РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Клинические протоколы МЗ РК - 2015

Дегенерация пульпы (K04.2), Некроз пульпы (K04.1), Неправильное формирование твердых тканей в пульпе (K04.3), Пульпит (K04.0)

Стоматология

Общая информация

Краткое описание

Рекомендовано
Экспертным советом
РГП на ПХВ «Республиканский центр
развития здравоохранения»
Министерства здравоохранения
и социального развития
Республики Казахстан
от «15» октября 2015 года
Протокол № 12

ПУЛЬПИТ ХРОНИЧЕСКИЙ

Пульпит хронический - хроническое воспаление пульпы зуба .

Название протокола : Пульпит хронический

Код протокола:

Код(ы) МКБ-10:
К04.0 Пульпит:
K04 Болезни пульпы и периапикальных тканей
K04.0 Пульпит
K04.1 Некроз пульпы
K04.2 Дегенерация пульпы
K04.3 Неправильное формирование твердых тканей в пульпе

Сокращения, используемые в протоколе:
ММСИ - Московский медицинский стоматологический институт
ЭОД - электроодонтодиагностика
ЭОМ - электроодонтометрия
ЭДТА - этилендиаминтетрацетат
СИЦ - стеклоиономерный цемент

Дата разработки/пересмотра протокола: 2015 год

Пользователи протокола : врач-стоматолог, врач-стоматолог-терапевт, врач-стоматолог общей практики, зубной врач

Оценка на степень доказательности приводимых рекомендаций

Таблица - 1. Шкала уровня доказательности:

А	Высококачественный мета-анализ, систематический обзор РКИ или крупное РКИ с очень низкой вероятностью (++) систематической ошибки результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию.
В	Высококачественный (++) систематический обзор когортных или исследований случай-контроль или Высококачественное (++) когортных или исследований случай-контроль с очень низким риском систематической ошибки или РКИ с не высоким (+) риском систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию.
С	Когортное или исследование случай-контроль или контролируемое исследование без рандомизации с не высоким риском систематической ошибки (+). Результаты, которых могут быть распространены на соответствующую популяцию или РКИ с очень низким или невысоким риском систематической ошибки (++ или +), результаты которых не могут быть непосредственно распространены на соответствующую популяцию.
D	Описание серии случаев или неконтролируемое исследование или мнение экспертов.
GPP	Наилучшая фармацевтическая практика.

Классификация

Клиническая классификация пульпита ММСИ (1989г) :

1. Острый пульпит:
1) очаговый (частичный);
2) фиброзный (общий);
3) гнойный

2. Хронический пульпит:
1) фиброзный;
2) гангренозный;
3) гипертрофический.

3. Хронический пульпит в стадии обострения:
1) обострение хронического фиброзного пульпита;
2) обострение хронического гангренозного пульпита.

Клиническая картина

Cимптомы, течение

Диагностические критерии постановки диагноза [ 2, 3, 4, 5 ] :

Жалобы и анамнез [ 2, 3, 4, 5, 7 ] :

Для всех хронических форм пульпита

характерны общие симптомы:
· значительная продолжительность процесса - от нескольких недель до нескольких месяцев и даже лет,
· сочетание и несоответствие слабой выраженности субъективных признаков и значительной степени разрушения твердых тканей зуба,
· при наличии труднодоступной для действия раздражителей кариозной полости болевой симптом может быть практически незаметен.

Таблица - 2. Данные опроса

Диагноз	Жалобы	Анамнез
Хронический простой (фиброзный) пульпит.	Длительная боль от холодного, горячего, от механических раздражителей. В некоторых случаях пациент жалоб не предъявляет.	зуб ранее болел.
	длительная боль причинного характера при воздействии раздражителей, чаще всего от горячего, смены температур, неприятный запах из зуба, изменение цвета коронки зуба.	в прошлом зуб сильно болел.
	на кровоточивость при механическом раздражении разросшейся пульпы при жевании, боль при приме жесткой пищи, необычный вид зуба, из кариозной полости которого «что-то выбухает».	в прошлом зуб болел.
	самопроизвольная, иррадиирующая, приступообразная, ночная боль, усиливающаяся от температурных раздражителей.	в прошлом была самопроизвольная боль.

Физикальное обследование [ 2, 3, 4, 5, 7 ] :

Таблица 3 - .Данные физикального обследования

Диагноз	Осмотр	Зондирование	Перкуссия	Пальпация
	кариозная полость, которая сообщается или не сообщается с полостью зуба. Слизистая в проекции причинного зуба бледно-розового цвета.	вскрытого рога пульпы резко болезненно.	безболезненная.	безболезненная
Хронический гангренозный пульпит.	Коронка зуба имеет сероватый оттенок, глубокая кариозная полость, сообщающаяся с полостью зуба. Слизистая в проекции верхушки корня не изменена в цвете.	Безболезненное, глубокое зондирование болезненное, на кончике зонда грязно-серый налет.	безболезненная.	безболезненная.
Хронический гипертрофический пульпит.	глубокая кариозная полость, частично заполненная разросшейся тканью, исходящей из полости зуба. Слизистая в проекции верхушки корня зуба не изменена в цвете.	Слабо болезненно и вызывает кровоточивость	безболезненная.	безболезненная.
Обострение хронического пульпита.	глубокая кариозная полость, сообщающаяся с полостью зуба. Слизистая в проекции верхушки корня зуба не изменена в цвете.	Вскрытого рога пульпы болезненно.	сравнительная болезненная	безболезненная.

Диагностика

Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий:

Основные (обязательные) и дополнительные диагностические обследования, проводимые на амбулаторном уровне:

1. сбор жалоб и анамнеза
2. общее физикальное обследование (внешний осмотр и осмотр собственно полости рта, зондирование кариозной полости, перкуссия зуба, пальпация десны и переходной складки)
3. определение реакции зуба на температурные раздражители
4. ЭОД зуба

Минимальный перечень обследования, который необходимо провести при направлении на плановую госпитализацию : нет

Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне (при экстренной госпитализации проводятся диагностические обследования не проведенные на амбулаторном уровне) : нет

Диагностические мероприятия, проводимые на этапе скорой неотложной помощи: нет

Инструментальные исследования:

Таблица - 4. Данные инструментальных исследований

Диагноз	Р еакция зуба на температурный раздражитель	Электроодонто-метрия, мкА	Рентгенография зуба.
Хронический фиброзный пульпит.		30-40 мкА.
Хронический гангренозный пульпит.	продолжительная боль от горячего	60-80 мкА.
Хронический гипертрофический пульпит.	болезненная, после устранения раздражителя проходит не сразу.	40-60 мкА.	кариозная полость сообщается с полостью зуба, в периапикальной области изменений нет
Обострение хронического пульпита.	вызывает длительную, иррадиирующую боль.	40-80 мкА.	небольшое расширение периодонтальной щели.

Показания для консультации узких специалистов: не требуется.

Лабораторная диагностика

Лабораторные исследования (по показаниям): нет

Дифференциальный диагноз

Дифференциальный диагноз хронического пульпита.

Хронический простой (фиброзный) пульпит

необходимо дифференцировать с глубоким кариесом, с хроническим гангренозным пульпитом.

Хронический гангренозный пульпит необходимо дифференцировать с хроническим простым пульпитом и с хроническим верхушечным периодонтитом.

Хронический гипертрофический пульпит необходимо дифференцировать с разрастанием десневого сосочка и с разросшимися грануляциями при перфорации дна полости зуба.

дифференцируют от острых форм пульпита, острого и хронического периодонтита в стадии обострения. Для острого и хронического периодонтита в стадии обострения характерны постоянная боль без светлых промежутков, отсутствие жалоб от температурных и химических раздражителей. Характерным признаком для острого и хронического периодонтита в стадии обострения является сильная боль при накусывании на зуб и боль при перкуссии. Имеются изменения слизистой оболочки в области причинного зуба.

