Padidėjęs aldosterono kiekis (hiperaldosteronizmas) yra viena iš padidėjusio kraujospūdžio, širdies ir kraujagyslių komplikacijų, susilpnėjusios inkstų funkcijos ir elektrolitų santykio pokyčių priežasčių. Pirminis ir antrinis hiperaldosteronizmas klasifikuojami pagal skirtingus etiologinius veiksnius ir patogenetinius mechanizmus. Dažniausia pirminio tipo patologijos vystymosi priežastis yra Conno sindromas.
- aldosteroną gaminanti adenoma (Conn sindromas) – 70 proc.;
- abipusė antinksčių žievės glomerulinės zonos hiperplazija (idiopatinis hiperaldosteronizmas) – iki 30 proc.;
- retos ligos (aldosteroną gaminanti karcinoma, vienašalė antinksčių žievės glomerulinės zonos hiperplazija, I, II, III tipo šeiminis hiperaldosteronizmas, VYRAI – I).
- inkstų ligos (nefrozinis sindromas, inkstų arterijų stenozė, inkstų navikai ir kt.);
- širdies liga (stazinis širdies nepakankamumas);
- kitos priežastys (padidėjusi AKTH sekrecija, diuretikų vartojimas, kepenų cirozė, nevalgius)
- nuolatinis kraujospūdžio padidėjimas, atsparus gydymui vaistais ligos istorijoje;
- galvos skausmas;
- širdies ritmo sutrikimai dėl kalio trūkumo, bradikardija, U bangos atsiradimas EKG;
- neuromuskuliniai simptomai: silpnumas (ypač blauzdos raumenų), kojų mėšlungis ir parestezija, gali atsirasti tetanija;
- inkstų funkcijos sutrikimas (hipokaleminis nefrogeninis cukrinis diabetas): padidėjęs šlapimo kiekis per dieną (poliurija), vyraujantis naktinis diurezė, palyginti su dieną (nikturija);
- troškulys (polidipsija).
- aldosterono kiekis kraujo plazmoje (padidėjęs 70%);
- kalio kiekis kraujyje (sumažėja 37-50 proc. pacientų);
- plazmos renino aktyvumas (PRA) arba jo tiesioginė koncentracija (PGR) (daugumos pacientų sumažėja);
- Aldosterono ir renino santykis (ARR) yra privalomas atrankos metodas.
- amžius > 65 metai (renino kiekis mažėja, todėl APC reikšmės pervertinamos);
- paros laikas (tyrimas atliekamas ryte);
- suvartojamos druskos kiekis (dažniausiai neribojamas);
- priklausomybė nuo kūno padėties (pabudus ir judant į vertikalią padėtį aldosterono lygis padidėja trečdaliu);
- ryškus inkstų funkcijos sumažėjimas (ARS padidėjimas);
- moterims: menstruacinio ciklo fazė (tyrimas atliekamas folikulinėje fazėje, nes fiziologinė hiperaldosteronemija pasireiškia liutealinėje fazėje), kontraceptikų vartojimas (sumažėjęs renino kiekis plazmoje), nėštumas (sumažėjęs APC).
- Antinksčių liaukų ultragarsas – didesnių nei 1,0 cm skersmens navikų aptikimas.
- Antinksčių kompiuterinė tomografija – 95% tikslumu nustato naviko dydį, formą, lokalią vietą, išskiria gerybinius navikus ir vėžį.
- Scintigrafija – sergant aldosteroma yra vienpusis 131 I-cholesterolio kaupimasis, esant antinksčių hiperplazijai – kaupimasis abiejų antinksčių audinyje.
- Antinksčių venų kateterizacija ir lyginamasis selektyvus veninio kraujo mėginių ėmimas (CVBS) – leidžia išsiaiškinti pirminio aldosteronizmo tipą, yra tinkamiausias vienašalės aldosterono sekrecijos diferencinės diagnostikos metodas sergant adenoma. Remiantis abiejų pusių aldosterono ir kortizolio lygių santykiu, apskaičiuojamas lateralizacijos gradientas. Indikacija tam yra patikslinti diagnozę prieš chirurginį gydymą.
- Pagrindinis patogenezinis gydymas yra aldosterono antagonistai - Veroshpiron 50 mg 2 kartus per dieną, padidinus dozę po 7 dienų iki 200 - 400 mg per parą 3-4 dozėmis (daugiausia iki 600 mg per parą);
- Kraujospūdžiui mažinti - Dihidropiridinai 30-90 mg/d.;
- Hipokalemijos korekcija – kalio papildai.
Rodyti viską
Conno sindromas
Conno sindromas- liga, atsirandanti dėl padidėjusios aldosterono gamybos dėl antinksčių žievės naviko. Pirminio aldosteronizmo (PGA) struktūroje šios patologijos dažnis siekia 70% atvejų, todėl kai kurie žmonės šias sąvokas derina. Naujausiais duomenimis, tarp pacientų, sergančių sunkiai medikamentais gydoma arterine hipertenzija, Conno sindromas pasireiškia 5-10 proc. Moterys serga 2 kartus dažniau, tuo tarpu patologija prasideda laipsniškai, simptomai pasireiškia po 30-40 metų.
Pirminio ir antrinio hiperaldosteronizmo samprata ir priežastys:
| Pirminis hiperaldosteronizmas | Antrinis hiperaldosteronizmas | |
| Apibrėžimas | Sindromas, išsivystantis dėl pernelyg didelės antinksčių žievės aldosterono gamybos (retai aldosteroną gaminantis auglys, esantis ne antinksčių žievėje), kurio lygis santykinai nepriklauso nuo renino-angiotenzino-aldosterono sistemos (RAAS) ir yra neslopina natrio krūvis | Sindromas, atsirandantis dėl koloidinio osmosinio kraujospūdžio sumažėjimo ir RAAS stimuliacijos (kaip daugelio ligų komplikacija) |
| Priežastys | Liga yra susijusi su antinksčių patologija: | Susijęs su kitų organų ir sistemų patologija: |
Etiologija
Dažniausia aldosteroną gaminančios adenomos vieta yra kairysis antinksčiai. Navikas yra pavienis, nepasiekia didelių dydžių (iki 3 cm), yra gerybinis (piktybinės aldosteromos atsiranda ypač retai).
Pilvo CT skenavimas. Antinksčių adenoma
Patogenezė
Aldosteronas yra mineralokortikoidinis hormonas, kurį gamina antinksčių žievė. Jo sintezė vyksta glomerulų zonoje. Aldosteronas vaidina pagrindinį vaidmenį reguliuojant vandens ir elektrolitų pusiausvyrą organizme. Jo sekreciją daugiausia kontroliuoja PAA sistema.
Aldosterono perteklius vaidina svarbų vaidmenį Conn sindromo patogenezėje. Jis skatina padidėjusį kalio išsiskyrimą per inkstus (hipokalemija) ir natrio reabsorbciją (hipernatremiją), dėl ko kraujas šarminamas (alkalozė). Natrio jonai kaupia skysčius organizme, padidindami cirkuliuojančio kraujo tūrį (CBV), o tai padidina kraujospūdį. Didelis kraujo tūris slopina renino sintezę inkstuose. Ilgalaikis kalio jonų praradimas vėliau sukelia nefrono distrofiją (kalio-peninio inksto), aritmijas, miokardo hipertrofiją ir raumenų silpnumą. Pastebima, kad staigios mirties nuo širdies ir kraujagyslių ligų rizika pacientams smarkiai išauga (vidutiniškai 10–12 kartų).
Klinika
Pirminio hiperaldosteronizmo simptomai vystosi palaipsniui. Pacientams, sergantiems Conn sindromu, diagnozuojama:
Antrinis aldosteronizmas išreiškiamas pagrindinės ligos apraiškomis; gali nebūti arterinės hipertenzijos ir hipokalemijos; būdinga edema.
Diagnostika
Kono sindromą rekomenduojama diagnozuoti asmenims, sergantiems arterine hipertenzija, kuriai negalima gydyti vaistais, kartu su padidėjusiu kraujospūdžiu ir hipokalemija (nustatoma pagal klinikinius simptomus arba kraujo tyrimų rezultatus), kai hipertenzija prasideda iki 40 metų amžiaus. kurių šeimoje yra sirgusių širdies ir kraujagyslių ligomis, taip pat jei artimiesiems patvirtinta PHA diagnozė. Laboratorinė diagnostika yra gana sunki ir reikalauja patvirtinimo naudojant funkcinius tyrimus ir instrumentinius tyrimo metodus.
Laboratoriniai tyrimai
Sudarius rizikos grupę pacientams nustatoma:
Patikimų APC lygio rezultatų gavimas priklauso nuo paciento pasirengimo prieš analizę ir kraujo paėmimo sąlygų laikymosi pagal protokolą. Maždaug prieš 2 savaites pacientas turi pašalinti Veroshpiron ir kitus diuretikus, saldymedžio vaistus ir kitus aldosterono ir renino kiekį veikiančius vaistus: beta adrenoblokatorius, AKF inhibitorius, AR I blokatorius, centrinius a-adrenerginius vaistus. agonistai, NVNU, inhibitoriai reninas, dihidropiridinai. Hipertenzija turėtų būti kontroliuojama naudojant vaistus, turinčius minimalų poveikį aldosterono kiekiui (Verapamilis, Hidralazinas, Prazosino hidrochloridas, Doksazosinas, Terazozinas). Jei pacientui yra piktybinė hipertenzijos eiga ir antihipertenzinių vaistų panaikinimas gali sukelti rimtų pasekmių, ARS nustatoma atsižvelgiant į jų vartojimą, atsižvelgiant į klaidą.
Vaistai, turintys įtakos ARS rezultatams:
Be įvairių vaistų vartojimo, yra ir kitų veiksnių, turinčių įtakos rezultatų aiškinimui :
Jei APC yra teigiamas, rekomenduojama atlikti vieną iš funkcinių testų. Jei pacientui yra spontaniška hipokalemija, renino neaptikta, o aldosterono koncentracija viršija 550 pmol/l (20 ng/dl), PHA diagnozės patvirtinti testavimu nepalankiausiomis sąlygomis nereikia.
