Показания:

· проведение реанимационных мероприятий (не мешает выполнению закрытого массажа сердца и искусственной вентиляции легких);

· с диагностической целью: илеокаваграфия, ангиография, катетеризация полостей сердца.

Из-за высокого риска развития тромбофлебита бедренной вены или тазовых вен длительная катетеризация бедренной вены не проводится.

Техника пункции и катетеризации бедренной вены (Рис. 19.27):

· больного укладывают на спину с вытянутыми и несколько разведенными ногами;

· под пупартовой связкой бреют и обрабатывают кожу антисептиком, отграничивают место пункции вены стерильными салфетками;

· на 1-2 поперечных пальца ниже пупартовой связки в проекции бедренной артерии (определяют по пульсации) анестезируют кожу, после чего иглу скосом вверх, надетой на шприц с новокаином, под углом 45 градусов к поверхности кожи продвигают в глубь тканей до ощущения пульсации бедренной артерии;

· при появлении чувства пульсации конец иглы отклоняют внутрь и продвигают ее вверх под пупартову складку при постоянном подтягивании поршня шприца;

· появление темной крови в шприце указывает на попадание иглы в просвет вены;

· через иглу или по Сельдингеру вводят катетер на глубину 15-20 см и фиксируют его кожным швом. Вокруг катетера накладывают асептическую повязку в виде «штанишек».

Рис. 19.27. Пункция бедренной вены: 1 – бедренная вена; 2 – бедренная артерия; 3 – передняя верхняя ость подвздошной кишки; 4 – пупартова связка; 5 – симфиз

Возможные осложнения:

· пункция бедренной артерии. Характеризуется появлением в шприце под напором алой крови. В этих случаях иглу извлечь, место пункции прижать на 5-10 минут. Спустя 15-20 минут пункцию повторить;

· прокол задней стенки вены (появление межмышечной гематомы).

Назначаются вначале тугая повязка, на следующий день – согревающие компрессы для рассасывания скопившейся крови;

· тромбоз или тромбофлебит бедренной вены или вен таза.

Проявляется отеком нижней конечности. Необходимо придать конечности возвышенное положение, назначить антикоагулянты прямого и непрямого действия.

Пункция и катетеризация наружной яремной вены

Показания:

· выраженная тромбоцитопения и коагулопатия, поскольку нет опасности пункции наружной сонной артерии, развития пневмо- или гемоторакса; кровотечение из места прокола вены легко останавливается ее прижатием.

Техника катетеризации:

· больного укладывают на спину с приведенными к туловищу руками, голова запрокинута и повернута в сторону, противоположную пунктируемой;

· обработка кожи, отграничение зоны венопункции стерильными салфетками;

· местная внутрикожная анестезия над местом наибольшей выраженности вены, где будет производиться венопункция;

· ассистент сдавливает вену над ключицей для более рельефного ее

· наполнения;

· хирург или анестезиолог фиксирует вену большим и указательным пальцем левой руки, правой рукой иглой со скосом, направленным вверх, пунктируют вену по ходу сосуда сверху вниз;

· по методу Сельдингера производится катетеризация вены с проведением катетера в верхнюю полую вену на глубину около 10 см.

ПУНКЦИЯ И КАТЕТЕРИЗАЦИЯ ВНУТРЕННЕЙ

ЯРЕМНОЙ ВЕНЫ (Рис. 19.28)

Имеет почти те же преимущества, что и пункция наружной яремной вены. При пункции и катетеризации внутренней яремной вены риск развития пневмоторакса минимален, но вероятность пункции сонной артерии велика.

Существующие около 20 способов пункции внутренней яремной вены. По отношению к m.sternocleidomastoideus их можно разделить на три группы: наружные, центральные и внутренние.

Независимо от способа пункции больному придают положение Тренделенбурга (головной конец операционного стола опускают на 25-30 градусов), под плечи кладут валик, голову запрокидывают. Эти приемы улучшают доступ к местам вкола иглы, способствуют лучшему наполнению шейных вен кровью, что облегчает их пункцию, и предупреждают развитие воздушной эмболии.

Рис. 19.28. Пункция внутренней яремной вены: 1 – катетеризация подключичной вены; 2 – центральный доступ; 3 – наружный доступ; 4 – внутренний доступ

Наружный доступ к внутренней яремной вене:

· голова больного поворачивается в сторону противоположную пунктируемой вены;

· иглу вкалывают на расстоянии двух поперечных пальцев (около 4 см) выше ключицы у наружного края грудино-ключично-сосцевидной мышцы под углом 45 градусов к фронтальной плоскости (поверхности кожи);

· игла продвигается под грудино-ключично-сосцевидную мышцу к яремной вырезке.

Центральный доступ к внутренней яремной вене:

· вкол иглы в точке на вершине или в центре треугольника, образованного ножками грудино-ключично-сосцевидной мышцы и ключицей;

· продвижение иглы под углом 30 градусов к коже за медиальный край ключичной ножки m.sternocleidomastoideus на глубину 3-4 см.

Внутренний доступ к внутренней яремной вене:

· пункция производится под наркозом с релаксантами;

· вкол иглы в точке на 5 см выше ключицы сразу за внутренним краем грудино-ключично-сосцевидной мышцы;

· направление иглы под углом 30-45 градусов к коже и к границе средней и внутренней трети ключицы;

· одновременно с продвижением иглы оттягивают релаксированную грудино-ключично-сосцевидную мышцу в латеральную сторону, что обеспечивает свободный доступ к тонкостенной внутренней яремной вене без усилия.

При катетеризации вены катетер вводится в нее на глубину до 10 см – не глубже устья верхней полой вены (уровень сочленения 2 ребра и грудины).

Оборудование для центральной катетеризации ПРИМЕЧАНИЯ

ПОКАЗАНИЯ

Обеспечение венозного доступа при плохих периферических венах.

Создание вено-венозного диализного доступа.

Введение лекарств через центральный доступ (например, инотропных препаратов).

Мониторинг центрального венозного давления.

Установка перманентного венозного доступа (при использовании туннельного катетера).

Выраженные нарушения гемостаза (требуют коррекции до начала манипуляции). Если необходимо установить центральный венозный доступ, несмотря на нарушения в системе гемостаза, катетеризация бедренной вены более предпочтительна ввиду ее доступности для наружной компрессии.

Обструкция полой вены.

Тромбоз глубоких вен.

Локальные противопоказания

Локальный инфекционный процесс в области пункции.

ТЕОРИЯ И МЕТОДЫ

Диализные катетеры довольно часто устанавливаются в бедренную вену (известны как катетеры Тессио). Они имеют большой диаметр и два канала, что требует осторожности при их установке. Просвет катетера может содержать раствор гепарина, который следует удалять перед использованием катетера. Некоторые больные, находящиеся на гемодиализе, получают иммуносупрессивную терапию по поводу трансплантации донорских органов, что требует повышенной настороженности в отношении инфекционных осложнений.

В настоящее время применяют одно- и многопросветные центральные катетеры. Один просвет чаще всего используется в перманентных туннельных катетерах без дополнительных портов, чтобы свести к минимуму риск инфицирования. Многопросветные катетеры используются, если одновременно необходимы инфузия нескольких лекарственных средств и мониторинг центрального венозного давления. В последнем случае из-за большего диаметра катетера следует соблюдать осторожность, чтобы по ошибке не катетеризовать артерию.

Несколько рандомизированных исследований показали, что при импрегнации центральных катетеров антибиотиками реже развивается шунт-сепсис. Наиболее частыми антибактериальными комбинациями для импрегнации центральных венозных катетеров являются смесь хлоргексидин/сульфадиазин серебра или миноциклин/рифампицин.

Считается, что центральное венозное давление, измеренное через бедренный доступ (которое, по сути, отражает внутрибрюшное венозное давление), является приблизительной оценкой внутригрудного давления, которое следует измерять через шейный доступ.

ХИТРОСТИ РЕМЕСЛА

Для более легкого поиска бедренной вены используйте анатомические ориентиры: паховую связку и бедренную артерию. Пульсация бедренной артерии отчетливо пальпируется у всех пациентов, исключая случаи выраженной гипотензии, патологического ожирения или тяжелого

атеросклеротического поражения артерии. У пациентов, перенесших ранее операцию на паховой области, анатомическое расположение сосудов может быть изменено.

При катетеризации бедренной вены важнейшим моментом является стерильность.

Четкое следование правилам асептики продлит время функционирования катетера и уменьшит риск сепсиса. Паховая область потенциально более инфицированна, чем область шеи, поэтому крайне важно соблюдать стерильность. Старайтесь подшивать катетер как можно дальше от паховой складки.