Таблица - 5. Дифференциально - диагностические признаки хронических пульпитов

Признаки	Диагноз
	Глубокий кариес	Хронический пульпит				Полип десны	Хронический верхушечный периодонтит
		Фиброзный	Гангренозный	Гипертрофический
Жалобы	Кратковременная боль от температурных раздражителей	Длительная боль от температурных раздражителей	От горячего длительная боль, гнилостный запах из кариозной полости, иногда бессимптомное течение	Врастание ткани в кариозную полость, кровоточивость при приеме пищи			Иногда бессимптомное течение, гнилостный запах из кариозной полости
Локализация боли	Локализованная
Анамнез	Ранее зуб не болел	В прошлом были самопроизвольные боли				Ранее зуб не болел	В прошлом были боли
Кариозная полость	Не сообщается с полостью зуба	Сообщается с полостью зуба				Врастание десны в кариозную полость	Сообщается с полостью зуба
Зондирование	Может быть болезненное по дну кариозной полости	Болезненное во вскрытой точке	Поверхностное - безболезненное, глубокое -болезненное	Полип пульпы малоболезненный		Разрастание десны безболезненное, определяется его ножка	Безболезненное
Перкуссия	Безболезненная
Пальпация	Безболезненная
	Кратковременная боль	Длительная	Длительная, особенно от горячего		Длительная	Боли нет
ЭОМ, мкА	2-20	30-40	50-80	Не проводится		Не проводится	Свыше 100
Рентгенография	Кариозная полость не сообщатся с полостью зуба, в периапикальной области изменений нет	Кариозная полость сообщается с полостью зуба, могут быть изменения в периапикальной области		Кариозная полость сообщается с полостью зуба, перфорации дна полости зуба нет		Кариозная полость не сообщатся с полостью зуба	Кариозная полость сообщается с полостью зуба, имеются изменения в периапикальной области
Общее состояние	Удовлетворительное

Таблица -6 . Дифференциально-диагностические признаки обострения хронического пульпита

Признаки	Обострение хронического пульпита	Острый общий пульпит	Острый периодонтит	Обострение хронического периодонтита
Жалобы	на самопроизвольную, приступами, ночную, длительную от действия раздражителей боль		на постоянную, острую боль, усиливающуюся при смыкании зубов
Локализация боли	иррадиирует по ходу ветвей тройничного нерва		локализованная
Анамнез	в прошлом была самопроизвольная боль	зуб заболел впервые		в прошлом была острая боль
Кариозная полость	сообщается с полостью зуба	не сообщается с полостью зуба		сообщается с полостью зуба
Зондирование	резко болезненно во вскрытой точке	резко болезненно в проекции рога пульпы	безболезненное
Перкуссия	безболезненная		резко болезненная
Пальпация	безболезненная		болезненная
Реакция на температурный раздражитель	длительная боль		боли нет
ЭОМ, мкА	45 - 60 мкА	30-45мкА	100 мкА
Рентгенография	изменений нет			соответствует одной из форм хронического периодонтита
Общее состояние	удовлетворительное			головная боль, нарушение сна, отсутствие аппетита

Лечение за рубежом

Пройти лечение в Корее, Израиле, Германии, США

Получить консультацию по медтуризму

Лечение

Цели лечения:

· остановить развитие патологического процесса;
· предупреждение развития осложнений;
· восстановление анатомической формы и функции зуба;
· восстановление эстетики зубного ряда.

Тактика лечения [ 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13 ] :

Лечение проводится на амбулаторном уровне.
При выборе метода лечения оцениваются возраст больного, анатомическая группа зуба, стадия формирования корня, состояние зуба и общее состояние больного, диагноз пульпита. По показаниям проводится премедикация.

Методы лечения хронического пульпита:

С сохранением жизнеспособности пульпы:
- полное (консервативный метод)
- частичное (витальная ампутация)

С удалением пульпы:
- витальная экстирпация
- девитальная экстирпация
- девитальная ампутация
- комбинированный метод.

Консервативный метод.

Показания:
- хронический простой (фиброзный) пульпит

При этом необходимо учитывать:
1) возраст пациента - не старше 25 лет;
2) метод не показан при гематогенном, контактном, лимфогенном внедрении инфекции, через пародонталъный карман, а также при локализации кариозной полости по II, III, IV и V классу по Блэку;
3) данные ЭОМ не должны превышать 30 мкА;
4) пациент должен быть здоров, не иметь сопутствующих заболеваний, снижающих резистентность организма;
5) зуб не должен покрываться коронкой при протезировании.

Лечение пульпита консервативным методом проводят в два посещения.

Таблица - 7

Метод витальной ампутации .

Показания:
- хронический фиброзный пульпит при показателях ЭОМ до 40 мкА,
- лечение зубов с несформированными корнями.
Применяется только при лечении многокорневых зубов.
Лечение методом витальной ампутации проводится в два посещения.

Таблица - 8

Метод витальной экстирпации.

Показания:
- все формы пульпита за исключением зубов с несформированной верхушкой корня.
Этапы лечения методом витальной экстирпации могут выполняться как в одно, так и в два посещения. Количество посещений зависит от выбора пломбировочного материала для обтурации корневого канала.

Таблица - 9

Метод девитальной экстирпации.

Показания:
- все формы пульпита,
- при индивидуальной непереносимости пациентом анестетиков.

Таблица - 10

Посещения	Проводимое лечение
Первое
Второе	удаление временной пломбы, изоляция зуба коффердамом, препарирование кариозной полости, раскрытие полости зуба, ампутация, медикаментозная обработка, расширение устьев корневых каналов, экстирпация корневой пульпы и определение рабочей длины, инструментальная, химическая и медикаментозная обработка корневых каналов, пломбирование каналов, рентгенконтроль, изолирующая прокладка и постоянная пломба*. Отделка пломбы.

Метод девитальной ампутации.

Показания:
- при всех формах пульпита,
- при индивидуальной непереносимости пациентом анестетиков,
- при абсолютной непроходимости корневых каналов,
- при тяжелом общем состоянии больного,
- в зубах с неполностью сформированными корнями,
- при лечении пульпита молочных зубов.

Таблица - 11

Посещения	Проводимое лечение
Первое	частичное препарирование кариозной полости с удалением нависающих краев, на вскрытый рог пульпы наложение девитализующей пасты, временная пломба.
Второе	удаление временной пломбы, препарирование кариозной полости, раскрытие полости зуба, ампутация коронковой и устьевой пульпы, импрегнация корневой пульпы, на устья корневых каналов наносится резорцин-формалиновая смесь, временная пломба.
Третье	удаление временной пломбы, повторная импрегнация резорцин-формалиновой смесью, на устья каналов - резорцин-формалиновая паста, изолирующая прокладка, постоянная пломба. Отделка пломбы.

Комбинированный метод лечения.

Метод применяется редко, если в зубе имеются как проходимые, так и непроходимые корневые каналы.

Таблица - 12

Посещения	Проводимое лечение
Первое	обезболивание, изоляция зуба, препарирование кариозной полости, вскрытие и раскрытие полости зуба, ампутация, медикаментозная обработка, расширение устьев корневых каналов, из хорошо проходимых каналов экстирпация пульпы и определение рабочей длины, инструментальная, химическая и медикаментозная обработка корневых каналов, пломбирование каналов, рентгенконтроль. На устья проходимых каналов изолирующая прокладка, на устья непроходимых каналов - девитализирующая паста, временная пломба.
Второе	удаление временной пломбы, импрегнация корневой пульпы непроходимых корневых каналов резорцин-формалиновой смесью, временная пломба.
Третье	удаление временной пломбы, повторная импрегнация резорцин-формалиновой смесью, на устья непроходимых каналов резорцин-формалиновая паста, изолирующая прокладка, постоянная пломба. Отделка пломбы.

14.1 Медикаментозное лечение :

