Хондропротекторы в таблетках доказательная медицина. Хондропротекторы бесполезны

ХОНДРОПРОТЕКТОРЫ

УДК 615.276.4

ГОУ ВПО Смоленская государственная медицинская академия МЗСР РФ

Ключевые слова:

хондропротекторы; хондроитин сульфат; глюко-замин; остеоартроз.

Резюме:_______________________________________

В обзорной статье рассмотрены вопросы фармакодинамики и клинического применения препаратов метаболического типа действия, стимулирующих процессы регенерации и оказывающих протекторное действие в отношении хрящевой ткани при остеоартрозах. Проведен анализ материалов экспериментальных и клинических исследований основных представителей препаратов группы хондропротекторов.

Новиков В. Е. Хондропротекторы // Обзоры по клин. фармакол. и лек. терапии. - 2010. - Т. 8. - № 4. - С. 41-47.

ВВЕДЕНИЕ

Одной из актуальных проблем современной клинической медицины являются заболевания опорнодвигательного аппарата. Наиболее часто диагностируется остеоартроз, которым страдают до 20 % населения нашей планеты . В РФ остеоартрозом страдает около 15 млн человек . С возрастом частота заболеваний остеоартрозом увеличивается, у лиц старше 50 лет она составляет 27 %, а у лиц старше 60 лет достигает 90 % . Женщины болеют в два раза чаще мужчин, что предположительно связано с дефицитом эстрогенов. Остеоартроз значительно ухудшает качество жизни больных и является одной из основных причин потери трудоспособности и инвалидности .

Лечение остеоартрозов различной локализации до сих пор в основном симптоматическое с применением анальгетиков и противовоспалительных средств. В последние годы для лечения остеоартрозов стали активно предлагать препараты так называемых хондропротекторов, приписывая им иногда несвойственные

фармакологические эффекты. Хондропротекторы поступают на фармацевтический рынок как в виде лекарственных препаратов, так и в виде биологически активных добавок к пище (БАД). В медицинской литературе и особенно в средствах массовой информации по отношению к этой группе препаратов высказываются порой взаимно исключающие мнения, от возвышенно восторженного до полного отрицания лечебного действия . Так что же представляют собой протекторы хрящевой ткани, какова их фармакодинамика и клиническая эффективность?

ПАТОГЕНЕТИЧЕСКИЕ ПРЕДПОСЫЛКИ К ПРИМЕНЕНИЮ ХОНДРОПРОТЕКТОРОВ

Основной мишенью действия хондропротекторов позиционируется хрящевая ткань. Чтобы понять фармакодинамику хондропротекторов и их роль в фармакотерапии остеоартрозов, необходимо вспомнить, что представляет собой хрящевая ткань и какие дегенеративно-деструктивные процессы развиваются в ней при остеоартрозе.

Хрящевая ткань состоит из клеток хондроци-тов, коллагеновых структур и основного вещества. Важнейшими компонентами основного вещества являются гиалуроновая кислота и сложные протео-гликановые комплексы, состоящие из гликозами-ногликанов (хондроитин сульфат, кератан сульфат и др.), соединенных с белками. Нити гиалуроновой кислоты пронизывают все пространство хрящевой ткани, та же гиалуроновая кислота обеспечивает «смазку» поверхности хряща.

При остеоартрозе происходит деградация хрящевой ткани, что проявляется, прежде всего, разрушением протеогликановых комплексов и последующим обезвоживанием хряща. Изменяется обмен веществ в хрящевой ткани, нарушается равновесие между анаболическими и катаболическими процессами в сторону преобладания последних. Снижается биосинтетическая активность хондроцитов, следствием чего является снижение синтеза основных макромолекул - протеогликанов и коллагена II типа и повышение

синтеза несвойственного нормальной хрящевой ткани коллагена I, III, X типов (короткий коллаген). Матрикс хряща теряет хондроитина сульфат и гиалуроновую кислоту, которые синтезируются клетками хряща - хондроцитами. По современным представлениям в основе развития остеоартроза может лежать множество эндогенных и экзогенных факторов. При этом деструкцию хряща и развитие остеоартроза связывают, в первую очередь, с профессиональной деятельностью человека, травмами суставов, нарушением обмена веществ и избыточной массой тела, а не с возрастным изнашиванием суставов .

Наряду с дегенеративными изменениями, в развитии и прогрессировании остеоартроза весьма важную роль играет воспаление . В пораженном суставе усиливается продукция «провос-палительных» цитокинов, циклооксигеназы, что инициирует реакции воспаления и усугубляет повреждение хрящевой ткани и окружающих структур сустава. Ключевое значение в большом каскаде провоспалительных медиаторов отводится интерлейкину-1 в (ИЛ-1 в), который экспрессируется в пораженном остеоартрозом хряще и стимулирует выработку металлопротеиназ . Кроме того, ИЛ-1 в тормозит экспрессию коллагена и протеогли-канов, стимулирует синтез и высвобождение эйко-заноидов - простагландинов и лейкотриенов. Повышенная продукция оксида азота запускает апоптоз хондроцитов. Поврежденные хондроциты вырабатывают отличные от нормальной хрящевой ткани коллаген и протеогликаны (короткий коллаген, низкомолекулярные мелкие протеогликаны). Развивается протеогликановая недостаточность матрикса, хрящевая ткань теряет гликозаминогликаны.

Продукты деградации хряща обладают антигенными свойствами. Попадая в синовиальную жидкость, они провоцируют синовиальное воспаление, что приводит к нарушению обменных процессов в синовиоцитах и снижению образования эндогенных гиалуроновой кислоты и синовиальной жидкости . Основными клиническими проявлениями остеоартроза являются боли в суставах, последующая деформация суставов и ограничение их подвижности .

ФАРМАКОДИНАМИКА ХОНДРОПРОТЕКТОРОВ

Исходя из патогенетических предпосылок, для эффективной фармакотерапии остеоартроза необходимо подавить инициированные реакции воспаления и нормализовать метаболические процессы в хрящевой ткани. С этой точки зрения лекарственные

препараты, используемые в терапии остеоартроза, принято подразделять на 2 основные группы: симптом-модифицирующие и структурно-модифицирующие. В качестве симптом-модифицирующих препаратов применяют преимущественно анальгетики, нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) и глюко-кортикоиды. В качестве структурно-модифицирующих (медленно действующих) препаратов предлагаются хондропротекторы .

В настоящее время эффективность хондропротекторов изучена и подтверждена во многих экспериментальных и клинических исследованиях . Они являются обязательным компонентом комплексной терапии остеоартроза, рекомендованы с этой целью Европейской антиревматической лигой . Некоторые авторы их относят к базисным средствам лечения остеоартроза . Такой принципиально новый подход к фармакотерапии остеоартроза обусловлен положительным воздействием хондропротекторных препаратов на метаболические процессы хрящевой ткани, стимуляцией регенерации и репаративных возможностей хондроцитов . Их назначение обосновано при любой стадии остеоартроза на срок не менее 6 месяцев . Применение хондропротекторов замедляет прогрессирование дегенеративных изменений суставов и позвоночника, оказывает отсроченное противовоспалительное и обезболивающее действие, позволяет достичь длительного эффекта. Показана фармако-экономическая целесообразность включения хондропротекторов в комплексное лечение больных остеоартрозом .

Применение хондропротекторов при остеоартрозе уменьшает отечность и количество выпота в суставах . Их потенциальное хондропротективное действие проявляется увеличением анаболической активности хондроцитов и одновременным угнетением дегенеративных эффектов цитокинов на хрящ . Путем коррекции нарушенного метаболизма в гиалиновом хряще, нормализации или стабилизации в нем структурных изменений, они замедляют темпы прогрессирования остеоартроза и предупреждают его развитие в непораженном суставе. Перечисленные свойства, по существу, и составляют содержание структурно-модифицирующего (хондропротективно-го) действия этой группы препаратов. Хондропротекторы увеличивают резистентность хондроцитов к воздействию провоспалительных цитокинов, а матрикса хряща - к негативному влиянию НПВП и глю-кокортикоидов при их одновременном применении в составе комплексной фармакотерапии. Они поддерживают эластичность хрящевой ткани .

Основные преимущества применения хондро-протекторов в клинической практике можно выразить следующими положениями:

Они уменьшают выраженность симптоматики артрозов (ослабление болей, улучшение функции суставов);

Сочетаются с анальгетиками и НПВП;

Позволяют снизить дозу НПВП;

Их эффект сохраняется после окончания лечения;

У них отсутствуют серьезные побочные эффекты;

Они замедляют прогрессирование болезни. Эффект от хондропротекторов обычно наступает

спустя несколько недель после начала применения. Поэтому их назначают длительное время, обычно в виде повторных курсов на протяжении многих месяцев и даже лет. При этом следует отметить высокую безопасность применения препаратов хондропротекторов .

Из хондропротекторов наиболее изучены и показали клиническую эффективность в многоцентровых исследованиях хондроитина сульфат и глюкозамина сульфат (гидрохлорид), которые являются структурными аналогами гликозаминогликанов хрящевой ткани. В качестве эффективных препаратов в европейских странах рекомендуются также диацереин, гиалуронан, пиаскледин .

препараты хондропротекторов

Остановимся на характеристике основных препаратов хондропротекторов, применяемых сегодня в официальной ревматологической практике .

хондроитин сульфат (c6H14No5)so4 х 2Nacl

Хондроитин сульфат, наряду с гиалуроновой кислотой и глюкозамин сульфатом, относится к естественным компонентам межклеточного вещества гиалинового хряща. Молекула хондроитин сульфата сильно заряжена и обладает полиани-онными свойствами, благодаря чему участвует в транспорте воды, аминокислот и липидов. Фармакокинетические исследования показали, что биодоступность препарата при введении внутрь составляет около 13-15 %, при наружном применении - достигает 20-40 % . Максимальная концентрация хондроитина сульфата в крови обнаруживается через 3-4 ч после приема, а в синовиальной жидкости - спустя 4-5 ч. Выводится в основном почками в течение суток. Проявляет высокую тропность к хрящевой ткани, лечебный эффект обычно развивается в течение 3-5 недель от начала приема. После отмены препарата лечебное действие продолжается еще в течение 2-3 месяцев. На фоне применения хондроитина сульфата возможно усиление действия непрямых антикоагулянтов, антиагрегантов, фибринолитиков.

Хондроитин сульфат является основным действующим компонентом многих препаратов хондропротекторов: хонсурид, хондролон, румалон, хондроксид, структум и др. Выпускаются они в различных лекарственных формах для введения внутрь, внутримышечно, наружно. Однако чаще препараты хондроитин сульфата применяют внутрь (системное действие) и наружно (местное действие).

При наружном применении препаратов решающим моментом является проникновение действующего вещества непосредственно в ткани сустава (хрящевой матрикс, синовиальную оболочку или суставную жидкость). Хондроитин сульфат является крупномолекулярным соединением, которые, как известно, трудно проникают через физиологические барьеры. Пенетрацию хондроитина сульфата в ткани сустава можно увеличить с помощью вспомогательных веществ, например диметилсульфоксида. Показано, что последний выполняет роль проводника для хондроитин сульфата через клеточные мембраны . Для лучшего проникновения мази или геля хон-дроксида в ткани сустава используют магнитофорез и ультрафонофорез .

Клиническую эффективность препаратов, содержащих хондроитин сульфат, связывают с возможностью этого вещества замещать гликозаминогликаны и тем самым восстанавливать протеогликановые комплексы основного вещества хрящевой ткани. Такое действие экзогенного хондроитин сульфата представляется весьма сомнительным. Более правдоподобным механизмом действия хондроитин сульфата является активация функции хондроцитов и как следствие стимуляция синтеза ими протеогликанов с нормальной полимерной структурой (матрикса). Кроме того, препарат угнетает активность ферментов металлопротеиназ - стромелизина, коллаге-назы, фосфалипазы А2, участвующих в деструкции хряща, и уменьшает синтез медиаторов воспаления. Так, показано, что хондроитин сульфат на 28 % ингибирует синтез металлопротеиназ (стромелизина) хондроцитами , а также снижает индуцированную липополисахаридами и ИЛ-1Ь экспрессию ме-таллопротеиназы . Под его влиянием снижается уровень ИЛ и других медиаторов воспаления в сыворотке . Противовоспалительное действие препарата связывают с торможением активности лизосомальных ферментов, супероксидных радикалов и экспрессии провоспалительных цитокинов. В пользу последнего свидетельствует возможность снижения дозы НПВС на фоне лечения хондроитин сульфатом. Препарат активирует синтез высокомолекулярной гиалуроновой кислоты синовиоцитами , подавляет преждевременную гибель (апоптоз) хондроцитов . Он оказывает существенное вли-

яние на процессы метаболизма различных структур сустава, воздействуя практически на все основные патогенетические механизмы развития остеоартроза . Иными словами, механизм действия хондроитина сульфата сводится к подавлению катабо-лических и стимуляции анаболических процессов, что свидетельствует о хондромодифицирующем (хондропротективном) эффекте препарата.

