ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ПЕРЕДНЕЙ БРЮШНОЙ СТЕНКИ.
ХИРУРГИЯ ГРЫЖ.
ОБЛАСТИ ПЕРЕДНЕЙ БРЮШНОЙ СТЕНКИ
2 горизонтальные линии (linea bicostarum et linea bispinarum) делят переднюю брюшную стенку на 3 отдела: I – надчревье; II – чревье; III - подчревье
2 вертикальные линии, проходящие
по наружному краю прямых мышц делят отделы на области:
Надчревье: 1 - надчревная; 2 – левая и правая подреберные.
Чревье: 3 – пупочная; 4 - левая и правая боковые.
Подчревье: 5 – лобковая; 6 - левая и правая паховые.
СТРОЕНИЕ ПЕРЕДНЕЙ БРЮШНОЙ СТЕНКИ
Слои: кожа – тонкая, легко растяжимая ; ПЖК –
выражена индивидуально; поверхностная фасция –
ниже пупка расщепляется на 2 листка;
собственная фасция; мышцы- наружные и внутренние
косые, поперечные, прямые; фасция эндоабдоминалис; передбрюшинная клетчатка; париетальная брюшина
Кровоснабжение. Артерии имеют продольное и поперечное направления и различают:
Поверхностные: поверхностная надчревная; поверхностная, огибающая подвздошную кость; ветви наружных половых и поверхностные ветви межреберных
Глубокие: верхняя надчревная; нижняя надчревная;
глубокая, огибающая подвздошную кость; 6 нижних межреберных; 4 поясничных
Иннервация (нервы имеют только косое направление): 6 нижних межреберных; подвздошно-подчревный нерв; подвздошно-паховый нерв
ВЛАГАЛИЩЕ ПРЯМЫХ МЫШЦ ЖИВОТА
ВЫШЕ ПУПКА:
Передняя стенка:
Апоневроз наружной + передний листок апоневроза внутренней косой мышц
Задняя стенка:
Задний листок апоневроза внутренней косой + апоневроз поперечной мышц + поперечная фасция
НИЖЕ ПУПКА:
Передняя стенка:
Апоневроз наружной + внутренней косой + апоневроз поперечной мышц
Задняя стенка:
Поперечная фасция
ДОСТУПЫ К ОРГАНАМ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ (ЛАПАРОТОМИИ)
Группы разрезов:
продольные;
поперечные;
косые;
угловые;
комбинированные.
ВНУТРЕННЯЯ ПОВЕРХНОСТЬ ПЕРЕДНЕЙ БРЮШНОЙ СТЕНКИ
СКЛАДКИ БРЮШИНЫ:
plica umbilicalis mediana (непарная) - складка брюшины над заросшим мочевым протоком -1;
plica umbilicalis medialis (парная) - складка над облитерированной a. umbilicalis – 2;
plica umbilicalis lateralis (парная) складка брюшины над а. и v. epigastrica inferior – 3.
Между складками брюшины располагаются
ЯМКИ:
Надпузырная ямка, fossa supravesicalis – 1;
Медиальная паховая ямка, fossa inguinalis medialis – 2;
Латеральная паховая ямка, fossa inguinalis lateralis – 3.
Ниже паховой складки расположена бедренная ямка, fossa femoralis – 4.
Ямки являются местом выхода грыж.
Слабые места брюшной стенки
– это места, где имеются отверстия или щели в фасциях и апоневрозах или между краями мышц и где наблюдается отсутствие некоторых элементов мышечно-апоневротических слоев брюшной стенки.
выделяют:
1) отверстия и щели в белой линии живота
2) пупочное кольцо
3) ямки передней брюшной стенки (надпузырная, медиальная, латеральная, бедренная)
4) спигелиевая линия
Белая линия живота
Образована переплетением сухожильных волокон апоневрозов всех трех пар широких мышц живота
Тянется от мечевидного отростка до лобкового симфиза. Длина - от 30 до 40 см. Ширина различна: у мечевидного отростка - 0,5 см, затем она расширяется и на уровне пупка - 2-3 см. Толщина выше пупка - 1-2 мм, ниже пупка - 3-4 мм.При длительном увеличении объема брюшной полости сухожильные волокна белой линии могут растягиваться и раздвигаться, что приводит к образованию слабых мест.
Грыжи белой линии чаще возникают выше пупка, где белая линия тонкая и широкая
ОБЛАСТЬ ПУПКА
Втянутый рубец на месте пупочного кольца.
Пупочное кольцо -щель в белой линии с острыми и ровными краями, образованными сухожильными волокнами апоневрозов всех широких мышц живота. Во внутриутробном периоде проходит пупочный канатик, соединяющий плод с организмом матери.Слои в области пупка состоят из плотно сращенных между собой:
кожи;
рубцовой ткани;
поперечной (пупочной) фасции;
брюшины.
Анатомическими особенностями, предрасполагающими к образованию пупочных грыж, являются:
увеличение диаметра кольца;
неполное закрытие его пупочной фасцией;
наличие дивертикулов брюшины в области пупочного кольца (чаще встречается у мужчин).
ПАХОВЫЙ КАНАЛ
Расположен в области пахового треугольника
Границы пахового треугольника:
Сверху – горизонтальная линия ч/з границу между средней и наружной 1/3 паховой связки;
Изнутри – наружный край прямой мышцы живота;
Снаружи снизу – паховая связка.
