В подавляющем большинстве случаев соматогенные психические расстройства выражаются либо в «чистом» астеническом симптомо-комплексе, либо на его фоне возникают депрессивные (подавленность, плаксивость, чувство безысходности), апатические (безразличие, вя­лость), ипохондрические (сосредоточенность на своем соматическом состоянии, неверие в выздоровление), истерические (привлечение к себе максимума внимания в связи с болезнью), фобические (страх пе­ред резким ухудшением соматического состояния), эйфорические (не­мотивированное веселье) и другие включения.

Астения, лежащая в основе этих расстройств, обычно проходит ир-ритативную, апатическую и атоническую стадии. В первой из них, характеризующейся раздражительностью, тревожностью, могут воз­никнуть нарушения восприятия: галлюцинации, иллюзии, необычные телесные ощущения, бредовое толкование окружающего и своего со­стояния, а в наиболее тяжелых случаях - астеническая спутанность или делирий. Для апатической стадии, отличающейся вялостью, рав­нодушием к своему заболеванию и окружению, бедностью мыслитель­ных процессов, падением активности, более свойственны деперсона­лизация, менее яркие и чувственные галлюцинации, бредовые идеи и расстройства сознания онейроидного типа или в форме спутанности. Если наступает атоническая стадия, то развивается апатическое состо­яние, достигающее степени выраженной оглушенности.

Для эндокринных заболеваний характерен так называемый психоэн­докринный синдром. При нем постепенно ослабевают память и ин­теллект, расстраиваются инстинктивная деятельность и мотивации, изменяется личность больного в целом.

Гипотиреозу более свойственны амнестические расстройства в со­четании с аспонтанностью и равнодушием, гипертиреозу - тревожная торопливость, депрессия, боязливое ожидание несчастья, тетании - эпилептиформные нарушения.

В случае вовлечения в патологический процесс диэнцефальной обла-_ сти чаще встречаются выраженные психотические расстройства с бре­довыми и аффективными синдромами. Картина этих психозов, как, например, при болезни Иценко-Кушинга, напоминает шизофрени­ческую (Целибеев Б. А., 1966).

При сахарном диабете в начале заболевания имеют место явления массивного церебрастенического синдрома, за которым может после­довать коматозное состояние; с улучшением состояния церебрастения сменяется неврозоподобными и психопатоподобными расстройства­ми, в стадии стабилизации на передний план выдвигаются вегетатив­ные нарушения и диэнцефальные пароксизмы, становится более за­метной задержка психического развития (Вечканов В. А., 1973).

Приводим краткую историю болезни, иллюстрирующую трудности диагностики соматогенных психозов (наблюдение Г. К. Поппе).

ПРИМЕР 3______________________________________Лена, 14 лет

Раннее развитие благополучное. С 12 лет стала отставать в росте, кожа стала более сухой, появилась зябкость. Постепенно развились малопод­вижность и вялость, ничем не интересовалась, не могла быстро собрать свои вещи. Стала пугливой, нерешительной, при приходе гостей прята­лась в угол. В 8-м классе пошла в новую школу. Там училась с трудом, стеснялась своего низкого роста, нерасторопности. Лицо стало одутлова­тым и землистым. Руки были холодны и цианотичны. Появилась утомляе­мость, ухудшился сон и аппетит. Казалось, что родные недовольны ею, а соседки смеются: «лентяйка», «сухая», «низкорослая». Почти не выходи­ла на улицу. Когда ее возили к врачам, то думала, что родные хотят от нее избавиться. Услышала, как отец сказал: «Убью ее!», а брат: «Отравлю». Не спала по 2-3 ночи. Казалось, что окружающие знают ее мысли, повторяют их вслух, смотрят на нее, комментируют ее действия. Была госпитализирована. Элементарно ориентирована. Отвечала тихо, одно­сложно, не сразу. Не запомнила имя врача, дату и первые дни пребыва­ния в больнице. Говорила: «все серо», «звуки доходят глухо». Жалова­лась на «тупость в голове», плохую память. Была заторможена, депрес­сивна, плаксива. Считала себя низкорослой, сухой, неспособной работать и учиться. Будучи вялой, сонливой, большую часть времени лежала в по­стели. В классе не могла заниматься. Не была способна сложить двузнач­ные числа. При проверке интеллекта производила впечатление умственно отсталой. Был заподозрен гипотиреоз, начато лечение тиреоидином. Боль­ная сразу же стала бодрее, улучшилось настроение, встала с постели. Заявила, что «стала лучше соображать голова». Приступила к занятиям в классе. Однако в это время периодически появлялись «голоса» родных и врачей, говорящие, что она их «убивает». Исчезли зябкость, сухость кожи, запоры. Улучшилось усвоение школьного материала, сначала 7-го, а по­том и 8-го классов. Вспомнила пройденную школьную программу. Под влиянием лечения исчезли пастозность лица и ног, сухость кожи и циа­ноз, нормализовался менструальный цикл, пульс вместо 55 стал 80 уда­ров в минуту. Артериальное давление поднялось с 90/50 до 130/75 мм рт. ст. Масса тела увеличилась с 40,5 кг до 44,5 кг, рост - со 136 см до 143. Через год: регулярно принимает тиреоидин, явлений гипотиреоза нет, успешно учится в швейном училище. Критически оценивает пережи­вания во время болезни.

У больной наряду с остановкой роста и появлением соматических при­знаков гипотиреоза наблюдались вялость, утомляемость, легкая оглушен-ность, затрудненность интеллектуальной деятельности и апатическая де­прессия. Психотическое состояние, развившееся на этом фоне, следует расценивать как тревожно-галлюцинаторный синдром с эпизодическими слуховыми галлюцинациями, с бредовыми трактовками конкретного ха­рактера, созвучными личности и ситуации, со звучанием мыслей и чув­ством открытости. Течение психотических соматических симптомов и ис­ход заболевания позволили поставить диагноз соматогенного психоза, что подтверждается наличием гипотиреоза и успехом от лечения тиреои­дином.

О нервно-психических расстройствах, возникающих при наруше­нии менструального цикла в пубертатном возрасте, известно мало. Б. Е. Микиртумов (1988) у 352 девочек-подростков 11-16 лет обнару­жил несколько синдромов, типичных для этой патологии центральных регулирующих функций гипоталамуса: астеновегетативный, тревож­ный, тревожно-ипохондрический, обсессивно-фобический, тревожно-обсессивный, депрессивно-ипохондрический, астенодепрессивный, сенестопатически-ипохондрический, депрессивно-дистимический, дисморфофобический, дисморфоманический, а также синдром страха.

Здесь мы приводим выписку из истории болезни (наблюдение Б. Е. Микиртумова).

ПРИМЕР 4_____________________________________Катя, 15,5 лет

В семье дед, бабушка и два дяди по линии матери страдали хроническим алкоголизмом. Отец - пьяница и скандалист, во время одного из пьяных дебошей сломал больной руку, несмотря на развод с матерью, продол­жает жить в той же квартире. Больная в раннем дошкольном возрасте перенесла в тяжелой форме корь. Менархе в 13 лет, с 14 лет во время менструации головокружения, обмороки, гипергидроз, повышенный ап­петит, жар и озноб, частые позывы на мочеиспускание. Активна, общи­тельна, эмоционально лабильна. После домашних ссор считала себя лиш­ней, появились суицидные мысли, уходила из дома, ночевала на лестни­це, отказывалась от еды. После случившегося дома пожара по ночам вскакивала, был приступ кашля, обморок, маточное кровотечение, про­должавшееся в течение месяца. Во время всего этого периода сохраня­лись слабость и раздражительность, было трудно заниматься. Постоянно чувствовала тревогу, казалось, что о ней все плохо думают, будто она сделала что-то нехорошее. Было такое чувство, как будто «на нее смот­рят, как на развратную». После пробуждения тревога нередко достигала такой силы, что захватывала ее всю, сковывала, девочка в этот момент стояла у кровати, не могла двигаться. На этом фоне были неоднократные вагоинсулярные кризы.

Тревожное состояние с идеями отношения у этой больной обусловлено той же причиной, что ювенильное кровотечение. Наличие вагоинсулярных приступов, как и характер психических расстройств, указывает на гипота-ламический уровень поражения. По-видимому, ему способствовали на­следственная отягощенность и хроническая психотравмирующая ситуа­ция. Страх в связи с пожаром сыграл роль провокации ювенильного кро­вотечения, а с ним и психического расстройства.

Психическим расстройствам при заболеваниях почек посвящено не­мало литературы. Одной из их особенностей является мерцающая ог-лушенность, на фоне которой развиваются более сложные психопато­логические картины. Аменция и аментивно-делириозные расстройства либо монотонны, стереотипны, без страха, тревоги, продолжительно­стью не более 2-3 недель, либо, реже, с выраженным кататоническим возбуждением. Сменяющая их астения продолжается несколько меся­цев и сочетается с апатией или депрессией, но может проявляться и в форме астеновегетативного синдрома. На ее фоне развивается болез­ненная личностная реакция с чувством неполноценности, депрессив­ными и ипохондрическими переживаниями, могут быть онирические переживания - от ярких сновидных гипнагогических галлюцинаций до делириозных эпизодов (Герман Т. Н., 1971). Описывают также делириозные расстройства, при которых имеются неяркие статические зри­тельные обманы чувств и невыраженное двигательное возбуждение со стереотипными движениями, а иногда и судорожными проявлениями. В ряде случаев обнаруживается эндоформная симптоматика в форме кататонического возбуждения, чередующегося с судорогами, апатичес­кого ступора или параноидных явлений на фоне астении.

При осложнении почечного заболевания гипертонией может воз­никнуть псевдотуморозный вариант экзогенно органического психо­за. При хронической почечной недостаточности в терминальной ста­дии у большинства больных отмечаются астенодепрессивные явления с деперсонализацией, делириозно-онейроидными переживаниями, бредом, судорогами (Лопаткин Н. А., Коркина М. В., Цивилько М. А., 1971). Лекарственная терапия у этих больных - часто слишком боль­шая дополнительная нагрузка на организм и при назначении АКТГ, кортизона, антибиотиков или в ходе диализа у некоторых из них воз­никают или усугубляются бывшие ранее психические нарушения (Наку А. Г., Герман Г. Н., 1971). О психических нарушениях при этих заболе­ваниях у детей известно меньше (Smith A., 1980; Franconi С., 1954). Наблюдавшиеся нами больные обнаруживали галлюцинаторные и делириозоподобные эпизоды на фоне выраженной астении, двигатель­ную расторможенность с эйфорией, тревожно-ипохондрические пере­живания с обсессивными явлениями.

Здесь представляется выписка из истории болезни ребенка, наблю­давшегося О. В. Острецовым.

ПРИМЕР 5___________________________________Витя, 11,5 лет

Развитие без особенностей. Болел краснухой и дважды пневмонией. Учится удовлетворительно. С 7 лет страдает болезнью почек. В настоящее время диагностируется хронический гломерулонефрит, нефротическая форма, период обострения. Психическое состояние характеризуется неусидчиво­стью: не может спокойно оставаться на месте даже на короткое время, вертит головой, щелкает пальцами, вмешивается в дела окружающих. Эйфоричен, сам отмечает у себя повышенное настроение: «хочется бе­гать, прыгать». Несмотря на понимание вредности нагрузок, не может удержаться от излишней активности. О болезни заявляет: «Я не помню о ней». Внимание неустойчивое, умственная работоспособность колеблет­ся, больной легко истощается, утомляем. Уровень реактивной и личност­ной тревожности низок.

В данном случае нелегко объяснить причину возникновения психического расстройства и именно в форме эйфорически окрашенной астении. Мож­но лишь предположить, что в основе лежит тяжелое нарушение функции почек, не совместимое с нормальной работой ЦНС. Профилактика психи­ческих расстройств затруднительна, так как потребовала бы длительного применения психофармакологических средств без гарантии в их безвред­ности для почек.

Среди болезней крови лейкозы занимают особое место. Тяжесть физического состояния больных при них всегда побуждает врача сосредоточить внимание на нервно-психических проявлениях, серьезно осложняющих положение ребенка, что, в связи с увеличением длитель­ности жизни пациентов, наблюдается достаточно часто (Алексеев Н. А., Воронцов И. М., 1979). Так, астенические и астеновегетативные синд­ромы встречаются у 60%, менингоэнцефалитический синдром, обус­ловленный нейролейкозом, - у 59,5% больных. Раннее распознава­ние и терапия этих болезненных явлений может значительно смягчить упомянутые осложнения (Жолобова С. В., 1982).

И. К. Шац (1989) описал нервно-психические расстройства, встре­чающиеся у всех детей, страдающих острым лейкозом. Он обнаружил у этих больных дистимические, тревожные, депрессивные, астенические и психоорганические расстройства непсихотического уровня и психозы с тревожно-ажитированной, тревожно-астенической, депрессивно-ме­ланхолической или депрессивно-адинамической симптоматикой, а так­же в форме астенической спутанности. Течение этих нервно-психичес­ких расстройств осложняется тяжестью соматического заболевания, на­личием сопутствующих психотравмирующих факторов, формированием отрицательной внутренней картины болезни (Исаев Д. Н., Шац И. К., 1985). В связи со сказанным, для лечения непсихотических расстройств рекомендуется сочетать психотропные средства с психотерапией.