Если при попадании иглы в вену аспирация крови затруднена, то, скорее всего, Вы не сможете провести проводник. В этом случае измените положение иглы и добейтесь свободного поступления крови.

Улучшить наполнение бедренной вены намного проще, чем наполнение других центральных вен. Как правило, нет необходимости опускать изголовье кровати - нужно лишь слегка поднять ноги пациента.

Избегайте применения антибактериальных мазей в области установки катетера. Они повышают риск грибковой колонизации и способствуют развитию антибиотикорезистентных бактериальных штаммов, не оказывая никакого влияния на частоту системных инфекций. В некоторых отделениях на место установки диализного катетера рекомендуют накладывать противогрибковые мази.

При катетеризации бедренной вены рентгенографию грудной клетки выполнять не нужно, так как на рентгенограмме не виден конец катетера. Чтобы спокойно использовать катетер, достаточно убедиться, что по нему свободно вытекает кровь.

Подшивайте катетер в строго асептических условиях. Идеально подшить катетер в двух местах, чтобы он смещался как можно меньше. Для закрытия раны применяйте стерильные повязки.

До и после введения препарата необходимо аспирировать кровь и промывать катетер, чтобы подтвердить правильность его положения (катетер может проткнуть стенку вены или выскочить из нее). Аспирация также позволяет избежать случайного болюсного введения лекарства из мертвого пространства катетера, что особенно важно для больных, получающих лечение инотропными препаратами.

Избегайте одновременно вводить несколько лекарств через один просвет катетера. Если это невозможно, проверяйте их на совместимость до внутривенного введения.

Бедренные катетеры повышают риск тромбоза глубоких вен, в связи с чем их нужно удалять как можно раньше.

Пунктирование/повреждение бедренной артерии. Артерия расположена чуть латеральнеє вены, и ее можно случайно травмировать. Тем не менее ее легко сдавить и ишемические нарушения, как правило, не развиваются.

Перфорация вены и гематома.

Воздушная эмболия, особенно при гиповолемии. Нужно соблюдать особую осторожность всякий раз, подключая или отключая катетер.

Тромбоэмболия.

Возможно повреждение бедренного нерва, хотя он находится по другую сторону бедренной артерии.

Нарушение ритма сердца, хотя вероятность этого осложнения крайне мала ввиду большого расстояния между правым предсердием и местом пункции (50 см и более).

Деформация катетера с образованием петель, что требует рентгенологического контроля и, в ряде случаев, оперативного лечения.

Электризация катетера. Плохое заземление электрооборудования для мониторирования может приводить к возникновению и проведению по катетеру слабых токов, провоцирующих нарушение ритма сердца.

Инфекции: локальные и системные.

Тромбоз вены с высоким риском тромбоэмболии.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

Joynt G.M., Gomersall C.D., Buckley T.A., Oh T.E., Young R.J., Freebairn R.C. Comparison of intrathoracic and intra-abdominal measurements of central venous pressure // Lancet. - 1996. - Vol. 347. - P. 1155-1157.

Joynt G.M., Kew J., Gomersall C.D., Leung V.Y., Liu E.K. Deep venous thrombosis caused by femoral venous catheters in critically ill adult patients // Chest. - 2000. - Vol. 117:178-183.

Polderman K.H., Girbes R.J. Central venous catheter use. Part 1. Mechanical complications // Intensive Care Medicine. - 2002. - Vol. 28. - P. 1-17.

Polderman K.H., Girbes R.J. Central venous catheter use. Part 2. Infectious complications // Intensive Care Medicine. - 2002. - Vol. 28. - P. 18-28.

Необходимо четко знать анатомию.

Чтобы наполнить вены, приподнимите нижние конечности.

Используйте местную анестезию.

По возможности используйте УЗИ-контроль.

Лучевой нерв

---- Апоневроз двуглавой мышцы

Для центрального венозного доступа чаще используют правую внутреннюю яремную вену или правую подключичную вену. Это связано с тем, что слева проходит грудной лимфатический проток и возможно его повреждение во время катетеризации. А также по внутренней левой яремной вене происходит отток крови от доминирующего полушария головного мозга. И в случае возникновения гнойных или тромботических осложнений, неврологические последствия для пациента могут быть более серьезными.

Считается, что катетеризация внутренней яремной вены сопровождается меньшим числом осложнений ( , тромбозы, кровотечение) по сравнению с катетеризацией подключичной вены. В то же время в каких-то случаях удобнее использовать подключичный доступ, например: при гиповолемии, двигательном возбуждении, низком артериальном давлении у больного и т.д.

Катетеризация бедренной вены ассоциируется с повышенным риском инфекционных и тромботических осложнений. И используется, как запасной вариант при невозможности выполнить центральную катетеризацию из другого доступа. Облегчить поиск вены, уменьшить риск осложнений позволяет проведение ультразвукового исследования, позволяющее уточнить индивидуальные особенности расположения венозных стволов пациента.

Внимание! Если попытка катетеризации вены закончилась неудачей, не упорствуйте и сразу позовите коллегу на помощь - часто помогает если не решить проблему, то, по крайней мере, избежать неприятностей в дальнейшем.

Пункция правой внутренней яремной вены центральным доступом

Пациента уложите на спину, руки - вдоль туловища, голову поверните влево. Для увеличения наполнения центральных вен и снижения риска воздушной эмболии придайте положение Тренделенбурга (головной конец стола опускают на 15° вниз), если конструкция кровати не позволяет это сделать - горизонтальное.

Определите положение правой сонной артерии. Внутренняя яремная вена располагается поверхностнее, латеральнее и параллельно сонной артерии. Обработайте кожу антисептиком и ограничьте место пункции стерильными салфетками. Инфильтрируйте кожу и подкожную клетчатку над передним краем грудино-ключичнососцевидной мышцы на уровне щитовидного хряща 5 мл 1% раствором лидокаина. Поисковая пункциявыполняется внутримышечной иглой с целью локализовать расположение вены с минимальным риском получить значительное кровотечение при непреднамеренной пункции артерии.

Также «поисковой иглой» стоит воспользоваться, если есть коагулопатия, или игла для пункции из набора неудобна для вас, или необходимо ввести катетер большого диаметра. При наличии хороших мануальных навыков, вы, естественно, от использования «поисковой пункции» может отказаться. Левой рукой определите ход сонной артерии. Иглу введите чуть латеральнее (приблизительно 1 см) артерии под углом 45° к коже по направлению к правому соску у мужчины или правой верхней передней подвздошной ости у женщин. Продвигайте иглу медленно, поддерживая разрежение в шприце, до получения крови. Вена расположена поверхностно, поэтому не следует вводить иглу глубже 3-4 сантиметров.

Если вы не обнаружили вену, медленно извлеките иглу под кожу, поддерживая разряжение в шприце (т. к. игла могла случайно проколоть обе стенки вены). Если получить кровь не удалось, повторите попытку, взяв на этот раз направление немного медиальнее. Убедившись, что вы нашли вену, можно удалить поисковую иглу запомнив направление пункции, либо оставить ее на месте, удалив ее после попадания иглы из набора в вену. Пункция вены иглой из набора выполняется в направлении, определенном при поисковой пункции.

Пункция правой подключичной вены

Больного уложите на спину, руки - вдоль туловища, голову поверните влево. Чтобы отвести плечи назад и вниз, между лопатками положите валик. Для увеличения наполнения центральных вен и снижения риска придайте положение Тренделенбурга (головной конец стола опускают на 15° вниз), если конструкция кровати не позволяет это сделать - горизонтальное.

Нащупайте яремную вырезку грудины, грудино-ключичное и акромиально-ключичное сочленения. Далее обработайте кожу раствором антисептика и ограничьте место пункции стерильными салфетками. Точка пункции находится на 2-3см ниже ключицы, на границе средней и медиальной трети ее. Инфильтрируйте кожу и подкожную клетчатку вокруг места пункции 5-10 мл 1% раствором лидокаина.

Введите иглу через указанную точку до соприкосновения с ключицей. Постепенно продвиньте конец иглы вниз так, чтобы она оказалась сразу под ключицей. Затем поверните и направьте иглу на яремную вырезку. Медленно продвигайте иглу вперед, поддерживая разрежение в шприце, до получения крови. Срез конца иглы должен быть повернут в сторону сердца - это увеличивает вероятность правильной установки катетера.Старайтесь держать иглу параллельно плоскости кровати (во избежание пункции подключичной артерии или плевры);

Если вы не попали в вену, медленно извлеките иглу под кожу, поддерживая разряжение в шприце. Промойте иглу и убедитесь, что она проходима. Повторите попытку, взяв направление вкола немного краниальнее.