Канал имеет 2 кольца:
Поверхностное (образовано волокнами апоневроза наружной косой мышцы живота, которые расщепляются на две ножки)
Глубокое (соответствует латеральной паховой ямке - отверстие во внутрибрюшной фасции, через которое проходит семенной канатик у мужчин и круглая связка матки – у женщин)
Канал имеет 4 стенки:
переднюю – апоневроз наружной косой мышцы
заднюю – поперечную (внутрибрюшную) фасцию
верхнюю – нижние края внутренней косой и поперечной мышцы живота
нижнюю – паховая связка
БЕДРЕННЫЙ КАНАЛ (В НОРМЕ НЕТ)
Между бедренной веной и лакунарной связкой в сосудистой лакуне остается щель (бедренное кольцо, заполненная рыхлой клетчаткой, через которую выходят бедренные грыжи. Грыжевой мешок на передней поверхности бедра проходит между поверхностным и глубоким листками широкой фасции , прободает решетчатую фасцию и выходит под кожу. В результате прохождения бедренной грыжи образуется бедренный канал.Глубокое кольцо бедренного канала соответствует бедренному кольцу, которое ограничено: Спереди - паховой связкой; Сзади - гребенчатой связкой; Медиально - лакунарной связкой; Латерально - бедренной веной.
Поверхностное кольцо бедренного канала соответствует hiatus saphenus в поверхностном листке широкой фасции, которое ограничено серповидным краем.
Бедренный канал имеет 3 стенки:
Передняя – поверхностный листок широкой фасции (верхний рог серповидного края);
Наружная – влагалище бедренной вены;
Задняя – глубокий листок широкой фасции (f. pectinea).
Длина канала от 1 до 3 см.
Грыжа - выход внутренних органов, покрытых париетальной брюшиной, через слабые места или искусственные отверстия переднебоковой брюшной стенки за пределы брюшной полости.
Элементы грыжи:
1. Грыжевые ворота – щель или отверстие в брюшной стенке, через которое выходят органы брюшной полости;
2. Грыжевой мешок – образован париетальным листком брюшины. В нем различают: шейку; тело и дно;
3. Содержимое грыжевого мешка- орган брюшной полости
КЛАССИФИКАЦИЯ ГРЫЖ
по времени появления и особенностям развития:
- приобретенные
- врожденные
по локализации:
- наружные
- внутренние
по месту выхода:
- паховые (косые, прямые)
- бедренные
- пупочные
- белой линии живота
- поясничные
- седалищные
- промежностные
- диафрагмальные
Факторы, способствующие возникновению грыж:
1) наличие «слабых мест» в мышечно-апоневротическом слое брюшной стенки («предрасполагающий фактор»).
2) резкое повышение внутрибрюшного давления («производящий фактор»)
ПАХОВЫЕ ГРЫЖИ
КОСЫЕ. Грыжевые ворота – латеральная паховая ямка
ПРЯМЫЕ. Грыжевые ворота – медиальная паховая ямка
ПРИОБРЕТЕННЫЕ. Грыжевой мешок – париетальная брюшина. Яичко имеет влагалищную оболочку
ВРОЖДЕННЫЕ. Грыжевой мешок – незаросший влагалищный отросток брюшины
ГРЫЖЕСЕЧЕНИЕ
Операция должна быть радикальной, простой и наименее травматичной
Она состоит из трех этапов:
1) доступ к грыжевым воротам и грыжевому мешку;
2) обработка и удаление грыжевого мешка;
3) устранение дефекта брюшной стенки (закрытие грыжевых ворот).
1-ЫЙ ЭТАП - ДОСТУП
требования:
Простота;
Безопасность;
Возможность широкого обзора грыжевого канала или грыжевого отверстия.
Должно учитываться состояние тканей в области грыжевых ворот (воспаление, рубцы).
2-ОЙ ЭТАП – ПРИЕМЫ:
1. Тщательное выделение грыжевого мешка из окружающих тканей до грыжевых ворот (метод «гидравлического препарирования», введение вокруг стенки мешка 0,25 % новокаина)
2. Вскрытие грыжевого мешка в области дна и вправление грыжевого содержимого
3. Прошивание и перевязка шейки грыжевого мешка с последующим его отсечением
3-ий ЭТАП: СПОСОБЫ ПЛАСТИКИ ГРЫЖЕВЫХ ВОРОТ
1) простые;
2) реконструктивные;
3) пластические.
Простыеспособы - закрытие дефекта брюшной стенки с помощью швов.
Реконструктивные способы - изменение конструкции грыжевых ворот с целью их укрепления.
Пластические способы при больших «застарелых» грыжах, когда собственных тканей недостаточно (апоневротические или мышечные лоскуты на питающей ножке из близлежащих областей, синтетический материал).
по Жирару (1).
а - подшивание внутренней косой и поперечной мышц живота к паховой связке ;
б - подшивание верхнего лоскута апоневроза наружной косой мышцы живота к паховой связке;
в - подшивание нижнего лоскута апоневроза на верхний.
по Спасокукоцкому
одновременное проведение швов через верхний лоскут апоневроза наружной косой мышцы живота, поперечную и внутреннюю косые мышцы и паховую связку впереди
семенного канатика
ШОВ КИМБАРОВСКОГО (2)
Пластика пахового канала по Мартынову (1) подшивание внутреннего лоскута апоневроза наружной косой мышцы живота к паховой связке и наружного на внутренний
ПЛАСТИКА ЗАДНЕЙ СТЕНКИ
Пластика пахового канала по Бассини (2):
а - подшивание внутренней косой, поперечной и прямой мышц живота к паховой связке позади семенного канатика;
б - сшивание внутреннего и наружного лоскутов апоневроза наружной косой мышцы живота впереди семенного канатика.
Пластика по Постемпскому (в пожилом возрасте при дряблости передней брюшной стенки)
Верхний лоскут апоневроза наружной косой мышцы и внутреннюю косую, поперечную мышцы подшивают позади семенного канатика к паховой связке, а нижний лоскут накладывают на верхний.
Канатик располагается под кожей.
ПЛАСТИКА ПРИ БЕДРЕННЫХ ГРЫЖАХ
При бедренным доступе.