Funkciniai testai aldosterono kiekiui nustatyti:
| Funkciniai testai | Metodika | Testo rezultatų interpretavimas |
| Natrio apkrovos testas | Per tris dienas druskos suvartojimas padidėja iki 6 g per dieną. Būtina kontroliuoti kasdienį natrio išsiskyrimą ir normalizuoti kalio kiekį vaistų pagalba. Dienos aldosterono ekskrecija (DAE) nustatoma trečią tyrimo dieną ryte | PGA mažai tikėtina – SEA< 10 мг или 27,7 нмоль (исключить ХПН); PHA labai tikėtina – SEA >12 mg (>33,3 nmol) |
| Bandymas su 0,9% natrio chlorido tirpalu | Ryte per 4 valandas į veną suleiskite 2 litrus 0,9% tirpalo (jei prieš valandą esate gulimoje padėtyje). Kraujo tyrimas dėl aldosterono, renino, kortizono, kalio tyrimo pradžioje ir po 4 val. Stebėkite kraujospūdį ir pulsą. 2 variantas: pacientas sėdi 30 minučių prieš infuziją ir jos metu | PHA mažai tikėtina, kai po infuzijos yra aldosterono kiekis< 5 нг/дл; Abejotina – nuo 5 iki 10 ng/dl; Tikėtina, kad PGA lygis > 10 ng/dL (sėdint > 6 ng/dl) |
| Kaptoprilio testas | Kaptoprilio dozė 25-50 mg praėjus valandai po pabudimo. Aldosteronas, ARP ir kortizolis nustatomi prieš vartojant Captopril ir po 1-2 valandų (visą šį laiką pacientas turi būti sėdimoje padėtyje). | Norma yra aldosterono kiekio sumažėjimas daugiau nei trečdaliu nuo pradinės vertės. PHA – aldosteronas išlieka padidėjęs esant žemam ARP kiekiui |
| Slopinimo testas su fludrokortizonu | Vartoti po 0,1 mg fludrokortizono 4 kartus per dieną 4 dienas, kalio papildus 4 kartus per dieną (tikslinis lygis 4,0 mmol/l) neribotai vartojant druskos. 4 dieną 7.00 nustatomas kortizolis, 10.00 - aldosteronas ir ARP sėdint kartojamas kortizolis. | Dėl PHA – aldosterono > 170 pmol/l, ARP< 1 нг/мл/ч; Kortizolis 10:00 yra ne mažesnis kaip 7:00 (neskaitant kortizolio įtakos) |
Instrumentinės studijos
Visiems pacientams, gavus laboratorinių tyrimų rezultatus, atlikti:
Diferencinė Conno sindromo diagnozė atliekama esant idiopatinei antinksčių žievės hiperplazijai, antriniam hiperaldosteronizmui, esminei hipertenzijai, endokrininėms ligoms, kurias lydi padidėjęs kraujospūdis (Itsenko-Cushing sindromas, feochromocitoma), hormoniškai neaktyviu naviku ir vėžiu. Piktybinis aldosteroną gaminantis navikas KT gali pasiekti didelius dydžius ir jam būdingas didelis tankis, nehomogeniškumas ir neryškūs kontūrai.
Diferencinė diagnozė:
| Conn sindromas (aldosteroną gaminanti adenoma) | Idiopatinis hiperaldosteronizmas | Antrinis hiperaldosteronasžemumas | |
| Laboratoriniai rodikliai | aldosteronas, ↓↓reninas, ARS, ↓kalis | aldosteronas, reninas, - APC, ↓kalis | |
| Ortostatinis (žygio) testas - aldosterono lygio tyrimas pabudus horizontalioje padėtyje, kartotinis tyrimas išbuvus vertikalioje padėtyje (einant) 3 valandas | Iš pradžių aukštas aldosterono kiekis, kai kurie sumažėja pakartotinai tiriant arba tokiu pat lygiu | Padidėjęs aldosterono kiekis (išlaikomas jautrumas AT-II) | Padidėjęs aldosterono kiekis |
| KT | nedidelis vienos iš antinksčių masės susidarymas | antinksčiai nepasikeitę arba iš abiejų pusių yra nedideli mazginiai dariniai | Antinksčių liaukos nepadidėja, gali sumažėti inkstų dydis |
| Antinksčių venų kateterizavimas selektyviu kraujo mėginių ėmimu | Lateralizacija | - | - |
Gydymas
Sergant aldosteroma, atliekama laparoskopinė adrenalektomija (po 4 savaičių priešoperacinio pasiruošimo ambulatoriškai). Gydymas vaistais atliekamas esant kontraindikacijoms operacijai ar kitoms hiperaldosteronizmo formoms:
Spironolaktonas vartojamas idiopatinei HA gydyti. Norint sumažinti kraujospūdį, būtina pridėti saluretikų, kalcio antagonistų, AKF inhibitorių ir angiotenzino II antagonistų. Jei diferencinė diagnozė nustato gliukokortikoidų slopintą hiperaldosteronizmą, skiriamas deksametazonas.
RCHR (Kazachstano Respublikos sveikatos apsaugos ministerijos respublikinis sveikatos plėtros centras)
Versija: Kazachstano Respublikos sveikatos apsaugos ministerijos klinikiniai protokolai – 2017 m.
Pirminis hiperaldosteronizmas (E26.0)
Endokrinologija
Bendra informacija
Trumpas aprašymas
Patvirtinta
Jungtinė sveikatos priežiūros kokybės komisija
Kazachstano Respublikos sveikatos apsaugos ministerija
2017 m. rugpjūčio 18 d
26 protokolas
PGA- kolektyvinė diagnozė, kuriai būdingas padidėjęs aldosterono kiekis, kuris yra santykinai nepriklausomas nuo renino ir angiotenzino sistemos ir nemažėja esant natrio kiekiui. Padidėjęs aldosterono kiekis sukelia širdies ir kraujagyslių sistemos sutrikimus, plazmos renino koncentracijos sumažėjimą, arterinę hipertenziją, natrio susilaikymą ir pagreitina kalio išsiskyrimą, sukelia hipokalemiją. Tarp PHA priežasčių yra antinksčių adenoma, vienpusė ar dvišalė antinksčių hiperplazija ir retais atvejais paveldima GPH.
ĮVADAS DALIS
ICD kodas (-ai):
Protokolo parengimo / peržiūros data: 2013 (peržiūrėta 2017 m.).
Protokole naudojamos santrumpos:
| AG | - | arterinė hipertenzija |
| PRAGARAS | - | arterinis spaudimas |
| APA | - | aldosteroną gaminanti adenoma |
| APRA | - | aldosteroną gaminanti reninui jautri adenoma |
| APF | - | angiotenziną konvertuojantis fermentas |
| ARS | - | aldosterono ir renino santykis |
| GZGA | - | nuo gliukokortikoidų priklausomas hiperaldosteronizmas GPGA – nuo gliukokortikoidų slopinamas hiperaldosteronizmas |
| IGA | - | idiopatinis hiperaldosteronizmas |
| PGA | - | pirminis hiperaldosteronizmas |
| PGN | - | pirminė antinksčių hiperplazija |
| RCC | - | tiesioginė renino koncentracija |
| Ultragarsas | - | ultragarsu |
Protokolo vartotojai: bendrosios praktikos gydytojai, endokrinologai, internistai, kardiologai, chirurgai ir kraujagyslių chirurgai.
Įrodymų skalė:
| A | Aukštos kokybės metaanalizė, sisteminė RCT arba didelių RCT peržiūra su labai maža šališkumo tikimybe (++), kurios rezultatus galima apibendrinti atitinkamai populiacijai. |
| IN | Aukštos kokybės (++) sisteminga kohortos ar atvejo kontrolės tyrimų peržiūra arba aukštos kokybės (++) kohortos ar atvejo kontrolės tyrimai su labai maža šališkumo rizika arba RCT su maža (+) šališkumo rizika, kurių rezultatus galima apibendrinti atitinkamai populiacijai |
| SU | Grupės arba atvejo kontrolės tyrimas arba kontroliuojamas tyrimas be atsitiktinės atrankos su maža paklaidos rizika (+), kurių rezultatai gali būti apibendrinti atitinkamai populiacijai arba RCT su labai maža arba maža paklaidos rizika (++ arba +), kurių rezultatai negali būti tiesiogiai paskirstomi atitinkamai populiacijai |
| D | Atvejų serija arba nekontroliuojamas tyrimas ar eksperto nuomonė |
| ŽVP | Geriausia klinikinė praktika |
klasifikacija
PHA etiopatogenetiniai ir klinikiniai bei morfologiniai požymiai (E. G. Biglieri, J. D. Baxter, modifikacija).
· aldosteroną gaminanti antinksčių žievės adenoma (APA) – aldosteroma (Conn sindromas);
Abipusė antinksčių žievės hiperplazija arba adenomatozė:
- idiopatinis hiperaldosteronizmas (IHA, nesuslopinta aldosterono hiperprodukcija);
- neapibrėžtas hiperaldosteronizmas (selektyviai slopinama aldosterono gamyba);
- gliukokortikoidais slopinamas hiperaldosteronizmas (SHHA);
· aldosteroną gaminanti, gliukokortikoidų slopinama adenoma;
· antinksčių žievės karcinoma;
· ne antinksčių hiperaldosteronizmas (kiaušidžių, žarnyno, skydliaukės).
Diagnostika
DIAGNOSTIKOS METODAI, METODAI IR PROCEDŪROS
Diagnostikos kriterijai
Skundai ir anamnezė
: galvos skausmai, padidėjęs kraujospūdis, raumenų silpnumas, ypač blauzdos raumenyse, mėšlungis, kojų parastezija, poliurija, nikturija, polidipsija. Liga prasideda laipsniškai, simptomai pasireiškia po 40 metų, dažniausiai diagnozuojami 3-4 gyvenimo dešimtmetyje.
Medicininė apžiūra:
· hipertenziniai, neurologiniai ir šlapimo sindromai.
Laboratoriniai tyrimai:
Kalio nustatymas kraujo serume;
· aldosterono koncentracijos kraujo plazmoje nustatymas;
· aldosterono ir renino santykio (ARR) nustatymas.
Pacientams, kuriems nustatytas teigiamas APC, prieš atliekant diferencinę PHA formų diagnostiką, rekomenduojama atlikti vieną iš 4 patvirtinamųjų PHA tyrimų (A).