Психические отклонения у детей встречаются и в специализирован­ных детских клиниках. Примером могут быть психические расстрой­ства при ожоговой болезни, патогенетические факторы которой (тяже­лая интоксикация, сильный болевой синдром, обширные гнойные процессы, поражение внутренних органов - почек, сердечно-сосуди­стой и эндокринной систем, нарушение водно-солевого равновесия) приводят во многих случаях к этим нарушениям. В значительной сте­пени они определяются периодами ожоговой болезни, глубиной и пло­щадью поражения, соматическими расстройствами, преморбидными особенностями личности, полом и возрастом больных (Гельфанд В. Б., Николаев Г. В., 1980). На всех этапах болезни отмечаются стойкая ас­тения, неврологическая симптоматика и нарастающие интеллектуаль­ные нарушения. В течение первой, эректильной, фазы наряду с психо­моторным возбуждением наблюдаются неврологические признаки поражения ствола мозга (глазодвигательные расстройства, нистагм, слабость и асимметрия мимических мышц), мышечная гипертензия, тотальная гиперрефлексия, вегетососудистые симпатико-тонические расстройства: повышение артериального давления, тахикардия, тахипноэ, бледность и сухость кожи. Вторая, торпидная, фаза характеризу­ется общемозговыми нарушениями с заторможенностью и оглушенностью, снижением чувствительности и рефлексов, психотическими расстройствами. Неблагоприятно появление судорог (Волошин П. В., 1979). Среди психозов описывают онирические, делириозные эпизо­ды, состояния спутанности и оглушенности, галлюцинаторно-параноидные, астено-ипохондрические, астено-гипоманиакальные синдро­мы (Богаченко В. П., 1965).

Н. Е. Буториной и др. (1990) нервно-психические расстройства у детей и подростков при ожоговой болезни описываются в зависимос­ти от ее стадий. Во время ожогового шока на первом этапе отмечаются острые аффективные шоковые реакции, чаще в форме двигательной бури, на следующем этапе возникают расстройства сознания - оглушенность, аментивно-делириозные и судорожные состояния. На эта­пе токсемии преобладают такие расстройства сознания, как астени­ческая спутанность, делириозно-онейроидные эпизоды, тревожно-депрессивные, депрессивно-фобические и деперсонализационные состояния. В период септикотоксемии обнаруживается энцефалопатия с тревогой, раздражительностью, страхом, реакциями протеста и отказа. В периоде реконвалесценции энцефалопатия осложняется пси­хоэмоциональными факторами, в результате возникают астенодепрес-сивные, астеноипохондрические и обсессивно-фобические проявле­ния. Сходные наблюдения приводятся и другими авторами (Анфино-генова Н. Г., 1990). В постреконвалесцентной стадии (спустя 6-12 мес.) наиболее частое явление - церебрастения с вегетативной нестабиль­ностью, диссомнией, эмоциональными и поведенческими нарушени­ями. У большинства больных на депрессивном фоне возникают симп­томы дисморфофобического комплекса (Шадрина И. В., 1991).

И. А. Зильберман (1988), изучив детей, поступивших в стационар с ожоговой болезнью, обнаружила у них психические нарушения, тя­жесть которых зависела от площади ожогов и глубины поражения. Не­посредственно вслед за травмой у детей возникают эмоциональное воз­буждение, двигательное беспокойство и различной степени выражен­ности расстройства сознания. На период токсемии, характеризующейся высокой лихорадкой, приходится большинство наблюдаемых психо­зов: делириозных или делириозно-онейроидных расстройств, особен­ность которых - отсутствие психомоторного возбуждения и волнооб­разное течение. В период септикопиемии на первый план выступают эмоциональные и двигательные нарушения: эмоциональная лабиль­ность, депримированность, плаксивость, страхи, двигательное беспо­койство, возбудимость, развертывающиеся на фоне явной астении. Во время выздоровления и улучшения соматического состояния обнару­живаются нарушения поведения с легкой возбудимостью и иногда аг­рессивностью.

Для понимания клинической картины нервно-психических рас­стройств у детей с ожоговой болезнью необходимо знать особенности их преморбидной личности, микросоциальное окружение и другие фак­торы риска возникновения ожогов. В 75% случаев эти дети из семей с неадекватным к ним отношением и неправильным воспитанием. У 50% из них в прошлом - психологические травмы. Часто у них наблюдается невропатоподобный синдром (Фролов Б. Г., Каганский А. В., 1985).

Соматические заболевания, обусловленные поражением внутренних органов или целых систем, нередко вызывают различные психические расстройства («соматогенные психозы»).
О «соматогенном психозе» можно говорить при определенных условиях: наличие соматического заболевания, временной связи между соматическими и психическими нарушениями, взаимозависимости и взаимовлиянии в их течении.
Симптомы и течение психических расстройств зависят от характера и этапа развития основного заболевания, степени его тяжести, эффективности проводимого лечения, а так же от индивидуальных особенностей больного (наследственность, конституция, характер, пол, возраст, наличие дополнительных психосоциальных вредностей).

Можно условно выделить три механизма развития психических расстройств при соматических заболеваниях:
1. Психические нарушения как реакция на сам факт заболевания, госпитализации и связанный с этим отрыв от семьи, привычной обстановки. Основным проявлением такой реакции является различная степень угнетенности настроения с тем или иным оттенком. При длительном, хроническом течении болезни, когда нет надежды на улучшение, может возникать безразличное отношение к себе и к исходу заболевания. Больные безучастно лежат в постели, отказываясь от еды, от лечения.
2. Вторую, значительно большую группу составляют больные, у которых психические нарушения являются, как бы, составной частью клинической картины заболевания. Это больные с психосоматической патологией, наряду с выраженными симптомами внутренних болезней (гипертония, язвенная болезнь, сахарный диабет) наблюдается невротические и патохарактерологические реакции.
3. К третьей группе относятся больные с острыми нарушениями психической деятельности (психозами). Такие состояния развиваются либо при тяжелых острых заболеваниях с высокой температурой (крупозное воспаление легких, брюшной тиф, др. инфекционные заболевания) или выраженной интоксикацией (острая почечная недостаточность и др), либо при хронических заболеваниях в терминальной стадии (рак, туберкулез, заболевания почек и др).
Различные заболевания и даже разные стадии одного соматического заболевания могут сопровождаться различными психическими расстройствами. В то же время есть ряд синдромов, особенно характерных для соматогенных психических расстройств. К ним относятся: астенический, аффективный, неврозоподобный, психоорганический синдромы, психопатоподобные, бредовые расстройства и состояния помрачения сознания.
Астения является стержневым или сквозным синдромом при многих заболеваниях. Она может быть как начальным проявлением, так и завершением заболевания.
Астенические состояния выражаются в различных вариантах, но типичными всегда являются повышенная утомляемость, иногда с самого утра, трудность концентрирования внимания, замедления восприятия. Характерны также эмоциональная лабильность, повышенная ранимость и обидчивость, быстрая отвлекаемость. Больные не переносят даже незначительного эмоционального напряжения, быстро устают, огорчаются из-за любого пустяка. Характерна гиперестезия, выражающаяся в непереносимости резких раздражителей в виде громких звуков, яркого света, запахов, прикосновений. Иногда гиперестезия бывает настолько выраженной, что больных раздражают даже негромкие голоса, обычный свет, прикосновение белья к телу. Часты разнообразные нарушения сна.
Помимо астении в чистом виде, довольно часто встречается ее сочетание с депрессией, тревогой, навязчивыми страхами, ипохондрическими проявлениями. Глубина астенических расстройств обычно связана с тяжестью основного заболевания.
Неврозоподобные нарушения, связаны с утяжелением соматического заболевания. Особенностью неврозоподобных расстройств, в отличие от невротических расстройств (неврозов), являются их рудиментарность, однообразие, характерно сочетание с вегетативными расстройствами, чаще всего приступообразного характера. Однако вегетативные расстройства могут быть стойкими, длительно существующими.
Аффективные расстройства. Для соматических заболеваний более характерно снижение настроения с различными оттенками: тревогой, тоской, апатией. Клиническая картина депрессии изменчива и зависит от характера и этапа заболевания. Если на ранних этапах болезни более характерна тревога, страх, иногда с суицидальными мыслями, то при длительном, тяжелом течении заболевания может преобладать безразличие с тенденцией к игнорированию болезни.
При прогрессировании соматического заболевания, длительном течении болезни, постепенном формировании хронической энцефалопатии тоскливая депрессия постепенно приобретает характер депрессии дисфорической, с ворчливостью, недовольством окружающими, придирчивостью, требовательностью, капризностью. В отличие от более раннего этапа тревога не постоянна, а возникает обычно в периоды обострения заболевания, особенно с реальной угрозой развития опасных последствий. На отдаленных тапах тяжелого соматического заболевания при выраженных явлениях энцефалопатии часто на фоне дистрофических явлений астенический синдром включает в себя угнетенность с преобладанием адинамии и апатии, безучастности к окружающему.
В период значительного ухудшения соматического состояния возникают приступы тревожно-тоскливого возбуждения, на высоте которых могут совершаться суицидальные поступки.
Значительно реже встречается повышенное настроение в виде благодушия, эйфории. Появление эйфории, особенно при тяжелых соматических заболеваниях является не признаком выздоровления, а предвестником неблагоприятного исхода и возникает, обычно, в связи с кислородным голоданием головного мозга.
Психопатоподобные расстройства (расстройства личности). Чаще всего они выражаются в нарастании эгоизма, эгоцентризма, подозрительности, угрюмости, неприязненном, настороженном или даже враждебном отношении к окружающим, истериформных реакциях с возможной склонностью к аггравации (преувеличении, утяжелении) своего состояния, стремлением постоянно быть в центре внимания, элементами установочного поведения. Возможно развитие психопатоподобного состояния с нарастанием тревожности, мнительности, затруднениями при принятии какого-либо решения.
Бредовые состояния. У больных с хроническими соматическими заболеваниями бредовые состояния обычно возникают на фоне депрессивного, астено-депрессивного, тревожно-депрессивного состояния. Чаще всего это бред отношения, осуждения, материального ущерба, реже нигилистический, порчи или отравления. Бредовые идеи при этом нестойки, эпизодичны, нередко имеют характер бредоподобных сомнений с заметной истощаемостью больных, сопровождаются вербальными иллюзиями. Если соматическое заболевание повлекло за собой какое-то уродующее изменение внешности, то может сформироваться синдром дисморфомании (сверхценная идея физического недостатка, идея отношения, депрессивное состояние).
Состояние помраченного сознания, к ним относятся оглушение, делирий, аменция, онейроид, сумеречное помрачение сознания и др.
Оглушение — симптом выключения сознания, сопровождающийся ослаблением восприятия внешних раздражителей. Больные не сразу реагируют на вопросы, окружающую ситуацию. Они вялые, безучастны ко всему происходящему вокруг, заторможенные. При нарастании тяжести болезни оглушение может переходить в сопор и кому.
Делирий — состояние помраченного сознания с ложной ориентировкой в месте, времени, окружающей обстановке, но сохранением ориентировки в собственной личности. У больных появляются обильные обманы восприятия (галлюцинации), когда они видят несуществующие в реальности предметы, людей, слышат голоса. Будучи абсолютно уверенными в их существовании, не могут отличить реальные события от нереальных, поэтому и поведение их обусловлено бредовой трактовкой окружающего. Отмечается сильное возбуждение, может быть страх, ужас, агрессивное поведение в зависимости от галлюцинаций. Больные в связи с этим могут представлять опасность для себя и окружающих. По выходе из делирия память о пережитом сохраняется, в то время как реально происходившие события могут выпасть из памяти. Делириозное состояние характерно для тяжелых инфекций, отравлений.
Онейроидное состояние (сон наяву) характеризуется наплывом ярких сценоподобных галлюцинаций, часто с необычным, фантастическим содержанием. Больные созерцают эти картины, ощущают свое присутствие в разыгрывающихся событиях (как во сне), но ведут себя пассивно, как наблюдатели, в отличие от делирия, где больные активно действуют. Ориентировка в окружающем и собственной личности нарушена. Патологические видения в памяти сохраняются, но не полностью. Подобные состояния могут наблюдаться при сердечно-сосудистой декомпенсации (при пороках сердца), инфекционных заболеваниях и т. д.
Аментивное состояние (аменция — глубокая степень спутанности сознания) сопровождается не только полной потерей ориентировки в окружающем, но и в собственном «Я». Окружающее воспринимается фрагментарно, бессвязно, разобщенно. Мышление также нарушено, больной не может осмыслить происходящее. Отмечаются обманы восприятия в виде галлюцинаций, что сопровождается двигательным беспокойством (обычно в пределах постели из-за тяжелого общего состояния), бессвязной речью. Возбуждение может сменяться периодами обездвиженности, беспомощности. Динамика психических расстройств тесно связана с тяжестью физического состояния. Наблюдается аменция при хронических или быстро прогрессирующих заболеваниях (сепсис, раковая интоксикация), и ее наличие, как правило, свидетельствует о тяжести состояния больного.
Сумеречное помрачение сознания — особая разновидность помрачения сознания, остро начинающаяся и внезапно прекращающаяся. Сопровождается полной потерей памяти на этот период. О содержании психопатологической продукции можно судить только по результатам поведения больного. В связи с глубоким нарушением ориентировки, возможными устрашающими галлюцинациями и бредом такой больной представляет социальную опасность. К счастью, при соматических заболеваниях это состояние встречается довольно редко и не сопровождается полной отрешенностью от окружающего, в отличие от эпилепсии.
После перенесенных соматогенных психозов может формироваться психоорганический синдром . Однако проявления этого симптокомплекса со временем сглаживаются. Клиническая картина психоорганического синдрома выражена различными по интенсивности расстройствами интеллекта, снижением критического отношения к своему состоянию, эмоциональной лабильностью. При выраженной степени этого состояния наблюдаются аспонтанность, безразличие к собственной личности и окружающему, значительные интеллектуально-мнестические расстройства.