Пункция правой бедренной вены

Положение пациента на спине, с подложенным под ягодицы валиком. Ногу следует несколько отвести и развернуть кнаружи. Определите пульсацию бедренной артерии ниже паховой связки: бедренная вена располагается медиальнее. Обработайте кожу антисептиком и ограничьте место пункции стерильными салфетками. Далее инфильтрируйте кожу и подкожную клетчатку 5 мл 1 % раствором лидокаина. Надсеките кожу скальпелем с небольшим лезвием.

На 2 см ниже паховой связки определите ход бедренной артерии двумя пальцами левой руки. Иглу вводят на 1 см медиальнее бедренной артерии под углом 30° к коже и направляют ее по ходу вены, поддерживая разрежение в шприце, до получения крови. Вена обычно расположена на глубине 2-4 см от поверхности кожи. В качестве иглы удобно использовать периферический венозный катетер G14-16, предварительно убедившись, что он пропускает проводник.

Если вы не обнаружили вену, медленно извлеките иглу, поддерживая разряжение в шприце. Промойте иглу и убедитесь, что она проходима. Повторите попытку, направляя иглу немного правее или левее от первоначального места пункции.

Введение катетера по Сельдингеру

Сразу после пункции вены убедитесь, что кровь легко поступает в шприц. Отсоедините шприц, удерживая иглу на месте. Старайтесь опираться кистью на тело больного, чтобы минимизировать риск миграции иглы из просвета вены. Закройте павильон иглы пальцем во избежание попадания воздуха;

Введите в иглу гибкий конец проводника. Если возникает какое-либо сопротивление продвижению проводника, осторожно поверните его, и попробуйте продвинуть. Если это не помогло - металлический проводник удалите. Снова оцените аспирацию крови из вены. Измените угол наклона иглы или поверните ее, проверьте поступление крови в шприц. Повторите попытку. Если не удалось провести проводник из пластика, во избежание срезания, он должен удаляться обязательно вместе с иглой.

После заведения проводника в вену на половину его длины удалите иглу. Перед введением дилататора надсеките кожу скальпелем с небольшим лезвием; Введите по проводнику дилататор. Старайтесь брать дилататор пальцами ближе к коже, чтобы избежать перегиба проводника и дополнительной травмы тканей, а то и вены. Нет необходимости вводить дилататор на всю длину, достаточно создать туннель в коже и подкожной клетчатке без проникновения в просвет вены. Извлеките дилататор и введите катетер. Удалите проводник. Проведите аспирационную пробу. Свободный ток крови свидетельствует о том, что катетер находится в просвете вены.

Контроль правильного положения дистального конца яремного или подключичного катетера

Конец катетера должен находиться в полой вене. При высоком расположении катетера в верхней части полой вены, конец его может упираться в противоположную стенку вены, что затрудняет проведение инфузий и способствует формированию пристеночного тромба. Нахождение катетера в полостях сердца вызывает нарушения ритма, увеличивает риск перфорации сердца.

Установка катетера под ЭКГ контролемпозволяет оптимизировать его положение и уменьшить вероятность осложнений.

1.Катетер промывают физиологическим раствором. В катетер вводят металлический проводник, так, чтобы он не выходил за пределы катетера (на некоторых проводниках есть специальная метка). Или через заглушку катетера вводится металлическая в/м игла и катетер заполняют 7,5% раствором . На иглу надевают заглушку;

2.Присоедините провод грудного отведения ―V‖ электрокардиографа или кардиоскопа к игле или проводнику с помощью зажима типа ―крокодил‖. И включите режим «грудное отведение» на регистрирующем устройстве. Илик дистальному электроду подсоединить провод правой руки и включить второе (II) отведение на кардиоскопе или кардиографе;

3. Если конец катетера находится в правом желудочке, на экране монитора видим высокоамплитудный (в 5-10 раз больше обычного) комплекс QRS. Медленно подтягивая катетер, видим снижение амплитуды комплекса QRS, но при этом зубец P остается очень высоким, что указывает на нахождение катетера в предсердии.

Дальнейшее подтягивание катетера приводит к нормализации амплитуды зубца P. Еще приблизительно на 1 см подтягиваем катетер — это и есть оптимальное положение катетера в верхней полой вене.

4. Зафиксируйте катетер к коже швом или лейкопластырем. Наложите стерильную повязку.

Рентгенологический контроль положения центрального катетера

После катетеризации внутренней яремной или подключичной вены необходимо произвести рентгенографию органов грудной клетки для подтверждения правильного расположения катетера и исключения пневмоторакса. Если больному проводится ИВЛ - рентгенография проводится сразу после катетеризации. При самостоятельном дыхании больного - через 3-4 часа. При признаках гемоторакса, пневмоторакса - рентгенография проводится немедленно.

Определение правильного положения дистального конца катетера на ретгенограмме

На рентгенограмме грудной клетки в передней проекции у взрослых конец катетера должен располагаться не более чем на 2 см ниже линии, соединяющей нижние концы ключицы. Эта линия разделяет верхнюю полую вену на два участка, расположенных ниже верхней границы перикарда и выше нее. Если катетер вводят в нижнюю полую вену, его конец должен располагаться ниже уровня диафрагмы.

Осложнения

Пункция артерии

При случайной пункции артерии прижимайте место пункции в течение 5-10 минут, затем повторите венепункцию.

Пневмоторакс/гидроторакс

У пациента, находящегося на ИВЛ, возможно развитие напряженного пневмоторакса. В этом случае даже при небольшом пневмотораксе необходимо дренирование плевральной полости. Если больной находится на самостоятельном дыхании, при небольшом пневмотораксе осуществляют динамическое наблюдение. При большом, признаках дыхательной недостаточности - дренирование плевральной полости.

Гидроторакс чаще связан с нахождением конца катетера в плевральной полости. Иногда через этот неправильно установленный катетер жидкость удается эвакуировать, опустив головной конец стола или кровати.

Смещение подключичного катетера во внутреннюю яремную вену

Положение катетера следует изменить, так как введение гипертонических растворов во внутреннюю яремную вену может вызвать венозный тромбоз.

Частые желудочковые экстрасистолы или желудочковая тахикардия

Развитие этих аритмий может указывать, что конец катетера находится прямо на трехстворчатом клапане. Подтяните катетер на несколько сантиметров назад.

Инфицирование катетера

Чаще всего происходит инфицирование Staphylococcus aureus и S. epidermidis, но у пациентов с иммунодефицитом возбудителями инфекции могут стать грамотрицательные палочки или грибки.

Явные признаки инфицирования катетера: болезненность, покраснение кожи и гнойное отделяемое в месте стояния катетера.

Возможное инфицирование катетера : при наличии лихорадки или других системных признаков , но отсутствии признаков инфицирования в месте стояния катетера.

Во всех случаях катетер необходимо удалить , а его конец отправить на бактериологический посев, назначить антибиотики.

Катетеризация бедренной вены часто сопровождается тяжёлыми осложнениями, поэтому её следует применять только в тех случаях, когда катетеризация через другие вены невозможна. Катетеризацию можно выполнять с любой стороны. Положение больного лёжа на спине. Под ягодицы подкладывают подушку, приподнимают паховую область, бедро отводят и поворачивают немного кнаружи. Положение оперирующего со стороны пункции лицом к голове больного. Если оперирующий правша, выполнять катетеризацию левой бедренной вены удобнее, стоя с правой стороны от больного. Бед-

Оперативная хирургия конечностей о> 301

WWs/S"SS"b/ 4Г4Ь/МьФ

Рис. 4-28. Методика катетеризации по ПаЛЛи я-в _ -vr=

катетеризация центральных вен. - М„ 1986) " операции (описание в тексте). (Из: Роузен М. Чрескожная

ренную артерию находят ниже паховой связки посредством пальпации (рис. 4-28). Вена расположена медиальнее артерии. Пункцию выполняют в асептических условиях, при необходимости применяют местную анестезию Венепункцию выполняют осторожно, избегая попадания в артерию, что может привести к кровотечению или спазму артерии.

Место пункции у взрослых - на 1 см медиальнее бедренной артерии, непосредственно под паховой связкой. Остриё иглы помещают в место пункции на коже (1), направляя шприц с иглой к голове больного; шприц с иглой поворачивают немного кнаружи (из положения 1 в положение 2). Шприц с иглой приподнимают над поверхностью кожи на 20-30° (из положения 2 в положение 3) и вводят иглу Во время введения иглы в шприце создают небольшое разрежение. Обычно в вену попадают на глубине 2-4 см. После попадания в вену вводят катетер.

Пункцию у детей производят у медиального края артерии, непосредственно под паховой связкой. Метод катетеризации тот же, что и у взрослых, только шприц с иглой располагают под меньшим углом (10-15°) к поверхности кожи, так как вена у детей находится более поверхностно.

