Основные психопатологические синдромы
Синдром - комплекс симптомов. Психопатологический синдром - комплекс более или менее типичная совокупность внутренне (патогенетически) связанных между собой психопатологичес ких симптомов, в особенностях клинических проявлении которой находит свое выражение объем и глубина поражения психических функций, острота и массивность действия на мозг патогенной вредности.
Психопатологические синдромы - это клиническое выражение различных видов психической патологии, которые включают психические заболевания психотического (психозы) и непсихотического (неврозы, пограничные) типов, кратковременные реакции и стойкие психопатологические состояния.
6.1. Позитивные психопатологические синдромы
Единый взгляд на понятие позитивные, а соответственно и негативные, синдромы в настоящее время практически отсутствует. Позитивными считают синдромы, которые представляют собой качественно новые, отсутствующие в норме, симптомокомплексы (их еще называют патологические позитивные, “плюс” - расстройства, явления “раздражения”), свидетельствующие о прогрессировании психического заболевания, качественно меняющие психическую деятельность и поведение пациента.
6.1.1. Астенические синдромы. Астенический синдром - состояние нервно-психической слабости - наиболее распространенный в психиатрии, неврологии и общей медицине и в то же время простой синдром преимущественно количественных расстройств психики. Ведущее проявление-собственно психическая астения. Выделяют два основных варианта астенического синдрома - эмоционально-гиперестетическая слабость (гиперстенический и гипостенический).
При эмоционально-гиперестетической слабости легко и быстро возникают кратковременные эмоциональные реакции недовольства, раздражительности, гневливости по незначительным поводам (симптом “спички”), эмоциональная лабильность, слабодушие; больные капризны, мрачны, недовольны. Так же лабильны влечения: аппетит, жажда, пищевые привязанности, снижение либидо и потенции. Характерны гиперестезия к громкому звуку, яркому свету, прикосновению, запахам и т. п., нетерпимость и плохая переносимость ожидания. Сменяемые истощаемостью произвольного внимания и его концентрации, нарастает отвлекаемость, рассеянность, затрудняется сосредоточение, появляется снижение объема запоминания и активного воспоминания, что сочетается с затруднениями осмышления, скорости и оригинальности решения логических и профессиональных задач. Все это затрудняет и нервно-психическую работоспособность, появляется усталость, вялость, пассивность, стремление к отдыху.
Типично обилие сомато-вегетативных расстройств: головные боли, гипергидроз, акроцианоз, лабильность деятельности сердечно-сосудистой системы, нарушения сна, преимущественно поверхностный сон с обилием бытовых сновидений, частыми пробуждениями вплоть до устойчивой бессонницы. Нередка зависимость сомато-вегетативных проявлений от метеорологических факторов, переутомления.
При гипостеническом варианте на первый план выступают преимущественно физическая астения, вялость, усталость, разбитость, быстрая утомляемость, пессимистическое настроение с падением работоспособности, повышенной сонливостью с отсутствием удовлетворения от сна и ощущением разбитости, тяжести в голове утром.
Астенический синдром встречается при соматических (инфекционных и неинфекционных) заболеваниях, интоксикациях, органических и эндогенных психических заболеваниях, неврозах. Он составляет сущность неврастении (астенический невроз), проделывая три этапа: гиперстенический, раздражительной слабости, гипостенический.
6.1.2. Аффективные синдромы. Синдромы аффективных расстройств весьма многообразны. В основе современной классификации аффективных синдромов лежат три параметра: собственно аффективный полюс (депрессивный, маниакальный, смешанный), структура синдрома (гармоничная - дисгармоничная; типичная - атипичная) и степень выраженности синдрома (непсихотическая, психотическая).
Типичные (гармоничные) синдромы включают равномерно депрессивную или маниакальную триады обязательных стгмптомов: патология эмоций (депрессия, мания), изменение течения ассоциативного процесса (замедление, ускорение) и двигательно-волевые расстройства /заторможенность (субступор) - расторможенность (возбуждение), гипобулия-гипербулия/. Основными (стержневыми) среди них - эмоциональные. Дополнительными симптомами выступают: пониженная или повышенная самооценка, нарушения самосознания, навязчивые, сверхценные или бредовые идеи, угнетение или усиление влечений, суицидальные мысли и действия при депрессии. В наиболее классическом виде встречаются эндогенные аффективные психозы и как признак эндогенности включают сомато-вегетативный симптомокомплекс В. П. Протопопова (артериальная гипертензия, тахикардия, запоры, миоз, гипергликемия, нарушение менструального цикла, изменение массы тела), суточные колебания аффекта (улучшение самочувствия во вторую половину дня), сезонность, периодичность и аутохтонность.
Для атипичных аффективных синдромов характерно преобладание факультативных симптомов (.тревога, страх, сенестопатий, фобий, обсессии, дереализация, деперсонализация, бред неголотимического характера, галлюцинации, кататонические симптомы) над основными аффективными синдромами. К смешанным аффективным синдромам относят такие расстройства, которые как бы внедряются-из противоположной триады (например, двигательное возбуждение при аффекте тоски - депрессивное возбуждение).
Различают также субаффектнвные.(субдепрессия, гипомании; они же непсихотические), классические аффективные и сложные аффективные-, расстройства (аффективно-бредовые: депрессивно- параноидные, депресспвно- галлюцинаторно- параноидцые, депрессивно-парафренные или маниакалыю-параноидлые.маниакально- галлюцинаторно-параноидные, мацнакально-па-рафренные).
6.1.2.1. Депрессивные синдромы. Классический депрессивный синдром включает депрессивную триаду: выраженную тоску, подавденное мрачное настроение с оттенком витальности; интеллектуальную или моторную заторможености. Безысходная тоска нередко переживается как душевная боль, сопровождается тягостными-ощущениями пустоты, тяжести в области сердца, средостения или эпигастральной области. Дополнительные симптомы - пессимистическая оценка настоящего, прошлого и будущего, достигающая степени голотимных сверхценных или бредовых идей виновности, самоунижения, самообвинения, греховности, пониженная самооценка, нарушения самосознания активности, витальности, простоты, идентичности, суицидальные мысли и действия, расстройства сна в виде бессонницы, агнозии сна, поверхностного сна с частыми пробуждениями.
Субдепрессивный (непснхотический) синдром представлен не ярко выраженной тоской с оттенком грусти, скуки„-сплина, угнетенности, пессимизма. Другие основные составляющие включают гипобулию в виде вялости, утомленности, усталости и снижения продуктивности и замедления ассоциативного процесса в виде затруднения подбора слов, снижения психической активности, ухудшения памяти. Из дополнительных симптомов - навязчивые сомнения, заниженная самооценка, нарушения самосознания активности.
Классический депрессивный синдром характерен для эндогенных депрессий (маниакально-депрессивный психоз, шизофрения); субдепресии при реактивных психозах, неврозах.
К атипичным депрессивным синдромам относятся субдепрессивные. относительно простые и сложные депрессии.
Среди субдепрессивных синдромов наиболее часто встречаются:
Астено-субдепрессивный синдром - пониженное настроение, сплин, грусть, скука, сочетающиеся с ощущением потери жизненного тонуса и активности. Преобладают симптомы физической и психической утомленности, истощаемости, слабость в сочетании с эмоциональной лабильностью, психической гиперестезией.
Адинамическая субдепрессия включает пониженное настроение с оттенком безразличия, гиподинамией, вялостью, отсутствием желания, чувством физического бессилия.
Анестетическая субдепрессия - пониженное настроение с изменением "аффективного резонанса, исчезновением чувства близости, симпатии, антипатии, сопереживания и т.п. со снижением побуждений к деятельности и пессимистической оценкой настоящего и будущего.
Маскированные (лавированные, скрытые, соматизированные) депрессии (МД) - группа атипичных субдепрессивных синдромов в которой на первый план выступают факультативные симптомы (сенестопатии, алгии, парестезии, найязчивости, вегетадивно- виснеральные, наркоманические, сексуальные расстроидтва), а собственно аффективные (субдепрессивные проявления стерты, невыразительны, выступают на втором плане. Структура и выраженность факультативных симптомов определяют различные варианты МД (Десятников В. Ф., Носачев Г. Н., Куколева И. И., Павлова И. И., 1976).
Выделены следующие варианты МД: 1) алгическо- сенестопатический (кардиалгический, цефалгический, абдоминальный, артралгический, паналгический); агрипнический, вегетативно- висцеральный, обсессивно-фобический, психопатоподобный, наркоманический, варианты МД с нарушениями сексуальной сферы.
Алгическо- сенестопатические варианты МД. Факультативные симптомы представлены разнообразными сенестопатиями, парестезиями, алгиями в области сердца (кардиалгический), в области головы (цефалгический), в эпигастральной области (абдоминальный), в области суставов (артралгический), многообразные “гуляющие” (паналгический). Они составляли основное содержание жалоб и переживаний пациентов, а субдепрессивные проявления оцениваются как вторичные, несущественные.
Агрипническии вариант МД представлен выраженными нарушениями сна: затруднения засыпания, поверхностный сон, раннее пробуждение, отсутствием чувства отдыха от сна и т. п„ испытывая при этом разбитость, снижение настроения, вялость.
Вегетативно-висцеральный вариант МД включает тягостные многообразные проявления вегетативно-висцеральных расстройств: лабильность пульса, повышение АД, дипноэ, тахипноэ, гипергидроз, чувство озноба или жара, субфебрильную температуру, дизурические нарушения, ложные позывы на дефекацию, метеоризм и т. п. По структуре и характеру они напоминают диэнцефальные или гипоталамические пароксизмы, эпизоды бронхиальной астмы или вазомоторных аллергических расстройств.
Психопатоподобный вариант представлен нарушениями поведения, чаще всего в подростковом и юношеском возрасте: периоды лени, сплина, уходы из дома, периоды непослушания и др.
Наркоманический вариант МД проявляется эпизодами алкогольного или наркотического опьянения с субдепрессией без отчетливой связи с внешними причинами и поводами и без признаков алкоголизма или наркомании.
Вариант МД с нарушениями в сексуальной сфере (периодическая и сезонная импотенция или фригидность) на фоне субдепрессии.
Диагностика МД представляет значительные трудности, так как жалобы представлены лишь факультативными симптомами, и только специальный расспрос позволяет выявить ведущие и обязательные симптомы, но и они нередко оцениваются как вторичные личностные реакции на болезнь. Но для всех вариантов МД характерны обязательное наличие в клинической картине помимо сомато-вегетативных проявлений, сенестопатий, парестезий, алгий аффективных нарушений в виде субдепрессии; признаки эндоген ности (суточные гипотнмические расстройства как ведущих и обязательных симптомов, так и (факультативных; периодичность, сезонность, аутохтонность возникновения, повторяемость МД, отчетливые сомато-вегетативные составляющие депрессии), отсутствие эффекта от соматической терапии н успешность лечения антидепрессантами.
Субдепрессивные расстройства встречаются при неврозах, циклотимии, циклофрени, шизофрении, инволюционных и реактивных депрессиях, органических заболеваниях головного мозга.
К простым депрессиям относятся:
Адинамнческая депрессия - сочетание тоски со слабостью, вялостью, бессилием, отсутствием побуждений и желаний.
Анестетическая депрессия - преобладание психической анестезии, болезненного бесчувствия с мучительным их переживанием.
Слезливая депрессия - подавленное настроение со слезливостью, слабодушием и астенией.
Тревожная депрессия, в которой на фоне тоски преобладают тревога с навязчивыми сомнениями, опасениями, идеями отношения.
Сложные депрессии - сочетание депрессии с симптомами других психопатологических синдромов.