Первостепенным является лечение основного (соматического) заболевания. Однако, адекватная комбинированная терапия (психотерапия, медикаментозная терапия) не только подавляет психопатологические симптомы, но и положительно влияет на течение и прогноз соматического заболевания, что позволяет пациенту пройти реабилитацию и вернуться к прежней жизни. Поэтому крайне важен полипрофессиональны подход к лечению таких пациентов.

Медведева Т.С.. врач-психиатр

Сведения о доходах руководителя учреждения

Общий отдел: г. Нижневартовск, ул. Интернациональная, 39 «В»

Клинико-диагностическая лаборатория: г. Нижневартовск, ул. Интернациональная, д.39В

Поликлиническое отделение: г. Нижневартовск, ул. Спортивная, д.19

Приёмная главного врача: г. Нижневартовск, ул. Интернациональная, д.39В

© Нижневартовская психоневрологическая больница

Глава 18 ПСИХИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА ПРИ СОМАТИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ И ЭНДОКРИНОПАТИЯХ

Психические расстройства при соматических заболеваниях и эндокринопатиях (при эндокринных нарушениях) многообразны по своим клиническим проявлениям - от легких астенических состояний до выраженных психозов и слабоумия.

Психические расстройства при соматических заболеваниях

Соматогенные психозы развиваются на различных этапах течения соматического заболевания. В патогенезе соматического психоза имеет значение ряд факторов, в том числе тяжесть и особенности течения конкретного заболевания. Большое значение при этом отводится гипоксии, гиперсенсибилизации, сосу-

239 Глава 18. Расстройства при соматических заболеваниях

дистым и вегетативным изменениям на фоне «измененной почвы» (перенесенные в прошлом различные патогенные факторы и особенно черепно-мозговые травмы, интоксикации и т. д.).
Прогресс лечения соматических заболеваний и соматогенных психозов привел к уменьшению возникновения выраженных острых психотических форм и увеличению затяжных вялопро-гредиентных форм. Отмеченные изменения клинических особенностей заболеваний (патоморфоз) проявились также в том, что количество случаев психических расстройств при соматических заболеваниях уменьшилось в 2,5 раза, а в судебно-психиатрической практике случаи экспертизы психического состояния при соматических заболеваниях имеют место не часто. Одновременно произошло и изменение количественного соотношения форм течения этих заболеваний. Уменьшилась доля отдельных соматогенных психозов (например, амнетивных состояний) и психических расстройств, не достигающих степени психоза.
Стереотип развития психопатологической симптоматики при соматогенных психозах характеризуется началом с астенических расстройств, а затем заменой симптоматики психотическими проявлениями и эндоформными «переходными» синдромами. Исход психозов - выздоровление или развитие психоорганического синдрома.
К соматическим заболеваниям, при которых наиболее часто наблюдаются психические расстройства, относятся заболевания сердца, печени, почек, воспаление легких, язвенная болезнь, реже - пернициозная анемия, алиментарная дистрофия, авитаминозы, а также послеоперационные и послеродовые психозы.
При хронических соматических заболеваниях обнаруживаются признаки патологии личности, в остром и подостром периоде психические изменения ограничиваются проявлениями реакции личности с присущими ей особенностями.
Одним из основных психопатологических симптомокомплексов, наблюдающихся при различных соматических заболеваниях, является астенический синдром. Этот синдром характеризуется выраженной слабостью, быстрой утомляемостью, раздражительностью и наличием выраженных вегетативных расстройств. В ряде случаев к астеническому синдрому присоединяются фобические, ипохондрические, апатические, истерические и Другие расстройства. Иногда на передний план выступает фо-оический синдром. Страх, свойственный заболевшему человеку,

240 Раздел III. Отдельные формы психических заболеваний

становится стойким, мучительным, развивается тревога за свое здоровье, будущее, особенно перед хирургической операцией, сложным инструментальным исследованием. Нередко у больных возникают кардио- или канцерофобические синдромы. Наблюдается состояние эйфории после наркоза, при гипоксии у больных с сердечно-легочной патологией. Эйфория характеризуется неадекватно повышенным настроением, суетливостью, отсутствием продуктивности психической деятельности и снижением критических способностей больного.
Ведущим синдромом при соматогенных психозах является помрачение сознания (чаще делириозного, аментивного и реже сумеречного типа). Эти психозы развиваются внезапно, остро, без предвестников на фоне предшествующих астенических, не-врозоподобных, аффективных расстройств. Острые психозы обычно длятся 2-3 суток, сменяются астеническим состоянием. При неблагоприятном течении соматического заболевания они могут принимать затяжные течения с клинической картиной депрессивного, галлюцинаторно-параноидного синдромов, апатического ступора.
Депрессивные, депрессивно-параноидные синдромы, иногда в сочетании с галлюцинаторными (чаще тактильными галлюцинациями), наблюдаются при тяжелых заболеваниях легких, раковых поражениях и других заболеваниях внутренних органов, которые имеют хроническое течение и приводят к истощению.
После перенесенных соматогенных психозов может формироваться психоорганический синдром. Однако проявления этого симптокомплекса со временем сглаживаются. Клиническая картина психоорганического синдрома выражена различными по интенсивности расстройствами интеллекта, снижением критического отношения к своему состоянию, аффективной лабильностью. При выраженной степени этого состояния наблюдаются аспонтанность, безразличие к собственной личности и окружающему, значительные мнестико-интеллектуальные расстройства.

Среди пациентов с патологией сердца наиболее часто психические расстройства встречаются у больных с инфарктом миокарда.
Психические расстройства вообще являются одним из наиболее распространенных проявлений у больных с инфарктом миокарда, утяжеляя течение заболевания (И. П. Лапин, Н. А. Ака-лова, 1997; А. Л. Сыркин, 1998; С. Sjtisbury, 1996 и др.), увеличивая показатели смерти и инвалидности (U. Herlitz et al., 1988;

241 Гл ава 18. Расстройства при соматических заболеваниях

J. Denollet et al., 1996 и др.), ухудшая качество жизни пациентов (В. П. Померанцев и соавт., 1996; Y. Y. His et al., 1990).
Психические нарушения развиваются у 33-85% больных инфарктом миокарда (Л. Г. Урсова, 1993; В. П. Зайцев, 1975; А. Б. Смулевич, 1999; Z. А. Doezfler et al., 1994; М. J. Razada, 1996). Неоднородность статистических данных, приведенных различными авторами, объясняется широким спектром психических расстройств, от психотических до неврозоподобных и патохарак-терологических расстройств.
Существуют различные мнения о предпочтительности причин, способствующих возникновению психических расстройств при инфаркте миокарда. Отражается значение отдельных условий, в частности особенностей клинического течения и степени тяжести инфаркта миокарда (М. А. Цивилько и соавт., 1991; N. Н. Cassem, Т. Р. Насkett, 1978 и др.), конституционально-биологических и социально-средовых факторов (В. С. Волков, Н. А. Белякова, 1990; F. Воnaduidi et al., S. Rооsе, Е. Spatz, 1998), коморбвдной патологии (И. Швец, 1996; R. М. Саrme et al., 1997), особенностей личности больного, неблагоприятных психических и социальных воздействий (В. П. Зайцев, 1975; А. Арреls, 1997).
К предвестникам психозов при инфаркте миокарда относятся обычно выраженные аффективные расстройства, тревога, страх смерти, двигательное возбуждение, вегетативные и цереброваскулярные нарушения. Среди других предвестников психоза описаны состояние эйфории, нарушения сна, гипногогические галлюцинации. Нарушение поведения и режима этих больных резко ухудшает их соматическое состояние и может даже привести к летальному исходу. Наиболее часто психозы возникают в течение первой недели после инфаркта миокарда.
В острой стадии психозы при инфаркте миокарда чаще всего протекают с картиной расстроенного сознания, чаще по делириозному типу: больные испытывают страхи, тревогу, дезориентированы в месте и времени, испытывают галлюцинации (зрительные и слуховые). У больных отмечены двигательные беспокойства, они куда-то стремятся, некритичны. Длительность этого психоза не превышает нескольких дней.
Наблюдаются также депрессивные состояния: больные угнетены, не верят в успех лечения и возможность выздоровления, отмечаются интеллектуальная и двигательная заторможенность, ипохондричность, тревожность, страхи, особенно по ночам, Ранние пробуждения и тревога.

242 Раздел III. Отдельные формы психических заболеваний

После исчезновения психотических расстройств острого периода, который взаимосвязан с основным процессом при инфаркте миокарда, могут возникать невротические реакции по типу кардиофобий, стойкие астенические состояния, которыми в значительной степени определяется нетрудоспособность больных, перенесших инфаркт миокарда.
При диагностике соматогенного психоза возникает необходимость отграничить его от шизофрении и других эндоформных психозов (маниакально-депрессивного и инволюционного). Основными критериями диагностики являются: четкая связь между соматическим заболеванием, характерный стереотип развития заболевания со сменой синдромов от астенического к состояниям нарушенного сознания, выраженный астенический фон и благоприятный для личности выход из психоза при улучшении соматогенной патологии.
Лечение, профилактика психических расстройств при соматических заболеваниях. Лечение психических расстройств при соматических заболеваниях должно быть направлено на основное заболевание, быть комплексным и индивидуальным. Терапия предусматривает как воздействие на патологический очаг, так и дезинтоксикацию, нормализацию иммунобиологических процессов. Необходимо предусмотреть строгий круглосуточный медицинский надзор за больными, особенно с острыми психозами. Лечение больных с психическими нарушениями строится на общих синдромологических принципах - на применении психотропных препаратов исходя из клинической картины. При астеническом и психоорганическом синдромах назначают массивную общеукрепляющую терапию - витамины и ноотропы (пирацетам, ноотропил).
Профилактика соматогенных психических нарушений заключается в своевременном и активном лечении основного заболевания, дезинтоксикационных мероприятиях и применении транквилизаторов при нарастании тревоги и нарушениях сна.

Медицинская учебная литература

Учебная медицинская литература, онлайн-библиотека для учащихся в ВУЗах и для медицинских работников

Психические нарушения при соматических заболеваниях

Закономерности, описанные в предыдущем разделе, применимы не только к интоксикациям, но и к самым различным экзогенным психическим расстройствам (лучевому поражению, синдрому длительного сдавления, гипоксии, состоянию после тяжелого хирургического вмешательства), а также ко многим соматическим заболеваниям.

Симптоматика во многом определяется этапом течения болезни. Так, хронические соматические заболевания, состояния неполной ремиссии и реконвалесценции характеризуются выраженной астенией, ипохондрической симптоматикой и аффективными расстройствами (эйфорией, дисфорией, депрессией). Резкое обострение соматического заболевания может привести к возникновению острого психоза (делирий, аменция, галлюциноз, депрессивно-бредовое состояние). В исходе заболевания может наблюдаться психоорганический синдром (корсаковский синдром, деменция, изменения личности по органическому типу, судорожные припадки).

Психические расстройства при соматических заболеваниях довольно точно коррелируют с изменениями в общем соматическом состоянии. Так, делириозные эпизоды наблюдаются на высоте лихорадочного состояния, глубокому расстройству основных обменных процессов соответствуют состояния выключения сознания (оглушение, сопор, кома), улучшению состояния соответствует повышение настроения (эйфория реконвалесцентов).

Психические расстройства органической природы при соматических заболеваниях довольно трудно отделить от психогенных переживаний по поводу тяжести соматического заболевания, опасений по поводу возможности выздоровления, подавленности, вызванной сознанием своей беспомощности. Так, сама необходимость обращения к онкологу может быть причиной тяжелой депрессии. Многие заболевания (кожные, эндокринные) связаны с возможностью развития косметического дефекта, что также является сильной психотравмой. Процесс лечения может вызывать опасения у больных в связи с возможностью развития побочных явлений и осложнений.

Рассмотрим психиатрический аспект наиболее часто встречающихся заболеваний.

