Jokios kaklo venų kateterizavimo procedūros. Poraktinė vena dažniausiai naudojama kateteriui įvesti. Šią procedūrą galima atlikti tiek po raktikauliu, tiek virš jo. Kateterio įvedimo vietą nustato specialistas.
Šis venų kateterizavimo būdas turi nemažai privalumų: kateterio įvedimas yra gana paprastas ir patogus pacientui. Šiai procedūrai naudojamas centrinės venos kateteris, kuris yra ilgas lankstus vamzdelis.
Klinikinė anatomija
Poraktinė vena surenka kraują iš viršutinės galūnės. Pirmojo šonkaulio apatinio krašto lygyje tęsiasi pažastinė vena. Šiuo metu jis lenkiasi aplink pirmąjį šonkaulį iš viršaus, o paskui eina palei priekinį skaleninio raumens kraštą už raktikaulio. Įdėta į prescalene erdvę. Ši erdvė yra priekinis trikampis plyšys, kurį sudaro venų griovelis. Jį supa krūtinkaulio skydliaukės, krūtinkaulio ir krūtinkaulio raumenų audiniai. Poraktinė vena yra pačioje šio tarpo apačioje.
Jis eina per du taškus, o apatinis yra 2,5 centimetro atstumu į vidų nuo kaukolės kaukolės ataugos, o viršutinis - trimis centimetrais žemiau raktikaulio galo krūtinkaulio krašto. Vaikams iki penkerių metų ir naujagimiams jis praeina per raktikaulio vidurį. Su amžiumi projekcija pasislenka į vidurinį raktikaulio trečdalį.
Vena yra šiek tiek įstrižai kūno centrinės linijos atžvilgiu. Judinant rankas ar kaklą, poraktinės venos topografija nekinta. Taip yra dėl to, kad jo sienos yra labai glaudžiai susijusios su pirmuoju šonkauliu, poraktinės dalies raumenimis, raktikaulio fascija ir raktikaulio perioste.
CPV indikacijos
Poraktinė vena (nuotrauka žemiau) yra gana didelio skersmens, todėl jos kateterizacija yra patogiausia.
Šios venos kateterizavimo procedūra nurodoma šiais atvejais:
Kateterizavimo technika
CPV turėtų atlikti tik specialistas ir tik specialiai tokiai procedūrai įrengtoje patalpoje. Kambarys turi būti sterilus. Procedūrai tinka intensyviosios terapijos skyrius, operacinė ar įprastas persirengimo kambarys. Ruošiant pacientą CPV, jis turi būti paguldytas ant operacinio stalo, o stalo galva nuleista 15 laipsnių. Tai turėtų būti daroma siekiant užkirsti kelią oro embolijos vystymuisi.
Punkcijos metodai
Poraktinės venos punkcija gali būti atliekama dviem būdais: supraclavicular prieiga ir subclavian. Tokiu atveju punkcija gali būti padaryta iš bet kurios pusės. Šiai venai būdinga gera kraujotaka, o tai savo ruožtu sumažina trombozės riziką. Yra daugiau nei vienas kateterizavimo prieigos taškas. Ekspertai didžiausią pirmenybę teikia vadinamajam Abaniako taškui. Jis yra ant vidinio ir vidurinio raktikaulio trečdalio ribos. Kateterizavimo sėkmės rodiklis šiuo metu siekia 99%.
Kontraindikacijos CPV
CPV, kaip ir bet kuri kita medicininė procedūra, turi keletą kontraindikacijų. Jei procedūra nesėkminga arba dėl kokių nors priežasčių neįmanoma, kateterizavimui naudojami junginiai arba vidiniai ir išoriniai vamzdeliai.
Poraktinės venos punkcija draudžiama, jei yra:
Reikėtų suprasti, kad visos aukščiau išvardytos kontraindikacijos yra gana santykinės. Esant gyvybiškai svarbiam CPV poreikiui, skubiai patekus į venas, procedūrą galima atlikti neatsižvelgiant į kontraindikacijas.
Galimos komplikacijos po procedūros
Dažniausiai poraktinės venos kateterizacija nesukelia rimtų komplikacijų. Bet kokius pokyčius kateterizavimo metu galima nustatyti ryškiai raudonu pulsuojančiu krauju. Ekspertai mano, kad pagrindinė priežastis, dėl kurios kyla komplikacijų, yra tai, kad kateteris ar kreipiamoji viela buvo neteisingai įdėta venoje.
Tokia klaida gali sukelti tokių nemalonių pasekmių kaip:
Tokiu atveju reikia koreguoti kateterio padėtį. Sureguliavus uostą reikia kreiptis į didelę patirtį turinčius konsultantus. Jei reikia, kateteris visiškai pašalinamas. Siekiant išvengti paciento būklės pablogėjimo, būtina nedelsiant reaguoti į komplikacijų, ypač trombozės, simptomus.
Komplikacijų prevencija
Norint išvengti oro embolijos išsivystymo, būtina griežtai laikytis sistemos sandarumo. Po procedūros visiems pacientams, kuriems ji atliekama, skiriami rentgeno spinduliai. Tai pašalina pneumotorakso susidarymą. Tokios komplikacijos negalima atmesti, jei kateteris ilgą laiką buvo kakle. Be to, gali atsirasti venų trombozė, oro embolija, daugybinės infekcinės komplikacijos, pvz., sepsis ir pūlinys, kateterio trombozė.
Kad taip neatsitiktų, visas manipuliacijas turėtų atlikti tik aukštos kvalifikacijos specialistas.
Apžvelgėme poraktinės venos anatomiją, taip pat jos punkcijos tvarką.
Indikacijos. Periferinių venų punkcijos nebuvimas arba neįmanomas, ilgalaikės koncentruotų tirpalų infuzijos, būtinybė sistemingai matuoti centrinį veninį spaudimą (CVP) ir paimti kraują analizei.
Kontraindikacijos. Pustulinės odos ligos punkcijos vietoje.
Technika. Dažniausiai viršutinės tuščiosios venos kateterizacijai taikomas požiūris per poraktinę veną, daugiausia dėl jos anatominių ir fiziologinių ypatybių: ši vena pasižymi pastovia vieta ir aiškiais topografiniais orientyrais, turi didelį spindį ( skersmuo 12-25 mm suaugusiam žmogui). Glaudus venų sienelės ryšys su raumenimis ir fascija daro poraktinę veną santykinai nejudrią ir neleidžia jai žlugti net esant sunkiai hipovolemijai. Didelis kraujo tekėjimo greitis venoje yra vienas iš faktorių, neleidžiančių susidaryti trombams, todėl galima skirti hipertoninius tirpalus. Poraktinės venos punkcijos ir kateterizavimo privalumai – ilgalaikės infuzinės terapijos galimybė, centrinio veninio slėgio matavimas, pakartotinis kraujo mėginių paėmimas tyrimams išlaikant aktyvų paciento elgesį ir ženkliai palengvinant jo priežiūrą.
Poraktinės venos kateterizavimo indikacijos yra: intensyvios infuzijos ir vaistų terapijos poreikis, parenterinė mityba; nuolatinės informacijos apie hemodinaminius ir biocheminius pokyčius gavimas; gaivinimo priemonės, kurių metu vaistų įvedimas į periferines kraujagysles nesukelia poveikio dėl kraujotakos sutrikimų, įvesto širdies stimuliatoriaus ar širdies aritmijų; specialūs rentgeno kontrastiniai, radiologiniai ir hemodinamikos tyrimai.
Poraktinės venos kateterizacija draudžiama esant: uždegimams ir pažeidimams viršraktinės ir poraktinės srityse; viršutinės tuščiosios venos sindromas ir Paget-Schroetterio liga, aortos koarktacija; patologinės būklės kartu su sunkiais kraujo krešėjimo sutrikimais (santykinė kontraindikacija).
Įrankiai:
1) mažiausiai 10 cm ilgio poraktinės venos adatos, kurių išorinis skersmuo 2–2,5 mm ir vidinis skersmuo 1,8–2,2 mm. Antgalio pjovimo kampas 40-45° C. Per adatą galima pervesti 1,8-2 mm skersmens kateterius, tokia adata ypač reikalinga avarinėje situacijoje;
2) adata venų punkcijai Seldingerio metodu (su vadovu);
3) adata, kurios ilgis ne mažesnis kaip 10 cm, vidinis skersmuo ne didesnis kaip 1,2 mm, pjovimo kampas 40-45°;
4) keli 18-20 cm ilgio polietileniniai kateteriai.Kateteriai iš anksto sterilizuojami verdant, laikomi antiseptiniame tirpale, bet ne alkoholyje arba naudojami specialūs vienkartinių kateterių komplektai, sterilizuojami radioaktyviais metodais;
5) laidų komplektas (iš meškerės arba metalo), laido ilgis turi būti 2-2,5 karto didesnis už kateterio ilgį, o storis turi būti toks, kad jis lengvai, bet pakankamai sandariai praeitų per kateterį;
6) 10-20 ml švirkštas su adatomis injekcijoms;
7) Dufault adatos;
8) skalpelis, žirklės, adatų laikiklis, chirurginės adatos ir šilkas;
9) lipnus tinkas;
10) tvarsliava, sterilios pirštinės.
Poraktinės venos kateterizacija atliekama laikantis visų aseptikos ir antisepsio taisyklių. Paciento padėtis yra horizontali, esant stipriai hipovolemijai, patartina nustatyti Trendelenburgo padėtį ir pakelti apatines galūnes. Rankos išilgai kūno. Skausmo malšinimas dažniausiai yra vietinis. Geriau kateterizuoti poraktinę veną dešinėje, nes kateterizuojant kairiąją poraktinę veną kyla pavojus pažeisti krūtinės ląstos limfinį lataką, kuris kairiosios vidinės kaklo ir poraktinės venų santakoje įteka į kairįjį venų kampą.
Venipunktūra gali būti atliekama naudojant supra- ir subklavinius metodus. Su subklavine prieiga venipunkcija gali būti atliekama iš kelių taškų:
Taškas ant raktikaulio vidinio ir vidurinio trečdalio (Aubaniak) ribos;
Taškas 1 cm žemiau raktikaulio išilgai vidurio raktikaulio linijos (Wilson);
Taškas 2 cm į išorę nuo krūtinkaulio ir 1 cm nuo raktikaulio (Giles).
Adata judama tarp raktikaulio ir 1 šonkaulio aukštyn, į vidų ir medialiai link raktikaulio-krūtinkaulio sąnario viršutinio krašto. Atliekant venų punkciją virš raktikaulio, orientyras yra raktikaulio suformuotas cleidosternomastoidinis kampas ir šoninė mastoidinio raumens plutele. Labiausiai paplitęs metodas yra venų punkcija naudojant poraktinį metodą. Anestezijos ir operacijos metu supraclavicular metodas yra techniškai patogesnis.