Катетеризация бедренной вены по Хону и Ломберу

Данный способ - модификация методики катетеризации Сельдингера по проводнику Катетеризацию можно выполнять с любой стороны. Положение больного лежа на спине Под ягодицы подкладывают подушку чтобы приподнять паховую область. Бедро отводят и немного разворачивают кнаружи. Место пункции - медиальнее артерии под паховой связкой (у 7-летнего ребёнка приблизительно

на 2 см ниже паховой связки). Остриё иглы помещают в место пункции на коже, направляя шприц с иглой к голове больного. Затем шприц с иглой немного разворачивают кнаружи. После этого шприц приподнимают над поверхностью кожи на 10-15°. Для определения момента попадания в вену в шприце во время введения иглы создают небольшое разрежение. Через иглу в вену вводят нейлоновую нить или проводник. Место пункции на коже с помощью кончика скальпеля расширяют на 1-2 мм по обе стороны иглы, чтобы катетер мог свободно пройти через кожу Иглу извлекают. Катетер надевают на нейлоновую нить (или проводник) и нить вместе с катетером вводят на необходимое расстояние. Нить (или проводник) удаляют. Положение катетера контролируют при рентгенологическом исследовании грудной клетки.

ОПЕРАЦИИ

НА НЕРВНЫХ СТВОЛАХ

ОПЕРАТИВНЫЕ

ВМЕШАТЕЛЬСТВА

НА НЕРВНЫХ СТВОЛАХ

При операциях на нервах предпочтение отдают непроекционным доступам, когда разрез кожи и фасции, не совпадающий с проекцией нерва, позволяет избежать в послеоперационном периоде образования общего рубца между оболочками нерва и покровами. Доступы по проекционным линиям применяют в тех случаях, когда нерв расположен между мощными мышцами.

302 ^ ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ И ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ ♦ Глава 4

ОБНАЖЕНИЕ СРЕДИННОГО НЕРВА (Л/. MEDIANUS)

На плече нерв выделяют из разреза над выпуклостью брюшка двуглавой мышцы плеча кпереди от проекции нерва (рис. 4-29, а).

В области локтевой ямки и верхней трети предплечья разрез проходит по медиальному краю круглого пронатора (т. pronator teres). Края раны разводят и входят в промежуток между лучевым сгибателем кисти (т. flexor carpi radialis) и круглым пронатором (т. pronator teres). В верхней трети предплечья п. medianus находят между головками т. pronator teres (рис. 4-29, б).

В средней трети предплечья разрез кожи проводят по срединной линии предплечья, что соответствует с латеральной стороны сухожилиям лучевого сгибателя кисти (т. flexor carpi radialis) и длинной ладонной мышце (т. palmaris longus), а с медиальной - поверхностному сгибателю кисти {т. flexor digitorum superficialis). В нижней трети предплечья разрез делают рядом с лучевым сгибателем запястья кнутри от про-

екции нерва (рис. 4-29, в). В области лучеза-пястного сустава и кисти разрез проводят на 1 см кнутри от сухожилия лучевого сгибателя запястья. Удерживатель сгибателей рассекают. При необходимости разрез продолжают по одной из кожных складок ладони.

ОБНАЖЕНИЕ ЛОКТЕВОГО НЕРВА (Л/. ULNARIS)

В верхней трети плеча линия разреза такая же, как при доступе к срединному нерву (рис. 4-30, а). Локтевой нерв лежит кнутри от плечевой артерии.

В средней и нижней трети плеча разрез производят кзади от проекции локтевого нерва, проходящей от верхней трети медиальной борозды двуглавой мышцы (sulcus bicipitalis mediate) к медиальному надмыщелку плечевой кости. Нерв выделяют после отведения трёхглавой мышцы плеча. В области локтевого сустава разрез ведут в промежутке между медиальным над-мыщелком плечевой кости и локтевым отрост-

Рис. 4-29. Хирургические доступы при операциях на срединном нерве, а - на

плече, б - в области локтевой ямки и верхней трети предплечья, в- в нижней трети предплечья, в области лучезапястного сустава и кисти. (Из: Дольницкий О.В.

Рис. 4-30. Хирургические доступы при операциях на локтевом нерве, а - в области локтевой ямки, б - на предплечье, в - в области лучезапястного сустава и кисти. (Из: Дольницкий О.В. Атлас микрохирургических операций на периферических нервах. - Киев, 1991.)

Оперативная хирургия конечностей ♦ 303

ком локтевой кости (см. рис. 4-30, а). На предплечье разрез проводят по линии, соединяющей медиальный надмыщелок плечевой кости с гороховидной костью (рис. 4-30, б). В области лучезапястного сустава и кисти разрез начинают у гороховидной кости и продолжают по наружному краю кисти (рис. 4-30, в). Локтевой нерв выделяют под удерживателем сгибателей. В этом месте нерв делится на глубокую и поверхностную ветви.

ОБНАЖЕНИЕ ЛУЧЕВОГО НЕРВА (Л/. RADIALIS)

Доступ по Сазон-Ярошевичу в верхней трети плеча: разрез проходит по краю широчайшей мышцы спины (т. latissimus dorsi), далее косо вниз и кзади от медиальной борозды двуглавой мышцы (sulcus bicipitalis medialis) (рис. 4-31, а).

Рис. 4-31. Хирургические доступы при операциях на лучевом нерве, а - в верхней трети плеча, б - в нижней трети плеча и в области локтевой ямки. (Из: Дольницкий О.В. Атлас микрохирургических операций на периферических нервах. - Киев, 1991.)

В нижней трети плеча нерв выделяют из разреза над серединой плечелучевой мышцы (т. brachioradialis) (рис. 4-31, б). Для осуществления доступа в области локтевой ямки предыдущий разрез удлиняют на 6-7 см в дис-тальном направлении. При помощи данного разреза можно подойти к месту деления нерва на поверхностную и глубокую ветви. Для обнажения поверхностной ветви разрез продлевают до шиловидного отростка лучевой кости.

ОБНАЖЕНИЕ ПОДМЫШЕЧНОГО НЕРВА (Л/. AXILLARIS)

Изолированное повреждение или ущемление подмышечного нерва иногда происходит при переломах в области хирургической шейки плеча, где подмышечный нерв (п. axillaris) прилегает непосредственно к кости. Для обнажения п. axillaris предложены различные доступы (в зависимости от уровня его повреждения). К центральному отрезку нерва подходят со стороны подмышечной впадины, где он расположен позади главного сосудисто-нервного пучка на подлопаточной мышце (т. subscapularis). К периферическому отрезку нерва избирают оперативный доступ по заднему краю дельтовидной мышцы (рис. 4-32).

Рис. 4-32. Задний доступ для обнажения подмышечного нерва. 1 -дельтовидная мышца, 2 -длинная головка трёхглавой мышцы плеча, 3 - подмышечный нерв, 4 - малая грудная мышца. (Из: Островерхое Г.Е., Лубоцкий Д.Н., Бо-маш Ю.М. Курс оперативной хирургии и топографической анатомии. - М., 1964.)

304 о ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ И ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ ♦ Глава 4

При заднем доступе подмышечный нерв выделяют по линии, проведённой от середины ости лопатки (spina scapulae) по заднему краю дельтовидной мышцы до прикрепления последней к плечевой кости. Тупым путём проникают в промежуток между дельтовидной мышцей и наружным краем длинной головки трёхглавой мышцы плеча, где находят периферический отдел нерва, выходящий из подмышечной ямки через четырёхстороннее отверстие (foramen quadrilaterum).

ОБНАЖЕНИЕ БЕДРЕННОГО НЕРВА (Л/. FEMORALIS)

Разрез проводят от передней верхней ости подвздошной кости (spina iliaca anterior superior) косо вниз (рис. 4-33).

Рис. 4-33. Хирургический доступ при операциях на бедренном нерве. (Из: Дольницкий О.В. Атлас микрохирургических операций на периферических нервах. - Киев, 1991.)

Нерв выделяют у внутреннего края подвздош-но-поясничной мышцы (т. iliopsoas). Кнутри от нерва проходят бедренная артерия и вена.

ОБНАЖЕНИЕ СЕДАЛИЩНОГО НЕРВА (N. ISCHIADICUS)

Для обнажения седалищного нерва в ягодичной области проводят дугообразный разрез от верхней задней ости подвздошной кости (spina iliaca posterior superior) no направлению к наружной части большого вертела бедренной кости с обязательным рассечением большой ягодичной мышцы (т. gluteus maximus) (доступ Гаген-Торна) (см. рис. 4-69, а).