PHA patvirtinantys testai
|
Patvirtinantis PGA testas |
Metodika | Interpretacija | Komentarai |
|
Natrio testas apkrova |
3 dienas didinti natrio suvartojimą >200 mmol (~6 g) per dieną, kontroliuojant kasdienį natrio išsiskyrimą, nuolat stebint normokalemiją vartojant kalio papildus. Kasdienis aldosterono išsiskyrimas nustatomas 3 tyrimo dienos ryte. | PGA mažai tikėtina, kai per parą aldosterono išskyrimas yra mažesnis nei 10 mg arba 27,7 nmol (išskyrus lėtinio inkstų nepakankamumo atvejus, kai aldosterono išskyrimas sumažėja). PHA diagnozė yra labai tikėtina, kai per parą aldosterono išskyrimas yra >12 mg (>33,3 nmol) pagal Mayo kliniką ir >14 mg (38,8 nmol) pagal Klivlando kliniką. | Tyrimas draudžiamas esant sunkioms hipertenzijos formoms, lėtiniam inkstų nepakankamumui, širdies nepakankamumui, aritmijai ar sunkiai hipokalemijai. Kasdienį šlapimą surinkti nepatogu. Diagnostinis tikslumas sumažėja dėl radioimunologinio metodo laboratorinių problemų (18-okso – aldosterono gliukuronidas yra nestabilus rūgščioje aplinkoje metabolitas). Šiuo metu HPLC tandeminė masės spektrometrija yra prieinama ir labiausiai pageidaujama. Sergant lėtiniu inkstų nepakankamumu, padidėjusi 18-oksogliukuronido aldosterono sekrecija gali nepastebėti. |
| Fiziologinio tirpalo testas | Gulint 1 valanda iki ryto pradžios (nuo 8:00 iki 9:30) 4 valandų trukmės intraveninė 2 litrų 0,9% NaCI infuzija. Kraujas ant renio, aldosterono, kortizono, kalio baziniame taške ir po 4 val. Kraujospūdžio ir pulso stebėjimas tyrimo metu. | Mažai tikėtina, kad PGA atsiras, kai po infuzijos aldosterono lygis yra 10 ng/dl. Pilka zona nuo 5 iki 10 ng/dl | Tyrimas draudžiamas esant sunkioms hipertenzijos formoms, lėtiniam inkstų nepakankamumui, širdies nepakankamumui, aritmijai ar sunkiai hipokalemijai. |
| Kaptoprilio testas |
Pacientai geria 25-50 mg kaptoprilio ne anksčiau kaip po valandos po ryto kilti. Kraujo mėginiai ARP, aldosterono ir kortizolio nustatymui atliekami prieš vartojant vaistą ir po 1-2 valandų (visa tai laikas, kai pacientas sėdi) |
Paprastai kaptoprilis sumažina aldosterono kiekį daugiau nei 30% pradinio lygio. Esant PHA, aldosteronas išlieka padidėjęs, esant žemam ARP. Esant IHA, skirtingai nei APA, gali šiek tiek sumažėti aldosterono kiekis. | Yra pranešimų apie daugybę klaidingai neigiamų ir dviprasmiškų rezultatų. |
Instrumentinės studijos:
· Antinksčių echoskopija (tačiau šio metodo jautrumas yra nepakankamas, ypač esant mažiems, mažesniems nei 1,0 cm skersmens dariniams);
· Antinksčių kompiuterinė tomografija (šiuo metodu navikinių darinių nustatymo tikslumas siekia 95%). Leidžia nustatyti naviko dydį, formą, vietinę vietą, įvertinti kontrasto kaupimąsi ir išplovimą (patvirtina arba atmeta antinksčių žievės vėžį). Kriterijai: gerybiniai dariniai dažniausiai yra vienalyčiai, jų tankis mažas, kontūrai aiškūs;
· scintigrafija su 131 I-cholesteroliu – kriterijai: aldosteromai būdingas asimetrinis radiofarmacinių preparatų kaupimasis (vienoje antinksčių liaukoje), priešingai dvišalei difuzinei antinksčių žievės smulkiai mazginei hiperplazijai;
· selektyvi antinksčių venų kateterizacija ir aldosterono bei kortizolio lygio nustatymas kraujyje, tekančiame iš dešinės ir kairės antinksčių liaukos (kraujo mėginiai imami iš abiejų antinksčių venų, taip pat iš apatinės tuščiosios venos). Kriterijai: Manoma, kad penkis kartus padidėjęs aldosterono ir kortizolio santykis patvirtina aldosteromos buvimą.
Indikacijos konsultacijai su specialistu:
· kardiologo konsultacija dėl antihipertenzinio gydymo parinkimo;
· endokrinologo konsultacija gydymo taktikai parinkti;
· kraujagyslių chirurgo konsultacija chirurginio gydymo metodo parinkimui.
Diagnostikos algoritmas:(schema)
ARS šiuo metu yra patikimiausias ir prieinamiausias PHA patikros metodas. Nustatant APC, kaip ir atliekant kitus biocheminius tyrimus, galimi klaidingai teigiami ir klaidingai neigiami rezultatai. ARS vertinamas kaip tyrimas, naudojamas pirminėje diagnostikoje, esant abejotiniems rezultatams dėl įvairių išorinių poveikių (vaistų vartojimo, kraujo paėmimo sąlygų nesilaikymo). Vaistų ir laboratorinių sąlygų poveikis ARS parodytas 2 lentelėje.
2 lentelė. Vaistai, turintys minimalų poveikį aldosterono kiekiui, kurie gali būti naudojami kraujospūdžiui kontroliuoti diagnozuojant PHA
| Narkotikų grupė | Tarptautinis nepatentuotas vaisto pavadinimas | Taikymo būdas | Komentaras |
|
ne dihidropiridinas kalcio blokatorius kanalai |
Verapamilis, ilgai veikianti forma | 90-120 mg. Du kartus per dieną |
Naudojamas vienas arba su kitais vaistai iš šios lentelės |
| vazodilatatorius | * Hidralazinas |
10-12,5 mg. du kartus per dieną su titruojant dozę, kad būtų pasiektas poveikis |
Išrašytas po verapamilio, as refleksinės tachikardijos stabilizatorius. Mažų dozių skyrimas sumažina riziką šalutinis poveikis (galvos skausmas, tremoras) |
|
α-adrenerginis blokatorius receptoriai |
* Prazosinas hidrochloridas |
0,5-1 mg du - trys kartus per dieną titruojant dozę Paveikti |
Posturalinės hipotenzijos kontrolė! |
Aldosterono ir renino santykio matavimas:
A. Pasirengimas APC nustatymui
1. Išmatavus kalio kiekį plazmoje, būtina koreguoti hipokalemiją. Kad nebūtų artefaktų ir pervertintas tikrasis kalio kiekis, kraujo mėginių ėmimas turi atitikti šias sąlygas:
· atliekamas švirkšto metodu (vacutainer nepageidautinas);
Venkite sugniaužti kumščius;
· paimti kraują ne anksčiau kaip po 5 sekundžių po žnyplės nuėmimo;
· plazmos atskyrimas mažiausiai 30 minučių po surinkimo.
2. Pacientas neturėtų riboti natrio suvartojimo.
3. Nutraukite vaistų, turinčių įtakos APC parametrams, vartojimą bent prieš 4 savaites:
· spironolaktonas, triamterenas;
· diuretikai;
· Saldymedžio šaknų produktai.
4. Jei ARS rezultatai vartojant minėtus vaistus nėra diagnostiniai, o hipertenzija kontroliuojama vaistais, turinčiais minimalų poveikį aldosterono kiekiui (žr. 2 lentelę), kitų vaistų, galinčių turėti įtakos ARS koncentracijai, vartojimą reikia nutraukti mažiausiai 2 savaitėms. :
· beta adrenoblokatoriai, centriniai alfa agonistai (klonidinas, a-metildopa), NVNU;
· AKF inhibitoriai, angiotenzino receptorių blokatoriai, renino inhibitoriai, dihidropiridino kalcio kanalų blokatoriai.
5. Jei reikia kontroliuoti hipertenziją, gydymas atliekamas vaistais, turinčiais minimalų poveikį aldosterono kiekiui (žr. 2 lentelę).
6. Būtina turėti informacijos apie geriamųjų kontraceptikų (OC) vartojimą ir pakaitinę hormonų terapiją, nes Estrogenų turintys vaistai gali sumažinti tiesioginę renino koncentraciją, todėl ARS rezultatas gali būti klaidingai teigiamas. Neatšaukite Gerai, šiuo atveju naudokite ARP, o ne RCC lygį.
B. Paėmimo sąlygos:
· surinkimas ryte, pacientui išbuvus vertikalioje padėtyje 2 valandas, pabuvus sėdimoje padėtyje apie 5-15 min.
· mėginių ėmimas pagal A dalį. 1, stazės ir hemolizės atveju mėginius reikia imti pakartotinai.
· prieš centrifugavimą laikykite mėgintuvėlį kambario temperatūroje (o ne ant ledo, nes šaltos sąlygos padidina APP); po centrifugavimo greitai užšaldykite plazmos komponentą.
C. Veiksniai, turintys įtakos rezultatų aiškinimui:
· amžius > 65 metai turi įtakos renino koncentracijos mažėjimui, dirbtinai padidinamas ARS;
· paros laikas, maisto (druskos) dieta, laikysenos padėties laikotarpis;
· vaistai;
· kraujo paėmimo technikos pažeidimai;
· kalio kiekis;
· kreatinino kiekis (inkstų nepakankamumas sukelia klaidingai teigiamą APC).
Diferencinė diagnostika
Diferencinė diagnozė ir papildomų tyrimų pagrindimas
3 lentelė. Diagnostiniai PHA tyrimai
| Diagnostinis testas | Antinksčių adenoma | Antinksčių hiperplazija | ||
| APA | APRA | IGA | PGN | |
| Ortostatinis testas (aldosterono nustatymas plazmoje 2 valandas išbuvus vertikalioje padėtyje |
Sumažėti arba nepakeisti |
Padidinti |
Padidinti |
Sumažėti arba nepakeisti |
|
18-hidrokortikosterono serumas |
> 100 ng/dl |
> 100 ng/dl |
< 100 нг/дл |
> 100 ng/dl |
|
18-hidroksikortizolio išskyrimas |
> 60 mcg per dieną |
< 60 мкг/сут |
< 60 мкг/сут |
> 60 mcg per dieną |
| Tetra-hidro-18-hidroksi-kortizolio išskyrimas |
> 15 mcg per dieną |
< 15 мкг/сут |
< 15 мкг/сут | < 15 мкг/сут |
|
Kompiuterinė antinksčių tomografija |
Vienoje pusėje mazgas | Vienoje pusėje mazgas |
Dvišalė hiperplazija, ± mazgai |
Vienpusis hiperplazija, ± mazgai |
|
Antinksčių venų kateterizacija |
Lateralizacija | Lateralizacija | Nėra lateralizacijos | Nėra lateralizacijos |
Gydymas
Gydymui naudojami vaistai (veikliosios medžiagos).
Gydymui naudojamų vaistų grupės pagal ATC
Gydymas (ambulatorija)
GYDYMO TAKTIKA ambulatoriniu lygiu: tik priešoperacinio pasiruošimo atveju (žr. paciento valdymo schemą žingsnis po žingsnio):
1) aldosterono antagonisto - spironolaktono - pradinė 50 mg dozė 2 kartus per dieną paskyrimas, po 7 dienų toliau didinant iki vidutinės 200 - 400 mg per parą dozės 3 - 4 dozėmis. Jei neveiksmingas, dozė padidinama iki 600 mg per parą;
2) siekiant sumažinti kraujospūdį, kol kalio kiekis normalizuosis, galima skirti dihidropiridino kalcio kanalų blokatorių po 30-90 mg/d.;
3) hipokalemijos korekcija (kalį tausojantys diuretikai, kalio papildai);
4) spironolaktonas naudojamas IHA gydyti. Vyrų erekcijos disfunkcijos atvejais jį galima pakeisti amiloridu* 10-30 mg per parą 2 dozėmis arba triamterenu iki 300 mg per parą 2-4 dozėmis. Šie vaistai normalizuoja kalio kiekį, bet nemažina kraujospūdžio, todėl būtina pridėti saluretikų, kalcio antagonistų, AKF inhibitorių ir angiotenzino II antagonistų;
5) sergant PHPA, deksametazonas skiriamas individualiai parinktomis dozėmis, būtinomis hipokalemijai pašalinti, galbūt kartu su antihipertenziniais vaistais.