Депрессия с бредом громадности (синдром Котаря) - совмещение тоскливой депрессии с нигилистическим бредом мегаломанического фантастического содержания и бредом самообвинения, виновности в тяжелых преступлениях, ожиданием страшного наказания и жестоких казней.
Депрессия с бредом преследования и отравления (депрессивно-параноидный синдром) характеризуется картиной тоскливой или тревожной депрессии в сочетании с бредом преследования и отравления.
Депрессивно-параноидные_мндромы, помимо вышеописанного, включают депрессивно-галлюцинаторно-параноидный, депрессивно-парафренный. При первом в сочетании с тоскливой, реже тревожной депрессией находятся вербальные истинные или псевдогаллюцинации обвиняющего, осуждающего и хулительного содержания с. явлениями психического автоматизма, бредом преследования и воздейств.ия. Депрессивно-парафренный, кроме перечисленных симптомов, включает мегаломанические бредовые идеи нигилистического, космического и апоплектического содержания вплоть до депрессивного онейроида.
Характерны для аффективных психозов, шизофрении, психогений, органических и инфекционных психических заболеваний.
6.1.2.2. Маниакальные синдромы. Классический маниакальный синдром включает выраженную манию с ощущением безмерного счастья, радости, восторга, экстаза (обязательная симптоматика - маниакальная гипербулия с множеством планов, крайней их неустойчивостью, значительной отвлекаемостью, что обусловлено нарушением продуктивности мышления, ускорением его темпа, “скачкой" идей”, непоследовательностью логических операций, и повышенная двигательная активность, принимаются за массу дел, не доводя ни одного из них до конца, многоречивы, говорят без умолку. Дополнительные симптомы - переоценка качеств своей личности, достигающих неустойчивых голотимических идей величия, расторможенности и повышения влечений.
Гипоманиакальный (непсихотический) синдром включает уверенно выраженное повышение настроения с преобладанием чувства радости бытия, веселья, жизнерадостности; с субъективным ощущением творческого подъема и повышенной продуктивности, некоторого ускорения темпа мышления, с достаточно продуктивной деятельностью, хотя и с элементами отвлечения, поведение грубо не страдает,
Атипичные маниакальные синдромы. Непродуктивная мания включает повышенное настроение, ноне сопровождается стремлением к деятельности, хотя и может сопровождаться небольшим ускорением ассоциативного процесса.
Гневливая мания характеризуется повышенным настроением с несдержанностью, раздражительностью, придирчивостью с переходом в гневливость; непоследовательность мышления и деятельности.
Сложные мании_- сочетание мании с другими неаффективными синдромами, преимущественно бредовыми. К структуре маниакального синдрома присоединяются бредовые идеи преследования, отношения, отравления (маниакально-параноидный), вербальные истинные и псевдогаллюцинации, явления психического автоматизма с бредом воздействия (маниакально- галлюцинаторно- параноидный), фантастическим бредом и бредом величия-(мяниакально- парафренный) вплоть до онейроида.
Маниакальные синдромы наблюдаются при циклофрении, шизофрении, эпилепсии, симптоматических, интоксикационных и органических психозах.
6.1.2.3. Смешанные аффективные синдромы. Ажитированная депрессия характеризуется тревожным аффектом в сочетании с суетливым беспокойством и бредовыми идеями осуждения, самообвинения. Суетливое беспокойство может смениться двигательным в,озбуждением вплоть до депрессивного раптуса с усилением суицидальной опасности.
Дисфорическая депрессия, когда чувство тоски, неудовольствия сменяется раздражительностью, брюзжанием, распространяющихся на все вокруг и на свое самочувствие, вспышками ярости, агрессии против окружающих и аутоагрессии.
Маниакальный ступор возникает на высоте маниакального возбуждения или смене депрессивной фазы на маниакальную, когда нарастающая мания сопровождается (или сменяется) сохраняющейся двигательной и интеллектуальной заторможенностью.
Встречаются при эндогенных психозах, инфекционных, соматогенных, интоксикационных и органических психических заболеваниях.
6.1.3. Невротические синдромы. Следует различать собственно невротические синдромы и невротический уровень расстройств. Невротический уровень расстройства пограничные нервно-психические расстроиства), по мнению большинства отечественных психиатров, включает, кроме того, астенические синдромы, непсихотические аффективные расстройства (субдепрессии, гипомании).
К собственно невротическим синдромам относят обсессивный (обсессивно-фобический, синдром навязчивых состояний), сенестопатический и ипохондрический, истерические синдромы, а также деперсонализационно-дереализационный синдромы, синдромы сверхценных идей.
6.1.3.1. Синдромы навязчивых состояний. Чаще всего выделяют обсессивный и фобический синдромы.
6.1.3.1.1. Обсессивный синдром включает как основные симптомы навязчивые сомнения, воспоминания, представления, навязчивое чувство антипатии (хульные и кощунственные мысли), “умственная жвачка”, навязчивые влечения и связанные с ними двигательные ритуалы. К дополнительным симптомам относятся эмоциональное напряжение, состояние душевного дискомфорта, бессилия и беспомощности в борьбе с обсессиями. В “чистом” виде аффективно нейтральные обсессии встречаются редко и представлены навязчивым мудрствованием, счетом, навязчивым припоминанием забытых терминов, формул, номеров телефонов и т. п.
Встречается обсессивный синдром (без фобий) при психопатиях, вялотекущей шизофрении, органических заболеваниях головного мозга.
6.1.3.1.2. Фобический синдром представлен преимущественно разнообразными навязчивыми страхами. Могут возникать самые необычные и бессмысленные страхи, но чаще всего в начале болезни наблюдается отчетливая монофобия, которая постепенно обрастает “как снежный ком” все новыми и новыми фобиями. Например, к кардиофобии присоединяются агарофобия, клаустофобия, танатофобня, фобофобия и т. д. Социофобии достаточно долго могут быть изолированными.
Наиболее часты и многообразны нозофобии: кардиофобия, канцерофобия, СПИДофобия, алиенофобия и пр. Фобии сопровождаются многочисленными сомато-вегетативными расстройствами: тахикардия, повышение АД, гипергидроз, стойкий красный дермографизм, перистальтика и антиперистальтика, поносы, рвота и т. п. Очень быстро присоединяются двигательные ритуалы, в ряде случаев превращаясь в дополнительные навязчивые действия, совершаемые против желания и воли больного, а ритуалом становятся отвлеченные навязчивости.
Фобический синдром встречается при всех формах неврозов, шизофрении, органических заболеваниях головного мозга.
6.1.3.2. Сенестопатически-ипохондрические синдромы. Включают ряд вариантов: от “чистых” сенестопатического и ипохондрического синдромов до сенестопатоза. Для невротического уровня синдрома ипохондрическая составляющая может быть представлена только -сверхценными идеями или навязчивостями.
На начальном этапе развития синдрома возникают многочисленные сенестопатии в различных частях тела, сопровождающиеся матовой депримированностью, тревогой, легким беспокойством. Постепенно возникает и формируется на основе сенестолатий монотематическая сверхценная идея ипохондрического содержания. Опираясь на неприятные, тягостные, крайне мучительные ощущения и имеющийся опыт общения, диагностики и лечения, у медработников развивается суждение: использующие сенестопатии и реальные обстоятельства для объяснения и формирования патологической “концепции болезни”, занимающей значительное место в переживаниях и поведении пациента и дезорганизующих психическую деятельность.
Место сверхценных идей могут занимать навязчивые сомнения, опасения, касающиеся сенестопатии, с быстрым присоединением навязчивых страхов и ритуалов.
Встречаются при разных формах неврозов, вялотекущей шизофрении, органических заболеваниях головного мозга. При ипохондрическом развитии личности, вялотекущей шизофрении сенестопатические расстройства с ипохондрическими сверхценными идеями постепенно трансформируются в паранояльный (бредовый) синдром.
Сенестопатоз- наиболее простои синдром, представленный однообразными сенестопатиями, сопровождающиеся вегетативными расстройствами и ипохондрической фиксацией внимания на сенестопатнях. Встречается при органических поражениях таламо-гипоталамической области головного мозга.
6.1.3.3. Деперсонализационно-дереализационные синдромы. Наиболее нечетко выделенные в общей психопатологии. Симптомы и отчасти синдромы нарушения самосознания описаны в главе 4.7.2. Обычно выделяют следующие варианты деперсонализации: аллопсихическую, аутопсихическую, соматопсихическую, телесную, анестетическую, бредовую. Две последние не могут быть отнесены к невротическому уровню расстройств.
6.1.3.3.1. Синдром деперсонализации на невротическом уровне включает нарушения самосознания активности, единства и постоянства “Я”, легкие размывания границ существования (аллопсихическая деперсонализация). В дальнейшем усложняется размывание границ самосознания, непроницаемости “Я” (аутопсихическая деперсонализация) и витальности (соматопсихическая деперсонализация). Но никогда не наблюдается грубых изменений границ самосознания, отчуждения “Я” и стабильности “Я” во времени и пространстве. Встречается в структуре неврозов, расстройств личности, неврозоподовной шизофрении, циклотимии, резидуально-органических заболеваний головного мозга.
6.1.3.3.2. Синдром дереализации включает как ведущий симптом искаженное восприятие окружающего мира, окружающая обстановка воспринимается больными как “призрачное”, неясное, неотчетливое, “как в тумане”, бесцветное, застывшее безжизненное, декоративное, нереальное. Могут наблюдаться и отдельные метаморфопсии (нарушения восприятия отдельных параметров объектов -формы, величины, цвета, количества, взаимного расположения и т. д.).
Обычно сопровождается разными симптомами нарушения самосознания, субдепрессией, растерянностью, страхом. Чаще всего встречается при органических заболеваниях головного мозга, в рамках эпилептических пароксизмах, при интоксикациях.
К дереализации также относят: “уже пережитое” “уже виденное”, “никогда не виденное”, “никогда не слышанное”. Встречаются преимущественно при эпилепсии, резидуально-органических заболеваниях головного мозга, некоторых интоксикациях.
6.1.3.4. Истерические синдромы. Группа функциональных полиморфных и крайне вариабельных симптомов и синдромов расстройств психики, моторики, чувствительности, речи и соматовегетатики. К истерическим расстройствам относится также психотический уровень нарушений: аффективные (истерические) сумеречные состояния сознания, амбулаторные автоматизмы (трансы, синдром Ганзера, псевдодеменция, пуэрилизм (см. раздел 5,1.6.3.1.1.).
Общими для истерической симптоматики являются эгоцентризм, четкая связь с психотравмирующей ситуацией и степенью ее личностной значимости, демонстративность, внешняя нарочитость, большая внушаемость и самовнушаемость больных (“великая симулянтка” других заболеваний и синдромов), возможность извлечь внешнюю или “внутреннюю” пользу из своего болезненного состояния, плохо осознаваемая или вообще неосознаваемая больным (“бегство в болезнь”, “желательность или условная приятность” проявлений болезни).
Психические расстройства: выраженная астения с физической и психической утомляемостью, фобии, субдепрессии, амнезии, ипохондрические переживания, патологическая лживость и фантазии, эмоциональная лабильность, слабодушие, сензитивность, впечатлительность, демонстративность, суицидальные высказывания и демонстративные приготовления к самоубийству.
Двигательные нарушения: классический большой истерический припадок (“моторная буря”, “истерическая дуга”, клоунада и пр.), истерические парезы и параличи, как спастические, так и вялые; паралич голосовых связок (афония), ступор, контрактуры (тризм, кривошея-тортиколлис, косоглазие, контрактуры суставов, сгибание туловища под углом - каптокормия); гиперкинезы, профессиональные дискинезии, астазия-абазия, истерический комок в горле, нарушения глотания и др.