По Бассини - наложение швов, соединяющих паховую связку с гребенчатой (куперовой) связкой.
При доступе через паховый канал.
По Руджи - подшивание паховой связки к гребенчатой (куперовой) связке со стороны полости живота.
По Парлавеччо - 1-ый ряд швов: подшивание паховой связки к гребенчатой (куперовой) связке; 2-ой ряд швов: подшивают края внутренней косой и поперечной мышц к паховой связке позади семенного канатика
ПЛАСТИКА ПРИ ПУПОЧНЫХ ГРЫЖАХ И ГРЫЖАХ БЕЛОЙ ЛИНИИ ЖИВОТА
по Мейо
а - подшивание нижнего лоскута апоневроза к верхнему лоскуту рядом П-образных швов;
б -подшивание верхнего лоскута апоневроза к нижнему лоскуту рядом узловых швов
по Сапежко
а - подшивание края правого лоскута апоневроза к задней стенке влагалища левой прямой мышцы живота;
б - подшивание левого лоскута апоневроза к передней стенке влагалища правой прямой мышцы живота.
по Лексеру
а - наложение кисетного шва вокруг пупочного кольца;
б - наложение узловых швов на переднюю стенку влагалищ прямых мышц живота.
СКОЛЬЗЯЩИЕ ГРЫЖИ
Грыжевой мешок частично образован стенкой полого органа, мезоперитонеально покрытого брюшиной (мочевой пузырь, слепая кишка, реже другие органы)
Особенность оперативной техники:
1. Грыжевой мешок широко вскрывают в отдалении от органа;
2. Грыжевое содержимое вправляют и накладывают изнутри грыжевого мешка кисетный шов по месту перехода брюшины на орган;
3. Избыток грыжевого мешка отсекают
УЩЕМЛЕННЫЕ ГРЫЖИ
Варианты ущемлений:
Пристеночное или Рихтеровское (ущемление одной стенки кишки без нарушения продвижения содержимого)
Антеградное (ущемленная петля кишки находится в грыжевом мешке)
Ретроградное (ущемленная петля кишки находится в брюшной полости).
Последние сопровождаются развитием клиники кишечной непроходимости.
Вправлять нельзя!
последовательность этапов их оперативного лечения:
Оперативный доступ к грыжевому мешку
Вскрытие грыжевого мешка
Фиксация грыжевого содержимого
Рассечение ущемляющего кольца (грыжевых ворот)
Ревизия грыжевого содержимого и оценка жизнеспособности органа по цвету, блеску, перистальтике, пульсации сосудов брыжейки)
Основным сосудом, обеспечивающим кровоснабжение стенок живота, органов брюшной полости и забрюшинного пространства является брюшная аорта (aorta abdominalis), которая расположена в забрюшинном пространстве. Непарные висцеральные ветви брюшной аорты кровоснабжают органы брюшой полости, а ее парные висцеральные ветви несут кровь к органам забрюшинного пространства и половым железам. Основные венозные коллекторы представлены v. cava inferior (для забрюшинного пространства и печени) и v. porta (для непарных органов брюшной полости). Имеются многочисленные анастомозы между тремя основными системами вен (верхней и нижней полыми и воротной венами). Основными источниками соматической иннервации стенок живота, органов брюшной полости и забрюшинного пространства являются нижние 5-6 межреберных нервов и поясничное сплетение. Центры симпатической иннервации представлены nucl. intrmediolateralis Th 6 -Th 12 , L 1 -L 2 сегментов спинного мозга, откуда преганглионарные волокна достигают грудных узлов симпатического ствола и, не переключаясь, формируют n. splanchnicus major et minor, которые проходят через диафрагму и становятся постганглионарными в вегетативных узлах второго порядка брюшной полости. Преганглионарные волокна от поясничных сегментов достигают поясничных ганглиев симпатического ствола и формируют nn. splanchnici lumbales, которые следуют к вегетативным сплетениям брюшной полости. Центрами парасимпатической иннервации являются вегетативные ядра X пары черепных нервов и nucl. parasympathicus sacralis S 2 -S 4(5) сегментов спинного мозга. Преганглионарные волокна переключаются в терминальных узлах околоорганных и интрамуральных сплетений. Основными коллекторами лимфы от данных областей являются поясничные стволы (trunci lumbales), а также кишечный ствол (truncus intestinalis), которые собирают лимфу от париетальных и висеральных лимфатических узлов и впадают в ductus thoracicus.
Брюшная стенка
Кровоснабжение стенки живота осуществляется поверхностными и глубокими артериями. Поверхностные артерии лежат в подкожной клетчатке. В нижнем отделе живота располагаются поверхностная надчревная артерия (a. epigastrica superficialis), направляющаяся к пупку, поверхностная артерия, огибающая подвздошную кость (a. circumflexa ilium superficialis), идущая к подвздошному гребню, наружные половые артерии (аа. pudendae externae), направляющиеся к наружным половым органам, паховые ветви (rr. inguinales), располагающиеся в области паховой складки. Перечисленные артерии являются ветвями бедренной артерии (a. femoralis).
В верхних отделах живота поверхностные артерии малы по калибру и являются передними ветвями межреберных и поясничных артерий. Глубокими артериями являются верхняя и нижняя надчревные артерии и глубокая артерия, огибающая подвздошную кость. Верхняя надчревная артерия (a. epigastrica superior) возникает от внутренней грудной (a. thoracica interna). Направляясь вниз, она проникает во влагалище прямой мышцы живота, проходит позади мышцы и в области пупка соединяется с одноименной нижней артерией. Нижняя надчревная артерия является ветвью наружной подвздошной артерии. Она направляется вверх между fascia transversalis спереди и париетальной брюшиной сзади, образуя латеральную пупочную складку, и входит во влагалище прямой мышцы живота. По задней поверхности мышцы артерия направляется вверх и в области пупка соединяется с верхней надчревной артерией. Нижняя надчревная артерия отдает артерию мышце, поднимающей яичко (a. cremasterica). Глубокая артерия, огибающая подвздошную кость (a. circumflexa ilium profunda), чаще всего является ветвью а. iliaса externa и параллельно паховой связке в клетчатке между брюшиной и поперечной фасцией направляется к подвздошному гребню.