Терапевтическая активность хондроитин сульфата доказана в многочисленных клинических плацебо-контролируемых исследованиях . Он рекомендован Европейской антиревматической лигой (EULAR) как симптом-модифицирующий препарат замедленного действия для лечения остеоартроза . Показана эффективность применения препаратов хондроитина сульфата в лечении остеоартроза и остеохондроза. Его применение, в частности, уменьшает боль как в покое, так и при движении, уменьшает интенсивность и продолжительность утренней скованности, улучшает функцию сустава . При этом препарат хорошо переносится больными, нежелательные явления отмечались лишь у 2 % пациентов и проявлялись га-стралгией, обострением хронического холецистита, аллергической реакцией и отечностью голеней. По оценке EULAR хондроитин сульфат является самым безопасным лекарственным средством для лечения остеоартрита, значение его токсичности равно 6 по 100-балльной шкале . Клинические исследования не выявили каких-либо значимых побочных эффектов и нежелательных взаимодействий с другими лекарственными средствами при его длительном применении .

Глюкозамин сульфат (гидрохлорид)

Глюкозамин представляет собой моносахарид, является предшественником многих гликозамино-гликанов, таких как хондроитин сульфат, керотан сульфат, гиалуронан. Применяется в виде глюко-замина сульфата и глюкозамина гидрохлорида. Фармакодинамика препаратов глюкозамина близка к препаратам хондроитина сульфата. Так, в эксперименте установлено, что глюкозамина сульфат стимулирует хондроциты и повышает ими синтез протеогликанов (хондропротективное действие), подавляет продукцию ИЛ-р, фактора некроза опухолей (ФНО-а), других маркеров воспаления, а также снижает продукцию супероксидных анионов макрофагами и подавляет развитие коллагенового артрита (противовоспалительный эффект) . Применение глюкозамина гидрохлорида предпочтительнее, чем глюкозамина сульфата из-за большей биодоступности (81,3 % и 47,8 % соответственно) и большей химической чистоты (99,1 %

и 80 % соответственно). Кроме того, глюкозамина сульфат является неустойчивым соединением во влажной среде .

В экспериментах выявлен синергизм в действии хондроитина и глюкозамина, что проявлялось значительным увеличением продукции протеогликанов хондроцитами при совместном применении этих веществ по сравнению с монотерапией. Так, при монотерапии хондроитин сульфатом и глюкозамин гидрохлоридом продукция хондроцитами гликоза-миногликанов увеличивалась на 32 %, а при комбинированной терапии - на 96,6 % . Это явилось экспериментальным обоснованием для комбинированного использования хондроитина сульфата и глюкозамина сульфата или гидрохлорида. Появились комбинированные препараты, содержащие оба этих вещества, например, препараты артра, те-рафлекс .

Гиалуронан

Среди хондропротекторов особое место занимают препараты гиалуроновой кислоты, так как их вводят непосредственно в пораженные суставы (внутрисуставное введение) . К препаратам гиалуроновой кислоты относятся гиалуронан, синокром, синвиск, остенил, фер-матрон. Гиалуроновая кислота в комбинации с коллагеном является основным компонентом протеогликана, который образует твердую среду гиалинового хряща. Присутствуя на поверхности суставного хряща и синовиальной оболочки, гиалуроновая кислота придает им уникальные вязко-эластичные свойства. Она также используется хондроцитами в процессе синтеза протео-гликанов гиалинового хряща. При остеоартрозе концентрация гиалуроновой кислоты снижается, ее молекулы укорачиваются, что уменьшает вязкость синовиальной жидкости.

Внутрисуставное введение препаратов гиалу-роновой кислоты в комплексной терапии с системными хондропротекторами показало клиническую эффективность при лечении больных гонартрозом . Однако такой подход не имеет однозначного мнения и требует дополнительных исследований.

Пиаскледин

В европейских странах для лечения остеоартрозов официально рекомендовано лекарственное средство растительного происхождения пиаскле-дин. В своем составе оно содержит активные вещества из авокадо и сои, которые, как предполагается, уменьшают продукцию провоспалительных цитокинов и оказывают анаболическое действие (стимулируют регенерацию хрящевой ткани).

Алфлутоп

Препарат представляет собой стандартизированный стерильный экстракт из 4 видов морских рыб, содержит сульфатированные гликозаминоглика-ны (хондроитин-4-сульфат, хондроитин-6-сульфат, дерматансульфат, кератансульфат), низкомолекулярные полипептиды, свободные аминокислоты и микроэлементы.

Механизм хондропротективного действия алф-лутопа связывают с регуляцией метаболизма функционирующих хондроцитов. Он стимулирует синтез макромолекул матрикса хрящевой ткани (протео-гликанов, коллагена II типа), стимулирует синтез ги-алуроновой кислоты и препятствует ее разрушению, так как ингибирует гиалуронидазу. В ряде клинических исследований показано повышение концентрации гиалуроновой кислоты в синовиальной жидкости при внутримышечном и внутрисуставном введении алфлутопа . Препарат угнетает биосинтез медиаторов воспаления и оказывает противовоспалительное действие. Двухлетнее наблюдение за больными остеоартрозом, получавшими ежегодно по два курса лечения алфлутопом, показало значительную эффективность препарата в плане сохранения функциональных возможностей пациентов в сравнении с контрольной группой. У 60 % пациентов, получавших алфлутоп, отмечено значительное улучшение, у 35 % - удовлетворительное и только у 5 % - незначительное улучшение. Отсутствие эффекта или ухудшение не наблюдалось ни у одного пациента . Фармакопунктура алфлутопом оказывала положительное влияние при дорсалгии .

Клинические и инструментальные методы исследования свидетельствуют, что алфлутоп проявляет хондропротективное и противовоспалительное действие, стимулирует регенерацию. Препарат показал высокую эффективность и хорошую переносимость у больных остеоартрозом (коксартроз, гонартроз, артроз мелких суставов), остеохондрозом, с пери-артритами .

зАКЛЮчЕНИЕ

Таким образом, хондропротекторы относятся к медленнодействующим структурно-модифи-цирующим препаратам, включение которых в комплексную фармакотерапию остеоартроза следует считать обоснованным. Исходя из фармакодинамики (стимуляция функции хондроцитов, процессов регенерации хрящевой ткани, торможение синтеза медиаторов воспаления), их следует назначать на сравнительно ранних стадиях болезни, когда есть что «протестировать». В начальной стадии артроза

они наиболее эффективны. Однако не нужно преувеличивать терапевтических возможностей хон-дропротекторов. С их помощью невозможно полностью восстановить хрящевую ткань и тем более вырастить новую. Поэтому при глубоких дегенеративных изменениях хряща они малоэффективны.

Хондропротекторы действуют очень медленно. Применяют их длительно. Для получения реального лечебного эффекта требуется не менее 4-6 месяцев лечения, а лучше 2-3 курса в течение года. Выбор препарата определяется индивидуальными особенностями больного, локализацией и особенностями течения заболевания (острота процесса, выраженность симптомов, наличие воспаления и др.), свойствами лекарственного вещества и доказательной базой его клинической эффективности. Многочисленные клинические данные об эффективности хондропротекторов относятся преимущественно к препаратам хондроитин сульфата и глюкозамина. При их совместном применении наблюдается аддитивное действие и повышается эффективность лечения.

Литература

1. Алексеева Л. И. Перспективы хондропротективной терапии остеоартроза // Научно-практическая ревматология. - 2003. - № 4. - С. 83-86.

2. Алексеева Л. И., Цветкова Е. С. Остеоартроз: из прошлого в будущее // Науч.-практ. ревматология. - 2009. - № 2, прил. - С. 31-37.

3. Алексеева Л. И., Чичасова Н. В., Белеволенская Л. И. и др. Перспективы комбинированной хондропротективной терапии остеоартроза. Результаты открытого рандомизированного исследования препарата Артра у больных гонартрозом // Науч.-практ. ревматология. -

2004. - № 4. - С. 77-79.

4. Алексеева Л. И., Чичасова Н. В., Мендель О. И. Результаты применения препарата Артра при гонартрозе // Науч.-практ. ревматология. - 2004. - № 2. - С. 45-47.

5. Алексеева Л. И., Шарапова Е. П. Хондроитин сульфат в лечении остеоартроза // Рос. мед. журнал. - 2009. - Т. 17, № 21. - С. 1448-1453.

6. Анненфельд М. Новые данные о глюкозамине сульфате // Науч.-практ. ревматология. - 2005. - №4. - С. 76-80.

7. Артамонов Р. Г. Медицина доказательств - две стороны медали // Мед. кафедра. - 2005. - Т. 16, № 5. - С. 136-139.

8. Артеменко Н. А., Чвамания М. А. Особенности прогрессирования и лечения остеоартроза // Рос. мед. журнал. - 2005. - Т. 13, № 7. - С. 403-407.

9. Бадокин В. В. Препараты хондроитина сульфата в терапии остеоартроза // Рос. мед. журнал. - 2009. - Т. 17, № 21. - С. 1461-1466.

10. Бадокин В. В. Значение воспаления в развитии и течении остеоартроза // Consilium medicum. - 2009. - Т. 11, № 9. - С. 91-95.

11. Бадокин В. В., Годзенко А. А., Корсакова Ю. Л. Локальная терапия остеоартроза // Леч. врач. - 2007. - № 10. - С. 2-4.

12. Барсукова Н. А. Эффективность лечения больных 30.

остеоартрозом с реактивным периартритом низкоинтенсивным лазерным излучением в сочетании с хон-дропротекторами: Автореф. диа... канд. мед. наук. - Воронеж, 2008. - 22 с. 31.

13. Берглезов М. А., Андреева Т. М. Остеоартроз (этиология, патогенез) // Вестник травматол. и ортопедии

им. Н. Н. Приорова. - 2006. - № 4. - С. 79-86. 32.

14. Борткевич О. П. Остеоартроз: контроль над заболеванием достижим // Здоров"я УкраЫи. - 2008. - № 22. -

15. Везикова Н. Н. Оценка эффективности болезнь-модифицирующих препаратов и локальных методов 33. терапии при остеоартрозе коленных суставов: Авто-реф. дис. ... д-ра мед. наук. - Ярославль, 2005. - 30 с.

16. Верткин А. Л., Алексеева Л. И., Наумов А. В. и др. Остеоартроз в практике врача-терапевта // Рос. мед. жур- 34. нал. - 2008. - Т. 16, № 7. - С. 476-480.

17. Горячев Д. В. Место препаратов хондроитин сульфата в арсенале средств для лечения остеоартроза // 35.

Рос. мед. журнал. - 2008. - Т. 16, № 10. - С. 478-480.

18. Дроздов В. Н., Коломиец Е. В. Применение алфлутопа у

больных остеоартрозом с НПВС-гастропатией // Фар-матека. - 2005. - № 20. - С. 125-128. 36.

19. Зборовский А. Б., Мозговая Е. Э. Алфлутоп: опыт многолетнего клинического применения // Фарматека. -

2006. - № 19. - С. 1-5.

20. Коршунов Н. И. Хондропротективная терапия боль- 37.

ных остеоартрозом // Фарматека. - 2008. - № 12. -

21. Лила А. М., Мазуров В. И., Шидловская О. В. и др. Те-

рафлекс в комплексной терапии остеоартроза коленных суставов и остеохондроза позвоночника // Рос. мед. 38.

журнал. - 2005. - Т. 13, № 24. - С. 1618-1622.

22. Лукина Г. В., Сигидин Я. А., Денисов Л. Н. Многолет-

ний опыт применения алфлутопа в клинической практике // Науч.-практ. ревматология. - 2005. - № 5. - 39.

23. Майко О. Ю., Багирова Г. Г. Использование метода «затраты - утилитарность» при фармакоэкономическом 40. анализе эффективности лекарственной терапии остеоартроза в условиях поликлиники // Уральский мед. журнал. - 2008. - № 5. - С. 45-54.

с применением хондропротекторов и НПВП на качество жизни больных остеоартрозом // Клин. мед. - 2009. -

№ 4. - С. 47-48.

25. Насонова В. А., Алексеева Л. И., Архангельская Г. С. и др. 42.

Итоги многоцентрового клинического исследования препарата структум в России // Новые возможности в лечении остеоартроза и остеохондроза. - М., 2006. - С. 5-7. 43.

26. Насонова В. А., Насонов Е. Л. Рациональная фармакотерапия ревматических заболеваний. - М.: Литера,

27. Пешехонова Л. К., Пешехонов Д. В., Кузовкина Т. Н. 44.

Клиническая эффективность хондропротекторов в комплексной терапии остеоартроза коленных суставов //

Роа мед. журнал. - 2009. - Т. 17, № 21. - С. 14861490.

28. Салихов И. Г., Волкова Э. Р., Якулова С. П. Периарти-

кулярное применение хондропротекторов у больных 45.

гонартрозом с признаками поражения сухожильносвязочного аппарата // Consilium medicum. - 2006. -

№ 2. - С. 59-61.

