Катетеризация вены (центральной или периферической) является манипуляцией, позволяющей обеспечить полноценный венозный доступ к кровеносному руслу у пациентов, требующих длительных или постоянных внутривенных инфузий, а также в целях более быстрого оказания экстренной помощи.

Венозные катетеры бывают центральными и периферическими, соответственно первые используются для пунктирования центральных вен (подключичных, яремных или бедренных) и могут быть установлены только врачом реаниматологом-анестезиологом, а вторые устанавливаются в просвет периферической (локтевой) вены. Последняя манипуляция может быть выполнена не только врачом, но и медсестрой или анестезисткой.

Центральный венозный катетер представляет собой длинную гибкую трубочку (около 10-15 см), которая прочно устанавливается в просвете крупной вены. В данном случае осуществляется особый доступ, потому что центральные вены располагаются довольно глубоко, в отличие от периферических подкожных вен.

Периферический катетер представлен более короткой полой иглой с расположенной внутри тонкой иглой-стилетом, которой и осуществляется прокол кожи и венозной стенки. Впоследствии игла-стилет удаляется, и тонкий катетер остается в просвете периферической вены. Доступ к подкожной вене обычно не сложен, поэтому процедура может быть выполнена медсестрой.

Преимущества и недостатки методики

Несомненным преимуществом катетеризации является осуществление быстрого доступа к кровеносному руслу пациента. Кроме этого, при постановке катетера исключается необходимость ежедневной пункции вены с целью проведения капельных внутривенных вливаний. То есть пациенту достаточно однократно установить катетер вместо того, чтобы каждое утро вновь “колоть” вену.

Также к преимуществам можно отнести достаточную активность и подвижность больного с катетером, так как пациент может двигаться после проведения инфузии, а ограничений к движениям рукой с установленным катетером нет.

Из недостатков можно отметить невозможность длительного присутствия катетера в периферической вене (не более трех суток), а также риск возникновения осложнений (хоть и крайне низкий).

Показания для постановки катетера в вену

Часто в экстренных условиях доступ к сосудистому руслу пациента невозможно осуществить другими методами в силу многих причин (шок, коллапс, низкое АД, спавшиеся вены и др). В таком случае для спасения жизни тяжелого пациента требуется введение медикаментов так, чтобы они попали сразу в кровеносное русло. И здесь на помощь приходит катетеризация центральных вен. Таким образом, основным показанием для постановки катетера в центральную вену является оказание экстренной и неотложной помощи в условиях реанимационного отделения или палаты, где проводится интенсивная терапия пациентам с тяжелыми заболеваниями и расстройствами функций жизнедеятельности.

Иногда может осуществляться катетеризация бедренной вены, например, если врачи проводят (искусственная вентиляция легких + непрямой массаж сердца), а еще один врач осуществляет венозный доступ, и при этом не мешает своим коллегам манипуляциями на грудной клетке. Также катетеризацию бедренной вены можно попытаться выполнить в машине скорой помощи, когда периферических вен не найти, а введение препаратов требуется в экстренном режиме.

катетеризация центральной вены

Кроме этого, для постановки центрального венозного катетера существуют следующие показания:

• Проведение операции на открытом сердце, с помощью аппарата искусственного кровообращения (АИК).
• Осуществление доступа к кровеносному руслу у тяжелых пациентов, находящихся в условиях реанимации и интенсивной терапии.
• Установка электрокардиостимулятора.
• Введение зонда в сердечные камеры.
• Измерение центрального венозного давления (ЦВД).
• Проведение рентгеноконтрастных исследований сердечно-сосудистой системы.

Установка периферического катетера показана в следующих случаях:

• Раннее начало инфузионной терапии на этапе скорой медицинской помощи. При госпитализации в стационар у пациента с уже установленным катетером продолжается начатое лечение, тем самым экономится время для постановки капельницы.
• Установка катетера пациентам, которым планируются обильные и/или круглосуточные вливания медикаментов и медицинских растворов (физ. раствор, глюкоза, раствор Рингера).
• Внутривенные вливания пациентам хирургического стационара, когда в любой момент может потребоваться операция.
• Использование внутривенного наркоза при малых оперативных вмешательствах.
• Установка катетера роженицам в начале родовой деятельности для того, чтобы в родах не возникало проблем с венозным доступом.
• Необходимость многократного забора венозной крови на исследования.
• Переливания крови, особенно многократные.
• Невозможность питания пациента через рот, и тогда с помощью венозного катетера возможно проведение парентерального питания.
• Внутривенная регидратация при обезвоживании и при электролитных изменениях у пациента.

Противопоказания для проведения катетеризации вен

Установка центрального венозного катетера противопоказана в случае наличия у пациента воспалительных изменений на коже подключичной области, в случае нарушений свертываемости крови или травмы ключицы. В связи с тем, что катетеризация подключичной вены может быть осуществлена как справа, так и слева, то наличие одностороннего процесса не помешает установке катетера на здоровой стороне.

Из противопоказаний для периферического венозного катетера можно отметить наличие у пациента локтевой вены, но опять же, если возникает необходимость в катетеризации, то можно осуществить манипуляцию на здоровой руке.

Как проводится процедура?

Особой подготовки к катетеризации как центральных, так и периферических вен, не требуется. Единственным условием при начале работы с катетером является полное соблюдение правил асептики и антисептики, в том числе обработка рук персонала, устанавливающего катетер, и тщательная обработка кожи в области, где будет осуществляться пункция вены. Работать с катетером, разумеется, необходимо с помощью стерильного инструментария – набора для катетеризации.

Катетеризация центральных вен

Катетеризация подключичной вены

При катетеризации подключичной вены (при “подключичке”, на сленге анестезиологов), выполняется следующий алгоритм:

Видео: катетеризация подключичной вены – обучающее видео

Катетеризация внутренней яремной вены

катетеризация внутренней яремной вены

Катетеризация внутренней яремной вены несколько отличается по технике:

• Положение пациента и обезболивание то же, что и при катетеризации подключичной вены,
• Врач, находясь у головы пациента, определяет место пункции – треугольник, образованный ножками грудинно-ключично-сосцевидной мышцы, но на 0.5-1 см кнаружи от грудинного края ключицы,
• Вкол иглы осуществляется под углом 30-40 градусов по направлению к пупку,
• Остальные шаги в проведении манипуляции те же, что и при катетеризации подключичной вены.

Катетеризация бедренной вены

Катетеризация бедренной вены от вышеописанных отличается значительно:

1. Пациента укладывают на спину с отведенным кнаружи бедром,
2. Зрительно измеряют расстояние между передней подвздошной остью и лонным сочленением (лобковым симфизом),
3. Полученную величину делят на три трети,
4. Находят границу между внутренней и средней третями,
5. Определяют пульсацию бедренной артерии в паховой ямке в полученной точке,
6. На 1-2 см ближе к половым органам находится бедренная вена,
7. Осуществление венозного доступа проводится с помощью иглы и проводника под углом 30-45 градусов по направлению к пупку.

Видео: катетеризация центральных вен – обучающий фильм

Катетеризация периферической вены

Из периферических вен наиболее предпочтительны в плане пункции латеральная и медиальная вена предплечья, промежуточная локтевая вена, а также вена на тыле кисти.

катетеризация периферической вены

Алгоритм введения катетера в вену на руке сводится к следующему:

• После обработки рук антисептическими растворами выбирается необходимый по размеру катетер. Обычно катетеры маркируются в зависимости от размеров и имеют разную расцветку – фиолетовый цвет у самых коротких катетеров, имеющих малый диаметр, и оранжевый цвет у самых длинных с большим диаметром.
• Пациенту накладывается жгут на плечо выше места катетеризации.
• Пациента просят “поработать” кулаком, сжимая и разжимая пальцы.
• После пальпаторного определения вены осуществляется обработка кожи антисептиком.
• Проводится пункция кожи и вены иглой-стилетом.
• Игла-стилет вытаскивается из вены с одновременным введением канюли катетера в вену.
• Далее к катетеру подсоединяется система для внутривенных инфузий и осуществляется вливание лечебных растворов.