Хронические сердечные заболевания (ишемическая болезнь сердца, сердечная недостаточность, ревматизм) часто проявляются астенической симптоматикой (утомляемость, раздражительность, вялость), повышенным интересом к состоянию своего здоровья (ипохондрия), снижением памяти и внимания. При возникновении осложнений (например, инфаркт миокарда) возможно формирование острых психозов (чаще по типу аменции или делирия). Нередко на фоне инфаркта миокарда развивается эйфория с недооценкой тяжести заболевания. Сходные расстройства наблюдаются после операций на сердце. Психозы в этом случае возникают обычно на 2-й или 3-й день после операции.

Злокачественные опухоли могут уже в инициальном периоде заболевания проявляться повышенной утомляемостью и раздражительностью, нередко формируются субдепрессивные состояния. Психозы развиваются обычно в терминальной стадии болезни и соответствуют тяжести сопутствующей интоксикации.

Системные коллагенозы (системная красная волчанка) отличаются большим разнообразием проявлений. Помимо астенической и ипохондрической симптоматики, на фоне обострения нередко наблюдаются психозы сложной структуры - аффективные, бредовые, онейроидные, кататоноподобные; на фоне лихорадки может развиваться делирий.

При почечной недостаточности все психические расстройства протекают на фоне резкой адинамии и пассивности: адинамические депрессии, малосимптомные делириозные и аментивные состояния со слабовыраженным возбуждением, кататоноподобный ступор.

Неспецифические пневмонии нередко сопровождаются гипертермией, что приводит к возникновению делирия. При типичном течении туберкулеза психозы наблюдаются редко - чаще отмечаются астеническая симптоматика, эйфория, недооценка тяжести болезни. Возникновение судорожных припадков может указывать на возникновение туберкул в мозге. Причиной туберкулезных психозов (маниакальных, галлюцинаторнопараноидных) может быть не сам инфекционный процесс, а противотуберкулезная химиотерапия.

Терапия соматогенных расстройств должна быть в первую очередь нацелена на лечение основного соматического заболевания, снижение температуры тела, восстановление кровообращения, а также нормализацию общих обменных процессов (кислотно-щелочного и электролитного баланса, предотвращение гипоксии) и дезинтоксикацию. Из психотропных средств особое значение имеют ноотропные препараты (аминалон, пирацетам, энцефабол). При возникновении психозов приходится с осторожностью применять нейролептики (галоперидол, дроперидол, хлорпротиксен, тизерцин). Безопасными средствами при тревоге, беспокойстве являются транквилизаторы. Из антидепрессантов предпочтение следует отдавать средствам с малым количеством побочных эффектов (пиразидол, бефол, флюоксетин, коаксил, гептрал). При своевременной терапии многих острых соматогенных психозов отмечается полное восстановление психического здоровья. При наличии отчетливых признаков энцефалопатии дефект психики стойко сохраняется и после улучшения соматического состояния.

Особое положение в ряду соматогенных причин психических расстройств занимают эндокринные заболевания . Выраженные проявления энцефалопатии при этих заболеваниях обнаруживаются значительно позднее. На первых этапах преобладают аффективная симптоматика и расстройства влечений, которые могут напоминать проявления эндогенных психических заболеваний (шизофрении и МДП). Сами психопатологические феномены не отличаются специфичностью: сходные проявления могут возникать при поражении различных желез внутренней секреции, иногда повышение и снижение продукции гормона проявляются одними и теми же симптомами. М. Блей-лер (1954) описал психоэндокринный синдром, который рассматривается как один из вариантов психоорганического синдрома. Основные его проявления - аффективная неустойчивость и расстройства влечений, проявляющиеся своеобразным психопатоподобным поведением. Более характерно не извращение влечений, а их непропорциональное усиление или ослабление. Из расстройств эмоций наиболее часто встречаются депрессии. Они нередко возникают при гипофункции щитовидной железы, надпочечников, паращитовидных желез. Аффективные расстройства несколько отличаются от типичных для МДП чистых депрессий и маний. Чаще наблюдаются смешанные состояния, сопровождающиеся раздражительностью, утомляемостью или вспыльчивостью и злобой.

Описывают некоторые особенности каждой из эндокринопатий. Для болезни Иценко-Кушинга характерны адинамия, пассивность, повышение аппетита, снижение либидо без выраженной эмоциональной тупости, свойственной шизофрении.

Дифференциальный диагноз с шизофренией осложняет появление странных вычурных ощущений в теле - сенестопатий («высох мозг», «что-то переливается в голове», «копошатся внутренности»). Эти больные крайне тяжело переживают свой косметический дефект. При гипертиреозе, напротив, наблюдаются повышенная активность, суетливость, эмоциональная лабильность с быстрым переходом от плача к смеху. Часто отмечается снижение критики с ложным ощущением, что изменился не больной, а ситуация («жизнь стала суматошной»). Изредка возникают острые психозы (депрессия, бред, помрачение сознания). Психоз может также возникнуть после операции струмэктомии. При гипотиреозе к признакам психического истощения быстро присоединяются проявления психоорганического синдрома (снижение памяти, сообразительности, внимания). Характерны ворчливость, ипохондричность, стереотипность поведения. Ранним признаком болезни Аддисона является нарастающая вялость, заметная сначала только в вечернее время и исчезающая после отдыха. Больные раздражительны, обидчивы; все время стремятся поспать; резко снижается либидо. В дальнейшем быстро нарастает органический дефект. Резкое ухудшение состояния (аддисонический криз) может проявляться нарушениями сознания и острыми психозами сложной структуры (депрессия с дисфорией, эйфория с бредом преследования или эротическим бредом и др.). Акромегалия обычно сопровождается некоторой медлительностью, сонливостью, легкой эйфорией (временами сменяющейся слезами или вспышками злобы). Если параллельно отмечается гиперпродукция пролактина, могут наблюдаться повышенная заботливость, стремление опекать окружающих (особенно детей). Органический дефект у больных с сахарным диабетом в основном обусловлен сопутствующей сосудистой патологией и сходен с проявлениями других сосудистых заболеваний.

При некоторых эндокринопатиях психопатологическая симптоматика совершенно лишена специфичности и диагноз без специального гормонального исследования поставить практически невозможно (например, при нарушении функций паращи-товидных желез). Гипогонадизм, возникший с детства, проявляется лишь в повышенной мечтательности, ранимости, сенситивности, застенчивости и внушаемости (психический инфантилизм). Кастрация у взрослого человека редко приводит к грубой психической патологии - гораздо чаще переживания больных связаны с сознанием своего дефекта.

Изменения в гормональном статусе могут вызвать некоторый психический дискомфорт у женщин в климактерическом периоде (чаще в преклимактерии). Больные предъявляют жалобы на приливы, потливость, повышение АД, неврозоподобную симптоматику (истерическую, астеническую, субдепрессивную). В предменструальном периоде нередко возникает так называемый предменструальный синдром, характеризующийся раздражительностью, снижением работоспособности, подавленностью, нарушением сна, мигренеподобными головными болями и тошнотой, а также иногда тахикардией, колебаниями АД, метеоризмом и отеками.

Хотя при лечении психоэндокринного синдрома часто требуется специальная замещающая гормональная терапия, использование только гормональных средств не всегда позволяет добиться полного восстановления психического благополучия. Довольно часто приходится одновременно назначать психотропные препараты (транквилизаторы, антидепрессанты, мягкие нейролептики) для коррекции эмоциональных расстройств. В некоторых случаях следует избегать применения гормональных средств. Так, лечение посткастрационного, климактерического и тяжелого предменструального синдрома лучше начинать с психофармакологических препаратов, поскольку необоснованное назначение заместительной гормональной терапии может привести к возникновению психозов (депрессии, мании, маниакально-бредовых состояний). Во многих случаях врачи общей практики недооценивают значение психотерапии в лечении эндокринопатий. В проведении психотерапии нуждаются практически все больные с эндокринной патологией, а при климактерии и предменструальном синдроме психотерапия часто дает хороший эффект без применения лекарственных средств.

У больных с соматическими заболеваниями может наблюдаться широкий круг психических нарушений как невротического, так и психотического или субпсихотического уровней.
К. Шнайдер предложил считать условиями появления соматически обусловленных психических нарушений наличие следующих признаков: 1) присутствие выраженной клиники соматического заболевания; 2) присутствие заметной связи во времени между соматическими и психическими нарушениями; 3) определенный параллелизм в течении психических и соматических расстройств; 4) возможное, но не обязательное появление органической симптоматики
Вероятность возникновения соматогенных расстройств зависит от характера основного заболевания, степени его тяжести, этапа течения, уровня эффективности терапевтических воздействий, а также от таких свойств, как наследственность, конституция, преморбидный склад личности, возраст, иногда пол, реактивность организма, наличие предшествующий вредностей.

Таким образом, этиопатогенез психических расстройств при соматических заболеваниях определяются взаимодействием трех групп факторов:
1. Соматогенные факторы
2. Психогенные факторы
3. Индивидуальные особенности пациента
Кроме того, в процессе возникновения соматогенных расстройств могут участвовать дополнительные психотравмирующие факторы, не связанные с заболеванием.

Соответственно, влияние соматического заболевания на психическое состояние больного может приводить к развитию преимущественно соматогенных либо преимущественно психогенных психических расстройств. В структуре последних наибольшее значение имеют нозогении и ятрогении.
Определение роли соматогенных и психогенных факторов в патогенезе психических нарушений у каждого конкретного больного с соматической патологией является необходимым условием выбора адекватной стратегии и тактики лечения. При этом правильная квалификация психического нарушения и его патогенетических механизмов возможна лишь при учете соматического и психического статуса больного, соматического и психиатрического анамнеза, особенностей лечения и его возможных побочных эффектов, данных о наследственной отягощенности и других факторах предрасположения.
Психические нарушения у больного с соматическим заболеванием делает необходимым его совместное ведение врачом-интернистом и психиатром (психотерапевтом), которое может осуществляться в рамках разных моделей. Наиболее широко используемой является модель консультирования-взаимодействия, предполагающая непосредственное и опосредованное (через консультирование и обучение специалистов-соматологов) участие психиатра в терапевтическом ведении соматических больных с психическими нарушениями: психиатр выступает в качестве эксперта-консультанта и, взаимодействуя с пациентом и врачами-интернистами, участвует в выработке и корректировке тактики лечения.
Приоритетной для психиатра-консультанта является задача распознавания и дифференциальной диагностики психических расстройств, связанных и не связанных с соматическим заболеванием пациента, а также назначение адекватного лечения с учетом его психического и соматического статуса.
1. Соматогенные психические расстройства
Соматогенные психические расстройства развиваются вследствие непосредственного влияния заболевания на деятельность ЦНС и проявляются преимущественно в виде неврозоподобной симптоматики, однако в ряде случаев на фоне тяжелой органической патологии возможно развитие психотических состояний, а также существенное нарушений высших психических функций вплоть до деменции.
В МКБ-10 указываются следующие общие критерии соматогенных (в том числе органических) расстройств:
1. Объективные данные (результаты физического и неврологического обследований и лабораторных тестов) и (или) анамнестические сведения о поражениях ЦНС или заболевании, которое может вызывать церебральную дисфункцию, включая гормональные нарушения (не связанные с алкоголем или другими психоактивными веществами) и эффекты непсихоактивных препаратов.
2. Временн?я зависимость между развитием (обострением) заболевания и началом психического расстройства.
3. Выздоровление или значительное улучшение психического состояния после устранения или ослабления действия предположительно соматогенных (органических) факторов.
4. Отсутствие других вероятных объяснений психического расстройства (например, высокой наследственной отягощенности клинически сходными или родственными расстройствами).
При соответствии клинической картины заболевания критериям 1, 2 и 4 оправдан временный диагноз, а при соответствии всем критериям диагноз соматогенного (органического, симптоматического) психического расстройства может считаться определенным.
В МКБ-10 соматогенные расстройства представлены преимущественно в Разделе F00-F09 (Органические, включая симптоматические психические расстройства) –
Деменции
F00 Деменция при болезни Альцгеймера
F01 Сосудистая деменция
F02 Деменция при других заболеваниях (при болезни Пика, при эпилепсии, при травмах головного мозга и др.)
F03 Деменция неуточненная
F04 Органический амнестический синдром (выраженные нарушения памяти – антероградная и ретроградная амнезия – на фоне органической дисфункции)
F05 Делирий, не вызванный алкоголем или другими психоативными веществами (помрачение сознания на фоне тяжелого соматического заболевания или мозговой дисфункции)
Другие психические расстройства, обусловленные повреждением или дисфцункцией головного мозга или соматической болезнью:
F06.0. Органический галлюциноз
F06.1. Органическое кататоническое состояние
F06.2 Органическое бредовое (шизофреноподобное) расстройство.
F06.3 Органические расстройства настроения: маниакальное, депрессивное, биполярное расстройства психотического уровня, а также гипоманиакальное, депрессивное, биполярное расстройства непсихотического уровня
F06.4 Органическое тревожное расстройство
F06.5 Органическое диссоциативное расстройство
F06. Органическое эмоционально лабильное (астеническое) расстройство
F06.7 Легкое когнитивное расстройство в связи с мозговой дисфункцией или соматическим заболеванием

1.1.Синдромы помрачения сознания.
Наиболее часто при соматической патологии возникают делириозные помрачения сознания, характеризующиеся дезориентировкой во времени и месте, наплывами ярких истинных зрительных и слуховых галлюцинаций, психомоторным возбуждением.
При соматической патологии делирий может носить как волнообразный так и эпизодический характер, проявляясь в виде абортивных делириев, нередко сочетающихся с оглушением или с онейрическими (сновидными) состояниями.
Для тяжелых соматических заболеваний характерны такие варианты делирия, как мусситирующий и профессиональный с нередким переходом в кому
При наличии органическою поражения головного мозга различного генеза также возможны различные варианты сумеречных расстройств.