В области бедра разрез проходит медиаль-нее проекции нерва, т.е. по линии, проведённой от середины расстояния между седалищным бугром и большим вертелом, к середине подколенной ямки (рис. 4-34). Рассекают широкую фасцию (fascia lata) и проникают между двуглавой мышцей бедра (m. biceps femoris) и полусухожильной мышцей (т. semitendinosus). Отводят длинную головку двуглавой мышцы бедра кнаружи, а полусухожильную мышцу -кнутри, находят седалищный нерв.

Рис. 4-34. Хирургический доступ при операциях на седалищном нерве в области бедра. (Из: Дольницкий 0.8. Атлас микрохирургических операций на периферических нервах. - Киев, 1991.)

ОБНАЖЕНИЕ БОЛЬШЕБЕРЦОВОГО НЕРВА (Л/. TIBIALIS)

В подколенной ямке доступ к нерву осуществляют из разреза, изображённого на рис. 4-35, а.

Рис. 4-35. Хирургические доступы при операциях на боль-шеберцовом нерве, а - в области подколенной ямки, б - в нижней трети голени. (Из: Дольницкий О.В. Атлас микрохирургических операций на периферических нервах. - Киев, 1991.)

В верхней трети голени разрез ведут от середины подколенной ямки вертикально вниз на 10-12 см. В средней трети голени разрез проводят по линии, расположенной на 1,5 см кнутри от внутреннего края болыпеберцовой кости и идущей к точке, расположенной на середине расстояния между ахилловым сухожилием и внутренней лодыжкой. В нижней трети голени (область медиальной лодыжки) разрез проходит по внутреннему краю ахиллова сухожилия (рис. 4-35, б).

ОБНАЖЕНИЕ ОБЩЕГО МАЛОБЕРЦОВОГО НЕРВА (N. PERONEUS COMMUNIS)

В подколенной ямке разрез проводят над сухожилием двуглавой мышцы бедра (т. biceps femoris) до места прикрепления мышцы к головке малоберцовой кости (capitulum fibulae) (рис. 4-36).

В верхней трети голени разрез проводят от нижней части сухожилия двуглавой мышцы бедра до проекции брюшка длинного разгибателя пальцев {т. extensor digitorum lon-gus). Выделение общего малоберцового нерва около шейки малоберцовой кости нежелательно.

Рис. 4-36. Хирургический доступ при операциях на общем малоберцовом нерве. (Из: Дольницкий О.В. Атлас микрохирургических операций на периферических нервах. - Киев, 1991.)

Оперативная хирургия конечностей -О- 305

Самый простой и быстрый способ получить доступ для введения лекарственных средств – провести катетеризацию. В основном используют крупные и центральные сосуды, такие как внутренняя верхняя полая или яремная вена. Если доступа к ним нет, то находят альтернативные варианты.

Для чего проводится

Бедренная вена находится в паховой области и является одной из крупных магистралей, осуществляющих отток крови из нижних конечностей человека.

Катетеризация бедренной вены спасает жизнь, так как находится она в доступном месте, и в 95% случаев манипуляции проходят успешно.

Показаниями к данной процедуре являются:

• невозможность введения препаратов в яремную, верхнюю полую вену;
• гемодиализ;
• проведение реанимационных действий;
• диагностика сосудов (ангиография);
• необходимость инфузионных вливаний;
• кардиостимуляция;
• низкое давление с нестабильной гемодинамикой.

Подготовка к процедуре

Для пункции бедренной вены больного укладывают на кушетку в положении на спине и просят вытянуть и чуть развести ноги. Под поясницу подкладывают резиновый валик или подушку. Поверхность кожи обрабатывают асептическим раствором, если необходимо сбривают волосы, а место инъекции ограничивают стерильным материалом. Перед использованием иглы пальцем находят вену и проверяют пульсацию.

В оснащение процедуры входит:

• стерильные перчатки, бинты, салфетки;
• обезболивающее;
• иглы для катетеризации 25 калибра, шприцы;
• игла 18 размера;
• катетер, гибкий проводник, расширитель;
• скальпель, шовный материал.

Предметы для проведения катетеризации должны быть стерильными и находиться под рукой врача или медсестры.

Техника проведения, Введение катетера по Сельдингеру

Сельдингер – шведский радиолог, который в 1953 году разработал метод катетеризации крупных сосудов с использованием проводника и иглы. Пункция бедренной артерии по его методу проводится и по сегодняшний день:

• Промежуток между лонным сочленением и передней остью подвздошной кости условно делят на три части. Артерия бедра находится в месте соединения медиальной и средней трети этого участка. Сосуд стоит отодвинуть латерально, так как вена идет параллельно.
• Место пункции обкалывают с двух сторон, делая подкожную анестезию лидокаином или другим обезболивающим.
• Иглу вводят под углом 45 градусов в месте пульсации вены, в области паховой связки.
• При появлении крови темно-вишневого цвета пункционную иглу ведут по ходу сосуда на 2 мм. Если кровь не появилась, необходимо повторить процедуру сначала.
• Иглу держат левой рукой неподвижно. В ее канюлю вводят гибкий проводник и продвигают его через срез в вену. Продвижению в сосуд не должно ничего мешать, при сопротивлении необходимо слегка проворачивать инструмент.
• После успешного введения иглу удаляют, прижав место инъекции для избежания гематомы.
• На проводник надевают дилататор, предварительно иссекая точку введения скальпелем, и вводят его в сосуд.
• Расширитель удаляют и вводят катетер на глубину 5 см.
• После успешного замещения проводника катетером к нему присоединяют шприц и тянут поршень на себя. Если поступает кровь, то подключают инфузию с изотоническим раствором и фиксируют. Свободное прохождение препарата говорит о том, что процедура прошла правильно.
• После манипуляции пациенту назначают постельный режим.

Установка катетера под ЭКГ-контролем

Использование этого метода уменьшает количество постманипуляционных осложнений и облегчает наблюдение за состоянием проведенной процедуры, последовательность проведения которой следующая:

• Катетер чистят изотоническим раствором с использованием гибкого проводника. Игла вводится сквозь заглушку, и трубку заполняют раствором NaCl.
• К канюле иглы подводят отведение “V” или крепят его с помощью зажима. На аппарате включают режим «грудное отведение». Еще один способ предлагает подключить провод правой руки к электроду и включить отведение номер 2 на кардиографе.
• Когда окончание катетера располагается в правом желудочке сердца, то на мониторе комплекс QRS становится выше, чем при норме. Снижают комплекс с помощью регулировки и потягивания катетера. Высокий зубец Р указывает на расположение аппарата в предсердии. Дальнейшее направление на длину 1 см. приводит к выравниванию зубца по норме и верному расположению катетера в полой вене.
• После выполненных манипуляций трубку подшивают или фиксируют повязкой.

Возможные осложнения

При проведении катетеризации не всегда удается избежать осложнений:

• Самым частым неприятным последствием остается прокол задней стенки вены и, как следствие этого, образование гематомы. Бывают случаи, когда необходимо делать дополнительный разрез или прокол иглой, чтобы убрать кровь, скопившуюся между тканями. Пациенту назначают постельный режим, тугое бинтование, теплый компресс в область бедра.
• Образование тромба в бедренной вене имеет высокий риск осложнений после процедуры. В этом случае ногу кладут на возвышенную поверхность, чтобы снизить отеки. Назначаются препараты, разжижающие кровь и способствующие рассасыванию тромбов.
• Постинъекционный флебит – воспалительный процесс на стенке вены. Общее состояние больного ухудшается, появляется температура до 39 градусов, вена имеет вид жгута, ткани вокруг нее отекают, становятся горячими. Пациенту проводят антибактериальную терапию и лечение нестероидными препаратами.
• Воздушная эмболия – попадание воздуха в венозный сосуд через иглу. Исходом этого осложнения может стать внезапная смерть. Симптомами эмболии становится слабость, ухудшение общего состояния, потеря сознания или судороги. Больного переводят в реанимацию и подключают к аппарату дыхания легких. При своевременном оказании помощи состояние человека приходит в норму.
• Инфильтрация – введение препарата не в венозный сосуд, а под кожу. Может привести к некрозу тканей и хирургическому вмешательству. Симптомами служат отек и покраснение кожных покровов. При возникновении инфильтрата необходимо сделать рассасывающие компрессы и удалить иглу, прекращая поступление лекарственного вещества.

Современная медицина не стоит на месте и постоянно развивается, чтобы спасти как можно больше жизней. Не всегда удается вовремя оказать помощь, но с введением новейших технологий смертность и осложнения после проведения сложных манипуляций уменьшается.