Видео: пункция и катетеризация локтевой вены

Уход за катетером

Для того, чтобы минимизировать риски развития осложнений, за катетером должен осуществляться правильный уход.

Во-первых, периферический катетер должен быть установлен не более, чем на трое суток. То есть, катетер может стоять в вене не более 72-х часов. Если пациенту требуется дополнительное вливание растворов, следует убрать первый катетер и поставить второй, на другой руке или в другую вену. В отличие от периферического, центральный венозный катетер может находиться в вене до двух-трех месяцев, но при условии еженедельной замены катетера на новый.

Во-вторых, заглушка на катетере должна каждые 6-8 часов промываться гепаринизированным раствором. Это необходимо для предотвращения кровяных сгустков в просвете катетера.

В-третьих, любые манипуляции с катетером должны осуществляться согласно правилам асептики и антисептики – персонал должен тщательно обрабатывать руки и работать в перчатках, а место катетеризации должно быть защищено стерильной повязкой.

В-четвертых, для предотвращения случайного обрезания катетера категорически запрещается пользоваться ножницами при работе с катетером, например, для обрезки лейкопластыря, которым повязка фиксируется к коже.

Перечисленные правила при работе с катетером позволяют значительно снизить частоту тромбоэмболических и инфекционных осложнений.

Возможны ли осложнения во время катетеризации вен?

В связи с тем, что катетеризации вен является вмешательством в организм человека, предугадать, как организм отреагирует на это вмешательство, невозможно. Разумеется, у подавляющего большинства пациентов никаких осложнений не возникает, но в крайне редких случаях такое возможно.

Так, при установке центрального катетера редкими осложнениями является повреждение соседних органов – подключичной, сонной или бедренной артерии, плечевого нервного сплетения, перфорация (прободение) плеврального купола с проникновением воздуха в плевральную полость (пневмоторакс), повреждение трахеи или пищевода. К подобного рода осложнениям относится и воздушная эмболия – проникновение в кровеносное русло пузырьков воздуха из окружающей среды. Профилактикой осложнений является технически правильное проведение катетеризации центральных вен.

При установке как центрального, так и периферического катетеров, грозными осложнениями являются тромбоэмболические и инфекционные. В первом случае возможно развитие и тромбозов, во втором – системное воспаление вплоть до (заражения крови). Профилактикой осложнений является тщательное наблюдение за зоной катетеризации и своевременное удаление катетера при малейших местных или общих изменениях – боли по ходу катетеризированной вены, покраснение и припухлость в месте пункции, повышение температуры тела.

В заключение необходимо отметить, что в большинстве случаев катетеризация вен, особенно периферических, проходит для пациента бесследно, без каких-либо осложнений. А вот лечебное значение катетеризации сложно переоценить, потому что венозный катетер позволяет осуществлять тот объем лечения, который необходим для пациента в каждом отдельном случае.

Тромбоз подключичной вены чаще всего диагностируется у молодых людей, ведущих активный образ жизни. Патология обусловлена нарушением свертываемости крови и во избежание его прогрессирования требует незамедлительной терапии. На ранних этапах развития тромбоз подключичной вены практически не имеет симптомов. Обратиться за медицинской помощью пациентов вынуждают появившиеся в дальнейшем нестерпимые боли в руках.

Причины развития патологии

Особенности формирования тромбов обусловлены локализацией. Основные виды тромбоза:

• артериальные;
• венозные.

Образованию тромба в системе вен способствуют:

• поражение внутренней стенки сосуда;
• замедленное кровообращение;
• патологии свертываемости крови.

Наиболее распространены патологии глубоких вен нижних конечностей, в частности – поражения задней большеберцовой (ЗББВ), подколенной (ПКВ) и большой подкожной вены (БПВ), тромбозы поверхностной бедренной вены (ПБВ). Очень часто страдает ЗББВ голени. Распространение венозного тромбоза нижних конечностей может спровоцировать поражение нижней полой вены (НПВ).

Выделяют первичный и вторичный тромбоз подключичной вены. Первичный имеет несколько названий – травматический, тромбоз усилия, болезнь Педжета-Шреттера. На его развитие влияют условия, вызывающие сдавливание вены (особенно в области ребер и ключиц) и застойные явления крови.

Утолщение стенки вены, увеличение терминального клапана и утрата им эластичности способствуют сужению центрального фрагмента подключичной вены. Ситуация может усугубиться образованием тромбов, локализующихся возле стенки вены, и острой формой патологии, которая иногда «мигрирует» в область подмышечных сосудов и вен плеч.

Тромбоз усилия, как и тромбоз внутренней яремной вены, нередко диагностируют как последствие введения катетера в подключичную вену (чаще справа), которое используется для осуществления:

• мер по реанимации пациента;
• продолжительного инфузионного лечения;
• внутривенного введения питательных веществ;
• альтернативы катетеризации периферического сосуда.

Прогрессирование вторичного тромбоза вызывают факторы, ведущие к повреждению сосудов:

• нарушение целостности ключицы, плечевой кости, первого ребра;
• сдавливание вены увеличенными лимфоузлами, выпячиваниями аорты, щитовидной железой, различными новообразованиями;
• тромбофлебит предплечья;
• инфицирование в полости грудины;
• развитие тромбоза верхней полой вены;
• последствия операций на близлежащих органах.

Тромбообразование в подключичной вене нередко провоцируют:

• повреждения стенки сосуда при ее проколе или при глубоком введении катетера;
• занесение инфекции (при нарушении условий применения катетера);
• негативные изменения внутреннего слоя вен, обусловленные применением определенных лекарственных средств (обычно при внутривенном питании или введении холодных препаратов);
• сочетанные патологии, повышающие свертываемость крови и замедляющие ток крови.

На прогрессирование тромбоза влияют и некоторые генетические патологии. Одна из особенностей венозного тромбоза – вихревое движение крови при замедлении местного кровотока. Определенные факторы позволяют сосуду функционировать при расширении ее фрагмента, способствуя возникновению вихревого тока крови – он отражается на характеристиках внутреннего слоя стенок вен.

Крайне редко развитие заболевания провоцирует сгусток крови (эмбол), сформировавшийся в другом месте и переместившийся в подключичную вену с кровотоком, или отделившийся от клапана сердца при бактериальном воспалении эндокарда тромб.

Тромбоз яремной вены и тромбоз селезеночной вены трудно поддаются диагностике, что таит определенные угрозы: тромбоз селезеночной вены чреват обильными кровотечениями (селезенка при этом может сохранять нормальные размеры), а тромбоз яремной вены иногда становится причиной развития легочной тромбоэмболии.

Симптоматика венозного тромбоза

Нередко выявить поражение подключичной вены можно по ярко выраженным признакам:

• усиление рисунка вен. Поначалу он заметен лишь в области локтя, потом – по всей руке. С увеличением тромба расширение сосудов возрастает. Распространение рисунка вен совпадает с областью отеков;
• непрекращающиеся боли – в отличие от неврологических. Проявляются не только в очаге поражения, но и в области ключицы, плеча, верхних отделах спины и грудины;
• отечность мягких тканей руки. Нередко при этом страдает кровоток по артериям, что негативно сказывается на прогнозе закупорки сосуда;
• чувство жжения и покалывания в области поражения. Движения рукой ограничены. Частота рефлексов сухожилий поначалу возрастает, потом идет на спад;
• синюшность предплечий и кистей;
• болевые ощущения при внутривенных вливаниях.

При глубокой установке катетера в области объединения вен (яремной и подключичной) иногда отекают лицо и шея. Крайне редко происходит отрыв тромба, флотирующий тромбоз сопровождается признаками инфаркта легкого:

• болевыми ощущениями за грудиной;
• отделением мокроты со сгустками крови;
• затрудненным дыханием;
• нехваткой кислорода.

Инфицирование очага поражения и прогрессирование сепсиса вызывает лихорадку. Проявления нарастают при росте физической нагрузки, с повышением венозного давления. Если тромбоз подключичной вены охватит область подкрыльцовой и плечевой артерий, ситуация обострится.