Пять нижних межреберных артерий (аа. intercostales posteriores), возникая из грудной части аорты, идут косо сверху вниз и медиально между внутренней косой и поперечной мышцами живота и соединяются с ветвями верхней надчревной артерии.
Передние ветви четырех поясничных артерий (аа. lumbales), из брюшной аорты, также расположены между указанными мышцами и идут в поперечном направлении, параллельно одна другой, принимая участие в кровоснабжении поясничной области. Соединяются они с ветвями нижней надчревной артерии.
Вены стенки живота также делятся на поверхностные и глубокие. Поверхностные вены развиты лучше артерий и глубоких вен, образуя в жировом слое стенки живота, особенно в области пупка, густую сеть. Они соединяются между собой и с глубокими венами. Через грудонадчревные вены (vv. thoracoepigastricae), впадающие в подмышечную вену, и поверхностную надчревную вену (v. epigastrica superficialis), открывающуюся в бедренную вену, осуществляется соединение систем верхней и нижней полых вен (кавакавальные анастомозы). Вены передней брюшной стенки посредством vv. paraumbilicales, располагающиеся в количестве 4-5 в круглой связке печени и впадающие в воротную вену, соединяют систему v. portae с системой v. cavae (портокавальные анастомозы).
Глубокие вены стенки живота (vv. epigastricae superiores et inferiores, vv. intercostales и vv. lumbales) сопровождают (иногда по две) одноименные артерии. Поясничные вены являются источниками формирования восходящих поясничных вен, которые продолжаются в непарную и полунепарную вены.
Лимфоотток осуществляется по лимфатическим сосудам, расположенным в поверхностных слоях передне-боковой стенки живота и впадающим из верхних отделов в подмышечные (lnn. axillares), из нижних – в поверхностные паховые лимфатические узлы (lnn. inguinales superficiales). Глубокие лимфатические сосуды из верхних отделов стенки живота впадают в межреберные (lnn. intercostales), надчревные (lnn. epigastrici) и средостенные (lnn. mediastinales) лимфатические узлы, из нижних – в подвздошные (lnn. iliaci), поясничные (lnn. lumbales) и глубокие паховые (lnn. inguinales profundi) лимфатические узлы. Поверхностные и глубокие отводящие лимфатические сосуды соединяются между собой. Из перчисленных групп лимфатических узлов лимфа собирается в поясничные стволы (trunci lumbales) и попадает в ductus thoracicus.
Иннервация переднебоковой стенки живота осуществляется ветвями шести (или пяти) нижних межреберных (подреберного), подвздошно-подчревного (n. iliohypogastricus) и подвздошно-пахового (n. ilioinguinalis) нервов. Передние ветви межреберных нервов вместе с одноименными сосудами идут параллельно косо сверху вниз и кпереди, располагаясь между m. obliquus internus abdominis и m. transversus и иннервируя их. Далее они прободают влагалище прямой мышцы, достигают задней поверхности и разветвляются в ней.
Подвздошно-подчревный и подвздошно-паховый нервы являются ветвями поясничного сплетения (plexus lumbalis). Подвздошно-подчревный нерв появляется в толще переднебоковой стенки живота на 2 см выше передней верхней подвздошной ости. Далее он идет косо вниз между внутренней косой и поперечной мышцами, снабжая их ветвями, и разветвляется в паховой и лобковой области. N. ilioinguinalis лежит в паховом канале параллельно предыдущему нерву над паховой связкой и выходит под кожу через поверхностное паховое кольцо, разветвляясь в области мошонки или больших половых губ.
Нормальная анатомия передней брюшной стенки
Передняя брюшная стенка человека выполняет очень важные функции:
- Поддержка органов брюшной полости;
- Противостояние колебаниям внутрибрюшного давления;
- Участие в движениях туловища, плечевого, и тазового пояса;
- Удерживание положений тела;
- Также мышцы брюшного пресса участвуют в процессе мочеиспускания и дефекации;
Брюшная стенка человека - многослойная структура, в состав которой входят кожа, подкожная жировая клетчатка, мышцы и разделяющие их тонкие прослойки соединительной ткани (фасция). Мышцы брюшного пресса имеют сухожилия, которые соединяются по середине живота, формируя белую линию – объединенное сухожилие мышц живота (апоневроз).
Кожа является самым первым слоем передней брюшной стенки. Свойства кожи напрямую зависят от количества лет, генетики и образа жизни пациента. Пациенты, приходящие к хирургу, чтобы сделать пластику живота , имеют растянутую и неэластичную кожу.
Жировая ткань представляет следующий слой, лежащий непосредственно под кожей. Толщина жирового слоя у всех людей разная. Средняя толщина жировой ткани равна 2-5 см., но может быть намного тоньше или толще. Жировая ткань состоит из двух слоев:
- поверхностного слоя
- глубокого слоя.
Между поверхностным и глубоким слоем проходит тонкая пластинка соединительной ткани – поверхностная фасция.
В поверхностный слой снабжается кровью лучше глубокого и ему характерен плотный тип жира.
За слоем жировой клетчатки расположены мышцы живота. С двух сторон живота проходят вертикальные прямые мышцы.
Существует несколько форм прямых мышц и белой линии живота.
 |  |
1 форма - в области пупка;
Первая форма белой линии встречается наиболее часто. Она присуща половине мужчин и 3/4 женщин.