Po chirurginio lauko gydymo atliekama odos ir poodinio audinio anestezija. Dūrimo vietoje oda perveriama skalpeliu arba iškart dūrima adata. Pervėrus odą, adata pritvirtinama prie švirkšto, užpildyto pusiau novokaino tirpalu. Adata lėtai duodamas 45° kampu į raktikaulį ir 30-40° į krūtinės paviršių tarp raktikaulio ir pirmojo šonkaulio, link viršutinio raktikaulio sąnario krašto. Praleidus adatą, švirkšto stūmoklis periodiškai traukiamas, kad būtų nustatytas momentas, kai jis patenka į veną, ir išilgai adatos suleidžiamas novokainas tiek anestezijai, tiek adatai nuplauti. Pramušus venos sienelę, atsiranda „skendimo“ jausmas. Įvedus į veną (tai liudija, kad švirkšte yra kraujo), švirkštas atjungiamas nuo adatos. Siekiant išvengti oro embolijos, pacientas šiuo metu prašomas sulaikyti kvėpavimą ir pirštu uždaryti adatos kaniulę, o atliekant mechaninę ventiliaciją padidinamas slėgis kvėpavimo grandinėje.
Punkuojant Seldingerio metodu, 15-20 cm per adatą į veną įvedamas laidininkas ir adata išimama. Kateteris pastumiamas išilgai kreipiančiosios vielos ir kartu su kreipiančiąja viela įvedamas į veną 6-8 cm, po to kreipiamoji viela atsargiai pašalinama. Kad tuo pačiu metu nebūtų pašalintas kateteris, punkcijos vieta prispaudžiama vatos tamponu. Punkuojant stora adata, per ją tiesiai į veną įvedamas kateteris, po kurio adatą galima nuimti. Kateterį reikia įvesti į veną švelniais, šiek tiek sukančiais judesiais. Jei nepavyksta, kateterį galima išimti tik kartu su adata. Priešingu atveju jis gali būti nupjautas e kateterio dalys su adatos galiuku. Teisingą kateterio padėtį rodo laisvas kraujo tekėjimas per jį. Nuėmus pradūrimo adatą ar kreiptuvą, kateteris prijungiamas prie infuzijos sistemos naudojant Dufault adatą, įkištą į jos išorinį galą arba, užpildžius heparino tirpalu, uždaromas kamščiu. Kateteris tvirtinamas šilko siūlu, kuriuo susiuvama oda šalia punkcijos vietos. Fiksavimo patikimumui padidinti iš siauros lipniojo tinko juostelės 0,5-1 cm atstumu nuo pradūrimo vietos padaroma rankovė, ant kurios užrišama ligatūra. Ligatūros galai taip pat surišami aplink adatos korpusą, įkištą į kateterį. Užfiksavus kateterį, punkcijos vieta uždengiama aseptiniu tvarsčiu.
Kateterio priežiūra apima: kasdienį punkcijos vietos gydymą antiseptiku ir lipduko keitimą; kasdienis infuzijos sistemos keitimas. „Neveikiantį“ kateterį, uždarytą kamščiu, kas 3–4 valandas reikia plauti 20 ml izotoninio natrio chlorido tirpalo su heparinu (5000 vienetų 1 litrui tirpalo). Būtina užtikrinti, kad kateteris nebūtų užpildytas krauju, o tai sukelia greitą trombozę. Tinkamai prižiūrint, gerai fiksuojant ir nesant komplikacijų, kateteris gali būti naudojamas be pakeitimo ilgalaikei infuzijai ar vaistų terapijai (iki 1-2 mėnesių) net vaikštantiems pacientams. Kai kurie autoriai rekomenduoja kas savaitę keisti venipunktūros kateterį. Norėdami tai padaryti, per kateterį į veną įkišama kreipiamoji viela. Kateteris pašalinamas, kreipiamasis laidas paliekamas venoje. Tada virš kreipiančiosios vielos įkišamas naujas kateteris. Šis metodas sėkmingai naudojamas planiniam kateterio keitimui arba išorinio jo galo pažeidimui. Metodas netaikomas, jei kateteris yra trombuotas arba aptinkami infekcijos požymiai.
Su venų punkcija susijusios komplikacijos:
1) pneumotoraksas;
2) arterijos punkcija;
3) krūtinės ląstos latako punkcija;
4) oro embolija;
5) žasto nervo rezginio, trachėjos, skydliaukės pažeidimas. Komplikacijos, kurias sukelia kateterio padėtis : 1) aritmijos;
2) venos, prieširdžio ar skilvelio sienelės perforacija;
3) kateterio poslinkis, kateterio ar jo dalies migracija kraujagyslių dugne;
4) paravasalinis skysčio suleidimas (hidrotoraksas, infuzija į skaidulą);
5) kateterio sukimas ir mazgų formavimas.
Galimos komplikacijos, kai kateteris ilgą laiką paliekamas venoje :
1) venų trombozė;
2) tromboembolija;
3) infekcinės komplikacijos (pūliavimas, sepsis).
Atranka pagal duomenų bazę: SOP) venų kateterizacija.docx, Anatomija apatinės tuščiosios venos paruošta.docx, Nr.34-SOP - periferinių venų kateterizacija.doc.Voronežo valstija
pavadinta medicinos akademija. N.N. Burdenko
Černychas A.V., Isajevas A.V., Vičinkinas V.G., Kotyukas V.A.,
Jakuševa N.V., Levtejevas E.V., Malejevas Yu.V.
PUNKTŪRA IR KATETERIZAVIMAS
SUBKLAVINĖ VENAVoronežas – 2001 m
UDC 611.145.4–089.82
Chernykh A.V., Isaev A.V., Vitchinkin V.G., Kotyukh V.A., Yakusheva N.V., Levteev E.V., Maleev Yu.V. Poraktinės venos punkcija ir kateterizacija.: Mokomasis ir metodinis vadovas studentams ir gydytojams. – Voronežas, 2001. – 30 p.Mokomąjį vadovą parengė Voronežo valstybinės medicinos akademijos operacinės chirurgijos ir topografinės anatomijos katedros darbuotojai. N.N. Burdenko. Skirta studentams ir chirurgijos gydytojams. Vadove aptariami topografinio-anatominio ir fiziologinio prieigos pasirinkimo pagrindimo klausimai, skausmo malšinimo būdai, poraktinės venos kateterizavimo būdai, šios manipuliacijos indikacijos ir kontraindikacijos, jos komplikacijos, kateterio priežiūros klausimai, taip pat vaikai.
Ryžiai. 4. Bibliografija: 14 pavadinimų.
Recenzentai:
medicinos mokslų daktaras, profesorius,
Federalinio vidaus reikalų universiteto Anesteziologijos ir reanimatologijos katedros vedėjas
Šapovalova Nina Vladimirovna
Medicinos mokslų daktaras, profesorius
Anesteziologijos ir reanimatologijos skyrius
Strukovas Michailas Aleksandrovičius
© Chernykh A.V., Isaev A.V., Vitchinkin V.G.,
Kotyukh V.A., Yakusheva N.V.,
Levtejevas E.V., Malejevas Yu.V.
Venų, ypač centrinių, punkcija ir kateterizacija yra plačiai paplitusios praktinėje medicinoje. Šiuo metu poraktinės venos kateterizacijai kartais skiriamos labai plačios indikacijos. Patirtis rodo, kad ši manipuliacija nėra pakankamai saugi. Labai svarbu žinoti poraktinės venos topografinę anatomiją ir šios manipuliacijos atlikimo techniką. Šiame mokomajame vadove daug dėmesio skiriama topografiniam, anatominiam ir fiziologiniam tiek prieigos pasirinkimo, tiek venų kateterizavimo technikos pagrindimui. Indikacijos ir kontraindikacijos, taip pat galimos komplikacijos yra aiškiai suformuluotos. Siūlomas vadovas skirtas palengvinti šios svarbios medžiagos studijavimą dėl aiškios loginės struktūros. Rašant vadovą buvo naudojami tiek vidaus, tiek užsienio duomenys. Vadovas neabejotinai padės studentams ir gydytojams studijuoti šį skyrių, taip pat padidins mokymo efektyvumą.
Galva Anesteziologijos ir reanimatologijos skyrius FUV
VSMA pavadintas. N.N. Burdenko, medicinos mokslų daktaras,
Profesorius Shapovalova Nina Vladimirovna
Per vienerius metus visame pasaulyje įrengiama daugiau nei 15 milijonų centrinių venų kateterių. Tarp veninių intakų, kuriuos galima atlikti punkcijai, dažniausiai kateterizuojama poraktinė vena. Šiuo atveju naudojami įvairūs metodai. Klinikinė poraktinės venos anatomija, metodai, šios venos punkcijos ir kateterizavimo technika įvairiuose vadovėliuose ir žinynuose nėra išsamiai aprašyti, o tai yra dėl skirtingų metodų, skirtų šiai manipuliacijai atlikti. Visa tai sukelia sunkumų studentams ir gydytojams studijuojant šį klausimą. Siūlomas vadovas palengvins studijuojamos medžiagos įsisavinimą taikant nuoseklų sisteminį požiūrį ir turėtų prisidėti prie tvirtų profesinių žinių ir praktinių įgūdžių formavimo. Vadovas parašytas aukštu metodiniu lygiu, atitinka standartinę mokymo programą ir gali būti rekomenduojamas kaip vadovas studentams ir gydytojams studijuojant poraktinės venos punkciją ir kateterizaciją.
Anesteziologijos ir reanimatologijos katedros profesorius
VSMA pavadintas. N.N. Burdenko, medicinos mokslų daktaras
Strukovas Michailas AleksandrovičiusMente prius chirurgus agat quam manu armata 1
Pirmoji poraktinės venos punkcija atlikta 1952 m Aubaniac. Jis apibūdino punkcijos techniką iš subklavinio požiūrio. Wilsonasetal. 1962 m. buvo taikomas poraktinis metodas kateterizuojant poraktinę veną, o per ją – viršutinę tuščiąją veną. Nuo to laiko perkutaninė poraktinės venos kateterizacija tapo plačiai naudojama diagnostikos tyrimams ir gydymui. Yoffa 1965 m. jis įvedė į klinikinę praktiką supraclavicular prieigą, kad į centrines venas per poraktinę veną būtų įvestas kateteris. Vėliau buvo pasiūlytos įvairios supraclavicular ir subclavian metodų modifikacijos, siekiant padidinti sėkmingo kateterizavimo tikimybę ir sumažinti komplikacijų riziką. Taigi, poraktinė vena šiuo metu laikoma patogia centrinės venos kateterizavimo kraujagysle.