Расстройства чувствительности: разнообразные парестезии, снижение чувствительности и анестезии по типу “перчатки”, “чулки”, “трусов”, “курток” ит.п.; болезненные ощущения (боли), выпадение функции органов чувств - амавроз (слепота), гемианопсия, скотомы, глухота, потеря обоняния, вкуса.
Речевые расстройства: заикание, дизартрия, афония, мутизм (иногда сурдомутизм), афазия.
Сомато-вегетативные нарушения занимают наибольшее место в истерических расстройствах и наиболее многообразны. Среди них - спазмы гладкой мускулатуры в виде нехватки воздуха, что порой симулирует астму, дисфагия (нарушения, прохождения пищевода), парезы желудочно-кишечного тракта, симулирующие кишечную непроходимость, запоры, задержки мочеиспускания. Встречаются рвота, икота, срыгивание, тошнота, анорексия, метеоризм. Нередки расстройства сердечно-сосудистой системы: лабильность пульса, колебания АД, гиперемия или бледность кожных покровов, акроцианоз, головокружения, обмороки, болезненные ощущения в области сердца, симулирующие сердечные заболевания.
Изредка встречаются викарные кровотечения (из неповрежденных участков кожи, маточные и горловые кровотечения), нарушения половых функций, ложная беременность. Как правило, истерические расстройства обусловлены психогенными заболеваниями, но встречаются и при шизофрении, органических заболеваниях головного мозга.
6.1.3.5. Аноректический синдром (синдром “нервной анорексии”) Характеризуется прогрессирующим ограничением себя в еде, избирательном употреблении еды пациентом в сочетании с мало вразумительными доводами о необходимости “похудеть”, “согнать жир”, “исправить фигуру”. Реже встречается булимический вариант синдрома, когда пациенты поглощают много пищи, затем вызывают рвоту. Часто сочетается с дисморфоманическим синдромом. Встречается при невротических состояниях, шизофрении, эндокринных заболеваниях.
Близко к данной группе синдромов стоит психопатические синдромы, которые могут включать как позитивную, так и негативную симптоматику (см. раздел 5.2.4.).
6.1.3.6. Гебоидный синдром. В качестве стержневых расстройств при данном синдроме рассматривают нарушения влечений в виде болезненного усиления и особенно извращения их. Наблюдается утрирование и извращение аффективно-личностных особенностей, характерных для юношеского возраста, появляются преувеличенно оппозиционные тенденции, негативизм, агрессивные проявления, происходит утрата, или послабление, или замедленность развития высших нравственных установок (понятий добра и зла, дозволенного и недозволенного и др.), наблюдаются сексуальные перверсии, тенденции к бродяжничеству, к. употреблению алкоголя, наркотиков. Встречается при психопатиях, шизофрении.
Объектом психиатрии является человек, у которого нарушены те или иные стороны психической деятельности – ощущения, восприятие, память, мышление, переживания и т.д.
Между психическим здоровьем и психическими заболеваниями существует много переходных состояний – человек ещё не болен, но у него имеются небольшие отклонения в душевном состоянии, которые мешают ему хорошо приспосабливаться к жизни и успешно работать. Своевременный и квалифицированный совет психиатра, как разумнее организовать свой быт, труд и отдых, как правильнее относиться к тому или другому событию, может в таких случаях оказать большую помощь и предупредить развитие более тяжёлого психического расстройства.
Из сказанного видно, что предметом психиатрии является не только психически больной человек, но в ряде случаев и здоровый. Чтобы правильно понять психическое заболевание и знать, как обращаться с больным, как его лечить, чего от него ждать, надо прежде всего уметь различать признаки болезни, её проявления, т.е. симптомы, и их закономерные сочетания – синдромы.
При психических заболеваниях нарушается психическая деятельность человека в целом, но при разных болезнях преимущественно страдает тот или иной из основных психических процессов: восприятие, память, внимание, интеллект, мышление, эмоции, воля.
К обманам восприятия относятся в первую очередь иллюзии и галлюцинации. Под иллюзиями понимают ложное, ошибочное восприятие какого-либо объекта, когда предмета или явления, действительно существующие, воспринимаются человеком в искажённом виде. Например, в полумраке куст может показаться притаившимся человеком, в стуке вагонных колёс могут слышаться слова и т.д. Иллюзии могут возникать не только у психически больных, но и у здоровых – при переутомлении, тревожной настроенности (например, ночью в лесу, на кладбище), недостаточном освещении и пр.
Галлюцинации – это ложное восприятие без реально существующих в данный момент объектов. Галлюцинации подразделяются по органам чувств на слуховые, зрительные, обонятельные, вкусовые, тактильные, телесные. Наиболее часто встречаются слуховые галлюцинации, «голоса». Эти «голоса» (мужские, женские, детские) могут слышаться со стороны, извне («истинные галлюцинации»), или внутри головы («псевдогаллюцинации»). Голоса могут разговаривать между собою, обсуждать больного, его жизнь, поступки, могут бранить его, издеваться, хвалить, угрожать, могут обращаться к больному с приказами (императивные галлюцинации) и т.д. Особенно опасны больные с императивными галлюцинациями, так как под их воздействием больные нередко пытаются совершить нападение на кого-либо из окружающих, покончить с собой. При зрительных галлюцинациях больные видят предметы или образы, не находящиеся в это время перед ними. Они могут быть бесформенными (пламя, дым), смутными или чётко очерченными, бесцветными или цветными, неподвижными или движущимися. Больные могут видеть умершего родственника, бога, чертей, различных зверей, целые сцены. Содержание галлюцинаций может вызвать у больного страх или удовольствие, любопытство, интерес. Больные с устрашающими зрительными галлюцинациями опасны для себя и для окружающих. При обонятельных галлюцинациях больные ощущают различные запахи, чаще неприятные (гнилостный, трупный, запах газа, испражнений и т.п.). Галлюцинации вкуса обычно связаны с обонятельными. Больные, например, не только чувствуют запах яда, но и ощущают его вкус, пища приобретает необычный привкус и т.п. Больные могут ощущать во внутренних органах посторонние предметы, присутствие каких-либо живых существ – это телесные, висцеральные галлюцинации. Восприятия галлюцинирующих больных бывают настолько реальными, что больные убеждены в их действительном существовании и переубедить их до выздоровления не удаётся.
Различные неприятные ощущения (жжения, стягивания, распирания, переливания и т.п.) в голове или теле называют сенестопатиями . Под расстройствами схемы тела понимают искажённое представление о форме или величине своего тела (например, кажется, что голова вдруг начинает увеличиваться, ухо сдвинулось со своего мета и т.д.). Агнозии представляют собой расстройство узнавания предметов при сохранности органов чувств. При зрительной агнозии («психической слепоте») больной видит предмет, но не узнаёт его, не знает, для чего он существует. При слуховой агнозии («психической глухоте») больной не узнаёт предмет по характерному для него звуку.
Среди нарушений памяти различают расстройства запоминания и расстройства воспоминания. При первом из этих нарушений у человека снижается или утрачивается способность запоминать новые, происходящие вокруг события, свои поступки. При расстройстве воспоминания человек не может воспроизвести, вспомнить события прошлого. Нередко страдает не весь запас памяти целиком, а выпадает тот или иной отрезок времени. Утрата памяти называется амнезией . Ретроградной амнезией называют выпадения памяти на периоды до начала заболевания (травмы, повешения и пр.). При расстройстве памяти встречаются так называемые ложные воспоминания (псевдореминисценции и конфабуляции). Так, больная, несколько месяцев находящаяся в больнице, с полной убеждённостью вспоминает и рассказывает, что вчера приходила домой, готовила обед и т.д.
Расстройства внимания могут выражаться в чрезмерной отвлекаемости больного, когда он, не доведя до конца какую-нибудь мысль, фразу, отвлекается, начинает говорить о другом, перескакивает с одной темы на другую, ни на чём не может сосредоточиться. Бывает и наоборот – больного никак и ничем не удаётся отвлечь от его мыслей, переключить на что-нибудь другое. Встречается истощённость внимания , когда в начале разговора больной достаточно сосредоточен, но затем быстро утомляется, внимание его истощается и он уже не может собраться с мыслями для ответа на вопрос.
Среди расстройств интеллекта различают врождённое слабоумие или умственную отсталость (олигофрению) и приобретённое слабоумие (деменцию) различных степеней и видов.
Всё, что человек видит, слышит, воспринимает, всё, что даёт пищу его уму, он обдумывает, осмысливает, пытается как-то понять, придти к каким-то выводам, умозаключениям. Этот процесс называется мышлением. При психических заболеваниях мышление обычно в той или иной степени нарушено. Расстройства мышления очень разнообразны. Мышление может быть ускоренным, когда одна мысль быстро сменяет другую, непрерывно возникают всё новые и новые мысли и представления, вплоть до «скачки идей» . Ускоренный темп мышления приводит к повышенной отвлекаемости, непоследовательности, к поверхностным ассоциациям, суждениям и умозаключениям. При замедленном мышлении течение мыслей становится медленным, затруднённым. Соответственно мышлению и речь больных становится либо возбуждённой, либо медленной, тихой, малословной, с частыми паузами, задержками. При бессвязном мышлении отсутствует логическая связь между отдельными представлениями, речь превращается в бессмысленный и беспорядочный набор отдельных слов и фраз. Для обстоятельного и вязкого мышления характерно застревание на отдельных второстепенных деталях, не имеющих значения мелочах, в которых тонет основная мысль. Резонёрское мышление характеризуется склонностью к излишнему рассуждательству, к бесплодному мудрствованию. Паралогическое мышление игнорирует законы нормальной человеческой логики. Поэтому при таком мышлении имеют место необоснованные и ложные выводы и заключения. Аутистическое мышление характеризуется уходом из реального мира, оно основывается на личностных желаниях и устремлениях. Поэтому такое мышление иногда выглядит не только неправильным, но и нелепым. При разорванном (атактическом) мышлении нарушена логическая связь между отдельными предложениями и фразами. Например, на вопрос, почему больной не побрился, следует ответ: «Я не побрился, потому что в Африке жарко». Если бессвязны не только предложения, но и отдельные слова, говорят о «словесной окрошке».
Наиболее частым проявлением расстройства мышления является бред . Бредовыми называют неправильные, ложные идеи, обусловленные психическим заболеванием и недоступные переубеждению, так как больные уверены в их правильности, несмотря на явное противоречие с действительностью. Содержание бреда разнообразно. Больной может считать, что окружён врагами, преследователями, которые следят за ним, хотят отравить, уничтожить (бред преследования ), действуют на него с помощью различных аппаратов, радио, телевизоров, лучей, гипноза, телепатии (бред воздействия ), что все окружающие плохо к нему относятся, смеются над ним, когда он куда-нибудь входит, все переглядываются, многозначительно покашливают, намекают на что-нибудь дурное (бред отношения ). Больные с такими бредовыми идеями очень опасны, так как они могут предпринимать жестокие агрессивные действия против «преследователей», мнимых врагов. Ещё опаснее больные с бредом ревности . Такой больной, будучи по бредовым соображениям убеждён в измене жены, постоянно следит за ней, тщательно осматривает её тело, бельё в поисках дополнительных подтверждений своей убеждённости, требует от жены признания, зачастую жестоко истязая её при этом, а иногда и совершает убийства. При бреде ущерба больной утверждает, что его обворовывают, проникают к нему в комнату, портят вещи и т.п. Больные с бредом самообвинения считают себя виновными в каких-то преступлениях, вспоминая иногда свой реальный мелкий проступок, возводят его в ранг тяжёлой, неискупаемой вины, требуют для себя жестокого наказания, нередко стремятся к самоубийству. Близки к таким переживаниям идеи самоуничижения («я ничтожный, жалкий человек»), греховности («великий грешник, ужасный злодей»). При ипохондрическом бреде больные считают, что у них рак или иное неизлечимое заболевание, предъявляют массу различных жалоб, утверждают, что у них гниют лёгкие, кишечник, пища проваливается в живот, мозг высох и т.д. Иногда больной утверждает, что он превратился в труп, у него нет внутренностей, всё погибло (нигилистический бред ). При бреде величия больные говорят о своей исключительной красоте, богатстве, талантах, могуществе и т.п.