2 форма - выше пупка;
Встречается у 1/3 мужчин и очень редко у женщин при мужской форме живота.
3 форма - ниже пупка
Эта форма встречается достаточно редко и характерна только для представительниц прекрасного пола.
4 форма – по форме напоминает узкую ровную ленту, которая суживается в гипогастрии.
Характерен 4 вид белой линии для цилиндрической формы живота и встречается у 15-16% мужчин и женщин.
У женщин, во время беременности происходит расхождение прямых мышц живота, чтобы плод чувствовал себя комфортно. Степень расхождения прямых мышц живота у всех разная, и зависит от физической тренированности женщин.
Как правило, после родов, происходит сокращение прямых мышц живота, и они начинают сходиться обратно к центру. Но не у всех они восстанавливаются до первоначального состояния, что приводит к диастазу (расхождению) прямых мышц живота.
Помимо прямых мышц, в состав мышечно-апоневротического слоя передней брюшной стенки входит:
6 широких боковых мышц живота
К ним относятся правые и левые наружные косые, внутренние косые и поперечные мышцы,
Сухожилия мышц (апоневрозы).
Все эти мышцы тесно связаны друг с другом, они одними и теми же нервами;
Под слоями мышц расположена брюшина. Брюшина представляет собой мембрану, за которой располагаются внутренние органы.
Насыщение брюшной стенки кровью обеспечивают большое количество артерий, идущих от области груди и таза. Среди всех артерий, кровоснабжающих брюшную полость, основными являются верхние эпигастральные артерии, которые располагаются в прямых мышцах живота.
В самой середине прямой мышцы, верхние эпигастральные артерии встречаются с нижними эпигастральными артериями и образуют между собой множество связей. Эти основные артериальные сосуды помимо мышечной системы живота, кровоснабжают кожу и подкожный жир.
От этих сосудов, по всей их длине, отходят перфорантные артерии. Перфорантные артерии направляясь вверх, кровоснабжают поверхностные ткани. Самое большое число перфорантных сосудов сосредоточено в области пупка.
Нижние отделы брюшной стенки кровоснабжаются с помощью нижних эпигастральных артерий. Ее боковые отделы снабжаются кровью поступающей из межреберных артерий, которые, за счет ответвления от аорты, имеют очень интенсивный кровоток.
Благодаря такому количество крупных артерий и множеству соединений (анастомозов) между ними создаются отличные условия для кровоснабжения брюшной стенки в различных ее отделах.
Брюшная стенка делится на передне-боковой и задний отделы. Передне-боковой отдел ограничен сверху реберной дугой, снизу - паховыми складками, с боков - средней подкрыльцовой линией. Двумя горизонтальными линиями, проведенными через нижние точки десятых ребер и передние верхние подвздошные ости, этот отдел брюшной стенки делится на три области: надчревную, чревную и подчревную. Каждая из этих областей в свою очередь делится двумя вертикальными линиями, соответствующими наружным краям прямых мышц живота, еще на три области (рис. 1).
Анатомически передне-боковой отдел брюшной стенки состоит из трех слоев. Поверхностный слой включает кожу, подкожную клетчатку и поверхностную фасцию. Средний, мышечный, слой в медиальном отделе состоит из прямых и пирамидальных мышц живота, в латеральном - из двух косых (наружной и внутренней) и поперечной мышц (рис. 2). Эти мышцы вместе с грудо-брюшной преградой, диафрагмой таза и мышцами заднего отдела брюшной стенки образуют брюшной пресс, основной функцией которого является удержание органов живота в определенном положении. Кроме того, сокращение мышц брюшного пресса обеспечивает акты мочеиспускания, дефекации, родов; эти мышцы участвуют в дыхательных, рвотных движениях и пр. Косые и поперечная мышцы живота спереди переходят в апоневрозы, которые образуют влагалище прямой мышцы живота и, соединяясь по средней линии, белую линию живота. Место перехода мышечных пучков поперечной мышцы в сухожильные представляет выпуклую кнаружи линию, называемую полулунной. Задняя стенка влагалища прямой мышцы живота заканчивается ниже пупка дугообразной линией.
Глубокий слой передне-бокового отдела брюшной стенки образуется поперечной фасцией, предбрюшинной клетчаткой и . Проходящие в толще клетчатки остаток мочевого протока (urachus), облитерированные пупочные , а также нижние надчревные сосуды образуют на брюшине складки, между которыми возникают углубления, или ямки, имеющие большое значение в патогенезе грыж паховой области. Не меньшее значение в патогенезе грыж имеют белая линия живота и (см. ).
Рис. 1 . Области живота (схема): 1 - левая подреберная; 2 - левая боковая; 3 - левая подвздошная; 4 - надлобковая; 5 - правая подвздошно-паховая; 6 - ; 7 - правая боковая; 8 - собственно надчревная; 9 - правая подреберная.
Рис. 2. Мышцы живота: 1 - передняя стенка влагалища прямой мышцы живота; 2 - прямая мышца живота; 3 - сухожильная перемычка; 4 - внутренняя косая мышца живота; 5 - наружная косая мышца живота; б - пирамидная мышца; 7 - поперечная ; 8 - дугообразная линия; 9 - полулунная линия; 10 - поперечная мышца живота; 11 - белая линия живота. Задний отдел брюшной стенки образован нижней грудной и поясничной частью позвоночника с примыкающими к нему вентрально расположенными мышцами - квадратной и подвздошно-поясничной и расположенными дорсально - мышцей, разгибающей , и широкой мышцей спины.