*kreiptis po registracijos Kazachstano Respublikos teritorijoje
Nemedikamentinis gydymas:
· režimas: švelnus režimas;
< 2 г/сут.
Gydymas vaistais(pasirengimas prieš operaciją)
Būtinų vaistų sąrašas(turint 100 % taikymo tikimybę):
| Narkotikų grupė | Tarptautinis nepatentuotas vaisto pavadinimas | Indikacijos | Įrodymų lygis |
| Aldosterono antagonistai | spironolaktonas | pasirengimas prieš operaciją | A |
| Kalcio antagonistai | nifedipinas, amlodipinas | kraujospūdžio mažinimas ir korekcija | A |
| Natrio kanalų blokatoriai |
triamterenas amiloridas |
kalio kiekio korekcija | SU |
Papildomų vaistų sąrašas (mažesnė nei 100 % vartojimo tikimybė): nėra.
Tolesnis valdymas:
· siuntimas į ligoninę chirurginiam gydymui.
Chirurginė intervencija: ne.
kraujospūdžio lygio stabilizavimas;
· kalio kiekio normalizavimas.
Gydymas (stacionarus)
TAKTIKAGYDYMAS STACIONALINIS
Chirurgija(paciento maršrutas) 
Nemedikamentinis gydymas:
· režimas: švelnus režimas;
Dieta: valgomosios druskos apribojimas iki< 2 г/сут.
Gydymas vaistais:
Būtinų vaistų sąrašas (kurių vartojimo tikimybė yra 100%):
Papildomų vaistų sąrašas (mažesnė nei 100 % vartojimo tikimybė):
Tolesnis valdymas: kraujospūdžio kontrolė siekiant išvengti ligos atkryčių, antihipertenzinių vaistų vartojimas pacientams, sergantiems IHA ir HPHA, visą gyvenimą, terapeuto ir kardiologo stebėjimas.
Gydymo veiksmingumo rodikliai:
· kontroliuojamas kraujospūdis, normalizuojamas kalio kiekis kraujyje.
Hospitalizacija
HOSPITALIZAVIMO INDIKACIJOS, NURODANT HOSITALIZAVIMO RŪŠĮ
Indikacijos planuojamai hospitalizuoti:
· chirurginiam gydymui.
Indikacijos skubiai hospitalizuoti:
· hipertenzinė krizė/insultas;
· sunki hipokalemija.
Informacija
Šaltiniai ir literatūra
- Kazachstano Respublikos sveikatos apsaugos ministerijos Jungtinės medicinos paslaugų kokybės komisijos posėdžių protokolai, 2017 m.
- 1) Pirminis hiperaldosteronizmas. klinikinės rekomendacijos. Endokrininė chirurgija Nr.2 (3), 2008, p. 6-13. 2) Klinikinė endokrinologija. Vadovas / Red. N. T. Starkova. - 3 leidimas, pataisytas. ir papildomas - Sankt Peterburgas: Petras, 2002. - P. 354-364. - 576 p. 3) Endokrinologija. 1 tomas. Hipofizės, skydliaukės ir antinksčių ligos. Sankt Peterburgas. SpetsLit., 2011. 4) Endokrinologija. Redagavo N. Lavinas. Maskva. 1999. 191-204 p. 5) Funkcinė ir vietinė diagnostika endokrinologijoje. S.B. Shustovas, Yu.Sh. Chalimovas, G.E. Trufanovas. Puslapis 211-216. 6) Vidaus ligos. R. Harrisonas. Tomas Nr6. Maskva. 2005. Pp. 519-536. 7) Endokrinologija pagal Williamsą. Antinksčių žievės ligos ir endokrininė arterinė hipertenzija. Henry M. Cronenberg, Shlomo Melmed, Kenneth S. Polonsky, P. Reed Larsen. Maskva. 2010. Pp. 176-194. 8) Klinikinės rekomendacijos „Antinksčių incidentaloma (diagnozė ir diferencinė diagnostika).“ Metodinės rekomendacijos pirminės sveikatos priežiūros gydytojams. Maskva, 2015. 9) Pirminiu aldosteronizmu sergančių pacientų atvejo nustatymas, diagnostika ir gydymas: endokrininės visuomenės klinikinės praktikos gairės 10) John W. Funder, Robert M. Carey, Franco Mantero, M. Hassan Murad, Martin Reincke, Hirotaka Shibata , Michael Stowasser, William F. Young, Jr; Pirminio aldosteronizmo valdymas: atvejo nustatymas, diagnostika ir gydymas: endokrininės visuomenės klinikinės praktikos gairės. J Clin Endocrinol Metab 2016; 101(5): 1889-1916. doi: 10.1210/jc.2015-4061 11) Parthasarathy HK, Ménard J, White WB, Young WF, Williams GH, Williams B, Ruilope LM, McInnes GT, Connell JM ir MacDonald TM. Dvigubai aklas, atsitiktinių imčių tyrimas, kuriame lyginamas eplerenono ir spironolaktono antihipertenzinis poveikis pacientams, sergantiems hipertenzija, ir pirminio aldosteronizmo įrodymais. Journal of hypertension, 2011, 29(5), 980 12) Mulatero P, Rabbia F, Milan A, Paglieri C, Morello F, Chiandussi L, Veglio F. Narkotikų poveikis aldosterono/plazmos renino aktyvumo santykiui pirminiame aldosteronizme. Hipertenzija. 2002 m. gruodis;40(6):897-902. 13) Pechère-Bertschi A, Herpin D, Lefebvre H. SFE/SFHTA/AFCE konsensusas dėl pirminio aldosteronizmo, 7 dalis: Pirminio aldosteronizmo gydymas vaistais. Ann Endocrinol (Paryžius). 2016 liepa;77(3):226-34. doi: 10.1016/j.ando.2016.01.010. Epub 2016 birželio 14 d.
Informacija
ORGANIZACINIAI PROTOKOLO ASPEKTAI
Protokolo kūrėjų sąrašas:
1) Laura Bakhytzhanovna Danyarova - medicinos mokslų kandidatė, endokrinologė, Kardiologijos ir vidaus ligų mokslinio tyrimo instituto RSE endokrinologijos skyriaus vedėja.
2) Raisova Aigul Muratovna - medicinos mokslų kandidatė, Kardiologijos ir vidaus ligų mokslinio tyrimo instituto RSE terapinio skyriaus vedėja.
3) Smagulova Gaziza Azhmagievna – medicinos mokslų kandidatė, M.Ospanovo vardo Vakarų Kazachstano valstybinio medicinos universiteto Vidaus ligų propedeutikos ir klinikinės farmakologijos katedros vedėja.
Jokio interesų konflikto atskleidimas: Nr.
Recenzentai:
Bazarbekova Rimma Bazarbekovna - medicinos mokslų daktarė, profesorė, UAB „Kazachų medicinos tęstinio mokymo universitetas“ Endokrinologijos katedros vedėja.
Protokolo peržiūros sąlygų nurodymas: protokolo peržiūra praėjus 5 metams nuo jo paskelbimo ir nuo jo įsigaliojimo dienos arba esant naujiems metodams, turintiems pakankamai įrodymų.
Prikabinti failai
Dėmesio!
- Savarankiškai gydydami galite padaryti nepataisomą žalą savo sveikatai.
- MedElement svetainėje ir mobiliosiose aplikacijose „MedElement“, „Lekar Pro“, „Dariger Pro“, „Ligos: terapeuto vadovas“ skelbiama informacija negali ir neturi pakeisti tiesioginės konsultacijos su gydytoju. Būtinai kreipkitės į gydymo įstaigą, jei turite kokių nors jums rūpimų ligų ar simptomų.
- Vaistų pasirinkimas ir jų dozavimas turi būti aptarti su specialistu. Tik gydytojas, atsižvelgdamas į ligą ir paciento kūno būklę, gali paskirti tinkamą vaistą ir jo dozę.
- „MedElement“ svetainė ir mobiliosios aplikacijos „MedElement“, „Lekar Pro“, „Dariger Pro“, „Ligos: terapeuto katalogas“ yra išskirtinai informacijos ir nuorodų ištekliai. Šioje svetainėje paskelbta informacija neturėtų būti naudojama neteisėtai pakeisti gydytojo nurodymus.
- MedElement redaktoriai nėra atsakingi už jokius sužalojimus ar turtinę žalą, atsiradusią dėl šios svetainės naudojimo.
– patologinė būklė, kurią sukelia padidėjusi aldosterono, pagrindinio antinksčių žievės mineralokortikoidinio hormono, gamyba. Sergant pirminiu hiperaldosteronizmu, pastebima arterinė hipertenzija, galvos skausmai, kardialgija ir širdies ritmo sutrikimai, neryškus matymas, raumenų silpnumas, parestezija ir traukuliai. Sergant antriniu hiperaldosteronizmu, išsivysto periferinė edema, lėtinis inkstų nepakankamumas, atsiranda dugno pakitimų. Įvairių tipų hiperaldosteronizmo diagnostika apima biocheminę kraujo ir šlapimo analizę, funkcinius streso testus, ultragarsą, scintigrafiją, MRT, selektyvią venografiją, širdies, kepenų, inkstų ir inkstų arterijų tyrimą. Hiperaldosteronizmas sergant aldosteroma, antinksčių vėžiu ir inkstų reninoma gydomas chirurginiu būdu, kitų formų – medikamentinis.
TLK-10
E26
Bendra informacija
Hiperaldosteronizmas apima visą kompleksą skirtingų patogenezės, bet panašių klinikinių požymių sindromų, atsirandančių esant perteklinei aldosterono sekrecijai. Hiperaldosteronizmas gali būti pirminis (sukeltas pačių antinksčių patologijos) ir antrinis (sukeliamas dėl renino hipersekrecijos sergant kitomis ligomis). Pirminis hiperaldosteronizmas diagnozuojamas 1-2% pacientų, sergančių simptomine arterine hipertenzija. Endokrinologijoje 60-70% pirminiu hiperaldosteronizmu sergančių pacientų yra 30-50 metų moterys; Aprašyti keli vaikų hiperaldosteronizmo atvejai.
Hiperaldosteronizmo priežastys
Priklausomai nuo etiologinio faktoriaus, išskiriamos kelios pirminio hiperaldosteronizmo formos, iš kurių 60-70% atvejų yra Kono sindromas, kurio priežastis yra aldosteroma – aldosteroną gaminanti antinksčių žievės adenoma. Dvišalė difuzinė antinksčių žievės mazginė hiperplazija sukelia idiopatinį hiperaldosteronizmą.
Yra reta šeiminė pirminio hiperaldosteronizmo forma su autosominiu dominuojančiu paveldėjimo tipu, kurį sukelia 18-hidroksilazės fermento defektas, kurio renino-angiotenzino sistema nekontroliuoja ir koreguojama gliukokortikoidais (pasireiškia jauniems pacientams, dažnai arterinės hipertenzijos atvejų šeimos istorijoje). Retais atvejais pirminį hiperaldosteronizmą gali sukelti antinksčių vėžys, kuris gali gaminti aldosteroną ir deoksikortikosteroną.