29. Светлова М. С. Применение препаратов алфлутоп и 46

глюкозамина гидрохлорид в лечении больных остеоартрозом: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. - Ярославль,

ТерешинаЛ. Г. Новые методы лекарственного фонофо-реза в лечении больных остеоартрозом, работающих в условиях физических нагрузок // Мед. труда и пром. экология. - 2007. - № 3. - С. 39-42.

Тихая О. А. Оптимизация традиционных технологий восстановительной медицины: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. - М., 2007. - 20 с.

Федотова М. В. Регуляторные эффекты полифермент-ного, хондропротективного и антигипоксического препаратов при адьювантном артрите в эксперименте // Вестник Саратовского госагроун-та им. Н. И. Вавилова. - 2008. - № 8. - С. 32-35.

Ходырев В. Н., Знаишева Н. И., Лобанова Г. М., Рид-няк Л. М. Оценка клинической эффективности алфлутопа при остеоартрозе // Науч.-практ. ревматология. -

2003. - № 1. - С. 43-46.

Ходырев В. Н., Голикова Л. Г. Клиническая эффективность алфлутопа при остеоартрозе позвоночника // Науч.-практ. ревматология. - 2005. - № 2. - С. 33-36. Чичасова Н. В. Место медленнодействующих препаратов в рациональной терапии деформирующего остеоартроза // Consilium medicum. - 2005. - Т. 7, № 8. - С. 634-638.

Чичасова Н. В. Хондроитин сульфат (Структум) в лечении остеоартроза: патогенетическое действие и клиническая эффективность // Рос. мед. журнал. - 2009. - Т. 17, № 3. - С. 3-7.

Чичасова Н. В., Алексеева Л. И., Беневоленская Л. И. и др. Новое направление в лечении остеоартроза - комбинированная терапия хондроитин сульфатом и глюкозамина гидрохлоридом // Рос. мед. журнал. -

2004. - Т. 12, № 23. - С. 1337-1341.

Caraglia M., Beninati S., Alessandro A. et al. Alternative therapy of earth elements increases the chondroprotec-tive effects chondroitin sulfate in mice // Exp. Mol. Med. -

2005. - Vol. 37. - P. 476-481.

Bana G., Jamard B., Verrouil E., Mazieres B. Chondroitin sulfate in the management of hip and knee OA: an overview // Adv. Pharmacol. - 2006. - Vol. 53. - P. 507-522. Clegg D. O., Reda D. J., Harris C. L. et al. Glucosamine, Chondroitin sulfate, and two in combination for painful knee osteoarthritis // New Engl. J. Med. - 2006. - Vol. 354. - P. 795-808.

Chan P. S, Caron J. P., Orth M. W. Shot-term gene expression changes in cartilage explants stimulated with interleukin beta glusglucosamine and chondroitin sulfate // J. Rheumatol. - 2006. - Vol. 33. - P. 1329-1340.

Hathcock J. N., Shao A. Risk assessment for Glucosamine and Chondroitin sulfate // Regul. Toxicol. Pharmacol. -

2007. - Vol. 47. - P. 78-83.

Holzmann J., Brandl N., Zemann A. et al. Assorted effects of TGFbeta and chondroitin sulfate on p38 and ERK 16 activation levels in human articular chondrocytes stimulated with LPS // Osteoarthritis Cartilage. - 2006. - Vol. 14. - P. 519-525. Jordan K. M., Arden N. K., Doberty M. et al. EULAR Recommendations: an evidence based approach to the management of knee osteoarthritis: Report of a Task Force of the Standing Committee for international Clinical Studies including Therapeutic Trials // Ann. Rheum. Dis. - 2003. - Vol. 62. - P. 1145-1155.

Laurence D., Massicotte F., Pelletier J., Martel-Pelletier J. Subchondral bone sclerosis in osteoarthritis: not just an innocept bystander // Modern Rheumatol. - 2003. - Vol. 13. - P. 7-14.

Leeb B. F., Schweizer M., Montag K., Smolen J. A me-ta-analisis of chondroitin sulphate in treatment of osteoarthritis // J. Rheumatol. - 2006. - Vol. 27. - P. 205-211.

47. Lippielo L., Grande D. In vitro chondroprotection of clu-cosamine and chondroitin sulfate in a rabbit model of a OA and demonstration of metabolic synergy on chondrocyte in vitro // Ann. Rheum. Dis. - 2000. - Vol. 59, Suppl. 1. - P. 266.

48. Monfort J., Nacher M., Montell E. et al. Chondroitin sulfate and Hyaluronic acid inhibit stromelysin-1 synthesis in human osteoarthritic chondrocytes // Drugs Exp. Clin. Res. -

2005. - Vol. 31. - P. 71-76.

49. Monfort J., Pellietier J-P., Garcia-Giralt N., Martel-Pel-lietier J. Biochemical basis of the effect of chondroitin sulfate on osteoarthritis articular tissues // Ann. Rheum. Dis. - 2008. - Vol. 67. - P. 735-740.

50. Register J., Rovati L., Deroisy R. et al. Glucosamine sulfate slows - down ostearthritis progressin in postmenopausal women: pooled analysis of two large, independent, randomized double - blind placebo - controlled, prospective 3 - year trials // Ann. Rheum. Dis. - 2002. - Vol. 61, Suppl. 1. - THU 0196.

51. Richy F., Bruyere O., Ethgen O. et al. Structural and symptomatic efficacy of glucosamine and chondroitin in knee osteoarthritis: a comprehensive meta-analysis // Arch. Intern. Med. - 2003. - Vol. 163. - P. 1514-1522.

52. Rovetta G., Monteforte P., Molfetta G., Balestra G. A two-years study of chondroitin sulfate in erosive osteoarthritis of the hand: behavior of erosions, osteophytes, pain and hand dysfunction // Drug Exp. Clin. Res., 2004. - Vol. 30, № 1. - P. 11-16.

53. Teitelbaum S. L. Bone resorption by osteoclasts // Science. - 2000. - Vol. 289. - P. 147-148.

54. UebelhartD., KnolsR., de Bruin E. D., Verbruggen G. Chon-droitin sulfate as a structure-modifying agent // Adv. Pharmacol. - 2006. - Vol. 53. - P. 475-488.

55. Valenta C., Barbara G., AunerB. G. The use of polymers for dermal and transdermal delivery // Eur. J. Pharmaceutics and Biopharmaceutics. - 2004. - Vol. 58, № 2. - P. 279-289.

56. Volpi N. Oral bioavailability of chondroitin sulfate (Chon-drosulf) and its constituents in healthy male volunteers // Osteoarthritis Cartilage. - 2002. - Vol. 10, № 10. - P. 768-777.

57. Volpi N. Chondroitin sulphate for the treatment of osteoarthritis // Curr. Med. Chem. - 2005. - Vol. 4, № 3. - P. 221-234.

58. Zhang W., Moskowitz R., Nuki G. et al. OARSI recommendations for the management of hip and knee osteoarthritis, Part II: OARSI evidence-based, expert consensus guidelines // Osteoarthritis Cartilage. - 2008. - Vol. 16, № 2. - P. 137-162.

chondroprotective agents

♦ Summary: The review considers pharmacodynamics and clinical applications of drugs with the metabolic type of action which stimulate regeneration and provide the protective action on articular cartilage in osteoarthritis. The review analyses the data of the experimental and clinical trials of main chondroprotective agents.

♦ Key words: chondroprotective agents; chondroitin sulphate; glucosamine; osteoarthritis.

Новиков Василий Егорович - д. м. н., профессор, заведующий кафедрой фармакологии.

ГОУ ВПО Смоленская государственная медицинская академия МЗСРРФ.

214019, г. Смоленск, ул. Крупской, 28.

E-mail: [email protected]

Novikov Vasiliy Egorovich - Doctor of Medical Sciences, professor Head of the Department of Pharmacology.

Smolensk State Medical Academy.

Krupskoy st., 28, Smolensk, 214019.

Для цитирования: Лыгина Е.В., Мирошкин С.В., Якушин С.С. Хондропротекторы в лечении дегенеративно-дистрофических заболеваний суставов и позвоночника // РМЖ. 2014. №10. С. 762

Хондропротекторы представляют собой структурные элементы (гликозаминогликаны) натуральной хрящевой ткани, необходимые для построения и обновления суставного хряща. Они относятся к группе симптоматических лекарственных средств медленного действия (Symptomatic Slow Acting Drugs for OsteoArthritis - в английской номенклатуре), оказывают умеренное анальгетическое действие и улучшают функциональные показатели суставов.

Согласно данным ряда проспективных исследований, хондропротекторы способны оказывать модифицирующее влияние на течение дегенеративно-дистрофических заболеваний суставов и позвоночника (остеоартроз (ОА), дорсопатии). Среди данной группы лекарственных препаратов наибольшая доказательная база имеется для хондроитина сульфата (ХС) и глюкозамина (ГА) . Эти препараты широко используются в практике ревматолога и невролога.

ХС - это гликозаминогликан, состоящий из длинных полисахаридных цепей повторяющихся соединений дисахарида N-ацетилгалактозамина и глюкуроновой кислоты. По химической структуре ХС представляет собой сульфатированный гликозаминогликан, выделяемый из хрящей птиц и крупного рогатого скота. Он является основным компонентом экстрацеллюлярного матрикса многих тканей, включая хрящ, кость, кожу, стенки артериальных сосудов, связки и сухожилия. В организме он образуется из ГА и состоит из нескольких фракций, различающихся по молекулярной массе. В ЖКТ почти полностью всасываются его низкомолекулярные фракции. Фармакокинетические исследования показали, что биодоступность препарата при введении внутрь составляет около 13-15% . Максимальная концентрация ХС в крови обнаруживается через 3-4 ч после приема внутрь, а в синовиальной жидкости - спустя 4-5 ч. Выводится в основном почками в течение суток. Проявляет высокую тропность к хрящевой ткани, однако необходимым условием эффективности является накопление его в тканях сустава, поэтому лечебный эффект обычно развивается в течение 3-5 нед. от начала приема. После отмены препарата лечебное действие продолжается еще в течение 2-3 мес. Препарат хорошо переносится больными, нежелательные явления отмечались лишь у 2% пациентов и проявлялись гастралгией, обострением хронического холецистита, аллергическими реакциями и отечностью голеней. По оценке EULAR ХС является самым безопасным лекарственным средством для лечения ОА, значение его токсичности равно 6 по 100-балльной шкале . Клинические исследования не выявили каких-либо значимых побочных эффектов и нежелательных взаимодействий с другими лекарственными препаратами при его длительном применении .

Механизм действия ХС сложен, многогранен и охватывает почти все ключевые стороны патогенеза ОА. ХС приводит к активации хондроцитов и, как следствие этого, происходит повышение синтеза ими протеогликанов с нормальной полимерной структурой. Активируя синовиоциты, приводит к усилению синтеза ими высокомолекулярной гиалуроновой кислоты . Вызывает подавление активности ферментов, разрушающих хрящ, - металлопротеиназ (стромелизина, коллагеназы и др.) . Подавляет преждевременную гибель (апоптоз) хондроцитов , биосинтез ИЛ-1β и других медиаторов воспаления . Улучшает микроциркуляцию в субхондральной кости и синовии. Маскирует вторичные антигенные детерминанты и подавляет хемотаксис . Его противовоспалительное действие также связывают с торможением активности лизосомальных ферментов, супероксидных радикалов и экспрессии провоспалительных цитокинов. В пользу последнего свидетельствует возможность снижения дозы нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) на фоне лечения ХС . ХС уменьшает процессы резорбции в субхондральной кости, подавляя экспрессию RANKL и активизируя синтез остеопротегерина . Таким образом, ХС вызывает подавление катаболических и стимуляцию анаболических процессов, оказывает противовоспалительное действие и изменяет процессы ремоделирования субхондральной кости, что обосновывает концепцию хондромодифицирующего эффекта препарата.

ГА - это аминомоносахарид, получаемый из хитина, выделенного из панциря ракообразных. Существует в виде 3-х солей: глюкозамина гидрохлорида, глюкозамина сульфата и N-ацетилглюкозамина. ГА, будучи моносахаридом, является предшественником многих гликозаминогликанов, таких как гепарансульфат, кератансульфат и гиалуронан. ГА является важным компонентом клеточной мембраны и поверхности клетки, играет роль в формировании хряща, связок, сухожилий, синовиальной жидкости, кожи, костей, ногтей, сердечных клапанов и кровеносных сосудов . Фармакодинамика ГА близка к препарату ХС. ГА стимулирует хондроциты и повышает ими синтез протеогликанов (хондропротективное действие). Подавляет продукцию ИЛ-1β, ФНО-α и других медиаторов воспаления, снижает продукцию NO, лизосомальных ферментов (противовоспалительное действие) .

Действие ГА и ХС изучалось во многих клинических исследованиях. На настоящий момент существует достаточно доказательств симптом-модифицирующего и структурно-модифицирующего действия данных препаратов.

McAlindon и соавт. (2000 г.) провели метаанализ 15 двойных слепых плацебо-контролируемых исследований (6 - по ГА, 9 - по ХС), результаты которого свидетельствовали об эффективности препаратов (стандартизированное среднее различие для ГА составило 0,44 (95% ДИ 0,24-0,64) и для ХС - 0,78 (95% ДИ 0,60-0,95)) .