Возможно самое различное содержание бреда – бред реформаторства , когда больные убеждены, что разработали кратчайший путь к построению всеобщего счастья («среди людей и животных», как писал один больной), бред изобретений, любовный бред (когда больные убеждены, что в них влюблены различные лица, чаще всего высокопоставленные); сутяжный или кверулянтный бред (больные пишут многочисленные жалобы в различные инстанции, требуя восстановления своих, якобы попранных прав, наказания «виновных») и т.д.
Бредовые идеи различного содержания могут быть у одного и того же больного, например, идеи отношения, преследования, воздействия. Конкретное содержание бреда зависит от уровня интеллекта больного, от его образования, культуры, а также от окружающей действительности. Сейчас стали редкостью частые когда-то идеи околдованности, порчи, одержимости дьяволом, на смену им пришли идеи действия биотоками, лучевой энергией и др.
Другим видом расстройства мышления являются навязчивые идеи . Эти идеи, так же, как и бредовые, овладевают сознанием больного, но в отличие от того, что бывает при бреде, тут сам больной понимает их неправильность, пытается бороться с ними, но не может от них отделаться. В лёгкой форме навязчивые идеи бывают и у здоровых людей, когда «привяжется» какая-нибудь строчка из стихотворения, фраза или мотив и их долго не удаётся «отогнать». Однако, если у здоровых это имеет характер редкого эпизода и не отражается на поведении, то у больного навязчивости стойки, упорны, полностью поглощают внимание, меняют всё поведение. Навязчивости очень разнообразны. Это может быть навязчивый счёт, когда больной постоянно считает ступеньки лестницы, окна домов, номера автомашин, навязчивое чтение вывесок справа налево, разложение слов на отдельные слоги и т.д. Навязчивые мысли могут полностью противоречить убеждениям больного; у верующего больного могут навязчиво возникать богохульные мысли, у любящей матери – мысль о желательности смерти ребёнка.
Навязчивые сомнения выражаются в том, что больного постоянно преследуют мысли о правильности совершённых им действий. Такой больной по нескольку раз проверяет, запер ли он дверь, выключил ли газ и т.п. Иногда у больного вопреки его воле и разуму появляются навязчивые влечения , стремление совершить бессмысленные, зачастую очень опасные действия, например, выколоть глаза себе или кому-нибудь другому. Такие больные в ужасе перед возможностью совершения такого поступка обычно сами обращаются за медицинской помощью.
Очень тягостны навязчивые страхи (фобии), которые крайне многочисленны и многообразны. Боязнь открытых пространств, площадей - агарофобия , боязнь замкнутых пространств, закрытых помещений - клаустрофобия , боязнь заболеть сифилисом – сифилофобия , раком – канцерофобия , боязнь высоты – одиночества, толпы, внезапной смерти, острых предметов, боязнь покраснеть, быть погребённым заживо и т.д.
Встречаются навязчивые действия , например, стремление трясти ногой, совершать ритуалы – определённые движения, прикосновения, поступки – «во избежание несчастий». Так, чтобы предохранить близких от гибели, больной чувствует себя обязанным всякий раз, когда читает или слышит слово «смерть», прикоснуться к пуговице.
Все восприятия человека, его мысли и действия сопровождаются разнообразными чувствами, эмоциями . Общий эмоциональный (чувственный) фон, более или менее устойчивое эмоциональное состояние – это настроение . Оно бывает весёлым или грустным, бодрым или вялым – в зависимости от целого ряда причин: от успехов или неудач, от физического самочувствия и т.д. Кратковременной, но бурно протекающей эмоциональной реакцией, «взрывом чувств» является аффект . Сюда относятся ярость, гнев, ужас и т.п. Все эти аффекты могут наблюдаться у вполне здоровых людей как реакция на ту или иную причину. Чем лучше у человека развиты воля, самообладание, тем реже возникает у него аффект и тем слабее он протекает. Выделяют патологический (т.е. болезненный) аффект – такой «взрыв чувств», который сопровождается помрачением сознания и проявляется обычно в жёстких разрушительных агрессивных действиях.
Для различных эмоциональных расстройств характерны несоответствие эмоциональной реакции внешним причинам, вызвавшим её, немотивированность или недостаточная мотивированность эмоций.
К расстройствам настроения относят маниакальные состояния – беспричинно радостное настроение, состояние блаженства и довольства, когда всё окружающее и самого себя человек считает превосходным, восхитительным, прекрасным. При депрессивном настроении – болезненно угнетённом – всё воспринимается в мрачном свете, особенно плохими больному представляются он сам, здоровье, его поступки, прошлое, будущее. Ненависть и отвращение к себе, чувство тоски и безнадёжности у таких больных могут быть настолько сильными, что больные стремятся уничтожить себя, совершают суицидальные поступки (т.е. попытки самоубийства). Дисфория – это тоскливо-злобное настроение, когда чувство подавленности сопровождается недовольством не только самим собой, но и всем окружающим, раздражительностью, мрачностью, нередко агрессивностью. Апатия – болезненное равнодушие, безразличие ко всему происходящему вокруг и к своему собственному положению. Резко выраженную и стойкую эмоциональную холодность, апатию обозначают как эмоциональную тупость . Выраженная неустойчивость, лабильность настроения называется эмоциональной слабостью . Для неё характерны быстрая и резкая смена эмоциональных реакций, переходы по самым незначительным поводам от благодушия к раздражительности, от смеха к слезам и т.п. К болезненным расстройствам эмоций относятся также чувства тревоги, страха и т.п.
Переходим к описанию расстройств влечения и воли . У психически больных особенно часто нарушается влечение к пище. Это проявляется либо в булимии – усилении этого влечения, когда больной стремится поедать различные несъедобные предметы, либо в анорексии – ослаблении пищевого инстинкта, в отказе от пищи. Отказ от пищи в течение длительного времени представляет собой серьёзную угрозу для жизни больного. Ещё более опасно нарушение инстинкта самосохранения, выражающееся в стремлении к самоповреждениям, самоистязаниям, самоубийству.
При нарушении полового инстинкта наблюдаются его болезненное ослабление, усиление или извращение. К числу половых извращений относится садизм , при котором половое удовлетворение достигается причинением партнёру физической боли, вплоть до зверских истязаний и убийства с последующим половым актом; мазохизм , когда для полового удовлетворения необходимо ощущение физической боли, причиняемой партнёром; гомосексуализм (педерастия) – половое влечение мужчины к объекту того же пола; лесбиянство – половое влечение женщины к объекту того же пола; скотоложество (зоофилия) совершение полового акта с животными и т.д.
К болезненным влечениям относят также дромоманию – остро и неожиданно появляющееся временами влечение к странствиям, бродяжничеству; пироманию – болезненное влечение к поджогам, совершаемым, так сказать, «бескорыстно», не из мести, без цели нанести ущерб; клептоманию – внезапные приступы влечения к совершению бесцельных краж и др. Такого рода расстроенные влечения называются импульсивными , так как они возникают внезапно, без понятной мотивировки; при них практически отсутствуют обдумывание, принятие решения, предшествующее у здорового человека совершению действий. Импульсивной у душевно больного может быть и агрессия – внезапное, беспричинное нападение на кого-либо из окружающих. Наряду с усилением волевой активности у психических больных отмечается также и ослабление волевой активности с недостаточностью побуждений и ослаблением волевой активности – гипобулия или полное безволие – абулия .
Одним из наиболее часто встречающихся у психических больных нарушений является двигательное и речевое возбуждение . При этом одни больные стремятся что-либо делать, суетятся, ничего не доводят до конца, без умолку говорят, постепенно отвлекаясь, но всё же отдельные их действия осмысленны и целенаправленны, причём это состояние сопровождается повышенным настроением. Такое возбуждение называется маниакальным . Другие больные бессмысленно, нецеленаправленно мечутся, производят хаотические движения конечностями, вертятся на одном месте, ползают по полу, хлопают в ладоши, что-то бормочут и т.д. Это так называемое кататоническое возбуждение . Встречается ещё ряд вариантов возбуждения, из которых следует упомянуть об эпилептиформном как наиболее опасном, так как оно сопровождается стремлением к разрушительным и общественно опасным действиям.
Состоянием, противоположным возбуждению, является заторможенность , доходящая иногда до полной обездвиженности – ступора . Больные, находящиеся в ступоре, могут неделями и месяцами лежать в одной причудливой позе, ни на что не реагируют, не отвечают на вопросы (мутизм ), сопротивляются попыткам изменить положение их тела, не выполняют никаких просьб, иногда даже делают противоположное тому, что им было предложено (негативизм ), а иногда автоматически подчиняются любым, даже неприятным, требованиям, застывают в приданной им любой неудобной позе (восковая гибкость – каталепсия ). Такой ступор носит название кататонического . Следует помнить, что кататонический ступор может резко и неожиданно смениться возбуждением, импульсивной агрессией. При депрессивном ступоре в отличие от кататонического не наблюдается ни негативизма, ни восковидной гибкости, на лице у таких больных застывает выражение тоски, скорби. При депрессивном ступоре существует опасность самоубийства.
К волевым расстройствам относятся также стереотипии . Это могут быть стереотипные действия, какое-либо движение, постоянно повторяемое больным, гримаса или выкрикивание больным одной и той же бессмысленной фразы. Эхопраксия – повторение больным движения, производимого кем-нибудь в его присутствии, эхолалия – повторение услышанного слова. Среди симптомов расстройства волевых функций должна быть также упомянута патологическая внушаемость . Указанные выше явления каталепсии, эхолалии, эхопраксии объясняются повышенной внушаемостью. Но внушаемость может быть и пониженной, даже отрицательной, что проявляется в виде симптома негативизма.
Отдельный симптом приобретает диагностическое значение только в совокупности и взаимосвязи с другими симптомами то есть в синдроме симптомокомплексе. Синдром совокупность симптомов объединенных единым патогенезом. Из синдромов и их последовательного изменения складывается клиническая картина болезни и ее развитие.
Поделитесь работой в социальных сетях
Если эта работа Вам не подошла внизу страницы есть список похожих работ. Так же Вы можете воспользоваться кнопкой поиск
ПСИХОПАТОЛОГИЧЕСКИЕ СИНДРОМЫ
Распознавание любой болезни, в том числе и психической, начинается с симптома (признака, который отражает определенные расстройства той или другой функции). Однако симптом-признак имеет много значений и на его основании диагностировать болезнь невозможно. Отдельный симптом приобретает диагностическое значение только в совокупности и взаимосвязи с другими симптомами, то есть в синдроме (симптомокомплексе). Синдром - совокупность симптомов, объединенных единым патогенезом. Из синдромов и их последовательного изменения складывается клиническая картина болезни и ее развитие.
Невротические (неврозоподобные) синдромы
Невротические синдромы отмечаются при неврастении, истерическом неврозе, неврозе навязчивых состояний; неврозоподобные - при заболеваниях органического и эндогенного характера и соответствуют наиболее легкому уровню расстройств психики. Общим для всех невротических синдромов является наличие критики к своему состоянию, отсутствие выраженных явлений дезадаптации к обычным условиям жизни, сконцентрированность патологии в эмоционально-волевой сфере.