Antrinis hiperaldosteronizmas atsiranda kaip daugelio širdies ir kraujagyslių sistemos ligų, kepenų ir inkstų patologijų komplikacija. Antrinis hiperaldosteronizmas pasireiškia širdies nepakankamumu, piktybine hipertenzija, kepenų ciroze, Barterio sindromu, inkstų arterijų displazija ir stenoze, nefroziniu sindromu, inkstų reninoma ir inkstų nepakankamumu.
Padidėjusią renino sekreciją ir antrinio hiperaldosteronizmo vystymąsi lemia natrio netekimas (dėl dietos, viduriavimas), cirkuliuojančio kraujo tūrio sumažėjimas dėl kraujo netekimo ir dehidratacijos, per didelis kalio vartojimas, ilgalaikis tam tikrų vaistų (diuretikų, diuretikų) vartojimas. SGK, vidurius laisvinantys vaistai). Pseudohiperaldosteronizmas išsivysto, kai sutrinka distalinių inkstų kanalėlių atsakas į aldosteroną, kai, nepaisant didelio jo kiekio kraujo serume, stebima hiperkalemija. Hiperaldosteronizmas be antinksčių pastebimas gana retai, pavyzdžiui, esant kiaušidžių, skydliaukės ir žarnyno patologijoms.
Patogenezė
Pirminis hiperaldosteronizmas (mažas renino kiekis) paprastai yra susijęs su naviku arba hiperplaziniu antinksčių žievės pažeidimu ir jam būdingas padidėjęs aldosterono sekrecijos derinys su hipokalemija ir arterine hipertenzija.
Pirminio hiperaldosteronizmo patogenezės pagrindas yra aldosterono pertekliaus įtaka vandens ir elektrolitų pusiausvyrai: padidėja natrio ir vandens jonų reabsorbcija inkstų kanalėliuose ir padidėja kalio jonų išsiskyrimas su šlapimu, dėl to atsiranda skysčių susilaikymas ir hipervolemija, metabolinė. alkalozė, sumažėjusi plazmos renino gamyba ir aktyvumas. Yra hemodinamikos sutrikimas – padidėjęs kraujagyslių sienelės jautrumas endogeninių spaudimo faktorių veikimui ir periferinių kraujagyslių atsparumas kraujotakai. Sergant pirminiu hiperaldosteronizmu, sunkus ir užsitęsęs hipokaleminis sindromas sukelia distrofinius inkstų kanalėlių pokyčius (kaliopenę nefropatiją) ir raumenis.
Antrinis (didelis aldosteronizmas) hiperaldosteronizmas pasireiškia kompensaciniu būdu, reaguojant į inkstų kraujotakos tūrio sumažėjimą sergant įvairiomis inkstų, kepenų ir širdies ligomis. Antrinis hiperaldosteronizmas išsivysto dėl renino-angiotenzino sistemos aktyvavimo ir padidėjusios renino gamybos inkstų jukstaglomerulinio aparato ląstelėse, kurios pernelyg stimuliuoja antinksčių žievę. Pirminiam hiperaldosteronizmui būdingi sunkūs elektrolitų sutrikimai antrinėje formoje nepasireiškia.
Hiperaldosteronizmo simptomai
Klinikinis pirminio hiperaldosteronizmo vaizdas atspindi vandens ir elektrolitų pusiausvyros sutrikimus, kuriuos sukelia hiperaldosterono sekrecija. Dėl natrio ir vandens susilaikymo pirminiu hiperaldosteronizmu sergantiems pacientams pasireiškia sunki ar vidutinio sunkumo arterinė hipertenzija, galvos skausmai, skaudantys širdies skausmai (kardialgija), širdies ritmo sutrikimai, akies dugno pakitimai su regos funkcijos pablogėjimu (hipertenzinė angiopatija, angiosklerozė). , retinopatija).
Kalio trūkumas sukelia greitą nuovargį, raumenų silpnumą, paresteziją, įvairių raumenų grupių traukulius, periodinį pseudoparalyžių; sunkiais atvejais - iki miokardo distrofijos, kalipeninės nefropatijos, nefrogeninio cukrinio diabeto išsivystymo. Pirminio hiperaldosteronizmo atveju, kai nėra širdies nepakankamumo, periferinė edema nepastebėta.
Sergant antriniu hiperaldosteronizmu, stebimas aukštas kraujospūdžio lygis (kai diastolinis kraujospūdis > 120 mm Hg), palaipsniui sukeliantis kraujagyslių sienelės pažeidimą ir audinių išemiją, inkstų funkcijos pablogėjimą ir lėtinio inkstų nepakankamumo išsivystymą, akių dugnas (kraujavimas, neuroretinopatija). Dažniausias antrinio hiperaldosteronizmo požymis yra edema, retais atvejais pasireiškia hipokalemija. Antrinis hiperaldosteronizmas gali pasireikšti be arterinės hipertenzijos (pavyzdžiui, su Barterio sindromu ir pseudohiperaldosteronizmu). Kai kuriems pacientams pasireiškia besimptomis hiperaldosteronizmas.
Diagnostika
Diagnozė apima įvairių hiperaldosteronizmo formų diferencijavimą ir jų etiologijos nustatymą. Atliekant pradinę diagnozę, atliekama renino-angiotenzino-aldosterono sistemos funkcinės būklės analizė, nustatant aldosterono ir renino kiekį kraujyje ir šlapime ramybės būsenoje bei atlikus streso testus, kalio ir natrio pusiausvyrą bei AKTH, kurios reguliuoja aldosterono sekreciją.
Pirminiam hiperaldosteronizmui būdingas padidėjęs aldosterono kiekis kraujo serume, sumažėjęs plazmos renino aktyvumas (PRA), didelis aldosterono/renino santykis, hipokalemija ir hipernatremija, mažas santykinis šlapimo tankis, reikšmingas paros kiekio padidėjimas. kalio ir aldosterono išsiskyrimas su šlapimu. Pagrindinis antrinio hiperaldosteronizmo diagnostikos kriterijus yra padidėjęs ARP lygis (sergant reninoma - daugiau nei 20–30 ng/ml/val.).
Siekiant atskirti atskiras hiperaldosteronizmo formas, atliekamas tyrimas su spironolaktonu, tyrimas su hipotiazido krūviu, „žygiavimo“ testas. Siekiant nustatyti šeiminę hiperaldosteronizmo formą, atliekamas genomo tipavimas naudojant PGR. Esant gliukokortikoidais koreguotam hiperaldosteronizmui, diagnostinės reikšmės turi bandomasis gydymas deksametazonu (prednizolonu), kuris pašalina ligos apraiškas ir normalizuoja kraujospūdį.
Pažeidimo pobūdžiui nustatyti (aldosteroma, difuzinė mazginė hiperplazija, vėžys) naudojami vietiniai diagnostikos metodai: antinksčių ultragarsas, scintigrafija, antinksčių KT ir MRT, selektyvi venografija, kartu nustatant aldosterono kiekį ir kortizolio antinksčių venų kraujyje. Taip pat svarbu nustatyti ligą, sukėlusią antrinį hiperaldosteronizmą, tiriant širdies, kepenų, inkstų ir inkstų arterijų būklę (EchoCG, EKG, kepenų ultragarsu, inkstų ultragarsu, Doplerio ultragarsu ir inkstų arterijų dvipusiu skenavimu). , kelių pjūvių KT, MR angiografija).
Hiperaldosteronizmo gydymas
Hiperaldosteronizmo gydymo metodo ir taktikos pasirinkimas priklauso nuo aldosterono hipersekrecijos priežasties. Pacientus tiria endokrinologas, kardiologas, nefrologas, oftalmologas. Narkotikų gydymas kalį tausojančiais diuretikais (spirolaktonu) atliekamas esant įvairioms hiporenineminio hiperaldosteronizmo formoms (antinksčių hiperplazijai, aldosteromai) kaip parengiamoji stadija operacijai, kuri padeda normalizuoti kraujospūdį ir pašalinti hipokalemiją. Nurodoma mažai druskos dieta, kurios sudėtyje yra daugiau kalio turinčių maisto produktų, taip pat kalio papildų skyrimas.
Aldosteromos ir antinksčių vėžio gydymas yra chirurginis ir susideda iš pažeistos antinksčių pašalinimo (adrenalektomija) iš anksto atkuriant vandens ir elektrolitų balansą. Pacientai, sergantys abipuse antinksčių hiperplazija, dažniausiai gydomi konservatyviai (spironolaktonu) kartu su AKF inhibitoriais, kalcio kanalų antagonistais (nifedipinu). Sergant hiperplazinėmis hiperaldosteronizmo formomis, pilna abipusė antinksčių pašalinimas ir dešinioji antinksčių pašalinimas kartu su visa kairiojo antinksčio rezekcija yra neveiksmingi. Hipokalemija išnyksta, tačiau nėra norimo hipotenzinio poveikio (BP normalizuojasi tik 18% atvejų) ir yra didelė rizika susirgti ūminiu antinksčių nepakankamumu.
Esant hiperaldosteronizmui, kurį galima koreguoti gliukokortikoidų terapija, hormoniniams ir medžiagų apykaitos sutrikimams šalinti bei kraujospūdžiui normalizuoti skiriamas hidrokortizonas arba deksametazonas. Antrinio hiperaldosteronizmo atveju kombinuotas antihipertenzinis gydymas atliekamas atsižvelgiant į patogenetinį pagrindinės ligos gydymą, privalomai stebint EKG ir kalio kiekį kraujo plazmoje.
Esant antriniam hiperaldosteronizmui dėl inkstų arterijos stenozės, norint normalizuoti kraujotaką ir inkstų funkciją, galima atlikti perkutaninį rentgeno endovaskulinį balioninį išsiplėtimą, pažeistos inkstų arterijos stentavimą ar atvirą rekonstrukcinę operaciją. Jei nustatoma inkstų reninoma, nurodomas chirurginis gydymas.
Hiperaldosteronizmo prognozė ir prevencija
Hiperaldosteronizmo prognozė priklauso nuo pagrindinės ligos sunkumo, širdies ir kraujagyslių bei šlapimo sistemos pažeidimo laipsnio, savalaikiškumo ir gydymo. Radikalus chirurginis gydymas arba adekvatus gydymas vaistais užtikrina didelę pasveikimo tikimybę. Antinksčių vėžio prognozė yra bloga.
Siekiant išvengti hiperaldosteronizmo, būtina nuolatinė klinikinė arterine hipertenzija, kepenų ir inkstų ligomis sergančių asmenų stebėjimas; laikytis medicininių rekomendacijų dėl vaistų ir dietos.