Klinikinė poraktinės venos anatomija
Subklavinė vena(1,2 pav.) yra tiesioginis pažastinės venos tęsinys, pereinantis į pastarąją pirmojo šonkaulio apatinio krašto lygyje. Čia jis lenkiasi aplink pirmąjį šonkaulį iš viršaus ir yra tarp raktikaulio užpakalinio paviršiaus ir priekinio žvyninio raumens priekinio krašto, esančio preskaleninėje erdvėje. Pastarasis yra priekyje esantis trikampis plyšys, kurį iš užpakalio riboja priekinis skaleninis raumuo, priekyje ir viduje – krūtinkaulio ir krūtinkaulio raumenys, o priekyje ir išorėje – sternocleidomastoidinis raumuo. Poraktinė vena yra žemiausioje tarpo dalyje. Čia jis priartėja prie užpakalinio krūtinkaulio sąnario paviršiaus, susilieja su vidine jungo vena ir kartu su ja sudaro brachiocefalinę veną. Susiliejimo vieta nurodoma kaip Pirogovo veninis kampas, kuris yra tarp sternocleidomastoidinio raumens apatinės dalies šoninio krašto ir raktikaulio viršutinio krašto. Kai kurie autoriai (I.F. Matyushin, 1982), aprašydami poraktinės venos topografinę anatomiją, pabrėžia raktikaulio sritį. Pastarasis ribojamas: virš ir žemiau – linijomis, einančiomis 3 cm virš ir žemiau raktikaulio bei lygiagrečios jam; išorėje – priekinis trapecinio raumens kraštas, akromioklavikulinis sąnarys, vidinis deltinio raumens kraštas; iš vidaus - vidiniu sternocleidomastoidinio raumens kraštu, kol susikerta viršuje - su viršutine riba, apačioje - su apatine. Užpakalinėje raktikaulio poraktinė vena pirmiausia yra ant pirmojo šonkaulio, kuris atskiria jį nuo pleuros kupolo. Čia vena yra už raktikaulio, priekyje - nuo priekinio skalinio raumens (freninis nervas eina palei priekinį raumens paviršių), kuris atskiria poraktinę veną nuo to paties pavadinimo arterijos. Pastarasis, savo ruožtu, atskiria veną nuo žasto rezginio kamienų, esančių aukščiau ir už arterijos. Naujagimiams poraktinė vena yra atskirta nuo to paties pavadinimo arterijos 3 mm atstumu, vaikams iki 5 metų - 7 mm, vyresniems nei 5 metų vaikams - 12 mm ir tt Įsikūrusi virš arterijos kupolo. pleura, poraktinė vena kartais dengia pusę to paties pavadinimo arterijos, kurios kraštas yra jo skersmuo.
Poraktinė vena projektuojama išilgai linijos, nubrėžtos per du taškus: viršutinis taškas yra 3 cm žemyn nuo raktikaulio krūtinkaulio galo viršutinio krašto, apatinis taškas yra 2,5-3 cm į vidų nuo kaukolės kaukolės ataugos. Naujagimiams ir vaikams iki 5 metų poraktinė vena projektuojama į raktikaulio vidurį, o vyresniame amžiuje projekcija pasislenka į ribą tarp vidinio ir vidurinio raktikaulio trečdalio.
Poraktinės venos suformuotas kampas su apatiniu raktikaulio kraštu naujagimiams yra 125-127 laipsniai, vaikams iki 5 metų - 140 laipsnių, vyresnio amžiaus - 145-146 laipsniai. Naujagimių poraktinės venos skersmuo yra 3-5 mm, vaikams iki 5 metų - 3-7 mm, vyresniems nei 5 metų vaikams - 6-11 mm, suaugusiems - 11-26 mm galinėje dalyje. laivas.
Poraktinė vena eina įstrižai: iš apačios į viršų, iš išorės į vidų. Ji nesikeičia judant viršutinei galūnei, nes venos sienelės yra susijungusios su giliuoju kaklo fascijos sluoksniu (trečioji fascija pagal V. N. Ševkunenko klasifikaciją, Richet skapuloclavicular aponeurosis) ir yra glaudžiai susijusios su perioste. raktikaulis ir pirmasis šonkaulis, taip pat poraktinių raumenų fascija ir raktikaulio fascija.
R
Figūra 1. Kaklo venos; dešinėje (pagal V.P. Vorobjovą)
1 – dešinioji poraktinė vena; 2 – dešinioji vidinė jungo vena; 3 – dešinioji brachiocefalinė vena; 4 – kairioji brachiocefalinė vena; 5 – viršutinė tuščioji vena; 6 – priekinė jungo vena; 7 – jungo venų lankas; 8 – išorinė jungo vena; 9 – skersinė kaklo vena; 10 – dešinioji poraktinė arterija; 11 – priekinis skalinis raumuo; 12 – užpakalinis skalinis raumuo; 13 – sternocleidomastoidinis raumuo; 14 – raktikaulis; 15 – pirmasis šonkaulis; 16 – krūtinkaulio manubrium.
2 pav. Viršutinės tuščiosios venos sistemos klinikinė anatomija; vaizdas iš priekio (pagal V.P. Vorobjovą)
1 – dešinioji poraktinė vena; 2 – kairioji poraktinė vena; 3 – dešinioji vidinė jungo vena; 4 – dešinioji brachiocefalinė vena; 5 – kairioji brachiocefalinė vena; 6 – viršutinė tuščioji vena; 7 – priekinė jungo vena; 8 – jungo venų lankas; 9 – išorinė jungo vena; 10 – nesuporuotas skydliaukės veninis rezginys; 11 – vidinė pieno vena; 12 – žemiausiosios skydliaukės venos; 13 – dešinioji poraktinė arterija; 14 – aortos lankas; 15 – priekinis skalinis raumuo; 16 – žastinis rezginys; 17 – raktikaulis; 18 – pirmasis šonkaulis; 19 – krūtinkaulio manubriumo ribos.
Poraktinės venos ilgis nuo atitinkamo mažojo krūtinės raumens viršutinio krašto iki išorinio veninio kampo krašto, kai viršutinė galūnė pagrobta, svyruoja nuo 3 iki 6 cm. Poraktinės venos eigoje šios venos įtekėti į jo viršutinį puslankį: virškapulinė, skersinė kaklo vena, išorinė jungo, gilioji gimdos kaklelio, stuburinė. Be to, krūtinės ląstos (kairėje) arba jungo (dešinėje) limfiniai latakai gali tekėti į galinę poraktinės venos dalį.
Topografinis-anatominis ir fiziologinis poraktinės venos pasirinkimo kateterizacijai pagrindas
Anatominis prieinamumas. Poraktinė vena yra preskaleninėje erdvėje, atskirta nuo to paties pavadinimo arterijos ir žasto rezginio kamienų priekiniu skaleniniu raumeniu.
Lumeno padėties ir skersmens stabilumas. Dėl poraktinės venos makšties susiliejimo su giliu kaklo fascijos sluoksniu, pirmojo šonkaulio perioste ir raktikaulio, raktikaulio fascija, venos spindis išlieka pastovus ir nesugriūva net su sunkiausiu hemoraginiu šoku.
4. Didelis kraujo tėkmės greitis (palyginti su galūnių venomis).
Remiantis tuo, kas išdėstyta aukščiau, kateteris, patalpintas į veną, beveik neliečia jo sienelių, o per jį suleisti skysčiai greitai pasiekia dešinįjį prieširdį ir dešinįjį skilvelį, o tai prisideda prie aktyvaus poveikio hemodinamikai, o kai kuriais atvejais (atliekant gaivinimo priemones). ), netgi leidžia nenaudoti į arteriją suleidžiamų vaistų. Hipertoniniai tirpalai, švirkščiami į poraktinę veną, greitai susimaišo su krauju, nedirgindami venos intimos, todėl tinkamai įdėjus kateterį ir tinkamai jį prižiūrint, galima padidinti infuzijos tūrį ir trukmę. Pacientai gali būti vežami be pavojaus pažeisti venų endotelį kateteriu ir pradėti ankstyvą motorinę veiklą.
Indikacijos poraktinės venos kateterizacijai
Infuzijos į periferines venas neveiksmingumas ir negalėjimas (taip pat ir venosekcijos metu):
b) su tinklu panašia struktūra, išraiškos stoka ir gilia paviršinių venų vieta.
Ilgalaikės ir intensyvios infuzinės terapijos poreikis:
b) dėl periferinių venų kamienų trombozės pavojaus, kai:
Ilgas adatų ir kateterių buvimas kraujagyslėje (veninio endotelio pažeidimas);
Poreikis leisti hipertoninius tirpalus (intimos venų dirginimas).
Diagnostinių ir kontrolės tyrimų poreikis:
infuzijos tempas ir tūris;
laiku diagnozuoti širdies nepakankamumą;
c) pakartotinis kraujo paėmimas laboratoriniams tyrimams.
Transveninis stimuliavimas.
Kontraindikacijos poraktinės venos kateterizacijai
Viršutinės tuščiosios venos sindromas.
Paget-Schroetterio sindromas.
Sunkūs kraujo krešėjimo sistemos sutrikimai.
Žaizdos, opos, užkrėsti nudegimai punkcijos ir kateterizavimo srityje (infekcijos apibendrinimo ir sepsio išsivystymo rizika).
Raktikaulio sužalojimai.
Dvipusis pneumotoraksas.
Sunkus kvėpavimo nepakankamumas su plaučių emfizema.
poraktinės venos punkcija ir kateterizacija
Vaistai ir vaistai:
novokaino tirpalas 0,25% - 100 ml;
heparino tirpalas (5000 vnt. 1 ml) – 5 ml (1 buteliukas) arba 4% natrio citrato tirpalas – 50 ml;
antiseptikas chirurginiam laukui gydyti (pavyzdžiui, 2% jodo tinktūros tirpalas, 70% alkoholis ir kt.);
cleol.
švirkštas 10-20 ml – 2;
injekcijos adatos (poodinė, į raumenis);
adata venos punkcijai kateterizuoti;
intraveninis kateteris su kaniule ir kamščiu;
50 cm ilgio kreipiamoji linija, kurios storis atitinka kateterio vidinio spindžio skersmenį;
bendrieji chirurginiai instrumentai;
siuvimo medžiaga.
lapas – 1;
iškirpti vystyklai 80 X 45 cm su apvalia išpjova, kurios skersmuo 15 cm centre - 1 arba didelės servetėlės - 2;
chirurginė kaukė – 1;
chirurginės pirštinės – 1 pora;
tvarsliava (marlės rutuliukai, servetėlės).
Manipuliavimo stalas dedamas į dešinę nuo operatoriaus patogioje darbui vietoje ir uždengiamas per pusę perlenktu steriliu paklode. Ant lapo dedami sterilūs instrumentai, siūlų medžiaga, sterili bix medžiaga ir anestetikas. Operatorius užsimauna sterilias pirštines ir apdoroja jas antiseptiku. Tada chirurginis laukas du kartus apdorojamas antiseptiku ir apsiriboja steriliu pjovimo vystyklu.
Po šių parengiamųjų priemonių pradedama poraktinės venos punkcinė kateterizacija.
Anestezija
Vietinė infiltracinė anestezija 0,25% novokaino tirpalu - suaugusiems.
Bendroji anestezija:
b) intraveninė anestezija – dažniau suaugusiems, kurių elgesys netinkamas (pacientams su psichikos sutrikimais ir neramiems žmonėms).