Отечность тканей вызовет сдавливание основных артерий; понижение пульса приведет к падению температуры в руке. Последующее нарушение циркуляции крови в артериях может спровоцировать развитие гангрены. Если же выраженные проявления патологии начнут затихать без наступления полного выздоровления, она приобретет хроническую форму.

Заболеванию, в отличии от поражений ног при тромбозе подвздошной вены, характерно длительное течение. Иногда дополнительный кровоток не способен в полной мере компенсировать нарушенный ток крови – симптомы болезни сохраняются, вызывая ее хронизацию.

Нередко у пациентов с хроническим мигрирующим флеботромбозом диагностируют тромбоз печеночных вен (синдром Бадда-Киари). Ему характерны венозный застой в печени и атрофия участков печеночной ткани.

Диагностика заболевания

Пристеночный тромбоз вен обычно диагностируют по наличию специфических симптомов и связи их проявлений с физической нагрузкой. Чаще наблюдается поражение правого подключичного сосуда – эта вена наиболее подвержена нагрузке. Если физикального осмотра пациента недостаточно, применяют дополнительные методы:

• рентгенография и МРТ плеч;
• дуплексное сканирование подключичной вены;
• рентгенконтрастное обследование сосудов;
• УЗИ глубоких вен;
• венография;
• КТ плечевого пояса.

При проведении диагностики тромбоз усилия дифференцируют с сирингомиелией (хроническая патология ЦНС) и неспецифическим полиартритом инфекционной природы. Сирингомиелия сопровождается внезапно появляющимся ощущением тяжести в конечности, отечностью и посинением предплечья и кисти. Но эти проявления быстро сменяются другими симптомами: понижением суставной подвижности и чувствительности, мышечной атрофией.

Проявления полиартрита – болевые ощущения при движении руки, выраженные рыхлые отеки предплечья и кисти. При надавливании на них, в отличие от отеков при тромбозе, остается ямка. Рентген выявляет поражение костных тканей лучезапястных и межфаланговых суставов. Отечности рук характерно хроническое течение без болей и цианоза. Иногда в область грудины и за лопатку отдают боли в подложечной зоне – так проявляется тромбоз селезеночной вены. Кроме того, болезнь Педжета-Шреттера обязательно дифференцируют с остеомиелитом и флегмоной плеча.

Острый коронарный тромбоз нередко приводит к летальному исходу. Медленное течение заболевания схоже с симптоматикой хронической недостаточности сердца, коронарный тромбоз при этом легко поддается терапии. Однако если пациенту в свое время было проведено стентирование, может развиться тромбоз стента.

Терапия тромбоза подключичной вены

Если развитие патологии вызвано использованием катетера, его удаляют. При незначительном поражении сосудов обычно достаточно местной терапии. Руке создают условия функционального покоя (без эластичных повязок и постельного режима). В горизонтальном положении пациента ее приподнимают выше уровня сердца, в вертикальном – подвешивают в согнутом состоянии на косынку или бинт. Местно используют:

• 40-50 % спиртовые компрессы;
• мази с гепарином (Гепатромбин, Лиотонгель);
• нестероидные средства с противовоспалительными свойствами (Индовазин, гель с Диклофенаком, Индометациновая мазь);
• гели и мази с Рутозидом, Троксевазином.

Тромбоз брюшной аорты обычно локализуется в месте ее разветвления, нередко затрагивая подвздошные артерии.

Медикаментозное лечение

В острой стадии заболевания больного помещают в стационар и назначают:

• фибринолитические средства (Стрептокиназа, Урокиназа, Фибринолизин);
• противосвертывающие препараты (в первые пять дней – Гепарин с Фибринолизином, затем – Синкумар, Фенилин, Фраксипарин);
• антиагреганты;
• ангиопротекторы;
• нестероидные средства с противовоспалительным эффектом.

При наличии у больного язвы желудка или гастрита применяют суппозитории. Обычный Аспирин заменяют растворимыми в кишечнике формами. У части пациентов возникают рецидивы. В таких случаях для профилактики назначают антигистаминные препараты.

На масштабность нарушений венозного оттока и интенсивность остаточных проявлений при традиционной терапии влияют выраженность патологии магистральных вен, особенности тромбообразования и формирования обходных путей кровотока. При идиопатическом тромбозе иногда рассматривают перспективу пожизненной терапии.

При преждевременных родах и многоплодной беременности на фоне сахарного диабета матери иногда развивается тромбоз сосудов пуповины может вызвать ревматоидный артрит.

Оперативное вмешательство

При острых проявлениях нарушений циркуляции крови в венах и их хронизации применяют два вида оперативных вмешательств:

1. по восстановлению оттока венозной крови:

• тромбэктомия (реканализация — удаление тромба);
• пластика вен (шунтирование, пересадка фрагмента вены);
• флеболиз (выделение сосуда из окружающей рубцовой ткани) и скаленотомия (полное пересечение мышц, окружающих сосудисто-нервный пучок) или удаление фрагментов определенных мышц и связок;

1. по улучшению оттока венозной крови:

• ликвидация механических препятствий (к примеру, костных наростов);
• воздействие на симпатическую нервную систему (перивенозная симпатэктомия).

При интенсивной симптоматике хирургическое вмешательство показано на 3-4 день после снижения болевого синдрома и отечности, но до формирования тромбов и их крепления на венозной стенке. Чаще всего кровоток восстанавливают при помощи тромбэктомии. Но ее результаты не всегда приносят ожидаемый эффект – нередко тромбы образуются вновь, а вена в месте оперативного вмешательства сужается.

После удаления тромба важно избавиться от предпосылок травматизации подключичной вены. Для этого удаляют центральный фрагмент подключичной мышцы, ключицы или отросток первого ребра, иссекают связку (реберно-клювовидную) и мышцу (переднюю лестничную).

При невозможности выполнения тромбэктомии или в хронической фазе заболевания после удаления пораженного фрагмента магистральной вены применяют ее пластику или шунтирование. В качестве шунта (обходного пути) используют фрагмент большой подкожной или яремной вены. В особо запущенных случаях руку удаляют.

Коронарный тромбоз – одна из самых распространенных причин развития инфаркта миокарда. Этому способствует нарушение кровотока хотя бы в одной венечной артерии. Инфаркт, в свою очередь, может спровоцировать тромбоз левого желудочка или тромбоз ушка левого предсердия (УЛП).

Профилактика патологии

При тромбозе подключичной вены необходимо дополнять ежедневный рацион свежими фруктами и овощами, злаками, хлебом цельнозерновых сортов, продуктами с высоким содержанием клетчатки. Значительно понизить риск тромбообразования помогут:

• регулярные занятия физкультурой;
• активный образ жизни;
• отказ от вредных привычек;
• своевременная терапия разного рода заболеваний.

Укреплению сосудистых стенок и стабилизации кровотока способствуют настои из клюквы, зверобоя, шиповника. Основная мера профилактики – адекватное реагирование на проявление самых незначительных болей в руках, поскольку с тромбозом начальной степени можно успешно справиться средствами медикаментозной терапии.

После хирургического вмешательства пациентам на протяжении длительного периода требуется амбулаторная терапия с дозированным употреблением антитромботических и спазмолитических препаратов, применением лечебной физкультуры, массажа и физиопроцедур.

Нарушение кровотока во внутренней подвздошной вене способно спровоцировать тромбоз вен малого таза. При этом отек может охватывать тазовый пояс и мягкие ткани таза.

Своевременное диагностирование тромбоза подключичной вены способствует успешной терапии заболевания. Лечение чаще медикаментозное. Хирургические манипуляции осуществляют при тяжелом течении тромбоза или при отсутствии положительного эффекта от применения традиционной терапии в течение двух месяцев. Хороший эффект дает операция, способствующая увеличению оттока венозной крови.