1.2. Синдромы выключения сознания.
При выключенном сознании разной степени глубины отмечается повышение порога возбудимости, замедление психических процессов в целом, психомоторная заторможенность, нарушение восприятия и контакта с окружающим миром (вплоть до полной потери при коме).
Выключение сознания наступает в терминальных состояниях, при тяжелых интоксикациях, черепно-мозговых травмах, опухолях головного мозга и др.
Степени выключения сознания:
1. сомноленция,
2. оглушение,
3. сопор,
4. кома.

1.3 Психоорганический синдром и деменция.
Психоорганический синдром – синдром нарушения интеллектуальной деятельности и эмоционально-волевой сферы при поражениях головного мозга. Может развиваться на фоне сосудистых заболеваний, как последствие черепно-мозговых травм, нейроинфекций, при хронических обменных нарушениях, эпилепсии, атрофических старческих процессах и др.
Расстройства интеллектуальной деятельности проявляются снижением ее общей продуктивности и нарушением отдельных когнитивных функций – памяти, внимания, мышления. Отчетливо выступают снижение темпа, инертность и вязкость познавательных процессов, обеднение речи, тенденция к персеверациям.
Нарушения эмоционально-волевой сферы проявляются эмоциональной неустойчивостью, вязкостью и недержанием аффекта, дисфоричностью, трудностями самоконтроля поведения, изменением структуры и иерархии мотивов, обеднением мотивационно-ценностной сферы личности.
При прогрессировании психоорганического синдрома (например, на фоне нейродегенеративных заболеваний) возможно развитие деменции.
Характерным признаком деменции является существенное нарушение познавательной деятельности и обучаемости, утрата приобретенных навыков и знаний. В ряде случаев наблюдаются нарушения сознания, расстройства восприятия (галлюцинации), явления кататонии, бреда.
При деменции отмечаются также выраженные эмоционально-волевые нарушения (депрессии, эйфорические состояния, тревожные расстройства) и отчетливые изменения личности с первичным заострением отдельных черт и последующим нивелированием личностных особенностей (вплоть до общего личностного распада).

1.4. Астенический синдром при соматических заболеваниях.
Астенические явления наблюдаются у большинства больных с соматическими заболеваниями, в особенности при декомпенсации, неблагоприятном течении болезни, наличии осложнений, полиморбидности.
Астенический синдром проявляется следующей симптоматикой:
1. повышенная физическая/умственная утомляемость и истощаемость психических процессов, раздражительность, гиперестезия (повышенная чувствительность к сенсорным, проприо- и интероцептивным раздражителям)
2. сомато-вегетативные симптомы;
3. расстройства сна.
Выделяют три формы астенического синдрома:
1. гиперстеническая форма;
2. раздражительная слабость;
3. гипостеническая форма.
Характерными признаками гиперстенического варианта астении являются повышенная раздражительность, вспыльчивость, эмоциональная лабильность, неспособность довести до конца энергично начатое дело вследствие неустойчивости внимания и быстрого утомления, нетерпеливость, слезливость, преобладание тревожного аффекта и т.п.
Для гипостенической формы астении более характерны упорная усталость, снижение умственной и физической работоспособности, общая слабость, вялость, иногда сонливость, потеря инициативы и т.п.
Раздражительная слабость представляет собой смешанную форму, сочетающую в себе признаки и гипер- и гипостенического вариантов астении.
Для соматогенных и цереброгенных астенических расстройств характерны (Одинак М.М. с соавт., 2003):
1. Постепенное развитие, часто на фоне убывания остроты заболевания.
2. Четкая, стойкая, монотонная симптоматика (в противоположность динамичной симптоматики при психогенной астении с типичным присоединением других невротических симптомов).
3. Понижение трудоспособности, особенно физической, не зависящее от эмоционального состояния (в противоположность снижению преимущественно умственной работоспособности при психогенной астении с отчетливой зависимостью от эмоциогенных факторов).
4. Зависимость динамики астенической симптоматики от течения основного заболевания.

1.5. Соматогенные эмоциональные нарушения.
Наиболее типичными эмоциональными нарушениями вследствие соматогенных воздействий являются депрессии.
Для органических депрессий (депрессий при органических расстройствах центральной нервной системы) характерны сочетание аффективной симптоматики с явлениями интеллектуального снижения, преобладание в клинической картине явлений негативной аффективности (адинамия, аспонтанность, ангедония и др.), выраженность астенического синдрома. При сосудистых депрессиях также могут отмечаться множественные устойчивые соматические и ипохондрические жалобы. При мозговых дисфункциях часто развиваются дисфорические депрессии с преобладание тоскливо-злобного настроения, раздражительностью, эксползивностью.
Депрессии на фоне соматической патологии характеризуются значительной выраженностью астенической составляющей. Типичны явления повышенной психической и физической истощаемости, гиперестезия, раздражительная слабость, слабодушие, слезливость. Витальный компонент депрессии при соматических расстройствах часто преобладает над собственно аффективным. Соматические симптомы в структуре депрессивного расстройства могут имитировать симптомы основного заболевания и, соответственно, существенно затруднять диагностику психического нарушения.
Следует подчеркнуть, что патогенез депрессивных состояний при соматических расстройствах, как правило, включает взаимодействие и взаимоподкрепление соматогенных и психогенных факторов. Депрессивные переживания часто выступают в структуре дезадаптивных личностных реакций на болезнь, развивающихся у пациентов на фоне общей повышенной психической истощаемости и недостаточности личностных ресурсов для преодоления стресса болезни.

2. Нозогенные психические расстройства
В основе нозогенных расстройств лежит дезадаптивная реакция личности на заболевание и его последствия.
В соматопсихологии особенности реагирования личности на болезнь рассматриваются в рамках проблемы «внутренней картины болезни», отношения к болезни, «личностного смысла болезни», «переживания болезни» «соматонозогнозия» и т.п.
При психиатрическом подходе наибольшее значение имеют те дезадаптивные личностные реакции на болезнь, которые в своих проявлениях соответствуют критериям психопатологии и квалифицируются как нозогенные психические расстройства.

2.1. Отношение к болезни
Понятие отношения к болезни связано с широким кругом психологических феноменов, рассматриваемых при исследовании проблемы взаимосвязей в системе личность-болезнь.
Формируясь под влиянием объективных и субъективных факторов, системы ценностей и в первую очередь ценности здоровья, отношение к болезни отражает личностный смысл конкретного заболевания, который и определяет внешние проявления более или менее успешной адаптации пациента к болезни.
Выработка пациентом отношения к болезни, структурно-функциональные изменения во всей системе его отношений в связи с фактом болезни закономерно влияют не только на течение заболевания и медицинский прогноз, но и на весь ход развития личности. В отношении пациента к болезни выражается неповторимость его личности, опыта, актуальной жизненной ситуации (в том числе, особенностей самого заболевания).
Понятие отношение к болезни содержательно близко к понятию «внутренней картины болезни» (ВКБ), введенного Р.А. Лурия (1944), который противопоставлял ее «внешней картине болезни», доступной для беспристрастного исследования врача. Р.А. Лурия определял ВКБ как всю совокупность ощущений и переживаний пациента в связи с заболеванием и лечением.
В настоящее время ВКБ понимается «комплекс вторичных, психологических по своей природе, симптомов заболевания» (В.В. Николаева), отражающий субъективный смысл болезни для пациента. В структуре ВКБ выделяют следующие уровни:
1. чувственный – ощущения и состояния в связи с болезнью;
2. эмоциональный – переживания и эмоциональные состояния в связи с болезнью и лечением, эмоциональная реакция на болезнь и ее последствия;
3. интеллектуальный – представления пациента о причинах, сущности, опасности заболевании, о его влиянии на различные сферы жизнедеятельности, лечении и его эффективности и т.п.
4. мотивационный – изменение мотивационной структуры (иерархии, ведущих мотивов) в связи заболеванием; характер изменений в поведении и образе жизни вследствие болезни.
Следует подчеркнуть, что отношение к болезни и ВКБ несводимы к представлениям о болезни, эмоциональной реакции на болезнь или поведенческой стратегии в связи с болезнью, хотя включают все эти три компонента и проявляются в них.
Среди факторов, влияющих на характер отношения к болезни, выделяют следующие:
1. Клинические характеристики: степень угрозы заболевания для жизни, характер симптоматики, особенности течения (хроническое, острое, приступообразное) и актуальная фаза течения болезни (обострение, ремиссия), степень и характер функциональных ограничений, специфика лечения и его побочных эффектов и др.
2. Преморбидные особенности личности больного: характерологические особенности, особенности системы значимых отношений и ценностей, особенности самосознания (самовосприятия, самооценки, самоотношения) и др.
3. Социально-психологические факторы: возраст на момент начала болезни, социальный статус пациента и характер влияния на него болезни, адекватность/недостаточность социальной поддержки, вероятность стигматизации, представления о заболевании, характерные для микросоциального окружения больного, представления о заболевании и нормы поведения больного, характерные для общества в целом и др.
Условно выделяют следующие типы отношения к заболеванию (Личко А.Е., Иванов Н.Я., 1980; Вассерман Л.И. с соавт., 2002):
1) Гармоничный тип – характеризуется трезвой оценкой своего состояния и стремлением содействовать успеху лечения.
2) Эргопатический тип – проявляется «уходом в работу от болезни», стремлением компенсировать чувство личной неполноценности в связи с болезнью достижениями в профессиональной, учебной деятельности и в целом высоким уровнем активности. Характерно избирательное отношение к лечению, предпочтение социальных ценностей ценности здоровья.
3) Анозогнозический тип – проявляется частичным или полным игнорированием факта болезни и медицинских рекомендаций, стремлением сохранить прежний образ жизни и прежний образ Я, несмотря на болезнь. Часто такое отношение к болезни имеет защитно-компенсаторный характер и является способом преодоления тревоги в связи с заболеванием.
4) Тревожный тип – характеризуется постоянным чувством обеспокоенности соматическим состоянием, медицинским прогнозом, реальными и мнимыми симптомами болезни и осложнений, степенью эффективности лечения и т.п. Тревога в связи с заболеванием заставляет пациента испытывать новые способы лечения, обращаться к множеству специалистов, не находя, однако успокоения и возможности избавиться от опасений и страхов.
5) Обсессивно-фобический тип – проявляется навязчивыми мыслями о маловероятных неблагоприятных последствиях болезни и лечения, постоянными размышлениями о возможном влиянии заболевания на повседневную жизнь, о риске инвалидизации, летального исхода и т.п.
6) Ипохондрический тип – проявляется в сосредоточении на субъективных болезненных, неприятных ощущениях, преувеличении страданий в связи с болезнью стремлении сообщать о своем недуге окружающим. Типично сочетание желания лечиться и неверия в успех лечения.
7) Неврастенический тип – характеризуется явлениями раздражительной слабости, повышенной утомляемости, непереносимостью болевых ощущений, вспышками раздражения и нетерпения в связи с болезнью с последующим раскаянием за собственную несдержанность.
8) Меланхолический тип – определяется сниженным настроением в связи с болезнью, унынием, подавленностью, неверием в успех лечения и возможность улучшения соматического состояния, чувством вины в связи с болезнью/немощностью, суицидальными идеями.
9) Апатический тип – характеризуется безразличием к своей судьбе, исходу заболевания, результатам лечения, пассивностью в лечении, сужением круга интересов и социальных контактов.
10) Сенситивный тип – проявляется повышенной чувствительностью к мнению окружающих относительно факта болезни, боязнью стать обузой для близких, стремлением скрывать факт заболевания, ожидая неблагожелательной реакции, оскорбительной жалости или подозрений в использовании заболевания в корыстных целях.
11) Эгоцентрический тип – характеризуется использованием заболевания с целью манипулирования окружающими и привлечения их внимания, требованием исключительной заботы о себе и подчинения их интересов своим.
12) Паранойяльный тип – связан с уверенностью в том, что болезнь является результатом злого умысла, подозрительностью в отношении лекарств и процедур, поведения врача и близких. Побочные эффекты и возникновение осложнений рассматривается как следствие недобросовестности или злонамеренности медперсонала.
13) Дисфорический тип – проявляется злобно-тоскливым настроением в связи с болезнью, завистью, враждебностью по отношению к здоровым людям, раздражительностью, вспышками гнева, требованием подчинения окружающих личным интересам, в том числе, связанным с болезнью и лечением.