Таблица - 13

Назначение	Групповая принадлежность	Название лекарственного препарата или средства/ МНН	Дозировка, способ применения	Разовая доза, кратность и длительность применения
Для обезболивания Выбрать из предложенного:	Местные анестетики	Аrticaine + epinephrine	1:100 000, 1:200 000, 1,7 мл, инъекционное обезболивание	1:100 000, 1:200 000 По 1,7 мл, однократно
		Articaine + epinephrine	4% 1,7 мл, инъекционное обезболивание	По 1,7 мл, однократно
		Лидокаин/ lidocainum	2% раствор, 5,0 мл инъекционное обезболивание	По 1,7 мл, однократно
Лечебные прокладки Выбрать из предложенного:	кальцийсодержащие	Материал стоматологический прокладочный двухкомпонентный на основе гидроксида кальция химического отверждения	базовая паста 13г, катализатор 11г на дно кариозной полости	Однократно по капле 1:1
		Материал стоматологический прокладочный на основе гидроксида кальция	на дно кариозной полости	Однократно по капле 1:1
		Cветоотверждаемая рентгеноконтрастная паста на основе гидроокиси кальция	базовая паста 12г, катализатор 12г на дно кариозной полости	Однократно по капле 1:1
	комбинированная	Демеклоциклин+ Триамцинолон	Паста 5 г на дно кариозной полости
Девитализирующие пасты Выбрать из предложенного:	без содержания мышьяка	Девитек	Паста 6 г На вскрытый рог пульпы	Однократно необходимое количество
		Каустинерв форте	Паста 4,5 г На вскрытый рог пульпы	Однократно необходимое количество
Для медикаментозной обработки Выбрать из предложенного:	Хлорсодержащие препараты	Гипохлорит натрия	3% раствор, обработка кариозной полости и корневых каналов	Однократно 2-10мл
		Хлоргексидина биглюконат/ Хлоргексидин	0,05% раствор 100 мл, обработка кариозной полости и корневых каналов	Однократно 2-10мл
Для эндоповязок Выбрать из предложенного:	Производные фенола	Крезофен	Раствор 13 мл, эндоповязка	Однократно 1мл
		Крезодент	Раствор 13 мл, эндоповязка	Однократно 1мл
Для химической обработки корневых каналов Выбрать из предложенного:	Препараты на основе ЭДТА	Канал плюс	Гель 5г внутриканально	Однократно необходимое количество
		МД-гель-крем	Гель 5г, внутриканально	Однократно необходимое количество
		RC-PREP	Гель 10г внутриканально	Однократно необходимое количество
Для гемостаза Выбрать из предложенного:	Гемостатические препараты	Капрамин	Раствор 30 мл, внутриканально	Однократно 1-1,5 мл
		Visco Stat Clear	25% гель, внутриканально	Однократно необходимое количество
Для временной обтурации корневых каналов Выбрать из предложенного:	Временные пломбировочные материалы для корневых каналов	Абсцесс-ремеди	Порошок 15 мг, жидкость 15 мл, внутриканально
		Иодент	Паста 25 мг, внутриканально	Однократно необходимое количество
		Демеклоциклин+ Триамцинолон	Паста 5 г на дно кариозной полости	Однократно необходимое количество
		Водная суспензия гидроксида кальция	Порошок 100г, дистиллированная вода 5мл внутриканально	Однократно 0,05 мл дистиллированной воды смешать с порошком до пастообразной консистенции
Постоянные пломбировочные материалы для корневых каналов Выбрать из предложенного:	эвгенолсодержащие	Эндофил	Порошок 15г, жидкость 15 мл внутриканально	Однократно 2-3 капли жидкости смешать с порошком до пастообразной консистенции
		Эндометазон	Порошок 15г, жидкость 15мл внутриканально	Однократно 2-3 капли жидкости смешать с порошком до пастообразной консистенции
	на основе эпоксидных смол	АН плюс	Паста А 4 мг Паста В 4 мг внутриканально	Однократно 1:1
		АН-26	Порошок 8г, паста 7,5г внутриканально	Однократно 1:1
	кальцийсодержащий	Сиалапекс	Базовая паста 12г Катализатор 18г внутриканально	Однократно 1:1
	на основе резорцин-формалина	Резодент	Порошок 20г, жидкость лечебная 10мл, жидкость для отверждения 10 мл внутриканально	Жидкости 1:1 и смешать с порошком до пастообразной консистенции
Для наложения изолирующей прокладки Выбрать из предложенного:	Стеклоионо мерные цементы под пломбировочные материалы светового и химического отверждения	Кетак моляр	Порошок А3 - 12,5г, жидкость 8,5мл. Изолирующая прокладка
		Кавитан плюс	Порошок 15г, жидкость 15мл Изолирующая прокладка	Однократно 1 каплю жидкости смешать с 1 мерной ложкой порошка до пастообразной консистенции
		Ионосил	паста 4г, паста 2,5г Изолирующая прокладка	Однократно необходимое количество
	Цинк-фосфатные цементы под пломбировочные материалы химического отверждения	Адгезор	Порошок 80г., жидкость 55г Изолирующая прокладка	Однократно 2,30г порошка на 0,5 мл жидкости замешать
для наложения постоянной пломбы композитные пломбировочные материалы Выбрать из предложенного:	Светового отверждения	Филтек Z 550	4,0г пломба	Однократно Средний кариес - 1,5г, Глубокий кариес - 2,5г,
		Харизма	4,0г пломба	Однократно Средний кариес - 1,5г, Глубокий кариес - 2,5г, пульпит, периодонтит - 6,5г
		Филтек Z 250	4,0г пломба	Однократно Средний кариес - 1,5г, Глубокий кариес - 2,5г, пульпит, периодонтит - 6,5г
		Филтек ультимат	4,0г пломба	Однократно Средний кариес - 1,5г, Глубокий кариес - 2,5г, пульпит, периодонтит - 6,5г
	Химического отверждения	Харизма	Базовая паста 12г катализатор 12г пломба	Однократно 1:1
		Эвикрол	Порошок 40г, 10г, 10г, 10г, жидкость 28г, пломба	Однократно 1 каплю жидкости смешать с 1 мерной ложкой порошка до пастообразной консистенции
Адгезивная система для наложения пломбы из композита светового отверждения	Выбрать из предложенного:	Syngle Bond 2	жидкость 6г в кариозную полость	Однократно 1 капля
		Prime&Bond NT	жидкость 4,5 мл в кариозную полость	Однократно 1 капля
	Для кондиционирования эмали и дентина	Эйч гель	гель 5г в кариозную полость	Однократно Необходимое количество
Для наложения временной пломбы Выбрать из предложенного:	Временные пломбировочные материалы	Искусственный дентин	Порошок 80г, жидкость - дистиллированная вода в кариозную полость	Однократно 3-4 капли жидкости смешать необходимым количеством порошка до пастообразной консистенции
		Дентин-паста MD-TEMP	Паста 40г в кариозную полость	Однократно необходимое количество
Для отделки пломбы Выбрать из предложенного:	Абразивные пасты	Депурал нео	Паста 75г для полирования пломбы	Однократно необходимое количество
		Супер полиш	Паста 45г для полирования пломбы	Однократно необходимое количество

Другие виды лечения:

Другие виды лечения, оказываемые на амбулаторном уровне: нет
- физиотерапевтическое лечение по показаниям (электрофорез) .

Другие виды, оказываемые на стационарном уровне: нет

Другие виды лечения, оказываемые на этапе скорой медицинской помощи: нет

Хирургическое вмешательство: нет

Индикаторы эффективности лечения.
· отсутствие боли,
· после проведения консервативного метода лечения пульпита - показатели ЭОД в пределах нормы,
· качественная обтурация корневых каналов,
· восстановление анатомической формы и функции зуба.

Препараты (действующие вещества), применяющиеся при лечении

Госпитализация

Показания для госпитализации: нет

Профилактика

Профилактические мероприятия:
· обучение гигиене полости рта,
· профессиональная гигиена полости рта,
· своевременная санация полости рта (лечение кариеса и пульпита),
· фторирование питьевой воды,
· применение фторсодержащих зубных паст (при дефиците фтора в питьевой воде);
· проведение реминерализующей терапии,
· профилактическое запечатывание фиссур и слепых ямок,
· комплексная профилактика основных стоматологических заболеваний,
· нормализация режима и характера питания,
· рациональное протезирование и ортодонтическое лечение,
· стоматологическое просвещение

Дальнейшее ведение: при проведении консервативных методов лечения наблюдение через 1,5; 3; 6; 12 месяцев.

Информация

Источники и литература

1. Протоколы заседаний Экспертного совета РЦРЗ МЗСР РК, 2015
   1. Список использованной литературы: 1. Приказ МЗ РК №473 от 10.10.2006г. «Об утверждении Инструкции по разработке и совершенствованию клинических руководств и протоколов диагностики и лечения заболеваний». 2. Терапевтическая стоматология. Учебник для студентов медицинских вузов / Под ред. Е.В. Боровского. - М.: «Медицинское информационное агентство», 2011. -798 с. 3. Бритова А.А. Пульпиты. Учебное пособие – Великий Новгород, 2007. – 81 с. 4. Терапевтическая стоматология: Учебник / Под.ред. Ю.М.Максимовского. – М.: Медицина, 2002. -640с. 5. Николаев А.И., Цепов Л.М. Практическая терапевтическая стоматология: Учебное пособие – М.: МЕДпресс-информ, 2008. – 960 с. 6. Николаев А.И., Цепов Л.М. Фантомный курс терапевтической стоматологии. Учебник. М.: «МЕДпресс-информ». 2014. –430 с. 7. Петрикас А.Ж. Пульпэктомия. Учебное пособие. -2-е изд. – М.: Альфа Пресс, 2006. – 300 с. 8. Антанян А.А. Эффективная эндодонтия. Москва. 2015. 127 с. 9. Мартин Троуп. Руководство по эндодонтии для стоматологов общей практики. – 2005. – 70 с. 10. Луцкая И.К., Мартов В.Ю. Лекарственные средства в стоматологии. – М.: Мед.лит., 2007. -384с 11. Хоменко Л.А., Биденко Н.Б.Практическая эндодонтия. Учебное пособие.- М. Книга плюс, 2002.-206 с. 12. Садовский В.В. Депофорез. -М.:Медицинская книга, 2006.- 48с. 13. Муравянникова Ж.Г.//Основы стоматологической физиотерапии.Ростов-на-Дону.-2003 14. Krasner P, Rankow HJ. Anatomy of the pulp chamber floor. Journal of Endodontics (JOE) 2004;30(1):5 15. Susini G, Pommel L, Camps J. Accidental ingestion and aspiration of root canal instruments and other dental foreign bodies in a French population. Int Endod J 2007; 40(8):585-9 16. Witherspoon DE, Small JC, Regan JD, Nunn M. Retrospective analysis of open apex teeth obturated with mineral trioxide aggregate. J Endod 2008;34:1171-6. 17. Jung I-Y, Lee SJ, Hargreaves KM. Biologically based treatment of immature permanent teeth with pulpal necrosis: a case series. J Endod 2008;34:876-887.