КАТЕТЕРИЗАЦИЯ ВЕН ПУНКЦИОННАЯ (греч, katheter зонд; лат. punctio укол) - введение специального катетера в просвет вены путем чрескожной ее пункции с лечебными и диагностическими целями. К. в. п. стала применяться с 1953 г., после того как Сельдингер (S. Seldinger) предложил метод чрескожной пункционной катетеризации артерий.

Благодаря созданному инструментарию и разработанной технике катетер может быть проведен в любую вену, доступную пункции.

В клин, практике наибольшее распространение получила пункционная катетеризация подключичной и бедренной вен.

Впервые пункция подключичной вены выполнена в 1952 г. Обаньяком (R. Aubaniac). Подключичная вена имеет значительный диаметр (12-25 мм), катетеризация ее реже осложняется флебитом, тромбофлебитом, нагноением раны, что позволяет длительно (до 4-8 нед.), при показаниях, оставлять катетер в ее просвете.

Показания: необходимость длительной инфузионной терапии (см.), в т. ч. у больных в терминальных состояниях, и парентерального питания (см.); большие трудности при выполнениях венопункций подкожных вен; необходимость исследования центральной гемодинамики и биохим, картины крови в процессе интенсивной терапии; проведение катетеризации сердца (см.), ангиокардиографии (см.) и эндокардиальной электрической стимуляции сердца (см. Кардиостимуляция).

Противопоказания: воспаление кожи и тканей в зоне пунктируемой вены, острый тромбоз вены, подлежащей пункции (см. Педжета-Шреттера синдром), синдром сдавления верхней полой вены, коагулопатии.

Техника. Для катетеризации подключичной вены необходимы: игла для пункции вены длиной не менее 100 мм с внутренним просветом канала 1,6-1,8 мм и срезом острия иглы под углом 40-45°; набор катетеров из силиконизированного фторопласта длиной 180- 220 мм; набор проводников, представляющих собой капроновую литую струну длиной 400-600 мм и толщиной, не превышающей внутренний диаметр катетера, но достаточно плотно обтурирующей его просвет (можно использовать набор Сельдингера); инструменты для анестезии и фиксации катетера к коже.

Положение больного - на спине с приведенными к туловищу руками. Пункцию вены чаще проводят под местной анестезией; детям и лицам с нарушенной психикой - под общим обезболиванием. Соединив пункционную иглу со шприцем, наполовину заполненным р-ром новокаина, в одной из указанных точек (наиболее часто используют точку Обаньяка; рис. 1) прокалывают кожу. Иглу устанавливают под углом 30-40° к поверхности грудной клетки и медленно проводят в пространство между ключицей и I ребром в направлении к верхнезадней поверхности грудиноключичного сочленения. При прокалывании вены появляется ощущение «проваливания» и в шприце появляется кровь. Осторожно потягивая поршень на себя, под контролем поступления крови в шприц вводят иглу в просвет вены на 10-15 мм. Отсоединив шприц, в просвет иглы вводят катетер на глубину 120-150 мм. Зафиксировав катетер выше иглы, последнюю с него осторожно снимают. Необходимо убедиться в том, что катетер находится в просвете вены (по свободному поступлению крови в шприц) и на достаточной глубине (по меткам на катетере). Отметка «120-150 мм» должна быть на уровне кожи. Катетер фиксируют к коже шелковым швом. В дистальный конец катетера вставляют канюлю (иглу Дюфо), к-рую соединяют с системой для вливания р-ров или закрывают специальной заглушкой, предварительно заполнив катетер р-ром гепарина. Катетеризацию вены можно осуществить и по методу Сельдингера (см. Сельдингера метод).

Длительность функционирования катетера зависит от правильного ухода за ним (содержание в условиях строгой асептики раны пункционного канала, предупреждение тромбирования просвета промыванием катетера после каждого отключения его на длительное время) .

Осложнения: перфорация вены, пневмо-, гемоторакс, тромбофлебит, нагноение раны.

Катетеризация бедренной вены

Первым о пункции бедренной вены сообщил Лак (J. Y. Luck) в 1943 г.

Показания. Катетеризация бедренной вены в основном применяется для диагностических целей: илеокавографии (см. Флебография, тазовая), ангиокардиографии и катетеризации сердца. Вследствие большой опасности развития острого тромбоза в бедренной или тазовой венах длительная катетеризация бедренной вены не применяется.

Противопоказания: воспаление кожи и тканей в зоне пункции, тромбоз бедренной вены, коагулопатии.

Техника. Катетеризация бедренной вены осуществляется с помощью инструментария, используемого при катетеризации артерий по методу Сельдингера.

Положение больного - на спине с несколько разведенными ногами. Под местной анестезией прокалывают кожу на 1-2 см ниже паховой (пупартовой) связки в проекции бедренной артерии (рис. 2). Иглу устанавливают под углом 45° к поверхности кожи и осторожно проводят вглубь до ощущения пульсирующей артерии. Затем конец иглы отклоняют в медиальную сторону и медленно вводят вверх под паховую связку. О нахождении иглы в просвете вены судят по появлению темной крови в шприце. Введение катетера в вену осуществляют по методу Сельдингера.

Осложнения: повреждение вены, околососудистые гематомы, острый тромбоз вены.

Библиография: Гологорский В. А. и др. Клиническая оценка катетеризации подключичной вены, Вестн, хир., т. 108, № 1, с. 20, 1972; Aubaniac R. L’injection intraveneuse sous-claviculaire, d’aivantages et technique, Presse m6d., t. 60, p. 1456, 1952; J of f a D. Supraclavicular subclavion venepuncture and catheteri-sation, Lancet, v. 2, p. 614, 1965; L u-k e J. C. Retrograde venography of the deep leg veins, Ganad. med. Ass. J., v. 49, p. 86, 1943; Sel dinger S. I. Catheter replacement of needle in percutaneous arteriography, Acta radiol. (Stockh.), v. 39, p. 368, 1953; Verret J. e. a. La voie jugulaire externe, Cah. Anesth., t. 24, p. 795, 1976.

Катетеризация бедренной вены по сельдингеру

Катетеризация бедренной артерии по методике Сельдингера

NB . Если пациент непосредственно перед операцией с искусственным кровообращением подвергается ангиографии через A. femoralis, НИКОГДА не удаляйте катетер (интродьюсер), через который осуществлялась процедура. Удалив катетер и наложив компрессионную повязку Вы подвергнете пациента риску развития незамеченного артериального кровотечения («под простынями») на фоне тотальной гепаринизации. Используйте этот катетер для мониторинга давления.

Copyright (c) 2006, Cardiac Surgical ICU at Leningrad Region Hospital, all rights reserved.

Центральный венозный доступ: катетеризация бедренной вены

a. Невозможность катетеризации подключичной или внутренней яремной вен для измерения ЦВД или введения инотропных агентов.

a. Хирургическая операция в паховой области в анамнезе (относительное противопоказание).

b. Пациент должен соблюдать постельный режим, пока катетер находится в вене.

a. Антисептик для обработки кожи.

b. Стерильные перчатки и салфетки.

c. Игла 25 калибра.

d. Шприцы 5 мл (2).

e. Подходящие катетеры и расширитель

f. Система для переливания (заправленная).

g. Игла для катетеризации 18 калибра (длиной 5см).

h. 0.035 J-образный проводник.

i. Стерильные бинты

j. Безопасная бритва

l. Шовный материал (шелк 2-0).

a. Побрейте, проведите обработку кожи антисептическим раствором и обложите левую или правую паховую область стерильным материалом.

b. Пропальпируйте пульс на бедренной артерии в точке в центре воображаемого отрезка между верхней передней подвздошной остью и лонным сочленением. Бедренная вена идет параллельно и медиальнее артерии (рис. 2.10).

c. Введите анестетик через иглу 25 калибра в кожу и подкожную клетчатку на 1 см медиальнее и 1 см дистальнее точки, описанной выше.

d. Пропальпируйте пульс на бедренной артерии и осторожно отодвиньте ее латерально.

e. Присоедините пункционную иглу 18 калибра к 5 мл шприцу, проколите анестезированную кожу и, аспирируя, продвиньте иглу в краниальном направлении под углом 45° к поверхности кожи параллельно пульсирующей артерии. Риск при медиальном подходе к вене меньше по сравнению с латеральным (рис. 2.11 и 2.12).

f. Если венозная кровь в шприце не появилась после введения иглы на глубину 5 см, медленно извлеките иглу, постоянно аспирируя. Если все еще нет крови, измените направление движения иглы через то же пункционное отверстие краниально и на 1-3 см ла-теральнее, в сторону артерии.

h. Если в шприце появилась артериальная кровь, извлеките иглу и прижмите рукой это место, как описано ниже.

i. При попадании в вену отсоедините шприц и прижмите отверстие канюли иглы пальцем для предупреждения воздушной эмболии.