Астенический синдром - характеризуется заметным снижением психической активности, повышенной чувствительностью к обычным раздражениям (психическая гиперестезия), быстрой усталостью, затруднением протекания умственных процессов, недержанием аффекта при быстро наступающей усталости (раздражающая слабость). Наблюдается ряд соматических функциональных расстройств с вегетативными нарушениями.
Синдром навязчивых состояний (ананкастный синдром) - проявляется навязчивыми сомнениями, представлениями, воспоминаниями, разнообразными фобиями, навязчивыми действиями, ритуалами.
Истерический синдром - сочетание эгоцентризма, чрезмерной самосуггестивности с повышенной аффектацией и неустойчивостью эмоциональной сферы. Активное стремление к признанию со стороны окружающих путем демонстрации собственного преимущества или стремление вызвать сочувствие или жалость к себе. Переживаниям больных и поведенческим реакциям свойственно преувеличение, гиперболизация (заслуг или тяжести своего состояния), повышенная фиксация на болезненных ощущениях, демонстративность, манерность, преувеличения. Эту симптоматику сопровождают элементарные функциональные соматоневрологические реакции, которые легко фиксируются в психогенных ситуациях; функциональные нарушения двигательного аппарата (парезы, астазия-абазия), чувствительности, деятельности внутренних органов, анализаторов (глухонемота, афония).
Синдромы аффективных расстройств
Дисфория - ворчливо-раздражительное, злобное и угрюмое настроение с повышенной чувствительностью к любому внешнему раздражителю, агрессивность и взрывчатость. Сопровождается малообоснованными обвинениями окружающих, скандальностью, жестокостью. Нарушений сознания не бывает. Эквивалентами дисфории могут быть запои (дипсомания) ли бесцельное блуждание (дромомания).
Депрессия меланхолия, депрессивный синдром - суицидоопасное состояние, которое характеризуется угнетенным, подавленным настроением, глубокой печалью, унынием, тоской, идеаторной и двигательной заторможенностью, ажитацией (ажитированная депрессия). В структуре депрессии возможные депрессивные бредовые или сверхценные идеи (малоценности, никчемности, самообвинения, самоуничтожения), снижение влечения, витальное угнетение самоощущений. Субдепрессия - нерезкий депрессивный аффект.
Синдром Котара нигилистически-ипохондрический бред в сочетании с идеями громадности. Наиболее часто встречается при инволюционной меланхолии, значительно реже при рекуррентной депрессии. Имеются два варианта синдрома: ипохондрический характеризуется сочетанием тревожно-меланхолического аффекта с нигилистически-ипохондрическим бредом; депрессивный характеризуется тревожной меланхолией с преимущественно депрессивными бредовыми идеями и идеями отрицания внешнего мира мегаломанического характера.
Маскированная (ларвированная) депрессия - характеризуется чувством общего неопределенного диффузного соматического дискомфорта, витальными сенестопатическими, алгическими, вегетодистоническими, агрипническими разладами, озабоченностью, нерешительностью, пессимизмом без четких депрессивных перемен аффекта. Часто встречается в соматической практике.
Мания (маниакальный синдром) - болезненно повышенное радостное настроение с усилением влечений и неутомимой деятельностью, ускорением мышления и речи, неадекватной радостью, веселостью и оптимизмом. Для маниакального состояния характерны отвлекаемость внимания, многоречивость, поверхностность суждений, незавершенность мыслей, гипермнезия, сверхценные идеи переоценки собственной личности, отсутствие утомляемости. Гипомания - нерезко выраженное маниакальное состояние.
Аффективные синдромы (депрессия и мания) являются наиболее распространенными психическими расстройствами и отмечаются в дебютах психических болезней, могут оставаться преобладающими расстройствами на всем протяжении течения болезни.
Во время диагностики депрессий необходимо ориентироваться не только на жалобы больных: иногда жалобы на снижение настроения могут отсутствовать, и только целенаправленный расспрос выявляет подавленность, потерю интереса к жизни ("пресыщенность жизнью" - taedium vіtае), снижение общей жизненной активности, скуку, грусть, тревожность и др. Кроме целенаправленного расспроса о собственно изменениях настроения важно проводить активное выявление жалоб соматического характера, которые могут маскировать депрессивную симптоматику, признаков симпатикотонии (сухость слизистых, кожи, склонность к запорам, тахикардии - т.н. "симпатикотонический симптомокомплекс Протопопова”), характерных для эндогенных депрессий. Большое количество диагностически значимых признаков можно обнаружить при изучении внешности и поведения больных методом наблюдения: двигательная заторможенность или, наоборот, суетливость, ажитация, запущенность внешнего вида, характерные физические феномены - застывшее выражение тоски, депрессивная "омега" (складка между бровями в виде греческой буквы „омега”), складка Верагута (косая складка на верхнем веке). Физикальное и неврологическое обследование позволяет обнаружить объективные признаки симпатикотонии. Параклинически уточнить характер депрессии позволяют такие биологические тесты как терапия трициклическими антидепрессантами, дексаметазоновый тест. Клинико-психопатологическое исследование с помощью стандартизированных шкал (шкала Зунга, Спилбергера) позволяют количественно оценить выраженность депрессии, тревоги.
Галлюцинаторные и бредовые синдромы
Синдром галлюциноза - наплывы вербальных галлюцинаций типа разных "голосов" (разговоров) на фоне относительного сохранения сознания.
Паранойяльный синдром - первичный систематизированный бред (ревности, реформаторства, "борьбы за справедливость" и др.), отличается правдоподобием фабулы, системой доказательств "правильности" своих утверждений, принципиальной невозможностью их коррекции. Поведение больных при реализации этих идей отличается стеничностью, упорством (бредовое поведение). Нарушений восприятия не бывает.
Параноидный синдром - характеризуется вторичным чувственным бредом (преследования, отношений, возхдействия), возникает остро, на фоне эмоциональных расстройств (страх, тревога) и нарушений восприятия (иллюзии, галлюцинации). Бред несистематизированный, непоследовательный, может сопровождаться импульсивными немотивированными поступками и действиями.
Синдром психического автоматизма Кандинского-Клерамбо состоит из псевдогаллюцинаций, бредовых идей воздействия и разных психических автоматизмов, убежденности в беспристрастности, непроизвольности возникновения, субъективном принуждении, насильственности психических процессов (мышления, речи и т.п.)
Парафренный синдром - сочетание бессмысленных бредовых идей величия фантастического содержания с явлениями психического автоматизма, галлюцинациями, эйфорией.
Для выявления галлюцинаторно-бредовых расстройств важно не только учитывать спонтанные жалобы больных, но и уметь вести целенаправленный расспрос, который позволяет уточнить характер болезненных переживаний. Объективные признаки галлюцинаций, бредовое поведение, которое выявлено при наблюдении, существенным образом дополняют клиническое впечатление.
Синдромы нарушенного сознания
Всем синдромам нарушенного сознания присущ ряд общих черт, впервые описанных К. Ясперсом:
1. Отчужденность от окружающего, нечеткое, отрывочное его восприятие.
2. Дезориентировка во времени, месте, ситуации, а в наиболее трудных случаях и в собственной личности.
3. Более или менее выраженная бессвязность мышления со слабостью или невозможностью суждений и речевыми нарушениями.
4. Полная или частичная амнезия периода расстройства сознания.
Кома - полное выключение сознания с потерей условных и безусловных рефлексов, отсутствием отбивной деятельности.
Сопор помрачение сознания с сохранностью оборонительных и других безусловных реакций.
Оглушение - относительно легкая форма помрачения сознания. Характеризуется нечетким ориентированием в окружающем, резким повышением порога для всех внешних раздражителей, замедлением и затруднением психической деятельности.
Обнубиляция - легкое помрачнение сознания при сохранности всех видов ориентирования и способности осуществлять обычные действия, при этом возникают затруднения в осмыслении сложности ситуации, содержания происходящего, содержания чужого речи.
Делириозный синдром - форма спутанного сознания, которая характеризуется дезориентировкой в месте, времени и ситуации, наплывом ярких истинных зрительных галлюцинаций, зрительных иллюзий и парейдолий, чувством страха, образным бредом и двигательными нарушениями. Делирий сопровождают вегетативные расстройства.
Аментивный синдром - форма спутанного сознания с резким угнетением психической активности, полным дезориентировкой, фрагментарностью восприятия, невозможностью осмыслить ситуацию, беспорядочной двигательной активностью, последующей полной амнезией пережитого.
Онейроидный (сноподобный) синдром - форма спутанного сознания с наплывом непроизвольно возникающих фантастических сноподобно-бредовых представлений; сопровождается частичной или полной отчужденностью от окружающего, расстройством самосознания, депрессивным или маниакальным аффектом, признаками кататонии, сохранением в сознании содержания переживаний при амнезии окружающего.
Сумеречный синдром - характеризуется резким сужением объема сознания и полным дезориентировкой. Непродуктивное сумеречное состояние проявляется в осуществлении ряда обычных автоматизированных и внешне упорядоченных действий в несоответствующей для этого ситуации в состоянии бодрствования (амбулаторный автоматизм) и во время сна (сомнамбулизм). Продуктивные сумерки отличаются наплывом истинных чрезвычайно устрашающих галлюцинаций, аффектом страха и злости, разрушительными действиями и агрессией.
Синдромы, обусловленные грубоорганической патологией мозга
Судорожный синдром - проявляется разнообразными генерализованными и фокальными припадками (внезапно наступающие, быстропроходящие состояния с нарушением сознания вплоть до его потери и судорожных непроизвольных движений). В структуру судорожного синдрома нередко вплетаются более или менее выраженные изменения (снижения) личности и интеллекта.
Корсаковский амнестический синдром - характеризуется полной потерей способности запоминать текущие события, амнестической дезориентировкой, перекручиваниями памяти при относительной сохранности памяти на прошлое и диффузное снижение всех компонентов психического функционирования.
Психоорганический синдром - более или менее выраженное состояние общей психической беспомощности со снижением памяти, ослаблением понимания, недержанием аффекта (триада Вальтер-Бюэля).
Синдромы интеллектуального дефекта
Умственная отсталость - врожденное тотальное психическое недоразвитие с преобладающей недостаточностью интеллекта. Степени: легкая, умеренная, тяжелая, глубокая умственная отсталость.
Дементный синдром - приобретенный стойкий дефект интеллекта, который характеризуется неспособностью приобретения новых и потерей ранее приобретенных знаний и навыков. Лакунарное (дисмнестическое) слабоумие - ячеистый интеллектуальный дефект с частичной сохранностью критики, профессиональных навыков и "ядра личности". Тотальное слабоумие - нарушение всех компонентов интеллекта с отсутствием критики и распадом „ядра личности" (морально-этических свойств).
Маразм психический - крайняя степень распада психики с угасанием всех видов психической деятельности, потерей языка, беспомощностью.
Синдромы с преимущественно двигательно-волевыми расстройствами
Апатико-абулический синдром - сочетание безразличия (апатии) и значительного ослабления побуждений к деятельности (абулии).
Кататонический синдром - проявляется в виде кататонического ступора или в виде стереотипного импульсивного возбуждения. Во время ступора больные застывают в неподвижном состоянии, повышается мышечный тонус (ригидность, каталепсия), прявляется негативизм, речь и эмоциональные реакции отсутствуют. Во время возбуждения отмечается бессмысленные, нелепо-дурашливое поведение с импульсивными поступками, речевые нарушения с явлениями разорванности, гримасничания, стереотипии.
