pirštų priešprieša.

Gydymas: B grupės vitaminai; anticholinesterazės vaistai (proserinas); dibazolas; dėl infekcinio neurito - AB; GCS, desensibilizuojančios medžiagos; NVNU; analgetikai; raminamieji, migdomieji vaistai; fizioterapija, masažas, mankštos terapija. Jei per 1-2 mėnesius neatsiranda sveikimo požymių, atliekamas chirurginis gydymas.

4209 0

Didelis žasto rezginio sužalojimų dažnis, jų sunkumas ir būtinybė atkurti viršutinės galūnės, kaip gimdymo organo, funkciją, reikalauja parengti tinkamiausias fizinės reabilitacijos programas ir diferencijuotus šios grupės pacientų atkuriamojo gydymo metodus.

Tuo remdamiesi, vykdydami reabilitacijos priemones, išsprendėme šiuos pagrindinius uždavinius:
. fizinės reabilitacijos formų, priemonių ir metodų nustatymas, atsižvelgiant į žasto rezginio pažeidimo sužalojimą (laikotarpį) ir sunkumą;
. reabilitacijos efektyvumo vertinimo kriterijų kiekviename etape nustatymas, siekiant nuolat stebėti ir koreguoti programą;
. įvairių reabilitacijos metodų efektyvumo lyginamojo vertinimo kriterijų nustatymas.

Pacientų reabilitaciniame gydyme buvo išskirti trys pagrindiniai laikotarpiai:
. ankstyvas pooperacinis laikotarpis;
. aktyvios pooperacinės reabilitacijos laikotarpis;
. galutinis.

Reabilitacinės priemonės pirmaisiais dviem fizinės reabilitacijos laikotarpiais buvo skirtos pažeistų nervų regeneracijos procesų stimuliavimui, komplikacijų ir funkcinių sutrikimų, susijusių su trauma, imobilizacija prevencijai, regioninės kraujotakos ir medžiagų apykaitos procesų, bendros paciento būklės gerinimui. Siekiant išspręsti šias problemas, pirmuoju laikotarpiu reabilitacijos priemonės apėmė segmentinį poveikį pažeistai galūnei (masažas, fizioterapinės procedūros, gydomoji mankšta) ir poveikį sveikai simetriškai galūnei, siekiant sukurti refleksinius ryšius. Antruoju laikotarpiu ypatingas dėmesys buvo skiriamas raumenų tonuso ir jėgos didinimui, kuris buvo pasiektas pasyviai-aktyviais ir aktyviais judesiais, masažu bei elektrine miostimuliacija. Trečiajame laikotarpyje pirminė užduotis buvo atkurti judesių koordinaciją, buities ir gamybos įgūdžius. Didžiausias dėmesys buvo skiriamas fiziniam lavinimui, kuris apėmė individualią ir grupinę gydomąją mankštą, pakartotinius elektromiostimuliacijos kursus, buitines mankštas, mechaninę ir ergoterapiją.

Mūsų nuomone, renkantis pratimų kompleksą, be traumos formos, reikia vadovautis ir viršutinės galūnės disfunkcijos sunkumu bei bendra paciento būkle. Tai reiškia, kad jau reabilitacijos priemonių pradžioje būtina numatyti jų efektyvumą. Pasak mokslininkų, pacientai turėtų būti suskirstyti į dvi kategorijas (Strafun, Tsymbalyuk, 1997).

Į pirmąją kategoriją turėtų būti įtraukti pacientai, patyrę žasto rezginio pažeidimą ir turintys paralyžiuotų raumenų požymių. Gydomieji pratimai buvo atliekami 4-5 kartus per dieną, kaitaliojant aktyvius judesius ir raumenų atpalaidavimą, krūvius ir poilsį.

Ženklo rezginio pažeidimo motorinis režimas apėmė pozicinį gydymą, impulsų siuntimo pratimus, izometrinius pratimus, pasyviąją gimnastiką, aktyviąją-pasyviąją, aktyviąją gimnastiką ir masažą. Elektrinė stimuliacija taip pat buvo priskirta pasyviosios gimnastikos priemonėms. Pirmuoju laikotarpiu didžiausias dėmesys buvo skiriamas poziciniam gydymui, kuriuo buvo siekiama išvengti paretinių raumenų, raiščių ir sąnarių pertempimo, taip pat sukurti teisingą pažeistos galūnės fiziologinį išsidėstymą.