Информация

Список разработчиков протокола с указанием квалификационных данных:
1. Есембаева Сауле Сериковна - доктор медицинских наук, профессор, директор института Стоматологии Казахского национального медицинского университета им.С.Д.Асфендиярова;
2. Баяхметова Алия Алдашевна - доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой терапевтической стоматологии Казахского национального медицинского университета им.С.Д.Асфендиярова;
3. Смагулова Ельмира Ниязовна - кандидат медицинских наук, ассистент кафедры терапевтической стоматологии института Стоматологии Казахского национального медицинского университета им.С.Д.Асфендиярова;
4. Сагатбаева Анар Джамбуловна - кандидат медицинских наук, доцент кафедры терапевтической стоматологии Казахского национального медицинского университета им.С.Д.Асфендиярова;
5. Тулеутаева Райхан Есенжановна - кандидат медицинских наук, и.о.доцента кафедры фармакологии и доказательной медицины Государственного медицинского университета г.Семей.

Указание на отсутствие конфликта интересов: нет

Рецензенты:
1. Жаналина Бахыт Секербековна - доктор медицинских наук, профессор РГП на ПХВ Западно-Казахстанский государственный медицинский университет им. М.Оспанова, заведующая кафедрой хирургической стоматологии и стоматологии детского возраста;
2. Мазур Ирина Петровна - доктор медицинских наук, профессор Национальной медицинской академии последипломного образования имени П.Л. Шупика, профессор кафедры стоматологии Института стоматологии.

Указание условий пересмотра протокола: пересмотр протокола через 3 года и/или при появлении новых методов диагностики и/или лечения с более высоким уровнем доказательности.

Прикреплённые файлы

Внимание!

• Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.
• Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта", не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.
• Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.
• Сайт MedElement и мобильные приложения "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта" являются исключительно информационно-справочными ресурсами. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.
• Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.

Как правильно выбрать курорт и санаторий/спа-отель?

ЗдравПродукт® - это уникальная в своем роде поисковая система по всем типам заболеваний и методам и местам их лечения во всех точках земного шара.

Просто напишите в поисковую строку название заболевания (или его часть), либо интересующий лечебный профиль, виде лечения или необходимую процедуру - и система сама предложит наиболее эффективные санатории, пансионаты, спа- и велнес- отели. Вам остается лишь выбрать объект по своим предпочтениям: наиболее оптимальный по цене, расположению, уровню, отзывам или другим параметрам. Все предлагаемые здравницы проходят тщательный предварительный отбор и проверку нашими специалистами и врачами.

Какие именно процедуры обычно включает в себя путевка с лечением?

Общий список процедур, предоставляемых в выбранном Вами объекте можно посмотреть на его официальной странице в Здравпродукте.

А вот точный перечень для Вашего лечения скажет только врач в санатории на основе изучения предоставленной санаторно-курортной книжки, первичного осмотра и, возможно, пройденной диагностики и сданных анализов.

Он учтет все Ваши показания и противопоказания, необходимый лечебный профиль, другие пожелания, и назначит максимально эффективный курс лечения исходя из длительности купленной Вами путевки.

Это зависит от вашего основного и сопутствующих диагнозов, выбранной программы и назначений врача санатория с учетом вашего состояния здоровья и рекомендаций лечащего врача, у которого вы проходили обследование.

Какие документы нужны для приобретения путевки?

Для приобретения путевки потребуются:

Паспорт (свидетельство о рождении - для детей)
- Санаторно-курортная карта (в случае, когда это является обязательным условием)
- Необходимые документы для предоставления скидки, в случае наличия акционных предложений (например, пенсионное удостоверение).

Как выбрать лечебный курорт, если нужно лечить несколько заболеваний?

В базе данных ЗдравПродукт® можно найти самые различные санатории и спа-отели по всему миру - какие-то из них являются узкопрофильными (значит специализируются на одном основном лечебном профиле), какие-то - многопрофильными (значит лечат сразу несколько видов заболеваний).

Но здесь важно понимать, что узкопрофильные здравницы - максимально эффективные.

Поэтому наш основной совет - выбирайте, что для вас является самым важным в лечении, а что дополнительным. Исходя из этого, подбирайте объект с вашим основным профилем, и с остальными лечебными профилями в качестве дополнительных.

Кроме того, можно просто заказать звонок нашего профильного врача-курортолога, который внимательно выслушает Вас, даст свои рекомендации по выбору объекта с наиболее подходящими и эффективными лечебно-оздоровительными программами.

Помимо этого, задать свои вопросы и оставить заявку на подбор санатория можно по электронной почте:

Чем отличаются санатории друг от друга?

Отличий может быть масса. Даже объекты одной «звёздности» могут быть полярно разными по стоимости, комфорту, уровню сервиса и лечению.

Кроме того, бывают объекты:

• Узкопрофильные и многопрофильные
• Загородные или городские
• Крупные курортные комплексы или небольшие камерные здравницы
• Сетевые или частные
• С собственными источниками и грязями или с привозными
• С собственным медцентром, бальнеоцентром, СПА-комплексом спорткомплексом, или расположенные рядом с большими городскими комплексами или другими объектами
• С открытым бассейном или закрытым, а может и вообще без него
• С пляжем или без

И это многие, но далеко не все возможные отличия.

Чувствуете, что сомневаетесь, выбирая объект - тогда просто задайте свои вопросы нашему врачу-курортологу или оставьте заявку на подбор санатория по электронной почте:

Размножаясь в дентине, микроорганизмы вырабатывают ферменты, влияющие на клетки, волокна и основное вещество пульпы, разрушая, инактивируя или видоизменяя их. Раздражение вегетативных нервов приводит вначале к замедлению кровотока, затем к расширению сосудов вследствие их переполнения кровью. Плазма через стенки капилляров начинает просачиваться в окружающие ткани и распространяется между одонтобластами. Постепенно скапливающаяся жидкость отделяет одонтобласты от дентина, а на препаратах можно наблюдать разрыв пульпо-дентинной оболочки. В одонтобластах происходят изменения, обусловленные увеличением количества метаболитов и сдвигами в осмотическом давлении. При серьезной травме повреждается и ядро. Клетка набухает, травмируются ее структуры: цитоплазма из гелеобразной формы превращается в раствор, приводя к выходу клеточных ингредиентов в основное вещество. Метаболиты, выделяемые поврежденными клетками, возбуждают нервные волокна, которые, воздействуя на мышечные элементы кровеносных сосудов, вызывают их расширение. Увеличивается также проницаемость капилляров, не обладающих мышечными клетками. Повышенная проницаемость сосудов позволяет белкам плазмы и лейкоцитам перемещаться из кровеносного русла в воспалительный очаг, нейтрализуя, ослабляя действие раздражителя и подвергая фагоцитозу микробные клетки и токсины. Слабый воспалительный процесс может купироваться в силу того, что одновременно с распадом идет регенерация ткани.

Если раздражитель полностью не устраняется, устанавливается своеобразное состояние равновесия между защитными факторами ткани и раздражителем. Оно характеризуется присутствием клеток особого рода - защитных (малых круглых клеток). В дальнейшем отмечается пролиферация фибробластов, вырабатывающих волокна коллагена. Одновременно образуются новые кровеносные сосуды, создавая обширную систему кровоснабжения. Эта ткань называется грануляционной.

При сильном воздействии патогенных факторов клетки повреждаются, гибнут, вырабатывая продукты аутолиза, которые, в свою очередь, оказывают вредное воздействие на другие клетки, волокна и основное вещество. Полиморфно-ядерные лейкоциты, которые нейтрализуют действие раздражителя, в течение короткого времени сами распадаются, выделяя ферменты. Переваривается вся поврежденная ткань. Образующийся гной содержит некротические частицы, микроорганизмы и пр. Состояние квалифицируется как гнойное воспаление, характеризующее необратимый процесс в пульпе.

Если кариес зуба протекает хронически, пульпа реагирует отложением склерозированного дентина в первичных дентинных канальцах, а также формированием репаративного (защитного) дентина под участком пораженных канальцев. Если прогрессирование кариеса не уравновешивается формированием репаративного дентина, сосуды пульпы расширяются, появляются признаки хронического воспаления. Реакция поначалу бывает слабой, однако по мере раздражения пульпы продуктами распада наступает ярко выраженное повреждение пульпы. При поверхностном изъязвлении глубокие слои ткани могут сохраняться неповрежденными, благодаря образованию демаркационной линии. Эта зона инфильтрации лейкоцитами, а также пролиферации фибробластов коллагеновых волокон. На некоторых участках эта граница бывает недостаточно надежна, тогда повреждение пульпы распространяется глубже.