Pirminis aldosteronizmas (Conn sindromas) yra aldosteronizmas, kurį sukelia autonominė aldosterono gamyba antinksčių žievėje (dėl hiperplazijos, adenomos ar karcinomos). Simptomai ir požymiai yra kartais silpnumas, padidėjęs kraujospūdis ir hipokalemija. Diagnozė apima aldosterono koncentracijos plazmoje ir plazmos renino aktyvumo nustatymą. Gydymas priklauso nuo priežasties. Jei įmanoma, navikas pašalinamas; hiperplazijos atveju spironolaktonas ar panašūs vaistai gali normalizuoti kraujospūdį ir sukelti kitų klinikinių apraiškų išnykimą.
Aldosteronas yra stipriausias mineralokortikoidas, kurį gamina antinksčiai. Jis reguliuoja natrio susilaikymą ir kalio netekimą. Inkstuose aldosteronas sukelia natrio pernešimą iš distalinių kanalėlių spindžio į kanalėlių ląsteles mainais į kalį ir vandenilį. Tas pats poveikis pastebimas seilių ir prakaito liaukose, žarnyno gleivinės ląstelėse ir tarpląstelinio ir tarpląstelinio skysčio mainuose.
Aldosterono sekreciją reguliuoja renino-angiotenzino sistema ir, kiek mažesniu mastu, AKTH. Reninas, proteolitinis fermentas, kaupiasi jukstaglomerulinėse inkstų ląstelėse. Sumažėjęs kraujo tėkmės tūris ir greitis aferentinėse inkstų arteriolėse skatina renino sekreciją. Reninas kepenų angiotenzinogeną paverčia angiotenzinu I, kuris, veikiant angiotenziną konvertuojantis fermentas, paverčia angiotenzinu II. Angiotenzinas II sukelia aldosterono sekreciją ir, kiek mažesniu mastu, kortizolio ir deoksikortikosterono sekreciją, kurie taip pat turi spaudimą skatinantį poveikį. Natrio ir vandens susilaikymas, kurį sukelia padidėjusi aldosterono sekrecija, padidina cirkuliuojančio kraujo tūrį ir sumažina renino sekreciją.
Pirminio hiperaldosteronizmo sindromą aprašė J. Conn (1955) dėl aldosteroną gaminančios antinksčių žievės adenomos (aldosteromos), kurią pašalinus pacientas visiškai pasveiko. Šiuo metu kolektyvinė pirminio hiperaldosteronizmo samprata vienija daugybę ligų, kurios yra panašios klinikinėmis ir biocheminėmis savybėmis, bet skirtingos patogeneze, kurios yra pagrįstos per dideliu ir nepriklausomu (arba iš dalies priklausomu) nuo renino-angiotenzino sistemos aldosterono gamybos. antinksčių žievė.
, , , , , , , , , , ,
TLK-10 kodas
E26.0 Pirminis hiperaldosteronizmas
Kas sukelia pirminį aldosteronizmą?
Pirminį aldosteronizmą gali sukelti antinksčių žievės glomerulų sluoksnio adenoma, dažniausiai vienpusė, arba, rečiau, karcinoma ar antinksčių hiperplazija. Sergant antinksčių hiperplazija, kuri dažniau stebima vyresnio amžiaus vyrams, abi antinksčiai yra pernelyg aktyvūs ir nėra adenomos. Klinikinis vaizdas taip pat gali būti stebimas esant įgimtai antinksčių hiperplazijai dėl 11-hidroksilazės trūkumo ir dominuojančiam paveldėtam deksametazono slopintam hiperaldosteronizmui.
Pirminio aldosteronizmo simptomai
Klinikinis pirminio hiperaldosteronizmo atvejis
2012-01-31 į VšĮ Kazanės klinikinės ligoninės endokrinologijos skyrių paguldyta pacientė M., 43 metų moteris, skundžiasi galvos skausmais, galvos svaigimu, kai kraujospūdis pakilo iki maksimumo 200/100 mm Hg. Art. (esant patogiam kraujospūdžiui 150/90 mm Hg), bendras raumenų silpnumas, kojų mėšlungis, bendras silpnumas, nuovargis.
Ligos istorija. Liga vystėsi palaipsniui. Penkerius metus pacientė pastebėjo padidėjusį kraujospūdį, dėl kurio ją stebėjo terapeutas jos gyvenamojoje vietoje ir jai buvo skirta antihipertenzinė terapija (enalaprilis). Maždaug prieš 3 metus pradėjau jausti periodinius kojų skausmus, mėšlungį, raumenų silpnumą, kurie atsirado be matomų provokuojančių veiksnių ir praeidavo savaime per 2-3 savaites. Nuo 2009 m. 6 kartus gydėsi stacionariai įvairių gydymo įstaigų neurologiniuose skyriuose su diagnoze Lėtinė demielinizuojanti polineuropatija, poūmiai besiformuojantis generalizuotas raumenų silpnumas. Vienas iš epizodų buvo susijęs su kaklo raumenų silpnumu ir galvos nukritimu.
Infuzuojant prednizoloną ir poliarizuojantį mišinį, pagerėjimas įvyko per kelias dienas. Pagal kraujo tyrimus kalio yra 2,15 mmol/l.
Nuo 2011-12-26 iki 2012-01-25 ji buvo paguldyta į Respublikinę klinikinę ligoninę, kur buvo paguldyta su skundais dėl bendro raumenų silpnumo ir periodinių kojų mėšlungio. Buvo atliktas tyrimas, kurio metu nustatyta: 2011 m. gruodžio 27 d. kraujo tyrimas: ALT - 29 U/L, AST - 14 U/L, kreatininas - 53 µmol/L, kalis 2,8 mmol/L, karbamidas - 4,3 mmol/L. , iš viso Baltymų 60 g/l, bilirubino iš viso. - 14,7 µmol/l, CPK - 44,5, LDH - 194, fosforas 1,27 mmol/l, kalcis - 2,28 mmol/l.
Šlapimo tyrimas 2011-12-27; specifinis svoris - 1002, baltymai - pėdsakai, leukocitai - 9-10 ląstelėje, epit. pl - 20-22 p/z.
Hormonai kraujyje: T3sv - 4,8, T4sv - 13,8, TSH - 1,1 μmE/l, kortizolis - 362,2 (normalus 230-750 nmol/l).
Ultragarsas: Kairieji inkstai: 97x46 mm, parenchima 15 mm, padidėjęs echogeniškumas, FLS - 20 mm. Echogeniškumas padidėja. Ertmė nėra išplėsta. Dešinysis 98x40 mm. Parenchima 16 mm, echogeniškumas padidėjęs, CL 17 mm. Echogeniškumas padidėja. Ertmė nėra išplėsta. Aplink piramides abiejose pusėse vizualizuojamas hiperechoinis apvadas. Remiantis fizine apžiūra ir laboratoriniais duomenimis, rekomenduota atlikti papildomus tyrimus, siekiant pašalinti antinksčių kilmės endokrininę patologiją.
Antinksčių ultragarsas: kairiojo antinksčio projekcijoje vizualizuojamas izoechoinis apvalus 23x19 mm darinys. Dešiniojo antinksčio projekcijoje patologiniai dariniai nėra patikimai vizualizuojami.
Šlapimas katecholaminams: Diurezė - 2,2 l, adrenalinas - 43,1 nmol/d. (normalus 30-80 nmol/d.), norepinefrinas - 127,6 nmol/l (normalus 20-240 nmol/d.). Šie rezultatai atmetė feochromocitomos buvimą kaip galimą nekontroliuojamos hipertenzijos priežastį. Reninas nuo 01/13/12-1,2 µIU/ml (N vertikalus - 4,4-46,1; horizontalus 2,8-39,9), aldosteronas 1102 pg/ml (normalus: gulint 8-172, sėdint 30 -355).
RCT, datuota 2012-01-18: RCT kairiojo antinksčio darinio požymiai (kairiojo antinksčio medialiniame žiedkotyje ovalo formos izodensinis darinys, kurio matmenys 25*22*18 mm, vienalytis, tankis 47 NU yra nustatytas.
Remiantis anamneze, klinikiniu vaizdu, laboratorinių ir instrumentinių tyrimų metodų duomenimis, nustatyta klinikinė diagnozė: Pirminis hiperaldosteronizmas (kairiojo antinksčio aldosteroma), pirmą kartą nustatytas hipokaleminio sindromo, neurologinių simptomų ir sinusinės tachikardijos forma. Hipokaleminiai periodiniai traukuliai su bendru raumenų silpnumu. Hipertenzija, 3 stadija, 1 stadija. CHF 0. Sinusinė tachikardija. Šlapimo takų infekcija yra gydymo stadijoje.
Hiperaldosteronizmo sindromas pasireiškia klinikinėmis apraiškomis, kurias sukelia trys pagrindiniai simptomų kompleksai: arterinė hipertenzija, kuri gali turėti arba krizinę eigą (iki 50%) arba nuolatinę; nervų ir raumenų laidumo ir jaudrumo sutrikimas, susijęs su hipokalemija (35–75% atvejų); sutrikusi inkstų kanalėlių funkcija (50-70 proc. atvejų).
Pacientei buvo rekomenduotas chirurginis gydymas, pašalinantis hormonus gaminantį antinksčių naviką – laparoskopinė adrenalektomija kairėje. RCH pilvo chirurgijos skyriuje atlikta operacija – laparoskopinė adrenalektomija kairėje. Pooperacinis laikotarpis buvo nenutrūkstamas. 4 dieną po operacijos (12-11-02) kalio kiekis kraujyje buvo 4,5 mmol/l. Kraujospūdis 130/80 mm Hg. Art.
, , , , , ,
Antrinis aldosteronizmas
Antrinis aldosteronizmas yra padidėjusi aldosterono gamyba antinksčiuose, reaguojant į ne hipofizės, ne antinksčių dirgiklius, įskaitant inkstų arterijų stenozę ir hipovolemiją. Simptomai yra panašūs į pirminio aldosteronizmo simptomus. Gydymas apima pagrindinės priežasties pašalinimą.
Antrinį aldosteronizmą sukelia inkstų kraujotakos sumažėjimas, kuris stimuliuoja renino ir angiotenzino mechanizmą, dėl kurio padidėja aldosterono sekrecija. Inkstų kraujotakos sumažėjimo priežastys yra obstrukcinės inkstų arterijos ligos (pavyzdžiui, ateroma, stenozė), inkstų vazokonstrikcija (su piktybine hipertenzija), ligos, kurias lydi edema (pvz., Širdies nepakankamumas, cirozė su ascitu, nefrozinis sindromas). Sergant širdies nepakankamumu sekrecija gali būti normali, tačiau sumažėja kepenų kraujotaka ir aldosterono metabolizmas, todėl cirkuliuojančio hormono lygis yra aukštas.
Pirminio aldosteronizmo diagnozė
Diagnozė įtariama pacientams, sergantiems hipertenzija ir hipokalemija. Laboratoriniai tyrimai susideda iš aldosterono koncentracijos plazmoje ir plazmos renino aktyvumo (PRA) nustatymo. Tyrimus reikia atlikti, kai pacientas 4-6 savaites nevartoja renino ir angiotenzino sistemą veikiančių vaistų (pvz., tiazidinių diuretikų, AKF inhibitorių, angiotenzino antagonistų, blokatorių). ARP paprastai matuojamas ryte pacientui gulint. Paprastai pacientų, sergančių pirminiu aldosteronizmu, aldosterono koncentracija plazmoje yra didesnė nei 15 ng/dl (>0,42 nmol/L) ir mažas ARP lygis, o plazmos aldosterono (nanogramais/dL) ir ARP santykis yra nanogramais/(mLh) ] didesnis nei 20 .