2.2. Собственно нозогенные психические расстройства
При наличии предрасполагающих условий (особого личностного преморбида, психических расстройств в анамнезе, наследственной отягощенности психическими расстройствами, угрозы для жизни, социального статуса, внешней привлекательности пациента), дезадаптивная личностная реакция на заболевание может принимать форму клинически выраженного психического нарушения – нозогенного расстройства.
В зависимости от психопатологического уровня и клинической картины нозогенных расстройств выделяют следующие их виды:
1. Реакции невротического уровня: тревожно-фобические, истерические, соматизированные.
2. Реакции аффективного уровня: депрессивные, тревожно-депрессивные, депрессивно-ипохондрические реакции, синдром «эйфорической псевдодеменции».
3. Реакции психопатического уровня (с формированием сверхценных идей): синдром «ипохондрии здоровья», сутяжные, сенситивные реакции, синдром патологического отрицания болезни.
Принципиальным также является разграничение нозогенных расстройств по критерию степени осознания и личностной вовлеченности пациента в ситуацию болезни. На основании этого критерия выделяют:
1. Анозогнозии
2. Гипернозогнозии
Анозогнозия – клинико-психологический феномен, характеризующийся полным либо частичным (гипонозогнозия) неосознаванием и искаженным восприятием больным своего болезненного состояния, психических и физических симптомов болезни.
Соответственно, гипернозогнозии характеризуются переоценкой пациентом тяжести и опасности заболевания, обусловливающей его неадекватную личностную вовлеченность в проблематику болезни и связанные с ней нарушения психосоциальной адаптации.
Одним из факторов риска развития гипернозогнозических реакций является некорректное (неэтичное) поведение врача (медицинского персонала), приводящее к неправильной интерпретации пациентом симптомов и тяжести заболевания, а также к формированию дезадаптивных установок в отношении болезни. При этом в ряде случаев возможно развитие (ятрогенной) невротической симптоматики с выраженным тревожным и сомато-вегетативным компонентом.

Первичная профилактика соматогенных расстройств самым тесным образом связана с профилактикой и как можно более ранним выявлением и лечением соматических заболеваний. Вторичная профилактика связана со своевременной и наиболее адекватной терапией взаимосвязанных основного заболевания и психических расстройств.
Учитывая, что психогенные факторы (реакция на заболевание и все то, что с ним связано, реакция на возможную неблагоприятную обстановку) имеют немаловажное значение как при формировании соматогенных психических расстройств, так и при возможном утяжелении течения основной соматической болезни, необходимо применять меры и по профилактике этого рода воздействий. Здесь самая активная роль принадлежит медицинской деонтологии, одним из основных аспектов которой является определение специфики деонтологических вопросов применительно к особенностям каждой специальности.

3. Частные аспекты психических нарушений при соматических заболеваниях

3.1 Психические нарушения при онкологических заболеваниях
При онкологических заболеваниях могут развиваться как соматогенные, так и психогенные психические расстройства.
Соматогенные:
а) опухоли с первичной локализацией в головном мозге или метастазы в мозг: клиника определяется зоной поражения, представлена неврологической симптоматикой, недостаточностью или разрушением отдельных психических функций, а также астенией, психоорганическими синдромами, общемозговой симптоматикой, судорожным синдромом и реже галлюцинозами;
б) расстройства, вызванные интоксикацией распада тканей и наркотическими анальгетиками: астения, эйфория, синдромы помрачения сознания (аментивный, делириозный, делириозно-онейроидный), психоорганический синдром.
Психогенные:
Представляют собой результат реакции личности на заболевание и его последствия. Одной из наиболее существенных составляющих является реакция на диагноз онкологического заболевания. В связи с этим нужно понимать, что вопрос сообщения диагноза онкологическому больному остается неоднозначным. В пользу сообщения диагноза, как правило, указывают:
1. возможность создать более доверительную атмосферу во взаимоотношениях между больным, врачами, родными и близкими, уменьшить социальную изоляцию больного;
2. более активное участие больного в лечебном процессе;
3. возможность принятия больным ответственности за свою дальнейшую жизнь.
Несообщение диагноза мотивируется, прежде всего, высокой вероятностью тяжелых депрессивных реакций вплоть до суицидных попыток.
Так иди иначе, независимо от источника информации о наличии у него онкологического заболевания человек проходит через кризис, характеризующийся следующими этапами:
1. шок и отрицание заболевания;
2. гнев и агрессия (переживание несправедливости судьбы);
3. депрессия;
4. принятие болезни.
Представление о том, на какой стадии кризиса находится пациент, является основой психокоррекционной работы, направленной на оптимизацию лечебного процесса и повышение качества его жизни.

3.2. Психические расстройства пред- и послеоперационного периодов
Предоперационный период
Ведущим в патогенезе является реакция личности на заболевание и необходимость операционного вмешательства. Клиника в основном представлена тревожными и тревожно-депрессивными расстройствами различной степени выраженности. Существенным в профилактике является адекватная предоперационная психологическая подготовка, включающая в себя разъяснение характера и необходимости операции, формирование установки на проведение операции и, при необходимости, снижение уровня тревожности как психотерапевтическими, так и лекарственными методами. Степень психологической подготовленности больного в результате психосоматических взаимоотношений во многом определяет как течение самой операции, так и послеоперационного периода.
Послеоперационный период
Возникновение психических расстройств послеоперационного периода определяется влиянием всех трех основных групп факторов. Клиника представлена основными синдромами психических нарушений, характерными для соматических заболеваний (см. выше).

Вопросы для самоподготовки

1. Перечислить группы факторов, способствующих развитию психических нарушений у соматических больных
2. Задачи психиатрического консультирования соматического больного
3. Перечислить общие критерии соматогенного психического расстройства (по МКБ 10)
4. Клиника астенического синдрома
5. Перечислить эмоциональные расстройства, наиболее часто встречающиеся при соматических заболеваниях
6. Внутренняя картина болезни – определение, содержание понятия (компоненты)
7. Варианты внутренней картины болезни
8. Дать определение ятрогении
9. Перечислить наиболее частые психические нарушения, возникающие у онкологических больных (связь с этиологическим фактором)
10. Перечислить наиболее частые психические нарушения в пред – и послеоперационном периоде.

Задачи:
1. Больной 78 лет, находится на лечении по поводу дисциркуляторной энцефалопатии на неврологическом отделении соматического стационара вторые сутки. Днем укладывался в режим отделения, навещался родными, общался с врачом, обнаруживал умеренное интеллектуально – мнестическое снижение по сосудистому типу. В ночные часы состояние изменилось остро, стал беспокоен, тревожен, суетлив, не удерживался на месте, бродил по палатам, был убежден, что он «дома», искал какие – то вещи, на попытки медсестры переубедить реагировал агрессивно.
Дайте характеристику измененному сознанию больного, тактика лечения, особенности режима терапии.

Любая болезнь всегда сопровождается неприятными эмоциями, ведь соматические (телесные) заболевания трудно отделить от переживаний по поводу тяжести состояния здоровья и опасений по поводу возможных осложнений. Но случается, что болезни вызывают серьезные изменения в работе нервной системы, нарушая взаимодействие между нейронами и саму структуру нервных клеток. В этом случае на фоне соматической болезни развивается психическое расстройство.

Характер психических изменений во многом зависит от телесной болезни, на основе которой они возникли. Например:

• онкология провоцирует депрессию ;
• резкое обострение инфекционного заболевания – психоз с бред ом и галлюцинациями;
• сильная длительная лихорадка – судорожные припадки;
• тяжелые инфекционные поражения мозга – состояния выключения сознания: оглушение, сопор и кому.

При этом большинство заболеваний имеют и общие психические проявления. Так, развитие многих болезней сопровождается астенией: слабостью, разбитостью и сниженным настроением. Улучшению состояния соответствует повышение настроения – эйфория.

Механизм развития психических расстройств. Психическое здоровье человека обеспечивает здоровый мозг. Для нормальной работы его нервные клетки должны получать достаточно глюкозы и кислорода, не поддаваться воздействию токсинов и правильно взаимодействовать между собой, передавая нервные импульсы от одного нейрона к другому. При таких условиях процессы возбуждения и торможения сбалансированы, что обеспечивает правильное функционирование мозга.

Болезни вмешиваются в работу всего организма и воздействуют на нервную систему через различные механизмы. Одни заболевания нарушают кровообращение, лишая клетки мозга значительной части питательных веществ и кислорода. При этом нейроны атрофируются и могут погибнуть. Такие изменения могут происходить на отдельных участках мозга или по всей его ткани.

При других заболеваниях происходит сбой в системе передачи нервных импульсов между головным и спинным мозгом. При этом невозможна нормальная работа коры головного мозга и более глубоких его структур. А во время инфекционных болезней мозг страдает от отравления токсинами, которые выделяют вирусы и бактерии .

Ниже мы подробно рассмотрим, какие соматические заболевания вызывают психические расстройства, и каковы их проявления.

Психические расстройства при сосудистых заболеваниях

Сосудистые заболевания головного мозга в большинстве случаев влияют на психическое здоровье. Атеросклероз, гипертоническая и гипотоническая болезнь, облитерирующий церебральный тромбангиит имеют общий комплекс психических симптомов. Их развитие связывают с хроническим дефицитом глюкозы и кислорода, который испытывают нервные клетки всех отделов мозга.

При заболеваниях сосудов психические расстройства развиваются медленно и незаметно. Первыми признаками становятся головные боли, мелькание «мушек» перед глазами, нарушения сна. Затем появляются признаки органического поражения мозга. Возникает рассеянность, человеку становится сложно быстро сориентироваться в ситуации, он начинает забывать даты, имена, последовательность событий.

Для психических расстройств, связанных с сосудистыми заболеваниями мозга, характерно волнообразное течение. Это значит, что состояние больного периодически улучшается. Но это не должно стать поводом отказываться от лечения, в противном случае процессы разрушения мозга продолжатся, и появятся новые симптомы.

Если мозг долго страдает от недостаточного кровообращения, развивается энцефалопатия (диффузное или очаговое повреждение ткани мозга, связанное с гибелью нейронов). Она может иметь разнообразные проявления. Например, зрительные нарушения, сильные головные боли, нистагм (непроизвольные колебательные движения глаз), неустойчивость и нарушение координации движений.

Со временем энцефалопатия осложняется деменцией (приобретенным слабоумием). В психике больного происходят изменения, напоминающие возрастные: снижается критичность к происходящему и к своему состоянию. Уменьшается общая активность, ухудшается память. Суждения могут носить характер бредовых. Человек не в состоянии сдержать эмоции, что проявляется плаксивостью, гневливостью, склонностью к умилению, беспомощностью, суетливостью. У него снижаются навыки самообслуживания, и нарушается мышление. Если страдают подкорковые центры, то развивается недержание. К нелогичным суждениям и бредовым идеям могут присоединиться галлюцинации, которые возникают в ночное время.

Психические расстройства, вызванные нарушением мозгового кровообращения, требуют особого внимания и длительного лечения.

Психические расстройства при инфекционных заболеваниях

Несмотря на то, что инфекционные заболевания вызываются различными возбудителями и имеют разные симптомы, на мозг они воздействуют примерно одинаково. Инфекции нарушают работу больших полушарий, затрудняя прохождение нервных импульсов через ретикулярную формацию и промежуточный мозг. Причиной поражения становятся вирусные и бактериальные токсины, выделяемые возбудителями инфекции. Определенную роль в развитии психических расстройств играют нарушения обменных процессов в мозге, вызванные токсинами.

У большинства больных психические изменения ограничиваются астенией (апатией, слабостью, бессилием, нежеланием двигаться). Хотя у некоторых напротив, возникает двигательное возбуждение. При тяжелом течении болезни возможны и более тяжелые нарушения.

Психические расстройства при острых инфекционных заболеваниях представлены инфекционными психозами. Они могут проявляться на пике подъема температуры, но чаще на фоне затухания болезни.

Инфекционный психоз может иметь различные формы:

• Делирий . Больной возбужден, чрезмерно чувствителен ко всем раздражителям (ему мешает свет, громкий звук, сильные запахи). Раздражение и гнев изливается на окружающих по самому незначительному поводу. Нарушается сон. Больному сложно заснуть, его преследуют кошмары. При бодрствовании возникают иллюзии. Например, игра света и тени создает на обоях картины, которые могут двигаться или меняться. При изменении освещения иллюзии исчезают.
• Бред . Лихорадочный бред проявляется на пике инфекции, когда в крови наибольшее количество токсинов и высокая температура . Больной оживляется, выгладит встревоженным. Характер бреда может быть самым разным, от незаконченных дел или супружеской измены до мании величия.
• Галлюцинации при инфекциях бывают тактильные, слуховые или зрительные. В отличие от иллюзий они воспринимаются больным, как реальные. Галлюцинации могут носить пугающий или «развлекательный» характер. Если во время первых человек выглядит подавленным, то при появлении вторых он оживляется и смеется.
• Онейроид . Галлюцинации носят характер целостной картины, когда человеку может казаться, что он находится в другом месте, в другой ситуации. Больной выглядит отстраненным, повторяет одни и те же движения или слова, сказанные другими людьми. Периоды заторможенности чередуются с периодами двигательного возбуждения.