Прогрессирование воспалительного процесса вызывает в центральной области колликвационный некроз тканей. Недостаточная коллатеральная циркуляция крови и неподатливые стенки пульповой камеры затрудняют отток воспалительного экссудата, что приводит к локальному повышению тканевого давления. Продукты аутолиза свободно диффундируют в окружающие жидкости, в конечном итоге клетки исчезают. Если некроз протекает с открытой полостью зуба, то клинически можно обнаружить только скудные остатки пульпы.

Нарушение кровоснабжения пульпы без первичного инфицирования (например, при травме) может привести к ишемическому некрозу. Клетки не погибают сразу, однако межклеточные энзимы вызывают коагуляцию цитоплазмы и ядер (пикноз клеток). При этом основная структура пульпы сохраняется длительный период времени. Присоединение инфекции разрушает демаркационную линию и приводит к коллик- вационному некрозу.

Некроз может протекать без клинических симптомов пульпита под кариозным поражением с неплотно прилежащей пломбой благодаря тому, что тысячи дентинных трубочек обеспечивают центробежное движение ликвора от пульпы к ротовой полости. Отток жидкости снижает болевую реакцию. Подобная ситуация характерна для зуба с открытой пульповой камерой при отсутствии раздражителей. Воспаление пульпы клинически обнаружится после того, как пломбировочный материал запечатает дентинные трубочки.

Международная классификация стоматологических болезней на основе МКБ-10 (ВОЗ, Женева, 1997)

К04 Болезни пульпы и периапикальных тканей

К04.0 Пульпит

К04.00 Начальный (гиперемия)

К04.01 Острый

К04.02 Гнойный (пульпарный абсцесс)

К04.03 Хронический К04.04 Хронический язвенный

К04.05 Хронический гиперпластический (пульпарный полип)

К04.08 Другой уточненный пульпит К04.09 Пульпит неуточненный

К04.1 Некроз пульпы

Гангрена пульпы

К04.2 Дегенерация пульпы

Дентикли

Пульпарные кальцификации Пульпарные камни

К04.3 Неправильное формирование твердых тка

ней в пульпе

К04.3Х Вторичный, или иррегулярный, дентин Исключены: пульпарные кальцификации (К04.2), пульпарные камни (К04.2)

K04.4 Острый апикальный периодонтит пульпар- ного происхождения

Острый апикальный периодонтит

К04.5 Хронический апикальный периодонтит

Апикальная гранулема

К04.6 Периапикальный абсцесс со свищом

К04.7 Периапикальный абсцесс без свища

К04.9 Другие и неуточненные болезни пульпы и пе

риапикальных тканей

В пособии приводятся формулировки, соответствующие МКБ-10, а также адаптированные к ним клинические диагнозы с уточнением локализации, этиотропного фактора, патогенетических механизмов, степени тяжести и характера течения. Так, расширенный диагноз «Острый частичный серозный пульпит» поясняет возможность лечения зуба с сохранением жизнеспособности пульпы, а диагноз «Хронический пульпит, осложненный периодонтитом» характеризует как необходимость обезболивания, так и уровень пломбирования канала на расстоянии 1,0-1,5 мм от рентгенологической верхушки.

Начальный пульпит {гиперемия). Жалобы на острую боль в зубе, возникающую от раздражителей (чаще термических, механических). После устранения фактора боль удерживается непродолжительное время. Неприятные ощущения сохраняются после приема пищи. Могут присутствовать жалобы на наличие эстетических дефектов: полость, изменение цвета эмали, некачественная пломба. В анамнезе - симптомы кариеса дентина: строго причинные боли, исчезающие после устранения раздражителя. Осмотр обнаруживает кариозную полость значительной глубины. Зуб может быть также запломбированным, редко интактным. Дно и стенки полости светлые либо пигментированные. Зондирование полости болезненно в одной точке либо по всему дну. Направленная струя хладоагента или внесение в полость тампона, смоченного холодной водой, вызывает боль, которая удерживается непродолжительное время после устранения раздражителя. Реакция на перкуссию зуба отрицательна. Электровозбудимость снижена до 12-15 мкА. На рентгенограмме обнаруживается участок просветления на месте кариозной полости, сообщения полости с пульповой камерой не наблюдается, изменений в периодонтальной щели нет.

Острый пульпит. Главный симптом - острая, самопроизвольная, приступообразная боль. Приступ также провоцируется термическими и механическими раздражителями, не исчезает после устранения воздействующего фактора. Характерна ночная боль. Заболевание продолжается от 1 суток до 2-3 дней. В анамнезе чаще всего преобладают симптомы кариеса: кратковременные причинные боли; возможна острая травма зуба. При осмотре могут определяться кариозная полость, пломба, интактный зуб, искусственная коронка, а зуб находиться на стадии лечения, например с временной пломбой. В любом случае пульпа не сообщается с кариозной полостью. Зондирование дна полости болезненно, реакция на термометрию положительна. Электровозбудимость пульпы бывает снижена. На рентгенограмме изменений в периодонте не отмечается.

Частичный серозный пульпит. Жалобы на острую, приступообразную, самопроизвольную боль. Характерны ночные боли. Приступы кратковременные (длятся минуты), светлые промежутки длительные (часы). Воздействие механических раздражителей, а также холодного и горячего вызывает приступ боли. Зуб беспокоит не более 1 суток. В анамнезе кратковременные, строго причинные боли. Возможна острая травма (результат удара или ятрогенные факторы). Если при осмотре обнаруживается полость, то зондирование болезненно в одной точке истонченного дентина вблизи пульпы. Сообщения кариозной полости с пульпой нет. Термометрия болезненна. Боль не исчезает после устранения раздражителя. Во всех случаях боль строго локализована - пациент указывает на причинный зуб. Перкуссия отрицательна. Электровозбудимость пульпы снижена до 20 мкА.

Общий серозный пульпит. Жалобы на острую, самопроизвольную, приступообразную боль. Приступ также провоцируется термическими и механическими раздражителями. Характерна ночная боль. Приступ может продолжаться до часа и более, светлые промежутки краткие (минуты). Длительность приступа постепенно нарастает, сокращаются светлые промежутки. Боль иррадирует по ходу ветвей тройничного нерва. Пациент не может указать точно причинный зуб. В анамнезе - симптомы частичного пульпита чаще вследствие кариеса.

Возможны травма, препарирование, пломбирование, протезирование.

При осмотре могут определяться кариозная полость, пломба, интактная коронка зуба, искусственная коронка, а зуб может находиться на стадии лечения. В любом случае пульпа не сообщается с кариозной полостью. Зондирование дна полости болезненно. Реакция на термометрию резко положительна. Боль удерживается после устранения раздражителей. Перкуссия отрицательна или слабо положительна (вертикальна). Электровозбудимость пульпы снижается до 30-40 мкА. В основе дифференциальной диагностики лежат основные симптомы: самопроизвольные приступы боли, нарастающие во времени; сниженная электровозбудимость пульпы.

Гнойный пульпит. Жалобы на острые, пульсирующие, нестерпимые боли. Приступы длительные. Причем боль не исчезает полностью, а лишь стихает на короткий промежуток времени (минуты). Усиливается от горячего (теплого). Характерно снижение боли от холодного. Раздражение распространяется на окружающие области, иррадиирует по ходу ветвей тройничного нерва, поэтому пациент не указывает на причинный зуб. В анамнезе, как правило, причинные боли вначале кратковременные, затем самопроизвольные, приступообразные, ночные. Развитие пульпита от 1 до 3 сут.

Осмотр может выявить разнообразную картину. Чаще присутствует кариозная полость значительных размеров либо пломба. Зуб бывает в стадии лечения, редко интактный, что зависит от путей распространения инфекции. Реакция на термические раздражители характеризуется снижением боли от прикладывания тампона, смоченного холодной водой. Зондирование дна полости безболезненно. Пульповая камера закрыта. Перфорация дна кариозной полости приводит к появлению капли гноя и снижению интенсивности зубной боли. Вертикальная перкуссия зуба болезненна в результате перифокального воспаления в периодонте. Электровозбудимость зуба снижается до 60 мкА. На рентгенограмме изменений в апикальном периодонте не обнаруживается. Со стороны общего состояния может отмечаться раздражительность, усталость - результат бессонной ночи. Дифференцировать гнойный пульпит необходимо с гнойным периодонтитом, невралгией. Ведущими в диагностике являются признаки со стороны пульпы: приступообразный характер боли, уменьшающейся от холодного. Электровозбудимость пульпы снижена, однако частично сохранена.

Хронический пульпит. Боль в зубе причинная (от термических, механических раздражителей). После устранения фактора боль не исчезает, сохраняясь некоторое время. Характер ощущений - боль ноющая, строго локализована. Пациент легко указывает на больной зуб. При обследовании реакция на зондирование и термометрию положительна. Электровозбудимость зуба снижена.