к. Если встретилось сопротивление, извлеките проводник, убедитесь, что игла находится в вене, аспирируя кровь в шприц.

m. Расширьте пункционное отверстие стерильным скальпелем.

n. Введите расширитель по проводнику на 3-4 см, раздвигая подкожные ткани и удерживая проводник. Глубже вводить расширитель не рекомендуется, так как можно повредить бедренную вену.

р. Извлеките проводник, аспирируйте кровь через все порты катетера для подтверждения его внутривенного положения, наладьте инфузию стерильного изотонического раствора. Фиксируйте катетер к коже шелковыми швами. Наложите на кожу стерильную повязку.

q. Пациент должен соблюдать постельный режим до извлечения катетера.

а. Прокол бедренной артерии / гематома

Прижмите рукой намин, затем наложите давящую повязку еще на 30 мин.

Постельный режим не менее 4 ч.

Контролируйте пульс на нижней конечности.

1. Показания: a. Полная или частичная обструкция верхних дыхательных путей. b. Сжатые челюсти у больных в бессознательном состоянии или у интубированных пациентов. c. Необходимость аспирации из ротоглотки.

1. Показания: a. Мониторинг ЦВД. b. Парентеральное питание. c. Длительная инфузия лекарственных средств. d. Введение инотропных агентов. e. Гемодиализ. f. Затруднения при пункции периферических вен.

1. Показания: a. Невозможность катетеризации подключичной или внутренней яремной вен для измерения ЦВД или введения инотропных агентов. b. Гемодиализ.

Видео о санатории Эгле, Друскининкай, Литва

Диагностирует и назначает лечение только врач при очной консультации.

Научно-медицинские новости о лечении и профилактике болезней взрослых и детей.

Зарубежные клиники, госпитали и курорты - обследование и реабилитация за границей.

При использовании материалов сайта - активная ссылка обязательна.

Катетеризация бедренной вены

Невозможность катетеризации периферических или подключичных вен;

Воспалительные изменения или рубцы в паховой области;

Невозможность соблюдения больным постельно­го режима, пока катетер находится в вене.

1.Кожу в паховой области бреют и обрабатывают антисептическим раствором, отгораживают ее стериль­ным материалом.

2.Пальпируют пульс на бедренной артерии тотчас ниже пупартовой связки в ее среднем отделе и анесте­зируют кожу и подкожную клетчатку в месте, отстоя­щем на 1 см медиальнее и на 1 см дистальнее этой точки.

3.Фиксируют бедренную артерию между II и III пальцами левой руки и осторожно отодвигают ее латерально.

4.Иглу длиной 7 см, надетую на шприц, проводят через анестезированную кожу в краниальном направ­лении под углом 45° к поверхности кожи параллельно пульсирующей артерии.

5.Постоянно аспирируя, продвигают иглу на глу­бину до 5 см, пока в шприце не появится венозная кровь. Если крови нет, медленно извлекают иглу, продолжая аспирацию. При отрицательном результате изменяют направление движения иглы через то же пункционное отверстие краниально и на 1-2 см латеральное, ближе к бедренной артерии.

6.При попадании в вену отсоединяют шприц и прижимают отверстие канюли пальцем во избежание воздушной эмболии.

7.Удерживая иглу в том же положении, вводят че­рез нее проводник (леску) по направлению к сердцу. Если встречается сопротивление, извлекают проводник и убеждаются, что игла находится в вене, аспирируя кровь в шприц.

8.Когда проводник свободно прошел в вену, извле­кают иглу, постоянно удерживая проводник в прежнем положении.

9.Расширяют пункционное отверстие стерильным скальпелем, а подкожные ткани на глубину 3-4 см - расширителем, введенным по проводнику.

10.Расширитель извлекают и вводят по проводни­ку центральный венозный катетер на длину 15 см.

11.Извлекают проводник, аспирируют кровь из ка­тетера и налаживают инфузию стерильного физиоло­гического раствора.

12.Фиксируют катетер к коже шелковым швом, накладывают стерильную повязку. Больной соблюдает постельный режим до извлечения катетера.

Прокол бедренной артерии, гематома: извлекают иглу, прижимают артерию рукой на 15-25 мин, накладывают давящую повязку на 30 мин, конт­ролируют пульс на нижней конечности. Больной соблюдает постельный режим не менее 4 часов;

Тромбирование или повреждение катетера: из­влечь катетер, использовать другую вену.

Венесекция

Невозможность чрескожного венозного доступа.

Нарушение свертываемости крови.

1.Обычно используют поверхностные вены пред­плечья, большую подкожную вену ноги на медиальной лодыжке или в паховой области. Кожу в месте доступа обрабатывают антисептическим раствором и отгоражи­вают стерильным материалом.

2.Кожу над веной инфильтрируют раствором но­вокаина или лидокаина, делают поперечный разрез дли­ной 2,5 см.

3.Изогнутым кровоостанавливающим зажимом осторожно выделяют вену, отделяя ее от нерва, на про­тяжении около 2 см.

4.Подводят под вену две шелковые лигатуры (про­ксимально и дистально), дистальный конец вены лигируют.

5.Подтягивая вену за концы проксимальной нити, надсекают ее переднюю стенку в поперечном направ­лении остроконечными ножницами, захватывают кон­цы разреза сосудистыми зажимами типа «москит».

6.Вводят в разрез внутривенный катетер на длину 15-18 см, завязывают над ним проксимальную лига­туру, не пережимая его просвета.

7.Начинают внутривенную инфузию, зашивают рану узловым или непрерывным швом, накладывают стерильную повязку.

Действия при возможных осложнениях:

Кровотечение: пальцевое прижатие в течение 10 мин;

Флебит: извлечь катетер, наложить согревающий компресс;

Нагноение: извлечь катетер, назначить антибио­тики и, в случае необходимости, хирургическое лечение.

Для продолжения скачивания необходимо собрать картинку:

Катетеризация вен - центральных и перифирических: показания, правила и алгоритм установки катетера

Катетеризация вены (центральной или периферической) является манипуляцией, позволяющей обеспечить полноценный венозный доступ к кровеносному руслу у пациентов, требующих длительных или постоянных внутривенных инфузий, а также в целях более быстрого оказания экстренной помощи.

Венозные катетеры бывают центральными и периферическими, соответственно первые используются для пунктирования центральных вен (подключичных, яремных или бедренных) и могут быть установлены только врачом реаниматологом-анестезиологом, а вторые устанавливаются в просвет периферической (локтевой) вены. Последняя манипуляция может быть выполнена не только врачом, но и медсестрой или анестезисткой.

Центральный венозный катетер представляет собой длинную гибкую трубочку (околосм), которая прочно устанавливается в просвете крупной вены. В данном случае осуществляется особый доступ, потому что центральные вены располагаются довольно глубоко, в отличие от периферических подкожных вен.

Периферический катетер представлен более короткой полой иглой с расположенной внутри тонкой иглой-стилетом, которой и осуществляется прокол кожи и венозной стенки. Впоследствии игла-стилет удаляется, и тонкий катетер остается в просвете периферической вены. Доступ к подкожной вене обычно не сложен, поэтому процедура может быть выполнена медсестрой.

Преимущества и недостатки методики

Несомненным преимуществом катетеризации является осуществление быстрого доступа к кровеносному руслу пациента. Кроме этого, при постановке катетера исключается необходимость ежедневной пункции вены с целью проведения капельных внутривенных вливаний. То есть пациенту достаточно однократно установить катетер вместо того, чтобы каждое утро вновь «колоть» вену.

Также к преимуществам можно отнести достаточную активность и подвижность больного с катетером, так как пациент может двигаться после проведения инфузии, а ограничений к движениям рукой с установленным катетером нет.

Из недостатков можно отметить невозможность длительного присутствия катетера в периферической вене (не более трех суток), а также риск возникновения осложнений (хоть и крайне низкий).

Показания для постановки катетера в вену

Часто в экстренных условиях доступ к сосудистому руслу пациента невозможно осуществить другими методами в силу многих причин (шок, коллапс, низкое АД, спавшиеся вены и др). В таком случае для спасения жизни тяжелого пациента требуется введение медикаментов так, чтобы они попали сразу в кровеносное русло. И здесь на помощь приходит катетеризация центральных вен. Таким образом, основным показанием для постановки катетера в центральную вену является оказание экстренной и неотложной помощи в условиях реанимационного отделения или палаты, где проводится интенсивная терапия пациентам с тяжелыми заболеваниями и расстройствами функций жизнедеятельности.