Кровоснабжение брюшной стенки осуществляется ветвями межреберных, поясничных и бедренных артерий, иннервация - ветвями VII -XII межреберных нервов, подвздошно-подчревных и подвздошно-паховых. Лимфоотток от покровов передне-бокового отдела брюшной стенки направлен в подкрыльцовые лимфатические узлы (от верхней половины живота), в паховые (от нижней половины живота), в межреберные, поясничные и подвздошные лимфатические узлы (от глубоких слоев брюшной стенки).
Передняя брюшная стенка имеет следующие слои: кожа, подкожная жировая клетчатка, поверхностная и собственная фасции, мышцы, поперечная фасция, предбрюшинная клетчатка, пристеночная брюшина.
Поверхностная фасция (fascia propria abdominis) состоит из двух листков. Поверхностный листок переходит на бедро, не прикрепляясь к паховой связке. Глубокий листок фасции выражен лучше в подчревной области и содержит больше фиброзных волокон. Глубокий листок прикрепляется к паховой связке, что необходимо учитывать при операции по поводу паховой грыжи (наложение швов на подкожную клетчатку с захватыванием глубокого листка фасции как опорной анатомической ткани).
Собственная фасция живота (fascia propria abdominis) покрывает наружную косую мышцу и апоневроз ее. Собственная фасция подходит к паховой связке и прикрепляется к ней; она является анатомическим препятствием для опускания паховой грыжи ниже паховой связки и также препятствует продвижению кверху бедренной грыжи. Хорошо выраженный листок собственной фасции у детей и женщин иногда принимается при операции за апоневроз наружной косой мышцы живота.
Кровоснабжение брюшной стенки обеспечивается сосудами поверхностной и глубокой систем. Каждая из них подразделяется на продольную и поперечную в связи с анатомическим направлением кровеносных сосудов. Поверхностная продольная система: a. epigastrica inferior, отходящая от бедренной артерии, и a. epigastrica superior super-ficialis, которая является ветвью a. thoracica interna*. Эти сосуды анастомозируют в окружности пупка. Поперечная поверхностная система кровоснабжения: rami perforantes (от 6 межреберных и 4 поясничных артерий), отходящих в сегментарном порядке сзади и кпереди, a. circumflexa ilium superficialis, направляющаяся параллельно паховой связке к spina ossis ilii anterior superior с обеих сторон. Глубокая система кровоснабжения брюшной стенки: продольная - a. epigastrica superior, являющаяся продолжением a. thoracica interna, - залегает позади прямой мышцы. Поперечная глубокая система - шесть нижних межреберных и 4 поясничные артерии - расположена между внутренней косой и поперечными мышцами. Венозный отток осуществляется по одноименным венам, обеспечивая связь между системами подмышечной и бедренной вен. Подкожные вены живота анастомозируют в области пупка с глубокими (vv. epigastricae superior et inferior).
* Термин a. thoracica interna (PNA) заменил термин a. mammaria interna (BNA), как дающий ложное представление о расположении этого сосуда.
Иннервация передней брюшной стенки (поверхностных ее слоев) обеспечивается шестью нижними межреберными нервами, которые проходят между внутренней косой и поперечной мышцами. Кожные ветви распределяются на боковые и передние, причем первые проходят над косыми, а вторые - над прямыми мышцами живота. В нижнем отделе брюшной стенки иннервация обеспечивается подвздошно-подчревным нервом (п. iliohypo-gastricus) и подвздошно-паховым нервом (п. ilioinguinalis). Лимфатическая система передней брюшной стенки состоит из поверхностных и глубоких лимфатических сосудов; поверхностные сосуды верхнего отдела брюшной стенки впадают в подмышечные лимфатические узлы, нижнего отдела - в паховые узлы.
При операциях по поводу грыж брюшной стенки различных локализаций хирург учитывает расположение кровеносных сосудов и нервов для полноценного анатомического доступа, выкраивания мышечно-апоневротических лоскутов для пластики с целью наименьшей травмы их, для обеспечения наилучшего заживления и профилактики рецидивов.
Мышечный массив передней стенки живота слагается из трех слоев. В каждой половине брюшной стенки имеются три широкие мышцы (m. obliquus abdominis externus et interims, т. transversus) и одна прямая мышца, которые определяют равновесие брюшной стенки, устойчивость ее к внутрибрюшному давлению. Эти мышцы связаны апоневротическими и фасциальными элементами, поддерживающими анатомическую связь обеих сторон.
Наружная косая мышца (m. obliquus externus) покрыта собственной фасцией живота. Нижний край апоневроза наружной косой мышцы образует паховую связку, располагающуюся между передней верхней остью подвздошной кости и лонным бугорком. Апоневроз наружной косой мышцы переходит на прямую мышцу, образуя переднюю стенку ее влагалища. Необходимо отметить, что волокна апоневроза наружной косой мышцы по белой линии взаимно перекрещиваются с волокнами противоположной стороны. Анатомическая связь, весьма важная для укрепления паховой области, расположенной в непосредственной близости к бедренному треугольнику, осуществляется продолжением сухожильных волокон апоневроза для образования двух связок - лакунарной (lig. lacunare s. Gimbernati) и завороченной связки (lig. reflexum), которые одновременно вплетаются и в переднюю стенку влагалища прямой мышцы живота. Эти целесообразные анатомические связи учитываются при операциях паховых и бедренных грыж.
Волокна апоневроза наружной косой мышцы у лонного бугорка образуют две ножки поверхностного пахового кольца (eras mediate et laterale), через щели в которых проходит кожная ветвь подвздошно-подчревного нерва и конечные ветви подвздошно-пахового нерва, снабжающие кожу в области поверхностного пахового кольца и лобка.
Внутренняя косая мышца отделяется от наружной косой мышцы первой фасциальной межмышечной пластинкой. Эта мышца является наиболее развитой из мышц брюшной стенки. Нижние пучки ее направлены книзу и кнутри, располагаясь параллельно паховой связке.