Хронический {фиброзный) пульпит. Жалобы характеризуются появлением ноющей боли после воздействия термических раздражителей (например, холодного, горячего или механического фактора - попадание в кариозную полость пищевого комка). После устранения раздражающего фактора боль продолжается несколько минут. В анамнезе отмечается появление кариозной полости, возможно проводилось лечение или протезирование. При осмотре чаще всего определяется полость значительных размеров, выполненная кариозным дентином. Зуб может быть запломбирован либо лечение кариеса не завершено. При наличии полости зондирование дна резко болезненно в одной точке. При этом может появляться капля крови, если есть сообщение кариозной полости с пульповой камерой. Зуб реагирует на холод, причем боль не сразу исчезает после устранения раздражителя. Перкуссия зуба безболезненна. Электровозбудимость пульпы снижается до 20- 30 мкА. На рентгенограмме изменений в периодонтальной щели нет, может обнаруживаться сообщение кариозной полости с пульповой камерой. Простой хронический (фиброзный) пульпит необходимо дифференцировать с кариесом. Ведущий симптом - причинная ноющая боль, продолжающаяся после устранения раздражающего фактора.

Хронический гиперпластический пульпит. Жалобы на боль ноющего характера от механических и термических раздражителей. Ощущение инородного тела или разрастания мягких тканей в зубе. Механические воздействия, в том числе прием пищи, чистка зубов, вызывают кровоточивость. В анамнезе могут отмечаться острые боли от раздражителей, а также боли, возникающие самопроизвольно (приступообразные). Зуб может быть лечен по поводу кариеса или пульпита, однако лечение не закончено.

При осмотре всегда обнаруживается кариозная полость, заполненная грануляционной тканью розового или серого цвета. Зондирование болезненно в различной степени, вызывает кровотечение из гиперплазированной ткани. Реакция на термометрию может быть более или менее выражена. Перкуссия зуба, как правило, безболезненна, в ряде случаев чувствительна. Электровозбудимость пульпы колеблется в значительных пределах от 2 до 20 мкА. На рентгенограмме обнаруживается широкое сообщение кариозной полости с полостью зуба. Изменений в периодонтальной щели может не быть, реже определяется резорбция костной ткани в области верхушки корня. В таком случае диагностируется хронический пульпит, осложненный периодонтитом.

Необходимо проводить дифференциальную диагностику с разрастанием в кариозную полость межзубного сосочка или прорастанием соединительной ткани из периодонта через перфорацию дна полости зуба. Разрастание межзубного сосочка в полость зуба бывает только при локализации ее на проксимальной поверхности. При попытке обвести зондом вокруг шейки зуба образование вытесняется из кариозного дефекта. На рентгенограмме не обнаруживаются соустья кариозной полости с пульповой камерой. В клинике встречаются случаи, когда сочетаются гиперплазии десневого сосочка и пульпы зуба. Прорастание соединительной ткани через перфорационное отверстие дна пульповой камеры диагностируется на основании рентгенологической картины: резорбция дентина в области бифуркации или трифуркации.

Хронический язвенный пульпит. Боли носят ноющий характер, возникают от термических и механических раздражителей. Попадание в зуб пищевого комка вызывает чувство боли и распирания. Бывает неприятный запах, особенно при «отсасывании из зуба». В анамнезе отмечаются как причинные, так и самопроизвольные острые приступообразные боли. Нередко выясняется незавершенное лечение зуба. При осмотре часто определяется кариозная полость, сообщающаяся с пульповой камерой. Однако полость может быть закрытой. Болезненно глубокое зондирование коронковой пульпы. При воздействии термических раздражителей возникает ноющая боль, не исчезающая после устранения раздражителя. Перкуссия зуба безболезненна, редко слегка чувствительна. Электровозбудимость пульпы снижена до 40 мкА. На рентгенограмме нередко определяется сообщение полости зуба и кариозного дефекта. Изменений в периодонтальной щели не выявляется.

Язвенный пульпит необходимо дифференцировать с хроническим (фиброзным) пульпитом. Основными диагностическими признаками являются слабая болезненность при поверхностном зондировании и электровозбудимость более 40 мкА. Затруднена диагностика пульпита, протекающего в запломбированном зубе. На первом месте стоят ноющие боли от термических раздражителей, сниженная электровозбудимость, рентгенологически интактный периодонт.

Некроз пульпы {гангренозный пульпит). Жалобы на боли ноющего характера от термических (особенно горячего) и механических раздражителей. Попадание в зуб пищевого комка вызывает чувство распирания. Характерен неприятный запах, особенно при «отсасывании из зуба», возможно изменение зуба в цвете. В анамнезе отмечаются как причинные, так и самопроизвольные острые приступообразные боли. Нередко выясняется факт незавершенного лечения зуба.

При осмотре зуба определяется кариозная полость, широко сообщающаяся с пульповой камерой. Болезненно глубокое (в корневых каналах) зондирование. При воздействии термических раздражителей возникает ноющая боль, не исчезающая после устранения раздражителя. Перкуссия зуба безболезненна либо слегка чувствительна. Электровозбудимость пульпы ниже 60 мкА. На рентгенограмме выявляется широкое сообщение полости зуба и кариозного дефекта. В 30 % случаев обнаруживаются изменения в периодонте в виде резорбции костной ткани в апикальной области. Диагностика пульпита запломбированного зуба затруднена. Существенными симптомами являются ноющие боли от термических раздражителей (особенно горячего), сниженная электровозбудимость.

Гангренозный пульпит необходимо дифференцировать с хроническим периодонтитом. Основные диагностические признаки - ноющие боли в ответ на термические раздражители, болезненное глубокое зондирование, электровозбудимость около 60 мкА.

Дегенерация пульпы {конкрементозный пульпит). Жалобы на кратковременные острые болевые приступы в зубе, возникающие при резких движениях головы, что связано с образованием в пульпе минерализованных дентиноподобных включений - дентиклов. Заболевание может продолжаться месяцы и даже годы. Симптоматика нарастает или снижается со временем в зависимости от расположения дентикла (свободный, пристеночный, в устьях каналов).

При осмотре зуб интактный, стираемость отсутствует в силу высокой минерализованности тканей, однако возможно повышенное стирание эмали, дентина. Дентиклы нередко образуются на фоне пародонтита, особенно с выраженными дистрофическими нарушениями. Зондирование обнаженного дентина, термометрия зуба могут быть болезненны в силу гиперестезии обнаженных тканей. Перкуссия безболезненна. Электровозбудимость зуба в норме или снижена (20 мкА). Изменение положения головы провоцирует кратковременный болевой приступ. Описан «симптом кресла»: при сидячем положении пациента откидывание назад спинки стоматологического кресла вызывает боль в зубе (данный тест противопоказан для пациентов с сосудистыми заболеваниями, нарушениями вестибулярного аппарата и т.п.). На рентгенограмме в полости зуба обнаруживаются участки, характеризующиеся наличием плотных включений. Последние чаще единичные, могут лежать свободно или прикрепляются к стенкам. Их границы четкие, ровные или размытые. В ряде случаев дентиклы заполняют всю полость зуба.

Конкрементозный пульпит необходимо дифференцировать с острым пульпитом, для которого свойственно быстрое нарастание клинических проявлений. Сложно отличить симптомы дегенерации пульпы и невралгии тройничного нерва. Однако невралгия характеризуется наличием триггерных (пусковых) зон, отсутствующих при пульпите.

Обострение хронического пульпита. Жалобы на острую, самопроизвольную, приступообразную боль. Приступ провоцируется термическими и механическими раздражителями. Характерна ночная боль. Длительность приступа постепенно увеличивается, сокращаются светлые промежутки, появляются жалобы на острые, пульсирующие, нестерпимые боли, которые не исчезают полностью, а лишь стихают на короткий промежуток времени (минуты). Типично снижение боли от холодного. Раздражение распространяется на окружающие области, иррадиирует по ходу ветвей тройничного нерва, поэтому пациент не указывает на причинный зуб. В анамнезе отмечаются жалобы, свойственные для хронического пульпита: причинные ноющие, медленно затихающие боли.

При осмотре может определяться кариозная полость, пломба, интактный зуб либо искусственная коронка. Зуб может находиться на стадии лечения. Возможно сообщение кариозной полости с пульповой камерой. Зондирование дна полости болезненно. Реакция на термометрию резко положительна. Возможна ситуация, когда реакция на термические раздражители характеризуется снижением боли от прикладывания тампона, смоченного холодной водой. Вертикальная перкуссия зуба безболезненна либо чувствительна в результате перифокального воспаления в периодонте. Электровозбудимость пульпы снижается до 40-60 мкА. На рентгенограмме изменений в апикальном периодонте не обнаруживается. Исключением является осложнение пульпита перидонтитом, которое может сопровождаться резорбцией костной ткани в периапикальной области корня.

Дифференцировать обострение хронического пульпита необходимо от острых форм пульпитов, гнойного периодонтита, невралгии. Ведущие симптомы в диагностике - ноющая причинная боль в анамнезе, ее приступообразный характер в настоящем. Электровозбудимость пульпы снижена, однако частично сохранена.