Катетеризация сердца: показания, методика исследования

Процедура катетеризации сердца (или зондирования) заключается во введении катетеров (тонких гибких трубочек из пластика) в полости сердца или просвет магистральных сосудов через периферические сосуды. Такая методика может применяться для осуществления ряда диагностических исследований – ангиографии, эндомиокардиальной биопсии, внутрисосудистого УЗИ, измерения сердечного выброса, оценки миокардиального метаболизма или изучения состояния шунтов. Кроме этого, катетеризация сердца может проводиться и в лечебных целях.

За разработку такого метода диагностики в 1956 году Вернеру Форссману, Дикинсону Ричардсу и Андре Фредерику Курнану была присуждена Нобелевская премия. С тех пор, благодаря научно-техническому прогрессу, технология выполнения катетеризации сердца значительно усовершенствовалась и стала еще более безопасной и высокоинформативной.

В последние годы значение этой диагностической процедуры несколько снизилось, благодаря появлению ряда неинвазивных исследований (это МРТ и КТ сердца, радиоизотопная кардиография, Эхо-допплеркардиография). Однако в некоторых случаях диагностика патологий этого жизненно важного органа не может быть полной без выполнения такого инвазивного метода обследования.

В этой статье мы ознакомим вас с показаниями, способами подготовки и выполнения, возможными противопоказаниями и осложнениями катетеризации сердца. Полученная информация поможет вам понять суть этого исследования, и вы сможете задать возникшие вопросы своему лечащему кардиологу.

Разновидности катетеризации сердца

Механизм проведения катетеризации сердца (схематическое изображение).

Существует два вида этой процедуры:

• большая катетеризация (или катетеризация левых отделов сердца) – выполняется чаще, катетер продвигают через аорту в левый желудочек до коронарных сосудов;
• малая катетеризация (или катетеризация правых отделов сердца) – катетер в правые отделы сердца и легочные артерии может внедряться через вены паховой области или локтевого сгиба, иногда применяются «плавающие» катетеры, попадающие в сердце вместе с током венозной крови.

Кроме этого, может выполняться синхронная (или симультанная) катетеризация, во время которой в сердце через артерию и вену вводятся два катетера. Во время процедуры их могут располагать напротив друг друга таким образом, чтобы их разделял только сердечный клапан (например, аортальный или митральный). Такая методика позволяет рассчитывать градиент давления, создаваемый отверстиями сердечных клапанов.

Показания

Катетеризация сердца в диагностических целях назначается в тех случаях, когда врачу необходимо получить максимально детальную информацию о коронарных сосудах и сердце больного, а другие методики обследования не могут предоставить исчерпывающие данные о степени, причинах нарушения гемодинамики и ее особенностях. После получения результатов специалист может составить правильный план лечения (например, назначить проведение хирургической операции).

Диагностическая катетеризация сердца может назначаться в следующих клинических случаях:

• врожденные пороки сердца;
• патологии сердечных клапанов;
• ишемическая болезнь сердца;
• кардиомиопатия;
• сердечная недостаточность;
• легочная гипертензия;
• сердечный амилоидоз.

Процедура позволяет установить характер поражений коронарных сосудов, тканей миокарда или сердечных клапанов, который не может определяться при выполнении других исследований (т. е. если они показывают сомнительные результаты). Кроме этого, катетеризация сердца дает возможность оценивать тяжесть таких повреждений и исследовать патофизиологические механизмы изменений функций миокарда. Как правило, такой метод диагностики назначается перед выполнением кардиохирургических вмешательств.

Катетеризация сердца в лечебных целях может назначаться в следующих случаях:

• лечение некоторых пороков сердца;
• необходимость раскрытия суженных (стенозированных) каналов;
• интракоронарный тромболизис;
• выполнение стентирования или ангиопластики нездоровых артерий.

Катетеризация сердца может выполняться больным любого возраста при отсутствии противопоказаний к проведению такого метода диагностики или лечения.

Противопоказания

В некоторых случаях выполнение катетеризации сердца не может выполняться при наличии следующих относительных противопоказаний:

• острые инфекционные заболевания;
• лихорадка;
• системная инфекция;
• не устраненная дигиталисная интоксикация или гипокалиемия;
• отек легких;
• тяжелый периферический атеросклероз;
• неконтролируемая гипертензия или аритмия;
• декомпенсированное течение сердечной недостаточности;
• тяжелая анемия;
• выраженная коагулопатия;
• аллергическая реакция на применяемый контрастный препарат;
• желудочно-кишечное кровотечение;
• тяжелые формы почечной недостаточности;
• беременность и кормление грудью.

Необходимость выполнения катетеризации в таких случаях устанавливается для каждого больного индивидуально и всецело зависит от клинического случая. Обычно процедура может проводиться после устранения противопоказания или после специальной подготовки больного.

Иногда специалистам приходится обходиться без назначения такой диагностической процедуры по причине отказа пациента от ее выполнения.

Некоторые заболевания пациента, в частности, сахарный диабет I типа, тяжелая почечная и сердечная недостаточность, требуют особенной подготовки к процедуре катетеризации. Необходимо обязательно уведомить о них лечащего врача.

При назначении катетеризации сердца больной обязательно должен сообщить врачу о таких состояниях:

• возможная беременность;
• прием лекарственных препаратов или БАДов;
• прием сахароснижающих препаратов;
• наличие аллергической реакции в прошлом на йод, рентгеноконтрастные средства или морепродукты, латекс или резину;
• прием Виагры или других препаратов для устранения эректильной дисфункции.

Особенно тщательная подготовка больного к исследованию рекомендуется в следующих клинических случаях:

• наличие тяжелых сопутствующих патологий (инсулинзависимый диабет, тяжелая легочная недостаточность, почечная недостаточность, тяжелые поражения периферических или мозговых сосудов);
• принадлежность к IV функциональному классу сердечной недостаточности (по классификации NYHA);
• выраженная дисфункция левого желудочка;
• возраст пациента до 1 года или старше 70 лет.

В вышеописанных случаях катетеризация сердца выполняется с особой осторожностью, т. к. при наличии этих состояний риск наступления возможного летального исхода возрастает.

Подготовка пациента

После назначения процедуры врач обязательно знакомит пациента с принципами техники выполнения исследования и возможными рисками и противопоказаниями. После этого больной подписывает документы о согласии на проведение катетеризации, и специалист дает ему детальные рекомендации о подготовке к предстоящему обследованию:

1. За 14 дней до процедуры пациент сдает анализы крови, мочи и проходит ЭКГ, Эхо-КГ и рентгенографию грудной клетки. При необходимости врач может назначать дополнительные исследования.
2. При необходимости может рекомендоваться изменение в режиме приема некоторых принимаемых лекарственных средств или прием препаратов (успокоительных, антикоагулянтов и пр.).
3. Больной может прийти на процедуру в день исследования или госпитализироваться за 1-2 дня до катетеризации. При оформлении в стационар пациенту следует взять с собой необходимые вещи (тапочки, удобную одежду, средства гигиены и пр.). Эти же предметы могут понадобиться, если больной будет после процедуры оставаться под медицинским наблюдением. Поэтому их следует взять с собой из дома перед посещением диагностического центра.
4. При необходимости может проводиться проба на местный анестетик, применяющийся для обезболивания, или контрастный препарат.
5. Не забыть вовремя принять те лекарства, которые назначались врачом для подготовки к исследованию.
6. Вечером перед исследованием принять душ и сбрить волосы с зоны предлагаемого введения катетера.
7. За 6-8 часов до обследования необходимо отказаться от приема жидкостей и пищи.
8. Если после процедуры пациент планирует отправиться домой, то у него должен быть сопровождающий.
9. Перед процедурой оставить у близких или в палате зубные протезы, слуховой аппарат, очки, телефон и другие мешающие выполнению исследования предметы.

Техника проведения

Больному следует помнить о том, что катетеризация сердца является безболезненной процедурой. Во время исследования он будет находиться в сознании, сможет общаться с врачом и выполнять те действия, которые ему будут рекомендованы специалистом.