От внутренней косой и поперечной мышц отходят пучки, формирующие мускул, поднимающий яичко (m. cremaster), переходящий на семенной канатик в виде fascia cremasterica. В состав мышцы, поднимающей яичко, входят и волокна поперечной мышцы. Фасция поперечной мышцы живота как анатомический слой отделяет внутреннюю косую мышцу от поперечной. По передней поверхности поперечной мышцы располагаются nn. intercostales (VII-XII), п. iliohypogastri-cus, n. ilioinguinalis, иннервирующие боковую и переднюю стенки живота и проходящие далее во влагалище прямой мышцы и толщу мышцы. Указанное расположение нервных стволов на передней брюшной стенке дает возможность эффективного обезболивания половины передней брюшной стенки, что особенно важно при обширных операциях по поводу рецидивных и послеоперационных грыж.
К задней поверхности поперечной мышцы прилегает поперечная фасция (fascia transversalis). Анатомическая плотность этой фасции и толщина ее увеличиваются ближе к паховой связке и к наружному краю прямой мышцы. Поперечная фасция соединяется с апоневротическим растяжением внутренней косой и поперечной мышц, взаимно сплетаясь с ними волокнами. Значение этой взаимной связи-поддержки для нормальных соотношений соответствующей области велико. Эти данные учитываются хирургами при проведении операции на анатомо-физиологической основе с использованием всех возможностей для нормализации вновь создаваемых укрепляющих анатомических слоев.
Поперечная фасция является частью внутрибрюшной фасции (fascia endoabdominalis), в которой выделяются отдельные участки, определяющие анатомическую близость этой фасции к различным областям брюшной стенки (пупочная фасция, прямая фасция), в области прямых мышц (подвздошная фасция). За поперечной фасцией располагается предбрюшинная клетчатка, предбрюшинный жировой слой (stratum adiposum praeperitonealis), который отделяет поперечную фасцию от брюшины. При операции по поводу грыжи брюшной стенки грыжевой мешок выпячивает на себе поперечную фасцию с предбрюшинным жировым слоем. Эти жировые отложения лучше выражены в нижней половине живота и переходят в забрюшинную клетчатку, с которой хирург встречается при паховых, бедренных и мочепузырных грыжах.
При операциях по поводу грыж брюшной стенки в нижней половине живота поперечная фасция может быть отделена как спой, в верхней же половине брюшной стенки предбрюшинный жировой слой развит слабо и брюшина отделяется от поперечной фасции с трудом. Трудности в отделении фасции встречаются у глубокого (внутреннего) пахового кольца и в пупочной области.
Прямые мышцы живота (рис. 2). Передняя стенка влагалища прямой мышцы живота (vagina m. recti abdominis) образована в верхних двух третях апоневрозом наружной и внутренней косых мышц, в нижней трети - апоневрозами всех трех мышц (наружной косой, внутренней косой и поперечной). Задняя стенка влагалища прямой мышцы в верхних двух третях образована листками апоневроза внутренней косой и поперечной мышц. В нижней трети прямая мышца прилежит к поперечной фасции и брюшине, которые разделяются предбрюшинным жировым слоем.
Рис. 2. Мыщцы живота (но В. П. Воробьеву и Р. Д. Синельникову).
1-vagina m. recti abdominis (передняя стенка); 2 - m.rectus abdominis; 3 - inscriptio tendinea; i - m. obliquus abdominis internus; 5 - m. obliquus abdominis externus; 6 - m. pyramida-lis; 7-fascia transversalis; 8-linea semicircularis (Douglasi); 9 - linea semilunaris (Spigeli); 10 - m. transversus abdominis; 11 - linea alba abdominis.
Сухожильные перемычки (intersectiones tendineae, - PNA*) в количестве 3-4 спаяны с передней стенкой влагалища, проникают в толщу мышцы, не срастаясь с задней стенкой влагалища в верхних двух третях и с поперечной фасцией в нижней трети. Две перемычки располагаются выше пупка, одна - на уровне пупка и четвертая (непостоянная) - ниже пупка. В связи с наличием сухожильных перемычек между передней стенкой влагалища и прямой мышцей имеются пространства - щели, которые разделяют влагалище на отдельные сегменты, что затрудняет выделение передней поверхности прямой мышцы при операции. По задней же поверхности прямая мышца может быть отслоена по всему своему протяжению.
*Inscriptiones tendineae (BNA)
Кровоснабжение прямой мышцы обеспечивается двумя артериями (a. epigastrica superior и a. epigastrica inferior), которые имеют продольное направление. Дополнительное питание обеспечивают поперечно расположенные межреберные артерии. Межреберные нервы иннервируют прямые мышцы, входя в них со стороны задней поверхности у латерального края.
Данные о кровоснабжении и иннервации передней брюшной стенки и прямых мышц живота должны учитываться хирургами при выборе доступа и метода операции при грыжах (пупочных, белой линии, рецидивных и послеоперационных), чтобы обеспечить наибольшее сохранение анатомо-физиологических соотношений. Парамедиальные разрезы, проводящиеся по медиальному краю влагалища прямой мышцы кнаружи от белой линии на 1,5-2 см со вскрытием передней и задней стенок влагалища прямой мышцы, не влекут за собой значительного повреждения кровеносных сосудов и нервов. При больших параректальных разрезах, параллельных наружному краю прямой мышцы, пересекаются кровеносные сосуды и нервы, которые проходят почти поперечно. Нарушение целости кровеносных сосудов не сопровождается расстройствами кровообращения мышцы, так как имеется второй источник кровоснабжения - межреберные артерии. Пересечение же нервов нарушает иннервацию мышц с последующей атрофией их и ослаблением брюшной стенки, что способствует развитию послеоперационных грыж. При небольших параректальных разрезах также пересекаются нервные стволы, но имеющиеся анастомозы с соседними ветвями обеспечивают достаточную иннервацию прямой мышцы на данном протяжении разреза.