Другие синдромы
Синдром деперсонализации - расстройство самосознания с чувством отчуждения некоторых или всех психических процессов (мыслей, представлений, воспоминаний, отношений к окружающему миру), что осознается и болезненно переживается самим больным.
Синдром дереализации - расстройство психической деятельности, которое выражается в тягостном чувстве нереальности, призрачности окружающего мира.
Синдром раздражительной слабости - характеризуется сочетанием аффективной лабильности и раздражительности со снижением трудоспособности, ослаблением концентрации внимания и повышенной утомляемостью.
Гебефренический синдром - двигательные и речевые нарушения с бессмысленным, манерно-дурашливым поведением, немотивированной веселостью, эмоциональным опустошением, обеднением побуждений, разорванностью мышления с прогрессирующим распадом личности.
Гебоидный синдром - сочетание аффективно-волевых нарушений с относительной сохранностью интеллектуальных функций, которое проявляется грубостью, негативизмом, ослаблением самоконтроля, искаженным характером эмоциональных реакций и влечений и приводит к выраженной социальной дезадаптации и антисоциальному поведению.
Абстинентный синдром - состояние, которое возникает в результате внезапного прекращения приема (введения) веществ, которые вызвали токсикоманическую зависимость или после введения их антагонистов; характеризуется психическими, вегетативно-соматическими и неврологическими расстройствами; клиническая картина зависит от типа вещества, дозы и продолжительности его употребления.
Ипохондрический синдром - состоит в ошибочной (сверхценной или бредовой) убежденности больного о наличии у него тяжелого соматического заболевания, в переоценке (драматизации) тяжести своего болезненного состояния. Синдром состоит из сенестопатий и эмоциональных расстройств в виде депрессивного настроения, страха, тревоги. Ипохондрическая фиксация - чрезмерная сосредоточенность на состоянии своего здоровья, тех или иных малейших его отклонениях, осложнениях, которые угрожают собственному здоровью.
PAGE 19
Другие похожие работы, которые могут вас заинтересовать.вшм> |
|||
| 3785. | Геморрагические синдромы у новорожденных | 7.43 KB | |
| Студент должен уметь: выбрать из данных анамнеза сведения ведущие к пониманию причин развития геморрагического синдрома 2 при объективном исследовании выявить наиболее информативные симптомы заболевания проявлением которого явился геморрагический синдром 3 составить индивидуальную схему диагностического поиска 4 определить группу крови и провести пробу на индивидуальную совместимость 5 интерпретировать анализы крови разобраться в характере нарушений гемостаза 6 провести дифференциальную диагностику между различными заболеваниями... | |||
| 8920. | Синдромы расстроенного сознания. Пароксизмальные расстройства | 13.83 KB | |
| МЕТОДИЧЕСКАЯ РАЗРАБОТКА лекции по психиатрии Тема Синдромы расстроенного сознания.Ясперса для определения расстроенного сознания: отрешенность дезориентировка расстройства мышления амнезия. Синдромы выключения снижения уровня сознания: обнубиляция сомноленция оглушение сопор кома. Синдромы помрачнения сознания: делирий онейроид аменция сумеречное помрачнение сознания психотическое амбулаторные автоматизмы трансы и фуги. | |||
| 5592. | Синдромы депривации и психопатология дефицитарности в раннем детском возрасте | 18.26 KB | |
| Обезьяны, изолированные с момента рождения, уже в раннем детстве обнаруживают ряд нарушений поведения (нарушения общественного поведения, нарушение влечений, нарушение схемы тела и болевых восприятий)... | |||
| 5593. | Аутистические, шизофренные и депрессивные синдромы в детском и подростковом возрасте | 20.01 KB | |
| Знание психопатологии, прогноза и течения аутистических, шизофренных и депрессивных синдромов в детском возрасте. Взгляд на типичную для этой возрастной группы структуру симптомов в рамках этих синдромов. Умение сотрудничать... | |||
| 6592. | Хронический гастрит. Основные синдромы. Тактика ведения пациента при эрозивном антрум-гастрите | 8.6 KB | |
| Хронический гастрит – это группа хронических заболеваний, которые морфологически характеризуются воспалительными и дистрофическими процессами в слизистой оболочке желудка. | |||
| 6554. | Хронический панкреатит. Классификации. Основные клинические синдромы. Методы диагностики. Осложнения хр. панкреатита | 25.79 KB | |
| Хронический панкреатит - продолжающееся воспалительное заболевание поджелудочной железы, сопровождающееся прогрессирующей атрофией железистой ткани, распространением фиброза и замещением соединительной тканью клеточных элементов паренхимы железы... | |||
| 13418. | Хронический панкреатит. Классификации. Основные клинические синдромы. Методы диагностики. Осложнения хронического панкреатита | 13.34 KB | |
| Основные клинические синдромы. По морфологическим изменениям: паренхиматозный ХП при котором главный панкреатический проток ГПП практически не изменен; протоковый ХП при котором ГПП расширен и деформирован с вирсунголитиазом или без него; папиллодуоденопанкреатит; По клиническим проявлениям: хронический рецидивирующий панкреатит; хронический болевой панкреатит; латентная безболевая форма; ... | |||
| 6557. | Болезнь Крона (БК). Клинические симптомы и синдромы. Основные методы диагностики. Критерии оценки степени тяжести. Осложнения БК | 22.89 KB | |
| Болезнь Крона БК. Болезнь Крона регионарный энтерит гранулематозный колит гранулематозное воспаление пищеварительного тракта неизвестной этиологии с преимущественной локализацией в терминальном отделе подвздошной кишки. Этиология: Неизвестна Иммунологическая теория Инфекционная теория вирусы хламидии бактерии Пищевые добавки Недостаток клетчатки в рационе питания Семейная предрасположенность Патоморфологические признаки болезни Крона: Изъязвление слизистой оболочки афта Утолщение стенки Сужение пораженного органа... | |||
| 6581. | Цирроз печени (ЦП). Классификация. Основные клинические синдромы. Лабораторно-инструментальные методы диагностики. Критерии степени компенсации ЦП (по Чайлд-Пью) | 25.07 KB | |
| Цирроз печени. Хроническое полиэтиологическое прогрессирующее заболевание с выраженными в различной степени признаками функциональной недостаточности печени. Этиология циррозов печени: Вирусные гепатиты HBV HDV HCV; Алкоголизм; Генетически обусловленные нарушения обмена веществ гемохроматоз болезнь Вильсона недостаточность... | |||
| 6556. | Неспецифический язвенный колит (НЯК). Клинические симптомы и синдромы НЯК. Основные методы диагностики. Критерии оценки степени тяжести. Осложнения НЯК | 21.53 KB | |
| Неспецифический язвенный колит (НЯК) – хроническое заболевание воспалительной природы с язвенно-деструктивными изменениями слизистой оболочки прямой и ободочной кишок, характеризуется прогрессирующим течением и осложнениями. | |||
Симптомы болезни (от греч. Σύμπτωμα — признак, случай, совпадение) отражают патологическое состояние различных функциональных систем, обеспечивающих интеграцию психической деятельности. При распознавании и оценке симптома имеют значение его внешнее проявление, характеристика, степень выраженности, а также возможность объективизации, так как при разных симптомах отмечаются различные особенности поведения больных, регистрируемые объективно.
В то же время толкование, интерпретация различных симптомов как отражения расстройства определенного психического состояния или процесса (восприятия, мышления, эмоций) до известной степени условно. Например, при наличии бреда речь идет не только о нарушении мышления, но и в ряде случаев о нарушении аффекта, обмане памяти, расстройстве самосознания и др. В тех случаях, когда субъективный и объективный компоненты симптома совпадают, возможно достаточно точное описание симптоматики болезни, что, естественно, способствует уточнению диагностики и позволяет проводить направленное эффективное лечение.
Симптомы сами по себе редко исчерпывают клиническую картину при нарушении психической деятельности. Например, такие симптомы, как тревога и страх, возникают у людей тревожно-мнительного склада (С. А. Суханов, 1912) на разных этапах жизни, при воздействии различных стрессовых факторов или у людей «боязливых» (Теофраст, IV в. до н.э. ; Цицерон, I в. до н.э.). Гораздо чаще тревога и страх сочетаются с другими симптомами, такими как аффективная подавленность, бредовая напряженность и др. В таких случаях речь идет о формировании симптомокомплексов (термин введен В. Гризингером, 1845, 1881) или синдромов (Р. Крафт-Эбинг, 1897).
Синдром (от греч. Σύνδρομα — стечение, совместный бег) понимается как устойчивая совокупность симптомов, объединенных единым патогенезом. Синдром может представлять всю клиническую картину, например, кататонии, аменции, меланхолии (депрессии). Часто синдромы являются этапными, на что впервые обратил внимание В. Гризингер, полагая, что начальному этапу любого психоза соответствует меланхолия (депрессия), которую затем сменяет мания, а впоследствии — бред, предшествующий завершающему слабоумию (В. Гризингер, 1845, 1881).
Психоз (psychosis) — болезненное расстройство психики, которое проявляется неадекватным отражением реального мира и сопровождается нарушением поведения, что обусловлено появлением не свойственных норме патологических расстройств (галлюцинации, бред, возбуждение, ступор и др.).
П. Ю. Мебиус, впервые разделив все психозы на экзогенные и эндогенные, положил начало и соответствующему делению синдромов (П. Ю. Мебиус, 1893). А. Гохе (1901, 1912), дал понятие об «аксиальных» (осевых) синдромах, которые пронизывают течение болезни, являясь центром клинической картины на всем ее протяжении (например, паранойяльный синдром как осевой синдром при паранойе, выделенной Э. Крепелином в качестве самостоятельной болезни).
Понятие «структуры» синдрома А. Кронфельд (1940) рассматривал как закон сосуществования частей в целом. Центральным вопросом синдромологии является проблема основных синдромологических структур. Основная структура зависит от особенностей болезненного процесса. Эту точку зрения разделяли не только «классические нозологи» — такие, как Э. Крепелин (1900) и его последователи в России (С.С. Корсаков, 1901; В.А. Гиляровский, 1938; A. B. Снежневский, 1983), но и представители симптоматологического (синдромологического) направления (А. Гохе, 1912; К. Бонгеффер, 1908; А. Барюк, 1920 и др.). А. Гохе в более поздних работах утверждал, что одни и те же синдромы не означают единства форм болезни, а могут встречаться в различных нозологических разделах (А. Гохе, 1925).
Со времени появления работ К. Бонгеффера (К. Bonhoeffer) достаточно четко установлены критерии выделения синдромов экзогенно-органического круга с учетом особенностей их «основных» признаков (К. Бонгеффер, 1908, 1909). Опираясь на свои исследования алкогольных психозов, К. Бонгеффер перешел к изучению экзогенных психических расстройств. Под ними он понимал такие, которые «мы видим возникающими вслед за острыми инфекционными заболеваниями — при инфекционной хорее, при острых истощающих заболеваниях другого рода, при кахексии, при анемических состояниях, аутоинтоксикации в результате расстройства кровообращения, уремии, холемии, при диабете, базедовой болезни». Он пришел к следующим выводам: «Разнообразию основных заболеваний противостоит большая однородность психических картин. Напрашивается мысль, что мы имеем дело с типовыми психическими формами реакций, сравнительно независимыми от специальной формы вредоносных моментов, вовлекая в данный круг и механические повреждения мозга, и контузии, и странгуляции, и хронические инфекции, и, отчасти, атеросклероз, и сенильные психозы».
В 1908 году К. Бонгеффер писал: «Можно установить следующие типы психозов (синдромов):
Делирии, связанные с лихорадочными инфекционными заболеваниями.