Иногда может осуществляться катетеризация бедренной вены, например, если врачи проводят сердечно-легочную реанимацию (искусственная вентиляция легких + непрямой массаж сердца), а еще один врач осуществляет венозный доступ, и при этом не мешает своим коллегам манипуляциями на грудной клетке. Также катетеризацию бедренной вены можно попытаться выполнить в машине скорой помощи, когда периферических вен не найти, а введение препаратов требуется в экстренном режиме.

катетеризация центральной вены

Кроме этого, для постановки центрального венозного катетера существуют следующие показания:

• Проведение операции на открытом сердце, с помощью аппарата искусственного кровообращения (АИК).
• Осуществление доступа к кровеносному руслу у тяжелых пациентов, находящихся в условиях реанимации и интенсивной терапии.
• Установка электрокардиостимулятора.
• Введение зонда в сердечные камеры.
• Измерение центрального венозного давления (ЦВД).
• Проведение рентгеноконтрастных исследований сердечно-сосудистой системы.

Установка периферического катетера показана в следующих случаях:

• Раннее начало инфузионной терапии на этапе скорой медицинской помощи. При госпитализации в стационар у пациента с уже установленным катетером продолжается начатое лечение, тем самым экономится время для постановки капельницы.
• Установка катетера пациентам, которым планируются обильные и/или круглосуточные вливания медикаментов и медицинских растворов (физ. раствор, глюкоза, раствор Рингера).
• Внутривенные вливания пациентам хирургического стационара, когда в любой момент может потребоваться операция.
• Использование внутривенного наркоза при малых оперативных вмешательствах.
• Установка катетера роженицам в начале родовой деятельности для того, чтобы в родах не возникало проблем с венозным доступом.
• Необходимость многократного забора венозной крови на исследования.
• Переливания крови, особенно многократные.
• Невозможность питания пациента через рот, и тогда с помощью венозного катетера возможно проведение парентерального питания.
• Внутривенная регидратация при обезвоживании и при электролитных изменениях у пациента.

Противопоказания для проведения катетеризации вен

Установка центрального венозного катетера противопоказана в случае наличия у пациента воспалительных изменений на коже подключичной области, в случае нарушений свертываемости крови или травмы ключицы. В связи с тем, что катетеризация подключичной вены может быть осуществлена как справа, так и слева, то наличие одностороннего процесса не помешает установке катетера на здоровой стороне.

Из противопоказаний для периферического венозного катетера можно отметить наличие у пациента тромбофлебита локтевой вены, но опять же, если возникает необходимость в катетеризации, то можно осуществить манипуляцию на здоровой руке.

Как проводится процедура?

Особой подготовки к катетеризации как центральных, так и периферических вен, не требуется. Единственным условием при начале работы с катетером является полное соблюдение правил асептики и антисептики, в том числе обработка рук персонала, устанавливающего катетер, и тщательная обработка кожи в области, где будет осуществляться пункция вены. Работать с катетером, разумеется, необходимо с помощью стерильного инструментария - набора для катетеризации.

Катетеризация центральных вен

Катетеризация подключичной вены

При катетеризации подключичной вены (при «подключичке», на сленге анестезиологов), выполняется следующий алгоритм:

катетеризация подключичной вены

Уложить пациента на спину с головой, повернутой в противоположную катетеризации сторону и с лежащей вдоль туловища рукой на стороне катетеризации,

Провести местную анестезию кожи по типу инфильтрационной (лидокаин, новокаин) снизу от ключицы на границе между ее внутренней и средней третями,

Длинной иглой, в просвет которой вставлен проводник (интродьюсер) осуществить вкол между первым ребром и ключицей и обеспечить таким образом попадание в подключичную вену - на этом основан метод катетеризации центральных вен по Сельдингеру (введение катетера с помощью проводника),

Проверить наличие венозной крови в шприце,

Вывести из вены иглу,

По проводнику ввести в вену катетер и зафиксировать наружную часть катетера несколькими швами к коже.

• Вкол иглы осуществляется под угломградусов по направлению к пупку,
• Остальные шаги в проведении манипуляции те же, что и при катетеризации подключичной вены.

Катетеризация бедренной вены

Катетеризация бедренной вены от вышеописанных отличается значительно:

1. Пациента укладывают на спину с отведенным кнаружи бедром,
2. Зрительно измеряют расстояние между передней подвздошной остью и лонным сочленением (лобковым симфизом),
3. Полученную величину делят на три трети,
4. Находят границу между внутренней и средней третями,
5. Определяют пульсацию бедренной артерии в паховой ямке в полученной точке,
6. На 1-2 см ближе к половым органам находится бедренная вена,
7. Осуществление венозного доступа проводится с помощью иглы и проводника под угломградусов по направлению к пупку.

Видео: катетеризация центральных вен - обучающий фильм

Катетеризация периферической вены

Из периферических вен наиболее предпочтительны в плане пункции латеральная и медиальная вена предплечья, промежуточная локтевая вена, а также вена на тыле кисти.

катетеризация периферической вены

Алгоритм введения катетера в вену на руке сводится к следующему:

• После обработки рук антисептическими растворами выбирается необходимый по размеру катетер. Обычно катетеры маркируются в зависимости от размеров и имеют разную расцветку - фиолетовый цвет у самых коротких катетеров, имеющих малый диаметр, и оранжевый цвет у самых длинных с большим диаметром.
• Пациенту накладывается жгут на плечо выше места катетеризации.
• Пациента просят «поработать» кулаком, сжимая и разжимая пальцы.
• После пальпаторного определения вены осуществляется обработка кожи антисептиком.
• Проводится пункция кожи и вены иглой-стилетом.
• Игла-стилет вытаскивается из вены с одновременным введением канюли катетера в вену.
• Далее к катетеру подсоединяется система для внутривенных инфузий и осуществляется вливание лечебных растворов.

Видео: пункция и катетеризация локтевой вены

Уход за катетером

Для того, чтобы минимизировать риски развития осложнений, за катетером должен осуществляться правильный уход.

Во-первых, периферический катетер должен быть установлен не более, чем на трое суток. То есть, катетер может стоять в вене не более 72-х часов. Если пациенту требуется дополнительное вливание растворов, следует убрать первый катетер и поставить второй, на другой руке или в другую вену. В отличие от периферического, центральный венозный катетер может находиться в вене до двух-трех месяцев, но при условии еженедельной замены катетера на новый.

Во-вторых, заглушка на катетере должна каждые 6-8 часов промываться гепаринизированным раствором. Это необходимо для предотвращения кровяных сгустков в просвете катетера.

В-третьих, любые манипуляции с катетером должны осуществляться согласно правилам асептики и антисептики - персонал должен тщательно обрабатывать руки и работать в перчатках, а место катетеризации должно быть защищено стерильной повязкой.

В-четвертых, для предотвращения случайного обрезания катетера категорически запрещается пользоваться ножницами при работе с катетером, например, для обрезки лейкопластыря, которым повязка фиксируется к коже.

Перечисленные правила при работе с катетером позволяют значительно снизить частоту тромбоэмболических и инфекционных осложнений.

Возможны ли осложнения во время катетеризации вен?

В связи с тем, что катетеризации вен является вмешательством в организм человека, предугадать, как организм отреагирует на это вмешательство, невозможно. Разумеется, у подавляющего большинства пациентов никаких осложнений не возникает, но в крайне редких случаях такое возможно.

Так, при установке центрального катетера редкими осложнениями является повреждение соседних органов - подключичной, сонной или бедренной артерии, плечевого нервного сплетения, перфорация (прободение) плеврального купола с проникновением воздуха в плевральную полость (пневмоторакс), повреждение трахеи или пищевода. К подобного рода осложнениям относится и воздушная эмболия - проникновение в кровеносное русло пузырьков воздуха из окружающей среды. Профилактикой осложнений является технически правильное проведение катетеризации центральных вен.

При установке как центрального, так и периферического катетеров, грозными осложнениями являются тромбоэмболические и инфекционные. В первом случае возможно развитие тромбофлебитов и тромбозов, во втором - системное воспаление вплоть до сепсиса (заражения крови). Профилактикой осложнений является тщательное наблюдение за зоной катетеризации и своевременное удаление катетера при малейших местных или общих изменениях - боли по ходу катетеризированной вены, покраснение и припухлость в месте пункции, повышение температуры тела.

В заключение необходимо отметить, что в большинстве случаев катетеризация вен, особенно периферических, проходит для пациента бесследно, без каких-либо осложнений. А вот лечебное значение катетеризации сложно переоценить, потому что венозный катетер позволяет осуществлять тот объем лечения, который необходим для пациента в каждом отдельном случае.

Похожие статьи