Многим знакома такая ситуация, когда страх перед лечением зубов заставляет откладывать посещение стоматолога на неопределенное время. Может некоторое время ничего не беспокоить, но внезапно возникает такая невыносимая зубная боль , что страдалец немедленно обращается к врачу. Нередко ставится диагноз – пульпит. Пульпитом называется воспаление нервно-сосудистого пучка зуба . Он имеет определенную классификацию.

• инфекционные;
• травматические;
• ретроградные;
• комкрементозные.

В основном пульпит возникает при осложненном кариесе, когда твердая ткань зубов очень сильно разрушается. Находящаяся в кариозной полости инфекция способствует воспалению пульпы.

Кроме того, это заболевание нередко возникает в результате врачебной ошибки , например, если пломба установлена некачественно или при лечении кариеса пульпа была вскрыта небрежно. Также зуб может травмироваться вследствие удара.

Очень редко, но инфекция может проникать по сосудам вместе с кровью со стороны корня.

Внутри самого зуба может появиться твердое образование, которое называется дентикль. Он тоже способствует воспалению пульпы.

Симптомы

Воспаление пульпы сопровождается нестерпимой болью, которая иногда затихает. Особенно боль донимает по ночам и может повыситься температура тела.

В начальной стадии воспаления возникают периодические ноющие боли. Запущенная стадия характеризуется нарастанием боли, которая постепенно становится все продолжительнее и пульсирующей. Для хронической формы воспаления боль характерна только при обострении. Образуется гной, а если немного нажать на больной зуб, сразу возникает боль.

Классификация

Современная стоматология насчитывает несколько десятков самых различных классификаций пульпита. Это происходит потому, что видов поражения пульпы очень много , так же как и путей их образования. Многие по-своему определяют классификацию пульпитов.

Самыми популярными считаются следующие классификации:

• классификация Платонова;
• классификация по МКБ-10;
• классификация по Гофунгу.

Классификация Платонова.

В результате этой классификации пульпит делится на такие виды и формы:

• острый (очаговый и диффузный);
• хронический (фиброзный, гангренозный и гипертрофический);
• хронический в стадии обострения.

Острый пульпит характеризуется интенсивными пульсирующими болями, которые возникают приступами. Вначале боль непродолжительная, а период затишья может длиться долго. Затем воспаление пульпы начинает прогрессировать , боль становится сильнее и продолжительнее, а период затишья – все короче. Больной зуб начинает болеть от взаимодействия с горячей водой.

Хронический пульпит протекает вяло, практически безболезненно. Внешние раздражители не сильно беспокоят больной зуб. Цвет зуба меняется, пульпа значительно обнажена, можно даже рассмотреть устья каналов корня.

Обострение хронического пульпита обладает всеми симптомами острого. Различие состоит только в том, что боль практически не проходит. Внешне зуб выглядит также, как при хроническом воспалении пульпы.

Классификация по МКБ-10.

Всемирная организация здравоохранения предлагает следующую классификацию:

• воспаление пульпы;
• болезни пульпы и периапикальных тканей;
• гиперемия пульпы;
• острый;
• хронический;
• гнойный, пульпарный абсцес;
• хронический язвенный пульпит;
• рекроз пульпы;
• пульпарный полип;
• другой уточненный пульпит;
• неуточненный пульпит;
• неправильное формирование в пульпе твердых тканей;
• дегенерация пульпы.

Эта квалификация имеет отличительную особенность – в отдельную категорию выделили изменения в пульпе зуба, до появления систематических болей.

Классификация по Гофунгу.

Самая популярная среди стоматологов классификация воспаления пульпы. Она замечательно отображает все этапы течения болезни.

Острый пульпит .

Частичный . Если возникло острое частичное воспаление, то изменения в пульпе вполне обратимы. Если сразу же обратиться к врачу, как только появилась боль, то возможно вылечить зуб и сохранить нерв.

Общий . Острое общее воспаление пульпы характеризуется диффузным воспалением, которое целиком охватывает пульпу. По характерным признакам острый общий пульпит практически невозможно отличить от начавшегося гнойного разрушения , поэтому прибегают к хирургическому методу лечения.

Общий гнойный . Этот этап характеризуется развитием патологии необратимого характера, именно из-за этого способом лечения считается витальная экстирпация. Врач должен особое внимание обратить на профилактику возникновения периодонтита.

Хронический пульпит .

Простой .

Гипертрофический. И эта, и первая форма удачно лечатся хирургическим методом, сохраняя корневые участки пульпы.

Гангренозный. Самая тяжелая форма хронического воспаления. Лечение здесь экстирпационное. Эта форма характеризуется максимальной насыщенностью стенок корневых каналов болезнетворной микрофлорой. Лечение проводят в несколько этапов. Это способствует продолжительному действию антисептиков , которые уменьшают риск возникновения осложнений после пломбирования.

Классификация ММСИ.

Очень похожа на классификацию Гофунга, только добавлены некоторые пункты обострения хронического воспаления пульпы и приняты во внимание особенности возникновения воспаления в леченом ранее зубе.

• острый (серозный, очаговый гнойный, диффузный гнойный);
• хронический (фиброзный, гангренозный, гипертрофический);
• обострение хронического пульпита (фиброзного, гангренозного);
• состояние после удаления пульпы – частичного или полного.

Обострение фиброзного пульпита обычно не оказывает столь разрушительного действия , как обострение гангренозного. В последнем варианте высока степень осложнения со стороны периодонта.

Зуб начинает сильно сопротивляться заполнению каналов, появляются сильные боли, когда он пломбируется временной пломбой. Это происходит из-за того, что анаэробная микрофлора отлично себя чувствует при изоляции от внешней среды.

Часто случается так, что удаление части пульпы не снимает воспаление. Происходит это из-за того, если диагноз поставлен неправильно или нарушена технология лечения. В этом случае помогает полное удаление зуба вместе с корнями.

Таким образом, приходим к выводу, что лечение пульпита на ранней стадии способствует сохранению нерва , который питает зуб и обеспечивает его жизнедеятельность. Поэтому при самых первых признаках пульпита нужно незамедлительно обращаться ко врачу.

При всём многообразии классификаций пульпитов (официально признано около двух десятков), раскрывающих всю многогранность этого явления, большинство людей ассоциируют их только с одним словом - «боль». Но что такое пульпиты и почему среди них различают столько разновидностей?

Пульпитом называют воспаление пульпы - мягких тканей, располагающихся внутри зуба, осуществляющих его кровоснабжение и иннервацию.

Особенности протекания данного заболевания, отличающие его от воспаления других органов, заключаются в анатомическом строении зуба - в прочном замкнутом пространстве помещается ткань, состоящая в основном из кровеносных капилляров и чувствительных нервных окончаний.

Объективное состояние пульпы на разных этапах воспаления трудно диагностируемо, причины и формы протекания заболевания различны. Каждая классификация опирается на 1–2 основных (с точки зрения её автора) качеств пульпита, таких, как: причина воспаления, острота процесса или морфологические изменения.

Разбиение на группы (классифицирование) различных этапов и форм воспаления пульпы позволяет точнее охарактеризовать состояние изменений в тканях, спланировать адекватное лечение и предвидеть дальнейшую динамику как при успешном лечении, так и в случае возможных осложнений.

Видео: что это такое

По этиологии

Зная причину возникновения заболевания легче понять дальнейшие этапы его развития. Среди основных причин пульпита выделяют следующие четыре.

Инфекционный

Инфекция - главная причина большинства воспалений. Как правило, инфекция проникает к пульпе через дентинные канальцы из кариозного дефекта.

Травматический

Под травмами подразумевается любое механическое повреждение зуба, как вследствие удара (скол твёрдых тканей, трещина или перелом), так и в процессе лечения зуба (случайное вскрытие бором при лечении кариеса).

Ретроградный

Разновидность инфекционного варианта, при котором микробы возникают в зубной полости через верхушечное отверстие - с током крови либо из воспалительного очага в периодонте.

Конкрементозный

Причина данного воспаления пульпы - появление внутри полости зуба твёрдого образования, дентикля или «зубной жемчужины». Они могут располагаться как пристеночно, так и непосредственно в толще пульпы.

Состоят дентикли из аморфного дентиноподобного вещества. Как правило, процесс их образования незаметен для человека и они находится случайно при эндодонтическом лечении зуба, вызванном иными причинами, или на рентгенограмме.

Но иногда дентикль может послужить причиной пульпита, в том числе интактного зуба. Особенностью течения такого воспаления будут чередующиеся приступы, самопроизвольно возникающие и исчезающие.

При большой продолжительности выявляется склонность к обострениям в весенний и осенний периоды.