Pirminis hiperaldosteronizmas (PHA, Conn sindromas) yra kolektyvinė sąvoka, apimanti patologines sąlygas, kurios yra panašios klinikinėmis ir biocheminėmis savybėmis ir skiriasi patogeneze. Šio sindromo pagrindas yra per didelė hormono aldosterono, kurį gamina antinksčių žievė, autonominė arba iš dalies nepriklausoma nuo renino-angiotenzino sistemos, gamyba.
| TLK-10 | E26.0 |
|---|---|
| TLK-9 | 255.1 |
| LigosDB | 3073 |
| MedlinePlus | 000330 |
| emedicina | med/432 |
| Tinklelis | D006929 |
Palikite prašymą ir per kelias minutes surasime jums patikimą gydytoją ir padėsime susitarti su juo. Arba patys pasirinkite gydytoją spustelėdami mygtuką „Rasti gydytoją“.
Bendra informacija
Pirmą kartą gerybinę vienašalę antinksčių žievės adenomą, kurią lydėjo aukšta arterinė hipertenzija, nervų ir raumenų bei inkstų sutrikimai, pasireiškę hiperaldosteronurijos fone, 1955 m. aprašė amerikietis Jerome'as Connas. Jis pažymėjo, kad pašalinus adenomą 34 metų pacientė pasveiko, o nustatytą ligą pavadino pirminiu aldosteronizmu.
Rusijoje pirminį aldosteronizmą 1963 metais aprašė S.M.Gerasimovas, o 1966-aisiais P.P.Gerasimenko.
1955 m. Foley, tyrinėdamas intrakranijinės hipertenzijos priežastis, pasiūlė, kad vandens ir elektrolitų pusiausvyros sutrikimas, pastebėtas esant šiai hipertenzijai, yra susijęs su hormoniniais sutrikimais. Ryšys tarp hipertenzijos ir hormoninių pokyčių buvo patvirtintas R. D. Gordone (1995), M. Greer (1964) ir M. B. A. Oldstone (1966) tyrimais, tačiau priežasties ir pasekmės ryšys tarp šių sutrikimų galutinai nenustatytas.
1979 m. R. M. Carey ir kt. atlikti tyrimai dėl aldosterono reguliavimo renino-angiotenzino-aldosterono sistemos ir dopaminerginių mechanizmų vaidmens šiame reguliavime parodė, kad aldosterono gamybą kontroliuoja šie mechanizmai.
1985 m. K. Atarachi ir kt. atliktų eksperimentinių tyrimų su žiurkėmis dėka buvo nustatyta, kad prieširdžių natriuretinis peptidas slopina aldosterono sekreciją antinksčių liaukose ir nedaro įtakos renino, angiotenzino II, AKTH ir kalio kiekiui.
1987–2006 m. tyrimų duomenys rodo, kad pagumburio struktūros turi įtakos antinksčių žievės glomerulinės zonos hiperplazijai ir aldosterono hipersekrecijai.
2006 metais nemažai autorių (V. Perrauclin ir kt.) atskleidė, kad aldosteroną gaminančiuose navikuose yra vazopresino turinčių ląstelių. Mokslininkai teigia, kad šiuose navikuose yra V1a receptorių, kurie kontroliuoja aldosterono sekreciją.
Pirminis hiperaldosteronizmas yra hipertenzijos priežastis 0,5–4% visų sergančiųjų hipertenzija atvejų, o iš endokrininės kilmės hipertenzijos Conn sindromas nustatomas 1–8% pacientų.
Pirminio hiperaldosteronizmo dažnis tarp pacientų, sergančių arterine hipertenzija, yra 1-2 proc.
1% atsitiktinai aptiktų antinksčių navikų yra aldosteromos.
Aldosteromos vyrams yra 2 kartus rečiau nei moterims, o vaikams - ypač retai.
Dvišalė idiopatinė antinksčių hiperplazija, kaip pirminio hiperaldosteronizmo priežastis, dažniausiai nustatoma vyrams. Be to, šios formos pirminis hiperaldosteronizmas dažniausiai išsivysto vėlesniame amžiuje nei aldosteromos.
Pirminis hiperaldosteronizmas dažniausiai stebimas suaugusiems.
30-40 metų moterų ir vyrų santykis yra 3:1, mergaičių ir berniukų sergamumas šia liga yra vienodas.
Formos
Labiausiai paplitusi yra pirminio hiperaldosteronizmo klasifikacija pagal nosologinį principą. Pagal šią klasifikaciją išskiriami:
- Aldosteroną gaminanti adenoma (APA), kurią aprašė Jerome'as Connas ir pavadino Conno sindromu. Jis nustatomas 30–50% visos ligos atvejų.
- Idiopatinis hiperaldosteronizmas (IHA) arba dvišalė glomerulinės zonos mažo ar didelio mazgelio hiperplazija, kuri stebima 45-65% pacientų.
- Pirminė vienašalė antinksčių hiperplazija, kuri pasireiškia maždaug 2% pacientų.
- Šeiminis I tipo hiperaldosteronizmas (supresuotas gliukokortikoidais), pasireiškiantis mažiau nei 2 proc.
- Šeiminis II tipo hiperaldosteronizmas (nesupresuojamas gliukokortikoidais), kuris sudaro mažiau nei 2% visų ligos atvejų.
- Aldosteroną gaminanti karcinoma, nustatyta maždaug 1% pacientų.
- Aldosteronektopinis sindromas pasireiškia su aldosteroną gaminančiais navikais, esančiais skydliaukėje, kiaušidėse ar žarnyne.
Plėtros priežastys
Pirminio hiperaldosteronizmo priežastis yra per didelė aldosterono, pagrindinio žmogaus antinksčių žievės mineralokortikosteroido hormono, sekrecija. Šis hormonas skatina skysčių ir natrio perėjimą iš kraujagyslių sluoksnio į audinius, padidindamas natrio katijonų, chloro anijonų ir vandens reabsorbciją kanalėliuose bei kalio katijonų išsiskyrimą kanalėliuose. Dėl mineralokortikoidų veikimo padidėja cirkuliuojančio kraujo tūris ir padidėja sisteminis kraujospūdis.
- Conn sindromas išsivysto dėl aldosteromos, gerybinės adenomos, išskiriančios aldosteroną, susidarymo antinksčiuose. Dauginės (pavienės) aldosteromos nustatomos 80 - 85% pacientų. Daugeliu atvejų aldosteroma yra vienpusė ir tik 6 - 15% atvejų susidaro dvišalės adenomos. 80% atvejų naviko dydis neviršija 3 mm ir sveria apie 6–8 gramus. Jei aldosteromos tūris padidėja, padidėja jos piktybiškumas (95% navikų, viršijančių 30 mm, yra piktybiniai, o mažesnių – 87% – gerybiniai). Daugeliu atvejų antinksčių aldosteromą daugiausia sudaro glomerulinės zonos ląstelės, tačiau 20% pacientų navikas daugiausia susideda iš zonos fasciculata ląstelių. Kairiojo antinksčio pažeidimas pastebimas 2–3 kartus dažniau, nes tai lemia anatominės sąlygos (venos suspaudimas „aorto-mezenterinėse žnyplėse“).
- Idiopatinis hiperaldosteronizmas tikriausiai yra paskutinis mažo renino turinčios arterinės hipertenzijos vystymosi etapas. Šios ligos formos išsivystymą sukelia dvišalė mažo ar didelio mazginio antinksčių žievės hiperplazija. Hiperplazinių antinksčių glomerulų zona gamina perteklinį aldosterono kiekį, dėl to pacientui išsivysto arterinė hipertenzija ir hipokalemija, sumažėja renino kiekis plazmoje. Esminis skirtumas tarp šios ligos formos yra jautrumo angiotenzino II stimuliuojančiai įtakai išsaugojimas hiperplazinėje glomerulų zonoje. Aldosterono susidarymą šioje Conn sindromo formoje kontroliuoja adrenokortikotropinis hormonas.
- Retais atvejais pirminio hiperaldosteronizmo priežastis yra antinksčių karcinoma, kuri susidaro augant adenomai ir kurią lydi padidėjęs 17-ketosteroidų išsiskyrimas su šlapimu.
- Kartais ligos priežastis yra genetiškai nulemtas gliukokortikoidams jautrus aldosteronizmas, kuriam būdingas padidėjęs antinksčių žievės glomerulinės zonos jautrumas adrenokortikotropiniam hormonui ir aldosterono hipersekrecijos slopinimas gliukokortikoidais (deksametazonu). Šią ligą sukelia netolygus homologinių chromatidų pjūvių pasikeitimas 11b-hidroksilazės ir aldosterono sintetazės genų, esančių 8-oje chromosomoje, mejozės metu, todėl susidaro defektinis fermentas.
- Kai kuriais atvejais aldosterono kiekis padidėja dėl šio hormono sekrecijos ne antinksčių navikų.
Patogenezė
Pirminis hiperaldosteronizmas išsivysto dėl per didelės aldosterono sekrecijos ir specifinio jo poveikio natrio ir kalio jonų pernešimui.
Aldosteronas kontroliuoja katijonų mainų mechanizmą per ryšį su receptoriais, esančiais inkstų kanalėliuose, žarnyno gleivinėje, prakaito ir seilių liaukose.
Kalio sekrecijos ir išskyrimo lygis priklauso nuo reabsorbuoto natrio kiekio.
Padidėjus aldosterono sekrecijai, sustiprėja natrio reabsorbcija, dėl to sumažėja kalio kiekis. Šiuo atveju patofiziologinis kalio praradimo poveikis viršija reabsorbuoto natrio poveikį. Taigi susidaro pirminiam hiperaldosteronizmui būdingų medžiagų apykaitos sutrikimų kompleksas.
Kalio kiekio sumažėjimas ir jo tarpląstelinių atsargų išeikvojimas sukelia visuotinę hipokalemiją.
Kalis ląstelėse pakeičiamas natriu ir vandeniliu, kurie kartu su chloro išsiskyrimu išprovokuoja:
- tarpląstelinė acidozė, kurios metu pH sumažėja mažiau nei 7,35;
- hipokaleminė ir hipochloreminė ekstraląstelinė alkalozė, kurios metu pH padidėja virš 7,45.
Esant kalio trūkumui organuose ir audiniuose (distaliniuose inkstų kanalėliuose, lygiuosiuose ir ruožuotuose raumenyse, centrinėje ir periferinėje nervų sistemoje), atsiranda funkcinių ir struktūrinių sutrikimų. Neuroraumeninį dirglumą apsunkina hipomagnezemija, kuri išsivysto sumažėjus magnio reabsorbcijai.