Эпилептиформный тип, который может проявляться в бурном моторном возбуждении и возбуждении со страхом, или сохранившейся ориентировкой, или в сновидном сумеречном состоянии сознания.
Галлюцинации, близко стоящие к делириям.
Состояния ступора различной интенсивности. Они часто связаны с афазическими, апрактическими элементами и элементами персеверации.
Аменции в узком смысле слова, с выступающими на первый план признаками спутанности мышления, мимолетными бредовыми состояниями, психомоторными симптомами — характера лабильности аффекта.
В смысле течения выделяются также известные типы:
а)эпилептиформные состояния, обрывающиеся, как правило, внезапно, с последующим сном и полной критикой;
б)бурное возбуждение, прогностически не вполне благоприятное, часто дающее смертельный исход. Такие формы соответствуют "делириум актум";
в)эмоционально-гиперестетическое течение чаще развивается из подострых делириев и аменций. Прогноз зависит от характера соматического процесса;
г)нередко встречается форма течения, обозначаемая как амнестический симптомокомплекс (синдром Корсакова) с более или менее выраженными полиневритическимй и церебральными симптомами. Больные либо выздоравливают, либо у них остается снижение памяти и инициативы;
д)псевдопаралитическая форма характеризуется спинальными и церебральными очаговыми симптомами. Картина близка к дементной форме паралича».
После критической оценки Г. Шпехтом тех «специфических» синдромов, которые возникают при экзогенно-органическом поражении мозга, К. Бонгеффер присоединил к выделенным им «органическому» и «экзогенно-органическому» синдромам также меланхолический (депрессивный), маниакальный и галлюцинаторно-параноидный синдромы (Г. Шпехт, 1917). После этого К. Бонгеффер стал полагать, что нет никакой уверенности в том, что же в конце концов «эндогенно», однако признавал, что картина делирия, которую мы наблюдаем при инфекциях или интоксикациях (алкоголь), совершенно чужда эндогенному психозу. Также и синдром Корсакова никогда не сопровождает болезни, которые мы рассматриваем как эндогенные.
Г. Штерц (G. Stertz, 1911, 1930) подошел к рассмотрению экзогенных реакций К. Бонгеффера с несколько иных позиций. Он пытался объяснить их гетерогенность и неодинаковую клиническую значимость, различая при этом две группы проявлений — облигатные и факультативные синдромы. Методологическое и теоретическое значение такой идеи для синдромологии чрезвычайно важно.
Облигатные синдромы — это те, которые обязательно возникают при каждой экзогенной вредности. По интенсивности и форме течения они вполне отражают экзогенный процесс. Они непосредственно обусловлены соматическим процессом, поэтому там, где наблюдаются эти синдромы, обязательно имеются и экзогенные вредности. Г. Штерц доказывает (доказательная психиатрия!) наличие таких первичных специфических синдромов при экзогенных вредностях. По Г. Штерцу, облигатные экзогенные синдромы всегда налицо при соответствующих мозговых процессах и вредностях, поэтому они в полной мере характеризуют критерий первичного специфического происхождения. Обосновывая свое понимание облигатных экзогенно-органических синдромов, Г. Штерц называет три облигатных синдрома: оглушенность, делирий и амнестический симптомокомплекс.
В ряду факультативных синдромов обозначаются галлюцинозы, аментивные расстройства, эпилептиформные, кататонические синдромы, маниакальные, депрессивные состояния, так же как исходные формы «эмоционально-гиперестетической» слабости. Факультативные синдромы ни по интенсивности, ни по длительности не стоят в строгой параллели с соответствующими процессами. Их положение в экзогенном процессе и отношение к нему относительно самостоятельны. Они не обязательно возникают при всяком экзогенном процессе. Отсюда Г. Штерц делает предположение, что для их существования решающим является индивидуальное предрасположение, а стало быть — эндогенный фактор. Это заключение Г. Штерца до настоящего времени остается недоказанным, в то время как наличие облигатных синдромов прослеживается во всех случаях острых экзогенно-органических психозов и на более поздних стадиях их существования. Сам принцип подхода с обязательным выделением подобных синдромов представляет собой исключительную ценность для доказательной диагностики осевых экзогенно-органических процессов (то же относится и к эндогенным процессам).
Начиная с К. Бонгеффера, все исследователи полагали, что различные психосиндромы, которые могут наблюдаться в процессе общих заболеваний, нельзя резко отграничить от сходных с ними симптомов: одно патологическое состояние незаметно переходит в другое вместе с симптомами, относящимися к другому синдрому, так что, например, типичный делирий путем усиления бессвязной спутанности постепенно может переходить в картину аменции, сама аменция сменяется галлюцинозом и т. д. Интерес представляют работы X. Вика (Н. Wieck, 1956) о симптоматических психозах. Он говорит о синдромах нарушенного сознания и о синдромах промежуточных, которые носят преходящий характер, называя их переходными синдромами (Durchgangsyndrome), куда относятся аффективные, астенические и другие синдромы. Их возникновение после острых психозов с помрачением сознания, как полагает X. Вик, в таких случаях является показателем благоприятного прогноза, так что их можно рассматривать в качестве «прогностических ориентиров».
Как видно, круг экзогенно-органических синдромов очень широк. Это чрезвычайно важно, поскольку подобное положение вещей служит косвенным указанием на наблюдающееся зачастую в практике неоправданное расширение в ряде случаев диагностики шизофрении — эндогенного заболевания, при котором достаточно часто встречаются бредовые, галлюцинаторно-бредовые, кататонические синдромы, сами по себе не являющиеся патогномоничными для эндогенного процесса.
«В этом смысле показательна диагностическая ошибка Курта Шнайдера в отношении старшего лейтенанта Е., который, помогая своему товарищу, попавшему в беду в шахте во время взрыва, спустился к нему, но при этом сам подвергся тяжелому отравлению угарным газом, Его вытащили в состоянии тяжелой интоксикации, В течение 10 дней он медленно приходил в себя, но затем у него стали наблюдаться кататоно-негативистические симптомы, Он часто проявлял агрессию в отношении окружающих, был возбужден. После кратковременного улучшения развились резкое двигательное возбуждение, агрессивность, он рвал свои вещи, появились идеи отравления. Затем он стал очень тревожным, слышал бранные голоса из-под кровати, утверждал, что на него воздействуют электрическим током, в его пищу добавляют кал и мочу, В течение всех остальных лет его жизни, которые он провел в больнице, ни в какие трудовые процессы его вовлечь не удалось. Через 23 года он умер от туберкулеза. Эта длительная картина болезни казалась более близкой шизофрении. К. Шнайдер, осмотревший больного, заявил, что не находит в статусе ничего экзогенного и считает его близким к классической шизофрении, Все же он высказался за наличие дополнительной вредности. Вскрытие обнаружило обширные симметрично расположенные очаги разрушения в лобной и затылочной долях мозга, склероз аммонова рога, атрофию в одном из полушарий мозжечка и очаговые симметричные некрозы в передней трети pallidum, что характерно для тяжелой аноксемии мозга вследствие отравления угарным газом».
Определение основного расстройства при эндогенных процессуальных психозах (шизофрении) также чрезвычайно важно с точки зрения диагностической доказательности и дифференцирования этой нозологической группы. Э. Блейлер (1911) предполагал непосредственно вызванное соматическим процессом нарушение связей, диссоциацию элементарных психических процессов. Свои выводы он связал с учением К. Вернике (1900) о сеюнкции: в транскортикальной части сенсомоторной рефлекторной дуги возникает раздражение и появляются перерывы. Они вызывают отдельные «первичные» синдромы; сообразно с тем, поражена ли сенсорная, аутопсихическая или моторная область транскортикальной дуги, образуется галлюцинаторная, первично «аутохтонно»-бредовая или психомоторная структура. После поправок, которые внес Э. Блейлер в эти установки, К. Вернике и вслед за ним большинство клиницистов рассматривают «диссоциацию» как основное шизофреническое расстройство. Й. Берце (1914) причисляет к этому «основному» расстройству гипофункцию психической активности, о чем гораздо раньше его писал С. С. Корсаков (1891). В таком понимании методологическое рассмотрение «облигатных», «специфических» эндогенно- процессуальных симптомов и синдромов — не просто важный, но необходимый компонент диагностики.
Для диагностики эндогенных или экзогенных заболеваний, таким образом, более значимыми являются «основные» или «облигатные» симптомы, определяющие «осевые синдромы», которые совершенно различны при этих полярно противоположных видах психической патологии.
Если для органического психосиндрома как осевого характерны такие признаки триады X. Вальтер-Бюэля (1951), как лабильность аффекта, нарушение мышления с его оскудением, торпидностью, мнестические расстройства и снижение интеллекта, то для эндогенного, процессуального (шизофренического) типичны монотонность аффекта, его «неподвижность» (Э. Блейлер, 1911), нарушение мышления с диссоциацией, аутизмом и «ослабление энергии психической жизни» (С. С. Корсаков, 1891).
В методологическом плане трудно переоценить значение идей К. Ясперса, которые он высказал в своей «Общей психопатологии» (К. Ясперс). Исключив органические болезни мозга, инфекционные и интоксикационные психозы, он разделил все психические расстройства на два больших раздела соответственно их течению и биологической сущности. Первая группа — это болезненные процессы, отличающиеся определенным течением и всегда ведущие к некоторым изменениям личности (при этом часто обнаруживаются шизофренические черты); вторая группа объединяет болезни, характеризующиеся фазами, в которые временами вступает личность, выражая этим свое врожденное предрасположение, — здесь шизофренические черты отсутствуют. К процессам мы подходим с логическими критериями объяснения (erklarung), объективного обнаружения связи, зависимости, закономерности, т. е. вскрываем принцип причинности. Это относится, например, к симптоматологии прогрессивного паралича, белой горячки и др. Совершенно иначе мы подходим к тому, что рассматривается, как фазы: здесь сочетание симптомов понятно (verstehen), как, например, при истерии, реактивной депрессии, невротическом или психопатическом развитии личности. В этой группе «осевых» синдромов представлены разнообразные их проявления и сочетания, характеризующие «личностную динамику синдромов», «личностную синдромологию», «синдромологию развитии» (навязчивые и сверхценные идеи, депрессивные реакции без негативных, изменяющих личность признаков).
Болезнь. В психиатрии в процессе развития научных представлений о психических расстройствах и болезни происходило формирование различных концепций сущности психоза, психопатологических феноменов. Рассмотрим основные из них.
КОНЦЕПЦИЯ Д. -Х. ДЖЕКСОНА О ДИССОЛЮЦИИ (1931-1932).
Согласно Д. -Х. Джексону, сущность психоза состоит в разложении, выпадении (диссолюции) высших, более дифференцированных уровней психической деятельности и высвобождении низших. В результате картина психоза складывается из признаков диссолюции и признаков сохраняющейся эволюции. Эта концепция имеет большое значение для психиатрии, в особенности для психопатологии детского возраста, поскольку позволяет понять, каким образом взаимодействуют признаки психоза и возрастные феномены в этих случаях. Д. -Х. Джексон выделял четыре фактора эволюции, имея в виду три уровня моторных центров:увеличивающуюся сложность (дифференциацию) воспроизведения большого числа различных движений;
увеличивающуюся точность (специализацию) воспроизведения движений, имеющих особое назначение;
увеличивающуюся интеграцию, воспроизведение движений более обширных зон тела каждой частью центров;
кооперацию — чем выше уровень центров, тем больше связей между ними. Высшие центры наиболее сложны, наиболее специализированы.