Однако можно рассмотреть ту же классификацию и с несколько иной стороны:

1. Физическое воздействие:
   • ожог пульпы (препарирование при протезировании или лечении кариеса);
   • перфорирование полости зуба при лечении кариеса;
   • любая травма, сопровождающаяся отколом значительной части зуба, особенно сопровождающаяся обнажением пульпы;
   • дентикли и петрификаты;
   • патологическая стираемость зубов.
2. Химическое воздействие (обычно последствия осложнений лечения зуба):
   • излишне длительное нанесение протравочного геля при пломбировании композитными материалами;
   • недостаточное вымывание кислотного геля;
   • применение антисептиков - слишком агрессивных или с завышенной концентрацией;
   • токсическое влияние пломбировочного материала.
3. Биологическое воздействие (инфекция):
   • из кариозного очага;
   • ретроградный пульпит - проникновение микробов через верхушечное отверстие при периодонтите, остеомиелите или сепсисе.

По течению

Данная классификация является схематичной и отслеживает только основные отличия принципиальных различных форм воспаления пульпы.

Острый

Для острого пульпита свойственны яркие проявления - сильные пульсирующие боли приступообразного характера.

Вначале после непродолжительного болевого приступа следует продолжительный период стихания боли. По мере развития воспаления приступы всё усиливаются и удлиняются, а светлые промежутки между ними неизменно укорачиваются. реакция на зондирование, а также горячую воду резко положительная.

Хронический

Для хронического пульпита характерно вялое течение. Самопроизвольные боли не сильные и относительно редки.

Реакции на внешнее раздражение также не столь выражены, как при острой форме. Зуб чаще всего изменён в цвете, имеет значительный дефект с участком обнажённой пульпы, возможна даже доступность для осмотра устьев корневых каналов.

Обострение хронического

Обострение хронического пульпита имеет те же субъективные проявления, что и острого, различия состоят в непрерывности боли и иррадиации по ходу тройничного нерва. Но внешне поражённый зуб выглядит как при хроническом пульпите.

Классификация пульпитов по МКБ-10 (ВОЗ)

ВОЗ предлагает свою классификацию пульпитов.

• К04 - болезни пульпы и периапикальных тканей.
• К04.0 - пульпит.
• К04.00 - начальный, гиперемия пульпы. По ММСИ - глубокий кариес.
• К04.01 - острый. По ММСИ - острый очаговый пульпит.
• К04.02 - гнойный, пульпарный абцесс. По ММСИ острый диффузный.
• К04.03 - хронический. По ММСИ - хронический фиброзный пульпит.
• К04.04 - хронический язвенный пульпит. По ММСИ - хронический гангренозный пульпит.
• К04.05 - пульпарный полип. По ММСИ - хронический гиперпластический пульпит.
• К04.08 - другой уточненный пульпит.
• К04.09 - пульпит неуточненный.
• К04.1 - некроз пульпы (гангрена пульпы).
• К04.2 - дегенерация пульпы (дентикли, петрификаты пульпы).
• К04.3 - неправильное формирование тв. тканей в пульпе (вторичный или иррегуляторный дентин).

Одной из отличительных черт данной классификации является выделение в отдельную категорию изменений в пульпе зуба, происходящих ещё до появления самостоятельных болей, на этапе глубокого кариеса.

По Гофунгу

Наиболее востребованная среди стоматологов классификация, отображающая этапы течения заболевания, опирающаяся на значительные различия клинических проявлений, а также морфологические изменения пульпы при воспалительном процессе.

Острый пульпит .

• Частичный . Изменения в пульпе при остром частичном воспалении носят обратимый характер. Если обратиться к стоматологу в первые часы после появления болей вполне возможно лечение зуба с сохранением нерва, так называемым биологическим или консервативным методом.
• Общий . При остром общем наблюдается диффузное воспаление, охватывающее всю пульпу целиком. Поскольку по клиническим признакам невозможно достоверно дифференцировать общий пульпит от начальных этапов гнойного разрушения, многие врачи уже на этом этапе отдают предпочтение хирургическим методам лечения заболевания.
• Общий гнойный. Поскольку на данном этапе развития патологии нарушения строения пульпы носят обширный и необратимый характер, основным методом лечения является витальная экстирпация. Особое внимание врача должно быть направлено на профилактику возникновения периодонтита и воздействие на заапикальные ткани с целью снятия первичных проявлений реакции периодонта.

• Простой.
• Гипертрофический. Первые две формы хронического пульпита наиболее благоприятны для лечения. Они допускают применение любых хирургических методик, в том числе и с сохранением корневых участков пульпы.
• Гангренозный. Самая деструктивная форма хронического воспаления пульпы, предпочтение следует отдавать экстирпационному лечению. Поскольку при данной форме насыщенность стенок корневых каналов патогенной микрофлоры максимальное, лечение рекомендуется проводить в несколько посещений. Это позволит осуществить длительное антисептическое воздействие, снижающее вероятность постпломбировочных осложнений.

Классификация ММСИ

По сути, это та же классификация Гофунга, к которой отдельными пунктами добавлено обострение хронического пульпита, а также учтены особенности воспалительного процесса в ранее леченом зубе.

1. Острый:
   • серозный;
   • очаговый гнойный;
   • диффузный гнойный.
2. Хронический:
   • фиброзный;
   • гангренозный;
   • гипертрофический.
3. Обострение хронического пульпита:
   • обострение фиброзного;
   • обострение гангренозного.
4. Состояние после частичного или полного удаления пульпы.

При обострении фиброзного пульпита не возникает столь обширного разрушения, как при обострении гангренозного. Во втором случае вероятность осложнений со стороны периодонта гораздо выше.

Зуб с большей вероятностью будет активно противодействовать герметизации каналов, проявляя сильные боли при наложении временной пломбы. Это объясняется доминированием анаэробной микрофлоры, чувствующей себя комфортно при изоляции от внешней среды.

Нередко удаление части пульпы (ампутация) не приводит к устранению воспаления. Это может быть как при неверно поставленном диагнозе (ошибка в оценке реального состояния пульпы), так и при снижении сопротивляемости или нарушении технологии лечения.

В этих ситуациях выручает полная экстирпация пульпы, а при невозможности прохождения корневых каналов - повторная мумификация их содержимого, например резорцин-формалиновым методом.

Классификация пульпитов у детей по Виноградовой

Профессор Виноградова является признанным лидером в области детской стоматологии. Она чётко разделяет в отдельные группы пульпиты временных и постоянных зубов.

Это продиктовано различиями в протекании данных воспалительных процессов, обусловленных спецификой строения и взаиморасположения зубов. В частности, верхушки корней временных зубов могут быть либо ещё не сформированы, либо уже отсутствуют в процессе их рассасывания.

На выбор методов лечения временных зубов также большое влияние оказывает нежелательность полного эндодонтического прохождения корневых каналов из-за риска повреждения зачатка постоянного зуба.

Острые формы

Острые пульпиты временных зубов:

1. Острый серозный. Особенность начальных этапов воспаления пульпы во временном зубе заключается в том, что:
   • вследствие большой проницаемости дентина значительные изменения в пульпе наблюдаются уже на этапе среднего кариеса;
   • очаговые формы практически сразу переходят в диффузные, а потому и не выделены в отдельную классификационную группу.
2. Острый гнойный. Острый пульпит во временном зубе также стремится к быстрому охвату всей пульпы и раньше, чем в постоянном может перейти в хронический, поскольку:
   • проницаемые дентинные канальцы способствуют выходу экссудата из воспалённой пульпы, снижая остроту воспаления;
   • кариес протекает более активно и быстрее происходит обнажение пульпы, давая возможность выхода экссудата;
   • широкие апикальные отверстия дают выход экссудату, быстро вовлекая в воспаление ткани периодонта.
   • Острый пульпит с вовлечением в процесс периодонта или регионарных лимфатических узлов.

Острые пульпиты постоянных зубов:

• острый серозный частичный пульпит (возможен в зубах со сформированным корнем);
• острый серозный общий пульпит;
• острый гнойный частичный пульпит;
• острый гнойный общий пульпит.

При любом остром воспалении пульпы временного зуба больше вероятность распространения воспаления в межкорневое пространство, чем при аналогичном процессе в постоянном зубе.

Это объясняется большей проницаемостью дентина, особенно в зоне соединения корней. В свою очередь это может привести к нарушениям формирования зачатка постоянного зуба - изменениям в сроках прорезывания и снижению сопротивляемости после прорезывания.

Хронические формы

Хроническое воспаление пульпы во временных зубах может иметь несколько особенностей:

• часто возникает как первичное воспаление пульпы, минуя острую фазу;
• может протекать бессимптомно;
• быстро вовлекает в воспаление ткани периодонта.

Разделяют хронические воспалительные процессы в спокойной стадии и стадии обострения.

1. Хронические временных и постоянных зубов :
   • простой хронический пульпит.
   • хронический пролиферативный пульпит.
   • хронический пролиферативный гипертрофический пульпит.
   • хронический гангренозный пульпит.
2. Хронические обострившиеся временных и постоянных зубов. Наиболее часто к обострению приводит хронический простой пульпит, который может протекать без обнажения пульпы. Иные формы хронического воспаления пульпы обостряются реже, поскольку имеется возможность для оттока образующегося экссудата.

Похожие статьи