Белая линия живота (linea alba abdominis). В хирургии грыж передней брюшной стенки белая линия живота определяется как узкая сухожильная полоска от мечевидного отростка до симфиза. Белая линия образована перекрещивающимися пучками апоневрозов трех широких мышц живота и прилегает к медиальным краям влагалища прямых мышц. На всем протяжении белой линии проводятся операции по поводу грыж белой линии, пупочных и послеоперационных грыж. Эти разрезы широко распространены, технически несложны, но требуют тщательного выполнения с учетом анатомических слоев и ширины белой линии, значительно увеличивающейся при диастазе. После рассечения кожи, подкожной клетчатки и поверхностной фасции легко обнажается сухожильный слой белой линии, под которой располагается поперечная фасция; слой рыхлой предбрюшинной клетчатки выше пупка выражен слабо, поэтому при наложении швов на этом участке белую линию обычно захватывают вместе с брюшиной. На протяжении белой линии ниже пупка располагается достаточный слой предбрюшинной клетчатки. Это дает возможность наложить швы отдельно и на брюшину, и на белую линию без особого натяжения.
Срединные разрезы по белой линии выше пупка, особенно при недостаточном обезболивании, требуют при сшивании краев разреза значительного натяжения, так как они расходятся в стороны под влиянием тяги косых и поперечной мышц, волокна которых направлены по отношению к белой линии косо и поперечно.
Пупочная область более подробно рассматривается как с анатомической стороны, так и с точки зрения хирургической анатомии отдельно (см. раздел „Пупочные грыжи»).
Полулунная линия (linea semilunaris) и полукружная линия (linea semicircularis). Поперечная мышца живота переходит в апоневротическое растяжение по дугообразной линии, идущей от грудины к паховой связке. Эта линия, проходящая кнаружи от латерального края влагалища прямой мышцы живота, выражена четко и носит название полулунной линии (спигелиевой). Ниже пупка на 4-5 см в непосредственной близости к полулунной линии располагается свободный нижний край задней стенки влагалища прямой мышцы живота в виде полукруглой линии, изогнутой кверху. Эта полукружная (дугласова) линия (см. рис. 2) может быть видна после рассечения передней стенки влагалища прямой мышцы живота с последующим удалением прямой мышцы на данном участке.
Полукружная линия располагается поперечно на уровне непостоянной сухожильной перемычки прямой мышцы. На данном участке анатомической близости полулунной и полукружной линий стойкость брюшной стенки может быть ослаблена наличием сосудистых щелей (отверстий) в апоневрозе поперечной мышцы. Эти щели, увеличиваясь в связи с ослаблением брюшной стенки, способствуют выпячиванию брюшины с формированием грыжевого мешка. Расширение сосудистых щелей и выпячивание через них предбрюшинного жира аналогично образованию предбрюшинных жировиков белой линии живота.
Глава II
Этиология, патогенез и классификация грыж брюшной стенки
Вопросы этиологии и патогенеза грыж брюшной стенки являются актуальными как теоретически, так и практически. Причины развития грыж брюшной стенки разделяются на две основные группы: местные и общие. На первом месте стоят анатомические особенности строения брюшной стенки, на отдельных участках которой создаются благоприятные условия для образования выпячивания брюшины с последующим образованием грыжевого мешка со всеми элементами - составными частями его: шейка, тело, дно мешка.
Эти условия, как пишет А. П. Крымов (1950), заключаются в особом анатомическом устройстве или, лучше сказать, неустройстве той области, где образуется грыжа. На брюшной стенке имеются неполноценные участки, которые могут быть названы «слабыми» и при благоприятных условиях являются местом выпячивания брюшины еще до рождения ребенка.
К этим «слабым» участкам относятся паховая область (паховый канал), область пупка (пупочное отверстие), белая линия (щели в апоневрозе), полулунная линия, отверстие в мечевидном отростке или расщепление его.
Наибольшая часть этих «слабых» участков брюшной стенки находится в связи с наличием врожденных дефектов, неполноценным закрытием отдельных участков ее, почему грыжи, развившиеся при наличии „анатомического неустройства» (А. П. Крымов), дефектов эмбрионального развития носят название врожденных грыж. К ним относятся грыжи, выявляющиеся непосредственно после рождения ребенка (паховые, пупочные). Но в практической работе необходимо иметь в виду, что в дальнейшем брюшные грыжи могут развиваться на отдельных участках брюшной стенки, которые имели врожденные анатомические дефекты, предрасполагающие к дальнейшему развитию грыжевых выпячиваний (пупочное отверстие, незаращенный брюшинно-паховый отросток). .
Совершенно ясно, что при наличии четко выраженных признаков грыжи, установленных непосредственно при рождении ребенка, термин «врожденная» будет правильным. Если выполнение брюшинно-пахового отростка произошло не в день рождения ребенка, а позже, то нельзя сбрасывать со счетов этого важного этиологического момента. Такую грыжу надо определять как развившуюся в связи с существовавшими при рождении ребенка дефектами брюшной стенки - дефектами врожденного характера. Это касается не только первых месяцев или первого года развития ребенка, но и последующей жизни ребенка, подростка, взрослого. Таким образом развиваются пупочные грыжи, косые паховые при одновременном влиянии внешней среды на ослабленные участки брюшной стенки (внезапное напряжение с повышением внутрибрюшного давления, различные заболевания, ведущие к ослаблению брюшной стенки, нарушения трофики, значительное отложение жировой ткани).
КЛАССИФИКАЦИЯ ГРЫЖ БРЮШНОЙ СТЕНКИ
Похожие статьи