Gydymas padėtimi turėjo savo ypatybes esant skirtingam pažeidimo lygiui. Dėl viršutinio brachialinio pleksito rankos buvo sulenktos per alkūnę ir dilbį, sutvirtintos atraminiu tvarsčiu, o petis buvo šiek tiek pagrobtas.

Apatinei žasto rezginio pažeidimo formai buvo pritaikytas atraminis įtvaras arba įtvaras. Rankos pirštai buvo padėti pusiau įtemptoje padėtyje. Šiuo atveju po pirštais metakarpofalanginių sąnarių srityje buvo dedamas vatos marlės ritinėlis. Longueta buvo pašalinta kelis kartus per dieną, atliekant gydomąją mankštą. Esant visiškam viršutinės galūnės brachialinio rezginio pažeidimui, padėtis buvo nustatyta atsižvelgiant į visus aukščiau nurodytus viršutinio ir apatinio žasto plexito punktus. 3-5 dieną po chirurginio pažeisto nervinio rezginio atstatymo buvo įtraukti impulsų siuntimo (ideomotoriniai) pratimai, kurie buvo atliekami sėdimoje padėtyje, maksimaliai sutelkiant paciento dėmesį į šiuos pratimus. Paprastai pacientas atlikdavo 4-6 pratimus, kurie buvo periodiškai derinami su aktyvių judesių atlikimu simetriniuose priešingos pusės raumenyse.

Esant viršutinei peties rezginio pažeidimo formai, paciento buvo paprašyta protiškai atlikti judesius peties sąnaryje; su apatine žasto rezginio pažeidimo forma - dilbyje, plaštaka, pirštai. Esant visiškam pažeidimui, pacientas bandė protiškai atlikti judesius proksimaliniuose ir distaliniuose rankos raumenyse. Pirmuoju laikotarpiu didelė reikšmė buvo teikiama izometriniams susitraukimams. Iš pradžių 7–12 s buvo atliekami izometriniai pratimai sveikai rankai, vėliau – pažeistai. Laikas palaipsniui didinamas nuo 1-2 s iki 5-7 s. Išmokus techniką, pacientui rekomenduota savarankiškai, bent 8-10 kartų per dieną atlikti izometrinius susitraukimus.

Antruoju periodu (10-24 d. po operacijos), kartu su ideomotoriniais ir izometriniais pratimais, buvo plačiai naudojami pasyvieji gydomieji pratimai, kuriais buvo siekiama atstatyti raumenų funkciją. Kartu tikslingos reabilitacijos priemonės turėjo didelės įtakos galūnės funkcinei būklei ir sutrumpino laikinos negalios laikotarpį. Ekonominis reabilitacinio gydymo efektas šiai pacientų kategorijai buvo skaičiuojamas pagal sutrumpėjusį gydymo laiką.

Antrąją kategoriją pagal patologinio proceso sunkumą sudarė asmenys, kurie pagal funkcinių sutrikimų ir fizinių defektų pobūdį ir sunkumą gali būti priskirti neįgaliesiems. Tokiais atvejais reikalingas fizinės reabilitacijos metodas, skirtas neįgalumo kompensavimo ir antrinės prevencijos mechanizmams sukurti.

Raumenų ir nervų biopotencialų dinamikos tyrimas parodė, kad ankstyva tikslinė programuojama elektrinė neuromiostimuliacija kartu su gydomaisiais pratimais atitolina atrofijos vystymąsi, skatina ankstyvą valingų judesių atsiradimą, padidina raumenų jaudrumą, tonusą ir bioelektrinį aktyvumą. traumos pusėje. Šių pacientų bendras peties skeleto raumenų bioelektrinis aktyvumas poimobilizacijos laikotarpiu buvo 2,6 karto didesnis nei asmenų, turinčių tokią pat patologiją, bet kuriems nebuvo taikyta užprogramuota neuroraumeninės sistemos elektrinė stimuliacija.

Pažymėtina, kad daugiakanalės programuojamos elektrinės stimuliacijos procese pagerėjo kitų organų ir sistemų funkcijos; aukų psichoemocinė būklė, širdies raumens bioelektrinė veikla; sumažėjo kraujospūdis ir širdies susitraukimų dažnis. Jie buvo reikšmingesni, kai jie buvo derinami su gydomaisiais pratimais.