Pasirinkite prieigą
Buvo pasiūlyti įvairūs poraktinės venos perkutaninės punkcijos taškai (Aubaniac, 1952; Wilson, 1962; Yoffa, 1965 ir kt.). Tačiau atlikti topografiniai ir anatominiai tyrimai leidžia nustatyti ne atskirus taškus, o ištisas zonas, kuriose galima pradurti veną. Tai išplečia punkcijos prieigą prie poraktinės venos, nes kiekvienoje zonoje galima pažymėti kelis punkcijos taškus. Paprastai yra dvi tokios zonos: 1) supraclavicular ir 2) poraktinis.
Ilgis supraclavicular zona yra 2-3 cm.Jo ribos: mediališkai - 2-3 cm į išorę nuo krūtinkaulio sąnario, šonuose - 1-2 cm į vidų nuo medialinio ir vidurinio raktikaulio trečdalio ribos. Adata įduriama 0,5–0,8 cm į viršų nuo raktikaulio viršutinio krašto. Dūrimo metu adata nukreipiama 40-45 laipsnių kampu raktikaulio atžvilgiu ir 15-25 laipsnių kampu priekinio kaklo paviršiaus atžvilgiu (į priekinę plokštumą). Dažniausiai adatos įdėjimo taškas yra Joffe, kuris yra kampe tarp sternocleidomastoidinio raumens raktikaulio kojos šoninio krašto ir raktikaulio viršutinio krašto (4 pav.).
Supraclavicular metodas turi tam tikrų teigiamų aspektų.
1) Atstumas nuo odos paviršiaus iki venos yra trumpesnis nei naudojant poraktinį metodą: kad pasiektų veną, adata turi pereiti per odą su poodiniu audiniu, paviršine fascija ir poodiniu kaklo raumeniu, paviršiniu sluoksniu. savosios kaklo fascijos, giluminio savosios kaklo fascijos sluoksnio, laisvo pluošto sluoksnio, supančio veną, taip pat priešslankstelinę fasciją, kuri dalyvauja formuojant fascinį venos apvalkalą. Šis atstumas yra 0,5-4,0 cm (vidutiniškai 1-1,5 cm).
2) Daugumos operacijų metu punkcijos vieta anesteziologui yra lengviau prieinama.
Nereikia dėti pagalvėlės po paciento pečių juosta.
Subklavijos zona(3 pav.) yra ribotas: iš viršaus - apatinis raktikaulio kraštas nuo jo vidurio (taškas Nr. 1) ir nesiekdamas 2 cm iki krūtinkaulio galo (taškas Nr. 2); iš šono – vertikaliai, nusileidžiant 2 cm žemyn nuo taško Nr.1; medialiai – vertikaliai, nusileidžiantis 1 cm žemyn nuo taško Nr. 2; žemiau – apatinius vertikalių galus jungianti linija. Todėl, praduriant veną iš poraktinės prieigos, adatos įvedimo vieta gali būti netaisyklingo keturkampio ribose.
3 pav. Subklavijos zona:
1 – taškas Nr.1; 2 – taškas Nr.2.
Adatos pasvirimo kampas raktikaulio atžvilgiu yra 30-45 laipsniai, kūno paviršiaus atžvilgiu (į priekinę plokštumą - 20-30 laipsnių). Bendras punkcijos orientyras yra užpakalinis viršutinis krūtinkaulio sąnario taškas. Punkuojant veną naudojant subklavinę prieigą, dažniausiai naudojami šie taškai (4 pav.):
taškas Obanyaka , esantis 1 cm žemiau raktikaulio ties jo medialinio ir vidurinio trečdalio riba;
taškas Wilsonas esantis 1 cm žemiau raktikaulio vidurio;
taškas Gilsa , esantis 1 cm žemiau raktikaulio ir 2 cm į išorę nuo krūtinkaulio.
4 pav. Taškai, naudojami poraktinės venos punkcijai.
1 – Joffe taškas; 2 – Obanyako taškas;
3 – Vilsono taškas; 4 – Gileso taškas.
Esant subklaviniam prieėjimui, atstumas nuo odos iki venos yra didesnis nei esant supraclavicular prieigai, o adata turi prasiskverbti per odą su poodiniu audiniu ir paviršine fascija, krūtinės fascija, didžiuoju krūtinės raumeniu, laisvu audiniu, raktikaulio fascija (Gruberis), tarpas tarp pirmojo šonkaulio ir raktikaulio, poraktinis raumuo su fasciniu apvalkalu. Šis atstumas yra 3,8-8,0 cm (vidutiniškai 5,0-6,0 cm).
Apskritai, poraktinės venos punkcija iš poraktinės prieigos yra labiau pagrįsta topografiškai ir anatomiškai, nes:
stambios veninės šakos, krūtinės (kairėje) arba jungo (dešinėje) limfiniai latakai teka į viršutinį poraktinės venos puslankį;
virš raktikaulio vena yra arčiau pleuros kupolo, žemiau raktikaulio ją nuo pleuros skiria pirmasis šonkaulis;
Daug lengviau pritvirtinti kateterį ir aseptinį tvarstį poraktinėje srityje nei supraclavicular srityje, yra mažiau sąlygų infekcijai išsivystyti.
venų, naudojant Seldingerio metodą iš poraktinės metodo
Poraktinės venos punkcijos ir kateterizavimo sėkmę daugiausia lemia atitiktis Visišios manipuliacijos atlikimo reikalavimus. Ypatingą reikšmę turi teisinga paciento padėtis.
Paciento padėtis horizontali su pagalvėle, padėta po pečių juosta („po pečių ašmenimis“), 10-15 cm aukščio Stalo galvos galas nuleistas 25-30 laipsnių (Trendelenburgo padėtis). Viršutinė galūnė punkcijos pusėje privedama prie kūno, nuleidžiama pečių juosta (padėjėjui traukiant viršutinę galūnę žemyn), galva pasukama priešinga kryptimi 90 laipsnių kampu. Esant sunkiai paciento būklei, punkcija gali būti atliekama pusiau sėdint ir nededant pagalvėlės.
Gydytojo pareigos– stovint iš punkcijos pusės.
Pageidautina pusė: dešinėje, nes krūtinės ląstos arba jungo limfiniai latakai gali tekėti į kairiosios poraktinės venos galinę dalį. Be to, atliekant elektrinę širdies stimuliaciją, zonduojant ir kontrastuojant širdies ertmes, kai reikia pervesti kateterį į viršutinę tuščiąją veną, tai lengviau padaryti dešinėje, nes dešinioji brachiocefalinė vena yra trumpesnė nei kairė ir jos kryptis artėja prie vertikalios, o kairiosios brachiocefalinės venos kryptis yra arčiau horizontalios.
Apdorojus rankas ir atitinkamą priekinės kaklo ir poraktinės srities pusę antiseptiku ir apribojus chirurginį lauką pjovimo vystyklu ar servetėlėmis (žr. skyrių „Pagrindinės centrinių venų punkcijos kateterizavimo priemonės ir organizavimas“), atliekama anestezija ( skyrių „Anestezija“).
Nustatytas centrinės venos kateterizavimo principas Seldingeris (1953). Punkcija atliekama specialia adata iš centrinių venų kateterizavimo rinkinio, sumontuota ant švirkšto su 0,25% novokaino tirpalu. Sąmoningiems pacientams parodykite adatą poraktinės venos punkcijai labai nepageidautinas , nes tai yra galingas streso faktorius (adata 15 cm ar ilgesnė ir pakankamai stora). Kai adata perveria odą, atsiranda didelis pasipriešinimas. Ši akimirka pati skaudžiausia. Todėl tai turi būti atlikta kuo greičiau. Tai pasiekiama ribojant adatos įdėjimo gylį. Gydytojas, atliekantis manipuliavimą, pirštu apriboja adatą 0,5-1 cm atstumu nuo jos galo. Tai neleidžia adatai nekontroliuojamai įsikišti giliai į audinį, kai perduriant odą veikiama didelė jėga. Dūrimo adatos spindis dažnai užsikemša audiniu, kai praduriama oda. Todėl iš karto po to, kai adata prasiskverbia per odą, būtina atkurti jos praeinamumą, išleidžiant nedidelį kiekį novokaino tirpalo. Adata įduriama 1 cm žemiau raktikaulio ties vidurinio ir vidurinio trečdalio riba (Aubanac taškas). Adata turi būti nukreipta į užpakalinį-viršutinį krūtinkaulio sąnario kraštą arba, pasak V.N. Rodionova (1996), iki sternocleidomastoidinio raumens raktikaulio pedikulo pločio vidurio, tai yra, šiek tiek į šoną. Ši kryptis išlieka naudinga net esant skirtingoms raktikaulio padėtims. Dėl to indas yra pradurtas Pirogovo veninio kampo srityje. Prieš paleidžiant adatą, turėtų būti įpurškiama novokaino. Adata pradūrus poraktinį raumenį (nesėkmės jausmas), stūmoklį reikia traukti link savęs, judant adatą nurodyta kryptimi (vakuumas švirkšte gali susidaryti tik išleidus nedidelį kiekį novokaino tirpalo, kad būtų išvengta adatos spindžio užsikimšimas audiniu). Patekus į veną, švirkšte atsiranda tamsaus kraujo lašeliai, todėl adata neturėtų būti įstumta toliau į kraujagyslę, nes gali būti pažeista priešinga kraujagyslės sienelė, kai laidininkas iš ten išeis. Jei pacientas sąmoningas, jo reikia paprašyti sulaikyti kvėpavimą įkvėpus (oro embolijos prevencija) ir per iš švirkšto ištrauktos adatos spindį įkišti meškerės kreiptuvą iki 10-12 cm gylio, po kurio adata nuimama, o kreiptuvas prilimpa ir lieka venoje. Tada kateteris judinamas išilgai kreipiančiosios vielos pagal laikrodžio rodyklę iki anksčiau nurodyto gylio. Kiekvienu konkrečiu atveju turi būti laikomasi didžiausio galimo skersmens kateterio pasirinkimo principo (suaugusiesiems vidinis skersmuo yra 1,4 mm). Po to kreipiamoji viela nuimama, į kateterį suleidžiamas heparino tirpalas (žr. skyrių „Kateterio priežiūra“) ir įkišama kamščio kaniulė. Siekiant išvengti oro embolijos, visų manipuliacijų metu kateterio spindį reikia uždengti pirštu. Jei punkcija nesėkminga, adatą reikia ištraukti į poodinį audinį ir pajudinti į priekį kita kryptimi (adatos krypties pasikeitimas punkcijos metu sukelia papildomą audinių pažeidimą). Kateteris pritvirtinamas prie odos vienu iš šių būdų:
Ant odos aplink kateterį klijuojama baktericidinio tinko juostelė su dviem išilginiais plyšiais, po to kateteris atsargiai pritvirtinamas vidurine lipniojo tinko juostele;
Siekiant užtikrinti patikimą kateterio fiksaciją, kai kurie autoriai rekomenduoja jį susiūti prie odos. Norėdami tai padaryti, šalia kateterio išėjimo vietos, oda susiuvama ligatūra. Pirmasis dvigubas ligatūros mazgas rišamas ant odos, antrasis mazgas tvirtinamas prie odos siūlės, trečiasis mazgas rišamas išilgai raiščio kaniulės lygyje, o ketvirtasis mazgas rišamas aplink kaniulę, o tai neleidžia kateteris nejudėtų išilgai ašies.
venų, naudojant Seldingerio metodą iš supraclavicular metodo
Paciento padėtis: horizontaliai, nereikia dėti pagalvėlės po pečių juosta („po pečių ašmenimis“). Stalo galvos galas nuleistas 25-30 laipsnių (Trendelenburgo padėtis). Viršutinė galūnė punkcijos pusėje privedama prie kūno, nuleidžiama pečių juosta, padėjėjui traukiant viršutinę galūnę žemyn, galva pasukama priešinga kryptimi 90 laipsnių kampu. Esant sunkiai paciento būklei, punkcija gali būti atliekama pusiau sėdint.