Практически в это же время T.E. Towheed и соавт. опубликовали данные систематического обзора 16 рандомизированных контролируемых исследований, сравнивающих ГА и плацебо (13 исследований), ГА и НПВП (3 работы) . Они подчеркнули значительную гетерогенность исследований в плане способа приема ГА, классификации ОА, оцениваемых групп суставов и измерения конечных точек. В 15 исследованиях изучался ГА сульфат и в одном - ГА гидрохлорид. Авторы показали, что лечение ГА вызывает уменьшение боли и улучшение функции суставов, сходное с другими симптоматическими препаратами (простые анальгетики, НПВП), а безопасность препарата не отличалась от плацебо.

Метаанализ ХС, проведенный B.F. Leeb и соавт., который включал 7 двойных слепых плацебо-контролируемых клинических исследований (703 больных) длительностью от 56 до 1095 дней (большинство исследований продолжались от 90 до 180 дней), определил эффективность ХС для терапии боли, равную 0,9 (95% ДИ 0,80-1,0), и для функции суставов - 0,74 (95% ДИ 0,65-0,85) .

G. Bana и соавт. проанализировали результаты 7 рандомизированных клинических исследований применения ХС при ОА тазобедренных и коленных суставов. Отмечено достоверное уменьшение интенсивности боли в суставах и индекса Лекена .

Структурно-модифицирующее действие ХС изучалось в нескольких длительных двойных слепых плацебо-контролируемых исследованиях у больных ОА. В исследовании, проведенном B. Michel и соавт., в качестве главного критерия оценки действия ХС использовалась структурная конечная точка (рентгенологическая динамика изменения ширины суставной щели). Показано, что терапия ХС в дозе 800 мг/сут в течение 2-х лет оказывала статистически достоверное стабилизирующее влияние на ширину суставной щели у больных гонартрозом .

В 2006 г. на сессии Европейской антиревматической лиги (EULAR) A. Kahan и соавт. представили результаты исследования STOPP, согласующиеся с результатами предыдущей работы. На основании анализа результатов лечения ХС в течение 2-х лет 622 больных гонартрозом показано замедление прогрессирования заболевания у пациентов, леченных ХС, по сравнению с группами плацебо. В последнем метаанализе M. Hochberg и соавт. (2008 г.) пришли к аналогичным выводам .

L.M. Wildi и соавт. использовали для оценки структурно-модифицирующего эффекта ХС магнитно-резонансную томографию (МРТ). Было проведено годовое пилотное многоцентровое рандомизированное клиническое исследование, включавшее 69 пациентов с гонартрозом и признаками синовита. Пациенты получали ХС в стандартной дозе 800 мг/сут. Спустя 6 мес. в группе принимавших ХС отмечалась меньшая потеря общего объема хряща (р=0,03), хряща в латеральных отделах (р=0,015) и в области большеберцовой кости (р=0,002); подобные результаты сохранялись на протяжении всего периода наблюдения. Авторы отметили также меньшую степень изменения субхондральной кости в основной группе по сравнению с контрольной. Различия достигали статистической значимости через 1 год после начала исследования и преимущественно наблюдались в латеральных отделах сустава.

Применение ХС в течение 3 лет при ОА суставов кистей имело протективное действие в отношении появления новых эрозий . Эти данные были подтверждены результатами исследований G. Rovetta и соавт. на основании лечения больных ХС в дозе 800 мг/сут в течение 2 лет .

В эксперименте выявлен синергизм в действии ХС и ГА, что проявлялось значительным увеличением продукции протеогликанов хондроцитами при совместном применении этих веществ по сравнению с монотерапией каждым из данных препаратов. Так, при монотерапии ХС и ГА продукция хондроцитами гликозаминогликанов увеличивалась на 32%, а при комбинированной терапии - на 96,6% . Это послужило экспериментальным обоснованием для комбинированного использования ХС и ГА, появились комбинированные препараты, содержащие оба этих вещества, например препарат Терафлекс и др. .

В США для оценки симптом-модифицирующего действия этих препаратов проведено многоцентровое двойное слепое контролируемое плацебо клиническое исследование в параллельных группах по сравнительному изучению эффективности ХС, ГА гидрохлорида, целекоксиба, комбинации ХС и ГА гидрохлорида против плацебо у больных гонартрозом (Glucosamine/Chondroitin Arthritis Intervention Trial - GAIT), выполненное под эгидой Национального института здоровья США . В исследование были включены 1583 пациента (мужчины и женщины старше 40 лет) из 16 медицинских центров с гонартрозом II-III рентгенологической стадии по Kellgren-Lawrence и болевым синдромом длительностью минимум 6 мес. Первичными конечными точками исследования были 20% уменьшение боли в суставах по шкале WOMAC через полгода лечения, структурно-модифицирующий эффект оценивался через 24 мес. Результаты исследования по оценке влияния препаратов на симптомы болезни свидетельствуют о том, что комбинация ХС и ГА оказалась более эффективной в отношении уменьшения болевого синдрома в подгруппе больных ОА с умеренными и выраженными болями в коленных суставах по сравнению с плацебо (79,2 и 54,3% соответственно; p=0,002). Однако авторам не удалось показать структурно-модифицирующее действие всех препаратов по сравнению с плацебо, только у больных с начальными стадиями ОА (II рентгенологическая стадия) через 2 года лечения отмечено замедление сужения суставной щели, хотя и недостоверное. Вероятно, эти данные требуют подробной интерпретации, поскольку они не согласуются с полученными ранее результатами по структурно-модифицирующему действию, например ХС. Таким образом, при совместном применении ХС и ГА сульфата наблюдается аддитивное действие и повышается эффективность лечения.

В другом 6-месячном открытом многоцентровом клиническом исследовании также оценивали эффективность, переносимость и последействие Терафлекса у пациентов с клинически выраженным гонартрозом . Больные были рандомизированы на 2 группы: больные 1-й группы получали Терафлекс по 1 таблетке 2 р./сут в течение первого месяца, затем по 1 таблетке 1 р./сут еще 2 мес. в сочетании с диклофенаком в дозе 75 мг/сут, пациенты второй группы - диклофенак в суточной дозе 75 мг. К концу 3-го мес. лечения достоверно уменьшилась интенсивность боли в коленном суставе, причем она оставалась на этом уровне до конца 6-го мес. лечения. В контрольной группе также прослеживалась положительная динамика этого показателя, однако в значительно меньшей степени по сравнению с основной группой. Аналогичная тенденция отмечена и в отношении функционального индекса WOMAC.

В исследовании F. Richy и соавт. была произведена оценка симптом-модифицирующего и структурно-модифицирующего действия комбинации ГА гидрохлорида и ХС. Выявлены положительная динамика индекса WOMAC, нормализация функциональной способности суставов и замедление сужения суставной щели .

Оценка влияния длительной терапии Терафлексом на темпы рентгенологического прогрессирования гонартроза произведена М.С. Светловой . Пациентов распределили на 2 группы, сопоставимые по основным параметрам заболевания. Больные основной группы (104 пациента) принимали Терафлекс по общепринятой схеме в течение 6 мес., затем препарат назначали повторными курсами по 2 капсулы в сутки в течение 2 мес. с интервалом в 1 мес. Общая длительность терапии составила 3 года. Пациентам контрольной группы (140 больных) назначали диклофенак по 100 мг/сут в сочетании с различными видами физиотерапии. Всем пациентам проводили рентгенографию коленных суставов в прямой, боковой и аксиальной проекциях в положении максимального разгибания колена. Оценивали степень сужения суставной щели и выраженность остеофитоза полуколичественным методом. Рентгенологическое прогрессирование к концу 1-го года терапии выявлено в 8,6% случаев в основной группе и в 9,2% - в контрольной, через 2 года терапии - соответственно в 15,4 и 18,3% случаев, а через 3 года - в 21,4 и 32,7%.

Также М.С. Светловой было проведено исследование, в котором было оценено симптом-модифицирующее действие длительной (в течение 1 года) терапии Терафлексом у больных коксартрозом (КА) . В основную группу вошли 44 пациента с КА. Всем больным основной группы назначали Терафлекс традиционно на протяжении 6 мес., а далее - повторными курсами по 2 капсулы в сутки в течение 2 мес. с перерывом на 1 мес., общая длительность приема препарата составила 10 мес. При усилении боли в суставах пациенты принимали НПВП. Контрольную группу составили 28 пациентов с КА. Больным контрольной группы был рекомендован прием НПВП в сочетании с различными видами физиотерапии. При достижении положительного эффекта НПВП назначали лишь при усилении боли в суставах. У пациентов основной группы уже через 6 мес. непрерывного приема Терафлекса значительно уменьшилась выраженность боли при ходьбе и в покое, скованность, улучшилась функция пораженных суставов. Положительный результат сохранялся через год приема препарата повторными курсами и достоверно отличался от исходных значений. На фоне лечения препаратом Терафлекс через 6 мес. наблюдения около половины пациентов смогли полностью отказаться от приема НПВП или значительно снизить их суточную дозу. В контрольной группе через 6 мес. лечения также была отмечена некоторая положительная динамика клинических показателей, однако через 1 год их значения достоверно не отличались от исходных.

По данным EULAR 2003 г., применение НПВП и хондропротекторов в лечении ОА является наиболее эффективным (класс доказательности IА) . Ряд российских и зарубежных ученых в ходе проведения длительных проспективных наблюдательных исследований доказали, что боль в суставах при ОА является одним из независимых предикторов прогрессирования заболевания . Уменьшение боли является главной целью лечения ОА. Наибольшая распространенность ОА имеет место в группе больных пожилого и старческого возраста, у которых часто отмечаются и сопутствующие заболевания, требующие медикаментозной терапии. Прием НПВП усугубляет течение артериальной гипертензии (АГ), уменьшает эффективность антигипертензивной терапии, может усугубить застойную сердечную недостаточность . Хорошо известно развитие НПВП- гастропатии, НПВП-энтеропатии, ассоциированной с приемом НПВП диспепсии, нарастание частоты которых наблюдается у лиц пожилого возраста. При использовании ГА и ХС наблюдается крайне низкая частота нежелательных реакций. Учитывая, что метаболизм этих препаратов происходит без участия системы цитохром Р450, риск негативного взаимодействия с другими препаратами маловероятен. Наряду с симптом-модифицирующим и структурно-модифицирующим действием ГА и ХС это отчасти определяет их широкое применение, особенно в старших возрастных группах среди пациентов с высокой коморбидностью и возрастными изменениями функций внутренних органов. Применение ХС и ГА при ОА поддержано Российской ассоциацией ревматологов , зарубежными ревматологическими ассоциациями , рекомендациями EULAR и OARSI .

В последние годы ряд исследователей рекомендует использовать ХС в комплексной терапии вертеброгенных заболеваний нервной системы . Согласно МКБ-10, дорсопатии разделяют на деформирующие дорсопатии, спондилопатии, другие дорсопатии (дегенерации межпозвонковых дисков, симпаталгические синдромы). В большинстве случаев вертеброневрологическая патология обусловлена дегенеративно-дистрофическими изменениями позвоночника (деструкция межпозвонковых дисков, спондилоартроз, стеноз позвоночного канала и межпозвонковых отверстий) и представлена дорсопатиями. Основным проявлением дорсопатии является боль в спине.

Следует отметить, что доказательная база эффективности применения хондропротекторов при дорсопатиях более скудная, чем при ОА крупных суставов, однако имеется ряд публикаций, посвященных этой проблеме.

Впервые ХС при вертеброгенной патологии использовал K.D. Christensen и соавт. в 1989 г. ; в своей работе исследователи продемонстрировали эффективность ХС при хронической боли в нижней части спины.

А.В. Чебыкин оценивал эффективность включения хондропротекторов в комплексную терапию пациентов с неспецифической болью в спине . Больные основной группы (1430 человек) наряду со стандартным лечением (НПВП, миорелаксанты, немедикаментозная терапия) получали комбинацию ХС (500 мг) и ГА (500 мг) перорально в течение 6 мес. Пациентам контрольной группы (118 человек) проводилась только стандартная терапия. В основной группе отмечены стойкое снижение болевого синдрома по визуальной аналоговой шкале (ВАШ), нормализация объема движений в суставах позвоночника, уменьшение потребности в НПВП, а в ряде случаев - отказ от приема этих препаратов, улучшение качества жизни. Эффект хондропротекторов достоверно проявлялся через 3-4 мес. лечения, нарастал к 6-му мес. и сохранялся не менее 5 мес. после окончания терапии. У больных контрольной группы при отмене НПВП и миорелаксантов наблюдалось ступенчатое нарастание боли; показатель болевого синдрома через 1 год был достоверно выше, чем в основной группе.