Иногда во время процедуры может ощущаться сердцебиение, легкое жжение в месте введения катетера или чувство жара. Эти несколько дискомфортные ощущения не должны пугать больного, т. к. они не указывают на какие-либо осложнения и быстро устраняются самостоятельно после завершения исследования.

Как выполняется катетеризация?

1. За час до процедуры больному вводят седативное средство.
2. После транспортировки в специально оборудованный кабинет ему предлагают переодеться в одноразовую одежду и укладывают на стол.
3. Медицинская сестра пунктирует вену больного для вливания необходимых препаратов. При необходимости вводится катетер в мочевой пузырь.
4. Врач обеззараживает место введения сердечного катетера (локтевой сгиб, запястье или паховую зону) и выполняет местную анестезию. После достижения обезболивающего эффекта специалист делает небольшой надрез для введения катетера или пунктирует сосуд толстой иглой.
5. Врач начинает вводить катетер в выбранный кровеносный сосуд и под рентгеноскопическим контролем продвигает его к желудочкам сердца или коронарным сосудам.
6. После достижения левого или правого желудочка к катетеру присоединяют манометр и измеряют давление. При необходимости выполняются другие необходимые процедуры (биопсия, аортограмма и пр.).
7. Для выполнения ангиографии в катетер вводится рентгеноконтрастное средство, делающее видимыми желудочки и коронарные сосуды. Специалист изучает их состояние, выполняет снимки и делает необходимые заключения. При выполнении снимков врач может попросить пациента задержать дыхание, глубоко вдохнуть или покашлять.
8. При введении контраста для исследования желудочков у больного на несколько секунд может появляться ощущение жара или тепла. Если же препарат вводится только для изучения состояния коронарных артерий, то такое ощущение не появляется, т. к. для этого используется меньшая доза йодсодержащего препарата. Если после введения контраста больной ощущает зуд, тошноту, комок в горле или стеснение в грудной клетке, то он должен незамедлительно сообщить о них врачу.
9. При необходимости во время исследования могут рекомендоваться дозированные физические нагрузки или физиологические пробы. Для этого используется такое приспособление как эргометр.
10. После завершения исследования врач удаляет сердечный катетер, при необходимости накладывает швы на место небольшого разреза или коллагеновый герметик. После этого выполняется давящая повязка, препятствующая кровотечению и образованию подкожных гематом.
11. Медсестра удаляет иглу, вводящуюся для выполнения внутривенной инфузии, и катетер из мочевого пузыря (если он вводился).

После завершения катетеризации сердца больной может отправляться домой после полной стабилизации общего состояния (обычно это происходит через несколько часов) или остается под медицинским наблюдением до следующего утра.

Как долго длится процедура?

Непосредственная подготовка больного к исследованию занимает от 1 до 2 часов, сама катетеризация сердца длится около 30-60 минут. При необходимости выполнения дополнительных диагностических или лечебных манипуляций процедура может продолжаться более 1 часа.

Какие специальные исследования могут выполняться во время катетеризации сердца?

Нередко катетеризацию сердца проводят с целью проведения коронарографии.

Во время катетеризации сердца могут проводиться такие методики обследования:

• ангиография – для визуализации камер сердца, коронарных сосудов, легочных артерий и аорты;
• исследование внутрисердечного шунтирования крови – для определения уровня содержания кислорода в разных отделах сердца и магистральных сосудах;
• внутрисосудистое УЗИ – выполняется при помощи миниатюрного УЗ-датчика, прикрепленного к концу сердечного катетера для изучения просвета сосуда, стенки венечной артерии и нелинейных потоков крови;
• эндомиокардиальная биопсия – выполняется при помощи специального катетера для биопсии, проводится для выявления состояний, спровоцированных инфильтративными и инфекционными заболеваниями, или реакции отторжения трансплантата;
• измерение сердечного кровотока или выброса – методика проводится при помощи способа термодилюции, индикаторной дилюции или метода Фика;
• измерение кровотока в коронарных артериях – выполняется при помощи специальных катетеров с допплеровскими датчиками потока или встроенными датчиками давления, которые оценивают степень стеноза сосудов.

После процедуры

После завершения катетеризации сердца пациенту рекомендуется:

1. Несколько часов после исследования находиться под медицинским наблюдением. Врач может порекомендовать остаться в стационаре до следующего утра или разрешит отправиться домой в день катетеризации, но только после полной стабилизации общего состояния.
2. Ели катетер вводился через паховую область, то для предупреждения кровотечения после процедуры следует полежать несколько часов на спине.
3. Если катетер вводился в локтевую вену, то после исследования нельзя сгибать руку на протяжении нескольких часов.
4. Принять обезболивающий препарат, если в месте введения катетера ощущается боль после окончания действия местного обезболивания.
5. После процедуры нельзя садиться за руль. До дома больного должен кто-то сопровождать.
6. После введения контрастного средства в течение последующих 24 часов выпить не менее 2 литров воды (для наиболее быстрого выведения препарата из организма).
7. Вовремя выполнять обработку места введения катетера антисептическим раствором и менять повязку.
8. Начать принимать душ только после разрешения врача.
9. В течение недели ограничить физическую нагрузку.
10. Если до процедуры врач отменил прием каких-то препаратов, то следует уточнить у специалиста, когда можно будет продолжить курс терапии.
11. Повторно посетить врача в назначенный день.

Возможные осложнения

При правильной подготовке пациента, выявлении всех возможных противопоказаний и высокой квалификации врача, выполняющего исследование, осложнения после катетеризации сердца развиваются редко. Возможные последствия процедуры во многом зависят от того, какие отделы сердца обследуются.

При выполнении катетеризации правого желудочка существует небольшой риск развития аритмии и отека легкого, а наиболее часто возникают желудочковые или предсердные аритмии. В крайне редких случаях может развиваться инфаркт легкого, перфорация правого желудочка или легочной артерии. При проведении исследования левых отделов сердца возможно скопление воздуха или крови в плевральной полости и поражение перикарда.

Иногда во время или после катетеризации сердца могут возникать и некоторые другие осложнения:

• резкое снижение артериального давления;
• инфаркт миокарда;
• инсульт;
• повреждение коронарного сосуда;
• тромбоэмболия;
• инфицирование места введения катетера;
• кровотечение в области введения катетера;
• аллергическая реакция на используемый контрастный препарат;
• поражение почек из-за применения контраста (обычно происходит при сахарном диабете или патологиях почек);
• летальный исход.

Следует отметить, что инсульт и инфаркт миокарда при катетеризации сердца могут наступать только в 0,1 % случаев, а летальный исход – у 0,1-0,2 % пациентов. Частота развития инсульта возрастает у пациентов, которым уже исполнилось 80 лет.

Катетеризация сердца является инвазивной, но высокоинформативной диагностической процедурой. В некоторых клинических случаях она не может заменяться другими, неинвазивными современными методиками обследования. При правильной подготовке к исследованию, соблюдении рекомендаций специалиста, высокой квалификации врача и выявлении всех возможных противопоказаний риск осложнений такой процедуры остается невысоким. В некоторых случаях катетеризация сердца проводится с лечебными целями.

После того, как подключичная вена будет катетеризирована, через ее просвет на глубину 12-15 см вводят катетер. Зафиксировав катетер выше иглы, ее осторожно из просвета вены извлекают. Катетер фиксируют к коже (Рис. 19.26).

Рис. 19.26. Катетеризация подключичной вены через иглу

Возможные осложнения катетеризации подключичной вены:

1. Пункция подключичной артерии. Проявляется появлением в шприце алой пульсирующей струи крови. Иглу извлечь. Место пункции прижать на 10-15 минут или положить груз (мешочек с песком) на 1 час.

2. Развитие гемо- или пневмоторакса при проникновении иглы в плевральную полость с повреждением легкого. Пункция легкого проявляется свободным поступлением воздуха при насасывании поршнем шприца. Вероятность осложнения пневмотораксом повышена при деформациях грудной клетки (эмфизематозная), одышке с глубоким дыханием. Пневмоторакс может развиться как в ближайшие минуты, так и спустя несколько часов после пункции вены. Из-за опасности развития двухстороннего пневмоторакса целесообразно попытки пункции и катетеризации подключичной вены производить только с одной стороны.