Gydytojo pareigos– stovint iš punkcijos pusės.
Pageidautina pusė: dešinėje (pagrindimas – žr. aukščiau).
Adata įduriama taške Joffe, kuris yra kampe tarp sternocleidomastoidinio raumens raktikaulio kojos šoninio krašto ir raktikaulio viršutinio krašto. Adata nukreipta 40-45 laipsnių kampu raktikaulio ir 15-20 laipsnių kampu priekinio kaklo paviršiaus atžvilgiu. Įdėjus adatą, švirkšte susidaro nedidelis vakuumas. Paprastai į veną galima patekti 1-1,5 cm atstumu nuo odos. Per adatos spindį iki 10-12 cm gylio įkišamas pastolių kreiptuvas, po kurio adata nuimama, o kreiptuvas prilimpa ir lieka venoje. Tada kateteris prisukamas išilgai kreipiančiosios vielos iki anksčiau nurodyto gylio. Jei kateteris laisvai nepatenka į veną, jo judėjimą galima palengvinti apsukant jį aplink savo ašį (atsargiai). Po to kreipiamoji viela pašalinama ir į kateterį įkišama kamščio kaniulė.
Poraktinės venos perkutaninės punkcijos ir kateterizavimo technika pagal principą „kateteris per kateterį“
Poraktinės venos punkcija ir kateterizacija gali būti atliekama ne tik pagal Seldingerio principą („kateteris virš kreiptuvo“), bet ir pagal principą. "kateteris per kateterį" . Pastaroji technika tapo įmanoma dėl naujų technologijų medicinoje. Poraktinės venos punkcija atliekama naudojant specialią plastikinę kaniulę (išorinį kateterį), uždėtą ant adatos centrinių venų kateterizacijai, kuri tarnauja kaip punkcijos stiletas. Taikant šią techniką itin svarbus atrauminis perėjimas nuo adatos prie kaniulės ir dėl to mažas atsparumas kateterio pravedimui per audinį ir ypač per poraktinės venos sienelę. Kai kaniulė su stileto adata patenka į veną, švirkštas išimamas iš adatos paviljono, laikoma kaniulė (išorinis kateteris) ir adata nuimama. Per išorinį kateterį iki reikiamo gylio įvedamas specialus vidinis kateteris su įtvaru. Vidinio kateterio storis atitinka išorinio kateterio spindžio skersmenį. Išorinis kateterio paviljonas specialiu spaustuku jungiamas prie vidinio kateterio paviljono. Iš pastarojo pašalinamas mandrinas. Ant paviljono uždedamas sandarus dangtelis. Kateteris pritvirtinamas prie odos.
Kateterio priežiūros reikalavimai
Prieš kiekvieną vaistinės medžiagos įšvirkštimą į kateterį, švirkštu būtina iš jo gauti laisvą kraujotaką. Jei tai nepavyksta ir skystis laisvai įšvirkščiamas į kateterį, tai gali būti dėl:
kateteriui paliekant veną;
su kabančiu trombu, kuris, bandydamas gauti kraują iš kateterio, veikia kaip vožtuvas (retai pastebimas);
kateterio pjūvis remiasi į venos sienelę.
Kad išvengtumėte kateterio trombozės po diagnostinio kraujo mėginio paėmimo ir po kiekvienos infuzijos, nedelsdami išskalaukite jį bet kokiu infuziniu tirpalu ir būtinai į jį suleiskite antikoagulianto (0,2-0,4 ml). Kraujo krešulių gali susidaryti, kai pacientas stipriai kosėja dėl kraujo refliukso į kateterį. Dažniau tai pastebima lėtos infuzijos fone. Tokiais atvejais į perpiltą tirpalą reikia pridėti heparino. Jei skystis buvo leidžiamas ribotais kiekiais ir nebuvo nuolatinio tirpalo infuzijos, galima naudoti vadinamąjį heparino užraktą („heparino kamštį“): pasibaigus infuzijai, 2000–3000 vienetų (0,2–0,3 ml). ) heparino 2 ml suleidžiama į kateterinį fiziologinį tirpalą ir jis uždaromas specialiu kamščiu arba kamščiu. Taigi galima ilgą laiką išsaugoti kraujagyslių fistulę. Jei centrinėje venoje yra kateteris, reikia atidžiai prižiūrėti punkcijos vietą (kasdien gydyti punkcijos vietą antiseptiku ir kasdien keisti aseptinį tvarstį). Kateterio buvimo subklavinėje venoje trukmė, įvairių autorių teigimu, svyruoja nuo 5 iki 60 dienų ir turėtų būti nustatoma pagal terapines indikacijas, o ne prevencines priemones (V.N. Rodionov, 1996).
Galimos komplikacijos
Poraktinės arterijos sužalojimas. Tai aptinkama pulsuojančia raudono kraujo srove, patenkančia į švirkštą. Adata nuimama ir dūrio vieta spaudžiama 5-8 minutes. Paprastai klaidinga arterijos punkcija vėliau nėra lydima jokių komplikacijų. Tačiau galimas hematomos susidarymas priekinėje tarpuplaučio dalyje.
Pleuros kupolo ir plaučių viršūnės punkcija, išsivystant pneumotoraksui. Besąlyginis plaučių pažeidimo požymis yra poodinės emfizemos atsiradimas. Pneumotorakso komplikacijų tikimybė didėja esant įvairioms krūtinės ląstos deformacijoms ir dusulys giliai kvėpuojant. Tais pačiais atvejais pneumotoraksas yra pavojingiausias. Tuo pačiu metu, kai išsivysto hemopneumotoraksas, gali būti pažeista poraktinė vena. Dažniausiai tai atsitinka pasikartojančiais nesėkmingais bandymais pradurti ir šiurkščiai manipuliuojant. Hemotoraksą taip pat gali sukelti venos sienelės ir parietalinės pleuros perforacija su labai standžiu kateterio kreiptuvu. Tokių laidininkų naudojimas turėtų būti uždraustas. Hemotorakso išsivystymas taip pat gali būti susijęs su subklavinės arterijos pažeidimu. Tokiais atvejais hemotoraksas gali būti reikšmingas. Punkuojant kairiąją poraktinę veną, esant krūtinės ląstos limfinio latako ir pleuros pažeidimui, gali išsivystyti chilotoraksas. Pastarasis gali pasireikšti kaip gausus išorinis limfos nutekėjimas palei kateterio sienelę. Dėl kateterio įrengimo pleuros ertmėje, vėliau perpylus įvairius tirpalus, atsiranda hidrotorakso komplikacija. Esant tokiai situacijai, po poraktinės venos kateterizavimo būtina atlikti kontrolinę krūtinės ląstos rentgenogramą, kad būtų išvengta šių komplikacijų. Svarbu atsižvelgti į tai, kad adata pažeidus plaučius, pneumotoraksas ir emfizema gali išsivystyti tiek per artimiausias minutes, tiek po kelių valandų po manipuliavimo. Todėl atliekant sudėtingą kateterizaciją, o tuo labiau atsitiktinai pradūrus plaučius, būtina konkrečiai atmesti šių komplikacijų atsiradimą ne tik iš karto po punkcijos, bet ir per kitas 24 valandas (dažna plaučių auskultacija laikui bėgant). , rentgeno spindulių valdymas ir kt.).
Jei laidininkas ir kateteris įkišti per giliai, pažeidžiamos dešiniojo prieširdžio sienelės, taip pat ir triburis vožtuvas, gali atsirasti sunkių širdies veiklos sutrikimų ir susidaryti sienelės trombai, kurie gali tapti embolijos priežastimi. Kai kurie autoriai pastebėjo sferinį trombą, kuris užpildė visą dešiniojo skilvelio ertmę. Tai dažniau pastebima naudojant standžius polietileno kreipiklius ir kateterius. Jų taikymas turėtų būti uždrausta. Pernelyg elastingus laidininkus prieš naudojimą rekomenduojama ilgai virti: tai sumažina medžiagos standumą. Jei nėra galimybės parinkti tinkamo laidininko, o standartinis laidininkas yra labai standus, kai kurie autoriai rekomenduoja atlikti tokią techniką – polietileno laidininko distalinis galas pirmiausia šiek tiek sulenkiamas, kad susidarytų bukas kampas. Tokį laidininką dažnai daug lengviau įkišti į venos spindį, nepažeidžiant jos sienelių.
Embolija su kreipiančiąja viela ir kateteriu. Embolija su laidininku atsiranda dėl to, kad laidą nupjauna adatos galiuko briauna, greitai traukiant į adatą giliai įkištą laidininką link savęs. Kateterinė embolija galima, kai kateteris netyčia perpjaunamas ir nuslysta į veną, žirklėmis ar skalpeliu nukerpant ilguosius tvirtinimo siūlų galus arba nuimant kateterį fiksuojantį siūlą. Laidininko negalima nuimti nuo adatos. Jei reikia, nuimkite adatą kartu su kreipiančiąja viela.
Oro embolija. Poraktinės venos ir viršutinės tuščiosios venos slėgis paprastai gali būti neigiamas. Embolijos priežastys: 1) oro įsiurbimas į veną kvėpuojant per atvirus adatos ar kateterio paviljonus (šis pavojus greičiausiai kyla esant stipriam dusuliui giliai įkvėpus, atliekant venos punkciją ir kateterizaciją pacientui sėdint arba kai liemuo pakeltas); 2) nepatikimas kateterio paviljono sujungimas su perpylimo sistemų adatų antgaliu (nėra sandarumo ar nepastebimo atsiskyrimo kvėpuojant, lydimas oro įsiurbimo į kateterį); 3) atsitiktinis kamščio ištraukimas iš kateterio įkvėpus. Siekiant išvengti oro embolijos punkcijos metu, adata turi būti prijungta prie švirkšto, o apnėjos metu (pacientas sulaiko kvėpavimą) reikia įvesti kateterį į veną, atjungti švirkštą nuo adatos ir atidaryti kateterio paviljoną. įkvėpus) arba Trendelenburgo padėtyje. Uždarius atvirą adatą ar kateterio paviljoną pirštu išvengiama oro embolijos. Dirbtinės ventiliacijos metu oro embolijos prevencija pasiekiama vėdinant plaučius padidintu oro kiekiu, sukuriant teigiamą galutinį iškvėpimo slėgį. Atliekant infuziją į venų kateterį, būtina nuolat atidžiai stebėti kateterio ir perpylimo sistemos jungties sandarumą.