Аналогичные результаты при использовании хондропротекторов в терапии пациентов с дегенеративно-дистрофическими заболеваниями позвоночника были получены и другими исследователями . Т.В. Чернышева и соавт. оценивали противовоспалительное, анальгетическое и хондропротективное действие ХС при длительном курсовом лечении клинически значимого остеохондроза (ОХ) поясничного отдела позвоночника . Эффективность и переносимость препарата изучали в открытом контролируемом исследовании; больные были разделены на 2 группы (основную и контрольную) по 40 человек. Пациенты основной группы получали 100 мг ХС внутримышечно через день, курс лечения - 20 инъекций; последующие курсы проводились с интервалом в 6 мес. в течение 2 лет. Больные обеих групп при необходимости принимали НПВП. У пациентов контрольной группы НПВП являлись единственным средством терапии обострений ОХ позвоночника. У больных основной группы, помимо уменьшения болевого синдрома и потребности в приеме НПВП, улучшения подвижности в поясничном отделе позвоночника, снижения частоты и длительности обострений ОХ, отмечалось достоверное (р<0,05) уменьшение фрагментации фиброзного кольца верхних межпозвонковых дисков поясничного отдела (L1-2, L2-3, L3-4) по данным ультразвукового исследования. Случай регенерации межпозвонкового диска у пациента, страдающего болью в спине, ассоциированной с дегенеративной болезнью диска, на фоне 2-летнего приема хондропротекторов описан также W.J. van Blitterswijk и соавт. . Таким образом, доказано не только симптом-модифицирующее, но и структурно-модифицирующее действие ХС при дегенеративно-дистрофической патологии позвоночника.

Эффективность и переносимость ХС у пациентов с болями в нижней части спины, обусловленными дегенеративно-дистрофическими изменениями позвоночника и сопутствующей патологией сердечно-сосудистой системы (ИБС и АГ), изучал В.И. Мазуров и соавт. . ХС назначали в течение 6 мес. (в первые 20 дней по 1500 мг, затем по 1000 мг). К концу 1-го мес. лечения отмечено достоверное (р<0,05) уменьшение интенсивности боли по ВАШ как при движении (на 27%), так и в покое (на 22%). К 6-му мес. наблюдалось достоверное (р<0,01) увеличение подвижности позвоночника по данным функциональных позвоночных проб. При динамической оценке индекса хронической нетрудоспособности Вадделя выявлено значительное повышение переносимости бытовых, социальных и спортивных нагрузок. 27% больных отказались от приема НПВП из-за отсутствия боли через 1 мес. терапии, 32% - через 3 мес., 42% - через 6 мес. Через 3 мес. после отмены ХС сохранялся его достоверный (р<0,01) клинический эффект; через 6 мес. эффект последействия препарата снизился, но показатели болевого синдрома были ниже, чем до лечения. Подавляющее большинство пациентов отметили хорошую переносимость ХС; побочные эффекты (гастралгия, крапивница) наблюдались в единичных случаях. При оценке клинического течения ИБС не было отмечено достоверных различий по частоте возникновения ангинозных болей, аритмий, выраженности хронической сердечной недостаточности с исходными данными в ходе 6-месячной терапии ХС. Через 1 мес. от начала приема ХС на фоне постепенного уменьшения потребности в НПВП констатировано снижение АД у пациентов с АГ, что позволило уменьшить среднесуточную дозу антигипертензивных препаратов. Исследователи полагают, что уменьшение потребности в НПВП при терапии ХС приводит к повышению синтеза вазодилатирующих простагландинов и простациклина, что стабилизирует течение ИБС и АГ.

Учитывая синергизм в действии ГА и ХС , ряд исследователей рекомендует назначать при дорсопатиях комбинацию этих препаратов . Оптимальный синергичный эффект достигается при использовании ГА и ХС в соотношении 5:4; именно в такой пропорции эти вещества содержатся в препарате Терафлекс. Согласно прогностической модели, максимальный эффект Терафлекса следует ожидать на начальных этапах дегенеративно-дистрофического поражения позвоночника; клинически это означает применение препарата после 1-го рецидива неспецифической боли в спине, особенно при наличии симптомов спондилоартроза. В этом случае курсовое лечение обладает профилактическим эффектом в отношении хронизации боли. Однако препарат может быть полезен и при развернутой картине спондилоартроза; в этом случае можно ожидать стабилизации состояния и замедления прогрессирования процесса .

При назначении хондропротективной терапии при дорсопатии в период болевого эпизода предпочтение отдается Терафлекс Адванс, поскольку данный препарат содержит также НПВП. После купирования болевого синдрома рационально перейти на прием препарата Терафлекс. У подавляющего большинства пациентов при использовании Терафлекса отмечается положительная динамика в виде редукции боли и уменьшения неврологической симптоматики .

Представленные данные свидетельствуют о том, что ХС и ГА обладают не только симптом-модифицирующими, но и структурно-модифицирующими свойствами и их можно рассматривать как средства патогенетической терапии дегенеративно-дистрофических заболеваний суставов и позвоночника.

Литература

Jordan K.M. et al. EULAR Recommendation 2003: an evidence based approach to the management of knee osteoarthritis: Report of a Task Force of the Standing Committee for international Clinical Studies including Therapeutic Trials (ESCISIT) // Ann. Rheum. Dis. 2003. № 62. С. 1145-1155.
Leeb B.F., Schweitzer H., Montag K., Smolen J.S. A meta-analysis of chondroitin-sulfate in the treatment of osteoarthritis // J. Rheum. 2000. № 27. С. 205-211.
Насонова В.А., Насонов Е.Л. Рациональная фармакотерапия ревматических заболеваний. М.: Литера, 2003. 507 с.
Volpi N. Oral bioavailability of chondroitin sulfate (Chondrosulf) and its constituents in healthy male volunteers // Osteoarthritis Cartilage. 2002. Vol. 10, № 10. P. 768-777.
Hathcoock J.N., Shao A. Risk assessment for Glucosamine and Chondroitin sulfate // Regul. Toxicol. Pharmacol. 2007. Vol. 47, № 1. P. 78-83.
Алексеева Л.И., Шарапова Е.П. Хондроитина сульфат в лечении остеоартроза // Рос. мед. журнал. 2009. Т.17, № 21. С. 1448-1453.
Monfort J. et al. Chondroitin sulfate and Hyaluronic acid inhibit stromelysin-1 synthesis in human osteoarthritis chondrocytes // Drugs Exp. Clin. Res. 2005. Vol. 31. P. 71-76.
Caraglia M. et al. Alternative therapy of earth elements increases the chondroprotective effects chondroitin sulfate in mice // Exp. Mol. Med. 2005. Vol.37. P. 476-481.
Chan P.S., Caron J.P., Orth M.W. Short-term gene expression changes in cartilage explants stimulated with interleukin beta glucosamine and chondroitin sulfate // J. Rheumatol. 2006. Vol. 33. P. 1329-1340.
Holzmann J. et al. Assorted effects of TGF-beta and chondroitin sulfate on p38and ERK ½ activation levels in human articular chondrocytes stimulated with LPS // Osteoarthritis Cartilage. 2006. Vol.14. P. 519-525.
Monfort J., Pellietier J.-P., Garcia-Giralt N., Martel- Pellietier J. Biochemical basis of the effect of chondroitin sulfate on osteoarthritis articular tissues // Ann. Rheum. Dis. 2008. Vol. 67. P. 735-740.
Чичасова Н.В., Мендель О.И., Насонов Е.Л. Остеоартроз как общетерапевтическая проблема // РМЖ. 2010. Т.18, №11. С. 729-734.
Новиков В.Е. Хондропротекторы // Обзоры по клин. фарм. и лекарств. терапии. 2010. Т. 8, № 2. С. 41-47.
Kwan Tat S. et al. The differential expression of osteoprotegerin (OPG) and receptor of nuclear factor kB ligand (RANKL) in human osteoarthritic subchondral bone osteoblasts is an indicator of the metabolic state of these disease cell // Clin. Exp. Rheum. 2008. Vol. 26. P. 295-304.
Алексеева Л.И. Симптоматические препараты замедленного действия при лечении остеоартроза // Consilium Medicum. 2009. T.11, № 9. С. 100-104.
Аннефельд М. Новые данные о глюкозамине сульфате // Научно-практическая ревматология. 2005. № 4. С. 76-80.
Register J. et al. Glucosamine sulfate slows - down osteoarthritis progressin in postmenopausal women: pooled analysis of two large, independent, randomized double-blind placebo-controlled, prospective 3-year trials // Ann. Rheum. Dis. 2002. Vol. 61 (Suppl.1). THU 0196.
McAlindon T.E., LaValley M.P., Gulin J.P., Felson D.T. Glucosamine and chondroitin for treatment of osteoarthritis: a systematic quality assessment and meta-analysis // JAMA. 2000. Vol. 283. Р. 1469-1475.
Towbeed T.E., Maxwell L., Anastassiades T.P. et al. Glucosamine therapy for treating osteoarthritis // Cochrane Database Syst. Rev. 2005. Vol. 2.
Leeb B.F., Schweitzer H., Montag K., Smolen J.S. A meta-analysis of chondroitinsulfate in the treatment of osteoarthritis // Osteoarthritis Cartilage. 1999. Vol.7 (Suppl A). Аbstr. 130.
Bana G., Jamard B., Verrouil E., Mazieres B.Chondroitin sulfate in the management of hip and knee OA: an overview // Adv. Pharmacol. 2006. Vol. 53. Р. 507-522.
Michel B.A. et al. Chondroitin 4 and 6 sulfatein osteoarthritis of the knee: A randomized, controlled trial // Arthritis Rheum. 2005. Vol. 52. P. 779-786.
Wildi L.M. et al. Chondroitin sulfate reduces both cartilage volume loss and bone marrow lesions in knee osteoarthritis patients starting as early as 6 months after initiation of therapy: a randomised, double-blind, placebo-controlled pilot study using MRI // Ann. Rheum. Dis. 2011. Vol. 70(6). Р. 982-989.
Verbuggen G., Goemaere S., Veys E.M. Chondroitin sulfate: S/DMOAD (structure/disease modifying anti-osteoarthritis drug) in the treatment of finger joint OA // Osteoarthritis Cartilage. 1998. Vol. 6 (Suppl. A.). P. 37-38.
Rovetta G., Monteforte P., Molfetta G., Balestra G. A two-years study of chondroitin sulfatein erosive osteoarthritis of the band: behavior of erosions, osteophytes, pain and hand dysfunction // Drug. Exp. Clin. Res. 2004. Vol. 30(1). P.11-16.
Lippielo L., Grande D. In vitro chondroprotection of glucosamine and chondroitin sulfate in a rabbit model of a OA and demonstration of metabolic synergy on chondrocyte in vitro // Ann. Rheum. Dis. 2000. Vol. 59 (Suppl. 1). P. 266.
Лила А.М. и др. Терафлекс в комплексной терапии остеоартроза коленных суставов и остеохондроза позвоночника // Рос.мед. журнал. 2005. Т.13, № 24. С.1618-1622.
Clegg D.O. et al.Glucosamine, chondroitin sulfate, and the two in combination for painful knee osteoarthritis // N. Engl. J. Med. 2006. Vol. 354. P. 795-808.
Richy F. et al. Structural and symptomatic efficacy of glucosamine and chondroitin in knee osteoarthritis: A comprehensive meta-analysis // Arch. Intern. Med. 2003. Vol.163. P. 1514-1522.
Светлова М.С. Диагностика и структурно-модифицирующая терапия остеоартроза коленного сустава // Современная ревматология. 2012. № 1. С. 38-44.
Светлова М.С. Остеоартроз тазобедренного сустава: клиника, диагностика, подходы к лечению // Современная ревматология. 2013. № 1. С. 46-50.
Рачин А.П. Доказательная фармакоаналитика терапии остеоартроза // Фарматека. 2007. № 19. С. 81-86.
Кашеварова Н.Г., Зайцева Е.М., Смирнов А.В., Алексеева Л.И. Боль как один из факторов риска прогрессирования остеоартроза коленных суставов // Научно-практическая ревматология. 2013. № 4. С. 387-390.
Dieppe P., Cushnaghan J., Young P., Kirwan J. Prediction of the progression of joint space narrowing in osteoarthritis of the knee by bone scintigraphy // Ann. Rheum. Dis. 1993. Vol. 52. Р. 557-563.
Cooper C. et al. Risk factors for the incidence and progression of radiographic knee osteoarthritis / // Arthritis. Rheum. 2000.Vol. 43. P. 995-1000.
Conaghan P.G. et al. Clinical and ultrasonographic predictors of joint replacement for knee osteoarthritis: results from a large, 3-year, prospective EULAR study // Ann. Rheum. Dis. 2010. Vol. 69. Р. 644-647.
Савенков М.П., Бродская С.А., Иванов С.Н., Судакова Н.И. Влияние нестероидных средств на антигипертензивный эффект ингибиторов АПФ // РМЖ. 2003. № 19. С. 1056-1059.
Heerdink E.R. et al. NSAIDs associated with increase risk of congestive heart in elderly patients taking diuretics // Arch. Int. Med. 1998.Vol. 158. P. 1108-1112.
Page J., Henry D. Consumption of NSAIDs and the development of congestive heart failure in elderly patients // Arch. Int. Med. 2000. Vol.160. P. 777-784.
Warksman J.C. Nonselective nonsteroidal anti-inflammatory drugs and cardiovascular risk: are they safe? // Ann. Rharmacother. 2007. Vol. 41. Р.1163-1173.
Ревматология. Клинические рекомендации / Под ред. Е.Л. Насонова. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010. 752 с.
Клинические рекомендации. Остеоартрит. Диагностика и ведение больных остеоартритом коленных и тазобедренных суставов / Под ред. О.М. Лесняк. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2006. 176 с.
Tugwell P. Philadelphia panel evidence-based clinical practice guidelines on selected rehabilitation interventions for knee pain // Phys. Ther. 2001. Vol. 81. P.1675-1700.
Conaghan P.G., Dickson J., Grant R.L. Care and management of osteoarthritis in adults: summary of NICE guidance // BMJ. 2008. Vol.336. Р. 502-503.
National Collaborating Centre for Chronic Conditions. Osteoarthritis: national clinical guideline for care and management in adults. London: Royal College of Physicians, 2008. 316 с.
Zhang W. et al. EULAR evidence based recommendations for the management of hip osteoarthritis: report of a task force of the EULAR Standing Committee for International Clinical Studies Including Therapeutics (ESCISIT) // Ann. Rheum. Dis. 2005. Vol. 64. P. 669-681.
Zhang W. et al. EULAR evidence based recommendations for the management of hand osteoarthritis: report of a Task Force of the EULAR Standing Committee for International Clinical Studies Including Therapeutics (ESCISIT) // Ann. Rheum. Dis. 2007. Vol. 66. Р. 377-388.
Zhang W. et al. OARSI recommendations for the management of hip and knee osteoarthritis, part II: OARSI evidence-based, expert consensus guidelines // Osteoarthritis Cartilage. 2008. Vol.16. P. 137-162.
Zhang W. et al. OARSI recommendations for the management of hip and knee osteoarthritis: part III: Changes in evidence following systematic cumulative update of research published through January 2009 // Osteoarthritis Cartilage. 2010. Vol.18. P. 476-499.
Алексеев В.В. Хондропротекторы в неврологии: основания к применению // Consilium Medicum. Неврология. Ревматология. 2012. № 9. С.110-115.
Алексеев В.В., Алексеев А.В., Гольдзон Г.Д. Неспецифическая боль в нижней части спины: от симптоматического лечения к патогенетическому // Журн. неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2014. № 2. С. 51-55.
Бадокин В.В. Препарат артра - модель комбинированной симптом-модифицирующей терапии остеоартроза и межпозвонкового остеохондроза // Неврология, нейропсихиатрия, психосоматика. 2012. № 2. С. 91-95.
Чебыкин А.В. Опыт применения хондропротектора артра у пациентов с болью в спине // Неврология, нейропсихиатрия, психосоматика. 2012. № 3. С. 69-71.
Christensen K.D., Bucci L.R. Comparison of nutritional supplement effects on functional assessments of lower back patients measured by an objective computer-assisted tester // Second Symposium on Nutrition and Chiropractic. Davenport: Palmer College of Chiropractic, 1989. P. 19-22.
Шостак Н.А. и др. Боли в нижней части спины при остеохондрозе позвоночника: опыт применения хондропротективного препарата // Тер. архив. 2003. № 8. С. 67-69.
Cox J.M. Low back pain: mechanism, diagnosis and treatment. Baltimore: Williams & Wilkins, 1999. 735 p.
Гориславец В.А. Структурно-модифицирующая терапия неврологических проявлений остеохондроза позвоночника // Consilium Medicum. 2010. № 9. С. 62-67.
Н.А. Шостак и др. Дорсопатии - подходы к диагностике и лечению // Трудный пациент. 2010. № 11. С. 22-25.
Чернышева Т.В., Багирова Г.Г. Двухлетний опыт применения хондролона при остеохондрозе позвоночника // Казанский мед. журн. 2009. № 3. С. 347-354.
Van Blitterswijk W.J., van de Nes J.C., Wuisman P.I. Glucosamine and chondroitin sulfate supplementation to treat symptomatic disc degeneration: biochemical rationale and case report // BMC Complement Altern Med. 2003. Vol. 3. URL: http://www.biomedcentral.com/1472-6882/3/2 (дата обращения: 11.03.2014).
Мазуров В.И., Беляева И.Б. Применение структума в комплексном лечении синдрома болей в нижней части спины // Тер. архив. 2004. № 8. С. 68-71.
Манвелов Л.С., Тюрников В.М. Поясничные боли (этиология, клиника, диагностика и лечение) // Рос. мед. журн. Неврология. Психиатрия. 2009. № 20. С.1290-1294.
Воробьева О.В. Роль суставного аппарата позвоночника в формировании хронического болевого синдрома. Вопросы терапии и профилактики // Рос. мед. журн. 2010. № 16. С. 1008-1013.