Taigi, mūsų tyrimo rezultatai rodo, kad daugiakanalės programuojamos elektrinės stimuliacijos metodas yra efektyvi tiek vietinio, tiek bendro poveikio priemonė ir gali būti plačiai taikoma kompleksinėje pacientų, sergančių įvairiomis ligomis ir traumomis, reabilitacijoje.

Parkhotik I.I.

Degiklis (Stinger)

apibūdinimas

Brachialinio rezginio sužalojimas – tai kaklo nervų pluošto, einančio iš užpakalinės kaklo dalies į ranką, pažeidimas. Nervai išeina iš stuburo ir sudaro grupę, vadinamą brachialiniu rezginiu. Nervai nuo rezginio išsiskiria išilgai peties ir toliau iki visų rankos raumenų.

Brachialinio rezginio pažeidimo priežastys

Brachialinio rezginio pažeidimą gali sukelti žasto rezginio pažeidimas, kurį gali sukelti:

Per didelis krūvis – petys juda žemyn, o galva – priešinga kryptimi;
Suspaudimas – gali atsirasti, jei galva greitai pasislenka į šoną;
Sumušimas – atsiranda, kai spaudžiama sritis virš raktikaulio, dėl to suspaudžiami žasto rezginio nervai.

Brachialinio rezginio pažeidimo rizikos veiksniai

Veiksniai, didinantys traumų riziką:

Žaisti amerikietišką futbolą, regbį – tikimybė gauti tiesioginius smūgius į galvą, kaklą ir pečius;
Susisiekite su sportu.

Brachialinio rezginio pažeidimo simptomai

Simptomai gali būti:

peties ar rankos tirpimas, dilgčiojimas ar silpnumo jausmas;
deginimo ar dilgčiojimo pojūtis vienoje rankoje;
Degimo ar dilgčiojimo pojūtis tarp kaklo ir pečių.

Brachialinio rezginio pažeidimo diagnozė

Gydytojas paklaus apie simptomus ir kaip įvyko nelaimingas atsitikimas. Vienas iš svarbiausių aspektų yra tai, ar simptomai pasireiškia vienoje rankoje, ar abiejose rankose vienu metu. Dviejų galūnių simptomus gali sukelti sunkesnis nervų pažeidimas, dėl kurio gali prireikti išsamesnių tyrimų.

Apžiūros metu gydytojas ieškos ir ištirs:

Skausmas ar skausmas;
Kaklo ir rankų judesių diapazonas;
Rankų ir rankų stiprumas;
Rankų refleksai;
Peties ir rankos jautrumas.

Dėl rimtų sužalojimų gali būti paskirta elektromiograma (EMG), raumenų elektrinio aktyvumo tyrimas. Tai gali padėti nustatyti sužalojimo mastą.

Svarbu užtikrinti, kad simptomai, susiję su brachialinio rezginio pažeidimu, neišplistų į nugaros smegenis. Anksti diagnozavus šią ligą galima išvengti pakartotinio sužalojimo ir galimo paralyžiaus. Kruopštus įvertinimas po traumos padės išvengti nuolatinio nervų pažeidimo.

Brachialinio rezginio pažeidimo gydymas

Kai kurių sužalojimų simptomai trunka vos kelias minutes ir gydymo nereikia.

Kitų nervų sužalojimų simptomai gali trukti ilgiau, o tai gali sukelti raumenų silpnumą. Jūsų gydytojas gali rekomenduoti fizinės terapijos pratimus. Terapeutas padės sustiprinti raumenis, kol nervas gyja.

Sprendimas grįžti į sportą po žasto rezginio traumos reikalauja kruopštaus įvertinimo. Svarbu, kad nervai būtų visiškai atstatyti. Taip pat yra nedidelė pakartotinio sužalojimo tikimybė. Kai kurie sporto gydytojai rekomenduoja atlikti MRT arba EMG tyrimą. Kelios peties traumos per vieną žaidimo sezoną gali būti priežastis nutraukti sportą. Tokiu atveju žaidėjas turėtų pasitarti su patyrusiu sporto medicinos gydytoju, kad įvertintų riziką.