Brachialinio rezginio ir kaklo organų sužalojimas (pastebimas retai). Šie sužalojimai atsiranda, kai adata įsmeigta giliai netinkama injekcijos kryptimi ir daug kartų bandoma pradurti veną įvairiomis kryptimis. Tai ypač pavojinga keičiant adatos kryptį po to, kai ji buvo giliai įsmeigta į audinį. Tokiu atveju aštrus adatos galas pažeidžia audinius, panašiai kaip automobilio stiklo valytuvo principu. Norint pašalinti šią komplikaciją, po nesėkmingo bandymo atlikti venos punkciją adata turi būti visiškai ištraukta iš audinio, 10-15 laipsnių pakeistas jos įdėjimo kampas raktikaulio atžvilgiu ir tik tada atliekama punkcija. Šiuo atveju adatos įdėjimo taškas nesikeičia. Jei laidas nepraeina per adatą, reikia švirkštu įsitikinti, kad adata yra venoje, ir vėl, šiek tiek traukdami adatą link savęs, pabandykite įkišti laidininką be smurto. Laidininkas turi visiškai laisvai patekti į veną.
Minkštųjų audinių uždegimas punkcijos vietoje ir intrakateterinė infekcija yra retos komplikacijos. Atliekant punkciją būtina išimti kateterį ir griežčiau laikytis aseptikos ir antisepsio reikalavimų.
Poraktinės venos flebotrombozė ir tromboflebitas. Tai pasitaiko itin retai, net ir ilgai (kelis mėnesius) vartojant tirpalus. Šių komplikacijų dažnis sumažėja, jei naudojami aukštos kokybės netrombogeniniai kateteriai. Reguliarus kateterio praplovimas antikoaguliantu sumažina flebotrombozės dažnį ne tik po infuzijų, bet ir ilgų pertraukų tarp jų. Retų perpylimų metu kateteris lengvai užsikemša krešuliu krauju. Tokiais atvejais būtina nuspręsti, ar patartina palaikyti kateterį poraktinės venos srityje. Jei atsiranda tromboflebito požymių, kateteris turi būti pašalintas ir paskirtas tinkamas gydymas.
Kateterio išdėstymas. Tai apima laidininko, o po to kateterio perėjimą iš poraktinės venos į jungo veną (vidinę arba išorinę). Jei įtariamas kateterio išdėstymas, atliekama rentgeno kontrolė.
Kateterio obstrukcija. Tai gali būti dėl kraujo krešėjimo kateteryje ir trombozės. Jei įtariamas kraujo krešulys, kateteris turi būti pašalintas. Rimta klaida yra priverstinis kraujo krešulys į veną „praplaunant“ kateterį, įleidžiant į jį slėgį skystį arba išvalant kateterį kreipiančiąja viela. Obstrukcija taip pat gali atsirasti dėl to, kad kateteris yra sulenktas arba jo galas remiasi į venos sienelę. Tokiais atvejais šiek tiek pakeitus kateterio padėtį, galima atkurti jo praeinamumą. Poraktinėje venoje įrengti kateteriai turi turėti skerspjūvį gale. Kateteriai su įstrižais pjūviais ir šoninėmis skylėmis distaliniame gale yra nepriimtini. Tokiais atvejais atsiranda kateterio spindžio zona be antikoaguliantų, ant kurios susidaro kabantys trombai. Būtina griežtai laikytis kateterio priežiūros taisyklių (žr. skyrių „Kateterio priežiūros reikalavimai“).
Paraveninis infuzinių-perpylimų terpių ir kitų vaistų vartojimas. Pavojingiausias yra dirginančių skysčių (kalcio chlorido, hiperosmolinių tirpalų ir kt.) patekimas į tarpuplautį. Prevencija – tai privalomas darbo su venų kateteriu taisyklių laikymasis.
Punkcija ir kateterizacija turi būti atliekama tobulos anestezijos sąlygomis, užtikrinant, kad vaikui nebūtų motorinių reakcijų.
Poraktinės venos punkcijos ir kateterizavimo metu vaiko kūnas turi būti padėtas Trendelenburgo padėtyje su aukšta pagalvėle po pečių ašmenimis; galva atlošiama ir pasisuka į priešingą pusę nei pradurta.
Keisti aseptinį tvarstį ir apdoroti odą aplink injekcijos vietą reikia kasdien ir po kiekvienos procedūros.
Jaunesniems nei 1 metų vaikams poraktinę veną tikslingiau pradurti iš poraktinės prieigos vidurinio raktikaulio trečdalio lygyje (Wilsono taškas), o vyresniems – arčiau vidinės ir vidurinės ribos. trečdaliai raktikaulio (Aubanako taškas).
Pradurtos adatos skersmuo turi būti ne didesnis kaip 1–1,5 mm, o ilgis – ne didesnis kaip 4–7 cm.
Punkcija ir kateterizacija turi būti atliekama kuo atraumatiškiau. Atliekant punkciją, siekiant išvengti oro embolijos, ant adatos reikia uždėti švirkštą su tirpalu (0,25% novokaino tirpalu).
Naujagimiams ir pirmųjų gyvenimo metų vaikams, lėtai ištraukiant adatą (kartu aspiruojant), švirkšte dažnai atsiranda kraujo, nes pradurta adata, ypač nepaaštrinta, dėl vaiko audinių elastingumo lengvai perveria adatą. priekinės ir galinės venos sienelės vienu metu. Tokiu atveju adatos galiukas gali atsirasti venos spindyje tik jį ištraukus.
Kateterio laidininkai neturi būti standūs, juos į veną reikia įvesti labai atsargiai.
Kai kateteris įkištas giliai, jis gali lengvai patekti į dešinę širdies pusę, į vidinę jungo veną, tiek iš punkcijos pusės, tiek į priešingą pusę. Kilus įtarimui dėl neteisingos kateterio padėties venoje, reikia atlikti rentgeno kontrolę (į kateterį suleidžiama 2-3 ml radioaktyvios medžiagos ir nufotografuojama anteroposteriorinėje projekcijoje). Optimalus rekomenduojamas toks kateterio įvedimo gylis:
neišnešioti naujagimiai – 1,5-2,0 cm;
pilnalaikiai naujagimiai – 2,0-2,5 cm;
kūdikiai – 2,0-3,0 cm;
1-7 metų vaikai – 2,5-4,0 cm;
7-14 metų vaikai – 3,5-6,0 cm.
vyresnio amžiaus žmonėms
Vyresnio amžiaus žmonėms, pradūrus poraktinę veną ir per ją laidininką, kateterio įvedimas per ją dažnai susiduria su dideliais sunkumais. Taip yra dėl su amžiumi susijusių audinių pokyčių: mažo elastingumo, sumažėjusio odos turgoro ir gilesnių audinių suglebimo. Tuo pačiu metu kateterio įvedimo sėkmės tikimybė padidėja drėkinimas(fiziologinis tirpalas, novokaino tirpalas), dėl to sumažėja kateterio trintis. Kai kurie autoriai rekomenduoja nupjauti distalinį kateterio galą ūmiu kampu, kad būtų pašalintas pasipriešinimas.
Pokalbis
Primum non nocere 2.
Poraktinės venos perkutaninė punkcija ir kateterizacija yra efektyvi, bet nesaugi manipuliacija, todėl ją atlikti gali tik specialiai apmokytas gydytojas, turintis tam tikrų praktinių įgūdžių. Be to, būtina supažindinti slaugytoją su kateterių naudojimo poraktinės venoje ir jų priežiūros taisyklėmis.
Kartais, kai įvykdomi visi poraktinės venos punkcijos ir kateterizavimo reikalavimai, gali kartotis nesėkmingi bandymai kateterizuoti kraujagyslę. Tokiu atveju labai naudinga „pakeisti rankas“ – paprašyti kito gydytojo atlikti šią manipuliaciją. Tai jokiu būdu nediskredituos nesėkmingai punkciją atlikusio gydytojo, o, priešingai, pakels jį kolegų akyse, nes per didelis užsispyrimas ir „užsispyrimas“ šiuo klausimu gali padaryti didelę žalą pacientui.
Literatūra
Burykh M.P. Bendrieji chirurginės technologijos pagrindai. – Rostovas prie Dono: leidykla „Feniksas“, 1999. – 544 p.
Vorobjovas V.P., Sinelnikovas R.D. Žmogaus anatomijos atlasas. T. IV. Laivų doktrina. – M.-L.: „Medgiz“, 1948. – 381 p.
Vyrenkovas Yu.E., Toporovas G.N. Anatominis ir chirurginis taktikos pagrindimas terminalinėmis sąlygomis. – M.: Medicina, 1982. – 72 p.
Eliziejus O.M. Greitosios pagalbos ir pirmosios pagalbos vadovas. – Rostovas prie Dono: Rostovo universiteto leidykla, 1994. – 669 p.
Žuravlevas V.A., Svedeitsovas E.P., Sukhorukovas V.P. Transfuzijos operacijos. – M.: Medicina, 1985. – 160 p.
Lubotsky D.N. Topografinės anatomijos pagrindai. - M.: Medgiz, 1953. – 648 p.
Matyušinas I.F. Operatyvinės chirurgijos vadovas. – Gorkis: Volgovyato knyga. leidykla, 1982. – 256 p.
Rodionovas V.N. Vandens-elektrolitų apykaita, sutrikimų formos, diagnostika, korekcijos principai. Poraktinės venos punkcija ir kateterizavimas / Rekomendacijos pavaldiniams ir praktikantams. – Voronežas, 1996. – 25 p.
Rosen M., Latto Y.P., NgU. Shang. Perkutaninė centrinės venos kateterizacija. – M.: Medicina, 1986. – 160 p.
Serebrovas V.T. Topografinė anatomija. – Tomskas: Tomsko universiteto leidykla, 1961. – 448 p.
Sukhorukov V.P., Berdikyan A.S., Epstein S.L. Venų punkcija ir kateterizacija / Vadovas gydytojams. – Sankt Peterburgas: Sankt Peterburgo medicinos leidykla, 2001. – 55 p.
Hartig V. Šiuolaikinė infuzinė terapija. Parenterinė mityba. – M.: Medicina, 1982. – 496 p.
Tsybulkin E.A., Gorenshtein A.I., Matveev Yu.V., Nevolin-Lopatin M.I. Vaikų poraktinės venos punkcijos ir ilgalaikio kateterizavimo pavojai / Pediatrija. – 1976. - Nr.12. – P. 51-56.
Shulutko E.I. ir kt. Centrinės venos kateterizavimo komplikacijos. Rizikos mažinimo būdai / Intensyviosios terapijos biuletenis. – 1999. - Nr.2. – P. 38-44.