Для цитирования: Пешехонова Л.К., Пешехонов Д.В., Кузовкина Т.Н. Клиническая эффективность хондропротекторов в комплексной терапии остеоартроза коленных суставов // РМЖ. 2009. №21. С. 1486

В настоящее время обязательным компонентом комплексной терапии остеоартроза (ОА) являются хондропротекторы, так как патогенетическую основу этого заболевания составляет дисбаланс процессов синтеза и резорбции суставных тканей, преимущественно гиалинового хряща и субхондральной кости . Деструкция хряща чаще обусловлена профессиональной деятельностью человека, перегрузками суставов, спортивными травмами, нарушением обмена веществ, а не возрастным изнашиванием суставов . Таким образом, ОА называется гетерогенная группа заболеваний различной этиологии со сходными биологическими, морфологическими, клиническими проявлениями и исходом, в основе которых лежит поражение всех компонентов сустава, в первую очередь хряща, а также субхондральной кости, синовиальной оболочки, связок, капсулы, околосуставных мышц .

ОА имеет значительную распространенность, особенно в старших возрастных группах, где частота его встречаемости превышает 50% . По эпидемиологическим данным, в США ОА, диагностированный врачами, имеется у 20 млн взрослых . Наиболее значимым в наше время становится гонартроз, встречаемость которого в 2 раза чаще, чем коксартроза. Не менее важна утрата трудоспособности, как временная, так и стойкая: по количеству дней нетрудоспособности ОА сопоставим с сердечно-сосудистой патологией. Значительный процент инвалидизации при ОА коленных суставов обусловлен растущей частотой артропластики .
По современным представлениям, в основе ОА лежит множество эндогенных и экзогенных факторов. К первым соответственно относятся возраст, пол, дефекты развития, наследственная предрасположенность, а ко вторым - травмы, профессиональная деятельность, спортивная активность и избыточная масса тела. Поскольку многие факторы риска не являются модифицируемыми, ОА имеет тенденцию к прогрессированию заболевания .
В настоящее время выделяют 2 основные формы ОА: первичный (локализованный или генерализованный) и вторичный (посттравматический, обусловленный врожденными, метаболическими, эндокринными и рядом других заболеваний) .
Таким образом, современная терапия ОА представляет собой сложную комплексную задачу, включающую коррекцию нагрузок, использование дополнительной опоры, снижение массы тела, увеличение силы мышц, в целом представляющую собой программу физической реабилитации, и медикаментозную терапию, направленную на уменьшение боли и увеличение подвижности суставов . Безусловно, методики лечения ОА коленных суставов более сложны, что послужило основанием для формулирования международных рекомендаций специальной Комиссии постоянного комитета Европейской антиревматической лиги (EULAR) по международным клиническим исследованиям 2003 г. В соответствии с этими рекомендациями при лечении ОА коленных суставов необходимо учитывать наличие факторов риска (ожирение, нежелательные механические факторы, повышенную физическую активность), наличие общих факторов риска (возраст, сопутствующие заболевания, прием медикаментозных препаратов различных групп), выраженность болевого синдрома и функциональной недостаточности суставов, наличие признаков воспаления, в том числе синовита, локализацию и степень структурных повреждений .
По данным доказательной медицины и мнению международных экспертов EULAR, комплексная терапия ОА должна включать препараты замедленного действия (глюкозамин сульфат, хондроитин сульфат, неомыляемые соединения авокадо/сои, диацереин и гиалуроновую кислоту). Сущность этого принципиально нового подхода к лечению ОА обусловлена воздействием этой группы препаратов на метаболические процессы хрящевой ткани и регенерацию репаративных возможностей хондроцитов . Использование хондроитина, глюкозамина и гиалуронана (ГЛ) осуществляется в клинической практике с начала 1980-х гг. В настоящее время накоплена значительная научная база, представленная десятками контролируемых исследований с высоким уровнем доказательности 1А-1В, по данным Амери-канского колледжа ревматологов (ACR) 2000, 2005 .
В комплексную терапию ОА, как было сказано выше, необходимо включать нефармакологическое лечение с регулярным образовательными программами, физическими упражнениями, поддерживающими средствами (фиксаторами коленного сустава, ортезами, палочками) . К медикаментам симптоматического действия, способными устранять болевой синдром и понижать степень функциональной недостаточности, относятся парацетамол, нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), опиоидные анальгетики, местные аппликации с применением НПВП и капсаицина. При обострениях болевого синдрома в коленном суставе, особенно при наличии сопутствующего синовита, показаны внутрисуставные инъекции длительно действующих кортикостероидов .
При проведении терапии ОА одной из ведущих задач является комплексное воздействие на дегенерирующий хрящ, теряющий амортизационные свойства (рис. 1). Патогенез ОА определяет значительное увеличение нагрузки на субхондральную кость с нарушением костного ремоделирования, развитием остеоида и появлением остеофитов .
Лечение хондроитин сульфатом (ХС) оказывает существенное влияние на процессы метаболизма различных структур сустава, воздействуя практически на все основные патогенетические механизмы развития ОА . В первую очередь уменьшается ги-перэкспрессия провоспалительных медиаторов, способствующих воспалительно-деге-не-ративным процессам в суставе и апоптозу хондроцитов, восполняющих синтез глюкозаминогликанов. Возможность ХС влиять на метаболизм хряща была продемонстрирована в годичном плацебо-контро-лиру-е-мом исследовании у больных ОА коленных суставов , при котором отмечалось достоверное снижение маркеров деградации хряща (кератан сульфата) и маркеров деструкции костной ткани (пи-ридинолина и дезоксипиридинолина). Не ме-нее значим и симптом-модифицирующий эффект ХС, зарегистрированный как уменьшение боли по сравнению с монотерапией НПВП и улучшение функциональной способности су--ставов .
Особое место среди хондропротекторов за-нимают препараты гиалуроновой кислоты - гиалуронана (ГЛ), так как эти препараты вводятся в пораженные суставы . Высокая частота поражения коленных суставов при ОА определяет необходимость дифференцированного подхода к назначению хондропротекторов: при полиостеоартрозе - системное назначение хондроитина и глюкозамина, а при локальных формах - ГЛ .
Гиалуронан в комбинации с коллагеном является основным компонентом протеогликана, то есть биополимера соединительной ткани (рис. 2).
Протеогликану присуща способность образовывать твердую среду гиалинового хряща. ГЛ обладает уникальными вязко-эластичными свойствами, присутствуя на поверхности суставного хряща и синовиальной оболочки, действует как любрикант и поглотитель механических сотрясений (рис. 2).
Гиалуронан, помимо любрикантных и демпферных свойств, используется хондроцитами в процессе синтеза протеогликанов гиалинового хряща . Так, на рисунке 3 показаны функциональные и метаболические взаимосвязи синовиальной жидкости и суставного хряща, хондроцитами и хрящевым матриксом, где ведущая роль принадлежит гиалуронану. При остеоартрозе концентрация ГЛ снижается, молекулы синовиальной гиалуроновой кислоты укорачиваются, что уменьшает вязкость синовиальной жидкости (рис. 3).
Таким образом, очевидно показание для введения в пораженный сустав препаратов гиалуронана .
В проведенном нами исследовании у больных гонартрозом изучалась клиническая эффективность и переносимость комплексной терапии ОА ХС (как системным хондропротектором) и внутрисуставно вводимым препаратом Синокром (препаратом гиалуронана) в течение 6 мес. В открытое клиническое исследование после предварительно подписанного информированного согласия были включены 60 амбулаторных больных (мужчин 15 и женщин 45) в возрасте 42-68 лет (табл. 1). Пациенты были разделены на 2 группы. Больные 1-й группы получали ХС 500 мг 2 раза/сут. в течение 1-го месяца и 250 мг 2 раза/сут. в течение последующих 5 мес. Больным 2-й группы, принимавшим ХС по той же схеме, дополнительно внутрисуставно трижды с интервалом в 1 неделю вводился Синокром. По показаниям больные обоих групп в индивидуально подобранных дозировках принимали НПВП (диклофенак 100 мг/сут. при отсутствии гастроэнтерологической патологии, мелоксикам 15 мг/сут. при наличии язвенного анамнеза).
ОА диагностировался в соответствии с критериями ACR 1987. В обеих группах наблюдения преобладали 2 немодифицируемых фактора риска - наличие травмы в анамнезе и возрастной фактор, а также избыточная масса тела как модифицируемый фактор (рис. 4).
У обследованных больных оценивалась боль по ВАШ (100 мм визуально-аналоговой шкалы) в покое и при ходьбе, утренняя скованность в минутах, определялась функциональная недостаточность суставов (по опроснику WOMAC), оценивался терапевтический эффект, по мнению больного и врача, а также нежелательные явления при проведении терапии. Клинические показатели наблюдались до начала терапии, через 3 и 6 мес.
В результате проведенного исследования на фоне приема системной хондропротективной терапии ХС отмечалась положительная динамика при оценке болей по ВАШ как в покое, так и при ходьбе. Однако дополнительное внутрисуставное введение препарата Синокром через 3 мес. терапии показало статистически достоверное отличие от результатов динамики болевого синдрома в 1-й группе. На протяжении последующих 3 мес. анальгетический эффект пролонгировался дольше и также статистически достоверно отличался от результата пациентов в первой группе (рис. 5, 6).
Наблюдаемая нами динамика длительности утренней скованности у обследованных пациентов в группах наблюдения статистически достоверно не отличалась (табл. 2).
Для оценки функциональной активности больных нами изучалась динамика индекса WOMAC, которая была положительной у пациентов первой группы наблюдения, получавших системную терапию ХС. В то же время у больных ОА 2-й группы стабилизация состояния и расширение функциональных возможностей наблюдались с 3-го месяца комбинированной терапии, что обеспечивалось выраженным обезболивающим и противовоспалительным эффектом комплексной терапии, существенно и стойко оптимизировало функциональную активность (рис. 7).
Общая оценка эффективности лечения пациентом и врачом по итогам 6-мес. терапии представлена в таблице 3, результаты которой отражают улучшение функционального состояния коленных суставов на фоне проводимой фармакотерапии хондропротекторами, особенно при внутрисуставном введении Синокрома, при этом нет значительной разницы в оценке эффекта пациентом и врачом.
Оценивая переносимость комплексной терапии в группах наблюдения, следует отметить, что она была хорошей и отменялась в связи с побочными эффектами в обеих группах наблюдения. У 2 больных 1-й группы и у одной больной 2-й группы отмечались диспепсические явления, которые купировались коррекцией диеты, медикаменты не назначались.
По результатам проведенной терапии 6 больных (20%) 1-й группы и 10 больных (33,33%) 2-й группы смогли полностью отказаться от НПВП.
Таким образом, больным ОА необходимо включать в комплексную терапию хондропротекторы группы хондроитин сульфата и при локализованном поражении дополнительно вводить Синокром, так как указанными медицинскими препаратами обеспечивается эффективное воздействие на критические звенья патогенеза, болевой синдром и выраженность функциональной недостаточности.