Психические расстройства при хронических инфекционных заболеваниях принимают затяжной характер, но их симптомы проявляются слабее. Например, затяжные психозы проходят без нарушения сознания. Они проявляются чувством тоски, страха, тревоги, депрессией в основе которой бредовые мысли об осуждении со стороны окружающих, преследовании. Состояние ухудшается в вечерние часы. Спутанность сознания при хронических инфекциях случается редко. Острые психозы обычно связаны с приемом противотуберкулезных препаратов, особенно в сочетании с алкоголем. А судорожные припадки могут быть признаком туберкулом в мозге.

В период выздоровления многие больные испытывают эйфорию. Она проявляется чувством легкости, удовлетворения, подъемом настроения, радостью.

Инфекционные психозы и другие психические расстройства при инфекциях не требуют лечения и проходят сами с улучшением состояния.

Психические расстройства при эндокринных заболеваниях

Нарушение работы эндокринных желез значительно влияет на психическое здоровье. Гормоны могут нарушать равновесие нервной системы, оказывая возбуждающее или тормозящее действие. Гормональные сдвиги ухудшают кровообращение мозга, что со временем вызывает гибель клеток в коре и других его структурах.

На начальном этапе многие эндокринные заболевания вызывают схожие психические изменения. У больных возникают расстройства влечения и аффективные расстройства. Эти изменения могут напоминать симптомы шизофрении или маниакально-депрессивного психоза . Например, появляется извращение вкуса, склонность к поеданию несъедобных веществ, отказ от пищи, повышенное или пониженное половое влечение, склонность к половым извращениям и т.д. Среди расстройств настроения чаще встречаются депрессия или чередование периодов депрессии и повышенного настроения и работоспособности.

Значительное отклонение уровня гормонов от нормы вызывает появление характерных психических нарушений .

• Гипотиреоз . Снижение уровня гормонов щитовидной железы сопровождается заторможенностью, депрессией, ухудшением памяти, сообразительности и других мыслительных функций. Может появиться стереотипность поведения (повторение одного и того же действия – мытье рук, «щелканье выключателем»).
• Гипертиреоз и высокий уровень гормонов щитовидной железы имеет противоположные симптомы: суетливость, перепады настроения с быстрым переходом от смеха к плачу, появляется ощущение, что жизнь стала быстрой и суматошной.
• Болезнь Аддисона. При снижении уровня гормонов надпочечников нарастает вялость и обидчивость, а либидо снижается. При острой недостаточности коры надпочечников у человека может возникнуть эротический бред, спутанность сознания, воском периоде характерны неврозоподобные состояния. Они страдают от упадка сил и снижения настроения, то может перерасти в депрессию. У некоторых гормональные изменения провоцируют истерические состояния с чересчур бурным выражением эмоций, потерей голоса, мышечными подергиваниями (тиками), частичным параличом, обмороком.

Сахарный диабет чаще других эндокринных заболеваний вызывает психические расстройства, поскольку гормональные нарушения усугубляются патологией сосудов и недостаточным кровообращением головного мозга. Ранним признаком становится астения (слабость и значительное снижение работоспособности). Люди отрицают заболевание, испытывают гнев, направленный на самих себя и окружающих, у них возникают срывы в приеме сахароснижающих препаратов, диете, введении инсулина , могут развиться булимия и анорексия.

У 70% больных более 15 лет страдающих тяжелой формой сахарного диабета встречаются тревожные и депрессивные расстройства, расстройства адаптации, личностные и поведенческие расстройства, неврозы.

• Расстройства адаптации делают больных очень чувствительными к любым стрессам и конфликтам. Этот фактор может стать причиной неудач в семейной жизни и на работе.
• Личностные расстройства болезненное усиление черт личности, которое мешает и самому человеку, и его окружению. У больных сахарным диабетом может усилиться сварливость, обидчивость, упрямство и т.д. Эти черты мешают им адекватно реагировать на ситуацию и находить решение проблем.
• Неврозоподобные расстройства проявляются страхом, опасениями за свою жизнь и стереотипными движениями.

Психические расстройства при сердечно-сосудистых заболеваниях

Сердечная недостаточность , ишемическая болезнь , компенсированные пороки сердца и другие хронические заболевания сердечнососудистой системы сопровождаются астенией: хронической усталостью, бессилием, неустойчивостью настроения и повышенной утомляемостью, ослаблением внимания и памяти.

Практически все хронические болезни сердца сопровождаются ипохондрией. Повышенное внимание к своему здоровью, трактование новых ощущений, как симптомов заболевания, и опасения по поводу ухудшения состояния характерны для многих «сердечников».

При острой сердечной недостаточности, инфаркте миокарда и на 2-3 день после операций на сердце возможно возникновение психозов. Их развитие связано со стрессом, который спровоцировал нарушение работы нейронов коры и подкорковых структур. Нервные клетки страдают от дефицита кислорода и нарушения метаболизма.

Проявления психоза могут различаться в зависимости от характера и состояния больного. У одних наблюдается выраженное беспокойство и психическая активность, у других главными признаками становятся вялость и апатия. При психозе больным сложно сконцентрироваться на беседе, у них нарушается ориентация во времени и месте. Могут возникнуть бред и галлюцинации. Ночью состояние больных ухудшается.

Психические расстройства при системных и аутоиммунных заболеваниях

При аутоиммунных заболеваниях 60% больных страдают от различных психических нарушений, большую часть которых составляют тревожно-депрессивные расстройства. Их развитие связано с воздействием циркулирующих иммунных комплексов на нервную систему, с хроническим стрессом , который испытывает человек в связи со своей болезнью и приемом глюкокортикоидных препаратов.

Системная красная волчанка и ревматизм сопровождаются астенией (слабостью, бессилием, ослаблением внимания и памяти). Для больных свойственно проявлять повышенное внимание к своему здоровью и трактовать новые ощущения в теле, как признак ухудшения состояния. Также высок риск расстройства адаптаций, когда люди нетипично реагируют на стресс, большую часть времени испытывают страх, безнадежность, их одолевают депрессивные мысли.

При обострении системной красной волчанки , на фоне высокой температуры, могут развиться психозы со сложными проявлениями. Нарушается ориентировка в пространстве, поскольку человек испытывает галлюцинации. Это сопровождается бредом, возбуждением, заторможенностью или оцепенением (ступором).

Психические расстройства при интоксикациях

Интоксикация – поражение организма токсинами. Ядовитые для головного мозга вещества нарушают кровообращение и вызывают дистрофические изменения в его ткани. Нервные клетки гибнут по всему мозгу или в отдельных очагах – развивается энцефалопатия . Это состояние сопровождается нарушением психических функций.

Токсическую энцефалопатию вызывают вредные вещества, оказывающие отравляющее действие на мозг. К ним относятся: пары ртути, марганец, свинец, отравляющие вещества, используемые в быту и в сельском хозяйстве, алкоголь и наркотики, а также некоторые лекарственные препараты при передозировке (противотуберкулезные препараты, стероидные гормоны, психостимуляторы). У детей до 3-х лет токсическое поражение мозга могут вызвать токсины, выделяемые вирусами и бактериями при гриппе, кори, аденовирусной инфекции и т.д.

Психические расстройства при острых отравлениях, когда в организм попало большое количество отравляющего вещества, имеют тяжелые последствия для психики. Токсическое поражение мозга сопровождается помрачением сознания. Человек утрачивает ясность сознания, чувствует отрешенность. Он испытывает приступы страха или ярости. Отравление нервной системы часто сопровождается эйфорией, бредом, галлюцинациями, психическим и двигательным возбуждением. Отмечаются случаи потери памяти. Депрессия при интоксикациях опасна мыслями о самоубийстве. Состояние больного может осложниться судорогами, значительным угнетением сознания – сопором, в тяжелых случаях – комой.

Психические расстройства при хронической интоксикации, когда на организм длительно воздействуют небольшие дозы токсинов, развиваются незаметно и не имеют выраженных проявлений. На первое место выходит астения. Люди ощущают слабость, раздражительность, снижение внимания и умственной продуктивности.

Психические расстройства при заболеваниях почек

При нарушении работы почек в крови накапливаются токсические вещества, происходят метаболические нарушения, ухудшается работа сосудов головного мозга, развивается отек и органические нарушения в мозговой ткани.

Хроническая почечная недостаточность. Состояние больных осложняется постоянной болью в мышцах и зудом. Это повышает тревогу и депрессию, вызывает расстройства настроения. Чаще всего у больных проявляются астенические явления: слабость, снижение настроения и работоспособности, апатия, нарушения сна. При ухудшении функции почек снижается двигательная активность, у одних больных развивается оглушенность, у других возможны психозы с галлюцинациями.

При острой почечной недостаточности к астении могут добавиться расстройства сознания: оглушение, сопор, а при отеке мозга – кома, когда сознание полностью выключается, и исчезают основные рефлексы. При легких стадиях оглушения периоды ясного сознания чередуются с периодами, когда сознание больного затуманивается. Он не идет на контакт, его речь становиться вялой, а движения очень медленными. При интоксикациях больные испытывают галлюцинации с разнообразными фантастическими или «космическими» картинами.

Психические расстройства при воспалительных заболеваниях головного мозга

Нейроинфекции (энцефалит, менингит, менингоэнцефалит) – это поражение ткани мозга или его оболочек вирусами и бактериями. Во время заболевания нервные клетки повреждаются возбудителями, страдают от токсинов и воспаления, атаки иммунной системы и дефицита питательных веществ. Эти изменения вызывают психические расстройства в остром периоде или через некоторое время после выздоровления.

1. Энцефалиты (клещевой, эпидемический, бешенство) – воспалительные заболевания головного мозга. Они протекают с симптомами острого психоза, судорогами, бредом, галлюцинациями. Также проявляются аффективные расстройства (расстройства настроения): больной страдает от негативных эмоций, его мышление замедленно, а движения заторможены.

Иногда депрессивные периоды могут сменяться периодами мании, когда настроение становится приподнятым, появляется двигательное возбуждение, повышается психическая активность. На этом фоне изредка возникают вспышки гнева, которые быстро угасают.

Большинство энцефалитов в острой стадии имеют общие симптомы . На фоне высокой температуры и головной боли возникают синдромы помрачения сознания .

• Оглушение , когда больной слабо реагирует на окружающее, становится безучастным и заторможенным. При ухудшении состояния оглушение переходит в сопор и кому. В коматозном состоянии человек никак не реагирует на раздражители.
• Делирий . Возникают сложности в ориентировке в ситуации, месте и времени, но больной помнит, кем он является. Он испытывает галлюцинации и верит в их реальность.
• Сумеречное помрачение сознания , когда больной теряет ориентировку в окружающем и испытывает галлюцинации. Его поведение полностью соответствует сюжету галлюцинаций. На этот период больной теряет память и не может вспомнить, что с ним происходило.
• Аментивное помрачение сознания – больной теряет ориентировку в окружающем и собственном «Я». Не понимает кто он, где он находится и что происходит.

Энцефалит при бешенстве имеет отличия от других форм болезни. Для бешенства характерен сильный страх смерти и водобоязнь, расстройство речи и слюнотечение. С развитием болезни присоединяются и другие симптомы: паралич конечностей, оглушенность. Смерть наступает от паралича дыхательных мышц и сердца.

При хронической форме энцефалита развиваются симптомы напоминающие эпилепсию – приступы судорог одной половины тела. Обычно они сочетаются с сумеречным помрачением сознания.

1. Менингит – воспаление оболочек головного и спинного мозга. Заболевание чаще развивается у детей. Психические нарушения на раннем этапе проявляются слабостью, вялостью, замедленным мышлением.

В остром периоде к астении присоединяются различные формы помрачения сознания, описанные выше. В тяжелых случаях развивается сопор, когда в коре головного мозга преобладают процессы торможения. Человек выглядит спящим, открыть глаза его может заставить только резкий громкий звук. При болевом воздействии он может отдернуть руку, но любая реакция быстро угасает. При дальнейшем ухудшении состояния больной впадает в кому.

Психические расстройства при черепно-мозговых травмах

Органической основой для психических нарушений становится утрата нейронами электрического потенциала, травмирование мозговой ткани, ее отек, кровоизлияние, последующая атака иммунитета на поврежденные клетки. Эти изменения, независимо от характера травмы, приводят к гибели определенного числа клеток мозга, что проявляется неврологическими и психическими расстройствами.

Психические нарушения при травмах головного мозга могут появиться сразу после травмы или в отдаленный период (через несколько месяцев или лет). Они имеют множество проявлений, поскольку характер расстройства зависит от того, какой отдел мозга пострадал, и сколько времени прошло с момента травмы.