Признаки пневмоторакса:

· появление воздуха в шприце при подтягивании поршня на себя, что должно производиться во время пункции вены;

· ослабление дыхательных шумов при аускультации на стороне пневмоторакса;

· коробочный звук при перкуссии в той половине грудной клетки, где развился пневмоторакс;

· при обзорной рентгенографии грудной клетки легочное поле повышенной прозрачности, на периферии нет легочного рисунка;

· появление воздуха в шприце при диагностической пункции плевральной полости во втором или третьем межреберье по среднеключичной линии.

При коллабировании легкого воздухом производят плевральную пункцию во втором или третьем межреберье по среднеключичной линии с оставлением дренажа по Бюлау или подключением активной аспирации.

Развитие гемоторакса может произойти не только вследствие повреждения иглой верхушки легкого, но и в результате перфорации стенки безымянной вены жестким катетером. Гемоторакс требует плевральной пункции в 7-8 межреберье по заднеподмышечной или лопаточной линии с аспирацией скопившейся крови.

3. Хилоторакс (повреждение грудного лимфатического протока). Для профилактики этого осложнения нужно отдавать предпочтение катетеризации правой подключичной артерии.

4. Гидроторакс, гидромедиастинум. Причина – нераспознанная пункция плевральной полости или средостения с последующим введением в них жидкостей. Проявляются постепенным ухудшением состояния больного – боль в груди, цианоз, тахикардия, затрудненное дыхание, снижение артериального давления. Инфузию прекратить, произвести рентгенографию грудной клетки. Жидкость удалить через имеющийся катетер, а из плевральной полости – путем ее пункции.

5. Образование обширных гематом (паравазальных, в средостении, внутрикожных, подкожных). Основными причинами является слу-чайное ранение артерии или плохая свертываемость крови. Иногда это обусловлено тем, что врач, после попадания в вену, набирает в шприц кровь и вводит ее обратно в вену. Если срез иглы находится не полностью в просвете вены, то часть крови при обратном ее введении поступит экстравазально и приведет к образованию распространяющейся по фасциальным пространствам гематомы.

6. Воздушная эмболия. Возникает при засасывании воздуха в подключичную вену во время ее пункции или катетеризации, отсутствием герметичности между катетером и системой для переливаний или незамеченным их разъединением. Клинически проявляется внезапной одышкой, цианозом верхней половины туловища, набуханием шейных вен, резким снижением артериального давления, нередко потерей сознания. Больного укладывают на левый бок, вводят кардиотропные средства, ИВЛ, при необходимости реанимациооные мероприятия.

Профилактика воздушной эмболии:

· при катетеризации придать больному положения Тренделенбурга – опустить головной конец стола на 15-30 градусов;

· задержка больным дыхания на глубоком вдохе в момент отсоединения шприца от иглы или когда открыт катетер (извлечение проводника, смена пробки);

· во время инфузии следить за герметичностью соединения катетера и системы для переливаний;

· уход за больным (перестилание постели, смена белья и пр.) должен производиться осторожно с концентрацией внимания за состоянием катетера.

7. Сквозной прокол стенки вены, повреждение сердца и его тампонада кровью, внедрение катера в средостение или плевру. Профилактика: овладение техникой катетеризации, не вводить проводник и катетер глубже устья полой вены (уровень сочленения 2 ребра с грудиной), не применять жестких проводников и катетеров.

8. Миграция проводника, катетера или его фрагментов в крупные сосуды и полости сердца. Возникают тяжелые нарушения работы сердца, тромбоэмболия легочной артерии.

Причины миграции катетера:

· быстрое подтягивание на себя глубоко введенного в иглу проводника в результате чего он срезается краем острия иглы с миграцией срезанного фрагмента в полости сердца;

· случайное срезание катетера ножницами и его ускальзывание в вену при удалении фиксирующей к коже лигатуры;

· недостаточно прочная фиксация катетера к коже.

ВНИМАНИЕ!

Извлекать проводник из иглы НЕЛЬЗЯ . При необходимости следует извлечь иглу вместе с проводником.

Иногда по находящемуся в вене проводнику провести катетер в сосуд не удается из-за сопротивления мягких тканей и реберно-ключичной связки. В этих случаях катетер следует извлечь и повторить пункцию и катетеризацию подключичной вены. Недопустимо иглой по проводнику бужировать пункционное отверстие. Это создает угрозу срезания проводника бужирующей иглой.

Место расположения мигрировавшего проводника или катетера уставить сложно. Нередко требуется ревизия подключичной, верхней полой вены или правых отделов сердца, иногда с использованием аппарата искусственного кровообращения.

9. Тромбирование катетера. Причиной является недостаточная гепаринизация катетера. Это приводит к попаданию крови в просвет катетера с последующим ее свертыванием. Проявляется непроходимостью катетера. Необходимо катетер извлечь и, при необходимости, катетеризировать подключичную вену с другой стороны.

ВНИМАНИЕ!!!

Недопустимо прочищать или промывать под давлением просвет тромбированного катетера. Это грозит опасностью развития тромбоэмболии легочной артерии, инфарктпневмонии, инфаркта миокарда.

Профилактика этого осложнения заключается в заполнении катетера гепарином после инфузии и в перерыве между ними. Если перерывы между инфузиями длительные, то следует пересмотреть вопрос о целесообразности катетеризации центральной вены, отдав предпочтение вливаниям в периферические вены.

10. Тромбоэмболия легочной артерии. Развивается у больных с повышенной свертываемостью крови. Для профилактики необходимо введение антикоагулянтов и средств улучшающих реологические свойства крови.

11. «Катетерный сепсис». Является следствием плохого ухода за катетером или длительным стоянием его в вене. Необходима ежедневная обработка кожи антисептиком вокруг катетера.

12. Тромбоз подключичной вены. Проявляется «синдромом верхней полой вены» – отек шеи и лица, верхних конечностей. Требуется проведение антикоагулянтной и тромболитической терапии.

Центральный венозный катетер (ЦВК) не требуется пациентам в бодрствующем состоянии со стабильным кровообращением и пациентам, не получающим растворы высокой осмолярности. Прежде чем ставить такой катетер, необходимо взвесить все возможные осложнения и риски. В данной статье мы рассмотрим, как осуществляется катетеризация центральной вены.

Выбор места установки

При выборе места установки катетера (пункции) учитывается, прежде всего, опыт медработника. Иногда принимается во внимание вид оперативного вмешательства, характер повреждения и анатомические особенности. В частности, пациентам мужского пола катетер ставится в область подключичной вены (так как у них растет борода). Если у пациента высокое внутричерепное давление, нельзя ставить катетер в яремную вену, так как это может затруднить отток крови.

Альтернативными местами для пункции считаются подмышечная, медиальная и латеральная подкожные вены рук, в которые также возможна установка центрального катетера. В особую категорию входят катетеры PICC. Они устанавливаются в вену плеча под контролем УЗ и могут не меняться несколько месяцев, представляя собой, по сути, альтернативный вариант порта. Осложнениями специфического вида являются тромбозы и тромбофлебиты.

Показания

Катетеризация центральной вены производится по следующим показаниям:

• Необходимость введения пациенту гиперосмолярных растворов (более 600 мосм/л).
• Контроль гемодинамики - измерение центрального венозного давления (ЦВД), гемодинамический мониторинг PICCO. Только измерение ЦВД не является показанием к установке катетера, так как измерения не дают точного результата.
• Измерение уровня насыщения крови углекислым газом (в индивидуальных случаях).
• Применение катехоламинов и иных веществ, раздражающих вены.
• Продолжительное, более 10 дней, инфузионное лечение.
• Венозный диализ или венозная гемофильтрация.
• Назначение инфузионной терапии при плохом состоянии периферических вен.

Противопоказания

Противопоказаниями к установке катетера являются:

• Инфекционное поражение в области прокола.
• Тромбоз вены, в которую планируется установить катетер.
• Нарушенная коагуляция (состояние после системного сбоя, антикоагуляции). В данном случае возможна установка катетера в периферийные вены на руках или бедре.