Эволюция понимается как переход от наиболее организованного к наименее организованному, от наименее изменяющегося к наиболее изменяющемуся, от наиболее автоматического к наименее автоматическому (наиболее произвольному). Процессы, противоположные эволюции и вызванные патологическими факторами, — так называемые диссолюции — это редуцирование эволюции от наименее организованного к наиболее организованному, от наименее автоматической к наиболее автоматическому.
По мнению Д. -Х. Джексона, наиболее сложные центры являются наименее организованными. Как он писал, характер помешательства, психоза определяют четыре фактора: 1) различная глубина диссолюции высших мозговых центров; 2) различие людей, которые подвергаются диссолюции (личностный аспект); 3) различие темпов развивающейся диссолюции; 4) влияние различных местных соматических состояний и внешних условий на людей, подвергающихся диссолюции.
Диссолюция может быть единообразной или локальной (локальная диссолюция высших мозговых центров). Локальную диссолюцию можно считать пятым фактором психоза, психической болезни. Джексон принимает послойное положение высших мозговых центров — слои А, В, С и D, которым отвечают четыре степени диссолюции высших мозговых центров, соответствующих, в свою очередь, четырем степеням помешательств.
Первый слой (А) — первая степень глубины диссолюции, первая степень помешательства. В таких случаях верхний и самый важный слой высших мозговых центров не функционирует в силу действия патологического процесса. Три остальных слоя — В, С и D — остаются интактными и продолжают функционировать. Возникновение негативных симптомов связано с выключением слоя А, возникновение позитивных симптомов — с интактностью слоев В, С и D. Мы должны принимать во внимание не только диссолюцию слоя А, но и продолжающуюся эволюцию в слоях В, С и D. Эволюция и диссолюция находятся в обратно пропорциональном соотношении. Чем меньше диссолюция, тем менее выражены негативные психические симптомы. Представим себе больного, который принимает санитарку за свою жену, а соответствующий негативный элемент заключается в том, что больной не считает ее своей санитаркой. Его «незнание» — результат болезни (диссолюция А), а его неправильное «узнавание» — результат деятельности интактных высших мозговых центров (эволюция, которая продолжается в слоях В, С и D). Иллюзии, бредовые идеи, странности поведения и патологические эмоциональные состояния больных — это эволюция, а не диссолюция. Дефекты восприятия, ослабление силы разума, нарушение адаптации к среде, отсутствие дифференцированных эмоций относятся к негативным психическим состояниям. Здоровую личность можно определить как общую суммацию этих слоев — A+B+C+D, а больную (в приведенном примере) — как -A+B+C+D. При четвертой степени глубины диссолюции, когда не функционируют все четыре слоя -(A+B+C+D), речь идет о тотальном негативном поражении: позитивных симптомов нет, нет психической деятельности, сознания. При такой форме психической болезни нет личности, а есть только живущее существо.
Вторым фактором является личность, подвергающаяся диссолюции. Помешательство зависит от того, кто заболел (ребенок, взрослый, старик, умный, глупый, образованный, необразованный). Этот фактор заметен при незначительной глубине диссолюции.
Третий фактор — темп, скорость развития диссолюции. Чем быстрее развивается диссолюция, тем больше деятельность сферы сохранной эволюции. При сенильном слабоумии диссолюция развивается очень медленно, при постэпилептическом возбуждении — очень быстро. Первый больной спокоен, второй очень возбужден. Низшие уровни сохранной эволюции растормаживаются в первом случае очень медленно, во втором — быстро.
Четвертым фактором являются местные локальные соматические состояния. Все эти факторы сочетаются между собой, что дает особые клинические картины болезни.
ФИЗИОЛОГИЧЕСКАЯ КОНЦЕПЦИЯ.
Учение о физиологии мозга базируется на классических работах отечественных физиологов (И. М. Сеченов, 1886; В. М. Бехтерев, 1891; И. П. Павлов, 1923; П. К. Анохин, 1975, и др.), а также многих зарубежных исследователей (Ч. Шеррингтон, 1897; У. Пенфилд, 1959, и др.). Значение данных нейрофизиологии для психиатрии трудно переоценить. Например, изучение формирования зрительного восприятия в сравнительно возрастном аспекте показало, что чувство «опасности края» у новорожденного отсутствует и возникает только при зрелости соответствующих мозговых структур. В основе высшей нервной деятельности (ВНД), физиологического эквивалента понятия «психическая деятельность» (И. П. Павлов, 1930), лежат рефлекторные механизмы. Существование и функционирование этих механизмов основано на трех основных принципах: детерминизме, анализе и синтезе. Остановимся на их краткой характеристике.Принцип детерминизма, т. е. толчка, повода, причинности, подчеркивает, что многообразие реакций организма является ответом на определенные раздражители внешней и внутренней среды.
Принципы анализа и синтеза характеризуют основной физиологический закон познавательной деятельности, изученной И. П. Павловым с помощью методики формирования условных рефлексов. Аналитическая деятельность заключается в разложении целого на части, а синтетическая, замыкательная, — в управлении работой организма в целом.
Рассмотренные принципы можно проиллюстрировать на многочисленных примерах нормального постнатального психического развития. Становление ВНД ребенка во многом сходно с развитием ВНД высокоорганизованных животных и подчиняется определенной закономерности. Сначала возникают рефлексы с филогенетически более древних анализаторов (обонятельного, вестибулярного), а впоследствии — с более молодых (слухового, зрительного). В онтогенезе широкая генерализация свойств нервных процессов сменяется концентрацией и специализацией условных связей. Особенностью ранних этапов онтогенеза является преобладание активационного процесса над тормозным. Относительное равновесие этих процессов наступает к семи- восьми годам и временно меняется в препубертатном периоде.
В области патологии нейрофизиологические данные позволяют говорить о разнообразных нарушениях корковой динамики диффузного характера и нарушениях, наблюдаемых в определенных кортикальных функциональных системах и динамических структурах.
Диффузные корковые нарушения проявляются в первую очередь в расстройствах сна и бодрствования. Психиатра интересуют нарушения длительности, глубины и устойчивости ночного сна, а также его инверсия при различных заболеваниях. Сглаженность, стертость границ между сном и бодрствованием, при которых больной одновременно не бодрствует, но и не спит, отражает наступившее фазовое состояние. Именно фазовое состояние, по мнению И. П. Павлова, лежит в основе онейроидных, ступорозных, депрессивных и других психических расстройств. Особенно демонстративно это проявляется в описанном им симптоме («симптоме последнего слова»): при кататонических состояниях ответы больных отставлены во времени и возникают только на шепотную речь, нередко после неоднократного повторения вопроса или после формулировки следующего (1923).
К другим важным корковым расстройствам относятся нарушения замыкательной дуги, с помощью которой в норме образуются новые связи. При таких нарушениях страдают корковые синтез и анализ. Подобные расстройства замыкательной функции лежат в основе, например, нарушений памяти (антероградная амнезия).
Большое значение нейрофизиологии заключается также в том, что ею накоплены данные, относящиеся к конкретным психическим нарушениям. Например, при идиотии не только возникает глубокое расстройство кортикальных функций, но и обнаруживается невозможность образования простых условных рефлексов; такие дети не способны развить даже элементарные адаптационные реакции. Данные о ВНД важны для понимания механизмов не только психозов, но и невротических расстройств.
КОНЦЕПЦИЯ ЛИЧНОСТНО-ХАРАКТЕРОЛОГИЧЕСКИХ СТРУКТУР Э. КРЕЧМЕРА (1921).
Э. Кречмер связал типы телосложения с определенными формами психозов: например, шизофрению — с шизоидной, астенической конституцией; аффективные психозы — с пикнической, циклоидной; эпилепсию — с атлетической и т. п. По его мнению, преморбидная личность без дополнительного существенного события (причины) уже предиспонирована к определенным психозам. Концепция Э. Кречмера, позицию которого разделяли многие немецкие и отечественные психиатры (К. Леонгард, П. Б. Ганнушкин, A. B. Снежневский и др.), послужила отправной точкой, в частности, для изучения преморбида (доболезненного периода) при шизофрении.ПСИХОАНАЛИТИЧЕСКАЯ КОНЦЕПЦИЯ ПСИХОЗА З. ФРЕЙДА.
Психоз, согласно этой концепции, развивается в результате неспособности «Я», которое ослаблено и регрессирует на раннюю стадию развития, выступает посредником между требованием «Оно» и внешним миром. Таким образом, именно болезнь «Я» раскрывает сущность психоза (1924). В рамках концепции К. Юнга (1948), который на ранних этапах своего научного творчества был убежденным сторонником 3. Фрейда, а в дальнейшем развивал собственное направление, психоз есть выражение «архитипического образования коллективного бессознательного».АНТИПСИХИАТРИЧЕСКАЯ КОНЦЕПЦИЯ Д. КУПЕРА, Р. ЛЭНГА (1967, 1980).
Это учение формулирует позицию, в соответствии с которой психоз является не следствием патологии, а выражением свойственного человеку иррационального начала психической деятельности и протеста против существующего социального уклада жизни. Негативным следствием этой концепции является отрицание психиатрии как науки, а также отрицание необходимости оказания психиатрической помощи больным. Антипсихиатры аргументируют необходимость новой, третьей «революции» в психиатрии неадекватностью МКБ-10, которая, по их мнению, включая все поведенческие акты человека в разряд различных психозов и патологии личности, тем самым отрицает возможность существования «психической нормы».Психопатология - отрасль психологии, изучающая причины психических расстройств и аномалий, осуществляющая их диагностику, психотерапию и психокоррекцию.
Основные этапы развития психопатологии.
Первый этап . Психопатология возникла в результате изучения отдельных заболеваний, обобщения данных этого изучения. Зародилась в конце 18 века в учении о психических болезнях итальянского психиатра Киаруджи. Впервые было дано определение слабоумию, разделение галлюцинаций и , учение о . Основателем общего учения о психических болезнях был выдающийся психиатр Гризингер.
Второй этап в развитии общей психопатологии связан с деятельностью английского психиатра Модели, который применил к исследованию психических заболеваний эволюционный метод Дарвина. Важным положение его исследований было утверждение, что клиническая картина психоза зависит не только от особенностей внешних вредностей, а что внешние вредности вызывают психоз через внутренние условия деятельности головного мозга.
Третий этап развития общей психопатологии связан с деятельностью - экспериментально доказал рефлекторную природу психической деятельности, показал, что психическая деятельность возникает в результате взаимоотношения человека, индивидуума с внешним миром. В XIX веке немецкий психиатр Эмингауз первым высказал мысль, что общая психопатология есть общее учение о душевной болезни и является частью общей патологии человека. Дальнейшее развитие общего учения о психозах связано Мейнертом, Вернике, а также Джексоном. Психическую деятельность они начинают понимать иначе: как результат внутримозговых отношений. Вторая половина и конец XIX века характеризуется снижением общетеоретического уровня в рассмотрении психических болезней; с другой стороны, конец XIX века характеризуется тем, что психиатрами всех стран была проделана огромная работа. К концу XIX века относятся классические исследования в области псевдогаллюцинаций и явлений и исследования памяти . В начале XX века в развитии общей психопатологии происходит крен в сторону психологии, исследованиями мозга психопатологи перестают интересоваться.
Четвертый этап в развитии общей психопатологии связан с учением . В своих исследованиях он показывает, что в основе психической деятельности лежит рефлекторная деятельность, которая вместе с тем и физиологическая, и одновременно психическая.
Отличия психопатологии от других дисциплин.
Если частная психиатрия изучает отдельные болезни, то общая психопатология изучает общие закономерности психического расстройства. Психопатологические типичные состояния могут возникнуть при разных болезнях, следовательно, они имеют общее значение. Общая психиатрия строится на обобщении всех тех изменений, которые возникают в течении отдельных психических болезней.
Похожие статьи