Istorinis pagrindas…………………………………………………………………………………
Klinikinė poraktinės venos anatomija………………………………………4
Topografinis-anatominis ir fiziologinis pagrindimas
poraktinės venos pasirinkimas kateterizacijai………………………………..8
Poraktinės venos kateterizavimo indikacijos…………………………………9
Kontraindikacijos poraktinės venos kateterizacijai………………………10
Pagrindinė įranga ir punkcijos organizavimas
ir poraktinės venos kateterizacija ……………………………………………10
Skausmo malšinimas……………………….
Prieigos pasirinkimas……………………………………………………………………………………..12
Perkutaninės punkcijos ir poraktinės kateterizavimo technika
venos, naudojant Seldingerio metodą iš poraktinės prieigos…………………16
Perkutaninės punkcijos ir poraktinės kateterizavimo technika
venos, naudojant Seldingerio metodą nuo supraclavicular metodo………………….19
Perkutaninės punkcijos ir poraktinės kateterizavimo technika
venos pagal principą „kateteris per kateterį“……………………………………..20
Kateterio priežiūros reikalavimai…………………………………………………………..20
Galimos komplikacijos………………………………………………………….21
Poraktinės venos punkcijos ir kateterizavimo ypatumai
vaikams……………………………………………………………………………..26
Poraktinės venos punkcijos ir kateterizavimo ypatumai
vyresnio amžiaus žmonėms………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Pokalbis…………………………………………………………………………28
Literatūra……………………………………………………………………….29
2Visų pirma – nepakenk! (lot.)
Indikacijos:
Intraveninių infuzijų poreikis transportuojant sergantį ar sužeistą asmenį;
Ilgalaikė vaistų infuzija;
Centrinio veninio slėgio matavimas ir stebėjimas;
Sunkumai atliekant periferinių venų punkciją.
Kontraindikacijos:
Poraktinės venos trombozė;
Padidėjęs kraujavimas (protrombino indeksas mažesnis nei 50%, trombocitų kiekis mažesnis nei 20x109/l);
Negydomas sepsis;
Pūlinga infekcija subklavijos srityje.
1. Pacientas guli ant nugaros Trendelenburgo pozicijoje, tarp menčių dedama pagalvė. Paciento pečiai atsukami atgal, galva pasukama priešinga punkcijai kryptimi ir šiek tiek atmesta atgal. Kateterizavimo pusėje esanti ranka guli išilgai kūno ir yra šiek tiek patraukta žemyn.
2. Poraktinės srities oda apdorojama antiseptiniu tirpalu ir apribojama sterilia medžiaga.
3. Prie vidinio ir vidurinio raktikaulio trečdalio ribos, 0,5-1,0 cm žemiau, anestezuojama raktikaulio oda, poodinis audinys ir periostas.
4. Ant švirkšto (5 ml) su 1% novokaino (lidokaino) tirpalu uždedama 5-7 cm ilgio adata, kurios išorinis skersmuo 1-2 mm ir trumpas nuožulniukas, kuris turi būti nukreiptas žemyn.
5. Jie praduria odą ties raktikaulio vidinio ir vidurinio trečdalio riba, 0,5-1,0 cm žemiau pastarojo, ir, laikydami adatą horizontaliai (kad išvengtumėte pneumotorakso), nukreipia ją po raktikauliu į viršutinį raktikaulio kraštą. sternoklavikulinis sąnarys.
6.Prieš kiekvieną novokaino vartojimą švirkšte sukuriamas vakuumas, kad vaistas nepatektų į kraujagyslę.
7. Nuolat traukdami švirkšto stūmoklį link savęs, lėtai stumkite adatą link viršutinio krūtinkaulio sąnario krašto iki 5 cm gylio, kol švirkšte atsiras veninio kraujo.
8. Jei švirkšte veninio kraujo neatsiranda, adata šiek tiek ištraukiama, todėl švirkšte susidaro vakuumas (gali būti pradurtos abi venos sienelės). Jei kraujas neįsiurbiamas, adata visiškai išimama ir vėl įkišama, nukreipiant 1 cm virš jungo įpjovos.
9. Jei rezultatas neigiamas, anestezuokite odą 1 cm į šoną iki pirmosios punkcijos ir pakartokite bandymą iš naujo taško arba perjunkite į kitą pusę.
10. Kai švirkšte atsiranda veninio kraujo, atjunkite jį pirštu uždengdami adatos kaniulę, kad išvengtumėte oro embolijos.
11.Laikant adatą toje pačioje padėtyje, per ją įkišamas laidininkas (valelis), kuris turi laisvai eiti link širdies.
12.Įdėję kreipiamąją vielą, adatą nuimkite, nuolat laikydami už kreipiančiosios vielos, skalpeliu praplėskite pradūrimo angą, o poodinį audinį išplėskite iki 3-4 cm gylio, įkištu plėstuvu išilgai kreipiančiosios vielos.
13. Išsiplėtimas pašalinamas, o centrinės venos kateteris įvedamas išilgai kreipiančiosios vielos iki 15 cm ilgio dešinėje ir 18 cm ilgio kairėje pusėje.
14. Nuimkite kreipiklį, išsiurbkite kraują iš kateterio, per jį suleiskite sterilų fiziologinį tirpalą ir pritvirtinkite perpylimo sistemą. Kateteris pritvirtinamas prie odos pertraukiamais siūlais, o punkcijos vieta uždedama steriliu tvarsčiu.
15. Siekiant išskirti pneumotoraksą ir hemotoraksą, atliekama krūtinės ląstos perkusija ir auskultacija, o ligoninės sąlygomis – krūtinės ląstos rentgenograma.
Veiksmai dėl galimų komplikacijų:
Arterijos punkcija: piršto spaudimas 5 minutes, hemotorakso kontrolė;
Pneumotoraksas: esant įtemptam pneumotoraksui - pleuros ertmės punkcija 2-oje tarpšonkaulinėje erdvėje išilgai vidurinės raktikaulio linijos, vidutinio ir didelio - pleuros ertmės drenažas;
Širdies ritmo sutrikimai: dažniausiai atsiranda, kai kateteris yra dešinėje širdies pusėje ir išnyksta jį perkėlus į viršutinę tuščiąją veną;
Oro embolija: oro aspiracija per kateterį, paciento pasukimas į kairę pusę ir į Trendelenburgo padėtį (oras „užsifiksuoja“ dešiniajame skilvelyje ir palaipsniui išnyksta), rentgeno kontrolė paciento padėtyje.
POKLAVINĖS VENOS KATETERIZAVIMO IR KATETERIO PRIEŽIŪROS METODINĖ REKOMENDACIJA
BENDROSIOS LIGONINĖS, SKIRTA MEDICINOS PERSONALO MOKYMAS CENTRINĖS VENŲ KATERIZACIJAI, KATETERIO PRIEŽIŪRAI IR KOMPLIKACIJŲ PREVENCIJAI.1. Paskirkite medicinos personalo ratą ir vietą centrinių venų punkcijai atlikti ir kateterio priežiūrai.
2. Anesteziologijos ir intensyviosios terapijos skyriuose rengti konferencijas apie centrinių venų punkcinį kateterizavimą, aptariant galimas klaidas ir jų prevenciją.
3. Pravesti mokomąjį užsiėmimą su ligoninės gydytojais, kad nustatytų indikacijas centrinių venų punkcijai kateterizuoti, kateterių priežiūrai ir komplikacijų prevencijai.
4. Manipuliacijos kabinetuose su slaugytojomis praveskite mokomąją pamoką apie kateterių, esančių centrinėse venose, priežiūrą, šios sistemos naudojimą ir galimų komplikacijų prevenciją.
5. Šie įvykiai turėtų būti kartojami kasmet, aptariant naujus pasiekimus centrinės venos kateterizavimo srityje.
SUBKLAVINĖS VENŲ KATETERIZAVIMO ANATOMIJA, INDIKACIJOS, TECHNIKA, KOMPLIKACIJOS.
KATETERIO PRIEŽIŪRA.
Sunkiai sergančių pacientų gydymo, intensyviosios slaugos kritinėse situacijose rezultatas priklauso ne tik nuo vaistų kokybės ir kiekio, bet ir nuo vartojimo vietos bei greičio, galimybės nustatyti centrinį veninį spaudimą, pakartotinio kraujo paėmimo galimybės, t. ir kitus tyrimus. Tai palengvina centrinių venų kateterizacija, kuri patyrusių specialistų rankose, laikantis visų atsargumo priemonių, dažniausiai baigiama sėkmingai, ko negalima pasakyti, jei medicinos personalas gydo kateterizavimo indikacijas, pačią procedūrą ir venų naudojimą. infuzijos sistemą be pakankamo atsargumo, padarydami klaidų, dėl kurių atsiranda tam tikrų komplikacijų.
Per pastaruosius tris dešimtmečius dažniausiai taikyta kateterizacija poraktinės venos kateterizacija (SVC), kurios metodą 1952 metais aprašė Abaniakas. Ši didelė vena yra glaudžiai susiliejusi su aplinkiniais audiniais. Tai pažastinės venos tęsinys, kurio ilgis yra 2–3 cm, jos spindis gulint ir be cirkuliuojančio kraujo tūrio deficito vyrams yra 9 mm, moterims – 8 mm, keičiasi cikliškai dėl kvėpavimo ir gali visiškai nuslūgti įkvėpus. N. I. Pirogovo veninio kampo padėtis, poraktinės venos susikirtimas su apatiniu raktikaulio kraštu, kampas tarp poraktinės venos (SV) ir raktikaulio, venos ir arterijos santykis, venų skaičius ir lokalizacija vožtuvai turi variacijų, kurios gali sukelti sunkumų ir gedimų naudojant standartinę CPV techniką (13 - 15%).
Poraktinė vena prasideda nuo 1-ojo šonkaulio apatinės ribos, apeina ją iš viršaus, prisitvirtinimo prie priekinio žvyninio raumens 1-ojo šonkaulio vietoje nukrypsta į vidų, žemyn ir šiek tiek į priekį ir patenka į krūtinės ertmę. Už sternoklavikulinio sąnario jie jungiasi su vidine jungo vena ir sudaro brachiocefalinę veną, kuri tarpuplautyje su ta pačia kairiąja puse sudaro viršutinę tuščiąją veną. Priešais PV yra raktikaulis. Aukščiausias PV taškas anatomiškai nustatomas raktikaulio vidurio lygyje ties jo viršutine riba.
Iš šono nuo raktikaulio vidurio vena yra priekinėje ir apatinėje poraktikaulio arterijoje. Medialiai už venos yra priekinio žvyninio raumens ryšuliai, poraktinė arterija, o po to - pleuros kupolas, iškilęs virš raktikaulio krūtinkaulio galo. PV pereina priekyje prie freninio nervo. Kairėje krūtinės ląstos limfinis latakas teka į brachiocefalinę veną.