Be to, hipokalemija:
- slopina insulino sekreciją, todėl pacientai sumažina toleranciją angliavandeniams;
- paveikia inkstų kanalėlių epitelį, todėl inkstų kanalėliuose veikia antidiurezinis hormonas.
Dėl šių organizmo veiklos pokyčių sutrinka nemažai inkstų funkcijų – sumažėja inkstų gebėjimas koncentruotis, išsivysto hipervolemija, slopinama renino ir angiotenzino II gamyba. Šie veiksniai padeda padidinti kraujagyslių sienelės jautrumą įvairiems vidiniams slėgio veiksniams, kurie provokuoja arterinės hipertenzijos vystymąsi. Be to, išsivysto intersticinis uždegimas su imuniniu komponentu ir intersticinė sklerozė, todėl ilga pirminio hiperaldosteronizmo eiga prisideda prie antrinės nefrogeninės arterinės hipertenzijos išsivystymo.
Gliukokortikoidų kiekis pirminiame hiperaldosteronizme, kurį sukelia antinksčių žievės adenoma ar hiperplazija, daugeliu atvejų neviršija normos.
Sergant karcinoma, klinikinį vaizdą papildo sutrikusi tam tikrų hormonų (gliuko- arba mineralokortikoidų, androgenų) sekrecija.
Pirminio hiperaldosteronizmo šeiminės formos patogenezė taip pat siejama su hiperaldosterono sekrecija, tačiau šiuos sutrikimus sukelia genų, atsakingų už adrenokortikotropinio hormono (AKTH) ir aldosterono sintetazės kodavimą, mutacijos.
Paprastai 11b-hidroksilazės geno ekspresija vyksta veikiant adrenokortikotropiniam hormonui, o aldosterono sintetazės genas – kalio jonams ir angiotenzinui-P. Kai vyksta mutacija (nevienodas keitimasis 11b-hidroksilazės ir aldosterono sintetazės genų homologinių chromatidžių sekcijų, lokalizuotų 8 chromosomoje, mejozės proceso metu), susidaro defektinis genas, įskaitant 5ACTH jautrią 11b-hidroksilazės geno reguliavimo sritį ir 3′-nukleotidų seka, koduojanti fermento aldosterono sintetazės sintezę. Dėl to antinksčių žievės zona fasciculata, kurios veiklą reguliuoja AKTH, pradeda gaminti aldosteroną, taip pat 18-oksokortizolį, 18-hidroksikortizolį iš 11-deoksikortizolio dideliais kiekiais.
Simptomai
Conn sindromą lydi širdies ir kraujagyslių, inkstų ir nervų ir raumenų sindromai.
Širdies ir kraujagyslių sindromas apima arterinę hipertenziją, kurią gali lydėti galvos skausmas, galvos svaigimas, kardialgija ir širdies ritmo sutrikimai. Arterinė hipertenzija (AH) gali būti piktybinė, atspari tradiciniam antihipertenziniam gydymui arba koreguojama net mažomis antihipertenzinių vaistų dozėmis. Pusė atvejų hipertenzija yra krizinio pobūdžio.
Kasdienis hipertenzijos profilis rodo nepakankamą kraujospūdžio sumažėjimą naktį, o jei šiuo metu sutrinka cirkadinis aldosterono sekrecijos ritmas, pastebimas per didelis kraujospūdžio padidėjimas.
Sergant idiopatiniu hiperaldosteronizmu, naktinio kraujospūdžio sumažėjimo laipsnis yra artimas normaliam.
Natrio ir vandens susilaikymas pacientams, sergantiems pirminiu hiperaldosteronizmu, taip pat 50% atvejų sukelia hipertenzinę angiopatiją, angiosklerozę ir retinopatiją.
Neuroraumeniniai ir inkstų sindromai pasireiškia priklausomai nuo hipokalemijos sunkumo. Neuromuskuliniam sindromui būdinga:
- raumenų silpnumo priepuoliai (pastebėti 73 % pacientų);
- traukuliai ir paralyžius, daugiausia pažeidžiantys kojas, kaklą ir pirštus, kurie trunka nuo kelių valandų iki paros ir kuriems būdinga staigi pradžia ir pabaiga.
Parestezija stebima 24% pacientų.
Dėl hipokalemijos ir tarpląstelinės acidozės inkstų kanalėlių ląstelėse atsiranda distrofinių pokyčių inkstų kanalėlių aparate, kurie provokuoja kaliopeninės nefropatijos vystymąsi. Inkstų sindromui būdingi šie simptomai:
- sumažėjusi inkstų koncentracijos funkcija;
- poliurija (padidėjusi paros diurezė, nustatyta 72 proc. pacientų);
- (padidėjęs šlapinimasis naktį);
- (didelis troškulys, kuris stebimas 46 proc. pacientų).
Sunkiais atvejais gali išsivystyti nefrogeninis cukrinis diabetas insipidus.
Pirminis hiperaldosteronizmas gali būti monosimptominis – be padidėjusio kraujospūdžio ligoniams gali nepasireikšti jokie kiti simptomai, o kalio kiekis gali nesiskirti nuo normalaus.
Sergant aldosteroną gaminančia adenoma, mioplegijos epizodai ir raumenų silpnumas stebimi dažniau nei sergant idiopatiniu hiperaldosteronizmu.
Hipertenzija šeiminėje hiperaldosteronizmo formoje pasireiškia ankstyvame amžiuje.
Diagnostika
Diagnozė visų pirma apima Conn sindromo nustatymą tarp asmenų, sergančių arterine hipertenzija. Atrankos kriterijai yra šie:
- Klinikinių ligos simptomų buvimas.
- Kraujo plazmos tyrimo duomenys kalio kiekiui nustatyti. Nuolatinė hipokalemija, kai kalio kiekis plazmoje neviršija 3,0 mmol/l. Jis nustatomas daugeliu atvejų su pirminiu aldosteronizmu, tačiau normokalemija stebima 10% atvejų.
- EKG duomenys, galintys nustatyti medžiagų apykaitos pokyčius. Sergant hipokalemija, stebimas ST segmento sumažėjimas, T bangos inversija, pailgėja QT intervalas, nustatoma patologinė U banga ir laidumo sutrikimai. EKG nustatyti pokyčiai ne visada atitinka tikrąją kalio koncentraciją plazmoje.
- Šlapimo sindromo buvimas (įvairių šlapinimosi sutrikimų ir šlapimo sudėties bei struktūros pokyčių kompleksas).
Norint nustatyti ryšį tarp hiperaldosteronemijos ir elektrolitų sutrikimų, atliekamas testas su veroshpironu (veroshpironas skiriamas 4 kartus per dieną, 100 mg 3 dienas, į dienos racioną įtraukiant ne mažiau kaip 6 g druskos). Kalio kiekis, padidėjęs daugiau nei 1 mmol/l 4 dieną, yra aldosterono perprodukcijos požymis.
Norint atskirti įvairias hiperaldosteronizmo formas ir nustatyti jų etiologiją, atliekama:
- išsamus RAAS sistemos (renino-angiotenzino-aldosterono sistemos) funkcinės būklės tyrimas;
- KT ir MRT, leidžiantys išanalizuoti antinksčių struktūrinę būklę;
- hormoninis tyrimas, siekiant nustatyti nustatytų pokyčių aktyvumo lygį.
Tiriant RAAS sistemą, atliekami streso testai, kuriais siekiama paskatinti arba slopinti RAAS sistemos veiklą. Kadangi aldosterono sekreciją ir plazmos renino aktyvumo lygį įtakoja daugybė egzogeninių veiksnių, likus 10-14 dienų iki tyrimo, gydymas vaistais, galintis turėti įtakos tyrimo rezultatams, yra atmetamas.
Mažas plazmos renino aktyvumas skatinamas vaikščiojant valandą, hiponatrio dieta ir diuretikais. Esant nestimuliuojančiam pacientų plazmos renino aktyvumui, manoma, kad aldosteroma arba idiopatinė antinksčių hiperplazija, nes esant antriniam aldosteronizmui šis aktyvumas yra stipriai stimuliuojamas.
Tyrimai, skirti slopinti perteklinę aldosterono sekreciją, apima dietą, kurioje yra daug natrio, deoksikortikosterono acetatą ir intraveninį izotoninį fiziologinį tirpalą. Atliekant šiuos tyrimus, aldosterono sekrecija nesikeičia esant aldosteronui, kuris savarankiškai gamina aldosteroną, o esant antinksčių hiperplazijai, stebimas aldosterono sekrecijos slopinimas.
Atrankinė antinksčių venografija taip pat naudojama kaip informatyviausias rentgeno metodas.
Norint nustatyti šeiminę hiperaldosteronizmo formą, PGR metodu naudojamas genomo tipavimas. Sergant I tipo šeiminiu hiperaldosteronizmu (supresuotas gliukokortikoidais), bandomasis gydymas deksametazonu (prednizolonu), siekiant pašalinti ligos požymius, turi diagnostinę reikšmę.
Gydymas
Pirminio hiperaldosteronizmo gydymas priklauso nuo ligos formos. Nemedikamentinis gydymas apima valgomosios druskos vartojimo apribojimą (mažiau nei 2 gramus per dieną) ir švelnų režimą.
Aldosteromos ir aldosteroną gaminančios karcinomos gydymas apima radikalų metodą – tarpinę arba visišką pažeisto antinksčio rezekciją.
1-3 mėnesius iki operacijos pacientams skiriami:
- Aldosterono antagonistai - diuretikas spironolaktonas (pradinė dozė yra 50 mg 2 kartus per parą, vėliau ji didinama iki vidutinės 200-400 mg per parą 3-4 kartus per dieną).
- Dihidropiridino kalcio kanalų blokatoriai, kurie padeda sumažinti kraujospūdį, kol kalio kiekis normalizuojasi.
- Saluretikai, kurie skiriami normalizavus kalio kiekį kraujospūdžiui mažinti (hidrochlorotiazidas, furosemidas, amiloridas). Taip pat galima skirti AKF inhibitorių, angiotenzino II receptorių antagonistų ir kalcio antagonistų.
Idiopatiniam hiperaldosteronizmui pateisinamas konservatyvus gydymas spironolaktonu, kuris, vyrams atsiradus erekcijos sutrikimams, pakeičiamas amiloridu arba triamterenu (šie vaistai padeda normalizuoti kalio kiekį, bet nemažina kraujospūdžio, todėl būtina pridėti saluretikų ir kt. .).
Esant gliukokortikoidų slopinamam hiperaldosteronizmui, skiriamas deksametazonas (dozė parenkama individualiai).
Hipertenzinės krizės atveju Conno sindromui reikia skubios pagalbos pagal bendrąsias jo gydymo taisykles.
Liqmed primena: kuo anksčiau kreipsitės pagalbos į specialistą, tuo didesnės galimybės išsaugoti sveikatą ir sumažinti komplikacijų riziką.
Radai klaidą? Pasirinkite jį ir spustelėkite Ctrl + Enterspausdinimo versija
Panašūs straipsniai