Литература
1. Алексеева Л.И., Цветкова Е.С. Остеоартроз: из прошлого в будущее // Научно-практическая ревматология. №2. 2009, приложение. С. 31-37.
2. Бадокин В.В., Годзенко А.А., Корсакова Ю.Л. Локальная терапия остеоартроза // Лечащий врач. №10. 2007. С. 2-4.
3. Беленький А.Г. Препараты гиалуронана в лечении остеоартроза коленного и тазобедренного суставов Учебное пособие ГОУ ДПО РМАПО Росздрава от 23.04.2007.
4. Берглезов М.А., Андреева Т.М. Остеоартроз (этиология, патогенез) // Вестник травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова.- 2006.- №4.- С. 79-86.
5. Везикова Н.Н. Оценка эффективности болезнь-модифицирующих препаратов и локальных методов терапии при остеоартрозе коленных суставов. Автореф. дисс. докт. мед. наук. Ярославль, 2005. 30 с.
6. Верткин А.Л., Алексеева Л.И., Наумов А.В. и др. Остеоартроз в практике врача-терапевта // РМЖ. 2008. Т.16. №7. С. 478-480.
7. Горячев Д.В. Место препаратов хондроитин сульфата в арсенале средств для лечения остеартроза // РМЖ. Т.16. №10, 2008. С. 3-7.
8. Клиническая ревматология. СПб., 2005. С. 386-388.
9. Клинические рекомендации. Остеоар-трит. Диагностика и ведение больных остеоартритом коленных и тазобедренных суставов / Под ред. О.М. Лесняк.- М.: ГЭОТАР-Медиа, 2006. 176 с.
10. Насонова В.А., Алексеева Л.И. Архангельская Г.С. и др. Итоги многоцентрового клинического исследования препарата Структум в России. Новые возможности в лечении остеоартроза и остеохондроза. М., 2006. С. 5-7.
11. Насонова В.А., Эрдес Ш.Ф. О всемирной декаде костно-суставных заболеваний 2000-2010 // Научно-практическая ревматология. 2004. №4. С. 14-16.
12. Национальное руководство. Ревмато-ло-гия / Под ред. Е.Л. Насонова, В.А. Насоновой.- М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008. С. 573-588.
13. Павлова В.Н., Капьева Т.Н., Слуцкий Л.И., Павлов Г.Г. Хрящ. М.: Медицина, 1998. 320 с.
14. Проценко Г.А. Хондропротекторы в комплексном лечении деформирующего артроза. Тезисы III съезда ревматологов. Научно-практическая ревматология, 2001. №3. С.98.
15. Рациональная фармакотерапия ревматических заболеваний. М., 2003. Т.3. С. 143-149.
16. Руководство для врачей. Школа здоровья. Остеоартрит / Под ред. О.М. Лесняк.- М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008.- С.81-89.
17. Салихов И.Г., Волкова Э.Р., Якупова С.П. Периартикулярное применение хондропротекторов у больных гонартрозом с признаками поражения сухожильно-связочного аппарата // Consislium medicum. 2006. Т.8. №2. С.59-61.
18. Условия и требования к внутрисуставному и периартикулярному введению ГКС препаратов (метод. указания МЗ РФ №2001/25). М., 2001.
19. Цурко В.В. Местное лечение суставного синдрома при остеартрозе: рациональный выбор препарата и лекарственной формы // Справочник поликлинического врача. №8. 2006. С. 3-8.
20. Цурко В.В. Остеоартроз: гериатрическая проблема // РМЖ. Т.13. №24. 2005. С. 1627-1631.
21. Чичасова Н.В. Место медленнодействующих препаратов в рациональной терапии деформирующего остеоартроза // Consislium medicum. 2005. Т.7. №8. С. 634-638.
22. Чичасова Н.В. Хондроитин сульфат (Структум) в лечении остеоартроза: патогенетическое действие и клиническая эффективность // РМЖ. Т.17. №3. 2009. С. 3-7.

Хондропротекторы при артрозе коленного сустава используют на ранних этапах развития в них дегенеративных процессов. Эти препараты способны восстановить структуру суставного хряща. Они содержат вещества, из которых состоит хрящ и которые поступают к месту его разрушения для восстановления структуры ткани.

Все препараты эффективны в случае начинающейся деструкции хряща, если он сильно разрушен, применять их бесполезно. Лечебное действие проявляется только при продолжительном применении.

Хондропротекторы по времени их появления делят на первое, второе и третье поколения.

К первому поколению относится Румалон. Он содержит гликозаминогликан с пептидным комплексом из хрящей и костного мозга молодых животных. Стимулирует восстановление хряща и тормозит его разрушение. Лекарство вводится внутримышечно. Побочные действия редки (аллергическая реакция).

Глюкозамин, являющийся действующим веществом препаратов первой группы, уменьшает воспаление в суставе. Но при сильных разрушениях его действия бывает недостаточно. Глюкозамин (Дона, Артифлекс, Сустилак) применяют внутрь в виде порошка, капсул, а также внутримышечно (в/м) и местно (мазь).

Второе поколение представлено хондроитина сульфатом. Это высокомолекулярный мукополисахарид с биодоступностью при приеме внутрь 13%. Также его применяют в/м и местно в виде мази. Хондроитина сульфат регулирует обмен кальция и фосфора в хряще, препятствует потере кальция, восстанавливает хрящ, придает ему эластичность. Он подавляет гиалуронидазу, которая усиливает разрушение хряща.

Лекарственные формы хондроитина сульфата выпускают под торговыми названиями Хондроксид, Хондроитин-АКОС, Структум, Хондролон.

Алфлутоп. Состав: мукополисахариды, хондроитина сульфат, микроэлементы, гиалуроновая кислота. Действие аналогично Румалону. Гиалуроновая кислота, используемая в препарате, - природный полисахарид, входящий в состав соединительной ткани, синовиальной жидкости. Влияет на интенсивность боли в коленном суставе, уменьшая ее. Компоненты препарата участвуют в метаболизме хрящевой ткани.

Лучшим выбором для терапии артроза колена будут препараты третьего поколения - Терафлекс, Артра, Артрофлекс, Хонда форте, одновременно содержащие два основных действующих вещества - хондроитина сульфат, глюкозамина гидрохлорид. Современные лекарства, действие которых направлено на восстановление поврежденной ткани коленного сустава, имеют в своем составе дополнительно нестероидные противовоспалительные вещества (диклофенак, ибупрофен). Это значительно повышает степень лечебного воздействия на больной сустав.

Существует много торговых названий препаратов, предназначенных для защиты и восстановления суставов. Существуют определенные рекомендации по выбору хондропротекторов при том или ином заболевании, когда происходит разрушение хряща. Определиться с выбором поможет врач.

К развитию артроза коленного сустава с возникновением в нем дегенеративных процессов ведут многие причины. Наиболее распространенные: гиподинамия, вызывающая гипоксию суставных тканей; микротравматизация сустава вследствие физических перегрузок и повышенного веса, нарушение пуринового обмена. Причины, вызвавшие разрушение хряща, учитывают при назначении комплексного лечения и по возможности устраняют.

Хондропротекторы при артрозе независимо от причин, вызвавших заболевание, восстанавливают поврежденную ткань. Это важное действие препаратов обеспечивается свойствами активных веществ, входящих в их состав. Именно поэтому в настоящее время выбирают препараты третьего поколения, содержащие одновременно два действующих вещества - хондроитин, глюкозамин. Кроме того, препараты нового поколения Терафлекс Адванс, Мовекс Актив усилены противовоспалительными компонентами - диклофенак/ибупрофен. Эти вещества вызывают выраженый противовоспалительный эффект при артрозе.

Хондропротекторы обеспечивают:

активацию синтеза элементов хряща;
замедление дистрофических изменений в хряще;
усиление синтеза внутрисуставной жидкости;
противовоспалительный эффект.

Показания для назначения хондропротекторов:

артрозы (гонартроз, коксартроз);
артриты;
болезни позвоночника, сопровождающиеся дегенеративно-дистрофическими изменениями суставов;
состояние после операций на суставах;
травмы.

В настоящее время это один из самых применяемых хондропротекторов. Содержит полный комплекс действующих веществ (хондроитина сульфат, глюкозамина гидрохлорид), необходимых для восстановления разрушающейся хрящевой ткани. Способствует регенерации суставной поверхности.

Назначается при артрозе коленного сустава, заболеваниях другой локализации, сопровождающихся разрушением хряща на суставной поверхности.

Противопоказан беременным, кормящим матерям, детям из-за отсутствия сведений о его эффективности и безопасности для данной категории пациентов. Возможна аллергическая реакция на компоненты лекарства. Назначая Терафлекс больным сахарным диабетом, бронхиальной астмой, при повышенной кровоточивости, надо оценить степень возможных неблагоприятных последствий от его применения. Не назначают препарат больным с тяжелой почечной недостаточностью.

Боли в области живота, разжижение стула или запоры можно расценить как побочные действия лекарства. К ним же можно отнести головные боли, бессонницу, сонливость, тахикардию. Несмотря на противовоспалительный и обезболивающий эффекты препарата, при его применении могут возникнуть боли и отеки в ногах.

Обычно передозировка не возникает, но в случае приема доз, значительно превышающих норму, могут появиться тошнота, рвота, аллергические реакции. В этом случае надо промыть желудок, принять противоаллергические средства.

Применяют капсулы Терафлекс независимо от приема пищи по назначению врача 2 или 3 раза в сутки, 1 капсула на прием. Длительность приема, как и всех хондропротекторов, не менее 3 месяцев, оптимальный срок - полгода.

В лекарственную форму Терафлекс Адванс, кроме глюкозамина и хондроитина сульфата, добавлен ибупрофен. Это усиливает противовоспалительное действие. Показания к назначению такие же, что и для Терафлекса. Вместе с тем расширен список противопоказаний для назначения этой лекарственной формы. Это повышенная чувствительность к ацетилсалициловой кислоте, нестероидным противовоспалительным препаратам. Противопоказания дополнены заболеваниями, при которых не назначают эти средства: обострения язвенной болезни, гастрита, колита, нарушение свертывания крови, заболевания печени. Значителен перечень заболеваний, при которых данная лекарственная форма применяется с осторожностью. В результате присутствия ибупрофена может возникнуть больше побочных действий.