Выбор места и меры предосторожности

Перед катетеризацией центральной вены необходимо соблюсти некоторые правила:

• Меры предосторожности: использование стерильных перчаток, маски, колпака, стерильного халата и салфеток, особое внимание следует уделить дезинфекции кожи.
• Поза пациента: наиболее оптимальным вариантом является положение головой вниз, так как это облегчает введение катетера в яремную и подключичную вену. Это также снижает риск развития легочной эмболии. Однако следует учитывать, что такое положение тела может спровоцировать повышение внутричерепного давления. Набор для катетеризации центральных вен по Сельдингеру рассмотрим ниже.

Ограничения

Выбор места для пункции является важным этапом процедуры и предполагает следующие ограничения:

Уход за катетером

Необходимо избегать отсоединения системы и манипуляции с ней. Перегибы и антисанитарное состояние катетера недопустимы. Система фиксируется таким образом, чтобы не было смещений в области пункции. Развитие осложнений и риск их возникновения должны проверяться ежедневно. Оптимальный вариант - наложить прозрачную повязку на место ввода катетера. Срочному удалению катетер подлежит в случае возникновения системной или местной инфекции при катетеризации центральной вены.

Гигиенические нормы

Во избежание срочного удаления катетера необходимо строгое соблюдение гигиенических норм и асептики при его установке. Если ЦВК был установлен на месте несчастного случая, то он удаляется после доставки пациента в больницу. Необходимо исключить любые ненужные манипуляции с катетером и соблюдать правила асептики при взятии крови и инъекциях. Отсоединение катетера от инфузионной системы требует дезинфекции насадки ЦВК специальным раствором. Необходимо использовать стерильные повязки и заглушки одноразового использования для трехходового крана, свести к минимуму количество тройников и соединений и строго контролировать показатели белка, лейкоцитов и фибриногена в крови во избежание инфекции.

Следуя всем этим правилам, можно не менять катетер часто. После удаления ЦВК шприц отправляется на специальное исследование, даже в случае отсутствия симптомов инфекции.

Замена

Продолжительность пребывания иглы для катетеризации центральных вен не регламентировано, оно зависит от подверженности пациента инфекциям и реакции организма на введение ЦВК. Если катетер установлен в периферическую вену, то замена необходима каждые 2-3 дня. В случае установки в центральную вену катетер удаляется при первых симптомах сепсиса или повышении температуры. Шприц, удаленный в стерильных условиях, направляется на микробиологическое исследование. Если необходимость замены ЦВК возникает в первые 48 часов, а в точке пункции нет раздражения и признаков инфекции, новый катетер ставится по методу Сельдингера. Соблюдая все предписания асептики, катетер оттягивается на несколько сантиметров, чтобы он вместе со шприцем все еще оставался в сосуде, и только после этого удаляют шприц. После того как заменены перчатки, в просвет вводится проводник и катетер удаляется. Далее вводится и фиксируется новый катетер.

Возможные осложнения

После процедуры возможны следующие осложнения:

• Пневмоторекс.
• Гематома, гемомедиастинум, гемоторакс.
• Артериальная пункция с риском повреждения целостности сосудов. Гематомы и кровотечения, инсульты, артериовенозные фистулы и синдром Горнера.
• Легочная эмболия.
• Пункция сосудов лимфы с хиломедиастинумом и хилотораксом.
• Некорректное положение катетера в вене. Инфузоторакс, нахождение катетера в плевральной полости или слишком глубоко в желудочке, или предсердии с правой стороны, или неправильное направление ЦКВ.
• Повреждение плечевого или диафрагмального или блуждающего нервов, звездчатого узла.
• Сепсис и инфицирование катетера.
• Тромбоз вены.
• Нарушение ритма сердца во время продвижения катетера для катетеризации центральных вен по Сельдингеру.

Установка ЦВК

Для установки центрального венозного катетера существуют три основных области:

Квалифицированный специалист должен уметь ставить катетер как минимум в две из перечисленных вен. При катетеризации центральных вен особенно важен ультразвуковой контроль. Это поспособствует локализации вены и определению структур, связанных с ней. Поэтому важно уметь использовать УЗ-аппарат при возможности.

Стерильность набора для катетеризации центральной вены имеет первостепенное значение, так как необходимо минимизировать риск возникновения инфекции. Кожу нужно обрабатывать специальными антисептиками, место введения обложить стерильными салфетками. Стерильные халаты и перчатки строго обязательны.

Голова пациента опускается вниз, что позволяет наполнить центральные вены, увеличив их объём. Такое положение облегчает процесс катетеризации, минимизирует риск легочной эмболии во время проведения самой процедуры.

Внутреннюю яремную вену чаще всего используют для установки центрального венозного катетера. При этом виде доступа снижается риск возникновения пневмоторакса (по сравнению с подключичной катетеризацией). Кроме того, в случае кровотечения оно останавливается пережиманием вены путем компрессионного гемостаза. Однако такой вид катетера неудобен для пациента, он может сместить провода временного кардиостимулятора.

Действия по протоколу

Протокол катетеризации центральных вен предполагает следующие действия:

Доступ к подключичной вене

Установка катетера в применяется в том случае, когда отсутствует доступ к шее пациента. Такое возможно при остановке сердца. Установленный в этом месте катетер располагается на передней части грудной клетки, с ним удобно работать, он не доставляет неудобств пациенту. Недостатками данного вида доступа является высокий риск развития пневмоторакса и отсутствие возможности пережать сосуд, если он будет поврежден. Если не удалось установить катетер с одной стороны, нельзя сразу же пытаться ввести его с другой, так как это резко повышает риск развития пневмоторакса.

Установка катетера предполагает следующие действия:

• Находится точка на вершине закругленного края ключицы между одной третью медиальной и двумя третями латеральными.
• Место введение расположено на 2 сантиметра ниже этой точки.
• Далее вводится анестезия, причем обезболивается как место прокола, так и область ключицы вокруг первоначальной точки.
• Игла для катетеризации вводится тем же образом, что и анестезия.
• Как только конец иглы окажется под ключицей, нужно развернуть ее к нижней точке яремной вырезки грудины.

Доступ через особенно часто используется в экстренных случаях, так как помогает войти в крупную вену для дальнейших манипуляций. Кроме того, при таком виде доступа легко остановить кровотечение, пережав вену. Такой доступ позволяет поставить временный кардиостимулятор. Главным осложнением данного вида катетеризации является высокий риск развития инфекции и требующаяся неподвижность пациента.

Как устанавливается катетер?

Устанавливается катетер следующим образом:

• Пациент находится в горизонтальном положении. Нога разворачивается и отводится в сторону.
• Паховая область бреется, кожа обрабатывается антисептиком и обкладывается стерильными салфетками.
• Бедренная артерия пальпируется в районе складки у основания ноги.
• Производится анестезирование области введения катетера.
• Игла вводится под углом 30-45 градусов.
• Вена расположена обычно на глубине около 4 см.

Катетеризация центральных вен — это сложная и опасная медицинская манипуляция. Проводиться она должна только опытным и квалифицированным специалистом, так как ошибка в данном случае может стоить пациенту жизни и здоровья.

Что входит в набор для катетеризации центральных вен двухканальный?

В составе стерильных (одноразовых) наборов для установки - камера порта, катетер порта, тонкостенная игла, шприц 10 см 3 , два фиксирующих замка, проводник с мягким J-образным кончиком в разматывающем устройстве, две иглы Губера без катетера, веноподъемник, одна игла Губера с фиксирующими крылышками и присоединенным катетером, буж-дилататор, туннелер, расщепляемый интродьюсер.

Набор для катетеризации центральной вены

Набор предназначен для катетеризации по методу Сельдингера. Может потребоваться длительное введение лекарственные средства, проведение парентерального питания, инвазивный мониторинг кровяного давления.

Известен набор для катетеризации центральных вен "Цертофикс".