Ранние последствия черепно-мозговых травм . На начальном этапе от (нескольких минут до 2-х недель) травма, в зависимости от тяжести, проявляется:

• Оглушенностью – замедлением всех психических процессов, когда человек становится сонливым, малоподвижным, безучастным;
• Сопором – предкоматозным состоянием, когда пострадавший теряет способность произвольно действовать и не реагирует на окружающее, но реагирует на боль и резкие звуки;
• Комой – полной потерей сознания, расстройством дыхания и кровообращения и утратой рефлексов.

После нормализации сознания может выявиться амнезия – утрата памяти. Как правило, из памяти стираются события, которые произошли незадолго перед травмой и сразу после нее. Так же больные жалуются на замедленность и затрудненность мышления, высокую утомляемость от умственных нагрузок, нестабильность настроения.

Острые психозы могут возникнуть непосредственно после травмы или на протяжении 3-х недель после нее. Особенно высок риск у людей, перенесших контузию (ушиб мозга) и открытую черепно-мозговую травму. Во время психоза могут проявляться различные признаки нарушения сознания: бред (чаще преследования или величия), галлюцинации, периоды беспричинно повышенного настроения или заторможенности, приступы благодушия и умиления, сменяющиеся депрессией или вспышками гнева. Продолжительность посттравматического психоза зависит от его формы и может длиться от 1-го дня до 3-х недель.

Отдаленными последствиями черепно-мозговой травмы могут стать: снижение памяти, внимания, восприятия и способности к обучению, сложности в мыслительных процессах, невозможность контролировать эмоции. Также вероятно формирование патологических черт личности по типу истероидной, астенической, ипохондрической или эпилептоидной акцентуации характера.

Психические расстройства при онкологических заболеваниях и доброкачественных опухолях

Злокачественные опухоли, независимо от их локализации, сопровождаются преддепрессивными состояниями и тяжелыми депрессиями, вызванными опасениями больных за свое здоровье и судьбу близких, суицидальными мыслями. Психическое состояние заметно ухудшается на фоне химиотерапии, при подготовке к операции и в послеоперационный период, а также интоксикации и болевого синдрома на поздних стадиях болезни.

В том случае, если опухоль локализуется в мозге, то у больных могут возникать нарушения речи, памяти, восприятия, сложности с координацией движений и судороги, бред и галлюцинации.

Психозы у онкологических больных развиваются на IV стадии заболевания. Степень их проявления зависит от силы интоксикации и физического состояния больного.

Лечение психических расстройств, вызванных соматическими заболеваниями

При лечении психических расстройств, вызванных соматическими заболеваниями, в первую очередь обращают внимание на телесную болезнь. Важно устранить причину негативного воздействия на мозг: вывести токсины, нормализовать температуру тела и работу сосудов, улучшить кровообращение мозга и восстановить кислотно-щелочной баланс организма.

Облегчить психическое состояние во время лечения соматического заболевания поможет консультация психолога или психотерапевта. При тяжелых психических расстройствах (психоз, депрессия) психиатр назначает соответствующие препараты:

• Ноотропные препараты – Энцефабол, Аминалон, Пирацетам. Они показаны большинству больных с нарушениями работы мозга при соматических болезнях. Ноотропы улучшают состояние нейронов, делают их менее чувствительными к негативным влияниям. Эти препараты способствуют передаче нервных импульсов через синапсы нейронов, что обеспечивает слаженность работы мозга.
• Нейролептики применяют для лечения психоза. Галоперидол, Хлорпротиксен, Дроперидол, Тизерцин – снижают передачу нервных импульсов, блокируя работу дофамина в синапсах нервных клеток. Это оказывает успокаивающее действие и устраняет бред и галлюцинации.
• Транквилизаторы Буспирон, Мебикар, Тофизопам снижают уровень тревоги, нервного напряжения и беспокойства. Они также эффективны при астении, так как устраняют апатию и повышают активность.
• Антидепрессанты назначаются для борьбы с депрессией при онкологических и эндокринных заболеваниях, а также травмах, которые привели к серьезным косметическим дефектам. При лечении отдают предпочтение препаратам с наименьшим количеством побочных эффектов: Пиразидолу, Флюоксетину, Бефолу, Гептралу.

В подавляющем большинстве случаев после лечения основного заболевания восстанавливается и психическое здоровье человека. Изредка, если болезнь привела к повреждению ткани мозга, признаки психического расстройства сохраняются и после выздоровления.

Психические расстройства при соматических заболеваниях и эндокринопатиях (при эндокринных нарушениях) многообразны по своим клиническим проявлениям - от легких астенических состояний до выраженных психозов и слабоумия.
Психические расстройства при соматических заболеваниях

Соматогенные психозы развиваются на различных этапах течения соматического заболевания. В патогенезе соматического психоза имеет значение ряд факторов, в том числе тяжесть и особенности течения конкретного заболевания. Большое значение при этом отводится гипоксии, гиперсенсибилизации, сосу-

239 Глава 18. Расстройства при соматических заболеваниях

дистым и вегетативным изменениям на фоне «измененной почвы» (перенесенные в прошлом различные патогенные факторы и особенно черепно-мозговые травмы, интоксикации и т. д.).
Прогресс лечения соматических заболеваний и соматогенных психозов привел к уменьшению возникновения выраженных острых психотических форм и увеличению затяжных вялопро-гредиентных форм. Отмеченные изменения клинических особенностей заболеваний (патоморфоз) проявились также в том, что количество случаев психических расстройств при соматических заболеваниях уменьшилось в 2,5 раза, а в судебно-психиатрической практике случаи экспертизы психического состояния при соматических заболеваниях имеют место не часто. Одновременно произошло и изменение количественного соотношения форм течения этих заболеваний. Уменьшилась доля отдельных соматогенных психозов (например, амнетивных состояний) и психических расстройств, не достигающих степени психоза.
Стереотип развития психопатологической симптоматики при соматогенных психозах характеризуется началом с астенических расстройств, а затем заменой симптоматики психотическими проявлениями и эндоформными «переходными» синдромами. Исход психозов - выздоровление или развитие психоорганического синдрома.
К соматическим заболеваниям, при которых наиболее часто наблюдаются психические расстройства, относятся заболевания сердца, печени, почек, воспаление легких, язвенная болезнь, реже - пернициозная анемия, алиментарная дистрофия, авитаминозы, а также послеоперационные и послеродовые психозы.
При хронических соматических заболеваниях обнаруживаются признаки патологии личности, в остром и подостром периоде психические изменения ограничиваются проявлениями реакции личности с присущими ей особенностями.
Одним из основных психопатологических симптомокомплексов, наблюдающихся при различных соматических заболеваниях, является астенический синдром. Этот синдром характеризуется выраженной слабостью, быстрой утомляемостью, раздражительностью и наличием выраженных вегетативных расстройств. В ряде случаев к астеническому синдрому присоединяются фобические, ипохондрические, апатические, истерические и Другие расстройства. Иногда на передний план выступает фо-оический синдром. Страх, свойственный заболевшему человеку,

240 Раздел III. Отдельные формы психических заболеваний

становится стойким, мучительным, развивается тревога за свое здоровье, будущее, особенно перед хирургической операцией, сложным инструментальным исследованием. Нередко у больных возникают кардио- или канцерофобические синдромы. Наблюдается состояние эйфории после наркоза, при гипоксии у больных с сердечно-легочной патологией. Эйфория характеризуется неадекватно повышенным настроением, суетливостью, отсутствием продуктивности психической деятельности и снижением критических способностей больного.
Ведущим синдромом при соматогенных психозах является помрачение сознания (чаще делириозного, аментивного и реже сумеречного типа). Эти психозы развиваются внезапно, остро, без предвестников на фоне предшествующих астенических, не-врозоподобных, аффективных расстройств. Острые психозы обычно длятся 2-3 суток, сменяются астеническим состоянием. При неблагоприятном течении соматического заболевания они могут принимать затяжные течения с клинической картиной депрессивного, галлюцинаторно-параноидного синдромов, апатического ступора.
Депрессивные, депрессивно-параноидные синдромы, иногда в сочетании с галлюцинаторными (чаще тактильными галлюцинациями), наблюдаются при тяжелых заболеваниях легких, раковых поражениях и других заболеваниях внутренних органов, которые имеют хроническое течение и приводят к истощению.
После перенесенных соматогенных психозов может формироваться психоорганический синдром. Однако проявления этого симптокомплекса со временем сглаживаются. Клиническая картина психоорганического синдрома выражена различными по интенсивности расстройствами интеллекта, снижением критического отношения к своему состоянию, аффективной лабильностью. При выраженной степени этого состояния наблюдаются аспонтанность, безразличие к собственной личности и окружающему, значительные мнестико-интеллектуальные расстройства.
Среди пациентов с патологией сердца наиболее часто психические расстройства встречаются у больных с инфарктом миокарда.
Психические расстройства вообще являются одним из наиболее распространенных проявлений у больных с инфарктом миокарда, утяжеляя течение заболевания (И. П. Лапин, Н. А. Ака-лова, 1997; А. Л. Сыркин, 1998; С. Sjtisbury, 1996 и др.), увеличивая показатели смерти и инвалидности (U. Herlitz et al., 1988;

241 Гл ава 18. Расстройства при соматических заболеваниях

J. Denollet et al., 1996 и др.), ухудшая качество жизни пациентов (В. П. Померанцев и соавт., 1996; Y. Y. His et al., 1990).
Психические нарушения развиваются у 33-85% больных инфарктом миокарда (Л. Г. Урсова, 1993; В. П. Зайцев, 1975; А. Б. Смулевич, 1999; Z. А. Doezfler et al., 1994; М. J. Razada, 1996). Неоднородность статистических данных, приведенных различными авторами, объясняется широким спектром психических расстройств, от психотических до неврозоподобных и патохарак-терологических расстройств.
Существуют различные мнения о предпочтительности причин, способствующих возникновению психических расстройств при инфаркте миокарда. Отражается значение отдельных условий, в частности особенностей клинического течения и степени тяжести инфаркта миокарда (М. А. Цивилько и соавт., 1991; N. Н. Cassem, Т. Р. Насkett, 1978 и др.), конституционально-биологических и социально-средовых факторов (В. С. Волков, Н. А. Белякова, 1990; F. Воnaduidi et al., S. Rооsе, Е. Spatz, 1998), коморбвдной патологии (И. Швец, 1996; R. М. Саrme et al., 1997), особенностей личности больного, неблагоприятных психических и социальных воздействий (В. П. Зайцев, 1975; А. Арреls, 1997).
К предвестникам психозов при инфаркте миокарда относятся обычно выраженные аффективные расстройства, тревога, страх смерти, двигательное возбуждение, вегетативные и цереброваскулярные нарушения. Среди других предвестников психоза описаны состояние эйфории, нарушения сна, гипногогические галлюцинации. Нарушение поведения и режима этих больных резко ухудшает их соматическое состояние и может даже привести к летальному исходу. Наиболее часто психозы возникают в течение первой недели после инфаркта миокарда.
В острой стадии психозы при инфаркте миокарда чаще всего протекают с картиной расстроенного сознания, чаще по делириозному типу: больные испытывают страхи, тревогу, дезориентированы в месте и времени, испытывают галлюцинации (зрительные и слуховые). У больных отмечены двигательные беспокойства, они куда-то стремятся, некритичны. Длительность этого психоза не превышает нескольких дней.
Наблюдаются также депрессивные состояния: больные угнетены, не верят в успех лечения и возможность выздоровления, отмечаются интеллектуальная и двигательная заторможенность, ипохондричность, тревожность, страхи, особенно по ночам, Ранние пробуждения и тревога.

242 Раздел III. Отдельные формы психических заболеваний

После исчезновения психотических расстройств острого периода, который взаимосвязан с основным процессом при инфаркте миокарда, могут возникать невротические реакции по типу кардиофобий, стойкие астенические состояния, которыми в значительной степени определяется нетрудоспособность больных, перенесших инфаркт миокарда.
При диагностике соматогенного психоза возникает необходимость отграничить его от шизофрении и других эндоформных психозов (маниакально-депрессивного и инволюционного). Основными критериями диагностики являются: четкая связь между соматическим заболеванием, характерный стереотип развития заболевания со сменой синдромов от астенического к состояниям нарушенного сознания, выраженный астенический фон и благоприятный для личности выход из психоза при улучшении соматогенной патологии.
Лечение, профилактика психических расстройств при соматических заболеваниях. Лечение психических расстройств при соматических заболеваниях должно быть направлено на основное заболевание, быть комплексным и индивидуальным. Терапия предусматривает как воздействие на патологический очаг, так и дезинтоксикацию, нормализацию иммунобиологических процессов. Необходимо предусмотреть строгий круглосуточный медицинский надзор за больными, особенно с острыми психозами. Лечение больных с психическими нарушениями строится на общих синдромологических принципах - на применении психотропных препаратов исходя из клинической картины. При астеническом и психоорганическом синдромах назначают массивную общеукрепляющую терапию - витамины и ноотропы (пирацетам, ноотропил).
Профилактика соматогенных психических нарушений заключается в своевременном и активном лечении основного заболевания, дезинтоксикационных мероприятиях и применении транквилизаторов при нарастании тревоги и нарушениях сна.

Похожие статьи