Артроз коленного сустава является частым заболеванием, приносит много проблем. Нарушаются движения в суставе, беспокоят боли. С появлением хондропротекторов у врачей и пациентов появилась надежда на возможность восстановить разрушенный хрящ, что могло бы избавить от многих болезней, сопровождающихся дегенеративными процессами.

Проведенные в последнее десятилетие исследования показали, что хондропротекторы при артрозе не могут восстановить структуру хряща, данная группа лекарств неэффективна для этих целей, их действие преувеличено. С одной стороны, лекарства состоят из тех же компонентов, которые есть в хрящевой ткани, как будто бы все правильно. Сначала было заявлено, что хондропротекторы увеличивают количество хрящевых клеток, затем говорилось об их способности увеличивать количество межклеточной жидкости, что утолщает хрящ. Было заявлено о возможности уменьшать боль.

После многолетнего применения хондропротекторов были проведены исследования, о которых стало широко известно в 2012 - 2014 гг. благодаря средствам массовой информации. В 2006 году было проведено исследование с участием 1583 человек по инициативе Американского института здоровья. В итоге было установлено: боль не уменьшается, межсуставная щель не увеличивается (важный показатель). В 2010 году в Университете города Берна (Швейцария) проведено 10 исследований с участием 3800 человек. Главные выводы: не уменьшалась боль, не было изменения величины суставной щели - основного показателя эффективности лечения артроза. В 2012 году было рекомендовано исключить данные лекарства из протокола лечения заболеваний с разрушением хрящевой ткани, то есть они не являются обязательными при лечении артрозов.

Несмотря на это, в настоящее время практикующие терапевты и врачи других специальностей продолжают широко применять хондропротекторы для коленного сустава в комплексной терапии артроза и других заболеваний.

Природный мир обеспечивает нас всеми необходимыми для полноценной жизни веществами. Если не нарушать законы природы, правильно питаться, двигаться, отдыхать, то можно дольше оставаться здоровыми.

Вещества, способные восстанавливать появляющиеся разрушения в хряще, присутствуют в нашей пище. Это крепкие бульоны из мяса и рыбы, мясо, приготовленное с суставами, холодец. Из растений можно назвать авокадо, сою. В вышеуказанных продуктах питания присутствует комплекс необходимых веществ - хондроитин, глюкозамин, гиалуроновая кислота.

Что можно сказать, подводя итоги?

Хондропротекторы при артрозе способствуют восстановлению разрушенного суставного хряща. Это действие эффективно проявляется только на ранних стадиях артроза.

Улучшение состояния не наступает быстро, лечение проводится не менее 3-6 месяцев. Рекомендуется повторять курсы терапии 2 раза в год.

Назначать препарат при артрозе должен врач, учитывая противопоказания для их применения.

Предпочтение отдается современным хондропротекторам, содержащим полный комплекс действующих веществ.

Клинические испытания не доказывают эффективность и безопасность применения препарата для лечения артроза у беременных и кормящих матерей, в детском возрасте.

При артрозе коленного сустава в рацион включают продукты, богатые хондропротекторами.

Ваш браузер не поддерживает JavaScript
Для полноценного отображения сайта включите JavaScript в настройках Вашего браузера!

В нынешний век интернета и умело преподносимой информации любой грамотный пациент может рассказать, что необходимо для того, чтобы лечить суставы: нужно восстановить суставные хрящи и нужно восполнить "смазку" сустава, т.е. внутрисуставную жидкость. Этой цели, будто бы, как нельзя лучше отвечает назначение лекарственных препаратов из группы хондропротекторов.

Дороговизна этих препаратов зашкаливает, эффект от их применения ожидается сказочный. Но в реальности, как правило, регулярный приём хондропротекторов ведёт к разочарованию пациентов. Что же это за препараты? И так ли они эффективны на самом деле, как обещают нам рекламные материалы?

(chondros-хрящ, protector-защитник) - дословно: вещества, защищающие хрящ (в частности, суставной хрящ). Эта группа лекарственных препаратов появилась совсем недавно. II поколение препаратов существует чуть более 10 лет.

В зависимости от времени разработки выделяют 3 поколения хонропротекторных препаратов:

I поколения (природного происхождения):

животного происхождения (на основе костного мозга и хрящевой ткани животных и рыб) - Алфлутоп, Румалон
мукополисахариды - Артепарон (Мукартрин)

II поколения (синтетические монопрепараты)

на основе хондроитинсульфата - Мукосат, Хондроксид, Структум, Хонсурид, Хондролон, Хондрогард, Хондросат, Артрадол, Артифлекс, Артрокс, Артрида, бальзам "Жабий камень" (БАД)
на основе глюкозамина - Дона, Артрон флекс, Сустилак, Эльбона, Синарта

III поколения (комплексные синтерические препараты, сочетающие хондроитинсульфат с глюкозамином) - Терафлекс, Артра, Артрон Комплекс, Хондроитин-комплекс, Формула-С, КОНДРОнова, Мовекс, Хондро-сила, Протекон, Инолтра (БАД)

Сейчас разрабатываются и выпускаются хондропротекторы, комбинированные с нестероидными противовоспалительными средствами. Например, Терафлекс адванс (комбинация ибупрофена, глюкозаминсульфата и хондроитинсульфата). Некоторые исследователи относят сочетания хондропротекторов с препаратами из других групп к новому, IV поколению .

В качестве маркетингового хода к некоторым БАДам хондропротекторного типа, выпускаемых в виде растворов иногда применяют название "коллоиды". Хотя наименование коллоиды характеризует не эту конкретную группу препаратов, а один лишь из видов всех существующих растворов.

Отдельно следует выделить заменители (протезы) внутрисуставной жидкости - препараты для внутрисуставного введения на основе гиалуроновой кислоты или полимеров. Это Остенил, Синвиск, Ортовиск, Гиалган, Гиалуаль, Гиастат, Гиалуром, Гируан, Синокром, Супарц, Ферматрон, Дюролан, Коксартрум, ВискоПлюс, Гоу-он, Эуфлекса, Хиалубрикс, Адант, Нолтрекс.

За рубежом группу хондропротекторов называют SYSADOA (Symptomatic Slow Acting Drags of Osteoarthritis – симптоматические медленно действующие препараты против остеоартроза)

Что утверждают производители хондропротекторов?

Как указывают производители , за счёт того, что хондропротекторы содержат компоненты суставного хряща, которые при попадании в организм включаются в состав повреждённого хряща и способствуют его обновлению, они:

способствуют восстановлению ткани суставного хряща, а также защищают его от дальнейшего разрушения.
также они способствуют нормализации как количества, так и качества внутрисуставной (синовиальной) жидкости.

Кроме того, составляющие вещества хондропротекторов в качестве дополнительного воздействия оказывают умеренное противовоспалительное влияние.

Вследствие такого воздействия у пациента уменьшается боль, восстанавливается функция сустава и укрепляется суставной хрящ.

Лечебный эффект развивается после длительного приёма препаратов. Обычно не менее, чем через 3 недели, а чаще всего через 3-6 месяцев.

Нужно отметить , что руководствуясь такой логикой (восполнить больные компоненты суставов источниками извне), подобным образом часто поступают люди, много лет страдающие артрозом. Они стараются принимать в пищу холодец, желатин, просто отвар косточек. А доводя сравнение до уровня гротеска, можно вспомнить североамериканских индейцев, поедающих сердце поверженного, но при жизни бывшего храбрым врага, чтобы набраться его храбрости.

Да и воздействовать хондропротекторы должны далеко не только на суставные хрящи, а и на все хрящи организма (в т.ч. ушные, носовые хрящи и т.д.).

А вот к умеренному противовоспалительному эффекту хондропротекторов нужно присмотреться более внимательно.

Многолетняя практика демонстрирует спорную эффективность хондропротекторов

Но многолетняя практика демонстрирует спорную эффективность группы лекарственных препаратов - хондропротекторов. Мы регулярно сталкиваемся с пациентами, принимающими хондропротекторы ежедневно на протяжении нескольких лет и не отмечающих никакого лечебного эффекта от них. Продолжают приём этих препаратов они, по-видимому, в силу инерции и непрекращающегося интенсивного воздействия рекламной информации. Несмотря на это они продолжают широко назначаться врачами и использоваться пациентами с проблемами суставов и позвоночника.

Первоначально заявленный эффект восстановления суставного хряща до сей поры не нашёл ни одного подтверждения. Чтобы определить, состоялось ли восстановление суставного хряща, достаточно сравнить обычные рентгеновские снимки больного сустава, сделанные до и после лечения хондропротекторами. Высота суставной щели косвенно указывает на толщину слоя суставного хряща. Таким образом, после восстановления хряща, высота суставной щели должна увеличится. К сожалению, этого ещё никогда не происходило. Высота суставной щели всегда остаётся неизменной, а то и уменьшается.

В лучшем случае наблюдается только эффект защиты суставного хряща от дальнейшего разрушения в период приёма данных препаратов. Но и он сомнителен.

Также множество вопросов вызывает биодоступность различных форм лекарственных препаратов. Какое реальное количество действующего вещества попадает в поражённый сустав, если препарат вводят не непосредственно в сустав, а принимают перорально (в виде таблеток, порошков), в виде внутримышечных инъекций, а тем более в виде мазей. По-видимому, при таких способах введения в необходимую область попадает лишь символическое количество лекарства.

Почему же иногда отмечается положительный эффект при приёме хондропротекторов?

Несмотря на все вышеизложенные обстоятельства, у относительно небольшой части пациентов иногда развивается положительный эффект после приёма хондропротекторов.

В подавляющем большинстве случаев это пациенты на лёгких стадиях заболевания. В запущенных случаях заболеваний эффективность воздействия хондропротекторов близится к нулевой.

С чем же можно связать это улучшение состояния у некоторых пациентов, если приём хондропротекторов не вызывает восстановления суставного хряща? И если нет чётких данных об улучшении состояния хряща вследствие приёма хондропротекторов? Положительный эффект в этих случаях можно объяснить не хондропротекторным действием, а противовоспалительным . Механизм действия хондропротекторов связан со стимуляцией функции хондроцитов, снижением активности лизосомальных ферментов (металлопротеиназ), увеличением резистентности хондроцитов к воздействию провоспалительных цитокинов. Т.е. хондропротекторы оказывают то же действие, которое оказывают нестероидные противовоспалительные препараты (НСПВП) - Диклофенак, Мовалис, Ортофен и многие другие. Правда противоспалительное действие хондропротекторов слабее, чем у НСПВП и развивается длительный период времени.

Да, НСПВП при длительном приёме могут вызывать различные побочные явления (в первую очередь, воздействуя на слизистую желудка). Но и хондропротекторы при длительном приёме (а принимать их рекомендуют многими месяцами) также могут инициировать побочные эффекты. Напрашивается естественный вопрос: в таком случае не лучше ли использовать нестероидные противовоспалительные средства?

Выскажем даже такую «рамольную» мысль: а может никакой лекарственной группы хондропротекторов не существует (в том смысле, что не существует лекарств, «защищающих» суставной хрящ)? Может так называемые хондропротекторы нужно отнести к группе противовоспалительных лекарственных средств с умеренной активностью? Тогда нестероидные противовоспалительные средства (НСПВС) - это более активные противовоспалительные средства. А самые активные - гормональные противовоспалительные средства (глюкокортикоиды). В этом случае всё становится на свои места.

Недаром в состав самых современных хондропротекторов стараются включать нестероидные противовоспалительные средства (например, Терафлекс адванс). Усилия фармацевтов направляются не на защиту и «восстановление» хряща, а на усиление борьбы с воспалением.

Также не стоит забывать о банальном эффекте самовнушения , вызванном агрессивной рекламной кампанией.

Следует также помнить, что по рекомендациям самих разработчиков хондропротекторных препаратов, смысл назначать их есть лишь в начальной и средней стадии артроза (I и II). В запущенных стадиях (III и IV) показаний для назначения хондропротекторов нет даже по официальной версии.

Незаангажированные исследования

Вот лишь некоторые данные незаангажированных зарубежных исследований, опубликованные в авторитетных изданиях США и Великобритании:

The New England Journal of Medicine (2006): вывод метаисследования проведенного на группе из 1583 пациентов: хондроитин сульфат, глюкозамин и их любые комбинации не превзошли эффект, полученный обычным плацебо.

American College of Physicians (2007): широкомасштабные исследования показывают что симптоматическое преимущество хондроитина минимально или не существует. Использование хондроитина в повседнвной клинической практике должно поэтому быть переосмыслено.

The BMJ: leading general medical journal (2010): выводы на основании 10 исследований, проведенных на группе из 3803 пациента: в сравнении с плацебо, хондроитин и глюкозамин и их комбинации не показали никакого преимущества.

Принципиально иной подход к лечению суставов в АКТА ® Артроклинике

В АКТА ® Артроклинике уже давно отказались от применения хондропротекторов. Для лечения суставов используется принципиально другой подход, который на многолетней практике демонстрирует свою высокую эффективность.

Your browser does not support the video tag.