В составе набора можно увидеть:

• Полиуретановый рентгеноконтрастный катетер с удлинителями, снабженным зажимом.
• Иглу Сельдингера (интродьюсер).
• Проводник прямой капроновый.
• Дилататор (расширитель).
• Дополнительное крепление для фиксации к коже пациента.
• Заглушку с инъекционной мембраной.
• Передвижной зажим.

Набор для катетеризации центральных вен "Цертофикс" используется наиболее часто.

Ранение подключичной артерии. Это обнаруживается по пульсирующей струе алой крови, поступающей в шприц. Игла извлекается, место пункции прижимается на 5-8 минут. Обычно ошибочный прокол артерии в последующем не сопровождается какими-либо осложнениями. Однако, возможно образование гематомы в переднем средостении.

Прокол купола плевры и верхушки легкого с развитием пневмоторакса. Безусловный признак ранения легкого – появление подкожной эмфиземы. Вероятность осложнения пневмотораксом повышена при различных деформациях грудной клетки и при одышке с глубоким дыханием. В этих же случаях пневмоторакс наиболее опасен. Одновременно возможно повреждение подключичной вены с развитием гемопневмоторакса. Обычно это бывает при многократных безуспешных попытках пункции и грубых манипуляциях. Причиной гемоторакса может быть также перфорация стенки вены и париетальной плевры очень жестким проводником для катетера. Применение таких проводников должно быть запрещено . Развитие гемоторакса может быть связано и с повреждением подключичной артерии. В таких случаях гемоторакс бывает значительным. При пункции левой подключичной вены в случае повреждения грудного лимфатического протока и плевры возможно развитие хилоторакса. Последний может проявиться обильным наружным лимфоистечением по стенке катетера. Встречается осложнение гидротораксом в результате установки катетера в плевральную полость с последующим переливанием различных растворов. В данной ситуации после проведения катетеризации подключичной вены необходимо выполнить контрольную рентгенографию грудной клетки с целью исключения данных осложнений. Важно учитывать, что при повреждении иглой легкого пневмоторакс и эмфизема может развиться как в ближайшие минуты, так и спустя несколько часов после проведения манипуляции. Поэтому при трудной катетеризации, а тем более при случайной пункции легкого, необходимо целенаправленно исключить наличие данных осложнений не только сразу после пункции, но и в течение последующих суток (частая аускультация легких в динамике, рентгенологический контроль и т. д.).

При чрезмерно глубоком введении проводника и катетера возможно повреждение стенок правого предсердия, а также трехстворчатого клапана с тяжелыми расстройствами сердечной деятельности, образованием пристеночных тромбов, которые могут служить источником эмболии. Некоторые авторы наблюдали шарообразный тромб, который выполнял всю полость правого желудочка. Это наблюдается чаще при использовании жестких полиэтиленовых проводников и катетеров. Их применение должно быть запрещено . Чрезмерно упругие проводники рекомендуется перед использованием подвергнуть длительному кипячению: это снижает жесткость материала. Если нет возможности выбора подходящего проводника, а стандартный проводник очень жесткий, некоторые авторы рекомендуют выполнить следующий прием – дистальный конец полиэтиленового проводника предварительно несколько подгибается так, чтобы сформировался тупой угол. Такой проводник часто гораздо легче провести в просвет вены, не травмируя ее стенки.

Эмболия проводником и катетером. Эмболия проводником возникает вследствие срезания проводника краем острия иглы при быстром подтягивании на себя глубоко введенного в иглу проводника. Эмболия катетером возможна при случайном срезании катетера и его ускальзывании в вену во время пересечения ножницами или скальпелем длинных концов фиксирующей нити или при удалении нити, фиксирующей катетер. Извлекать проводник из иглы нельзя. При необходимости следует извлекать иглу вместе с проводником.

Воздушная эмболия. В подключичной вене и верхней полой вене в норме давление может быть отрицательным. Причины эмболии: 1) засасывание при дыхании воздуха в вену через открытые павильоны иглы или катетера (эта опасность наиболее вероятна при выраженной одышке с глубокими вдохами, при пункции и катетеризации вены в положении больного сидя или с приподнятым туловищем); 2) ненадежное соединение павильона катетера с насадкой для игл переливающих систем (не герметичность или не замеченное разъединение их при дыхании, сопровождается засасыванием воздуха в катетер); 3) случайное срывание пробки с катетера с одновременным вдохом. Для предупреждения воздушной эмболии во время пункции игла должна быть соединена со шприцем, а введение катетера в вену, отсоединение шприца от иглы, открытие павильона катетера следует производить во время апное (задержка больным дыхания на вдохе) или в положении Тренделенбурга. Предотвращает воздушную эмболию закрытие открытого павильона иглы или катетера пальцем. Во время искусственной вентиляции легких профилактика воздушной эмболии обеспечивается вентиляцией легких повышенными объемами воздуха с созданием положительного давления в конце выдоха. При проведении инфузии в венозный катетер необходимо постоянное внимательное слежение за герметичностью соединения катетера и переливающей системы.

Ранение плечевого сплетения и органов шеи (наблюдается редко). Эти повреждения возникают при глубоком введении иглы с неправильно выбранным направлением вкола, при большом числе попыток пунктировать вену в разных направлениях. Особенно это опасно при изменении направления иглы после ее глубокого введения в ткани. При этом острый конец иглы травмирует ткани по принципу стеклоочистителя автомобиля. Для исключения этого осложнения, после неудачной попытки пункции вены, иглу необходимо полностью извлечь из тканей, изменить угол ее введения по отношению к ключице на 10-15 градусов и лишь после этого осуществлять пункцию. При этом точка вкола иглы не меняется . Если проводник не проходит через иглу, необходимо с помощью шприца убедиться, что игла находится в вене, и вновь, несколько подтянув иглу на себя, попытаться без насилия ввести проводник. В вену проводник должен проходить абсолютно свободно.

Воспаление мягких тканей в месте пункции и внутрикатетерная инфекция – редкое осложнение. Необходимо удалить катетер и более строго соблюдать требования асептики и антисептики при выполнении пункции.

Флеботромбоз и тромбофлебит подключичной вены. Встречается чрезвычайно редко, даже при длительном (несколько месяцев) введении растворов. Частота указанных осложнений снижается если используются высококачественные нетромбогенные катетеры. Снижает частоту флеботромбоза регулярное промывание катетера антикоагулянтом не только после инфузий, но и в длительных перерывах между ними. При редких трансфузиях катетер легко закупоривается свернувшейся кровью. В таких случаях необходимо решить вопрос о целесообразности сохранения катетера в подключичной вене. При появлении признаков тромбофлебита катетер должен быть извлечен, назначается соответствующая терапия.

Диспозиция катетера. Заключается в выхождении проводника, а затем и катетера из подключичной вены в яремные (во внутреннюю или наружную). При подозрении на диспозицию катетера производится рентгенологический контроль.

Непроходимость катетера. Это может быть связано со свертыванием крови в катетере и его тромбозом. При подозрении на образование тромба катетер следует удалить. Грубой ошибкой является продавливание тромба в вену путем «промывания» катетера введением в него жидкости под давлением или путем прочищения катетера проводником. Непроходимость может быть связана также с тем, что катетер перегибается или упирается концом в стенку вены. В этих случаях незначительное изменение положения катетера позволяет восстановить его проходимость. Катетеры, устанавливаемые в подключичную вену, должны иметь на торце поперечный срез. Недопустимо применение катетеров с косыми срезами и с боковыми отверстиями у дистального конца. В таких случаях возникает зона просвета катетера без антикоагулянтов, на которой образуются висячие тромбы. Необходимо неукоснительное соблюдение правил ухода за катетером (см. раздел «требования к уходу за катетером»).

Паравенозное введение инфузионно-трансфузионных сред и других лекарственных препаратов. Наиболее опасно введение раздражающих жидкостей (хлористый кальций, гиперосмолярные растворы и др.) в средостение. Профилактика заключается в обязательном соблюдении правил работы с венозным катетером.

Похожие статьи