1 pav
Prieiga prie PV gali būti subklavinė arba supraclavicular. Pirmasis yra labiausiai paplitęs (tikriausiai dėl ankstesnio įgyvendinimo). Poraktinės venos punkcijos ir kateterizavimo taškų yra daug, kai kurie iš jų (autorių įvardinti) atsispindi 2 pav
2 pav
Plačiai naudojamas Abaniak taškas, esantis 1 cm žemiau raktikaulio išilgai linijos, skiriančios vidinį ir vidurinį raktikaulio trečdalį (poraktikaulio duobėje). Iš savo patirties tašką galima rasti (tai ypač svarbu nutukusiems pacientams), jei antrasis kairės rankos pirštas (su CPV kairėje) yra įkištas į krūtinkaulio jungo įpjovą, o pirmasis ir trečias pirštai. slyskite palei apatinį ir viršutinį raktikaulio kraštus, kol pirmasis pirštas atsitrenks į poraktikaulio duobę. PV pradūrimo adata turi būti nukreipta 45 kampu į raktikaulį į sternoclavicular sąnario projekciją tarp raktikaulio ir 1-ojo šonkaulio (išilgai linijos, jungiančios pirmąjį ir antrąjį pirštus); ji neturėtų būti pradurta giliau. .
3 pav
Wilsono taškas yra žemiau raktikaulio išilgai vidurinės raktikaulio linijos. PV punkcijos kryptis yra tarp raktikaulio ir 1-ojo šonkaulio jungo įpjovos projekcijoje. Gileso taškas nustatomas 2 cm į išorę nuo krūtinkaulio ir 1 cm žemiau raktikaulio. Adatos kelias turi būti už raktikaulio viršutinio krūtinkaulio sąnario krašto projekcijoje.
Taikant supraclavicular metodą, Ioffe taškas nustatomas kampe, kurį sudaro sternocleidomastoidinio raumens šoninės galvos išorinis kraštas ir raktikaulio viršutinis kraštas. Adata dedama 45° kampu sagitalinės plokštumos ir 15° kampu priekinės plokštumos atžvilgiu, dažniausiai 1–1,5 cm gylyje.
Išsamus PV anatomijos, pradūrimo taškų, orientyrų ir adatos judėjimo krypties tyrimas gali žymiai sumažinti techninių klaidų ir komplikacijų skaičių.
Kateterizavimo indikacijos gali būti šios:
Periferinių venų neprieinamumas infuziniam gydymui;
Ilgos operacijos su dideliu kraujo netekimu;
Ilgalaikio ir intensyvaus gydymo poreikis;
Parenterinės mitybos poreikis, įskaitant koncentruotų, hipertoninių tirpalų perpylimą;
Diagnostinių ir kontrolinių tyrimų poreikis (centrinio veninio slėgio matavimas širdies ertmėse, rentgeno kontrasto tyrimai, daugkartiniai kraujo mėginiai ir kt.).
KONTRAINDIKACIJOS PV kateterizacija yra:
Viršutinės tuščiosios venos sindromas:
Paget-Schroeterio sindromas;
Staigūs kraujo krešėjimo sistemos sutrikimai hipokoaguliacijos link;
Vietiniai uždegiminiai procesai venų kateterizavimo vietose;
Sunkus kvėpavimo nepakankamumas su plaučių emfizema;
dvišalis pneumotoraksas;
Raktikaulio srities sužalojimas.
Esant nesėkmingam CPV arba jo negalimybei, kateterizavimui naudojamos vidinės ir išorinės jungo ar šlaunikaulio venos.
Dėl CPV jums reikia
vaistai:
Novokaino tirpalas 0,25% - 100 ml;
Heparino tirpalas (5000 vienetų 1 ml) - 5 ml;
2% jodo tirpalas;
70° alkoholio;
Antiseptikas, skirtas gydyti operuojančio gydytojo rankas;
sterilūs instrumentai:
Smailus skalpelis;
Švirkštas 10 ml;
Injekcinės adatos (poodinės, intraveninės) - 4 vnt.;
Adata venų punkcijai kateterizuoti;
Chirurginė adata;
Adatų laikiklis;
Žirklės;
Chirurginiai spaustukai ir pincetai, po 2 vnt.;
Intraveninis kateteris su kaniule, kamščiu ir kreipiamuoju laidu, atitinkančiu kateterio vidinio spindžio skersmens storį ir dvigubą jo ilgį;
Anestetiko talpykla,
Biksas su paklode, sauskelnėmis, marlės kauke, chirurginėmis pirštinėmis, tvarsčiais (kamuoliais, servetėlėmis).
Kateterizavimo technika
Patalpa, kurioje atliekamas CPV, turi būti sterilioje operacinėje: persirengimo kambaryje, intensyviosios terapijos skyriuje arba operacinėje.
Ruošiantis CPV, pacientas paguldomas ant operacinio stalo, galva nuleista 15°, kad būtų išvengta oro embolijos.
Galva pasukama priešinga kryptimi, nei buvo pradurta, rankos ištiestos išilgai kūno. Steriliomis sąlygomis šimtas uždengiamas minėtais instrumentais. Gydytojas nusiplauna rankas kaip prieš įprastą operaciją ir užsimauna pirštines. Chirurginis laukas du kartus apdorojamas 2% jodo tirpalu, uždengiamas steriliu vystyklu ir vėl apdorojamas 70° spiritu. Taikoma vietinė anestezija (nesąmoningiems ir sutrikusios būklės pacientams CPV atliekama anestezijos būdu). Naudojant kateterizavimo adatą su švirkštu, kuriame yra novokaino (būtina, kad jie laisvai atsiskirtų), iš pasirinkto taško PV projekcijoje atliekama odos punkcija. Pirmiausia šioje vietoje skalpeliu galite padaryti pjūvį odoje. Pirmiausia adata nuplaunama novokainu, audinys papildomai nuskausminamas, tada traukiant stūmoklį sukuriamas vakuumas.
Patekimas į PV gali būti apibūdinamas kaip gedimas, po kurio švirkšte atsiranda kraujo. Adata turi būti judama tik viena pasirinkta kryptimi ir jos keitimai galimi tik įnešus adatos galą į poodinį tarpą. Kartais, ypač nutukusiems pacientams, sunku patekti į poraktinį tarpą už raktikaulio, todėl, remiantis mano patirtimi, adata prieš pradūrimą yra šiek tiek sulenkta 3–5 cm atstumu nuo galiuko. Tokiu atveju adatą turite tvirčiau laikyti prie paviljono, kad ji neapsiverstų ir nesukeltų komplikacijų. Įvedus PV, adata įvedama dar giliau į veną 2 - 3 mm, kontroliuojant kraujotaką. Tada švirkštas išimamas, adatos įėjimas uždaromas pirštu. Laidininkas įkišamas per adatą 15 cm atstumu, tuo tarpu, remdamasis savo patirtimi, jo fiksacija turėtų būti šiek tiek atlaisvinta. Adata, laikantis atsargumo priemonių, kad laidininkas neištrauktų, išimama, o išilgai jos sukamuoju judesiu įvedamas kateteris iki 6 cm gylio (jos galas turi būti viršutinėje tuščiojoje venoje, kur yra geras kraujas). srautas ir atsiranda mažiau trombozių). Jei kateteriui sunku prasiskverbti per audinį, kateterį reikia išlydyti liepsnoje išilgai laidininko skersmens arba naudoti bugį, galite naudoti metalinę laidininko virvelę lanksčiu ir suapvalinta galu. Nuėmus kreipiamąją vielą, kateterio vieta venoje stebima pagal kraujo tekėjimą į švirkštą. Tada kateteris nuplaunamas ir infuzijos sistema prijungiama arba uždaroma guminiu steriliu kamščiu be defektų, kad susidarytų „heparino užraktas“ (per kamštį įšvirkščiama 10 ml heparino tirpalo, kuris paruošiamas 1 vnt. heparino 1 ml fiziologinio natrio chlorido tirpalo). Kateteris prisiuvamas prie odos šilko ligatūromis naudojant dvigubus mazgus: pirmasis mazgų komplektas rišamas ant odos, antrasis čia tvirtinamas prie kateterio, trečiasis yra ant kaniulės, susiuvus ausis. Labai ilgų infuzijų metu kateterį galima pervesti per poodinį tunelį į pažasties sritį, toliau fiksuojant prie odos. Pageidautina pradurti PV dešinėje, kad būtų išvengta galimo krūtinės ląstos latako, esančio kairėje, pažeidimo.
Komplikacijos su CPV
Neteisinga kreipiamojo laido ir kateterio padėtis.
Tai veda prie:
- širdies ritmo sutrikimai;
- venos, širdies sienelės perforacija;
- migracija venomis;
- paravasalinis skysčio suleidimas (hidrotoraksas, infuzija į skaidulą);
- kateterio sukimas ir mazgo susidarymas ant jo.
Tokiais atvejais reikalingas kateterio padėties koregavimas, konsultantų pagalba, o galbūt ir pašalinimas, kad nepablogėtų paciento būklė.
Subklavinės arterijos punkcija paprastai nesukelia rimtų pasekmių, jei ji laiku nustatoma pulsuojant ryškiai raudoną kraują.
Siekiant išvengti oro embolijos būtina palaikyti sistemos sandarumą. Po kateterizavimo dažniausiai skiriama krūtinės ląstos rentgenograma, siekiant atmesti galimą pneumotoraksą.
Kai kateteris ilgą laiką yra PV Gali atsirasti šių komplikacijų:
Venų trombozė.
kateterio trombozė,
Trombo- ir oro embolija, infekcinės komplikacijos (5-40%), pvz., pūlinys, sepsis ir kt.
Norėdami išvengti šių komplikacijų Būtina tinkamai prižiūrėti kateterį. Prieš atliekant visas manipuliacijas, rankas reikia nusiplauti muilu, nusausinti ir apdoroti 70° alkoholiu. Kad išvengtumėte AIDS ir seruminio hepatito, dėvėkite sterilias gumines pirštines. Lipdukas keičiamas kasdien, o oda aplink kateterį apdorojama 2 % jodo tirpalu, 1 % briliantinės žalios spalvos tirpalu arba metileno mėlynu. Infuzijos sistema keičiama kasdien. Po kiekvieno naudojimo kateteris nuplaunamas heparino tirpalu, kad susidarytų „heparino užraktas“. Būtina užtikrinti, kad kateteris nebūtų užpildytas krauju. Kateteris keičiamas naudojant kreiptuvą kas 5–10 dienų, kad būtų išvengta komplikacijų. Jei taip atsitinka, kateteris nedelsiant pašalinamas.
Taigi CPV yra gana sudėtinga operacija, turinti savo indikacijas ir kontraindikacijas. Dėl individualių paciento savybių, kateterizavimo technikos pažeidimo, kateterio priežiūros praleidimų, gali kilti komplikacijų, kenkiančių pacientui, todėl yra sukurtos instrukcijos visų lygių su tuo susijusiam medicinos personalui (gydantis gydytojas, komanda). atliekant CPV, slaugytoja manipuliavimo kambaryje). Visos komplikacijos turi būti užfiksuotos ir išsamiai aptartos skyriuje.
Panašūs straipsniai
